BUKU SAKU AKREDITASI RS BHY LUMAJANG

KATA PENGANTAR Puji Syukur kehadirat Allah SWT, Karena atas ridho dan karunianya, kami dapat menyelesaikan ‘’Buku Saku Proses Menjadi Pegawai Tanggap, Keren & Profesional’’. Buku saku ini memuat uraian tentang standar – standar pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit Kemenkes RI. Kami Menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya kepada semua pihak yang telah terlibat dalam penyusunan Buku Saku ini. Buku Saku ini sewaktu – waktu perlu ditinjau Kembali untuk disempurnakan sesuai dengan perubahan perkembangan ilmu pengetahuan serta teknologi perumahsakitan. Semoga buku saku ini memberikan manfaat bagi seluruh pegawai di RS Bhayangkara Lumajang. Lumajang, Karumkit RS Bhayangkara Lumajang AKBP. dr. ANANINGATI, Sp. OG(K) RS. Bhayangkara Lumajang i “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PERNYATAAN KOMITMEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : Bersama ini, saya menyatakan berkomitmen untuk turut serta aktif dalam mendukung perbaikan demi kemajuan pelayanan Kesehatan yang paripurna di RS Bhayangkara Lumajang. Apabila disuatu hari nanti saya tidak menjalankan komitmen ini, saya bersedia menerima konsekuensi atas hal tersebut. Terimakasih. Lumajang, Yang Berkomitmen ………………………… RS. Bhayangkara Lumajang ii “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

FESTIVAL AKREDITASI NO POKJA STAMP 1 TKRS iii 2 KPS 3 MFK 4 PMKP 5 MRMIK 6 PPI 7 PPK 8 AKP 9 HPK 10 PP 11 PAP 12 PAB 13 PKPO 14 KE 15 SKP 16 PROGNAS RS. Bhayangkara Lumajang “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

Apa Indikator Mutu Unit di Unit Kerja Anda? ............................................................................................................................. .......... ....................................................................................................................................... ............................................................................................................................. .......... ....................................................................................................................................... ............................................................................................................................. .......... Apa Standar Pelayanan Minimal di Unit Kerja Anda? ............................................................................................................................. .......... ......................................................................................................................... .............. ............................................................................................................................. .......... ........................................................................................................... ............................ ............................................................................................................................. .......... Mengetahui Atasan Langsung ………………………… RS. Bhayangkara Lumajang iv “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .......................................................................................... i PERNYATAAN KOMITMEN .............................................................................. ii FESTIVAL AKREDITASI................................................................................... iii DAFTAR ISI ....................................................................................................... v PROFIL RS BHAYANGKARA ............................................................................1 VISI MOTO NILAI ORGANISASI .......................................................................2 KOMITME – KOMITME .....................................................................................3 BUDAYA KESELAMATAN.................................................................................4 DENAH RS ........................................................................................................5 INDIKATOR MUTU NASIONAL .........................................................................6 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS ..................................................................6 TANYA JAWAB SEPUTAR KEPEGAWAIAN.....................................................7 PELAPORAN PERILAKU TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN MEDIA SOSIAL .................................................................................................8 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ............................................10 CARA MENANGANI TUMPAHAN LIMBAH INFEKSIUS..................................10 SIMBOL B3......................................................................................................10 TATA CARA PENGGUNAAN APAR ................................................................11 KODE DARURAT ............................................................................................12 CODE RED......................................................................................................12 CODE PINK .....................................................................................................12 PROSEDUR EVAKUASI..................................................................................13 HELM KOORDINATOR BENCANA .................................................................13 CARA MEMATIKAN PANEL OKSIGEN ...........................................................13 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN........................................14 KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC) .................................................16 KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)...........................................................16 KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)........................................................16 KEJADIAN TAK DIINGINKAN (KTD) KEJADIAN SENTINEL SASARAN KESELAMATAN PASIEN ..............................................................19 SKP 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR.......................19 SKP 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF .....................19 SKP 3 : MENINGKATKAN KEAMANA OBAT – OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI .......................................................................................... 19 SKP 4 : MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PASIEN YANG BENAR PADA PEMBEDAHAN / TINDAKAN INVASIF ...19 SKP 5 :MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT RESIKO PERAWATAN SKP 6 : MENGURANGI RESIKO CIDERA PASIEN AKIBAT JATUH PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ..........................21 RS. Bhayangkara Lumajang v “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

5 METODE CUCI TANGAN22 CUCI TANGAN DAN HAND RUB 22 PEMILAHAN SAMPAH ....................................................................................23 PEMISAHAN PASIEN INFEKSIUS ..................................................................24 DAN NON INFEKSIUS ....................................................................................24 ALAT PELINDUNG DIRI (APG) ......................................................................25 ETIKA BATUK .................................................................................................26 ALUR LUKA TUSUK JARUM / PAPARAN CAIRAN TUBUH ...........................27 HAK PASIEN DAN KELUARGA.......................................................................28 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ...........................................................30 Site Marking PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN .............................................................35 PENGKAJIAN NYERI ......................................................................................40 HAK AKSES DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN..........................................41 CARA PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS.............................................42 DOWNTIME ..................................................................................................... 42 DOWNTIME TERENCANA ..............................................................................43 DOWNTIME TIDAK TERENCANA...................................................................43 PENGKAJIAN PASIEN ....................................................................................44 AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN .....................................................46 PELAYANAN GERIARTI..................................................................................47 KRITERIA PASIEN GERIARTI.........................................................................47 EXPIRED DATE (ED) & BEYOD USE DATE (BUD) ........................................48 HIGHT ALRET MEDICATION..........................................................................49 PROGRAM NASIONAL ...................................................................................50 PENANGGULANGAN HIV / AIDS....................................................................51 RS. Bhayangkara Lumajang vi “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

TKRS IDENTITAS RS. BHAYANGKARA LUMAJANG 1. JL. Kapten Kyai Ilyas No. 07 Lumajang 67311 2. Telp (0334) 881646 – FAX (0334) 893771 3. Email : [email protected] & [email protected] 4. ijin Operasional : 24 Januari 2022 – 24 Januari 2027 5. Akreditasi : 23 September 2019 – 23 September 2022 6. Rencana Ujian Akreditasi : 23, 25 dan 26 Januari 2023 7. Luas Tanah : 2.982,50 M2 Luas Bangunan : 3.843,75 M2 RS. Bhayangkara Lumajang 1 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

