วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย ปีที่ 29 ฉบับที่ 2 เมษายน - มิถุนายน 2564

Problem-solving group therapy conjoined with mindfulness for depression in elderly with chronic diseases Saithanu K, et al. 24. Ren J, Huang Z, Luo J, Wei G, Ying X, Ding Z, et al. 28. Nezu CM, Nezu AM, Colosimo MM. Case formulation Meditation promotes insightful problem-solving and the therapeutic alliance in contemporary by keeping people in a mindful and alert problem-solving therapy (PST). J Clin Psychol. conscious state. Sci China Life Sci. 2011;54(10): 2015;71(5):428-38. doi:10.1002/jclp.22179. 961-5 doi:10.1007/s11427-011-4233-3. 29. สมพร รุ่งเรืองกลกิจ, สวิตตา ธงยศ, อิงคฏา โคตนารา, 25. อญั ชุลี เตมียประดิษฐ์, วรัญ ตนั ชัยสวสั ด์,ิ ชมุ ศรี หังสพฤกษ,์ ขจรศกั ดิ์ วรรณทอง. ประสทิ ธผิ ลของการใหก้ ารปรกึ ษาแนว อ้อมทิพย์ พันธ์ศิริ. แบบทดสอบในการตรวจหาภาวะ พุทธธรรมต่อการลดอาการซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ความพิการทางสมอง [The Mini–Mental State [Efficacy of Buddhist group therapy on patients with Examination: MMSE]. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่ง depressive disorder]. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่ง ประเทศไทย. 2533;35(4):208-16. ประเทศไทย. 2557;59(4):381-93. 26. นิพนธ์ พวงวรินทร์. แบบวัดความเศร้าในผู้สูงอายุของไทย 30. จุฑาทิพย์ กิ่งแก้ว. กลุ่มบ�ำบัดกับพยาบาลจิตเวช [Group [Thai geriatric depression scale: TGDS]. สารศริ ริ าช. therapy and psychiatric nurse]. วารสารการพยาบาล 2537;46(1):1-9. จติ เวชและสขุ ภาพจิต. 2557;28(1):1-15. 27. Alexopoulos GS, Raue PJ, Kiosses DN, Mackin RS, 31. สมพร รุ่งเรืองกลกิจ. การท�ำกลุ่มบ�ำบัดส�ำหรับพยาบาล Kanellopoulos D, McCulloch C, et al. Problem- [Group therapy for nurses]. พมิ พค์ รั้งที่ 2. ขอนแกน่ : solving therapy and supportive therapy in older คลังนานาวิทยา; 2557. adults with major depression and executive dysfunction: effect on disability. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(1):33-41. doi:10.1001/archgen- psychiatry.2010.177. Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):125-36. 136

ประสทิ ธผิ ลและอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ าก risperidone solution ในผูป้ ่วย autism spectrum disorder จนิ ตนา ปรชั ญาสนั ติ และคณะ นิพนธต์ ้นฉบับ ประสทิ ธผิ ลและอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าสามญั risperidone solution กับยาตน้ ตำ� รบั ในการรกั ษาผ้ปู ว่ ย autism spectrum disorder วนั รบั : 30 ธนั วาคม 2563 จนิ ตนา ปรชั ญาสันต,ิ ภ.ม., พณั ณพฒั น์ พรรณแ์ ผ้ว, ภ.ม., ชดาพิมพ์ เผ่าสวัสด์,ิ พ.บ., อาภาภรณ์ พง่ึ ยอด, พ.บ., วนั แกไ้ ข : 24 พฤษภาคม 2564 วนั ตอบรบั : 25 พฤษภาคม 2564 ศิรพิ รรณ แสนลัง, วท.บ., ภาวนิ ี บญุ สวรรคส์ ่ง, พย.บ. สถาบันราชานุกูล กรมสุขภาพจติ บทคดั ยอ่ วัตถุประสงค์ : เพ่ือประเมินและเปรียบเทียบประสิทธิผลและอาการไม่พึงประสงค์ระหว่างการใช้ยาสามัญ risperidone solution กบั ยาต้นต�ำรับในการรกั ษาผูป้ ว่ ยออทิสติกสเปกตรมั วิธีการ : เป็นการวิจัยเปิดแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม กลุ่มตัวอย่าง คือ ผู้ป่วยออทิสติกสเปกตรัม อายุระหว่าง 3 - 12 ปี ที่ได้รับยา risperidone solution คร้ังแรกจ�ำนวน 60 คน ใช้ตารางเลขสุ่มแบ่งกลุ่มตัวอย่างออกเป็น 2 กลุ่มเท่ากัน โดย กลุ่มทดลองได้รับยาสามัญ risperidone solution และกลุ่มควบคุมได้รับยาต้นต�ำรับ risperidone solution ประเมิน ประสิทธิผลของยาด้วย aberrant behavior checklist-community (ABC-C) ก่อนได้รับยา และหลังได้รับยา 4, 8 และ 24 สปั ดาห์ และประเมินอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า หลังได้รบั ยา 4, 8, และ 24 สปั ดาห์ ผล : หลังจากได้รบั ยา 4 สัปดาห์ คา่ เฉลยี่ ABC-C หมวด irritability ของกลมุ่ ตัวอยา่ งและกล่มุ ทดลองลดลงไม่แตกตา่ งกัน อย่างมนี ยั สำ� คัญทางสถติ ิ (14.7 + 10.7 คะแนน และ 16.5 + 8.6 คะแนน ตามล�ำดับ) ขนาดยาเฉลีย่ และอาการไม่พึงประสงค์ ไดแ้ ก่ ความอยากอาหารเพ่มิ ขึ้น ปากแหง้ ท้องผูก และน�้ำลายไหล ระหว่างท้งั สองกลมุ่ ไม่พบความแตกต่างกนั อยา่ งมนี ัยส�ำคัญ ทางสถติ ิเชน่ กัน ยกเว้นอาการงว่ งนอนท่ีพบในกลุม่ ทีไ่ ด้รับยาต้นตำ� รบั มากกวา่ ยาสามัญ สรปุ : ประสิทธผิ ลและอาการไมพ่ ึงประสงค์ของยาสามญั risperidone solution และยาตน้ ต�ำรบั ในการรักษาผู้ป่วยออทิสติก สเปกตรัมไม่แตกตา่ งกัน ยกเวน้ อาการง่วงนอนซง่ึ พบในผปู้ ว่ ยทไี่ ด้รับยาต้นต�ำรบั มากกว่า คำ� ส�ำคญั : ประสทิ ธผิ ล สเปกตรัม ออทสิ ตกิ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ risperidone solution ตดิ ต่อผนู้ ิพนธ์ : จนิ ตนา ปรัชญาสันต;ิ e-mail: [email protected] วารสารสุขภาพจติ แห่งประเทศไทย 2564;29(2):137-48. 137

Effectiveness and adverse drug reactions of risperidone solution in patients with ASD Prachayasunti J, et al. Original article Effectiveness and adverse drug reactions between generic and original risperidone solution in patients with autism spectrum disorder Received : 30 December 2020 Jintana Prachayasunti, M.Pharm., Phannaphat Phanphaew, M.Pharm., Revised : 24 May 2021 Chadapim Phoasavasdi, M.D., Arpaporn Puengyod, M.D., Accepted : 25 May 2021 Siripran Sanlung, B.Sc., Pawinee Bunsawonsung, B.N.S. Rajanukul Institute, Department of Mental Health Abstract Objective: To evaluate and compare the effectiveness and adverse drug reactions (ADRs) between generic and original risperidone solution in patients with autism spectrum disorder (ASD). Methods: This study was an open-label randomized controlled trial. Sixty ASD patients aged 3-12 who first prescribed antipsychotic drug were randomly assigned to generic or original risperidone solution. The effectiveness of treatment were assessed by aberrant behavior checklist- community (ABC-C) at baseline, week 4, week 8, and week 24. The ADRs were measured at week 4, week 8, and week 24. Results: At week 4, the mean score of the irritability subscale in ABC-C showed a significant decrease for both groups (14.7 + 10.7 scores for the generic group and 16.5 + 8.6 scores for the original group). The average doses and frequented ADRs, such as increased appetite, dry mouth, constipation, and drooling, were not statistically different between these two groups. However, the original risperidone solution had a more significant rate of somnolence. Conclusion: There were no differences in the effectiveness and adverse drug reactions between generic and original risperidone solution in patients with ASD, except for more somnolence from the original one. Keywords: adverse drug reaction, autism spectrum disorder, effectiveness, risperidone solution Corresponding author: Jintana Prachayasunti; e-mail: [email protected] Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):137-48. 138

ประสิทธิผลและอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ าก risperidone solution ในผปู้ ่วย autism spectrum disorder จินตนา ปรชั ญาสนั ติ และคณะ ความรเู้ ดิม : ยา risperidone ต้นตำ� รบั มีประสทิ ธิผลใน ผลิตยาสามัญขึ้น ปัจจุบันมีนโยบายน�ำยาสามัญมาใช้ทดแทน การรักษาผู้ป่วยออทิสติกสเปกตรัม โดยเฉพาะอาการ ในโรงพยาบาลเพ่ือลดค่าใช้จ่ายและเพิ่มโอกาสในการเข้าถึง irritability และอาการไม่พึงประสงค์ท่ีพบบ่อย คือ ยาแก่ผู้ป่วย ซึ่งการพิจารณาน�ำยาสามัญเพื่อทดแทนยา เพม่ิ ความอยากอาหาร อ่อนล้า คัดจมกู งว่ งนอน ต้นต�ำรับน้ันมักจะต้องผ่านการพิจารณาจากผลการศึกษา ความรู้ใหม่ : ยาสามัญและยาต้นต�ำรับ risperidone ความเท่าเทียมกันของยา ไม่ว่าจะเป็นความเท่าเทียมกันทาง solution มีประสิทธิผลและอาการไม่พึงประสงค์ไม่ เภสัชกรรม (pharmaceutical equivalence) การมี แตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ยกเว้นอาการ ชีวประสิทธิผลท่ีเท่ากัน (bioavailability) การมีชีวสมมูล งว่ งนอน ซง่ึ พบในผู้ปว่ ยที่ได้รบั ยาต้นต�ำรบั มากกว่า (bioequivalence) ตามท่ีคณะกรรมการอาหารและยา ประโยชนท์ จี่ ะนำ� ไปใช้ : ในกรณีที่มีเหตุผลความจ�ำเป็น ได้ก�ำหนดไว้10 ได้แก่ สัดส่วนของปริมาณยาท่ีถูกดูดซึมเข้าสู่ ด้านต้นทุนการรักษา ยาสามัญ risperidone solution กระแสเลือด หรือคา่ area under the curve (AUC) และ เป็นอีกทางเลือกรักษาเพื่อควบคุมพฤติกรรมผิดปกติใน ความเขม้ ข้นสูงสุดของยาในกระแสเลอื ด หรอื ค่า maximum ผู้ปว่ ยออทิสตกิ สเปกตรัม concentration (Cmax) โดยยอมรบั ใหม้ ีคา่ ความแตกต่างได้ ไม่เกินร้อยละ 20 หรืออยู่ในช่วงร้อยละ 80 ถึง 120 ตามแนวคดิ ระดบั ยาในเลอื ดทเ่ี วลาตา่ ง ๆ อยใู่ นระดบั เดยี วกนั บทน�ำ ความเข้มข้นของยาท่ีต�ำแหน่งการออกฤทธิ์ควรจะมีค่า โรคออทิสติกสเปคตรัม (autism spectrum ใกล้เคียงกันด้วย อย่างไรก็ตาม มีบางกรณีท่ีสามารถยกเว้น disorder) เป็นโรคที่มีความบกพร่องของพัฒนาการจาก การศกึ ษาชวี สมมลู ในมนุษยไ์ ด้ (biowaver) โดยพิจารณาจาก การพัฒนาของสมองท่ีผิดปกติ ท�ำให้เกิดการแสดงออกทาง ข้อมูลการจัดประเภทของยาตามระบบการจ�ำแนกประเภท พฤติกรรมท่ีผิดปกติ 2 ดา้ นหลัก คือ ดา้ นความบกพร่องของ ของตวั ยาสำ� คญั ตามชวี เภสชั กรรม หรอื biopharmaceutical ปฏสิ มั พนั ธท์ างสงั คม มคี วามบกพรอ่ งดา้ นการสอื่ สาร และดา้ น classification system class (BCS class) การยกเว้น ความผดิ ปกตขิ องพฤติกรรมและความสนใจ โดยมีความสนใจ การศกึ ษาชวี สมมลู ในมนษุ ยจ์ ะพจิ ารณายกเวน้ ใหย้ าทจ่ี ดั อยใู่ น หรอื มพี ฤตกิ รรมซำ้� ๆ อยไู่ มน่ งิ่ กา้ วรา้ ว ทำ� รา้ ยตนเอง มปี ญั หา กลมุ่ ที่ 1 (BCS class 1) โดยเป็นกล่มุ ยาท่มี คี ่าการละลายสูง การกินและการนอนร่วมดว้ ย1,2 และสามารถซึมผ่านเซลล์ได้สูง บ่งบอกว่ายาสามารถดูดซึม ยา risperidone เป็นยาที่คณะกรรมการอาหาร ได้ดีและมีคา่ ชีวประสทิ ธิผล (bioavailability) ท่ดี ีเมื่อใหด้ ว้ ย และยาของประเทศสหรฐั อเมรกิ า3 แนะนำ� ใหใ้ ชใ้ นการควบคมุ วิธีรับประทาน แม้ว่า risperidone จัดตาม BCS อยู่ใน พฤติกรรมผิดปกติในผู้ป่วยออทิสติกสเปกตรัม โดยเฉพาะ กลุ่มท่ี 2 แต่เนื่องจากในรูปแบบยาน้�ำรับประทานเป็น อาการหงุดหงิด (irritability) risperidone เป็นยาที่มี สารละลายใส (oral solution) มคี วามเทา่ เทยี มทางเภสชั กรรม ประสิทธิผลดีในการรักษาอาการหลักของผู้ป่วยออทิสติก กบั ยาตน้ ตำ� รบั จงึ ไดร้ บั ยกเวน้ ไมต่ อ้ งยน่ื ผลการศกึ ษาชวี สมมลู สเปกตรัม4,5 ได้แก่ อาการก้าวร้าว หงุดหงิด ขาดสมาธิ ในมนษุ ย8์ อยูไ่ มน่ ิ่ง ทำ� พฤติกรรมซำ้� ๆ ขนาดยาทแ่ี นะน�ำ คอื 0.25 ถึง ในการทบทวนวรรณกรรมเก่ียวกับประสิทธิผล 3 มิลลิกรัมต่อวัน6 และเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ และความปลอดภัยของยาสามัญเมื่อเทียบกับยาต้นต�ำรับ ของประเทศไทย7 โดยอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา risperidone พบการศึกษาในผู้ป่วยโรคจิตเภทเป็นหลัก risperidone ท่ีพบบอ่ ย5,8,9 ได้แก่ ความอยากอาหารมากขึ้น โดยใช้ risperidone และ sulpiride ยาสามัญทดแทน ง่วงซมึ มนึ งง คัดจมกู คลน่ื ไส้ อาเจียน นอนไมห่ ลับ เปน็ ตน้ ยาตน้ ตำ� รับ11 และเปรียบเทยี บประสทิ ธิผลหลังผู้ป่วยได้รับยา เมอ่ื การคมุ้ ครองสทิ ธบิ ตั รของยา risperidone หมดลงจงึ มกี าร วารสารสุขภาพจิตแหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):137-48. 139

Effectiveness and adverse drug reactions of risperidone solution in patients with ASD Prachayasunti J, et al. อย่างนอ้ ย 6 เดือน พบว่าไม่แตกต่างกนั ในด้านการหยุดใชย้ า ตามเกณฑ์ ICD-10 อายุระหว่าง 3 - 12 ปี มารับบริการที่ แต่พบว่าขนาดยาเฉล่ียท่ีใช้แตกต่างกันคือ ผู้ป่วยท่ีได้รับ สถาบันราชานุกูล ระหว่างเดือนธันวาคม 2560 ถึงเดือน ยาสามัญ risperidone มขี นาดยาตอ่ วันเฉล่ยี 2.61 ± 1.53 มนี าคม 2562 เกณฑก์ ารคดั เขา้ ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยทแี่ พทยส์ ง่ั จา่ ยยา มิลลิกรัม สูงกว่ากลุ่มที่ได้รับยาต้นต�ำรับที่มีขนาดยาเฉล่ีย risperidone solution เป็นครัง้ แรก โดยไม่เคยได้รบั ยารกั ษา 2.14 ± 1.49 มลิ ลิกรมั อย่างมนี ัยสำ� คัญทางสถิติ (p < .001) อาการทางจิตเวชมากอ่ น เกณฑก์ ารคดั ออก ไดแ้ ก่ ผ้ปู กครอง และผู้ป่วยที่ได้รับยาสามัญ risperidone มีโอกาสที่ต้องเพ่ิม ไม่ให้ยาผู้ป่วย ผู้ป่วยมีโรคร่วมทางสมอง (neurological ยากลมุ่ อนื่ เมอื่ รกั ษาทรี่ ะยะเวลา 6 เดอื น สว่ นการเปรยี บเทยี บ disorders) เช่น โรคลมชัก หรือเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ประสิทธิผลและอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาสามัญและ โรคทางจิตเวชอน่ื ๆ ยาต้นต�ำรับ risperidone มีเพียงกรณีศึกษารายงานผู้ป่วย ค�ำนวณขนาดตัวอย่างด้วยโปรแกรม n4 studies13 2 ราย12 โดยรายแรกเปน็ ผ้ปู ว่ ยชายอายุ 6 ปี ไดร้ ับการวินิจฉัย โดยสูตรทใ่ี ชใ้ นการคำ� นวนกล่มุ ตัวอยา่ งเปน็ แบบ equivalent วา่ เปน็ โรคออทสิ ตกิ สเปกตรมั หลงั จากเปลย่ี นยา risperidone trial ใช้ค่าเฉล่ียและค่าส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ABC-C จากยาต้นต�ำรับเป็นยาสามัญ สัปดาห์ที่ 2 ของการใช้ยา ในหมวด irritability จากการศึกษา Shea และคณะ14 ได้ มีอาการอยู่ไม่น่ิงและหงุดหงิดมากข้ึน หลังผู้ป่วยเปล่ียนมา ขนาดตวั อยา่ งในแตล่ ะกลมุ่ จ�ำนวน 27 คน และส�ำรองกลมุ่ ละ รับประทานยาต้นต�ำรับ 10 วัน อาการดีข้ึนสู่ภาวะปกติ 3 คน กรณมี ผี อู้ อกจากงานวจิ ยั ระหวา่ งการศกึ ษา รวมตวั อยา่ ง รายทสี่ องเปน็ ผปู้ ว่ ยหญงิ อายุ 14 ปี ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั โรคจติ เภท ท้ังหมด 60 คน ผู้วิจัยช้ีแจงข้อมูลแก่ผู้ปกครองท่ีดูแล หลังจากเปลี่ยน risperidone ต้นต�ำรับเป็นยาสามัญพบว่า กลมุ่ ตวั อยา่ ง หากลงนามในหนงั สอื แสดงเจตนายนิ ยอมเขา้ รว่ ม ยงั สามารถควบคมุ อาการหแู วว่ ประสาทหลอนได้ แตม่ อี าการ การวิจัย จะได้รับการสัมภาษณ์ข้อมูลทั่วไป และท�ำ ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ได้แก่ อ่อนแรงและง่วงนอน แบบประเมิน ABC-C ฉบับภาษาไทย15 ผู้เข้าร่วมวิจัยจะถูก หลงั จากเปล่ียนกลับมารบั ประทานยาตน้ ตำ� รับ 7 วนั อาการ สุ่มตัวอย่างโดยใช้ตารางเลขสุ่มแบ่งกลุ่มตัวอย่างเป็น 2 กลุ่ม ไมพ่ ึงประสงคด์ งั กลา่ วหายไป คือ กลุ่มทดลองซ่ึงได้รับยาสามัญ risperidone solution ในประเทศไทยยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ (rispel®) และกลุ่มควบคุมซึง่ ได้รับยาต้นต�ำรับ risperidone ประสิทธิผลและอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาสามัญ solution (risperdal®) และยาต้นตำ� รับ risperidone solution ทัง้ ทเี่ ปน็ ยาที่ใช้หลกั เคร่ืองมือที่ใช้ในการศึกษา ประกอบด้วย 1) ในการรักษาอาการหงุดหงิด วุ่นวายในผู้ป่วยออทิสติก แบบสอบถามข้อมูลท่ัวไป ได้แก่ เพศ อายุ ระดับการศึกษา สเปกตรัม การศึกษาน้ีมีวัตถุประสงค์เพ่ือศึกษาประสิทธิผล น�้ำหนัก ส่วนสูง ขนาดยา risperidone solution และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาสามัญและยาต้นต�ำรับ 2) แบบประเมนิ CGI-S เพ่อื วัดระดบั ความรุนแรงของอาการ risperidone solution ในผู้ป่วยออทิสติกสเปกตรัมที่ได้รับ ทางคลินิกที่แสดงออกถึงพฤติกรรมรุนแรงของผู้ป่วย ยาครั้งแรก โดยผลลัพธ์หลักของการศึกษาน้ี คือ ค่าเฉลี่ย แบง่ ออกเปน็ 7 ระดบั ได้แก่ 1 = ปกติ (normally); 2 = กำ้� กงึ่ aberrant behavior checklist- community (ABC-C) (borderline); 3 = เล็กน้อย (mildly); 4 = ปานกลาง หมวด irritability ท่ีเปลี่ยนแปลงเปรียบเทียบก่อนและ (moderately); 5 = เด่นชัด (markedly); 6 = รุนแรง หลงั จากได้รับยา (severely); 7 = รุนแรงที่สุด (among the most extremely)16 3) แบบประเมิน aberrant behavior วิธีการ checklist-community (ABC-C) ฉบับภาษาไทย15 การศึกษาน้ีเป็นการวิจัยเปิดแบบสุ่มและมี ประกอบด้วยข้อค�ำถาม 58 ข้อ แบ่งเป็น 5 หมวด ได้แก่ กลุ่มควบคุม กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วยออทิสติกสเปกตรัม Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):137-48. 140

ประสทิ ธิผลและอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ าก risperidone solution ในผู้ปว่ ย autism spectrum disorder จินตนา ปรัชญาสันติ และคณะ หมวด irritability, agitation, crying 15 ข้อ; หมวด ความแตกต่างของอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใช้สถิติ lethargy, social withdrawal จ�ำนวน 16 ข้อ; หมวด chi-square test วิเคราะห์ข้อมูลแบบ intention-to-treat stereotypic behavior จำ� นวน 7 ขอ้ ; หมวด hyperactivity, โดยกำ� หนดคา่ p < .05 noncompliance จำ� นวน 16 ขอ้ ; และหมวด inappropriate การศึกษาน้ีได้รับการรับรองจากคณะกรรมการ speech จำ� นวน 4 ข้อ มคี า่ internal consistency = 0.92 พิจารณาจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ สถาบันราชานุกูล และมี inter-rater และ test-retest reliability จากการ เลขการรับรองที่ COA NO. 24/2560 วันที่รับรอง หาคา่ intraclass correlation coefficient (ICC) เทา่ กบั 0.90 27 กรกฎาคม 2560 (95% CI = 0.81 - 0.95) และ 0.92 (95% CI = 0.86 - 0.96) ผล ตามล�ำดับ เม่ือเปรียบเทียบกับเคร่ืองมือ clinical global กลุ่มตัวอย่าง 60 คน เป็นผู้ป่วยท่ีได้รับยาสามัญ impression - severity scale (CGI-S) เพอื่ หา concurrent และยาตน้ ต�ำรบั กลุ่มละ 30 คน เก็บข้อมลู ครบถว้ นทุกคร้งั ใน validity พบว่า เคร่ืองมือทั้งสองมีความสัมพันธ์เชิงบวกใน กลมุ่ ยาสามญั และยาตน้ ต�ำรับ 19 คน และ 21 คน ตามล�ำดบั ระดบั สงู (r = .84; p < .01) แบบประเมนิ ABC-C ประเมนิ กรณีท่ีผู้ป่วยไม่มาพบแพทย์ในตามเวลาที่ก�ำหนดจะใช้ข้อมูล โดยผู้ปกครองที่เป็นผู้ดูแลหลัก และผู้ประเมินทราบว่าผู้ป่วย ค่า ABC-C ในการพบแพทย์คร้ังก่อนในการค�ำนวณ ได้รับยาชนิดใด 4) แบบประเมิน brief adherence รายละเอียดตามแผนภาพที่ 1 rating scale (BARS) เป็นแบบประเมินความร่วมมือในการ ค่าเฉล่ีย ABC-C รายหมวด ก่อนได้รับยาพบว่า ใชย้ า17 ซงึ่ ประกอบไปดว้ ยขอ้ คำ� ถาม 3 ขอ้ ประเมนิ ปรมิ าณยา คา่ เฉลยี่ ABC-C หมวด irritability, lethargy, hyperactive ท่ีผู้ป่วยรับประทานต่อวัน ประเมินจ�ำนวนครั้งของการ และ inappropriate speech ไมแ่ ตกตา่ งกนั แตพ่ บวา่ คา่ เฉลย่ี ไม่รับประทานยาใน 1 เดือนทผ่ี ่านมา และ visual analogue ABC-C หมวด stereotypic behavior ในกลุ่มที่ได้รับ scale (VAS) ประเมนิ สดั สว่ นของขนาดยาทผ่ี ปู้ ว่ ยรบั ประทาน ยาต้นต�ำรับมีคะแนนหมวด stereotypic behavior สูงกว่า ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา และ 5) แบบประเมินอาการ กลุ่มท่ีได้รับยาสามัญอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p = .03) ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา โดยใช้แบบตรวจสอบอาการ ดังแสดงในตารางท่ี 1 ขนาดยาเฉลี่ยทผ่ี ูป้ ่วยท้ังสองกล่มุ ได้รับ ไม่พึงประสงค์ ซ่ึงพบบ่อยจากการใช้ยา risperidone5 ทั้งนี้ จ�ำแนกตามระยะเวลาท่ีได้รับยาไม่แตกต่างกัน ดังแสดงใน การสัมภาษณ์ข้อมูลทั่วไป การประเมิน CGI-S และ ABC-C ตารางท่ี 2 จะด�ำเนินการก่อนผู้ป่วยได้รับยา และการประเมิน ABC-C, การเปรยี บเทยี บประสทิ ธผิ ลระหวา่ งการใชย้ าสามญั BARS และอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า จะดำ� เนนิ การใน และยาต้นต�ำรับด้วยสถิติ repeated measures ANOVA สัปดาหท์ ่ี 4, 8 และ 24 หลงั จากได้รับยา พบว่า ยาทั้ง 2 ขนานสามารถลดค่าเฉล่ีย ABC-C หมวด การวิเคราะห์ข้อมูลทั่วไปใช้สถิติ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย irritability, lethargy, hyperactivity, inappropriate สว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน การเปรยี บเทียบค่าเฉลี่ยของคะแนน speech ไม่แตกต่างกันหลังได้รับยาและเมื่อวิเคราะห์ด้วย ABC-C ระหว่างกลุ่มทใ่ี ชส้ ถิติ repeated measure ANOVA สถติ ิ independent t-test พบวา่ คา่ เฉลย่ี คะแนน ABC-C ใน และ independent t-test การเปรียบเทียบความแตกต่าง แต่ละหมวด ในแต่ละช่วงเวลาท่ีรับการรักษาด้วยยาทั้ง ค่าเฉลี่ยของคะแนน ABC-C ของยาขนานเดียวกันในแต่ละ 2 ขนาน ไม่แตกต่างกัน ดังแสดงในแผนภาพท่ี 2 ส�ำหรับ ชว่ งเวลา ใชส้ ถติ ิ pair t-test กรณที ค่ี า่ เฉลย่ี ของคะแนน ABC-C คา่ เฉลยี่ ABC-C หมวด stereotypic behavior ของผปู้ ว่ ย ในหมวดใดมีค่าแตกต่างกันตั้งแต่ก่อนได้รับยา ใช้สถิติ ทั้ง 2 กลุ่มมีความแตกต่างกันต้ังแต่ก่อนได้รับยา ผู้วิจัย repeated measure ANCOVA และ ANCOVA การวเิ คราะห์ วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติ repeated measure ANCOVA วารสารสุขภาพจติ แห่งประเทศไทย 2564;29(2):137-48. 141

