PHAC DO DIEU TRI KHOA NOI THAN

4.1.1 Chỉ Định: - Có biểu hiện trên ECG và/hoặc có biểu hiện trên lâm sàng. - K+ máu > 6.5 - 7 mEq/L (có tài liệu: K+> 7mEq/L nếu không có biểu hiện lâm sàng và/hoặc ECG). - K+ máu < 6.5 - 6 mEq/L nhưng tốc độ gia tăng nhanh, đặc biệt tăng kali do phá hủy tế bào (hội chứng vùi lấp, hội chứng ly giải khối u..). 4.1.2 Biện Pháp: Trung hòa tác dụng trên màng tế bào bằng canxi: - Không làm giảm kali máu. Tác dụng nhanh trong vòng vài phút nhưng thời gian tác dụng ngắn trong 30 - 60 phút. - CaCl2ống 10mL 10% (1g CaCl = 13.6 mEq Ca++) x 0.5 - 1g(1/2 - 1 ống) hoặc calciumgluconate 10%, 1 ống có 1g/10mL (4.6mEq) x 1g (1 ống) tiêm tĩnh mạch trong 2-3 phút. Vừa tiêm vừa theo dõi ECG trên monitor, nếu không thấy sóng T thay đổi hoặc sóng T cao nhọn trở lại thì có thể lặp lại liều sau 5 phút. - Tăng kali/BN dùng digitalis: dùng liều như trên nhưng pha loãng và truyên chậm. Ví dụ: pha 1 ống calcium gluconate trong 100mL glucose 5%, truyền trong 20 - 30 phút. - Nên dùng canxi qua tĩnh mạch trung tâm để tránh biến chứng hoại tử da. Dịch chuyển kali vào trong tế bào: - Insulin: + Tác dụng bắt đầu trong 10 - 20 phút, đạt đỉnh sau 30 - 60 phút, và kéo dài từ 4 - 6 giờ. Hầu hết BN nồng độ kali huyết thanh giảm 0.5-1.2 mEq/L. + Thường kết hợp insulin và glucose, nhưng nếu đường huyết > 250mg% thì có thể dùng insulin đơn độc. + Cách dùng thông thường: pha 10 đơn vị insulin tác dụng nhanh trong 500mL glucose 10% (50g) truyền trong 60 phút. Đo đường sau 1 giờ. + Cách dùng khác: bolus 10 đơn vị insulin và ngay sau đó tiêm 50mL glucose 50% (25g), chế độ này làm giảm lali nhanh hơn, nhưng dễ gây hạ đường huyết (tới 75% BN), vì vậy sau bolus insulin và đường thì nên truyền liên tục glucose 10% với tốc độ 50 - 75mL/giờ. + Phải theo dõi tăng hoặc hạ đường huyết (mỗi giờ trong vài giờ), tăng đường có thể làm mất tác dụng hạ kali của insulin. - Kích thích beta-2 adrenergic: + Tác dụng giảm 0,5 đến 1,5 mEq K+/L. Tác dụng tối đa trong vòng 30 phút với truyền tĩnh mạch và 90 phút với khí dung. + Albuterol: 10 - 20 mg pha trong 4 mL nước muối, khí dung > 10 phút (liều này gấp 4 - 8 lần liều giãn phế quản). Ngoài ra, có thể truyền tĩnh mạch albuterol (pha 0.5 mg trong 100mL glucose 5% truyền trong 15 phút). + Nếu BN không chịu albuterol khí dung và truyền tĩnh mạch, có thể dùng thay thế bằng terbutaline tiêm dưới da. + Albuterol kết hợp insulin (glucose) có tác dụng cộng hưởng, làm giảm kali máu khoảng 1.2 - 1.5 mEq/L. Vì vậy nên kết hợp insulin và albuterol. + Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh nhẹ và có thể có cơn đau thắt ngực ở BN nhạy cảm. - Natri bicarbonate: + Không dùng thường qui và không dùng đơn độc vì không có hiệu quả trừ khi có toan chuyển hóa do nhiễm acid vô cơ đồng thời. Bắt đầu tác dụng sau 4 giờ, kéo dài tác dụng > 6 giờ. Có thể giảm 0.5-0.75 mEq/L. + Nhỏ giọt tĩnh mạch 2 - 4 mEq/phút cho đến khi bình thường hóa nồng độ bicarbonat huyết thanh hoặc pha 150 mEqNaHCO3- với 1 lít glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 2-4 giờ nếu BN chịu được. Dùng dung dịch NaHCO3- ưu trương (50mEq trong 50mL) có thể gây tăng áp lực thẩm thấu. 249

+ Theo dõi sát tình trạng quá tải thể tích và điện giải (có thể gây tăng natri máu hoặc giảm canxi máu). 4.2 Tìm Và Điều Trị Nguyên Nhân Tăng Kali Máu: - Tìm và ngưng các thuốc gây tăng kali máu. - Tìm và ngưng nguyên nhân tăng kali do chế độ ăn như trái cây, các loại hạt, khoai tây. 4.3 Tăng Loại Bỏ Kali Khỏi Cơ Thể: Biện pháp dùng canxi không làm giảm kali máu, biện pháp chuyển kali vào tế bào chỉ là tạm thời, thoáng qua, điều trị nguyên nhân cũng chậm và không giảm đủ nồng độ kali tăng cao. Vì vậy, phải dùng các biện pháp tăng loại bỏ kali khỏi cơ thể. 4.3.1 Dùng Lợi Tiểu Quai Hoặc Nhóm Thiazide: - Bắt đầu có tác dụng sau 30 - 60 phút, thời gian tác dụng 4 -6 giờ. - Liều thay đổi rộng tùy vào tốc độ lọc cầu thận. - Tránh dùng cho BN giảm thể tích cho đến khi thể tích được khôi phục. 4.3.2 Nhựa Trao Đổi Cation: sodium polystyrene sulfonate(Kayexalate). - Tác dụng chậm, không hiệu quả hơn thuốc nhuận trường (ví dụ: dùng sorbitol đơn độc), có thể gây hoại tử ruột đe dọa tính mạng. - Chỉ nên dùng trong các trường hợp: tăng kali đe dọa tính mạng; không lọc máu được; các biện pháp loại bỏ kali khác như lợi tiểu, khôi phục chức năng thận không hiệu quả.Không nên dùng khi có tắc ruột, liệt ruột, đang dùng opioid, sau phẫu thuật. - Bắt đầu tác dụng sau 1 - 2 giờ, thời gian tác dụng 4 - 6 giờ. Giảm được kali máu khoảng 1mEq/L với đường uống và 0.8 mEq/L với đường thụt giữ. - Cách dùng: uống hoặc thụt giữ Kayexalate pha với nước, không pha với sorbitol vì có thể làm tăng hoại tử ruột (nếu chỉ có Kayexalate trong dung dịch sorbitol, thì chỉ dùng loại 33%, không dùng loại 70%). Uống có thể hiệu quả hơn nếu không có giảm nhu động ruột. + Uống 15 - 30g, có thể nhắc lại mỗi 4 - 6 giờ. Liều đơn kém hiệu quả. + Thụt giữ: Dung dịch thụt là 50g Kayexalate trộn với 150 mL nước (không có sorbitol). Sau khi thụt tháo sạch với nước ở nhiệt độ cơ thể, cho dung dịch thụt chứa Kayexalate ở nhiệt độ cơ thể vào qua 1 ống cao su đút sâu khoảng 20 cm từ trực tràng với đầu ống vào tới đại tràng sigma. Giữ dung dịch thụt trong đại tràng ít nhất 30 đến 60 phút và tốt nhất là 2 - 4giờ, sau đó thụt sạch lại đại tràng với 250 đến 1000 mL nước ở nhiệt độ cơ thể. Có thể thụt lặp lại mỗi 2- 4 giờkhi cần. - Theo dõi để phát hiện tình trạng tăng gánh thể tích nặng lên hoặc tăng natri do trao đổi với ion Na+. - Thuốc nhuận trường có thể dùng ngăn ngừa hoặc điều trị táo bón và tăng thải kali qua đường tiêu hóa, nhưng không dùng sorbitol, không dùng các chế phẩm chứa kali, hoặc cation như magiê hay canxi (có thể cạnh tranh với kali để liên kết với nhựa). BN suy thận, thuốc nhuận tràng cũng không nên có phospho. Có thể dùng lactulose và một số chế phẩm bằng polyethylene glycol (không có kali). 4.3.3 Lọc Máu: thận nhân tạo, lọc máu liên tục, lọc màng bụng. - Thích hợp trên những BN suy thận nặng, tăng kali máu nặng, tăng kali máu nhanh (hội chứng vùi lấp, hội chứng ly giải khối u), tăng kali không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc BN có quá tải dịch. - Thận nhân tạo tốt hơn lọc màng bụng, lọc máu liên tục khi BN có rối loạn huyết động, suy tim nặng, tăng áp nội sọ. - Hiện tượng nồng độ kali máu bật ngược sau chạy thận (Postdialysis potassium rebound): gặp ở tất cả BN, nặng hơn ở Bn có phóng thích kali lớn do vỡ tế bào, có nồng độ kali trước 250

chạy thận rất cao hoặc trước đó đã dùng biện pháp đẩy kali vào nội bào (insulin...). Tránh hiện tượng này bằng chạy thận hàng ngày, chạy thận phương thức SLEED hoặc lọc máu liên tục. V. Phòng Ngừa Tăng Kali: - Thay đổi chế độ ăn ở những BN có nguy cơ tăng kali máu. - Không dùng những thuốc làm nặng tình trạng tăng kali máu. - Những BN chạy thận nhân tạo định kỳ cần tuân thủ đúng lịch chạy thận. Tài Liệu Tham Khảo: 1. Bệnh viện Bạch Mai (2012). Tăng kali máu. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. NXB Y học.2:145-146. 2. Mount DB (2014). Treatment and prevention of hyperkalemia in adults. UpToDate, Inc. Release: 22.2 3. Usman A, Goldberg S (2012). Electrolyte Abnormalit 251

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế) PHẦN 1: ĐỊNH NGHĨA Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. PHẦN 2: CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Chẩn đoán 1.1. Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau ( Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể 1- 7 ngày: Quyết định số 3319/ QĐ- BYT ) đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lưu ý: - Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ8 -14 giờ). - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch. 1.2. Khuyến cáo làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng. a) Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) và có kèm một trong số các yếu tố nguy cơ sau: - Có người thân đời thứ nhất ( bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ ) bị ĐTĐ - Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch - Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA) - HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9mmol/L) và/hoặc triglyceride >250mg/dL (2,8mmol/L) 252

- Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang - Ít hoạt động thể lực - Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như dấu gai đen: acanthosis nigricans). b) Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm. c) Tất cả mọi người từ 45 tuổi trở lên d) Nếu các kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại trong vòng 1- 3 năm sau hoặc ngắn hơn tùy theo kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ. 1.3. Phát hiện và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ a) Khái niệm: ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì xếp loại là ĐTĐ chưa được chẩn đoán/chưa được phát hiện hoặc ĐTĐ trước mang thai và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai. b) Thời điểm tầm soát đái tháo đường thai kỳ - Đối với phụ nữ có thai chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đây tại lần khám thai đầu tiên đối với những người có các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ: thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ, sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường tại điểm a, b, d của điểm 1.1 – Mục 1. Chẩn đoán (không áp dụng tiêu chuẩn vềHbA1c). - Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán đái tháo đường trước đó. - Thực hiện xét nghiệm để chẩn đoán đái tháo đường thật sự (bền vững): ở phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ, sau khi sinh từ 4 đến 12 tuần. Dùng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho người trưởng thành không mang thai. Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường tại điểm a, b, d của điểm 1.1 – Mục 1. Chẩn đoán (không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c). - Ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên thực hiện xét nghiệm phát hiện sớm ĐTĐ hay tiền ĐTĐ ít nhất mỗi 1- 3 năm một lần. - Phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ, sau đó được phát hiện có tiền đái tháo đường: cần được điều trị can thiệp lối sống tích cực và metformin để phòng ngừa đái tháo đường. c) Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ: Hiện tại ở Việt Nam có thể thực hiện phương pháp 1 bước như sau: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (75-g OGTT): đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán đái tháo đường trước đó. Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất là 8 giờ. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi bất kỳ giá trị glucose huyết tương nào thoả mãn tiêu chuẩn sau đây: - Lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L) - Ở thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L) - Ở thời điểm 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L) 253

Hình 1: Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường 2. Phân loại đái tháo đường Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính: a) Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). b) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin). c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó). d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 254

*Bảng 1: Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2 Đặc điểm Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 2 Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành Khởi phát Các triệu chứng rầm Chậm, thường không Biểu hiện sàng rộ rõtriệu chứng Sút cân nhanhchóng. Bệnh diễn tiến âm ỉ, íttriệu Nhiễm ceton, tăng Đái nhiều. chứng Uống nhiều Thể trạng béo, thừacân ceton trong máu, Tiền sử gia đình cóngười mắc nước tiểu Dương tính bệnh đái tháo đường típ 2. Thấp/không đo được Đặc tính dân tộc có tỷlệ mắc Insulin/C-peptid Dương tính bệnh cao. Kháng thể: Dấu gai đen(Acanthosis Bắt buộc dùng insulin nigricans) Kháng đảo tụy (ICA) Có thể có Hội chứng buồngtrứng đa nang Kháng Glutamic acid Không có Thường không có Nếu có, phải tìm decarboxylase cácbệnh lý khác đồng Bình thường hoặc tăng mắc Âm tính 65 (GAD 65) Thay đổi lối sống, thuốc Kháng Insulin (IAA) viên và/ hoặc insulin Hiếm Kháng Tyrosine Thường gặp, nhất là phosphatase (IA-2) hộichứng chuyển hóa Kháng Zinc Transporter 8 (ZnT8) Điều trị Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì Chú thích: bảng trên chỉ có tính tham khảo, có nhiều thể bệnh trùng lấp giữa các đặc điểm. Khi biểu hiện bệnh lý không rõ ràng, cần theo dõi một thời gian để phân loại đúng bệnh. Điều trị chủ yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng của BN để quyết định có cần dùng ngay insulin hay không. 255

