nutri-note

โภชนาการพัฒนาคน ประชาชนพัฒนาชาติ NUTRI-NOTE Tasneem Homanoh Nutrition and Dietetics Prince of Songkla university [email protected]

เน้ือหา กระบวนการใหโ้ ภชนบาบดั (Nutrition Care Process)................................................................................. 1 เคร่อื งมอื คดั กรองและประเมนิ (Screening and assessment tool)................................................................ 4 Screening tool ............................................................................................................................... 4 MST ........................................................................................................................................... 4 NRS............................................................................................................................................ 5 MUST......................................................................................................................................... 5 SNAQ......................................................................................................................................... 6 Assessment tool ............................................................................................................................ 6 NAF ........................................................................................................................................... 8 NT.............................................................................................................................................. 9 การแปลผลเครอ่ื งมอื คดั กรองและประเมนิ ภาวะโภชนาการ ............................................................................ 11 การคานวณพลงั งาน ............................................................................................................................. 12 Resting Energy Expenditure (joint FAO/WHO/UNU)..................................................................... 12 BMR คานวณจาก Schofield Equations ............................................................................................ 12 การคานวณพลงั งานอยา่ งงา่ ยจากดชั นีมวลกายเทียบกบั ระดบั กิจกรรม......................................................... 12 BMI ผสู้ งู อายุ.................................................................................................................................. 13 คานวณIBWอยา่ งงา่ ย....................................................................................................................... 13 นา้ หนกั ท่ีลดลงโดยไมไ่ ดต้ ง้ั ใจ (%weight loss) ...................................................................................... 13 Classifications of nutritional status .............................................................................................. 13 Overweight and obesity............................................................................................................... 14 การคานวณพลงั งานจากนา้ ยาลา้ งไตผา่ นชอ่ งทอ้ ง CAPD.......................................................................... 14 อาหารทางสายใหอ้ าหาร........................................................................................................................ 15 ชนิด/สตู รนมผงเด็กตามวยั ................................................................................................................. 15 ปฏิกิรยิ าของยากบั อาหาร (Drug and food interaction) .......................................................................... 18 Effect of drug on food intake ....................................................................................................... 18 โรคเบาหวาน ...................................................................................................................................... 21 ค่าในการวินจิ ฉยั และเปา้ หมายในการติดตามโรคเบาหวาน ........................................................................ 21 เปา้ หมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน.................................................................................................... 22 การตรวจวนิ จิ ฉยั โรคและตรวจคดั กรองเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ ........................................................................ 23 เกณฑข์ อง Carpenter และ Coustan.................................................................................................. 23 เกณฑข์ อง International Diabetes Federation (IDF)......................................................................... 23 เปา้ หมายของระดบั นา้ ตาลในเลอื ดของผปู้ ่ วยเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์ ............................................................ 23

กาหนดคารบ์ ในแตล่ ะมอื้ สาหรบั หญิงตงั้ ครรภ์ (GDM).............................................................................. 24 การตรวจระดบั นา้ ตาลในเลอื ดดว้ ยตนเอง .................................................................................................. 26 ขอ้ บง่ ชกี้ ารทา SMBG ....................................................................................................................... 26 ความถ่ขี องการทา SMBG ความถ่ขี องการทา SMBG ............................................................................... 26 ความรุนแรงของภาวะนา้ ตาลต่าในเลอื ดแบ่งไดเ้ ป็น 3 ระดบั ....................................................................... 27 ภาวะนา้ ตาลต่าในเลอื ดระดบั ไม่รุนแรง ใหก้ นิ อาหารท่ีมีคารโ์ บไฮเดรต 15 กรมั ............................................... 27 ภาวะนา้ ตาลต่าในเลอื ดระดบั ปานกลาง ใหก้ ินอาหารท่ีมคี ารโ์ บไฮเดรต 30 กรมั .............................................. 28 ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis ................................................................................. 28 อาการและอาการแสดง ..................................................................................................................... 28 เกณฑก์ ารวินิจฉัยภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู ชนดิ diabetic ketoacidosis ....................................................... 29 การดแู ลรกั ษาเม่อื ผ่านพน้ ภาวะ DKA.................................................................................................... 29 ชนิดของ Insulin แบ่งเป็น 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ไดแ้ ก่...................................................................... 30 โรคความดนั โลหิตสงู ............................................................................................................................. 32 คา่ ในการวินิจฉยั ความดนั โลหติ สงู ........................................................................................................ 32 อาหารทางหลอดเลอื ดดา....................................................................................................................... 33 ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดดา : ............................................................................................ 33 อาหารทางหลอดเลอื ดดา แบง่ ออกเป็น 2 ประเภท ................................................................................... 33 ขอ้ บง่ ชใี้ นการใชอ้ าหารทางหลอดเลอื ดดา .............................................................................................. 33 การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดดาใหญ่ (TPN)................................................................................ 33 การใหส้ ารอาหารทางหลอดดาสว่ นปลาย (PPN) ..................................................................................... 34 คารโ์ บไฮเดรท.............................................................................................................................. 34 กรดอะมิโน ................................................................................................................................. 34 ไขมนั ......................................................................................................................................... 34 ความตอ้ งการโปรตีนและพลงั งานในผใู้ หญ่......................................................................................... 35 เปา้ หมายการควบคมุ ปัจจยั เส่ยี งของภาวะแทรกซอ้ นท่ีหลอดเลอื ด ............................................................... 35 Classification of Blood Cholesterol Levels..................................................................................... 36 ค่าท่ใี ชใ้ นการตดิ ตาม ........................................................................................................................ 37 โรคไต................................................................................................................................................ 38 การแบ่งระยะของCKD....................................................................................................................... 38 พยากรณโ์ รคไตเรอื้ รงั ตามความสมั พนั ธข์ อง GFR และระดบั อลั บมู ินในปัสสาวะ.............................................. 38

ไตอกั เสบเฉยี บพลนั (Nephrotic Syndrome)........................................................................................... 39 สมนุ ไพรกบั ผปู้ ่ วยโรคไต......................................................................................................................... 41 กระดกู หกั เน่ืองจากกระดกู พรุน ............................................................................................................... 45 ขอ้ ควรปฏิบตั ิเพ่ือป้องกนั กระดกู หกั เน่ืองจากกระดกู พรุน (Fracture liaison service : FLS) ดงั นี้ ...................... 45 ธาลสั ซีเมยี (Thalassemia) ................................................................................................................... 46 อาหารท่ีเหมาะสมสาหรบั ผปู้ ่ วยโรคธาลสั ซเี มยี ........................................................................................ 46 อาหารท่ีควรหลกี เล่ยี งสาหรบั ผปู้ ่ วยโรคธาลสั ซเี มยี ................................................................................... 47 รูปแบบอาหาร ..................................................................................................................................... 49 อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets).................................................................................................... 49 DASH diet .................................................................................................................................... 50 ศพั ทท์ างการแพทย์............................................................................................................................... 53

1 กระบวนการใหโ้ ภชนบาบัด (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบาบดั (Nutrition Care Process) คือ กระบวนการท่ีนักกาหนดอาหารใชใ้ นการ ดูแลผูป้ ่วยดา้ นโภชนาการอย่างเปน็ ระบบนการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบรายบคุ คล ประกอบไป ด้วย4 ขัน้ ตอนหลกั คอื การประเมินภาวะโภชนาการ (Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การให้แผนโภชนบาบัด (Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชน บาบัด (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนท่ี1 : การประเมนิ ภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบาบัดต้องทา การประเมนิ ภาวะโภชนาการของผ้ปู ่วยโดยละเอียด เพื่อค้นหาปัญหาด้านโภชนาการของผปู้ ่วยที่มผี ลต่อโรค หรอื ระยะของโรคท่ผี ู้ปว่ ยเป็นอยู่ ซึ่งการประเมินภาวะโภชนาการน โดยทวั่ ไป จะยึดหลัก A–B– C – D A: Anthropometry assessment คือ การวัดสัดส่วนร่างกายของผูป้ ่วย เช่น การช่ังน้าหนกั ตัว วัดส่วนสงู เส้นรอบวงเอว เส้นรอบวงสะดพก ค่าดชั นีมวลกาย รวมถงึ การวดั องคป์ ระกอบของรา่ งกาย B: Biochemistry assessment คือ ขอ้ มูลตา่ ง ๆ จากห้องปฏบิ ัติการ เช่น ระดบั นา้ ตาล ระดบั ไขมนั ระดบั ของแรธ่ าตุตา่ ง ๆ ในเลอื ด หรือจะเป็นผลปัสสาวะ C: Clinical Sign คือ อาการแสดงออกท่ีเกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของ รา่ งกาย เช่น ภาวะโลหติ จางที่เกดิ จากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมภี าวะซดี บริเวณเล็บมือ หรอื ผิวหนัง ใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผูป้ ่วยโรคไตเร้ือรงั จะพบว่าช้ีนว้ิ กดทบ่ี ริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยบุ เม่อื ใ บุ๋มลงไป และ คา้ งอย่นู าน เป็นต้น D: Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึ่ง เครื่องมอื ทใี่ ช้ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบรโิ ภคอาหาร3วัน (3-day Dietary record) การซักประวตั กิ าร รับประทานอาหารย้อนหลัง3วัน (3-day Dietary recall) การสอบถามความถ่ีในการบริโภคอาหาร (Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร (Food history) เช่น การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และความเชอ่ื ทเ่ี กยี่ วข้องกบั การรบั ประทานอาหาร เปน็ ต้น

