ผลการนวดไทยต่อระดับความวิตกกังวล ความซึมเศร้า และอาการปวดของผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืด

ผลการนวดไทยต่อระดบั ความวติ กกงั วล ความซึมเศรา้ และอาการปวดของผู้ป่วยกลุ่มอาการปวด กลา้ มเนอ้ื และเยื่อพังผืดทีม่ ารับบริการนวดแผนไทย ณ คลินกิ แพทย์แผนไทยประยุกต์ คณะ แพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร์ นางสาวจิรภรณ์ แนวบุตร วทิ ยานิพนธ์นี้เป็นสว่ นหน่ึงของการศึกษาตามหลักสูตรปรญิ ญาวิทยาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวชิ าสุขภาพจิต ภาควิชาจติ เวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั ปีการศกึ ษา 2557 ลขิ สทิ ธิ์ของจุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั

Effects of Thai traditional massage to Anxiety, Depression and Pain level of patients with myofascial pain syndrome at Applied Thai Traditional Medicine Clinic, Faculty of Medicine, Thammasart University. Miss Jiraporn Naewboot A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Science Program in Mental Health Department of Psychiatry Faculty of Medicine Chulalongkorn University Academic Year 2014 Copyright of Chulalongkorn University

หวั ข้อวทิ ยานิพนธ์ ผลการนวดไทยต่อระดับความวิตกกังวล ความซึมเศร้า และอาการปวดของผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและ โดย เยื่อพังผืดท่ีมารับบรกิ ารนวดแผนไทย ณ คลนิ ิกแพทยแ์ ผน สาขาวิชา ไทยประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ อาจารยท์ ่ีปรกึ ษาวิทยานิพนธห์ ลกั นางสาวจริ ภรณ์ แนวบุตร สุขภาพจิต รองศาสตราจารย์ แพทยห์ ญิงบุรณี กาญจนถวลั ย์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั อนุมตั ใิ ห้นบั วิทยานิพนธ์ฉบบั นี้เปน็ ส่วนหน่ึง ของการศึกษาตามหลักสตู รปริญญามหาบณั ฑิต คณบดคี ณะแพทยศาสตร์ (รองศาสตราจารย์ นายแพทย์โศภณ นภาธร) คณะกรรมการสอบวิทยานิพนธ์ ประธานกรรมการ (อาจารย์ ดร. ณภคั วรรต บวั ทอง) อาจารยท์ ่ีปรึกษาวิทยานิพนธ์หลกั (รองศาสตราจารย์ แพทยห์ ญิงบุรณี กาญจนถวลั ย์) กรรมการภายนอกมหาวทิ ยาลยั (ผชู้ ว่ ยศาสตราจารย์ ดร. กสุ ุมา ศรยี ากลู )

ง จิรภรณ์ แนวบุตร : ผลการนวดไทยต่อระดับความวิตกกังวล ความซึมเศร้า และอาการปวดของผู้ป่วยกลุ่มอาการปวด กล้ามเน้ือและเยื่อพังผืดท่ีมารับบริการนวดแผนไทย ณ คลินิกแพทย์แผนไทยประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (Effects of Thai traditional massage to Anxiety, Depression and Pain level of patients with myofascial pain syndrome at Applied Thai Traditional Medicine Clinic, Faculty of ย Medicine, Thammasart University.) อ.ทป่ี รึกษาวทิ ยานิพนธห์ ลกั : รศ. พญ.บุรณี กาญจนถวัลย์, หนา้ . { บทคั ดย่อ ภาษาไท เหตุผลของการทาวิจัย : กลุ่มอาการปวดกล้ามเน้ือและพังผดื ( Myofascial Pain Syndrome ) เป็นกลุ่มอาการปวด กล้ามเน้ือท่ีพบได้บ่อยมากในกลุ่มประชากรวัยกลางคน หรือวัยทางาน เปน็ สาเหตุหนึ่งของกลมุ่ อาการปวดเรือ้ รงั ทพี่ บบอ่ ยที่สดุ ปัจจัย ทางด้านจติ ใจ ความเครียด วิตกกังวลและความเศร้า เป็นอกี ปัจจัยหนึ่งท่มี ผี ลต่อการเกิดโรค การนวดไทยเป็นอีกหนึ่งแนวทางรักษาท่ีมี ผลทงั้ ทางดา้ นร่างกายและจติ ใจ วตั ถปุ ระสงค์ : เพ่ือศกึ ษาผลของการนวดแผนไทยตอ่ ระดบั ความวิตกกงั วล ความซมึ เศรา้ และอาการปวดของ ผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเน้ือและเย่ือพังผืดที่มารับบริการนวดแผนไทย ณ คลินิกแพทย์แผนไทยประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร์ รปู แบบการวิจยั : การวิจัยแบบกึ่งทดลอง ( Quasi-experimental research ) one-group pre-post test สถานทท่ี าการศึกษา : คลนิ ิกแพทยแ์ ผนไทยประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ ตวั อย่างและวิธีการศึกษา: ศึกษาในผู้ป่วยกลมุ่ อาการปวดกล้ามเนื้อและเย่ือพังผืดท่ีมารับบริการนวดแผนไทย ณ คลินิก แพทย์แผนไทยประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์จานวน 20 คน กลุ่มตัวอย่างจะไดร้ ับการรกั ษาโดยการนวดแผน ไทย ติดต่อกัน 3 คร้ัง ในวันจันทร์ พุธและศุกร์ของสัปดาห์ กลุ่มตัวอย่างจะได้รับการประเมนิ ระดับความวิตกกังวล ความซึมเศร้า และ ระดับความปวด ก่อนและหลังการนวดไทย 3 คร้งั วิเคราะห์โดยใช้การทดสอบ Pair t-test และ การทดสอบ Wilcoxon Singed rank test เพื่อเปรียบเทียบผลการนวดแผนไทย ก่อนและหลงั การรักษา ผลการศึกษา : ในกลุ่มตัวอย่างที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมีระดับคะแนนความวิตกกังวล ความ ซึมเศร้า และระดับความปวดลดลงหลังรับการนวดแผนไทย 3 คร้ัง โดยมีคะแนนเฉลี่ยของระดับความวิตกกังวลก่อนการรักษา เป็น 10.60 และ 5.53 หลังการรักษา คะแนนเฉลี่ยระดบั ความซึมเศร้าก่อนรักษา เป็น 8.4 และ 4.5 หลังการรักษา และคะแนนเฉล่ียระดับ ความปวดก่อนการรกั ษา เป็น 2.46 และ 1.8 หลงั การรกั ษา สรปุ : การรักษาโดยการนวดแผนไทยสามารถลดระดับความวิตกกังวล ความซึมเศร้า และระดบั ความ ปวดไดอ้ ยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถติ ิ (p<0.01) คาสาคญั : นวดแผนไทย ปวดกล้ามเนือ้ และเยื่อพงั ผดื ความปวด ความวติ กกงั วล ความซมึ เศรา้ ภาควชิ า จิตเวชศาสตร์ ลายมอื ช่อื นิสติ สาขาวิชา สุขภาพจติ ลายมือชื่อ อ.ทป่ี รกึ ษาหลกั ปีการศึกษา 2557

จ # # 5674251330 : MAJOR MENTAL HEALTH KEYWORDS: THAI MASSAGE / ANXIETY / DEPREASS JIRAPORN NAEWBOOT: Effects of Thai traditional massage to Anxiety, Depression and Pain level of patients with myofascial pain syndrome at Applied Thai Traditional Medicine Clinic, Faculty of ษ Medicine, Thammasart University.. ADVISOR: ASSOC. PROF. DR.BURANEE KANCHANATAWAN, pp. { บทคั ดยอ่ ภาษาองั กฤ Background : Myofascial Pain Syndrome is the most common chronic pain disease ,which is mainly occurred in middle age or young working population. Psychological factors, stress, anxiety and sadness and other factors were supposed to affect the severity of disease. Thai massage is one of treatments which expected for both physical and mental effects. Objective : To study the effects of Thai massage on levels of anxiety, depression and Pain level of patients with myofascial pain syndrome at Applied Thai Traditional Medicine Clinic, Faculty of Medicine, Thammasart University. Design : Quasi-experimental research ( one-group pre-post test ) Setting : Applied Thai Traditional Medicine Clinic, Faculty of Medicine, Thammasat U. Materials and Methods : The study was performed in 20 myofascial pain syndrome patients receiving Thai massage treatment at Applied Thai Traditional Medicine clinic, Faculty of Medicine Thammasat U. Three consecutive sessions of Thai massage were operated in all patients. To determine the effect of treatment, all sample were evaluated the level of anxiety and depression and pain level both before and after 3 session Thai massage treatment Paired t-test and Wilcoxon.Singed rank test were applied to analyze the effect. Results : The myofascial pain syndrome patients got significantly lower scores of anxiety, depression and pain level after receiving 3 Thai massage sessions. The average scores of anxiety were 10.60 and 5.53 at pre- treatment and post treatment , consecutively. The average scores of depression were 8.4 and 4.5 at pre-treatment and post treatment , consecutively. The average scores of pain were 2.46 and 1.8 at pre-treatment and post treatment , consecutively. Conclusion : Thai massage treatment can reduce anxiety, depression and pain level in Myofascial pain syndrome significantly. Department: Psychiatry Student's Signature Field of Study: Mental Health Advisor's Signature Academic Year: 2014

ฉ กิตตกิ รรมประกาศ วทิ ยานิพนธ์ฉบับนี้สาเร็จสมบูรณ์ได้ ด้วยความอนุเคราะห์และความช่วยเหลือตลอดจน คาแนะนาจากผู้มพี ระคุณหลายท่าน โดยเฉพาะอย่างย่ิงจาก อาจารย์ รศ.พญ.บรุ ณี กาญจนถวลั ย์ กิตติกรรมประกาศ อาจารย์ท่ีปรึกษาวิทยานิพนธ์หลัก ผู้ให้ความรู้ คาปรึกษาท่ีเป็นประโยชน์ต่อการทาวิทยานิพนธ์ ฉบับน้ี รวมถึงกาลังใจท่ีมีให้เสมอมา จนทาให้วิทยานิพนธ์ฉบับน้ีสามารถสาเร็จลุล่วงไปได้ด้วยดี จงึ ขอขอบพระคณุ ท่านอาจารยเ์ ปน็ อย่างสูง ขอขอบพระคณุ อาจารย์ ดร.ณภัควรรต บวั ทอง ท่ีได้ให้ความกรุณาเปน็ ประธาน กรรมการสอบวิทยานิพนธ์ในครั้งน้ี รวมถึงให้คาแนะนาในเรื่องของการใช้สถิติในการวิจัย ขอ้ เสนอแนะต่างๆ ทเ่ี ป็นประโยชนต์ อ่ การแกไ้ ขวิทยานพิ นธฉ์ บบั น้ใี ห้มีความสมบูรณ์ขน้ึ ขอขอบพระคุณ ผศ.ดร. กุสุมา ศรียากูล ให้ความกรุณาเป็นกรรมการสอบ วิทยานิพนธ์ภายนอก และให้ความรู้ ข้อเสนอแนะเก่ียวกับทฤษฎีการแพทย์แผนไทย รวมถึง คาแนะนาอื่นๆ ท่ีเป็นประโยชน์ต่อการแก้ไขเล่มวิทยานิพนธ์และการนาไปประยุกต์ใช้ในวิชาชีพ ต่อไป ขอขอบพระคุณ คณาจารย์ในภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ทุกท่านที่ได้ประสิทธ์ิประสาทวิชาและองค์ความรู้ต่างๆ แก่ผู้วิจัย อัน เป็นประโยชน์ต่อการทาวิจัยในครัง้ นี้ ขอขอบพระคุณแพทย์แผนไทยประยุกต์ และเจ้าหน้าท่ีทุกท่านท่ีประจาคลินิก แพทย์แผนไทยประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ท่ีให้ความอนุเคราะห์และ ชว่ ยเหลือในการเกบ็ ข้อมลู สาหรบั การวจิ ยั ในคร้ังน้ี ขอขอบพระคุณ เจ้าหน้าที่ฝ่ายธุรการ ภาควิชาจติ เวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั ทุกท่าน ท่คี อยช่วยเหลอื อานวยความสะดวก และคาแนะนาในทกุ ๆดา้ น ขอขอบคุณเพื่อนๆและรุ่นพ่ีนิสิตปริญญาโททุกคน ท่ีคอยเป็นกาลังใจ และให้ ความชว่ ยเหลือแกผ่ ูว้ จิ ยั เสมอมา สุดท้ายนี้ ขออกราบขอบพระคุณ คุณแม่แสงระวี แนวบุตร คุณพ่อสุรศักดิ์ แนว บุตร และครอบครวั ท่คี อยให้ความรัก ความเข้าใจ และกาลงั ใจเสมอมา ตลอดจนใหก้ ารสนับสนุน เสมอมา

สารบญั หน้า บทคัดย่อภาษาไทย...................................................................................................................... ง บทคัดย่อภาษาอังกฤษ.................................................................................................................จ กิตตกิ รรมประกาศ.......................................................................................................................ฉ สารบญั ........................................................................................................................................ช สารบัญตาราง..............................................................................................................................1 สารบญั รูปภาพ............................................................................................................................1 บทท่ี 1 ........................................................................................................................................1 บทนา .......................................................................................................................................... 1 1.1 ความสาคญั และท่มี าของปญั หาการวิจัย (Background and Rational)..........................1 1.2 คาถามการวจิ ัย (Research Question)...........................................................................2 1.3 วัตถปุ ระสงค์การวจิ ยั (Research Objectives) ...............................................................3 1.4 สมมติฐานการวจิ ยั (Hypothesis)....................................................................................3 1.5 ขอ้ ตกลงเบ้อื งต้น (Assumption).....................................................................................3 1.6 คาสาคัญ (Key words)....................................................................................................3 1.7 การใหค้ านิยามเชงิ ปฏิบตั ิการ (Operational Definition) ...............................................3 1.8 กรอบแนวคิดในการวิจัย (Conceptual Framework) ....................................................4 บทท่ี 2 ........................................................................................................................................5 เอกสารและงานวจิ ยั ทเี่ ก่ยี วข้อง ...................................................................................................5 2.1 กล่มุ อาการปวดกลา้ มเนื้อและเย่ือพังผืด ( Myofascial Pain Syndrome : MPS)...........6 2.2 ความวติ กกงั วล (Anxiety) .............................................................................................10 2.3 ความซมึ เศร้า (Depression) ........................................................................................16 2.4 ความปวด ......................................................................................................................22

ซ หน้า 2.5 ทฤษฎกี ารแพทย์แผนไทย...............................................................................................27 2.6 งานวจิ ยั ท่ีเกี่ยวขอ้ ง.........................................................................................................39 บทท่ี 3 ......................................................................................................................................43 ระเบยี บวธิ ีวจิ ยั (Research Methodology).............................................................................43 3.1 ประชากรและกลมุ่ ตวั อย่าง ( Population and Sample )...........................................43 3.2 การสุม่ ประชากรของกลมุ่ ตวั อยา่ ง..................................................................................45 3.3 การสงั เกตและการวัด (Observation & Measurement).............................................46 3.4 การรวบรวมข้อมูล (Data Collection)..........................................................................47 3.5 การวเิ คราะหข์ ้อมูล (Data Analysis)............................................................................48 3.6 ขอ้ พจิ ารณาดา้ นจริยธรรม (Ethical Consideration)....................................................48 3.7 ข้อจากัดในการทาวิจัย (Limitations)............................................................................49 3.8 ประโยชนท์ ี่คาดว่าจะไดร้ ับการวิจัย (Expected Benefit and Application)................49 3.9 การบรหิ ารงานและตารางปฏิบัตงิ าน (Administration and Time Schedule)...........50 บทท่ี 4 ......................................................................................................................................51 ผลการวเิ คราะห์ข้อมลู ...............................................................................................................51 ตอนท่ี 1 ขอ้ มลู ทว่ั ไปของกลุ่มตวั อยา่ ง.................................................................................52 ส่วนที่ 2 ระดับความวิตกกังวล ความซมึ เศรา้ ความปวด ก่อนและหลงั การรักษา............56 สว่ นที่ 3 ผลการวิเคราะห์ความแตกต่างของความวติ กกังวล ความซมึ เศรา้ ความปวด ก่อน และหลงั การรักษา .........................................................................................................58 บทที่ 5 ......................................................................................................................................62 สรปุ ผลการวิจัย อภปิ รายผล และข้อเสนอแนะ..........................................................................62 5.1 สรุปผลการวิจัย..............................................................................................................62 5.2 อภปิ รายผลการวิจัย .......................................................................................................63

ฌ หน้า 5.3 ขอ้ เสนอแนะ ..................................................................................................................65 ..................................................................................................................................................66 รายการอา้ งอิง ...........................................................................................................................66 ภาคผนวก..................................................................................................................................71 ประวตั ผิ ้เู ขียนวทิ ยานพิ นธ์ .........................................................................................................86

สารบญั ตาราง ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของกลุ่มตัวอยา่ ง แสดงค่าเฉลยี่ (������) ร้อยละ (Percentage) ความถี่ (Frequency) ............................................................................................................52 ตารางที่ 2 แสดงความชกุ ของความวติ กกังวล ก่อนและหลงั การรักษา.......................................56 ตารางที่ 3 แสดงความชกุ ของความซมึ เศร้า กอ่ นและหลงั การรกั ษา..........................................56 ตารางที่ 4 แสดงความชุกและระดบั ของความปวด ก่อนและหลงั การรกั ษา ...............................57 ตารางที่ 5 แสดงความถ่ี รอ้ ยละของแบบวัดความปวดฉบบั ภาษาไทย .....................................57 ตารางท่ี 6 แสดงผลการวเิ คราะห์คา่ เฉลี่ยระดบั ความวิตกกงั วลเปรยี บเทยี บก่อนและหลังการ รกั ษา จากกลมุ่ ตัวอย่างทัง้ หมด โดยใช้สถิติ Paired-sample T test .....................58 ตารางท่ี 7 แสดงผลการวเิ คราะห์คา่ เฉล่ยี ระดับความซึมเศร้าเปรียบเทยี บก่อนและหลงั การรักษา จากกล่มุ ตัวอยา่ งทัง้ หมด โดยใช้สถิติ Paired-sample T test................................59 ตารางที่ 8 แสดงผลการวิเคราะห์คา่ เฉลีย่ ระดบั ความปวดเปรียบเทียบก่อนและหลงั การรักษา โดยใชส้ ถิติ Wilcoxon Sign rank test ..................................................................59 ตารางที่ 9 แสดงผลการศกึ ษาความแตกตา่ งของความเปลย่ี นแปลงคะแนนความปวดในผู้ปว่ ยท่มี ี ความวติ กกังวลในระดบั ต่างๆ โดยสถติ ิ Mann- Whitney......................................60 ตารางท่ี 10 แสดงผลการศึกษาความแตกต่างของความเปล่ียนแปลงคะแนนความปวดในผปู้ ว่ ยที่ มีความซมึ เศรา้ ในระดับตา่ งๆ โดยสถติ ิ Kruscal Wallis............................................60 ตารางที่ 11 แสดงลักษณะของความปวดเปรยี บเทียบกอ่ นและหลังการรกั ษา ...........................61

สารบัญรูปภาพ รปู ท่ี 1 แสดงจุดและแนวเส้นการนวดพน้ื ฐานบา่ และหลัง..........................................................34 รปู ที่ 2 แสดงจุดการนวดหลังสว่ นบน ........................................................................................34 รปู ท่ี 3 แสดงจุดการนวดหลังส่วนล่าง........................................................................................35 รูปท่ี 4 แสดงจุดและแนวเส้นการนวดหลงั สว่ นล่าง....................................................................35

