ธีรารัตน์ เพชรทอง n.4 sec1 id 6117701001010

48 ชนดท 1ทดลองใหปวยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ (SpontaneousBreathingTrial:SBT)หรอื ถาหายใจเองไดนานมากกวา30นาที จะมีโอกาสถอดทอหายใจออกได ถาหายใจเหนอื ย ใหหา สาเหตุ เชน ถาเสมหะอดุ ตนั ใหดูดเสมหะใหทางเดนิ หายใจโลง และชวยหายใจดวย ambu bag with 100 % oxygen ชนดท2ใหผูปวยฝกหายใจเองทาง T-piece ( traditional T-piece weaning) ลกก ร ใหผูปวยหายใจเอง 5-30 นาที สลับกบั ใหเครอื งชวยหายใจ 1 ชม. (full support) ถา หายใจไดไมเหนือยนานกวา 30-120 นาที แสดงวาสามารถหยดุ ใชเครอื งชวยหายใจได ก รพย บ ลผป ยท ย ก คร งช ย ย จแบงเปน 4 ระยะคือ 1.ร ย ก น ย คร งช ย ย จกอนหยาเครืองชวยหายใจควรมีการประเมินความพรอมดังนี 1)ประเมนิ สภาพทวั ไปผูปวยควรจะรสู ึกตัวพยาธิสภาพดขี นึ 2)ผูปวยมสี ญั ญาณชีพคงที 3)PEEPไมเกนิ 5-8 2 , F 2 40-50%, 2 90% 4)ผปู วยหายใจไดเอง 5. คา RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คำนวณไดจากอัตราการหายใจ หนวยครงั /นาที หารดวย spontaneous tidal volume หนวย เปนลติ ร (RR/TV) 6. Potassium > 3 mmol/L 7. metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะทตี ังคา FiO2 0.4 (40%) 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. Hematocrit > 30%

49 10. ไมใชยานอนหลบั (sedative) หรือยาคลายกลามเนอื (muscle relaxant) 11. ประเมิน cuff leak test ผานหรอื มเี สียงลมรวั ทคี อ (cuff leak test positive) แสดงวา กลองเสยี ง (larynx) ไมบวม 2.ร ย ย คร งช ย ย จ ก รพย บ ลร ย ย คร งช ย ย จ 1)พดู คยุ ใหกำลงั ใจใหความมนั ใจ 2)จัดทานอนศรี ษะสูง 30 - 60 องศา 3)ดูดเสมหะใหทางเดินหายใจโลงหรอื อาจพนยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4)สังเกตอาการเหงอื แตกซึมกระสับกระสาย 5)วดั สญั ญาณชีพทกุ 15 นาที-1 ชวั โมง ข บงชทต งยตก ร ย คร งช ย ย จ 1. เหงือออก ซมึ สับสน กระสับกระสาย 2. RR >35 ครัง/ นาที หายใจเหนือย หายใจลำบาก 3. diastolic เพิมหรอื ลดจากเดมิ > 20 mmHg 4. HR เพิมหรอื ลดจากเดมิ > 20 ครัง/ นาที หรอื > 120 ครัง/ นาที 5. tidal volume < 200 ml. 6. O2 saturation < 90 % , คา arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 7.ถาผูปวยไมผานการ wean ใหดูสาเหตุ เชน เสมหะมากหรือเสมหะอดุ ตนั ให suction และชวย หายใจโดยให positive pressure ดวย self inflating bag (ambu bag) ถายังหายใจเหนือย ให

50 กลบั ไปใชเครืองชวยหายใจ ใน mode ventilator เดมิ ทใี ชกอน wean หรอื ตามสภาพอาการ ผูปวย 3.ร ย ก นถ ดท ช ย ย จ ผูปวยที Wean สำเรจ เมือผปู วยหยาเครืองชวยหายใจหรอื หายใจเองไดโดยไมใชเครืองชวยหายใจ 30 -120 นาทีและ แพทยตรวจดอู าการแลวขันตอนตอไปจะถอดทอชวยหายใจใหผปู วยจึงควรมกี ารประเมินและ เตรียมอุปกรณการถอดเครืองชวยหายใจดังนี 1)ประเมนิ ระบบมีความรูสกึ ตวั ดี 2)ประเมินปริมาณเสมหะผูปวยเสมหะไมเหนยี วขน 3)วดั cuffleak testมีเสียงลมรัว 4)ใหผปู วยงดนำและอาหาร 4 ชัวโมงเพอื ปองกนั การสำลกั 5)เตรยี มอุปกรณใหออกซเิ จน mask with reservoir bag mask with nebulizer 6)Checkอปุ กรณใสทอชวยหายใจใหมพี รอมใช

51 Endotracheal tubeNo.7,7.5,8 Laryngoscope/bladeเชคไฟใหสวางดี Ambu bag(selfinflatingbag) MaskNo.3,4 OralairwayNo.4,5 Stylet Syringe10 CC. K-Yjelly 4.ร ย ถ ดท ช ย ย จ ล ด ล ลงถ ดท ช ย ย จ 1)บอกใหผูปวยทราบ 2) Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100%อยางนอย 3-5 ครงั แลว บอกใหผูปวยสดู หายใจเขาลกึ พรอมบบี ambu bag คางไวและใชsyringe 10 CC. ดดู ลมใน กระเปาะทอชวยหายใจออกจนหมดแลวจึงถอดทอชวยหายใจออก 3)หลังถอดทอชวยหายใจใหออกซิเจนmaskwithbag / mask withnebulizeและบอกใหผปู วย สูดหายใจเขาลึก 4)จัดทาผปู วยนอนศรี ษะสูง 45-60 องศา 5)check Vital signs,O2 saturation สังเกตลักษณะการหายใจ และบนั ทกึ ทกุ 15- 30 นาที ในชวงแรก ถาผูปวยหายใจเหนือย มเี สียงหายใจดัง (stridor) ตองรายงานแพทย ซงึ อาจมีการ รกั ษาใหยา adrenaline พนขยายหลอดลม ถาไมดขี ึน แพทยจะพจิ ารณาใสทอชวยหายใจใหม

52 ก รพย บ ลผป ยทมภ กฤตท ง ดน ย จ นบน ตข งท ง ดน ย จ นบน ดกน(Upper airway obstruction) 1) ถูกยิง ถกู ทำรายรางกาย ไดรับอบุ ตั เิ หตรุ ถมอเตอรไซค รถยนต ไฟไหม หรือสำลักนำกรดหรือ สารเคมี

53 2)มีการอักเสบตดิ เชือบรเิ วณทางเดนิ หายใจสวนบน เชน กลองเสียงอกั เสบอวัยวะในชองปาก อักเสบ 3)มีกอนเนอื งอก มะเรง 4)สำลกั สงิ แปลกปลอม เชนเศษอาหาร ฟนปลอม 5)ชอคจากปฏกิ ิริยาการแพ(anaphylactic shock) 6)โรคหอบหืด โรคหลอดลมอดุ กนั เรอื รัง 7)มีภาวะกลองเสยี งบวม เนอื งจากการคาทอชวยหายใจนาน ก ร ล ก ร ดงข งภ ท ง ดน ย จ นบน ดกน( signs and symptom) 1)หายใจมเี สียงดัง noisy breathing : inspiratory stridor 2)ฟงดวยหฟู ง มเี สยี งลมหายใจเบา decrease breath sound 3)voice change 4)dypsnea 5)dysphagia 6)nocturnal 7)hypoxia oxygen saturation < 90 เปอรเซน

54 ธท ท ง ดน ย จ ลงจ กก ร ดกนข ง ง ปลกปล ม นช งป ก ล ท ง ดน ย จ(Methods of Airway Management) 1)การจดั ทาจดั ทานอนตะแคงเกอื บควำหนา 2)ใชมือเปดทางเดินหายใจ ถาเหนสิงแปลกปลอมในคอใหใชนิวลวงลงในคอและกวาดสิง แปลกปลอมออกมา 3)กำจดั สิงแปลกปลอมในปากและคอดวยการใชครีมหยิบออก 4)การบบี ลมเขาปอด 5)การใชอปุ กรณใสทอทางเดนิ หายใจ 6)การปองกนั เสมหะอุดตัน 7)ทำหตั ถการเอาสิงแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ ก ร ลก ง ปลกปล ม ล มก ร ดกนท ง ดน ย จ นบน(Upper airway obstruction) 1)การอดุ กนั แบบไมสมบรู ณ(incomplete obstruction) 2)การอดุ กนั แบบสมบูรณ (complete obstruction) ก ร ล ก ร ดงผป ยทมก ร ดกน มบรณ(incomplete obstruction) เอามอื กมุ คอ ไมพดู ไมไอ ไดยนิ เสยี งลมหายใจเขาเพยี งลกนอย หรอื ไมไดยนิ เสียงลมหายใจ รมิ ฝปากเขยี วหนาเขยี วและอาจลมลง ก รช ย ล ผป ย ลก ง ปลกปล ม ล มก ร ดกนท ง ดน ย จ นบนชนด ดกน มบรณ กรณช ย ล ท abdominal thrust / chest thrust / Back blow แลวสิงอุดกนั ไม หลุดออกหรอื หลดุ ออกและผูปวยมีภาวะหัวใจหยุดเตน ใหรีบทำการกดหนาอก นวดหวั ใจ

55 หลงั จากนวดหนาอกกอนชวยหายใจ ใหเปดปากดูถาพบสิงแปลกปลอมตองรีบเอาออก และรีบชวยหายใจ ก ร ปดท ง ดน ย จ ลง ดย ช ปกรณ oropharyngeal airway ก ร ล กขน ดOropharyngeal airway โดยการวดั ทีบรเิ วณมุมปากถึงติงหขู องผูปวย การเปดทางเดินหายใจใหโลงโดยใส Nasopharyngeal airway สามารถเลอื กขนาดจากการวดั ทไี ดจากใตรูจมกู ถึงตงิ หูของผูปวย ขนต นก ร 1.แจงใหผปู วยทราบ 2.จัดทาศรี ษะและใบหนาในแนวตรง 3.หลอลืนอุปกรณดวย k-y gel กอนเสมอเพือปองกนั การบาดเจบของผนงั จมกู 4.สอดNasopharyngeal airway เขาในรูจมกู ขางใดขางหนงึ อยางนุมนวล **ระวัง bleeding ก รช ย ย จท ง น ก ก (mask ventilation) เปนการชวยหายใจกรณีผปู วยมีภาวะ hypoxiaและหายใจเฮือกหรือหยดุ หายใจเพอื ใหผปู วยไดรบั ออกซิเจนกอนใสทอชวยหายใจ ปกรณ 1.Oropharyngeal airway / nasal airway เพอื เปดทางเดินหายใจใหโลงกรณีลนิ ตกอดุ กนั 2.Self inflating bag (ambu bag) 3. Mask No 3, 4 4.อุปกรณให O2 5.เครืองSuction / สาย suction ขันตอนการชวยหายใจทางหนากาก

56 1. จัดทาผปู วยโดยวางใบหนาผปวยแนวตรง 2. จัดทางเดินหายใจใหโลงโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3. มอื ทไี มถนัดทำ C and E technique โดยเอานิวกลาง นาง กอย จับที ขากรรไกร นวิ ชกี ับนวิ หวั แมมอื วางบนหนากาก และครอบหนากากใหแนน ไมใหมลี ม รวั และใชมือขวาหรอื มือทีนัดบีบ ambu bag ชวยหายใจ ประมาณ 16-24 ครงั /นาที 4. ตรวจดูหนาอกวามีการขยาย และขยับขลึ ง แสดงวามีลมเขาทรวงอก 5. ดูสผี ิว ปลายมือปลายเทาวัด check vital signs และ คา O2 saturation 6. หลังบบี ambu bag ชวยหายใจ ถาผูปวยทองโปงมากแสดงวาบบี ลมเขาทอง ใหใสสาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดูดลมออก ก รช ย ย จ ดยก ร Laryngeal mask airway (LMA) ไมมแี พทยใสทอชวยหายใจ หรือกรณีใสทอชวยหายใจยาก หรือใสทอชวยหายใจไมได ขันตอนการใส Laryngeal mask airway (LMA) 1. ชวยหายใจทาง mask เพือใหออกซิเจนสำรองแกผูปวยกอนใส LMA 2. ใชมือขวาจบั LMA เหมอื นจบั ปากกา และเอาดานหลังของหนากากใสปากผปู วยใหชนกบั เพดาน 3. เมอื ใสเสรจแลวใช syring 10 ml. ใสลมเขากระเปาะ ก รช ย ล ผป ยทมปญ ภ กฤตท ง ดน ย จ นบน ดยก ร ท ช ย ย จ ข บงช ผปู วยทีมที างเดินหายใจสวนบนอดุ กัน และหายใจเหนือย หายใจลาบาก /รางกายขาด ออกซิเจน / หยุดหายใจ ต เชน บาดเจบบรเิ วณใบหนา คอ อวัยวะทางเดินหายใจอกั เสบ หอบหืดรุนแรง ไดยาขยายหลอดลมแลวอาการไมดีขึน และรางกายขาดออกซิเจน

57 ก รพย บ ลผป ยท ช คร งช ย ย จ ค ม ม ยข ง คร งช ย ย จ อุปกรณทางการแพทยซงึ ใชในการชวยหายใจทำใหเกิดการไหลของอากาศเขาและออก จากปอด ใชสำหรับผปู วยทไี มสามารถหายใจเองได หรอื หายใจได แตไมเพยี งพอตอความ ตองการของรางกาย ลกก รท ง นข ง คร งช ย ย จ ขบวนการดนั อากาศเขาสูปอด โดยอาศัยความดันบวก มหี ลกั การเชนเดยี วกบั การเปาปาก หรอื เปาอากาศเขาไปในปอดของผปู วยเมอื ปอดขยายตวั ได ระดับหนงึ แลวจงึ ปลอยใหอากาศระบายออก งจรก รท ง นข ง คร งช ย ย จแบงเปน 4 ระยะ 1)Triggerคอื กลไกกระตุนแหลงจายกาซทำใหเกิดการหายใจเขา เกิดไดจากความดนั ปริมาตร การไหลและเวลา 2)Limitคือ กลไกทีดำรงไวโดยเครอื งมกี ารจำกดั คาความดัน ปริมาตร การไหล ไมใหเกิดอันตราย ตอปอดของผูปวย

