PHAC DO DIEU TRI KHOA NOI THAN

Các đánh giá cần thiết cho hen không được kiểm soát 149

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Mục tiêu: − Kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì khả năng hoạt động bình thường − Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc 2. Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy cơ và kiểm soát triệu chứng 3. Thuốc điều trị hen − Thuốc kiểm soát hen: là các thuốc dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp làm giảm nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tình trạng viêm đường thở. − Thuốc cắt cơn hen: là các thuốc chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu chứng, khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen. Giảm nhu cầu hoặc không cần dùng thuốc cắt cơn hen là mục tiêu quan trọng của điều trị hen. − Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ 4. Điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen 150

Để đạt được kết cục lâm sàng tốt nhất, bệnh nhân nên bắt đầu dùng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS càng sớm càng tốt ngay sau khi hen được chẩn đoán. Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen cho người lớn và trẻ ≥ 12 tuổi Liều ICS tương đương hàng ngày ở người lớn (µg) 5. Điều chỉnh điều trị hen theo bậc 151

6. Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị a. Tăng bậc điều trị • Tăng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): bệnh nhân vẫn có triệu chứng và/ hoặc đợt cấp bất chấp việc đã điều trị thuốc kiểm soát hen 2-3 tháng, cần đánh giác các yếu tố sau trước khi tăng bậc dài hạn: + Kỹ thuật dùng thuốc phun – hít; + Tuân thủ điều trị; + Các yếu tố nguy cơ; + Triệu chứng do bệnh đồng mắc ... ví dụ viêm mũi dị ứng, GERD. • Tăng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần): do bác sĩ, hoặc bệnh nhân thực hiện theo kế hoạch hành động hen, thường trong những đợt nhiễm vi rút hoặc phơi nhiễm dị nguyên theo mùa. Có thể tăng liều ICS duy trì lên gấp 4 lần trong 1-2 tuần. • Điều chỉnh từng ngày: do bệnh nhân tự thực hiện khi được kê liều thấp ICS/formoterol dùng khi cần cho hen nhẹ, hoặc liều thấp ICS/formoterol dùng duy trì và cắt cơn. b. Giảm bậc điều trị khi hen được kiểm soát hoàn toàn Giảm bậc khi hen phế quản đã đạt được kiểm soát tốt, đạt được trong 3 tháng. Việc giảm bậc nhằm tìm liều ICS thấp nhất (liều hiệu quả tối thiểu) mà vẫn đảm bảo kiểm soát cả triệu chứng và đợt cấp, đồng thời giảm tác dụng phụ. Một số lưu ý: • Chọn thời điểm thích hợp để giảm bậc (không nhiễm trùng hô hấp, không đi du lịch, không có thai) khi thời tiết không thuận lợi. • Ghi nhận đầy đủ tình trạng bệnh nhân (triệu chứng, chức năng hô hấp), có kế hoạch hành động hen, theo dõi chặt chẽ và hẹn khám lại; • Giảm liều ICS 25-50% mỗi 2-3 tháng; • Nếu hen được kiểm soát với liều thấp ICS hoặc LTRA, giảm liều về liều hiệu quả tối thiểu ICS hoặc dùng liều thấp ICS /formoterol khi cần; • Không dừng hoàn toàn ICS ở người lớn hoặc trẻ lớn khi đã chẩn đoán hen trừ khi cần dừng tạm thời để đánh giá lại chẩn đoán; 152

• Nếu giảm bậc quá nhiều hoặc quá nhanh hoặc nếu ngưng hoàn toàn ICS thì nguy cơ đợt cấp sẽ tăng lên. • Cần chắc chắn đã hẹn khám để đánh giá lại. Các lựa chọn giảm bậc khi hen được kiểm soát hoàn toàn 7. Quản lý các yếu tố nguy cơ thay đổi được khác − Bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ cho đợt cấp hen: • Nhận dạng yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và điều chỉnh yếu tố đó nếu được. • Bảo đảm bệnh nhân được chỉ định thuốc kiểm soát hen có chứa ICS; cung cấp kế hoạch hành động hen phù hợp cho từng bệnh nhân; kiểm tra kỹ thuật hít và đánh giá mức độ tuân thủ; hẹn tái khám thường xuyên hơn. − Bệnh nhân có ít nhất 1 đợt cấp hen trong năm qua: Dùng liệu pháp điều trị hen phù hợp để giảm thiểu đợt cấp như liệu pháp liều thấp ICS/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn trong một bình hít; hoặc tăng bậc điều trị nếu không có yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. − Bệnh nhân có FEV1 thấp: Thử liều cao ICS trong 3 tháng. Lưu ý loại trừ bệnh phổi khác như COPD, giãn phế quản. − Cai thuốc lá: khuyến khích người hút thuốc ngưng hút thuốc tại mỗi lần thăm khám, tư vấn hoặc giới thiệu bệnh nhân đến nơi cung cấp dịch vụ cai thuốc lá. Khuyến khích bệnh nhân hen tránh phơi nhiễm thụ động với khói thuốc lá. − Tập luyện thể lực: khuyến khích bệnh nhân hen tham gia tập luyện thể lực vì nó cải thiện sức khoẻ chung. Hướng dẫn cách xử trí co thắt phế quản do gắng sức. Tránh các thuốc có thể làm bệnh hen nặng lên: luôn hỏi về bệnh hen trước khi kê thuốc kháng viêm không steroid hoặc 153

thuốc chẹn beta. − Tránh sử dụng nếu các thuốc này làm cho hen nặng lên. Khi bệnh nhân hen có hội chứng mạch vành cấp thì cân nhắc sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc cho tim mạch nếu lợi nhiều hơn hại. − Chế độ ăn phù hợp: khuyến khích bệnh nhân hen ăn thức ăn chứa nhiều rau và trái cây tươi vì nó tốt cho sức khoẻ chung. Không dùng các thức ăn có nguy cơ gây dị ứng. Tuyệt đối tránh ăn những thức ăn đã biết gây dị ứng cho bệnh nhân. − Tránh ô nhiễm không khí trong nhà: khuyến khích bệnh nhân hen không sử dụng biện pháp đun nấu gây ô nhiễm không khí trong nhà hoặc phải thông khí tốt ra ngoài nếu phải sử dụng. − Tránh ô nhiễm không khí ngoài nhà: tránh hoạt động thể lực cường độ cao ngoài trời khi không khí bị ô nhiễm nặng, thời tiết quá lạnh hoặc độ ẩm thấp; tránh môi trường đông người trong những đợt vi-rút hô hấp đang lây lan. − Đối phó với cảm xúc: tăng thông khí khi cười to, khóc, giận dữ hoặc sợ hãi có thể khởi phát triệu chứng hen nếu bệnh nhân không dùng thuốc kiểm soát hen. Trong trường hợp đó, khuyến khích bệnh nhân có chiến lược đối phó với cảm xúc như tập thư giãn hoặc hít thở phù hợp. Tránh yếu tố kích phát cơn hen khác: cung cấp cho bệnh nhân tờ rơi liệt kê các yếu tố có thể kích phát cơn hen để bệnh nhân nhận biết và tránh tiếp xúc nếu được. − Tiêm phòng cúm: mỗi năm một lần nhằm giảm đợt cấp hen 154

