ข - 29 เอกสารอางอิง Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults 1. Hogerzeil HV. Promoting rational use of medicines: (Adult Treatment Panel III); Expert Panel on core components. In WHO Policy Perspectives Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood on Medicines. World Health Organization. Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285 (19): Geneva. September 2002. Available from URL: 2486-2497. http://www.who.int/medicines/publications/ 10. Tamteeranon Y, Khonputsa P, Chaikledkaew U, policyperspectives/ppm05en.pdf Teerawattananon Y, Lim S. Preliminary report on the Cost-Effectiveness analysis of HMG-CoA 2. Hogerzeil HV. Promoting Rational Prescribing: Reductase Inhibitor (Statin) for the prevention An International Perspective. British Journal of of cardiovascular diseases. A presentation for Clinical Pharmacology, 1995;39:1-6. the Co-ordinating Committee on the Selection of the Thai National List of Essential Drug 2008. 3. Joint Formulary Committee. British National Health Intervention and Technology Assessment Formulary. 56 ed. London: British Medical Program (HiTAP). Association and Royal Pharmaceutical Society 11. Maleewong U, Kingkaew P, Ngam-ukote C, of Great Britain; 2008. Teerawattananon Y. Preliminary report on the Cost-Effectiveness analysis of Bisphosphonate. 4. Snow V; Mottur-Pilson C; Gonzales R. Principles A Presentation for the Co-ordinating Committee of appropriate antibiotic use for treatment of on the Selection of the Thai National List of acute bronchitis in adults. American College of Essential Drug 2008. Health Intervention and Physicians-American Society of Internal Medicine. Technology Assessment Program (HiTAP). Ann Intern Med 2001 Mar 20;134(6):518-20. 12. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers 5. The Seventh Report of The Joint National criteria for potentially inappropriate medication Committee on Prevention, Detection, Evaluation, use in older adults: results of a US consensus and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). panel of experts. Arch Intern Med. 2003; US National Institute of Health. Dec 2003. 163:2716-2724. 13. Consensus of the Joint Committee on the Guidelines 6. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, et al: Mortality Development for JOR 2 Drug Category (in and target haemoglobin concentrations in reference to the topic of terminally ill patients) anaemic patients with chronic kidney disease of the Thai National List of Essential Drug 2008. treated with erythropoietin: a meta-analysis. The Thai National Drug Committee 2008. Lancet 2007; 369(9559):381-388. 14. Orphenadrine in Drug Monograph (Indications/ Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM Version 7. Consensus of the Joint Committee on the 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. Selection of the National List of Essential Drug 15. Chongtrakul P. Antihistamines Chapter in The 2008. The Thai National Drug Committee; 2008. Selection of the 2004 National List of Essential 8. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. Bethesda, MD. 2007. Available from URL: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ asthma/asthgdln.pdf. 9. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
ข - 30 เอกสารอางอิง Medicines; Criteria, Rationale and Evidence. The 26. Barron KL et al: Report of the National Institutes co-ordinating office for the development of the of Health Workshop on Kawasaki Disease, J Thai National List of Essential Medicines. May Rheumatol 26(1):170, 1999. 2005. ISBN : 974-244-162-6 16. Chongtrakul P. Mucolytic Chapter in The 27. Sermion Monograph in MIMS CliniConsult Selection of the 2004 National List of Essential Thailand CD ROM 4th Issue 2007. Medicines; Criteria, Rationale and Evidence. The co-ordinating office for the development of the 28. Nicergoline. Therapeutic Use in DRUGDEX DRUG Thai National List of Essential Medicines. May EVALUATION. MICROMEDEX(R) Healthcare 2005. ISBN : 974-244-162-6 Series Vol. 137. Thomson Micromedex 2008. 17. Chongtrakul P. Vitamin B1-6-12 Chapter in The Selection of the 2004 National List of Essential 29. Fludilat Monograph in MIMS CliniConsult Medicines; Criteria, Rationale and Evidence. The Thailand CD ROM 4th Issue 2007. co-ordinating office for the development of the Thai National List of Essential Medicines. May 30. Essentiale Monograph in MIMS CliniConsult 2005. ISBN : 974-244-162-6 Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 18. Glucosamine in Drug Monograph (Description). Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. 31. Trental Monograph in MIMS CliniConsult Gold Standard. Multimedia. 2008. Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 19. Viartril-S Monograph in MIMS CliniConsult Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 32. Danzen Monograph in MIMS CliniConsult 20. Scott D, Kowalczyk A. Osteoarthritis of the knee Thailand CD ROM 4th Issue 2007. in BMJ Clinical Evidence. Web publication date: 01 Sep 2007 (based on October 2006 search). 33. Vitalux Plus Monograph in MIMS CliniConsult Available from URL: http://clinicalevidence.bmj. Thailand CD ROM 4th Issue 2007. com/ceweb/conditions/msd/1121/1121.jsp 21. Norflex Monograph in MIMS CliniConsult 34. Stresstab 600 + Iron Monograph in MIMS Thailand CD ROM 4th Issue 2007. CliniConsult Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 22. Norgesic Monograph in MIMS CliniConsult 35. Pentoxifylline in Drug Monograph (Indications/ Thailand CD ROM 4th Issue 2007. Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 23. Management of Low Back Pain in Noble: Textbook of Primary Care Medicine, 3rd ed., Copyright© 36. Paramol Amp Monograph in MIMS CliniConsult Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 2001 Mosby, Inc. 24. Orphenadrine citrate (Extended- Release 37. Sibelium Monograph in MIMS CliniConsult Thailand CD ROM 4th Issue 2007. Tablet) official labeling (application number : 40249) from the Center for Drug Evaluation and 38. Stugeron Monograph in MIMS CliniConsult Thailand CD ROM 4th Issue 2007. Research. US FDA. Rev 10/98. Available from URL: http://www.fda.gov/cder/foi/anda/99/ 39. Nootropil Monograph in MIMS CliniConsult Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 40249_Orphenadrine%20 Citrate_Prntlbl.pdf 25. Aspirin in Drug Monograph (Indications/Dosage, 40. Stamou SC, Maltezou HC, Psaltopoulou T, et al. Wound infections after minor limb lacerations: Administration). Clinical Pharmacology CD-ROM risk factors and the role of antimicrobial agents. Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1078-81. 41. Cummings P, Del BeccaroAntibiotics to Prevent Infection of Simple Wounds: A Meta-Analysis MA. of Randomized Studies. Am J Emerg Med 1995;13:396-400. 42. Danzen Thailand Prescribing Information. The Thai Food and Drug Administration office. Last access October 2008.
เอกสารอางอิง ข - 31 43. Nakamura S, et al. Effect of the proteolytic 52. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison enzyme serrapeptase in patients with chronic of antiinflammatory dose of ibuprofen, an airway disease. Respirology 2003;8:316-20. analgesic dose of ibuprofen and acetaminophen (PubMed id:12911824) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991;325:87-91. 44. Mazzone A, Catalani M, Costanzo M, Drusian A, Mandoli A, Russo S, Guarini E, Vesperini G. 53. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Evaluation of Serratia peptidase in acute or chronic Dose-related increase in mortality in patients inflammation of otorhinolaryngology pathology: with coronary heart disease. Circulation. 1995 a multicentre, double-blind, randomized trial versus Sep 1;92(5):1326-31. placebo. J Int Med Res. 1990 Sep-Oct;18(5):379-88. 54. Pahor M, Guralnik JM, Corti M-C, Foley DJ, 45. Bandolier Knowledge. Sept 2002. Serratiopeptidase Carbonien P, Havlik RJ, et al. Long-term survival - finding the evidence. Available from URL: and use of antihypertensive medications in older www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/alternat/serrapep.html persons. J Am Geriatr Soc 1995;43:1191-7. Avail- able from URL: http://www.bmj.com/cgi/ content/ 46. Olivieri D, Ciaccia A, Marangio E, Marsico S, full/312/7039/1143 Todisco T, Del Vita M. Role of bromhexine in exacerbations of bronchiectasis. Double-blind 55. The Sixth Report of The Joint National Committee randomized multicenter study versus placebo. on Prevention, Detection, Evaluation, and Respiration. 1991;58(3-4):117-21. Treatment of High Blood Pressure (JNC 6). Arch Intern Med 1997;157:2413. 47. The ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive 56. Nifedipine. Therapeutic Use in DRUGDEX DRUG patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: EVALUATION. MICROMEDEX(R) Healthcare the antihypertensive and lipid-lowering treatment Series Vol. 137. Thomson Micromedex 2008. to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2000; 57. Diltiazem in Drug Monograph (Indications/ 283:1967-75. Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 48. Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso L. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced 58. Ribi C, Vermeulen C, Hauser C. Anaphylactic gastrointestinal mucosal injury. Arch Intern Med reactions to tolperisone (Mydocalm). Swiss Med 1996;156:2321-2332 Wkly. 2003 Jun 28;133(25-26):369-71. 49. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch 59. Orphenadrine Drug information. Lexi-Comp, Inc. V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAID- 2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008. induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD002296. 60. Powers BJ, Cattau EL, & Zimmerman HJ: Chlorzoxazone hepatotoxic reactions: an analysis 50. American College of Rheumatology issues of 21 identified or presumed cases. Arch Intern management guidelines for arthritis of the hip and Med 1986;146:1183-1186. knee. American Family Physician, Feb 15, 1996. Available from URL: http://www.findarticles.com/ 61. Carisoprodol. Adverse Reactions in DRUGDEX p/articles/mi m3225/is n3 v53/ai 18047839 DRUG EVALUATION. MICROMEDEX (R) Healthcare Series Vol. 137. Thomson Micromedex 2008 51. Schnitzer TJ; American College of Rheumatology. Update of ACR guidelines for osteoarthritis: role 62. McIntosh G, Hall H. Low back pain (acute) in of the coxibs. J Pain Symptom Manage. 2002 BMJ Clinical Evidence. Web publication date: Apr;23(4 Suppl):S24-30; discussion S31-4. 03 Oct 2008 (based on May 2007 search). Available from URL: http://clinicalevidence.bmj. com/ceweb/conditions/msd/1102/1102_I4.jsp
ข - 32 เอกสารอางอิง 63. Neck Pain in PRODIGY Guidance. Available from 74. LeBlanc M, Belanger C, Cossette P. Severe and URL: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance. resistant hypoglycemia associated with concomitant asp?gt=Neck%20pain Last revised July 2005. gatifloxacin and glyburide therapy. Pharmacotherapy. 2004 Jul;24(7):926-31. 64. Lower Back Pain in PRODIGY Guidance. Available from URL: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance. 75. Arce FC, Bhasin RS, Pasmantier R. Severe asp?gt=Back%20pain%20-%20lower. Last revised hyperglycemia during gatifloxacin therapy in July 2005. patients without diabetes.Endocr Pract. 2004 Jan-Feb;10(1):40-4. 65. Atorvastatin in Drug Monograph (Contraindications/ Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM 76. US Food and Drug Administration: FDA Public Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. Health Advisory Tegaserod maleate (marketed as Zelnorm). US Food and Drug Administration. 66. Metformin in Drug Monograph (Contraindications/ Rockville, MD. 2007. Available from URL: http:// Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM www.fda.gov/cder/drug/advisory/tegaserod.htm. Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 77. Cisapride. Therapeutic Use in DRUGDEX DRUG 67. ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง ยาท่ีตองแจงคำเตือน EVALUATION. MICROMEDEX(R) Healthcare การใชยาไวในฉลากและที่เอกสารกำกับยา และขอความ Series Vol. 137. Thomson Micromedex 2008. ของคำเตือน ฉบับที่ ๓๘ (ยาแอสไพริน) คัดลอกจากราช กิจจานุเบกษา หนา ๓๗ เลม ๑๒๔ ตอนพิเศษ ๘๔ ง 78. Chariot P, Ratiney R, Le Maguet F, Fourestie V, วันท่ี ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๕๐ Astier A, Gherardi R. Fenoverine-induced rhabdomyolysis. Hum Exp Toxicol. 1995 Aug; 68. Imodium Monograph in MIMS CliniConsult 14(8):654-6. Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 79. Van Steenbergen W, Peeters P, De Bondt J, et 69. Atenolol in Drug Monograph (Contraindications/ al: Nimesulide-induced acute hepatitis: evidence Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM from six cases. J Hepatol 1998;29(1):135-141. Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 80. Weiss P, Mouallem M, Bruck R, et al: 70. Ciprofloxacin in Drug Monograph (Contraindications/ Nimesulide-induced hepatitis and acute liver Precautions, Administration). Clinical Pharmacology failure. Isr Med Assoc J 1999; 1:89-91. CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 81. Andrade RJ, Lucena IM, Fernandez MC, et al: Fatal hepatitis with nimesulide. J Hepatol 2000; 71. Clarithromycin in Drug Monograph (Contraindications/ 32(1):174. Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 82. EMEA. Committee for propireary medicinal products (CPMP) opinion following an article 72. Anon: Merck announces voluntary worldwide 31 referral. : Nimesulide containing medicinal withdrawal of Vioxx(R). Merck, Inc. West Point, products. CPMP/1724/04. 7 May 2004 PA, USA. 2004. Available from URL: http:// www.merck.com/newsroom/press_releases/ 83. Cimetidine in Drug Monograph (Interactions). product/2004_0930.html. As accessed 10/04/04. Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 73. FDA: COX-2 selective (includes Bextra, Celebrex, and Vioxx) and non-selective non-steroidal 84. Cimetidine Drug Interactions (Drug=Drug anti-inflammatory drugs (NSAIDs). US Food and Combinations) in DRUGDEX DRUG EVALUA- Drug Administration. Washington, DC, USA. 2005d. TION. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. Available from URL: http://www.fda.gov/cder/ 137. Thomson Micromedex 2008. drug/infopage/COX2/default.htm. As accessed 9/ 30/2005.
เอกสารอางอิง ข - 33 85. Pioglitazone in Drug Monograph (Contraindications/ Adverse Reactions (Hepatic) in DRUGDEX Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM DRUG EVALUATION. MICROMEDEX(R) Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. Healthcare Series Vol. 137. Thomson Micromedex 2008. 86. Glipizide in Drug Monograph. (Contraindications/ 98. Nimesulide must be withdrawn worldwide due Precautions) Clinical Pharmacology CD-ROM to serious liver damage. The International Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. Society of Drug Bulletins. Press release. Dec 2007. Available from Therapeutics Initiative 87. Loperamide in Drug Monograph (Contraindications/ Website (Evidence Based Drug Therapy) at Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM URL: http://www.ti.ubc.ca/en/node/184 Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 99. Celecoxib in Drug Monograph (Adverse Reactions). Clinical Pharmacology CD-ROM 88. Omeprazole in Drug Monograph (Contraindications/ Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM 100. Oral antidiabetic drugs in the Thai National Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. List of Essential Drug 2008. The Thai National Drug Committee 2008. 89. Dicyclomine in Drug Monograph (Contraindications/ 101. NICE Technology Appraisal Guidance-No 27 Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM (July 2001) - Guidance on the use of Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. cyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac 90. Mesalazine in Drug Monograph (Contraindications/ for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM Available from URL: www.nice.org.uk Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 102. Celebrex official labeling from the Center for Drug Evaluation and Research. US FDA. NDA 91. Acetaminophen in Drug Monograph no 020998 Rev 01/09/2004 (Contraindications/Precautions). Clinical 103. Spiegel BM, Targownik L, Dulai GS, Gralnek Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Stan- IM. The cost-effectiveness of cyclooxygenase-2 dard. Multimedia. 2008. selective inhibitors in the management of chronic arthritis. Ann Intern Med. 2003 May 92. Morphine in Drug Monograph (Contraindications/ 20;138(10):139. Precautions). Clinical Pharmacology CD-ROM 104. Bonis PAL, Wong JB. A short primer on Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. cost-effectiveness analysis. in UpToDate Desktop Version 16.2 2008. Topic Last Updated: 93. Warfarin in Drug Monograph (Indications/ July 20, 2007. Dosage, General Dosing Guidelines). Clinical 105. Maetzel A, Krahn M, Naglie G. Economic Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold assessment: celecoxib and rofecoxib for Standard. Multimedia. 2008. patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis. Ottawa: Canadian Coordinating Office 94. Gatifloxacin in Drug Monograph (Adverse for Health Technology Assessment (CCOHTA), Reactions). Clinical Pharmacology CD-ROM 2002:13 Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 106. Jacobs MR, Koornhof HJ, Robins-Browne RM, Stevenson CM, Vermaak ZA, Freiman I, Miller 95. Cinnarizine. Adverse Reactions (Neurologic) in GB, Witcomb MA, Isaacson M, Ward JI, Austrian DRUGDEX DRUG EVALUATION. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 137. Thomson Micromedex 2008. 96. Flunarizine. Adverse Reactions (Neurologic) in DRUGDEX DRUG EVALUATION. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 137. Thomson Micromedex 2008. 97. Anon: SCRIP World Pharmaceutical News. PJB Publications, Ltd.; London, No 2744, p 24, May 8/10, 2002a. Cited from Nimesulide.
ข - 34 เอกสารอางอิง R. Emergence of multiply resistant pneumococci. 115. Chongtrakul P. Glucosamine chapter in The N Engl J Med 1978 Oct 5;299(14):735-40. Selection of the 2004 National List of Essential 107. Maree CL, Daum RS, Boyle-Vavra S, Matayoshi Medicines; Criteria, Rationale and Evidence. K, Miller LG. Community-associated methicillin- Electronic publishing version, available from resistant Staphylococcus aureus isolates causing URL: http://wwwapp1.fda.moph.go.th/ed2547 healthcare-associated infections. Emerg Infect Dis. 2007 Feb;13 (2):236-42. 116. Chongtrakul P. Calcium Channel Blockers 108. National Nosocomial Infections Surveillance chapter in The Selection of the 2004 National (NNIS) System Report, data summary from List of Essential Medicines; Criteria, Rationale January 1992 through June 2004, issued and Evidence. The co-ordinating office for the October 2004. Am J Infect Control 2004; development of the Thai National List of 32:470. Essential Medicines. May 2005. ISBN : 974- 109. Antibacterial drugs in the Thai National List 244-162-6 of Essential Drug 2008. The Thai National Drug Committee 2008. 117. Chongtrakul P. NSAIDs chapter in The 110. WHO. Laboratory XDR-TB definitions. Geneva: Selection of the 2004 National List of Essential Meeting of the global XDR TB task force 2006. Medicines; Criteria, Rationale and Evidence. 111. Advantages of the formulary system. In Steger The co-ordinating office for the development JW, Wolverton SE, Greenberg RD, Ling MR, Resnick of the Thai National List of Essential Medicines. SD, James WD. Dermatologic drug formulary: May 2005. ISBN : 974-244-162-6 an American Academy of Dermatology white paper. J Am Acad Dermatol. 1996 Jan;34(1): 118. The Re-examination of the hospital formulary 99-109 in accordance with the National List of 112. Chongtrakul P. The Selection Process using Essential Drugs. The 18 Provinces Pilot ISafE score and EMCI chapter in The Selection Project. The National Health Security Office. of the 2004 National List of Essential Medicines; 2007-2008. Criteria, Rationale and Evidence. The co-ordinating office for the development of 119. Thamlikitkul V, Inappropriate Used of Antibiotics the Thai National List of Essential Medicines. in a Teaching Hospital. A presentation made May 2005. ISBN : 974-244-162-6 during an expert meeting for the consolidation 113. Chongtrakul P. Aciclovir chapter in The Selection of the 2004 National List of Essential of research questions in the problem of high Medicines; Criteria, Rationale and Evidence. Electronic publishing version, available from cost antibiotics. The National Institute of Health URL: http://wwwapp1.fda.moph.go.th/ed2547 114. Chongtrakul P. Serratiopeptidase enzyme (NIH). Ministry of Public Health. September chapter in The Selection of the 2004 National List of Essential Medicines; Criteria, Rationale 2008. and Evidence. The co-ordinating office for the development of the Thai National List of 120. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Essential Medicines. May 2005. ISBN : 974-244-162-6 Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006;49:1711-21. 121. Limwattananon S, Limwattananon C, Pannarunothai S. Rapid penetration of COX-2 inhibitors in
เอกสารอางอิง ข - 35 nonsteroidal antiinflamatory drug market: an 130. Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M, et al. implication to hospital cost containment policy. Antithrombotic therapy for coronary artery Proceedings of the Second International disease. The seventh ACCP conference on Conference on Improving Use of Medicine, antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest Chiang Mai 30 Mar-2 Apr, 2004. 2004;126:513S-548S. Cited in Aspirin Drug 122. Chongtrakul P. Analysis of the Cost-Effectiveness Monograph (Indications/Dosage for myocardial of Drug Utilization in the Hospitals Setting. infarction prophylaxis). Clinical Pharmacology Thai Drug System. Wibulpolnprasert S. Editor. CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. The International Health Policy Program. Multimedia. 2008. 2003. ISBN 974-415-132-3. 123. Chongtrakul P. Situation analysis : Review of 131. Prilosec® (omeprazole) package insert. Rational Drug Use in Hospitals. Technical Wilmington, DE: AstraZeneca; 2003 Dec. Cited Report supported by RTG/WHO Collaborative in Omeprazole Drug Monograph (Indications/ Programs. ISBN 974-7634-58-9. Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM 124. Report on the audition of the quality of care Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. in cancer patients. National Health Security Office. May 2003. 132. Tylenol caplet Monograph in MIMS CliniConsult 125. Report on the Reimbursement for the CSMBS Thailand CD ROM 4th Issue 2007. (Civil Servants Medical Benefit Scheme). Ministry of Finance. 2006-2008. 133. Acetaminophen Drug Monograph (Indications/ 126. Chongtrakul P. Rational Drug Therapy for Civil Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM Servants in accordance to the Thai National Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. List of Essential Drugs. Powerpoint Presentation at the meetings held by the Accounting 134. Rulid Monograph in MIMS CliniConsult Department, Ministry of Finance. 2006. Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 127. Pongcharoensuk P. Data mining project on serum lipid control comparing between 135. Klacid MR tab Monograph in MIMS CliniConsult atorvastatin and simvastatin in 5 government Thailand CD ROM 4th Issue 2007. hospitals between 2005-2006. A presentation for the Steering Committee on the Research 136. Ortho-McNeil Pharmaceutical. Ultram® Proposal for Rational Drug Use. Health System (tramadol hydrochloride) tablets prescribing Research Institute (HSRI). The Ministry of Public information. Raritan, NJ. 2004 May. Cited in Health. 2008. Tramadol Hydrochloride Drug Monograph 128. The evaluation of the impact on the universal (Dosage and Administration). AHFS Drug coverage scheme on the cost and pattern of Information 2008. Available through subscription prescription in 9 groups of new drugs. National from URL: http://www.medicinescomplete. com/ Health Security Office 2003. mc/ahfs/current/a395011.htm#dosage-admin 129. Aspent-M Monograph in MIMS CliniConsult Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 137. American College of Cardiology and American Heart Association. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation. 1995;92:2764-84.
ข - 36 เอกสารอางอิง 138. Ethambutol Hydrochloride Drug Monograph 148. Dicloxacillin Drug information. Lexi-Comp, Inc. (Dosage and Administration). AHFS Drug 2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008. Information 2008. Available through subscription from URL: http://www.medicinescomplete. com/ 149. Tetracycline Drug information. Lexi-Comp, Inc. mc/ahfs/current/a382550.htm#dosage-admin 2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008. 139. Prednisolone Drug Monograph (Indications/ 150. Norfloxacin Drug information. Lexi-Comp, Inc. Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM 2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008. Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 151. Co-amoxiclav Drug information. Lexi-Comp, Inc. 140. Personal communication. 2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008. 141. National Asthma Education and Prevention 152. Doxycycline Drug information. Lexi-Comp, Inc. Program Expert Panel 3. Expert panel report 2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008. 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda (MD): National Institutes 153. Amoxicillin Drug Monograph (Administration, of Health. National Heart, Lung, and Blood Indication/Dosage, Adverse Reactions). Clinical Institute; 2007 Aug. NIH Publication No. Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold 07-4051. Standard. Multimedia. 2008. 142. Enalapril/Enalaprilat Drug Monograph (Indications/ Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM 154. Azithromycin Drug Monograph (Administration). Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. 143. Impetigo-Management in Clinical Knowledge Gold Standard. Multimedia. 2008. Summaries (CKS). NHS Institute for Innovation and Improvement. Available from URL: http:// 155. Ofloxacin Drug Monograph (Administration). cks.library.nhs.uk/impetigo/ management/ Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. quick_answers#-225392 Gold Standard. Multimedia. 2008. 144. 2008 British Guideline on the Management of Asthma. Available from URL: http://www.brit- 156. Levofloxacin Drug Monograph (Administration). thoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/ Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Asthma/Guidelines/asthma%20qrg%202008% Gold Standard. Multimedia. 2008. 20FINAL.pdf 145. Fanta CH, Fletcher SW. An overview of asthma 157. Hydrochlorothiazide (HCTZ) Drug Monograph management. In UpToDate Desktop Version (Administration). Clinical Pharmacology CD-ROM 16.2 2008. Topic Last Updated: November 9, Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 2007. 146. Feldman SR, Pearce DJ. Treatment of Psoriasis. 158. Simvastatin Drug Monograph (Administration). In UpToDate Desktop Version 16.2 2008. Topic Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Last Updated: May 22, 2008. Gold Standard. Multimedia. 2008. 147. Penicillin V potassium Drug information. Lexi-Comp, Inc. 2008 in UpToDate Desktop 159. Simvastatin Drug information. Lexi-Comp, Inc. Version 16.2 2008. 2008 in UpToDate Desktop Version 16.2 2008. 160. Zocor Monograph in MIMS CliniConsult Thailand CD ROM 4th Issue 2007. 161. Prednisolone Drug Monograph (Administration). Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 162. Tacrolimus Drug Monograph (Administration). Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008.
เอกสารอางอิง ข - 37 163. Alendronate Drug Monograph (Administration). 174. Propranolol Drug Monograph (Indication/ Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM Gold Standard. Multimedia. 2008. Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 164. Diazepam Drug Monograph (Interactions). 175. Cefazolin Drug Monograph (Indication/Dosage). Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. Gold Standard. Multimedia. 2008. 165. Theophylline Drug Monograph (Interactions). 176. Dajani A; Taubert K; Ferrieri P; Peter G; Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Shulman S Treatment of acute streptococcal Gold Standard. Multimedia. 2008. pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. 166. Ibuprofen Drug Monograph (Adverse Reactions, Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, Interactions). Clinical Pharmacology CD-ROM and Kawasaki Disease of the Council on Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics 1995 167. Ethinylestradiol + Levonorgestrel Drug Monograph Oct;96(4 Pt 1):758-64. (Interactions). Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 177. Podein R. Peptic Ulcer Disease. In Rakel: Integrative Medicine, 2nd ed. 2007. Available 168. Ceftriaxone Drug Monograph (Administration). online through MD consult website at URL: Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. http://www.mdconsult.com/das/book/body/ Gold Standard. Multimedia. 2008. 107776174-5/761321619/1494/90.html#4-u1.0- B978-1-4160-2954-0..50047-8-cesec49_ 169. Gentamicin Drug Monograph (Administration). 2250 Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. 178. คูมือแนวทางการดำเนินงานดานวัณโรค คณะกรรมการ พัฒนาระบบเพ่ือเพิ่มประสิทธิภาพการควบคุมวัณโรค 170. Fluticasone + Salmeterol Drug Monograph ของสำนกั การแพทย กรงุ เทพมหานคร ๒๕๕๐ Available (Administration). Clinical Pharmacology CD-ROM at URL: http://www.dmsbma.go.th/news/KM/ Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. handbookTB.pdf 171. Ephedrine Drug Monograph (Administration). 179. Personal encounter. 180. Personal communication. Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. 181. Ampicillin Drug Monograph (Administration, Gold Standard. Multimedia. 2008. Indication/Dosage, Adverse Reactions). 172. Tobramycin (Ophthalmic). Detailed Drug Clinical Pharmacology CD-ROM Version 2.28. Gold Standard. Multimedia. 2008. Information for the Consumer. Available from 182. Personal encounter 183. Kowatari K, Nakashima K, Ono A, Yoshihara Drugs.com at URL: http://www.drugs.com/cons/ M, Amano M, Toh S. Levofloxacin-induced bilateral Achilles tendon rupture: a case tobrex-ophthalmic.html report and review of the literature. J Orthop Sci. 2004;9(2):186-90. 173. Otitis externa-Management. How should ear drops be administered? Clinical topics in The NHS Clinical Knowledge Summaries (CKS). NHS Institute for Innovation and Improvement 2008. Available online from URL: http://cks. library.nhs.uk/otitis_externa/management/ prescribing_information/topical_ear_ preparations/how_to_administer_ear_ drops#
ข - 38 เอกสารอางอิง 184. Rhinovirus Infections (Common Cold) in the 188. A Pocket Guide for Physicians and Nurses Re- Red Book. American Academy of Pediatrics. vised 2006. Based on the Global Strategy for Red Book 2006: 737. Available online through Asthma Management and Prevention developed subscription from URL: http://aapredbook. by Global Initiative for Asthma (GINA) program aappublications.org/cgi/content/extract/2006/1/ 2006. Available from URL: www.ginasthma.org/ 3.108?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RE- download.asp?intId=215. SULTFORMAT=&fulltext=common+cold& searchid=1&FIRSTINDEX=0&fdate=1/1/ 189. Centor RM; Witherspoon JM; Dalton HP; Brody 2006&tdate=1/31/2006&resourcetype=HWCIT CE; Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis 185. Bartlett JG, Acute Bronchitis in UpToDate Making 1981;1(3):239-46. Desktop Version 16.2 2008. Available online through subscription from URL: http:// 190. Naclerio RM; Proud D; Lichtenstein LM; Kagey- www.uptodateonline.com/online/content/ Sobotka A; Hendley JO; Sorrentino J; Gwaltney topic.do?topicKey=pc_id/5499&selected JM. Kinins are generated during experimental Title=1~22&source=search_result#8 rhinovirus colds. J Infect Dis 1988 Jan;157(1): 133-42 186. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory 191. Guyatt G, Rennie D, Meade M, Cook D. Users' tract infection. Arch Dis Child. 1998 Sep; Guides to the Medical Literature: A Manual 79(3):225-30. for Evidence-Based Clinical Practice. Edition: 2, ISBN 007159034X, 9780071590341, 187. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. McGraw-Hill Professional, 2008. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4): 192. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, CD000245. Review. Teal P; American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).Chest. 2008 Jun;133 (6 Suppl):630S-669S.
