Здравоохранение

№2 Февраль 2020 Журнал издает Как изменить положение по ВКК по требованиям Минздрава. Примеры формулировок и рекомендации практиков → 24 Меняют порядок выдачи больничных, правила аккредитации и оказания стоматологической помощи → 10 Минздрав поручил вести учет нежелательных событий при ВКК. Главные трудности для руководителя и как их преодолеть → 48 e.zdravohrana.ru ISSN 1028-9771 02 9 771028 977209

От редакции Как исправить локалку по ВКК с учетом требований Минздрава Редакция попросила руководителей клиник показать, как они изменили положение по ВКК по новым тре- бованиям Минздрава. Многие поправили периодич- ность контроля, название службы, некоторые функции. Но в Росздравнадзоре нам сообщили, что этого недоста- точно. Мы выяснили, что в положении должны быть обязательные разделы, которые регламентируют дея- тельность по внутреннему контролю. Без них положение могут посчитать неполным и оштрафовать за нарушение. По нашей просьбе эксперты-практики разъяснили, что нужно обязательно включить в положение по ВКК, и по- казали варианты типовых формулировок 24. Поскольку клиники организуют внутренний контроль по-новому, приходится менять и должностные инструк- ции ответственных сотрудников. Посмотрите образцы от практиков 84. P. S. Читайте и комментируйте статьи на e.zdravohrana.ru Наталья КОТОВА, шеф-редактор Пишите: [email protected]

В этом номере Здравоохранение №2, февраль 2020 года Меняют порядок выдачи больничных, правила аккредитации и оказания стоматологической помощи. Главное для руководителя .............................................................................. 10 Изменения Как защититься от претензий, если пациент заплатил Установили условия для выплат за бесплатную услугу. врачам за онконастороженность......... 8 Три стратегии для медорганизации........................... 76 Минздрав изменил порядок медосмотров и утвердил Кадры порядок медицинской реабилитации детей ............................. 9 Как скорректировать должностные инструкции персонала Управление качеством по новому приказу Минздрава о внутреннем контроле ...................... 84 Как изменить положение по ВКК по требованиям Минздрава. Клиники проигрывают Примеры формулировок медработникам в спорах и рекомендации практиков ............... 24 об отпуске. Примеры из практики Минздрав поручил вести учет и меры профилактики........................ 96 нежелательных событий при ВКК. Главные трудности для руководителя Новые штрафы для клиник и как их преодолеть............................ 48 без паспорта антитеррористической защищенности. Инструкция, Проверки как сберечь полмиллиона................ 104 Хирурги спасали людей от ампутации, Когда можно получить теперь их судят за навязывание деньги на зарплату сотрудникам платных услуг. Почему на их месте из средств нормированного может оказаться любой доктор......... 68 страхового запаса............................... 110 3

Номер одним взглядом В центре внимания Вадим Березинский Меняют порядок выдачи 10 больничных, правила аккредитации и оказания стоматологической помощи 5 января вступил в силу новый порядок медосмотров отдельных категорий работников 9 Управление качеством Проверки Минздрав поручил вести учет Хирурги спасали людей от ампу- нежелательных событий при ВКК. тации, теперь их судят за навя- Главные трудности для руководи- зывание платных услуг. Почему теля и как их преодолеть на их месте может оказаться любой доктор В приказе Минздрава по внутреннему контролю клиники обязали вести учет На примере дела Максима Кудыкина нежелательных событий. Главврач пока- и Андрея Васягина показываем, за что зал, с какими трудностями столкнутся врачу грозит арест и о чем руководите- руководители и как их преодолеть 48 лю предупредить подчиненных 68 4

