การทำแผล

การทาแผล (Wound Dressing) คาจากดั ความ (Definition) การทาแผล หมายถึงการทาความสะอาด ขจดั สิ่งแปลกปลอมออกจากแผล ตกแต่งหรือค้าจุนแผล การทาแผลแบ่งออกเป็น 2 วธิ ี คือ 1. การทาแผลชนิดแหง้ (Dey dressing) 2. การทาชนิดเปี ยก (Wet dressing) วตั ถุประสงค์ (Objective) 1. ป้ องกนั การปนเป้ื อนของสิ่งสกปรกหรือเช้ือโรคเขา้ สู่แผลทางผวิ หนงั 2. ส่งเสริมกระบวนการการหายของแผล 3. ใหเ้ กิดสภาวะที่ดีเหมาะแก่การงอกของเน้ือเย่ืออยา่ งสมบูรณ์ 4. ชะลา้ งส่ิงแปลกปลอมออกจากแผล 5. ดูดซบั ส่ิงคดั หลง่ั ส่งเสริมให้มีการระบายดีข้ึนและป้ องกนั ไม่ใหผ้ วิ หนงั รอบๆแผล เป่ื อยหรือ ลอกหลุดออก 6. ป้ องกนั การคง่ั คา้ งหรือสะสมของสิ่งคดั หลงั่ ในแผลที่มีลกั ษะเป็นโพรง และทาใหบ้ าดแผลต้ืน ข้ึน 7. หา้ มเลือดกรณีมีเลือดออกโดยใชแ้ รงกดโดยตรงท่ีแผล 8. ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความสุขสบาย อปุ กรณ์ (Equipment) 1. ชุดทาแผล (Instrument) ที่สะอาดปราศจากเช้ือ 1.1 ปากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว ( Non-tooth forceps) 1.2 ปากคีบมีเข้ียว ( Tooth forceps) 1.3 ถว้ ยใส่น้ายา 1.4 สาลี

1.5 ผา้ ก๊อส 1.6 ไมพ้ นั สาลี ใชส้ าหรับป้ ายยาทาแผล 2. น้าเกลือนอร์มลั 0.9% 3. แอลกอฮอล7์ 0% 4. ภาชนะสาหรับใส่ขยะ อาจใชช้ ามรูปไต หรือพลาสติก 5. ถาดรองชุดทาแผล 6. ถุงมือสะอาด 7. พลาสเตอร์ปิ ดแผล 8. อุปกรณ์ท่ีอาจจดั เพ่ิม 8.1 ถุงมือสะอาดปราศจากเช้ือใชแ้ ทนปากคีบ 8.2 ผา้ ปิ ดปากปิ ดจมกู กรณีแผลมีกลิ่นเหมน็ มาก 8.3 ยาป้ ายแผลตามแผลการรักษา(ถา้ มี) 8.4 วสั ดุปิ ดแผลตามแผลการรักษา(ถา้ มี) 8.5 ผา้ ยางรองแผล (เมื่อมีขอ้ บง่ ใช)้ การประเมิน (Assessment) การประเมินแผลเป็นกระบวนการพยาบาลที่จาเป็นเร่ิมแรกสาหรับการทาแผล เพื่อช่วยใหก้ าร พจิ ารณาเปิ ดทาแผล การประเมินแผลประกอบดว้ ย 1. ประเมินแผลสภาพทวั่ ไป รวมถึงความสุขสบายของผปู้ ่ วย และความตอ้ งการยา หรือการ พยาบาลทางเลือกเพอื่ ลดปวดก่อนทาแผล โดยเฉพาะรายที่มีประสบการณ์ความปวดที่สมั พนั ธ์ กบั การทาแผล การใหย้ าหรือการพยาบาลท่ีไดผ้ ลดีตอ้ งทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีความปวดนอ้ ยที่สุดก่อน ทาแผล 2. ประเมินผลกระทบจากการทาแผล ซ่ึงการทาแผลตอ้ งตอ้ งไม่ก่อใหเ้ กิดอนั ตรายต่อแผลหรือตอ่ ผปู้ ่ วย 3. ประเมินตาแหน่ง ขนาด กลิ่น ปริมานและชนิดของส่ิงคดั หลง่ั หรือการมีเลือดออกจากแผล เช่น แผลบวมแดง อาการห้อเลือด และแผลเปื่ อยยยุ่ เป็ นตน้

4. ประเมินและบนั ทึกวสั ดุที่ใชใ้ นการเยบ็ แผล เช่น เยบ็ แผลดว้ ยไหมเยบ็ แผล Staple เยบ็ แผล หรือ Strip ปิ ดแผล เป็นตน้ ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis) 1. เส่ียงตอ่ / มีภาวะติดเช้ือของแผลผา่ ตดั เนื่องจากผวิ หนงั สูญเสียหนา้ ที่ ( Risk for infection) 2. ไม่สุขสบาย เน่ืองจากปวดแผลผา่ ตดั (pain) 3. เส่ียงตอ่ /มีภาวะกระบวนการหายของแผลชา้ กวา่ ปกติ เนื่องจาก (Delayed wound recovery) 3.1 แผลติดเช้ือ 3.2 มีภาวะทุพโภชนาการ 3.3 ระบบไหลเวยี นเลือดผดิ ปิ ดติ 3.4 ระดบั น้าตาลในเลือดสูงจากพยาธิสภาพของโรงเบาหวาน 4. เส่ียงต่อ/มีความรู้สึกสูญเสียภาพลกั ษณ์ เน่ืองจาก (Disturbed boy image) 4.1 โครงสร้างร่างกายเปลี่ยนแปลงจากการผา่ ตดั /มีบาดแผลที่ผวิ หนงั 4.2 สูญเสียอวยั วะจากการบาดเจ็บ/สูญเสียอวยั วะหลงั ผา่ ตดั 4.3 แผลมีกล่ินเหมน็ 4.4 แผลไมส่ วยงาม เช่นแผลบวมนูน แผลขาดรุ่งหร่ิง หรือแผลมีส่ิงคดั หลง่ั มาก เป็นตน้ 4.5 มีรอยแผลเป็ น 5. ขาดความรู้ / ความเขา้ ใจเก่ียวกบั การดูแลบาดแผล / แผลผา่ ตดั เน่ืองจากไดร้ ับขอ้ มลู ไม่ เพยี งพอ (Deficient knowledge) 6. ผปู้ ่ วย/หรือญาติวิตกกงั วลเนื่องจาก (Anxiety) 6.1 มีแผลผา่ ตดั ขนาดใหญก่ ลวั แผลไมห่ าย 6.2 แผลแยก และติดเช้ือซ้าซอ้ น 6.3 แผลมีผลกระทบต่อการดารงชีวติ ตามปกติของผปู้ ่ วย 6.4 มีปัญหาเศรษฐกิจไมส่ ามารถซ้ือวสั ดุปิ ดแผลตามแผลการรักษาได้ 6.5 ขาดผดู้ ูแลหลกั ในการดูแลแผลผปู้ ่ วยต่อเน่ืองท่ีบา้ น