บทท่ี 1 บทนา 1.1 ความสาคัญและทมี่ าของปญั หาการวิจยั (Background and Rational) จากผลสารวจเอแบคโพลเรอื่ งแนวโน้มความสุขมวลรวมของคนไทยในสถานการณ์ปจั จุบัน ของประเทศในระดับครัวเรือนจาก 17 จังหวัด ในรายงานภาวะสังคมไทยไตรมาสหน่ึง ปี 2556 ระหวา่ งวันที่ 1 - 19 มีนาคม 2556 พบว่า ดัชนีความสุขมวลรวมของคนไทยลดลงจาก 7.61 เมื่อ เดือนธันวาคม 2555 เป็น 6.58 ในเดือนมีนาคม 2556 [1] และในรายงานการศึกษาเรื่องค่าความ สูญเสียปีสุขภาวะเน่ืองจากความบกพร่องทางสุขภาพจากความผิดปกติทางจิตของประชากรไทย พบว่าระบาดวิทยาสุขภาพจิตใน พ.ศ. 2546 โรคซึมเศร้า (major depressive episode) เป็นโรค ทางจติ เวชที่พบบอ่ ยมากที่สุด อตั ราความชกุ เป็นร้อยละ 3.2 รองลงมาไดแ้ ก่ โรควติ กกงั วล ( Generalized anxiety disorder ) โรคซึมเศร้าเรื้อรัง ( Dysthmia ) ซึ่งอัตราความชุกของโรคจิต เวชในประชากรไทยจากการสารวจในปี 2546 มีแนวโน้มสูงมากข้ึนเมื่อเทียบกับ 5 ปีที่ผ่านมา ได้แก่ โรคจิต วิตกกังวล ซึมเศร้า และติดสารเสพติด มีแนวโน้มเพ่ิมข้ึนเรื่อยๆ นับตั้งแต่ปี พ.ศ. 2542 และ สูงมากที่สุดในปี พ.ศ. 2546 คือ มีอัตราผู้ป่วยจากท้ัง 4 โรค ร้อยละ 2.2 และลดลงเหลือร้อยละ 1.7 ในปี พ.ศ. 2547 เชน่ เดียวกนั กบั ผลสารวจจานวนผู้ปว่ ยนอกทมี่ ารับบรกิ ารของสถานบริการสังกดั กรม สขุ ภาพจติ ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2540-2551 พบว่ามแี นวโน้มสงู ข้นึ ตั้งแตป่ ี 2544 – 2551[2] ปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวชมีความชุกสูงในทุกภูมิภาคของโลก องค์การอนามัยโลกได้ กาหนดขอบเขตของปัญหาสุขภาพจิต/จติ เวชที่สาคัญและเร่งด่วนไว้ 8 โรค/ภาวะ ซ่ึงหน่ึงในนัน้ ได้แก่ โรคซึมเศร้า และพบว่าปัญหาสุขภาพจิตในวัยทางาน ความเครียดจากการทางาน ประชากรวัย ทางานมีแนวโน้มลดลงในปี 2558 คาดว่าจะมีร้อยละ 66 และปัญหาท่ีเกิดกับวัยแรงงานมีมากข้ึน โดยเฉพาะปัญหาด้านสุขภาพจิต ซึ่งสาเหตุหนึ่งเป็นผลมาจากครอบครัวท่ีต้องเผชิญกับสภาวะ เศรษฐกิจ ทาให้เกิดความเครียด เป็นผลนาไปสูป่ ัญหาสัมพันธภาพของสมาชิกในครอบครัว[3] สง่ ผลให้ เกดิ ความเจ็บปว่ ยทางกายตอ่ มาด้วย ในกลุ่ม อาการปวดกล้ามเน้ือและพังผืด ( Myofascial Pain Syndrome ) เป็นกลุ่ม อาการปวดกล้ามเน้ือท่ีพบได้บ่อยมากในกลุ่มประชากรวัยกลางคน หรือวัยทางาน และเป็นสาเหตุ หน่ึงของกลุ่มอาการปวดเร้ือรังที่พบบ่อยท่ีสุด พบได้ถึงร้อยละ 30 % ในคลินิกเวชปฏิบัติท่ัวไป และ พบว่าร้อยละ 21 ในผู้ป่วยออโธปิดิกส์ทั่วไป สาเหตุเนื่องจากอิริยาบถการทางานท่ีเปลี่ยนแปลงไป ตามสภาพสังคม โดยเฉพาะในกลุ่มบุคคลที่ทางานออฟฟิศ ต้องใช้คอมพิวเตอร์ หรือมีการน่ังอยู่ใน

2 อิริยาบถเดิมซ้าๆ นาน เป็นสาเหตุท่ีทาให้เกิดการทางานแบบ over load ของมัดกล้ามเนื้อน้ันๆ กาย จิต สงั คม ทั้งสามปัจจัยมคี วามสาคัญและความสัมพันธ์สง่ ผลซึ่งกันและกันเป็นวัฎจักร [4] พบว่า ในกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและพังผืด ปัจจัยทางด้านจิตใจ ความเครียด วิตกกังวลและความเศร้า เป็นอีกหนึ่งปัจจัยท่ีมีผลต่อการเกิดโรคในผู้ป่วย ซ่ึงสอดคล้องกับรายงานภาวะสุขภาพจิตของผู้ป่วย กลุ่มอาการปวดกล้ามเน้ือและเย่ือพังผืด myofascial พบว่า ในผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเน้ือ myofascial มีความชุกของปัญหาด้านสุขภาพจิต ร้อยละ 39.19 สัมพันธ์กับผลกระทบของอาการ ปวดต่อกิจวตั รประจาวันและการออกกาลังกายอีกดว้ ย การนวดเป็นอีกหน่ึงวิถีการรักษาด้านการแพทย์ทางเลือก การรักษาตามศาสตร์ การแพทย์แผนไทย ที่มีสืบต่อจากอดีตจนถึงปัจจุบัน ใช้ในการบาบัดอาการปวดกล้ามเน้ือและ ความเครียดได้ดี ทั้งช่วยลดการใช้ยาในกลุ่มยาแกป้ วดและคลายกล้ามเนื้อในแผนปัจจุบัน การนวดมี ผลท้ังทางด้านร่างกายและจิตใจ จากรายงานสถานการณผูมารับบริการดานการแพทยแผนไทยใน สถานบริการสาธารณสุขของภาครัฐป 2546-2550 [5] โดยสถาบันวิจัยการแพทยแผนไทย พบว่า กลมุ่ โรคและอาการที่มารับบริการดา้ นการแพทย์แผนไทยใน 4 ภาคของประเทศไทย อาการที่พบมาก ทีส่ ุด คือ กลุ่มอาการปวดหลัง เอว สะโพก และส่วนใหญ่เกิดขึ้นกับวัยทางาน จากงานวจิ ัยของอุบล กาญจน์ ยอดต่อ [6] ได้ศึกษาความชุกของปัจจัยทส่ี ัมพนั ธ์กับ Myofascial Pain Syndrome ในผปู้ ่วย ท่เี ข้ารับการรักษาท่ีคลินิกแพทย์แผนไทย โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี พบความชุกของผ้ปู ่วยทีไ่ ด้รับการ วินิจฉัยว่าเป็น Myofascial Pain Syndrome ร้อยละ 74.7 และจากรายงานที่ผ่านมากลุ่มผู้ปว่ ยส่วน ใหญ่ที่เข้ารับบริการด้านหัตถเวชกรรม ณ คลินิกแพทย์แผนไทยประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ส่วนใหญ่มาดว้ ยกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อเรื้อรังซ่ึงจากการซักประวตั ิพบว่า ปัจจัยด้านจิตใจ เช่น ความเครียด วิตกกังวล เป็นต้น เป็นหนึ่งปัจจัยที่สัมพันธ์และส่งผลต่ออาการ ดงั กลา่ ว ในการศึกษาผลการนวดไทยต่อระดับความวิตกกังวล ความซึมเศร้า และอาการปวดของ ผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดท่ีมารับบริการนวดแผนไทย เป็นอีกหนึ่งแนวทางท่ี สามารถนาไปใช้ในการวางแผนการรักษา เพ่ือให้สามารถดูแลปัญหาสุขภาพท้ังทางด้านกายและจิต ให้แกผ่ ู้ปว่ ยตอ่ ไปได้ 1.2 คาถามการวิจัย (Research Question) ผลของการนวดไทยต่อระดับความวิตกกังวล ความซึมเศร้า และความปวดของผู้ป่วยกลุ่ม อาการปวดกล้ามเนื้อและเย่อื พงั ผืด กอ่ นและหลงั การรับบริการนวดแผนไทย ณ คลนิ ิกแพทยแ์ ผนไทย ประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตรเ์ ปน็ อยา่ งไร

3 1.3 วัตถปุ ระสงค์การวจิ ัย (Research Objectives) เพือ่ ศกึ ษาผลของการนวดแผนไทยตอ่ ระดบั ความวิตกกังวล ความซึมเศรา้ และความปวดของ ผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดที่มารับบริการนวดแผนไทย ณ คลินิกแพทย์แผนไทย ประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ 1.4 สมมตฐิ านการวจิ ัย (Hypothesis) ผ้ปู ว่ ยกลุม่ อาการปวดกล้ามเนอ้ื และเย่ือพงั ผืดท่ไี ดร้ ับการรักษาโดยการนวดแผนไทยมีระดบั ความวิตกกงั วล ความซึมเศร้า และระดับความปวดตา่ กว่ากอ่ นได้รบั การนวดแผนไทย 1.5 ข้อตกลงเบอ้ื งตน้ (Assumption) ในการวิจัยน้ีเป็นการศึกษาเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเย่ือพังผืดในคลินิก แพทยแ์ ผนไทยประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตรเ์ ท่านั้น 1.6 คาสาคัญ (Key words) นวดแผนไทย อาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืด ความวิตกกังวลและความซึมเศร้า ความปวด 1.7 การใหค้ านิยามเชิงปฏิบัตกิ าร (Operational Definition) ความปวด (Pain) หมายถึง ความรู้สึกหรือประสบการณ์ท่ีบุคคลกาลังประสบอยู่ถึง ความไม่สุขสบายท้งั ทางด้านความรู้สึก และอารมณ์ซง่ึ เกิดร่วมกับการทาลายเนอื้ เยื่อ หรือเม่ือเนื้อเย่ือ มีโอกาสถกู ทาลาย ซึง่ บคุ คลเท่านัน้ ที่จะบอกได้ และยงั คงอยตู่ ลอดเท่าท่ีบุคคลน้นั ๆบอกวา่ มี (สมาคมนานาชาติเพือ่ การศกึ ษาอาการปวด) กลุ่มอาการปวดกลา้ มเนื้อและเย่อื พังผืด (Myofascial Pain Syndrome) หมายถึง กลมุ่ อาการปวดร้าว (refered pain) และ/หรอื อาการของระบบประสาทอสิ ระ (autonomic symptoms) อนั เนื่องมาจาก myofascial trigger point (TrP) ของกลา้ มเน้ือ หรือเยอ่ื พังผดื โดยเกดิ ขึน้ กบั บริเวณใดบริเวณหน่งึ ของรา่ งกาย (regional pain) วนิ ิจฉยั โดยแพทย์แผนไทยประยุกต์ ตาม เกณฑว์ นิ จิ ฉยั MPS แนวเวชปฏิบัตกิ ลมุ่ อาการปวดเร้อื รงั ระบบกระดกู และกล้ามเน้อื Myofascial Pain Syndrome สมาคมศึกษาเรอ่ื งความปวดแห่งประเทศไทย

4 เกณฑก์ ารวินิจฉัย MPS 1.ประวัตมิ ีอาการปวดและ/หรอื อาการประสาทอิสระบรเิ วณใดบรเิ วณหน่งึ นานกวา่ 3 เดือน 2.พบจดุ กดเจบ็ ( TrP ) ท่ีกลา้ มเนอื้ โดยการคลา/หรือกดดว้ ยนวิ้ มือทแี่ สดงอาการปวดตาม ประวัติท่ชี ัดเจน 3.มีปจั จยั เก้อื หนนุ ให้เรอื้ รงั (perpetuating factors: PF) เชน่ พฤติกรรมการใช้กล้ามเน้ือ มดั หรอื กลุ่มนั้นซ้าๆ จนเกิดภาวะ over load มภี าวะวติ กกงั วล/เครียด/ท้อแท้/ซึมเศรา้ เป็นต้น ความวิตกกังวล (Anxiety) หมายถึง ภาวะทางอารมณ์ท่ีเกดิ ขน้ึ รูส้ กึ ไม่สบายใจ เกิดความตึงเครียด ควบคุมตัวเองไม่ได้ อาจมีการแสดงออกทางกาย เช่น ปวดศรี ษะ กระวนกระวาย นอนไมห่ ลับ ได้ อาจเป็นผลมาจากการคาดการณ์ลว่ งหน้าต่อเหตุการณ์หรอื สถานการณ์ที่จะเกิดข้ึน ทาใหค้ วามเช่ือม่นั ลดลง ซง่ึ ในการวิจัยนี้ผูเ้ ข้ารว่ มวิจัยที่ไดร้ ับการประเมนิ ความร้สู กึ ตนเอง โดยใชแ้ บบ วดั Hospital Anxiety and Depress Scale ฉบับภาษาไทย ( Thai Hads ) โดยมคี ะแนน 8 คะแนน เปน็ กลมุ่ ท่มี ีอาการวิตกกังวลสงู แตย่ งั ไมผ่ ิดปกติชัดเจน (doubtful cases) ขึน้ ไป ความซมึ เศรา้ (Depressed) หมายถึง พฤติกรรมทเ่ี กดิ จากภาวะจติ ใจทหี่ ม่นหมอง เศร้า หดหู่ มองโลกในแง่ร้าย แสดงออกไดท้ ั้งด้านอารมณ์ พฤติกรรม ความคดิ และรา่ งกาย ซึ่งในการ วิจัยนี้ผู้เข้าร่วมวิจัยท่ีได้รับการประเมินความรู้สึกตนเอง โดยใช้แบบวัด Hospital Anxiety and Depress Scale ฉบับภาษาไทย ( Thai Hads ) โดยมีคะแนน 8-10 คะแนน เป็นกลุ่มท่ีมีอาการ ซึมเศรา้ สงู แตย่ ังไมผ่ ิดปกตชิ ัดเจน (doubtful cases) ขนึ้ ไป นวดแผนไทย ( Thai Massage ) หมายถึง การนวดกดจุดรักษา โดยการใช้น้ิวมือและ มือ ตามแนวเส้นพ้ืนฐานและจุดสัญญาณ เพ่ือบังคับเลือดและความร้อนไปเลี้ยงส่วนท่ีต้องการ และ กระตุ้นประสาทท่ีไปเลย้ี งอวัยวะตา่ งๆ โดยผู้นวดมีท่าทที ่ีเรยี บร้อยและสารวม ซงึ่ เรียกว่า การนวดกด จดุ แบบราชสานกั และประคบสมนุ ไพรรอ้ นหลังการนวด 1.8 กรอบแนวคดิ ในการวจิ ยั (Conceptual Framework) ผปู้ ่ วยกลุ่มอาการปวดกลา้ มเน้ือและเยอ่ื พงั ผืด ก่อนการรักษา - แบบทดสอบความวิตกกงั วลและซึมเศร้า (อยา่ งใดอยา่ งหน่ึงในเกณฑ์ 8 คะแนนข้ึนไป) - แบบวดั ความปวด นวดแผนไทย จานวน 3 คร้ัง หลงั การรักษา - แบบทดสอบความวติ กกงั วลและซึมเศร้า - แบบวดั ความปวด

5 บทท่ี 2 เอกสารและงานวิจัยที่เก่ียวขอ้ ง ในการศึกษาครัง้ น้ี เป็นการศึกษาผลการนวดไทยต่อระดบั ความวิตกกงั วล ความซึมเศรา้ และ ความปวดในกลุ่มผูป้ ว่ ยที่มอี าการปวดกลา้ มเนื้อและเย่อื พังผดื ผู้วิจยั ไดท้ าการศึกษา ค้นคว้า และ รวบรวมข้อมลู งานวจิ ัยทีเ่ กี่ยวข้องในหวั ข้อต่างๆ ดงั นี้ 2.1 กลมุ่ อาการปวดกล้ามเน้อื และเยื่อพังผดื (MPS) 2.1.1 นยิ ามทีเ่ กี่ยวขอ้ งกบั กลมุ่ อาการปวดกลา้ มเนื้อและเยอ่ื พังผืด 2.1.2 ระบาดวิทยา ความชกุ และอบุ ตั กิ ารณ์ 2.1.3 ลกั ษณะทางคลนิ กิ การตรวจรา่ งกาย พยาธกิ าเนดิ 2.1.4 การวินิจฉัยและแนวทางการรักษา 2.2 ความวติ กกงั วล (Anxiety) 2.2.1 ความหมายและแนวคดิ เก่ียวกบั ความวิตกกงั วล 2.2.2 ประเภท สาเหตุ และอาการของความวติ กกังวล 2.2.3 ทฤษฎที เ่ี ก่ยี วขอ้ งกบั ความวิตกกังวล 2.3 ความซึมเศร้า (Depression) 2.3.1 ความหมายและแนวคิดเกย่ี วกบั ความซึมเศร้า 2.3.2 ประเภท สาเหตุ และอาการของความซึมเศรา้ 2.3.3 ทฤษฎีที่เก่ยี วข้องกับความซึมเศร้า 2.4 ความปวด (Pain) 2.4.1 ความหมายและประเภทของความปวด 2.4.2 ทฤษฎที ีเ่ กย่ี วข้องกับความปวด 2.5 ทฤษฎกี ารแพทยแ์ ผนไทย 2.5.1 ความหมายของการแพทย์แผนไทย 2.5.2 ประเภทของการนวดไทย 2.5.3 โรคลมปลายปตั คาต 2.5.4 ผลการนวดไทย 2.5.5 กายวภิ าคศาสตรท์ เี่ กย่ี วข้องกับการนวดไทย 2.6 งานวจิ ยั ที่เก่ียวขอ้ ง

6 2.1 กลุ่มอาการปวดกลา้ มเน้ือและเย่ือพงั ผดื ( Myofascial Pain Syndrome : MPS) นยิ าม ( Definition )[7] Friction J Russel ให้คานิยามไว้ว่า “ MPS คือกลุ่มอาการปวดของกล้ามเนื้อที่กระจายอยู่ ในบริเวณหนง่ึ บรเิ วณใดของรา่ งกาย อันเนอื่ งมาจากจดุ ปวดทีเ่ รียกว่า trigger point” David G Simons & Janet G Travell ให้คาจากัดความไว้ว่า กลุ่มอาการปวด และ/หรือ กลุ่มอาการของระบบประสาทอตั โนมัติ ( Auotonomic phenomenon ) อันมสี าเหตุมาจากจุดปวด ทีเ่ รียกว่า active trigger point ซงึ่ เกดิ ขนึ้ ในกลา้ มเนื้อหรือเยอ่ื พังผดื Myofascial Pain Syndrome ( MPS ) จึงหมายถึง กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเย่ือ พังผืดท่ีมีลักษณะอาการปวดร้าว ( referred pain ) และ/หรืออาการของระบบประสาทอิสระ (Autonomic symptoms ) อันเน่ืองมาจาก myofascial trigger point(s) ( TrP) ของกล้ามเนื้อ หรือเย่ือพังผืด โดยจากัดอยู่บริเวณใดบริเวณหนึ่ง ( regional pain ) ของร่างกาย ถ้าอาการต่างๆ ดาเนินอยา่ งตอ่ เนือ่ งหรอื เกดิ ซ้าอย่างสม่าเสมอเปน็ เวลามากกว่า 3 เดือน เรยี กว่า chronic MPS [8] ระบาดวิทยา ความชกุ และอุบัตกิ ารณ์ อาการปวดกล้ามเน้ือและเยื่อพังผืดเป็นสาเหตุของการปวดเรื้อรังอันดับต้นๆ เกิดร่วมกับ ภาวะอื่นๆได้ อุบัติการณ์มีความแตกต่างกันได้ ข้ึนอยู่กับการสารวจ เช่น เพศ อายุ อาชีพ กลุ่ม ประชากรทที่ าการศกึ ษา เกณฑ์การวินจิ ฉยั รวมถึงระยะเวลาท่มี อี าการและความชานาญของผตู้ รวจ[9] นพ.อานนท์ และคณะ , 2538 [10] ศึกษาระบาดวทิ ยาของ myofascial pain syndrome ใน กลุ่มประชากรไทย จานวน 2,463 คน พบผู้มีอาการปวดภายในระยะ 7 วัน ท่ีทาการสารวจซึง่ เขา้ ได้ กบั กลุ่มโรค myofascial pain syndrome จานวน 155 คน ซงึ่ คิดเป็นร้อยละ 63 ของประชากรทที่ า การสารวจ หรือร้อยละ 36 ของประชากรที่มีอาการปวดของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ พบในเพศ หญงิ ได้บอ่ ยกว่าเพศชาย ในอัตราสว่ น 2.4 : 1 ชว่ งอายุทีพ่ บบอ่ ย คือ 31 - 60 ปี ลกั ษณะทางคลนิ กิ (เวชปฏบิ ตั ิกล่มุ อาการปวดเร้อื รงั ระบบกระดูกและกล้ามเนอ้ื ) 1. ปวดร้าวเฉพาะส่วนใดส่วนหน่ึงของรา่ งกาย ( regional pain ) ความรนุ แรงมีไดต้ ั้งแต่ ปวดเล็กน้อย เพียงราคาญจนถึงปวดรุนแรงทรมานอย่างมาก ( TrP ) ของกล้ามเน้ือแต่ละมัด จะมี ลักษณะแบบแผนการปวดรา้ วทีเ่ ฉพาะตัว ซึ่งมีความสาคญั ในการชว่ ยคน้ หาวา่ อาการปวดเกิดจาก TrP ของกลา้ มเนอ้ื มดั ใด 2. อาการของระบบประสาทอสิ ระซงึ่ พบรว่ มไดบ้ ่อย เช่น ชา วบู เยน็ เหนบ็ หนาวหรอื อาการแสดง เชน่ ซีด ขนลกุ เหง่ือออกตามบรเิ วณท่ีมอี าการปวดรา้ ว ส่วน TrP บรเิ วณคออาจมอี าการ มึนงง หูอือ้ ตาพรา่ ได้

