การใช้ยาในร้านยา

49 Rational Drug Use in Community Pharmacy แนวทางการให้คำ�ปรึกษาเพ่ือ สง่ เสริมการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล ของผมู้ ารับบรกิ ารในร้านยา: กรณีศึกษากลุม่ ยาปฏชิ วี นะ กติ ิยศ ยศสมบัติ มรพุ งษ์ พชรโชติ

การใชย้ าสมเหตผุ ลในร้านยา 50 การให้คำ�ปรึกษาแก่ผู้มารับบริการในร้านยา เป็นเครื่องมือสำ�คัญในการ ส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาอย่างเหมาะสม เภสัชกรชุมชนจึงควรมีทักษะท่ีดีในการ สื่อสาร มีความเข้าอกเข้าใจปัญหาและความวิตกกังวลของผู้มารับบริการ และ ตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการของผมู้ ารบั บรกิ ารไดอ้ ยา่ งตรงจดุ ซง่ึ นอกจากจะชว่ ย ปรับทัศนคติและพฤติกรรมของผู้มารับบริการให้สามารถใช้ยาปฏิชีวนะได้อย่าง สมเหตุผลแล้ว ยังช่วยให้ผู้มารับบริการประทับใจ เกิดความพึงพอใจในผลการ รกั ษา และสรา้ งผลตอบแทนเชงิ ธรุ กจิ ใหก้ บั รา้ นยาทดแทนรายไดท้ อี่ าจลดลงจาก การไมจ่ า่ ยยาปฏชิ วี นะโดยไม่จำ�เปน็ แนวทางตอ่ ไปนผ้ี เู้ ขยี นเรยี บเรยี งขน้ึ ภายใตแ้ นวคดิ ของ “โครงการแลกเปลย่ี น เรยี นรูเ้ พื่อ ลด ละ เลิก การใชย้ าปฏิชวี นะผิดๆ ในชมุ ชน” โดยสมาคมเภสชั กรรม ชุมชน (ประเทศไทย) ในปี พ.ศ. 2555 เพอ่ื เป็นเครอื่ งมือท่ีช่วยเสรมิ ศักยภาพใน การใหค้ �ำ ปรกึ ษาโดยเภสชั กรชมุ ชน ในสถานการณต์ า่ งๆ ทพ่ี บไดบ้ อ่ ยในทางปฏบิ ตั ิ ค�ำ แนะนำ�ในแนวทางฯ ฉบบั นแี้ บ่งออกเปน็ ข้นั ตอน 5 ขน้ั ตอน ตามกระบวนการ ใหบ้ รกิ ารของเภสชั กรชมุ ชนแกผ่ มู้ ารบั บรกิ ารในรา้ นยา ซง่ึ ประกอบดว้ ย ขน้ั ที่ 1 สรา้ งความสัมพันธ์อันดรี ะหว่างเภสัชกรและผู้มารบั บริการ ขัน้ ท่ี 2 รวบรวมขอ้ มลู และประเมินผูม้ ารับบรกิ าร ขน้ั ที่ 3 ประมวลผล ตดั สนิ ใจและด�ำ เนนิ การให้ยาและ/หรอื ค�ำ แนะนำ�แก่ ผู้มารบั บริการ ข้ันที่ 4 วางแผนการติดตามผล ข้ันที่ 5 ปดิ การใหบ้ ริการ

51 Rational Drug Use in Community Pharmacy ข้ันท่ี 1 สร้างความสมั พันธ์อันดีระหว่างเภสัชกรและผ้มู ารบั บรกิ าร เปา้ หมาย: เพอ่ื เกดิ สมั พนั ธภาพทด่ี รี ะหวา่ งเภสชั กรและผมู้ ารบั บรกิ าร น�ำ ไปสกู่ าร เปิดใจให้ขอ้ มูลและยอมรับค�ำ แนะน�ำ ทเี่ ภสัชกรมอบให้ แนวทางที่แนะนำ�: ประยุกต์ใช้หลักมนุษยสัมพันธ์และหลักการสื่อสารท่ีดีซึ่ง แสดงออกถงึ ความเอาใจใส่ หว่ งใยและหวังดีแกผ่ มู้ ารับบรกิ ารอยา่ งจรงิ ใจ โดย • เภสัชกรมีบุคลิกภาพท่ีน่าเชื่อถือ เป็นมิตร มีท่าทีและสีหน้าท่ีแสดงถึง ความพร้อมท่ีจะใหบ้ รกิ าร • สมั ภาษณ์ถึงอาการน�ำ หรือวตั ถปุ ระสงค์ทเ่ี ขา้ มารับบรกิ ารในครงั้ นโี้ ดยใช้ ค�ำ ถามปลายเปิดเปน็ หลัก • ไมเ่ รง่ รบี อธบิ าย ต�ำ หนหิ รอื โตแ้ ยง้ ในทนั ทเี มอ่ื รบั ทราบขอ้ มลู เบอื้ งตน้ จาก ผมู้ ารบั บรกิ ารซงึ่ บง่ ชถี้ งึ ความรู้ ความเขา้ ใจทค่ี ลาดเคลอื่ นหรอื พฤตกิ รรม การใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่สมเหตุผล เภสัชกรแสดงท่าทีคล้อยตามความ ต้องการของผู้มารับบริการก่อนเพื่อลดอุปสรรคท่ีมีผลต่อความสัมพันธ์ ระหว่างเภสัชกรและผู้มารับบริการ จากน้ันจึงหาโอกาสรวบรวมข้อมูล เพม่ิ เตมิ และแกไ้ ขปญั หาทพี่ บจงั หวะทเ่ี หมาะสม เชน่ เมอ่ื มผี มู้ ารบั บรกิ าร ขอซ้ือยาปฏชิ ีวนะไปเก็บไว้ท่บี ้าน เภสชั กรอาจหยบิ กลอ่ งยาจากตยู้ ามา วางไว้ต่อหน้าผู้มารับบริการ จากน้ันจึงค่อยซักถามรายละเอียดต่างๆ และอธบิ ายผ้มู ารับบริการให้เกดิ ความเขา้ ใจท่ีถกู ตอ้ งตามขั้นตอนตอ่ ไป ขัน้ ที่ 2 รวบรวมข้อมลู และประเมินผมู้ ารับบริการ เป้าหมาย: เพื่อได้ข้อมูลที่ครบถ้วน ถูกต้อง ตรงตามความเป็นจริงของผู้มา รับบริการ ทำ�ให้เภสัชกรเกิดความเข้าใจถึงความรู้ ความเข้าใจ ความคาดหวัง ทัศนคติ ประสบการณ์และพฤติกรรมการใช้ยา เพื่อประกอบการตัดสินใจและ ด�ำ เนนิ การใหย้ าและ/หรือค�ำ แนะนำ�ในขัน้ ตอนต่อไป

การใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา 52 แนวทางท่ีแนะนำ�: รวบรวมข้อมูลจากการสัมภาษณ์ด้วยคำ�ถามปลายเปิดและ ปลายปดิ ในจงั หวะท่เี หมาะสม ในประเด็นดงั นี้ • ประเมนิ ความรู้ ความเขา้ ใจในการใชย้ าปฏชิ วี นะโดยเฉพาะในประเดน็ ขอ้ บง่ ใช้ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ขอ้ ควรระวงั และขอ้ หา้ มใชข้ องยาปฏชิ วี นะ ซง่ึ มกั เปน็ ประเดน็ ส�ำ คญั ทผ่ี มู้ ารบั บรกิ ารมคี วามรู้ ความเขา้ ใจคลาดเคลอ่ื น ไม่ถูกต้อง • ประเมินความคาดหวังต่อบริการและยาท่ีจะได้รับจากเภสัชกร โดย ในข้ันตอนนี้เภสัชกรจะต้องสัมภาษณ์และประเมินผู้มารับบริการอย่าง ละเอียด รอบคอบ เพราะประเด็นนี้เป็นประเด็นสำ�คัญที่สะท้อนถึง ทัศนคติของผู้มารับบริการต่อการใช้ยาปฏิชีวนะและเป็นเป้าหมายหลัก ในการ counseling เพื่อสง่ เสริมการใชย้ าอยา่ งเหมาะสม • ประเมนิ ประสบการณแ์ ละพฤตกิ รรมการใชย้ าปฏชิ วี นะในชว่ งทผ่ี า่ นมา โดยรวมถึงผลตอบสนองท่ีเกิดจากการใช้ยาปฏิชีวนะซ่ึงประสบการณ์ เหลา่ นเี้ ปน็ ปจั จยั ส�ำ คญั ทม่ี อี ทิ ธพิ ลตอ่ ทศั นคตขิ องผมู้ ารบั บรกิ าร ในขณะท่ี พฤตกิ รรมทผ่ี า่ นมานน้ั จะบง่ ชถ้ี งึ ปญั หาทเ่ี ปน็ ผลลพั ทข์ องความรู้ ความเขา้ ใจ ทค่ี ลาดเคลอ่ื น ไมถ่ กู ตอ้ ง และทศั นคตทิ ผ่ี ดิ ตอ่ การใชย้ าปฏชิ วี นะนน่ั เอง • ประเมินอาการและอาการแสดงทางคลินิกทั้งในมุมมองของผู้ป่วย และมุมมองทางการแพทย์ โดยอาจใช้การตรวจร่างกายอย่างง่ายและ เกณฑว์ นิ ิจฉยั มาตรฐานต่างๆ เชน่ การใช้ Mclsaac and Centor’s score สำ�หรับผู้ป่วยท่ีมีอาการเจ็บคอ เป็นต้น การประเมินอาการและอาการ แสดงทางคลนิ กิ ตอ้ งผนวกรวมมุมมองของผ้ปู ่วยเข้าไว้ด้วย เพ่ือทราบถงึ ความคาดหวงั หรอื ความกงั วลและความตอ้ งการทแ่ี ทจ้ รงิ ของผมู้ ารบั บรกิ าร ซง่ึ จะชว่ ยเปน็ ขอ้ มลู ในขน้ั ตอนตอ่ ไป

53 Rational Drug Use in Community Pharmacy ขน้ั ท่ี 3 ประมวลผล ตัดสนิ ใจและดำ�เนินการใหย้ าและ/หรอื คำ�แนะนำ� เป้าหมาย: ประมวลผลข้อมูลจากขั้นตอนท่ี 2 เพื่อค้นหาปัญหาที่เกี่ยวข้องกับ การใชย้ าปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุผลและวางแผนดำ�เนนิ การแกไ้ ขเพ่อื สง่ เสรมิ ให้ เกดิ การใชย้ าอย่างเหมาะสม แนวทางทแ่ี นะน�ำ : ประมวลผลจากขอ้ มลู ตา่ งๆ อยา่ งละเอยี ดถถ่ี ว้ น อา้ งองิ จาก องค์ความรู้และหลักฐานเชิงประจักษ์ุที่เป็นปัจจุบัน แล้วเลือกตัดสินใจเป็นแผน การด�ำ เนินการใหย้ าและ/หรอื ค�ำ แนะน�ำ ทเ่ี หมาะสมกบั ปญั หาของผู้มารบั บรกิ าร • สำ�หรับผู้มารับบริการที่มีความรู้ ความเข้าใจในการใช้ยาปฏิชีวนะ คลาดเคล่ือนจากความจริง เช่น มีความรู้เก่ียวกับข้อบ่งใช้ของยาผิดไปจาก ความเปน็ จรงิ เชน่ เขา้ ใจวา่ ตอ้ งใชย้ าปฏชิ วี นะเมอ่ื มนี �้ำ มกู เขยี วเหลอื ง หรอื มแี ผล หรือมีความสับสนจากคำ�เรียกกลุ่มยานี้ว่า “ยาแก้อักเสบ” หรือไม่ตระหนักว่า ยากลมุ่ นมี้ อี าการไมพ่ งึ ประสงคร์ วมถงึ การแพย้ าทอี่ นั ตรายรา้ ยแรง เภสชั กรควร ม่งุ แก้ไขความรู้ ความเข้าใจทคี่ ลาดเคลือ่ นเหลา่ น้ีให้ถกู ต้อง โดยอาจใชเ้ พยี ง การอธบิ ายดว้ ยวาจา หรอื ใชส้ อ่ื รปู แบบตา่ งๆ ประกอบซงึ่ จะชว่ ยใหผ้ มู้ ารบั บรกิ าร เกิดความเข้าใจไดง้ า่ ยขึน้ เทคนคิ แนะนำ� การอธบิ ายหรอื ใหค้ วามรแู้ กผ่ มู้ ารบั บรกิ ารนน้ั ตอ้ งพจิ ารณาความยากงา่ ยของ ขอ้ มลู ตามความเหมาะสมกบั ผมู้ ารบั บรกิ ารแตล่ ะคนหากเปน็ ไปไดค้ วรหลกี เลย่ี ง การใชภ้ าษาองั กฤษ ศพั ทท์ างการแพทย์ หรอื ค�ำ เฉพาะทผ่ี มู้ ารบั บรกิ ารไม่สามารถ เขา้ ใจไดง้ า่ ย การยกตวั อยา่ งเปรยี บเทยี บอาจชว่ ยใหผ้ มู้ ารบั บรกิ ารเกดิ ความเขา้ ใจ ไดง้ า่ ยขน้ึ เชน่ การยกตวั อยา่ งการอกั เสบทต่ี ดิ เชอ้ื และไมต่ ดิ เชอ้ื ซ่ึงทำ�ให้มียาที่ เรยี กวา่ “ยาแก้อักเสบ” มากกวา่ 1 กลุ่ม และจ�ำ เปน็ ตอ้ งมีความเขา้ ใจที่ถูกตอ้ ง จึงจะใชไ้ ด้อย่างเหมาะสม

การใช้ยาสมเหตุผลในรา้ นยา 54 ผมู้ ารบั บรกิ ารแตล่ ะคนมคี วามพรอ้ มทจ่ี ะเปดิ ใจรบั ขอ้ มลู แตกตา่ งกนั เภสชั กร จงึ ควรสงั เกตปฏกิ รยิ าตอบสนองตลอดเวลาทสี่ นทนา ส�ำ หรบั ผมู้ ารบั บรกิ ารบาง รายอาจเหมาะทจ่ี ะไดร้ บั การชปี้ ระเดน็ เพยี งเลก็ นอ้ ยแลว้ ปลอ่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยหาขอ้ มลู จากสื่อต่างๆ เอง ในขณะทบ่ี างรายอาจไมพ่ ร้อมรับข้อมลู ใหมใ่ นคร้ังนี้ เภสัชกร อาจส่งมอบยาตามท่ีผู้มารับบริการต้องการพร้อมกับให้เอกสารความรู้ต่างๆ รว่ มกับใช้เทคนคิ อ่ืนร่วมดว้ ย เนื่องจากการแก้ไขความรู้ ความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนมักสร้างความสงสัย ตามมาของผู้มารับบริการว่า หากไม่ให้ใช้ยาปฏิชีวนะแล้ว การรักษาต่อไปต้อง เป็นอย่างไรจึงจะถือว่าถูก ดังนั้นเภสัชกรต้องมอบความรู้ใหม่ท่ีเป็นทางเลือกท่ี ถูกต้องใหแ้ กผ่ มู้ ารบั บรกิ ารดว้ ยเสมอ เชน่ การแนะน�ำ กลมุ่ ยาตา้ นอกั เสบทไ่ี มใ่ ช่ สเตอรอยด์สำ�หรับผู้ที่ไม่ได้มีการติดเชื้อแบคทีเรีย หรือการแนะนำ�สมุนไพร ฟา้ ทะลายโจรและยาอมสำ�หรบั ผูป้ ว่ ยทม่ี อี าการคออักเสบจากเช้อื ไวรัส เป็นต้น • ส�ำ หรบั ผมู้ ารบั บรกิ ารทม่ี คี วามคาดหวงั ไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะจากเภสชั กร ซง่ึ สว่ นใหญม่ กั เกดิ จากมที ศั นคตทิ างบวกตอ่ การใชย้ า เภสชั กรควรมงุ่ วเิ คราะห์ ถงึ ปจั จยั ทสี่ ง่ เสรมิ หรอื เปน็ เหตขุ องทศั นคตเิ หลา่ นน้ั และแกไ้ ขใหเ้ กดิ ทศั นคติ ใหม่ที่ถูกต้อง โดยต้องให้คำ�แนะนำ�ท่ีเป็นกลางบนพ้ืนฐานของข้อมูลวิชาการ ไม่ใช้อารมณ์หรือทัศนคติของเภสัชกรเข้าหักล้างกับทัศนคติของผู้มารับบริการ ซ่งึ ทำ�ใหเ้ กดิ ความรู้สึกขดั แยง้ และเกิดแรงตอ่ ตา้ นคำ�แนะนำ�ของเภสชั กร • สำ�หรับผู้มารับบริการที่มีประสบการณ์และพฤติกรรมการใช้ยา ปฏชิ วี นะในชว่ งทผี่ า่ นมาซง่ึ สง่ ผลตอ่ การใชย้ าโดยไมส่ มเหตผุ ล เชน่ มอี าการ ป่วยเหมือนกับที่เคยไปพบแพทย์และได้รับยาปฏิชีวนะ ทำ�ให้คร้ังนี้ต้องการยา ปฏชิ วี นะตวั เดมิ หรอื มคี วามเขา้ ใจวา่ ทกุ ครง้ั ทเ่ี จบ็ คอตอ้ งรบี รบั ประทานยาปฏชิ วี นะ มิฉะน้นั อาการมกั รนุ แรง ท�ำ ใหต้ อ้ งรกั ษาในโรงพยาบาลซง่ึ ยงุ่ ยาก สน้ิ เปลอื ง ฯลฯ ประสบการณก์ ารใช้ยาในอดีตน้ันเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ของผู้ป่วยซึ่งเภสัชกร ไม่สามารถแก้ไขหรือปรับเปลี่ยนได้ จึงไม่ควรสร้างข้อขัดแย้งกับประสบการณ์

