นำเสนอคลินิก NCD

บรหิ ารจดั การงานโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้อื รงั อาเภอสรรคบรุ ี

อาเภอเมอื งชัยนาท Nอาเภอหันคา สอ.วัดโพธาราม อาเภอสรรพยาจังหวดั ชยั นาท สอ.บา้ นไทย สอ.ห้วยกรด จงั หวัดชยั นาทสอ.บ.วัดกาแพง สอ.ทา่ รี สอ.เท่ียงแท้สอ.ดงคอน สอ.บางขุด สอ.โพงาม อาเภออินทร์บรุ ี จงั หวดั สงิ หบ์ ุรี สอ.เทพรัตน์ สอ.หัวเดน่ สอ.หนองแขม สอ.ดอนกา สอ.วดั ตกึอาเภอเดิมบางนางบวช สสอ. อาเภอบางระจนั จังหวดั สพุ รรณบรุ ี จังหวัดสงิ ห์บุรี รพ.สต. รพ.

ขอ้ มูลทวั่ ไป พื้นทที่ ั้งหมดพระปรางค์ทรงกลีบมะเฟอื ง 363.9 ตร.กม.เมืองวรี ชนขุนสรรค์ เขตรบั ผดิ ชอบหอมนาตาลหว้ ยกรดหวานเลิศรสส้มโอ 8 เทศบาล 1 อบต.หลวงพอ่ โตศกั ดสิ์ ทิ ธ์ิ 8 ตาบล 19,772 หลงั คาเรอื น ประชากร ชาย 31,777 คน หญงิ 34,342 คน รวม 66,119 คน

จานวน 2556 2557 2558 2559(ต.ค.58-เม.ย.59)เบาหวานความดันโลหติ สงู 2,580 2,924 3,471 3,694โรคไต(DM eGFR 3,4,5) 7,037 8,496โรคไต(HT eGFR 3,4,5) 1,665 1,829 9,578 10,451 1,926 1,684 2,448 3,066 3,061 2,594

เป้ าหมาย 1. ลดการเกดิ โรคและค้นหากล่มุ ป่ วยรายใหม่เพอ่ื ให้เข้าถึงบริการ 2.กลุ่มผู้ป่ วยสามารถควบคมุ สภาวะของโรคได้ตามค่าเป้ าหมาย 3.เพอ่ื ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลอื ด 4.เพอ่ื ป้ องกนั และชะลอการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน 5.ลดอตั ราการนอนในโรงพยาบาลจากภาวะแทรกซ้อนเฉลยี บพลนั 6.ลดอตั ราการเสียชีวติ ท่ีสัมพนั ธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรังในผู้ป่ วยทม่ี ารับบริการ 7.เพมิ่ ความสามารถการจดั การตนเองและการมสี ่วนร่วมของผ้ปู ่ วย ครอบครัวและชุมชนในการสร้างเสริมสุขภาพ 8.ส่งต่อการรักษาดูแลทจี่ าเป็ นระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ 9. เพอ่ื ให้เกดิ การแลกเปลยี่ นเรียนรู้เร่ืองการดแู ลตนเองของผู้ป่ วยโรคเบาหวานและโรคความดนั โลหิตสูง

ทมี ประสานงานอาเภอสรรคบรุ ี นกั แพทย์/ทนั ตแพทย์ สารสนเทศกายภาพพยาบาล NCD ทีมเยยี่ มวิชาชีพ บ้าน นักเทค นักโชนาการ เภสชั กรนิกการแพทย์

นโยบายและการประกาศใช้

โครงสรา้ งการบรหิ ารจดั การทมี NCD

แผนงานโครงการ• งบประมาณ• - กองทุนสุขภาตาบล• - กองทุนโรคเรือ้ รัง• - สปสช.• - เงนิ บารุงโรงพยาบาล

สอ่ื สารทิศทางและนโยบายไปยังผูม้ สี ว่ นรว่ มทุกระดับ• - ประชุมทีมคณะทางาน• - ประชมุ ประจาเดือน• - ประชุม คปสอ.

การติดตามแผนงาน โครงการ

สารสนเทศHos-xp , Hos PCU ,Data center ,CVD risk, คลังข้อมลู ,HDC service

รายงานคดั กรอง CVD Risk , Stage GFR

ข้นึ ทะเบยี น DM, HT,CKD,CVD Risk

การพฒั นากระบวนการดาเนินงานการประเมนิ ระยะโรค ความเสย่ี ง โอกาสเส่ยี งและปจั จยั กาหนด ของผู้รบั บรกิ าร

ใหก้ ารดูแลตามกลมุ่•กลุ่มปกติ•กลุ่มเสยี่ ง•กลมุ่ ปว่ ย•กลุ่มปว่ ยมีภาวะแทรกซอ้ น