2 ขัน้ ตอนท่ี2 : การวินจิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ (Nutrition Diagnosis) ตารางที่1 ตัวอย่างการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทยแ์ ละการวินจิ ฉัยทางด้านโภชนาการ การวนิ จิ ฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินิจฉัยด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบุชอื่ โรคทเ่ี กี่ยวข้องกบั อวัยวะต่าง ๆหรอื ระบบการ ปญั หาท่เี ก่ียวข้องกบั โภชนาการ ทางานต่าง ๆ ในร่างกาย การวินิจฉยั โรคจะไมเ่ ปลยี่ นแปลงถา้ ผปู้ ่วยยงั คงมี การวนิ ิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถเปลี่ยนแปลง อาการนั้นอยู่ ไดต้ ามการปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมการบริโภคของผูป้ ว่ ย แม้ว่าผปู้ ่วยยังคงโนคเดิมอยูก่ ็ตาม ตวั อยา่ งการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน ตัวอยา่ งการวินิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ เช่น ผปู้ ่วย บริโภคคารโ์ บไฮเดรทมากเกินกว่าทร่ี า่ งกายต้องการ โดยทั่วไปในต่างประเทศใชร้ ะบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวนิ จิ ฉยั ทางด้าน โภชนาการ เพือ่ ใช้เป็นคาศพั ทส์ ากลในการส่อื สารระหวา่ งนักกกบั ทีมสหสาขาวิชาชพี ทา่ี หนดอาหาร ดแู ลผ้ปู ว่ ย นอกจากนี้ควรใช้หลกั “PES statement” เพื่อใช้ในการระบุปญั หาสาเหตุและการวินิจฉยั ทางด้านโภชนาการ ของผปู้ ว่ ย P: Problem คือ การระบุปัญหาทเี่ กี่ยวขอ้ งกับโภชนาการของผู้ปว่ ย E: Etiology คือ สาเหตุของปัญหาทีร่ ะบไุ ว้ S: Sign/symptoms คอื อาการแสดงของผู้ปว่ ย หรือหลกั ฐานต่าง ๆ จากการประเมนิ ผปู้ ว่ ย (ตามหลกั A – B – C – D) ที่บง่ ช้ีใหเ้ หน็ ถึงปญั หาทีร่ ะบุไว้ ตัวอย่างของการเขียน“PES statement” P: Problem ผูป้ ่วยน้าหนักลดลงโดยไม่ตง้ั ใจ (NC-3.2) E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตไดจ้ าก S: Sign/Symptoms การได้รบั พลงั งานนอ้ ยกวา่ ความตอ้ งการของร่างกาย800วันละกโิ ลแคลอรี ร่วมกบั นา้ หนักตัวทีล่ ดลง10กิโลกรัมภายใน2 เดือนที่ผ่านมา ข้ันตอนการวนิ จิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ปว่ ยไดอ้ ย่างครบถ้วน และนามา วิเคราะห์ เพ่ือสรุปเป็นปัญหาที่ จะส่งผลให้ข้ันตอนต่อไป คือ ข้ันตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention)

3 ข้นั ตอนท่3ี : การให้แผนโภชนบาบดั ขน้ั ตอนนมี้ ีวตั ถปุ ระสงค์เพ่อื แกไ้ ขปัญหาทซี งึ่ สามารถเลอื กใชว้ ิธีการตา่ งได้วินจิ ฉยั ไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีข้ึนกับ ความเหมาะสมกับผปู้ ว่ ยแต่ละ เช่นการให้คาแนะนา ปรึกษาทางด้านโภชนาการเปน็ รายบุคคล หรือรายกลุ่ม การให้โภชนศึกษา การวางแผนเมนูอาหาร หรือ การจัดอาหารใหก้ ับผปู้ ่วย เปน็ ตน้ ขัน้ ตอนท4่ี การติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบาบัด (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขน้ั ตอนนีม้ วี ตั ถปุ ระสงคเ์ พ่อื วดั ผลการปฏิบตั ิตวั ตามแผน โดยเป็นการตดิ ตามผลดูวา่ ผ้สู ามารถ ปฏิบตั ติ ามแผน ทวี่ างไวไ้ ดบ้ รรลุตามเป้าหมายหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมคี วามก้าวหน้าในแนวทางทดี่ ีข้ึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุปประเดน็ ทผี่ ู้ปว่ ยทาไดส้ าเรจ็ ตามเป้าหมาย ให้กาลังใจ เสรมิ พลังให้ผู้ปว่ ยสามารถทีจ่ ะปฏบิ ัติเปน็ พฤติกรรม ทถี่ าวร หรอื ใหอ้ ยใู่ นช่วงยัง่ ยนื (Maintenance Phase) ในขณะเดยี วกันกใ็ หท้ าการประเมิน ภาวะโภชนาการ ซ้าอีกครั้ง(Re-Nutrition assessment) เพ่ือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครงั้ โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดมิ ท่ี จะจะปรับเป้าหมายให้เพ่ิมขึน้ หรืออาจจะเปน็ ปญั หาใหมท่ ี่ประเมินพบเพิ่มเติม สาาหรบั ในกรณีทผี่ ปู้ ว่ ยทีย่ งั ไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้น้ัน ต้องชว่ ยผูป้ ่วยคน้ หาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างที่อาจจะขัดขวางที่ทาให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายที่วางไว้และร่วมกัน หาทางแก้ไขร่วมกับผู้ป่วย โดยต้องให้ผู้ป่วยเป็นหลักในกระบวนการค้นหาวิธีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราทา หนา้ ที่เป็นผู้รบั ฟงั ทดี่ ี และคอยแนะนาในสงิ่ ทผ่ี ู้ป่วยตอ้ งการทราบเพมิ่ เที่จะช่วย ใหไ้ ปถงึ เปา้ หมายที่ต้งั ไว้

4 เครื่องมือคัดกรองและประเมนิ (Screening and assessment tool) Screening tool เคร่อื งมอื อา้ งองิ Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Kondrup et al. (2003) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Stratton et al. (2004) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Kruizenga et al. (2005) Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT) Chittawatanarat et al. (2016) MST

5 NRS MUST Score BMI 0 1 >20 2 18.5-20 0 <18.5 1 Unplanned weight loss in past 3-6 months 2 2 <5% 5-10% >10% If patient is acutely ill and there has been or is likely to be no nutritional intake for >5 days total

6 SNAQ Assessment tool อ้างองิ เครอื่ งมือ Detsky et al. (1999) Guigoz et al. (2001) Subjective Global Assessment (SGA) Ottery et al. (2004) Mini Nutritional Assessment (MNA) Komindrg et al. (2005) Patient generated subjective global assessment (PG-SGA) Chittawatanarat et al. (2016) Nutrition Alert Form (NAF) Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT)

7 MNA

8 NAF

9 NT

10

11 การแปลผลเคร่ืองมือคดั กรองและประเมินภาวะโภชนาการ Screening Tools คะแนน เกณฑ์ Malnutrition Screening Tool (MST) 0-1 No risk of malnutrition ≥2 Risk of malnutrition Mini Nutritional Assessment Short-Form 12-14 Normal (MNA-SF) 8-11 At risk of malnutrition 0-7 Malnourished Nutritional Risk Screening (NRS 2002) 0-2 Normal 3 Nutritionally at-risk Malnutrition Universal Screening Tool 0 Low risk (MUST) 1 Medium risk ≥2 High risk Short Nutritional Assessment 0-1 Well nourished Questionnaire (SNAQ) 2 Moderately malnourished ≥3 Severely malnourished Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT) 0 Normal ≥1 Nutritionally at-risk Assessment Tools คะแนน เกณฑ์ Subjective Global Assessment (SGA) A Normal B Mild-Moderate Malnutrition C Severe Malnutrition Mini Nutritional Assessment (MNA) 24-30 Normal 17-23.5 Risk of malnutrition 0-16 Malnutrition Patient generated subjective global A Normal assessment (PG-SGA) B Moderate Malnutrition C Severe Malnutrition Nutrition Alert Form (NAF) 0-5 Normal-Mild Malnutrition 6-10 Moderate Malnutrition ≥11 Severe Malnutrition 0-4 Normal Bhumibol Nutrition Triage (BNT/NT) 5-7 Mild Malnutrition 8-10 Moderate Malnutrition ≥11 Severe Malnutrition

12 การคานวณพลงั งาน Resting Energy Expenditure (joint FAO/WHO/UNU) อายุ(ปี) เพศชาย เพศหญิง 0-3 (60.9xkg)-54 (61.0xkg)-51 3-10 (22.7xkg)+495 (22.5xkg)+499 10-18 (17.5xkg)+651 (12.2xkg)+746 18-30 (15.3xkg)+679 (14.7xkg)+496 30-60 (11.6xkg)+879 (8.7xkg)+829 >60 (13.5xkg)+487 (10.5xkg)+596 -World Health organization. Energy and protein requirements. Geneva: World Health organization, 1985. Technical report Series No. 724. BMR คานวณจาก Schofield Equations อายุ (ปี) เพศชาย เพศหญงิ 0-3 0.167W+15.174H-617.6 16.252W+10.232H-413.5 3-10 19.59W+1.303H+414.9 16.969W+1.618H+371.2 10-18 16.25W+1.372H+515.5 8.365W+4.65H+200 W=weight(kg), H=height(cm) -Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standard and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985; 39 (Suppl 1): 5-41. การคานวณพลังงานอย่างง่ายจากดัชนมี วลกายเทยี บกับระดบั กิจกรรม ดชั นีมวลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กิจกรรมหนัก น้าหนกั เกิน 20-25 30 35 นา้ หนกั ปกติ 30 35 40 นา้ หนักต่ากว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ที่มา : สณุ ยี ์ ฟงั สูงเนนิ (นักโภชนาการระดบั ชานาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา)