55 Rational Drug Use in Community Pharmacy เหล่านน้ั โดยตรง แตต่ อ้ งชแ้ี จงใหผ้ ู้มารบั บริการเหน็ วา่ อาการป่วยในครง้ั นนี้ ั้น ไม่สามารถนำ�ผลการใช้ยาจากประสบการณ์เดิมมาตอบได้ ตัวอย่างเช่น การอธิบายว่าการป่วยแต่ละคร้ังนั้นมีสาเหตุต่างกันได้แม้จะมีอาการเหมือนกัน ดงั นนั้ การป่วยแตล่ ะคร้ังจงึ ไมจ่ ำ�เปน็ ตอ้ งได้ยาแบบเดียวกนั นอกจากนี้ เภสัชกร อาจอธิบายถึงผลอ่ืนที่เกิดขึ้นแล้วกับตัวผู้ป่วยจากการใช้ยาครั้งก่อน แต่ผู้ ปว่ ยอาจไมท่ ราบหรอื ไมส่ งั เกต เพอ่ื สรา้ งทศั นคตเิ ชงิ ลบตอ่ การใชย้ าปฏชิ วี นะ อยา่ งไมส่ มเหตผุ ลข้นึ ใหม่ เช่น การกลา่ วถึงอาการไมพ่ ึงประสงค์ของยาทีผ่ ้ปู ่วย อาจไม่ทราบ หรือการกล่าวถึงการดอื้ ยาสะสม เป็นตน้ เทคนิคแนะนำ� ทัศนคติเป็นรูปแบบความคิดส่วนบุคคลท่ีฝังลึกและยากแก่การแก้ไขหรือ ปรบั เปลย่ี น เภสชั กรอาจตอ้ งให้ counseling หลายครง้ั และตอ้ งใชเ้ วลาระยะหนง่ึ เพือ่ ท่ีผ้มู ารับบริการจะมีทัศนคตใิ หมท่ ีถ่ ูกตอ้ ง เภสัชกรชุมชนจงึ ควร counseling ด้วยความเข้าอกเขา้ ใจ ไมเ่ ร่งรอ้ นทีจ่ ะเหน็ ความคล้อยตามจากผูม้ ารับบริการวา่ ต้องเกิดข้นึ ในทนั ทที ันใด การให้ค�ำ ปรึกษาเพ่อื เปลย่ี นทัศนคตินน้ั เภสัชกรและ ผมู้ ารบั บรกิ ารตอ้ งมีความสมั พนั ธอ์ ันดีต่อกนั ดังนั้นกรยิ าทา่ ทาง การแสดงออก ทางสหี นา้ และการเลอื กใชค้ �ำ พดู จงึ เปน็ สงิ่ ส�ำ คญั ทช่ี ว่ ยสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ การยอมรบั และปรับเปลี่ยนทัศนคติได้สำ�เร็จ เภสัชกรพึงหลีกเล่ียงคำ�หรือข้อความที่สร้าง ความรสู้ กึ แงล่ บตอ่ ผมู้ ารบั บรกิ าร เชน่ การกลา่ วโทษวา่ ผมู้ ารบั บรกิ ารมพี ฤตกิ รรม ไม่เหมาะสม “ทานยาแบบน้ันมันไม่ถูก ทานพรำ่�เพรื่ออย่างน้ี เชื้อดื้อยาหมด” ซ่ึงท�ำ ใหผ้ มู้ ารบั บรกิ ารรูส้ ึกอดึ อดั และไม่พรอ้ มท่จี ะยอมรับคำ�แนะน�ำ ต่อมา

การใช้ยาสมเหตุผลในรา้ นยา 56 การแนะนำ�เพอ่ื เปลี่ยนทศั นคติน้ัน เภสชั กรต้องแสดงให้ผู้มารับบรกิ ารรบั รถู้ งึ ความใส่ใจ ห่วงใยอย่างจริงใจ ไม่ใช่การหวงยาหรือมองแต่ปัญหาภาพรวมจน ละเลยความรูส้ ึกของผู้ป่วย ซึ่งแสดงออกได้จากการเลือกใช้คำ�พดู และเหตผุ ลใน การอธิบาย เช่นควรอธิบายว่า “ทุกครั้งที่คุณทานยาปฏิชีวนะ ร่างกายจะมียีน ดอ้ื ยาสะสมอยซู่ งึ่ หากมกี ารใชย้ านบ้ี อ่ ย คณุ กจ็ ะมโี อกาสเกดิ ตดิ เชอื้ ดอื้ ยาทท่ี �ำ ให้ การรักษาด้วยยาเดิมไม่ได้ผล แล้วก็ต้องเปลี่ยนเป็นใช้ยาที่แรงขึ้น อันตรายข้ึน และสนิ้ เปลอื งมากข้นึ ” แทนการอธิบายแต่ผลกระทบตอ่ สังคม “ตอนนีป้ ระเทศ เรามีเชอ้ื ด้อื ยาเยอะมาก เพราะใช้ยากนั บ่อยเกนิ อกี หนอ่ ยก็ไมม่ ียาใช้เวลาป่วย กนั จรงิ ๆ เพราะไมม่ ยี าใหมม่ าใหใ้ ช”้ ซง่ึ จะเหน็ วา่ การอธบิ ายโดยใหเ้ หตผุ ลในมมุ มองภาพรวมนนั้ ไมส่ ามารถสรา้ งความตระหนกั ใหแ้ กต่ วั ผมู้ ารบั บรกิ ารได้ เพราะ ไม่ใช่สิ่งใกล้ตัวท่ีผู้มารับบริการจะรู้สึกได้ถึงโอกาสที่จะเกิดข้ึนกับตนเองโดยตรง อีกท้ังเภสัชกรไม่ได้มีโอกาสแสดงความห่วงใยในตัวผู้ป่วยเข้าไว้ได้ ทำ�ให้การ เปล่ยี นทัศนคติเปน็ ไปได้ยาก พฤตกิ รรมการใชย้ าปฏชิ วี นะเปน็ ผลรวมของทศั นคตทิ เ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ยาปฏชิ วี นะ หลายๆ ด้าน เช่น ทศั นคติทางบวกตอ่ ผลการใชย้ า ทศั นคติทางลบตอ่ การไมไ่ ด้ รบั ยา ทัศนคติเชิงลบตอ่ อาการข้างเคียงของยา ทัศนคตแิ ง่ลบตอ่ การดอื้ ยา ฯลฯ ในบางสถานการณ์เภสัชกรอาจไม่จำ�เป็นต้องมุ่งแก้ไขหรือปรับเปลี่ยนทัศนคติ เฉพาะดา้ นใดดา้ นหนงึ่ ซงึ่ เปน็ การยาก แตค่ วรมงุ่ แกไ้ ขทท่ี ศั นคตดิ า้ นอน่ื ๆ ซงึ่ อาจ กระทำ�ได้ง่ายและได้ผลดีกว่า เช่น เม่ือมีผู้มารับบริการขอซื้อยาปฏิชีวนะด้วย เหตุผลว่ามีลูกอ่อน จึงกังวลว่าหากไม่ได้รับยาจะทำ�ให้มีโอกาสท่ีลูกจะติดเช้ือ จากตน ซึง่ จะเหน็ ว่าผมู้ ารบั บรกิ ารมที ัศนคติที่ผดิ ว่ายาปฏิชีวนะสามารถลดการ ติดเช้อื ไปสผู่ อู้ น่ื ได้ ในกรณนี ห้ี ากเภสชั กรมงุ่ แกไ้ ขทท่ี ศั นคตนิ อ้ี ยา่ งเดยี ว อาจส�ำ เรจ็ ไดย้ าก ดงั นนั้ อาจเบีย่ งประเดน็ ไปสทู่ ศั นคติดา้ นอ่ืน เช่น การสร้างทศั นคติใหม่ ว่าหากมารดาใชย้ าปฏชิ ีวนะจะเพ่ิมโอกาสทล่ี กู จะได้รบั เชื้อดื้อยาตัง้ แตเ่ ดก็ และ ทำ�ให้ลูกมีโอกาสต้องใช้ยาท่ีอันตรายสูงบ่อยคร้ัง เพราะเด็กมีโอกาสป่วยบ่อย กวา่ ผใู้ หญ่ ซง่ึ จะเหน็ วา่ การเบยี่ งประเดน็ เชน่ นสี้ ามารถสรา้ งความตระหนกั ใหแ้ ก่ ผู้มารับบริการได้งา่ ยกวา่ การมุ่งแก้ไขแตป่ ระเดน็ เดยี ว

57 Rational Drug Use in Community Pharmacy เลี่ยงการโต้เถียงกับประสบการณ์ของผู้ป่วยและการพาดพิงบุคลากร สาธารณสขุ ทา่ นอน่ื ทงั้ ในวชิ าชพี เดยี วกนั (เภสชั กรในรา้ นยาอนื่ ) หรอื ตา่ งวชิ าชพี (แพทย์ พยาบาล) แตเ่ บ่ยี งประเดน็ มาใสใ่ จท่ีอาการปว่ ยปัจจุบนั เป็นหลัก • ส�ำ หรบั ผมู้ ารบั บรกิ ารท่ไี มม่ ีอาการและอาการแสดงของการติดเชอ้ื แบคทีเรียซึ่งถือว่าไม่มีข้อบ่งใช้ของยาปฏิชีวนะในมุมมองทางการแพทย์ เภสัชกรควรอธิบายผลการประเมิน (วินิจฉัยเบื้องต้น) ที่นำ�ไปสู่การไม่แนะนำ� ใหใ้ ชย้ าปฏชิ ีวนะ อยา่ งไรกต็ ามเภสัชกรต้องคำ�นงึ ถึงความคาดหวังหรอื ความ กังวลของผู้ป่วยด้วยเสมอ จึงควรระวังการใช้คำ�พูดที่แสดงให้เห็นว่าไม่ให้ ความสำ�คัญต่ออาการของผู้ป่วย เช่น “อาการแค่น้ีเอง ไม่เห็นเป็นอะไรเลย ทนไปก่อน” ซงึ่ แสดงให้เห็นวา่ เภสชั กรไม่ไดเ้ ป็นหว่ งความร้สู กึ ผูป้ ว่ ย นอกจากนี้ ผูป้ ว่ ยบางรายอาจไม่สบายใจที่ไมไ่ ด้รบั ยา ซ่งึ ในท่สี ุดแล้วก็จะพยายามหายาจาก แหล่งอื่นแทน ซ่ึงอาจเป็นยาที่ไม่เหมาะสมและอันตรายกว่ายาที่เภสัชกรชุมชน เลอื กให้ ดงั นน้ั เภสชั กรอาจพจิ ารณาจา่ ยยาใหแ้ กผ่ มู้ ารบั บรกิ ารในขนาดและ ปริมาณท่ีเหมาะสม แต่ใช้เทคนิค “การชะลอการใช้ยาปฏิชีวนะ: delayed antibiotic use” ร่วมดว้ ย เทคนคิ แนะนำ� การชะลอการใช้ยาปฏชิ วี นะ : delayed antibiotic use อาจเปน็ 1) การปฏเิ สธ การจ่ายยาแตน่ ดั ตดิ ตามผู้ป่วยอย่างใกลช้ ิดใน 24-48 ช่ัวโมงแรก โดยการแลก หมายเลขโทรศพั ทห์ รอื นดั ใหก้ ลบั มาพบทร่ี า้ นยากไ็ ด้ หรอื 2) การจา่ ยยาปฏชิ วี นะ แต่กำ�หนดให้ผู้ป่วยรับประทานยาในอีก 48 ชั่วโมงต่อมาหากอาการไม่ดีขึ้น ซึ่งพบว่า กลวิธีท่ีกล่าวมานี้มีประสิทธิภาพในการลดการใช้ยาปฏิชีวนะอย่าง ไมส่ มเหตุผลโดยไมส่ ร้างความขดั แย้ง อีกทัง้ ลดความกังวลของผปู้ ่วยลงได้ดีกว่า การปฏิเสธไม่จา่ ยยาเพียงอย่างเดยี ว

การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา 58 ในระหว่าง 24-48 ช่ัวโมงของการชะลอการใช้ยาปฏิชีวนะน้ัน เภสัชกรควร ให้การรกั ษาโดยทางเลอื กอ่ืน เชน่ การแนะน�ำ ให้ใช้ยาบรรเทาอาการหวัด ยาอม สเปรย์ ยาสมนุ ไพรหรอื ฟา้ ทะลายโจรแกผ่ ปู้ ว่ ยทม่ี อี าการเจบ็ คอ หรอื การแนะน�ำ เรื่องการรับประทานอาหารท่ีเหมาะสมและอาหารท่ีควรหลีกเล่ียงสำ�หรับผู้ป่วย ท้องเสยี และการแนะน�ำ เรื่องการดแู ลแผลทถ่ี ูกตอ้ ง เพอื่ ใหอ้ าการของโรคนนั้ ๆ ทเุ ลาลงอยา่ งรวดเรว็ ผปู้ ่วยจะมีความกงั วลลดลงและตดั สินใจไม่ใชย้ าปฏชิ วี นะ ไดเ้ องในทส่ี ุด ในชว่ งระหวา่ ง 24-48 ช่ัวโมงของการชะลอการใช้ยาปฏิชีวนะนั้น เภสชั กร ควรแนะน�ำ ใหผ้ ู้ป่วยจดบันทกึ อาการและพฤติกรรมการดแู ลตวั เองไว้ดว้ ย ซึ่งจะ ช่วยให้ผู้ป่วยเห็นความเปล่ียนแปลงของอาการชัดเจนขึ้น นอกจากน้ียังเป็น เครอื่ งมอื ทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพของเภสชั กรในการตดิ ตามพฤตกิ รรมของผปู้ ว่ ย ซงึ่ อาจ ส่งผลให้อาการไม่ดีข้ึน และเป็นแนวทางท่ีเภสัชกรจะได้ให้ความรู้ต่อไป เช่น เมอื่ พบวา่ หลงั จาก 48 ชว่ั โมงแลว้ ผปู้ ว่ ยยงั มอี าการเจบ็ คออยู่ แมว้ า่ ความรนุ แรง จะลดลงบา้ ง แตย่ งั รสู้ กึ วา่ รบกวนจงึ กลบั มาขอยาปฏชิ วี นะ เภสชั กรอาจพจิ ารณา พบว่าพฤตกิ รรมหลายอยา่ งของผปู้ ่วยอาจสง่ ผลใหอ้ าการเจ็บคอยังเป็นอยู่ เชน่ ผู้ป่วยดื่มนำ้�น้อย ไม่พักผ่อนอย่างเพียงพอ และไม่ได้ใช้ฟ้าทะลายโจรตามท่ี แนะน�ำ เป็นตน้