58 3)Cycleคือ กลไกทเี ปลียนจากระยะหายใจเขาเปนหายใจออก อาจกำหนดดวยความดัน (pressure cycle) หรือปรมิ าตร (volume cycle) 4)baselineคอื กลไกทีใชในการหยุดจายกาซ ไมวาจะกำหนดดวยความดนั ปริมาตร หรอื เวลา เมอื สินสุดการหายใจเขา การหายใจออกจะเรมิ ตนจนสินสดุ การหายใจออก baseline จงึ มีคาเปน 0 ชนดก รท ง นข ง คร งช ย ย จจำแนกตามตัวควบคมุ การหายใจเขา (control variable) แบงเปน 4 ชนดิ 1)เครอื งกำหนดอัตราการไหลตามทกี ำหนด (flow control variable) 2)เครอื งกำหนดปริมาตรตามทกี ำหนด (Volume control variable) 3)เครอื งกำหนดความดันถงึ จุดทีกำหนด (Pressure control variable) 4)เครอื งกำหนดเวลาในการหายใจเขา (Time control variable) ข บงช นก ร ช คร งช ย 1.ผูปวยมีปญหาระบบหายใจ 2.ผปู วยมปี ญหาระบบไหลเวียน 3.บาดเจบศรี ษะ เลอื ดออกในสมอง 4.ผาตัดใหญ และไดรบั ยาระงบั ความรูสกึ นาน 5.มภี าวะกรด ดางของรางกายผดิ ปกติ สวนประกอบของเครืองชวยหายใจ เครอื งชวยหายใจมหี ลายยีหอและหนาจอมหี ลายรปู แบบแตมสี วนประกอบหลัก ประมาณ 4 สวน คือ นท 1 เปนระบบการควบคมุ ของเครืองชวยหายใจ(Ventilation control system)ซึง ผใู ชสามารถปรับคาใหเหมาะสมกับสภาพผูปวย นท 2 เปนระบบการทำงานของผูปวย(Patient monitor system )

59 นท 3 เปนระบบสัญญาณเตอื นทังการทำงานของเครอื ง(Alarm system) นท 4 เปนสวนทใี หความชมุ ชนื แกทางเดินหายใจ(Nebulizer or humidifier) ลกก รตง คร งช ย ย จ 1)ชนดช ย ย จ (full support mode)แบงเปน 1.1)continuous Mandatory Ventilation: CMVคอื เครอื งชวยหายใจจะควบคมุ การหายใจ หรือชวยหายใจเองทังหมดตามทถี ูกกำหนด ใชสำหรบั ผูปวยทีมีภาวะวิกฤต เชน มีภาวะชอครุน แรง และสญั ญาณชพี ไมคงที (vital signs unstable) ไมรูสกึ ตวั สมองบาดเจบรุนแรง GC 8 คะแนน ปอดมีพยาธิสภาพรุนแรง หรือหลังผาตัดใหญและผปู วยยงั หายใจไมเพยี งพอ นิยมใช 2 วิธี คอื 1) ก รค บคมด ยปรม ตร (Volume Control : V- CMV Mode) 2) ก รค บคมด ยค มดน (Pressure Control : P-CMV Mode) 1.2)Assisted /Control ventilation: A/Cเปนวธิ ีทใี หผปู วยหายใจกระตุนเครอื ง (patient trigger) เครืองจงึ จะเรมิ ชวยหายใจ โดยกำหนดเปนความดนั หรอื ปรมิ าตรตามทไี ดกำหนดไวแต อัตราการหายใจจะกำหนดโดยผูปวย ถาผูปวยไมหายใจ เครอื งจะชวยหายใจตามอตั ราการหายใจ ทีตังคาไวใชในกรณี เชน ผูปวยรูสึกตัว สัญญาณชีพคงที และเริมหายใจเองไดบาง 2)ชนด ย คร งช ย ย จ (weaning mode) ใชสำหรบั ผูปวยทหี ายใจเองไดแลว เชนผปู วย รสู ึกตวั ดี สญั ญาณชพี คงที มี พยาธสิ ภาพของโรคดีขึน แบงเปน 2.1)mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilationคือ เครืองชวยหายใจตามปรมิ าตร (V-SIMV) หรอื ความดัน (P-SIMV) ทีตงั คาไวและตามเวลาทกี ำหนด ไมวาผูปวยหายใจเองหรอื ไมเชน ถาผูปวยไมหายใจใน 1 นาที เครอื งจะชวยหายใจ ในลกั ษณะ time trigger การตงั คา จงึ มี Tidal volume ใน V-SIMV และมีpressure control รวมกับ inspiratory time ใน P-SIMV และตองตังคา FiO2 , rate (อัตราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O

60 2.2)mode PSV: Pressure support ventilationคอื เครอื งชวยเพมิ แรงดนั บวก เพอื ชวยเพมิ ปรมิ าตรอากาศขณะผูปวยหายใจเอง ซึงจะชวยลดการทำงานของกลามเนือหายใจ การตงั คา (setting) จึงไมกำหนด rate (อัตราการหายใจ) แตตองตัง FiO2 และ PEEP รวมดวย 2.3)Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneousคอื ผูปวย กำหนดการหายใจเอง โดยเครอื งไมตังคา (setting) rate (อตั ราการหายใจ) และเครอื งชวยเพมิ แรงดนั บวกตอเนืองตลอดเวลา เพือใหมแี รงดนั บวกคางในปอด ชวยเพิมปรมิ าตรของปอด การตัง CPAP หนาจอจะกำหนดใหตงั PEEP นันเอง ก รพย บ ลผป ยทท ท ช ย ย จ ล ช คร งช ย ย จ ก รพย บ ลขณ ค ท ช ย ย จ 1.1)ตรวจวดั สัญญาณชีพ ติดตามคลนื ไฟฟาหัวใจและคาความอมิ ตวั ของออกซิเจน ควรตรวจวดั สญั ญาณชีพและบนั ทกึ ทุก 1-2 ชัวโมงหรือขนึ อยกู ับสภาพของผูปวย 1.2)จดั ทานอนศรี ษะสงู 45 ถงึ 60 องศาเพือใหปอดขยายตัวดี 1.3)ดขู นาดทอชวยหายใจเบอรอะไร เลขทตี ำแหนงความลึกทีเทาไร และลงบนั ทกึ ทุกวัน ดูการผกู ยดึ ทอชวยหายใจดวยพลาสเตอรใหแนนเพือไมใหเลอื นหลุด 1.4)ฟงเสียงปอดเพอื ประเมินวามเี สยี งผิดปกติหรอื ไมเชน Wheezing,Crepitation 1.5)ติดตามผลเอกซเรยปอด ขณะถายภาพหนาตรงไมกมหรอื เหนหนา เพอื ดูความผิดปกตขิ อง ปอดและดูตำแหนงความลึกของทอชวยหายใจ ทีเหมาะสมปกตปิ ลายทออยูเหนอื Carina 3-4 cm 1.6)ตรวจสอบความดันในกระเปาะของทอชวยหายใจทุกครงั เมอื มขี อบงชีเพือใหทางเดนิ หายใจ โลง 1.7)ทำความสะอาดชองปากดวยนำยา 0.12%chlorhexidine12%chlorhexidineทุก 8 ชวั โมง

61 ก รพย บ ลขณ ช คร งช ย ย จ 2.1)ดูแลสายทอวงจรเครืองชวยหายใจ ไมใหหกั พบั หรอื หลุด และหมนั เตมิ นำในหมอเครืองชวย หายใจใหมคี วามชืนเสมอ 2.2)ดแู ลใหอาหารทางสายยางอยางเพยี งพอ 2.3)ตดิ ตามคาอัลบมู ิน คาปกติ 3.5-5 gm/dl 2.4)ดแู ลใหผูปวยไดรับสารนำและอเิ ลกโทรไลตทางหลอดเลือดดำและติดตามคา CPV ปกติ 6-12 cmH2O 2.5)ติดตามurine out put 2.6)ตดิ ตามผล aterial blood gasในหลอดเลือดแดงเพือดคู าความผดิ ปกติของกรด-ดาง 2.7)การดูแลดานจติ ใจผูปวยทใี ชเครืองชวยหายใจและอยูใน ICU มักจะพบปญหามีความกลวั วติ ก กงั วล เครยี ด รสู ึกเปนบุคคลไรคาเหมือนโดนทอดทงิ ไมสามารถตดิ ตอกบั บุคคลภายนอกได แพทย เเละพยาบาลจึงควรพูดคยุ ใหกำลงั ใจและตอบขอสงสัยบอกวันเวลาใหผูปวยทราบ และอาจให ผปู วยสอื สารดวยการเขียนหรอื ใชภาพ และสงเสริมการนอนหลบั พักผอนอยางเพียงพอในเวลา กลางคนื 4-6 ชัวโมง ภ ทรกซ นจ กก รค ท ช ย ย จ ล ช คร งช ย ย จ 1.ร บบ จ ล ก ร ล ยน ล ดอาจทำใหความดันโลหติ ตำ 2.ร บบ ย จ 2.1) อาจเกดิ การบาดเจบกลองเสยี งหลอดลมบวมเยอื บหุ ลอดลมคอขาดเลอื ดไปเลียงเกิดแผลและ ทำใหหลอดลมตบี แคบ 2.2)ภาวะถงุ ลมปอดแตก(pulmonary barotrauma) จากการตัง tidal volume มากเกนิ ไป หรอื ตงั คา PEEP สงู กวา 10 cmH2O 2.3)ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกดิ ขึนไดจากการตงั ปรมิ าตรการหายใจตำหรือการดูดเสมหะ ในทอชวยหายใจนานจงึ ตองใหออกซเิ จนดวยการบบี โปรดชวยหายใจหลงั จากการดูดเสมหะ

62 2.4)ภาวะพษิ จากออกซิเจน (oxygen toxicity) เกิดจากผปู วยไดรบั ความเขมขนของออกซิเจน FiO2 มากกวา 0.5 (50%) หรือ 100 % ติดตอนาน24- 48 ช.ม จะเกิดการทำลายเนอื ปอด ถงุ ลม ขาดกาซไนโตรเจน จึงมโี อกาสเกดิ พษิ ของออกซิเจน ถาพยาธิสภาพดขี นึ จะตองคอย ปรับ FiO2 ลดลง 2.5)ภาวะเลอื ดไมสมดุลของกรด (respiratory acidosis) หรอื ดาง (respiratory alkalosis) จงึ ตองปรบั ปริมาตรลมหายใจ หรืออัตราการหายใจใหเหมาะสม และตดิ ตามผล arterial blood gas เปนระยะ 2.6)ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเครอื งชวยหายใจ(ventilator associated pneumonia : VAP) มักพบในผูปวยทีใสทอชวยหายใจ และใชเครืองชวยหายใจ ชวง 4 วัน หรอื นานกวา ซึงอาจเกิด จากเชือแบคทเี รียในชองปาก หรอื ทางเดินหายใจสวนบนเขาไปในหลอดลม สำลักสงิ คัดหลัง (secretion) นำยอย หรอื ปนเปอนเชือจากอปุ กรณ 3. ระบบทางเดินอาหาร ผปู วยทใี ชเครืองชวยหายใจอาจมแี ผลหรอื เลอื ดออกในทางเดนิ อาหารจากภาวะเครียดหรอื ขาดออกซเิ จนแพทยจงึ ใหยาลดการหลงั กรด 4. ระบบประสาท เนืองจากเครืองชวยหายใจใหแรงดันบวกทำใหเลอื ดดำไหลกลับจากสมอง นอยลงอาจทำใหผปู วยมคี วามดันในกะโหลกศีรษะจึงควรจัดทาศรี ษะสูง 30-45 องศาระวัง ไมใหคอพับและปองกันการไอและตานเครือง 5. ปญหาดานจิตใจ ผปู วยอาจมคี วามเครียดกลวั วิตกกงั วลคับของใจทีตองพึงพาผอู ืนถกู จำกัด การเคลอื นไหวสำหรบั ผปู วยทีอยูในหอผูปวยวกิ ฤตเกิน 3 วนั อาจมีอาการ ICU syndrome พยาบาลจงึ ควรทักทายบอกวนั เวลาใหผูปวยรบั รทู กุ วันดแู ลชวยเหลอื กิจวตั รตาง ใหกำลงั ใจ แนวปฏบิ ตั ิในการปองกันการเกิดภาวะปอดอักเสบจากการใชเครืองชวยหายใจ (VAP : ventilation associated pneumonia) 1)จดั ทาผูปวยใหศรี ษะสูง 30-45 องศา 2)ทำความสะอาดชองปากอยางนอยวนั ละ 2 ครัง 3)ลางมอื กอนและหลังสมั ผสั ผูปวยทกุ ครงั และสวมถุงมอื กอนสัมผัสเสมหะจากทางเดนิ หายใจ

63 4)ดแู ลใหยาปองกันการเกดิ แผลในทางเดนิ อาหาร และดูแลไมใหทองอดื แนนตึง 5)กระตนุ ใหผูปวยขยบั ตัวพลิกตะแคงตวั ทกุ 2 ชัวโมงและกระตุนการไอเพือลดการคงั ของเสมหะ 6)ดดู เสมหะในชองปากบอย และดดู เสมหะในชองทางเดินหายใจดวยหลักaseptic technique 7)ลดระยะเวลาการใชเครอื งชวยหายใจ มกี ารประเมนิ การหยาเครอื งชวยหายใจทุกวัน เพือเลิกใช เครืองชวยหายใจใหเรวทสี ุด