HEN NẶNG I. ĐỊNH NGHĨA 1. Định nghĩa của hen nặng và hen khó điều trị được bắt đầu với khái niệm hen không kiểm soát. Hen không kiểm soát bao gồm một hoặc hai yếu tố sau: − Kiểm soát triệu chứng kém − Có > 2 đợt cấp đòi hỏi corticosteroids uống (OCS) /năm hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng đòi hỏi nhập viện/ năm. 2. Hen khó điều trị là hen không được kiểm soát bất chấp điều trị với bậc 4 hoặc bậc 5 của GINA hoặc hen đòi hỏi các mức điều trị này để duy trì kiểm soát tốt triệu chứng và giảm nguy cơ đợt cấp. 3. Hen nặng là một dưới nhóm của hen khó điều trị. Nó có nghĩa là hen không được kiểm soát dù tuân thủ với điều trị tối ưu và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, hoặc trở nặng khi điều trị liều cao bị giảm. II. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ 1. Khẳng định chẩn đoán HPQ − Cân nhắc chuyển người bệnh đến chuyên gia hoặc phòng khám chuyên về hen nặng, đặc biệt nếu: • Gặp khó khăn trong việc khẳng định chẩn đoán hen • Người bệnh thường xuyên phải đi khám cấp cứu • Người bệnh thường xuyên có nhu cầu dùng hoặc phải điều trị duy trì với OCS • Nghi ngờ hen nghề nghiệp • Dị ứng thức ăn hoặc phản vệ • Các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng hoặc bệnh tim • Các triệu chứng gợi ý các biến chứng như giãn phế quản • Có nhiều bệnh đồng mắc. − Khai thác tiền sử và khám thực thể − Làm test hồi phục phế quản để tìm bằng chứng khách quan của giới hạn luồng không khí dao động. Nếu test khởi đầu âm tính, cân nhắc lặp lại test khi có triệu chứng. Nếu chức năng thông khí phổi là bình thường hoặc không đo được, cho người bệnh theo dõi nhật ký bằng lưu lượng đỉnh kế để đánh giá mức độ dao động 2. Tìm kiếm các yếu tố góp phần gây ra triệu chứng và đợt cấp − Kỹ thuật hít không đúng. − Tuân thủ không tốt. − Bệnh đồng mắc: lo lắng và trầm cảm, béo phì, giảm hoạt động thể lực, viêm mũi họng mạn tính, tắc nghẽn thanh quản cảm ứng, GERD, COPD, ngưng thở khi ngủ, giãn phế quản, bệnh tim và gù vẹo do loãng xương. − Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và yếu tố kích phát như hút thuốc lá, phơi nhiễm với khói thuốc, và dị nguyên mẫn cảm, ô nhiễm không khí, nấm mốc, hóa chất độc hại ... − Sử dụng SABA thường xuyên hoặc quá mức gây giảm đáp ứng và tăng thêm nhu cầu sử dụng. − Các vấn đề khó khăn về kinh tế, xã hội: có thể góp phần gây ra tuân thủ điều trị kém. − Tác dụng phụ của thuốc: có thể góp phần làm giảm sự tuân thủ điều trị. 3. Xem xét và tối ưu hóa việc xử trí − Tối ưu hóa thuốc kiểm soát đường hít: đảm bảo rằng thuốc hít phù hợp với người bệnh, kiểm tra và sửa chữa kỹ thuật hít, kiểm tra lại kỹ thuật hít mỗi lần thăm khám. Với người bệnh có tiền sử đợt cấp, cân nhắc chuyển sang liệu pháp ICS-formoterol duy trì và cắt cơn để giảm nguy cơ đợt cấp. − Điều trị bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ − Tránh các thuốc làm nặng bệnh như thuốc chẹn beta, aspirin và các NSAID khác ở người bệnh mắc GERD. 155

− Xem xét liệu pháp bổ sung không dùng thuốc: cai thuốc lá, tập thể dục, chế độ ăn uống lành mạnh, giảm cân, làm sạch chất nhày, tiêm phòng cúm, tập thở, tránh dị nguyên cho người bệnh mẫn cảm và tránh phơi nhiễm nếu có thể. – − Cân nhắc dùng thử các thuốc không sinh học phối hợp với ICS liều trung bình / cao như LABA, tiotropium, LTRA nếu chưa thử. – − Cân nhắc dùng thử ICS liều cao, nếu hiện không sử dụng. 4. Đánh giá đáp ứng sau 3-6 tháng − Kiểm soát triệu chứng − Đợt cấp kể từ lần khám trước và cách xử lý − Tác dụng phụ của thuốc − Kỹ thuật hít và tuân thủ − Chức năng phổi − Sự hài lòng và những mối quan tâm của người bệnh. − Nếu hen vẫn không được kiểm soát dù điều trị tối ưu: khẳng định chẩn đoán hen nặng và chuyển người bệnh đến cơ sở chuyên khoa khi có thể. − Nếu hen được kiểm soát tốt, cân nhắc hạ bậc điều trị. Bắt đầu bằng cách giảm hoặc ngừng OCS trước tiên (nếu đang sử dụng), tiếp theo loại bỏ các điều trị bổ sung khác, sau đó giảm liều ICS nhưng không ngừng ICS hoàn toàn. − Nếu triệu chứng hen trở nên mất kiểm soát hoặc có đợt cấp xảy ra: xác định chẩn đoán hen nặng và quay lại liều điều trị trước đó để lấy lại kiểm soát hen tốt, chuyển người bệnh đến khám cơ sở chuyên khoa nếu có thể. − Nếu các triệu chứng và đợt cấp vẫn được kiểm soát tốt, người bệnh không bị hen nặng. Tiếp tục tối ưu hóa việc quản lý hen. 5. Đánh giá kiểu hình hen nặng và các yếu tố tham gia 6. Cân nhắc bổ sung biện pháp sinh học đích type 2 7. Đánh giá đáp ứng và áp dụng cho điều trị: Đánh giá ứng của người bệnh với liệu pháp sinh học bổ sung sau 3-4 tháng và mỗi 3-6 tháng sau đó 8. Tiếp tục hợp tác để tối ưu hóa việc xử trí: Tiếp tục đánh giá người bệnh sau mỗi 3-6 tháng 156

157

158

XỬ TRÍ CƠN HEN I. ĐỊNH NGHĨA ➢ Đợt cấp hen phế quản là sự xuất hiện nặng lên của các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực và giảm CNTK phổi. Đợt cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi khi, như là biểu hiện đầu tiên của hen. ➢ Đợt cấp thường xảy ra khi phản ứng với phơi nhiễm các yếu tố bên ngoài (ví dụ nhiễm vi rút đường hô hấp trên, phấn hoa hoặc chất ô nhiễm) và/hoặc tuân thủ thuốc kiểm soát kém. - Đợt cấp có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh nhân hen nào, ngay cả khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt. II. YẾU TỐ NGUY CƠ 1. Tiền sử: − Đã từng xuất hiện đợt cấp nặng, đe dọa tử vong, cần đặt nội khí quản, thở máy; − Nhập viện hoặc thăm khám cấp cứu do hen trong năm qua; 2. Thuốc sử dụng: − Đang sử dụng hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid uống; − Hiện không sử dụng corticosteroid dạng hít; − Sử dụng SABA quá mức, nhất là sử dụng hơn một ống salbutamol xịt (hoặc tương đương) mỗi tháng; 3. Bệnh đồng mắc: − Tiền sử bệnh tâm thần hoặc rối loạn tâm lý – xã hội; − Kém tuân thủ điều trị và/ hoặc thiếu bản kế hoạch hành động hen; − Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thức ăn. 4. Không có kế hoạch hành động hen. III. CHẨN ĐOÁN Đợt cấp hen phế quản biểu hiện một sự thay đổi nặng lên của các triệu chứng và chức năng phổi so với trạng thái thường ngày của bệnh nhân. Giảm lưu lượng thở ra có thể được định lượng bằng lưu lượng thở ra đỉnh (LLĐ) hoặc thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu (FEV1) so với trị số lý thuyết IV. XỬ TRÍ THEO KẾ HOẠCH HEN 1. Kế hoạch hành động hen phế quản 159

