คู่มือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ( Medical Record Audit Guideline )

44 คู่มือแนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบยี น 2.2 การปฏิบัติกิจกรรมตามแผนการรักษาที่ส�ำคัญ และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทีผ่ ิดปกติ 2.3 มกี ารประเมินซำ�้ โดยการเฝ้าระวงั อาการเปล่ยี นแปลง และ หรอื วดั สัญญาณชพี ท่สี ัมพันธ์ กับอาการ หรอื ปญั หาท่ีส�ำคัญ พรอ้ มระบุอาการ และอาการแสดงทีไ่ ม่ปกติ หรือรนุ แรงขึ้น หรือข้อบ่งช้ีถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างเหมาะสม ทันเหตุการณ์ (Early detection) และตดั สินใจรายงานแพทยไ์ ดเ้ หมาะสม รวดเร็วทนั เวลา 3. มกี ารบนั ทกึ กจิ กรรมการพยาบาล (Nursing intervention) ทชี่ ว่ ยลดปญั หา หรอื ลดอาการรบกวน หรอื ลดโอกาสเสีย่ ง หรอื ปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อน หรอื การส่งเสรมิ สุขภาพ ที่สอดคลอ้ งกบั ปญั หา ตวั อย่างได้แก่ 3.1 การใหค้ ำ� แนะนำ� ดา้ นสขุ ภาพทสี่ ง่ ผลดตี อ่ การรกั ษา และการสนบั สนนุ การดแู ลสขุ ภาพตนเอง ของผูป้ ว่ ยและครอบครัว 3.2 การให้การพยาบาลตามแผนการรักษาของแพทย์ การบันทึกการให้ยา (Medication Administration Record) ท่สี อดคล้องกับแผนการรกั ษา 3.3 การดูแลความสุขสบาย (Care and Comfort) และการจัดการกับอาการรบกวนต่างๆ (Symptom distress management) 3.4 การเฝ้าระวังอาการเปล่ยี นแปลง การประเมนิ ซ�ำ้ ทีส่ มั พันธก์ บั อาการหรอื ปญั หาที่ส�ำคญั 3.5 กิจกรรมทตี่ อบสนองต่อการเย่ยี มตรวจรว่ มกบั ทีมสุขภาพในปัญหา หรอื กิจกรรมท่สี �ำคญั (ถา้ ม)ี 3.6 การดแู ลความปลอดภัย (Provision for Patient Safety ) และการจดั การในสถานการณ เร่งดว่ นฉกุ เฉนิ 3.7 การประสานกับทีมสหสาขาวิชาชีพ หรือ หน่วยงานที่เก่ียวข้องในการปฏิบัติการพยาบาล เพื่อตอบสนองต่อปญั หา และความต้องการ การดแู ลของผปู้ ่วย หรอื ผู้ใชบ้ รกิ าร 3.8 การใหก้ ารดแู ลตอ่ เนอ่ื ง (Continuing of Care) 4. บันทึกการตดิ ตามประเมินผลหลงั การให้การรักษาพยาบาล ประกอบด้วย 4.1 บนั ทกึ การเปลย่ี นแปลงทางดา้ นรา่ งกาย ดา้ นพฤตกิ รรมทต่ี อบสนองตอ่ กจิ กรรมการพยาบาล การรักษาของแพทย์ การบริหารยาในกลุ่มเส่ยี งสงู (ถ้ามี) หตั ถการทส่ี �ำคญั เชน่ การเจาะ ปอด การผ่าตดั หรือ การใหเ้ ลอื ด (ถ้ามี) 4.2 บันทึกการตรวจ หรือการให้การรักษาท่ีส�ำคัญ (ถ้ามี) เช่น การเจาะปอด การผ่าตัด โดยบันทึก วันเดือนปี และเวลา อาการก่อน ขณะ และหลังท�ำ ตลอดจนผลท่ีได้ เช่น นำ�้ จากการเจาะปอดลกั ษณะเปน็ อยา่ งไร จำ� นวนเทา่ ใด สง่ ไปตรวจวนิ จิ ฉยั อะไรบา้ ง เปน็ ตน้ 5. บนั ทกึ การประเมนิ ความตอ้ งการไดร้ บั ขอ้ มลู และใหข้ อ้ มลู ทจ่ี ำ� เปน็ ระหวา่ งการรกั ษาในโรงพยาบาล เชน่ ข้อมูลการเจ็บปว่ ย การให้ค�ำปรกึ ษา การแนะนำ� เกย่ี วกับสขุ ภาพอนามัย การแกไ้ ขปญั หาหรอื สขุ ภาพดา้ นอ่นื ๆ สำ� นกั งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 45 6. บันทึกการประเมินความพร้อมและการเตรียมความพร้อมผู้ป่วยหรือผู้ดูแลเพื่อการดูแลตนเอง ตอ่ เนื่องท่บี ้าน และมกี ารประเมนิ ผลของการเตรียมความพร้อม ประกอบดว้ ย 6.1 การประเมินความพร้อมของผู้ป่วยหรือผู้ดูแล และระบุอาการ และ หรือ ปัญหาส�ำคัญ ที่ต้องได้รับข้อมูล ความรู้ และหรือการฝึกทักษะที่จ�ำเป็นเป็นระยะ ในช่วงที่รับไว้รักษา ในโรงพยาบาล 6.2 กจิ กรรมการใหข้ อ้ มลู ความรู้ และหรอื การฝกึ ทกั ษะทเ่ี หมาะสมกบั ความตอ้ งการของผปู้ ว่ ย เพ่ือเสรมิ พลงั (Empowerment) 6.3 บนั ทกึ ขอ้ มลู ทสี่ ะทอ้ นการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม และความกา้ วหนา้ ในการเรยี นรู้ และ หรอื การฝกึ ทักษะของผปู้ ่วยและครอบครวั 7. กรณีทีผ่ ปู้ ว่ ยจำ� หน่าย 7.1 บนั ทกึ ประเภทการจำ� หน่าย โดยระบุวนั เดือนปี และเวลาทจี่ �ำหนา่ ย ชัดเจน 7.2 บันทึกการประเมินสภาพอาการ อาการแสดงรวมท้ังผลการประเมินความพร้อมของผู้ป่วย และหรือ ผดู้ ูแล ก่อนจ�ำหน่าย 7.3 บันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับสภาพผู้ป่วยก่อนจ�ำหน่าย เช่น ค�ำแนะน�ำ กอ่ นกลบั บา้ น การนดั ตรวจครง้ั ตอ่ ไป (ถา้ ม)ี ขอ้ มลู ปญั หาการดแู ลตอ่ เนอื่ งทตี่ อ้ งสง่ ตอ่ สถาน บริการ หรือหน่วยงานทเี่ กี่ยวขอ้ ง 7.4 กรณจี ำ� หนา่ ยถงึ แกก่ รรม มบี นั ทกึ กจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ยถงึ แกก่ รรม และ Psycho support ญาติ หรือดแู ลชว่ ยเหลือญาติ 8. กรณี ผปู้ ว่ ยยา้ ยแผนกภายในหนว่ ยบรกิ าร หรอื สง่ ตวั ไปรกั ษาตอ่ (Refer) ทหี่ นว่ ยบรกิ ารอนื่ บนั ทกึ ข้อมูลการส่งต่ออาการ อาการแสดงของผู้ป่วยที่ย้ายไปและรับย้าย ท้ังภายในและภายนอก โรงพยาบาล โดยระบุชอื่ หนว่ ยงานทย่ี า้ ยไป และหนว่ ยงานที่รบั ยา้ ย กรณี Refer ไปโรงพยาบาล อ่นื ระบอุ าการ อาการแสดงกอ่ น Refer และระบชุ ่ือสถานพยาบาลที่จะ Refer 9. บนั ทกึ วันเดือนปี และเวลา ดังนี้ 9.1 แรกรับผู้ป่วยไวใ้ นความดแู ล 9.2 ระหว่างการดูแล โดยบันทึกวันเดอื นปี และเวลา ชดั เจนในแตล่ ะเหตกุ ารณ์ ซ่ึงสัมพันธก์ บั การเปล่ียนแปลง การตัดสินใจรายงานแพทย์ในเวลาที่เหมาะสม ทันเหตุการณ์ และการ ตอบสนอง มีการบันทึกวันเดือนปี และเวลาในการรับค�ำส่ังการรักษาของแพทย์ ใบการ ให้ยา (Medication Administration Record) และบันทกึ วนั เดอื นปี และเวลาทจี่ �ำหน่าย 10. มีการลงลายมือชื่อ และนามสกุล ของพยาบาลผู้บันทึกทุกครั้ง โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด (ยกเว้นใบบนั ทึกการให้ยา: Medication administration record) ที่ให้ลงเฉพาะช่ือ ไม่ตอ้ งระบุ นามสกุลได้ โดยอนโุ ลมใหผ้ า่ นเกณฑ์ เนือ่ งจากมีข้อจ�ำกดั ของพืน้ ทีใ่ นการบนั ทกึ 11. บนั ทกึ ทางการพยาบาลต่อเน่อื งทุกวนั ทกุ เวร ส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)



สว่ นท่ี 2 เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนน การบนั ทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน โดยใหค้ ะแนนประเมนิ เกณฑล์ ะ 1 คะแนน ทง้ั น้ตี อ้ งมขี อ้ มลู ครบตามเกณฑท์ ก่ี ำ� หนด 1. Discharge Summary : Diagnosis, Operation เนอื้ หาขอ้ มูลทางสถติ แิ ละการแพทย์ เอกสารทีใ่ ชป้ ระเมิน 1. ใบบนั ทกึ สรปุ การรักษาก่อนการจ�ำหนา่ ยผ้ปู ่วยใน (In-patient Discharge Summary) ที่มกี าร บนั ทึกดว้ ยลายมือแพทยผ์ รู้ ับผิดชอบในการรกั ษา 2. ใบบนั ทึกสรปุ การรกั ษากอ่ นการจ�ำหนา่ ยผู้ปว่ ยใน (In-patient Discharge Summary) จะไมน่ ำ� มาใช้ในการประเมิน และถอื วา่ ไมม่ ีการสรปุ (ระบุ NO) ในกรณดี งั นี้ 2.1 กรณีทส่ี รุปโดยผทู้ ีไ่ มม่ ีใบอนุญาตประกอบวิชาชพี เวชกรรม (ประกอบโรคศิลปข์ องแพทย)์ 2.2 กรณที เ่ี ป็นการพมิ พ์จากระบบคอมพวิ เตอร์และไม่มีการลงลายมอื แพทย์ผรู้ ับผดิ ชอบก�ำกบั 3. กรณที สี่ รุปดว้ ยดินสอ หรอื สรปุ ดว้ ยรหัส หรือ มกี ารแก้ไขโดยไมล่ งนามกำ� กบั จะไมน่ ำ� ขอ้ ความน้นั มาใช้ ในการประเมนิ เกณฑ์การประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 สรปุ การวนิ ิจฉยั โรคในส่วน Principal diagnosis ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน เกณฑข์ อ้ ท่ี 2 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วนการวินิจฉัยโรคร่วม โรคแทรก และสาเหตุการบาดเจ็บ (กรณี อบุ ัติเหต)ุ หรอื เป็นพษิ จากสารเคมี (External cause) (ถ้ามี) ถกู ต้องและครบถ้วนตรงกบั ข้อมูลในเวชระเบียน เกณฑ์ขอ้ ท่ี 3 สรุปการท�ำหัตถการและ หรือการผ่าตัด (Procedure/Operation) ถูกต้องและ ครบถ้วน ตรงกบั ข้อมลู ในเวชระเบยี น กรณีทีไ่ มม่ ีการท�ำหัตถการหรือการผ่าตดั ให้ 1 คะแนน เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทกึ วนั เดือนปี และเวลาทีเ่ รมิ่ ตน้ และส้ินสุดของการท�ำหัตถการในหอ้ งผา่ ตัด (Operating room procedure) ทกุ คร้งั กรณีทไี่ ม่มีการท�ำหัตถการในห้องผ่าตัด ให้ 1 คะแนน เกณฑ์ข้อท่ี 5 ไมใ่ ชต้ วั ยอ่ ในการสรปุ Principal diagnosis การวนิ จิ ฉยั โรครว่ ม โรคแทรก สาเหตจุ ากภายนอก การทำ� หัตถการ และหรือการผ่าตัด และสรุปด้วยลายมือท่ีสามารถอ่านออกได้ (ตัวย่อตาม WHO ICD 10, ICD 9 CM อา้ งองิ ในภาคผนวก)

48 คมู่ อื แนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทึกเวชระเบียน เกณฑ์ข้อที่ 6 สรุปข้อมูลในส่วน Clinical summary (ซึ่งอาจอยู่ในส่วนใดส่วนหน่ึงของเวชระเบียนก็ได้) โดยตอ้ งมีทกุ ข้อโดยสงั เขป ดงั น้ี (1) สาเหตหุ รอื ปัญหาผู้ป่วยแรกรบั หรือการวินจิ ฉยั โรคเมอ่ื สนิ้ สดุ การรกั ษา (2) การ investigated ทส่ี ำ� คัญและเก่ยี วขอ้ ง (ถ้ามี) (3) การรักษาและผลการรกั ษาท่จี �ำเป็น (4) แผนการรักษาฟ้ืนฟูและสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพหลงั จ�ำหน่ายผูป้ ว่ ย (ถา้ มี) (5) Home medication เกณฑ์ขอ้ ที่ 7 สรุปสาเหตกุ ารตายถกู ต้องตรงกับข้อมลู ในเวชระเบียน กรณที ผี่ ้ปู ่วยไมเ่ สยี ชวี ิตให้ 1 คะแนน เกณฑข์ ้อท่ี 8 สรุป Discharge status และ Discharge type ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน ในกรณี ท่ี Discharge type เป็น “by transfer” ต้องระบุช่อื สถานพยาบาลท่สี ง่ ต่อ เกณฑข์ ้อที่ 9 มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้รักษา หรือแพทย์ผู้สรุป โดยต้องระบุช่ือ นามสกุล และเลขท่ี ใบประกอบวชิ าชีพเวชกรรม หมายเหตุ หกั 1 คะแนน กรณมี กี ารสรุปหลายลายมอื หรือแกไ้ ขโดยไมม่ กี ารลงลายมือชือ่ ก�ำกับ ณ ต�ำแหน่งท่แี กไ้ ข (กรณแี พทย์ Intern สรปุ แลว้ แพทย์ Staff มาแกไ้ ขขอ้ มลู ตอ้ งลงลายมอื ชอ่ื กำ� กบั ทกุ ตำ� แหนง่ ท่ีแก้ไขนนั้ ) 2. Discharge summary : others เน้ือหาอ่ืนๆของใบสรปุ การจำ� หน่ายและสว่ นประกอบอ่ืนๆ เอกสารทใี่ ชป้ ระเมนิ 1. ใบบันทึกสรุปการรักษาก่อนการจำ� หนา่ ยผูป้ ่วยใน (In-patient Discharge Summary) ที่มกี าร บนั ทึกดว้ ยลายมอื แพทย์ผรู้ ับผิดชอบในการรักษา 2. ใบบันทกึ สรปุ การรักษากอ่ นการจ�ำหน่ายผู้ป่วยใน (In-patient Discharge Summary) จะไมน่ ำ� มาใช้ในการประเมิน และถอื วา่ ไม่มีการสรปุ (ระบุ NO) ในกรณดี ังน้ี 2.1 กรณีทส่ี รปุ โดยผู้ท่ีไมม่ ีใบอนญุ าตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ประกอบโรคศิลปข์ องแพทย)์ 2.2 กรณที ่เี ปน็ การพมิ พจ์ ากระบบคอมพวิ เตอรแ์ ละไม่มีการลงลายมือแพทย์ผูร้ บั ผดิ ชอบก�ำกับ 3. กรณที ส่ี รปุ ดว้ ยดนิ สอ หรือ สรปุ ดว้ ยรหสั หรอื มกี ารแกไ้ ขโดยไมล่ งนามก�ำกบั จะไมน่ ำ� ขอ้ ความนัน้ มาใช้ ในการประเมิน สำ� นักงานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 49 เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ที่ 1 มีขอ้ มลู ชื่อ นามสกุล เพศ (หรือคำ� น�ำหน้าช่อื เชน่ นาย นาง ...) และอายุ (หรอื วันเดอื นปีเกดิ ของผู้ป่วย กรณีไม่ทราบวันเดือน เกิด อนุโลมให้มีเฉพาะปี พ.ศ.ได้) ถูกต้องครบถ้วน กรณไี ม่ทราบวา่ ผู้ป่วยเปน็ ใคร และไมส่ ามารถสืบคน้ ได้ ให้ 1 คะแนน เกณฑข์ ้อที่ 2 มขี อ้ มลู เลขประจำ� ตวั ประชาชนของผปู้ ว่ ย หรอื เลขทใี่ บตา่ งดา้ ว กรณคี นตา่ งดา้ วทเ่ี กดิ ในไทย แต่ไม่สามารถที่จะข้ึนทะเบียนเป็นคนไทยได้ให้ระบุ “ไม่มีเลขที่บัตร” กรณีชาวต่างชาติ ให้ระบุเลขท่ีหนังสือเดินทาง กรณีท่ีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว” กรณีผปู้ ว่ ยเสียชีวติ และไมพ่ บหลักฐาน ใหร้ ะบ“ุ เสียชีวิตและไมพ่ บหลักฐาน” เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย กรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึก ตัว”กรณผี ู้ป่วยเสยี ชีวติ และไมพ่ บหลกั ฐาน ให้ระบุ“เสยี ชวี ติ และไม่พบหลักฐาน” เกณฑ์ข้อท่ี 4 มขี อ้ มูลชอ่ื โรงพยาบาล HN และ AN ถูกตอ้ งตรงกบั ขอ้ มลู ท่ปี รากฏทุกแหง่ ในเวชระเบียน เกณฑข์ ้อที่ 5 มขี อ้ มลู วนั เดอื นปี และเวลาท่ี admit, วนั เดอื นปี และเวลาท่ี discharge ถกู ตอ้ งตรงกบั ขอ้ มลู ในเวชระเบยี น เกณฑข์ ้อที่ 6 มขี อ้ มลู จำ� นวนวนั ทอี่ ยใู่ นโรงพยาบาล (LOS : Length of stay) และจำ� นวนวนั ทลี่ ากลบั บา้ น ระหวา่ งอยู่ในโรงพยาบาล (Total leave days) ถกู ต้องตรงกบั ขอ้ มูลในเวชระเบยี น เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มีขอ้ มลู ชื่อ นามสกลุ ผูใ้ หร้ หัสโรค และขอ้ มูลช่ือ นามสกุล ผู้ใหร้ หัสหัตถการ เกณฑข์ อ้ ที่ 8 มกี ารให้รหสั โรค ตามการสรุปของแพทย์ ถกู ตอ้ งครบถว้ น เกณฑ์ขอ้ ที่ 9 มกี ารใหร้ หสั หตั ถการตามการสรปุ ของแพทย์ ถกู ต้องครบถ้วน 3. Informed consent บันทกึ การรับทราบและยินยอมรบั การรักษา หรอื ทำ� หัตถการ เอกสารท่ีใช้ประเมนิ 1. ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา หรอื ทำ� หัตถการ (Informed consent) ของผู้ปว่ ยและญาติ 2. ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา หรือท�ำหัตถการ จะไม่น�ำมาใช้ในการประเมิน (ระบุ NO) ในกรณดี ังน้ี 2.1 กรณีทไี่ มร่ ะบุชอ่ื และนามสกุลผู้ปว่ ย ท�ำให้ไม่สามารถระบไุ ดว้ า่ เป็นของผ้ปู ่วยรายใด 2.2 กรณที ี่ไม่ระบชุ ่อื และนามสกุลของผูใ้ ห้คำ� อธิบาย และหรือ กรณีทีไ่ มร่ ะบชุ ื่อ และนามสกุล ของผู้รบั ทราบข้อมลู 3. กรณที ี่มี Informed consent หลายกิจกรรม หรอื หลายใบ ใหเ้ ลอื กประเมนิ ใบท่เี ก่ยี วข้องกับการ ท�ำหัตถการท่ีส�ำคัญที่สุดในการรักษาคร้ังนี้ (อยู่ที่วิจารณญาณของผู้ตรวจสอบ) เช่น ถ้ามีการท�ำ หัตถการท่ีส�ำคัญใหถ้ ือว่าใบ Informed consent ทีร่ ับทราบว่าต้องมกี ารท�ำหตั ถการน้ี สำ� คัญกวา่ ใบ Informed consent ที่รบั ทราบการยนิ ยอมเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สำ� นกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