7 การตรวจร่างกาย คือ การสัมผัสด้วยมือ โดยการกดคลากล้ามเน้ือต้องพบ TrP ท่ีก่ออาการ อันมีคณุ สมบตั เิ บือ้ งต้นที่สาคญั 3 ประการ คอื 1. เป็นจดุ ท่ีมคี วามไวสูง ( hyperirritable spot) ไวตอ่ อาการปวดกวา่ บรเิ วณใกล้เคยี ง 2. เปน็ จดุ ที่สามารถกระตุ้นให้อาการต่างๆ แสดงออกชดั เจน(reproducible symptoms ) ดว้ ยแรงกดหรือการแทงด้วยปลายเขม็ 3. TrP แตล่ ะจุดมขี นาดเล็ก เสน้ ผ่าศนู ยก์ ลางประมาณ 2 – 3 มม. แต่มกั เกิดร่วมกันเป็น กลุ่ม ( cluster ) ในกรณี TrP อยู่ในกล้ามเน้ือที่ไม่ลึกเวลาคลาจะรู้สึกได้ถึงความเป็นแถบตึง ( taut band ) หรอื คลา้ ยกอ้ น ( nodule ) พยาธิกาเนิด/สาเหตุ ( Etiology ) สาเหตุของ myofascial trigger point ส่วนใหญ่แล้ว เชื่อว่า (concept of agreement) เกิดจากภาวะ muscle overload ซ่ึงเกิดจากหลายปัจจัย บาง ปจั จัยท่ีชัดเจน เช่น อาการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อท่ีรุนแรงจากอุบัติเหตุ ( macrotrauma) การผ่าตัด บางปัจจัยท่ีไม่สามารถมองเห็นชัดเจน เช่น ความเครียดทางจิตใจ psychosocial การบาดเจ็บเพียง เล็กน้อย ( mocrotrauma) บ่อยคร้ังท่ีพบว่าปัจจัยดังกล่าวมักจะเกิดร่วมกัน กลไกท่ีแท้จริงยังไม่ ทราบสาเหตุชัดเจน ที่กล่าวถึงกันมากในกรณี chronic MPS คือ การผสมกันระหว่างความผิดปกติ ของ peripheral nociception กับ central sensitization ซึง่ เรียงลาดบั เหตกุ ารณ์ดังนี้ - ภาวะทก่ี ลา้ มเนอื้ ทางานหนกั เกนิ กาลังจาก physical และ/หรอื psychosocial overload จนถึงจุดท่ีมี motor endplate dysfunction ทาให้เกิดความบกพร่องของพลังงาน เป็น ท่มี าของการอธบิ ายภาวะอาการลา้ งา่ ยๆของกล้ามเนื้อมัดทมี่ ี Trp - Muscle contraction knot เปน็ self-sustained contraction ท่ีตรงตาแหน่ง ของ Trp จึงสามารถคลาได้เป็นลาหรือก้อน และยังทาให้พิสัยการเคลื่อนไหวน้อยลง นอกจากน้ียัง พบวา่ มีการคงั่ คา้ งของ waste products ท่กี ่อใหเ้ กดิ อาการปวดหลายชนิด แต่ไม่พบ inflammatory- process ทช่ี ดั เจน - Automatic nervous disturbance จากการกระตนุ้ ของสารค่ังค้างดังท่ีกล่าวมา ของ automatic symtoms ตา่ งๆในบรเิ วณนั้นๆ - Central sensitization ซงึ่ จะทาให้ Trp มคี วามไวตอ่ การกระตนุ้ ได้มากข้นึ การวินิจฉยั ในการวินิจฉัย MPS ตั้งอยู่บนพื้นฐานการวินิจฉัยทางการคลินิกจากการซักประวัติและการ ตรวจร่างกายเป็นสาคัญ คือ ประวัติของอาการปวดและ/หรืออาการประสาทอสิ ระบรเิ วณบรเิ วณหน่ึง ร่วมกับการตรวจร่างกายที่กล้ามเนื้อโดยการคลาหรือกดด้วยนิ้วมือ จะต้องพบ Trp ที่สามารถแสดง อาการต่างๆ ที่ผู้ป่วยให้ประวัติได้ชัดเจน หากอาการต่างๆดาเนินไปอย่างต่อเน่ืองหรือเกิดซ้าอย่าง สม่าเสมอเป็นเวลามากกวา่ 3 เดือน เรียกวา่ chronic MPS

8 MPS พบได้ทั้ง เฉียบพลัน (acute) และเรื้อรัง (chronic forms) ทั้ง primary และ secondary forms โดย 1. Acute MPS มักจะมีประวตั นิ ามาของ sudden overload เชน่ sprain, strain หรอื injury ส่วนใหญ่อาการจะค่อยๆ ดีขึ้นเองตามลาดับจนหาย หรือถ้าไม่หายการรักษาเฉพาะท่ีที่ ตาแหน่งของ TrP (TrP eradication) ด้วยวธิ ตี า่ งๆ มักจะได้ผลดีต่างกับกรณขี อง chronic MPS 2. Chronic MPS สว่ นใหญ่เปน็ เรื่องทม่ี ปี จั จัยเกือ้ หนนุ ใหเ้ รือ้ รงั (perpetuating factors:PF) ปจั จัยต่างๆ หมายถงึ ภาวะทไ่ี มใ่ ช่โรค เรียกวา่ secondary MPS PF แบง่ ไดเ้ ปน็ 3 กลุม่ ใหญ่ 1. Physical PF ท่พี บบ่อย ได้แก่ ทา่ ทางทีไ่ ม่อยู่ในสมดุล (poor posture) สมรรถภาพ ร่างกายไม่สมบูรณ์เพียงพอ (poor physical conditions) และ repetitive microtruama ที่คาบ เกี่ยวกับพฤติกรรมการใช้กล้ามเน้ือมัดหรือกลุ่มน้ันอย่างซ้าๆ จนทาให้เกิดภาวะ overload คือ กิจวัตรหรืองานที่ทาประจา เช่น การน่ังนานๆ น่ังไขว่ห้าง ยกของหนัก ยืนนาน เดินเยอะ เป็นต้นซึ่ง ผู้ปว่ ยและแพทยม์ ักจะนึกไม่ถึง หลายรายจึงใหป้ ระวัตวิ า่ อาการเกดิ ข้ึนเองโดยไม่ได้ทาอะไรผดิ ปกติ 2. Phychological PF ที่พบบอ่ ย ไดแ้ ก่ ภาวะวติ กกงั วล (anxiety), เครียด (stress), ท้อแท้ (despair), ซึมเศร้า (depress) บ่อยคร้ังที่หลายรายถูกเข้าใจว่าแกล้งหรือไม่ได้ปวดจริง ทั้งยัง ถูกคิดว่าอาการทางด้านจิตใจเป็นสาเหตุหลักอันเนื่องจากอาการมักกาเริบหรือรุนแรงช่วงท่ีงานมาก งานเร่ง จึงเป็นช่วงที่ปัจจัยกระตุ้นทางกายมาคู่กัน การวินิจฉัยที่เหมาะสมก็เพียงให้ผู้ป่วยสบายใจข้ึน มาก การอธิบายให้ข้อมูลที่ถูกต้องชัดเจนตลอดจนให้ความเข้าใจ แนะนาทางรักษา ให้กาลังใจและให้ ความม่ันใจจะมีประโยชน์มาก สาหรับในรายที่มีความรุนแรงอาจพิจารณาให้ anxiolytic หรือ antidepressant ในช่วงเริ่มรักษาหรอื ช่วงท่มี ีปัจจัยเหลา่ นมี้ าเกื้อหนุนอาการเปน็ ครง้ั คราว 3. Systemic PF ที่พบได้บอ่ ย ไดแ้ ก่ ภาวะ low normal vitamin B 1, 6, 12, folic acid และ vitamin C ซึ่งอาการที่พบได้บ่อยคือ อาการอ่อนเพลีย ชาปลายมือปลายเท้าเป็นครั้งคราว และภาวะ borderline hypothyroid อาการท่ีพบบ่อยคือ อ่อนล้า เฉ่ือยชา หนาวง่าย และมีอาการ ท้องผูก

9 แนวทางการรักษา 1. การนวด (Massage) นิยมนวดแบบกดจดุ (Acupressure) สว่ นการนวดไทยจะ ครอบคลุมพื้นที่ได้เป็นอย่างดี ผลท่ีได้ท่ีเป็นจุดเด่น คือ deep relaxation นวดไทยมีสองแบบ คือ นวดไทยแบบอายรุ เวทหรือนวดแบบราชสานัก ซงึ่ เน้นการกดจุดอย่างเดียว และนวดแผนไทยแบบวัด โพธท์ิ ม่ี ีการยดึ ดัดรว่ มดว้ ย ซง่ึ สามารถเพ่ิมประสทิ ธิภาพการรกั ษา TrP ได้เป็นอยา่ งดี แต่ตอ้ งระวงั หรือ หลีกเลี่ยงในรายทม่ี ภี าวะ mechanical instability การนวดควรทาตดิ ต่อกัน 6 – 12 คร้งั ( ถอื เปน็ 1 course ) 2. การยืดกลา้ มเนอ้ื ท่ีมี TrP (Stretching) ยืดกล้ามเนอ้ื ช้าๆ จนถึงจดุ ทตี่ ึงหรอื เรมิ่ มี อาการปวดเล็กน้อย และค้างไว้ที่ระยะเวลาหนึ่ง (prolong stretching) ข้อดีคือปลอดภัย สะดวก และสามารถทาได้เอง ถือเป็นมาตรฐานการรักษาพื้นฐานที่จะต้องทาในทุกราย โดยทั่วไปควรยืด กลา้ มเนอื้ คา้ งไวน้ าน 20-30 วนิ าที ขณะยืดควรอยใู่ นภาวะผอ่ นคลาย และจดั ทา่ ทางให้มน่ั คง 3. การทากายภาพบาบดั (Physical therapy) เปน็ การรกั ษาทม่ี อี งค์ประกอบหลาย อย่างที่ช่วยรักษา TrP เช่น การประคบร้อน การนวด การยืดกล้ามเนื้อ ส่วนใหญ่จะทามากกว่าหน่ึง อย่าง (การทากายภาพบาบดั 2 สัปดาหถ์ อื เป็น 1 course ) 4. การฝงั เข็ม (Acupuncture) ปลายเข็มจะทาให้ TrP คลายตวั ด้วยกลไก mechanical disruption และพบว่าจุดฝังเข็มมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับตาแหน่งของ TrP ท่ีพบบ่อยถึง 71% (ฝงั เขม็ 10 ครง้ั คอื 1 course) 5. การแทงเขม็ ท่ี TrP (dry needing) เป็นอีกหนงึ่ ทางเลือกท่ใี ชแ้ ทนการฝังเขม็ ได้ 6. การฉดี ยาท่ี TrP (trigger point injection) เช่อื วา่ ผลการรกั ษา TrP ท่สี าคัญจาก การแทงเข็ม โดยใชส้ ารหรอื ยาที่ใชเ้ ปน็ เพยี งตวั เสริม สารที่นิยมใช้คือ ยาชาเฉพาะท่ี 7. ยา (Drug) ไดแ้ ก่ กลุม่ ลดอาการปวด ยาคลายกลา้ มเน้อื ซ่ึงในกลมุ่ การรักษานีเ้ ปน็ การรักษาตามอาการ ซึ่งอาจพบผลข้างเคียงจากการใช้ยาเล็กน้อย อาทิเช่น การแพ้ยา ระคายเคือง ต่อกระเพาะอาหาร เปน็ ตน้

10 2.2 ความวิตกกังวล (Anxiety) ความหมายของความวิตกกังวล ออซูเบล [Ausubel, 1968 ] กล่าวถงึ ความวิตกกงั วลว่า หมายถงึ แนวโน้มของบคุ คลท่จี ะ ตอบสนองต่อเหตุการณ์ หรือสถานการณ์ท่ีทาให้เขาต้องสูญเสียความภูมิใจ ความวิตกกังวลต่างกับ ความกลัวธรรมดาคือ สิ่งที่มากระทาน้ันมกั จะกระทาตอ่ ความภูมใิ จของบคุ คล มากกว่าท่ีจะกระทาต่อ รา่ งกายของบคุ คลนัน้ ๆ ฟรอยด์ [Freud.1978] ใหค้ วามหมายของความวติ กกังวลวา่ ความวิตกกังวลเป็นสภาวะหนึ่ง ของอารมณ์ ( Emotion ) เกิดจากกระบวนการของการที่จิตใต้สานึก การไม่ได้รับความพึงพอใจ ซ่ึง เป็นความรู้สึกขัดแย้งภายในจิตใจ ระหว่างการตอบสนองความต้องการของตนเองหรือมโนคติทีมีต่อ ตนเอง (Ego) กบั สภาพความต้องการโดยธรรมชาติ (Id) ซึ่งเรียกความขัดแย้งนวี้ า่ neurotic conflict สปิลเบอร์เกอร์ [Spielberger 1966 ] กล่าวไว้ว่า ความวิตกกังวลเป็นภาวะท่ีบุคคลรู้สึกถึง ความม่ันคงของบุคคลท่ีถูกคุกคาม โดยส่ิงท่ีคุกคามอาจจะมีจริงหรืออาจจะเกิดจากการคาดคะเน เอาไว้ล่วงหน้า ซ่ึงแต่ละบุคคลจะมีการประเมินที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับการรับรู้และกระบวนการคิด ของแต่ละบุคคล ซ่ึงมักจะเกิดร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา เช่น มีการทางานของระบบ ประสาทอัตโนมัติเพ่ิมขน้ึ เป็นตน้ วณี า อยู่ภู่ [11] ได้ให้ความหมายของความวิตกกังวลไว้ว่า ความวิตกกังวล หมายถึง สภาวะ ท่ีบุคคลรู้สึกถูกคุกคาม ไม่มีความมั่นคงหรือความปลอดภัย เกิดความกดดัน รู้สึกตึงเครียด กระวน กระวาย ไม่สบายใจ ความสนใจและการรับรขู้ ้อมลู ใหม่ลดลง ประเมนิ ได้จากการเปลยี่ นแปลงทางดา้ น สรีรวทิ ยา เชน่ อัตราการเตน้ ของหัวใจ การหายใจเรว็ ขนึ้ ความดันโลหิตสงู ข้ึน รวมถงึ ประเมนิ จากการ แสดงออก และภาษากาย เช่น การเคลื่อนไหวร่างกาย เสียง มือส่ัน การหลบสายตา ถอนหายใจ พูด เร็วหรือช้ากว่าปกติ บ่งบอกถึงความรู้สึกไม่สบายใจ ซ่ึงสอดคล้องกับ เกศินี คาเหลา[12] ได้ให้ ความหมายของความวิตกกังวลว่า ความรู้สึกตึงเครียดทางอารมณ์หรือความไม่สบายใจ รู้สึก หวาดหว่ัน กระวนกระวายใจต่อสถานการณ์ที่กาลังเผชิญอยู่ หรือสถานการณ์ที่อาจเกิดข้ึน และคาด ว่าจะเป็นอันตรายได้ อยู่ในภาวะของความไม่ม่ันคงปลอดภัย หรือก่อให้เกิดผลร้าย บุคคลจะมีการ แสดงออกทางร่างกายและอารมณ์ ซ่ึงเป็นความเครียดที่เกิดข้ึนเม่ือบุคคลรู้สึกว่าสวัสดิภาพและความ ม่ันคงของตนถกู คกุ คาม โดยไมท่ ราบสาเหตุวา่ เหตุการณ์นีจ้ ะเกิดขึน้ ในอนาคตอย่างไร ภาวะวิตกกังวล เป็นภาวะที่มีความรู้สึกว่ามีอันตรายและส่ิงคุกคามต่อตนเองร่วมกับอาการ กระสบั กระสา่ ย ตึงเครียด หวั ใจเตน้ เร็ว และหายใจขดั โดยมไิ ด้เกิดจากส่งิ กระตนุ้ ชัดเจน[13] กล่าวกันว่า Freud เป็นบุคคลแรกท่ีนาแนวคิดโรคประสาทวิตกกังวล (Anxiety neurosis ) มาสู่วงการจิตเวช ความวิตกกังวลเป็นสัญญาณอันตรายท่ีบุคลแสดงออกให้เห็นเม่ือเผชิญกับภาวะ

11 ความเจ็บปวดทางกาย หรือเมื่อเผชิญภาวะอันตราย Anxiety เป็นคาใช้บรรยายความร้สู ึกหวาดหวั่น วิตก กังวล อึดอัด ไม่สะดวกใจ ไมแ่ น่ใจ สถานทแี่ ปลกใหม่ ส่งิ ท่ีไมร่ ู้จกั หรือสถานการณ์ท่ีไมค่ นุ้ เคย[14] ความวิตกกังวลในเชงิ พุทธศาสนา[15] มแี นวคิดว่า ความวติ กกังวลที่เรยี กว่า อุทธธจั จะ (ความ ฟุ้งซ่าน ทาให้จิตไม่สงบ และไม่ตั้งมั่นอยู่ในอารมณ์เดียว) และกุกกุจจะ (ความราคาญใจที่ทาให้จิตใจ หงุดหงิด และขุ่นมัว) เป็นกิเลส (mental defilement) หมายถึง สิ่งที่ทาให้จิตใจเศร้าหมอง และเร่า ร้อน โดยกิเลสน้ันมีระเบียบวิธีท่ีจะกาจัดให้หมดไปได้เพียงช่ัวคราว หรือโดยสิ้นเชิง อุทธัจจะ เป็นท้ัง กิเลสอย่างกลาง และเป็นสังโยชน์อย่างหนึ่ง (กิเลสเป็นเคร่ืองร้อยรัดจิตใจให้ตกอยู่ในวัฎฎะหรือทุกข์ ทาให้ไม่สามารถสลัดหลุดออกมาได้) และยังจัดว่าเป็นสังโยชน์เบ้ืองสูงด้วย ดังน้ัน อุทธัจจะ นอกจาก ทาให้จิตมนุษย์ขนุ่ มวั เศร้าหมอง และฟุ้งซ่านแล้ว ยังทาใหม้ นษุ ยน์ ้ันติดอยใู่ นสังสารวัฎแห่งความทุกข์ อีกด้วย หากมองว่าอุทธัจจะเป็นกิเลสอย่างกลางแล้วนั้น กิเลสชนิดนี้สามารถละได้ด้วยสมาธิหรือสม ถกรรมฐาน (concentration or meditation) ซ่ึงเป็นความหลุดพ้นจากกิเลสด้วยการระงับหรือข่ม ไว้(suppression) ด้วยสมาธิ แต่หากมองว่าอุทธัจจะ เป็นสังโยชน์อย่างหนึ่ง ซ่ึงละเอียดอ่อนและ ทาลายได้ยาก จึงต้องอาศัยการเจริญวิปัสสนากรรมฐาน (insight meditation) เท่าน้ัน และผู้ที่จะ ทาลายสังโยชน์น้ีได้เด็ดขาด มีอยู่ประเภทเดียว คือพระอรหันต์ขีณาสพ (ผู้มีอาสวะสิ้นแล้ว หมายถึง พระอรหันต์ผู้หมดอาสวะแล้ว เพราะกาจดั อาสวะคือกิเลสท่ีอยู่ในใจได้แล้วอย่างสิ้นเชิงไม่กลับมาเกิด ทาอันตรายจติ ได้อีก)[16] สว่ นกกุ กุจจะ ทท่ี าใหเ้ กดิ ความราคาญใจ และเปน็ ความวิตกกงั วล (anxiety) ในลักษณะหน่ึง สามารถขจัดได้ด้วยพลังของสมาธิหรือสมถกรรมฐาน แต่เป็นการระงับหรือการข่มไว้ เพียงช่ัวระยะเวลาหนึ่งเท่านั้น ส่วนวิปัสสนากรรมฐานสามารถทาลายกุกกุจจะได้ และผู้ท่ีทาลายกุก กุจจะได้โดยส้ินเชิงต้องเป็นอริยบุคคลขั้นพระอนาคามี ดังน้ันความวิตกกังวลตามแนวคิดพุทธศาสนา กบั จิตวทิ ยาตะวันตกจึงมคี วามคล้ายคลงึ กัน แตม่ ีความแตกต่างอย่างหนึ่ง คอื คาสอนทางพทุ ธศาสนา มีระเบียบวิธี ซ่ึงประกอบด้วยข้ันตอนต่างๆ ท่ีนาไปสู่การทาลายความวิตกกังวลได้โดยสิ้นเชิง ขณะที่ จติ วทิ ยาตะวนั ตกยงั ไม่มวี ธิ ีการเชน่ นี้มเี พยี งแตก่ ารบรรยายถึงสภาวะของจิตแต่ละชนิด จากหลากหลายแนวทศั นะดังกล่าว พอสรุปได้วา่ ความวติ กกังวล คือ ภาวะทางอารมณ์ทเี่ กดิ ขน้ึ รู้สึกไม่สบายใจ เกิดความตึงเครียด ควบคุมตัวเองไม่ได้ อาจมีการแสดงออกทางกาย เช่น ปวดศีรษะ กระวนกระวาย นอนไม่หลับ ได้ อาจเป็นผลมาจากการคาดการณ์ล่วงหน้าต่อเหตุการณ์หรือ สถานการณ์ท่จี ะเกดิ ขึ้น ทาใหค้ วามเชื่อมัน่ ลดลง ความวติ กกงั วลเป็นโรคทจี่ ัดอยูใ่ นกลมุ่ ของโรคประสาทชนดิ หนง่ึ จะมอี าการวติ กกังวลเป็น อาการสาคัญ และจะมีอาการทางกายหลายอย่าง เช่น ใจสั่น หายใจลาบาก เจ็บหน้าอก เวียนศีรษะ โดยไม่มอี าการทางกายและทางจิตอ่ืนๆ อาจเกดิ ข้ึนเป็นครั้งคราว หรือเกิดเป็นประจา เป็นระยะเวลา นานกไ็ ด้ ความวิตกกงั วล มกั แผ่กระจายโดยท่วั ไป และอาจมีอาการอนื่ ๆ เชน่ ย้าคิดยา้ ทารว่ มด้วยก็ได้