Effectiveness and adverse drug reactions of risperidone solution in patients with ASD Prachayasunti J, et al. เนื่องจากค่าเฉลี่ย ABC-C หมวด stereotypic behavior รักษาดว้ ยยา รอ้ ยละ 33.3 (10 คนใน 30 คน) ขณะทผี่ ู้ป่วย อาจมีอิทธิพลต่อการเปล่ียนแปลงของ ค่าเฉล่ีย ABC-C ท่ีได้รับยาสามัญ มีอัตราการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หมวด stereotypic behavior ในชว่ งเวลาต่อ ๆ ไป ผวู้ ิจัยจงึ รอ้ ยละ 20 (6 คน ใน 30 คน) ซึง่ ไม่แตกต่างกนั หลงั ได้รับยา ก�ำหนดให้ค่าเฉล่ีย ABC-C หมวด stereotypic behavior 24 สัปดาห์ (p = .24) ก่อนได้รับยาเป็น ปัจจัยร่วม (covariate) โดยยาท้ัง ประสิทธิผลจากการรักษาด้วยยาสามัญและ 2 ขนานมีค่าเฉล่ีย ABC-C หมวด stereotypic behavior ยาตน้ ต�ำรับ ผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยาสามญั มคี ่าเฉล่ยี ABC-C ในหมวด ไม่แตกต่างกัน แต่เมื่อวิเคราะห์ด้วยสถิติ ACOVA ในแต่ละ irritability, lethargy, hyperactivity ลดลงอยา่ งมีนัยส�ำคัญ ชว่ งเวลา พบวา่ คา่ ดงั กลา่ วในสปั ดาหท์ ี่ 24 มคี วามแตกตา่ งกนั ทางสถติ ิ เมอ่ื เปรยี บเทยี บกอ่ นไดร้ บั ยากบั หลงั ไดร้ บั ยา 4 สปั ดาห์ อย่างมนี ัยสำ� คญั ทางสถิติ (p = .01) ดงั แสดงในตารางท่ี 3 ในขณะท่ีค่าเฉลี่ย ABC-C หมวด inappropriate speech อตั ราการตอบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยยา risperidone ไม่แตกต่างกัน เมื่อเปรียบเทียบก่อนได้รับยากับหลังได้รับยา solution ทางคลินิกโดยพิจารณาการลดลงของค่าเฉล่ีย 24 สัปดาห์ คา่ เฉลี่ย ABC-C หมวด stereotypic behavior ABC-C หมวด irritability มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 25 ไม่สม่�ำเสมอ เม่ือเวลาผ่านไป ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับยา พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้นต�ำรับมีอัตราการตอบสนองต่อการ ต้นต�ำรบั มี ค่าเฉล่ีย ABC-C ทุกหมวดลดลงอย่างมีนยั สำ� คัญ กลุ่มตวั อยา่ ง n = 60 ยาสามัญ risperidone solution ยาต้นตำรบั risperidone solution (n = 30) (n = 30) 4 สปั ดาห์ 4 สัปดาห์ (n = 24) (n = 27) 8 สปั ดาห์ 8 สปั ดาห์ (n = 27) (n = 26) 24 สปั ดาห์ 24 สัปดาห์ (n = 28) (n = 28) วเิ คราะห์ผล วิเคราะหผ์ ล (n = 30) (n = 30) แผนภาพที่ 1 แผนภูมิแสดงกลุ่มตัวอย่างและผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยาสามญั และยาต้นต�ำรบั risperidone Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):137-48. 142 แผนภาพที่ 1 แผนภมู แิ สดงกลุ่มตัวอยา่ งและผปู้ ่วยทีไ่ ดร้ บั ยาสามัญและยาตน้ ตำรบั risperidone

ประสิทธิผลและอาการไม่พงึ ประสงคจ์ าก risperidone solution ในผู้ป่วย autism spectrum disorder จนิ ตนา ปรชั ญาสนั ติ และคณะ ตารางท่ี 1 ลักษณะท่วั ไปขณะเรม่ิ ตน้ รักษาของผปู้ ่วยออทิสตกิ สเปกตรัม (n = 60) ยาสามญั ยาตน้ ตำ� รบั p-valuea เพศ (จำ� นวน (รอ้ ยละ)) 25 (83.3) 25 (83.3) .64b ชาย 5 (16.7) 5 (16.7) หญิง 4.2 ± 2.0 4.0 ± 1.2 .60 19.66 ± 11.44 18.61 ± 5.41 .65 อายุ (ป)ี 107.15 ± 11.52 103.84 ± 20.62 .45 นำ�้ หนกั (กโิ ลกรมั ) 0.54 ± 0.25 0.6 ± 0.21 .31 ส่วนสงู (เซนติเมตร) ขนาดยาครั้งแรก (มิลลิกรมั ) 17.9 ± 9.3 19.6 ± 10.1 .51 ค่า ABC-C รายหมวด (คะแนน) 17.9 ± 8.0 20.7 ± 8.70 .21 6.7 ± 4.40 9.4 ± 4.90 .03* หมวด irritability 30.80 ± 7.80 30.7 ± 9.10 .98 หมวด lethargy 3.7 ± 3.20 4.0 ± 3.40 .73 หมวด stereotypic 77.2 ± 24.5 84.5 ± 28.9 .30 หมวด hyperactivity หมวด inappropriate 5 (16.7) 4 (13.3) .69c ผลรวม ABC-C ทกุ ดา้ น 19 (63.3) 22 (73.3) คา่ CGI-S (จ�ำนวน (ร้อยละ)) 6 (20.0) 4 (13.3) mildly ill moderately markedly * แตกตา่ งกันอย่างมนี ัยสำ� คญั ทางสถิติท่ี p < .05 a independent t-test b chi-square test c Fisher exact test ตารางท่ี 2 คา่ เฉลี่ยของขนาดยาสามัญและยาตน้ แบบ risperidone solution ท่ีผปู้ ว่ ยไดร้ บั จำ� แนกตามระยะเวลาที่ได้รับยา ยา 0 สัปดาหท์ ่ี 24 0.5 ± 0.2 48 0.6 ± 0.2 ขนาดยาสามญั (มิลลกิ รัมต่อวัน) 0.6 ± 0.2 0.5 ± 0.2 0.5 ± 0.3 0.7 ± 0.3 ขนาดยาตน้ แบบ (มิลลิกรัมตอ่ วนั ) 0.6 ± 0.3 0.6 ± 0.2 .31 .21 .69 .49 p-valuea a independent t-test วารสารสขุ ภาพจิตแหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):137-48. 143

ตอบสนองต่อการรกั ษาด้วยยา ร้อยละ 20 (6 คน ใน 30 คน) ซงึ่ ไม่แตกต่างกนั หลังได้รบั ยา 24 สัปดาห์ (p = .24) Prachayasunti J, et al. Effectiveness and adverse drug reactions of risperidone solution in patients with ASD 25 ่คาเฉ ่ีลย ABC-C หมวด irritability (คะแนน) 20 19.6 ยาสามัญ 15 17.9 16.5 15 14 risperidone 14.7 13.6 13 solution 10 5 ยาตน้ ตารบั risperidone solution 0 24 สัปดาห์ 048 แผนภาพที่ 2 เปรียบเทยี บคา่ เฉล่ีย ABC-C หมวด irritability จ�ำแนกตามระยะเวลาทไ่ี ดร้ ับยาระหว่างยาสามัญและ ยาตน้ ต�ำรับ risperidone solution เม่ือเปรแยี ผบนเทภียาบพกท่อี่ น2ไดเป้รับรียยาบกเับทหยี ลบังคได่าเร้ ฉับลยี่ยา A24BCส-ปั Cดาหหม์ วด irriไtมaส่bมilำ่�itเyสมจอำเแมนอ่ื กไดตร้ าบั มยราะเวยละาเนวลานาขทนึ้ ีไ่ ดแร้ ตบั ม่ ยคี าา่ รเฉะลหย่ี วแ่าตงกยตาา่ งกนั สามอาญั กแาลรไะมย่พาึงตป้นรตะำสรงบัค์จrาisกpกeาrรiใdชo้ยnาทe่ีพsบoบlu่อtยioไnด้แก่ หลังได้รับยา 24 สัปดาห์ (p = .01) การที่ค่าเฉลี่ย ABC-C เพิ่มความอยากอาหาร ปากแห้ง ท้องผูก น�้ำลายไหล หมวด stereotypic behavior ในผ้ปู ว่ ยท่ไี ด้รบั ยาตน้ ตำ� รบั มี พบได้ไม่แตกต่างปกรันะใสนิทผธู้ปิผ่วลยทจาี่ไดก้รกับายรารสักาษมาัญดแว้ ลยะยยาาสตา้นมตญั �ำรแับละยคาต่าล้นดตลำงรมับากผกู้ปว่ว่ายยทา่ไีสดา้รมบั ญยาอสาาจมเนญั ื่อมงคีจา่ กเฉขลนยี่ าดAยBาCเฉ-Cลี่ยใขนอง ในขณหะทม่ียวดาตi้นrrตit�ำaรbับilเiกtyิดอleาtกhาaรrงg่วyงนhอyนpมeาraกcกtวiv่าiยtyาสลาดมลัญงอยา่ผงู้ปม่วีนยัยทส่ีไดำ้รคับญั ยทาตา้นงสตถ�ำริตับิ เสมูงื่อว่าเปขนรยีาดบยเทาเยีฉบลี่ยกข่ออนงไผดู้ป้ร่วบั ยยทาี่ไกดับ้รับ นคเคคซยAมใrวไ มนดiจิึ่า่ิด่าคาีงัยBs่ืร้ตอคเเตpาา่เสCฉปับปาไเะร้eน�ำ-ลฉดร็ยน็นณแCคrตนสมไหเลี่ยาา้รผiรนปัญหdง�์ำย่ีมาัยลั้บอลAนหทร4ลรทกใoำ่สังยAยลBนยีเัมบี่ เไกาnฉำลส4BัCเพาสบกดวงมกวลคeะปัCเ-สมาธด้รเีวคา่Cยี่ิดญั -ดทรถ์5หับอลCย่าsอไศาAติ3หยีsเลยมาoเาหมาึกใtเ.Bฉิบมักนส3นาม่แleก์ษ(ือ่Cลuวpมกาทาแตr่ือาแ4าเ-่ีดยetมีนคอ่ตปง้ัCรกเนลi=สoวผoญั่ล่าขนไสsระตี้ หูงลมู้ปttละnึ้นียัปคไา่e.กyม2าหด่พ0ว่ดคบ่างดrpว6วผย3ลมeกร้เกดิึงขเา่i.าดฉท)า่ บัoท7วงcป่นัอเณหผลนอปด่ีไtsโยียรนใตู้ดี่ยป์yดะtbยไไ็นนะใาบeามไp้รปย่ทว่นาeกสดรมผrบัAกแ่iผยงี่echผขอ้บังล้ปู้รใBตยมอู่้ปทoูa้คนปณัยb�ำบCหกา่วีนน่ว่ีtไvดจ์ข่สลeวต-ยยyลดยะัยไiCับาาhยoณะpา่าดทททงั้รสมกงaทrผiไัร้บ(ี่ไ�ี่ไcำะ่ีคห5กญัvpกดดูด่ี้ับไปคยทซนั3า่มibดาร้้รoแ้รั<ญย่าวเึ่ง.วี่ผeรบับั้รลrยฉ3ับสผายดใhท้ปู.ัยบกะยเล0ยกชูา้ทปปแaาาย่วเาย1่ยีมาบัi้ยว้ัv่งวตงลrลาย)าสัน้rญiาสห2ยน้ี่ยตะoAiทสดtาทค2ถ4ทนน้อลตraBังาไี่มา่2ิต่ีพ่ีแbไยำ�ตลดังแมCเสญัก6ดิหรไฉปiบ่�ำสดา้รัญl-ัปดลับ.้รลรiลงแCดลลบั7บtุัร้บับ่ดมมมมย่ีyังงงงลย่อบั หีตีีาะายหยามยตมา์ วาไ้นเ ยอข มอไอทโตดคดกลดมดตาานอ่ั2ยางาาตา่ ิดำยแ้พ่จสน้นกงยก่4าาเำiดพอสเกฉาึงnขดง้ัานตารนปมับสาถมมบ่ึ้นลยaรับใำอื่ เกัญติรีัปนานางpวย่ีพรง(เะากิเ่่าวัอยมบัดใจpพpฉม่ิขดรสกAนงสานีาอ่ืrล้ไานคงผวนคทกB<ใo�ำหมานยีย่คา่นู้ปาวขา่คอCกุคp่พืนข์ผค์ ดา.่วขนเัชญน5-ต0rอปู้ึวฉยงมยยCiณา่ว1จปaางทันว่ลทอาดองผมึพง)tยระผหาเ่ียเยันย่ีไeคปู้วฉปทะดงบดทลามาดลวลสว่สAลไ่ี้เรกงัsใ่ียกวบัรฉาดยี่ถงยอับแนpBาาดอทลแร้คทิตดไรสยCผeแตบัยร่ีา�ำม์จศไี่ิแภาดูมse้-ปน้กดหขกย่าแึกCตตtัย้จงcอ้ร่าาตวกeษต้น่จเใคะhับสรงยมทำกrนกาาตไอืผศาeยรท่ือามตกุกตไต�ำปปมู้ึกoาับรมพี่่แ่อเไกรหา่ญัาว่สาพษใtดเับตแ่ไาิจรยชงมyกากปิม่า้รรกาตมากแทม้ยpวแิดใใคับรงตตีัแกนชนไัญ่ีาดiหอทวณcด่ายไ่นไ้ยตใผลามาง้งมร้ี่นาวาาแาู่้bปมก4ดกบัม่ ่แตพโรผทงมอeนั่วนนีลยาต้อกู้นบ้จ้ปอ้ยยhรอา้มยังกยนัะวต่าตวกงงอยaสกตลไ่ากผ�ว่ำยน้ล่าvยำ�มาเะ่าองรูกงทมตคุ่มiร่า่แทงขoนัมบาำตญ�ั้ัื่องงตกต้ังอหนrนีรอมมอัสวันกทงบัา้ำยั2ไนบาีออตอยารมสลสกสยงง่าากงู่าก�ำกสกปงน่ากกเคยลกวลถงวาอาวัญุ้ทนันุ่่มติมก่ราา่งิ่ี Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):137-48. 144 8

วารสารสุขภาพจติ แห่งประเทศไทย 2564;29(2):137-48. ตารางท่ี 3 คา่ เฉลย่ี ABC-C ในผู้ป่วยท่ไี ด้รบั ยาสามญั และยาต้นตำ� รับ risperidone solution กอ่ นได้รบั ยา หลงั ไดร้ บั ยา 4 สปั ดาห์ 8 สัปดาห์ และ 24 สปั ดาห์ ประสิทธผิ ลและอาการไม่พงึ ประสงค์จาก risperidone solution ในผูป้ ่วย autism spectrum disorder Parameter T0 T1 T2 T3 T0-T1 T0-T2 T0-T3 p-valuea T2-T3 Significancec T1-T2 T1-T3 .64 F = 0.19 1. irritability, agitation, crying (คะแนน) 17.9 ± 9.3 14.7 ± 10.7 13.6 ± 9.5 14.0 ± 10.6 < .01 < .01 < .01 .26 .53 .17 p = .67 Rispel solution 19.6 ± 10.1 16.5 ± 8.6 15.0 ± 8.4 13.0 ± 8.2 .02 < .01 < .01 .07 .01 .03 F = 3.64 Risperdal solution .19 p = .06 p-valueb .51 .48 .55 .69 .23 .01 .05 F = 3.16d .07 .01 .30 p = .08 2. lethargy, social withdrawal (คะแนน) 17.9 ± 8.0 14.5 ± 8.7 13.4 ± 7.6 11.1 ± 7.9 .01 < .01 < .01 Rispel solution 20.7 ± 8.7 19.2 ± 9.9 17.2 ± 9.7 14.9 ± 8.9 .24 .01 < .01 .87 .03 .24 F = 0.25 Risperdal solution .27 .01 .20 p = .62 p-valueb .21 .06 .09 .08 1.00 F = 0.40 .68 .41 .94 p = .84 3. stereotypic behavior (คะแนน) 6.7 ± 4.4 5.7 ± 5.1 5.8 ± 4.6 7.3 ± 5.3 .02 .19 .50 .03 < .01 .46 F = 0.45 Rispel solution 9.4 ± 4.9 7.7 ± 5.1 6.9 ± 5.4 5.7 ± 6.1 .01 .01 < .01 .18 p = .50 Risperdal solution .55 .65 145 p-valuee .03* .66 .59 .01* .25 .41 4. hyperactivity, noncompliance (คะแนน) 30.8 ± 7.8 24.6 ± 10.6 25.1 ± 9.4 23.1 ± 11.7 < .01 < .01 < .01 .52 .29 Rispel solution .03 < .01 Risperdal solution 30.7 ± 9.1 25.8 ± 10.7 22.9 ± 11.3 19.8 ± 11.6 < .01 < .01 < .01 p-valueb .98 .68 .41 .28 5. inappropriate speech (คะแนน) 3.7 ± 3.2 3.6 ± 3.3 3.3 ± 3.0 3.3 ± 3.2 .84 .45 .58 Rispel solution 4.0 ± 3.4 3.3 ± 2.5 3.0 ± 2.2 3.0 ± 3.3 .05 .03 .03 Risperdal solution p-valueb .73 .73 .70 .73 6. Total (คะแนน) 77.2 ± 24.5 63.3 ± 33.1 61.3 ± 27.9 58.8 ± 30.8 < .01 < .01 < .01 จนิ ตนา ปรัชญาสันติ และคณะ Rispel solution 84.5 ± 28.9 72.7 ± 29.9 65.2 ± 32.2 56.5 ± 32.1 < .01 < .01 < .01 Risperdal solution p-valueb .30 .25 .62 .78 * แตกต่างกันอย่างมีนยั ส�ำคญั ทางสถิติที่ p < .05 a การวิเคราะห์ภายในกลมุ่ (intra-group analysis) ทก่ี ่อนได้รบั ยา (T0), 4 สปั ดาห์ (T1), 8 สัปดาห์ (T2), 24 สัปดาห์ (T3), pair t-test b การวิเคราะห์ระหว่างกล่มุ (between- group analysis) ท่ีก่อนได้รับยา (T0), 4 สัปดาห์ (T1), 8 สปั ดาห์ (T2), 24 สปั ดาห์ (T3), independent t-test c repeated measure ANOVA d repeated measure ANCOVA e ANCOVA

Effectiveness and adverse drug reactions of risperidone solution in patients with ASD Prachayasunti J, et al. ตารางท่ี 4 อาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใช้ยาสามัญและยาตน้ ตำ� รบั risperidone solution อาการ ยาสามญั risperidone ยาตน้ ตำ� รบั risperidone p-valuea จ�ำนวน รอ้ ยละ จ�ำนวน รอ้ ยละ เพมิ่ ความอยากอาหาร .1 ปากแห้ง 18 60.0 24 80.0 .2 ง่วงนอน 8 26.7 13 43.3 < .01* ทอ้ งผูก 8 26.7 16 53.3 .7 น้�ำลายไหล 3 10.0 4 13.3 .6 หน้ามืด, เวยี นศีรษะ 2 6.7 3 10.0 .3 คดั จมูก 1 3.3 00 .3 สน่ั 1 3.3 00 .1 ผดุ ลกุ ผุดนงั่ 00 3 10.0 .2 ปวดท้อง 00 2 6.7 .3 00 1 3.3 * แตกต่างกนั อยา่ งมีนยั สำ� คญั ทางสถิติที่ p < .05 a chi-square test แหง้ ง่วงนอน ท้องผกู นำ�้ ลายไหล ผ้ปู ว่ ยท่ไี ดร้ ับยาต้นตำ� รับมี ประสิทธิผลและอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาไม่ แนวโน้มการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวสูงกว่าผู้ป่วยท่ี แตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ยกเว้นอาการง่วงนอน ได้รับยาสามัญ ซึ่งพบในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้นต�ำรับมากกว่า และมีแนวโน้ม ข้อจ�ำกัดของการศึกษา คือ แม้ว่าการศึกษาน้ีจะมี ทางคลินิกที่ยาต้นต�ำรับมีอัตราการตอบสนองต่อการรักษาใน การสุ่มตัวอย่างโดยใช้ตารางสุ่มและแพทย์ผู้รักษาไม่ทราบว่า ผู้ป่วยออทิสติกสเปกตรัม ท่ีมีภาวะ irritability มากกว่า ผู้ป่วยได้รับยาขนานใด แต่ด้วยข้อจ�ำกัดของบรรจุภัณฑ์ที่ ยาสามัญ แตกต่างกัน ท�ำให้ผู้ปกครองทราบว่าผู้ป่วยได้รับยาขนานใด กติ ติกรรมประกาศ แต่ด้วยการประเมินจากข้อมูลที่วัดได้ (objective data) ขอขอบคณุ รศ.ดร.ภก.ฐิตนิ นั ท์ เออ้ื อำ� นวย อาจารย์ สามารถลดอคติต่อการประเมินประสิทธิผลจากการใช้ยาได้ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา ท่ีกรุณาเป็นที่ปรึกษา ในการศึกษานี้เป็นการศึกษาในผู้ป่วยออทิสติกสเปกตรัม ดา้ นการค�ำนวณทางสถติ ิ ที่ได้รับยา risperidone solution ครั้งแรก ผลของการ ศึกษานี้จึงมีข้อจ�ำกัดในการน�ำข้อมูลไปใช้ในผู้ป่วยท่ีได้รับยา risperidone solution เป็นเวลานานหรือมีการใช้ยา ทางจิตเวชอน่ื ๆ ร่วมดว้ ย สรปุ การรกั ษาดว้ ยยาสามญั และยาตน้ ตำ� รบั risperidone solution ในผู้ป่วยออทิสติกสเปกตรัม เป็นคร้ังแรกมี Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):137-48. 146

ประสิทธผิ ลและอาการไม่พึงประสงค์จาก risperidone solution ในผปู้ ่วย autism spectrum disorder จินตนา ปรชั ญาสนั ติ และคณะ เอกสารอ้างองิ 1. Lord C, Elsabbagh M, Baird G, Veenstra- 9. Chavez B, Chavez-Brown M, Rey JA. Role of Vanderweele J. Autism spectrum disorder. risperidone in children with autism spectrum disorder. Ann Pharmacother. 2006;40(5):909-16. Lancet. 2018;392(10146):508-20. doi:10.1016/ doi:10.1345/aph.1G389. S0140-6736(18)31129-2. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and 10. กองควบคุมยา ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา. Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. คมู่ อื การศกึ ษาชวี ประสทิ ธผิ ล และชวี สมมลู ของผลติ ภณั ฑย์ า [ASEAN guidelines for the Conduct of Virginia: American Psychiatric Association; 2013. Bioavailability and Bioequivalence studies 2009]. 3. Guzman f. Risperidone indications: FDA approved and off label uses. [cited 2020 Feb 17]. Available นนทบุร:ี สำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา; 2552. from: http://psychopharmacologyinstitute.com/ 11. Hsu CW, Lee SY, Wang LJ. Comparison of the antipsychotics/risperidone/risperidone- effectiveness of brand-name and generic antipsychotic drugs for treating patients with indications-fda-approved-and-off-label-uses/. schizophrenia in Taiwan. Schizophr Res. 4. Benvenuto A, Battan B, Porfirio MC, Curatolo P. Pharmacotherapy of autism spectrum disorders. 2018;193:107-13. doi:10.1016/j.schres.2017.06.020. Brain Dev. 2013;35(2):119-27. doi:10.1016/j.braindev. 12. Hardan AY, Fung LK, Amin H. Risperidone: switching 2012.03.015. from brand name to generic. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010;20(5):457-8. doi:10.1089/ 5. McCracken JT, McGough J, Shah B, Cronin P, cap.2010.0013. Hong D, Aman MG, et al. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. 13. Ngamjarus C, Chongsuvivatwong V, McNeil E. N Engl J Med. 2002;347(5):314-21. doi:10.1056/ n4Studies: sample size calculation for an epidemiological study on a smart device. Siriraj NEJMoa013171. Med J. 2016;68(3):160-7. 6. Truven health analytics micromedex solutions. Risperidone [Internet]. Greenwood Village CO: 14. Shea S, Turgay A, Carroll A, Schulz M, Orlik H, Truven Health Analytics. 2020 [cited 2020 Feb 17]. Smith I, et al. Risperidone in the treatment of disruptive behavioral symptoms in children with Available from: https://www.micromedexsolutions. com/. autistic and other pervasive developmental 7. คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ. บัญชียาหลัก disorders. Pediatrics. 2004;114(5):e634-41. doi:10.1542/peds.2003-0264-F. แห่งชาติ พ.ศ. 2563 [National list of essential medicines 2020] [อินเตอร์เน็ต]. นนทบุรี: ส�ำนักงาน 15. อัศวนิ นาคพงศ์พันธุ์, ชวนันท์ ชาญศลิ ป.์ การแปลแบบข้าม คณะกรรมการอาหารและยา; 2563 [สบื คน้ เมอื่ วนั ที่ 17 ก.พ. วฒั นธรรมและการศกึ ษาคณุ สมบัตกิ ารวดั ทางจติ วิทยาของ. แบบประเมิน Aberrant Behavior Checklist- 2563]. จาก: http://ndi.fda.moph.go.th/. Community (ABC-C) ฉบับภาษาไทย [Cross-Cultural 8. Martin A, Scahill L, Anderson GM, Aman M, Arnold LE, McCracken J, et al. Weight and leptin translation and psychometric properties study of aberrant behavior checklist-community, Thai changes among risperidone-treated youths with version]. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศ. autism: 6-month prospective data. Am JPsychiatry. 2004;161(6):1125-7. doi:10.1176/appi.ajp.161.6.1125. 2562;64(2):197-206. วารสารสขุ ภาพจติ แหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):137-48. 147

Effectiveness and adverse drug reactions of risperidone solution in patients with ASD Prachayasunti J, et al. 16. Busner J, Targum SD. The clinical global impressions scale: applying a research tool in clinical practice. Psychiatry (Edgmont). 2007;4(7):28-37. 17. Byerly MJ, Nakonezny PA, Rush AJ. The brief adherence rating scale (BARS) validated against electronic monitoring in assessing the antipsychotic medication adherence of outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res. 2008;100(1-3):60-9. doi:10.1016/j. schres.2007.12.470. Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):137-48. 148

ประสทิ ธิผลของดนตรบี ำ�บดั ร่วมกับโปรแกรมการฟื้นฟสู มรรถภาพในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง สายฝน ทศภาทินรตั น์ และคณะ นพิ นธต์ ้นฉบับ ประสทิ ธผิ ลของดนตรีบำ� บัดร่วมกับโปรแกรมการฟ้นื ฟูสมรรถภาพ ในผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง วนั รบั : 7 มกราคม 2564 สายฝน ทศภาทินรัตน์, วท.บ.1, เรอื นทอง อภวิ งค์, วท.บ.1 วนั แกไ้ ข : 22 พ ฤษภาคม 2564 พรสรุ ยี ์ ควู จิ ติ รสุวรรณ, ปร.ด.1, ฉววี รรณ แสงสวา่ ง, พย.ม.1 วนั ตอบรบั : 25 พ ฤษภาคม 2564 นพิ นธ์ เชอื้ สะอาด, วท.บ.1, ลักขณา ไทยเครือ, ปร.ด.2 โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม1่ , คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั เชียงใหม2่ บทคดั ยอ่ วัตถุประสงค์ : เพื่อตรวจสอบประสิทธผิ ลของโปรแกรมการฟนื้ ฟูสมรรถภาพร่วมกบั ดนตรบี ำ� บัดในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง ต่อระดับความวติ กกงั วลและความสามารถในการด�ำเนินชวี ติ ประจ�ำวัน วิธีการ : เป็นการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม กลุ่มตัวอย่างคือ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่เข้ารับบริการ เวชศาสตรฟ์ น้ื ฟโู รงพยาบาลประสาทเชยี งใหม่ สมุ่ ตวั อยา่ งแบบแบง่ ชน้ั ภมู ิ เปน็ กลมุ่ ทดลอง (50 ราย) และกลมุ่ ควบคมุ (51 ราย) ท้ังสองกลุ่มได้รับการรักษาตามโปรแกรมมาตรฐาน 2 สัปดาห์ แต่กลุ่มทดลองได้รับดนตรีบ�ำบัดเพิ่มเติม ประเมินระดับ ความวิตกกังวลด้วย Zung’s self-rating scale และประเมินระดับความสามารถในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวัน (SMNRC functional assessment) กอ่ นและหลังการเข้าโปรแกรม ผล : กลุ่มตัวอย่างเป็นเพศหญิง (ร้อยละ 53) อายุเฉล่ีย 63.4 ปี (SD = 11.4) หลังรับโปรแกรมฟื้นฟูท้ังสองกลุ่มมีคะแนน ความวิตกกังวลลดลงและคะแนนความสามารถในการท�ำกิจกรรมในชีวิตประจ�ำวันเพิ่มขึ้น โดยกลุ่มทดลองมีระดับความ วติ กกงั วลลดลงอยา่ งนอ้ ยหนง่ึ ระดบั มากกวา่ กลมุ่ ควบคมุ 1.5 เทา่ (95% RR: 1.2 - 1.8) แตร่ ะดบั ความสามารถในการทำ� กจิ กรรม ในชีวิตประจ�ำวันทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ผลการวิเคราะห์ความถดถอยแบบโลจิสติกแบบไม่มีเงื่อนไข และ backward selection stepwise ในปัจจัยเพศ อายุ โรคร่วม ชนิดของโรคเลือดสมอง ระดับความรู้ความเข้าใจ อุปกรณ์ติดตัว และดนตรีบ�ำบัด พบว่ากลุ่มท่ีได้รับดนตรีบ�ำบัดมีระดับความวิตกกังวลลดลงอย่างน้อยหนึ่งระดับมากกว่า กลุ่มควบคุม 9.72 เทา่ (95% CI adjusted OR: 2.57, 36.70) สรปุ : การใชด้ นตรกี ระตนุ้ รว่ มกบั โปรแกรมการฟน้ื ฟปู กตชิ ว่ ยลดความวติ กกงั วลในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองได้ อยา่ งไรกต็ าม ควรมีการศึกษาเพิม่ เตมิ ถึงผลต่อความสามารถในการท�ำกิจกรรมในชีวติ ประจ�ำวันในระยะการฟ้ืนฟูทยี่ าวนานขนึ้ คำ� ส�ำคัญ : การฟ้นื ฟูสมรรถภาพ ความวิตกกงั วล ดนตรบี ำ� บัด โรคหลอดเลือดสมอง ติดตอ่ ผู้นพิ นธ์ : ลกั ขณา ไทยเครอื ; e-mail: [email protected] วารสารสขุ ภาพจติ แหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):149-60. 1 4 9