59 Rational Drug Use in Community Pharmacy ขัน้ ท่ี 4 วางแผนการติดตามผล เปา้ หมาย: เพอ่ื ทราบผลการรกั ษา/ผลของค�ำ แนะน�ำ ทใ่ี หโ้ ดยเภสชั กร ความรว่ มมอื และความพึงพอใจของผู้ป่วย ซ่ึงข้อมูลเหล่าน้ีจะช่วยพัฒนาให้งานบริการของ เภสชั กรมคี ุณภาพทด่ี ีมากยง่ิ ขึน้ ตอ่ ไป แนวทางทแี่ นะน�ำ : วางแผนการตดิ ตามผล โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยมสี ว่ นรว่ มในการประเมนิ ผลการรกั ษา แนวทางดังน้ี • เภสัชกรร่วมกับผู้ป่วยกำ�หนดเป้าหมายการรักษาท่ีวัดได้จริงเป็น รปู ธรรม ในช่วงเวลาที่เหมาะสมแก่การประเมิน เช่น อาการเจ็บคอควรดีข้ึน ในวันท่ี 2 หลงั การรบั ค�ำ แนะน�ำ แลว้ หายขาดในวันที่ 4-5 หลังการรบั คำ�แนะนำ� เปน็ ต้น • เภสชั กรรว่ มกบั ผปู้ ว่ ยเลอื กวธิ กี ารตดิ ตอ่ ทส่ี ะดวกทง้ั สองฝา่ ย ซง่ึ อาจ เป็นการกลับมาพบท่ีร้านยาในวันถัดมา หรือการติดต่อทางโทรศัพท์ จดหมาย อิเล็กทรอนิกส์ หรือส่ืออ่ืนๆ ทั้งนี้เภสัชกรควรมีการบันทึกรายละเอียดของ ผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายอยา่ งครบถว้ นเกบ็ ไวใ้ นรา้ นยาดว้ ย เพอ่ื ทจ่ี ะทราบประวตั แิ ละ ติดตามผลการรักษารวมถึงให้ค�ำ แนะน�ำ ลำ�ดับต่อไปได้อย่างเหมาะสม เทคนิคแนะนำ� การก�ำ หนดเปา้ หมายการรกั ษานน้ั เภสชั กรอาจเลอื กอาการหรอื อาการแสดง ที่มีคุณสมบัติต่อไปน้ี 1) เป็นอาการนำ�ท่ีรบกวนผู้ป่วยมากที่สุด 2) อาการมัก ดขี ้ึนในระยะเวลาอนั ส้นั เมอื่ เทียบกับอาการอืน่ 3) ยาทางเลือกอ่ืนสามารถชว่ ย ใหอ้ าการนีด้ ีขึ้นไดโ้ ดยเร็ว ตัวอยา่ งเชน่ การเลือกไขเ้ ปน็ เปา้ หมายการรักษาแทน อาการเจ็บคอสำ�หรับผู้ป่วยท่ีเจ็บคอจากเชื้อไวรัส ท้ังน้ีเพราะไข้สามารถสังเกต ได้ง่ายโดยตัวผู้ป่วยเอง และลดลงได้อย่างรวดเร็วด้วยการใช้ยาลดไข้และการ เช็ดตัว ในขณะที่อาการเจ็บคอมักใช้เวลานานกว่าจึงจะหาย ดังน้ันการเลือกไข้ เปน็ ตัวชวี้ ดั จึงคอ่ นข้างม่นั ใจได้มากวา่ ผูป้ ว่ ยจะไม่ตอ้ งใชย้ าปฏชิ ีวนะ เป็นตน้

การใช้ยาสมเหตุผลในรา้ นยา 60 ขน้ั ที่ 5 ปิดการใหบ้ ริการ เป้าหมาย: เพ่อื คงสมั พันธภาพทีด่ รี ะหวา่ งเภสัชกรและผ้มู ารับบรกิ าร เกดิ ความ ม่ันใจซึง่ ส่งผลตอ่ ความร่วมมอื และผลการรกั ษาที่พงึ ประสงค์ แนวทางที่แนะนำ�: ประยุกต์ใช้หลักมนุษยสัมพันธ์และหลักการสื่อสารที่ดีซึ่ง แสดงออกถงึ ความเอาใจใส่ หว่ งใยและหวังดแี กผ่ ูม้ ารับบริการอยา่ งจรงิ ใจ โดย • เภสชั กรรว่ มกบั ผปู้ ว่ ยสรปุ แผนการรกั ษาและค�ำ แนะน�ำ ตา่ งๆ พรอ้ มทง้ั วธิ กี ารประเมนิ ผลตามทีไ่ ดต้ กลงกนั ไวใ้ นขั้นตอนทผ่ี า่ นมา • แสดงความมนั่ ใจในผลลพั ทท์ ดี่ ที จ่ี ะเกดิ ขน้ึ โดยไมต่ อ้ งใชย้ าปฏชิ วี นะ ซง่ึ ผลลพั ทบ์ างประการไดเ้ กดิ ขน้ึ แลว้ โดยทนั ที เชน่ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั เฉพาะยาทต่ี รงกบั โรค ซึ่งมีความคมุ้ คา่ ลดความสน้ิ เปลอื งจากค่ายาปฏิชวี นะลงได้ เป็นตน้ • เชิญชวนให้ผู้มารับบริการบอกต่อแก่ผู้อื่น เพื่อช่วยให้คนใกล้ชิดใช้ ยาปฏชิ ีวนะอยา่ งสมเหตผุ ล ซ่งึ ในทส่ี ุดแล้วจะเปน็ ประโยชนต์ อ่ ตัวผมู้ ารับบรกิ าร เองเพราะเทา่ กับเป็นการลดความเสย่ี งที่จะติดเช้ือดือ้ ยาจากคนใกลช้ ิดนัน่ เอง

61 Rational Drug Use in Community Pharmacy แผนภูมิสรุปขัน้ ตอนการบรกิ ารและให้คำ�ปรึกษาเพ่อื ส่งเสริม การใช้ยาปฏชิ ีวนะอย่างสมเหตผุ ลของผ้มู ารับบรกิ ารในร้านยา ขน้ั ตอนที่ 1 สรา้ งความสัมพันธ์อันดีระหวา่ งเภสัชกรและผ้มู ารับบรกิ าร ประยุกต์ใช้หลักมนุษยสัมพันธ์และหลักการส่ือสารท่ีดีซ่ึงแสดงออกถึงความเอาใจใส่ ห่วงใยและหวังดีแก่ผู้มารับบริการอย่างจริงใจเภสัชกรมีท่าทีเป็นมิตร แสดงสีหน้า ทา่ ทางท่ีแสดงถงึ ความพรอ้ มทจี่ ะใหบ้ ริการไมเ่ ร่งรีบอธบิ าย ต�ำ หนิหรอื โต้แยง้ ในทนั ที เมือ่ รบั ทราบขอ้ มลู เจากผมู้ ารบั บริการ ข้ันตอนที่ 2 รวบรวมข้อมูล และประเมนิ ผ้มู ารับบริการ รวบรวมข้อมูลจากการสัมภาษณ์ด้วยคำ�ถามปลายเปิดและปลายปิดในจังหวะท่ี เหมาะสม ในประเดน็ 1) ความรู้ ความเขา้ ใจในการใชย้ าปฏิชวี นะ 2) ความคาดหวงั ต่อบริการและยาท่ีจะได้รับจากเภสัชกร 3) ประสบการณ์และพฤติกรรมการใช้ยา ปฏชิ วี นะในช่วงที่ผ่านมา และ 4) อาการ/อาการแสดงทางคลนิ ิกในมมุ มองของผูป้ ว่ ย และมมุ มองทางการแพทย์ ขน้ั ตอนที่ 3 ประมวลผล ตดั สนิ ใจและดำ�เนนิ การใหย้ าและ/หรอื คำ�แนะนำ� ประมวลผลจากขอ้ มลู ตา่ งๆ อยา่ งละเอยี ดถถี่ ว้ น อา้ งองิ จากองคค์ วามรแู้ ละหลกั ฐาน เชิงประจักษุ์ท่ีเป็นปัจจุบัน แล้วเลือกตัดสินใจเป็นแผนการดำ�เนินการให้ยาและ/หรือ ค�ำ แนะน�ำ ที่เหมาะสมกับปญั หาของผ้มู ารับบริการ • แกไ้ ขความรู้ ความเขา้ ใจทค่ี ลาดเคลอ่ื นใหถ้ กู ตอ้ ง โดยอธบิ ายดว้ ยวาจา และสอ่ื รปู แบบ ตา่ งๆ ประกอบ ซ่ึงจะชว่ ยใหผ้ มู้ ารับบรกิ ารเกิดความเขา้ ใจได้ง่ายขนึ้

การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา 62 • ประสบการณก์ ารใชย้ าในอดตี เปน็ หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษข์ องผปู้ ว่ ย เภสชั กรจงึ ไมค่ วร สร้างข้อขัดแย้งกับประสบการณ์เหล่านั้น แต่ต้องช้ีแจงให้ผู้มารับบริการเห็นว่า อาการป่วยในคร้ังน้ีนัน้ ไม่สามารถนำ�ผลการใชย้ าจากประสบการณเ์ ดิมมาตอบได้ เภสชั กรอาจอธบิ ายถงึ ผลเชงิ ลบอน่ื ๆ ทเ่ี กดิ ขน้ึ แลว้ กบั ตวั ผปู้ ว่ ยจากการใชย้ าครง้ั กอ่ น แต่ผ้ปู ่วยอาจไมท่ ราบหรือไม่สงั เกต เพือ่ สรา้ งทศั นคติเชงิ ลบต่อการใช้ยาปฏิชีวนะ อยา่ งไม่สมเหตผุ ล • เภสชั กรตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ ความคาดหวงั หรอื ความกงั วลของผปู้ ว่ ยดว้ ยเสมอ จงึ ควรระวงั การใช้คำ�พูดท่ีแสดงให้เห็นว่าไม่ให้ความสำ�คัญต่ออาการของผู้ป่วย ผู้ป่วยอาจ ไมส่ บายใจทไ่ี มไ่ ดร้ บั ยา และพยายามหายาจากแหลง่ อน่ื แทน ในกรณนี อ้ี าจพจิ ารณา ใช้เทคนคิ “การชะลอการใชย้ าปฏิชวี นะ: delayed antibiotic use” ขนั้ ตอนท่ี 4 วางแผนการติดตามผล วางแผนการตดิ ตามผล โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยมสี ว่ นรว่ มในการประเมนิ ผลการรกั ษา แนวทางดงั น้ี • เภสชั กรรว่ มกบั ผปู้ ว่ ยก�ำ หนดเปา้ หมายการรกั ษาทว่ี ดั ไดจ้ รงิ เปน็ รปู ธรรม ในชว่ งเวลา ท่ีเหมาะสมแกก่ ารประเมนิ • เภสัชกรร่วมกับผู้ป่วยเลือกวิธีการติดต่อท่ีสะดวกท้ังสอง เภสัชกรควรมีการบันทึก รายละเอียดของผ้ปู ่วยแตล่ ะรายอย่างครบถว้ นเก็บไว้ในร้านยาด้วย เพอื่ ที่จะทราบ ประวตั ิและใหค้ �ำ แนะน�ำ ลำ�ดับตอ่ ไปได้อยา่ งเหมาะสม ข้นั ตอนที่ 5 ปิดการให้บริการ • เภสัชกรร่วมกับผู้ป่วยสรุปแผนการรักษาและคำ�แนะนำ�ต่างๆ ตามท่ีได้ตกลงกันไว้ ในขั้นตอนที่ผ่านมา • แสดงความมั่นใจในผลลัพท์ที่ดีที่จะเกิดขึ้นโดยไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะซ่ึงผลลัพท์ บางประการไดเ้ กดิ ขน้ึ แลว้ โดยทนั ที เชน่ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั เฉพาะยาทตี่ รงกบั โรค ซงึ่ มคี วาม คุม้ ค่า ลดความสิน้ เปลืองจากคา่ ยาปฏชิ ีวนะลงได้ • เชญิ ชวนใหผ้ มู้ ารบั บรกิ ารบอกตอ่ แกผ่ อู้ นื่ เพอื่ ชว่ ยใหค้ นใกลช้ ดิ ใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ ง สมเหตุผล

63 Rational Drug Use in Community Pharmacy

การใช้ยาสมเหตผุ ลในร้านยา 64 แนวปฏบิ ตั ใิ นการ จา่ ยยาอนั ตรายทค่ี วรจ่าย หรือกระจายยาอย่างมีเงื่อนไข พงศธร มสี วัสด์ิสม มยรุ ี ต้ังเกยี รติกำ�จาย ทดั ตา ศรีบุญเรอื ง

65 Rational Drug Use in Community Pharmacy ยาอนั ตรายท่คี วรจา่ ยหรือกระจายยาอย่างมีเงือ่ นไข หมายถงึ ยาทีอ่ าจน�ำ ไปใช้ในทางท่ีผิดและส่งผลกระทบต่อสังคม เช่น ยา tramadol ยา quinolones รวมถงึ ยาทที่ �ำ ใหเ้ กดิ ผลขา้ งเคยี งทอี่ าจเปน็ อนั ตรายไดบ้ อ่ ย เชน่ ยากลมุ่ NSAIDs และยากลมุ่ COXIBs ทีท่ ำ�ใหเ้ กดิ ไตวายเฉยี บพลนั โดยเฉพาะในผู้สูงอายหุ รือผู้ที่ มไี ตบกพรอ่ งได้ ดงั นนั้ จงึ ควรจดั ยากลมุ่ ดงั กลา่ ว เปน็ กลมุ่ ทคี่ วรจา่ ยยาโดยเภสชั กร อยา่ งมีเงือ่ นไข แนวปฏบิ ตั กิ ารใช้ tramadol ในร้านยา Tramadol เป็นยาแก้ปวดในกลุ่ม weak opioid ที่มีข้อบ่งใช้ในการรักษา อาการปวดระดบั ปานกลางถงึ รนุ แรง และมกี ารน�ำ มาใชใ้ นการรกั ษาความปวดจาก หลายสาเหตุ ไดแ้ ก่ อาการปวดเฉยี บพลนั เมอ่ื มเี นอ้ื เยอ่ื ถกู ท�ำ ลาย เชน่ หลงั ผา่ ตดั หรอื ไดร้ บั อบุ ตั เิ หตุ และความปวดเรอื้ รงั อน่ื ๆ เชน่ neuropathic pain, fibromyalgia, ขอ้ เข้าเสื่อม รวมถึง musculoskeletal pain อื่นๆ แมจ้ ะเปน็ ยาท่ีคณุ สมบตั ิทาง เภสัชวิทยาซับซ้อนท้ังในแง่การออกฤทธิ์และเภสัชจลนศาสตร์ แต่นับเป็นยาท่ีมี ประโยชน์มากหากใช้อย่างถูกต้อง อาการไม่พึงประสงค์ท่ีพบบ่อยคือ คล่ืนไส้ อาเจยี น (ซงึ่ อาจรบกวนผปู้ ว่ ยแตโ่ ดยทว่ั ไปมกั ไมร่ นุ แรง) ถา้ ใชไ้ มเ่ หมาะสมจะท�ำ ให้ เกิดอาการไม่พึงประสงคท์ ่ีรุนแรงได้ เช่น ชัก กดการหายใจ serotonin syndrome รวมถงึ การน�ำ ไปใชใ้ นทางทผ่ี ดิ ซง่ึ มอี บุ ตั กิ ารณเ์ พม่ิ ขน้ึ เรอ่ื ยๆ ดงั นน้ั การใช้ tramadol ในรา้ นยาเพอ่ื ใหเ้ กดิ ประโยชนแ์ ละมคี วามปลอดภยั สงู สดุ จงึ ตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ ประโยชน์ และความเสีย่ งอยา่ งถี่ถว้ น โดยมีแนวปฏบิ ัติดงั นี้

