covid19book

เก่ียวข้องกับทางเดินหายใจ ท�ำให้เกิดละอองหลายขนาด รวมท้ัง ละอองลอย เช่น การใส่ท่อชว่ ยหายใจ การสอ่ งกล้องตรวจหลอดลม การดดู เสมหะดว้ ยระบบเปดิ การใหย้ าพน่ เขา้ ทางเดนิ หายใจ ซงึ่ สว่ น ใหญเ่ ปน็ การปฏิบตั ใิ นโรงพยาบาล โรคตดิ เชอื้ ที่แพร่กระจายทางละอองลอย (Aerosol) แบ่งเป็น 3 กล่มุ คือ 1. โรคท่ีแพร่ทางละอองลอยเท่าน้ัน (Obligate aerosol transmission) เชอ้ื โรคจะแพรก่ ระจายไปกบั ละอองลอย เชน่ วณั โรค ปอดชนิดแพร่เชื้อ 2. โรคท่ีแพร่ทางละอองลอยเป็นหลัก (Preferential aerosol transmission) การแพร่เชอ้ื เกดิ ข้นึ ได้หลายวิธี แต่ส่วน ใหญจ่ ะแพรไ่ ปกบั ละอองลอย เชน่ หัด 3. โรคทแ่ี พรท่ างละอองลอยเฉพาะกรณพี เิ ศษ (Opportunistic aerosol transmission) โดยท่ัวไปเชื้อกอ่ โรคกลมุ่ นแ้ี พรก่ ระจาย โดยวธิ ีอื่น เชน่ หยดละออง ในกรณเี ฉพาะ จงึ จะแพร่ทางละออง ลอย เช่น โควดิ -19 ไข้หวัดใหญ่ 51

ปจั จัยท่ที �ำใหเ้ กดิ ละอองที่แพร่เช้ือได้ และไปได้ไกล 1. ปจั จยั ท่ีท�ำให้ละอองอยใู่ นอากาศไดน้ าน และไปไกลแคไ่ หน 1. ขนาด และน้ำ� หนักของละออง 2. คนสง่ เครอื่ งสง่ แรงสง่ เชน่ คนตวั ใหญ่ จามแรงจะสง่ ไปไดไ้ กล 3. กระแสลม เชน่ ลมแรง พัดลม ทศิ ทางลม 4. อากาศ รอ้ นหรือเย็นขนาดไหน ชื้นหรือแหง้ 2. ปัจจัยทม่ี ผี ลตอ่ ความสามารถในการแพร่เช้อื 1. ภาวะโรคของผสู้ ง่ ละออง เชน่ อาการรนุ แรง เสมหะมาก ไอแรง 2. จ�ำนวนคนแพรเ่ ชอื้ ในบรเิ วณนัน้ 3. ความคงทนของเชอ้ื โรค ในสภาวการณน์ นั้ ไดแ้ ก่ ชนดิ ของ เชื้อโรค และสิ่งแวดลอ้ ม เช่น อากาศ ร้อน-เย็น แหง้ -ชน้ื ขนาดไหน งานวจิ ยั เกยี่ วกบั ความคงทนของไวรสั โควดิ -19 (มนี าคม 2563) ในสถานการณ์จ�ำลอง โดยใช้เคร่อื งผลติ ละอองลอย (nebulizer) ที่ มีไวรสั ใหอ้ ยูใ่ นสภาวะละอองลอยในโพรงทดลอง ที่อณุ หภมู ิ 21- 23°ซ. และ ความชน้ื สมั พทั ธ์ 65% พบวา่ ไวรสั โควดิ -19 ยงั คงสภาพ อยไู่ ด้ (viable) ตลอดระยะ เวลาทท่ี ดลอง คอื 3 ชม. ยงั ไม่มขี อ้ มลู การวิจยั ในสภาวะอากาศอืน่ หรอื ในสงิ่ แวดลอ้ มที่เป็นจริง ในการผลิตละอองแต่ละกรณี จะได้ละอองขนาดต่างๆกัน เสมอ แตส่ ดั สว่ นของขนาดละอองจะมากน้อยต่างกนั ตามปจั จยั ท่ี กลา่ วแล้วขา้ งตน้ 52

ละอองแพรเ่ ชอื้ จากทางเดินหายใจของผู้ป่วยโควดิ -19 ในกรณปี รกติ จะไม่เกิดละอองลอยทีล่ อยไปไกล เชน่ การ พดู ไอ จาม และหวั เราะ อยา่ งปรกติ ในบรเิ วณทมี่ กี ารถา่ ยเทอากาศ ดี จะเกิดหยดละอองขนาด >5 ไมครอน และตกลงสู่พืน้ ในระยะไม่ เกิน 1 (-2) เมตร เกดิ การแพร่เชื้อทางการสมั ผสั ตอ่ ไป เม่ือคนตัวโต ไอแรงมาก ละอองก็อาจจะไปไกลถึง 2 เมตร จัดเป็นการกระจาย แบบหยดละออง (Droplet transmission) และการสมั ผสั (Contact transmission) ไมใ่ ชก่ ารติดตอ่ จากการสดู หายใจเอาเชอื้ โรคท่ีลอย ในอากาศในระยะไกล แต่ หากมผี ู้ติดเช้อื อยูร่ ว่ มกับคนอ่นื ๆ ใน พ้นื ท่ปี ดิ อากาศเยน็ มกี ระแสลม หรอื คนจำ� นวนมากที่มีการเคลือ่ นไหวมาก การตะโกน เสียงดัง ละอองขนาดใหญ่กว่า 5 ไมครอน ก็จะลอยไปได้ไกลกว่า ปรกติ รวมท้ังอาจแห้งลงเป็นละอองลอย เช่น การระบาดของโค วดิ -19 ในสนามมวยเวทลี มุ พนิ ี เมอ่ื 6 มนี าคม 2563 หรอื การระบาด ในสถานบันเทงิ ทเี่ ปน็ หอ้ งปดิ และตดิ เคร่ืองปรับอากาศให้เยน็ ผลจากละอองตดิ เช้ือที่มีขนาดตา่ งๆกนั 1. ความรุนแรงของโรค มกี ารให้ความเห็นว่า ละอองขนาด ใหญ่มักจะก่อให้เกิดการตดิ เชอื้ ทที่ างเดนิ หายใจสว่ นบน โดยเซลล์ ที่ทอ่ ลม (Trachea) มขี นพดั โบกและขัดขวางการลงไปสว่ นลา่ งของ 53

ละอองขนาดใหญ่ ส่วนละอองขนาดเล็ก เชน่ ละอองลอย มักจะลง ไปได้ลึกถึงปอด ท�ำให้มีอาการรุนแรงจากปอดอักเสบ ทั้งนี้ความ รนุ แรงของโรคยังข้นึ กบั ปจั จัยอน่ื ๆ 2. การป้องกันการการแพร่เช้ือทางละอองลอย (Aerosol) ยุ่งยากกว่า และ ส้ินเปลืองกว่าการป้องกันการแพร่เช้ือทางหยด ละออง (Droplet) มาก การพจิ ารณาวา่ ละอองลอยมบี ทบาทแคไ่ หน ในแตล่ ะโรค และในภาวะไหน จงึ มคี วามส�ำคญั มาก ควรจะพยายาม แยกแยะโดยใชค้ วามรู้อย่างถูกต้อง การใชอ้ ปุ การณป์ อ้ งกนั ตวั (Personal protective equipt- ment, PPE) จากการตดิ เชอ้ื ทน่ี �ำโดยละอองลอย ยงุ่ ยากและแพงกวา่ การป้องกันการตดิ เชือ้ จากหยดละออง เพราะ ลักษณะทสี่ ำ� คัญของ ละอองลอย คือ • ลอยไปตามกระแสลม เชน่ กระแสลมจากการสดู หายใจเขา้ ดังนั้น PPE จงึ ต้องปดิ ก้นั ทางเขา้ ของลมไปยังจมกู และปากใหส้ นิท มิดชิด • ละอองลอยท่ีมีเชื้อโรคมีขนาดเล็กมาก ต้องใช้หน้ากากที่ กรองละอองได้ถงึ ขนาดเล็กมาก เช่น หน้ากากอนามัย N95 • ละอองลอยอยู่ในอากาศที่อยู่รอบตัว จึงต้องใช้อุปกรณ์ ป้องกันการสัมผัสร่างกายทุกส่วน และต้องเปล่ียนและท�ำความ สะอาด หรอื ทิ้ง 54

ส่วนการป้องกันการติดเชื้อทางหยดละออง เพียงแต่หลีก เลย่ี งการเผชญิ หนา้ ปอ้ งกนั การรบั นำ้� ลายจากการพดู การถกู ไอและ จามรด โดยการใส่หนา้ กาก และเวน้ ระยะหา่ ง ลา้ งมือเพอื่ ป้องกนั การติดเช้อื จากการสัมผัส R0, ตวั ชว้ี ัดโอกาสแพรเ่ ชอื้ โรค R0 (R nought หรือ อารศ์ ูนย)์ คือ จ�ำนวนคนตดิ เชื้อทเี่ พ่มิ ขึ้นจากคนแพรเ่ ช้อื 1 คน (Basic reproduction number) เปน็ ค่าทีแ่ สดงว่าคนทต่ี ดิ เช้ือ 1 คน จะแพร่ใหค้ นอืน่ ประมาณก่คี น ปัจจัยทมี่ ผี ลตอ่ ค่า R0 ไดแ้ ก่ 1. คณุ สมบตั ิของไวรัสและการดำ� เนนิ โรคโรคตามธรรมชาติ • ไวรสั แตล่ ะชนดิ มคี วามสามารถแพรก่ ารตดิ เชอ้ื ตอ่ ไปไดม้ าก น้อยต่างกัน บางชนิดติดต่อจากคนที่ติดเชื้อคนหน่ึงไปยังคนอื่น ได้มาก เช่น หดั • ลกั ษณะของโรคตามธรรมชาต:ิ ระยะเวลาแพรเ่ ชอ้ื ถา้ นาน คา่ R0 กส็ ูง • วิธีการแพร่เช้ือ: โรคท่ีแพร่เชื้อทางทางเดินหายใจ โดย เฉพาะอยา่ งยง่ิ ทเ่ี ปน็ ละอองลอย จะแพรเ่ ชอ้ื ไดม้ ากกวา่ การแพรเ่ ชอื้ จากการสัมผัสหรือทางเลอื ด เช่น ไขห้ วัดใหญ่ จะมีค่า R0 มากกว่า เอดส์ หรอื อีโบลา 55

2. ลกั ษณะของประชากรผเู้ สย่ี งตอ่ การรบั เชอ้ื เชน่ ความหนา แนน่ ของประชากร อตั ราสว่ นของคนทมี่ ภี มู ติ า้ นทาน พฤตกิ รรมของ ประชากร 3. ประสิทธิภาพของระบบ ในการป้องกันและควบคุมการ แพรเ่ ชอื้ ตวั อยา่ ง R0 ของแตล่ ะโรคตามธรรมชาติ • R0 โรคหดั 12 - 18 • R0 ไขห้ วดั ใหญต่ ามฤดูกาล 1.3 - 1.5 • R0 ไขห้ วดั ใหญ่สายพันธใ์ุ หม่ 2009 ประมาณ 1.4 และ 1.6 • R0 โควดิ -19 ประมาณ 1 - 5 (การประชมุ รว่ ม WHO-จีน 24 กพ. 2563) การแปลคา่ R0 • R0 น้อยกว่า 1 แสดงวา่ จ�ำนวนผู้ติดเช้ือลดลง และโรคจะหมด ไปในทส่ี ุด • R0 เท่ากบั 1 แสดงวา่ จ�ำนวนผูป้ ว่ ยจะคอ่ นขา้ งคงที่ ไปเรื่อยๆ • R0 มากกวา่ 1 แสดงว่าจ�ำนวนผูป้ ่วยเพมิ่ ขน้ึ ตามล�ำดบั จะเกดิ การระบาด 56