Effectiveness of music therapy conjoined with rehabilitation program in post-stroke patients Tospatinrat S, et al. Original article Effectiveness of music therapy conjoined with rehabilitation program in post-stroke patients Received : 7 January 2021 Saiphon Tospatinrat, B.Sc.1, Reanthong Apiwong, B.Sc.1, Revised : 22 May 2021 Bhornsuree Kuvijitsuwan, Ph.D.1, Chaweewan Sangsawang, M.N.S.1, Accepted : 25 May 2021 Nipon Chuasa-ard, B.Sc.1, Lakkana Thaikruea, Ph.D.2 Chiang Mai Neurological Hospital1, Faculty of Medicine, Chiang Mai University2 Abstract Objective: To determine the effectiveness of music therapy conjoined with rehabilitation program on anxiety and daily function in post-stroke patients. Methods: This was a randomized controlled trial of post-stroke patients at Chiang Mai Neurological hospital that stratified randomized participants into experimental (50 cases) and control (51 cases) groups. Both groups received a standard rehabilitation program, but the experimental group also received music therapy as a stimulus plus standard therapy. Anxiety and functional assessments were assessed both pre- and post-therapy using Zung’s self-rating scale and Sirindhorn national medical rehabilitation center (SMNRC) functional assessment, consequently. Results: The participants was female (53%), with a mean age of 63.4 years (SD = 11.4). The level of anxiety and SNMRC for both groups post-therapy decreased, with the experimental group 1.5 times (95% RR: 1.2 - 1.8) more likely to have anxiety decrease at least one level than those of control group. However, the difference in the pre- and post-therapy SNMRC scores between groups was not statically significant. Based on unconditional multiple logistic regression and backward stepwise adjustment only music therapy significantly remained in the model after control for sex, age, underling diseases, types of stroke, cognitive level and medical equipment. The experimental group was 9.72 times (95% CI adjusted OR: 2.57, 36.70) more likely to have anxiety decrease at least one level than those of control group. Conclusion: Using music as a stimulus during standard rehabilitation program could reduce anxiety in post-stroke patients. The effect of music stimulus on the function should be studied for a longer period of time of rehabilitation. Keywords: anxiety, music therapy, rehabilitation, stroke Corresponding author: Lakkana Thaikruea; e-mail: [email protected] Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):149-60. 150

ประสทิ ธิผลของดนตรบี ำ�บดั ร่วมกับโปรแกรมการฟนื้ ฟูสมรรถภาพในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง สายฝน ทศภาทินรัตน์ และคณะ ความรเู้ ดมิ : บรกิ ารฟน้ื ฟแู บบมาตรฐานทางกายภาพบำ� บดั ดนตรีบ�ำบดั (music therapy) เป็นการใชก้ ิจกรรม และกจิ กรรมบ�ำบัดในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง ดนตรี ไม่วา่ จะเปน็ การฟังหรอื เลน่ เคร่ืองดนตรี การร้องเพลง ความรใู้ หม่ : ดนตรบี ำ� บดั รว่ มกบั โปรแกรมฟน้ื ฟสู มรรถภาพ แตง่ เพลง เพอื่ บำ� บดั ความเจบ็ ปว่ ย ฟน้ื ฟสู ภาพรา่ งกาย อารมณ์ ปกติในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ลดความเครียด และสติปัญญา โดยดนตรีช่วยกระตุ้นสมองเกือบทุกส่วน วิตกกังวลได้ ท้งั ส่วน auditory (การได้ยนิ ) ส่วน motor cortex (เก่ยี วกบั ประโยชนท์ จ่ี ะนำ� ไปใช้ : ประยกุ ตใ์ ชโ้ ปรแกรมการฟน้ื ฟทู ม่ี ี การเคลอ่ื นไหวของแขน ขา ใบหนา้ ) หรอื สว่ น limbic system ดนตรปี ระกอบการออกแบบโปรแกรมสว่ นบคุ คล (อารมณ์ จิตใจ การตระหนักรู้ ความเข้าใจ และความจ�ำ)10 ในปัจจุบันได้มีหลักฐานทางวิชาการหลายชิ้นสนับสนุนการใช้ บทนำ� ดนตรีบ�ำบัดในการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยด้านการเคลื่อนไหว โรคหลอดเลอื ดสมอง เปน็ ปญั หาหลกั ทางสาธารณสขุ โดยดนตรีสามารถส่งเสริมการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกาย ในประเทศไทย ตามรายงานของสำ� นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ ช่วยจัดการความเครียด ช่วยฟื้นฟูการสื่อสาร เพิ่มความจ�ำ สำ� นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ 1 ในภาพรวมของประเทศ ลดความเจบ็ ปวด ชว่ ยเพิม่ ความสามารถในการแสดงออกทาง ในปี 2559-2561 พบอตั ราผู้ปว่ ยในด้วยโรคหลอดเลือดสมอง ความรู้สึก และยังช่วยส่งเสริมการฟื้นตัวของร่างกาย11 ต่อประชากรแสนคนเท่ากับ 451.39, 461.46 และ 506.20 จากการศึกษาของ Antić พบว่าการกระตุ้นผู้ป่วย ตามล�ำดับ ซึ่งผู้ท่ีมีชีวิตรอดจากโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดสมองท่ีฝึกเดินด้วยจังหวะดนตรี (rhythmic จ�ำนวนมากได้รับผลกระทบทั้งทางด้านสภาพร่างกาย จิตใจ auditory stimulation; RAS) เป็นเวลา 3 สัปดาห์ ผู้ป่วย สังคม รวมถึงความสูญเสียทางดา้ นเศรษฐกิจ ดังน้ันการฟน้ื ฟู สามารถเดินและทรงตัวได้ดีกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการกระตุ้น สมรรถภาพเพ่ือดึงศักยภาพของผู้ป่วยกลุ่มน้ีจึงมีความส�ำคัญ ด้วยจังหวะดนตรี12 และจังหวะดนตรียังมีผลเชิงบวกกับ เป็นอยา่ งย่งิ การพัฒนาการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและการเคล่ือนไหว ความวิตกกังวลเป็นหน่ึงในภาวะด้านจิตใจที่พบมาก โดยใช้พฤติกรรมและแรงจูงใจ จากข้อมูลในงานวิจัยแสดง ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง จากการทบทวนวรรณกรรม ใหเ้ หน็ วา่ เวลาของการใหจ้ งั หวะดนตรกี บั จงั หวะการกา้ วขาของ อย่างเป็นระบบของ Rafsten พบว่าความชุกของผู้ป่วย ผ้ปู ว่ ยมีความสอดคล้องกันอย่างมาก13 นอกจากน้ี การฟ้นื ตัว โรคหลอดเลือดสมองทีม่ คี วามวติ กกังวลคอื 29.3% (95% CI ของการท�ำงานของร่างกาย (functional improvement) 25.1 - 33) ในช่วงปีแรกหลังได้รับการวินิจฉัย (I2 = 97%, ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของสมองน้ันยังมี p < .00001)2 ความวติ กกังวลพบได้ 1 คนใน 4 คนจากวิธีการ ความเชื่อมโยงกับดนตรี การกระตนุ้ ด้วยดนตรีทำ� ใหค้ วามเร็ว rating scale และ 1 ใน 5 คน จากวิธีการสัมภาษณ์3 ความแมน่ ยำ� และความราบรนื่ ของการเคลอ่ื นไหวทงั้ กลา้ มเนอื้ ความวิตกกังวลเป็นหน่ึงในปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญที่ท�ำให้เกิดภาวะ มัดเล็กและกล้ามเนื้อมัดใหญ่ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ซึมเศรา้ ปัญหาสุขภาพจิตอนื่ ๆ การใชค้ วามรนุ แรง และมีผล ดีข้นึ และยงั มีผลทางบวกในทางด้านอารมณ์ของผูป้ ว่ ย14 ต่อคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง4 ในการศึกษา ทีมสหสาขาวิชาชีพ (multidisciplinary team) ทางคลนิ กิ พบวา่ การมีภาวะวติ กกังวลร่วมกบั โรคอ่ืน ๆ ทำ� ให้ ที่ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ประกอบไปด้วยแพทย์ ความก้าวหน้าในการรักษาช้าและเพ่ิมอัตราการฆ่าตัวตาย5,6 นอกจากการใช้ยาแล้ว ยังมีแนวทางการลดความวิตกกังวล นักกิจกรรมบ�ำบัด นักกายภาพบ�ำบัดและนักจิตวิทยาคลินิก อีกหลายวิธีในการฟื้นฟู เช่น เทคนิคที่ท�ำให้การผ่อนคลาย7 ไดเ้ หน็ ความสำ� คญั ในการนำ� เทคนคิ ดนตรบี ำ� บดั เขา้ มาเพมิ่ จาก การบ�ำบัดโดยปรับความคิด (cognitive therapy)8 การใช้ โปรแกรมฝึกแบบดั้งเดิมเพื่อช่วยส่งเสริมให้ผลการฟื้นฟู ศลิ ปะบำ� บัด และการนวด9 สมรรถภาพของผู้ป่วยมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยเฉพาะ วารสารสุขภาพจติ แหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):149-60. 1 5 1

Effectiveness of music therapy conjoined with rehabilitation program in post-stroke patients Tospatinrat S, et al. ดา้ นจติ ใจและความสามารถในการทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั พนื้ ฐาน คณุ สมบตั ติ ามเกณฑส์ มุ่ เลอื กและบนั ทกึ โดยเจา้ หนา้ ทค่ี นนจี้ ะ เม่ือออกจากโรงพยาบาลและกลับเข้าสู่สังคมดีขึ้นตามไปด้วย ไม่ร่วมในการประเมินหรือให้บริการบ�ำบัดผู้ป่วย ซึ่งเป็นหนึ่ง การศกึ ษาครงั้ นจ้ี งึ มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ศกึ ษาหาประสทิ ธผิ ลของ ในขั้นตอนการปกปิด (blinding) อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถ โปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพร่วมกับดนตรีบ�ำบัดในการ ทำ� การปกปดิ ตอ่ ผปู้ ว่ ยหรอื ผใู้ หบ้ รกิ ารบำ� บดั ได้ กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั การ ลดความวิตกกังวล และเพิ่มความสามารถในการประกอบ ฟน้ื ฟสู มรรถภาพตามมาตรฐานเวชศาสตรฟ์ น้ื ฟู 55 ราย ผปู้ ว่ ย กจิ กรรมชีวิตประจ�ำวนั ของผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง เข้าร่วมและสามารถอยู่จนครบตามโปรแกรม 51 ราย (กลุ่มควบคุม) และกลุ่มท่ีได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพตาม วธิ กี าร มาตรฐานเวชศาสตร์ฟื้นฟูร่วมกับการใช้ดนตรีบ�ำบัด 55 ราย การวิจัยนี้เป็นการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ผู้ป่วยเข้าร่วมและสามารถอยู่จนครบตามโปรแกรม 50 ราย (randomized control trials) วิธีการและเคร่ืองมือที่ใช้ได้ (กลุม่ ทดลอง) แสดงดังแผนภาพที่ 1 ผ่านการพิจารณารับรองจริยธรรมวิจัยจากคณะกรรมการ หลังจากลงนามในใบยินยอมเข้าร่วมงานวิจัยแล้ว จรยิ ธรรมวจิ ยั โรงพยาบาลประสาทเชยี งใหม่ เลขที่ EC 018-63 มีการบันทึกข้อมูลทั่วไป (เช่น เพศ อายุ สถานสมรส ลงวนั ท่ี 14 ตลุ าคม 2563 โดยมกี ารพิทักษ์สทิ ธก์ิ ล่มุ ตวั อยา่ ง การวนิ จิ ฉยั โรค ความพกิ าร เปน็ ตน้ ) ประเมนิ แรกรบั ของระดบั สอบถามความสมัครใจ และลงนามยินยอมในการเขา้ ร่วมการ ความสามารถในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวัน และระดับความ วิจัย โดยผเู้ ขา้ รว่ มวจิ ัยสามารถออกจากงานวิจัยได้ตลอดเวลา วิตกกังวล ผู้เข้าร่วมวิจัยทุกรายจะได้รับโปรแกรมการฟื้นฟู ขนาดตวั อยา่ งคำ� นวนจาก two-sided significance มาตรฐานของกลุ่มงานเวชศาสตร์ฟื้นฟู 60 นาที 3 คร้ังต่อ level 95% power 80% ratio of sample size กลมุ่ ควบคมุ / สัปดาห์ เปน็ เวลา 2 สปั ดาห์ ประกอบไปดว้ ยกายภาพบำ� บัด กลมุ่ ทดลอง คือ 1 risk ratio 1.4 ได้ 49 รายตอ่ กล่มุ รวม ฝึกออกก�ำลงั กาย ฝกึ นั่ง ฝึกเดนิ รวมเป็นเวลา 60 นาที และ 98 ราย ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการฟื้นฟูจาก กจิ กรรมบำ� บดั ฝกึ การทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั ฝกึ การใชก้ ลา้ มเนอื้ กลมุ่ งานเวชศาสตรฟ์ น้ื ฟู โรงพยาบาลประสาทเชยี งใหมใ่ นชว่ ง แขนและมือเป็นเวลา 60 นาที รวมเวลาทผ่ี ู้เข้าร่วมวจิ ัยไดร้ ับ ท�ำการศึกษาจ�ำนวน 256 ราย คัดเลือกผู้ป่วยโดยมีเกณฑ์ 120 นาที เข้ารับโปรแกรมในช่วงเวลา 10.00 - 12.00 น. การคัดเข้าดังนี้ ไม่มีปัญหาการได้ยิน (จากแบบประเมิน ส่วนกลุ่มทดลองจะได้รับโปรแกรมดนตรีบ�ำบัดร่วมด้วยหลัง การไดย้ นิ )15 นงั่ ทรงตวั ไดอ้ ยา่ งนอ้ ย 5 นาที ไมม่ ภี าวะ aphasia จากท�ำกายภาพบ�ำบัดและกิจกรรมบ�ำบัดรวมเป็นเวลา (จากการประเมินปัญหาทางการพูดและทางภาษา)16 ไม่มี 120 นาที จะเขา้ รบั โปรแกรมดนตรบี ำ� บดั ในชว่ งบา่ ย (13.00 - ความพิการซ้�ำซ้อน (ตามคู่มือการวินิจฉัยและตรวจประเมิน 15.00 น.) โดยมีนักกิจกรรมบ�ำบัดและนักกายภาพบ�ำบัด ความพิการ ตามประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและ เป็นผู้น�ำกิจกรรมดนตรีบ�ำบัด โดยใช้เพลงจ�ำนวน 8 เพลง ความมน่ั คงของมนษุ ย์ เรอ่ื งประเภทและหลกั เกณฑค์ วามพกิ าร มีการแบ่งเพลงตามจังหวะการออกก�ำลังกายเพ่ือเคลื่อนไหว ฉบับที่ 2 พ.ศ. 2555)15 และท�ำตามคำ� สง่ั ได้มากกว่า 1 - 2 รา่ งกาย เป็น 3 ช่วงคอื การอบอุ่นรา่ งกาย การออกกำ� ลงั กาย ขนั้ ตอน โดยมเี กณฑก์ ารคดั ออกคอื ผปู้ ว่ ยมคี วามตนื่ ตวั ตำ่� และ และการผ่อนคลาย โดยโปรแกรมน้ีมจี ดุ ประสงค์ให้ชว่ ยบ�ำบดั ไม่มีสมาธิจดจ่อต่อการประเมิน จากกลุ่มตัวอย่างดังกล่าว ดา้ นจติ ใจลดความตงึ เครยี ด เปน็ การเคลอื่ นไหวประกอบดนตรี มีผู้ที่มีคุณสมบัติตามเกณฑ์ 110 ราย สุ่มตัวอย่างแบบแบ่ง ซึ่งเป็นดนตรีท่ีผ่านแบบประเมินคุณลักษณะของดนตรีที่สร้าง ชั้นภูมิ (stratified randomization) ตามกลุ่มอายุน้อยกว่า แรงกระตุ้นในระหว่างออกก�ำลังกายส�ำหรับคนไทย (Thai 60 ปหี รอื มากกวา่ เทา่ กบั 60 ปี และเพศชายหญงิ ใชล้ ำ� ดบั จาก music rating inventory: TMRI)17 ทม่ี ผี ลตอ่ ความสามารถใน www.randomizer.com โดยมีเจ้าหน้าที่หนึ่งคนเตรียมซอง การออกกำ� ลงั กาย (ระยะเวลาในการออกกำ� ลงั กาย ความรสู้ กึ ปิดผนึกท่ีระบุกลุ่มควบคุมหรือกลุ่มทดลองให้ผู้ป่วยท่ีมี Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):149-60. 152

ประสทิ ธิผลของดนตรีบ�ำ บดั รว่ มกบั โปรแกรมการฟ้นื ฟูสมรรถภาพในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง สายฝน ทศภาทินรตั น์ และคณะ ขณะการออกกำ� ลงั กาย และการรบั รรู้ ะดบั ของความเหนอื่ ยลา้ functional assessment18 โดยมีคะแนนเต็ม 175 คะแนน จากน้ันน�ำข้อมูลจากท้ังสองกลุ่มมาเปรียบเทียบกัน แสดงดัง จากการประเมนิ 10 หมวด แบ่งเปน็ 6 ระดบั (complete แผนภาพที่ 1 independence, independence with supervision, การประเมนิ กอ่ นและหลงั การเขา้ โปรแกรมการฟน้ื ฟู independence with minimal assistance, independence ด้านความสามารถในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันใช้ Sirindhorn with moderate assistance, independence with National Medical Rehabilitation Centre (SMNRC) maximal assistance, และ dependence) และประเมิน ผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองท่ีได้รับการฟืน้ ฟูจากกลุ่มงานเวชศาสตรฟ์ ้ืนฟู 256 ราย ประเมินโดยนักกิจกรรมบำบดั ประเมนิ โดยนักกายภาพบำบดั ประเมนิ โดยนักจิตวทิ ยาคลินิก • - ความสามารถในการได้ยิน ➢ - ความสามารถในการทำกิจวตั ร ➢ - แบบประเมินพยาธสิ ภาพทางสมอง • - การประเมินปัญหาทางการพูดและทาง ประจำวนั (ADL) หวั ข้อท่ี 18 - 26 เบ้อื งต้น (MMSE-Thai 2002) ภาษา (aphasia) ➢ - แบบประเมนิ ภาวะความวติ กกังวลของ • - ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน Zung’s (SAS) (ADL) หวั ข้อที่ 1 - 17 และ 27 - 35 ผู้ปว่ ยท่ีไมผ่ า่ นเกณฑ์การคัดเขา้ ผู้ป่วยทไ่ี มย่ นิ ยอม ผู้ปว่ ยที่ผ่านเกณฑ์แตไ่ มย่ ินยอม ผู้ปว่ ยที่ผ่านเกณฑแ์ ละยนิ ยอมแต่ ไม่สามารถอย่ไู ด้นาน 2 สปั ดาห์ ผ้ปู ่วยทีผ่ ่านเกณฑ์ และยินยอมเขา้ ร่วมงานวจิ ัยเปน็ เวลา 2 สปั ดาห์ = 110 ราย กลุม่ ควบคมุ กลมุ่ ทดลอง รกั ษามาตรฐานตามเวชศาสตรฟ์ น้ื ฟู = 55 ราย รกั ษามาตรฐานตามเวชศาสตร์ฟ้นื ฟูรว่ มกบั ดนตรีบำบัด = 55 ราย ประเมิน post-test หลังจากฝึก 2 สปั ดาห์ - กลุม่ ควบคุม อยคู่ รบ 51 ราย กลุ่มทดลองอยู่ครบ 50 ราย - ความสามารถในการทำกจิ วตั รประจำวัน (ADL) โดยนักกิจกรรมบำบัด นักกายภาพบำบัด - แบบประเมนิ ภาวะความวติ กกังวลของ Zung’s (SAS) โดยนกั จิตวทิ ยา แผนภาพท่ี 1 ข้ันตอนการวิจยั วารสารสขุ ภาพจิตแห่งประเทศไทย 2564;29(2):149-60. แ ผ น ภ า พ ท1 ี่ 5 1 3 ข ้ัน ต อ น ก า ร ว ิจ ัย

Effectiveness of music therapy conjoined with rehabilitation program in post-stroke patients Tospatinrat S, et al. ความวิตกกงั วลใช้ Zung’s anxiety test หรอื Self-rating ใกล้เคียงกันคือ ร้อยละ 6 ในกลุ่มควบคุม และร้อยละ 8 anxiety scale: SAS19 ประกอบด้วยข้อความแสดงถึง ในกลมุ่ ทดลอง ทงั้ นจี้ ำ� นวนของผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ ผสู้ งู อายุ สถานภาพ ความรสู้ กึ วิตกกังวลและพฤติกรรมทแ่ี สดงออก 20 ข้อคำ� ถาม สมรส เพศ ระดบั การศกึ ษาขน้ั สงู สดุ สาเหตขุ องโรคหลอดเลอื ด ค�ำถามด้านลบ 5 ข้อ และด้านบวก 15 ข้อ ค�ำตอบเป็นค่า สมอง ระยะการเปน็ อปุ กรณ์ติดตัวผูป้ ว่ ย ผทู้ ีม่ โี รคประจำ� ตัว ประมาณค่า (rating scale) คะแนนเต็ม 80 แบ่งเปน็ 4 ระดับ ร่างกายซีกท่ีอ่อนแรง และระดับความรู้ความเข้าใจ ใน (ปกติ วิตกกังวลน้อย-ปานกลาง วิตกกังวลเด่นชัด-รุนแรง กลมุ่ ควบคมุ และกลมุ่ ทดลองไมแ่ ตกตา่ งกนั แสดงดงั ตารางท่ี 1 วิตกกังวลสูงมากท่ีสุด) ระดับการรับรู้ความเข้าใจใช้ ผลของโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพ คะแนน mini-mental state examination-Thai 2002 (MMSE- ความวิตกกังวลและความสามารถในการท�ำกิจกรรมใน Thai 2002)20 นอกจากน้ีเคร่ืองมือน้ียังเป็นมาตรฐานการให้ ชวี ติ ประจำ� วนั มกี ารเปลย่ี นแปลงของกลมุ่ ตวั อยา่ งดขี นึ้ อยา่ งมี บริการภายในโรงพยาบาลประสาทเชยี งใหม่ดว้ ย นัยส�ำคัญทางสถิติเม่ือเปรียบเทียบก่อนหลังภายในกลุ่ม วิเคราะห์ข้อมูลโดยทดสอบความแตกต่างของระดับ โดยกลุ่มทดลองมีระดับความวิตกกังวลลดลงมากกว่า และคะแนนความวิตกกังวล กับคะแนนความสามารถในการ กลุม่ ควบคุมอยา่ งมนี ัยสำ� คัญทางสถิติ แสดงดงั ตารางท่ี 2 ทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั (SNMRC score) ในกลมุ่ และระหวา่ งกลมุ่ ประสิทธิผลของโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพด้วย ของกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมระยะก่อนและหลังการ ดนตรีบ�ำบัด พบว่าร้อยละ 94 ของกลุ่มทดลอง และ ทดลอง ใช้ Chi-square test, Fisher’s exact test, relative ร้อยละ 65.7 ของกลุ่มควบคุมมีความวิตกกังวลลดลง ส่วน risk (95% confidence interval) และ unconditional ความสามารถในชีวิตประจ�ำวันท้ังสองกลุ่มใกล้เคียงกัน multivariate logistic regression analysis ได้ adjusted ความวิตกกังวลหลังเข้ารับโปรแกรมในกลุ่มทดลองลดลง odds ratio (95% confidence interval) และ backward อย่างน้อยหน่ึงระดับ 1.45 เท่าของกลุ่มควบคุมอย่างมี selection stepwise (significance level for removal นัยส�ำคญั ทางสถติ ิ (95% CI = 1.17, 1.80) ส่วนความสามารถ 0.20) ในการหาปจั จยั ทม่ี ผี ลกระทบตอ่ ผลลพั ธก์ ารฟน้ื ฟู alpha ในการท�ำกิจกรรมในชีวิตประจ�ำวันหลังการเข้าโปรแกรม level 0.05 ในการวิจัยนใี้ ช้ข้อมลู ผูป้ ่วยทตี่ ดั สนิ ใจเข้ารว่ มและ ระหวา่ งกลมุ่ ไมม่ คี วามแตกตา่ งอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ แสดง สามารถอยูจ่ นครบตามโปรแกรม จงึ มีข้อมูลท่คี รบถว้ น ดังตารางที่ 3 ซึ่งการเปลี่ยนแปลงความวิตกกังวลอย่างน้อย ผล หน่ึงระดับ (ลดลงหรือเพิ่มขึ้น) น้ันส่งผลต่อการวางแผนการ กลุ่มตัวอย่างท้ังหมด 101 ราย อายุเฉลี่ย 63.4 ปี ใหบ้ ริการโดยนักจิตวทิ ยาและการฟื้นฟู กล่าวคอื หากคะแนน (SD 11.4) ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ischemic stroke ความวิตกกังวลเปล่ียนแปลงไปอยูในระดับท่ีดีข้ึนหรือแย่ลง มากกว่าร้อยละ 75 โรคประจ�ำตัวท่ีพบบ่อยสามอันดับแรก จงึ ปรบั แผนการใหบ้ รกิ ารใหเ้ หมาะสม แตก่ ารเปลยี่ นแปลงของ ในกลุ่มควบคมุ คือ ความดนั โลหิตสูง (ร้อยละ 69) เบาหวาน คะแนนท่อี ยใู่ นระดบั เดมิ ผู้ป่วยไมจ่ ำ� เป็นตอ้ งเปลย่ี นแผนการ (ร้อยละ 24) และไขมันสูง (ร้อยละ 14) เช่นเดียวกับใน ให้บรกิ าร กลุ่มทดลองคือ ความดันโลหิตสูง (ร้อยละ 60) เบาหวาน เม่ือวิเคราะห์หาปัจจัยที่มีผลต่อการฟื้นฟูด้วย (ร้อยละ 22) ไขมันสูง (ร้อยละ 8) อุปกรณ์ติดตัวผู้ป่วยใน unconditional multiple logistic regression และ กลุม่ ควบคุม คอื NG tube (รอ้ ยละ 8) และ tracheostomy backward selection stepwise โดยมปี จั จยั เพศ (ชาย/หญงิ ) tube (ร้อยละ 2) ส่วนในกลุ่มทดลองคือ NG tube อายุ (ต�่ำกว่า 60 ปี/ต้ังแต่ 60 ปีข้ึนไป) โรคร่วม (มี/ไม่มี) (ร้อยละ 6) และ foley catheter (ร้อยละ 1) และจ�ำนวนผทู้ ี่ โรคทเ่ี ปน็ (ischemic/hemorrhage) ระดบั ความรคู้ วามเขา้ ใจ มคี วามผดิ ปกตดิ า้ นความรคู้ วามเขา้ ใจในทงั้ สองกลมุ่ นนั้ มคี วาม (normal/impair) อุปกรณ์ติดตัวผู้ป่วย (มี/ไม่มี) และ Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):149-60. 154

ประสทิ ธิผลของดนตรบี �ำ บดั รว่ มกบั โปรแกรมการฟื้นฟสู มรรถภาพในผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง สายฝน ทศภาทนิ รัตน์ และคณะ ตารางที่ 1 ขอ้ มลู ทว่ั ไป จ�ำนวน (รอ้ ยละ) p-value* .271 ข้อมลู ท่วั ไป กลุ่มควบคุม กลมุ่ ทดลอง กลมุ่ ตัวอย่างท้งั หมด .187 (n1 = 51) (n2 = 50) (N = 101) .668 เพศ 24 (47) ชาย 27 (53) 29 (58) 53 (52) .239 หญงิ 15 (29) 21 (42) 48 (48) 36 (71) .511 อายุ (ปี) 36 (71) 21 (42) 36 (36) .118 น้อยกว่า 60 ปี 29 (58) 65 (64) .365 60 ปี ขนึ้ ไป 3 (6) > .999 3 (6) 36 (72) 72 (71) .575 สถานภาพ 9 (18) 2 (4) 5 (5) สมรส 7 (14) 6 (12) 9 (9) .715 โสด 2 (4) 6 (12) 15 (15) หยา่ รา้ ง/แยกกนั อยู่ 37 (73) หมา้ ย 5 (10) 7 (14) 14 (14) 38 (75) 8 (16) 10 (10) ระดบั การศึกษาข้นั สงู สดุ 13 (25) 31 (62) 68 (67) ปรญิ ญาตรแี ละสูงกวา่ 45 (88) 4 (8) 9 (9) มธั ยมศึกษา 6 (12) ประถมศึกษา 35 (69) 40 (80) 78 (77) ไม่ได้เรียนหนังสอื 16 (31) 10 (20) 23 (23) 46 (90) การวนิ ิจฉยั หลัก 5 (10) 49 (98) 94 (93) infarction 25 (49) 1 (2) 7 (7) hemorrhage 23 (45) 1 (2) 30 (60) 65 (65) ระยะ 2 (4) 20 (40) 36 (36) sub-acute 48 (94) chronic 3 (6) 47 (94) 93 (92) 4 (8) 9 (9) โรคประจ�ำตัว ไมม่ ี 21 (42) 46 (46) มี 25 (50) 47 (47) 1 (1) อุปกรณต์ ดิ ตวั ผู้ป่วย 0 6 (6) ไม่มี 4 (8) มี 46 (92) 94 (93) ร่างกายซีกที่อ่อนแรง 4 (8) 7 (7) ขวา ซา้ ย ท้ัง 2 ขา้ ง ไมอ่ ่อนแรง ระดับการรับรคู้ วามเข้าใจ normal impair วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย 2564;29(2):149-60. 1 5 5