การใชย้ าสมเหตผุ ลในร้านยา 66 ปัจจัยท่ที ำ�ใหไ้ ม่ควรใช้ tramadol • รกั ษาอาการปวดศรี ษะทกุ รปู แบบ ทกุ ระดบั ความปวด (ใหใ้ ชย้ าอนื่ ถา้ คมุ อาการ ไมไ่ ดใ้ ห้ส่งตอ่ ผปู้ ่วยไปพบแพทยผ์ ้เู ชี่ยวชาญ) • มปี ระวัตโิ รคลมชกั • มปี ระวัตอิ าการปวดไมช่ ัดเจน • มปี ระวตั หิ รอื ซกั แลว้ สงสยั วา่ มแี นวโนม้ การน�ำ ยาไปใชใ้ นทางทผ่ี ดิ ตดิ สารเสพตดิ ดืม่ สรุ าจดั เปน็ ประจ�ำ พษิ สุราเรอ้ื รัง • ใช้ opioids อยแู่ ลว้ หลายขนาน • ใชย้ าอน่ื ที่เพ่ิมระดับ serotonin เช่น ยากลุ่ม antidepressant ต่างๆ พบบอ่ ยใน ผู้ปว่ ยจติ เวช และอาจพบใชเ้ ป็นยาในการรกั ษากลุ่มอาการ neuropathic pain หรือ fibromyalgia • ใชย้ าทเี่ ปน็ CYP2D6 inhibitors เชน่ fluoxetine, paroxetine, bupropion, ritonavir • มปี ระวตั เิ คยไดร้ บั ผลขา้ งเคยี งมากกวา่ ปกตจิ ากยาตอ่ ไปนใ้ี นขนาดต�ำ่ amitriptyline, nortriptyline (อาการข้างเคียงที่พบ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม) หรือ propranolol (อาการขา้ งเคยี งทพ่ี บ เช่น หวั ใจเต้นช้า) • ตับ ไต ท�ำ งานผดิ ปกติ (ในกรณที ราบระดับการทำ�งานอาจใช้วธิ ีปรับขนาดยา) • มีระบบไหลเวียนโลหิตผิดปกติรุนแรง เช่น ความดันโลหิตสูงท่ีควบคุมไม่ได้ หัวใจล้มเหลว หวั ใจเต้นผิดจังหวะชนดิ รนุ แรง

67 Rational Drug Use in Community Pharmacy ปัจจยั ทีบ่ ง่ ชวี้ ่า tramadol นา่ จะมีประโยชน์ • อาการปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง • อาการปวดระดับท่ี NSAIDs หรอื COXIBs ยงั ไมส่ ามารถคมุ อาการไดด้ ี • ความปวดเฉยี บพลนั โดยมพี ยาธสิ ภาพชดั เจน เชน่ มแี ผล ปวด บวม แดง หรอื แผลผ่าตดั แผลถอนฟันคุด • ความปวดเร้ือรังต่อไปนีโ้ ดยตอ้ งมี ‰‰ ประวตั ิความปวดและตัวโรคชดั เจน ‰‰ เคยรับยาจากโรงพยาบาลในขนาดยาคงที่มาระยะหน่งึ ‰‰ ไมม่ ีปัจจัยเพิ่มความเสยี่ งการใชย้ าในตารางด้านซา้ ย และ ‰‰ พบแพทยเ์ ป็นระยะๆ ทุก 1-3 เดือน หมายเหตุ - การใชย้ าในกรณโี รคขอ้ เขา่ เสอ่ื ม รมู าตอยด์ สามารถจา่ ยไดต้ ามความเหมาะสม หลังพิจารณาตาม checklist ข้างต้น - การใชย้ าในการรกั ษากลมุ่ อาการ Neuropathic pain จา่ ยไดต้ ามความเหมาะสม หลังพจิ ารณาตาม checklist ข้างต้น แต่อยา่ งไรกต็ ามไม่แนะนำ�ให้ใชร้ กั ษา กลมุ่ อาการ neuropathic pain อื่น ยกเว้น post-herpetic neuralgia ที่เคย มรี อยโรคชดั เจนมากอ่ น อกี ทง้ั ควรเลอื กใชย้ าอน่ื กอ่ นเพราะ tramadol ไมใ่ ช่ ยาขนานแรกในการเลือกใช้ (first line therapy) - Fibromyalgia ไมแ่ นะนำ�ใหจ้ ่ายแตโ่ ดยทัว่ ไปอาจจ่ายได้ในระยะสัน้ ๆ เพอื่ เป็น rescue analgesic ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยเคยใชอ้ ยแู่ ตย่ าไมพ่ อระหวา่ งรอไป พบแพทย์ หลงั พจิ ารณาตาม checklist ขา้ งตน้ • ใชเ้ ปน็ ทางเลอื กในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยมขี อ้ หา้ มใชข้ องยาในกลมุ่ NSAIDs เชน่ ผปู้ ว่ ย โรคไตเรอ้ื รัง

การใชย้ าสมเหตผุ ลในร้านยา 68 แนวปฏบิ ตั กิ ารใช้ tramadol รกั ษาความปวด เฉียบพลัน 1. จา่ ยยาในขนาดยาทแี่ นะน�ำ โดยทวั่ ไปคอื ครงั้ ละ 50-100 มลิ ลกิ รมั (มก.) ทกุ 4-6 ชว่ั โมง (ขนาดยาสงู สดุ ตอ่ วนั คอื ไมเ่ กนิ 400 มลิ ลกิ รมั ) หา้ มใชย้ าเกนิ ขนาด ทแ่ี นะน�ำ และอาจจ�ำ เปน็ ตอ้ งปรบั ขนาดยาตามสภาพผปู้ ว่ ย (ดใู นเอกสารก�ำ กบั ยา) อยา่ งไรกต็ ามเนอ่ื งจากประชากรไทยมรี ะดบั การท�ำ งานของเอนไซม์ CYP2D6 หลากหลาย สว่ นใหญม่ กั นอ้ ยกวา่ ปกติ จงึ มแี นวโนม้ เกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ คลนื่ ไส้อาเจียนไดง้ ่าย จึงมีข้อแนะนำ�ดังนี้ a. หากเคยไดร้ บั ยามากอ่ นใหส้ อบถามถงึ ความรนุ แรงของคลน่ื ไส้ อาเจยี น ทเ่ี คยเกิดข้นึ โดยแบ่งเป็นระดบั ความรุนแรง ดังนี้ i. คลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อยไม่รบกวนชีวิต ใช้ยาตามขนาดที่แนะนำ� ทวั่ ไปและท�ำ ตามขอ้ 3 ii. คลนื่ ไสอ้ าเจยี นปานกลาง ผปู้ ่วยพอทนได้ และเภสัชกรเหน็ วา่ ยามี ประโยชนแ์ ละไมม่ ที างเลอื กอน่ื อาจสอบถามความสมคั รใจ พจิ ารณา ใช้โดยลดขนาดยาและท�ำ ตามข้อ 3 iii. คล่นื ไสอ้ ย่างมากจนทนไม่ไดแ้ ละรบกวนชวี ิต ให้พจิ ารณาใช้ยาอื่น b. หากไมเ่ คยไดร้ บั ยาน้มี ากอ่ นให้เริ่มรับประทานยามือ้ แรกขนาด 50 มก. หรือใช้ยาสูตรผสม tramadol 37.5 มก. รว่ มกับ paracetamol 325 มก. ถ้าไมม่ ี ปัญหาผลข้างเคียงมากนักภายใน 6 ช่ัวโมงแรกสามารถรับประทานยาม้ือถัดไป โดยใหเ้ วน้ ระยะหา่ งในชว่ ง 4 หรือ 6 ชัว่ โมง (อาจเพ่มิ เปน็ 8 หรือ 12 ช่ัวโมง) หมายเหตุ : ในอาการปวดเฉียบพลนั ท่ีมกี ารท�ำ ลายของเนือ้ เยื่อชัดเจนจะมคี วามปวดสูงสุดในช่วง 1-3 วนั แรก ดงั น้นั ในช่วง 1-3 วันแรกนี้ อาจแนะน�ำ ให้รบั ประทานยา tramadol ตามเวลาเช่น ทกุ 4, 6, 8 หรอื 12 ช่วั โมง (aroung the clock) มากกว่าการแนะน�ำ ให้ทานเม่อื มีอาการปวด และเมอ่ื อาการปวด ลดลงจงึ ลดยา เหลอื เฉพาะเมอ่ื มอี าการปวดหลกั การนใ้ี ชไ้ ดก้ บั NSAIDs และ paracetamol ในการรกั ษา ความปวดเฉียบพลันด้วยเช่นกัน

69 Rational Drug Use in Community Pharmacy 2. จำ�นวนที่จ่ายควรน้อยที่สุดแต่เพียงพอสำ�หรับการให้ยาตามเวลา ประมาณ 3 วนั และแบบรบั ประทานเมอ่ื มีอาการปวด 1-3 วัน 3. ใหค้ �ำ แนะน�ำ ผปู้ ว่ ยเกย่ี วกบั ผลการรกั ษาความปวดของยา รวมทงั้ อาการ ไมพ่ งึ ประสงคท์ พี่ บบอ่ ย เชน่ คลนื่ ไส้ อาเจยี น เวยี นศรี ษะ เมารถงา่ ยขนึ้ ถา้ จ�ำ เปน็ อาจจ่ายยาแก้คลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย เช่น domperidone, ondansetron แต่ ไมแ่ นะนำ� metoclopramide ในผสู้ ูงอายุ เนื่องจากยาน้ีมีโอกาสเกิดผลขา้ งเคยี ง extrapyramidal symptoms (EPS) เช่น กล้ามเน้ือบิดเกร็ง (dystonia) ลิ้นแข็ง คอแขง็ กลนื น�้ำ ลายล�ำ บาก มอี าการกระวนกระวาย ไมส่ ามารถอยนู่ ง่ิ ได้ (akathisia) อาการเดินตวั แขง็ กา้ วส้นั (parkinsonism) ได้ แนวทางการใชย้ ากลมุ่ NSAIDs และ COXIBs ในร้านยา ยากลมุ่ NSAIDs เมอ่ื ใชใ้ นขนาดต�ำ่ มฤี ทธล์ิ ดไข้ และแกป้ วด เมอ่ื ใชใ้ นขนาดสงู มีฤทธ์ิแก้อักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ อีกทั้งสามารถใช้ลดไข้และแก้ปวด เมอ่ื ใช้ paracetamol แล้วอาการไม่ดีขึน้ ได้ อยา่ งไรกต็ ามไมค่ วรใช้ลดไขใ้ นกรณที ี่ ผู้ป่วยอาจมีความเส่ียงท่ีจะเกิดไข้เลือดออก ยากลุ่มนี้หลายชนิดมีการใช้อย่าง แพรห่ ลายในร้านยา เชน่ Ibuprofen, diclofenac, indomethacin และ piroxicam เปน็ ตน้ สำ�หรบั ยากล่มุ COXIBs เชน่ celecoxib และ etoricoxib มปี ระสิทธิภาพ ไม่แตกต่างจากยากลุ่ม NSAIDs และมีวัตถุประสงค์ในการผลิตเพ่ือลดอาการ ไม่พึงประสงคข์ อง NSAIDs ตอ่ ระบบทางเดนิ อาหาร เชน่ เลือดออกในทางเดนิ อาหารส่วนบน อยา่ งไรก็ตาม เมือ่ ใช้ยา COXIBs ในขนาดสูงหรอื เป็นเวลานาน ก็อาจทำ�ให้เกิดผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหารไม่แตกต่างจากยากลุ่ม NSAIDs (การใชย้ ากลุม่ รว่ มกนั ระหวา่ ง NSAIDs กบั ยากลุ่ม Proton Pump Inhibitors (PIs) เชน่ omeprazole ชว่ ยลดผลขา้ งเคยี งทมี่ ตี อ่ ทางเดนิ อาหารได้ และใหผ้ ลขา้ งเคยี ง ในทางเดนิ อาหารทไี่ มแ่ ตกตา่ งจากการใชย้ ากลมุ่ COXIBs เดยี่ วๆ) นอกจากนแ้ี ลว้

การใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา 70 ยากลมุ่ COXIBs ยงั มผี ลตอ่ ระบบหัวใจและหลอดเลือด ดังนน้ั จงึ ควรมีการใช้ยา ในกลมุ่ NSAIDs และ COXIBs โดยค�ำ นงึ ถงึ ประโยชนท์ จ่ี ะไดร้ บั ผลขา้ งเคยี งทจ่ี ะ เกดิ ขน้ึ และความคุ้มค่า โดยมแี นวทางดงั น้ี ปจั จยั ทีท่ ำ�ใหไ้ มค่ วรใชย้ ากลมุ่ ปจั จัยทีบ่ ่งชว้ี า่ ยากลมุ่ NSAIDs NSAIDs / COXIBs นา่ จะมีประโยชน์ • ผูป้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รัง • ใชเ้ พอ่ื ลดการอกั เสบจากขอ้ อกั เสบรมู าตอยด์ • ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ ข้ออักเสบเกา๊ ท์ • ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกหรอื ผทู้ ม่ี เี กลด็ เลอื ดต�ำ่ • ใช้ลดอาการปวดในระดับท่ี paracetamol • ผปู้ ว่ ยมกี ารใช้ยากลมุ่ NSAIDs/ COXIBs ไมส่ ามารถคมุ อาการไดด้ ี เชน่ อาการปวดจาก ขนานอน่ื อยู่แล้ว (ยกเว้น aspirin ส�ำ หรับ ข้อเข่าเสื่อม ปวดศีรษะไมเกรน ปวดฟัน โรคหลอดเลือดหวั ใจ) ปวดท้องประจ�ำ เดอื น และปวดจากบาดแผล • ผปู้ ว่ ยมกี ารใชย้ ากลมุ่ ACEIs (เชน่ enalapril) หมายเหตุ : ควรจ่ายกลุ่ม NSAIDs ร่วมกับ หรือยากลุ่ม ARBs (เชน่ losartan) กลมุ่ PPIs เช่น omeprazole เม่อื • หญงิ ตงั้ ครรภ์ ‰‰ ผปู้ ว่ ยเคยมปี ระวตั เิ ปน็ แผลในกระเพาะ • หญิงใหน้ มบตุ ร อาหารหรือลำ�ใส้เล็ก หรือมีเลือดออก • เด็กอายุน้อยกวา่ 3 เดือน ในทางเดนิ อาหาร ‰‰ ผ้สู งู อายุ ‰‰ ผทู้ อ่ี ยรู่ ะหวา่ งการใชย้ า aspirin ขนาดต�ำ่ หรอื clopidogrel หรอื warfarin สำ�หรับผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังที่มีอาการปวด แนะนำ�ให้ใช้ tramadol ตาม แนวทางดา้ นบน หรือใชย้ าแก้ปวดส�ำ หรบั ใช้ภายนอก เช่น เจลพรกิ หรอื NSAIDs รปู แบบใชภ้ ายนอก อยา่ งไรกต็ าม ยากล่มุ NSAIDs รูปแบบใชภ้ ายนอก ถา้ ใชใ้ น ปริมาณมาก จะทำ�ใหเ้ กดิ ไตวายเฉียบพลนั ได้เชน่ กัน จงึ ควรใชเ้ ทา่ ท่ีจ�ำ เปน็ หรือ ไมค่ วรทายาเปน็ บริเวณกว้าง