การจ�ำแนกพ้นื ที่ตามระดบั การระบาดของโควิด-19 • ระดับ 1 ไมม่ ผี ้ตู ิดเชอื้ (No case) • ระดับ 2 มผี ตู้ ดิ เชอ้ื ประปราย (Sporadic cases) • ระดับ 3 มีผู้ติดเชื้อเป็นกลุ่มในสถานที่และเวลา เดยี วกัน (Clusters of cases) • ระดับ 4 มีการแพร่กระจายในชุมชนในวงกวา้ ง (Community transmission) เพ่ือประโยชน์ในการพิจารณารับมือกับเหตุการณ์ใน พนื้ ทรี่ ะดบั ตา่ งๆ ทงั้ ในระดบั ประเทศและระดบั ทอ้ งท่ี เพอื่ การ บริหารจัดการท่ีแตกต่างกัน ให้เกิดประสิทธิผลสูงสุด โดยไม่ ต้องใชม้ าตรการเหมือนกนั ทงั้ หมด 57



บทท่ี 5 การปอ้ งกันการรบั เชอ้ื ไวรัสโควิด-19 การคลุกคลีใกล้ชิดกัน (Close contact) และ การรบั เชื้อ 1. การคลกุ คลีใกล้ชดิ ผตู้ ดิ เช้อื หมายถึง • การอยใู่ กลผ้ ตู้ ดิ เชอ้ื ในระยะนอ้ ยกวา่ 2 เมตร เปน็ เวลานาน เช่น อยู่ร่วมห้อง พูดคุยกัน หันหน้าเข้าหากัน เป็นคนดูแลผู้ป่วย เป็นต้น • มีกิจกรรมท่ีมีการสัมผัสโดยตรงกับเช้ือโรคจากน้�ำลาย เสมหะ ของผ้ตู ดิ เช้อื เช่น กอดจูบกนั สัมผัสตัว การใช้ของรว่ มกัน เช่น ชอ้ นสอ้ ม แก้วน�ำ้ การกินอาหารรว่ มกนั 2. การรับเชือ้ โควดิ -19 หมายถงึ • การคลกุ คลีใกลช้ ิดจนได้รับเช้อื เข้าทางปาก จมูก ตา ส่วน ใหญเ่ กดิ จากการไอ จาม ของผปู้ ว่ ย • มอื ทสี่ มั ผัสไวรัสจากผปู้ ว่ ย ทปี่ นเปอ้ื นอยบู่ นผวิ วัตถุ แล้ว น�ำเขา้ ทางเดินหายใจ ทางปาก จมูก ตา หรือแพร่ไปที่อ่นื ต่อ 59

เหตุผลของข้อปฏบิ ัติเพอ่ื ป้องกนั การรบั เชอ้ื 1. ระยะ 1-2 เมตร ทแี่ นะนำ� ใหเ้ วน้ หา่ งจากกนั เนอ่ื งจากการ พดู ไอจาม หรอื การตะโกน ของคนทั่วไป จะสง่ ฝอยนำ้� ลายไดไ้ กล ถึง 1 เมตร แต่ถา้ คนตวั โตและไอหรือจามแรงมากๆ อาจจะไกลถงึ 2 เมตร 2. พืน้ ที่ปิด ท่มี ีอากาศเยน็ มีกระแสลม มกี ารเคล่อื นไหว มาก การแพรก่ ระจายของโรคจะกวา้ งขวางกวา่ รวมทง้ั การกระจาย เชอ้ื โรคทางละอองลอยไปไดไ้ กล จึงควรหลีกเลี่ยงพน้ื ที่ดังกลา่ ว 3. การใช้หน้ากากป้องกันการรับเชื้อ เน้นให้ผู้ป่วยต้องใส่ หนา้ กากอนามยั และแยกตวั จากชมุ ชน เปน็ เรอ่ื งหลกั แต่ เมอ่ื มผี ู้ ป่วยจ�ำนวนมาก และมีผู้แพร่เช้ือที่ไม่มีอาการ หรือมีอาการน้อย ปะปนอยู่ในชุมชน อีกท้ังการระบาดของโรคน้ีแพร่ได้เร็ว และผู้ติด เชอื้ มอี าการรนุ แรงมากได้ จงึ จ�ำเปน็ ตอ้ งใหค้ นไมป่ ว่ ย และคนไมต่ ดิ เช้ือ ใส่หน้ากากปอ้ งกันการแพร่เชอื้ และการรบั เชอื้ ดว้ ย 4. การลา้ งมอื มอื เปน็ พาหะน�ำเชอ้ื โรคทสี่ �ำคญั ทสี่ ดุ การลา้ ง มือด้วยน้�ำและสบู่ เป็นสิ่งที่ดีท่ีสุด เพราะทั้งท�ำความสะอาดและ ท�ำลายเชอื้ โรค 60

ขอ้ พงึ ปฏบิ ัตเิ พ่อื ป้องกนั การรับเชอื้ 1. ทกุ คน มอื : ล้างมอื ด้วยน�ำ้ และสบู่ อย่างถกู วธิ ี ล้างดว้ ยน้ำ� และสบู่ ใหท้ ว่ั นานพอ (20 วินาท)ี จะก�ำจดั คราบสกปรก และท�ำลายเช้ือ ไวรสั ไม่จ�ำเป็นตอ้ งใช้สบู่ทีผ่ สมสารฆา่ เชอ้ื หรือแอลกอฮอล์ • เมือ่ ไม่มนี �้ำและสบู่ จึงใช้แอลกอฮอล์ (60-70%) ทาท่ัวมอื ท้ิงให้แห้ง แต่ถ้ามือมีคราบเปื้อนต้องล้างด้วยน้�ำให้สะอาดก่อน แอลกอฮอลไ์ ม่สามารถก�ำจดั เช้ือโรคในคราบเปื้อน หนา้ : ไม่สมั ผัสหนา้ ด้วยมอื ท่ยี ังไมส่ ะอาด เพราะปาก จมูก ตา เปน็ ทางเขา้ ของเชอ้ื โรค • คนทไ่ี ม่ติดเช้ือ ไม่จ�ำเป็นต้องใชห้ นา้ กากเมื่ออยู่ในสถานที่ ที่ท่ีแน่ใจว่าไม่มีผู้ติดเช้ือ ใช้หน้ากากผ้าที่มีคุณภาพ เพื่อป้องกัน อบุ ตั เิ หตทุ คี่ าดไมถ่ งึ วา่ จะมคี นไอจามรด หากเกดิ ขนึ้ รบี เอาหนา้ กาก ออก ล้างหนา้ หรอื เชด็ หน้า หน้ากากผา้ ใชซ้ ำ�้ ไดห้ ลังซักใหส้ ะอาด เวน้ ห่าง: จากคนอ่ืนท่ีอาจจะแพรเ่ ชอื้ ไดแ้ ก่ • คนท่ีมีอาการซึ่งอาจจะเกิดจากการติดเชื้อทางเดินหายใจ เช่น ไข้ ไอ • หลีกเลี่ยงการไปในที่ที่มีคนหนาแน่น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง คนที่ไม่รจู้ ัก ถ้าจ�ำเปน็ ควรใส่หนา้ กากผ้าและไมห่ ันหนา้ เผชิญกัน 61

สิ่งแวดล้อม: ท�ำความสะอาด ก�ำจัดเช้ือโดยเฉพาะอย่างย่ิง บริเวณที่อาจปนเปือ้ นเสมหะ น้�ำมกู น�ำ้ ลาย จากผปู้ ่วย และมีไวรสั 2. ผ้ตู ิดเช้อื ผูป้ ว่ ย • หน้ากากปอ้ งกัน: ใช้หนา้ กากอนามัยทางการแพทย์ และ ท้งิ อยา่ ง ขยะติดเชอ้ื ในที่ท่ีมีการจัดไวใ้ ห้ท่เี ปน็ ลกั ษณะปิด หรอื ทิ้ง ในถุงหรอื ถงั ขยะปิด ท่ีใชเ้ ฉพาะหนา้ กากติดเชื้อ • ไอ จาม ใหป้ ลอดภยั ต่อคนอนื่ : เวน้ ระยะห่าง และหนั หนา้ ออกจากคนอื่น ใช้ข้อพับศอกด้านในปิดปากและจมูก หรือใช้ทิชชู ปิดปากและจมูก แล้วทิ้งในถังขยะติดเช้ือ หรือใส่ถุงที่ปิด หากใส่ หนา้ กากอนามยั อยู่ ใหไ้ อ จาม ในหน้ากากอนามยั ถ้าใชผ้ า้ เช็ดหน้า ปดิ ปากจมกู เสรจ็ แลว้ ใหพ้ บั ดา้ นเปอ้ื นไวข้ า้ งใน เกบ็ ไวใ้ นถงุ พลาสตกิ ก่อนน�ำไปซกั • หา่ งจากคนอน่ื : งดหรอื เลย่ี งการเขา้ ใกลค้ นอน่ื นอ้ ยกวา่ 2 เมตร 3. ผูด้ ูแลผปู้ ว่ ยโควิด-19 นอกโรงพยาบาล 1. แยกผู้ป่วยจากคนอื่น เว้นระยะห่างให้เกิน 1-2 เมตร ตลอดเวลา และหากเปน็ ไปได้ ผปู้ ว่ ยควรจะอยใู่ นหอ้ งแยกและแยก ใชห้ อ้ งนำ�้ จากคนอนื่ 2. ผปู้ ว่ ยใสห่ นา้ กากอนามยั เมอื่ อยใู่ นหอ้ งรว่ มกบั คนอน่ื คน ที่ดูแลผู้ป่วยใกล้ชิดก็ควรจะใส่หน้ากากอนามัยเมื่ออยู่ในห้องผู้ป่วย 62

โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ ผปู้ ว่ ยท่ีใส่หน้ากากอนามยั ไมไ่ ด้ 3. ระมัดระวังในการสัมผสั เสมหะ น�ำ้ มูก น้ำ� ลาย และสง่ิ คดั หลั่งอื่น จากผู้ป่วย ใส่หน้ากากอนามัย ผ้ากันเปื้อน และถุงมือ ตามกรณี และล้างมอื 4. ท�ำความสะอาดบรเิ วณทใ่ี ช้ดูแลผ้ปู ว่ ย และสง่ิ ของ เช่น โทรศัพท์ 5. ลา้ งมอื ดว้ ยนำ้� และสบู่ ใช้แอลกอฮอลเ์ มื่อไมม่ ีน้ำ� และสบู่ 63



