Allergic Rhinitis and Urticaria Management for Pharmacists

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) ร่วมกับ บริษัท เอ. เมนารินี (ประเทศไทย) จ�ำกัด แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และผื่นลมพิษส�ำหรับเภสัชกร (Allergic Rhinitis and Urticaria Management for Pharmacists) วันที่ 19 มกราคม 2563 โรงแรมดเิ อมเมอรลั ด์ รชั ดาภเิ ษก Speaker: Prof.Orapan Poachanukoon, M.D. Center of Excellence for Allergy, Asthma and Pulmonary Disease, Thammasat University โรคภมู แิ พเ้ ปน็ โรคทพ่ี บไดบ้ อ่ ยมากในคนไทย พบวา่ คนไทยประมาณรอ้ ยละ 40-50 เคยมอี าการโรคภมู แิ พ้ ซง่ึ ประกอบดว้ ยอาการ หลายระบบ ได้แก่ 1. ทางเดินหายใจ เช่น อาการน�้ำมูกไหล คัดจมูก จาม คัดจมูกเรื้อรัง ไซนัสอักเสบเร้ือรัง ไอมากเวลาเหน่ือย หรือเป็นหวดั ไอตอนออกกำ� ลงั กายหรือตอนกลางคืน 2. ระบบผวิ หนัง เชน่ ผืน่ คัน ผนื่ ลมพิษ ผ่ืนผวิ หนงั อักเสบ เปน็ ๆ หาย ๆ ผวิ แห้ง 3. ระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องเสีย ปวดท้องเร้อื รงั 4. ระบบอ่นื ๆ เชน่ แสบตา คันตา นำ�้ ตาไหลบอ่ ย ๆ เป็นตน้ โดยอาการโรคภมู แิ พ้ มกั มอี าการหลาย ๆ ระบบรว่ มกนั หากเปน็ โรคหนงึ่ มคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งซกั ประวตั โิ รคอนื่ ทพี่ บรว่ มได้ เชน่ ผทู้ เี่ ปน็ โรคจมกู อกั เสบจากภมู แิ พ้ หรือแพ้อากาศพบว่าจะเป็นโรคหืดร่วมได้ประมาณร้อยละ 21 ในขณะที่ผู้ป่วยที่มาด้วยโรคหืดจะเป็นโรคแพ้อากาศได้ถึงประมาณ ร้อยละ 86 โรคภูมแิ พ้ทพ่ี บบอ่ ยที่สุดคือ โรคจมูกอกั เสบจากภมู แิ พ้ พบว่าคนไทยประมาณรอ้ ยละ 46 เปน็ โรคนี้ และมสี ดั ส่วนผู้ปว่ ยโรคน้ี สูงท่สี ุดในเอเชีย อาการและอาการแสดงของโรค ไดแ้ ก่ 1. อาการทางจมกู ประกอบดว้ ย คัดจมูก จาม นำ้� มูกใส คันจมูก ใหส้ งสัยกรณี ทม่ี อี าการเหล่านต้ี ง้ั แต่ 2 อาการข้นึ ไป และเป็นเวลามากกว่า 1 ชว่ั โมงตอ่ วนั 2. อาการอน่ื ทอี่ าจพบรว่ ม ได้แก่ โรคภูมแิ พท้ างตา คันตา น�้ำตาไหล โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง หรือโรคหืด มีประวัติโรคภูมิแพ้ในครอบครัว การได้รับกลิ่นลดลง นอนกรน น้�ำมูกไหลลงคอ ไอเร้ือรัง หูอื้อ เสียงในหู ซ่ึงพบว่าหากผู้ป่วยมีอาการหลายระบบ เช่น มีอาการทางจมูกร่วมกับอาการทางตาจะมีโอกาสเป็นโรคจมูกอักเสบ จากภมู ิแพ้เพมิ่ มากข้นึ (ภาพท่ี 1) 1 เนอื้ หาในบทความนไ้ี ด้มาจากการถอดถอ้ ยคำ� เสียงจากการบรรยาย เร่อื งแนวทางการรกั ษาโรคจมกู อักเสบจากภูมิแพ้และผ่ืนลมพษิ ส�ำหรับเภสชั กร ณ โรงแรมดิเอมเมอรลั ด์ รัชดาภิเษก กรงุ เทพฯ เมอ่ื วนั ที่ 19 มกราคม 2563