Bảng 2: Xét nghiệm đối với người bệnh đái tháo đường Tên xét nghiệm Lần đầu Tái khám Công thức máu x 3- 6 tháng, Tùy tình trạng người bệnh Glucose x Mỗi lần khám HbA1c x Mỗi 3 tháng hoặc khi nhập viện không có thông số tham khảo của những lần khám trước Fructosamin x Mỗi 2 tuần, trừ lần khám có làm HbA1c Insulin/C-peptide x Làm C-peptide hoặc insulin Ure x Xét nghiệm mỗi lần khám Creatinin, tính eGFR Xét nghiệm lần khám đầu, làm lại mỗi năm hoặc theo yêu x cầu lâm sàng. ALT x Xét nghiệm mỗi lần khám AST Na+, K+, Ca++, Cl- x Tùy tình trạng người bệnh GGT Albumin/Protein x Tùy tình trạng người bệnh Acid uric x Tùy tình trạng người bệnh: Suy thận, gút mạn, viêm x khớp… ABI, CK, CKMB, BNP, Pro-BNP x Tùy tình trạng người bệnh Lipid máu x 1 - 2 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh Tổng phân tích nước tiểu x Mỗi lần khám MAU/creatinin niệu x 3- 6 tháng/lần Điện tim, X - quang ngực x 1 – 2 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh Siêu âm ổ bụng x 3 – 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh Siêu âm tim, Doppler mạch x Tùy tình trạng người bệnh Khám răng hàm mặt x 3 - 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh Khám đáy mắt 3 - 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh Chụp đáy mắt Theo chỉ định BS chuyên khoa Các xét nghiệm khác Tùy tình trạng người bệnh - Tần xuất tái khám: + Giai đoạn mới phát hiện, đang điều chỉnh thuốc: tái khám 0,5-1 tháng/lần + BN ổn định: khám định kỳ mỗi 1-2 tháng/lần * Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình HbA1c là giá trị glucose huyết trung bình trong 3 tháng, tốt nhất là tự đo đường huyết nhiều lần trong ngày (đối với ĐTĐ típ 2 có thể đo lúc đói, sau ăn, trước khi đi ngủ) để biết sự dao động của đường huyết và ảnh hưởng của bữa ăn. Khi glucose huyết đã tương đối ổn định, có thể đo glucose huyết với tần xuất thưa hơn. HbA1c thường được khuyến cáo đo 3 tháng một lần để theo dõi sát tình trạng kiểm soát glucose huyết. 256

PHẦN 3: ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương maomạch 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tươngmao <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* mạch sau ăn 1-2 giờ Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Lipid máu Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ timmạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa cóbiến chứng tim mạchLDL cholesterol <70 mg/dL(1,8 mmol/L) nếu đã có bệnhtim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu cóyếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau. - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. - Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. - Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c. 257

Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi Glucose Glucose Tình trạng sức Cơ sở để chọn HbA1c lúc đi Huyết khỏe lựa (%) huyết lúc đói áp mmHg ngủ hoặc trước ăn (mg/dL) (mg/dL) Mạnh khỏe Còn sống lâu <7,5% 90-130 90-150 <140/90 Nhiều bệnh, sức Kỳ vọng sống <8,0% 90-150 100-180 <140/90 khỏe trung bình trung bình Nhiều bệnh phức Không còn <8,5% 100-180 110-200 <150/90 tạp hoặc bệnh nguy sống lâu kịch/ sức khỏe kém * Đánh giá về kiểm soát đường huyết: - Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định). - Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết. - Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn. 3. Phân tầng nguy cơ tim mạch, thận ở BN ĐTĐ típ 2 Trong lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho BN ĐTĐ típ 2 cần đánh giá nguy cơ cao hay tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) và bệnh lý suy tim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý. a) Phân nhóm BN có nguy cơ cao hoặc đã có BTMDXV, bệnh thận mạn hay suy tim: - BN có BTMDXV chiếm ưu thế bao gồm: + BN có tiền sử BTMDXV + BN có nguy cơ BTMDXV cao: BN ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái - BN có Suy tim hay bệnh thận mạn chiếm ưu thế bao gồm: 258

+ BN suy tim phân suất tống máu thất trái LVEF<45%, + BN có bệnh thận mạn (đặc biệt nếu eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc UACR >30 mg/g, đặc biệt UACR>300 mg/g) b) Phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ: Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: Tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì - Nguy cơ trung bình: BN trẻ (ĐTĐ típ 1, <35 tuổi hoặc típ 2, <50 tuổi), có thời gian bệnh ĐTĐ <10 năm không có YTNC khác - Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào - Nguy cơ rất cao: BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích (có đạm niệu hay suy thận được định nghĩa khi eGFR <30 mL/ph/1.73m2, phì đại thất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥ 3 YTNC chính hoặc ĐTĐ típ 1 khởi phát sớm, có thời gian mắc bệnh >20 năm 4. Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh đái tháo đường típ 2 259

26

60

4.1. Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa thuốc điều trị: a) Hiệu quả giảm glucose huyết b) Nguy cơ hạ glucose máu: sulfonylurea, insulin c) Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea d) Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 (giảm cân ít) e) Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin f) Ảnh hưởng lên bệnh lý tim mạch do xơ vữa: - Hiệu quả có lợi (bằng chứng rõ ràng: GLP-1 RA và ức chế SGLT-2 trừ lixisenatide trung tính) - Có thể có lợi pioglitazone và metformin g) Ảnh hưởng lên suy tim, đặc biệt suy tim phân suất tống máu giảm LVEF<45%: - SGLT-2i giảm tiến triển suy tim, nguy cơ nhập viện do duy tim - Chống chỉ định dùng nhóm TZD do tăng suy tim sung huyết h) Ảnh hưởng lên thận: - Tác động tốt, giúp phục hồi chức năng thận, giảm tiến triển bệnh thận mạn: AECi, SGLT-2i. Nếu không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i hoặc mức lọc cầu thận không phù hợp, bổ sung GLP-1 RA - Tác động không có lợi hoặc thận trọng, giảm liều khi suy thận: SU, Metformin i) Các đối tượng BN đặc biệt: - Người cao tuổi ( > 65 tuổi): Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i - Suy thận: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, Linaglipin đối với suy thận nhẹ, trung bình hay nặng. SGLT-2i được ưu tiên trên BN có eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 da hoặc albumin niệu>30mg/g creatinin để giảm tiến triển bệnh thận mạn - Suy gan: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i đối với suy gan nhẹ hoặc trung bình. Ở BN suy gan nặng, dapagliflozin có thể khởi trị với liều 5 mg, nếu dung nạp có thể tăng lên 10 mg. Empagliflozin không khuyến cáo trên BN suy gan nặng. j) Giá thuốc, tính sẵn có, sự dung nạp và khả năng chi trả của BN k) Phác đồ sử dụng dễ nhớ, dễ thực hiện và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh 4.2. Lựa chọn cụ thể a) Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị BN ĐTĐ típ 2 cùng với thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực). Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những BN mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường. b) Khi các vấn đề BTMDXV, Suy tim và Bệnh thận mạn đã xuất hiện ở người bệnh đái tháo đường thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ thuốc hạ đường huyết vẫn đang được điều trị cho BN: - Nếu BN có bệnh ĐMDVX hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (Ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận phù hợp. 261

(Lưu ý: Thông tin kê toa của thuốc Ức chế SGLT2 liên quan đến mức lọc cầu thận eGFR thay đổi tùy theo từng hoạt chất và từng quốc gia, vui lòng tham khảo thông tin kê toa của các thuốc Ức chế SGLT2 tại Việt Nam để khởi trị hay tiếp tục điều trị với Ức chế SGLT2). - Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng Ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn. Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR không phù hợp thì bổ sung GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch. c) Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số BN khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn. Không lựa chọn các thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng. d) Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định. e) Với các BN không có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc không có yếu tố nguy cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ: - Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn SU, TZD - Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1, TZD - Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1 f) Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L). g) Ở BN ĐTĐ típ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn là insulin nhờ vào khả năng kiểm soát đường huyết tốt, cải thiện chức năng tế bào beta, hiệu quả giảm cân tốt, lợi ích trên tim mạch và tỉ lệ mắc biến chứng hạ đường huyết thấp của GLP-1 RA khi đơn trị liệu hay phối hợp với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống đã được chứng minh. h) Với BN ĐTĐ típ 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không trì hoãn. i) Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần, phụ thuộc vào các yếu tố đặc biệt có ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong điều trị j) Cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và BN lớn tuổi. k) Hướng dẫn kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho BN. Kiểm tra mỗi khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng. 262

Sơ đồ điều trị với insulin 263

Các chiến lược điều trị insulin ở BN đái tháo đường típ 2. *Điều trị với insulin nền: - Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống. Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với thuốc uống. - Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn. Một cách khác có thể xem xét là chuyển sang insulin hỗn hợp tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày. Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển sang insulin nền – insulin nhanh trước mỗi bữa ăn (basal-bolus). - Liều khởi trị với insulin nền: insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), Degludec (tiêm 1 lần/ngày liều khởi đầu là 10 đơn vị tiêm dưới da) - Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng chồng liều. Nếu tiêm glargine, detemir hoặc Degludec nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày vào buổi sáng, hoặc buổi tối *Điều trị insulin nền- trước ăn (hoặc nền-nhanh) (basal-plus) + Tiêm 1 mũi insulin nền và các mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn (1-3 bữa), khởi đầu 04 đơn vị, hoặc 0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền. + Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 1 – 2 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết. + Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị hay giảm 10 – 20%. *Điều trị với insulin hỗn hợp:BN cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp: -Đối với BN đái tháo đường típ 2 chưa sử dụng insulin: Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều). Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo là 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều). Trong trường hợp khởi trị với 70% insulin Degludec / 30% insulin Aspart hòa tan, liều được khuyến cáo là 10 đơn vị. + Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói. + Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị hay giảm 10 – 20%. - BN đang điều trị insulin nền trước đó: liều khởi đầu bằng liều insulin nền trước đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều -BN chưa điều trị insulin nền:. Nếu dùng 2 lần/ngày: chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog). - Khi sử dụng insulin hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2 lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50) - Liều insulin hỗn hợp 30/70 đang dùng 2 lần/ ngày chưa đạt mục tiêu đường huyết, cần chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể thêm 2-4 đơn vị và chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa, liều tối giữ nguyên. Không dùng phối hợp cùng sulfonylure. - Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 1 – 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết 264

- Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị hay giảm 10 – 20%. - Insulin hỗn hợp nên được tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc loại insulin nhanh trong hỗn hợp (xem phụ lục 02). *Kiểm tra hiệu quả điều trị: - Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu quả của liều insulin nền trước đó (đối với loại insulin tác dụng kéo dài). - Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu quả của insulin nhanh tiêm trước khi ăn. - Tuy nhiên, nồng độ glucose huyết trong máu còn tùy thuộc số lượng và loại thức ăn trước đó, tình trạng vận động của BN, thuốc điều trị các bệnh lý đi kèm. 5. Tư vấn và hỗ trợ thay đổi lối sống Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dư ng và thay đổi lối sống. 5.1. Hoạt động thể lực Tăng hoạt động thể lực giúp làm cải thiện đường huyết, kiểm soát cân nặng và giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Kết hợp luyện tập thể lực với can thiệp dinh dư ng sẽ có hiệu quả giảm HbA1c nhiều hơn. a) Đánh giá trước khi tập thể dục Trước khi bắt đầu chương trình luyện tập thể lực, BN đái tháo đường nên được kiểm tra các biến chứng có thể ảnh hưởng bởi vận động thể lực cường độ cao: bệnh mạch vành, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh ngoại biên và biến chứng bàn chân đái tháo đường. Không tập thể dục nếu glucose huyết >14,0 hoặc <5,5 mmol/L, hoặc cảm thấy đói, mệt. b) Tập thể dục cho BN có biến chứng - BN có biến chứng thần kinh ngoại biên, nên mang giày phù hợp khi tập thể dục, tự khám chân hàng ngày để ngăn ngừa và phát hiện loét chân. - Thể dục không làm nặng lên biến chứng võng mạc không tăng sinh. Tuy nhiên, với BN có biến chứng võng mạc tăng sinh, nên tránh các hoạt động làm tăng huyết áp nhiều như cử tạ, thể thao đối kháng mạnh, vì các hoạt động này làm tăng khả năng xuất huyết dịch kính và bong võng mạc. c) Tác dụng của thuốc đái tháo đường và thể dục - Bệnh đang dùng insulin hoặc thuốc kích thích tiết insulin, hoạt động thể lực làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Do đó cần chú ý theo dõi đường huyết trước và sau tập. - Để ngăn ngừa hạ đường huyết: cần giảm liều insulin, thuốc kích thích tiết insulin trước tập hoặc ăn thêm carbohydrate trước và trong khi tập thể lực. - Nếu đường huyết thấp cần ăn thêm carbohydrate trước, trong lúc tập. - Cần giáo dục BN xử trí hạ đường huyết do tập thể dục. d) Thể dục khi đường huyết cao - Trên đái tháo đường típ 1 có đường huyết cao do ngưng insulin và có ceton, thể dục có thể làm đường huyết tăng thêm. Không nên thể dục trong trường hợp này cho tới khi dùng đủ insulin và hết ceton. 265

- BN đái tháo đường típ 2 nếu thấy khoẻ và không có ceton, vẫn có thể thể dục và cần uống nước đầy đủ. e) Khuyến cáo hoạt động thể lực cho đái tháo đường típ 2 - BN nên chọn hình thức hoạt động thể lực phù hợp mà có thể duy trì lâu dài. Đi bộ là hình thức vận động thuận tiện về thời gian và không tốn chi phí. - Đối với đái tháo đường típ 2, chương trình luyện tập thể lực được giám sát có hiệu quả cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm nhu cầu thuốc uống đái tháo đường và insulin, giảm và duy trì cân nặng. - Nên tập thể dục 5 ngày mỗi tuần, tốt nhất là thể dục hết các ngày trong tuần. - Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây thun, nâng tạ). -Có thể thay thế bằng cách chia nhỏ thời gian tập thể dục trong ngày. Ví dụ: đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. - Những hoạt động tăng tiêu thụ năng lượng hàng ngày có lợi cho kiểm soát đái tháo đường: làm vườn, đi bộ lên cầu thang, lau nhà,… - Tránh ngồi kéo dài và mỗi 20 tới 30 phút nên đứng dậy đi lại. - Một số hình thức thể dục khác có lợi ích như thể dục dưới nước phù hợp với người bị thoái hoá khớp: bơi lội, đi bộ nhanh trong nước. 5.2. Dinh dưỡng 5.2.1. Nguyên tắc cơ bản trong chế độ ăn bệnh Đái tháo đường. - Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cân bằng cả về số lượng và chất lượng. - Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết xa bữa ăn. - Duy trì hoạt động thể lực bình thường. - Duy trì cân nặng hợp lý. - Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa Lipid máu. - Không thay đổi quá nhanh và quá nhiều cơ cấu và khối lượng bữa ăn. - Đơn giản không quá đắt tiền. - Phù hợp với tập quán địa phương dân tộc. 5.2.2. Kiểm soát cân nặng: - Người thừa cân, béo phì cần giảm cân, mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3-6 tháng. Do vậy mức năng lượng khẩu phần ăn cũng giảm dần, 250-500 kcal/ngày (giảm từng giai đoạn, không giảm đột ngột) - Chế độ ăn tăng năng lượng ở những BN gầy yếu. - Đạt được và duy trì mức cân nặng hợp lý - Cân nặng lý tưởng = Chiều cao (m) X chiều cao (m) X 22 - Vòng eo < 80 cm (Nữ), vòng eo < 90 cm (Nam). - Cân bằng năng lượng là: năng lượng ăn vào = năng lượng tiêu hao. 266

