แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะกั่ว ในกลุ่มวัยแรงงาน

3.1.4 การจัดทำ� แผนบริหารจดั การความเส่ยี ง เม่อื องค์กรทราบระดับความเสี่ยงแลว้ สง่ิ ทอ่ี งค์กรจะต้องดำ� เนินการต่อไป คือ การจัดท�ำแผนบรหิ ารจัดการความเส่ยี ง เพ่ือลดและควบคมุ ผลกระทบของความเสย่ี ง ตามหลักเกณฑพ์ ิจารณา ดงั ตารางต่อไปนี้ ตารางที่ 7 หลกั เกณฑก์ ารพิจารณาตอบสนองตอ่ ความเสยี่ ง ระดับความเส่ียง หลักเกณฑ์การพจิ ารณาตอบสนองต่อความเสยี่ ง ระดับความเสี่ยงปานกลาง 1. จะต้องใช้ความพยายามท่ีจะลดความเส่ียง แต่ค่าใช้จ่ายของการป้องกันจะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ ซ่งึ จะต้องกำ� หนดแผนลดผลกระทบของความเสีย่ ง (1 - 3) 2. จะต้องมีการดำ� เนินลดความเสีย่ งภายในแผนที่กำ� หนด 3. เม่ือความเส่ียงระดับปานกลางมีความสัมพันธ์กับการเกิดความเสียหายร้ายแรง ควรประเมินทบทวน ระดับความเสย่ี งสงู เพ่อื ตดั สนิ ความจ�ำเป็นสำ� หรับมาตรการควบคมุ วา่ จะต้องมกี ารปรบั ปรงุ เพิม่ เติมหรือไม่ (4 - 6) 4. เมอ่ื จดั ทำ� การลดความเสยี่ งลงแลว้ ตอ้ งจดั ทำ� แผนควบคมุ ความเสย่ี งตอ่ เพอ่ื ใหม้ น่ั ใจวา่ การลดความเสย่ี ง นนั้ จะมีมาตรการในการควบคมุ อย่างต่อเนื่องและมีประสทิ ธิภาพอยเู่ สมอ ระดบั ความเสย่ี ง 1. ตอ้ งลดความเสย่ี งลงก่อนท่ีจะเรมิ่ ทำ� กิจกรรมได้ ท่ียอมรับไม่ได้ 2. ต้องก�ำหนดแผนลดความเส่ียง และต้องจัดสรรทรัพยากรและมาตรการอย่างเพียงพอเพื่อลด ความเสย่ี งน้นั (7 - 9) 3. กรณคี วามเสยี่ งทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั กจิ กรรมทก่ี ำ� ลงั จะเรมิ่ หรอื กจิ กรรมทกี่ ำ� ลงั ดำ� เนนิ การอยจู่ ะตอ้ งทำ� การแกไ้ ข โดยเรง่ ดว่ น 4. เมอื่ จดั ทำ� การลดความเสยี่ งลงแลว้ ตอ้ งจดั ทำ� แผนควบคมุ ความเสยี่ งตอ่ เพอื่ ใหม้ น่ั ใจวา่ การลดความเสยี่ ง นน้ั จะมีมาตรการในการควบคุมอย่างต่อเนอ่ื งและมปี ระสิทธิภาพอยูเ่ สมอ 1. ตอ้ งกำ� หนดแผนลดความเสยี่ ง โดยการทำ� งานหรอื กจิ กรรมทจี่ ะเรม่ิ หรอื งานทท่ี ำ� อยจู่ ะไมส่ ามารถดำ� เนนิ ตอ่ ไปได้ จนกวา่ จะลดความเสย่ี งลงใหอ้ ย่ใู นข้ันยอมรับได้ 2. ถ้าไมส่ ามารถลดความเสีย่ งได้ ถึงแมจ้ ะพยายามอย่างเตม็ ทแี่ ลว้ จะต้องหยุดการท�ำงานหรือกิจกรรมนน้ั 3. เมอ่ื จดั ทำ� การลดความเสยี่ งลงแลว้ ตอ้ งจดั ทำ� แผนควบคมุ ความเสย่ี งตอ่ เพอ่ื ใหม้ น่ั ใจวา่ การลดความเสย่ี ง น้นั จะมมี าตรการในการควบคุมอยา่ งต่อเนือ่ งและมปี ระสทิ ธิภาพอยู่เสมอ สำ� หรับแผนทีต่ ้องด�ำเนินการส�ำหรับความเส่ียงของส่งิ คุกคามทัว่ ไป ในแต่ละระดับ สามารถสรุปไดด้ งั นี้ ตารางท่ี 8 การจดั ทำ� แผนบริหารจัดการความเส่ยี ง ระดบั ความเส่ียง การจัดทำ� แผนบรหิ ารจัดการความเสี่ยง ต่�ำ Ÿ ไม่ตอ้ งทำ� แผน Ÿ แผนควบคุมความเสยี่ ง ยอมรับได้ Ÿ แผนลดผลกระทบของความเสยี่ ง ปานกลาง Ÿ แผนควบคมุ ความเสี่ยง Ÿ แผนลดผลกระทบของความเสยี่ ง สูง Ÿ แผนควบคุมความเสย่ี ง Ÿ แผนลดผลกระทบของความเสยี่ ง ยอมรับไม่ได้ Ÿ แผนควบคมุ ความเสย่ี ง 39แนวทางการเฝ้าระวงั ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกว่ั ในกลุ่มวยั เเรงงาน

3.1.5 การทบทวนแผนบรหิ ารจัดการความเส่ยี ง เม่ือองค์กรทราบแล้วว่าจะต้องจัดท�ำแผนในการด�ำเนินการส�ำหรับความเส่ียงในแต่ละระดับ ควรมีการทบทวนแผน บริหารจดั การความเสย่ี งก่อนนำ� ไปใช้งานจริง เพ่ือใหม้ นั่ ใจได้ว่าแผนนัน้ จะสามารถดำ� เนินการไดจ้ รงิ และมีความเหมาะสม โดยการ ตอบคำ� ถามตอ่ ไปน้ี 1. เม่อื มีการปรับปรุงแลว้ ระดับความเส่ียงลดลงจนยอมรับไดห้ รอื ไม่ 2. ผลจากการปรับปรุงตามข้อ 1 กอ่ ใหเ้ กิดอนั ตรายขนึ้ ใหมห่ รือไม่ 3. ได้เลือกวิธีการแกไ้ ขปญั หาที่คุ้มค่ามีประสิทธภิ าพและประสิทธิผลหรือไม่ 4. มาตรการควบคมุ ที่ใชน้ น้ั เป็นทยี่ อมรบั ของผปู้ ฏบิ ตั งิ าน และสามารถน�ำไปปฏบิ ัติไดห้ รอื ไม่ 5. จะมกี ารนำ� มาตรการนไ้ี ปใช้ และจะไมถ่ กู ละเลยเมอ่ื เผชญิ หนา้ กบั ภาวะตา่ ง ๆ หรอื ไม่ ถา้ มงี านเรง่ ดว่ นอาจจะละเลย มาตรการทีต่ ้องปฏิบัตนิ ้ัน เป็นตน้ กรณใี ดทต่ี อ้ งมกี ารทบทวนการชบี้ ง่ สิ่งคกุ คาม ประเมิน และควบคุมความเส่ยี งใหม่ การประเมินความเสี่ยงควรเป็นกระบวนการท่ีต้องด�ำเนินการอย่างต่อเนื่อง โดยให้สอดคล้องกับลักษณะงานหรือ สถานการณท์ เ่ี ปลย่ี นแปลงไปจากเดมิ เชน่ การเปลย่ี นหรอื ปรบั ปรงุ กระบวนการผลติ การเปลย่ี นสารเคมหี รอื สว่ นผสมของผลติ ภณั ฑ์ การปรบั ปรงุ พนื้ ทป่ี ฏบิ ตั งิ าน และการตดิ ตงั้ ระบบระบายอากาศ เปน็ ตน้ ควรดำ� เนนิ การทบทวนชบี้ ง่ สงิ่ คกุ คาม (Hazard Identification) ท่เี กิดขนึ้ และประเมนิ ความเส่ยี งตามเกณฑ์พจิ ารณาที่ระบุในขา้ งต้น เพื่อทบทวนความเพยี งพอและครอบคลมุ ของมาตรการในการ บรหิ ารจดั การความเสย่ี งทมี่ อี ยแู่ ลว้ หากพบวา่ ไมค่ รอบคลมุ ความเสยี่ งใหมท่ เ่ี กดิ ขน้ึ จะตอ้ งทบทวนแผนบรหิ ารจดั การความเสยี่ งของ องคก์ ร 3.2 การตรวจสภาพแวดลอ้ มการทำ� งาน เป็นการประเมินความเสยี่ งทางสิ่งแวดล้อมการทำ� งาน เพอ่ื ใหท้ ราบถึงปริมาณตะกว่ั ที่ปนเปื้อนในสง่ิ แวดล้อมการทำ� งาน ทั้งปนเปื้อนอยู่ในบรรยากาศการท�ำงาน และพ้ืนผิววัสดุต่าง ๆ ในพ้ืนท่ีปฏิบัติงาน เพื่อน�ำมาเปรียบเทียบกับระดับมาตรฐาน ความปลอดภัย และประเมินความเส่ยี งว่าสภาพแวดลอ้ มการทำ� งานนัน้ เปน็ อนั ตรายตอ่ สขุ ภาพของผปู้ ฏิบัติงานหรอื ไม่ โดยขน้ั ตอน การประเมินทางสภาพแวดลอ้ มการทำ� งาน สามารถจำ� แนกการดำ� เนินงานออกได้เปน็ 3 ข้นั ตอน ดังน้ี 40 แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกนั ควบคุมโรคพษิ ตะก่ัว ในกลุ่มวยั แรงงาน

ข้นั ตอนท่ี 1 ขั้นตอนที่ 2 ขน้ั ตอนที่ 3 การเตรยี มก่อนเกบ็ การเกบ็ ตัวอยา่ งตะก่วั การวิเคราะห์ตัวอย่าง ตัวอยา่ งตะก่ัวใน ในสภาพแวดล้อมการทำ� งาน และแปลผลเพ่ือเปรยี บเทยี บ สภาพแวดลอ้ มการท�ำงาน กับมาตรฐาน 3.2.1 การเตรยี มกอ่ นเกบ็ ตัวอยา่ งตะกั่วในสภาพแวดล้อมการท�ำงาน กอ่ นการเกบ็ ตวั อยา่ งตะกวั่ ในสภาพแวดลอ้ มการทำ� งาน ซง่ึ เปน็ โลหะหนกั ทม่ี ผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพ จะตอ้ งมกี ารประเมนิ สภาพแวดลอ้ ม เพ่ือประเมนิ สง่ิ ท่ีจะท�ำให้เกิดอันตราย ซึ่งนำ� มาสู่การบาดเจ็บ และผลกระทบตอ่ สุขภาพของผปู้ ระกอบอาชีพ ดังน้ัน กอ่ นดำ� เนนิ การเกบ็ ตวั อยา่ งจะตอ้ งทำ� การประเมนิ การไดร้ บั สมั ผสั ของผปู้ ระกอบอาชพี เบอื้ งตน้ ดว้ ยการสำ� รวจโรงงาน (Walk - through Survey) ซ่งึ เปน็ กระบวนการสำ� คญั มวี ตั ถุประสงคเ์ พื่อ 1. สำ� รวจหาสิ่งคกุ คามหรืออนั ตรายทีอ่ าจจะเกดิ ข้ึนจากการสัมผสั สารตะกวั่ ในกระบวนการทำ� งาน 2. สำ� รวจมาตรการการควบคุมป้องกันทีม่ ีอยู่ มีความเพยี งพอและเหมาะสมหรือไม่ 3. ประเมินโอกาสการรับสัมผัสสารตะกั่วของผู้ปฏิบัติงาน รวมถึงพฤติกรรมความปลอดภัยในการท�ำงาน เพ่ือให้ได้ ข้อมลู จริงใช้ในการประเมนิ ความเสยี่ ง 4. ใชว้ างแผนการติดต้งั เครือ่ งมือในการเกบ็ ตัวอยา่ งตะกั่วในสงิ่ แวดล้อมการทำ� งาน 5. ประเมนิ แนวคดิ ผบู้ รหิ าร หวั หนา้ งาน และผปู้ ฏบิ ตั งิ านทมี่ ตี อ่ มาตรการควบคมุ ปอ้ งกนั อนั ตรายสงิ่ คกุ คามตอ่ สขุ ภาพ ในองคก์ ร 3.2.2 การเกบ็ ตัวอยา่ งตะก่วั ในสภาพแวดลอ้ มการท�ำงาน การเกบ็ ตวั อยา่ งและวเิ คราะหต์ วั อยา่ งตะกวั่ โดยประยกุ ตใ์ ชว้ ธิ กี ารเกบ็ และวเิ คราะหต์ วั อยา่ งตามวธิ กี ารมาตรฐานของ สถาบนั ความปลอดภัยและอาชวี อนามยั แหง่ ชาติสหรัฐอเมรกิ า (NIOSH Method) 3.2.2.1 การเตรยี มเครื่องมอื และอปุ กรณ์ในการเกบ็ ตะก่ัวในอากาศ 1) วัสดุอปุ กรณ์ 1.1) เครอื่ งเกบ็ ตวั อยา่ งอากาศชนดิ ตดิ ตวั บคุ คล (Personal Air Sampling Pump) เปน็ อปุ กรณท์ ส่ี ำ� คญั มากในการเกบ็ ตัวอยา่ งอากาศ ทำ� หนา้ ทใ่ี นการดดู อากาศผา่ นเขา้ ไปทอี่ ุปกรณ์เก็บตัวอย่าง 1.2) ตลบั กรอง (Filter Cassettes) ชนิด 2 ช้ัน และกระดาษกรอง (Filter) เป็นตวั กลางทใี่ ช้ในการเก็บ ตวั อยา่ งตะกว่ั เปน็ เสน้ ใยเซลลโู ลสเอสเตอร์ ขนาด pore size ไมเ่ กนิ 0.8 µm (Mixed Cellulose Ester : MCE) ซึ่งสามารถย่อยสลายด้วยกรดได้ เพ่ือน�ำไปวิเคราะห์หาปริมาณด้วยเคร่ือง อะตอมมิกแอบซอร์ปชันสเปกโทรโฟโตมิเตอร์ (Atomic Absorption Spectrophotometer) ตอ่ ไป 41แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคุมโรคพิษตะก่ัว ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

รปู ท่ี 3 แสดงการประกอบตลบั กรองและกระดาษกรองที่ใช้ในการเก็บตัวอย่างตะกัว่ ท่มี า : แผน่ พบั การเก็บตวั อยา่ งตะกว่ั ในอากาศ ศูนย์พัฒนาวิชาการอาชีวอนามยั และสิง่ แวดลอ้ ม จงั หวัดสมทุ รปราการ 1.3) สายพลาสตกิ นำ� อากาศ (Tubing) ตอ่ เชอ่ื มระหวา่ งเครอื่ งเกบ็ ตวั อยา่ งอากาศ กบั ตลบั กรอง สง่ ผา่ น อากาศทปี่ นเปือ้ นสารตะกวั่ เขา้ มายงั กระดาษกรอง 2) การสอบเทยี บปม๊ั ดูดอากาศ ความเข้มข้นของมลสารในอากาศมีหน่วยเป็นปริมาณมลสารต่อปริมาตรอากาศ (Mass/Volume) และปริมาตร มลสารตอ่ ปรมิ าตรอากาศ (Volume/Volume) ในกรณขี องตะกว่ั ปรมิ าณมลสาร ไดม้ าจากการสกดั สารออกจากวสั ดทุ ใ่ี ชเ้ ปน็ ตวั กลาง ในการดกั จับ ส่วนปริมาตรอากาศ (Volume) ไดม้ าจากผลคณู ของอัตราการดดู อากาศของป๊มั กบั เวลาทีเ่ ก็บตวั อยา่ งอากาศ ดงั นนั้ เพ่อื ใหไ้ ดค้ ่าของปริมาตรอากาศที่ถกู ต้อง ปั๊มดูดตวั อยา่ งอากาศต้องทำ� งานดว้ ยอตั ราการไหลของอากาศตามกำ� หนด ป๊มั ดูดตัวอย่าง อากาศจึงต้องไดร้ ับการเทยี บมาตรฐาน เพอ่ื ให้แน่ใจวา่ อัตราไหลของอากาศถูกตอ้ ง ก่อนและหลังเก็บตัวอย่างต้องปรับอัตราไหลของอากาศ (Air flow) โดยใช้เคร่ืองปรับอัตราการไหล (Calibrator) ในกรณเี กบ็ ตะก่ัวในอากาศตาม NIOSH Method 7082 กำ� หนดใหป้ รบั อตั ราไหลเท่ากบั 1 - 4 L/min ปริมาตรเท่ากบั 200 L - 1500 L โดยที่อัตราการไหลของอากาศก่อนและหลงั การเกบ็ ตัวอย่างอากาศต้องไมแ่ ตกตา่ งกนั เกิน ± 10% 2.1) กดสวชิ ต์เปดิ เคร่ืองปม๊ั เดนิ เครื่องประมาณ 5 นาที ก่อนท�ำการปรบั เทียบมาตรฐาน เพ่ือใหเ้ ครอื่ งเสถยี ร 2.2) ตอ่ ทอ่ พลาสติกอ่อนเขา้ กับอนิ เล็ท ของป๊มั 2.3) ต่อปลายทีเ่ หลอื ของท่อพลาสติกออ่ น เขา้ กับตลบั กรองด้าน bottom (outlet) ทใ่ี สก่ ระดาษกรองแล้ว 2.4) ใช้ท่อพลาสตกิ ออ่ นอีกเสน้ หนง่ึ ตอ่ เครือ่ งปรบั อตั ราการไหล (Calibrator) กับตลบั กรอง ดา้ น top 2.5) กดสวชิ ตเ์ ปิดเครือ่ งปรับอตั ราการไหล (Calibrator) ดคู ่าอัตราไหล (หากกำ� หนด F = 2 L/min) ปรบั อัตราการ ดูดอากาศของปั๊ม จนกว่าค่าทีป่ รากฎบนเครอ่ื ง Calibrator จะมคี ่าใกลเ้ คียงกับ 2 มากทสี่ ุด (แตห่ า้ มเกิน 2) ทำ� ซ้�ำอย่างนอ้ ย 3 ครั้ง หรือจนกวา่ คา่ จะนิง่ น�ำไปหาค่าเฉลีย่ 2.6) ปดิ เคร่อื ง Calibrator และ เครอ่ื งป๊ัม ถอดสายพลาสติกออ่ นออกจากเคร่ือง และตลบั กรอง 2.7) ค�ำนวณระยะเวลาทใ่ี ชใ้ นการเก็บตวั อยา่ ง (เชน่ F = 2, T = V/F, T = 200/2 T = 1500/2 ดังน้นั เวลาท่ใี ชเ้ ก็บตัวอยา่ ง จะอยใู่ นช่วง 100 - 750 min) 42 แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกนั ควบคมุ โรคพิษตะก่วั ในกลมุ่ วัยแรงงาน