ข - 39 คำแนะนำทวั่ ไปเกย่ี วกบั การสงั่ ใชย า คำแนะนำ ก. ปจจัยที่เกิดจากตัวแพทย • วัตถุประสงคในการใชยาของแพทยไมชัดเจน แพทยทุกทานควรยึดหลักสากลวา \"Medicines should be prescribed only when they are necessary\" จึงไมสามารถส่ือสารใหผูปวยยอมรับได และในทกุ ๆ กรณไี ดพ จิ ารณาแลว วา ผปู ว ยจะไดป ระโยชน • แพทยจายยาหลายชนิดรวมกันโดยไมจำเปน จากยาเหนือความเส่ียงที่อาจเกิดขึ้นอยางชัดเจน • แพทยไมไดอธิบายใหผูปวยเขาใจวายาแตละ โดยเฉพาะอยางย่ิงการใชยากับหญิงตั้งครรภ เนื่องจาก ตองพิจารณาอันตรายท่ีอาจเกิดข้ึนกับทารกในครรภ ชนิดควรใชอยางไร มารดาดว ย (ดหู วั ขอ การใชย าในหญงิ ตงั้ ครรภด า นลา ง) ข. ปจ จยั ทเ่ี กดิ จากความเชอื่ การยอมรบั และการรบั รู การอธบิ ายใหผ ปู ว ยทราบทางเลอื กตา งๆ ในการรกั ษา ของผปู ว ย และมีสวนรวมในการตัดสินใจเปนส่ิงสำคัญท่ีควร ปฏิบัติเพื่อใหม่ันใจไดวาผูปวยยินยอมใชยาตามท่ีแพทย • ผูปวยเช่ือวายาท่ีไดรับเปนยาที่ไมดี ไมมี แนะนำ (ดหู วั ขอ การใชย าใหเ กดิ ประโยชนส งู สดุ ดา นลา ง) ประสิทธิภาพ ไมตรงกับโรคท่ีเปน ควรอธิบายใหผูปวยสามารถแยกแยะผลขางเคียงจาก ยาออกจากอาการตางๆ ซ่ึงเปนผลของโรคท่ีผูปวยเปน • ความตระหนักถึงอันตรายและความเสี่ยงจาก และควรอธิบายใหผูปวยทราบวาการรักษาดวยยาบาง ยาของผูปวยแตกตางจากแพทยผูส่ังใชยา ชนิดอาจไมเห็นผลการรักษาอยางรวดเร็ว • ผูปวย ผูดูแล ผูปกครอง บุคคลใกลชิดกับผูปวย แพทยไมควรใชยาอยางพร่ำเพรื่อ และไมควรมี ไมศรัทธาในตัวแพทย ความเชอื่ ผดิ ๆ วา การจา ยยาหลายชนดิ รว มกนั ใหก บั ผปู ว ย เปนศิลปะในการประกอบวิชาชีพ แตควรยึดมั่นกับ • ผปู ว ยไมเ หน็ ความสำคญั ของการใชย าเนอื่ งจาก หลักสากลในการส่ังยานอยชนิดที่สุดใหกับผูปวยตาม ไมไดรับการอธิบายอยางเพียงพอ ความจำเปน ทงั้ นค้ี วรเขา ใจวา ศลิ ปะในการประกอบวชิ าชพี หมายถึงความสามารถในการสรางความเชื่อมั่น ศรัทธา • ผูปวยเขาใจผิดวาเม่ืออาการของโรคดีขึ้น (เชน และลดความวติ กกงั วลของผปู ว ย ญาติ และบคุ คลใกลช ดิ ความดันเลือดควบคุมไดแลว) ไมจำเปนตองใชยาอีก ดวยความรูที่เปนวิทยาศาสตร ทักษะการส่ือสาร และ จริยธรรมของแพทย เปนสำคัญ • ผูปวยมีสภาพรางกายท่ีใชยาดวยความลำบาก เชนกลืนยาเม็ดยังไมเปน (อายุนอยเกินไป) หรือกลืนไม การใชยาใหเกิดประโยชนสูงสุด การขาดความรวมมือ ได (มีปญหาเก่ียวกับการกลืน) มือสั่นหรือสายตาพรามัว ในการใชยาหมายถึงการที่ผูปวยใชยาไมครบตามที่ จนหยิบยาเม็ดเล็กเกินไปไมถนัด แพทยส่ังหรือใชมากกวาที่แพทยตองการ เหตุการณ ดังกลาวอาจเกิดข้ึนไดกับผูปวยทุกวัย และทุกระดับ • อาการของผูปวยไมบรรเทาตามความคาดหวัง การศึกษา ทั้งท่ีเกิดดวยความตั้งใจและไมต้ังใจ ปจจัย ของผูปวย หรือหายชากวาท่ีผูปวยคาด ที่มีผลใหผูปวยใชยาอยางไมถูกตองประกอบดวย ค. ปจจัยที่เกิดจากขั้นตอนการส่ังยาและการจายยา • ผูปวยไมไดรับยาจากหองยาอยางถูกตองตามที่ แพทยสั่ง • คำสั่งบนฉลากยาไมชัดเจน • วิธีการใชยายุงยาก ซับซอน
ข - 40 คำแนะนำท่ัวไป ง. ปจจัยที่เกิดจากคุณสมบัติของยา ยาผสมบางชนิดอาจกอใหเกิดอันตรายตอผูปวยเชน • เกิดผลขางเคียงจากยาทั้งท่ีเปนอาการไม ยาคลายกลามเน้ือที่มี paracetamol เปนสวนประกอบ อาจทำใหผูปวยบางรายกิน paracetamol เพ่ิมเติมไป พงึ ประสงคจ ากยาจรงิ หรอื เปน อาการตา งๆ ทไี่ มส มั พนั ธ อีกเนื่องจากความไมรูจนได paracetamol เกินขนาด กับยาแตผูปวยเชื่อวาเปนผลจากยา สถานพยาบาลทุกแหงควรระบุคำเตือนที่ฉลากยาวา \"ยานี้มีพาราเซตามอลเปนสวนประกอบ\" เม่ือจายยา • ลักษณะยาไมนาใช เชนยานำ้ ที่มีรสขม หรือยา ผสมทุกชนิดที่มี paracetamol เปนสวนประกอบเพ่ือ เม็ดโตเกินไป ปองกันปญหาการใช paracetamol เกินขนาด • ยามีคาใชจายสูง ผูปวยท่ีตองรับภาระคายาเอง ไมสามารถใชยาไดตอเนื่อง แพทยและผูปวยควรพูดคุยเพื่อตกลงกันถึงเปาหมาย ยาเสริมการรักษา (complimentary medicine) ในการรกั ษาโรค และวธิ กี ารทจ่ี ะนำไปสเู ปา หมายดงั กลา ว ในปจจุบันมียาท่ีใชเสริมการรักษาใหเลือกใชมากขึ้น แพทยควรคำนึงถึงลักษณะที่แตกตางกันระหวางบุคคล รวมทั้งยาสมุนไพรหลายชนิด (ดูรายละเอียดในบัญชียา เชน ศาสนา วัฒนธรรม ความเช่ือ อาชีพและระดับการ หลักแหงชาติฉบับยาสมุนไพร) ซ่ึงบางกรณีอาจใช ศึกษา ที่อาจมีผลตอการยอมรับวิธีรักษาของแพทย ทดแทนการรักษาดวยยาแผนปจจุบัน เชนการใช ฟา ทะลายโจรในการบรรเทาอาการเจบ็ คอแทนการใชย า การใหเ วลากบั ผปู ว ยและญาตใิ นการอธบิ ายถงึ เหตผุ ล ปฏิชีวนะในโรคคออักเสบที่ไมไดมีสาเหตุจากเช้ือ ในการใชย าและผลขา งเคยี งทอี่ าจเกดิ ขนึ้ ดว ยภาษางา ยๆ แบคทีเรีย ผูปวยควรไดรับคำแนะนำใหแจงรายช่ือยา จะชวยสรางเสริมความศรัทธาในตัวแพทยและสราง ทุกชนิดที่ตนเองใชอยูนอกเหนือจากที่แพทยผูรักษาเปน ความเชื่อมั่นในการใชยาของผูปวยอันจะนำไปสูความ ผจู า ยใหเ ชน ยาคมุ กำเนดิ รวมทง้ั ยาทางเลอื ก อาหารเสรมิ รว มมอื เปน อยา งดใี นการใชย า การอธบิ ายซ้ำโดยเภสชั กร เกลือแรหรือวิตามินตางๆ ท่ีผูปวยซื้อมาใชเองเชนโสม หรือพยาบาลจะยิ่งชวยย้ำเตือนใหเกิดความรวมมือใน ใบแปะกว ย แคลเซยี ม ฯลฯ เนอ่ื งจากอาจเกดิ อนั ตรกริ ยิ า การใชยาไดดียิ่งขึ้น การอธิบายใหผูปวยทราบถึงทาง ตอ กนั ได เลือกในการรักษาอื่นๆ ท่ีไมมีหลักฐานวาเปนประโยชน จะชวยใหผูปวยกลับมารับการรักษาท่ีถูกวิธีมากกวาจะ ชื่อสามัญทางยา (generic หรือ non-proprietary เปนการสงเสริมใหผูปวยไปแสวงหาทางเลือกที่ไม name) ในประเทศอังกฤษแพทยถูกสอนใหเขียนใบส่ัง เหมาะสมเหลาน้ัน ยาดวยช่ือสามัญทางยา และ BNF (British National Formulary) ก็แนะนำใหแพทยเขียนชื่อยาดวย generic การเลอื กยาและวธิ ใี ชย าทง่ี า ยตอ ผปู ว ยจะชว ยใหผ ปู ว ย name ทุกครั้งท่ีส่ังยา ซึ่งโรงเรียนแพทยตางๆ ใน ใชย าอยา งตอ เนอ่ื งไดส ะดวกขน้ึ การใชย าบอ ยครงั้ ตอ วนั ประเทศไทยก็ไดยำ้ เตือนกับนักศึกษาของตนในแนวทาง จะลดความรวมมือในการใชยา ทั้งนี้การใชยาวันละครั้ง ขางตนเชนกัน การสั่งยาดวยชื่อการคาอาจเหมาะสม หรือสองครั้งจัดเปนการใชยาท่ีสะดวกเมื่อเปรียบเทียบ สำหรับยาสูตรผสมบางชนิดท่ีไมมีช่ือสามัญทางยา หรือ กับการใชยาวันละ 3-4 ครั้ง การใชยาผสมอาจชวยลด ยาบางชนดิ ทแ่ี ตล ะชอ่ื การคา มี bioavailability แตกตา งกนั จำนวนเม็ดยาลงแตทำใหการปรับขนาดยาทำไดยากข้ึน และมีความสำคัญมากตอผูปวยบางรายที่อาจมีปญหา นอกจากน้ียาผสมที่นำยาใหมมาผสมกับยาเกาท่ีมีใช ในการควบคุมโรคหากเปลี่ยนชนิดของยา ในหลายกรณี มานาน (เชน นำ ARB มาผสมกบั ยาขบั ปส สาวะ หรอื นำ การสั่งใชยาดวยช่ือสามัญทางยาชวยลดคาใชจายลงได thiazolidinediones มาผสมกับ metformin) กลับทำให มากกวา 50 เทา ราคายาโดยรวมแพงขึ้นมาก ยาผสมเหลาน้ีจะไมไดรับ การบรรจุไวในบัญชียาหลักแหงชาติเน่ืองจากการใชยา เดี่ยวมีความคุมคากวา
การเขียนใบส่ังยา ข - 41 การใชยานอกขอบงใชที่ไดรับการขึ้นทะเบียนใน การเขยี นใบสงั่ ยา ประเทศไทย โดยท่ัวไปบริษัทผูผลิตหรือผูจำหนายซ่ึงถือ ทะเบยี นยาจะมคี วามรบั ผดิ ชอบทางกฏหมายตอ ผลติ ภณั ฑ แพทยควรเขียนใบส่ังยาดวยความต้ังใจใหผูอ่ืนอานคำ ของตนเอง (product liability) หากยาน้ันถูกใชอยางถูก สั่งในการรักษาไดถูกตอง ควรเขียนใบส่ังยาดวยปากกา ตอ งตามขอ บง ใชท ไี่ ดร บั อนมุ ตั ิ ตามคำเตอื น ขอ ควรระวงั ไมควรใชดินสอ เขียนช่ือยาอยางถูกตองและไมใชอักษร และขอหามใช และตามขนาดยาที่ระบุไว การใชยาใน ยอ ทไ่ี มเ ปน มาตรฐาน เชน (PCM แทนชอื่ ยา paracetamol ขอบงใชอ่ืนๆ นอกเหนือจากที่ระบุไวในเอกสารกำกับ หรือ GG แทนช่ือยา glyceryl guaiacolate หรือ 3B ยาเปนความรับผิดชอบของแพทยผูส่ังใชยาน้ัน ขอมูล แทน B1-6-12) คำนวณเมด็ ยาทกุ รายการใหส อดคลอ งกบั ตา งๆ ในคมู อื การใชยาอยางสมเหตุผลตามบัญชียาหลัก วันนัดเพ่ือใหยาทุกชนิดหมดในคราวเดียวกัน ที่สำคัญ แหง ชาตฉิ บบั นเ้ี ปน ขอ มลู ทางวชิ าการซง่ึ อา งองิ จากหลาย ควรสง่ั ใหผ ปู ว ยนำยาทไี่ ดร บั กลบั มาใหด ทู กุ ครงั้ เมอ่ื ถงึ วนั นดั แหลงขอมูลเชน BNF, Micromedex, Clinical Phar- ซึ่งจะเปนประโยชนในการตรวจสอบความรวมมือใน macology บัญชียาหลักแหงชาติ รวมทั้งเอกสารกำกับ การใชยาของผูปวย รวมท้ังไมตองส่ังยาท่ียังเหลืออยูกับ ยาของเจา ของผลติ ภณั ฑ ดังนั้นขอมูลในคูมือการใชยา ผูปวยเพ่ิมเติมโดยไมจำเปน แพทยควรเขียนใบสั่งยา ฉบับน้ีจึงไมจำเปนตองสอดคลองกับขอมูลของบริษัทยา ดวยเหตุผลตามความจำเปนทางการแพทย ไมควรเขียน แตเปนขอมูลเพื่อใชประกอบการตัดสินใจใชยาอยาง ใบสั่งยาตามการรองขอ การชักชวน หรือการใหอามิส สมเหตผุ ลของผสู ง่ั ใชยา สินจางของผูอื่น และไมควรเขียนใบส่ังยาท่ีแตกตางกัน ยาและการขบั ขยี่ านพาหนะ ผสู ง่ั ใชย าควรใหค ำแนะนำ ระหวางบคุ คลโดยพจิ ารณาจากสถานะทางสงั คม ฐานะ แกผ ปู ว ยหากยาทใี่ ชอ าจมผี ลเสยี ตอ การขบั ขย่ี านพาหนะ ทางการเงนิ หรือสถานะของการเบิกจาย หรือการปฏิบัติกิจกรรมที่เสี่ยงอันตราย โดยเฉพาะ อยา งยง่ิ ยาทที่ ำใหเ กดิ อาการงว งซมึ และควรเตอื นผปู ว ย คำแนะนำในการเขียนใบสั่งยา ดวยวาการใชยาเหลานี้รวมกับแอลกอฮอลจะเสริมฤทธ์ิ 1. ไมค วรเขยี นตวั เลขทมี่ จี ดุ ทศนยิ มโดยไมจ ำเปน เชน กันและทำใหงวงซึมไดมากขึ้น นอกจากนี้แพทยควร หลกี เลย่ี งการสงั่ ยาทที่ ำใหเ กดิ อาการงว งซมึ หลายชนดิ ควรเขียนขนาดยา 3 mg ไมใช 3.0 mg และไมใช 0.3 g ในคราวเดยี วกนั เชนยาตานฮิสทามีน ยาแกเวียนศีรษะ 2. หากเปนขนาดยาตั้งแต 1 กรัมควรระบุหนวยเปน ยากลอมประสาท และยาคลายกลามเน้ือ กรัมเชน 2 g ไมใช 2000 mg 3. ขนาดยาตำ่ กวา 1 กรมั ควรระบหุ นว ยเปน มลิ ลกิ รมั เชน 500 mg ไมใช 0.5 g 4. ขนาดยาต่ำกวา 1 มิลลิกรัมควรระบุหนวยเปน ไมโครกรัม เชน 300 microgram ไมใช 0.3 mg 5. ถา จำเปน ตอ งระบหุ นว ยเปน ทศนยิ ม แตไ มม ตี วั เลข หนาจุดทศนิยม ควรเขียนเลขศูนยหนาจุดทศนิยมดวย เชน 0.5 ml ไมใช .5 ml 6. การใชจ ดุ ทศนยิ มยอมรบั ไดห ากระบขุ นาดยาเปน ชว ง เชน 0.5-1 g 7. หนวยไมโครกรัมและนาโนกรัมไมควรเขียนดวย อักษรยอ แตควรเขียนคำเต็มคือ microgram และ nanogram เชนเดียวกับคำวา unit ไมควรเขียนยอวา u 8. ในทางการแพทยและเภสัชกรรมใชหนวยวัด ปริมาตรเปน ml หรือ mL ไมใชหนวยเปน cc
ข - 42 การเขียนใบส่ังยา 9. เมื่อสั่งยาใหผูปวยใชแบบ p.r.n. (ใชเม่ือตองการ) 12. ควรสั่งปริมาณยาใหพอดีกับวันนัดหรือเกินกวา ควรระบุชวงหางระหวางยาแตละมื้อไวดวย เชน 1 tab วันนัดไมมากนัก เชนนัดผูปวยในเวลา 3 เดือนหรือ 12 p.o. q 4 h p.r.n. for fever ไมใช 1 tab p.r.n. สัปดาห ควรสั่งยาในปริมาณท่ีใชได 90 วันหรือ 84 วัน 10. การส่ังยาที่เปนของเหลว (โดยเฉพาะกับเด็กเล็ก) ไมใช 100 วัน ถาเปนไปไดควรส่ังยาในปริมาณท่ีเปน ทไ่ี มใ ชจ ำนวนเตม็ ของ 1 หรอื 2 ชอ นชา ควรให syringe ทวีคูณของ 7 เนื่องจากในปจจุบันมียาจำนวนมากที่ ดูดยากับผูปกครองเพ่ือใหยากับเด็กไดอยางถูกตองตาม บรรจยุ าแผงละ 7 เมด็ หรอื 14 เมด็ หรอื กลอ งละ 28 เมด็ ปริมาณที่แพทยระบุ เชน 1 ml หรือ 3.5 ml เปนตน 13. หากมีการสั่งยาหลายรายการ ปริมาณยาท่ีส่ังควร 11. เขียนชื่อยาและรูปแบบของยาอยางชัดเจน อยา สอดคลองกันในยาทุกรายการ ใชตัวยอ และควรใชชื่อท่ีไดรับอนุมัติอยางเปนทางการ 14. เขยี นอกั ษรยอ ภาษาละตนิ อยา งถกู ตอ ง ดงั ตวั อยา ง เทานั้น ท้ังนี้บัญชียาหลักแหงชาติใชช่ือยาตาม rINN - ดังตอไปนี้ Recommended International Non-proprietary Name (เชนเดียวกับ BNF) ในขณะท่ีตำราอ่ืนๆ อาจใช p.o. = per os (กิน) ช่ือตาม BAN (British Approved Name) หรือ United a.c. = ante cibum (กอนอาหาร) State Adopted Name (USAN) ดา นลา งแสดงตวั อยา ง p.c. = post cibum (หลังอาหาร) การสะกดชื่อยาที่ตางกันระหวางชื่อ rINN กับระบบอื่น q.d. = quaque die หรือ o.d. = omni die (วัน ละคร้ัง) ระบบอื่น rINN b.d. = bis die หรือ b.i.d. = bis in die (วันละ 2 acyclovir aciclovir ครั้ง) amoxycillin amoxicillin t.d.s. = ter die sumendum หรือ t.i.d. = ter in amphetamine amfetamine die (วันละ 3 ครั้ง) beclomethasone beclometasone q.d.s. = quater die sumendum หรอื q.i.d. = quater benzhexol trihexyphenidyl in die (วันละ 4 คร้ัง) cephalexin cefalexin o.m. = omni name (วันละคร้ัง ตอนเชา) chlorpheniramine chlorphenamine o.n. = omni nocte หรือ h.s. = hora somni cholecalciferol colecalciferol (วันละคร้ัง ตอนกลางคืน) cholestyramine colestyramine p.r.n. = pro re nata (เม่ือตองการ) colistin sulphemethate colistimethate sodium q. 4 h. = quaque 4 hora (ทุก 4 ช่ัวโมง) sodium stat = immediately (ใหทันที) cyclosporine ciclosporin ขอสังเกต ในประเทศไทยนิยมเขียนโดยไมมีจุลภาค dicyclomine dicycloverine หมายเหตุ ตัวยอ o.d. อาจหมายถึง oculus dexter guaiphenesin guaifenesin (ตาขวา) ไดดวย indomethacin indometacin 15. ระบุรูปแบบยาใหชัดเจน เชน tablet, capsule, methicillin meticillin rectal suppo, vaginal suppo รวมกับการใหคำอธิบาย procaine penicillin procaine benzylpenicillin ที่ชัดเจนแกผูปวย ท้ังน้ีเคยมีกรณีผูปวยนำยาชนิดเหน็บ thiabendazole tiabendazole ชองคลอดไปกินเน่ืองจากไมไดรับคำอธิบายเก่ียวกับวิธี thyroxine sodium levothyroxine sodium การใชยาอยางเหมาะสม
ผลขางเคียงจากยา ข - 43 ผลขางเคียงจากยา • ถามผูปวยเสมอวาผูปวยกำลังใชยาชนิดใดอยู รวมทั้งยาทางเลือก สมุนไพร อาหารเสริม วิตามิน ยา ยาทกุ ชนดิ มผี ลขา งเคยี ง การใชย าโดยไมร อบคอบจะเพมิ่ คุมกำเนิด เนื่องจากอาจเกิดอันตรกิริยาขึ้นได ความเสี่ยงจากอันตรายของยา การปองกันอันตรายจาก ยาเปนสิ่งที่ควรใหความสำคัญเปนอันดับแรกในการสั่ง • อายุ ภาวะการทำงานของตับและไต อาจมีผลตอ ใชยา เมื่อพบผลขางเคียงควรจดบันทึกไวอยางชัดเจน การขจัดยาและการขับยาออกจากรางกาย ซ่ึงควรใชยา และรายงานกลับไปยังหนวยงานที่รับผิดชอบ เชนกรอก ในขนาดลดลงหรือหลีกเล่ียงการใชยาบางชนิด จึงควร ขอมูลลงในแบบฟอรมเพ่ือรายงานผลขางเคียงแลวสง ตรวจสอบกบั ขอ มลู ยาแตล ะชนดิ กอ นใชย าในผปู ว ยเหลา น้ี กลับไปยังสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (แบบ รวมทั้งภาวะโรคตางๆ หรือโรคทางพันธุกรรมบางชนิด ฟอรมดังกลาวมีบรรจุไวกอนปกหลังของบัญชียาหลัก (เชน G6PD deficiency) ก็อาจมีผลตอการเลือกยาและ แหงชาติ สงไดโดยไมเสียคาใชจาย) แพทย พยาบาล ขนาดยาท่ีใช เภสัชกร และบุคลากรทางการแพทยทุกระดับควรให ความสำคญั กบั การรายงานผลขา งเคยี งเพอ่ื ใหผ เู กยี่ วขอ ง • ใชยานอยชนิดท่ีสุดท่ีเปนไปได ไมส่ังยาใหกับทุก สามารถตดิ ตาม ประเมนิ และกำหนดมาตรการลดความ อาการท่ีผูปวยระบุซึ่งอาจหายเองไดเม่ือโรคบรรเทาลง เส่ียงจากการใชยาในคนไทยไดทันทวงที โดยไมตองพึ่ง หรือเมื่อสาเหตุของโรคไดรับการควบคุม พาขอมูลความปลอดภัยของยาจากตางประเทศเพียง แหลง เดยี ว โรงพยาบาลในสงั กดั โรงเรยี นแพทยค วรเปน • ยำ้ ใหแ นใ จวา ผสู งู อายแุ ละผปู ว ยอนื่ ๆ เขา ใจวธิ ใี ชย า ตัวอยางท่ีดีในการรายงานและติดตามความปลอดภัย โดยเฉพาะยาท่ีมีวิธีใชยุงยาก ซับซอน จากการใชย ารว มกบั การเฝา ตดิ ตามผลขา งเคยี งทสี่ ำคญั ของยาทใ่ี ชก นั อยา งกวา งขวาง เชน ตดิ ตาม hepatotoxicity • ผูสั่งใชยาควรส่ังยาที่ตนเองคุนเคย และมีความรู จาก nimesulide และ chlorzoxazone • anaphylaxis เก่ียวกับยาน้ันอยางดี การใชยาใหมควรศึกษาใหดีกอน จาก tolperisone • aplastic anemia จาก orphenadrine ใชย า และควรเตอื นตนเองวา ยาใหมค อื ยาทยี่ งั ไมร อู นั ตราย • drug dependence จาก carisoprodol • rhabdo- ทแ่ี ทจ รงิ จากยา แพทยจ งึ ไมค วรใชย าใหมอ ยา งพรำ่ เพรอื่ myolysis จาก fenoverine • parkinsonism จาก โดยเฉพาะการใชย าใหมด ว ยเหตผุ ลวา ผปู ว ยเบกิ คา ยาได cinnarizine/flunarizine • หากยาใดมีผลขา งเคยี งรุนแรงทอี่ าจเกดิ ข้ึน ผูปวย การปองกันผลขางเคียงจากยา ควรไดรับการเตือนและอธิบายวิธีสังเกตตลอดจน ผลขางเคียงจากยาอาจปองกันไดงายและไดผลดีที่สุด ขอปฏิบัติหากเกิดผลขางเคียงดังกลาว ดวยการไมใชยา และดวยวิธีตางๆ ดังตอไปนี้ • ใชยาตามข้ันตอนท่ีระบุไวในบัญชียาหลักแหงชาติ • ควรถอื เปน ขอ ปฏบิ ตั วิ า ไมค วรใชย าทกุ ชนดิ จนกวา คือใชยาบัญชี ก. และ ข. กอนยาในบัญชี ค. และ ง. จะแนใจวามีขอบงชี้ที่ดีในการสั่งยา ถาผูปวยต้ังครรภ รวมท้ังอานขอแนะนำและเง่ือนไขการใชยาในบัญชียา ควรหลีกเล่ียงยาทุกชนิด ยกเวนมีความจำเปน หลักแหงชาติดวยความต้ังใจ • การแพย าเปน อาการสำคญั ประการหนง่ึ ของการเกดิ • ผูส่ังใชยาในบัญชี จ ขอยอย ๒ จำเปนตองใชยา ผลขา งเคยี งจากยา กอ นใหย าตอ งถามรายละเอยี ดเกยี่ วกบั ตรงตามขอบงช้ีที่ระบุไวอยางเครงครัด มิฉะนั้นสถาน ปฏิกิริยาจากการใชยาในอดีตของผูปวยเสมอ และตรวจ พยาบาลจะไมไดรับการชดเชยยาราคาแพงท่ีไดจายไป สอบประวัติการแพยากับแฟมประวัติของผูปวยเสมอ กับผูปวย กอนการส่ังยาทุกครั้ง • หลกี เลย่ี งการใชย านอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ ซงึ่ จะ ชวยลดอันตรายจากการใชยาลงได เนื่องจากยาท่ีมีขอ สงสยั ดา นความปลอดภยั จะไมไ ดร บั การบรรจไุ วใ นบญั ชี ยาหลักแหงชาติเชน nimesulide, fenoverine, paracetamol injection, cinnarizine/flunarizine, immediate released nifedipine และ muscle relaxant บางชนดิ เปน ตน มียาหลายชนิดท่ีไมไดรับการบรรจุไว
ข - 44 ผลขางเคียงจากยา ในบัญชียาหลักแหงชาติและตอมาไดถอนทะเบียนไป เย่ือบุชองปาก เน่ืองจากความไมปลอดภัยของยาเชน rofecoxib, การอมยาบางชนิดหรือยาที่ใชทาหรือปายในชองปาก valdecoxib, lumiracoxib, tegaserod และ บางชนิดอาจทำใหเกิดการระคายเคืองเฉพาะท่ีหรือการ gatifloxacin หรือถูกปฏิเสธการขึ้นทะเบียนในบาง แพยาซ่ึงนำไปสูการอักเสบและการเปนแผลในชองปาก ประเทศ เชน etoricoxib และ moxifloxacin แอสไพรนิ การใสผ งยาแอสไพรนิ ไวร ะหวา งรอ งเหงอื ก • ไมฉ ดี ยาใหก บั ผปู ว ยโดยไมม ขี อ บง ชี้ เชน การฉดี ยา (หรอื อมยาทล่ี ะลายไวใ นปาก) เพอื่ บรรเทาอาการปวดฟน ลดไขใหกับผูปวย การฉีดยาปฏิชีวนะใหกับผูปวยโรค อาจทำใหเกิดฝาขาวข้ึนในบริเวณดังกลาวซึ่งตอมา หวัด-เจ็บคอ รวมทั้งการฉีดสเตรอยดใหกับผูปวยที่มี จะกลายเปนแผล อาการปวดเมื่อย เย่ือบุชองปากเปนแผลไดงายจากการใชยาบางชนิด • อานรายละเอียดเก่ียวกับยาบอยๆ แมวาเปนยาท่ี โดยเฉพาะยาในกลุม cytotoxic agent เชน คุนเคย เนื่องจากอาจมีขอมูลใหมดานความปลอดภัย methotrexate ยาอนื่ ๆ ทท่ี ำใหเ กดิ แผลในชอ งปากไดแ ก เก่ียวกับยาเกิดขึ้นตลอดเวลา หรือเปนขอมูลที่ไมเคยรู gold, NSAID, pancreatin, penicillamine และ มากอนเชน beta-blocker อาจทำใหอาการของโรค proguanil สวนยาในกลุม ACE inhibitor (โดยเฉพาะ สะเก็ดเงินเลวลง หามใช colestyramine กับผูท่ีมี captopril) อาจชกั นำใหเ กดิ อาการปากอกั เสบ (stomatitis) ได triglyceride เกินกวา 400 mg/dl โรค erythema multiforme (รวมทั้งกลุมอาการ • ผูใชยาควรระลึกไวเสมอวา การสั่งยาที่ไมจำเปน Steven-Johnson) เปนผลขางเคียงจากยาหลายชนิด แกผูปวย (เชนยาปฏิชีวนะ) เปนการมอบผลขางเคียง รวมทั้ง ยาตานแบคทีเรีย sulfonamide และอนุพันธ ที่อาจเกิดข้ึนจากยานั้นใหกับผูปวย ผูส่ังใชยาบางคน ของซัลฟา รวมทั้งยากันชัก ซ่ึงอาจทำใหเกิดแผลชนิด กลา ววาเหตุท่ีสั่งยาหลายชนิดใหกับผูปวยก็เพื่อปองกัน รนุ แรงในชอ งปากรว มกบั ผนื่ ทมี่ ลี กั ษณะเฉพาะทผี่ วิ หนงั การถูกฟองรองหากผูปวยไมไดรับยาแลวอาการของโรค สว นแผลในปากทเี่ กดิ รว มกบั toxic epidermal necrolysis เลวลง ซึ่งนาจะเปนการใชเหตุผลในทางที่ผิดและไม (กลุมอาการ Lyell) ก็อาจเกิดข้ึนไดจากยากลุมเดียวกัน สอดคลองกับมาตรฐานการประกอบวิชาชีพ ท้ังน้ีเพราะ กับท่ีกลาวมา หากมีการใหยาท่ีไมจำ เ ป น กั บ ผู ป ว ย แ ล ว เ กิ ด ผลขางเคียงที่รายแรงเชน anaphylaxis, Steven- การเปนฝาขาวในชองปาก (lichenoid eruptions) Johnson Syndrome หวั ใจหยดุ เตน จาก QT prolongation อาจเกดิ ขนึ้ กบั การใช NSAID, methyldopa, chloroquine หรือตับอักเสบจนเกิดตับวาย นาจะเปนเหตุใหแพทยถูก ยาตานเบาหวานชนิดกิน thiazide และ gold ซึ่ง ฟองรองและโตแยงดวยหลักฐานทางวิชาการไดยาก ตองแยกออกจากฝาขาวในชองปากจากเชื้อราแคนดิดา กวากรณีที่กลาวมาขางตน ซง่ึ เปน ผลขา งเคยี งจากยาตา นแบคทเี รยี ยากดภมู คิ มุ กนั รวมทั้งยาสเตรอยดชนิดสูด • ควรระลึกไวเชนเดียวกันวา การส่ังยาจำนวน ฟน นอยรายการหรือการไมสั่งยาแตใหคำปรึกษาแนะนำ อาจเกิดคราบสีน้ำตาลติดท่ีฟนจากการใชยาบวนปากท่ี เก่ียวกับโรคและการรับฟงปญหาของผูปวยอยางต้ังใจ มี chlorhexidine แตขจัดออกไดดวยการขัดฟน ธาตุ เปนส่ิงที่ผูปวยประสงคมากกวาการใหยาจำนวนมาก เหลก็ ในรปู ของเหลวอาจทำใหเ คลอื บฟน เปลย่ี นเปน สดี ำ โดยปราศจากคำแนะนำ co-amoxiclav อาจทำใหมีการติดสีของเคลือบฟนได ผลขางเคียงท่ีเกิดข้ึนกับอวัยวะตางๆ ในชองปาก บางแตพบไดนอย ผลขางเคียงตออวัยวะตางๆ ในชองปากอาจเกิดจากผล ของการสัมผัสกับยาโดยตรงหรือเปนผลจากฤทธิ์ของยา การเปล่ียนสีอยางถาวรของฟนเกิดไดบอยที่สุดจาก ทาง systemic ผลตออวัยวะตางๆ ไดแก tetracycline ซ่ึงผลขางเคียงน้ีเกิดข้ึนไดกับเด็กจากการ
