คู่มือการใช้ยา

1.3.4 แอนะลอ็ กของโพรสตาแกลนดนิ (prostaglandin analogue) 23 ใชรวมกับ tetracycline และ quinolone หรือหาก ซ่ึงไมสามารถหยุดใชยา NSAID ได ยาน้ีไมอยูในบัญชี จำเปนควรใหหางกันประมาณ 2 ช่ัวโมง เพราะยาน้ีลด ยาหลกั แหง ชาตเิ นอ่ื งจากมยี าอนื่ ใชท ดแทนได การดูดซึมยาตานแบคทีเรียทั้งสอง เนื่องจากใน กระเพาะอาหารยาจะแตกตัวออกเปน ranitidine และ สำหรับการใช misoprostol กระตุนการคลอด หรือ bismuth ซ่ึงเปน trivalent cation แลวอาจจับเปนสาร ทำแทง (เปนขอบงใชที่ไมไดขึ้นทะเบียน) ดูหัวขอ 7.1.1 ประกอบเชิงซอนกับยาทั้งสอง ขอหามใช 1.3.5 ยายับยั้งการขับโปรตอน (proton pump หญิงตั้งครรภ (เนื่องจากความปลอดภัยยังไมไดรับการ inhibitor - PPI) ยืนยัน) หญิงใหนมบุตร (ผูผลิตแนะนำใหหลีกเลี่ยง การใช) พอรฟเรีย (หัวขอ 9.8.2) • omeprazole (ก) (ข) ผลขางเคียง • pantoprazole (ค) ดูผลขางเคียงรวม ดานบน และดูผลขางเคียงภายใต • esomeprazole ชอ่ื ยา RANITIDINE HYDROCHLORIDE ประกอบดวย • lansoprazole • อาจทำใหลิ้นดำหรืออุจจาระดำ อาการขางเคียงท่ี • rabeprazole พบไดนอยไดแก หัวใจเตนเร็ว ภาวะกายใจไมสงบ การ มองเห็นผิดปกติ ผมรวง erythema multiforme ยากลมุ PPI ไดแ ก omeprazole (ก) (ข), pantoprazole ขนาดยา (ค) esomeprazole, lansoprazole, และ rabeprazole • สำหรบั ใชก ำจดั เชอ้ื H.pylori รว มกบั ยาตา นแบคทเี รยี ออกฤทธยิ์ บั ยง้ั การหลงั่ กรดในกระเพาะอาหารโดยยบั ยงั้ อีกอยางนอย 2 ชนิด ระบบเอนไซม hydrogen-potassium adenosine การใหยาทางปาก triphosphatase (proton pump) ท่ีเซลลบุผนัง ผใู หญ ครงั้ ละ 400 มลิ ลกิ รมั วนั ละ 2 ครงั้ ควรกนิ พรอ ม กระเพาะอาหาร ยามีประสิทธิผลในการรักษาแผล อาหาร (ดูสูตรยาในการกำจัดเช้ือ Helicobacter กระเพาะอาหารและลำไสเล็ก สามารถใชรวมกับยา pylori ในหัวขอ 1.3 ดานบน) ตานแบคทีเรียในการกำจัดเช้ือ Helicobacter pylori เด็ก ไมแนะนำใหใชยาน้ี (ดสู ตู รยาในการกำจดั เชอ้ื Helicobacter pylori ในหัวขอ 1.3 ดานบน) • PPI เปนยาขนานแรกที่ควรเลือกใชใน 1.3.4 แอนะลอ็ กของโพรสตาแกลนดนิ (prostaglandin การรักษาโรคกรดไหลยอนที่มีอาการรุนแรงโดยใชยาใน analogue) ชวงส้ันๆ แตถ า สอ งกลอ งแลว พบวา หลอดอาหารจนตบี หรือเปนแผล (ท้ังชนิด erosion และ ulcer) มักตองให • misoprostol การรักษาดวย PPI อยางตอเน่ือง (ดูหัวขอ 1.1) misoprostol เปน แอนะลอ็ กสงั เคราะหข อง prostaglandin ที่มีคุณสมบัติตานการหล่ังกรดและปกปองเย่ือบุ ทางเดินอาหาร จึงใชรักษาแผลกระเพาะอาหารและ ลำไส และใชปองกันแผลทางเดินอาหารท่ีมีสาเหตุจาก NSAID • การใช misoprostol ท่ีเหมาะสมที่สุดคือ การใชก บั ผสู งู อายทุ แ่ี กม ากๆ หรอื ผทู ม่ี สี ขุ ภาพเปราะบาง

24 1.3.5 ยายบั ยง้ั การขบั โปรตอน (proton pump inhibitor - PPI) ยากลุม PPI ยังนำมาใชปองกันและรักษาแผลทาง ผลขางเคียงรวมของกลุมยา proton pump inhibitor เดินอาหารท่ีมีสาเหตุจาก NSAID (ดูแผลทางเดิน ไดแก ทางเดินอาหารถูกรบกวน (เชนคลื่นไส อาเจียน อาหารซึ่งที่มีสาเหตุจาก NSAID ในหัวขอ 1.3 ดานบน) ปวดทอง ทองอืด ทองรวง ทองผูก) ปวดศีรษะและวิง ผูปวยท่ีจำเปนตองใชยา NSAID ตอไปหลังจากอาการ เวียนศีรษะ • ผลขางเคียงท่ีเกิดไดนอยกวาคือ ปากแหง ของแผลทางเดนิ อาหารดขี นึ้ แลว ไมค วรลดขนาดยา PPI นอนไมหลับ งวงซึม รูสึกไมสบาย มองไมชัด ผื่นขึ้น ลง เนื่องจากแผลทางเดินอาหารอาจยังเปนอยูแบบไม และคัน • ผลขางเคียงอื่นท่ีมีรายงานนอยหรือนอ ยมาก แสดงอาการ ไดแ ก การรบั รสผดิ ปกติ การทำงานของตบั ผดิ ปกติ บวม น้ำบริเวณแขนขา แพยา (ไดแกลมพิษ angioedema omeprazole มีประสิทธิผลในการรักษา Zollinger- หลอดลมหดเกร็ง แอนาฟแล็กซิส) ไวตอแสง มีไข เหง่ือ Ellison syndrome (รวมถึงรายท่ีดื้อตอการรักษาดวย ออก ซึมเศรา เน้ือเย่ือแทรกในไตอักเสบ (interstitial วิธีอ่ืน) nephritis) ผลการตรวจเลือดผิดปกติ (ไดแกภาวะเม็ด เลือดขาวนอยเกิน ภาวะเม็ดเลือดขาวมากเกิน ภาวะ คำเตือนและขอควรระวังรวมของกลุมยา proton พรองเม็ดเลือดทุกชนิด ภาวะเกล็ดเลือดนอย) ลดการ pump inhibitor ใชอยางระมัดระวังกับผูปวยโรคตับ ดูดซึมวิตามิน B12 ปวดขอ ปวดกลามเนื้อ และปฏิกิริยา หญิงตั้งครรภ และหญิงใหนมบุตร • ยากลุมน้ีอาจบดบัง ผิวหนัง (ไดแกกลุมอาการสตีเวนสจอหนสัน toxic อาการของมะเร็งกระเพาะอาหาร ดังน้ันผูที่มีอาการ epidermal necrolysis, bullous eruption) นอกจากนี้ บอกเหตุ (ดูอาการอาหารไมยอยในหัวขอ 1.1 ดานบน) ความเปน กรดในกระเพาะอาหารที่ลดลงอาจทำใหเส่ียง จึงควรระมัดระวังเปนพิเศษ โดยควรมีการวินิจฉัยแยก ตอการติดเช้ือของทางเดินอาหาร โรคมะเร็งกระเพาะอาหารกอนใหการรักษา • จากการ ศกึ ษายา omeprazole sodium bicarbonate (เปนยาใน OMEPRAZOLE ก รปู แบบยาผง เมอื่ ผสมนำ้ จะมคี ณุ สมบตั เิ ปน immediate release oral suspension ยังไมมีจำหนายในประเทศ EC cap (as base) 20 mg • ราคาเฉลี่ย 1 บาท ไทย) พบวาชาวเอเชียดูดซึมไดปริมาณยา (AUC) มาก กวา ชาวคอรเ คเชยี นถงึ 4 เทา ผผู ลติ จงึ แนะนำใหล ดขนาด หมายเหตุ omeprazole magnesium (MUPS) ซึ่งเปน ยาชนิดน้ีลงหากใชใ นคนเอเชยี แตไมไดระบุขนาดยาไว หมายเหตุ ดกู ารเตรยี มยานำ้ แขวนตะกอน omeprazole ยาชนิด tablet ไมจัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ อยางงาย (simplified omeprazole suspension - SOS) ดานลาง • ยากลุมนี้เพ่ิม pH ในกระเพาะอาหาร ขอบงใช สง ผลใหก ารดดู ซมึ ยาหลายชนดิ ลดลง เชน itraconazole, ketoconazole, bacampicillin, cilostazol วติ ามนิ B12 ดูภายใตหัวขอขนาดยา และธาตเุ หลก็ คำเตือนและขอควรระวัง ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบนประกอบดวย • ตับบกพรอง ใชอยา งระมดั ระวงั โดยใชใ นขนาดไมเ กนิ วนั ละ 20 มลิ ลกิ รมั ในผูใหญ และไมเกินวันละ 0.7 มิลลิกรัม/ กิโลกรัมในเด็ก ไตเส่ือม ไมจำเปนตองปรับขนาดยา

1.3.5 ยายบั ยงั้ การขบั โปรตอน (proton pump inhibitor - PPI) 25 การตง้ั ครรภย งั ไมพ บวา เปน อนั ตรายแตไ มใ ชย าทปี่ ลอดภยั • สำหรับแผลลำไสเล็กสวนตน (US pregnancy category C, ADEC Category B3) การใหยาทางปาก หญิงใหนมบุตร พบไดในน้ำนม ซึ่งอาจลดการหลั่งกรด ผูใหญ 20 มิลลิกรัม วันละคร้ัง นาน 4 สัปดาห หาก ของทารกจงึ ควรหลกี เลยี่ ง โดยพจิ ารณาเปน รายๆ วา ควร ยังไมหายสนิทใหยาตออีก 4 สัปดาห หยุดการใหนมบุตรหรือหยุดยา เด็ก ประสิทธิผลและ • สำหรับแผลลำไสเล็กสวนตนที่กลับเปนซำ้ ความปลอดภัยของการใช omeprazole ในเด็กอายุ การใหยาทางปาก นอยกวา 2 ขวบ ยังไมไดรับการยืนยัน ผูสูงอายุ การที่ ผใู หญ ขนาดยาทใี่ ชร กั ษาตอ เนอ่ื ง 20 มลิ ลกิ รมั วนั ละครง้ั ผูปวยตอบสนองตอการรักษาดวย omeprazole ไมได • สำหรบั แผลกระเพาะอาหารหรอื แผลลำไสเ ลก็ สว นตน ตัดความเปนไปไดวาผูปวยอาจเปน มะเรง็ ของกระเพาะ ท่ีมีสาเหตุจาก NSAID อาหารหรอื อวยั วะอนื่ ในชอ งทอ ง อันตรกิริยา หลีกเล่ียง การใหยาทางปาก การใชรวมกับ atazanavir, indinavir และ nelfinavir ผูใหญ 20 มิลลิกรัม วันละครั้ง นาน 4 สัปดาห หาก ระมดั ระวงั การใชร ว มกบั warfarin, cilostazol, ampicillin ยังไมหายสนิทใหยาตออีก 4 สัปดาห ester, H2-blocker, itraconazole, ketoconazole • สำหรับปองกันการเกิดแผล กรณีมีประวัติเปนแผล วติ ามนิ B12 และธาตเุ หลก็ คำเตอื นและขอ ควรระวงั อนื่ ๆ ทางเดนิ อาหารทมี่ สี าเหตจุ าก NSAID หรอื มอี าการอาหาร การใชยาอยางตอเนื่องเปนเวลานาน (เชนนานกวา 3 ไมยอยเน่ืองจาก NSAID และยังจำเปนตองใช NSAID ป) อาจนำไปสูภาวะขาดวิตามิน B12 จากภาวะขาดกรด การใหยาทางปาก เกลือ (hypochlorhydria) หรือจากภาวะไรกรดเกลือ ผูใหญ 20 มิลลิกรัม วันละคร้ัง (achlorhydria) ได • สำหรับแผลกระเพาะอาหารชนิดไมรายแรง และ ผลขางเคียง แผลลำไสเล็กที่สัมพันธกับการติดเชื้อ H. pylori ดูผลขางเคียงรวม ดานบนประกอบดวย • พบรายงาน ดูคำแนะนำการกำจัดเช้ือ Helicobacter pylori ใน การเกิดความรูสึกสัมผัสเพี้ยน (paresthesia) ผมรวง หัวขอ 1.3 ดานบน เตานมโต หยอนสมรรถภาพทางเพศ ปากอักเสบ รูสึก • สำหรับ Zollinger-Ellison syndrome หมุน โรคสมองในผูเปนโรคตับข้ันรุนแรง โซเดียมตำ่ การใหยาทางปาก ในเลือด สับสน กายใจไมสงบ ประสาทหลอนในผูท่ี ผูใหญ ขนาดเริ่มตน 60 มิลลิกรัม วันละคร้ัง โดยมี ปวยหนัก ชวงขนาดยาระหวาง 20-120 มิลลิกรัม (ขนาดเกิน 80 ขอหามใช มิลลิกรัม แบงใหวันละ 2 คร้ัง) ผูท่ีแพยาในกลุม PPI • สำหรับลดการหล่ังกรดระหวางการใหยาสลบ ขนาดยา (ปองกันการสำลักกรด) ดูคำแนะนำในการใหยาทางปาก ดานลาง การใหยาทางปาก • สำหรับแผลกระเพาะอาหาร ผูใหญ 40 มิลลิกรัมในคืนกอนผาตัด และ 40 มิลลิกรัม การใหยาทางปาก 2-6 ช่ัวโมงกอนการผาตัด ผูใหญ 20 มิลลิกรัม วันละครั้ง นาน 8 สัปดาห • • สำหรับโรคกรดไหลยอน สำหรับรายที่อาการรุนแรงหรือกลับเปนซ้ำหรือแผลมี การใหยาทางปาก ขนาดตง้ั แต 1 เซนติเมตรเพิ่มขนาดยาเปน 40 มิลลิกรัม ผูใหญ 20 มิลลิกรัม วันละครั้ง นาน 4 สัปดาห หาก วันละครั้ง นาน 8 สัปดาห ยังไมหายสนิทใหยาตออีก 4-8 สัปดาห (สำหรับรายที่ ดอื้ ตอ การรกั ษา อาจใชย าในขนาด 40 มลิ ลกิ รมั วนั ละครง้ั

26 1.3.5 ยายบั ยง้ั การขบั โปรตอน (proton pump inhibitor - PPI) นาน 8 สปั ดาห) ขนาดยาทใ่ี ชร กั ษาตอ เนอ่ื ง 20 มลิ ลกิ รมั • สำหรับอาการอาหารไมยอยอันเน่ืองมาจากกรด วันละคร้ัง การใหยาทางปาก • สำหรับอาการอาหารไมยอยอันเน่ืองมาจากกรด ทารกแรกเกิด 0.7 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละคร้ัง เพิ่มขึ้น การใหยาทางปาก ไดต ามความจำเปน หลงั ใหย า 7-14 วนั เปน 1.4 มลิ ลกิ รมั ผูใหญ 20 มิลลิกรัม วันละคร้ัง นาน 2-4 สัปดาห ตาม / กิโลกรัม ทารกแรกเกิดบางรายอาจตองใชยาในขนาด การตอบสนอง 2.8 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ขนาดยาในเด็กตามขอบงใชที่ไดรับการข้ึนทะเบียน เด็กอายุ 1 เดือนถึง 2 ขวบ 0.7 มิลลิกรัม/กิโลกรัม • สำหรับโรคกรดไหลยอน (GERD) หรือหลอดอาหาร วันละครั้ง เพิ่มขึ้นไดตามความจำเปนถึง 3 มิลลิกรัม/ อักเสบรุนแรงเปนแผลจากกรดไหลยอน (severe กิโลกรัม (ขนาดสูงสุด 20 มิลลิกรัม วันละคร้ัง) ulcerating reflux esophagitis) ในเด็กอายุมากกวา คำแนะนำในการใหยาทางปาก 2 ขวบ หมายเหตุ omeprazole ชนดิ เมด็ (tablet) ไมเ ทยี บเทา กบั การใหยาทางปาก ยาชนดิ แคปซลู น้ำหนัก 10-20 กิโลกรัม 10 มิลลิกรัม วันละคร้ัง คำแนะนำตอ ไปนใี้ ชส ำหรบั ยาชนดิ แคปซลู ซึ่งเปนรูปแบบ ถาจำเปนใหเพิ่มเปน 20 มิลลิกรัม วันละครั้ง รักษานาน ยาท่ีบรรจุไวในบัญชียาหลักแหงชาติ 4-12 สัปดาห เริ่มตนใหการรักษาในโรงพยาบาลโดย กุมารแพทย ควรกินยาขณะทองวาง (กอนอาหารอยางนอย 30 น้ำหนักเกิน 20 กิโลกรัม 20 มิลลิกรัม วันละคร้ัง นาที) หากใหยาวันละ 1 ครั้งควรใหตอนเชา อาจให ถาจำเปนใหเพ่ิมเปน 40 มิลลิกรัม วันละครั้ง รักษานาน รวมกับยาลดกรดไดหากมีขอบงช้ี • ควรกลืนยาท้ัง 4-12 สัปดาห เร่ิมตนใหการรักษาในโรงพยาบาลโดย แคปซูล ไมค วรเคย้ี วหรอื กดั เมด็ ยาใหแ ตกเนอ่ื งจากภาย กุมารแพทย ในแคปซลู บรรจไุ วด ว ยเมด็ ยาเลก็ ๆ ชนดิ enteric coated • สำหรับแผลกระเพาะอาหารชนิดไมรายแรง และ granules • สำหรับผูท่ีกลืนแคปซูลไมได เชน เด็กเล็ก แผลลำไสเล็กท่ีสัมพันธกับการติดเช้ือ H. pylori ดู อาจเปดแคปซลู ออกแลว ผสมเมด็ ยาเลก็ ๆ ในแคปซลู กบั คำแนะนำการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori ในหัวขอ นำ้ เปลา หรือนำ้ ผลไมประมาณ 50 มิลลิลิตร หรือผสม 1.3 ดานบน กบั โยเกริ ต หรอื กลนื ลงคอพรอ มกบั นำ้ อยา บดหรอื เคยี้ ว ขนาดยาในเดก็ อายนุ อ ยกวา 2 ขวบ และการใชใ นขอ บง เม็ดยาเล็กๆ ในแคปซูล การใหยาทางสายยาง ยายัง ใชอื่นๆ นอกเหนือจากดานบน คงสภาพหากผสม กับน้ำผลไมท่ีมีสภาพเปนกรดบาง หมายเหตุ ประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใช ชนดิ เชน น้ำแอปเปล ไมค วรใชน ำ้ อดั ลมเนอ่ื งจากมไี บคารบ อเนต omeprazole ในเด็กอายุนอยกวา 2 ขวบ หรือการใช เปน สว นประกอบ ในขอ บง ใชอ นื่ ๆ ยงั ไมไ ดร บั การยนื ยนั ควรพจิ ารณาอยา ง การเตรยี มยาน้ำแขวนตะกอน omeprazole อยา งงา ย รอบคอบและใชโดยแพทยผูชำนาญ (simplified omeprazole suspension - SOS หรือ • สำหรับแผลกระเพาะอาหารและแผลลำไสเล็กชนิด extemporaneous preparation) ไมรายแรง เปดแคปซูลแลวเทเม็ดยาลงในกระบอกยาพลาสติก • สำหรบั แผลกระเพาะอาหารหรอื แผลลำไสเ ลก็ สว นตน (โดยดึงที่ดูดยาออกกอน) ใสที่ดูดยากลับคืนไปและใช หรือแผลกรอน (erosion) ในทางเดินอาหารท่ีมีสาเหตุ เข็มดูด 8.4% โซเดียมไบคารบอเนต 10 มิลลิลิตรจาก จาก NSAID ขวดยา ท้ิงสารละลายไวอยางนอย 30 นาที โดยเขยา • สำหรับ Zollinger-Ellison syndrome กระบอกยาเปน ครงั้ คราวเพอื่ ใหล ะลายเปน ยาแขวนตะกอน • สำหรับลดการหลั่งกรดระหวางการใหยาสลบ ซ่ึงจะมีสีขาวคลายนม และมีความเขมขน 2 มิลลิกรัม/ (ปองกันการสำลักกรด) มิลลิลิตร ยาแขวนตะกอนน้ีคงตัวอยูไดนาน 14 วัน

1.3.5 ยายบั ยง้ั การขบั โปรตอน (proton pump inhibitor - PPI) 27 ที่อุณหภูมิ 24 องศาเซลเซียส และ 30 วันท่ีอุณหภูมิ เด็กอายุ 1 เดือน-11 ปี ขนาดยาเร่ิมตน 0.5 มิลลิกรัม/ 5 และ 20 องศาเซลเซียส ยามากกวารอยละ 90 ยัง กิโลกรัม (ขนาดสูงสุด 20 มิลลิกรัม) หากจำเปนเพิ่ม คงสภาพนาน 7 วันหากเก็บ ณ อุณหภูมิหอง ไดถึง 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (ขนาดสูงสุด 40 มิลลิกรัม) วันละครั้ง OMEPRAZOLE SODIUM ข เด็กอายุ 12-18 ปี 40 มิลลิกรัม วันละคร้ัง คำแนะนำในการใชยาดวยการฉีด Sterile pwdr vial 40 mg • ราคาเฉลี่ย 269 บาท การฉีดเขาหลอดเลือดดำ ละลายยาดว ยตวั ทำละลายทมี่ าพรอ มกบั ยา หรอื ผสมกบั ขอบงใช normal saline จนไดปริมาตร 5 มิลลิลิตร ฉีดชาๆ ใช เวลา 5 นาทีข้ึนไป อยาใหยาอื่นรวมดวยในตำแหนงการ ดูภายใตหัวขอขนาดยา ใหย าเดยี วกนั กอ นใหแ ละหลงั ใหย าควรลา งสายนำ้ เกลอื ดวย normal saline หรือ D5W เสมอ คำเตือนและขอควรระวัง การหยดเขาหลอดเลือดดำอยางตอเน่ือง ละลายยาดว ยตวั ทำละลายทม่ี าพรอ มกบั ยา หรอื ผสมกบั ดูภายใตชื่อยา OMEPRAZOLE normal saline จนไดปริมาตร 5 มิลลิลิตร หลังจากน้ัน เจือจางสารละลายดังกลาวดวย normal saline หรือ ขอหามใช D5W 50 มิลลิลิตร หยดยาใชเวลา 10-30 นาที วิธีเก็บยาและความคงตัว ดูภายใตชื่อยา OMEPRAZOLE เก็บยาอยาใหถูกแสง ยาท่ีผสมแลวเก็บท่ีอุณหภูมิหอง (ไมเกิน 30 องศาเซลเซียส) ไดนาน 12 ชั่วโมง ยาท่ี ผลขางเคียง เจือจางดวย normal saline คงตัวอยูไดนาน 12 ช่ัวโมง หากเจือจางดวย D5W คงตัวอยูไดนาน 6 ชั่วโมงที่ ดูภายใตช่ือยา OMEPRAZOLE • มีรายงานวาผูท่ีได อุณหภูมิหอง รบั ยาฉดี ขนาดสงู เกดิ การมองเหน็ บกพรอ ง ตบั ออ นอกั เสบ กระดูกสะโพกหัก กลามเน้ือลายสลาย ขนาดยา ดูคำแนะนำในการใชยาดวยการฉีด ดานลาง การฉดี เขา หลอดเลอื ดดำหรอื การหยดเขา หลอดเลอื ดดำ PANTOPRAZOLE SODIUM ค • สำหรับปองกันการสำลักกรดขณะผาตัด Sterile pwdr vial 40 mg • ราคาเฉล่ีย 315 บาท ผูใหญ 40 มิลลิกรัม ใหยาเสร็จส้ินกอนการผาตัด 1 ขอบงใช ช่ัวโมง ดูภายใตหัวขอขนาดยา • สำหรับแผลกระเพาะอาหารและแผลลำไสเล็กชนิด หมายเหตุ ใชในโรงพยาบาลโดยผูชำนาญเม่ือใช ไมรายแรง และโรคกรดไหลยอน ในผูปวยท่ีไมสามารถ omeprazole ชนิดฉีดไมไดหรือไมไดผล ใหยาทางปากได คำเตือนและขอควรระวัง ผใู หญ 40 มลิ ลกิ รมั วนั ละครงั้ จนกวา จะใหย าทางปากได ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบนประกอบดวย แตไมเกิน 5 วัน ตับบกพรอง ใชอ ยา งระมดั ระวงั กรณที ก่ี ารทำงานของตบั เด็ก ไมแนะนำเน่ืองจากประสิทธิผลและความปลอดภัย ลดลงอยา งมากใช pantoprazole ในขนาดไมเกินวันละ ยงั ไมไ ดร บั การยนื ยนั • หากประเมนิ แลว มน่ั ใจวา ประโยชน 20 มิลลิกรัมในผูใหญ และไมเกินวันละ 0.7 มิลลิกรัม/ ท่ีไดรับมีมากกวาความเส่ียง อาจใชขนาดยาดังตอไปนี้ กิโลกรัม ในเด็ก ไตเส่ือม ในภาวะไตวายไมควรใช

28 1.3.6 ยารกั ษาแผลทางเดนิ อาหารชนดิ อนื่ ๆ (other ulcer-healing drugs) pantoprazole เกินกวาวันละ 40 มลิ ลกิ รมั การตงั้ ครรภ เด็ก ไมแนะนำใหใชเนื่องจากประสิทธิผลและความ ไมพ บวา เปน อนั ตราย (US pregnancy category B, ปลอดภัยยังไมไดรับการยืนยัน ADEC Category B3) หญงิ ใหน มบตุ ร พบยาไดใ นนำ้ นม คำแนะนำในการใชยา ซึ่งอาจลดการหลั่งกรดของทารกท่ีดูดนมมารดาจึงควร การหยดยาเขาหลอดเลือดดำอยางตอเน่ือง (หามฉีด หลีกเล่ียงโดยพิจารณาเปนรายๆ วาควรหยุดการให pantoprazole ดวยวิธีอ่ืน) นมบุตรหรือหยุดการให PPI เด็ก ประสิทธิผลและความ ละลายยาดวย normal saline 100 มิลลิลิตร หยดยา ปลอดภัยของการใช pantoprazole ในเด็กและวัยรุน เขาหลอดเลือดดำใชเวลาอยางนอย 15 นาที อายนุ อ ยกวา 18 ป ยงั ไมไ ดร บั การยนื ยนั ผสู งู อายุ การท่ี ผูปวยตอบสนองตอการรักษาดวย pantoprazole ไมได 1.3.6 ยารักษาแผลทางเดินอาหารชนิดอ่ืนๆ (other ตัดความเปนไปไดวาผูปวยอาจเปนมะเร็งของกระเพาะ ulcer-healing drugs) อาหารหรอื อวัยวะอ่ืนในชองทอง อันตรกิริยา หลีกเล่ียง การใชรวมกับ atazanavir และ nelfinavir ระมัดระวัง • bismuth subsalicylate iคกtrาำaรเcตใoชือnร นaว แzมoลกlะeบั ,ขwkอeaคtroวfacรroรinnะ,aวazังomอleื่นpiๆวcติilอlาinยมานิeฉsBีดte1r2p,แaHลn2-ะtobธlpาorตcaเุkzหeoลrlsก็e, • carbenoxolone ดวยวิธีอ่ืนนอกเหนือจากการหยดเขาหลอดเลือดดำ (ดูขอหามใช) bismuth subsalicylate (BSS) มีฤทธ์ิปกปองผนัง ผลขางเคียง กระเพาะอาหารและลำไส และมีฤทธิ์ลดกรดอยางออน ดูผลขางเคียงรวม ดานบนประกอบดวย • การเพิ่มข้ึน ไมใชเปนยาเด่ียวในการรักษาแผลเพปติก มีท่ีใชในการ ของระดับไตรกลีเซอไรด ขจัดเชื้อ H.pylori แบบ quadruple therapy (ในผูใหญ ขอหามใช ใช BSS + omeprazole + tetracycline + metronidazole ผูที่แพยาในกลุม PPI และหามฉีดยานี้ดวยวิธี IV push, หรือในเด็กใช BSS + omeprazole + ยาตานจุลชีพ 2 IM หรือ SC ชนิดท่ีออกฤทธ์ิตอ H.pylori ไดแก amoxicillin, ขนาดยา clarithromycin หรือ metronidazole) โดยจัดเปน หมายเหตุ ดูคำแนะนำในการใหยาดานลาง second line therapy สำหรับผูปวยที่รักษาดวย first การหยดเขาหลอดเลือดดำ line therapy โดยวิธี triple therapy ไมไดผล อยางไร • สำหรับแผลกระเพาะอาหารและแผลลำไสเล็กชนิด ก็ตามขอบงใชนี้ของ BSS ยังไมไดรับการอนุมัติใน ไมรายแรง และโรคกรดไหลยอนในผูปวยที่ไมสามารถ สหรัฐอเมริกา ใหยาทางปากได carbenoxolone เปนอนุพันธของ glycyrrhizinic acid ผใู หญ 40 มลิ ลกิ รมั วนั ละครง้ั จนกวา จะใหย าทางปากได (สวนประกอบของ liquorice) ใชรักษาแผลและการ แตไมเกิน 7 วัน อักเสบท่ีหลอดอาหาร แตปจจุบันเลิกใชแลว • สำหรับ Zollinger-Ellison syndrome ผูใหญ เร่ิมดวยขนาด 80 มิลลิกรัม หรือ 160 มิลลิกรัม หากตองการควบคุมการหล่ังกรดโดยเร็ว จากน้ันให 80 มิลลิกรัม วันละครั้ง ปรับขนาดยาตามการตอบสนอง ขนาดท่ีเกินวันละ 80 มิลลิกรัม แบงใหเปน 2 ครั้ง