การวางแผนการพยาบาลและผลลพั ธ์ (Outcome identification and planning) การวางแผลการพยาบาล (Planning) 1. ดูแลผปู้ ่ วยใหไ้ ดร้ ับการทาแผล ตามแผนการรักษา หรือตามแนวทางการดูแลแผลโดยยึดหลกั สะอาดปราศจากเช้ือ และแผลสะอาดไมเ่ ปี ยกช้ืน 2. จดั ทา่ ผปู้ ่ วยใหอ้ ยใู่ นทา่ ท่ีเหมาะสม สะดวกในการทาแผล ทาแผลดว้ ยความนุ่มนวล และ ระมดั ระวงั โดยการทาแผลตอ้ งไม่ก่อใหเ้ กิดอนั ตรายต่างๆตอ่ ผปู้ ่ วยไดแ้ ก่ 2.1 ผวิ หนงั และเน้ือเยอ่ื ถูกทาลายหรือไดร้ ับบาดเจบ็ ต่อการทาแผล 2.2 ปวดเฉียบพลนั หรือไมส่ ุขสบายจากการทาแผล 2.3 สายระบายหลุดหรือดึงร้ังจากการทาแผล 3. ใหค้ วามรู้เก่ียวกบั แผนการรักษา การดูแลแผล การสังเกตอาการผดิ ปกติแก่ผปู้ ่ วยและ/หรือ ญาติ/ ผดู้ ูแลอยา่ งถูกตอ้ งและมีประสิทธิภาพ พร้อมท้งั มีการติดตามประเมินผลการใหค้ วามรู้ และใหข้ อ้ มูลเพ่มิ เติมเม่ือแผลมีการเปลี่ยนแปลง หรือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษา 4. ติดต่อประสานงานกบั หน่วยงานที่เก่ียวขอ้ ง เพ่อื จดั หาหรือช่วยเหลือใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับวตั ถุปิ ดแผล ตามแผนการรักษา หรือเลือกใชว้ สั ดุอื่นๆ ที่มีคุณสมบตั ิใกลเ้ คียงกนั แตไ่ มก่ ระทบต่อปัญหา เศรษฐกิจของผปู้ ่ วย 5. ดูแลและส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับสารอาหารอยา่ งเพยี งพอ เพอื่ ช่วยส่งเสริมการหายของแผล 6. ดูแลควบคุมระดบั น้าตาล เกลือแร่ในร่างกายของผปู้ ่ วยของผปู้ ่ วยใหอ้ ยใู่ นเกณฑป์ กติตาม แผนการรักษา 7. ดูแลอุณหภมู ิของผปู้ ่ วยใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ ไม่ใหร้ ้อนหรือเยน็ เกินไป เพ่ือช่วยใหเ้ ลือดไหลเวยี น ไดด้ ี ส่งเสริมการหายของแผล 8. กรณีแผลมีกล่ินอยา่ งรุ่นแรงทาแผลแบบ Wet dressingโดยใชย้ าปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา เช่น Metronidazole สมุนไพรดบั กลิ่น เช่น ใบเตย มะกรูด มะนาว วางขา้ งเตียงผปู้ ่ วย 9. เปิ ดโอกาสใหผ้ ปู้ ่ วยและญาติไดร้ ะบายความรู้สึก พดู คุยใหก้ าลงั ใจ และดูแลผปู้ ่ วยไดท้ า กิจกรรม ทางเลือกตามความสนใจหรือความชอบของผปู้ ่ วย เพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยรู้สึกผอ่ นคลาย และ ช่วยใหก้ ารทาแผลผา่ นไปดว้ ยความราบร่ืน