ผลขางเคียงจากยา ข - 45 ใชยากับหญิงตั้งครรภ (อายุครรภตั้งแต 4 เดือน) และ ผูปวยบางรายอาจมีอาการเจ็บบริเวณตอมนำ้ ลายซ่ึง การใชยากับเด็กแรกเกิดจนถึงอายุ 12 ป จึงหามใชยา อาจเปน ผลจากการใชย าลดความดนั เลอื ด (เชน clonidine, นี้กับหญิงตั้งครรภ มารดาท่ีใหนมบุตร และเด็กอายุ methyldopa) และ vinca alkaloid ต่ำกวา 12 ป ยาในกลุมนี้ทุกชนิดทำใหเกิดการเปล่ียน สอี ยา งถาวรของฟน ซงึ่ อาจเปลยี่ นเปน สเี หลอื งจนถงึ สเี ทา การบวมของตอมนำ้ ลายอาจเกิดจาก iodide ยา ตานไทรอยด phenothiazine และ sulfonamide การกิน fluoride มากเกินไปทำใหเกิดภาวะ dental การรับรส fluorosis ซึ่งทำใหเปนจุดๆ บนเคลือบฟน และบางสวน ยาหลายชนดิ อาจทำใหก ารรบั รสลดลงหรอื เปลยี่ นแปลง อาจเปนรอยบุมเนื่องจากภาวะ hypoplasia ของเคลือบ ไปเชนอาจรูสึกขมในปาก (metallic taste) ตัวอยางของ ฟน การใหฟลูออไรดเสริมอาจทำใหเคลือบฟนเปล่ียน ยาเหลานั้นคือ amiodarone, captopril (และ ACEI เปนสีขาวเปนหยอมๆ ไดหากเด็กไดรับฟลูออไรดมาก อ่ืนๆ) carbimazole, gold, griseofulvin, lithium, เกินไปเม่ือเทียบกับอายุ การกะขนาดยาตองคำนึงถึง metronidazole, penicillamine, propafenone, ฟลูออไรดท่ีเด็กอาจไดรับจากทางอื่นดวย terbinafine และ zopiclone อวัยวะปริทันต (periodontium) การขยายตัวเกินของเหงือกเปนผลขางเคียงจาก phenytoin และบางครั้งอาจเกิดจาก ciclosporin หรือ nifedipine (รวมทั้ง calcium channel blocker อ่ืนๆ) ภาวะเกล็ดเลือดตำ่ อาจมีสาเหตุจากการใชยา (เชน ยาตานแบคทีเรียบางชนิด ยาตานไวรัสบางชนิด และ ยาตา นเชอ้ื ราบางชนดิ ) และทำใหม เี ลอื ดออกจากเหงอื ก ซงึ่ อาจเกดิ ขน้ึ เองหรอื เกดิ ขนึ้ จากการบาดเจบ็ เลก็ ๆ นอ ยๆ (เชนการแปรงฟน) ตอมนำ้ ลาย ผลขางเคียงของยาตอตอมน้ำลายท่ีพบบอยท่ีสุดคือ ภาวะน้ำลายแหง (xerostomia) ซง่ึ จะสง ผลเสยี ตอ สขุ ภาพ ในชองปาก ทำใหมีฟนผุไดงายและเกิดการติดเชื้อใน ชอ งปาก (โดยเฉพาะเชอื้ แคนดดิ า) ไดง า ย ยาทอ่ี าจทำให เกิดภาวะน้ำลายแหงคือ ยาตานฤทธิ์มัสคารินิก (แอนติ โคลิเนอรจิก) ยาแกซึมเศรา (รวมถึงยากลุม tricyclic และ serotonin re-uptake inhibitor) ยาคลายกลา มเนอ้ื (เชน baclofen และ tizanidine) รวมท้ัง clonidine การใชยาขบั ปส สาวะมากเกนิ ไปอาจนำไปสภู าวะน้ำลาย แหงไดเชนกัน ยาบางชนิด (เชน clozapine, neostigmine) อาจ เพ่ิมการหลั่งนำ้ ลาย แตมักไมคอยเปนปญหานอกจาก ผูปวยมีปญหาเก่ียวกับการกลืน
ข - 46 การส่ังใชยาในเด็ก การสง่ั ใชย าในเดก็ นอกจากนี้การรายงานผลขางเคียงในเด็กยังมีความ สำคัญเปนพิเศษ เนื่องจาก เด็ก โดยเฉพาะอยางย่ิงทารกแรกเกิดมีการตอบสนอง ตอยาแตกตางจากผูใหญ ควรระมัดระวังเปนพิเศษ • ฤทธ์ิของยาตลอดจนเภสัชจลนศาสตรของเด็ก ขณะใชยากับทารกแรกเกิด (อายุนอยกวา 30 วัน) โดยเฉพาะเด็กแรกเกิดและเด็กเล็ก อาจแตกตางจาก โดยเฉพาะการคำนวณขนาดยา ท้ังน้ีเพราะอาจเกิดพิษ ผูใหญ (เชนภาวะ paradoxical CNS stimulation จาก จากยาไดงายเนื่องจากทารกแรกเกิดยังมีหนาที่การ ยาตานฮิสทามีน) ทำงานของไตและระบบเอนไซมตางๆ ไมสมบูรณ ตลอดจนกระบวนการเมแทบอไลตย าทต่ี บั กย็ งั ไมส มบรู ณ • ยาสวนใหญข้ึนทะเบียนโดยมีขอมูลการใชกับเด็ก ทำใหขจัดยาจากรางกายไดชา เชน lorazepam มีระยะ ที่จำกัด คร่ึงชีวิต 12 ชั่วโมงในผูใหญ แตมีระยะคร่ึงชีวิตในเด็ก แรกเกิดนานถึง 42 ช่ัวโมง • ยาบางชนดิ ไมไ ดข น้ึ ทะเบยี นเพอื่ ใชก บั เดก็ แตถ กู ใช ในลักษณะ off label ไมควรฉีดยาใหเด็กโดยไมจำเปน โดยเฉพาะอยางย่ิง การฉีดยาลดไข และยาปฏิชีวนะ รวมถึงการใหน้ำเกลือ • ยาบางชนิดไมไดผลิตมาเพ่ือใชเฉพาะกับเด็ก โดยไมจำเปน บางครั้งทำใหการแบงขนาดยาใหกับเด็กอยางแมนยำ ทำไดยาก องคการอนามัยโลกจึงพยายามรณรงคให ไมควรรับเด็กไวในโรงพยาบาลโดยไมจำเปน บริษัทยาผลิตยาในขนาดเม็ดยาที่เหมาะสมกับเด็ก ควรหลีกเลี่ยงยาชนิดน้ำเชื่อม (รวมท้ังวิตามินซีชนิด (make children size medicine) เม็ดท่ีใชอม) ในเด็ก เนื่องจากอาจทำใหฟนผุไดงาย ควรเลือกยานำ้ ชนิดไมมีน้ำตาล รวมทั้งยานำ้ ที่ไมผสม • ลกั ษณะผลขา งเคยี งทพี่ บในเดก็ อาจแตกตา งจากที่ แอลกอฮอลดวย พบในผใู หญ (เชน kernicterus และ Reye's syndrome) ควรตรวจสอบอันตรกิริยากับนมกอนใชยาในเด็ก ขนาดยาในเด็ก และควรเตือนผูปกครองไมใหผสมยาลงในขวดนม คูมือการใชยาฉบับน้ีพยายามบรรจุขนาดยาสำหรับเด็ก เพราะเดก็ อาจดดู นมไมห มดขวดทำใหไ ดร บั ยาไมค รบขนาด ไวอยางครบถวนเทาที่มีขอมูล ยกเวนกรณีท่ีไมแนะนำ การใชยาในเด็กควรใชภายใตขอบงใชท่ีไดรับอนุมัติ ใหใชยานั้นกับเด็กเน่ืองจากขาดขอมูลดานประสิทธิผล เปน หลกั (หลกี เลย่ี งการใชย านอกขอ บง ใชท ไี่ ดร บั อนมุ ตั )ิ และความปลอดภัย หรือไมพบแหลงขอมูลท่ีแนะนำ รวมทั้งควรหลีกเล่ียงการใชยาท่ีไมไดรับอนุมัติใหใชกับ ขนาดยาสำหรับเด็กไว เด็ก และควรตรวจสอบเสมอวายาไดรับอนุมัติใหใชกับ เดก็ อายใุ ดไดบ า ง (ในคมู อื ฉบบั นดี้ ขู อ มลู ดงั กลา วไดท หี่ วั ขอ ขนาดยาในเด็กควรคำนวณตามนำ้ หนักตัวของเด็ก ขนาดยา) ในบางกรณอี าจระบตุ ามอายขุ องเดก็ ไดแ ก ทารกแรกเกดิ ควรเตือนผูปกครองใหเก็บยาทุกชนิดใหไกลมือเด็ก (อายุไมเกิน 30 วัน) ทารก (อายุไมเกิน 1 ขวบ) เด็กเล็ก (อายุ 1-6 ขวบ) หรือ เด็กโต (อายุ 6-12 ป) หรืออาจ ผลขางเคียงในเด็ก หากพบผลขางเคียงใดๆ ในเด็กควร คำนวณตามพื้นที่ผิวของรางกาย ใหค วามสำคญั เปน พเิ ศษกบั การรายงานผลขา งเคยี งดงั กลา ว การคำนวณขนาดยาในเดก็ อาจคำนวณขนาดยาในเด็ก เนอื่ งจากประสบการณก ารใชย าในเดก็ มจี ำกดั ผลขา งเคยี ง จากขนาดยาในผูใหญ โดยการเทียบเคียงกับอายุ สวนใหญที่ไดรับรายงานเกิดจากการใชยาในผูใหญ น้ำหนักตัว หรือพ้ืนที่ผิวของรางกาย วิธีหลังสุดเปนวิธี ทมี่ คี วามนา เชอื่ ถอื มากทส่ี ดุ ขนาดยาทค่ี ำนวณไดไ มค วร มากกวาขนาดปกติท่ีกำหนดไวในผูใหญ เชน ถาขนาด ยาท่ีใชคือ 8 มิลลิกรัม/กิโลกรัม และขนาดปกติในผูใหญ คือ 320 มิลลิกรัม เด็กที่มีน้ำหนักตัวเกินกวา 40 กิโลกรัม ควรไดรับยาไมเกิน 320 มิลลิกรัม
การสั่งใชยาในเด็ก ข - 47 น้ำหนักตัว ขนาดยาในเด็กอาจคำนวณไดจากขนาด ความถ่ีในการใหยาในเด็ก แมวายาตานแบคทีเรียควร ยาที่ระบุไวในรูปของ มิลลิกรัม/กิโลกรัม เด็กเล็กอาจ ใหยาดวยชวงเวลาระหวางม้ือยาที่สม่ำเสมอ แตสำหรับ ตองการยาตอนำ้ หนักตัวสูงกวาผูใหญเน่ืองจากเด็กมี เดก็ ควรปรบั เปลย่ี นเวลาการใหย าแตล ะครงั้ ใหเ หมาะสม เมแทบอลซิ มึ ทส่ี งู กวา ผใู หญ แตอ าจมปี ญ หาในการคำนวณ เพอ่ื ไมต อ งปลกุ เดก็ ขนึ้ มากนิ ยา และควรเลอื กยาทใี่ ชว นั ละ ดวยวิธีนี้กับเด็กอวนเพราะจะทำใหไดรับยามากเกิน 1-2 คร้ังมากกวาท่ีจะใชวันละ 3-4 ครั้ง (ถาเปนไปได) ขนาด วิธีที่เหมาะสมคือการคำนวณจาก \"น้ำหนักตัวท่ี สำหรับยาใหมหรือยาท่ีอาจเปนพิษในเด็กไมควรใหยา ควรจะเปน\" (ideal body weight) ซึ่งประมาณไดจาก ดวยขนาดยาท่ีแตกตางจากท่ีระบุไวในคูมือ น้ำหนักตัวและสวนสูง หรือคำนวณขนาดยาโดยการ เทียบสัดสวนจากพื้นที่ผิวของรางกาย การประมาณพนื้ ทผี่ วิ ของรา งกาย การคำนวณขนาด ยาจากพ้ืนที่ผิวของรางกายมีความแมนยำกวาการ คำนวณจากนำ้ หนักตัว เน่ืองจากพ้ืนที่ผิวของรางกายมี ความสัมพันธกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของ รางกายมากกวาน้ำหนักตัว ซ่ึงอาจประมาณพ้ืนท่ีผิว ของรา งกายไดจ ากน้ำหนกั ตวั และสว นสงู โดยใช nomogram หรือตารางท่ี 2 ตารางท่ี 2 การประมาณพ้ืนที่ผิวของรางกาย อายุ น้ำหนัก สวนสูง พ้ืนท่ีผิวของ แรกเกิด (กก.) (ซม.) รางกาย (ตร.ม.) 1 เดือน 3.5 50 2 เดือน 4.2 55 0.23 3 เดือน 4.5 57 0.26 4 เดือน 5.6 59 0.27 6 เดือน 6.5 62 0.32 1 ป 7.7 67 0.34 3 ป 10 76 0.40 5 ป 15 94 0.47 7 ป 18 108 0.62 10 ป 23 120 0.73 12 ป 30 132 0.88 14 ป 39 148 1.05 ผูใหญ 50 163 1.25 (ชาย) 68 173 1.50 ผูใหญ 56 1.80 (หญิง) 163 1.60
ข - 48 การสั่งใชยาในผูปวยระยะสุดทายของโรค การสงั่ ใชย าในผปู ว ยระยะสดุ ทา ยของโรค ของโรคไปยังกระดูก การเหน็บยา NSAID ทางกน (หาก มียาในรูปแบบดังกลาวใช) อาจจำเปนสำหรับผูปวยบาง ผูปวยระยะสุดทายของโรค (terminally ill patient) ราย การใชรังสีรักษา bisphosphonate (หัวขอ 6.6.2) หมายถึงผูปวยที่ไมตอบสนองตอการรักษา และไม และสารกำมันตรังสี strontium อาจชวยระงับความ สามารถรกั ษาโรคท่ียังดำเนินตอไปใหหายได การรักษา เจ็บปวดจากการแพรกระจายของมะเร็งไปยังกระดูกได ที่ใหจึงเปนการรกั ษาแบบองคร วมทช่ี ว ยประคบั ประคอง ใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตท่ีดีตามสภาพและความรุนแรง หากยาระงับปวดท่ีไมใชยาในกลุม opioid ยังไม ของโรค (palliative care) การรกั ษาทม่ี คี วามสำคญั มาก สามารถควบคุมความเจ็บปวดได อาจเปล่ียนไปใชยา ไดแ กก ารระงบั ความเจบ็ ปวด การบรรเทาความทรมาน ระงับปวดในกลุม opioid (หัวขอ 4.7.2) เชน codeine จากอาการตางๆ และการดูแลสภาพจติ ใจของผปู ว ยและ หรอื tramadol หรอื ใชร ว มกนั ซง่ึ อาจชว ยควบคมุ ความ ครอบครวั ซงึ่ ปญ หาของผปู ว ย จำเปนตองไดรับการประ เจ็บปวดในระดับปานกลางไดดีขึ้น หากยังไมไดผลยาท่ี เมินและรวมใหการรักษาจากทีมผูดูแลหลากหลาย มีประโยชนสูงสุดในกลุมน้ีคือ morphine ยาทางเลือก สาขา ท้ังนี้ในตางประเทศจะมี การจัดตั้งทีมผูเชี่ยว ของมอรฟนไดแก hydromorphine, methadone, ชาญในการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ไวรองรับผูปวยใน oxycodone และ fentanyl ชนิดแผนแปะ (ดูดานลาง หลายลักษณะเชนในสถานพยาบาลแบบไปเชา -เยน็ กลบั และหัวขอ 4.7.2) ยาเหลานี้ควรเริ่มตนใชโดยแพทย ทีมดูแลผูปวยตามบาน (ผูปวยเลือก ที่จะรักษาตัวท่ี ผูชำนาญในการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ไมควรชะลอ บานเพื่อไดอยูใกลชิดครอบครัวในเวลา ทเ่ี หลอื อยแู ทน การใชย าระงบั ปวดในกลมุ opioid ดว ยเหตเุ กรงวา ผปู ว ย การเขารักษาตัวในโรงพยาบาลได) และทีมดูแลผูปวย จะติดยา ในโรงพยาบาล เปนตน ฤทธิ์สมมูลยในการระงับปวด (equianalgesic dose) หลักการใชยา ควรใชยานอยชนิดที่สุดเทาท่ีเปนไปได ในผูใหญและเด็กที่มีน้ำหนักตัวตั้งแต 50 กิโลกรัม เพ่ือไมใหเปนภาระแกผูปวย โดยทั่วไปยากินมักให สำหรับมอรฟน ไดแก ผลการรักษาที่พอเพียง ยกเวนผูปวยมีอาการคลื่นไส/ อาเจียนอยางรุนแรง กลืนไมได ออนแรง หรือไมรูสึกตัว • 30 มิลลิกรัม สำหรับการใหยากินวันละหลายครั้ง ซ่ึงอาจจำเปนตองใหยาดวยการฉีด แบบตอเน่ือง การระงับความเจ็บปวด ยาระงับปวด (analgesic) มีประสิทธิผลในการปองกัน • 60 มิลลิกรัม สำหรับการใหยากินครั้งเดียวหรือ หรือระงับความเจ็บปวดมากกวาการแกหรือบรรเทา ใหเปนครั้งคราว ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นแลว การไดรับยาอยางสม่ำเสมอ ถือเปนส่ิงสำคัญ • 10 มิลลิกรัม สำหรับการใหยาฉีดวันละหลายครั้ง แบบตอ เนอ่ื ง รวมทงั้ การใหย าครง้ั เดยี วหรอื ใหเ ปน ครง้ั คราว ยาระงับปวดท่ีไมใชยาในกลุม opioid ไดแก paracetamol (หัวขอ 4.7.1) และ NSAID (หัวขอ • 200 มิลลิกรัม สำหรับการให codeine กินคร้ัง 10.1.1) หากใหอยางสมำ่ เสมอมักชวยระงับปวดไดโดย เดยี วหรอื ใหเ ปน ครง้ั คราว (แตย าในขนาดนไี้ มแ นะนำใหใ ช) ไมจำเปนตองใชยาระงับปวดในกลุม opioid ยาในกลุม หมายเหตุ ขอ มลู ขา งตน มคี วามแตกตา งกนั ระหวา งแหลง NSAID อาจชวยควบคุมความเจ็บปวดจากการลุกลาม อางอิงตางๆ การประเมินจากผูปวยแตละรายเปนสิ่ง จำเปน ควรเร่ิมจากยาในขนาดต่ำๆ แลวคอยๆ เพิ่มข้ึน จนระงับอาการปวดได เชนเริ่มมอรฟนชนิดกินดวยยา ในขนาด 5-10 มิลลิกรัม เปนตน การใหยาทางปาก อาจใหมอรฟนทางปากในรูปยาน้ำ (ยาเตรียมในโรงพยาบาล) หรือยาเม็ดชนิดปลดปลอย
การส่ังใชยาในผูปวยระยะสุดทายของโรค ข - 49 ยาแบบปกติ (ค) ทุกๆ 4 ช่ัวโมง โดยการประมาณขนาด การใหยาดวยการฉีด ควรใหยาดวยการฉีดเฉพาะ ยาข้ึนกับการรักษาเดิมที่ผูปวยไดรับ เชนเดิมใช เม่ือไมสามารถใหยาทางปากได โดยขนาดยาสมมูลย paracetamol หรือ paracetamol + codeine กรณีนี้ ของยาฉีดเขากลามจะเทากับคร่ึงหน่ึงของยานำ้ ท่ีใหใน การใชมอรฟนคร้ังละ 5-10 มิลลิกรัม ก็มักจะเพียงพอ แตละครั้ง และเทากับคร่ึงหนึ่งของขนาดยารวมทั้ง 24 แตหากเดิมใชยาระงับปวดชนิดแรงอยูอาจตองใช ชั่วโมงของยาชนิดปลดปลอยแบบควบคุม นำขนาดยา มอรฟนทดแทนในขนาดครั้งละ 10-20 มิลลิกรัม หาก ดังกลาวมาแบงเปน 6 สวนเพื่อใหยาทุก 4 ช่ัวโมง ใหยาครั้งแรกไดผลไมเพียงพอ ในครั้งถัดไปอาจเพิ่ม diamorphine เปนรูปแบบยาท่ีเหมาะสมกวามอรฟน ขนาดยาข้ึนรอยละ 50 โดยมีเปาหมายในการใชยาใน เน่ืองจากละลายไดดีกวาจึงใชยาในปริมาตรที่นอยกวา ขนาดต่ำสุดที่ชวยปองกันความเจ็บปวดได ควรปรับ มีขนาดยาสมมูลยประมาณ 1 ใน 3 ของมอรฟนชนิด ขนาดยาดวยการประเมินการตอบสนองของผูปวยอยาง น้ำ เม่ือสามารถกลับมาใหยาทางปากไดควรเปลี่ยนจาก รอบคอบและควรพิจารณาใชยาอ่ืนเชน NSAID เปนยา ยาฉีดไปเปนยาที่ใหทางปาก เสริมดวย แมวามอรฟนในขนาด 5-20 มิลลิกรัมมัก การใหยาทางทวารหนัก เปนทางเลือกหนึ่งของการให เพียงพอ แตผูรักษาไมควรลังเลท่ีจะเพิ่มขนาดยาหาก ยาระงบั ปวดในกลมุ opioid แตไ มม จี ำหนา ยในประเทศไทย จำเปน ทลี ะขน้ั ตอนจนถงึ 100 มลิ ลกิ รัม หรือแมแ ต 500 การใหยาทางผิวหนัง ยาที่ไดรับการบรรจุไวในบัญชี มิลลิกรัมหรือมากกวาสำหรับผูปวยบางราย ในบางกรณี ยาหลักแหงชาติไดแก fentanyl TTS (transdermal อาจงดการใหยาชวงดึกไดหากเพ่ิมยาชวงกอนนอนเปน therapeutic system) จัดเปนยาบัญชี ค. โดยมีเง่ือนไข สองเทา ใหใชกับผูปวยโรคมะเร็งที่มีความเจ็บปวดรุนแรง (ดูขนาดยาสมมูลยระหวางมอรฟนกับ fentanyl TTS หากยงั มอี าการปวดแมว า จะไดร บั มอรฟ น อยา งสม่ำเสมอ ในหวั ขอ 4.7.2) โดยใชร ว มกบั มอรฟ น ชนดิ น้ำหรอื ชนดิ เมด็ แลว กต็ าม (breakthrough pain) ผปู ว ยควรไดร บั ยาเสรมิ ปลดปลอยยาแบบปกติสำหรับ breakthrough pain (rescue dose) เพ่ือชวยระงับความเจ็บปวดดังกลาว ความเจ็บปวดในชองทอง กรณีผูปวยมีอาการปวดทอง การใชย าเสรมิ อาจให 30 นาทลี ว งหนา กอ นการกระทำใดๆ เนื่องจากการหดเกร็งของลำไส อาจบรรเทาไดดวย ที่สรางความเจ็บปวดตอผูปวยเชนการทำแผล การให loperamide (ข) 2-4 มิลลิกรัม วันละ 4 คร้ัง (หัวขอ 1.4) หรืออาจใช hyoscine hydrobromide (ก) เม่ือควบคุมความเจ็บปวดไดจนเปนท่ีนาพอใจแลว (หัวขอ 1.2) อาจรวบขนาดยาตลอด 24 ช่ัวโมงของมอรฟนเพ่ือให เพยี งวนั ละ 1-2 ครง้ั หรอื เปลยี่ นไปใชย ากนิ ชนดิ ปลดปลอ ย กรณีปวดทองเนื่องจากการมีแกสมากในกระเพาะ ยาแบบควบคุมโดยใชยาในขนาดเทากัน แบงใหทุก 12 อาหาร อาจบรรเทาไดดวยการใชยาลดกรดท่ีมียาแก ช่ัวโมง (ใหกินยาชนิดปลดปลอยแบบควบคุมม้ือแรก 4 ทองอืด (หัวขอ 1.1.1) เปนสวนผสม (ก) หรือการใช ช่ัวโมงหลังจากใหยานำ้ มื้อสุดทาย) domperidone (ก) ในขนาด 10 มิลลิกรัม วันละ 3 คร้ัง กอนอาหาร การเรมิ่ ยากนิ ชนดิ ปลดปลอ ยยาแบบควบคมุ ในผปู ว ย ความเจ็บปวดเนื่องจากกลามเนื้อหดเกร็ง อาจบรรเทา ทไ่ี มเ คยใชย าแกป วดมากอ น (หรอื ใชเ ฉพาะ paracetamol) ไดด ว ยยาคลายกลา มเนอื้ (หวั ขอ 10.2.2) เชน diazepam อาจเริ่มดวยยาในขนาด 10-20 มิลลิกรัมทุก 12 ช่ัวโมง (ก) 5-10 มก./วัน หรือ baclofen (ข) 5-10 มิลลิกรัม หากกำลังใชยา opioid อ่ืนท่ีมีฤทธ์ิแรงนอยกวามอรฟน วันละ 3 คร้ัง เชน paracetamol + codeine ควรใชขนาดยา 20-30 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง หลังจากนั้นจึงเพ่ิมขนาดยาใน แตละคร้ังขึ้น โดยไมควรปรับความถ่ีในการใหยา หาก มี breakthrough pain อาจใหมอรฟนชนิดนำ้ หรือชนิด ปลดปลอยยาแบบปกติเปนยาเสริม โดยใหยาในขนาด 1/6 ของขนาดยารวมทั้ง 24 ช่ัวโมงที่ใชอยู
ข - 50 การสั่งใชยาในผูปวยระยะสุดทายของโรค ความเจ็บปวดจากเสนประสาท ผูปวยท่ีมีอาการปวด ตอวันอาจเปนประโยชนถาการหายใจลำบากมีผลมา ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของเสนประสาท (หัวขอ 4.7.3) จากความวิตกกังวล คอรติโคสเตรอยดเชน dexa- อาจทดลองใช tricyclic antidepressant (ก) เปนยา methasone (ก) 4-8 มิลลิกรัมตอวัน อาจเปนประโยชน เริ่มตน หากยังไมไดผลอาจเปล่ียนไปใชยากันชักไดแก ถา มอี าการหลอดลมตบี หรอื ภาวะอดุ กนั้ หลอดลมบางสว น carbamazepine (ข, ค) หรือ gabapentin (ง) หรือ ภาวะสับสนและกระสับกระสาย อาจควบคุมอาการได เพิ่มยาดังกลาวเขาไป ดว ย haloperidol (ก) 1-3 มลิ ลกิ รมั ทางปาก ทกุ 8 ชวั่ โมง หรืออีกทางเลือกหนึ่งคือ chlorpromazine (ก) 25-50 ความเจ็บปวดเนื่องจากการกดทับเสนประสาทอาจ มิลลิกรัม ทางปาก ทุก 8 ช่ัวโมง แตทำใหงวงไดมากกวา บรรเทาไดดวยคอรติโคสเตรอยดเชน dexamethasone อาการสะอึก อาการสะอึกท่ีมีสาเหตุจากทองอืดอาจ (ก) 8 มิลลิกรัมตอวัน ซ่ึงชวยลดการบวมรอบๆ กอน บรรเทาไดด ว ยยาลดกรดทมี่ ี simeticone (ก) เปน สว นผสม เน้ืองอกจึงชวยบรรเทาอาการปวดจากการกดทับเสน (หัวขอ 1.1) หากไมไดผลอาจเพิ่ม metoclopramide (ก) ประสาทได 10 มลิ ลกิ รมั ทกุ 6-8 ชว่ั โมงทางปาก หรอื ฉดี ทางใตผ วิ หนงั หรือฉีดเขากลาม ถายังไมไดผลอาจทดลองใช baclofen อาจพจิ ารณาทำ nerve block สำหรบั ความเจบ็ ปวด (ข) 5 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง หรือ chlorpromazine (ก) ในบางบริเวณ หรือใชการกระตุนดวยกระแสไฟฟา 10-25 มิลลิกรัม ทุก 6-8 ช่ัวโมง transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) อาการเบอื่ อาหาร อาจบรรเทาไดด ว ย prednisolone (ก) ภาวะและอาการอ่ืนๆ 15-30 มิลลิกรัมตอวัน หรือ dexamethasone (ก) 2-4 หมายเหตุ การรักษาบางวิธีในสวนน้ีเปนการใชยานอก มิลลิกรัมตอวัน ขอบงใชท่ีไดรับการอนุมัติ (off label หรือ non- อาการทอ งผกู อาการทอ งผกู เปน อาการทพ่ี บไดบ อ ยมาก licensed) ท้ังวิธีใหยาหรือขอบงใช และแทบหลีกเล่ียงไมไดเม่ือให opioid แกผูปวย หาก ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น อาการปวด เปนไปไดควรปองกันอาการทองผูกดวยการใหยาระบาย ศีรษะเนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มข้ึนมัก อยางออน (laxative) อยางสมำ่ เสมอ เชนใหยาระบายที่ ตอบสนองตอการใหคอรติโคสเตรอยดในขนาดสูง เชน ทำใหอ จุ จาระนมุ รว มกบั ยาระบายทกี่ ระตนุ การเคลอื่ นไหว dexamethasone (ก) 16 มิลลิกรัมตอวัน ติดตอกันนาน ของลำไส หรือดวยการให lactulose (ข) รวมกับ senna 4-5 วัน ตอมาลดขนาดยาลงเหลือ 4-6 มิลลิกรัมตอวัน (ก) (หัวขอ 1.6) หากเปนไปไดควรให dexamethasone (ก) กอนเวลา อาการ fungating growth การงอกของเน้ือเยื่ออาจ 18.00 น. เพื่อลดปญหาการนอนไมหลับ ใหก ารรกั ษาดว ยการทำความสะอาดบรเิ วณดงั กลา วอยา ง อาการไออยางรุนแรง อาจบรรเทาไดดวยการใช moist สม่ำเสมอรวมกับการให metronidazole ทางปาก inhalation หรอื โดยการใหม อรฟ น ชนดิ กนิ อยา งสม่ำเสมอ อาการเลือดออกจากเสนเลือดฝอย อาจบรรเทาไดดวย โดยใหยาเร่ิมตนในขนาด 5 มิลลิกรัม ทุก 4 ชั่วโมง การใชผาโปรงชุบ adrenaline (ชนิดความเขมขน 1 ภาวะหายใจลำบาก อาการหายใจลำบากขณะพักอาจ มิลลิกรัมตอมิลลิลิตร) ใหชุมและปดทับไว บรรเทาไดดวยการใหมอรฟนชนิดกิน โดยคอยๆ ปรับ ขนาดยาอยางระมัดระวัง ขนาดยาเริ่มตนคือ 5 มิลลิ- กรัมทุก 4 ชั่วโมง การให diazepam (ก) 5-10 มิลลิกรัม