64 ก รพย บ ลผปวยร บบ ว จ ล ล ด ล ด 1. ก รซกปร วต ปร วตท ช ปน คร งวด มรรถภ พข งร บบ ว จ ล ล ด ล ดท คญ ด ก ก ร บ น ย (dyspnea) บวม (edema) จบ น ก (chest pain) ปร วตก ร จบปวย ชน RHD, HT, Congenital Heart Disease ปร วตคร บครว ล ปจจย ยงต ง 1. ก รซกปร วต 1) o: Onset ร ย วล ท กด ก ร 2) P: Precipitate cause ตชกน ล ก รท ล 3) Q: Quality ลกษณ ข ง ก ร จบ ก 4) R: Refer pain รบ ก ร จบร ว จ 5) S: Severity Pain score 6) T: Time ร ย วล ท ปน ก ร น ปลย (fatique) 2.4 ก รบวม (edema) มกม ตจ ก Rt.side heart failure Wk cardiac arythenia 2.5 ปนลม ร มด ต (Syncope) จ ก ล ด ป ลยง ม งน ยลง 2.6 ย จล บ ก (dyspnea) กดจ ก CHF ท ม ล ดคงทป ด ก ร น ย ม ก รง (dyspnea on exertion: DOE) นน ด ดน นร บ ม ด (orthopnea) ปน HF ม น นร บ ปปร ม ณ 2-3 ชม. ม ก ร นน ด ด ย จ มทนต งลกขนม นง (paroxysma, noctunal dyspnea) PND Dockers HE 2.7 ก ร จ น (palpitation) จม ตจ ก arrhythmia 2.8 ร ปน ล ด (Cough, hemoptysis) 2.9 ข น รง (Claudication) จ ก ตลม ล ด ดตน 2.10 น นก (weight) จม ก รบวมท น นกตว พม 2.11 chest pain ก รซกปร วต chest pain 2.Location- substernal area ร ว ป ดทง 2 ข งมกร ว ปท ลซ ย ขนซ ยค กร ม ร บก ลบ ง ร ยม ดวย ก รปวดกร มปวด ขน ย ง ดยว 3. Duration ย งน ย 20 น ท 4. Precipitating factor ตชกน

65 5. Relieving factor ก รพก, มย nitrate ยภ ย น 5 น ทถ กน 20 น ท ม ช angina ปน ร ตก คน ซยน Unstable Angina 6. ก รพบรวม Sweating, nausea, vomiting 2.11.2. ก ร จบจ กกล ม น ว จต ย ฉยบพลน -ต นง ม น angina pectoris ตรน รงกว - จบน นกว 20 น ท - มย nitrate มดขน - ง กม ก น ย บ -acute prolong chest pain: MI 2.11.3. ก ร จบจ กก ร ก บ 1. Pericarditis- จบ ม นมด ทงร ว ป ลซ ย จบม ก วล ย จ ข ก รดขน ม นง นมตวม ข ง น 2. Pleuritis- ก บข ง ย มป ด- ก ร จบคล ย pericarditis จบม ก วล ย จ ข 3. ปร วตก ร จบปวย น ดต ขภ พทว ป น ดตปจจย ยงต ง ม ก มท ม ง ee Srps ปร วตก ร จบปวยดวย รค ว จ 2.11.4. ก ร จบจ กก รฉกข ดข ง วยว นชวง ก Aortic dissection- จบตรงกล ง น ก ย งรน รง ทนท- จบท ล ปข ง ลงร ว ง Scapula- ก ร จบ ยน น ปนชว มง ง กตว ยน 4. ปร วตก ร จบปวย นคร บครว ก ร ยชวต ย งก ทน น นคร บครว รคปร จ ตว ก ร จบปวยดวย รคท งพนธกรรม ชน DM, HT, CAD 5. ผนก รด นนชวต ปร วตก รท ง นลกษณ ง น ก ร กก ลงก ยก ร บบ รดม ลก ลก รรบปร ท น ร คว ม มพนธ นคร บครวก ร นบ นนจ กคร บครว บบ wala ต ม ง 6. ปร วตก ร ชย ต ง ชนดปรม ณ ล ร ย วล 7. ปร วตก ร พย ล พ ร ร 2. ก รตรวจร งก ย 2.1 ก รดทว ป (generatinspection)

66 2.1.1 ดลกษณ ทรวง กนน กม ร ยบลง ปม ผล ปน ร มก รดทว ป (general inspection) General over all appearance จ กข มล พศ ย Cardiac cachexia ( ก รผ ม งมกพบ นผปวย chronic heart failure) ง กต ก ร น ยลกษณ ก ร คยผ ตด PPM ร ม 2.1.2 PMl or Apex beat (ต นงทม ง นก ร ตนข ง ว จ รงท ดปกต ยท 5th CS MCL 2.1.3 cyanosis -peripheral cyanosis -central cyanosis 2.1.4 ง กตผว นง ล ด กบร วณผว นง Varicose vein ณ ภมคว ม ยนผว นง ดงถงก รก ซ บ ข ง ล ด มด 2.2 ก รคล (Palpation 2.2.1 คล ชพจร ตร ก ร ตนคว ม รง ต บ คว ม ม ม ปรยบ ทยบคว ม รงข งชพจรทคล ดทง 2 ต นงทควรคล Carotid Brachial Radial Femoral Popliteal Dorsalispedis Posterial tibial 2.3 ก ร ค Percussion) ก ร ค บร วณ ว จจ ค ด ยงทบถ ค ททบ ด ลย mid clavicular line ดงว ม ว จ ต 2.4 ก รฟง (Auscultation ) ปนก รฟง ล ดท ลผ นภ ย น ง ว จก รฟงบร วณลน ว จ 4 ง P lmonic area ข งซ ครงท 2 ซ ย Tric spid area ซ งซ ครงท 3.4ซ ย Mitral area Ape Aortic area ช งซ ครงท 2 ขว 3. ก รตรวจท ง งปฏบตก ร ล ก รตรวจพ ศษต ง 1. Laboratory test 2. Chest Xray 3.Echocardiogram ตรวจ ว จดวยคลน ยง ท น 4. Doppler ultrasonography

67 5. EKG, Electrophysiologic studies 6. Cardiac catheterization was Coronary angiography 7. Exercise test 8. Radionuclide ก ร ตรยม Cardiac catheterization ล CAG 1.ท คว ม ดผว นงบร วณข นบทง 2 ข ง 2. NPO ย งน ย 6-8 ซม. 3. จบชพจรทง 4 ต นงค radial pulse, dorsalis pedias pulse ทงซ ย ล ขว ปนก รตรวจ บว ม ปญ ลม ล ด ดตน ร ม 5.ปร มนก ร พ รทบรง ก รพย บ ล 1. บนทก ญญ ณชพทก 15 น ท 4 ครงทก 30 น ท 2 ครงต ปทกชม. จน ญญ ณชพคงท 2. ปร มนภ ว ล ด กจ กต นงท ย วน ดยตรวจ บบร วณ ผลว ม bleeding, hematoma echyrosis กพบรบร ยง น พทย 3. ชวย พทย ตรยม ปกรณ นก รน ย วน ว จ ก นกรณทผปวยยงคงค ย วน ย 4. ธบ ย นนย มง ข ข งท ย วน ย งน ย 6 ชว มง ลงน ย วน ก ต ม รถพลกต คงตว ด ดย มง พกศรษ ง ม กน 30 งศ กขยบตว, จ ม ชม กดบร วณ ผล 5. ปร มน ก รข ด ล ดข ง วยว วนปล ย ดยบนทกลกษณ ชพ 95 dorsalis pedis posterial tibial wio radial Brulluvia ข ย ล ขว พร มทงบนทก capillary reflex ถ พบคว มผดปกต ชนชพจร ม ม ม capillary refill น ยกว 2 วน ท รบร ยง น พทย

68 โรคหัวใจและหลอดเลือด Acute Coronary Syndrome หมายถงึ กลมุ่ อาการโรคหวั ใจขาดเลอื ดที่เกิดข้นึ เฉยี บพลนั มีสาเหตจุ ากหลอดเลอื ดแดงโคโรนารอี ดุ ตันจากการแตกของคราบไขมัน (atheromatous plaque rupture) รว่ มกบั มีลมิ่ เลือดอุดตันประกอบดว้ ยอาการทส่ี ำคัญคือเจ็บเคน้ อกรุนแรงเฉยี บพลันหรือเจบ็ ขณะพัก (rest angina) นานกว่า 20 นาทีหรือเจบ็ เค้นเกิดขน้ึ ใหม่หรอื รนุ แรงขน้ึ กวา่ เดิม ชนิดของ Acute Coronary Syndrome แบ่ง Acute coronary syndrome 2 ชนดิ 1. ST- elevation acute coronary syndrome nevhlaunalaantuunau พบความผิดปกตขิ องคลืน่ ไฟฟ้า หัวใจมีลกั ษณะ ST segment ยกขึน้ อยา่ งน้อย 2 leads ทต่ี อ่ เน่ืองกันหรือเกดิ left bundle branch block (LBBB) ขึน้ มาใหม่ซ่ึงเกิดจากการอดุ ตันของหลอดเลอื ดหัวใจเฉียบพลันหากผู้ป่วยไม่ได้รับการเปดิ เส้นเลอื ดท่ี อดุ ตันในเวลาอันรวดเร็ว ทำให้เกิด Acute ST elevation myocardial infarction 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั ชนดิ ทีไ่ ม่พบ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคลื่นไฟฟา้ หวั ใจเปน ST segment depression และ / หรอื T wave inversion รว่ มดว้ ยหากมีอาการนานกว่า 30 นาที อาเกดิ กล้ามเนอ้ื หวั ใจตายเฉียบพลันชนดิ non-ST elevation MI (NSTEMI, or Non-Q wave MI) หรือถา้ อาการไมร่ ุนแรงอาจเกดิ เพยี งภาวะเจ็บเคน้ อกไมค่ งท่ี (unstable angina; UA) การแบ่งระหว่าง UA กบั NSTEMI ขน้ึ อยู่กับระดบั เอ็นไซมของหัวใจ (cardiac enzyme) ถา้ ผล enzyme ไม่เพมิ่ ขน้ึ จากค่าปกติถอื เปน unstable angina segment สาเหตุของโรคหลอดเลือดหัวใจ C a a he c e Caa D ec g Eb C c a d de ( h c , hea failure) Ae พยาธสิ รรี ภาพของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ความไม่สมดุลของการไหลเวยี นของหลอดเลอื ดแดงหวั ใจกับความต้องการเลือดมาเล้ียงทีก่ ล้ามเนอ้ื หัวใจ

69 อาการเจบ็ หนา้ อก angina pectoris อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงท่ี (Stable angina) เกดิ จากปจจยั เหน่ียวนำที่สามารถทำนาย เชน่ การออกกำลัง กาย เกดิ อารมณรนุ แรง -อาการเจ็บหน้าอกชนดิ คงทจ่ี ะดขี ้นึ ถา้ ไดน้ อนพกั -ระยะเวลาที่เจ็บประมาณ 0.5-20 นาที * เกิดจากรหู ลอดเลอื ดแดงโคโรนารแี คบเกินกว่า 75% อาการเจ็บหน้าอกชนิดไม่คงท่ี (Unstable angina) -มีระดบั ความเจบ็ ปวดรุนแรงกวา่ อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงที่เจบ็ นานมากกว่า 20 นาที -ไม่สามารถทำใหอ้ าการดขี ้นึ ดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลือดชนิดอมใต้ลิน้ (Nitroglycerine) จำนวน 3 เม็ด -ควรได้รับการรกั ษาที่โรงพยาบาลอยา่ งรบี ด่วน -พยาธสิ ภาพเกดิ จาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction) การเปลย่ี นแปลงของกลา้ มเนอ้ื หัวใจบรเิ วณท่ีขาดเลือดมาเล้ยี งแบง่ ความรนุ แรงเปน 3 ลกั ษณะ 1.กลา้ มเน้อื หวั ใจขาดเลือดไปเล้ียง (Ischemia) เปนภาวะท่เี ลือดไปเลยี้ งกล้ามเนื้อหัวใจน้อยลง คล่นื ไฟฟ้ามี คลนื่ T ลักษณะหัวกลบั 2. กลา้ มเน้ือหัวใจได้รับบาดเจ็บ (Injury) คล่นื ไฟฟ้าหวั ใจมี ST ยกข้นึ (ST segment elevation) หรอื ต่ำลง (ST segment depression) 3. กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Infarction) คลื่นไฟฟ้าหวั ใจจะปรากฏคลนื่ Q ทกี่ วา้ งมากกวา่ 0.04 วินาที EKG changed in MI การเปล่ียนแปลงคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจในผ้ปู ่วยทมี่ ี Myocardial injury จะพบ ST-segment elevation มากกว่า หรอื เท่ากบั 2.5 mm ในผูช้ ายท่ีอายุนอ้ ยกว่า 40 ปแี ละมากกวา่ หรอื เทา่ กับ 2 mm ในผู้ชายอายมุ ากกว่า 40 ปหี รอื มากกวา่ หรือเทา่ กับ 1.5 mm ของ leads V2-V3 ในผูห้ ญงิ และ / หรือ ST segment elevation มากกว่าหรอื เทา่ กบั 1 mm ใน Lead อ่ืน ๆ การรกั ษาโรคหลอดเลือดหวั ใจ หลกั การรกั ษาผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ

70 ลดการทำงานของหัวใจ >> Absolute bed rest หลีกเลีย่ งสาเหตุหรือปจจยั เสีย่ งทที่ ำให้เกดิ อาการเจ็บหน้าอก 1. การรักษาทางยาชนดิ ต่างๆเพอื่ เพม่ิ ออกซเิ จนที่มาเลย้ี งหวั ใจที่ขาดเลือดโดยการให้ยาขยายหลอดเลือด E ยากลุม่ ในเตรต (Nitrates) E ยาปิดกั้นเบตา้ (B-adrenergic blocking drugs) E ยาต้านแคลเซยี ม (Calcium channel blockers) 2. การสวนหัวใจขยายเสน้ เลอื ดหวั ใจโคโรนารกี ารสวนหัวใจขยายเส้นเลือดหัวใจโคโรนารคี อื การสอดใสส่ าย สวนหัวใจเข้าสู่หลอดเลือดหัวใจอาจใสท่ างหลอดเลอื ดแดงบรเิ วณขาหนีบหรือบริเวณข้อพับแขนเพ่อื ขยายเส้น เลอื ดหวั ใจโคโรนารีทีต่ ีบ Pe c a e a a coronary angiography-PTCA C a a he ec I ac a e E e ae c a ag a การดูแลผ้ปู ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยากลุ่ม Thrombolytic ยาละลายลิ่มเลือดในปจจุบนั มี 2 กลุม่ 1. fibrin non-specific agents lou Streptokinase 2. กลมุ่ fibrin specific agents เชน่ Alteplase (tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) มีขอ้ ดีกว่า คือไมท่ ำให้ รา่ งกายสร้างภูมิคมุ้ กนั ต่อตา้ นฤทธยิ์ า ทำให้ใช้ช้าไดร้ ะหวา่ งท่ีใหย้ าไม่ทำใหค้ วามดนั โลหิตลดต่ำลงอันเปน ผลข้างเคียงของยาและมโี อกาสเปดิ เส้นเลอื ดทีอ่ ดุ ตันสำเร็จไดใ้ นอัตราที่สูงกวา่ ข้อบ่งช้สี ำหรบั การให้ยาละลายลมิ่ เลือดคอื ใช้ในผ้ปู ่วยทไ่ี ด้รับการวนิ ิจฉยั ว่ามภี าวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ด เฉยี บพลนั ชนดิ มี ST-elevate ภายใน 12 ช่ัวโมงหลังจากมอี าการโดยไมม่ ีขอ้ ห้าม การรกั ษาโรคหลอดเลอื ดหัวใจ 3. การผา่ ตดั เปนการผ่าตดั ทำทางเบ่ยี งเพอ่ื ให้เลอื ดเดินทางออ้ มไปเลยี้ งกลา้ มเนื้อหวั ใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) บทำให้หวั ใจหยดุ เต้นด้วยนำ้ ยาคารดิโอพลีเจีย (Cardioplegia) มที ัง้ ชนดิ ท่ี จำเปนต้องใช้ปอดหวั ใจเทียม (Cardiopulmonary machine: CPB) และ OPCAB หลักการพยาบาลผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดหัวใจเพอ่ื การฟืนฟูสภาพผูป้ ่วยกล้ามเน้อื หัวใจตายการฟืนฟสู มรรถภาพ ผ้ปู ว่ ยท่ีมีกลา้ มเน้ือหัวใจตายมี 4 ระยะ

71 1. ระยะเจบ็ ป่วยเฉยี บพลัน (Acute Itness): Range of motion 2. ระยะพกั ฟนื ในโรงพยาบาล (Recovery): do daily activities 3. ระยะพักฟนื ทบ่ี า้ น (Convalescence): exercise don't work 4. ตลอดการดำเนินชวี ิต (ong-term conditioning): do work วตั ถปุ ระสงคการพยาบาลและกจิ กรรมการพยาบาล การปฏบิ ตั ิตัวเมื่อกลบั บา้ น -หลกี เลี่ยงปจจยั เสยี่ งตา่ งๆ -การทำงานเรม่ิ จากงานเบา ๆ ก่อนและคอ่ ยๆเพ่มิ ข้นึ -ยาเช่นพกยา Isordit ตดิ ตวั -การขับถา่ ย - เพศสมั พันธ ถ้าสามารถข้ึนบันได 2 ข้นั ตอ่ 1 วนิ าทแี ล้วไมม่ ีอาการกส็ ามารถมีเพศสัมพนั ธได้

72 การพยาบาลผู้ป่วยโรคล้นิ หัวใจ ความหมายของโรคลน้ิ หวั ใจ Valvular Heart Disease ความผดิ ปกตขิ องล้นิ หัวใจอาจเปน็ เพยี งลน้ิ เดียวหรือ มากกว่าทำใหม้ ีผลต่อการทำงานของหวั ใจสง่ ผลตอ่ ระบบไหลเวียนเลอื ดจนกระทงั่ เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ โรคลน้ิ หัวใจท่พี บบอ่ ยมกั จะเป็นล้นิ หัวใจทางด้านหัวใจซีกซ้ายคอื mitral valve และ aortic valve ประเภทต่างๆของโรคลิน้ หัวใจ 1. แบ่งตามรอยโรคของเนื้อเยอ่ื ตบี (stenosis) รวั่ (regurgitation) ท้ังสองอยา่ งรวมกนั 2. แบ่งตามลนิ้ ที่เกิดพยาธิสภาพ พบบ่อยท่ีสดุ คือลิ้นไมทรลั (mitral valve) รองลงไปเปน็ ลน้ิ เอออรต์ กิ (aortic valve) ไตรคสั ปดิ และลิน้ พัลโมนคิ (truscuspid and pulmonic) พบน้อย โรคล้นิ หวั ใจไมตรลั ตบี (Mitral stenosis) สาเหตุ ไข้รูมาติก เนอื้ งอกทีเ่ อเทรียม อาการและอาการแสดง หายใจลำบากเม่อื ออกแรงหรอื เมอื่ นอนราบ หายใจลำบากเป็นพัก ๆ ในตอนกลางคืน หอบเหน่ือยไอไอเป็นเลอื ดใจสั่น ออ่ นเพลียไมม่ แี รง ความทนต่อการทำกจิ กรรมตา่ งๆลดลง การวินิจฉัยซักประวตั ิ อาจไดข้ ้อมลู วา่ เคยป่วยเปน็ ไข้มานานการตรวจร่างกายมีจำบรเิ วณโหนกแกม้ (Mitral facies) ซีพจรค่อนข้างเบาบางครั้งจงั หวะไม่สมำ่ เสมอ ฟังเสียงหวั ใจได้ยิน Murmur การตรวจพเิ ศษ chest X-ray จะแสดงให้เห็นถงึ LA, RV และ pulmonary vascular ทีข่ ยายใหญข่ ้นึ Echoca diog a h จะทำให้เหน็ การเคลื่อนไหวของลน้ิ Mitral ชดั เจน

73 Ca diac ca he e i a ion ช่วยในการยนื ยนั การวนิ ิจฉยั บอกถงึ การขยายตวั ของโรคได้ การรกั ษา 1. รกั ษาด้วยยา: Digoxin, diuretics, beta blockers, antiarrhymic drug หาก Pt มีคลืน่ หวั ใจผิดปกติ แพทยจ์ ะให้ยา anticoagulant หากมีการสอดใสใ่ ด ๆ เขา้ สู่รา่ งกายเพ่อื การวินิจฉยั แพทยจ์ ะให้ยาปฏิชีวนะ ก่อนเสมอ 2. การ จำกดั น้ำและโซเดียม 3. การจาํ กัดกิจกรรม 4. การทำ Balloon Valvuloplasty 5. การผ่าตดั : การผ่าตัดหัวใจแบบปดิ , การผ่าตัดหวั ใจแบบเปิดการวินจิ ฉัยซักประวตั ิ Mitral Regurgitation สาเหตุ เอ็นยดึ ล้ินฉีกขาด การตดิ เชอ้ื ท่ลี ้นิ และผนงั หัวใจ แผน่ ลิ้น 1 หรอื ทงั้ 2 แผ่นแขง็ และหดตวั ส้ันลง อาการและอาการแสดง ระยะเฉยี บพลนั : หอบเหนื่อยซ่งึ จะค่อยๆเปน็ อยา่ งช้าๆและรนุ แรงเพิ่มข้ึน เรือ้ รัง: ออ่ นเพลยี หอบเหน่ือยขณะออกกำลงั และอาจมีหวั ใจด้านขวาลม้ เหลว จะพบว่ามอี าการบวมหลอด เลอื ดดำทคี่ อ ตับโตบางรายใจสนั่ ไอเป็นเลือด หายใจลำบากเป็นพัก ๆ ในตอนกลางคืน การวนิ ิจฉยั การตรวจรา่ งกาย ชีพจรส่วนมากปกติ อาจมจี งั หวะการเตน้ ไม่สมำ่ เสมอ BP ปกติ * ฟังเสียงหวั ใจได้ Murmur กรณีเปน็ มากจะตรวจพบอาการหัวใจซกี ซา้ ยวายภาพรังสที รวงอก พบลนิ้ Mitral รวั่ และ LA กับ LV โตการสวนหวั ใจและฉีดสารทบึ รงั สีเข้าหัวใจ ชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั และบอกความรนุ แรง การรักษา 1. การรักษาด้วยยาจะให้ยาขยายหลอดเลอื ดเพื่อลด afterload ไดแ้ ก่ diuretics

74 2. การ จำกัด กจิ กรรม 3. การ จำกดั น้ำและโซเดยี ม 4. การผา่ ตดั การรักษา 1. การรกั ษาด้วยยาจะใหย้ าขยายหลอดเลือดเพอ่ื ลด afterload ได้แก่ diuretics 2. การ จำกัด กจิ กรรม 3. การ จำกดั น้ำและโซเดยี ม 4. การผา่ ตัด สาเหตุ ความผดิ ปกติ แตก่ ำเนดิ ไขร้ หู ม์ าตกิ มีหินปูนมาจบั มกั พบในผู้สูงอายโุ ดยเฉพาะเพศชาย อาการและอาการแสดง เหนอ่ื ยมากขณะออกกำลงั กาย อาจมีเจ็บหนา้ อก หมดสติขณะออกกำลงั กาย ตน่ื หอบกลางดึกหรอื เหน่ือยในทา่ นอนราบ อาจมหี ัวใจห้องล่างซ้ายเตน้ ผดิ จังหวะทำให้หวั ใจหยุดเต้นได้ การวนิ ิจฉยั 1. การตรวจร่างกาย: ชพี จรเต้นเบาฟงั หัวใจได้ยินเสียง systilic murmur 2. ภาพรงั สีทรวงอก: เห็นถงึ หัวใจห้องลา่ งซา้ ยท่ีโตข้นึ และมเี ลอื ดคัง่ ในปอด 3. การสวนหวั ใจ: พบวา่ มีความดันแตกตา่ งระหวา่ ง aorta และ LV วธิ ีนบี้ อกตำแหนง่ ทแ่ี น่นอนของการตบี การรกั ษา รักษาดว้ ยยา: digoxin, diuretic Lo -sodium diet การ จำกดั กิจกรรม การผา่ ตดั Tricuspid Stenosis

75 สาเหตุ โรคลิน้ หัวใจ Mitral และลนิ้ Aortic ทีม่ ีสาเหตมุ าจาโรคหัวใจรูห์มาตกิ ท่ีมอี าการรุนแรงมากทำให้ความดนั เลือดในปอดสูงส่งผลให้เกิด Tricuspid อาการและอาการแสดง: เหน่อื ยง่ายอ่อนเพลยี ไมภ่ าพรงั สี. ทรวงอก: พบว่าหัวใจห้องบนขวามขี นาด Aortic Regulartation สาเหตุ โรคหัวใจรูห์มาตกิ Infec i e Endoca di i การไดร้ ับบาดเจบ็ ของทรวงอก BP สูงเรอื้ รงั มคี วามผดิ ปกตขิ องลนิ้ หัวใจ แต่กำเนดิ อาการและอาการแสดง รรู ัว่ เล็กไมม่ อี าการผิดปกติ หอบเหน่อื ยนอนราบไมไ่ ด้ ต่นื หอบในตอนดึก อาการของหวั ใจซกี ซา้ ยวาย การวนิ จิ ฉัย 1. การตรวจร่างกาย: ซีพจรแรงกวา่ ปกตแิ รงกว่าสว่ นอืน่ คลำชีพจรไดท้ เ่ี ลบ็ และนิ้ว จะพบการเต้นของยอด หวั ใจฟังเสียงหัวใจได้ Diastolic murmur ชัดเจน 2. ภาพถ่ายทรวงอก: พบว่าขนาดของ LV โต Tricuspid Regurgitation สาเหตุ โรคหัวใจรูห์มาตกิ เป็นโรคลนิ้ หัวใจผิดปกติมา แตก่ ำเนิด ติดเชอ้ื ทลี่ น้ิ และผนงั หัวใจ ภาวะหวั ใจซกี ขวาวาย อาการและอาการแสดง: หลอดเลอื ดดำท่คี อโป่ง ตบั โต ทอ้ งมาน มนี ำ้ ในช่องเยื่อหุ้มปอด และมอี าการหัวใจ ซกี ขวาวาย

76 การพยาบาล 1. V / S, ฟงั เสียงหวั ใจทกุ 2-4 ซม 2. ประเมิน Mental status สงั เกตอาการซกั อาเจียนและ BP สูงทจี่ ะเป็นอาการแสดงของหลอดเลือดในสม ตน้ 3. ประเมนิ อาการเจบ็ หน้าอกเหนือ่ ยหอบทันทมี ีชีพจรเตน้ เร็วซีดเขยี วเพ่ือประเมนิ การเกิด embilism ท่ีปอด 4. สังเกตอาการบวมแดงของแขนขาประเมนิ อาการเจ็บปวด 5. สงั เกตอาการปัสสาวะเป็นเลอื ด 6. สงั เกตอาการปวดทอ้ งด้านบนซ้ายและร้าวไปไหล่ปวดท้องและทอ้ งแข็งเกร็งประเมินการเกิด splenic embolism 7. จัด Pt พักผอ่ นทัง้ รา่ งกายและจิตใจ 8. บริหารกลา้ มเนื้อและบริหารข้อและแนะนำวิธีการผ่อนคลาย 9. ใหอ้ อกซเิ จนตามแผนการรกั ษา 10. จำกัด นำ้ จำกดั โซเดยี ม 11. บันทึก IO ช่งั นนทกุ วนั สงั เกตอาการบวมแขนขาสะโพกรอบกระบอกตาหลอดเลอื ดดำทคี่ อ 12. ให้ยาตามแผนการรกั ษาพร้อมทัง้ สงั เกต SIE 13. ให้ antiembolism stocking ตามแผนการรกั ษา 14. การดูแลด้านจิตใจเพ่ือลดคามวิตกกงั วลของผ้ปู ่วยและญาตใิ หข้ อ้ มูลเก่ียวกบั โรคใหโ้ อกาศในการซักถามให้ มีสว่ นรว่ มในการดแู ลตนเอง

