นมแม่แน่ที่สุด

นมแม่ แน่ท่ีสุด www.thaibreastfeeding.org www.facebook.com/Thaibf http://breastfeedinglib.saiyairak.com/browse

ภาพโดยได้รบั อนญุ าตจาก บริษทั เอเช่ยี น พร็อพเพอรต์ ้ี ดเี วลลอปเมน้ ท์ จำ� กัด (มหาชน)

ชุดทบทวนวรรณกรรม นมแม่ ชดุ ท่ี 2 : มลู นธิ ศิ นู ยน์ มแมแ่ หง่ ประเทศไทย นมแม่ แนท่ ่ีสดุ พิมพ์คร้งั ที่ 1 : 2557 จำ� นวน : 5,000 เลม่ ผ้เู ขยี น : มลู นิธศิ นู ย์นมแมแ่ หง่ ประเทศไทย รว่ มกับนกั วิชาการ • สถาบนั สขุ ภาพเด็กแห่งชาตมิ หาราชินี • สำ� นกั งานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศกระทรวงสาธารณสุข • คณะแพทยศ์ าสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครนิ ทร์ • คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล • ภาควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหิดล ข้อมลู ทางบรรณานุกรมของสำ� นักหอสมุดแหง่ ชาติ National Library of Thailand Cataloging in Publication Data มูลนธิ ิศูนยน์ มแมแ่ หง่ ประเทศไทย รว่ มกบั นกั วิชาการ. นมแม่ แนท่ ี่สุด.-- : มลู นธิ ิศนู ยน์ มแม่แหง่ ประเทศไทย, 2557. 86. -- (ชดุ ทบทวนวรรณกรรม นมแม่ ชดุ ท่ี 2). 1. . 0. ทิพวรรณ ทรพั ย์เจริญทวี, ผู้วาดภาพประกอบ. I. ชอื่ เรอ่ื ง. ISBN 978-616-91375-3-5 สงวนลิขสทิ ธ์ติ ามพระราชบญั ญตั ิลขิ สิทธ์ิ พ.ศ.2542 วันที่จดั ท�ำ : ธันวาคม 2556 สนบั สนนุ การจดั ทำ� ตน้ ฉบบั : สำ� นกั งานกองทนุ สนบั สนุนการสรา้ งเสริมสุขภาพ (สสส.) อ�ำนวยการจดั พมิ พ์ : มูลนิธศิ ูนย์นมแมแ่ หง่ ประเทศไทย อาคารสถาบันสขุ ภาพเด็กแหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี ชน้ั 11 เลขที่ 420/8 ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์ 0 234 8404 โทรสาร 0 2354 8409 www.thaibreastfeeding.org www.facebook.com/Thaibf ภาพหนา้ ปก : คณุ ณฐั กานต์ ประสพสายพรกุล และ ด.ญ.ษริ ดา เตชะรัตนไชย ออกแบบโดย : ทิพวรรณ ทรพั ย์เจริญทวี พมิ พท์ ่ี : ºÃÔÉ·Ñ Êӹѡ¾ÔÁพ์ äÍÂÃÒ ¨Ó¡´Ñ â·Ã. 0-2881-5744 á¿¡ซ์. 0-2881-5744 www. aiyarabook.com นมแม่ แนท่ ีส่ ุด 3

คำ� น�ำ มลู นิธิศูนย์นมแม่แห่งประเทศไทย ไดป้ ระสาน การจัดท�ำชุดทบทวนวรรณกรรมความรู้เกี่ยวกับการ เล้ียงลกู ด้วยนมแม่ ชุดท่ี 2 โดยเลอื กประเด็นหัวข้อทเี่ ป็น ทสี่ นใจ เป็นปัญหาที่ตอ้ งการขอ้ มูลวชิ าการเชิงลกึ เพ่อื ประกอบ ในการให้ข้อมูลแก่ผู้สนใจในการสนับสนุนหรือตัดสินใจเล้ียงลูกด้วยนมแม่ โดยใช้ชอื่ ชดุ ทบทวนวรรณกรรม “ นมแม่ แนท่ ส่ี ดุ ” ซง่ึ เปน็ ชอื่ ทอี่ งคก์ ารทนุ เพอ่ื เดก็ แหง่ สหประชาชาติ (UNICEF) ไดก้ ำ� หนดเปน็ แนวทางในการรณรงค์ สง่ เสรมิ การเลย้ี งลกู ด้วยนมแม่ ในปี พศ 2556 ซึง่ สอดคล้องกับภาระกจิ ของมลู นิธศิ ูนย์นมแมแ่ ห่งประเทศไทย ในการจัดท�ำครั้งนี้ ได้รับความร่วมมืออย่างดีย่ิงจากโรงพยาบาล หน่วยงานต่าง ๆ คือ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี, ส�ำนักงาน พฒั นานโยบายสขุ ภาพระหว่างประเทศ, คณะแพทยศ์ าสตร์ มหาวทิ ยาลัย สงขลานครนิ ทร,์ คณะแพทยศ์ าสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวิทยาลยั มหดิ ล และ ภาควชิ าการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล มลู นธิ ศิ นู ยน์ มแม่แห่งประเทศไทย ขอขอบพระคณุ ทกุ ท่านทีม่ ีส่วน ร่วมในการสร้างสรรค์ผลงานวิชาการอันทรงคุณค่าให้กับงานส่งเสริมการ เล้ยี งลูกด้วยนมแม่ ขอบคณุ ส�ำนกั งานกองทุนสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพทส่ี นับสนุน งบประมาณ หวงั วา่ หนังสอื ชุดนี้ จะไดถ้ ูกนำ� ไปใชป้ ระโยชน์ ในการรรณรงค์ ส่งเสริมการเล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่ อย่างเป็นรูปธรรม ให้เด็กไทยไดร้ ับนมแม่ มากข้นึ และอย่างถูกต้อง แพทยห์ ญิงศริ พิ ร กญั ชนะ ประธานมลู นธิ ิศูนยน์ มแมแ่ ห่งประเทศไทย 4 นมแม่ แน่ที่สุด

ค�ำนำ� ในปี พ.ศ. 2550 มูลนธิ ิศนู ย์นมแม่ไดจ้ ดั ทำ� หนังสือ ทบทวนวรรณกรรมนมแม่ ชุดที่ 1 จำ� นวน 8 เร่อื ง ไดแ้ ก่ มีอะไรในน้�ำนมแม,่ ทำ� ไมเดอื นแรกให้ ลกู กินนมแม่อย่างเดยี ว, การเรยี กน้�ำนมแมก่ ลับคืน (Relactation) สิทธิของ แม่ท�ำงานกับการเล้ียงลูกด้วยนมแม่, กลยุทธ์การตลาด และส่ือโฆษณา ของนมผงดัดแปลงเลี้ยงทารก, ขอ้ มลู ภาคี เรอ่ื งนมแมร่ ะดับประเทศ และ นานาชาติ, รายงานการวจิ ยั ปี 2548 นมแม่ และนมแมก่ บั โรคภูมิแพ้ การทบทวนวรรณกรรมนมแม่ ชดุ ท่ี 2 เปน็ ชดุ ตอ่ เนอ่ื ง มที งั้ หมด 8 เรอื่ ง เช่นกัน แบง่ เป็น 3 หมวด “นมแมป่ อ้ งกนั สารพนั โรค” ป้องกนั โรคภูมิแพ,้ นมแมป่ อ้ งกันโรคอุจจาระร่วง, นมแมป่ อ้ งกันโรคอว้ นในเด็ก, กนิ นมแมล่ ด ความเจบ็ ปวดในเดก็ ได้จริง, การเล้ียงลกู ดว้ ยนมแมล่ ดโอกาสเกิดภาวะจอ- ประสาทตาผดิ ปกติ “นมแม่การพฒั นาสมองเด็ก”, : DHA ในนมแม่ พัฒนาสมองเด็ก “นมแม่สูน่ โยบายระดบั ประเทศ”,: นมแมก่ บั ผลความ ค้มุ คา่ ทางเศรษฐกจิ และสเู่ ปา้ หมายการเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ หญิงไทยควร ได้รับการลาคลอดเพิม่ ข้ึนหรอื ไม่ การดำ� เนนิ การ เรมิ่ ดว้ ยการกำ� หนดหวั ขอ้ หาเจา้ ภาพทบทวน นำ� เสนอ ซกั ถาม และแลกเปลีย่ นเรียนรู้จากผูร้ ตู้ ่าง ๆ จนได้ขอ้ มลู ท่ี ม่นั ใจว่าถกู ต้อง ภาษาทงี่ า่ ยตอ่ การสอ่ื สาร ทง้ั กบั บคุ ลากรทางการแพทย์ และประชาชนทว่ั ไป ท่ีสนใจ ใช้เวลาดำ� เนินการทงั้ หมดประมาณ 8 เดอื น สามารถสบื คน้ ไดใ้ น http://breastfeedinglib.saiyairak.com/browse ขอบคณุ คณะนกั วชิ าการทเ่ี สยี สละเวลา ทบทวนในรายละเอยี ดตา่ ง ๆ และจะสำ� เร็จไมไ่ ด้ถา้ ไม่มีผ้ชู ว่ ยประสานงานการจัดทำ� โดยเฉพาะคุณศิริลักษณ์ ถาวรวฒั นะ และ คุณอญั ชรี พรหมสกลุ ท่ีมีมานะ ในการช่วยประสานจนส�ำเร็จ นมแม่ แน่ที่สุด 5

ขอขอบคณุ คณุ แมท่ กุ ทา่ นทอี่ นเุ คราะห์ และอนญุ าตในการใหใ้ ชร้ ปู ถา่ ย เพือ่ ประกอบและอธบิ ายเนอื้ หา วิชาการ อันจะเปน็ ประโยชนก์ บั บคุ คลากร ทางการแพทย์ และพยาบาลต่อไป แพทย์หญงิ ศิราภรณ์ สวสั ดวิ ร ประธานคณะทำ� งานการทบทวนวรรณกรรมนมแม่ 6 นมแม่ แนท่ ีส่ ดุ