รูปที่ 4 แสดงการสอบเทยี บป๊ัมดูดอากาศที่ใช้ในการเกบ็ ตัวอยา่ ง ทีม่ า : แผ่นพับการสอบเทยี บเคร่อื งมือ กองโรคจากการประกอบอาชพี และสงิ่ แวดลอ้ ม ปีงบประมาณ พ.ศ. 2559 3) การติดตัง้ เครือ่ งมือเก็บตวั อย่างตะกว่ั ในอากาศ ชดุ เกบ็ ตวั อยา่ งตะกว่ั ประกอบดว้ ย ตลบั บรรจกุ ระดาษกรอง ซง่ึ ภายในบรรจกุ ระดาษกรอง MCE วางอยบู่ นแผน่ เสรมิ โดยทว่ั ไปเขยี นหมายเลขตัวอยา่ งไวบ้ นแผน่ เสริม ปดิ จุก Blue Plug ไวด้ า้ น Top (Inlet) และปิดจกุ Red Plug ไว้ดา้ น Bottom (Outlet) ตลอดจนกวา่ จะทำ� การเกบ็ ตวั อยา่ ง หลงั จากเกบ็ ตวั อยา่ งเรยี บรอ้ ยใหส้ ลบั สจี กุ ปดิ เพอ่ื ปอ้ งกนั การสบั สนวา่ ตวั อยา่ งนนั้ เกบ็ ตวั อยา่ งแลว้ หรือไม่ 3.1) การเก็บตัวอยา่ งแบบตดิ ตัวบคุ คล 3.1.1) กดสวชิ ตเ์ ปดิ เครอื่ งปม๊ั ใหท้ ำ� งานประมาณ 5 นาที กอ่ นตอ่ ทอ่ พลาสตกิ ออ่ นและตลบั บรรจกุ ระดาษกรอง เข้ากบั ปัม๊ (เมอ่ื ต่อตลับบรรจตุ ลบั กรองเข้ากบั ป๊มั ทกุ ครง้ั อยา่ ลืมถอดจุกทปี่ ิดทางเขา้ และออกของอากาศออกก่อนเสมอ) 3.1.2) ตรวจสอบอตั ราการไหลของอากาศของปม๊ั ทต่ี ง้ั ไว้ ซงึ่ สามารถเปลยี่ นแปลงได้ เนอื่ งจากการขนยา้ ยสมั ภาระ หรอื อณุ หภมู แิ ละความดนั ที่แตกตา่ งไปจากสภาพแวดล้อมในหอ้ งปฏบิ ตั ิการ 3.1.3) ติดตลับบรรจุกระดาษกรองไว้บริเวณปกเสื้อของผู้ปฏิบัติงาน (Breathing Zone) โดยคว่�ำตลับลง ท่อพลาสติกที่เชอ่ื มระหวา่ งตลบั บรรจุกระดาษกรองกบั ปัม๊ ดดู ตวั อยา่ งอากาศจะแนบอยขู่ ้างลำ� ตัว ปม๊ั ดดู ตวั อยา่ งอากาศจะถูกยดึ ไว้ กบั เขม็ ขัดของผปู้ ฏบิ ัติงาน 3.1.4) กดสวชิ ตเ์ ปดิ เครอื่ งปม๊ั บนั ทกึ เวลาเรมิ่ เกบ็ ตวั อยา่ ง พรอ้ มทง้ั ขอ้ มลู ตา่ ง ๆ วนั ท่ี สถานที่ อณุ หภมู ิ ลกั ษณะ การปฏิบตั งิ าน ฯลฯ ลงในแบบบนั ทกึ 3.1.5) เม่อื สน้ิ สดุ การเกบ็ ตัวอยา่ ง ให้บนั ทึกเวลาท่ีใชไ้ ป ลงในแบบบันทึก 3.1.6) ถอดชดุ เกบ็ ตวั อยา่ งอากาศจากจดุ ทตี่ รวจวดั นำ� ไปตรวจสอบอตั ราการไหลของอากาศของปม๊ั ดดู ตวั อยา่ ง อากาศหลงั จากเก็บตวั อย่าง 3.1.7) คำ� นวณคา่ เฉลยี่ อตั ราการไหลของอากาศจากคา่ อตั ราการไหลของอากาศกอ่ นเกบ็ ตวั อยา่ งและอตั ราการ ไหลของอากาศหลงั เก็บตัวอย่าง (ไม่ควรแตกตา่ งกันเกนิ ± 10%) 3.1.8) ปดิ เครอื่ ง และถอดชน้ิ สว่ นของชดุ เกบ็ ตวั อยา่ งออกจากกนั ปดิ จกุ กนั้ ทางเขา้ และออกของอากาศของตลบั บรรจุกระดาษกรองใหแ้ นน่ นำ� สง่ ห้องปฏบิ ตั ิการ (พยายามอยา่ ควำ�่ ตลับ) 43แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกนั ควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกลุม่ วัยเเรงงาน

3.2) การเกบ็ ตวั อยา่ งแบบพืน้ ที่ คล้ายกบั การเก็บตัวอย่างแบบติดตัวบคุ คล แต่แตกต่างกันตรง ตัง้ บนขาตั้งกลอ้ ง 3.2.1) กดสวชิ ตเ์ ปดิ เครอ่ื งปม๊ั ใหท้ ำ� งานประมาณ 5 นาที กอ่ นตอ่ ทอ่ พลาสตกิ ออ่ นและตลบั บรรจกุ ระดาษกรอง เขา้ กบั ปมั๊ (เม่ือต่อตลับบรรจตุ ลับกรองเข้ากับป๊ัมทกุ ครัง้ อย่าลืมถอดจกุ ทปี่ ดิ ทางเข้าและออกของอากาศออกก่อนเสมอ) 3.2.2) ตรวจสอบอตั ราการไหลของอากาศของปม๊ั ทต่ี งั้ ไว้ ซงึ่ สามารถเปลย่ี นแปลงได้ เนอ่ื งจากการขนยา้ ยสมั ภาระ หรืออณุ หภมู แิ ละความดนั ทแ่ี ตกตา่ งไปจากสภาพแวดล้อมในห้องปฏิบตั กิ าร 3.2.3) ต้งั ขาตง้ั สามขา ปรับความสูงเพื่อติดต้งั ตลับบรรจกุ ระดาษกรองในระดบั หายใจ (Breathing Zone) 3.2.4) แขวนปม๊ั ไวก้ บั ขาตง้ั สามขา ตดิ ตงั้ ตลบั บรรจกุ ระดาษกรองในระดบั หายใจ โดยตลบั ควำ่� ลง ใชเ้ ทปยดึ ตลบั บรรจกุ ระดาษกรองกบั ขาต้ังใหแ้ นน่ 3.2.5) กดสวชิ ตเ์ ปดิ เครอื่ งปม๊ั บนั ทกึ เวลาเรม่ิ เกบ็ ตวั อยา่ ง พรอ้ มทง้ั ขอ้ มลู ตา่ ง ๆ วนั ที่ สถานท่ี อณุ หภมู ิ ลกั ษณะ การปฏบิ ัตงิ าน ฯลฯ ลงในแบบบันทึก 3.2.6) เมื่อสิ้นสดุ การเก็บตัวอยา่ ง ให้บนั ทึกเวลาทีใ่ ช้ไป ลงในแบบบันทกึ 3.2.7) ถอดชดุ เกบ็ ตวั อยา่ งอากาศจากจดุ ทต่ี รวจวดั นำ� ไปตรวจสอบอตั ราการไหลของอากาศของปม๊ั ดดู ตวั อยา่ ง อากาศหลังจากเก็บตัวอยา่ ง 3.2.8) คำ� นวณคา่ เฉลยี่ อตั ราการไหลของอากาศจากคา่ อตั ราการไหลของอากาศกอ่ นเกบ็ ตวั อยา่ งและอตั ราการ ไหลของอากาศหลังเกบ็ ตวั อยา่ ง (ไม่ควรแตกตา่ งกันเกิน±10%) 3.2.9) ปดิ เครอ่ื ง และถอดชนิ้ สว่ นของชดุ เกบ็ ตวั อยา่ งออกจากกนั ปดิ จกุ กนั้ ทางเขา้ และออกของอากาศของตลบั บรรจุกระดาษกรองใหแ้ น่น นำ� สง่ ห้องปฏบิ ตั ิการ (พยายามอยา่ คว่�ำตลบั ) 4) การวเิ คราะหต์ ัวอย่างตะกว่ั วิเคราะห์ตัวอย่างตะก่ัวโดยใช้เคร่ืองอะตอมมิคแอปซอร์ชันสเปกโทรโฟโตมิเตอร์ (Atomic Absorption Spectrophotometer) เมื่อสารตัวอย่างที่เป็นของเหลวถูกฉีดเข้าสู่เปลวไฟ ความร้อนจะท�ำให้ละอองของก๊าซผสมกับของเหลว กลายเปน็ ละอองของกา๊ ซผสมของแขง็ กา๊ ซและโมเลกลุ ของสารตวั อยา่ ง ตามลำ� ดบั เมอ่ื โมเลกลุ ไดร้ บั ความรอ้ นทเี่ หมาะสม โมเลกลุ จะแตกตวั เปน็ อะตอมอสิ ระ ซงึ่ ถา้ หากไดร้ บั พลงั งานจากแหลง่ ภายนอกทม่ี คี วามยาวคลนื่ จำ� เพาะสำ� หรบั อะตอมนนั้ ๆ อะตอมจะดดู กลืนพลังงานแสงเปน็ สดั สว่ นโดยตรงกบั จำ� นวนอะตอมอสิ ระ 5) การแปลผลการตรวจวัดปริมาณสารตะก่ัวในสภาพแวดลอ้ มในการทำ� งาน เมอื่ เกบ็ ตวั อยา่ งอากาศในภาพแวดลอ้ มการทำ� งานแลว้ จะมกี ารนำ� มาวเิ คราะหท์ างหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพอื่ ตรวจวดั ปรมิ าณ สารตะกั่วที่ปนเปื้อนในบรรยากาศการท�ำงาน เม่ือได้ผลการวิเคราะห์ปริมาณสารตะก่ัวในตัวอย่างอากาศแล้วจะมีการน�ำมาเปรียบ เทียบกับค่าขีดจ�ำกัดความเข้มข้นการได้รับสัมผัสสารตะกั่วส�ำหรับผู้ประกอบอาชีพ (Occupational Exposure Limits: OELs) สำ� หรบั ระยะเวลาท�ำงานปกตคิ อื ตลอดระยะเวลา 8 ชัว่ โมงการท�ำงาน ปจั จบุ นั มหี ลายหนว่ ยงานทงั้ ภายในประเทศและตา่ งประเทศ ที่มกี ารกำ� หนดค่าแนะน�ำขีดจำ� กัดความเข้มขน้ การไดร้ ับสมั ผัสสารเคมีส�ำหรบั ผู้ประกอบอาชีพ (Occupational Exposure Limits: OELs) ซง่ึ ในประเทศไทยมกี ารนำ� มาประยุกตใ์ ช้หลายกรณี เช่น ใชเ้ ป็นคา่ อา้ งองิ สำ� หรับการเฝ้าระวังสุขภาพ ใช้เปน็ เหตผุ ลประกอบ ในการวนิ จิ ฉยั โรค ใช้เป็นคา่ อา้ งองิ สำ� หรับเป็นค่ามาตรฐานความปลอดภยั เปน็ ต้น ในเอกสารฉบับนจ้ี ะกล่าวถงึ ค่าแนะนำ� สำ� หรบั ขดี จำ� กดั การได้รับสมั ผัสสารเคมเี ฉล่ยี ตลอดระยะเวลาการทำ� งาน (Time Weighted Average: TWA) ซ่งึ การทำ� งานปกตสิ ำ� หรบั ผปู้ ระกอบอาชพี มกั กำ� หนดระยะเวลาการทำ� งานจำ� นวน 8 ชวั่ โมง (8 Hours (hrs)) โดยหนว่ ยงานในประเทศไทยและในตา่ งประเทศ ทีส่ ำ� คญั ท่มี กี ารกำ� หนดค่าแนะนำ� ฯ ไดแ้ ก่ 44 แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกว่ั ในกลุ่มวยั แรงงาน

(1) หนว่ ยงานในประเทศไทย กระทรวงแรงงาน ได้มีประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เรื่อง ขีดจํากัดความเข้มข้นของสารเคมี อนั ตราย พ.ศ. 2560 ซงึ่ นบั เปน็ กฎหมายของประเทศไทยทใ่ี ชด้ แู ลสขุ ภาพผปู้ ระกอบอาชพี ในสถานประกอบกจิ การในการไดร้ บั สมั ผสั สารเคมอี นั ตราย ประกาศฉบบั นไ้ี ดก้ ำ� หนดคา่ ขดี จำ� กดั ความเขม้ ขน้ การไดร้ บั สมั ผสั ของตะกวั่ อนนิ ทรยี ใ์ นรปู ของตะกว่ั ในบรรยากาศ การท�ำงานตลอดระยะเวลาการท�ำงาน 8 ชัว่ โมง อยู่ท่ีระดบั ความเข้มขน้ 0.05 มลิ ลกิ รัม/ลูกบาศกเ์ มตร (mg/m3) (2) หน่วยงานในต่างประเทศ หนว่ ยงานในตา่ งประเทศทม่ี กี ารกำ� หนดคา่ แนะนำ� สำ� หรบั เปน็ “คา่ ขดี จำ� กดั ความเขม้ ขน้ ของสารเคมใี นบรรยากาศ การทำ� งาน” ซงึ่ แตล่ ะองคก์ รก�ำหนดชอ่ื ค่าแนะน�ำขดี จ�ำกดั ความเขม้ ขน้ การไดร้ ับสมั ผสั สารเคมใี นบรรยากาศการทำ� งานแตกตา่ งกนั ท่ีสำ� คญั ไดแ้ ก่ สมาคมสุขศาสตรอ์ ตุ สาหกรรมแหง่ สหรฐั อเมรกิ า หรอื เรยี กวา่ องค์กรนักสขุ ศาสตรอ์ ุตสาหกรรมภาครัฐแห่งประเทศ สหรัฐอเมริกา (American Conference of Governmental Industrial Hygienists: ACGIH) ก�ำหนดชื่อค่าแนะน�ำฯ ว่า Threshold Limit Value (TLV) คณะกรรมการความปลอดภัยและอาชีวอนามัย (Occupational Safety and Health Administration: OSHA) กำ� หนดชือ่ ค่าแนะนำ� ฯ ว่า Permissible Exposure Limits (PELs) และ สถาบันความปลอดภัยและ อาชีวอนามัยแห่งชาตปิ ระเทศสหรฐั อเมริกา (National Institute for Occupational Safety and Health: NIOSH) ก�ำหนดชอ่ื คา่ แนะน�ำวา่ Recommended Exposure Limits (RELs) ซึ่งค่าแนะน�ำฯ ท่ีเปน็ คา่ เฉลย่ี ของการไดร้ บั สัมผัสตะกัว่ ตลอดระยะเวลา การท�ำงาน (TWA) ของหน่วยงานดงั กล่าว ไดแ้ สดงรายละเอยี ดในตารางที่ 9 ตารางที่ 9 แสดงค่าขดี จำ� กัดความเขม้ ขน้ การได้รบั สมั ผสั สารตะก่ัวในบรรยากาศ การท�ำงานเฉลยี่ 8 ชัว่ โมงการทำ� งาน (TWA 8 hrs) จำ� แนกตามหน่วยงาน ชอื่ หนว่ ยงาน ค่าขีดจ�ำกัดการได้รับสัมผัสสารตะกั่ว ในบรรยากาศการท�ำงาน ACGIH OSHA TLV - TWA = 0.05 mg/m3 NIOSH PELs - TWA = 0.05 mg/m3 RELs - TWA = 0.05 mg/m3 หมายเหตุ : ACGIH หมายถึง American Conference of Governmental Industrial Hygienists; OSHA หมายถึง Occupational Safety and Health Administration; NIOSH หมายถึง National Institute for Occupational Safety and Health; TLV หมายถงึ Threshold Limit Value; PELs หมายถงึ Permissible Exposure Limits; RELs หมายถงึ Recommended Exposure Limits ทีม่ า : ACGIH, 2019; OSHA, 2019; NIOSH, 2019 ทงั้ นี้ หนว่ ยงานทงั้ ในประเทศไทยและตา่ งประเทศดงั ทกี่ ลา่ วมาอาจมกี ารปรบั เปลย่ี นการกำ� หนดขดี จำ� กดั ความ เข้มข้นการไดร้ ับสัมผสั สารเคมี (OELs) ไปจากเดมิ ได้ ดงั น้ัน หากใช้ OELs ของหน่วยงานใด และของปใี ด จึงควรระบุชื่อหนว่ ยงาน และปขี องการประกาศ OELs และหากกฎหมายในประเทศไทย มกี ารก�ำหนดคา่ OELs ไว้ ดงั กรณขี องกระทรวงแรงงานมปี ระกาศ กรมสวัสดิการและคมุ้ ครองแรงงาน เร่ือง ขดี จาํ กดั ความเขม้ ข้นของสารเคมีอนั ตราย พ.ศ.2560 โดยกำ� หนดค่าขดี จำ� กดั ความเข้มขน้ ของตะก่ัวอนินทรีย์ในรูปของตะก่ัวในบรรยากาศการท�ำงานตลอดระยะเวลาการท�ำงาน 8 ช่ัวโมง อยู่ที่ระดับความเข้มข้น 0.05 มิลลกิ รัม/ลูกบาศก์เมตร (mg/m3) กใ็ หป้ ฏิบัติตามกฎหมายไทยท่ีกำ� หนดไว้ 45แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกลุ่มวยั เเรงงาน

3.2.2.2 การเกบ็ ตัวอย่างตะกั่วบนพ้นื ผวิ (Lead in Surface Wipe Samples) ดำ� เนนิ การเกบ็ และวเิ คราะหต์ วั อยา่ งตะกว่ั โดยประยกุ ตใ์ ชว้ ธิ กี ารตามมาตรฐาน NIOSH method 9100 ดงั นี้ 1) วัสดุอปุ กรณ์ 1.1) กระดาษเก็บตวั อยา่ งฝนุ่ (Wipe dust wipe) 1.2) หลอดเกบ็ ตวั อย่าง 1.3) กรอบกระดาษ (Template) ขนาด 10 cm x 10 cm 1.4) ถงุ มอื ยางชนดิ ไม่มฝี ุน่ แปง้ 1.5) กระดาษตดิ ปา้ ยชอ่ื 1.6) ปากกาสีแบบคงทน (Permanent Pen) 1.7) ถุงพลาสตกิ 1.8) เทปกาว + กรรไกร 1.9) ถุงครอบรองเทา้ 1.10) กลอ่ งเก็บอปุ กรณ์ 1.11) แบบบันทกึ ผลการสง่ ตัวอยา่ ง 2) การเกบ็ ตวั อย่างตะกวั่ บนพนื้ ผิว 2.1) สำ� รวจพนื้ ทแ่ี ละกำ� หนดบรเิ วณทจ่ี ะทำ� การเกบ็ ตวั อยา่ ง โดยเลอื กจดุ ทผี่ ปู้ ฏบิ ตั งิ านมโี อกาสเสยี่ งตอ่ การสัมผสั สารตะกว่ั บรเิ วณพ้ืนผวิ มากทีส่ ดุ 2.2) กอ่ นการเกบ็ ตวั อย่าง ตอ้ งสวมถุงมือยาง (1 ตัวอยา่ ง: 1 ถุงมอื ) ท�ำการวางกรอบกระดาษ ทีม่ ขี นาด 10 cm x 10 cm (Template) บนพ้ืนทีจ่ ะท�ำการเก็บตวั อย่าง พรอ้ มตดิ เทปกาวในบริเวณทกี่ ำ� หนด 2.3) ฉีกซองเก็บตวั อยา่ ง แลว้ ท�ำการเช็ดโดยกดผา้ กอ๊ ซลงบนพื้นที่ผิวท่ีจะทำ� การเก็บตัวอยา่ ง ดว้ ยการ เช็ดตามแนวขวาง รปู ตัว S จากขวาไปซ้าย แล้วพบั คร่ึงของผ้าก๊อซ โดยพับด้านทใี่ ชเ้ ก็บตวั อยา่ งไว้ด้านใน 2.4) ทำ� การเชด็ อกี ครง้ั โดยกดผา้ กอ๊ ซลงบนพน้ื ผวิ ทจี่ ะท�ำการเกบ็ ตวั อยา่ งจดุ เดยี วกนั ดว้ ยการเชด็ ตาม แนวตง้ั รปู ตวั S แล้วพับครงึ่ ของผา้ กอ๊ ซ โดยพับดา้ นทใ่ี ช้เกบ็ ตวั อยา่ งไวด้ ้านใน 2.5) ท�ำการเชด็ อีกครง้ั โดยกดผา้ กอ๊ ซลงบนพ้นื ผวิ ทีจ่ ะทำ� การเกบ็ ตวั อยา่ งจดุ เดยี วกนั ด้วยการเช็ดตาม แนวชวาง รปู ตัว S แลว้ พบั ครึ่งของผา้ กอ๊ ซ โดยพับด้านทีใ่ ชเ้ กบ็ ตวั อยา่ งไว้ด้านใน 2.6) น�ำผ้ากอ๊ ซทเี่ ก็บตวั อยา่ งเสร็จแลว้ มว้ นใสใ่ นหลอดเกบ็ ตวั อย่าง และซิลปดิ ถงุ พลาสตกิ และเขยี น ฉลาก (ระบชุ นิดการเกบ็ ตัวอยา่ ง รหัสตวั อย่าง วนั /เดือน/ปี ทีท่ �ำการเกบ็ ตัวอย่าง ขอ้ อมูลอนื่ ๆ ทจี่ ำ� เป็น) และถอดถงุ มือทิง้ 2.7) ท�ำการเก็บ Blank (ตัวอยา่ งทไ่ี มไ่ ด้ทำ� การเช็ดบนพ้นื ผิว) จำ� นวน 2 ชน้ิ 2.8) นำ� หลอดเกบ็ ตวั อยา่ งทซี่ ลิ ถงุ พลาสตกิ แลว้ ใสใ่ นกลอ่ งโฟมทมี่ ี Ice packs และนำ� สง่ หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร เพอ่ื วเิ คราะหต์ ัวอยา่ งตอ่ ไป 46 แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกนั ควบคุมโรคพษิ ตะกัว่ ในกลุ่มวัยแรงงาน