- Năng lượng được cung cấp từ thực phẩm: Glucid: 50 – 60% tổng năng lượng Lipid: 20 – 30% tổng năng lượng Protein: 15 – 20% tổng năng lượng - Mức năng lượng của BN cần được cá nhân hóa dựa trên: thói quen ăn uống, tình trạng sức khỏe, phác đỗ điều trị, phong tục tập quán… - Có thể khởi đầu với mức năng lượng 20-30 kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày. 5.2.3. Cách phân bố bữa ăn: a) Cơ cấu bữa ăn cần cá nhân hóa - BN cần duy trì 3 bữa ăn chính trong ngày. Bữa phụ của BN cần cá nhân hóa - BN kiểm soát tốt đường huyết không khuyến cáo chia nhỏ bữa ăn. - Những BN sử dụng thuốc kích thích insulin, tiêm insulin nếu có nguy cơ bị hạ đường huyết vào thời điểm nào trong ngày thì nên có bữa phụ vào thời điểm đó. - BN tập thể dục thể thao cường độ cao nên có bữa phụ trước khi tập luyện, bổ sung thêm trong khi tập luyện nếu thời gian tập luyện kéo dài. - BN có bệnh lý gan, thận nên hỏi bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dư ng để được hướng dẫn bữa phụ hợp lý. b) Sử dụng bữa phụ: - Không sử dụng các thực phẩm tăng đường huyết nhanh trong bữa phụ như: bánh mỳ, khoai nướng, … - BN có thói quen ăn bữa phụ khi đường huyết cao nên lựa chọn dưa chuột (nhiều xơ, nước, ít bột đường) - Nên sử dụng các sản phẩm dành cho BN đái tháo đường như: bánh, sữa, ngũ cốc. - BN thừa cân hoặc đang trong quá trình giảm cân, nếu giữa các bữa ăn có đường huyết thấp nên báo bác sĩ để điều chỉnh cho phù hợp. - Mức năng lượng bữa phụ phải nằm trong tổng mức năng lượng hàng ngày của người bệnh. Nếu dư thừa có thể gây tăng cân, tăng đường huyết. Thông thường, bữa phụ chỉ nên chiếm 10-15% tổng số năng lượng trong ngày. - Thời điểm bữa phụ: bữa phụ vào cuối buổi chiều hoặc trước khi đi ngủ chỉ được thực hiện nếu có nguy cơ hạ đường huyết cuối buổi chiều hoặc nửa đêm. 6. Quản lý các bệnh đồng mắc và biến chứng: - Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng nếu có theo hướng dẫn chuyên môn của các bệnh và biến chứng đó 6.1. Tăng huyết áp 6.1.1. Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám. Nếu huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào ngày khác. Chẩn đoán tăng huyết áp khi kiểm tra lại có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥90 mmHg. 267

6.1.2. Mục tiêu điều trị về huyết áp: Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số BN đái tháo đường. Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg. Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của BN và đáp ứng với điều trị. BN còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu BN dung nạp được. Mục tiêu huyết áp ở BN ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể<130/80-85 mmHg. 6.2. Rối loạn lipid máu 6.2.1. Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm. 6.2.2. Điều trị: a) Thay đổi lối sống: Tất cả BN đái tháo đường típ 2 người lớn cần có chế độ ăn uống tốt cho tim mạch và hoạt động thể lực (cường độ trung bình 150 phút hoặc cường độ mạnh 75 phút mỗi tuần) để kiểm soát đường huyết, giảm cân nếu cần và cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa. b) Điều trị bằng thuốc: - BN đái tháo đường 40-75 tuổi bất kể nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm là bao nhiêu, cần được điều trị statin cường độ trung bình. - BN đái tháo đường 20-39 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa, có thể bắt đầu điều trị statin. - BN đái tháo đường nguy cơ cao (đái tháo đường ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích hoặc có đa yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa) nên được điều trị statin cường độ mạnh với mục tiêu hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1.8mmol/L (70 mg/dL). - BN đái tháo đường nguy cơ rất cao (có bệnh tim mạch xơ vữa, có tổn thương cơ quan đích, có ≥3 yếu tố nguy cơ chính) cần hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1.4 mmol/L (55 mg/dL). Nếu chưa đạt mục tiêu khi đã dùng statin liều tối đa có thể dung nạp, cân nhắc phối hợp ezetimibe hoặc PCSK9i. - BN đái tháo đường >75 tuổi đang sử dụng statin thì nên tiếp tục điều trị, nếu chưa dùng statin vẫn nên bắt đầu điều trị statin. - Chống chỉ định statin trong thai kỳ. 7. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 7.1. Phòng ngừa tiên phát: ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch trung bình, không khuyến cáo sử dụng aspirin để dự phòng tiên phát. Có thể cân nhắc sử dụng aspirin để dự phòng tiên phát ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao/rất cao. 7.2. Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch - Aspirin: 75-160mg/ngày (trọn đời) - Dị ứng/không dung nạp Aspirin: dùng Clopidogrel 75mg/ngày để thay thế - Aspirin phối hợp với Ticagrelor /Prasugrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN có chỉ định PCI hoặc CABG) - Aspirin phối hợp với Ticagrelor /Clopidogrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN không được can thiệp mạch vành) - Aspirin phối hợp với Clopidogrel/ Ticagrelor liều thấp (60mg) có thể sử dụng cho BN sau nhồi máu cơ tim từ 12 đến 36 tháng, hoặc BN bệnh mạch vành mạn (CAD) có chỉ định PCI 268

8. Tiêm vacxin BN ĐTĐ cần được tiêm vacxin phòng cúm, phế cầu trùng hàng năm. Ngoài ra cũng nên tiêm vacxin phòng viêm gan siêu vi B. 269

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG INSULIN KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI 1.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Mục đích của điều trị đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là phòng tránh các tác động bất lợi của tăng đường huyết đối với mẹ và con trong thai kỳ cũng như về lâu dài sau khi mẹ sinh con, đồng thời vẫn đảm bảo được sự tăng trưởng và sự phát triển bình thường của thai. Các mục tiêu đường huyết trong thai kỳ Chỉ số Mục tiêu 2 3 HbA1c < 6% Đường huyết đói < 95 mg/dL (5,3 mmol/L), VÀ Đường huyết sau ăn - Đường huyết sau ăn 01 giờ < 140 mg/dL (7,8 mmol/L), HOẶC - Đường huyết sau ăn 02 giờ < 120 mg/dL (6,7 mmol/L) a) Đối với ĐTĐTK: Đường huyết ở các thời điểm khác nhau trong ngày là chỉ số quan trọng, giúp đánh giá sớm kết quá điều trị và thời điểm đường huyết chưa đạt mục tiêu để điều chỉnh điều trị cho phù hợp. Chỉ số HbA1c có giá trị thứ yếu vì thời gian từ khi chẩn đoán ĐTĐTK đến khi thai phụ sinh chỉ từ 3 – 4 tháng. b) Đối với ĐTĐ có từ trước mang thai: Cả đường huyết và HbA1c đều có giá trị để đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết. Đặc biệt cần đảm bảo mức HbA1c <6,5% trước mang thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi. c) HbA1c được đo mỗi lần một tháng. Lý tưởng nhất, mục tiêu HbA1C trong thai kỳ là, 6% (42 mmol / mol) mà không cần bị hạ đường huyết đáng kể, nhưng mục tiêu có thể được nới lỏng khoảng 7% (53mmol / mol) nếu cần để ngăn ngừa hạ đường huyết d) Có thể đặc mục tiêu chặt chẽ hơn mà không bị Hạ đường huyết, đặc biệt khi thai to so với tuổi thai, vòng bụng thai nhi lớn. e) Đường huyết cần được đo vào lúc đói trước ăn sáng và sau 3 bữa ăn. Có thể chọn glucose huyết sau ăn 1 hoặc 2 giờ tùy theo sự thuận tiện của BN. Glucose huyết trước bữa ăn kế tiếp có thể cần theo dõi thêm ở BN có tiêm insulin nhanh trước bữa ăn. Nếu glucose đạt mục tiêu ổn định, có thể giảm bớt số lần đo glucose máu. 2. Điều trị bằng thuốc 2.1. Thuốc được chấp thuận sử dụng 270

a) Insulin là thuốc được ưu tiên sử dụng và duy nhất để kiểm soát đái tháo đường típ 1 và típ 2 trong thai kỳ. b) Chế độ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày hoặc bơm truyền insulin dưới da liên tục đều có thể được sử dụng. c) Insulin được chỉ định ngay sau khi thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng chưa giúp đạt được mục tiêu đường huyết. 2.2. Điều trị đối với ĐTĐTK 2.2.1. Chế độ ăn và luyện tập 80-90% thai phụ bị ĐTĐTK có thể kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn và luyện tập. Cần tránh tăng cân quá mức trong thời kỳ mang thai đối với phụ nữ ĐTĐ thai kỳ. 2.2.2. Chỉ định điều trị Insulin Đường huyết không đạt mục tiêu điều trị sau khi áp dụng điều trị dinh dưỡng và luyện tập trong 1 – 2 tuần khi có trên 20% kết quả đường huyết trên mức mục tiêu. 2.2.3. Chế độ và liều insulin a) Chế độ và liều insulin cần được căn cứ vào đặc điểm (thời điểm tăng) và mức tăng đường huyết, tình trạng kháng insulin. b) Nếu chỉ có tăng đường huyết lúc đói buổi sáng: Chỉ dùng insulin nền (NPH hoặc detemir) với liều ban đầu 0,05- 0,1 IU/kg/ngày hoặc 2-3 UI Insulin tùy theo mức độ tăng đường huyết, tăng liều 1 – 2 IU mỗi 2 – 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu. c) Nếu chỉ tăng đường huyết sau bữa ăn: Chỉ dùng insulin nhanh (nhanh người, aspart, lispro) trước các bữa ăn nào có tăng đường huyết sau bữa ăn (1 – 3 mũi/ngày). Liều khởi đầu 0,05 – 0,1 IU/kg/bữa ăn hoặc 2 - 3 UI Insulin (tùy mức đường huyết và kháng insulin), điều chỉnh tăng 1 – 2 IU mỗi 2 – 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu. d) Nếu có tăng cả đường huyết lúc đói buổi sáng và sau bữa ăn: phối hợp insulin nền – insulin nhanh vào bữa ăn như trên. e) Nếu có hạ đường huyết cần tìm nguyên nhân và xử lý nếu có. Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm 15-20% liều insulin liên quan hạ đường huyết. 2.3. Điều trị insulin với các thể ĐTĐ khác được phát hiện khi mang thai 2.3.1. Các thể ĐTĐ khác được phát hiện khi mang thai a) ĐTĐ mang thai (Diabetes in pregnancy) được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO với glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL); và/hoặc glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/L) b) ĐTĐ không được chẩn đoán trước mang thai (chủ yếu là ĐTĐ típ 2) có glucose huyết đạt ngư ng chẩn đoán ĐTĐ ngoài thai kỳ. 2.3.2. Điều trị insulin a) Các thể ĐTĐ này cần được điều trị insulin ngay sau khi chẩn đoán. b) Thường phải dùng chế độ insulin nền – bữa ăn ngoại trừ một số ít các trường hợp chỉ có tăng đường huyết sau ăn thì chỉ dùng insulin nhanh trước các bữa ăn như điều trị ĐTĐTK. 271

c) Tổng liều khởi đầu: 0,2 – 0,5 IU/kg/ngày, tùy mức độ tăng đường huyết và kháng insulin. Trong 3 tháng đầu thai kỳ liều 0,7 đơn vị / kg / ngày, trong khi 3 tháng giữa thai kỳ liều 0,8 đơn vị / kg / ngày và trong 3 tháng cuối thai kỳ liều Insulin là 0,9–1,0 đơn vị / kg / ngày. Tuy nhiên liều này không nhất thiết phải phù hợp với tất cả các thai phụ có ĐTĐ. d) Phân bố: - Insulin nền chiếm 40-50% tổng liều, chia 1 – 2 lần/ngày - Insulin bữa ăn chiếm 50 – 60% tổng liều, chia làm 3 trước 3 bữa ăn chính. e) Chỉnh liều insulin nền: căn cứ đường huyết lúc đói buổi sáng; tăng 2 – 3 IU mỗi 2 – 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu. f) Chỉnh liều insulin bữa ăn: căn cứ đường huyết sau bữa ăn; tăng 1 – 2 IU mỗi 2 - 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu. g) Nếu có hạ đường huyết cần tìm nguyên nhân và xử lý nếu có. Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm 15-20% liều insulin liên quan hạ đường huyết. 272

KHUYẾN CÁO THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT MAO MẠCH Để đánh giá kết quả điều trị đái tháo đường, bắt buộc phải dựa vào kết quả đo đường huyết, mao mạch hoặc tĩnh mạch. Đo đường huyết mao mạch có ưu điểm đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh. Số lần đo đường huyết cần thiết là khác nhau giữa các BN. 1.Chỉ định cho BN nội trú (tại các khoa thường, không phải khoa Hồi sức tích cực) Chỉ định đo đường huyết mao mạch cho BN ĐTĐ nội trú Đối tượng BN Tần xuất đo chính Đo thêm ĐTĐ típ 11 4 lần/ngày: Trước 3 bữa ăn và lúc Có triệu chứng hạ đi ngủ (trước 4 mũi tiêm insulin) đường huyết ĐTĐ típ 2 không dùng 1 – 2 lần/ ngày, trước ăn sáng và/ Có triệu chứng hạ thuốc2 hoặc tối đường huyết Nếu ĐH trong 2-3 ngày ổn thì giảm xuống 1-2 lần/ tuần ĐTĐ típ 2 dùng thuốc 2 lần/ ngày, trước ăn sáng và tối. Có triệu chứng hạ uống3 Nếu ĐH trong 2-3 ngày ổn: Đo 1 đường huyết lần/ngày ĐTĐ típ 2 tiêm 2 mũi 3 lần/ngày, trước 3 bữa ăn. Đo lúc Có triệu chứng hạ insulin hỗn hợp/ngày4 đi ngủ 1-2 lần/ tuần đường huyết ĐTĐ típ 2 tiêm 3-4 Đo 4 lần/ngày, trước 3 bữa ăn và Có triệu chứng hạ mũi insulin/ ngày5 lúc đi ngủ đường huyết Nếu các nhóm BN 1, 2, 3, 4 tiến triển nặng, có nhiễm trùng nặng, có dùng Corticoid, hoặc phải phẫu thuật…thì nên đo ít nhất 4 lần/ngày: trước 3 bữa ăn và lúc đi ngủ 2. Chỉ định cho BN ngoại trú - Các BN ĐTĐ típ 1 nên được đo đường huyết ít nhất 4 lần/ ngày, vào trước các bữa ăn và lúc đi ngủ. - Những BN ĐTĐ típ 2 điều trị bằng các thuốc không phải là insulin hay sulfonylurea: Chỉ cần đo 2 – 3 lần mỗi tuần vào bữa ăn hoặc lúc đi ngủ để đánh giá hiệu quả của điều trị và thay đổi lối sống. - Những BN ĐTĐ típ 2 đang điều trị bằng các thuốc có thể gây hạ đường huyết (insulin, sulfonylurea): • Đang điều trị insulin tích cực, nhiều mũi: Đo 4 lần/ngày, trước 3 bữa ăn và lúc đi ngủ 273