Effectiveness of music therapy conjoined with rehabilitation program in post-stroke patients Tospatinrat S, et al. ตารางที่ 2 คะแนนความวติ กกงั วลและความสามารถในการท�ำกจิ กรรมในชวี ติ ประจ�ำวันก่อนและหลังเขา้ รว่ มโปรแกรม ฟน้ื ฟูสมรรถภาพ กล่มุ ควบคมุ กลุ่มทดลอง กอ่ น หลงั กอ่ น หลัง ความวติ กกังวล 45 (23; 58) 34 (20; 55) 47 (25; 62) 34 (21; 47) คะแนน : คา่ เฉลีย่ (มัธยฐาน; พสิ ยั ) - 10.53 + 7.41* ความตา่ งคะแนน กอ่ น – หลงั : - 12.48 + 5.83* ค่าเฉลย่ี + คา่ เบ่ียงเบนมาตรฐาน ความต่างระหวา่ งกลุ่ม : - 0.84 + 0.73, - 1.16 + 0.51** ค่าเฉลีย่ + ค่าเบย่ี งเบนมาตรฐาน 108 (36; 169) 122 (62; 174) 119 (60; 175) 137 (60; 175) ความสามารถในการทำ� กจิ วตั รประจำ� วัน 14.35 + 16.31* 12.26 + 13.64* คะแนน : คา่ เฉล่ีย (มัธยฐาน; พสิ ยั ) 0.49 + 0.64, 0.48 + 0.61** ความต่างคะแนน ก่อน – หลัง : ค่าเฉลีย่ + ค่าเบย่ี งเบนมาตรฐาน ความต่างระหว่างกลุ่ม : ค่าเฉลยี่ + คา่ เบี่ยงเบนมาตรฐาน * pair-t test p-value < .001 เปรียบเทียบกอ่ นหลงั ภายในกลมุ่ ** ANOVA p-value = .013 ระหวา่ งกลุ่มในด้านความวติ กกังวล ตารางที่ 3 ประสิทธิผลของโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพด้วยดนตรบี ำ� บัดตอ่ ระดับความวติ กกังวลและระดบั ความสามารถ ในการทำ� กจิ วัตรประจำ� วนั กลมุ่ จำ� นวน (รอ้ ยละ) risk ratio (95% CI) 1.45 (1.17, 1.80)* ระดับความวติ กกงั วล เปลี่ยนระดับ คงระดบั เดมิ กลุม่ ทดลอง (n = 50) 0.97 (0.62, 1.53) กลุ่มควบคมุ (n = 51) 47 (94.0) 3 (6.0) รวม 33 (64.7) 18 (35.2) 80 (79.2) 21 (20.7) ระดับความสามารถในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวัน กลมุ่ ทดลอง (n = 50) 21 (42.0) 29 (58.0) กลุ่มควบคมุ (n = 51) 22 (43.1) 29 (56.8) รวม 43 (42.5) 58 (57.4) * แตกต่างกันอยา่ งมนี ัยสำ� คัญทางสถติ ิที่ p-value < .001 Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):149-60. 156

ประสทิ ธผิ ลของดนตรบี ำ�บัดรว่ มกับโปรแกรมการฟ้ืนฟูสมรรถภาพในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง สายฝน ทศภาทนิ รัตน์ และคณะ ดนตรีบ�ำบัด (ได้/ไม่ได้) โดยใช้ significance level for ลมื ความทกุ ขแ์ ละความเจบ็ ปวดชว่ั ขณะ24,25 เพมิ่ แรงจงู ใจทำ� ให้ removal 0.20 พบวา่ มเี พยี งการไดร้ บั ดนตรบี ำ� บดั ทม่ี นี ยั สำ� คญั อยากเคลอ่ื นไหว26 นอกจากน้ยี งั มงี านวจิ ยั พบว่าการฟังดนตรี ทางสถิติ (p-value = .001) คอื กลุ่มท่ีได้รบั ดนตรีบ�ำบดั ทำ� ให้ มผี ลทำ� ใหม้ กี ารไหลเวยี นเลอื ดในสมองเรว็ ขนึ้ 27 ซง่ึ เปน็ ผลดตี อ่ ความวิตกกังวลลดลงอย่างน้อยหน่งึ ระดับ 9.72 เท่า (95% CI การรกั ษาฟ้นื ฟูของผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง adjusted Odds Ratio: 2.57, 36.70) เมื่อเทียบกับกลุ่ม จากผลการศึกษานี้ พบว่าปัจจัยอื่น เช่น อายุ เพศ ท่ไี ม่ได้รับ และชนดิ ของโรคหลอดเลือดสมอง ไมม่ ีผลต่อการผลการฟื้นฟู วจิ ารณ์ เช่นเดียวกับผลการศึกษาของ Le Danseur21 ท่ีต้องการ การศึกษาน้ีเป็นการประเมินดนตรีบ�ำบัดโดยใช้ ควบคมุ ปจั จยั ทไี่ มส่ ามารถจะแกไ้ ขได้ และเปน็ confounding การฟังดนตรีเพื่อกระตุ้นระหว่างท�ำกายภาพบ�ำบัดแบบ factors โดยการท�ำ stratified randomization ผลการ มาตรฐาน ผลการศึกษานส้ี นบั สนนุ การฟังดนตรเี พ่ือลดความ วิเคราะห์ unconditional multiple logistic regression วติ กกงั วลในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง ระดบั ความวติ กกงั วล และ backward selection stepwise พบว่า มีเพียงการ ของผ้ปู ่วยหลังการทดลองมกี ารเปลยี่ นแปลง จากสัดสว่ นของ ได้รับดนตรีบ�ำบัดที่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ กลุ่มที่ได้รับดนตรี กลุ่มตัวอย่างพบว่า ก่อนการทดลองผู้ป่วยส่วนใหญ่มี บ�ำบัดท�ำให้ความวิตกกังวลลดลงอย่างน้อยหน่ึงระดับสูงถึง ความวิตกกังวลอยู่ในช่วงน้อยปานกลางถึงเด่นชัดรุนแรง สิบเท่าของกลุม่ ควบคุม โดยมีแนวโน้มจ�ำนวนใกล้เคียงกัน หลังการทดลองพบว่า อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษานี้แตกต่างจากการศกึ ษา มีระดับความวิตกกังวลปกติท้ัง 2 กลุ่ม ซ่ึงมีความส�ำคัญ ของ Grau-Sanzhez28 ซ่ึงไม่พบความแตกต่างของอารมณ์ ทางคลินกิ ในการวางแผนการฟื้นฟู (mood) ระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมก่อนและหลัง ผลลพั ธ์ด้านความวติ กกงั วล การบ�ำบัดอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ แต่พบความแตกต่าง ผลการศึกษาน้ีเป็นไปในทางเดียวกับการศึกษาของ ระหว่างก่อนและหลังมากกว่าในกลุ่มทดลองท่ีใช้ดนตรีบ�ำบัด Le Danseur21 ซ่ึงเก็บข้อมูลจากผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เทยี บกบั กลมุ่ ควบคมุ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง ซง่ึ อาจเกดิ 44 คน ซงึ่ แบ่งเปน็ 2 กลุ่ม : ฟังดนตรีและไม่ไดฟ้ งั ดนตรี และ จากการเลอื กใชเ้ ครอ่ื งมอื วดั ในการศกึ ษาของ Grau-Sanzhez วัดความวติ กกงั วลหลังจากฟังดนตรี 1 ชวั่ โมง พบวา่ กลุม่ ทไ่ี ด้ และคณะน้ัน เลอื กใช้ การประเมิน profile of mood states, ฟงั ดนตรที ตี่ นเองพงึ พอใจมรี ะดบั ความวติ กกงั วลลดตำ�่ ลงอยา่ ง beck depression inventory scale, positive and มีนัยส�ำคัญทางสถิติ ในขณะที่อีกกลุ่มไม่เปลี่ยนแปลง negative affect scale, และ apathy evaluation scale โดยท่ีไม่มีผลกระทบจากปัจจัยด้านเพศ อายุ หรือชนิดของ ซงึ่ แตกตา่ งจากการศกึ ษานซี้ งึ่ วดั ระดบั ความวติ กกงั วลโดยตรง โรคหลอดเลือดสมอง ผลจากการวิจัยของ Forsblom ผลลัพธ์ด้านความสามารถในการประกอบกิจกรรมใน และคณะ22 ยังแสดงให้เห็นว่าดนตรีมีความสัมพันธ์โดยตรง ชีวิตประจ�ำวนั ในการท�ำให้อารมณ์ดีขึ้นและเพ่ิมความผ่อนคลาย นอกจากนี้ จากการใช้โปรแกรมตามที่ระบุในการศึกษาน้ี ผลการศกึ ษาของ Kim และคณะ23 แสดงการลดลงของภาวะ ความสามารถในการประกอบกิจกรรมในชีวิตประจ�ำวันใน วิตกกังวลหลังท�ำการศึกษาในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้เข้าร่วมวิจัยไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ซึ่งเป็นผู้ป่วยนอก (onset น้อยกว่า 6 เดือน) จากรายงาน สอดคล้องกับรายงานการศึกษาโดย Grau-Sanzhez28 ซึ่ง การวิจัยท่ีผ่านมา การฟังดนตรีที่พึงพอใจ กระตุ้นการหล่ัง ไมพ่ บความแตกต่างของคุณภาพชวี ติ (quality of life) ซึ่งมี สารโดปามนี ซง่ึ ทำ� ใหเ้ กดิ ความพงึ พอใจ ผา่ นทาง mesolimbic การประเมินกจิ กรรมกลายอยา่ งคลา้ ย SNMRC assessment pathway ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดผ้ อ่ นคลายจติ ใจ มคี วามสขุ เพลดิ เพลนิ score ระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม ในกลุ่มผู้ป่วย วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย 2564;29(2):149-60. 1 5 7

Effectiveness of music therapy conjoined with rehabilitation program in post-stroke patients Tospatinrat S, et al. โรคหลอดเลือดสมองระยะ sub-acute โดยใชเ้ วลาอยา่ งน้อย ออกก�ำลังกาย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากกลุ่มเป้าหมายใน 10 ชวั่ โมงตอ่ สปั ดาห์ บวกเวลา 30 นาทตี อ่ วนั ทมี่ ดี นตรบี ำ� บดั โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่เป็นผู้สูงอายุ เพลงท่ีใช้ใน เป็นเวลารวม 4 สัปดาห์ ในขณะท่ี Schneider และคณะ29 ดนตรีบ�ำบัดอาจเปลี่ยนแปลงให้มีตรงตามความชอบของ พบว่าความสามารถ motor skill ในกลุ่มทดลองดีกว่า กลุ่มเป้าหมายมากขึ้น เพ่ือให้ผู้เข้ารับบริการได้รับประโยชน์ กลุม่ ควบคมุ โดยโปรแกรมใช้เวลาประมาณ 13.5 ชว่ั โมงใน 3 สงู สดุ จากดนตรบี �ำบัด ควรมีการนำ� ดนตรบี �ำบัดไปประยุกตใ์ ช้ สัปดาห์ ในการให้โปรแกรมมาตรฐาน โดยกลุ่มทดลองได้รับ อย่างต่อเน่ืองถึงแม้กลุ่มเป้าหมายจะกลับไปอยู่ที่บ้าน 30 นาที เพ่ิมต่อวันในการท�ำดนตรีบ�ำบัด ในการศึกษาของ แลว้ ก็ตาม และอาจมกี ารจัดทำ� คู่มือดนตรบี �ำบดั ท้งั ในรปู แบบ โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่น้ีใช้เวลาอยา่ งนอ้ ย 6 ชัว่ โมงต่อ สื่อที่เป็นภาพ สื่อที่มีท้ังภาพเคล่ือนไหวและเสียงดนตรี สัปดาห์เท่ากัน ซง่ึ นานกวา่ โปรโตคอลของ Schneider ซึ่งใช้ ประกอบเพ่ือส่งเสริมความรู้ความเข้าใจในการดูแลตนเองโดย เวลาเฉล่ีย 4.5 ช่ัวโมงต่อสัปดาห์ แต่ส้ันกว่าโปรแกรมของ ใช้ดนตรีบ�ำบัดในระยะยาวด้วย ทั้งนี้การเคลื่อนไหวร่างกาย Grau-Sanzhez อาจเป็นไปได้ว่าเวลาในการรับบริการท่ี อย่างถูกต้องเหมาะสมตามหลักการยังเป็นการลดความเส่ียง ต่างกันของกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมท�ำให้เกิดผลต่าง ของกลุ่มเป้าหมายท่ีจะเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ข้อไหล่ ระหว่างกลุ่ม นอกจากนีโ้ ปรแกรมของ Schneider และคณะ เคลอ่ื นหลดุ มือบวม เจบ็ ไหล่ การหกลม้ เปน็ ต้น การศึกษา ยังมีการใช้เครื่องดนตรีประกอบ อาจท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึก ต่อไปควรหาการทำ� กจิ กรรมประกอบเครื่องดนตรี, ระยะเวลา เพลดิ เพลนิ และมสี ว่ นรว่ มมากข้นึ ในการทำ� กิจกรรม intensity และความถ่ที เ่ี หมาะสม เพื่อให้ จุดแข็งของการศึกษาน้ีคือ เป็นการทดลอง เกดิ ประโยชนส์ งู สดุ รวมทงั้ อาจเพม่ิ เวลาการศกึ ษาใหน้ านกวา่ randomized controlled trials โดยมีการออกแบบ 2 สัปดาหด์ ้วย โปรแกรมการใช้ดนตรีบ�ำบัดให้เหมาะสมกับบริบทของผู้ป่วย สรุป โรคหลอดเลือดสมองที่เข้ารับบริการในโรงพยาบาลระดับ จากการทดลองในโรงพยาบาล พบวา่ การนำ� เพลงมา ตติยภูมิ ซ่ึงโปรแกรมการให้บริการสามารถน�ำไปประยุกต์ใช้ ประกอบการท�ำกายภาพบ�ำบัดและกิจกรรมบ�ำบัดซึ่งเป็น กบั ผปู้ ว่ ยทค่ี ลา้ ยคลงึ กนั อยา่ งไรกต็ าม มขี อ้ จำ� กดั ทเ่ี ปน็ การให้ รปู แบบหนง่ึ ของดนตรบี ำ� บดั นนั้ ชว่ ยลดความวติ กกงั วลอยา่ งมี ดนตรีบ�ำบัดระยะส้ัน การใช้คะแนนความสามารถในการ นัยส�ำคัญทางสถิติ แต่ผลต่อคะแนนความสามารถในการ ประกอบกิจวัตรประจ�ำวัน อาจไม่สามารถระบุความแตกต่าง ประกอบกิจวัตรประจ�ำวนั ยังไม่ชดั เจน ดังน้ันการศึกษาต่อไป ได้ ดังน้ันอาจมกี ารศกึ ษาเพิ่มเติมในระยะยาว ซงึ่ พบว่าการใช้ อาจพิจารณาออกแบบกิจกรรมพร้อมดนตรีบ�ำบัดท่ีมีความ ดนตรบี ำ� บดั ในการฟน้ื ฟผู พู้ กิ ารไดผ้ ลทงั้ ดา้ นจติ ใจและรา่ งกาย เหมาะสมกับผู้ป่วยมากขึ้น โดยอาจเก็บข้อมูลในระยะยาว โดยใชร้ ะยะเวลานานกวา่ การศกึ ษาครงั้ น3้ี 0 ซ่ึงความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ�ำวันเป็น การศกึ ษานสี้ นบั สนนุ การฟงั ดนตรปี ระกอบโปรแกรม เปา้ หมายหลกั ของเวชศาสตรฟ์ น้ื ฟู ในการทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถ การบำ� บดั แบบมาตรฐานเพอื่ ลดความวติ กกงั วลในกลมุ่ ตวั อยา่ ง ดำ� รงชวี ติ อยา่ งเปน็ อสิ ระไดแ้ ละมคี วามวติ กกงั วลในระดบั ปกติ ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง ซงึ่ สว่ นใหญม่ คี วามวติ กกงั วลอยใู่ น กติ ติกรรมประกาศ ช่วงน้อยปานกลางถึงเด่นชัดรุนแรงจ�ำนวนใกล้เคียงกัน ขอขอบคุณผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลที่สนับสนุน เพลงที่ใช้ในดนตรีบ�ำบัดเป็นเพลงที่ได้รับการประเมินแล้วว่า ในการท�ำการศึกษา และนางสาวภัทราภรณ์ ธรรมป๊อก ตรงตามคุณลักษณะของดนตรีท่ีสร้างแรงกระตุ้น ในระหว่าง ในด้านสถิติ ออกกำ� ลงั กายสำ� หรบั คนไทย (Thai music rating inventory; TMRI) และมีการศึกษาว่าสามารถช่วยเพิ่มระยะเวลาในการ Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):149-60. 158

ประสทิ ธผิ ลของดนตรีบ�ำ บดั ร่วมกบั โปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพในผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง สายฝน ทศภาทินรัตน์ และคณะ เอกสารอ้างอิง 9. Reid JM, Dai D, Delmonte S, Counsell C, Phillips SJ, MacLeod MJ. Simple prediction scores predict 1. ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค. ประเด็นสารรณรงค์ good and devastating outcomes after stroke more วันอมั พาตโลก ปี 2560 [World paralysis day campaign accurately than physicians. Age Ageing. messages in 2017]. นนทบุรี: ส�ำนกั ; 2560. 2017;46(3):421–6. doi:10.1093/ageing/afw197. 2. Rafsten L, Danielsson A, Sunnerhagen KS. Anxiety 10. จิรภรณ์ อังวิทยาธร. ดนตรีบ�ำบัด [Internet]. กรุงเทพฯ: after stroke: a systematic review and meta- คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล; 2560 [สืบค้นเมื่อ analysis. J Rehabil Med. 2018;50(9):769-78. วันที่ 22 มี.ค. 2563 ]. จาก: http://www.pharmacy. doi:10.2340/16501977-2384. mahidol.ac.th/th/knowledge/article/395/. 3. Knapp P, Dunn-Roberts A, Sahib N, Cook L, Astin F, 11. Duerksen, George L. Music therapy. Grove Music Kontou E, et al. Frequency of anxiety after stroke: Online. January 2014 [cited 2020 Jun 5]. Available an updated systematic review and meta-analysis from: https://doi.org/10.1093/gmo/9781561592630. of observational studies. Int J Stroke. 2020;15(3): article.A2242442 244-55. doi:10.1177/1747493019896958. 12. Antić S, Morović S, Kes VB, Zavoreo I, Jurašić MJ, 4. Jeong S, Kim MT. Effects of a theory-driven music Demarin V. Enhancement of stroke recovery by and movement program for stroke survivors in music. Period Biol. 2012;114(3):397–401. a community setting. Appl Nurs Res. 2007;20(3): 125-31. doi:10.1016/j.apnr.2007.04.005. 13. Thaut MH, McIntosh GC. Neurologic Music Therapy in Stroke Rehabilitation. Curr Phys Med Rehabil Rep. 5. Nutt DJ, Ballenger JC. Anxiety Disorders [Internet]. 2014;2:106-13. doi:10.1007/s40141-014-0049-y. Massachusetts: Blackwell Science; 2003 [cited 2020 May 15] Available from: https://books.google.co.th/ 14. Strzemecka J. Music therapy in stroke rehabilitation. books?id=swAE2bRjV8UC J Pre Clin Clin Res. 2013;7(1):23–6. doi:10.26444/ jpccr/71429. 6. Simpson HB, Neria Y, Lewis-Fernández R, Schneier F, editors. Anxiety Disorders: Theory, Research and 15. กระทรวงสาธารณสุข, สถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟู Clinical Perspectives [Internet]. Cambridge: สมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ กรมการแพทย์, Cambridge University Press; 2010 [cited 2020 กรมส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ. คู่มือการ Jan 11]. Available from: https://books.google.co.th/ วนิ จิ ฉยั และตรวจประเมนิ ความพกิ าร ตามประกาศกระทรวง books?id=s_z03KmH8QoC การพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ เร่ืองประเภท และหลักเกณฑ์ความพิการ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2555 7. Kneebone I, Walker-Samuel N, Swanston J, Otto E. [Disability diagnosis and assessment manual Relaxation training after stroke: potential to reduce according to the announcement of the ministry anxiety. Disabil Rehabil. 2014;36(9):771-4. doi: of social development and human security 10.3109/09638288.2013.808275. regarding: the criteria and types of disabilities (No.2), 2012]. กรุงเทพฯ: กรมส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต 8. Bowen A, Hazelton C, Pollock A, Lincoln NB. คนพกิ าร; 2555. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. Cochrane database Syst Rev. 16. Dardarananda R, Potisuk S, Gandour J, Holasuit S. 2013;7:CD003586. doi:10.1002/14651858. Thai Adaptation of the Western Aphasia Battery CD003586.pub3. (WAB). Chiang Mai Med J. 1995;34(3):157-9. วารสารสุขภาพจติ แห่งประเทศไทย 2564;29(2):149-60. 1 5 9

Effectiveness of music therapy conjoined with rehabilitation program in post-stroke patients Tospatinrat S, et al. 17. เอกรัตน์ อ่อนน้อม, ชนัญกาญจน์ แสงประสาน, นฤพนธ์ 24. Grewe O, Nagel F, Kopiez R, Altenmüller E. วงคจ์ ตรุ ภทั ร. การพฒั นาแบบประเมนิ คณุ ลกั ษณะของดนตรี Listening to music as a re-creative process: ที่ใช้สร้างแรงกระตุ้นในระหว่างการออกก�ำลังกายส�ำหรับ Physiological, psychological, and psychoacoustical คนไทย [Development of an instrument to assess correlates of chills and strong emotions. Music the motivational qualities of music in exercise: Percept. 2007;24(3):297-314. dol:10.1525/ Thai music rating inventory]. วารสารวทิ ยาศาสตร์และ mp.2007.24.3.297. เทคโนโลยีการกฬี า. 2558;15(2):405-17. 25. Menon V, Levitin DJ. The rewards of music listening: 18. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์. แนวทางการฟื้นฟู response and physiological connectivity of the สมรรถภาพผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง [Clinical practice mesolimbic system. Neuroimage. 2005;28(1): guidelines for stroke rehabilitation]. นนทบุรี: 175–84. doi:10.1016/j.neuroimage.2005.05.053. สถาบนั ; 2550. 26. อัญชลี ชุ่มบัวทอง, จันทนา ย้ิมน้อย, ชษาพิมพ์ สัมมา. 19. Zung WW. A rating instrument for anxiety disorders. ดนตรีบ�ำบัด [Music therapy]. วารสารวิทยาศาสตร์และ Psychosomatics. 1971;12(6):371-9. doi:10.1016/ เทคโนโลยี หัวเฉียวเฉลมิ พระเกียรติ. 2017;3(2):77–87. S0033-3182(71)71479-0. 27. Matteis M, Silvestrini M, Troisi E, Cupini LM, 20. สถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ กรมการแพทย์ กระทรวง Caltagirone C. Transcranial doppler assessment of สาธารณสุข. การเปรียบเทียบความสัมพันธ์แบบทดสอบ cerebral flow velocity during perception and สภาพสมองเส่ือมเบื้องต้น ฉบับภาษาไทย (MMSE-Thai) recognition of melodies. J Neurol Sci. 1997;149(1): 2002 และแบบทดสอบสมรรถภาพสมองไทย (Thai 57-61. doi:10.1016/s0022-510x(97)05375-6. Mini-Mental State Examination; TMSE) ในการคดั กรอง ผู้สูงอายุภาวะสมองเส่ือม. กรุงเทพฯ: บริษัท ซีจีทูล 28. Grau-Sánchez J, Duarte E, Ramos-Escobar N, จ�ำกัด; 2551. Sierpowska J, Rueda N, Redón S, et al. Music- supported therapy in the rehabilitation of subacute 21. Le Danseur M, Crow AD, Stutzman SE, Villarreal MD, stroke patients: a randomized controlled trial. Olson DM. Music as a therapy to alleviate anxiety Ann N Y Acad Sci. 2018. doi:10.1111/nyas.13590. during inpatient rehabilitation for stroke. Rehabil Nurs. 2019;44(1):29-34. doi:10.1097/rnj. 29. Schneider S, Schonle PW, Altenmuller E, Munte TF. 0000000000000102. Using musical instruments to improve motor skill recovery following a stroke. J Neurol. 22. Forsblom A, Särkämö T, Laitinen S, Tervaniemi M. 2007;254(10):1339–46. doi:10.1007/s00415- The effect of music and audiobook listening on 006-0523-2. people recovering from stroke: the patient’s point of view. Music Med. 2010;2(4):229–34. 30. Klaphajone J, Thaikruea L, Boontrakulpoontawee dol:10.1177/1943862110378110. M, Vivatwongwana P, Kanongnuch S, Tantong A. Assessment of music therapy for rehabilitation 23. Kim DS, Park YG, Choi JH, Im SH, Jung KJ, among physically disabled people in Chiang Mai Cha YA, et al. Effects of music therapy on mood in province: a pilot study. Music Med. 2013:5(1);23-30 stroke patients. Yonsei Med J. 2011;52(6):977-81. doi:10.1177/1943862112470462. doi:10.3349/ymj.2011.52.6.977. Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):149-60. 160

การจดั การภาวะวติ กกงั วลและภาวะซึมเศรา้ ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง วีรนันท์ แยม้ รัตนกลุ และ เอมอร จริ ะพนั ธุ์ บทความปรทิ ัศน์ แนวปฏบิ ัตทิ างคลินกิ ส�ำหรับการจดั การภาวะวิตกกังวลและภาวะซมึ เศรา้ ในผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดสมอง : การทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเป็นระบบ วนั รบั : 11 มถิ นุ ายน 2563 วรี นันท์ แยม้ รัตนกลุ , ปร.ด.1, เอมอร จริ ะพนั ธ,ุ์ พ.บ.2, วนั แกไ้ ข : 15 พฤษภาคม 2564 วนั ตอบรบั : 17 พฤษภาคม 2564 สาขาวิชากายภาพบำ� บัด คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สงขลานครินทร1์ สาขาวิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร2์ บทคดั ยอ่ วัตถุประสงค์ : เพอื่ ประเมินคุณภาพ ขอบเขต และความสอดคลอ้ งของคำ� แนะนำ� ของแนวปฏบิ ัติทางคลินกิ ส�ำหรบั การจดั การ ภาวะวติ กกงั วลและภาวะซมึ เศรา้ ในผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองโดยการทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบ วิธีการ : สืบค้นและคัดเลือกแนวปฏิบัติตามเกณฑ์ท่ีก�ำหนดไว้ โดยผู้วิจัย 2 คน ท�ำการประเมินคุณภาพของแนวปฏิบัติด้วย เครือ่ งมอื AGREE-II อย่างเป็นอิสระต่อกัน และนำ� แนวปฏิบัตทิ ่มี ีคณุ ภาพสงู มาท�ำการสงั เคราะห์ ผล : จากแนวปฏบิ ัติ 330 ฉบับ ผ่านเกณฑ์ 18 ฉบับ เม่อื ประเมินด้วย AGREE-II พบแนวปฏิบตั ิท่มี คี ณุ ภาพสงู จำ� นวน 13 ฉบับ (คะแนนรวมเฉลยี่ มากกวา่ รอ้ ยละ 75) นำ� มาสงั เคราะหค์ ำ� แนะนำ� พบวา่ การจดั การภาวะวติ กกงั วลในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง มแี นวปฏบิ ตั สิ อดคลอ้ งกนั 4 หมวด ไดแ้ ก่ การคดั กรอง การรกั ษาดว้ ยยา การทำ� จติ บำ� บดั และการใหค้ วามรู้ สำ� หรบั การจดั การ ภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง มีแนวปฏิบัติสอดคล้องกัน 7 หมวด ได้แก่ การคัดกรอง การป้องกัน การรักษา ดว้ ยยา การทำ� จติ บำ� บัด การรกั ษารว่ มกนั ระหวา่ งการใช้ยาและการทำ� จติ บำ� บดั การออกกำ� ลงั กาย และการให้ความรู้ สรปุ : ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองทกุ รายควรไดร้ บั การตรวจคดั กรองภาวะวติ กกงั วลและภาวะซมึ เศรา้ ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะวติ กกงั วล ควรไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาและการบำ� บดั ดว้ ยการแกไ้ ขปญั หา ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะซมึ เศรา้ ควรไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยากลมุ่ selective serotonin reuptake inhibitor การสัมภาษณ์เสริมสร้างแรงจูงใจ หรือพิจารณาใช้ยารักษาซึมเศร้าร่วมกับการท�ำจิตบ�ำบัด การออกก�ำลังกาย และควรให้ความรู้ ข้อมูล ค�ำแนะน�ำและการสนับสนุนแก่ผู้ป่วยทั้งที่มีภาวะวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า รวมท้ังญาตแิ ละผู้ดแู ล ค�ำส�ำคัญ : แนวปฏบิ ัติทางคลินิก ภาวะซึมเศรา้ ภาวะวิตกกังวล โรคหลอดเลอื ดสมอง ติดตอ่ ผนู้ ิพนธ์ : วรี นันท์ แยม้ รตั นกุล; e-mail: [email protected] วารสารสขุ ภาพจติ แห่งประเทศไทย 2564;29(2):161-76. 161

Management of anxiety and depression in patients with stroke Yaemrattanakul W and Jiraphan A Review article Clinical practice guidelines for the management of anxiety and depression in patients with stroke: a systematic review Received : 11 June 2020 Weeranan Yaemrattanakul, Ph.D.1, Aimorn Jiraphan, M.D.2 Revised : 15 May 2021 Accepted : 17 May 2021 Department of Physical Therapy, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University1 Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University2 Abstract Objective: This is a systematic review of clinical practice guidelines investigating the quality, scope and consistency of guideline recommendations for the management of anxiety and depression in patients with stroke. Methods: The guidelines were searched and selected following the criteria. Two researchers independently appraised the guidelines according to the AGREE-II tool. High-quality guidelines were synthesized. Results: Of 330 guidelines identified and screened, 18 met the inclusion criteria. According to the AGREE-II, thirteen high-quality guidelines (mean domain scores ≥ 75%) were synthesized. It was found that the management of anxiety in patients with stroke guidelines consistently focused on four aspects: screening, pharmacotherapy, psychotherapy and psychoeducation. For the management of depression in the stroke patients guidelines consistently focused on seven aspects: screening, prevention, pharmacotherapy, psychotherapy, combined pharmacotherapy with psychotherapy, exercise, and psychoeducation. Conclusion: All patients with stroke should be screened for anxiety and depression. For the treatment of patients with post-stroke anxiety, pharmacotherapy and problem-solving therapy should be considered. For the treatment of those patient with depression, selective serotonin reuptake inhibitors as well as motivational interviewing, combined antidepressants with psychotherapy and exercise should be considered. Educating, advising and supporting should be provided to both groups of patients, as well as their families and caregivers. Keywords: anxiety, clinical practice guideline, depression, stroke Corresponding author: Weeranan Yaemrattanakul; e-mail: [email protected] Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):161-76. 162