1.3.7 ยาทใี่ ชห า มเลอื ดจากภาวะเลอื ดออกจากเสน เลอื ดขอดในหลอดอาหาร (drug used in variceal bleeding) 29 1.3.7 ยาท่ีใชหามเลือดจากภาวะเลือดออกจากเสน มีคุณสมบัติเปนสารที่ทำใหหลอดเลือดแข็ง (sclerosing เลือดขอดในหลอดอาหาร (drug used in variceal agent) จึงอาจมีประโยชนในกระบวนการรักษาภาวะ bleeding) เลือดออกจากเสนเลือดขอดในหลอดอาหารดว ยการ ฉีดยาเขาโดยตรงในบริเวณที่เปนเสนเลือดขอด โดยใช • somatostatin acetate (ง) ยาในขนาด 20-30 มิลลิลิตรตอครั้ง (แตไมเกิน 50 • octreotide acetate มิลลิลิตร) ปจจุบันยาชนิดขนาดบรรจุ 30 มิลลิลิตร • lauromacrogol 400 (polidocanol) (ง) ตอ ขวดไมม จี ำหนา ย คงมแี ตช นดิ ขนาดบรรจุ 2 มลิ ลลิ ติ ร ตอหลอด ซึ่งเปนขนาดยาท่ีไมพิจารณาไวในบัญชียา somatostatin เปนฮอรโมนที่หล่ังจากตับออนและ หลักแหงชาติ เนื่องจากใชในขอบงใชอื่น hypothalamus (หัวขอ 8.3.4.3) somatostatin acetate (ง) ใชสำหรับรักษา pancreatic fistula ที่มี OCTREOTIDE ACETATE การสูญเสียสิ่งคัดหลั่งจากตับออนในปริมาณมาก (high Sterile pwdr 0.1 mg/ml (1 ml) • ราคาเฉล่ีย 465 output) โดยยับย้ังการหล่ัง serotonin, peptide และ บาท 2,425 บาท หรือ 3,082 บาท แตกตางกันตาม สารคัดหลั่งหลายชนิดจากตับออนซึ่งมีผลทำใหเพ่ิมการ ผลิตภัณฑ ดูดซึมกลับของน้ำและเกลือแรจากลำไส นอกจากนี้ยัง หมายเหตุ บรรจุไวในบัญชียาหลักแหงชาติเฉพาะ ใช somatostatin acetate ในการหยุดภาวะเลือดออก รูปแบบยาฉีดธรรมดาไมรวมชนิด long acting หรือ จากเสนเลือดขอดในหลอดอาหาร โดยยับยั้งการหลั่ง microspheres suspension for injection ฮอรโมนท่ีเก่ียวของกับการขยายหลอดเลือดเชน ขอบงใช glucagon สงผลใหเลือดไปเล้ียงกระเพาะอาหาร ดูภายใตหัวขอ ขนาดยา ทางเดินอาหารและตับนอยลง ทำใหความดันเลือดใน คำเตือนและขอควรระวัง หลอดเลอื ดดำ portal และภายในเสน เลอื ดขอดลดลง จงึ ตับบกพรอง ผูปวยจะขจัดยาออกไดชาลง อาจจำเปน ชวยยับย้ังภาวะเลือดออกจากเสนเลือดขอดในหลอด ตอ งปรบั ขนาดยา แตไ มม เี กณฑใ นการปรบั ขนาดยาระบไุ ว อาหารได • octreotide acetate เปนยาฉีดซ่ึงเปน ไตเสอื่ ม ผปู ว ยจะขจดั ยาออกไดช า ลง ผปู ว ยทมี่ ี creatinine แอนะลอ็ กสงั เคราะหข อง somatostatin มฤี ทธเ์ิ หมอื นกบั clearance นอยกวาหรือเทากับ 30 มิลลิลิตร/นาที somatostatin แตม รี ะยะครงึ่ ชวี ติ ยาวกวา • vasopressin ผูผลิตแนะนำใหลดขนาดยาลงครึ่งหน่ึง การตั้งครรภ ในขนาด 0.4 ยนู ติ ฉดี นำเขา หลอดเลอื ดดำ ตามดว ยการ ยาผา นรกได การใชย าในขนาดสงู อาจกดการเจรญิ เตบิ โต หยดเขาหลอดเลือดดำอยางตอเนื่องในขนาด 0.4-1.0 ของทารกในครรภ ผูผลิตในตางประเทศแนะนำให ยนู ติ /นาที จะทำใหห ลอดเลอื ด mesenteric หดตวั ทำให หลีกเลี่ยง (US Pregnancy Category B, ADEC ความดนั ในหลอดเลอื ดดำ portal ลดลง แมว า vasopressin Category C) หญิงใหน มบตุ ร ไมม ขี อ มลู วา ยาผา นสนู ำ้ นม จะสามารถหยุดภาวะเลือดออกจากเสนเลือดขอดใน หรือไม ผูผลิตในตางประเทศแนะนำใหหลีกเล่ียง เด็ก ระยะแรกได แตม ผี ลนอ ยมากตอ ภาวะเลอื ดออกซำ้ และ อาจกดการเจริญเติบโตเมื่อใชติดตอกันเปนเวลานาน ไมพบวายาชวยลดอัตราตายของผูปวย พบวา soma- ผสู งู อายุ มขี อ มลู การใชจ ำกดั อนั ตรกริ ยิ า หลกี เลย่ี งหรอื tostatin มีประสิทธิผลเหนือกวา vasopressin ในการ ระมัดระวังการใชรวมกับยาที่อาจทำใหภาพคล่ืนไฟฟา ควบคุมภาวะเลือดออก (RR 1.62 95% CI 1.37-1.92) หัวใจชวง QT ยาวข้ึน ตัวอยางเชน class IA และมีผลขางเคียงนอยกวา ปจจุบันจึงแนะนำใหใช antiarrhythmics (เชน quinidine), class III somatostatin acetate • lauromacrogol 400 หรือ antiarrhythmic (เชน amiodarone), chloroquine, hydroxypolyethoxydodecane หรอื polidocanol (ง)

30 1.3.7 ยาทใ่ี ชห า มเลอื ดจากภาวะเลอื ดออกจากเสน เลอื ดขอดในหลอดอาหาร (drug used in variceal bleeding) chlorpromazine, clozapine, halofanthrine, haloperidol, ขนาดยา: macrolide (เชน erythromycin, clarithromycin), ขอควรระวัง pimozide, quinolone (เชน norfloxacin, ofloxacin, 1. เกิดการระคายเคืองและปวด บวม แดงบริเวณท่ีฉีด ciprofloxacin), tacrolimus, terfenadine, thioridazine และ tricyclic antidepressant เปนตน ยาอาจลดฤทธิ์ ควรสลับที่ฉีดยา ระงับปวดของมอรฟน คำเตือนและขอควรระวังอื่นๆ 2. ขนาดยาของ somatostatin acetate และ octreotide ลดการบีบตัวของถุงนำ้ ดีและลดการหล่ังน้ำดีจึงอาจลด การดูดซึมไขมันในผูปวยบางราย ระมัดระวังในผูปวยท่ี แตกตางกันมาก ไมสามารถใชแทนกันได เปนโรคของถุงน้ำดีเพราะอาจเกิดถุงน้ำดีอักเสบ หมายเหตุ ยา 1 หลอดมีขนาดบรรจุ 100 ไมโครกรัม ทอนำ้ ดีอักเสบ ทอน้ำดีอุดกั้น และดีซานที่มีสาเหตุจาก • สำหรับ esophageal varices ทอนำ้ ดีอุดก้ัน • ผูปวยโรคเบาหวานชนิดท่ี 1 อาจเกิด การฉีด IV bolus และการหยดเขาหลอดเลือดดำอยาง น้ำตาลตำ่ ในเลอื ดขน้ั รนุ แรง จงึ ควรตดิ ตามระดบั กลโู คส ตอเน่ือง อยา งใกลช ดิ รว มกบั การลดขนาดของอนิ ซลู นิ ลง • สำหรบั ผูใหญ 50 ไมโครกรัม ฉีดเขาหลอดเลือดดำ ในเวลา 3 ผูปวยโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 และผูปวยท่ีไมไดเปนโรค นาที ตอดวย 50 ไมโครกรัมตอชั่วโมง หยดเขาหลอด เบาหวาน octreotide acetate ลดการหล่ังอินซูลินจาก เลือดดำอยางตอเนื่องนาน 48 ช่ัวโมง รวมกับการรักษา ตับออน สงผลใหนำ้ ตาลสูงในเลือดได จึงไมควรใหสาร ดวยวิธีอ่ืนไดแก endoscopic esophageal band ละลายทมี่ กี ลโู คสแกผ ปู ว ย และควรตดิ ตามระดบั กลโู คส ligation หากจำเปนอาจใหยาไดนานถึง 120 ชั่วโมง ในเลือดเปนระยะๆ ทุกๆ 3-4 ชั่วโมง • อาจเกิดภาวะ (Sung 1995) ขาดวิตามิน B12 ไดกรณีใชยาเปนเวลานาน • สำหรับ pancreatic fistula ขอหามใช การฉีดเขาใตผิวหนัง ผูที่แพยา somatostatin หรือ octreotide ผูใหญ 100 ไมโครกรัม ทุก 8 ช่ัวโมง ชวยควบคุมอาการ ผลขางเคียง ไดในผูปวย 7 รายจาก 8 รายในงานวิจัยทางคลินิกชนิด ดูคำเตือนและขอควรระวัง ดานบนประกอบดวย uncontrolled study โดยใชร ะยะเวลาในการรกั ษาเฉลย่ี 23 วัน (Segal 1993) • ทางเดินอาหารถูกรบกวนเปนผลขางเคียงที่พบบอย SOMATOSTATIN ACETATE ง ที่สุด (ไดแก เบื่ออาหาร คล่ืนไส อาเจียน ปวดทอง ทองอืด ทองรวง และอุจจาระมีไขมันมาก) • ภาวะ Sterile pwdr amp 250 mcg • ราคาเฉล่ีย 727 บาท • amp 3 mg • ราคาเฉล่ีย 1,720 บาท โซเดียมตำ่ ในเลือดอาจนำไปสูภาวะนำ้ คั่งในรางกาย เงื่อนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ จนเปนอันตรายถึงชีวิตได • การใหยาเปนเวลานานอาจ ทำใหระดับน้ำตาลสูงในเลือดและควบคุมไดยาก 1. ใชสำหรับ pancreatic fistula 2. ใชสำหรับ variceal bleeding ในกรณีที่มีหลักฐาน (พบไดนอย) ทั้งนี้พบวามีรายงานภาวะน้ำตาลต่ำใน วาเปนภาวะเลือดออกจาก portal hypertensive เลือดดวยเชนกัน • อาจเกิดนิ่วในถุงน้ำดีและโรคของ ทอ น้ำดี กดการหลงั่ TSH สง ผลใหเ กดิ ภาวะขาดไทรอยด gastropathy โดยใชร ว มกบั therapeutic endoscopic intervention ฮอรโมนและคอพอก มีรายงานตับออนอักเสบในผูปวย ขอบงใช หลายรายหลังการใช octreotide ในชวงสั้นๆ พบรายงานอาการหัวใจเตนผิดจังหวะ หายใจลำบาก ดูภายใตหัวขอขนาดยา หมายเหตุ ใชโดยแพทยผูชำนาญตามเงื่อนไขที่ระบุไว อาการแพแบบแอนาฟแล็กซิส ซ่ึงอาจรุนแรงจนเกิด ดานบนในสถานพยาบาลที่มีความพรอม อาการช็อค

1.3.7 ยาทใี่ ชห า มเลอื ดจากภาวะเลอื ดออกจากเสน เลอื ดขอดในหลอดอาหาร (drug used in variceal bleeding) 31 คำเตือนและขอควรระวัง หมายเหตุ ยา 1 หลอดมีขนาดบรรจุ 3,000 ไมโครกรัม ดูภายใตช่ือยา OCTREOTIDE ACETATE • ยามีระยะ และ 250 ไมโครกรัม คร่ึงชีวิตส้ันเพียง 1-2 นาที จึงควรใหยาหยดเขาหลอด • สำหรบั esophageal varices และ pancreatic fistula เลือดดำอยางตอเน่ืองเพ่ือลดความเส่ียงของการเกิด ชนิด high output rebound effect โดยหลีกเลี่ยงไมใหมีการชะงักในการ การฉีด IV bolus และการหยดเขาหลอดเลือดดำอยาง ใหยาในระหวางน้ันดวยการติดตามผูปวยอยางใกลชิด ตอเนื่อง ยาที่ผสมแลวควรใชในทันที และใหยากับผูปวยในหอ ผูใหญ 3.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม (250 ไมโครกรัมสำหรับ อภิบาลไอซียูเทานั้น • หลีกเล่ียงการใหยาซ้ำหลายๆ ผูที่หนัก 75 กิโลกรัม) ฉีดนำ (bolus) เขาหลอดเลือด คร้ังเพราะเส่ียงตอการแพยา • หากตรวจพบวาเปน ดำชาๆ ในเวลานานกวา 3 นาที ตอทันทีดวยการหยด ภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดแดง ผูปวยควรไดรับการ เขา หลอดเลอื ดดำอยา งตอ เนอ่ื งในอตั รา 3.5 ไมโครกรมั / รักษาดวยการผาตัด • เสริมฤทธิ์ของ barbiturate และ กิโลกรัม/ชั่วโมง (250 ไมโครกรัม/ชั่วโมง หรือ 3 pentetrazol จึงไมควรใชรวมกัน มิลลิกรัมตอ 12 ชั่วโมงสำหรับผูท่ีหนัก 75 กิโลกรัม) ขอหามใช หยดเขาหลอดเลือดดำอยางตอเน่ืองนานอยางนอย ดูภายใตชื่อยา OCTREOTIDE ACETATE • หามฉีด 48-72 ช่ัวโมงหลังจากเลือดหยุดไหล รวมกับการรักษา ยาเขาหลอดเลือดดำอยางรวดเร็วเพราะอาจทำใหหยุด ดวยวิธีอื่นไดแก endoscopic esophageal band หายใจได ligation และไมควรใหยานานเกินกวา 120 ชั่วโมง ผลขางเคียง ดภู ายใตช อ่ื ยา OCTREOTIDE ACETATE ประกอบดว ย ผปู ว ยทมี่ ี pancreatic fistula อาจตอ งการการรกั ษาที่ • ในรายที่ใหยาดวยอัตราเร็วเกินไป อาจเกิดอาการ เนิ่นนานออกไป โดยมักใชเวลา 2-20 วัน เมื่อแผลปด รอนวูบวาบ หัวใจเตนชา เวียนศีรษะ คล่ืนไส อาเจียน แลวควรใหยาตออีก 1-3 วัน แลวคอยๆ ลดขนาดยาลง ปวดทอง และทอ งรว ง โดยเฉพาะขณะฉดี นำเขา หลอด คำเตือน ในกรณี fistula เมื่อหยุดยาอาจเกิดภาวะ เลอื ด (ดขู นาดยา ดานลาง) จึงควรฉีดยานำโดยใชเวลา rebound hypersecretion โดยมีอาการทองเดินเพ่ิมขึ้น ไมตำ่ กวา 3 นาที และหากเกิดอาการขณะหยดยาเขา หลอดเลือดดำ ควรใหยาดวยอัตราชาลง อยางรวดเร็ว จนแสดงอาการ hypovolemia รวมกับ ขนาดยา คำแนะนำในการใหยา ภาพรังสีเอกซท่ีแสดง air/fluid level ในลำไส จึงควร 1. อาจเกดิ การระคายเคอื งและปวด บวม แดงบรเิ วณทฉ่ี ดี ตดิ ตามอาการผปู ว ยอยา งใกลช ดิ ขณะลดขนาดยาลงหรอื ควรสลับที่ฉีดยา 2 ขนาดยาของ somatostatin acetate และ octreotide เมื่อหยุดยา • octreotide มีระยะครึ่งชีวิตยาวกวา แตกตางกันมาก ไมสามารถใชแทนกันได somatostatin acetate จึงมีโอกาสเกิดภาวะ rebound 3. หลีกเลี่ยงการผสมยากับสารละลายที่มีกลูโคสหรือ ไดนอยกวา ฟรุคโทส

32 1.4 ยารักษาโรคทองรวงเฉียบพลัน (Drug used in acute diarrhea) 1.4.1 สารดูดซับ (adsorbent) และสารเพิ่มกาก (bulk-forming agent) 1.4.2 ยาลดการเคล่ือนไหวของลำไส (antimotility drug) 1.4.3 เกลือแร 1.4.4 ยาอื่นๆ ยาในกลุมนี้มีรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติฉบับ พ.ศ. 2551 ดังน้ี ยากลมุ Drugs used in acute diarrhea 1 Oral rehydration salts (ORS) oral pwdr, oral pwdr (hosp) ก เมอื่ ผสมนำ้ แลว มตี วั ยาสำคญั ตอ ลติ ร ดงั น้ี - Sodium chloride 2.6 g - Trisodium citrate dihydrate 2.9 g - Potassium chloride 1.5 g - Glucose 13.5 g และมี molar concentration ตอ ลติ รดงั น้ี - Glucose 75 mmol - Sodium 75 mmol - Chloride 65 mmol - Potassium 20 mmol - Citrate 10 mmol รวม Osmolarity = 245 มลิ ลโิ มล/ลติ ร คำแนะนำ การชดเชยสารน้ำและเกลอื แรเ ปน เปา หมายสำคญั ในการรกั ษาโรคทอ งรว งเฉยี บพลนั การใช ยาตา นแบคทเี รยี ในผปู ว ยสว นใหญเ ปน สง่ิ ไมจ ำเปน และควรหลกี เลย่ี ง 2 Zinc sulfate oral sol (hosp) ก คำแนะนำ ปจจุบันองคการอนามัยโลกและยูนิเซฟแนะนำใหเด็กเล็กอายุตำ่ กวา 5 ปทุกคนที่มีอาการ ทอ งรว งไดร บั ธาตสุ งั กะสเี สรมิ ในกระบวนการรกั ษา โดยใหย านาน 10-14 วนั เพราะชว ยลดความ รนุ แรงของโรค ลดระยะเวลาการเปน โรคและปอ งกนั การเกดิ ทอ งรว งในครงั้ ถดั ไปไดด ว ย 3 Loperamide hydrochloride cap, tab ข เงอื่ นไข หา มใชก บั เดก็ อายนุ อ ยกวา 12 ป ควรใชก บั ผใู หญเ ฉพาะเมอ่ื จำเปน และไมม ขี อ หา มใช

1.4 ยารกั ษาโรคทอ งรว งเฉยี บพลนั (Drug used in acute diarrhea) 33 ทั้งองคการอนามัยโลกและ CDC (Center of Disease (เชน salmonella) การใชยาตานแบคทีเรียมีประโยชน Control) แนะนำใหใชผงเกลือแร (ORS) และ zinc เฉพาะเมื่อมีการติดเช้ือ campylobacter หรือ shigella (ธาตสุ งั กะส)ี เปน ยาหลกั ในการรกั ษาโรคทอ งรว งเฉยี บพลนั ในผูปวยบางราย รวมทั้ง invasive salmonellosis สวนยาอื่นๆ ไมแนะนำใหใชโดยเฉพาะในเด็ก ไดแก และใชเพ่ือปองกันการแพรกระจายโรคในกรณีของ ยาลดการเคลอื่ นไหวของลำไส (เชน loperamide) ยาตา น อหิวาหตกโรค (ดูตารางท่ี 4) บางครั้งมีการนำยา ฤทธิ์มัสคารินิก (ยาแกปวดทอง) สารดูดซับ (เชน ciprofloxacin (ง) มาใชปองกัน travellers' diarrhea dioctahedral smectite, kaolin, pectin) ยา แตไมควรใช เพราะควรเก็บสำรองยาไวใชกับโรคอ่ืนที่ ตา นแบคทเี รยี (โดยเฉพาะอยา งยงิ่ colistin, furazolidone, สำคัญเชนการติดเช้ือ pseudomonas นอกจากน้ีไม sulfonamide หรือ co-trimoxazole, neomycin) ควรนำ colistin ในรปู ยากนิ มาใชร กั ษาโรคทอ งรว งเนอื่ งจาก และยาอน่ื ๆ เชน bismuth subsalicylate, lactobacillus ไมมีประสิทธิผล และการนำมาใชอยางกวางขวาง และยาผสมเชน Disento PF® suspension (fura- จะทำใหเช้ือด้ือตอ colistin ชนิดฉีด (ง) ซึ่งควรเก็บ zolidone, pectin, light kaolin) และ Disento® tab สำรองไวใชกับเชื้อแบคทีเรียท่ีดื้อยาบางสายพันธุเชน (diiodohydroxyquinoline, furazolidone, neomycin, acinetobacter ซ่ึงมียานอยชนิดท่ีรักษาได pthalylsulphathiazole, light kaolin) สวน opiate เชน codeine phosphate จัดเปนขอหามใช ในประเทศไทยมีหลักฐานวาการรักษาโรคทองรวงใน เด็กมีการใชยามากเกินจำเปนโดยใชระหวาง 1-8 ชนิด (เฉลี่ยประมาณ 4 ชนิด) ตอผูปวย 1 ราย รวมท้ังมีการ ใชยาตานแบคทีเรียเกินความจำเปน ยาตานแบคทีเรีย มีประโยชนเฉพาะกรณีอหิวาหตกโรคและทองรวงที่มี ลกั ษณะของบดิ ไดแ กม ไี ขแ ละถา ยเปน มกู เลอื ด โดยตรวจ พบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากในอุจจาระซึ่งอาจเกิดจาก เช้ือ campylobacter หรือ shigella • ในกรณีทองรวง จากเชอ้ื salmonella การใหย าตา นแบคทเี รยี เชน norfloxacin หรือ ciprofloxacin ทำใหผูปวยเปนพาหะของโรค นานข้ึน และสรางปญหาเชื้อด้ือยาโดยไมชวยบรรเทา อาการใดๆ • การใหย าตา นแบคทเี รยี แกผ ปู ว ยทที่ อ งรว ง จากเชื้อ E.coli O157 อาจทำใหผูปวยเสียชีวิตจากโรค แทรกซอนไดแก hemolytic uremic syndrome ได โดยทั่วไป ไมจำเปนตองใชยาตานแบคทีเรียในการ รักษาโรคทางเดินอาหารอักเสบเฉียบพลัน (acute gastroenteritis) เนื่องจากอาการมักหายไดเองอยาง รวดเร็วภายใน 24-48 ชั่วโมง อาการทองรวงสวนใหญ มักมีสาเหตุจากโรคซ่ึงไมตองใชยาตานแบคทีเรียใน การรักษา เชน โรคอาหารเปนพิษ โรคทองรวงจากเช้ือ ไวรสั (เชน rotavirus) โรคทอ งรว งจากแบคทเี รยี บางชนดิ

34 1.4 ยารกั ษาโรคทอ งรว งเฉยี บพลนั (Drug used in acute diarrhea) สารนำ้ และเกลือแร การปองกันหรือชดเชยการสูญ เสยี นำ้ และเกลอื แรเ ปน สงิ่ สำคญั อนั ดบั แรกในการรกั ษา โรคทอ งรว งเฉยี บพลนั โดยเฉพาะอยา งยงิ่ กบั ทารก ผปู ว ย ทอ่ี อ นแอและผสู งู อายุ • ในกรณที สี่ ญู เสยี น้ำและเกลอื แร อยางรุนแรง ควรรับผูปวยไวรักษาในโรงพยาบาลทันที และใหสารนำ้ และเกลือแรอยางเรงดวน ตั้งแตป ค.ศ. 2005 องคการอนามัยโลกและยูนิเซฟไดแนะนำใหใช zinc sulfate (ก) เปนยาหลักอีกชนิดหน่ึงในการรักษา ทองรวงในเด็กอายุต่ำกวา 5 ขวบ โดยใชรวมกับ ผงเกลือแร (ก) เนื่องจากมีหลักฐานวาชวยลดระยะ เวลาและความรุนแรงของโรคได ยาลดการเคลอื่ นไหวของลำไส (antimotility drug) (หวั ขอ 1.4.2) เชน loperamide (ข) และ diphenoxylate ชวยบรรเทาอาการทองรวง ใชเฉพาะกับผูใหญที่มี อาการทองรวงเฉียบพลันท่ีไมมีอาการแทรกซอน ไม แนะนำใหใ ชก บั เดก็ หากมภี าวะขาดน้ำการใหส ารนำ้ และ เกลือแรชดเชยเปนสิ่งสำคัญอันดับแรก diphenoxylate มีฤทธ์ิเสพติดได จึงจำหนายในสูตรที่ผสม atropine ในปริมาณเล็กนอย (ชื่อสามัญวา co-phenotrope ชื่อ การคา Lomotil®) เพ่ือปองกันการนำไปใชในทางท่ีผิด ยาทั้งสองมีประสิทธิผลในการบรรเทาอาการทองรวง เทาเทียมกัน แต loperamide มีความเสี่ยงจากการใช ยาต่ำกวา diphenoxylate การลดการเคลอ่ื นไหวของลำไส อาจนำไปสูภาวะ colonization ของแบคทีเรียในลำไส (ทำใหโรคทองรวงมีอาการเลวลง) เกิดอาการทองอืด ทองผูก และ toxic megacolon ยาแกเกร็ง (antispasmodic) (หัวขอ 1.2) บางครั้ง ยาแกเกร็งอาจเปนประโยชนในการบรรเทาอาการปวด ทองจากการบีบเกร็งของทางเดินอาหารขณะทองรวง แตไมควรนำมาใชเปนการรักษาหลัก ควรหลกี เล่ยี งการ ใชยาแกเกร็งและยาแกอาเจียนกับเด็กที่เปนโรคทาง เดินอาหารอักเสบ เน่ืองจากแทบไมไดผลในการรักษา และอาจกอใหเกิดผลขางเคียงที่เปนปญหาได