ค�ำนำ� การรวบรวมข้อมูลเชิงวิชาการด้านคุณประโยชน์ ของนมแม่ จะเป็นการเสรมิ สรา้ งรากฐานใหน้ โยบาย ด้านการส่งเสริมเล้ียงลูกด้วยนมแม่ในระดับประเทศมี ความชดั เจน และโดดเดน่ มากขึน้ เพื่อใหส้ งั คมไทยเตรียมความพร้อมมี พ.ร.บ. การตลาดนมดัดแปลงอาหาร และผลติ ภณั ฑ์ทีเ่ กี่ยวขอ้ งส�ำหรับทารก และเดก็ เลก็ ตามข้อตกลงรว่ มในทีป่ ระชมุ สมชั ชาสุขภาพโลกเรอื่ ง CODE หรือ หลกั เกณฑส์ ากลวา่ ดว้ ยการตลาดอาหารทดแทนนมแม่ (Internation- al Code of Marketing of Breast - Milk Substitutes) ซ่งึ จะเป็นเครอื่ งมอื ส�ำหรบั ควบคุมการตลาด และการโฆษณาของอุตสาหกรรมอาหารส�ำหรับ ทารกและเดก็ เลก็ ทีข่ าดจรรยาบรรณ ผลงานวจิ ยั จากในประเทศ และตา่ งประเทศยนื ยนั วา่ เดก็ ทกี่ นิ นมแม่ จะมสี ขุ ภาพแขง็ แรง เตบิ โตสมวยั นมแมย่ งั ชว่ ยลดความเจบ็ ปว่ ยจากโรคตา่ ง ๆ สง่ ผลให้แมล่ าหยดุ งานน้อยลง และ แมท่ �ำงานมปี ระสทิ ธภิ าพมากข้นึ ด้วยเหตนุ ี้ มลู นิธศิ ูนยน์ มแมแ่ ห่งประเทศไทย สำ� นกั งานสนับสนุน กองทนุ การสรา้ งเสรมิ สุขภาพ (สสส.) และองค์การยนู เิ ซฟ ประเทศไทย จึง ได้รวบรวมบทความจากการทบทวนวรรณกรรมเพ่ือเผยแพร่ข้อมูลอันเป็น ประโยชน์ในการสร้างความเข้าใจทีถ่ กู ต้องแก่ประชาชน โดยเฉพาะแมแ่ ละ ครอบครัวให้ได้รับทราบความจริงท่ีว่า ไม่มีสารอาหารใดท่ีจะมีประโยชน์ เทา่ นมแม่ และเพ่อื ปกปอ้ งสทิ ธขิ องเดก็ ไทย ทีจ่ ะไดร้ ับการเลี้ยงดดู ้วยน้�ำนม จากอกแม่ แพทยห์ ญิงยพุ ยง แหง่ เชาวนชิ เลขาธิการมูลนธิ ศิ ูนย์นมแม่แหง่ ประเทศไทย นมแม่ แน่ทสี่ ุด 7

สารบัญ นมแมป่ ้องกนั สารพันโรค 10 นมแม่ป้องกันโรคภูมแิ พ้ 15 นมแมป่ อ้ งกันโรคอจุ จาระรว่ ง 27 นมแม่ป้องกนั โรคอ้วนในเดก็ 35 นมแม่ลดความเจ็บปวดในเดก็ ไดจ้ ริง 44 นมแม่ลดโอกาสเกิดภาวะจอประสาทตาผิดปกติ นมแม่พัฒนาสมองเด็ก 57 DHA ในนมแม่พัฒนาสมองเดก็ นมแมส่ ่นู โยบายระดับประเทศ 64 นมแม่กับผลความค้มุ คา่ ทางเศรษฐกจิ 69 สเู่ ป้าหมายการเล้ียงลกู ด้วยนมแม่ หญงิ ไทยควรไดร้ ับการลาคลอดเพิ่มข้นึ หรือไม่ 82 รายนามคณะกรรมการด�ำเนนิ งาน 8 นมแม่ แน่ทส่ี ุด

นมแมป่ อ้ งกัน สารพันโรค เพ่อื ให้ลกู น้อยมีพัฒนาการ และเจริญเติบโตเต็มท่ี คณุ แมค่ วรใหล้ ูกดดู นมแม่ เร็วที่สดุ เท่าท่ีจะเร็วไดห้ ลงั คลอด ยงิ่ ดดู เร็วและบอ่ ย นำ้� นมจะย่งิ มาเรว็ และเร่ิมมามาก ภายใน 3-4 วนั หลงั คลอด อยา่ ใหล้ กู คณุ พลาดโอกาสที่จะได้ด่ืม น้�ำนมแม่ มีสารอาหารมากกวา่ 200 ชนดิ รวมถงึ แรธ่ าตุ และภมู ิคมุ้ กนั โรคตา่ งๆ ชว่ ยปกปอ้ งลูกจากการติดเชื้อ โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ โรคอจุ จาระร่วง โรคภมู แิ พ้ โรคอว้ น ที่พบบอ่ ยในวัยทารก

เรื่องที่ 1 นมแม่ป้องกันโรคภูมแิ พ้ โดย: แพทย์หญิงภาสรุ ี แสงศภุ วานิช คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครินทร์ นมแม่กบั การป้องกนั โรคภมู แิ พ้ เดก็ ในปัจจุบันเปน็ โรคภูมิแพม้ ากขนึ้ จึงมคี ำ� ถามจากพอ่ แม่ จ�ำนวนมากว่าจะเล้ียงดูบุตรอย่างไรถึงจะป้องกันโรคภูมิแพ้ได้ค�ำ แนะน�ำทไ่ี ด้ยนิ บอ่ ย คือ ให้เลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ ข้อมูลต่อไปนี้จะเปน็ รายละเอียดเพ่ือให้เกิดความกระจ่างมากข้ึนเก่ียวกับการกินนมแม่ 10 นมแม่ แน่ท่ีสดุ

เพือ่ ลดการเกิดโรคภูมแิ พ้ เนอ่ื งจากโรคภมู แิ พม้ ี หลายชนดิ เพือ่ ใหเ้ กิดความชดั เจนจึงขอนำ� เสนอ ขอ้ มูลเกีย่ วกับการปอ้ งกนั โรคหดื และ โรคผ่ืนผวิ หนงั อกั เสบจากการแพ้ ซึง่ เปน็ โรคภมู แิ พ้ทีส่ ำ� คญั ในเดก็ กินนมแมแ่ ล้วป้องกันทารก จากการเปน็ โรคหืด จริง หรือไม่ หลกั ฐานทแ่ี สดงใหเ้ หน็ วา่ การกนิ นมแม่ ชว่ ยลดการเปน็ โรคหดื ของเดก็ มาจากงานวจิ ัยที่ส�ำคัญจากประเทศออสเตรเลียท่มี กี ารรายงาน ตั้งแต่ ปี ค.ศ. 1999 ซงึ่ ได้รับการอ้างอิงในวงวิชาการท่วั โลก งานวิจยั ดังกลา่ วไดม้ ี การติดตามทารก จ�ำนวน 2,187 ราย ตัง้ แต่แรกเกิดจนอายุ 6 ปี พบว่า ทารกทก่ี นิ นมแมอ่ ยา่ งเดยี วนานเกนิ 4 เดอื น มคี วามเสย่ี งของการเปน็ โรคหดื ลดลง รอ้ ยละ 25 เม่อื เทียบกบั ทารกทก่ี ินนมแมน่ อ้ ยกว่า 4 เดอื น โดยการ ป้องกันโรคหดื จากนมแมจ่ ะเหน็ ชัดเจนย่ิงขน้ึ ถ้าทารกมมี ารดาหรอื บิดาเปน็ โรคภูมิแพ้ ซ่ึงถือว่า เปน็ ทารกกล่มุ เสย่ี งต่อการเกิดโรคหดื และภูมิแพช้ นิด ตา่ ง ๆ นมแม่ แน่ทส่ี ดุ 11

สรปุ ประเดน็ จากงานวิจัยของประเทศออสเตรเลยี ทารกทีก่ นิ นมแมน่ อ้ ยกวา่ 4 ทารกจะเปน็ โรคหดื ก่อนอายุ เดอื น 6 ปี จ�ำนวน 30 รายจากทารก 100 ราย ทารกกินนมแม่อยา่ งเดยี ว ทารกจะเป็นโรคหืดก่อนอายุ นานกวา่ 4 เดอื น 6 ปี จ�ำนวน 22 รายจากทารก 100 ราย กินนมแมแ่ ลว้ ปอ้ งกันโรคหดื ได้นานเท่าใด ในปี ค.ศ. 2012 ได้มีรายงานการวิจัยในลักษณะเดียวกันจาก ประเทศนิวซแี ลนด์ ในการติดตามทารก จ�ำนวน 1,105 ราย ตงั้ แต่แรกเกิด ไปจนอายุ 6 ปี ซ่งึ ผลงานวิจัยรายงานว่า เดก็ ทเ่ี คยกนิ นมแมอ่ ย่างเดียวนาน กวา่ 3 เดอื น มจี �ำนวนคนทเ่ี ปน็ โรคหืดเมื่ออายุ 6 ปี น้อยกว่าเด็กท่ีเคยกิน นมแม่ไม่ถึง 3 เดือนประมาณครึ่งหน่ึง ดงั นนั้ งานวจิ ยั ชนิ้ นจี้ งึ ใหค้ ำ� ตอบวา่ การกนิ นมแมอ่ ยา่ งเดยี วอยา่ งนอ้ ย 3 เดอื น ช่วยปอ้ งกันการเกิดโรคหืดไปจนเดก็ มี อายุ 6 ปี 12 นมแม่ แนท่ ่สี ุด

กินนมแมแ่ ล้วจะป้องกนั ทารกจาก โรคผ่ืนผิวหนังอกั เสบจากการแพ้ จริงหรือไม่ หลกั ฐานทแ่ี สดงใหเ้ ห็นว่าการกนิ นมแมช่ ่วยลดการเปน็ โรคผื่นผวิ หนงั อกั เสบจากการแพ้ของเดก็ มาจากงานวจิ ยั ทสี่ ำ� คญั ท่มี ีการรายงานในปี ค.ศ. 2001 รายงานดังกล่าวไดท้ �ำการวเิ คราะหง์ านวิจยั 18 เรื่อง ท่มี คี �ำถาม วจิ ยั วา่ การกนิ นมแมช่ ว่ ยลดการเกดิ ผน่ื ผวิ หนงั อกั เสบจากการแพไ้ ดห้ รอื ไม่ ผลการวเิ คราะหแ์ สดงวา่ ทารกทก่ี นิ นมแมอ่ ยา่ งเดยี วนานเกนิ 3 เดอื น มคี วาม เส่ยี งของการเปน็ โรคหดื ลดลงรอ้ ยละ 42 เม่อื เทยี บกบั ทารกที่กนิ นมแม่ นอ้ ยกวา่ 3 เดอื น โดยการปอ้ งกนั การเกดิ ผนื่ ผวิ หนงั อกั เสบจะเหน็ ชดั เจนยง่ิ ขน้ึ ถา้ ทารกมมี ารดา หรอื บิดาเปน็ โรคภมู แิ พ้ ซึ่งถอื ว่า เป็นทารกกลมุ่ เสีย่ งต่อ การเกิดโรคการเกดิ ผนื่ ผิวหนงั อกั เสบจากสารกอ่ ภูมิแพช้ นดิ ต่าง ๆ นมแม่ แนท่ สี่ ดุ 13