2. Thay đổi thuốc trong kế hoạch hành động hen − Tăng dùng thuốc giảm triệu chứng: liều thấp ICS/formoterol hoặc SABA, có thể dùng thêm buồng đệm khi dùng dạng bình xịt định liều. − Tăng điều trị kiểm soát: • Dùng đơn thuần corticoid phun hít: tăng liều gấp 4 lần; • Dùng duy trì ICS/formoterol: tăng liều gấp 4. Liều tối đa formoterol: 72mcg/ ngày; • Dùng duy trì ICS/LABA khác: tăng tới liều cao, hoặc xem xét bổ sung thêm một ICS để đạt liều ICS gấp 4 lần; • Dùng duy trì và giảm triệu chứng ICS/ formoterol: tiếp tục dùng liều duy trì. Tăng liều cắt cơn khi cần (cho tới đạt tối đa formoterol 72mcg/ ngày). • Corticoid uống: + Người lớn: prednisolone 40-50mg/ ngày. Dùng trong 5-7 ngày; + Trẻ em: 1-2mg/kg/ngày. Dùng trong 3-5 ngày; 3. Theo dõi sau tự xử trí đợt cấp − BN nên đến khám bác sỹ, hoặc tư vấn nhân viên y tế sau khi đã xử trí đợt cấp để: • Xác định nguyên nhân đợt cấp; 160

• Đánh giá kiểm soát triệu chứng; • Xem xét các điều trị bổ sung; • Thiết lập các kế hoạch khám lại định kỳ tiếp theo. V. XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ Y TẾ 1. Tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu − Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp: mức độ khó thở (không thể nói, hoặc nói từng từ), tần số thở, mạch, SpO2, và CNTK phổi (hoặc LLĐ). − Đánh giá nguyên nhân khác của khó thở cấp: suy tim, bệnh đường hô hấp trên, hít phải dị vật, nghẽn mạch phổi … − Sắp xếp chuyển BN tới cơ sở cấp cứu: ngay khi có dấu hiệu nặng của đợt cấp, hoặc chuyển ngay tới khoa hồi sức khi có dấu hiệu nguy kịch: vật vã, kích thích, ngủ gà, phổi im lặng. Với những bệnh nhân này: cần khí dung SABA, ipratropium bromide, thở oxy, corticoid toàn thân ngay trước khi chuyển viện. − Bắt đầu điều trị: • Thở oxy: nên dùng bình định liều. Duy trì SpO2 93-95% (94-98% với trẻ 6-11 tuổi). • Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn: ưu tiên dùng. Tăng liều, và số lần dùng SABA (thường dùng với buồng đệm hoặc khí dung); • Corticoid toàn thân: liều 1mg prednisolone (hoặc tương đương) /kg/ngày với người lớn, đến tối đa 50 mg/ngày, và 1-2 mg/kg/ngày đối với trẻ 6-11 tuổi đến tối đa 40 mg/ngày. Corticoid đường toàn thân nên dùng trong 5-7 ngày. • Corticoid phun hít, khí dung (budesonide hoặc fluticasone): liều 2mg4mg/ngày khí dung đối với người lớn và liều 1mg-2mg/ngày đối với trẻ em. • Thuốc kiểm soát: nên tăng liều trong 2-4 tuần. Trường hợp hiện chưa sử dụng thuốc kiểm soát: nên bắt đầu theo liệu pháp có ICS liều ổn định. • Kháng sinh: chỉ dùng nếu căn nguyên đợt cấp là do nhiễm khuẩn. − Đánh giá đáp ứng thường xuyên: giảm liều oxy và duy trì SpO2 93-95%. Trường hợp tiếp tục diễn biến nặng: chuyển tới khoa Cấp cứu hoặc Hồi sức tích cực. − Đánh giá lại đáp ứng • Liên tục theo dõi đáp ứng của người bệnh trong quá trình điều trị. • Người bệnh có dấu hiệu đợt kịch phát nặng hoặc nguy kịch, không đáp ứng với điều trị, hoặc tiếp tục diễn biến xấu nên được chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu. • Người bệnh đáp ứng ít hoặc chậm với SABA nên được theo dõi chặt chẽ. • Điều trị bổ sung nên tiếp tục cho đến khi LLĐ ổn định hoặc trở về mức tốt nhất của người bệnh trước đó. Sau đó có thể quyết định cho người bệnh về nhà hoặc chuyển đến cơ sở cấp cứu. − Theo dõi khi cho về: • Đơn thuốc khi về nên bao gồm: + Thuốc cắt cơn khi cần + Corticoid uống: prednisolone uống 1mg/kg/ngày tới tối đa 50 mg /ngày hoặc tương đương, thường trong 5-7 ngày + Thuốc kiểm soát hàng ngày. • Xem lại kỹ thuật hít thuốc và việc tuân thủ điều trị trước khi ra về. • Hẹn khám lại trong vòng 2-7 ngày tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và hoàn cảnh xã hội. 161

2. Tại khoa cấp cứu 162

− Ngoài những điều trị trên, cần quan tâm tới một số điều trị sau trong trường hợp bệnh nhân đáp ứng kém, hoặc không đáp ứng với điều trị. • Thuốc giãn phế quản SABA (đường toàn thân): có thể truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da (salbutamol, terbutaline) trong trường hợp bệnh nhân có đợt cấp nặng. • Ipratropium bromide (SAMA) Bệnh nhân có đợt cấp trung bình đến nặng, điều trị trong khoa cấp cứu: phối hợp SAMA và SABA cho hiệu quả giãn phế quản tốt hơn, cải thiện FEV1, LLĐ nhiều hơn so với dùng SABA đơn thuần. • Aminophylline và theophylline tiêm tĩnh mạch không nên sử dụng trong xử trí cơn cấp hen, do hiệu quả kém và khả năng ngộ độc (đặc biệt khi dùng cùng macrolide có thể gây xoắn đỉnh). • Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch không được đề nghị sử dụng thường qui trong đợt cấp hen phế quản. Truyền tĩnh mạch liều 2g trong 20 phút có thể giúp giảm khó thở, giảm tỷ lệ nhập viện ở một số bệnh nhân. 163

• Thuốc kháng thụ thể leukotriene Hầu như ít được sử dụng trong đợt cấp hen phế quản. Chỉ định điều trị khi bệnh nhân ổn định, ra viện, và thường dùng kèm với ICS. • Kết hợp ICS/ LABA Không có nhiều vai trò trong điều trị đợt cấp hen phế quản. Tuy nhiên, có thể dùng ngay khi bệnh nhân nằm viện để đánh giá kỹ năng dùng thuốc của bệnh nhân, bảo đảm khi bệnh nhân ra viện đã quen và dùng đúng thuốc. • Kháng sinh: chỉ định dùng khi có biểu hiện nhiễm khuẩn. • Thuốc an thần: chống chỉ định trong điều trị đợt cấp hen phế quản. • Thông khí không xâm lấn (NIV): chỉ định điều trị khi bệnh nhân đợt cấp hen phế quản vẫn có suy hô hấp bất chấp đã điều trị tối ưu các thuốc giãn phế quản, corticoid toàn thân, thở oxy. − Đánh giá đáp ứng điều trị Đánh giá thường xuyên đáp ứng lâm sàng, SpO2. Có thể đo chức năng thông khí phổi khi bệnh nhân đã tương đối ổn định. Trường hợp bệnh nhân có diễn biến nặng: chuyển khoa điều trị tích cực. − Theo dõi sau đợt kịch phát: Tất cả người bệnh nên được theo dõi thường xuyên bởi các nhân viên y tế cho đến khi các triệu chứng và chức năng hô hấp trở lại bình thường. − Xử trí sau đợt kịch phát • Đơn thuốc khi về nên bao gồm: + Thuốc cắt cơn khi cần + Corticoid uống: prednisolone uống 1mg/kg/ngày tới tối đa 50 mg /ngày hoặc tương đương, thường trong 5-7 ngày. Nếu dùng dexamethasone, thời gian dùng chỉ 1-2 ngày. + Thuốc kiểm soát hàng ngày. Nếu người bệnh đang điều trị ICS, nâng bậc điều trị ngắn hạn trong 2-4 tuần. • Xác định và giải quyết các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp • Đánh giá kỹ năng tự xử trí và bản kế hoạch hành động • Hẹn khám lại sau 2 ngày để đảm bảo việc điều trị vẫn được tiếp tục, triệu chứng hen được kiểm soát và chức năng phổi được cải thiện. 164