การสั่งใชยาในผูปวยระยะสุดทายของโรค ข - 51 อาการปากแหง อาจบรรเทาไดดวยการดูแลชองปาก ในชวง 4-5 วันแรกของการรักษา ดังน้ันยาผสมระหวาง อยางดี รวมกับวิธีการอื่นๆ เชนการดูดกอนนำ้ แข็งหรือ opioid กับยาแกอาเจียนจึงไมมีความเหมาะสม ในการ ชิ้นของสัปปะรด หรือดวยการใชน้ำลายเทียม (หัวขอ ใชเน่ืองจากทำใหผูปวยไดรับยาแกอาเจียนเกินความ 12.3.5) อาการปากแหงที่เกิดจากการติดเช้ือแคนดิดา จำเปน ซ่ึงอาจชักนำใหเกิดผลขางเคียงหากใชตอเนื่อง รักษาไดดวย nystatin (ก) หรือ miconazole (ก) (หัว เปนเวลานาน ขอ 12.3.2) หรืออาจใช fluconazole (ก) เปนทางเลือก (หัวขอ 5.2) อาการปากแหง อาจเปน ผลขา งเคยี งจากยา เช metoclopramide (ก) มีฤทธิ์ชวยการเคล่ือนไหวของ น opioid ยาตานฤทธ์ิมัสคารินิก (เชน hyoscine) ยาแก ทางเดนิ อาหารไดโ ดยตรง (prokinetic) จงึ อาจใชใ นขนาด ซึมเศรา และยาแกอาเจียนบางชนิด หากเปนไปไดควร 10 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้งทางปาก เพื่อบรรเทาอาการ หลีกเลี่ยงการใชยาเหลาน้ี คลื่นไส อาเจียน ท่ีเกิดจากภาวะกระเพาะอาหารอักเสบ อาการคัน อาการคันซึ่งแมเกิดรวมกับภาวะดีซานท่ีมี กระเพาะอาหารไมเ คลอ่ื นไหว และอาการคลา ยทางเดนิ สาเหตุจากการอุดก้ันทางเดินนำ้ ดี มักตอบสนองตอการ อาหารอุดก้ัน (functional bowel obstruction) ยาตาน รกั ษาดว ยวธิ งี า ยๆ เชน การใช emollient (หวั ขอ 13.2.1) ฤทธิ์มัสคารินิกขัดขวางฤทธิ์ตอทางเดินอาหารของ ในกรณีของภาวะดีซานขางตนการรักษาอ่ืนไดแกการให metoclopramide (ก) ดังน้ันจึงควรหลีกเล่ียงการใช colestyramine (ข) (หัวขอ 1.9.2) ยา ดังกลาวรวมกันหากเปนไปได การชัก ผูปวยที่มีเนื้องอกในสมองหรือผูปวยที่มีภาวะ ของเสียค่ังในกระแสเลือด (uremia) อาจชักไดงาย ควร ให haloperidol (ก) ทางปาก ในขนาด 1.5 มิลลิกรัม พิจารณาใหยาปองกันการชักดวย phenytoin (ก) หรือ วันละครั้ง (หรือวันละ 2 ครั้ง ถายังคงมีอาการคลื่นไส) carbamazepine (ก) (หวั ขอ 4.8.1) ถา ไมส ามารถใหย า สำหรับการอาเจียนที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของสาร ทางปากไดอาจใหยาอยางตอเนื่องไดดวย diazepam เคมใี นกระแสเลอื ด เชน ภาวะระดบั แคลเซยี มสงู ในเลอื ด ชนิดเหน็บทวารหนัก หรือ phenobarbital (ก) 50-200 ภาวะไตวาย มิลลิกรัม ฉีดวันละ 2 คร้ัง การกลืนลำบาก หากการกลืนลำบากไมไดมีสาเหตุจาก การสง่ั ใชย าแกอ าเจยี นควรไดร บั การทบทวนทกุ ๆ 24 การอดุ กนั้ ดว ยกอ นเนอื้ งอก การใหค อรต โิ คสเตรอยดเ ชน ช่ัวโมง เพื่อเปล่ียนยา เพิ่มยา ปรับขนาดยา หรือหยุดยา dexamethasone (ก) 8 มลิ ลกิ รมั วนั ละครง้ั อาจบรรเทา อาการไดช่ัวคราว dexamethasone (ก) ทางปาก ในขนาด 8-16 มลิ ลกิ รมั อาการคล่ืนไสและอาเจียน พบไดบอยกับผูปวยที่เปน ตอวัน อาจใชเปนยาเสริมหากยาขางตนใหผลการรักษา มะเร็งระยะลุกลาม วิธีที่เหมาะสมท่ีสุดคือการคนหา ไมเพียงพอ โดยใหยาทางปากในขนาด 6-25 มิลลิกรัม สาเหตกุ อนท่ีจะใหยาแกอาเจียน (หัวขอ 4.6) ตอวัน อาการคลน่ื ไส อาเจยี น อาจเกดิ ขน้ึ จากการให opioid สำหรับการรักษาอาการคล่ืนไส อาเจียน จากการให โดยเฉพาะในชวงแรกของการรักษา ซ่ึงอาจปองกันได เคมีบำบัด ดูหัวขอ 8.1 ดวยการใหยาแกอาเจียนเชน haloperidol (ก) หรือ อาการนอนไมหลับ ผูปวยที่เปนมะเร็งระยะลุกลามมัก metoclopramide (ก) ยาแกอ าเจยี นมกั มคี วามจำเปน เฉพาะ นอนไมหลับเน่ืองจากความไมสบายกาย (discomfort) การเปน ตะครวิ การมเี หงอ่ื ออกมากตอนกลางคนื การเคลอ่ื น ไหวลำบากเนอื่ งจากขอ ฝด และความกลวั ควรใหก ารรกั ษา ท่ีเหมาะสมตอสาเหตุแตละประการขางตน กอนท่ีจะให ยานอนหลบั แกผ ปู ว ย ยาในกลุม benzodiazepine เชน temazepam อาจเปนประโยชน (หัวขอ 4.1.1) ภาวะแคลเซียมสูงในเลือด ดูหัวขอ 9.5.1.2
ข - 52 การส่ังใชยาในผูสูงอายุ การสั่งใชยาในผูสูงอายุ รูปแบบยา ผูสูงอายุที่รางกายออนแอมากอาจกลืนยา เม็ดดวยความยากลำบาก ยาอาจตกคางอยูในปากและ ผูสูงอายุ โดยเฉพาะอยางย่ิงผูท่ีชรามาก ตองการความ ยาบางชนิดอาจทำใหเกิดแผลในชองปากข้ึนได จึงควร เอาใจใสและความรอบคอบในการส่ังใชยาเปนพิเศษ ใหผูปวยด่ืมน้ำในปริมาณที่พอเพียงทุกครั้งที่ปอนยาเม็ด โดยตองใสใจถึงการใชยาใหเกิดประโยชนสูงสุด แกผูปวย และใหผูปวยกลืนยาในทานั่งหรือยืนเพื่อปอง การหลีกเลี่ยงการใชยาเกินขนาดหรือไมเหมาะสมกับ กันไมใหยาตกคางบริเวณหลอดอาหารจนเกิดแผลท่ี ผูสูงอายุ รวมทั้งการดูแลไมใหผูปวยขาดยา หลอดอาหาร หากมียาในรูปยานำ้ การใหผูปวยมีสวนใน การสั่งใชยาอยางเหมาะสมกับผูสูงอายุ ผูสูงอายุมัก การเลือกรูปแบบของยาที่จะใชนาจะเปนประโยชน ไดรับยาหลายขนาน เน่ืองจากมักเจ็บปวยดวยโรคหลาย การเปลยี่ นแปลงของรา งกายตามอายขุ ยั สำหรบั ผปู ว ย ชนดิ ซงึ่ มผี ลโดยตรงตอ การเพม่ิ ขนึ้ ของปญ หาอนั ตรกริ ยิ า ที่ชรามากๆ การเปลี่ยนแปลงตามวัยของผูปวยอาจถูก ของยา ปญหาผลขางเคียงจากยา และปญหาความ ประเมินอยางผิดพลาดเปนอาการของโรค ทำใหผูปวย รวมมือในการใชยา (ดูหัวขอการใชยาใหเกิดประโยชน ไดรับยาโดยไมจำเปน เชนภาวะกลามเน้ือออนแรงหรือ สูงสุด หนา ข-39) สมดุลยระหวางประโยชนและ การทรงตัวไดยากไมควรถูกวินิจฉัยใหเปนโรคทางระบบ อันตรายของยาบางชนิดอาจเปลี่ยนแปลงไปในผูสูงอายุ ประสาท สวนอาการวิงเวียนศีรษะท่ีไมไดเกิดข้ึนจาก จึ ง ค ว ร ท บ ท ว น ร า ย ก า ร ย า ที่ ผู สู ง อ า ยุ ไ ด รั บ อ ย า ง การมีความดันเลือดต่ำขณะเปล่ียนทา (postural สมำ่ เสมอ และควรหยุดยาที่ไมเปนประโยชนตอผูปวย hypotension) หรือภายหลังมื้ออาหาร (postprandial อยางแทจริง hypotension) มกั ไมต อบสนองตอ การใหย า ความพยายาม ท่ีจะรักษาอาการดังกลาวอาจนำไปสูการใชยาในกลุมยา สำหรับอาการบางอยาง การรักษาดวยวิธีอ่ืนๆ โดย ตานฮิสทามีนบางชนิดท่ีใชบรรเทาอาการเวียนศีรษะ ไมใชยา อาจเหมาะสมกับผูสูงอายุมากกวาการใหยา เชน cinnarizine และ flunarizine (ทั้งสองชนิดเปน ตัวอยางเชน อาการปวดศีรษะ หลับยาก และวิงเวียน ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ ซงึ่ เปน ยาทไ่ี ดร บั การยนื ยนั ศีรษะ (lightheadedness) ซึ่งเกิดข้ึนในภาวะท่ีมีความ แนชัดวาอาจชักนำใหเกิดกลุมอาการพารกินสันไดโดย เครยี ดเชน การสญู เสยี บคุ คลในครอบครวั หรอื บคุ คลใกลช ดิ เฉพาะอยางยิ่งในผูสูงอายุ หรือความเหงาจากการถูกครอบครัวทอดทิ้ง การใชยาดวยตนเอง ผูปวยบางรายอาจรักษาตนเอง ดว ยยาจากแหลง ตา งๆ เชน ซอื้ จากรา นขายยา ใชย าเกา ที่ ในบางกรณกี ารใหย าในลกั ษณะ \"ปอ งกนั \" (prophylaxis) เหลอื อยจู ากการรกั ษาครงั้ กอ น รบั ยาจากแพทยค นทสี่ อง อาจไมเหมาะสม หากยาเหลานั้นจะกอใหเกิดปญหา หรือแมแตใชยาของผูอื่นเชนยาของคนรูจักหรือของ เม่ือใหรวมกับยาอื่นที่ใชอยูกอนแลว หรืออาจกอใหเกิด บุคคลในครอบครัว ซ่ึงอาจกอใหเกิดปญหากับการรักษา ผลขางเคียงข้ึนโดยไมจำเปน โดยเฉพาะอยางยิ่งกับผูสูง ดวยยาที่แพทยส่ังใช การพูดคุยกับผูปวยและญาติให อายทุ ส่ี ขุ ภาพทว่ั ไปไมค อ ยดหี รอื เปน โรคทมี่ กี ารพยากรณ เกดิ ความเขา ใจในปญ หาดงั กลา ว ตลอดจนการตรวจสอบ โรคไมดี อยางไรก็ตามไมควรงดเวนการจายยาจำเปน ยาท้ังหมดท่ีผูปวยใชอยูเปนสิ่งสำคัญในการดูแลผูปวย แกผูสูงอายุเม่ือมีขอบงชี้ เชน ยาตานการจับเปนล่ิมของ ความไว (sensitivity) พบวา ระบบประสาทของผสู งู อายุ เลือดหรือยาตานการจับกลุมของเกล็ดเลือด (เม่ือผูปวย มีความไวเพิ่มข้ึนตอฤทธ์ิของยาหลายชนิดท่ีใชบอย มีภาวะ atrial fibrillation) ยาลดความดันเลือด ยาใน เชน ยาระงบั ปวดในกลมุ opioid ยาในกลมุ benzodia- กลุม statin และยาที่ใชในการรักษาโรคกระดูกพรุน zepine ยารกั ษาโรคจติ ยารกั ษาโรคพารก นิ สนั ซงึ่ ทงั้ หมด (ตรวจสอบขอบงชี้ใหครบองคประกอบกอนส่ังยา)
การส่ังใชยาในผูสูงอายุ ข - 53 ตองใชดวยความระมัดระวัง ในทำนองเดียวกันกับการ ในการชวยใหผูปวยผานพนภาวะวิกฤตทางอารมณหรือ ใชยาบางกลุมเชน ยาลดความดันเลือด และ NSAID ภาวะเจบ็ ปว ยเฉยี บพลนั แตต อ งระมดั ระวงั เปน อยา งยงิ่ ซ่ึงระบบอื่นๆ ของรางกาย มีความไวตอยาเหลานั้นเชน ไมใ หผ ปู ว ยตดิ ยา ยาในกลมุ benzodiazepine ทำใหก าร เดียวกัน ทรงตวั ของผปู ว ยเสยี ไป ซงึ่ อาจนำไปสกู ารพลดั ตกหกลม ได เภสัชจลนศาสตร ยาขับปสสาวะ พบวามีการสั่งใชยาขับปสสาวะแกผูสูง การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่สุดของภาวะสูงอายุคือการ อายุบอยเกินความจำเปน ไมควรใหยาขับปสสาวะเปน ทำงานของไตที่ลดลง สงผลใหยาถูกขับออกจากรางกาย เวลานานแกผูสูงอายุท่ีมีอาการบวมน้ำแบบธรรมดาใน ชาลง และเกิดพิษตอไตงายขึ้นจากยาที่เปนพิษตอไต สวนต่ำของรางกายเนื่องจากแรงดึงดูดของโลก (simple ภาวะเจ็บปวยเฉียบพลันอาจนำไปสูการทำงานของไตที่ gravitational edema) ซึ่งแกไขไดดวยการเพิ่มการ ลดลงไดอยางรวดเร็ว โดยเฉพาะผูปวยท่ีมีภาวะขาดนำ้ เคล่ือนไหว การยกขาสูง และการใชถุงเทาพิเศษที่ออก รวมดวย ดังน้ันยาที่มีชวงขนาดยาท่ีใชรักษาแคบ แบบมาโดยเฉพาะ หากจำเปน อาจใชย าในชว งสนั้ ๆ (2-3 (narrow therapeutic range) เชน digitalis อาจกอให วัน) จนยุบบวมและควรหยุดยาทันที ไมควรใหยา เกดิ พษิ จากยาไดอ ยา งรวดเรว็ เมอื่ ผปู ว ยเจบ็ ปว ยฉบั พลนั ตอเนื่องเปนเวลานาน ดวยโรคอ่ืนเชนกลามเนื้อหัวใจตายหรือโรคติดเช้ือของ NSAID ยาในกลุมน้ีรวมท้ังแอสไพรินอาจทำใหมีเลือด ทางเดินหายใจ นอกจากน้ีการเมแทบอไลตยาบางชนิด ออกในทางเดินอาหารในผูสูงอายุไดงายกวาผูปวยกลุม อาจลดลงดวยในผูสูงอายุ อื่น และมักทำใหผูสูงอายุเสียชีวิตหรือมีอาการขั้น รุนแรงไดงายกวาดวย นอกจากน้ียังมีอันตรายเพิ่มขึ้น การเปลยี่ นแปลงทางเภสชั จลนศาสตรใ นผสู งู อายอุ าจ กบั ผทู เ่ี ปน โรคหวั ใจ (จากการทย่ี าชกั นำใหเ กดิ ภาวะเกลอื ทำใหความเขมขนของยาในเนื้อเย่ือเพิ่มสูงขึ้นอยางมาก และของเหลวคั่งในรางกายและมีความดันเลือดสูง) และสงผลใหเกิดพิษจากยา หรือมีการทำงานของไตลดลง ซึ่งเปนภาวะท่ีมักพบได ผลขางเคียงจากยา บอยในผูสูงอายุ จึงทำใหยากลุมนี้มีอันตรายเพ่ิมย่ิงขึ้น บอยคร้ังที่ผลขางเคียงจากยาในผูสูงอายุแสดงอาการท่ี ตอผูสูงอายุ ในระยะหลังพบวายากลุมนี้เพิ่มความเสี่ยง ไมช ดั เจนหรอื เปน อาการทไี่ มส ามารถชช้ี ดั ไดว า เกดิ จากยา ตอการอุดกั้นของหลอดเลือดหัวใจและสมองซ่ึงอาจ อาการสับสน (confusion) เปนอาการแสดงที่มักพบได นำไปสูภาวะกลามเน้ือหัวใจตายและ stroke อีกดวย บอยและเกิดไดจากยาแทบทุกชนิดที่ใชบอยในผูสูงอายุ อาการอนื่ ทพ่ี บไดบ อ ยคอื อาการทอ งผกู (จากยาตา นฤทธ์ิ เน่ืองจากผูสูงอายุมีความเสี่ยงสูงตอผลขางเคียงของ มัสคารินิกและยาคลายกังวล) ความดันเลือดตกขณะ NSAID จึงควรมีขอปฏิบัติในการสั่งใชยากลุมน้ีคือ เปลี่ยนทาซึ่งอาจทำใหลมลง (จากยาขับปสสาวะและ ยาดานจิตประสาทหลายชนิด) สำหรบั โรคขอ เขา เสอื่ ม การเจบ็ กลา มเนอื้ และอาการ ยานอนหลับ ยานอนหลับหลายชนิดโดยเฉพาะชนิดที่มี ปวดหลัง ไมควรสั่งใช NSAID ในทันที แตควรเริ่มรักษา ระยะคร่ึงชีวิตยาว ทำใหเกิดภาวะเมาคาง (hangover) ดวยวิธีที่ไมตองใชยาเชน ลดนำ้ หนัก (หากผูปวยอวน) ท่ีรุนแรงได โดยผูสูงอายุอาจแสดงอาการงวงซึม ใชความรอนประคบ บริหารกลามเนื้อ ถูนวดดวยยา เดนิ ไมม นั่ คง พดู คำคละละเลอื น (slurred speech) และ และใชไมเทาชวยพยุงตัว สบั สน จงึ ควรใชย านอนหลบั ทอี่ อกฤทธสิ์ น้ั แตย าเหลา นี้ ก็กอใหเกิดปญหาไดเชนเดียวกัน (หัวขอ 4.1.1) บางครั้ง สำหรับโรคขอเขาเส่ือม การเจ็บกลามเน้ือ อาการ ยานอนหลับท่ีออกฤทธ์ิส้ันเหลานี้อาจเปนประโยชน ปวดหลัง และโรคขออักเสบเชน rheumatoid arthritis ท่ีจำเปนตองใชยา ไมควรส่ังใช NSAID ในทันที แตควร เร่ิมรักษาดวย paracetamol กอน ซ่ึงมักเพียงพอในการ บรรเทาอาการปวดของผูปวย
ข - 54 การสั่งใชยาในผูสูงอายุ เมอื่ ตอ งใช NSAID ใหใ ชย าในขนาดต่ำ เชน ibuprofen แนวทางปฏิบัติ ในขนาดไมเกิน 1.2 กรัมตอวัน สิ่งแรกที่ควรปฏิบัติคือการยึดถือขั้นตอนท่ีหนึ่งของการ หากยังไมไดผลอาจใช paracetamol เต็มขนาด ใชยาอยางสมเหตุผล (ดูข้ันตอนความคิดที่ 1 ขอบงช้ี (ไมเกิน 1 กรัมตอครั้ง และไมเกิน 4 กรัมตอวัน) รวมกับ หนา ข-4) อยางเครงครัด โดยการไมสั่งยาใดๆ ใหกับ NSAID ในขนาดตำ่ ผูสูงอายุหากไมมีขอบงชี้ที่ชัดเจน ประการตอมาควรมี แนวทางปฏิบัติเพ่ือชวยใหผูสูงอายุใหความรวมมือใน ถาจำเปนอาจเพ่ิมขนาด NSAID ข้ึน หรือเปล่ียน การรักษา ดังรายละเอียดท่ีแสดงไวดานลาง ซึ่งหาก ไปใชยาระงับปวดในกลุม opioid รวมกับ paracetamol แพทยไดปฏิบัติอยางครบถวน สม่ำเสมอ ผูสูงอายุสวน แทน ใหญมักใหความรวมมือในการรักษาเปนอยางดี แต หากยงั มปี ญ หาในการใชย าอยอู าจตอ งขอความชว ยเหลอื หามใช NSAID สองชนิดรวมกัน จากผูใกลชิดของผูปวยเชน ญาติหรือผูดูแลในการจัดยา ในผสู งู อายุ ควรใหย าปอ งกนั แผลในทางเดนิ อาหาร และตรวจสอบการใชยาของผูปวย ไดแก omeprazole รวมดวยเสมอ (ดูรายละเอียดเพ่ิม การจำกัดรายการยา แพทยที่ดูแลผูสูงอายุควรส่ังยา เติมในหัวขอ 1.3) จากบัญชียาจำเพาะสำหรับผูสูงอายุ ท่ีมีรายการยา ควรอธิบายใหผูปวยเขาใจอันตรายจากยาเพื่อให จำนวนไมมากนัก ทั้งน้ีเพ่ือลดความเสี่ยงจากการใชยา ผูปวยพึ่งพาการใช NSAID ใหนอยท่ีสุด และพยายาม และแพทยค วรศกึ ษาขอ มลู ของยาเหลา นนั้ อยา งละเอยี ด หยดุ ยาใหเ รว็ ทสี่ ดุ ไมค วรให NSAID แกผ ปู ว ยอยา งตอ เนอ่ื ง ถ่ีถวนโดยเฉพาะการออกฤทธิ์ในผูสูงอายุ เปนเวลานาน ลดขนาดยาลง โดยทวั่ ไปผสู งู อายมุ กั ตอ งการยาในขนาด COX-II inhibitor เชน celecoxib ไมจัดเปนยา ตำ่ กวา ผใู หญท ม่ี อี ายนุ อ ย บอ ยครงั้ ทม่ี กั เรมิ่ ใหย าแกผ สู งู อายุ ในบัญชียาหลักแหงชาติ ดวยเหตุผลของความไมคุมคา ดวยขนาดยาเพียงคร่ึงหน่ึงของขนาดยาปกติในผูใหญ ในการใช ผูสูงอายุที่ใชยากลุมน้ีมีความเสี่ยงตออันตราย หากผูสูงอายุเริ่มมีการทำงานของไตลดลง ขนาดยาควร ทั้งหลายขางตนเพ่ิมขึ้นเชนเดียวกัน ไมควรเขาใจผิดวา ไดรับการปรับลดลงตามความเหมาะสม ยากลุมนี้มีความปลอดภัยในผูสูงอายุ ทบทวนการรักษาอยางสม่ำเสมอ บอยครั้งท่ีผูสูงอายุได ยาอื่นๆ ยาชนิดอื่นๆ ท่ีกอใหเกิดผลขางเคียงในผูสูงอายุ รบั ยาเดมิ ดว ยคำสงั่ RM (repeat medications) ตอ เนอื่ ง ไดบอยคือ ยารักษาโรคพารกินสัน ยาลดความดันเลือด เปน เวลาหลายปโ ดยขาดการทบทวนวา การรกั ษาเหลา นนั้ ยาทอ่ี อกฤทธต์ิ อ จติ และประสาท และ digoxin (ก) ขนาด ยังมีความเหมาะสมอยูหรือไม ท้ังนี้ยาบางรายการอาจ ยาพยุงของ digoxin (ก) ในผูสูงอายุที่ชรามากคือ 125 ตัดออกได ยาบางรายการอาจตองปรับขนาดยา ยาบาง ไมโครกรัมตอวัน (62.5 ไมโครกรัมในผูที่เปนโรคไต) รายการอาจตองเปล่ียนวิธีใหยา การใชยาในขนาดต่ำน้ีมักไมเพียงพอ แตการเพ่ิมขนาด สง่ั ยาใหใ ชไ ดส ะดวก ผสู งู อายคุ วรไดร บั ยานอ ยชนดิ ทสี่ ดุ ยาเปน 250 ไมโครกรัมตอวันจะพบพิษจากยาไดบอย ยาแตละชนิดควรมีวิธีการใหยาที่สอดคลองกันหากเปน โรคเลือดอันเปนผลขางเคียงจากยาพบไดบอยมากใน ไปได เชนวันละครั้ง หรือวันละสองคร้ัง เหมือนๆ กัน ผูสูงอายุ ดังน้ันจึงควรหลีกเล่ียงการใชยาท่ีกดไขกระดูก และควรหลีกเล่ียงการส่ังใชยาท่ีตองใหวันละหลายครั้ง (เชน co-trimoxazole (ก), mianserin (ข), ขวดยาชนิดที่ทำไวเพื่อใหเด็กเปดออกไดยากอาจไม orphenadrine) ยกเวนไมมีทางเลือกอื่นที่เหมาะสม เหมาะสมกับผูสูงอายุ ผูสูงอายุมักตองการขนาดยา warfarin (ค) ในขนาด พยุงที่ตำ่ กวาผูมีอายุนอย และเชนเดียวกันกับ NSAID หากมภี าวะเลอื ดออกในผสู งู อายผุ ลทเ่ี กดิ ขน้ึ มกั เปน อนั ตราย ที่รายแรง
การส่ังใชยาในผูสูงอายุ ข - 55 ใหคำอธิบายท่ีชัดเจน แพทยควรอธิบายวิธีการใชยา 1991 ตอมาไดมีการปรับปรุงในปค.ศ. 2003 โดยแบง ตลอดจนผลท่ีอาจเกิดข้ึนแกผูปวยอยางสม่ำเสมอและ ความรุนแรงของปญหาเปนระดับตางๆ และอธิบายถึง ใหคำอธิบายที่ชัดเจน โดยตรวจสอบความเขาใจของผู ผลเสยี ทอ่ี าจเกดิ ขนึ้ รายการยาทอ่ี าจไมเ หมาะสมสำหรบั สูงอายุเปนระยะๆ หากสั่งยาบรรเทาอาการชนิดที่ใหกิน ผูสูงอายุตาม Revised Beers Criteria 2003 รวมถึง แบบ p.r.n. (เมอ่ื ตอ งการ) ตอ งแนใ จวา ผปู ว ยทราบวา ควรใช ยาในกลุม analgesic, tricyclic antidepressant, long หา งกนั อยา งนอ ยกช่ี วั่ โมง และไมค วรกนิ เกนิ วนั ละกเี่ มด็ acting benzodiazepine, long acting oral hypoglycemic ตรวจสอบการใชยา แพทยควรเรียกดูยาจากผูปวย โดย agent, anti-cholinergic agent, sedative antihistamine, ใหผูปวยนำยาทุกชนิดติดตัวมาดวยเม่ือมาพบแพทยใน long acting NSAID และ muscle relaxant เปนตน แตละครั้ง เพื่อตรวจสอบวาผูปวยไดใชยาตามที่แพทย สงั่ หรอื ไม หากมยี าใดเหลอื อยมู ากควรสอบถามถงึ สาเหตุ และแกไขปญหาเหลานั้นตามความเหมาะสม แพทยไม ควรสง่ั ยาโดยไมท ราบวา ผปู ว ยมยี าเกา ตกคา งอยมู ากนอ ย เพียงใด ขจัดยาท่ีไมไดใช หากมียาที่ไมจำเปนตองใชอีกตอไป ตกคางอยูควรแนะนำใหผูปวยทิ้งยาเหลานั้นไปเพื่อ ปอ งกนั ความสบั สนในการนำยาเหลา นน้ั มาใชโ ดยไมต ง้ั ใจ หลีกเลี่ยงยาบางชนิด ยาบางชนิดท่ีออกฤทธ์ิยาวอาจ สะสมในรางกายและกอใหเกิดพิษ จึงควรหลีกเล่ียงใน ผูสูงอายุ เชน ยาแกเบาหวานชนิดกินประเภทออกฤทธิ์ ยาว (glibenclamide (ก), chlorpropamide) ยา ben- zodiazepine ชนิดที่ออกฤทธิ์ยาว (เชน nitrazepam, flurazepam, diazepam (ก), alprazolam) รวมทั้ง NSAID ชนิดท่ีออกฤทธ์ิยาว (เชน naproxen (ก), piroxicam (ข)) • ควรหลีกเลี่ยงการใชยาใหมเน่ืองจาก มีขอมูลความปลอดภัยที่ไมครบถวน ดังจะเห็นไดจาก การท่ีมียาหลายชนิดถูกถอนจากตลาดภายหลังการ นำมาใชเพียงไมก่ีป หรือถูกตัดขอบงใชออกเชน telithromycin ถูกตัดขอบงใช bronchitis, pharyngitis, sinusitis และ tonsillitis ออกต้ังแตเดือนกุมภาพันธ 2550 เน่ืองจากพบอันตรายจากยาเพ่ิมข้ึน ประโยชน ในโรคดังกลาวจึงไมคุมกับอันตรายท่ีอาจเกิดข้ึน แพทย ควรศึกษารายการยาที่มีแนวโนมการใชไมเหมาะสมใน ผูสูงอายุจาก Beers Criteria ดวย Beers Criteria เปนรายการยาที่จัดทำขึ้นโดยกลุม ผเู ชยี่ วชาญการรกั ษาโรคในผสู งู อายุ โดยตพี มิ พค รงั้ แรก ในวารสาร Archives of Internal Medicine ในป ค.ศ.
