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SOLICITUD DE SEGURO Y DECLARACIÓN DE SALUD Aprobada por R.A.- APS/DS/No. 198 del 18 de Febrero de 2015 COD. 108 – 9109205 – 2015 02 148 3001 Sírvase llenar este formulario de su PUÑO Y LETRA LEGIBLE. Haga sus declaraciones con toda tranquilidad y veracidad. Si tiene ligeros padecimientos que son comunes en casi todas las personas, su Seguro se contratara normalmente; si tienen alguno de cierta importancia, puede beneficiarse del Seguro, mediante contratación especial; si padece alguna enfermedad grave, manifiéstela sin temor. Es preferible no llegar a la contratación del Seguro, que a un litigio posterior por falsa declaración. En todo casos unas declaraciones autenticas y un contrato basado en las mismas, nunca será discutido por la Compañía, que supo al origen el riesgo que aceptaba. 1. DATOS GENERALES DEL ASEGURADO Titular Dependiente Apellido Paterno_______________________________________ Apellido Materno _______________________________ Apellido de Casada_____________________________________ Nombres______________________________________ Numero de Documento de Identidad________________________ Expedido en__________ Tipo de Documento_________ Domicilio______________________________________________ Zona________________ Ciudad/País_______________ Teléfono domicilio________________ Telf. Móvil___________________ Correo Electrónico_________________________ Fecha de nacimiento________________ Edad__________ Nacionalidad___________ Sexo F M Estado Civil___________________________________________ Nombre del Cónyuge_____________________________ Empresa en la cual trabaja_______________________________ Cargo___________________ Profesión______________ Dirección Laboral_______________________________________ Zona___________________ Ciudad/País____________ Teléfono oficina________________________________________ Correo Electrónico______________________________ Dirección de cobranza Domiciliaria Laboral Otra Autoriza a compartir información a la Compañía Si No 2. INFORMACIÓN GENERAL Marca con una X Plan Elegido: Cerrado Abierto Ambos  Valor Asegurado $us.-...................................  Con maternidad Sin Maternidad  Con Odontología Sin Odontología  Clínica Dental elegida (sistema cerrado)………………….................................  Con Medicamentos Sin Medicamentos 3. INFORMACIÓN DE SALUD 3.1 Seguros a) Tuvo un Seguro de Salud Anterior Si No Nombre de la Compañía________________________ Tiempo de uso del Servicio_______________________ b) ¿Ha sido Ud. Rechazado alguna vez por un Seguro de Vida o en alguna renovación o rehabilitación del mismo? Si No c) ¿Ha recibido Ud. Alguna vez indemnización o pensión por enfermedad o impedimento de cualquier tipo o una licencia médica por un periodo superior a 2 meses? Indique la Fecha y motivo: Si No _________________________________________________________

3.2 Información General a) Estatura_____________ Peso actual (kg) ____________ Presión Arterial Alta Baja Normal Ignora Si No b) ¿Realiza vuelos como piloto o estudiante de piloto?........................................................ c) ¿Efectúa vuelos de líneas No regulares? Indique frecuencia........................................... d) ¿Practica alguno de los siguientes deportes: Paracaidismo, Andinismo, Montañismo, Alas Delta, Buceo (hombre rana), Carrera de Velocidad (Auto-Moto), Bungiee (Salto Elástico).............................................................................................................. e) ¿Practica otros deportes o tiene hobbies?, ¿Cuáles? ¿Cuáles son las frecuencias?.......... f) ¿Participar en competencias? ¿Cuáles?......................................................................... g) ¿Utiliza moto?............................................................................................................... h) ¿Ingiere Ud. Vino, licores, cerveza u otras bebidos alcohólicas? Indique su consumo diario............................................................................................................................ i) ¿Ha recibido o está recibiendo tratamiento por alcoholismo y/o drogadicción. Especifique. .................................................................................................................................... j) ¿Usa Ud. O ha hecho uso habitual de sedantes, tranquilizantes, o somníferos? ¿Quién se los ha recetado, por qué causa, en qué cantidad?..................................................... k) ¿Ud. Fuma? ¿Cuánto diariamente?............................................................................... l) ¿Dejo de Fumar? ¿Cuándo? ¿Cuánto fumaba diariamente?............................................ ll) ¿Tiene Ud. Alguna anormalidad de constitución, deformación, amputación u otro defecto físico? ¿Cuáles?................................................................................................ 3.3 Información Familiar Sírvase a consignar detalladamente la siguiente información: Enfermedad Trastornos Historia Vivos Fallecidos del Corazón Diabetes Mentales Familiar Edad Estado de Salud A la edad de: Causa de la Muerte: SÍ NO Sí No SÍ NO Padre Madre Hermano (a) Hermano (a) Hermano (a) Hermano (a) 3.4 Beneficiario(S) Para el Seguro por Muerte Accidental – Especificar Nombre y Parentesco. N° Nombre Completo Parentesco % Beneficio 3.5 Información de Salud a) ¿Ha sido hospitalizado?¿Cuando?, ¿Por qué?............................................................................................. Si No b) ¿tienen alguna hospitalización pendiente? ¿De qué?................................................................................ Si No c) ¿Ha sufrido algún accidente que haya requerido ser tratado por medico?.................................................. Si No d) ¿Ha sido sometido a intervención quirúrgica? ¿Cuál?............................................................................ Si No