• Điều trị insulin thông thường, tiêm 2 – 3 mũi/ngày: đo 3 lần/ngày vào trước 3 bữa ăn. Đo thêm 1-2 lần/ tuần vào lúc đi ngủ • Điều trị insulin nền cộng với insulin trước bữa ăn hoặc insulin nền phối hợp với thuốc uống: Đo 2 lần/ngày vào trước bữa ăn sáng và tối BN nên đo thêm khi có các dấu hiệu của hạ đường huyết hoặc khi thay đổi chế độ ăn, chế độ luyện tập. Còn sau khi đường huyết đã được kiểm soát tốt thì có thể giảm bớt số lần đo đường huyết. 3. Chỉ định cho BN đái tháo đường thai kỳ: - Những BN điều trị bằng chế độ ăn: nên đo đường huyết 1 – 2 lần/ngày vào các thời điểm trước ăn sáng, và sau ăn các bữa sáng – trưa – tối. Ưu tiên đo đường huyết sau ăn 1h. - Những BN điều trị insulin: nên đo đường huyết 6 lần/ngày vào trước và sau ăn 3 bữa chính. Những BN điều trị insulin nhiều mũi hoặc nghén nhiều nên đo thêm đường huyết lúc đi ngủ hoặc nữa đêm. 4.Chỉ định đo đường huyết liên tục (continuous glucose monitoring – CGM) cho những BN đái tháo đường: - Thường xuyên hạ đường huyết (glucose <3,9 mmol/L) hoặc hạ đường huyết không có triệu chứng - HbA1c cao ≥ 7,0% và đường huyết dao động nhiều - Muốn hạ HbA1c < 7,0% mà không gây hạ đường huyết (glucose < 3,9mmol/L) - Trước và trong khi mang thai, ĐTĐ thai kỳ - Bất kể BN nào có HbA1c ≥ 7,0% và có điều kiện sử dụng CGM - BN đang nằm viện điều trị vì bệnh cấp tính cần theo dõi sát đường huyết - Những BN có mong muốn quản lý bệnh ĐTĐ tốt hơn Bảng 14: Tóm tắt liều d ùng các thuốc viên hạ glucose máu uống Thuốc Hàm lượng Liều mỗi ngày Thời gian tác dụng Sulfonylurea Glimepiride 1-2 và 4 mg 1-4 mg/ngày liều 24 giờ Gliclazide thông thường. 12 giờ 80 mg Liều tối đa 8mg/ngày Glipizide 24 giờ, dạng phóng 30-60mgdạng phóng 40mg-320 mg viên thích chậm thích chậm 6-12 giờ 5-10 mg thường, chia uống 2- Dạng phóng thích 2,5-5-10 mg dạng 3 lần chậm 24 giờ phóng thích chậm 30-120 mg dạng phóng thích chậm, uống 1 lần/ngày Viên thường 2,5-40 mg uống 30 phút trước khi ăn 1 hoặc 2 lần/ngày Dạng phóng thích chậm 2,5 -10 mg/ngày uống 1 274

lần. Liều tối đa 20 mg/ngày uống 1 lần Repaglinide 0,5-1-2 mg 0,5-4 mg/ngày chia 3 giờ uống trước các bữa ăn 7-12 giờ Thuốc tăng nhạy cảm với insulin Dạng phóng thích chậm: kéo dài 24 giờ Metformin 500-850-1000mg 1-2,5 gam, uống 1 24 giờ viên sau ăn, ngày 2-3 4 giờ Dạng phóng thích lần chậm:500-750 mg Dạng phóng thích chậm: 500-2000 mg/ngày uống 1 lần Pioglitazone 15-30-45 mg/ngày 15-45 mg/ngày Thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase Acarbose 50-100 mg 25-100mg uống 3 lần/ngày ngay trước bữa ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên Nhóm ức chế enzyme DPP-4 Liều thường dùng 24 giờ Sitagliptin 50-100mg 24h 100mg/ngày Saxagliptin 2,5-5mg Khi độ lọc cầu thận 24h 24 giờ Vildagliptin còn 30-50 mL/1 Linagliptin 50 mg phút: 50 mg/ngày 5mg Khi độ lọc cầu thận còn 30mL/1 phút: 25 mg/ngày 2,5- 5mg/ngày, uống 1 lần Giảm liều đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận ≤ 50mL/1phút hoặc dùng cùng thuốc ức chế CYP3A4/5 mạnh thí dụ ketoconazole 50 mg uống 1-2 lần/ngày. Chống chỉ định khi AST/ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của bình thường 5 mg uống 1 lần/ngày Thuốc ức chế kênh SGLT2 10 mg/ngày, uống 1 24 giờ Dapagliflozin lần. 5-10mg 5 mg khi có suy gan nặng, nếu dung nạp 275

Empagliflozin có thể tăng liều lên 10-25 mg 10 mg Liều khởi đầu 24 giờ 10 mg/ngày, có thể tăng lên 25mg/ngày, uống 1 lần Suy gan nặng: Không khuyến cáo 276

5.Cách sử dụng insulin - Insulin là thuốc có tác dụng hạ glucose máu mạnh nhất. Không có giới hạn trong việc giảm HbA1c. - Không có giới hạn liều insulin. - Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm là ở bụng, phần trên cánh tay, đùi. Insulin được hấp thu thay đổi tùy tình trạng BN vị trí tiêm. - Trường hợp cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, lúc phẫu thuật, Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng để truyền tĩnh mạch. - Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác dụng trung bình hay tác dụng dài) là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày. - Điều trị chỉ bằng insulin (ĐTĐ típ 1- ĐTĐ típ 2) có biểu hiện thiếu hụt insulin nặng: liều khởi đầu insulin là: 0,25 – 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày. Tổng liều Insulin chia thành 1/2 -1/3 dùng cho insulin nền (Degludec, Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (Aspart, Lispro, Glulisine, hoặc Regular insulin). - Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày vào bữa ăn sáng và chiều. Một số Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày. - Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày. 6.Tác dụng phụ a) Hạ glucose máu: Hạ glucose máu là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin. Có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, vận động nhiều… Cần chỉ dẫn cho BN cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose máu: đói, bồn chồn, hoa mắt, vã mồ hôi, tay chân lạnh. Khi glucose huyết xuống đến khoảng 54 mg/dL (3 mmol/L) BN thường có các triệu chứng cường giao cảm (tim đập nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, lạnh run) và đối giao cảm (buồn nôn, đói). Nếu các triệu chứng này không được nhận biết và xử trí kịp thời, glucose huyết giảm xuống dưới 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sẽ xuất hiện các triệu chứng thần kinh như bứt rứt, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi, nhức đầu, nói khó. Glucose huyết giảm hơn nữa có thể dẫn đến hôn mê, co giật. Khi có biểu hiện thần kinh tự chủ, cần đo glucose huyết mao mạch ngay (nếu có máy) và ăn 1-2 viên đường (hoặc 1 miếng bánh ngọt hoặc 1 ly sữa...) Cách phòng ngừa: - Giáo dục BN, người nhà, người chăm sóc nhận biết các triệu chứng của hạ glucose máu và phòng tránh các tình huống có thể hạ glucose máu. - Không nên chọn cách dùng insulin tích cực trong các trường hợp sau: không có khả năng tự theo dõi glucose huyết, thí dụ người già, không có máy thử đường, rối loạn tâm thần, nhiều bệnh đi kèm, biến chứng nặng (suy thận mạn giai đoạn cuối, tai biến mạch máu não…). b) Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng): Do quá liều insulin. Tại thời điểm quá liều insulin dẫn tới hạ glucose máu làm phóng thích nhiều hormon điều hòa ngược (catecholamine, glucagon ...) gây ra tăng glucose huyết phản ứng. Hiện tượng này có thể xảy ra vào bất kì lúc nào trong ngày, nhưng thường xảy ra vào giữa đêm và đo glucose huyết sáng lúc đói thấy cao. Có thể nhầm với thiếu liều insulin. Nếu chỉ định đo glucose huyết giữa đêm có thể thấy có lúc glucose huyết hạ thấp trong hiện tượng Somogyi (thí dụ 3 giờ sáng glucose huyết 40 mg/dL (2,22 mmol/L), 6 giờ sáng 400 mg/dL (22,2 mmol/L). Cần giảm liều insulin khi có hiện tượng này. c) Dị ứng insulin: ngày nay rất hiếm gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA. 277

d) Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ . Phòng ngừa: luân chuyển vị trí tiêm. e) Tăng cân 278

TIÊU CHẢY DO VI KHUẨN 1. ĐẠICƯƠNG - Tiêuchảydovikhuẩnlà bệnhthườnggặpởmọilứatuổi, liênquanmậtthiết đếnvệsinhantoànthựcphẩm. Biểuhiệnlâmsàngchungthườngthấylà: sốt, nôn, đaubụng, và tiêuchảynhiềulần/ngày. - Trườnghợptiêuchảynặngcó thểgâymấtnướchoặcnhiễmkhuẩnnhiễm độctoànthân, dẫntớitửvong, đặcbiệtởtrẻemvà ngườigià. 2. CĂNNGUYÊNTHƯỜNGGẶP - Tiêuchảydo độctốvikhuẩn : Vibriocholerae, E. coli, Clostridiumdifficile, tụcầu. - Tiêuchảydobảnthânvikhuẩn (tiêuchảyxâmnhập): Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia… 3. CHẨN ĐOÁN Dựavàolâmsàngvà xétnghiệm. a) Lâmsàng: Biểuhiện đadạngtùythuộcvàocănnguyêngâybệnh. - Nônvà buồnnôn. - Tiêuchảynhiềulần, tínhchấtphânphụthuộcvàocănnguyêngâybệnh: + Tiêuchảydo độctốvikhuẩn: Phâncó nhiềunước, khôngcó bạchcầuhoặchồngcầutrongphân. + Tiêuchảydovikhuẩnxâmnhập: Phânthườngcó nhầy, đôikhicó máu. - Biểuhiệntoànthân: + Có thểsốthoặckhôngsốt. + Tìnhtrạngnhiễm độc: Mệtmỏi, nhức đầu, có thểcó hạhuyết áp. + Tìnhtrạngmấtnước. b) Lâmsàngmộtsốcănnguyênthườnggặp: - Tiêuchảydolỵtrựckhuẩn (hộichứnglỵ): Sốtcao, đaubụngquặntừngcơn, mótrặn, đingoàiphânlỏnglẫnnhầymáu. - Tiêuchảydotả: Khởiphátrấtnhanhtrongvòng 24 giờ, tiêuchảydữdộivà liêntục 20-50 lần/ngày, phântoànnướcnhư nướcvogạo, khôngsốt, khôngmótrặn, không đauquặnbụng. - Tiêuchảydo độctốtụcầu: Thờigianủbệnhngắn 1-6 giờ, buồnnôn, nôn, tiêuchảynhiềunướcnhưngkhôngsốt. - Tiêu chảy do E. coli: + Tiêu chảy do E. coli sinh độc tố ruột (ETEC): đi ngoài phân lỏng không nhầy máu, không sốt. Bệnh thường tự khỏi. + Tiêu chảy do E. coli (EIEC, EPEC, EHEC): sốt, đau quặn bụng, mót rặn, phân lỏng có thể lẫn nhầy máu (hội chứng lỵ). - Tiêu chảy do Salmonella: Tiêu chảy, sốt cao, nôn và đau bụng. c) Xét nghiệm: - Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng hay giảm tùy căn nguyên. - Xét nghiệm sinh hoá máu: Đánh giá rối loạn điện giải, suy thận kèm theo. - Xét nghiệm phân: + Soi phân: Tìm xem có hồng cầu, bạch cầu, các đơn bào ký sinh, nấm, trứng ký sinh trùng... + Cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc: - Điều trị kháng sinh tùy căn nguyên. Cần dự đoán căn nguyên và điều trị ngay. Điều chỉnh lại kháng sinh nếu cần sau khi có kết quả cấy phân. - Đánh giá tình trạng mất nước và bồi phụ nước điện giải. - Điều trị triệu chứng. 4.2. Sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy nhiễm khuẩn do một số căn nguyên thường gặp: - Kháng sinh thường hiệu quả trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập . - Thường dùng kháng sinh đường uống. Kháng sinh đường truyền chỉ dùng trong trường hợp nặng có nhiễm khuẩn toàn thân. - Liều dùng kháng sinh ở đây chủ yếu áp dụng cho người lớn. Đối với trẻ em, tham khảo thêm “Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em” (Bộ Y tế 2009). a) Tiêu chảy do E. coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibrio spp. 279