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH I. ĐỊNH NGHĨA Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT, kèm sự phát triển bất thường của phổi, bệnh đồng mắc làm tăng tàn phế và tử vong. II. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH 1. Các hạt độc − Phơi nhiễm nghề nghiệp: các loại bụi vô cơ và hữu cơ, tác nhân hóa học là yếu tố nguy cơ cao − Một nghiên cứu đoàn hệ các nghề nghiệp: điêu khắc, làm vườn, nhân viên kho có nguy cơ dù không bao giờ hút thuốc lá hoặc bị hen − Khoảng 3 tỉ người trên thế giới sử dụng nguyên liệu sinh khối (biomass) và than để nấu nướng và và sưởi ấm..., do thế dân số nguy cơ rất lớn, chuyển đổi qua các năng lượng sạch hơn có thể giúp giảm nguy cơ phơi nhiễm COPD với những bệnh nhân không hút thuốc lá. 2. Nhiễm trùng: Tiền sử nhiễm trùng lúc nhỏ có khả năng suy giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng hô hấp, tình trạng dễ nhiễm trùng làm tăng nguy cơ đợt cấp COPD, tuy nhiên ảnh hưởng không rõ ràng lên tiến triển của bệnh. Một nghiên cứu quan sát nhiễm Pseudomonas aeruginosa là yếu tố nguy cơ độc lập trong tiên lượng nhập viện và tử vong do đợt cấp 3. Hiện tượng viêm: − COPD đặc trưng bởi tăng bạch cầu đa nhân trung tính ở đường thở ngoại vị, nhu mô và mạch máu phổi và tăng tế bào Tc1, Th1, Th17 và ILC3 − Một số bệnh nhân có thể có tăng bạch cầu ái toan, tế bào Th2, hoặc ILC2 cells, đặc biệt trong chồng lấp hen và COPD − Tất cả các tế bào viêm này, cùng với các tế bào biểu mô, tế bào cấu trúc khác giải phóng hóa chất trung gian 4. Bệnh đồng mắc: − Các bệnh tim mạch: phổ biến và quan trọng − Loãng xương, lo lắng, trầm cảm: thường gặp, thường bị bỏ sót, dự hậu kém khi đồng mắc − Trào ngược dạ dày- thực quản: làm tăng nguy cơ đợt cấp và tình trạng sức khỏe yếu − Ung thư phổi,... − Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc, cần lưu ý việc điều trị thật đơn giản và dùng thuốc tối thiểu III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 1. Lâm sàng − Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi. − Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi... Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt). − Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản...: là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm. − Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp. − Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian. 165

− Khám lâm sàng: + Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng gợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm BPTNMT. Nếu bệnh nhân có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm. + Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. + Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính). Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ BPTNMT như trên cần chuyển bệnh nhân đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện (tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương…) để làm thêm các thăm dò chẩn đoán: đo chức năng thông khí, chụp X-quang phổi, điện tim... nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những nguyên nhân khác có triệu chứng lâm sàng giống BPTNMT. Bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT ở cộng đồng (theo GOLD) 2. Cận lâm sàng − Đo chức năng thông khí phổi: kết qủa đo CNTK phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT. + Một số điểm cần lưu ý: • Cần trang bị máy đo CNTK đảm bảo đủ tiêu chuẩn (xem phụ lục về tiêu chuẩn phòng quản lý) và phải được định chuẩn hằng ngày. • Kỹ thuật viên cần được đào tạo về đo CNTK và biết cách làm test hồi phục phế quản. • Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi đo chức năng hô hấp ít nhất từ 4-6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12-24 giờ đối với LABA, LAMA. + Nhận định kết quả: • Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ. • Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản). • Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT có thể có test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml). • Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở. + X-quang phổi: • BPTNMT ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường. • Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng: trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm. 166

• X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống... + CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT): • Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT. • Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi. + Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 1100 ), dày thất phải (R/S ở V6 < 1). 16 + Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn. + Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải. + Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị. + Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK. 3. Chẩn đoán một số kiểu hình BPTNMT − Kiểu hình viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế: Thể “phù tím” (Blue Bloater): tuổi trẻ hơn, từ 40 đến 50, béo. Triệu chứng nổi bật là ho, khạc đờm mạn tính trong nhiều năm, tím tái, ho nhiều hơn khó thở. Trên phim phổi: hình ảnh vòm hoành bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra. Khi có suy tim phải thì bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân bố mạch máu vùng cao của phổi (hiện tượng tái phân bố mạch máu). Trên CLVT độ phân giải cao (HRCT) thường gặp KPT trung tâm tiểu thùy. Thể này hay có biến chứng tâm phế mạn sớm. − Kiểu hình khí phế thũng chiếm ưu thế: thể “hồng thổi” (Pink Puffer) thường gặp ở tuổi từ 50 đến 75, gầy, môi hồng. Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở, ban đầu khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở khi nghỉ ngơi. Gõ vang trống, rì rào phế nang giảm cả hai bên. Phim X-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe gian sườn giãn rộng và nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới mạch máu phổi ở ngoại vi, bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước. Trên CLVT (HRCT) thường gặp KPT toàn bộ tiểu thùy. Tâm phế mạn là biến chứng gặp ở giai đoạn cuối của bệnh. 167

− Kiểu hình đợt cấp thường xuyên (có từ 2 đợt cấp trở lên): yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho sự xuất hiện của đợt cấp đó chính là tiền sử có đợt cấp thường xuyên, xuất hiện trong 1 năm trước, có thể ở trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh. Do đó “đợt cấp thường xuyên” là một kiểu hình riêng của BPTNMT (hơn 2 đợt cấp từ vừa tới nặng trong 1 năm), tỷ lệ đợt cấp tăng theo độ nặng của BPTNMT. − Kiểu hình giãn phế quản: ho khạc nhiều đờm, có hình ảnh giãn phế quản, khí phế thũng phối hợp trên phim chụp CLVT độ phân giải cao, thường gặp ở bệnh nhân thiếu hụt anpha-1 antitrypsine. − Kiểu hình chồng lấp BPTNMT – Hen (ACO): + ACO là một tình trạng bệnh đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở dai dẳng với một số đặc điểm của hen và một số đặc điểm của BPTNMT. Do đó, ACO được xác định bởi các đặc tính của cả hen và BPTNMT. Bệnh nhân ACO bị nhiều đợt kịch phát, chất lượng cuộc sống kém, suy giảm chức năng phổi nhiều hơn, tử vong cao và phí điều trị tốn kém hơn hen đơn thuần. + GOLD và GINA cũng đưa ra khuyến cáo đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT. Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đoán theo các bước của GOLD và GINA khá phức tạp, khó áp dụng trong thực tế lâm sàng trong điều kiện Việt Nam. + Sau khi nghiên cứu và tổng hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán ACO lưu hành hiện nay trên thế giới, nhóm chuyên gia thấy rằng tiêu chuẩn chẩn đoán ACO dựa vào các triệu chứng lâm sàng đo chức năng thông khí phổi và xét nghiệm bạch cầu ái toan của Tây Ban Nha, đơn giản, dễ áp dụng trong điều kiện thực hành lâm sàng tại Việt Nam + Nếu bệnh nhân có kiểu hình chồng lấp hoặc nghi ngờ có kiểu hình chồng lấp BPTNMT – Hen thì trong liệu pháp điều trị cần phải có ICS (liều lượng tùy theo mức độ các triệu chứng) bên cạnh việc duy trì các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán ACO (theo khuyến cáo Tây Ban Nha) IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT − Lao phổi: gặp ở mọi lứa tuổi, ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu, sốt kéo dài, gầy sút cân... X-quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc thấy trực khuẩn lao khi nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT Bactec. − Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao: thấy hình ảnh giãn phế quản. − Suy tim sung huyết: tiền sử THA, bệnh lý van tim; xquang phổi: bóng tim to có thể có dấu hiệu phù phổi, đo chức năng thông khí: rối loạn thông khí hạn chế, không có tắc nghẽn. − Viêm toàn tiểu phế quản (hội chứng xoang phế quản): gặp ở cả 2 giới, hầu hết nam giới không hút thuốc, có viêm mũi xoang mạn tính. X-quang phổi và chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao cho thấy những nốt sáng nhỏ trung tâm tiểu thùy lan tỏa và ứ khí. − Hen phế quản: 168