รูปท่ี 5 แสดงลักษณะการเก็บตวั อยา่ งตะก่วั ในพนื้ ผวิ (Lead in Surface Wipe Samples) ที่มา : Surface Wipe Sampling for Metals, US EPA (2017) 3) การวเิ คราะหต์ ัวอย่างตะกัว่ บนพื้นผวิ การเตรยี มตวั อยา่ งกอ่ นการวเิ คราะห์ ประยกุ ตใ์ ชต้ ามแนวทางของ NIOSH Method 7105 ในการเจอื จาง ตัวอย่างสุดท้ายที่ 10 ml และวิเคราะห์ตัวอย่างด้วยวิธี Flame Atomic Absorption Spectroscopy หรือวิธี Inductively Coupled Plasma 4) การแปลผลการตรวจวัด เปรียบเทยี บความเขม้ ข้นของสารเคมจี ากการเก็บตัวอยา่ งและวิเคราะห์ตัวอยา่ งกบั คา่ มาตรฐาน ตารางที่ 10 ค่ามาตรฐานฝ่นุ ตะก่ัวบนพ้ืนผิว ประเภทของพ้นื ผิว คา่ มาตรฐานฝนุ่ ตะก่ัวบนพ้นื ผวิ พ้ืนและพื้นผวิ วัสดุหรอื วัตถุใด ๆ ทส่ี มั ผสั ได้ 500 µg/100 cm2 (Floors and Accessible Surface) พืน้ (*) 10 µg/ft2 (Floors) (พ้นื ท่เี กบ็ ตัวอย่าง กรอบขนาด 20 cm x 30 cm) ขอบหน้าตา่ ง (*) (Window Sills) 100 µg/ft2 อปุ กรณห์ รือเครื่องมอื ทเ่ี กยี่ วข้องกับตะกวั่ (พน้ื ทีเ่ กบ็ ตวั อยา่ ง กรอบขนาด 20 cm x 30 cm) อปุ กรณห์ รอื เครอ่ื งมอื ทไี่ ม่เกย่ี วขอ้ งกบั ตะก่ัว 26.9 µg/100 cm2 4.3 µg/100 cm2 หมายเหตุ: (*) สำ� หรบั ค่า EPA Proposed Rules at 40 CFR part 745, 2018. The United States Environmental Protection Agency (US EPA) ไดป้ ระกาศใชเ้ มอื่ วนั ที่ 21 มถิ ุนายน 2562 (June 21, 2019) และจะมผี ลบงั คับใช้ 180 วัน หลงั มกี ารประกาศใชต้ ่อไป ทม่ี า: 1) คมู่ ือการเฝ้าระวังและป้องกนั โรคพิษตะกั่วในเดก็ (กองโรคจากการประกอบอาชีพและสง่ิ แวดล้อม, 2562) 2) Surface Wipe Sampling for Metals, OSHA (Brookhaven National Laboratory, 2017) 3) Implementation Status of the Lead Action Plan (US EPA, 2019) 47แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกวั่ ในกลุ่มวยั เเรงงาน

48 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกลมุ่ วยั แรงงาน

บทที่ 4 การเก็บสง่ิ สง่ ตรวจ และการวิเคราะหต์ วั อย่างทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ นางภทั รกร ประกายพฤษ ศูนย์อา้ งอิงทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการและพิษวิทยา กองโรคจากการประกอบอาชพี และสิง่ แวดลอ้ ม 49แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคมุ โรคพิษตะกั่ว ในกลุ่มวยั เเรงงาน

เน้ือหา 4.1 การเกบ็ ส่ิงส่งตรวจ และการนำ� ส่งสิ่งตรวจเพื่อการตรวจวเิ คราะห์ ทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 4.2 การวเิ คราะหต์ ัวอยา่ งทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร 50 แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกั่ว ในกลมุ่ วยั แรงงาน

การตรวจวนิ จิ ฉยั โรคหรอื เฝา้ ระวงั สขุ ภาพประชาชน นอกจากแพทยจ์ ะสงั เกตจากอาการแสดง ของโรค และการซกั ประวตั ิ ผู้ป่วยแลว้ ผลการตรวจวเิ คราะห์ทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารยังเปน็ ขอ้ มลู สำ� คญั ที่แพทย์ใชย้ นื ยนั และสรุปผลการตรวจวินจิ ฉัยโรคอันน�ำไปสู่ การรักษาอยา่ งถูกวิธี ดงั นั้น ข้นั ตอน/เทคนคิ การเกบ็ และวิเคราะห์ตวั อย่างทางห้องปฏบิ ัติการจงึ เป็นส่งิ สำ� คัญ 4.1 การเก็บสงิ่ ส่งตรวจ และการน�ำสง่ สิง่ สง่ ตรวจเพ่อื การตรวจ วเิ คราะหท์ างห้องปฏบิ ตั กิ าร ตวั อยา่ ง หรือ ส่ิงส่งตรวจ (Specimens) คอื สิ่งทน่ี �ำมาทดสอบทางห้องปฏบิ ตั กิ าร เพอ่ื พสิ จู นห์ รอื ยืนยนั ผลการตรวจ วินิจฉัยและสาเหตุของการเจ็บป่วย หรือใช้เป็นข้อมูลส�ำหรับเฝ้าระวังสุขภาพประชาชนกลุ่มเส่ียงตัวอย่างท่ีน�ำมาทดสอบทาง ห้องปฏบิ ัตกิ ารมหี ลายชนิด แต่ละชนิดมีวิธีการการเกบ็ (Sampling) และการรกั ษาสภาพตัวอย่าง (Storage) แตกตา่ งกนั ขนึ้ อยูก่ บั วัตถุประสงคข์ องการตรวจวเิ คราะห์ ส�ำหรบั การตรวจหาปรมิ าณสารตะกั่วในร่างกายสามารถตรวจได้จากตวั อยา่ ง เลือด ปสั สาวะ เลบ็ เสน้ ผม นำ้� นม เป็นต้น โดยตัวบ่งช้ีทางชวี ภาพ (Biomarkers) ทีเ่ หมาะสมส�ำหรับตรวจวเิ คราะหห์ าสารตะกว่ั คือ เลอื ด เน่ืองจาก รอ้ ยละ 90 ของตะกวั่ จะไปรวมตัวกบั เม็ดเลอื ดแดง 4.1.1 หลอดเก็บตัวอย่างเลอื ด หลอดเก็บตัวอย่างเลือด ต้องเป็นหลอดสุญญากาศ (Vacutainer Tube) ที่มีสารกันเลือดแข็ง (Anticoagulant) บรรจุอยู่ อาจเป็น EDTA (จุกสีม่วง) หรือ Heparin (จุกสเี ขยี ว) และปราศจากการการปนเปอ้ื นสารตะก่ัว รปู ที่ 6 แสดงหลอดเกบ็ ตวั อยา่ งเลอื ดทม่ี สี ารกนั เลอื ดแขง็ รปู ท่ี 7 แสดงหลอดเกบ็ ตวั อยา่ งเลอื ดทม่ี สี ารกนั เลอื ดแขง็ ชนดิ EDTA (จุกสมี ว่ ง) (2016) ชนดิ Heparin (จุกสีเขียว) (2016) ท่ีมา : Indiana State Department of Health. ที่มา : Indiana State Department of Health. Blood Leaad Speciment Collection and Shipping Blood Leaad Speciment Collection and Shipping Guidance. 2016 Guidance. 2016 51แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกั่ว ในกล่มุ วยั เเรงงาน

1) หลอดเก็บตวั อย่างเลือดทมี่ สี ารกนั เลือดแข็งชนดิ EDTA (จุกสีม่วง) เปน็ หลอดพลาสตกิ สญุ ญากาศใส ภายในขา้ งหลอดเคลอื บด้วยสาร K2EDTA หรือ K3EDTA โดย EDTA จะจบั แคลเซียมไอออนและบลอ็ กการแขง็ ตัวของนำ้� เลือด เม็ดเลอื ดขาว Leucocytes และ Thrombocytes ในตวั อยา่ งเลอื ด 2) หลอดเกบ็ ตัวอยา่ งเลือดทมี่ ีสารกันเลือดแขง็ ชนดิ Heparin (จกุ สเี ขยี ว) เปน็ หลอดพลาสตกิ สญุ ญากาศใส ภายในขา้ งหลอดเคลอื บดว้ ยสาร Li Heparine หรอื Na Heparin โดย Heparin มีคณุ สมบัตใิ นการยบั ยั้งการทำ� งาน ThrombinIII หรอื Anti - ThrombinIII ซึ่งเปน็ ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือด 4.1.2 วธิ กี ารเจาะเกบ็ ตวั อย่างเลือด เกบ็ ตวั อยา่ งจากเสน้ เลอื ดดำ� ปรมิ าณเพยี งพอสำ� หรบั ตรวจวเิ คราะห์ ประมาณ 1 - 3 มลิ ลลิ ติ ร โดยตอ้ งเลอื กขนาดของ หลอดเกบ็ เลือดใหเ้ หมาะสมกบั ปรมิ าณของเลอื ดท่ตี ้องการ โดยมขี ้นั ตอน ดงั ตอ่ ไปน้ี 1) สอบถามชอื่ - นามสกุล ผูป้ ่วยหรอื ผูร้ บั การตรวจทุกคร้งั กอ่ นเจาะเลอื ด, ตรวจดูชนดิ ของหลอดเลอื ดและตรวจดู ปา้ ยช่ือผู้ป่วยหรือผรู้ ับการตรวจ ที่หลอดเลอื ดวา่ ตรงกันหรือไม่ 2) ใชส้ ำ� ชุบ 70% แอลกอฮอล์ (อาจใชแ้ บบสำ� เร็จรูป) เชด็ ฆ่าเชื้อผิวหนังบรเิ วณท่ีจะเจาะ 3) กรณีเจาะด้วยเข็มสองปลายปล่อยให้ระบบสุญญากาศดูดเลือดเข้าไปเอง จนครบปริมาตรเลือดที่ก�ำหนดไว้แล้ว ค่อย ๆ ดงึ หลอดออก 4) กรณผี ู้ปว่ ยเจาะเลือดยากและตอ้ งเจาะด้วย Syringe เมอ่ื ไดเ้ ลือดครบตามปริมาตรทีต่ ้องการแล้วใหป้ ลดเขม็ ออก จากนั้นคอ่ ย ๆ ดันเลือดลงไปในหลอด ปดิ จกุ กลบั คืนหลอดให้ถกู ตอ้ ง 5) ไม่ควรรดั แขนผ้ปู ว่ ยนานเกิน 2 นาที เน่อื งจากจะทำ� ให้ค่าของการตรวจบางอย่างเปลี่ยนแปลง 6) เมอื่ ใส่เลือดลงหลอดเลือดทีม่ สี ารกนั เลอื ดแขง็ ต้อง mix เลอื ดโดยเอยี งหลอดเลือดเป็นมุม 180 องศา 5 - 10 ครัง้ แบบ End - Over - End Invertion เพือ่ ใหเ้ ลือดและสารกันเลอื ดแข็งผสมกนั ดแี ละเลอื ดไมแ่ ข็งตัว (Clot) ภาพที่ 8 แสดงการ Mix ตวั อยา่ งเลือด ทม่ี า : โรงพยาบาลโพธาราม, ชนิดของหลอดเกบ็ เลอื ดและการเลอื กใช้, photharamhosp.go.th 52 แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคมุ โรคพิษตะกัว่ ในกล่มุ วยั แรงงาน

ขอ้ ควรระวังส�ำหรับการเกบ็ เลือดจากเส้นเลอื ดดำ� 1) ไม่เลือกเจาะบริเวณเหนือต�ำแหน่งท่ีอยู่ระหว่างการให้สารละลายเข้าเส้น (Tntravenous Infusion) หากจ�ำเปน็ ควรแจง้ แพทย์ หรอื พยาบาลใหท้ ราบ เพื่อหยุดการให้สารละลายชั่วคราวประมาณ 10 - 15 นาที จึงท�ำการเจาะ เลือดได้ 2) ในการเจาะเลือดแต่ละครง้ั ต้องใชเ้ ขม็ เลม่ ใหมเ่ สมอ 3) ควรสวมเสื้อคลุมและถุงมือเสมอเนื่องจากตัวอย่างเลือดถือเป็นตัวอย่างที่มี โอกาสตดิ เช้ือ 4.1.3 การเก็บรกั ษาและการนำ� สง่ ตัวอย่างเลอื ด 1) การเกบ็ รักษา ตัวอย่างเลือดที่เจาะแล้วควรน�ำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 24 ชั่วโมง หากไม่สามารถท�ำได้ ให้เก็บรักษาตัวอย่าง เลอื ดไวใ้ นตเู้ ยน็ ชอ่ งธรรมดา (อณุ หภมู ิ 2 - 8 °C) โดยสามารถเกบ็ ไวไ้ ดน้ าน 4 สปั ดาห์ หากจำ� เปน็ ตอ้ งเกบ็ ตวั อยา่ งนานกวา่ 4 สปั ดาห์ ให้เกบ็ ไว้ในตู้เยน็ ชอ่ งแชแ่ ขง็ หรือตแู้ ชแ่ ขง็ (อณุ หภูมิ -20 °C หรอื ต่ำ� กวา่ ) 2) การนำ� ส่งห้องปฏบิ ัตกิ าร ทำ� การเตรยี ม Ice Pack ไว้ลว่ งหนา้ โดยนำ� Ice pack (ทำ� ให้เรยี บ) ไปแชต่ ู้เย็นช่องแชแ่ ขง็ เปน็ เวลาอย่างน้อย 6 ชว่ั โมง หรอื จนกวา่ จะเป็นน�้ำแข็ง น�ำ Ice pack ทเ่ี ตรยี มไว้วางลงในกล่องโฟมด้านล่าง ด้านขา้ งท้งั 4 ดา้ น จากนัน้ นำ� ตวั อยา่ งเลือด ทอ่ี ยใู่ น Rack วางลงในกลอ่ ง (ตรงกลาง) วาง Ice Pack ไว้ด้านบน ปิดฝาและผนึกให้เรยี บรอ้ ย น�ำส่งห้องปฏิบตั กิ ารดว้ ยตนเอง 53แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกลุม่ วยั เเรงงาน

4.2 การวิเคราะห์ตวั อย่างทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ การตรวจวเิ คราะหท์ างหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพอื่ หาปรมิ าณสารตะกวั่ ในเลอื ด สามารถทำ� ไดโ้ ดยอาศยั วธิ กี ารทางสเปกโทรสโกปี (Spectroscopy) ดงั น้ี 4.2.1 อะตอมมิกแอบซอรป์ ชนั สเปกโทรสโกปี (Atomic Absorption Spectrometry: AAS) เทคนิคนี้ใช้หลักการที่ว่าอะตอมอิสระดูดกลืนแสงท่ีความยาวคลื่นที่มีลักษณะเฉพาะที่สนใจ ปริมาณของแสงที่ถูก ดดู กลนื มคี วามสมั พนั ธเ์ ชงิ เสน้ กบั ความเขม้ ขน้ ของปรมิ าณสารในตวั อยา่ ง โดยตอ้ งทำ� ใหส้ ารตวั อยา่ งเกดิ กระบวนการทำ� ใหแ้ ตกตวั เปน็ อะตอมอิสระ (Atomization) ซ่ึงสามารถท�ำได้โดยใช้เปลวไฟ (Flame Atomic Absorption Spectrometry: FAAS) หรือ ความรอ้ นจากไฟฟา้ (Electrothermal) สว่ นใหญจ่ ะเปน็ เตาแกรไ์ ฟต์ (Graphite Furnace Atomic Absorption Spectrometry: GFAAS) แมว้ า่ FAAS และ GFAAS จะมหี ลกั การตรวจสอบท่คี ลา้ ยคลงึ กนั แตก่ แ็ ตกต่างกันมากในการประยุกต์ใชใ้ นการวดั ปริมาณตะก่ัวใน เลอื ดโดยตรง (เชน่ ขดี จ�ำกดั ของการตรวจวดั ขนาดตัวอยา่ ง การเตรียมตัวอยา่ ง) แกรไฟต์เฟอรเ์ นสอะตอมมกิ แอบซอร์ปชนั สเปกโทรเมทรี (Graphite Furnace Atomic Absorption Spectrometry: GFAAS) แกรไฟต์เฟอร์เนสอะตอมมิกแอบซอร์ปชันสเปกโทรเมทรี หรือ GFAAS ใช้แท่ง แกรไฟต์ท่ีให้ความร้อนด้วยไฟฟ้า เพอื่ ทำ� ให้เกดิ การระเหยและเป็นอะตอมอสิ ระที่อณุ หภมู สิ งู ถงึ 3000 °C กอ่ นทจ่ี ะมีการตรวจวัด ตัวอยา่ งปรมิ าณเพียง 10 - 50 µl กส็ ามารถตรวจวเิ คราะห์ได้ เนื่องจากตัวอย่างถูกท�ำใหเ้ ป็นอะตอมอิสระทัง้ หมด เทคนิคนจี้ งึ มีความส�ำคญั มาก ไดม้ ีการพัฒนาวธิ ีท่ี จะท�ำให้สามารถวัดความเข้มข้นของตะกว่ั ไดต้ ่�ำกวา่ 0.1 µg/dl อยา่ งไรก็ตามในการใชง้ านตามปกติ ขดี จำ� กัดของการตรวจวัดจะอยู่ ท่ี 1 - 2 µg/dl ปัจจุบนั GFAAS เป็นหนงึ่ ในวธิ ีการทใ่ี ชก้ นั ทวั่ ไปในการตรวจวัดความเขม้ ขน้ ของตะกัว่ ในเลือด 54 แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะก่ัว ในกลมุ่ วยั แรงงาน

4.2.2 อะตอมมิกอมี ิชชนั สเปกโทรสโกปี (Atomic Emission Spectroscopy) อะตอมมิกอีมิชชันสเปกโทรสโกปี เป็นวิธีการวิเคราะห์โดยอาศัยหลักการท�ำให้อิเล็คตรอนของสารท่ีวิเคราะห์ปลี่ยน สถานะจากสถานะพื้นไปยังสถานะกระตุ้นด้วยกระบวนการท่ีเหมาะสม ท�ำให้สารที่วิเคราะห์น้ันสามารถเปล่งแสง หรือแผ่รังส ี แมเ่ หลก็ ไฟฟ้าออกมา ซงึ่ จะอยใู่ นชว่ งของยวู ี - วสิ เิ บลิ และมลี กั ษณะเฉพาะตัว สามารถนำ� ไปใช้ประโยชน์ในการวิเคราะหท์ างเคมีได้ ในการตรวจวัดปรมิ าณตะกวั่ ในเลือดด้วยวธิ ีนี้ ได้แก่ การใชอ้ นิ ดัคปลคี ัปเปลิ พลาสมาแมสสเปกโทรเมทรี (Inductively Coupled Plasma Mass Spectrometry: ICP - MS) อนิ ดคั ทปี ลคี ัปเปลิ พลาสมาแมสสเปกโทรเมทรี (Inductively Coupled Plasma Mass Spectrometry: ICP - MS) การวเิ คราะหโ์ ดย ICP - MS อาศยั การใชพ้ ลาสมาทอี่ ณุ หภมู สิ งู ในการทำ� ใหส้ ารตวั อยา่ งทตี่ อ้ งการวเิ คราะหอ์ ยใู่ นสภาพ สารละลายเปลยี่ นเปน็ ไอออน โดยสารละลายตวั อยา่ งจะถกู ทำ� ใหเ้ ปน็ ละอองฝอย เมอ่ื ละอองฝอยเลก็ ๆ เขา้ ไปสพู่ ลาสมาทม่ี พี ลงั งาน สงู อณุ หภูมิประมาณ 8000 °C จะเกดิ การเปลย่ี นสภาพเป็นไอออน ไอออนทเ่ี กิดขึน้ จะถกู สกัดผ่านอินเตอรเ์ ฟซ (Interface) เขา้ ไป ยังระบบสูญญากาศผ่านไปยังส่วนของหน่วยวิเคราะห์มวลไอออน (Mass Analyzer) และหน่วยตรวจวัดไอออน (Ion Detector) โดยสญั ญาณทตี่ รวจวดั ไดจ้ ะถกู แปลงไปเปน็ คา่ ความเขม้ ขน้ หรอื อตั ราสว่ นไอโซโทปของธาตุ ขดี จำ� กดั ของ ICP - MS สำ� หรบั การตรวจ หาปรมิ าณสารตะกวั่ ในเลอื ดมคี า่ ประมาณ 0.1 µg/dl โดยสามารถตรวจวดั ไดห้ ลายธาตจุ ากตวั อยา่ งเดยี วโดยใชป้ รมิ าณตวั อยา่ งเลอื ด เพยี ง 50 - 100 µl ตารางท่ี 11 เปรยี บเทียบประสทิ ธิภาพของวิธวี ิเคราะหต์ ะก่วั ในเลอื ด วิธี (Method) ประสิทธิภาพ ขอ้ เปรียบเทียบ แกรไฟต์เฟอรเ์ นสอะตอมมิกแอบซอรป์ ชนั Ÿ มขี ดี จ�ำกดั การตรวจวดั ทดี่ ี (<1 - 2 µg/dl) Ÿ ระยะเวลาการตรวจวิเคราะห์ จะเร็วกว่า สเปกโทรเมทรี Ÿ ราคาและคา่ ใช้จ่ายตอ่ เนอื่ งปานกลาง การวิเคราะหด์ ้วย ICP - MS (Graphite Furnace Atomic Absorption Ÿ บางเครื่องสามารถวดั ได้หลาย ๆ ธาตุ Ÿ ใช้ความช�ำนาญทางห้องปฏิบัติการ Spectrometry: GFAAS) Ÿ ปัจจัยรบกวนการวิเคราะห์มีน้อย น้อยกวา่ ICP - MS (แต่มากกวา่ ICP) Ÿ มีปัจจัยรบกวนการวิเคราะห์ที่อาจเกิดขึ้น Ÿ มีการใช้กันอย่างกว้างขวาง, ตัวแทนขาย มากกว่า ICP - MS หลากหลาย อนิ ดคั ทปี ลคี ปั เปลิ พลาสมาแมสสเปกโทรเมทรี Ÿ ใหข้ ีดจ�ำกัดการตรวจวัดท่ีดีเยย่ี ม Ÿ ราคาต้นทุนและค่าใชจ้ า่ ยต่อเนอ่ื งสูง (Inductively Coupled Plasma Mass (~0.1µg/dL) Ÿ ใชท้ ักษะและความช�ำนาญทางหอ้ งปฏิบตั ิ Spectrometry: ICP - MS) Ÿ ปัจจัยรบกวนการวิเคราะห์อาจเกิดข้ึน การสงู เลก็ นอ้ ย Ÿ สามารถวดั ไอโซโทปได้ Ÿ มคี วามคมุ้ คา่ ถ้าจ�ำนวนตัวอยา่ งมาก ๆ Ÿ สามารถตรวจวดั ไดค้ รง้ั ละหลาย ๆ ธาตุ 55แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกนั ควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกลมุ่ วยั เเรงงาน