โรคภมู แิ พ้และโรคหวดั มีอาการคลา้ ยคลงึ กัน แต่หากดูประวัตจิ ะมีความแตกตา่ งกัน เช่น โรคหวดั ท่ีเกิดจากการตดิ เช้อื ไวรสั อาจจะ มอี าการไข้ ปวดเมอ่ื ยตามตวั ไดใ้ นชว่ งแรก นอกเหนือจากอาการคัดจมกู น้�ำมกู ไหล โดยอาการที่เกดิ ข้ึนมักรุนแรงมากข้ึนในช่วง 2-3 วันแรก แลว้ จะคอ่ ย ๆ ดขี น้ึ ตามลำ� ดบั สามารถหายไดเ้ องภายใน 1 สปั ดาห์ แตห่ ากเกดิ จากโรคภมู แิ พ้ อาการนน้ั จะยงั คงอยแู่ ละมากขนึ้ เมอื่ มกี ารสมั ผสั กับสารก่อภูมแิ พท้ ่ีเปน็ สาเหตุ ในเด็กเล็กโดยเฉพาะวยั ก่อนเรียน อาการเปน็ หวดั จากการติดเช้ือไวรสั อาจคลา้ ยกับโรคภูมแิ พ้มาก เนื่องจาก ในวัยดังกล่าวเด็กเร่ิมเข้าเรียนอนุบาลสามารถเป็นหวัดได้ปีละ 6-8 คร้ัง นอกจากนั้นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ท�ำให้เกิดโรคร่วม หรอื โรคแทรกซอ้ นตามมาไดห้ ลายอยา่ ง เชน่ หชู น้ั กลางอกั เสบ นอนกรน หยดุ หายใจขณะหลบั ลมพษิ เรอื้ รงั หอบหดื การตดิ เชอ้ื ทางเดนิ หายใจ ส่วนบนบอ่ ย ๆ เชน่ ไซนสั อกั เสบ เป็นต้น 2 การรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพต้ ามแนวทางการรักษาของประเทศไทย (ภาพที่ 2) แนะน�ำใหแ้ ยกตามความรนุ แรงของโรคว่า รบกวนชวี ิตประจำ� วนั เช่น การท�ำงาน การเรียน หรอื ไม่ และแบ่งระดับตามระยะเวลา หากอาการเป็นมากกว่า 4 วันต่อสัปดาห์ และต่อเนื่องนานกว่า 4 สัปดาห์ จะเป็นผู้ป่วยท่ีมีอาการเร้ือรัง หรือ persistent การรักษา หากมีอาการไม่รุนแรง ไม่รบกวนชีวิตประจ�ำวัน เป็นมาไม่นาน อาจพิจารณารักษาตามอาการ เช่น การให้ยาแก้แพ้กลุ่ม antihistamine ยาแกค้ ดั จมกู (decongestant) เปน็ ครง้ั ๆ ไป แตห่ ากอาการรนุ แรง หรอื รบกวนชวี ติ ประจำ� วนั หรอื เปน็ มานาน ควรเรม่ิ ตน้ ดว้ ยการใหย้ าพน่ จมกู ทม่ี สี เตยี รอยด์ (intranasal corticosteroids; INS) และ antihistamine หรอื อาจใหร้ ว่ มกบั ยาแกค้ ดั จมกู หรอื antileukotriene การเลอื ก antihistamine ในผปู้ ว่ ยโรคจมกู อกั เสบจากภมู แิ พค้ วรเลอื กเปน็ กลมุ่ non-sedating antihistamine ทผ่ี ลขา้ งเคยี งนอ้ ย ในผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการหลกั เปน็ อาการคดั จมกู ยาหลกั จะเป็น INS แตเ่ น่ืองจาก INS ใชเ้ วลานานประมาณ 2-4 สปั ดาหก์ วา่ จะออกฤทธิเ์ ตม็ ที่ ระหวา่ งน้อี าจให้ยาแกค้ ดั จมูกแบบเฉพาะท่ี หรือแบบรบั ประทานไดใ้ นชว่ งสัน้ ๆ แต่ผลข้างเคยี งของยากล่มุ น้มี ากทำ� ให้ไมค่ วรใช้เปน็ ระยะเวลายาวนาน ส่วนอีกโรคภูมิแพ้ท่ีพบได้บ่อยคือ ผ่ืนลมพิษ เป็นผื่นแดงคัน นูน เป็น ๆ หาย ๆ มักยุบหายหมดโดยไม่เหลือร่องรอยภายใน 24 ช่วั โมง และอาจพบวา่ มีการบวมของใบหน้า เปลือกตา ริมฝปี าก รว่ มด้วยได้ แบง่ ตามระยะเวลาเป็น ลมพิษเฉียบพลนั คอื เปน็ และหาย ภายในระยะเวลาไม่เกิน 6 สัปดาห์ หากเป็นต่อเน่ืองนานกว่า 