V. ĐÁNH GIÁ 1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở Cập nhật 2020: • Giá trị LLN là nguy cơ độc lập cao trong việc lụa chọn thêm vào với test FEV1 sau giãn phế quản . • Tỉ lệ cố định LLN có giá trị tiên lượng tương đương FEV1 sau giãn phế quản 2. Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh: bảng điểm CAT và thang điểm mMRC Bảng điểm CAT 169

Tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn. CAT < 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnh hưởng nhiều. Thang điểm mMRC Điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng. 3. Đánh giá nguy cơ đợt cấp Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp). 170

− Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp. − Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD − BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10. − BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10. − BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT − BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10. 4. Dấu ấn sinh học − Sử dụng các dấu ấn sinh học trong việc đo lường và đánh giá khách quan về sinh bệnh học và quá trình gây bệnh của COPD. Ngoài ra cũng đánh giá việc can thiệp bằng thuốc − Dùng C-reactive protein (CRP) và procalcitonin trong việc dung kháng sinh ở bệnh nhân có đợt cấp, mặc dù thế màu sắc đàm và cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho khả năng nhiễm trùng − Bạc cầu ái toan là dấu chỉ tốt nhất cho việc sử dụng corticosteroids đặc biệt là trong phòng ngừa đợt cấp − Tiếp tục thận trọng và thực tế về vai trò của dấu ấn sinh học trong việc xác định, quản lý các đặc điểm lâm sàng COPD VI. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị không dùng thuốc − Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc... − Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: + Tư vấn người bệnh cai thuốc lá + Sử dụng phương pháp thay thế nicotin 171

− Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp + Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT. Việc tiêm phòng vắc xin có thể làm giảm các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong. + Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT. + Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định. − Phục hồi chức năng hô hấp: mMRC <1, sau đợt cấp − Các điều trị khác + Vệ sinh mũi họng thường xuyên. + Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh. + Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt. + Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc. 2. Thuốc điều trị BPTNMT Lựa chọn thuốc theo phân loại mức độ nặng Bệnh nhân nhóm A − Thuốc giãn phế quản được sử dụng khi cần thiết, thuốc giúp cải thiện triệu chứng khó thở. − Có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài. − Tuỳ theo đáp ứng điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ điều trị hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác. Bệnh nhân nhóm B − Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Với bệnh nhân nhóm B, có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA. Không có bằng chứng để khuyến cáo 172

sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm nào giúp giảm triệu chứng tốt hơn nhóm nào. Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân. − Đối với bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, khuyến cáo sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA. − Đối với bệnh nhân khó thở nhiều, có thể cân nhắc điều trị khởi đầu ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA/LAMA. − Nếu phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA mà không cải thiện triệu chứng, có thể cân nhắc hạ bậc điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài. − Bệnh nhân nhóm B thường có bệnh đồng mắc kèm theo, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điều trị toàn diện bệnh đồng mắc. Bệnh nhân nhóm C − Khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. − Kết quả hai nghiên cứu so sánh đối đầu cho thấy LAMA có hiệu quả hơn LABA trong phòng ngừa đợt cấp, do đó khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với LAMA. − Bệnh nhân tiếp tục có đợt cấp có thể dùng LAMA/LABA hoặc LABA/ICS nhưng do ICS làm tăng nguy cơ xuất hiện viêm phổi ở một số bệnh nhân cho nên LABA/LAMA là lựa chọn ưu tiên. − LABA/ICS có thể lựa chọn khi BN có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu. Bệnh nhân nhóm D − Khởi đầu điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA: + Kết quả các nghiên cứu trên bệnh nhân cho thấy điều trị phác đồ LABA/LAMA kết hợp cho hiệu quả vượt trội so với đơn trị liệu. + Nếu dùng phác đồ một thuốc giãn phế quản thì LAMA ưu thế hơn so với LABA trong phòng ngừa đợt cấp. + LABA/LAMA ưu thế hơn LABA/ICS trong việc phòng ngừa đợt cấp và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân BPTNMT nhóm D. − Bệnh nhân nhóm D có nguy cơ cao mắc viêm phổi khi được điều trị bằng ICS. − Một số bệnh nhân có thể khởi đầu điều trị bằng LABA/ICS nếu bệnh nhân có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu (≥300 tế bào / μl). − Nếu bệnh nhân vẫn xuất hiện đợt cấp mặc dù đã được điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA, có thể áp dụng một trong hai phác đồ thay thế: + Nâng bậc với phác đồ LABA/LAMA/ICS dựa trên nghiên cứu được tiến hành so sánh hiệu quả của LABA/LAMA so với LABA/LAMA/ICS trong phòng ngừa đợt cấp. + Chuyển sang phác đồ LABA/ICS. Tuy nhiên, không có bằng chứng về việc chuyển phác đồ LABA/LAMA sang LABA/ICS cho kết quả phòng ngừa đợt cấp tốt hơn. Nếu điều trị LABA/ICS không cải thiện đợt cấp/triệu chứng, có thể thêm nhóm LAMA. − Nếu bệnh nhân được điều trị với LABA/LAMA/ICS vẫn còn xuất hiện các đợt cấp những lựa chọn sau đây có thể xem xét: + Thêm nhóm roflumilast. Phác đồ này có thể xem xét chỉ định ở bệnh nhân với FEV1< 50% dự đoán và viêm phế quản mạn tính, đặc biệt là nếu họ đã có tiền sử ít nhất 1 lần nhập viện vì đợt cấp trong năm trước. + Thêm nhóm macrolid: cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị. + Ngừng ICS: một nghiên cứu cho thấy ICS ít hiệu quả, tăng nguy cơ tác dụng phụ (bao gồm cả viêm phổi) và ngừng thuốc ICS không gây ảnh hưởng đáng kể trên bệnh nhân. Các nhóm thuốc chính điều trị BPTNMT 173

Theo dõi điều trị thuốc nối tiếp: − Đáp ứng tốt điều trị khởi đầu: duy trì chế độ điều trị khởi đầu − Đáp ứng kém điều trị khởi đầu: + Xem xét đặc điểm điều trị được, hướng tới mục tiêu (khó thở/đợt cấp) + Đánh giá đáp ứng, điều chỉnh + Không phụ thuốc nhóm phân loại ABCD ban đầu 174