1.4.1 สารดดู ซบั (adsorbent) และสารเพม่ิ กาก (bulk-forming agent) 35 colestyramine (ข) (หัวขอ 1.9.2 colestyramine) ไมควรใชสารดูดซับเชน kaolin และ pectin ในการ และ aluminium hydroxide mixture (ก) (หัวขอ รกั ษาโรคทอ งรว งเฉยี บพลนั โดยเฉพาะอยา งยง่ิ ทอ งรว ง 1.1.1) ออกฤทธ์ิจับกับเกลือน้ำดีสวนที่ไมถูกดูดซึม จึง ท่ีมีสาเหตุจากแบคทีเรีย ยานี้ไมจัดเปนยาในบัญชียา ชวยบรรเทาอาการทองรวงจากโรคลำไสเล็กสวนปลาย หลักแหงชาติเนื่องจากไมมีหลักฐานวาเปนประโยชน หรือกรณีลำไสเล็กสวนปลายถูกตัดออก ในการรักษา activated charcoal ถูกใชในลักษณะ off label ในการบรรเทาอาการทองรวงท่ีไมไดมีสาเหตุ ยาตานการหล่ังสารน้ำและเกลือแรเขาสูลำไส จากการติดเช้ือ (ยาชนิดผงไดรับการบรรจุในบัญชี (antisecretory agent) ยากลุมน้ีเชน racecadotril ยาหลักแหงชาติภายใตหมวดยา 16. Antidotes (acetorphan) ออกฤทธ์ิตานเอนไซม enkephalinase เพื่อใชดูดซับสารพิษทั่วไป) สวนสารเพิ่มกากเชน ทำใหเอนไซม enkephalin ซึ่งทำหนาที่ยับยั้งการหล่ัง ispaghula, methylcellulose และ sterculia (หัวขอ สารน้ำและเกลือแรเขาสูลำไสออกฤทธ์ิไดนานขึ้น ยานี้ 1.6.1) ชวยใหอจุ จาระมเี นอื้ มากขนึ้ ใชก บั ผทู ำศลั ยกรรม ไมจัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ ดูรายละเอียดเพิ่ม ทำรเู ปด ลำไส เลก็ สว นปลาย (ileostomy) หรอื ศลั ยกรรม เติมในหัวขอ 1.4.4 รูเปดลำไสใหญ (colostomy) และยังใชควบคุมอาการ ทองรวงจากโรคไดเวอรต คิ ลู มั ยานไ้ี มจ ดั เปน ยาในบญั ชี bismuth subsalicylate (BSS) ในสหรัฐอเมริกา ยาหลกั แหง ชาติ เนื่องจากมียาอ่ืนใชแทนได และอาจมี BSS มีสถานะเปนยา OTC (over the counter) ที่ การนำยาไปใชนอกขอบงใช เชน ใชลดนำ้ หนัก ประชาชนซื้อใชเองไดโดยไมตองมีใบส่ังแพทย แตไม 1.4.2 ยาลดการเคลื่อนไหวของลำไส (antimotility อนุมัติใหใชในลักษณะ OTC กับเด็กอายุต่ำกวา 12 ป drug) เน่ืองจากขาดขอมูลท่ีสนับสนุนการใช • salicylate ท่ี ถูกดูดซึมอาจกอใหเกิดความเส่ียงจากยาในเด็กเชน • loperamide hydrochloride (ข) เดียวกับการกินแอสไพริน (ดูหัวขอ 4.6) ยานี้ไมจัดเปน • diphenoxylate ยาในบัญชียาหลักแหงชาติ ดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน ยากลมุ นมี้ บี ทบาทในการบรรเทาอาการทอ งรว งเฉยี บพลนั หัวขอ 1.4.4 ที่ไมมีอาการแทรกซอนโดยเฉพาะกับผูใหญ ไมใชกับ เด็ก (ดูขอความดานบนภายใตหัวขอ \"ยาแกเกร็ง\") probiotics เปนยาที่มียีสตหรือแบคทีเรียบางชนิด การยับยั้งการเคลื่อนไหวของลำไสเปนผลเสียตอผูปวย เปน สว นประกอบ (มกั เปน แบคทเี รยี ทส่ี รา งกรดแลกตกิ ) ท่ีเปนบิด (หรือทองรวงท่ีมีสาเหตุจากแบคทีเรีย) อาหาร ประสิทธิผลของ lactobacillus ในการรักษาโรคทองรวง เปนพิษ ทองรวงจากสารพิษ (enterotoxin) ของ เฉียบพลันยังไมไดรับการยืนยันเน่ืองจากงานวิจัยให แบคทีเรีย รวมท้ังอาการทองรวงที่มีสาเหตุจากการใช ผลแตกตางกัน ยากลุมน้ีไมจัดเปนยาในบัญชียาหลัก ยาปฏชิ วี นะ (antibiotic associated colitis) • หากผปู ว ย แหงชาติ ดูรายละเอียดเพ่ิมเติมในหัวขอ 1.4.4 มีอาการรุนแรง ส่ิงสำคัญสิ่งแรกคือการชดเชยสารน้ำ และเกลือแร (หัวขอ 9.2.1.2) ไมใชการใหยาเพื่อหยุด 1.4.1 สารดูดซับ (adsorbent) และสารเพ่ิมกาก การถาย (bulk-forming agent) บทบาทของยานี้ในกรณีทองรวงเร้ือรังดูรายละเอียด เพ่ิมเติมไดใน หัวขอ 1.5 สำหรับ stoma care ดู • activated charcoal หัวขอ 1.8 • dioctahedral smectite • kaolin และ kaolin + pectin

36 1.4.3 เกลอื แร LOPERAMIDE HYDROCHLORIDE ข ผลขางเคียง ปวดเกร็งทอง วิงเวียนศีรษะ งวงนอน ปฏิกิริยาผิวหนัง Tab/Cap 2 mg • ราคาเฉล่ีย 0.42 บาท รวมถึงลมพิษ มีรายงานการเกิดลำไสอืดเปนอัมพาต และทองอืด ภาวะระดับนำ้ ตาลสูงในเลือด คล่ืนไส เงื่อนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ หามใชกับเด็กอายุ อาเจียน ปากแหง รูสึกออนลา ลำไสเนาตายเฉพาะสวน (necrotizing enterocolitis) ในทารกหรือทารกแรกเกิด นอยกวา 12 ป ควรใชกับผูใหญเฉพาะเม่ือจำเปนและ (พบไดนอย) หากใชติดตอกันเปนเวลานานอาจติดยาได ขนาดยา ไมมีขอหามใช • สำหรับบรรเทาอาการทองรวงเฉียบพลันในผูใหญท่ี ไมมีขอหามใช (ดู \"ขอหามใช\" ขางตน) ขอบงใช การใหยาทางปาก ผูใหญและเด็กอายุมากกวา 12 ป เร่ิมตนในขนาด 4 • บรรเทาอาการทองรวงเฉียบพลันในผูใหญโดยใช มิลลิกรัม (2 เม็ด) ตามดวย 2 มิลลิกรัมหลังมีการถาย เหลวในแตละคร้ัง ขนาดท่ีใชทั่วไปคือวันละ 6-8 เสริมกับการใหสารน้ำและเกลือแร (ดูขอความในหัวขอ มิลลิกรัม (3-4 เม็ด) ขนาดสูงสุดไมเกินวันละ 16 มิลลิกรัม ถาจำเปนอาจใหไดนานถึง 5 วัน 1.4.2 ดานบน) • สำหรับบรรเทาอาการทองรวงเรื้อรัง การใหยาทางปาก • บรรเทาอาการทองรวงเร้ือรังในผูใหญ ผูใหญและเด็กอายุมากวา 12 ป เริ่มตนดวยขนาดวันละ 4-8 มิลลิกรัมโดยแบงให จากน้ันปรับขนาดยาตาม คำเตือนและขอควรระวัง ผลการรักษา โดยแบงใหวันละ 1-2 ครั้ง ขนาดสูงสุด ไมเกินวันละ 16 มิลลิกรัม หากใชยาในขนาดสูงสุดนาน ดขู อ ความดา นบนประกอบดว ย • ตบั บกพรอ ง เฝา สงั เกต 10 วันแลวอาการยังไมดีข้ึน ควรหยุดใชยาเพราะไมเกิด ประโยชนและอาจติดยาได อาการพิษตอระบบประสาทสวนกลางอยางใกลชิด 1.4.3 เกลือแร เน่ืองจากยาน้ีมี first-pass metabolism สูง ระดับยา • oral rehydration salts (ก) • zinc sulfate (ก) ในพลาสมาจะสูงข้ึนหากตับทำงานลดลง ไตเส่ือม ไม ขอบงใชท่ีสำคัญท่ีสุดของสารน้ำและเกลือแรท่ีให จ ำเปน ตอ งปรบั ขนาดยา การต้ังครรภ ผูผลิตในประเทศ ทดแทนทางปากคืออาการทองรวง เน่ืองจากเปนปญหา สาธารณสุขทั่วโลก โดยกลูโคส (และคารโบไฮเดรตอื่น) อังกฤษแนะนำใหหลีกเลี่ยง (US Pregnancy Risk ชวยใหลำไสดูดซึมโซเดียมและนำ้ ไดดีข้ึน การทดแทน นำ้ และเกลือแรที่เสียไปจากอาการทองรวงจึงรักษาได Category C, ADEC Category B3) หญงิ ใหน มบตุ ร ผผู ลติ ในประเทศสหรัฐอเมริกาแนะนำใหหลีกเลี่ยง เด็ก ดูขอ หามใช ผูสูงอายุ ดูขอหามใช อันตรกิริยา ออกฤทธ์ิตรง ขามกับ metoclopramide, cisapride, domperidone ออกฤทธเิ์ สรมิ กบั diphenoxylate ยาตา นฤทธมิ์ สั คารนิ กิ และยาตานฮิสทามีน จึงควรหลีกเลี่ยงการใชยาเหลานี้ รวมกัน ขอหามใช ดูขอความดานบนประกอบดวย • ภาวะที่ไมควรยับยั้ง การเคลื่อนไหวของลำไส (ทองผูก ทองอืด ลำไสอืด) ผูท่ีกำลังมีอาการของลำไสใหญอักเสบเปนแผล ผูท่ีมี ลำไสใหญอักเสบเนื่องจากยาปฏิชีวนะ (antibiotic associated colitis) โรคบดิ อาหารเปน พษิ ทอ งรว งจาก สารพษิ ของเชอื้ แบคทเี รยี ภาวะลำไสอ ดุ กนั้ มรี ทู ะลหุ รอื เลือดออกในทางเดินอาหาร มีเลือดออกในทางเดินอา หาร ผูมีอาการปวดทองโดยไมมีอาการทองรวง เอกสาร กำกบั ยาระบุ ขอ หา มใชใ นเดก็ อายนุ อ ยกวา 12 ป และ ผูสูงอายุ

1.4.3 เกลอื แร 37 โดยการใหสายละลายของโซเดียม โพแทสเซียม และ ธาตุสังกะสี (ก) ปจจุบันองคการอนามัยโลกและ กลูโคส (หรือคารโบไฮเดรตชนิดอื่นเชน แปงขาวจาว ยูนิเซฟแนะนำใหเด็กเล็กอายุตำ่ กวา 5 ขวบทุกคนท่ีมี น้ำขาว) หรือผงเกลือแร (ORS) (ก) อาการทอ งรว งไดร บั ธาตสุ งั กะสเี สรมิ ในกระบวนการรกั ษา โดยใหยานาน 10-14 วัน เพราะชวยลดความรุนแรง สารละลายทดแทนการขาดนำ้ ที่ใหทางปากที่ดีควรมี ของโรค ลดระยะเวลาการเปนโรค และปองกันการเกิด คุณสมบัติดังน้ี ทองรวงในคร้ังถัดไปไดดวย ORAL REHYDRATION SALTS (ORS) ก • สงเสริมการดูดซึมนำ้ และเกลือแร ผงเกลอื แร • ทดแทนการขาดเกลอื แรอ ยา งพอเพยี งและปลอดภยั Oral pwdr • ราคาเฉล่ีย 1.35 บาทตอซอง 4.5 กรัม • มีสารท่ีทำใหมีฤทธิ์เปนดางเพ่ือปรับสภาพความ (เด็ก) และ 3.00 บาทตอซอง 20 กรัม (ผูใหญ) Oral pwdr (hosp) เปนกรดของรางกาย สวนประกอบ sodium chloride 2.6 g • potassium • มีสภาพ hypo-osmolar เล็กนอย (ประมาณ 250 chloride 1.5 g • trisodium citrate dihydrate (sodium citrate) 2.9 g • glucose (anhydrous) 13.5 g มลิ ลโิ มล/ลติ ร) เพอ่ื ปอ งกนั การเกดิ ทอ งรว งแทรกซอ น • นำสวนผสมขางตนมาละลายในนำ้ สะอาด 1 ลิตร จากสารละลายทม่ี คี วามเขม ขน สงู เกนิ ไป (osmotic จะไดสารละลายซึ่งมี Na+ 75 mmol, K+ 20 mmol, diarrhea) Cl- 65 mmol, citrate 10 mmol, glucose 75 mmol • ใชไดสะดวกท้ังท่ีโรงพยาบาลและที่บาน รวม osmolarity = 245 มิลลิโมล/ลิตร • รสกลมกลอม หาไดงาย ราคาไมแพง หมายเหตุ ผงเกลือแรควรมีสวนประกอบตามที่ระบุไว การทดแทนการขาดนำ้ ควรกระทำอยา งรวดเรว็ ภายใน เนอ่ื งจากเปน สตู รขององคก ารอนามยั โลกทไี่ ดร บั การวจิ ยั 3-4 ช่ัวโมง (ยกเวนการขาดน้ำท่ีมีโซเดียมสูงเกินใน ทางคลินิกอยางกวางขวางทั้งในเด็กและผูใหญ • กรณี เลือด ตองทดแทนการขาดนำ้ ชาๆ ภายใน 12 ชั่วโมง) เตรียมเองแตไมมี glucose หรือ trisodium citrate จากนน้ั ควรตดิ ตามประเมนิ อาการซำ้ ถา ผปู ว ยยงั มภี าวะ อาจใชน้ำตาลซูโครส (นำ้ ตาลทราย) 27 กรัม หรือ ขาดน้ำ ควรใหการรักษาทดแทนอยางรวดเร็วตอไป sodium bicarbonate (ผงฟ)ู 2.5 กรมั แทนไดต ามลำดับ เม่ือไมมีภาวะขาดน้ำแลว ใหปองกันภาวะขาดน้ำที่ ขอบงใช จะเกิดข้ึนตอไป โดยแนะนำผูปวยใหดื่มของเหลวที่ ใชทดแทนการสูญเสียนำ้ และเกลือแรจากทองรวง เหมาะสม (นำ้ สะอาด) ตามปกติ และด่ืม ORS เพิ่มเติม (ดูขอความดานบน) ใหพอเหมาะกับปริมาณของเหลวที่ยังคงถายออกมาใน คำเตือนและขอควรระวัง ภายหลัง ควรใหเด็กทารกดื่มนม (นมมารดาหรือนมผง) ไตเสื่อม ใชดวยความระมัดระวัง สลับกับการให ORS และอาจใหดื่มนำ้ เปลาสลับเปน คร้ังคราวเพ่ือปองกันภาวะโซเดียมเกิน ควรใหสารละลายเกลือแรอยางชาๆ แตใหอยาง สม่ำเสมอเพ่ือปองกันการอาเจียน หากจำเปนอาจให สารละลายผาน nasogastric tube หากเปนผูปวยเด็ก ควรประเมินอาการทางคลินิกบอยๆ อยาใหสารละลาย เกลือแรเพียงอยางเดียวนานเกินกวา 24 ชั่วโมง แต ควรเริ่มใหอาหารภายใน 6 ชั่วโมง ถาเปนไปไดควรให อาหารในปริมาณปกติภายใน 24-48 ชั่วโมงเพื่อปองกัน ภาวะขาดอาหาร โดยเฉพาะอยางย่ิงในเด็กที่มีน้ำหนัก ตัวนอย

38 1.4.3 เกลอื แร ขอหามใช Plan C ภาวะขาดนำ้ ข้ันรุนแรง จำเปนตองรับไวใน ผปู ว ยทอี่ าเจยี นไมห ยดุ แมไ ดร บั สารละลายทางปากทลี ะนอ ย โรงพยาบาล แตค วรเรมิ่ การทดแทนสารน้ำและเกลอื แร ผูปวยท่ีอาการทองรวงเลวลงและไมสามารถควบคุม ในทันที ถาเด็กสามารถดื่มได ใหด่ืมนำ้ เกลือแรในขนาด การขาดนำ้ ได ภาวะก่ึงโคมาหรือโคมา ลำไสอืด 20 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ช่ัวโมง แมขณะใหสารนำ้ ทาง หมายเหตุ ผูปวยเหลาน้ีจำเปนตองไดรับการชดเชยสาร หลอดเลือดในโรงพยาบาลยังคงควรใหดื่มนำ้ เกลือแรใน นำ้ และเกลือแรทางหลอดเลือดดำ ขนาด 5 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง รวมดวย ถาเด็ก ผลขางเคียง อาเจียนใหลดอัตราการปอนน้ำเกลือแรลง อาเจยี น (อาจเกดิ จากการใหส ารละลายเกลอื แรใ นอตั รา เร็วเกินไป) หากไดรับมากเกินไปอาจรบกวนสมดุลของ ZINC SULFATE ก เกลอื แรใ นรา งกาย (เชน ภาวะโซเดยี มหรอื โปแตสเซยี ม เกินในเลือด) โดยเฉพาะกับผูปวยไตเสื่อม หรือเมื่อสาร Oral sol เภสัชตำรับโรงพยาบาลมี elemental zinc ละลายเขมขนเกินไป ขนาดยา 10 มลิ ลกิ รมั / 5 มลิ ลลิ ติ ร หรอื 25 มลิ ลกิ รมั / 5 มลิ ลลิ ติ ร การใหยาทางปาก ผูใหญ ใหตามปริมาณที่สูญเสียไป โดยปกติมักให คำแนะนำจากองคการอนามัยโลกและยูนิเซฟ 200-400 มิลลิลิตร ทุกครั้งที่ถายเปนนำ้ ปจจุบันองคการอนามัยโลกและยูนิเซฟแนะนำใหเด็ก เดก็ และทารก ใหต ามคำแนะนำขององคก ารอนามยั โลก ดังนี้คือ Plan A ไมมีการขาดน้ำหรือขาดนำ้ เล็กนอย ใหรักษาท่ี บานโดยใหคำแนะนำเกี่ยวกับโภชนาการรวมกับการ เพ่ิมปริมาณน้ำและของเหลวในอาหาร ยังไมจำเปน ตองใหผงเกลือแร ยกเวนสำหรับทารกอายุนอยกวา 6 เดือนซ่ึงยังไมไดเร่ิมกินอาหาร ตองใหด่ืมนำ้ เกลือแรก อนใหนมทุกคร้ัง ไมควรงดการใหนมมารดาหรือนมผง ทารกที่ไดรับนมแมและนมวัวสลับกันควรเพ่ิมปริมาณ ของนมแมใหมากข้ึน Plan B ภาวะขาดนำ้ ปานกลาง อาจใหการรักษาที่บาน สำหรับเด็กทุกอายุเปาหมายคือการรักษาภาวะขาดน้ำ ภายใน 4 ชั่วโมง โดยงดอาหารในชวงเวลาน้ัน และให เด็กไดรับนำ้ เกลือแรในขนาด 75 มิลลิลิตร/กิโลกรัม ใน ชว งเวลาดงั กลา ว ดว ยการปอ นดว ยชอ น อาจใหน ้ำเกลอื แร ในปริมาณมากขึ้นหากยังถายบอยครั้ง ถาเด็กอาเจียน ใหห ยดุ การปอ นน้ำเกลอื แรเ ปน เวลา 10 นาที แลว เรม่ิ ตน ปอนใหมดวยอัตราท่ีชาลงเชน 1 ชอนชาทุก 2 นาที ควรใหด่ืมนำ้ เกลือแรตอไปตราบเทาที่ยังมีอาการ ทองรวงอยู

1.4.4 ยาอนื่ ๆ 39 เลก็ อายตุ ำ่ กวา 5 ขวบทกุ คนทมี่ อี าการทอ งรว งไดร บั ธาตุ ยาบางชนิดในกลุมนี้เปนยาที่ไมมีหลักฐานสนับสนุน สงั กะสเี สรมิ ในกระบวนการรกั ษา โดยใหย านาน 10-14 วนั ประสิทธิผลของยา หรือมีหลักฐานท่ีไมชัดเจน หรือมี เพราะชวยลดความรุนแรงของโรค ลดระยะเวลาการ ความเสยี่ งจากการใชย าสงู ยาบางชนดิ มปี ระสทิ ธผิ ลแต เปน โรค และปอ งกนั การเกดิ ทอ งรว งในครง้ั ถดั ไปไดด ว ย ประโยชนไมแตกตางหรือดอยกวายาเดิมท่ีมีใชอยู หรือ ขอบงใช ไมมีขอมูลยืนยันความคุมคาในการใช ยาในกลุมนี้จึงไม ใชเสริมการรักษากับ ORS ในโรคทองรวงเฉียบพลัน จัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ และทองรวงซึ่งมีอาการยืดเยื้อท่ีไมใชโรคบิดในเด็กเล็ก อายุตำ่ กวา 5 ขวบ racecadotril มีรายงานการวิจัยท่ีสนับสนุน ผลขางเคียง ประสิทธิผลของยาท้ังในเด็กและผูใหญในโรคทองรวง คลื่นไส อาเจียน ทม่ี กี ารสญู เสยี นำ้ และเกลอื แร แตม ปี ระสทิ ธผิ ลใกลเ คยี ง ขนาดยา การใหยาทางปาก กับ loperamide • systematic review ในป ค.ศ. 2007 ทารกอายุต่ำกวา 6 เดือน วันละ 10 มิลลิกรัม หากเปน ยาชนิดเม็ดใหละลายในน้ำนมมารดา นำ้ ตมสุก หรือ (3 งานวิจัย ผูปวยเด็กจำนวน 471 ราย) ระบุวาควรมี ORS 2 ชอนชา (10 มิลลิลิตร) แบงใหเพียง 1 ชอนชา ขอมูลเพ่ิมข้ึนในการนำมารกั ษาผูปวยนอก รวมทั้งควรมี วันละคร้ัง นาน 10 -14 วัน การศึกษาเพิ่มเติมดานความปลอดภัยและความคุมคา เด็กอายุ 6 เดือนถึง 5 ขวบ วันละ 20 มิลลิกรัม กอ นทจี่ ะแนะนำใหใ ชใ นวงกวา ง ยานยี้ งั ไมไ ดข นึ้ ทะเบยี น หากเปนยาชนิดเม็ดและเด็กกลืนยาไมไดใหละลายใน ท้ังในประเทศสหรัฐอเมริกาและอังกฤษ นำ้ นมมารดา นำ้ ตม สกุ หรอื ORS 1 ชอ นชา (5 มลิ ลลิ ติ ร) ใหกิน 1 ชอนชา วันละคร้ัง หากเปนเดก็ โตอาจเคย้ี วเมด็ bismuth subsalicylate มีฤทธต์ิ า นแบคทเี รยี จึงมี ยาหรอื กลนื เมด็ ยาไดโ ดยตรงวนั ละ 1 เมด็ นาน 10-14 วนั ประสทิ ธผิ ลในการบรรเทาอาการทอ งรว ง แตป ระสิทธิผล 1.4.4 ยาอ่ืนๆ ดอ ยกวา loperamide ทั้งดานความรวดเร็วและการ บรรเทาอาการ ผลขางเคียงท่ีสำคัญคือพิษตอระบบ • antisecretory agent เชน racecadotril ประสาทไดแ กเ สยี งในหแู ละโรคสมอง (encephalopathy) • bismuth subsalicylate (BSS) นอกจากน้ียังทำใหลิ้นและอุจจาระเปลี่ยนเปนสีดำ • probiotics เชน lactobacillus และ • เม่ือ BSS ถูกแยกสลายในทางเดินอาหารจะไดเปน bifidobacterium • ยาแกทองเสียสูตรผสม เชน furazolidone + salicylic acid ซงึ่ มฤี ทธติ์ า นการสงั เคราะห prostaglandin อันอาจเปนอีกกลไกหน่ึงในการบรรเทาอาการทองรวง pthalylsulphathiazole (2 ตวั ยา), furazolidone + ของยาแตเพ่ิมความเส่ียงจากพิษของ salicylate ที่ถูก pectin + kaolin (3 ตัวยา) และ ดูดซึมซ่ึงอาจกอใหเกิดความเส่ียงจากยาในเด็กเชน diiodohydroxyquinoline + furazolidone + เดียวกับการกินแอสไพริน (ดูหัวขอ 4.6) neomycin + pthalylsulphathiazole + kaolin (5 ตัวยา) probiotics จากเช้ือแตละสายพันธุมีความแตกตา ง กนั ทง้ั ในแงค วามสามารถของเชอื้ ในการสรา งอาณานิคม (colonization) ในลำไสแ ละประสทิ ธผิ ลในการรกั ษาโรค ดังนั้นการที่เชื้อสายพันธุหนึ่งใหผลในการรักษาโรค ไมไดหมายถึงวาเชื้อสายพันธุอื่นจะไดผลดวย • pro- biotics ที่มีจำหนายในประเทศไทยมีสวนประกอบ ของ Lactobacillus acidophilus และ Bifidobacterium

40 1.4.4 ยาอนื่ ๆ • มีหลักฐานระดับ 1 ท่ีสนับสนุนวาเชื้อ Lactobacillus rhamnosus GG และ Saccharomyces boulardii มีประสิทธิผลในการรักษาโรคทองรวงเฉียบพลัน และ probiotics ที่มีสวนประกอบของ Lactobacillus casei (หรือ reuteri) มีประสิทธิผลในการรักษาโรคทองรวงที่ ถายเปนนำ้ แตไมมีผลตอการรักษาโรคทองรวงท่ีมี สาเหตุจากแบคทีเรียหรือโรคทองรวงท่ีถายเปนมูกเลือด • probiotics อาจลดระยะเวลาของทองรวงลงได ประมาณ 0.7 วันในผูปวยบางกลุม • โดยทั่วไปจัดเปน ยาท่ีมีผลขางเคียงต่ำ แตหามใชกับผูปวยท่ีมีภูมิ ตานทานบกพรองหรือมีโรครายแรงอ่ืนๆ เนื่องจากมี รายงานการตดิ เชอ้ื ราในกระแสเลอื ดและการแพรก ระจาย ของเชื้อแบคทีเรียที่เปนสวนผสมของยาในกระแสเลือด ยาแกทองเสียสูตรผสม มีจำหนายแพรหลายใน รานยาเนื่องจากเปน ทรี่ จู กั ของประชาชนทนี่ ยิ มซอื้ ยารกั ษา โรคทองรวงดวยตนเอง ยาเหลาน้ีมักผสมยา ตานแบคทีเรีย ยาตานเชื้อบิด และสารดูดซับ รวมกัน ไวหลากหลายชนิดในลักษณะยาครอบจักรวาล ใน ลักษณะที่ผิดหลักเกณฑการใชยาอยางสมเหตุผล นอกจากนี้ยาตา นแบคทเี รยี ทนี่ ำมาผสมยังเปน ยารุนเกา (เชน furazolidone, sulfonamide, neomycin) ซึ่ง แบคทีเรียสวนใหญด้ือตอยาแลว นอกจากนั้นยังมีความ เส่ียงตอผลขางเคียงสูง เชน อาจนำไปสูภาวะ Steven- Johnson syndrome การสลายของเม็ดเลือดแดงและ พิษตอประสาทรวมท้ังประสาทตา

41 1.5 ยารักษาความผิดปกติเรื้อรังของลำไส (Drug used in chronic bowel disorders) 1.5.1 aminosalicylate 1.5.2 corticosteroid 1.5.3 cytokine inhibitor ยาในกลุมน้ีมีรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติฉบับ พ.ศ. 2551 ดังน้ี ยากลมุ Drugs used in chronic bowel disorders 1. Sulfasalazine tab, EC tab ค เงอื่ นไข ใชส ำหรบั chronic inflammatory bowel disease 2. Mesalazine (Mesalamine) EC tab, rectal supp ค เงอื่ นไข 1.ชนดิ เมด็ ใชเ ปน ทางเลอื กของ sulfasalazine ในกรณผี ปู ว ยแพย ากลมุ ซลั ฟา หรอื ตอ งการลด อาการขา งเคยี งจากการใชย า 2.ชนดิ เหนบ็ ทวารหนกั ใชส ำหรบั ulcerative colitis (บรเิ วณ sigmoid และ rectum) และ radiation proctitis การรักษาความผิดปกติเร้ือรังของลำไสควรกระทำหลัง การบรรเทาอาการทอ งผกู • ยาลดการเคลอ่ื นไหวของลำไส จากไดวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งออกแลว โดยแยกรักษา เชน loperamide (ข) (หัวขอ 1.4.2) อาจชวยบรรเทา แตล ะอาการดว ยวธิ กี ารจำเพาะ รวมไปถงึ การปรบั เปลยี่ น อาการทองรวง • และยาแกเกร็ง (antispasmodic ชนิดของอาหาร การดื่มน้ำมากๆ และการรักษาดวยยา drug) เชน mebeverine (ข) (หัวขอ 1.2) อาจ ชวยบรรเทาอาการปวดทอง • ควรหลีกเล่ียงยากลุม กลุมอาการลำไสไวเกินตอการกระตุน (irritable opioid ท่ีมีฤทธิ์ตอสมอง เชน codeine เน่ืองจากเส่ียง bowel syndrome - IBS) ตอการเสพติด ผูปวยที่มีอาการลำไสไวเกินตอการกระตุนอาจมา กลุมอาการที่มีการดูดซึมผิดปกติ (malabsorption พบแพทยดวยอาการปวดทอง ทองผูก หรือทองรวง syndrome) ผูปวยบางรายอาจมีปญหาดานจิตใจรวมดวยซึ่งมักตอบ อาการของแตละโรคจำเปนตองใหการรักษาที่จำเพาะ สนองตอ การใหค ำอธบิ ายและการใหค วามมนั่ ใจกบั ผปู ว ย เชน celiac disease (gluten enteropathy) ตอ งใหอ าหาร และอาจไดผลเมื่อใหการรักษาท่ีจำเพาะ ไดแกการใหยา ทป่ี ลอดกลเู ตน สวนตบั ออ นบกพรอ งตอ งใหแ พนครเิ อตนิ แกซึมเศรา • ยาระบาย (หัวขอ 1.6) อาจจำเปนใน (pancreatin) (หัวขอ 1.9.4) เสริม เปนตน