บทที่ 6 ผู้สัมผสั โรค ผู้ติดเชอ้ื ผ้ปู ว่ ย ผสู้ มั ผัสโรคโควดิ -19 (Contacts) การวนิ จิ ฉยั ผู้สัมผสั โรคและผตู้ ิดเชื้อได้รวดเรว็ เป็นขั้นตอน ส�ำคัญมากในการควบคุมและป้องกันโรคที่ก�ำลังระบาด และการ รกั ษาผูป้ ่วย ท้ังน้ี ประวตั กิ ารสมั ผัส เปน็ เรื่องทีส่ �ำคัญทส่ี ุด ผู้สัมผัสโรค หมายถึง ผู้มีประวัติว่าได้อยู่ในเหตุการณ์ท่ีมี โอกาสรับเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุของโรคติดต่อ ซ่ึงในที่นี้ คือ โรค โควดิ -19 โดยพจิ ารณาข้อมูลเกี่ยวกบั “คน สถานที่ เวลา” • คน ท่ีเป็นหรอื อาจจะเปน็ ผูแ้ พรเ่ ชอื้ • สถานท่ี ท่ีเป็นหรอื อาจจะเป็น แหลง่ แพรเ่ ชอื้ • เวลา ทีม่ ี ผู้ติดเชอ้ื ในแหล่งน้ัน การแบ่งกล่มุ ผูส้ มั ผสั โรคโควดิ -19 1. ผสู้ ัมผัสทเี่ สี่ยงต่อการติดเชอื้ มาก (High-risk exposure) คือ ผู้ทีส่ ัมผัสใกล้ชดิ (Close contacts) กบั ผทู้ ีน่ ่าจะตดิ เชื้อ หรอื ผู้ติดเชอ้ื ในชว่ งเวลาทแ่ี พรเ่ ช้อื ไดแ้ ก่ 1. การอยใู่ กลช้ ดิ ในระยะนอ้ ยกวา่ 2 เมตร นานกวา่ 15 นาที 65

• อาศยั ในทอ่ี ยรู่ ว่ มกนั ใชท้ สี่ ว่ นกลาง และกนิ อาหารรว่ มกนั กบั ผู้ตดิ เชื้อโควิด-19 • อยูใ่ นสถานทแี่ คบและปิดร่วมกับผู้ตดิ เช้อื หรอื อย่ใู กล้ชิด กบั ผตู้ ดิ เชื้อโดยเผชิญหนา้ กนั ท่ีระยะน้อยกวา่ 2 เมตร นานกวา่ 15 นาที โดยไม่ไดใ้ ช้อปุ กรณป์ อ้ งกนั การรบั เช้อื อยา่ งเหมาะสม 2. การสัมผสั โดยตรงกับผูต้ ิดเช้อื โควิด-19 • การสัมผสั ทางกายโดยตรง เชน่ จับมือ กอด จูบ • สัมผัสโดยตรงกับน้�ำลาย เสมหะ น�้ำมูก ของผู้ติดเชื้อ โควดิ -19 เช่น ถูกผู้ตดิ เช้อื ไอหรอื จามรด 3. การดูแลผู้ติดเชื้อหรือผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยไม่ป้องกัน อย่างเหมาะสม 2. ผ้สู มั ผัสที่เสีย่ งตอ่ การตดิ เช้อื นอ้ ย (Low-risk exposure) คอื ผู้สัมผัสท่ัวไป (Casual contact) หมายถงึ การอยใู่ น สถานทแี่ คบและปดิ (เช่น ห้องแคบ รถโดยสาร) รว่ มกบั ผูต้ ิดเชอื้ ในระยะหา่ งมากกวา่ 2 เมตร นอ้ ยกวา่ 15 นาที โดยไมไ่ ดใ้ ชอ้ ปุ กรณ์ ป้องกันการรบั เชอ้ื ทเี่ หมาะสม ยิ่งช่วงเวลาสัมผัสนานนาน โอกาสติดเช้ือก็มากข้ึน ตัวเลข 15 นาที เปน็ ตวั เลขที่ตงั้ ขึน้ มาโดยไม่มีเหตผุ ลรองรบั 66

การสืบหาและติดตามดแู ลผสู้ มั ผสั โรคโควิด-19 (Contact tracing) คนที่สัมผัสใกล้ชิดกับคนท่ีเป็นโรคติดต่อ เช่น วัณโรค โควดิ -19 มโี อกาสทจี่ ะตดิ เชอื้ และแพรเ่ ชอ้ื ตอ่ ไป การตดิ ตามเฝา้ ระวงั ผู้สัมผัสโรคติดต่อจึงส�ำคัญมาก เป็นประโยชน์อย่างย่ิงในการดูแล รกั ษาผ้นู ้นั แตเ่ นิ่นๆ และการปอ้ งกนั การแพรเ่ ชอื้ ไปให้คนอนื่ มี 3 ขน้ั ตอน ดงั ตอ่ ไปนี้ 1. การสืบสวนหาผสู้ มั ผสั เชอื้ ตอ้ งท�ำทนั ทีหลงั จากทต่ี รวจ พบผู้ติดเช้ือหรือผู้ท่ีน่าจะติดเช้ือ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้สัมผัสใกล้ชิด จากการสอบถามข้อมูลจากผู้ตดิ เช้อื หรือผู้ท่นี ่าจะติดเชือ้ 2. การจดั ทำ� ขอ้ มลู ของผสู้ มั ผสั เกย่ี วกบั การสมั ผสั ของแตล่ ะ คน จดั แยกกลุ่มตามความเส่ียงตอ่ การรับเช้ือ 3. การตดิ ตามดแู ลผูส้ ัมผสั เชอื้ • ตามแนวทางทไ่ี ดก้ �ำหนด เพื่อไม่ให้แพรเ่ ช้ือและได้รับการ รกั ษาเรว็ • อธิบายใหผ้ ้สู มั ผัสเข้าใจถงึ สถานการณก์ ารสัมผัสเชอ้ื การ เฝ้าระวังดูแลสุขภาพและการเกิดโรค และการป้องกันการแพร่เช้ือ ใหค้ นอนื่ • สังเกตอาการและส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการตามความ เหมาะสม • ส�ำหรับผู้ท่ีมีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อและการแพร่เช้ือสูง 67

หรือในภาวะเขม้ งวดในการระงบั การระบาด อาจตอ้ งกกั ตวั ผสู้ ัมผสั เชอื้ ตามความเหมาะสม การปฏิบตั ติ อ่ ผ้สู ัมผัสโรคโควิด-19 1. การสมั ผัสทมี่ ีความเสยี่ งต่อการติดเช้ือสูง 1. กกั กนั ก�ำกบั ควบคมุ ตดิ ตามโดยบคุ ลากรสาธารณสขุ นาน 14 วัน โดยนับวนั ที่สมั ผสั เชอ้ื วันสดุ ทา้ ย เปน็ วันท่ี 0 2. เฝา้ ระวัง และตดิ ตามดูทกุ วนั วา่ มอี าการผิดปรกตทิ ่อี าจ จะเกิดจากโควิด-19 หรอื ไม่ ได้แก่ ไข้ ไอ หรือ การหายใจผดิ ปรกติ ไมไ่ ดก้ ล่นิ 3. หลกี เลี่ยงการติดตอ่ กบั ผ้อู ื่น หรือ การเดนิ ทาง 4. จดั การใหส้ ามารถตดิ ตอ่ กนั ไดเ้ พอ่ื การเฝา้ ระวงั และตดิ ตาม ดูอาการ 2. การสมั ผสั ทมี่ คี วามเสย่ี งต่อการติดเช้อื ต�ำ่ 1. สงั เกตอาการตวั เอง 14 วนั โดยวนั ทส่ี มั ผสั เชอ้ื วนั สดุ ทา้ ย เป็นวันที่ 0 2. บคุ ลากรทางสาธารณสขุ อาจพจิ ารณาก�ำหนดการเฝา้ ระวงั และติดตาม ตามความเหมาะสมในแตล่ ะสถานการณ์ 3. การสมั ผสั ทกุ กรณี ไมว่ า่ ความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื จะมากหรอื นอ้ ย 68

1. ควรแยกตัวเองจากการสัมผัสทางกายและวัตถุกับผู้อื่น ทันที ไม่ว่าจะทางตรงหรือทางอ้อม รายงานบุคลากรสาธารณสุข ทันทีท่ีมอี าการผิดปรกติใน 14 วนั นับจากวันสมั ผัสเชือ้ คร้ังสดุ ทา้ ย 2. ถ้าไมม่ อี าการผิดปรกติใน 14 วนั ก็ไมต่ อ้ งแยกตัวต่อไป ผูต้ ดิ เชือ้ โควดิ -19 (Infected cases) ข้อมูลท่ีส�ำคัญมากในการวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสโควิด-19 คอื ประวตั กิ ารสมั ผสั โรค หากมขี อ้ มลู หรอื ขอ้ สงสยั กน็ บั เปน็ ผสู้ มั ผสั ที่ต้องดูแลและตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมต่อไป แต่หากมีข้อมูล ทเ่ี ชอื่ ถอื ได้ วา่ ไมม่ กี ารสมั ผสั โรคอยา่ งแนน่ อน กไ็ มต่ อ้ งท�ำการตรวจ ทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เปน็ การลดภาระงานและค่าใช้จ่าย ผตู้ ดิ เชอ้ื คอื ผทู้ ถ่ี กู ตรวจพบเชอื้ โรค ชนดิ นนั้ ในรา่ งกาย และ • มี อาการป่วยจากโรคน้ัน หรอื • มี ปฏกิ ริ ิยาทางอิมมนู ต่อเช้ือ ซ่ึงตรวจพบได้จากการตรวจ เลอื ดหาอิมมโู นโกลบลู ิน IgM และ IgG ท่ีเฉพาะต่อโรคน้ัน ซง่ึ แปล ผลได้วา่ ก�ำลงั มี หรือ เคยมีการติดเช้ือชนิดนน้ั การแบง่ กลุม่ ผู้ตดิ เชอ้ื โควดิ -19 1. การแบ่งตามน�้ำหนักของการวินิจฉัย 1. ผู้ติดเช้ือโควดิ -19 ท่ไี ด้รบั การยนื ยัน (Confirmed case) จากผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ 69

2. ผทู้ ถี่ กู สงสยั วา่ ปว่ ยจากการตดิ ไวรสั โควดิ -19 (Suspected cases) ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการทเี่ ขา้ ไดก้ บั โควดิ -19 เชน่ ไข้ รว่ มกบั ไอแหง้ ๆ หรอื หายใจล�ำบาก จมกู รับกลิ่นไม่ได้ หรือมีอาการของการติดเช้อื ที่ทางเดินหายใจรุนแรง ท่ีไม่ไดเ้ กดิ จากสาเหตอุ ่นื 3. ผู้ทอ่ี าจจะตดิ เชื้อโควิด-19 (Probable case) คอื ผู้ที่ถูก สงสยั วา่ มโี รคโควดิ -19 แตผ่ ลตรวจหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารยงั ไมส่ ามารถสรปุ ยืนยนั ได้ 2. การแบ่งตามการปว่ ย 1. ผตู้ ดิ เชอ้ื ทีม่ ีอาการปว่ ย (Symptomatic cases) • มีอาการน้อย เชน่ ไข้ ไอ จมกู รับกลิน่ ไมไ่ ด้ • มอี าการหนัก เชน่ อาการของปอดอักเสบ ถึงแกก่ รรม 2. ผ้ตู ดิ เช้ือทไี่ ม่มอี าการปว่ ย (Asymptomatic case) • ผู้ติดเช้ือในระยะฟักตัว ก่อนเริ่มมีอาการ (Pre- symptomatic cases) • ผตู้ ิดเชอื้ บางคนไม่มอี าการตลอดช่วงเวลาที่ติดเชอ้ื 3. แบง่ ตามการตรวจพบเชือ้ และปฏกิ ิรยิ าอมิ มูนต่อเชอ้ื 1. การตรวจพบปฏิกิริยาทางอิมมูนต่อเชื้อ แสดงว่าก�ำลังมี หรอื เคยมี การตดิ เช้ือชนดิ น้นั 70