Здравоохранение №2, февраль 2020 года Главное в номере 500 тысяч рублей – Как изменить положение по ВКК максимальный штраф по требованиям Минздрава. Примеры формулировок и рекомендации практиков В 2020 году все клиники должны привести положение для клиник, которые о порядке внутреннего контроля качества и безопасности не оформили паспорт меддеятельности (ВКК) в соответствие с требованиями антитеррористической Минздрава. Редакция попросила руководителей показать, защищенности 104 что именно изменили в документах. Многие поправили периодичность контроля, название службы, некоторые функции. Но в Росздравнадзоре нам сообщили, что это- го недостаточно. В статье читайте, какие обязательные разделы должны быть в положении по ВКК. В приложе- ниях – варианты типовых формулировок 24 Кадры Кадры Как скорректировать Клиники проигрывают медра- должностные инструкции ботникам в спорах об отпуске. персонала по новому приказу Примеры из практики и меры Минздрава о внутреннем контроле профилактики Минздрав изменил требования к внут- Мы выбрали из судебной практи- реннему контролю, и все медорга- ки шесть примеров, когда клиники низации должны скорректировать проигрывают сотрудникам в спорах должностные инструкции. В статье – ре- об отпуске. Предложили рекомендации, комендации практиков и образцы 84 как подстраховаться от ошибок 96 5

Управление качеством Как изменить положение по ВКК по требованиям Минздрава. Примеры формулировок и рекомендации практиков ВАЖНОЕ В СТАТЬЕ 1 Какие разделы обязательно должны быть в положении о ВКК и почему 2 Какие формулировки приказа № 381н допустимо включить в положение без изменений 3 Как прописать обязанности ответственных за внутренний контроль и порядок их взаимодействия Наталья ЕВСЕЕВИЧ, руково- В 2020 году все клиники должны привести положение дитель Регионального цен- о порядке внутреннего контроля качества и безопасности тра организации первичной меддеятельности (ВКК) в соответствие с требованиями медико-санитарной помощи Минздрава (п. 6 приказа № 381н*). Редакция попросила Ярославской области руководителей показать, что именно изменили в докумен- тах. Многие поправили периодичность контроля, назва- ние службы, некоторые функции. Но в Росздравнадзоре нам сообщили, что этого недостаточно. По требованиям Минздрава положение по ВКК должно содержать обяза- тельные разделы, которые регламентируют деятельность по внутреннему контролю. Если их не будет, клинику оштрафуют. По нашей просьбе эксперты-практики по- яснили требования к каждому из разделов положения и показали варианты типовых формулировок. 24

Здравоохранение №2, февраль 2020 года Раздел 1. Функции комиссии, службы * Приказ Минздрава или уполномоченного по качеству от 07.06.2019 № 381н По требованиям Минздрава в положении о ВКК необхо- «Об утверждении Тре- димо прописать функции комиссии, службы по качеству бований к организации или уполномоченного лица по качеству и безопасности и проведению внутреннего меддеятельности (далее – уполномоченный по каче- контроля качества и без- ству). Они будут заниматься мероприятиями внутрен- опасности медицинской него контроля, которые перечислены в пункте 9 приказа деятельности» (далее – № 381н. В частности, оценкой качества и безопасности приказ № 381н). меддеятельности, сбором статистических данных, уче- том нежелательных событий, мониторингом наличия ** Таблицу скачайте лекарств, анализом информации о побочных действиях. Все эти мероприятия необходимо включить в функционал на zdrav.ru/pvk. службы, комиссии или уполномоченного. В типовом положении о внутреннем контроле, которое разработали для клиник Ярославской области, прописали, Комментарий главврача В нашем регионе типовое положение о ВКК, предусмот- ренное приказом № 381н, составили с учетом ранее вне- дренных Практических рекомендаций Росздравнадзора. Те моменты, которые требуют учесть особенности струк- туры, потребностей и возможностей конкретной медорга- низации, оставили на усмотрение клиник. В то же время рекомендовали разделить контрольные функции – как в части оценки на соответствие критериям качества медпомощи (приказ Минздрава от 10.05.2017 № 203н), так и в части оценки на соответствие требованиям пока- зателей качественной и безопасной медпомощи (при- каз № 381н). Разграничение функций между врачебной комиссией и ответственными за ВКК – в таблице**. Виктория БЕЛЕНЬКАЯ, главный врач ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 5» города Тюмени

