OSMB 103 M2 Flip Book

Módulo 2: Codificación ICD 10-CM-Capítulos 1 al 3

Contenido 1 Capítulo 1 • Certain Infectious and Parasitic Diseases (A00-B99) (Enfermedades Infecciosas y Parasitarias) Normas generales del capítulo 1: • Se clasifican por etiología y localización mediante el uso de códigos de combinación • Se clasifican por tipo de organismo • Ciertas enfermedades infecciosas o circunstancias relacionadas se clasifican en el capítulo de su sistema o aparato correspondiente. • Códigos complementarios son códigos adicionales para identificar el microorganismo infeccioso, en patologías clasificadas en otros capítulos cuando el código no especifique el tipo de germen. DIRECTRICES DE CODIFICACION DEL CAPÍTULO 1 Virus de Inmunodeficiencia Humana HIV Infecciones 1. Codifique solamente casos confirmados -codifique solo casos confirmados de infección/enfermedad por VIH. Esta es una excepción a la directriz para pacientes hospitalizados Sección II, H. La \"confirmación\" no requiere documentación de serología o cultivo positivo para el VIH; la declaración de diagnóstico del proveedor de que el paciente es VIH positivo o que tiene una enfermedad relacionada con el VIH es suficiente. Solo se codificarán los casos confirmados Ej. Paciente es admitido con anemia con posible infección de VIH. Explicación: Solo la anemia está codificada en este escenario porque no se ha confirmado que haya una infección por VIH. Esta es una excepción a la directriz Sección II, H para la codificación de pacientes hospitalizados. Se codifica D64.9 Anemia, Unspecified 2. Selección y secuencia de códigos de HIV a. Paciente es admitido por HIV o condición relacionad Si un paciente es admitido por HIV o por condición relacionada, el diagnóstico principal debe ser B20 Human Immunodeficiency virus (HIV seguida de códigos de diagnóstico adicionales para todas las afecciones relacionadas con el VIH.

• Ej. HIV with PCP. Se codifica en primer lugar: B20 Human Immunodeficiency virus y B59 Pneumocystosis. La neumonía debido a Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) es una afección relacionada con el VIH, por lo que primero se informa el código de diagnóstico del VIH, seguido del código para la neumonía. b. Paciente con HIV es admitido por una condición no relacionada al HIV Si un paciente con enfermedad por VIH ingresa o tiene una afección no relacionada (como una lesión traumática) al HIV, el código para la codificación no relacionada debe ser el diagnóstico principal y el secundario sería B20 (Human Immunodeficiency virus seguidos de códigos de diagnóstico adicionales para todas las condiciones relacionadas con el VIH. • Ej. Diagnóstico - Unstable angina, native coronary artery atherosclerosis, HIV. Se codifica de la siguiente forma: I25.110 Atherosclerotic heart disease of native coronary artery with unstable angina pectoris y secundario B20 Human Immunodeficiency virus. c. Si el paciente es diagnosticado recientemente Si el paciente ha sido diagnosticado recientemente o ha tenido ingresos o encuentros previos por condiciones de VIH o por una patología que se considere debido a su infección de HIV, el código principal será B20 (Human Immunodeficiency virus) y como código secundario los de la enfermedad relacionada. • Ej. Diagnóstico reciente de lesiones de sarcoma de Kaposi’s con un diagnóstico previo de VIH. A pesar de que el VIH se diagnosticó en un encuentro anterior, todavía se secuencia primero codificado con una afección relacionada con el VIH. El sarcoma de Kaposi es una afección relacionada con el VIH. Se codifica de la siguiente forma: B20 Human Immunodeficiency virus y código secundario C46.0 Kaposi’s sarcoma of skin • Virus de inmunodeficiencia asintomático-Código Z21, se utiliza este código cuando paciente sin ninguna documentación de síntomas aparece como \"VIH positivo\", \"VIH conocido,\" prueba positiva de VIH o una terminología similar. No utilice este código si se usa el término \"SIDA\" o si el paciente es tratado por alguna enfermedad relacionada con el VIH o se describe que tiene alguna condición que resulta de su estado VIH positivo; use B20 en estos casos. • Ej. Paciente ingresado con apendicitis aguda. Prueba de VIH de estado positivo en Atripla, sin síntomas previos.Se codifica de la siguiente forma: Código principal K35.80