2. การตรวจพบเชอื้ แตผ่ นู้ น้ั ไมป่ ว่ ย หรอื ไมม่ ปี ฏกิ ริ ยิ าทางอมิ มูนตอ่ เชอ้ื นั้น จากการตรวจท่ถี ูกต้อง ผู้ติดเชือ้ นน้ั อาจจะ • อยใู่ นระยะฟกั ตวั ของโรค ซงึ่ จะตามดว้ ยการปว่ ย หรอื การ มปี ฏิกิรยิ าอิมมนู ต่อเชื้อ ต่อไป • เพยี งรบั เชอื้ มาและแพรไ่ ด้ แตไ่ มต่ ดิ เชอ้ื เรยี กวา่ การมาพกั อยู่ของเชื้อโรค (Colonization) และผู้น้ันเป็นเพียงผู้น�ำเชื้อ หรือ พาหะ (Carrier) หรือ สง่ิ ท่ีตรวจพบเปน็ ซากของเชื้อโรค ช่วงเวลาแพรเ่ ชอื้ ของผตู้ ิดเชอื้ โควิด-19 ข้อมูลยังไม่ชัดเจนในบางประเดน็ ข้อมลู ในขณะนี้ คอื 1. ผตู้ ดิ เชือ้ ทมี่ ีอาการปว่ ย ชว่ งทีแ่ พร่เช้อื คอื 2 (-5) วันกอ่ น ถึง 8 (-14 หรอื -21) วัน หลงั ผปู้ ่วยเรมิ่ มีอาการหรอื ตลอดเวลาท่ี ยงั ปว่ ยจากการติดเชื้อ แตม่ ีรายงานว่า มกี ารตรวจพบไวรัสเปน็ ระยะเวลานาน และ หลงั จากผปู้ ว่ ยหายดแี ลว้ ซง่ึ ยงั สรปุ ขอ้ มลู ไดย้ าก เนอ่ื งจากการวจิ ยั สว่ นใหญต่ รวจหา RNA ด้วยวธิ ี RT-PCR ซ่ึงบอกไมไ่ ด้วา่ ไวรัสยังมี ฤทธ์ิอยู่หรือเป็นซากไวรสั 2. ผทู้ ตี่ ดิ เชอ้ื ไมม่ อี าการปว่ ย ขณะนใี้ หถ้ อื วา่ ชว่ งเวลาทแ่ี พร่ เชอื้ คือ 2 วนั กอ่ น ถึง 14 วนั หลงั วันที่สง่ ส่ิงส่งตรวจจากผูต้ ิดเช้อื ท่ี พบวา่ ตดิ เชอ้ื ตอ้ งรอข้อมลู การวิจยั เพมิ่ เติม 71

การแยกผู้ป่วยตดิ เช้ือ (Isolation) และ การกักตวั (Quarantine) เป็นกระบวนการทางสาธารณสุข เพ่ือป้องกันไม่ให้คนอื่น สัมผัสและรบั เชอื้ จากผทู้ ่ีมหี รืออาจมีเชอื้ โรคทก่ี ่อโรคติดตอ่ การแยกผู้ติดเช้ือ: คือ การแยกผู้ติดเชื้อท่ีสามารถแพร่เช้ือ ออกจากคนอืน่ ๆ พร้อมการป้องกันการแพรเ่ ชือ้ การกกั ตัว: คอื การแยกผู้สมั ผัสเชอ้ื โรคตดิ ตอ่ เพ่อื จะวินจิ ฉยั รกั ษา รวมถงึ การปอ้ งกันการแพรเ่ ช้ือ ได้ทนั กาล ผปู้ ่วยโรคโควดิ -19 โรคติดต่อทีเ่ กิดจากการตดิ เช้อื เชน่ โรคโควดิ -19 มรี ะยะ ต่างๆของการติดเช้ือและการเกดิ โรค ดังน้ี 1.ระยะซ่อนเร้น หรือ ระยะแฝงของโรค (Latent period) คอื ระยะเวลาตงั้ แต่ การรบั เชอ้ื เขา้ ไปในรา่ งกาย จนถงึ การ ตรวจพบเชื้อ และแพร่เช้ือได้ ผู้ติดเช้ือไม่มีอาการป่วย ยังไม่มี ปฏกิ ิริยาทางอมิ มนู ต่อเช้ือ วินิจฉัยจากประวัติการสัมผัส และการตรวจพบเช้ือเท่านั้น ส่วนการวัดไข้ หรือ การตรวจทางเซรุ่มหาอิมมูโนโกลบูลิน (Serology test) ไมม่ ีประโยชน์ 72

2. ระยะฟกั ตัว (Incubation period) คือ ระยะเวลาต้ังแต่ การรบั เช้ือ จนถึง เรม่ิ มอี าการ ระยะ ฟกั ตัวของโควิด-19 คอื 2-14 วัน 3. ระยะแพรเ่ ชื้อ หรอื ระยะตดิ ต่อ (Communicability period) คือ ระยะเวลาท่ีผู้ติดเช้อื แพร่เช้อื ให้คนอื่นได้ สว่ นใหญอ่ ยใู่ น ชว่ งท่ผี ู้ปว่ ยมอี าการ ส�ำหรับโควิด-19 ระยะแพรเ่ ชือ้ น่าจะเรม่ิ ต้งั แต่ 1-5 วัน ก่อนมีอาการ และตลอดระยะเวลาท่ีป่วยจากการติดเช้ือ สว่ นวนั สดุ ท้ายของการแพรเ่ ช้ือยังตอบไดย้ าก มขี อ้ มลู วา่ 8-10 วัน หลังเริ่มป่วย ผตู้ ดิ เชอ้ื โควดิ -19 ทไ่ี มม่ อี าการ สามารถแพรเ่ ชอื้ ได้ แตร่ ะยะ แพร่เช้ือยงั ไมท่ ราบแน่ โควิด-19 ระบาดไดร้ วดเร็ว และกว้างขวาง โรคโควดิ -19 ตดิ ต่อง่ายเหมอื นไขห้ วัดใหญ-่ 2009 ในขณะที่ ประชากรโลกยังไม่มีภูมิต้านทาน มีท้ังผู้ติดเชื้อท่ีไม่มีอาการหรือ อาการนอ้ ยและอาการหนกั เหมอื นไขห้ วดั ใหญ่ และมผี ปู้ ว่ ยทมี่ อี าการ หนักเป็นจ�ำนวนมากคล้ายโรคซาร์ส 73

ระยะฟักตัว โควดิ -19 ไข้หวดั ใหญ่- ซารส์ COVID-19 2009 SARS 2-14 วัน 2-7 (-14) วนั (2009 Swine Flu Pandemic) 1-4 วัน ระยะ 1-5 วันกอ่ นเร่ิม 1 วนั ก่อน เรม่ิ ปว่ ย – 24 วนั แพรเ่ ชือ้ ปว่ ย ตลอด เริม่ ปว่ ย ถึง 5 หลังเรม่ิ ป่วย เวลาทป่ี ว่ ย หรอื (-10) วนั 14-21 วันหลัง หลังจากเริม่ ปว่ ย เร่ิมป่วย ความ คนจ�ำ นวนมากมี คนจำ�นวนมากมี ทกุ คนมีอาการ รนุ แรง อาการนอ้ ย หรือ อาการน้อย หรอื หนัก รับการ ไม่มีอาการ ไมม่ อี าการ รักษาใน รพ. การระบาด Dec 2019 – Jan 2009 – Nov 2002 – ครง้ั แรก ………. Aug 2010 5 Jul 2003 กล่มุ เส่ียง วยั ทำ�งาน และ เด็ก และ วัยท�ำ งาน และ ต่อการ ผสู้ ูงอายุ วัยท�ำ งาน ผสู้ งู อายุ ติดเช้อื ทั่วโลก ทว่ั โลก 29 ประเทศ ประเทศ pandemic pandemic 74

การรกั ษาผูป้ ว่ ยโควิด-19 หลักการรักษาโรคติดเชอ้ื โดยทั่วไป ประกอบด้วย 1. การก�ำจดั เชอื้ โรคท่ีเป็นสาเหตุ โดย • ยาปฏชิ ีวนะ หรอื ยาตา้ นจลุ ชพี (Antimicrobial drug) • ภมู ติ า้ นทานจ�ำเพาะต่อเชอ้ื โรค (Specific antibody) 2. การรกั ษาปญั หาทเี่ กดิ กบั อวยั วะตา่ งๆ และภาวะแทรกซอ้ น 3. การรักษาทว่ั ไป คือ การรักษาอาการ ซ่ึงเป็นผลจากการ ติดเชือ้ และป้องกนั ไมใ่ หก้ ารเจ็บปว่ ยมากขึ้น 1. การก�ำจัดเช้อื โรคท่เี ปน็ สาเหตุ คอื การยบั ย้งั การเพิ่มจ�ำนวนของไวรัสในรา่ งกาย 1. ยาต้านไวรสั (Antiviral drugs) การผลติ ยาตา้ นไวรสั ยากกวา่ ยาตา้ นแบคทเี รยี เพราะไวรสั เขา้ ไปอยใู่ นเซลลข์ องคนรวมเปน็ หนงึ่ เดยี ว ใชก้ ระบวนการของเซลล์ ในการเพม่ิ จ�ำนวน ยาทกี่ �ำจดั ไวรสั ตอ้ งเลยี่ งการเกดิ อนั ตรายตอ่ เซลล์ ของคน นอกจากน้ี ไวรสั ยงั มโี อกาสกลายพนั ธแ์ุ ละดอ้ื ตอ่ ยาอกี ดว้ ย 2. ภมู ิตา้ นทานจ�ำเพาะ (Specific antibody) คือ การสร้างแอนติบอดที ีจ่ �ำเพาะต่อไวรสั ชนดิ นั้น โดยการ ให้ วคั ซนี เพ่อื สร้างภมู ิคมุ้ กนั เตรยี มไว้ ส่วนกรณที ย่ี งั ไม่ไดร้ บั วัคซนี และผู้ป่วยที่ติดเชื้ออาจจะสร้างภูมิคุ้มกันไม่ทัน หรืออาจจะสร้าง ไม่ได้ การใหน้ �้ำเลอื ด (พลาสมา) ทีม่ แี อนติบอดจี �ำเพาะต่อเชอ้ื จาก 75

คนท่ีเพิ่งหายจากโรคติดเช้ือชนิดน้ัน (Convalescent plasma) เปน็ ทางเลือก ทั้งนี้ การให้แอนติบอดีจ�ำเพาะจากพลาสมาของผู้ท่ีมีภูมิ ต้านทาน เพ่อื รกั ษาโรคติดเชอื้ นั้น ใชม้ าแล้ว 140 ปี (พ.ศ. 2423) ต้ังแต่ยงั ไม่มียาต้านจุลชีพ ขณะน้ี มกี ารวจิ ยั การรกั ษาโควดิ -19 โดยใช้ convalescent plasma ในหลายประเทศ รายงานเบ้อื งต้นชีแ้ นะว่า อาจจะชว่ ย ลดปรมิ าณไวรสั อาจจะเปน็ ประโยชนใ์ นการรกั ษาผปู้ ว่ ยทโี่ รครนุ แรง แต่ยังไม่มีข้อมูลพอท่ีจะสรุปได้แน่ชัด รวมทั้งการวิเคราะห์ ว่า ควรใช้ในช่วงไหนของการเจ็บป่วย แก่ผปู้ ่วยลกั ษณะใด 2. การรักษาปญั หาที่เกดิ กบั อวัยวะต่างๆ ปอ้ งกนั และรกั ษาภาวะแทรกซอ้ น (Treatment of complication) ปญั หาทสี่ �ำคญั อนั ดบั แรกส�ำหรบั โรคโควดิ -19 คอื ระบบทาง เดินหายใจ และภาวะที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิต้านทานเกินหรือผิด ปรกตไิ ป เชน่ “พายุไซโตไคน์” (Cytokine storm) ฯลฯ 76