กินนมแมแ่ ลว้ ป้องกันโรคผ่ืนผิวหนังอักเสบ จากการแพ้ได้นานเท่าใด ในปี ค.ศ. 2005 ไดม้ รี ายงานการวิจยั จากประเทศสวเี ดน ในตดิ ตาม ทารกจำ� นวน 4,089 ราย ตงั้ แตแ่ รกเกดิ ไปจนอายุ 4 ปี ซงึ่ ผลงานวจิ ยั รายงาน วา่ เดก็ ทีเ่ คยกินนมแม่อยา่ งเดียวนานกวา่ 4 เดอื น มจี ำ� นวนคนท่เี ป็นโรคผนื่ ผิวหนังอักเสบจากการแพ้เม่ืออายุ 4 ปี น้อยกว่าเด็กท่ีเคยกินนมแม่ไม่ถึง 4 เดือนประมาณครึง่ หนึ่ง ดังน้นั งานวิจัยชิน้ นจ้ี ึงให้ค�ำตอบวา่ การกนิ นมแม่ อย่างเดยี วอย่างน้อย 4 เดอื นชว่ ยป้องกันการเกดิ โรคผนื่ ผวิ หนงั อกั เสบจาก การแพไ้ ปจนถึงมอี ายุ 4 ปี ทำ� ไมทารกท่ีกินนมแมถ่ งึ เปน็ โรคภูมแิ พน้ ้อยกว่า มีสมมตุ ฐิ านหลายข้อที่ใช้อธบิ ายการทน่ี มแม่ช่วยป้องกันโรคภมู แิ พ้ 1 . ในช่วงท่ีทารกกินนมแม่อย่างเดียว ทารกจะไม่ได้รับโปรตีนจาก นมวัว ซึ่งเป็นโปรตีนท่ีสามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของทารก และทำ� ใหเ้ กดิ โรคภมู แิ พ้ ดงั นน้ั ทารกทก่ี นิ นมแม่ จงึ มอี ตั ราการเกดิ โรคภมู ิแพ้น้อยกว่า 2 . ทารกที่กินนมแม่มีการติดเช้ือไวรสั ระบบทางเดินหายใจนอ้ ยกวา่ ไวรัสบางชนิด เช่น RSV virus ถ้าทารกติดเชื้อไวรัสชนิดนี้แล้ว มโี อกาสเกิดโรคหืดในอนาคตเพมิ่ ข้นึ การกนิ นมแม่ ชว่ ยปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ไวรัสเหล่านท้ี ำ� ให้ทารก เปน็ โรคหืดน้อยกว่า 14 นมแม่ แนท่ สี่ ุด

เรื่องที่ 2 นมแมป่ อ้ งกนั โรคอุจจาระรว่ ง โดย: พญ. ศริ ลิ ักษณ์ เจนนวุ ัตร แผนกกุมารเวชศาสตร์ สถาบนั สุขภาพเด็กแหง่ ชาติมหาราชนิ ี ในประเทศก�ำลงั พฒั นา พบว่า มีการเสยี ชีวติ ของเดก็ มากกว่า 10 ลา้ นคนตอ่ ปี โดย “โรคอจุ จาระรว่ ง” พบเปน็ สาเหตอุ นั ดบั ท่ี 2 (22%) รองมาจาก neonatal disorder1 โรคอุจจาระร่วง เปน็ สาเหตุส�ำคญั ของ การเกิด “ทุพพลภาพ” และ “การเสียชีวิต” ในเด็ก โดยเฉพาะอย่างยง่ิ นมแม่ แนท่ ีส่ ดุ 15

ในเดก็ อายุนอ้ ยกว่า 5 ปี การกนิ นมแมเ่ ป็นวธิ ที ่ีมีประสิทธภิ าพในการ ป้องกนั การเกิดโรคอจุ จาระ และช่วยลดอตั ราตายในเด็ก เนอื่ งจาก ในนมแม่มสี ารอาหาร และภมู คิ ุ้มกนั หลายชนิด อบุ ตั ิการณข์ องโรคอจุ จาระร่วงในเด็ก อุบัตกิ ารณข์ องโรคอจุ จาระรว่ งในเดก็ ในประเทศก�ำลงั พัฒนา พบเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 3 ปี เปน็ โรคอจุ จาระรว่ ง 3 ครง้ั ตอ่ ปี ดงั ตารางที่ 1 ตารางท่ี 1 แสดงอุบตั ิการณ์ อัตราการนอนโรงพยาบาลและอัตราการตาย ของโรคอจุ จาระรว่ ง 2 Per year Estsimated Hospitalizations Deaths episodes of United States acute diarrhea 6000 total Workdwide 375 million-1.4 900 000 total 300 children episodes per person per year 200 000 children > 1.5 million child outpatient visits 1.5 billion episodes 1.5-2 million In developing children countries, <5y children < 3 y have 3 episodes per year 16 นมแม่ แนท่ ส่ี ดุ

ส�ำหรับประเทศไทย จากรายงานการ เฝา้ ระวงั โรคโดยสำ� นกั ระบาดวทิ ยา พบวา่ ในปี พ.ศ. 2547 มผี ้ปู ่วยโรคอจุ จาระรว่ ง ท้ังหมดประมาณ 1.16 ล้านราย ซึ่ง รอ้ ยละ 34 ของจำ� นวนนี้ (392,110 ราย) พบวา่ เป็นเดก็ อายตุ ่ำ� กวา่ 5 ปี กินนมแม่สามารถปอ้ งกนั โรคอุจจาระร่วง ได้จริงหรือไม่ 1. ลดอัตราตายจากโรคอุจจาระรว่ ง - จากการศึกษาของ WHO Collaborative Study team ในปี ค.ศ. 20003 ท�ำ pooled analysis ดงั รปู 1 Cause of Mortality Age All Infection Diarrhea (Months) Diseases 5.8 (3.4-9.8) 6.1 (4.1-9.0) <2 4.1 (2.7-6.4) 1.9 (1.2-3.1) 2-3 2.6 (1.6-3.9) 4-5 1.8 (1.2-2.8) 6-8 1.4 (0.8-2.6) 9-11 สรปุ ทารกอายนุ ้อยกว่า 6 เดือน และทารกทมี่ อี ายรุ ะหว่าง 6 - 11 เดอื น ท่ีไมไ่ ด้กินนมแม่ มอี ัตราการเสยี ชีวิตจากโรคอุจจาระรว่ งมากกวา่ ทารกที่ กินนมแม่ 6 เทา่ และ 2 เท่า นมแม่ แน่ที่สดุ 17

- จากการศกึ ษาของ Sachder HP และ คณะ 19914 ที่ New Delhi ประเทศอนิ เดยี พบ ว่าในทารกอายุ 0-6, 7-12,13 -18 เดือน ท่นี อน โรง-พยาบาลจากโรคอุจจาระร่วง กลุ่มทารกท่ี ไม่ได้กินนมแม่มีอัตราเสียชีวิตมากกว่ากลุ่ม ทารกท่ีกินนมแม่ 6 เทา่ , 2.6 เทา่ และ 1.8 เทา่ ตามลำ� ดบั 2. ลดอตั ราการป่วยจากโรคอุจจาระรว่ ง - Bulletin of WHO 19845 ทารกอายุ 0-6 เดอื น ทีก่ ิน exclusive BF ลด อัตราการป่วยเปน็ โรคอจุ จาระร่วงได้ 3.5-4.9 เทา่ เมอ่ื เทียบกับทารกทไี่ มไ่ ด้ กนิ นมแม่ - จากการศึกษาของ U.S national survey ปี ค.ศ. 19976 พบวา่ ทารกอายุ 2-7 เดือน ท่กี นิ exclusive BF ลดอตั ราอาการป่วยเป็นโรค อจุ จาระร่วงได้ 1.8 เท่า เมอื่ เทียบกบั ทารกท่ีไม่ได้กินนมแม่ - จากการศึกษาใน Mexico7, India8, Belarus9 ดงั รปู ที่ 2 22113350050550 (eMxceluxsicivoe) (exIcnludsiaive) B(ealnayru)sdi%arorfhcehaillddriesneawsitehIntervontion (type of breaCstofeuendtrinyg promotion) Control 18 นมแม่ แน่ทสี่ ุด

Prevalence (%) - จากการศึกษาของ Mihrshahi S และคณะ ปี ค.ศ. 200810 ท�ำการ ศึกษาแบบ Cohort study ในประเทศบังคลาเทศ จ�ำนวน แม่-ลูก ที่เขา้ การ ศึกษา 272 คู่ ดงั รปู ท่ี 3 100 90 ENxocnl-uesxivcelulysivberelyasbtrfeeadstfed 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diarrhoea พบว่าทารกที่กินนมแม่ล้วนเป็นระยะ เวลา 6 เดือน ลดโอกาสในการเกิดโรค อจุ จาระร่วงน้อยกวา่ ทารกทไี่ ม่ได้กิน นมแม่ 2.5 เทา่ นมแม่ แนท่ ี่สดุ 19

3. ลดอตั ราการนอนโรงพยาบาลจาก โรคอจุ จาระรว่ ง - จากการศกึ ษาของ Lamberti และคณะ 201111แบบ systemat- ic review included 18 study ดงั ตารางท่ี 2 ตารางที่ 2 The effect of not breastfeeding on selected outcomes during infancy 0-5 months m6o-n1t1hs Outcome Reference Predominant Partial Not Not Diarrhea Incidence Category BF BF BF BF Diarrhea Prevalence Exclusive 1.26 1.68 2.65 1.32 Diarrhea Mortality Exclusive 2.15 4.62 4.90 2.63 All-Cause Mortality Exclusive 2.28 4.62 10.52 1.47 Diarrhea Hospitaliza- Exclusive 1.48 2.84 14.40 5.66 tion Exclusive 2.28 4.43 19.48 6.05 สรปุ 1. ทารกอายุ 0-5 เดือน และ 6-11 เดอื น ท่ไี มไ่ ด้กินนมแม่ พบ อบุ ตั กิ ารณข์ องโรคอจุ จาระรว่ งมากกวา่ ทารกทก่ี นิ นมแม่ 2.65 เทา่ และ 1.32 เทา่ ตามลำ� ดบั 2. ทารกอายุ 0-5 เดือน และ 6-11 เดือน ท่ีไม่ได้กินนมแม่พบความ ชุกของโรคอุจจาระร่วงมากกว่าทารกท่ีกินนมแม่ 4.90 เท่า และ 2.63 เทา่ ตามล�ำดบั 3. ทารกอายุ 0-5 เดือน และ 6-11 เดือน ที่ไม่ได้กินนมแม่พบว่ามี 20 นมแม่ แน่ทีส่ ดุ

อัตราตายจากโรคอุจจาระร่วงมากกวา่ ทารกท่ีกนิ นมแม่ 10.52 เทา่ และ 1.47 เท่า ตามล�ำดบั 4. ทารกอายุ 0-5 เดือน และ 6-11 เดอื น ที่ไมไ่ ดก้ ินนมแมพ่ บวา่ มอี ตั รา การนอน รพ. จากโรคอจุ จาระรว่ งมากกวา่ ทารกทก่ี นิ นมแม่ 19.48 เทา่ และ 6.05 เทา่ ตามล�ำดับ - จากการศึกษาของ Quigley MA และคณะ ในปี ค.ศ. 200712 ทำ� การ ศึกษาแบบ Cohort study ในประเทศอังกฤษติดตาม ทารก 15,890 ราย ดังตารางท่ี 3 ตารางที่ 3 Association between breastfeeding and hospital admission per month in the first 8 months Infant Feeding Adjusted OR (95% CI) PAF,% Diarrhea 1.00 Not breastfed Partially breastfed 0.63 31 Exclusively breastfed 0.37 53 สรปุ ทารก อายุ 0-8 เดอื น ทีก่ ินนมแมล่ ้วน ๆ สามารถลดอัตราการนอน โรงพยาบาลดว้ ยโรคอจุ จาระร่วง เมือ่ เทียบกบั ทารกท่ีไม่ไดก้ นิ นมแม่ และ ทารกทีก่ นิ partially breastfed ร้อยละ 53 และ 31 ตามล�ำดับ นมแม่ แนท่ สี่ ุด 21