- Thuốc ưu tiên: kháng sinh nhóm quinolon (uống hoặc truyền) x 5 ngày (người >12 tuổi) : + Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày. + hoặc norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày. - Thuốc thay thế: + Ceftriaxon đường tĩnh mạch (TM) 50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày. +TMP-SMX 0,96g x 2 lần/ngày x 5 ngày. + Doxycyclin 100 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày. b) Tiêu chảy do Clostridium difficile - Thuốc ưu tiên: Metronidazol 250 mg (uống) mỗi 6 giờ x 7-10 ngày. - Thuốc thay thế: Vancomycin 250 mg (uống) mỗi 6 giờ x 7-10 ngày. c) Tiêu chảy do Shigella (lỵ trực khuẩn) - Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền TM) x 5 ngày (người >12 tuổi): + Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày. + Hoặc norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày. - Thuốc thay thế: + Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày. + Hoặc azithromycin (uống) 0,5 g/ngày x 3 ngày (ưu tiên cho phụ nữ có thai) hoặc azithromycin (uống) 10 mg/kg/ngày x 3 ngày (cho trẻ em <12 tuổi). d) Tiêu chảy do thương hàn (Salmonella typhi, paratyphi) - Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 10-14 ngày (người lớn >12 tuổi): + Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày. + Hoặc norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày. - Thuốc thay thế: Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/lần x 1 lần/ngày x 10-14 ngày. e) Tiêu chảy do vi khuẩn tả - Hiện nay vi khuẩn tả đã kháng lại các kháng sinh thông thường, thuốc được lựa chọn hiện nay là: - Nhóm Quinolon (uống) x 3 ngày (người >12 tuổi): + Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày. + Hoặc norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày. Hoặc azithromycin (uống) 0,5 g/ngày x 3 ngày (ưu tiên cho phụ nữ có thai) hoặc azithromycin (uống) 10 mg/kg/ngày x 3 ngày (cho trẻ em <12 tuổi) - Thuốc thay thế: + Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày. + Hoặc doxycyclin 300 mg liều duy nhất (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm). 4.3. Điều trị triệu chứng a) Đánh giá và xử trí tình trạng mất nước - Phải đánh giá ngay và kịp thời xử trí tình trạng mất nước khi người bệnh đến viện và song song với việc tìm căn nguyên gây bệnh. + Người bệnh mất nước độ I, uống được: bù dịch bằng đường uống, dùng dung dịch ORESOL. + Người bệnh mất nước từ độ II trở lên, không uống được: bù dịch bằng đường tĩnh mạch. Dung dịch được lựa chọn: Ringer Lactat hoặc Ringer Acetat. Ngoài ra: NaCl 0,9%, Glucose 5% với tỷ lệ 1:1. b) Điều trị hỗ trợ - Giảm co thắt: Spasmaverin. - Làm săn niêm mạc ruột: dioctahedral smectit - Không lạm dụng các thuốc cầm tiêu chảy như loperamid. 5. PHÒNG BỆNH - Tăng cường vệ sinh an toàn thực phẩm. + Ăn chín, uống nước đã đun sôi. + Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh. + Cải thiện hệ thống cấp thoát nước. - Điều trị dự phòng khi ở trong vùng có dịch. TỪ VIẾT TẮT TRONG BÀI EIEC Enteroinvassive E.coli (E.coli xâm nhập) 280

EHEC Enterohemorrhagic E.coli (E.coli gây xuất huyết đường ruột) EPEC Enteropathogenic E.coli (E.coli gây bệnh) ETEC Enterotoxigenic E.coli (E.coli sinh độc tố ruột) Tài liệu tham khảo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 281

VIÊM TẮC TĨNH MẠCH SÂU I./ ĐẠI CƯƠNG Viêm tắc tĩnh mạch sâu (Deep vein thrombosis - DVT) là tình trạng xảy ra khi có cục máu đông trong mạch máu lớn. Những cục máu đông này thường phát triển ở chi dưới, đùi, chậu nhưng cũng có thể xảy ra ở cánh tay. Đây là tình trạng tắc nghẽn một tĩnh mạch do cục máu đông được vận chuyển trong dòng máu từ một nơi khác đến. Huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra khi cục máu đông được hình thành và làm tắc tĩnh mạch chi dưới hay tĩnh mạch chậu. Khi cục máu đông bị bóc tách ra khỏi thành mạch, nó có thể dẫn đến thuyên tắc phổi, gây tử vong. II./CHẨN ĐOÁN 1.Lâm sàng: a. Yếu tố nguy cơ lâm sàng: - Tiền căn cá nhân hoặc gia đình bị huyết khối tĩnh mạch sâu. - Vừa mới nằm liệt giường >3 ngày hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần. - Liệt hay bất động. - Chấn thương gần đây - Ung thư, bệnh tạo keo, hội chứng thận hư, viêm phổi, nhiễm trùng nặng. - Thai kỳ, hậu sản hoặc dùng thuốc ngừa thai. - Trướng tĩnh mạch. - Chuyến bay dài trên 8 giờ. b. Dấu hiệu lâm sàng: - Đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng. - Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập chân một nửa). - Dấu hiệu Homans : đau khi gấp mạch mu của bàn chân vào cẳng chân. - Tăng cảm giác nóng tại chỗ. - Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày). - Phù mắt cá chân. - Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân. - Giãn tĩnh mạch nông. - Cácdấuhiệucảnhbáocủanghẽnphổibaogồm: Khônggiảithích đượckhởiphát độtngộtkhó thở. Đaungựchoặckhó chịumà xấu đikhimộthơithởsâuhoặckhiho. Cảmthấyvánghaychóngmặthayngấtxỉu. Horamáu. Mộtcảmgiáclolắnghoặccăngthẳng. 2. Cậnlâmsàng: - Siêu âm doppler mạch máu. - Công thức máu, tốc độ lắng máu, D-Dimer - Đường máu, chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ. - Đông máu toàn bộ: tỉ lệ prothrompin, firinogen, sản phẩm thoái biến fibrin D-dimer là sản phẩm của quá trình thoái biến fibrin từ cục máu đông trong lòng mạch. Vì vậy, khi nồng độ D-dimer trong máu bình thường chứng tỏ không có huyết khối trong lòng mạch, khi nồng độ D-dimer trong máu tăng là dấu chứng cho thấy có huyết khối trong lòng mạch. nếu test này “âm tính” thì 90 – 95 % không phải là cục máu đông ở phổi, hoặc ở tĩnh mạch sâu ở chân. III./ ĐIỀU TRỊ 1.Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch: a. Biện pháp không đặc hiệu: - Bất động tại giường, bàn chân nâng hơi cao. - Băng chân bằng băng chun: rất cần thiết để BN có thể đứng dậy ngày thứ 5. b. Thuốc chống đông: - Heparin trọng lượng phân tử thấp : Enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da sâu ngày 2 lần. - Thuốc kháng vitamin K: bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian sử dụng heparin. Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2-3. Kéo dài điều trị thuốc này trên 3 tháng . 2. Điều trị sau tắc mạch: 282

- Tránh tư thế đứng lâu. - Nên nằm và ngồi gác chân cao. - Cần đi vớ áp lực hoặc băng thun lâu dài. - Nên giảm cân nếu thừa cân béo phì. - Thường xuyên vệ sinh da chân, tránh nhiễm trùng ngoài da. - Có thể cắt bỏ tĩnh mạch nếu có biến chứng suy tĩnh mạch nặng. Tài liệu tham khảo: -Phác đồ điều trị 2013 BV Chợ Rẫy - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa BV Bạch Mai 2011 283

TIẾP CẬN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH 1.ĐẠI CƯƠNG 1.1.Định nghĩa : Chóng mặt thật sự (vertigo): là ảo giác chuyển động của người hoặc vật xung quanh, ảo giác chuyển động này thường là xoay tròn, nhưng cũng có thể là chuyển động thẳng, hoặc cảm giác nghiêng ngả. Choáng váng(xây xẩm, chao đảo, nhẹ đầu...):là các cảm giác lâng lâng, nhẹ đầu, xây xẩm, tối mắt, chao đảo và đứng không vững...nhưng không có bất kỳ ảo giác chuyển động nào. 1.2. Các nguyên nhân chóng mặt 1.2.1. Nguyên nhân trung ương: • Tổn thương thần kinh (U vùng góc cầu tiểu não) • Bệnh mạch máu não • Migraine • Multiple sclerosis 1.2.2. Nguyên nhân ngoại biên • Viêm thần kinh tiền đình • Chóng mặt tư thề kịch phát • Cholestotoma • Meniere’s disease • Xơ cứng tai • Rò quanh bạch huyết • Bệnh tai trong 1.2.3. Phân loại lâm sàng: • Chóng mặt nguồn gốc trưng ương • Chóng mặt nguồn gốc ngoại biên • Ngoài ra, các tác giả phân loại chóng mặt trung gian 2. CHÓNG MẶT NGUỒN GỐC TRUNG ƯƠNG 2.1. Chóng mặt và tổn thương thần kinh(hố sau-thân não) Chóng mặt liên quan tổn thương thần kinh bao gồm: • U dây thần kinh VIII • U màng não • U sào bào hay (cholesteatoma) • Đặc điểm lâm sàng • Khởi phát từ từ : đau đầu, chóng mặt, ù tai, cảm giác đầy tai • Liệt TK VII, VIII (điếc) • Rối loạn tiền đình, rung giật nhãn cầu (nystagmus) • Rối loạn tiểu não cùng bên. • MRI cho chẩn đoán • Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. 2.2. Bệnh mạch máu não (cerebrovascular disorders) Chóng mặt do nguyên nhân mạch máu có khoảng 50% các trường hợp thiếu máu động mạch cột sống thân nền: • Khi chóng mặt kèm các dấu hiệu thần kinh, tiền đình trung ương, hiếm gặp tiền đình ngoại biên. • Dấu hiệu thường gặp nhồi máu não,chóng mặt kèm nystagmus, bệnh lý mắt (liệt vận nhãn, mất thị lực hay thị trường một bên) • Hiếm gặp giảmthính lực • Điều trị như đột quị giai đoạn cấp. 2.2.1 Thiếu máu hoặc nhồi máu động mạch sống nền: thiếu máu thoáng qua hoặc đột quị hệ thống mạch máu sống nền thường phối hợp chóng mặt và thất điều. 2.2.2. Thiếu máu đồi thị (động mạch màng mạch sau): chóng mặt có thể đột ngột nhưng thường bệnh nhân không nhận rõ thời khoảng. Chóng mặt 284

mức độ vừa (không có cơn): loạng choạng, xay xẩm, bập bềnh, quên. Mất thị trường đối bên (kết hợp tác động mạch não sau) rối loạn phản xạ mắt- đầu (ocular tilt). Phản xạ mắt tiền đình bình thường (VOR) 2.2.3. Tắc động mạch tai trong(internal auditory artery): chóng mặt tiền đình trung ương do động mạch tai trong bắt nguồn từ động mạchthân nền hay động mạchtiểu não trước dưới -Chóng mặt kèm: -Nystagmus (pha nhanh đi xa bên tổn thương) -Điếc một bên 2.2.4. Nhồi máu vùng bên hành não (lateral Medulary infarction): Bao gồm các triệu chứng: chóng mặt, buồn nôn, nôn, khó nuốt, nói khàn, nystagmus, hội chứngHorner, thất điều chi, rối loạn cảm giác mặt.. 2.2.5. Nhồi máu tiểu não: Lâm sàng bao gồm: -Chóng mặt -Thất điều tiểu não và giảm trương lực chi cùng bên -Triệu chứng khác: buồn nôn, đau đầu, liệt mắt, nói khó -Triệu chứng nặng : liệt một ½ người, rối loạn ý thức- CT và MRI là kỹ thuật chẩn đoán có giátrị 2.2.6. Xuất huyết tiểu não: Lâm sàng: đột ngột, chóng mặt, đau đầu kết hợp, hội chứng tiểu não, nystagmus, buồn nôn, rối loạn ý thức, tăng HA 2.3. Chóng mặt MIGRAINE Tiêu chuẩn đề xuất: •Các triệu chứng tiền đình từng cơn tái phát vừa hoặc nặng, và •Tiền sử migraine theo tiêu chuẩn của hiệp hội đau đầu quốc tế (International Headache Society - IHS), và •Một trong các triệu chứng migraine sau đây xảy ra trong ít nhất hai cơn chóng mặt: -Đau đầu migraine -Sợ ánh sáng (photophobia) -Sợ âm thanh (phonophobia) -Triệu chứng tiền triệu ánh sáng và các tiền triệu khác Loại trừ các căn nguyên khác bằng cận lâm sàng. Các triệu chứng tiền đình bao gồm chóng mặt quay cuồng, ảo giác vận động bản thân và môi trường. Các triệu chứng có thể tự phát, liên quan tư thế hoặc được khởi phát do xoay đầu. Hầu hết các bệnh nhân chóng mặt migraine có triệu chứng tiền đình mà không có triệu chứng thần kinh khác. Điều này giúp phân biệt chóng mặt migraine với các migraine thể thân nền. 3. CHÓNG MẶT TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN Nhiều bệnh lý khác nhau có thể gây chóng mặt ngoại biên, nguyên nhân quan trọng nhất là: •Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính •Viêm mê đạo •Bệnh Ménière •Chóng mặt áp lực •Chấn thương và tổn thương đầu cần phẩu thuật 3.1. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính Định nghĩa: •Lành tính- không ác tính hay đe dọa sự sống •Kịch phát- đáp ứng tạo ra mãnh liệt, mệt mõi •Tư thế- do thay đổi tư thế đầu hay cơ thể •Chóng mặt- cảm giác vận động, thường mô tả xoay tròn Đặc điểm: •Tần suất: 80% các trường hợp chóng mặt •Tuổi : 30-50, nữ thường gặp hơn nam •Thời gian khoảng cơn 1-2 phút 285