12 พบได้ 5% ในเกณฑ์อายุประมาณ 20-35 ปี ซ่ึงสามารถพบในหญิงมากกว่าชาย และพบทุกระดับ ความรู้ [17] คว ามวิตกกังว ลเป็นส่ว นหนึ่งของชีวิตประจาวันที่คอยเตือนค นถึงเหตุการณ์ท่ีอาจเป็น อันตราย แต่หากมีความวิตกกังวลมากเกินไป ก็อาจรบกวนการใช้ชีวิตประจาวัน ความสัมพันธ์ใน ครอบครัว กิจกรรมต่างๆ การทางาน สังคม รวมถึงกจิ กรรมนนั ทนาการต่างๆ ได้ ประเภทของความวิตกกังวล ภาวะวติ กกังวลโดยทว่ั ไปแบง่ ไดเ้ ปน็ 4 ประเภท ไดแ้ ก่ 1. Signal anxiety เป็นภาวะความวติ กกังวลทเี่ ป็นการตอบสนองตอ่ เหตุการณ์ที่ คาดคะเนได้ ซึ่งเป็นภาวะความวติ กกังวลทีม่ เี หตมุ ีผล เปน็ ความวิตกกังวลมีเหตุกระตุน้ 2. Anxiety trait เป็นภาวะวติ กกังวลที่แฝงอยู่ในบุคลิกภาพ สามารถ สังเกตเห็นได้จากการแสดงออกทางพฤติกรรม การแสดงออกของอารมณ์ และการแสดงออกทาง สรีระคอื จะมลี กั ษณะเดนิ เรว็ พดู เร็ว เปน็ คนตืน่ เตน้ เสมอ เร่าร้อน ไมอ่ ยู่นง่ิ 3. Anxiety State เป็นภาวะความวติ กกังวลทีบ่ ุคคลมใี นขณะการเผชญิ ภาวะ เครียด ทาใหบ้ ุคคลสญู เสียการควบคุมอารมณ์ 4. Free-floating Anxiety เป็นภาวะความวติ กกังวลที่บุคคลบางคนมีอยู่ ตลอดเวลา ทาให้เกิดความรู้สึกหวาดกลัวมากจนไม่มีความสุข มีพฤติกรรมการเล่ียงที่เกิดจากความ กลวั ( phobic behavior) สาเหตชุ องความวิตกกงั วล พบวา่ เกิดได้หลายสาเหตุ 1. ลกั ษณะเฉพาะตวั ของผปู้ ่วย เกิดขนึ้ ไดง้ า่ ยเมอ่ื มีเรื่องเครยี ด อาจเกดิ จากกรรมพันธ์ุ หรอื บคุ ลกิ ภาพของผูป้ ่วยเอง 2. สาเหตทุ างจิตใจ เนือ่ งจากความเครียดในชีวิตประจาวนั ตา่ งๆ เชน่ ปญั หาหนา้ ที่ การงาน ปัญหาครอบครัว และปัญหาจากสิ่งแวดล้อม สังคม อาทิเช่น ปัญหารถติด การจราจร เป็น ตน้ 3. สาเหตทุ างรา่ ยกายอ่อนเพลยี เนอ่ื งจากทางานหนกั มาเป็นเวลานาน หรือมกี ารเจ็บปว่ ยด้วย โรคทางกาย ทาให้อ่อนแอ อ่อนไหวง่าย มาเป็นตัวของตัวเอง ทาให้ควบคุมอารมณ์ไม่ดี บางรายอาจ เกิดจากอุบัติเหตุที่ศีรษะ เซลล์สมองถูกกระทบกระเทือน และระบบประสาทอัตโนมัติสาหรับการ ควบคมุ เสียไป

13 อาการเม่ือเกิดความวติ กกังวลตามการแบง่ ของฟรอยด์[18] 1. Reality Anxiety หมายถงึ ความวิตกกงั วลและความหวาดกลัวต่อส่ิงแวดล้อมทาง สงั คมทมี่ อี ยูร่ อบตวั ซงึ่ เป็นความกงั วลส่วนใหญท่ ี่เกดิ ขึน้ ในมนษุ ย์ 2. Neurotic Anxiety หมายถงึ ความวิตกกงั วล และหวาดกลวั วา่ ตนเองจะไมส่ ามารถคมุ สถานการณไ์ ด้ จะทาส่ิงท่นี า่ อบั อายขายหน้า จะถกู ประจาน ประณาม และถกู ลงโทษ 3. Moral Anxiety หมายถงึ ความวิตกกงั วล และหวาดกลวั ท่ีเกิดจากความสานกึ ผดิ ชอบ ช่ัวดีความวิตกกังวลสามารถเกิดขึ้นได้เป็นปรกติเมื่อเจอสถานการณ์กระตุ้น แต่จะจัดเป็นความ ผิดปรกติต่อเมื่อ ความวิตกกังวลน้ัน มีระดับท่ีรุนแรง หรือมากเกินกว่าจะอธิบายได้ด้วยความเครียด ทีม่ ากระตุ้น หรอื ความวติ กกังวลยังคงอยู่แม้ส่ิงกระตุ้นจะหมดไปแลว้ หรอื ความวติ กกังวลทีป่ ระสบอยู่ นั้นมีมากจนรบกวนกิจวตั รประจาวันและหน้าท่ีการงานต่างๆ ทฤษฎีทีเ่ กยี่ วขอ้ งกับความวิตกกังวล ความวติ กกงั วลในฐานะเป็นความขัดแย้งในจติ ไรส้ านึก(Anxiety as an Unconscious Conflict)[19] จากทฤษฎีจิตวิเคราะห์ของฟรอยด์ เชือ่ ว่าความวิตกกังวลน้นั เป็นผลของความขัดแยง้ ในจิตไร้ สานึกระหว่างพลังงานกระทบของ Id ส่วนใหญ่ได้แก่ แรงขับทางเพศ และความก้าวร้าว กับการ ควบคุมของ Ego และ Superego พลังกระทบของ Id หลายอย่างอาจทาให้เกิดการคุกคามต่อคนเรา เพราะอาจขัดแย้งกับค่านิยมของคนหรือบรรทัดฐานท่ีสังคมวางไว้ ความวิตกกังวลแบบน้ีพอจะแยก ออกไดเ้ ป็น 1. Signal anxiety ความวิตกกงั วลในแนวคิดนมี้ ีหนา้ ที่เป็นสัญญาณ เพือ่ เตอื นใหร้ ูว้ ่า Ego กาลงั ถูกคุกคามจากแรงขับสญั ญาณ หรือ Id ดังน้ันเม่ือใดก็ตามที่การตอบสนองความพึงพอใจของ Id ไม่เป็นท่ียอมรับโดย Ego ความวิตกกังวลจะเกิดขึ้น และมนุษย์เรามักจะหาหนทางในการจัดการกับ ความรสู้ กึ เชน่ นี้โดยใช้กลวิธานทางจิต (defense mechanisms ) ชนดิ ต่างๆ 2. Separation anxiety เปน็ ความวติ กกังวลที่เกี่ยวเนื่องกบั ความกลวั จะถูกทอดท้ิงหรือ สูญเสียบุคคลที่ตนเองต้องการ สามารถพบได้บ่อยในเด็กที่ยังต้องการพึ่งพาอาศัยพ่อแม่ หรือบุคคลที่ ยงั ไมบ่ รรลุนติ ภิ าวะ 3. Castration anxiety เป็นความวติ กกงั วลในผู้ชาย อาจพบหรอื มสี าเหตจุ ากความกลัวว่า อวัยวะเพศจะถูกตัดออกไป ซ่ึงเป็นส่วนหนึ่งของปมปิตุมาต (Oedipus complex) ท่ียังคงหลงเหลือ อยู่ ความวิตกกังวลน้ีมักจะแสดงออกมาในรูปแบบของความกลัวว่าร่างกายจะถูกทาลาย อวัยวะ บางส่วนอาจถูกตัดออกไป หรือความสามารถของตนถูกทาให้ด้อยลง

14 4. Superego anxiety เกดิ ความขดั แยง้ ระหวา่ ง superego กบั Id มโนธรรมหรอื ความรู้สึกผดิ ชอบชวั่ ดี ต้องการใหม้ ีการลงโทษ นอกจากความวิตกกังวลแลว้ ผลท่ีตามมาทีส่ าคญั อยา่ ง หนึง่ คือความสานกึ ผดิ 5. Id หรอื Impulse anxiety ในบางครงั้ ท่ผี ปู้ ่วยแสดงออกถึงความกลวั หรอื ความวิตก กังวลอย่างสุดขีด หรืออาการตื่นตระหนกออกมา รู้สึกว่าตนไม่สามารถควบคุมแรงผลักดันภายใน บางอย่างได้ อยากแสดงพฤตกิ รรมทไี่ รเ้ หตุผล หรือบ้าๆบอๆออกมา กลวิธานในการป้องกันตนเองตามทฤษฎบี คุ ลิกภาพของ Freud[20] Freud เชื่อว่ากลวิธานในการป้องกันตนเองน้ันเป็นกลวิธีทั้งหมดที่ Ego ใช้ให้เป็นประโยชน์ เมื่อต้องตกในสภาวะที่เกิดความขัดแย้งใจ ความคับข้องใจ ความวิตกกังวล ความตึงเครียด กลวิธาน การป้องกันตัว เป็นลักษณะของการตอบสนองท่ีค่อนข้างคงท่ี ทาให้บุคคลรับรู้ผิดพลาดไปจากความ เป็นจริง เน่ืองจากไม่มีความสามารถหรือทักษะ แรงจูงใจท่ีเพียงพอสาหรับการแก้ไขปัญหาความ ขัดแย้งท่ีเกิดขึ้นจากภายใน หรือความขัดแย้งท่ีเกิดจากการถูกคุกคามความปลอดภัยจากภายนอก โดยที่บุคคลจะสร้างกลวิธานในการป้องกันตนเองข้ึนมานั้นเกิดจากสาเหตุ 2 ประการ ได้แก่ บุคคลมี ความวิตกกังวลสูงมากในเรื่องหนึ่งเร่ืองใด และ Ego จะหาวิธีลดหรือแก้ไขไม่ได้ด้วยวิธีการท่ีมีเหตุผล และ Ego ไม่สามารถประนีประนอมแรงขับระหว่างความต้องการของ Id และแรงหักห้ามของ Superego ได้ Ego จงึ ตกอยูใ่ นสภาวะตึงเครียด จาเป็นตอ้ งหาวิธกี ารลดความตงึ เครียด ความวิตกกังวลกับการใช้กลวิธานในการป้องกันตน คือ เม่ือมีความวิตกกังวลเกิดขึ้น วิธีการ หน่ึงท่ีจะใช้เพ่ือลดความวิตกกังวล และทาให้ร่างกายอยู่ในสภาพสมดุล Freud เชื่อว่าเรื่องความวิตก กังวลเป็นสภาวะทางอารมณ์ที่เกิดข้ึนจากการที่ไม่ได้รับความพึงพอใจ มีความรู้สึกว่าตนเองไม่ ปลอดภัย จะได้รับอันตรายจากสิ่งที่อยู่รอบตัวซ่ึง Freud เช่ือว่าความวิตกกงั วลนั้นเป็นผลมาจากการ ที่ Ego ไม่สามารถทาหน้าท่ีประนีประนอม Id และ Superego ได้อย่างเหมาะสม จะทาให้บุคคลเกิด ความวติ กกงั วล ความขับขอ้ งใจ แบง่ ประเภทของความวติ กกังวลได้ เป็น 1. ความวิตกกังวลตอ่ ส่ิงท่เี ป็นจริง (objective anxiety or reality anxiety) เปน็ ความ วิตกกงั วลอนั เกิดจากความกลวั อันตรายจากภายนอกที่เผชิญอยจู่ ริง 2. ความวติ กกงั วลแบบโรคประสาท (neurotic anxiety) เปน็ ความวติ กกังวลทม่ี สี าเหตทุ า ให้บุคคลแสดงอาการบางอย่างออกมา เน่ืองจากกลัวการถูกลงโทษท่ีไม่สามารถควบคุมพลังของ สญั ชาตญาณไวไ้ ด้ 3. ความวิตกกังวลในเชงิ ศลี ธรรม (moral anxiety) เป็นความวติ กกังวลเม่ือเกิดขนึ้ แลว้ และไม่สามารถแกไ้ ขไดด้ ้วยวธิ ีการที่มีประสิทธิภาพ เปน็ ความวิตกกังวลที่กระทบกระเทือนจิตใจอย่าง รุนแรง บุคคลจะลดตัวลงมาสู่สภาวะเหมือนทารกท่ีช่วยตนเองไม่ได้ เมื่อ Ego ไม่สามารถต่อสู้กับ

15 ความวิตกกังวล โดยวธิ ีการอันมีเหตุผลก็ต้องจาเป็นถอยกลับไปใช้วธิ ีการอันไมต่ รงกับความเป็นจริงที่ เรียกว่า กลไกการป้องกนั ตน ความคับข้องใจ (frustration) เมอ่ื บุคคลมปี ญั หาหรืออปุ สรรคเกิดขน้ึ บุคคลจะมคี วามรสู้ กึ คบั ขอ้ งใจ และมคี วามวติ กกังวล (anxiety) จึงพยายามหาวิธีลดความคับข้องใจโดยใช้กลวิธานการป้องกันตนเอง (defense mechanism) ความคับข้องใจเม่ือพิจารณาตามที่มา คือ จากภายนอกและภายในร่างกายของแต่ละ บคุ คลนนั้ มสี าเหตุมาจาก 3 ประการ ไดแ้ ก่ 1.ความขาดแคลน (privations) 1.1 ความขาดแคลนจากภายนอก (external privation) เป็นสถานการณ์ของความคับข้อง ใจที่เกิดจากความต้องการ (needs) อยากได้ในสิ่งท่ีปกติแล้วจะสามารถหาได้จากโลกภายนอก แต่ ในขณะนี้กลบั พบว่าไมม่ สี งิ่ ท่ีตอ้ งการอยู่ เชน่ คนหวิ แตพ่ บวา่ ไมม่ อี าหารตามท่ตี นเองตอ้ งการ เป็นต้น 1.2 ความขาดแคลนจากภายใน (internal privation) เป็นสถานการณ์ของความคับข้องใจท่ี เกิดขนึ้ จากบคุ คลนั้นขาดแคลนบางส่ิงบางอยา่ ง ที่ควรจะมใี นตนเองไป เช่น ชายคนหน่ึงรสู้ ึกวา่ ตนเอง ไมม่ ีเสนห่ เ์ พียงพอท่จี ะสร้างความพงึ พอใจใหเ้ กิดกบั เพ่ือนหญิงของเขาได้ เปน็ ตน้ 2. ความสญู เสีย (deprivations) 2.1 ความสูญเสียจากภายนอก (external deprivations) เป็นสถานการณ์ของความคับข้อง ใจท่ีเกิดจากการสญู เสียส่ิงของบางอย่าง หรือการตายจากไปของบุคคลท่ีมีความผูกพันกันมากอ่ น เช่น สามสี ญู เสียภรรยาสุดทีร่ กั ได้ตายจากไป หรอื บา้ นท่เี คยอยู่อาศยั มานานหลายปถี กู ไฟไหม้ไป เปน็ ตน้ 2.2 ความสูญเสียจากภายใน (internal deprivations) เป็นสถานการณ์ของความคับข้องใจ ท่ีเกิดจากการสูญเสียที่ไม่เก่ียวข้องกับสภาพแวดล้อม แตบ่ ุคคลถือว่าสง่ิ ที่สญู เสียไปน้ัน เม่ือก่อนเคยมี อยู่และไมส่ ามารถหลีกเลี่ยงความเคยชินกับสภาพเช่นน้ันได้ เชน่ เคยไว้ผมยาวแต่ต้องตัดผมท้ิงไป ทา ให้รสู้ กึ สญู เสยี จุดเดน่ ในตัวไป เป็นตน้ 3. ความขดั แยง้ (conflicts) 3.1 ความขัดแย้งจากภายนอก (external conflicts) เป็นสถานการณ์ของความคับข้องใจท่ี เกดิ จากความพกิ ารทางรา่ งกายของตน และความพกิ ารนั้นไดข้ ดั ขวางพฤตกิ รรมตนเอง 3.2 ความขัดแย้งจากภายใน (internal conflicts) เป็นสถานการณ์ของความคับข้องใจอัน เนื่องมาจากการยึดม่ันในคุณงามความดี ซึ่งเป็นอุปสรรคขัดขวางไม่ให้พบบคุ คลประสบความสาเร็จที่ นาไปสู่ความพงึ พอใจของตนเอง

16 ความขัดแย้งอันทาให้บุคคลต้องเผชิญกับสภาพแวดล้อมรอบตัว ทั้งในส่วนท่ีเกี่ยวข้องกับตัว บุคคล สง่ิ ของ และเหตุการณ์ ส่งิ ท่ดี ึงดดู ใจย่อมทาให้เราอยากเข้าหาและเลือกสงิ่ นนั้ สงิ่ ใดทีไ่ ม่มคี วาม ดึงดูดใจหรือไม่ว่าสิ่งใดหรือสถานการณ์ใดนั้น มิได้ข้ึนอยู่กับส่ิงน้ันหรือสถานการณ์นั้นๆ แต่เกิดจาก ความรสู้ ึกและเจตคติของตนเองที่มีต่อสิ่งน้ันๆ ความขดั แย้งมี 3 ประเภท ไดแ้ ก่ 1. ความขัดแยง้ ชนิดบวก-บวก (approach-approach conflict) เกิดขนึ้ เมอ่ื สถานการณ์ หรือเป้าหมายหลายๆอย่างดงึ ดดู ใจพรอ้ มๆกนั แต่เราจาเป็นต้องเลอื กอันใดอันหนึ่ง 2. ความขดั แย้งชนิดลบ-ลบ (avoidance-avoidance conflict) เกดิ ขน้ึ เมอ่ื สถานการณ์ หรือเป้าหมายทั้งสองอย่างไม่ดึงดูดใจ และต้องการหลบหลีก แต่จาเป็นต้องตัดสินใจเลือกอันใด อันหนงึ่ 3. ความขัดแยง้ ชนิดบวก-ลบ (approach-avoidance conflict) เกิดขึ้นจากสถานการณ์ หรอื เป้าหมายเดียวกัน ซึ่งมแี รงดึงดูดใจเขา้ หากัน และแรงผลักดันให้หลีกเลยี่ งในเวลาเดยี วกัน กลวิธานการป้องกันตนเอง มี 2 ชนดิ ไดแ้ ก่ 1. กลวธิ านในการพฒั นาบคุ ลิกภาพ บคุ ลิกภาพพัฒนาเน่อื งมาจากการตอบสนอง ความเครียดท่ีเกิดจากกระบวนการเจริญเติบโตของร่างกาย ความคับข้องใจ ความขัดแย้งใจ และ ความหวาดหว่ัน (threats) เมื่อมีความเครียดเกิดข้ึน บุคคลจึงแสวงหาวิธีการลดความเครียด ทาให้ บุคลิกภาพเกิดการพัฒนาวิธีการท่ีบุคคลเรียนรู้ ได้แก่ การเลียนแบบ (identification) การทดเทิด (sublimation) การยา้ ยแหลง่ ทดแทน (displacement) 2. กลวิธานในการป้องกันตนเองของ Ego บุคคลจะสรา้ งกลไกป้องกันตนเองขึ้นเมือ่ ไม่ สามารถคล่ีคลายความวิตกกังวลท่ีกาลังคุกคามได้ กลไกการป้องกันตนเองที่สาคัญ มี 5 ชนิด ได้แก่ การเก็บกด (repression) การตรึงแน่น (fixation) การกล่าวโทษผู้อื่น (projection) การถดถอย (regression) และการแสดงปฏิกิริยาตรงขา้ ม (reaction formation) 2.3 ความซึมเศร้า (Depression) ความหมายของความซึมเศร้า Gotlib ได้กล่าวถึงอารมณเ์ ศรา้ ว่า เป็นอารมณ์ด้านลบซง่ึ ในทางจิตวิทยาถือว่าเป็นภาวะทาง อารมณ์ที่เกิดขึ้น เป็นคร้ังคราวกับบุคคลท่ัวไป ทุกเพศ ทุกวัย เมื่อเกิดการเผชิญกับการสูญเสีย การ พลาดในส่ิงที่คาดหวัง การถูกปฏิเสธ และมักจะเกิดข้ึนร่วมกับความรู้สึกสูญเสีย ผิดหวัง หรือ ความรสู้ กึ อึดอัดทรมานได้ ภาวะซึมเศร้า คือ อาการเศร้าท่ีมากเกินควรและนานเกินไป อาการไม่ดีขึ้นแม้ได้รับกาลังใจ หรอื อธิบายดว้ ยเหตุผล มกั มีความรู้สึกด้อยคา่ รู้สกึ ผิด อยากตาย พบบอ่ ยวา่ มีผลกระทบต่อหน้าทก่ี าร งาน กิจวัตรประจาวนั และการสังคมทั่วไป (Stifanis 2002) [21] เป็นพฤติกรรมที่เกิดจากภาวะจิตใจที่