TKRS VISI MISI MOTTO NILAI ORGANISASI VISI Menjadi Rumah Sakit Unggulan di bidang Kedokteran Kepolisian di Wilayah Kabupaten Lumajang MISI 1. Memberikan dukungan kesehatan yang profesional dengan mengedepankan kedokteran kepolisian dalam rangka mendukung tugas operasional polri. 2. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna pada masyarakat polri dan umum di wilayah Kabupaten Lumajang dengan dilandasi kedisiplinan, ikhlas, tanggal, transparan dan profesional dalam rangka menuju masyarakat sehat. 3. Mengembangkan sarana dan prasarana serta sumber daya manusia seiring perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi Tujuan 1. Mewujudkan rumah sakit Bhayangkara Lumajang yang mampu memberikan pelayanan prima dan terakreditasi 2. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat polri dan masyarakat umum wilayah Kabupaten Lumajang Motto “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK” RS. Bhayangkara Lumajang 2 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

TKRS KOMITE – KOMITE : 1. Komite Etik dan Hukum 2. Komite Medik 3. Komite Keperawatan 4. Komite Nakes Lain 5. Komite Mutu 6. Komite PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) 7. Komite K3RS (Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit) 8. Komite Rekam Medis 9. Komite Farmasi dan Terapi RS. Bhayangkara Lumajang 3 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

TKRS BUDAYA KESELAMATAN Dimensi Budaya Keselamatan menurut Agency for Healthcare Research and Quality (AHOQ) on Patient Safety : 1. Kerjasama dalam 1 unit 2. Ekspektasi dan tindakan supervisor dalam meningkatkan keselamatan pasien 3. Organizational learning (Perbaikan yang berkelanjutan) 4. Dukungan manajemen terhadap Keselamatan Pasien 5. Umpan balik dan komunikasi mengenai keselamatan pasien 6. Keterbukaan Komunikasi 7. Frekuensi melaporkan jika ada insiden keselamatan pasien 8. Kerjasama antar unit 9. Penempatan staf/kepegawaian 10. Operan dan transisi 11. Respon yang tidak menghukum terhadap suatu kesalahan 12. Beban kerja staff RS. Bhayangkara Lumajang 4 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

TKRS DENAH RS RS. Bhayangkara Lumajang 5 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

TKRS INDIKATOR MUTU NASIONAL A. Indikator Nasional Mutu (INM) Target No Judul Indikator ≥85% 100% 1. Kepatuhan kebersihan tangan 100% 2. Kepatuhan penggunaan APD ≥80% 3. Kepatuhan Identifikasi pasien ≥80% 4. Waktu tanggap operasi SC emergency <5% 5. Waktu tunggu rawat jalan ≥80% 6. Penundaan operasi elektif 100% 7. Kepatuhan Visite dokter 8. Pelaporan hasil kritis Laborturium ≥80% ≥80% 9. Kepatuhan Prnggunaan Fornas 10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical 100% Pathway) ≥80% 11. Kepatuhan upaya Pencegahan Risiko Pasien ≥76.61% Jatuh 12. Kecepatan waktu tanggap komplain 13. Kepuasan Pasien INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS B. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) No Judul Indikator Target 1. Kepatuhan Identifikasi pasien 100% 2. Pelaporan hasil kritis Laborturium 100% 3. Kepatuhan Pelabelan obat High Alert 70% Kepatuhan Pelaksanaan Pengisian check list 100% 4. keselamatan pasien (Surgical safety checklist) : Sign in, Time out , dan Sign out. 5. Kepatuhan kebersihan tangan ≥85% 6. Kepatuhan upaya Pencegahan Risiko Pasien 100% Jatuh ≤1,5% 7. Angkat IDO (Infeksi Daerah Operasi) 8. Kelengkapan Pengisisan Rekam medis 100% 9. Waktu tunggu Obat Pasien Pulang >70% Komplain Lama Waktu Tunggu Obat Racikan <5% 10. Pasien Rawat Inap (Yang Diberikan Advice ≥85% Pulang) 11. Kepatuhan Hand Hygiene KOAS RS. Bhayangkara Lumajang 6 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

KPS TANYA JAWAB SEPUTAR KEPEGAWAIAN No. Pertanyaan dan Informasi 1. Dapatkah anda menjelaskan uraian tugas anda ? a. Uraian tugas tenaga medis, tenaga keperawatan, dan tenaga kesehatan lain sesuai RKK (Rincian Kewenangan Klinis) yang dikeluarkan setelah proses kredensial/rekredensial b. Uraian Tugas bersifat personal c. Uraian tugas disimpan di file kepegawaian yang berada di ruang kepegawaian d. Tenaga kesehatan yang melakukan dua tugas (klinis dan manajerial) selain mempunyai SPK juga harus mempunyai urain tugas non klinis (manajerial) 2. Proses penerimaan pegawai RS Bhayangkara Lumajang 1) Penerimaan tenaga PNS sesuai dengan prosedur yang ditetapkan BKN 2) Prosedur penerimaan tenaga non PNS 3) Tim penerimaan melakukan seleksi administrasi/ berkas lamaran 4) Tim penerimaan menghubungi pelamar yang lolos seleksi administrasi 5) Tim penerimaan melaksanakan seleksi akademis (seleksi teori sesuai pendidikan dan jabatan yang di lamar) 6) Tim penerimaan melakukan seleksi psikologis 7) Tim penerimaan melakukan seleksi wawancara 8) Tim penerimaan melaksanakan rekapitulasi dan rapat penentuan penerimaan 9) Pelamar yang diterima, menjalani masa orientasi umum (1 minggu) dan orientasi khusus (3 bulan) 10) Setelah menjalani orientasi,calon pegawai akan menjalani masa percobaan selama 3 bulan. 11) Bagi calon pegawai yang lolos masa orientasi dan masa percobaan, maka kontrak akan diteruskan. 3. Apa saja materi orientasi pegawai? a. Orientasi umum 1) Visi, misi, dan nilai rumah sakit 2) Struktur organisasi rumah sakit 3) Sistem management mutu rumah sakit 4) K3 RS dan kewaspadaan bencana 5) Pencegahan dan pengendalian infeksi 6) Keselamatan pasien rumah sakit 7) Hak dan kewajiban pegawai 8) Peraturan dan kewajiban umum tentang pegawai b. Orientasi khusus 1) Struktur organisasi dan uraian tugas di bagian mana karyawan tersebut ditempatkan 2) SPO yang membantu pelaksanaan tugas dimna karyawan tersebut ditempatkan 3) Materi yang bersifat praktek/ langsung kerja 4) Mengenalkan alur dan proses kerja 4. Bagaimana penilaian kinerja dilakukan ? a. Penilaikan Kinerja PNS : 1) SKP (sasaran kinerja Pegawai) yang dilakukan 1 tahun sekali RS. Bhayangkara Lumajang 7 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