4.2.3 คุณสมบัติของห้องปฏิบตั กิ ารส�ำหรบั การตรวจวเิ คราะห์ตะก่วั ในเลอื ด 1) ตอ้ งมผี ลการทดสอบความชำ� นาญ (ตะกวั่ ในเลอื ด) ระหวา่ งหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ทไี่ ดร้ บั การยอมรบั ตามมาตรฐานสากล อย่างนอ้ ย 1 แหง่ เชน่ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ สถาบันมาตรวิทยา LAMP (สหรฐั อเมรกิ า) GEQAS (เยอรมัน) เป็นต้น 2) ไดร้ ับการรบั รองมาตรฐาน ISO 17025 (ของ LAB ตะกว่ั ในเลอื ด) หรอื ISO 15189 (ของ LAB ตะกวั่ ในเลอื ด) หมายเหตุ อย่างน้อยทีส่ ุด ห้องปฏบิ ตั ิการส�ำหรับตรวจวเิ คราะห์ตะกวั่ ในเลือดตอ้ งมีคุณสมบตั ติ ามข้อ 1) 56 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะก่ัว ในกลมุ่ วัยแรงงาน

บทที่ 5 การเฝ้าระวงั สขุ ภาพและส่ิงแวดลอ้ ม ผ้ทู ี่ทำ� งานสัมผสั กบั สารตะกัว่ และการรายงานขอ้ มลู โรคพิษตะก่ัว ดร.อรพันธ์ อันติมานนท์ อมราภรณ์ ลาภเหลอื ศูนย์พฒั นาวชิ าการอาชีวอนามยั และสง่ิ แวดล้อม จังหวดั สมุทรปราการ ภูษณศิ า ฉลาดเลิศ กองโรคจากการประกอบอาชพี และส่ิงแวดล้อม 57แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะก่ัว ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

เนอื้ หา 5.1 การเฝ้าระวังและการจดั บรกิ ารอาชีวอนามัย ส�ำหรับผูท้ ท่ี ำ� งานสมั ผสั กบั สารตะกั่ว 5.2 การรายงานข้อมูลโรคพษิ ตะกั่ว 58 แนวทางการเฝ้าระวงั ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกลุ่มวัยแรงงาน

5.1 การเฝา้ ระวงั และการจดั บรกิ ารอาชวี อนามัย ส�ำหรับผู้ท่ที ำ� งานสัมผสั กับสารตะกวั่ สารตะก่ัวเม่ือเข้าสู่ร่างกายจะมีผลกระทบต่อสุขภาพ ส�ำหรับในผู้ใหญ่นั้นอาจจะท�ำให้เกิดภาวะซีด มีผลต่อท่อไต เกิดความดันโลหิตสูง ระบบสืบพันธุ์ผิดปรกติ เป็นต้น หน่วยงานท่ีดูแลทางด้านอาชีวอนามัยและส่ิงแวดล้อมจึงต้องมีการก�ำหนด กลยทุ ธท์ จี่ ะนำ� มาใชเ้ พอ่ื ควบคมุ การสมั ผสั สารตะกวั่ โดยการกำ� หนดกลมุ่ เสย่ี ง สำ� หรบั กลมุ่ เสยี่ งกลมุ่ แรกไดแ้ ก่ กลมุ่ ผปู้ ระกอบอาชพี ท่ีท�ำงานสัมผัสสารตะกั่ว ซึ่งต้องได้รับการเฝ้าระวังสิ่งคุกคามและทางด้านสุขภาพ เพ่ือน�ำไปสู่การควบคุม ป้องกันการเกิด โรคพิษตะกวั่ อย่างมปี ระสิทธภิ าพ 5.1.1 ประเภทของการเฝา้ ระวงั 1) การเฝา้ ระวงั สงิ่ แวดล้อม ได้แก่ การเก็บตวั อย่างตะกั่วในอากาศ ทง้ั น้ี การเกบ็ ตัวอย่างสารตะกว่ั มี 3 ประเภท 1) การเก็บตัวอยา่ งอากาศทจ่ี ดุ ใดจดุ หนง่ึ (Specific Area Sampling - SA) 2) การเกบ็ ตวั อยา่ งอากาศในบรเิ วณทำ� งานท่วั ๆ ไป (General Area Sampling - GA) 3) การเกบ็ ตัวอย่างอากาศทบ่ี ริเวณระดับหายใจของผปู้ ฏิบัตงิ าน (Personal Breathing Zone Sampling) วิธีการเก็บตัวอย่าง รายละเอียดอยู่ในบทท่ี 3 หัวข้อ 3.2 การตรวจสภาพแวดล้อมการท�ำงานตามประกาศ กรมสวสั ดกิ ารและคมุ้ ครองแรงงาน เรอื่ ง ขดี จำ� กดั ความเขม้ ขน้ ของสารเคมอี นั ตราย ปี 2560 กำ� หนดคา่ ระดบั ตะกวั่ ในอากาศ เทา่ กบั 0.05 mg/m3 2) การเฝ้าระวังทางสุขภาพ โดยเน้นการตรวจร่างกายพร้อมท้ังการตรวจวัดระดับตะก่ัวในเลือดเป็นระยะ ๆ มีการซกั ประวตั ติ ามแบบฟอร์มที่ก�ำหนด มีการตรวจร่างกาย โดยดูสุขภาพท่วั ไป ตรวจหาอาการและอาการแสดงของโรคพษิ ตะก่วั โดยข้อมูลท่นี ำ� มาวางแผนการเฝ้าระวังทางสขุ ภาพระดับตะก่ัวในเลือดนัน้ อา้ งอิงจากขอ้ เสนอแนะต่าง ๆ ไดแ้ ก่ ค่าอา้ งอิงตะกั่วใน เลือดในประเทศสหรัฐอเมริกา รายละเอียดตามรปู ที่ 9 59แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกนั ควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกลุ่มวัยเเรงงาน

รูปที่ 9 ค่าอา้ งอิงระดับตะกว่ั ในเลอื ดสำ� หรบั ผใู้ หญ่ ทีม่ า : https://www.cdc.gov/niosh/topics/ables/ReferenceBloodLevelsforAdults.html ข้อมูลที่ได้จากการเฝ้าระวังทางสิ่งแวดล้อม และการเฝ้าระวังทางสุขภาพจะต้องน�ำมาพิจารณาร่วมกันเพ่ือน�ำไปส ู่ แนวปฏบิ ตั กิ ารเฝา้ ระวงั โรคพษิ ตะก่ัวในผปู้ ระกอบอาชีพ 60 แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคมุ โรคพิษตะกัว่ ในกลุ่มวัยแรงงาน

5.1.2 รายละเอียดขนั้ ตอนการเฝ้าระวงั สง่ิ คกุ คามและการเฝ้าระวังสุขภาพ จากการสัมผสั สารตะก่วั สถานประกอบการ/กลมุ่ อาชพี ทท่ี �ำงาน สัมผสั สารตะกวั่ 1) สถานประกอบการ/กลุ่มอาชีพท่ีท�ำงานสัมผัสสารตะกั่ว ท�ำการเดินส�ำรวจสถานประกอบการ/สถานที่ท�ำงาน และประเมินความเส่ยี งต่อสขุ ภาพจากการทำ� งานสัมผัสสารตะก่วั การด�ำเนินงานการเฝา้ ระวงั แบง่ ออกเปน็ 2 กรณี คอื - กรณกี ารเฝา้ ระวงั ทางสิ่งแวดลอ้ ม - กรณกี ารเฝา้ ระวงั สุขภาพ พนกั งานทีท่ ำ� งานสัมผัสสารตะกว่ั ในสภาพแวดลอ้ มการท�ำงาน 2) กรณกี ารเฝา้ ระวงั ทางสง่ิ แวดล้อมโดยการตรวจวัดระดบั ตะกัว่ ในบรรยากาศการทำ� งาน (PbA) - คา่ PbA ≤ 0.05 mg/m3 ใหด้ ำ� เนนิ การรกั ษาสภาพแวดลอ้ มการทำ� งานใหเ้ หมอื นเดมิ หรอื ปรบั ปรงุ ใหค้ า่ ระดบั ตะกัว่ ในอากาศมีคา่ น้อยลงกวา่ เดิม และหากผลการตรวจวดั PbA มากกว่า Action Level ท่ี OSHA ก�ำหนดค่าตะกว่ั ในบรรยากาศ การท�ำงาน คือ ที่ 0.03 mg/m3 ตอ้ งพจิ ารณาดำ� เนินการติดตามผลการตรวจ PbA ด�ำเนินการเฝ้าระวังทางการแพทย์ เช่น ตรวจวัด BLLs ในลกู จา้ งโดยเฉพาะในลกู จ้างท่ยี ังไมเ่ คยไดร้ ับการตรวจ เปน็ ตน้ - ค่า PbA > 0.05 mg/m3 ต้องรีบดำ� เนนิ การแก้ไขอย่างเร่งด่วน โดยท�ำการตรวจวดั คา่ ระดับตะกั่วในเลือดของ พนกั งานทป่ี ฏบิ ตั ิงานในบริเวณทมี่ ีคา่ ระดบั ตะกั่วในอากาศเกินมาตรฐาน ทำ� การควบคมุ ความเสีย่ งทีแ่ หลง่ ก�ำเนิด ทางผา่ น และตวั พนกั งานทป่ี ฏบิ ตั งิ าน ตรวจวดั คา่ ระดบั ตะกวั่ ในอากาศซำ�้ เมอื่ มกี ารดำ� เนนิ การแกไ้ ขปรบั ปรงุ เพอื่ ตรวจสอบคา่ ระดบั ตะกวั่ ในอากาศ (PbA) มคี า่ นอ้ ยกวา่ มาตรฐานแลว้ หรอื ไม่ และควรมกี ารตรวจวดั คา่ ระดบั ตะกว่ั ในเลอื ดของพนกั งานเปน็ ระยะ และสถานประกอบการ ตอ้ งรายงานผลคา่ ระดับตะก่วั ในบรรยากาศการทำ� งานให้กบั หนว่ ยงานท่เี กีย่ วข้อง 3) กรณีการเฝ้าระวังสุขภาพ พนักงานที่ท�ำงานสัมผัสสารตะกั่วในสภาพแวดล้อมการท�ำงาน ให้ท�ำการซักประวัติ ตรวจรา่ งกาย และทบทวนผลการตรวจเลือดครั้งทผ่ี ่านมา (กรณีพบพนักงานทมี่ คี วามเส่ียงสูง ไดแ้ ก่ หญิงตั้งครรภ์ และมคี า่ ระดบั ตะกวั่ ในเลอื ด (Blood Lead Levels : BLLs) มากกวา่ 20 µg/dL พนกั งานทม่ี ีคา่ ระดับตะกวั่ ในเลือดมากกวา่ 30 µg/dL และ พนักงานท่ีมีภาวะซีด ให้ส่งพบแพทย์ทันที) ตรวจวัดค่าระดับตะก่ัวในเลือด เป็นระยะ ๆ โดยพิจารณาค่าระดับตะกั่วในเลือดและ ดำ� เนินการจัดการตามแนวทางของ Clinical Practice Guideline (CPG) (แนวทางเวชปฏบิ ตั ขิ องโรคพิษตะกัว่ ) ตามตารางที่ 12 บนั ทึกข้อมูลและรายงานตามระบบรายละเอยี ดสรุปตามรปู ท่ี 10 61แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะกวั่ ในกลุ่มวยั เเรงงาน

62 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกลมุ่ วยั แรงงาน การเฝ้าระวงั ส่ิงคกุ คามและการเฝ้าระวังสขุ ภาพจากการสัมผสั สารตะก่ัวในสถานประกอบการ/ กลมุ่ อาชีพท่ีทำ� งานสมั ผสั สารตะก่วั *PbA = Airborne lead = ระดับตะกว่ั ในอากาศสุขภาพ สถานประกอบการ/กลุ่มอาชีพทท่ี ำ� งานสัมผสั สารตะก่วั *BLLs = Blood Lead Levels = ระดบั ตะก่ัวในเลอื ด การเฝ้าระวงั ทางสิง่ แวดล้อม การเดนิ ส�ำรวจสถานประกอบการ และประเมนิ ความเส่ียง การเฝา้ ระวงั สุขภาพ พนกั งานทท่ี �ำงานสมั ผสั (ตรวจวดั PbA) สารตะก่ัวในสภาพแวดล้อมการท�ำงาน โดย ต่อสขุ ภาพจากการท�ำงานสมั ผัสสารตะกั่ว การซักประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย และทบทวนผล การตรวจเลอื ดครัง้ ที่ผา่ นมา** *** PbA ≤ 0.05 mg/m3 PbA > 0.05 mg/m3 ตรวจวัด BLLs เปน็ ระยะ ๆ ถ้าเกินต้องรีบแกไ้ ขอยา่ งรีบด่วน - รักษาสภาพแวดล้อมการท�ำงานให้ ผลระดบั ตะกวั่ ในเลอื ด เหมอื นเดิมหรอื ปรับปรุงใหด้ ขี น้ึ กวา่ เดมิ ด�ำเนินการตามแนวทาง Management - ตดิ ตามผลการตรวจวดั PbA guideline for blood lead levels in ตรวจวดั PbA ซำ้� การควบคมุ ความเสย่ี ง adults (ตารางที่ 12) แหลง่ กำ� เนิด ทางผ่าน ผปู้ ฏิบัตงิ าน บนั ทกึ ขอ้ มูลและรายงาน ตามระบบ ** คือ กรณีมคี วามเสยี่ งสงู ให้สง่ พบแพทย์ทนั ท ี ไดแ้ ก่ สถานประกอบการ รายงานผล - หญงิ ตัง้ ครรภ์ และมีคา่ BLLs มากกว่า 20 μg/dL ***กรณผี ลการตรวจวดั PbA > action level ท่ี OSHA แนะนำ� ท่ี 0.03 mg/m3 PbA แก่หนว่ ยงานที่เกยี่ วขอ้ ง - พนักงานท่ีมรี ะดบั ค่าตะก่วั เดมิ สงู ค่า BLLs มากว่า 30 μg/dL ตอ้ งด�ำเนนิ การ ติดตามผลการตรวจวัด PbA เฝ้าระวังทางการแพทย์ เช่น ตรวจวดั - พนักงานทมี่ ีภาวะซดี BLLs โดยเฉพาะในลูกจ้างทย่ี ังไมเ่ คยได้รบั การตรวจ เปน็ ตน้ รปู ท่ี 10 การเฝา้ ระวังสิง่ คุกคามและการเฝา้ ระวงั สุขภาพจากการสมั ผสั สารตะก่วั ในสถานประกอบการ/กลมุ่ อาชพี

5.1.3 แนวทางการจดั บริการอาชีวอนามัยเชงิ รุกเพือ่ ดแู ลสขุ ภาพ ผทู้ ่ที ำ� งานสัมผัสสารตะกัว่ การจดั บรกิ ารอาชวี อนามยั เชงิ รกุ คอื การจดั บรกิ ารอาชวี อนามยั นอกสถานพยาบาลหรอื ดำ� เนนิ การในสถานประกอบการ กรณีสถานประกอบการรับลูกจ้างใหม่/รับลูกจ้างเข้าเข้าท�ำงานใหม่/เปล่ียนงานใหม่/ลูกจ้างเก่าท่ีไม่เคยได้รับการตรวจ ท�ำการ ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ตรวจหาระดบั ตะกว่ั ในเลอื ด (BLLs) เพ่ือใชเ้ ป็นขอ้ มลู พน้ื ฐานในการเปรียบเทยี บคร้ังตอ่ ไปทีท่ ำ� การตรวจ วดั ค่าระดับตะกั่วในเลือด หากพบว่า - ระดับตะก่ัวในเลือดปกติ โดยมีค่าไม่เกินค่า BEI ของ ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) ก�ำหนดในปี 2018 (ค่าระดบั ตะก่วั ในเลือดไมเ่ กนิ 20 µg/dl) ในกรณนี ีค้ วรมีการตรวจหาคา่ ระดบั ตะกัว่ ในเลอื ดเป็นระยะ โดยพจิ ารณาจากผลการตรวจระดับตะกัว่ ในอากาศ (PbA) หลงั จากนั้นดำ� เนนิ การตามแผนภาพในรปู ท่ี 10 - ระดบั ตะกว่ั ในเลอื ดผดิ ปกติ คา่ ระดบั ตะกว่ั ในเลอื ดเกนิ คา่ BEI ของ ACGIH 2018 ใหด้ ำ� เนนิ การจดั การตามแนวทาง Management Guideline for Blood Lead Levels in Adults (ตารางท่ี 5.1) ในกรณมี คี า่ ระดบั ตะกว่ั ในเลอื ดมากกวา่ 30 µg/dl ตอ้ งส่งตอ่ โรงพยาบาลเพื่อตรวจวนิ ิจฉัยยนื ยันผล และทำ� การรกั ษาพยาบาล และบนั ทกึ ขอ้ มูลในระบบโดย DIAGCODE เปน็ T560 ร่วมกับสาเหตุภายนอก รหัสหลักที่ 5 (กิจกรรม) เป็น .2 รายละเอียดการบันทึกข้อมูลตามหัวข้อ 5.2 พร้อมทั้งให้ข้อเสนอแนะ สถานประกอบการ ในการเฝา้ ระวงั และแจง้ หนว่ ยงานทเี่ กย่ี วขอ้ งรบั ทราบ สรปุ แนวทางการจดั บรกิ ารอาชวี อนามยั เชงิ รกุ ตามรปู ที่ 11 5.1.4 แนวทางการจัดบรกิ ารอาชีวอนามยั เชงิ รับ เพอ่ื ดูแลสขุ ภาพผทู้ ท่ี �ำงานสมั ผสั สารตะกั่ว การจัดบริการอาชีวอนามัยเชิงรุก คือ การจัดบริการอาชีวอนามัยภายในสถานพยาบาลเพ่ือดูแลสุขภาพผู้ที่ท�ำงาน สัมผัสสารตะก่วั มี 4 กรณี คือ 1) กรณีผู้ปว่ ยทสี่ งสยั หรอื มอี าการทเี่ ข้าได้กบั โรคพิษตะกวั่ 2) กรณีลกู จา้ งทส่ี มั ผัสหรอื มปี ระวัติการสมั ผสั ตะก่ัว และมีอาการผดิ ปกติ 3) กรณลี กู จา้ งท่ีสถานประกอบการส่งตวั มา (จากผลการตรวจสุขภาพประจำ� ปี พบคา่ BLLs > 30 µg/dL) หรอื มี อาการสงสยั ว่าจะเป็นโรคพิษตะกั่ว) 4) กรณผี ปู้ ่วยทส่ี งสยั วา่ เป็นโรคพิษตะกวั่ ที่แผนกอื่น ๆ หรอื หน่วยบริการสาธารณสุขอ่นื ๆ สง่ ตวั มา หลงั จากนน้ั เจา้ หนา้ ทโ่ี รงพยาบาลซกั ประวตั กิ ารทำ� งาน ตรวจรา่ งกาย ตรวจหาคา่ ตะกว่ั ในเลอื ด (BLLs) หรอื ตรวจ พเิ ศษอืน่ ๆ ประกอบการวินิจฉัยโรควา่ เป็นโรคพิษตะกวั่ หรอื ไม่ โดยแบง่ เปน็ 2 กรณี - ไมใ่ ช่โรคพษิ ตะกว่ั ดำ� เนนิ การรกั ษาพยาบาลตามแนวทางโรคนัน้ ๆ - ใชโ่ รคพิษตะก่ัว ท�ำการหาสาเหตุของการรบั สารตะก่วั โดยการสอบสวนโรค เพอ่ื ประกอบการวนิ จิ ฉยั วา่ เป็น โรคจากการทำ� งานหรอื ไม่  โรคพษิ ตะกว่ั ทไี่ มไ่ ดเ้ กดิ จากการท�ำงาน ใหท้ ำ� การรกั ษาพยาบาลและบนั ทกึ ขอ้ มลู ตามระบบโดย DIAGCODE เป็น T560 ร่วมกับสาเหตุภายนอก ถ้าสาเหตุเกิดจากมลพิษส่ิงแวดล้อมให้ด�ำเนินการตามแนวทางการเฝ้าระวังโรคพิษตะกั่ว ในส่งิ แวดลอ้ ม  โรคพษิ ตะกว่ั ทเี่ กดิ จากการทำ� งาน ใหท้ ำ� การรกั ษาพยาบาลและบนั ทกึ ขอ้ มลู ในระบบโดย DIAGCODE เปน็ T560 ร่วมกับสาเหตุภายนอก รหัสหลกั ที่ 5 (กจิ กรรม) เป็น “.2” และให้ข้อเสนอแนะสถานประกอบการในการควบคุมความเสีย่ ง และเฝา้ ระวงั ส่งิ คุกคาม และเฝ้าระวังสุขภาพอยา่ งตอ่ เน่อื ง สรุปแนวทางการจดั บรกิ ารอาชีวอนามัยเชิงรบั ตามรูปที่ 12 63แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกัว่ ในกลุม่ วยั เเรงงาน