17 หม่นหมอง เศร้า หดหู่ มองโลกในแง่ร้าย แสดงออกได้ทั้งด้านอารมณ์ พฤติกรรม ความคิด และ รา่ งกาย เป็นระยะเวลานานเกิน 2 เดือน [22] ภาวะซึมเศร้า เป็นความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับอารมณ์ ความคิด และทุกๆส่วนของร่างกาย โดยส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจาวัน เช่น การนอนหลับ การรับประทานอาหาร การเข้าสังคม รวมถึง ความรสู้ กึ นกึ คดิ ท่ีมตี อ่ ตนเองและส่งิ ต่างๆรอบตัว[23] โดยสรปุ กล่าวไดว้ ่าความซึมเศรา้ หมายถึง เปน็ ภาวะจติ ใจหม่นหมอง เศรา้ หดหู่ รู้สกึ ดอ้ ยค่า มองโลกในแง่ร้าย ส่งผลให้เกิดการเปล่ียนแปลงด้านอารมณ์ พฤติกรรม ความคิด ร่างกายและการใช้ ชีวติ ประจาวนั ประเภทของความซึมเศร้า 1. อาการซมึ เศร้าชวั่ ครัง้ ชัว่ คราว มีอาการเฉพาะคอื มีอารมณเ์ ศรา้ เลก็ นอ้ ย ปานกลาง และรุนแรง อันทาให้เกิดความทุกข์ทรมานจากอารมณ์ที่เกิดขึ้น อาการเบ่ือหน่าย ไม่ว่องไวหรือ กระฉับกระเฉง ซ่ึงเกิดผลทางอารมณ์ ทาให้ความสนุกสนาน ครื้นเครง ความสนใจและสมาธิลดลง รู้สึกเหนื่อยง่ายหลังออกแรงเพียงเล็กน้อย พบการนอนหลับผิดปกติบ่อย ไม่อยากกินอาหาร ความ มั่นใจความภาคภูมิใจลดลง อาจพบได้แม้แต่ในอารมณ์เศร้าเล็กน้อย รู้สึกผิด หรือตัวเองไม่มีค่า อาการเปลี่ยนแปลงไดท้ กุ วนั 2. อาการซมึ เศร้าซ้า มีอาการเฉพาะคอื มกี ารกลับมาเปน็ ซ้าของอารมณ์เศร้า พบอาการ ซึมเศร้าชั่วคร้ังชั่วคราว โดยไม่มีอารมณ์ร่าเริง และขยัน(บ้าครั่ง) ร่วมด้วย อาจอาจจะมีอารมณ์ดี เล็กนอ้ ย และว่องไวเปน็ ระยะส้ันๆ เกดิ ขน้ึ ทนั ทีภายหลังระยะอารมณเ์ ศรา้ ชั่วครัง้ ช่ัวคราว 3. โรคอารมณแ์ กว่งไกวชนดิ ถาวร ระดบั ของภาวะซึมเศรา้ 1. ภาวะซึมเศร้าช่วั คราว (transient depression) คือ อาการซมึ เศร้าท่ไี มถ่ ือว่าเป็น ความผดิ ปกติ แต่มีการเปล่ียนแปลง ได้แก่ ดา้ นอารมณ์ จะมีความรู้สกึ เศรา้ โศกเสียใจ หม่นหมอง ด้านพฤติกรรม อาจมกี ารร้องไห้ ดา้ นการรบั รู้ อาจมีความยากลาบากทจ่ี ะไมค่ ดิ ถงึ เรื่องที่ทาใหร้ ูส้ กึ ผดิ หวงั ด้านร่างกาย อาจรสู้ ึกเหนอ่ื ยลา้ ออ่ นเพลียงา่ ย 2. ภาวะซึมเศรา้ เล็กนอ้ ย (mild depression) เป็นภาวะซมึ เศร้าที่เกดิ ข้ึนเมอ่ื มคี วาม เศรา้ โศกเสียใจตามปกติ ซ่ึงอาจมกี ารเปลย่ี นแปลงไดแ้ ก่ ดา้ นอารมณ์ มกั จะปฏเิ สธความรู้สึกโกรธ วิตกกังวล มีความร้สู ึกผดิ ทอ้ แท้ ส้นิ หวงั เศรา้ โศก ดา้ นพฤตกิ รรม อาจพบอาการร้องไห้ มภี าวะถดถอย อยไู่ มส่ ขุ กระวนกระวาย ถอยหนี ดา้ นการรับรู้ มีความคิดหมกมุ่นอยู่กบั การสญู เสยี ตาหนติ นเองและผูอ้ ื่น มคี วามคิดสบั สน

18 ด้านร่างกาย พบอาการเบื่ออาหารหรืออาจทานมากกว่าปกติ นอนไม่หลับ หรอื นอนหลับมาก เกนิ ปกติ ปวดศีรษะ ปวดหลงั เจบ็ หนา้ อก หรืออาจมีอาการอ่ืนๆ ทีแ่ สดงออกทางกายมกั เกี่ยวข้องกับ การสูญเสียบุคคลอันเป็นทร่ี ัก 3. ภาวะซึมเศร้าปานกลาง (moderate depression) คอื ภาวะซึมเศร้าทแ่ี สดงถงึ ปัญหาและความผดิ ปกติมากข้นึ จะมีอาการเกีย่ วข้องกับโรคซมึ เศร้าชนดิ dysthymic ไดแ้ ก่ ด้านอารมณ์ มีความรู้สึกเศร้าโศกเสียใจ หมดความสามารถ ส้ินหวัง ท้อแท้ มองโลกมืดมน ความรูส้ ึกนบั ถือตนเองตา่ ลง ความรสู้ กึ สนกุ หรือความสนใจตอ่ การทากิจกรรมตา่ งๆลดลง ด้านพฤติกรรม มีการเคล่ือนไหวเช่ืองช้า ห่อเห่ียว พูดช้า พูดน้อยลง มักจะพูดเก่ียวกับความ ล้มเหลวของชวี ิตตนเอง หมกมุ่นอยกู่ ับตนเอง หลกี หนสี งั คม ความสนใจในการดูแลตนเองลดลง สนใจ การแตง่ กายหรอื ความสวยงามนอ้ ยลง และอาจพบพฤติกรรมการทารา้ ยตนเองได้ ด้านการรบั รู้ มีความคิดเชื่องชา้ ลง ขาดสมาธิ คิดวนเวยี นซ้าซากโดยเฉพาะความคดิ ในแง่รา้ ย อาจมคี วามคดิ อยากตายหรอื ทาร้ายตนเอง ด้านร่างกาย มีอาการเบ่ืออาหารหรืออาจทานมากกว่าปกติ นอนไม่หลับหรือนอนหลับ มากกว่าปกติ หรือมีความผิดปกติของการนอนแบบอ่ืนๆ ปวดหลัง เจ็บหน้าอก ปวดศีรษะ ปวดท้อง หมดแรง อ่อนเพลยี เซื่องซมึ 4.ภาวะซึมเศร้ารุนแรง (severe depression) มีอาการของภาวะซึมเศร้าปานกลางแต่อยู่ ในระดับมากกว่าเข้าข้ันเป็นโรคซึมเศร้ารุนแรง (major depression) และโรคซึมเศร้าไบโพลาร์ (bipolar depression) ลักษณะอาการได้แก่ ดา้ นอารมณ์ มีความรู้สึกส้ินหวงั ท้อแท้ รู้สึกตนเองไร้ค่า น่งิ เฉยเหมือนไร้ซงึ่ อารมณ์ รสู้ ึกว่าง เปลา่ เซ่อื งซึม เหงาหงอย ไม่มคี วามสขุ หรือสดชืน่ ด้านพฤติกรรม การเคลื่อนไหวมีความเชื่องช้าจนบางคร้ังอยู่นิ่งเฉยนาน แต่บางครั้งจะ แสดงออกในรปู แบบของอาการกระวนกระวาย เคลอ่ื นไหวแบบไรจ้ ุดหมาย อาการ 1. การเปลยี่ นแปลงทางรา่ งกาย อาจพบ สหี นา้ เศรา้ หมอง โตต้ อบได้ช้าลง อ่อนไหวหรือ สะเทอื นใจงา่ ย การนอนหลบั ไม่ปกติอาจพบอาการตน่ื บ่อยหรอื ตื่นเชา้ กว่าปกติ นอนหลับได้นอ้ ย เบื่อ อาหารหรือความอยากอาหารลดลง นา้ หนักตวั ลดลง เคล่ือนไหวเชอื่ งช้า ความตอ้ งการทางเพศลดลง เหน่ือยง่ายแม้จะใช้แรงเพียงเล็กน้อย พละกาลังลดลง มักพบอาการปวดตามระบบอวัยวะต่างๆ เช่น ปวดหัว ปวดกลา้ มเนอ้ื หรือปวดทอ้ ง เปน็ ตน้

19 2. การเปล่ยี นแปลงทางด้านอารมณ์และจิตใจ มีความหดหู่ เบอ่ื หนา่ ยไมม่ ีชวี ติ ชวี า ส้ิน หวัง รู้สึกว่าตัวเองไร้ค่า รู้สึกว่าตัวเองมีความผิด คิดช้า สมาธิเสีย ความจาลดลง ไม่สนใจสิ่งรอบตัว ขาดความสนใจ ความสนุกสนาน คามพึงพอใจ และอารมณ์ท่ีตอบสนองต่อเหตุการณ์แวดล้อมหรือ กิจกรรมท่ีก่อให้เกิดความพึงพอใจ และความสนุกสนานมาก่อน อารมณ์หงุดหงิด วิตกกังวล เสียงาน หรอื ทาได้ไม่ดีเทา่ เดมิ มีความคิดอยากฆา่ ตวั ตาย หรืออาจมีประสาทหลอนรว่ มด้วย 3. การเปล่ยี นแปลงทางด้านสงั คม เช่น พฤตกิ รรมการแยกตัว ไมส่ นใจสง่ิ แวดล้อม รวมถงึ การดูแลตัวเอง เป็นต้น การช่วยเหลือผูท้ มี่ ีภาวะซมึ เศร้า 1. ด้านรา่ งกาย - ให้การชว่ ยเหลอื ในการจดั การกจิ วัตรประจาวนั เชน่ การดูแลตัวเอง การ รบั ประทานอาหารและน้าดืม่ ทีถ่ กู สุขอนามัย - กระตนุ้ ใหม้ กี ารเคลอื่ นไหวหรือออกกาลงั กายอยา่ งสม่าเสมอเพื่อผอ่ นคลาย - ดแู ลเรอื่ งการนอนหลับพกั ผอ่ น หรอื อาจใหย้ านอนหลับตามแผนการรกั ษาของ แพทย์ - การประเมินท่าทีของการฆา่ ตัวตาย เพ่ือปอ้ งกันการทาร้ายตวั เอง 2. ด้านจติ ใจและอารมณ์ - เขา้ ใจ เปดิ โอกาสและส่งเสรมิ ใหผ้ ้ทู ีม่ ีภาวะซึมเศรา้ ไดพ้ ูดระบายความรูส้ กึ โดยรบั ฟงั อย่างสงบและเปน็ กาลงั ใจใหอ้ ยา่ งเหมาะสม - เคารพและใหเ้ กยี รตโิ ดยการยอมรบั ในปัญหาและให้กาลังใจ เพอ่ื ใหเ้ กดิ ความรู้สึกมคี ุณคา่ ในตนเอง ความภาคภมู ใิ จ - ให้แรงเสรมิ โดยการพูดชมเชยใหก้ าลังใจเม่อื ผูท้ มี่ ภี าวะซมึ เศร้าพดู ถงึ ตนเองในดา้ นดี - ในการพดู คุยเพอื่ ให้ความช่วยเหลือ ผู้ชว่ ยเหลือจะต้องแสดงทา่ ทีเปน็ มติ ร ใจเย็น ไม่ เรง่ รบี ท่จี ะให้มีการตอบคาถาม ควรใหเ้ วลากบั ผทู้ ม่ี ีภาวะซึมเศร้าเพราะมักคดิ และพดู ชา้ - หากมีอาการหลงผิดรว่ มดว้ ย ผ้ชู ว่ ยเหลือควรเฝ้าระวังเร่อื งพฤตกิ รรมการทารา้ ย ตนเอง 3. ดา้ นสังคม - กระตุน้ และเปดิ โอกาสใหผ้ ้ทู ่ีมภี าวะซึมเศร้าไดม้ ปี ฏสิ มั พนั ธ์กับผอู้ นื่ โดยเร่มิ จากกล่มุ สงั คมเลก็ ๆ ก่อน เพ่ือให้เกดิ การปรบั ตวั และเรียนรู้ - ส่งเสรมิ ให้ผ้ทู ี่มีภาวะซมึ เศร้าไดล้ ดเวลาหมกมุน่ กบั ตนเอง โดยการจัดเวลาทา กจิ กรรมและกระตุ้นให้ทาตาม

20 - สง่ เสริมการทากจิ กรรมทางด้านจติ วิญญาณ เชน่ การสวดมนตห์ รอื กิจกรรมทาง ศาสนา หรอื การเปน็ จติ อาสาชว่ ยเหลอื ผ้อู ืน่ และสังคม เป็นตน้ - ส่งเสริมการเรยี นร้แู ละพัฒนาทักษะสังคม เชน่ ความเป็นตัวของตัวเอง การสร้าง สัมพนั ธภาพ - สนับสนุนใหบ้ ุคคลใกลช้ ิด ครอบครัว เพ่ือนสนิทชว่ ยเหลอื ประคับประคองให้ ระยะแรกทม่ี ีภาวะซึมเศร้ารนุ แรง จนกว่าจะทเุ ลาลงแล้วค่อยฝึกใหพ้ ง่ึ พาตนเองมากข้ึน ทฤษฎที ่ีเกี่ยวขอ้ งกับความซมึ เศร้า ทฤษฎีจิตวเิ คราะห์ (Psychoanalytic Theory)[24] ได้กล่าวถึงปัจจัยภายในจิตใจหรือพลวัตทางจิต ( Intrapsychic or psychodynamic factors) เกี่ยวกับโรค/ภาวะซึมเศร้าเกิดจากความขัดแย้งภายในจิตใจและแรงขับดันในจิตไร้สานึก ประสบการณ์วัยเด็กและพัฒนาการด้านจติ ใจ Sigmund Freud อธิบายเกี่ยวกับโรคซึมเศร้าโดยเปรียบเทียบกับอารมณ์เศร้าโศกจากการ สูญเสียตามปกติ ว่าผู้ท่ีเป็นโรคซึมเศร้าจะมีปฏิกิริยาทางอารมณ์ท่ีรุนแรง สูญเสียความภาคภูมิใจใน ตัวเองอย่างมาก ทาให้มีการตาหนิหรือโทษตัวเองอย่างรุนแรง และมีความรู้สึกผิด มีการตาหนิตัวเอง อย่างรุนแรง ซึ่งเป็นผลมาจากความรสู้ ึกโกรธท่ีหนั เขา้ หาตนเอง เกิดจากการสญู เสียบุคคลอันเป็นท่รี ัก โดยการสูญเสียอาจเกิดข้ึนจริงหรือไม่จริงก็ได้ เน่ืองจากบุคคลท่ีสูญเสียจะรู้สึกว่าบุคคลท่ีจากไป ทอดท้ิงเขาดว้ ย จงึ มที ้งั ความรู้สึกรักและเกลียด (love and hate) เม่ือเกิดความสญู เสียและพยายาม ทดแทนการสูญเสียด้วยการนาภาพผู้ท่ีเสียชีวิตเข้ามาไว้ในใจตัวเอง ความรู้สึกเกลยี ดชังและความรสู้ ึก โกรธจึงหันเข้าหาตนเอง เกิดการลงโทษโดยการตาหนิตนเอง (self-reproach) ทาให้เกิดอารมณ์ ซมึ เศร้าตามมา Melanie Klein ได้อธิบายเก่ียวกับอาการซึมเศร้าของผู้ป่วยเกิดจากปัญหาพัฒนาการและ ความสัมพันธ์ของทารกกับมารดาในช่วงขวบปีแรก ไม่สามารถผา่ นพ้นพฒั นาการทางด้านจิตใจในช่วง ระยะซึมเศร้าไปได้ ตามทฤษฎีความสัมพันธ์กับบุคคล ในช่วง 6 เดือนแรกของชีวิต เรียกว่าช่วง หวาดระแวงและแบ่งแยก (paranoid-schizoid position) ทารกประสบปัญหากับแรงขับดันต่างๆที่ ก้าวร้าวและน่ากลัว และจะโยนความก้าวร้าว (project of aggression and sadism) นี้ไปให้กับ มารดา ทาให้เกิดความหวาดกลวั ตามมาวา่ มารดาที่น่ากลัวจะกลับมาทาร้ายตนเอง จึงมกี ารแยกส่วน มารดาท่ีเลวร้ายและน่ากลัว กับมารดาท่ีดีคอยโอบอุ้มทะนุถนอม เพื่อให้คงส่วนที่ดีของมารดาไว้ได้ เม่ือเข้าสู่ระยะ 6 เดือนหลังของขวบปีแรกทารกจะเกิดการเรียนรู้ว่ามารดาที่น่ากลัวกับมารดาที่ทะนุ ถนอมแท้จริงแล้วเป็นบุคคลเดียวกัน ทารกจะเกิดความรู้สึกกลัวว่าความก้าวร้าวของตนจะไปทาร้าย มารดา ทาให้เกิดความรู้สึกผิดและอารมณ์เศร้าตามมา เรียกว่าช่วงระยะซึมเศร้า (depressive

21 position) หากมารดาดูแลทารกอย่างอบอุ่นและต่อเนื่อง ทารกจะเข้าใจความเป็นจริงว่าหากแม้ มารดาจะไม่ได้ตอบสนองตนเองอย่างที่ต้องการแต่ก็ไม่ได้ละทิ้งตน ทารกจะเลิกใช้กลไกทางจิตแบบ โยนหรือโทษความผิด (withdrawal of projection) รู้จักท่ีจะระงับแรงขับดันของความก้าวร้าว ความรู้สึกผดิ และอารมณเ์ ศร้าจะลดลง ทาให้สามารถผา่ นพน้ ระยะซมึ เศรา้ ไปได้ Edith Jacobson อธิบายไว้ว่าอาการของโรคซึมเศร้าเกิดจากการขาดการยอมรับและการ ตอบสนองทางอารมณ์จากบิดามารดาในวัยเด็ก ทาให้เกิดความรู้สึกสองฝักสองฝ่ายและความรู้สึก โกรธก้าวร้าวตอ่ บิดามารดา และยังทาให้สูญเสียความภาคภูมิใจในตนเอง รู้สึกวา่ อัตตาของตนเองน้ัน เลว อัตตาหรืออีโก้จะตกเป็นเหยื่อของคุณธรรมศีลธรรมที่รุนแรงก้าวร้าว ทาให้รู้สึกว่าตนเองแย่ ตาหนิตนเองเกิดความรู้สึกผิดรุนแรง และรู้สึกไร้ค่านาไปสู่อาการของโรคซึมเศร้า ซ่ึงตรงกับทฤษฎี จิตวิทยาตนเอง (self –esteem) ของ Heinz Kohut ได้กล่าวไว้ว่า การพัฒนาความเป็นตัวตนหรือ อัตตา (self) เกิดจากการที่เด็กได้รับการตอบสนองความต้องการอย่างเหมาะสมจากบิดามารดา ซึ่ง เป็นผู้ท่ีมีบทบาทในการพัฒนาตนเองและความมั่นคงของตัวตนทาให้มีจิตใจท่ีเข้มแข็งมั่นคง อาการที่ เกิดจากการที่เด็กขาดการตอบสนองความต้องการอย่างเหมาะสมจากบิดามารดา ทาให้ไม่สามารถ พัฒนาความเป็นตัวตนหรืออัตตาได้อย่างสมบูรณ์ เกิดความเปราะบางของตัวตน กลายเป็นคนขาด ความภูมใิ จในตนเอง และไมส่ ามารถทนรบั แรงกระทบกระเทอื นจติ ใจ ความเป็นตวั ตนและอตั ตาแตก สลายไดง้ ่าย ทาให้รูส้ กึ หมดคุณคา่ ในตวั เอง ทาใหเ้ กดิ อารมณซ์ มึ เศรา้ ขน้ึ นักจิตวิเคราะห์หลายท่านพบว่า การท่ีเด็กขาดความสัมพันธ์กับบิดามารดาในช่วงระยะแรก มบี ทบาทสาคญั ในการกอ่ ให้เกิดโรคซมึ เศร้า ทฤษฎีทางความคดิ (Cognitive factors) Aaron T. Beck (1979) กล่าวว่า มุมมองของบุคคลที่มีต่อตนเองและที่มีต่อโลกเป็น ตัวกาหนดพฤติกรรมท่ีบุคคลน้ันแสดงออก Beck กล่าวถึงทฤษฎีทางความคิดของโรคซึมเศร้าไว้ว่า อาการของโรคซึมเศร้าเกิดข้ึนจากกระบวนการคิดและความคดิ ที่บิดเบือน และพบว่าผู้ป่วยท่ีมีอาการ ของโรคซึมเศร้าจะมีมุมมองความคิดทางด้านลบ 3 ด้าน ได้แก่ มุมมองด้านลบต่อตนเอง (negative view of self) มุมมองด้านลบต่อสิ่งแวดล้อมรอบตัว (negative view of world or experience) และมุมมองด้านลบต่ออนาคต (negative view of future) นอกจากจะมีความคิดแง่ลบแล้วยังมี ลักษณะการคดิ ท่ีก่อให้เกดิ อารมณ์ซึมเศร้า (depressogetic thinking) ด้วย จะมองเหตุการณ์ในชีวิต ในแง่ร้ายทาให้จิตใจอยู่ในสภาพท้อแท้ หมดหวัง โดยทฤษฎีนี้มีหลักว่า หากคนเราคิดอย่างไร ก็รู้สึก อย่างนั้น คือมองตนเอง มองสังคม และมองอนาคตในแง่ลบ (cognitive triad) ได้แก่มองตนเองว่าไร้ ค่า ไร้สมรรถภาพและความภาคภูมิใจ เห็นแตส่ ิง่ ไมด่ ใี นสงั คม และมองอนาคตว่ามีแต่ความยากลาบาก ล้มเหลว และหนทางตัน หมดทางแก้ไข ซึ่งจะนาไปสู่การพยายามฆ่าตัวตายเพ่ือหนีปัญหา หรือหนี ความทกุ ขท์ รมาน