•Nếu không điều trị bệnh tự khỏi từ vài tuần đến vài tháng. Tỷ lệ tái phát cao (1 năm:18%, 3 năm: 30%) •Bệnh nhân thường ngăn ngừa bằng cách tránh tư thế gây ra chóng mặt, “có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ cột sống, giảm chức năng tiền đình hay cả hai” Nguyên nhân là do sự di chuyển cơ học của sỏi tai (otoconia) từ soan nang(utricle) vào trong ống bán khuyên. Lâm sàng chóng mặt kịch pháttư thế lành tính •Hay gặp tuổi 30 - 50. •Cơn chóng mặt đột ngột xảy ra khi thay đổi tư thế. Chóng mặt quay tròn xảy ra, kéo dài 1- 2 phút và có thể làm cho bệnh nhân cảm thấy buồn nôn nhưng hiếm khi nôn. •Có chấn thương đầu •Nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus ở giai đoạn sớm dẫn tới tổn thương bên trong mê đạo. 3.2. Viêm mê đạo •Viêm nhiễm của mê đạo do virus hoặcvi khuẩn. Viêm mê đạo do virus có thể xảy ra khi bị cảm cúm hoặc bệnh lý khác như sởi hoặc quai bị. •Viêm mê đạo vi khuẩn thông thường được gây bởi viêm tai giữa không được điều trị đầy đủ ( nhiễm trùng tai giữa) •Triệu chứng chính là chóng mặt, những triệu chứng khác có thể là buồn nôn, nôn, mất thính lực, ù tai (reo trong tai) 3.3. Bệnh Ménière Bệnh Ménière,nguyên nhân chính của chóng mặt là do thiếu cung cấp máu tai trong, dẫn tới làm tăng áp lực nội dịch. Bệnh hội đủ 3 triệu chứng:chóng mặt, ù tai, mất thính lực (điếc)Tuổi : 20- 50, nam =nữ Cơn kéo dài : nhiều giờ # 24Mức độ: rầm rộ và trầm trọng Cơ chế sinh bệnh: tăng thể tích nội dịch. 3.4. Chóng mặt áp lực Những thay đổi áp lực trong tai giữa có thể kích thích các vành bán khuyên. Ở những người nhạy cảm, tác dụng gây chóng mặt có thể là rất mạnh mà có thể là do khởi phát đột ngột. gặp trong say tàu xe , máy bay 3.5. Chóng mặt sau chần thương và phẫu thuật vùng đầu cổ Các chấn thương tai trong được gây do phẩu thuật viên phẩu thuật tai giữa, hoặc chấn thương trực tiếp ở đầu , những thay đổi áp lực có thể gây chấn thương, dẫn đến vỡ màng mê đạo .Thường thì các tổn thương đầu gây nên một dạng chóng mặt mà ở đó cảm giác chuyển động xảy ra chỉ khi đầu ở một vị trí nào đó. Loại chóng mặt này được biết làchóng mặt tư thế. Đặc tính không thể hồi phục của nhiều tổn thương đầu có nghĩa là điều trị thường khó khăn. 4. .CHÓNG MẶT TRUNG GIAN Chóng mặt có nguồn gốc trung gian tương đối không thường gặp. 4.1. Viêm thần kinh tiền đình Do nhiễm trùng virus các sợi của thần kinh tiền đình trong cuống não. Bệnh này có thể đi sau nhiễm trùng đường hô hấp trên. Có cơn chóng mặt nặng, kéo dài rồi sau đó tan đi trong vòng vài tuần đến vài tháng. Có thể có tái phát, cơn ít nặng hơn sau đó và cảm giác yếu và rối loạn cân bằng. 4.2. Chóng mặt do thuốc Một số thuốc có thể gây tổn thương thần kinh thính giác và tiền đình, gây mất thính lực và chóng mặt. Thuốc được biết nhiều nhất gâyđộc tai là các kháng sinh như Streptomycine, Kanamycine và neomycine... Những thuốc khác mà có thể gây tổn thương chức nang tai gồm quinine, salicylate (gồm cả aspirine) và lợi tiểu như furosemide, ethacrynicacid và bumetanide. 5. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN 5.1. Bệnh sử - Khám lâm sàng 5.1.1.Bệnh sử •Choáng váng xây xẩm hay chóng mặt? •Hằng định hay ngắt quãng? •Độ dài của triệu chứng (vài giây, phút, giờ, ngày, hay tuần) •Hoàn cảnh xuất hiện (vd. chấn thương đầu, nhiễm trùng, dùng 286

thuốc...) •Các yếu tố kích khởi hoặc làm nặng thêm (cử động đầu theo một hướng nào đó, người tiểu đường bỏ bữa, dậy ra khỏi giườ ng ...) •Diễn tiến của chóng mặt: cải thiện, ổn định, hoặc nặng lên •Ngất (nếu có thì không phải choáng váng hay chóng mặt) 5.1.2. Các bệnh lý, dấu hiệu, và triệu chứng đi kèm •Mới có giảm thính lực hoặc ù tai do tiền đình •Nhìn đôi, mới đeo hoặc thay kiếng, đục thủy tinh thể do mắt •Đau, tê hoặc dị cảm bàn chân, yếu hai chân do cảm giác bản thể •Yếu thần kinh mặt, tê, cổ gượng, đồng tử không đều, hoặc nhìn đôi bệnh lý thân não hoặc cấu trúc thần kinh khác •Đái tháo đường,suy giáp, hoặc bệnh lý tim mạch thân não hoặc chuyển hoá 5.1.3. Các nghiệm pháp dánh giá hệ thống ốc tai – tiền đình ❖ Hệ thống tiền đình-nhãn cầu -Test phản xạ tiền đình-nhãn cầu: cho nhìn vào một vật ở xa trong khi từ từ xoay đầu theo chiều ngang hoặc dọc. Kết quả bất thường nếu mắt lệch khỏi mục tiêu sau đó có saccades chỉnh mắt trở lại -Test lắc đầu: bệnh nhân lắc đầu ngang 10 lần rồi nhìn thẳng, bất thường khi có nystagmus lúc ngưng lắc đầu và bệnh nhân thấy choáng váng -Nghiệm pháp Hallpike: cho bệnh nhân ngồi lên bàn khám, xoay đầu ngang 45o rồi nhanh chóng cho bệnh nhân nằm ngửa xuống sao cho đầu vượt ra ngoài mép bàn và thấp hơn mặt bàn 30o. Bất thường là xuất hiện nystagmus ngang-xoay thường sau một khoảng tiềm thời ngắn, và bệnh nhân có lại triệu chứng choáng váng chóng mặt như từng có ❖ Hệ thống tiền đình-gai -Test đi nối gót: bệnh nhân đi trên một đường thẳng với gót chân trước chạm mũi chân sau. Kết quả là bất thường khi bệnh nhân lảo đảo và bước lệch đi. -Test Romberg: đứng thẳng chụm hai chân, lúcđầu mở mắt sau đó nhắm mắt lại. Kết quả bất thường khi bệnh nhân có thể đứng khi mắt mở nhưng không thể đứng vũng khi nhắm mắt. ❖ Nystagmus (mô tả theo chiều của pha nhanh) -Pha chậm là kết quả của hoạt động tiền đình bất thường còn pha nhanh là hoạt động của vỏ não để điều chỉnh lại pha chậm -Nystagmus do rối loạn chức năng tiền đình tai trong có thể là nysatagmus ngang hoặc ngang xoay, xảy ra ở tư thế trung gian hoặc lệch 45o khỏi trung tâm và nặng thêm khi không còn định thị -Nystagmus do tiền đình trung ương là nystagmus đơn thuần xoay hoặc đơn thuần dọc, kéo dài, và không bị ảnh hưởng bởi định thị -Nystagmus do liếc nhìn là nystagmus ngang biên độ thấp, tần số cao, và đối xứng hai bên, thấy được ở cuối tầm liếc ngang ở cả hai hướng, và thường do tác dụng của dược chất như rượu, benzodiazepine, phenytoin, và thuốc an thần ❖ Các test nghe -Khám ống tai ngoài với đèn soi tai -Đánh giá khả năng nghe tiếng nói thầm và tiếng vê ngón tay ở mỗi tai và nghe âm thoa tần số thấp (128Hz) -Nếu có giảm thính lực, xác định xemđó là điếc thần kinh hay điếc dẫn truyền tai giữa ❖ Test kiểm tra điếc -Hai test thông thường được sử dụng để làm điều này là Rinne’s test và Weber’s test. ❖ Rinne’s test -Người bị điếc dẫn truyền bị giảm hoặc mất dẫn truyền khí theo đường qua qua ống tai ngoài và màng nhĩ vào tai giữa nhưng dẫn truyền xương vẫn bình thường, -Nếu bệnh nhân bị điếc thần kinh, nghĩa là bất thường từ phần tiếp nhận thần kinh ở tai trong trở đi thì sức nghe giảm nhưng dẫn truyền khí vẫn tốt hơn dẫn truyền xương như ở người bình thường.n. ❖ Weber’s test -Nếu có rối loạn dẫn truyền, thì bệnh nhân nghe tốt hơn ở bên phía tai tổn thương 287

-Nếu bệnh nhân bị điếc thần kinh, bệnh nhân sẽ nghe âm rung lệch về phía tai “tốt”, hoặc đôi khi cân bằng nhau, 5.1.4. Các khám khác •Hệ thống cảm giác sâu (bản thể) -Khám cảm giác tư thế và rung âm thoa ở hai chân -Làm test Romberg và đi nối gót •Hệ thống thị giác -Khám vận nhãn ngoài tìm song thị -Khám thị lực đơn giản -Khám tìm đục thủy tinh thể •Thân não và tiểu não -Khám các dây sọ (đặc biệt là dây V, VII, và IX) •Tim mạch -Nhịp và tần số tim, các âm thổi -Huyết áp lúc nằm và lúc đứng •Phổi -Tần số hô hấp khi nghỉ và khi vận động -Nghe phổi 5.2. Cận lâm sàng Trong chóng măt cũng như các bệnh khác cần các xét nghiệm thường quy để đánh giá chỉ định dùng thuốc •CTM ,Sinh hóa máu đánh giá chức năng gan – thận , ion đồ , một số trường hợp nhồi máu cơ tim gây triệu chứng choáng váng và chóng măt hay gặp trên lâm sàng nên Troponin I cũng được chỉ định để loại trừ nguyên nhân chóng mặt •ECG – Siêu âm tim : được chỉ định trong chóng mặt , choáng váng là triệu chứng của bệnh tim mạch •Hình ảnh học : , Siêu âm mạch máu não ngoài sọ , CT scan não . MRI não được chỉ định trong chóng mặt nguồn gốc trung ương , và để chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán nguyên nhân các trường hợp chóng mặt 5.3. Chẩn đoán 5.3.1. Chẩn đoán xác định: Chóng mặt chẩn đoán dựa vào bệnh sử , thăm khám lâm sàng kết hợp với chẩn đoán hình ảnh học mà có chẩn đoán khác nhau như trong phân loại chóng mặt 5.3.2. Chẩn đoán phân biệt - Ngất nguồn gốc Tim mạch - Cơn động kinh - Chóng mặt nguồn gốc chấn thương đầu - Chóng mặt do bệnh về tai - Các nguồn gốc tâm lý 288

5.4. Điều trị 5.4.1. Nguyên tắc điều trị: Có hai phương pháp chính: Điều trị bằng thuốc và Điều trị hỗ trợ khác •Điều trị bằng thuốc: Thuốc chống nôn: Thuốc Liều, mg Chú giải Metoclopramide 10 – 20 (uống) Tác dụng phụ : loạn vận động, 20 (tọa dược) chống chỉ định ở trẻ em và thai 10 (TB, DD) kỳ. Promethazine, 25-50 (uống) Buồn ngủ 20 – 30 (uống) Có thể dùng cho trẻ em Domperidon 25-50 (uống) Buồn ngủ Dimenhydrinate Thuốc điều trị chóng mặt: Thuốc Liều, mg Chú giải Betahistine: Tác dụng phụ : loạn vận động, chống chỉ định ở 24, 16 và 8 trẻ em và thai kỳ, cũng có hiệu quả giảm đau. Flunarizine 16- 72 Không dùng cho BN trầm cảm và Parkinson (uống) 5-10 (uống) Cinnarizine 25-50 Như Flunarizin (uống) Betahistine: Các thuốc kháng histamine chẹn thụ thể H1 ở não gây an thần và ức chế quá trình tự bù trừ trung ương (như cinnarizne). Betahistine kích thích H1 receptor thúc đẩy quá trình tự bù trừ trung ương diễn ra nhanh hơn & không gây buồn ngủ. Betahistine không ảnh hưởng thụ thể H2 vì vậy có tỷ lệ tác dụng trên đường tiêu hóa rất thấp. • Thuốc an thần, làm giảm khả năng diễn giải xung động từ mê đạo và chống nôn: Flunarizine Chlopromazine, barbiturate, amitriptyline, antihistamines, cinnarizine • Thuốc làm yên tâm bệnh nhân và làm giảm lo lắng: giải lo âu. Diazepam, Lorazepam, • Hỗ trợ điều chỉnh suy giảm nhận thức tiền đình: Piracetam (Nootropyl);Flunarizine (Sibelium), Gigobiloba (tanakan, giloba) Thuốc ngăn cản nhận thức: alchool, barbiturates, phenothiazine, antihistaminic. cholinesterase inhibitors, adrenergic agents, atropine, scopolamine) •Các phương pháp khác -Điều trị bệnh lý có liên quan.Khi chóng mặt có liên quan với một tình trạng bệnh lý nào đó mà có thể điều trị được, thì rõ ràng là rối loạn đó nên được điều trị.. 5.5 -Tập luyện Tập nhẹ nhàng, nghỉ ngơi và thư giản đầy đủ. Tuy nhiên bệnh nhân nên được hướng dẫn để tránh những chuyển động đầu đột ngột mà có thể tạo ra cơn chóng mặt Các chương trình tập luyện đặc biệt đã được phát minh ra cho bệnh nhân bị chóng mặt tư thế. Bài tập này được biết là liệu pháp làm quen hay liệu pháp thích nghi. NP. Epley. (tái định vị sỏi ống bán khuyên sau) Bệnh nhân thực hiện các cử động một cách thong thả, bài tập này được chế ra để đối phó với chóng mặt và “ huấn luyện “ chính bản thân họ để kiểm soát cơn. Lúc đó họ ít bị mất ý thức bởi các cơn chóng mặt. -Nên ngưng hút thuốclá . -Chế độ ănNên tránh ăn uống nhiều, nên ăn chế độ ăn ít muối, đặc biệt là đối với bệnh nhân Ménière. vì thế có thể góp phần vào phù mê đạo.. -Phẫu thuật 289