ข - 56 การส่ังใชยาในผูสูงอายุ ปจจุบันมีผูพยายามเสนอเครื่องมือที่ใชตรวจสอบ • ใช NSAID กบั ผมู คี วามดนั เลอื ดสงู ปานกลางถงึ มาก รายการยาที่ไมเหมาะสมในผูสูงอายุเพิ่มเติมขึ้นเชน • ใช NSAID กับผูปวยหัวใจลมเหลว Inappropriate Prescribing in the Elderly Tool • ใช NSAID ระยะยาวกับผูปวยโรคขอเขาเส่ือมท่ีมี (IPET) และ STOPP (Screening Tool of Older อาการนอยถึงปานกลาง Persons' potentially inappropriate Prescriptions) • ใช NSAID กับ warfarin รวมกัน เพอื่ ใหส อดคลอ งกบั รายการยาใหมท ม่ี ใี ชเ พม่ิ ขน้ึ สำหรบั • ใช NSAID กับผูปวยไตวายเรื้อรัง ตัวอยางของการใชยาอยางไมเหมาะสมในผูสูงอายุ • ใชยาตานฤทธิ์มัสคารินิกกับผูปวยโรคตอมลูก ตามท่ีตรวจพบดวยเกณฑของ STOPP และมีรายงาน หมากโต ไวในวารสาร มีดังน้ี • ใชยาในกลุมเดียวกันซำ้ ซอน • ใช thiazide กับผูปวยโรคเกาต • ใช beta-blocker กับผูปวยโรคถุงลมโปงพอง • ใช beta-blocker กับผูปวยโรคเบาหวานที่เกิด ภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดบอยครั้ง • ใช calcium channel blocker กบั ผปู ว ยทม่ี อี าการ ทองผูกเรื้อรัง • ใชแอสไพรินในขนาดสูงกวา 150 มิลลิกรัมตอวัน • ใช tricyclic antidepressant กับผูปวยโรคสมอง เสื่อม (สงผลใหผูปวยลม กระดูกฟเมอรหัก หรือเพอ) • ใช benzodiazepine ที่ออกฤทธิ์ยาวกับผูปวยเปน เวลานาน (สงผลใหผูปวยลม กระดูกหัก ไดรับบาดเจ็บ ท่ีศีรษะ ไดรับยาเกินขนาด หรือการรับรูลดลง) • ใช antihistamine ชนดิ ทท่ี ำใหง ว งซมึ ตอ เนอื่ งเปน เวลานาน • ใชยาแกทองเสีย (diphenoxylate, loperamide, codeine) กับผูปวยโรคทองรวงท่ีมีการติดเชื้อ (มีไข ถายเปนมูกเลือด) • ใช proton pump inhibitor ในการรกั ษาแผลเพปตกิ ติดตอกันนานกวา 8 สัปดาห • ใช theophylline เปน ยาเดยี่ วในการรกั ษาโรคถงุ ลม โปงพอง • ใชสเตรอยดชนิดกินแทนท่ีจะใชชนิดสูดหรือพน เขาหลอดลมกับผูปวยโรคถุงลมโปงพอง • ใช NSAID หรอื แอสไพรนิ โดยไมใ หย าปอ งกนั แผล เพปติกกับผูท่ีมีประวัติเปนแผลในทางเดินอาหาร
1 กลมุ ท่ี 1 ยาระบบทางเดินอาหาร 1.1 ยาสำหรับอาการอาหารไมยอย (dyspepsia) และโรคกรดไหลยอน (gastro-esophageal reflux disease) 1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone) 1.1.2 ยาแกทองอืด (anti-flatulence) ยาในกลุมนี้มีรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติฉบับ พ.ศ. 2551 ดังนี้ ยากลมุ Antacids and other drugs for dyspepsia 1. Aluminium hydroxide chewable tab, tab, susp, susp (hosp) ก ก 2. Aluminium hydroxide + chewable tab, tab, susp, susp (hosp) Magnesium hydroxide ก ก 3. Simeticone (Simethicone) chewable tab, susp ก 4. Aluminium hydroxide + chewable tab, tab Magnesium hydroxide + Simeticone 25-50 mg 5. Compound Cardamom Mixture mixt, mixt (hosp) (Mist Carminative) เฉพาะสตู รทไี่ มม ี sodium bicarbonate อาการอาหารไมยอย (dyspepsia) 2. รูสึกอ่ิมเร็ว (postprandial fullness) และ 3. รูสึก อาการอาหารไมยอยครอบคลุมถึงอาการปวดทอง แสบรอ นหรอื ปวดบรเิ วณยอดอกหรอื ใตล น้ิ ป (epigastric แนน ทอ ง ทอ งอดื รสู กึ อมิ่ เรว็ และคลนื่ ไส อาการเหลา นี้ pain syndrome) อาจเกิดรวมกับแผลเพปติก (หัวขอ 1.3) หรือมะเร็ง อาจพบเชอ้ื Helicobacter pylori ไดเ มอ่ื ผปู ว ยมอี าการ กระเพาะอาหาร แตสวนใหญไมพบสาเหตุท่ีแนชัด อาหารไมย อ ย แตก ารกำจดั เชอื้ H. pylori ไมเ กดิ ประโยชน (functional dyspepsia) กับอาการของผูปวยสวนใหญที่ตรวจไมพบแผล จึงควร ตามคำจำกดั ความของคณะทำงาน Rome III (2006) พิจารณากำจัดเชื้อนี้ (หัวขอ 1.3) ตอเมื่อตรวจพบ อาการอาหารไมยอยชนิดไมพบสาเหตุที่แนชัด หมายถึง ลักษณะคลายแผลที่ทางเดินอาหาร อาการอยางนอยหน่ึงในสามอาการตอไปนี้คือ 1. อาการ ในผทู มี่ อี ายตุ ง้ั แต 45-55 ปข น้ึ ไป การตรวจหาสาเหตุ แนน ทอ งหลงั อาหาร (postprandial distress syndrome) ของอาการทอ งอดื อาจเปน สง่ิ จำเปน โดยเฉพาะอยางย่ิง
2 1.1 ยาสำหรบั อาการอาหารไมย อ ย (dyspepsia) และโรคกรดไหลยอ น (gastro- esophageal reflux disease) การมุงตรวจหามะเร็งกระเพาะอาหารในระยะเริ่มตน กรณอี าการรนุ แรงหรอื ตรวจพบพยาธสิ ภาพทแ่ี สดงวา และควรรีบหาสาเหตุโดยเรงดวนหากพบอาการอาหาร เปน รนุ แรง (เชน หลอดอาหารอกั เสบ แผลทหี่ ลอดอาหาร ไมยอยรวมกับ \"สัญญาณเตือน\" เชน มีเลือดออกในทาง กรดไหลยอนจากหลอดอาหารมาถึงคอหอย หรือ เดินอาหาร มีอาการกลืนลำบากท่ีเปนมากขึ้นเร่ือยๆ Barrett's esophagus) การรักษาในระยะแรกอาจใช อาเจียนบอย น้ำหนักลด คลำไดกอนในชองทอง ดีซาน proton pump inhibitor (ก) (หวั ขอ 1.3.5) โดยตอ งทำ เลือดจาง หรือครอบครัวมีประวัติโรคมะเร็งที่ทางเดิน การประเมนิ ผปู ว ยซ้ำหากยงั มอี าการอยหู ลงั ใหก ารรกั ษา อาหารสวนบน ดวย proton pump inhibitor ไปแลว 4-6 สัปดาห หากอาการทุเลาลงควรคอยๆ ปรับการรักษา เชน ลด โรคกรดไหลยอน (gastro-esophageal reflux ขนาดยา หรอื ใหย าเปน ชว งๆ หรอื เปลย่ี นมาใช Histamine disease; GERD) H2-receptor antagonist (ก) อยา งไรกต็ ามถา สอ งกลอ ง แลว พบวา หลอดอาหารเปน แผลหรอื ตบี มกั ตอ งให proton โรคกรดไหลยอน (ท้ังชนิดที่กอและไมกอใหเกิดแผล pump inhibitor อยางตอเน่ือง โดยใชยาในขนาดตำ่ สุด ที่หลอดอาหาร) มีความสัมพันธกับอาการแสบรอน ท่ีใหผลในการรักษา กลางอก การขยอนกรด และการกลืนลำบาก นอกจาก น้ีอาจตรวจพบการอักเสบของหลอดอาหาร แผลที่ ยาประเภท prokinetic drug เชน metoclopramide หลอดอาหาร และการตีบของหลอดอาหาร โรคน้ียังมี (ก) (หัวขอ 4.6) อาจทำใหกลามเน้ือหูรูดที่อยูระหวาง ความสัมพันธกับโรคหืดและอาการไอเรื้อรัง หลอดอาหารกับกระเพาะอาหารทำงานดีข้ึนและชวยให อาหารผานกระเพาะไดเร็วข้ึน การรกั ษาโรคกรดไหลยอ นประกอบดว ย การปรบั เปลยี่ น วถิ ชี วี ติ ของผปู ว ย การใชย า และอาจตอ งใชก ารผา ตดั ใน เดก็ โรคกรดไหลยอ นพบไดบ อ ยในทารก แตอ าการสว นใหญ ผูปวยบางราย การรักษาในระยะแรกพิจารณาจาก จะหายไดเ มอ่ื ทารกมอี ายุ 12-18 เดอื น โรคทม่ี อี าการนอ ย ความรุนแรงของอาการ หลังจากนั้นจึงปรับการรักษาให ถงึ ปานกลางและไมม อี าการแทรกซอ นสามารถใหก ารรกั ษา สอดคลอ งกบั การตอบสนองของผปู ว ย อตั ราการหายขน้ึ ในระยะเร่ิมตนดวยการเปลี่ยนทาทารก ใหนมครั้งละ กับความรุนแรงของโรค วิธีการรักษา และระยะเวลา นอ ยๆ แตบ อ ยๆ และใหร บั ประทานอาหารเหลวทข่ี น ขน้ึ ของการรักษา และปรับเทคนิคการใหนมทารกท่ีถูกตอง กรณีเด็กโตให ปรับเปล่ียนวิถีชีวิตในทำนองเดียวกับผูใหญที่กลาวมา ผูปวยโรคกรดไหลยอนจำเปนตองไดรับคำแนะนำ ขางตน เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต เชน หลีกเลี่ยงการดื่ม แอลกอฮอลมากเกินไป และหลีกเล่ียงอาหารที่ทำให เด็กท่ีไมตอบสนองตอมาตรการขางตนหรือมีภาวะ อาการเลวลง เชน อาหารที่มีไขมันสูง มาตรการอ่ืนๆ แทรกซอ น เชน นำ้ หนกั ไมข นึ้ มคี วามผดิ ปกตขิ องการหายใจ ประกอบดว ย การลดน้ำหนกั การงดสบู บหุ ร่ี และการนอน หรือสงสัยวามีหลอดอาหารอักเสบ ควรไดรับการรักษา โดยหนุนศีรษะใหสูงขึ้น ในโรงพยาบาล การรกั ษาอาจใช Histamine H2-receptor antagonist (ก) เพ่ือลดการหล่ังกรด หากไมไดผลอาจ กรณีอาการนอยอาจใช antacid (ก) ในระยะแรก พิจารณาใช omeprazole (ก) (หัวขอ 1.3.5) ทั้งน้ียัง หรอื ใช Histamine H2-receptor antagonist (ก) (หวั ไมม ขี อ มลู ความปลอดภยั และประสทิ ธผิ ลของ omeprazole ขอ 1.3.1) ชวยยับย้ังการหล่ังกรดซึ่งอาจชวยบรรเทา ในเด็กอายุนอยกวา 2 ขวบ อาการและลดปริมาณการใชยาลดกรดลง สำหรับรายท่ี ดื้อตอการรักษาอาจพิจารณาใชยากลุม proton pump inhibitor (ก) (หัวขอ 1.3.5)
1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone) 3 1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone ใหยาลดกรดรวมกับ NSAID จึงอาจเปนการใชยาที่ไม (simethicone) สมเหตุผล และควรปรับเปล่ียนการใชยาในลักษณะ ดังกลาว • aluminium hydroxide (ก) • aluminium hydroxide + magnesium ยาลดกรดท่ีมี aluminium และ magnesium เปน สวนประกอบ (ก) เปนยาลดกรดที่นิยมใชมากท่ีสุด hydroxide (ก) ยาผสมนมี้ อี นภุ าคยาขนาดเลก็ จงึ ครอบคลมุ พน้ื ทผ่ี วิ ของ • simeticone (simethicone) (ก) กระเพาะอาหารไดมากและออกฤทธ์ิไดเร็ว แมกนีเซียม • aluminium hydroxide + magnesium ในยาลดกรดอาจทำใหทองเสีย สวนอะลูมิเนียมอาจ ทำใหทองผูก การใหรวมกันจึงอาจชวยลดผลขางเคียง hydroxide + simeticone (ก เฉพาะชนิดเม็ด) ขางตนได • bismuth subsalicylate • ยาลดกรดสูตรอ่ืนๆ aluminium hydroxide (ก) เปนยาลดกรดท่ีมีฤทธิ์ ออนท่ีสุด อะลูมิเนียมมีฤทธิ์ทำใหทองผูกจึงควรหลีก ยาลดกรดใชบรรเทาอาการอาหารไมยอยเนื่องจาก เลี่ยงในผูปวยโรคตับเน่ืองจากอาจนำไปสูภาวะโคมาได แผลทที่ างเดนิ อาหาร (ulcer dyspepsia) และจากภาวะ หากเปนยาเดี่ยวมีที่ใชในการลดฟอสเฟตในผูปวยที่มี กรดไหลยอนชนิดไมกอใหเกิดแผลท่ีหลอดอาหาร ระดับฟอสเฟตสูงในเลือด (> 7 mg%) การใชยาลดกรด (non-erosive gastro-esophageal reflux) (ดูหัวขอ ทม่ี อี ะลมู เิ นยี มเปน สว นประกอบอยา งตอ เนอ่ื งเปน เวลานาน 1.1) บางครั้งใชบรรเทาอาการอาหารไมยอยชนิดไมมี อาจนำไปสภู าวะฟอสเฟตตำ่ ในเลอื ด โดยผปู ว ยจะมอี าการ แผลท่ีทางเดินอาหาร (functional หรือ non-ulcer ออนเพลีย กลามเนื้อออนแรง และอาจเกิดภาวะกระดูก dyspepsia) แตประโยชนไมแนนอน ควรใหยาลดกรด นว ม (osteomalacia) หากตอ งการใชเ ปน ยาลดกรดควร ขณะมี (หรือคาดวาจะมี) อาการปวดทอง โดยท่ัวไปจึง ใชร ว มกบั magnesium hydroxide เพอื่ เพมิ่ ประสทิ ธผิ ล ใหกินระหวางมื้ออาหารและกอนนอน โดยตองกินบอย ในการลดกรดและบรรเทาอาการทองผูก วนั ละ 4 ครง้ั หรอื มากกวา และอาจกนิ ซ้ำไดต ามตอ งการ จนถึงทุกๆ ช่ัวโมง ยาลดกรดในขนาด 10 มิลลิลิตร magnesium hydroxide (milk of magnesia) วันละ 3-4 ครั้ง ชวยใหแผลท่ีทางเดินอาหารหายเร็วข้ึน (ก) ขน้ึ ทะเบยี นเปน ยาระบาย หากตอ งการใชเ ปน ยาลดกรด แตผลการรักษาดอยกวายาที่ชวยยับย้ังการหลั่งกรด ควรใชรวมกับ aluminium hydroxide หรืออาจใชลด (ดูหัวขอ 1.3) ยังไมมีขอพิสูจนถึงความสัมพันธระหวาง กรดกรณีที่มีอาการทองผูกรวมดวย ผลการรักษาแผลกับ acid neutralizing capacity ของ ยาลดกรด ยาลดกรดชนดิ นำ้ มปี ระสทิ ธผิ ลการรกั ษาดกี วา sodium bicarbonate ไมมีท่ีใชเปนยาเดี่ยวเพื่อ ชนิดเม็ด การใหยาลดกรดรวมกับ NSAID อาจ บรรเทาอาการอาหารไมยอยอกี ตอไป แตยังมที ใ่ี ชในโรค ชวยปองกันอาการอาหารไมยอยได แตไมชวยปองกัน ของทางเดินปสสาวะ (ก) (หัวขอ 7.4.3) ภาวะกรดเกิน แผลทที่ างเดนิ อาหาร ขอ ควรระวงั ผทู ไ่ี มม อี าการผดิ ปกติ ในกระแสเลือด (ก) (acidosis) (หัวขอ 9.2.1.3) และ ของทางเดนิ อาหารจาก NSAID เนอ่ื งจากไดร บั ยาลดกรด ภาวะผิดปกติของเกลือแรบางชนิด (ก) (หัวขอ 9.2.2) รวมดวย มีความเส่ียงในการเกิดผลขางเคียงตอทาง หลกี เลย่ี งการใช sodium bicarbonate กบั ผทู ต่ี อ งจำกดั เดินอาหารที่รุนแรงจนตองรับไวรักษาในโรงพยาบาล เกลือในอาหาร สูงกวาผูท่ีไมไดรับยาลดกรดถึงสองเทา ดวยเหตุนี้การ ยาลดกรดทม่ี ี bismuth เปน สว นประกอบ (bismuth- containing antacid) (ยกเวนชนิด chelate) เชน bismuth subsalicylate ไมแนะนำใหใช (ยกเวนใช
4 1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone) ระยะสั้นกรณีขจัดเชื้อ H.pylori ดูหัวขอ 1.3) เนื่องจาก อนั ตรกริ ยิ ารวมของกลมุ ยาลดกรด ไมค วรกนิ ยาลดกรด bismuth ที่ถูกดูดซึมอาจทำใหเกิดพิษตอประสาท พรอ มกบั ยาอน่ื เพราะอาจรบกวนการดดู ซมึ ของยาเหลา นนั้ (neurotoxic) และนำไปสูโรคสมอง (encephalopathy) เชน ทำใหก ารดดู ซมึ ของยาทด่ี ดู ซมึ ไดด ใี นภาวะเปน กรด ได ยาน้ีอาจทำใหทองผูก (เชน itraconazole, ketoconazole, ampicillin ester) ลดลงอยางมาก รวมท้ังลดการดูดซึมของยาตางๆ อีก ยาลดกรดทม่ี ี calcium เปน สว นประกอบ (calcium- หลายชนดิ จงึ ควรหลกี เลยี่ งการใชย าลดกรดรว มกบั ยาอน่ื containing antacid) แคลเซียมกระตุนการหล่ัง หากจำเปนควรทิ้งชวงหางกันอยางนอย 2 ชั่วโมง gastrin ซึ่งเหน่ียวนำใหกรดหล่ังเพิ่มข้ึนได ประสิทธิผล • ยาลดกรดยังทำใหเกิดสภาพดางในกระเพาะอาหาร ของยาในการรักษาแผลท่ีทางเดินอาหารจึงเปนที่ สงผลใหยาเม็ดชนิดเคลือบเอนเทอริกแตกตัวใน นาสงสัย การใหยาในขนาดสูงเปนเวลานานอาจนำไป กระเพาะอาหาร ซ่ึงอาจเกิดการระคายเคืองหรือทำให สภู าวะแคลเซยี มสงู ในเลอื ด ภาวะดา งเกนิ ในกระแสเลอื ด ยาเม็ดชนิดเคลือบเอนเทอริกน้ันมีประสิทธิผลลดลงได (alkalosis) และอาจนำไปสูภาวะไตวายได (milk-alkali ตวั อยา งเชน ยาเมด็ เคลอื บเอนเทอรกิ ทมี่ ตี วั ยา sulfasalazine, syndrome) mesalazine, bisacodyl, aspirin, diclofenac, PAS simeticone (simethicone) (ก) (activated ALUMINIUM HYDROXIDE ก dimeticone) มคี ณุ สมบตั ชิ ว ยลดการเกดิ ฟอง ใชบ รรเทา อาการทองอืด (flatulence) เน่ืองจากมีแกสมากใน Tab ตัวอยางเชน Al(OH)3 500 mg • ราคาเฉล่ีย 0.15 กระเพาะอาหารและลำไส อาจมปี ระโยชนใ นการบรรเทา บาท อาการสะอึก การผสมยากับ lavage solution ชวยให เห็นภาพผนังกระเพาะอาหารและลำไสชัดเจนข้ึน Susp ตัวอยางเชน Al(OH)3318 mg/5 ml (240 ml) ขณะทำ gastroscopy หรอื colonoscopy และลดเงาจาก • ราคาเฉลี่ย 17.32 บาท แกสในทางเดินอาหารขณะทำ double contrast upper gastrointestinal tract radiography Chewable tab, Susp (Hosp) ยาลดกรดสูตรอื่นๆ นอกจากที่กลาวมาแลวยังมียา ขอบงใช สูตรผสมอ่ืนๆ ซ่ึงมีตัวยาตั้งแต 2 ชนิดขึ้นไป เชน aluminium hydroxide กับ magnesium trisilicate • ลดปริมาณฟอสเฟตในเลือดของผูปวยโรคไตระยะ (หรอื magnesium carbonate) ซงึ่ มคี ณุ สมบตั ไิ มแ ตกตา ง จากสูตร aluminium hydroxide กับ magenesium สุดทายท่ีมีฟอสเฟตสูงในเลือด (hyperphosphatemia) hydroxide • ยาลดกรดสูตรผสมท่ีมี atropine หรือ hyoscine ผสมอยูดวย มีผลขางเคียงคอนขางรุนแรง เนื่องจากภาวะ renal osteodystrophy โดยเฉพาะ atropine มผี ลตอ ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด นอกจากนย้ี งั มยี าลดกรดสตู รผสมอน่ื ๆ ทมี่ สี ว นผสมของ หมายเหตุ แพทยบางทานมักหลีกเลี่ยงการใชเกลือของ sodium carbonate, oxethazaine, cuttle fish bone, kaolin ฯลฯ ซง่ึ ไมใ ชย ามาตรฐานทใ่ี ชใ นการลดกรด หรอื อะลูมิเนียมในขอบงใชน้ี (ดูพิษของอะลูมิเนียมใน ไมพบวาเก่ียวของกับการลดกรด ดังน้ันยาเหลานี้จึงไม จัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ คำเตือนและขอควรระวัง ดานลาง) โดยเลือกใชเกลือ ของแคลเซียมแทน แตหากผูปวยมีระดับแคลเซียมสูง ในเลือดดวย การใชเกลือของอะลูมิเนียมเปนทางเลือก ที่เหมาะสม • ใชเปนคร้ังคราวในการบรรเทาอาการอาหารไมยอย (dyspepsia) หมายเหตุ ไมควรใชตอเน่ืองเปนเวลานานเน่ืองจากมี อะลูมิเนียมในปริมาณสูง • ไมควรใชเพ่ือปองกันแผล ทท่ี างเดนิ อาหารซง่ึ เกดิ จาก NSAID (ดขู อ ความในหวั ขอ
1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone) 5 1.1.1 ดานบน) • ไมแนะนำใหใชเพ่ือรักษาแผลเพปติก ขอหามใช เน่ืองจากมีประสิทธิผลตำ่ (ดูยาท่ีใชรักษาแผลเพปติกใน ภาวะฟอสเฟตต่ำในเลือด ทารกแรกเกิด และพอรฟเรีย หัวขอ 1.3) (หัวขอ 9.8.2) หามใชในภาวะไตวายนอกจากไดรับการ คำเตือนและขอควรระวัง ติดตามความเปนพิษจากอะลูมิเนียมอยางใกลชิด ดูขอความในหัวขอ 1.1.1 ดานบนประกอบดวย • ตับ ผลขางเคียง บกพรอง ดูคำเตือนและขอควรระวังอ่ืนๆ ดานลาง ทอ งผกู พบไดบ อ ยทส่ี ดุ และอาจนำไปสภู าวะลำไสอ ดุ กน้ั ไตเส่ือม ดูขอหามใช คำเตือนและขอควรระวังอ่ืนๆ ไดใ นผปู ว ยทข่ี าดนำ้ หรอื มกี ารเคลอ่ื นไหวของลำไสล ดลง ดานลาง อะลูมิเนียมถูกดูดซึมและสะสมไดหากมีภาวะ รวมทง้ั อาจนำไปสโู รครดิ สดี วงทวาร นวิ่ อจุ จาระ (fecalith) ไตเสื่อมอยางรุนแรง หรือใชยาในขนาดสูงติดตอกันเปน และแผลรอยแยกท่ีทวารหนัก การใชยาติดตอกันเปน เวลานาน โดยสะสมไดในกระดูก ปอด และเนื้อเยื่อของ เวลานานอาจนำไปสภู าวะฟอสเฟตตำ่ ในเลอื ด (เบอ่ื อาหาร ระบบประสาท ซงึ่ อาจทำใหเ กดิ โรคกบั ผปู ว ยโรคไตทก่ี ำลงั ออนเพลีย กลามเนื้อออนแรง) แคลเซียมสูงในเลือด ทำการชำระเลอื ด (dialysis) ไดแ ก โรคกระดกู นว ม (dialy- ตลอดจนนิ่วในไต กระดูกนวม (osteomalacia) และ sis osteomalacia) โรคสมอง (dialysis encephalopathy) กระดูกพรุน (osteoporosis) เนื่องจากการละลาย และโรคสมองเสอ่ื ม (dialysis dementia) • อะลูมิเนียม ของกระดูก (bone resorption) ถูกดูดซึมเพ่ิมข้ึนไดหากกินรวมกับซิเตรตซึ่งเปนสวน ขนาดยา ประกอบของยาเมด็ ฟู การตั้งครรภ ปลอดภัยหากใชเปน หมายเหตุ เม่ือกินยานี้ไมควรกินยาอ่ืนภายใน 2 ชั่วโมง ครั้งคราวเพื่อบรรเทาอาการอาหารไมยอย (US Preg- (ดูอันตรกิริยา) nancy Category ไมมีขอ มลู , ADEC Category A) หญงิ • สำหรับภาวะฟอสเฟตสูงในเลือด ใหน มบตุ ร ใชไ ดอ ยา งปลอดภัยหากใชเปนคร้ังคราว เด็ก หมายเหตุ ติดตามระดับฟอสเฟตในซีรัมและปรับขนาด หลีกเลี่ยงการใช (ดูขนาดยา) ผูสูงอายุ ใชดวยความ ยาใหเหมาะสม ระมัดระวังเพราะอาจทำใหทองผูก และอาจเกิดพิษจาก การใหยาทางปาก อะลูมิเนียมหากการทำงานของไตบกพรอง อันตรกิริยา ผูใหญ 300-600 มิลลิกรัม พรอมอาหาร วันละ 3 คร้ัง ดูอันตรกิริยารวมของกลมุ ยาลดกรด ดา นบน • หลกี เลยี่ ง เด็ก วันละ 50-150 มิลลิกรัม/กิโลกรัม โดยแบงใหวัน การกินยาลดกรดพรอมกับยาอ่ืน เชน bacampicillin, ละ 4-6 คร้ัง digoxin, gabapentin, isoniazid, itraconazole, • สำหรับอาการอาหารไมยอย ketoconazole, methenamine, phenytoin, quinidine, หมายเหตุ ยาแบบแขวนตะกอนมปี ระสทิ ธผิ ลในการลดกรด quinolone, rosuvastatin, sotalol, tacrolimus, tetra- มากกวายาชนิดเม็ด เขยาขวดกอนรินยา cycline, thyroid hormone ธาตเุ หลก็ วติ ามนิ ดี ตลอดจน การใหยาทางปาก ยาอ่ืนๆ อีกหลายชนิดเชน ยาตานวัณโรค ยาตาน ผูใหญ 600-1200 มิลลิกรัม ระหวางมื้ออาหารและ มาลาเรยี ยาตา นเบาหวาน และยาลดความดนั หากจำเปน กอนนอน ตอ งใชค วรกนิ ยาหา งกนั อยา งนอ ย 2 ชั่วโมง คำเตือนและ เดก็ ไมแ นะนำใหใ ช เนอื่ งจากประสทิ ธผิ ลและความปลอดภยั ขอ ควรระวงั อนื่ ๆ aluminium hydroxide บางสตู รตำรบั ยังไมไดรับการยืนยัน มโี ซเดยี มเปน สว นประกอบจึงควรระมัดระวังการใชกับ ผูท่ีตองจำกัดปริมาณโซเดียมในอาหาร รวมทั้งผูปวย ภาวะหัวใจวาย ไตวาย บวม โรคไต หรือตับแข็งท่ีมี ทองมาน (โรคตับขั้นรุนแรง)