Управление качеством Во многих кли- что в медорганизации с численностью прикрепленного никах еще до по- населения до 10 тыс. человек назначают уполномоченного явления приказа по качеству. Пример раздела, в котором закрепили его № 381н действо- функции, – в приложении 1. вал трехуровне- вый контроль. В клиниках с численностью прикрепленного населения Его можно сохра- свыше 10 тыс. человек в Ярославской области рекомендова- нить ли организовать работу комиссии или службы по качеству и безопасности меддеятельности. Их функционал можно прописать по аналогии с функционалом уполномоченного по качеству. В должностной инструкции уполномоченного по каче- ству необходимо отразить те же функции, что и в положе- нии по ВКК, а также установить права и ответственность сотрудника. Пример должностной инструкции – в при- ложении 2. Раздел 2. Порядок взаимодействия В положении о ВКК необходимо прописать порядок вза- имодействия ответственных по качеству с руководите- лями структурных подразделений клиники и врачебной комиссией в рамках внутреннего контроля (п. 6 приказа № 381н). Во многих клиниках еще до появления приказа Минздрава о ВКК действовал трехуровневый контроль. Его можно сохранить, новые требования не противоре- чат сложившейся системе. Но важно удостовериться, что в положении о ВКК зафиксировали трехуровневую систему и прописали порядок взаимодействия сотрудни- ков разных уровней. Пример раздела – в приложении 3. Раздел 3. Цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля Некоторые цели внутреннего контроля упомянуты в при- казе Минздрава. Их можно включить в положение в тех 26

Здравоохранение №2, февраль 2020 года же формулировках. Так, согласно пункту 1 внутренний В положении контроль проводят «с целью обеспечения прав граждан о ВКК необхо- на получение медицинской помощи необходимого объема димо пропи- и надлежащего качества в соответствии с порядками сать порядок вза- оказания медицинской помощи, с учетом стандартов имодействия медицинской помощи и на основе клинических рекомен- ответствен- даций, а также соблюдения обязательных требований ных по каче- к обеспечению качества и безопасности медицинской ству с врачебной деятельности». комиссией В пункте 2 приказа № 381н перечислены 10 задач вну- треннего контроля. Их тоже можно включить в соответ- ствующий раздел положения. Пример раздела о целях, за- дачах проведения внутреннего контроля – в приложении 4. В разделе о сроках проведения плановых и целевых проверок необходимо указать, что они не должны пре- вышать 10 рабочих дней (п. 15 приказа № 381н). Нелишне прописать периодичность плановых и целевых проверок. Для плановых – не реже 1 раза в квартал в соответствии с ежегодным планом, который утверждает руководитель медорганизации (п. 10 приказа № 381н). Для целевых (внеплановых) – по решению руководителя. Не забудьте прописать сроки, в которые клиники обя- заны проводить мониторинг наличия лекарственных препаратов и медизделий. Его назначают по решению главврача не реже чем 1 раз в квартал (п. 18 приказа № 381н). С такой же периодичностью нужно анализировать сведения о побочных действиях, нежелательных реакциях на лекарства (п. 19 приказа № 381н). Пример раздела о сро- ках проведения внутреннего контроля – в приложении 5. К сведению Если контролеры Росздравнадзора не найдут ность организовать внутренний контроль – в положении по ВКК разделов, которые обяза- лицензионное требование, за нарушение тельны по приказу Минздрава, зафиксируют медорганизации грозит штраф до 200 тыс. руб. формальное нарушение. Поскольку обязан- (ч. 4 ст. 14.1 КоАП). 27