เกณฑ์ผลลพั ธ์ (Outcome identification) 1. แผลสะอาด และไม่เปี ยกช้ืนมากเกินไป 2. ไมม่ ีการปนเป้ื อนเช้ือโรคขณะทาแผล 3. ไม่มีอาการและอาการแสดงของแผลติดเช้ือ ไดแ้ ก่ อุณหภูมิร่างกายไม่เกิน 37.5 องศา เซลเซียส WBC 5,000-10,000เซลล/์ ลบ.ซม.แผลไมบ่ วมแดง ร้อน และผลการเพาะเช้ือไมพ่ บ เช้ือ 4. ไมม่ ีอาการแสดงของเน้ือเยอ่ื ถูกทาลาย จากการทาแผล ไดแ้ ก่ ไมม่ ีเลือดออก ไม่มีเน้ือเยอ่ื ท่ี เกิดข้ึนใหมต่ ิดมากบั วสั ดุปิ ดแผล และแผลบวมแดงจากการทาแผล เป็นตน้ 5. ผปู้ ่ วยรู้สึกสบาย ไมบ่ น่ ปวดแผล หรือไมข่ อยาลดปวดเพิ่มหลงั การทาแผล 6. มีกระบวนการหายของแผลท่ีดี มีการเสริมสร้างเน้ือเยื่ออยา่ งตอ่ เนื่องทาให้แผลต้ืนข้ึน และ เป็ นสีชมพู 7. ผปู้ ่ วยและญาติมีความรู้ความเขา้ ใจเกี่ยวกบั แนวทางการรักษาและการทาแผล 8. ผปู้ ่ วยและญาติมีสีหนา้ ผอ่ นคลาย พงึ พอใจต่อการทาแผล และใหค้ วามร่วมมือต่อการรักษา การทาแผลชนิดแห้ง (Dry dressing) การทาแผลชนิดแหง้ เป็นการทาแผลที่ไม่ตอ้ งการความชุ่มช้ืนในการหายของแผล ใชส้ าหรับแผล สะอาด ปากแผลปิ ด เช่น แผลผา่ ตดั ท่ีเยบ็ ขอบติดกนั หรือแผลที่ไมม่ ีการอกั เสบเป็ นแผลเล็กๆ ท่ีมีส่ิงคดั หลงั่ (Discharge) ระบายออกจากแผลเพียงเลก็ นอ้ ย เป็นตน้ ข้นั ตอนการปฏบิ ัติ (Implementation) กจิ กรรม (Action) เหตุผล (Rationale) 1. ตรวจสอบแผนการรักษา - ไดร้ ับการทาแผลที่ถูกตอ้ งปลอดภยั 2. ระบุตวั ผปู้ ่ วย - ตรวจสอบช่ือ-สกลุ หมายเลขประจาตวั ใหม้ นั่ ใจ วา่ ผปู้ ่ วยไดร้ ับการทาแผลถูกตอ้ งตามแผนการ รักษา 3. แจง้ ผปู้ ่ วยใหท้ ราบ - เคารพในสิทธิของผปู้ ่ วย ลดความวติ กกงั วลและ ขอความร่วมมือจากผปู้ ่ วย 4. ลา้ งมือใหส้ ะอาด หรือใช้ Waterless 20-30 - ป้ องกนั การแพร่กระจา่ ยเช้ือ วนิ าที ผกู ผา้ ปิ ดปากปิ ดจมูก (ถา้ มี)

5. ประเมินความตอ้ งการยาลดปวด หรือ - บรรเทาอาการปวดขณะทาแผล และการเลือกใช้ กิจกรรมทางเลือก เช่น ฟังเพลง ฟังดนตรี กิจกรรมทางเลือกเน่ืองจากความปวดเป็น บาบดั อา่ นหนงั สือ ก่อนทาแผล และดูแล ประสบการณ์เฉพาะบุคคล วธิ ีการลดปวดอาจใช้ ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับตามความตอ้ งการและ วธิ ีใชย้ าหรือไม่ใชย้ า หรือใชร้ ่วมกนั ท้งั สองวธิ ี สอดคลอ้ งกบั แผนการรักษา 6. เตรียมอุปกรณ์ใหค้ รบถว้ น และวางอุปกรณ์ - สะดวกในการทาแผลและประหยดั เวลา บนโตะ๊ ขา้ งเตียง หรือโตะ๊ สาหรับวาง สิ่งของเคลื่อนที่ 7. ก้นั มา่ นหรือปิ ดประตหู ้อง พร้อมปิ ดพดั ลม - ป้ องกนั การเปิ ดเผยผปู้ ่ วยและป้ องกนั การ 8. ปรับระดบั เตียง ลดราวกนั เตียงลง จดั ใหอ้ ยู่ แพร่กระจายเช้ือโรค ในทา่ ที่เหมาะสม ห่มผา้ ในกรณีผปู้ ่ วยบ่น - สะดวกในการทาแผลและผปู้ ่ วยสุขสบาย หนาว เปิ ดเฉพาะตาแหน่งท่ีมีแผล 9. วางชามรูปไต หรือถุงพลาสติกไวใ้ ส่ขยะไว้ - สะดวกในการทาแผลและป้ องกนั การปนเป้ื อนเช้ือ ใกลต้ าแหน่งแผล แต่ตอ้ งไม่ขา้ งชุดทาแผล โรค 10. ตรวจสอบแผล สายระบาย(ถา้ มี) ก่อนเปิ ด - แน่ใจวา่ สายระบาย(ถา้ มี)ไม่มีการเล่ือนหลุดก่อน ผา้ ปิ ดแผล ใชม้ ือลอกพลาสเตอร์ และผา้ ทาแผลและน้าเกลือนอร์มลั 0.9 % ช่วยใหล้ อก ปิ ดแผลช้นั นอกออกทิ้งในที่รองรับขยะ แผลไดง้ ่ายข้ึน ป้ องกนั ไมใ่ ชผ้ ปู้ ่ วยเกิดความปวด โดยทาดว้ ยความนุ่มนวล ถา้ ผา้ ปิ ดแผลติด จากการเกาะแผล ส่วนการสวมถุงมือช่วยป้ องกนั กบั แผลควรใชส้ าลีชุบน้าเกลือนอร์มลั การปนเป้ื อนเช้ือโรค 0.9% วางบนผา้ ที่ติดกบั แผล แลว้ ดึงผา้ ปิ ด แผลออก และสังเกตท่ีผา้ ปิ ดแผลวา่ มีสิ่งคดั หลง่ั ซึมมากหรือนอ้ ยเพียงใด ถา้ แผลซึม หรือมีการปนเป้ื อนควรสวมถุงมือสะอาด ก่อนลอกแผลและถอดถุงมือออก 11. ลา้ งมือใหส้ ะอาดหรือใช้ Waterless 20-30 - ป้ องกนั การปนเป้ื อน วนิ าที สวมถุงมือสะอาดหากจาเป็น 12. เปิ ดชุดทาแผลโดยใชเ้ ทคนิคปราศจากเช้ือ - ป้ องกนั การปนเป้ื อนเช้ือโรค และหยบิ ใชส้ ะดวก ในการหยบิ ปากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว (Non- tooth forceps) จดั อุปกรณ์ในชุดทา แผลเป็นระเบียบ หรือสวมถุงมือสะอาด ปราศจากเช้ือ(กรณีใชแ้ ทนปากคีบ) หลีกเลี่ยงการสัมผสั อุปกรณ์ปราศจากเช้ือ

