Заместитель главного врача

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года и специалистов, прошедших аттестацию в области промышленной безопасно- сти. После проверки знаний работнику выдается специальное удостоверение  о  допуске  к  эксплуатации  парового  стерилизатора. 1.9.  Работник  обеспечивает  соблюдение  требований  охраны  труда  в  рамках  выполнения своих трудовых функций, включая выполнение требований ин- струкций по охране труда, правил внутреннего трудового распорядка, а также  соблюдение  производственной,  технологической  и  трудовой  дисциплины,  выполнение  указаний  руководителя  работ. 1.10.  Работнику  положена  выдача  санитарной  одежды  и  принадлежностей  в  следующем  объеме: Наименование санитарной одежды, санитар- Кол-во предметов  Сроки носки,  ной  обуви  и  санитарных  принад лежностей на  работника в  месяцах Халат  хлопчатобумажный 4 24 Колпак  или  косынка  хлопчатобумажные 4 24 Полотенце 4 24 1.11.  Присутствие  посторонних  лиц  на  рабочем месте не допускается. 1.12. Курить и принимать пищу разрешается только в специально отведенных  для  этой  цели  местах. 1.13.  Лица,  допустившие  нарушения  требований  настоящей  инструкции  по  охране  труда,  привлекаются  к  ответственности  согласно  действующему  законодательству. 2.  Требования  охраны  труда  перед  началом работы 2.1.  Перед  тем  как  приступить  к  непосредственному  выполнению  трудовых  обяза н ностей,  работ н и к  обяза н  осмот рет ь  свое  рабочее  место  и  рабочее  п ро - странство. 2.2. Работник следит за исправностью оборудования и инструментов на своем  рабочем  месте. 2.8.  Работник  обязан: –  соблюдать требования охраны труда; –  правильно  использовать  производственное  оборудование,  инструмен- ты,  сырье  и  материалы,  применять технологию; –  следить за исправностью используемых оборудования и инструментов  в  пределах  выполнения  своей  трудовой функции; –  использовать и правильно применять средства индивидуальной и кол- лективной  защиты; 49

УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ И ОХРАНА ТРУД А   –  проходить в установленном порядке обучение по охране труда, в том чис- ле обучение безопасным методам и приемам выполнения работ, обучение  по оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, обучение по ис- пользованию (применению) средств индивидуальной защиты, инструктаж  по охране труда, стажировку на рабочем месте (для определенных кате- горий  работников)  и  проверку  знания  требований  охраны  труда; –  незамедлительно поставить в известность своего непосредственного руко- водителя о выявленных неисправностях используемых оборудования и ин- струментов, нарушениях применяемой технологии, несоответствии ис- пользуемых сырья и материалов, приостановить работу до их устранения; –  немедленно извещать своего непосредственного или вышестоящего руко- водителя о любой известной ему ситуации, угрожающей жизни и здоро- вью  людей,  о  нарушении  работниками  и  другими  лицами,  участвующи- ми в производственной деятельности работодателя, требований охраны  труда, о каждом известном ему несчастном случае, происшедшем на про- изводстве, или об ухудшении состояния своего здоровья, в том числе о про- явлении признаков профессионального заболевания, острого отравления; –  в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нор- мативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права,  проходить обязательные предварительные (при поступлении на работу)  и  периодические  (в  течение  трудовой  деятельности)  медицинские  осмо- тры,  другие  обязательные  медицинские  осмотры  и  обязательные  пси- хиатрические освидетельствования, а также внеочередные медицинские  осмотры  по  направлению  работодателя,  и  (или)  в  соответствии  с  нор- мативными правовыми актами, и (или) медицинскими рекомендациями. 2.9.  Ежедневно  до  начала  работ,  в  ходе  выполнения  и  после  выполнения  работ  работник  должен  осматривать  ручной  инструмент  и  приспособления  и  в  случае  обнаружения  неисправности  немедленно  извещать  своего  непо- средственного  руководителя. 2.10.  Подобрать,  предварительно  проверив  исправность  и  сроки  последних  испытаний,  средства  индивидуальной  защиты. 2.11.  Работ н и к  не  дол жен  п рист у пат ь  к  вы пол нен и ю  работ ы  п ри  след у ющ и х  нарушениях  требований  охраны  труда: –  при  отсутствии  или  неисправности  стремянок,  наличии  неогражден- ных  проемов  и  перепадов  по  высоте в зоне производства работ; –  при  неисправностях  применяемого  инструмента,  технологической  ос- настки,  средств  защиты  работающих; –  при  несвоевременном  прохождении  очередных  испытаний  (техниче- ского  осмотра)  средств  подмащивания,  лестниц,  коллективных  и  ин- дивидуальных  средств  защиты; 50

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года –  при  отсутствии  видимых  разрывов  электрических  цепей,  по  которым  может  быть  подано  напряжение  на  место работы; –  при  нахождении  рабочего  места  в  пределах опасной зоны; –  при  недостаточной  освещенности  рабочего места и подходов к нему. 3.  Требования  охраны  труда  во  время  работы  3.1.  Приказом  работодателя  назначается  лицо,  ответственное  за  эксплуата- цию  стерилизаторов. 4. Требования  охраны  труда  при  аварийных  ситуациях 4.1. Работник извещает своего непосредственного или вышестоящего руково- дителя  о  любой  ситуации,  угрожающей  жизни  и  здоровью  людей,  о  каждом  несчастном случае или об ухудшении состояния своего здоровья, в том числе  о  проявлении  признаков  острого  профессионального  заболевания  (отравле- ния),  или  иных  лиц; 5.  Требования  охраны  труда  при  окончании работ 5.1.  Место  работы  нужно  освободить  от  всех  приборов,  инструментов,  при- способлений.  Необходимо  сообщить  руководителю  работ  обо  всех  неисправ- ностях,  замеченных  во  время  работы,  и  мерах, принятых к их устранению. 5.2. Необходимо отключить электрооборудование от электрической сети, при- вести  в  порядок  рабочее  место,  убрать  инструменты, документацию.  5.3. По окончании работ необходимо вымыть лицо, руки теплой водой со смы- вающим  средством. Перечень  нормативных  правовых  актов,  использованных  при  разра- ботке настоящей  инструкции Трудовой  кодекс  Российской  Федерации Приказ Минтруда России от 18.12.2020 № 928н «Об утверждении Правил по ох- ране  труда  в  медицинских  организациях» Руководство  по  эксплуатации  парового  стерилизатора  ИОТ  №  2* Инструкцию  разработал: Начальник отдела                П.Р.  Смирнов  Инструкцию  согласовал: Специалист  по  охране труда        А.О.  Яблоков 51

С заботой о подписчиках! Мы ценим наших читателей и дарим им самые выгодные условия. Просто позвоните по телефону 8 (800) 511-98-62 и оформите подписку. Выбер те сво рнал Воз о ност одп с одп с одп с пе атно ле тронно о пле та жемесячный номер журнала верс верс оступ ко всем стат ям журнала и прошлым выпускам тение материалов журнала на л бом устройстве оступ к правовой базе Реклама аза видеолекций от  кспертов отрасли оступ ко всем материалам на сайте

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА  И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ Как  быстро  обучить  персонал  новым  правилам  лечения  и  диагностики  COVID-19,  если  их  меняют  каждый  месяц. Находки клиник   54 Евгения ТАВЛУЕВА, руководитель регионального сосудистого центра  ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева», д. м. н., Москва,  Константин СВЕШНИКОВ, заместитель главного врача по медицинской части  ГБУЗ РМ «Станция скорой медицинской помощи», к. м. н., Саранск Три  сложных  случая  экспертизы  временной  нетрудоспособности    с решениями   96

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Как  быстро  обучить  персонал  новым  правилам  лечения  и  диагностики  COVID-19,  если  их  меняют  каждый  месяц.  Находки  клиник В  статье  –  методики  быстрого  обучения  персонала  новым  правилам  лечения  и  диагностики  COVID-19.  За  последние  месяцы  Минздрав  обновил  методрекомендации  по  ковиду  три  раза*.  Клиники  поделились  опытом,  как  быстро  изменить  схемы  лечения  и  проверить  знания  подчиненных.  СОПы,  инструкции  и  памятки  для  работы  прилагаются.  «Быстро  освоить  новые  версии  рекомендаций  позволяет  СОП,  который  мы  правим  сразу  после  изменений» Евгения ТАВЛУЕВА, руководитель регионального сосудистого  центра, Москва: Мы в клинике разработали СОП, который позволяет врачу  быстро  освоить  новые  версии  методрекомендаций  (при- О своем опыте рассказали   Евгения ТАВЛУЕВА, руководитель регионального сосудистого центра  ГБУЗ  «ГКБ  им.  Ф.И.  Иноземцева»,  д.  м.  н.,  Москва   Константин СВЕШНИКОВ, заместитель главного врача по медицинской  части  ГБУЗ  РМ  «Станция  скорой  медицинской  помощи»,  к.  м.  н.,  Саранск 54

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года ложение  1).  Включаем  и  корректируем  схемы,  которые  *  Временные методиче- наиболее часто используем в стационаре. Врач не выбирает  сам  из  нескольких  схем  Минздрава,  а  использует  одну,  ские рекомендации Мин- которую мы внедрили. Это помогает докторам нетерапев- здрава по профилактике,  тических  специальностей  быстрее  принимать  решение  диагностике и лечению  и  не  растеряться  в  многообразии  протоколов.  Расскажу  новой коронавирусной  о ключевых изменениях, которые мы внесли в документ.  инфекции (COVID-19).  Версии 12 от 21.09.2021,   13 от 14.10.2021  и 13.1 от 09.11.2021 (далее –  методрекомендации) Этиотропная терапия. Ремдесивир с противовирусной  активностью,  который  обрывает  репликацию  вирусной  ДНК,  Минздрав  рекомендует  только  для  стационаров.  Он  подходит  пациентам  с  легким  течением  и  приобре- тает  ведущее  значение  у  больных  с  тяжелым  и  крайне  тяжелым.  Фавипиравир  для  последних  полностью  ис- ключили  из  схем  лечения. Впервые  в  этиотропной  терапии  разрешили  исполь- зовать моноклональные антитела человека класса JgG1.  Они блокируют взаимодействие S-белка SARS-CoV-2 с ан- гиотензинпревращающим  ферментом  2  и,  в  результате,  подавляют  реп ликацию  вируса.  Минздрав  рекомендует  однокомпонентные  препараты  –  сотровимаб,  регданви- маб  –  и  комбинированные  –  бам ланивимаб,  этесевимаб.  Они  не  зарегистрированы  в  России.  Мы  отметили,  что  применять можно только по решению врачебной комиссии.  Расширили показания для применения антиковидной  плазмы.  Если  раньше  оптимальным  периодом  считали  от 3 до 7 дней с момента появления клинических симпто- мов, то сейчас период применения увеличили до 10 дней. Патогенетическая терапия. Разрешили назначать ин- гибиторы янус-киназ – барицитиниб и тофацитиниб – уже  на  амбулаторном  этапе  при  среднетяжелом  течении  за- болевания. Таблетированные формы позволят проводить  упреждающую терапию в более ранние сроки и, возможно,  снизят  число  госпитализаций.  Минздрав  внес  важ ное  уточнение  по  реж иму  приема  барицитиниба. В официальной инструкции рекомендован  55

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М     режим дозирования 4 мг раз в сутки. В методрекомендаци- Это  интересно ях утвержден режим дозирования при COVID-19 – 4 мг два  В  Мордовии  во  время  раза  в  сутки.  подъема  заболеваемости  на  15%  увеличили  чис ло  Глюкокортикостероиды остаются препаратом первого  бригад  скорой  за  счет  ряда  для  купирования  цитокинового  шторма.  Однако  фельдшерских  транспорти- полностью  иск лючили  применение  у  больных  с  легким  ровочных  бригад.  Отдель- течением  на  амбулаторном и стационарном этапах. но  бригады  д ля  оказания  помощи  больным  ковидом  Показания для применения генноинженерных биоло- не  выделяют.  гических  препаратов  –  тоци лизумаб,  леви лимаб,  олоки- Все  бригады  имеют  запас  зумаб  –  остались  прежние.  Предложили  новые  режимы  СИЗ  и  дезсредств  и  готовы  дозирования. Если раньше для повторного введения пред- к  ковидному  вызову.  ла га л и  тол ько  тоци л изу маб  и  сари л у маб,  то  теперь  п ри  недостаточном  эффекте  через  12  часов  можно  повторно  использовать  левилимаб и олокизумаб.  Терапия неотложных состояний. Минздрав обозначил  значения сатурации, при которых необходимо подключить  больных к кислородной поддержке – 92–93% и, что особен- но  важ но  у  пациентов  с  ХОБЛ,  –  88 – 92%.  Рекомен дова ли  не увеличивать оксигенацию с профилактической целью,  максимально  ограничить  потребление  100-процентного  кислорода.    «Мы  делаем  обучающие  материалы  для  сотрудников  и  проводим  зачет  –  кто не сдает, депремируем» Константин СВЕШНИКОВ, заместитель главного врача  по медицинской части станции скорой помощи, Саранск: Мы проверяем, как работники скорой знают новые метод- рекомендации, с помощью зачета. Делаем подчиненным  в помощь конспекты для подготовки. Расскажу подробнее,  как  организовали  работу и какие документы издали. Конспект  по  методрекомендациям.  Когда  выходят  новые  методрекомендации,  я  как  заместитель  главно- 56