Управление качеством Плановые про- Раздел 4. Основания для проведения верки назнача- внутреннего контроля ют по решению главврача Основания для проведения внутреннего контроля ука- не реже раза заны в пунктах 10–11 приказа № 381н. Их также нужно в квартал отразить в положении по ВКК. Так, плановые проверки назначают по решению главврача не реже раза в квар- тал, целевые – при необходимости и в случаях, кото- рые прописаны в пункте 11 приказа. В частности, если в клинике зафиксировали отрицательную динамику статистических данных по качеству и безопасности медпомощи, есть жалобы граждан, летальные исходы, случаи внутрибольничного инфицирования и осложне- ний из-за медицинских вмешательств. Пример раздела положения о ВКК об основаниях для проведения прове- рок – в приложении 6. Раздел 5. Права и обязанности лиц, которые участвуют во внутреннем контроле Права комиссии, службы или уполномоченного по каче- ству Минздрав прописал в приказе № 381н, формулировки можно взять из пункта 16. Среди них – право собирать и анализировать сведения о деятельности структурных подразделений, знакомиться с документами по ВКК и ре- зультатами анкетирования пациентов, организовывать необходимые исследования и экспертизы. В раздел об обязанностях участников внутреннего контроля необходимо включить те мероприятия, кото- рые установил приказ № 381н в пункте 9. В частности, обязанность проводить оценку качества и безопасности путем плановых и целевых проверок, проводить сбор статистических данных, учет нежелательных событий, мониторинг лекарственных препаратов и медизделий и т. п. Также в разделе об обязанностях можно отра- зить критерии качества медпомощи, которые обязаны 28

Здравоохранение №2, февраль 2020 года контролировать участники ВКК (п. 17 приказа № 381н). Пример, как оформить раздел «Права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля», – в приложении 7. Раздел 6. Порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля В приказе № 381н есть специальный раздел III, который посвящен оформлению результатов мероприятий вну- Комментарий главврача В типовом положении о ВКК нашего региона установили, что сводный отчет по результатам внутреннего контроля должен содержать следующие типы данных. Первый – результаты внутренних плановых, внеплановых (целе- вых) проверок. Второй – количественные показатели. Третий – результаты анализа нежелательных инциден- тов. Четвертый – результаты анкетирования сотрудни- ков и пациентов, законных представителей, посетителей. Пятый – анализ случаев оказания медицинской помощи в ходе плановых и целевых (внеплановых) проверок по результатам ЭКМП. Шестой – анализ заболеваемости, в том числе новорожденных, ИСМП, разработка и реа- лизация мероприятий по профилактике заболеваемости ИСМП. Седьмой – данные о случаях побочных действий по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакций и непредвиденных нежела- тельных реакций при применении лекарств. Восьмой – данные по обратной связи: анализ обращений (жалоб) граждан, данные по удовлетворенности пациентов. Виктория БЕЛЕНЬКАЯ, главный врач ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 5» города Тюмени

Управление качеством Минздрав поручил вести учет нежелательных событий при ВКК. Главные трудности для руководителя и как их преодолеть ВАЖНОЕ В СТАТЬЕ 1 Минздрав обязал клиники вести новую форму мониторинга – учет нежелательных событий 2 Инструкция по работе с системой регистрации ошибок поможет персоналу адаптироваться к изменениям 3 Невозможно заставить сотрудников сообщать об ошибках. Они будут делать это только по своей воле, если точно знают, что их не накажут Наталья КОНДРАТОВА, В приказе Минздрава по внутреннему контролю* клиники главный врач стационара обязали вести учет нежелательных событий. Это новая АО «Медицина», д. м. н. форма мониторинга: нужно фиксировать ошибки, которые потенциально опасны для пациентов и медработников 48 либо привели к причинению вреда здоровью или задержке лечения. В медорганизациях, которые прошли сертифика- цию по международным стандартам JCI, это требование уже выполняют. В статье главврач стационара АО «Медицина» показала, с какими трудностями столкнутся руководители клиник и как их преодолеть. В приложениях – образцы готовых документов для мониторинга.