อ่ืนๆ ในชุดทาแผล เทสารละลายท่ีใชใ้ น การทาแผลลงถว้ ย 13. ใชป้ ากคีบชนิดมีเข้ียว (Tooth forceps) คีบ - ผา้ ปิ ดแผลช้นั ในถือวา่ สะอาดปราศจากเช้ือ จึงตอ้ ง ผา้ ปิ ดแผลช้นั ในออก (ถา้ มี) ทิง้ ในที่รองรับ ใชป้ ากคีบ ขยะถา้ ผา้ ปิ ดแผลติดกบั แผล ควรใชส้ าลีชุบ - น้าเกลือนอร์มลั 0.9% ช่วยใหล้ อกแผลไดง้ ่ายข้ึน น้าเกลือนอร์มลั 0.9% วางบนผา้ ท่ีติดกบั ป้ องกนั ไม่ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความปวด หรือเกิดการ แผล แลว้ ดึงผา้ ปิ ดแผลออก ทาลายของ New re-epithelization จากการลอก แผล 14. ประเมินสภาพแผลโดยการสังเกตตาแหน่ง - ติดตามความกา้ วหนา้ การหายของแผล และเฝ้ า ขนาดลกั ษณะของแผล ตลอดจนสีและกลิ่น ระวงั การติดเช้ือของแผล และช่วยในการประเมิน ของส่ิงคดั หลง่ั ที่ระบายออกมา (ถา้ มี) จานวนก๊อส หรือวสั ดุปิ ดแผลที่จะใชใ้ นการปิ ด แผล 15. ใชป้ ากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว (Non-tooth - ป้ องกนั การการแพร่กระจายเช้ือโรคจากการหาย forceps) คีบสาลีชุบแอลกอฮอล์ 70% บิด ของแผลไปสู่ชุดทาแผลและจากแผลภายนอกสู่ หมาดๆโดยใชป้ ากคีบชนิดมีเข้ียว (Tooth ภายในแผล forceps) อยดู่ า้ นล่างเสมอ แลว้ ใช้ ปากคีบ ชนิดมีเข้ียว (Tooth forceps) คีบสาลีเช็ด รอบแผลโดยเช็ดจากดา้ นบนลงล่าง หรือ เช็ดจากดา้ นในวนออกมาดา้ นนอกเป็ นวง คร้ังเดียวแลว้ ทิ้งสาลีลงในที่รองรับขยะ หมายเหตุ แผลขนาดเลก็ แหง้ สะอาด อาจ ใชน้ ้าเกลือนอร์มลั 0.9% เช็ดแผลดา้ นนอก แทนน้ายาฆา่ เช้ือ 16. ใชป้ ากคีบชนิดไม่มีเข้ียว (Non-tooth - ขจดั คราบสิ่งคดั หลงั่ ตา่ งๆจากแผล forceps) จบั สาลีชุบน้าเกลือนอร์มลั 0.9 % ส่งใหป้ ากคีบชนิดมีเข้ียว (Tooth forceps) แลว้ เช็ดแผลโดยเช็ดจากดา้ นบนลงล่าง หรือเช็ดจากดา้ นในของแผลวนออกมาดา้ น นอกจนสะอาด (เช็ดคร้ังเดียวแลว้ ทิ้งสาลีลง ในท่ีรองขยะ) ถา้ มีแผลสกปรก มีสิ่งคดั หลง่ั มาก ตอ้ งทาซ้าหลายๆคร้ัง 17. ใชป้ ากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว (Non-tooth - ลดสิ่งปนเป้ื อนรอบๆแผลอีกคร้ัง

forceps) คีบสาลีชุบแอลกอฮอล์ 70% บิด หมาดๆ ส่งใหป้ ากคีบชนิดมีเข้ียว (Tooth forceps) เช็ดรอบแผลอีกคร้ัง 18. ใชไ้ มพ้ นั สาลีป้ ายยาทาแผลตามแผนการ - ยาช่วยขดั ขวางการเจริญเติบโตของเช้ือโรค และ รักษา ส่งเสริมการหายของแผล 19. ถา้ แผลมีทอ่ ระบายอยบู่ ริเวณใกลก้ นั ควรทา - ป้ องกนั แผลสะอาดปนเป้ื อนแผลสกปรก และ ความสะอาดแผลผา่ ตดั ใหเ้ สร็จก่อน และจึง ป้ องกนั เช้ือโรคเขา้ สู่แผล ทาแผลตรงที่มีท่อระบาย(ทาตามแนวทาง ปฏิบตั ิการทาแผลที่มีทอ่ ระบาย) การปิ ด แผลตอ้ งแยกผา้ ปิ ดแผลแตล่ ะแผลออกจาก กนั 20. ปิ ดแผลช้นั แรกดว้ ยก๊อสหรือวสั ดุปิ ดแผล - ผา้ ปิ ดแผลช้นั แรกช่วยใหก้ ารดูดซึมซบั ส่ิงคดั หลง่ั และป้ องกนั เช้ือโรคเขา้ สู่แผล 21. ปิ ดผา้ ก๊อสช้นั ท่ีสองคลุมแผล - ป้ องกนั แผลจากการกระทบกระแทก และเพ่ิม ประสิทธิภาพในการดูดซบั ส่ิงคดั หลง่ั จากแผล 22. ถอดถุงมือ 23. ปิ ดพลาสเตอร์ตามแนวขวางลาตวั และไมท่ า - ป้ องกนั การเลื่อนหลุดของผา้ ปิ ดแผล ใหท้ ่อระบายพบั งอ 24. แจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทราบหลงั ทาแผลเสร็จ จดั - ผปู้ ่ วยรู้สึกสุขสบายและปลอดภยั เส้ือผา้ ผปู้ ่ วยใหเ้ รียบร้อย จดั เส้ือผา้ ผปู้ ่ วยให้ เรียบร้อย จดั ให้ผอู้ ยใู่ นท่าที่สบาย ยกราว กนั เตียงข้ึน เปิ ดมา่ นเปิ ดพดั ลม 25. เก็บอุปกรณ์ต่างๆ ไปทาความสะอาดอยา่ ง - ป้ องกนั การแพร่กระจายเช้ือโรค ถูกวธิ ี 26. ลา้ งม้ือใหส้ ะอาดหรือWaterless 20-30 - ป้ องกนั การแพร่กระจายเช้ือโรค วนิ าที 27. ลงบนั ทึกการทางการพยาบาล - เพอื่ เป็นหลกั ฐานทางการพยาบาลและสื่อสาร เกี่ยวกบั สภาพของแผล รวมท้งั เฝ้ าระวงั ส่ิงผดิ ปกติที่ อาจเกิดข้ึนอยา่ งตอ่ เนื่อง การทาแผลชนิดเปี ยก (Wet dressing)