นมแมป่ ้องกันโรคอจุ จาระรว่ งได้อย่างไร13 ภมู คิ มุ้ กนั ของทารกนน้ั จะพฒั นาเตม็ ทเี่ มอื่ อายุ 2 ปี ดงั นน้ั การทท่ี ารก กนิ นมแมท่ มี่ ี Protective Factors หลายชนดิ จงึ มปี ระโยชนต์ ่อทารกมากกวา่ การทที่ ารกกนิ นมผสม 1. Secretory antibodies Secretory immunoglobulin A (sIg A) พบในนมแม่ มีบทบาทในการ ป้องกนั การ attachment ของเช้ือโรคกบั เยื่อบลุ �ำไส้ โดยพบมคี วามเขม้ ขน้ มากทส่ี ุด ในนำ�้ นมแม่ส่วน colostrum และค่อย ๆ ลดลงในช่วงหน่งึ เดอื น แรก และมคี งทตี่ ลอดระยะการใหน้ ม 2. Oligosaccharides และ Glycoconjugates มีบทบาทในการกระตุ้นการเจริญเติบโตของเช้ือแบคทีเรียที่มีประโยชน์ ตอ่ สุขภาพของทารกและชว่ ยยบั ย้ังไมใ่ ห้เชื้อโรคจับกับเซลล์ ของรา่ งกาย 3. Lactoferrin มีความเขม้ ขน้ มากในนำ้� นมแมส่ ว่ น Colostrum มีคณุ สมบตั ิ bacteri- cidal, antiviral, anti-inflammatory และ modulate cytokine function 4. Anti-inflammatory effects ในนมแม่มสี ารตอ่ ต้านการอกั เสบซึง่ มีประโยชน์ตอ่ ล�ำไส้ของทารก โดย ต่อตา้ นการอกั เสบของล�ำไส้หลังจากเกิดภยนั ตราย 5. Immunomodulatory effects ในนมแมม่ สี าร nucleotide, T-regulatory cytokines โดยเฉพาะ trans- forming growth factor-b ซึง่ มีบทบาท immunomodulatory effects โดย เฉพาะในกลมุ่ cell-mediated immunity 6. Prebiotic effects ในนมแมม่ นี ำ�้ ตาล Lactose และ nondigestible oligosaccharides ซงึ่ 22 นมแม่ แน่ท่ีสดุ

มคี ณุ สมบตั เิ ปน็ prebiotic คอื เปน็ อาหารสำ� หรบั การเจรญิ เตบิ โตของแบคทเี รยี ชนดิ ดใี นลำ� ไสใ้ หญ่ ไดแ้ ก่ Bifidobacteria spp. และ Lactobacillus spp. การทล่ี ำ� ไสม้ เี ชอ้ื Bifidobacterium spp. และ Lactobaccillus spp. เจรญิ เตบิ โต จะท�ำหน้าที่ gut-barrier functions, กระตุ้นการท�ำงานของ gut-associated lymphoid tissues, ทำ� ใหเ้ กดิ ความสมดุลของ Pro- และ anti-inflammatory cytokines นมแม่ แนท่ ่สี ดุ 23

เอกสารอ้างองิ 1. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003;361:2226-34. 2. Farthing M,Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lido E, Ramakrishna BS, et al. World Gastroenterology Organi sation practice fuideline : Acute diarrhea. March 2008. 3. WHO Collaborative Study Team on the role of breastfeeding on the prevention of infant mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;335:451-5. 4. Sachdev HP, Kumar S, Singh KK, Puri RK. Does breastfeeding influence mortality in children hospitalized with diarrhoea? J Trop Pediatr 1991;37:275-9. 5. Feachem RG, Koblinsky MA. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children:promotion of breast-feeding. Bull World Health Organ 1984;62:271-91. 6. Scariati PD, Grummer-Strawn LM, Fein SB. A longitudinal analysis of infant morbidity and the extent of breast-feeding in the United States. Pediatrics 1997;99:e5 7. Morrow AL, Guerrero ML, Shults J, Calva JJ, Lutter C, Bravo J, et al. Efficacy of home-based peer counseling to promote exclusive breastfeeding : a randomized controlled trial. Lancet 1999; 353:1226-31. 8. Bhandari N, Bahl R, Mazumdar S, Martines J, Black RE, Bhan MK, et al. Effect of community-based promotion 24 นมแม่ แนท่ สี่ ดุ

of exclusive breastfeeding on diarrhoeal illness and growth: a cluster randomized controlled trial. Lancet 2003;361:1418-23. 9. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): A randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:413-20. 10. Mihrshahi S, Oddy WH, Peat JK, Kabir I. Association between infant feeding patterns and diarrhoeal and respiratory illness: A Cohort study in Chittagong, Bang-ladesh. International Breastfeeding Journal 2008; 3:28. 11. Lamberti LM, Walker CLF, Noiman A, Victora C, Black RE. Breastfeeding and the risk for diarrhea morbidity and mortality. BMC Public Health 2011;11:s15. 12. Quigley MA, Kelly YJ, Sacker A. Breastfeeding and hospital ization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort study.Pediatrics 2007;119:837-42. 13. Morrow AL, Rangel JM. Human milk protection against infectious diarrhea: Implication for prevention and clinical care. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15:221-8. นมแม่ แน่ท่สี ดุ 25

นมแม่... ภูมิตา้ นทานสดุ วิเศษ เพราะน้ำ� นมแมใ่ นชว่ งแรก คอื หวั น้�ำนม (colostrum) ท่ีมีสีเหลอื งข้น อดุ มด้วยสารอาหารจำ� เปน็ ไดแ้ ก่ โปรตนี เกลอื แร่ วิตามนิ โดยเฉพาะวิตามนิ เอ และวิตามินเค สารช่วยการเจริญเตบิ โต หวั น�้ำนมมีสารภมู คิ มุ้ กันในปริมาณท่ีสูงมาก เทียบไดก้ บั “วัคซนี หยดแรก” ท่ีมคี ณุ สมบตั ิป้องกันการ ติดเช้ือในทารกแรกเกิด 26 นมแม่ แนท่ ี่สุด

เร่ืองท่ี 3 นมแม่ป้องกนั โรคอ้วนในเดก็ โดย: แพทยห์ ญงิ รัชดา เกษมทรัพย์ แผนกกุมารเวชศาสตร์ สถาบันสขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาติมหาราชินี สงั คมโดยทว่ั ไปมักมีทศั นคตวิ ่าเด็กอ้วนเปน็ เดก็ สมบรู ณ์ นา่ รกั พอ่ แมจ่ งึ พยายามเลยี้ งลกู ใหอ้ ว้ น และเดก็ กนิ นมผงมกั จะอว้ นกวา่ เดก็ กนิ นมแม่ ทำ� ใหพ้ อ่ แมม่ คี วามโนม้ เอยี งทจี่ ะเลยี้ งลกู ดว้ ยนมผง ในความ จรงิ แลว้ เดก็ อว้ น หรอื มนี ำ�้ หนกั เกนิ มาตรฐาน ถอื วา่ เปน็ โรคอว้ นซง่ึ เปน็ ปญั หาสขุ ภาพทสี่ ำ� คญั ทพี่ บมากขนึ้ ในประเทศไทย นมแม่ แน่ท่ีสุด 27

ลกั ษณะโรคอว้ นในเด็ก โรคอ้วนมีผลเสยี ตอ่ สุขภาพทั้งด้านรา่ งกาย และจิตใจ เด็กทอ่ี ว้ นมกั ไมม่ นั่ ใจในตนเอง อายเพราะถกู เพอ่ื นลอ้ และอาจพบภาวะซมึ เศรา้ ตามมาได้ ปญั หาดา้ นรา่ งกาย เชน่ มคี วามผดิ ปกตขิ องกระดกู และขอ้ ขาโกง่ มปี ญั หา จากทางเดินหายใจถูกอุดก้ันในขณะนอนหลับ มักจะนอนกรน หรือหยุด หายใจขณะหลับ มภี าวะไขมนั ในเลือดสูง เป็นเบาหวาน เสี่ยงตอ่ การเปน็ โรคความดนั โลหติ สงู และโรคหวั ใจ และลดนำ้� หนกั ไดย้ ากมากยง่ิ ขนึ้ เดก็ ที่ เปน็ โรคอ้วนเมอื่ เตบิ โตเป็นผใู้ หญ่ กลายเปน็ ผ้ใู หญ่ท่ีอ้วน และมโี รคเร้อื รงั ตามมา ไดแ้ ก่ เบาหวาน ความดนั โลหิตสงู โรคหวั ใจ และหลอดเลือดท่ี รุนแรงมากขึ้น และเสยี ชีวิตได้กอ่ นวัยอนั ควร โรคอว้ นเกิดได้อย่างไร โรคอ้วนเป็นภาวะทม่ี ไี ขมันสะสมในรา่ งกายเกนิ ปกติ จากความไม่ สมดลุ ระหว่างพลังงานท่บี ริโภคเขา้ ไปกับการใชพ้ ลังงาน ถา้ ร่างกายได้รับ พลังงาน และสารอาหารเกินความต้องการของรา่ งกาย จะเกดิ การสะสม พลงั งานสว่ นเกินในเน้อื เยือ่ ไขมันทว่ั รา่ งกายมากกว่าปกติ โรคอว้ นเกิดจาก พฤตกิ รรมการรบั ประทานอาหารทีไ่ ม่ถกู ตอ้ ง การขาดการ เคลอ่ื นไหวรา่ งกาย หรือ การออกก�ำลังกาย และ การน�ำพลังงานไปใช้ภายใต้การท�ำงานของ ฮอรโ์ มน เช่น ไทรอยดฮ์ อร์โมน ซึง่ เปน็ ฮอร์โมนเพ่ือการใช้พลังงานของร่างกาย ฮอรโ์ มนในการเจรญิ เติบโต สเตยี รอยด-์ ฮอร์โมน ซึ่งเปน็ ฮอร์โมนเพอ่ื การทำ� งาน 28 นมแม่ แนท่ ส่ี ดุ

ตา่ ง ๆ ของเซลลใ์ นรา่ งกายและฮอรโ์ มนอนิ ซลู นิ ซงึ่ ควบคมุ การใชน้ ำ้� ตาลของ รา่ งกาย นอกจากนี้ยงั มีปจั จัยดา้ นพนั ธุกรรม และความผดิ ปกตขิ องฮอรโ์ มน หรอื มคี วามเจบ็ ปว่ ยเฉพาะกลมุ่ โรคทที่ ำ� ใหเ้ ดก็ เปน็ โรคอว้ น แตพ่ บเปน็ สว่ นนอ้ ย รู้ไดอ้ ย่างไรวา่ เดก็ เป็นโรคอ้วน ทราบจากการตดิ ตามการเจริญเตบิ โตของเด็ก โดยใชเ้ กณฑ์อ้างองิ การเจริญเติบโตของเด็กไทย ซึ่งแบ่งตามเพศและอายุ (อยู่ในสมุดบันทึก สุขภาพแม่และเด็ก) นมแม่ แนท่ ีส่ ดุ 29