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года го  врача  по  медчасти  выделяю  информацию,  которая  необходима  для  работы  бригад  скорой  помощи.  Делаю  краткий  конспект,  который  рассылаю  медработникам.  Сейчас  в  нем  14  страниц  (приложение  2).  Из  версии  12  включил  важную  информацию  об  ис- пользовании  будесонида  при  амбулаторном  лечении,  из 13.1 – целевые значения сатурации артериальной крови  кислородом. Сделайте тест на ВИЧ и дифдиагностику пневмоцистной пневмонии Мы в  СПИД-центре  напрямую COVID-19  не  лечим. Но за- метили,  что  коллеги,  которые  госпитализируют пациен- та с положительным  ПЦР  на  SARS-Cov-2,  при неэффек- тивном  лечении  COVID-19  забывают  о  дифдиагностике  с пневмоцистной  пневмонией  на  фоне  ВИЧ-инфекции. Это  СПИД-ассоциированное  заболевание.  КТ-картина сходная,  но причина  тяжелого  состояния  больного  иная. Мы на- блюдали  ряд  прогностически  неблагополучных  исходов  из-за  этого  упущения.  Дам  несколько  рекомендаций.  Всем  поступающим  в  стационары  пациентам  с  пневмонией,  COVID-19  или  подозрением  на  инфекцию  проводите  исследо- вание  на  антитела  к  ВИЧ.  Это  требование  стандартов  специ- ализированной  медпомощи  при  пневмонии  любой  этиоло- гии,  о  котором  забывают  (приказы  Минздрава  от  29.12.2012  №  1658н  и  от  09.11.2012  №  741н).  Обучите  врачей  отличать  про- явления  заболеваний.  Памятка  –  в  приложении  5.  Обязатель- но  свяжитесь  с  региональным  Центром  СПИД,  если  впервые  выявили  ВИЧ.  Специалисты  помогут  установить  диагноз  и  назначить  лечение.  Если  в  стационар  поступил  человек,  уже  принимающий  антиретровирусную  терапию,  прокон- сультируйтесь,  так  как  ему  необходимо  продолжить  прием. Елена ДРОБЫШЕВСКАЯ, заместитель главного врача по медчасти  ГКУЗ МО «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекци- онными заболеваниями», Московская область

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Приказ и вопросы к зачету. Готовлю приказ по станции  о проведении зачета на знание новой версии методреко- мендаций (приложение 3). К зачету составляю 30 вопросов  (приложение  4).  Через 4 дня и в течение недели принимаем зачет у под- чиненных.  Он  проходит  так.  Пять-десять  сотрудников  скорой помощи остаются после смены. Собираемся в каби- нете с заведующим подстанцией и главным фельдшером.  Медработник берет билет с двумя вопросами и отвечает  на него. Время на подготовку не даем, так как сотрудник  скорой  всегда  должен  быть  готов  оказать  экстренную  помощь.  Когда  медработник  отвечает  на  вопросы  биле- та,  дополнительно  обсуждаем  клинику,  диагностику,  экстренную  медпомощь,  показания  к  госпитализации,  а  также  рекомендации для больных на дому.  Медработников предупредили, что в случае незачета  снизим размер премий по итогам месяца. Это прописано  в  положении  о  премировании  коллективного  договора.  Решение  работает:  несдавших  нет.  Если  подчиненный  ответил плохо с первого раза, разрешаем пересдать через  неделю.  В  итоге  сдают все.   К СВЕДЕНИЮ Пероральные антикоагулянты давно вош- clinicaltrials.gov). Это исследование риварокса- ли  в  методические  рекомендации,  но  ре- ба на на эта пе по с т с т а ц ион ар ног о л еч е н и я .  шение  бы ло  основано  лишь  на  мнении  Ученые доказали, что назначение риварок- экспертов.  сабана 10 мг 1 раз в день в течение 30 дней  Теперь  опубликовали  первое  исследо- после  выписки  из  стационара  у  пациен- вание,  которое  доказало  их  эффектив- т ов  с  COV I D -19  спос о б с т вов а ло  сн и жен и ю  ность  (Medically  III  hospitalized  patients  for  риска  тромботических  событий  на  67%  COVID-19  thrombosis  extended  prophylaxis  по  сравнению  с  контрольной  группой  без  with  rivaroxaban  therapy:  the  Michelle  Trial,  антикоагулянтной  терапии. 58

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года Приложение 1 СОП.  Алгоритм  ведения  пациентов  с  инфекцией  COVID-19  Цель: Оказание  медицинской  помощи  больным с инфекцией COVID-19  Область  применения: 1.  ГБУЗ  «ГКБ  им.  Ф.И.  Иноземцева  ДЗМ» 2. Временный госпиталь Сокольники ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» Нормативные  ссылки: 1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации».  2.  Временные  методи ческ ие  рекомен дации  Минзд рава  «Профи лактика,  диагностика  и  лечение  новой  коронавирусной  инфекции  (COVID-19)»,  версия  13  от  14.10.2021. 3. Приказ от 12.02.2007 № 110 Минздравсоцразвития и приказ от 29.08.2007  Департамента  здравоохранения  г.  Москвы. 4.  Приказ  №  67  от  24.01.2020  ГБУЗ  «ГКБ  им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ». Требования  к  специалистам: С п е ц и а л и с т,   и м е ю щ и й   д и п л о м   у с т а н о в л е н н о г о   о б р а з ц а  об  окончании  высшего  профессионального  образовательного  уч- реждения  по  специальностям:  «лечебное  дело»,  «акушерское  дело»,  «педиатрия»  и  прошедший  обучение  по  лечению  COVID-19  инфекции,  в  том  числе  в  oнлайн-формате,  и  имеющий сертификат 36 часов. ПРИЕМНОЕ  ОТДЕЛЕНИЕ Осмотр:  проводятся  термометрия,  пульсоксиметрия  и  измерение  ЧДД,  уровня АД, ЧСС с указанием в истории болезни полученных результатов  и  времени  их  получения. Забор  анализов: –  общий  анализ  крови  с  лейкоцитарной формулой; 59

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   –  биохимический  анализ  крови:  АСЛ,  АЛТ,  ЛДГ,  билирубин,  глюкоза,  СРБ,  креатинин,  мочевина,  калий,  натрий, общий белок, ферритин; –  коагулограмма  (включая  Д-димер); –  прокальцитонин; –  анализ  на  грипп  (мазок  из  носа);  –  ПЦР  (при  его  отсутствии). Обследование:  –  электрокардиограмма; –  КТ  (если  нет  амбулаторного  исследования); –  УЗ-исследование  вен  нижних  конечностей. Оценка  пациента  по  шкалам  и  заполнение шкал:  –  Шкала  Морса;  –  Шкала  Карновского;  –  Индекс  коморбидности  Чарлстон; –  Шкала  ТГВ,  ТЭЛА. МАРШРУТИЗАЦИЯ  согласно  тяжести  течения  заболевания  на  уровне  приемного  отделения: Легкое  течение  –  амбулаторное  лечение. Среднетяжелое  течение  –  линейное  (коечное) отделение. Тяжелое течение (с учетом шкал оценки тяжести ) – палата интенсивной  терапии  (ПИН). Крайне тяжелое течение – отделение реанимации и палата интенсивной  терапии  (ОРИТ/ПИН)  при  наличии. Классификация  COVID-19  по  степени тяжести Легкое  течение Т  тела  <  38  °C,  кашель,  слабость,  боли в горле Отсутствие  критериев  среднетяжелого и тяжелого течения Среднетяжелое  течение Т  тела  >  38  °C ЧДД  >  22/мин Одышка  при физических  нагрузках 60

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного  поражения SpO2  <  95% СРБ  сыворотки  крови  >  10  мг/л Тяжелое  течение ЧДД  >  30/мин SpO2  ≤  93% PaO2/FiO2  ≤  300  мм  рт.  ст. Снижение  уровня  сознания,  ажитация Нестабильная  гемодинамика  (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или  диастолическое  АД  менее  60  мм  рт. ст., диурез менее 20 мл/час) Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного  поражения Лактат  артериальной  крови  >  2  ммоль/л qSOFA  >  2  баллов Крайне тяжелое  течение Стойкая  фебрильная  лихорадка ОРДС ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких) Септический  шок Полиорганная  недостаточность Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения  критической  степени,  или  картина ОРДС ПЛАН  ЛЕЧЕНИЯ   ПАЦИЕНТА 1.  Этиотропная  терапия  до  14  дней  (противовирусные препараты). 2.  Патогенетическая  терапия  (биологические  препараты  +  глюкокор- тикостероиды). 3.  Антикоагулянтная  терапия. 4.  Терапия  сопутствующей  патологии. 5.  Антибиотикотерапия  –  строго  по  показаниям. 6.  Прон-позиция  – назначается  всем  больным. 7.  Кислородотерапия  – назначается  всем  больным. 61

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   1.  ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ Противовирусные  препараты  применяются при положительном  ПЦР-тесте. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ  РАСЧЕТ  СКФ (МЕНЕЕ 30 МЛ/МИН –  ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ)  КТ  1-2 1.  ФАВИПИРАВИР  200  мг  Вес  пациента  больше  75  кг,  то  первый  прием  1800  мг  (9  т)  через  12  ча- сов  1800  мг  (9  т).  Последующие  дни  –  по  800  мг  (4  т)  2  раза  в  день  до  10  дней  (или  до  вы- писки  пациента). Вес  пациента  менее  75  кг,  то  первый  прием 1600 (8 т) через 12 часов 1600  (8  т).  Последующие  дни  –  по  600  мг  (3  т)  2  раза  в  день  до  10  дней  (или  до  вы- писки  пациента). КТ  3-4 2.  РЕМДЕСИВИР  1-й  прием  200  мг  (2  флакона)  капельно!!! медленно!!! – 1 день,  с  2-го  по  5-й  день  –  по  100  мг  (1  флакон) в/в капельно. При  отсутствии  ремдесивира  назначаем  фавипиравир  по  стандартной  схеме. 2.  ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Биологическая  терапия КТ  1-2  в  сочетании  с  двумя  нижеперечисленными признаками: лейкоциты  <  4,0  × 109/л лимфоциты  <  2,0  × 109/л SpO2  ≤  97,  одышка  в  покое СРБ  в  3  раза  выше  нормы Температура  37,5  °C  в  течение  3  дней  и более Лечение:  олокизумаб  128  (артлегия)  мг  в/в  №  1  или  левилимаб  (илси- ра)  324  мг  в/в  №  1 62