Phẫu thuật có thể có giá trị điều trị một số trường hợp chóng mặt.như do chấn thương đầu vỡ xương sọ chèn ép. Phẫu thuật khối u gây chóng mặt có thể hữu ích. Cũng có thể điều trị Ménière bằng phẫu thuật. Mục đích là hủy chúng và như vậy sẽ làm giảm cảm giác chóng mặt, trong khi đó cố gằng bảo tồn chức năng ốc tai. Nguồn tham khảo: Phác đồ điều trị Chóng mặt của BV Nhân Dân 115 (Ban hành kèm theo Quyết định số 182/ QĐ- BV ngày 13/3/2014 ) I. ĐẠI CƯƠNG : I.1 Định nghĩa : Đau đầu là triệu chứng thường gặp trong rất nhiều loại bệnh nhưng lại là triệu chứng không đặc hiệu. Việc đi kèm các triệu chứng khác cũng như những bằng chứng khoa học của các xét nghiệm cho thấy, cần có một phương pháp luận lâm sàng đúng đắn để không bỏ sót một một nguyên nhân nào của đau đầu.Từ đó được điều trị đúng. I.2 Phân loại: Thiết lập một sơ đồ toàn diện và có tính thực hành cho các rối loạn đau đầu là một mục tiêu khó khăn vì nhiều lý do. Việc phân loại đau đầu theo thời gian đã có nhiều thay đổi. Bảng phân loại đau đầu quốc tế II-2004 (ICHD-II: The International Classification of Headache Disorders) được đánh giá là phân loại tốt nhất hiện nay, nhưng cũng như bảng phân loại ICHD-I trước đó, nó cũng còn nhiều giới hạn trong chần đoán. Bảng 1: Phân loại Quốc tế Đau đầu II (ICHD-II) - 2004 Phần 1: Đau đầu nguyên phát (không có nguyên nhân khác) 1.Migraine 2.Đau đầu dạng căng thẳng 3.Đau đầu cụm và các dạng liên quan 4.Các đau đầu nguyên phát khác—đau đầu khi gắng sức, đau đầu khi ngủ,đau nửa đầu liên tục và các đau đầu khác Phần 2: Đau đầu thứ phát (do rối loạn khác) 5.Sau chấn thương 6.Bệnh mạch máu 7.Bệnh nội sọ khác, ví dụ, bất thường áp lực trong sọ, u, đầu nước 8.Thuốc 9.Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 10.Các rối loạn nội môi, ví dụ thiếu oxy mô, tăng huyết áp, rối loạn chức năng tuyến giáp 11.Do cổ; mắt; tai, mũi, và họng; xoang, miệng, răng, khớp thái dương hàm 12.Tâm thần Phần 3: Đau thần kinh sọ, đau mặt trung ương và nguyên phát, các đau đầu khác 13.Đau thần kinh và bệnh dây thần kinh 14.Các đau đầu khác (hiện chưa có tên) II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN : 1. Bệnh sử: 2. Hỏi bệnh − Xuất hiện và diễn biến: + Thời gian bắt đầu, ngày, giờ. + Cách bắt đầu từ từ hay đột ngột. + Phát triển thành cơn hay liên tục. + Đau có thành chu kỳ không? Thời gian kéo dài của cơn đau, tần số cơn. + Hoàn cảnh xuất hiện − Vị trí và lan xuyên: +Đau bắt đầu từ chỗ nào? 290

+ Hiện tại đau ở vùng nào? Điểm đau nào nhiều nhất? + Lan xuyên đến đâu? − Cường độ và tính chất − Hiện tượng kèm theo: + Rối loạn tiêu hoá: nôn, táo bón. + Rối loạn vận động: bại, liệt chi. + Rối loạn tiền đình: chóng mặt, mất thăng bằng, cảm giỏc bồng bềnh. + Rối loạn thực vật: mặt tái nhợt hay đỏ ửng, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, nước mũi, mắt đỏ, mạch đập giật ở thái dương. + Rối loạn giác quan: sợ ánh sáng, sợ tiếng động. − Ảnh hưởng các yếu tố chủ quan và khách quan. − Sau khi ngủ, sau nghỉ ngơi, nhức đầu có đỡ không? − Khi vận động cơ thể có đau tăng không, xoa hai bên thái dương có đỡ đau không? − Đã điều trị thế nào, kế 3. Khám lâm sàng : ❖ Khám toàn thân − Toàn bộ các cơ quan nội tạng, đặc biệt là tim mạch, phải đo huyết áp, dù là bệnh nhân trẻ (đề phòng cơn tăng huyết áp ác tính). ❖ Khám thần kinh - tâm thần − Chú ý khám tại chỗ. − Quan sát xem sọ và mặt có biến dạng, có sẹo dày, da đầu cỏ nổi u cục, có điểm đau trên sọ và trên đường đi của những nhánh dây V không. − Sờ, gõ vào vùng mà bệnh nhân kêu đau và vùng đối diện − Khám cẩn thận, toàn diện về thần kinh - tâm thần. − Khám vận động nhãn cầu, các phản xạ đồng tử và chức năng thăng bằng. ❖ Khám chuyên khoa: − Mắt: khúc xạ, thị lực, thị trường, áp lực nhãn cầu, áp lực động mạch võng mạc, đáy mắt. − Tai - mũi - họng các xoang. − Răng 4. cận lâm sàng: a. Các xét nghiệm thường quy : — Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng, Các cét nghiệm thường quy khác : đường , chức năng thận ,chức năng gan b. các xét nghiệm đặc hiệu khác : Dịch não tủy: đẻ loại trừ nguyên nhân viêm nhiểm như viêm màng não , lao màng não nấm não Hình ảnh học: ✓ CT não không cản quang : được chỉ định trong 7 trường hợp sau 1. Đau đầu cơn đầu tiên có tính chất dữ dội và nặng nề. 2. Đau có tính chất tăng tần số và tăng mức độ đau đầu. 3. Đau đầu cơn đầu tiên trên 50 tuổi. 4. Đau đầu cơn đầu tiên ở bệnh nhân có tiền sử ung thư và suy giảm miễn dịch. 5. Đau đầu có kèm theo thay đổi ý thức, thay đổi tâm thần. 6. Đau đầu có kèm sốt, cứng cổ và có dấu hiệu màng não. 7. Đau đầu có kèm theo dấu hiệu thần kinh cục bộ như yếu nửa người. ✓ Chỉ định chụp MRI não khi đau đầu: 1.Khi nguyên nhân viêm não 2.Thuyên tắc tĩnh mạch não 3.Nhồi máu não gây đau đầu 4.Dị dạng mạch máu III. LÂM SÀNG VÀ TIÊU CHUẦN CHẨN ĐOÁN ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT: 1.MIGRAINE VÀ CÁC DẠNG ĐAU ĐẦU LIÊN QUAN 291

a.Migraine không tiền triệu( xem bảng 2) Bảng.2 :Migraine không tiền triệu A.Ít nhất 5 cơn thỏa mãn tiêu chuẩn B đến D B.Cơn đau đầu kéo dài từ 4 đến 72 giờ (không điều trị hay điều trị không thành công) C.Đau đầu có ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau: 1.Đau một bên 2.Đau kiểu mạch đập 3.Cường độ đau trung bình hay nghiêm trọng 4.Đau nặng thêm khi hoạt động thể lực thông thường hoặc gây né tránh các hoạt động này (ví dụ đi bộ hay leo cầu thang) D.Trong khi đau đầu, có kèm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: 1.Buồn nôn và/hoặc nôn 2.Sợ ánh sáng và sợ tiếng động E.Không quy kết được cho một rối loạn nào khác F.Ít nhất 5 cơn thỏa mãn tiêu chuẩn B đến D G.Cơn đau đầu kéo dài từ 4 đến 72 giờ (không điều trị hay điều trị không thành công) H.Đau đầu có ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau: 1.Đau một bên 2.Đau kiểu mạch đập 3.Cường độ đau trung bình hay nghiêm trọng 4.Đau nặng thêm khi hoạt động thể lực thông thường hoặc gây né tránh các hoạt động này (ví dụ đi bộ hay leo cầu thang) I.Trong khi đauđầu, có kèm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: 1.Buồn nôn và/hoặc nôn 2.Sợ ánh sáng và sợ tiếng động J.Không quy kết được cho một rối loạn nà b. Migraine có tiền triệu( bảng 3 ) Bảng 3: Tiền triệu điển hình kèm đau đầu migraine A.Ít nhất 2 cơn thỏa mãn tiêu chuẩn B đến D B.Tiền triệu kèm ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau, nhưng không có yếu vận động: 1.Các triệu chứng thị giác có thể hồi phục hoàn toàn gồm các đặc điểm dương tính (ví dụ: ánh sáng, điểm, đường thẳng nhấp nháy) và/hoặc các đặc điểm âm tính (ví dụ: mất thị giác) 2.Các triệu chứng cảm giác có thể hồi phục hoàn toàn gồm các đặc điểm dương tính (ví dụ: cảm giác châm chích) và/hoặc các đặc điểm âm tính (ví dụ: giảm cảm giác) 3.Rối loạn ngôn ngữ có thể hồi phục hoàn toàn C.Ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau: 1.Triệu chứng thị giác đồng danh và/hoặc triệu chứng cảm giác cùng bên 2.Ít nhất một tiền triệu phát triển từ từ trong hơn 5 phút và/hoặc các tiền triệu khác nhau xảy ra liên tiếp nhau trong hơn 5 phút 3.Mỗi tiền triệu kéo dài ≥ 5 và ≤ 60 phút D.Như với Migraine không tiền triệu – 1.1, cơn đau đầu thoả mãn tiêu chuẩn B đến D bắt đầu trong giai đoạn tiền triệu và theo sau tiền triệu trong vòng 60 phút. E.Không quy kết được cho 1 rối loạn khác c. Migraine mạn tính Chẩn đoán migraine mạn tính đòi hỏi rằng tất cả các cơn đau đầu phải thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán migraine áp dụng được cho nhóm phổ biến các bệnh nhân có migraine từng đợt trước đó và tiến triển đến tình trạng các cơn đau đầu thường xuyên mà phần lớn cơn ít có đặc điểm migraine. Các đặc điểm chẩn đoán migraine mạn tính gồm : 1.Đau đầu migraine >15 ngày/ tháng trong ít nhất 3 tháng. 2.Có ít nhất 5 cơn có các đặc điểm của migraine không tiền triệu. 3.Có >8 ngày/tháng trong ít nhất 3 tháng, đau đầu thỏa mãn đặc điểm đau và migraine không tiền triệu ( mục a và b) hoặc đã được điều trị với triptan hoặc ergot và thuyên giảm trước khi phát triển đầy đủ triệu chứng migraine : a.Có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: Đau một bên, đau kiểu mạch đập, 292

cường độ đau trung bình hay nghiêm trọng, đau nặng thêm khi hoạt động thể lực hoặc phải né tránh các hoạt động thể lực b.Có ít nhất 1 trong số các triệu chứng sau : buồn nôn và/hoặc nôn và sợ ánh sáng và sợ tiếng động 4.Không phải đau đầu do lạm dụng thuốc và không có rối loạn nguyên nhân khác. d.Trạng thái migraine: Đề cập đến tình trạng ít gặp của migraine kéo dài mà không suy giảm sau 72 giờ, cũng đòi hỏi phải thoả mãn tiêu chuẩn migraine. e. Migraine chu kỳ kinh nguyệt: Đơn thuần và migraine liên quan chu kỳ kinh nguyệt. Migraine kinh nguyệt khôngđược phân loại theo Hiệp hội đau đầu quốc tế và chưa có sự thống nhất về định nghĩa. Thời gian xảy ra thường từ 2 ngày trước chu kỳ đến 3 ngày sau khi có kinh, là lúc estrogen giảm xuống và bóp cò cho migraine . Biểu hiện lâm sàng không khác với migraine không theo chu kỳ kinh, nhưng thường thời gian kéo dài, cường độ nặng 2.ĐAU ĐẦU CỤM VÀ ĐAU ĐẦU TỰ CHỦ DÂY TK TAM THOA) Thuật ngữ đau đầu tự chủ dây tam thoa (Trigeminal autonomic cephalalgias) gồm 3 loại đau đầu dường như có liên quan một mức độ nào đó với nhau: đau đầu cụm, đau nửa đầu kịch phát, và đau nửa đầu liên tục. Nhìn chung tất cả đều là đau đầu ngắn và có thể bao gồm các bất thường tự chủ ở đầu. Đau đầu cụm với đặc điểm đau quanh ổ mắt, ngắn (15 đến 180 phút) và nghiêm trọng, xảy ra theo chu kỳ, nhìn chung dễ chẩn đoán và điều trị a.Đau đầu cụm(cluster headache) Đặc điểm lâm sàng: Cùng bên với bên đau đầu, hội chứng Horner một phần không có giảm tiết mồ hôi ở mặt, nghẹt mũi, chảy nước mắt do tắc tạm thời ống lệ mũi, tăng tiết mồ hôi (hiếm), phừng mặt, phù mô mặt, xưng nướu răng và khẩu cái (rất hiếm). “Điểm lạnh” trên ổ mắt, nhịp tim chậm (có thể nặng đến mức gây ngất), tăng huyết áp, tăng tiết acid trong dạ dày. b. Đau nửa đầu kịch phát(Paroxysmal hemicrania (PH) cũng là dạng cơn với những đợt gồm các cơn tách biệt nhau và thể mạn tính không thoái lui. Biểu hiện của Đau nửa đầu kịch phátlà các cơn ngắn từ 2 đến 30 phút (ngắn hơn cơn đau đầu cụm), nhìn chung xuất hiện hơn 5 lần một ngày. Một đặc điểm gần như đồng nhất của Đau nửa đầu kịch phát khác với đau nửa đầu liên tục,là đặc điểm đáp ứng với indomethacine là tiêu chuẩn cần thiết cho chẩn đoán. Điều này dẫn đến một khả năng là những bệnh nhân với các cơn tương tự vớiĐau nửa đầu kịch phát mà không đáp ứng với indomethacine sẽ không thoả được phân loại chẩn đoán này. c. Đau nửa đầu liên tục (Hemicrania continua (HC) biểu hiện là đau liên tục một bên, thường kèm triệu chứng tự chủ và, giống như migraine,đáp ứng hoàn toàn với indomethacine. Bảng.4: Đau nửa đầu liên tục A.Đau đầu > 3 tháng thoả mãn tiêu chuẩn B đến D B.Có tất cả các đặc điểm sau 1.Đau một bên mà không đổi bên 2.Đau mỗi ngày và liên tục mà không có khoảng thời gian không đau 3.Cường độ trung bình nhưng có những đợt đau nghiêm trọng C.Có ít nhất 1trong các triệu chứng tự chủ sau trong đợt cấp và cùng bên với đau đầu: 1.Sung huyết kết mạc và/hoặc chảy nước mắt 2.Sung huyết mũi và/hoặc chảy nước mũi 3.Sụp mi và/hoặc co đồng tử D.Đáp ứng hoàn toàn với liều điều trị của indomethacin E.Không quy kết được cho một rối loạn khác 3.ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG (Tension-type headache) Đau đầu dạng căng thẳng là rối loạn chưa được hiểu rõ không chỉ về sinh lý bệnh mà thậm chí cả dịch tễ học cũng không rõ ràng. Trong phần lớn nghiên cứu, đau đầu dạng căng thẳnggặp nhiều hơn so với migraine, với tỷ lệ hiện mắc tính trong cả cuộc đời đạt tới 80%. Xảy ra mức độ nhẹ đến trung bình, kéo dài từ 30 phút đến 1 tuần, xuất hiện hai bên, vị trí thay đổi, tính chất như căng, bóp ép, không tăng khi hoạt động thể lực. Điều trị thuốc kháng viêm nonsteroid hay chống trầm cảm thường có hiệu quả. ICHD phân chia đau đầu dạng căng thẳng thành 3 nhóm lớn dựa trên tần số: 293