42 1.5 ยารกั ษาความผดิ ปกตเิ รอื้ รงั ของลำไส (Drug used in chronic bowel disorders) โรคลำไสอักเสบเรื้อรัง (inflammatory bowel โรคลำไสใ หญอ กั เสบเรอื้ รงั เปน แผลเปอ ยอาจไดป ระโยชน disease) จากยา ciclosporin (ค) (หัวขอ 8.2.2) (เปนขอบงใช โรคลำไสอ กั เสบเรอ้ื รงั หมายรวมถงึ โรคลำไสใ หญอ กั เสบ ที่ไมไดข้ึนทะเบียน) ผูปวยโรคโครหนท่ีไมตอบสนอง เรอ้ื รงั เปน แผลเปอ ย (ulcerative colitis) และโรคโครหน ตอการรักษาหรือมีอาการกำเริบเรื้อรังอาจไดประโยชน (Crohn's disease หรือ regional enteritis) การรักษา จากยา azathioprine (ค) (หัวขอ 8.2.1) และ mer- ที่ไดผลจำเปนตองใชยารวมกับการใสใจดานโภชนาการ captopurine (ค) (หัวขอ 8.1.3) (ดูดานลาง) หรือจาก กรณีท่ีอาการรุนแรงหรือกำเริบเร้ือรัง (chronic active) การให methotrexate (ค) สัปดาหละคร้ัง (หัวขอ อาจตองทำการผาตัด 10.1.3) (ท้ังหมดเปนเปนขอบงใชท่ีไมไดข้ึนทะเบียน) metronidazole (ก) (หัวขอ 5.1.11) อาจมีประโยชน ยากลุม aminosalicylate ไดแก sulfasalazine ในการรักษาโรคโครหนที่ยังดำเนินอยูและมีอาการ (ค) และ mesalazine (ค) รวมท้ัง corticosteroid รอบทวารหนัก โดยใหในขนาด 0.6-1.5 กรัม/วัน แบง (หัวขอ 6.3) เชน prednisolone (ก) เปนยาพ้ืนฐาน ใหวันละ 2-3 ครั้ง ปกติจะใหยาติดตอกันนาน 1 เดือน ในการรักษา แตไมเกิน 3 เดือนเน่ืองจากเส่ียงตอการเกิดโรคเสน การรักษาโรคลำไสใหญอักเสบเร้ือรังเปนแผลเปอย ประสาทสวนปลาย สำหรับยาตานแบคทีเรียชนิดอื่น (ulcerative colitis) ระยะเฉียบพลัน และโรคโครหน อาจนำมาใชหากมีขอบงใช (เชน การติดเชื้อในกระแส (Crohn's disease) การรกั ษาเรมิ่ แรกของโรคเฉยี บพลนั เลือดที่สัมพันธกับแผลทะลุ (fistula) และโรคท่ีเกิดข้ึน ที่มีความรุนแรงนอยถึงปานกลางบริเวณไสตรง (proc- รอบทวารหนัก) และใชสำหรับควบคุมการเพิ่มจำนวน titis) หรือบริเวณสวนตอระหวางลำไสใหญสวนปลาย ของแบคทีเรียในลำไสเล็กที่มากเกินไป (overgrowth) กับไสตรง (distal colitis) ไดแก การใหยาเฉพาะที่พวก การรักษาเพื่อควบคุมอาการเม่ืออาการสงบของโรค corticosteroid หรือ aminosalicylate ชนิดเหน็บคือ ลำไสใหญอักเสบเร้ือรังเปนแผลเปอยระยะเฉียบพลัน mesalasine rectal suppo (ค) ซ่ึงมีประโยชนเปน และโรคโครหน ยาท่ีมีประโยชนมากในการควบคุม พิเศษกับผูปวยท่ีใชยาชนิดสวนทวาร (enema) ไมได อาการระยะสงบของโรคลำไสใหญอักเสบเรื้อรังเปน แผลเปอยคือ aminosalicylate แตมีประโยชนในโรค การใหยาทางปากจำเปนสำหรับโรคลำไสอักเสบ โครหนนอยกวา mesalazine (ค) ชนิดกินขึ้นทะเบียน เร้ือรังท่ีการอักเสบกระจายไปท่ัวลำไสหรือไมตอบสนอง เพื่อใชกับโรคลำไสเล็กสวนปลายในการรักษาระยะยาว ตอการรักษาดวยยาเฉพาะท่ี โรคบริเวณลำไสใหญที่มี สวน corticosteroids ไมเหมาะที่จะนำมาใชควบคุม อาการไมรุนแรงอาจใช aminosalicylate ขนานเดียว อาการระยะสงบของโรคน้ีเนื่องจากมีผลขางเคียงมาก ก็เพียงพอ แตโรคซึ่งดื้อตอการรักษาหรือมีความรุนแรง • ในรายท่ีด้ือยาหรือมีอาการของโรคกลับเปนซำ้ บอย คร้ังอาจให azathioprine (ค) (หัวขอ 8.2.1) ในขนาด ปานกลางมักตองให corticosteroid ทางปากรวมดวย 2-2.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (เปนขอบงใชท่ีไมไดข้ึน ทะเบียน) หรือ mercaptopurine (ค) (หัวขอ 8.1.3) เชน prednisolone (ก) เปนเวลานาน 4-8 สัปดาห ในขนาด 1-1.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (เปนขอบงใชที่ ไมไดข้ึนทะเบียน) ควรใหยาภายใตการดูแลอยางใกลชิด ควรรับผูปวยโรคลำไสอักเสบเร้ือรังขั้นรุนแรงไว ผูปวยบางรายอาจตอบสนองตอยาทั้งสองชนิดดวย รักษาในโรงพยาบาลและให corticosteroid ชนิดฉีด ทางหลอดเลือดดำ การรักษาอ่ืนๆ ไดแก การใหสารนำ้ และเกลือแรทดแทนทางหลอดเลือดดำ การใหเลือด และอาจตอ งใหส ารอาหารทางหลอดเลอื ดและยาปฏชิ วี นะ รวมดวย ผูปวยท่ีไมตอบสนองตอการรักษาขางตน จำเปนตองไดรับการดูแลจากแพทยเฉพาะทาง ผูปวย

1.5.1 aminosalicylate 43 ขนาดยาท่ีต่ำกวาที่ระบุ methotrexate (ค) (หัวขอ การรักษา AAC คือการใหยาตานแบคทีเรียทางปาก คือ 10.1.3) เปนอีกทางเลือกหน่ึงสำหรับโรคโครหนกรณีที่ vancomycin (ง) (หัวขอ 5.1.7) หรือ metro- ไมสามารถใช azathioprine หรือ mercaptopurine ได nidazole (ก) (หัวขอ 5.1.11) โดย vancomycin (เปนขอบงใชที่ไมไดขึ้นทะเบียน) โดยให methotrexate จัดเปนยาที่เหมาะสมกวาสำหรับอาการท่ีรุนแรงมาก ในขนาด 15 มิลลิกรัม/สัปดาห โรคไดเวอรติคูลัม (diverticular disease) วิธีรักษาโรคไดเวอรติคูลัมประกอบดวยการกินอาหารที่ การรกั ษาเสรมิ สำหรบั โรคลำไสอ กั เสบเรอื้ รงั ควรเอาใจใส มีใยอาหารสูง เสริมดวยรำขาวและใหยาระบายชนิด กับการบริโภคอาหาร โดยเลือกอาหารท่ีมีใยอาหารสูง เพ่ิมกาก • ยาแกเกร็ง (antispasmodic) อาจชวย หรือมีกากนอย (low-residue) ตามความเหมาะสม บรรเทาอาการปวดเฉียบ (หัวขอ 1.2) • ยาตาน สำหรับผูปวยโรคลำไสไวเกินตอการกระตุนและผูปวย แบคทีเรียใชเฉพาะกรณีท่ีมีการติดเชื้อเกิดข้ึนเทาน้ัน ระยะสงบของโรคลำไสใหญอักเสบเรื้อรังเปนแผลเปอย (ควรสงตอใหแพทยเฉพาะทาง) • หามใชยาลดการ ควรหลีกเล่ียงอาหารท่ีมีใยอาหารสูงและอาจตองใชยา เคลื่อนไหวของลำไส (เชน codeine, diphenoxylate แกเกร็ง (หัวขอ 1.2) และ loperamide) เน่ืองจากทำใหลำไสบีบตัวนอยลงซึ่ง อาจทำใหอาการของโรคกำเริบ ในผูปวยโรคลำไสใหญอักเสบเรื้อรังเปนแผลเปอยท่ี 1.5.1 aminosalicylate โรคยังดำเนินอยู การใหยาลดการเคล่ือนไหวของลำไส (เชน codeine และ loperamide) และยาแกเกร็ง • sulfasalazine (ค) อาจกระตุนใหเกิดอาการลำไสอืดเปนอัมพาตและภาวะ • mesalazine (mesalamine) (ค) ลำไสใหญพอง การมุงรักษาการอักเสบเปนการรักษาที่ sulfasalazine (ค) เปน สารประกอบของ sulfapyridine สมเหตผุ ลมากกวา อาจตอ งใชย าระบายเมอื่ มภี าวะไสต รง และ 5-aminosalicylic acid (5-ASA หรอื mesalamine) อักเสบ สวนอาการทองรวงจากการสูญเสียการดูดซึม ซ่ึงถูกเมแทบอไลตโดยแบคทีเรียในลำไสใหญเปน เกลือนำ้ ดี (เชน โรคของลำไสเล็กสวนปลายหรือการตัด sulfapyridine และ 5-ASA การใหย าในรปู สารประกอบ ลำไสอ อกบางสว น) อาจบรรเทาไดด ว ย colestyramine ทำให 5-ASA ซึ่งเปนสารออกฤทธิ์ไปถึงลำไสใหญใน (ข) (หัวขอ 1.9.2) ซ่ึงออกฤทธ์ิโดยการชวยจับกับเกลือ ปริมาณที่สูงขึ้น sulfapyridine จึงทำหนาท่ีเสมือนเปน น้ำดี พาหะนำ 5-ASA ไปออกฤทธ์ิยังบริเวณท่ีมีการอักเสบ แตม สี ว นกอ ใหเ กดิ ผลขา งเคยี งเพมิ่ ขน้ึ สำหรบั mesalazine ลำไสใหญอักเสบเน่ืองจากยาปฎิชีวนะ (antibiotic (5-ASA) (ค) balsalazide (prodrug ของ 5-ASA) และ associated colitis - AAC) olsalazine (dimer ของ 5-ASA) เปนยาใหมในกลุมน้ี AAC หรือ pseudomembranous colitis เกิดจากพิษ ซ่ึงไมมีซัลฟาเปนสวนประกอบ จึงไมมีอาการขางเคียง ที่สรางขึ้นโดยเชื้อ Clostridium difficile ในลำไสใหญ ของซัลฟา แตผลขางเคียงของ 5-ASA เชน โรคเลือด ที่เพิ่มจำนวนมากข้ึนหลังการใชยาปฏิชีวนะ อาการนี้มัก (ดขู อ ความในกรอบดา นลา ง) ยงั คงอยู รวมทง้ั อาการคลา ย เปนอยางฉับพลันแตอาจเปนเร้ือรังได • AAC เปน โรคลูปส (ซ่ึงพบไดกับ sulfasalazine เชนเดียวกัน) ความเสยี่ งสำคญั ของยา clindamycin และ lincomycin mesalazine มีราคาแพงกวา sulfasalazine มากจึงไม แตยาปฏิชีวนะแทบทุกชนิดตางกอใหเกิดผลขางเคียง ใชยาขนานแรกที่ควรเลือกใช (ดูเง่ือนไขการใชยา) นี้ไดแมแต amoxicillin การรักษาที่มีความเจาะจงตอ

44 1.5.1 aminosalicylate คำ เ ตื อ น แ ล ะ ข อ ค ว ร ร ะ วั ง ร ว ม ข อ ง ย า ใ น ก ลุ ม สวนปลาย โรคเลือด (รวมถึง ภาวะแกรนูโลไซตนอย aminosalicylate ไตเส่ือม ระมัดระวังการใชและปรับ ภาวะเมด็ เลอื ดขาวนอ ยเกนิ ภาวะพรอ งเมด็ เลอื ดทกุ ชนดิ ข น า ด ย า ใ น ผู ท่ี ไ ต ทำ ง า น ล ด ล ง ร ะ ดั บ ป า น ก ล า ง ภาวะเกล็ดเลือดนอย methemoglobinemia) โรคไต sulfasalazine อาจกอใหเกิดผลึกในปสสาวะ ผูปวยควร (เนื้อเย่ือแทรกในไตอักเสบ กลุมอาการเนโฟรติก) ปวด ไดรับน้ำอยางพอเพียง การต้ังครรภ ประโยชนในหญิง กลามเนื้อ ปวดขอ ปฏิกิริยาทางผิวหนัง (รวมถึงกลุม ต้ังครรภที่เปนโรค chronic inflammatory disease อาการคลา ยโรคลปู ส และ Steven-Johnson syndrome) หรือ rheumatoid arthritis นาจะเหนือกวาความเส่ียง ผมรวง ตอทารกในครรภ จำเปนตองใหโฟเลตเสริมขณะให sulfasalazine ในหญิงต้ังครรภโดยเฉพาะในไตรมาสที่ SULFASALAZINE ค สามเพ่ือปองกันเม็ดเลือดแดงแตกในทารกแรกเกิด Tab 500 mg • ราคาเฉลี่ย 4.09 บาท หญิงใหนมบุตร ยาท้ังสองผานสูนำ้ นมไดนอยมาก แต EC tab 500 mg • ราคาเฉลี่ย 6.25 บาท ควรระมัดระวังการใช sulfasalazine กับมารดาเปน เง่ือนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ ใชสำหรับ chronic พิเศษเมื่อทารกกำลังปวย เครียด มี G6PD deficiency inflammatory bowel disease หรือคลอดกอนกำหนด • kernicterus และโรคเลือด ขอบงใช เปนความเสี่ยงซ่ึงอาจเกิดข้ึนได จึงตองพิจารณาเปน • ลำไสใหญอักเสบเร้ือรังเปนแผลเปอย (ulcerative รายๆ วาควรหยุดยาหรือหยุดการใหนมบุตร colitis) ระดับนอยถึงปานกลาง และใชเปนยาเสริมใน โรคท่ีมีอาการระดับรุนแรง และใชรักษาเพ่ือควบคุม ขอหามใชรวมของกลุมยา aminosalicylate หามใช อาการ (maintenance of remission) sulfasalazine และ mesalazine กับผูปวยที่ไตทำงาน • โรคโครหน ทแ่ี สดงอาการ (active Crohn's disease) ลดลงอยางมาก หลีกเล่ียงการใชยากลุมน้ีกับผูที่แพ • ขออักเสบรูมาทอยด (หัวขอ 10.1.3) salicylate คำเตือนและขอควรระวัง ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบนประกอบดวย ผลขางเคียงรวมของกลุมยา aminosalicylate ไดแก • ตบั บกพรอ ง ใชด ว ยความระมดั ระวงั ไตเสอ่ื ม ดดู า นบน ทองรวง คล่ืนไส อาเจียน ปวดทอง การกำเริบของ ควรตรวจการทำงานของไตอยา งสม่ำเสมอ การตงั้ ครรภ โรคลำไสใหญอักเสบ ปวดศีรษะ ภาวะภูมิไวเกิน (ผื่น ดูดานบน (US Pregnancy Risk Category B, ADEC และลมพิษ) ผลขางเคียงท่ีเกิดนอยไดแก ตับออนอักเสบ Category A) หญิงใหนมบุตร ดูดานบน เด็ก ดูดานบน เฉียบพลัน ตับอักเสบ กลามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุม และดขู อ หา มใช ผสู งู อายุ ไมม ขี อ ควรระวงั พเิ ศษ อนั ตรกริ ยิ า หัวใจอักเสบ โรคปอดท่ีมีสาเหตุจากภูมิไวเกิน (รวมถึง ระมัดระวังการใชรวมกับ digoxin (ลดการดูดซึม eosinophilia และ fibrosing alveolitis) โรคเสน ประสาท digoxin) methotrexate (เพิ่มความเส่ียงตอการเปนพิษ ตอปอด) NSAID (เพิ่มพิษตอไต) และวัคซีนปองกันโรค อีสุกอีใส (เพื่อปองกัน Reye's syndrome) คำเตือน และขอควรระวังอ่ืนๆ ผูมีประวัติเปนโรคภูมิแพ ผูมี เอนไซมเ กยี่ วกบั acetylation ทำงานชา (slow acetylator) • เน่ืองจากผูใชยามีความเส่ียงตอการเกิดพิษตอเลือด และตับ ในเบ้ืองตนจึงควรตรวจนับแยกจำนวนเม็ด เลือดขาว เม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือด และทำซ้ำทุก

1.5.1 aminosalicylate 45 เดือนในชวง 3 เดือนแรก รวมกับการตรวจคาการ ผูใหญและผูสูงอายุ อาการกำเริบเฉียบพลันอาจเริ่มตน ทำงานของตับทุกเดือนในชวง 3 เดือนแรก • พอรฟเรีย ดวยขนาด 500 มิลลิกรัม วันละ 2-4 ครั้ง เม่ือผูปวย (หัวขอ 9.8.2) • หากผูปวยมีอาการเจ็บหนาอก หายใจ ทนยาไดดีแลวจึงเพิ่มขนาดเปน 1-2 กรัม วันละ 3-4 ลำบาก ใหคำนึงวาอาจเปนผลขางเคียงของยาท่ีชักนำ ครั้ง จนกระทั่งควบคุมอาการได (หากจำเปนอาจให ใหเกิดอาการเยื่อหุมหัวใจอักเสบ • ดูขอความใน corticosteroid รวมดวย) หลังจากน้ันลดขนาดยามา Prescription note เกี่ยวกับโรคเลือด เปนขนาดเพื่อควบคุมอาการคือ 500 มิลลิกรัม วันละ ขอหามใช 4 ครั้ง ดูขอหามใชรวม ดานบนประกอบดวย • หลีกเล่ียงการ เดก็ อายมุ ากกวา 6 ขวบและวยั รนุ อาการกำเรบิ เฉยี บพลนั ใชก บั ผทู แ่ี พซ ลั ฟา sulfonylurea, thiazide, furosemide ใหวันละ 40-60 มิลลิกรัม/กิโลกรัม แบงใหวันละ 3-6 และ carbonic anhydrase inhibitor หามใชในภาวะ ครงั้ ขนาดเพอ่ื ควบคมุ อาการคอื วนั ละ 20-30 มลิ ลกิ รมั / ลำไสอุดก้ัน ภาวะทางเดินปสสาวะอุดก้ัน และเด็กอายุ กิโลกรัม แบงใหวันละ 4 ครั้ง ขนาดยาสูงสุดไมเกิน ตำ่ กวา 6 ขวบ วันละ 2 กรัม ผลขางเคียง • สำหรับขออักเสบรูมาทอยด ดผู ลขา งเคยี งรวม ดา นบนประกอบดว ย • เบอื่ อาหาร มไี ข ดูหัวขอภายใต หัวขอ 10.1.3 Disease-modifying ความผิดปกติของเลือด (รวมถึง Heinz body anemia, antirheumatic drugs (DMARDs) megaloblastic anemia) ภาวะภูมิไวเกิน (รวมถึง หมายเหตุ ยาเม็ดชนิด enteric-coated เทาน้ันที่ไดรับ exfoliative dermatitis, toxic epidermal necrolysis การข้ึนทะเบียนสำหรับขอบงใชนี้ คัน ภาวะไวแสง แอนาฟแล็กซิส serum sickness) ผลขา งเคยี งตอลูกตา (รวมถึงอาการบวมรอบเบาตา) MESALAZINE (MESALAMINE หรือ 5-ASA) ค ปากอกั เสบ ตอ มน้ำลายหนา หอู กั เสบ อาการทางระบบ EC tab 250 mg ราคาเฉล่ีย 19.75 บาท • 500 mg ประสาท (รวมถงึ ภาวะกลา มเนอื้ เสยี สหการ เยอ่ื หมุ สมอง ราคาเฉล่ีย 34.35 บาท อกั เสบชนิดปลอดเชื้อ รูสึกหมุน เสียงในหู นอนไมหลับ Rectal supp 500 mg ราคาเฉลี่ย 112 บาท • 1 g ซึมเศรา ประสาทหลอน) ปฏิกิริยาท่ีไต (รวมถึงปสสาวะ ราคาเฉลี่ย 200 บาท มโี ปรตนี ปส สาวะมผี ลกึ ปส สาวะเปน เลอื ด) เชอ้ื อสจุ นิ อ ย เงื่อนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ ปสสาวะเปนสีสม คอนแทกเลนสชนิดนิ่มบางชนิด 1. ชนิดเม็ดใชเปนทางเลือกของ sulfasalazine ในกรณี อาจติดสีสม ผูปวยแพยากลุมซัลฟาหรือตองการลดอาการขางเคียง ขนาดยา จากการใชยา • สำหรับลำไสใหญอักเสบเร้ือรังเปนแผลเปอย 2. ชนิดเหน็บทวารหนักใชสำหรับ ulcerative colitis (ulcerative colitis) และโรคโครหน ทแ่ี สดงอาการ (active (บริเวณ sigmoid colon และ rectum) และ radiation Crohn's disease) โดยเฉพาะที่มีรอยโรคบริเวณ proctitis ลำไสใหญ ขอบงใช การใหยาทางปาก ควรกินยาพรอมอาหารและด่ืมนำ้ • ลำไสใหญอักเสบเร้ือรังเปนแผลเปอย (ulcerative ตามอยางพอเพียง การใหยาเกินกวา 4 กรัมตอวันเพิ่ม colitis) ระดับนอยถึงปานกลาง ใชเปนยาเสริมในโรค ผลขางเคียงและพิษจากยา ยาชนิด enteric-coated ที่มีอาการรุนแรง และใชรักษาเพ่ือควบคุมอาการ tablet ใหกลืนยาทั้งเม็ดอยาเค้ียวหรือบดเม็ดยา (maintenance of remission)

46 1.5.2 corticosteroid • โรคโครหน ทแี่ สดงอาการ (active Crohn's disease) ผูใหญ 500 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง ขนาดยาท่ีใชควบคุม หมายเหตุ ยานไ้ี มม ขี อ บง ใชส ำหรบั โรคอนื่ นอกเหนอื จาก อาการคือวันละ 750-1,500 มิลลิกรัม inflammatory bowel disease หมายเหตุ ขนาดยาท่ีระบุไวเปนขนาดยาตาม BNF คำเตือนและขอควรระวัง (British National Formulary) ซ่ึงแตกตางจากขนาด ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบนประกอบดวย ยาท่ีระบุไวในเอกสารกำกับยาในประเทศไทย • ตับบกพรอง ดูขอหามใช ไตเส่ือม ดูดานบน ตรวจ เด็ก ไมแนะนำใหใช การทำงานของไตอยา งสม่ำเสมอ การตง้ั ครรภ ดดู า นบน การใหยาทางทวารหนัก (US Pregnancy Risk Category B, ADEC Category C) พยายามใหยาเหน็บทวารคางอยูในทวารหนักนาน หญิงใหนมบตุ ร ใชด ว ยความระมดั ระวงั เดก็ ดขู อ หา มใช 1-3 ช่ัวโมงหรือนานกวาหากเปนไปได ผูสูงอายุ ระวังการใช หากใชยากินควรตรวจการทำงาน ยาชนิด rectal suppository 500 มิลลิกรัม ของไตเม่ือเร่ิมรักษา ตอจากน้ันทุก 3 เดือนในปแรก ผใู หญ 1-2 แทง เหนบ็ วนั ละ 2-3 ครงั้ นาน 3-6 สปั ดาห ทุก 6 เดือนในอีก 4 ปถัดไป และทุกๆ ปหลังจากนั้น หรอื จนควบคมุ อาการได ปรบั ขนาดยาตามการตอบสนอง เนื่องจากมีความเสี่ยงตอการเกิดพิษตอไตที่รายแรง เด็ก ไมแนะนำใหใช • เสย่ี งตอ โรคเลอื ด อนั ตรกริ ยิ า ระมดั ระวงั การใชร ว มกบั ยาชนิด rectal suppository 1000 มิลลิกรัม digoxin (ลดการดดู ซมึ digoxin) NSAID (เพม่ิ พษิ ตอ ไต) ผูใหญ 1 แทง เหน็บวันละ 1 ครั้ง นาน 3-6 สัปดาห และวัคซีนปองกันโรคอีสุกอีใส (เพื่อปองกัน Reye's หรอื จนควบคมุ อาการได ปรบั ขนาดยาตามการตอบสนอง syndrome) คำเตือนและขอควรระวังอื่นๆ หากผูปวย เด็ก ไมแนะนำใหใช มีอาการเจ็บหนาอก หายใจลำบาก ใหคำนึงวาอาจเปน ผลขางเคียงของยาที่ชักนำใหเกิดอาการเยื่อหุมหัวใจ 1.5.2 corticosteroid อักเสบ • ดูขอความในPrescription note เกี่ยวกับโรค • hydrocortisone sodium succinate (ก) เลือด ขอหามใช • prednisolone (ก) ดูขอหามใชรวมประกอบดวย • หามใชกับเด็ก (ไมมี • methylprednisolone sodium succinate (ค) ขอมูล ประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใชยาน้ีในเด็ก) หมายเหตุ ยาขางตนจัดเปนยาในหมวด 6.3 • ยา และผูมีการทำงานของตับลดลงอยางมาก corticosteroid ในรูปแบบ suspension เปนยา ผลขางเคียง ดูผลขางเคียงรวม ดานบน สำหรับฉีดเขากลาม หามฉีดเขาหลอดเลือดดำโดย ขนาดยา เด็ดขาด หมายเหตุ mesalazine ชนดิ กนิ ทข่ี น้ึ ทะเบยี นในประเทศ ไทยมีท้ังชนิด enteric-coated และ slow released HYDROCORTISONE ก tablet ยาของแตละบริษัทมีคุณสมบัติในการนำสงยา แตกตางกัน ขนาดยาจึงอาจไมเทากัน Sterile pwdr (as sodium succinate) vial 100 ยาชนิด enteric-coated tablet การใหยาทางปาก ควรกินยาขณะทองวางเชน 1 ชั่วโมง mg (2 ml) • ราคาเฉลี่ย 50 บาท กอนอาหาร กลืนยาทั้งเม็ดอยาเค้ียวหรือบดเม็ดยา ดูรายละเอียดอื่นๆ ในหัวขอ 6.3 ขนาดยา • สำหรับใชเปนยาเสริมในโรคลำไสใหญอักเสบเรื้อรัง เปนแผลเปอย (ulcerative colitis) และโรคโครหน (regional enteritis) รวมท้ังใชขณะมีอาการวิกฤต

1.5.3 cytokine inhibitor 47 การฉีดเขากลามหรือฉีดเขาหลอดเลือดดำ ราคาเฉลี่ย 368 บาท • vial 500 mg (8 ml) ราคา ผูใหญ 100-500 มิลลิกรัมฉีดเขากลามหรือฉีดเขาหลอด เฉลี่ย 1,388 บาท • vial 1000 mg (16 ml) ราคา เลือดดำ ใหซำ้ ไดทุก 2, 4 หรือ 6 ชั่วโมง เฉลี่ย 2,560 บาท เด็ก 0.666-4 มิลลิกรัม(เบส)/กิโลกรัม/วัน ฉีดเขากลาม Sterile susp (as acetate) หรือฉีดเขาหลอดเลือดดำ หรือ 20-120 มิลลิกรัม(เบส)/ ดูรายละเอียดอื่นๆ ในหัวขอ 6.3 ม2/วัน แบงใหทุก 12-24 ชั่วโมง การฉีดเขากลาม methylprednisolone acetate susp วิธีการใหยา การฉีดเขากลามใหฉีดเขาบริเวณกลามเนื้อ คำเตือน หามฉีดยาชนิดนี้เขาหลอดเลือดดำ แกมกนและฉีดลึกพอสมควรเพื่อปองกันการฝอของเน้ือ ผูใหญ เริ่มดวย 10-120 มิลลิกรัม การใหยาคร้ังตอๆ เย่ือบริเวณท่ีฉีด การฉีดเขาหลอดเลือดดำใหฉีดโดยใช ไปข้ึนกับอาการและการตอบสนองของผูปวย เวลานานอยางนอย 30 วินาทีตอยา 100 มิลลิกรัม หาก เด็ก 0.5-1.7 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือ 5-25 ฉีดยาในขนาด 500 มิลลิกรัมข้ึนไปใหฉีดโดยใชเวลา มิลลิกรัม/ม2/วัน แบงใหทุก 6-12 ช่ัวโมง นานอยางนอย 10 นาที การฉีดยานี้เขาหลอดเลือดดำ การฉดี เขา กลา มหรอื ฉดี เขา หลอดเลอื ดดำ methylpred- อยางรวดเร็วอาจทำใหผูปวยช็อคได หากใหยาติดตอกัน nisolone sodium succinate sterile pwdr นานหลายวนั ตอ งคอ ยๆ ลดขนาดยาลงเมอ่ื ตอ งการหยดุ ยา ผูใหญ เร่ิมดวย 10-40 มิลลิกรัมฉีดเขาหลอดเลือด ดำโดยใชเวลานานหลายนาที การใหยาครั้งตอๆ ไป (ท้ัง PREDNISOLONE ก การฉีด IM หรือ IV) ขึ้นกับอาการและการตอบสนอง Cap/Tab 5 mg • ราคาเฉลี่ย 0.25 บาท ของผูปวย ดูรายละเอียดอื่นๆ ในหัวขอ 6.3 เด็ก 0.5-1.7 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือ 5-25 ขนาดยา มิลลิกรัม/ม2/วัน แบงใหทุก 6-12 ชั่วโมง • สำหรับใชเปนยาเสริมในโรคลำไสใหญอักเสบเรื้อรัง วิธีการใหยา การฉีดเขากลามใหฉีดเขาบริเวณกลามเนื้อ เปนแผลเปอย (ulcerative colitis) และโรคโครหน แกมกนและฉีดลึกพอสมควรเพื่อปองกันการฝอของ (regional enteritis) รวมทั้งใชขณะมีอาการวิกฤต เนอ้ื เยอ่ื บรเิ วณทฉี่ ดี • การฉดี เขา หลอดเลอื ดดำใหฉ ดี โดย การใหยาทางปาก ใชเวลานาน 3-15 นาที การฉีดยาน้ีเขาหลอดเลือดดำ ผใู หญ 5-60 มลิ ลกิ รมั /วนั ใหว นั ละครงั้ หรอื แบง ใหว นั ละ อยางรวดเร็วอาจทำใหผูปวยช็อคได • หากใหยาใน 3-4 ครั้ง พรอมอาหาร ขนาดมากกวา 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม หรือมากกวา 250 เดก็ 0.5-1.7 มลิ ลกิ รมั /กโิ ลกรมั /วนั หรอื 5-25 มลิ ลกิ รมั / มลิ ลกิ รมั ควรใหด ว ยวธิ หี ยดเขา หลอดเลอื ดดำเปน ชว งๆ ม2/วัน แบงใหทุก 6-12 ช่ัวโมง โดยเจอื จางยาและหยดเขา หลอดเลอื ดดำในเวลาประมาณ วิธีการใหยา ควรกินยาพรอมอาหารเพื่อปองกันการ 30 นาที • การใหยาติดตอกันนานหลายวันตองคอยๆ ระคายเคืองตอทางเดินอาหาร หากใหยาวันละครั้งควร ลดขนาดยาลงเม่ือตองการหยุดยา ใหยาเวลาเชาเพื่อใหสอดคลองกับระยะเวลาการหล่ัง 1.5.3 cytokine inhibitor คอรติซอลของรางกาย • การใหยาติดตอกันนานหลาย วันตองคอยๆ ลดขนาดยาลงเมื่อตองการหยุดยา • infliximab METHYLPREDNISOLONE ค infliximab เปน monoclonal antibody (IgG) ที่ยับยั้ง Sterile pwdr (as sodium succinate) vial 40 mg pro-inflammatory cytokine และ tumor necrosis (1 ml) ราคาเฉลี่ย 182 บาท • vial 125 mg (2 ml) factor alpha (TNF alpha) ควรใชโ ดยแพทยผ เู ชย่ี วชาญ