64 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกลมุ่ วยั แรงงาน แนวทางการจดั บริการอาชวี อนามัยเชิงรุก *BLLs = Blood Lead Levels = ระดับตะก่วั ในเลอื ด ลกู จา้ งใหม่/รบั เข้าทำ� งานใหม่/เปลยี่ นงานใหม/่ *PbA = Airborne lead = ระดับตะกว่ั ในอากาศ ลกู จ้างเก่าท่ไี ม่เคยได้รบั การตรวจ ปกติ ตรวจซักประวตั ิ ตรวจร่างกาย ผดิ ปกติ (*คา่ BLLs ไม่เกนิ คา่ BEI ตรวจหา BLLs เพอ่ื เปน็ ข้อมลู (*คา่ BLLs เกินค่า BEI ที่ ACGIH 2018 แนะนำ� ) ที่ ACGIH 2018 แนะน�ำ) ตรวจหาคา่ BLLs เปน็ ระยะ พื้นฐาน ดำ� เนินการตามแนวทาง โดยพิจารณาจากผลการตรวจ PbA Management guideline for blood lead levels in adults (ตารางท่ี 12) ดำ� เนนิ การตามแผนภาพท่ี 1 ในกรณมี คี า่ BLLs มากกวา่ 30 μg/dL ตอ้ งส่งต่อ โรงพยาบาลเพอื่ ทำ� การตรวจวินจิ ฉัยยนื ยัน ใหข้ ้อเสนอแนะสถานประกอบการ ทำ� การรกั ษา *รายละเอียดในบทท่ี 2 ในการเฝ้าระวงั และแจ้งหนว่ ยงานทเ่ี กีย่ วข้อง บนั ทึกขอ้ มลู ในระบบ รูปที่ 11 แนวทางการจัดบรกิ ารอาชวี อนามัยเชิงรุก DIAGCODE เปน็ T560 รว่ มกับสาเหตภุ ายนอก หมายเหตุ : ACGIH 2018 กำ� หนดคา่ (Biological Exposure Indices : BEIs) ของ BBLs ไมเ่ กิน 20 μg/dL รหัสหลักที่ 5 (กิจกรรม) เป็น .2

แนวทางการจดั บริการอาชวี อนามัยเชิงรับ ผ้มู ารบั บริการทโ่ี รงพยาบาล - ผูป้ ว่ ยทสี่ งสยั หรอื มีอาการท่ีเข้าไดก้ บั โรคพษิ ตะก่ัว - ลกู จ้างที่สัมผัสหรอื มปี ระวัตกิ ารสมั ผัสตะก่วั และมีอาการผดิ ปกติ - ลกู จ้างทส่ี ถานประกอบการสง่ ตัวมา (จากผลการตรวจสุขภาพประจำ� ปี พบคา่ BLLs >30 µg/dL หรอื มอี าการสงสัยว่าจะเป็นโรคพษิ ตะกั่ว) - ผปู้ ่วยทีส่ งสัยว่าเป็นโรคพิษตะกัว่ ทแี่ ผนกอนื่ ๆ หรือหน่วยบริการสาธารณสขุ อนื่ ซักประวัตกิ ารท�ำงาน ตรวจรา่ งกาย ตรวจเลอื ด หาค่า BLLs หรือตรวจพเิ ศษอ่นื ๆ ประกอบ ไมใ่ ช่ ใช่ วินจิ ฉยั โรคเป็นโรคพษิ ตะกว่ั รกั ษาพยาบาลตามแนวทางโรคนัน้ ๆ หาสาเหตุของการรบั สารตะกว่ั โดยการสอบสวนโรค เพื่อประกอบการวินจิ ฉัย ไม่ไดเ้ กดิ จากการท�ำงาน เกดิ จากการท�ำงาน ให้การรักษาพยาบาลและบันทึกขอ้ มลู ใหก้ ารรักษาพยาบาลและบนั ทึกขอ้ มูล ตามระบบ DIAGCODE เปน็ T560 ในระบบ DIAGCODE เป็น T560 ร่วมกับสาเหตภุ ายนอก รว่ มกับสาเหตภุ ายนอก รหัสหลกั ท่ี 5 (กจิ กรรม) เปน็ “.2” ถ้าสาเหตเุ กิดจากมลพษิ สง่ิ แวดล้อม ให้ข้อเสนอแนะสถานประกอบการ ใหด้ ำ� เนนิ การตามแนวทางการเฝ้าระวัง ในการควบคุมความเสย่ี ง และเฝ้าระวงั โรคพิษตะก่วั ในสงิ่ แวดลอ้ ม สิ่งคุกคาม และเฝ้าระวังสขุ ภาพ อยา่ งต่อเนอ่ื ง *BLLs = Blood Lead Levels = ระดบั ตะกั่วในเลอื ด รูปที่ 12 แนวทางการจัดบรกิ ารอาชวี อนามยั เชิงรบั 65แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

5.15 แนวทางการจัดการทางสุขภาพสำ� หรับผใู้ หญท่ ่สี ัมผัสสารตะก่วั (lead exposed adults) ผู้ใหญ่ที่สัมผัสสารตะก่ัว ในท่ีนี้หมายถึง ผู้ท่ีท�ำงานสัมผัสสารตะกั่ว อาจจะท�ำงานนอกบ้านหรือที่บ้าน งานอดิเรก สมั ผัสสารตะกั่วจากชมุ ชน การใชผ้ ลิตภัณฑ์ท่มี ีสารตะก่ัว หรอื การใชก้ ระสุนปนื หรือการสัมผัสแหล่งตะกวั่ อ่ืน ๆ ซงึ่ เปน็ การสัมผสั ท้ังจากการประกอบอาชีพและจากส่ิงแวดล้อม โดยสมาคมคลินิกอาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อม (Association of Occupational and Environmental Clinics: AOEC) ประเทศสหรัฐอเมริกาได้กำ� หนดแนวทางการจดั การทางสขุ ภาพสำ� หรบั ผใู้ หญ่ที่สมั ผสั สาร ตามระดบั ตะก่วั ในเลือด แสดงรายละเอยี ดตามตารางที่ 12 ตารางท่ี 12 แนวทางการจัดการระดบั ตะก่ัวในเลือดสำ� หรบั ผใู้ หญ่ (Management Guideline for Blood Lead Levels in Adults) ระดับตะกว่ั ในเลอื ด ข้อเสนอแนะในการจดั การ (μg/dL) <5 Ÿ ยังไม่ตอ้ งด�ำเนินการใด ๆ 5-9 Ÿ ตดิ ตาม ระดับตะกั่วในเลอื ด หากยงั สมั ผสั ตะกวั่ ต่อเน่ือง Ÿ อภปิ รายความเสี่ยงทางสุขภาพ 1 - 19 Ÿ ลดการสัมผัส Ÿ พิจารณาออกจากการสัมผสั กรณตี ัง้ ครรภ์ รว่ มกบั มีภาวะทางการแพทย์ (Consider Removal for 20 - 29 Pregnancy and Certain Medical Conditions) Ÿ ติดตาม ระดบั ตะก่ัวในเลอื ด 30 - 49 Ÿ ลดการสัมผัส 50 - 79 Ÿ ออกจากการสมั ผสั กรณตี งั้ ครรภ์ > 80 Ÿ พจิ ารณาออกจากการสมั ผสั กรณมี ภี าวะทางการแพทย์ (Certain Medical Conditions) หรอื ระดบั ตะกั่วในเลือด > 10 μg/dL Ÿ ตดิ ตาม ระดับตะกว่ั ในเลือด Ÿ ออกจากการสมั ผสั กรณี ตั้งครรภ์ Ÿ ออกจากการสัมผสั ถ้าเจาะตะกวั่ ในเลือดซ�้ำใน 4 สปั ดาห์ยังคงมีระดบั ตะก่วั ในเลอื ด > 20 μg/dL Ÿ Annual Lead medical Exam Recommended Ÿ ออกจากการสัมผัส Ÿ ประเมนิ ทางการแพทยท์ นั ที (Prompt Medical Evaluation) Ÿ ออกจากการสมั ผสั Ÿ ประเมินทางการแพทย์ทันที (Prompt Medical Evaluation) Ÿ อาจใหย้ าขบั ตะกวั่ ถ้ามีอาการและการแสดงของพษิ ตะกวั่ Ÿ ออกจากการสัมผัส Ÿ ประเมินทางการแพทย์อยา่ งเร่งดว่ น (Urgent Medical Evaluation) Ÿ บ่งชใ้ี ห้ยาขบั ตะกัว่ ทีม่ า : แปลจาก Medical Management Guidelines for Lead - Exposed Adults Revised 04/24/2007 CSTE Medical Management Guidelines Added October 2013 See Pages 16 - 17 66 แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะก่ัว ในกลุ่มวัยแรงงาน

สรุป การดำ� เนินงานเพ่อื ควบคมุ ความเสีย่ งจากการสัมผสั สารตะกว่ั นั้นจะตอ้ งมกี ารดำ� เนนิ งานควบคู่ ท้งั การควบคุม สภาพแวดลอ้ มการทำ� งาน มกี ารบริหารจัดการความเสีย่ ง ที่เหมาะสม เพ่ือควบคุมให้ระดับตะกั่วในส่ิงแวดล้อมอยู่ ในเกณฑ์ท่ีปลอดภัย และต้องมีการติดตาม ระดับตะกั่ว ในเลอื ดอยา่ งตอ่ เนอื่ ง โดยขน้ึ อยกู่ บั ระดบั ตะกว่ั ในเลอื ดของ ผู้ประกอบอาชีพแต่ละคน และควรให้ความส�ำคัญกับ ผู้ประกอบอาชีพท่ีต้ังครรภ์ซ่ึงเป็นกลุ่มเส่ียงสูงเพราะการ สัมผัสตะก่วั มีผลกระทบถึงทารกในครรภ์ 5.2 การรายงานขอ้ มูลโรคพษิ ตะกัว่ (Lead Poisoning) 5.2.1 ความสำ� คัญ การรายงานข้อมูลโรคท่ัวไป มีความส�ำคัญหลายด้าน เช่น ทางด้านคลินิกเพ่ือน�ำไปพัฒนาคุณภาพ การรักษา และ ทางดา้ นสาธารณสขุ เพอื่ นำ� ไปใชว้ เิ คราะหท์ างระบาดวทิ ยา ทำ� ใหท้ ราบขนาดของปญั หาและการกระจายของโรค ซงึ่ นำ� ไปสกู่ ารกำ� หนด นโยบาย มาตรการในการควบคุมและป้องโรครวมถึงวางแผนจัดสรรทรัพยากรสุขภาพ เช่นเดียวกันกับโรคจากการประกอบอาชีพ และสงิ่ แวดลอ้ ม แตเ่ นอ่ื งจาก การวนิ จิ ฉยั โรคจากการประกอบอาชพี และโรคจากสงิ่ แวดลอ้ ม มรี ปู แบบการวนิ จิ ฉยั โรคแตกตา่ งกนั ไป ในแต่ละประเทศ ยังไมเ่ ป็นมาตรฐานเดยี วกันทใ่ี ชเ้ ป็นสากล จึงท�ำให้พบขอ้ มูลรายงานโรคจากการ ประกอบอาชีพและสิ่งแวดลอ้ ม น้อยกว่าความเปน็ จรงิ 67แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคพษิ ตะก่ัว ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

ปจั จบุ นั สำ� นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ มฐี านขอ้ มลู ดา้ นการแพทยแ์ ละสขุ ภาพ (43 แฟม้ ) เปน็ ฐานขอ้ มลู ทถี่ กู น�ำ มาใช้เพอ่ื จดั เกบ็ และบนั ทกึ ข้อมลู ดา้ นสขุ ภาพสำ� หรบั หน่วยบรกิ ารสาธารณสุข ซงึ่ มเี ปา้ หมายเพือ่ ลดภาระการจัดเก็บและการจดั ทํา รายงานของเจา้ หนา้ ทีร่ ะดบั ปฏิบัตกิ าร โดยมงุ่ หวงั ให้ เจ้าหน้าที่มเี วลาและใหบ้ ริการประชาชนอยา่ งทวั่ ถึง และมีขอ้ มูลดา้ นสขุ ภาพ ทจี่ าํ เปน็ รวมถงึ มขี อ้ มลู ทม่ี คี ณุ ภาพใชใ้ นการกาํ หนดนโยบายและวางแผนการจดั การดา้ นสขุ ภาพอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ โดยระบบหลกั ใช้ในการรายงานขอ้ มูลโรค ไดแ้ ก่ ระบบบัญชีจ�ำแนกโรคระหว่างประเทศ (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision : ICD - 10) หรอื บัญชจี ำ� แนกโรคระหวา่ งประเทศ ฉบบั แก้ไข ครง้ั ท่ี 10 ซึ่งเปน็ ระบบท่ีถกู ก�ำหนดข้นึ เพื่อใชร้ หสั แทนการเรียกชื่อโรค โดยมสี �ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ เป็นผดู้ ูแล สำ� หรับการเฝ้าระวังโรคจากการประกอบอาชพี และส่งิ แวดล้อมในประเทศไทย มรี ะบบเฝา้ ระวงั เชงิ รับ (รง. 506/2) ทีด่ ำ� เนนิ การโดยสำ� นกั ระบาดวทิ ยา กรมควบคุมโรค โดยมจี ดุ มงุ่ หมายหลักในการ เฝา้ ระวังปอ้ งกันโรคจากการประกอบอาชีพและ สง่ิ แวดลอ้ มในกลุ่มตา่ ง ๆ และผลจากการดำ� เนินการ ระบบเฝ้าระวังน้ที ำ� ใหพ้ บความผดิ ปกติและปจั จยั เส่ยี งที่เกดิ ขน้ึ ได้ รวมถึงยงั ได้ ข้อมูลสถติ กิ ารเกิดโรค จากการประกอบอาชพี และสิง่ แวดล้อมอกี ดว้ ย แตจ่ ะเห็นไดว้ ่าในปัจจบุ นั ยงั มขี อ้ มลู รายงานนอ้ ยกว่าจำ� นวน โรคทเ่ี กดิ ขนึ้ จรงิ ท้ังประเทศ เนื่องจากระบบยังมขี อ้ จ�ำกดั ในการรายงานขอ้ มูลอยูบ่ ้าง ดงั นั้นการนำ� ระบบ ICD - 10 มาใช้เพ่ือตดิ ตาม สถานการณ์และแนวโนม้ ของการเจ็บปว่ ยและเสยี ชีวติ อันเน่ืองมาจากโรคจากการประกอบอาชพี และโรคจากส่ิงแวดลอ้ ม จึงเป็นอกี ทางเลือกหน่ึงท่ีนำ� มาเสรมิ ควบคู่กบั ระบบเฝา้ ระวงั เพื่อใหเ้ กิดการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไดอ้ ย่างรวดเรว็ และมปี ระสิทธิภาพในอนาคต 5.2.2 หลักเกณฑ์และวธิ กี ารรายงานโรคพษิ ตะกั่ว (Lead Poisoning) 1) ประวัติการได้รับสัมผัส การทำ� งาน หรือสัมผัสตะก่ัวจากแหลง่ ต่าง ๆ ดังนี้ - เหมอื งแรต่ ะก่ัว โรงถลุงแร่ตะกั่ว - อุตสาหกรรมผลติ แบตเตอรี่ - อตุ สาหกรรมผลติ ชนิ้ สว่ นอิเล็กทรอนกิ ส์ และคอมพิวเตอร์ - อตุ สาหกรรมผลิตท่อ แผ่นโลหะ ชุบโลหะ ขดั ผิวโลหะ - โรงงานเคร่ืองประดับโลหะ - โรงพมิ พ์ เครอื่ งพมิ พ์ หล่อตวั พมิ พ์ - อุตสาหกรรมผลติ กระสนุ ปืน - อตุ สาหกรรมนำ�้ มนั ปิโตรเลยี ม - อซู่ อ่ มรถยนต์ อู่ซอ่ มเรือ - อุตสาหกรรมสี ทาสี พ่นสี - โรงงานทำ� เซรามกิ - อุตสาหกรรมผลติ และบรรจุยากำ� จัดศตั รพู ชื - งานทำ� เหล็กกล้า - อาชพี อื่น ๆ ทตี่ ้องได้รบั สัมผัสตะกั่วในการทำ� งาน 2) ลักษณะทางคลินกิ (ศกึ ษาเพิม่ เตมิ ในบทท่ี 2 โรคพิษตะกวั่ ) 68 แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะกว่ั ในกลุ่มวัยแรงงาน

3) การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ 3.1 การตรวจผลกระทบของตะกัว่ การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete Blood Count : CBC) ในผปู้ ว่ ยโรคพิษตะกัว่ เรือ้ รังพบ ภาวtเลอื ดจางชนิด Normochromic Normocytic และเม็ดเลือดแดงมี Basophilic Stippling แตใ่ นทำ� นองกลับกนั ผลการตรวจ CBC ทีป่ กติ สามารถพบไดใ้ นผูป้ ่วยโรคพิษตะกัว่ เรอ้ื รัง เปน็ ต้น การตรวจอื่น ๆ เพือ่ ช่วยสนบั สนุนและ/หรือแยกโรคตามแต่อาการ และอาการแสดง เชน่ การตรวจการนำ� กระแสไฟฟ้าของกลา้ มเน้ือ (Electromyogram) และการตรวจอัตราการส่ือน�ำประสาท (Nerve Conduction Velocity) การตรวจ ปัสสาวะท่ัวไป เป็นตน้ 3.2 การตรวจหาระดับตะก่วั ในร่างกาย การตรวจหาระดบั ตะก่ัวในเลอื ด ระดบั ต้ังแต่ 30 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร ขึ้นไป - ถา้ มีอาการและอาการแสดงให้วนิ จิ ฉยั เปน็ โรคพิษตะก่วั - ถา้ ไมม่ อี าการและอาการแสดง ใหถ้ อื เปน็ ภาวะตะกวั่ ในเลอื ดเกนิ ถงึ ขน้ั อนั ตรายและจำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารยา้ ย ออกจากงานระดบั เท่ากับหรือมากกวา่ 60 ไมโครกรมั /เดซลิ ิตร - ถา้ มอี าการและอาการแสดง อาจเปน็ โรคพษิ ตะกวั่ และหากผลทดสอบ EDTA บวก ใหว้ นิ จิ ฉยั วา่ เปน็ โรค พษิ ตะกวั่ คา่ มาตรฐานของตะกวั่ ของ OSHA กำ� หนดวา่ ถา้ มกี ารสมั ผสั ฝนุ่ ตะกว่ั หรอื ฟมู ตะกว่ั มากกวา่ 30 ไมโครกรัมต่อลกู บาศก์เมตรมากกว่า 30 วนั ตอ่ ปจี ะตอ้ งมีการทำ� การเฝ้าระวงั ทางการแพทย์ 4) นิยามเพอื่ การเฝา้ ระวงั 4.1) ประเภทผู้ปว่ ย ผปู้ ว่ ยยืนยนั หมายถงึ ผ้ปู ว่ ยทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉัยโรคพษิ ตะกั่ว ต้งั แต่ 1 รายข้ึนไป ดงั นี้ - ถ้ามีอาการและอาการแสดงที่เขา้ ได้ ถึงแม้ค่า BLLs ไมเ่ กนิ 60 µg/dL ต้งั แต่ 1 รายขึน้ ไปใหว้ ินจิ ฉยั เปน็ ผู้ป่วยโรคพษิ ตะก่ัว - ถา้ ไมม่ อี าการและอาการแสดงหรอื อาการไมช่ ัดเจน แต่มีค่า BLL เทา่ กบั หรือมากกว่า 60 µg/dL ขนึ้ ไป ให้วินิจฉยั เป็นผู้ปว่ ยโรคพิษตะกั่ว ผูป้ ว่ ยสงสยั หมายถงึ คนทม่ี ี BLLs เกิน 30 µg/dL ข้ึนไป อาจจะมอี าการหรอื ไม่มีอาการแสดงก็ไดร้ ่วมกับ มปี ระวัตกิ ารสมั ผสั ฯ 4.2) การรายงานผปู้ ว่ ยตามระบบเฝ้าระวัง - ให้รายงานผ้ปู ่วยตัง้ แต่ผู้ป่วยสงสยั 5) การลงรหัส ICD - 10 โรคพิษตะกว่ั สำ� หรบั การรายงานผูป้ ่วยโรคพิษตะก่วั ดว้ ย รหสั ICD - 10 ตามเกณฑ์การวินจิ ฉัยโรคดังทไ่ี ดก้ ลา่ วในบทท่ี 2 แล้ว น้นั สามารถจำ� แนกลักษณะของการรายงานออกเปน็ 2 กลุ่ม ไดแ้ ก่ กลมุ่ โรคพษิ ตะก่ัวทเ่ี กิดจากการท�ำงาน และกลุ่มโรคพษิ ตะก่วั ท่ี เกดิ จากส่ิงแวดลอ้ ม โดยใช้รหสั ICD - 10 สาเหตกุ ารเกดิ โรค หรอื เรียกว่า External Cause ดงั ตอ่ ไปน้ี รหัส X49 การเป็นพิษโดยอบุ ตั ิเหตุจากสารเคมีและสารพิษอน่ื และท่ไี มร่ ะบุรายละเอียด รหสั Y97 ภาวะท่เี กย่ี วกบั มลพษิ ในส่ิงแวดลอ้ ม รหัส Y96 ภาวะทเ่ี กีย่ วกบั การประกอบอาชพี 69แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกนั ควบคุมโรคพิษตะก่วั ในกลุ่มวัยเเรงงาน