หากการเจริญเติบโตปกติ เส้นกราฟจะขนานไปกับเสน้ เฉล่ียของค่า ปกติ (เปอร์เซนไทล์ที่ 50) ไมเ่ กินเปอร์เซนไทล์ที่ 97 (มากเกนิ ) และไม่ต�่ำกว่า เปอรเ์ ซนไทลท์ ี่ 3 (นอ้ ยเกนิ ) ในเดก็ ทนี่ ำ�้ หนกั ตวั เกนิ และเปน็ โรคอว้ นเสน้ กราฟ จะพ่งุ ข้ึนจากแนวปกติ ในกรณีท่ีพบน้�ำหนักเกินมาตรฐานเม่ือเทียบกับอายุยังไม่สามารถ บอกไดว้ า่ เปน็ โรคอว้ นหรอื ไม่ ตอ้ งตรวจสอบดว้ ยกราฟนำ้� หนกั เทยี บกบั สว่ นสงู คอื เม่ือน้�ำหนักตามเกณฑส์ ว่ นสูงมากกว่าร้อยละ 120 ของคา่ มธั ยฐาน คอื เริ่มอ้วน และเม่ือนำ้� หนักตามเกณฑ์ สว่ นสูงมากกวา่ ร้อยละ 140 ของค่า มัธยฐาน คอื อ้วน (กราฟแสดงนำ�้ หนกั ตามเกณฑส์ ว่ นสูง ส�ำหรับตดิ ตามภาวะอ้วน-ผอม ในสมดุ บันทึกสุขภาพแมแ่ ละเดก็ ) 30 นมแม่ แนท่ ่ีสุด

เด็กกินนมแม่ ชว่ ยปอ้ งกนั โรคอว้ น จริงหรือไม่ นกั วจิ ยั ได้ให้ความสนใจในเรือ่ งประโยชนข์ องการเลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ โดยเฉพาะประโยชน์ของนมแม่ในการปอ้ งกนั โรคอว้ น มกี ารศึกษาอย่าง มากมาย ทีส่ �ำคัญคือการศกึ ษาขององค์การอนามยั โลก ไดม้ กี ารทบทวน งานวจิ ัยอย่างเป็นระบบเป็นระยะ ๆ ครั้งลา่ สุด คือ ปี พ.ศ. 2556 โดยทำ� การ ศกึ ษาทบทวนจากงานวิจัยทัง้ หมด 71 เร่ือง สรุปไดว้ ่า การกินนมแม่ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคอ้วนได้ถึง ร้อยละ 24 ซึง่ หมายความว่า ถา้ มเี ด็กทไี่ มไ่ ดก้ นิ นมแมแ่ ละโตข้ึนเป็น โรคอว้ น 100 คน ถ้าเปลยี่ นเด็กกลมุ่ น้มี ากินนมแม่ เมอ่ื โตข้นึ จะเป็น โรคอ้วนเพยี ง 76 คน นอกจากนยี้ งั มหี ลกั ฐานงานศกึ ษาวจิ ยั ทส่ี ำ� คญั อนื่ ๆ ทแ่ี สดงใหเ้ หน็ วา่ การเล้ียงลูกด้วยนมแม่ช่วยลดโอกาสหรือป้องกันการเกิดโรคอ้วนมากน้อย ตา่ งกนั ไป ดงั สรปุ ตามตาราง นมแม่ แน่ท่สี ดุ 31

งานวจิ ยั /ปี วธิ กี ารศกึ ษา ช่วงอายทุ ่ี ปอ้ งกรันอ้ ปย้อลงะกนั ได้ องคก์ ารอนามยั ทบทวนงานวิจัย 1-9 ปี 24 โลก;2556 อยา่ งเปน็ ระบบ 71 การศกึ ษา ทบทวนงานวิจยั ท่มี ี ไมร่ ะบุ 12 การควบคุมตวั แปร (วัยเดก็ ) สำ� คญั อยา่ งเปน็ ระบบ 16 การศกึ ษา ทบทวนงานวิจัย ไมร่ ะบุ 15 อย่างเปน็ ระบบ (วยั เด็ก) 10 การศึกษา Weng และ ทบทวนงานวจิ ยั ไมร่ ะบุ 13 คณะ;2555 อย่างเปน็ ระบบ 28 (วัยเด็ก) การศกึ ษา Owen และ การศึกษาระยะยาว 4 ปี (เฉพาะ 30 คณะ;2548 ในชว่ งอายุ 0-60 กลมุ่ ผวิ ขาว) เดอื น (n=177,304) Grum- การส�ำรวจระยะ 7-8 ปี 15 mer-Strawn ยาวระดับชาตขิ อง และMei; 2547 ญ่ีปุ่น ในปี 2544, Michiyo วเิ คราะห์ผล จาก Yamakawa 2544 ถึง 2552 และคณะ 32 นมแม่ แน่ท่สี ุด

นมแมช่ ว่ ยปอ้ งกันการเกิดโรคอ้วนได้อย่างไร 1. เดก็ ท่ดี ูดนมแม่จะดดู ตามความต้องการของรา่ งกายเด็กเอง ในแต่ละมอื้ เม่ืออ่ิมจะเลกิ ดูดเอง ต่างจากเด็กที่กนิ นมผสมซง่ึ ผใู้ หญม่ กั บงั คบั ใหก้ นิ นมหมดขวด ทำ� ใหไ้ ดพ้ ลงั งาน และสารอาหารเกนิ ตอ้ งการ และ เมอ่ื เรม่ิ อาหารตามวยั เมอื่ อายุ 6 เดอื นขนึ้ ไป เดก็ ทก่ี นิ นมแมจ่ ะมกี ารควบคมุ ตนเองในเร่ืองการกินอาหารได้ดีกว่าโดยจะสามารถควบคุมปริมาณอาหาร บรโิ ภคเองโดยการลดปรมิ าณนมลง 2. เด็กทก่ี นิ นมแม่นำ�้ หนักจะขึ้นช้ากวา่ เด็กท่กี ินนมผสม นำ้� หนกั ทขี่ น้ึ ชา้ ในวยั ทารกมคี วามสมั พนั ธก์ บั การไมเ่ ปน็ โรคอว้ นเมอ่ื โตขน้ึ สาเหตุสว่ นหน่ึงอาจเนอ่ื งจากมสี ารในนมแม่ ทีช่ ่วยให้ตอบสนองตอ่ ฮอร์โมน อนิ ซลู ินไดด้ กี วา่ นมผง ทำ� ให้มกี ารสะสมไขมนั น้อยกวา่ 3. นำ้� นมแม่มพี ลังงานและโปรตีนตำ�่ กว่านมผสม การกนิ นมของทารกในปรมิ าณทเี่ ทา่ ๆ กนั เดก็ กนิ นมแม่ จะไมม่ กี ารสะสม พลงั งานทเ่ี หลอื เปน็ ไขมนั ตา่ งจากเดก็ ทกี่ นิ นมผสม ทจ่ี ะมกี ารสะสมของไขมนั จากปริมาณท่ีได้รับเกินต้องการท�ำให้เกิดโรคอ้วนได้ง่ายกว่าเด็กกินนมแม่ สะสมไขมนั นอ้ ยกว่า 4. เดก็ ท่กี นิ นมแม่และนมผสมมกี ารตอบสนองตอ่ ฮอรโ์ มนอนิ ซูลิน แตกต่างกนั ทารกท่ีกินนมผสมจะมีระดับอินซูลินในเลือดหลังอาหารสูงกว่าเด็ก กินนมแม่ เนื่องจากไดพ้ ลงั งานมากกวา่ ทารกทีก่ ินนมแมเ่ ทียบเท่ากบั การกิน นมแม่ แน่ทสี่ ดุ 33

ขนมหวานเพ่มิ โดยไมจ่ ำ� เป็น พลงั งานส่วนเกินน้ตี อ้ งใชฮ้ อร์โมนอนิ ซลู ินไป เปลย่ี นใหเ้ ปน็ เซลลไ์ ขมนั เกบ็ สะสมไว้ มผี ลตอ่ การพฒั นาเซลลไ์ ขมนั ในระยะ ทารก 5. พฤติกรรมการบริโภคผกั ผลไม้ ทารกที่กินนมแม่เมื่อโตขึ้น พบว่า สามารถรับประทานอาหารได้ หลากหลายกว่า โดยเฉพาะพวกผักผลไม้ เพราะรสชาติของนมแม่มีการ เปลยี่ นแปลงตามอาหารท่ีแมก่ นิ ท�ำใหเ้ ด็กปรบั ตวั กบั อาหารรสชาตติ ่าง ๆ ได้ดีกว่า 34 นมแม่ แนท่ สี่ ดุ

เรื่องที่ 4 นมแม่ลดความเจ็บปวด ใหล้ กู ได้จริง โดย: อาจารย์ ดร.สุดาภรณ์ พยัคฆเรอื ง ภาควิชาการพยาบาลกมุ ารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหดิ ล ข้อมลู ทเ่ี ป็นความจริง และเปน็ ท่ีรับรู้กนั ท่วั ว่า นำ้� นมแม่ เป็น อาหารธรรมชาติที่เหมาะสมที่สดุ ส�ำหรบั ทารก โดยประกอบไปด้วย สารอาหารตา่ งๆ ภมู คิ มุ้ กนั โรค ฮอรโ์ มนตลอดจนอนมุ ลู อสิ ระทจี่ ำ� เปน็ สำ� หรบั ทารกในการป้องกนั ความเจ็บปว่ ย และท�ำใหท้ ารกมพี ัฒนาการทด่ี ี มีการ นมแม่ แน่ที่สดุ 35

เจริญเติบโตอย่างแข็งแรงสมบรู ณ์ แต่ขอ้ มูลหนึ่ง ท่คี นในสังคมสว่ นใหญย่ งั ไมค่ อ่ ยรบั รู้ คอื นมแมช่ ว่ ยลดความเจบ็ ปวดใหล้ กู ได้ ขอ้ มลู นเ้ี ปน็ ทย่ี อมรบั ใน ทางวิชาการมาเป็นเวลา นาน และมกี ารวิจยั และยืนยนั ได้คอื การให้นมแม่ เป็นวิธกี ารท่ีชว่ ยลดความเจบ็ ปวดใหก้ บั ลกู ได้อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพ องค์กรตา่ ง ๆ นานาชาตทิ ีศ่ ึกษาเกี่ยวกบั เรื่องการจดั การความเจ็บ ปวดในเด็ก เชน่ The International Evidence-Based Group for Neonatal Pain และ The American Academy of Pediatrics1 ไดแ้ นะน�ำวา่ ควรมีการ บรรเทาความเจบ็ ปวดจากหตั ถการที่เกดิ ข้นึ กับเดก็ และแนะน�ำวา่ ในขณะ และหลังทำ� หตั ถการควรเลอื กการบรรเทาความเจ็บปวดของลูกดว้ ยการดูด นมแมจ่ ากเตา้ เปน็ ทางเลือกแรก หรือในกรณที ไี่ มส่ ามารถใหล้ ูกดดู นมแม่ จากเตา้ ได้ก็ควรใหน้ มบบี ด้วยวิธีการอ่ืน ๆ เช่น หลอดหยด กระบอกฉีด (syringe) เป็นต้น โดยควรพจิ ารณาใหค้ วบคู่กับการบรรเทาปวดดว้ ยวธิ กี าร อ่นื ๆ เช่น การห่อตัว การอุม้ เป็นต้น 36 นมแม่ แน่ท่ีสดุ