48 1.5.3 cytokine inhibitor เฉพาะทางในสถานพยาบาลทม่ี คี วามพรอ มดา นบคุ ลากร และอุปกรณกูชีวิตเนื่องจากอาจเกิด anaphylactic shock ได ยังไมทราบประสิทธิผลระยะยาวของยาใน การรักษาโรคลำไสอักเสบเร้ือรัง การติดเชื้อแทรกซอน รวมทง้ั การตดิ เชอ้ื วณั โรคอนั เปน ผลขา งเคยี งสำคญั ของยานี้ การแพอาหาร (food allergy) การแพอ าหารซงึ่ แสดงอาการอยา งชดั เจนไดแ ก อาเจยี น ปวดเฉยี บ และทอ งรว ง เมอ่ื กนิ อาหารบางประเภท เชน สัตวนำ้ จำพวกมีเปลือก (หอย กุง ปู) ควรรักษาดวยการ หลีกเล่ียงไมกินอาหารเหลานั้นอีก ควรแยกอาการ เหลานี้ออกจากภาวะ food intolerance ของผูปวยกลุม อาการลำไสไวเกินตอการกระตุน (IBS) • sodium cromoglicate (sodium cromoglycate) ชนิดกินอาจ เปนประโยชน โดยใหรวมกับการหลีกเลี่ยงอาหารท่ี กอปญหา

49 1.6 ยาระบาย (laxative) 1.6.1 ยาระบายเพิ่มกาก (bulk-forming laxative) 1.6.2 ยาระบายกระตุนลำไส (stimulant laxative) 1.6.3 ยาท่ีทำใหอุจจาระออนนุม (fecal softener) 1.6.4 ยาระบายเพิ่มน้ำในลำไส (osmotic laxative) 1.6.5 ยาท่ีใชสำหรับเตรียมลำไสใหญเพื่อการผาตัดหรือตรวจลำไส (bowel preparation) ยาในกลุมน้ีมีรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติฉบับ พ.ศ. 2551 ดังน้ี ยากลมุ Laxatives 1. Bisacodyl EC tab, rectal supp ก 2. Castor oil oil ก 3. Glycerol rectal supp ก 4. Senna tab ก 5. Magnesium hydroxide susp, susp (hosp) ก 6. Magnesium sulfate mixt, mixt (hosp), sol, sol (hosp) ก 7. Sodium phosphates enema ก มตี วั ยาสำคญั ตอ 100 ml ดงั นี้ 15.2 - 16.8 g - Sodium biphosphate 5.7 - 6.3 g - Sodium phosphate 8. Lactulose syr ข เงอื่ นไข ใชส ำหรบั hepatic encephalopathy หรอื chronic constipation ในเดก็ อายนุ อ ยกวา 6 ป หรอื ใชเ ปน ทางเลอื กในหญงิ ตง้ั ครรภ 9. Macrogols (Polyethylene glycol, oral pwdr (hosp) ค PEG) with electrolytes หมายเหตุ เปน ยาเตรยี มลำไสใ หญก อ นการผา ตดั

50 1.6 ยาระบาย (laxative) 10. Sodium phosphates oral sol ค มตี วั ยาสำคญั ตอ 5 ml ดงั น้ี - Sodium biphosphate 0.9 g - Sodium phosphate 2.4 g เงอื่ นไข ใชส ำหรบั เตรยี มลำไสใ หญก อ นการผา ตดั หรอื ตรวจสำไส ไมแ นะนำใหใ ชเ ปน ยาระบายหรอื ยาถา ย หมายเหตุ 1. การใชย าในขนาดเกนิ กวา 45 มลิ ลลิ ติ รใน 24 ชว่ั โมง เพอ่ื เตรยี มลำไสอ าจทำใหเ กดิ อนั ตรายรา ยแรงได 2. ไมแ นะนำใหใ ชย านเ้ี พอ่ื ทดแทนการขาดฟอสเฟต กอนส่ังใชยาระบายตองแนใจวาผูปวยทองผูกจริง และ รับประทานอาหารที่มีกากใยนอยอาจมีการขับถายนอย ไมม สี าเหตจุ ากโรคอน่ื แฝงอยู โดยทวั่ ไปไมค วรใชย าระบาย ซ่ึงถือเปนเร่ืองปกติ การไมไดถายอุจจาระเกิน 3 วัน อยางตอเนื่องเปนเวลานาน ส่ิงสำคัญคือการอธิบายให อาจทำใหเ จบ็ ขณะถา ยเนอื่ งจากอจุ จาระซง่ึ เปน กอ นแขง็ ผปู ว ยเขา ใจวา นสิ ยั การขบั ถา ยอจุ จาระมคี วามแตกตา งกนั ทำใหเกิดแผลที่ทวารหนัก เกิดการเกร็งของกลามเน้ือ ไดม ากระหวา งบคุ คลโดยไมก อ ใหเ กดิ อนั ตรายใดๆ ผปู ว ย เรียบที่ทวารหนักทำใหถายไมออก ในที่สุดเด็กจะจดจำ บางรายเขา ใจวา การไมไ ดถ า ยอจุ จาระทกุ วนั เปน โรคทอ งผกู และหลีกเล่ียงการถายอุจจาระดวยการกลั้นอุจจาระ ซึ่งเปนความเขาใจผิด คำจำกัดความของอาการทองผูก เปนวงจรที่ทำใหเกิดภาวะทองผูกเร้ือรังได คือการถายอุจจาระแข็งและนอยครั้งกวาภาวะปกติของ คนผูน้ัน ถาการเพิ่มนำ้ และอาหารที่มีกากใยสูงไมเพียงพอที่ จะทำใหถาย การใหยาระบายเพ่ิมนำ้ ในลำไส เชน ความเขาใจผิดในเร่ืองปกติวิสัยของการขับถายทำให lactulose (ข) หรือยาระบายเพิ่มกาก เชน methyl- มีการใชยาระบายมากเกินความจำเปน ซ่ึงการใชยาใน cellulose อาจไดผล การใหยาระบายชนิดกระตุนลำไส ทางที่ผิด (abuse) อาจนำไปสูภาวะโพแทสเซียมต่ำใน เชน senna (ก) อาจชวยบรรเทาอาการทองผูกจากการ เลือด กลั้นอุจจาระ แตอาจทำใหเกิดอาการปวดเฉียบได เด็กท่ีไมสามารถเบงอุจจาระที่เปนกอนแข็งออกไดเอง ดังน้ันโดยทั่วไปจึงควรหลีกเล่ียงการใชยาระบาย อาจจำเปนตองนำสงโรงพยาบาล ในโรงพยาบาลอาจใช ยกเวนกรณีที่การเบงอุจจาระจากอาการทองผูกอาจ ยาเตรยี ม macrogols ชนดิ กนิ หรอื ใชย าสวนอจุ จาระ หรือ สงผลเสียตอโรคอื่น เชน เกิดอาการปวดเคนหัวใจ หรือ ใชยาเหน็บทวาร ซึ่งอาจชวยการขับอุจจาระท่ีเปน เพ่ิมความเสี่ยงตอการถายเปนเลือดในรายที่เปนโรค กอนแข็งออกได แตการใชยาทางทวารเหลานี้มักทำให ริดสีดวงทวาร ยาระบายยังใชบรรเทาอาการทองผูกท่ี เด็กกลัวและอาจกล้ันอุจจาระมากยิ่งขึ้น ในประเทศ เกิดจากยา ใชขับพยาธิหลังใชยากำจัดพยาธิ ใชทำให อังกฤษการใชยาสวนทวารเด็กในบางคร้ังอาจทำใน ลำไสโลงกอนผาตัดและการถายภาพรังสี ในบางกรณี โรงพยาบาลโดยใหยาสงบประสาทกอน หรืออาจเลือก การรักษาอาการทองผูกระยะยาวอาจมีความจำเปน ใชสารละลายสำหรับทำความสะอาดลำไสแทน (หัวขอ 1.6.5) ในรายที่ทองผูกรุนแรงหรือเด็กกลัวมาก การลวง เดก็ ผปู กครองไมค วรใหย าระบายแกเ ดก็ นอกจากแพทย สั่ง เด็กท่ีกินนมแมและเด็กท่ีไมคอยด่ืมน้ำหรือเด็กที่

1.6.1 ยาระบายเพมิ่ กาก (bulk-forming laxative) 51 เอาอุจจาระออกโดยตรงขณะหมดความรูสึกอาจเปนวิธี colitis) (หัวขอ 1.5) การใชยานี้ตองด่ืมน้ำใหเพียง ที่เหมาะสม พอเพื่อปองกันการอุดก้ันลำไส การใหรำขาวท่ีไมได ผานกระบวนการใดๆ พรอมอาหารและน้ำผลไมเปน การใชยาระบายชนิดกระตุนลำไส เชน senna เปน วิธีที่ไดผลมากท่ีสุด การใหรำขาวบดละเอียดแมจะ เวลานานอาจมคี วามจำเปน เพอ่ื ปอ งกนั ภาวะกอ นอจุ จาระ รับประทานไดงายข้ึนแตอุมน้ำไดนอยกวา อยางไร อัดแนนในลำไสใหญไมใหเกิดข้ึนอีก ผูปกครองควรให ก็ตามสามารถใหผูปวยรับประทานอาหารในรูปขนมปง เดก็ กนิ ยาอยา งสม่ำเสมอตอ เนอื่ งนานหลายเดอื น การใช หรือขนมปงกรอบท่ีทำจากรำขาวเพ่ิมไดในปริมาณท่ี ยาไมตอเนื่องอาจทำใหอาการกลับมาเปนซำ้ แลวซำ้ อีก เหมาะสม หญิงตั้งครรภ ถาการเปล่ียนแปลงอาหารและวิถีชีวิต ไมชวยแกอาการทองผูกของหญิงต้ังครรภ อาจใชยา ispaghula husk, methylcellulose และ ถา ยชนดิ ทไ่ี มถ กู ดดู ซมึ (ในขนาดยาทไ่ี มส งู มาก) ควรลอง sterculia มีประโยชนสำหรับผูท่ีไมสามารถทนตอการ ใชย าระบายเพม่ิ กากเปน อนั ดบั แรก หรอื อาจใชย าระบาย รบั ประทานรำขา วได methylcellulose ชว ยทำใหอ จุ จาระ เพ่ิมน้ำในลำไส เชน lactulose หากตองการฤทธิ์กระตุน ออนนุมดวย ในประเทศไทยมีผูนำยากลุมน้ีไปใช ลำไสอาจใช bisacodyl หรือ senna หามใชนำ้ มัน ในทางที่ไมเหมาะสม เชน รับประทานเพื่อใหรูสึกอ่ิม ละหุง เพราะมีฤทธิ์กระตุนการบีบตัวรุนแรงอาจทำให เพื่อชวยลดนำ้ หนัก ยากลุมน้ีไมจัดเปนยาในบัญชียา ทารกคลอดกอนกำหนดได หลักแหงชาติ • ispaghula husk จัดเปนยาในกลุม US 1.6.1 ยาระบายเพิ่มกาก (bulk-forming laxative) pregnancy Category C ใชกับหญิงตั้งครรภเฉพาะ เมอื่ ประโยชนม มี ากกวา ความเสย่ี งจากการใชย า หา มใช • ispaghula husk กบั ผทู ม่ี อี าการกลนื ลำบาก ลำไสอ ดุ กนั้ ลำไสไ มเ คลอ่ื นไหว • methylcellulose และกอนอุจจาระอัดแนนในลำไสใหญ ผลขางเคียง • sterculia อาจพบอาการทองอืด ทางเดินอาหารถูกอุดกั้นและ ยากลมุ นช้ี ว ยบรรเทาอาการทอ งผกู โดยเพม่ิ มวลอจุ จาระ อาการแพยา ผูใหญและเด็กอายุมากกวา 12 ป กินครั้ง ซึ่งจะกระตุนลำไสใหเกิดการบีบตัว ควรแนะนำผูปวย ละ 1 ซอง (ประกอบดวย ispaghula husk 3.5 กรัม) วาอาจตองใชเวลาหลายวันกวาจะเห็นประสิทธิผลของ ละลายในน้ำ กินตอนเชาและเย็น หลังอาหาร ไมควร ยาอยางเต็มที่ กินยาทันทีกอนเขานอน ยาระบายเพ่ิมกากมีประโยชนในรายท่ีมีปริมาณ 1.6.2 ยาระบายกระตุนลำไส (stimulant laxative) อุจจาระนอยและแข็ง แตจะใชก็ตอเมื่อไมสามารถ เพ่ิมกากใยในอาหารได การใหอาหารที่มีของเหลวและ • bisacodyl (ก) กากใยพอดีจะชวยปองกันไมใหเกิดอาการทองผูก • castor oil นำ้ มันละหุง (ก) ยาระบายเพิ่มกากมีประโยชนสำหรับผูท่ีไดรับการ • glycerol (ก) ทำศัลยกรรมรูเปดลำไสใหญ (colostomy) หรือทำ • senna มะขามแขก (ก) ศัลยกรรมรูเปดลำไสเล็กสวนปลาย (ileostomy) • docusate sodium ริดสีดวงทวาร แผลรอยแยกท่ีทวารหนัก (anal fissure) ยากลุมนี้ไดแก bisacodyl (ก) senna (ก) an- ทองรวงเรื้อรังจากโรคไดเวอรติคูลัม ลำไสไวตอการ thraquinone และ dantron (danthron) ซ่ึง dantron กระตุน (IBS) และใชเปนยาเสริม (adjuncts) สำหรับ มีการจำกัดขอบงใชเนื่องจากเปนสารกอมะเร็ง (จาก รักษาลำไสใหญอักเสบเร้ือรังเปนแผลเปอย (ulcerative การศึกษาในสัตวกัดแทะ) และมีรายงานการเปนพิษ ตอยีน (genotoxicity) ยาท่ีมีฤทธิ์กระตุนลำไสอยางแรง

52 1.6.2 ยาระบายกระตนุ ลำไส (stimulant laxative) เชน cascara (มี anthraquinone หลายชนิด) และ ในหญิงต้ังครรภ คือ การเพิ่มกากใยในอาหาร หรือใช น้ำมันละหุง (ก) เปนยาที่ควรเลิกใช (obsolete) สวน ยาทไี่ มถ กู ดดู ซมึ จากลำไส เชน ยาระบายเพ่ิมกาก การใช docusate sodium อาจมีฤทธิ์เปนท้ังสารกระตุนลำไส ยากลุมกระตุนลำไสบางชนิดในระยะใกลคลอด เชน และสารที่ทำใหอุจจาระออนนุม นำ้ มันละหุงอาจชักนำใหเกิด การคลอดกอนกำหนดได หญิงใหนมบุตร ถึงแมยาจะถูกดูดซึมจากทางเดิน ยาระบายกระตนุ ลำไสอ อกฤทธโ์ิ ดยเพมิ่ การเคลอื่ นไหว อาหารไดนอยและนาจะผานสูนำ้ นมไดนอยมาก แต ของลำไสและบอยครั้งทำใหเกิดอาการปวดเกร็งทอง หากหลีกเลี่ยงไดควรใหการรักษาลักษณะเดียวกับหญิง หา มใชยากลมุ นกี้ บั ผทู ม่ี กี ารอดุ กนั้ ลำไส การใหย าระบาย ตั้งครรภดานบน เด็ก ไมแนะนำใหใชกับเด็กอายุตำ่ กวา เหลา น้ีเปนเวลานานอาจนำไปสูการพ่ึงพายาและภาวะ 6 ขวบเนื่องจากเด็กอาจกลืนยาไมไดและยาน้ีหามเค้ียว ลำไสใ หญไ มเ คลอ่ื นไหว (atonic non-functioning colon) หรอื บดเมด็ ยา ไมค วรใชย ารปู แบบเหนบ็ ในเดก็ อายตุ ่ำกวา จึงไมควรใชยากลุมน้ีติดตอกันเปนเวลานาน (ดูคำเตือน 1 ขวบ ผูสูงอายุ ไมมีขอควรระวังเปนพิเศษ อันตรกิริยา และขอควรระวังภายใตชื่อยา BISACODYL) นอกจาก ไมมีอันตรกิริยาท่ีสำคัญ คำเตือนและขอควรระวังอื่นๆ น้ียังอาจทำใหทองรวงและเกิดผลขางเคียงอ่ืนๆ เชน ระวังการใชในภาวะลำไสใหญอักเสบเร้ือรังเปนแผล ภาวะโพแทสเซียมตำ่ ในเลือด อยางไรก็ตามอาจจำเปน เปอยท่ีมีอาการรุนแรงเน่ืองจากอาจทำใหลำไสใหญ ตองใหยากลุมน้ีเปนเวลานานสำหรับผูปวยบางราย ทะลุได ระวังการใชยาอยางตอเนื่องเปนเวลานาน (ดูหัวขอ 1.6 ในการใชยาระบายกระตุนลำไสกับเด็ก) เพราะอาจนำไปสูภาวะการใชยาระบายจนติดเปนนิสัย (physiological dependence) และตองเพิ่มขนาดยา ยาเหน็บกลีเซอรอล (glycerol suppository) (ก) ขึ้นเรื่อยๆ ผูปวยบางรายตองใชยามากถึงวันละ 16 ออกฤทธิ์กระตุนทวารหนักโดยอาศัยฤทธ์ิระคายเคือง เม็ด และไมถายเองเมื่อขาดยา อยางออนๆ ของกลีเซอรอล ขอหามใช ดูขอความดานบนประกอบดวย • ภาวะหลังผาตัดชอง ยากลุม parasympathomimetic รวมถึง ทอง โรคลำไส อักเสบเฉียบพลัน ภาวะขาดน้ำอยาง pyridostigmine (ก) neostigmine (ข) bethanechol รุนแรง ทางเดินอาหารทะลุ ลำไสอืด ภาวะลำไสใหญ และ distigmine (ดูหัวขอ 10.2.1) ออกฤทธ์ิกระตุน พองเปนพิษ (toxic megacolon) ไสต่ิงอักเสบ ระบบประสาท parasympathetic ในทางเดินอาหาร ผลขางเคียง และเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส ยาเหลานี้มีที่ใช ดูขอความดานบนประกอบดวย • ยาเม็ด ปวดทอง สำหรับโรคระบบทางเดินอาหารนอยมาก ไมควรใช อยางกะทันหัน ไมสบายทอง ทองรวง ลำไสใหญไม กับ ผูท่ีมีลำไสอุดกั้นและควรใชเพียงระยะเวลาส้ันๆ เคลอื่ นไหว ยาเหนบ็ ไสตรงอักเสบ ระคายเคืองเฉพาะที่ ขนาดยา BISACODYL ก • สำหรับอาการทองผูก EC tab 5 mg • ราคาเฉลี่ย 0.14 บาท การใหย าทางปาก กลนื ยาทง้ั เมด็ อยา เคย้ี วหรอื บดเมด็ ยา Rectal supp 10 mg • ราคาเฉล่ีย 7.50 บาท ควรกินยาหางจากยาลดกรดหรือนม อยางนอย 1 ขอบงใช ช่ัวโมง ยาเม็ดออกฤทธิ์ภายใน 6-8 ช่ัวโมง ยาจะออก ดูภายใตหัวขอขนาดยา ฤทธ์ิเร็วข้ึนหากกินยาขณะทองวาง • ดูหัวขอ 1.6 คำเตือนและขอควรระวัง เก่ียวกับการใชยาระบายกับเด็ก และดูคำเตือนและ ดูขอความดานบนประกอบดวย • ตับบกพรอง ไมตอง ขอควรระวัง กอนใชยา ปรับขนาดยา ไตเสอ่ื ม ไมต อ งปรบั ขนาดยา การตง้ั ครรภ ผูใหญและเด็กอายุตั้งแต 12 ปข้ึนไป 5-10 มิลลิกรัม ความปลอดภยั ไมไดรับการยืนยัน (US Pregnancy กอนนอน Category C, ADEC category A) การรักษาอาการ ทองผูกท่ีปลอดภัยที่สุดและเปนชนิดแรกที่ควรเลือกใช

1.6.2 ยาระบายกระตนุ ลำไส (stimulant laxative) 53 เด็กอายุ 6-11 ป 5 มิลลิกรัม กอนนอน ขอหามใช การใหย าทางทวารหนกั ยาเหนบ็ ออกฤทธภ์ิ ายใน 15-60 ผูมีประวัติแพยาน้ี หญิงต้ังครรภ (นำ้ มันละหุงมีฤทธ์ิ นาที • ดูหัวขอ 1.6 เกี่ยวกับการใชยาระบายกับเด็ก กระตุนอยางแรงและสามารถทำใหมดลูกหดตัวซ่ึง และดูคำเตือนและขอควรระวัง กอนใชยา อาจทำใหคลอดกอนกำหนดได) ผูที่มีอาการของไสต่ิง ผูใหญและเด็กอายุตั้งแต 12 ปขึ้นไป 10 มิลลิกรัม อักเสบ ผูท่ีเพ่ิงไดรับการผาตัดชองทอง การมีกอน ตอนเชา อจุ จาระอดั แนน ในลำไสใ หญ การอดุ กน้ั ของทางเดนิ อาหาร เด็กอายุ 3-11 ป 5-10 มิลลิกรัม ตอนเชา ผูมีอาการปวดทองโดยไมทราบสาเหตุ เด็กอายุ 1-3 ขวบ 5 มิลลิกรัม ตอนเชา ผลขางเคียง • สำหรับการเตรียมลำไสกอนการถายภาพรังสีและ ปวดทองอยางกะทันหัน ทองรวง คลื่นไส อาเจียน กอนผาตัด ระคายเคืองรอบทวารหนัก ปวดเกร็งในชองทอง ผูใหญและเด็กอายุต้ังแต 12 ปข้ึนไป กินยา 10-15 ออนแรง เวียนศีรษะ หมดสติช่ัวคราว มิลลิกรัม กอนนอนในคืนกอนทำการถายภาพรังสีหรือ ขนาดยา ผาตัด และเหน็บยา 10 มิลลิกรัม ในตอนเชา การใหยาทางปาก เด็กอายุ 6-11 ปี กินยา 10 มิลลิกรัม กอนนอนในคืน ผูใหญและเด็กอายุตั้งแต 12 ปข้ึนไป 15-60 มิลลิลิตร กอนทำการถายภาพรังสีหรือผาตัด และเหน็บยา 5 วันละ 1 ครั้ง ตามตองการ ผูท่ีตอบสนองดีอาจใช มิลลิกรัม ในตอนเชา เพียง 4 มิลลิลิตร ควรกินยาตอนทองวาง อาจแชเย็น หรือผสมกับนำ้ ผลไมเพื่อใหกินงายขึ้น CASTOR OIL ก GLYCEROL (GLYCERIN) ก Oil Rectal supp • ราคาเฉล่ีย 2.50 บาท (ทั้งขนาด ของเด็กและผูใหญ) หมายเหตุ castor oil เรียกอีกช่ือหนึ่งวาน้ำมันละหุง ขอบงใช ขอบงใช ทองผูก ทองผูก คำเตือนและขอควรระวัง คำเตือนและขอควรระวัง ดูขอความดานบน และดคู ำเตอื นและขอ ควรระวงั ภาย ตับบกพรอง ไมมีขอมูล ไตเสื่อม ยาถูกเมแทบอไลต ใตชื่อยา BISACODYL ประกอบดวย • ในเดือน ในทางเดินอาหาร จึงไมจำเปนตองปรับขนาดยาใน พฤษภาคม 2007 US FDA ไดออกคำเตือนเกี่ยวกับ ภาวะไตเสอื่ ม การตง้ั ครรภ ดขู อ หา มใช (US Pregnancy การปนเปอนของ diethylene glycol (DEG) ในผลิต Category X, ADEC Category ไมระบุ) หญิงใหนม ภัณฑบางชนิดที่มี glycerol เปนสวนประกอบอันเปน บตุ ร ไมม รี ายงานการใชใ นหญงิ ใหน มบตุ ร ควรหลกี เลย่ี ง ปญหาท่ีพบไดทั่วโลก DEG เปนสารพิษซ่ึงมีท่ีใชใน เด็ก ไมมีขอมูล ผูสูงอายุ ไมมีขอมูล อันตรกิริยา ไมมี ทางอุตสาหกรรม โดยมีรายงานผูเสียชีวิตจากการใช อันตรกิริยาท่ีสำคัญ คำเตือนและขอควรระวังอ่ืนๆ glycerol ที่มีการปนเปอนสารดังกลาว ดังนั้นจึงควร หากใชเปนเวลานานอาจทำใหเกิดความไมสมดุล มีการตรวจสอบสาร DEG ท่ีอาจปนเปอนกับ glycerol ของน้ำและเกลือแร และเกิดการติดยาถาย (cathartic กอนนำมาผลิตเปนยา colon) ขอหามใช ขณะมีอาการของโรคไสติ่งอักเสบ โรคฉุกเฉินใน ชองทอง ขณะมีกอนอุจจาระอัดแนนในลำไสใหญ