กรณีท่ี 1. ผู้ปว่ ยโรคพิษตะกัว่ “จากการประกอบอาชพี ” ให้ เพม่ิ รหัส X49 ที่ระบุถงึ สถานทีเ่ กิดเหตุ และกิจกรรมขณะเกิดเหตุ ในหลกั ท่ี 4 และหลกั ท่ี 5 เปน็ External Cause ด้วย ตวั อยา่ ง แพทยว์ นิ จิ ฉัยผู้ปว่ ยโรคพษิ ตะกัว่ เกิดจากการทำ� งานในโรงงานทำ� แบตเตอรี่ Principle Diagnosis คือ T56.0 ตะกว่ั และสารประกอบ External Cause คอื X49.62 การเปน็ พิษโดยอบุ ตั ิเหตุจากสารเคมแี ละสารพิษอ่ืน และทไ่ี ม่ระบุรายละเอยี ด ซ่งึ เกดิ เหตุในโรงงาน ทำ� แบตเตอรี่ ขณะท�ำงานเพ่ือรายได้ X49 คอื การเป็นพษิ โดยอุบัติเหตุจากสารเคมีและสารพษิ อ่นื และทีไ่ มร่ ะบรุ ายละเอียด 6 คือ สถานท่ีเกิดเหต:ุ โรงงานทำ� แบตเตอร่ี 2 คอื กจิ กรรมขณะเกดิ เหตุ: ขณะท�ำงานเพ่อื รายได้ ตารางที่ 13 อธบิ ายรหสั สถานท่ีเกิดเหตุ และรหัสกิจกรรมขณะเกดิ เหตุ รหัสสถานทเ่ี กดิ เหตุ รหัสกจิ กรรมขณะเกดิ เหตุ .0 บา้ น 0 ขณะท�ำกิจกรรมกีฬา .1 สถานท่ีพักอาศัยรวม 1 ขณะท�ำกจิ กรรมยามว่าง .2 โรงเรียน สถาบนั อ่นื และพน้ื ทสี่ าธารณะ 2 ขณะท�ำงานเพอื่ รายได้ .3 สนามกฬี าและพืน้ ท่เี ลน่ กีฬา 3 ขณะท�ำงานประเภทอนื่ .4 ถนนและทางตรง 4 ขณะพักผอ่ น ประกอบกิจกรรมในชีวิตประจ�ำวนั .5 พื้นทีก่ ารคา้ และการบริการ 5- .6 พื้นทอ่ี ตุ สาหกรรมและกอ่ สรา้ ง 6- .7 ไร่นา 7- .8 สถานทอ่ี นื่ ท่รี ะบุรายละเอยี ด 8 ขณะท�ำกจิ กรรมอืน่ ท่ีระบุรายละเอียด .9 สถานท่ีไม่ระบรุ ายละเอยี ด 9 ขณะท�ำกจิ กรรมที่ไม่ระบรุ ายละเอียด 70 แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกนั ควบคุมโรคพิษตะก่วั ในกลมุ่ วัยแรงงาน

กรณีที่ 2. ผ้ปู ว่ ยโรคพิษตะกัว่ จากการประกอบอาชีพ ให้เพม่ิ รหัส Y96 เป็น External Cause ตัวอย่าง แพทย์วินิจฉยั ผู้ปว่ ยโรคพษิ ตะกัว่ ทมี่ ีสาเหตจุ ากการประกอบอาชีพ Principle Diagnosis คอื T56.0 ตะกัว่ และสารประกอบ External Cause คือ Y96 ภาวะทเ่ี กยี่ วกบั การประกอบอาชีพ 71แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกนั ควบคมุ โรคพิษตะกว่ั ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

72 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกลมุ่ วยั แรงงาน

บทท่ี 6 แนวทางการสอบสวนโรคพิษตะก่ัว ผู้ช่วยศาสตราจารย์ แพทยห์ ญิงสาทรยิ า ตระกลู ศรวี ิชัย โรงพยาบาลรามาธบิ ดี แพทยห์ ญิงธนวดี จนั ทรเ์ ทียน กองระบาดวทิ ยา นายวงศกร อังคะค�ำมูล นางสาวลดั ดา ธรรมการณั ย์ นายชยาพล จงเจริญ นางสาวชไมพร ชารี กองโรคจากการประกอบอาชีพและส่งิ แวดล้อม 73แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกนั ควบคุมโรคพษิ ตะก่วั ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

เนื้อหา 6.1 เกณฑก์ ารสอบสวนโรคพิษตะกว่ั 6.2 ขน้ั ตอนการออกสอบสวนโรคพิษตะกั่ว 6.3 แนวปฏิบัตแิ ละการรายงานโรคพิษตะกั่ว 6.4 กรณศี กึ ษาการสอบสวนโรคพษิ ตะกั่ว 74 แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะกว่ั ในกลุม่ วยั แรงงาน

แนวทางการสอบสวนโรคพษิ ตะกัว่ ในกล่มุ วยั แรงงาน การสอบสวนโรคพษิ ตะกว่ั ในกลมุ่ วยั แรงงาน เปน็ การดำ� เนนิ การทางระบาดวทิ ยา เพอื่ คน้ หาขอ้ เทจ็ จรงิ ของเหตกุ ารณ/์ โรค โดยรวบรวมข้อมูลตา่ ง ๆ เชน่ ขอ้ มลู ระบาดวิทยา ขอ้ มูลส่งิ แวดล้อม การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร และข้อมูลอ่ืน ๆ น�ำมาวิเคราะห์ แปลผล อธิบายปัญหา สาเหตุ ปัจจยั การเกิดเหตุการณ์ โรค หรือผลกระทบทางสุขภาพ ทงั้ นีก้ ารสอบสวนและรายงานโรคพิษตะกัว่ มีเกณฑ์ในการสอบสวน ดงั นี้ 6.1 เกณฑก์ ารสอบสวนโรคพิษตะก่วั กองโรคจากการประกอบอาชีพและสง่ิ แวดล้อม รว่ มกับสำ� นกั ระบาดวทิ ยา กรมควบคุมโรค ไดร้ ่วมกนั กำ� หนดเกณฑเ์ พือ่ ใหส้ ำ� นกั งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรค (สคร.) สำ� นกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั (สสจ.) หรอื โรงพยาบาล (รพ.) หรอื ทมี เฝา้ ระวงั สอบสวนเคลอื่ นทเ่ี รว็ Surveillance and Rapid Response Team (SRRT) ทกุ ระดับใช้ในการออกดำ� เนนิ การสอบสวนท่เี ก่ยี วขอ้ งกบั โรคพษิ ตะก่วั ดงั นี้ ตารางท่ี 14 เกณฑ์การสอบสวนโรคพษิ ตะก่วั รายงานเขา้ ระดบั การออกสอบสวนโรค Outbreak Online/ สสจ/รพ. สคร./ สปคม. กอง/กรม Verify ผู้ป่วยสงสัยโรคพิษตะกั่ว ที่มี เหมอื นเกณฑ์ Verify ผู้ป่วยสงสัยโรคพิษตะก่ัว ที่มีผู้ป่วย ผู้ป่วยสงสัยโรคพิษตะก่ัว ท่ีมีผู้ป่วย ผ้ปู ่วยตัง้ แต่ 1 รายขึ้นไป ผทู้ ม่ี ี ต้ังแต่ 2 รายข้ึนไป และอยู่ในสถานที่ ต้ังแต่ 3 รายขึ้นไป และอยู่ในสถานท่ี ระดบั ตะกว่ั ในเลอื ด (BLLs) เกนิ เดียวกันหรือใกล้เคียงกันในช่วงเวลา เดียวกันหรือใกล้เคียงกันในช่วงเวลา 30 µg/dL ขึ้นไป 12 เดอื น หรอื ในเด็กอายนุ อ้ ยกว่า 5 ปี 12 เดอื น หรือในเด็กอายนุ อ้ ยกว่า 5 ปี ตง้ั แต่ 2 รายขึ้นไป ตั้งแต่ 3 รายขน้ึ ไป ที่มา : กองโรคจากการประกอบอาชีพและสง่ิ แวดล้อม, 26 กุมภาพันธ์ 2562 หมายเหตุ : 1. กรณีพื้นทมี่ ีความเขม้ แข็งมีศักยภาพในการสอบสวนโรคไดเ้ อง อาจจะไมต่ ้องให้กองฯ ออกสอบสวนโรค เพยี งแต่ ประสานแจ้งให้ทราบ 2. เม่ือพบผูป้ ่วยยนื ยนั หรือสงสัย ตามเกณฑด์ ังต่อไปนี้ ต้องดำ� เนินการสอบสวนทกุ กรณี 75แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะกัว่ ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

6.2 ขั้นตอนการออกสอบสวนโรคพิษตะกัว่ การสอบสวนเป็นกจิ กรรมทต่ี ้องอาศยั การตัดสนิ ใจทรี่ วดเรว็ ทนั ต่อเหตุการณ์ เพือ่ ใหไ้ ดข้ ้อมูลทีเ่ ช่อื ถือได ้ ดงั น้ันจงึ ตอ้ งมี ขัน้ ตอนการดำ� เนินงานอย่างเปน็ ระบบดังต่อไปน้ี คือ 6.2.1 การตรวจสอบ และยืนยันวา่ ปัญหามอี ยจู่ รงิ (Verify The Outbreak) ให้ทำ� การตรวจสอบและยนื ยันปญั หาก่อนว่ามกี ารระบาด หรอื มปี ญั หาเกดิ ขน้ึ จริงหรอื ไม่ เพราะหากไม่ทำ� การตรวจ สอบหรอื ยืนยันปัญหาก่อนแลว้ จะท�ำให้การสอบสวนโรคเสยี เวลา สนิ้ เปลืองงบประมาณ และการควบคุมปอ้ งกนั โรคจะดำ� เนินการ ไปโดยไม่มเี หตผุ ลที่สมควร ซึ่งสามารถดำ� เนินการไดห้ ลายกรณี ดังนี้ 1. เหตกุ ารณ์ทีม่ ีผรู้ อ้ งเรยี น (Caller) 2. ขอ้ มลู ที่แพทย์ พยาบาล เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสุข หรือหนว่ ยบริการสาธารณสขุ แจ้งหรือรายงานเข้ามา 3. ข้อมูลในรายงานโรคท่ีต้องเฝ้าระวัง ให้ศึกษาความถ่ีและแนวโน้มของโรคว่าแตกต่างหรือมีความผิดปกติจาก ปกี อ่ น ๆ (3 - 5 ปี) หรอื ไม่ อัตราปว่ ยในชว่ งเวลาเดียวกันมคี วามแตกต่างกันหรือไม่ ท้งั น้ี ในขนั้ ตอนน้ี มีข้อมูลท่ีส�ำคญั ท่ีควรเก็บรวบรวมเพอื่ ตรวจสอบและยืนยนั ปัญหา ไดแ้ ก่ 1. ขอ้ มูลผแู้ จง้ หรอื รายงานเหตุ เช่น ชอ่ื ท่ีอยู่ สถานท่ที �ำงาน เบอรโ์ ทรศัพท์ทตี่ ิดต่อได้ เป็นต้น ซึ่งหากเป็นเรอ่ื งรอ้ ง เรยี น ขอ้ มูลเหล่าน้ตี อ้ งสร้างความมน่ั ใจเกย่ี วกบั ชนั้ ความลบั ให้กับผูใ้ หข้ อ้ มลู 2. ขอ้ มลู เบ้อื งต้นของเหตกุ ารณ/์ การเจ็บป่วย เชน่ เป็นโรคหรอื มีอาการทส่ี งสยั อยา่ งไรบ้าง จำ� นวนผูป้ ว่ ย/ผู้สงสยั แหล่งก�ำเนดิ มลพิษ ความเส่ยี งการรับสมั ผสั สาเหตุการเจบ็ ป่วย สถานประกอบการหรอื ลกั ษณะงาน หรืออาชพี ทีเ่ สีย่ ง และขอ้ มลู ช่วงเวลาท่ีเกีย่ วข้อง 3. ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย เช่น ชอื่ เพศ อายุ การได้รับการวินจิ ฉยั การเข้ารับบริการในสถานพยาบาล การรักษาเบ้อื งต้น ที่อยู่ อาศยั ลักษณะการประกอบอาชพี ความเสยี่ งการสัมผสั สิ่งคกุ คาม เบอรโ์ ทรศพั ท์ติดตอ่ ทส่ี ะดวก เมอื่ ดำ� เนนิ การเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู ตา่ ง ๆ แลว้ นำ� ขอ้ มลู ทไี่ ดม้ าประมวล วเิ คราะห์ จดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั และความรนุ แรง ของปญั หา รว่ มกบั ทีมตระหนกั ร้สู ถานการณ์ หรือหัวหนา้ ทีมสอบสวนโรคเพือ่ ก�ำหนดการลงพืน้ ทส่ี อบสวนโรคต่อไป 76 แนวทางการเฝ้าระวงั ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพษิ ตะกั่ว ในกล่มุ วยั แรงงาน

6.2.2 การยืนยันการวนิ ิจฉัยโรค/ ภาวะ (Verify The Diagnosis) การยืนยันการวินิจฉัยโดยการทบทวนข้อมูลทางการแพทย์ของผู้ป่วย หรือจากแฟ้มประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย (Medical Record) สามารถท�ำได้ในหน่วยบริการสุขภาพ ที่ผู้ป่วยมารับการรักษา และสามารถด�ำเนินการร่วมกับการสัมภาษณ์/ หารอื รว่ มกบั ทมี แพทยห์ รอื ผเู้ ชยี่ วชาญ และผปู้ ว่ ย เพอ่ื ใหท้ ราบเกยี่ วกบั อาการและอาการแสดง ประวตั กิ ารสมั ผสั ตอ่ ปจั จยั เสยี่ งตา่ ง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น ข้อมลู การประกอบอาชพี ในสถานประกอบการเส่ยี ง ลักษณะงาน ระยะเวลาท�ำงาน ปจั จัยทเ่ี ขา้ ไดก้ ับการป่วยด้วย โรคพษิ ตะกวั่ จ�ำนวนเพ่ือรว่ มงาน ผ้ทู ีม่ อี าการเดียวกบั ผูป้ ว่ ย ซึ่งควรสมั ภาษณแ์ ละเกบ็ ข้อมลู ผปู้ ว่ ยเป็นรายคน (ถ้าเป็นไปได)้ ไม่ควร ทำ� เอกสารเปน็ ภาพรวมต้งั แตแ่ รก 6.2.3 การเตรียมการและเตรียมทีมสอบสวนโรค ขนั้ ตอนท่กี ่อนการลงพ้ืนทสี่ อบสวนโรค หรอื เก็บรวบรวมข้อมูลเพิม่ เตมิ เพื่อให้สามารถอธบิ ายและเช่อื มโยงหาปญั หา และสาเหตุของเกิดโรคพิษตะกั่วหรือเหตุสงสัยท่ีเกี่ยวข้องกับการเกิดอาการหรือได้รับความเส่ียงต่าง ๆ ควรประกอบด้วยกิจกรรม ตา่ ง ๆ ดงั นี้ 1. การเตรยี มทีมสอบสวนโรค ทมี สอบสวนโรค ควรประกอบไปด้วย แพทยร์ ะบาดวทิ ยาหรือแพทย์อาชวี เวชศาสตร์ หรอื พยาบาลอาชีวอนามัย นักสขุ ศาสตรอ์ ุตสาหกรรม นักวิชาการสาธารณสุข นักพษิ วิทยา นักวิทยาศาสตร์การแพทย์ รว่ มกับทีมสอบสวนในพน้ื ท่ี และทีมต้อง วางแผนการสอบสวนโรค กำ� หนดกิจกรรม และมอบหมายภารกจิ 2. การเตรยี มองคค์ วามรหู้ รือการทบทวนวรรณกรรมทเ่ี กีย่ วข้อง ขอ้ มลู องคค์ วามรทู้ จี่ ำ� เปน็ ในการลงสอบสวน เชน่ สถานประกอบการทผ่ี ปู้ ว่ ยทำ� งานอยนู่ นั้ มกี ระบวนการผลติ หรอื มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามอะไรบ้าง? และโอกาสการรับสัมผัสตะก่ัวจะมาจากแหล่งมลพิษไหน? ธรรมชาติและลักษณะอาการของ โรคพษิ ตะกั่ว คา่ ความเปน็ พษิ มาตรฐานความปลอดภยั ในการทำ� งานหรือในส่งิ แวดล้อม วธิ กี ารเกบ็ ขอ้ มูลสขุ ภาพ วิธีการเกบ็ ข้อมูล สง่ิ แวดลอ้ ม การเก็บสิ่งส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ กฎหมายและมาตรการควบคุมทางกฎหมาย ตำ� ราหรือเบอรโ์ ทรศัพท์ ทำ� เนยี บ ผู้เช่ยี วชาญท่ีสามารถจะโทรศพั ทเ์ พอื่ ขอคำ� ปรึกษาได้ในขณะลงพื้นที่สอบสวนโรค และข้อมลู อืน่ ๆ 3. การเตรียมเครอ่ื งมือ อปุ กรณต์ า่ ง ๆ ท่จี ำ� เปน็ ในการสอบสวนโรค 3.1) แบบสอบสวนโรค ซ่งึ ทมี แพทย์ พยาบาล และนกั วชิ าการ ร่วมกันพฒั นาขึน้ จากการทบทวนวรรณกรรมหรอื การคน้ หาแบบสอบสวนมาตรฐานและประยกุ ตใ์ ชก้ บั กรณที จี่ ะดำ� เนนิ การสอบสวน โดยทว่ั ไปแบบสอบสวนโรค ควรประกอบไปดว้ ย ขอ้ มลู บคุ คล ประวตั กิ ารทำ� งาน ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ย พฤตกิ รรมสขุ ภาพ วถิ ชี วี ติ และความเปน็ อยู่ การสมั ผสั ปจั จยั เสย่ี งและสง่ิ คกุ คาม ลักษณะอาการและการเจบ็ ปว่ ย การเข้ารบั บรกิ ารในหน่วยบริการสาธารณสขุ และข้อมูลการตรวจสขุ ภาพอนื่ ๆ โดยแพทย์ เปน็ ตน้ 3.2) เครื่องมือและอุปกรณ์เก็บตัวอย่าง ทีมนักสุขศาสตร์ฯ หรือทีมนักวิทยาศาสตร์ฯ จะเป็นผู้ที่จัดเตรียม เคร่อื งมือและอปุ กรณ์ตา่ ง ๆ เพื่อรวบรวมข้อมลู ประกอบการสอบสวนโรค เช่น อปุ กรณเ์ ก็บตัวอยา่ งฝนุ่ ในพนื้ ผิว Lead in Surface Airborne Wipe Samples และหากมีความจำ� เป็นตอ้ งเกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจ (Specimen) ทางชีวภาพร่วมด้วย ซึง่ การตรวจสารตะกัว่ ใน Whole Blood ต้องทราบปรมิ าณและภาชนะท่ใี ชเ้ ก็บ (Collection Medium) คือ Whole Blood 3 - 5 ml ทเี่ กบ็ ในหลอดเลือด ใชส้ ารกันเลอื ดแขง็ ตัวชนิด EDTA, Sodium Heparin และ Lithium Heparin เปน็ ตน้ 3.3) การเตรียมอุปกรณ์คุ้มครองความปลอดภัยส่วนบุคคล (Personal Protective Equipment: PPE) เพอ่ื ปอ้ งกนั ตนเองขณะปฏบิ ตั งิ าน เชน่ ปอ้ งกนั การรบั สมั ผสั สง่ิ คกุ คามทางการหายใจ กค็ วรจดั เตรยี มหนา้ กากปอ้ งกนั ฝนุ่ หรอื อนภุ าค การปอ้ งกันวสั ดุ/วัตถุกระเด็นเขา้ ตาก็ควรจัดเตรียมแวน่ ตาหรอื อปุ กรณ์ปกป้องดวงตา ถงุ มอื ปกป้องการสมั ผัสในการเก็บหรอื สัมผัส กับตัวอยา่ งชวี ภาพ เป็นต้น 77แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคพิษตะก่วั ในกลุ่มวัยเเรงงาน