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года При  недостаточном  эффекте  повторить введение через 12 часов*. КТ  3-4 Лечение:  левилимаб  648  (илсира)  мг  в/в  №  1  или  тоцилизумаб  (актем- ра)  4–8  мг/кг/на  введение.  400  мг  разводят  в  100  мл  0,9%  раствора  NaCl,  вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. Вводить не более 800 мг. При  недостаточном  эффекте  повторить введение через 12 часов*. +  Глюкокортикостероиды: –  Дексаметазон  –  20  мг  в/в  1  раз  в  сутки  3  дня,  далее  16  мг  –    2  дня,  12  мг  –  2  дня,  8  мг  –  2  дня,  4  мг  –  1  раз  в  сутки  до  выписки  больного. –  При декомпенсации СД (гликемия выше 15 ммоль/л) – старт терапии  с  16  мг  –  3  дня,  12  мг  –  2  дня,  8  мг  –  2  дня,  4  мг  –  1  раз  в  день  до  вы- писки  больного. Лабораторные  показатели,  требующие мониторинга: –  Уровни  лейкоцитов,  нейтрофилов,  лимфоцитов, тромбоцитов –  Активность АЛТ, АСТ, ЛДГ, уровни СРБ, ферритина, тропонина, глюкозы –  Уровень  D-димера –  АЧТВ  (на  гепарине)  –  Уровень  фибриногена –  Креатинин,  К,  мочевина  (остальные показатели при необходимости) –  По  показаниям:  уровень  ИЛ-6;  количество  Т-  и  В-лимфоцитов;    NT-proBNP,  прокальцитонин. Критерии  эффективности  терапии: –  снижение  уровня  лихорадки  –  появление  аппетита  –  уменьшение  одышки  –  повышение  SpO2 3.  АТИКОАГУЛЯНТНАЯ  ТЕРАПИЯ – первая доза сразу  при  поступлении  больного в отделение!!!! ПРАВИЛО  №  1 ПРИ  СКФ  МЕНЕЕ  15  МЛ/МИН  –  ТОЛЬКО ГЕПАРИН! 63

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Антикоагулянты  применяются  в  лечебных дозах  Гепарин  7500  ЕД.  3  раза  в  сутки  подкожно ПРАВИЛО  №  2 Варфарин  оставляем  (только  у  больных  с  механическим  протезом  сердца  или  кава-фильтром)  в  той  же  дозе,  контроль  МНО  через  день  (ВНИМАНИЕ: инфекция и антибиотики приводят к усилению эффекта  варфарина!) Продакса, ксарелто или эликвис – дозу не меняем. У больных с тяжелым  течением  переводим  на  гепарины ПРАВИЛО  №  3 КТ 1-2 оцениваем риск тромбоэмболических осложнений по шкале ТГВ/ ТЭЛА –  1–3  балла  –  НАДРОПАРИН  КАЛЬЦИЯ  или  ЭНОКСАПАРИН  назнача- ем  1  раз  в  день  по  весу –  4 балла и выше – НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЯ или ЭНОКСАПАРИН 2 раза  в  день  по  весу КТ  3-4,  ПИН  (все  больные) –  НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЯ или ЭНОКСАПАРИН 2 раза в день по весу  ЭНОКСАПАРИН  натрия До  60  кг  –  0,4  мл  –  1  шприц  (если  нет  0,4 мл, то по 0,6 мл) 60–70  кг  –  0,6 мл  –  1  шприц 71–90  кг  0,8  мл  –  1  шприц Более  90  кг  1,2  мл  –  2  шприца  по  0,6  мл НАДРОПАРИН  КАЛЬЦИЯ До  6 0  к г  –  0,3  м л  –  1  ш п ри ц  (ес л и  не т  0,3  м л,  т о  по  0,4  и л и  0,6  м л  –  по  на- личии) 60–70  кг  –  0,6  мл  –  1  шприц 71–90  кг  0,8  мл  –  1  шприц Более  90  кг  1,2  мл  –  2  шприца  по  0,6  мл 64

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года 4.  ТЕРАПИЯ  СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ При  наличии  у  больного  хронического  заболевания  базовую  терапию  не  менять!  Может  привести  к  декомпенсации 5.  АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРАВИЛО  №  4 ПОКАЗАНИЯ:  Назначается  ТОЛЬКО  при  наличии  убедительных  при- знаков  присоединения  бактериальной  инфекции:  –  повышение  прокальцитонина  более 0,5 нг/мл;  –  лейкоцитоз  >  12  × 109/л;  –  появление  гнойной  мокроты.  СХЕМЫ  ДЛЯ  СТАРТА  (в  том  числе  если  пациент  принимал  АБТ  амбу- латорно): Амоксициллин/клавулановая  кислота 1200 мг 3 раза/сут в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефтриаксон 2 г 1 раз/сут, цефтриаксон/сульбак- там  1  г  2  раза/сут)  в/в,  в/м  ИЛИ РХ (левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут, моксифлоксацин 400 мг 1 раз/ сут)  в/в Дальнейшая  коррекция  терапии  по  согласованию  с  клиническим  фар- макологом! 65

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Приложение 2 COVID-19.  Конспект  для  врача  скорой  помощи Новая  коронавирусная  инфекция  (COVID-19  –  аббревиатура  от  англ.  COronaVIrus Disease 2019) – потенциально тяжелая острая респираторная  инфекция, вызываемая коронавирусом тяжелого острого респираторного  синдрома  2-го  типа  (SARS-CoV-2). Высокая контагиозность и быстрое распространение возбудителя, высокая  восприимчивость  организма  человека,  высокая  летальность  и  громад- ные социально-экономические последствия эпидемии COVID-19 требуют  от  врачей  СМП  более  глубоких  знаний  этой  инфекции,  в  том  числе  зна- ний по лабораторной и лучевой диагностике этого заболевания, а также  подходы  к  лечению  в  условиях  стационара. Этиология Коронавирусы – семейство вирусов, включающее 43 вида РНК-содержащих  вирусов, которые могут вызывать заболевание у человека, птиц и земно- водных.  Название  связано  со  строением  вируса:  шиповидные  отростки  вируса  напоминают  солнечную  корону. AD  NOTAM!  Известно  7  корона ви русов,  вызы ва ющ и х  заболева н ие  у  че - ловека,  из  которых  4  вызывают  легкие  и  среднетяжелые  ОРВИ,  3  вызы- вают  тяжелые  формы: –  MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome coronavirus) – коронавирус,  возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (вспышка 2012 г.); –  SARS-CoV  (Severe  Acute  Respiratory  Syndrome  coronavirus)  –  коро- навирус,  возбудитель  тяжелого  острого  респираторного  синдрома  (вспышка  2003  г.); –  SARS-CoV-2 – коронавирус, возбудитель тяжелого острого респиратор- ного  синдрома  2-го  типа  (вспышка 2020 года). Эпидемиология При  комнатной  температуре  (20–25  °С)  SARS-CoV-2  сохраняет  жизнеспо- собность на объектах окружающей среды в высушенном виде до 3 суток,  66

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года в жидкой среде – до 7 суток. При нагревании до 37,0 °С полная инактивация  вируса  происходит  в  течение  24  часов.  Вирус  чувствителен  к  ультрафи- олетовому  облучению  и  действию  дезсредств в рабочей концентрации. Источником  инфекции  является  человек  в  инкубационном  периоде  за- болевания,  больной  человек  (до  6-го  дня  болезни)1  или  бессимптомный  носитель вируса. Наибольшую опасность для окружающих представляют  люди в последние 2 дня инкубационного периода и в первые 3 дня болезни.  Максимальное число вирусных частиц больной выделяет в день появления  симптомов заболевания. Предполагают, что среднее число людей, которые  могут  заразиться  от  одного  больного  или  носителя,  составляет  3,8  (при  условии, что этот больной или носитель не посещает мест массового ско- пления  людей:  супермаркеты,  концерты).  В  настоящее  время  неизвестна  доза  коронавируса,  которая  приводит  к  развитию  заболевания. Передача  SARS-CoV-2  осуществляется  воздушно-капельным,  воздушно- пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи (более 90 про- центов случаев заражения) является воздушно-капельный путь, который  реализуется при кашле, чихании и разговоре на расстоянии менее 2 ме- тров  в  течение  15  минут  и  более.  Контактный  путь  передачи  возможен  во  время  рукопожатий  и  других  видах  непосредственного  контакта  с  инфицированным  человеком,  а  также  через  пищевые  продукты,  по- верхности  и  предметы,  контаминированные вирусом. Входные  ворота  возбудителя  –  эпителий  ВДП,  желудка  и  кишечника.  Восприимчивость  к  возбудителю  высокая у всех групп населения. Патогенез В  организме  человека  рецептором  для  SARS-CoV-2  служит  рецептор  ан- гиотензинпревращающего  фермента  2-го  типа  (АПФ2).  S-белок  короны  SARS-CoV-2 вирусов по своей структуре имитирует АПФ2, благодаря этому  1  Вирусовыделение  в  глотке  и  полости  носа  наблюдается  в  первые  6  дней  от  начала  за- болевания, что предполагает активное размножение вируса в слизистой оболочке ВДП.  У пациентов с легкой и средней степенью тяжести после 10-го дня заболевания размно- жения вируса нет. При этом контакты с больными в домашних условиях и в больницах  не  приводят  к  развитию  инфекции,  если  они  произошли  через  6  или  более  дней  после  наступления  болезни  пациента.  В  ряде  случаев  человек  может  иметь  положительный  результат  ПЦР-теста  в  течение  нескольких  недель  после  заражения,  но  это  не  значит,  что он заразен, чтобы быть заразным, нужно распространять живой вирус. 67

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   вирусные  частицы  связываются  с  рецепторами  АПФ2  на  поверхности  кле- ток, и вирусная РНК проникает внутрь клеток1. Рецепторы АПФ2 находятся  на мембранах альвеолярных клеток 2-го типа легких, кроме того, на поверх- ности клеток пищевода, тонкого кишечника, сердца, надпочечников, моче- вого пузыря, сосудах. Рецепторы АПФ2 также обнаружены в клетках коры  головного мозга, полосатого тела, гипоталамуса и ствола головного мозга. Основной мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки 2-го типа  легких2.  Попав  в  клетку,  РНК  запускает  процесс  размножения  вируса,  в  результате  которого  происходит  образование  и  выделение  новых  ви- русных  частиц. Вирус вызывает 3 основных патологических процесса в органах, которые  содержат  рецепторы  АПФ2: –  повышение проницаемости сосудов и риск респираторного дистресс- синдрома; –  повышение провоспалительных  маркеров,  гипериммунного  ответа; –  повышенный  уровень  тромбообразования. Действие вируса в альвеолярных клетках вызывает повышение проница- емости  к леточных  мембран  и  усиленный  транспорт  жидкости,  богатой  белком, в интерстициальную ткань легких и просвет альвеол. Альвеолы  заполняются  лейкоцитами,  эритроцитами  и  продуктами  разрушенных  клеток  («затопление  альвеол»).  При  этом  разрушается  сурфактант,  что  приводит  к  спадению  альвеол  и  нарушению  газообмена.  Вызванные  вирусом повреждения слизистой оболочки нижних дыхательных путей  могут «открыть дорогу» бактериальной флоре с последующим развитием  вирусно-бактериальной  пневмонии. 1  Количество рецепторов АПФ2 увеличивается с возрастом. У детей их количество мини- мально, у взрослых – максимально. В связи с этим число детей, заболевших COVID-19, со- ставляет не более 10% от общего числа заболевших. При ожирении рецепторы АПФ2 тканей  легких вырабатывают больше мембранных белков (ACE2), с которыми взаимодействуют  S - бел к и  корона ви рус а.  В  связи  с  э т и м  у  л юдей  с  ож и рен ием  корона ви рус  и мее т  бол ьше  возможностей  для  проникновения  в  ткани  легких,  чем  у  людей  с  нормальным  весом.  И мен но  поэ том у  бол ьн ые  с  ож и рен ием  тя желее  перенося т  корона ви русн у ю  и нф ек ц и ю. 2  АТ2 занимают 5% поверхности альвеол, отвечают за выработку альвеолярного сурфак- танта и функционируют как клетки-предшественники пневмоцитов 1-го типа (95% всех  пневмоцитов),  которые  отвечают  за  газообмен.  Снижение  выработки  альвеолярного  сурфактанта поврежденными АТ2 приводят к снижению эластичности легких и резко- му  уменьшению  восстановления  пневмоцитов  1-го  типа.  Это  в  свою  очередь  приводит  к нарушению газообмена и фиброзу. 68