6 สัปดาห์ จะเรียกว่าลมพิษเรื้อรัง ส่วนหน่ึงของลมพิษเรื้อรังเกิดจาก การกระตนุ้ ทางกายภาพ เชน่ ความเยน็ ความรอ้ น เหงอื่ การออกกำ� ลงั กาย การกดทบั เรยี กลมุ่ นวี้ า่ เปน็ ‘inducible urticaria’ สว่ นลมพษิ เรอ้ื รงั สว่ นใหญม่ กั หาสาเหตไุ ดไ้ มช่ ดั เจน ไมท่ ราบตวั กระตนุ้ มกั ไมส่ มั พนั ธก์ บั การแพอ้ าหาร กลมุ่ นเ้ี รยี กวา่ ‘chronic spontaneous urticarial (CSU)’ การรกั ษา CSU ตามแนวทางการรกั ษาที่แนะน�ำของประเทศไทยในปี ค.ศ. 2015 (ภาพท่ี 3)

3 แนะนำ� ใหเ้ รม่ิ จากการให้ non-sedating antihistamine ในขนาดปกติ หากอาการไมด่ ขี นึ้ ใน 2-4 สปั ดาห์ ใหเ้ พมิ่ ขนาดยาเปน็ 2-4 เทา่ ของขนาดยาปกติ และหากยงั ไมด่ ขี นึ้ สามารถเพม่ิ antileukotriene หรอื H2 antihistamine ได้ หากยงั ไมด่ อี าจพจิ ารณาให้ immunosuppressive drug เชน่ cyclosporine หรอื prednisolone ในระยะสน้ั ๆ ในผทู้ ย่ี งั คมุ ไมไ่ ด้ หรอื มผี ลขา้ งเคยี งจากยาหลกั ใหพ้ จิ ารณาให้ anti-IgE (omalizumab) เร่ิมจากขนาด 150 มก. ทุก 4 สัปดาห์ หากยงั คุมไม่ได้สามารถเพ่มิ เป็น 300 มก. ทกุ 4 สปั ดาห์ได้ จะเหน็ ไดว้ า่ ยาตวั สำ� คญั ในการรกั ษาภมู แิ พค้ อื antihistamine คณุ สมบตั ขิ อง antihistamine ทค่ี วรนำ� มาพจิ ารณากอ่ นเลอื กยา ไดแ้ ก่ 1. ผลต่ออาการคดั จมูก 2. ผลขา้ งเคยี งของยา ที่ส�ำคัญคือ ทำ� ใหง้ ว่ งหรอื ไม่ 3. ปฏิกริ ิยาร่วมกบั ยาชนดิ อ่ืน (drug interaction) โดยเฉพาะ ในผู้ปว่ ยทีต่ อ้ งไดร้ ับยาหลายชนิดรว่ มกัน 4. ยานั้นสามารถเพิ่มขนาดได้ 4 เทา่ อย่างปลอดภยั จริงหรอื ไม่ Bilastine เป็น antihistamine ใหม่ท่ีสุดในขณะน้ี เริ่มใช้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2010 ออกฤทธิ์จ�ำเพาะต่อ histamine receptor ท�ำให้ มีผลข้างเคียงท่ีพบในกล่มุ non-selective antihistamine เช่น ผล anticholinergic เช่น ปสั สาวะล�ำบากในผู้สงู อายุ นอกจากนนั้ ผลต่อสมอง ระบบประสาท cognitive function และหวั ใจ นอ้ ยมาก การศกึ ษาทางคลนิ กิ ในผปู้ ว่ ยโรคจมกู อกั เสบจากภมู แิ พพ้ บวา่ bilastine มปี ระสทิ ธภิ าพ ลดอาการคัดจมูกได้ดีกว่ายาหลอก และเทียบเท่า desloratadine และมีข้อดีที่ส�ำคัญคือ มีฤทธิ์ง่วงน้อย เทียบเท่า fexofenadine แม้ยา จะถูกขับออกทางตับและไต แต่เป็นข้อดีที่ผู้ป่วยถึงแม้จะมีการท�ำงานของตับและไตที่ผิดปกติก็สามารถให้ยาได้โดยไม่ต้องปรับขนาดยา เหมาะส�ำหรับผู้สงู อายทุ ่ีมักมโี รคประจ�ำตัว ในประเทศไทยยาจดทะเบยี นกับสำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา ในข้อบง่ ชีส้ �ำหรับรกั ษา ผู้ปว่ ยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้และลมพิษท่ีอายมุ ากกว่า 12 ปี แตใ่ นสหภาพยุโรปเนอ่ื งจากยา bilastine มีขอ้ มูลการศึกษาความปลอดภัย ในเด็กอายตุ ้ังแต่ 6 ปี จึงอนญุ าตให้ใช้ในเดก็ ต้งั แตอ่ ายุ 6 ปขี ้ึนไป (ภาพท่ี 4) มีการศึกษาเปรียบเทยี บคะแนนคุณสมบัตแิ ละผลขา้ งเคยี ง ตามค�ำแนะนำ� ของ ARIA พบวา่ bilastine มีคะแนนรวมสูงสดุ เม่ือเทียบกับ non-sedating antihistamine ตัวอ่นื ๆ (ภาพที่ 5) 45