3. การรักษาทว่ั ไป (General therapy) การรกั ษาพน้ื ฐาน คือ พักผ่อนใหเ้ พยี งพอ ได้รับสารน�ำ้ และ อาหารอยา่ งเพียงพอ และรักษาตามอาการ เชน่ ลดไข้ และอาการ ปวดเม่ือย รีบพบแพทย์ถ้าเป็นกลุ่มเส่ียงต่อโรคโควิด-19 ท่ีรุนแรง อาการทรดุ ลง หรือมีอาการมาก 77



บทท่ี 7 ยา และ วัคซีน ในการรกั ษาและปอ้ งกัน โควิด-19 ในขณะน้ี ก�ำลังมีการวิจัยการรักษาโรคโควิด-19 ในคน มากกวา่ 200 โครงการ และยงั มกี ารวจิ ยั การพฒั นาวคั ซนี เพอ่ื ปอ้ งกนั โควดิ -19 ในหลายประเทศ อีกมากมาย ความรู้พื้นฐานด้านการวิจัยยาและวัคซีนในคน จะช่วยให้ ติดตามความกา้ วหนา้ ได้ดว้ ยความเขา้ ใจ ระเบียบวิธวี ิจยั ในคน ระเบยี บวิธวี ิจัยในคน แบง่ เป็น 2 กล่มุ ดังนี้ 1. การวจิ ยั โดยการสงั เกต (Observational research) การเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ในกลุ่มผู้ถูกวิจัยที่มี สถานการณต์ า่ งกนั โดยไมม่ กี ารจดั การเฉพาะ เปน็ การวจิ ยั ทน่ี า่ เชอื่ ถอื น้อยกว่าการวิจัย โดยการทดลอง (แต่บางกรณี การทดลองก็ไม่ สามารถท�ำได้) แบง่ เป็น 1. การวิจัยเชิงพรรณนาจากการสังเกต (Observational, descriptive research) ไมม่ กี ลมุ่ ปรยี บเทยี บ อาจจะเปน็ รายเดยี ว 79

(Case report) หรือ หลายราย (Case series) เช่น การรักษาผปู้ ว่ ย โควิด-19 ให้หายด้วยวธิ ตี า่ งๆ 2. การวจิ ยั เชงิ เปรยี บเทยี บจากการสงั เกต (Observational, analytic research) รวบรวมขอ้ มลู และมกี ารวเิ คราะหเ์ ปรยี บเทยี บ ไดแ้ ก่ cohort, case control, cross-sectinal study 2. การวิจัยโดยการทดลอง (Experimental research หรือ Interventional research) มีรปู แบบตา่ งๆ ดังนี้ 1. ไมม่ ีกลุ่มเปรยี บเทยี บ (Uncontrolled trial) 2. มกี ลมุ่ เปรียบเทยี บ (Controlled trial) 3. มกี ล่มุ เปรียบเทียบ แต่ไม่มกี ารสุ่มเลือกผ้ถู ูกวจิ ยั เขา้ กลุม่ ใดกลมุ่ หน่ึง (Non-randomized, controlled trial) 4. มีกลุ่มเปรยี บเทียบ และมกี ารสมุ่ เลอื กผถู้ กู วิจัยเข้ากลุ่ม ใดกลมุ่ หนึง่ (Randomized, controlled trial, RCT) เป็นระเบียบ วธิ ีวจิ ัยท่ีใหน้ า่ เชื่อถอื มากกวา่ วธิ ีอนื่ 5. มกี ลมุ่ เปรยี บเทยี บ มกี ารสมุ่ เลอื กกลมุ่ ผวู้ จิ ยั และผถู้ กู วจิ ยั ไม่ทราบว่าผู้ถูกวิจัยคนไหนอยู่ในกลุ่มไหนจนถึงข้ันวิเคราะห์ เช่น การท�ำลักษณะยาให้เหมือนกันทั้งยาที่ก�ำลังวิจัย และยาหลอก (placebo) เรียกว่า Double-blind, randomized, placebo- controlled trial (Double-blind RCT) เปน็ ระเบยี บวธิ ีวิจยั ท่ใี ห้ ผลนา่ เชื่อถอื มากท่สี ดุ ถอื เปน็ มาตรฐานสงู สุดของการวิจยั ในคน 80

Controlled หรอื Uncontrolled คือ มี หรือ ไมม่ ี กลุ่ม เปรียบเทยี บ การมีกลมุ่ เปรียบเทยี บเพอื่ ให้เหน็ ผลที่เกิดจากจากสิง่ ทกี่ �ำลงั ทดลองเท่านั้น Randomized หรอื Non-randomized คือ มี หรือ ไมม่ ี การสมุ่ หรอื จบั ฉลากใหผ้ ถู้ กู วจิ ยั เขา้ กลมุ่ ใดกลมุ่ หนงึ่ เพอื่ ใหท้ ง้ั 2 กลมุ่ มลี ักษณะใกล้เคียงกันนอกจากสง่ิ ทที่ ดลอง Blind หรือ Non-blind คือ ผู้วจิ ัย หรอื ผูถ้ ูกวิจยั ไม่รู้ หรอื รู้ วา่ ผ้ถู กู วจิ ยั คนไหนอยู่ในกลุม่ ไหน Double-blind คอื ทง้ั ผวู้ จิ ยั และ ผถู้ กู วจิ ยั ไมร่ วู้ า่ ผถู้ กู วจิ ยั คนไหนอยใู่ นกลมุ่ ไหน เพอ่ื จะไมเ่ กดิ ความโนม้ เอยี งเขา้ ขา้ งใดขา้ งหนงึ่ การวจิ ยั เพ่ือพฒั นา ยา หรือ วัคซีน ชนดิ ใหม่ มีล�ำดบั ข้ันตอนดงั นี้ 1. การวจิ ยั ในหอ้ งปฏิบัติการ 2. การวิจยั ในสัตว์ 3. การวจิ ยั ในคน Pre-clinical study: การวจิ ยั ในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร และ การวจิ ยั ในสตั ว์ Clinical trial: การวิจัยในคน การวิจัยทางคลินกิ หรอื การศกึ ษา ทดลองในคน 81

การวิจยั ในคนเพอ่ื พัฒนายาใหม่ มี 4 ระยะ ดงั น้ี ระยะที่ 1 (Phase I): การศกึ ษาความปลอดภยั และขนาดยา (Safety and dosage) โดยการให้ยาในอาสาสมคั รผูใ้ หญ่ที่สขุ ภาพ ดี 20-100 คน เพื่อหาขนาดยาที่เหมาะสม จากข้อมูลระดับยา การ กระจายยาไปยงั สว่ นต่างๆ ของรา่ งกาย และผลขา้ งเคยี งของยา ระยะที่ 2 (Phase II): การศึกษาประสิทธิศักย์และผลข้าง เคียง (Efficacy and side effects) โดยการศกึ ษาในอาสาสมัคร ท่ีเป็นผู้ป่วยด้วยโรคท่ีจะใช้ยานั้นรักษา จ�ำนวนหลายร้อยคน ตามระเบยี บวิธวี จิ ยั แบบเปรียบเทยี บท่ีกลา่ วขา้ งตน้ ซงึ่ ทดี่ ที ่ีสดุ คือ Double-blind RCT ในสถานการณท์ ม่ี กี ารควบคุม ดแู ลอยา่ งใกล้ ชดิ เพื่อได้ขอ้ มูลเบ้ืองต้น เพือ่ หาประสิทธิศกั ย์ (Efficacy) และผล ข้างเคยี งในระยะส้ัน ระยะที่ 3 (Phase III): การศึกษาขนาดใหญ่ เพื่อหา ประสิทธผิ ลและผลขา้ งเคยี ง (Effectiveness and side effects) การศกึ ษาในผู้ป่วยด้วยโรคท่จี ะใช้ยาน้นั รักษา หลายรอ้ ย ถึง 3,000 คน เพอื่ หาประสทิ ธผิ ลของยาทที่ ดลอง และผลขา้ งเคยี งทมี่ กั จะพบ เพ่ิมขึ้น ในกลุ่มผู้ป่วยท่ีกระจายมากขึ้น รวมถึงการรักษาที่มียาอ่ืน รว่ มดว้ ย ตามระเบยี บวธิ วี จิ ยั แบบเปรยี บเทยี บทไ่ี ดก้ ลา่ วแลว้ ขา้ งตน้ โดยเปรียบเทียบกับการรักษาท่ีใช้อยู่ในขณะนั้น และหากได้ผลดี กจ็ ะผา่ นการรบั รองจากส�ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ต่อไป 82

ระยะท่ี 4 (Phase IV): การติดตามการใช้ยาเมื่อมีการ จ�ำหน่ายแล้ว (Post-marketing observational study) การ ติดตามการใช้ยาด้านผลการรักษา และผลข้างเคียง หลังจากได้รับ อนญุ าตจากส�ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) และมกี าร จ�ำหน่ายในตลาดยาแล้ว เพ่ือจะได้ข้อมูลเพ่ิมเติม จากกลุ่มผู้ป่วย มากข้ึนเป็นหลายพันคนในการใช้รักษาจริง รวมทั้งการติดตามผล ระยะยาว การวิจยั พัฒนายาตา้ นไวรัสโควิด-19 ไวรสั ไมม่ ีชวี ิต ต้องแฝงตัวเปน็ ปรสติ อยูใ่ นเซลลท์ ม่ี ีชีวิต และ ยดึ กระบวนการทางชวี เคมขี องเซลลเ์ พอื่ เพม่ิ จ�ำนวน ไวรสั และเซลล์ ท่ีถูกยึดจงึ รวมเปน็ อนั เดยี วกัน ยาต้านไวรัสจะต้องมีความจ�ำเพาะต่อส่วนท่ีเป็นของไวรัส โดยสกดั ขนั้ ตอนใดขนั้ ตอนหนง่ึ ของวงจรการเพมิ่ จ�ำนวน ท�ำใหไ้ วรสั หมดฤทธิใ์ นการกอ่ โรค การกำ� จดั ไวรสั คอื การท�ำใหไ้ วรสั หมดฤทธ์ิ (Inactivation) ไมส่ ามารถเข้าเซลล์หรอื แบง่ ตัวในเซลล์ ถกู ก�ำจดั ให้ส้ินซาก (Elimi- nation, removal) ไมเ่ รียกวา่ การฆ่าหรอื การตาย ไวรสั ทอ่ี ยู่นอก เซลลใ์ นรา่ งกายคนไม่สามารถเพ่ิมจ�ำนวนและก่อโรคเพ่ิม 83