6 1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone) ALUMINIUM HYDROXIDE + MAGNESIUM ขอหามใช HYDROXIDE ก ดูภายใตช่ือยา ALUMINIUM HYDROXIDE ดานบน Chewable tab, Tab ตัวอยางเชน dried aluminium และ MAGNESIUM HYDROXIDE (หัวขอ 1.6.4) hydroxide gel 300 mg + magnesium hydroxide ประกอบดวย • หา มใชใ นภาวะไตวายเนอื่ งจากอาจเกดิ 85 mg • ราคาเฉลี่ย 0.24 บาท ภาวะอะลูมิเนียมและแมกนีเซียมสูงในเลือดได Susp ตัวอยางเชน aluminium hydroxide 271 mg ผลขางเคียง + magnesium hydroxide 90 mg/5 ml (240 ml) ดูภายใตช่ือยา ALUMINIUM HYDROXIDE ดานบน • ราคาเฉล่ีย 19.41 บาท และ MAGNESIUM HYDROXIDE (หัวขอ 1.6.4) Susp (hosp) ขนาดยา ขอบงใช หมายเหตุ เมื่อกินยาน้ีไมควรกินยาอื่นภายใน 2 ช่ัวโมง บรรเทาอาการอาหารไมยอย ท้ังชนิดท่ีมีแผลและไมมี (ดูอันตรกิริยา) • ยาแบบแขวนตะกอนมีประสิทธิผลใน แผลที่ทางเดินอาหาร การลดกรดมากกวายาชนิดเม็ด เขยาขวดกอนรินยา หมายเหตุ ไมควรใชตอเนื่องเปนเวลานาน • ไมควรใช • สำหรบั อาการอาหารไมย อ ย ภาวะกรดเกนิ ในกระเพาะ เพ่ือปองกันแผลท่ีทางเดินอาหารที่เกิดจาก NSAID (ดู อาหารและแผลเพปติก ขอความในหัวขอ 1.1.1 ดานบน) • ไมแนะนำใหใชเพ่ือ การใหยาทางปาก (ยาชนิดแขวนตะกอน) รักษาแผลเพปติก (ยกเวนในหญิงต้ังครรภหรือให ผูใหญ ขนาดยาแตกตางกันในแตละบุคคล หากมีอาการ นมบุตร) เนื่องจากมียาอื่นท่ีมีประสิทธิผลดีกวาและใช มากอาจตอ งใชย าใหไ ดป รมิ าณ acid neutralizing capacity สะดวกกวา (ดูยาที่ใชรักษาโรคแผลท่ีกระเพาะอาหาร (ANC) (ดูวิธีคำนวณ ANC ดานลาง) ระหวาง 80-140 และลำไสเล็กสวนตน หัวขอ 1.3) มิลลิอิควิวาเลนทตอคร้ัง (ประมาณ 30-60 มิลลิลิตร คำเตือนและขอควรระวัง ตอครั้ง ข้ึนกับองคประกอบของยา) และควรใหยาทุกๆ ดูขอความในหัวขอ 1.1.1 ดานบนประกอบดวย • ตับ 3-6 ชั่วโมง หรืออาจใหยา 1 ช่ัวโมงหลังอาหารและ 3 บกพรอง ดูภายใตช่ือยา ALUMINIUM HYDROXIDE ชว่ั โมงหลงั อาหารและกอ นนอน (เชน รบั ประทานอาหาร ดา นบนและ MAGNESIUM HYDROXIDE (หวั ขอ 1.6.4) เวลา 7 น. 12 น. และ 18 น. และนอนเวลา 23 น. ไตเสื่อม ดูภายใตช่ือยา ALUMINIUM HYDROXIDE อาจใหกินยาเวลา 8 น. 10 น. 13 น. 15 น. 19 น. 21 น. ดานบนและ MAGNESIUM HYDROXIDE (หัวขอ และ 23 น. รวมวันละ 7 คร้ัง) กรณีผูปวยซื้อยาใชเอง 1.6.4) ประกอบดวย • หากมีภาวะไตเส่ือมในระดับ อาจใชยาครั้งละ 10-20 มิลลิลิตร 20-60 นาทีหลัง ปานกลาง แมกนเี ซยี มอาจสะสมจนเกดิ ภาวะแมกนเี ซยี ม อาหารและกอนนอน (วันละ 4 คร้ัง) หรือเม่ือตองการ สูงในเลือดได จึงควรหลีกเลี่ยงหรือลดขนาดยาลง การ แตไมเกินวันละ 80 มิลลิลิตร ตั้งครรภ ยังไมมีขอมูลวาเปนอันตราย จัดเปนยาขนาน เด็กอายุ 6 ขวบข้ึนไป 5-15 มิลลิลิตร ทุก 3-6 ชั่วโมง แรกที่ควรเลือกใชเพ่ือลดกรดในหญิงตั้งครรภ (US หรือ 4 เวลาหลังอาหารและกอนนอน Pregnancy Category B, ADEC Category ไมม ขี อ มลู ) การใหยาทางปาก (ยาชนิดเม็ด) หญงิ ใหน มบตุ ร ใชไ ดอ ยา งปลอดภัย เด็ก หลีกเลี่ยงการใช ผูใหญ ขนาดยาแตกตางกันในแตละบุคคล หากมีอาการ (ดูขนาดยา) ผูสูงอายุ อาจเกิดพิษจากแมกนีเซียมได มากอาจตองใชยาใหไดปริมาณ acid neutralising อนั ตรกริ ยิ า ดอู นั ตรกริ ยิ ารวมของกลมุ ยาลดกรด ดา นบน capacity (ANC) ระหวาง 80-140 มิลลิอิควิวาเลนท และดูภายใตช่ือยา ALUMINIUM HYDROXIDE ดา นบน ตอคร้ัง (ประมาณ 6-10 เม็ดตอคร้ัง ข้ึนกับองคประกอบ และ MAGNESIUM HYDROXIDE (หัวขอ 1.6.4) ของยา) และควรใหยาทุกๆ 3-6 ช่ัวโมง หรืออาจใหยา 1 ชั่วโมงหลังอาหารและ 3 ชั่วโมงหลังอาหารและ
1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone) 7 กอนนอน กรณีผูปวยซื้อยาใชเองอาจใชยาครง้ั ละ 1-4 ขอหามใช เมด็ ตามตอ งการ แตไ มเ กนิ วนั ละ 16 เมด็ ผูท่ีแพตอยานี้ เด็ก ไมแนะนำใหใช เนื่องจากประสิทธิผลและความ ผลขางเคียง ปลอดภัยยังไมไดรับการยืนยัน ถายเหลว คลื่นไส อาเจียน เรอ วิธีคำนวณ acid neutralizing capacity (ANC) ขนาดยา คาที่กำหนดไวใน UใแนSลขPะณคะMือทg่ี A(dOlr(yOHHa)2l)u3มmมีคiีคnาuาmAANNhCCydเเrททoxาาiกกdัับบe การใหยาทางปาก 0.0385 mEq/mg ผูใหญ วัยรุนและเด็กโต คร้ังละ 40-120 มิลลิกรัม 0.0343 mEq/mg วันละ 4 คร้ัง หลังอาหารและกอนนอน ไมเกินวันละ gel 1 มิลลิกรัมสมมูลยกับ ยAาl(งOขHา)ง3ต0น.7จ6ึง5มี มิลลิกรัม 500 มิลลิกรัม ดังน้ัน ยาลดกรดตามตัวอ คา ANC เด็กอายุ 2-12 ป ครั้งละ 40 มิลลิกรัม วันละ 4 คร้ัง เทากับ 11.75 mEq ตอเม็ดหรือ 13.52 mEq ตอ 5 หลังอาหารและกอนนอน ไมเกินวันละ 240 มิลลิกรัม มิลลิลิตร ทารกและเด็กอายุตำ่ กวา 2 ขวบ ครั้งละ 20 มิลลิกรัม วันละ 4 คร้ัง หลังอาหารและกอนนอน ไมเกินวันละ SIMETICONE (SIMETHICONE) ก 240 มิลลิกรัม Chewable tab ตัวอยางเชน 80 mg • ราคาเฉลี่ย 0.35 บาท ALUMINIUM HYDROXIDE + MAGNESIUM Susp ตัวอยางเชน drop 40 mg/0.6 ml (15 ml) HYDROXIDE + SIMETICONE 25-50 mg ก • ราคาเฉล่ีย 15 บาท Chewable tab ตัวอยางเชน dried aluminium ขอบงใช hydroxide gel 300 mg + magnesium hydroxide บรรเทาอาการทองอืด (flatulence) เน่ืองจากมีแกสมาก 100 mg + simeticone 50 mg • ราคาเฉล่ีย 0.32 ในทางเดินอาหาร บาท หมายเหตุ ประสิทธิผลสำหรับบรรเทาอาการปวดเฉียบ Tab dried aluminium hydroxide gel 300 mg + ในทารก (infantile colic) ยังไมแนชัด magnesium hydroxide 100 mg + simeticone 25 คำเตือนและขอควรระวัง mg • ราคาเฉลี่ย 0.22 บาท ดูขอความในหัวขอ 1.1.1 ดานบนประกอบดวย • ตับ หมายเหตุ ยาชนิด suspension ไมจัดเปนยาในบัญชียา บกพรอง ไมจำเปนตองปรับขนาดยา ไตเส่ือม ไมจำเปน หลักแหงชาติ ยาเหลาน้ีอาจมีสัดสวนของสารออกฤทธ์ิ ตองปรับขนาดยา การต้ังครรภ ใชเฉพาะเมื่อประโยชน แตกตางกันไดมาก เชนตอ 15 มิลลิลิตรมี Al(OH)3 918 มีมากกวาความเสี่ยงจากการใชยา (US Pregnancy มิลลิกรัม Mg(OH)2 300 มิลลิกรัม และ simeticone Category C, ADEC Category ไมมีขอมูล) หญิงให 60 มลิ ลกิ รมั ซงึ่ สำหรบั ผใู หญจ ะได simeticone ในขนาด นมบุตร ใชเฉพาะเมื่อประโยชนมีมากกวาความเส่ียง ทเ่ี หมาะสมแตจ ะได Al(OH)3 มากและได Mg(OH)2 นอ ย จากการใชยา เด็ก ดขู นาดยา ผสู งู อายุ ไมม ขี อ ควรระวงั ขอบงใช เปน พเิ ศษ อนั ตรกริ ยิ า ไมพบวามีอันตรกิริยาใด คำเตือน • บรรเทาอาการอาหารไมย อ ย (dyspepsia) โดยเฉพาะ และขอควรระวังอน่ื ๆ ยาเม็ด simeticone ชนิดเคี้ยว อยางยิ่งเมื่อมีแกสมากในทางเดินอาหาร บางตำรับมี aspartame (ซึ่งเปนแหลงของ phenyl- หมายเหตุ ไมควรใชติดตอกันเปนเวลานาน • ไมควร alanine) เปนสวนประกอบ ควรอานตรวจสอบสารอ่ืน ในตำรับยากอนใชยาน้ีกับผูปวยท่ีมีภาวะปสสาวะมี ฟไนลคีโทน (phenylketonuria)
8 1.1.2 ยาแกท อ งอดื (anti-flatulence) ใชเพ่ือปองกันแผลที่ทางเดินอาหารที่เกิดจาก NSAID ยาแกท อ งอดื (anti-flatulence) ชว ยบรรเทาอาการทเ่ี กดิ ขนึ้ (ดูขอความในหัวขอ 1.1.1 ดานบน) • ไมแนะนำใหใช เนื่องจากการยอยอาหารไมดี (indigestion) นอกเหนือ เพ่ือรักษาแผลเพปติก เน่ืองจากมียาอ่ืนที่เหมาะสมกวา จากยาในหัวขอ 1.1.1 ท่ีกลาวมาแลว และ mist car- และแผลเพปติกไมตองการ simeticone ในการรักษา minative ยังมียาชนิดอ่ืนๆ จำหนายในทองตลาดอีกกวา คำเตือนและขอควรระวัง 150 ตำรับ ทั้งชนิดยาเด่ียวและยาผสมซึ่งมีตัวยาต้ังแต ดูภายใตชื่อยา ALUMINIUM HYDROXIDE + 2 ชนิดจนถึง 14 ชนิด MAGNESIUM HYDROXIDE และ SIMETICONE ขอหามใช ยาที่นำมาผสมในสูตรยาตางๆ ขางตนนอกเหนือจาก ดูภายใตชื่อยา ALUMINIUM HYDROXIDE + ยาลดกรด (ทมี่ ี aluminium และ magnesium เปน สว น- MAGNESIUM HYDROXIDE และ SIMETICONE ประกอบ) และ simeticone แลวยังมีตัวยาอ่ืนๆ เชน ผลขางเคียง ยาชาเฉพาะท่ี ยาตา นฤทธมิ์ สั คารนิ กิ activated charcoal, ดูภายใตชื่อยา ALUMINIUM HYDROXIDE + calcium carbonate, cuttle fish bone, digestive MAGNESIUM HYDROXIDE และ SIMETICONE enzyme, kaolin, sodium bicarbonate วิตามิน และ ขนาดยา สมุนไพรเชนกระวาน (cardamom) กานพลู (clove) หมายเหตุ เมื่อกินยานี้ไมควรกินยาอ่ืนภายใน 2 ช่ัวโมง โกฐนำ้ เตา (rhubarb) การบรู (camphor) ผักชีลาว (dill) • สวนผสมของสารออกฤทธ์ิทั้งสามชนิดในยาสูตรผสม ผักชีลอม (fennel) สะระแหน (peppermint) อบเชย อาจมีปริมาณแตกตางกันไดมากระหวางยาแตละสูตร (cinnamon) ขงิ และเปลอื กสม ยาเหลาน้ีมีท้ังชนิดเม็ด โดยเฉพาะปริมาณของ simeticone จึงควรตรวจสอบ สำหรบั ผใู หญแ ละยาน้ำสำหรบั เดก็ ยาแตล ะสตู รมปี รมิ าณ ปริมาณ สว นประกอบของยาแตล ะชนดิ กอ นใช • ขนาด ของสวนประกอบที่แตกตางกันมาก ยาดา นลา ง อางอิงกับยาเม็ดท่ีมีสวนผสมของ Al(OH)3 250 มลิ ลกิ รมั Mg(OH)2 250 มลิ ลกิ รมั และ simeticone ประโยชนของยาผสมเหลาน้ีมักไมไดรับการยืนยัน 25 มิลลิกรัมตอเม็ด ยาบางสูตรมีขนาดของตัวยาไมเหมาะสม (อาจมีขนาด การใหยาทางปาก ตำ่ ไปหรือสูงไป) ยาบางชนิดอาจระคายเคืองทางเดิน ผูใหญ วัยรุนและเด็กอายุตั้งแต 12 ป คร้ังละ 2-4 เม็ด อาหารหรือเปนอันตรายโดยเฉพาะเม่ือใชในขนาดสูง วันละ 4 คร้ัง หลังอาหารและกอนนอน (เชน sodium bicarbonate ยาตานฤทธิ์มัสคารินิกและ เดก็ อายนุ อ ยกวา 12 ป ไมแ นะนำ เนอื่ งจากประสทิ ธผิ ล ยาทมี่ แี คลเซยี มเปน สว นประกอบ) ยาบางชนดิ ไมม หี ลกั ฐาน และความปลอดภัยยังไมไดรับการยืนยัน ดานประสิทธิผล (เชน benzocaine, cuttle fish bone และ kaolin) 1.1.2 ยาแกทองอืด (anti-flatulence) •Compound Cardamom Mixture (Mist บัญชียาหลักแหงชาติบรรจุยาในกลุมยาแกทองอืดไว Carminative) เฉพาะสูตรที่ไมมี sodium เพียง 1 ชนิด เนื่องจากมีประสบการณการใชมานาน bicarbonate (ก) เปน ยาเตรยี มในโรงพยาบาลและมีการผลิตโดยองคการ • ยาแกทองอืดสูตรอื่นๆ เภสัชกรรม ไมมีสวนผสมที่อาจเปนอันตราย (ยกเวน สูตรที่มี sodium bicarbonate เปนสวนประกอบ) อยางไรก็ตามไมควรใชกับเด็กเนื่องจากมีแอลกอฮอล เปนสวนผสมและมีรสเผ็ด
1.2 ยาแกเ กรง็ (antispasmodic) และยาอนื่ ๆ ทมี่ ผี ลตอ การเคลอื่ นไหวของทางเดนิ อาหาร 9 COMPOUND CARDAMOM MIXTURE (MIST แอลกอฮอลผสมอยูและมีรสเผ็ด ผูสูงอายุ ไมมีขอมูล CARMINATIVE) ก อันตรกิริยา ไมมีขอมูล คำเตือนและขอควรระวังอื่นๆ หมายเหตุ เฉพาะสูตรที่ไมมี sodium bicarbonate เปน ผูท่ีแพ menthol ควรหลีกเล่ียงการใชยาสูตรน้ีทีมี สวนประกอบ menthol เปนสวนประกอบ ผูท่ีตองจำกัดเกลือใน Mixt • 180 ml ราคาเฉลี่ย 10 บาท • 240 ml ราคา อาหารควรหลีกเล่ียงการใชยาสูตรนี้ท่ีมี sodium bicar- เฉลี่ย 15 บาท • 450 ml ราคาเฉลี่ย 19.21 บาท bonate เปนสวนประกอบ หมายเหตุ ยาทั้ง 2 สูตร Mixt (hosp) ขางตนเปนยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ สวนประกอบ compound cardamom tincture • ขอหามใช capsicum tincture • ginger tincture • camphor • ผูท่ีแพตอยานี้ ethyl alcohol ผลขางเคียง ขอบงใช แสบรอนกลางอก ระคายเคืองรอบๆ ทวารหนัก แพยา บรรเทาอาการทองอืด (flatulence) เน่ืองจากมีแกสมาก (พบไดน อ ย) ไดแ ก ผน่ื ขนึ้ ปวดศรี ษะ หวั ใจเตน ชา อาการสนั่ ในทางเดินอาหาร ของกลามเนื้อ และภาวะกลามเน้ือเสียสหการ คำเตือนและขอควรระวัง ขนาดยา ตับบกพรอง ไมม ขี อ มลู ไตเสอ่ื ม ไมม ขี อ มลู การตั้งครรภ การใหยาทางปาก หญงิ ตงั้ ครรภไ มค วรใชย าน้ี เนอ่ื งจากมแี อลกอฮอลผ สม ผใู หญ ครงั้ ละ 15-30 มลิ ลลิ ติ ร วนั ละ 3-4 ครงั้ หลงั อาหาร อยูแมในปริมาณไมสูงมาก (US Pregnancy Category เขยาขวดกอนรินยา ไมมีขอมูล, ADEC Category ไมมีขอมูล) หญิงให เด็ก คร้ังละ 5 มิลลิลิตร วันละ 3-4 คร้ัง หลังอาหาร นมบุตร ไมมีขอมูล เด็ก หลีกเลี่ยงการใชเน่ืองจากมี เขยาขวดกอนรินยา 1.2 ยาแกเกร็ง (antispasmodic) และยาอ่ืนๆ ที่มีผลตอการเคล่ือนไหวของทางเดินอาหาร 1.2.1 ยาตานฤทธ์ิมัสคารินิก (antimuscarinic) 1.2.2 ยาแกเกร็งอื่น (other antispasmodic) 1.2.3 ยาชวยเพิ่มการเคล่ือนไหวของทางเดินอาหาร (motility stimulant) ยาในกลุมน้ีมีรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติฉบับ พ.ศ. 2551 ดังนี้ ยากลมุ Antispasmodics and other drugs altering gut motility 1. Dicycloverine hydrochloride tab ก (Dicyclomine hydrochloride) tab (as base/maleate), ก susp (as base/maleate) 2. Domperidone
10 1.2.1 ยาตา นฤทธม์ิ สั คารนิ กิ (antimuscarinic) 3. Hyoscine butylbromide tab, syr, sterile sol ก (Hyoscine-n-butylbromide) tab, syr, sterile sol ก 4. Metoclopramide tab ข 5. Mebeverine hydrochloride ยาแกเกร็งประกอบดวยยาที่มีฤทธิ์ตานมัสคารินิกไดแก • dicycloverine hydrochloride (ก) dicycloverine (dicyclomine) (ก) และ hyoscine • hyoscine butylbromide (ก) butylbromide (ก) และยาท่ีเช่ือวาชวยคลายกลามเนื้อ • clidinium เรียบของลำไสไดโดยตรงไดแก mebeverine (ข) ฤทธ์ิ • oxyphencyclimine คลายกลามเน้ือเรียบของยาเหลาน้ีมีประโยชนในกลุม • propantheline bromide อาการลำไสไ วเกนิ ตอ การกระตนุ (IBS) และโรคไดเวอร- ยาตา นฤทธมิ์ สั คารนิ กิ (ชอ่ื เดมิ คอื ยาตา นฤทธโ์ิ คลเิ นอรจ กิ ตคิ ลู มั ยาขา งตน แทบไมม ปี ระโยชนใ ดๆ ในกระบวนการ หรอื แอนตโิ คลเิ นอรจ กิ ) ชว ยลดการเคลอื่ นไหวของลำไส รักษาแผลเพปติก จึ ง มี ที่ใชในการรักษากลุมอาการลำไสไวเกินตอการ กระตนุ และโรคไดเวอรต คิ ลู มั อยา งไรกต็ ามประโยชนท าง ยาที่ยับยั้งการออกฤทธิ์ของโดปามีนโดยจับท่ีตัวรับ การรกั ษายังไมไดรับการยืนยันและผลตอบสนองตอยา โดปามีน (dopamine-receptor antagonist) ไดแก ไมแ นน อน ขอ บง ใชอ น่ื ๆ ของยาตา นฤทธม์ิ สั คารนิ กิ ไดแ ก metoclopramide (ก) และ domperidone (ก) (ดหู วั ขอ ภาวะหัวใจเสียจังหวะ (หัวขอ 2.3.1) โรคหืดและโรค 4.6) ชวยกระตุนใหอาหารเคลื่อนผานทางเดินอาหารได ทางเดินหายใจ (หัวขอ 3.1.2) อาการเมารถ (หัวขอ 4.6) เร็วข้ึน เรียกยาในกลุมนี้วา prokinetic drug ซึ่ง กลุมอาการพารกินสัน (หัวขอ 4.9.2) ภาวะกล้ัน cisapride (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) ก็จัดเปนยา ปสสาวะไมอยู (หัวขอ 7.4.2) ใชเพื่อขยายรูมานตา ในกลมุ น้ี ยานมี้ ผี ลขา งเคยี งทสี่ ำคญั คอื ทำใหภ าพคลน่ื ไฟฟา และเพอื่ ใหก ลา มเนอ้ื ยดึ เลนสต าเปน อมั พาต (cycloplegia) หัวใจชวง QT ยาวขึ้น (QT prolongation) นำไปสูภาวะ (หัวขอ 11.5) ใชเปนยานำกอนใหยาสลบ (pre- หัวใจเสียจังหวะในลักษณะตางๆ เชน torsade ซ่ึงอาจ medication) (หัวขอ 15.1.5) และใชเปนยาแกพิษจาก ทำใหเสียชีวิตอยางฉับพลันจากหัวใจหยุดเตนได นับ ยาฆาแมลงในกลุม organophosphate (หัวขอ 16 ดู จนถึงปพ.ศ. 2540 มีรายงานความผิดปกติดังกลาวใน หัวขอการรักษาฉุกเฉินกรณีไดรับสารพิษ) ผูปวยจำนวน 270 ราย โดยมีผูเสียชีวิตถึง 70 ราย ใน ตางประเทศจึงระงับการจำหนายยาน้ีหรือใหใชภายใต การควบคุมในกระบวนการวิจัยเทานั้น ในขณะท่ียาน้ีมี จำหนายอยางเสรีในประเทศไทยแมแตในรานขายยา การใชยาน้ีรวมกับยาบางชนิด เชน macrolide และ quinolone ย่ิงเพ่ิมความเสี่ยงขางตน ผูปวยที่ไดรับยา ตามกรอบรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติจะไดรับ ความคุมครองจากอันตรายขางตน 1.2.1 ยาตานฤทธ์ิมัสคารินิก (antimuscarinic) ยาตานฤทธ์ิมัสคารินิกท่ีนำมาใชเพ่ือลดการบีบเกร็ง • atropine sulfate จัดเปนยาในหัวขอ 2.3 (ก) 11.5 ของกลามเนื้อเรียบในทางเดินอาหารไดแกยาในกลุม (ค) 15.1.5 (ก) และ 16 (ก) tertiary amine คอื dicycloverine hydrochloride (ก)
1.2.1 ยาตา นฤทธม์ิ สั คารนิ กิ (antimuscarinic) 11 (dicyclomine hydrochloride), atropine, hyoscine อันตรกิริยารวมของกลุมยาตานฤทธิ์มัสคารินิก มียา hydrobromide, hyoscyamine และ l-hyoscine หลายชนิดท่ีมีฤทธ์ิตานมัสคารินิก หากใชรวมกันจะเพ่ิม (scopolamine) หรือยาในกลุม quaternary ammo- อาการขางเคียงเชน ปากแหง ปสสาวะคั่ง ทองผูก nium compound คือ hyoscine butylbromide (ก) ตาพรา มีไข งวงซึม และยังทำใหผูสูงอายุมีอาการ clidinium, oxyphencyclimine และ propantheline สับสนได ตัวอยางยาที่มีฤทธิ์ตานมัสคารินิกท่ีถูกใชบอย bromide ยาทม่ี โี ครงสรา งเปน quaternary ammonium ไดแ ก muscle relaxant (เชน orphenadrine) tricyclic compound ละลายในไขมันไดนอยกวาจึงผานเขาสู antidepressant (เชน amitriptyline) antihistamine สมองไดนอย (ผลขางเคียงนอยกวา) แตดูดซึมจากทาง (เชน chlorpheniramine) phenothiazine (เชน เดินอาหารไดนอยกวาดวย (ประสิทธิผลไมแนนอน) chlorpromazine) antiarrhythmia (เชน quinidine) และ atypical antipsychotic agent (เชน clozapine) dicycloverine hydrochloride มีฤทธิ์ตานมัสคารินิก นอยกวา atropine มาก (ประมาณ 1/8 เทา) จึงไมพบ ขอหามใชรวมของกลุมยาตานฤทธ์ิมัสคารินิก หามใช อาการปากแหง หรอื ใจสนั่ หา มใชย านใ้ี นเดก็ อายนุ อ ยกวา กับผูที่เปนโรคตอหินแบบมุมปด โรคกลามเนื้อออนแรง 6 เดือน hyoscine butylbromide เปนยาแกเกร็งของ ชนดิ รา ย (แตอ าจใชเ พอื่ ลดผลขา งเคยี งจากฤทธมิ์ สั คารนิ กิ ทางเดินอาหารท่ีนิยมใชกันอีกชนิดหน่ึง รูปแบบยาฉีดมี ของสารตานเอนไซมโคลีนเอสเตอเรส หัวขอ 10.2.1) ประโยชนใ นการตรวจวนิ จิ ฉยั ทางรงั สวี ทิ ยาและการสอ ง หลอดอาหารอักเสบจากโรคกรดไหลยอน ลำไสอืดเปน กลองตรวจ สวน atropine และ belladonna alkaloids อัมพาต กระเพาะอาหารสวนปลายตีบ ลำไสอุดกั้น ไมควรใชเปนยาแกเกร็งเน่ืองจากผลขางเคียงจากยามี ตอมลูกหมากโต และทางเดินปสสาวะอุดก้ัน มากกวา ประโยชนท ไี่ ด ยกเวน กรณใี ชร ว มกบั irinotecan เพื่อบรรเทาอาการทองรวงอันเปนผลขางเคียงจากยา คำเตือนและขอควรระวังรวมของกลุมยาตานฤทธ์ิ ผลขางเคียงรวมของกลุมยาตานฤทธิ์มัสคารินิก ไดแก มัสคารินิก ระมัดระวังการใชยาตานฤทธิ์มัสคารินิกกับ ทอ งผกู หวั ใจเตน ชา ชวั่ ขณะ (ตามดว ยอาการหวั ใจเตน เรว็ ผปู ว ยกลมุ อาการดาวน เดก็ และผสู งู อายุ เนอ่ื งจากไวตอ ใจส่ัน และหัวใจเตนผิดจังหวะ) สารคัดหล่ังในหลอดลม ผลขา งเคยี งของยา จดั เปน กลมุ ยาทค่ี วรหลกี เลยี่ งในผสู งู ลดลง ปวดปสสาวะฉับพลันและปสสาวะค่ัง รูมานตา อายตุ ามเกณฑข องเบยี รส (ดู Beers criteria หนา ข-55) ขยายรวมกับปญหาการปรับตาดูระยะใกลไกล กลัวแสง โดยถกู จดั ใหม คี วามรนุ แรงของปญ หาในระดบั สงู • ระวงั ปากแหง (อาจทำใหฟ น ผหุ ากมอี าการปากแหง ตดิ ตอ กนั การใชในภาวะทองรวง (อาจเพิ่มปริมาณของแบคทีเรีย เปน เวลานาน) หนา แดง และผวิ แหง ผลขา งเคยี งทเ่ี กดิ ไมบ อ ย กอโรคในลำไส) ไมควรใชในโรคกรดไหลยอน ลำไสใหญ ไดแก อาการสับสน (โดยเฉพาะผูสูงอายุ) คล่ืนไส อักเสบเรื้อรังเปนแผลเปอย (ulcerative colitis) เน่ือง อาเจียน และเวียนศีรษะ จากอาจทำใหอาการของโรคเลวลง หลีกเล่ียงการใชกับ ผูท่ีมีกลามเน้ือหัวใจตายเฉียบพลัน ความดันเลือดสูง ภาวะหัวใจเสียจังหวะ หัวใจวาย โรคหลอดเลือดหัวใจ ไข โรคหอบหืด (ยกเวนยาชนิดสูดพนเชน ipratropium) COPD การตั้งครรภ การใหนมบุตร ตลอดจนภาวะอื่นๆ ที่มีอัตราหัวใจเตนเร็ว (เชน ภาวะตอมไทรอยดทำงาน เกิน หรือการผาตัดหัวใจ)