KPS 2) Penilaian kinerja internal RS Bhayangkara Lumajang yang dilakukan 2 kali dalam 1 tahun berupa : a) OPPE untuk tenaga medis b) Penilaian Kinerja Internal RS Bhayangkara Lumajang untuk tenaga keperawatan , kebidanan, dan tenaga kesehatan lain b. Penilaian kinerja tenaga kontrak dilakukan 2 kali dalam satu tahun : 1) OPPE untuk tenaga medis 2) Penilaian kinerja internal RS Bhayangkara Lumajang untuk tenaga keperawatan, kebidanan dan tenaga kesehatan lain 5. Proses kredensial dan Rekredensial 1. Tahapan kredensial/rekredensial tenaga keperawatan-kebidanan dan tenaga kesehatan lain: a. Tenaga kesehatan mengajukan permohonan kredensial kepada ketua komite b. Komite mendisposisikan kepada Sub Komite Kredensial c. Tim kredensial melaksanakan kredensial sesuai jadwal. d. Komite mengeluarkan RKK e. Komite mengusulkan kepada direktur untuk diterbitkan surat penugasan klinis (SPK) 2. Tahapan kredensial/rekredensial tenaga medis : a. Tenaga medis mengajukan permohonan kredensial kepada direktur b. Direktur mendisposisikan kepada komite medis c. Komite mendisposisikan kepada Sub komite kredensial d. Tim kredensial melaksanakan kredensial sesuai jadwal e. Komite mengeluarkan RKK f. Komite mengusulkan kepada direktur untuk diterbitkan surat penugasan klinis (SPK) 3. Rekredensial untuk tenaga medis, tenaga keperawatan-kebidanan dan tenaga kesehatan lain dilakukan 3 tahun sekali. PELAPORAN PERILAKU TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan diantaranya yaitu perilaku yang tidak layak seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat atau memaki, perilaku yang menggangu, bentuk tindakan verbal dan non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, perilaku yang melecehkan (harassment)terkait ras, agama dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual. Pelaporan melalui online [email protected] Pelaporan offline Korban/saksi perilaku tidak mendukung budaya keselamatan bisa melaporkan secara lisan maupun tertulis ke sub substansi kepegawaian. RS. Bhayangkara Lumajang 8 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

KE RS. Bhayangkara Lumajang 9 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

MFK MANAGEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN Fasilitas dan lingkungan rumah sakit harus aman, berfungsi baik dan memberikan lingkungan perawatan yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung, untuk mencapai tujuan itu maka fasilitas fisik, bangunan, prasaranadan peralatan kesehatan serta sumber daya lainnya harus dikelola secara efektif untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan, cidera dan penyakit akibat kerja. CARA MENANGANI TUMPAHAN LIMBAH INFEKSIUS SI : Siapkan APD LO : Lokalisir tumpahan/muntahan BE : Beri desinfektan (diamkan 1-2 menit) SE : Serap tumpahan dengan kain M : Masukkan ke kantong plastik medis (warna kuning) (SIMBOL B3) RS. Bhayangkara Lumajang 10 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

MFK (TATA CARA PENGGUNAAN APAR) RS. Bhayangkara Lumajang 11 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

MFK (KODE DARURAT) CODE RED P : Pastikan diri anda aman dan bisa menyelamatkan orang lain A : alarm/teriak code red T :Telepon #118 A : APAR dengan TATS T : Tutup pintu segera keluar menuju titik kumpul CODE PINK LA : Laporan petugas ruangan ke pimpinan T : Telepon call center A : Akses semua pintu dan keluar masuk ditutup P : Periksa setiap orang atau kendaraan yang akan keluar RS. Bhayangkara Lumajang 12 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