50 คมู่ อื แนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทึกเวชระเบียน เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ) เกณฑข์ อ้ ที่ 1 มีการบันทึกชื่อ และนามสกลุ ผปู้ ่วยถูกต้องชดั เจน เกณฑ์ขอ้ ท่ี 2 มีลายมือชื่อผใู้ ห้ค�ำอธิบาย (โดยระบชุ ื่อ นามสกลุ และตำ� แหนง่ ) เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล กอ่ นการลงลายมอื ชอ่ื ยินยอมรบั การรักษา หรือปฏิเสธการรักษา เกณฑ์ข้อท่ี 3 มลี ายมือช่อื หรือลายพมิ พ์นวิ้ มอื (โดยตอ้ งระบุว่าเปน็ ของใครและใช้นิ้วใด) ชอ่ื และนามสกลุ ของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ท�ำการรักษาหรือหัตถการ กรณีท่ีอายุน้อยกว่า 18 ปี (ยกเวน้ สมรสตามกฎหมาย) หรอื ผู้ป่วยอยใู่ นสภาพทส่ี ตสิ ัมปชญั ญะไม่สมบรู ณ์ ใหม้ ีผูล้ งนาม ยนิ ยอม โดยต้องระบชุ ื่อ นามสกุล และความสมั พนั ธก์ บั ผูป้ ่วยให้ชัดเจน ยกเว้นกรณีดังน้ี 1) กรณมี ารบั การรกั ษาทมี่ ภี าวะฉกุ เฉนิ หรอื สตสิ มั ปชญั ญะไมส่ มบรู ณ์ ใหถ้ อื เปน็ กรณมี คี วาม จำ� เปน็ อาจเปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ ผใู้ หบ้ รกิ ารตอ้ งชว่ ยเหลอื ใหก้ ารรกั ษาทนั ทไี มจ่ ำ� เปน็ ตอ้ ง ไดร้ ับความยนิ ยอมจากผ้ปู ่วยหรอื ผูป้ กครอง 2) กรณผี ปู้ ว่ ยอายนุ อ้ ยกวา่ 18 ปี ถา้ มาคนเดยี ว และมารบั การรกั ษาดว้ ยภาวะฉกุ เฉนิ สามารถ ใหค้ วามยนิ ยอมดว้ ยตนเองได้ โดยตอ้ งระบวุ า่ ผปู้ ว่ ยมาคนเดยี ว ซง่ึ ควรใหผ้ ปู้ กครองทช่ี อบ ดว้ ยกฎหมายเซน็ รบั ทราบภายหลงั พรอ้ มระบวุ นั เดอื นปแี ละเวลาทรี่ บั ทราบการรกั ษานน้ั เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มลี ายมอื ชอ่ื หรอื ลายพมิ พน์ วิ้ มอื ของพยานฝา่ ยผปู้ ว่ ย 1 คน (กรณลี ายพมิ พน์ ว้ิ มอื ตอ้ งระบวุ า่ เปน็ ของใครและใชน้ ว้ิ ใด) โดยระบชุ อื่ นามสกลุ และความสมั พนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ยอยา่ งชดั เจน กรณี ท่ีมาคนเดยี ว ต้องระบุวา่ “มาคนเดยี ว” เกณฑข์ อ้ ที่ 5 มีลายมือช่ือพยานฝ่ายเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุช่ือ นามสกุล และต�ำแหน่ง โดยตอ้ งไม่เป็นบุคคลเดียวกนั กบั ผู้ใหค้ ำ� อธบิ าย เกณฑข์ ้อที่ 6 มขี อ้ มลู รายละเอยี ดเหตผุ ล หรอื ความจำ� เปน็ ในการเขา้ รบั การรกั ษา วธิ กี ารรกั ษาหรอื หตั ถการ การใช้ยาระงับความรู้สึก ที่สอดคล้องกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย ที่แจ้งแก่ผู้ป่วยและญาติ รับทราบ เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มีขอ้ มูลรายละเอยี ดเกี่ยวกับทางเลอื ก ขอ้ ดี ข้อเสียของทางเลือกในการรักษาท่แี จง้ แก่ผปู้ ่วย และญาติรบั ทราบ (สอดคล้องกบั เกณฑข์ อ้ ที่ 6) เกณฑข์ อ้ ที่ 8 มีข้อมูลรายละเอียดเก่ียวกับระยะเวลาในการรักษา ผลการรักษา ความเสี่ยง และภาวะ แทรกซอ้ นทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ กรณีที่เขียนว่า “ไดอ้ ธบิ ายใหผ้ ้ปู ่วยรับทราบถงึ ผลดี ผลเสยี ของการ ผา่ ตดั แลว้ ” ไมถ่ อื วา่ มขี อ้ มลู รายละเอยี ดเนอ้ื หาทแี่ จง้ แกผ่ ปู้ ว่ ยและญาตริ บั ทราบ (สอดคลอ้ ง กับเกณฑข์ อ้ ที่ 6) เกณฑข์ ้อท่ี 9 มกี ารบนั ทึกระบุวันเดือนปี และเวลา ทร่ี บั ทราบและยนิ ยอมให้ทำ� การรกั ษา ส�ำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 51 4. History : บันทกึ การซักประวตั โิ ดยแพทย์ เอกสารทใี่ ชป้ ระเมิน 1. เอกสารบันทกึ แรกรบั โดยแพทย์ (ในส่วนท่แี พทยเ์ ป็นผ้บู ันทกึ เท่านัน้ ) 2. เอกสารบนั ทึกแรกรับโดยแพทย์ จะไมน่ �ำมาใช้ในการประเมนิ (ระบุ NO) ในกรณีดงั น้ี 2.1 กรณีทมี่ กี ารบันทกึ โดยไมม่ ีการลงลายมอื ชื่อแพทย์ ที่สามารถระบไุ ด้ว่าเป็นผู้ใด 2.2 กรณที ่บี ันทกึ โดยผทู้ ่ไี มม่ ีใบอนญุ าตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลิ ปข์ องแพทย์) ยกเว้นมีการลงลายมอื ชอ่ื ก�ำกับโดยแพทยผ์ ้รู บั ผดิ ชอบผูป้ ว่ ย 3. ในกรณีท่มี กี ารบันทกึ History หลายใบ และ หรอื แพทยห์ ลายคนเป็นผบู้ นั ทกึ ให้ยดึ ตามใบท่ีเปน็ บันทกึ โดยแพทยผ์ ู้รับผดิ ชอบผปู้ ่วย เกณฑ์การประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑ์ขอ้ ที่ 1 บันทึก chief complaint: อาการและระยะเวลา หรือปัญหาที่ผปู้ ่วยตอ้ งมาโรงพยาบาล เกณฑ์ข้อที่ 2 บนั ทึก present illness: ในสว่ น 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) โดยต้องมอี ย่างนอ้ ย 3 ข้อ เกณฑข์ ้อที่ 3 บันทึก Present illness ในสว่ นการรักษาทไ่ี ด้มาแลว้ หรือในสว่ นประวัติการรักษาที่ผ่านมา (รวมถึงการรับประทานยาเองจากบ้าน หรือการจัดการ การดูแลตนเองอ่ืนๆ ที่เกี่ยวข้อง ก่อนมาโรงพยาบาล) กรณีไม่ไดร้ กั ษาทใี่ ดมากอ่ นให้ระบวุ ่า “ไม่ไดร้ ักษาจากทใี่ ด” เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 บันทึก past illness ท่ีส�ำคญั และเก่ียวขอ้ งกบั ปญั หาท่ีมา หรือสอดคลอ้ งกับปญั หาทส่ี งสยั กรณีไมม่ ี past illness ตอ้ งระบวุ า่ ไมม่ ี เกณฑ์ขอ้ ท่ี 5 บนั ทกึ ประวตั กิ ารแพย้ าและประวตั กิ ารแพอ้ น่ื ๆ พรอ้ มระบชุ อ่ื ยา และสง่ิ ทแี่ พ้ (กรณไี มท่ ราบ ชือ่ ยาหรือส่ืงทีแ่ พต้ อ้ งระบุ “ไมท่ ราบ” กรณไี ม่มปี ระวัติการแพ้ ตอ้ งระบุ “ไม่มปี ระวตั ิการ แพ้ยาและการแพ้อ่ืนๆ” หรือข้อความอ่ืน ท่ีแสดงถึงมีการซักประวัติและไม่พบประวัติการ แพย้ าและสารน้ัน) เกณฑข์ ้อที่ 6 บันทึกประวัตอิ ื่นๆ ในส่วนของ 1) Family history, Personal history, Social history และประวัติการท�ำงานหรือ รบั บรกิ ารดา้ นอาชวี อนามัยที่ส�ำคญั ที่เก่ยี วขอ้ งหรือสอดคลอ้ งกับปัญหาท่ีมาในคร้ังนี้ 2) กรณเี ปน็ ผหู้ ญิงอายุ 11–60 ปี ตอ้ งบนั ทึกประวตั ิประจ�ำเดือน และ หรอื 3) กรณเี ปน็ เด็ก 0–14 ปี ต้องบันทกึ ประวัติ vaccination และ growth development เกณฑข์ อ้ ท่ี 7 บันทึกการซักประวตั ิการเจ็บปว่ ยของระบบร่างกายอ่ืนๆ (review of system) ทุกระบบ เกณฑ์ขอ้ ที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้และลงลายมือช่ือแพทย์โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด (ในกรณีท่แี ยกใบกับ physical examination) เกณฑข์ ้อที่ 9 ระบแุ หลง่ ทม่ี าของขอ้ มลู เชน่ ประวตั ไิ ดจ้ ากตวั ผปู้ ว่ ยเองหรอื ญาติ หรอื ประวตั เิ กา่ จากเอกสาร ในเวชระเบียนหรอื เอกสารใบสง่ ต่อ ส�ำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

52 ค่มู ือแนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี น 5. Physical examination : บนั ทึกการตรวจรา่ งกายโดยแพทย์ เอกสารท่ใี ช้ประเมิน 1. เอกสารบนั ทกึ การตรวจรา่ งกายแรกรบั โดยแพทย์ จะไมน่ ำ� มาใชใ้ นการประเมนิ (ระบุ NO) ในกรณี ดงั ตอ่ ไปน้ี 1.1 กรณีที่มีการบันทึกโดยไม่มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย ทสี่ ามารถระบุไดว้ ่าเปน็ ผ้ใู ด 1.2 กรณีท่ีบันทึกโดยผู้ท่ีไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ ของแพทย์) ยกเว้นมีการลงลายมือชื่อก�ำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย ท่ีสามารถระบไุ ด้วา่ เปน็ ผใู้ ด 2. ในกรณที มี่ กี ารบนั ทกึ หลายใบ และ หรอื แพทยห์ ลายคนเปน็ ผบู้ นั ทกึ ใหย้ ดึ ตามใบทเ่ี ปน็ บนั ทกึ โดย แพทย์ผูร้ บั ผดิ ชอบผู้ปว่ ย (แพทยเ์ จา้ ของไข้) เกณฑ์การประเมนิ (9 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ที่ 1 มกี ารบนั ทึก Vital signs: Temperature, Pulse rate, Respiration rate และ Blood Pressure (กรณี Blood Pressure ใหย้ กเวน้ ในเด็กเลก็ อายุน้อยกวา่ 3 ปี โดยพิจารณาตาม สภาพปัญหาของผู้ป่วย) เกณฑ์ขอ้ ที่ 2 มบี ันทกึ น�้ำหนกั ทกุ ราย และสว่ นสูงในกรณีดังตอ่ ไปน้ี (1) กรณีเดก็ บนั ทกึ สว่ นสูงทุกราย (2) กรณีผู้ใหญ่ บันทึกส่วนสูงในกรณีท่ีมีความจ�ำเป็นต้องใช้ค่า BMI (Body Mass Index) หรือค่า BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรักษา เช่น รายท่ีต้องให้ยา เคมบี ำ� บัด เปน็ ต้น (กรณที ี่ชั่งน�้ำหนัก และวัดสว่ นสูงไม่ได้ ต้องระบุเหตุผลท่ีเหมาะสม) เกณฑข์ อ้ ที่ 3 มกี ารบนั ทึกการตรวจรา่ งกายจากการ ดู คลำ� เคาะ ฟัง ทีน่ �ำไปสู่การวินจิ ฉยั ทีส่ อดคลอ้ งกบั Chief complaint เกณฑข์ ้อท่ี 4 มกี ารบันทึกโดยการวาดรูปหรอื แสดงกราฟกิ สงิ่ ท่ีตรวจพบความผดิ ปกตทิ ถ่ี กู ต้อง ในกรณที ี่ ตรวจไมพ่ บความผดิ ปกตหิ รอื ความผดิ ปกตนิ นั้ ไมส่ ามารถแสดงกราฟฟกิ ได้ อนโุ ลมใหค้ ะแนน โดยจะ ตอ้ งไดค้ ะแนนในเกณฑข์ อ้ 3 เกณฑข์ ้อท่ี 5 มกี ารบันทึกการตรวจรา่ งกายทุกระบบ เกณฑข์ ้อที่ 6 มีการสรปุ ปญั หาของผ้ปู ่วย ที่เขา้ รับการรักษาในครัง้ น้ี (Problem list) เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มีการสรุปวินจิ ฉยั ขัน้ ต้น (Provisional diagnosis) ทสี่ อดคล้องกับประวตั ิ และ หรือ ผลการ ตรวจรา่ งกาย เกณฑ์ขอ้ ที่ 8 มีการบันทึกรายละเอียดแผนการรักษาในการ Admit ครั้งนี้ กรณีบันทึกว่า Admit ถือว่า ไมผ่ า่ นเกณฑ์ สำ� นกั งานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 53 เกณฑข์ ้อท่ี 9 มกี ารบนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทอ่ี า่ นออกได้ และลงลายมอื ชอื่ แพทยท์ รี่ บั ผดิ ชอบในการตรวจรา่ งกาย โดย สามารถระบุไดว้ า่ เป็นผใู้ ด (ในกรณีทแี่ ยกใบกับ history) 6. Progress notes, Doctor’s order sheet : บนั ทึกความก้าวหน้าการดำ� เนินโรค โดยแพทย์ และบนั ทึกค�ำสงั่ การรักษาของแพทย์ เอกสารทใ่ี ชป้ ระเมนิ 1. เอกสารบันทึกความก้าวหน้า หรือการด�ำเนินโรคท่ีบันทึกโดยแพทย์ ใช้ในประเมินเกณฑ์ ข้อที่ 1-8 (ข้อมลู การบนั ทกึ Progress note ในวันแรก อนโุ ลมให้ใช้การซกั ประวัติ และการตรวจ ร่างกายแรกรบั ได)้ 2. เอกสารบันทึกค�ำสง่ั การรกั ษาของแพทย์ ใชใ้ นประเมินเกณฑ์ขอ้ ท่ี 9 3. กรณีท่ีบันทึกโดยผู้ท่ีไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) จะไมน่ ำ� มาใชใ้ นการประเมนิ ยกเวน้ มกี ารลงลายมอื ชอื่ กำ� กบั โดยแพทยผ์ รู้ บั ผดิ ชอบ ทส่ี ามารถระบไุ ด้ วา่ เป็นผใู้ ด เกณฑ์การประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 มีการลงวนั เดือนปี และเวลา ทุกคร้ังท่บี นั ทึก Progress note เกณฑข์ ้อที่ 2 มกี ารบนั ทกึ ทุกวันใน 3 วันแรก เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบนั ทึกเนอื้ หาครอบคลมุ S O A P (subjective, objective, assessment, plan) ใน 3 วนั แรก เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มกี ารบนั ทกึ ทกุ ครงั้ ทม่ี กี ารเปลย่ี นแปลงแพทยผ์ ดู้ แู ล หรอื การรกั ษาหรอื ใหย้ า หรอื มกี ารทำ� Invasive procedure เกณฑข์ ้อท่ี 5 บันทึกเนื้อหาครอบคลุม S O A P ทุกครั้งท่ีมีการเปล่ียนแปลงแพทย์ผู้ดูแลหรือการรักษา หรือ ให้ยาหรือมกี ารท�ำ Invasive procedure เกณฑ์ข้อท่ี 6 มกี ารบันทึกการแปลผล Investigation ทส่ี ำ� คัญ และมีการวนิ จิ ฉัยรว่ มกับการวางแผนการ รักษา เมือ่ ผล Investigate ผิดปกติ เกณฑข์ ้อท่ี 7 มีการบันทกึ progress note ลงตรงตำ� แหน่งท่ีหน่วยบริการก�ำหนดใหบ้ นั ทึก เกณฑ์ขอ้ ที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้ และลงลายมือช่ือแพทย์ที่รับผิดชอบในการบันทึก Progress note โดยสามารถระบุไดว้ ่าเป็นผใู้ ด เกณฑ์ขอ้ ที่ 9 มีการลงวันเดือนปีและเวลา พร้อมลงนามก�ำกับในใบค�ำสั่งการรักษา (ท้ังกรณี Order for One day และ Continue) ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษา โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด กรณีระบุว่า รคส. (รับค�ำส่ัง) หรือ ค�ำสั่งโดยผู้ท่ีไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย)์ ต้องมีการลงนามก�ำกับโดยแพทย์ทกุ คร้งั สำ� นกั งานหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