22 ทฤษฎีบคุ ลกิ ภาพ (Personality organization theory) Ariety และ Bemporad ได้กล่าวถึงลักษณะบุคลิกภาพ 3 แบบ ท่ีอาจส่งผลให้เกิดภาวะ ซึมเศร้า ได้แก่ การที่ผู้ป่วยไม่มีความนับถือในตนเองได้แต่จะข้ึนอยู่กับผู้อื่นในลักษณะท่ีเหมือนมีผู้บง การชีวิต (dominant other) โดยพบวา่ มักจะเป็นคู่สมรส หรือบดิ ามารดา และยังอาจจะรวมถึงอดุ ม คติของผู้ป่วยหรือองค์กร อาการของโรคซึมเศร้ามักเกิดข้ึนเม่ือผู้ป่วยรับรู้ว่าผู้บงการชีวิตไม่ได้ ตอบสนองอย่างท่ีตนเองได้คาดหวังไว้ และยังขาดความยืดหยุ่นในการคิด จะรู้สึกไร้ค่า ไร้ ความสามารถ ส่งผลให้เกิดอาการของโรคซึมเศร้า การถูกครอบงาโดยเป้าหมาย (dominant gold) คือการที่บุคคลตั้งเป้าหมายหรือแผนการชีวิตที่อยู่นอกเหนือความเป็นจริงสาหรับตนเอง แล้วไม่ สามารถท่ีจะบรรลุเป้าหมายน้ันได้ ทาให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้ และบุคลิกภาพลักษณะที่รู้สึกซึมเศร้า ตลอดเวลาเนื่องจากผปู้ ่วยจะหกั ห้ามความรสู้ ึกอ่ิมเอมใจและความรู้สกึ พึงพอใจไม่ว่าจะเกดิ จากส่ิงใดก็ ตามและจะรูส้ กึ ถึงความว่างเปล่าในจิตใจ และมคี วามสัมพันธ์ท่ีไมด่ ี ระแวดระวังผอู้ น่ื สูง บุคลิกภาพผิดปกติบางอย่างนั้นเป็นปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรคซึมเศร้า เช่น บุคลิกภาพแบบ ย้าคิดย้าทา (obsessive-compulsive personality disorder) ซ่ึงเป็นความต้องการแบบสมบูรณ์ แบบ คาดหวังในตนเองสูง ลักษณะบุคลิกภาพที่ต้องการการพ่ึงพิงอย่างมาก ได้แก่ บุคลิกภาพแบบ พึ่งพิง (dependent personality disorder) บุคลกิ ภาพผิดปกติแบบเรยี กรอ้ งความสนใจ (histrionic personality disorder) และบุคลิกภาพผิดปกติแบบก้ากึ่ง (borderline personality disorder) มี ความเสี่ยงตอ่ การเกิดโรคซมึ เศร้าเช่นกัน 2.4 ความปวด ความหมายของความปวด ปวด ตรงกับ Pain ในภาษาอังกฤษ Poena ในภาษาลาติน และ Poine ในภาษากรีก ซึ่งตามสมาคมนานาชาติเพ่ือศึกษาเร่ืองความปวด (The International Association for the Study of Pain [IASP], 1979) ไดใ้ ห้ความหมายของความปวด (Pain) ไวว้ า่ “ Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage” ซงึ่ ศาสตราจารย์นายแพทย์ สิระ บยุ ยะรัตเวช แปลเป็นภาษาไทยไว้วา่ “ความปวด คือ ประสบการณท์ างความรู้สึกและอารมณ์ท่ี ไม่สบาย ซึ่งเกิดขึ้นร่วมกับการท่ีเน้ือเยื่อถูกทาลาย หรือถูกบรรยายประหนึ่งว่ามีศักยะในการทาลาย เน้ือเยื่อน้ัน” ความปวดเก่ียวข้องกับ มิติต่างๆ คือ ด้านร่างกาย (sensory dimension) ด้านอารมณ์ จิตใจ (affective dimension) ด้านสติ ปัญญา (cognitive dimension) และด้านพฤติกรรม (behavioral dimension)ดังน้ันการประเมิน ความปวดจึงสามารถประเมนิ ไดต้ ามมติ ิตา่ งๆ ข้างต้นได้ ความปวดจึงหมายถึง ประสบการณ์ทางความรู้สึกและอารมณ์ท่ีไม่สบายท่ีบุคลกาลังประสบอยู่ที่

23 ตอบสนองต่อการท่ีเนื้อเยื่อถูกทาลายหรือเกิดการอักเสบและบุคคลที่ประสบความปวดเท่านั้นท่ีจะ รับรู้ ปวด เป็นอาการความรู้สึกไม่สบาย เกิดจากมีการกระตุ้นประสาทรับความเจ็บปวด มักเกิด จากเนื้อเยื่อเก่ียวพันในบริเวณท่ีเกิดอาการปวด ระคายเคือง อักเสบ บาดเจ็บหรือถูกทาลายจาก สาเหตุต่างๆ แต่หากกดลงตาแหน่งท่ีปวด และรับรู้ว่าตาแหน่งนั้นปวด ใช้คาว่า เจ็บ (Tenderness) แทนคาว่าปวด[25] จึงสรุปได้ว่า ความปวด คือ ความรู้สึกหรือประสบการณ์ท่ีบุคคลกาลังประสบอยู่ถึงความไม่ สขุ สบายท้ังทางด้านความรู้สึก และอารมณ์ซ่ึงเกิดร่วมกับการทาลายเนื้อเยอื่ หรอื เม่ือเน้ือเยอ่ื มีโอกาส ถูกทาลาย ซึ่งบุคคลเท่าน้ันที่จะบอกได้ และยังคงอยู่ตลอดเท่าท่ีบุคคลน้ันๆบอกว่ามี ท้ังยังก่อให้เกิด อาการแสดงต่างๆทงั้ ทางด้านร่างกาย อารมณแ์ ละจติ ใจ[26] ปัจจุบันเช่ือว่าความรู้สึกตอบสนองต่อการท่ีเน้ือเย่ือถูกทาลายหรือเกิดการอักเสบมี 2 แบบ นาโดยเส้นประสาทตา่ งชนดิ กัน ได้แก่ 1. ความรู้สึกเจบ็ (epicritic pain) เป็นความร้สู ึกสาคญั ทีเ่ กิดข้ึนรวดเรว็ หมดไปภายใน ระยะเวลาอันส้ัน สามารถบอกตาแหน่งได้ชัดเจนและไม่มีการทาลายของเนื้อเย่ือ เป็นกลไกการ ป้องกันตัวไม่ให้เกิดอันตราย เหมือนมีเข็มมาแตะที่ผิวหนังหรือเหยียบของมีคม แต่ยังไม่ถูกบาด เป็น ต้น ซึ่งความรู้สึกเจ็บนี้นาโดยใยประสาท Ad ซึ่งเป็น myelinated fiber มีความสามารถในการนา ความรู้สกึ ได้ในอัตราเร็วประมาณ 6-30 เมตรต่อวินาที และมตี ้นกาเนดิ อยู่ท่ี dorsal root ganglion (DRG) ของไขสันหลังซ่ึงมันจะวิ่งเข้าไปใน dorsal horn และก้านสมอง เข้าไปประสานเส้นประสาท (Synapes) กับ secondary order neuron แล้วข้ามไปยังด้านตรงข้ามของไขสันหลังและก้านสมอง ขึ้ น ไ ป ต า ม neopinothalamic tract (NT) ไ ป ยั ง vential posterior nucleus ข อ ง lateral thalamus จากนจ้ี ะสง่ การติดตอ่ ไปยงั cerebral cortex เพ่อื รับความรู้สกึ แปลเปน็ เจ็บ 2. ความรู้สึกปวด (protopathic pain) ความรูส้ กึ ปวดท่เี กิดข้นึ หลังจากความรสู้ กึ เจ็บ ซ่ึงอยู่คงนาน ความรู้สึกนี้นาโดย C-fiber ซ่ึงเป็น unmyelinated fiber ท่ีมีขนาดเล็กมาก เป็นตัวนา ความรู้สึกสาหรับความปวดที่สาคัญไปยังสมอง เมื่อวิ่งเข้าไปในไขสันหลังและก้านสมองแล้วจะ synapse กับ second order neuron แล้วข้ึนไปตาม paleospinothalamic tract (PT) ข้ึนไป medial thalamus แต่ในระหว่างทางจะมีการ synapse กับ reticular formation ในกา้ นสมอง ซ่งึ จะเกี่ยวโยงกับเซลล์ของ limbic system และของระบบประสาทอัตโนมัติ ดังน้ันมักจะมีความรู้สึก แบบนี้มักจะมีอาการอ่ืนๆร่วมด้วย เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ความรู้สึกทางอารมณ์ หัวใจเต้นแรง ความ ดันโลหติ เพม่ิ สูงขนึ้ เหงื่อออก เปน็ ต้น

24 ชนิดของความปวด[27] Protopathic pain ในทางคลินิกเรียก “clinic pain” แบ่งออกได้ เปน็ 4 ประเภท คือ 1. ความปวดเฉยี บพลัน (acute pain) เป็นความปวดทีเ่ กิดขน้ึ หลงั จากเนอ้ื เย่อื ถกู ทาลายแบบเฉียบพลัน เช่น ความปวดหลังการผ่าตัด ไฟไหม้ น้าร้อนลวก ความปวดอันเน่ืองมาจาก อบุ ตั ิเหตุ เปน็ ต้น 2. ความปวดเรอื้ รงั (chronic pain) เป็นความปวดท่เี ปน็ มานานกว่า 6 เดือน ซึง่ ทไ่ี ดม้ ี ความพยายามที่จะรักษาโดยทุกวิธีแล้วและในที่สุดแล้วความปวดชนิดนี้จะทาให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ ซึมเศร้า (depression) เพราะได้รับความทุกข์ทรมานเนื่องจากเกดิ ความหมดหวังในชีวิตซ่ึงแม้แต่ยา opioids กไ็ มอ่ าจรกั ษาใหห้ ายปวดได้ มลี กั ษณะเดน่ เฉพาะตวั ไดแ้ ก่ 2.1 ไมส่ ามารถหายไปได้ดว้ ยตวั เอง ความปวดยังคงอยู่ต่อไป ท้งั ท่แี ผลนน้ั หายไปแลว้ 2.2 มักเกดิ เน่อื งจากการท่เี สน้ ประสาทถกู ทาลาย (nerve damage) 2.3 ไม่สามารถบอกสาเหตแุ ละกลไกการเกิดได้แน่นอนหรือชัดเจน 2.4 ความปวดนั้นผดิ ปกติ เช่น ความปวดทีม่ ีลกั ษณะคล้ายเข็มแทง ซึ่งเกิดข้นึ เองโดยไมม่ ี อะไรมากระตุ้น (sharp-shooting หรือlancinating pain ) ความรู้สึกแปลกๆ บอกไม่ถูกได้ว่าเกิด จากสิ่งใดมากระตุ้น (dysesthesia) และความรู้สึกปวดมากเม่ือมีอะไรมากระตุ้นแม้เพียงเบาๆ (allodynia) 2.5 ไวพจน์ (synonym) ของความปวดมหี ลายคาอาทิเชน่ deafferentation pain, neuropathic pain และ intractable pain ความปวดเรื้อรังท่ีพบได้บ่อย ได้แก่ causalgia, trigeminal neuralgia, phantom limb pain, myofascial pain, diabetic neuropathy, complex regional pain syndrome (CRPS), reflex sympathetic dystrophy (RSD) และ postherpetic neuralgia ท่ีเกดิ จากโรคงสู วัด สามารถแบ่งความปวดเรื้อรงั ไดเ้ ปน็ 3 กลุ่ม คือ 1. Nociceptive chronic pain 2. Non-nociceptive chronic pain 3. Psychogenic chronic pain

25 3. Psychogenic pain เปน็ ความปวดท่เี กดิ จากความกระวนกระวายใจ ความซมึ เศร้า และการกลัวความตาย เป็นความปวดท่ีไม่มีสาเหตุทางกายภาพท่ีชัดเจน เป็นความปวดที่เป็นความ ผิดปกติในการทางานของระบบประสาทส่วนกลาง และเป็นความทุกข์ทรมานท่ีต้องการจิตบาบัด (psychotherapy) ร่วมกบั การใช้ยา 4. ความปวดจากมะเร็ง (Cancer pain) ถอื ได้ว่าเปน็ recurrent acute pain เนอื่ งจาก ถงึ แม้วา่ จะเป็นความปวดที่มีระยะเวลายาวนานหลายเดือน เป็นๆหายๆ แตส่ าเหตุที่เกิดความปวดขึ้น เพราะมีการทาลายเน้ือเย่ือเป็นระยะ โดยก้อนมะเร็งลุกลามไปเซลล์ปกติอ่นื ๆ ดังน้ันความปวดชนิดนี้ จึงทาให้มีการตอบสนองต่อฤทธิ์ของยาในกลุ่ม opioids ได้ดี องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนาให้ ใช้ morphine ในการบาบดั ความปวดจากมะเร็ง ตงั้ แตป่ ี ค.ศ. 1986 ทฤษฎที ่ีเกยี่ วข้องกับความปวด สามารถอธิบายกลไกของความปวดได้ครอบคลุมท้ังทางด้านร่างกายและจิตใจ คือทฤษฎี ควบคุมประตู (Gate Control Theory) และทฤษฎีควบคุมภายใน (Endogenous pain control theory) สามารถอธิบายไดด้ งั น้ี ทฤษฎีควบคมุ ประตู (gate control theory) [28] Melzack & Wall (1965) เป็นทฤษฎที ี่ยอมรับกันในปัจจุบัน อธิบายกลไกการเกิดความปวด ได้ โดยเน้นถึงการส่งสัญญาณประสาทเข้าจากส่วนต่างๆ ของร่างกาย โดยปรับสัญญาณในไขสันหลัง ก่อนส่งขึน้ ไปรบั รคู้ วามปวดในระดับสมอง ซ่ึงกลไกของกระแสประสาทเกิดขึ้นโดย 1. กลไกควบคมุ ในระดับไขสนั หลงั ในสว่ นนจ้ี ะมรี ะบบของการควบคุมประตูการผ่านเข้า ออกของกระแสประสาทอยู่ในระดับไขสันหลังที่บริเวณ substantia gelatinosa (SG) โดยกระแส ประสาทที่ได้รับการกระตุ้นจากสว่ นต่างๆ ของรา่ งกายผ่านมาทางเส้นใยประสาทขนาดใหญ่ (A-beta) และเส้นใยประสาทขนาดเล็ก (A-delta and C-fiber) จากสองเส้นใยประสาทนี้จะไปประสานกับ เซลล์ที่ทาหน้าท่ีส่งต่อกระแสประสาทส่วนปลายหรือ transmission cell (T-cell) ซ่ึงจะทาหน้าที่ไป กระตุ้นการทางานของสมองทาให้เกิดการรับรู้และความรู้สึกปวดขึ้น แต่ก่อนที่จะข้ึนไปยัง T-cell จะต้องผา่ น SG cell ซ่ึงเปน็ เซลลป์ ระสาททมี่ ีอยู่ตามแนวยาวของไขสันหลัง จะทาหน้าที่เหมือนประตู เปิด-ปิด โดยส่งเสริมหรือยับยั้งการส่งกระแสประสาทไปยัง T-cell ซึ่งในการการส่งเสริมหรือยับย้ังนี้ ขึ้นอยู่กับการเพ่ิมกระแสประสาทในใยประสาทขนาดใหญ่และเล็ก หากใยประสาทขนาดใหญ่มีพลัง กระแสประสาทมากกวา่ จะไปกระตุ้น SG-cell ส่งผลให้มีการยับยั้งกระแสประสาทท่ีจะมากระตุ้น T- cell ทาให้ไม่มีการส่งกระแสความปวดข้นึ สมอง เรียกว่า ประตปู ิด (close the gate) แต่หากเส้นใย ประสาทขนาดเล็กมีพลังกระแสประสาทมากกว่า จะไปยับยั้งการทางานของ SG-cell ส่งผลให้มีการ

26 ส่งกระแสประสาทไปยัง T-cell ทาให้มีการนากระแสความปวดข้ึนสู่สมอง เรียก ประตูเปิด (open the gate) 2. ระบบควบคมุ สว่ นกลาง การรับกระแสประสาทนาเขา้ จาก dorsal horn ซึง่ จะสง่ ขอ้ มลู เกี่ยวกับส่ิงกระตุ้นท่ีเป็นอันตรายไปสู่สมองส่วน thalamus และ limbic system โดยกระแส ประสาทจากใยประสาทขนาดใหญ่จะส่งกระแสประสาทนาเข้าแยกไป 2 แขนง คือ นากระแส ประสาทความรู้สึกสั่นสะเทือนเข้าสู่กลไกควบคุมส่วนกลาง และย้อนกลับมามีอิทธิพลต่อการปิดหรือ เปิดประตูในกลไกที่ไขสันหลังได้อีก ซึ่งระบบควบคุมส่วนกลางน้ีแบ่งการทางานออกเป็น 3 ส่วน ท่ี เก่ียวข้อง คือ ระบบรับรู้และแยกแยะ (sensory-discriminative system) โดยในส่วนน้ีจะนา สัญญาณประสาทส่งไปยังสมองส่วน Thalamus ซ่ึงทาหน้าที่ในการรับความรู้สึก และแยกแยะความ รุนแรง ลักษณะ และตาแหน่งของความปวดท่ีเกิดข้ึน ระบบเร้าทางอารมณ์ (motivational affective system) สัญญาณประสาทจะถูกส่งมายัง reticular formation ที่บริเวณก้านสมอง และ ถูกส่งไปยัง periaqueductal gray hypothalamus ซ่ึงเช่ือมประสานต่อไปยังสมองส่วน thalamus ไปสู่สมองส่วน somatosensory cortex และ limbic system ซึ่งมีหน้าท่ีในการเร้าอารมณ์ความไม่ สุขสบาย และความรู้สึกไม่พึงพอใจต่อความปวด และระบบคิดพิจารณาและประเมินผล (cognitive evaluation system) ทางานโดยระบบประสาทที่อยสู่ ูงขึ้นไป เรียกว่า ระบบ neocortical ทาหนา้ ที่ ในการประเมินสัญญาณนาเข้า คิดพิจารณาและประเมินผลความปวด และวิเคราะห์ความสาคัญของ ส่ิงกระตุ้นความปวด ประสบการณ์ท่ีเก่ียวข้องกับความปวดในอดีต การรับรู้และจดจาข้อมูล ซึ่งท้ัง สามระบบน้ีมกี ารทางานประสานร่วมกันเพ่ือทาให้เกิดการรบั รู้ความปวด และสง่ สญั ญาณประสาทมา ควบคุมความปวดทไ่ี ขสนั หลงั จากทฤษฎีน้ีช่วยอธิบายใหเ้ ขา้ ใจวา่ ความปวดทเี่ พิม่ ข้นึ และลดลงจาก 1. ความกลวั ความวติ กกังวล ทาให้เกดิ ความปวดมากขึ้น เนอ่ื งจากไปกระตุ้นสมองส่วน cortex และ thalamus ท่มี ากเกินไป ในทางกลบั กันความปวดจะลดลง ถ้าผู้ป่วยมีการเรยี นรวู้ ิธีการ จดั การกบั ความปวด ความวิตกกังวลใหล้ ดลงได้จะช่วยใหม้ ีการยับย้ังสมองส่วนบนซงึ่ สามารถลดความ ปวดได้ 2. การกระตุน้ การทางานของก้านสมองมากเกนิ ไป ทาใหเ้ กิดความปวดได้ ในขณะท่กี ารฝึก สมาธิ การเบ่ียงเบนความสนใจ การจินตนาการ เป็นการยับยั้งการทางานของก้านสมอง (brain stem) สามารถช่วยลดความปวดได้ 3. การกระตนุ้ เส้นใยประสาทขนาดเลก็ เช่น การผ่าตดั การบาดเจบ็ ตอ่ เน้อื เยอ่ื ทาใหเ้ กิด ความปวด ในขณะที่การกระตุ้นเส้นใยประสาทขนาดใหญ่ เชน่ การนวด ถูผวิ หนังแรงๆ มผี ลทาให้เกิด ความปวดลดลง