MFK PROSEDUR EVAKUASI Prosedur Evakuasi: 1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi 2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal 3. Lepaskan sepatu hak tinggi 4. Gunakan tangga darurat menuju jalur evakuasi 5. Jangan menggunakan lift 6. Jalan merangkak menjuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap 7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tisue yang telah dibasahi air guna menghindar dari kemungkinan menghirup zat beracun 8. Keluar menuju titik kumpul Lokasi titik kumpul 1. Halaman depan rumah sakit (HELM KOORDINATOR BENCANA) Helm Merah : Pemadam Api Helm Kuning : Evakuasi pasien Helm Putih : Evakuasi Dokumen Helm Biru : Evakuasi Aset atau peralatan CARA MEMATIKAN PANEL OKSIGEN 1. Putar searah jarum jam untuk menutup valve untuk menutup pipa oksigen 2. Putar berlawanan arah jarum jam untuk membuka valve pipa oksigen (ketika membuka valve pipa oksigen, tekanan oksigen harus menunjuk di angka 5 RS. Bhayangkara Lumajang 13 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PMKP PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN Komite Mutu Rumah Sakit adalah struktur organisasi non struktural yang bertugas membantu direktur dalam merencanakan, melaksanakan, memonitor, mengevaluasi dan melaporkan pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Terdiri dari 3 sub komite yang membawahi sebagai berikut : A. Sub Komite Mutu 1. Tugas dan tanggung jawab a. Melakukan pengukuran indikator mutu nasional, indikator mutu prioritas rumah sakit dan indikator mutu unit. b. Hasil pengukuran data meliputi : • Pencapaian semua indikator mutu • Analisis • Validasi dan perbaikan yang dilakukan c. Mengurangi carian dalam praktek klinis dengan menetapkan PPK / Protokol dan melakukan pengukuran dengan Clinicial Pathway. d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas perbaikan terhadao keuangan dan sumber daya manusia. 2. Indikator mutu a. Indikator Mutu Nasional (INM) Adalah indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara manual. b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) Adalah indikator mutu yang dipilih oleh direksi berdasarkan data dan laporan dari komite mutu. Mencakup 6 indikaotr yang wajib dipilih : 1) Indikator sasaran keselamatan pasien, dari SKP 1-SKP 6 2) Indikator pelayanan klinis prioritas 3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit 4) Indikator terkait perbaikan system 5) Indikator terkait manajemen resiko 6) Indikator terkait penelitian klinis dan pendidikan kedokteran c. Indikator Mutu Unit Adalah indikator yang dipilih oleh kaunit berdasarkan permasalahan yang ada di unit tersebut dan dilakukan perbaikan. 3. Petugas yang terlibat dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP). a. Petugas pengumpul data (PPD) Adalah petugas yang dipilih oleh direktur dan telah mengikuti pelatihan PMKP bertugas melakukan pengumpulan data dari semua indikator mutu yang diukur di unitnya menggunakan instrument yang telah ditetaptak sesuai dengan profil indikator. RS. Bhayangkara Lumajang 14 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PMKP b. Validator data Adalah petugas yang dipilih oleh direktur dan telah mengikuti pelatihan PMKP betugas melakukan validasi data dari semua indikator mutu yang diukur di unitnya. c. Penanggung jawab PMKP unit (PJ PMKP) Adalah petugas yang dipilih oleh direktur dan telah mengikuti pelatihan PMKP bertanggung jawab dalam proses pengumpulan data, validasi data dan rencana perbaikan. PJ PMKP boleh merangkap sebagai validator data. 4. Alur pengumpulan data indikator a. Data dikumpulkan oleh petugas pengumpul data b. Dilakukan validasi oleh validator data c. Dikumpulkan ke sub penginkatan mutu B. Sub komite keselamatan pasien 1. Tugas dan tanggung jawab a. Melakukan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal b. Melakukan investigasi dan analisi berdasarkan grading matrix c. Penerapan sasaran keselamatan pasien d. Memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan tiap 3 bulan untuk mendeteksi terjadinya pola, trend dan variasi yang mungkin terjadi. 2. Insiden keselamatan pasien a. Kejadian sentinel b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) c. Kejadian Tidak Cidera (KTC) d. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) e. Kejadian Potensial Cidera (KPC) 3. Alur pelaporan insiden a. Petugas yang pertama kali menemukan melakukan pelaporan pada penanggung jawab PMKP di unit / ka unit b. PJ PMKP/ Ka unit meneruskan pelaporan pada KKPRS ( su Komite Keselamatan Pasien) c. KKPRS melakukan investigasi sesuai grading matriks d. Dilakukan perbaikan berdasarkan hasil investigasi C. Sub Komite Manajemen Resiko 1. Tugas dan tanggung jawab a. Menyusun daftar resiko tingkat rumah sakit berdasarkan resiko yang di buat oleh unit setiap tahun b. Menetukan prioritas resiko berdasarkan daftar resiko yang terkumoul dan memasukannya dalam profil resiko rumah sakit c. Profil resiko menjadi dsasr dalam penyusunan program manajemen resiko rumah sakit untuk dilakukan penanganan dan perbaikan RS. Bhayangkara Lumajang 15 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PMKP 2. Metode analisa resiko a. FMEA (Failure Mode Effect Analysis) adalah metode dalam menganalisa modus kegagalan dan dampaknya b. HVA (Hazzard Vulnerabillity Analysis) adalah metode menganalisa kerentanan terhadap bahaya c. ICRA (Infection Control Risk Assesment) Adalah metode menganalisa resiko terjadinya infeksi KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC) Kondisi berpotensi menimbulkan cidera tapi belum terjadi insiden, contoh : 1. Pemeliharaan alat yang tidak rutin dan terjadwal 2. Kalibrasi alat tidak tepat waktu atau tidak dilakukan 3. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan jumlah perawat yang tidak seimbang 4. Kamar operasi yang tidak sesuai standar 5. Pemeriksaan dilaksanakan kesehatan karywan yan tidak rutin KEJADIAN TIDAK CIDERA (KNC) Pasien sudah terpapar tidak terjadi sesuatu. Contoh : Pasien terima suatu obat kontra indikator tetapi tidak timbul reaksi obat. KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) Suatu kesalahan akibat melaksankan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencedarai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”. Sudah terjadi error tapi tidak sampai terpapar pada pasien. Kejadian KNC : 1. Karena “Keberuntungan” Pasien dioperasi mata yang salah sisi tetapi untungnya mempunyai penyakit yang sama sehingga akhirnya dioperasi dua-duanya dengan hanya membayar satu operasi. RS. Bhayangkara Lumajang 16 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PMKP 2. Karena “Pencegahan” a. Suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan. b. Darah yang akan diberikan keliru nama pasien lain atau keliru golongan darahnya tetapi diketahui petugas yang lain sehingga tidak jadi diberikan. c. Kejadian operasi sebelum salah sisi, sala orang, salah prosedur yang tidak diketahui petugas yang lain sehingga tidak jadi dikerjakan / dilakukan pembetulan. 3. Karena “Peringatan” Suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidote-nya. KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) 1. Kejadian operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur 2. Kejadian salah pemberian obat 3. Kejadian Pasien Jatuh 4. Kejadian Infeksi Luka Operasi 5. Kejadian Infeksi jarum infuse 6. Kejadian overdosis obat anastesi 7. Kejadian kekeliruan pemasangan Endotracheal tube KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) Suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. Kejadiab sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan. RS. Bhayangkara Lumajang 17 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PMKP KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) 1. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit; 2. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi; 3. Bayi dipulangkan kepada orang uta yang salah; 4. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana dan pelayanan; 5. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang dapat menyebabkan kematian, cidera permanen, atau cidera sementara derajat beratbagi pasien tersebut; 6. Reaksi tranfusi darah hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya); 7. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cidera permanen, atau cidera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit; 8. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cidera permanen, atau cidera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit; 9. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukkan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja); 10. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengan setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi; 11. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30mg/dL); 12. Fluoroskopi berkepanjangan dengan kumulatif >1.500 rad pada suatu mendan tunggal atau pemberian radioterapi >25% melebihkan dosis radioterapi yang direncakan; 13. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yan tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien; 14. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan) RS. Bhayangkara Lumajang 18 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

SKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN SKP 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR Identifikassi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 (dua) identitas dari 4 yaitu nama lengkap, tanggal lahir, alamat dan nomor rekam medis. SKP 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 1. Menerapkan proses komunikasi efektif pada komunikasi lisan dan/atau telepon saat : a. Komunikasi antar PPA b. Pelaporan hasil kritis pemeriksaan diagnostic termasuk Poin Of Care Testing (POCT) c. Proses komunikasi saat serah terima. 2. Metode komunikasi lisan saat melapor keadaan pasien, pelaporan nila kritis, serah terima pasien (antar sift perawat/dokter, transfer pasien antar ruangan) dengan Teknik SBAR. 3. Metode komunikasi saat menerima instruksi lisan/verbal/ pesan lisan yaitu menerapkan TBAK : Tulis, Baca dan Konfirmasi Kembali ( Write Down/ Tulis Read Back/ Baca dan Konfirmasi) SKP 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI 1. Rumah Sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat LASA (Look Alike Sound Alike) 2. Obat-Obatan yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah obat-obat yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat. SKP 4 : MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PASIEN YANG BENAR PADA PEMBEDAHAN/ TINDAKAN INVASIF 1. Proses verifikasi pra operasi dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi. 2. Pada pasien yang akan dilakukan Tindakan pembedahan/ Tindakan invasif diberikan penandaan sisi operasi / site marking yang seragam, mudah dikenal dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau Tindakan invasive. RS. Bhayangkara Lumajang 19 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