การทาแผลชนิดเปี ยกเป็นการทาแผลท่ีปากแผลเปิ ด เช่น แผลผา่ ตดั ที่มีการติดเช้ือและขอบแผลแยก แผลที่แพทยไ์ มเ่ ยบ็ ขอบแผลติดกนั เช่น แผลไฟไหม้ แผลที่มีการอบั เสบติดเช้ือ หรือแผลกดทบั เป็นตน้ รวมถึงแผลท่ีมีการสูญเสียเน้ือเยอื่ แผลที่มีเน้ือตาย มีส่ิงคดั หลงั่ (Discharge) ระบายออกจากแผลปริมาณ มาก เป็นตน้ แผลประเภทน้ีเป็นแผลท่ีไมส่ ามารถเยบ็ แผลปิ ดได้ การหายของแผลใชเ้ วลานาน การทาแผล ตอ้ งใชค้ วามชุ่มช้ืน และสงเสริมหรือทาใหส้ ิ่งคดั หลงั่ ระบายออกไดด้ ี จะช่วยใหแ้ ผลหายเร็วข้ึน แผลมี โอกาสติดเช้ือไดง้ ่าย การทาแผลอาจทาบอ่ ยกวา่ แผลชนิดแหง้ ท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั ลกั ษณะของแผล แผนการ รักษาของแพทยแ์ นวทางการดูแลแผลของพยาบาล และความตอ้ งการของผปู้ ่ วย ซ่ึงตอ้ งมีความสอดคลอ้ ง และเป็ นไปในทิศทางเดียวกนั อปุ กรณ์ (Equipment) 1. ชุดทาแผล (Instrument) ท่ีสะอาดปราศจากเช้ือ 1.1 ปากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว ( Non-tooth forceps) 1.2 ปากคีบมีเข้ียว (Tooth forceps) 1.3 ถว้ ยใส่น้ายา 1.4 สาลี 1.5 ผา้ กอ๊ ส *กรณีแผลมีขนาดใหญ่อาจใชช้ ุดทาแผล (Instrument) ชุดใหญ่ ซ่ึงจะเพม่ิ ผา้ ก๊อสหุม้ สาลี (Top gauze) ในชุดทาแผลและหยิบสาลีหรือก๊อส เพิ่มตามขนาดของแผล *น้ายาทาแผล ที่ปราศจากเช้ือ ตามแผนการรักษา หรือตามวตั ถุประสงคท์ ี่ใชใ้ นการทาแผล เช่น3%Hydrogen peroxide เป็นตน้ 2. เคร่ืองมืออื่นๆ เช่น Metzenbaum scissors สาหรับตดั เน้ือตาย Curette สาหรับขดู เน้ือตาย กอ๊ สระบาย (Drain gauze) สาหรับใส่ในโพรงหนอง 3. ผา้ กอ๊ ส (Gauze) ชนิดบาง (อาจใชผ้ า้ กอ๊ สปิ ดแผลคล่ีออกเป็ นแผน่ บางๆ) ใชส้ าหรับปิ ดหนา้ แผล ( Packing) 4. ผา้ ปิ ดปากปิ ดจมูกกรณีแผลมีกล่ินเหมน็ มาก 5. วสั ดุปิ ดแผลตามแผนการรักษา(ถา้ มี) 6. เส้ือกาวน์ (ใชก้ รณีแผลมีขนาดใหญ่ แผลติดเช้ือ ผปู้ ่ วยมีภมู ิตา้ นทานต่า) 7. ผา้ ยางรองแผล (เมื่อมีขอ้ บง่ ใช)้