12 1.2.1 ยาตา นฤทธมิ์ สั คารนิ กิ (antimuscarinic) DICYCLOVERINE (DICYCLOMINE) HYDRO- การใหยาทางปาก ผใู หญ ครง้ั ละ 10-20 มลิ ลกิ รมั วนั ละ 3-4 ครง้ั กอ นหรอื CHLORIDE ก หลังอาหาร ไมควรใชยาเกินวันละ 80 มิลลิกรัม ผูสูงอายุ ควรหลีกเลี่ยง Tab 10 mg • ราคาเฉลี่ย 0.45 บาท เด็กอายุ 2-12 ป ครั้งละ 10 มิลลิกรัม วันละ 3-4 ครั้ง กอนหรือหลังอาหาร ขนาดยาสูงสุดไมเกินวันละ 40 ขอบงใช มิลลิกรัม ทารกอายุ 6-23 เดือน ครั้งละ 5-10 มิลลิกรัม 15 นาที บรรเทาอาการที่เกิดจากการบีบเกร็งของกลามเน้ือเรียบ กอนอาหาร ไมเกินวันละ 3-4 ครั้ง ทารกอายุนอยกวา 6 เดือน หามใช ของทางเดินอาหาร คำเตือนและขอควรระวัง ตับบกพรอง ใชดวยความระมัดระวัง ไตเสื่อม ใชดวย ความระมัดระวัง การตั้งครรภ ยังไมมีขอมูลวาเปน อันตราย (US Pregnancy Category B, ADEC Category B1) หญิงใหนมบุตร ดูขอหามใช ยาอาจ HYOSCINE BUTYLBROMIDE ก ยับย้ังการหลั่งนำ้ นมและอาจเปนอันตรายตอทารกที่ด่ืม Tab 10 mg • ราคาเฉลี่ย 0.60 บาท นมมารดา เด็ก ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบน Syr 1 mg/ml (60 ml) • ราคาเฉลี่ย 10 บาท และดูขอหามใช ผูสูงอายุ ควรหลีกเล่ียง ดูคำเตือนและ Sterile sol amp 20 mg (1ml) • ราคาเฉลี่ย 4.50 ขอควรระวังรวม ดานบน อันตรกิริยา ดูอันตรกิริยารวม บาท ดานบน คำเตือนและขอควรระวังอื่นๆ ไมแนะนำใหใช ขอบงใช อยางตอเน่ืองเปนเวลานาน บรรเทาอาการท่ีเกิดจากการบีบเกร็งของกลามเนื้อเรียบ ขอหามใช ของทางเดินอาหาร ดูขอหามใชรวม ดานบนประกอบดวย • หามใชกับหญิง คำเตือนและขอควรระวัง: ใหนมบุตรและทารกอายุนอยกวา 6 เดือน เน่ืองจากมี ตับบกพรอง ไมมีขอมูล ไตเสื่อม ไมจำเปนตองปรับ ร า ย ง า น ผ ล ข า ง เ คี ย ง ที่ รุ น แ ร ง จ า ก ก า ร ใ ช ย า น้ำ ขนาดยา การต้ังครรภ ผูผลิตในประเทศอังกฤษแนะนำ dicyclomine กับเด็กเล็ก ไดแก อาการชัก หมดสติชั่ว ใหหลีกเล่ียงการใช (US Pregnancy Category C, คราว ชีพจรเปลี่ยนแปลงขึ้นๆ ลงๆ (fluctuation) กลาม ADEC Category B2) หญงิ ใหน มบตุ ร ระมดั ระวงั การใช เนื้อออนแรง โคมา และความผิดปกติของการหายใจ เด็ก ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบน ผูสูงอายุ ไดแก หายใจลำบาก หอบ การหายใจลมเหลว หยุด ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบน อันตรกิริยา หายใจ ขาดอากาศหายใจ (asphyxia) ดูอันตรกิริยารวม ดานบน ผลขางเคียง ขอหามใช ดูผลขางเคียงรวม ดานบน ดขู อ หา มใชร วม ดา นบนประกอบดวย • หลกี เลยี่ งการใช ขนาดยา กรณีพอรฟเรีย (หัวขอ 9.8.2) ผลขางเคียง ดูผลขางเคียงรวม ดานบน ขนาดยา หมายเหตุ ยาดูดซึมไดนอยจากทางเดินอาหาร • สำหรับอาการปวดทองที่มีสาเหตุจากการบีบเกร็ง ของกลามเน้ือเรียบ
1.2.2 ยาแกเ กรง็ อน่ื (other antispasmodic) 13 การใหยาทางปาก กลา มเนอื้ ลายสลาย (rhabdomyolysis) เปน ผลขา งเคยี ง ผูใหญ คร้ังละ 20 มิลลิกรัม วันละ 4 ครั้ง ใหไดท้ัง ท่ีตองระมัดระวังของ fenoverine • fenpiverinium กอนหรือหลังอาหาร และ pitofenone ถูกนำมาใชรวมกันเปนยาผสม ซึ่งท้ัง เด็กอายุ 6-12 ป ครั้งละ 10 มิลลิกรัม วันละ 3 คร้ัง สองเปนยาตานฤทธ์ิมัสคารินิก การนำยาที่ออกฤทธิ์ • สำหรับกลุมอาการลำไสไวเกินตอการกระตุน (IBS) เหมือนกันมาใชรวมกันเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล การใหยาทางปาก เน่ืองจากประสิทธิผลของยาจะไมเพ่ิมขึ้น แตเพ่ิมความ ผูใหญ ครั้งละ 10 มิลลิกรัม วันละ 3 คร้ัง อาจเพ่ิมได เสี่ยงตอผลขางเคียง • tiropramide มีขอมูลไมเพียงพอ ถึงคร้ังละ 20 มิลลิกรัม วันละ 4 คร้ัง ทจี่ ะยนื ยนั ประสทิ ธผิ ลของยา • สะระแหน (peppermint) • สำหรับการบีบเกร็งแบบเฉียบพลันและการบีบเกร็ง อาจทำใหเกิดอาการแสบรอนกลางอก ระหวางกระบวนการวินิจฉัยดวยเคร่ืองมือ การฉีดเขากลามเน้ือหรือหลอดเลือดดำอยางชาๆ MEBEVERINE HYDROCHLORIDE ข ผูใหญ ครั้งละ 20 มิลลิกรัม ใหซ้ำไดถาจำเปนหลังจาก Tab 135 mg • ราคาเฉลี่ย 3.50 บาท 30 นาที (อาจใหถ่ีกวาน้ีเม่ือใชในกรณีการสองตรวจ ขอบงใช ดวยกลอง) ขนาดสูงสุดไมเกินวันละ 100 มิลลิกรัม เปนยาเสริมสำหรับโรคของทางเดินอาหารที่มีสาเหตุ เด็ก ไมแนะนำใหใช จากการบบี เกรง็ ของกลา มเนอ้ื เรยี บ เชน กลมุ อาการลำไส ไวเกินตอการกระตุน (IBS) 1.2.2 ยาแกเกร็งอื่น (other antispasmodic) • mebeverine hydrochloride (ข) คำเตือนและขอควรระวัง • alverine citrate ตับบกพรอง ดูขอหามใช ระมัดระวังการใชกับผูปวยตับ • drotaverine บกพรองข้ันนอยถึงปานกลาง ไตเส่ือม ระมัดระวังการ • fenoverine ใชก บั ผปู ว ยไตเสอ่ื มข้ันนอยถงึ ปานกลาง การตงั้ ครรภ ยัง • fenpiverinium ไมมีขอมูลวาเปนอันตราย ผูผลิตเตือนใหระวังการใช • pitofenone (US Pregnancy Category ไมมีขอมูลเน่ืองจากไมมี • tiropramide จำหนายในสหรัฐอเมริกา, ADEC Category ไมมีขอมูล) mebeverine (ข) alverine, fenoverine และ pep- หญิงใหนมบุตร ปริมาณในน้ำนมนอยเกินกวาจะเปน permint oil จัดเปนยาท่ีเชื่อวาสามารถคลายกลามเนื้อ อนั ตราย เดก็ ไมม ขี อ มลู ผสู งู อายุ ไมม ขี อ มลู อนั ตรกริ ยิ า เรียบของลำไสไดโดยตรงและอาจบรรเทาอาการปวดท่ี ไมม ขี อ มลู คำเตอื นและขอ ควรระวงั อนื่ ๆ หลกี เลย่ี งสำหรบั เกิดจากกลุมอาการลำไสไวเกินตอการกระตุน (IBS) ผูปวยพอรฟเรีย (ดูหัวขอ 9.8.2) และโรคไดเวอรต คิ ลู มั ได ยากลมุ นไ้ี มม ผี ลขา งเคยี งทร่ี นุ แรง ขอหามใช ของยาตา นฤทธม์ิ สั คารนิ กิ แตค วรหลกี เลย่ี งการใชย ากลมุ น้ี กบั ผทู มี่ ลี ำไสอ ดื เปน อมั พาตเชนเดียวกับยาแกเกร็งอื่นๆ ผูที่มีลำไสอืดเปนอัมพาต ตับบกพรองข้ันรุนแรง • alverine citrate มีประสิทธิผลไมแตกตางจากยา ผลขางเคียง หลอกใน IBS และมีอันตรายตอตับ • drotaverine อาจ แพยา (เกิดไดนอย) ไดแก ผื่นขึ้น ลมพิษ และบวมนำ้ มีท่ีใชใน IBS แตยังตองการการศึกษาเพ่ิมเติม • ภาวะ ใตผิวหนัง คล่ืนไส เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ ขนาดยา การใหยาทางปาก ผูใหญและเด็กอายุตั้งแต 10 ป 135 มิลลิกรัม วันละ 3 คร้ัง กอนอาหาร 20 นาที
14 1.3 ยารกั ษาแผลทท่ี างเดนิ อาหาร (ulcer-healing drug) 1.2.3 ยาชวยเพ่ิมการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร โรคกรดไหลยอ น • metoclopramide มปี ระโยชนก บั ผปู ว ย (motility stimulant) ท่ีมีอาการคลื่นไส อาเจียนทั่วไปและท่ีเกิดจากการรักษา ดว ยเคมบี ำบดั และไมเกรน (หวั ขอ 4.7.4.1) แตอ าจทำให • metoclopramide (ก) ดูรายละเอียดในหัวขอ 4.6 เกิดภาวะกลามเน้ือตึงผิดปกติและทำใหเกิดอาการสั่น • domperidone (ก) ดูรายละเอียดในหัวขอ 4.6 หรอื การเคลอ่ื นไหวรา งกายทคี่ วบคมุ ไมไ ดบ รเิ วณใบหนา • cisapride เกิดการหดเกร็งของกลามเน้ือ และอาการลูกตาจองตรึง (oculogyric crisis) อาการเหลานี้พบไดบอยกับผูมี metoclopramide (ก) และ domperidone (ก) (อาน อายุนอย (โดยเฉพาะกับเด็กหญิงและหญิงสาว) รวมทั้ง เอกสารเฉพาะเรื่องเกี่ยวกับยาแตละชนิดในหัวขอ 4.6) ผูสูงอายุซึ่งอาจเกิดกับ domperidone ไดเชนเดียวกัน มีฤทธ์ิตานโดปามีน ชวยกระตุนการขับเคลื่อนอาหาร แตไมบอย เน่ืองจากผานเขาสูสมองไดนอยกวา อาการ ผานกระเพาะอาหารและลำไสเล็กและเพิ่มแรงหดตัว เหลานี้มักเกิดหลังไดรับยาไมนานและหายไปภายใน ของหูรูดหลอดอาหาร ใชกับผูปวยบางรายท่ีมีอาการ 24 ชวั่ โมงหลงั หยดุ ยา (ขอ มลู อนื่ และผลขา งเคยี งจากยา อาหารไมย อ ยชนดิ ไมม แี ผลทท่ี างเดนิ อาหาร (non-ulcer ดูหัวขอ 4.6) domperidone ยังไมไดรับอนุมัติใหใช dyspepsia) • metoclopramide ยังใชในการตรวจ หรือจำหนายในสหรัฐอเมริกา (จัดเปนยาในหมวด ลำไสทางรังสีวิทยาโดยชวยเพ่ิมอัตราการไหลของ investigational drug) แบเรียมในทางเดินอาหารและเปนยาเสริมในการรักษา 1.3 ยารักษาแผลที่ทางเดินอาหาร (ulcer-healing drug) 1.3.1 ยาตานตัวรับฮิสทามีนชนิดท่ี 2 (H2-receptor antagonist) 1.3.2 ยาตานฤทธ์ิมัสคารินิกชนิดเจาะจง (selective antimuscarinic) 1.3.3 สารประกอบเชิงซอน (chelate and complex) 1.3.4 แอนะล็อกของโพรสตาแกลนดิน (prostaglandin analogue) 1.3.5 ยายับย้ังการขับโปรตอน (proton pump inhibitor - PPI) 1.3.6 ยารักษาแผลที่ทางเดินอาหารชนิดอ่ืนๆ (other ulcer-healing drug) 1.3.7 ยาท่ีใชหามเลือดจากภาวะเลือดออกจากเสนเลือดขอดในหลอดอาหาร (drug used in variceal bleeding) ยาในกลุมนี้มีรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติฉบับ พ.ศ. 2551 ดังน้ี ยากลมุ Ulcer-healing drugs and drugs used in variceal bleeding 1. Omeprazole EC cap (as base) ก 2. Ranitidine hydrochloride film coated tab ก 3. Omeprazole sodium sterile pwdr ข
1.3 ยารกั ษาแผลทที่ างเดนิ อาหาร (ulcer-healing drug) 15 4. Ranitidine hydrochloride sterile sol ข 5. Pantoprazole sodium sterile pwdr ค 6. Sucralfate tab, susp ค 7. Somatostatin acetate sterile pwdr ง เงอ่ื นไข 1. ใชส ำหรบั pancreatic fistula 2. ใชส ำหรบั variceal bleeding ในกรณที ม่ี หี ลกั ฐานวา เปน ภาวะเลอื ดออกจาก portal hypertensive gastropathy โดยใชร ว มกบั therapeutic endoscopic intervention 8. Lauromacrogol 400 (Polidocanol) sterile sol ง เงอ่ื นไข 1. ใชช ว ยหา ม variceal bleeding ผา นทาง endoscopy และใชส ำหรบั sclerotherapy 2. ใชส ำหรบั varicose vein และ hemorrhoid 9. Ranitidine bismuth citrate tab ง เงอื่ นไข ใชเ ปน second-line drug ในการกำจดั H. pylori แผลทางเดินอาหารมักเกิดบริเวณกระเพาะอาหาร ใหห ายไดอยางรวดเร็วและยาวนานดวยการกำจัดเช้ือ ลำไสเล็กสวนตน และหลอดอาหารสวนลาง กรณีท่ีเปน H. pylori หากทำไดควรตรวจวามีเช้ือน้ีหรือไมกอนเริ่ม หลังการผาตัดมักเปนบริเวณรอยตอท่ีทำศัลยกรรม การรกั ษา การใชย ายบั ยง้ั การหลง่ั กรดรว มกบั ยาตา นแบคทเี รยี (gastro-enterostomy stoma) มีประสิทธิผลสูงในการกำจัดเชื้อน้ี การติดเชื้อซ้ำ พบไดนอย ความเส่ียงในการเกิดลำไสใหญอักเสบจาก วิธีท่ีชวยใหแผลหายเร็วข้ึนประกอบดวย การหยุด การใชย าปฏิชวี นะในขอ บง ใชน มี้ ไี มม าก แตค วรคำนงึ ถงึ สบู บหุ รี่ การใชย าลดกรด และการใชย ายบั ยงั้ การหลงั่ กรด เพ่ือปองกันการใชยาปฏิชีวนะอยางพรำ่ เพรื่อ แตมักกลับเปนซำ้ ไดเมื่อหยุดการรักษา แผลบริเวณ ลำไสเล็กเกือบท้ังหมดและสวนใหญของแผลกระเพาะ การใชยา 3 ชนิดรวมกัน (triple therapy) ซึ่ง อาหาร ที่ไมไดมีสาเหตุจาก NSAID จะเกิดจากเชื้อ ประกอบดวย omeprazole (ก) amoxicillin (ก) Helicobacter pylori และ metronidazole (ก) หรือ clarithromycin (ง) เปนเวลา 1 สัปดาห สามารถกำจัดเชื้อ H. pylori ไดเกิน ก า ร รั ก ษ า แ ผ ล ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร จ า ก ก า ร ติ ด เ ช้ื อ กวารอยละ 90 ของผูปวย โดยทั่วไปแลวไมจำเปน H. pylori และจากการใชยากลุม NSAID จะไดกลาวถึง ตองใหยายับย้ังการหล่ังกรด (PPI หรือ H2-receptor ตอ ไป antagonist) ตอ ไปอกี หลงั การกำจดั เชอื้ เวน แตเ ปน แผล เลือดออกหรือแผลทะลุ • พบการดื้อยา metronidazole การติดเช้ือ Helicobacter pylori หรือ clarithromycin ไดบอยกวา amoxicillin และอาจ แผลท่ีกระเพาะอาหารและลำไสเล็กสวนตนอาจรักษา
16 1.3 ยารกั ษาแผลทท่ี างเดนิ อาหาร (ulcer-healing drug) เกิดขึ้นระหวางการรักษา ในประเทศอังกฤษแนะนำ การตรวจหาเชื้อ Helicobacter pylori ใหใชสูตรยาที่ประกอบดวย amoxicillin กับ สามารถตรวจไดดวยวิธี 13C urea breath test (13C- clarithromycin ตอนเรมิ่ รกั ษา สว นสตู รยาทปี่ ระกอบดว ย UBT) โดยเก็บตัวอยางลมหายใจของผูปวยเปรียบเทียบ amoxicillin กบั metronidazole ใชเ มอื่ สตู รแรกลม เหลว กอนและหลังใหผูปวยกินสารไอโซโทป 13C urea แตสูตรยาท่ีใช metronidazole มีราคาประหยัดท่ีสุด การตรวจดวยวิธีนี้เปนการตรวจหาเช้ือ H.pylori ที่ เน่ืองจากเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ บัญชี ก. สะดวกและนยิ มใชม ากทส่ี ดุ มขี อ แนะนำวา ไมค วรตรวจ ในขณะที่ clarithromycin เปนยาในบัญชี ง. จึงควร ดวยวิธีน้ีภายใน 4 สัปดาหหลังการใหยาตานแบคทีเรีย สงั่ ใชโ ดยแพทยผ ชู ำนาญในสถานพยาบาลทม่ี คี วามพรอ ม หรือภายใน 2 สัปดาหหลังการใหยายับย้ังการหล่ังกรด ในการตรวจวินิจฉัยโรคไดอยางแมนยำเทาน้ัน อาจใช ranitidine bismuth citrate (ง) แทน PPI โดยใช หมายเหตุ ราคายาคำนวณจากราคายาทผี่ ลติ ในประเทศ เปน second line drug และส่ังใชโดยแพทยผูชำนาญ สูตรยาในการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori โดย ยาสตู รอนื่ เชน สตู รยาทใ่ี ชย า 4 ชนดิ รว มกนั (quadruple แพทยในโรงพยาบาลชุมชน therapy) ซง่ึ ใช clarithromycin รว มกบั metronidazole การใหยาทางปาก ควรใชในสถานพยาบาลเฉพาะทางโดยแพทยผูชำนาญ ผูใหญและเด็กอายุต้ังแต 12 ป เทาน้ัน การรักษาท่ีลมเหลวมักเกิดจากเช้ือด้ือยาหรือ omeprazole (20 มิลลิกรัม) วันละ 2 คร้ัง รวมกับ ความไมรวมมือของผูปวย amoxicillin 500 มิลลิกรัม วันละ 3 คร้ัง รวมกับ metronidazole 400 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง (ราคา การใชยา 3 ชนิด เปนเวลา 2 สัปดาห อาจมีอัตรา ประมาณ 140 บาทตอการรักษา 7 วัน) การกำจัดเชื้อสูงกวาการใชยาเพียง 1 สัปดาห แต พบอาการไมพ งึ ประสงคไ ดบ อ ย ความรว มมอื ในการใชย า สูตรยาในการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori โดย ที่ลดลงของผูปวยอาจหักลางประโยชนท่ีอาจเพ่ิมขึ้น แพทยในสถานพยาบาลเฉพาะทาง การใหยาทางปาก การใชยาเพียง 2 ชนิด (dual therapy) โดยใชยา ผูใหญและเด็กอายุตั้งแต 12 ป ตานแบคทีเรียเพียงชนิดเดียวรวมกับยาลดการหล่ัง • omeprazole 20 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ังใหรวมกับ กรดเปนเวลา 2 สัปดาห มีอัตราการกำจัดเช้ือต่ำและ metronidazole 400 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง และ ไมแนะนำใหใช clarithromycin 500 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง (ราคา ประมาณ 320 บาทตอการรักษา 7 วัน) ในตางประเทศมีการใช tinidazole หรือ tetracy- หรือ cline (ก) เพ่ือกำจัดเช้ือ H.pylori บางเปนคร้ังคราว • omeprazole 20 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ใหรวมกับ แ ต ค ว ร ใ ช ร ว ม กั บ ย า ยั บ ย้ั ง ก า ร ห ล่ั ง ก ร ด แ ล ะ ย า amoxicillin 500 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง และ ตานแบคทีเรียชนิดอ่ืน clarithromycin 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง (ราคา ประมาณ 385 บาทตอการรักษา 7 วัน) หรือ • ranitidine bismuth citrate 400 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง รวมกับ amoxicillin 1 กรัม วันละ 2 คร้ัง