54 1.6.3 ยาทท่ี ำใหอ จุ จาระออ นนมุ (fecal softener) ลำไสอุดก้ัน และอาการปวดทองท่ีไมทราบสาเหตุ อาการของโรคไสต่ิงอักเสบ ภาวะขาดสมดุลของนำ้ และ เพราะทำใหอาการเลวลง เกลือแร เพราะทำใหอาการเลวลง ผลขางเคียง ผลขางเคียง ปวดทอง ทองรวง คลื่นไส อาเจียน ระคายเคืองรอบๆ ดูขอความดานบนประกอบดวย • ยานี้มีผลขางเคียง ทวารหนัก ออนแรง เวียนศีรษะ เปนลม นอยหากใชในขนาดที่แนะนำและใชเปนคร้ังคราว ขนาดยา ปสสาวะอาจเปล่ียนเปนสีชมพูหรือแดงหากปสสาวะ การใหยาทางทวารหนัก มีฤทธิ์เปนดาง และอาจเปลี่ยนเปนสีนำ้ ตาลหรือเหลือง ผูใหญและเด็กเหน็บครั้งละ 1 แทง ทำใหชุมช้ืนดวยนำ้ หากปสสาวะมีฤทธิ์เปนกรด กอนใช (อาน ขนาดของแทงยาดานลาง) ขนาดปกติท่ี ขนาดยา ใชกับเด็กอายุตำ่ กวา 1 ขวบใชข นาดเลก็ (1 กรัม) เด็ก หมายเหตุ ยา 1 เม็ด ประกอบดวย sennoside A และ อายุมากกวา 1 ขวบใชขนาดกลาง (2 กรัม) ผูใหญ B คิดเปนปริมาณสมมูลกับ sennoside B 7.5 มิลลิกรัม ใชขนาดใหญ (4 กรัม) การใหยาทางปาก ยาออกฤทธิ์ไดภายใน 8-12 ช่ัวโมง หมายเหตุ ยา 1 แทงเล็กประกอบดวย gelatin 140 • ดูหัวขอ 1.6 เกี่ยวกับการใชยาระบายกับเด็กและ มิลลิกรัม glycerol 700 มิลลิกรัม และนำ้ ผสมจนได ดูคำเตือนและขอควรระวัง กอนใชยา นำ้ หนักรวม 1 กรัม ยาออกฤทธ์ิไดภายใน 15-30 นาที ผูใหญและเด็กอายุ 12 ปข้ึนไป 2-4 เม็ด กอนนอน โดยเร่ิมใชขนาดต่ำกอนแลวคอยๆ เพ่ิมขนาด SENNA ก เดก็ อายุ 6-11 ป 1-2 เมด็ กอ นนอน Tab • ราคาเฉลี่ย 1.00 บาท หมายเหตุ senna เรียกอีกช่ือหนึ่งวามะขามแขก 1.6.3 ยาท่ีทำใหอุจจาระออนนุม (fecal softener) ขอบงใช • liquid paraffin ทองผูก คำเตือนและขอควรระวัง พาราฟนเหลว (liquid paraffin) เปนสารหลอล่ืนท่ี ใชกันมานาน แตมีขอเสียคืออาจมีการซึมของพาราฟน ดขู อ ความดา นบนประกอบดวย • ตบั บกพรอ ง ไมม ขี อ มลู ออกมาทางทวารหนักและทำใหเกิดการระคายเคือง เกี่ยวกับวธิ ี การปรบั ขนาดยา ไตเสอื่ ม ไมต อ งปรบั ขนาด หากใชต ดิ ตอ กนั เปน เวลานานอาจกระตนุ ใหเ กดิ granu- ยา การตง้ั ครรภ อาจกระตุนใหเกิดการเจ็บทองคลอด lomatous reaction และ lipoid pneumonia ไมควร กอนกำหนด (US Pregnancy Category ไมระบุ, ใชยาน้ีติดตอกันเปนเวลานาน และหามใชยานี้ในเด็ก ADEC Category A) หญิงใหนมบุตร ไมขับออกทาง อายตุ ำ่ กวา 3 ขวบ • ยาระบายเพ่ิมกาก (bulk laxative) นำ้ นมจึงอาจใหไดหากจำเปน แตค วรเลอื กใชย าทไ่ี มถ กู (หัวขอ 1.6.1) และสารทำใหชุมชื้นชนิด non-ionic surfactant เชน docusate sodium (หัวขอ 1.6.2) มี ดูดซึมจากทางเดินอาหาร กอน เด็ก ใชดวยความระมัด คุณสมบัติทำใหอุจจาระออนนุมดวยเชนกัน ยาเหลานี้ ระวงั และไมค วรใชเ ลยในเดก็ อายตุ ่ำกวา 6 ขวบ ผสู งู อายุ มีประโยชนสำหรับโรคริดสีดวงทวารและกรณีท่ีมีแผล ไมมีขอควรระวังเปนพิเศษ อันตรกิริยา ไมมีอันตรกิริยา รอยแยกท่ีทวารหนัก ไมมียาใดในกลุมน้ีจัดเปนยาใน ที่สำคัญ คำเตือนและขอควรระวังอ่ืนๆ ไมมี บัญชียาหลักแหงชาติ ขอหามใช ดูขอความดานบนประกอบดวย • หามใชติดตอกันเปน เวลานาน โรคฉุกเฉินในชองทอง มีกอนอุจจาระอัดแนน ในลำไสใหญ ลำไสอุดก้ัน ลำไสไมเคลื่อนไหว ขณะมี

1.6.4 ยาระบายเพม่ิ น้ำในลำไส (osmotic laxative) 55 1.6.4 ยาระบายเพ่ิมน้ำในลำไส (osmotic laxative) MAGNESIUM HYDROXIDE ก • magnesium hydroxide (ก) Susp 400 mg/5 ml (240 ml) • ราคาเฉลี่ย 15 บาท • magnesium sulfate (ก) Susp (hosp) เภสัชตำรับโรงพยาบาลความแรง 75 • lactulose (ข) mg/ml • macrogols ขอบงใช ทองผูก ยากลมุ นอี้ อกฤทธเิ์ พม่ิ ปรมิ าณน้ำในลำไสใ หญ โดยดงึ น้ำ คำเตือนและขอควรระวัง จากรางกายเขาสูลำไสหรือชวยกักของเหลวท่ีใหรวมกับ ดขู อ ความดา นบนประกอบดว ย • ตบั บกพรอ ง หลกี เลยี่ ง ยาไวภายในลำไส การใชก บั ผปู ว ยโคมา จากโรคตบั ทเี่ สยี่ งตอ การเกดิ ไตวาย ไตเสื่อม เส่ียงตอการสะสมของแมกนีเซียมและอาจเกิด ยาถา ย (purgative) เชน magnesium hydroxide (ก) พิษได ซ่ึงจะกดระบบประสาทสวนกลาง (ทำใหเบื่อ มักถูกนำมาใชอยางพร่ำเพร่ือ ควรใชเปนคร้ังคราว อาหาร คล่ืนไส) กดระบบประสาทกลามเนื้อ (ทำใหการ ตามความจำเปนจึงจะเกิดผลดี ควรแนะนำใหผูใชยาน้ี ตอบสนองของรีเฟล็กซเอ็นลึกลดลงและกลามเนื้อออน ดื่มน้ำอยา งเพียงพอ ยาถายชนิดเกลือแมกนีเซียม ไดแก แรง) ความดันเลือดลดลงและคลื่นไฟฟาหัวใจผิดปกติ magnesium hydroxide (ก) หรือ magnesium • หลีกเลี่ยงการใชหรือลดขนาดยาลงหากไตเสื่อมใน sulfate (ก) มปี ระโยชนเ มอื่ ตอ งการใหถ า ยอยา งรวดเรว็ ระดับปานกลาง ในภาวะไตเส่ือมรุนแรงหามใช แมกนีเซียมเกินกวา 20 กรัม (162 มิลลิอิควิวาเลนท/ lactulose (ข) เปนสารไดแซ็กคาไรดก่ึงสังเคราะห 48 ชั่วโมง) การต้ังครรภ หากไมใชยาในขนาดสูงหรือ ทไ่ี มถ กู ดดู ซมึ จากทางเดนิ อาหาร มผี ลทำใหอ จุ จาระเหลว ใชตอเน่ืองเปนเวลานาน จัดเปนยาที่มีประสิทธิผลและ และมีสภาพเปนกรดซ่ึงชวยยับย้ังการเจริญเติบโตของ ปลอดภยั สำหรบั ใชร ะหวา งการตงั้ ครรภ (US Pregnancy แบคทีเรียในลำไสที่สรางแอมโมเนีย จึงเปนประโยชน Category B, ADEC Category ไมร ะบ)ุ หญงิ ใหน มบตุ ร สำหรับโรคสมองที่มีสาเหตุจากโรคตับ (hepatic เกลือแมกนีเซียมซัลเฟตดูดซึมและกระจายเขาสูน้ำนม encephalopathy) หากใชเปนยาระบายจะออกฤทธ์ิชา มารดาได โดยมีความเขมขนเปนสองเทาของระดับยา โดยอาจใชเวลาถึง 48 ชั่วโมงกวาจะเห็นผล ยาน้ีเหมาะ ในพลาสมาของมารดา การใชยาระบายเพ่ิมกากจะมี ที่จะใชบรรเทาอาการทองผูกเรื้อรังในเด็กเล็กที่กินยา ความปลอดภยั กวา เดก็ ใชด ว ยความระมดั ระวงั โดยเฉพาะ อนื่ ๆ ไดย าก เนอ่ื งจากเปน ยาทกี่ นิ ไดง า ย ผลขา งเคยี งตำ่ ในเด็กเล็กอายุนอยกวา 2 ขวบ ผูสูงอายุ ใชดวยความ แตเปนยาท่ีมีราคาแพง จึงไมแนะนำใหใชในเด็กโตอายุ ระมัดระวัง อาจเกิดพิษจากแมกนีเซียมได อันตรกิริยา มากกวา 6 ขวบ ซ่ึงสามารถใชยาอื่นท่ีราคาประหยัด กวาแทนได ดู อันตรกิริยารวมของยาในกลุมยาลดกรด ในหัวขอ macrogols เปนสารโพลีเมอรเฉื่อยของ ethylene 1.1.1 • เกลือแมกนีเซียมลดการดูดซึมของยาหลายชนดิ glycol (polyethylene glycol - PEG) ทำหนา ทชี่ ว ยกกั นำ้ ไวในลำไส การใหน้ำรวมกับ macrogols อาจชวยลด หากใหรวมกันเชน gabapentin, phenothiazine, ปญหาการขาดน้ำซ่ึงบางคร้ังพบไดจากการใชยาระบาย ในกลุมนี้ สารน้ีจะไมถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารหาก phenytoin, quinidine, quinolone, rosuvastatin และ มีมวลโมเลกุลต้ังแต 3000 ขึ้นไป ท่ีมีใชมักมีมวลโมเลกลุ 3350 หรือ 4000 ยานี้ไมจัดเปนยาในบัญชียาหลักแหง tetracycline • หลีกเลี่ยงการใชรวมกับ lactulose และ ชาติ (ดู macrogols with electrolytes ในหัวขอ 1.6.5) methenamine เนื่องจากทำใหประสิทธิภาพของยาทั้ง สองลดลง คำเตือนและขอควรระวังอ่ืนๆ ระมัดระวัง การใชกับผูท่ีรางกายออนแอ

56 1.6.4 ยาระบายเพม่ิ น้ำในลำไส (osmotic laxative) ขอหามใช ขอหามใช ภาวะทางเดินอาหารผิดปกติฉับพลัน การทำศัลยกรรม ดูขอความดานบน และ ดูขอหามใชภายใตช่ือยา รเู ปด ลำไสใ หญ การทำศลั ยกรรมรเู ปด ลำไสเ ลก็ ลำไสใ หญ MAGNESIUM HYDROXIDE อกั เสบเรอื้ รงั เปน แผลเปอ ย • ภาวะตอ ไปนไี้ ดแ ก ภาวะกอ น ผลขางเคียง อุจจาระอัดแนน ในลำไสใหญ ลำไสอุดกั้น ลำไสอืด ดูขอความดานบน และ ดูผลขางเคียงภายใตช่ือยา รดิ สดี วงทวาร ภาวะเลอื ดออกในทางเดนิ อาหารทไี่ มท ราบ MAGNESIUM HYDROXIDE สาเหตุ อาจกำเริบจากการใชยาหรืออาจชักนำใหเกิด ขนาดยา ภาวะ sepsis เย่ือบุชองทองอักเสบ หรือภาวะลำไสตาย หมายเหตุ ยาออกฤทธ์ิไดอยางรวดเร็ว (ภายใน 2-4 ที่มีสาเหตุจากการขาดเลือด ช่ัวโมง) การใหยาทางปาก ผลขางเคียง ผูใหญ 5-10 กรัม กอนอาหารเชา อาการปวดเฉยี บ ทอ งรว ง คลนื่ ไส อาเจยี น ภาวะขาดนำ้ ขนาดยา LACTULOSE ข หมายเหตุ ขนาดยาดา นลา งใชย าในรปู แบบ 400 มลิ ลกิ รมั / 5 มิลลิลิตรเปนเกณฑ • หามเก็บยาไวในที่เย็น Syr 66.7 % (10 g/15 ml) (120 ml) ราคาเฉลี่ย 76 การใหยาทางปาก นิยมใหกินเวลากอนนอน ผใู หญแ ละเดก็ อายตุ ง้ั แต 12 ปข นึ้ ไป วนั ละ 15-60 มลิ ลลิ ติ ร บาท • Syr 66.7 % (10 g/15 ml) (1000 ml) ราคา เด็กอายุ 6-11 ปี วันละ 15-30 มิลลิลิตร ใหครั้งเดียว หรือแบงให เฉลี่ย 590 บาท เด็กอายุ 2-5 ขวบ วันละ 5-15 มิลลิลิตร ใหครั้งเดียว หรือแบงให เงื่อนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ ใชสำหรับ hepatic เด็กอายุต่ำกวา 2 ขวบ (ใชภายใตคำแนะนำของแพทย เทานั้น) วันละ 0.5-3 มิลลิลิตร/กิโลกรัม ใหครั้งเดียว encephalopathy และ/หรือ chronic constipation ในเด็กเล็กอายุนอยกวา 6 ขวบ หรือใชเปนยาทางเลือก ในหญิงตั้งครรภ ขอบงใช • โรคสมองทมี่ สี าเหตจุ ากโรคตบั (hepatic encephalo- pathy หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งวา portal systemic encephalopathy - PSE) MAGNESIUM SULFATE ก • ทอ งผกู แนะนำใหใ ชเ ฉพาะกบั เดก็ อายตุ ่ำกวา 6 ขวบ Mixt, Mixt (hosp) เภสัชตำรับโรงพยาบาลความแรง ท่ีมีอาการทองผูกเรื้อรังและไมสามารถกลืนยาเม็ดได 400 mg/ml รวมทั้งใชเปนยาทางเลือกในสตรีมีครรภ Sol, Sol (hosp) เภสัชตำรับโรงพยาบาลความแรง คำเตือนและขอควรระวัง 500 mg/ml ตับบกพรอง ไมตองปรับขนาดยา ไตเสื่อม ไมตองปรับ หมายเหตุ magnesium sulfate เรยี กอกี ชอื่ หนง่ึ วา ดเี กลอื ขนาดยา การตั้งครรภ ไมมีขอมูลวาเปนอันตราย (US ขอบงใช Pregnancy Category B, ADEC Category ไมระบุ) ทองผูก หญิงใหนมบุตร ผูผลิตในตางประเทศแนะนำใหระมัด คำเตือนและขอควรระวัง ระวังการใช ยาถูกดูดซึมนอยมากดังนั้นความเสี่ยง ดขู อ ความดา นบน และ ดคู ำเตอื นละขอ ควรระวงั ภายใต ตอทารกที่ดูดนมมารดาขณะมารดาไดรับยานี้จึงตำ่ เด็ก ช่ือยา MAGNESIUM HYDROXIDE สามารถใชไ ดแ มใ นเดก็ ทารกหากมขี อ บง ชี้ ผสู งู อายุ หาก ไดรับยานานกวา 6 เดอื นควรตรวจวดั ระดบั โพแทสเซยี ม

1.6.5 ยาทใ่ี ชส ำหรบั เตรยี มลำไสใ หญเ พอื่ การผา ตดั หรอื ตรวจลำไส (bowel preparation) 57 คลอไรดแ ละคารบ อนไดออกไซดใ นเลอื ด อนั ตรกริ ยิ า การ • สำหรับอาการทองผูก ใชรวมกับยาระบายชนิดอื่น อาจทำใหปรับขนาดยา ดู เงื่อนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ ดานบน lactulose ไดยาก เชน การใช magnesium hydroxide หมายเหตุ อาจใชเวลา 24-48 ช่ัวโมงจึงออกฤทธิ์ รวมดวย จะทำใหของเหลวในลำไสใหญมีสภาวะเปน การใหยาทางปาก ดา งซงึ่ ขดั ขวางการออกฤทธขิ์ อง lactulose คำเตอื นและ ผูใหญและผูสูงอายุ 15-30 มิลลิลิตร วันละ 1 คร้ัง ปรับ ขอควรระวังอ่ืนๆ ระมัดระวังการใชกับผูไมสามารถทน ขนาดตามความตอ งการแตไ มเ กนิ 60 มลิ ลลิ ติ ร วนั ละครงั้ (intolerance) ตอแล็กโทส • แมวาน้ำตาลที่เปน เด็ก (ดูหัวขอ 1.6 เกี่ยวกับการใชยาระบายกับเด็ก) สวนผสมในยา (galactose 2.2 กรัม/มิลลิลิตร เด็กอายุ 5-10 ขวบ 10 มิลลิลิตร วันละ 2 คร้ัง lactose 1.2 กรัม/มิลลิลิตร) จะดูดซึมเขาสูกระแส เด็กอายุ 1-5 ขวบ 5 มิลลิลิตร วันละ 2 คร้ัง เลือดไดนอยมาก แตควรระมัดระวังการใชในผูท่ีเปน เด็กอายุต่ำกวา 1 ขวบ 2.5 มิลลิลิตร วันละ 2 คร้ัง โรคเบาหวาน ขอหามใช 1.6.5 ยาที่ใชสำหรับเตรียมลำไสใหญเพ่ือการผาตัด ภาวะน้ำตาลกาแล็กโทสสูงในเลือด ผูที่ตองรับประทาน หรือตรวจลำไส (bowel preparation) อาหารท่ีปราศจากแล็กโทส ลำไสอุดก้ัน ผลขางเคียง • sodium phosphates enema (ก) ทองอืด ปวดทอง และรูสึกไมสบายในทอง เจ็บปวด • sodium phosphates oral solution (ค) ยอดอก ทองรวง คลื่นไส อาเจียน โซเดียมสูงในเลือด • macrogols with electrolytes (polyethylene โพแทสเซียมต่ำในเลือด ขนาดยา glycol - PEG with electrolytes) (ค) หมายเหตุ ขนาดยาดานลางใชยาในรูปแบบ 66.7% (10 กรัม/ 15 มิลลิลิตร) เปนเกณฑ ยาสวนทวารหนักชนิดเกลือฟอสเฟตไดแก sodium • สำหรับโรคสมองที่มีสาเหตุจากโรคตับ phosphates enema (ก) มีประโยชนในการสวนลาง การใหยาทางปาก ใหกินเวลาใดก็ไดโดยไมตองคำนึงถึง ลำไสกอนการตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา การสองกลอง ม้ืออาหาร และการผาตัด เกลือโซเดียมชนิดกิน เชน sodium ผูใหญ 30-45 มิลลิลิตร (20-30 กรัมของ lactulose) phosphates oral solution (ค) ควรหลีกเล่ียงสำหรับ วันละ 3-4 คร้ัง แลวปรับขนาดยาจนมีการถายอุจจาระ ผูปวยบางรายเพราะอาจทำใหเกิดการคั่งของโซเดียม ท่ีออนนุมวันละ 2-3 ครั้ง หากจำเปนอาจใหยาในขนาด และน้ำ เนอ่ื งจากมโี ซเดยี มเปน องคป ระกอบในปรมิ าณสงู 30-45 มิลลิลิตร ทุกช่ัวโมง จนกระท่ังการระบายเกิดขึ้น การให macrogols with electrolytes (polyethylene เด็กและวัยรุน วันละ 40-90 มิลลิลิตร (27-60 กรัม glycol - PEG with electrolytes) (ค) เปนวิธีทำ ของ lactulose) แบงใหวันละ 3-4 ครั้ง ปรับขนาดยาทุก ความสะอาดลำไสใ หญ (colon cleansing) ทร่ี วดเรว็ กวา 1-2 วันจนมีการถายอุจจาระท่ีออนนุมวันละ 2-3 ครั้ง มีประสิทธิผลดีกวาและผูปวยยอมรับไดมากกวาวิธีอด หากมีทองรวงเม่ือเร่ิมใหยาควรลดขนาดยาลง หาก อาหารรว มกบั การใหย าถา ย หรอื การชำระลา งลำไสด ว ย ทองรวงยังคงเปนอยูควรหยุดยา สารละลายในปริมาณมาก (high-volume gut lavage) เด็กทารก วันละ 2.5-10 มิลลิลิตร (1.67-6.67 กรัมของ หรือ การใช mannitol • กรณีท่ีผูปวยมีปญหานำ้ และ lactulose) แบงใหวันละ 3-4 ครั้ง แลวปรับขนาดยาจน เกลือแรไมสมดุล การใช PEG with electrolytes มี มีการถายอุจจาระที่ออนนุมวันละ 2-3 ครั้ง ความปลอดภัยสูงกวายาระบายเพ่ิมนำ้ ในลำไสและ sodium phosphates ชนิดกิน จึงควรเลือกใชยาน้ีกับ ผปู ว ยโรคไต โรคตบั หวั ใจวาย หรอื ตบั วาย

58 1.6.5 ยาทใี่ ชส ำหรบั เตรยี มลำไสใ หญเ พอ่ื การผา ตดั หรอื ตรวจลำไส (bowel preparation) SODIUM PHOSPHATES ENEMA ก เบาๆ โดยใหปลายชี้ไปทางสะดือของผูปวย การสอดใส Enema ขวด 133 ml • ราคาเฉลี่ย 37 บาท/ขวด จะงายข้ึนหากบอกใหผูปวยชวยทำการเบงคลายเบง สวนประกอบ มีตัวยาสำคัญตอ 100 มิลลิลิตร ดังนี้ อุจจาระเพราะจะทำใหกลามเน้ือหูรูดรอบทวารหนัก sodium phosphate 5.7-6.3 กรมั sodium biphosphate คลายตัว อยาออกแรงดันปลายของขวดยาเพราะจะทำ 15.2-16.8 กรัม ใหเกิดการบาดเจ็บขึ้นได บีบของเหลวออกจากขวดยา ขอบงใช จนใกลหมด ไมจำเปนตองบีบจนยาหมดขวดเนื่องจาก สวนลางลำไสกอนการตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา มียาในขวดมากกวาขนาดยาท่ีตองการอยู 15 มิลลิลิตร การสองกลอง และการผาตัด (bowel preparation) ดึงปลายของขวดยาออกจากทวารหนักและใหผูปวยอยู คำเตือนและขอควรระวัง ในทาเดิมจนกระท่ังรูสึกอยากถาย ซ่ึงมักใชเวลา ใชด ว ยความระมดั ระวงั ในผสู งู อายแุ ละผมู รี า งกายออ นแอ ประมาณ 2-5 นาที ยาท่ีมีจำหนายเปนขนาดยาของผูใหญ (133 มิลลิลิตร) SODIUM PHOSPHATES ORAL SOLUTION ค ควรใชร ะมดั ระวงั เปน พเิ ศษหากนำมาใชก บั เดก็ (ดขู นาด Oral sol ขวด 90 ml • ราคาเฉล่ีย 79 บาท/ขวด ยา) • ดูคำเตือนและขอควรระวังอ่ืนๆ ภายใตช่ือยา สวนประกอบ มีตัวยาสำคัญตอ 5 มิลลิลิตรดังน้ี SODIUM PHOSPHATES ORAL SOLUTION sodium phosphate 2.4 กรัม และ sodium ขอหามใช biphosphate 0.9 กรมั คดิ เปน 12.45 มลิ ลอิ คิ ววิ าเลนท/ ภาวะทางเดินอาหารผิดปกติฉับพลัน มิลลิลิตรของ phosphate, 4.82 มิลลิอิควิวาเลนท/ ผลขางเคียง มิลลิลิตรของ sodium และ 4.15 มิลลิอิควิวาเลนท/ การระคายเคืองเฉพาะท่ี มิลลิลิตรของ phosphorus ขนาดยา หมายเหตุ การใหยาดวยการสวนทวาร 1. การใชยาในขนาดเกินกวา 45 มิลลิลิตรใน 24 ช่ัวโมง หมายเหตุ ดูหัวขอ 1.6 เก่ียวกับการใชยาระบายกับเด็ก เพื่อเตรียมลำไสอาจทำใหเกิดอันตรายรายแรงได ดู กอนใชยา คำเตือนและขอควรระวัง และผลขางเคียง ผูใหญและเด็กอายุมากกวา 12 ปี ใหยาครั้งละ 118 2. ไมแนะนำใหใชยานี้เพื่อทดแทนการขาดฟอสเฟต มิลลิลิตร เง่ือนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ ใชสำหรับเตรียม เด็กอายุ 3-12 ปี ใหยาคร้ังละ 59 มิลลิลิตร ถาเปนไปได ลำไสใหญ เพ่ือการผาตัดหรือตรวจลำไส ไมแนะนำให ควรใชข นาดสำหรบั เดก็ คอื 59 มลิ ลลิ ติ ร เนอ่ื งจากการนำยา ใชเปนยาระบายหรือยาถาย ของผูใหญมาแบงใชจะประมาณขนาดยาใหพอดีไดยาก ขอบงใช เด็กอายุต่ำกวา 3 ขวบ ไมควรใช เตรยี มลำไสก อ นการตรวจวนิ จิ ฉยั ทางรงั สวี ทิ ยา การสอ ง คำแนะนำในการใชยา กลอง และการผาตัด (bowel preparation) วิธีใหยา ผูปวยควรนอนตะแคงซาย งอเขาข้ึน วางแขน หมายเหตุ เปนยาบัญชี (ค) ควรใชโดยแพทยผูมีความ ตามสบาย สอดปลายของขวดยาเขา ไปในทวารหนกั อยา ง ชำนาญ (ดคู ำเตอื นและขอ ควรระวงั ตลอดจน ขอ หา มใช นุมนวล ดวยการโยกไปมาจากดานหน่ึงไปอีกดานหน่ึง และผลขางเคียง) คำเตือนและขอควรระวัง ตับบกพรอง ใชดวยความระมัดระวัง โดยเฉพาะผูท่ีเปน โรคตบั แขง็ ไตเสอื่ ม ใชด ว ยความระมดั ระวงั หากหลกี เลย่ี ง ไดไ มค วรใชก บั ผทู เี่ ปน โรคไตและผทู ไ่ี ตทำงานลดลงอยา งมาก (CrCl < 30 มลิ ลลิ ติ ร/นาท)ี หรอื ผทู เี่ ปน ไตวาย เนอ่ื งจาก

1.6.5 ยาทใี่ ชส ำหรบั เตรยี มลำไสใ หญเ พอื่ การผา ตดั หรอื ตรวจลำไส (bowel preparation) 59 มรี ายงานการเกดิ ไตวายเฉยี บพลนั รวมทงั้ โรคไตเฉยี บพลนั ขอหามใช ที่มีสาเหตุจากฟอสเฟต ตลอดจนรายงานการเสียชีวิต ผทู แี่ พส ว นประกอบใดๆ ของยา ไตวาย ฟอสเฟตสงู ในเลอื ด จากภาวะเสียสมดุลของน้ำและเกลือแรอยางรุนแรง โซเดียมสูงในเลือด แคลเซียมต่ำในเลือด โพแทสเซียม (ไดแ ก ภาวะฟอสเฟตสงู ในเลอื ด ภาวะโซเดยี มสงู ในเลอื ด ต่ำในเลือด โรคแอดดิสัน หัวใจวาย unstable angina ภาวะแคลเซียมตำ่ ในเลือด และภาวะโพแทสเซียมต่ำ pectoris ความดันเลือดสูง บวมนำ้ การเสียสมดุลของ ในเลือด) และภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ การต้ังครรภ ใช น้ำและเกลือแร ทองมาน ลำไสอืด ลำไสอุดก้ัน ลำไส เฉพาะเมอ่ื จำเปน (US Pregnancy Category C, ADEC ทะลุ ทอ งผกู เรอ้ื รงั ขน้ั รนุ แรง ไสต ง่ิ อกั เสบ อาการเฉยี บพลนั Category ไมร ะบ)ุ หญงิ ใหน มบตุ ร ใชด ว ยความระมดั ระวงั ในชองทอง กอนอุจจาระอัดแนนในลำไสใหญ ลำไส เด็ก ดูขอหามใช ผูสูงอายุ ใชดวยความระมัดระวัง มี อุดก้ัน ปวดทองโดยไมทราบสาเหตุ ภาวะขาดไทรอยด ความเสี่ยงสูงตอการเกิดโรคไตเฉียบพลันที่มีสาเหตุจาก ฮอรโมน หามใชในเด็กอายุตำ่ กวา 5 ขวบ ฟอสเฟต อันตรกิริยา เพิ่มความเสี่ยงของภาวะ QT ผลขางเคียง prolongation หากใชร ว มกบั Class IA antiarrthythmic ปวดทองอยางกะทันหันรวมทั้งอาการปวดเกร็งทอง (procainamide, quinidine), Class III antiarrthythmic ทองรวง คลื่นไส อาเจียน ระคายเคืองรอบทวารหนัก (amiodarone), chloroquine, clarithromycin, ออนเพลีย เวียนศีรษะ เปนลมหมดสติ ชัก • ถาใหเกิน erythromycin, halofantrine, haloperidol, pentamidine, ขนาดสูงสุดที่กำหนดไวคือ 45 มิลลิลิตรในเวลา 24 phenothiazine บางชนิด (chlorpromazine, ชั่วโมงจะเกิดการเสียสมดุลของน้ำและเกลือแรอยาง thioridazine), pimozide, terfenadine • ระมัดระวัง รุนแรง และมีอาการตามมาคือ ฟอสเฟตสูงในเลือด การใชร ว มกบั aminophylline, bupropion, corticosteroid, โซเดียมสูงในเลือด แคลเซียมตำ่ ในเลือด โพแทสเซียม haloperidol, phenothiazine, tramadol, theophylline, ตำ่ ในเลอื ด ภาวะขาดนำ้ ภาวะกรดในกระแสเลอื ด ไตวาย tricyclic antidepressant, pimozide เน่ืองจากเพิ่ม ชักเกร็ง และเสียชีวิต • อาจเกิดอาการแพยาเชน ความเสี่ยงตอการชัก • ระมัดระวังการใชรวมกับ angioedema ชารอบๆ ริมฝปาก คัน ผื่นขึ้น ลมพิษ ยาขับปสสาวะและ ACEI เนื่องจากเพ่ิมความเส่ียงตอ จุกทคี่ อ การเกิดโรคไตเฉียบพลันที่มีสาเหตุจากฟอสเฟต ขนาดยา คำเตือนและขอควรระวังอื่นๆ ตองใหนำ้ แกผูปวยอยาง การใหยาทางปาก พอเพียงกอนใชยาเพ่ือปองกันอันตรายจากการใชยา หมายเหตุ ยา 15 มิลลิลิตร มีโซเดียม 1,668 มิลลิกรัม หลีกเลี่ยงการใชรวมกับยาลดกรดท่ีมีอะลูมิเนียมหรือ • ยา 1 ขวดบรรจุ 45 มลิ ลลิ ติ รและ 90 มลิ ลลิ ติ ร แมกนีเซียมเปนสวนประกอบ ผูที่มีน่ิวในไตอาจขับ คำแนะนำ การถา ยอจุ จาระจะเกดิ ขน้ึ ภายใน 30 นาทถี งึ ถายน่ิวออกมาขณะใชยานี้ หลีกเล่ียงการใชยาน้ีในผูที่ 6 ช่ัวโมง ข้ึนกับขนาดยาที่ใช • เพ่ือปองกันความผิด เปนโรคลำไสใหญอักเสบเร้ือรัง ผูที่เปนโรคหัวใจที่เคย พลาดในขนาดยา ไมค วรสงั่ ยาโดยระบหุ นว ยเปน \"ขวด\" มีกลามเนื้อหัวใจตายหรือไดรับการผาตัดหัวใจในชวง 3 แตควรส่ังโดยการระบุขนาดยาเปนมิลลิลิตร • หามใช เดือนที่ผานมา ผูที่มีภาวะหัวใจเสียจังหวะรวมทั้งกรณี ยาเกินกวาขนาดท่ีกำหนด (ดูผลขางเคียง) QT prolongation ผมู รี า งกายออ นแอ ผทู ไี่ มส ามารถดม่ื น้ำ ผูใหญและเด็กอายุต้ังแต 12 ปข้ึนไป 20 มิลลิลิตร ไดอยางพอเพียง ผูท่ีตองจำกัดปริมาณโซเดียมในอาหาร ครงั้ เดยี ว ขนาดสงู สดุ คอื 45 มลิ ลลิ ติ รในเวลา 24 ชวั่ โมง เด็กอายุ 10-11 ปี 10 มิลลิลิตรครั้งเดียว ขนาดสูงสุด คือ 20 มิลลิลิตรในเวลา 24 ชั่วโมง เด็กอายุ 5-9 ขวบ 5 มิลลิลิตรครั้งเดียว ขนาดสูงสุด คือ 10 มิลลิลิตรในเวลา 24 ชั่วโมง