54 คู่มือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน 7. Consultation record : บนั ทึกการปรึกษาโรคระหวา่ งแผนกหรือกลมุ่ งานของแพทย์ เอกสารทีใ่ ชป้ ระเมนิ 1. เอกสารบันทึกการส่งปรึกษา บนั ทึกการรับการปรึกษา คำ� สัง่ การรกั ษา บันทึกความกา้ วหน้าของ อาการทางการแพทย์ ในกรณีท่ีมีการ ขอปรึกษา (Consult) ระหว่างแพทย์ต่อแพทย์ต่างแผนก รวมท้งั ทนั ตแพทย์ ท้ังนี้ ไมน่ บั รวมในการปรึกษาเภสัชกร พยาบาลหรอื เจ้าหนา้ ท่ี เฉพาะด้านอื่นๆ 2. กรณี รพ.ชมุ ชนที่ไมม่ กี ารแบ่งแผนก ไมต่ ้องประเมินใบนี้ 3. กรณที ่มี ีใบ Consultation record หลายใบใหใ้ ชใ้ บที่มคี วามสมบรู ณ์นอ้ ยที่สดุ เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1 มีบันทกึ วนั เดือนปี เวลา ความจ�ำเป็นรีบดว่ น และหน่วยงานทขี่ อปรึกษา เกณฑ์ขอ้ ที่ 2 มีการบนั ทึกขอปรกึ ษา โดยระบปุ ัญหาทต่ี อ้ งการปรึกษาท่ชี ัดเจน เกณฑข์ อ้ ที่ 3 มบี นั ทกึ ประวตั ิการตรวจร่างกายและการรักษาโดยยอ่ ของแพทย์ผูข้ อปรึกษา เกณฑข์ ้อท่ี 4 มกี ารบนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทอ่ี า่ นออกไดแ้ ละลงลายมอื ชอื่ แพทยผ์ ขู้ อปรกึ ษาโดยสามารถระบไุ ด้ วา่ เปน็ ผใู้ ด (กรณีไมม่ ีการลงลายมอื ชื่อแพทย์ผขู้ อปรกึ ษา ไม่ได้คะแนนในเกณฑข์ อ้ 1-4) เกณฑ์ข้อท่ี 5 มีบันทึกผลการตรวจประเมนิ เพิ่มเตมิ และ คำ� วนิ ิจฉยั ของผูร้ บั ปรกึ ษา เกณฑ์ข้อที่ 6 มบี นั ทึกความเห็นหรอื แผนการรักษาหรอื การใหค้ �ำแนะน�ำ เกณฑข์ อ้ ท่ี 7 มบี ันทกึ วัน เดอื น ปี และ เวลา ที่ผ้รู ับปรกึ ษามาตรวจผ้ปู ว่ ย เกณฑข์ อ้ ท่ี 8 มกี ารบนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทอี่ า่ นออกไดแ้ ละลงลายมอื ชอื่ แพทยผ์ ใู้ หค้ ำ� ปรกึ ษา โดยสามารถระบุ ไดว้ า่ เปน็ ผใู้ ด (กรณไี มม่ กี ารลงลายมอื ชอ่ื แพทยผ์ ใู้ หค้ ำ� ปรกึ ษา ไมไ่ ดค้ ะแนนในเกณฑข์ อ้ 5-8) เกณฑข์ อ้ ที่ 9 แพทย์ผรู้ ับปรึกษา บนั ทึกผลการใหค้ ำ� ปรกึ ษา ลงตรงตำ� แหนง่ ท่หี น่วยบรกิ ารกำ� หนด 8. Anesthetic record : บนั ทึกทางวิสัญญีวิทยา การพิจารณาว่าการผ่าตัดใดต้องมี Anesthetic Record ให้พิจารณาจากชนิดของการดมยา ได้แก่ General anesthesia, Spinal หรอื Epidural block, Regional block ยกเวน้ กรณี Local block ไม่ต้องประเมิน เอกสารที่ใชป้ ระเมิน 1. บนั ทกึ การตรวจเยย่ี มก่อนและหลงั การให้ยาระงบั ความรู้สกึ 24 ช่ัวโมง 2. บันทกึ การให้ยาระงบั ความรสู้ ึก 3. บันทึกการเฝ้าระวงั หลังผา่ ตดั (Recovery unit) เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ข้อ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 มกี ารบันทึก status ผูป้ ว่ ยก่อนให้ยาระงบั ความรู้สึก และวธิ ีใหย้ าระงบั ความรสู้ กึ เกณฑข์ ้อที่ 2 มีบันทึก โรคก่อนผ่าตัด ซ่ึงต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยของแพทย์ หากข้อมูลขัดแย้งกัน ส�ำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 55 ถือวา่ ไม่ผ่านเกณฑ์ เกณฑข์ อ้ ที่ 3 มบี นั ทกึ ชนดิ และชอื่ การผา่ ตดั ซง่ึ ตอ้ งสอดคลอ้ งกบั การผา่ ตดั ของแพทย์ หากขอ้ มลู ขดั แยง้ กนั ถอื ว่าไมผ่ า่ นเกณฑ์ เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบนั ทึกกอ่ นการผา่ ตัดอยา่ งน้อย 1 วัน (pre anesthetic round) โดยทมี วิสัญญี โดยมกี าร ระบุประวัติการได้รับยาระงับความรู้สึกก่อนหน้า (ถ้ามี) ยกเว้นกรณีท่ีผู้ป่วยเข้า admit ในวนั เดยี วกบั วนั ทเ่ี ขา้ รบั การผา่ ตดั (และในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ ) สามารถบนั ทกึ การตรวจเยยี่ ม วนั เดยี วกับวนั ที่ผา่ ตดั ได้ เกณฑ์ขอ้ ที่ 5 มบี นั ทกึ สญั ญาณชพี และบนั ทกึ การตดิ ตามเฝา้ ระวงั ระหวา่ งดมยาอยา่ งเหมาะสมทกุ 5 นาที เกณฑข์ อ้ ที่ 6 มบี นั ทึก Intake, Output, Blood loss, Total intake และ Total output เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มีบันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังส้ินสุดการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (Recovery room) โดยทีมวิสัญญี ยกเว้น ในกรณีที่ผู้ป่วย On endotracheal tube และส่งต่อเข้ารับการรักษาในตึกผู้ป่วย (เท่านั้น) ให้ 1 คะแนน เกณฑข์ อ้ ที่ 8 มบี นั ทึกการดูแลผู้ป่วยหลงั การผา่ ตดั 24 ชัว่ โมง (post anesthetic round) โดยทีมวิสัญญี โดยตอ้ งระบุปัญหาจากการไดย้ าระงับความรูส้ กึ ในคร้ังน้ี หากไมม่ ีต้องระบุ “ไม่พบปญั หา” เกณฑข์ ้อท่ี 9 มีการบนั ทกึ ด้วยลายมือท่อี ่านออกได้และระบุชื่อทมี วิสัญญี โดยสามารถระบุไดว้ า่ เปน็ ผูใ้ ด 9. Operative notes : บันทึกการท�ำผ่าตดั หรือการทำ� หตั ถการ เอกสารทใ่ี ช้ประเมนิ 1. เอกสารบนั ทึกการผา่ ตดั หรือการท�ำหตั ถการ โดยแพทยผ์ ทู้ ำ� หตั ถการนั้น 2. ในกรณที ม่ี ี Operative note หลายใบ หากพบวา่ มคี วามสมบรู ณข์ องการบนั ทกึ ตา่ งกนั การประเมนิ ใหใ้ ช้คะแนนจากใบ Operative note ทมี่ คี วามสมบรู ณน์ ้อยทส่ี ุด 3. กรณีท่ีไม่มีการบันทึกรายละเอียดส่ิงท่ีตรวจพบและวิธีการท�ำหัตถการในต�ำแหน่งการบันทึก Operative description จะไม่นำ� เอกสารน้ันมาประเมิน 4. กรณีเอกสารบนั ทกึ การผา่ ตดั หรือการท�ำหัตถการ เปน็ แบบพมิ พ์ส�ำเรจ็ รูป โดยบนั ทกึ ข้อมูลเพยี ง บางส่วนต้องมีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ท�ำหัตถการ จึงจะถือว่าเป็นบันทึกท่ีสมบูรณ์และสามารถ นำ� มาใช้ในการประเมิน 5. แนวทางในการพจิ ารณาวา่ หตั ถการใดทจี่ ำ� เปน็ ตอ้ งมบี นั ทกึ การทำ� หตั ถการนน้ั ใชเ้ กณฑก์ ารพจิ ารณา ดงั น้ี 5.1 กรณที ีห่ ตั ถการน้นั เปน็ Major OR procedure (โดยอ้างองิ ตามหลกั การใหร้ หสั หัตถการ ICD-9-CM) ท้ังที่ทำ� ในห้องผ่าตัด หรือนอกห้องผ่าตดั สำ� นกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

56 คมู่ อื แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน 5.2 กรณที ่ีหตั ถการน้ันเป็น Non OR procedure ที่ Effected Thai DRGs (โดยอ้างอิงตาม หลกั การใหร้ หสั หตั ถการ ICD-9-CM) ทท่ี ำ� ในหอ้ งผา่ ตดั ซงึ่ หมายรวมถงึ หอ้ งสอ่ งกลอ้ ง และ หอ้ งสวนหวั ใจ รายละเอยี ด ดังตาราง ICD-9-CM Major OR procedure Non-OR procedure (Effected Thai DRGs) สถานท่ีทำ� ห้องผา่ ตดั ประเมนิ ประเมนิ นอกห้องผ่าตดั ประเมิน ไม่ตอ้ งประเมนิ เกณฑก์ ารประเมิน (9 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ที่ 1 มีการบนั ทึกขอ้ มลู ผู้ปว่ ยถกู ต้อง ครบถว้ น ประกอบด้วย ชอ่ื สกุล อายุ HN AN เพศ เปน็ ต้น เกณฑข์ ้อท่ี 2 มีบันทกึ การวินิจฉยั โรคก่อนทำ� หตั ถการ (Pre operative diagnosis) และหลังท�ำหัตถการ (Post operative diagnosis) หากจะใชต้ วั ยอ่ ใชไ้ ดเ้ ฉพาะทปี่ รากฏในหนงั สอื ICD-10 เทา่ นนั้ โดย Post operative diagnosis ต้องบันทกึ เปน็ ชือ่ โรคทีแ่ พทย์วินจิ ฉยั เท่านั้น ไม่สามารถใช้ “same” หรือใช้เครอ่ื งหมาย “ปีกกา” หรือเครอื่ งหมาย “------------” หรอื อื่นๆ เกณฑข์ อ้ ท่ี 3 มีบนั ทกึ ชื่อการทำ� หัตถการ ถูกต้อง ครบถ้วน สอดคลอ้ งกับวธิ กี ารท�ำหตั ถการนัน้ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มบี ันทกึ รายละเอียดสิ่งทตี่ รวจพบ สอดคลอ้ งกบั Post operative diagnosis เกณฑข์ อ้ ท่ี 5 มบี นั ทึกรายละเอยี ดวธิ ีการทำ� หตั ถการประกอบด้วย Position incision สิ่งทตี่ ดั ออกเป็นตน้ รวมถึงการส่งชิน้ เนื้อเพ่ือสง่ ตรวจ (ถ้าม)ี เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มีบันทึกภาวะแทรกซ้อน และจ�ำนวนเลือดที่สูญเสียระหว่างผ่าตัด กรณีไม่มีภาวะดังกล่าว ตอ้ งระบุ “ไมม่ ”ี เกณฑข์ อ้ ท่ี 7 มีบนั ทึกวนั เวลา ทเี่ ริ่มตน้ และสน้ิ สดุ การท�ำหตั ถการ เกณฑข์ ้อที่ 8 มบี นั ทกึ ชอื่ คณะผู้รว่ มท�ำหตั ถการ ได้แก่ แพทย์ วสิ ัญญี และ scrub nurse เป็นตน้ และวธิ ี การให้ยาระงับความรสู้ กึ เกณฑข์ อ้ ท่ี 9 มกี ารบนั ทกึ ด้วยลายมอื ที่อา่ นออกได้และลงลายมือชือ่ แพทยผ์ ู้ทำ� หตั ถการ โดยสามารถระบุ ได้วา่ เป็นผู้ใด หมายเหตุ หักคะแนนกึง่ หน่ึง ของคะแนนท่ีไดร้ ับจากการประเมนิ Operative note ท้ังหมดในกรณที ี่ มีการท�ำหตั ถการท่สี �ำคัญหลายคร้ัง แต่มกี ารบนั ทกึ Operative note ไม่ครบทกุ ครัง้ สำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 57 10. Labour record : บันทึกการติดตามเฝ้าระวังก่อนคลอด ระหวา่ งคลอด และหลังคลอด เอกสารที่ใช้ประเมนิ เอกสารบันทึกการตดิ ตามเฝ้าระวงั ก่อนคลอด บนั ทกึ การคลอด บนั ทกึ การติดตามเฝ้าระวังหลงั คลอด (รวมกรณี Caesarian case) ประเมินเฉพาะในกรณีที่มีการคลอดในโรงพยาบาล เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 บันทกึ การประเมนิ ผคู้ ลอดแรกรับในสว่ นของประวัต:ิ Obstetric history (Gravida, Parity, Abortion, Live, LMP, EDC, Gestational age), ANC history, Complication, Risk monitoring และการตรวจรา่ งกายโดยแพทยห์ รือพยาบาล เกณฑ์ข้อที่ 2 การประเมนิ ผคู้ ลอดระยะรอคลอด สอดคลอ้ งตามสภาพผคู้ ลอด: วนั เดอื นปี เวลา ชพี จร ความ ดนั โลหติ Progress labour (Uterine contraction, Cervical dilation and effacement, membrane), fetal assessment (fetal heart sound: FHS, movement, station), complication เกณฑ์ขอ้ ท่ี 3 มบี ันทกึ วนั ท่ี ระยะเวลา การคลอดแตล่ ะ stage ในกรณี Elective Caesarean section ไมต่ ้องประเมนิ ให้ 1 คะแนน เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มีบันทึกหัตถการ วิธีการคลอด ข้อบ่งชี้ในการท�ำสูติศาสตร์หัตถการ ภาวะแทรกซ้อนและ การระงบั ความรสู้ กึ (ถา้ ม)ี การทำ� Episiotomy ตามสภาพ และสอดคลอ้ งกบั ปญั หาของผคู้ ลอด เกณฑข์ ้อที่ 5 มบี นั ทึกคำ� สง่ั และบันทึกการใหย้ าในระยะก่อน ระหวา่ ง และหลังคลอด เกณฑข์ ้อที่ 6 มีบนั ทึก วันเดือนปี เวลาท่ที ารกคลอด เพศ นำ้� หนัก และความยาวของทารก เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มีบนั ทกึ การประเมนิ มารดาระยะหลังคลอด ในสว่ น: Placenta checked, Complication ในระยะหลังคลอด, Blood loss, Vital signs และสภาพคนไขก้ อ่ นยา้ ยออกจากหอ้ งคลอด หรือหลงั คลอด 2 ชว่ั โมง เกณฑข์ ้อที่ 8 มบี ันทึกการประเมินทารก Apgar score (1 นาที 5 นาที และ 10 นาที) ประเมินสภาพทารก เบื้องต้น (Initial assessment) และประเมินภาวะแทรกซ้อน หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน ตอ้ งระบุ “ไม่ม”ี เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการบันทึกด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์ หรือ พยาบาลผู้ท�ำคลอด โดยสามารถระบุไดว้ ่าเปน็ ผู้ใด สำ� นักงานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