Здравоохранение №2, февраль 2020 года Задача 1. Определиться с критериями Важно нежелательных событий Клиника «Медицина» в 2011 году первой в Рос- В чем трудность. Если спросить руководителя, какие сии прошла сертифика- нежелательные события были в клинике за последний год, цию по международным обычно отвечают: «Никаких не было, у нас все хорошо. стандартам JCI. В дека- Никто не умер в результате ятрогенной ошибки, никто бре 2019 года первая в суд не подавал. У нас нежелательных событий нет». среди частных клиник получила сертификат со- На самом деле нежелательные события происходят ответствия требованиям каждый день. Из-за них не обязательно кто-то умирает Практических рекоменда- или получает травму. Но риск, угроза жизни здоровью ций Росздравнадзора пациента или врача возникают постоянно. Теперь Мин- здрав требует от клиник вести учет ошибок, которые создают такую угрозу или приводят к задержке лечения (п. 9 приказа № 381н). Это необходимо, чтобы мы разбира- лись с нежелательными событиями тогда, когда они нахо- дятся в зоне риска, а не когда катастрофа уже произошла. Как преодолеть. Прежде чем начинать работу с неже- лательными событиями, определите критерии. Можете воспользоваться нашей классификацией, мы внедрили ее по требованиям международных стандартов безопас- ности медпомощи JCI. Все нежелательные события раз- делили на три типа. Первый – медицинская ошибка. Это предотвратимый медицинский дефект в лечебном процессе, который ставит под угрозу безопасность пациента независимо от исхода. Пример. Врач назначает роцефин 1,0. В листе назначений не поставил * Приказ Минздрава запятую, получилось: роцефин 10. Лист назначений ушел медицинской сестре, та ввела лекарство. Пациент не умер, но возникла угроза его от 07.06.2019 № 381н здоровью. Это и есть медицинская ошибка. «Об утверждении Тре- бований к организации Второй тип – потенциальная ошибка. Сюда относят любое и проведению внутреннего отклонение от хода процессов, которое не повлияло на исход контроля качества и безо- лечения. Но если оно повторится, возможен значительный пасности медицинской риск медицинской ошибки или нежелательного исхода. деятельности», далее – приказ № 381н. 49

Управление качеством Важно В примере с роцефином можно говорить о потенци- По статистике вероятность, альной ошибке, если медсестра заметила оплошность что человек пострадает врача, переспросила и доктор скорректировал назначение. или умрет в результате ме- дицинской ошибки, выше, Третий тип – сторожевое событие. Это незапланирован- чем при авиакатастрофах ное, нежелательное или потенциально опасное событие и ДТП в клинике. Например, падение пациента, в результате которого он получает травму. Задача 2. Сформировать систему отчетов об инцидентах В чем трудность. Ответственным за внутренний контроль в клинике не всегда просто с ходу ввести в работу новый тип мониторинга. Даже если вы издали приказ о си- стеме регистрации нежелательных событий и обязали сотрудников сообщать об ошибках, по факту отчеты могут заполнять формально, а об ошибках умалчивать. Но если при проверке контролеры это обнаружат, могут оштрафовать за фиктивный внутренний контроль. Как преодолеть. Персоналу будет проще адаптировать- ся к изменениям, если руководство подробно разъяснит новые принципы работы. Вот что мы сделали. Первое – разработали инструкцию по работе с меди- цинскими, потенциальными ошибками и сторожевыми событиями. В ней описали подходы и действия, которых ждем от сотрудников (приложение 1). Второе – подготовили бумажную форму для заполне- ния и регистрации ошибок (приложение 1.1). Третье – определили ответственного за сбор, реги- страцию и обработку сообщений. Четвертое – составили и продемонстрировали со- трудникам обучающую презентацию. В ней разъяснили основные определения, важность регистрации ошибок, привели примеры. Показали, почему необходимо сооб- щать о нежелательных событиях. Включили данную 50