60 1.6.5 ยาทใ่ี ชส ำหรบั เตรยี มลำไสใ หญเ พอ่ื การผา ตดั หรอื ตรวจลำไส (bowel preparation) วิธีใหยา ผสมยากับน้ำเย็น 1 แกว (240 มิลลิลิตร) ให ขอหามใช ผูปวยด่ืมจนหมด หลังจากนั้นใหด่ืมน้ำตามอีกอยางนอย ลำไสทะลุหรือมีการอุดกั้น ลำไสอืดเปนอัมพาต ลำไส 3 แกว รวมทั้งส้ินผูปวยควรด่ืมน้ำประมาณ 1 ลิตร อักเสบรุนแรง (เชน โรคโครหน ulcerative colitis และ toxic megacolon) MACROGOLS WITH ELECTROLYTES (POLY- ผลขางเคียง ท่ีรุนแรงคือแอนาฟแล็กซิส หัวใจหยุดนิ่ง (asystole) ETHYLENE GLYCOL-PEG WITH ELECTRO- ปฏิกิริยาภูมิแพ ลมพิษ หายใจลำบาก น้ำทวมปอด ชัก เลือดออกจากทางเดินอาหารสวนบน ที่พบไดบอยมาก LYTES) ค (>10%) คอื รสู กึ ไมส บาย (malaise) ทอ งอดื ระคายเคอื ง ทวารหนัก คลื่นไส ปวดทอง อาเจียน หนาวสะทาน oral pwdr (hosp) ประกอบดวย PEG 4000 5.5 กรัม (rigor) กระหายนำ้ ทพ่ี บไดบ อ ย (1-10%) คอื เวยี นศรี ษะ ปวดศีรษะ อาหารไมยอย potassium chloride 0.07 กรัม sodium bicarbonate ขนาดยา • สำหรับเตรียมลำไสใหญเพื่อการผาตัดหรือตรวจ 0.17 กรัม sodium chloride 0.15 กรัม และ sodium ลำไส คำแนะนำ นำยา 1 ซองละลายในน้ำ 100 มิลลิลิตร sulfate 0.57 กรัม ตอซอง ใหผูปวยดื่มจนหมดอยางรวดเร็ว ไมควรจิบยาทีละนอย หามกินอาหารใดๆ 2 ช่ัวโมงกอนกินยา (ยกเวนของ หมายเหตุ polyethylene glycol ทม่ี จี ำหนา ยในทอ งตลาด เหลว) จะเปนการดีที่สุดหากผูปวยงดอาหารประมาณ 3-4 ชั่วโมงกอนกินยา กรณีผูปวยไมยินยอมหรือไม ไมม อี เิ ลก็ โทรไลตเ ปน สว นประกอบ ไมจ ดั เปน ยาในบญั ชี สามารถดื่มยาไดอาจใหยาทางสายยางที่สอดเขา กระเพาะอาหารผานรูจมูก ไมควรผสมนำ้ ตาล นำ้ หวาน ยาหลักแหงชาติ และมีขนาดบรรจุท่ีแตกตางจากเภสัช หรือสิ่งอื่นใดกับยา การถายทองครั้งแรกควรเกิดข้ึน ประมาณ 1 ช่ัวโมงหลังเริ่มใหยาและเสร็จส้ินใน 4 ตำรับโรงพยาบาลคือ 1 ซองมี PEG 10 กรัม หรือ 1 ถุง ช่ัวโมง หากมีอาการทองอืดหรือปวดทองใหหยุดการด่ืม ยาชั่วคราว หรือยืดเวลาระหวางการดื่มยาแตละครั้งให มี PEG 137.155 กรัม นานข้ึน การใหยาทางปาก ขอบงใช ผูใหญและวัยรุน ใหด่ืมครั้งละ 200-300 มิลลิลิตร ทุกๆ 10-15 นาที จนกระท่ังของเหลวที่ถายออกมาไมมีเน้ือ • สำหรับเตรียมลำไสใหญเพื่อการผาตัดหรือตรวจลำไส อุจจาระปนหรือจนกระทั่งไดด่ืมยาครบ 3-4 ลิตร เด็กและทารกอายุต้ังแต 6 เดือน ใหดื่มในอัตรา 25 คำเตือนและขอควรระวัง มลิ ลลิ ติ ร/กโิ ลกรมั /ชวั่ โมง จนกระทงั่ ของเหลวทถ่ี า ยออก มาไมมีเน้ืออุจจาระปน ตับบกพรอง ไมตองปรับขนาดยา ไตเสื่อม ไมตองปรับ การใหยาทางสายยาง ใหยาดวยอัตรา 20-30 มิลลิลิตร/ นาที (1.2-1.8 ลิตร/ชั่วโมง) ขนาดยา การตงั้ ครรภ ใชเ มอ่ื จำเปน เทา นน้ั (US Pregnancy Category C, ADEC Category ไมร ะบ)ุ หญงิ ใหน มบตุ ร ผผู ลติ ในตา งประเทศแนะนำใหใ ชใ นกรณที จ่ี ำเปน เทา นนั้ เด็ก มีขอมูลการใชจำกัด ผูสูงอายุ มีโอกาสทองรวงได บอยกวากลุมอายุอ่ืน อันตรกิริยา ไมมีอันตรกิริยาที่ สำคัญ คำเตือนและขอควรระวังอ่ืนๆ หยุดยาหากเกิด ความผดิ ปกตขิ องน้ำและเกลอื แรใ นกระแสเลอื ด ระมดั ระวงั การใชกับผูเปนโรคหัวใจหรือโรคไตเนื่องจากมีโซเดียม และโพแทสเซียมเปนสวนประกอบ

61 1.7 ยาใชเฉพาะที่สำหรับโรคและความผิดปกติของทวารหนักและไสตรง (local preparation for anal and rectal disorder) 1.7.1 ยาสำหรับโรคริดสีดวงทวารท่ีทำใหรูสึกสบาย (soothing hemorrhoidal preparations) 1.7.2 ยาเตรียมท่ีมีคอรติโคสเตรอยดสำหรับโรคริดสีดวงทวาร (compound hemorrhoidal preparations with corticosteroid) 1.7.3 ยาฉีดเฉพาะที่สำหรับริดสีดวงทวาร (rectal sclerosant) 1.7.4 ยารักษารอยแผลแยกที่ทวารหนัก (management of anal fissure) ยาในกลุมน้ีมีรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติฉบับ พ.ศ. 2551 ดังน้ี ยากลมุ Local preparations for anal and rectal disorders 1. Local anesthetic + Corticosteroid cream, oint, rectal supp ข (with/without astringent) เงอื่ นไข 1. หนงึ่ รปู แบบใหเ ลอื ก 1 สตู ร 2. ใชไ มเ กนิ 7 วนั การรักษาท่ีดีท่ีสุดสำหรับอาการคันท่ีทวารหนักและ ติดเช้ือรารอบทวารหนักคือ nystatin (ก) ในรูปยากิน บริเวณรอบๆ ทวารหนัก ตลอดจนอาการเจ็บปวดที่ และยาทาเฉพาะท่ี (ดหู วั ขอ 5.2 หวั ขอ 7.2.2 และ หวั ขอ ทวารหนักและการมีแผลถลอก คือการรักษาดวยยาข้ีผึ้ง 13.10.2) (ointment) และยาเหน็บ (suppository) (หัวขอ 1.7.1) อาการเหลานี้พบไดบอยในผูที่เปนโรคริดสีดวงทวาร สำหรับการรักษารอยแผลแยกท่ีทวารหนัก (anal ฝค ณั ฑสตู ร (fistula) และไสต รงอกั เสบ (proctitis) • วธิ ี fissures) ดูหัวขอ 1.7.4 อ่ืนที่ชวยได ไดแกการทำความสะอาดบริเวณทวารหนัก 1.7.1 ยาสำหรับโรคริดสีดวงทวารท่ีทำใหรูสึกสบาย ใหหมดจดโดยเฉพาะเม่ือมีปญหาอุจจาระเล็ด (fecal (soothing hemorrhoidal preparations) soiling) การรับประทานอาหารท่ีปองกันไมใหอุจจาระ เปน กอ นแขง็ การใชส ารทช่ี ว ยเพมิ่ กากเชน รำขา ว (หวั ขอ • local anesthetic + astringent 1.6.1) และโภชนาการท่ีมีใยอาหารสูง • ในรายที่เปน เปนยาเตรียมท่ีมียาฝาดสมานอยางออนเปนสวนผสม ไสต รงอกั เสบการกระทำขา งตน จะชว ยเสรมิ กบั การรกั ษา เชน bismuth subgallate, zinc oxide, titanium ดวยคอรติโคสเตรอยดหรือ sulfasalazine (ดูหัวขอ 1.5) dioxide, hamamelis ซึ่งชวยใหรูสึกสบายและบรรเทา อาการของโรครดิ สดี วงทวารได ยาหลายตำรบั อาจผสมสาร ในกรณีที่จำเปน อาจใหการรักษาดวยยาใชภายนอก ชวยหลอล่ืนหรือสารที่ทำใหหลอดเลือดหดตัวดวย แต ท่ีผสมยาชาเฉพาะที่ (หัวขอ 1.7.1) หรือ คอรติโค- การผสมยาตานจุลชีพไมมีความเหมาะสมเนื่องจากโรค สเตรอยด (หวั ขอ 1.7.2) แตก อ นใชต อ งตรวจใหแ นใ จวา นี้ไมไดเกิดจากการติดเชื้อ ไมม กี ารตดิ เชอื้ รารว มดว ย การรกั ษาทดี่ ที ส่ี ดุ สำหรบั การ

62 1.7.2 ยาเตรยี มทมี่ คี อรต โิ คสเตรอยดส ำหรบั โรครดิ สดี วงทวาร (compound hemorrhoidal preparations with corticosteroid) ยาชาเฉพาะที่ใชเพื่อบรรเทาอาการปวดในโรค เด็ก โรคริดสีดวงทวารในเด็กพบนอยมาก ใหรักษาตาม ริดสีดวงทวารและอาการคันที่ทวารหนัก แตยังขาด อาการและใชค รมี ทาในชว งสนั้ ๆ อยา งไรกต็ ามการใชย า หลักฐานท่ีดีมาสนับสนุน • ยา lidocaine (lignocaine) ชาเฉพาะที่อาจทำใหรูสึกเจ็บแปลบๆ ในชวงแรกซ่ึงอาจ ชนิดขี้ผึ้ง (หัวขอ 15.2) ถูกใชกอนถายอุจจาระเพื่อ ทำใหเด็กกลัวการถายอุจจาระและทำใหอาการเลวลง บรรเทาอาการปวดบริเวณรอยแผลแยกที่ทวารหนัก ยาชาเฉพาะที่ชนิดอื่นท่ีอาจนำมาใชไดแก tetracaine LOCAL ANESTHETIC + CORTICOSTEROID (amethocaine), cinchocaine และ pramocaine (WITH/WITHOUT ASTRINGENT) ข (pramoxine) แตระคายเคืองมากกวา • ยาชาเฉพาะ Cream เชน fluocortolone pivalate + lidocaine ที่ชนิดข้ีผ้ึงถูกดูดซึมทางเยื่อบุไสตรงได จึงควรหลกี เลยี่ ง hydrochloride (10 g) • ราคาเฉล่ีย 67.41 บาท การใชยามากเกินไป โดยเฉพาะในทารกและเด็ก ควรใช Oint เชน hydrocortisone acetate + benzocaine + ยาเหลาน้ีในชวงสั้นๆ เทานั้น (ไมควรเกิน 7 วัน) เพราะ zinc oxide (10 g) • ราคาเฉลี่ย 45.49 บาท ยาอาจทำใหเกิดการแพที่ผิวหนังบริเวณทวารหนัก และ Rectal supp เชน fluocortolone pivalate + lidocaine อาจเกิดผลขางเคียงอื่นๆ จากยาได hydrochloride ราคาเฉลี่ย 4.9 บาท/แทง • hydro- 1.7.2 ยาเตรียมที่มีคอรติโคสเตรอยดสำหรับโรค cortisone acetate + benzocaine + zinc oxide ริดสีดวงทวาร (compound hemorrhoidal prepa- ราคาเฉล่ีย 4.8 บาท/แทง rations with corticosteroid) เง่ือนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ 1. หนึ่งรูปแบบใหเลือก 1 สูตร • local anesthetic + corticosteroid (with/without 2. ใชไมเกิน 7 วัน astringent) (ข) ขอบงใช ยาสำหรับโรคริดสีดวงทวารมักผสมคอรติโคสเตรอยด • โรคริดสีดวงทวารท่ีมีอาการคันและ/หรืออาการปวด กับยาชาเฉพาะที่และยาที่มีฤทธ์ิทำใหรูสึกสบาย ยาน้ี และรอยแยกของผิวหนังท่ีบริเวณทวารหนัก (anal เหมาะท่ีจะใชในบางโอกาสดวยระยะเวลาสั้นๆ โดย fissure) ตอ งแนใ จวา ไมม กี ารตดิ เชอื้ บรเิ วณทวารหนกั เชน โรคเรมิ คำเตือนและขอควรระวัง (ของยาชาเฉพาะที่) การใชคอรติโคสเตรอยดเฉพาะท่ีเปนเวลานานจะทำให ตับบกพรอง มีความเสี่ยงเพ่ิมข้ึนตอการเกิดผลขางเคียง ผิวหนังที่ทวารหนักฝอ ผิวหนังอักเสบ ผิวหนังไวตอการ ไตเสอื่ ม ไมม ขี อ มลู การตงั้ ครรภ ใชด ว ยความระมดั ระวงั กระตุน ติดเชื้อราและเช้ือแบคทีเรียแทรกซอนบริเวณ (US Pregnancy Category C, ADEC Category ไมร ะบ)ุ ทวารหนกั ขอ มลู เพม่ิ เตมิ เกยี่ วกบั คอรต โิ คสเตรอยดช นดิ หญิงใหนมบุตร ใชดวยความระมัดระวัง เด็ก ดูขนาดยา ใชภายนอก ดูหัวขอ 13.4 และขอมูลเพิ่มเติมเก่ียวกับ ผูสูงอายุ มีความเสี่ยงเพิ่มข้ึนตอการเกิดผลขางเคียง ยาชาเฉพาะที่ ดหู ัวขอ 1.7.1 อันตรกิริยา ไมมีรายงาน คำเตือนและขอควรระวังอื่นๆ ยาชาเฉพาะที่อาจมีสวนผสมท่ีทำใหเกิดการแพอยาง รุนแรงได ตัวอยางของสวนผสมดังกลาวเชน amide, paraben, sulfites และ tartrazine ยาชาที่ใหเฉพาะท่ี ถูกดูดซึมเขาสูรางกายได จึงไมควรใชยามากหรือนาน เกินไปเพราะอาจทำใหเกิดพิษจากยาได • ผูที่มีความ เสี่ยงเพิ่มข้ึนตอการเกิดผลขางเคียงจากยาชาไดแก ผูท่ี เปนโรคหัวใจ ภาวะตอมไทรอยดทำงานเกิน เบาหวาน ผูท่ีเปนโรคระบบประสาทสวนกลาง • การใชยาน้ีอาจ

1.7.3 ยาฉดี เฉพาะทส่ี ำหรบั รดิ สดี วงทวาร (rectal sclerosant) 63 ทำใหเ กดิ ภาวะ methemoglobinemia ซง่ึ จะแสดงอาการ 1.7.3 ยาฉีดเฉพาะที่สำหรับริดสีดวงทวาร (rectal ของภาวะเลือดมีออกซิเจนนอยไดงายขึ้นในผูท่ีสูบบุหร่ี sclerosant) ผูเปนโรคหอบหดื โรคหัวใจ COPD และผทู ี่ขาดเอนไซม G6PD จึงควรระมัดระวังเปนพิเศษ หากหลีกเลี่ยงได • phenol ควรหลีกเล่ียง ขอหามใช (ของยาชาเฉพาะที่) ยาฉีด phenol ในน้ำมัน (oily phenol injection) ใช ผูมีประวัติแพสวนประกอบใดๆ ของยา ไมควรใชขณะมี ฉดี โดยตรงทรี่ ดิ สดี วงโดยเฉพาะชนดิ ทไ่ี มย น่ื ออกมานอก เลอื ดออกจากรดิ สดี วงทวารเนอื่ งจากอาจทำใหย าถกู ดดู ซมึ ทวารหนัก phenol เปนสารท่ีมีพิษและเปนอันตราย มากขึ้นจนเกิดอันตรายได (ดูผลขางเคียง) ไมควรใชยา ตอเน้ือเย่ือทุกชนิดในรางกายจึงควรใชเฉพาะแพทย นี้ขณะมีการอักเสบติดเช้ือที่บริเวณทวารหนัก ผูชำนาญโดยใชดวยความระมัดระวังอยางย่ิงเทานั้น ผลขางเคียง (ของยาชาเฉพาะที่) อาการระคายเคอื งเฉพาะที่ เชน คนั บวม แดง ปวด เปน ผนื่ 1.7.4 ยารกั ษารอยแผลแยกทที่ วารหนกั (management และลมพษิ (angioedema อาจเกดิ ไดแ ตพ บไดน อ ย) หากยา of anal fissure) ถูกดูดซึมเขาสูกระแสเลือดในปริมาณสูงอาจเกิดพิษตอ ระบบประสาทสวนกลาง (การกระตุนระบบประสาท การรกั ษารอยแผลแยกทท่ี วารหนกั ตอ งทำใหอ จุ จาระนมุ ซึ่งอาจนำไปสูการชักและตามมาในชว งหลงั ดว ยการกด โดยเพิ่มการรับประทานอาหารประเภทกากใยในรูป ระบบประสาทซ่ึงอาจนำไปสูการหยุดหายใจ) พิษตอ รำขาว หรือใชยาระบายชนิดเพิ่มกาก การใชยาชา ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ภาวะหัวใจเสียจังหวะซ่ึง เฉพาะท่ีเปนเวลาสั้นๆ อาจชวยไดบาง (หัวขอ 1.7.1) อาจนำไปสภู าวะหวั ใจหยดุ เตน ได) ผลขา งเคยี งอนื่ ๆ ไดแ ก ถาวิธีการดังกลาวใหผลการรักษาไมดี ควรสงผูปวยเขา การชักนำใหเกิดภาวะ methemoglobinemia รับการรักษาโดยแพทยผูเช่ียวชาญในโรงพยาบาล ซึ่ง ขนาดยา อาจพิจารณาใหการผาตัด หรืออาจใชยาไนเตรตชนิดใช การใหยาชนิดครีมหรือยาขี้ผ้ึง ภายนอก (เชน glyceryl trinitrate 0.4% ointment) ผใู หญแ ละวยั รนุ ทายา (ในหรอื รอบ ๆ ทวารหนกั ) วนั ละ 1-2 ครั้ง หลังจากถายอุจจาระเสร็จ ไมควรใชยาติดตอ กันเกินกวา 7 วัน เด็ก ไมมีขนาดยาท่ีระบุไว หามใชในเด็กเล็ก การใหยาดวยการเหน็บทวารหนัก ผูใหญและวัยรุน เหน็บทวารหนักคร้ังละ 1 แทง วันละ 1-2 ครั้ง หลังจากถายอุจจาระเสร็จ ไมควรใชยาติดตอ กันเกินกวา 7 วัน เด็ก ไมมีขนาดยาที่ระบุไว หามใชในเด็กเล็ก

64 1.8 การดูแลรูเปดท่ีหนาทอง (stoma care) การสง่ั ใชย าใหก บั ผทู ม่ี รี เู ปด ทห่ี นา ทอ ง (การทำศลั ยกรรม ยาขับปสสาวะ ควรใชดวยความระมัดระวังในผูที่ รเู ปด ลำไสเ ลก็ และศลั ยกรรมรเู ปด ลำไสใ หญ) มลี กั ษณะ ทำศัลยกรรมรูเปดลำไสเล็ก เนื่องจากอาจนำไปสูภาวะ เฉพาะ ตอไปน้ีเปนคำแนะนำท่ีควรใหความสนใจ ขาดน้ำ ภาวะโพแทสเซียมตำ่ ในเลือดไดงาย ควรใช potassium sparing diuretic แทน (ดูหัวขอ 2.2.3) ยาเมด็ ชนดิ เคลอื บเอนเทอรกิ และชนดิ การปลดปลอ ย แบบดัดแปร (modified release) ไมเหมาะที่จะใช digoxin ควรใชด ว ยความระมดั ระวงั เนอื่ งจากผปู ว ย โดยเฉพาะผทู ที่ ำศลั ยกรรมรเู ปด ลำไสเ ลก็ เนอื่ งจากตวั ยา เหลาน้ีมีแนวโนมที่จะมีภาวะโพแทสเซียมต่ำในเลือด สำคัญอาจปลดปลอยออกมาไมเพียงพอ หากตองใช digoxin ควรใหโพแทสเซียมเสริมหรือใช potassium sparing diuretic (ดูหัวขอ 9.2.1.1) ยาระบายและยาสวนทวาร ไมควรสั่งใชกับผูที่ ทำศัลยกรรมรูเปดลำไสเล็ก เนื่องจากอาจทำใหสูญเสีย การใหโ พแทสเซยี มเสรมิ ยาในรปู แบบยาน้ำเหมาะสม นำ้ และเกลือแรไดอยางรวดเร็วและรุนแรง กวารูปแบบปลดปลอยแบบดัดแปร (ดูดานบน) ผูท่ีทำศัลยกรรมรูเปดลำไสใหญอาจมีอาการทองผูก ยาระงับปวด ยา opioid (ดูหัวขอ 4.7.2) อาจทำให ควรรักษาโดยเพ่ิมการด่ืมน้ำและเพ่ิมอาหารท่ีมีกากใย ทองผูกในผูปวยที่มีการทำศัลยกรรมรูเปดลำไสใหญ อาจทดลองใชยาระบายเพ่ิมกาก (หัวขอ 1.6.1) หากไม สำหรับยาระงับปวดกลุมท่ีไมใช opioid ควรเลือกใช ไดผล อาจทดลองให senna (หัวขอ 1.6.2) โดยใชขนาด paracetamol ทั้งนี้ยาระงับปวดท่ีมีฤทธิ์ตานอักเสบ ยาต่ำท่ีสุดเทาที่จะเปนไปได อาจทำใหเ กดิ การระคายเคอื งกระเพาะอาหารและเลอื ด ออกได ยาแกทองเสีย เชน loperamide, codeine phos- phate และ co-phenotrope (diphenoxylate + ยาเขาธาตุเหล็ก อาจทำใหถายเหลวและเจ็บผิวหนัง atropine หรอื Lomotil®) ตา งมปี ระสทิ ธผิ ลในการบรรเทา บรเิ วณรเู ปด ได ถา จำเปน อาจตอ งใหธ าตเุ หลก็ ดว ยการฉดี อาการทอ งเดนิ การใชย าระบายเพมิ่ กากอาจชว ยบรรเทา (ดูหัวขอ 9.1.1.2) ควรหลีกเลี่ยงยาในรปู แบบปลดปลอ ย อาการทองเดินไดในผูปวยบางราย แตการปรับขนาดยา แบบดัดแปรดวยเหตุผลท่ีกลาวไวดานบน มักทำไดยาก ผูใหการดูแลผูปวยเหลาน้ีควรใหคำแนะนำเกี่ยวกับ ยาตานแบคทีเรีย เปนยาท่ีไมมีประโยชนและไมควร การใชน้ำยาทำความสะอาด ครีมที่ชวยปกปองผิวหนัง สั่งใชเม่ือผูปวยมีอาการทองรวง โลชั่น สารระงับกลิ่น และอื่นๆ ที่ชวยใหผูปวยใชชีวิต ไดอยางปกติสุข ยาลดกรด มีแนวโนมการเกิดทองเสียจากเกลือของ แมกนีเซียม และทองผูกจากเกลืออะลูมิเนียม สูงข้ึนใน ผูปวยเหลาน้ี

65 1.9 ยาท่ีมีผลตอสิ่งคัดหลั่งของลำไสและถุงนำ้ ดี (drug affecting intestinal secretion) 1.9.1 ยาที่มีผลตอองคประกอบและการหล่ังนำ้ ดี (drug affecting biliary composition and flow) 1.9.2 ยาชวยขจัดกรดน้ำดี (bile acid sequestrant) 1.9.3 ยาอื่นๆ 1.9.4 สารสกัดจากตับออน (pancreatin) ยาในกลุมน้ีมีรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติฉบับ พ.ศ. 2551 ดังน้ี ยากลมุ Drugs affecting intestinal secretions 1. Colestyramine (Cholestyramine) oral pwdr ข เงอื่ นไข ใชส ำหรบั bile-acid diarrhea และ short bowel syndrome 2. Ursodeoxycholic acid (Ursodiol) cap ง เงอ่ื นไข 1. ใชส ำหรบั cholestatic liver disease ไดแ ก primary biliary cirrhosis, sclerosing cholangitis, biliary atresia, neonatal hepatitis, drug-induced chronic cholestasis และ TPN-induced cholestasis 2. สว นใหญน ว่ิ ในถงุ นำ้ ดใี ชย านไ้ี มไ ดผ ล 3. Pancreatic enzymes cap, tab, EC cap, EC tab ง ตอ งมี lipase activity ไมน อ ยกวา 1,200 USP units/cap หรอื tab เงอื่ นไข ใชเ ฉพาะผปู ว ยทเ่ี ปน pancreatic insufficiency เทา นน้ั 1.9.1 ยาทมี่ ผี ลตอ องคป ระกอบและการหลงั่ น้ำดี (drug ถุงน้ำดี ปจจุบันมีที่ใชนอยลงเน่ืองจากมีการนำเทคนิค affecting biliary composition and flow) การตัดถุงนำ้ ดีโดยอาศัยกลอง และการใชกลองสองมา ตรวจรักษาโรคของถุงน้ำดี ตลอดจนน่ิวในถุงน้ำดี • ursodeoxycholic acid (ursodiol) (ง) สวนใหญจะมีแคลเซียมเปนสวนประกอบ อยางไรก็ตาม ursodeoxycholic acid อาจมีที่ใชกับผูปวยบางราย ursodeoxycholic acid (ursodiol) เปนกรดน้ำดี (<10% ของผูปวยทั้งหมด) กลาวคือเปนผูที่การทำงาน ธรรมชาติที่นำมาใชสลายน่ิวชนิดคอเลสเตอรอลใน