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года NOTA BENE! Под влиянием SARS-CoV-2 развивается вирусная пневмония,  которая является проявлением диффузного альвеолярного повреждения.  В отличие от вирусных пневмоний, вызванных другими вирусами, пнев- мония при COVID-19 сопровождается тяжелым повреждением сосудистого  русла,  а  у  ряда  больных  –  поражением  различных органов и систем. Тяжелое диффузное альвеолярное повреждение является синонимом кли- нического  понятия  «острый  респираторный  дистресс-синдром»  (ОРДС).  Развитие  ОРДС  связано  с  двумя  механизмами: –  цитокиновым  штормом1; –  тромботическим штормом (развитие микро- и макротромбозов сосудов  легких  и  других  жизненно важных  органов). Патолого-анатомические  исследования  показали,  что  вирус  способен  проникать  в  головной  мозг  больного  человека.  Однако  эти  процессы  связаны  с  нейроиммунными  реакциями  защищающегося  организма,  а не с разрушительным действием самого вируса. SARS-CoV-2 не наносит  ЦНС  прямого  поражения  и  не  ведет  к  развитию вирусного энцефалита. Клинические  варианты  COVID-19: –  ОРВИ  (поражение  только  верхних  дыхательных путей); –  пневмония  без  ОДН; –  ОРДС  (пневмония  с  ОДН)2; –  сепсис,  септический  (инфекционно-токсический) шок; –  ДВС-синдром,  тромбозы  и  тромбоэмболии. Классификация Выраженность  и  тяжесть  клинических  проявлений  COVID-19  зависит  от массивности заражения (инфицирующей дозы вируса) с одной сторо- ны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (возраст,  1  Цитокины – группа (более 100) небольших белков, которые вовлекают в защитную реакцию  другие клетки, вызывают миграцию лейкоцитов из крови в очаг воспаления, усиливают  синтез белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, сывороточного амилоида А).  Одна из главных функций цитокинов – стимулировать воспаление. Интенсивное размно- жение вирусов вызывает чрезмерную воспалительную реакцию в легких и чрезвычайно  бурную  реакцию  иммунной  системы  –  цитокиновый  шторм,  дальнейшее  повреждение  ткани  легких,  развитие  полиорганной  недостаточности  и  летального  исхода. 2  ОРДС является основным осложнением тяжелого и крайне тяжелого течения COVID-19.  ОРДС при COVID-19 развивается в 9 раз чаще,  чем при гриппе. 69

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   пол,  сила  иммунного  ответа,  наличие  сопутствующих  заболеваний  –  факторов  риска  и  др.). Классификация  COVID-19  по  степени  тяжести: Легкое  течение:  температура  тела  менее  38  °C,  кашель,  слабость,  боль  в  горле,  отсу тствие  кри териев  сред нетя желого  и  тя желого  течен и я,  п ри  развитии  вирусной  пневмонии  объем  поражения  легочной  ткани  по  ре- зультатам КТ менее 25%, С-реактивный белок сыворотки крови в норме. Среднетяжелое течение: температура тела более 38 °C, ЧДД более 22 в 1 ми- нуту, одышка при физических нагрузках, по КТ неоднородные затемне- ния округлой формы и различной протяженности с объемом поражения  легочной  ткани  25–50%,  сатурация  менее  95%,  С-реактивный  белок  сы- воротки  крови  20–50  мг/л. Тяжелое  течение:  нарушение  сознания,  нестабильная  гемодинами- ка  (систолическое  АД  менее  90  мм  рт.  ст.  или  диастолическое  АД  ме- нее  60  мм  рт.  ст.,  диурез  менее  20  мл/час),  по  КТ  сливные  затемнения  по типу инфильтрации (симптом «белых легких») с объемом поражения  легочной ткани 50–75%, С-реактивный белок сыворотки крови 50–100 мг/л. Крайне  тяжелое  течение  (критическа я  форма):  стойка я  фебри л ьна я  лихорадка, ОДН с необходимостью ИВЛ, септический шок, полиорганная  недостаточность,  изменения  в  легких  при  КТ,  типичные  для  вирусной  пневмонии  критической  степени  (объем  поражения  легочной  ткани  более  75%)  или  картина  ОРДС,  С-реактивный  белок  сыворотки  крови  более  100  мг/л. AD NOTAM! Развитие ОРДС у больных новой коронавирусной инфекцией  может  развиваться  стремительно,  в  течение 1–3 часов. При  патолого-анатомическом  исследовании  ткани  легких  умерших  больных выявляют резкое полнокровие и диффузное уплотнение легких.  Легкие увеличены в объеме и массе, тестоватой или плотной консистен- ции,  маловоздушные  или  безвоздушные,  лакового  вида  с  поверхности,  темно-красного  (вишневого)  цвета,  при  надавливании  с  поверхностей  разрезов  стекает  темно-красная  жидкость. Легкое и среднетяжелое течение заболевания регистрируется в 81% случаев,  тяжелое течение – 14%, крайне тяжелое течение (критическая форма) – 5%. 70

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года NOTA  BENE!  Легкое  течение  заболевания  развивается  при  новой  ко- ронавирусной  инфекции,  протекающей  по  типу  ОРВИ  или  пневмонии  в  легкой  форме.  Среднетяжелое,  тяжелое,  крайне  тяжелое  течение  заболевания  всегда  развивается  в  результате  пневмонии  и,  по  сути,  являются  стадиями  одного  процесса.  Легкое  течение  пневмонии  от- личается  от  среднетяжелого  не  только  объемом  поражения  легочной  ткани,  но  и  тем,  что  при  среднетяжелом  течение  пневмонии  в  2  раза  и более повышен уровень С-реактивного белка в плазме крови. Тяжелое  и  крайне  тяжелое  течение  пневмонии  характеризуется  диффузным  по - вреждением альвеол (развитием ОРДС), полиорганной недостаточности  и  других  осложнений.  Клиника Инкубационный  период  у  взрослых  составляет  от  2  до  14  дней,  чаще  всего  5–7  дней. Инкубационный  период  у  детей  составляет  от  2  до  10  дней,  чаще  все- го  2  дня. Заболевание начинается постепенно, часто человек не может точно назвать  день  начала  заболевания.  Первыми  симптомами  могут  быть  заложен- ность носа, першение или боль в горле, снижение обоняния, нарушение  вкуса, тяжесть в голове, повышенная утомляемость. При этом заболевший  продолжает  вести  привычный  образ  жизни,  не  считая  себя  больным.  Перечисленные симптомы  нарастают  постепенно в течение 2–5 дней.  По мере прогрессирования заболевания (особенно при развитии пневмо- нии) состояние больных ухудшается: отмечается повышение температу- ры  тела,  кашель,  ощущение  заложенности  в  грудной  клетке,  одышка,  сердцебиение, боль в мышцах поясницы или голеней, нарастающая вы- раженная  слабость,  головная  боль,  головокружение,  потливость,  отсут- ствие аппетита, тошнота, рвота (чаще у детей), учащение стула до 4–6 раз  в  сутки  (до  27%  больных),  боль  в  животе, симптомы конъюнктивита. У  20%  больных  желудочно-кишечные  симптомы  (отсутствие  аппетита,  учащение стула, рвота, боль в животе) появляются раньше респираторных  симптомов.  Больные  COVID-19  с  желудочно-кишечными  симптомами  71

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   имеют  более  длительное  течение  заболевания  и  более  высокий  риск  смертности  по  сравнению  с теми,  кто  не имеет этих симптомов. У  пациентов  пожилого  и  старческого  возраста  может  наблюдаться  ати- пичная  картина  заболевания  (без  лихорадки,  кашля,  одышки),  не  соот- ветствующая тяжести заболевания и серьезности прогноза. Атипичные  симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста вклю- чают: делирий, падения, тахикардию, снижение АД. У таких пациентов  делирий  может  быть  первым  проявлением  заболевания  или  развиться  по  мере  прогрессирования  основных  симптомов. NOTA BENE! Специфических симптомов COVID-19 нет. Основные клиниче- ские проявления COVID-19: повышение температуры тела до 38 °C и выше  (более 90% больных); снижение обоняния (более 85%)1; кашель сухой или  с небольшим количеством мокроты (80%)2; одышка с ЧДД более 22 в 1 ми- нуту  (55%).  Клиническая  картина  COVID-19  зависит  от  того,  по  какому  клиническому  варианту  протекает  заболевание  (ОРВИ  или  пневмония)  и  от  наличия  осложнений  (в  частности, ОДН и ОРДС). Клиническая  картина  новой  коронавирусной  инфекции,  протека- ющей  по  типу  ОРВИ: –  постепенное  начало  заболевания,  температура  нормальная  или  суб- фебрильная; –  умеренно  выраженные  симптомы  интоксикации; –  умеренно  выраженный  катаральный  синдром:  редкий  кашель,  пер- шение  в  горле,  заложенность  носа; –  при осмотре: гиперемия слизистой задней стенки глотки, гиперемия  и  отек  слизистой  оболочки  носа; –  у  подавляющего  большинства  больных  на  5–7  день  заболевание  за- канчивается  выздоровлением. 1  Снижение обоняния у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать  о  поражении  ЦНС  вирусом  (проникающим  через  обонятельный  нерв)  или  о  вирусном  поражении  клеток  слизистой  оболочки  носа.  Снижение  обоняния  чаще  всего  развива- ется  на  3-й  день  после  заражения.  Известно  не  менее  20  вирусов,  которые  вызывают  снижение  обоняния,  но  вероятность  COVID-19  при  потере  обоняния  в  10  раз  выше,  чем  какой-то  другой  инфекции.  Обоняние  обычно  восстанавливается  в  течение  4  недель  после заражения, максимум через 6 месяцев. 2  Кашель и боль в горле характерны для большинства ОРВИ, поэтому не имеют ценности  для диагностики COVID-19. 72

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года Клиническая  картина  новой  коронавирусной  инфекции,  протека- ющей  с  пневмонией: –  клиническая картина пневмонии развивается на 3–5-й день с момента  появления  симптомов  ОРВИ; –  нарастают симптомы интоксикации, температура тела может дости- гать  высоких  цифр; –  усиливается  кашель,  появляется  небольшое количество мокроты; –  появляется  чувство  сдавления  в  грудной клетке; –  при аускультации в случае поражения легочной ткани менее 25% по- бочные дыхательные шумы могут не выслушиваться, при поражении  более  25%  легочной  ткани  над  очагами  поражения  может  выслуши- ваться крепитация и (или) влажные мелкопузырчатые хрипы, на вы- соте  вдоха  хри п ы  ста новя тся  более  и н тенсивн ы м и,  после  ка ш л я  он и  не исчезают, не меняются в зависимости от положения тела больного. ОДН  развивается  на  6–8  день  заболевания  при  поражении  легких  бо- лее  30%:  больные  предъявляют  жалобы  на  одышку,  объективно  можно  выявить  увеличение  частоты  дыхания,  снижение  насыщения  крови  кислородом  по  данным  пульсоксиметрии.  Быстрое  прогрессирование  ОДН (нарастание одышки и частоты дыхания, снижение сатурации кис- лорода  по  данным  пульсоксиметрии  менее  92%)  являются  признаками  тяжелого  течения  COVID-19. Цитокиновый шторм (гипервоспалительный синдром) – это острая и смер- тельно опасная реакция иммунной системы на патоген, при которой резко  активизируются T-лимфоциты и естественные киллеры с высвобождением  защитных клеток воспалительных цитокинов. Цитокиновый шторм вы- зывает  развитие  ОРДС  и  полиорганной  недостаточности,  которые  чаще  всего  становятся  причиной  летального исхода. NOTA BENE! Предотвращение цитокинового шторма является решающим  в лечении больных COVID-19. Чем позже блокируется цитокиновый шторм,  тем меньше шансов остановить нарастающую дыхательную недостаточность. Клиника  цитокинового  шторма  характеризуется  высокой  лихорадкой,  устойчивой к применению жаропонижающих препаратов; нарастающей  головной болью; болью в пояснице, мышцах; тошнотой; рвотой; диареей;  73

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   тахикардией; снижением АД; нарушением сознания. На фоне цитокино- вого  шторма  нарастает  объем  повреждения  легочной  ткани  и  степень  дыхательной  недостаточности,  развивается ДВС-синдром. ОРДС  развивается  в  среднем  на  8-й  день  от  начала  заболевания  и  яв- ляется  основным  осложнением  тяжелого  и  крайне  тяжелого  течения  пневмонии  при  COVID-19.  Диагностика Диагноз  устанавливают  на  основании  физикального  обследования,  данных  эпидемиологических  анамнеза,  результатов  лабораторных  ис- следований  и  лучевой  диагностики. Физикальное  обследование Физикальное  обследование  с  целью  установления  степени  тяжести  со- стояния  пациента  обязательно  включает: –  оценку  уровня  сознания; –  оценку  видимых  слизистых  оболочек  ВДП; –  аускультацию  и  перкуссию  легких; –  исследование  органов  брюшной  полости  с  определением  размеров  печени  и  селезенки; –  термометрию; –  измерение  ЧСС,  АД,  ЧД. Инструментальная  диагностика –  пульсоксиметрия  для  выявления  дыхательной  недостаточности,  оценки  выраженности  гипоксии,  показаний  для  оксигенотерапии  и  оценки  ее  эффективности; –  ЭКГ-исследование  рекомендуется  всем  пациентам  с  целью  своевре- менного  выявления  нарушений  сердечного ритма и ОКС. Лабораторная  диагностика 1.  Лабораторная  этиотропная  диагностика NOTA BENE! Самый надежный метод этиологической лабораторной диа- гностики COVID-19 – выявление РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной  цепной  реакции  (ПЦР).  74