13 BMI ผู้สงู อายุ ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2 ) ผอม 18.5-19.9 ระดบั 1 17.0-18.4 ระดับ 2 16.0-16.9 ระดบั 3 ระดบั 4 <16 ปกติ 18.5-24.9 อว้ น ระดับ 1 25.0-29.9 ระดบั 2 30.0-39.9 ระดบั 3 >40.0 คานวณIBWอยา่ งงา่ ย - ชาย: IBW (kg) = สว่ นสงู (cm) –105 - หญงิ : IBW(kg) = ส่วนสงู (cm) - 110 น้าหนักท่ีลดลงโดยไมไ่ ด้ตงั้ ใจ (%weight loss) ระยะเวลา 1 สปั ดาห์ ลดลง 1-2% 1 เดอื น ลดลง 5% 3 เดอื น ลดลง 7.5% 6 เดือน ลดลง 10% Classifications of nutritional status ดัชนี Normal Mild Moderate Severe Nutrition status %W/A >90 75-90 60-75 <50 Underweight %W/H >90 80-90 70-80 <70 Wasting %H/A >95 90-95 85-90 <85 Stunting -Gomez F, Galvan RR, Cravioto J, Frenk S. Malnutrition in infancy and childhood, with special reference to kwashiorkor. Adv Prediatr. 1955;7:131-169 -Warelow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. Br Med J. 1972;3(5826):566-9.

14 Overweight and obesity วินจิ ฉัยโดยใชเ้ กณฑอ์ า้ งองิ ได้ 2 แบบ 1. ใชก้ ราฟหรอื ตารางค่าอ้างอิง BMI ตามอายุ และเพศขององค์การอนามัยโลก เน่อื งจากขณะน้ียงั ไมม่ เี กณฑ์ อ้างอิง BMI สาหรบั เดก็ ไทย 2. ใช้คา่ นา้ หนักตามเกณฑส์ ่วนสงู %W/H* >110-120 >120-140 >140-160 >160-200 >200 Nutritional Overweight Mild obesity Moderate Severe Morbid status* น้าหนกั เกนิ obesity obesity obesity อ้วนมาก อ้วนรนุ แรง อว้ นเล็กน้อย อว้ นปานกลาง เปรยี บเทียบกบั กราฟ** Overweight Obesity Morbid กรมอนามัย พ.ศ. 2542 เรม่ิ อว้ น โรคอ้วน obesity โรคอว้ นรุนแรง * คา่ %W/H เปน็ การประเมินความรนุ แรงของโรคอว้ นในเด็ก ในทางเวชปฏิบัติ **จากการเปรยี บเทียบกับกราฟเกณฑ์อ้างอิงการเจริญเตบิ โตของเดก็ ไทย กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2542 พบว่า เด็กทีไ่ ดร้ ับ การวินิจฉยั วา่ เปน็ “โรคอ้วน” คือ น้าหนักตามเกณฑส์ ่วนสูงมากกว่าคา่ มธั ยฐาน +3SD จะมีน้าหนักคิดเปน็ 135-153 % ของ ค่า ideal weight for height (W/H) และ +2SD จะมีนา้ หนักคิดเป็น 122-135 %W/H ดงั นน้ั ถา้ ใชเ้ กณฑ์เดมิ ตามตาราง จะ ทาใหก้ ารวนิ ิจฉัยโรคอว้ นในเดก็ ไทยมากเกินกวา่ ทีค่ วรจะเปน็ อา้ งองิ จากแนวทางการดแู ลรกั ษาและปอ้ งกันภาวะโภชนาการเกินในเดก็ ชมรมโภชนาการเด็กแหง่ ประเทศไทย การคานวณพลงั งานจากน้ายาลา้ งไตผ่านชอ่ งทอ้ ง CAPD ความเข้มขน้ ของน้ายาล้าง Glucose/2 L (g) absorption rate calories/2 L (Kcal) ไต (%w/v) (~60%) 67 110 1.5% 30 18 190 2.5% 50 30 4.25% 85 51 *Kcal คิดจาก Glucose 1 g = 3.7 kcal

15 อาหารทางสายให้อาหาร ชนดิ /สูตรนมผงเดก็ ตามวัย นมผงแบง่ ออกเป็น 3 สตู ร ดงั นี้ 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสาหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียว นมแม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอ่ืนๆ เพ่ือส่งเสริมการพัฒนา สมองและภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณที่เหมาะสม ตามที่ร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1  นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation  S-26 Progress productnation  Dumex Gold Plus 1 productnation  DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรือนมผงดดั แปลงสูตรตอ่ เนอื่ งสาหรบั เด็กวยั 6 เดอื น – 3 ปี มกี ารเพ่ิมปริมาณโปรตนี แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสตู ร1 เพือ่ สง่ เสริมการเรยี นรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใช้พลังงานจากการเคล่ือนไหวของกลา้ มเนอื้ ทีเ่ พ่ิมข้นึ ตัวอยา่ งนมสูตร 2  Hi-Q Supergold productnation  NAN HA นมผงสาหรบั เด็ก ช่วงวยั ที่ 1 เอชเอ 1 productnation  Similac ซมิ ิแลคแอดวานซแ์ อลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรอื นมผงสาหรับเด็กวยั 1 ปขี ึ้นไป และทุกคนในครอบครัว มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีนให้มากข้ึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทาง สมอง เสริมสรา้ งกระดูกให้แขง็ แรง และการเรียนรสู้ ง่ิ ต่างๆ รอบตวั อย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ ตัวอยา่ งนมสตู ร 3  Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเท็กซ์ชนั productnation  นมผง ซิมแิ ลค 3 พลัส เอ็นวอี ี เอไอควิ พลัส productnation  Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คาร์เนชัน 1+ สมารท์ โก รสวานิลลา productnation แหลง่ ที่มา : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อ า ห า ร ช่ว ง ใ ห้น ม บุต ร อ า ห า ร ห ลัง ค ล อ ด โ ภ ช น า ก า ร ห ลัง ค ล อ ด ( Diet during breastfeeding) –http://www.thatoomhsp.com

16 Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004)

categories company Name Caloric distribution (%) Compo CHO PRO FAT CHO 11.25 fresenius kabi Fresubin 45 20 35 14 15.68 abbott Ensure 56 15 29 11.7 12.5 abbott Jevity 62.72 16.32 31.68 12.5 13.72 polymeric formula Nestle Boost optimum 46.8 16.8 36 11.25 10.75 Nestle Nutren-fibre 50 16 34 11.25 8.25 Nestle Isocal 50 13 37 11.85 13.14 Thai-otsuka Blendera-MF 54.88 16.28 29.79 15.4 12.43 Nestle Nutren-balance 45 15 40 12.43 13.25 abbott GlucernaSR triple care 43 20 37 15.25 8.75 diabetic abbott GlucernaSR triple care 45 20 35 10.68 abbott Glucerna liquid 33 18 49 12.5 Thai-otsuka ONCE PRO 47.4 19.52 40.05 Thai-otsuka Gen-DM 52.56 16.92 30.51 disease- hepatic Thai-otsuka Aminoleban-oral 61.6 25.6 15.3 specific immuno- Thai-otsuka Neo-mune 49.72 24.6 25.65 modulatin Neo-mune 49.72 24.64 25.74 Thai-otsuka oral-impact 53 22 25 Prosure 61 21 18 g Nestle abbott renal abbott Nepro 35 18 47 semi- Thai-otsuka Pan-Enteral 42.72 12 45.27 elemental Nestle Peptamen 50 16 34

17 osition (g/100kcal) Electrolyte and Remark micronutrients (mg or PRO FAT 2kcal fiber drink 5 3.89 mEq/100 kcal) fiber and FOS 3.75 3.22 Na K P mixed fiber and FOS 4.08 3.52 30 80 60 synbiotic added 4.2 4 84.35 156.52 54.78 4 3.78 94.56 159.52 60.96 prebiotic 3.25 4.2 37 120.6 47 only for tube feeding | fiber free 4.07 3.31 74.40 107.60 49.20 3.75 4.44 50 125 50 FOS 5 4.11 78.35 108.76 55.72 fructose free | high soluble fiber 5 3.89 87.00 126.00 68.00 4.5 5.44 93.78 164.44 74.67 oral/ feeding (powder) 4.88 4.45 98.21 154.71 61.88 only for oral (liquid in box) 4.23 3.39 93.20 156.00 72.00 oral/ feeding (liquid in can) 6.4 1.7 97.4 162.5 66.5 whey PRO | omega-3,6,9 6.15 2.85 70.11 130.46 50.14 6.16 2.86 22.6 77.1 39.9 FOS | plant-based 5.5 2.78 78.49 99.32 22.43 BCAA 5.25 2 78.61 99.46 22.46 4.5 5.22 105.94 132.67 71.29 Vanilla flavor 3 5.03 119.05 158.73 83.49 melon flavor 4 3.78 58.82 58.82 40 100% whey | tropical fruit 44 110.46 43 energy dense 67.97 89.45 55.86 for dialysis | high protein | low Na, K, P whey pro 100% | MCT:LCT = 70:30