77 การพยาบาลผู้ป่วยหลงั ผ่าตดั ทำทางเบ่ยี งหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารี แบง่ เปนหลอดเลอื ดโคโรนารหี ลัก 2 เสน้ คอื 1. หลอดเลือดแดงโคโรนารขี วา (Fight Coronary Artery: RCA) ซง่ึ จะเปนหลอดเลอื ดที่นำเลอื ดไปเล้ยี งใน สว่ นของหัวใจหอ้ งบนขวา (Right Atrium) หอ้ งล่างขวา (Right Ventricle) จดุ กำเนิดไฟฟา้ หวั ใจ 5A node รวมไปถงึ ออ้ มไปเล้ยี งดา้ นหลังของหัวใจบางส่วน 2. หลอดเลือดแดงโคโรนารีซ้าย (Left Coronary Artery) หรอื เรียกวา่ Left Main ซึง่ หลอดเลือดแดงโคโร นารีซ้ายแตกแขนงหลอดเลือดออกเปน 2 เส้นซงึ่ ประกอบไปด้วย 2.1 Left Anterior Descending Artery (LAD) ซ่งึ เปนหลอดเลือดท่ีนำเลือดไปเลี้ยงในส่วนของหัวใจหอ้ งลา่ ง ซา้ ย (Left ventricle) ผนงั ก้ันหวั ใจ (Septum) รวมไปถงึ หัวใจทางด้านหนา้ 2.2 Left Circumflex Artery (LCA) เปนหลอดเลอื ดทน่ี ำเลือดไปเลีย้ งในส่วนของหัวใจห้องบนซ้าย (Left Atrium) ผนงั หัวใจทางดา้ นข้างรวมไปถงึ อ้อมไปเล้ียงหัวใจทางดา้ นหลงั แนวคดิ และความหมาย กลุ่มอาการหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั (acute Coronary Syndrome [ACS) หรือภาวะหวั ใจขาดเลือด เฉยี บพลันเกดิ จากพยาธิสภาพ ของหลอดเลอื ดแดงโคโรนารที ี่เกิดจากไขมนั กอ่ ตัวสะสมบรเิ วณชน้ั ในของหลอด เลอื ด (intima) และพอกทบั หนาตวั ขึ้นจนกลายเปน fibrous plague ซงึ่ ในบรเิ วณนเ้ี ลอื ดจะไหลผ่านไม่ สะดวกทำใหเ้ กิดการเสยี ดสกี ันของเลอื ดและ fibrous plague ซึ่งเปนผลให้ fibrous plague เกดิ การปรแิ ตก ทำให้มเี กลด็ เลอื ดและสารทท่ี ำให้เลือดแข็งตัวคอื ไฟบรโี นเจน (fibrinogen) และไฟบริน (fibrin) จะมาเกาะ กลมุ่ กนั บริเวณทป่ี รแิ ตกน้ี (platelet aggregation) และเกาะติดกบั ผนงั หลอดเลือดทำให้เกดิ ลม่ิ เลือด (thrombus) อดุ ตนั ในหลอดเลือดเลอื ดจึงทำใหป้ รมิ าณเลือดที่ไหลไปเล้ยี งกลา้ มเนือ้ หวั ใจลดลงจนเกิดภาวะ กลา้ มเนอ้ื หวั ใจ พยาธิสรรี วทิ ยาโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี Endothelial Damage เปนกระบวนการแรกทีเ่ ร่มิ ต้นในการสรา้ ง Atherosclerosis โดยมีการทำลายของ Endothelial Lay ซงึ่ มีปจจัยปลายสาเหตุ เชน่ Hypertension, Diabetes mellitus, Infection was Tobacco การทำลายมผี ลตอ่ การหลง่ั สารท่ีสำคญั คอื Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) และสาร Chermokines สง่ เสรมิ ใหม้ ีกระบวนการ Leukocyte ทบี่ ริเวณ Endothelial LDL Migration ผลจากระบวนการ Leukocyte จำนวนมากท่บี รเิ วณ Endothelial สง่ ผลทำให้เกิด Increase Endothelial Permeability กอ่ ให้เกิดการเคลื่อนยา้ ย LDL และ Monocyte สู่ Intima

78 inflammation Response คืออนุภาค LDL ถูก oxidized เปล่ยี นรูปจากน้ันไปรวมตัวจับกับ Macrophage scavenger receptor สร้าง Foam cell ซ่งึ เรียกวา่ Faty Streak ในช้นั Intima และ Macrophage กระตุน้ การสร้างและการหลั่งสารกล่มุ Cytokines หลากหลายชนดิ เช่น Granulocyte-macrophage colory stimulating factor (GCSF), Interleukin-1 (IL-1, IL-6, Tumor Necrosis Factor (TNF), CD-40 us C- reactive protein relvtñamsidansa macrophage, T-cell was smooth muscle cell และนอกจากระ บวนการ Inflammation นี้ยังเพ่ิม adhesion และเพม่ิ permeability Formation Fibrous Cap จะมี Trapped Fatty streak เขา้ ไปใน Lipid pool ซึ่งจะเปนแกนกลางในการ ฟอรมตวั เปน Atherosclerosis และ smooth muscle เคลอ่ื นตวั จาก Meda สู่ intima เปนผนังคลุม lipid core ปอ้ งกันการกระแทกจากการไหลเวยี นเลือด สาเหตุ hypertension, LDL and HDL, diabetes, or increased blood sugar, lipid cholesterol, smoking, overweight or obesity, increased age, triglyceride fat Wright การวนิ จิ ฉัยโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารีวนิ ิจฉัยโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารดี งั ตอ่ ไปน้ี 1. การซักประวัตแิ ละจากอาการและอาการแสดงของอาการเจบ็ หนา้ อก (Angina Pectoris) ซงึ่ มี ลักษณะเฉพาะดงั นี้ 1.1 ความรู้สกึ เหมือนถูกบบี รัดแสบหรอื ถูกกตบางรายอาจมอี าการจกุ บริเวณยอดอกหรอื อาหารไมย่ ่อย 1.2 ตำแหนง่ รอ้ ยละ 70-80 จะเกดิ บรเิ วณลึกใต้กระดูกหน้าอก (Retrosternal) และค่อนไปทางซา้ ยเล็กนอ้ ย 1.3 การรา้ วมักจะไปท่ไี หล่ซา้ ยและต้นแขนข้อศอกซ้ายขอ้ มือตน้ คอกรามชา้ 1.4 ระยะเวลาที่ปวดหรือแนน่ หนา้ อก 1.5 อาการจะบรรเทาเมือ่ ใช้ยาไนโตรกลีเซอรีนหรอื ไดพ้ กั อาจมอี าการอ่นื ๆ ร่วม ได้แก่ หายใจลำบากซดี เหง่อื ออกเปนลมเวยี นศรี ษะใจสันมคี วามผดิ ปกตขิ องระบบย่อยอาหาร 2. การตรวจ ECG, Chest X-ray อาจเปนเครื่องช่วยวนิ จิ ฉยั เทา่ นนั้ บางครัง้ พบการเปลย่ี นแปลงของคลืน่ ไฟฟ้า หัวใจผิดปกติ แตบ่ างครงั้ อาจตรวจไม่พบความผดิ ปกติ 3. การตรวจทางทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร (Laboratory Test) cardiac enzyme Inulawi CTNT (cardiac Troponin T), CK (creatine kinease) 4. การเดินสายพาน (Exercise Stress TestEST) หรอื การทำ Dubotamine Stress Test เปนการให้ผูป้ ่วย ออกกำลังกายดว้ ยวธิ ีการเดินสายพานโดยขณะทดสอบจะมีการบันทึกคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจและความดันโลหิตลอด เวลาซงึ่ ขณะทดสอบจะมีการเพิม่ ความเรว็ และความบนั เปนระยะ ๆ ตามโปรแกรมทก่ี ำหนดไว้ 5. การตรวจคล่นื เสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiography)

79 6. การฉีดสารทึบรังสเี ขา้ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารี (Coronary Angiography; CAG) เปนวิธกี ารท่แี มน่ ยำทส่ี ุด การรักษาโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี การรกั ษามี 3 แนวทางดงั น้ี 1. การรักษาดว้ ยยา (Pharmacologic therapy) 2. การรักษาโดยใชบ้ อลลนู ถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous Coronary Intervention (PCI)) 3. การผ่าตดั ทางเบ่ยี งหลอดเลอื ดหัวใจ (Coronary artery bypass graft (CABG) การรกั ษาดว้ ยวิธกี ารผา่ ตดั ทำทางเบยี งหลอดเลือดหัวใจ Coronary artery bypass graft CABGการรักษา โดยการผา่ ตดั เปนกระบวนการผ่าตัดโดยใช้เส้นเลือดทข่ี าและผนังหนา้ อกเพื่อทำการตอ่ เชอื่ มเส้นเลือดให้ใหมร โดยเลีย่ งจดุ ทีต่ ีบตนั ใช้ในกรณีท่มี กี ารตบี ของเส้นเลอื ดหัวใจมากโดยเฉพาะในกรณที ตี่ บี เปนทางยาวใช้ในรายที่ มเี สน้ เลือดตบี 3 เสน้ โดยเฉพาะตีบแบบกระจายทว่ั ไปในรายเส้นเลอื ดตบี ที่บริเวณโคนของเสน้ เลอื ดแดงโคโร นารีด้านซ้ายหรือในรายที่รกั ษาดว้ ยวิธีอ่ืนแล้วไม่ได้ผลหรอื เกดิ ภาวะแทรกซ้อนเฉยี บพลันจากการทำบอลลนู ขยายเสน้ เลือดหัวใจ วิธกี ารผ่าตดั ทำทางเบียงหลอดเลือดหัวใจการผา่ ตดั ทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary Artery Bypass Graft: CABG) เปนการผ่าตัดรักษาเสน้ เลอื ดหัวใจตบี ซ่งึ การตบี ของหลอดเลอื ดหัวใจโคโรนารีทพ่ี บไดบ้ อ่ ยคอื 1) การตีบของเสน้ เลือดหวั ใจ 1 เส้นเรยี กวา่ Single vessel disease (SVD) 2) การตบี ของเส้นเลือดหวั ใจ 2 เสน้ เรียกวา่ Double vessel disease (DVD) 3) การตบี ของเส้นเลือดหัวใจ 3 เส้นเรียกว่า Triple vessel disease (TVD) ขอ้ บ่งชใี้ นการผา่ ตัด วตั ถปุ ระสงคของการทำ revascularization ในผูป้ ่วย CAD คอื 1. เพอ่ื เพิม่ อัตราการรอดชีวติ ของผ้ปู ว่ ย 2. เพื่อบรรเทาอาการเจ็บแนน่ หนา้ อก ปจจยั ทเ่ี ก่ียวขอ้ ง ได้แก่ อายคุ วามรนุ แรงของอาการจำนวนเส้นเลอื ดทมี่ รี อยตีบ Left Ventricular Function โรครว่ มและความตอ้ งการของผู้ป่วยเปนตน้ ชนดิ ของการผ่าตัดการ ผา่ ตดั หัวใจแบบเปิด

80 เปนการผ่าตดั โดยอาศัย Cardiopulmonary bypass อาจร่วมกบั การทำใหห้ ัวใจหยุดเต้น (arrested heart) ขณะผา่ ตดั หรอื หัวใจยังเตน้ (beating heart) ขณะผา่ ตัดซ่งึ ศลั ยแพทยสว่ นใหญย่ ังนิยมการผ่าตัดแบบ on pump CABG -ข้อดคี อื สามารถเย็บตอ่ หลอดเลอื ดใต้ชัดเจนแมน่ ยำในขณะท่ีหวั ใจหยุดเตน้ -ขอ้ เสียคอื อาจก่อใหเ้ กิด global ischemia ของกล้ามเนื้อหัวใจขณะผา่ ตัดและการ clamp หรือ cannulate Tascending aorta อาจเพ่ิมความเสี่ยงของ cerebral embolism ได้ การผ่าตัดหัวใจแบบปดิ เปนการผา่ ตัดโดยไมใ่ ช้ Cardiopulmonary bypass ขณะที่ผ่าตดั หัวใจยงั คงเตน้ ตามปกตศิ ัลยแพทยจะใช้ เครื่องมือตงึ ตำแหนง่ หลอดเลอื ด Coronary ท่ตี อ้ งการเยบ็ เช่ือมและอาจใชเ้ ครื่องมอื ดึงรัง้ หัวใจในทศิ ทางต่างๆ -ขอ้ ดหี ลีกเลี่ยงผลข้างเคียงและภาวะแทรกซอ้ นจาก cardiopulmonary bypass หลีกเลยี่ งภาวะ global ischemia กลา้ มเนือ้ หัวใจสามารถผ่าตัดโดยไม่ตอ้ งทำหตั ถการตอ่ ascending aorta ความเส่ียงของการเกิด stroke จึงตำ่ ใชเ้ ลือดและสว่ นประกอบของเลือดนอ้ ยกว่า -ข้อเสยี การผ่าตัดจะยงุ่ ยากขึน้ ถ้ามภี าวะ tachycardia หรือหัวใจขนาดใหญ่หลอดเลอื ด coronary ขนาดเลก็ หรือจมลีกในชั้นกล้ามเนื้อ หลอดเลอื ดในการทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (Bypass Conduit) ควรมีขนาดและความหนาของผนังหลอดเลอื ดที่พอเหมาะกับหลอดเลอื ดหวั ใจ arterial conduit มขี นาดและ ความหนาของผนังหลอดเลอื ดเหมาะกวา่ venous conduit และมี long-term patency ดกี วา่ Left internal mammary artery (LIMA) เปน pedicted arterial conduit ทม่ี ี long-term patency ดีมากมี ความเหมาะอยา่ งยิง่ เพราะขนาดและความหนาผนังหลอดเลือดพอเหมาะกับหลอดเลอื ดหัวใจและเมื่อเลาะจาก ผนังทรวงอกลงมาก็สามารถวางพาดดา้ นบนของหวั ใจต่อกบั LAD, diagonal artery ไดพ้ อดี Right internal mammary artery (RIMA) มคี ณุ สมบตั ิเช่นเดยี วกับ LIMA แตค่ วามยาวที่เลาะได้มักจะทำให้ต่อถึงแค่ right coronary artery ถา้ จะต่อกับ coronary artery เสน้ อน่ื เช่น posterior descending artery ซึง่ ตอ่ มาจาก