4. การเตรียมการบรหิ ารจดั การและประสานพืน้ ที่ การจดั เตรยี มสง่ิ สนบั สนนุ การปฏบิ ตั งิ าน ไดแ้ ก่ อปุ กรณส์ ำ� นกั งานและเครอ่ื งมอื ภาคสนามทจ่ี ำ� เปน็ ไดแ้ ก่ กระดาษ ปากกา สมุดบันทึกภาคสนาม ฯลฯ การเตรียมงบประมาณ เอกสารราชการ เช่น หนังสืออนุมัติเดินทางไปราชการ หรือหนังสือ ประสานงานกับพืน้ ท่ี การประสานหนว่ ยงานทีเ่ กีย่ วข้อง และผรู้ บั ผดิ ชอบงานในพื้นที่ เชน่ สำ� นักงานป้องกันควบคุมโรค ส�ำนกั งาน สาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาล หรือหน่วยบริการปฐมภูมิ ทั้งน้ีการเข้าพ้ืนที่ต้องให้เจ้าของพ้ืนท่ีเป็นผู้ประสานการเข้าไป สอบสวนโรคในแตล่ ะกรณี 6.2.4 การกำ� หนดวตั ถปุ ระสงค์การสอบสวนโรค การกำ� หนดวตั ถปุ ระสงคข์ องออกสอบสวนโรคอาจจะดำ� เนนิ การไปพรอ้ มกบั ขนั้ ตอนการเตรยี มการกอ่ นออกสอบสวน โรคก็ได้ โดยท่ัวไปสามารถกำ� หนดวตั ถุประสงค์การสอบสวนโรคได้ ดงั น้ี 1. เพือ่ ยนื ยนั การระบาด/ การเกดิ เหตกุ ารณ์/ ยนื ยนั การวนิ จิ ฉัย 2. เพื่อคน้ หาสาเหตุหรอื ปัจจัยเสย่ี งทกี่ ่อให้เกดิ โรค 3. เพอ่ื กำ� จดั หรือควบคมุ ป้องกันโรค 4. เพ่ือตอบสนองต่อเหตุร้องเรยี น ความต้องการทางกฎหมาย และข้อบังคบั ดา้ นความปลอดภัย 6.2.5 การลงพื้นท่ี การเกบ็ รวบรวมข้อมลู และค้นหาผูป้ ่วยเพมิ่ เตมิ เมื่อทีมสอบสวนโรคลงพ้ืนที่ปฏิบัติงานมีกิจกรรมหลาย ๆ กิจกรรมท่ีควรด�ำเนินการ เพ่ือสร้างความเข้าใจ ก�ำหนด แผนงาน ลดความตะหนก สร้างความเช่ือมั่นให้ผู้ปฏิบัติงานและผู้ป่วย เพื่อให้การสอบสวนโรคบรรลุตามวัตถุประสงค์ และค้นหา ผ้ปู ่วยเพิม่ เติม ประกอบด้วย 1. การรายงานตวั และชีแ้ จงวัตถุประสงคก์ ารออกสอบสวนโรคครง้ั นกี้ บั เจ้าของพน้ื ท่ี และท�ำความเขา้ ใจกับผู้ปฏบิ ัติ งานในระดับพ้ืนที่ และก�ำหนดแผนการปฏิบัติงานร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพ้ืนท่ีและหน่วยงานผู้มีอ�ำนาจในการเข้า สถานประกอบการ (หากมีความจำ� เป็น) เชน่ การเดินทางไปพบผู้ป่วย การเข้าชมุ ชน หรือการเขา้ ไปประเมินในสถานประกอบการ การเดินส�ำรวจสถานทท่ี �ำงาน ทพี่ กั อาศัยของผู้ปว่ ย 2. การก�ำหนดนิยามผู้ป่วยหรือผู้สงสัย ซึ่งการก�ำหนดนิยามมีส่วนประกอบท่ีต้องระบุว่าเกิดโรคกับใคร เกิดที่ไหน เกดิ ชว่ งเวลาใด และอาการ/อาการแสดง ตวั อยา่ ง เกดิ เหตกุ บั คนงานทท่ี ำ� งานในสถานประกอบการเดยี วกนั ดว้ ยอาการโรคพษิ ตะกว่ั อยา่ งน้อย 1 อาการ ในชว่ งเวลา 1 ปี เปน็ ตน้ นิยามประเภทผ้ปู ่วยเพ่ือการสอบสวนโรคฯ ดงั นี้ ผู้ปว่ ยยนื ยัน หมายถึง ผู้ปว่ ยท่ีได้รบั การวนิ ิจฉัยโรคพษิ ตะก่วั ตั้งแต่ 1 รายขึน้ ไป ดงั นี้ - ถ้ามีอาการและอาการแสดงท่ีเข้าได้ ถึงแม้ค่า BLLs ไม่เกิน 60 µg/dL ต้ังแต่ 1 รายข้ึนไปให้วินิจฉัยเป็นผู้ป่วย โรคพิษตะก่ัว - ถ้าไมม่ อี าการและอาการแสดงหรืออาการไม่ชัดเจน แตม่ คี า่ BLL เท่ากบั หรือมากกวา่ 60 µg/dL ข้ึนไป ใหว้ ินจิ ฉัย เป็นผู้ปว่ ยโรคพษิ ตะกั่ว ผ้ปู ว่ ยสงสัย หมายถงึ คนท่ีมี BLLs เกนิ 30 µg/dL ข้ึนไป อาจจะมีอาการหรอื ไม่มีอาการแสดงกไ็ ดร้ ่วมกับมปี ระวัติ การสัมผัสฯ 78 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพษิ ตะกวั่ ในกลมุ่ วัยแรงงาน

ท้ังนี้ เพ่ือคน้ หาสาเหตใุ นการเกิดโรคฯ และน�ำไปส่กู ารกำ� หนดมาตรการจัดการ ซงึ่ อาจตอ้ งประสานกรมสวัสดกิ ารฯ เพอื่ ด�ำเนนิ การและตดิ ตามการบงั คบั ใชก้ ฎหมายต่อไป 3. การเก็บรวบรวมขอ้ มลู โดยใชเ้ ครื่องมือท่ที มี สอบสวนโรคไดเ้ ตรยี มการไว้ ดังน้ี 3.1) การเก็บรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วย โดยใช้แบบสอบสวน/ แบบสัมภาษณ์ที่เตรียมไว ้ ซงึ่ ทมี สอบสวนโรคตอ้ งทำ� การสมั ภาษณเ์ พอ่ื ใหไ้ ดข้ อ้ มลู จากผปู้ ว่ ยใหไ้ ดม้ ากทส่ี ดุ โดยผสู้ อบสวนตอ้ งดำ� เนนิ การสมั ภาษณอ์ ยา่ งลนื่ ไหล ขอ้ มลู ท่ีจำ� เปน็ และสำ� คัญ คอื การปฏบิ ตั ิงาน และลักษณะงานเพื่อวเิ คราะห์หาโอกาสการสมั ผสั กระบวนการผลติ (Industrial Process) และเพอ่ื ใหง้ า่ ยในการเกบ็ ขอ้ มลู และรายงานผลการสอบสวนโรคพษิ สารตะกว่ั สามารถใชค้ ำ� ถามพนื้ ฐาน 5W1H ซง่ึ ขอ้ มลู ทไี่ ดส้ ามารถ นำ� มาวิเคราะห์ เรยี งร้อยเนอ้ื หาทีน่ ำ� ไปสกู่ ารค้นหาสาเหตทุ ่ีแทจ้ รงิ (Root Cause Analysis) ได้ ดังนี้ WHO ได้แก่ ผู้ได้ป่วย ผู้ประกอบการ ผู้มีส่วนร่วมในงานหรือเหตุการณ์ท่ีเกิดข้ึน พยาน WHERE รวมทง้ั ตัวบคุ คลที่ด�ำเนินการตรวจสอบเองกต็ อ้ งระบอุ ยา่ งชัดเจน ได้แก่ สถานท่ีปฏิบัติงาน แหล่งก�ำเนิดมลพิษ หรือประเภทสถานประกอบการเส่ียง แผนผงั บริเวณทท่ี �ำงาน (Layout) WHEN ไดแ้ ก่ ระยะเวลาการเกดิ โรค วนั ทแ่ี ละเวลา ถา้ เปน็ ไปไดค้ วรทำ� Timeline เพอื่ จดั เรยี ง ล�ำดบั เหตุการณอ์ ยา่ งถูกตอ้ ง WHAT ไดแ้ ก่ ผลิตอะไร กระบวนการ (Process) หรือลกั ษณะงานที่ก�ำลงั ดำ� เนินการอยกู่ อ่ น HOW เกดิ โรคหรอื มอี าการคอื อะไร เชน่ อยใู่ นสถานประกอบการเสย่ี งอะไร? ชนดิ ของชน้ิ งาน หรอื วัตถดุ ิบทใี่ ชค้ อื อะไรบ้างและปริมาณการใช้ ส่ิงแวดลอ้ มเช่น อากาศ ดนิ หรือน้�ำ ทไ่ี ดร้ บั ผลกระทบ หรอื มอี ะไรบา้ งทไี่ ดร้ บั ผลกระทบจากกจิ กรรมการผลติ หนว่ ยงานอะไร บา้ งท่เี ก่ยี วข้อง ไดแ้ ก่ กจิ กรรมทนี่ ำ� มาสกู่ ารเกดิ โรคหรอื อาการแสดง หรอื ความเสย่ี งทที่ ำ� ใหเ้ กดิ โรคพษิ สารตะกั่ว มีกระบวนการใดที่ถูกละเลยไปหรือไม่ สภาพอากาศบริเวณสถานท่ีท�ำงาน เปน็ อย่างไร และปัจจัยสว่ นบุคคลที่กระตุน้ ใหเ้ กดิ โรคไดอ้ ย่างไรมหี รือไม่ WHY ท�ำไมจึงเกิดโรค อาการ หรอื ความเส่ียงของการเกิดโรคพษิ สารตะกั่วขึน้ ได้ 79แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะกว่ั ในกล่มุ วัยเเรงงาน

3.2) การเกบ็ ข้อมูลดา้ นสงิ่ แวดล้อม โดยเฉพาะระดับสารตะกัว่ ในสง่ิ แวดลอ้ ม เพ่ือคน้ หาและประเมนิ คา่ ปริมาณ สารอันตรายและสิง่ คกุ คามสขุ ภาพ 3.3) การเกบ็ ข้อมลู ทางห้องปฏบิ ัติการหรอื สิง่ ส่งตรวจ (Specimen) เช่น การเก็บตวั อยา่ งเลือด เพ่ือหาระดับสาร ตะก่วั ในเลือด (Blood Lead Level : BLL) 4. การค้นหาผปู้ ว่ ยเพิม่ เตมิ เนือ่ งจากขอ้ มลู ผ้ปู ่วยโรคพษิ สารตะกว่ั ส่วนนอ้ ยที่จะถกู รายงานและเข้าสู่ระบบเฝา้ ระวัง แตย่ ังมผี ปู้ ว่ ยบางส่วนทีไ่ มไ่ ดม้ ารบั การรกั ษาในหน่วยบรกิ ารสาธารณสุข หรอื บางสว่ นอาจถกู รายงานเป็นโรคอน่ื ๆ ดังน้ัน การค้นหา ผู้ป่วยเพ่ิมเติมอาจท�ำได้โดยการค้นหาผู้ป่วยตามนิยามที่ก�ำหนด ซ่ึงต้องก�ำหนดระยะเวลาในการค้นหาผู้ป่วยเพ่ิมเติม เช่น ในระยะเวลาย้อนหลงั 1 ปี เป็นต้น ซง่ึ แบง่ กลุ่มการค้นหาผู้ปว่ ยเพิม่ เตมิ ออกเปน็ 2 กลมุ่ ดังน้ี 4.1) การคน้ หาผปู้ ว่ ยเพมิ่ เตมิ ในโรงพยาบาลหรอื สถานบริการสาธารณสขุ อน่ื ๆ โดยการก�ำหนดจากนิยามผู้ปว่ ย ทตี่ งั้ ไว้ ซง่ึ มกั จะไดข้ อ้ มลู ในกลมุ่ ทมี่ อี าการรนุ แรงแลว้ กรณนี ตี้ อ้ งใชก้ ารวนิ จิ ฉยั ของแพทยร์ ว่ มดว้ ย ซงึ่ ในบางกรณอี าจไมต่ รงกบั นยิ าม ผู้ป่วยทต่ี ง้ั ไวแ้ ต่แรก อาจปรบั นิยามผปู้ ว่ ยใหมไ่ ดซ้ ึง่ สามารถค้นหาจากอาการท่คี ล้ายคลงึ กันทแี่ พทยอ์ าจวนิ ิจฉยั เป็นโรคอ่นื ได้ 4.2) การค้นหาผปู้ ่วยเพ่มิ เตมิ ในสถานที่ท�ำงาน หรอื ชุมชน สามารถท�ำได้หลายวิธี เชน่ ค้นหาจากเพ่ือนรว่ มงาน ท่สี ัมผัส และทำ� งานในแผนกหรอื ลักษณะงานเดยี วกันกับผูป้ ว่ ยรายแรก การประกาศให้ผทู้ ีส่ งสัยวา่ ปว่ ยดว้ ยโรคพษิ สารตะก่ัวมาพบ ทมี สอบสวนโรค ซ่งึ ตอ้ งอธบิ ายความเส่ยี ง โอกาสสมั ผสั และอาการแสดงของโรคที่ส�ำคัญ ๆ ให้ชุมชนหรอื ผทู้ �ำงานทราบ หรือการให้ ผปู้ ฏิบตั งิ านในแผนกเดียวกนั กับผู้ป่วยรายแรก (Index Case) เข้ารับการตรวจประเมนิ ความเส่ียง เป็นต้น 6.2.6 การวเิ คราะห์ข้อมูลและแสดงผลการสอบสวนโรค มีการน�ำข้อมูลท่ีได้จากแบบสอบสวนโรค การทบทวนแฟ้มประวัติผู้ป่วย ข้อมูลทางส่ิงแวดล้อม หรือข้อมูลทาง หอ้ งปฏบิ ัตกิ าร และข้อมูลอืน่ ๆ ที่เกย่ี วข้องมาเรียบเรยี ง เพ่อื วเิ คราะห์ข้อมูลและแสดงผลการสอบสวนโรค ดงั นี้ 1. การวเิ คราะหข์ ้อมูลและแสดงผลการสอบสวนโรคเชิงพรรณนา เปน็ การพรรณนาโดยระบุขนาดของปัญหา เช่น อตั ราป่วย อบุ ัติการณ์หรือความชุก ข้อมลู เชงิ ระบาดวทิ ยาตาม บุคคล (Person) เวลา (Time) และสถานท่ี (Place) โดยขอ้ มลู สว่ นนจ้ี ะถูกใช้เปน็ ข้อมลู ในการสรา้ งสมมตฐิ านถงึ สาเหตุ หรือปัจจยั เสย่ี งที่ท�ำใหเ้ กดิ โรค ดังนี้ 1.1 ขอ้ มูลบคุ คล (Person) ตัวแปรส�ำคัญที่จะบอกว่าการเกิดโรคเกิดขึ้นกับใครที่เป็นกลุ่มเสี่ยง แหล่งก�ำเนิดมลพิษหรือสถานประกอบ การเป็นใคร บคุ คลมพี ฤตกิ รรมเสย่ี งหรือโอกาสการสมั ผัสสารตะกวั่ ได้อย่างไร โดยทว่ั ไปไม่มรี ูปแบบท่ีตายตวั แตข่ ้อมูลที่ควรมอี ย่าง นอ้ ย คือ เพศ อายุ อาชพี ประวัตอิ าชีพ ลักษณะงาน พฤตกิ รรมการทำ� งานของบุคคล การตรวจสุขภาพหรอื ขอ้ มลู การวินจิ ฉัยแยก โรคของบุคคล เปน็ ตน้ 1.2 ขอ้ มลู เชิงเวลา (Time) การวิเคราะห์ข้อมลู เชงิ เวลา จะใช้ขอ้ มลู ล�ำดบั เหตุการณ์ (Timeline) ของการเกิดโรคเปน็ หลกั ซง่ึ โรคพิษ สารตะก่ัว ระยะฟักตัวของโรคหรือการเกิดโรคจนแสดงอาการอาจข้ึนอยู่กับปัจจัยท่ีมีความหลากหลาย เช่น ระดับการสัมผัส ระยะเวลาทสี่ มั ผสั หรอื ปัจจัยที่เอือ้ ในเกิดโรค เช่น การสบู บหุ รี่ ซ่ึงแตกตา่ งจากการเกิดโรคติดต่อหรอื โรคตดิ เชื้อท่มี รี ะยะฟกั ตวั ของ เชอื้ โรคทแี่ นน่ อน ดงั นนั้ การวเิ คราะหข์ อ้ มลู ในเชงิ เวลาน้ี จงึ ใชก้ ารพรรณนาวนั ทแี่ ละเวลาของเหตกุ ารณท์ เ่ี กดิ ขน้ึ รว่ มกบั ประวตั อิ าชพี ลกั ษณะการท�ำงาน หรือระยะเวลาท่ีทำ� งาน โดยเรยี งลำ� ดับเหตกุ ารณ์จนถึงวันทีเ่ กดิ อาการ หรอื การได้รับวนิ ิจฉยั โรค หรอื วนั ที่เขา้ รับบริการในหน่วยบรกิ ารสาธารณสุข ซง่ึ มีความแตกต่างกันไปแลว้ แต่กรณที ีด่ ำ� เนนิ การสอบสวนโรค 80 แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกลุ่มวยั แรงงาน

1.3 เชิงสถานท่ี (Place) ในการสอบสวนทางอาชีวอนามัยหรือโรคจากการประกอบอาชีพและส่ิงแวดล้อม จะประกอบดว้ ยขอ้ มูลท่จี �ำแนกออกเป็น 2 ส่วนใหญ่ ๆ คอื 1.3.1) การพรรณนาเชิงสถานที่ซ่ึงเป็นสถานประกอบการหรือโรงงาน เป็นการอธิบายลักษณะสถานท ี่ เกดิ เหตหุ รอื ลกั ษณะสถานประกอบการ กระบวนการผลติ และความเสยี่ งทพ่ี บเหน็ ซง่ึ ขอ้ มลู สว่ นนจ้ี ะไดม้ าจากเจา้ ของสถานประกอบการ หรือผปู้ ว่ ยเป็นผูใ้ ห้ข้อมลู หรอื การเดินสำ� รวจโรงงาน (Walk - Through Survey) ประกอบดว้ ย การอธิบายเจาะจงแผนกท่ีผปู้ ่วย ปฏบิ ตั งิ าน และบรรยายลกั ษณะการทำ� งาน สภาพสงิ่ แวดลอ้ มทวั่ ไปของโรงงาน การดแู ลดา้ นความปลอดภยั วตั ถดุ บิ กระบวนการผลติ การสัมผัสสิ่งคุกคาม การดูแลด้านสวัสดิการและสุขอนามัยท่ัวไป การจัดอุปกรณ์คุ้มครองความปลอดภัยส่วนบุคคล การดูแล รกั ษาสงิ่ แวดลอ้ มหรือการควบคมุ มลพษิ เปน็ ตน้ ทงั้ นขี้ อ้ มลู ส่วนนอ้ี าจไม่จ�ำเปน็ ต้องครบทกุ องค์ประกอบข้ึนอยกู่ ับกรณที ่ีด�ำเนนิ การ สอบสวนโรค 1.3.2) การพรรณนาสถานท่ีซึ่งเป็นบริบทพื้นท่ี ซึ่งมักใช้แผนท่ีข้อมูลผู้ป่วยเพ่ือแสดงพ้ืนท่ีหรือการกระจาย ตวั ของผ้ปู ่วย เช่น กรณีท่พี บผู้ปว่ ยจ�ำนวนมากในพนื้ ทีเ่ ดียวกนั หรอื ใกล้เคียงกัน 2. การวเิ คราะห์ขอ้ มลู ทางสง่ิ แวดล้อมและตัวอยา่ งสง่ิ ส่งตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร ตวั อยา่ งสง่ิ สง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารจะถกู นำ� ไปวเิ คราะหต์ ามวธิ กี าร ซงึ่ ผลตรวจจะถกู ใชเ้ พอ่ื สนบั สนนุ การวนิ จิ ฉยั โรค หรือยนื ยนั การเกดิ โรค เช่น คา่ ระดบั ตะกวั่ ในเลอื ดทเ่ี กนิ คา่ มาตรฐาน หรอื ระดบั การปนเปอ้ื นตะกั่วในส่ิงแวดล้อมทีเ่ กนิ คา่ มาตรฐาน ซ่ึงข้อมูลทางห้องปฏิบัติการถือเป็นข้อมูลที่วัดได้จริง (Fact) โดยมีการอธิบายถึงห้องปฏิบัติการ เคร่ืองมือ วิธีการตรวจวิเคราะห์ คา่ มาตรฐานหรอื ค่าแนะนำ� ทใี่ ชใ้ นการเปรยี บเทียบ เป็นตน้ ข้อจ�ำกัดของการสรุปผลการเกิดโรคในกรณีท่ีส่ิงส่งตรวจให้ผลบวก (Positive) หรือ ลบ (Negative) เชน่ ระดบั สารตะกวั่ ในเลอื ดคนงานสงู เกนิ คา่ มาตรฐาน อาจไมไ่ ดแ้ ปลวา่ สถานประกอบการนนั้ เปน็ สาเหตขุ องการเกดิ โรคพษิ สารตะกว่ั เพราะคนงานอาจได้รับสัมผัสหรือมีพฤติกรรมเส่ียงจากแหล่งมลพิษอ่ืน ซึ่งต้องน�ำปัจจัยอื่น ๆ มาประกอบการพิจารณา สรปุ ผลการสอบสวนโรค และอธบิ ายข้อจ�ำกัดต่าง ๆ ร่วมดว้ ย 3. การวเิ คราะห์และค้นหาสาเหตุ หรอื ปจั จัยตน้ เหตขุ องการเกิดโรค เม่ือได้ข้อมูลเชิงบุคคล เวลา และสถานที่ ข้อมูลทาง สง่ิ แวดลอ้ มและตวั อย่างสิง่ ส่งตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ ทีมสอบสวนต้องนำ� ข้อมูลทัง้ หมดมาวเิ คราะหแ์ ละเช่ือมโยงการเกิดเหตุการณ์โดยการตั้งค�ำถาม “Why?” เพื่อค้นหารากเหง้าของปัญหา โดยเป็นการสรุปจากข้อมูล การสอบสวนท้งั หมด ดังตัวอยา่ ง 81แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะกวั่ ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