18 ปฏิกิริยาของยากบั อาหาร (Drug and food interaction) Effect of drug on food intake  Nutrition Absorption : ยาบางชนิดอาจเพิ่ม ลดลง หรอื ปอ้ งกันการดดู ซมึ อาหารในลาไส้  Nutrition Excretion : ยาสามารถเพิม่ หรือลดการขับปัสสาวะของสารอาหาร ยา amphetamine ซ่งึ เป็นยากระตุ้นประสาทสว่ นกลางโดยหล่ังสารโดพามนี ในสมอง ทาให้รู้สกึ กระตือรอื รน้ ผลข้างเคยี ง ทาใหเ้ บ่ืออาหาร ยา Carboplatin เป็นยารกั ษาโรคมะเรง็ หลายชนิด ยาจะยับยงั้ การสังเคราะหส์ ารพันธุกรรมของเซลล์มะเร็ง เช่น DNA อาการขา้ งเคียง คลืน่ ไส้ อาเจียน Drug that may increase apatite  Anticonvulsant : เป็นยารกั ษาอาการชักต่างๆอาจเกิดการเสียสมดุลของเกลือแร่  Antipsychotic : ยารักษาโรคจติ , ไบโพลาร์  Antidepresant : ยารกั ษาอาการซมึ เศรา้ Drug can decrease nutrition absorption  Laxatives : เป็นยาบรรเทาอาการท้องผกู ทาให้อุจจาระออ่ นตวั ลง หรือกระตนุ้ การบบี ตวั ของลาไส้  Aluminum hydroxide : เป็นยาลดกรดในกระเพาะอาหาร  Statin : เป็นยาลดคลอเลสเตอรอลในเลือด Drug can increase a loss of a nutrition  Diuratics : เป็นยาขบั ปสั สาวะ ใชใ้ นการรักษาความดนั โลหติ สูง  Aspirin : ยาลดการอักเสบ เช่น ปวดประจาเดือน  Clobazam : ยาลดอาการวติ กกงั วล

19 Absorption : การเคลอ่ื นท่ีของยาภายในกระแสเลอื ดข้นึ อยกู่ บั ปัจจยั ต่อไปนี้  โครงสร้างของยาท่ีสามารถผา่ นเยอ่ื บุลาไส้  ระยะเวลาทท่ี าใหก้ ระเพาะอาหารว่าง  ช่องทางการใหย้ า  คุณภาพของยา Distribution (การกระจายตัวของยา) ยาเขา้ สกู่ ระแสเลือด กระจา่ ยไปยังเน้ือเย่อื ตา่ งๆ  จับกบั Plasma protein ยาไมอ่ อกฤทธิ์  Albumin ตา่ ทาใหเ้ กดิ Toxic ได้ Metabolism (การเปลีย่ นแปลงของยา)  เป็นกระบวนการที่ยาถูกเปล่ยี นแปลงทางเคมใี นรา่ งกาย ซึง่ มผี ลมาจากปฏกิ ริ ยิ าของยาระหวา่ งยากับ เอนไซม์ เกดิ ขึ้นทตี่ ับ Excretion (การขับยาออกจากร่างกาย)  ยาจะถกู ขับออกได้ทางไต ตับ ปอด  อาจจะขับออกทางน้านมและเหง่ือได้ในปริมาณเล็กน้อย  อวยั วะในการขบั ยาออก คอื ไต Benefits of minimizing food drug interactions  ยามปี ระสทิ ธิภาพในการทางานสูง  ไมเ่ กิดพษิ จากยา  ช่วยลดค่าใช้จ่าย  แกไ้ ขปัญหาภาวะโภชนาการผิดปกติ  ผปู้ ่วยได้รับการรกั ษาจากยาสูงสดุ  การให้บรกิ ารดา้ นการดูแลสุขภาพลดลง  ความรบั ผิดชอบทางดา้ นวิชาชีพน้อยลง

20 Effect of food or drug intake  Drug absorption : อาหารหรือสารอาหารในกระเพาะและลาไสอ้ าจทาให้ลดการดูดซมึ ของยา โดย การชะลอการย่อยอาหารหรอื จับกับอนุภาคของอาหาร อาหารอาจทาหน้าท่ีเพ่ิมหรือยับย้ังการเผา ผลาญของยาบางชนดิ ในรา่ งกาย  Drug excretion : ยาจะถกู ขับถ่ายออกทางไต  Dietary calcium : สามารถจับกับยาปฏิชีวนะ “tetracycline” ซึ่งเป็นยารักษาการติดเช้ือ ได้แก่ มาลาเรยี ซฟิ ิลสิ  กรดอะมโิ นในธรรมชาติ สามารถดูดซึมกับ “levodopa” ซงึ เปน็ ยารักษาโรคพาร์กินสัน ซงึ่ จะไปเพม่ิ สารส่ือประสาทโดพามินในสมอง Absorption Distribution  การรับปะทานไฟเบอร์ในปริมาณมากจะรบกวนการดูดซึมของ “Digoxin” ซ่ึงเป็นยากลุ่มของ (Cardiac glycoside) ท่มี ฤี ทธ์ิเพมิ่ การบีบตัวของกล้ามเนอ้ื หัวใจ ใชร้ กั ษาหวั ใจวาย หวั ใจหอ้ งบน  Metabolism : อาหารที่มีการบ่มหรือหมัก เช่นโยเกิร์ต โดยจะทาปฏิกิริยากับยา “Tyramine” ซ่ึง เป็นการยับยัง้ เอนไซม์ monoamine oxidase ใช้รักษารควิตกกังวล โรคพารก์ ินสัน  Food hight Vit.K (ผกั ตระกูลกะหลา่ ) ลดประสทิ ธิภาพของยา “Anticoagulant” ซึง่ เป็นยาตา้ นการ แขง็ ตัวของเลอื ด  ห้ามรบั ประทาน Grapefruit juice พร้อมกบั ยาต่อไปนี้ “Cyclosporin” ซึ่งเป็นยากดภมู คิ ุ้มกนั ใชก้ บั ผู้ป่วยท่ีมีการปลูกถ่ายอวัยวะ เช่น หัวใจ ไต และตับ “Certain statins” ซึ่งเป็นกลุ่มยาลดคลอ เลสเตอรอล

21 โรคเบาหวาน คา่ ในการวินิจฉยั และเปา้ หมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน ตารางการแปลผลระดบั พลาสมากลโู คสและ A1C เพื่อการวินจิ ฉยั ปกติ ระดับนา้ ตาลในเลือดท่เี พิ่มความเสี่ยงการ โรคเบาหวาน <100 มก./ดล. เป็นเบาหวาน ≥126 มก./ดล. <140 มก./ดล. ≥200 มก./ดล. impaired fasting impaired glucose - ≥200 มก./ดล. < 5.7 % glucose (IFG) tolerance (IGT) ≥6.5% พลาสมากลูโคสขณะอด 100-125 มก./ดล. - อาหาร (FPG) - 140-199 มก./ดล. พลาสมากลูโคสที่ 2 ช่วั โมงหลงั ดืม่ นา้ ตาล -- กลโู คส 75 กรมั 2 h-PG 5.7-6.4% (OGTT) พลาสมากลโู คสทเ่ี วลาใดๆ ในผทู้ ่มี ีอาการชัดเจน ฮโี มโกลบนิ เอวันซี (A1C) *IFG เปน็ ภาวะระดับน้าตาลในเลอื ดขณะอดอาหารผิดปกติ *IGT เปน็ ภาวะระดับนา้ ตาลในเลือดสงู หลงั ไดร้ ับกลูโคส

22 เป้าหมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน - เป้าหมายการควบคมุ เบาหวานสาหรบั ผู้ใหญ่ การควบคุม เบาหวาน ควบคุมเขม้ งวดมาก เป้าหมาย ควบคุมไมเ่ ขม้ งวด >70-110 มก./ดล. ควบคมุ เข้มงวด 140-170 มก./ดล ระดับนา้ ตาลในเลอื ดขณะอดอาหาร ระดบั น้าตาลในเลอื ดหลงั อาหาร 2 ชั่วโมง <140 มก./ดล 80-130 มก./ดล - ระดบั น้าตาลในเลือดสงู สดุ หลงั อาหาร - - - 7.0-8.0% A1C (% of total hemoglobin) <6.5% <180 มก./ดล <7.0% - เป้าหมายในการควบคมุ ระดับน้าตาลในเลือดสาหรบั ผปู้ ่วยเบาหวานสงู อายุ และผูป้ ่วยระยะสดุ ทา้ ย สภาวะผู้ป่วยเบาหวานสงู อายุ เปา้ หมายระดับ A1C ผมู้ สี ุขภาพดี ไมม่ ีโรคร่วม <7% ผมู้ ีโรครว่ ม ชว่ ยเหลือตัวเองได้ 7.0-7.5% ผปู้ ่วยที่ต้องได้รับการชว่ ยเหลือ ไม่เกิน 8.5% มภี าวะเปราะบาง ไม่เกนิ 8.5% มภี าวะสมองเสอ่ื ม หลกี เล่ียงภาวะน้าตาลในเลอื ดสงู จนทาใหเ้ กดิ อาการ ผู้ปว่ ยทค่ี าดวา่ จะมีชีวิตอย่ไู ด้ไมน่ าน