e) ¿Ha recibido Transfusiones? ¿Por qué?....................................................................................................... Si No f) ¿Esta Ud. Actualmente sometido a algún tratamiento o terapia o tomando medicamentos de cualquier tipo?................................................................................................................................... Si No g) ¿Ha tenido variación de mes de 5Kgs. De peso en este ultimo año? Causa probable................................ Si No h) ¿Cuándo se realizo el último examen o control médico? Fecha: ................................................................ Nombre del médico:............................................................ Especialidad:................................................... ..... Motivo de la consulta:................................................................................................................................... Diagnostico:.................................................................................................................................................. i) En los últimos 5 años Le pidieron examen de: Sangre Orina Electrocardiograma Rayos X Otro ............... Fecha de examen:............................ Resultados:......................................................................................... 3.6 Ha padecido o tiene conocimiento de sufrir de: a) Vértigo, desmayos, convulsiones, epilepsia, parálisis, pérdida de conocimiento, problemas nerviosos, enfermedades mentales, dolores de cabeza severos o jaquecas, encefalitis, ataques o cualquier enfermedad de la cabeza o sistema nervioso........................................................................................... Si No b) Asma, enfisema, fiebre alta, tos crónica, pleuresía, pulmonía, desgarro con sangre, tuberculosis, cansancio al caminar o cualquier otra enfermedad de los pulmones o sistema respiratorio.......................Si No c) fiebre reumática, presión alta, molestia o dolores en el pecho, soplo al corazón, palpitaciones o cualquier otra enfermedad al corazón o sistema circulatorio.................................................................... Si No d) Ulcera del estomago o duodenal, estreñimiento, diarreas, cólicos, sangramiento rectal o anal o cualquier otra enfermedad al esófago, estomago, intestino, recto, apéndice, hígado, vesícula, páncreas o bazo.................................................................................................................................................. Si No e) Nefritis, calculo en el riñón o cualquier otra enfermedad de la vejiga, próstata, riñón o vías urinarias. Presencia de albumina, azúcar o sangre en la orina................................................................................ Si No f) Gota, artritis, reumatismo, lesiones traumáticas o cualquier otra enfermedad relacionada con las articulaciones, columna, hueso, músculos o extremidades...................................................................... Si No g) Anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulación, manchas rojas en la piel, hemorragias persistentes o cualquier otra enfermedad de la sangre............................................................................................... Si No h) bocio, colesterol elevado, albumina en la orina o alguna enfermedad de las glándulas endocrinas............ Si No i) Cáncer, quistes, tumores, sífilis u otras lesiones de igual naturaleza....................................................... Si No j) Várices, flebitis, úlceras, o hernias de cualquier tipo............................................................................... Si No k) Ha padecido o tiene conocimiento de padecer el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).......... Si No l) Tiene conocimiento de padecer alguna enfermedad o lesión a la que no se haya aludido directamente en este cuestionario?....................................................................................................... Si No Preguntas especificas para Mujeres: a) ¿Ha sido o tiene conocimiento de padecer actualmente tumores o enfermedades en el pecho, en los órganos genitales, menstruación irregular, abortos o complicaciones en embarazos o partos?....... Si No b) ¿Está Ud. Embarazada actualmente? ¿De cuánto tiempo?.................................................................... Si No c) ¿Su embarazo actual ha evolucionado sin problemas?........................................................................... Si No d) ¿Cuántos partos y/o cesares ha tenido?................................................................................................ Si No

4. MODALIDADES DE PAGO La Prima Anual es de $us.:.................................................................................../100 dólares americanos), al inicio de vigencia del contrato. La prima varía según edad y sexo del asegurado y puede ser modificada de manera automática previa comunicación al asegurado. Forma de Pago Mensual Semestral Anual Día........................... Mes......................... Año................ Nota_______________________________________________________________________________________________ 1. Confirmo la exactitud de las declaraciones arriba expresadas, que nada he ocultado, o alterado y doy por enterada que dicha declaraciones constituyen los elementos indispensables para la apreciación del riesgo por parte de la Compañía y que ante una declaración falsa o reticencia de mi parte, Alianza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. E.M.A., podrá demandar la nulidad del contrato conforme lo establecido en los Artículos 994 y 999 del Código de Comercio. 2. Autorizo a cualquier médico, practicante de medicina, hospital, clínica u otra instalación médica o relacionada con la medicina, compañía de seguros u otra organización, institución o persona que tenga record o conocimiento de mi salud, así como la de mi familia a proporcionar a Alianza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. E.M.A., dicha información. Una fotocopia de esta autorización es tan válida como el original. Esta autorización será válida mientras la Póliza de Seguros se encuentra en vigor. 3. Queda entendido que esta solicitud no obliga a la Compañía a la celebración del contrato de Seguro, cuando no tiene ninguna firma de acuerdo, pero en caso de que en definitiva se lleve a cabo el convenio, la presente declaración se considera incorporada en dicho contrato de Seguros, previa firma de la Póliza por ambas partes. 4. Todas las declaraciones e informes dados en esta solicitud son ciertos y servirán de base al contrato con Alianza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. E.M.A. Firma del Asegurado* Firma del Intermediario Firma del Responsable  En caso que el Asegurado fuese un menor de edad, debe firmar el Titular. Observaciones de la Compañia El siguiente cuadro anexo solo será completado por personal designado por la Compañía La Compañía Acepta Rechaza a la persona declarante Observaciones del Médico Auditor ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Aclaración (en caso de ser necesaria) Fecha: / / Firma del Funcionario Responsable ALIANZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. E.M.A.