ข้นั ตอนการปฏิบตั ิ (Implementation) กจิ กรรม (Action) เหตุผล (Rationale) 1. ข้นั ตอนการปฏิบตั ิต้งั แต่ขอ้ ง 1-10 ปฏิบตั ิ - ป้ องกนั การปนเป้ื อนเช้ือโรค เหมือนทาแผลชนิดแหง้ หมายเหตุ สวนเส้ือกาวน์(ถา้ มี)หลงั ผกู ผา้ ปิ ดปาก ปิ ดจมูก 2. ลา้ งมือใหส้ ะอาดหรือใช้ Waterless 20-30 - ลดการแพร่กระจายเช้ือโรคจากแผลไปสู่ชุดทา วนิ าที แผลและจากภายนอกสู่ภายในแผล 3. เปิ ดชุดทาแผล โดยใชเ้ ทคนิคปราศจากเช้ือ - ป้ องกนั การปนเป้ื อนเช้ือโรค ในการหยบิ ปากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว( Non- tooth forceps) และปากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว( Non-tooth forceps) จดั อุปกรณ์ในชุดทา แผลใหเ้ ป็นระเบียบหรือสวมถุงมือสะอาด ปราศจากเช้ือ (กรณีใชแ้ ทนปากคีบ) หลีกเล่ียงการสมั ผสั อุปกรณ์ปราศจากเช้ือ อ่ืนๆในชุดทาแผล เทสารละลายที่ใชใ้ นการ ทาแผลลงถว้ ย - ป้ องกนั การแพร่กระจายเช้ือโรคจากแผลไปสู่ชุด 4. สวมถุงมือสะอาดปราศจากเช้ือ ( ไมจ่ าเป็ น ทาแผลและจากภายนอกสู่ภายในแผล ตอ้ งใชใ้ นแผลเร้ือรัง) - กาจดั ส่ิงปนเป้ื อนใหล้ ดลง 5. ใชป้ ากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว( Non-tooth forceps) คีบสาลีชุบแอลกอฮอล์ 70% โดย ใชป้ ากคีบมีเข้ียว ( Tooth forceps) อยู่ ดา้ นล่างเสมอแลว้ ใชป้ ากคีบมีเข้ียว ( Tooth forceps) คีบสาลีเช็ดรอบแผล โดยเช็ดจาก บนลงล่าง หรือเช็ดจากดา้ นในวนออกมา ดา้ นนอกเป็นวงคร้ังเดียวแลว้ ทิ้งสาลีในที่ - กาจดั คราบ และส่ิงที่ขดั ขวางการหายของแผล รองรับขยะ เน้ือตายขดั ขวางการเจริญเติบโตของเน้ือเยอ่ื ใหม่ 6. ทาความสะอาดแผลดงั น้ี และเป็นอาหารที่ดีของเช้ือโรคจึงตอ้ งกาจดั ออก 6.1 ใชน้ ้าเกลือนอร์มลั 0.9% เช็ดแผลโดย - ลดปริมาณส่ิงปนเป้ื อนรอบๆแผล วนจากในแผล หรือจากบนลงล่าง 6.2 ลา้ งหนอง และ/หรือเน้ือตายออก (ถา้ มี)

อาจใชน้ ้าเกลือนอร์มลั 0.9% หรือน้ายา อ่ืนตามแผนการรักษา 6.3 ขดู เน้ือตาย เศษที่เหลือดว้ ย Curette สาหรับขดู เน้ือตาย และใชก้ รรไกรตดั เน้ือ ตดั เลาะเน้ือตายออก(ถา้ มี) 7. ใช้ ปากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว( Non-tooth forceps) คีบสาลีชุบแอลกอฮอล์ 70% โดย ใชป้ ากคีบมีเข้ียว ( Tooth forceps) อยู่ ดา้ นล่างเสมอแลว้ ใชป้ ากคีบมีเข้ียว ( Tooth forceps) คีบสาลีเช็ดรอบแผล โดยเช็ดจาก บนลงล่าง หรือเช็ดจากดา้ นในวนออกมา ดา้ นนอกเป็นวงคร้ังเดียวแลว้ ทิ้งสาลีในที่ - ทาใหแ้ ผลชุ่มช้ืน เน้ือเยือ่ ใหมเ่ จริญเติบโตไดด้ ี รองรับขยะ 8. ใช้ ปากคีบชนิดไมม่ ีเข้ียว( Non-tooth forceps) คีบสาลีชุบแอลกอฮอล์ 70% หรือ น้ายาอ่ืนๆ ตามแผนการรักษาบิดพอหมาด ส่งใหป้ ากคีบชนิดมีเข้ียว( Tooth forceps) วางไวใ้ นแผลอยา่ งหลวมๆจนเตม็ แผล ใช้ - ป้ องกนั การกระทบกระแทกของแผลและเช้ือโรค ไมพ้ นั สาลีกดผา้ กอ๊ สใหเ้ ขา้ ท่ี เขา้ ไปในแผล 9. ปิ ดแผลดว้ ยผา้ ก๊อส หรือก๊อสหุม้ สาลี ตาม - ทาใหส้ ะดวกในการปิ ดพลาสเตอร์ ความเหมาะสม ป้ องกนั การเล่ือนหลุดของผา้ ปิ ดแผล 10. ถอดถุงมือ - เหตุผลการปฏิบตั ิต้งั แต่ขอ้ 24-27 เหมือนการทา 11. ปิ ดพลาสเตอร์ แผลชิดแหง้ 12. ปฏิบตั ิเช่นเดียวกบั การทาแผลชนิดแหง้ ต้งั แต่ข้นั ตอนที่ 24-27