23 การตรวจวนิ ิจฉัยโรคและตรวจคดั กรองเบาหวานขณะต้งั ครรภ์ เกณฑ์ของ Carpenter และ Coustan หญิงตงั้ ครรภด์ ม่ื น้าที่ละลายน้าตาลกลโู คส 100 กรัม (100 gm OGTT) เวลา ระดับน้าตาลในเลือด (มก./ดล.) กอ่ นดืม่ น้าตาล 100 กรัม 95 หลงั ดม่ื น้าตาล 1 ชว่ั โมง 180 หลงั ดื่มน้าตาล 2 ชัว่ โมง 155 หลงั ดม่ื นา้ ตาล 3 ชว่ั โมง 140 *ตงั้ แต่ 2 ค่าขึน้ ไปจะถอื ว่าเปน็ โรคเบาหวาน ขณะต้งั ครรภ์ เกณฑ์ของ International Diabetes Federation (IDF) หญงิ ตั้งครรภด์ ื่มน้าที่ละลายน้าตาลกลโู คส 75 กรัม (75 gm OGTT) เวลา ระดับนา้ ตาลในเลือด (มก./ดล.) ก่อนดมื่ นา้ ตาล 100 กรมั 92 หลงั ด่มื นา้ ตาล 1 ช่วั โมง 180 หลงั ด่มื น้าตาล 2 ชว่ั โมง 153 *ตั้งแต่ 1 คา่ ขึ้นไปจะถือวา่ เปน็ โรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ เปา้ หมายของระดบั นา้ ตาลในเลอื ดของผ้ปู ว่ ยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เวลา ระดบั น้าตาลในเลือด (มก./ดล.) ก่อนอาหารเชา้ อาหารมอื้ อื่น และก่อนนอน 60-95 หลงั อาหาร 1 ช่วั โมง <140 หลงั อาหาร 2 ชวั่ โมง <120 เวลา 02.00 – 04.00 น. >60 ท่มี า: แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ าหรบั โรคเบาหวาน 2559

24 กาหนดคาร์บในแตล่ ะมือ้ สาหรบั หญิงตัง้ ครรภ์ (GDM) Nutrient or food type recommendation Meal planning tips Energy Intake should be sufficient to Include 3 small- to moderate promote adequate , but not sized meals and 2-4 snacks. Space excessive , weight gain to support snacks and meals least 2 hours fetal development and to avoid apart. A bedtime snack ( or even ketonuria . Daily minimum of 1700- a snack in the middle of the 1800 kcal is an appropriate starting night) is recommended to goal diminish of hours fasting. Carbohydrate A minimum of 175 g CHO daily , Common carbohydrate guidelines Protein allowing for the approximately 33 : 2 carbohydrate choices (15-30 g) needed for fetal brain development. at breakfast , 3-4 choices (45-60g) Recommendations are based on for lunch and evening meal, 1-2 effect of intake on blood glucose choices (15 to 30 g) for snacks. levels. Intake should be distributed Recommendations should be throughout the day. Frequent modified based on individual feedings, smaller portions, with assessment and blood glucose intake sufficient to avoid ketonuria. self-monitoring test results. Protein foods do not raise post- 1.1 g/kg meal blood glucose levels. Add protein to meals and snacks to help provide enough calories and to satisfy appetite. Fat Limit saturated fat. Fat intake may be increased because of increased protein take; focus on leanerprotein choices.

25 Sodium Not routinely restricted Fiber For relief of constipation , gradually Use whole grains and raw fruits Non-nutritive sweeteners increase intake and increase fluids. and vegetables.Activity and fluids Vitamins and mineral help relieve constipation. Alcohol Use only FDA-approved sweeteners. Saccharin crosses the placenta but has not been shown to be harmful Preconception folate . Assess for Take prenatal vitamin, if it causes specific individual need : nausea,try taking at bedtime. multivitamin throughout pregnancy ,iron at12 weeks, and calcium, especially in the last trimester and while lactating Avoid all alcohol even in cooking

26 การตรวจระดบั นา้ ตาลในเลอื ดด้วยตนเอง ขอ้ บ่งชี้การทา SMBG 1. ผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีความจาเป็นในการทา SMBG 1.1 ผู้ท่ีต้องการคุมเบาหวานอย่างเข้มงวด ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานที่มีครรภ์ (pre-gestational DM) และผู้ป่วยเบาหวานขณะต้ังครรภ์ (gestational DM) 1.2 ผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1 1.3 ผู้ปว่ ยเบาหวานทีม่ ภี าวะนา้ ตาลตา่ ในเลือดบ่อยๆ หรอื รนุ แรง หรอื มีภาวะน้าตาลต่าในเลือด โดย ไม่มีอาการเตือน 2. ผู้ปว่ ยเบาหวานที่ควรทา SMBG 2.1 ผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 2 ซ่งึ ไดร้ ับการรักษาด้วยการฉดี อินซูลนิ 3. ผ้ปู ่วยเบาหวานท่ีอาจพิจารณาให้ทา SMBG 3.1 ผปู้ ่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ซ่งึ ไมไ่ ดฉ้ ีดอินซูลินแต่เบาหวานควบคุมไมไ่ ด้ พจิ ารณาใหท้ า SMBG เม่ือ ผู้ป่วย และ/หรือผู้ดูแลพร้อมท่ีจะเรียนรู้ ฝึกทักษะ และนาผลจาก SMBG มาใช้ปรับเปล่ียน พฤติกรรมเพื่อ ควบคุมระดับนา้ ตาลในเลือดใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมาย 3.2 ผู้ท่ีเพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน เพ่ือเรียนรู้ในการดูแลตนเองท้ังเร่ืองอาหาร การออก กาลงั กาย หรอื ไดย้ าลดระดับน้าตาลในเลอื ดใหเ้ หมาะสมกบั กิจวตั รประจาวนั ความถ่ีของการทา SMBG ความถข่ี องการทา SMBG 1. ผู้ป่วยเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ควรทา SMBG ก่อนอาหารและหลังอาหาร 1 หรือ 2 ช่ัวโมง ท้งั 3 ม้ือ และกอ่ นนอน (วนั ละ 7 ครง้ั ) อาจลดจานวนครงั้ ลงเม่อื ควบคุมระดบั นา้ ตาลในเลือดได้ดี 2. ผูป้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 1 ทไ่ี ด้รบั การรกั ษาด้วย insulin pump ควรทา SMBG วันละ 4-6 ครัง้ 3. ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซลู ินตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ควรทา SMBG ก่อนอาหาร 3 ม้ือทุกวัน ควรทา SMBG ก่อนนอน และหลังอาหาร 2 ชม.เป็นคร้ังคราว หากสงสัยว่ามีภาวะน้าตาลต่าในเลอื ดกลางดกึ หรอื มี ความเสย่ี งทจ่ี ะเกิด ควรตรวจระดบั น้าตาลในเลอื ดชว่ งเวลา 02.00-04.00 น. 4. ผู้ป่วยเบาหวานท่ีฉีดอินซูลินวันละ 2 คร้ัง ควรทา SMBG อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง โดยตรวจก่อน อาหารเช้าและเย็น อาจมีการตรวจก่อนอาหารและหลังอาหารมื้ออน่ื ๆ เพ่ือดูแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของ ระดบั น้าตาลในเลือด และใชเ้ ป็นขอ้ มลู ในการปรับยา

27 5. ควรทา SMBG เมื่อสงสัยว่ามีภาวะน้าตาลต่าในเลือดและหลังจากให้การรกั ษาจนกว่าระดับนา้ ตาล ในเลือดจะกลบั มาปกติหรือใกล้เคียงปกติ 6. ควรทา SMBG ก่อนและหลังการออกกาลังกาย หรือกิจกรรมท่ีมีความเส่ียง เช่น การขับรถ ใน ผ้ปู ่วย เบาหวานทไี่ ดร้ ับยาซึง่ มคี วามเส่ยี งท่จี ะเกิดภาวะน้าตาลตา่ ในเลอื ด 7. ในภาวะเจบ็ ปว่ ยควรทา SMBG อยา่ งน้อยวันละ 4 คร้ัง ทุก 4 ถงึ 6 ชัว่ โมง หรอื ก่อนมอื้ อาหาร เพื่อ ค้นหาแนวโนม้ ท่ีจะเกดิ ภาวะน้าตาลต่าในเลอื ดหรอื ระดับนา้ ตาลในเลอื ดสงู เกนิ ควร 8. ในผูป้ ่วยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 ซึง่ ฉดี อนิ ซลู นิ ก่อนนอน ควรทา SMBG ก่อนอาหารเชา้ ทุกวนั หรอื อยา่ ง น้อย 3 ครั้ง/สัปดาห์ในช่วงท่ีมีการปรับขนาดอินซูลิน อาจมีการทา SMBG ก่อนและหลังอาหารมื้ออ่ืนๆ สลบั กนั เพื่อดแู นวโน้มการเปลย่ี นแปลงของระดบั นา้ ตาลในเลอื ด ถ้ายงั ไมไ่ ด้คา่ A1C ตามเป้าหมาย ที่มา: แนวทางเวชปฏิบัติสาหรบั โรคเบาหวาน 2559 ความรนุ แรงของภาวะน้าตาลตา่ ในเลือดแบ่งไดเ้ ป็น 3 ระดับ ระดบั 1 (level 1) glucose alert value หมายถึง ระดับนา้ ตาลในเลอื ดท่ี ≤ 70 มก./ดล. ระดับ 2 (level 2) clinically significant hypoglycemia หมายถงึ ระดับน้าตาลในเลอื ด ที่ <54 มก./ดล. ระดับ 3 (level 3 ) ภาวะน้าตาลต่าในเลือดระดับรุนแรง หมายถึง การท่ีผู้ป่วยมีอาการสมองขาด กลูโคสท่ี รุนแรง (severe cognitive impairment) ซ่ึงตอ้ งอาศัยผอู้ น่ื ช่วยเหลือ ภาวะน้าตาลตา่ ในเลอื ดระดับไมร่ ุนแรง ให้กินอาหารท่มี คี าร์โบไฮเดรต 15 กรมั  กลูโคสเมด็ 3 เมด็  นา้ ส้มคัน้ 180 มล.  น้าอดั ลม 180 มล.  นา้ ผ้ึง 3 ช้อนชา  ขนมปงั 1 แผน่ สไลด์  นมสด 240 มล.  ไอศกรมี 2 สคูป  ข้าวตม้ หรอื โจก๊ ½ ถ้วยชาม  กล้วย 1 ผล 