Unspecified acute apendicitis, código secundario Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) A. Explicación: El código Z21 se secuencia en segundo lugar, ya que la documentación indica que el paciente ha realizado una prueba de VIH positiva, pero es asintomático. Tomar medicamentos para el VIH no es una indicación de que se use el código B20 en lugar de Z21. A menos que exista documentación de que el paciente ha tenido síntomas actuales o anteriores de complicaciones relacionadas con el VIH, no se usa el código B20. La apendicitis no es una complicación relacionada con el SIDA y se secuencia primero. e. Paciente con serología inconclusa – utilizar código R75 “Inconclusive laboratory evidence of human immunodeficiency virus” (HIV). a. Diagnóstico previo de HIV relacionado a una enfermedad- utilizará el código B20. El paciente previamente diagnosticado con alguna enfermedad del VIH (B20) nunca se le asignará el código R75 o Z21, virus de inmunodeficiencia humana asintomática. b. Infección por VIH en el embarazo, parto y puerperio – Durante el embarazo, parto y puerperio si una mujer es admitida relacionada a la enfermedad de HIV se utilizará como código principal el O98.7 “Human immunodeficiency disease complicating pregnancy, childbirth and the puerperium.” Seguida del código B20. Paciente HIV asintomática es admitida (para un encuentro de atención médica) por embarazo, parto o puerperio se utilizará código O98.7 Y Z21. c. Encuentros para pruebas de HIV- Utilice el código Z11.4 si se está viendo a un paciente determinar su estado de VIH, “Encounter for screening for human immunodeficiency virus (HIV)”. Use códigos adicionales para cualquier comportamiento asociado de alto riesgo. Si se está viendo a un paciente con signos y síntomas para una prueba de VIH, codifique los signos y síntomas. Se puede usar un código de asesoramiento adicional Z71.7, “Human immunodeficiency virus (HIV) counseling.” B. Infecciones resistentes a los antibióticos – Es necesario identificar todas las infecciones documentadas que son resistentes a antibióticos. Asigne un código de la categoría Z16, Resistencia a los medicamentos antimicrobianos.

C. Sepsis, Sepsis severa y Shock séptico 1. Codificación de Sepsis y Sepsis Severa a. Sepsis – Es cuando existe una respuesta sistémica del organismo, una sepsis debe existir, por tanto, una sospecha o certeza de infección junto con, al menos, dos de los siguientes signos: - ya sea fiebre, frecuencia respiratoria o cardiaca, etc. Para un diagnóstico de sepsis, utilizará dos códigos, uno donde se asigne el código apropiado para la infección sistémica subyacente y otro si el tipo de infección u organismo causal no se especifica, se asignará el código A41.9, “Sepsis, unspecified organism”. Un código de la subcategoría R65.2 “Severe sepsis” no se asignará a menos que se documente una sepsis grave o una disfunción orgánica aguda asociada. - Será diagnóstico principal siempre que sea la causa del ingreso. Primero se secuenciará el código de la sepsis, seguido del código de la infección primaria o foco si se conoce. b. Sepsis severa – Se trata de una sepsis asociada a una disfunción o fallo orgánico agudo de uno o más órganos o sistemas (fallo respiratorio, etc.) Para codificar sepsis severa necesitará un mínimo de dos códigos- Primero un código para la infección sistémica subyacente, seguido de un código de la subcategoría R65.2, sepsis severa. Si el organismo causal no está documentado, asigne el código A41.9, Sepsis, organismo no especificado, para la infección. También se requieren códigos adicionales para la disfunción orgánica aguda asociada. 2. Shock Séptico- Para los casos de shock séptico (afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente, esto produce que las células y los órganos no reciban suficiente oxígeno ni nutrientes para funcionar adecuadamente.) el código de la infección sistémica debe secuenciarse primero, seguido del código R65.21, Sepsis severa con shock séptico o código T81.12, shock séptico posprocedimiento. También se debe asignar cualquier código adicional para las otras disfunciones orgánicas agudas. Como se señala en las instrucciones de secuencia en la lista tabular, el código para el shock séptico no se puede asignar como diagnóstico principal. 3. Secuenciación de sepsis severa –Si la sepsis grave está presente al momento del ingreso y cumple con la definición de diagnóstico principal, la infección sistémica subyacente debe asignarse como diagnóstico principal seguido de la subcategoría R65.2. Un código de la subcategoría R65.2 nunca debe ser asignado como código de diagnóstico principal.