3. Thở oxy dài hạn tại nhà − Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính, thiếu oxy máu: + PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, bệnh nhân trong giai đoạn ổn định, ở trạng thái nghỉ ngơi, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu. + PaO2 từ 56 - 59 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu hiện: • Dấu hiệu suy tim phải. • Đa hồng cầu (hematocrit > 55%). • Tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm doppler tim...). − Lưu lượng, thời gian thở oxy + Lưu lượng oxy: 1-3 lít/phút, thời gian thở oxy ít nhất 16-18 giờ/24 giờ. + Đánh giá lại khí máu động mạch sau 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy nhằm đạt mục tiêu PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90 - 92% lúc nghỉ ngơi. + Để tránh tăng CO2 máu quá mức, khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút. − Các nguồn cung cấp oxy + Bình oxy cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên. + Máy chiết xuất oxy từ khí trời: thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. 4. Thở máy không xâm lấn − Thở máy không xâm nhập trong đợt cấp: Đây là một trong những biện pháp hỗ trợ hô hấp hiệu quả cho bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp. Nếu chỉ định sớm sẽ giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản. Chỉ định, chống chỉ định và hướng dẫn cụ thể xem thêm bài đợt cấp BPTNMT. − Thở máy không xâm nhập giai đoạn ổn định: + Chỉ định thở máy không xâm nhập (BiPAP) đối với bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định có tăng CO2 máu nặng mạn tính (PaCO2 ≥ 50 mmHg) và tiền sử nhập viện gần đây. + Bệnh nhân BPTNMT có ngừng thở khi ngủ (chồng lấp BPTNMT và ngừng thở khi ngủ) chỉ định thở máy áp lực dương liên tục (CPAP) giúp cải thiện thời gian sống thêm và giảm tần xuất nhập viện. VII. THEO DÕI BỆNH NHÂN − Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần và cần đánh giá phân loại lại mức độ nặng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp. − Theo dõi chức năng hô hấp. − Làm thêm một số thăm dò để phát hiện, điều trị các biến chứng và các bệnh đồng mắc phối hợp (bệnh tim mạch, ung thư phổi, loãng xương, đái tháo đường...). − Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và tái hoà nhập cộng đồng. 175

− Giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc, tuân thủ điều trị, tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và áp dụng các phương pháp dự phòng đợt cấp. − Mỗi lần khám lại, cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác sử dụng dụng cụ hít và kiểm tra hướng dẫn lại cho bệnh nhân kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phổi thuốc. 176

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH I. ĐỊNH NGHĨA Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị. II. NGUYÊN NHÂN − Nguyên nhân do nhiễm trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp. + Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa… + Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp. − Không do nhiễm trùng: + Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…). + Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột. + Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ. − Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên. III. CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng: Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày, hoặc các trường hợp tuổi trung niên chưa có chẩn đoán, nhưng xuất hiện các triệu chứng: − Triệu chứng hô hấp: + Ho tăng. + Khó thở tăng. + Khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ. + Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ. − Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh: + Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to…). + Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức… + Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi… 2. Cận lâm sàng: 177

IV. ĐÁNH GIÁ 1. Đánh giá mức độ nặng 178

Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen MỨC ĐỘ TIÊU CHUẨN Nặng Trung bình Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ Nhẹ Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng VÀ có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu. 179

Đánh giá tình trạng suy hô hấp - Nhịp thở 20 - 30 lần/phút - Không co kéo cơ hô hấp phụ Không suy hô hấp - Không rối loạn ý thức - Tình trạng oxy hoá máu được cải thiện khi được thở oxy với FiO2: 28 - 35% - Không tăng PaCO2. - Nhịp thở > 30 lần/phút Suy hô hấp cấp - - Co kéo cơ hô hấp cải thiện khi thở oxy với FiO2: Không có dấu hiệu - Không rối loạn ý thức đe doạ tính mạng - Tình trạng giảm oxy máu 35 - 40%; PaCO2: 50 - 60mmHg; - Nhịp thở > 30 lần/phút - Co kéo cơ hô hấp phụ Suy hô hấp cấp - Có - Rối loạn ý thức cấp tính dấu hiệu đe doạ tính - Tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi được thở oxy với mạng FiO2 > 40%; PaCO2 > 60mmHg, hoặc có toan hoá máu (pH < 7,25). 2. Đánh giá yếu tố nguy cơ − Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT: + Rối loạn ý thức. + Đợt cấp đã thất bại với điều trị ban đầu. + Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước. + Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng. + Đã từng phải đặt ống nội khí quản vì đợt cấp. + Đã có chỉ định thở oxy dài hạn, thở máy không xâm nhập tại nhà. + Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo đường, suy thận, suy gan). + Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20 kg/m2 . + Không có trợ giúp của gia đình và xã hội. − Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa: + Có bằng chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban đầu < 50%. + Đã phân lập được Pseudomonas aeruginosa trong đờm từ lần khám, điều trị trước. + Có giãn phế quản kèm theo. + Dùng kháng sinh thường xuyên. + Nhập viện thường xuyên. + Có dùng thường xuyên corticoid toàn thân. V. ĐIỀU TRỊ 180

1. Chỉ định nhập viện − Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxy giảm, rối loạn ý thức. − Suy hô hấp. − Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phù ngoại vi, xanh tím). − Đợt cấp BPTNMT thất bại với điều trị ban đầu. − Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện …). − Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà. 2. Điều trị ban đầu theo mức độ 181

− Đợt cấp mức độ nhẹ + Nguyên tắc • Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2, dạng phun hít, tác dụng nhanh dùng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh; • Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%; + Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: điều chỉnh áp lực phù hợp; • Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. + Thuốc giãn phế quản • Nhóm cường beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin. Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống. • Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung. • Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung. • Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp LAMA + LABA. + Corticosteroid: Budesonid, Fluticason (khí dung); + Thuốc dạng kết hợp loại cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng phun, hít: Budesonid + Formoterol; Fluticason + Salmeterol, fluticason furoate + vilaterol, … + Kháng sinh: tuỳ thuộc vào mức độ của triệu chứng và đáp ứng của người bệnh, nếu có, thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5-7 ngày. − Đợt cấp mức độ trung bình + Nguyên tắc: • + Các điều trị như đợt cấp mức độ nhẹ. 182

• + Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ). • + Thêm corticoid uống, hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày. Thời gian dùng corticoid: thường không quá 5-7 ngày. + Điều trị cụ thể: • Corticoid: prednisolon (uống) 1mg/kg/ngày; hoặc methylprednisolon: 1mg/kg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. • Kháng sinh: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày, một trong các lựa chọn:  Beta lactam/kháng betalactamase (amoxicilline/acid clavuanic; ampicillin/sulbactam) 3g/ngày  Cefuroxim 1,5g/ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày hoặc  Levofloxacin 750mg/ngày. − Đợt cấp mức độ nặng + Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2. + Thở oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90 - 92%. Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy: • Khi SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45mmHg: giữ nguyên liều oxy đang dùng. • Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg: thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/ phút. • Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg: thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút. • Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập. + Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic. + Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch. + Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng thông thường không quá 5-7 ngày. + Kháng sinh: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày. 183

− Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) + Chỉ định: khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: • Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường. • Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg. • Tần số thở > 25 lần/phút. Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập. + Chống chỉ định: • Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác. • Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. • Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính. • Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày. • Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều. – − Thông khí nhân tạo xâm nhập Khi có các dấu hiệu sau: + Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch thường. + Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm. + Thiếu oxy máu đe doạ tử vong: PaO2 < 40mmHg. + pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg. + Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở. + Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim. + Rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi. + Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại. VI. THEO DÕI BỆNH NHÂN 184

1. Trước khi xuất viện − Xem xét đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm. − Kiểm tra phác đồ điều trị duy trì và hiểu biết của bệnh nhân. − Đánh giá lại các kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc. − Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đợt cấp (steroid và thuốc kháng sinh). − Đánh giá nhu cầu điều trị duy trì và oxy dài hạn. − Có kế hoạch quản lý và theo dõi các bệnh đồng mắc. − Đảm bảo theo dõi: tái khám sớm < 4 tuần và muộn nhất < 12 tuần. − Nhận biết được các dấu hiệu lâm sàng bất thường. 2. Sau xuất viện 1 tháng − Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường. − Đọc và hiểu rõ về phác đồ điều trị. − Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc. − Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn. − Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày. − Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC. − Xác định tình trạng các bệnh đồng mắc. 3. Sau xuất viện 3 tháng − Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường. − Hiểu biết về phác đồ điều trị. − Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc. − Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn và/hoặc khí dung tại nhà. − Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày. − Đo FEV1. − Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC. − Tình trạng các bệnh đồng mắc. 185