ยาท่วี ิจยั เพ่อื ใช้เปน็ ยาต้านไวรัสโควดิ -19 ชื่อยา คณุ สมบตั ิ กลไกการท�ำ งาน 1.คลอโรควนิ และ ยารกั ษามาเลเรีย และ เปล่ยี นความเป็นกรดที่ ไฮดรอกซคี ลอโรควนิ กลมุ่ โรคภูมิตา้ นทาน ผวิ เซลล์ ทำ�ให้ไวรสั จบั (chloroquin, ตนเอง เชน่ รมู าตอยด์ กับผิวเซลลไ์ ม่ได้ และ hydroxychloroquin) ยบั ยง้ั การหล่งั ไซโตไคน์ 2. คาเลทราR ยาต้านไวรัสเอดส์ ใน ยับยัง้ การสรา้ งโปรตีน (KaletraR) กลมุ่ Protease inhibitor ของไวรัสในเซลล์ (lopinavir/ritonavir) 3. ยูมิฟีโนเวยี ร์ ยารกั ษาไขห้ วดั ใหญ่ ขดั ขวางการเชอ่ื มไวรสั กบั (umifinovir) Russian flu drug ผนงั เซลล์ (Anti-fusion) 4. ลอซารแ์ ทน เปน็ ยาลดความดนั ใน ยังสับสนกันอยู่ว่า การ (losartan) กล่มุ angiotensin II ลดหรอื เพ่ิม ACE2 จะ 5.ฟาวิพิราเวยี ร์ receptor blockers กนั ไวรสั เขา้ เซลล์ไดด้ ี (favipiravir, (ARBs) ทำ�ให้ ACE2 ขณะน้ีมีการวจิ ัยทั้งการ AviganR) เปลีย่ น angiotensin II เพิม่ และ ลด ACE2 เป็น Ang (1-7) ยบั ยงั้ การท�ำ งาน ยารักษาไขห้ วดั ใหญ่ ของเอน็ ไซม์ Japanese flu drug RNA-polymerase 6.เรมเดซิเวียร์ ผลิตโดยบรษิ ทั ยา ขดั ขวางการทำ�งานของ (remdesivir) อเมริกา เพ่ือรักษาโรค เอน็ ไซม์ ทำ�ใหไ้ วรัสเพิ่ม เปน็ ยาฉดี ตดิ เชอ้ื ไวรสั อโี บลา จ�ำ นวน RNA ไมไ่ ด้ แต่ไม่ไดผ้ ลนกั 7. MK-4482/EIDD- Merk/Emory Institute คลา้ ย remdesivir อยู่ of Drug Develop- ในการวจิ ัยในคน ระยะ 2801 (molnupira- ment, USA ท่ี 2/3 ในผปู้ ว่ ยโควดิ -19 vir) เป็นยากนิ 84

ยาต้านไวรสั ยบั ยง้ั ขัน้ ตอนการเพิม่ จ�ำนวนไวรสั ได้แก่ 1. การเกาะจับกบั ผิวเซลล์ 2. การปลอ่ ยสารพนั ธกุ รรม (RNA, DNA) พรอ้ มกบั เอน็ ไซม์ เขา้ เซลล์ 3. การเพมิ่ จ�ำนวน DNA หรอื RNA โดยใชส้ ว่ นตา่ งๆ และพลงั งาน ของเซลล์ 4. การสรา้ งโปรตนี และประกอบชิน้ ส่วน 5. การหลดุ ออกจากเซลลเ์ ปน็ ไวรอิ อน (Virion) ไปโจมตเี ซลลอ์ น่ื ข้อมูลจนถึงปจั จบุ ันนี้ ชี้แนะวา่ 1. ยาท่ีไม่พบว่ามผี ลดีในการรกั ษาโควดิ -19 • คลอโรควนิ /ไฮดรอกซคี ลอโรควนิ คาเลทรา ยมู ฟิ โี นเวยี ร์ 2. ยาทพ่ี บว่านา่ จะมผี ลดีในการรกั ษาโควดิ -19 • ลอซารแ์ ทน ฟาวพิ ริ าเวยี ร์ เรมเดซเิ วยี ร์ และ molnupiravir ซึ่งตอ้ งติดตามข้อมูลเพิ่มเตมิ วัคซีนป้องกนั โควดิ -19 การวจิ ัยเพ่ือพฒั นาวคั ซนี ชนิดใหม่ มีข้ันตอนโดยทว่ั ไป ดังนี้ 1. การวิจัยในห้องปฏิบัติการ และในสัตว์ทดลอง (Pre- clinical stage) 2. การวจิ ัยในคน (Clinical trial) 85

3. การพิจารณาและอนุมัติตามกฎระเบียบ (Regulatory review and approval) 4. การผลติ วคั ซนี (Manufacturing) 5. การควบคุมคุณภาพ (Quality control) 1. การวิจัยวคั ซีนในห้องปฏบิ ตั ิการ และในสัตว์ทดลอง เพือ่ ศึกษาหาข้อมูล ทางฟิสิกส์ เคมี และ ชีวภาพ ตลอดจน ตัวชี้วัดความปลอดภัย การสร้างภูมิต้านทานในสัตว์ทดลอง และ การเตรยี มการวจิ ยั ในคน 2. การวจิ ยั วัคซนี ในคน แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ระยะที่ 1 (Safety, tolerability and immunogenicity) ศกึ ษาความปลอดภยั การรบั ได้ และ การสรา้ งภมู คิ มุ้ กัน ในผใู้ หญ่ที่ สุขภาพดีจ�ำนวนไม่ก่สี บิ คน ระยะที่ 2 (Safety and immunogenicity) ศกึ ษาในคน จ�ำนวนมากขนึ้ ท่มี ลี กั ษณะคลา้ ยประชากรท่จี ะใชว้ ัคซีนนั้น เพื่อจะ ไดข้ ้อมลู เบ้อื งต้นเกีย่ วกบั การสร้างภูมคิ ุ้มกัน ระยะที่ 3 (Protective efficacy and safety) ศึกษาในคน เพ่ิมข้ึนเป็นหลายพันคน เพ่ือดูประสิทธิภาพในการป้องกันโรคและ ความปลอดภัย พร้อมกบั เตรียมการผลติ และการขออมมุ ัตติ ามกฎ ระเบียบ เพือ่ จะผลิตมาใช้ 86

ระยะท่ี 4 (Effectiveness, long-term immunity and safety) การตดิ ตามผลหลงั จากวคั ซนี ออกสตู่ ลาดแลว้ วคั ซนี ป้องกนั โรคตดิ เชอื้ การผลติ ใชใ้ นการป้องกันโรคตดิ เช้อื มหี ลายวธิ ี ดงั นี้ 1. Inactivated (Killed) vaccine คือ วัคซีนเชอื้ โรคท่ตี าย หรือถกู ท�ำใหห้ มดฤทธิ์ เชน่ วัคซนี โรคพิษสุนขั บ้า ตับอกั เสบชนดิ เอ และ วัคซนี โปลิโอชนดิ ฉีด (IPV) 2. Attenuated vaccine คือ วคั ซีนเชอื้ โรคที่มีชวี ติ แตถ่ กู ท�ำให้อ่อนฤทธ์ิ เช่น วัคซีนโปลิโอชนิดกิน (OPV) และวัคซีนโรค คางทมู หัด หัดเยอรมัน (MMR) 3. Toxoid คอื สารพษิ จากแบคทเี รยี ทถี่ กู ท�ำใหห้ มดฤทธ์ิ เชน่ วัคซีนบาดทะยกั คอตบี 4. Subunit vaccine คือ ส่วนใดส่วนหนง่ึ ของเช้อื โรค เช่น วคั ซนี ตบั อักเสบชนิดบี ที่ใช้สว่ นแอนตเิ จนทผ่ี วิ (Surface antigen) 5. Conjugated vaccine คอื วัคซีนท่เี ป็นโพลแี ซคคาไรด์ แอนตเิ จน ซงึ่ สรา้ งภมู ติ า้ นทานไดไ้ มด่ ี ตอ้ งใชโ้ ปรตนี มารว่ มดว้ ย เชน่ วคั ซนี นวิ โมคอคคัส วัคซนี ฮิบ (Hib) 6. Heterotypic vaccine คือ วัคซีนจากเช้ือโรคอื่นท่ี คล้ายคลึงกัน แต่ไม่ก่อโรคในคนปรกติ เช่น วัคซีน BCG ป้องกัน วณั โรค มาจาก M.bovis ซง่ึ กอ่ โรคในววั ใชเ้ ปน็ วคั ซนี ปอ้ งกนั วณั โรค 87

ในคนท่เี กดิ จาก M. tuberculosis 7. Experimental vaccine คอื วคั ซนี ทผ่ี ลติ ดว้ ยวธิ กี ารใหม่ ซงึ่ ก�ำลังอยใู่ นขนั้ ตอนพฒั นา เชน่ RNA vaccine, DNA vaccine, recombinant vector vaccine วัคซีนโควดิ -19 ทก่ี �ำลังวิจัย องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้รวบรวมข้อมูล เม่ือ พฤษภาคม 2563 พบว่ามีการวิจัยพัฒนาวัคซีนโควิด-19 ท่ัวโลก ประมาณ 124 โครงการ ด้วยวธิ ีการดังนี้ 1. Inactivated หรอื attenuated virus vaccines. 2. Protein-based vaccines จาก S-protein ของไวรัสโควดิ -19 3. Viral vector vaccines (genetically modified virus) 4. RNA and DNA vaccines (part of virus genetic code) ขอ้ มูลเกย่ี วกบั วัคซนี ทีก่ �ำลังวจิ ัยพัฒนา (ปลายเดือนพฤศจิกายน 2563) ทว่ั โลก มวี คั ซนี โควดิ -19 ทกี่ �ำลงั อยรู่ ะหวา่ งการวจิ ยั ในคนใน ระยะท่ี 3 ดงั น้ี 88

บริษัท ชนิด การเก็บ 1.AstraZeneca Viral vector ตูเ้ ย็นท่วั ไป 2.Moderna RNA -20๐ซ 3.Pfizer RNA -70๐ซ 4(S.Gpuamtnaiklevy.)a Viral vector ตเู้ ยน็ ทวั่ ไป 5.Janssen Viral vector ตู้เยน็ ท่วั ไป 6.Novavax S-protein ตู้เยน็ ทั่วไป วัคซนี โค วิด-19 ทกี่ �ำลงั วิจยั และพฒั นา ในประเทศไทย 1. mRNA วคั ซนี - ศนู ยว์ จิ ยั และพฒั นาวคั ซนี มหาวทิ ยาลยั จฬุ าลงกรณ์ 2. DNA วัคซีน - บรษิ ัทไบโอเนทเอเชยี จ�ำกดั 3. วคั ซนี สกดั จากโปรตนี พชื ของใบยาสบู - บรษิ ทั ใบยาไฟโตฟารม์ จ�ำกดั 4. วคั ซีนเชื้อตาย - องค์การเภสัชกรรม 5. วคั ซีนอนุภาคไวรัส - คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล 6. วัคซีนแบบเช้ือฤทธ์ิอ่อน - ส�ำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และ เทคโนโลยแี ห่งชาติ (สวทช.) กอ่ นทว่ี คั ซนี จะน�ำมาใชไ้ ด้ จะตอ้ งผา่ นการวจิ ยั ในคนระยะ 3 เปน็ อยา่ งนอ้ ย และปลอดภัยที่สุดเม่อื ผ่านระยะที่ 4 แล้ว เพ่ือพิสจู น์ ว่าใช้ได้ผลป้องกันโรคได้จริงและปลอดภัย โรคท่ีปฏิกิริยาภูมิ ต้านทานเปน็ สว่ นก่อโรคท่สี �ำคญั เช่น ไขเ้ ลือดออก เอดส์ การผลิต วคั ซนี ยากกวา่ โรคตดิ เชอ้ื ทเ่ี กดิ จากตวั เชอื้ โรคโดยตรง สว่ นปฏกิ ริ ยิ า ภูมิต้านทานในโรคโควิด-19 ยังไม89ม่ ีขอ้ มูลมากนัก