58 คูม่ ือแนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ เวชระเบียน 11. Rehabilitation record : บนั ทกึ การใหก้ ารฟนื้ ฟสู มรรถภาพ หรอื การทำ� กายภาพบ�ำบดั เอกสารทีใ่ ช้ประเมิน เอกสารบนั ทกึ การให้การฟ้ืนฟูสมรรถภาพ และ หรือการท�ำกายภาพบำ� บดั เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 มีบันทึกการซักประวัติอาการส�ำคัญ ประวัติปัจจุบัน และประวัติอดีตท่ีเก่ียวข้องกับปัญหา ทต่ี ้องการฟื้นฟสู มรรถภาพ เกณฑข์ ้อที่ 2 มีบันทึกการตรวจรา่ งกายในสว่ นที่เก่ยี วขอ้ ง สอดคลอ้ งกับปญั หาทต่ี ้องการฟ้ืนฟสู มรรถภาพ เกณฑ์ข้อที่ 3 มบี นั ทกึ การวนิ จิ ฉยั โรคหรอื การวนิ จิ ฉยั ทางกายภาพบำ� บดั และมบี นั ทกึ สรปุ ปญั หาทต่ี อ้ งการ ฟน้ื ฟูสมรรถภาพ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มบี นั ทกึ เปา้ หมายในการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ การวางแผนในการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ ชนดิ ของการ บ�ำบัด หรือหตั ถการ ขอ้ หา้ มและข้อควรระวัง เกณฑข์ ้อที่ 5 มีบันทึกการรักษาท่ีให้ในแต่ละคร้ัง โดยระบุอวัยวะหรือต�ำแหน่งท่ีท�ำการบ�ำบัด และระยะ เวลาทีใ่ ช้ เกณฑข์ ้อที่ 6 มีบันทึกการประเมินผลการให้บริการ และความก้าวหน้าของการฟื้นฟูสมรรถภาพตาม เป้าหมายทไี่ ด้ตงั้ ไว้ เกณฑ์ข้อท่ี 7 มบี ันทกึ สรุปผลการให้บรกิ ารฟ้ืนฟสู มรรถภาพ และแผนการจำ� หน่ายผู้ป่วย เกณฑ์ขอ้ ที่ 8 มบี นั ทกึ รายละเอยี ดการให้ Home program หรอื การใหค้ ำ� แนะนำ� ในการปฏบิ ตั ติ วั (Patient and Family education) หรือแผนการดแู ลต่อเนื่อง เกณฑข์ ้อท่ี 9 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ และลงลายมือช่ือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู หรือ นกั กายภาพบ�ำบดั โดยสามารถระบไุ ด้วา่ เปน็ ผใู้ ด ทุกครง้ั ที่มกี ารบ�ำบัด 12. Nurses’ note บนั ทึกการพยาบาล เอกสารทใี่ ชป้ ระเมิน 1. เอกสารหลักท่ีใช้ในการประเมิน ได้แก่ ใบบนั ทกึ การพยาบาล (Nurses’ note) 2. เอกสารทใ่ี ชเ้ ปน็ ข้อมลู ประกอบในการประเมิน ไดแ้ ก่ 2.1 บนั ทึกทางการพยาบาล (nursing documents) อ่นื ๆ เชน่ ใบประเมนิ สมรรถนะแรกรับ บนั ทกึ การใหย้ า (Medication administration record) ใบบนั ทกึ สญั ญาณชพี ฟอรม์ ปรอท (Graphic sheet) เปน็ ตน้ 2.2 ใบบันทึกของสหวิชาชีพ เชน่ ใบค�ำส่งั การรกั ษาของแพทย์ ใบ progress note เวชระเบียน ผู้ป่วยนอก (OPD card) ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ เป็นตน้ 3. บนั ทกึ ทเ่ี ขยี นโดยนกั ศกึ ษาพยาบาลไมส่ ามารถใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการประเมนิ ยกเวน้ พยาบาลวชิ าชพี ได้ ลงลายมอื ชื่อกำ� กับการบนั ทกึ น้นั และตอ้ งสามารถระบไุ ดว้ ่าเป็นผู้ใด ส�ำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 59 เกณฑ์การประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 การประเมนิ แรกรับ : มีการบนั ทกึ ที่สะท้อนขอ้ มูลส�ำคญั ไดแ้ ก่ ✧ อาการส�ำคญั หรอื ปญั หาท่ผี ู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล ระยะเวลาทเี่ กดิ อาการ ประวตั กิ าร เจ็บป่วยปัจจบุ ันและอดตี ทเ่ี กยี่ วขอ้ ง และ ✧ อาการผ้ปู ่วยแรกรับพรอ้ มระบปุ ัญหา ครอบคลมุ ตามสภาวะของผูป้ ว่ ย เกณฑข์ ้อที่ 2 การระบปุ ัญหาทางการพยาบาล ✧ มกี ารระบปุ ญั หาการพยาบาลทส่ี ำ� คญั สอดคลอ้ งกบั อาการ อาการแสดงดา้ นรา่ งกาย และ หรือ ด้านจิตใจ อารมณ์ สงั คม และจติ วญิ ญาณ ตัง้ แตแ่ รกรับ จนกระท่ังจ�ำหนา่ ย เกณฑข์ อ้ ที่ 3 กิจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention) ✧ ระบุกิจกรรมการพยาบาล และ การดูแลกจิ วตั รประจำ� วนั ท่สี อดคลอ้ ง ครอบคลมุ อาการ หรอื ปัญหาทส่ี ำ� คญั ตามสภาวะของผู้ปว่ ย และ ✧ มกี ารประเมนิ ซำ�้ โดยการเฝา้ ระวงั อาการเปลย่ี นแปลง และ หรอื วดั สญั ญาณชพี ทส่ี มั พนั ธ์ กับอาการ หรอื ปญั หาทส่ี ำ� คญั พร้อมระบอุ าการและอาการแสดงทไ่ี ม่ปกติหรอื รุนแรงขึ้น หรอื ขอ้ บง่ ชถี้ งึ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น อยา่ งเหมาะสม ทนั เหตกุ ารณ์ (early detection) และตดั สินใจรายงานแพทยไ์ ดเ้ หมาะสม รวดเร็วทันเวลา และ ✧ ระบุกิจกรรมที่ตอบสนองต่อการตรวจเยี่ยมร่วมกับทีมสุขภาพในปัญหา หรือ กิจกรรม ที่สำ� คญั (ถา้ มี) เกณฑข์ ้อที่ 4 การตอบสนองการรกั ษาพยาบาล ✧ มีการระบุการเปลยี่ นแปลงทางดา้ นร่างกาย ดา้ นพฤติกรรม ที่ตอบสนองตอ่ กิจกรรมการ พยาบาล การรกั ษาของแพทย์ การบรหิ ารยาในกลมุ่ เสย่ี งสงู (ถา้ ม)ี หตั ถการทสี่ ำ� คญั และ การให้เลือด (ถ้าม)ี ✧ มีการระบผุ ลการตรวจ การใหก้ ารรกั ษาตา่ งๆ (ถ้ามี) เชน่ การเจาะปอด การผา่ ตัด บันทึก อาการกอ่ น ขณะ และหลังทำ� ผลทไ่ี ด้ เช่น น�้ำจากการเจาะปอดลกั ษณะอยา่ งไร จำ� นวน เทา่ ใด ส่งไปตรวจวินิจฉัยอะไรบา้ ง เกณฑข์ อ้ ท่ี 5 การให้ขอ้ มูลระหวา่ งการดูแล ✧ มบี นั ทกึ การใหข้ อ้ มลู ทจี่ ำ� เปน็ ระหวา่ งการรกั ษาในโรงพยาบาล เชน่ ขอ้ มลู การเจบ็ ปว่ ย การให้ คำ� ปรกึ ษา การแนะนำ� เกยี่ วกบั สขุ ภาพอนามยั การแกไ้ ขปญั หาสขุ ภาพหรอื ปญั หาดา้ นอน่ื ๆ เกณฑ์ข้อท่ี 6 การเตรียมความพรอ้ มผ้ปู ว่ ยเพอ่ื การดูแลตนเองตอ่ เนอื่ งทีบ่ ้าน ✧ มกี ารระบอุ าการ และ หรอื ปญั หาสำ� คญั ทตี่ อ้ งไดร้ บั ขอ้ มลู ความรู้ และหรอื การฝกึ ทกั ษะ ทจี่ �ำเป็น เป็นระยะ เพ่อื ใหผ้ ู้ป่วยสามารถดแู ลตนเองได้ และ ✧ มีกิจกรรมการให้ข้อมูล ความรู้ และหรือการฝึกทักษะที่เหมาะสมกับความต้องการของ ผูป้ ว่ ย เพ่ือเสริมพลัง (Empowerment) และ ส�ำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

60 คู่มือแนวทางการบันทกึ และตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน ✧ มีข้อมูลที่สะท้อนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และความก้าวหน้าในการเรียนรู้ และ หรือ การฝึกทักษะของผปู้ ่วยและครอบครวั เกณฑข์ อ้ ที่ 7 การเตรียมผู้ป่วยกอ่ นจ�ำหนา่ ย ✧ การระบุอาการ อาการแสดง รวมทั้งผลการประเมินความพร้อมของผู้ป่วย และ หรือ ผดู้ แู ล ก่อนจำ� หนา่ ย ✧ กจิ กรรมการพยาบาลทส่ี อดคลอ้ งกบั อาการ และอาการแสดงของผปู้ ว่ ยกอ่ นจำ� หนา่ ย เชน่ คำ� แนะนำ� กอ่ นกลบั บ้าน การดูแลต่อเนื่อง และการนัดตรวจครัง้ ตอ่ ไป (ถ้ามี) ✧ ระบขุ ้อมูลผู้ปว่ ยเพื่อต้องส่งต่อสถานบริการหรือหน่วยงานท่ีเกี่ยวขอ้ ง เกณฑ์ขอ้ ท่ี 8 การประสานการดูแลตอ่ เนอื่ ง ✧ มกี ารระบขุ ้อมลู อาการของผู้ป่วยท่รี บั และสง่ ต่อทัง้ ภายใน และภายนอกโรงพยาบาล ✧ มีข้อมลู ผลการตดิ ตามเยย่ี มผู้ป่วยท่บี ้าน (ถ้าม)ี เกณฑข์ ้อที่ 9 การบนั ทึกวนั เดือนปี เวลา และการลงลายมอื ช่อื 9.1 การบนั ทกึ วันเดอื นปี และเวลา ✧ แรกรับ : ระบวุ นั เดือนปี และเวลา แรกรบั ผู้ปว่ ยไวใ้ นความดูแล ✧ ระหวา่ งการดแู ล : - มีบันทึกวันเดือนปี และเวลา ชัดเจนในแต่ละเหตุการณ์ และสัมพันธ์กับการ เปล่ียนแปลง และการตัดสินใจรายงานแพทย์ในเวลาที่เหมาะสม ทันการณ์และ การตอบสนอง - มีบันทึกวนั เดือนปี และเวลาในค�ำส่ังการรักษาของแพทย์ - มบี นั ทกึ วนั เดอื นปี และเวลาในใบการใหย้ า (Medication Administration Record) ✧ กอ่ นจำ� หน่าย: ระบวุ นั เดือนปี และเวลา ท่ีจ�ำหนา่ ยชดั เจน 9.2 การลงลายมอื ชือ่ ✧ บนั ทึกดว้ ยลายมือทอ่ี ่านออกได้ ✧ มีการลงลายมอื ช่อื และนามสกุล ของพยาบาลผบู้ นั ทึกทกุ ครัง้ โดยสามารถระบไุ ด้ วา่ เปน็ ผ้ใู ด (ยกเว้นใบบนั ทึกการให้ยา: Medication administration record) ทใี่ ห้ ลงเฉพาะชื่อ ไม่ต้องระบุนามสกุลได้ โดยอนุโลมให้ผ่านเกณฑ์ เนื่องจากมีข้อจำ� กัด ของพ้นื ทใ่ี นการบันทึก) หมายเหต ุ หกั 1 คะแนนขอ้ ละ 1 คะแนน จากคะแนนท่ไี ด้ ในกรณีต่อไปนี้ (1) มกี ารบันทึกไมต่ ่อเนือ่ งทุกวัน ทกุ เวร (2) บันทึกวัน เวลา ในใบบันทึกการให้ยา (Medication Administration Record) ไมส่ อดคล้องกบั คำ� สั่งการรกั ษา ส�ำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

สว่ นท่ี 3 การใช้แบบตรวจประเมนิ และการให้คะแนนคณุ ภาพ การบันทกึ เวชระเบียนผู้ป่วยใน การบนั ทึกคะแนน แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ เวชระเบยี นผปู้ ่วยใน 1. เกณฑ์การให้คะแนน ข้อละ 1 คะแนน กรณีการบันทึกนั้นผ่านเกณฑ์ ให้ 1 กรณีไม่ผ่านเกณฑ์ ให้ 0 2. Missing หมายถึง เวชระเบียนฉบับนัน้ จำ� เปน็ ต้องมบี ันทึกเกี่ยวกบั หัวข้อเรอ่ื งนนั้ ๆ แต่ปรากฏวา่ ไมม่ เี อกสารทีเ่ กย่ี วข้องให้ประเมนิ ให้กากบาทช่อง missing 3. NA หมายถึง เวชระเบยี นฉบับน้นั ไม่จำ� เปน็ ตอ้ งมีบนั ทึกเกีย่ วกับหวั ข้อเรอ่ื งนนั้ ๆ (Consultation record, Anesthetic record, Operative note, Labour record, Rehabilitation record) เนื่องจากไม่มสี ่วนเก่ยี วข้องกบั การให้บริการ ใหก้ ากบาทช่อง NA 4. No หมายถงึ มีเอกสารทเ่ี กียวขอ้ งให้ประเมนิ แตไ่ ม่มีการบันทกึ ให้กากบาทลงในช่อง No 5. กรณีเอกสารในเวชระเบียนไม่ complete รายละเอียด ช่ือ-สกุล อายุ HN AN ของผู้ป่วย จะถอื วา่ ไมใ่ ชข่ อ้ มลู ของผปู้ ว่ ยรายนนั้ ดงั นน้ั เอกสารฉบบั นน้ั จะไมน่ ำ� มาใชก้ ารตรวจประเมนิ คณุ ภาพ การบนั ทกึ 6. Overall findings 6.1 การจัดเรียงเวชระเบียนไม่เป็นไปตามมาตรฐานท่ีกำ� หนด หมายถึงการจัดเก็บเวชระเบียน หลังจากผู้ป่วยจ�ำหน่ายแล้ว เป็นการเรียงล�ำดับตามข้อแนะน�ำของสถาบันรับรองคุณภาพ สถานพยาบาล (องค์การมหาชน) และส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งาติ เพื่อเป็น มาตรฐานเดยี วกนั ทวั่ ประเทศโดยตอ้ งเรยี งลำ� ดบั วนั ทแ่ี ละเวลา (Chronological sequence) เหมือนกนั ทุกแผนกในโรงพยาบาลน้นั (ทั้งน้ี ไมเ่ หมือนกบั เรียงเวชระเบียนในขณะทีผ่ ปู้ ่วย รกั ษาตวั ในโรงพยาบาลซง่ึ จะเรยี งอยา่ งไรกไ็ ด้ ขนึ้ อยกู่ บั โรงพยาบาลกำ� หนด) ซง่ึ มรี ายละเอยี ด ดังนี้ ส่วนที่ 1 Admitting & Identification Section : (มหี รอื ไมม่ กี ไ็ ด้) 1) Diagnosis Summary Index 2) Admission and Discharge Record

62 คู่มือแนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบยี น ส่วนที่ 2 Clinical Medical Section : 1) Discharge Summary 2) Referring Letter Sheet 3) Informed Consent 4) History Record 5) Physical Examination Record 6) Progress Note 7) Consultation Report 8) Physician’s Orders 9) Anesthetic Record 10) Operative Report 11) Labour record 12) Pathology Special Report 13) Pathology, X-rays Report Sheet 13.1 Laboratory Report 13.2 Hematology Report 13.3 X-rays Report 13.4 Blood Transfusion Report 14) Electrocardiogram Report 15) Electroencephalogram Report 16) Other Special Clinical Reports สว่ นที่ 3 Paramedical Section : 1) Physiotherapy Sheet 2) Occupational Therapy Sheet 3) Speech Therapy Sheet 4) Social Work Report 5) Other Paramedical Reports สำ� นกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 63 ส่วนที่ 4 Nursing Section : 1) Nurses’ Notes 2) Graphic Record 3) Fluid Balance Summary 4) Diabetic Chart 5) บันทึกอ่นื ๆ ที่เกยี่ วข้องกบั การพยาบาล ส่วนท่ี 5 Discharge/Death Section : 1) Discharge’s Form 2) Autopsy Report and Consent for autopsy ส่วนที่ 6 เอกสารอ่นื เชน่ หลักฐานค่าใช้จ่าย (ถา้ ม)ี , เอกสารแสดงสิทธ์ิ (ถา้ มี) 6.2 เอกสารบางแผน่ ไมม่ ชี ่อื ผ้รู ับบรกิ ารไม่มี HN AN ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ ของผใู้ ด 7. Documentation inadequate for meaningful review หมายถงึ ขอ้ มลู ไมพ่ อสำ� หรบั การทบทวน 8. No significant medical record issue identified หมายถงึ ไม่มปี ญั หาสำ� คญั จากการทบทวน 9. Certain issues in question specify หมายถงึ มีปัญหาจากการทบทวนท่ตี อ้ งค้นตอ่ ให้ระบุ ปญั หา การรวมคะแนน 1. Full score ได้จากการรวมคะแนนสูงสุด (9 คะแนน) ในแต่ละหัวข้อเร่ืองของเวชระเบียน ส่วนที่คาดว่าจะต้องมีการบันทึกยกเว้นหัวข้อเรื่องที่ผู้ประเมินเห็นว่าไม่จ�ำเป็นต้องบันทึก โดยได้ กากบาทในช่อง NA ดังน้ันเวชระเบยี นแต่ละเล่มจะมีคะแนนรวม (Full score )ไมเ่ ทา่ กนั แต่จะ ต้องไม่น้อยกว่า 63 คะแนน 2. Sum score ได้จากการน�ำคะแนนที่ประเมินมารวมกันโดยในกรณีที่ประเมินให้ในช่อง Missing หรือ No จะได้คะแนนเท่ากับ 0 คะแนน 3. การน�ำคะแนนที่ได้รับจากการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Sum score) ไปแปลผล ควรใช้คะแนนดงั กล่าวเปรยี บเทยี บกบั คะแนนเตม็ ทีค่ วรจะได้โดยคิดเปน็ ร้อยละ สำ� นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)



4ส่วนที่ แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ เวชระเบียนผปู้ ว่ ยใน : Medical Record Audit Form IPD