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года Для  исследования  методом  ПЦР  берут  мазок  из  полости  носа  и  рото- глотки  (мазки  собирают  в  одну  пробирку  для  большей  концентрации  вируса).  Лабораторное  исследование  для  этиологической  диагностики  COVID-19  проводят  всем  лицам  с  признаками  ОРВИ.  Работникам  меди- цинских  организаций,  имеющих  риск  инфицирования  при  професси- ональной  деятельности,  исследование  проводят  1  раз  в  неделю,  а  при  выявлении  признаков  ОРВИ  –  немедленно. Тестирование  на  антитела  к  вирусу  SARS-Cov-2  используют  в  качестве  дополнительного  метода  диагностики  (при  отрицательном  результате  с  методом  ПЦР). Антитела  к  новой  коронавирусной  инфекции  выявляют  методом  им- муннохроматографии  (результат  выдается  в  формате  «обнаружены/ не обнаружены», так как метод не позволяет определить количественное  содержание  антител)1.  Антитела  класса  А  (IgA)  являются  маркерами  острой  инфекции,  выявляются  с  2-го  дня  от  начала  заболевания,  до- стигают  пика  через  2  недели  и  сохраняются  до  2  месяцев.  Антитела  класса  М  (IgM)  свидетельствуют  о  болезни  в  активной  стадии  (даже  если  нет  никаких  симптомов),  выявляются  на  7-й  день  от  начала  за- ражения,  достигают  пика  к  14-му  дню  от  начала  заболевания  и  могут  сохраняться  в  течение  2  месяцев  и  более.  Антитела  класса  G  (IgG)  выявляются  примерно  с  3-й  недели  от  начала  заболевания,  что  свиде- тельствует  о  выздоровлении.  IgG  к  COVID-19  сохраняются  в  среднем  в  течение  5  месяцев. Иммуноферментный анализ крови позволяет не только выявить наличие  антител  IgM  и  IgG,  но  и  определить  их количество. 2.  Лабораторная  диагностика  активности воспалительного процесса. 1  Иммуноглобулины  (антитела)  –  белки,  которые  вырабатываются  В-лимфоцитами  в ответ на поступление в организм чужеродных структур (антигенов) и обеспечивают  их  обезвреживание.  Существует  5  основных  классов  иммуноглобулинов,  обозначае- мых  IgG,  IgA,  IgM,  IgD  и  IgE.  IgM  секретируются  В-лимфоцитами  на  ранних  стадиях  первичного  иммунного  ответа  в  ответ  на  внедрение  антигена.  IgG  –  основной  класс  иммуноглобулинов, составляют до 75% всех иммуноглобулинов крови. IgG образуются  на высоте иммунного ответа и отражают напряженность иммунитета против бактерий  и вирусов. 75

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Лабораторные  признаки  активности  воспалительного  процесса:  по- вышение концентрации белков острой фазы1 (С-реактивный белок2, про- кальцитонин3).  Повышение  концентрации  белков  острой  фазы  зависит  от  объема  поражения  легочной  ткани  при  коронавирусной  инфекции  и  является  основанием  для  начала  противовоспалительной терапии. Лабораторные признаки цитокинового шторма: лейкопения, выраженная  лимфопения, уровень интерлейкина-6 более 40 пг/мл4, уровень С-реактивного  белка  более  75  мг/л,  уровень  ферритина  на  50%  и  выше  от  нормы.5 Основным  лабораторным  показателем  цитокинового  шторма  является  повышение  концентрации  ферритина  и  интерлейкина-6.  Повышение  концентрации  ферритина  и  интерлейкина-6  является  основанием  для  назначения  иммунодепрессантов  (моноклональные  антитела  к  интер- лейкинам6,  системные  ГКС). 1  Белки  острой  фазы  обеспечивают  развитие  неспецифической  защитной  реакции  орга- низма до развития полноценного специфического иммунного ответа. 2  Уровень  C-реактивного  белка  (СРБ)  отражает  активность  воспалительного  процесса.  Норма – до 5 мг/л. При коронавирусной инфекции в виде ОРВИ уровень СРБ не превышает  норму, при среднетяжелой и тяжелой пневмонии уровень СРБ повышается в 2–4 раза уже  через  6 – 8  часов  от  нача ла  воспа лен и я  (знач и т ел ьно  ра н ьше,  чем  п роисход и т  ускорен ие  СОЭ).  Повышение  уровня  СРБ  наряду  с  другими  критериями  служит  основанием  для  начала  противовоспалительной  терапии,  но  не  является  критерием  для  назначения  антибактериальной  терапии  (единственным  лабораторным  маркером  бактериального  воспалительного процесса является повышение уровня прокальцитонина). 3  Нормальный  уровень  прокальцитонина  в  крови  менее  0,1  нг/мл.  Повышение  уровня  прокальцитонина  в  2  раза  и  более  является  единственным  и  чрезвычайно  надежным  маркером  для  ранней  диагностики  острой  фазы  бактериальной  инфекции  и  коррели- рует с тяжестью течения и прогнозом заболевания (при вирусной инфекции и неинфек- ционных  воспалительных  заболеваниях  уровень  прокальцитонина  не  повышается).  Повышение  уровня  прокальцитонина  происходит  под  действием  провоспалительных  ц и ток и нов у же через 6 –12 часов пос ле разви т и я ба кт ериа л ьной и нф ек ц и и. При тя жел ы х  бактериальных инфекциях уровень кальцитонина может возрастать до 200 нг/мл. Уро- вень  прока льцитонина  явл яется  ва ж ным  тестом  д л я  прин яти я  решени я  о  назначении  антибактериальной терапии (антибактериальная терапия назначается при уровне про- кальцитонина  более  0,5  нг/мл).  Точная  функция  прокальцитонина  в  воспалительной  реакции остается неизвестной.  4  Интерлейкин-6 – это цитокин, белок-регулятор иммунных и воспалительных реакций.  Повышение концентрации интерлейкина-6 является важным маркером воспалительного  повреждения тканей.  5  Ферритин – белковый комплекс, основное внутриклеточное депо железа у человека и жи- вотных. Ферритин является белком острой фазы воспалительного процесса, концентрация  которого увеличивается в ответ на развитие инфекции в организме. Ферритин активирует  макрофаги, которые выделяют цитокины. Высокий уровень ферритина в плазме крови  является  маркером  тяжелого  течения  COVID-19  и  чрезмерного  образования  цитокинов  (цитокинового  шторма).  Нормальные  показатели  ферритина  значительно  отличаются  у мужчин и женщин (мужчины: 20–350 мкг/л; женщины: 10–150  мкг/л). 6  Повышение  активности  интерлейкинов  приводит  к  развитию  цитокинового  шторма.  Нейтрализация  эффектов  интерлейкинов  может  быть  эффективным  в  предотвраще- нии  цитокинового  шторма.  Препаратами  моноклональных  антител  к  интерлейкинам  являются:  тоцилизумаб  (Актемра)  блокирует  рецепторы  интерлейкина-6;  олокизумаб  (Артлеги я)  нейтра лизует  эффекты  интерлейк ина- 6;  барицитиниб  (Ол у миант)  блокатор  янус-киназ  –  белков,  участвующих  в  передаче  цитокинового  сигнала  (блокаторы  янус- киназ не вызывают тяжелого иммунодефицита и нарушений гомеостаза). 76

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года Определение концентрации С-реактивного белка, прокальцитонина, фер- ри ти на,  и н терлейк и на- 6  п ровод я т  всем  бол ьн ы м  новой  корона ви русной  инфекцией при поступлении в стационар. При тяжелом и крайне тяжелом  течении новой коронавирусной инфекции уровень С-реактивного белка,  ферритина,  прокальцитонина,  интерлейкина-6 определяют ежедневно. 3.  Лабораторная  диагностика  нарушений свертываемости крови Лабораторные показатели тромботического шторма: повышение уровня  D-димера  более  1000  нг/мл  (норма  не  более  250  нг/мл)  или  его  быстрое  нарастание1. Лучевая  диагностика NOTA BENE! Лучевая диагностика позволяет выявить изменения в лег- ких. Однако все выявляемые изменения не являются специфичными для  какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологический  диагноз. Вне клинической (эпидемической) ситуации они не позволяют  дифференцировать  пневмонию  при  COVID-19  с  другими  пневмониями  и  невоспалительными  заболеваниями. Методы  лучевой  диагностики  пневмонии при COVID-19: –  обзорная  рентгенография  легких  (РГ); –  компьютерная  томография  легких  (КТ); –  ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ). Стандартная  РГ  имеет  низкую  чувствительность  в  выявлении  началь- ных  изменений  в  первые  дни  заболевани я  и  не  может  примен яться  д л я  ранней  диагностики. КТ органов грудной клетки является наиболее информативным методом  лучевой  диагностики  вирусной  пневмонии.  При  первичном  обращении  больного  с  подозрением  на  COVID-19  КТ  органов  грудной  к летки  прово- дят только при наличии признаков дыхательной недостаточности (сату- 1  Одним из основных маркеров, ассоциированным с развитием летального исхода, явля- ется  высокий  уровень  D-димера.  Уровень  D-димера  более  1000  нг/мл  при  поступлении  пациента в стационар ассоциирован с увеличением вероятности смерти пациента в 18 раз. 77

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   рация  ниже  95%,  ЧДД  более  22  в  1  минуту).  Отсутствие  изменений  при  КТ не исключает наличие COVID-19 и возможность развития пневмонии  уже  после  проведения  исследования. УЗИ легких не заменяет и не исключает проведение рентгенографии или  КТ органов грудной клетки. УЗИ отличается высокой чувствительностью  в выявлении поражений легочной ткани, но только при субплевральном  их  расположении.  Данные  УЗИ  не  позволяют  однозначно  определить  причину  возникновения  и  (или)  действительную  распространенность  изменений  в легочной  ткани. NOTA BENE! Не рекомендовано проведение лучевой диагностики при от- сутствии симптомов ОРВИ у пациентов с положительными результатами  на  РНК  SARS-CoV-2,  а  также  при  наличии  только  эпидемиологических  данных,  указывающих  на  возможность  инфицирования.  Лучевая  диа- гностика проводится пациентам при среднетяжелом, тяжелом и крайне  тяжелом течении заболевания с целью медицинской сортировки, оценки  характера изменений в грудной полости и определения прогноза заболе- вания. Рекомендуемая кратность повторения для КТ с целью выявления  динамики  заболевания  –  не  реже  чем  1 раз в 7 дней. Обследование  беременных  женщин  проводят  с  использованием  КТ  или  рентгенографии  органов  грудной  клетки.  Необходимо  использовать  про- граммы  по  ограничению  доз  облучения,  нужна  защита  области  живота  и  таза  фартуками,  имеющимися  в  кабинетах.  При  невозможности  и  от- казе беременной женщины от проведения КТ и рентгенографии проводят  УЗИ  легких. Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/пред- полагаемой пневмонией COVID-19 по возможности начинают с применения  УЗИ  легких,  плевральных  полостей  и  средостения,  при  наличии  клиниче- ских показаний проводят рентгенографии или КТ органов грудной клетки. Дифференциальный  диагноз Дифференциальный  диагноз  проводят  с  гриппом,  ОРВИ,  пневмониями  другой этиологии, вирусными гастроэнтеритами, туберкулезом. В первую  очередь необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза. 78