28 ภาวะน้าตาลตา่ ในเลือดระดับปานกลาง ให้กนิ อาหารท่มี ีคาร์โบไฮเดรต 30 กรมั  ผู้ป่วยเบาหวานที่มีสายกระเพาะอาหาร หรือสาย PEG สามารถให้น้าหวาน น้าผลไม้ สารละลาย กลููโคสหรอื อาหารเหลวที่มคี าร์โบไฮเดรต 15-30 กรัม ทางสายกระเพาะอาหาร หรือสาย PEG ได้  ติดตามระดับกลูโคสในเลือดโดยใช้เคร่ืองตรวจน้าตาลในเลือดชนิดพกพา หรือ point-of-care device (ถ้าสามารถทาได้) ท่ี 15 นาที หลงั กินคารโ์ บไฮเดรตครง้ั แรก กินอาหารทมี่ ีคารโ์ บไฮเดรต 15 กรัมซา้ ถ้าระดับ กลโู คสในเลอื ดที่ 15 นาที หลังกนิ คาร์โบไฮเดรตคร้ังแรกยงั คง <70 มก. /ดล. ทม่ี า : แนวทางเวชปฏบิ ัตสิ าหรับโรคเบาหวาน 2560 Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017 ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู ชนดิ Diabetic ketoacidosis คอื เป็นภาวะฉกุ เฉินท่มี รี ะดบั น้าตาลในเลือดสงู และเกดิ ภาวะกรดเมตะบอลคิ จากการทม่ี กี รดคีโตนคัง่ ใน ร่างกาย ภาวะน้ีพบได้ทงั้ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี1และชนดิ ท่ี2 (รพพี ร โรจน์แสงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการท่เี กดิ จากระดับนา้ ตาลในเลอื ดสูง (hyperglycemia) เชน่ ด่มื น้าบ่อย (polydipsia), ปสั สาวะ บอ่ ย (polyuria), ปสั สาวะรดทีน่ อน (nocturnal enuresis) กนิ บอ่ ยและหิวบอ่ ย, นา้ หนักลด (weight loss), อ่อนเพลยี (weakness) อาการแสดงของDKA เม่ือถงึ จุดทร่ี า่ งกายไมส่ ามารถรักษาสมดุลไดห้ รือมีภาวะเครียด(stress) บางอย่างมาเป็นปจั จัยเสย่ี งทาใหเ้ กิดอาการได้แก่ ปวดท้อง คลน่ื ไส้ อาเจียน หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing) เนือ่ งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชน่ ความดนั โลหติ ต่า ชีพจรเต้นเร็ว ชอ็ ค ลมหายใจมกี ล่นิ acetone (พฒั น์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) ปจั จยั ชกั นาได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั น้าตาล 2. มีโรคท่ีกอ่ ภาวะเครยี ดต่อรา่ งกาย เช่น ภาวะตดิ เชือ้ การไดร้ ับอบุ ตั เิ หตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลอื ด สมอง ภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด 3. ได้รบั ยาบางชนิดเชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกิดข้นึ ได้ท้งั ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่1และชนิดท่ี2 แต่มักเกดิ ขึน้ ในผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1ไดง้ า่ ยและ บ่อยกว่าเนื่องจากมภี าวะขาดอนิ ซูลนิ ทร่ี ุนแรงกวา่ (รพพี ร โรจน์แสงเรอื ง, มปป)

29 เกณฑก์ ารวินิจฉยั ภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงชนิด diabetic ketoacidosis (ท่ีมา:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดแู ลรกั ษาเม่อื ผา่ นพ้นภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเร่ิมกินอาหาร ผูป้ ว่ ยไม่ควรรบั ประทานอาหาร (ยกเวน้ อม นา้ แขง็ เป็นครงั้ คราว กรณรี ู้สกึ ตวั ดี) จนกระท่ังภาวะ metabolic ของรา่ งกายดีขน้ึ คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มภี าวะ ketosis 2. การหยุด insulin infusion ควรหยดุ เมอ่ื ผปู้ ่วยมกี ารรสู้ กึ ตวั ดี และภาวะ metabolic ดีขึน้ คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นมอื้ อาหาร และหยดุ insulin infusion หลงั จากฉดี ยาหน่งึ ชั่วโมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมื้อตอ่ ไป กรณีผูป้ ่วยใหม่ เรม่ิ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นม้ืออาหาร 3 มอ้ื และกอ่ นนอน 1 – 2 วัน วันถัดไปเมือ่ ไมม่ ี acidosis แลว้ จงึ เร่มิ ให้ regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH) ผสมกอ่ นอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 สว่ นกอ่ นอาหารเชา้ (สดั ส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 ส่วน กอ่ นอาหารเย็น (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคานวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรให้ลกั ษณะอาหารประกอบด้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20%

30 5. การประเมินผลระดบั นา้ ตาลในเลอื ดและการตรวจนา้ ตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจระดบั blood glucose คอื กอ่ นอาหารเชา้ , กลางวนั , เย็น, กอ่ นนอน, หลงั เที่ยงคนื – ตี 3 และเมอ่ื มอี าการสงสัย hypoglycemia นอกจากนนั้ ควรตรวจ urine ketone เม่ือผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมือ่ พบมรี ะดับน้าตาลผดิ ปรกติใหป้ รับขนาดและชนิด insulin ทใ่ี หเ้ พื่อรกั ษาระดบั น้าตาล ระหว่าง 70 – 180 mg/dl 6. การให้ความรู้โรคเบาหวาน ผ้ปู ว่ ยใหม่และผูป้ ่วยเก่าทกุ รายทม่ี อี าการ DKA ควรจะไดัรบั ความรู้ ความเขา้ ใจเรอื่ งโรคเบาหวานใหม่ใหถ้ ูกต้อง เพอื่ การดูแลตนเองตอ่ ไป (พฒั น์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) กรณีไม่มอี าการเจบ็ ป่ วย กรณเี จ็บป่ วย ไมส่ บาย ตรวจไมพ่ บคีโตน ตรวจพบคีโตน ตรวจไมพ่ บคีโตน ตรวจพบคีโตน - ออกกาลังกายได้ - หยดุ พัก/งดออกกาลงั กาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณีกินอาหารและดมื่ นา้ ได้ และคโี ตนซ้า ภายใน 4 ช่ัวโมง ปกติ : - ด่ืมน้าเปลา่ มากๆ ไม่ต้องกนิ - ดม่ื น้าเปลา่ 2-4 ลิตร ใน 2 - ใหด้ ม่ื นา้ บอ่ ยๆ (2-4 ลิตร ใน - ให้ติดตอ่ ทมี ผู้รักษาเพื่อ อาหารเพิม่ ชว่ั โมง 4 ชวั่ โมง) ขอคาปรกึ ษา หากพบคโี ตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซา้ ถ้าสูงกว่า 250 - เพ่ิมอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ - แจ้งใหแ้ พทยท์ ราบวา่ เป็น มาก มก./ดล. หากไม่พบคีโตน ให้ สั้นทันทีร้อยละ 10-20 เมื่อ เบาหวานหรอื เบาหวานชนิดที่ - ในกรณีที่ไม่สามารถ ฉดี อนิ ซลู นิ ชนิดออกฤทธสิ์ ้ัน ถงึ เวลาฉีดยา 1 และรับคาแนะนาปรบั ขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ดื่ม *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ - ตรวจระดบั น้าตาลในเลือด อนิ ซูลนิ น้าเปลา่ 2-4 ลิตร ใน 2 ชั่วโมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน เลือดทุก 2-3 ชั่วโมง เลือดต่ากว่า 180 มก./ดล. - กินอาหารและดื่มน้าไม่ได้ : และไม่พบสารคโี ตน - พบแพทย์ทันที หาก รุนแรงอาจซึมหรือหมดสติ ชนดิ ของ Insulin แบ่งเป็น 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ไดแ้ ก่ 1. ฮิวแมนอนิ ซลู ินออกฤทธส์ิ น้ั (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอินซลู นิ ออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาลอ็ กออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลนิ ทเี่ กิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นทสี่ ายของฮวิ แมนอินซลู ิน

31 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ท่ีเกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมโิ นทสี่ ายของฮิวแมนอนิ ซลู นิ และเพ่ิมเติมกรดอะมิโน หรือเสรมิ แตง่ สายของอินซลู นิ ดว้ ย กรดไขมนั (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)