81 right Coronary artery กต็ อ้ งทำเปน free graft Radial artery เปน arterial conduit ที่เหมาะและมี patency ที่ Gastroepiploic artery เปน pedicted arterial Conduit ท่ีดีเหมาะสำหรบั ตอ่ กบั coronary artery ที่ inferior surface ของหวั ใจ Long Saphenous vein แม้ว่าจะมี long-term patency ไมด่ ีเทา่ arterial conduit แต่ก็ยังเปน Conduit ทใ่ี ช้กันมากทส่ี ดุ เพราะเลาะออกได้งา่ ยยาวเรว็ และเย็บตอ่ ไดง้ า่ ย Lesser Saphenous vein และ Cephalic vein เปน venous Conduit ทใ่ี ช้กันบ้างโดยเฉพาะอย่างย่ิงใน รายทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตัดแล้วและ conduit ทน่ี ิยมใช้ได้รับการตดั ไปใช้แลว้ การรักษาด้วยยาหลังผา่ ตัด ยาท่จี ำเปนภายหลงั ผา่ ตัด ไดแ้ ก่ 1. Antiplatelets-Aspirin ขนาด 100 mg. ถึง 325 mg. ต่อวนั ตลอดชีพเพอื่ ลดภาวะแทรกซอ้ นทางหวั ใจและ หลอดเลอื ดและลดอุบตั ิการณตีบตันของ saphenous vein graft-Clopidogrel75 mg. ตอ่ วันในผู้ป่วยทีไ่ ม่ สามารถรบั ยา aspirin ได้ 2. Statin therapy ใหใ้ นผู้ป่วยทุกรายยกเวน้ ถ้ามขี อ้ ห้าม-โดยควบคมุ ใหร้ ะดบั LDL <100 mg% และให้ระดบั การลดของ LDL 2 30%-ในกลมุ่ ผู้ป่วย very high risk ควบคุมใหร้ ะดบั LDL <70 mg% ซึง่ ได้แก่ ผปู้ ่วยท่ีมี Cardiovascular disease ร่วมกับ 1) มี major risk factors หลายข้อโดยเฉพาะโรคเบาหวาน 2) Severe และ poor Controlled risk factors โดยเฉพาะถ้ายังสบู บุหรี่ 3) มี risk factors ของ metabolic syndrome หลายขอ้ โดยเฉพาะมี triglyceride 2 200 mg96 ร่วมกบั non-HDL 2 130 mg% ua: HDL <40 mg% 3. Beta blocker พจิ ารณาใหใ้ นผปู้ ่วยทุกรายถ้าไม่มีขอ้ ห้ามเพอื่ ลดอุบัตกิ ารณของ Atrial fibrillation และ เพ่ือลดการเกดิ perioperative myocardial ischemia 4. Angiotensin-Converting Enzyme inhibiters (ACEI) way Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ใหใ้ นผู้ปว่ ยทกุ รายถ้าไม่มีข้อหา้ ม การพยาบาลก่อนการผา่ ตัด การเตรยี มความพรอ้ มดา้ นเอกสารและรา่ งกายกอ่ นการผา่ ตัด 1. การซักประวัติผ้ปู ว่ ยโรคประจำตัวอ่ืน ๆ รวมทง้ั ประวตั กิ ารผ่าตัดและประวัติการแพ้ยาแพ้อาหารสารเคมอี ่ืน ๆ 2. การซักประวตั ิเกี่ยวกบั การใชย้ าตรวจสอบรายการยาประจำตวั ผ้ปู ่วยทรี่ ับประทานโดยประสานงานกบั เภสัชกรเพอื่ Medication reconciliation และซักประวตั กิ ารหยุดยา Anticoagulant 3-5 วนั ก่อนการผ่าตดั หรือยา Antiplatelet 5-7 วนั กอ่ นการผา่ ตดั

82 3. 125aenszony stosuauanis láuni 0259572 CBC, Electrolyte, prothrombintime, partial Thromboplastin Time, BUN, Creatinine, Liver function test, Fasting blood sugar เอกซเรยปอด (Chest X-ray) 4. ตรวจสอบผลการตรวจพิเศษตา่ งๆเชน่ การสวนหัวใจและฉีดสดี ูหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Angiography: CAG), ผลการตรวจคลื่นสะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiography) 5. ตรวจสอบสทิ ธกิ ารรกั ษาของผปู้ ่วย 6. ผู้ป่วยและญาติเซน็ ใบยนิ ยอมการเข้ารกั ษาในโรงพยาบาลและใบยินยอมการผ่าตดั 7. บนั ทกึ และสง่ คำขอการผ่าตัดผู้ป่วยไปหอ้ งผ่าตดั 8. จัดเตรียมยาเวชภัณฑก่อนไปห้องผา่ ตัด การพยาบาลผ้ปู ่วยเม่อื ส่งต่อข้อมลู ผปู้ ่วยเมอื่ ยา้ ยมายังหอผู้ป่วย 1. ประวัตผิ ู้ป่วยขอ้ มลู พ้นื ฐาน ไดแ้ ก่ ช่ือเพศ 2. ชนดิ ของการผ่าตัดหรือความเร่งด่วนของการผ่าตัดเชน่ ผ่าตัดโดยการมวี างแผนลว่ งหนา้ หรือผา่ ตัดฉกุ เฉิน 3. ความสำเร็จของการผา่ ตดั หรือภาวะแทรกซอ้ นท่เี กิดขน้ึ ระหว่างการผ่าตดั 4. ระยะเวลาในการผ่าตดั วสั ดุอปุ กรณทใี่ ชห้ ลอดเลอื ดเทยี ม 5. ตำแหน่งและชนดิ ของการผา่ ตดั การปดิ แผลสายส่วนต่างๆ 6. ชนดิ ของสารน้ำการให้เลือดหรือผลิตภณั ฑของเลือดที่ผ้ปู ่วยได้รบั 7. ปรมิ าณเลือดที่ออกขณะผา่ ตดั 8. สญั ญาณชีพการใช้เครอื่ งช่วยหายใจและการใชอ้ ปุ กรณเทยี มตา่ งๆ การพยาบาลประเมินผปู้ ว่ ยแรกรบั 1. ประเมนิ ระบบประสาทหลงั การผ่าตดั ได้ระดบั ความรูส้ กึ ตัวการตอบสนองของรมู ่านตาประเมินกำลัง กลา้ มเนอื้ และการรับความร้สู กึ 2. ประเมนิ สัญญาณชีพแรกรับโดยการประเมินหวั ใจและหลออดเลือดประกอบดว้ ยอตั ราการเตน้ ของหวั ใจความดันโลหิตความดนั หลอดเลือดดำสว่ นกลางความดันโลหิตในหลอดเลอื ดแดง 3. ตรวจสอบขนาดและตำแหน่งท่อช่วยหายใจและเทียบกับตำแหน่งที่ใสจ่ ากหอ้ งผ่าตัดเพือ่ ประเมนิ การเลื่อน ของท่อชว่ ยหายใจขณะเคลอ่ื นยา้ ย

83 4. ประเมินลักษณะและอัตราการหายใจดคู า่ oxygen saturation ใหอ้ ยเู่ กณฑท่แี พทยยอมรับไดแ้ ละ ตรวจสอบการต้งั คา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ 5. ตรวจสอบยาและสารนำ้ ท่ีผู้ป่วยได้รับ 6. ตรวจสอบความอ่นุ ชืน่ ของผิวหนงั และตรวจชีพจรส่วนปลาย 7. ตรวจสอบลกั ษณะของแผลผ่าตัด ภาวะแทรกซอ้ นหลงั การผา่ ตัด Early Complication After Cardiac Surgery -Cardiovascular: Post Operative bleeding, Cardiac Tamponade, Myocardial Depression, Perioperative Myocardial Infarction and Arrhythmias -Pulmonary: Pulmonary Dysfunction, Respiratory Dysfunction -Renal impairment -Gastrointestinal: Abdominal distention, GI bleeding, Cholecystitis (no stones), necrotic bowel, Diarrhea and Hepatic Dysfunction - Neuropsychological Dysfunction Late Complication After Cardiac Surgery -Postpericardiotomy Syndrome: Pleural and Pericardial Effusions - Late Cardiac Tamponade - Wound Infection ปรมิ าณเลือดออกจากหวั ใจลดลง (Low Cardiac Output) 1. Hypovolemia เปนสาเหตทุ พ่ี บมากท่สี ุดที่ทำให้เกดิ ภาวะ Low cardiac output หลังการผ่าตัดหวั ใจซง่ึ การเกิดภาวะดงั กลา่ วมสี าเหตุดงั ตอ่ ไปนี้การสูญเสยี เลือดและปรมิ าณของเหลวภายในหลอดเลือดการขยายตวั ของหลอดเลอื ดและการไดร้ บั ยาขยายหลอดเลอื ด อาการแสดง หัวใจเตน้ เร็วความดันซิสโตลิกต่ำหวา่ 80 มิลลิเมตรปรอท MAP นอ้ ยกวา่ 70 มลิ ลิเมตรปรอท, อัตราการเตน้ หัวใจเร็วมากกวา่ 100 คร้ังตอ่ นาทีปลายมอื ปลายเท้าเย็นคา่ PAWP, CI และคา่ ความดันหลอด เลือดดำส่วนกลาง (CVP) ต่ำเลือดหรอื ของเหลวจากท่อระบายทรวงอกออกมากกว่า 200 ซซี ีต่อชวั่ โมง ปสสาวะออกนอ้ ยกวา่ 0.5 มลิ ลิลิตรต่อกโิ ลกรมั ต่อชวั่ โมง การจดั การทางการพยาบาล 1. ตดิ ตามและประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชว่ั โมงโดยเปา้ หมายการดูแลให้ได้ MAP 60-90 มลิ ลิเมตรปรอท

84 2. ประเมินการทำงานของหัวใจ Preload จากค่าความดนั หลอดเลอื ดส่วนกลาง (CVP) เพือ่ เปนเกณฑในการ ให้สารนำ้ ใชเ้ คร่อื งมือในการประเมนิ ardiac Output โดยให้ cardiac index มากกวา่ 2.2-2.5 L / min / m2 3. ประเมินระดับความรสู้ กึ ตวั ทุก 1-4 ชัว่ โมงตามความเหมาะสมสังเกตอาการกระสับกระสา่ ยสบั สนเพ่ือ ประเมินการกำซาบออกซเิ จนของเน้ือเยอ่ื สมองและประเมินลกั ษณะผวิ หนังส่วนปลาย 4. การประสานงานกบั แพทยเพ่อื พจิ ารณาใหส้ ารนำ้ ทดแทนเชน่ คอลลอยดการให้ส่วนประกอบเมด็ เลือดแดง หรอื สารคริสตัลลอยด 2. Bleeding เกิดจากหลายกลไกทสี่ ำคัญทส่ี ุดคอื จากภาวะอณุ หภูมิรา่ งกายตำ่ การไดร้ บั การรกั ษาด้วยยาต้าน เกล็ดเลือดและจากการใชเ้ ครอ่ื งปอดและหัวใจเทียมมผี ลต่อสภาวะการแขง็ ตวั ของเลือดพบได้ในระยะ 4 ชว่ั โมงแรกถา้ มีเลอื ดออกมากกว่า 200 มิลลิลติ รต่อช่ัวโมงในระยะ 2 ชวั่ โมงตอ้ งมกี ารจดั การเช่นการให้เกลด็ เลือด Fresh frozen plasma ยา Protanine ถ้าภาวะเลือดออกมากยงั ตอ่ เนือ่ งอาจต้องทำการเปิดผ่าตัดหา้ ม เลือด Cardiac tamponade เปนภาวะชอ็ คจากหัวใจถูกบีบรดั ระยะวกิ ฤตเปนภาวะท่ีมกี ารค่งั ของสารนำ้ ในช่องเย่ือ หุ้มหัวใจเปนใหแ้ รงภายในห้องหัวใจสูงขน้ึ ทำใหป้ ระสิทธิภาพในการบีบตัวหัวใจและการไหลเวยี นเลอื ดลดลงถ้า ภาวการณบบี รดั รนุ แรงอาจทำใหผ้ ูป้ ่วยเสียชวี ติ ไดม้ ักเกิดในระยะ 12 ชั่วโมงแรกหลังผา่ ตดั หัวใจ อาการและอาการแสดง -Beck's Triad pulsus paradoxus บรเิ วณหวั ใจที่เคาะทบ่ี กว้างกว่าปกติ -low cardiac output และผปู้ ว่ ยจะมอี าการสบั สน -ภาพรงั สีทรวงอกพบเงาหัวใจโตและมีลักษณะคลา้ ยขวดนำ้ -ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจลักษณะเฉพาะคือ electrical alternans -การตรวจหวั ใจด้วยคล่นื สามารถบอกไดว้ ่ามีสารน้ำในชอ่ งเย่อื หุ้มหัวใจได้ -Pulsus paradoxus 4. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias) ทีพ่ บบ่อยมกั เปนความผดิ ปกตมิ ากอ่ นการผา่ ตัดความผดิ ปกตทิ ี่ เกิดขนึ้ ภายใน 24 ช่วั โมงแรกมที งั้ ลักษณะเตน้ ขา้ น้อยกวา่ 60 ครง้ั ตอ่ นาทีหรอื เต้นเรว็ มากกว่า 100 ครัง้ ต่อ นาทกี ารเปลย่ี นแปลงของ ST-segment บอกถงึ กล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลือด การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมนิ และเฝา้ ระวังสังเกตลักษณะและรปู แบบของคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจทผ่ี ดิ ปกติอย่างต่อเน่อื ง 2. ตติ ตามประเมินผลตรวจทางหอ้ งทดลอง Arterial blood gas ประเมินความสมดลุ การใหไ้ ด้สมดุลของสาร น้ำและการทดแทนสารอิเลก็ โทรไลตทผี่ ดิ ปกติ 3. กรณีหวั ใจเตน้ ชา้ เตรียมความพรอ้ มอุปกรณ pace maker และตรวจสอบการมี Pacing wire เตรียม เครอ่ื งกระตกุ หวั ใจไฟฟา้ (Defribillator) ท่ีสามารถใช้เปนเครื่องกระตนุ้ หัวใจ (external pacemaker) ได้ 4. กรณีหัวใจเต้นเรว็ เตรียมความพรอ้ มและหรือประสานงานกบั แพทยในกรณใี ห้ยาต้านการเตน้ ผิดจงั หวะของ หวั ใจเตรยี มความพรอ้ มของทมี ในกรณชี ว่ ยฟืนคืนชพี ขนั้ สงู และประสานงานแพทยในการ