4. Sepsis y Sepsis severa con infección localizada posprocedimiento- Si el motivo de ingreso es tanto sepsis como sepsis grave y una infección localizada, como neumonía o celulitis, primero se debe asignar un código para la infección sistémica subyacente y el código para la infección localizada se debe asignar como diagnóstico secundario. Un código como el R65.2 se debe asignar como un diagnóstico secundario. 5. Sepsis debido a una infección posprocedimiento a. Documentación de relación causal b. Sepsis debido a infección post-procedimiento- códigos de infección posprocedimiento, como T80.2, “Infections following infusion, transfusión, and therapeutic injection”, T81.4, “Infection following a procedure,” T88.0 “Infection following immunization” u O86.0, “Infection of obstetric surgical wound” deben codificarse primero, seguido del código para la infección específica. Si el paciente tiene sepsis severa, el código apropiado de la subcategoría R65.2 también debe asignarse con los códigos adicionales para cualquier disfunción orgánica aguda. c. Infección posprocedimiento y shock séptico posprocedimiento- En los casos en que ha ocurrido una infección posprocedimiento y ha resultado en una sepsis severa, un código para la complicación precipitada como el código T81.4, “Infection following procedure,” u O86.0 “Infection for obstetrical surgical wound” debe codificarse primero seguido del código R65.20, sepsis severa sin shock séptico. Se debe asignar un código para la infección sistémica. Si una infección posterior al procedimiento ha resultado en un shock séptico, el código para complicaciones precipitadas como el código T81.4 u O86.0 debe codificarse primero seguido del código T81.12- “Postprocedural septic shock” . También se debe asignar un código para la infección sistémica. 6. Sepsis y sepsis severa asociada a un procedimiento no infeccioso – En algunos casos, un proceso (condición) no infeccioso, como un trauma, puede provocar una infección que puede resultar en una sepsis o sepsis severa. Si la sepsis o sepsis severa se documenta como asociada con una afección no infecciosa, como una quemadura o lesión grave, y esta codificación cumple

con la definición de diagnóstico principal, el código o la afección no infecciosa se debe secuenciar primero, seguido del código para la infección. 7. Sepsis y shock séptico que complican el aborto, el embarazo, el parto y el puerperio- Se asignarán códigos del capítulo 15 para la sepsis que complica el aborto, el embarazo, el parto y el puerperio, se debe asignar un código para el tipo específico de infección como diagnóstico adicional. Si hay sepsis grave, un código de la subcategoría R65.2, Sepsis severa y los códigos para disfunciones de órganos asociados también deben asignarse como diagnósticos adicionales. El código O85, “Puerperal sepsis,” debe asignarse con un código secundario para identificar el organismo causal (por ejemplo, para una infección bacteriana, asigne un código de la categoría B95-B96, infecciones bacterianas en condiciones clasificadas en otro lugar). Un código de la categoría A40, sepsis estreptocócica, o A41, otra sepsis, no debe usarse para la sepsis puerperal. Si corresponde, utilice códigos adicionales para identificar sepsis grave (R65.2-) y cualquier disfunción orgánica aguda asociada. 8. Sepsis neonatal – See Section I.C.16 “Bacterial sepsis of Newborn” - Las enfermedades infecciosas y parasitarias específicas del periodo perinatal están clasificadas entre las categorías P35-P39 (Capítulo 16) a excepción de algunas infecciones tales como A33 Tétanos neonatal o A50.- Sífilis neonatal. Cuando estos códigos no incluyan información sobre el organismo causal o la infección específica, se utilizarán códigos complementarios secuenciando en primer lugar los códigos del periodo perinatal y a continuación los del capítulo 1. La categoría P36, sepsis bacteriana del recién nacido, incluye sepsis congénita. Si se documenta que un perinatal tiene sepsis sin documentación de congénita o adquirida en la comunidad, el valor predeterminado es congénito y se debe asignar un código de la categoría P36. Si el código P36 incluye el organismo causal, no se debe asignar un código adicional de la Categoría B95, Streptococuss, Staphylococcus y Enterococcus como causa de enfermedades clasificadas en otro lugar, o B96, Otros agentes bacterianos como causa de enfermedades clasificadas en otro lugar. Si el código P36 no incluye el organismo causal, asigne un código adicional de la categoría B96. Si corresponde, use códigos adicionales para identificar sepsis severa (R65.2-) y cualquier disfunción orgánica aguda asociada.