ส�ำหรับคุณสมบัติในการรักษา และผลข้างเคียงเม่ือต้องเพิ่มขนาดยาเป็น 2-4 เท่า พบว่า bilastine มีการศึกษาเปรียบเทียบ คุณสมบัตขิ องยา เม่ือตอ้ งเพ่ิมขนาดยาเปน็ 40-80 มก. พบวา่ สามารถทำ� ให้ผู้ป่วยควบคมุ อาการผน่ื ลมพิษไดด้ ีกว่าการให้ desloratadine และ levocetirizine (ภาพที่ 6) 6 โดยไมไ่ ปจับท่ี H1 histamine receptor ในสมองเพิ่มมากขึ้น คล้ายกบั fexofenadine ท�ำใหง้ ว่ งนอ้ ยแมใ้ ช้ในขนาดสงู นอกจากนนั้ ยังมีการศึกษาทางคลินิกที่ใช้รักษาผู้ป่วยจริง (real-life study) ที่แสดงว่าการเพิ่ม bilastine 2-4 เท่าในผู้ป่วย CSU ท่ีมีอาการรุนแรง ปานกลางถงึ มากจะคุมอาการของโรคไดด้ ขี ึน้ ในประเทศญป่ี นุ่ มกี ารศกึ ษาการใช้ bilastine ในผู้สูงอายุที่มอี าการคัน (cutaneous pruritus) จากสาเหตุตา่ ง ๆ ได้แก่ ผ่นื ลมพษิ คันผิวแหง้ แพ้แมลง พบวา่ bilastine สามารถลดอาการคันไดอ้ ยา่ งมนี ยั สำ� คัญตง้ั แต่สปั ดาห์ท่ี 2 และสามารถใชย้ าไดอ้ ย่างต่อเน่ืองและ ปลอดภยั ตดิ ตอ่ กนั นาน 52 สปั ดาห์ นอกจากนย้ี งั มกี ารศกึ ษาเกย่ี วกบั ความปลอดภยั ของการใช้ bilastine ในผสู้ งู อายทุ อ่ี ายมุ ากกวา่ 65 ปีทเี่ ปน็ จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และ/หรือลมพิษ พบวา่ ไม่มีผลขา้ งเคยี งทร่ี ุนแรงเมือ่ เปรียบเทียบกับยาหลอก bilastine ไมเ่ กดิ liver metabolism ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยาในผสู้ งู อายุ ไมต่ อ้ งปรบั ขนาดยาในผทู้ เี่ ปน็ โรคตบั โรคไตเรอื้ รงั ปลอดภยั กบั ปญั หาเรอื่ งหวั ใจ ยามี drug interaction น้อย ทำ� ใหเ้ ป็นยาทเี่ หมาะมากในการให้ในผู้สงู อายุท่ีมีโรคประจ�ำตวั และใชย้ าหลายชนดิ (ภาพที่ 7) 7 เรยี บเรียงโดย: ผศ.นพ.มงคล เหลา่ อารยะ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยเชียงใหม่ เป็นผสู้ นับสนนุ ให้กบั ผใู้ ห้บริการวิชาชพี ทางการแพทย์ โดย เอ. เมนารินี ส่ิงตีพมิ พ์นมี้ คี วามเหน็ ของผูบ้ รรยายและเจตนารมณเ์ พอื่ วัตถปุ ระสงค์การศกึ ษาเทา่ น้ัน สงิ่ ตพี ิมพน์ ไ้ี ม่ไดม้ ีวัตถปุ ระสงคเ์ พอื่ สง่ เสริมการใชผ้ ลติ ภัณฑ์ของ เอ. เมนารนิ ี ในลกั ษณะใด ๆ ทไ่ี มส่ อดคลอ้ งกบั ข้อมลู ในเอกสารกำ� กบั ยาของผลติ ภณั ฑ์ท่ีได้รับอนุมัติ โปรดศึกษาขอ้ มูลในเอกสารกำ� กับยาอยา่ งครบถว้ นซ่ึงสามารถขอได้จากผ้แู ทนยา Menarini ในพื้นทขี่ องคุณ TH-BIX-052020-031