71 Rational Drug Use in Community Pharmacy ส�ำ หรบั ผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ควรหลกี เลีย่ งการใชย้ ากลมุ่ NSAIDs เช่น diclofenac, piroxicam (ยากลุ่ม NSAIDs ที่มีความเสี่ยงน้อยท่ีสุดคือ naproxen) และ กลุ่ม COXIBs เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก โรคหลอดเลือดหวั ใจได้ นอกจากนี้ยากล่มุ NSAIDs และ COXIBs ท�ำ ให้เกิดการ ค่ังนำ้�และโซเดียมได้ โดยผลข้างคียงนี้จะเพิ่มขึ้นเม่ือได้รับยาในขนาดท่ีสูงขึ้น ดังนั้นผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเลว (heart failure) และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ ควบคมุ ไม่ได้ จึงควรระวงั ในการใชย้ านี้ ถา้ จ�ำ เป็นตอ้ งใช้ ใหใ้ ช้ยาในขนาดต�่ำ สดุ และระยะเวลาส้นั ทสี่ ุด ข้อพึงระวังในการใช้ยากลุม่ NSAIDs และกล่มุ COXIBs ห้ามจ่ายยา NSAIDs 2 ชนิดร่วมกนั หรอื ใช้ NSAIDs รว่ มกับ COXIBs เพราะไมเ่ พมิ่ ประสทิ ธภิ าพในการรกั ษา แตเ่ พมิ่ ผลขา้ งเคยี งของยา กรณที สี่ ามารถ ใชร้ ว่ มกนั ได้คอื paracetamol รว่ มกบั NSAIDs หรอื COXIBs ยาในตารางนี้ห้ามใช้ร่วมกันเพราะทำ�ให้เกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดิน อาหาร ไตและหลอดเลือดหัวใจสงู Diclofenac NSAIDs COXIBs Mefenamic acid Etodolac Naproxen Celecoxib Floctafenine Nabumetone Etoricoxib Ibuprofen Nimesulide Indomethacin Piroxicam Ketorolac Sulindac Meloxicam ไมแ่ นะน�ำ ใหเ้ ภสชั กรจา่ ยยา NSAIDs หรอื COXIBs ในขนาดสงู ส�ำ หรบั บรรเทาอาการปวดจากเก๊าท์ หรือไขข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoid arthritis) ยกเว้นเป็นยาท่ีผู้ป่วยได้รับจากแพทย์ ซ่ึงกรณีนี้เภสัชกรชุมชนอาจ

การใชย้ าสมเหตผุ ลในร้านยา 72 จา่ ยยา ibuprofen ขนาดไมเ่ กนิ 1,200 มก. ต่อวัน เนือ่ งจากยาดังกลา่ วใชส้ �ำ หรับ บรรเทาอาการเทา่ นนั้ ถา้ ผปู้ ว่ ยใชย้ าตอ่ เนอื่ งเปน็ เวลานาน และไมไ่ ดไ้ ปพบแพทย์ จะมคี วามเสี่ยงทำ�ใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซ้อนจากโรคดงั กลา่ ว เช่น ข้อผิดรูป ไมค่ วรจา่ ยยากลมุ่ NSAIDs หรอื COXIBs ในผทู้ ใ่ี ชย้ ากลมุ่ ACEIs หรอื ARBs อยู่ เพราะจะเพ่ิมความเสย่ี งตอ่ การเกดิ ไตวายเฉียบพลนั มากขึน้ ขนาดยากลมุ่ NSAIDs ส�ำ หรบั บรรเทาอาการไข้ อาการปวด หรอื การอกั เสบ ขนาดยา NSAIDs บรรเทาอาการไข้ หรอื ปวด บรรเทาการอักเสบ (analgesic) (anti-inflammation) Naproxen ขนาดยาเริ่มตน้ 500 มก. 500-1,000 มก.ต่อวนั แบง่ ให้ หลงั จากนั้นให้ในขนาด 250 มก. ทุก 12 ชม. อาจเพ่มิ ขนาดยาถงึ ทกุ 6-8 ชม. หา้ มเกนิ 1.25 กรัม 1,500 มก.ต่อวัน ถา้ ผปู้ ่วยทน ตอ่ วนั ตอ่ ยาได้ Ibuprofen 200-400 มก. ทกุ 4-6 ชม. เมื่อมี 400-800 มก. ทกุ 6-8 ชม. อาการ หา้ มเกนิ 1.2 กรมั ต่อวนั ห้ามเกนิ 3.2 กรมั ต่อวัน ขนาดยา NSAIDs บรรเทาอาการปวด และอาการอกั เสบ Diclofenac 50 มก. ทกุ 8-12 ชม. หรอื 75 มก. ทกุ 12 ชม. Indomethacin 25-50 มก. ทกุ 8-12 ชม. ห้ามเกิน 200 มก.ตอ่ วัน Piroxicam 20 มก. วนั ละ 1 ครง้ั หรอื แบง่ ใหว้ นั ละ 2 ครง้ั หา้ มเกนิ 30-40 มก.ตอ่ วนั ขนาดยา NSAIDs บรรเทาอาการปวดเฉียบพลัน บรรเทาอาการปวดประจำ�เดือน Mefenamic acid 500 มก. วนั ละ 1 ครัง้ หลงั จากนน้ั 500 มก. วนั ละ 1 ครงั้ หลังจากน้นั ใหข้ นาด 250 มก. ทกุ 6 ชม. เมือ่ มี ใหข้ นาด 250 มก. ทกุ 6 ชม. เมือ่ อาการ ไมค่ วรใชต้ ิดต่อกนั นานเกิน มีอาการ ไมค่ วรใช้ตดิ ต่อกนั นาน 7 วนั เกนิ 3 วนั หมายเหตุ: ขนาดยาท่ีเพ่มิ ข้นึ เสยี่ งตอ่ การเกิดผลข้างเคียงต่อทางเดนิ อาหาร การท�ำ งานของไต และ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ เพ่ิมขนึ้ Mefenamic acid ถ้าใชน้ านเกินกวา่ ทก่ี �ำ หนดแล้วอาการไม่ดขี ้ึน แนะน�ำ ใหไ้ ปพบแพทย์

73 Rational Drug Use in Community Pharmacy ในกรณที ่ีตอ้ งการจา่ ยยากล่มุ NSAIDs ส�ำ หรับลดอาการเจบ็ คอ (pain of sore throat) ควรเปรียบเทียบประโยชนท์ ่จี ะได้รบั และความเสยี่ งในการเกิด ผลข้างเคียง แนวทางการรักษาแนะน�ำ ใหใ้ ช้ paracetamol กอ่ น ในกรณที ่ีเจบ็ คอ ไมเ่ กนิ 2 วนั ถ้าไม่สามารถควบคมุ อาการได้ จึงจะจ่ายยา กลุม่ NSAIDs ในกรณี ที่เจบ็ คอไมเ่ กนิ 5 วัน โดยยดึ ตามปัจจัยที่ไมค่ วรใช้ยากลมุ่ NSAIDs ตามท่ีกล่าว มาแล้ว แนวปฏบิ ตั ขิ องการใชย้ าปฏชิ วี นะ quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) ยาปฏิชีวนะกลุ่มนี้มีข้อบ่งใช้เพื่อรักษาโรคติดเช้ือหรือสงสัยการติดเชื้อที่ สามารถวินิจฉัย ติดตามประเมิน ผลอาการทางคลินิกและผลห้องปฏิบัติการได้ โดยกอ่ นยาจะถกู ใชค้ วรไดร้ บั การประเมนิ จากผเู้ ชย่ี วชาญทางดา้ นโรคตดิ เชอื้ ได้แก่ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ เภสัชกรที่ได้รับการฝึกอบรม ด้านโรคติดเช้ือเบ้ืองต้น ยาปฏิชีวนะน้ันจึงจะถูกใช้อย่างถูกต้องเหมาะสม หากจะอ้างอิงข้อมูลเชิงประจักษ์จากบัญชียาหลักแห่งชาติประจำ�ปี พ.ศ. 2559 ได้ระบบุ ญั ชียาและเง่ือนไขดังแสดงในตารางหนา้ ถดั ไป ซ่ึงจะเห็นว่ายาปฏิชีวนะ quinolones สว่ นใหญ่ถกู จัดอยูใ่ นบัญชี ค หรือ ง (ยกเว้น Norfloxacin จดั อยู่ ในบญั ชี ก และ Moxifloxacin เป็นยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาต)ิ ซ่งึ ยาบญั ชี ค หรอื ง หมายถงึ รายการยาทีต่ อ้ งใชใ้ นโรคเฉพาะทาง โดยผชู้ �ำ นาญหรอื ผูท้ ี่ ได้รับมอบหมายจากผู้อำ�นวยการของสถานพยาบาลนั้นๆ โดยมีมาตรฐาน กำ�กับการใช้ ซ่ึงสถานพยาบาลท่ีใช้จะต้องมีความพร้อมตั้งแต่การวินิจฉัย จนถงึ ตดิ ตามการรกั ษา เนอื่ งจากยากลมุ่ นถี้ า้ ใชย้ าไมถ่ กู ตอ้ งอาจเกดิ พษิ หรอื เป็นอนั ตรายตอ่ ผู้ปว่ ย หรอื เป็นเหตุใหเ้ กดิ เชอื้ ดอื้ ยาไดง้ ่าย และในบญั ชี ง เพิ่มความเข้มงวดของผู้ท่ีจะใช้ได้ต้องเป็นผู้ชำ�นาญเฉพาะโรคท่ีได้รับการ ฝึกอบรมในสาขาวิชาท่ีเก่ียวข้องจากสถานฝกึ อบรม หรอื ได้รบั วุฒิบตั รหรอื หนังสืออนุมัติจากแพทยสภาหรือทันตแพทยสภาเท่าน้ัน และโรงพยาบาล

การใชย้ าสมเหตผุ ลในรา้ นยา 74 จะต้องมีระบบการก�ำ กบั ประเมนิ และตรวจสอบการใช้ยา (drug utilization evaluation, DUE) โดยต้องมกี ารเก็บขอ้ มลู การใชย้ าเหล่านนั้ เพ่อื ตรวจสอบ ย้อนกลับได้ ซ่ึงส่ือความหมายได้วา่ ยาปฏิชีวนะในบญั ชี ค-ง ไมค่ วรถูกใชห้ รอื สงั่ จา่ ยในรา้ นยาหรอื สถานพยาบาลปฐมภมู เิ บอื้ งตน้ ทไี่ มพ่ รอ้ ม ควรสงวนไวใ้ หใ้ ช้ กรณีมีผู้เช่ียวชาญเฉพาะและสถานพยาบาลท่ีมีความพร้อมในการตรวจวินิจฉัย ติดตาม เพื่อส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลในร้านยาซ่ึงเป็นหน่วย บรกิ ารรว่ มปฐมภูมขิ องระบบสาธารณสขุ ไทยต่อไป ตาราง แสดงบญั ชรี ายการยาปฏชิ วี นะ quinolones ตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ พ.ศ. 2559 และเงอื่ นไขการสง่ั ใช้ ยาปฏชิ ีวนะ รูปแบบ บญั ชียา quinolones เกลือ ตามบัญชี รปู แบบยา ยาหลกั เง่ือนไข แห่งชาติ Norfloxacin Tab ก Ofloxacin Tab ข ใช้เปน็ ยาทดแทนในการตดิ เชือ้ 100, 200 แบคทีเรยี แกรมลบ mg ค เพ่อื ใช้รักษา multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) โดยเปน็ second-line therapy Ciprofloxacin hydrochloride Tab ง ใชใ้ นกรณพี ิเศษตามคำ�แนะนำ�ของ แพทยผ์ ู้เชยี่ วชาญดา้ นโรคตดิ เช้อื เชน่ ใชต้ อ่ เนื่องจากยาฉีด (sequential therapy หรอื switch therapy)

75 Rational Drug Use in Community Pharmacy ยาปฏชิ ีวนะ รปู แบบ บัญชียา quinolones เกลอื ตามบญั ชี รปู แบบยา ยาหลัก เงอ่ื นไข Ciprofloxacin lactate แห่งชาติ Sterile sol ง ใช้ในกรณีพเิ ศษตามคำ�แนะน�ำ ของ for injection แพทยผ์ ูเ้ ช่ียวชาญด้านโรคตดิ เช้อื 1. ใชส้ ำ�หรับรักษาการตดิ เชื้อ แบคทีเรียแกรมลบที่ไม่สามารถใช้ ยากลมุ่ beta-lactams และ/หรือ ยากลุ่ม aminoglycosides ได้ 2. ใชเ้ ปน็ empiric therapy ใน 3 วัน แรกของการรกั ษาร่วมกบั ยากลุม่ beta-lactamsและ/หรอื ยากล่มุ aminoglycosides ในการรักษา severe-hospital acquired pneumonia ในกรณที ีไ่ ม่สามารถ รบั ประทานยาได้ Levofloxacin hemihydrate Tab ง ใชใ้ นกรณพี เิ ศษตามคำ�แนะนำ�ของ 500 mg แพทย์ผเู้ ช่ยี วชาญดา้ นโรคตดิ เชอ้ื เช่น ใชร้ กั ษาแบบผ้ปู ่วยนอก (tab) และ ผู้ปว่ ยใน (sterile sol for injection) ในกรณมี ี moderate to severe community-acquired pneumonia และ lower respiratory tract infection ทีส่ งสัย drug-resistant S. pneumonia (DRSP) หรือ pathogen ทท่ี ำ�ใหเ้ กดิ atypical pneumonia ท่ใี ช้ macrolides ไม่ได้ หรือไมไ่ ดผ้ ล หรือใช้ตอ่ เนอื่ งจากยาฉีด (sequential therapy หรอื switch therapy) ง เพื่อใชร้ กั ษา multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) โดยเป็น first-line therapy ใน guideline ของ WHO2016

การใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา 76 ยาปฏิชวี นะ รปู แบบ บญั ชียา quinolones เกลือ ตามบัญชี Moxifloxacin รปู แบบยา ยาหลัก เง่อื นไข แห่งชาติ Tab NED แม้เปน็ ยานอกบัญชียาหลกั แห่งชาติ 400 mg ยานม้ี เี งอ่ื นไขการใชด้ งั ตวั อยา่ งขอ้ บง่ ใช้ จากโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ ระบุ สามารถส่ังใชใ้ นกรณพี ิเศษตาม ค�ำ แนะน�ำ ของแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญเฉพาะ หน่วยโรคตดิ เช้อื หนว่ ยโรคปอด หนว่ ยโรคภูมแิ พ้ และฝ่ายโสต ศอ นาสิกวิทยา หากแพทย์สาขาอ่ืน สงั่ ใช้ตอ้ งผา่ นการประเมินโดยแพทย์ ขา้ งต้น เปน็ ตน้ โดยมเี กณฑก์ าร สง่ั ใช้ยา ได้แก่ - First-line treatment in chronic sinusitis - Second-line treatment in acute bacterial sinusitis - Second-line treatment in Otitis media - Second-line treatment in community-acquired pneumonia หมายเหตุท้ายตาราง NED-non essential drug formulary หมายความถึง รายการยานอกบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ บัญชี ก หมายความว่า รายการยามาตรฐานที่ใช้ในการป้องกัน และแก้ไขปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย มีหลักฐานชัดเจนที่สนับสนุนการใช้ มีประสบการณ์การใช้ในประเทศไทยอย่างพอเพียงและเป็นยาที่ ควรได้รับการเลือกใชเ้ ปน็ อนั ดบั แรกตามข้อบง่ ใช่ของยานน้ั บญั ชี ข หมายความว่ารายการยาทใี่ ช้ส�ำ หรบั ข้อบ่งใช้หรือโรคบางชนดิ ที่ใช้ยาในบญั ชียา ก ไมไ่ ด้ หรอื ไม่ไดผ้ ล หรือใช้เป็นยาแทนยาในบญั ชี ก ตามความจ�ำ เป็น