E. Condiciones de Staphylococcus aureas resistente a la meticilina (MRSA)- Colonización y Portador: La colonización es el establecimiento y proliferación de un microorganismo en el huésped sin causar enfermedad, aunque potencialmente podría acabar desarrollándola. Portador se define como aquella persona que alberga y transmite el germen, pero no padece la infección y no tiene síntomas. La CIE-10-ES considera a efectos de clasificación, la colonización como portador (categoría Z22 Portador de enfermedad infecciosa). Incluye la sospecha y el estado de colonización. Si un paciente presenta durante el ingreso una infección por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) y además es portador de dicho germen, debemos asignar ambos códigos. Este criterio solo es aplicable a la infección por MRSA. Paciente colonizado por MRSA y que durante el ingreso presenta una Neumonía por Staphylococcus Aureus meticilín resistente J15.212 Neumonía debida a Staphylococcus aureus resistente a meticilina Z22.322 Portador o sospecha de portador de Staphylococcus Aureus resistente a meticilina 2 Capítulo 2 • NEOPLASMS (C00-D49) (NEOPLASIA) Normas generales del capítulo 5: • La neoplasia maligna se clasifica en primaria (original), secundaria (metastásica) • El carcinoma insitus es una neoplasia que está experimentando cambios malignos pero está limitado al punto de origen • La neoplasia benigna es local y no se disemina • La neoplasia de comportamiento incierto es de origen definido pero su comportamiento no se puede definir DIRECTRICES DE CODIFICACIÓN DEL CAPÍTULO 2 1. Para codificar neoplasias se utiliza la tabla de las neoplasias en el índice alfabético, se localiza el lugar anatómico y en las columnas el comportamiento 2. Se debe corroborar la lista tabular el código de neoplasia para verificar si es correcto y completarlo o verificar que no existe otro código más específico.

3. Cuando un diagnóstico indique dos adjetivos y sean de diferente código, se utilizará el código de mayor valor numérico ya que implica una mayor especificidad. 4. Cuando no se especifica si un tumor maligno es primario o secundario será codifica como primario, excepto tumores de hígado y del sistema linfático. 5. Las neoplasias malignas de nódulos o ganglios linfáticos, si no lo espeIífica, se consideran por defecto secundarias. 6. Cuando el diagnóstico incluye el término metastásico y no se especifica si el tumor maligno es primario o secundario, se debe verificar la historia clínica, si no especifica entonces se clasifica como primario. 7. Cuando existe una neoplasia maligna primaria con localización inicial que invada estructuras de la misma categoría, se codificará el origen de la neoplasia primaria 8. Una neoplasia maligna primaria de origen conocido, con neoplasias cercanas que perteneces a categoría distintas, pero de la misma sección, se codifica la primera como primaria y las cercanas como metástasis. 9. Los tumores múltiples de una misma localización anatómica que no son contiguos se codifican con diferentes códigos para cada localización 10. En las neoplasias malignas de órganos hematopoyéticos se utiliza un quinto dígito de subcategoría para indicar la etapa de la enfermedad 11. Cuando se asigna el código de la neoplasia primaria y el código de la neoplasia secundaria, se considerará como diagnóstico principal el de la neoplasia a la que se dirijan el tratamiento 12. Las neoplasias que afectan la actividad de las glándulas endocrinas, se utilizará un código adicional para identificar la disfunción endocrina asociada 13. Se utilizará un código de la categoría Z08 para clasificar el contacto para reconocimiento o seguimiento después de finalizar el tratamiento de una neoplasia maligna

2.1 Capítulo 3 DISEASES OF THE BLOOD AND BLOOD-FORMING ORGANS AND CERTAIN DISORDERS INVOLVING THE IMMUNE MECHANISM (D50-D-89) (ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS Y CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN AL MECANISMO INMUNOLÓGICO) Normas generales del capítulo 3: • La neoplasia maligna se clasifica en primaria (original), secundaria (metastásica) • El carcinoma in situs es una neoplasia que está experimentando cambios malignos, pero está limitado al punto de origen • La neoplasia benigna es local y no se disemina • La neoplasia de comportamiento incierto es de origen definido pero su comportamiento no se puede definir DIRECTRICES DE CODIFICACIÓN DEL CAPÍTULO 3: 1. La hematopoyesis es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos formes de la sangre (eritrocitos o glóbulos rojos, leucocitos o glóbulos blancos y plaquetas o trombocitos) a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como célula madre hematopoyética pluripotencial. En el adulto las células madre hematopoyéticas se encuentran en la médula ósea de ciertos huesos y son las responsables de formar todas las células y derivados celulares que circulan por la sangre. 2. Cualquier cambio anormal en el proceso de la hematopoyesis puede dar lugar a una alteración en la cantidad o calidad de algunos o todos los elementos de la sangre. Así por ejemplo, una disminución de los hematíes producirá anemia, o un aumento de plaquetas dará lugar a la trombocitosis, o una disminución de los tres elementos (hematíes, leucocitos y plaquetas) será una pancitopenia.