66 คมู่ ือแนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียนแบบตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทึกเวชระเบยี นผูป้ ่วยใน Medical Record Audit Form (IPD) สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) Medical record audit of …………………………… (Hospital name) HN …...…..…………… AN …….....…………… Date admitted …………….....…… Date discharged ….......……………… การบันทกึ : กรณีทมี่ ีการบนั ทึกผ่านเกณฑ์ในแต่ละ ข้อ ให้ “1” กรณที ี่มีการบันทกึ ไม่ผ่านเกณฑ์ในแตล่ ะข้อ ให้ “0” กรณีท่ไี มจ่ ำ� เป็นต้องมเี อกสารใน Content ใดๆ เนอื่ งจากไมม่ สี ว่ นเก่ยี วขอ้ ง ใหก้ ากบาท ในชอ่ ง “NA” กรณมี เี อกสารแต่ไมม่ ีการบนั ทกึ ในเอกสารฉบบั นนั้ ให้ กากบาทในช่อง “NO” กรณีไมม่ ีเอกสารใหต้ รวจสอบ เวชระเบยี นไม่ครบ หรอื หายไปบางส่วน ให้กากบาทในชอ่ ง “Missing” Content of medical record NA Missing No เกณฑ ์ เกณฑ์ เกณฑ ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ ์ เกณฑ์ หกั รวม หมาย ข้อ 1 ขอ้ 2 ข้อ 3 ข้อ 4 ข้อ 5 ข้อ 6 ข้อ 7 ข้อ 8 ข้อ 9 คะแนน คะแนน เหตุ Discharge summary : Dx., OP. Discharge summary : Other Informed consent History Physical exam Progress note Consultation record Anesthetic record Operative note Labour record Rehabilitation record Nurses’ note helpful Full score รวม …….....…….….. คะแนน (ต้องไมน่ ้อยกว่า 63 คะแนน) Sum score ………………………. ร้อยละ ……………………….. Overall finding (.…) การจัดเรยี งเวชระเบยี นไมเ่ ปน็ ไปตามมาตรฐานทีก่ �ำหนด (.…) เอกสารบางแผน่ ไม่มชี ่อื ผ้รู ับบรกิ าร, HN, AN ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถระบไุ ด้ว่า เอกสารแผน่ นีเ้ ปน็ ของใคร จงึ ไม่สามารถทบทวนเอกสารแผ่นน้ันได้ (เลือกเพียง 1 ขอ้ ) (…) Documentation inadequate for meaningful review (ขอ้ มูลไมเ่ พียงพอสำ� หรับการทบทวน) (.…) No significant medical record issue identified (ไมม่ ปี ัญหาส�ำคญั จากการทบทวน) (.…) Certain issues in question specify (มปี ัญหาจากการทบทวนทีต่ อ้ งคน้ ต่อ ระบ.ุ ...................................................................) Audit by ……………………………....... Audit Date ……………………………

Medical Record Audit Guideline 67 เอกสารอา้ งองิ 1. แสงเทยี น อย่เู ถา, ดร., เวชระเบียน. มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล ศาลายา นครปฐม, 2551. 2. สมพร เอกรตั น์, พญ., เวชระเบียนศาสตร์1. มหาวทิ ยาลัยมหิดล ศาลายา นครปฐม, 2537. 3. สถาบนั พฒั นาและรบั รองคุณภาพโรงพยาบาล, Best Practices Patient Safety. บรษิ ทั ดไี ซร์ จำ� กดั , 2546 4. Huffman,E.K., Medical Record Management, 8th Edition, Physical Record Co., Chicago, 1985. 5. ICD-9-CM 2010 Classification of Procedures. 9th Revision Clinical Modification. 6. ICD-10-CM 2010 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. ส�ำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)



ภาคผนวก ก. แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ปว่ ย ส�ำหรบั แพทยข์ องแพทยสภา ปี พ.ศ. 2542

70 คมู่ อื แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี น แนวทางในการบันทึกเวชระเบยี นผู้ป่วยสำ� หรับแพทยข์ องแพทยสภา ปี พ.ศ. 2542 การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย มีวัตถุประสงค์เพื่อก่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษาผู้ป่วย เกิดการส่ือสารที่ดีระหว่างทีมผู้ให้บริการผู้ป่วย และประกันคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วย การบันทึกข้อมูล ทางคลนิ ิกของผู้ปว่ ย เป็นความรบั ผดิ ชอบของแพทยผ์ ดู้ แู ลรกั ษา ซึง่ จะตอ้ งทำ� การบันทกึ ข้อมลู นดี้ ้วยตนเอง หรอื ก�ำกับตรวจสอบให้มีการบนั ทึกท่ีถูกตอ้ ง แนวทางในการบันทกึ เวชระเบยี นผู้ปว่ ยสำ� หรับแพทย์ มดี งั น้ี 1. ผปู้ ว่ ยนอก ข้อมลู ผู้ปว่ ยทพ่ี งึ ปรากฎในเวชระเบียนได้แก่ 1.1 อาการสำ� คัญและประวตั ิการเจ็บปว่ ยท่สี ำ� คัญ 1.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรอื สารอื่น ๆ 1.3 บนั ทกึ สัญญาณชพี (Vital signs) 1.4 ผลการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่ผิดปกติ หรือท่ีมีความส�ำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการให้ การรักษาแก่ผู้ป่วย 1.5 ปญั หาของผปู้ ่วย หรอื การวินิจฉยั โรค หรอื การแยกโรค 1.6 การส่ังการรกั ษาพยาบาล รวมตลอดถงึ ชนดิ ของยา และจ�ำนวน 1.7 ในกรณีมีการท�ำหตั ถการ ควรมี ก. บนั ทกึ เหตุผล ความจ�ำเป็นของการท�ำหตั ถการ ข. ใบยนิ ยอมของผปู้ ว่ ยหรอื ผแู้ ทน ภายหลงั ทไ่ี ดร้ บั ทราบและเขา้ ใจถงึ ผลดแี ละอนั ตราย ทีอ่ าจเกดิ จากการท�ำหัตถการ ค. มกี ารอธิบายข้นั ตอนและผลลพั ธ์ของการท�ำหตั ถการนน้ั ๆ 1.8 ค�ำแนะนำ� อ่นื ๆ ทใ่ี ห้แกผ่ ูป้ ่วย 2. ผ้ปู ่วยแรกรับไวร้ ักษาในสถานพยาบาล ข้อมลู ผู้ปว่ ยท่พี ึงปรากฏในเวชระเบียนขณะแรกรับผปู้ ว่ ย ไดแ้ ก่ 2.1 อาการสำ� คัญ และประวตั กิ ารเจ็บป่วยทีส่ ำ� คญั 2.2 ประวตั กิ ารแพย้ า สารเคมี หรอื สารอืน่ 2.3 ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยในอดีตทสี่ �ำคัญ ซง่ึ อาจสมั พันธ์เก่ยี วขอ้ งกับการเจ็บปว่ ยในคร้ังนี้ ส�ำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 71 2.4 บันทกึ สญั ญาณชีพ (Vital signs) 2.5 ผลการตรวจรา่ งกายทุกระบบท่สี �ำคัญ 2.6 ปัญหาของผู้ป่วย หรอื การวนิ ิจฉยั โรค หรอื การแยกโรค 2.7 เหตผุ ลความจำ� เปน็ ในการรบั ไวร้ กั ษาในสถานพยาบาล และแผนการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยตอ่ ไป 3. ผปู้ ่วยระหวา่ งนอนพกั รกั ษาในสถานพยาบาล ข้อมลู ทพ่ี งึ ปรากฏในเวชระเบียนได้แก่ 3.1 บันทึกเม่ือมีการเปล่ียนแปลงทางคลินิกของผู้ป่วยท่ีส�ำคัญระหว่างพักรักษาตัวในสถาน พยาบาล 3.2 บันทึกอาการทางคลินิก และเหตุผลเม่ือมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพ่ิมเติมหรือ เปลี่ยนแปลงการรกั ษาพยาบาล 3.3 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ, การตรวจพเิ ศษตา่ งๆ 3.4 ในกรณีมกี ารทำ� หตั ถการ ควรมี ก. บันทึกเหตผุ ล ความจ�ำเปน็ ของการทำ� หัตถการ ข. ใบยนิ ยอมของผปู้ ว่ ยหรอื ผแู้ ทน ภายหลงั ทไ่ี ดร้ บั ทราบและเขา้ ใจถงึ ขน้ั ตอน ผลดแี ละ อาการแทรกซ้อนทีอ่ าจเกิดจากการทำ� หัตถการ 4. เมอื่ จ�ำหนา่ ยผู้ปว่ ยจากสถานพยาบาล ขอ้ มลู ทพ่ี งึ ปรากฏในเวชระเบยี น ไดแ้ ก่ 4.1 การวนิ ิจฉยั โรคขั้นสุดท้าย หรือการแยกโรค 4.2 สรุปผลการตรวจพบ และเหตุการณ์ส�ำคัญระหว่างการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล ตลอดจนการรักษาพยาบาลทีผ่ ู้ป่วยได้รบั 4.3 สรปุ การผ่าตัด และหัตถการที่ส�ำคญั 4.4 ผลลัพธจ์ ากการรกั ษา 4.5 สถานภาพผูป้ ่วยเม่อื จ�ำหน่ายจากสถานพยาบาล 4.6 ค�ำแนะนำ� ทใ่ี หแ้ ก่ผปู้ ว่ ย หรือญาติ 5. การส่ังการรักษาและการบันทึกอาการทางคลินิก ควรบันทึกด้วยลายมือที่มีลักษณะชัดเจน พอเพยี งทผ่ี อู้ น่ื จะอา่ นเขา้ ใจได้ หรอื ใชก้ ารพมิ พแ์ ละแพทยผ์ รู้ กั ษาผปู้ ว่ ยตอ้ งลงนามกำ� กบั ทา้ ย ค�ำสั่งหรือบันทึกทุกคร้ัง ในกรณีที่ลายมือชื่อไม่ชัดเจนควรมีสัญลักษณ์ซึ่งทีมผู้รักษาสามารถ เข้าใจได้งา่ ย 6. การสั่งการรักษาด้วยค�ำพูด หรือทางโทรศัพท์จะท�ำได้เฉพาะในกรณีท่ีมีความจ�ำเป็นรีบด่วน เพือ่ ความปลอดภยั ของผปู้ ่วย หรอื ในกรณกี ารรักษาที่ไมก่ ่อใหเ้ กิดผลรา้ ยต่อผูป้ ว่ ย ทุกครง้ั ท่ี มกี ารสงั่ การรกั ษาพยาบาลดว้ ยคำ� พดู หรอื ทางโทรศพั ท์ แพทยผ์ สู้ งั่ การรกั ษาตอ้ งลงนามกำ� กบั สำ� นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

72 คูม่ ือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี น ทา้ ยคำ� ส่งั โดยเร็วที่สุดเทา่ ทจี่ ะสามารถด�ำเนินการได้ และอยา่ งช้าทส่ี ดุ ไมค่ วรเกิน 24 ช่ัวโมง ภายหลังการส่งั การรักษาดังกล่าว 7. แพทยผ์ รู้ กั ษาพยาบาล พงึ ทำ� การบนั ทกึ ขอ้ มลู ทางคลนิ กิ ตา่ งๆ ดงั กลา่ วใหเ้ สรจ็ สน้ิ โดยรวดเรว็ ภายหลังเหตุการณ์น้ันๆ บันทึกเวชระเบียนควรมีความสมบูรณ์อย่างช้าภายใน 15 วัน หลังจากผู้ปว่ ยถูกจ�ำหนา่ ยจากการรกั ษาพยาบาล หมายเหตุ : เพ่ือประโยชน์ในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยให้ต่อเน่ือง ควรเก็บรักษาบันทึกเวชระเบียนอย่างน้อย ทสี่ ดุ 5 ปี นบั จากวนั ทผี่ ปู้ ว่ ยมาตดิ ตอ่ รบั การรกั ษาครงั้ สดุ ทา้ ย และกอ่ นทส่ี ถานพยาบาลจะทำ� ลายเวชระเบยี น ดังกล่าว ควรจะได้มีการประกาศเพ่ือให้ผู้ป่วยที่ยังประสงค์จะใช้ประโยชน์จากข้อมูลในเวชระเบียนดังกล่าว สามารถคัดค้านการท�ำลายหรอื ทำ� การคัดลอก คัดสำ� เนาข้อมลู เฉพาะสว่ นของตน เพ่อื ใช้ประโยชนต์ อ่ ไป สำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

ภาคผนวก ข. แบบฟอรม์ สรุปการรกั ษาผ้ปู ว่ ยใน ตามประกาศของสำ� นกั นโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ ฉบบั ปี พ.ศ. 2557

74 คมู่ ือแนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 75 สำ� นกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

76 คมู่ ือแนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 77 ภาคผนวก ค. การระบุเหตุผลการใช้ยานอกบัญชยี าหลักแห่งชาติ เพ่ือใชป้ ระกอบการเบกิ จ่าย ตามประกาศของกระทรวงการคลงั พ.ศ.2555 ❍ หนังสือดว่ นทส่ี ดุ ที่ กค. 0422.2/ว 111 ลว. 24 กนั ยายน 2555 เรื่อง การระบเุ หตผุ ลการใช้ยานอกบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติเพือ่ ใชป้ ระกอบการเบกิ จ่าย สิ่งท่สี ่งมาดว้ ย 1: หลักการแนวคดิ ของการจดั ท�ำบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ ส่งิ ทีส่ ง่ มาด้วย 2: คู่มือการแสดงเหตุผลการใช้ยานอกบัญชยี าหลกั แห่งชาติ (สำ� หรับผู้ป่วยเฉพาะราย) ส�ำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

78 คมู่ ือแนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 79 สำ� นกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

80 คมู่ ือแนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 81 หลกั การแนวคดิ ของการจดั ท�ำบัญชยี าหลกั แห่งชาติ ส่ิงที่สง่ มาดว้ ย 1 บญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ พ.ศ.2555 มเี ปา้ ประสงคเ์ พือ่ สร้างเสริมระบบการใช้ยาอย่างสมเหตุผล1 โดยมงุ่ สรา้ ง “บญั ชยี าแหง่ ชาต”ิ เพอื่ ใชเ้ ปน็ กลไกหนง่ึ ในการสง่ เสรมิ ระบบการใชย้ าของประเทศ ใหส้ อดคลอ้ ง กับหลักปรัชญาวิถีชีวิตพอเพียง โดยให้มีรายการยาท่ีมีความจ�ำเป็นในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพ ของคนไทย ด้วยกระบวนการคัดเลือกยาท่ีโปรง่ ใส และการมสี ่วนรว่ มจากทกุ ฝ่ายท่เี กยี่ วขอ้ ง ยาท่ีได้รับการคัดเลือกต้องเป็นยาท่ีมีประสิทธิภาพจริง สนับสนุนด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ มีประโยชน์เหนือความเสี่ยงจากการใช้ยาอย่างชัดเจน มีความคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข สอดคล้องกับสภาพเศรษฐกิจและความสามารถในการจ่ายของสังคม โดยจัดให้มีกลไกกลางก�ำกับส�ำหรับ ผปู้ ว่ ยที่มคี วามจำ� เปน็ จำ� เพาะให้สามารถเขา้ ถึงยาได้ บญั ชยี าหลกั แห่งชาติฉบับนี้ มคี ณุ สมบตั เิ ป็นบญั ชยี ายงั ผล (effective list) เพื่อใหร้ ะบบประกนั สุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พนักงานองค์กรปกครอง สว่ นทอ้ งถน่ิ และระบบสวสั ดกิ ารอนื่ ๆ สามารถอา้ งองิ เปน็ สทิ ธปิ ระโยชนด์ า้ นยา (pharmaceutical benefit scheme) โดยเกดิ เสถียรภาพและเป็นธรรมในระบบบริการสาธารณสขุ ของประเทศ หลักการ 1. บัญชียาหลักแห่งชาติน้ี จะได้รับการปรับปรุงเพ่ิมเติมและแก้เป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่องทัน เหตกุ ารณ์ และจดั พมิ พร์ วมเลม่ เปน็ บญั ชยี าหลกั ฯประจำ� ปที กุ ปี โดยพจิ ารณาจากขอ้ มลู หลกั ฐานทางวชิ าการ ดา้ นความปลอดภยั  ประสทิ ธผิ ล ประสทิ ธภิ าพ และมงุ่ หวงั ใหเ้ กดิ ความเปน็ ธรรม ระหวา่ งประชาชนกลมุ่ ตา่ งๆ โดยให้เหมาะสมกับบริบทของระบบสขุ ภาพ สังคมและเศรษฐกจิ ของประเทศไทย 2. การปรับปรุงบัญชียาหลักแห่งชาติ ทุกครั้งจักด�ำเนินการจัดท�ำโดยกระบวนการที่โปร่งใส มีส่วนรว่ ม มีหลักฐานเชงิ ประจกั ษ์ มีเหตุผลและเปน็ ปจั จุบนั สามารถอธบิ ายชี้แจงหรือเผยแพรต่ ่อผ้เู กย่ี วขอ้ ง และสาธารณชนได้ ตลอดจนเปิดโอกาสให้ผู้ที่มีส่วนร่วมในสังคมแสดงความเห็นในระหว่างขั้นตอนการ 1 การใช้ยาอย่างสมเหตุผล หมายถึง การใช้ยาโดยมีข้อบ่งชี้ เป็นยาที่มีคุณภาพ มีประสิทธิผลจริง สนับสนุนด้วย หลักฐานท่ีเชื่อถอื ได้ ใหป้ ระโยชนท์ างคลินิกเหนอื กวา่ ความเสี่ยงจากการใช้ยาอยา่ งชัดเจน มรี าคาเหมาะสม ค้มุ คา่ ตามหลกั เศรษฐศาสตรส์ าธารณสขุ ไมเ่ ปน็ การใชย้ าอยา่ งซำ�้ ซอ้ น คำ� นงึ ถงึ ปญั หาเชอื้ ดอ้ื ยา เปน็ การใชย้ าในกรอบบญั ชี ยายังผลอย่างเป็นขั้นตอนตามแนวทางพิจารณาการใช้ยา โดยใช้ยาในขนาดที่พอเหมาะกับผู้ป่วยในแต่ละกรณี ดว้ ยวธิ กี ารใหย้ าและความถใี่ นการใหย้ าทถี่ กู ตอ้ งตามหลกั เภสชั วทิ ยาคลนิ กิ ดว้ ยระยะเวลาทเ่ี หมาะสม ผปู้ ว่ ยใหก้ าร ยอมรับและสามารถใช้ยาดังกล่าวได้อย่างถูกต้องและต่อเนื่อง กองทุนในระบบประกันสุขภาพหรือระบบสวัสดิการ สามารถใหเ้ บกิ จา่ ยคา่ ยานนั้ ไดอ้ ยา่ งยง่ั ยนื เปน็ การใชย้ าทไ่ี มเ่ ลอื กปฏบิ ตั เิ พอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยทกุ คนสามารถใชย้ านน้ั ไดอ้ ยา่ ง เทา่ เทยี มและไม่ถกู ปฏิเสธยาทสี่ มควรได้รับ สำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