1)Đau đầu căng thẳng cócơn không thường xuyên - trung bình cơn đau đầu ít hơn 1 ngày trong 1 tháng.( bảng 5) 2)Đau đầu căng thẳng cơn thường xuyên - trung bình cơn đau đầu từ 1 đến 14 ngày trong 1 tháng 3)Đau đầu căng thẳng mạn tính - trung bình cơn đau đầu từ 15 ngày trở lên trong 1 tháng. Bảng 5: đau đầu dạng căng thẳng cơn không thường xuyên A.Ít nhất 10 cơn xảy ra trung bình < 1 ngày mỗi tháng (< 12 ngày mỗi năm) và thoả mãn tiêu chuẩn B đến D B.Đau đầu kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày C.Đau đầu có ít nhất 2 đặc điểm sau 1.Đau 2 bên 2.Đau kiểu thắt chặt (không kiểu mạch đập) 3.Cường độ nhẹ đến trung bình 4.Không nặng thêm bởi hoạt động thể lực thông thường như đi bộ hay leo cầu thang D.Có cả 2 đặc điểm sau 1.Không buồn nôn hay nôn (có thể có chán ăn) 2.Không nhiều hơn một triệu chứng sợ ánh sáng hay sợ tiếng động E.Không quy kết được cho một rối loạn khác Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính Phân loại đau đầu quốc tế II (ICHD 2) có các đặc điểm sau: 1.Đau đầu xảy ra >15 ngày/tháng trong trung bình > 3 tháng (>180 ngày/năm) và đáp ứng các tiêu chuẩn 2-4 2.Đau đầu kéo dài nhiều giờ hoặc liên tục 3.Đau đầu có ít nhất 2 trong các đặc điểm : a.Xảyra hai bên b.Kiểu ép chặt/ siết chặt ( không theo mạch đập) c.Mức độ nhẹ đến trung bình d.Không nặng thêm khi hoạt động thể lực như đi bộ hoặc leo cầu thang 4.Có cả 2 đặc điểm sau : a.Không có nhiều hơn một trong các triệu chứng sợ âm thanh, sợ ánh sáng hoặc nôn nhẹ b.Không có nôn mức độ trung bình đến nặng hoặc buồn nôn 5.Không do một rối loạn khác Ngoài ra Đau đầu hàng ngày thể mới(New daily persistent headacheNDPH) gồm đau đầu liên tục, nhất thiết phải thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu căng thẳng mạn tính. (không giống migraine) Chẩn đoán này chỉ ra khó khăn khi quy kết chẩn đoán chỉ dựa trên bệnh sử, bởi vì rõ ràng rằng một số bệnh nhân đơn giản là không nhớ các chi tiết chính xác về khởi phát đau đầu của họ. Khởi phát với đau đầu mức độ vừa giống như đau đầu căng thẳng liên tục mới đây, điều trị không hiệu quả với hướng dẫn đau đầu căng thẳng hiện nay. Đau đầu hàng ngày thể mới trong ICHD-II là một lĩnh vực khá phước tạp vẫn còn bàn cãi. 5.Chẩn Đoán Phân Biệt với nguyên nhân đau đầu thứ phát : ✓ Trong các phần trên chúng tôi đã nêu các thể lâm sàng của đau đầu nguyên phát, những điểm đặc trưng về đau đầu cũng như tính ổn định của các dấu hiệu này làcác điểm gợi ý chẩn đoán mạnh và chặt chẽ của loại đau đầu này. Các tiêu chí này có ý nghĩa rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa đau đầu nguyên phát và thứ phát. Điểm đặc trưng của đau đầu nguyên phát với tính ổn định của triệu chứng và gợi ý chẩn đoán mạnh mẽ điển hình nhất là đau đầu migraine. Các đặc điểm này bao gồm: −Kiểu đau cố định −Tiền sử gia đình bị đau đầu migraine −Giảm đau đầu khi ngủ −Đau đầu tăng lên khi có kinh nguyệt −Khám thần kinh và thực thể bình thường 294

✓ Ngược lại khi nghĩ đến đau đầu thứ phát hay đau đầu do một bệnh thực thể, có một số đặc điểm có thể là dấu chỉ báo tình trạng nguy hiểm, bao gồm: −Đau đầu lần đầu hoặc đau nhiều nhất từ trước đến giờ −Đột đau đầu mới xảy ra đột ngột hoặc thay đổi kiểu đau −Khởi phát đau đầu sau 50 tuổi −Một đau đầu làm tỉnh ngủ hoặc xảy ra lúc thức −Đau đầu xảy ra khi gắng sức −Đau đầu xảy ra khi ho, hoặc tùy thuộc vào tư thế ( ví dụ, cúi gập, cử tạ) −Tiền sử gần đây có chấn thương đầu −Tiền sử có liên quan đến các bệnh mạn tính, như ung thư hoặc HIV −Kết hợp giữa đau đầu với cổ gượng −Kết hợp giữa đau đầu với thay đổi nhân cách, hành vi, hoặc thay đổi ý thức −Bất thường khi thăm khám thần kinh ✓ Các nguyên nhân thường gặp gây đau đầu thứ phát bao gồm: −Đau đầu do lạm dụng thuốc −Các bệnh lý mạch máu não (huyết khối tĩnh mạch nội sọ, dị dạng động tĩnh mạch, viêm động mạch đại bào, xuất huyết dưới nhện,...) −Thay đổi áp lực dịch não tủy (DNT) (rò DNT tự phát, tăng áp lực nội sọ nguyên phát, tăng áp lực nội sọ thứ phát) −Tổn thương choán chỗ trong sọ (u, tụ máu...), sau chấn thương −Nhiễm trùng (trong hoặc ngoài sọ, viêm xoang) −Bệnh cơ xương (rối loạn cột sống cổ, rối loạn khớp thái dương hàm) Chẩn đoán đau đầu thứ phát dựa trên sự khai thác cẩn thận bệnh sử, khám thực thể, và thăm khám thần kinh. Các cận lâm sàng thích hợp bao gồm khảo sát máu và dịch não tủy và hình ảnh học (CT hay MRI) IV. ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT 1.Điều trị migraine Theo nhiều kinh nghiệm của các trung tâm migraine và các chuyên gia đau đầu việc xác định chẩn đoán cũng như thực hành điều trị đau đầu cấp tính nguyên phát cần theo hướng dẫn, việc lấy chuẩn mực hướng dẫn đã được nghiên cứu và kiểm nghiệm. a.Điều trị cấp cơn migraine Điều trị các cơn Migraine bằng thuốc: Nhiều thử nghiệm lớn ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược đã được công bố về xử trí cấp cơn Migraine. Trong phần lớn thử nghiệm này, điều trị thành công các cơn Migraine đã được định nghĩa bởi tiêu chuẩn sau đây: −Hết đau sau 2 giờ. −Cải thiện đau đầu từ trung bình hoặc nặng về mức độ nhẹ hoặc hết đau sau 2 giờ. −Hiệu quả hằng định ở 2 trên 3 cơn. −Không tái phát đau đầu và không dùng thêm thuốc trong vòng 24 giờ sau khi điều trị thành công (được gọi là giảm đau hoặc không đau kéo dài) Bảng 6: giới thiệu tổng quan các thuốc giảm đau có hiệu quả trong điều trị migraine cấp. Nhằm ngăn ngừa đau đầu do lạm dụng thuốc, việc sử dụng các thuốc giảm đau đơn giản nên được giới hạn tối đa 15 ngày mỗi tháng và việc dùng các thuốc giảm đau kết hợp giới hạn là 10 ngày mỗi tháng Bảng.6: Các thuốc điều trị migraine cấp (cắt cơn) Thuốc Liều, mg Mức độ Chú giải khuyến Acetylsalicylic 1000 (uống) cáo Tác dụng phụ dạ dày ruột (ASA) 200 – 800 A Tác dụng phụ như ASA Ibuprofen 500 – 1000 Tác dụng phụ như ASA Naproxen A A 295

Paracetamol 1000 (uống) A Thận trọng trong 1000 (tọa suy gan, suy thận dược) Các thuốc chống nôn: Việc sử dụng các thuốc chống nôn trong các cơn migraine được khuyến cáo để điều trị buồn nôn và nôn: Bảng 7 : Các thuốc chống nôn được khuyến cáo để điều trị cấp cơn migraine. Thuốc Liều, mg K. cáo Chú giải Metoclopramide 10 – 20 (uống) B 20 (tọa dược) Tác dụng phụ : loạn vận Domperidon B động, chống chỉ định ở 10 (TM, TB, DD) trẻ em và thai kỳ 20 – 30 (uống) Các tác dụng phụ ít nghiêm trọng,có thể dùng cho trẻ em. Triptan (chất đồng vận 5 – HT): các chất đồng vận thụ thể 5 – HT sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, alotriptan, eletrip, và frovatriptan là các thuốc trị Migraine và không nên sử dụng trong các rối loạn đau đầu khác ngoại trừ đau đầu cụm. Các triptan khác nhau để điều trị Migraine được trình bày trongBảng 3. Hiệu quả các triptan đã được chứng minh trong các thử nghiệm lớn đối chứng với các giả dược trong đó các phân tích gộp đã được công bố. Các triptan có thể hiệu quả ở bất kỳ thời điểm nào trong suốt hơn 1 cơn migraine. Tuy nhiên các bằng chứng cho thấy rằng các triptan được sử dụng càng sớm thì hiệu quả của chúng càng tốt. Việc sử dụng triptan phải được giới hạn tối đa 9 ngày mỗi tháng theo tiêu chuẩn IHS, trong các nghiên cứu dịch tễ học, nguy cơ của mạn tính hóa có thể đáng kể khi dùng triptan 12 ngày mỗi tháng. Tất cả các triptan đều có thể gây ra đau đầu do lạm dụng thuốc. Khoảng 15 – 40% (phụ thuộc trên hiệu quả ban đầu và hiệu quả kéo dài của thuốc,bệnh nhân dùng triptan đường uống bị tái phát, khi đó một liều triptan thứ hai thườnghiệu quả trong phần lớn các trường hợp. Tuy nhiên nếu liều đầu tiên của triptan không hiệu quả thỉ liều thứ hai cũng không có tác dụng. Bảng 8: Các triptan khác nhau để điều trị cơn migraine cấp (theo thứ tự thời điểm xuất hiện trên thị trường), không phải mọi dạng sử dụng và mọi hàm lượng đều hiện diệnở tất cả các nước Thuốc Liều, mg Khuyến Ghi chú Sumatriptan cáo 25,50,100 (uống) A 100mg sumatriptan Zolmitriptan 25 (tọa dược), được tham khảo đối 10,20 (xịt mũi) A với tất cả các triptan 2.5,5 (uống) A 2.5, 5 (xịt mũi) Các tác dụng phụ thường gặp của triptan: các triệu chứng khó chịu ngực, buồn nôn, nôn, dị cảm ngón chi, mệt mỏi. Các chống chỉ định chung: tăng huyết áp không kiểm soát, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh Raynaud, thai kỳ và cho con bú, dưới 18 tuổi (ngoài trừ zumatriptan xịt mũi) hoặc trên 65, suy gan hoặc suy thận nặng. Các thuốc khác : Có các bằng chứng nhất định cho thấy rằng sử dụng acid valproic tĩnh mạch ở liều 300 – 800mg cũng có hiệu quả trong điều trị cấp các cơn migraine và tương tự như vậy đối với một nghiên cứu trước đó dùng flunarizine tĩnh mạch. Tuy nhiên, mức chứng cớ của các thuốc này yếu. Tramadol phối hợp với paracetamol cũng cho thấy hiệuquả trong các cơn migraine cấp. Tuy nhiên, á phiệnchỉ có hiệu quả ít, và không có các thử nghiệm đối chứng của các thuốc này;Do đó á phiện và cácthuốc an thần không nên sử dụng trong điều trị cấp migraine b.Điều trị phòng ngừa migraine b.1 Chỉ định điều trị ngừa cơn khi có 1 trong các yếu tố sau: 296

•Điều trị ngừa cơn phải phối hợp với điều trị cấp tính •Bệnh migraine ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân dầu đã được điều trị cắt cơn •Các thuốc cắt cơn có chống chỉ định, không hiệu quả, không dung nạp hay có tình trạng lạm dụng thuốc •Có ≥ 2 cơn migraine mỗi tuần •Một số thể migraine đặc biệt •Ý muốn của bệnh nhân Các thuốc phòng ngừa migraine dung nạp tốt và có bằng chứng hiệu quả là ức chế kênh calcium, ức chế beta, thuốc chống động kinh, NSAID, các thuốc chống trầm cảm và các thuốc khác. Theo quan điểm của nhóm chuyên gia, điều trị dự phòng migraine bằng thuốc nên được xem xét và bàn luận với bệnh nhân khi: Dự phòng migraine được cho là thành công nếu tần số của các cơn migraine mỗi tháng giảm đi ít nhất 50% trong vòng 3 tháng. Để đánh giá điều trị, nhật ký migraine là phương tiện rất hữu ích. Các thuốc chọn lựa đầu tiên được khuyến cáo theo sự đồng thuận của nhóm chuyên gia và theo các bằng chứng nghiên cứu đã được đưa vào các khuyến cáo mới nhất, được trình bày trong các bảng sau. Bảng.9: Các thuốc chọn lựa đầu tiên để điều trị dự phòng migraine. Thuốc Liều, mg Mức chứng cứ khuyến cáo Chống động kinh 25 -100 A Topiramate 500 -1800 A Valproic acid Ức chế kênh Calcium 5 -10 A Flunarizine Chẹn beta 50 -200 A Metoprolol 40 -240 A Propranlol A Timolol Dùng phòng ngừa ngắn A Triptans migraine kinh nguyệt Frovatriptan Bảng 10: Các thuốc được chọn lựa thứ 2 trong dự phòng migraine Thuốc Liều, mg Khuyến cáo Amitriptylime 50-150 B Venlafaxine 75-150 B Atenolol, Nadolol Dùng phòng ngừa B Các triptans: ngắn migraine kinh Naratriptan, nguyệt Nomitriptan Naproxen 250 – 500 B b.2 Phòng ngừa không dùng thuốc •Dinh dưỡng ▪ Một số thức ăn có Tyramine có thể là yếu tố khởi phát cơn migraine trên một số bệnh nhân ▪ Fromage, rượu chát đỏ ... ▪ Tránh các chất phụ gia thực phẩm ▪ Monosodium Glutamate, đường hóa học ... ▪ Không phải loại nào cũng có chứng cớ làm nặng thêm bệnh nhưng bệnh nhân có thể kiêng ăn nếu muốn ▪ Ăn chay có thể làm thiếu Vitamin B12 và các chất khác và làm migraine nặng hơn •Châm cứu: Chưa có bằng chứng về hiệu quả nhưng hay được sử dụng 297