27 เราสามารถทาการกระตนุ้ เส้นประสาทขนาดใหญเ่ พื่อปดิ ประตูความเจ็บปวดไดห้ ลายวธิ ี อาทิ เช่น การฝังเข็มแบบแพทย์แผนจีน การฝังเข็มด้วยไฟฟ้าฝังเข็ม การกระตุ้นด้วยเคร่ือง TENS ทาง กายภาพบาบดั การนวดกดจุดรักษา ซง่ึ มีการศกึ ษาการนวดกดจดุ บนจุดฝังเข็มพบว่าสามารถให้ผลใน การรักษาบรรเทาอาการได้ดีระดับหนึ่ง ซ่ึงสามารถประยุกต์ใช้กับส่วนต่างๆของร่างกายได้ (สมาคม การศึกษาเรือ่ งความปวดแห่งประเทศไทย, 2552) 2.5 ทฤษฎกี ารแพทย์แผนไทย หมายถงึ “การแพทย์แผนไทย” หมายความวา่ กระบวนการทางการแพทย์เกี่ยวกบั การตรวจ วินิจฉัย บาบดั รกั ษา หรือปอ้ งกันโรค หรอื การส่งเสริมและฟื้นฟูสขุ ภาพของมนุษย์ การผดุงครรภ์ การ นวดไทย และให้หมายความรวมถึง การเตรียมการผลิตยาแผนไทย และการประดิษฐ์อุปกรณ์และ เครอ่ื งมือทางการแพทย์ ทง้ั น้ี โดยอาศยั ความรหู้ รอื ตาราท่ีไดถ้ ่ายทอดและพฒั นาสืบตอ่ กัน การนวดไทย (Thai Massage) ความหมายของการนวดไทยตามพระราชบัญญัติวิชาชีพการแพทย์แผนไทย หมายถึง การ ตรวจ การวินิจฉัย การบาบัด การรักษา การปอ้ งกันโรค การส่งเสริมและการฟื้นฟสู ุขภาพ โดยใช้องค์ ความรู้เกีย่ วกบั ศลิ ปะการนวดไทย ทัง้ นี้ ด้วยกรรมวธิ ีการแพทย์แผนไทย[29] ประเภทของการนวดไทย[30] 1. การนวดแบบเชลยศกั ดิ์ มจี ดุ เร่มิ ตน้ จากการนวดเพือ่ บรรเทาอาการปวดเมื่อยกนั เองใน ครอบครวั ของชาวบ้านทว่ั ไป หรอื ในชุมชน มกี ารใช้อวัยวะอนื่ ในการนวดนอกจากมือและนิ้วมือ ไดแ้ ก่ ศอก ท่อนแขน ส้นเท้า เป็นต้น ท่าทางการนวดหลากหลายไม่เพียงแค่มีการบีบหรือกด (compression or friction massage) ในจุดท่ีปวดเม่ือยอย่างเดียวเท่านั้น ยังมีการยืดกล้ามเนื้อ (stretching) โดยเฉพาะท่ายดื กล้ามเน้ือบา่ (upper trapezius muscle) เป็นอาการปวดทพ่ี บได้บ่อย การดัดกระดกู สันหลัง (spinal manipulation) เปน็ ต้น 2. การนวดแบบราชสานัก หรือการนวดแบบอายุรเวท(แพทย์แผนไทยประยุกต์) แต่ เดมิ น้ันเป็นการนวดทใี่ ช้ในพระราชวังเพอ่ื รักษากษตั ริยแ์ ละเช้อื พระวงศ์ ท่าทาง กรยิ าจึงมคี วามสุภาพ และการนวดจะใช้เฉพาะนิ้วมือหรืออุ้งมือเท่าน้ัน ในการกดบนร่างกาย (friction massage) เพื่อ ควบคุมน้าหนักมือในการกดให้มีความเหมาะสม และไม่ให้เป็นการล่วงเกิน การนวดแบบราชสานักมี ข้อปฏบิ ตั ิในการนวดคอ่ นขา้ งเคร่งครดั

28 ขอ้ แตกต่างระหวา่ งการนวดแบบเชลยศักด์แิ ละการนวดแบบราชสานกั [30] ขอ้ แตกต่าง การนวดแบบราชสานัก การนวดแบบเชลยศักด์ิ 1.กริ ิยามารยาท เรียบร้อย มีการไหว้ เดินเข่าเขา้ หาผู้ป่วย เป็นกันเองกับผู้ป่วยมากกวา่ บางครั้งจึง 2.การเรมิ่ นวด 3.อวยั วะทใ่ี ช้นวด ไม่หายใจรดผู้ปว่ ยหรอื เงยหน้ามากจนไม่ อาจดูไม่สารวมมากนัก 4.องศาของแขน เป็นที่เคารพ 5.การลงน้าหนกั 6.ทา่ ของผูป้ ว่ ย มักเริ่มนวดตัง้ แตห่ ลังเท้าข้ึนไป เริ่มนวดท่ฝี ่าเทา้ 7.การดดั ใช้เฉพาะมือ นิ้วหัวแม่มือ และปลายนิ้ว ใชท้ ัง้ มอื ศอก ทอ่ นแขน เข่า และส้นเท้า 8.ความร้ทู างกาย วิภาคศาสตร์ อื่นๆ ต้องเหยียดตรงเสมอ ตรงหรืองอศอกก็ได้ ใช้การกดเทา่ น้ัน ใชท้ ัง้ การกดและการนวดคลงึ มีท่าน่ัง นอนหงาย นอนตะแคงเข่าคู้ มีท่านอนคว่า เทา่ นัน้ ไม่มที ่านอนควา่ ไมใ่ ช้ มกี ารดดั ดึงขอ้ ตอ่ และหลังดว้ ย มคี วามรูอ้ ยา่ งดีพอสมควร อาจไม่มีความรู้ดีพอ แต่ปัจจุบันมี หลักสูตรท่ีสอนตามสถาบันต่างๆ ได้มี การสอดแทรกเพม่ิ เตมิ การนวดไทยสายราชสานัก[31] หมายถงึ การใชน้ ิ้วมือและมอื กดนวดทบ่ี รเิ วณรา่ งกายมนษุ ย์ ตามศาสตร์และศิลป์ของแพทย์แผนไทยที่เคยปฏิบัติกันมาในราชสานัก เพื่อบาบัด รักษาโรค ป้องกัน โรค ฟื้นฟูสมรรถภาพและสร้างเสรมิ สุขภาพของผู้ป่วย เป็นศาสตร์และศิลปะที่ถ่ายทอดเพ่ือให้ความรู้ ความสามารถในการรักษาโรคเก่ียวกับระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ส่วนสาคัญท่ีเก่ียวข้องเน่ืองจากมี จุดประสงค์ในการรักษาโรค จึงมีการคัดเลือดผู้ที่จะสืบทอด คือมีคุณสมบัติเพียงพอในการรับวิชาน้ี เช่น มีพื้นฐานวิชาวิทยาศาสตร์การแพทย์เป็นรากฐาน วิชาชีพแพทย์แผนปัจจุบัน เพื่อเปรียบเทียบ และเป็นแบบอยา่ งสาหรบั การพัฒนาความรู้ ขนบธรรมเนียมประเพณี ในการปฏบิ ตั ิตามศาสตรแ์ ละศลิ ปด์ ังกล่าวต้องประกอบดว้ ยคณุ ลักษณะดงั น้ี 1. มีกริ ิยามารยาททส่ี ภุ าพ เช่น การเดินเข่าเขา้ หาผู้ป่วย กอ่ นลงมอื นวดจะต้องไหว้ เพ่อื ขอ โทษผู้ป่วยเนื่องจากการนวดต้องสัมผัสร่างกายของผู้ป่วย ขณะทาการนวด ผู้บาบัดจะไม่ก้มหน้า ไม่ หายใจรดผ้ปู ่วย และไม่แหงนหน้าจนดไู มส่ ภุ าพ

29 2. มหี ลกั การตรวจวินจิ ฉัยและรักษาโรค ผนู้ วดบาบดั ตอ้ งซักถามประวัติ และตรวจร่างกาย เพ่ือประเมินผู้รับการบาบัดก่อนเสมอ เช่น จับชีพจรที่ข้อมือและหลังเท้า เพื่อตรวจดกู าลังลมเบื้องสูง ลมเบ้อื งตา่ ใหร้ ้กู าลงั เลอื ดและลม รวมทงั้ มีการให้คาแนะนาการปฏิบตั ติ ัวแก่ผรู้ บั การบาบัด 3. มคี วามรู้ท่ีจะทาให้การนวดมีผลต่ออวยั วะและเน้อื เย่ือท่ีอย่ภู ายใน โดยการเพ่ิม ประสิทธิภาพการไหลเวียนของเลือด การทางานของเส้นประสาท การมีความรู้จะช่วยให้การนวดมี ความปลอดภัยด้วย ในปัจจุบันตัวอย่างความรู้ท่ีผู้นวดบาบัดต้องเรียนรู้เพ่ิมเติมจากความรู้หัตถเวช กรรมแผนไทย เช่น กายวภิ าคศาสตร์ สรีรวิทยา และพยาธิวิทยา เป็นตน้ 4. เม่อื นวด จะเริ่มนวดต้งั แต่ใต้เขา่ ลงมาจนถงึ ข้อเท้า หรือจากต้นขาลงมาถึงขอ้ เท้า จะไม่ เริ่มนวดทฝ่ี า่ เท้าก่อน นอกจากมคี วามจาเป็นจริงๆ 5. ผู้นวดบาบัดจะใชเ้ ฉพาะมอื และนิว้ มือเทา่ น้นั ไม่ใชเ้ ทา้ เขา่ ขอ้ ศอก ในการนวด การดัด งอข้อหรือสว่ นของร่างกายจะไม่ใช้กาลังท่รี ุนแรง การลงน้าหนักในการนวดเพ่ือรกั ษาโรค ผู้นวดบาบัด จะใช้ทา่ ทาง องศา และจังหวะประกอบ 6. ผรู้ ับการบาบดั จะอยูใ่ นท่าน่งั นอนหงาย หรือนอนตะแคงเทา่ นั้น ไมต่ ้องนอนคว่า โดยการเรียนวิชาหัตถเวชกรรมไทย(การนวดแบบราชสานัก) ตามหลักท่ีท่านอาจารย์ณรงค์ สักข์ บญุ รตั นหิรญั ได้ถ่ายทอดน้ัน แบ่งออกเป็น 4 ขั้นตอน ดังนี้ 1. หลกั การนวดแนวเส้นพ้ืนฐาน 2. หลกั การนวดจดุ สัญญาณ 3. หลักการเรียนทฤษฎี โรคตา่ งๆ และการรักษา 4. หลักการเรียนเทคนิคในการรกั ษาโรค สัญญาณ หมายถึง จุดหรือตาแหน่งสาคัญทอี่ ยบู่ นแนวเส้นพนื้ ฐาน ซ่งึ สามารถจ่ายเลือด บงั คับเลือด จ่ายความร้อน บงั คบั ความรอ้ นไปยังตาแหนง่ ต่างๆ ของรา่ งกายในการรักษาโรคตามพิกัด ทางหัตถเวชกรรม(การนวดไทยสายราชสานกั ) จ่ายเลือด หมายถึง ตาแหน่งท่ีกดเปน็ ตาแหน่งหลอดเลือดแดงใหญ่ท่ีส่งไปเลี้ยงอวัยวะส่วน ปลายต่างๆ เชน่ ตาแหน่งที่เปดิ ประตูลมจะใชค้ าวา่ “จา่ ย”

30 บังคับ หมายถึง ตาแหน่งของแขนงของหลอดเลือดแดงเล็กๆ หรือตาแหน่งของแขนง ประสาทท่ีไม่ได้ทอดผ่านตามบริเวณท่ีต้องการเราจะใช้คาว่าบังคับ เช่น สัญญาณ 1,2 ขาด้านนอก ปกติจะมเี ลอื ดไปเล้ยี งในสว่ นน้นี อ้ ยท่ลี งปลายเท้าจงึ ต้องมีการบังคับแรงไปตามตาแหนง่ นั้น ในตาแหนง่ ทกี่ ด รสู้ ึกเจ็บหรอื ปวด เปน็ เนอื้ เยอ่ื กลา้ มเน้ือ ในตาแหน่งทีก่ ด รู้สกึ ร้อน เปน็ หลอดเลือด ในตาแหน่งทก่ี ด รสู้ กึ ปวดเสยี วรา้ ว เป็นเสน้ ประสาท กลุ่มอาการท่รี ักษาด้วยการนวด 1. เจบ็ ปวด บวม ขัดยอก 2. กล้ามเนื้อไมม่ ีแรง อัมพฤกษ์ อัมพาต 3. ภาวะขอ้ อกั เสบ ข้อยึดตดิ แข็ง ขอ้ เคล่อื น 4. ความพกิ ารผดิ รปู ขาโก่ง เดนิ กะเผลก 5. ภาวะกระทบจติ ใจ โรคลมปลายปตั คาต หมายถึง โรคลมชนิดหนึ่งเกิดจากการแข็งตัวของเลือด สามารถเป็นได้ทุกส่วนของร่างกาย อาทิเช่น กลา้ มเนือ้ เสน้ เอน็ เยอ่ื หมุ้ กระดูก ริมหัวต่อกระดูก ยกเวน้ ตัวกระดกู ลกั ษณะอาการโรค มีอาการปวดเสยี ว อาจพบอาการบวม แข็งเป็นก้อน เป็นลา หรอื ไมบ่ วม กไ็ ด้ ไม่มีความรอ้ น หรืออาจมีความรอ้ นไดเ้ ล็กนอ้ ย หลักการรกั ษา ทาให้กล้ามเนื้อคลายตัว เพ่ือให้เลือดมาเลี้ยงบริเวณนั้นได้ดีขึ้น โดยการนวด พน้ื ฐาน และนวดสัญญาณ 1-5แลว้ แต่กรณขี องโรคท่ีเกิดขนึ้

31 อาการปวดหลงั ส่วนบน (บ่า คอสะบัก และไหล่)[31] ไดแ้ ก่ โรคลมปลายปัตคาตสัญญาณ 4 หลงั และโรคลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 5 หลงั สาเหตุ โรคลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 4 หลัง โรคลมปลายปตั คาตสญั ญาณ 5 หลัง เกิดจากการแขง็ ตวั ของเลอื ดบรเิ วณบา่ เกิดจากการแข็งตัวของเลือดบริเวณบา่ และ ลกั ษณะ และสญั ญาณ 4 หลงั เนอ่ื งจากความเครยี ด สญั ญาณ 4 หลัง เนอ่ื งจากความเครยี ด การ อาการ การทางานหนกั พกั ผ่อนไมเ่ พียงพอ ท่าทาง ทางานหนัก พักผอ่ นไมเ่ พียงพอ ทา่ ทาง ของโรค อริ ยิ าบถต่างๆ ไม่ถกู ตอ้ ง ความเสอ่ื มของ อริ ิยาบถตา่ งๆ ไมถ่ กู อ้ ง ความเสื่อมของ การตรวจ กระดูกตน้ คอ และจากอุบตั ิเหตุ กระดูกต้นคอ และจากอุบตั ิเหตุ วินจิ ฉัย ปวดตงึ คอ กล้ามเนื้อบา่ และสะบัก อาจ มนึ งง เวียนศรี ษะ ปวดกระบอกตา ปวดต้นคอ พบอาการปวดร้าว ชา แขนดา้ นนอกและน้วิ อาจพบรา้ วชาออกแขนด้านใน วิธกี าร มือ หายใจไดไ้ มเ่ ตม็ ที่ ขดั ยอกหนา้ อก รักษา 1.กม้ หนา้ คางชิดอกไมไ่ ดอ้ งศา 1.กม้ หน้าคางชิดอกไมไ่ ด้องศา 2.คลาหาจดุ เจบ็ 2.คลาหาจดุ เจบ็ คาแนะนา 4.ตรวจบรเิ วณสัญญาณ 4 หลงั ดูความรอ้ น 4.ตรวจบรเิ วณสญั ญาณ 5 หลัง ดูความร้อน เย็น อ่อน แขง็ ของกลา้ มเนื้อบา่ และต้นคอ เย็น อ่อน แข็ง ของกล้ามเน้อื บ่าและตน้ คอ สังเกตดแู นวกระดกู ตน้ คอและหวั ดมุ ไหล่ สังเกตดูแนวกระดกู ต้นคอและหวั ดุมไหล่ 5.เอยี งหชู ิดไหล่ เพ่ือดอู งศาและความตึงตวั 5.เอียงหชู ดิ ไหล่ เพอ่ื ดูองศาและความตงึ ตัว ของกล้ามเนอื้ ตน้ คอ ของกล้ามเนือ้ ตน้ คอ 1. นวดพื้นฐานบ่าขา้ งที่เปน็ 1. นวดพ้นื ฐานบา่ ขา้ งทเี่ ป็น 2. นวดสัญญาณ 4,5 หลัง เน้นสญั ญาณ 4 2. นวดสญั ญาณ 4,5 หลัง เนน้ สญั ญาณ 5 3. นวดสัญญาณ 4 หวั ไหล่ 3. นวดสญั ญาณ 4 หวั ไหล่ 4. นวดพื้นฐานหลงั 4. นวดพ้ืนฐานหลัง 1.ประคบความรอ้ น เชา้ -เยน็ ประมาณ 10- 1.ประคบความรอ้ น เช้า-เยน็ ประมาณ 10-15 15 นาที นาที 2.งดอาหารแสลง เชน่ ข้าวเหนียว หน่อไม้ 2.งดอาหารแสลง เช่น ขา้ วเหนียว หนอ่ ไม้ เครื่องในสัตว์ เหลา้ -เบียร์ และยาแกป้ วด เครอื่ งในสัตว์ เหล้า-เบยี ร์ และยาแกป้ วด 3.บรหิ ารร่างกาย 3.บริหารรา่ งกาย 4. หลกี เล่ยี งสาเหตุที่ทาให้มอี าการปวด 4. หลกี เลี่ยงสาเหตุท่ีทาให้มีอาการปวด 5.ห้ามบิด ดดั สลดั คอ และหลงั ทรี่ นุ แรง 5.หา้ มบิด ดดั สลดั คอ และแขนทร่ี นุ แรง

32 อาการปวดหลังส่วนลา่ ง (หลังบรเิ วณเอว สะโพก ต้นขา ปลนี อ่ ง)[31] ได้แก่ โรคลมปลายปตั คาตสญั ญาณ 1 หลัง และโรคลมปลายปัตคาตสัญญาณ 3 หลัง สาเหตุ โรคลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 1 หลัง โรคลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 3 หลงั 1.เกิดจากท่าทางอริ ิยาบถไม่ถกู ต้อง เช่น 1.เกิดจากทา่ ทางอริ ิยาบถไม่ถูกตอ้ ง เช่น การ ลกั ษณะ การนงั่ การทรงตัว นั่ง การทรงตัว อาการ 2.การทางานหนัก 2.การทางานหนกั ของโรค 3.การนอนทน่ี ุ่ม หรือแขง็ เกินไป 3.การนอนทีน่ มุ่ หรือแขง็ เกินไป การตรวจ 4.ความเครยี ดทางจิตใจทาให้กลา้ มเนือ้ หลังหด 4.ความเครยี ดทางจติ ใจทาใหก้ ลา้ มเนอื้ หลงั วินจิ ฉัย เกร็ง หดเกรง็ 5.จากอุบตั ิเหตุ เชน่ หกลม้ กระทบกระแทก 5.จากอบุ ตั เิ หตุ เช่น หกลม้ กระทบกระแทก วธิ ีการ บรเิ วณหลงั บริเวณหลัง รักษา 6.ความเสอ่ื มของกระดกู สนั หลัง 6.ความเสือ่ มของกระดกู สันหลัง ปวดหลัง บริเวณบ้นั เอวหรอื กระเบนเหนบ็ ปวดหลงั รา้ วชามาทขี่ า ปลนี อ่ ง ฝ่าเทา้ อาจพบปวดเสยี วร้าวชาไปทส่ี ะโพก กน้ ย้อย ลง ละนิว้ เท้า ทาให้ขาไมม่ แี รง มาถงึ หัวเขา่ เวลาเดินเขา่ เปลยี้ เขา่ ทรุด เขา่ ไม่ มกี าลงั ปวดใตเ้ ข่ากไ็ ด้แตอ่ าการปวดไม่เลยเข่า 1. วัดส้นเทา้ ขา้ งทเ่ี ปน็ จะยาว 1. วดั ส้นเทา้ ขา้ งทเ่ี ป็นจะสน้ั 2. งอพับขา องศาเขา่ ได้ (งอพับขา 2. งอพบั ขา องศาเขา่ ได้ (งอพับ 90°) 90°) เวลากดสามารถลงไดต้ ิดพื้น เวลากดไมล่ ง จะตา้ นมอื 3. ตรวจกลา้ มเนือ้ บริเวณ สญั ญาณ 3 3. ตรวจกลา้ มเนือ้ บรเิ วณสญั ญาณ 1 หลงั คลาหาจุดเจ็บ ความเยน็ รอ้ น อ่อน แข็ง หลงั คลาหาจุดเจ็บ ความเยน็ รอ้ น อ่อนแขง็ ความตึงของกล้ามเนอื้ และตรวจกระดกู งอก ความตงึ ของกล้ามเนอ้ื และตรวจกระดูกว่ามี กระดูกทรดุ ดแู นวกระดกู สนั หลังร่วมด้วย กระดกู งอก กระดกู ทรุด ดแู นวกระดกู สนั หลัง ร่วมด้วย 1.นวดพนื้ ฐานขาข้างทเ่ี ป็น เปิดประตูลม 1.นวดพ้นื ฐานขาขา้ งท่ีเป็น เปิดประตูลม 2.นวดสัญญาณ 1,2,3 หลังเนน้ สญั ญาณ 1 2.นวดสญั ญาณ 1,2,3 หลงั เน้นสญั ญาณ3 3.นวดสญั ญาณ 1,2,3 ขาดา้ นนอก เนน้ 3.นวดสัญญาณ 1,2,3 หลงั เน้นสญั ญาณ 2 สัญญาณ 3 4.นวดสญั ญาณ 1,2 ขาด้านใน เนน้ 4.นวดสญั ญาณ 1,2 ขาด้านใน เน้น สัญญาณ 2 สัญญาณ 2 คาแนะนา 1.ประคบความร้อน เช้า-เย็น ประมาณ 10-15 1.ประคบความร้อน เช้า-เยน็ ประมาณ 10-15 นาที นาที 2.งดอาหารแสลง เช่น ข้าวเหนียว หน่อไม้ 2.งดอาหารแสลง เช่น ข้าวเหนียว หน่อไม้ เคร่อื งในสตั ว์ เหล้า-เบียร์ และยาแกป้ วด เครื่องในสัตว์ เหลา้ -เบียร์ และยาแก้ปวด