82 ค่มู ือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี น คัดเลอื กยา และตรวจสอบได้ ตามความเหมาะสม ตลอดจนเผยแพร่หลกั ฐานเชิงประจักษ์ในการพิจารณายา ในบัญชียาหลกั แห่งชาติ 3. บญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ สามารถนำ� ไปใชใ้ หเ้ กดิ ประโยชนท์ ง้ั ตอ่ ประชาชนผสู้ ง่ั ใชย้ า ระบบบรหิ าร เวชภัณฑ์ ผบู้ ริหารสถานพยาบาล ระบบการเบกิ จา่ ย และระบบเศรษฐกจิ ของชาติ โดยสามารถ 3.1 ใช้เป็นแนวทางในการเลือกใชย้ าตามข้นั ตอนอย่างสมเหตผุ ล 3.2 สง่ เสริมการใช้ยาดว้ ยความพอดี 3.3  ส่งเสริมการใช้ยาให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดในการใช้ต้นทุน (maximization of cost- effectiveness) ควบคกู่ บั การเพมิ่ คณุ ภาพการรกั ษา โดยเปดิ โอกาสใหก้ ารเขา้ ถงึ ยาทมี่ คี า่ ใชจ้ า่ ยสงู เมอื่ มคี วาม จำ� เปน็ ต้องใช ้ เกณฑก์ ารพจิ ารณาคดั เลือกยา 1. ระบบการคัดเลือกยาต้องเป็นไปตามความจ�ำเป็นในการป้องกันและแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพ ของประเทศไทยเปน็ หลกั 2. ระบบการคดั เลอื กตอ้ งแสดงขอ้ มลู เชงิ ประจกั ษท์ ลี่ ะเอยี ดพอ เออ้ื ใหเ้ กดิ การใชข้ อ้ มลู ครบถว้ น ในการตัดสินใจ มขี อ้ มูลและเหตผุ ลชัดเจนทุกขน้ั ตอน และอธิบายต่อสาธารณชนได้ (explicit information) การตัดสินใจคดั เลอื กยาใชห้ ลักฐานวชิ าการเชงิ ประจกั ษ์ (evidence-based literature) หรือการให้คะแนน ท่ีมีประสิทธิผลเป็นหลักในการคัดเลือกร่วมกับความเห็นของผู้เช่ียวชาญทางการแพทย์/เภสัชศาสตร์/ เศรษฐศาสตรส์ าธารณสขุ และความเห็นเชงิ นโยบายของผู้บรหิ ารในหน่วยงานหลายฝา่ ยทเ่ี กี่ยวข้อง รวมท้งั หลกั ฐานและความเหน็ ท่ีได้รับจากผู้ทม่ี สี ว่ นรว่ มในสงั คมในระหว่างขนั้ ตอนการคดั เลอื กยา 3. การคัดเลือกและแสดงรายการยา ให้ใช้ชื่อสามัญของยา รูปแบบยา ความแรง ขนาดบรรจุ ยกเวน้ ในกรณที ไี่ มร่ ะบจุ งึ ใชค้ วามแรงและขนาดบรรจอุ นื่ ได้ ทง้ั นใ้ี หร้ ะบเุ งอ่ื นไขการสงั่ ใชย้ าหรอื จดั หายาตาม ความเหมาะสม รวมท้งั ข้อมูลอืน่ ๆ ท่จี ำ� เปน็ ได้แก่ คำ� เตือน และหมายเหตุ (ค�ำแนะน�ำ ขอ้ สังเกต ข้อควร ระวงั ค�ำอธบิ าย) หมายเหตุ การพจิ ารณายาชวี วตั ถทุ แ่ี มม้ ชี อ่ื สามญั ทางยาเดยี วกนั แตม่ ขี อ้ มลู ชดั เจนทช่ี วี้ า่ ตำ� รบั ที่ต่างกนั ส่งผลใหม้ ขี นาดยาแตกตา่ งกันใหพ้ ิจารณายาเป็นรายตำ� รับดว้ ย 4. ตอ้ งคำ� นงึ ถงึ ขอ้ มลู เกยี่ วกบั คณุ ภาพยา เชน่ รปู แบบยา การเกบ็ รกั ษา ความคงตวั ของยา ขนาด บรรจุ วนั หมดอายุ เปน็ ตน้ ตลอดจนข้อมูลอ่ืนเกย่ี วกับยา เชน่ ประสิทธิภาพในการบริหารยาและการยอมรบั ในการใช้ยาของผู้ปว่ ย (compliance) เปน็ ตน้ 5. ต้องคำ� นงึ ถงึ ขอ้ มลู เชงิ เศรษฐศาสตรด์ ้านคา่ ใชจ้ ่ายทเ่ี กิดข้ึน ราคายา ความสามารถในการจ่าย ทง้ั ของ ระบบประกันสุขภาพตา่ งๆ สงั คมและประชาชน ตลอดจนฐานะเศรษฐกิจของประเทศ 6. ในกรณที ค่ี ณะอนกุ รรมการฯ พจิ ารณาแลว้ เหน็ วา่ ยาน้นั มีความสำ� คัญแตอ่ าจมีผลกระทบตอ่ ความสามารถ และภาระในการจ่ายทัง้ ของระบบประกนั สขุ ภาพตา่ งๆ สังคมและผู้ป่วย จะตอ้ งจดั ให้มรี ะบบ สำ� นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 83 การประเมิน ความคุ้มค่า และผลกระทบทางการเงินตามคู่มือการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพส�ำหรับ ประเทศไทยท่ีคณะอนุกรรมการได้ให้ความเห็นชอบไว้แล้ว โดยมอบหมายให้คณะทำ� งานด้านเศรษฐศาสตร์ สาธารณสขุ เปน็ ผดู้ ำ� เนนิ การ และเสนอผลการพจิ ารณาตอ่ คณะอนกุ รรมการประกอบการตดั สนิ ใจคดั เลอื กยา 7. ในกรณที ย่ี ามคี ณุ สมบตั คิ รบตามเกณฑก์ ารพจิ ารณา แตไ่ มม่ กี ารขนึ้ ทะเบยี นตำ� รบั ยา หรอื ไมม่ ี จ�ำหน่ายในประเทศ ให้ก�ำหนดรายการยาดังกล่าวไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ และเสนอเป็นยาก�ำพร้า2 เพอ่ื เปน็ แนวทางในการก�ำหนดนโยบายและมาตรการในการแกป้ ัญหาการเข้าถงึ ยาดังกลา่ วตอ่ ไป 8. กรณียาที่อย่รู ะหว่างการตดิ ตามความปลอดภัย (Safety Monitoring Program: SMP) และ ข้อบ่งใช้ของยาท่ีนอกเหนือจากที่ระบุไว้ในเอกสารก�ำกับยา (off-label indication) ให้ด�ำเนินการคัดเลือก ตามเกณฑด์ งั นี้ 8.1 ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติต้องมิใช่ยาที่อยู่ระหว่างการติดตามความปลอดภัย (Safety Monitoring Program: SMP) เวน้ แต่ ก) เปน็ ยาในบัญชี จ (1) ซงึ่ มีระบบก�ำกับดแู ลที่เข้มงวดกว่าระบบ SMP ข) เปน็ ยาบางรายการทสี่ ามารถชว่ ยเพม่ิ การแขง่ ขนั หรอื ลดการผกู ขาด หรอื ทำ� ใหร้ าคา ยาหรอื คา่ ใชจ้ า่ ยในการรกั ษาลดลงอยา่ งชดั เจน หรอื ชว่ ยเพม่ิ กรอบรายการยาในขอ้ บง่ ใชท้ พี่ จิ ารณาใหส้ ามารถ ครอบคลุมยาที่มีประสิทธิภาพดีกว่าอย่างชัดเจน หรือเป็นยาจ�ำเป็นต้องใช้เนื่องจากไม่มีวิธีการ รักษาอื่น ทดแทนได้ โดยยานนั้ ตอ้ งมปี ระโยชน์เหนือความเสี่ยงอย่างชดั เจน 8.2 เน่ืองจากการใช้ยาในข้อบ่งใช้ที่นอกเหนือจากที่ระบุไว้ในเอกสารก�ำกับยา (off-label indication) น้ัน มีความจ�ำเป็นในบางกรณีและเป็นการคุ้มครองผู้ป่วยให้สามารถเข้าถึงบริการได้และเป็น มาตรฐานให้ผปู้ ระกอบวิชาชพี ในการใหบ้ ริการไดใ้ ห้ดำ� เนินการคัดเลอื กตามเกณฑด์ งั นี้ ก) ขอความร่วมมือส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาพิจารณาประสานกับ ผู้ประกอบการเพอื่ ใหม้ าข้ึนทะเบยี นข้อบง่ ใช้ใหมเ่ พ่มิ เตมิ ใหเ้ รียบร้อย ข) ในกรณที ไี่ มส่ ามารถดำ� เนนิ การไดต้ ามขอ้ ก หรอื อยรู่ ะหวา่ งดำ� เนนิ การ คณะอนกุ รรมการ พัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติก�ำหนดเกณฑ์ดังต่อไปน้ีในการพิจารณาข้อบ่งใช้ที่ไม่ได้ข้ึนทะเบียน โดยต้องมี คณุ สมบัติตรงตามเกณฑต์ ่อไปน้ีทุกขอ้ 1) มหี ลกั ฐานสนบั สนุนประโยชนข์ องยาในข้อบง่ ใชด้ ังกล่าวอยา่ งชดั เจน 2) เปน็ ขอ้ บง่ ใชท้ เ่ี ปน็ ทยี่ อมรบั ในระดบั สากลแตไ่ มไ่ ดย้ น่ื จดทะเบยี นในประเทศไทย ซงึ่ คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลกั แหง่ ชาติใหค้ วามเห็นชอบ ค) ขอความร่วมมือส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาในการติดตามข้อมูลในการ ใช้ยาเป็นพเิ ศษ 2 ยาก�ำพร้า หมายถงึ “ยาที่มคี วามจำ� เป็นตอ้ งใช้เพื่อวนิ จิ ฉยั บรรเทา บำ� บัด ปอ้ งกัน หรือรกั ษาโรคที่พบไดน้ อ้ ย หรอื โรคทเี่ ปน็ อนั ตรายรา้ ยแรง หรอื โรคทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ ความทพุ พลภาพอยา่ งตอ่ เนอื่ ง หรอื ยาทอ่ี ตั ราการใชต้ ำ�่ โดยไมม่ ยี าอน่ื มาใช้ทดแทนได้ และมีปัญหาการขาดแคลน” สำ� นกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

84 คู่มือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบียน 9. ควรเปน็ ยาเดยี่ ว หากจำ� เปน็ ตอ้ งเปน็ ยาผสมจะตอ้ งมขี อ้ มลู ทเี่ ชอื่ ถอื ไดท้ แ่ี สดงวา่ ยาผสมมขี อ้ ดี กวา่ หรอื เทา่ เทยี มกบั ยาเดยี่ วในดา้ นความปลอดภยั ประโยชนแ์ ละคา่ ใชจ้ า่ ย นอกจากนยี้ าผสมจะตอ้ งมขี อ้ ดี กว่ายาเด่ยี ว ในประเดน็ ของ compliance และ/หรอื การชะลอหรอื ปอ้ งกันการดื้อยาของเชอ้ื ก่อโรค 10. หากเป็นยาที่มีหลายข้อบ่งใช้ แต่มีความเหมาะสมท่ีจะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ ให้ระบุข้อบ่งใช้ และเง่ือนไขการส่ังใช้ยาเพ่ือให้การใช้ยาดังกล่าวเป็นไปตามขั้นตอนอย่างเหมาะสม เง่ือนไขการส่ังใช้ต้องมี ความชัดเจน เออื้ ต่อการใช้ยาเป็นขั้นตอนตามระบบบัญชีย่อย ซง่ึ แบง่ เปน็ บัญชยี อ่ ย ก ข ค ง และ จ บัญชี ก หมายถงึ รายการยาส�ำหรับสถานพยาบาลทุกระดบั เป็นรายการยามาตรฐานที่ใช้ใน การปอ้ งกันและแก้ไขปัญหาสขุ ภาพที่พบบอ่ ย มีหลกั ฐานชดั เจนทส่ี นับสนนุ การใช้ มปี ระสบการณก์ ารใช้ใน ประเทศไทยอย่างพอเพียง และเป็นยาที่ควรไดร้ บั การเลอื กใช้เป็นอนั ดบั แรกตามข้อบง่ ใช้ของยานั้น บญั ชี ข หมายถงึ รายการยาทใ่ี ชส้ ำ� หรบั ขอ้ บง่ ใชห้ รอื โรคบางชนดิ ทใ่ี ชย้ าในบญั ชี ก ไมไ่ ด้ หรอื ไม่ไดผ้ ล หรอื ใช้เป็นยาแทนยาในบญั ชี ก ตามความจำ� เป็น บัญชี ค หมายถงึ รายการยาท่ีต้องใช้ในโรคเฉพาะทาง โดยผชู้ ำ� นาญ หรือผู้ท่ีไดร้ บั มอบหมาย จาก ผูอ้ �ำนวยการของสถานพยาบาลนัน้ ๆ โดยมีมาตรการก�ำกับการใช้ ซ่ึงสถานพยาบาลที่ใช้จะตอ้ งมีความ พรอ้ มตง้ั แตก่ ารวนิ จิ ฉยั จนถงึ การตดิ ตามผลการรกั ษา เนอื่ งจากยากลมุ่ นเ้ี ปน็ ยาทถ่ี า้ ใชไ้ มถ่ กู ตอ้ ง อาจเกดิ พษิ หรอื เปน็ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ยหรอื เปน็ สาเหตใุ หเ้ กดิ เชอ้ื ดอื้ ยาไดง้ า่ ย หรอื เปน็ ยาทมี่ แี นวโนม้ ในการใชไ้ มต่ รงตาม ขอ้ บง่ ชหี้ รอื ไมค่ มุ้ คา่ หรอื มกี ารนำ� ไปใชใ้ นทางทผ่ี ดิ หรอื มหี ลกั ฐานสนบั สนนุ การใชท้ จี่ ำ� กดั หรอื มปี ระสบการณ์ การใชใ้ นประเทศไทยอย่างจ�ำกัด หรอื มรี าคาแพงกวา่ ยาอนื่ ในกลุม่ เดยี วกนั บัญชี ง หมายถึง รายการยาที่มีหลายข้อบ่งใช้แต่มีความเหมาะสมท่ีจะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ หรอื มแี นวโนม้ จะมกี ารสงั่ ใชย้ าไมถ่ กู ตอ้ ง หรอื เปน็ รายการยาทม่ี รี าคาแพง จงึ เปน็ กลมุ่ ยาทมี่ คี วามจำ� เปน็ ตอ้ ง มีการระบุข้อบ่งใช้และเง่ือนไขการส่ังใช้ยาการใช้บัญชียาหลักแห่งชาติไปอ้างอิงในการเบิกจ่ายควรน�ำข้อบ่ง ใช้และเง่อื นไขการส่งั ใชไ้ ปประกอบในการพิจารณาอนมุ ตั ิการเบิกจา่ ยจงึ จะก่อประโยชนส์ ูงสุด ทง้ั นี้ ยาในบญั ชี ง จำ� เปน็ ตอ้ งใชส้ ำ� หรบั ผปู้ ว่ ยบางราย แตอ่ าจทำ� ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ย หรอื ก่อปัญหาเชื้อดื้อยาท่ีร้ายแรง การสั่งใช้ยาซ่ึงต้องให้สมเหตุผลเกิดความคุ้มค่าสมประโยชน์จะต้องอาศัย การตรวจวนิ จิ ฉัยและพิจารณาโดยผู้ชำ� นาญเฉพาะโรคทไี่ ดร้ บั การฝกึ อบรมในสาขาวิชาทีเ่ กย่ี วข้องจากสถาน ฝึกอบรมหรือได้รับวุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติจากแพทยสภาหรือทันตแพทยสภาเท่าน้ัน และโรงพยาบาล จะตอ้ งมีระบบการก�ำกบั ประเมนิ และตรวจสอบการใชย้ า (Drug Utilization Evaluation, DUE) โดยตอ้ ง มีการเก็บขอ้ มลู การใชย้ าเหลา่ นั้นเพอ่ื ตรวจสอบในอนาคตได้ บัญชี จ ไดแ้ ก่ บัญชี จ (1) รายการยาสำ� หรับโครงการพิเศษของกระทรวง ทบวง กรม หรอื หนว่ ยงานของรัฐ ท่ีมีการก�ำหนดวธิ กี ารใช้และการตดิ ตามประเมนิ การใช้ยาตามโครงการ โดยมีหนว่ ยงานนน้ั รับผิดชอบ และมี การรายงานผลการด�ำเนินงานต่อคณะอนุกรรมการฯ เป็นระยะตามความเหมาะสม เพ่ือพิจารณาจัดเข้า ส�ำนักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 85 ประเภทของยา (ก ข ค ง) ในบญั ชยี าหลกั ตอ่ ไปเมอื่ มีขอ้ มูลเพยี งพอ บญั ชี จ (2) รายการยาสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามจำ� เปน็ เฉพาะ3 ใหเ้ ขา้ ถงึ ยาไดอ้ ยา่ งสมเหตผุ ลและ คุ้มค่า ซ่ึงมีการจัดกลไกกลางเป็นพิเศษในก�ำกับการใช้ยาภายใต้ความรับผิดชอบร่วมกันของระบบประกัน สุขภาพซึ่งดแู ลโดย กรมบญั ชกี ลาง กระทรวงการคลัง ส�ำนกั งานประกนั สังคม กระทรวงแรงงาน ส�ำนักงาน หลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ และหน่วยงานอ่ืนๆ ทเี่ ก่ยี วข้อง ยาในบัญชี จ (2) มีเกณฑ์การพจิ ารณาเพ่ิมเตมิ เปน็ การเฉพาะกล่าวคือ เป็นยาท่จี �ำเป็นต้องใช้ สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยเฉพาะรายมจี ำ� นวนผปู้ ว่ ยไมม่ ากและยามคี า่ ใชจ้ า่ ยสงู ทส่ี ง่ ผลกระทบตอ่ ความสามารถในการจา่ ย ของรฐั ซึง่ ค่าใช้จ่ายทเ่ี กิดขน้ึ รัฐสามารถรบั ภาระค่าใชจ้ า่ ยได้ โดยจดั ระบบบรหิ ารจัดการยาที่เหมาะสม หมายเหตุ 1. ยาแตล่ ะชนดิ จดั อยใู่ นบญั ชยี อ่ ยไดม้ ากกวา่ 1 บญั ชี หากวา่ ขอ้ บง่ ชกี้ ารใชย้ าชนดิ นน้ั มี หลายอยา่ ง และควรมกี ารกำ� กบั การใชท้ ี่แตกต่างกัน 2. มาตรการ กำ� กบั การใชข้ องยาในบญั ชี ง พจิ ารณาจดั ทำ� ไดต้ งั้ แตก่ ารกำ� หนดแนวทาง การพจิ ารณา การใชย้ า การตดิ ตามปริมาณการใช้ยา จนถงึ การตดิ ตามผลการใชย้ าในผปู้ ่วยเฉพาะรายตามความเหมาะสม 3. ในกรณีที่เป็นยาก�ำพรา้ ใหว้ งเลบ็ ไวท้ า้ ยบัญชียอ่ ย เชน่ บัญชี ก (ยากำ� พร้า) 4. ยา ในบัญชี จ (2) มีเกณฑ์การพิจารณาเพมิ่ เติมเปน็ การเฉพาะกล่าวคือ เป็นยาทีจ่ ำ� เปน็ ตอ้ ง ใชส้ ำ� หรบั ผปู้ ว่ ยเฉพาะรายมจี ำ� นวนผปู้ ว่ ยไมม่ ากและยามี คา่ ใชจ้ า่ ยสงู ทส่ี ง่ ผลกระทบตอ่ ความสามารถในการ จ่ายของรัฐ ซง่ึ ค่าใช้จา่ ยทเ่ี กดิ ขึ้น รัฐสามารถรบั ภาระค่าใช้จา่ ยได้ โดยจดั ระบบบริหารจัดการยาทเ่ี หมาะสม 3 เป็นยาท่ีจ�ำเป็นต้องใช้ส�ำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย โดยยามีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้หรือมีแนวโน้ม จะมีการสั่งใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือ เป็นยาท่ีต้องอาศัยความรู้ ความช�ำนาญเฉพาะโรคหรือใช้เทคโนโลยีข้ันสูง และ เปน็ ยาทมี่ รี าคาแพงมากหรอื สง่ ผลอยา่ งมากตอ่ ความสามารถในการจา่ ยทง้ั ของสงั คมและผปู้ ว่ ย จงึ ตอ้ งมรี ะบบกำ� กบั และอนมุ ตั ิการส่ังใช้ยา (authorized system) ทีเ่ หมาะสมโดยหนว่ ยงานสิทธปิ ระโยชน์หรือหน่วยงานกลางที่ได้รบั มอบหมาย ท้ังน้ีเพื่อให้เป็นไปตามข้อบ่งใช้และเงื่อนไขการส่ังใช้ยา จึงจะก่อประโยชน์สูงสุด โรงพยาบาลจะต้องมี ระบบการก�ำกบั ประเมินและตรวจสอบการใช้ยา และมีเก็บข้อมูลการใชย้ าเหล่านั้นเพอื่ ให้ตรวจสอบโดยกลไกกลาง ในอนาคตได้ สำ� นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