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG I. ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thƣờng do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhƣng không do trực khuẩn lao. II. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ: 1. Tác nhân thường gặp: VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại Mycoplasma pneumoniae trú Streptococcus pneumoniae Chlamydia pnuemoniae Haemophilus influenzae Virus hô hấp VPMPCĐ mức độ trung bình điều trị Streptococcus pneumoniae nội trú khoa hô hấp Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pnuemoniae Haemophilus influenza Nhiễm trùng phối hợp Vi khuẩn gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Virus hô hấp Legionella spp VPMPCĐ mức độ nặng, điều trị nội Streptococcus pneumoniae trú khoa Điều trị tích cực Vi khuẩn gram âm đường ruột Staphylococus aureus Legionella spp Mycoplasma pneumoniae Virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae 2. Tác nhân và yếu tố nguy cơ: YẾU TỐ NGUY CƠ TÁC NHÂN Tuổi – Giới: giới nam; tuổi < 2 hoặc Streptoccocus pneumoniae > 65. Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu, hút thuốc lá. Haemophilus influenzae Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép tạng. Bệnh phổi mạn tính. Bệnh ác tính. Nhiễm HIV. Nghiện rượu. 186

Staphylococcus aureus Hút thuốc lá. Klebsiella pneumonia Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi, bệnh xơ nang. Pseudomonas aeruginosae Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo Acinetobacter baumanii đƣờng, suy thận. Vi khuẩn kỵ khí Nhiễm virus: Influenza, sởi. Điều trị tại Khoa điều trị tích cực, đặt nội khí quản. Nguy cơ hít sặc dịch từ đường tiêu hóa: tai biến mạch não, động kinh, gây mê. Nghiện rượu. Bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường. Sử dụng kháng sinh trước đó Bệnh phổi cấu trúc như bệnh xơ nang, giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng (FEV1< 30%) Điều trị kháng sinh thường xuyên trước đó đặc biệt là kháng sinh phổ rộng. Nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa nặng Bệnh phổi: ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi, viêm phổi hít. Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng. Những điểm cần nhớ - Vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella spp., Chlamydophila và Moraxella catarrhalis. - Virus gây viêm phổi thường gặp là Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus và các Coronavirus - Không khuyến cáo nhuộm Gram đờm và cấy đờm, cấy máu cho bệnh nhân ngoại trú. - Bệnh nhân VPMPCĐ nội trú cần lấy đờm nhuộm Gram và cấy, cấy máu trước khi dùng kháng sinh - Cấy máu tốt nhất trước khi dùng kháng sinh, khi có bệnh nhân có cơn gai rét hoặc ≥38,5oC. Mỗi lần cấy 2 chai, 8-10ml máu/chai ở người lớn. - Bệnh phầm đờm: lấy tối thiểu 1-2ml có nhày hoặc nhày máu, sau khi lấy cần vận chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 tiếng. Kết quả nuôi cấy đờm được phiên giải dựa trên mức độ vi khuẩn mọc (1+, 2+, 3+, 4+), sự phù hợp lâm sàng và mối liên quan với nhuộm Gram. - Các tác nhân virus và vi khuẩn không điển hình có thể được chẩn đoán bằng nuôi cấy, test nhanh phát hiện kháng nguyên, phát hiện kháng thể đặc hiệu hoặc bằng kỹ thuật sinh học phân tử. - Kháng sinh đồ định tính cho biết chủng vi khuẩn nhạy cảm (S), đề kháng (R) hay đề kháng trung gian (I) với một kháng sinh nào đó. Kháng sinh đồ định lượng ngoài cho biết mức độ nhạy cảm, đề kháng hay đề kháng trung gian, còn cho biết giá trị nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh (MIC), có thể giúp hiệu chỉnh liều kháng sinh. 187

- Khi không có kết quả vi sinh hoặc kết quả âm tính, chẩn đoán vi sinh dựa trên kinh nghiệm: nghiên cứu dịch tễ học, mức độ nặng viêm phổi, cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc (tại phổi và toàn thân). III. CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đoán xác định 1.1. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: + Xuất hiện cấp tính trong vài ngày. + Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi). - Triệu chứng thực thể: + Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn... Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ. + Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi. + Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >390C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương. Tuy nhiên ngƣời lớn tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh > 30 lần/phút... + Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra trên ngƣời lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus. Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh. 1.2. Cận lâm sàng 1.2.1. Xét nghiệm máu - Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng ưu thế tế bào đa nhân trung tính. Hoặc số lợng bạch cầu giảm (< 4,4 Giga/lít). Tốc độ máu lắng tăng. - Dấu ấn viêm: tăng CRP, tăng procalcitonin 1.2.2. X-quang phổi - X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong bệnh viêm phổi. Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ: + Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi. Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẽn các phế quản. + Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổn thương mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn. + Tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai bên phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới. + Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1 cm trên phim X-quang phổi. - Trên lâm sàng có những trường hợp viêm phổi không phát hiện tổn thương trên Xquang phổi, chẩn đoán viêm phổi nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng phù hợp và có thể tiến hành chụp X-quang phổi lần hai sau 24 - 48 giờ. - Hình ảnh trên X-quang phổi cũng có giới hạn trong chẩn đoán viêm phổi. + Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: (1) Béo phì, khí phế thũng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi; (2) Viêm phổi giai đoạn 188

quá sớm; (3) Mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng làm tổn thương viêm không thể lộ rõ; (4) Nhiễm P. jijovecii trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì tổn thương chủ yếu mô kẽ phổi nên có thể không thể hiện rõ trên X-quang phổi. + Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương tính giả: (1) Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) Nhồi máu phổi; (3) Hội chứng suy hô hấp cấp tính ARDS; (4) Chảy máu phế nang; (5) Ung thư phế quản hoặc ung thư di căn phổi; (6) Xẹp phổi; (7) Viêm phổi sau xạ trị; (8) Viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); (9) Tăng tế bào ái toan ở phổi; (10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn. 1.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ngực - Chụp cắt lớp vi tính ngực được chỉ định ở bệnh nhân VPMPCĐ trong những trường hợp sau: + Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp. + Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. + Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được. + Bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi trên lâm sàng nhưng hình ảnh X quang phổi không rõ tổn thương. - Các dạng tổn thương của VPMPCĐ trên phim chụp cắt lớp vi tính + Tổn thương phế nang: các đám mờ đồng nhất ở nhiều phân thùy hoặc toàn bộ thùy phổi, có dấu hiệu phế quản hơi (dạng viêm phổi thùy). Có thể gặp hình ảnh xẹp các phân thùy và hạ phân thùy do tắc nghẽn đường dẫn khí có kích thước nhỏ. + Tổn thương phế quản phổi: nhiều đám mờ thâm nhiễm và rải rác ở các phân thùy phổi, phân bố không đồng nhất xen lẫn nhau giữa phần phổi lành và vùng phổi tổn thương (dạng phế quản phế viêm). + Tổn thương mô kẽ: Tổn thương dày thành phế quản, tổn thương mô kẽ dạng nốt không đều hoặc dạng lưới. - Một số hình ảnh đặc biệt tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực theo căn nguyên vi sinh: + Viêm phổi do S. pneumoniae: tổn thương là các vùng đông đặc đồng nhất, có hình phế quản hơi, giới hạn ở một thùy phổi, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi. + Viêm phổi do S. aureus gây các tổn thương dạng viêm phế quản phổi với hình ảnh nhiều đám mờ đông đặc phổi. Tổn thương thường gặp dạng hang, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi. + Viêm phổi do Klebsiella: thường gặp ở thùy trên, có hình ảnh đông đặc phổi, có hình ảnh phế quản hơi, tổn thương thường gây xuất tiết nhiều đẩy lồi rãnh liên thùy về phía phổi lành, thường tạo hang, có kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi nhiều hơn so với S. pneumoniae. + Viêm phổi do Legionella: các tổn thương đông đặc lan tỏa, ở một thùy hoặc nhiều thùy phổi thường kèm tràn dịch màng phổi ít, hiếm khi gặp tổn thƣơng dạng áp xe. + Viêm phổi do Hemophilus influenza: tổn thương dưới dạng viêm phế quản phổi rải rác nhiều phân thùy phổi hai bên. + Viêm phổi do virut: Ở người lớn, tổn thương dạng đám mờ phế nang ở thùy dưới hai bên hay dạng kính mờ. Ở trẻ em gặp dạng nốt lƣới lan tỏa. Một số trƣờng hợp tổn thương phổi tiến triển rất nhanh gây suy hô hấp cấp. + Viêm phổi do virus SARS CoV2: tổn thương xuất hiện hai bên phổi, thường gặp nhiều ổ, phân bố nhiều ở ngoại vi, dưới màng phổi và đáy phổi (tập chung nhiều ở phân thùy sau). Tổn thương dạng kính mờ tăng dần, tiến triển đám mờ kèm theo dày vách liên thùy, vách trong tiểu thùy và dày dạng lưới Chụp cắt lớp vi tính ngực có thể đánh giá được mức độ nghiêm trọng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân mắc VPMPCĐ do virus SARS CoV2. 189