SKP SKP 5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN Setiap staf klinis harus mencuci tangan (hand hygiene) sesuai standar WHO. SKP 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT JATUH 1. RS Bhayangkara Lumajang melaksanakan pengkajian risiko jatuh pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyeabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode Get Up and Go Test 2. Proses skrinning risiko jatuh rawat jalan mulai dilakukan oleh petugas doorman atau security sejak pasien turun di dropzone Rawat Jalan. 3. Pengkajian Risiko Pasien Rawat Jalan jatuh dilakukan pada : a. Semua pasien di unit rehabilitasi medis ; b. Semua pasien dalam perawatan lama/tirah baring lama dating dengan ambulance untuk pemeriksaan rawat jalan; c. Pasien yang dijadwalkan dengan Tindakan anestasi atau sedasi; d. Pasien dengan gangguan keseimbangan; e. Pasien dengan ganguan pengelihatan; f. Pasien anak dibawah usia dua tahun. 4. Dilakukan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya perubahan kondisi/tindakan, pemberian obat yang berefek sedasi dan/ atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian. RS. Bhayangkara Lumajang 20 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) Upaya untuk mencegah, meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar Rumah Sakit. POIN PENTING Kuku Petugas Harus Pendek dan Bersih Petugas Tidak Menggunakan Perhiasan Waktu Cuci Tangan Yang Tepat Teknik 6 Langkah Cuci tangan Menerapkan 5 Momen Cuci Tangan RS. Bhayangkara Lumajang 21 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PPI 5 MOMEN CUCI TANGAN 1. Sebelum kontak dengan pasien. 2. Sebelum tindakan bersih dan aseptic. 3. Setelah kontak pasien. 4. Setelah terpapar cairan tubuh pasien. 5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien. Cuci Tangan selama 40-60 detik Hand Rub selama 20-30 detik RS. Bhayangkara Lumajang 22 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PPI PEMILAHAN SAMPAH RS. Bhayangkara Lumajang 23 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PPI PEMISAHAN PASIEN INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS 1) Komite PPI telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius. 2) Perawatan dilakukan sesuai dengan SPC perawatan pasien di ruang isolasi infeksius. 3) Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airbone dan droplet. 4) Pasien HIV tidak dirawat bersama pasien TB, tapi pasen TB HIV dapat dirawat dengan pasien TB. ALUR PASIEN PENYAKIT INFEKSI BERDASARKAN TRANSMISI Penyakit infeksi berdasarkan transmisi Transmisi Transmisi Transmisi Kontak Droplet Udara/airbone • Kamar • Kamar • Kamar tersendiri tersendiri atau tersendiri atau jika tidak kehortin. kohorting. memungkinkan kohorting. • Alur pasien • Jarak pasien tidak perlu @1m • Tekanan negative khusus. atau ventilasi • Pintu kamar alamiah • Penanganan boleh terbuka udara khusus • Pintu kamar selalu tidak ada • Alur pasien tertutup tidak perlu • APD sarung khusus • Alur pasien tangan dan tersendiri gown. • Penanganan udara tidak • APD, pasien pakai ada. masker bedah • APD masker • Petugas pakai N95 bedah jika melakukan tindakan menghasilkan aerosol. RS. Bhayangkara Lumajang 24 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PPI ALAT PELINDUNG DIRI (APD) RS. Bhayangkara Lumajang 25 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PPI RS. Bhayangkara Lumajang 26 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

HPK ALUR LUKA TUSUK JARUM/PAPARAN CAIRAN TUBUH Tertusuk jarum Terpajan cairan terkontaminasi tubuh Cuci dengan air Segera lapor ke Cuci dengan air mengalir atasan mengalir Buat laporan Investigasi lapangan Tim PPI Petugas dan Sumber Periksa darah HCV, HBV, HIV Perawatan & Pengawasan dokter Jenis HAIs • VENTILATION ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) • INFEKSI ALIRAN DARAH (IAD) • INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) • INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) • RS. Bhayangkara Lumajang 27 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

HPK HAK PASIEN DAN KELUARGA 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi. 4. Memperoleh layanan Kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. 5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit 8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit. 9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya. 10. Mendapat informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. 11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. 12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis. 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. 14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit. 15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya. 16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya. 17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana. 18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. RS. Bhayangkara Lumajang 28 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