86 คู่มือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี น กระบวนการคัดเลอื กยาในบญั ชียาหลักแห่งชาติ บัญชยี าหลักแหง่ ชาต ิ พ.ศ. 2554 ไดม้ กี ารพัฒนาระบบในกระบวนการคดั เลือกยาทีส่ �ำคญั ดังนี้ ความโปร่งใสในกระบวนการคัดเลือกยา (transparency) โดยที่กรอบการบริหารเวชภัณฑ์ของ รฐั และชดุ สิทธิประโยชนข์ องระบบประกันสุขภาพต่าง ๆ ได้ใช้บัญชยี าหลกั ฯ อ้างองิ ดังนัน้ เพ่ือให้บญั ชี ยา หลักแหง่ ชาติใช้ไดผ้ ลและเป็นท่เี ช่อื ถือยอมรบั ได้ คณะอนุกรรมการฯ จงึ กำ� หนดเกณฑจ์ รยิ ธรรมในการจัดท�ำ บัญชียาหลักแห่งชาติข้ึน มีสาระส�ำคัญท่ีมุ่งให้คณะอนุกรรมการฯ และคณะท�ำงานฯ ในการจัดท�ำบัญชี ยาหลกั แหง่ ชาติทกุ คนปฏิบตั ิหนา้ ทดี่ ว้ ยความบรสิ ทุ ธ์ใิ จ โปรง่ ใสตามหลกั วชิ าการ และมงุ่ ประโยชนส์ ว่ นรวม เป็นส�ำคัญ ในการนี้คณะอนุกรรมการฯ และผู้ท�ำงานฯ ทุกคนได้ลงนามแสดงความบริสุทธ์ิใจไว้ตามเกณฑ์ จรยิ ธรรมทกี่ ำ� หนด การคัดเลอื กยาโดยใชห้ ลักฐานเชงิ ประจักษ์ทางการแพทย์ (evidence-based approach)  เพอื่ ใหก้ ารคัดเลือกยากระทำ� โดยมหี ลักฐาน มเี หตผุ ล และเปน็ ปจั จบุ นั สามารถอธบิ าย ชี้แจงหรอื เผยแพร่ ตอ่ ผเู้ กีย่ วขอ้ งได้ จึงจำ� เปน็ ตอ้ งใชห้ ลกั ฐานข้อมลู เชงิ ประจกั ษ์ (evidence-based information) ทลี่ ะเอียด ครบถว้ นเพยี งพอตอ่ การตดั สนิ ใจ เปน็ ขอ้ มลู ทชี่ ดั เจนและตรวจสอบไดใ้ นทกุ ขนั้ ตอน เพอ่ื ลดอคติ ในกระบวนการ พิจารณา โดยมีการพัฒนาเคร่ืองมือในการคัดเลือกยาที่ส�ำคัญคือ ระบบคะแนน ISafE และ ดัชนี EMCI มาใช้ในการเปรียบเทียบยาชนิดต่างๆ ก่อนตัดสินใจเลือกยา ระบบดังกล่าวได้ผสมผสานข้อดีของการใช้ evidence-based information ซงึ่ มกี ารใหน้ ำ�้ หนกั ความสำ� คญั ตอ่ ปจั จยั หลกั ทใ่ี ชเ้ ปรยี บเทยี บคณุ สมบตั ขิ อง ยาอย่างครบถ้วน เป็นระบบ ปราศจากอคติ รวมเข้าไวด้ ว้ ยกันกบั ขอ้ ดีของการใช้ expert judgement กลา่ ว คอื ดลุ พนิ จิ ของผเู้ ชยี่ วชาญทสี่ ามารถนำ� ปจั จยั อน่ื ๆ ทไี่ มไ่ ดน้ ำ� มาคำ� นวณคะแนนมาประกอบการพจิ ารณา เชน่ ความรวดเร็วในการออกฤทธ์ิของยา ความคงทนของตวั ยา และการดือ้ ยา เปน็ ตน้ ยาในบัญชยี าหลกั แห่งชาติส่วนใหญค่ ดั เลอื กโดยผ่านระบบคะแนนดงั กลา่ ว เวน้ แตย่ าบางรายการ ซ่ึงพิจารณาโดยอิงปรัชญาและหลักการท่ีคณะอนุกรรมการฯ วางไว้เป็นหลักในเบ้ืองต้น ร่วมกับหลักเกณฑ์ ของ evidence-based medicine ตวั อยา่ งยาท่ีไม่ได้ใชร้ ะบบคะแนน ISafE และดัชนี EMCI ไดแ้ ก่ ยาส่วนใหญ่ ท่ใี ช้สำ� หรับโรคมะเร็งและโรคทางโลหิตวทิ ยา ยาดา้ นเวชศาสตร์นิวเคลียร์และรังสวี ินจิ ฉยั ยาดา้ นโภชนาการ ยาด้านทันตกรรม ยาด้านอาชีวเวชศาสตร์และพิษวิทยา ยาท่ีไม่ต้องเปรียบเทียบกับยาอ่ืน ยาท่ีมิใช่ ความจ�ำเปน็ ต่อสขุ ภาพ ยาท่ไี มม่ ีหลกั ฐานสนบั สนนุ ยาผสมท่ไี มม่ ขี อ้ มลู แสดงว่ามีข้อดกี ว่าหรือเทา่ เทยี มกบั ยาเดย่ี ว เป็นต้น ระบบการพจิ ารณาสามขน้ั ตอน เพอื่ ใหก้ ารพจิ ารณาคดั เลอื กยาเปน็ ไปอยา่ งรอบคอบ มกี ารพจิ ารณา ในมติ ติ ่างๆ อย่างครบถว้ น ทัง้ ในระดับจุลภาค (ผลต่อบคุ คล/ผู้ปว่ ยแตล่ ะราย) และระดับมหภาค (ผลตอ่ รฐั / ระบบบรกิ ารสขุ ภาพและสังคม) รวมทง้ั ใหส้ อดคลอ้ งกับปรัชญา หลกั การในการพัฒนาบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ คณะอนกุ รรมการฯ จึงกำ� หนดใหม้ ีการพิจารณากลัน่ กรองสามขัน้ ดังนี้ สำ� นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 87 ข้ันที่หน่ึง คณะท�ำงานผู้เช่ียวชาญแห่งชาติด้านการคัดเลือกยา 17 สาขา พิจารณาคัดเลือกยา ตามแนวทางและหลักเกณฑ์การคัดเลือกยาของคณะอนุกรรมการฯ โดยใช้คะแนน ISafE และ EMCI เป็นเคร่ืองมือในการพิจารณาร่วมกับความเห็นและข้อมูลในประเด็นอื่นๆ ท่ีไม่ได้เป็นองค์ประกอบในการ คำ� นวณคะแนน ISafE และ EMCI การพจิ ารณาในชัน้ แรกน้ี คณะท�ำงานฯ ส่วนใหญ่มุง่ พจิ ารณาในมมุ มอง ของผู้ใช้ยา ซึ่งค�ำนึงถึงประโยชน์ต่อผู้ป่วยแต่ละรายร่วมกับความสะดวกในการส่ังจ่ายยาเป็นส�ำคัญ จึงควร ค�ำนึงถึงภาพรวมของประเทศเพื่อให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผล โดยมีการค้นข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ เพิม่ เตมิ มีการใชข้ อ้ มลู ISafE และ EMCI อยา่ งจริงจงั เป็นระบบ ผนวกเข้ากบั ขอ้ มลู cost-effectiveness analysis และใชม้ มุ มองดา้ นสงั คม (social perspective) ความสามารถในการจา่ ยของประเทศ (affordability) ความเสมอภาค (equity) รวมทั้งความเหมาะสมกับบริบทของระบบสุขภาพในประเทศไทยเป็นฐานในการ พจิ ารณา  ขน้ั ทส่ี อง คณะทำ� งานประสานผลการพจิ ารณายาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตนิ ำ� ขอ้ มลู ของคณะทำ� งาน ผู้เชี่ยวชาญแห่งชาติด้านการคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแห่งชาติทุกสาขาท่ีพิจารณายาในกลุ่มเดียวกัน มารวมกนั เพอื่ พจิ ารณาในภาพรวมวา่ ควรมขี ้อเสนอในการคัดเลอื กยาอยา่ งไร ข้ันที่สาม คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ จะท�ำการพิจารณาข้อมูล เหตุผล และ หลกั ฐานตา่ งๆ จากทง้ั คณะทำ� งานทง้ั สอง เพอ่ื ตดั สนิ ใจคดั เลอื กยาในขนั้ สดุ ทา้ ย หากยงั ไมส่ ามารถใชฉ้ นั ทามติ คัดเลอื กยาได้ กจ็ ะสง่ กลบั ไปยงั คณะท�ำงานฯ ทงั้ สองพิจารณาซ้ำ� อกี คร้งั ในกรณีที่คณะอนุกรรมการฯ พิจารณาแล้วเห็นว่ายาน้ันมีความส�ำคัญและมีผลกระทบต่อความ สามารถในการจา่ ยทง้ั ของระบบประกนั สขุ ภาพตา่ งๆ สงั คมและผปู้ ว่ ย จะตอ้ งจดั ใหม้ รี ะบบการประเมนิ ความ คมุ้ คา่ และผลกระทบทางการเงนิ ตามคู่มอื การประเมินเทคโนโลยดี า้ นสขุ ภาพสำ� หรับประเทศไทย เพอ่ื เสนอ คณะท�ำงานด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและหน่วยงานสิทธิประโยชน์พิจารณาความคุ้มค่าและผลกระทบ ทางการเงนิ ในอีก 5-10 ปขี ้างหน้ากอ่ นการพจิ ารณาตัดสินใจคัดเลือกยา ส�ำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)



สง่ิ ท่สี ง่ มาดว้ ย 2 ค่มู ือ การแสดงเหตผุ ลการใชย้ านอกบญั ชยี าหลักแหง่ ชาติ (ส�ำหรบั ผู้ป่วยเฉพาะราย) กรมบัญชกี ลาง กระทรวงการคลัง ตุลาคม 2555