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года Инкубационный период при COVID-19 в среднем составляет 5–7 дней, при  гриппе  и  ОРВИ  обычно  не  превышает  3  дней.  При  гриппе  заболевание  начинается остро, внезапно. COVID-19 и ОРВИ начинаются, как правило,  постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка,  кашель, резкая слабость. Однако при гриппе температура тела достига- ет 38,5 °С и выше уже в первые сутки заболевания, при COVID-19 – через  несколько  дней  на  фоне  развития  пневмонии.  При  гриппе  кашель  при- ступообразный, звучный появляется также в первые сутки заболевания.  При  COVID-19  кашель  глухой,  нарастает  постепенно  по  мере  развития  пневмонии. При ОРВИ высокая лихорадка, резкая слабость встречаются  редко. При  гриппе  и  ОРВИ  практически  всегда  сохранено  обоняние,  одышка  и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.  Решающее значение в дифференциальной диагностике этих заболеваний  имеет  результат  ПЦР. Дифференциальный диагноз между пневмонией на фоне COVID-19 и пнев- мониями  другой  этиологии  проводят  по результату КТ. Симптомы COVID-19 и туберкулеза могут быть схожи (кашель, повыше- ние температуры, слабость). При туберкулезе симптомы в большинстве  сл у чаев  развива ются  постепен но,  но  может  бы т ь  и  ост рое  течен ие  забо - левания. Для исключения туберкулеза, в частности, проводят выявление  маркеров  ДНК  Mycobacterium  tuberculosis  методом ПЦР.  При  вирусных  гастроэнтеритах  ведущими  являются  симптомы  пора- жения  ЖКТ,  симптомы  поражения  дыхательных  путей,  как  правило,  выражены  минимально. Неотложная  помощь 1. При температуре тела 38,0–39,0 °C вопрос о необходимости применения  жаропонижающих  препаратов  решается  индивидуально  с  учетом  вида  лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутствующих заболеваний, воз- раста  и  общего  состояния  больного. 79

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   При  температуре  тела  выше  39,0  °С:  парацетамол 500–1000 мг внутрь. 2.  При  наличии  ОДН: 2.1.  При  сату ра ц и и  н и же  92%:  окси генотера п и я  (к ислород  40 – 50%  со  ско- ростью потока 12–15 л/мин); при невозможности достичь сатурации 92%  за  счет  обычной  оксигенотерапии  –  придать  больному  положение  лежа  на  животе  (прон-позиция),  начать  высокопоточную  оксигенотерапию  (стартовая  скорость  потока  30  л/мин)  через защитную маску. При  проведении  оксигенотерапии  не  следует  стремиться  достичь  са- турации  более  92%  –  это  отрицательно  влияет  на  исход  заболевания  и приводит к неоправданному расходу кислорода. Не следует применять  оксигенотерапию  в  профилактических целях. AD NOTAM! У пациентов с пневмонией на фоне COVID-19 формируются  ателектазы в дорсальных отделах легких. Основные механизмы действия  прон-позиции: –  расправление  гравитационно-зависимых ателектазов; –  улучшение  вентиляционно-перфузионных соотношений; –  улучшение  дренажа  секрета  дыхательных путей; –  вентиляция  распределяется  более  равномерно. В  стационаре  прон-позиция  проводится  не  реже  двух  раз  в  сутки  (опти- мально общее время на животе 12–16 часов в сутки). Раннее применение  прон-позиции  в  сочетании  с  оксигенотерапией  и  неинвазивной  ИВЛ  может  помочь  избежать  потребности  в интубации у многих пациентов 2.2.  Применение  дексаметазона1: –  при проведении оксигенотерапии: дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) вну- тримышечно  или  внутривенно  (введение  дексаметазона  больным,  которые  не  имеют  признаков  ОДН  и  не  получают  оксигенотерапию,  не  приносит  пользы); 1  Дексаметазон  используют  при  развитии  вирусной  пневмонии,  то  есть  не  раньше  чем  на  5-е  сутки  от  начала  заболевания.  Применение  дексаметазона  в  более  ранние  сроки  приводит к увеличению вирусемии, прогрессированию заболевания и ухудшению про- гноза у больного. 80

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года –  при  крайне  тяжелом  течении  COVID-19  (критическая  форма,  ОРДС):  дексаметазон  24  мг  (0,4%  6  мл)  внутривенно. 2.3. Парентеральное введение антикоагулянтов показано всем больным  с  ОДН  (если  больной  не  принимает  пероральные  антикоагулянты):  ге- парин  5000  ЕД.  подкожно. 2.4.  При  наличии  бронхиальной  обструкции:  небулайзерная  терапия  с  использованием  будесонида  (Пульмикорт)  800  мкг  или  беродуала  40– 60  капель  и ли  применение  са льбутамола. 2.5.  Интубации  трахеи  и  ИВЛ  (достаточно  одного  из  критериев): –  угнетение сознания  или  возбуждение больного; –  нарастание видимых экскурсий грудной клетки и (или) участие вспо- могательных дыхательных мышц на фоне высокопоточной оксигено- терапии  или  неинвазивной  ИВЛ  в  прон-позиции; –  усталость больного на фоне высокопоточной оксигенотерапии в прон- позиции; –  сатурация менее 92% на фоне высокопоточной оксигенотерапии (30–60 л/ мин)  или  неинвазивной  ИВЛ  в  прон-позиции; –  ЧДД  более  35  в  1  минуту; –  нестабильная  гемодинамика  (систолическое  АД  менее  90  мм  рт.  ст.,  диастолическое  АД  менее  60  мм рт.  ст.); –  остановка  дыхания. 3.  При  тенденции  к  снижению  АД: –  надежный  венозный  доступ; –  инфузионная  терапия:  раствор  Рингера  (или  другие  полиионные  растворы) 500 мл (использование коллоидных препаратов не рекомен- довано)1. 4. При развитии септического шока – противошоковая терапия (подробнее  смотри  в  разделе  «Септический  шок.  Неотложная помощь»). 5.  При  развитии  делирия:  диазепам  (Сибазон)  0,5%  2 – 4  м л  внутривенно. 1  Объем  инфузионной  терапии  в  стационаре  должен  составлять  10–15  мл/кг/сут. 81

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Госпитализация Больные  с  новой  коронавирусной  инфекцией,  протекающей  по  типу  ОРВИ  или  пневмонии  легкой  степени  тяжести  (температура  тела  ме- нее 38,0 °C, ЧДД менее 22 в 1 минуту, сатурация более 95%), в госпитали- зации  не  нуждаются,  если  не  входят  в  группы  риска  тяжелого  течения  заболевания  и  летального  исхода. Показания  для  госпитализации  взрослых 1.  Больные  со  среднетяжелым,  тяжелым  и  крайне  тяжелым  течением  заболевания. 2. Больные с легким течением заболевания или с положительным резуль- татом теста на COVID-19 при наличии одного из следующих обстоятельств: –  возраст пациента старше 65 лет или в анамнезе имеются тяжелые со- путствующие  заболевания:  хроническая  сердечная  недостаточность  II–III стадии, сахарный диабет (инсулинозависимый/инсулинопотреб- ный), бронхиальная астма тяжелой степени, хроническая обструктив- ная  болезнь  легких  (ДН  II–III  стадии), онкологическое заболевание; –  совместное  проживание  с  лицами,  относящимися  к  группам  риска  (лица  в  возрасте  старше  65  лет;  лица  с  тяжелыми  заболеваниями  сердечно-сосудистой, бронхолегочной и эндокринной систем, онколо- гическими  заболевани ями;  беременные  женщины)  и  невозможности  их отселения независимо от тяжести течения заболевания у пациента; –  беременности. Показания  для  госпитализации  детей до 18 лет –  среднетяжелое,  тяжелое и  крайне  тяжелое течение заболевания; –  лихорадка  выше  38,5  °С,  длительность  лихорадки  выше  38,0  °С  бо- лее  5  дней  или  температура  тела  ниже 36,0 °С;  –  одышка  в  покое  или  при  беспокойстве;  –  тахипноэ,  не  связанное  с  лихорадкой  (ЧД  более  20%  от  возрастной  нормы); –  тахикардия, не связанная с лихорадкой (ЧСС более 20% от возрастной  нормы); –  сатурация  менее  95%;  –  угнетение сознания или повышенное возбуждение, инверсия сна, от- каз  от  еды  и  питья;  82

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года –  судороги;  –  отсутствие  положительной  динамики  от  проводимой  терапии  че- рез  5  дней  после  начала  заболевания;  –  наличие  тяжелых  фоновых  заболеваний; –  невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска;  –  отсутствие  условий  для  лечения  на  дому  или  гарантий  выполнения  рекомендаций. Особенности  транспортировки  больных COVID-19 Транспортировка двух и более инфекционных больных из разных оча- гов на одной машине не допускается. Совместная транспортировка не- скольких пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 из одного  очага допускается при отсутствии противопоказаний по клиническому  статусу. NOTA  BENE!  Перевозка  контактировавших  с  больными  лиц  вместе  с  больным  на  одной  автомашине  не  допускается. Прогноз Если  на  5–6-й  день  заболевания  при  КТ  органов  грудной  клетки  не  вы- является вирусная пневмония, то прогноз в большинстве случаев благо- приятный. Вероятность летального исхода значительно выше у пожилых больных,  более  80%  всех  умерших  от  COVID-19  (как  основной  причины  смерти)  –  люди  старше  60  лет. Ожирение  в  7  раз  увеличивает  вероятность  тяжелого  течения  ин- фекции  и  в  9  раз  повышает  риск  летального  исхода.  Среди  умерших  от COVID-19 ожирение было диагностировано более чем у 60% больных. Неблагоприятным  фактором  течения  заболевания  является  дефицит  витамина  D.  Он  выявлен  более  чем  у  70%  зараженных  коронавирусом.  Среди  них  у  36%  обнаружили  тяжелый дефицит. При  развитии  ОРДС  летальность  достигает 50%. 83

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Основные  причины  летальности  от COVID-19: –  позднее  обращение  за  медицинской  помощью  и  позднее  начало  про- тивовирусной  терапии; –  поздняя  госпитализация,  неправильная маршрутизация; –  несвоевременное  начало  системной  противовоспалительной  те- рапии; –  несвоевременное начало и неправильный выбор антибактериальной  терапии; –  неэффективная  антитромботическая  терапия; –  несвоевременное  начало  и  неправильный  выбор  респираторной  под- держки. Необходимые  пояснения Новая  коронавирусная  инфекция  проявляется  двумя  группами  пато- логических  состояний:  первая  группа  –  ОРВИ  и  вирусная  пневмония,  которые могут вызвать вторую группу состояний – цитокиновый шторм,  тромботический шторм, бактериальная пневмония. Это определяет под- ходы  к  лечению. Этиотропное  (противовирусное)  лечение Од н и м  из  перспективн ы х  методов  лечен и я  COVID-19  сч и тается  лечен ие  противовирусными моноклональными антителами, которые блокируют  проникновение вируса SARS-CoV-2 в клетки, в которых он будет размно- жаться.  Моноклональные  антитела  распознают  конкретный  участок  («мишень») вируса и блокируют его. Препараты противовирусных моно- клональных  антител  различаются  участками  («мишенями»)  вируса,  с  которыми  они  связываются.  Моноклональные  антитела  обладают  очень  высокой  эффективностью  на  ранней  стадии  инфекции,  во  время  которой  происходит  размножение  вируса.  Однако  широкое  применение  моноклональных антител для лечения COVID-19 невозможно в связи с тем,  что эти препараты, по сути, являются иммунодепрессантами (вероятно  развитие  иммунодефицита  после  их  применения). Противовирусных  препаратов  с  доказанной  эффективностью  для  этио- тропного амбулаторного лечения COVID-19 не существует, поэтому при- меняют  препараты,  которые  либо  теоретически  могут  показать  свою  эффективность,  либо  показали  ее  в  отдельных исследованиях. 84