ปจั จัยและคณุ สมบัติพเิ ศษของการกนิ นมแม่ ท่ีช่วยลดความเจบ็ ปวดให้ลูกที่ ไดร้ ับหตั ถการ การทำ� หัตถการต่าง ๆ เชน่ การเจาะเลอื ด การฉีดวัคซีนเป็นหตั ถการที่ กอ่ ใหเ้ กิดความเจบ็ ปวดเฉยี บพลนั โดยปกติเวลาทลี่ ูกไดร้ ับหัตถการต่าง ๆ เหล่านี้ แม่จะถูกแยกหรือให้รออยู่หน้าห้องท�ำหัตถการ ซง่ึ ทำ� ให้โอกาสที่ แมจ่ ะชว่ ยลดความเจ็บปวดใหแ้ ก่ลกู ด้วยการให้กนิ นมแมน่ ัน้ ลดลงไปด้วย เมือ่ ศึกษาทบทวนถงึ ปจั จัย และคุณสมบตั พิ ิเศษ ของการกินนมแม่ วา่ ช่วยลดความเจ็บปวดใหล้ ูกได้นั้น มขี ้อมูลทางการศึกษาทเ่ี ดน่ ชดั อยู่ 2 ประเดน็ คือ 1. รสชาตขิ องนมแม่ นำ�้ นมแมม่ คี วามหวานจากน�้ำ ตาลแลคโตส (lactose) ซงึ่ เปน็ นำ�้ ตาลโมเลกลุ คู่ ประกอบ ดว้ ยการจบั กนั ของน�้ำตาล โมเลกลุ เด่ียว เช่น โมโนแซคคาไลด์ (monosaccharides) การแ์ ลคโตส (galactose) และ นมแม่ แนท่ ี่สุด 37

กลโู คส (glucose) โดยมีประมาณ 6.8 กรมั /เดซิลิตรในนมแม่และ 4.9 กรัม/ เดซลิ ติ ร ในนมวัว2 ซง่ึ น้�ำตาลเหล่านีน้ อกจากจะช่วยในการดดู ซมึ แคลเซยี ม และช่วยในการพัฒนาระบบประสาทส่วนกลางแล้วยังช่วยลดความเจ็บ ปวดได้ โดยมีการทบทวนงานวจิ ยั อย่างเปน็ ระบบของ Stevens ซึง่ ทบทวน งานวจิ ยั 44 เรอื่ ง และงานทเี่ ปน็ การสงั เคราะหง์ านวจิ ยั อกี 12 เรอ่ื ง ไดข้ อ้ สรปุ ว่า สารละลายที่มีความหวานน้ันช่วยลดความเจ็บปวดในทารกเกิดก่อน กำ� หนดและเกดิ ครบกำ� หนดทไี่ ดร้ บั การเจาะเลอื ดการเปดิ เสน้ เพอ่ื ใหส้ ารนำ้� ทางหลอดเลอื ดดำ� และการฉดี ยา3, 4, 5 ซง่ึ สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของ Chah และคณะท่ไี ดท้ บทวนงานวิจยั เชิงทดลองอยา่ งเปน็ ระบบจำ� นวน 11 เรอ่ื ง พบว่า นมแม่และการกินนมแมจ่ ากเตา้ มีผลเสมอื นยาแก้ปวดใหล้ ูกในขณะ ที่ลูกได้รับการเจาะเลือดและการเปิดเส้นเพื่อให้สารน้�ำทางหลอดเลือดด�ำ6 ระหวา่ งการได้รับวคั ซนี 7, 8, 9 2. การอ้มุ และการสัมผัสกบั ตวั ลกู ในขณะท่ีแม่อุ้มลูกเป็นการช่วยส่งเสริมให้ลูกรู้สึกปลอดภัยอบอุ่น เนอ่ื งจากสว่ นต่าง ๆ ของรา่ งกายได้รบั การประคับประคองซึง่ การสัมผสั จะมี อิทธพิ ลโดยตรงตอ่ การกระต้นุ ใยประสาทใหญด่ ้วยเหตุนี้ จึงสง่ ผลใหป้ ระตู ควบคุมความเจบ็ ปวดท่ีระดับไขสนั หลงั ปิดสญั ญาณความเจบ็ ปวด จึงไม่ สามารถผ่านไปยงั สมองสว่ นกลางได้ ท�ำใหไ้ มเ่ กิดการรับรคู้ วามเจ็บปวดใน ขณะนัน้ 10, 11 นอกจากนี้การทล่ี กู อยใู่ นอ้อมกอดของแม่ ท�ำใหล้ กู ผอ่ นคลาย ปลอดภยั และการดูดนมจากเต้าก็เป็นสิ่งที่ลูกพอใจเพราะได้รับการตอบสนองทาง อารมณจ์ ากการดดู กลนื และการใชล้ น้ิ รบั รรู้ สนมของแม่ องคป์ ระกอบเหลา่ น้ี ท�ำให้เกิดการหล่ังสารเอนดอร์ฟินซ่ึงมีผลเพ่ิมความทนต่อความเจ็บปวดได้ มากขึ้น12 38 นมแม่ แน่ทสี่ ดุ

ในการอ้มุ นัน้ ควรเปน็ แมเ่ ปน็ ผู้อมุ้ ลกู โดยมีการวิจัยพบว่าทารกทดี่ ูดนม แม่จากเต้ามีระยะเวลาของการร้องไห้ในขณะเจาะเลือดสั้นกว่าทารกกลุ่ม ที่แมอ่ ้มุ ให้ลกู ดูดจกุ หลอก ส่วนกลุม่ ท่ีผชู้ ่วยวิจยั อุม้ ใหท้ ารกดูดจกุ หลอกมี ระยะเวลาในการรอ้ งไหใ้ นขณะเจาะเลอื ดนานที่สุด13 ซึ่งสอดคล้องกบั งาน วจิ ยั เชงิ ทดลองซง่ึ ทำ� ในทารกแรกเกดิ 100 คน ทไ่ี ดร้ บั การฉดี ยาเขา้ กลา้ มเนอื้ พบวา่ ทารกท่ีมารดา อุ้มแบบเนือ้ แนบเนือ้ (Kangaroo care) มคี ะแนน ความเจ็บปวดและ แสดงพฤติกรรมการตอบสนองต่อความเจ็บปวดนอ้ ย กวา่ กลุ่มควบคุม ซึ่งไดร้ ับการดแู ลตามปกติ14 นอกจากนี้ ยังเปน็ ท่ยี อมรบั วา่ การอ้มุ แบบเน้ือแนบเน้อื ยงั ชว่ ยใหท้ ารกมี self-regulation หรือการท่ที ารกสามารถนอนไดเ้ รว็ นอนได้นาน ช่วงเวลา ของการหลับ และตน่ื อยา่ งเหมาะสม และมคี วามคงทขี่ องสัญญาณชพี 15 นมแม่ แนท่ สี่ ุด 39

ดดู นมแม่อยา่ งไรให้ไดผ้ ลในการบรรเทา ความเจบ็ ปวดใหล้ ูก จากการทบทวนพบว่ามีการศึกษาเชิงทดลองในทารกแรกเกิดครบ กำ� หนด ทไ่ี ดร้ บั การเจาะเลอื ดจำ� นวน 60 คน โดยแบง่ เปน็ กลมุ่ ควบคมุ 29 คน และกลุ่มทดลอง 31 คน ทารกในกลุม่ ควบคุม แมจ่ ะอุม้ ทารกไวใ้ นขณะท่ี เจาะเลือด ส่วนในกล่มุ ทดลองแมจ่ ะอุม้ ให้ลูกไดด้ ูดนมจากเตา้ ตั้งแตใ่ นช่วง กอ่ นเจาะเลอื ด 5 นาที ระหวา่ งท่ลี กู ไดร้ บั การเจาะเลอื ด และต่อเนอื่ งจนถึง หลังเจาะเลือด 5 นาที ผลการศกึ ษาพบวา่ ทารกในกลมุ่ ทดลองทแี่ มใ่ หล้ กู ดดู นมจากเตา้ นนั้ มรี ะดบั ความเจ็บปวดน้อยกว่า การเปลยี่ นแปลงการหลบั ตน่ื และอตั รา การเตน้ ของหัวใจก็นอ้ ยกว่ากลมุ่ ทม่ี ารดาอุม้ เพียงอย่างเดียว16 ซ่งึ แสดงให้ เห็นวา่ การใหล้ กู ดูดนมแม่จากเตา้ ต้ังแต่กอ่ นเจาะเลือด 5 นาที จนถึงหลัง เจาะเลอื ด 5 นาที เป็นวธิ กี ารท่ีท�ำใหท้ ารกสงบ บรรเทาความเจ็บปวดให้แก่ ลกู ได้ ดงั นนั้ จงึ ควรสง่ เสรมิ ใหม้ มี มุ นมแมใ่ นทกุ จดุ ทม่ี กี ารฉดี ยาหรอื ฉดี วคั ซนี ป้องกันโรคและไม่ควรแยกแม่และลูกในขณะที่ได้รับหัตถการแต่ควรให้แม่ ได้มีสว่ นร่วมในการดูแลลกู หรือให้ลูกดูดนมจากเต้าเพื่อลดความเจ็บปวด สรปุ ประเดน็ เกยี่ วกับการลดความเจบ็ ปวดของลกู ด้วยนมแม่ งานวจิ ยั ท่ีเกี่ยวขอ้ งกับประสิทธิภาพของการดูดนมแม่ หรอื การให้ นมบบี เพอื่ บรรเทาความเจบ็ ปวดของทารกมมี าอยา่ งตอ่ เนอ่ื งจากการทบทวน วรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบลา่ สดุ ในปี 2009 6 จากฐานขอ้ มลู ตา่ ง ๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง โดยเนน้ เฉพาะงานวิจยั เชิงทดลองท่สี ามารถ ตอบค�ำถามถงึ ประสิทธภิ าพ ของการดดู นมแม่ หรอื การให้นมบีบแก่ทารก ซง่ึ มที ้ังหมด 11 เร่ือง ทำ� ใน ทารก 1,037 คน โดยมกี ารเปรยี บเทียบ ผลการวิจยั ใน 3 ประเด็นหลัก คอื 40 นมแม่ แน่ทส่ี ุด