85 ระบบทางเดินหายใจ ภาวะปอดแฟบ (Atelactasis) เกิดจากการถกู จำกัด การเคลื่อนไหวหายใจตน้ื ๆ เนอ่ื งจากปวดแผลผ่าตัดมี สิ่งอดุ ตันในหลอดลมเล็ก ๆ ถงุ ลมในปอดแฟบลงมแี รงดนั จากชอ่ งเยอื่ หุ้มปอดไมส่ ามารถไอขับเสมหะออกได้ อย่างมีประสทิ ธิภาพและการระบายอากาศไม่เพยี งพอตอ่ มาเลอื ดทีไ่ หลผ่านปอดไม่สามารถแลกเปล่ยี น ออกซิเจนกับปอดไดร้ ะดับออกซเิ จนในเลือดแดงจงึ ลดลงทำให้เกดิ ภาวะพรอ่ งออกซิเจนได้ ปอดอักเสบ (Pneumonia) เกิดจากการท่ถี กู จำกดั การเคลอ่ื นไหวปอตไมส่ ามารถขยายตัวได้เตม็ ทขี่ ณะอยู่ ในทา่ นอนหรอื ขบั เอาเสมหะออกไดต้ ามปกตปิ ระสิทธิภาพการไอลดลงเกดิ การสะสมของเสมหะทำใหเ้ กิดการ ติดเชอื้ ที่ปอดได้ (Hypostatic Pneumonia) การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมนิ และบันทึกสญั ญาณชีพอตั ราการหายใจลกั ษณะของการหายใจ 2. ประเมนิ วดั คา่ ความอม่ิ ตวั ของออกซิเจนในเลือดโดยใชเ้ คร่ืองวัดออกซเิ จนท่ปี ลายนิว้ (pulse Oximetor) และติดตามผลค่าความดนั ก๊าซในเลือดแดง (Arterial blood gas) 3. จัดท่านอนศรี ษะสงู (Semi Fowler) ประมาณ 30- 45 องศาท่านช้ี ่วยใหก้ ระบงั ลมคนื สูส่ ภาพปกติเพ่ิม พื้นท่ีในการขยายตัวของปอดชว่ ยลดความลำบากในการหายใจ 4. กระตุ้นให้ผปู้ ่วยหายใจเข้าลึก ๆ (Deep Breathing) และไอขับเสมหะอย่างมีประสทิ ธิภาพ (efective cough) เนอ่ื งจากการหายใจเขา้ ลึก ๆ ช่วยให้ปอดขยายเตม็ ท่ีการขับเสมหะช่วยลดปญหาการอุดก้ันทางเดิน หายใจเปนการเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพปอดในการแลกเปลี่ยนออกซเิ จน 5. ดแู ลให้ผูป้ ่วยได้รบั ออกซิเจนตามแผนการรักษาเปนการเพมิ่ ความเข้มขน้ ของออกชจิ นในลมหายใจเข้าช่วย ทำให้การแลกเปลยี่ นกา๊ ซดีขนึ้ ร่างกายได้รบั ออกซิเจนมากข้ึน ความไมส่ มดุลของสารนำ้ และอิเลก็ โทรไลต การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมินการทำหนา้ ทีข่ องไตโดยดจู ากปรมิ าณปสสาวะที่ออกประมาณ 0.5 มลิ ลลิ ติ รตอ่ น้ำหนกั ตวั หนงึ่ กิโลกรมั ตอ่ ชว่ั โมง 2.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารประกอบด้วย BUN, creatinine, electrolyte 3. ประเมนิ ภาวะกรดในร่างกาย (metabolic acidosis) ซง่ึ มผี ลเกี่ยวข้องการการขาดเลือดการเกดิ การหายใจ ในระดับเซลแบบไม่ใชอ้ อกซเิ จน (anaerobic metabolism) ทำให้เกิดกรดแลคเตทในร่างกาย 4. การประเมินและบนั ทกึ คลนื่ ไฟฟา้ หัวใจอยา่ งตอ่ เน่อื งเนอ่ื งจากภาวะกรดในร่างกายและภาวะทเี่ สยี สมดุลอิ เลก็ โทรไลทส่งผลใหห้ วั ใจเต้นผดิ จังหวะได้

86 5. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารน้ำทางหลอดเลอื ดลำตามแผนการรักษาในกรณที ไี่ มม่ ีขอ้ หา้ มของภาวะน้ำเกนิ 6. ดูแลให้ไดร้ บั ยา 7.5% โซเดียมไบคารบอเนตตามแผนการรกั ษา แตต่ ้องระวงั ในผู้ป่วยทีม่ ีภาวะโซเดยี มใน เลอื ดสูง (Hypernatremia) เนอ่ื งจากยาเปนสาเหตุใหเ้ กดิ โซเดียมสงู ทำใหม้ นี ้ำเกนิ ในรา่ งกายเกิดการกลับเปน กรดในเซลลเพ่ิมปรมิ าณคารบอนไดออกไซดและเกดิ กรดในร่างกายเพม่ิ ภาวะสับสนเฉยี บพลนั การจัดการทางการพยาบาล 1. การประเมินภาวะสับสนเฉียบพลนั โดยการใชเ้ คร่ืองมอื ทม่ี ีความเทย่ี งและความตรงสงู เชน่ The Confusion Assessment Method (CAM) หรือ CAM-JCU 2. ให้เน้ือเยอ่ื ต่างๆได้รับออกซิเจนอย่างเพยี งพอหลกี เลี่ยงอาการขาดออกซิเจนความดนั โลหิตตำ่ และภาวะซี ตรุนแรง 3. พยาบาลควรมีการจัดการสง่ิ แวดลอ้ มท่กี ระตนุ้ ใหเ้ กิดภาวะสับสนเฉียบพลันเชน่ การจดั ให้ผู้ป่วยไดเ้ ห็น แสงอาทติ ยโดยการเปดิ หนา้ ตา่ งหรือแสงไฟทม่ี ีความสว่างเพยี งพอเมอื่ เปนเวลากลางวันและการปดิ ไฟทีไ่ ม่ จำเปนในเวลากลางคืนการวางนา กิ าและปฏทิ นิ ในตำแหนง่ ทีผ่ ู้ปว่ ยสามารถมองเห็นได้การงดใชเ้ สยี งดงั การ จัดเวลาให้ทำกจิ กรรมตอนกลางวันและลดกจิ กรรมลดการใชเ้ สยี งตอนกลางคนื 4. พยาบาลซึ่งเปนผู้ทีใ่ กล้ชดิ ผ้ปู ่วยมากทส่ี ุดควรมกี ารถามและบอกวนั เวลาสถานทีท่ ีเ่ ปนปจจุบนั ให้แกผ่ ปู้ ่วย รวมถึงควรมกี ารจัดการสิ่งที่เปนอุปกรณทางการแพทยทไี่ มจ่ ำเปนต้องใชเ้ ช่นสายน้ำเกลอื สายสวนปสสาวะออก จากตัวผู้ป่วยใหเ้ ร็วท่สี ดุ 5. ควรเปิดโอกาสให้ญาติหรือผ้ดู ูแลท่ีมคี วามใกล้ชิดมาร่วมดูแลและมาเยีย่ มอยา่ งสมำ่ เสมอรวมถึงต้องอธบิ าย การดแู ลเม่ือเกดิ ภาวะสบั สนเฉยี บพลนั ให้ญาติหรอื ผดู้ แู ลทราบ 6. พยาบาลควรสรา้ งปฏสิ มั พนั ธทด่ี มี กี ารชวนพดู คยุ กระตุ้นความจาโดยใชค้ ำพูดสั้น ๆ พดู ชา้ ๆเข้าใจง่ายตอ้ ง อธิบายให้ทราบกอ่ นทำหัตถการทุกครงั้ 7. หลกี เล่ยี งการจดั ให้อยใู่ นหอ้ งแยกและงดเวน้ การผูกยึดผู้ปว่ ยควรให้ญาติหรอื เจ้าหน้าที่เฝา้ แทนหาก จำเปนต้องผกู ยดึ ในกรณีทผ่ี ู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากภาวะสับสนเฉียบพลันควรให้มีการผกู ยึดทนี่ อ้ ย ทส่ี ดุ และควรคลายเครอื่ งผกู ยดึ อยา่ งน้อยทุก 1-2 ชัว่ โมงและต้องมกี ารตรวจสภาพผิวหนังในบรเิ วณทีโ่ ดนผูก ยึดเพอ่ื ป้องกนั การเกดิ แผลกดทบั 8. หากผ้ปู ่วยมีพฤติกรรมที่กา้ วรา้ วเปนอนั ตรายตอ่ ตนเองและผู้อ่ืนดูแลให้ผ้ปู ่วยไดร้ บั ยาอาจพิจาณาใช้ยากลุ่ม antipsychotic drug ตามแผนการรกั ษา

87 การจดั การอาการปวดแผล อาการปวดการใช้ retractors ระหวา่ งผ่าตดั และ electrocautery จะทำใหเ้ กดิ ความเจ็บปวดหลงั ผ่าตัด นอกจากน้ที า่ นอนระหว่างผ่าตดั และระยะเวลาผ่าตดั อาจมีผลตอ่ ความเจ็บปวดด้วยจากการศึกษากึ่งทดลอง พบวา่ การดแู ลบาดแผล deep sternal wound ทดี่ ีจะชว่ ยลดการติดเชอ้ื S. aureus และ Coagulase negative staphylococcus ทีบ่ าดแผลได้ การจัดการทางการพยาบาล 1.ประเมนิ ระดับความปวดแผลหลงั ผ่าตดั โดยใชแ้ บบประเมินความเจบ็ ปวด (Pain Score) 2. จัดทา่ และสอนการเปล่ยี นท่าทางวธิ ีประคองบาดแผลขณะไอและเทคนิคการผอ่ นคลาย 3. ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาแกป้ วดตามแผนการรักษาโดยอาจใหย้ าลดปวดหยดทางหลอดเลอื ดดำอยา่ งต่อเนอ่ื ง การฟนื ฟรู ่างกาย ดแู ลแผลผ่าตดั -หลีกเลี่ยงกจิ กรรมเก่ยี วกับการยกของหนกั เพอ่ื ปอ้ งกันแผลผา่ ตัดแยก -กรณีแพทยใชไ้ หมละลายในการเย็บแผลซ่งึ ไหมจะละลายไปเองไม่ต้องตดั ไหมหลงั ผา่ ตดั -กรณีแพทยเยบ็ ด้วยลวดแพทยจะทำการเอาลวดออกหลงั ผ่าตัด 7 วันดังน้ันหลังเอาลวดออก 1 วันไมใ่ หแ้ ผล โดนนำ้ เพอ่ื ใหผ้ วิ หยังที่มีรเู ย็บตดิ -แผลหายดีสามารถอาบนำ้ ทกุ วนั เพอื่ ใหร้ า่ งกายสะอาดและช่วยใหส้ ะเก็ดบรเิ วณแผลหลุดออกไดง้ า่ ย -อาการปวดแผลยงั มอี ยอู่ าจลดปวดดว้ ยการผอ่ ยคลายเชน่ คอ่ ยๆเปลยี่ นทา่ เวลาตะแคงลกุ นัง่ หรอื รบั ประทาน การตดิ ของกระดูกหน้าอกระหวา่ งรอกระดกู หนา้ อกตดิ ซง่ึ ใชเ้ วลาประมาณ 1 เดือนถงึ 1 เดอื นครง่ึ ควรปฏิบตั ิ งด -ทำงานหนกั -หลีกเล่ียงการเคลือ่ นไหวในทา่ ท่ีแอ่นอกให้ใส่เสื้อรดั รปู หรือพอดีเพอ่ื ชว่ ยลดการเกดิ แผลเปน -หลังผ่าตดั สามารถขับรถขีจ่ กั รยายนตหรอื จักรยานไดต้ ามปกติ -ระวังอุบตั ิเหตซุ ง่ึ ทำใหก้ ระดูกหนา้ อกตดิ ชา้ ลงหรือติดผดิ รปู รา่ งได้ -หากขาขา้ งที่ผ่าตัดบวมให้นอนยกขาสูงกว่าลำตัวจะช่วยลดอาการหลกี เลี่ยงการนง่ั หอ้ ยขานาน ๆ หรือนง่ั พับ เพยี บน่ังยองๆ วธิ กี ารบริหารการหายใจ -นอนหรือน่งั ในท่าท่สี บายหายใจเข้าข้า ๆ ทางจมกู รสู้ ึกทอ้ งปอ่ งแล้วหายใจออกช้าๆทางปากจนทอ้ งแฟบ

88 -การไอเม่อื มีเสมหะควรอยทู่ ่าน่ังตรงหรอื โนม้ ตัวไปขา้ งหน้าเล็กนอ้ ยใชห้ มอนนุ่ม ๆ ใบเล็ก ๆ กอดประคองแผล ผา่ ตัดสูดลมหายใจเขา้ ช้าๆลึก ๆ อยา่ งเตม็ ที่คา้ งไว้นับ 1 ถึง 3 แล้วไอออกมาแรง ๆ 2-3 คร้งั ตดิ ตอ่ กันพรอ้ ม หายใจออก อาการเตอื นทีต่ อ้ งรบี มาพบแพทย -เจ็บแน่นหนา้ อกเหมือนก่อนการผ่าตัดเหนอ่ื ยมากขึ้นหายใจลำบากนอนราบไม่ได้ -มไี ข้สงู แผลมีการอักเสบตดิ เช้ือ -ชพี จรเตน้ ไม่สมำ่ เสมอหนา้ มืดเปนลม -อุจจาระมีสดี ำหรือแดง -ปวดบวมขาขา้ งทีม่ ีแผลผา่ ตดั