บทท่ี 8 ส่ิงแวดล้อม การทำ�ความสะอาด และการกำ�จดั เชื้อโรค ไวรสั โควดิ -19 ในสิ่งแวดลอ้ ม สภาพอากาศ มีผลต่อความคงทนของไวรัสในส่ิงแวดล้อม การเปรยี บเทียบ 500 ต�ำแหน่งทวั่ โลกทีม่ ผี ตู้ ิดเชือ้ โควดิ -19 ชแี้ นะ ว่าน่าจะมีความสัมพันธ์ระหว่างการระบาดของไวรัสกับ อุณหภูมิ ความเร็วลม และ ความชนื้ สมั พัทธ์ การรวบรวมผลจากงานวิจยั 7 รายงาน ระหว่าง คศ. 2000- 2015 เพ่ือดูว่าไวรัสโคโรนาอยู่บนผิววัตถุชนิดต่างๆ ได้นานเท่าไร การวิจัยส่วนใหญ่ใช้ไวรัสโคโรนาชนิดท่ีเป็นสาเหตุของโรคหวัด ธรรมดา พบว่า • ทอี่ ณุ หภูมิ 20oซ - 21oซ ไวรสั โคโรนาอยใู่ นสภาพกอ่ โรคได้ นาน 2 ชัว่ โมง - 9 วนั • อุณหภมู ทิ ่ีสูงขึ้น เชน่ 30oซ หรือ 40oซ จะลดระยะเวลา การคงสภาพของไวรสั • ที่ 4oซ ไวรัสจะอยนู่ านขึ้นถงึ 28 วัน และถ้าปรมิ าณไวรัส มาก ก็จะมไี วรัสทคี่ งสภาพอยูไ่ ด้นานขึ้น 91

งานวจิ ยั ใน สถานการณจ์ ำ� ลอง เกย่ี วกบั ความคงทนของไวรสั โควิด-19 (ตีพิมพ์ 17 มีค 2563) โดยใช้เคร่ืองผลิตละอองลอย (Nebulizer) ทมี่ ไี วรัส ใหอ้ ยใู่ นสภาวะละอองลอยในโพรงทดลอง ที่ อุณหภมู ิ 21-23°ซ และ ความช้นื สมั พัทธ์ 65% พบว่าไวรัสโควดิ -19 ยังคงสภาพ (Viable) ในละอองลอยได้ ตลอดระยะเวลาท่ีทดลอง คือ 3 ช่ัวโมง ซงึ่ อาจจะอยไู่ ด้นานกวา่ นน้ั งานวจิ ยั ยงั แสดงวา่ ไวรสั โควดิ -19 คงสภาพกอ่ โรคได้ นานถงึ 72 ชวั่ โมง บนพนื้ ผวิ แขง็ เชน่ พลาสตกิ เหลก็ กลา้ ไรส้ นมิ ที่ อณุ หภมู ิ 21-23oซ ความช้ืนสัมพัทธ์ 40% แต่ยังไม่มีข้อมูลวิจัยในสภาวะ อากาศอน่ื และในสถานการณ์จริง ไวรสั โควดิ -19 เปน็ ไวรสั ทม่ี เี ยอื่ หมุ้ ทเี่ ปน็ ไขมนั งานวจิ ยั ชแ้ี นะ ว่า ไวรัสที่มีเย่ือหุ้มท่ีเป็นไขมัน (Enveloped viruses) มีความ ทนทานต่อความร้อนน้อยกว่าไวรัสท่ีไม่มีเย่ือหุ้ม เพราะไขมันจะ ละลายเม่ือร้อน แต่เม่ืออากาศเย็นไขมันจะแข็งตัวท�ำนองเดียวกับ ไขมนั จากสตั ว์ ซงึ่ จะปอ้ งกนั ไวรสั ชว่ ยใหท้ นทานขน้ึ เมอ่ื อยใู่ น สง่ิ แวดลอ้ ม ซึง่ ต้องตดิ ตามข้อมลู ต่อไป การท�ำความสะอาด และ การก�ำจัดเช้ือโรค การท�ำความสะอาด การท�ำความสะอาดหมายถึงการปดั กวาดเชด็ ถู ล้างขจดั เอา ฝนุ่ สิง่ สกปรก และเชอื้ โรค ออกจากบริเวณนัน้ ไมไ่ ดฆ้ ่าหรือท�ำลาย 92

เชอื้ โรค การทเี่ ชอ้ื โรคเหลอื นอ้ ย ท�ำใหโ้ อกาสแพรเ่ ชอ้ื นอ้ ยลง รวมทง้ั ท�ำใหผ้ ลดีขึ้นในการก�ำจดั เช้ือโรคดว้ ยสารเคมี “ท�ำความสะอาด” ก่อน “ก�ำจัดเช้ือ” สารเคมีจะก�ำจัดเช้ือโรคได้ไม่ดีนัก หากท่ีนั้นมีเช้ือโรคมาก หรอื เมื่อมสี ารอินทรียเ์ คลือบอยู่ เชน่ เลอื ด น�ำ้ มกู น�้ำลาย คราบ สกปรก ซงึ่ จะท�ำใหส้ ารเคมเี ข้าไม่ถงึ ตวั เชอ้ื โรคหรอื ถูกเปลี่ยนสภาพ ซง่ึ ท�ำใหก้ �ำจดั เชือ้ โรคไดน้ อ้ ยลง การท�ำความสะอาดนอกอาคาร เชน่ สนามเดก็ เล่น สวนสาธารณะ • ท�ำความสะอาดอยา่ งปรกติ ไมต่ อ้ งใชส้ ารเคมกี �ำจดั เชอ้ื โรค • อย่าฉีดพ่นสารเคมีก�ำจัดเช้ือโรคในพื้นท่ีนอกอาคาร นอกจากจะสนิ้ เปลอื งแลว้ ยงั เปน็ อนั ตราย และไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพใน การก�ำจดั เชอ้ื โรค • ส�ำหรบั สง่ิ ของทม่ี ผี สู้ มั ผสั บอ่ ย เชด็ ท�ำความสะอาดกพ็ อแลว้ การก�ำจัดเชือ้ โรค การก�ำจดั เชอ้ื โรค หมายถึงการท�ำลายหรอื ฆ่าเชือ้ โรคในพนื้ ท่ีนน้ั ๆ ซ่งึ อาจจะเป็นการใช้สารเคมี สบู่ ความรอ้ น หรอื แสงแดด การท�ำความสะอาด เป็นเรื่องส�ำคัญ ส่วน การใช้สารเคมี ก�ำจัดเชื้อโรค นั้น ควรท�ำเฉพาะสถานที่ที่มีผู้แพร่เชื้อมาสัมผัส นอกจากน้ี การระบายอากาศทด่ี ี และแสงแดดสอ่ งถงึ เปน็ การก�ำจดั 93

เชือ้ โรคได้อยา่ งดี การเลือกใชส้ ารเคมกี �ำจัดเชอื้ โรค จะต้องท�ำความเข้าใจให้ดี เช่น ถ้าใช้สารเคมีท่ีใช้กับผิวหนังในการท�ำความสะอาดวัตถุ ก็จะ ท�ำให้ได้ผลไม่ดีเพราะความเข้มข้นน้อยไป และ ถ้าสารเคมีท่ีใช้กับ วัตถุมาสัมผัสตัวคน ก็จะเป็นอนั ตราย “เช้ือโรค” เป็นเพียงสว่ นหนึง่ ของ “จุลินทรยี ”์ จุลินทรีย์ หรือ “จุลชีพ” ซ่ึงแปลว่า สิ่งมีชีวิตเล็กๆ เช่น แบคทเี รีย รา ฯลฯ และนับรวมไวรัสดว้ ย แมว้ า่ ไวรัสไม่มีชีวติ แบ่ง เปน็ 2 กลุ่ม คือ 1. เชอื้ โรค คอื จลุ นิ ทรยี ท์ ม่ี คี ณุ สมบตั ใิ นการกอ่ ใหเ้ กดิ โรคตดิ เช้อื ในคนและสัตว์ ไดแ้ ก่ ไวรสั เกือบทุกชนิด แต่ประมาณ 1% ของ แบคทเี รยี เท่านน้ั ที่เป็นเชือ้ โรค และ เชอื้ ราบางชนดิ 2. จลุ ินทรยี ์ที่ไม่ก่อโรคในคน 2.1 จลุ นิ ทรยี ป์ ระจ�ำถนิ่ ในรา่ งกายของคนและสตั ว์ เปน็ สว่ น ส�ำคัญในการสร้างสมดุล ปกป้องจากเชื้อโรคให้คนและสัตว์ ได้แก่ แบคทเี รยี สว่ นใหญ่ และเชอ้ื ราบางชนดิ ในคนและสตั ว์ เชน่ แบคทเี รยี ประจ�ำถ่ินในล�ำไส้ใหญ่ของคน ช่วยในการย่อยอาหาร และสร้าง วติ ามนิ แบคทีเรียประจ�ำถิน่ ที่ผวิ หนัง ชว่ ยปอ้ งกนั เชื้อโรค 2.2 จลุ นิ ทรยี ใ์ นสง่ิ แวดลอ้ ม เปน็ สว่ นส�ำคญั ในการสรา้ งสมดลุ ในธรรมชาติ เกอ้ื หนุนส่งิ มชี ีวติ เชน่ แบคทเี รยี ในดนิ ช่วยปกป้องพชื จากโรคพชื และ เปลยี่ นแปลงไนโตรเจนและสารอาหารอน่ื ไปอยใู่ น 94

รปู ทพ่ี ชื จะใชไ้ ด้ นอกจากนยี้ งั ชว่ ยสลายขยะและสรา้ งสมดลุ ของกา๊ ซ ธรรมชาติในอากาศ ท่ีจ�ำเป็นส�ำหรับ คน สัตว์ และพืช การท�ำลายจุลินทรีย์ประจ�ำถิ่นในคน และในสิ่งแวดล้อม เป็นการทำ� ใหเ้ สยี สมดุล ก่อใหเ้ กดิ โรค และเกิดผลเสยี ต่อคนและส่ิง แวดล้อม จะต้องค�ำนึงถึงในการใช้สารเคมีที่มีผลต่อจุลชีพ โดยมุ่ง “การก�ำจดั เชอ้ื โรค” เทา่ นัน้ การใช้สารเคมกี �ำจัดเชอ้ื โรค ควรใชน้ ำ�้ ยาเคมเี ฉพาะบรเิ วณทม่ี หี รอื อาจจะมผี แู้ พรเ่ ชอ้ื โรค มาสมั ผสั นอกจากน้นั ควรท�ำความสะอาดอยา่ งปรกตธิ รรมดา “4-C’s” ทตี่ ้องค�ำนึง ในการใชส้ ารเคมีก�ำจัดเช้อื โรค 1. Chemistry – เลอื กใช้ให้ถูกชนิด โดยค�ำนึงถึง • เชอ้ื โรคทต่ี อ้ งการจะก�ำจัด • สิง่ ทจ่ี ะสมั ผสั สารเคมี เชน่ ผิวหนงั เครอื่ งหนัง ไม้ โลหะ • การกดั กรอ่ นและอนั ตรายจากสารเคมี • ความสะดวกในการใช้ 2. Concentration – ความเขม้ ขน้ ถกู ตอ้ ง 3. Coverage – ให้น้�ำยาเคมีสมั ผสั ทั่วผิวท่ีจะก�ำจดั เชื้อโรค 4. Contact Time – ระยะเวลาทส่ี ัมผสั กับน้�ำยาเคมี 95