77 Rational Drug Use in Community Pharmacy บญั ชี ค หมายความว่ารายการยาท่ีต้องใช้ในโรคเฉพาะทาง โดยผูช้ �ำ นาญ หรอื ผทู้ ไ่ี ด้รบั มอบหมาย จากผอู้ ำ�นวยการของสถานพยาบาลนนั้ ๆ โดยมีมาตรฐานกำ�กับการใช้ ซึง่ สถานพยาบาลทีใชจ้ ะตอ้ งมี ความพร้อม ตงั้ แต่การวนิ จิ ฉัยจนถึงตดิ ตามการรกั ษาเนื่องจากยากล่มุ นี้ถ้าใชย้ าไม่ถูกต้อง อาจเกดิ พิษ หรอื เป็นอันตรายตอ่ ผูป้ ่วยหรือเป็นเหตุใหเ้ กดิ เช้ือด้ือยาไดง้ ่าย หรอื เปน็ ยาทีม่ แี นวโน้มในการใช้ไมต่ รง ตามข้อบ่งช้ีหรือมีประสบการณ์การใช้ในประเทศไทยอย่างจำ�กัด หรือมีราคาแพงกว่ายาอ่ืนในกลุ่ม เดียวกัน บญั ชี ง หมายความวา่ รายการยาทม่ี หี ลายขอ้ บง่ ใช้ แตม่ คี วามเหมาะสมทจ่ี ะใชเ้ พยี งบางขอ้ บง่ ใช้ หรอื จะมแี นวโนม้ จะมกี ารสง่ั ใชย้ าไมถ่ กู ตอ้ ง หรอื เปน็ รายการยาทมี่ รี าคาแพง จงั เปน็ กลมุ่ ยาทม่ี คี วามจ�ำ เปน็ ตอ้ งมกี ารระบขุ อ้ บง่ ใช้ และเงอ่ื นไขการสง่ั ไปประกอบในการพจิ ารณาอนมุ ตั กิ ารเบกิ จา่ ยจงึ จะกอ่ ประโยชน์ สูงสุด ทัง้ นี้ในบญั ชยี า ง จำ�เปน็ ตอ้ งใชส้ ำ�หรบั ผู้ป่วยบางราย แตอ่ าจท�ำ ใหเ้ กดิ อนั ตรายต่อผปู้ ว่ ยหรือ กอ่ ปญั หาดอ้ื ยาทรี่ า้ ยแรง การสงั่ ใชย้ าซงึ่ ตอ้ งใหส้ มเหตสุ มผลเกดิ ความคมุ้ คา่ สมประโยชนจ์ ะตอ้ งอาศยั การตรวจวินิจฉัยและพิจารณาโดยผู้ชำ�นาญเฉพาะโรคท่ีได้รับการฝึกอบรมในสาขาวิชาที่เก่ียวข้องจาก สถานฝึกอบรมหรือได้รับวุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติจากแพทยสภาหรือทันตแพทยสภาเท่าน้ัน และ โรงพยาบาลจะตอ้ งมรี ะบบการก�ำ กบั ประเมนิ และตรวจสอบการใชย้ า (drug utilization evaluation, DUE) โดยตอ้ งมกี ารเกบ็ ขอ้ มลู การใช้ยาเหลา่ น้ันเพอ่ื ตรวจสอบในอนาคตได้ การท่ีผู้ป่วยจะได้รับยาปฏิชีวนะในประเทศท่ีพัฒนาแล้วหลายประเทศใน แถบอเมริกาเหนือ และแถบยุโรปจะต้องมีใบส่ังแพทย์เท่านั้นซึ่งทำ�ให้อัตราของ เชื้อดื้อยาปฏิชีวนะน้ันตำ่�กว่าประเทศทางแถบ เอเชีย-แปซิฟิคดังแสดงในรูป ซ่ึงหลายประเทศมีการเข้าถึงยาปฏิชีวนะได้ง่ายเน่ืองจากไม่ต้องใช้ใบส่ังยาจาก แพทย์รวมท้ังประเทศไทย ดังน้ันการให้ความร่วมมือในการใช้ยาปฏิชีวนะอย่าง เหมาะสมตามเง่ือนไขหลักวิชาการ ในขณะที่ประเทศไทยของเราผู้ป่วยหรือ ประชาชนยงั สามารถเขา้ ถงึ ยาปฏชิ วี นะโดยไมต่ อ้ งมใี บสง่ั แพทยไ์ ดจ้ งึ มคี วามส�ำ คญั อย่างยิ่ง และเป็นบทบาทสำ�คัญของเภสัชกรในการใช้หลักวิชาความรู้ที่ถูกต้อง เพื่อให้บริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยเพ่ือประโยชน์และความปลอดภัยด้านยา สูงสดุ ต่อผ้ปู ่วยและลดโอกาสเชือ้ ดอื้ ยาไดใ้ นภาพรวม

การใชย้ าสมเหตุผลในรา้ นยา 78 รูปแสดงอัตราเช้ือแบคทีเรียดื้อยาปฏิชีวนะท่ีผลิตเอนไซม์ (Extended spectrum beta lactamase; ESBL) เพื่อทำ�ลายยา พบไดส้ ูงในกลุม่ ประเทศ เอเชีย-แปซิฟิค เมื่อเทียบกับกลุ่มประเทศในแถบอเมริกาเหนือหรือยุโรป ข้อมูลจาก The SMART Study ท่มี า: เอกสารอา้ งองิ ล�ำ ดบั ที่ 10 กลา่ วโดยสรปุ ยา quinolones ไดแ้ ก่ ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin ไม่ควรถูกใช้หรือส่ังจ่ายในร้านยาหรือสถานพยาบาลปฐมภูมิเบ้ืองต้นที่ไมพ่ รอ้ ม หากจะพิจารณาจ่ายควรมีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนและการติดตามท่ี เหมาะสม หรือจ่ายตามใบสั่งแพทย์ของโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลท่ีมี ความพร้อมในการให้การวินจิ ฉัยและติดตามผูป้ ว่ ยได้

79 Rational Drug Use in Community Pharmacy เอกสารอ้างองิ 1. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from eandomied trials. Lancet 2013; 382(9894): 769-779. 2. Chen YF, Jobanputra P, Barton P, Bryan S, Fry-Smith A, Harris G, Taylor RS. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2008; 12(11): 1-278. 3. O’Callaghan CA, Andrews PA, Ogg CS. Renal disease and use of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1994; 308(6921):110-1. 4. Kenealy T. Sore throat. BMJ Clin Evid 2011; 2011:1509. 5. Patrignani P, Brune K. New insight in to the use of currently anailable non-sterioidal anti-inflammatory drugs. J Pain Res 2015;8:105-18. 6. McQuay HJ, Derry S, Eccleston C, Wiffen PJ, Andrew Moore R.Evidence for analgesic effect in acute pain - 50 years on. Pain 2012;153(7):1364-7. 7. Ansari H, Kouti L. Drug Interaction and Serotonin Toxicity with Opioid Use: Another Reason to Avoid Opioids in Headache and Migraine Treatment. Curr Pain Headache Rep 2016;20(8):50. 8. ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติเร่ือง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2559 ประกาศ ณ วนั ท่ี 19 กมุ ภาพันธ์ พ.ศ. 2559 คัดจากราชกิจจา นเุ บกษา เลม่ 133 ตอนพิเศษ 86 ง วันที่ 12 เมษายน 2559 9. Morgan DJ, Okeke IN, Laxminarayan R, Perencevich EN, Weisenberg S. Non-prescription antimicrobial use worldwide: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2011 Sep;11(9):692-701. doi: 10.1016/S1473-3099(11) 70054-8. Epub 2011 Jun 12. 10. Lob S.H., Badal R.E., Bouchillon S.K., Hawser S.P., Hackel M.A., Hoban D.J. Epidemiology and susceptibility of Gram-negative appendicitis pathogens: SMART 2008-2010. Surg. Infect. 2013;14:203-208

การใชย้ าสมเหตุผลในรา้ นยา 80 สถานการณ์ เชื้อดอ้ื ยาปฏิชีวนะท่คี วรรู้ ทดั ตา ศรีบญุ เรือง

81 Rational Drug Use in Community Pharmacy จากสถานการณข์ องเชอ้ื ดอ้ื ยาทเ่ี พม่ิ สงู ขน้ึ และยาปฏชิ วี นะทม่ี อี ยอู่ ยา่ งจ�ำ กดั ในปจั จบุ นั แนวนโยบายแหง่ ชาตดิ า้ นยา 2554 และยทุ ธศาสตรก์ ารพฒั นาระบบ ยาแห่งชาติ 2554-2559 ได้กำ�หนดว่า จะต้องลดค่าใช้จ่ายด้านยาลงอย่างน้อย รอ้ ยละ 5 หรอื ราว 7,000 ลา้ นบาท และลดการใช้ยาปฏิชีวนะอยา่ งไม่สมเหตผุ ล ลงรอ้ ยละ 50 เพอื่ ใหเ้ ปน็ ไปตามเปา้ หมายดงั กลา่ ว คณะอนกุ รรมการสง่ เสรมิ การ ใชย้ าอยา่ งสมเหตุผลจงึ ริเริ่มดำ�เนนิ การ โครงการโรงพยาบาลสง่ เสรมิ การใชย้ า อยา่ งสมเหตผุ ล [Rational drug use hospital (RDU hospital)] ขึน้ โดยมงุ่ หวงั เพอ่ื สรา้ งตน้ แบบ (model) ของโรงพยาบาลสง่ เสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลและ พฒั นาเครอื ขา่ ยเพอ่ื สง่ เสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลในโรงพยาบาล โดยนำ�ระบบ การพฒั นาคณุ ภาพสกู่ ารรบั รองมาตรฐานตามระบบ Hospital Accreditation (HA) มาร่วมกำ�หนดใช้ด้วยก็ได้เริ่มดำ�เนินการไปแล้ว ด้านร้านยาซึ่งเป็นภาคเอกชน ทร่ี ว่ มใหก้ ารดแู ลประชาชนยามเจบ็ ปว่ ยเบอ้ื งตน้ เปรยี บเสมอื นดา่ นแรกของ การเข้าถึงการรักษาของประชาชนท่ัวไปท่ีไม่สะดวกไปโรงพยาบาลและมี บทบาทส�ำ คญั ในการใหค้ วามรว่ มมอื ในการใชย้ าอยา่ งสมเหตสุ มผล รา้ นยา จงึ เปน็ กญุ แจส�ำ คญั อกี หนงึ่ ดอกทจี่ ะชว่ ยขบั เคลอ่ื น นโยบายของชาตดิ า้ นยา ใหส้ �ำ เรจ็ อกี ทาง ซง่ึ ไดม้ กี ารด�ำ เนนิ การเพื่อให้เกิดการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล โดยเฉพาะยาปฏิชีวนะในร้านยามาอย่างต่อเนื่อง บทความน้ีจึงมีเน้ือหา เพื่อกระตุ้นเตือนสถานการณ์ของเชื้อดื้อยา สร้างความตระหนักถึงการใช้ ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบและขอความร่วมมือการเลือกจ่ายยาปฏิชีวนะ อยา่ งสมเหตสุ มผล จากเภสชั กรและบคุ ลากรของรา้ นยา โดยขอความรว่ มมอื ดังตอ่ ไปนี้

การใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา 82 • ไม่จ่ายยาปฏิชีวนะ ในกลุ่มโรคท่ีเป็นการติดเชื้อไวรัส ได้แก่ โรค ตดิ เชื้อทีร่ ะบบทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน โรคอจุ จาระรว่ งเฉยี บพลัน บาดแผลสด • ลดหรือไม่จ่ายยาปฏิชีวนะที่ส่งผลต่อการรักษาด้วยยาทางเลือก สุดท้ายสำ�หรับการรักษาอาการ หรืออาการแสดงที่สงสัยการติดเช้ือที่ ไมส่ ามารถยนื ยนั ผลการตดิ เชอ้ื หรอื ความไวของเชอ้ื ตอ่ ยาปฏชิ วี นะได้ ไดแ้ ก่ cefdinir, cefditoren, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin สถานการณ์การเชื้อดอื้ ยา สถานการณเ์ ชอ้ื แบคทเี รยี ดอ้ื ยาเปน็ ปญั หาทท่ี กุ ประเทศทว่ั โลกใหค้ วามส�ำ คญั ตลอดในชว่ งหลายปีทผ่ี า่ นมา โดยในปี 2014 องค์การอนามยั โลกให้ความสนใจ เช้ือแบคทีเรียก่อโรคที 7 ชนิดท่ีควรต้องติดตามข้อมูลการด้ือยา(1) ได้แก่ Escherichia coli, Klebsella pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Non typhoid salmonella, Shigella species และ Neisseria gonorrhea เนอ่ื งจากมรี ายงานการดอื้ ยาปฏชิ วี นะและการรกั ษา ลม้ เหลวทเ่ี พมิ่ มากขน้ึ ในสว่ นของประเทศไทยวกิ ฤตเชอ้ื แบคทเี รยี ดอ้ื ยาปฏชิ วี นะ ก็เป็นปัญหาสำ�คัญของประเทศท้ังในระดับโรงพยาบาลและระดับชุมชน(2) สง่ ผลกระทบเบอ้ื งตน้ ตอ่ ระบบสาธารณสขุ และคา่ ใชจ้ า่ ยในการรกั ษามมี ลู คา่ มหาศาล ดงั ขอ้ มลู สนบั สนนุ จากการศกึ ษาดา้ นสขุ ภาพและเศรษฐศาสตรจ์ ากการตดิ เชอ้ื ดอ้ื ยา ต้านจุลชีพในประเทศไทย ปี 2012 โดย ภาณุมาศ ภูมาศ และคณะ จำ�นวน ประชากรไทยประมาณ 70 ลา้ นคน อตั ราเสยี ชวี ติ จากโรคตดิ เชอ้ื 38,481 รายตอ่ ปี ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนาน 3.24 ล้านวันต่อปี มูลค่าการ สญู เสยี ทางเศรษฐกจิ ประมาณ 2,539-6,084 ลา้ นบาทตอ่ ปี อตั ราดอื้ ยาปฏชิ วี นะ กวา่ 100,000 คนตอ่ ป(ี 3) จากรายงานขอ้ มลู สถานการณก์ ารดอื้ ยาของประเทศไทย เภสัชกรชุมชนสามารถเข้าสืบค้นติดตามสถานการณ์เชื้อแบคทีเรียด้ือยาได้จาก ขอ้ มลู ศูนย์เฝา้ ระวังเชอื้ ดื้อยาตา้ นจุลชพี แห่งชาติ (หรือท่ีร้จู ักกนั ในนาม NARST