HPK KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA 1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang; 2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung Jawab; 3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung, dan hak tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Ruma Sakit; 4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya. 5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya. 6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkmendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatan; dan 8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. RS. Bhayangkara Lumajang 29 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAB PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH Pemberian sedasi moderat/ sedang dan dalam yang seragam yang terintegrasi yang tersedia dalam 24 jam 7 hari sesuai dengan kebutuhan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang, meliputi area : a. Instalasi Bedah Sentral (IBS) b. Intensive Care Unit (ICU) c. Instalasi Gawat Darurat (IGD) Secara Umum Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang, dibagi menjadi : 1. Area Bebas (Unrestriced Area)/Warna Hijau Pada daerah ini bila petugas dan pasien masuk tidak perlu mengganti pakaian. Ini merupakan juga daerah peralihan dari luar ke dalam kamar operasi, yaitu : a. Ruang tunggu pasien b. Office c. Ruang Konsultasi d. Ruang ganti baju laki-laki dan perempuan e. Ruang Kerja Perawat (Tempat mencuci alat dan tempat linen kotor) f. Kamar mandi dan WC g. Ruang Istirahat dokter luar h. Ruang depo farmasi RS. Bhayangkara Lumajang 30 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAB 2. Daerah Semi Terbatas (Semi Restricted Area)/ Warna Kuning Daerah ini merupakan daerah penghubung antara daerah bebas dan dengan kamar bedah. Setiap orang yang masuk daerah ini wajib ganti pakaian khusus kamar operasi, masker dan topi, demikian pula dengan pasien. Yang tergolong ruang tersebut antara lain: a. Ruangan persiapan premeikasi b. Ruang koridor c. Ruang pulih sadar (Recovery room) d. Ruang kepala kamar Operasi e. Ruang penyimpanan alat steril f. Ruang penyimpanan alat tidak steril g. Ruang pencucian instrument bekas pakai h. Ruang pembuangan limbah operasi 3. Daerah terbatas(Restricted Area)/Warna Merah Pada area ini petugas wajib mengenakan pakaian khusus kamar operasi lengkap dan melaksanakan prosedur aseptic. Yang termasuk daerah ini adalah : a. Ruang tindakkan pembedahan b. Ruang penyimpanan alat steril c. Ruang penyimpanan bahan habis pakai d. Ruang anastesi e. Ruang cuci tangan. Site marking dilakukan oleh DPJP saat pasien sadar diruangan, dengan ketentuan : 1. Penandaan dilakukan dengan memberi tanda lingkaran (O) dan diberi tanda centang (√) di tengah lingkaran. 2. Penandaan dilakukan dengan menggunakan spidol permanen yang bewarna hitam. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya wana merah. 3. Tindakan operasi yang memerlukan penandaan antara lain : a. Operasi spinal b. Operasi mata Penandaan area operasi pada mata dengan penandaan ditempatkan di alis mata yang akan dilakukan tindakan operasi menggunakan plaster. c. Operasi yang memiliki dua sisi d. Burr Hole e. Jari f. Operasi pada ovarium g. Operasi tyroid 4. Tindakan yang tidak memerlukan penandaan : a. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar) RS. Bhayangkara Lumajang 31 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAB b. Kasus intervensi seperti kateter jantung. c. Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana penandaan akan menyebabkan tato permanen. Pada penatalaksanaan bedah, dilakukan checklist keselamatan pasien “Surgical Safety Checklist”, yaitu: 1. Sign in adalah fase identifikasi pertama pasien di ruang pre operasi di Instalasi Bedah Sentral, atau sebelum dilakukan induksi anastesi, dan verifikasi lokasi (site marking) pada tubuh yang akan dilakukan manipulasi oleh pembedahan di bagian mana, kiri atau kanan, depan atau belakang. 2. Time out adalah tahap memastikan bahwa tim operasi telah mengetahui orang yang akan menjadi timnya saat itu dan tugasnya masing-masing, pengecekan instrument yang akan dipakai, benar pasien, benar lokasi, dan benar prosedur, yang dilakukan sebelum pasien dilakukan insisi oleh DPJP. 3. Sign out adalah saat akhir operasi sebelum pasien keluar dari kamar operasi, seperti penghitungan kassa yang terakhir, penghitungan instrumen, bahan yan akan diperiksa di laboratorium dan rencana tindakan yang harus dilakukan pda pasien setelah operasi. Profesional Pemberian Asuhan (PPA) yang kompeten dan bertanggung jawab melakukan pengkajian pra sedasi meliputi: a. Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi yang digunakan; b. Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi; c. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur / tindakan yang dilakukan; d. Pemberian sedasi secara aman; e. Menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan. Sedangkan professional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan, harus kompeten dalam: a. Pemantauan yang diperlukan b. Bertindak jika ada komplikasi c. Penggunaan zat reversal (antidot) d. Kriteria pemulihan Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri, ataupun pertimbangan khusus lainnya, yaitu: a. Dosis obat sesuai berat badan b. Aktivitas basan metabolisme c. Pemeriksaan laboratorium d. Pemeriksaan penunjang RS. Bhayangkara Lumajang 32 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAB Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi moderat atau dalam. Perlengkapan anastesi, sedasi, dan perlengkapan resusitasi harus diberikan sesuai dengan ukuran khusus anak atau dewasa normal. Cara monitoring atau pemantauan saat diberikan sedasi (menggunakan lembar monitoring sedasi atau anastesi yang sama). a. Pelaksanaan monitoring di kamar operasi dilakukan di ruang pulih sadar (recovery) b. Pelaksanaan monitoring di Intensive Care Unit (ICU) dilaksanakan di ruang tersebut dengan pemasangan bedside monitor dan oksigen sesuai dengan kebutuhan c. Pelaksanaan monitoring di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dapat dilakukan di ruang IGD / ROI dengan pemasangan bedside monitor dan oksigen. Jika pasien ada indikasi masuk ICU, pasien dapat dipindah ke ruang ICU. Tabel Kriteria Sedasi Respons Sedasi Ringan Sedasi Sedasi Berat / Anestesi / Minimal Sedang / Dalam Umum (Anxiolysis) Moderat Respons Merespons Merespons Tidak sadar normal terhadap setelah meskipun terhadap stimulus diberikan dengan stimulus sentuhan stimulus stimulus nyeri verbal berulang / Tidak perlu stimulus nyeri Sering Jalan Napas Tidak intervensi Mungkin perlu memerlukan terpengaruh intervensi intervensi Adekuat Sering tidak Ventilasi Tidak Dapat tidak adekuat Spontan terpengaruh Biasanya adekuat Dapat Fungsi Tidak dapat Biasanya terganggu Kardiovaskular terpengaruh dipertahankan dapat dengan baik dipertahankan dengan baik Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan pengkajian pra anestesi dan pra induksi untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. Pengkajian pra anestesi memberikan informasi untuk: a. Mengetahui masalah saluran pernapasan b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi c. Memberikan anestesi yang aman berdasar atas pengkajian pasien, risiko yang ditemukan, dan jenis tindakan d. Menafsirkan temuan pada waktu pemantauan selama anestesi dan pemulihan e. Memberikan informasi obat analgetic yang akan digunakan paska operasi RS. Bhayangkara Lumajang 33 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAB Sebelum dilakukan tindakan sedasi / anestesi, dokter spesialis anestesi melakukan pemberian informasi (Informed Consent) kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang: a. Jenis anestesi b. Resiko c. Manfaat d. Alternatif e. Analgetik paska tindakan sedasi / anestesi Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada: a. Status pra anestesi pasien b. Anestesi yang digunakan c. Prosedur pembedahan yang dilakukan Status paska anestesi pasien dipantau dan didokumentaskan dalam lembar monitoring paska sedasi / anestesi, dan area pemulihan (Recovery Room) oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan oleh RS, yaitu: 1. Penilaian Aldrette Score pada pasien dewasa dengan general anestesi (GA); ≥8 pasien boleh pindah ruangan ≤5 pasien pindah / dirawat di ICU 2. Penilaian Steward Score pada pasien anak: >5 pasien, maka pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan. Skor <5, maka pertahankan pasien di recovery room (RR) sampai target skor tercapai atau dipindahkan ke dalam ruang Intensive (jika ada indikasi khusus) 3. Penilaian Bromage Score pada pasien dengan regional anestesi (SAB) <2 pasien dapat dipindahkan ke ruangan Selain informed consent, sedasi atau anestesi, pasien juga harus diberikan informasi tentang tindakan pembedahan yang akan dilakukan oleh dokter DPJP dan didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran, kepada pasien dan / atau keluarga pihak yang akan memberikan keputusan tentang: 1. Jenis 2. Resiko 3. Manfaat 4. Komplikasi 5. Dampak 6. Alternatif prosedur, teknik terkait dengan rencana operasi 7. Pemakaian produk darah bila diperlukan. RS. Bhayangkara Lumajang 34 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAP PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN A. Apakah yang dimaksud Pelayanan Pasien Seragam? 