การประเมิน เกณฑ์การประเมิน คร้ังที่ 1 คร้ังที่ 2 คร้ังท่ี 3 ใช่ ไม่ใช่ ใช่ ไม่ใช่ ใช่ ไม่ใช่ เชิงโครงสร้าง 1. ผทู้ าแผลชนิดแหง้ คือ พยาบาลหรือผชู้ ่วยพยาบาล / ผทู้ าแผลชนิดเปี ยก คือพยาบาล 2. ผปู้ ่ วยไดร้ ับการประเมินแผลและดูแลความสะอาด ของแผลอยา่ งนอ้ ยวนั ละคร้ัง ยกเวน้ กรณีหา้ มเปิ ด แผล เชิงกระบวนการ 1. แจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทราบทุกคร้ังก่อนทาแผล และหลงั ทา แผลเสร็จ 2. ลา้ งมือใหส้ ะอาดหรือใช้ Waterless 20-30 วนิ าที ก่อนทาแผล 3. เตรียมอุปกรณ์เครื่องใชใ้ หค้ รบถว้ นก่อนทาแผล 4. จดั สิ่งแวดลอ้ มใหม้ ิดชิด และจดั ทา่ ใหผ้ ปู้ ่ วยให้ เหมาะสมก่อนทาแผล 5. ใชเ้ ทคนิคปราศจากเช้ืออยา่ งถูกตอ้ งทุกข้นั ตอนของ การทาแผล 6. มีการประเมินความปวด และความตอ้ งการใชย้ า ลดปวดหรือกิจกรรมทางเลือกเพ่ือบรรเทาอาการ ปวดของผปู้ ่ วยก่อนทาแผล 7. จดั ท่าผปู้ ่ วยใหอ้ ยใู่ นทา่ ท่ีสุขสบาย ยกราวกนั เตียง ข้ึน เปิ ดมา่ นและจดั ส่ิงแวดลอ้ ม หลงั ทาแผลเสร็จ 8. จดั เกบ็ อุปกรณ์เครื่องใชห้ ลงั ทาแผล โดยทิ้งขยะใน ถงั ติดเช้ือและแยกอุปกรณ์เพ่ือรอทาลายเช้ืออยา่ ง ถูกตอ้ ง เหมาะสม 9. ลา้ งมือใหส้ ะอาดหรือใช้ Waterless 20-30 วนิ าที ก่อนทาแผล 10. บนั ทึกลกั ษณะและความกา้ วหนา้ ของบาดแผลใน แบบบนั ทึกทางการพยาบาล

เชิงผลลพั ธ์ 1. ผปู้ ่ วยไดร้ ับแจง้ และไดร้ ับการอธิบายเก่ียวกบั การ ทาแผล ลกั ษณะแผลก่อนและหลงั การทาแผล 2. ผปู้ ่ วยไดร้ ับการทาแผล หรือดูแลแผลอยา่ งถูกตอ้ ง เหมาะสม 3. มีบนั ทึกลกั ษณะและความกา้ วหนา้ ของบาดแผลใน แบบบนั ทึกทางการพยาบาล การบนั ทกึ (Documentation) 1. บนั ทึกตาแหน่งของแผลชนิดของวสั ดุในการปิ ดแผลก่อนเปิ ดทาแผล และวนั เวลาที่เปิ ดแผล 2. บนั ทึกสิ่งสงั เกต ท่ีไดจ้ ากการทาแผล ไดแ้ ก่ ลกั ษณะของแผล วสั ดุท่ีใชใ้ นการเยบ็ แผล เช่น ใช้ ไหมเยบ็ แผล Stapleเยบ็ แผล หรือใช้ Strip ปิ ดแผล 3. บนั ทึกขนาด กลิ่นของแผล ปริมาณและชนิดของส่ิงคดั หลง่ั หรือการมีเลือดออกจาแผล 4. บนั ทึกสภาพผวิ หนงั รอบๆแผล รวมท้งั บนั ทึกสีอุณหภูมิ และลกั ษณะของแผล เช่น แผลบวม แดง อาการหอ้ เลือด และเป่ื อยยยุ่ เป็นตน้ 5. บนั ทึกตาแหน่งสายระบายตา่ งๆจากแผลผปู้ ่ วย ลกั ษณะสี กล่ิน และปริมาณของสิ่งคดั หลงั่ ท่ี ออกจากสายระบาย(ถา้ มี) 6. บนั ทึกน้ายาท่ีใชใ้ นการทาแผลท้งั น้าเกลือ 0.9% และน้ายาฆา่ เช้ือ (Antiseptic solution) อื่นๆ ที่ใชใ้ นการทาแผล รวมท้งั บนั ทึกยาที่ใชป้ ้ ายแผล (ถา้ มี) 7. บนั ทึกวตั ถุอื่นๆท่ีใชใ้ นการทาแผล(ถา้ มี) ควรบนั ทึกเพราะจะไดด้ ูเร่ืองการแพด้ ว้ ย 8. บนั ทึกความรู้ความเขา้ ใจ และการใหค้ วามร่วมมือในการทาแผล ของผปู้ ่ วยและญาติ 9. บนั ทึกปฏิกิริยาต่อการทาแผลของผปู้ ่ วยและญาติ รวมถึงคะแนนความปวดของผปู้ ่ วยก่อนและ หลงั ทาแผลรวมถึงบนั ทึกเก่ียวกบั ประสิทธิผลของวธิ ีการบรรเทาอาการปวดท้งั แบบใชย้ าและ ไมใ่ ชย้ า ข้อควรระวงั (Special consideration)

1. พยาบาลควรแนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยและญาติสงั เกตลกั ษณะของแผล ถา้ แผลมีการซึมเป้ื อน หรือ เลื่อนหลุด แนะนาใหแ้ จง้ เจา้ หนา้ ท่ีทนั ที 2. รายงานแพทยเ์ ม่ือแผลมีการปนเป้ื อนเช้ือหรือหลุดออกจากผวิ หนงั 3. การทาแผลผสู้ ูงอายคุ วามทาดว้ ยความระวดั ระวงั เพิ่มข้ึน เพราะผวิ หนงั ผสู้ ูงอายมุ ีความยดื หยนุ่ นอ้ ย บอบบาง และแพง้ ่าย ควรใชพ้ ลาสเตอร์ชนิดกระดาษในการปิ ดแผล อาจใชก้ ๊อสชนิด มว้ น (Roll gauze) หรือวสั ดุท่ีมีความนิ่มพนั รอบแผลที่อยบู่ ริเวณแขนขาของผปู้ ่ วย เพื่อ ป้ องกนั การกระแทกหรือฉีกขาดของผวิ หนงั หลกั ฐานอ้างองิ การปฏิบตั ิ (Evidence for practice) การทาแผลเร้ือรังใชเ้ ทคนิคสะอาด โดยการลา้ งมือ สวมถุงมือสะอาด ใชน้ ้ายาทาแผลสะอาด ปราศจากเช้ือ ชุดทาแผลสะอาดปราศจากเช้ือ และการสวนลา้ งแผลใชเ้ ทคนิคสะอาดปราศจากเช้ือ การทาแผลกดทบั ใชเ้ ทคนิคสะอาด เน่ืองจากแผลกดทบั ไม่ใชแ้ ผลปราศจากเช้ือ และจะมกั เป็น แผลที่มีการปนเป้ื อนเช้ือโรคอยแู่ ลว้ ไม่จาเป็นตอ้ งใชช้ ุดทาแผลปราศจากเช้ือโดยใชส้ าลี และผา้ ก๊อส ท่ีห่อ เป็นชุด แยกจากชุดทาแผลต่างหาก หรือใชแ้ บบห่อที่มีการขายทวั่ ไปซ่ึงบรรจุในซองพลาสติกเพอื่ ป้ องกนั ฝ่ นุ และความช้ืน ผทู้ าแผลตอ้ งลา้ งมือใหส้ ะอาดก่อนหยบิ สาลีและผา้ กอ๊ สออกจากซอง ดดยม่โดยไม่ใหม้ ือ หรือถุงมือไปสมั ผสั กบั สาลีและผา้ กอ๊ สท่ีเหลือในซอง สวมถุงมือสะอาดปราศจากเช้ือซ่ึงถุงมืออาจใชท้ า แผลกดทบั ในผปู้ ่ วยรายเดียวกนั ไดห้ ลายแผล โดยเริ่มจากการทาแผละสะอาด แผลที่มีขนาดใหญ่ และ/ หรือแผลท่ีมีการติดเช้ือตามลาดบั แต่ตอ้ งไมใ่ ชถ้ ุงมือไปสมั ผสั กบั สาลีและผา้ ก๊อสและถว้ ยใส่น้ายาทาแผล เอกสารอ้างองิ (Reference) นา้ ยาทาความสะอาดแผล Normal salineเป็นน้าเกลือที่ใชบ้ อ่ ย หาไดง้ ่าย ราคาถูก ไมม่ ีผลระคายเคืองเน้ือเยือ่ ตา่ งๆ ไมม่ ี คุณสมบตั ิในการฆ่าเช้ือ แต่สามารถใชใ้ นแผลติดเช้ือไดโ้ ดยการทาแผลและใช้ irrigation 70%Alcoholสามารถฆ่าเช้ือท่ีผวิ หนงั ไดป้ ระมาณ 90% ภายใน 2 นาที โดยจะมีฤทธ์ิ protein denature แตไ่ มส่ ามารถทาลาย Spore ไดไ้ ม่ทาอนั ตรายต่อผวิ หนงั (บริเวณที่มี epithelization)แตท่ า อนั ตรายบาดแผลตอ่ เน้ือเยอื่ ในบาดแผล จึงควรใชเ้ ช็ดเฉพาะรอบแผลเท่าน้นั ChrohexidineGluconate 2% in Isopropyl Alcohol 70% มกั ใชท้ าความสะอาดแผลบริเวณที่จะ ผา่ ตดั หรือทาหตั ถการเพือ่ ทาลายแบคทีเรียกรัมบวกและกรัมลบ

Povidone-Iodine เป็นน้ายาทาลายเช้ือโรคไดท้ ุกชนิด ท้งั Gram negative or positive รา Virus protozoa สามารถทาลายเช้ือ Staphylococcus aurous ได้ เหมาะสาหรับใชด้ ูแลแผลระยะส้นั ในแผลเฉียบพลนั ท่ีมีส่ิง คดั หลง่ั ไม่มาก Hydrogen peroxides จะสร้าง hydroxyl free radical ไปทาลาย microorganism อาจใชก้ บั แผลที่มี necrotic tissue โดย necrotictissue จะยยุ่ และนิ่มทาให้ debride ไดง้ ่ายข้ึน ขอ้ เสียคือ ทาลาย Epithelium การแตกตวั ของออกซิเจนทาให้เกิดฟองอากาศเป็น air embolism เขา้ สู่กระแสเลือดได้ (ไม่แนะนาใหใ้ ชใ้ นแผลโพรง) Acitic acid มีฤทธ์ิทาลายเช้ือแบคทีเรียชนิดที่เป็นกรัมบวกและกรัมลบโดยเฉพาะเช้ือ Pseudomonasaeruginosa ใชใ้ นช่วงระยะเวลาส้ันๆ ขอ้ เสียคือ Acetic acid คือเป็นพิษต่อ fibroblast เป็น สาเหตุของการเจบ็ ปวดขณะทาแผลและระคายเคืองต่อผวิ หนงั รอบแผลได้ Sodium Hypochlorite (Dakin’s solution) ความเขม้ ขน้ ที่แนะนาคือ 0.25% Sodium Hypochlorite ควบคุม การติดเช้ือ มีฤทธ์ิทาลายเช้ือแบคทีเรียใชไ้ ดด้ ีกบั แผลติดเช้ือ staphylococcus และsteptococusเป็น Chemical debridement ทาใหเ้ น้ือเยอ่ื ที่ตายอ่อนตวั บางคร้ังใชใ้ นการควบคุมกลิ่นในแผลมะเร็ง ไม่แนะนาใหใ้ ชน้ าน เกิน 7-10 วนั ขอ้ เสียคือทาลายเน้ือเย่อื เกิดใหม่ (Granulation tissue) Metronidazole ใชเ้ ป็น topical dressing เพื่อควบคุมกลิ่นในผปู้ ่ วยที่มีแผลมะเร็งระยะลุกลาม (fungating wound) มีท้งั รูปแบบท่ีเป็น metronidazole gel ชนิดเมด็ (ขนาด 200 mg) เตรียมโดยการบดยาใหล้ ะเอียดผสม กบั Sterile water ใหไ้ ดส้ ารละลายท่ีมีความเขม้ ขน้ 0.5 % solution (5 mg/ml) ยา 1 เมด็ ผสม sterile water 40ml และชนิดฉีด สามารถนามาใชเ้ พ่ือควบคุมกล่ินไดด้ ี