การจัดการภาวะวติ กกงั วลและภาวะซึมเศร้าในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง วรี นนั ท์ แยม้ รัตนกลุ และ เอมอร จริ ะพันธ์ุ ความรู้เดิม : การจัดการภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวลใน จากอาการอ่อนแรงคร่ึงซีกร่วมกับความบกพร่องของความ ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองมกั เปน็ บทบาทของจติ แพทยซ์ งึ่ สามารถทางสมอง (cognitive impairment) ท�ำให้ผู้ป่วย อาจท�ำให้ล่าช้าไปเนื่องจากได้รับการปรึกษาเม่ือผู้ป่วยมี เคล่อื นไหวและท�ำกิจวตั รประจำ� วนั ได้ลำ� บาก ไมส่ ามารถกลบั อาการมากแลว้ ไปทำ� งานได้ รายไดล้ ดลง ท�ำให้การยอมรบั ตนเองลดลง ส่งผล ความรู้ใหม่ : แนวปฏิบัติการจัดการภาวะซึมเศร้าและ ต่อสภาพจิตใจและเป็นสาเหตุท�ำให้เกิดภาวะวิตกกังวล วติ กกงั วลในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง มแี นวทางการดแู ล ตามมา17,22 นอกจากนี้พบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มี รกั ษามาตรฐาน เน้นตรวจคดั กรองภาวะซึมเศรา้ ท่รี วดเร็ว ความผดิ ปกตขิ องการใชภ้ าษา (aphasia) จะมภี าวะวติ กกงั วล ต้ังแตร่ ะยะต้น บำ� บัดดว้ ยการแกไ้ ขปัญหา และแนะนำ� ใช้ ในระดบั รนุ แรงถงึ รอ้ ยละ 445 ทงั้ น้ี ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง ยารักษาซึมเศร้ากลุ่ม SSRI การสัมภาษณ์เสริมสร้าง ท่ีมีภาวะวิตกกังวลมักพบภาวะซึมเศร้าร่วมด้วย9 ปัจจัยเสี่ยง แรงจูงใจและออกกำ� ลงั กายดว้ ยความเขม้ สูง ของภาวะซึมเศร้าในผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง ไดแ้ ก่ ระดบั ประโยชนท์ จี่ ะนำ� ไปใช้ : ทมี ผใู้ หก้ ารรกั ษาหรอื ทมี สหวชิ าชพี ความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง6,9,21,23 ความบกพร่อง สามารถนำ� แนวปฏบิ ตั ฯิ นไ้ี ปใช้ ถอื เปน็ การประกนั คณุ ภาพ หรือภาวะทุพพลภาพท่ีรุนแรง ความบกพร่องของความ ขน้ั ตน้ สำ� หรบั การดแู ลรกั ษาภาวะวติ กกงั วลและภาวะซมึ เศรา้ สามารถทางสมอง6,9,21 ความบกพร่องของการใช้ภาษา ในผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองในระดบั มาตรฐานสากล การพง่ึ พาผอู้ นื่ การอาศยั ตามลำ� พงั การแยกตวั ออกจากสงั คม6 บทน�ำ เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน9 หรือมีโรคร่วมอื่น ๆ โรคหลอดเลือดสมองเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญ อายุท่ีเพิ่มข้ึน6 และเพศหญิงมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะ และพบบ่อยท่ัวโลกรวมถึงประเทศไทย1,2 ในแต่ละปีมี ซมึ เศร้าได้มากกวา่ เพศชาย6,9 อบุ ตั กิ ารณข์ องโรคหลอดเลอื ดสมองทว่ั โลกประมาณ 16 ลา้ นคน ภาวะวติ กกงั วลและภาวะซมึ เศรา้ ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยรสู้ กึ ไมม่ ี และมผี ้เู สยี ชวี ิตประมาณ 6.2 ล้านคน3-7 ในปี พ.ศ. 2548 มี ความสุข ไม่สบายใจ เกิดความกังวลและความกลัว1,9 ผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองท่ัวโลกประมาณ 62 ล้านคน และ เป็นอุปสรรคในการเข้ารับโปรแกรมการฟื้นฟู ท�ำให้ปริมาณ คาดวา่ จะเพม่ิ เปน็ 77 ลา้ นคน ในปี พ.ศ. 25738 โดยอบุ ตั กิ ารณ์ และคณุ ภาพของการรกั ษาลดลง สง่ ผลใหก้ ารฟน้ื ตวั ของผปู้ ว่ ย ของโรคหลอดเลือดสมองพบได้ประมาณ 800,000 คนต่อปี ช้าลง การเคลื่อนไหวหรือการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันต่าง ๆ ในประเทศสหรัฐอเมรกิ า9-11 และมากกวา่ 100,000 คนตอ่ ปี ท�ำไดด้ ว้ ยความยากลำ� บาก6,9,16, 20,21,23 คุณภาพชีวิตของผูป้ ่วย ในประเทศองั กฤษ5,12 สำ� หรบั ในประเทศไทยพบอบุ ตั กิ ารณข์ อง แยล่ ง14,19,23,24 ส่งผลตอ่ การเข้าสังคม9 และท�ำใหผ้ ปู้ ่วยแยกตัว โรคหลอดเลือดสมองประมาณ 300,000 คน ในแตล่ ะป1ี 3 ออกจากสังคมในที่สุด20,23 เกิดความคิดอยากตายและ ภาวะวิตกกังวลและซึมเศร้าเป็นความผิดปกติหรือ พยายามฆ่าตัวตาย19,20 และอัตราการเสียชีวิตเพิ่ม ภาวะแทรกซอ้ นทพ่ี บไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง9,14,15 สูงข้ึน6,9,16,19,20,23 แต่ทว่าภาวะวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าใน โดยพบภาวะวติ กกงั วลในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองประมาณ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมักไม่ค่อยได้รับความสนใจจาก รอ้ ยละ 20 ถงึ 2514,16-18 และมอี าการตอ่ เน่ืองไปอีกหลายป1ี 7 ทีมผ้ใู ห้การรกั ษาและไม่ไดร้ บั การวนิ ิจฉยั ทำ� ให้ผปู้ ว่ ยแทบจะ ส�ำหรับภาวะซึมเศร้าพบประมาณร้อยละ 306,9,19,20 หรือ ไม่ได้รับการจัดการเก่ียวกับปัญหาดังกล่าวอย่างเหมาะสม ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้รอดชวี ติ จากโรคหลอดเลือดสมองและ นอกจากน้ีการขาดองค์ความรู้เก่ียวกับความผิดปกติและ จะมอี าการตอ่ เนือ่ งไปอกี หลายปีเชน่ กัน5,16,21 ภาวะวติ กกังวล การจดั การของบคุ ลากรทางการแพทย์ ทำ� ใหป้ ระสทิ ธภิ าพของ ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเกิดข้ึนได้จากหลายปัจจัย การดูแลรักษาผู้ป่วยลดลง25 ดังน้ันการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ ทางคลินกิ (clinical practice guidelines; CPGs) สามารถ วารสารสขุ ภาพจติ แหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):161-76. 163

Management of anxiety and depression in patients with stroke Yaemrattanakul W and Jiraphan A ชว่ ยบคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละผปู้ ว่ ยในการตดั สนิ ใจเกยี่ วกบั ภาวะซมึ เศรา้ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง และ 5) ตพี มิ พห์ รอื การดแู ลรกั ษาใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพมากยง่ิ ขนึ้ 26 ดงั นน้ั การเผยแพร่ เผยแพรเ่ ปน็ ภาษาองั กฤษหรอื ภาษาไทย ตงั้ แตว่ นั ที่ 1 มกราคม และกระตุ้นทีมสหสาขาวิชาชีพให้ปฏิบัติตามค�ำแนะน�ำของ พ.ศ. 2559 เป็นตน้ ไป แนวปฏิบัติทางคลินิก จะสามารถเพิ่มองค์ความรู้ในการ การสืบค้นแนวปฏิบัติทางคลินิก โดยฐานข้อมูลที่ ปรบั ปรงุ การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย ลดความแตกตา่ งของการปฏบิ ตั ิ ใชใ้ นการสบื คน้ ไดแ้ ก่ Medline, Cochrane Library, PEDro, เพมิ่ ประสทิ ธภิ าพของการดแู ลรกั ษาและทา้ ยทส่ี ดุ ทำ� ใหผ้ ลการ American Physical Therapy Association (APTA), รักษาของผปู้ ว่ ยดยี ่งิ ขึน้ 27 The National Institute for Health and Care Excellence หลายประเทศมีแนวปฏิบัติทางคลินิกที่แตกต่าง (NICE), Guidelines International Network และ Google กันไป ขึ้นอยู่กับบริบทของประเทศ ทีมพัฒนา ขอบเขตของ Scholar นอกจากนี้มีการตรวจสอบเอกสารอ้างอิงของ หัวข้อ รายละเอียดของเนื้อหา และระยะเวลาที่มีการจัดท�ำ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ทผ่ี า่ นเกณฑร์ ว่ มดว้ ย คำ� ทใ่ี ชใ้ นการสบื คน้ แนวปฏิบัติ ดังนั้นในแต่ละแนวปฏิบัติทางคลินิกจึงมีความ ไดแ้ ก่ โรคหลอดเลอื ดสมอง (“stroke” หรอื “post-stroke” แตกต่างกันในเรื่องของระดับความน่าเช่ือถือของหลักฐาน หรือ “cerebrovascular disease” หรือ “CVA”) ร่วมกับ (level of evidence; LOE) ระดบั ของคำ� แนะนำ� (level of ภาวะวิตกกังวลหรือภาวะซึมเศร้า (“anxiety” หรือ recommendation) และรายละเอยี ดของคำ� แนะนำ� ในแตล่ ะ “depression”) และแนวปฏิบตั ิ (“guidelines”) แนวปฏบิ ตั ิ หวั ขอ้ 28 การศกึ ษาครง้ั นจ้ี งึ มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอื่ ประเมนิ คณุ ภาพ ทางคลินิกท่ีสืบค้นได้จะเก็บรวบรวมด้วยโปรแกรม ขอบเขตและความสอดคล้องของค�ำแนะน�ำจากแนวปฏิบัติ EndNote X7 และคดั กรองแนวปฏิบตั ิทางคลินกิ ทซี่ ้�ำกันออก ทางคลนิ กิ สำ� หรบั การจดั การภาวะวติ กกงั วลและภาวะซมึ เศรา้ หลังจากนั้นจึงท�ำการคัดกรองแนวปฏิบัติทางคลินิกโดย ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธีการทบทวนวรรณกรรม พิจารณาจากชื่อเรื่องและบทคัดย่อ แนวปฏิบัติทางคลินิก อยา่ งเป็นระบบ ทม่ี คี วามเปน็ ไปไดฉ้ บบั เตม็ จะถกู พจิ ารณาตามเกณฑท์ กี่ ำ� หนด ไว้อย่างเป็นอิสระต่อกันโดยผู้วิจัยสองคน หากความคิดเห็น ไมต่ รงกนั จะมีการอภปิ รายเพอ่ื หาขอ้ สรุปร่วมกัน วิธีการ การประเมนิ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ดว้ ยแบบประเมนิ การระบแุ ละการคดั เลอื กแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ทเ่ี ปน็ คุณภาพแนวปฏิบัติส�ำหรับการวิจัยและการประเมินผล แนวปฏิบัติทางคลินิกเก่ียวกับการจัดการภาวะวิตกกังวลและ (appraisal of guideline for research & evaluation II; ภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยมีเกณฑ์การ AGREE II)29 เพื่อประเมินคุณภาพของแนวปฏิบัติทางคลินิก คัดเลือกแนวปฏิบัติทางคลินิก ซ่ึงดัดแปลงจากเกณฑ์ของ ประกอบด้วย 6 หมวด 23 หวั ข้อ ดงั น้ี หมวดที่ 1 ขอบเขตและ physiotherapy evidence database (PEDro)28 ดังนค้ี ือ 1) วตั ถปุ ระสงค;์ หมวดท่ี 2 การมสี ว่ นรว่ มของผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี ; จัดท�ำข้ึนภายใต้การสนับสนุนของสมาคมวิชาชีพด้านสุขภาพ หมวดท่ี 3 ความเข้มงวดของขั้นตอนการจัดท�ำ; หมวดที่ 4 ซ่ึงอาจจะเปน็ หน่วยงานของรัฐหรอื เอกชน 2) แนวปฏิบตั ทิ าง ความชัดเจนในการน�ำเสนอ; หมวดท่ี 5 การน�ำไปใช้; และ คลนิ กิ จะตอ้ งประกอบดว้ ยขอ้ ความทพี่ ฒั นาขน้ึ อยา่ งเปน็ ระบบ หมวดท่ี 6 ความเปน็ อิสระของบรรณาธกิ าร โดยแบบประเมนิ ได้แก่ ค�ำแนะน�ำ วิธีการ หรือข้อมูลเพื่อเป็นแนวทางในการ ท้ัง 23 หัวข้อ ใช้ระบบการให้คะแนน 7 ระดับ จาก 1 คือ ตดั สนิ ใจเกยี่ วกบั การจดั การภาวะวติ กกังวลและภาวะซมึ เศรา้ ไม่เห็นด้วยเป็นอย่างมาก ถึง 7 คือ เห็นด้วยเป็นอย่างมาก ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่เหมาะสม 3) แนวปฏิบัติทาง คะแนนท่ีได้จากการประเมินมากขึ้นบ่งชี้ว่าแนวปฏิบัติมี คลินิกจัดท�ำขึ้นส�ำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในผู้ใหญ่ คณุ ภาพสงู ขนึ้ โดยกำ� หนดใหแ้ นวปฏบิ ตั ทิ ไ่ี ดค้ ะแนนรวมเฉลยี่ ทมี่ อี ายมุ ากกวา่ 18 ปี โดยไมร่ วมภาวะสมองขาดเลอื ดชวั่ คราว 4) มีค�ำแนะน�ำอย่างน้อยหน่ึงข้อเก่ียวกับภาวะวิตกกังวลและ Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):161-76. 164

การจัดการภาวะวิตกกังวลและภาวะซมึ เศรา้ ในผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง วีรนันท์ แยม้ รัตนกุล และ เอมอร จิระพันธ์ุ ทุกหมวดมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 75 เป็นแนวปฏิบัติที่มี พจิ ารณาแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ฉบบั เตม็ ตามเกณฑท์ ก่ี ำ� หนดไว้ คุณภาพสูงและน�ำไปใช้ส�ำหรับการสังเคราะห์ข้อมูลต่อไป พบแนวปฏิบัติทางคลินิกที่ผ่านเข้าเกณฑ์ จ�ำนวน 18 ฉบับ การประเมินกระท�ำโดยผู้วิจัย 2 คน อย่างเป็นอิสระต่อกัน ดงั แสดงในแผนภาพท่ี 1 โดยแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ทงั้ 18 ฉบบั ในแตล่ ะแนวปฏบิ ตั ทิ างคลินิกและรายงานผลเปน็ ค่าเฉล่ีย ตีพิมพ์หรือเผยแพร่ ในปี พ.ศ. 2559 ถึง พ.ศ. 2563 ซ่ึง การสงั เคราะหค์ ำ� แนะนำ� ของแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ส่วนใหญ่เป็นแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีพัฒนามาจากผู้ป่วย ด้วยระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานและระดับของ โรคหลอดเลอื ดสมองทกุ ประเภท จ�ำนวน 15 ฉบบั จากผ้ปู ่วย ค�ำแนะน�ำในแต่ละแนวปฏิบัติทางคลินิกจะถูกน�ำมาแปลงให้ โรคหลอดเลือดสมองตีบ จ�ำนวน 2 ฉบับ และจากผู้ป่วย เปน็ รูปแบบเดยี วกนั ตามเกณฑ์ของ National Health and โรคหลอดเลือดสมองแตก จ�ำนวน 1 ฉบับ โดยท้ัง 18 ฉบบั Medical Research Council (NHMRC)30 เพ่อื ความสะดวก มาจากกลุ่มพัฒนาของประเทศสหรัฐอเมริกา 3 ฉบับ9,31,32 ในการเปรียบเทียบ โดยระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐาน (2 หนว่ ยงาน) ประเทศแคนาดา 9 ฉบบั 6,7,27,33-38 (2 หนว่ ยงาน) แบง่ ออกเปน็ 6 ระดบั ดงั นี้ ระดบั 1 คอื การทบทวนวรรณกรรม ประเทศไทย 2 ฉบับ1,39 (1 หน่วยงาน) ประเทศอังกฤษ16 อย่างเป็นระบบของการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม; ประเทศออสเตรเลยี 40 ประเทศสาธารณรฐั ประชาชนจนี 41และ ระดบั 2 คอื การทดลองแบบสมุ่ และมกี ลมุ่ ควบคมุ ; ระดบั 3 - 1 ประเทศสาธารณรัฐเกาหล4ี 2 ประเทศละ 1 ฉบับ ดงั แสดงใน คือการทดลองแบบสุ่มหลอกและมีกลุ่มควบคุม; ระดบั 3 - 2 ตารางท่ี 1 คอื การทดลองทม่ี กี ารเปรยี บเทยี บกบั กลมุ่ ควบคมุ ไปพรอ้ มกนั คณุ ภาพของแนวปฏบิ ัติทางคลินิก เชน่ การทดลองทไี่ มม่ ีการสุ่ม การศึกษาจากเหตุไปหาผลหรือ คะแนนการประเมินของแนวปฏิบัติทางคลินิกด้วย การศกึ ษาจากผลมาหาเหต;ุ ระดบั 3 - 3 คือการทดลองทมี่ ี AGREE-II ดงั แสดงในตารางที่ 2 โดยคะแนน AGREE-II ของ การเปรียบเทียบโดยกลุ่มควบคุมไม่ได้ท�ำพร้อมกัน เช่น แต่ละหมวด มคี ่าเฉลี่ยดังน้ี ขอบเขตและวตั ถุประสงคร์ ้อยละ การวจิ ยั เชงิ ทดลองทเ่ี ปรยี บเทยี บกบั กลมุ่ ควบคมุ ในอดตี ; และ 71 (ร้อยละ 29 - 100) การมสี ว่ นร่วมของผู้มีสว่ นไดส้ ว่ นเสีย ระดบั 4 คอื กรณีศึกษา ระดบั ของคำ� แนะนำ� มที ง้ั หมด 4 เกรด ร้อยละ 65.6 (รอ้ ยละ 29 - 100) ความเขม้ งวดของขั้นตอน ดังน้ี เกรด A หมายถึงหลักฐานสามารถเช่ือถือได้เพ่ือเป็น การจัดท�ำร้อยละ 59.8 (ร้อยละ 18 - 91) ความชัดเจนใน แนวทางในการปฏิบัติ; เกรด B หมายถึงหลักฐานสามารถ การน�ำเสนอร้อยละ 93 (ร้อยละ 86 - 100) การน�ำไปใช้ เชื่อถือได้เพ่ือเป็นแนวทางในการปฏิบัติในสถานการณ์ ร้อยละ 32.6 (ร้อยละ 14 - 83) และความเป็นอิสระของ สว่ นใหญ;่ เกรด C หมายถงึ หลกั ฐานใหก้ ารสนบั สนนุ คำ� แนะนำ� บรรณาธกิ ารร้อยละ 55.7 (ร้อยละ 14 - 100) แนวปฏิบัตทิ าง แต่ควรใช้ความระมัดระวังในการน�ำไปใช้; และเกรด D คลินิกท่ีมีค่าเฉลี่ยของทุกหมวดรวมกันมากกว่าร้อยละ 75 หมายถึงหลักฐานอ่อนและต้องใช้ค�ำแนะน�ำด้วยความ ถือว่าเป็นแนวปฏิบัติทางคลินิกที่มีคุณภาพสูงมีจ�ำนวน ระมัดระวัง 13 ฉบบั ซงึ่ จะนำ� ไปใชส้ ำ� หรบั การสงั เคราะหข์ อ้ มลู โดยมาจาก สมาคมโรคหัวใจ/สมาคมโรคหลอดเลือดสมอง ประเทศ ผล สหรัฐอเมริกา 2 ฉบับ9,31 กรมกิจการทหารผ่านศึกและ การสบื ค้นและลักษณะของแนวปฏิบตั ิทางคลินกิ กระทรวงกลาโหม ประเทศสหรัฐอเมริกา 1 ฉบับ32 มูลนิธิ ผลของการสืบค้นจากฐานข้อมูลท้ังหมดพบ โรคหัวใจและโรคหลอดเลือดสมอง ประเทศแคนาดา แนวปฏิบัติทางคลินกิ จำ� นวน 330 ฉบบั หลงั คัดแนวปฏิบัตทิ ่ี 8 ฉบับ6,7,27,33-35,37,38 คณะท�ำงานโรคหลอดเลอื ดสมองระหวา่ ง ไม่เก่ียวข้องหรือซ�้ำซ้อนออก มีแนวปฏิบัติท่ีน่าจะเก่ียวข้อง วทิ ยาลยั ประเทศองั กฤษ 1 ฉบบั 16 และมลู นธิ โิ รคหลอดเลอื ด- จ�ำนวน 267 ฉบับ หลังจากพิจารณาช่ือเรื่องและบทคัดย่อ สมอง ประเทศออสเตรเลยี 1 ฉบบั 40 และแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ มีแนวปฏิบัติที่มีความเป็นไปได้จ�ำนวน 30 ฉบับ และท�ำการ วารสารสขุ ภาพจิตแหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):161-76. 165

Management of anxiety and depression in patients with stroke Yaemrattanakul W and Jiraphan A คัดกรอง สืบค้น แนวปฏบิ ัติท่ีสบื คน้ ได้จากฐานขอ้ มลู แนวปฏบิ ัติท่ไี ม่เกย่ี วข้อง จำนวน 330 ฉบับ หรอื ซ้ำซ้อน มีความเป็นไป แนวปฏิบตั ทิ ่ีคาดว่าน่าจะ จำนวน 63 ฉบับ ไ ้ด เกยี่ วขอ้ ง จำนวน 267 ฉบับ แนวปฏิบตั ิท่ีคัดออกหลังจาก เ ้ขาเกณ ์ฑ แนวปฏบิ ตั ิฉบับเตม็ ท่ีนำมา พจิ ารณาชื่อเรอื่ งและ พจิ ารณาการเข้าเกณฑ์ บทคดั ยอ่ จำนวน 30 ฉบับ จำนวน 237 ฉบับ แนวปฏิบตั ิท่ีใชใ้ นการศึกษา แนวปฏบิ ตั ทิ ่ไี ม่เขา้ เกณฑ์ จำนวน 18 ฉบบั จำนวน 12 ฉบับ ได้แก่ ไมม่ ี คำแนะนำเก่ยี วกับภาวะ วิตกกงั วลและภาวะซึมเศร้า 8 ฉบบั ไม่ใช่แนวปฏิบตั ทิ าง คลนิ ิก 2 ฉบับ มีฉบับ ปรับปรุงใหม่และสรุปยอ่ ของ แนวปฏิบัติ อย่างละ 1 ฉบับ แผนภาพท่ี 1 ขนั้ ตอนการคดั เลือกแนวปฏบิ ัติทางคลนิ กิ ท่ีเหลืออีก 5 ฉบับ มคี ะแนนเฉลย่ี ของทุกหมวดรวมแกผนั นภไมา่ถพงึ ที่ 1ดข้วันยตเอคนรกื่อางรมคือดั ทเล่ีไือดก้มแานตวรปฐฏาิบนัตแิทลาะงมคีคลวนิ าิกมเท่ียง6,40 ผู้ป่วย ร้อยละ 50 ซึ่งมาจากประเทศแคนาดา36 ประเทศสาธารณรัฐ- โรคหลอดเลือดสมองท่ีมีภาวะวิตกกังวลควรพิจารณาการ ประชาชนจีน41 ประเทศสาธารณรัฐเกาหลี42 ประเทศละ รักษาด้วยยา การบ�ำบัดด้วยการแก้ไขปัญหา (problem- 1 ฉบบั และประเทศไทย 2 ฉบบั 1,39 solving therapy; PST)6,16 และควรได้รับความรู้ข้อมูล การสังเคราะห์แนวปฏบิ ตั ทิ างคลินิก การสนับสนุนและค�ำแนะน�ำแก่ผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแล16,34,38 การสังเคราะห์แนวปฏิบัติทางคลินิกเกี่ยวกับ ดงั แสดงในตารางท่ี 3 การจัดการภาวะวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วย การจัดการภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด- โรคหลอดเลือดสมอง ได้น�ำเฉพาะแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีมี สมอง พบแนวปฏิบัติทางคลินิกที่มีค�ำแนะน�ำสอดคล้องกัน คุณภาพสูง จ�ำนวน 13 ฉบับ มาท�ำการสังเคราะห์และ ทุกฉบับ โดยแบ่งค�ำแนะน�ำออกเป็น 7 หมวด ได้แก่ เปรียบเทียบเท่าน้ัน การจัดการภาวะวิตกกังวลในผู้ป่วย การคัดกรอง การป้องกัน การรักษาด้วยยา การท�ำจิตบ�ำบัด โรคหลอดเลือดสมอง พบแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีมีค�ำแนะน�ำ การรักษาร่วมกันระหว่างการใช้ยาและการท�ำจิตบ�ำบัด สอดคลอ้ งกนั เพยี งแค่ 5 ฉบบั เทา่ น้ัน โดยแบ่งค�ำแนะน�ำออก การออกกำ� ลังกายและการใหค้ วามรู้ โดยสรุปมีการแนะนำ� ให้ เป็น 4 หมวด ได้แก่ การคัดกรอง การรักษาด้วยยา การท�ำ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีการตรวจคัดกรองความเส่ียงต่อ จิตบ�ำบัด และการให้ความรู้ โดยสรุปมีการแนะน�ำให้มีการ ภาวะซึมเศร้า33,37 และตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้า6,31,34,35 ตรวจคัดกรองภาวะวิตกกังวลในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยบุคลากรที่ผ่านการฝึกอบรมในการใช้เครื่องมือที่ได้ Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):161-76. 166

การจดั การภาวะวิตกกงั วลและภาวะซึมเศรา้ ในผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง วีรนนั ท์ แย้มรตั นกลุ และ เอมอร จิระพันธุ์ มาตรฐานและมีความเท่ียง6,40 และควรตรวจคัดกรองใน ทงั้ หมด หมวดท่ไี ด้คะแนนเฉลีย่ สงู สุด คอื ความชดั เจนในการ สองสัปดาห์แรกหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง7,27 การป้องกัน นำ� เสนอ คดิ เปน็ ร้อยละ 93 และหมวดท่ไี ด้คะแนนเฉลย่ี ต�ำ่ สุด ภาวะซมึ เศรา้ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองควรพจิ ารณาใชก้ าร คอื การน�ำไปใช้ คิดเปน็ รอ้ ยละ 33 สว่ นหมวดอนื่ ๆ ไดค้ ะแนน บ�ำบัดด้วยการแก้ไขปัญหา6,40 ส่วนการรักษาภาวะซึมเศร้าใน เฉลย่ี ไมถ่ งึ รอ้ ยละ 75 ดงั นน้ั ในการพฒั นาแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองมคี ำ� แนะนำ� ทสี่ อดคลอ้ งกนั หลายวธิ ี ในอนาคตควรพิจารณาให้ครอบคลุมทุกหมวดเพื่อท�ำให้ โดยผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น แนวปฏบิ ัติทางคลินิกมคี ณุ ภาพดยี งิ่ ขึ้น โรคซึมเศร้าควรได้รับการรักษาด้วยยารักษาซึมเศร้าในกรณีท่ี การจัดการภาวะวิตกกังวลในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง ไม่มีข้อห้าม6,9,31,40 มีการแนะน�ำให้ใช้ยากลุ่ม selective การตรวจคัดกรองภาวะวิตกกังวลในผู้ป่วย serotonin reuptake inhibitor (SSRI)6,9,32,40 และหากอาการ โรคหลอดเลือดสมองควรตรวจคัดกรองด้วยเคร่ืองมือท่ี ของผูป้ ว่ ยไม่ดีข้ึนหลงั จากรักษาด้วยยาไปแล้ว 2 ถงึ 4 สัปดาห์ ได้มาตรฐานและมีความเท่ียง6,40 และตรวจประเมินโดย ค ว ร ต ร ว จ ส อ บ ค ว า ม ส ม�่ ำ เ ส ม อ ใ น ก า ร รั บ ป ร ะ ท า น ย า บุคลากรที่ผ่านการฝึกอบรมในการใช้เครื่องมือมาแล้ว40 ก่อนพิจารณาเพิ่มขนาดยาหรือเปลี่ยนชนิดของยา6,16 ในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยมปี ญั หาเรอ่ื งการสอ่ื สารหรอื ความบกพรอ่ งของ ก า ร บ� ำ บั ด ด ้ ว ย วิ ธี ก า ร สั ม ภ า ษ ณ ์ เ ส ริ ม ส ร ้ า ง แ ร ง จู ง ใ จ ความสามารถทางสมอง ควรเลือกใช้แบบประเมินท่ีมี (motivational interviewing) ควรไดร้ บั การพจิ ารณาสำ� หรบั ความเหมาะสมกบั ผู้ปว่ ย เชน่ แบบประเมนิ ทอี่ าศัยการสงั เกต การรักษาภาวะซึมเศร้าในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง6,16 และ (observational tool) เปน็ ตน้ 6อยา่ งไรกต็ าม ไมพ่ บคำ� แนะนำ� พบว่าการใช้ยารักษาซึมเศร้าร่วมกับการท�ำจิตบ�ำบัดท�ำให้ เกี่ยวกับการป้องกันภาวะวิตกกังวลในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด- อาการซึมเศร้าของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองดีข้ึน6,9 และ สมอง ถือเป็นโอกาสที่จะได้พัฒนางานวิจัยและแนวปฏิบัติ ควรพิจารณาการออกก�ำลังกายเป็นการรักษาเสริมส�ำหรับ ทางคลินิกตอ่ ไปในอนาคต ภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง9,32 อีกท้ังผู้ป่วย ในด้านการรักษา การรักษาด้วยยาแนะน�ำว่าผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแลควรได้รับข้อมูลเก่ียวกับโรคหลอดเลือดสมอง ควรไดร้ บั ยารกั ษาซมึ เศรา้ อยา่ งนอ้ ย 4 เดอื นและควรตรวจสอบ ค�ำแนะน�ำและโอกาสในการพูดคุยเก่ียวกับผลกระทบของ ผลขา้ งเคยี งของยา หากอาการของผปู้ ว่ ยไมด่ ขี นึ้ หลงั จากรกั ษา ความเจ็บป่วยต่อชีวิตของผู้ป่วยร่วมด้วย9,16,27,38 ดังแสดงใน ไปแล้ว 2 ถึง 4 สัปดาห์ ควรตรวจสอบความสม่�ำเสมอใน ตารางท่ี 4 การรบั ประทานยา กอ่ นพจิ ารณาเพม่ิ ขนาดยาหรอื เปลยี่ นชนดิ วจิ ารณ์ ของยา16 การท�ำจิตบ�ำบัดควรพิจารณาใช้การบ�ำบัดด้วยการ จากการทบทวนแนวปฏิบัติทางคลินิกทั้ง 18 ฉบับ แก้ไขปัญหา6,16 และอาจพิจารณาใช้การสัมภาษณ์เสริมสร้าง มคี ำ� แนะน�ำท่สี อดคลอ้ งกัน 17 ค�ำแนะน�ำ ดงั นัน้ ค�ำแนะนำ� ท่ี แรงจงู ใจแบบสนั้ กอ่ นพจิ ารณาการใชย้ ารกั ษาซมึ เศรา้ และควร สังเคราะห์ข้ึนนี้แก่ทีมผู้ให้การรักษาหรือทีมสหสาขาวิชาชีพ ปรับรูปแบบการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยท่ีมีปัญหาเร่ือง ถือเป็นการประกันคุณภาพข้ันต้นส�ำหรับการดูแลรักษา การสื่อสารหรือความบกพร่องของความสามารถทางสมอง16 ภาวะวติ กกงั วลและภาวะซมึ เศรา้ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง นอกจากนผ้ี ปู้ ว่ ย ญาตแิ ละผดู้ แู ล ควรไดร้ บั ขอ้ มลู การสนบั สนนุ ในระดับมาตรฐานสากล จากการประเมินคุณภาพของ และค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับการตรวจประเมินและการจัดการ แนวปฏิบัติทางคลินิกด้วย AGREE-II มีเพียงแนวปฏิบัติเดียว ภาวะวิตกกังวลร่วมด้วย1,16,34,38 วิธีการรักษาอื่น ๆ ท่ีมีการ จากมูลนิธิโรคหลอดเลือดสมอง ประเทศออสเตรเลีย40 ท่ีมี รายงานในแนวปฏิบัติทางคลินิก ได้แก่ การออกก�ำลังกาย คะแนนทกุ หมวดสงู กวา่ รอ้ ยละ 75 โดยมคี ะแนนรวมทกุ หมวด โดยเฉพาะการออกก�ำลังกายแบบผสมผสานกายใจ (mind- เฉล่ียสูงที่สุด คือร้อยละ 96 และจากแนวปฏิบัติทางคลินิก body exercise) เช่น ไทชิ โยคะ และชี่กง11,32 นอกจากนี้ วารสารสขุ ภาพจติ แห่งประเทศไทย 2564;29(2):161-76. 167