83 Rational Drug Use in Community Pharmacy ย่อมาจาก National Antimicrobial Resistance surveillance Center) กรมวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ หรอื ทเ่ี วบ็ ไซต์ http://narst.dmsc. moph.go.th/ (4) ในบทความนจ้ี ะขอกลา่ วถงึ การดอ้ื ยาของแบคทเี รยี สองชนดิ คอื Streptococcus pneumonia และ Enterobacteriacae ที่มีโอกาสพบได้ในการติดเช้ือจากชุมชน Community acquired infections เพื่อให้เภสชั กรชมุ ชนได้ทราบแนวโนม้ ของการ ดอ้ื ยาปฏชิ วี นะซง่ึ เปน็ ผลมาจากการใชย้ าปฏชิ วี นะทไ่ี มเ่ หมาะสมในอดตี ซง่ึ มหี ลาย สาเหตุท่จี ะไดก้ ล่าวถงึ ในหวั ข้อตอ่ ไป Streptococcus pneumonia(5) เชอ้ื แบคทเี รยี แกรมบวก รปู รา่ งกลม กอ่ ใหเ้ กดิ โรคตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ ทั้งส่วนบนและล่างการติดเชื้อในกระแสเลือด และเป็นสาเหตุหลักของโรคปอด อกั เสบตดิ เชือ้ ทั้งจากชมุ ชนและโรงพยาบาลสถานการณ์ปัจจบุ ันพบวา่ • เช้ือดื้อต่อยาเพนิซิลลินเพิ่มจากร้อยละ 45.8 ในปี ค.ศ. 2000 เป็น ร้อยละ 52.3 ในปี ค.ศ. 2010 และเป็นรอ้ ยละ 38.5 ในปี ค.ศ. 2016 ซงึ่ แนวโนม้ เหมอื นลดลงอาจเปน็ ผลจากโครงการ antibiotic smart use และ rational drug use แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามเชอื้ ดงั กลา่ วยงั มอี ตั ราการดอ้ื ยาสงู อยู่ • เชอ้ื ดอื้ ตอ่ ยาอริ โิ ทรมยั ซนิ (erythromycin) จากรอ้ ยละ 6.6 ในปี ค.ศ. 2000 เป็นรอ้ ยละ 33.2 ในปี ค.ศ. 2016 • เชอ้ื ดอ้ื ตอ่ ยา เลโวฟลอกซาซนิ (levofloxacin) จากรอ้ ยละ 0 ในปี ค.ศ. 2001 เรม่ิ มรี ายงานเพม่ิ มาเปน็ รอ้ ยละ 1 ในปี ค.ศ. 2016 (ดงั รปู ท่ี 1)

การใช้ยาสมเหตุผลในรา้ นยา 84 รูปที่ 1 แสดงร้อยละของเช้ือ Streptococcus pneumonia ท่ดี ื้อตอ่ ยาปฏิชวี นะ แต่ละชนิด ชว่ งปี ค.ศ. 2000 ถงึ ค.ศ 2016 (พ.ศ. 2548 ถงึ พ.ศ. 2559) ทมี่ า ขอ้ มลู ศนู ยเ์ ฝ้าระวังเช้ือดอื้ ยาต้านจุลชีพแห่งชาติ พ.ศ. 2559 Enterobacteriaceae(5):  Escherichia coli (E. coli) และ Klebsiella pneumoniae เชอ้ื แบคทเี รยี รปู แทง่ แกรมลบ ปกตเิ ปน็ เชอื้ ประจ�ำ ถนิ่ ระบบทางเดนิ อาหาร ของมนุษย์ Escherichia coli สามารถก่อโรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การตดิ เชอื้ ในชอ่ งทอ้ ง Klebsiella pneumoniae กอ่ โรคตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ สถานการณป์ จั จุบัน (รูปท่ี 2 และ 3) พบว่า E. coli และ K. pneumonia ด้อื ต่อยา ciprofloxacin จากรอ้ ยละ 29.4 และ 12.6 ในปี ค.ศ. 2000 มีรายงาน เชอื้ ดอื้ ยาเพม่ิ ประมาณสองเทา่ เปน็ รอ้ ยละ 50.5 และ 26.1 ตามล�ำ ดบั ในปี ค.ศ. 2016

85 Rational Drug Use in Community Pharmacy รูปที่ 2 แสดงร้อยละของเชื้อ Escherichia coli ท่ีด้ือต่อยาปฏิชีวนะแต่ละชนิด ช่วงปี ค.ศ. 2000 ถึง ค.ศ. 2016 (พ.ศ. 2548 ถงึ พ.ศ. 2559) ทมี่ า ขอ้ มูลศูนย์เฝา้ ระวงั เชื้อด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี แห่งชาติ พ.ศ. 2559 รูปที่ 3 แสดงรอ้ ยละของเช้อื Klebsiella pneumoniae ที่ดือ้ ต่อยาปฏิชีวนะแต่ละ ชนดิ ชว่ งปี ค.ศ. 2000 ถงึ ค.ศ 2016 (พ.ศ.2548 ถงึ พ.ศ.2559) ทม่ี า ข้อมูลศูนย์เฝ้าระวงั เช้อื ดอ้ื ยาต้านจลุ ชีพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2559

การใช้ยาสมเหตุผลในรา้ นยา 86 Extended spectrum beta lactamase (ESBL) enzyme producing enterobacteriacae (E. coli และ K. pneumonia) ด้ือต่อยา cefotaxime และ ceftazidime สูงประมาณร้อยละ 40 ในปี ค.ศ. 2016 สงู กว่ารายงานก่อนหน้า ช่วงปี ค.ศ. 2000 ถงึ สองเท่า Carbapenem resistant enterobacteriacae (E. coli และ K. pneumonia) ดื้อยาปฏิชีวนะกลมุ่ ทีอ่ อกฤทธก์ิ ว้าง คอื carbapenems สงู เพิม่ มากขึ้นดงั รปู ท่ี 4 เป็นผลสืบเน่ืองมาจากการต้องใช้กลุ่ม carbapenem เพื่อรักษากรณีของ ESBLproducing enterobacteriacae มากข้ึน ทำ�ให้เช้ือเร่ิมพัฒนาการดื้อยา กลมุ่ carbapenems ซง่ึ เปรยี บเสมอื นยากลมุ่ last line ส�ำ หรบั การรกั ษาการตดิ เชอ้ื (6) รปู ที่ 4 แสดงรอ้ ยละของเชอ้ื Escherichia coli ทด่ี อ้ื ตอ่ ยาปฏชิ วี นะ Carbapenems ช่วงปี ค.ศ. 2012 ถึง ค.ศ. 2016 (พ.ศ. 2555 ถงึ พ.ศ. 2559) ท่มี า ข้อมลู ศนู ยเ์ ฝา้ ระวงั เชื้อดือ้ ยาตา้ นจุลชีพแห่งชาติ พ.ศ. 2559

87 Rational Drug Use in Community Pharmacy ลกั ษณะและกลไกการดอ้ื ยาปฏชิ วี นะของแบคทเี รยี (7, 8) แบง่ ไดเ้ ป็น 1. Intrinsic resistance เปน็ การดอ้ื ยาทมี่ ตี ามธรรมชาตอิ ยแู่ ลว้ เชอ้ื แตล่ ะ กลุ่มถ่ายทอดการดื้อยาลักษณะน้ีผ่านทางพันธุกรรม เชื้อท่ีอยู่ genus หรือ species เดียวกันจะด้ือยากลไกเดียวกัน ดังตัวอย่างแบคทีเรียบางชนิดท่ีไม่ถูก ทำ�ลายด้วยดว้ ยยาปฏชิ ีวนะบางชนิดอยู่แล้ว เชน่ เช้อื แบคทเี รยี แกรมลบรูปแท่ง (gram negative bacilli) ไมถ่ กู ท�ำ ลายดว้ ย vancomycin เนอ่ื งจากยาผา่ นเมมเบรน ชั้นนอกได้ยาก หรือ anaerobic bacteria ไม่ถูกทำ�ลายด้วย aminoglycosides เนื่องจากยาตอ้ งอาศยั ขบวนการเมแทบอลิซมึ ที่ตอ้ งอาศยั ออกซเิ จน แต่เชื้อไม่มี ขบวนการนี้ เป็นตน้ 2. Acquired resistance เป็นกลไกการด้ือต่อยาปฏิชีวนะที่แบคทีเรีย พัฒนาขึ้นมาเพ่ือจะขจัดหรือลดประสิทธิภาพของยา เกิดจากการเปลี่ยนแปลง ทางพันธุกรรม คืออาจเกิดการก่อกลายพันธ์ุ (mutation) หรือเกิดการถ่ายทอด ยนี ส์ด้อื ยา (resistant gene transfer) เชอ้ื ใน genus หรือ species เดียวกนั ดือ้ ยา ไม่เหมอื นกันได้ โดยทั่วไปแบ่งได้เปน็ 4 กลไกหลัก โดยเช้อื แต่ละชนิดอาจจะใชห้ ลายกลไก ร่วมกันในการดอื้ ยาปฏิชีวนะแต่ละชนดิ 1. การสร้างเอนไซม์มาท�ำ ลาย หรอื ดัดแปลงโครงสร้างของยา (Drug inactivation/modification) เปน็ กลไกทพ่ี บไดม้ ากทส่ี ดุ เกดิ จากแบคทเี รยี สรา้ งเอนไซมม์ าท�ำ ลายหรอื เปลย่ี นแปลงยาปฏชิ วี นะ ท�ำ ใหย้ าไมม่ ฤี ทธ์ิ ตวั อย่างเอนไซมท์ ่ีพบได้บ่อยได้แก่ penicillinases, beta-lactamases, cephalosporinases 2. การเปล่ียนแปลงตำ�แหน่งเป้าหมายการออกฤทธิ์ของยาให้ผิดไป จากปกติ (Alteration of target site)โดยวธิ ีการนีย้ าจะสามารถเขา้ ไป ในผนังเซลล์ไปถงึ target site ไดแ้ ต่ไมส่ ามารถจับกับ target site ได้ เพราะมกี ารเปลย่ี นแปลงของโครงสรา้ ง molecule จงึ ท�ำ ใหย้ าออกฤทธ์ิ

การใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา 88 ต่อไม่ได้ เชน่ ใน S. pneumoniae PBP (penicillin binding protein) จะ เปลย่ี นโครงสรา้ งเปน็ PBPX ท�ำ ใหเ้ กดิ การดอ้ื ยาตามมา หรอื เชอ้ื MRSA (methicillin resistant Staphylococcus aureus) ทด่ี อื้ ยาสรา้ ง alternative target ขน้ึ มาใหมแ่ ล้วยาปฏชิ ีวนะจะมาจับกบั target อันใหม่แทน เชน่ PBP2a 3. การเปลย่ี นแปลงขบวนการเมแทบอลซิ มึ ของแบคทีเรียท�ำ ให้ยาที่ มฤี ทธข์ิ ดั ขวางขบวนการดงั กลา่ วไมส่ ามารถออกฤทธไ์ิ ด้ (Change in metabolic pathway) 4. การลดการผา่ นของยาเขา้ สเู่ ซลล์ และ/หรอื การเรง่ การขบั ยาออก นอกเซลลข์ องแบคทเี รยี (Decreased uptake/ decrease accumu- lation) แบคทีเรียมีกลไกป้องกันไม่ให้ยาเข้าไปในเซลล์หรือมีการใช้ energy-requiring membrane efflux pump น�ำ ยาออกไป ตวั อย่างเชน่ เมือ่ P. aeruginusa พฒั นาให้ไม่มี porin เฉพาะในการท่ียาจะเขา้ เซลล์ ชนิดนี้ก็จะสามารถดื้อต่อ imipenem ได้ หรือใน Salmonella typhi มีการเพ่ิม expression ของยีนทีส่ รา้ ง multidrug efflux pump จึงท�ำ ให้ เกดิ การดอ้ื ยาหลายชนิดตามมา สาเหตแุ ละการแพร่กระจายของเชือ้ แบคทีเรยี ท่ีด้ือตอ่ ยาปฏชิ ีวนะ(9) 1. การใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินความจำ�เป็น(9, 10) ซึ่งอาจเนื่องมาจาก ความงา่ ยของการเขา้ ถงึ ยาปฏชิ วี นะของประชาชน มมุ มองและทศั นคตขิ องแพทย์ เภสชั กรในถงึ แนวคดิ ในการใชย้ าปฏชิ วี นะทอ่ี าจจะไมเ่ ปน็ จรงิ เสมอ เชน่ ความเชอ่ื ทว่ี า่ อาการไขต้ อ้ งมสี าเหตจุ ากโรคตดิ เชอ้ื เทา่ นน้ั หากไมไ่ ดย้ าปฏชิ วี นะอาการ ผู้ป่วยจะแย่ลง โดยไม่คำ�นึงถึงหลักฐานทางคลินิกอ่ืนท่ีจะช่วยยืนยันการติดเช้ือ ทำ�ให้เกิดการใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินจำ�เป็น ข้อมูลจากการสำ�รวจปี พ.ศ. 2555(11) พบรายงานการจา่ ยยาปฏิชวี นะในโรคทีไ่ มค่ วรจา่ ยจากคลนิ กิ และ

89 Rational Drug Use in Community Pharmacy ร้านยา มีการจ่ายยาปฏิชีวนะในโรคติดเช้ือระบบทางเดินหายใจส่วนบน รอ้ ยละ 54 และ 56 และโรคอุจจาระรว่ งเฉยี บพลนั รอ้ ยละ 55 และ 43 จาก คลนิ กิ และรา้ นยาตามล�ำ ดบั จากขอ้ มลู ขา้ งตน้ จงึ ปฏเิ สธความจรงิ เรอื่ งการใชย้ า ปฏชิ วี นะทม่ี ากเกนิ ในประเทศไทยไปไมไ่ ด้ และเปน็ สาเหตหุ นงึ่ ของวกิ ฤตการณ์ การเชื้อดื้อยาในปัจจุบัน ซ่ึงสอดคล้องกับการศึกษาทางระบาดวิทยาพบความ สมั พนั ธโ์ ดยตรงของการปรมิ าณการใชย้ าปฏชิ วี นะกบั อตั ราการดอ้ื ยาทเี่ พมิ่ ขนึ้ (12) 2. การจ่ายยาปฏิชีวนะไม่เหมาะสม(9) จากการศึกษาพบการส่ังจ่ายยา ปฏชิ วี นะอยา่ งไมเ่ หมาะสมทงั้ ชนดิ ขนาดยา และระยะเวลาในทกุ ระดบั แมก้ ระทง่ั ในประเทศท่ีพฒั นาแล้ว(13)ซึ่ง ระดบั ความเขม้ ขน้ ของยาปฏิชวี นะทตี่ ่�ำ กวา่ ระดับ การรักษาจะทำ�ใหเ้ กดิ การกลายพนั ธุ์ของยนี ส์ กอ่ ให้เกิดเช้อื ดอ้ื ยาได้ 3. การขาดความรู้ความเข้าใจต่อการใช้ยาปฏิชีวนะของผู้ป่วย(14,15) จากตวั อยา่ งการศกึ ษาเพอื่ ประเมนิ ความรคู้ วามเขา้ ใจของผปู้ ว่ ยไทยตอ่ การใชย้ า ปฏิชวี นะพบว่า มีปัญหาอยู่หลายสว่ น เชน่ ความเข้าใจผดิ คดิ วา่ ยาปฏชิ วี นะเปน็ ยาแกป้ วดเมอ่ื ย เมอ่ื เปน็ หวดั ตอ้ งไดย้ าปฏชิ วี นะ ผปู้ ว่ ยมคี วามคาดหวงั ยาปฏชิ วี นะ จากเภสัชกรหรือแพทย์เม่ือเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนสูง มีพฤติกรรมการรับประทานยาไม่ต่อเน่ือง การนำ�ยาปฏิชีวนะเหลือเก็บกลับมา ใชซ้ �ำ้ หรอื ใหผ้ อู้ นื่ เปน็ ตน้ ความเขา้ ใจทค่ี ลาดเคลอื่ นเหลา่ นลี้ ว้ นน�ำ ไปสพู่ ฤตกิ รรม การใชย้ าทไี่ มเ่ หมาะสมและสง่ เสริมให้เกดิ การดอ้ื ยาของเชื้อแบคทีเรียได้ 4. การใช้ยาปฏิชีวนะในปศุสัตว์และอุตสาหกรรมเกษตร(16,17) เป็น ปญั หาทว่ั โลกไมเ่ ฉพาะประเทศไทยทม่ี กี ารใชย้ าปฏชิ วี นะเพอื่ ปอ้ งกนั สตั วเ์ ลยี้ งใน ฟาร์มติดเชื้อ ไมว่ ่าจะเป็น ปลา ไก่ สุกร หรือโค กระบอื หวังผลให้สัตว์เลีย้ งมี สขุ ภาพดี ใหผ้ ลผลติ สงู ท�ำ ใหส้ ง่ เสรมิ โอกาสการเกดิ เชอื้ ดอ้ื ยาและการแพรก่ ระจาย เช้ือด้ือยาผ่านการขับถ่ายของสัตว์สู่ส่ิงแวดล้อม ดังรูปที่ 6 ซึ่งมีการสำ�รวจพบ สาเหตุการดื้อยาจากฟาร์มปศุสัตว์นี้นานกว่า 35 ปี นอกจากนั้นบางพื้นท่ีของ