ตัวอยา่ งการวิเคราะหส์ าเหตุของปัญหาการเกดิ โรค คนงานมีระดับตะกว่ั ในเลือดสูง Why Why Why Why Why Why สภาพแวดล้อมท่มี ี ไดร้ บั สัมผัสตะก่วั ขาดความรู้ ทีพ่ ักอาศยั อยู่ วัตถดุ ิบมอี งค์ประกอบ ปรมิ าณตะกัว่ สงู จากการท�ำงาน การป้องกนั ตนเอง ในสถานท่ีทำ� งาน ของตะก่วั สงู Why Why Why Why Why กระบวนการผลติ ท่ี ไมใ่ ส่อปุ กรณ์ป้องกนั ไมม่ ีการอบรมให้ ท�ำให้ตะกัว่ ฟงุ้ กระจาย ความรู้ และสร้าง ขาดการออกแบบ เมลด็ พลาสตกิ ทีร่ ับมา เชน่ การหลอม ความตระหนัก ที่ดี เพอ่ื รีไซเคลิ การเชอ่ื ม Why Why ............................ ............................ Why Why Why ไม่มรี ะบบ ขาดการจัดหา ระบายอากาศ อุปกรณป์ ้องกันให้ ไมม่ ีเจา้ หนา้ ที่ Why สถานประกอบการ ความปลอดภัยในการ ไมม่ นี โยบาย ทำ� งาน ความปลอดภยั ............................ ............................ ............................ รูปที่ 13 ตวั อยา่ งการวิเคราะหส์ าเหตุของปญั หาการเกิดโรค 82 แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกลุม่ วัยแรงงาน

4. การต้ังสมมติฐานและพสิ ูจนส์ มมตฐิ าน การสอบสวนโรคไม่จ�ำเป็นต้องมีการต้ังสมมติฐานในทุกคร้ัง เพราะการตั้งสมมติฐานจ�ำเป็นต้องใช้การศึกษา เชงิ วิเคราะห์ และในกรณีท่มี จี ำ� นวนผปู้ ่วยจำ� นวนนอ้ ย เชน่ นอ้ ยกวา่ 5 ราย กจ็ ะไมท่ ำ� การศกึ ษาเชงิ วเิ คราะหเ์ พราะโอกาสทจ่ี ะไดผ้ ล ทมี่ นี ยั สำ� คญั ทางสถติ เิ กดิ ขน้ึ ไดย้ าก แตห่ ากการศกึ ษาเชงิ พรรณนามขี อ้ มลู ทชี่ ดั เจนมากอยแู่ ลว้ กไ็ มจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งรอการศกึ ษาเชงิ วเิ คราะห์ ก็สามารถด�ำเนนิ การควบคุมโรคได้ ท้ังน้กี ารตัง้ สมมติฐาน ส่ิงส�ำคัญคอื ทีมสอบสวนโรคควรมคี วามรเู้ กย่ี วกับโรควา่ เกดิ จากสาเหตุอะไร มที างเขา้ สู่ ร่างกายอย่างไร เช่น การช่องทางการสัมผัสตะก่ัวในการท�ำงานมี 2 ช่องทาง คือ อาจเกิดจากการหายใจ (Inhalation) และ การกนิ หรอื ปนเปอ้ื นไปกบั อาหาร (Ingestion) และหลงั จากนน้ั มกี ารเกบ็ ขอ้ มลู จากการสมั ภาษณผ์ ปู้ ว่ ย การสำ� รวจสถานที่ การตรวจ วดั การปนเปอ้ื น เพอ่ื ทร่ี วบรวมสาเหตทุ เี่ ปน็ ไปไดท้ งั้ หมดวา่ มอี ะไรบา้ ง นำ� ความรทู้ เี่ กยี่ วขอ้ งมาประมวลเพอื่ นำ� มาสรา้ งเปน็ สมมตฐิ าน ในการเกิดโรค ซง่ึ ในทางระบาดวทิ ยาการพิสูจน์สมมตฐิ านจะใชส้ ถติ เิ ชงิ วิเคราะห์เขา้ มามสี ว่ นส�ำคัญ เชน่ การหาคา่ Odds Ratio (OR) หรือในหนังสือพ้นื ฐานระบาดวิทยา (Basics of Epidemiology) โดยสมาคมนกั ระบาดวทิ ยาภาคสนาม (2557) ให้ขอ้ มูลไว้ ว่าการพสิ จู น์สมมตฐิ านในการตัดสินว่าปจั จัยหรือสิง่ ใดนา่ จะใช่หรอื ไม่ใช่ปัจจยั เสี่ยงที่ทำ� ใหเ้ กิดโรค คนทว่ั ๆ ไป นิยมพจิ ารณาจาก ค่านัยส�ำคัญทางสถิติเป็นเกณฑ์ ซ่ึงเป็นข้อจ�ำกัดและข้อสังเกตของการแปลผล คือ ท�ำให้ผลการสอบสวนโรคท่ีไม่มีตัวแปรใดท่ีม ี นยั สำ� คญั ทางสถติ ิ มกั จะทำ� ใหผ้ อู้ า่ นหรอื ทมี สอบสวนโรคสบั สน และสรปุ ผลการสอบสวนโรคในกรณนี นั้ ๆ วา่ ไมส่ ามารถหาสาเหตขุ อง การเกิดโรคได้ ทง้ั ๆ ที่ขอ้ มลู จากการพรรณนาอาจมคี วามชดั เจนมากอยู่แล้ววา่ ปจั จัยนัน้ เป็นสาเหตุของการเกิดโรค 6.2.7 มาตรการควบคุมและป้องกนั โรค การควบคุมและป้องกันโรค แบ่งได้เป็นทั้งระยะสั้นและระยะยาว คือ การด�ำเนินการไปพร้อมกันในระหว่าง การปฏบิ ัตกิ ารสอบสวนโรค และมาตรการเฝ้าระวังและควบคุมในระยะยาว ซ่งึ ทมี สอบสวนจะตอ้ งสรุปเก่ยี วกบั แหลง่ กำ� เนดิ มลพษิ วธิ กี ารหรอื ชอ่ งทางการแพรก่ ระจายและโอกาสรบั สมั ผสั และกลมุ่ เสยี่ งทช่ี ดั เจน และแนะนำ� วธิ กี ารควบคมุ ปอ้ งกนั เพอื่ ใหผ้ เู้ กยี่ วขอ้ ง ด�ำเนินการป้องกนั ควบคุมไดท้ นั ที (รายละเอยี ดตามเนื้อหาในบทที่ 7 ของเอกสารฉบับน้)ี 6.2.8 การน�ำเสนอผลและการเขยี นรายงานสอบสวนโรค เมอ่ื สนิ้ สดุ การสอบสวนโรคตอ้ งมกี ารเขยี นรายงานเพอื่ สอื่ สารผลสอบสวนโรคใหผ้ ทู้ เี่ กยี่ วขอ้ งไดร้ บั ทราบ ประกอบดว้ ย 3 รูปแบบ คือ รายงานเบื้องต้นเสนอผู้บริหาร (Preliminary Report) รายงานฉบับสมบูรณ์ (Full Report) และรายงาน บทความวิชาการ (Technical Paper) ดงั นี้ 1. รายงานเบอื้ งตน้ เสนอผบู้ รหิ าร (Preliminary Report) เปน็ การนำ� เสนอผลการสอบสวนใหผ้ บู้ รหิ ารเพอื่ ทราบและ ตัดสนิ ใจส่งั การเพือ่ การปอ้ งกันควบคุมโรคท่ีมปี ระสทิ ธิภาพ ซงึ่ เน้ือหาควรชัดเจน กระซับ โดยท่วั ไป ความยาวไมค่ วรเกนิ 5 - 7 หน้า ซึ่งทีมสอบสวนหลักต้องเร่งด�ำเนินการจัดท�ำรายงาน โดยท่ัวไปองค์ประกอบของรายงาน ประกอบด้วย ช่ือเรื่อง ความเป็นมา ผลการสอบสวน กิจกรรมควบคมุ โรคที่ทำ� ไปแล้ว แนวโนม้ การระบาดสรปุ ความส�ำคัญและเรง่ ด่วน และขอ้ เสนอเพอ่ื พจิ ารณา 83แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกนั ควบคุมโรคพษิ ตะกวั่ ในกลมุ่ วยั เเรงงาน

2. รายงานฉบับสมบูรณ์ (Full Report) เป็นรายงานท่ีเผยแพร่ความรู้แก่กลุ่มวิชาชีพ ซ่ึงต้องการรายละเอียดของ เนื้อหาและจัดท�ำเป็นเล่มรายงาน ประกอบด้วย ชื่อเรื่อง บทคัดย่อ บทน�ำ/ความเป็นมา ผู้รายงาน/ทีมสอบสวน วัตถุประสงค์ วธิ ีการศึกษา ผลการสอบสวน มาตรการ/กจิ กรรมปอ้ งกัน ควบคุมโรค สรปุ ผล ข้อเสนอแนะ ปัญหา/ข้อจ�ำกัด กิตติกรรมประกาศ เอกสารอ้างอิง และส่วนท้ายภาคผนวก อาจระบุข้อมูลจากการทบทวนวรรณกรรม เคร่ืองมือท่ีใช้ในการศึกษา แบบสอบสวน ภาพกจิ กรรม เป็นต้น 3. รายงานบทความวชิ าการ (Technical Paper) เปน็ รายงานสอบสวนโรคทเี่ ผยแพรเ่ ปน็ องคค์ วามรทู้ างวชิ าการและ มกี ารตพี ิมพ์ลงวารสารหรือสิ่งพิมพต์ า่ ง ๆ หรือการนำ� เสนอผลงานวชิ าการ เนอื้ หาหรือรปู แบบขึ้นอยู่กับข้อกำ� หนดของวารสารหรือ กองบรรณาธกิ ารของส่งิ พมิ พ์น้ัน ๆ โดยทั่วไป เน้ือหาความยาวของเรื่องไมเ่ กนิ 10 - 12 หน้า ประกอบด้วย ช่ือเร่ือง ผู้แต่ง/ผู้เขยี น บทคัดย่อ บทนํา วัตถุประสงค์ วัสดุและวิธีการศึกษา ผลการศึกษา สรุปและวิจารณ์ผล ข้อเสนอแนะ กิตติกรรมประกาศ เอกสารอา้ งอิง เปน็ ตน้ 6.3 แนวปฏิบัติและการรายงานโรคพษิ ตะก่ัว เมื่อสอบสวนโรคพิษสารตะก่ัวในกลุ่มวัยแรงงานแล้วต้องมีการรายงานผลการสอบสวนโรคเพื่อใช้เป็นฐานข้อมูล ในการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั และควบคุมโรค โดยมชี อ่ งทางในการรายงานผลการสอบสวนโรค ดงั แผนภมู ิท่ี 1 ทง้ั นก้ี ารรายงานโรคของ รพ. สามารถด�ำเนินการได้ตามบทท่ี 5 ของเอกสารฉบบั น้ี 84 แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะกัว่ ในกลมุ่ วัยแรงงาน

ได้รับแจง้ เหตุ 43 แฟม้ / HDC ตรวจสอบ NO ไมจ่ รงิ / ส้ินสดุ YES เป็นไปตามเกณฑ์ตรวจสอบ ไดร้ บั ยนื ยันโรค เตรยี มการสอบสวน เปดิ Event รหัสวินิจฉยั ลงพื้นที่ เก็บข้อมูล ปฏิบัติการควบคุมโรคเบ้ืองตน้ ใน Outbreak (DIAGCODE) T560 online ของ สำ� นักระบาดวทิ ยา/ SAT ประมวลและวเิ คราะหข์ อ้ มูล สรปุ ผล ยืนยันโรค/พบสง่ิ คุกคาม/ สาเหตขุ องการเกดิ โรค/ การควบคมุ โรคทไ่ี ด้ด�ำเนนิ การแลว้ Outbreak online รายงานผลการสอบสวน ผบู้ รหิ าร ของกองระบาดวทิ ยา/ SAT กองโรคจากการประกอบอาชพี ฯ • ประสานหน่วยงานทีเ่ กยี่ วข้อง • เสนอแนะมาตรการปอ้ งกันควบคุมโรค • สิ้นสุด รูปท่ี 14 แนวปฏบิ ัตแิ ละการรายงานโรคพษิ ตะกว่ั 85แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกนั ควบคุมโรคพษิ ตะกัว่ ในกลุม่ วัยเเรงงาน

6.4 กรณศี กึ ษาการสอบสวนโรคพิษตะกวั่ 6.4.1 การสอบสวนโรคเดก็ ได้รับพิษจากสารตะกั่ว จังหวัดสมทุ รสาคร ความเป็นมา กองโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม ได้รับการประสานจากภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ว่ามีเด็กได้รับพิษจากสารตะก่ัวมารับการรักษาและมีความประสงค์ให้ส�ำนักโรคจากการประกอบอาชีพฯ นำ� ไปสำ� รวจโรงงานซง่ึ คาดวา่ เป็นตน้ เหตุ และตรวจหาสารตะกวั่ ในสง่ิ แวดลอ้ ม สำ� นักโรคจากการประกอบอาชีพฯ จึงไดจ้ ดั ทมี ลงไป สอบสวนโรคในพื้นที่ ร่วมกบั เจา้ หน้าท่จี ากคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ในวนั ที 28 มิถนุ ายน 2555 ประวัตผิ ปู้ ว่ ย ผู้ปว่ ยเป็นเด็กอายุ 8 เดอื น มาเข้ารบั การรกั ษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดีดว้ ยอาการชกั (Status Epilepticus) โดยท่ี ก่อนหน้าน้ันผู้ป่วยได้ไปเข้ารับการรักษาท่ีโรงพยาบาลสมุทรสาคร ด้วยอาการชัก แพทย์สงสัยพิษจากโลหะหนัก จึงเจาะเลือดพบ ตะก่ัวในปรมิ าณสงู และสง่ ต่อไปรกั ษา ท่โี รงพยาบาลรามาธิบดี เมื่อไปถึงโรงพยาบาลรามาธบิ ดี ตรวจพบวา่ มี ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) และ Septic Shock การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารพบตะกัว่ ในเลือด 166 ไมโครกรัมตอ่ เดซลิ ิตร (µg/dL) และการตรวจทางรังสพี บ Lead Line ทก่ี ระดูก Long Bones ประวตั ิครอบครวั บิดาและมารดาเปน็ ชาวสระแก้ว หลงั คลอดได้พักอยู่ท่ีสระแกว้ เป็นเวลา 5 เดือน ในขณะท่ีบิดาทำ� งานที่โรงงานแห่ง หนงึ่ ซง่ึ มสี ถานทอี่ ยใู่ นจงั หวดั สมทุ รสาคร ตอ่ มามารดาไดพ้ าผปู้ ว่ ยมาอยกู่ บั บดิ าทโี่ รงงาน โดยอาศยั อยทู่ หี่ อ้ งพกั ในโรงงาน โดยทบี่ าง ครง้ั ไดพ้ าผปู้ ว่ ยมาทโี่ รงงานในสว่ นทม่ี กี ารผลติ ดว้ ย ปแู่ ละยา่ ของผปู้ ว่ ยกท็ ำ� งานในโรงงานแหง่ เดยี วกนั บางครงั้ ผปู้ ว่ ยกต็ ดิ ตามมาดว้ ย สภาพโรงงาน โรงงานมี ลักษณะเป็นโรงงานขนาดเล็ก (SME) โดยเจ้าของกิจการเป็นชาวไต้หวัน ธุรกิจหลัก คือ ส่งออกดินซึ่ง ปนเปอื้ นโลหะไปจำ� หนา่ ยยังประเทศจีน โดยซอ้ื ดนิ ดงั กลา่ วจากแหล่งตา่ ง ๆ เช่น เหมอื งแร่เก่า ในโรงงานมกี ารทดสอบความเข้มขน้ ของโลหะโดยมหี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารวเิ คราะหเ์ ปน็ ของโรงงานเอง ซงึ่ บางครงั้ มกี ารนำ� ดนิ ดงั กลา่ วมาตากแหง้ แตใ่ นขณะทไี่ ปสอบสวนไมพ่ บ รอ่ งรอยของกิจกรรมดงั กล่าว ซ่ึงเจ้าของโรงงานแจง้ วา่ ไม่ได้ท�ำกจิ การมาเป็นระยะเวลา 2 - 3 เดือนแล้ว เนือ่ งจากประสบปญั หาทาง ธรุ กิจ 86 แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะก่วั ในกลมุ่ วัยแรงงาน

รปู ที่ 15 โรงงานท่ีไปสอบสวนโรค จากการตรวจสอบเว็บไซต์ ธุรกิจของโรงงานนี้ไนเว็บไซต์ (จากเว็บไซต์ของประเทศจีนซ่ึงอ้างถึงโรงงานนี้) ซง่ึ ตรงกับค�ำอธิบายของผู้จัดการว่ามีการปดิ กิจการจรงิ ลักษณะของโรงงานเป็นคลังสินค้าซ่ึงใช้รวบรวมกากโลหะหรือดิน ลักษณะเป็นฝุ่นสีเทาใส่ในถุงขนาดใหญ่ (บก๊ิ แบก) ขนาด 500 กโิ ลกรมั ซงึ่ ซอื้ จากเหมอื งแรเ่ กา่ หรอื จากกรงุ เทพฯ ยงั ไมแ่ นช่ ดั นำ� มาพกั และขนึ้ รถบรรทกุ สง่ ออกไปยงั ประเทศ จีน สภาพโรงงานเปน็ อาคารท่โี ลง่ ขนาดใหญ่ แต่ไมม่ ีระบบระบายอากาศ มสี ตอ๊ คของวตั ถุดิบตั้งรอบ ๆ พืน้ ท่ีสว่ นกลางเป็นทวี่ ่างทใี่ ช้ ปฏิบัติการ พ้ืนเต็มไปด้วยฝุ่นสีเทาเช่นกัน บ๊ิกแบกบางถุงเปิดอยู่ บางถุงมีรอยร่ัวจากการใช้เหล็กแทงเพ่ือเอาตัวอย่างไปตรวจ เครื่องจกั รมเี ฉพาะรถฟอร์คลิฟต์และอปุ กรณ์ในการขนยา้ ยสนิ คา้ เทา่ นน้ั คนงานมปี ระมาณสบิ กว่าคน ไมไ่ ด้ใส่ชดุ ทำ� งาน โดยเฉพาะ สว่ นใหญใ่ สร่ องเทา้ แตะ และไมม่ อี ปุ กรณค์ มุ้ ครองความปลอดภยั สว่ นบคุ คลตา่ ง ๆ คาดวา่ คนงานนา่ จะไมม่ กี ารตรวจสขุ ภาพกอ่ นเขา้ งาน และระหวา่ งท�ำงาน รูปท่ี 16 สภาพภายในโรงงาน 87แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคุมโรคพษิ ตะก่วั ในกลุ่มวัยเเรงงาน

รูปท่ี 17 ลักษณะดนิ ผสมโลหะยงั ไมท่ ราบชนดิ ซึ่งเป็นสนิ คา้ ของโรงงาน สภาพที่พักคนงาน เป็นห้องพักที่อยู่บนชั้นสองด้านหลังของตัวอาคารโรงงาน สามารถเดินจากถนนไปยังท่ีพักโดยไม่ต้องผ่านส่วนของ การผลิต ห้องพักมีประมาณ 10 - 20 หอ้ ง อยู่สองข้างทางเดนิ สภาพหอ้ งทึบ ไมม่ ีหนา้ ตา่ งมเี พยี งชอ่ งระบายลม ไมม่ หี อ้ งนำ�้ ในหอ้ ง หอ้ งพกั นั้นนอกจากใชน้ อนพักผ่อนแลว้ ยงั ใชป้ รงุ อาหารอกี ดว้ ย สภาพหอ้ งค่อนขา้ งทรุดโทรมแตไ่ มม่ ฝี ุ่นปนเป้อื นอย่างเห็นชดั รปู ที่ 18 หอ้ งพกั ของพอ่ แมผ่ ปู้ ่วย (ด้านในสุดซ้ายมือ) 88 แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกนั ควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกลุ่มวยั แรงงาน