ตารางที่ 1 ลักษณะของแนวปฏิบัตทิ างคลินิกท่ผี ่านเกณฑก์ ารคัดเลือก ทั้ง 18 ฉบับ Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):161-76. ฉบับท่ี ผู้เขียน/องคก์ ร/สังคม ชอ่ื แนวปฏิบตั ิทางคลนิ ิก ปที ่ตี ีพิมพ์ ชนิดของ ระดบั ของ ระดบั ของ Management of anxiety and depression in patients with stroke ทพี่ ฒั นาแนวปฏิบตั ิทางคลินิก โรคหลอดเลือด หลกั ฐาน ค�ำแนะน�ำ สมอง ประเทศสหรฐั อเมรกิ า 1. Powers WJ และคณะ31 สมาคมโรคหวั ใจ/ แนวทางการจัดการผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองตีบระยะเฉยี บพลนั : ปรบั ปรงุ 2562 ตีบ ระดบั 1 - 4‡ A - C‡ สมาคมโรคหลอดเลอื ดสมอง สหรฐั อเมรกิ า ปี พ.ศ. 2562 แนวทางส�ำหรับผู้เช่ียวชาญด้านการดูแลสุขภาพจากสมาคม โรคหัวใจ/สมาคมโรคหลอดเลือดสมองของสหรฐั อเมรกิ า 2. กรมกจิ การทหารผ่านศึกและกระทรวง แนวปฏิบัติทางคลินิกส�ำหรับการจัดการฟื้นฟูโรคหลอดเลือดสมองของ 2562 ทุกชนดิ ระดบั 1 - 3.2‡ E‡ กลาโหม สหรฐั อเมรกิ า32 กรมกิจการทหารผ่านศึกและกระทรวงกลาโหม ทกุ ชนิด ระดบั 1 - 4‡ A - C‡ 3. Winstein CJ และคณะ9 สมาคมโรคหัวใจ/ แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพและการฟื้นตัวของโรคหลอดเลือดสมองใน 2559 สมาคมโรคหลอดเลอื ดสมอง สหรัฐอเมรกิ า ผใู้ หญ่ : แนวทางสำ� หรบั บุคลากรทางการแพทย์จากสมาคมโรคหัวใจ/สมาคม โรคหลอดเลือดสมองของสหรฐั อเมรกิ า ประเทศแคนาดา 4. Teasell R และคณะ7 มูลนิธโิ รคหัวใจและโรค คำ� แนะนำ� ของแนวปฏบิ ตั ทิ ดี่ ที สี่ ดุ ในโรคหลอดเลอื ดสมองของประเทศแคนาดา 2563 ทุกชนดิ ระดบั 1 - 4‡ A - C‡ หลอดเลอื ดสมอง ประเทศแคนาดา : การฟน้ื ฟสู มรรถภาพ การฟน้ื สภาพและการเขา้ รว่ มในชมุ ชนภายหลงั การเกดิ 168 โรคหลอดเลือดสมอง ส่วนที่หนึ่ง : การฟื้นฟูสมรรถภาพและการฟื้นสภาพ ปรับปรงุ ปี พ.ศ. 2562 5. Mountain A และคณะ33 มูลนธิ ิโรคหัวใจ ค�ำแนะน�ำของแนวปฏิบัติท่ีดีที่สุดในโรคหลอดเลือดสมองของประเทศ 2563 ทกุ ชนิด ระดับ 1 - 4‡ A - C‡ และโรคหลอดเลอื ดสมอง ประเทศแคนาดา แคนาดา : การฟื้นฟูสมรรถภาพ การฟื้นสภาพและการเข้าร่วมในชุมชน ทกุ ชนิด ระดบั 1 - 4‡ A - C‡ ภายหลงั การเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมอง สว่ นทสี่ อง : การเปลย่ี นสถานทแ่ี ละการ ทุกชนดิ ระดบั 1 - 4‡ A - C‡ มีส่วนร่วมของชมุ ชนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ทุกชนิด ระดบั 1 - 4‡ A - C‡ ทุกชนิด ระดบั 1 - 4‡ E‡ 6. Lanctôt KL และคณะ6 มูลนิธิโรคหวั ใจและ ค�ำแนะน�ำของแนวปฏิบัติท่ีดีที่สุดในโรคหลอดเลือดสมองของประเทศ 2563 Yaemrattanakul W and Jiraphan A โรคหลอดเลอื ดสมอง ประเทศแคนาดา แคนาดา : อารมณ์ ความรู้ความเข้าใจและความเหน่ือยล้า ภายหลังการเกิด โรคหลอดเลือดสมอง ฉบบั ปรับปรงุ ปี พ.ศ. 2562 7. Boulanger JM และคณะ34 มลู นธิ โิ รคหวั ใจ คำ� แนะนำ� ของแนวปฏบิ ตั ทิ ด่ี ที ส่ี ดุ ในโรคหลอดเลอื ดสมองของประเทศแคนาดา 2561 และโรคหลอดเลอื ดสมอง ประเทศแคนาดา สำ� หรบั การจดั การโรคหลอดเลอื ดสมองระยะเฉยี บพลนั : กอ่ นเขา้ โรงพยาบาล แผนกฉุกเฉิน และการดูแลผู้ป่วยในของโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน ฉบับปรับปรุง ปี พ.ศ. 2561 8. Wein T และคณะ35 มูลนธิ โิ รคหวั ใจและโรค ค�ำแนะน�ำของแนวปฏิบัติท่ีดีท่ีสุดในโรคหลอดเลือดสมองของประเทศ 2561 หลอดเลือดสมอง ประเทศแคนาดา แคนาดา : การป้องกันการเกิดเป็นซ�้ำของโรคหลอดเลือดสมอง แนวปฏิบัติ ปรับปรุง ปี พ.ศ. 2560 9. Saikaley M และคณะ36 มลู นธิ โิ รคหวั ใจและ การทบทวนโดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์ของการฟื้นฟูสมรรถภาพ 2561 โรคหลอดเลอื ดสมอง ความรว่ มมอื ของประเทศ โรคหลอดเลอื ดสมอง แคนาดาเพอื่ การฟน้ื ฟโู รคหลอดเลอื ดสมอง

วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย 2564;29(2):161-76. ฉบับท่ี ผ้เู ขยี น/องค์กร/สงั คม ชอ่ื แนวปฏบิ ัตทิ างคลินกิ ปที ่ีตีพมิ พ์ ชนิดของ ระดบั ของ ระดบั ของ การจัดการภาวะวติ กกังวลและภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง ทพี่ ัฒนาแนวปฏบิ ัติทางคลินิก 2559 โรคหลอดเลือด หลักฐาน ค�ำแนะนำ� 2559 A - C‡ 2559 สมอง A - C‡ A - C‡ ประเทศแคนาดา (ต่อ) 2560 2560 E‡ 10. Cameron JI และคณะ37 มลู นธิ โิ รคหวั ใจและ ค�ำแนะน�ำของแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดในโรคหลอดเลือดสมองของประเทศ 2563 ทกุ ชนดิ ระดบั 1 - 4‡ A-D โรคหลอดเลอื ดสมอง ประเทศแคนาดา แคนาดา : การจดั การการเปลย่ี นสถานทใี่ นการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง A - C‡ ฉบบั ปรบั ปรงุ ปี พ.ศ. 2559 2561 2562 A - C‡ 11. Casaubon LK และคณะ38 มลู นธิ โิ รคหัวใจ ค�ำแนะน�ำของแนวปฏิบัติท่ีดีที่สุดในโรคหลอดเลือดสมองของประเทศ 2559 ทกุ ชนดิ ระดบั 1 - 4‡ A - D‡ และโรคหลอดเลอื ดสมอง ประเทศแคนาดา แคนาดา : แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยในสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองระยะ A - D‡ เฉยี บพลนั ฉบบั ปรบั ปรงุ ปี พ.ศ. 2558 12. Hebert D และคณะ27 มลู นธิ โิ รคหวั ใจและ ค�ำแนะน�ำของแนวปฏิบัติที่ดีท่ีสุดในโรคหลอดเลือดสมองของประเทศ ทกุ ชนดิ ระดบั 1 - 4‡ โรคหลอดเลอื ดสมอง ประเทศแคนาดา แคนาดา : แนวปฏบิ ตั ใิ นการฟน้ื ฟผู ปู้ ว่ ย โรคหลอดเลอื ดสมอง ฉบบั ปรบั ปรงุ ปี พ.ศ. 2558 ประเทศองั กฤษ 13. Rudd AG และคณะ16 คณะทำ� งาน แนวปฏิบตั ิทางคลนิ ิกแห่งชาตสิ ำ� หรบั โรคหลอดเลอื ดสมอง ทกุ ชนดิ ระดบั 1 - 3‡ โรคหลอดเลอื ดสมองระหวา่ งวทิ ยาลยั ทกุ ชนดิ ระดบั 1 - 4 169 ประเทศออสเตรเลยี ทกุ ชนดิ ระดบั 1 - 4‡ 14. มลู นธิ โิ รคหลอดเลอื ดสมอง40 แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ สำ� หรบั การจดั การโรคหลอดเลอื ดสมอง ประเทศสาธารณรฐั ประชาชนจนี 15. Lou M และคณะ41 สมาคมโรคหลอดเลอื ด แนวทางของสมาคมโรคหลอดเลอื ดสมองของสาธารณรฐั ประชาชนจนี สำ� หรบั สมอง สาธารณรฐั ประชาชนจนี การจัดการทางคลินิกของโรคหลอดเลือดสมอง : บทสรุปเกี่ยวกับการบริหาร และการปรบั ปรุง ปี พ.ศ. 2562 เก่ยี วกับการจดั การโรคหลอดเลือดสมองใน องคก์ ร ประเทศสาธารณรฐั เกาหลี วีรนันท์ แย้มรตั นกุล และ เอมอร จิระพนั ธ์ุ 16. Cho WS และคณะ42 สมาคมศลั ยแพทย์ แนวปฏิบัติทางคลินิกของสาธารณรัฐเกาหลีส�ำหรับภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้ม แตก ระดบั 1 - 4‡ หลอดเลอื ดสมอง สาธารณรฐั เกาหลี สมองจากเสน้ เลอื ดโปง่ พอง ตบี ระดบั 1 - 4‡ ประเทศไทย ทกุ ชนดิ ระดบั 1 - 4‡ 17. แพทยห์ ญงิ ทศั นยี ์ ตนั ตฤิ ทธศิ กั ด์ิ และคณะ39 แนวทางการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อดุ ตนั สำ� หรบั แพทย์ สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย์ 18. แพทยห์ ญงิ พรพมิ ล มาศสกลุ พรรณ และคณะ1 แนวทางการฟน้ื ฟสู มรรถภาพผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย์ หมายเหตุ : ‡ หมายถึง ระดบั ของหลกั ฐานและ/หรือระบบการใหค้ ะแนน แปลงเป็นการจ�ำแนกประเภทของหลกั ฐานตามระบบของ NHMRC E หมายถึง ไมม่ ีระบบการใหเ้ กรด จึงเปลย่ี นมาใช้ตามความหนกั ของหลักฐานและมติของกลุม่ พัฒนาแนวปฏบิ ัติทางคลินิก

Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):161-76. ตารางที่ 2 การประเมินแนวปฏบิ ัตทิ างคลนิ ิกตามเคร่ืองมอื AGREE-II Management of anxiety and depression in patients with stroke ผ้เู ขียน/องคก์ ร/สังคม ขอบเขตและ การมสี ว่ นรว่ มของ คะแนนของแตล่ ะหมวด (รอ้ ยละ) การน�ำไปใช้ ความเปน็ อิสระ คา่ เฉล่ยี ของ ล�ำดับ ท่พี ฒั นาแนวปฏบิ ตั ิทางคลนิ กิ วตั ถปุ ระสงค์ ผมู้ สี ่วนได้สว่ นเสีย ของบรรณาธิการ แตล่ ะหมวด ความเขม้ งวดของ ความชดั เจน (ร้อยละ) ประเทศสหรัฐอเมรกิ า 100 ขัน้ ตอนการจัดท�ำ ในการน�ำเสนอ 1. สมาคมโรคหวั ใจ/สมาคมโรคหลอดเลอื ดสมอง 95.2 52.4 82.1 100 28.6 85.7 75 สหรัฐอเมรกิ า9,31 100 90.5 78.6 95.2 21.4 78.6 77 2. กรมกิจการทหารผ่านศกึ และกระทรวงกลาโหม 52.4 91.7 87.5 94.4 66.7 100 90 สหรฐั อเมรกิ า32 100 28.6 55.4 90.5 14.3 14.3 43 ประเทศแคนาดา 100 170 3. มูลนิธโิ รคหวั ใจและโรคหลอดเลือดสมอง 52.4 97 91 97 54 100 90 แคนาดา6,7,27,33-35,37,38 28.6 100 90.6 100 83.3 100 96 4. มลู นิธโิ รคหวั ใจและโรคหลอดเลอื ดสมอง ความร่วมมือของ 38.1 28.6 30.4 90.5 14.3 21.4 40 Yaemrattanakul W and Jiraphan A ประเทศแคนาดาเพอื่ การฟื้นฟโู รคหลอดเลอื ดสมอง36 42.9 52.4 39.3 85.7 14.3 28.6 42 ประเทศอังกฤษ 52.4 17.9 90.5 14.3 14.3 38 5. คณะทำ� งานโรคหลอดเลอื ดสมองระหวา่ งวทิ ยาลยั 16 61.9 25 85.7 14.3 14.3 41 ประเทศออสเตรเลีย 6. มูลนิธโิ รคหลอดเลือดสมอง40 ประเทศสาธารณรฐั ประชาชนจนี 7. สมาคมโรคหลอดเลือดสมอง สาธารณรฐั ประชาชนจีน41 ประเทศสาธารณรฐั เกาหลี 8. สมาคมศัลยแพทยห์ ลอดเลอื ดสมอง สาธารณรฐั เกาหล4ี 2 ประเทศไทย 9. แพทยห์ ญงิ ทศั นยี ์ ตนั ตฤิ ทธศิ กั ด์ิ และคณะ สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย3์ 9 10. แพทยห์ ญงิ พรพมิ ล มาศสกลุ พรรณ และคณะ สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย1์

ตารางที่ 3 การสงั เคราะหค์ �ำแนะน�ำของแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ เกย่ี วกบั การจดั การภาวะวิตกกงั วลในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย 2564;29(2):161-76. หวั ขอ้ และคำ� แนะนำ� ของแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 17 18 การจัดการภาวะวติ กกังวลและภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง 1. การคัดกรอง ผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองควรได้รบั การตรวจคดั กรองภาวะวิตกกงั วลดว้ ยเครอ่ื งมือทไ่ี ด้  มาตรฐานและมคี วามเทยี่ ง    2. การรกั ษา    2.1 การรกั ษาดว้ ยยา ผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองที่มภี าวะวติ กกังวลควรได้รบั การพิจารณารักษาด้วยยา  2.2 การท�ำจติ บำ� บัด ควรพิจารณาใช้การบำ� บัดด้วยการแกไ้ ขปญั หาเพ่อื รกั ษาภาวะวติ กกังวลในผปู้ ว่ ย โรคหลอดเลอื ดสมอง 3. การใหค้ วามรู้ ผู้ปว่ ย ญาติและผู้ดแู ลควรได้รับขอ้ มลู การสนบั สนนุ และค�ำแนะนำ� เกีย่ วกบั การตรวจ ประเมนิ และการจดั การภาวะวิตกกังวล ตารางท่ี 4 การสังเคราะห์คำ� แนะนำ� ของแนวปฏบิ ัติทางคลินิกเกี่ยวกบั การจดั การภาวะซึมเศรา้ ในผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง หวั ขอ้ และคำ� แนะนำ� ของแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 17 18 1. การคัดกรอง   - ผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองควรไดร้ บั การคัดกรองความเส่ียงต่อภาวะซึมเศร้า  - ผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองควรได้รบั การตรวจคดั กรองภาวะซึมเศร้า หากมคี วามเหมาะสมทางการแพทย์    - ควรตรวจคัดกรองภาวะซึมเศรา้ โดยบุคลากรทีผ่ า่ นการฝึกอบรมในการใช้เครือ่ งมอื ทไ่ี ดม้ าตรฐานและมี 171 ความเทยี่ ง - การตรวจคัดกรองภาวะซึมเศรา้ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองควรพจิ ารณาตรวจภายในสองสปั ดาห์หลัง เกดิ โรคหลอดเลือดสมอง  2. การปอ้ งกัน ควรพิจารณาใช้การบำ� บดั ด้วยการแกไ้ ขปัญหาเพ่ือปอ้ งกันภาวะซมึ เศร้าในผู้ป่วย  โรคหลอดเลอื ดสมอง 3. การรักษา     วีรนันท์ แย้มรตั นกุล และ เอมอร จิระพนั ธ์ุ 3.1 การรักษาดว้ ยยา    - ผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองทไ่ี ดร้ ับการวนิ จิ ฉัยวา่ เปน็ โรคซึมเศร้าควรไดร้ บั การรักษาด้วยยารกั ษา   ซึมเศร้าในกรณที ่ไี มม่ ขี ้อห้าม    - ควรพจิ ารณาใช้ยากล่มุ SSRI เพอื่ รักษาภาวะซมึ เศร้าในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง   - หากอาการของผู้ปว่ ยไม่ดขี ึ้นหลังจากรกั ษาด้วยยาไปแลว้ 2 ถงึ 4 สปั ดาห์ ควรตรวจสอบความ  สม่ำ� เสมอในการรับประทานยา ก่อนพิจารณาเพม่ิ ขนาดยาหรอื เปล่ียนชนดิ ของยา  3.2 การทำ� จติ บำ� บดั ควรพิจารณาใชก้ ารสมั ภาษณเ์ สรมิ สร้างแรงจงู ใจเพอ่ื รกั ษาภาวะซมึ เศร้าในผู้ปว่ ย   โรคหลอดเลอื ดสมอง 3.3 การรกั ษารว่ มกันระหวา่ งการใชย้ าและการทำ� จติ บำ� บัด ควรพจิ ารณาใชย้ ารักษาซมึ เศร้าร่วมกับ การทำ� จติ บำ� บัดเพอ่ื รกั ษาภาวะซมึ เศร้าในผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง 3.4 การออกก�ำลงั กาย ควรพจิ ารณาการออกก�ำลังกายเปน็ การรกั ษาเสรมิ ส�ำหรบั ภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วย โรคหลอดเลอื ดสมอง 3.5 การให้ความรู้ ผปู้ ว่ ยควรไดร้ ับข้อมลู ค�ำแนะนำ� และโอกาสในการพูดคยุ เกี่ยวกบั ผลกระทบของ ความเจ็บปว่ ยตอ่ ชวี ิต

Management of anxiety and depression in patients with stroke Yaemrattanakul W and Jiraphan A ได้แนะน�ำให้มีการออกก�ำลังกายในน้�ำ (aquatic therapy) ทางจิต6,40 (Diagnostic and Statistical Manual of การฝังเข็ม (acupuncture) หรือการท�ำสมาธิของวัดป่า Mental Disorders; DSM-5) ซึ่งเป็นระบบการวินิจฉัยตาม (forest meditation) อาจท�ำให้ภาวะวิตกกังวลในผู้ป่วย สมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (American Psychiatric โรคหลอดเลือดสมองดีขึ้น36 แต่ส�ำหรับการบ�ำบัดโดยใช้ Association)44 ท้ังน้ีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองท่ีมีภาวะ การเจรญิ สตเิ ปน็ ฐาน (mindfulness-based interventions) ซึมเศร้าควรได้รับการตรวจประเมินภาวะวิตกกังวลร่วมด้วย16 ยงั มหี ลกั ฐานไมเ่ พยี งพอ จำ� เปน็ ต้องทำ� การศกึ ษาเพิม่ เติม40 ส�ำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีปัญหาเรื่องการส่ือสาร การจัดการภาวะซมึ เศร้าในผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง หรือความบกพร่องของความสามารถทางสมอง ควรเลือกใช้ การตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วย กลยุทธ์ที่มีความเหมาะสม เช่น เครื่องมือท่ีอาศัยการสังเกต โรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจคัดกรอง เพอ่ื ใหแ้ นใ่ จวา่ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การตรวจคดั กรอง การตรวจวนิ จิ ฉยั ความเสี่ยงต่อภาวะซึมเศร้า6,33,37 และตรวจคัดกรองภาวะ และได้รบั การรกั ษาทเ่ี หมาะสม6,40 ซึมเศร้า หากมีความเหมาะสมทางการแพทย์6,34,35 โดยต้อง การป้องกันภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด- ตรวจโดยบุคลากรท่ีผ่านการฝึกอบรมในการใช้เคร่ืองมือที่ได้ สมอง ควรพิจารณาใช้การบ�ำบัดด้วยการแก้ไขปัญหาเพ่ือ มาตรฐานและมีความเท่ียงมาก่อน6,40 แนะน�ำให้ใช้ ปอ้ งกนั ภาวะซมึ เศรา้ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง6,40 สว่ นการ แบบประเมินภาวะซึมเศร้า 2 ค�ำถามก่อน (2Q)1,9,31,39 แต่ ใช้ยารักษาซึมเศร้า เช่น ยากลุ่ม SSRI หรือ serotonin เนื่องจากเป็นแบบประเมินที่มีความไว (0.79) และ norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) ยงั มหี ลกั ฐาน ความจ�ำเพาะ (0.76) ต�่ำ43 ดังนัน้ หากพบผลบวก จ�ำเปน็ ตอ้ ง ไม่เพียงพอที่จะหาข้อสรุปเพ่ือใช้ป้องกันภาวะซึมเศร้าใน ตรวจประเมินต่อด้วยแบบประเมินภาวะซึมเศร้า 9 ค�ำถาม ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง6,9,40 เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อ (9Q)44 ปัจจุบันจึงมีการใช้แบบประเมินอื่นมากข้ึน ได้แก่ ภาวะกระดกู หัก11 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders การรกั ษาภาวะซมึ เศรา้ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง (DSM), Center for Epidemiologic Studies Depression ในระยะแรกหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองจะส่งผลดีต่อการ Scale (CES-D), Hospital Anxiety and Depression Scale ฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วย1,9,42 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (HADS), และ Hamilton Depression Rating Scale ท่ีมีอาการซึมเศร้าเล็กน้อยหรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น (HDRS)20 ถึงแม้ว่า CES-D และ HDRS จะมีความไวสูง แต่ โรคซึมเศร้าเล็กน้อยอาจได้รับการดูแลเร่ิมต้นด้วยการเฝ้าดู พบว่าไม่เหมาะกับการน�ำมาใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกท่ีมี เหตุการณ์ (watchful waiting) ซ่งึ เปน็ ชว่ งเวลาท่ีคอยติดตาม ผปู้ ่วยจ�ำนวนมาก สว่ น HADS พบวา่ มคี วามจ�ำเพาะสูงทสี่ ดุ 43 ผปู้ ว่ ยอย่างใกล้ชิด เพ่อื ประเมินอาการของผปู้ ่วยในชว่ ง 2 ถึง นอกจากนี้ มีการแนะน�ำให้ตรวจคัดกรองภายในสองสัปดาห์ 4 สัปดาห์ และให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับวิธีการดูแลตนเองและ แรกหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง7,27 และควรระบุประวัติ การออกก�ำลังกายให้กบั ผ้ปู ่วยร่วมดว้ ย6 ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือด อดีตเก่ียวกับภาวะซึมเศร้าของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง สมองที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้าควรได้รับยารักษา รว่ มดว้ ย34,38 ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองทผี่ ลการตรวจคดั กรอง ซึมเศร้าในกรณีท่ีไม่มีข้อห้าม1,6,9,31,39,40 โดยแนะน�ำให้ใช้ยา บ่งช้ีว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะซึมเศร้า ควรได้รับการ กลมุ่ SSRI6,9,32,40 และหากอาการของผปู้ ว่ ยไมด่ ขี นึ้ ภายหลงั การ ตรวจวินิจฉัยอย่างทันท่วงทีโดยแพทย์ผู้เช่ียวชาญท่ีผ่านการ ใชย้ าไปแลว้ 2 ถงึ 4 สัปดาห์ ควรตรวจสอบความสม�ำ่ เสมอ ฝึกอบรมในการใช้เคร่ืองมือท่ีได้มาตรฐานและมีความเท่ียง ในการรับประทานยา ก่อนพิจารณาเพ่ิมขนาดยาหรือเปล่ียน มาแล้ว6 รว่ มกับการสมั ภาษณท์ างคลินกิ แบบมโี ครงสร้างตาม ชนิดของยา6,16 นอกจากน้ีอาจพิจารณาใช้ยากลุ่ม SNRI หรือ เกณฑท์ ร่ี ะบไุ วใ้ นคมู่ อื การวนิ จิ ฉยั และสถติ สิ ำ� หรบั ความผดิ ปกติ nortriptyline, citalopram, mianserin และ reboxetine Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):161-76. 172