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года Для  этиотропной  терапии  COVID-19  могут  быть  использованы  следую- щие  препараты: –  ремдесивир  (Веклури,  Ремдеформ); –  фавипиравир  (Авифавир, Арепливир,  Коронавир). NOTA  BENE!  Вирус  в  организме  человека  погибает  за  счет  иммунного  ответа  довольно  быстро.  Основная  часть  периода,  когда  вирус  живет  в организме, – это бессимптомная стадия. Развитие болезни зависит от со- стояния иммунной системы человека и от того, насколько рано началась  противовирусная терапия, поэтому начинать лечение противовирусны- ми  препарата ми  нуж но  сразу  после  контакта  с  зара женны м  человеком.  Противовирусные препараты могут быть эффективны в первые 3–7 дней  от появления первых симптомов, когда новая коронавирусная инфекция  проявляется ОРВИ или нетяжелой вирусной пневмонией. Своевременное  начало лечения может быть ключевым фактором успеха1. Но когда у боль- ного развилась бактериальная пневмония, цитокиновый и тромботический  шторм,  лечить  его  противовирусными  препаратами  бесполезно  –  они  не  помогут.  Эти  патологические  состояния  предположительно  связаны  с  избыточным  иммунным  ответом,  который,  по-видимому,  не  зависит  от  размножения  вируса.  Лечение  должно быть другим. Ремдесивир  (Веклури,  Ремдеформ)  является  противовирусным  пре- паратом  прямого  действия,  который  угнетает  РНК-полимеразу  вируса  (фермент, необходимый для воспроизведения ряда РНК-вирусов). Фарма- цевтическая компания Gilead Sciences начала исследования ремдесивира  в  20 0 9  год у  в  ра м ка х  п рог ра м м  по  гепат и ту  С  и  респ и раторно - си н ц и т и- альному вирусу. В 2012 году испытания показали, что препарат обладает  противовирусной  активностью  широкого  спектра  действия.  Предпо- лагают,  что  ремдесивир  является  эффективным  при  COVID-19.  Пре- парат  можно  использовать  у  больных  старше  18  лет.  Препарат  вводят  внутривенно  путем  внутривенной  инфузии  в  условиях  стационара.  Предложен 10-дневный режим лечения ремдесивиром: в 1-й день 200 мг,   затем  100  мг  1  раз  в  день  9  дней.  1  Вероятно  поэтому  применение  ремдесивира,  препаратов  интерферона  не  приводит  к снижению больничной летальности. Вместе с тем у больных, которым не требовалась  ИВЛ, применение указанных препаратов сокращало  срок лечения. 85

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Фавипиравир  (арепливир,  коронавир,  авифавир)  –  противовирусный  препарат  прямого  действия,  который  ингибирует  РНК-зависимую  РНК- полимеразу  вируса  (фермент,  необходимый  д л я  реп ликации1  ря да  РНК- вирусов).  Препарат  разработан  в  Японии  компанией  Fujifilm  Holdings  Corp. в 2014 году для лечения гриппа2. Фавипиравир может блокировать  вирусный  белок  ORF7a  и  не  позволяет  ему  вмешиваться  в  метаболизм  гемоглобина (это значит, что у больного не происходит повышения уровня  ферритина, не возникает чрезмерная стимуляция макрофагов и избыточ- ное образование цитокинов, в итоге не развивается цитокиновый шторм).  Форма  выпуска:  таблетки  по  200  мг  в  упаковках  по  100  штук.  Методика  применения: для пациентов массой тела от 75 кг до 90 кг (включительно):  по  2000  мг  2  раза  в  сутки  в  1-й  день,  с  2-го  по  10-й  день  заболевания  –  по  80 0  м г  2  раза  в  су тк и.  Полож ител ьна я  тен денци я  через  10  дней  после  приема  лекарственного  средства  отмечалась  у  88%  из  общего  числа  участников  тестирования  фавипиравира.  При  этом  на  уровень  смерт- ности  от  коронавируса  фавипиравир,  как  и  ремдесивир,  значительного  влияния не оказывает. Противопоказания: беременность (препарат может  вызывать  уродства  и  смерть  плода),  лактация,  тяжелая  печеночная  не- достаточность,  тяжелая  почечная  недостаточность. Патогенетическая  терапия Применение антикоагулянтов прямого действия показано всем больным  старше 65 лет при сатурации менее 95% и сопутствующими заболевания- ми или состояниями: артериальная гипертензия; хроническая сердечная  недостаточность; онкологическое заболевание; сахарный диабет; цирроз  печени;  длительный  прием  глюкокортикостероидов;  ревматоидный  ар- трит;  хронический  гемодиализ.  Применение  антикоагулянтов  должно  продолжаться минимум до выписки из стационара. Возможно введение  низкомолекулярных  гепаринов  (Фраксипарин  и  др.)  или  нефракциони- рованного  гепарина.  Нет  доказанных  преимуществ  какого-либо  одного  низкомолекулярного  гепарина  по  сравнению  с  другими.  При  недоступ- ности  низкомолекул ярного  гепарина  и ли  противопоказани ях  к  его  вве- 1  Без  возможности  воспроизведения  РНК  вирус  не  может  развиваться  и  размножаться  в организме. 2  Фавипиравир обладает противовирусной активностью против лабораторных штаммов  вирусов  гриппа  А  и  В,  устойчивых  к  адамантану  (амантадину  и  римантадину),  осель- тамивиру и занамивиру. Коронавирус представляет собой РНК-вирус того же типа, что  и вирусы гриппа. 86

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года дению1  используют  нефракционированный  гепарин  5000  ЕД.  2–3  раза  в  сутки  подкожно.  При амбулаторном лечении могут быть использованы таблетированные  антикоагул янты  прямого  действи я  ривароксабан  (Ксарелто)  10  мг  1  раз  в  сутки,  и ли  апиксабан  (Эликвис)  2,5  мг  2  раза  в  сутки,  и ли  дабигатран  (Прадакса)  110  мг  2  раза  в  сутки2. Ингаляционный  глюкокортикостероид  будесонид  800  мкг  2  раза  до  мо- мента  выздоровления  (но  не  более  14  суток)  следует  применять  при  ам- булаторном  лечении  вирусной  пневмонии  легкого  течения.  Будесонид  позволяет  снизить  частоту  обращений  в  службу  СМП,  риск  госпитали- зации,  уменьшить  продолжительность заболевания. Системные глюкокортикостероиды назначают только пациентам с призна- ками дыхательной недостаточности и (или) цитокинового шторма: дексаме- тазон 8–12 мг внутривенно 2 раза в сутки не менее 3 суток с последующим  постепенным снижением дозы. Глюкокортикостероиды применяют одно- временно  с  антикоагулянтами.  При  амбулаторном  лечении  использовать  дексаметазон  нужно  с  постоянным  контролем  ЧД  и  пульсоксиметрии,  под  влиянием  дексаметазона  может  возникнуть  мнимое  благополучие  (снижение  температуры  тела,  снижение  уровня  С-реактивного  белка),  но  если  воспалительный  процесс  в  легких  будет  нарастать,  то  это  можно  будет выявить на основании увеличения ЧД и снижения сатурации крови. AD NOTAM! В стационаре с целью патогенетической терапии используют  моноклональные антитела к ключевым факторам цитокинового шторма  (Актемра,  Артлегия  и  др.)  и  блокаторы янус-киназ (Олумиант и  др.). Симптоматическая  терапия Местное  лечение  ринита,  фарингита,  при  заложенности  и  (или)  вы- делениях  из  носа  начинают  с  солевых  растворов  на  основе  морской  1  Низкомолекулярные гепарины противопоказаны при выраженной почечной недостаточ- ности (смотри инструкции по применению препаратов). 2  Механизм действия ривароксабана и апиксабана связан с обратимым ингибированием  свободного  и  связанного  с  тромбом  фактора  Ха.  Противопоказаниями  к  назначению  этих  препаратов  являются:  почечная  недостаточность,  печеночная  недостаточность,  гиперчувствительность  к  препарату.  Наиболее  безопасным  антикоагулянтом  прямого  действия (по частоте геморрагических осложнений) является апиксабан. 87

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   воды  (изотонических,  а  при  заложенности  –  гипертонических).  В  слу- чае  их  неэффективности  (выраженная  заложенность  носа)  показаны  сосудосуживающие  препараты  в  полость  носа  (ксилометазолин  или  оксиметазолин). С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле на- значают  отхаркивающие  препараты (ацетилцистеин,  амброксол). При дискомфорте в животе, тошноте/рвоте применяют энтеросорбенты:  диоксид  кремния  коллоидный  (Полисорб) или Энтеросгель. Дополнительная  терапия:  витамин  С1  взрослым  1000  мг  в  день  10  дней,  витамин  А2  взрослым  50  000  МЕ  внутрь  1  раз  в  день  через  10–15  минут  после  еды  рано  утром  или  поздно  вечером  10  дней,  витамин  D3  взрос- лым  4000  ЕД.  внутрь  во  время  еды. Антибактериальная  терапия NOTA BENE! Длительная лихорадка и значительный объем поражения  легочной ткани  по результату  КТ  органов грудной клетки не являются  основанием  для  назначения  антибактериальной терапии. Антибактериальную  терапию  назначают  при  наличии  убедительных  признаков  присоединения  бактериальной  инфекции  (повышение  про- кальцитонина  более  1,8  нг/мл,  лейкоцитоз  более  12  ×  109/л,  усиление  кашля  и  появление  гнойной  мокроты). Целесообразно  использовать  ступенчатую  терапию  амоксиклав  (амок- сициллин/клавулановая  кислота)  1000  мг  2  раза  в  день  внутрь  7  дней,  при  отсутствии  эффекта  –  цефтриаксон  1,0  ×  2  раза  в  день  внутримы- шечно  или  левофлоксацин  500  мг  1  раз  в  день  внутрь  или  цефдиторен  (цефалоспориновый  антибиотик  III  поколения  для  перорального  при- менения)  200  мг  2  раза  в  день  внутрь  7 дней. 1  Витамин  С  (аскорбиновая  кислота)  стимулирует  выработку  интерферона. 2  Витамин  А  ускоряет  регенерацию  эпителиальных  тканей  слизистых  оболочек  ВДП. 3  Витамин D участвует в формирование иммунитета. Противовоспалительная функция  витамина D уменьшает риск развития цитокинового шторма. 88

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года Критерии  выписки  пациента  из  стационара Решение  о  выписке  пациента  может  быть  принято  после  первого  отри- цательного  результата  исследования  на РНК SARS-CoV-2. Клинико-рентгенологические  критерии  для  выписки  больного  из  стационара:  –  стойкое  улучшение  клинической  картины; –  исчезновение  лихорадки  (температура тела менее 37,5 °С);  –  отсутствие  признаков  нарастания  дыхательной  недостаточности   (сатурация не  менее  95%  при  дыхании воздухом); –  уменьшение уровня СРБ менее 10 мг/л, уровень лейкоцитов более 3,0  × 109/л. Транспортировка больных коронавирусной инфекцией из стационара: –  при наличии 2 отрицательных анализов на коронавирус SARS-CoV-2, взя- тых с интервалом не менее одного дня, пациент выписывается и транс- портируется  любым  доступным  транспортом; –  при выписке пациента без 2 отрицательных анализов, его транспорти- ровка осуществляется санитарным транспортом до места самоизоляции. Рентгенографию  и  (или)  КТ  выполняют  в  амбулаторных  условиях  че- рез  1–2  месяца  после  выписки  из  стационара или при необходимости. Иммунитет Устойчивый гуморальный и клеточный иммунный ответ у лиц, перебо- левших  COVID-19,  сохраняется  в  среднем  6  месяцев  после  перенесенной  инфекции с постепенным его угасанием к 9–12 месяцам, после чего воз- можно  повторное  заражение. Примерно  у  17%  переболевших  новой  коронавирусной  инфекцией  JgG  к  SARS-CoV-2  не  обнаруживаются1.  1  До  настоящего  времени  остается  не  изученной  динамика  концентрации  специфиче- ских  к  SARS-CoV-2  Т-лимфоцитов.  Предполагают,  что  клеточный  иммунитет  может  обеспечивать  защиту  от  коронавируса  даже  при  отсутствии  JgG.  Насколько  он  будет  продолжительным  и  может  ли  он  предотвратить  повторное  заражение,  неизвестно  (анализ  на  Т-лимфоциты  более  сложен  и  проводится  вручную  в  специализированных  лабораториях, поэтому провести массовое тестирование невозможно). 89

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Приложение 3 Государственное  бюджетное  учреждение здравоохранения  Республики  Мордовия  «Станция  скорой медицинской помощи»  (ГБУЗ  РМ  «ССМП») 05.11.2021  Приказ №  97-од Саранск О  проведении  зачета  с  медицинскими работниками В соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об ут- верждении  Требований  к  организации  и  проведению  внутреннего  кон- троля  качества  и  безопасности  медицинской  деятельности»,  приказом  главного врача «Станция скорой медицинской помощи» «Об организации  внутреннего  контроля  качества  и  безопасности  медицинской  деятель- ности»  от  01.03.2021  №  21-од ПРИКАЗЫВАЮ: 1. В срок с 18.11.2021 по 22.11.2021 включительно провести зачет у медицин- ских работников бригад скорой медицинской помощи на знание «Времен- ных методических рекомендаций “Профилактика, диагностика и лечение  новой  коронавирусной  инфекции  (COVID-19)”» версии 13.1 от 09.11.2021. 2.  Ответственными  за  подготовку  медицинских  работников  к  зачету  назначить  заведующих  подстанциями  Иванова  И.И.,  Петрова  П.П.,  Си- дорова  С.С. 3.  Ответствен н ы м  за  под готовку  воп росов  к  зачету  и  п роведен ие  зачета  назначить  заместителя  главного  врача по медицинской части. 4.  Контроль  за  исполнением  приказа  оставляю за собой. Главный  врач  В.В.  Терентьев      90