1) การเปลย่ี นแปลงคา่ ทางสรีรวิทยา 2) การรอ้ งไห้ของทารก และ 3) ระดับ ความเจบ็ ปวด พบวา่ กลมุ่ ทารกทดี่ ดู นมแมจ่ ากเตา้ มอี ตั ราการเตน้ ของหวั ใจ เพ่ิมข้ึนน้อยกว่ากลุ่มท่ีได้รับการอุ้ม และกลุ่มที่แม่อุ้มให้ลูกดูดจุกหลอก มีระยะเวลาการร้องไห้น้อยกว่ากลุ่มท่ีได้รับการดูแลตามปกติ และระดับ ความเจบ็ ปวดของทารกในขณะเจาะเลอื ดของทารกกลมุ่ ทด่ี ดู นมแมจ่ ากเตา้ น้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับการดูแลตามปกติและกลุ่มท่ีแม่อุ้มเพียงอย่างเดียว จงึ อาจสรุปได้ว่าการให้ลกู ดูดนมแมช่ ่วยบรรเทาความเจบ็ ปวดให้ลูกได้ นมแม่ แนท่ สี่ ุด 41

เอกสารอา้ งองิ 1. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM clinical protocol number #23: Non-pharmacologic management of procedure-related pain in the breastfeeding Infant. Breastfeeding Medicine. 2010;5(6):315-9. 2. Williams, C. WHO consultancy review paper on the compo sition of breastmilkand comparison with artificial feeds. Ref: C6-370-10 (Jacket 9) Draft 8-edit For Use on Breastfeeding: Practice and Policy Course, UCL Centre for International Health and Development, Institute of Child Health, London. 2005. 3. Johnston CC, Fernandes AM, Campbell-Yeo M. Pain in neonates is different. Pain. 2011;152(3, Supplement 1):S65-S73. 4. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedure. Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD001069. 5. Gradin M, Finnstro¨m O, Schollin J. Feeding and oral glucos- additive effects on pain reduction in newborns. Early Hum Dev 2004;77:57-65. 6. Shah PS, Aliwalas LL, Shah VS. Breastfeeding or breastmilk to alleviate procedural pain in neonates: A systematic review. Breastfeed Med 2007;2:74-82. 7. Dilli D. Breast-feeding has analgesic effect during infant vaccina- tion. Journal of Pediatrics. 2009;154:385-90 8. Razek AA, El-Dein NAZ. Effect of breast-feeding on pain relief during infant immunization injections. Int J NursPract2009;15: 99-104. 42 นมแม่ แนท่ ส่ี ุด

9. Tansky C, Lindberg CE. Breastfeeding as a pain intervention when immunizing infants. J NursPract 2010; 6: 287-295. 10. Carter, B. Child and infant pain: principles of nursing care and management. London: Chapman and Hall. 1994. 11. Campos RG. Rocking and pacifiers: Two comforting interven tion for heelstick pain. Res Nurs Health. 1994;17(5):321-31. 12. Codipietro L, Ceccarelli M, Ponzone A. Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;122:e716-e721. 13. Philips RM, Chantry CJ, Gallagher MP. Analgesic effects of breastfeeding or pacifier use with maternal holding in term infants. Ambulatory Pediatrics 2005;5:359-64. 14. Zahra K, Firoozeh S, Mehdi R, Fariba AN. The Effect of Kangaroo Care on Behavioral Responses to Pain of an Intramuscular Injection in Neonates. JSPN. 2008;13(4):275-80. 15. Susan M L-H. Kangaroo Care as a Neonatal Therapy. Newborn & Infant Nursing Reviews 2013;13:73-5. 16. Adriana MoraesLeite, Maria Beatriz Martins Linhares, Janice Lander, ThaílaCorrêaCastral, CláudiaBenedita dos Santos, Carmen GracindaSilvanScochi. Effects of Breastfeeding on Pain Relief in Full-term Newborns. The Clinical Journal of Pain. 2009;25(9):827-32. นมแม่ แนท่ ี่สุด 43

เรื่องที่ 5 นมแม่กับภาวะจอประสาทตาผิดปกติ ในทารกเกิดกอ่ นกำ� หนด (Retinopathy of prematurity) อาจารย์ ดร. พรรณรตั น์ แสงเพมิ่ ภาควชิ าการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล ภาวะจอประสาทตาผดิ ปกตใิ นทารกเกดิ กอ่ นกำ� หนด (Retinopathy of prematurity: ROP) เป็นภาวะแทรกซ้อนท่พี บไดใ้ นทารกเกิดก่อนก�ำหนดที่ มีน�้ำหนักแรกเกิดน้อย โดยเฉพาะทารกที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการให้ ออกซเิ จนเปน็ ระยะเวลานาน มรี ะดบั ความรนุ แรงแตกตา่ งกนั ตง้ั แตไ่ มร่ นุ แรง 44 นมแม่ แน่ท่สี ุด

รูปท่ี 1 กายวิภาคปกติของตา รปู ท่ี 2 การเกดิ โรคจอประสาทตาในทารกเกิดกอ่ นก�ำหนด รปู ท่ี 3 จอประสาทตาลอกหลุดจากการเกดิ โรคจอประสาทตาในทารกเกดิ ก่อนก�ำหนด ทีม่ า http://kidshealth.org/parent/system/surgery/rop.html และไม่มีผลต่อการมองเห็นจนถึงขั้นรุนแรงมากจนท�ำให้เกิดภาวะตาบอด ในทารกได้ ปัจจบุ นั พบการเกดิ ภาวะ ROP ไดม้ ากขนึ้ เนอื่ งจากทารกเกดิ กอ่ น กำ� หนดนำ้� หนกั นอ้ ย มีจำ� นวนเพม่ิ มากขน้ึ และทารกกลุ่มนี้จ�ำเปน็ ต้องไดร้ ับ การรักษาด้วย การช่วยหายใจ และให้ออกซิเจนเปน็ ระยะเวลานานจึงสง่ ผล ให้อตั รา การเกิดภาวะ ROP เพิม่ มากข้ึนตามไปดว้ ย การปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะ ROP โดยทว่ั ไปมักเนน้ หนักทก่ี ารจำ� กัด ความเข้มข้น และระยะเวลาในการให้ออกซิเจนแก่ทารกเกิดก่อนก�ำหนด การให้วิตามินอีแก่ทารก การให้สารสร้างภูมิคุ้มกันแก่ทารก รวมถึงการ ตรวจคดั กรองทารกทีม่ นี ้�ำหนกั นอ้ ยกวา่ 1,500 กรมั หรือมีอายคุ รรภ์น้อย กวา่ 32 สปั ดาหท์ กุ ราย หากพบภาวะ ROP ทอี่ าจเปน็ ปญั หาตอ่ การมองเหน็ จึงจะใหก้ ารรกั ษาด้วยการยงิ เลเซอร์ หรือหากจ�ำเปน็ กจ็ ะตอ้ งทำ� การผ่าตัด เพอ่ื ชว่ ยให้จอประสาทตาไม่หลุด และสามารถเจริญต่อไปได้ นมแม่ แนท่ สี่ ุด 45

ปัจจุบันมีงานวิจัยหลายเร่ืองท่ีแสดงให้เห็นว่าการให้น้�ำนมแม่ แก่ทารกเกิดก่อนก�ำหนดสามารถช่วยป้องกันและลดความรุนแรง ในการเกิดปัญหาสุขภาพของทารกเกิดก่อนก�ำหนดน�้ำหนักน้อย ไดห้ ลายประเด็น (Schanler, 2011) การทบทวนวรรณกรรมครงั้ น้ี จงึ มีเปา้ หมายทจี่ ะศึกษาความสัมพนั ธ์ ของการได้รบั นำ�้ นมแมก่ บั การเกิดภาวะ ROP หรือระดับความรนุ แรงของ ภาวะ ROP ในทารกเกิดก่อนกำ� หนด ซง่ึ ผลการสบื ค้นงานวจิ ยั จากฐาน ขอ้ มลู วิชาการ ในชว่ งปี ค.ศ. 2000-2013 พบตวั อยา่ งงานวจิ ยั ท่ีเก่ยี วขอ้ ง ดังน้ี 1. การศึกษาของ Hylander และคณะในปี ค.ศ. 2001 ไดศ้ กึ ษาผล ของการไดร้ ับนำ้� นมแม่ตอ่ การเกิด ROP โดยศึกษายอ้ นหลงั (Retrospec- tive study) จากเวชระเบียนของทารกแรกเกดิ น�้ำหนักตวั นอ้ ยมาก (very low birth weight Infants) จำ� นวน 174 คน แบง่ เปน็ ทารกทไี่ ด้รับนมผสม 74 คน และทารกที่ได้รับน�้ำนมแม่ 100 คน โดยทารกที่ได้รบั น�้ำนมแมย่ งั แบ่งออก เปน็ 4 กล่มุ ตามสัดสว่ นของนำ�้ นมแม่ที่ได้รบั ในระหว่างทร่ี ับการรกั ษาใน โรงพยาบาล คอื ไดร้ ับน�ำ้ นมแมล่ ้วน, ได้รบั น้�ำนมแม่ร้อยละ 80-99, ไดร้ บั นำ้� นมแม่ร้อยละ 20-79, และได้รับน้�ำนมแม่น้อยกวา่ รอ้ ยละ 20 ผลการ ศึกษาพบว่า ทารกท่ีไดร้ บั นำ้� นมแม่ (โดยรวมทั้ง 4 กลมุ่ ) มอี ัตราการเกดิ ROP รอ้ ยละ 41.0 ในขณะทที่ ารกทไ่ี ดร้ บั นมผสมมอี ตั ราการเกดิ ROP รอ้ ยละ 63.5 และเมอื่ ควบคมุ ตัวแปรแทรกซอ้ น ได้แก่ อายคุ รรภ์ ระยะเวลาทไี่ ด้รบั ออกซเิ จน คะแนนแอปการท์ ่ี 5 นาที และเชอื้ ชาติ ผลการวเิ คราะหด์ ว้ ย logistic regression พบว่า การได้รับน้�ำนมแม่สามารถช่วยลดการเกิด ROP ได้ (OR = 0.46, 95% CI = 0.18 to 0.91, p = 0.028) นอกจากนั้นยงั พบแนว โนม้ ว่าทารกทไ่ี ดร้ ับน้�ำนมแม่ ปริมาณมากขนึ้ จะเกดิ ภาวะ ROP นอ้ ยลง 46 นมแม่ แนท่ สี่ ดุ