1) Askes untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari. 2) Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis & pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama. 3) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien sama di semua unit pelayanan di Rumah Sakit RS Bhayangkara Lumajang. B. Jenis-jenis kegiatan apa sajakah dalam kegiatan Pelayanan dan Asuhan Pasien? 1) Pelayanan Pasien Yang Seragam 2) Pelayanan Asuhan Pasien Terintegrasi 3) Pelayanan Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi 4) Pelayanan Pasien dengan Penghalang (Restrain) 5) Pelayanan Penerapan Early Warning System 6) Pelayanan Resusitasi 7) Pelayanan Darah 8) Pelayanan Penyediaan Makanan 9) Pelayanan Terapi Gizi Terintegrasi C. Siapakah yang termasuk PPA (Profesional Pemberi Asuhan)? 1. Dokter 2. Perawat/Bidan 3. Fisiotherapis 4. Apoteker/Petugas Farmasi 5. Ahli Gizi/Nutrisionis D. Kebijakan apa sajakah dalam Pemberian Asuhan Pasien? 1. Pemeriksaan awal pasien rawat inap melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) dilakukan oleh dokter jaga IGD, yang akan menentukan siapa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Setelah pasien dipindahkan ke ruang rawat inap umum atau kebidanan serta ruang critical care (ICU dan RS. Bhayangkara Lumajang 35 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAP Perinatologi) dalam waktu 24 jam akan dilakukan pengkajian awal oleh dokter ruangan dan DPJP. 2. Dokter visite setiap hari, bila dokter DPJP berhalangan visite maka pasien akan di visite oleh dokter umum. 3. Perencanaan perawatan pasien oleh praktisi kesehatan berdasarkan hasil pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk sebagai pasien rawat inap, terdokumentasi dalam rekam medis dan dilakukan kurang dari 24 jam setelah pasien dirawat inapkan. 4. Advice permintaan Rawat bersama oleh DPJP Utama kepada DPJP lain tertulis pada lembar konsultasi 5. Semua asuhan pelayanan yang diberikan tercatat dalam catatan terintegrasi, meliputi pelayanan pasien, asuhan keperawatan, asuhan kebidanan, asuhan gizi, fisioterapi dan farmasi. 6. Semua tindakan invasive yang dilakukan pada pasien harus tertulis pada lembar laporan tindakan invasive. 7. Pelayanan medis yang diberikan berkesinambungan pada setiap pergantian jadwal dinas dilakukan pelaporan dan pencatatan perkembangan kondisi pasien. 8. Rumah Sakit memberikan pelayanan yang seragam dengan sumber daya yang efisien dan menghasilkan evaluasi yang bermutu tinggi E. Pelaksanaan proses asuhan pasien terintegrasi berupa apa saja? 1. Pengkajian 2. Penegakan diagnosis 3. Perencanaan dalam Asuhan 4. Implementasi 5. Evaluasi F. Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi untuk pasien risiko tinggi yang meliputi apa saja? 1. Pasien Emergency 2. Pasien dengan penyakit menular 3. Pasien koma 4. Pasien dengan bantuan hidup dasar 5. Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan RS. Bhayangkara Lumajang 36 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAP 6. Pasien resiko bunuh diri 7. Pasien immuno suppressed 8. Pelayanan restraine 9. Penyakit dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan diabetes 10. Pasien dengan pelayanan dialisis Tahapan pengkajian primer pada pasien resiko tinggi meliputi: 1. Airway : Mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai control servikal 2. Breathing : Mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi adekuat 3. Circulation : Mengecek system sirkulasi disertai control pendarahan 4. Disability : Mengecek status neurologis 5. Exposure : Environmel control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia 6. Pengkajian primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang mengancam nyawa pasien. G. Bagaimana mekanisme Aktivasi CODE BLUE? 1. Jika didapatkan seseorang dalam kondisi cardiac respiratory arrest maka perawat ruangan (1) atau first responder berperan dalam tahap pertolongan, yaitu: a. Segera melakukan penilaian dini kesadaran korban a. Pastikan lingkungan penderita aman untuk dilakukan pertolongan b. Lakukan cek respon penderita dengan memanggil nama atau menepuk bahu c. Meminta bantuan pertolongan perawat lain (2) atau petugas yang ditemui di lokasi untuk mengaktifkan code blue d. Lakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) sampai dengan tim code blue datang 2. Perawat ruangan (2) atau penolong kedua, segera menghubungi operator telepon \"802\" untuk mengaktifkan code blue, dengan prosedur sebagai berikut: a. Perkenalkan diri RS. Bhayangkara Lumajang 37 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAP b. Sampaikan informasi untuk mengaktifkan code blue c. Sebutkan nama lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest dengan lengkap dan jelas, yaitu : area... (area tengah/barat/timurlutara/selatan), nama lokasi atau ruangan dan sebutkan jumlah pasien berapa orang d. Jika lokasi kejadian di ruangan rawat inap maka informasikan \"nama ruangan. nomor kamar.....\" e. Waktu respon operator menerima telepon harus secepatnya diterima, kurang dari 3 kali deringan telepon 3. Jika lokasi kejadian berada di area ruang rawat inap ataupun rawat jalan, setelah menghubungi operator, perawat ruangan segera membawa troli emergensi (emergency trolley) ke lokasi dan membantu perawat ruangan melakukan resusitasi sampai dengan tim Code Blue datang 4. Operator melalui speaker informasi mengatakan code blue dengan prosedur sebagai berikut: a. \"Code Blue, Code Blue, Code Blue, di area …. (area tengah/barat/timur/utara/selatan), nama lokasi atau ruangan ... jumlah pasien ... orang\" b. Jika lokasi kejadian diruangan rawat inap maka informasikan: \"Code Blue, Code Blue, Code Blue, nama ruangan...nomor kamar ... jumlah pasien...orang\" 5. Setelah tim code blue menerima informasi tentang aktivasi code blue, mereka segera menghentikan tugasnya masing-masing, mengambil resusitasi kit dan menuju lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest. Waktu respon dari aktivasi code blue sampai dengan kedatangan tim code blue di lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest adalah <5 menit 6. Sekitar 5 menit kemudian, operator menghubungi tim code blue untuk memastikan bahwa tim code blue sudah menuju lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest tersebut 7. Jika lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest adalah lokasi yang padat manusia (public area) maka petugas keamanan (security) segera menuju lokasi terjadinya untuk mengamankan lokasi tersebut sehingga tim code blue dapat melaksanakan tugasnya dengan aman dan sesuai prosedur RS. Bhayangkara Lumajang 38 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAP 8. Tim code blue melakukan tugasnya sampai dengan diputuskannya bahwa resusitasi dihentikan oleh ketua tim code blue 9. Untuk pelaksanaan code blue di area empat, Tim code blue memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien kemudian segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat 10. Ketua tim code blue memutuskan tindak lanjut pasca resusitasi, yaitu: a. Jika resusitasi berhasil dan pasien stabil maka dipindahkan secepatnya ke Instalasi Perawatan Intensif untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut jika keluarga pasien setuju b. Jika keluarga pasien tidak setuju atau jika Instalasi Perawatan Intensif penuh maka pasien di rujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas c. Jika keluarga pasien menolak dirujuk dan meminta dirawat di ruang perawatan biasa, maka keluarga pasien menandatangani surat penolakan d. Jika resusitasi tidak berhasil dan pasien meninggal, maka lakukan koordinasi dengan bagian bina rohani, kemudian pasien dipindahkan ke kamar jenazah 11. Ketua tim code blue melakukan koordinasi dengan DPJP 12. Ketua tim code blue memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien 13. Perawat ruangan mendokumentasikan semua kegiatan dalam rekam medis pasien dan melakukan koordinasi dengan ruangan pasca resusitasi RS. Bhayangkara Lumajang 39 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