90 คูม่ ือแนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบียน บญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ พ.ศ.2555 มเี ปา้ ประสงคเ์ พอื่ สรา้ งเสรมิ ระบบการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล* โดยมุ่งสร้าง “บัญชียาแห่งชาติ” เพ่ือใช้เป็นกลไกหน่ึงในการส่งเสริมระบบการใช้ยาของประเทศ ให้สอดคล้องกับหลักปรัชญาวิถีชีวิตพอเพียง โดยให้มีรายการยาที่มีความจ�ำเป็นในการป้องกันและแก้ไข ปญั หาสขุ ภาพของคนไทย ดว้ ยกระบวนการคดั เลอื กยาทโ่ี ปรง่ ใส และการมสี ว่ นรว่ มจากทกุ ฝา่ ยทเ่ี กยี่ วขอ้ ง ยาท่ีได้รับการคัดเลือกต้องเป็นยาที่มีประสิทธิภาพจริง สนับสนุนด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ มีประโยชน์เหนือความเสี่ยงจากการใช้ยาอย่างชัดเจน มีความคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข สอดคล้องกบั สภาพเศรษฐกจิ และความสามารถในการจ่ายของสงั คม โดยจัดให้มีกลไกกลางก�ำกบั ส�ำหรับ ผู้ปว่ ยท่มี คี วามจำ� เปน็ จำ� เพาะใหส้ ามารถเข้าถงึ ยาได้ บญั ชียาหลักแห่งชาตฉิ บบั น้ี มีคณุ สมบัติเป็นบัญชียายังผล (effective list) เพ่ือใหร้ ะบบประกัน สุขภาพแหง่ ชาติ ระบบประกันสงั คม ระบบสวสั ดกิ ารรักษาพยาบาลขา้ ราชการ พนักงานองคก์ รปกครอง ส่วนท้องถิ่น และระบบสวัสดิการอื่นๆ สามารถอ้างอิงเป็นสิทธิประโยชน์ด้านยา (pharmaceutical benefit scheme) โดยเกดิ เสถียรภาพและเปน็ ธรรมในระบบบรกิ ารสาธารณสุขของประเทศ *องค์การอนามัยโลก (1985) ก�ำหนดว่า การใช้ยาอย่างสมเหตุผลหมายถึง “การใช้ยาตามความจ�ำเป็นทางคลินิก ของผปู้ ว่ ย ดว้ ยขนาดยาและระยะเวลาการรกั ษาทีเ่ หมาะสม โดยมคี า่ ใช้จ่ายต่อตัวผปู้ ว่ ยและชมุ ชน (หรือประเทศ) ต�่ำทสี่ ดุ ” คำ� อธบิ ายประกอบเหตุผลการใชย้ านอกบญั ชียาหลกั แห่งชาติ สบื เนอ่ื งจากกรมบญั ชกี ลางไดเ้ ปดิ ชอ่ งทางใหแ้ พทยส์ ง่ั ใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตบิ างรายการ ได้ส�ำหรบั ผ้ปู ่วยเฉพาะรายท่มี คี วามจำ� เปน็ เพื่อการเบิกจ่ายค่ายาแบบผูป้ ว่ ยนอก แตพ่ บว่ามีการน�ำชอ่ งทาง ดงั กลา่ วไปใชเ้ พอ่ื สง่ั ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตกิ บั ผปู้ ว่ ยทวั่ ไปจำ� นวนมากในระบบสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาล ข้าราชการทั้งที่มียาในบัญชียาหลักแห่งชาติให้เลือกใช้ ซึ่งเป็นการสร้างภาระทางด้านงบประมาณให้แก่รัฐ เกินความจ�ำเป็น ในเดือนเมษายน 2553 กรมบัญชีกลางจึงได้ขอความร่วมมือให้แพทย์ผู้ท�ำการรักษาออกหนังสือ รบั รองการใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตพิ รอ้ มแสดงเหตผุ ลทช่ี ใี้ หเ้ หน็ ถงึ ความจำ� เปน็ สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ทท่ี ำ� ใหไ้ มส่ ามารถใชย้ าในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตไิ ด้ ซงึ่ หากไมแ่ สดงเหตผุ ลหรอื แสดงเหตผุ ลทไ่ี มเ่ หมาะสม กรม บญั ชีกลางจะเรยี กเงนิ คนื ในทุกกรณี ทง้ั น้ี กรมบัญชีกลางต้องการใหม้ ีการพจิ ารณาใช้ยาในบัญชยี าหลกั แห่งชาติก่อนเสมอ จากการตรวจสอบพบวา่ สถานพยาบาลไดจ้ ดั ทำ� วธิ แี สดงเหตผุ ลทห่ี ลากหลาย และอาจไมส่ อดคลอ้ ง กับเป้าประสงค์ในการแสดงเหตุผล ซ่ึงต้องการเหตุผลที่ชัดเจนว่าเหตุใดจึงใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ไมไ่ ด้ สำ� นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 91 กรมบัญชีกลางจึงได้จัดท�ำแนวทางการแสดงเหตุผลที่ไม่สามารถใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ (ส�ำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย) เพื่อประกอบการเบิกจ่ายข้ึน เพ่ือให้สถานพยาบาลและแพทย์น�ำไปใช้ให้เป็น มาตรฐานเดียวกนั ดังน้ีคอื ก. ใหแ้ พทยผ์ ู้รักษาระบกุ ารวนิ จิ ฉัยโรคให้ชดั เจนลงในเวชระเบียน ข. มรี ายละเอยี ดการใชย้ าในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ และลกั ษณะทางคลนิ กิ ของผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ สาเหตุ ใหไ้ มส่ ามารถใชย้ าเหลา่ นนั้ ไดใ้ นเวชระเบยี น ซง่ึ สามารถอธบิ ายการใชเ้ หตผุ ลขอ้ ใดขอ้ หนง่ึ ตามขอ้ ค. ไดอ้ ยา่ ง พอเพียงตอ่ การประเมนิ ของผู้ตรวจสอบจากกรมบญั ชกี ลาง ค. ระบุเหตุผลหลักข้อใดข้อหนึ่งใน 6 ข้อ หลังช่ือยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติแต่ละชื่อใน เวชระเบยี น (ระบเุ ฉพาะอักษร A ถึง F) เหตผุ ลดงั กลา่ วประกอบดว้ ย A. เกิดอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากยาหรอื แพย้ าท่สี ามารถใชไ้ ด้ในบญั ชียาหลกั แห่งชาติ B. ผลการรักษาไม่บรรลุเป้าหมายแม้ว่าได้ใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติครบตามมาตรฐาน การรักษาแลว้ C. ไมม่ กี ลมุ่ ยาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตใิ หใ้ ช้ แตผ่ ปู้ ว่ ยมคี วามจำ� เปน็ ในการใชย้ านตี้ ามขอ้ บง่ ใช้ ท่ไี ดข้ นึ้ ทะเบยี นไวก้ ับสำ� นักงานคณะกรรมการอาหารและยา D. ผปู้ ว่ ยมภี าวะหรือโรคทห่ี ้ามใชย้ าในบัญชีอย่างสมั บรู ณ์ (absolute contraindication) หรอื มขี อ้ หา้ มการใชย้ าในบญั ชรี ว่ มกบั ยาอนื่ (contraindicated/serious/major drug interaction) ทผี่ ปู้ ว่ ย จ�ำเป็น ต้องใช้อย่างหลกี เล่ียงไมไ่ ด้ E. ยาในบัญชียาหลกั แหง่ ชาตมิ รี าคาแพงกว่า (ในเชงิ ความคุม้ คา่ ) F. ผูป้ ่วยแสดงความจำ� นงตอ้ งการ (เบกิ ไมไ่ ด้) หากมกี ารปฏบิ ตั ทิ ไี่ มส่ อดคลอ้ งกบั แนวทางทรี่ ะบไุ วใ้ นคำ� อธบิ ายประกอบการใชเ้ หตผุ ลในแตล่ ะขอ้ อาจสง่ ผลให้สถานพยาบาลถกู เรยี กเงินคนื เมือ่ มีการตรวจสอบจากกรมบัญชกี ลาง ส�ำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

92 คมู่ อื แนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน ค�ำอธิบายประกอบการใชเ้ หตุผลในแตล่ ะข้อ เพื่อใหแ้ สดงเหตผุ ลประกอบ ได้อยา่ งเหมาะสม เหตผุ ล ตวั อยา่ งวิธีการพิจารณาความเหมาะสมของการใช้เหตุผล A. เกิดอาการไมพ่ ึงประสงค์จากยา การใช้เหตุผลข้อน้ี มขี ้อควรระวังและข้อควรทราบดังนี้ หรอื แพ้ยาทสี่ ามารถใช้ไดใ้ นบญั ชี A1 การใชเ้ หตุผลในข้อน้ี ผูป้ ว่ ยต้องไดร้ บั ยาในบัญชียาหลกั แห่งชาตมิ าก่อน แลว้ เกิด ยาหลกั แหง่ ชาติ อาการ เกดิ อาการไม่พึงประสงค์จากยา ไม่พงึ ประสงคจ์ ากยาหรอื แพ้ยาและไมส่ ามารถหายารายการอ่ืนในบัญชยี าหลกั หมายถึง อาการไม่พงึ ประสงคช์ นิด แห่งชาตมิ าใช้ทดแทน ทท่ี ำ� ใหผ้ ูป้ ว่ ยไมส่ ามารถใชย้ าเดมิ A2 การสั่งใชย้ านอกบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ ในกลุม่ ACEI เนื่องจาก “เกรงวา่ ผู้ปว่ ยจะมี ได้ตอ่ ไป อาการไอจาก enalapril (ก)” เปน็ การใชเ้ หตุผลทีไ่ มเ่ หมาะสม เนอื่ งจากอาการไม่ แพ้ยา หมายถงึ มีประวัติ พึงประสงคด์ ังกล่าวยงั ไมเ่ กดิ ขนึ้ และหากเกิดขึ้นยังมียาลดความดันเลือดในหมวดอ่นื แพย้ าในบญั ชียาหลกั แห่งชาตหิ รือ ตามบัญชยี าหลกั แหง่ ชาติให้เลอื กใช้อีกหลายกลุม่ เกดิ อาการแพย้ าหลงั การใชย้ า A3 การส่งั ใชย้ านอกบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ ในกลุม่ coxibs เนือ่ งจาก “ผู้ป่วยมอี าการ ในบัญชยี าหลกั แหง่ ชาติ แสบท้องจากการใช้ ibuprofen (ก)” เปน็ การใช้เหตุผลทีไ่ มเ่ หมาะสม เน่อื งจาก ข้อพึงปฏบิ ัติ อาการดังกล่าวอาจปอ้ งกนั ได้ด้วยการให้ gastro protective agent ร่วมดว้ ย เช่น ตอ้ งมบี นั ทกึ ในเวชระเบยี นทรี่ ะบุชื่อ omeprazole (ก) ยาในบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติและ ค�ำเตือน การส่งั ใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แห่งชาติ ในกล่มุ coxibs ใหก้ บั ผปู้ ว่ ยทีม่ ีความ ลกั ษณะทางคลนิ ิกของผปู้ ่วยทก่ี ล่าว เสยี่ งต่อการเกดิ GI event ผู้ส่ังใช้ยาควรพจิ ารณาหลกั ฐานเชิงประจกั ษ์จาก Health ถงึ อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาหรือ Technology Assessment (Chen 2008) ซึง่ พบว่าการใช้ coxibs ทุกชนิดให้ การแพ้ยา ตามที่กลา่ วมาข้างต้น คุณภาพชวี ติ ที่ติดลบ (QALY loss) เม่อื เทียบกบั การใช้ ibuprofen + generic omeprazole ทั้งในกลุ่มผ้ปู ่วยทว่ั ไปและกลุ่มผู้ป่วยที่มคี วามเสยี่ งต่อการเกิด GI event ท้ังน้ีเนอ่ื งจาก coxibs มี excess risk ต่อ ระบบหลอดเลือดหวั ใจและสมอง และอนั ตรายดังกลา่ วไมข่ ้ึนกบั baseline risk ของโรคหัวใจหรือระยะเวลาในการใชย้ า (BNF 63) หมายความว่า coxibs ทุกชนิดมคี ุณสมบตั เิ ป็น prothrombotic agent ซ่งึ อาจทำ� ใหเ้ กดิ myocardial infarction หรือ stroke ได้กบั ผู้ทีใ่ ช้ยาแม้ไมม่ ีประวัติโรค หวั ใจหรอื เปน็ การใชย้ าในระยะส้นั สถานพยาบาลจึงควรตรวจสอบไมใ่ หผ้ ูป้ ว่ ยได้รับยา ในกลุม่ coxibs บ่อยเกินความจำ� เป็น B. ผลการรกั ษาไม่บรรลุ การใชเ้ หตุผลขอ้ นี้ มขี อ้ ควรระวังและขอ้ ควรทราบดังน้ี เปา้ หมายแม้วา่ ได้ใชย้ าในบญั ชยี า B1 การใชย้ าลดไขมันในเลือดนอกบญั ชยี าหลักแหง่ ชาติ เชน่ ezetimibe, rosuvastatin หลกั แห่งชาตคิ รบตามมาตรฐานการ และยาอื่นๆ การทจ่ี ะใช้เหตุผลข้อน้ีไดอ้ ยา่ งเหมาะสม ต้องมีบันทกึ ในเวชระเบียนวา่ รกั ษาแล้ว ผปู้ ว่ ยได้รับยาในบัญชยี าหลกั แหง่ ชาติ ไดแ้ ก่ simvastatin (ก) และ/หรอื atorvastatin หมายถึง ผู้ปว่ ยไดร้ บั ยาในบญั ชียาหลกั (40 mg) (ค) ร่วมกบั ไดร้ บั คำ� แนะนำ� ให้ปรับเปลยี่ นวิถีชวี ติ อย่างเหมาะสมมาเป็นระยะ แห่งชาตดิ ้วยขนาดยาทเ่ี หมาะสมเป็น เวลานานพอสมควรแล้ว ส�ำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 93 เหตผุ ล ตัวอยา่ งวิธกี ารพิจารณาความเหมาะสมของการใช้เหตผุ ล ระยะเวลานานพอทจ่ี ะสรุปได้ว่าการ แตย่ ังไมส่ ามารถควบคมุ ระดบั ไขมนั ในเลือดได้ตามเปา้ หมาย รักษาไมบ่ รรลุเป้าหมายที่ตอ้ งการ ตามหลกั ฐานทางการแพทย์ ผูป้ ว่ ยทอี่ าจมีความจำ� เปน็ ตอ้ งใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั และไม่มยี าอื่นในบญั ชยี าหลัก แห่งชาติ ดว้ ยเหตผุ ลนจี้ ะมีสดั สว่ นไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 5 ของผปู้ ว่ ยทงั้ หมด (Department แห่งชาติ ซ่ึงเป็นยาในกลมุ่ เดียวกนั of Defense Pharmacoeconomic Center. MTF Formulary Management for หรอื ตา่ งกลุ่มกันทีส่ ามารถน�ำมาใช้ Antilipidemic I Drugs (Statins and Adjuncts), 2008) เพอื่ ปอ้ งกันการถกู เรียกเงินคืน ร่วมหรือใช้ทดแทนยาดังกล่าวได้ จากกรมบญั ชีกลาง สถานพยาบาลจึงควรตรวจสอบการใชย้ านอกบัญชยี าหลกั แห่งชาติ ขอ้ พงึ ปฏิบตั ิ ในหมวดนวี้ ่าถูกใชอ้ ย่างเป็นสัดส่วนทเี่ หมาะสมหรือไม่ หากมสี ัดสว่ นท่ไี ม่เหมาะสม ตอ้ งมบี ันทึกในเวชระเบยี นทรี่ ะบุชือ่ สถานพยาบาลควรหามาตรการควบคุมการใช้ใหเ้ ป็นไปอย่างสมเหตผุ ลและคมุ้ ค่า ยาในบญั ชียาหลกั แห่งชาตแิ ละ B2 การใช้ยาควบคมุ ระดบั กลโู คสในเลอื ดนอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ เช่น gliptins และ ลกั ษณะทางคลนิ กิ ของผู้ป่วยทรี่ ะบุ ยาอน่ื ๆ การที่จะใชเ้ หตผุ ลขอ้ นีไ้ ด้อยา่ งเหมาะสม ต้องมีบันทึกในเวชระเบยี นวา่ ผู้ป่วย ผลการรักษาตามที่กลา่ วมาข้างตน้ ไดร้ บั ยาในบัญชียาหลักแหง่ ชาติ ได้แก่ metformin (ก) และ sulfonylurea เช่น เชน่ มีผลการตรวจระดับไขมนั glipizide (ก) หรือ repaglinide (ง) ในผปู้ ่วยทแ่ี พ้ sulfonamides และ α-glucosidase ในเลือดกอ่ นการเปลย่ี นยา inhibitors ได้แก่ acarbose (ค) และ pioglitazone (ง) แลว้ แตย่ งั ควบคุมระดับ กลูโคสและ HbA1c ไม่ไดต้ ามเปา้ หมายท่ตี ้องการ C. ไม่มกี ลุ่มยาในบัญชยี าหลักแห่งชาติ การใช้เหตุผลข้อนี้ มีข้อควรระวงั และข้อควรทราบดังน้ี ให้ใช้ แต่ผูป้ ว่ ยมคี วามจำ� เปน็ ในการ C1 การใชเ้ หตผุ ลขอ้ น้ีในการใชย้ านอกบัญชียาหลักแหง่ ชาตนิ ้ัน เกดิ ขน้ึ ไดน้ ้อยมาก ใชย้ านตี้ ามขอ้ บ่งใชท้ ่ไี ดข้ น้ึ ทะเบยี นไว้ ทั้งนี้ เน่อื งจากรายการยาในบญั ชียาหลกั แห่งชาตไิ ดร้ ับการปรับปรุงใหด้ ขี ้ึนตลอดเวลา กับส�ำนกั งานคณะกรรมการอาหาร และในการใช้ยามีกลไกอื่น ซงึ่ อนุญาต ให้มกี ารใชย้ าบางชนิดท่ีไม่ได้อยูใ่ นบัญชยี าหลัก และยา แหง่ ชาตอิ ยู่แลว้ เช่น บัญชีรายการยากำ� พรา้ (ตัวอย่างยา dacarbazine) และกลไก การใชเ้ หตุผลข้อน้หี มายถงึ ผูป้ ว่ ยมี ของกรมบัญชกี ลาง ทีป่ ระกาศอนญุ าตให้ใชย้ าบางรายการที่ไม่อย่ใู นบัญชียาหลัก โรค ภาวะ หรอื อาการ ท่ไี มส่ ามารถ แหง่ ชาติได้ โดยถือเป็น reimbursable indication ของยาทก่ี รมบัญชีกลางได้ หาตัวยาในบัญชยี าหลกั แห่งชาตมิ า ประกาศไวแ้ ลว้ (ตัวอยา่ งยา rituximab ในผปู้ ่วย diffuse large-B-cell lymphoma) ใช้เพอ่ื รกั ษาได้ โดยมหี ลกั ฐาน C2 การตคี วามว่าไม่มี coxibs, saw palmetto extract, omega-3 capsule (และ สนับสนนุ การใช้ยานอกบญั ชยี าหลัก กลมุ่ ยาตา่ งๆ อกี หลายกลุ่มยา) ใหใ้ ช้ จงึ น�ำยาเหลา่ น้ันมาใช้ภายใตเ้ หตุผลขอ้ น้เี ป็นการ แห่งชาติ ซ่งึ หมายถึงการที่แพทย์ได้ ใช้เหตุผลท่ไี ม่เหมาะสม เน่ืองจากยงั มยี ากลมุ่ อ่นื ๆ ทเ่ี ป็นยาในบัญชียาหลักแหง่ ชาติที่ พจิ ารณาองค์ประกอบสำ� คัญในการ นำ� มารกั ษาโรค หรอื อาการภายใตข้ ้อบง่ ช้ีของยาเหลา่ นนั้ ได้ เช่น NSAIDs ใชใ้ นขอ้ บง่ ช้ี ใช้ยาอย่างสมเหตผุ ลอยา่ งครบถว้ น เดียวกันกับ coxibs หรือใช้ α-1-adrenergic antagonists ในข้อบง่ ชเี้ ดียวกันกับ แล้ว ไดแ้ ก่ ความจ�ำเปน็ ทางคลินกิ saw palmetto extract และใช้ statins หรือ fibrates ในขอ้ บ่งชเี้ ดยี วกนั กบั หลักฐานเชิงประจกั ษ์ที่สนบั สนุน omega-3 capsule เปน็ ตน้ ประสิทธิผลของยา หลักฐานด้าน C3 ควรมหี ลกั ฐานเชงิ ประจักษท์ เี่ ป็นปจั จบุ ันและมีคุณภาพที่ยืนยนั ว่ายาดงั กลา่ วมี ความปลอดภัยของยา และหลักฐาน ประสทิ ธผิ ลจรงิ อย่างมนี ัยสำ� คัญทางคลนิ ิก ตวั อย่างเชน่ การสั่งใช้ยาในกลุ่ม anti- ดา้ นความค้มุ ค่าของยาในบรบิ ทของ inflammatory enzymes (เช่น serratiopeptidase) หรือยาละลายเสมหะ (เช่น สังคมไทย acetylcysteine) โดยใช้เหตุผลวา่ ไม่มียาดงั กล่าวให้ใช้ เป็นการใช้เหตุผลทีไ่ ม่เหมาะสม สำ� นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)