66 1.9.1 ยาทมี่ ผี ลตอ องคป ระกอบและการหลง่ั นำ้ ดี (drug affecting biliary composition and flow) ของถุงน้ำดียังเปนปกติ มีกอนนิ่วชนิดโปรงรังสีซึ่งมี URSODEOXYCHOLIC ACID (URSODIOL) ง ขนาดเลก็ หรอื ขนาดกลาง (< 1 เซนตเิ มตร) และมอี าการ Cap 250 mg • ราคาเฉล่ีย 12 บาท ไมรุนแรงซึ่งไมเหมาะตอการรักษาดวยวิธีอื่น แตในทาง เงื่อนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ ปฏิบัติการวินิจฉัยแยกชนิดของโรคน่ิวในถุงนำ้ ดีทำได 1. ใชสำหรับ cholestatic liver disease ไดแก primary ยาก ควรใช ursodeoxycholic acid อยางระมัดระวัง biliary cirrhosis, sclerosing cholangitis, biliary กับผูที่เปนโรคตับบางชนิด (ดูขอหามใช) ผูปวยควรได atresia, neonatal hepatitis, drug-induced chronic รับคำแนะนำเรื่องโภชนาการ (รวมทั้งหลีกเล่ียงการ cholestasis และ TPN-induced cholestasis บรโิ ภคอาหารทมี่ คี อเลสเตอรอลและแคลอรที ม่ี ากเกนิ ไป) 2. สวนใหญของน่ิวในถุงนำ้ ดี ใชยาน้ีไมไดผล และควรไดรับการตรวจติดตามทางรังสีวิทยา สำหรับผู ขอบงใช ที่ไดรับการยืนยันวาหายจากโรคแลวอาจมีความจำเปน ดขู นาดยาและเงอื่ นไขตามบญั ชยี าหลกั แหง ชาตดิ า นบน ตองไดรับการปองกันในระยะยาวดวยยาตอไปเนื่องจาก คำเตือนและขอควรระวัง ผูปวยท่ีหยุดการรักษาไปภายใน 1 ปมีโอกาสกลับเปนซำ้ ดขู อ ความดา นบนประกอบดว ย • ตบั บกพรอ ง ไมจ ำเปน ไดสูงถึงรอยละ 25 และภายใน 5 ปมีโอกาสกลับเปนซำ้ ตองปรับขนาดยา ไตเสื่อม ไมจำเปนตองปรับขนาดยา ไดส งู ถงึ รอ ยละ 50 บญั ชยี าหลกั แหง ชาตจิ งึ ไมแ นะนำให การตั้งครรภ ดูขอหามใช (US pregnancy category B, ใชยานี้กับผูปวยนิ่วในถุงน้ำดีสวนใหญ และระบุใหใชใน ADEC Category ไมระบุ) หญิงใหนมบุตร ใชดวยความ ขอ บง ใชอ นื่ โดยแพทยผ ชู ำนาญเฉพาะทางเทา นนั้ (บญั ชี ง) ระมัดระวัง เด็ก มีขอมูลจำกัด แตพบวาเด็กสามารถทน ดูขอบงใชดานลาง ตอ ยานไี้ ดด ี ผสู งู อายุ ใชด ว ยความระมดั ระวงั อนั ตรกริ ยิ า หลีกเล่ียงหรือระมัดระวังการใชรวมกับ ciclosporin, บัญชียาหลักแหงชาติระบุใหใช ursodeoxycholic activated charcoal, cholestyramine และ fibric acid acid ในการรักษาโรคตับที่มีการค่ังของนำ้ ดีคือ primary derivative (เชน clofibrate) คำเตือนและขอควรระวัง biliary cirrhosis (PBC) โดยพบวาการทำงานของตับ อื่นๆ ควรปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญกอนใชยานี้ และไม ของผปู ว ยสว นใหญด ขี นึ้ แตผ ลตอ การรอดชวี ติ ยงั ไมช ดั เจน ควรใชยานี้กับขอบงใชท่ีมีทางเลือกอ่ืนท่ีเหมาะสมกวา นอกจากนี้ยังแนะนำใหใชกับ primary sclerosing เชน อาการอาหารไมยอย cholangitis (PSC), drug-induced หรอื TPN-induced ขอหามใช cholestasis, biliary atresia, และ neonatal hepatitis หา มใชร กั ษานว่ิ ชนดิ ทบึ รงั สี (radiopaque stone) รวมทงั้ (เปน ขอ บง ใชท ไี่ มไ ดร บั การขนึ้ ทะเบยี นในสหรฐั อเมรกิ า) น่ิวชนิดคอเลสเตอรอลท่ีมีแคลเซียมจับ (calcified สำหรบั ขอ บง ใชอ น่ื ทไี่ มไ ดร ะบไุ วแ ตม กี ารนำยามาใชโ ดย cholesterol stone) และนวิ่ ชนดิ โปรง รงั สที เี่ กดิ จากสาร แพทยผูเชี่ยวชาญคือ intrahepatic cholestasis of สีนำ้ ดี (bile pigment) หญิงตั้งครรภ (ผูผลิตในประเทศ pregnancy (ICP), non-alcoholic steatosis-hepatitis อังกฤษแนะนำใหหลีกเล่ียง) ถุงน้ำดีไมทำงาน (non- (NASH) และอาการคันเน่ืองจากการคั่งของนำ้ ดี functioning gall bladder) โรคที่เกิดจากการอักเสบ (ตา งเปน ขอ บง ใชท ไ่ี มไ ดร บั การขน้ึ ทะเบยี นเชน เดยี วกนั ) และภาวะตา งๆ ของลำไสเ ลก็ ลำไสใ หญแ ละตบั ทรี่ บกวน การไหลเวียนของเกลือน้ำดีในลำไสและตับ ตลอดจนผู ที่มีขอบงชี้ใหตัดถุงน้ำดี (เชน ถุงนำ้ ดีอักเสบติดเช้ือ ทอ น้ำดอี กั เสบตดิ เชอื้ ทอ น้ำดอี ดุ กนั้ ตบั ออ นอกั เสบเนอ่ื ง

1.9.1 ยาทมี่ ผี ลตอ องคป ระกอบและการหลงั่ น้ำดี (drug affecting biliary composition and flow) 67 จากนว่ิ ของถงุ น้ำดี ทางทะลรุ ะหวา งทางเดนิ นำ้ ดกี บั ทาง มิลลิกรัม/กิโลกรัม ใหวันละคร้ัง เวลากอนนอน มีการ เดินอาหาร) ใชยาจนถึงวันละ 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ในระยะหลัง ผลขางเคียง การผา ตดั biliary atresia เพอ่ื ปอ งกนั โรคทอ นำ้ ดอี กั เสบ คลื่นไส อาเจียน ทองรวง อาหารไมยอย เบ่ืออาหาร • สำหรับ TPN-induced cholestasis (เปนขอบงใช หลอดอาหารอักเสบ นิ่วในถุงนำ้ ดีถูกแคลเซียมหุม คัน ท่ีไมไดรับการข้ึนทะเบียนในสหรัฐอเมริกาและใน รูสึกออนเปลี้ย บวมบริเวณปลายมือปลายเทา ความดัน ประเทศไทย) เลือดสูง เจ็บหนาอก การใหยาทางปาก ควรกินยาพรอมอาหารหรือนม ดูวิธี ขนาดยา การเตรียมยานำ้ สำหรับเด็กดานลาง • สำหรับ primary biliary cirrhosis (PBC) ผูใหญ เด็กและทารก ประสิทธิผลไมไดรับการยืนยัน การใหยาทางปาก กินยาพรอมอาหารหรือนม ขนาดยาปกติคือ วันละ 13-15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม โดย ผูใหญ วันละ 13-15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม โดยแบงให 2-4 แบงให 2-4 ครั้ง พิจารณาใชตอเม่ือทางเลือกในการ ครั้ง ชวยชะลอการดำเนินของโรคและลดอัตราการปลูก รักษาอื่นลมเหลว ถา ยตบั ปจ จยั เชงิ ลบทที่ ำนายความลม เหลวของการรกั ษา การเตรียมยานำ้ แขวนตะกอนแบบชั่วคราว (extempo- ดวย ursodiol ไดแกการมีระดับบิลิรูบินสูงในซีรัม raneous preparation) ระดับกรดนำ้ ดีสูงในซีรัม ระดับอัลบูมินต่ำในซีรัม ตับโต สำหรับเด็กที่ไมสามารถกลืนยาเม็ดได อาจเตรียมยา หรือมามโต ursodiol ใหเ ปน ยาน้ำแขวนตะกอนดว ยวธิ กี ารดงั ตอ ไปนี้ • สำหรับ primary sclerosing cholangitis (PSC) การเตรียมยาน้ำแขวนตะกอนที่มีความเขมขน 60 (เปน ขอ บง ใชท ไี่ มไ ดร บั การขน้ึ ทะเบยี นในสหรฐั อเมรกิ า) มิลลิกรัม/มิลลิลิตร นำแคปซูลยามาใหไดนำ้ หนักรวม การใหยาทางปาก ควรกินยาพรอมอาหารหรือนม (ดวู ธิ ี 3.6 กรมั เปด แคปซลู และเทยาลงในโกรง (mortar) กวน การเตรียมยาน้ำสำหรับเด็กดานลาง) ผสมกบั glycerin USP 10 มลิ ลลิ ติ ร จนเปน เนอื้ เดยี วกนั ผูใหญ วันละ 13-15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม โดยแบงให 2-4 คอ ยๆ เตมิ simple syrup USP จนไดป รมิ าตร 60 มลิ ลลิ ติ ร ครั้ง อาจชวยใหผล LFT ดีข้ึน ลดความรูสึกออนลาและ ติดฉลาก \"เขยาขวดกอนใช\" ยาน้ำแขวนตะกอนน้ีมี อาการคนั อยา งไรกต็ ามประสทิ ธผิ ลตอ การเปลยี่ นแปลง ความคงตัวอยูนาน 35 วันในตูเย็น (ท่ีอุณหภูมิ 4 องศา ของเนื้อเย่ือและอัตราการรอดชีวิตไมแนชัด แนะนำให เซลเซียส) ใช ursodiol สำหรับขอบงใชน้ีภายใตบริบทของงานวิจัย ทางคลินิกเทาน้ัน ยาอื่นสำหรับโรคและความผิดปกติของระบบน้ำดี เด็กและทารก ขอมูลในเด็กมีจำกัด แพทยผูชำนาญใน สารผสม terpene (pinene, camphene, cineol, สาขาโรคทางเดนิ อาหารเดก็ มกั ใชย าในขนาดวนั ละ 13-25 menthone, menthol, borneol และ olive oil) ชวยเพ่ิม มิลลิกรัม/กิโลกรัม เพ่ือควบคุมอาการ ไมมีผูใดทราบวา การละลายของคอเลสเตอรอลในนำ้ ดี แตไมจัดเปนยา ยาชวยชะลอหรือปองกันการดำเนินโรคไดหรือไม ท่ีเปนประโยชนในการรักษาโรคและความผิดปกติ • สำหรับใชเปนยาเสริมกรณี biliary atresia หรือ ของระบบน้ำดีจึงไมไดรับการบรรจุไวในบัญชียาหลัก ภาวะคั่งของน้ำดีชนิดเร้ือรัง (เปนขอบงใชท่ีไมไดรับการ แหงชาติ ขึ้นทะเบียนในสหรัฐอเมริกาและในประเทศไทย) การใหยาทางปาก ควรกินยาพรอมอาหารหรือนม ดูวิธี การเตรียมยาน้ำสำหรับเด็กดานลาง เด็กและทารก ขนาดยาที่มีผูเสนอแนะไวคือ 10-20

68 1.9.2 ยาชว ยขจดั กรดนำ้ ดี (bile acid sequestrants) 1.9.2 ยาชวยขจดั กรดน้ำดี (bile acid sequestrants) short bowel syndrome (ตลอดจนทองรวงท่ีมีสาเหตุ • colestyramine (cholestyramine) (ข) จากโรคโครหน การตดั เสน ประสาทเวกสั โรคเสน ประสาท เวกสั ทมี่ สี าเหตจุ ากโรคเบาหวาน ทอ งรว งจากการฉายรงั สี colestyramine (cholestyramine) เปน anion- ลำไสใหญอักเสบจากยาปฏิชีวนะ และจากโรคเอดส) exchange resin ไมถูกดูดซึมจากทางเดินอาหาร ชวย • อาการคันเนื่องจากการอุดกั้นทางเดินน้ำดีบางสวน บรรเทาอาการทองรวงและคันท่ีมีสาเหตุจากการค่ัง (หามใชกรณีอุดกั้นอยางสมบูรณ) ของกรดนำ้ ดี ออกฤทธ์ิโดยจับกับกรดนำ้ ดีในลำไสเกิด • ภาวะคอเลสเตอรอลสูงในเลือด (หัวขอ 2.12) เปน สารประกอบเชงิ ซอ นทไี่ มล ะลายนำ้ colestyramine คำเตือนและขอควรระวัง รบกวนการดูดซึมของยาหลายชนิด colestyramine ยัง ดูภายใตช่ือยา COLESTYRAMINE หัวขอ 2.12 มีขอบงใชในการรักษาภาวะคอเลสเตอรอล (โดยเฉพาะ ขอหามใช LDL) สูงในเลือดอีกดวย (หัวขอ 2.12) ดูภายใตช่ือยา COLESTYRAMINE หัวขอ 2.12 COLESTYRAMINE (CHOLESTYRAMINE) ข ผลขางเคียง Oral pwdr sachet (4 g) • ราคาเฉล่ีย 25 บาท ดูภายใตชื่อยา COLESTYRAMINE หัวขอ 2.12 เงื่อนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ ใชใน bile-acid ขนาดยา diarrhea และ short bowel syndrome การใหยาทางปาก ขอบงใช • สำหรับอาการทองรวง (ตามขอบงใชขางตน) • อาการทอ งรว งทม่ี สี าเหตจุ ากกรดน้ำดมี ากเกนิ รวมทง้ั ผูใหญ เริ่มตนดวยขนาดต่ำเชน 2-4 กรัม วันละ 1-4 จากการผาตัดลำไสเล็กสวนปลายออกทำใหเกิดภาวะ ครั้ง (2-8 กรัมตอวัน) สำหรับโรคเร้ือรังอาจใหยาใน ลกั ษณะนไี้ ปเปน เวลานาน 3-4 สปั ดาห หลงั จากนนั้ ปรบั ขนาดยาตามการตอบสนองโดยอาจใหยาในขนาด 4-24 กรัมตอวันแบงใหวันละ 1-4 คร้ัง โดยผสมในนำ้ (หรือ ของเหลวอ่ืนท่ีเหมาะสม) ขนาดสูงสุดคือวันละ 24 กรัม ยาน้ีใชไมไดผลกับผูที่มีอาการรุนแรง • สำหรับอาการคัน ผูใหญ 4 กรัม วันละ 1-2 ครั้ง (วันละ 4-8 กรัม) กอนอาหาร ผสมในน้ำ (หรือของเหลวอื่นที่เหมาะสม) ขนาดสูงสุดคือวันละ 16 กรัม คำแนะนำในการใชยา เพื่อลดปญหาการรบกวนการดูดซึมยาอื่น ควรกินยาอื่น กอนยาน้ีอยางนอย 1 ช่ัวโมง หรือหลังยานี้ 4-6 ชั่วโมง 1.9.3 ยาอื่นๆ aprotinin เปนยาในกลุม hemostatic มีที่ใชหลักในการ ชวยหามเลือดระหวางการผาตัด cardiopulmonary bypass เคยมกี ารนำมาใชข ณะทำการปลกู ถา ยตบั ดว ย (เปนขอบงใชท่ีไมไดรับการขึ้นทะเบียน) ตอมา

1.9.4 สารสกดั จากตบั ออ น (pancreatin) 69 พบอันตรายจากยาซึ่งอาจเพิ่มอัตราตายของผูปวย PANCREATIN ง ตลอดจนพิษตอไต หลอดเลือดหัวใจ และหลอดเลือด สมอง จึงระงับการจำหนายไป ปจจุบันมีสถานะเปนยา Cap, Tab กำพราในประเทศสหรัฐอเมริกา EC cap, EC tab ตัวอยางเชนยาที่มี lipase 1600 1.9.4 สารสกัดจากตับออน (pancreatin) • pancreatic enzyme (ง) USP unit ตอ tab • ราคาเฉลี่ย 1.22 บาท pancreatin เปน สารทสี่ กดั มาจากตบั ออ นของหมู ใหก นิ หมายเหตุ ตามบัญชียาหลักแหงชาติ ตองมี lipase เสรมิ เพอ่ื ชดเชยการหลงั่ pancreatin ทลี่ ดลงหรอื ไมห ลง่ั เลยของผูท่ีเปนโรค cystic fibrosis ผูปวยหลังการตัด activity ไมนอยกวา 1200 USP unit ตอเม็ด ตับออนหรือกระเพาะอาหาร ผูที่เปนตับออนอักเสบ เร้ือรัง และผูท่ีมีการอุดกั้นการหล่ังน้ำยอยจากตับออน เงอ่ื นไขตามบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ ใชเ ฉพาะกบั ผปู ว ยทเ่ี ปน เนื่องจากเนื้องอก (เชน มะเร็งตับออน) โดยยาจะชวย บรรเทาภาวะอุจจาระมีไขมันมาก pancreatin มีสวน pancreatic insufficiency เทานั้น ชวยในการยอยแปง (amylase) ไขมัน (lipase) และ โปรตีน (protease) ขอบงใช กรดในกระเพาะอาหารทำลายฤทธิ์ของ pancreatin pancreatic insufficiency (เชน cystic fibrosis, จึงควรกินยาน้ีพรอมอาหาร (หรือกินทันทีกอนอาหาร หรือกินหลังอาหารทันที) การหล่ังกรดในกระเพาะ chronic pancreatitis, pancreatectomy และ gas- อาหารจะลดลงไดเม่ือให ranitidine หรือ omeprazole กอนหนา 1 ช่ัวโมง (หัวขอ 1.3) ยา antacid ชวยลด trectomy) ความเปน กรดในกระเพาะอาหารไดเ ชน กนั แตต อ งหลกี เลย่ี ง ยาที่มีแคลเซียมหรือแมกนีเซียมเปนสวนประกอบ (ดู คำเตือนและขอควรระวัง คำเตือนและขอควรระวัง) ยาเตรียมชนิดเม็ดเคลือบ เอนเทอริกจะนำสงยาไปถึงลำไสเล็กสวนตนไดดีขึ้น ตับบกพรอง ไมมีขอควรระวังเปนพิเศษ ไตเส่ือม ไมมี (หากกลนื ยาทงั้ เมด็ โดยไมเ คยี้ ว) ปจ จบุ นั มยี าทมี่ คี วามแรง (strength) สูงข้ึนออกวางจำหนาย ขอมูลสำคัญ ขอ ควรระวงั เปน พเิ ศษ การตงั้ ครรภ ใชเ ฉพาะเมอื่ ประโยชน ดูคำเตือนและขอควรระวังเกี่ยวกับการใชยาท่ีมีขนาด ความแรงเพ่ิมขึ้นหรือการใชยาในขนาดสูง ภายใตชื่อยา มีมากกวาความเสี่ยงอยางชัดเจน (US Pregnancy PANCREATIN Category C, ADEC Category ไมร ะบ)ุ หญิงใหนมบุตร ขนาดยาถูกปรับตามปริมาณอุจจาระ จำนวนครั้งที่ ถายและความเหลวของอุจจาระ โดยมีเปาหมายเพื่อให ใชดวยความระมัดระวัง เด็ก ใชดวยความระมัดระวัง ผูปวยคงนำ้ หนักตัวอยูได และอาจเพิ่มขนาดยาไดหาก มีการกินของวางระหวางมื้ออาหาร โดยเฉพาะหากใชยาในขนาดสูง เพราะมีรายงานการ เกิดลำไสตีบจากการเกิดพังผืด (fibrosing colonopathy) ในเด็กอายุ 2-13 ป (ซ่ึงเปนโรค cystic fibrosis) จึง ควรหลกี เลยี่ งการใชย าในขนาดสงู กบั เดก็ และวยั รนุ เดก็ ผชู ายมคี วามเสยี่ งมากกวา เดก็ ผหู ญงิ และเดก็ อายุ 2-8 ป มีความเสี่ยงสูงสุด ผูสูงอายุ ไมมีขอควรระวังเปนพิเศษ อันตรกิริยา หลีกเล่ียงการใชรวมกับ calcium (เชน calcium carbonate) และ magnesium (เชน magnesium hydroxide) เน่ืองจากจะจับกับ pancreatin เปนสาร ท่ีไมออกฤทธิ์ ไมควรใชรวมกับ alpha-glucosidase inhibitor (เชน acarbose, voglibose) เพราะยาอาจ ถูก pancreatin ยอยสลาย นอกจากนี้ pancreatin อาจ ลดการดูดซึมธาตุเหล็ก คำเตือนและขอควรระวังอื่นๆ การใชย าในขนาดสงู หรอื ใชย าทมี่ คี วามแรงเพม่ิ มากกวา ปกติ (ดขู นาดยา) อาจทำใหล ำไสเ ลก็ หรอื ลำไสใ หญต บี ได

70 1.9.4 สารสกดั จากตบั ออ น (pancreatin) จากการเกิดพังผืดท่ีลำไส ควรใหผูปวยไดรับนำ้ และของ การใหยาทางปาก กินยาพรอมอาหาร (ทันทีกอนอาหาร หรือหลังอาหารทันที) เหลวในปริมาณเพียงพอโดยเฉพาะเมื่อใชยาในขนาดสูง ผใู หญแ ละเดก็ โดยทว่ั ไปมกั ใชย าในขนาด 1-2 เมด็ พรอ ม ขอหามใช อาหาร และ 1 เม็ดพรอมอาหารวางโดยกลืนยาท้ังเม็ด ผูท่ีแพโปรตีนจากหมู (เน่ืองจากยาเปนสารสกัดจากตับ หรือโรยผงยาในแคปซูลลงในของเหลวหรืออาหารเหลว ออนของหมู) ตับออนอักเสบเฉียบพลัน หรือการกำเริบ (จากนนั้ ใหก ลนื ทนั ทโี ดยไมต อ งเคย้ี ว) อาจใหข นาดยาสงู ของตับออนอักเสบเร้ือรัง (เน่ืองจากไมมีขอพิสูจนวายา ขึ้นตามการตอบสนองของผูปวย โดยอาจใหยาวันละ เปนประโยชน โดยยาไมชวยยับย้ังการหล่ังเอนไซมจาก 5-15 เม็ด ขอมูลสำคัญ ดูคำเตือนและขอควรระวัง ตับออนและไมชวยบรรเทาอาการปวดทอง) สำหรับการ เกี่ยวกับการใชยาในขนาดสูงกับเด็ก ใชยาขนาดสูงดูคำเตือนและขอควรระวัง ผลขางเคียง เนอ่ื งจากความรอ นทำลายฤทธิ์ pancreatin ได ดงั นนั้ ผลขา งเคยี งทพ่ี บบอ ยทส่ี ดุ คอื ผลตอ ระบบทางเดนิ อาหาร หากมีการผสมยากับเครื่องดื่มหรืออาหารควรหลีกเลี่ยง รวมถึงอาการคล่ืนไส อาเจียนและอาการไมสบายทอง ไมใหยาไดความรอนมากเกินไป และเมื่อผสมกันแลวไม pancreatin ทำใหผิวหนังรอบปากและเย่ือเมือกใน ควรเก็บไวนานเกิน 1 ช่ัวโมง กระพุงแกมระคายเคืองไดหากอมยาไว การใชยาใน คำแนะนำในการใชยา ขนาดสงู มากเกนิ ไปทำใหร ะคายเคอื งบรเิ วณรอบทวารหนกั ขนาดยาตองปรับใหเหมาะสมกับผูปวยแตละรายตาม เกิดภาวะกรดยูริกเกินในเลือดและขับออกมากใน ความตองการและการตอบสนองตอยา โดยพิจารณา ปสสาวะ ปฏิกิริยาไวเกินอาจเกิดไดบางและอาจเกิดกับ จากปริมาณไขมันในอาหาร โดยอาจใหยา 8000 USP ผูท่ีสัมผัสผงยา ดูคำเตือนและขอควรระวังสำหรับการ ยูนิต ของ lipase ตอทุกๆ 17 กรัมของไขมันในอาหาร ใชยาขนาดสูง • ยาแตล ะชนดิ มปี รมิ าณ lipase ไมเ ทา กนั เชน Combizym ขนาดยา Compositum® coated tab มี lipase 1350 USP หมายเหตุ เนื่องจาก pancreatin เด่ียวที่มีจำหนายใน ยูนิต และ Creon 10000® cap มี lipase 1333 USP ประเทศไทยมผี จู ำหนา ยรายเดยี ว เพอื่ ไมใ หเ กดิ การผกู ขาด ยนู ติ • ขนาดยาดา นลา งเปน ขนาดยาสำหรบั ยาทมี่ ี lipase ดังนั้นจึงอนุโลมให pancreatin ที่มีสวนผสมอ่ืนเชน ในระดับไมเกินเม็ดละ 1350 USP ยูนิต simeticone จัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ

ดัชนี 71 ดชั นี 13 C Urea breath test (13C-UBT) 16 - calcium 4 5-ASA see Mesalazine - magnesium 3 Acetorphan see Racecadotril - simeticone and 4 Acid neutralising capacity (ANC) 6 - sodium 3 Acute diarrhea 32 Anthraquinone 51 Adsorbent 32,35 Antibiotic associated colitis (AAC) 35,43 - Activated charcoal 8,35 Antimotility drug 32,34,35 - Dioctahedral smectite 33,35 Antimuscarinic 9,10,14,21 - Kaolin 4,8,33,35,39 Antisecretory agent 35,39 - Pectin 33,35,39 Antispasmodic 9,13,34,41,43 Alkalosis 4 Aprotinin 68 Aluminium hydroxide + Magnesium 1,3,6,7 Astringent 61,62 hydroxide - Bismuth subgallate 61 Aluminium hydroxide + Magnesium 1,3,7 - Zinc oxide 61,62 hydroxide + Simeticone - Hamamelis 61 Aluminium - Titanium dioxide 61 - Hydroxide 1,3,4,21,35 Atonic non functioning colon 52 Alverine citrate 13 Atropine sulfate 10 Aminosalicylate 41,42,43 Azathioprine 42 Anesthesia Balsalazide 43 - Local Barrett's esophagus 2 - rectal Bethanechol 52 - lidocaine (lignocaine) 62 Bezoar 21,22 - tetracaine (amethocaine) 62 Bile acid diarrhea 65,68 - cinchocaine 62 Bile acid sequestrant 65,68 - pramocaine (pramoxine) 62 Biliary atresia 65,66,67 Anal fissure 51,61,62,63 Bisacodyl 4,49,51,52 Anion exchange resin 68 Bismuth subsalicylate (BSS) 3,28,33,35,39 Antacid Bowel preparation 49,57,58 - aluminium 3 Bulk-forming agent 32,35 - bismuth 3 Campylobacter enteritis 34

72 ดัชนี Carbenoxolone 28 - E.coli 33 Cascara 52 - Pseudomonas 33 Castor oil 49,51,53 Dicyclomine see Dicycloverine Ceftazidime 34 hydrochloride 9,10,12 Cefotaxime 34 Dicycloverine hydrochloride 53 Chelate and complex 14,21 Diethylene glycol (DEG) Cholestasis Diiodohydroxyquin 33,39 - drug induced 65,66 Diphenoxylate 34,35,43,64 - TPN induced 65,66,67 Distal colitis Cholestyramine see Colestyramine Distigmine 42 Chronic bowel disorders 41 Diverticular disease 52 Chronic constipation 49,56 Docusate 43 Ciclosporin 42 - sodium 51,52,54 Cimetidine 18,19 Domperidone 9,10,14 Ciprofloxacin 33 Dopamine receptor antagonist 10 Cisapride 10,14 Drotaverine 13 Clindamycin 43 Duodenal ulcer or Gastric ulcer 17,18 Clidinium 10,11 - NSAID associated 17 Clostridium difficile 43 - associated with H.Pylori 1,4,7 Codeine phosphate 33,64 Dyspepsia 3,14 Colestyramine 35,43,65,68 - nonulcer 3 Colistin 33 - ulcer 49,55,56 Colitis Encephalopathy 35 - antibiotic associated (AAC) 35,43,60 - hepatic 35 - ulcerative 11,41,42,44,45,51,60 Enkephalin 35 Colostomy 35,51 Enkephalinase 23 Compound cardamom mixture 1,8,9 Enterotoxin 30,31 Co-phenotrope 34,64 Esomeprazole 18 Corticosteroid 41,42,46,61,62 Esophageal varices 61 Cox II inhibitor 17,18 Famotidine 13 Crohn's disease 42,44,45,46 Fecal soiling 13 Cytokine inhibitor 41,46,47 Fenoverine 4,7,9 Dantron 51 Fenpiverinium 48 Diarrhrea Flatulence 33,39,40 - Acinetobacter 34 Food allergy Furazolidone