PAP PENGKAJIAN NYERI 1. Pasien dengan masalah nyeri diidentifikasi dengan menggunakan asesmen nyeri dan asesmen ulang nyeri a. Asesmen nyeri subyektif menggunakan wong baker dan b. Numeric Rating Scale (NRS) c. Asesmen nyeri obyektif menggunakan BPS, FLACC, dan CPOT d. Asesmen nyeri khusus untuk neonatus sampai 2 bulan menggunakan NIPS 2. Pemberi pelayanan pasien DPJP dan perawat wajib mengelola nyeri pasien dengan intervensi non farmakologi dan intervensi farmakologi 3. Pemberi pelayanan melakukan penanganan nyeri sesuai dengan alur penanganan nyeri 4. Mengajarkan pada pasien dan keluarganya utuk memantau nyeri dan mengatasi nyeri dengan tekhnik non farmakologi yang bisa dilakukan oleh pasien dan keluarga 5. Edukasi tindakan yang menyebabkan nyeri 6. Edukasi nyeri berdasarkan agama dan budaya RS. Bhayangkara Lumajang 40 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

MRMIK HAK AKSES DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN Hak Akses Berkas dan Informasi Rekam Medis Pasien RS Bhayangkara Lumajang dapat diberikan kepada: 1. Dokter 2. Perawat 3. Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses berkas rekam medis yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan. 4. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut: a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan resume medis. b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien sendiri dan atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi rekam medis. c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang tua kandung pasien, orang tua adopsi dan wali yang secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan. 5. Aparatur penegak hukum sesuai dengan SPO peminjaman rekam medis. 6. Permintaan data medis oleh institusi atau Lembaga tertentu sesuai dengan SPO Peminjaman Rekam Medis. 7. Petugas non tenaga kesehatan di RS Bhayangkara Lumajang: a. Bagian kerohanian memiliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga kerahasiaan pasien. b. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan rekanan. c. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap menjaga kerahasiaan rekam medis. d. Petugas Administrasi ruang rawat inap terkait kelengkapan administrasi pasien di ruang rawat inap dan juga sebagai petugas yang mengembalikan Berkas Rekam Medis ke Sub Koordinator Sub Substansi Rekam Medis. RS. Bhayangkara Lumajang 41 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

MRMIK e. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan pelaksanaan rekam medis elektronik dibatasi sesuai dengan kewenangannya. Sub Koordinator Sub Substansi Pengolah Data Elektronik (PDE) memfasilitasi hak akses tersebut. CARA PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS 1. Cara penulisan dokumen rekam rekam medis a. PPA menuliskan catatan sesuai dengan hak nya dengan jelas dan dapat di baca b. Menuliskan singkatan dan symbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit c. PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi dokumen rekam medis d. Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam dokumen rekam medis 2. Cara koreksi / pembenaran penulisan di dalam rekam medis a. Menambahkan catatan baru tanpa menghilangkan catatan sebelumnya b. Mencoret dengan satu garis, di paraf diberi tanggal dan jam c. Diparaf dan diberi tanggal dan jam pada kata atau kalimat yang baru DOWNTIME DOWNTIME TERENCANA Adalah suatu keadaan pada sistem komputer, server, dan jaringan yang tidak bisa diakses untuk beberapa waktu karena adanya perbaikan secara terencana. DOWNTIME TIDAK TERENCANA Adalah suatu keadaan pada sistem komputer, server, dan jaringan yang tidak bisa diakses untuk beberapa waktu secara mendadak. Apa yang harus dilakukan saat downtime tidak terencana? 1. Petugas di unit kerja menghubungi Sub Substansi PDE di nomor ekstensi 141 atau salah satu petugas PDE #426 #156 #355 #425 #404 2. Petugas Sub Substansi PDE melakukan perbaikan. Bila proses perbaikan membutuhkan waktu lebih dari 15 menit maka akan diinstruksikan untuk melakukan transaksi manual. 3. Petugas PDE akan menginformasikan bila sistem telah berjalan normal. RS. Bhayangkara Lumajang 42 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”

MRMIK DOKUMEN MRMIK 3: Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam. Seluruh dokumen RS Bhayangkara Lumajang harus sesuai dengan Tata Naskah yang berlaku. Dokumen internal rumah sakit terdiri dari regulasi dan dokumen pelaksanaan. Terdapat beberapa tingkat dokumen, yaitu: 1. Dokumen tingkat pemilik / korporasi; 2. Dokumen tingkat rumah sakit; dan 3. Dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup: a) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis) b) Pedoman pengorganisasian c) Pedoman pelayanan / penyelenggaraan d) Standar operasional prosedur (SOP) e) Program kerja unit (tahunan) Dokumen yang diberi penomoran sebagai bentuk pengendalian dokumen, yaitu: 1) SK Direktur 2) Pedoman Pengorganisasian 3) Pedoman Pelayanan 4) Panduan 5) SPO (Standar Prosedur Operasional) 6) Program Kerja 7) Laporan Kerja 8) Laporan Kegiatan 9) Surat Keluar 10)Surat Keterangan 11)Surat Tugas 12)Surat Perintah Tugas 13)Nota Dinas 14)Surat Edaran 15)Surat Kontrol 16)Surat Kematian 17)Dokumen Kontrak 18)Dokumen Perjanjian Kerja Sama Tata cara penomoran diatur dalam SPO dan Pedoman Pengelolaan Dokumen. RS. Bhayangkara Lumajang 43 “BERSAMA BERUBAH MENJADI LEBIH BAIK”