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года Приложение 4 Список  вопросов  к  зачету  по  новой  коронавирусной  инфекции 1.  Эпидемиология  (источник  инфекции,  пути  передачи,  кто  представ- ляет  наибольшую  эпидемиологическую  опасность,  входные  ворота  инфекции). 2.  Патогенез  (клетки-мишени  для  вируса,  в  каких  органах  они  располо- жены, механизм развития вирусной пневмонии при COVID-19, ее отличие  от  вирусных  пневмоний,  вызванных  другими вирусами). 3.  Клинические  варианты  новой  коронавирусной инфекции. 4. Классификация новой коронавирусной инфекции по степени тяжести.  Критерии  определения  степени  тяжести. 5.  Продолжительность  инкубационного  периода.  Наиболее  частые  кли- нические  проявления  новой  коронавирусной  инфекции.  Атипичные  симптомы  у  лиц  пожилого  и  старческого возраста. 6. Клиническая картина новой коронавирусной инфекции, протекающей  по  типу  ОРВИ. 7. Клиническая картина новой коронавирусной инфекции, протекающей  с пневмонией. Оптимальный срок проведения первого КТ-исследования  органов  грудной  клетки  для  выявления пневмонии. 8.  Клинические  проявления  острой  дыхательной  недостаточности  при  пневмонии на фоне новой коронавирусной инфекции. Ведущая причина  развития  острой  дыхательной  недостаточности. 9.  Клиническая  картина  цитокинового  шторма.  Значение  определения  концентрации  ферритина  и  интерлейкина-6. 91

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   10.  Основные  методы  диагностики  новой  коронавирусной  инфекции:  физикальное обследование, инструментальная диагностика (пульсокси- метрия, ЭКГ), лабораторная диагностика, лучевая диагностика (КТ, УЗИ,  рентгенография  органов  грудной  клетки). 11. Наиболее надежный метод этиологической лабораторной диагностики  COVID-19. 12.  Показатели  активности  воспалительного процесса.  13. Дифференциальная диагностика (с гриппом, бактериальной пневмо- нией,  бактериальными  гастроэнтеритами). 14. Средства индивидуальной защиты, используемые бригадами скорой  помощи  при  выполнении  вызова  к  больному  новой  коронавирусной  инфекцией.  Соблюдению  мер  инфекционной  безопасности  бригадами  скорой  медицинской  помощи. 15.  Оксигенотерапия  при  новой  коронавирусной  инфекции:  показания  к проведению, скорость потока кислорода. Целевые значения сатурации  артериальной  крови  при  оксигенотерапии.  Понятие  о  прон-позиции,  ее  положительные  эффекты. 16.  Показания  для  интубации  трахеи. 17.  Дексаметазон  при  новой  коронавирусной  инфекции:  показания  для  применения,  дозы. 18.  Показания  д ля  госпита лизации  взрослых,  больных  новой  коронави- русной  инфекцией. 19.  Показания  для  госпитализации  детей,  больных  новой  коронавирус- ной  инфекцией. 20.  Основные  причины  развития  летального  исхода  больных  новой  к  оронавирусной  инфекцией. 92

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года 21.  Основные  препараты  для  этиотропной  терапии,  оптимальные  срок  для  начала  этиотропной  терапии. 22.  Понятие  о  препаратах  на  основе  моноклональных антител. 23.  Фавипиравир:  механизм  действия,  форма  выпуска,  методика  при- менения. 24. Показания для применения антикоагулянтов на этапе скорой помощи. 25.  Показания  для  применения  будесонида, методика применения. 26.  Показания  для  назначения  антибактериальной  терапии.  Антибио- тик  первой  линии  для  лечения  на  амбулаторном  этапе.  Осложнения  нерациональной  АБ-терапии,  причины, принцип лечения осложнений.  27.  Псевдомембранозный  колит,  причины  развития,  клинические  про- явления,  принципы  лечения. 28.  Симптоматическая  терапия  новой  коронавирусной инфекции. 29.  Иммунитет:  показатель  напряженности, продолжительность. 30. Рекомендации для больных новой коронавирусной инфекцией, остав- ленных  дома. 93

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Приложение 5 Памятка.  Дифдиагностика  пневмоцистной  пневмонии Отличия Для  пневмоцистной  пневмонии  характерно  начало  заболевания  без  острых  симптомов,  ведущий  симптом  –  одышка,  длительность  заболе- вания  от  1  месяца  и  более  с  постепенно  нарастающей  симптоматикой.  Таким  образом,  наличие  положительной  реакции  на  антитела  к  ВИЧ  плюс  классическая  триада:  сухой  кашель,  субфебрильная  температура  или ее отсутствие, постепенно или медленно нарастающая одышка при  физической нагрузке позволяют заподозрить пневмоцистную пневмонию. Диагностика АТ  к  ВИЧ,  если  ВИЧ+,  исследования  на  иммунный  статус  (это  делают  Центры  СПИД). Сбор  анамнеза  развития  заболевания В  случае  выраженного  и  тяжелого  иммунодефицита  +  постепенно  на- растающая  симптоматика  +  перечисленные  симптомы  –  вероятность  пневмоцистной  пневмонии. Лабораторные  исследования – в клинических рекомендациях приведены,  цитологические исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости  или  мокроты. Лечение  в  клинических  рекомендациях ВИЧ-инфекция  у  взрослых  (cr.minzdrav.gov.ru/recomend/79_1) Год  утверждения  (частота  пересмотра): 2020 Возрастная  категория:  взрослые Год  окончания  действия:  2022 ID:  79 Раздел  3.  1.  Консервативное  лечение. 2.2. Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции. 94

Телефон для справок: Система «Главный врач» Практические  решения  для главных  врачей Попробуйте  бесплатно! vip.1glv.ru РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАВОВАЯ БАЗА ШАБЛОНЫ СПРАВОЧНИКИ ЧЕК�ЛИСТЫ БИБЛИОТЕКА ВИДЕОТРЕНИНГИ ВОПРОС ЭКСПЕРТУ

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Три  сложных  случая  экспертизы  временной нетрудоспособности  с решениями Предлагаем  решения  для  сложных  случаев  экспертизы  временной  нетрудоспособности.  Их  предложила  ведущий  эксперт  страны  по  медэкспертизе.  Обсудите  с  врачами,  как  выдавать  листки  в  дневном  стационаре,  при  ЭКО  и  абортах,  когда  обязательно  продлевать  на  врачебной  комиссии. Ирина СТАРОВОЙТОВА,  Когда  выдавать  листок  нетрудоспособности  доцент кафедры  в дневном стационаре медицинской экспертизы  ФГБОУ ДПО РМАНПО  Мы частная медорганизация, и в связи с большим объемом хирур- Минздрава России гической  нагрузки  оформляем  пациентов  в  офтальмологический  дневной  стационар  в  день  накануне  операции.  Пациентам  назна- чаем  местную  инстилляционную  терапию  (глазные  капли),  по  по- казаниям  –  прием  пероральных  препаратов.  При  проверке  ФСС  высказала  претензию  на  необоснованную  выдачу  листка  в  день  госпитализации,  когда  хирургическое  лечение  еще  не  провели.  С  какого  дня  законно  оформлять  больному  временную  нетрудо- способность: со дня поступления в дневной стационар или со дня  операции?  Условия  оказания  медпомощи  в  дневном  стационаре  ближе  к  условиям  оказания  помощи  амбулаторно.  Нужно  ли  вы- давать  больничный,  как  в  стационаре,  при  выписке? Петров  В.К.,  заместитель  главного  врача  по  КЭР Страховщики правы, выдавайте листок нетрудоспособно- сти со дня операции. Листок нетрудоспособности не оформ- ляют, если нет признаков временной нетрудоспособности.  Пациентам в офтальмологическом дневном стационаре  оказывают плановую медпомощь. Признаков временной  96

Заместитель главного врача  №1, январь 2022 года нетрудоспособности в предоперационном периоде, в день,  Страховщики мо- предшествующий  операции,  у  них  нет.  Пациентам  на- гут подавать ре- значают  только  закапывание  глазных  капель,  по  пока- грессные иски  заниям – прием пероральных препаратов. Подобную под- о возмещении  готовку к операции они могут  провести самостоятельно  расходов либо  при  обращении  в  клинику  после  работы.     Претензия  ФСС  о  необоснованной  выдаче  листков  нетрудоспособности  имеет  основания.  Более  того,  стра- ховщики  имеют  право  подавать  регрессные  иски  о  воз- мещении  расходов,  связанных  с  оп латой  листков  нетру- доспособности,  выданных  без  достаточных  оснований  (ст. 11 ФЗ от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного  социального  страхования»). Остается нюанс, когда оформлять листок – в день опера- ции или при выписке. В стационаре и дневном стационаре  листок нетрудоспособности выдают в день выписки за весь  период. В строке «Находился в стационаре» в ячейках «с»  и  «по»  указывают  даты  начала  и  окончания  оказания  медпомощи, в таблице «Освобождение от работы» листка  делают  запись  о  продолжительности  медпомощи.  Такая  тактика  связана  с  требованиями  выдавать  и  п род левать  л исток  после  осмотра  пациента  мед работ- ником  и  записи  данных  о  состоянии  здоровья  в  медкар- те.  А  в  дневном  стационаре  лечащий  врач  ежедневно  контролирует  состояние  здоровья  больного,  фиксирует  результаты  осмотра. Как доказать, что листок  нетрудоспособности продлили Пациентка невролога нашей ЦРБ после операции (доброкачествен- ная опухоль головного мозга) с открытым листком приехала по месту  жительства.  Продлевала  его  у  терапевта  в  участковой  больнице  около месяца. В дальнейшем ее направили вновь в ЦРБ. Терапевт  сделал  в  медкарте  запись:  «консультация  невролога,  хирурга;  явка  13.01;  л/н  прод лен  до  13/01».  Прием  у  терапевта  был  10.01.  97

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧ ЕС Т В О М   Порядок выдачи  После приема 13.01 до обеда невролог написал заключение: «Рекомен- больничного при  довано продление л/н по месту жительства; ко мне на контроль явиться  ЭКО отдельно  через  2  месяца;  выполнять  рекомендации  краевых  специалистов». не прописали Пациентка  на  прием  к  терапевту  не  пошла,  явилась  к  неврологу  ЦРБ через 2 месяца. Листок эти два месяца не продлевали, так как  не представили на врачебную комиссию. Он закрыт, пациентка вы- писана к труду, полностью трудоспособна с 14.03. Женщина угрожает  судом  и  требует  компенсации  за  два  месяца  нетрудоспособности.  Какие  шансы  у  к линики  доказать  свою  невиновность? Карпина  И.Т.,  главврач  ЦРБ Шансы  есть  при  двух  условиях.  Первое  –  невролог,  как  и  следует  по  закону,  привлек  врачебную  комиссию  для  продления  листка.  Подтвердить  заседание  можно  про- токолом.  Второе  –  после  заседания  врачебной  комиссии  пациентке выдали листок нетрудоспособности. Там ука- зана  дата  явки  к  врачу.  Допустим, что оба условия соблюдены. Тогда, не явив- шись  на  прием,  больная  нарушила  бы  предписанный  режим.  В  этом  случае  любая  из  названных  медоргани- заций  может  закрыть  листок  и  указать  информацию  о  нарушении  режима  –  несвоевременной  явке  на  прием  к  врачу.  Претензии  пациентки не имеют оснований.  Если  листок  в  ЦРБ  продлили  без  врачебной  комис- сии  или  вообще  не  продлили,  а  пациентке  дали  только  устные разъяснения, у нее нет никаких документов, где  была бы указана дата явки на прием к врачу, то претен- зию  можно  считать  обоснованной,  особенно  учитывая  характер  перенесенного оперативного вмешательства. Какая причина нетрудоспособности при ЭКО Какую причину нетрудоспособности ставить при ЭКО и медицинском  аборте:  01  или  10?  Листки  нетрудоспособности  выдают  врачи  –  акушеры-гинекологи  или  врачебная  комиссия? Илона  Верховых,  начмед 98