(อยา่ งไมม่ นี ยั ส�ำคัญทางสถติ )ิ ซึง่ ผู้วจิ ยั ได้สรปุ วา่ การไดร้ บั นำ�้ นมแม่ สามารถ ลดการเกิด ROP ในทารกแรกเกิดนำ้� หนกั ตัวนอ้ ยมากได้ เมือ่ เทยี บกบั ทารก ท่ีไดร้ ับนมผสมเพยี งอยา่ งเดยี ว เมื่อควบคมุ ตวั แปรท่ีนา่ จะเกีย่ วข้องแลว้ 2. การศกึ ษาของ Furman และคณะในปี ค.ศ. 2003 เป็นการศึกษา dose effect ของน้�ำนมแม่ท่ีมีต่อภาวะผดิ ปกตขิ องทารกแรกเกดิ น�้ำหนัก ตวั นอ้ ยมาก (very low birth weight Infants) แบบ Prospective observa- tional study ในกลมุ่ ตวั อยา่ ง 119 คน แบ่งการไดร้ ับน้�ำนมแม่เปน็ 4 กล่มุ ไดแ้ ก่ ไม่ไดร้ บั น้�ำนมแม่ 40 คน ได้รบั น�้ำนมแม่ 1-24 มิลลลิ ติ ร/กโิ ลกรมั /วัน จำ� นวน 29 คน ไดร้ บั นมแม่ 25-49 มิลลลิ ติ ร/กโิ ลกรัม/วัน จ�ำนวน 18 คน และไดร้ บั นมแม่ 50 มลิ ลลิ ิตร/ กิโลกรมั /วัน ข้นึ ไป จ�ำนวน 32 คน ผลลัพธท์ ่ี วัดในการศกึ ษา คือ อตั ราการเกิด sepsis, NEC, chronic lung disease, jaundice, และ ROP รวมทั้งการใช้เครอื่ งช่วยหายใจ และระยะเวลานอน โรงพยาบาล ผลการศกึ ษาพบวา่ ทารกทไี่ ดร้ บั นำ�้ นมแมอ่ ยา่ งนอ้ ย 50 มลิ ลลิ ติ ร/ กิโลกรมั /วนั มคี วามเส่ียงต่อการเกดิ sepsis นอ้ ยกว่าทารกกลุม่ ทไี่ มไ่ ด้รบั นมแม่ แนท่ ส่ี ดุ 47

นมแม่ (RR = 0.27, 95%CI= 0.08 to 0.95, p < .05) เม่ือ ควบคุมตัวแปรน้�ำหนักตัวของ ทารกแล้ว อย่างไรก็ตาม ผล การศึกษาไม่ได้แสดงให้เห็นว่า การไดร้ บั น้�ำนมแม่จะชว่ ยใน ก า ร ล ด ค ว า ม เ ส่ี ย ง ท่ี มี ต ่ อ ผลลพั ธ์ตวั อ่นื ๆ รวมทง้ั การเกดิ ROP ดว้ ย 3. การศกึ ษาของ Okamoto และคณะในปี ค.ศ. 2007 เปน็ การค้นหาปัจจัยเส่ียงต่อการเกิด retinal detachment ซงึ่ เปน็ ภาวะทอ่ี าจเกดิ ตามมาจากการเกดิ severe ROP โดยศกึ ษาแบบ Retrospective study จากเวชระเบยี นของโรงพยาบาลของ ทารกแรกเกิดน�้ำหนักตัวน้อยมากที่สุด (extremely low birth weight infants) จ�ำนวน 42 คน เลือกเฉพาะรายทเ่ี กิด retinal detachment ได้ 7 ราย และ เปรยี บเทยี บกบั control case 7 ราย โดยจบั คขู่ อ้ มลู ของอายคุ รรภ์ ผลการศกึ ษา พบวา่ ทารกทม่ี ภี าวะ retinal detachment จำ� นวน 7 คน มีปัญหาถงึ ขน้ั ตาบอด 2 ราย สว่ นทารกท่ีไม่มีภาวะ retinal detachment จำ� นวน 7 คนพบวา่ มี ปญั หา ROP 6 ราย โดยในจำ� นวนนม้ี ี 5 ราย ที่ตอ้ งใชก้ ารผา่ ตัดดว้ ยเลเซอร์ ในการรกั ษา เม่อื พิจารณาเปรยี บเทียบการไดร้ ับนำ�้ นมแมพ่ บวา่ ทารกทไ่ี มม่ ี ภาวะ retinal detachment ไดร้ ับนำ้� นมแมค่ ิดเป็นสัดส่วนท่ีมากกว่ากลุ่มท่ี มีปัญหา retinal detachment ในช่วงสปั ดาห์ที่ 5-7 หลงั คลอด (รอ้ ยละ 67-83 เทยี บกับร้อยละ 24-38) อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ ซง่ึ ผวู้ จิ ยั สรปุ วา่ นำ้� นมแมม่ ปี ระโยชนส์ ำ� หรบั ทารกนำ�้ หนกั ตวั นอ้ ยมากท่สี ุดในการลดความ 48 นมแม่ แน่ทส่ี ุด

เส่ียงตอ่ การพฒั นาจาก ROP ไปสภู่ าวะ retinal detachment ได้ 4. การศึกษาของ Heller และคณะในปี ค.ศ. 2007 เปน็ การหาความ สัมพนั ธ์ระหวา่ งการได้รับน้�ำนมแมก่ ับการเกดิ severe ROP ในทารกแรกเกดิ นำ�้ หนกั ตวั นอ้ ยมากทส่ี ดุ (extremely low birth weight infants) โดยการ วิเคราะห์ข้อมูลแบบ secondary analysis จากงานวจิ ยั ต้นฉบบั ทเ่ี ป็น RCT กลุ่มตัวอย่างทารกที่มีข้อมูลเพียงพอส�ำหรับการวิเคราะห์ข้อมูลครั้งนี้มี จำ� นวน 1,057 คน จากจ�ำนวนกล่มุ ตัวอย่างในงานวิจยั ต้นฉบบั ท้งั หมด 1,433 คน แยกวเิ คราะหผ์ ลของการไดร้ บั นำ�้ นมแม่ 3 ลกั ษณะไดแ้ ก่ 1) แยกเปน็ 2 กลมุ่ คอื ไมไ่ ดร้ บั นำ้� นมแม่ หรอื ไดร้ บั นำ้� นมแมบ่ างสว่ น 2) ปรมิ าณนำ�้ นมแม่ ท่ีไดร้ ับในแต่ละวันตง้ั แตเ่ กดิ จนกลับบ้าน หรอื ย้ายหอผ้ปู ่วย โดยคำ� นวณเป็น มลิ ลลิ ติ ร/กโิ ลกรมั /วนั 3) สดั สว่ นหรอื รอ้ ยละของปรมิ าณนำ้� นมแม่ ทไี่ ดร้ บั ตอ่ ปริมาณของอาหารเหลวท่ีได้รับท้ังหมดซ่ึงรวมสารอาหารที่ให้ทางหลอด เลอื ดด�ำดว้ ย ผลการศกึ ษาพบว่า ทารก 163 คนจาก 1057 คน มีภาวะ severe ROP และทารก 788 คน (ร้อยละ 75) ไดร้ ับน�้ำนมแม่โดยมปี รมิ าณ อย่รู ะหว่าง 6-83 มิลลิลติ ร/กโิ ลกรัม/วัน (median เท่ากับ 30 มลิ ลิลติ ร/ กโิ ลกรมั /วนั ) มสี ดั สว่ นในการไดร้ บั นำ�้ นมแมร่ อ้ ยละ 3 ถงึ รอ้ ยละ 66 (median รอ้ ยละ 18) เมอื่ วเิ คราะหเ์ ปรยี บเทยี บกบั ทารกทไ่ี มไ่ ดร้ บั นำ�้ นมแมโ่ ดยใชส้ ถติ ิ logistic regression โดยทยี่ งั ไมไ่ ดม้ กี ารปรบั ขอ้ มลู เพอ่ื ปอ้ งกนั ผลจากตวั แปร แวดล้อมอ่นื ๆ พบวา่ การไดร้ บั น�ำ้ นมแมไ่ ม่ไดท้ �ำให้ทารกลดความเส่ยี งต่อ การเกดิ severe ROP ได้ (OR = 1.47, 95% CI = 0.94 - 2.32, p = .09) และ สัดส่วนของปรมิ าณนำ้� นมแมท่ ี่ไดร้ บั ต่อวัน (ไดร้ บั เพ่ิมร้อยละ 10 ตอ่ วนั ) ก็ ไม่สามารถชว่ ยลดการเกดิ severe ROP ได้ (OR = 0.96, 95% CI = 0.96 – 1.02, p = .2) แต่การเพิ่มขึ้นของปรมิ าณน้�ำนมแมท่ ีไ่ ด้รบั ตอ่ วนั (เพม่ิ ขน้ึ 10 มิลลิลติ ร/กิโลกรมั /วนั ) มีแนวโน้มทจี่ ะช่วย ลดการเกดิ severe ROP ได้ (OR = 0.95, 95% CI = 0.91 - 1.00, p = .05) อย่างไรก็ตามเมอื่ ผวู้ จิ ัยได้ท�ำการปรบั นมแม่ แนท่ ี่สดุ 49

ข้อมูลเพ่ือลดอิทธิพลจากตัวแปร แวดลอ้ มอื่น ๆ กไ็ ม่พบว่า การได้ รบั นำ้� นมแมม่ ีผลตอ่ การเกิด se- vere ROP ในทารกน้�ำหนกั ตัว น้อยมากท่ีสุดอย่างมีนัยส�ำคัญ ทางสถติ ิ ผูว้ ิจัยจงึ สรปุ ว่า การ ได้รับน�้ำนมแม่ไม่มีผลต่อการ ลดความรุนแรงของการเกิด ROP ในทารกแรกเกดิ น้�ำหนัก ตัวน้อยมากที่สุด 5. การศกึ ษาของ Porcelli และ Weaver Jr. ในปี ค.ศ. 2010 ไ ด ้ ศึ ก ษ า ค ว า ม สั ม พั น ธ ์ ระหว่างการให้อาหารหลัง คลอดโดยเรว็ กบั การไดร้ บั การผา่ ตดั เพอ่ื รกั ษา ROP ในทารกแรกเกดิ นำ้� หนกั ตวั นอ้ ยมากที่สดุ (extremely low birth weight infants) เกบ็ ขอ้ มูลแบบ Retrospective study จากเวชระเบียนของโรงพยาบาล มีกลุ่มตัวอย่างที่ มีข้อมลู เพียงพอในการวิเคราะหข์ อ้ มูล 77 คน อาหารทท่ี ารกได้รับแยกเปน็ 2 กลุม่ ใหญ่ คือ 1) อาหารที่ได้รับทางปาก ไดแ้ ก่ น�้ำนมแม่ นมผสม และ วติ ามนิ ตา่ ง ๆ 2) อาหารที่ได้รบั ทางหลอดเลือดด�ำ (ส่วนผสมระหวา่ ง dex- trose, amino acids, lipid, electrolytes และ minerals ตา่ ง ๆ) ผลการ ศึกษาพบวา่ ทารกทีม่ ภี าวะ severe ROP จนต้องไดร้ บั การผา่ ตัดมีทั้งหมด 11 คน เมอ่ื เปรยี บเทยี บกับทารกทไ่ี ม่ต้องรกั ษาด้วยการผ่าตัดพบวา่ ทารกท่ี ไดร้ บั การรกั ษา ROP ดว้ ยการผา่ ตดั ไดร้ บั อาหารทางหลอดเลอื ดดำ� มากกวา่ ทารกที่ไม่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด (1648.6 มิลลิลิตร เทียบกับ 1221.5 50 นมแม่ แน่ท่ีสดุ