32 (ภวินทพ์ ล โชติวรรณวริ ชั , 2559) ศัพทท์ างเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาต้ังแต่ใหย้ าไปจนกระทง่ั ถึงยาเริ่มออกฤทธ์ิ 2. Peak คือ ระยะเวลาตั้งแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เปน็ ชว่ งท่ตี ้องกงั วลกับการเกิด hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คอื ระยะเวลาท่ียาออกฤทธท์ิ ัง้ หมด โรคความดันโลหิตสูง คา่ ในการวินจิ ฉยั ความดันโลหติ สูง ตารางการจาแนกโรคความดันโลหิตสงู ตามความรนุ แรงในผใู้ หญอ่ าย1ุ 8 ปี ขึ้นไป Category SBP DBP (มม.ปรอท) (มม.ปรอท) Optimal < 120 และ < 80 Normal 120-129 และ/หรือ 80/84 High normal 130-139 และ/หรือ 85-89 Grade 1 hypertension (mild) 140-159 และ/หรือ 90-99 Grade 2 hypertension (moderate) 160-179 และ/หรอื 100-109 Grate 3 hypertension (severe) >180 และ/หรอื >110 Isolated systolic hypertension (ISH) >140 และ < 90 หมายเหต:ุ SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure. เมื่อความรนุ แรงของ SBP และ DBP อยู่ต่างระดับกัน ให้ ถือระดับที่รุนแรงกว่าเป็นเกณฑ์ สาหรับ ISH ก็แบ่งระดับ ความรุนแรง เหมือนกันโดยใช้แต่SBP ทีม่ า:แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหติ สงู ในเวชปฏิบตั ิทัว่ ไป พ.ศ.2558

33 อาหารทางหลอดเลอื ดดา ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดา : เป็นสว่ นประกอบทอี่ ยูใ่ นรูปของแร่ธาตุ หรอื สารอาหารก่อน ย่อยมาจาก คารโ์ บไฮเดรต : นา้ ตาลเดกโตส (dextrose) โปรตนี : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมัน : ไขมันอมิ ลั ชัน (lipid emution) วติ ามนิ แร่ธาตุ และอิเลค็ โทรไลต์ อาหารทางหลอดเลอื ดดา แบง่ ออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดาส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผา่ นทางเสน้ เลือดดาใหญ่ ข้อบง่ ชใ้ี นการใชอ้ าหารทางหลอดเลอื ดดา  ระบบทางเดนิ อาหารไมท่ างาน (non function GI tract) เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome  ตอ้ งการใหร้ ะบบทางเดินอาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เช่น Severe Pancreatitis  ผู้ป่วยมภี าวะทุพโภชนาการอยา่ งรุนแรง หรอื อย่ใู นภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถ รับประทานอาหารทางปากไดม้ ากกว่า 5 วัน  ผปู้ ่วยไมส่ ามารถได้รบั สารอาหารเพยี งพอเม่อื ใชว้ ธิ ีทางปาก  ผู้ป่วยทต่ี บั ออ่ นอกั เสบอย่างรนุ แรง  ผู้ปว่ ยทต่ี ดั ตอ่ ลาไส้  ผู้ปว่ ยเสน้ เลือดทเี่ ล้ยี งลาไสข้ าดเลอื ด  ผู้ป่วยทล่ี าไส้ไมบ่ บี ตวั  ผปู้ ว่ ยทล่ี าไส้เล็กอุดตัน  ผูป้ ่วยทรี่ ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดาใหญ่ (TPN)  สง่ อาหารผ่านทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein  Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายใหอ้ าหารผา่ นทาง cephalic และ basilica veins  จะใหส้ ารอาหารผ่านทางเส้นเลอื ดดาใหญ่ ในกรณีถ้าให้ผ่านทางหลอดเลอื ดดาส่วนปลายเกดิ การอกั เสยในระหว่างการรกั ษา เน่อื งจากค่า pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร

34 การให้สารอาหารทางหลอดดาส่วนปลาย (PPN)  คาดว่าทาการรกั ษาในระยะเวลาสน้ั (10-14 วนั )  ความตอ้ งการพลังงานและโปรตีนอย่ใู นระดบั ปานกลาง  กาหนดค่า osmolarity อยูใ่ นระหว่าง <600-900 mOsm/L  ไม่จากดั สารนา้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท  แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose  คณุ สมบัติ : เปน็ แหล่งพลงั งาน และเป็นแหล่งท่ไี ม่มไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู มาก ***ปริมาณที่แนะนา: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมโิ น  แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty  คณุ สมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจาเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไม่จาเป็น NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณท่แี นะนา: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน  แหล่งสารอาหาร: นา้ มันดอกคาฝอย นา้ มันถัว่ เหลือง ไข่  คุณสมบตั ิ : เปน็ ไตรกลเี ซอไรดส์ ายยาว (Long chain triglycerides) : เป็นสารละลายนอกเซลลท์ มี่ คี วามเขม้ ขน้ ที่น้อยกว่าเซลล์ และเท่ากบั เซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอมิ ัลชนั 10 Kcals/g – ปอ้ งกนั การขาดกรดไขมนั ทจี่ าเปน็  ปรมิ าณท่แี นะนา: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate

35 ปริมาณความตอ้ งการไขมนั  ใหก้ รดไขมนั จาเป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals  โดยทั่วไปให้ 500 mL มีไขมัน 10% 2 คร้ังต่อสปั ดาห์ หรอื ให้ 500 mL มีไขมัน 20% 1ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ เพ่ือปอ้ งกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สูงสดุ 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความต้องการโปรตีนและพลังงานในผใู้ หญ่ โปรตนี ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานทั้งหมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารนา้ ท่ีควรจะได้รับ 20 – 40 ml/kg แหลง่ ทมี่ า : งานพฒั นาคณุ ภาพและวิจัย กลมุ่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแกน่ เปา้ หมายการควบคมุ ปจั จยั เส่ยี งของภาวะแทรกซอ้ นทีห่ ลอดเลอื ด เป้าหมาย การควบคมุ /การปฏบิ ตั ิตัว ระดับไขมันในเลอื ด* <100 มก./ดล ระดบั ไขมนั ในเลือด ระดบั แอล ดี แอลคเลสเตอรอล* <150 มก./ดล. ระดบั ไตรกลเี ซอไรด์ ≥40 มก./ดล ระดับ เอช ดี แอล คอเลสเตอรอล: ผ้ชู าย ≥ 50 มก./ดล ผ้หู ญิง <140 มม.ปรอท <90 มม.ปรอท ความดนั โลหิต** ความดันโลหิตซสิ โตลิค (systolic BP) 18.5-22.9 กก./ม.² หรอื ใกลเ้ คยี ง ความดันโลหิตไดแอสโตลิค (diastolic BP) ไมเ่ กินส่วนสูงหารดว้ ย 2 นา้ หนกั ตัว <90 ซม. ดชั นมี วลกาย <80 ซม. รอบเอวจาเพาะบุคคล (ทง้ั สองเพศ)*** รอบเอว : ผชู้ าย ผ้หู ญงิ

การสบู บหุ ร่ี 36 การออกกาลงั กาย ไมส่ บู บหุ ร่แี ละหลกี เลย่ี งการรับควันบหุ รี ตามคาแนะนาของแพทย์ * ถ้ามโี รคหลอดเลอื ดหวั ใจหรือมปี จั จยั เส่ยี งของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจหลายอย่างรว่ มด้วยควรควบคมุ ให้ LDL-C ต่ากวา่ 70 มก./ดล. ** ผปู้ ว่ ยทม่ี ีความเสีย่ งสงู ตอ่ การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ความดนั โลหติ ซสิ โตลิคไม่ควรต่ากว่า 110 มม. ปรอท ผปู้ ว่ ย ที่อายนุ อ้ ยกวา่ 40 ปหี รือมภี าวะแทรกซ้อนทางไตรว่ มดว้ ยควรควบคุมความดนั โลหติ ให้น้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท ถา้ ไมท่ าให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา Classification of Blood Cholesterol Levels

37 ค่าทใ่ี ช้ในการตดิ ตาม Source: American Association Of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice, 2012

38 โรคไต การแบ่งระยะของCKD พยากรณโรคไตเร้ือรังตามความสัมพันธของ GFR และระดบั อลั บูมินในปสสาวะ ทมี่ า:คาแนะนาสาหรบั การดูแลผปู้ ว่ ยโรคไตเร้ือรงั กอ่ นการบาบดั ทดแทนไต พ.ศ.2558