33 3.บรหิ ารรา่ งกาย 3.บรหิ ารรา่ งกาย 4. หลีกเล่ียงสาเหตุท่ีทาให้ปวดหลัง เช่น การ 4. หลีกเล่ียงสาเหตุท่ีทาให้ปวดหลัง เช่น การ ยนื นานๆ การยกของหนัก ยืนนานๆ การยกของหนกั 5.ห้ามบิด ดดั หลงั และขาท่ีรนุ แรง 5.ห้ามบิด ดดั หลังและขาท่ีรุนแรง กายวภิ าคศาสตร์ทเี่ กีย่ วข้องกับการนวดไทย[32] ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ (Musculoskeletal system) โครงสร้างกระดูก ร่างกายของมนุษย์มีกระดูกทั้งหมด 206 ชน้ิ สามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ กระดูกแกนตัว มีท้ังหมด 80 ชิ้น (กะโหลกศีรษะ กระดูกสันอก กระดูกซ่ีโครง) และกระดูก รยางค์ มีทั้งหมด 126 ชิ้น (กระดูกไหล่ กระดูกไหปลาร้า กระดูกสะบัก กระดูกต้นแขน กระดูกปลาย แขน กระดูกข้อมือ กระดูกมือ กระดูกน้ิวมือ กระดูกสะโพกร่วมกับกระดูกกระเบนเหน็บท่ีเรียกว่า กระดูกเชงิ กราน กระดูกต้นขา กระดูกแข้ง กระดูกต้นขา กระดูกนอ่ ง กระดกู ขอ้ เทา้ และกระดูกเทา้ ) กล้ามเนื้อ สามารถแบ่งออกเป็น 3 ชนิด ได้แก่ กล้ามเนื้อลาย กลา้ มเนื้อเรียบ และกล้ามเน้ือ หัวใจ ระบบประสาทและระบบไหลเวยี นโลหิต (Nervous and Circulatory system) ระบบประสาท แบง่ ออกเป็น 2 ระบบ ไดแ้ ก่ ระบบประสาทส่วนกลาง และระบบประสาท รอบนอก ประกอบดว้ ยสมอง ไขสันหลงั และเส้นประสาทจานวนมาก ซ่ึงทาหน้าท่ีรบั ความรสู้ กึ สงั่ การและควบคุมการทางานของรา่ งกาย ระบบไหลเวียนโลหิต ประกอบดว้ ย หัวใจ หลอดเลือดแดง และหลอดเลือดดาขนาดต่างๆกัน ระบบนา้ เหลือง (Lymphatic system) ประกอบดว้ ย เซลล์น้าเหลอื ง น้าเหลือง ต่อมน้าเหลือง ซึ่งทาหนา้ ท่กี าจัดสิ่งแปลกปลอมและ ฆา่ เชอ้ื ท่ีจะเขา้ ส่รู า่ งกาย ระบบทางเดินหายใจ (Respiratory system) ประกอบด้วย จมูก หลอดลม ปอด ถุงลม กล้ามเน้ือกระบังลม กล้ามเน้ือซี่โครง และ กล้ามเน้ือหน้าทอ้ ง ซง่ึ ทาหน้าทเ่ี กี่ยวกบั การหายใจ เพ่อื แลกเปลยี่ นออกซิเจนและคารบ์ อนไดออกไซด์

34 ระบบทางเดินอาหาร (Digestive system) ประกอบด้วย ปาก คอหอย หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลาไส้เล็ก ลาไส้ใหญ่ ทวารหนัก ซง่ึ ทาหน้าท่ีรับอาหารจากภายนอกย่อย ดูดซึมย่อย ดูดซึมอาหาร และขับถ่ายของเสยี คืออจุ จาระออก จากรา่ งกาย กายวภิ าคศาสตรห์ ลังสว่ นบน รูปท่ี 1 แสดงจุดและแนวเส้นการนวดพน้ื ฐานบ่าและหลัง (ไดร้ ับอนุญาตจากผปู้ ว่ ยใหน้ าตพี ิมพ์ได)้ รูปท่ี 2 แสดงจดุ การนวดหลังส่วนบน (ไดร้ บั อนญุ าตจากผปู้ ว่ ยให้นาตีพมิ พ์ได)้

35 การนวดพ้นื ฐานบ่า ตรงกับกลา้ มเน้ือ Trapezius Muscle การนวดสัญญาณ 4,5 หลัง จะกดตรงกับมัดกล้ามเน้ือ Trapezius Muscle และ Rhomboid & Serratus Post. Superior muscle เส้นประสาท Spinal nerve รวมถึงหลอดเลือด Anteroir segmental medullary artery การนวดสัญญาณ 4 หัวไหล่ กดเหนือกระดูก Clavicle ซ่ึงตรงกับมัดกล้ามเนื้อ Omohyoid muscle เส้นประสาท Brachial plexus และ Suprascapular nerve การนวดพนื้ ฐานหลงั ตรงกบั กลา้ มเนอ้ื Multifidus ในแนวชดิ รอ่ งกระดูกสันหลงั กายวภิ าคศาสตร์หลังสว่ นล่าง รูปท่ี 3 แสดงจุดการนวดหลังสว่ นลา่ ง (ไดร้ บั อนญุ าตจากผู้ป่วยให้นาตีพมิ พ์ได้) รูปที่ 4 แสดงจุดและแนวเส้นการนวดหลังส่วนลา่ ง (ได้รบั อนญุ าตจากผู้ป่วยให้นาตีพมิ พไ์ ด้)

36 การนวดพน้ื ฐานขา ตรงกบั มัดกลา้ มเน้ือ Vastus lateralis การนวดสัญญาณ 1-3 หลัง สัญญาณ 1 กดกระดูก Lumbar คือ ระหว่าง L4 - L5 กดตรงร่องของกล้ามเน้ือ Multifidus โดยกดตรงร่องกล้ามเน้ือชิดกระดูกสันหลังช่วงเอว เส้นประสาท Cauda equine และกดตรงกับ หลอดเลอื ด Lumbar artery สญั ญาณ 2 จะกดบนร่องกล้ามเนื้อ Multifidus โดยตรง เส้นประสาท Cauda equine และ กดตรงกบั หลอดเลอื ด Lumbar artery สญั ญาณ 3 กดกระดกู Lumbar คอื ระหวา่ ง L2 – L3 กดตรงร่องของกล้ามเน้ือ Multifidus โดยกดตรงร่องกล้ามเนื้อชิดกระดูกสันหลังช่วงเอว เส้นประสาท Cauda equine และกดตรงกับ หลอดเลือด Lumbar artery การนวดสญั ญาณ 1-3 ขาดา้ นนอก สัญญาณ 1 จะกดกระดูก Ilium ตรงกับมัดกล้ามเนื้อ Gluteal fascia covering gluteus medius ซึ่งตรงกับเส้นประสาท Gluteal nerve ตรงกับหลอดเลือด Superior gluteal artery สัญญาณ 2 จะกดใต้ปุ่มกระดูก Ilium ที่เรียกว่า Iliac crest จะกดตรงกับมัดกล้ามเน้ือ Gluteus medius ตรงกับเส้นประสาท Gluteal nerve ตรงกับหลอดเลือด Superior gluteal artery สญั ญาณ 3 จะกดกระดูก Ischium จะกดตรงกับมัดกล้ามเนื้อ Gluteus maximus และตรง กบั เส้นประสาท Sciatic nerve ผ่านระบบหลอดเลอื ดคอื หลอดเลอื ด Inferior gluteal artery การนวดสัญญาณ 1,2 ขาดา้ นใน สัญญาณ 1 กดตรงกับกระดกู Femur ตรงกบั มัดกล้ามเน้ือ Semimemberanosus muscle กดเส้นประสาท Obturator nerve ในสัญญาณ 1 ขาดา้ นในนจี้ ะกดไมโ่ ดนหลอดเลือดท่ี สาคัญ สัญญาณ 2 กดตรงกบั กระดกู Femur ตรงกบั มดั กลา้ มเนือ้ Adductor magnus กด เสน้ ประสาท Femoral nerve และกดหลอดเลอื ด Femoral artery ประโยชน์ของการนวด [33] ผลการนวดต่อระบบต่างๆของรา่ งกาย ระบบผิวหนัง การนวดมีผลทาให้การไหลเวียนโลหิตที่ผิวหนังดีข้ึน ทาให้อุณหภูมิที่ผิวหนัง เพิ่มขึ้น มีผลกระตุ้นการขับเหง่ือและไขมัน ลดรอยแผลเป็นที่เกิดจากการผ่าตัด ทาให้ผิวหนังชุ่มช่ืน และกระชับ

37 ระบบกล้ามเน้ือ การนวดทาให้กล้ามเน้ือที่ตึง แข็งเกร็งมีความคลายตัว และช่วยให้ระบบ ไหลเวียนเลือดดีนาสารใหม่ๆ เข้ามาเล้ียงกล้ามเนื้อได้ดี กล้ามเน้ือจึงมีประสิทธิภาพดีขึ้น กล้ามเนื้อมี ความยืดหยุน่ ดีขึ้นด้วย ทาใหอ้ าการปวดเมอ่ื ยตา่ งๆ หายไป ระบบกระดูกและข้อต่อ การนวดช่วยกระตุ้นการไหลเวียนเลือด ซึ่งสาคัญและจาเป็นต่อ กระดูกที่หัก ทาให้กระดูกท่ีหักติดกันได้เร็วและดีข้ึน การนวดทาให้ข้อต่อมีการเคลื่อนไหวได้คล่องตัว ขึน้ ทาให้ระบบหมนุ เวยี นโลหติ ในข้อตอ่ ดีข้นึ ไมท่ าให้ข่อตอ่ ติด ระบบไหลเวียนเลือด การนวดมีผลทาให้เพ่ิมหรือส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตและน้าเหลือง ส่วนการกดปดิ เปิดประตูลมจะเหน็ ได้อยา่ งชัดเจน แตถ่ ้านวดด้วยวิธีการแต่งรสมือ สามารถทาใหค้ วาม ดันโลหิตลดลงได้และลดการอักเสบหรือบวมลงได้ ระบบประสาท การนวดช่วยทาให้ระบบประสาทถูกกระตุ้น เกิดการผ่อนคลาย มีการฟื้นฟู ระบบการทางานโดยเฉพาะอาการของโรคอัมพฤกษ์อัมพาต เวลานวดต้องใช้ความระมัดระวัง เพื่อ ไม่ใหเ้ กิดอาการชอกชา้ ของเส้นประสาทได้ ระบบทางเดินอาหาร การนวดมีผลกระตุ้นการเคล่ือนไหวของกระเพาะอาหารและลาไส้ ทา ให้เกิดการย่อยอาหารและการขับถ่ายอุจจาระดีข้ึน ท้ังยังช่วยลดอาการท้องผูกและช่วยทาให้เจริญ อาหาร ระบบต่อมไร้ท่อ การนวดโดยการประคบสมุนไพรและการคลึง จะช่วยทาให้ต่อมเหงื่อ ต่อม ใต้ผิวหนังและรูขุมขนไม่อุดตัน บริเวณท่ีคลึงจะมีเส้นสีแดงข้ึน เน่ืองจากมีการหมุนเวียนของกระแส โลหิตเพ่ิมข้นึ ช่วยลดการคั่งของสารทที่ าให้ปวด การคลึงบนผวิ หนังจะกระตุ้นเส้นประสาทใหญ่ ทาให้ เกิดการหลั่งฮอรโ์ มน Endorphine มาตอบสนองต่ออาการปวดลดลงและรูส้ ึกสบายตวั มคี วามสุข ผลทางกลศาสตร์ (Mechanical effects) การนวดทาให้มีการเคล่ือนไหวของมัดใย กลา้ มเน้อื สามารถชว่ ยยดื เนื้อเยื่อท่ียึดตดิ กันอย่ใู ห้ลดความตึงตัวลง ทาใหค้ ลายจดุ ปวดเมอ่ื ยได้ ทั้งยัง ชว่ ยในการบีบไลห่ ลอดเลือด และท่อน้าเหลอื ง ทาใหก้ ระตนุ้ การไหลเวียนของโลหิตและน้าเหลือง พา เลือดใหม่ไปเล้ียงส่วนท่ีมีปัญหา การกดเบาๆ บริเวณผิวหนังจะช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือด เฉพาะที่ แต่ถ้ามีการนวดลงแรงมากข้ึน จะสามารถเพิ่มการไหลเวียนของเลือดดาโดยเฉพาะในระดับ ตื้น และจะส่งผลต่อเน่ืองไปเพ่ิมการไหลเวียนของหลอดเลอื ดแดงต่อไป ส่วนการไหลของท่อน้าเหลือง พบว่าการนวดเพิ่มการไหลเวียนของน้าเหลืองได้ 7-10 เท่า การนวดระดับลึกยังส่งผลต่อพังผืดและ เนื้อเยื่อเกยี่ วพัน จงึ ทาใหส้ ามารถแกไ้ ขการจากัดการเคล่ือนไหวของข้อต่อที่ไม่รุนแรง และแผลเป็นได้ ผลทางระบบประสาทและรีเฟล็กซ์ (Neural reflex effects) ในส่วนนี้เป็นการกระตุ้นท่ี peripheral receptor ให้เกิดปฏิกิริยาโดยตรงต่อบรเิ วณท่ีถกู นวด ทาให้กลา้ มเนอ้ื คลายตัว และยงั ส่ง กระแสประสาทไปตามเส้นประสาทขนาดใหญ่ (beta nerve fiber) ต่อไปยังเส้นประสาทไขสันหลัง และสมอง ซ่ึงในส่วนนี้จะสามารถยับย้ังอาการปวดได้ ซึ่งความปวดจะส่งกระแสประสาทว่ิงไปตาม

38 เส้นประสาทขนาดเล็ก ซึ่งสามารถอธิบายตามทฤษฎีการควบคุมประตูรับความรู้สึก (Melzack and Wall’s gate control theory) การนวดสามารถเพ่ิมความทนทานต่อความปวดได้ดีข้น ดังนั้นแม้ว่า อาการปวดยงั มรี ะดับคงเดิมก็จะไม่ปวด ผลทางด้านจิตใจ (Psychological aspects) การนวดเป็นอีกหนึ่งของการสัมผัสท่ีส่งผล ต่อระบบลิมบิค ซ่ึงทาหน้าท่ีตอบสนองทางด้านอารมณ์ถูกกระตุ้นน้อยลง ร่างกายมีการผ่อนคลาย ระดับลึก รับรู้ถึงความรู้สึกเป็นสุขได้ เนื่องจากการนวดด้วยวิธีการกด การบีบ หรือการคลึงเป็นการ เบี่ยงเบนความสนใจไปจากความตึงเครียด หรือความไม่สุขสบาย ทาให้ผู้ถูกนวดเกิดความพึงพอใจ เน่ืองจากมีการผ่อนคลายท้ังทางด้านร่างกายและด้านจิตใจ [34] ท้ังยังเป็นการสัมผัสแสดงถึงการ สื่อสารโดยไม่ต้องใช้คาพูด ในกระบวนการนวดนั้นทาให้ผู้ถูกนวดรู้สึกเป็นสุข แจ่มใสและ กระฉับกระเฉง ได้ระบายความทุกข์และความคับข้องใจ ความวิตกกงั วลต่างๆทีเ่ กิดจากความปวด ลด ความตึงเครียดของจิตใจ และส่งผลกลับไปช่วยเพ่ิมภูมิต้านทานของโรค นอกจากจะช่วยเบี่ยงเบน ความสนใจไปจากความปวดแล้วยังช่วยเพ่ิมความอดทนต่อความเจ็บปวดได้ ซึ่งเป็นผลรวมกันของ จิตใจ ระบบประสาทและภูมติ า้ นทานโรค (psyconeuroimmunilogy) และช่วยทาให้การนอนหลบั ดี ข้ึน ทีมนักวิจัยท่ี Group Health Center for Health Studies ในนครซีแอตเติ้ลได้อธิบายเก่ียวกับ การนวดว่าเป็นการช่วยกระตุ้นการไหลเวียนโลหิตและช่วยลดการหลั่งฮอร์โมน Cortisol ซึ่งเป็น ฮอร์โมนท่ีสร้างความเครียด และการนวดยังช่วยสร้างฮอร์โมน Serotonin กับ Dopamine ท่ีทาให้ ร้สู ึกสขุ สบาย นัน้ หมายถึงมีการลดลงของความเครยี ดและภาวะซึมเศรา้ ได้[35] ข้อหา้ มและข้อควรระวังในการนวด ขอ้ ห้าม ขอ้ ควรระวงั 1. มีไข้เกนิ 38.5 1. สตรมี คี รรภ์ 2. ไข้พิษ ไข้กาฬ เช่น อีสุกอีใส งูสวัด 2. ใส่อวยั วะเทียมหลงั ผา่ ตดั กระดกู 3. สภาวะขณะความดันโลหิตสูง เป็นตน้ 3. โรคผวิ หนังท่มี กี ารตดิ ตอ่ เกนิ มิลลเิ มตรปรอท 4. โรคติดต่อ เช่น วัณโรค เปน็ ตน้ 4. สภาวะขอ้ ตอ่ หลวม 5. ไส้ตง่ิ อกั เสบ 6. กระดูกแตก หัก ปริ ร้าว ทยี่ ังไมต่ ิด 7. สภาวะผิดปกติของเลือด เช่น เลือด ไม่แข็งตัว เป็นต้น 8. สภาวะที่มีการอักเสบทั้งระบบของ ร่างกาย

39 การประคบสมุนไพร การประคบสมุนไพรเปน็ วธิ ีการรกั ษาแบบไทย ซึ่งนามาใชค้ วบคกู่ ับการนวดไทย โดยมาก มักจะใช้หลังจากการนวดเสร็จเรียบร้อยแลว้ ความร้อนจากลูกประคบซงึ่ มีตัวยาสมนุ ไพรทาใหซ้ มึ ผ่าน ผิวหนงั ช่วยเกีย่ วกับกลา้ มเนื้อและเสน้ เอน็ ประโยชน์ของการประคบสมุนไพร เพอื่ บรรเทาอาการปวดเมื่อยกล้ามเนือ้ และเส้นเอน็ ลดอาการบวม อักเสบของกลา้ มเนื้อ เอน็ ขอ้ ตอ่ หลังจาก 24 ชวั่ โมง ลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ ช่วยใหเ้ นอื้ เยือ่ และพังผดื ยืดตัวออก ลด อาการติดขัดของข้อต่อ ลดอาการปวด และช่วยเพ่มิ การไหลเวียนเลือด ขอ้ หา้ มหรือขอ้ จากัดในการใชล้ ูกประคบ - ห้ามใช้ลูกประคบที่ร้อนเกนิ ไปโดยเฉพาะกบั บรเิ วณผิวหนงั อ่อนๆหรอื บรเิ วณทม่ี แี ผล ควรใช้ผา้ ขนหนูรองบริเวณผิวหนงั ออ่ น - ควรระวงั ผปู้ ่วยท่เี ป็นโรคเบาหวาน อมั พาต เดก็ ผู้สงู อายุเพราะการตอบสนองต่อ ความรอ้ นชา้ - ไมป่ ระคบบรเิ วณทม่ี กี ารอักเสบหรือบวมในชว่ ง 24 ชัว่ โมงแรก เพราะอาจบวมมากขน้ึ ควรประคบเย็นก่อน 2.6 งานวจิ ยั ทเ่ี กี่ยวข้อง อภิญญา เอี่ยมตระการ และคณะ, 2541 [36] ทาการศึกษาความชุกและปัจจยั ท่ีเกยี่ วข้อง กับอาการวิตกกังวลและซึมเศร้าในผู้ป่วยคลินิกปวดหลัง โรงพยาบาลรามาธิบดี โดยแบบวัดความ วิตกกังวลซึมเศร้า (Thai Hads) ในผู้ป่วยปวดหลังในคลินิกปวดหลังโรงพยาบาลรามาธิบดี จานวน 139 คน พบว่าความชุกของอาการวิตกกังวลและซึมเศร้าเท่ากับร้อยละ 14.39 และปัจจัยท่ีมี ความสมั พนั ธ์กับอาการวติ กกังวลซึมเศร้า ได้แก่ เพศ รายไดต้ ่อเดือนในปัจจบุ นั และคะแนนความปวด จากตารางเทียบความปวด (VAS) เป็น 3 ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับอาการวิตกกังวลและอาการ ซมึ เศร้า อย่างมีนยั สาคญั ทางสถติ ิ (p<0.05) ธนินทร สมนึก, 2554 [37] ทาการศึกษาภาวะสุขภาพจิตของผู้ป่วยกลุ่มอาการปวด กล้ามเนื้อและเย่ือพังผืด (myofascial pain syndrome ) โดยใช้แบบคัดกรองสุขภาพจิต GHQ-28 ฉบับภาษาไทย ผู้ป่วยตอบแบบสอบถามด้วยตนเอง เพ่ือหาความชุกของปัญหาสุขภาพจิตและ ความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆของผู้ป่วยกับปัญหาสุขภาพจิต ผลการศึกษาพบว่า ร้อยละ 39.9 ของผู้ป่วยมีปัญหาสุขภาพจิต เม่ือเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มท่ีไม่มีปัญหาสุขภาพจิตกับกลุ่มท่ีมีปัญหา พบว่าปัจจยั ท่ีแตกต่างกันอยา่ งมีนัยสาคัญทางสถิติ (p<0.05) ได้แก่ ผลกระทบของอาการปวดต่อการ