1.3 ยารกั ษาแผลทท่ี างเดนิ อาหาร (ulcer-healing drug) 17 รวมกับ metronidazole 400 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง แผลทางเดินอาหารที่มีสาเหตุจาก NSAID (NSAID- (ราคาประมาณ 510 บาทตอการรักษา 7 วัน) associated ulcer) หรือ เปนที่ทราบกันดีวาการใช NSAID อาจทำใหเกิดแผลท่ี • ranitidine bismuth citrate 400 มิลลิกรัม วันละ กระเพาะอาหารหรือลำไส และอาจมีเลือดออกจากแผล 2 ครั้ง รวมกับ metronidazole 400 มิลลิกรัม วันละ เหลาน้ันได หากเปนไปไดควรหยุดใช NSAID ในผูปวย 2 ครั้ง รวมกับ clarithromycin 500 มิลลิกรัม วันละ ท่ีมีแผลเกิดข้ึน 2 คร้ัง (ราคาประมาณ 700 บาทตอการรักษา 7 วัน) ผทู มี่ คี วามเสย่ี งตอ การเกดิ แผลทางเดนิ อาหารและจำเปน หรือ ตองใช NSAID อาจพิจารณาให PPI เชน omeprazole • ranitidine bismuth citrate 400 มิลลิกรัม วันละ ในขนาด 20 มิลลิกรัม/วัน (ไมใช 40 มิลลิกรัม/วัน ที่มัก 2 ครั้ง รวมกับ amoxicillin 1 กรัม วันละ 2 คร้ัง ปฏิบัติกัน) หรือ H2-receptor antagonist เชน รวมกับ clarithromycin 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ranitidine ในขนาดสองเทา ของปกตคิ อื 600 มลิ ลกิ รมั /วนั (ราคาประมาณ 740 บาทตอการรักษา 7 วัน) (ไมใช 300 มิลลิกรัม/วัน ท่ีมักปฏิบัติกัน) เพ่ือชวย ปองกันการเกิดแผลดังกลาว (การใช antacid ไมมี ขนาดยาในเด็กอายุต่ำกวา 12 ปสำหรับการกำจัดเช้ือ ประสิทธิผลในการปองกันแผลท่ีมีสาเหตุจาก NSAID) Helicobacter pylori ท้ัง NSAID และการติดเชื้อ H.pylori ตางเปนปจจัย Omeprazole เส่ียงของการเกิดแผลและการมีเลือดออกจากทางเดิน อายุ 2-12 ป 1-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (ขนาดสูงสุด 40 อาหาร จึงไมแนะนำใหรักษากำจัดเช้ือ H.pylori หาก มิลลิกรัม) วันละคร้ัง เปนแผลทางเดินอาหารขณะใช NSAID และยังไม Amoxicillin 50 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบงใหวันละ หยุดใช NSAID เนื่องจากมีความเสี่ยงตอการเกิดแผล 2 คร้ัง หรือ และการมีเลือดออกจากทางเดินอาหารจาก NSAID อยู อายุ 2-6 ขวบ 250 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง อยา งไรกต็ ามหากผปู ว ยกำลงั จะเรมิ่ การรกั ษาดว ย NSAID อายุ 6-12 ป 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง อยางตอเน่ืองเปนเวลานาน การกำจัดเชื้อ H.pylori ใน Clarithromycin 15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบงใหวัน ผทู ตี่ รวจพบเชอ้ื และมอี าการอาหารไมย อ ยหรอื มปี ระวตั ิ ละ 2 คร้ัง หรือ เปนแผลท่ีทางเดินอาหารอาจชวยลดความเสี่ยงของ อายุ 2-6 ขวบ 125 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง การเกิดแผลได อายุ 6-9 ขวบ 187.5 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง ในผูปวยท่ีหยุดการใช NSAID ได การใช PPI ให อายุ 9-12 ป 250 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง ผลการรกั ษาแผลไดเ รว็ ทส่ี ดุ แต H2-receptor antagonist Metronidazole 20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบงให ก็ไดผลเชนกัน วันละ 2 คร้ัง หรือ หากยังจำเปนตองใช NSAID ตอไป มีทางเลือกดังนี้ อายุ 2-6 ขวบ 100 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง • ใช NSAID ชนิดเดิม และใหการรักษาแผลดวย อายุ 6-12 ป 200 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง PPI จนแผลหาย แลวให PPI ตอไป (ไมควรลด ขนาดยา PPI ลงเมื่อแผลหาย เพราะอาจเกิดแผล ข้ึนใหมโดยไมแสดงอาการ) • เปล่ียน NSAID เปน COX-II inhibitor ใหการ รักษาแผลดวย PPI จนแผลหาย แลวหยุดการใช PPI (เน่ืองจากไมมีขอบงใชใหใช COX-II
18 1.3.1 ยาตา นตวั รบั ฮสิ ทามนี ชนดิ ที่ 2 (H2-receptor antagonist) inhibitor รวมกับ PPI) แตวิธีน้ีมีความเส่ียงและ การรกั ษาอาการอาหารไมย อ ยทยี่ งั ไมไ ดร บั การวนิ จิ ฉยั คาใชจายมากกวาวิธีแรก และไมแนะนำเน่ืองจาก ทางหองปฏิบัติการดวย H2-receptor antagonist อาจ COX-II inhibitor ไมเ ปน ยาในบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ ทำไดกับผูปวยอายุนอย แตตองระวังกับผูสูงอายุเนื่อง หมายเหตุ COX-II inhibitor ไมเ ปน ยาในบญั ชยี า จากผูปวยกลุมนี้มีโอกาสเปนมะเร็งกระเพาะอาหารได หลกั แหง ชาติ เนื่องจากไมมีความคุมคาในการใช อาจใช H2-receptor antagonist รักษาแผลทาง 1.3.1 ยาตานตัวรับฮิสทามีนชนิดที่ 2 (H2-receptor เดินอาหารซงึ่ มสี าเหตจุ าก NSAID (NSAID associated antagonist) ulcer) ได (โดยเฉพาะแผลที่ลำไสเล็ก) แตมีประสิทธิผล ตำ่ กวา omeprazole (ดูหัวขอ 1.3) • ranitidine (ก) (ข) • cimetidine ยากลุม H2-receptor antagonist ชนิดฉีด ไมมี • famotidine ประโยชนตอผูที่อาเจียนเปนเลือดและถายอุจจาระดำ • nizatidine จากภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร แตการใชแบบ ปองกันชวยลดความถี่ของการเกิดเลือดออกจากแผล ยากลุม H2-receptor antagonist รักษาแผลกระเพาะ กระเพาะอาหารและลำไสส ำหรบั ผปู ว ยทโ่ี คมา จากโรคตบั อาหารและลำไสเ ลก็ โดยลดการหลงั่ กรดในทางเดนิ อาหาร และอาจเปนประโยชนกับผูปวยกรณีอ่ืนๆ ที่ตองไดรับ ผานการออกฤทธิ์ยับย้ังตัวรับฮิสทามีนชนิด H2 การดแู ลในหนว ยอภบิ าลไอซยี ู อกี ทง้ั ยงั ชว ยลดความเสย่ี ง นอกจากน้ียังใชบรรเทาอาการของโรคกรดไหลยอน (ดู ของการสำลักกรดในผูปวยระหวางการคลอดบุตร หัวขอ1.1) สวนโรค Zollinger-Ellison syndrome เคย (Mendelson's syndrome) มกี ารรกั ษาดว ยยากลมุ นใ้ี นขนาดสงู แตป จ จบุ นั ควรเลอื ก ใชยากลุม PPI มากกวา คำเตอื นและขอ ควรระวงั รวมของกลมุ ยา H2-receptor antagonist ยาอาจบดบังอาการของมะเร็งกระเพาะ การรักษาตอเน่ืองดวย H2-receptor antagonist อาหารจงึ ควรระวงั เปน พเิ ศษสำหรบั ผทู ม่ี อี าการของโรค ในขนาดตำ่ มีที่ใชนอยลง เนื่องจากถูกแทนที่ดวยการให เปล่ียนแปลงไปและผูปวยวัยกลางคนหรือผูสูงอายุ ยาแบบกำจัดเช้ือในผูที่มีผลตรวจ H. pylori เปนบวก (ดูหัวขอ 1.3) โดยยังอาจมีท่ีใชกับผูท่ีมีอาการรุนแรง และกลบั เปน ซำ้ บอ ยครงั้ และผสู งู อายทุ มี่ อี าการแทรกซอ น จากแผลทางเดินอาหาร
1.3.1 ยาตา นตวั รบั ฮสิ ทามนี ชนดิ ที่ 2 (H2-receptor antagonist) 19 ผลขา งเคยี งรวมของกลมุ ยา H2-receptor antagonist สบั สน (confusion) การตง้ั ครรภ ผผู ลติ ในประเทศองั กฤษ ไดแก ทองรวง อาการผิดปกติของทางเดินอาหาร แนะนำใหห ลกี เลย่ี งการใช ยกเวน กรณีที่จำเปน แตยังไม คาการทำงานของตับเปล่ียนแปลง (ภาวะตับถูกทำลาย พบไดน อ ย) ปวดศรี ษะ เวยี นศรี ษะ เปน ผน่ื และออ นแรง พบวาเปนอันตรายตอตัวออน หรือทารกในครรภมารดา ผลขางเคียงที่พบไดนอยไดแก ตับออนอักเสบเฉียบพลัน (US Pregnancy Category B, ADEC Category B1) หัวใจเตนชา เอวีบล็อก (AV block) สับสน ซึมเศรา หญิงใหนมบุตร ถูกขับออกทางน้ำนมในปริมาณที่มีนัย และประสาทหลอน (โดยเฉพาะผสู งู อายหุ รอื ผปู ว ยหนกั ) สำคัญแตยังไมพบวายาเปนอันตราย เด็ก ไมมีขอควร แพยา (ไดแก เปนไข ปวดขอ ปวดกลามเน้ือและ ระวังเปนพิเศษ ผูสูงอายุ ควรระวงั เปน พเิ ศษเฉพาะกรณี แอนาฟแล็กซิส) ระบบเลือดผิดปกติ (ไดแก ภาวะ ไตเสอื่ ม อนั ตรกริ ยิ า ดอู นั ตรกริ ยิ ารวม ดานบน คำเตือน แกรนโู ลไซตน อ ย ภาวะเมด็ เลอื ดขาวนอ ยเกนิ ภาวะพรอ ง เมด็ เลือดทุกชนิด ภาวะเกล็ดเลอื ดนอ ย) และอาการทาง และขอควรระวังอ่ืนๆ ดูขนาดยาท่ีถูกตองในการปองกัน ผิวหนัง (ไดแก erythema multiforme และ toxic แผลกระเพาะอาหารหรือลำไสเล็กที่มีสาเหตุจาก epidermal necrolysis) NSAID ในหัวขอขนาดยา ขอหามใช อันตรกิริยารวมของกลุมยา H2-receptor antagonist ผูท่ีแพ ranitidine พอรฟเรีย (หัวขอ 9.8.2) cimetidine ยับยั้งเมแทบอลิซึมที่ตับของยาหลายชนิด ผลขางเคียง โดยจับกับ cytochrome P450 ในไมโครโซม จึงควร ดูผลขางเคียงรวม ดานบนประกอบดวย • นอกจากนี้ หลีกเล่ียงการใชรวมกับยาตางๆ เชน chloroquine, ยังพบอาการปวดทอง ทองผูก คลื่นไส อาเจียน ลำไส metformin, phenytoin, theophylline (หรือ amino- เนาตายเฉพาะสวนในทารกแรกเกิด (necrotizing phylline) และ warfarin • ranitidine (ก) (ข) ไม enterocolitis) นอนไมหลับ งวงซึม ออนเพลีย • ภาวะ กายใจไมส งบ หวั ใจเตน เรว็ การมองเหน็ ผดิ ปกติ ผมรว ง ยับย้ังเมแทบอลิซึมเหมือน cimetidine จึงมีอันตรกิริยา ซงึ่ พบไดน อ ย • สว นอาการทพี่ บไดน อ ยมาก ไดแ ก เนอื้ เยอื่ นอยกวามาก และเปนสาเหตุหนึ่งท่ี cimetidine ไมจัด แทรกในไตอักเสบ (interstitial nephritis) อยูในบัญชียาหลักแหงชาติ • ยากลุมน้ีอาจลดการดูด ขนาดยา ซึมของยาท่ีการดูดซึมขึ้นกับสภาวะความเปนกรด เชน • สำหรับแผลกระเพาะอาหารและแผลลำไสเล็กชนิด ธาตุเหล็ก itraconazole, ketoconazole, bacampicillin ไมรายแรง การใหยาทางปาก RANITIDINE HYDROCHLORIDE ก ผูใหญและเด็กอายุมากกวา 12 ป คร้ังละ 150 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง กอนหรือหลังอาหาร หรือคร้ังละ 300 Film coated tab 150 mg • ราคาเฉล่ีย 0.43 บาท มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง กอนนอน นาน 4 ถึง 8 สัปดาห เด็กอายุ 6 เดือน-12 ป 2-4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละ ขอบงใช 2 คร้ัง (ขนาดสูงสุด 150 มิลลิกรัม/คร้ัง) เด็กอายุ 1-5 เดือน 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละ 3 ครั้ง ดูภายใตหัวขอขนาดยา (ขนาดสงู สดุ 9 มลิ ลกิ รมั /กโิ ลกรมั /วนั แบง ใหว นั ละ 3 ครงั้ ) ทารกแรกเกดิ ครงั้ ละ 1-2 มลิ ลกิ รมั /กโิ ลกรมั วนั ละ 3 ครงั้ คำเตือนและขอควรระวัง (การดูดซึมไมแนนอน) หมายเหตุ ranitidine ชนิดน้ำไมมีจำหนายในประเทศ ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบนประกอบดวย ไทย จึงแบงยาในเด็กเล็กไดยาก • ตับบกพรอง ไมตองปรับขนาดยา ไตเส่ือม ควรใช ดวยความระมัดระวัง กับผูท่ีไตทำงานลดลงอยางมาก โดยลดขนาดยาลงครง่ึ หนงึ่ เพราะเสยี่ งตอ การเกดิ อาการ
20 1.3.1 ยาตา นตวั รบั ฮสิ ทามนี ชนดิ ที่ 2 (H2-receptor antagonist) • สำหรับอาการอาหารไมยอยแบบเรื้อรังที่มีอาการ • สำหรับ Zollinger-Ellison syndrome (ควรใช เปนครั้งคราว (chronic episodic dyspepsia) omeprazole มากกวา ดขู อ ความในหวั ขอ 1.3.1 ดา นบน) การใหยาทางปาก การใหยาทางปาก ดูขนาดยาดานบน ใหยาไดนานถึง 6 สัปดาห ผูใหญและเด็กอายุมากกวา 12 ป ครั้งละ 150 มิลลิกรัม • สำหรบั การรกั ษาแผลทางเดนิ อาหารทม่ี สี าเหตจุ าก NSAID วันละ 3 คร้ัง กอนหรือหลังอาหาร อาจเพิ่มขนาดได การใหยาทางปาก ถึงวันละ 6 กรัม กรณีแผลกระเพาะอาหาร ดูขนาดยาดานบน ใหยาได • สำหรบั ลดปรมิ าณกรดในกระเพาะอาหาร เพอื่ ปอ งกนั นานถึง 8 สัปดาห • กรณีแผลลำไสเล็ก การใชยาใน การสำลักกรดในทางสูติกรรม ขนาดสองเทาคือ 300 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง นาน 4 การใหยาทางปาก สัปดาหชวยใหอัตราหายเพ่ิมขึ้น ผูใหญและเด็กอายุมากกวา 12 ปี ใหคร้ังแรก 150 หมายเหตุ การใชยานี้ในขนาดสูงมีคาใชจายมากกวา มิลลิกรัม ทันทีเมื่อเริ่มเจ็บทองคลอด หลังจากนั้นใหซ้ำ omeprazole ทุก 6 ชั่วโมง • สำหรับแผลกระเพาะอาหารและลำไสเล็กที่เกิด • สำหรับลดปริมาณกรดในกระเพาะอาหาร เพื่อ จากเชื้อ H. pylori ปองกันการสำลักกรดในทางศัลยกรรม (ดูการใหยาโดย ดูสูตรยาในการกำจัดเช้ือ Helicobacter pylori ดานบน การฉีดประกอบดวย) • สำหรับการปองกันแผลกระเพาะอาหารหรือลำไสเล็ก การใหยาทางปาก ท่ีมีสาเหตุจาก NSAID ผูใหญ 150 มิลลิกรัม 2 ชั่วโมงกอนใหยาสลบ และ การใหยาทางปาก ถา เปน ไปไดใ ห 150 มลิ ลกิ รมั ตอนคำ่ ในวนั กอ นหนา นน้ั ดว ย ผูใหญและเด็กอายุมากกวา 12 ปี คร้ังละ 300 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง กอนหรือหลังอาหาร RANITIDINE HYDROCHLORIDE ข • สำหรับโรคกรดไหลยอน Sterile sol amp 50 mg (2 ml) • ราคาเฉล่ีย 5 บาท การใหยาทางปาก ผูใหญและเด็กอายุมากกวา 12 ปี ครั้งละ 150 มิลลิกรัม ขอบงใช วันละ 2 ครั้ง กอนหรือหลังอาหาร หรือ 300 มิลลิกรัม กอนนอน ไดนานถึง 8 สัปดาห หรือถาจำเปนอาจให ดูภายใตหัวขอขนาดยา ไดนานถึง 12 สัปดาห ถามีอาการระดับปานกลางจนถึง รุนแรง โดยแบงใหวันละ 2-4 คร้ัง สำหรับการรักษา คำเตือนและขอควรระวัง ตอเนื่องของโรคกรดไหลยอนที่รักษาแผลจนหายแลว ใหคร้ังละ 150 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบน และดคู ำเตือน และขอควรระวังภายใตชื่อยา RANITIDINE HYDRO- CHLORIDE รูปแบบ film coated tablet ขอหามใช ดขู อ หา มใชภ ายใตช อ่ื ยา RANITIDINE HYDROCHLO- RIDE รูปแบบ film coated tablet ผลขางเคียง ดูผลขางเคียงรวม ดานบน และดูผลขางเคียงภายใต ช่ือยา RANITIDINE HYDROCHLORIDE รูปแบบ film coated tablet
1.3.2 ยาตา นฤทธมิ์ สั คารนิ กิ ชนดิ เจาะจง (selective antimuscarinic) 21 ขนาดยา การหยดเขาหลอดเลือดดำอยางตอเนื่องเปนชวงๆ • สำหรบั ลดปรมิ าณกรดในกระเพาะอาหาร เพอ่ื ปอ งกนั ผูใหญ 25 มิลลิกรัม/ช่ัวโมง นาน 2 ช่ัวโมง เจือจางให การสำลักกรดในทางศัลยกรรม (ดูการใหยาทางปาก มากกวาการใหยาดวยการฉีดเขาหลอดเลือดดำดานบน ประกอบดวย) อาจใหซ้ำไดทุก 6-8 ชั่วโมง การฉีดเขากลาม เดก็ อายุ 1 เดอื น-18 ป 1 มลิ ลกิ รมั /กโิ ลกรมั (ขนาดสงู สดุ ผูใหญ 50 มิลลิกรัม 45-60 นาที กอนวางยาสลบ 50 มิลลิกรัม) ใหในอัตรา 25 มิลลิกรัม/ช่ัวโมง การฉีดเขาหลอดเลือดดำอยางชาๆ การหยดเขาหลอดเลือดดำอยางตอเน่ืองตลอด 24 ผูใหญ 50 มิลลิกรัม 45-60 นาที กอนวางยาสลบ โดย ชั่วโมง เจือจางเปน 20 มิลลิลิตร ฉีดดวยเวลานานกวา 2 นาที ทารกแรกเกิด 0.03-0.06 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ชั่วโมง • สำหรับการปองกัน stress ulcer (ขนาดสูงสุด 3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน) การฉีดเขาหลอดเลือดดำอยางชาๆ เด็กอายุ 1 เดือน-18 ป 0.125-0.25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ ผูใหญ เร่ิมโดยการใหยาขนาด 50 มิลลิกรัม (เจือจาง ช่ัวโมง เปน 20 มิลลิลิตร) ทางหลอดเลือดดำอยางชาๆ ฉีด ดวยเวลานานกวา 2 นาที หลังจากนั้นใหหยดเขาหลอด 1.3.2 ยาตานฤทธิ์มัสคารินิกชนิดเจาะจง (selective เลือดดำแบบตอเนื่องดวยขนาด 0.125-0.25 มิลลิกรัม/ antimuscarinic) กโิ ลกรมั /ชวั่ โมง อาจเปลยี่ นเปน ใหย าทางปากดว ยขนาด pirenzepine เปนยาในกลุม selective antimuscarinic 150 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง เม่ือสามารถใหยาทาง ที่ใชสำหรับรักษาแผลกระเพาะอาหารและลำไส แต ปากได ปจจุบันเลิกใชแลว • สำหรับขอบงใชตางๆ ของ RANITIDINE HYDRO- CHLORIDE ชนิดเม็ดเม่ือจำเปนตองใหยาดวยการฉีด • pirenzepine การฉีดเขากลาม ผูใหญ ครั้งละ 50 มิลลิกรัม ทุก 6-8 ชั่วโมง 1.3.3 สารประกอบเชิงซอน (chelate and complex) การฉีดเขาหลอดเลือดดำอยางชาๆ • sucralfate (ค) ผูใหญ คร้ังละ 50 มิลลิกรัม เจือจางเปน 20 มิลลิลิตร • ranitidine bismuth citrate (ง) ฉีดดวยเวลานานกวา 2 นาที อาจใหซ้ำไดทุก 6-8 ช่ัวโมง สารประกอบเชิงซอนท่ีใชรักษาแผลกระเพาะอาหาร เด็กอายุ 1 เดือน-18 ปี คร้ังละ 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม และลำไสเ ลก็ ประกอบดว ย ranitidine bismuth citrate (ขนาดสูงสุด 50 มิลลิกรัม) ทุก 6-8 ชั่วโมง เจือจางดวย (ง) ซึ่งเปนเกลือเชิงซอนของ ranitidine กับ bismuth normal saline หรือ 5% glucose ใหไดความเขมขน citrate มีที่ใชเฉพาะในสูตรยาท่ีใชกำจัดเชื้อ H.pylori 2.5 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ฉีดดวยเวลานานกวา 3 นาที เทาน้ัน และ sucralfate (ค) ซ่ึงเปนสารประกอบ ทารกแรกเกิด คร้ังละ 0.5-1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 6-8 เชิงซอนของ aluminium hydroxide กับ sulfated ช่ัวโมง เจือจางดวย normal saline หรือ 5% glucose sucrose ออกฤทธิ์โดย ปกปองเยือ่ บุทางเดนิ อาหารจาก ใหไดความเขมขน 2.5 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ฉีดดวยเวลา การกัดกรอนของกรดและเพปซนิ ยานมี้ คี ณุ สมบตั ใิ นการ นานกวา 3 นาที ลดกรดเพียงเล็กนอย • ขอควรระวังสำคัญ มีรายงาน การเกิดกอนอาหารในกระเพาะทไี่ มผ า นลงลำไสภ ายหลงั
22 1.3.3 สารประกอบเชงิ ซอ น (chelate and complex) การยอ ยครง้ั แลว ครงั้ เลา (bezoar) จึงควรใช sucralfate ไมผ า นลงลำไสภ ายหลงั การยอ ยครง้ั แลว ครงั้ เลา (bezoar) อยา งระมดั ระวงั กบั ผปู ว ย ในหนว ยอภบิ าลไอซยี หู รอื ผปู ว ย (ดูขอความในหัวขอ 1.3.3 ดานบน) ทม่ี อี าการหนกั โดยเฉพาะผูท่ีกำลังไดรับอาหารทางสาย ขอหามใช ยางหรือผูท่ีมีภาวะเส่ียง เชน ภาวะกระเพาะอาหารบีบ ไมมีระบุไว ไลอาหารไดชา ขนาดยา • สำหรับแผลลำไสเล็กสวนตนท่ีไมไดมีสาเหตุจาก SUCRALFATE ค NSAID และมีอาการไมรุนแรง (benign) การใหยาทางปาก Tab 1 g • ราคาเฉล่ีย 4.50 บาท ผูใหญ 1 กรัม วันละ 4 ครั้ง กอนอาหาร 1 ช่ัวโมงและ กอนนอน นาน 4-8 สัปดาหหรือส้ันกวาหากมีหลักฐาน Susp 1 g/5 ml (60 ml) • ราคาเฉล่ีย 100 บาท วาแผลหายสนิทแลว หรือ 2 กรัม วันละ 2 ครั้ง เชา และกอนนอน ขนาดสูงสุดไมเกินวันละ 8 กรัม ขอบงใช เดก็ ประสทิ ธผิ ลและความปลอดภยั ยงั ไมไ ดร บั การยนื ยนั หากประเมินแลวมั่นใจวาประโยชนท่ีไดรับมีมากกวา ดูภายใตหัวขอขนาดยา ความเส่ียง อาจใชยาวันละ 40-80 มิลลิกรัม/กิโลกรัม แบงใหทุก 6 ชั่วโมง ไมมีท่ีใชในการปองกันแผลกระเพาะอาหารที่มีสาเหตุ หมายเหตุ ในประเทศอังกฤษไมแนะนำใหใชยาน้ีกับเด็ก จาก NSAID คำเตือนและขอควรระวัง ดขู อ ความในหวั ขอ 1.3.3 ดา นบนประกอบดว ย ตบั บกพรอ ง ไมตองปรบั ขนาดยา ไตเสอื่ ม หลกี เลยี่ ง หากไตทำงานลดลง อยา งมาก เนื่องจาก sucralfate ชนิดเม็ด 1 กรัม มี อะลูมิเนียม ประมาณ 207 มิลลิกรัม จึงอาจสะสมและ RANITIDINE BISMUTH CITRATE (RANITIDINE นำไปสภู าวะ aluminum osteodystrophy, osteomalacia BISMUTREX) ง หรือ encephalopathy ได การต้ังครรภ ใชเฉพาะเมื่อ Tab 400 mg • ราคาเฉล่ีย 24 บาท เงื่อนไขตามบัญชียาหลักแหงชาติ ใชเปน second line จำเปน (Pregnancy Category B, ADEC Category B1) drug ในการกำจัด H. pylori หญิงใหนมบุตร ปริมาณในน้ำนมนอยเกินกวาจะเปน ขอบงใช อันตราย เด็ก โดยท่ัวไปไมแนะนำใหใชยาน้ี ดูขนาดยา ดูภายใตหัวขอขนาดยา ผูสูงอายุ ใชด ว ยความระมดั ระวงั และควรใชย าในขนาด คำเตือนและขอควรระวัง ตำ่ อนั ตรกริ ยิ า ลดการดูดซึมของยา digoxin, warfarin, furosemide, ketoconazole, phenytoin, quinolone, ดูคำเตือนและขอควรระวังรวม ดานบนและดูคำเตือน และขอควรระวังภายใตช่ือยา RANITIDINE HYDRO- tetracycline และ theophylline จึงควรใหหางจากยา CHLORIDE ประกอบดวย • ตับบกพรอง ไมตองปรับ ดงั กลา ว 2 ชวั่ โมง คำเตอื นและขอ ควรระวงั อนื่ ๆ ดภู าวะ bezoar ในหัวขอ 1.3.3 ดานบน • ควรใหหางจากการ ขนาดยา ไตเสื่อม ไมควรใชกับผูปวยท่ีมี creatinine clearance นอยกวา 25 มิลลิลิตร/นาที การต้ังครรภ ใหอาหารทางสายยาง 1 ช่ัวโมง และควรหลีกเลี่ยงการ ดูขอหามใช ความปลอดภัยยังไมไดรับการยืนยัน (US ใชรวมกับยาลดกรดที่มีอะลูมิเนียมเปนสวนประกอบ ผลขางเคียง Pregnancy Category C, ADEC Category B1) หญิง ใหนมบุตร ดูขอหามใช เด็ก ไมแนะนำใหใชยานี้ ผูสูง ทองผูก ทองรวง คลื่นไส อาหารไมยอย ไมสบายทอง อายุ ควรระวังเปนพิเศษเฉพาะกรณีไตเส่ือม อันตร- ปากแหง ผื่นข้ึน แพยา ปวดหลัง เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ รูสึกหมุน งวงนอน และเกิดกอนอาหารในกระเพาะท่ี กิริยา ดูอันตรกิริยารวม ดานบน • ควรหลีกเล่ียงการ
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