39 ไตอกั เสบเฉียบพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผดิ ปกติของหนว่ ยไต(Glomerulus) ท่ีทาหน้าทก่ี รองปสั สาวะทาให้ ร่างกายสูญเสยี โปรตนี ออกทางปสั สาวะ จึงมรี ะดบั โปรตีนในเลือดต่า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารท่เี ก่ียวขอ้ ง และสาคญั กับโรคไตเนฟโฟรติก ไดแ้ ก่ โปรตนี ไขมัน และโซเดียม 1. โปรตีน ผู้ป่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมกี ารสูญเสียของโปรตีนทางปสั สาวะ ดังน้ันจะต้องได้รบั โปรตีนที่เพียงพอ และควรเลือกแหลง่ โปรตนี ที่มีคุณภาพสงู (High Biological Value) เพราะมกี รดอะมิโนที่จาเป็นครบทกุ ชนดิ และร่างกายสามารถนาไปใชไ้ ด้ดที าให้ของเสียเกดิ ขนึ้ น้อย เพื่อชะลอการเสอื่ มของไต และทดแทนการสูญเสีย ของโปรตนี แต่หากได้รบั โปรตีนมากเกนิ ไปจะทาใหเ้ พิ่มการสญู เสียโปรตีน และทางานของไต ควรบริโภคอาหารทีม่ โี ปรตีนคณุ ภาพสูง เปน็ โปรตนี ทพ่ี บได้ในอาหารประเภทเนอ้ื สตั ว์ และผลิตภัณฑจ์ ากสตั ว์ เชน่ ไข่ นม เน้อื สัตว์ ปลา ไก่ เนือ้ ววั หมู ควรหลีกเล่ียง เน้อื สตั ว์ทต่ี ิดมัน เครอ่ื งในสัตว์ และสัตวท์ ะเลบางชนดิ ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทาให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับเพ่ิมข้ึน ควร รับประทานโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนทั้งหมด ตามคาแนะนาของแพทย์ หรือ นกั โภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมันในเลือดสงู เป็นภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรติก ที่มีการสญู เสยี โปรตีนทางปสั สาวะ จงึ ทาใหก้ ระต้นุ การสร้างไขมันที่ตบั มากผดิ ปกติ ดงั นน้ั การควบคมุ อาหารท่ีมไี ขมันสูงจะช่วยเพอ่ื ปอ้ งกันปัจจัย เส่ียงต่อภาวะหลอดเลอื ดแดงแข็งได้ โดยแนะนาใหบ้ รโิ ภคไขมันไม่อม่ิ ตวั เช่น นา้ มนั ถวั่ เหลือง น้ามันราขา้ ว น้ามันงา นา้ มนั มะกอก นา้ มนั ทานตะวัน และน้ามนั คาโนลา แต่เม่ือหายจากโรคไตเนฟโฟรตกิ ภาวะไขมันใน เลือดสงู จะหายด้วย ควรหลกี เลยี่ งอาหารท่มี ไี ขมัน อาหารท่ีมีกรดไขมันอิ่มตัวสงู เป็นไขมันที่พบในสตั ว์และผลติ ภัณฑจ์ ากสตั ว์ เช่น เน้ือสัตว์ติดมนั เครื่องในสัตว์ พบในผลิตภัณฑจ์ ากพืช เช่น กะทิ นา้ มนั ปาล์ม และน้ามันมะพร้าว อาหารท่มี ีไขมันทรานส์สงู เนยขาว มาการีน ผลิตภัณฑแ์ ปรรูปตา่ งๆ เชน่ คุกก้ี เคก้ โดนัท

40 อาหารที่ทาใหไ้ ตรกลีเซอไรด์ในเลอื ดสูง อาหารประเภทแปง้ น้าตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจดั เครอื่ งดืม่ ท่ี มีรสหวาน และเครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอล์ อาหารท่มี ีคลอเลสเตอรอลสูง ก้งุ หอย ปลาหมึก ตบั ไข่แดง ไขป่ ลา และเครื่องในสัตว์ 3. โซเดยี ม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมใน รา่ งกายทาใหเ้ กิดอาการบวม ควรหลกี เลย่ี งอาหารทมี่ ีโซเดยี ม โซเดยี มพบนอ้ ยในอาหารธรรมชาตแิ ต่จะพบมากในเครอ่ื งปรุง อาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง เคร่อื งปรุง เกลือ ซอสปรุงรส ผงชูรส นา้ ปลา ผงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพรกิ น้าจ้มิ เครือ่ งแกงต่างๆ อาหารแปรรปู บะหมี่ก่ึงสาเรจ็ รปู ปลากระป๋อง ไสก้ รอก ลกู ช้นิ ขนมกรบุ กรอบ ขนมปงั กุ้งแหง้ อาหารหมักดอง ผักและผลไม้ดอง แหนม กุนเชียง ไข่เคม็ ปลารา้ น้าบูดู เตา้ เจย้ี ว หากรับประทาอาหารทมี่ ีโซเดยี มสงู มากๆจะทาให้เกดิ การคง่ั ของน้าในร่างกาย ส่งผลให้เกดิ อาหารบวม ความ ดันโลหติ สงู และหัวใจล้มเหลว ข้อแนะนาในการลดโซเดียม  หลีกเลยี่ งการปรงุ อาหารเพิ่ม  หลกี เลยี่ งอาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง  ประกอบอาหารแยกกบั สมาชิกในบา้ น  อา่ นฉลากโภชนาการเพ่ือเปรยี บเทียบปริมาณโซเดียมในอาหาร  เม่ือทานอาหารนอกบา้ น ควรตักทานเฉพาะสว่ นท่ีเป็นเน้อื ไม่ราดนา้ แกง

41 สมนุ ไพรกับผู้ป่วยโรคไต รูปภาพ สมุนไพรท่มี ีโพแทสเซยี ม อลั ฟลั ฟา Alfalfa ผกั ชี (ใบ) Coriander (leaf) อฟี น่ืง พรมิ โรส )Evening Primrose( มะระ ผล), ใบ( Bitter Melon (fruit, leaf) ขมน้ิ เหงา้ )) Turmeric (rhizome) ดอกคาฝอย ดอก)) Safflower (flower) ลูกยอ Noni โสมอเมริกัน American Ginseng ใบบัวบก Gotu Kola

แดนดิไลออน) ราก, ใบ( 42 Dandelion (root, leaf) รปู ภาพ กระเทียม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร้ Lemongrass มะละกอ) ใบ, ผล( Papaya (leaf, fruit) ชิโครรี) ใบ) Chicory (leaf) สมุนไพรที่มีฟอสฟอรัส เมล็ดแฟลกซ์ หรอื เมล็ดลนิ นิ Flaxseed (seed) มิลค์ ทสิ เซลิ Milk Thistle ตน้ หอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane

เมลด็ ทานตะวัน 43 Sunflower (seed) รปู ภาพ ดอกบัว Water Lotus สมนุ ไพรที่ควรหลีกเล่ียงในผู้ปว่ ยโรคไต ปักค)้ี สมนุ ไพรจีนโบราณ(Astragalus บารเ์ บอรร์ ่ี Barberry เหลืองชัชวาลย์) เลบ็ วฬิ าร์( Cat's Claw ข้ึนฉา่ ย Apium Graveolens ต้นหญ้าหนวดแมว Java Tea Leaf หญ้าหางม้า Horsetail

44 รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนีรอยลั Pennyroyal รากพารส์ ลีย์ Parsley Root โยฮมิ บี Yohimbe

45 กระดูกหกั เนอ่ื งจากกระดูกพรนุ ข้อควรปฏิบัติเพอื่ ปอ้ งกันกระดูกหกั เน่ืองจากกระดกู พรนุ (Fracture liaison service : FLS) ดงั น้ี - ควรรบั ประทานอาหารทีม่ ีแคลเซียมให้เหมาะสม คือ ผู้ท่มี ีอายนุ อ้ ยกวา่ หรอื เท่ากบั 50 ปี ควรได้รบั แคลเซียม 800 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วัน ผทู้ ี่มีอายุ 51 ปขี ึ้นไป ควรไดร้ ับแคลเซยี ม 1000 มลิ ลิกรัมต่อวนั - รับแสงแดดอยา่ งเพียงพอ เพอ่ื ใหผ้ วิ หนังสรา้ งวติ ามนิ ดี จะชว่ ยใหล้ าไสด้ ูดซึมแคลเซียมได้ ตวั อยา่ งอาหารทมี่ แี คลเซยี ม อ้างอิงจาก รองศาสตราจารย์ ดร.ภญ.บุษบา จินดาวิจักษณ์ ภาควิชาเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล เรือ่ งแคลเซยี มกับโรคกระดูกพรนุ ตอนที่2 ชนดิ อาหาร ปริมาณที่บริโภค ปรมิ าณแคลเซยี ม (มลิ ลิกรมั ) นมสดยูเอชที 200 ซีซี (1กลอ่ ง) 240 นมสดเสริมแคลเซียม 200 ซีซี (1กล่อง) 280 นมถ่วั เหลอื ง 250 ซซี ี (1กลอ่ ง) 64 นมเปร้ยี ว 160 ซีซี (1ขวด) 160 โยเกริรต์ 150 กรมั (1ถ้วย) 280 กะปิ 136.64 กงุ้ แหง้ ตัวเล็ก 2 ชอ้ นโตะ๊ 138.30 ปลาสลิด ต้ม 1 ชอ้ นโต๊ะ 153.42 ปลาฉ้ิงฉ้าง ทอด 2 ช้อนโต๊ะ 186.75 ไขไ่ ก่ ต้ม 2 ช้อนโต๊ะ 205.56 ไขเ่ ปด็ ตม้ 225.76 เต้าหู้ขาว ออ่ น ต้ม 1 ฟอง 243.63 เต้าหขู้ าว แขง็ ตม้ 1 ฟอง 258.75 ผักคะนา้ ผัด 3 ชอ้ นโต๊ะ 319.26 ผกั กาดเขียว ตม้ 3 ช้อนโต๊ะ 411.86 ผกั กวางตุ้ง ตม้ 5 ช้อนโตะ๊ 450.06 ใบชะพลู 5 ชอ้ นโตะ๊ 390.70 มะเขอื พวง 5 ช้อนโต๊ะ 243.62 70 กรัม 2 ชอ้ นโตะ๊ อา้ งอิงจาก : โปรแกรมINMUCAL-N