89 การพยาบาลผูป้ ่วยท่ีมภี าวะวกิ ฤต หวั ใจลม้ เหลว และหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ สาเหตขุ องภาวะหวั ใจล้มเหลว Excess myocardial workload (กล้ามเนอื้ หวั ใจทำงานมาก) >> HT, AS, PS, COPD Decreased myocardial Contractility (Contractility ลดลง) >> MI Increased body demands (ร่างกายตอ้ งการ O2 มาก) >> Severe anemia ชนดิ ของหัวใจล้มเหลวท่ีแบ่งตามการทำงานของกล้ามเนอ้ื หวั ใจ Systolic heart failure หรือ heart failure with reduced EF (การบบี ตวั ของหัวใจห้องล่างซา้ ย ลดลง) / left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40% Diastolic heart failure หรอื heart failure with preserved EF (EF ปกติ, SV ไมพ่ อ) ชนิดตามระยะเวลาการเกดิ ▪ New onset : เกิดขนึ้ ครั้งแรก (Acute) ▪ Transient : เกิดขึ้นช่วั ขณะ แลว้ ดขี น้ึ ▪ Acute HF : เกิดข้นึ รวดเรว็ ▪ Chronic HF : กลมุ่ ทมี่ กี ารวินจิ ฉัยมาก่อน ชนิดตาม Cardiac output ไขส้ ูง ทารกในครรภต์ วั โต ซีด รุนแรง ▪ High output failure : หวั ใจทำงานหนักจนทำงานตอ่ ไม่ได้ Toxic thyroid ▪ Low output failure : DCM, MI, MR, MC, HT ชนิดของภาวะหวั ใจล้มเหลวแบง่ ตามอาการและอาการแสดงของหวั ใจทผี่ ดิ ปกติ Left sided HF : หอบเหน่อื ย นอนราบไม่ได้ (Pulmonary edema, เหง่ือแตก, Cyanosis, PND)

90 Right sided HF : เลอื ด vein มาหวั ใจไมไ่ ด้ (Pitting edema, GI, ท้องมาน, หลอดเหลอื ดำท่ีคอโป่ง พอง) อาการของภาวะหวั ใจล้มเหลว Dyspnea พบบอ่ ยที่สุด มักเกดิ รว่ มกบั อาการหายใจเร็ว (tachypnea) และตื้น (short of breath : SOB) ในระยะแรกผู้ป่วยจะร้สู ึกหายใจลำบากเมื่อออกกำลัง (dyspnea on exertion : DOE) เมือ่ มอี าการมากขึ้นผู้ป่วยจะหายใจลำบากแมใ้ นขณะพัก Orthopnea ผ้ปู ว่ ยจะมีอาการหายใจลำบากในทา่ นอนราบ เน่ืองจากการนอนราบจะทำให้เลอื ดไหลกลับหัวใจซกี ขวาและ ปอดมากกวา่ ท่านง่ั จึงทำให้เลอื ดค่งั ในปอดมากแต่ถ้าผู้ปว่ ยลกุ ขึน้ นงั่ แลว้ จะสบาย Paroxysmal nocturnal dyspnea : PND เป็นอาการหายใจลำบากเปน็ พักๆ ในตอนกลางคนื มักเกิดจาก LHF หลังจากผู้ป่วยเข้านอนแลว้ ประมาณ 2-3 hr. จะต่ืนขน้ึ ด้วยอาการหายใจไม่ออกอยา่ งรุนแรงจนตอ้ ง ลุกน่ัง ร่วมกบั มอี าการไอ (cough) มีเสยี ง wheezing เกิดจากการนอนหลับทำให้มเี ลือดคั่งในปอดมากข้นึ Cheyne-stroke respiration or periodic เปน็ ลกั ษณะการหายใจที่เป็นวงจรโดยผู้ป่วยจะหายใจช้าลงเรอ่ื ยๆ จนกระท่งั หยดุ หายใจ (apnea) แลว้ จะเริ่ม หายใจใหม่ เกดิ จากความผิดปกติของศูนยค์ วบคุมการหายใจรว่ มกับมเี ลือดมาเล้ียงสมองชา้

91 Fatigue and weakness เป็นผลจากกลา้ มเนอื้ ตา่ งๆไดร้ ับเลอื ดไปเลีย้ งไมเ่ พียงพอ Urinary symptom ในชว่ งแรกผ้ปู ่วยจะถ่ายปัสสาวะกลางคนื มากกว่ากลางวนั เมื่อหวั ใจล้มเหลวมากข้ึนเลือดไปเล้ยี งไต นอ้ ยลงทำใหป้ สั สาวะนอ้ ยลง Cerebral symptom มักพบในผู้สูงอายุทม่ี ีภาวะหวั ใจลม้ เหลวร่วมกับเส้นเลอื ดในสมองตีบ อาการท่พี บ เชน่ สับสน ความจำเส่ือม กระวนกระวาย ประสาทหลอน มนึ งง ปวดศีรษะ นอนไมห่ ลบั Gastrointestinal symptom มีอาการเจบ็ ชายโครงขวาเนือ่ งจากตับโตคอ่ นชา้ งเร็วเบ่ืออาหาร คลื่นไส้ แนน่ หรือจุกทอ้ งหลังอาหาร ทอ้ งผกู การวินิจฉัยภาวะหวั ใจลม้ เหลว 1.จากการซักประวตั ิ อาการของภาวะหวั ใจลม้ เหลวต่างๆ 2.การตรวจรา่ งกาย การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการและการตรวจพเิ ศษตา่ งๆ NYHA Functional classification

92 Vital signs - Systolic pressure ลดต่ำลง - Diastolic pressure สูงขึ้น - Pulse pressure แคบลง การตรวจปอด - Crepitation - Wheezing

93 - Pleural effusion Renal function - BUN , Cr สงู ขึน้ ในรายท่ีเลอื ดไปเลี้ยงไตไมพ่ อ Chest X ray - Cardiomegaly - Pulmonary congestion EKG - Tachycardia - Arrythmaia Echocardiogram - อาจพบพยาธิสภาพทเ่ี ปน็ สาเหตุของหัวใจล้มเหลว เชน่ vulvular heart disease, pericardial effusion ประเมินค่า EF Cardiac enzymes - ในกรณที ภ่ี าวะหวั ใจล้มเหลวจากกลา้ มเนื้อหวั ใจตายอาจพบ troponin , CPK , CK-MB,LDH สูงข้นึ Cardiac catheterization - เพอ่ื ดูประสทิ ธิภาพการทำงานของหัวใจ หลอดเลือดหวั ใจ การรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว หลักการรักษามี 3 ส่วน คือ 1. กำจดั โรคหรอื สาเหตทุ ่ีเปน็ สาเหตุชกั นำทท่ี ำให้เกดิ ภาวะหัวใจลม้ เหลว 2. การแกไ้ ขความผิดปกติของโรคหัวใจทมี่ ีอย่เู ดมิ เช่น โรคลิน้ หัวใจพกิ าร

94 3. การควบคมุ ภาวะหัวใจล้มเหลวโดยใหผ้ ู้ป่วยพักผ่อน และจำกดั กิจกรรม -ลด preload : Lasix , HCTZ -ขยายหลอดเลอื ด : Nitroglycerine -ลด afterload : ACEI , CCB เพ่มิ แรงบีบตวั ของหัวใจโดยการให้ยา เชน่ Digitalis,Epinephrine, Dopamine, Dobutamine ลดปริมาณนำ้ ท่คี ่ังในรา่ งกายโดยการกำจดั เกลอื และใหย้ าขับปสั สาวะ ขอ้ วินจิ ฉยั การพยาบาล และหลกั การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว - เสีย่ งตอ่ /หรอื มีภาวะพร่องออกซิเจน จากปรมิ าณเลือดทอี่ อกจากหัวใจลดลงจากภาวะหัวใจลม้ เหลว - ประสิทธิภาพในการแลกเปลย่ี นกา๊ ซลดลงเนอ่ื งจากมีน้ำทว่ มปอด - เสีย่ งตอ่ ภาวะช็อคจากหัวใจเน่อื งจากภาวะหัวใจล้มเหลว - มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากประสทิ ธิภาพการบีบตวั ของหัวใจไมด่ ี - ความสามารถในการทำกจิ กรรมลดลง วตั ถปุ ระสงค์การพยาบาล - เพ่ือลดความตอ้ งการออกซเิ จนของร่างกาย - เพ่อื ให้เซลล์รับออกซเิ จนเพียงพอ - เพ่อื ชว่ ยให้หวั ใจทำหนา้ ทีไ่ ด้ดขี ้นึ และช่วยกำจัดน้ำทมี่ ากเกนิ ออกไปจากร่างกาย หลักการพยาบาล 1. เพ่อื ลดความต้องการออกซเิ จนของร่างกาย - ชว่ ยสนับสนุนให้ผู้ป่วยปรับตวั เขา้ กับระดบั กจิ กรรมทร่ี า่ งกายของผปู้ ่วยสามารถทนไดต้ าม NYHA - ลดการทำงานของหวั ใจโดยให้ผปู้ ่วยพักทั้งร่างกายและจิตใจอยา่ งเตม็ ที่

95 - ป้องกนั การเปลย่ี นแปลงทางอารมณเ์ ช่น ดใี จ เสียใจ ตกใจ การออกแรงทันทที ันใด เชน่ การเบง่ ถ่าย อุจจาระ 2. เพอ่ื ให้เซลล์ได้รับออกซิเจนเพียงพอ - การจัดท่านอนศรี ษะสงู -ผูป้ ว่ ยท่มี ีอาการบวมดูแลความสะอาดของผวิ หนังผ้าปูทีน่ อนชว่ ยเปลี่ยนท่าหรอื พลกิ ตะแคงชว่ ย บริหารข้อ เขา่ เท้าช่วยใหเ้ ลือดไหลเวยี นดขี ึน้ 3. เพ่ือช่วยทำใหห้ ัวใจทำหน้าทด่ี ขี ึน้ และช่วยกำจดั น้ำที่มากเกินออกจากร่างกาย - แพทยจ์ ะพจิ ารณาใหย้ าเพื่อเพม่ิ ความสามารถในการบบี ตัวของหัวใจยาลดแรงต้านในหลอดเลอื ด และยา ขับปัสสาวะ - Digitatis (digoxin, digitoxin) เพมิ่ SV และ CO ลด HR ลดการคงั่ ของเลือดที่ ปอด การพยาบาลผ้ปู ่วยทไ่ี ด้รบั ยา Digitalis - สังเกตอาการแพถ้ ้ามีอาการตอ้ งหยดุ ยาไว้ก่อน ไดแ้ ก่ คล่นื ไส้อาเจียน เบือ่ อาหาร ออ่ นเพลยี ทอ้ งเสยี การมองเห็นผดิ ปกติมจี ุดบอดเห็นแสงเป็นกลมๆ รอบวัตถุสเี ขม้ การเตน้ ของหัวใจผิดปกติ จังหวะการเตน้ ของหัวใจช้าลงพยาบาลตอ้ งจับชีพจรก่อนให้ยาหากตำ่ กว่า 60 คร้ังต่อนาทีหรอื ไม่ สม่ำเสมออย่างมากควร งดยาแล้วปรกึ ษาแพทย์ - ความไวของกล้ามเนือ้ หวั ใจตอ่ ยาจะเพิ่มข้ึนเมื่อ ผ้ปู ว่ ยอายมุ ากข้นึ หนา้ ท่ขี องตับและไตลดลง ความ ไม่สมดลุ ของอเิ ลก็ โตรไลต์ผู้ปว่ ยทไี่ ด้รับยาขบั ปสั สาวะอาจทำใหโ้ ปแตสเซียมต่ำถ้าโปแตสเซยี มตำ่ ผปู้ ว่ ยท่ีไดร้ บั ยาจะทำให้หวั ใจเตน้ ผดิ ปกติได้ง่าย ขาดออกซเิ จนจากความผดิ ปกติของปอดเช่นปอด บวมปอดแฟบ

96

97 การพยาบาลผูปวยภาวะหวั ใจเตนผดิ จังหวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) ลักษณะคล่ืนไฟฟาหัวใจปกติ (Normal waveform) 1. P Wave : เปนคล่นื ทเ่ี กิดเมือ่ มกี ารบบี ตวั (depolarization) ของ Atrium ดานขวาและซายซง่ึ เกิดใน เวลาใกลเคียงกนั ปกตกิ วางไมเกนิ 2.5 มม. หรอื 0.10 วนิ าที 2. PR Interval ชวงระหวางคลืน่ P และคลื่น R คือระยะจากจุดเริม่ ตนของคลนื่ P ไปสจู ุดเริ่มตน ของคล่นื QRS เปนการวัดระยะเวลาคลืน่ ไฟฟาจากการเริม่ ตนบบี ตวั ของ Atrium ไปสู AV node และ Bundle of his ปกติใชเวลาไมเกิน 0.20 วนิ าที คาปกติ เทากับ 0.12-0.20 วนิ าที • ถา PR interval เร็วกวาปกติ แสดงวาอาจมีชองนำสัญญาณผิดปกติ (abnormal pathway) • ถา PR interval ชากวาปกติ แสดงวามีการปดกนั ทางเดนิ ไฟฟาในหวั ใจเชน heart block 3. QRS Complex : เปนคลน่ื ท่เี กิดเม่ือมีการบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ดานขวา และซายซง่ึ ปกตแิ ลวจะเกดิ พรอมหรอื ใกลเคยี งกนั มีทิศทางขึนหรือลงได • ความกวางของคลน่ื QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรอื ไมเกนิ 0.12 วนิ าที (3 มม.) • ถาคลน่ื QRS กวางแสดงวามกี ารปดกันสญั ญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB) 4. คล่ืน T เปนคลืน่ ท่ีตามหลัง QRS เกดิ จากการคลายตัว (repolarization) ของ ventricle ปกตสิ งู ไม เกนิ 5 มม. กวางไมเกนิ 0.16 วินาที • ผทู ีม่ ภี าวะ Hyperkalemia จะพบคล่ืน T สงู ขนึ • กลามเนือหัวใจขาดเลอื ด พบ คล่ืน T หัวกลับ