2. Chẩn đoán mức độ - Mức độ nặng của viêm phổi có ý nghĩa quyết định: + Nơi điều trị: Ngoại trú; khoa Nội hoặc khoa Hô hấp; Khoa Điều trị tích cực + Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. 2.1. Thang điểm CURB-65 của BTS - Các chỉ số trong thang điểm: + Confusion – Lú lẫn; + Uremia – Ure máu > 7 mmol/L; + Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút; + Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg; + Age – Tuổi > 65. - Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65: + Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lƣợt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%. + Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát đƣợc chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4 - 5. 2.2.Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index) - Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng gồm: + (1) Tuổi; + (2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở); + (3) Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận); + (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch); + (5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm). Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI) 190

2.3.Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS Các tiêu chí dùng trong đánh giá nhập khoa Điều trị tích cực của VPMPCĐ gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ: + Tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, (2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch. + Tiêu chuẩn phụ: (1) Tần số thở > 30 lần/phút, (2) PaO2/ FiO2< 250, (3) tổn thƣơng nhiều thùy phổi trên phim X-quang, (4) Lú lẫn, mất định hƣớng, (5) Ure máu (BUN > 20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3; (7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3); (8) Hạ thân nhiệt (< 36oC); (9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực. + Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS: Chỉ định nhập khoa Điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính. 3. Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi - Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi: + Cấy máu dương tính; + Cấy dịch, mủ của phổi/màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực dƣơng tính; + Hiện diện P. jiovecci trong đờm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản; + Phân lập được Legionella pneumophila trong bệnh phẩm đƣờng hô hấp; + Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong máu tăng gấp  4 lần qua hai lần xét nghiệm; + Kháng nguyên của S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu) dương tính. - Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi: 191

+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm là vi khuẩn gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết quả soi đờm phù hợp; + Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm không phải là loại vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp + phát triển yếu + kết quả soi đờm phù hợp. Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân VPMPCĐ 4. Chẩn đoán phân biệt 4.1.Lao phổi - Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao. - Ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân. - X-quang phổi có tổn thương nghi lao (nốt, thâm nhiễm, hang xơ). Có khi không điển hình nhất là ở người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài....). - Chẩn đoán xác định: Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) trong đờm hoặc dịch phế quản qua soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT dương tính. 4.2.Tắc động mạch phổi - Có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, dùng thuốc tránh thai. - Đau ngực dữ dội, ho ra máu, khó thở, có thể có dấu hiệu sốc. - Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu ở D1, Q sâu ở D3, trục phải, block nhánh phải. - Khí máu có thể thấy tăng thông khí: PaO2 giảm và PaCO2 giảm. - D-dimer máu tăng cao. - Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể phát hiện vị trí động mạch phổi bị tắc. 4.3.Ung thư phổi - Thường gặp ở ngƣời > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá. - Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân. - X-quang phổi có đám mờ. - Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết giúp chẩn đoán xác định. - Nên chú ý những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không cải thiện sau 1 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí. 192

4.4.Giãn phế quản bội nhiễm - Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt. - Khám phổi: Có ran ẩm, ran nổ cố định. - Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao để chẩn đoán. 4.5.Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc - Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, đặc biệt chú ý tới các thuốc hay gây viêm phổi như cordarone... - Các triệu chứng sẽ giảm hoặc mất đi khi ngừng thuốc sớm. 4.6.Phù phổi bán cấp không điển hình - Điều trị thuốc lợi tiểu - Chụp lại phim X quang phổi đánh giá tổn thương. 4.7.Viêm phổi do hít Hay gặp: viêm phổi do sặc dầu - Gặp ở những người dùng thuốc nhỏ mũi có tinh dầu, giọt dầu lọt vào phổi. Người hít phải xăng, dầu hỏa, dầu mazút. - Sau khi bị sặc, bệnh nhân sốt rất cao 39 – 40⁰ C kéo dài 1 – 2 tuần lễ, đau ngực dữ dội, ho sặc sụa. Sau vài ngày ho khạc đờm có máu và mủ. - Khám: hội chứng đông đặc phổi. - X-quang phổi: có hình mờ đều thuỳ dưới hoặc một bên phổi, có khi cả hai bên. 5. Chẩn đoán biến chứng 5.1. Biến chứng tại phổi: - Bệnh có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn. - Xẹp một thuỳ phổi: tắc phế quản do đờm. - Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng kháng sinh không đủ liều lƣợng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X quang phổi có 1 hoặc nhiều hình hang với mức nước, mức hơi. 5.2. Biến chứng trong lồng ngực: - Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân S. aureus. - Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi - thường do S. pneumoniae. - Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trƣờng hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm. - Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng tim có mủ. 5.3.Biến chứng xa: - Viêm nội tâm mạc cấp tính do S. pneumoniae: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to. - Viêm khớp do S. pneumoniae: gặp ở người trẻ tuổi, thƣờng chỉ bị một khớp sƣng, đỏ, nóng, đau. - Viêm màng não do S. pneumoniae: là biến chứng hiếm gặp, nước não tuỷ chứa nhiều S. pneumoniae, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân. - Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em. Sốc nhiễm trùng, mê sảng ở người nghiện rượu.... - Nhiễm khuẩn huyết: vi khuẩn vào máu, có thể gây ra các ổ áp xe nhỏ ở các cơ quan, nội tạng khác. - Sốc nhiễm khuẩn: trường hợp nặng, thường xảy ra ở những bệnh nhân có cơ địa đặc bệt như Đái tháo đường 193

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Dược lý lâm sàng về sử dụng kháng sinh hợp lý trong VPMPCĐ - Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn: + Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolide và fluoroquinolon (FQ). Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolide (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình. + Phác đồ ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc, ở những đối tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (thường sinh enzym βlactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình. + Kháng sinh FQ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S.pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc. + Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc như S.aureus (MRSA) và P.aeruginosae. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P. aeruginosae (ceftazidim, cefepim, piperacilin/tazobactam, imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối hợp với các kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin hoặc amikacin). Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K.pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem, imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn P.aeruginosae (carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này - Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận 194

195

- Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống: 196

Bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang các kháng sinh đường uống tương đương sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt. Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân cho phép chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm: • Nhiệt độ ≤ 37,8oC • Nhịp tim ≤ 100 lần/phút • Nhịp thở ≤ 24 lần/phút • Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg • Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng • Có khả năng ăn uống • Sức khỏe tâm thần bình thường 197

Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh 2. Mục tiêu điều trị: - Đạt hiệu quả lâm sàng - Giảm tử vong - Tránh kháng thuốc 3. Nguyên tắc điều trị kháng sinh: - Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết. - Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận. - Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện. - Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch - Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng. - Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày 198