การจดั การภาวะวติ กกงั วลและภาวะซมึ เศร้าในผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง วีรนันท์ แยม้ รัตนกลุ และ เอมอร จิระพันธุ์ ซง่ึ พบวา่ สามารถชว่ ยลดอาการซมึ เศรา้ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ด- ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองด้วยเครื่องมือท่ีได้มาตรฐาน สมองได1้ 1,32และหากผปู้ ว่ ยตอบสนองตอ่ ยารกั ษาซมึ เศรา้ ไดด้ ี หากพบว่าผู้ป่วยมีภาวะวิตกกังวลควรพิจารณาให้การรักษา ควรใหก้ ารรกั ษาตอ่ เนอ่ื งไปอกี อยา่ งนอ้ ย 6 ถงึ 12 เดอื น และ ด้วยยา การบ�ำบัดด้วยการแก้ไขปัญหา และควรให้ข้อมูล หากพิจารณาท่ีจะหยุดการรักษาด้วยยารักษาซมึ เศร้า ควรใช้ คำ� แนะนำ� และการสนบั สนนุ แกผ่ ปู้ ว่ ย ญาตแิ ละผดู้ แู ล สำ� หรบั เวลาในการปรับลดขนาดของยาประมาณ 1 ถึง 2 เดือน6 แนวทางการจัดการภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด- ส�ำหรับวธิ ีการรักษาอื่น ๆ ทไ่ี ม่ใช้ยา มีการแนะน�ำให้พจิ ารณา สมองควรมกี ารประเมนิ ตรวจคดั กรองความเสย่ี งและคดั กรอง ใชก้ ารสมั ภาษณเ์ สรมิ สรา้ งแรงจงู ใจ6,16 การบำ� บดั ทางความคดิ ภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง หากพบความ และพฤตกิ รรม (cognitive behavioral therapy)32 การบำ� บดั เสย่ี งสงู ควรไดร้ บั การตรวจวนิ จิ ฉยั จากแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญอยา่ ง ด้วยการแก้ไขปัญหา (PST)16 การออกก�ำลังกายด้วย ทันท่วงที ควรพิจารณาใช้การบ�ำบัดด้วยการแก้ไขปัญหาเพื่อ ความเข้มสูง (high intensity)9,32 ซ่ึงควรมีระยะเวลา ป้องกนั ภาวะซมึ เศรา้ ในผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง และหาก อยา่ งนอ้ ย 4 สปั ดาห์ เพอ่ื ใหไ้ ดป้ ระสทิ ธภิ าพในการรกั ษาสงู สดุ 9 ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้าควรได้รับยา เช่น สามครงั้ ตอ่ สัปดาห์ เป็นเวลา 12 สัปดาห์ หลงั จากนน้ั ให้ กลุ่ม SSRI ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม การสัมภาษณ์เสริมสร้าง คงสภาพการออกก�ำลังกายเอาไว้เพ่ือให้ได้ประโยชน์อย่าง แรงจูงใจ หรือพิจารณาใช้ยารักษาซึมเศร้าร่วมกับการท�ำ ตอ่ เนอ่ื ง40 และมกี ารแนะนำ� การออกกำ� ลงั กายแบบผสมผสาน จิตบ�ำบดั การออกก�ำลงั กาย และควรให้ความรู้ ขอ้ มูล และ กายใจ เชน่ ไทชิ โยคะและชกี่ ง11,32 อกี ทงั้ ควรใหค้ วามรู้ ขอ้ มลู คำ� แนะน�ำแก่ผปู้ ว่ ย ญาติและผูด้ ูแลรว่ มดว้ ย คำ� แนะนำ� คำ� ปรกึ ษา (counseling) แกผ่ ปู้ ว่ ย ญาตแิ ละผดู้ แู ล เอกสารอ้างองิ เก่ียวกับการก�ำเริบของภาวะซึมเศร้า การสังเกตอาการ สัญญาณเตือนของการเกิดซ�้ำและอารมณ์ของผู้ป่วย ในทุก 1. พรพิมล มาศสกุลพรรณ, ทพิ ยรตั น์ ศฤงคารินกลุ , กาญจนา ข้ันตอนของการดูแลรักษา และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้พูดคุย ร้ิวทอง, พรทิพย์พา ธิมายอม, พรพิมล วิเชียรไพศาล, เก่ียวกับผลกระทบของความเจ็บป่วยต่อชีวิต1,6,9,16,39 บรรณาธิการ. แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรค นอกจากนีย้ ังมีการแนะนำ� การรักษาด้วยวธิ ีอนื่ ๆ เช่น การใช้ หลอดเลือดสมอง [Clinical practice guidelines for ดนตรีบ�ำบัดหรือการฝึกสติเป็นรายบุคคล6 และการ stroke rehabilitation]. พิมพ์คร้ังที่ 3 ฉบับปรับปรุง. ฝังเข็ม40 แต่ไม่แนะน�ำให้ใช้การกระตุ้นสมองแบบไม่รุกราน กรุงเทพฯ: บรษิ ทั ธนาเพรส จำ� กัด; 2559. (non-invasive) ส�ำหรับการรักษาภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ การกระตุ้นสมองด้วยไฟฟ้า 2. Whitehead S, Baalbergen E. Post-stroke กระแสตรงผา่ นกะโหลกศรี ษะ (transcranial direct current rehabilitation. S Afr Med J. 2019;109(2):81-3. stimulation) และการกระตนุ้ ซำ้� ดว้ ยคลื่นแมเ่ หล็กไฟฟ้าผา่ น doi:10.7196/SAMJ.2019.v109i2.00011. กะโหลกศีรษะ (repetitive transcranial magnetic stimulation) เพราะอาจทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเกดิ ความกงั วลเนอื่ งจาก 3. Eraifej J, Clark W, France B, Desando S, Moore D. เป็นสิ่งที่ไม่คุ้นเคยและผู้ป่วยบางรายอาจรู้สึกไม่สุขสบาย Effectiveness of upper limb functional electrical เป็นเพยี งการแนะนำ� ให้ใชส้ �ำหรับการวิจยั เทา่ น้ัน40 stimulation after stroke for the improvement สรปุ of activities of daily living and motor function: แนวทางส�ำหรับการจัดการภาวะวิตกกังวลในผู้ป่วย a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. โรคหลอดเลือดสมองควรมีการตรวจคัดกรองภาวะวิตกกังวล 2017;6(1):40. doi:10.1186/s13643-017-0435-5. 4. World Health Organization. Global health observatory (GHO) data; top 10 causes of death [Internet]. Geneva: World Health Organization; c2020 [cited 2020 Dec 9]. Available from: https:// www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ the-top-10-causes-of-death วารสารสุขภาพจติ แหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):161-76. 173

Management of anxiety and depression in patients with stroke Yaemrattanakul W and Jiraphan A 5. Stroke Association. State of the nation stroke 12. National Guideline Centre (UK). Stroke and transient statistics. London: Stroke Association House; 2018. ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. London: National Institute for Health 6. Lanctôt KL, Lindsay MP, Smith EE, Sahlas DJ, and Care Excellence (UK); 2019. Foley N, Gubitz G, et al. Canadian stroke best practice recommendations: mood, cognition and 13. ส�ำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ ส�ำนักงานปลัดกระทรวง fatigue following stroke, 6th edition update สาธารณสุข. จ�ำนวนและอัตราผู้ป่วยใน ปี พ.ศ. 2559 ถึง 2019. Int J Stroke. 2020;15(6):668-88. doi:10. ปี พ.ศ. 2561 (ความดันโลหิตสูง, เบาหวาน, หลอดเลือด 1177/1747493019847334. หัวใจ, หลอดเลอื ดสมอง, COPD) [Number and rate of patients in 2016 - 2018 (High blood pressure, 7. Teasell R, Salbach NM, Foley N, Mountain A, diabetes, coronary artery, cerebrovascular disease, Cameron JI, Jong Ad, et al. Canadian stroke best COPD)]. นนทบุร:ี สำ� นัก; 2561. practice recommendations: rehabilitation, recovery, and community participation following stroke. 14. Wright F, Wu S, Chun HY, Mead G. Factors Part one: rehabilitation and recovery following associated with poststroke anxiety: a systematic stroke; 6th Update 2019. Int J Stroke. 2020;15(7): review and meta-analysis. Stroke Res Treat. 763-88. doi:10.1177/1747493019897843. 2017;2017:2124743. doi:10.1155/2017/2124743. 8. Lawrence M, Booth J, Mercer S, Crawford E. 15. Taylor-Rowan M, Momoh O, Ayerbe L, Evans JJ, A systematic review of the benefits of Stott DJ, Quinn TJ. Prevalence of pre-stroke mindfulness-based interventions following transient depression and its association with post-stroke ischemic attack and stroke. Int J Stroke. 2013;8(6): depression: a systematic review and meta-analysis. 465-74. doi:10.1111/ijs.12135. Psychol Med. 2019;49(4):685-96. doi:10.1017/ S0033291718002003. 9. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, et al. Guidelines for adult stroke 16. Intercollegiate Stroke Working Party. National rehabilitation and recovery: a guideline for clinical guideline for stroke. 5th ed. London: Royal healthcare professionals from the American heart College of Physicians; 2016. association/American stroke association. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. doi:10.1161/ 17. Knapp P, Campbell Burton CA, Holmes J, Murray J, STR.0000000000000098. Gillespie D, Lightbody CE, et al. Interventions for treating anxiety after stroke. Cochrane Database 10. Jasne AS, Sucharew H, Alwell K, Moomaw CJ, Syst Rev. 2017;5(5):CD008860. doi:10.1002/14651858. Flaherty ML, Adeoye O, et al. Stroke center CD008860.pub3. certification is associated with improved guideline concordance. Am J Med Qual. 2019;34(6):585-9. 18. Chun HY, Newman R, Whiteley WN, Dennis M, doi:10.1177/1062860619835317. Mead GE, Carson AJ. A systematic review of anxiety interventions in stroke and acquired brain 11. Sall J, Eapen BC, Tran JE, Bowles AO, Bursaw A, injury: efficacy and trial design. J Psychosom Rodgers ME. The management of stroke Res. 2018;104:65-75. doi:10.1016/j.jpsychores. rehabilitation: a synopsis of the 2019 U.S. 2017.11.010. department of veterans affairs and U.S. department of defense clinical practice guideline. Ann Intern 19. Shen X, Liu M, Cheng Y, Jia C, Pan X, Gou Q, et al. Med. 2019;171(12):916-24. doi:10.7326/M19-1695. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of post-stroke depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Affect Disord. 2017;211: 65-74. doi:10.1016/j.jad.2016.12.058. Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):161-76. 174

การจัดการภาวะวติ กกังวลและภาวะซึมเศร้าในผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง วรี นันท์ แย้มรัตนกุล และ เอมอร จริ ะพนั ธุ์ 20. Cai W, Mueller C, Li YJ, Shen WD, Stewart R. 29. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ Post stroke depression and risk of stroke recurrence กรมการแพทย์. เคร่ืองมือการประเมินคุณภาพแนวปฏิบัติ and mortality: a systematic review and meta- ส�ำหรับการวิจัยและการประเมินผล [Appraisal of analysis. Ageing Res Rev. 2019;50:102-9. doi:10.1016/ guideline for research & evaluation II; agree II] j.arr.2019.01.013. [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: สถาบัน; 2556 [สืบค้นเม่ือวันที่ 21. Teasell R, Cotoi A, Chow J, Wiener J, Iliescu A. 27 ส.ค. 2563]. จาก: http://www.imrta.dms.moph. Evidence-based review of stroke rehabilitation: go.th/imrta/images/AGREE%20ok%20for%20 executive summary. 18th ed. Canada: Canadian e-book.pdf partnership for stroke recovery; 2016. 30. National Health and Medical Research Council. 22. Sianturi R, Anna Keliat B, Yulia Wardani I. The NHMRC additional levels of evidence and grades effectiveness of acceptance and commitment for recommendations for developers of guidelines therapy on anxiety in clients with stroke. [Internet]. Canberra: National Health and Medical Enferm Clin. 2018;28 Suppl 1:94-7. doi:10.1016/ Research Council; 2009 [cited 2020 Aug 27]. S1130-8621(18)30045-7. Available from: https://www.mja.com.au/sites/ 23. Bucur M, Papagno C. A systematic review of default/files/NHMRC.levels.of.evidence.2008-09.pdf noninvasive brain stimulation for post-stroke 31. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, depression. J Affect Disord. 2018;238:69-78. Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for doi:10.1016/j.jad.2018.05.026. the early management of patients with acute 24. Rafsten L, Danielsson A, Sunnerhagen KS. Anxiety ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines after stroke: a systematic review and meta-analysis. for the early management of acute ischemic stroke: J Rehabil Med. 2018;50(9):769-78. doi:10.2340/ a guideline for healthcare professionals from the 16501977-2384. American heart association/American stroke 25. Menlove L, Crayton E, Kneebone I, Allen-Crooks R, association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. Otto E, Harder H. Predictors of anxiety after stroke: doi:10.1161/STR.0000000000000211. a systematic review of observational studies. 32. The management of stroke rehabilitation work J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(6):1107-17. group. VA/DoD clinical practice guideline for the doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.12.036. management of stroke rehabilitation. Washington 26. O’Sullivan SB. National physical therapy DC. Department of Veterans Affairs, Department of examination review and study guide. Illinois: Inter- Defense; 2019. national Educational Resources; 2019. 33. Mountain A, Lindsay MP, Teasell R, Salbach NM, 27. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, Kirton A, de Jong A, Foley N, et al. Canadian stroke best Rumney PG, Bagg S, et al. Canadian stroke best practice recommendations: rehabilitation, recovery, practice recommendations: stroke rehabilitation and community participation following stroke part practice guidelines, update 2015. Int J Stroke. two: transitions and community participation 2016;11(4):459-84. doi:10.1177/1747493016643553. following stroke. Int J Stroke. 2020;15(7):789-806. 28. Jolliffe L, Lannin NA, Cadilhac DA, Hoffmann T. doi:10.1177/1747493019897847. Systematic review of clinical practice guidelines to 34. Boulanger JM, Lindsay MP, Gubitz G, Smith EE, identify recommendations for rehabilitation Stotts G, Foley N, et al. Canadian stroke best after stroke and other acquired brain injuries. practice recommendations for acute stroke BMJ Open. 2018;8(2):e018791. doi:10.1136/bmjop- management: prehospital, emergency department, en-2017-018791. and acute inpatient stroke care, 6th ed. Int J Stroke. 2018;13(9):949-84. doi:10.1177/ 1747493018786616. วารสารสขุ ภาพจติ แห่งประเทศไทย 2564;29(2):161-76. 175

Management of anxiety and depression in patients with stroke Yaemrattanakul W and Jiraphan A 35. Wein T, Lindsay MP, Côté R, Foley N, Berlingieri J, 41. Lou M, Ding J, Hu B, Zhang Y, Li H, Tan Z, et al. Bhogal S, et al. Canadian stroke best practice Chinese stroke association stroke council recommendations: secondary prevention of stroke, guideline writing committee, Chinese stroke 6th edition. Int J Stroke. 2018;13(4):420-43. association guidelines for clinical management of doi:10.1177/1747493017743062. cerebrovascular disorders: executive summary and 2019 update on organizational stroke management. 36. Saikaley M, Iruthayarajah J, Harnett A, Salter K, Stroke Vasc Neurol. 2020;5(3):260-9. doi:10.1136/ Foley N. Evidence-based review of stroke svn-2020-000355. rehabilitation. Canada: Canadian Partnership for Stroke Recovery; 2018. 42. Cho WS, Kim JE, Park SQ, Ko JK, Kim DW, Park JC, et al. Korean clinical practice guidelines for 37. Cameron JI, O’Connell C, Foley N, Salter K, aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Korean Booth R, Boyle R, et al. Canadian stroke best Neurosurg Soc. 2018;61(2):127-66. doi:10.3340/ practice recommendations: managing transitions of jkns.2017.0404.005. care following stroke, guidelines update 2016. Int J Stroke. 2016;11(7):807-22. doi:10.1177/ 43. Towfighi A, Ovbiagele B, El Husseini N, Hackett ML, 1747493016660102. Jorge RE, Kissela BM, et al. Poststroke depression: a scientific statement for healthcare professionals 38. Casaubon LK, Boulanger JM, Glasser E, Blacquiere from the American Heart Association/American D, Boucher S, Brown K, et al. Canadian stroke best Stroke Association. Stroke. 2017;48(2):e30-43. practice recommendations: acute inpatient stroke doi:10.1161/STR.0000000000000113. care guidelines, update 2015. Int J Stroke. 2016;11(2):239-52. doi:10.1177/1747493015622461. 44. Maurer DM, Raymond TJ, Davis BN. Depression: screening and diagnosis. Am Fam Physician. 39. ทศั นยี ์ ตนั ตฤิ ทธศิ กั ด,์ิ ธน ธรี ะวรวงศ,์ บรรณาธกิ าร. แนวทาง 2018;98(8):508-15. การรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันส�ำหรับแพทย์ [Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke]. กรงุ เทพฯ. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์; 2562. 40. Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management [Internet]. Melbourne: Stroke Foundation; 2017 [cited 2020 08 27]. Available from: https://informme.org.au/en/Guidelines/Clinical- Guidelines-for-Stroke-Management Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):161-76. 176

การให้ยารกั ษาโรคจติ วันละครัง้ และวันละหลายคร้ังในผปู้ ่วยโรคจติ เภท อนสุ รา เครอื นวล และคณะ บทความปรทิ ศั น์ การเปรียบเทยี บประสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั ระหว่างการใหย้ ารักษาโรคจติ วันละคร้ัง และวนั ละหลายครั้งในผู้ปว่ ยโรคจติ เภท : การทบทวนวรรณกรรมอย่างเปน็ ระบบ วนั รบั : 5 พฤศจกิ ายน 2563 อนุสรา เครอื นวล, ภ.บ.1, ถนอมพงษ์ เสถยี รลคั นา, ว.ภ.2, วนั แกไ้ ข : 18 พฤษภาคม 2564 พลภัทร์ โลเ่ สถยี รกจิ , พ.บ.1, สุทธา สปุ ญั ญา, พ.บ.1, วนั ตอบรบั : 19 พฤษภาคม 2564 พรทิพย์ ธรี รัตน์ไชยเลศิ , ภ.ม.1, พนิ ทุสร กลับคณุ , นศภ.2 สถาบนั จติ เวชศาสตร์สมเด็จเจา้ พระยา1 คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม2 บทคดั ยอ่ วัตถุประสงค์ : เพือ่ เปรียบเทียบประสทิ ธิภาพและความปลอดภยั ระหว่างการใหย้ ารกั ษาโรคจติ วนั ละครัง้ และวันละหลายคร้งั ในผู้ป่วยโรคจิตเภทโดยการทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบ วธิ กี าร : สรา้ งเกณฑค์ ดั เลอื กการศกึ ษาตามหลกั PICO ใหส้ อดคลอ้ งกบั วตั ถปุ ระสงคข์ องงานวจิ ยั สบื คน้ ผา่ นฐานขอ้ มลู PubMed, EMBASE และ Cochrane Library แลว้ น�ำมาประเมินคณุ ภาพงานวจิ ัยตามแนวทางของ The Cochrane Collaboration’s tool ส�ำหรับการศึกษาประเภท RCT และ Newcastle Ottawa Scales สำ� หรับการศกึ ษาประเภท cross-sectional studies โดยผวู้ จิ ยั 2 คน ประเมนิ แบบเปน็ อสิ ระตอ่ กนั หากมคี วามเหน็ ขดั แยง้ กนั จะใหผ้ พู้ จิ ารณาคนท่ี 3 เปน็ ผตู้ ดั สนิ และรายงานขอ้ มลู ตาม PRISMA guideline ผล : มีการศึกษาท่ีเข้าเกณฑ์ท้ังหมด 7 การศึกษา (N = 2,224) เป็นการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมจ�ำนวน 6 การศึกษา (N = 1,240) และการศกึ ษาแบบภาคตดั ขวางจำ� นวน 1 การศกึ ษา (N = 984) พบวา่ การศึกษาส่วนใหญท่ ีใ่ ช้ risperidone (N = 596), quetiapine (N = 21), perphenazine (N = 257) และ clozapine (N = 984) ไม่พบความแตกต่างทั้ง ด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยระหว่างการให้แบบวันละคร้ังและวันละสองครั้ง ในขณะท่ีการศึกษาของ olanzapine พบวา่ การใหย้ าวนั ละครง้ั เกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ น่ี อ้ ยกวา่ การใหว้ นั ละสองครงั้ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ เชน่ เดยี วกบั การให้ asenapine แบบวันละคร้ังพบว่ามีการเกิดอาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่าและยังมีประสิทธิภาพมากกว่าการให้วันละสองครั้ง อยา่ งมีนัยส�ำคัญทางสถิติ สรุป : การให้ยารักษาโรคจิตวันละคร้ังมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยไม่แตกต่างหรืออาจสูงกว่าการให้ยาวันละหลายคร้ัง อย่างไรก็ตาม ผปู้ ว่ ยโรคจติ เภทท่มี กี ารก�ำเรบิ เฉียบพลนั หรือมีอาการคอ่ นขา้ งรุนแรงยงั ควรได้รับการบริหารยาตามคำ� แนะนำ� ที่ ก�ำหนดของยาแตล่ ะชนิด คำ� สำ� คญั : การใหย้ าวันละคร้งั การให้ยาวนั ละหลายครั้ง ยารกั ษาโรคจิต โรคจติ เภท ติดตอ่ ผนู้ พิ นธ์ : ถนอมพงษ์ เสถยี รลคั นา; e-mail: [email protected] วารสารสขุ ภาพจิตแหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):177-88. 1 7 7

Once-daily dosing compared with divided dosing of antipsychotic drugs in schizophrenia patients Kraunual A, et al. Original article Comparison of efficacy and safety between once-daily dosing and divided dosing of antipsychotic drugs in patients with schizophrenia: a systematic review Received : 5 November 2020 Anusara Kraunual, Pharm.D.1, Thanompong Sathienluckana, BCP.2, Revised : 18 May 2021 Accepted : 19 May 2021 Pholphat Losatiankij, M.D.1, Suttha Supanya, M.D.1, Porntip Theraratchailert, M.Pharm.1, Pintusorn Klabkhun, Student Pharm.2 Somdet Chaopraya Institute of Psychiatry1 Faculty of Pharmacy, Siam University2 Abstract Objective: To perform systematic review on the efficacy and safety of once-daily dosing in comparison with divided dosing of antipsychotic drugs in patients with schizophrenia. Methods: PubMed, EMBASE and Cochrane Library databases were searched for relevant studies using PICO framework, the quality of evidences were assessed by two authors independently using the Cochrane Collaboration’s tool for RCT studies and Newcastle Ottawa Scales for cross-sectional studies, any discordances were resolved by a consensus with the third author. The result of study was presented in compliance with PRISMA guideline. Results: Seven studies (N = 2,224), including six randomized controlled trials (N = 1,240) and a cross- sectional study (N = 984) met the inclusion criteria. Most of the studies that evaluated the effect of risperidone (N = 596), quetiapine (N = 21), perphenazine (N = 257) and clozapine (N = 984) found no difference on the efficacy and safety between once-daily and divided-dosing of antipsychotic. However, in the study using olanzapine, less adverse effects were reported with once-daily dosing, similar to a study of asenapine that reported better outcome and less adverse effects with once-daily dosing. Conclusion: This systematic review found no inferiority in the efficacy and safety of once-daily doing compared with divided dosing of antipsychotics in patients with schizophrenia. However, a patient with acute or severe psychosis should follow the specific drugs recommendation for doses administration. Keywords: antipsychotic, divided dosing, once daily dosing, schizophrenia Corresponding author: Thanompong Sathienluckana; e-mail: [email protected] Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):177-88. 178

การให้ยารกั ษาโรคจติ วนั ละครงั้ และวนั ละหลายครง้ั ในผ้ปู ว่ ยโรคจิตเภท อนสุ รา เครอื นวล และคณะ ความรู้เดิม : ความถี่ของการบริหารยารักษาโรคจิต ด้วยยา และเพ่ิมมากขึน้ เปน็ ร้อยละ 75 เมื่อผ่านไปเป็นระยะ ถูกก�ำหนดโดยค่าครึ่งชีวิตของยาในกระแสเลือด ยาท่ีมี เวลา 2 ปี7 โดยปัจจยั สำ� คญั ทที่ ำ� ใหผ้ ูป้ ว่ ยจิตเภทไมร่ ่วมมือใน ค่าครึ่งชีวิตส้ันแนะน�ำให้บริหารยาวันละหลายครั้ง ยาที่มี การรักษาด้วยยามีหลายสาเหตุ เช่น ปฏิเสธความเจ็บป่วย ค่าคร่ึงชีวติ ยาวแนะน�ำใหบ้ ริหารยาวนั ละครั้ง ติดสารเสพติด ไม่เข้าใจถึงประโยชน์ของการรักษาด้วยยา ความรู้ใหม่ : การใช้ยารักษาโรคจิตแบบวันละครั้งกับ ไมม่ น่ั ใจในประสทิ ธภิ าพของยา ไดร้ บั ผลขา้ งเคยี งจากการใชย้ า วนั ละหลายครงั้ ไมม่ คี วามแตกตา่ งกนั ทงั้ ดา้ นประสทิ ธภิ าพ ได้รับยาหลายขนาน รับประทานยาวันละหลายครั้งท�ำให้ และความปลอดภยั ยากแก่การปฏิบัติตาม4,8,9 จากการทบทวนวรรณกรรมอย่าง ประโยชน์ท่ีจะน�ำไปใช้ : สามารถน�ำการบริหารยาแบบ เปน็ ระบบพบวา่ การบรหิ ารยารกั ษาโรคจติ แบบนอ้ ยครง้ั สง่ ผล วันละคร้ังไปปรับใช้กับผู้ป่วยนอกท่ีมีอาการคงท่ีหรือ ให้ผู้ป่วยโรคจิตเภทมีความร่วมมือในการใช้ยาสูงข้ึนอย่างมี ผ้ปู ่วยทต่ี อ้ งการเพม่ิ ความรว่ มมือในการรบั ประทานยา นัยส�ำคัญทางสถิติ (OR = 1.89, 95% CI: 1.71 - 2.09)10 การลดความถใี่ นการบรหิ ารยารกั ษาโรคจติ จากการบรหิ ารยา วันละหลายคร้ังเหลือเพียงวันละหนึ่งคร้ัง สามารถเพิ่มความ บทน�ำ ร่วมมือในการบริหารยาโดยวัดจากอัตราการครอบครองยา โรคจิตเภทเป็นโรคจิตเวชท่ีมีความผิดปกติของการ (medication possession ratio, MPR) ไดอ้ ยา่ งมนี ัยสำ� คญั แสดงออกทางความคิด ความรู้สึก และพฤติกรรม จัดเป็น ทางสถติ 1ิ 1 ปญั หาสำ� คญั ทางสาธารณสขุ โดยมคี วามชกุ ชว่ั ชวี ติ (life-time หลกั การทวั่ ไปของการบรหิ ารยารกั ษาโรคจติ แนะนำ� prevalence) ประมาณร้อยละ 0.5 - 1 ของประชากรทวั่ ไป1 ให้ก�ำหนดความถี่ของการบริหารยาต่อวันจากคุณสมบัติทาง มีระดับความรุนแรงที่หลากหลายและมักจะมีอาการต่อเนื่อง เภสัชจลนศาสตร์ คือ ค่าคร่ึงชีวิตของยาในกระแสเลือด ระยะยาว ดังนั้นผู้ป่วยจิตเภทจึงควรได้รับการดูแลรักษาเพ่ือ หากเป็นยาที่มีค่าคร่ึงชีวิตในกระแสเลือดยาวจะแนะน�ำให้ ควบคุมอาการของโรคให้ปกติ ป้องกันการก�ำเริบซ�้ำของโรค บริหารยาวันละคร้ัง ส่วนยาที่มีค่าครึ่งชีวิตของยาในกระแส และทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถทำ� หนา้ ทใ่ี นสงั คมได้2 หวั ใจสำ� คญั ของ เลือดสั้นจะแนะน�ำให้บริหารยาวันละหลายคร้ัง นอกจาก การรกั ษาโรคจติ เภทคือ การรับประทานยารกั ษาโรคจิตอยา่ ง ค่าครึ่งชีวิตของยาในกระแสเลือดแล้ว ความร่วมมือในการ ต่อเนื่อง แต่ในทางปฏิบัติพบว่าผู้ป่วยจ�ำนวนมากไม่ให้ รักษาด้วยยาเป็นอีกหนึ่งเหตุผลในการก�ำหนดความถ่ีของการ ความร่วมมือในการรักษาด้วยยา3 อาจส่งผลให้การรักษา บริหารยา ในทางปฏิบัติพบว่ามีการบริหารยาแบบวันละครั้ง ลม้ เหลว อาการของโรคกำ� เริบหรือกลับเปน็ ซ�้ำจนต้องกลับมา โดยมีจุดประสงค์เพื่อเพ่ิมความร่วมมือในการรักษา แม้ว่ายา รกั ษาตวั ในโรงพยาบาล ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมสี มรรถภาพในการใชช้ วี ติ ดังกล่าวจะมีค�ำแนะน�ำให้บริหารวันละหลายคร้ังก็ตาม เช่น ลดลง นอกจากน้ียังส่งผลให้มีการใช้บริการห้องฉุกเฉินทาง clozapine เป็นยาท่ีมีค่าครึ่งชีวิตในกระแสเลือดค่อนข้างส้ัน จิตเวชสูงขึ้น และเพ่ิมความเส่ียงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วย4 (12 - 16 ช่ัวโมง) ในทางทฤษฎีแนะน�ำให้แบ่งการบริหารยา ผลการทบทวนพบว่า ในประเทศไทยผู้ป่วยจิตเภทมีอัตรา ออกเป็น 2 - 4 ครั้ง/วัน12 แต่ในทางปฏิบัติกลับพบว่ามีการ การกลบั เปน็ ซำ้� ครงั้ ทสี่ องภายในเวลา 5 ปี เทา่ กบั รอ้ ยละ 81.9 สั่งจ่ายยาแบบวันละครั้งในผู้ป่วยโรคจิตเภทจ�ำนวนมาก และมอี ตั ราการกลับเป็นซำ้� ครัง้ ทสี่ ามเทา่ กบั ร้อยละ 785 สว่ น ตวั อยา่ งจากรายงานของ the Centre for Addiction and การศกึ ษาในตา่ งประเทศทตี่ ดิ ตามผปู้ ว่ ยจติ เภทนาน 18 เดอื น Mental Health (CAMH) ในประเทศแคนาดาจำ� นวน 676 คน พบว่าผปู้ ว่ ยจิตเภทหยุดรับประทานยาเองถึงรอ้ ยละ 746 เช่น และจาก The Zucker Hillside Hospital (ZHH) ในประเทศ เดียวกับอีกการศึกษาหน่ึงท่ีพบว่าเม่ือรับประทานยาไปเป็น สหรัฐอเมริกาจำ� นวน 308 คน พบว่าประมาณร้อยละ 75 ของ ระยะเวลา 1 ปี ผปู้ ว่ ยจติ เภทรอ้ ยละ 50 ไมร่ ว่ มมอื ในการรกั ษา ผู้ปว่ ยไดร้ ับยา clozapine โดยการบริหารยาแบบวนั ละคร้งั 12 วารสารสุขภาพจติ แหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):177-88. 1 7 9