Здравоохранение №2, февраль 2020 года тему в программу адаптационного обучения новых со- трудников клиники. Сейчас формы о нежелательных событиях сотрудники заполняют на корпоративном портале. Так проще реги- стрировать информацию, вести статистику и оценивать результаты работы. Задача 3. Добиться от врачей, чтобы не утаивали нарушения В чем трудность. Даже если вы уже запустили систему сообщений о нежелательных событиях, персонал будет утаивать 90 процентов ошибок. Основных причин три: «нам страшно» – накажет руководство, заведут уголов- Комментарий эксперта Мы внедрили систему инцидентов, каждый сотрудник сообщает о проблемах и ошибках в оказании медпомо- щи. Практика сообщения об ошибках позволяет постоянно работать над улучшением качества. Значимые инциденты подробно анализируем, выявляем не виновных, а корне- вые причины. Персонал знает, что мы просим сообщать об ошибках не для того, чтобы кого-то наказать, а чтобы предотвра- тить их повторение. Нам удалось создать культуру со- общения об инцидентах. Сотрудники сами предлагают способы, как не допустить ошибок, вовлекаются в процесс обеспечения безопасности. Форму отчета об инциденте, который связан с причинением вреда здоровью пациен- та или потенциально может привести к нему, скачайте на zdrav.ru/jci. Айжан АЗЕРБАЕВА, директор по качеству группы медицинских компаний «Фэнтези» (до ноября 2019 года), к. м. н.

Управление качеством Распределение активности сотрудников по должностям, 2019 год 2% 9% 2% 43% 44% 9% главный врач 44% врач 43% медсестра 2% главная медсестра 2% иные сотрудники ное дело, «нам стыдно» – не хотим выглядеть непрофес- сионально, «нам все равно» – если ошибка не привела к негативным последствиям. Как преодолеть. Невозможно заставить сотрудников сообщать об ошибках. Они могут делать это только по сво- ей воле, если точно знают, что не будет санкций. У нас действует правило: «Никаких наказаний за ошибку, если сотрудник сам о ней сообщил». Оно не касается ситу- аций, когда пациент подал официальную жалобу или обратился в суд. Мы поощряем врачей, если сообщают о проблеме, кото- рая не привела к негативным последствиям, которую уда- лось уладить. Ведем статистику: из каких отделений по- ступило больше всего сообщений. Отделение-победитель получает приз, например прогулку на теплоходе для всего персонала. Так мы поощряем активность сотрудников и формируем положительный мотивационный настрой. Когда проводим разбор ошибки, запрещаем назы- вать имя человека, который ее допустил. Мы не гово- рим: «Медсестра Маша Иванова вчера зашла к пациенту 52

Здравоохранение №2, февраль 2020 года и произошло следующее». Сообщаем так: «У нас произо- У нас действует шел инцидент: медсестра зашла в палату, произошло правило: «Ника- то-то и то-то». Это позволяет убрать элемент обвинения, ких наказаний не переходить на личности. за ошибку, если сотрудник сам У нас работает 600 человек. За прошлый год мы зафик- о ней сообщил» сировали 420 сообщений об ошибках – это 420 инцидентов, о которых нам стало известно, которые мы проанализиро- вали и исправили. Если бы сотрудники о них не сказали, мы бы не узнали никогда. Чаще всего об инцидентах сообщают врачи и медсестры (рисунок). Задача 4. Определить меры профилактики нежелательных событий В чем трудность. Минздрав требует вести учет неже- лательных событий. Для внутреннего контроля важно не только фиксировать ошибки, но и проводить анализ, определять корректирующие мероприятия. Не всегда понятно, как это сделать. Как преодолеть. Выбирать меры профилактики ошибок удобнее по отлаженному механизму. Мы используем мето- ды управления нежелательными инцидентами, которые устанавливают требования к безопасности по стандар- там JCI. Каждый нежелательный инцидент оцениваем с помощью метода RCA – root cause analysis, или анализ первопричины. Ищем ответ на три базовых вопроса: что случилось, почему и что сделать, чтобы предотвратить это в дальнейшем. По каждой ошибке проводим оценку риска по трем параметрам: как часто случается, к каким последствиям приводит и какова вероятность ее обнаружить. По ре- зультатам принимаем решение, нужно ли готовить план корректирующих действий. Форма – в приложении 2. Срок для анализа и выбора мер профилактики – 45 дней с момента события или с момента, когда о нем стало из- 53