วธิ ใี ชส้ ารเคมกี �ำจัดเชื้อโรคอยา่ งถกู ตอ้ ง 1. ดวู นั หมดอายุ อา่ นขอ้ ความทก่ี �ำกบั และท�ำตามขอ้ แนะน�ำ 2. การค�ำนวนเพอ่ื การผสมนำ้� ยาเคมใี หไ้ ดค้ วามเขม้ ขน้ ทคี่ วรใช้ ใช้สตู ร C1 V1 = C2 V2 โดยท่ี C = ความเขม้ ข้น V = ปรมิ าณ 3. ท�ำความสะอาดกอ่ นใชส้ ารเคมี และใชว้ ธิ กี ารถกู ตอ้ ง เชน่ ทา แช่ เชด็ ถู 4. ค�ำนงึ ถึงปัจจยั ท่ีมผี ลกระทบตอ่ สารเคมี ไดแ้ ก่ อณุ หภมู ิ ความชืน้ สมั พทั ธ์ น้ำ� กระด้าง และความเปน็ กรดดา่ ง 5. การป้องกันอันตรายต่อคน สัตว์ และสิ่งแวดล้อม ใช้ อุปกรณ์ป้องกัน ระวงั ไม่ให้กระเด็นเขา้ ตา สัมผัสผวิ หนงั และ ใหพ้ ้น มือเดก็ เขียนปา้ ยตดิ ภาชนะไวใ้ ห้ชัดเจน ไม่ผสมสารเคมีต่างชนิดกัน และด�ำเนนิ การในท่ีอากาศถ่ายเทไดด้ ี 6. ไม่ควรฉีดพ่นบนพื้นผิวท่ีปนเปื้อนเช้ือโรคมาก เพราะจะ ท�ำให้เชือ้ โรคฟุ้งกระจายขึน้ มาได้ 7. ให้ระยะเวลาสัมผสั (Contact time) นานพอท่จี ะก�ำจัด เชอ้ื โรค ซงึ่ ขน้ึ กบั ชนดิ ของเชอ้ื โรคและสารเคมที ใ่ี ช้ หลงั จาก นน้ั อาจ ต้องเชด็ สารเคมอี อกส�ำหรับนำ้� ยาบางชนิด เช่น ไฮโปคลอไรทบ์ นผิว วสั ดบุ างชนดิ เพราะมฤี ทธกิ์ ดั กรอ่ น แตบ่ างชนดิ ระเหยหมด กไ็ มต่ อ้ ง เช็ดออก เชน่ แอลกอฮอล์ 96

ระยะเวลาสมั ผสั ของนำ�้ ยาเคมกี �ำจดั เชอ้ื โรค (Contact time) คือ ระยะเวลาท่ีให้น้�ำยาเคมีได้สัมผัสกับเช้ือโรคบนพื้นผิวท่ี ต้องการก�ำจัดเช้อื โรค เพอื่ การท�ำลายเชอื้ โรคจะได้สมบูรณ์ ระยะเวลาสมั ผัสของนำ้� ยาเคมี ขึน้ อยู่กบั สารเคมี และเช้อื โรคท่ีจะก�ำจดั แตกต่างกันต้ังแต่ 15 วินาที ถงึ 10 นาที ซง่ึ พ้นื ผิวนั้น ควรจะเปียกน�้ำยา และไม่มีอะไรอี่นมาสัมผัส หลังจากน้ันอาจต้อง เชด็ สารเคมีบางชนิดออก ส�ำหรับน�้ำยาเคมีท่ีใช้เช็ดถูส่วนใหญ่ ในการก�ำจัดจุลชีพไม่ เจาะจง ควรจะให้มีระยะเวลาสมั ผสั 3-10 นาที ไวรสั โควดิ -19 มคี วามทนทานตอ่ สารเคมนี อ้ ย ในกรณที ว่ั ๆ ไป เพยี งแค่ใชน้ �ำ้ และสบูห่ รอื ผงซักฟอกอยา่ งถกู วิธี กเ็ พยี งพอแลว้ และยงั เปน็ การท�ำความสะอาดอีกด้วย ส่งิ ท่ไี มค่ วรท�ำ 1. การใช้สารเคมีก�ำจดั เชอ้ื โรคบนทางเดินและถนน ไม่ควรท�ำ เพราะการรบั เช้อื จากพ้ืนถนนเป็นไปไดย้ าก และ เน่ืองจากมฝี ุ่น ดิน สารอนิ ทรยี ์ต่างๆ ท�ำใหส้ ารเคมไี มส่ ามารถออก ฤทธิ์ก�ำจัดเชื้อโรคในพ้ืนที่เช่นน้ันได้ การท�ำความสะอาดให้ดีมี ประโยชนม์ ากกวา่ และเพียงพอแล้ว 2. อโุ มงค์ก�ำจัดเชอื้ (Sanitizing tunnels) การก�ำจัดเช้ือโรคที่เคร่ืองนุ่งห่มและร่างกายภายนอก โดย 97

อุโมงค์ก�ำจัดเช้ือ ในชุมชนท่ัวไป ไม่ช่วยลดการแพร่ไวรัสโควิด-19 เพราะไวรัสอยู่ที่ทางเดินหายใจของคนท่ีตดิ เช้ือ และมือของคนทีน่ �ำ มา อีกทั้งสารเคมีหรือแสงยูวีท่ีใช้ในอุโมงค์เป็นอันตรายต่อผิวหนัง ตา และทางเดนิ หายใจได้ 3. การพ่นน้�ำยาเคมกี �ำจดั เชอ้ื โรคในพื้นทก่ี วา้ ง นำ�้ ยาทใ่ี ชฉ้ ดี พน่ สว่ นใหญ่ คอื นำ�้ ยาฟอกผา้ ขาว หรอื โซเดยี ม ไฮโปคลอไรท์ทผ่ี สมใหเ้ จือจางลงแลว้ การใช้เคร่ืองพ่นและท่อขนาดใหญ่พ่นโซเดียมไฮโปคลอไรท์ เป็นละอองกระจายในอากาศ และสงิ่ แวดลอ้ มทว่ั ไป มผี ลเสียตอ่ ส่งิ แวดลอ้ มและผสู้ มั ผสั แถมยงั สน้ิ เปลอื งโดยแทบจะไมไ่ ดป้ ระโยชนใ์ น การก�ำจัดเชอ้ื โรค ในการใชน้ ำ้� ยาก�ำจดั เชอื้ โรค บรเิ วณนนั้ ตอ้ งสะอาดกอ่ น สาร เคมถี งึ จะออกฤทธไิ์ ด้ นอกจากนนั้ ไฮโปคลอไรทย์ งั สลายตวั เรว็ เมอ่ื อยใู่ นสงิ่ แวดลอ้ มโดยเฉพาะเมอ่ื อยใู่ นทรี่ อ้ นและไดร้ บั แสง ทงั้ ตอ้ งใช้ ระยะเวลาสมั ผสั ตวั เชือ้ โรคนาน 1-10 นาที ตามชนิดของเชอื้ โรคท่ี จะก�ำจัด ไวรัสโควิด-19 แพร่กระจายโดยคนน�ำไป ไม่ฟุ้งกระจายใน อากาศในที่เปิด และไม่มีสัตว์หรือแมลงน�ำไป อาจจะลอยไปกับ กระแสลมไดส้ กั ชว่ั ครู่ หรอื เกาะไปกบั ฝนุ่ ละออง ซงึ่ แกไ้ ขไดด้ ว้ ยการ ท�ำความสะอาด และมีการระบายถ่ายเทอากาศดี การพ่นละออง นำ�้ ยาเคมไี มไ่ ดช้ ่วยแกป้ ัญหา 98

ท�ำไมจงึ มกี ารฉดี พน่ นำ�้ ยาเคมใี นพนื้ ทก่ี วา้ งในหลายประเทศ หลายพน้ื ท่ี เกิดข้ึนจากความเข้าใจว่า มีเชื้อโรคลอยในอากาศและ กระจายท่ัวไป ท�ำใหเ้ กิดความกลวั จะรบั เชอ้ื โรค จงึ หาน้ำ� ยาเคมีมา ฉดี พ่นให้ทัว่ โดยลืมคิดว่าเชอื้ โรคอยอู่ ย่างไร สารเคมีท�ำงานอย่างไร มีอันตรายอย่างไร และการรับเชื้อเกิดข้ึนได้อย่างไร จึงเกิดการพ่น ละอองเปน็ ควันในทสี่ าธารณะ หลายพน้ื ทใี่ นหลายประเทศท�ำเชน่ นี้ เพราะประชาชนอยาก จะเห็นว่าเจ้าหน้าที่ของรัฐไดอ้ อกมาท�ำอะไรบา้ ง ในการดูแลก�ำจัด เชอ้ื โรคในชมุ ชน จนในทส่ี ดุ กลายเปน็ ธรรมเนยี มปฏบิ ตั ขิ องบางพน้ื ท่ี การกระท�ำดงั กลา่ ว ท�ำใหน้ ำ�้ ยาเคมปี รมิ าณมากถกู ใชโ้ ดยไมม่ ี ประโยชน์ และท�ำลายสิ่งแวดล้อมอกี ดว้ ย แม้ว่าจะมีการกระท�ำเช่นน้ีมากในประเทศจีน ในช่วงแรกที่ มกี ารระบาดใหญห่ นักมาก นกั วิทยาศาสตรช์ าวจนี จากศนู ยค์ วบคุม และปอ้ งกนั โรคประเทศจนี ไดอ้ อกมาเตอื นวา่ เปน็ การสรา้ งมลภาวะ ในส่ิงแวดลอ้ ม และให้แนวทางปฏิบตั ิวา่ “ไมค่ วรมกี ารพน่ นำ�้ ยาเคมี ในพื้นที่กว้างใหญน่ อกอาคาร” สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุข องค์การอนามัยโลก (WHO) และศูนย์ป้องกันและควบคุมโรค สหรฐั อเมรกิ า (US-CDC) ได้เตอื นถงึ ผลเสยี ของวิธีการเหลา่ น้ี 99

น้�ำยาเคมที ฉ่ี ดี ในพื้นท่กี ว้าง มผี ลกระทบอะไรต่อคน นำ้� ยาทใ่ี ช้ฉีดพน่ สว่ นใหญ่คือ โซเดียมไฮโปคลอไรท์ท่ผี สมให้ เจือจางลง ซึ่งต้องระวังไม่ให้สัมผัสผิวหนัง ตา หรือเข้าปาก จมูก เพราะจะท�ำให้เกิดการอักเสบ ปวดแสบปวดร้อนได้ นอกจากนี้ยัง ท�ำให้เกิดอันตรายต่อทางเดินหายใจ เช่น หอบหืด โรคปอดเร้ือรัง จะเหน็ วา่ คนทที่ ำ� หนา้ ทพ่ี น่ ละอองสารเคมี ใสอ่ ปุ กรณป์ อ้ งกนั ทกุ สว่ น ของรา่ งกาย การฉีดพ่นสารเคมีก�ำจัดเช้ือโรค ควรท�ำเฉพาะบนพื้นผิว แคบๆ ท่ีท�ำความสะอาดแล้ว โดยใช้ขวดสเปร์ย์ ฉีดพ่นน�้ำยาเคมี ก�ำจัดเชอื้ โรคตามสิง่ ของตา่ งๆ ทคี่ วรก�ำจดั เชอ้ื สารเคมีก�ำจดั เชอ้ื ไวรัสโควิด-19 สารเคมีก�ำจดั เชื้อไวรสั โควิด-19 ท่ใี ชก้ นั มาก คือ นำ�้ และสบู่ แอลกอฮอล์ และ ไฮโปคลอไรท์ 1. น้�ำ และ สบู่ ผงซกั ฟอก มปี ระสทิ ธภิ าพสงู หากเชด็ ถใู หด้ แี ละทวั่ ถงึ เปน็ สงิ่ แรกทค่ี วร นึกถงึ ไวรสั โคโรนามีเย่ือหุ้มช้ันนอกซ่ึงเป็นไขมัน จงึ ถกู ก�ำจัดได้ง่าย ด้วยสารลดแรงตึงผิว เช่น สบู่ ผงซักฟอก ทั้งนี้ มีผลการทดลอง สนบั สนุน นำ�้ และสบู่ สามารถท�ำลายเยอื่ ไขมนั ของไวรสั โควดิ -19 ท�ำให้ หมดฤทธ์ิเหลือแต่ซาก และท�ำให้ไวรัสหรือซากไวรัสหลุดจากผิว 100