Once-daily dosing compared with divided dosing of antipsychotic drugs in schizophrenia patients Kraunual A, et al. ปจั จบุ นั มกี ารศกึ ษาเปรยี บเทยี บประสทิ ธผิ ลของการ เปรียบเทียบผลของการใช้ยารักษาโรคจิตแบบวันละครั้งและ บริหารยารักษาโรคจิตด้วยความถ่ีท่ีแตกต่างกันเพิ่มมากขึ้น วนั ละหลายครงั้ 3) เปน็ งานวจิ ยั ทม่ี กี ารรายงานผลลพั ธใ์ นดา้ น อย่างไรก็ตาม การศึกษาส่วนใหญ่ยังมีข้อจ�ำกัดหรือเป็น ของประสิทธิภาพและความปลอดภัย และเกณฑ์การคัดออก การศึกษาขนาดเล็ก ท�ำให้ยังไม่มีข้อสรุปความถ่ีในการ งานวิจัย ได้แก่ 1) เป็นงานวิจัยที่ศึกษายารักษาโรคจิตท่ีมี บรหิ ารยาทเ่ี หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยจติ เภท การวจิ ยั นมี้ วี ตั ถปุ ระสงค์ รูปแบบการปลดปล่อยยาท่ีแตกต่างกัน เช่น immediate เพ่ือทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ เพ่ือเปรียบเทียบ release และ controlled release 2) เปน็ งานวจิ ัยที่มกี ารใช้ ประสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั ระหวา่ งการใหย้ ารกั ษาโรคจติ ยารักษาโรคในรูปแบบยาฉีดออกฤทธ์ินาน (long acting วนั ละคร้งั และวันละหลายครงั้ ในผ้ปู ่วยโรคจติ เภท injectable antipsychotic) ผลลพั ธข์ องการศกึ ษาดา้ นประสทิ ธภิ าพ ประเมนิ ดว้ ย วิธกี าร เครอื่ งมอื ตา่ ง ๆ ดงั นี้ Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), การวจิ ยั นเี้ ปน็ การทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบ Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS), จากงานวจิ ยั ทางคลนิ กิ เพอ่ื ตอบคำ� ถามวจิ ยั ทวี่ า่ การใหย้ ารกั ษา Clinical Global Impression - Change Scores (CGI-C), โรคจิตวันละครั้งและวันละหลายครั้งในผู้ป่วยโรคจิตเภทมี Clinical Global Impression - Severity Scores (CGI-S), ประสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั แตกตา่ งกนั หรอื ไม่ โดยสบื คน้ Drug Attitude Inventory (DAI-10), Global Assessment ผ่านฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิคส์ที่ได้มาตรฐานและมีความ นา่ เชือ่ ถอื จ�ำนวน 3 แหง่ ประกอบด้วย PubMed, EMBASE of function (GAF), Hamilton Depression Rating Scale และ Cochrane Library และสบื คน้ เพม่ิ เตมิ จากเอกสารอา้ งองิ (HDRS), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) หลงั จากนั้นคดั เลือกงานวิจัยท่ีเกีย่ วขอ้ ง โดยพิจารณาชอ่ื เรือ่ ง และ The Quality of Life Scale (QLS) และผลลัพธ์ และบทคัดย่อเพื่อสืบค้นงานวิจัยต้นฉบับต่อไป พิจารณา ด้านความปลอดภัย ประเมินด้วยเคร่ืองมือต่าง ๆ ดังน้ี คัดเลือกงานวิจัยโดยผู้วิจัย 3 คน คัดเลือกแบบเป็นอิสระ Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS), Barnes ต่อกัน หากมีความเห็นขัดแย้งกันจะใช้การตัดสินใจจาก Akathisia Scale (BARS), Dosage Record Treatment ความคดิ เหน็ ทตี่ รงกนั สองในสามหรอื ความเหน็ ของผเู้ ชย่ี วชาญ Emergent (DOTES), Extrapyramidal Symptom Rating และรายงานขอ้ มลู ตาม PRISMA guideline13 Scale (ESRS), Simpson Angus Neurological Rating Scale ผู้วิจัยได้ก�ำหนดเกณฑ์คัดเลือกการศึกษาตามระบบ (SAS) และ อาการทางคลินิกต่าง ๆ เช่น อาการง่วงนอน PICO ใหส้ อดคลอ้ งกบั วตั ถปุ ระสงคข์ องงานวจิ ยั ดงั น้ี ประชากร การประเมินคุณภาพงานวิจัย ส�ำหรับงานวิจัย ที่ศึกษา (P; patient/population) คือ ผู้ป่วยโรคจิตเภท ประเภทการทดลองแบบสุ่มท่ีมีกลุ่มควบคุม (randomized (schizophrenia) กิจกรรมท่ีได้รับ (I; intervention) controlled trial; RCT) ผวู้ จิ ยั ไดป้ ระเมนิ คณุ ภาพของงานวจิ ยั คือ การใช้ยารักษาโรคจิตวันละครั้ง กลุ่มเปรียบเทียบ (C; ตามแนวทางของ The Cochrane Collaboration’s Risk of comparator) คือ การใช้ยารักษาโรคจิตวันละหลายคร้ัง Bias tool14 มกี ารประเมนิ 6 หวั ขอ้ หลกั ไดแ้ ก่ การสรา้ งลำ� ดบั (divided dose) และ ผลลพั ธก์ ารศกึ ษา (O; outcome) คือ ของการเขา้ รว่ มงานวจิ ยั (sequence generation) การปกปดิ ประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการใช้ยา ค�ำที่น�ำมาใช้ กระบวนการแบ่งกลุ่มผู้เข้าร่วมงานวิจัย (allocation ในการสืบค้น ได้แก่ antipsychotic, neuroleptic, concealment) การปกปดิ ผเู้ ขา้ รว่ มงานวจิ ยั ผดู้ ำ� เนนิ การวจิ ยั psychotic, schizophrenia, once daily, twice daily และ และผู้ประเมินผล (blinding of participants, personnel divided dose โดยใช้ AND/OR เป็นคำ� เชอื่ มในการค้นหา and outcome assessors) จ�ำนวนข้อมูลของผลลัพธ์ท่ีไม่ เกณฑก์ ารคดั เลอื กเขา้ งานวจิ ยั ไดแ้ ก่ 1) เปน็ งานวจิ ยั ครบถ้วน (incomplete outcome data) และการเลือก ที่ท�ำการศึกษาในผู้ป่วยโรคจิตเภท 2) เป็นงานวิจัยท่ีศึกษา Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):177-88. 180

การใหย้ ารักษาโรคจิตวันละครงั้ และวนั ละหลายคร้ังในผปู้ ่วยโรคจติ เภท อนสุ รา เครือนวล และคณะ รายงานผลลพั ธ์ (selective reporting) สว่ นงานวจิ ยั ประเภท ช่ือเรื่องและบทคัดย่อไม่สอดคล้องกับค�ำถามงานวิจัย 174 ภาคตัดขวาง (cross-sectional study) ผู้วิจัยได้ประเมิน การศึกษา ตีพิมพ์ซ�้ำซ้อน 6 การศึกษา ท�ำการเปรียบเทียบ คุณภาพของงานวิจัยตามแนวทางของ Newcastle Ottawa ยารักษาโรคจิตท่ีมีการปลดปล่อยยาในรูปแบบที่แตกต่างกัน Scales for Cross-sectional studies15 มีการประเมิน 20 การศกึ ษา และเปน็ การเปรยี บเทยี บผลทางเภสชั จลนศาสตร์ 3 หวั ขอ้ หลกั ไดแ้ ก่ การคดั เลอื ก (selection) การเปรยี บเทยี บ โดยไม่มีรายงานผลด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัย (comparability) และการวดั ผลลพั ธ์ (outcome) การประเมนิ 1 การศึกษา ดังนั้นจึงเหลืองานวิจัยที่ถูกคัดเข้าวิเคราะห์ งานวจิ ยั 1 การศกึ ษา ใช้ผู้วจิ ยั 2 คน ประเมนิ แบบเปน็ อิสระ จำ� นวน 7 การศึกษา แสดงดังแผนภาพท่ี 1 ต่อกัน หากมีความเห็นขัดแย้งกันจะให้ผู้พิจารณาคนที่ 3 งานวิจัยที่ถูกคัดเข้าจ�ำนวน 7 การศึกษา มีขนาด เปน็ ผ้ตู ดั สนิ กลมุ่ ตวั อยา่ งรวมกนั ทง้ั สนิ้ จำ� นวน 2,224 คน แบง่ เปน็ งานวจิ ยั ผล แบบภาคตัดขวางจ�ำนวน 1 การศึกษา เป็นงานวิจัยท่ีศึกษา ผลการสืบค้นงานวิจัยเก่ียวกับการเปรียบเทียบ clozapine มขี นาดกลมุ่ ตวั อยา่ งเทา่ กบั 984 คน และงานวจิ ยั ประสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั ระหวา่ งการใหย้ ารกั ษาโรคจติ แบบ RCT จ�ำนวน 6 การศึกษา โดยมีหนึ่งการศึกษาที่ วนั ละครง้ั และวนั ละหลายครง้ั ในผปู้ ว่ ยโรคจติ เภทดว้ ยคำ� สบื คน้ ท�ำการศึกษายารักษาโรคจิต 2 ชนิด แบ่งเป็นงานวิจัยท่ีท�ำ ที่ก�ำหนด พบว่ามีงานวิจัยท่ีสืบค้นได้จากฐานข้อมูลอิเล็ก- การศกึ ษา risperidone จำ� นวน 3 การศกึ ษา (N = 596)16-18 ทรอนคิ สจ์ ำ� นวน 207 การศกึ ษา จำ� แนกตามฐานขอ้ มลู ทส่ี บื คน้ และ quetiapine (N = 21)19, perphenazine (N = 257)20, คือ PubMed จ�ำนวน 51 การศึกษา EMBASE จ�ำนวน olanzapine (N = 336)18 และ asenapine (N = 30)21 113 การศกึ ษา และ Cochrane Library จำ� นวน 43 การศกึ ษา อยา่ งละ 1 การศึกษา มีระยะเวลาการติดตามผลการรกั ษาอยู่ และจากการคน้ หาเอกสารอา้ งองิ เพม่ิ เติมจำ� นวน 1 การศกึ ษา ระหวา่ ง 14 วนั ถึง 18 เดือน รวมเป็นงานวิจัยท้ังสิ้น 208 การศึกษา ถูกคัดออกเนื่องจาก งานวจิ ยั ทสี่ บื คน้ ไดจ้ ากฐานข้อมลู อเิ ลก็ ทรอนิคส์ งานวจิ ัยท่สี ืบค้นไดจ้ ากการค้นหา PubMed 51 เรอื่ ง, EMBASE 113 เรื่อง เอกสารอ้างอิงเพิ่มเตมิ และ Cochrane Library 43 เรื่อง (N = 1) (N = 207) งานวจิ ัยที่ผา่ นการประเมนิ เบื้องตน้ โดยประเมิน คดั ออกเนื่องจาก จากชอื่ เร่ืองและบทคัดยอ่ - ชื่อเร่อื งและบทคดั ย่อไม่สอดคลอ้ งกบั (N = 28) งานวิจยั ท่นี ำมาวิเคราะห์ คำถามงานวิจยั 174 เรอ่ื ง (N = 7) - ตพี มิ พซ์ ำ้ ซอ้ น 6 เร่ือง คัดออกเนอื่ งจาก - ทำการเปรยี บเทยี บยาตา้ นโรคจิตทีม่ ีการปลดปล่อยยา แตกต่างกนั 20 เรื่อง - เป็นการเปรยี บเทยี บผลทางเภสัชจลนศาสตร์โดยไมม่ ี รายงานผลดา้ นประสิทธิภาพและความปลอดภัย 1 เร่ือง แผนภาพที่ 1 ขั้นตอนการคดั เลอื กงานวจิ ัย วารสารสขุ ภาพจติ แหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):177-88. 1 8 1

Once-daily dosing compared with divided dosing of antipsychotic drugs in schizophrenia patients Kraunual A, et al. การประเมินอคติงานวิจัย งานวิจัยของการศึกษา มีโอกาสถูกเลือกอย่างเท่าเทียมกัน หัวข้อการเปรียบเทียบ ประเภท RCT จ�ำนวน 6 การศกึ ษา พบว่ามี 2 การศึกษาทมี่ ี (comparability) ได้ 0 คะแนนจากคะแนนเต็ม 2 คะแนน ความเสย่ี งสงู ตอ่ การเกดิ อคตจิ ากการเลอื กปฏบิ ตั ทิ แี่ ตกตา่ งกนั เน่ืองจากพบว่าลักษณะ baseline characteristic ระหว่าง (performance bias) และอคติท่ีเกิดขึ้นในข้ันตอนการ 2 กลุ่ม มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติหลาย ประเมินผล (detection bias) เนอื่ งจากทั้ง 2 การศึกษาไม่มี หวั ขอ้ รว่ มกบั ไมไ่ ดม้ กี ารอธบิ ายเกยี่ วกบั การควบคมุ ตวั แปรกวน การปกปิดวิธีการดูแลรักษา ได้แก่ การศึกษาเปรียบเทียบ และหัวข้อการวัดผลลัพธ์ (outcome) ได้ 1 คะแนนจาก asenapine21 ซ่ึงมีรูปแบบการศกึ ษาเปน็ การศึกษาเชิงทดลอง คะแนนเต็ม 3 คะแนน เนอื่ งจากไมม่ ีค�ำอธบิ ายวา่ การประเมนิ แบบเปิด (open-label trial) และการศึกษาเปรียบเทียบ ผลลัพธ์น้ันเป็นการประเมินแบบเป็นอิสระต่อกัน เป็นการ risperidone17 ที่มีรูปแบบของการให้สิ่งทดลองแตกต่างกัน เชื่อมโยงข้อมูลจากหลายแหล่งข้อมูล หรือเป็นการรายงาน ระหว่างสองกลุ่ม คือให้ผู้ป่วยในกลุ่มทดลองรับประทานยา ดว้ ยตนเอง แสดงดงั ตารางที่ 1 วนั ละครงั้ หลงั อาหารเยน็ ในขณะทก่ี ลมุ่ ควบคมุ รบั ประทานยา ดา้ นประสทิ ธภิ าพ พบวา่ การรบั ประทาน risperidone, วนั ละ 2 ครง้ั หลงั อาหารเชา้ และเยน็ สง่ ผลใหผ้ เู้ ขา้ รว่ มงานวจิ ยั quetiapine, perphenazine และ clozapine แบบวันละ ผู้ด�ำเนินการวิจัย และผู้ประเมินผลทราบว่าผู้เข้าร่วมงานวิจัย คร้ังเปรียบเทียบกับวันละสองครั้งไม่มีความแตกต่างกันของ ถูกสุ่มให้ได้รับยาในกลุ่มทดลองหรือกลุ่มควบคุม ส่วนอีก ผลลัพธ์ทางด้านประสิทธิภาพอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ 2 การศึกษา18,20 เป็นการศึกษาท่ีเป็นการวิเคราะห์กลุ่มย่อย ตา่ งจากการศกึ ษาของ asenapine ทพี่ บวา่ การรบั ประทานยา (subgroup analysis) จากการศึกษาอ่ืนเข้ามาท�ำการศึกษา วันละคร้ังมีประสิทธิภาพในการลดระดับคะแนน Brief จึงไม่มีการอธิบายรูปแบบของการให้สิ่งทดลอง ระบุเพียง Psychiatric Rating Scale (BPRS) มากกว่ากลุ่มที่ได้รับยา แค่ว่าเป็นการศึกษาแบบปกปิดข้อมูลท้ังสองทาง (double วนั ละสองคร้ังอยา่ งมนี ัยส�ำคัญทางสถติ ิ (p < .05) และมีอตั รา blind) ผู้วิจัยจึงประเมินเป็นระดับ unclear risk of bias การยอมรับในการใช้ยาที่ดีกว่ากลุ่มที่ได้รับยาวันละสองครั้ง มเี พยี ง 2 การศกึ ษา16,19 เทา่ นน้ั ทม่ี กี ารอธบิ ายชดั เจนวา่ เปน็ การ ศกึ ษาแบบปกปดิ ขอ้ มลู ทงั้ สองทาง (double blind) โดยใชว้ ธิ ี แผนภาพท่ี 2 อคตทิ ีพ่ บในการศึกษาประเภท RCT dummy method คอื ในกลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั ยาวนั ละครง้ั จะไดร้ บั ยา จริง 1 มื้อ ส่วนอีกม้ือจะได้รับเป็นยาหลอก (placebo) นอกจากนี้ยังพบว่ามี 5 การศึกษา16,18-21 ท่ีไม่ได้อธิบาย เกี่ยวกับวิธีการสร้างล�ำดับของผู้เข้าร่วมการศึกษา (random sequence generation) และการปกปดิ วธิ กี ารแบง่ กลมุ่ ตวั อยา่ ง (allocation concealment) ซึ่งอาจส่งผลใหเ้ กิดอคตใิ นการ เลอื กกลมุ่ ตวั อยา่ งและกลมุ่ ควบคมุ ได้ (selection bias) ผวู้ จิ ยั จึงประเมินเป็นระดับ unclear risk of bias แสดงดัง แผนภาพที่ 2 และจากการประเมนิ อคตงิ านวจิ ยั ของการศกึ ษา ประเภทภาคตดั ขวางจ�ำนวน 1 การศกึ ษา12 พบวา่ ในหวั ขอ้ การคดั เลอื ก (selection) การศกึ ษานไี้ ด้ 5 คะแนนจากคะแนน เต็ม 5 คะแนน เนื่องจากกลุ่มตัวอย่างในการศึกษาสามารถ เป็นตัวแทนของกลุ่มประชากรเป้าหมายอย่างแท้จริงและ Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):177-88. 182

การใหย้ ารกั ษาโรคจติ วันละครง้ั และวันละหลายครง้ั ในผูป้ ่วยโรคจิตเภท อนุสรา เครือนวล และคณะ ตารางที่ 1 อคตทิ พี่ บในการศึกษาประเภท cross-sectional study Takeuchi H, et al.12 * ประเดน็ การประเมนิ คณุ ภาพ * selection (maximum*****) * 1. representativeness of the sample (*) ** 2. justified sample size (*) - 3. non-respondents (*) - 4. ascertainment of the exposure (risk factor) (**) * comparability (maximum**) 1. the subjects in different outcome groups are comparable, based on the study design or analysis. confounding factors are controlled. (**) outcome (maximum***) 1. assessment of the outcome (**) 2. statistical test (*) อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p < .05) และการศึกษาของ (36.1% vs 47.9%, p = .036) อาการหน้ามืดจากภาวะ olanzapine พบวา่ การรบั ประทานยาวนั ละครง้ั มปี ระสทิ ธภิ าพ ความดันต่�ำ (16.0% vs 26.3%, p = .023) และคะแนน ในการลดอตั ราการกำ� เริบของโรคจิตเภทจนตอ้ งกลบั มารักษา Barnes Akathisia Rating Scale (BARS) ซงึ่ ใชใ้ นการประเมนิ ตัวในโรงพยาบาลได้มากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาวันละสองคร้ัง อาการกระวนกระวาย ไม่หยุดนง่ิ (akathisia) (p = .015) และ อยา่ งมนี ัยสำ� คญั ทางสถิติ (p = .016) แสดงดงั ตารางที่ 2 1 การศกึ ษาจาก 3 การศกึ ษาทไ่ี ดร้ บั risperidone วนั ละคร้งั ด้านความปลอดภัย พบว่าการรับประทาน ส่งผลให้เกิดอาการวิตกกังวลน้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับยาวันละ asenapine, olanzapine และ risperidone วันละครั้ง สองครง้ั อย่างมีนัยสำ� คัญทางสถิติ (p = .015) เกิดอาการไม่พึงประสงค์บางชนิดต่�ำกว่าอย่างมีนัยส�ำคัญ วิจารณ์ ทางสถิติ โดยกลุ่มที่ได้รับยา asenapine วันละครั้งมีอาการ งานวจิ ยั นเี้ ปน็ การทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบ ง่วงนอนตอนกลางวันต�่ำกว่ากลุ่มท่ีได้รับยาวันละสองคร้ัง ฉบับแรกท่ีเปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัย อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (mean ± SD = 1.1 ± 0.1 vs ระหวา่ งการใหย้ ารกั ษาโรคจติ วนั ละครงั้ และวนั ละหลายครงั้ ใน 1.3 ± 0.2, p < .05) นอกจากน้ันยังพบว่าอาการง่วงนอน ผ้ปู ่วยโรคจิตเภท โดยการศึกษาจำ� นวน 5 จาก 7 การศกึ ษา ตอนกลางวันในกลุ่มท่ีได้รับยา asenapine วันละสองครั้ง แสดงให้เห็นว่าการใช้ยารักษาโรคจิตแบบวันละคร้ังกับวันละ รบกวนคณุ ภาพชวี ติ ประจำ� วนั จนไมส่ ามารถทนอาการขา้ งเคยี ง หลายครั้งไม่มีความแตกต่างกันในด้านประสิทธิภาพ และ ดังกล่าวได้ และถอนตัวจากการศึกษาเป็นจ�ำนวน 3 ราย 4 จาก 7 การศึกษาพบว่า ไม่มีความแตกต่างกันด้านความ ในขณะที่ quetiapine, perphenazine และ clozapine ปลอดภัย ส่วนการศึกษาท่ีแสดงให้เห็นความแตกต่างของ รับประทานแบบวันละครั้งเทียบกับวันละสองคร้ังไม่มี ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ยารักษาโรคจิต ความแตกต่างกันของอาการไม่พึงประสงค์ท่ีพบอย่างมี แบบวนั ละครงั้ กบั วนั ละหลายครง้ั คอื การศกึ ษาของ asenapine นยั สำ� คญั ทางสถติ ิ สว่ น olanzapine พบวา่ การใหย้ าวนั ละครง้ั ทพี่ บวา่ การใชย้ าวนั ละครง้ั มปี ระสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั มีอาการไม่พึงประสงค์ต่�ำกว่ากลุ่มท่ีได้รับยาวันละสองครั้ง ที่ดกี ว่าการใช้ยาวนั ละสองครง้ั อาจเน่อื งมาจาก asenapine อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติหลายด้าน ได้แก่ อาการง่วงนอน วารสารสุขภาพจติ แห่งประเทศไทย 2564;29(2):177-88. 1 8 3

Journal of Mental Health of Thailand 2021;29(2):177-88. ตารางที่ 2 ลักษณะของงานวจิ ยั ตามเกณฑ์การคัดเขา้ 11,15-20 Once-daily dosing compared with divided dosing of antipsychotic drugs in schizophrenia patients การศึกษา, ปี รปู แบบ กลุ่มตวั อยา่ ง N การใหส้ ิง่ ทดลอง การวัดผลลัพธ์ ผลการศึกษา Nair NP, งานวิจยั ผู้ป่วยที่ไดร้ ับการวินจิ ฉยั เปน็ โรคจิตเภท 211 et al., 199815 เรอ้ื รงั หรือก่ึงเร้อื รงั ตามเกณฑข์ อง กลมุ่ ทดลอง กลุ่มควบคมุ RCT DSM-III ซ่งึ มาดว้ ยการก�ำเริบของ โรคเฉียบพลัน (PANSS > 80) Risperidone Risperidone PANSS, BPRS, CGI-S, CGI-C, ไม่พบความแตกต่างระหวา่ งกลมุ่ ของคา่ total อายรุ ะหวา่ ง 18 - 65 ปี 8 mg 4 mg อาการไม่พึงประสงค์ เชน่ PANSS (p = .42), BPRS (p = .70), CGI-S ESRS (p > .05), CGI-C (p > .05), ESRS cluster once daily twice daily (p > .05) และอาการไม่พงึ ประสงค์ตา่ ง ๆ (8 mg/day) (8 mg/day) PANSS, CGI, ยกเว้น anxiety โดยพบว่าในกลมุ่ once daily อาการไมพ่ ึงประสงค์ เชน่ เกิดอาการ anxiety นอ้ ยกวา่ กลมุ่ twice daily Agarwal V, RCT ผู้ป่วยนอกทไี่ ด้รับการวนิ จิ ฉยั เปน็ 44 Risperidone Risperidone DOTES อยา่ งมนี ัยส�ำคญั ทางสถิติ (p = .015) et al., 200116 โรคจิตเภท 4 - 8 mg/day 4 - 8 mg/day PANSS, CGI, HDRS, GAF, ไม่พบความแตกต่างระหวา่ งกลมุ่ ของคา่ PANSS, Chengap-pa once daily twice daily อาการไม่พงึ ประสงค์ เช่น CGI และอาการไมพ่ ึงประสงค์ตา่ ง ๆ 184 KN, et al., RCT ผู้ปว่ ยทีไ่ ดร้ ับการวินิจฉยั เปน็ โรคจิตเภท 21 Quetiapine Quetiapine AIMS, BARS, SAS 200318 หรือ โรคจติ อารมณ์ ตามเกณฑข์ อง 400 - 600 400 - 600 ไม่พบความระหวา่ งกลมุ่ ของค่า PANSS, CGI, DSM-IV อายุระหวา่ ง 18 - 65 ปี HDRS, GAF และอาการไม่พึงประสงค์ตา่ ง ๆ mg/day mg/day once daily twice daily Takeuchi H, RCT ผปู้ ่วยทไ่ี ดร้ บั การวนิ ิจฉยั เป็นโรคจติ เภท 257 Perphenazine Perphenazine discontinuation rate, ไมพ่ บความแตกตา่ งระหวา่ งกลมุ่ ของค่า et al., 201419 ตามเกณฑ์ของ DSM-IV อายรุ ะหวา่ ง 8 - 32 mg/day 8 - 32 mg/day time to discontinuation, discontinuation rates, time to 18 - 65 ปี once daily twice daily PANSS, CGI-S, CDSS, discontinuation, PANSS (p = .34), CGI-S DAI-10, อาการไมพ่ งึ ประสงค์ (p = 0.92), CDSS (p =.42), DAI-10 (p = .34) เช่น AIMS, BARS, SAS และ อาการไมพ่ งึ ประสงคต์ ่าง ๆ Takeuchi H, cross ผ้ปู ่วยในและนอกทร่ี กั ษาท่ี CAMH และ 676 Clozapine Clozapine prescribed pattern prescribed once daily 75.1% et al., 201611 sectional ไดย้ า clozapine ในเดือนตุลาคม 2558 once daily twice daily ผู้ปว่ ยนอกท่รี ักษาที่ ZHH และได้ยา 308 prescribed pattern, BPRS prescribed once daily 74.4%, ไมพ่ บ clozapine ในเดอื นกนั ยายน 2558 ความแตกตา่ งระหว่างกล่มุ ของคา่ BPRS positive symptom remission (p = 1.00) Kraunual A, et al.

การให้ยารักษาโรคจติ วนั ละคร้งั และวันละหลายครง้ั ในผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท อนุสรา เครือนวล และคณะการศกึ ษา, ปีรปู แบบงานกลมุ่ ตัวอยา่ งNการให้สง่ิ ทดลองการวดั ผลลพั ธ์ผลการศึกษา วจิ ยั กลมุ่ ทดลอง กล่มุ ควบคมุ วารสารสขุ ภาพจติ แหง่ ประเทศไทย 2564;29(2):177-88. 1 8 5 Takeuchi H, RCT ผปู้ ่วยทีไ่ ด้รับการวินิจฉยั เปน็ โรคจิตเภท 341 Risperidone Risperidone discontinuation rate, ไมพ่ บความแตกตา่ งระหวา่ งกลมุ่ ของคา่ et al., 201517 ตามเกณฑข์ อง DSM-IV อายุระหวา่ ง 1.5 - 6.0 mg/ 1.5 - 6.0 mg/day time to discontinua-tion, discontinuation rate, time to 18 - 65 ปี day twice daily PANSS, CGI-S, CDSS, DAI-10, discontinuation, PANSS (p = .377), CGI-S once daily QLS, อาการไมพ่ งึ ประสงค์ เชน่ (p =.912), CDSS (p = .337), DAI-10 AIMS, BARS, SAS (p = .273), QLS (p = .328), AIMS (p = .617), BARS (p = .425), SAS (p = .896) และ อาการไมพ่ งึ ประสงคต์ า่ ง ๆ ผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การวนิ ิจฉัยเปน็ โรคจติ เภท 336 Olanzapine Olanzapine ไมพ่ บความแตกต่างระหว่างกล่มุ ของค่า ตามเกณฑ์ของ DSM-IV อายุระหวา่ ง 7.5 - 30 mg/day 7.5 – 30 mg/day discontinuation rate, time to 18 - 65 ปี once daily twice daily discontinuation, PANSS (p = .947), CGI-S (p = .913), CDSS (p =.297), DAI-10 (p = .767), QLS (p = .954), AIMS (p = .384) และ SAS (p = .780) ยกเวน้ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ บางอย่างที่พบในกลมุ่ once-daily ตำ�่ กว่า ไดแ้ ก่ sleepiness (p = .036), orthostatic faintness (p = .023), BARS (p = .015) และ rate of hospitalization for exacerbation of schizophrenia (p = .016) Sun X, et al., RCT ผู้ปว่ ยทไ่ี ด้รบั การวินิจฉัยเป็นโรคจติ เภท 30 Asenapine Asenapine overall acceptance by overall acceptance ในกลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั ยา 201520 หรือ โรคจิตอารมณ์ ซง่ึ มาดว้ ยการกำ� เริบ 10 mg 5 mg Likert scale, BPRS, วันละครงั้ ดีกวา่ กล่มุ ท่ไี ด้รบั ยาวันละสองครง้ั ของโรคเฉยี บพลนั อายุระหวา่ ง once daily อาการไม่พึงประสงค์ (p < .05), BPRS ในกล่มุ ท่ไี ดร้ ับยาวันละครง้ั 20 - 61 ปี (10 mg/day) twice daily ลดลงมากกว่ากลุ่มทไี่ ดร้ บั ยาวนั ละสองคร้ัง (10 mg/day) (p < .05) และอาการไมพ่ งึ ประสงคไ์ มแ่ ตกตา่ งกนั ยกเว้น daytime sleepiness ท่พี บว่ากลุ่มที่ได้ รับยาแบบ once-daily เกิดนอ้ ยกว่าอย่างมี นัยส�ำคัญทางสถิติ (p < .05) AIMS = Abnormal Involuntary Movement Scale, BARS = Barnes Akathisia Scale, BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale, CDSS = Calgary Depression. Scale for Schizophrenia, CGI-C = Clinical Global Impression - Change Scores, CGI-S = Clinical Global Impression - Severity Scores, DOTES = Dosage Record Treatment Emergent Symptom Scale, DAI-10 = Drug Attitude Inventory, DSM = The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ESRS = Extrapyramidal Symptom Rating Scale, GAF = Global Assessment of function, HDRS = Hamilton Depression Rating Scale, PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale, RCT = randomized controlled trial, SAS = Simpson Angus Neurological Rating Scale, QLS = The Quality of Life Scal