การใชย้ าสมเหตผุ ลในรา้ นยา 90 ประเทศสหรัฐอเมรกิ ายงั มกี ารพน่ ยา tetracycline หรอื streptomycin ในผลไม้ เพอื่ ปอ้ งกนั แมลงสง่ ผลท�ำ ใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงความไวของเชอ้ื แบคทเี รยี ตอ่ ยา ข้างตน้ ลดลง 5. การคิดค้นยาปฏิชีวนะชนิดใหม่ลดลง(9, 18) เน่ืองด้วยบริษัทยา สว่ นมากเหน็ วา่ ไมค่ มุ้ คา่ ทจ่ี ะลงทนุ พฒั นาคดิ คน้ ยาปฏชิ วี นะ เนอื่ งจากมรี ะยะเวลา ที่ใช้ยาส้ัน และเป็นยาสำ�หรับโรคติดเชื้อเม่ือหายแล้วก็ไม่จำ�เป็นต้องใช้ต่อเนื่อง เม่ือเปรียบเทียบกลุ่มยาท่ีใช้สำ�หรับรักษาโรคเร้ือรัง เบาหวาน ความดันแล้ว ความคมุ้ ทนุ ของการคดิ คน้ ยาปฏชิ วี นะจงึ นอ้ ยกวา่ ยากลมุ่ อนื่ มาก ท�ำ ใหร้ ะยะหลงั จ�ำ นวนยาปฏิชวี นะทไ่ี ดร้ บั การคิดค้นและรบั รองลดลง ดงั แสดงในรปู ที่ 5 รปู ท่ี 5 แสดงจ�ำ นวนยาปฏิชวี นะท่ีได้รบั การรับรองในแตล่ ะปี ตั้งแตป่ ี ค.ศ. 1980-2014

91 Rational Drug Use in Community Pharmacy รูปที่ 6 แสดงการแพรก่ ระจายของเชื้อแบคทเี รียทด่ี อ้ื ตอ่ ยาปฏิชวี นะ ปรบั ปรุงจาก ทีม่ า: WHO: antibiotic resistance infographics สามารถเข้าถึงได้ท่ี http://www.who.int/ mediacentre/infographic/en/

การใชย้ าสมเหตผุ ลในรา้ นยา 92 แนวทางการจดั การสำ�หรบั เภสชั กรชมุ ชนที่ชว่ ยลดการ แพรก่ ระจายของเชือ้ ดอื้ ยา (1, 17, 19, 20) 1. จา่ ยยาปฏิชวี นะเมือ่ มขี อ้ บ่งช้กี ารติดเชื้อชัดเจนและจำ�เปน็ เทา่ นน้ั 2. ไมจ่ า่ ยยาปฏชิ วี นะทจ่ี ะน�ำ ไปสกู่ ารพฒั นาการดอ้ื ยาของเชอ้ื เปน็ ล�ำ ดบั แรก ไดแ้ ก่ Third generation oral cephalosporins และ new oral fluoroquinolones 3. แนะน�ำ ผปู้ ว่ ยถงึ ยาและขอ้ บง่ ใช้ ขนาดยา วธิ กี ารรบั ประทาน ระยะเวลา การรับประทานยา ทถี่ กู ต้อง 4. ควรให้ข้อมูลผลท่ีจะตามมาหากใช้ยาปฏิชีวนะไม่เหมาะสม หรือผิดวิธี อาจน�ำ ไปสู่การด้อื ยาปฏชิ วี นะ 5. ควรให้ข้อมูลด้านการป้องกันการติดเช้ือและการแพร่กระจายของโรค ติดเชอื้ ใหเ้ หมาะสมตามแตผ่ ้ปู ว่ ยแตล่ ะราย ไดแ้ ก่ • การใสห่ น้ากากอนามยั หากมอี าการไอ จาม • การลา้ งมอื บอ่ ยๆรวมถงึ วธิ กี ารขน้ั ตอนการลา้ งมอื ทถ่ี กู ตอ้ งเพอื่ ลดโอกาส การแพร่กระจายของเชื้อ • การรับวคั ซีนให้ครบ ตามวยั โดยเฉพาะเดก็ และผ้สู ูงอายุ ควรได้รับวัคซนี ป้องกันไข้หวัดใหญ่ วัคซีนลดโอกาสการติดเช้ือ Streptococcus pneumonia • การปอ้ งกนั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธโ์ ดยการสวมถงุ ยางอนามยั เปน็ ตน้

93 Rational Drug Use in Community Pharmacy บทสรปุ • ปจั จบุ นั เรมิ่ มรี ายงาน Streptococcus pneumonia ดอ้ื ตอ่ levofloxacin ในประเทศไทย • พบ Enterobacteriacae ดอ้ื ยา Ciprofloxacin สูงมากขึน้ ยากลุ่มนี้เปน็ ยาปฏชิ วี นะทห่ี าซอ้ื ไดง้ า่ ย มผี ลขา้ งเคยี งไมม่ าก จงึ ท�ำ ใหม้ กี ารใชเ้ กนิ ความจ�ำ เปน็ อย่างมากทั้งในคนและในสัตว์เลี้ยงในฟาร์ม การด้ือยากลุ่มน้ีจึงเป็นปัญหา อยา่ งมากตอ่ การรกั ษาโรคตดิ เชอ้ื  และอาจสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ การดอ้ื ยาขา้ มกลมุ่ ไปยงั ยาปฏชิ วี นะกลมุ่ carbapenems ได้ หากยงั ไมม่ มี าตรการลดการควบคมุ การใชย้ า ที่เหมาะสม • พบรายงานของ ESBL producing enterobacteriacae ซึ่งหมายถึง แบคทีเรียสามารถสร้างเอนไซม์ beta-lactamase ท่ีมีฤทธิ์ย่อยทำ�ลาย beta- lactams ไดห้ ลายชนิด ท�ำ ให้มีฤทธด์ิ ือ้ ยา beta-lactams เกือบทกุ กลุ่ม การเกดิ ESBL producing enterobacteriaceae มกั มสี าเหตสุ �ำ คญั คอื การใชย้ าตา้ นจลุ ชพี ในกลุ่ม cephalosporins โดยเฉพาะในกลุ่มท่ี 3 ซ่ึงจะทำ�ให้ต้องใช้ยา carbapenems เพอ่ื ท�ำ การรกั ษาซงึ่ กจ็ ะน�ำ ไปสกู่ ารดอื้ ยากลมุ่ carbapenems เพมิ่ ขึน้ ตามมา ดังรายงานข้างตน้ • จากข้อมูลเบ้อื งต้นของตัวอย่างการด้อื ยาจึงเป็นท่มี าของการขอความ รว่ มมอื รา้ นยา ในการลดหรือไม่จ่ายยาปฏิชีวนะท่ีส่งผลต่อการรักษาด้วยยา ทางเลอื กสดุ ทา้ ยส�ำ หรบั การรกั ษาอาการหรอื อาการแสดงทส่ี งสยั การตดิ เชอื้ ท่ีไม่สามารถยืนยันผลการติดเชื้อ หรือความไวของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะได้ ได้แก่ ŠŠ Third generation oral cephalosporin: Cefdinir, Cefditoren ŠŠ New oral quinolones: Levofloxacin, Moxifloxacin

การใช้ยาสมเหตผุ ลในร้านยา 94 เอกสารอ้างองิ 1. World Health Organization. Antimicrobial Resistance: Global Report on Surveillance 2014 [cited 09 May2017]; Available from: http://www.who. int/drugresistance/documents/AMR_report_Web_slide_set.pdf. 2. Van Hecke O, Wang K, Lee JJ, Roberts NW, Butler CC. The implications of antibiotic resistance for patients’ recovery from common infections in the community: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 20 Mar2017. 3. P Phumart TP, VThamlikitkul, A Riewpaiboon, P Prakongsai, Limwattananon S. Health and Economic Impacts of Antimicrobial Resistant Infections in Thailand : A Preliminary Study. J Health Syst Res 2012; 6(3):352-59. 4. National Antimicrobial Resistance surveillance Center TN. Antimicrobial Resistance :Global and National Status. 2016. 5. National Antimicrobial Resistance surveillance Center TN. Antimicrobial Resistance 2000-2016. 2016; Available from: http://narst.dmsc.moph. go.th/data/AMR%202000-2016.pdf. 6. McKenna M. Antibiotic resistance: the last resort. Nature. 2013 Jul 25;499(7459):394-6. 7. Luvira V. Overveiw of antibiotic resistance. Songkla Med J 2006;24(5):453- 59. 8. พิณทพิ ย์ พงษ์เพช็ ร. Antibacterial resistance. In: นารัต เกษตรทตั , ชาญกจิ พุฒิเลอพงศ์, editors. Pharmacotherapy in Infectious Diseases 2009. กรงุ เทพ: คณะเภสชั ศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย; 2009. 9. Ventola CL. The antibiotic resistance crisis: part 1: causes and threats. P T. 2015 Apr;40(4):277-83.

95 Rational Drug Use in Community Pharmacy 10. Johnson A. Outpatient consumption of antibiotics is linked to antibiotic resistance in Europe: results from the European Surveillance of Antimicrobial Consumption. Euro Surveill. 2005 Feb 24;10(2):E050224 5. 11. N Sumpradit, S Hunnangkul PP, P Prakongsai,. A survey of the antibiotic control and surveillance system and measures in promoting rational use of antibiotics: Preliminary results. J Health Syst Res. 2012;6(3):361-73. 12. Read AF, Woods RJ. Antibiotic resistance management. Evol Med Public Health. 2014 Oct 28;2014(1):147. 13. Martens E, Demain AL. The antibiotic resistance crisis, with a focus on the United States. J Antibiot (Tokyo). 2017 May;70(5):520-6. 14. T Wongwian. Knowledge on antibiotic use for acute upper respiratory tract infections among outpatients with that infections at Queen Savang Vadhana Memorial Hospital. Thai J Pharm Pract. 2014;6(2):106-14. 15. จิรชัย มงคลชัยภกั ด์ิ จร, เอมอร ชยั ประทีป. การศกึ ษาความรูแ้ ละพฤตกิ รรม เกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะของผู้รับบริการในร้านยาชุมชนจังหวัดปทุมธานี. วารสารวชิ าการมหาวทิ ยาลยั อสี เทริ น์ เอเชยี ฉบบั วทิ ยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลย.ี 2012;6(2):91-100. 16. Wepking C, Avera B, Badgley B, Barrett JE, Franklin J, Knowlton KF, et al. Exposure to dairy manure leads to greater antibiotic resistance and increased mass-specific respiration in soil microbial communities. Proc Biol Sci. 2017 Mar 29;284(1851). 17. Cima G. WHO warns of ‘post-antibiotic era’. J Am Vet Med Assoc. 2014 Jun 15;244(12):1356-7. 18. Luepke KH, Suda KJ, Boucher H, Russo RL, Bonney MW, Hunt TD, et al. Past, Present, and Future of Antibacterial Economics: Increasing Bacterial Resistance, Limited Antibiotic Pipeline, and Societal Implications. Pharmacotherapy. 2017 Jan;37(1):71-84.

การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา 96 19. E Utta CW. The global response to the threat of antimicrobial resistance and the important role of vaccines. Pharmaceuticals Policy and Law 2016;18 179-97. 20. Garau J, Nicolau DP, Wullt B, Bassetti M. Antibiotic stewardship challenges in the management of community-acquired infections for prevention of escalating antibiotic resistance. J Glob Antimicrob Resist. 2014 Dec;2(4):245-53.

97 Rational Drug Use in Community Pharmacy บทบาทรา้ นยาในการ ควบคุมการกระจายยา สแู่ หลง่ กระจายยาในชุมชน วราวุธ เสริมสินสิริ ปริญญา มองเพชร็

การใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา 98 ภาพสะท้อนจาก นโยบาย “ยาแลกไข่” ของกระทรวงสาธารณสขุ เมอ่ื หลาย ปีก่อน ซึ่งสามารถนำ�ยาท่ีประชาชนเหลือใช้นำ�มาแลกไข่ได้กว่า 37 ล้านเม็ด!!! เป็นภาพสะทอ้ นถงึ ความสญู เปล่า การเขา้ ถงึ ยาไดอ้ ยา่ งงา่ ยดาย และความเสี่ยง อันตรายจากยาที่แฝงตัวอยู่ในสังคมไทย มีคำ�ถามเกิดข้ึนมากมายโดยเฉพาะ ค�ำ ถามท่วี า่ ยาที่เหลือใช้ในครัวเรอื นเหล่านมี้ าจากไหน? ….. จากการเก็บข้อมูลในพ้ืนที่ 13 จังหวัดนำ�ร่อง พบว่า รานชํา คือแหลง กระจายยาทไี่ มไ ดร บั อนญุ าตอยางถกู ตอ งตามกฎหมาย เฉลยี่ พบสงู ถงึ รอ ยละ 92 ของรานชําทส่ี ํารวจ มกี ารจําหนายยาไมเ หมาะสม ตามมาดว ย มติ ขิ องรายการยา ทไ่ี มเ หมาะสมทกี่ ระจายในรานชํา ตง้ั แตก ารขายยาชดุ (พบใน 0-75% ของรานชํา ที่สํารวจ) ยาปฏิชีวนะ (พบใน 5-87% ของรานชําที่สํารวจ) ยาตานการอักเสบ (พบใน 12-100% ของรานชําทส่ี ํารวจ) เมอ่ื “ยา” สามารถใหไ้ ดท้ งั้ คณุ และโทษ ยาจงึ เปน็ สนิ คา้ บรโิ ภคทมี่ กี ฎหมาย ควบคุมเขม้ งวด ให้การผลติ นำ�เข้า ขาย ต้องไดร้ บั อนุญาตจากการทางราชการ และมขี อ้ ก�ำ หนด มาตรฐานตา่ งๆ มากมาย เพอ่ื ใหย้ าเหลา่ นม้ี คี ณุ ภาพ ประสทิ ธภิ าพ และปลอดภัย อย่างไรก็ดี หากไมม่ ีการผูป้ ระกอบวชิ าชพี ท่ีมคี วามรู้ใหค้ ำ�แนะนำ� ในการใชย้ าแลว้ “ยา” อาจจะกลายเปน็ สนิ คา้ ทกี่ อ่ ใหเ้ กดิ อนั ตราย ดงั นนั้ กฎหมาย วา่ ด้วยยาจึงมีการก�ำ หนดเงอ่ื นไขคณุ สมบัตขิ องผทู้ ส่ี ง่ มอบยาไว้ รา้ นคา้ ปลกี รา้ นสะดวกซอ้ื หรอื ทเ่ี ราเรยี กกนั ตดิ ปากวา่ “รา้ นช�ำ ” เปน็ สถานท่ี ทไ่ี มม่ ใี บอนญุ าตขายยาตามกฎหมาย และไมม่ ผี ปู้ ระกอบวชิ าชพี ทม่ี คี วามรใู้ นการ ใหค้ �ำ แนะน�ำ ขณะสง่ มอบยา ดงั นน้ั จงึ เปน็ จดุ เรมิ่ ตน้ ของความไมป่ ลอดภยั จากการ ใช้ยา และการใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตุผลของประชาชน