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Fone (11) 3113-0033 [email protected] Dr. Angelo Carbone Especialista em Direito do Consumidor - Planos de Saúde. Atua há mais de 30 anos na área da família. Possui banca na capital de São Paulo.COMO EXIGIR SEUSDIREITOS FRENTE AOSPLANOS DE SAÚDE.

SUMÁRIO 5 81. Introdução 92. Das seguradoras dos planos de saúde 10 10 2.1. Como são os planos oferecidos? 11 2.2. O que é portabilidade de carências? 2.3. O que é migração? 12 2.4. O que é adaptação? 143. Dos cuidados na aquisição do plano de saúde 16 3.1. O que vem a ser cláusula contratual 17 e quando elas são abusivas 3.2. Da rede credenciada 21 3.3. Dos principais problemas relacionados aos planos de saúde e como resolvê-los 21 3.4. Ao utilizar o plano de saúde 224. Dos direitos do consumidor 24 4.1. Dos idosos 26 275. Do ingresso do paciente no hospital 5.1. Dos problemas corriqueiros 5.2. Como devemos proceder diante de uma situação inusitada

6. Da emergência ou dos casos mais graves 28 317. Sobre as medicações de uso contínuo 32 338. Das medicações de alto custo 33 359. Como proceder em caso de transplante 36 9.1. Da doação de órgãos 37 3910. Da necessidade de home care 4011. Da necessidade de prótese ou órtese 42 4412. Da necessidade de um advogado especializado na área 12.1. O que é preciso para se obter uma liminar e uma sentença favorável 12.2. Das despesas com processos em busca de seus direitos13. Conclusão geral14. Da má intenção



1. INTRODUÇÃOELE DISSE NÃOOs seguros-saúde negam exames, tratamentos pagos em suaprocedimentos, reembolsos, negam plenitude. Assim, resolvi desen-tudo; parece até que o paciente, volver esta cartilha e espero que sejaalém de possuir o seguro-saúde, de grande valia para os leitores.precisa ter um advogado a tiracolopara conseguir o SIM. Ao elaborar esta cartilha tentei utilizar o português na sua formaPreocupado com a situação dos mais simples para que o conteúdoconsumidores que adquiriram dela tenha o maior alcance possível,planos de saúde, e, na hora que e para que você consiga na Justiçamais precisam, recebem um NÃO; o direito a um tratamento dignode diversos clientes que temiam quando preciso, e repito, o direitoingressar com ações contra estes do doente, o direito do idoso, oplanos por temor de represálias, direito da criança, o direito dosomado à própria desinformação consumidor que paga pelo serviçorelacionada aos seus direitos; de saúde, que deveria ser gratuito,das inúmeras cláusulas leoninas e, portanto, ao alcance de todose nulas que são constantes nos (vide a Constituição Federal), MAScontratos de seguro-saúde que NÃO É.aderimos e são confeccionadaspelos próprios administradores Art. 196. A saúde é direito decom a finalidade de não arcar todos e dever do Estado,com possíveis tratamentos com garantido mediante políticasvalor financeiro mais alto, diante sociais e econômicas quedo impasse onde o consumidor visem à redução do risco dese esforça para pagar e não leva; doença e de outros agravose, de outro lado, os convênios e ao acesso universal eenriquecem, e insensíveis, pre- igualitário às ações e serviçosferem pagar grandes escritórios para sua promoção, proteçãode advocacia para tentar impedir e recuperação.que os clientes tenham seus 5

1. INTRODUÇÃO De acordo com a nossa falta de medicamentos, ou seja, Constituição Federal a saúde falta de tudo, diante da evidente é direito de todos e dever do corrupção que se institucionalizou. ESTADO, porém não é o que temos visto por aqui. Dessa forma, toda pessoa que já passou por filas imensas, mal Eu me pergunto, se o Estado atendimento, situação vexatória exigiu CPMF por anos e tenta e até mesmo assistiu a morte agora implementar novamente de um ente querido por falta de essa medida, dirigindo esses atendimento ou medicamento ou valores expropriados do povo para aparelhagem necessária para o a SAÚDE, e se o POVO é obrigado tratamento, busca um convênio a se socorrer de entidades para médico para si e para toda a sua que possa ter SAÚDE, não seria o família na expectativa de que no caso do ESTADO restituir a todos momento de uma necessidade esses pagantes os valores que tenha suporte e possa tratar-se lhes foram expropriados sobre adequadamente. este argumento S A Ú D E? E NÃO QUERER IMPLANTAR DE NOVO, Meus clientes pagam convênios sendo certo que o destino desse há mais de 10, 15 ou 20 anos, e dinheiro é duvidoso como da muitos se gabam de não ter até primeira vez. hoje utilizado os seus seguros- saúde, mas existem uma minoria Quando adquirimos um plano que necessita de tratamentos, às de saúde ou um seguro-saúde, o vezes, caro, e, evidentemente, é objetivo é fugir dos atendimentos dessa minoria que os seguros- pelo Sistema Único de Saúde saúde querem ver-se livres. (SUS), que nesses últimos 15 anos, na maioria dos casos, Lembro, ainda, que é notório é degradante; a qualidade de que os clientes que alcançam a serviços se deteriorou diante do terceira idade recebem o desprezo sucateamento dos hospitais, falta e o desinteresse dos seguros que, de materiais, falta de funcionários, buscando livrar-se desses clientes,6

impõem elevadas e pesadas salário não pode enfrentar o dobroDOBRAS, atualizações altíssimas, do reajuste de seu plano, nem temlonge daquelas que utilizam para condições de elevar as parcelas; éreajustar as aposentadorias e as simples, é matemática, é óbvio.pensões, a fim de que as pessoasdesistam de seus seguros-saúde Mas nota-se que nada fazem, e pior,por não terem mais como pagá-los. utilizam os dados dos pagamentos realizados pelo povo pagante aosOs convênios, que são prestadores convênios para verificar se essesde serviços, definem as condições, valores que receberam e pagaramcarências, prazos e os preços que foram devidamente declarados noos consumidores (nós) devem Imposto de Renda, ou seja, se ocumprir, quem sabe por uma vida povo tinha para pagar o convênio,inteira. tinha que ter declarado esse ganho e pago imposto, o que significaComo o ESTADO é quem credencia que a vida humana está totalmentee permite o funcionamento desses sucateada ou, no mínimo, emplanos de saúde, ele deveria exigir segundo plano.que esses prestadores de serviçosatualizassem seus planos emconformidade com a atualizaçãodos ganhos de cada consumidor.Ex.: Se o consumidor é aposentadoe tem uma atualização anual de 9%,evidentemente, torna-se inviávela aplicação leonina do SEGURO-SAÚDE de uma atualização de 17%ao ano, ou a atualização da AgênciaNacional de Saúde (ANS) de 13% aoano, tornando proibitivo ao idosocumprir com sua obrigação. Poroutro lado, o empregado que temum reajuste de 9% ao ano em seu 7

2. DAS SEGURADORAS DOS PLANOS DE SAÚDEOs convênios buscam o LUCRO, País não veem outra solução aúnica e exclusivamente, tomaram não ser buscar a iniciativa privada.para si a obrigação de cuidar Devo lembrar que, essas grandesda saúde do povo, porém nem seguradoras que têm suassempre têm a intenção de cumprir licenças deferidas pelo ESTADOcom essa obrigação, e através no final buscam “economizar ede cláusulas leoninas, ou simples reduzir custos”, tentam cuidarNEGATIVAS, sem qualquer expli- inadequadamente do paciente,cação dizem NÃO, ou pior, não economizando, mesquinhando e,autorizam os procedimentos aquele que muitas vezes pagourequeridos pelos médicos com a uma vida inteira por aquele plano,desculpa de “estar o pedido sob no momento de necessidadeanálise”, colocando em risco nossas extrema, que depende de umvidas e as vidas de nossos entes tratamento para continuar vivendo,queridos. recebe um NÃO. O objetivo desta cartilha é tirar dúvidas dos consumidores, aqueles que pagam mensalmente por um serviço, que deveria ser suportado pelo ESTADO, mas que diante da situação atual de nosso8

2.1. Como são os planos de saúde oferecidos?Os planos de saúde podem ser Anteriormente, já disse que aindividual, familiar, empresarial e escolha de um bom plano de saúdepor adesão a entidades de classe. é fundamental. Quem está por trásSabe-se que não estão aceitando desse plano? Um grande BANCOmais novos planos individuais e ou uma seguradora fortíssima.familiares, nos planos já existentesos convênios fazem de tudo para Conclusão:que os mensalistas mudem, o Se compramos um planoobjetivo é fugir da atualização da de saúde, vez que o EstadoANS, que é inferior àquela que não assume a obrigaçãoeles definem, portanto, quem tem constitucional de darplano familiar não deve migrar SAÚDE, ou devolver diantepara planos que vão se tornar ao dos impostos recolhidoslongo dos anos impagáveis. uma SAÚDE decente para o povo, devemos pelo menosEm qualquer um deles, o par- escolher uma SEGURADORAticipante busca, em caso de de renome que tenha con-necessidade, consultas, exames, dições de cumprir a partetratamentos, internações, cirur- dela quando for acionada.gias, ou seja, tudo aquilo quese refere a problemas de saúde,uns reembolsam, outros pagamsomente em caso de internação,outros permitem escolher mé-dicos e hospitais, outros não,tudo depende do que o planocontratado oferece. 9

2. DAS SEGURADORAS DOS PLANOS DE SAÚDE 2.2. O que é portabilidade de carências? A portabilidade é a possibilidade Nesse caso, a faixa de preço do de contratar um plano de saúde plano de destino deve ser igual com a mesma operadora ou não, ou inferior àquela em que se e ficar dispensado de cumprir enquadra o plano de origem. A novos períodos de carência ou portabilidade pode ou não ser cobertura parcial temporária aceita pela seguradora. exigíveis e já cumpridos no plano original. A portabilidade O meu conselho é permanecer existe somente para os planos no seu plano, exigir as atualizações familiares, individuais e coletivos legais, e principalmente seus por adesão, e pode ser feita direitos. somente em determinado período do ano, que é o mês de aniversário da contratação do plano de saúde. 2.3. O que é migração? A migração é permitida quando Saúde e pela ANS, sem precisar um beneficiário de plano de saúde cumprir novos períodos de individual, familiar ou coletivo carência. Neste caso, a faixa por adesão, contratado até 1º de de preço do plano de destino janeiro de 1999, pode ser trocado deve ser igual ou inferior àquela dentro da mesma operadora, em que se enquadra o plano de por um plano assegurado pelas origem. A migração é sempre garantias da Lei dos Planos de aceita pela seguradora.10

2.2. O que é adaptação? O contrato antigo é mantido com apenas algumas alterações. O meu conselho é que, se houver mudança de plano de saúde, o plano antigo e o plano novo sejam pagos juntos por dois meses.O beneficiário de plano de saúde Problemas:individual, familiar ou coletivo É evidente que se o bene-por adesão, contratado até 1º de eficiário ou alguém dejaneiro de 1999, que deseja alterar sua família tiver passandoapenas algumas características por problemas de saúde,do seu plano de saúde, porém tratamentos, cirurgias, nece-continuando no mesmo plano, cessitar de acompanhamen-para que ele seja adaptado à Lei to, novas cirurgias, novosnº 9.656 de 1998, deve optar pela procedimentos futuros, nãoadaptação, neste caso é possível se recomenda a PORTA-que o beneficiário passe a pagar BILIDADE, MIGRAÇÃO ouaté 20,59% a mais. ADAPTAÇÃO do plano a fim de que sejam evitadosAssim, basta que o beneficiário maiores stresses em umnegocie diretamente com a momento por si só tãooperadora que vende e administra delicado.seu plano de saúde. 11

3. DOS CUIDADOS NA AQUISIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE O consumidor deve tomar muito migrar para outro convênio, cuidado quando contrata um de pagar valores maiores, e ter plano de saúde. Na contratação menos direitos que possuíam tudo é muito lindo, o plano muito no passado, portanto, seria bom amplo, eles querem vender, o contratar um plano de saúde corretor quer que você assine de uma grande SEGURADORA, o contrato e pague logo a que pode ser feito através do primeira, a segunda e a terceira gerente do seu BANCO ou com mensalidade (eles ganham para um corretor conhecido, porque isso), mas é necessário saber se estes intermediadores poderão a empresa tem condições de lhe ajudar muito no caso de você cumprir as regras e atender as precisar de “Socorro”. suas necessidades. Da mesma forma se existe Nota-se no cotidiano que muitas muita reclamação com relação empresas voltadas à saúde a determinado plano de saúde sucumbiram, quebraram, faliram, o melhor é não contratar seus e acabarão por prejudicar serviços, e se o serviço já tiver milhares de clientes pagantes. sido contratado, a melhor opção O Estado faz vista grossa a essas é migrar para outros planos de situações e transfere para o constituição mais sólida. consumidor o ônus de ter que12

Ao receber o contrato, o fechou, os consumidores semcontratante deve informar de informação deixaram de receberforma real e clara sua atual os boletos e não migraramcondição de saúde e se possui ou não conseguiram pagar osalguma doença pré-existente, preços dos novos contratos quealém disso, precisa entender e lhe foram ofertados, e por esteconhecer todos os prazos de motivo perderam a carência quecarência do plano que contratar. já haviam cumprido.Recentemente um plano de saúdeCarência: Conclusão:Em tese deveria ser única, Comprar o plano de saúdequem cumpriu não deve- de um corretor conhecidoria ter que passar tudo de ou de um gerente do BAN-novo, e nota-se que numa CO, que possua carteirasituação de insolvência de de SAÚDE, porque elesuma das MANTENEDORAS, irão auxiliar num contatoo Estado deveria exigir que direto com a prestadoraoutros CONVÊNIOS as- de serviço, e podem tam-sumissem os mensalistas bém ajudar na agilizaçãoindependentemente de de consultas, exames,novos contratos e novas procedimentos e até in-carências. O ESTADO é ternações – ou de uminsensível, pouco se im- gerente de BANCO queporta com a situação ou a possua em sua carteiravida dos seus cidadãos. CONVÊNIO MÉDICO. 13

3. DOS CUIDADOS NA AQUISIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A TÍTULO DE ELUCIDAÇÃO: Dois casos me vêm à cabeça, plantada precisava tomar pelo o primeiro uma paciente que resto da vida até que o Estado possuía um convênio médico liberasse o medicamento em sua com um grande banco, diante da farmácia. necessidade de um transplante acionou o SEGURO SAÚDE, e o O segundo caso: um advogado seu próprio gerente conseguiu idoso, que utiliza um seguro- toda a parte burocrática para que saúde de terceira idade, num valor ela fosse prontamente atendida e razoável de R$ 450,00 por mês, buscou pagar não só as despesas passou mal, chamou a corretora, relacionadas com a cirurgia da ela acionou o seguro, mandaram transplantada, mas, também, ambulância, ele foi cirurgiado ficou as despesas relacionadas ao mais de um mês na UTI, e está doador. O convênio, neste caso, muito bem. Tudo foi rapidamente reembolsou até mesmo o valor tratado pela corretora. do remédio caríssimo que a trans- 3.1. O que vem a ser cláusula contratual e quando elas são abusivas14

Quando a pessoa contrata um a dobra da parcela, pois oseguro-saúde ou financia um beneficiário chegou aos 59 anos.carro, ela recebe um contratoimpresso pronto, padrão, o Se o paciente precisa na suamesmo para qualquer pessoa. cirurgia de uma prótese, éNesse contrato de cláusulas evidente que ela deve sercontratuais, já escritas, o custeada pelo plano de saúde,consumidor somente coloca seus porque sem ela o segurado vaidados, não existe negociação morrer.quanto às cláusulas que são feitaspara beneficiar as instituições, Se o hospital credenciado alegaque vendem o produto, e nunca que a cirurgia foi aprovada peloo consumidor. São nessas PLANO DE SAÚDE, mas, depois,entrelinhas que se encontram diante de uma auditoria foramuma série de impedimentos para indeferidos a prótese e osa efetiva prestação do serviço, honorários do anestesista, e comque, neste caso, é o tratamento isso o hospital vem a cobrar dode seus clientes. paciente, é evidente que isso é ilegal, e pode ser superado comMuitas cláusulas são leoninas e uma simples ação.claramente feitas com a intençãode lesar o direito do beneficiárioem favor do próprio seguro-saúde, e cabe à Justiça analisar edecidir sobre sua validade.Um exemplo de cláusula leonina,que é muito usada, é aquela queautoriza a instituição a exigir umaatualização anual acima do valormáximo permitido pela ANS, outambém a cláusula que autoriza 15

3. DOS CUIDADOS NA AQUISIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE3.2. Da rede credenciadaSeria bom, também, verificar a O consumidor tem que ter seurede credenciada e, principal- serviço prestado, se precisa demente, os hospitais filiados ao uma consulta, busca um médicoplano de saúde, os médicos de do convênio e faz essa consultacada especialidade, os exames sem qualquer custo. Da mesmae toda gama de prestadores forma se tem um procedimentode serviço que aderiram. Nem a fazer no consultório médico,sempre os livros apresentados deve ser pago pelo convênio.pelos CONVÊNIOS estão atualiza- Não existe cobrar diferença.dos, e é rotina comparecer num Com a consulta e a receita naconsultório médico e ser infor- mão, e com os exames a seremmado que não faz mais parte elaborados, o beneficiário vaida rede credenciada e exigir o em busca de seu tratamentopagamento da consulta. Diante nos laboratórios credenciadosdisso, é importante confirmar no para a realização dos mesmos,ato da marcação da consulta se o e, posteriormente, eventualprofissional continua atendendo internação para procedimentospelo convênio. cirúrgicos. Na maioria das vezes, notamos Tudo é feito sem qualquer que os médicos ao atenderem pagamento, a não ser que o pelos planos de saúde reclamam mensalista opte por um médico do baixo valor de consulta ou particular ou um laboratório que de procedimento que recebem, não esteja credenciado e busque mas esse problema é deles com via reembolso parte do valor que o plano, o consumidor não tem gastou. nada com isso. Se os médicos aceitam receber baixo valor de Se o mensalista não concordar consulta, o problema é deles e com o valor reembolsado (me- não seu. nor do que gastou) ou com o16

indeferimento do exame, poderá o beneficiário desiste diante daacionar o Judiciário para exigir dificuldade de achar um advo-que o convênio arque com essas gado, de propor a ação, de arcardespesas e devolva integralmente com despesas, que certamenteo valor pago pelo beneficiário. vão pesar no seu orçamento e a incerteza de vitória.A tristeza é que é fácil para oconvênio NEGAR e difícil para opovo exigir, e na maioria das vezes,3.3. Dos principais problemas relacionados aos planos de saúde e como resolvê-los reajuste é calculado pela ANS e o percentual de reajuste, aplicado pelo plano de saúde, deve ser sempre igual ou inferior ao definido pela ANS.O primeiro problema é o valor Além do reajuste anual, os planosdo pagamento mensal, que é de saúde individuais ou familiareselevado anualmente, o que só têm o aumento por mudança depode começar a ser cobrado no faixa etária. Este aumento temmês de aniversário do plano. seu limite máximo definido pela ANS e não pode ultrapassar 500%,No caso dos planos individuais sendo que a variação acumuladae familiares: o índice máximo de entre os 44 e 59 anos não poderá ser superior à variação entre 0 e 39 anos, o que significa que o valor da sua mensalidade pode triplicar de um mês para o outro. 17

3. DOS CUIDADOS NA AQUISIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE No caso dos planos de saúde A TÍTULO DE ELUCIDAÇÃO: coletivos não há qualquer definição de reajuste máximo O marido ou a mulher chegam (nem reajuste anual, nem por aos 59 anos de idade, e surge a faixa etária), então a operadora dobra, ou seja, a mensalidade, cobra o que quer. para aquela pessoa, no valor de R$ 1.000,00 passa para R$ 2.200,00; Importante ressaltar que esse é evidente que o beneficiário aumento absurdo (tanto o já com idade avançada, muitas permitido pela ANS quanto os vezes aposentado, não terá aumentos definidos livremente como pagar e se não acionar o pelas operadoras) fere o Estatuto Judiciário vai perder o seguro- do Idoso em seu artigo 15, saúde, quando na verdade a culpa parágrafo terceiro, além de ferir é do CONVÊNIO e da própria ANS também o Código de Defesa do que acoberta toda a situação Consumidor em seus artigos VI, exigindo valores máximos de III e IV, 46 e 51, mas mesmo assim reajuste totalmente absurdos. acontece. A mensalidade é atualizada por Se o consumidor atrasa as par- índice maior do que aquele que celas, ou torna-se inadimplente, o assalariado recebe, ficando ele perde o plano e todas as impossível o pagamento. O men- carências que conseguiu ao salista tem uma atualização longo do tempo, mas, às vezes, média de salário de 9% e o plano o aumento da mensalidade torna aumentou 17%, é evidente que seu pagamento inviável, vez que a essa mensalidade vai tornar-se renda familiar não evoluiu como insustentável ao longo de 3 a 4 anos. os aumentos exigidos pelo plano e essa é uma situação que pode ser revertida através da REVISÃO JUDICIAL.18

O correto não é deixar de pagar, os seus direitos, se ele não osnem buscar um seguro com preço buscar nesse período não poderáinferior e, portanto, serviços exigir mais, e nem reaver o queinferiores oferecidos, o correto pagou.seria buscar o JUDICIÁRIOatravés de um advogado ou no A evolução do preço pelaJuizado de Pequenas Causas, ou mudança de faixa etária tambémno Ministério Público, e trazer o é discutível, pois os detentores daproblema à baila, afinal você tem SAÚDE PAGA exigem atualizaçãoseus direitos. anual acima da tabela da ANS, atualização por faixa etária,Nossos juízes têm deferido a dobra aos 59 anos, tornandoredução do valor de reajuste um contrato de impossívelacima do valor de atualização da cumprimento pelo mensalista.ANS. Dessa feita, a mudança de valoresPosso afirmar que a DOBRA, ou por faixa etária é discutível,seja, aquele aumento absurdo pode ser revista e afastada dosexigido quando o consumidor faz contratos, permitindo que o59 anos, está sendo abolido em consumidor receba de volta osnossos Tribunais, no todo ou em valores pagos.parte, e com isso viabilizando ouretornando o pagamento àquele O Código de Defesa dopatamar de sempre que estava Consumidor (CDC) tambémdentro do orçamento familiar. possui artigos que vão contra o(Eles são obrigados a devolver o reajuste, o que torna a práticadinheiro, mas o mensalista deve abusiva, e, portanto, nula. Debuscar seus direitos no prazo acordo com o artigo 6º, III ede até 10 anos sob pena de IV, o consumidor tem direito àprescrição). informação adequada e clara sobre os diferentes serviços,O que é prescrição – é o prazo com especificação correta deque o mensalista tem para exigir características como qualidade e 19

3. DOS CUIDADOS NA AQUISIÇÃO DO PLANO DE SAÚDEpreço, bem como sobre os riscos de maneira a dificultar a com-que apresentem, à proteção preensão de seu sentido e alcance.contra a publicidade enganosa eabusiva, e também contra práticas Com relação à atualização anual,e cláusulas abusivas ou impostas os Tribunais vêm afastando ono fornecimento de produtos e aumento anual superior àqueleserviços. O artigo 46 prevê que definido pela ANS , e dessa feita,os contratos que regulam as permite que os mensalistasrelações de consumo não podem busquem a devolução dessesobrigar os consumidores se não valores pagos a maior, doslhes é dada a chance de tomar últimos 10 anos com atualizaçãoconhecimento prévio de seu e juros.conteúdo ou se forem redigidos Conclusão: O aumento das mensalidades anuais deve seguir a atualização da ANS mesmo existindo cláusula que diga o contrário. A dobra é uma determinação unilateral e leonina dos seguros-saúde, e mesmo existindo essa cláusula nos contratos, ela não tem vali- dade e pode ser contestada e afastada pelo Judiciário. Portanto, nunca pare de pagar, na pior das hipóteses proponha a ação e deposite o valor que entende correto em juízo. A in- adimplência gera a rescisão, a rescisão gera a paralização da prestação de serviços, e com isso a negativa de qualquer direito. Em caso de morte do provedor (aquele que paga o plano de saúde para a família), é necessário verificar se existe isenção de pagamento por determinado período e, em caso de negati- va, se existe a possibilidade de se exigir em juízo um período de isenção para a família. Em caso do mensalista ficar impedido de pagar as mensalidades diante de um problema de ordem médica ou acidente, poderá ser buscado no Judiciário um período de20 carência para que se supra essa situação momentânea.

3.4. Ao utilizar o plano de saúde É necessário sempre ter em mãos as carteirinhas da seguradora atualizadas (verifique o prazo de validade), as últimas três mensalidades pagas e documento pessoal com foto; no caso de crianças até 12 anos são aceitas certidões de nascimento. 4. DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR 21Como já disse, diante do CAOS dosistema de saúde, o beneficiárioprocurou um suporte para a suasaúde junto a uma seguradorae por algum problema precisase utilizar de seu convênio;assim procura um médicopara consulta, um exame, umainternação e muitas vezes recebeum NÃO ou não recebe respostaalguma ou é informado queprecisa aguardar.Dessa feita, esse é o momentoem que o consumidor devebuscar seus direitos, e passamosaqui a elencar as situações degravidade.

4. DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR4.1. Dos idosos O idoso é um problema para os ou seja, que o consumidor tenha planos de saúde, são vistos como a mesma prestação de serviços verdadeiras bombas-relógios por que recebia no passado. que a qualquer momento podem trazer gastos imensos e com Tenho um caso de uma professora isso os CONVÊNIOS buscam aposentada de 92 anos de eliminá-los de seus quadros idade que a vida toda pagou através de cobranças abusivas, por um bom convênio médico, de dobras, de atualizações fora em determinado momento foi do patamar legal e até de atrasos informada que venderam a sua em seus pagamentos. QUANDO carteira e que, diante disso, não conseguem livrar-se do não tinha mais direito à rede mensalista idoso, vendem, sem credenciada de outrora, devendo anuência do mesmo, a carteira tratar-se num hospital de bairro, do IDOSO para outros convênios tecnicamente sem nome. que vão apresentar tratamentos de ordem inferior, em hospitais Ela propôs uma ação, recebeu longínquos e desqualificados, liminarmente e depois por tudo para reduzir custo e o gasto sentença recebeu o direito que por ventura terão (isso não de manter todo o tratamento pode acontecer). médico que recebia do antigo convênio, nos mesmos hospitais Nessa situação pode e deve o que se tratava, ou similares, com consumidor exigir judicialmente médicos especialistas. que esse novo prestador de serviços, aquele que comprou o O idoso tem do seu lado o Código plano do consumidor, preste o de Defesa do Consumidor e mesmo nível de serviço do antigo, também o Estatuto do Idoso e, ou seja, que o consumidor tenha sendo assim, se não for bem a mesma prestação de serviços recebido/tratado, os responsáveis22

por essas situações podem médicos da terceira idade, sãoresponder civil e criminalmente mais baratos e têm um bompor seus atos. padrão de atendimento com mensalidades em média que va-O idoso comparece num hospital riam de 10% a ¼ do preço de umcredenciado, passa pelo pronto- plano normal. Outra possibilidadesocorro, precisa de atendimento, é acionar o Judiciário em buscae exibe sua carteirinha e de uma atualização do planoseus pagamentos em dia. Os nos mesmos moldes de seuserviços devem ser prestados reajuste na aposentadoria, o queimediatamente (sob as penas da é plenamente viável, retroagindolei). Caso o idoso não seja bem à data de sua aposentadoria eatendido ou permaneça muito buscando o dinheiro de volta.tempo esperando uma consulta variam de 10% a ¼ do preço de umou uma internação, pode e deve plano normal. Outra possibilidadeacionar a polícia, e depois dirigir- é acionar o Judiciário em buscase à Delegacia do Idoso e noticiar de uma atualização do planoos fatos. nos mesmos moldes de seu reajuste na aposentadoria, o queMuitos idosos estão com é plenamente viável, retroagindodificuldades de pagar as pres- à data de sua aposentadoria etações mensais, mesmo aquelas buscando o dinheiro de volta.onde já foram reduzidas aatualização anual e também os 23aumentos por faixa etária. O quese nota é que com o advento daidade e com a aposentadoria, ovalor que recebe não dá para pagaro plano de saúde. A atualizaçãodos aposentados é sempre muitomenor da atualização geradapela operadora - nesse caso, seaconselha migrar para convênios

5. DO INGRESSO DO PACIENTE NO HOSPITAL O consumidor precisou de dico, por sinal essa prática internação, compareceu no na atualidade é proibida, mas hospital credenciado, foi recebido no momento da internação e e passou por procedimento – abertura de ficha o representante exemplo, uma cirurgia –. Não do paciente assina um termo de pode depois o hospital alegar responsabilidade por possíveis que não recebeu parte dos gastos não cobertos pelo pagamentos da seguradora e plano e poderá ocorrer ao final com isso mandar a conta da cobranças. parte faltante para o paciente ou para quem se responsabilizou Tenho uma cliente que por por sua internação, ameaçando motivo de emergência internou protesto e levar o bom nome do a mãe em hospital particular e em beneficiário, ou seu responsável, seguida requereu transferência para o SPC e SERASA. da mesma a um Hospital do SUS; nunca se conseguiu a trans- Por outro lado, se o paciente é ferência da paciente, que faleceu detentor de convênio médico, depois de um mês de internada, não deve deixar um cheque em e em seguida sua filha, que foi garantia, nem uma caução em a responsável pela internação, dinheiro, porque tudo deve ser recebeu uma conta de mais pago pelo plano de seguro mé- de um milhão de reais para pagar.24

Se o paciente entrou pelo na enfermaria, se o hospital estápronto-socorro do hospital lotado e não dispõe de vagas nocredenciado e foi-lhe indicado quarto individual, deve colocar oum procedimento cirúrgico, que paciente num quarto superior efoi realizado, não pode depois nunca inferior.o hospital cobrar os honoráriosdo anestesista, nem exigir que Se a enfermaria está lotada, nãoum parente seja responsável pode ficar nos corredores, devepelo pagamento, caso o plano permanecer em um quarto atéde saúde se negue a pagar. Se o que haja espaço na enfermaria.plano tem o hospital credenciado Tudo o que for utilizado naem sua rede e o mensalista ou cirurgia, e que seja indispensávelseu dependente foi internado ao tratamento deve ser bancadopor autorização do plano, o pelo convênio médico, inclusiveresponsável pelo pagamento é o todo tipo de próteses, materiaisCONVÊNIO, é desnecessária uma importados, medicação neces-garantia. sária (nacional ou importada), ou seja, tudo o que o médicoO paciente tem direito as considerar necessário para resta-benesses do plano que contratou, belecer a saúde do paciente.se é quarto não pode ser cuidado 25

5. DO INGRESSO DO PACIENTE NO HOSPITAL 5.1. Dos problemas corriqueiros Se a fatura não chegar pelo fatos, o que não pode é xingar, correio (lembrem-se das greves), bater, etc. o melhor é buscar o boleto via internet, ou se dirigir à sede da Hoje em dia existem associações seguradora para retirar uma que prometem defender os segunda via ou, ainda, requerer direitos dos consumidores via fone o número do código lesados pelo seguro-saúde, de barras da fatura – o que não porém cuidado ao contratar esse pode é deixar de pagar. tipo de serviço, pois, geralmente, o dinheiro pago pelo consumidor Os atrasos constantes, mesmo lesado é enviado em parte para com o pagamento da multa, um advogado com o qual o viabilizam a rescisão de contrato consumidor lesado não tem levado a efeito pela seguradora. acesso. Neste caso, pode sim o Não tema pressões nem advogado conseguir a ordem represálias pela seguradora por judicial em favor do lesado, ter afrontado as suas decisões. porém o processo não acaba aí, Eles não podem penalizar o tem que ser acompanhado de beneficiário por ter ousado a perto até o final, sob pena de ser discutir o NÃO aplicado. julgado improcedente, e com isso a ordem judicial concedida Se o consumidor foi humilhado, em favor do lesado é cassada e passou muito tempo sem um o lesado é obrigado a indenizar a atendimento adequado no seguradora. pronto-socorro, passou dores por horas, sofreu indevidamente Portanto, deve o consumidor, por falta de efetivo atendimento, beneficiário, procurar diretamen- tem direito a dano moral e pode te o advogado, fazer um contrato chamar a polícia ao local dos de honorários, acompanhar o26

processo via site do Tribunal por serviços que serão prestadosde Justiça, que é gratuito e é por advogados que você nãoatualizado todo dia, e, assim, conhece e não terá qualquerterá conhecimento de tudo o contato. Na dúvida, consulteque acontece. Nunca assine a Ordem dos Advogados douma procuração para advogado Brasil, e, em casos mais graves, aque não conheça, via terceiros. POLÍCIA.Nunca pague para associações 5.2. Como devemos proceder diante de uma situação inusitadaNa maioria das vezes, oconsumidor ao receber umNÃO num momento de STRESSextremo pode acabar agindo deforma que possa prejudicá-lomais ainda, então, o importanteé manter a calma e exigir seusdireitos, em caso de divergênciaacione a polícia! 27

6. DA EMERGÊNCIA OU DOS CASOS MAIS GRAVES Num caso de emergência O recém-nascido também terá não existe carência a ser a totalidade de seus tratamentos cumprida, bastará o beneficiário custeados pelo seguro-saúde de comparecer no pronto-socorro sua mãe nos primeiros trinta dias do hospital e um médico atestará de vida. a gravidade e a emergência para que seu tratamento se inicie No caso do consumidor chegar no imediatamente. O mesmo ocorre hospital particular e credenciado, quando se adere a um seguro- fazer a ficha, assinar, receber um saúde e se prevê o nascimento número e ficar horas esperando da criança em 9 meses, prazo no pronto-socorro com dor esse que conclui a carência, mas intensa. a criança vem a nascer antes do prazo por algum fato. Primeiramente noticiar a sua situação na recepção e pedir a Nesse caso, o consumidor tem o presença de um dos responsáveis direito de exigir o seu tratamento, pelo hospital, demonstrar a este as despesas com o parto e pós- a necessidade de um pronto parto, mesmo que não tenha atendimento, caso não consiga, sido concluída a carência – melhor chamar 190 e prestar poderemos afirmar que se trata queixa na delegacia, se puder de uma emergência. chame a mídia.28

O objetivo dos planos de saúde acidentados aguardem com do-é dar ao beneficiário aquilo que res imensas, um atendimentoo ESTADO nega. Eles ganham que deveria ser emergencial;para prestar ao beneficiário um pouco importa que o pacienteserviço muito superior àquele está no pronto-socorro numprestado pelo SUS. domingo, num feriado, num dia festivo ou de madrugada,Esse tipo de situação é corriqueira, o que importa é que o hospitaltive casos que o paciente quebrou tenha médicos suficientes parao pé, procurou o pronto-socorro atender a demanda, prevendode um dos melhores hospitais de situações como essa. Não podeSão Paulo e ficou esperando por deixar o conveniado aguardandomais de 6 horas para passar pelo indefinidamente. Isso é umortopedista que fez a requisição absurdo.dos raio-X, só depois do examepronto o paciente foi medicado EXEMPLO PRÁTICO:para dor e teve um robofoot Estou esperando há mais decolocado em seu pé. O robofoot 2 horas um atendimento noé um acessório que se utiliza pronto-socorro, tenho dores eatualmente no lugar do gesso em ninguém atendendo – é caso simfraturas nos membros inferiores de chamar a polícia e processar oe é cobrado no hospital, porém hospital comunicando o ocorridodeve ser feito com valor simbólico ao seguro-saúde que está filiado.(o robofoot é mais leve que o Na delegacia mais próxima façagesso, mas o resultado final é o um Boletim de Ocorrência e semesmo). for idoso buscar a Delegacia do Idoso.O diretor clínico de um hospitaldesse porte, que recebe Outro problema cada dia maisconveniados de todos os tipos comum é o hospital se NEGAR ade seguros-saúde, tem que receber o paciente sob alegaçãoter estrutura para receber os de que foi descredenciado e quepacientes e não pode permitir que os livretos não foram atualizados. 29

6. DA EMERGÊNCIA OU DOS CASOS MAIS GRAVES Nesse caso, o hospital é obrigado Certa vez recebi em meu a prestar socorro emergencial e escritório uma senhora bem transferir o paciente para um simples que estava em busca hospital da rede credenciada. de ajuda. Ela me contou que pagava plano de saúde num Se existe nos livros e no contrato valor exagerado, que sua entre as partes que determinados aposentadoria era de R$ 1.600,00 hospitais são credenciados e o plano, naquela oportunidade, não podem as seguradoras custava, mensalmente, a quantia descredenciar e não atender de R$ 2.150,00, e que ela mais. Noto que uma das razões dependia, obviamente, da ajuda que leva alguém a comprar um de familiares para pagamento serviço de saúde são os hospitais do plano e para sobreviver e médicos credenciados. E, também. Ela estava com câncer diante disso, não pode o seguro- e necessitava de um tipo de saúde deixar de manter esses quimioterápico muito caro, este credenciamentos sem um justo só estava à disposição dos nossos motivo e devem informar a todos presidenciáveis, ou pessoas de os mensalistas. alta renda, e tanto a paciente como a família temiam por sua Sabemos no cotidiano que nos- sos morte. REPRESENTANTES NO GOVERNO possuem planos de de saúde No mesmo dia foi proposta invejáveis, com medicações, apa- uma ação requerendo ordem relhos e exames de primeiro judicial para determinação mundo, ou seja, tudo de melhor de aplicação imediata de e mais moderno. medicação quimioterápica na paciente quantas vezes fossem Nota-se que dificilmente o SUS necessárias. A juíza deferiu o coloca à disposição do POVO pedido liminar e determinou que essas medicações caríssimas, apa- sua ordem fosse cumprida com relhos ultramodernos ou exames urgência. O tratamento salvou a de última geração que chegam a vida dessa paciente. custar milhares de dólares.30

O tratamento existe, mas, às vezes, reestabelece o funcionamentosão caríssimos. A seguradora do fígado afetado pela doença.não tem o menor interesse em Um paciente nessas condiçõesdispender uma alta quantia para deverá tomar por seis meses otratar uma pessoa que não se tal medicamento para alcançarsabe se ficará curada ou por a cura (o que é praticamenteque, após a cura, a doença pode um milagre), porém estevoltar, e por este motivo prefere medicamento tem alto custo,o NÃO, que sentencia a morte do é importado, e não interessabeneficiário. ao seguro-saúde reestabelecer a saúde de um beneficiárioSó para ter uma ideia, existe uma que custe mais a seus cofres,única medicação, para pacientes portanto, NEGA o tratamento.transplantados, que zera a cargaviral do portador de hepatite C e7. SOBRE AS MEDICAÇOES DE USO CONTÍNUOAlguns pacientes necessitam de em farmácia, podem gozar demedicamentos, que devem ser desconto de 30% a 50%, se ousados a vida inteira, e muitos usuário se cadastrar no site dodeles são caríssimos, o paciente laboratório.deve buscar nas farmácias dospostos de saúde a medicação que Exemplo:lhe será fornecida mensalmente. Existe um remédio (colírio)O próprio médico faz o para glaucoma que o custoencaminhamento do paciente mensal é de, aproximada-e lhe dará as informações mente, R$ 300,00, e com onecessárias. cadastramento se obtém um desconto de até 50%.Além disso, as medicações de usocontínuo, mesmo as adquiridas 31

8. DAS MEDICAÇÕES DE ALTO CUSTO Temos ciência de que medicações Se o paciente tem uma doença para casos específicos podem que tem tratamento e o seguro- custar verdadeiras fortunas, saúde se nega a liberá-lo, deve o eu mesmo já me deparei com paciente procurar um advogado tratamento que custavam especializado que vá buscar o mensalmente um valor que seu direito judicialmente. corresponde à compra de uma casa com carro na garagem, e não estou exagerando. É evidente que diante da busca incessante pelo LUCRO, os seguros-saúde não querem disponibilizar valores dessa grandeza e colocam verdadeiros batalhões de grandes advogados defendendo seus interesses e tentando negar o direito de viver de seus beneficiários.32

9. COMO PROCEDER EM CASO DE TRANSPLANTETenho clientes que viveram O rim é um órgão que pode vir desaudáveis por uma vida toda um paciente que tenha morridoaté que de repente perderam o por outras causas que não renaisfuncionamento dos rins. Neste ou, até mesmo, de uma pessoacaso, foi indicado transplante viva, já que nascemos comdo órgão e o próprio médico dois rins e sobrevivemos per-especialista requisitou que seu feitamente com um único órgão.paciente fosse colocado na filado transplante à espera de umnovo órgão que lhe salvasse a vida.9.1. Da doação de órgãosÉ evidente que para manter a vida rado sua vontade) ou no casode muitas pessoas é necessário de ter se constatado que consteque outras se disponham a doar nos documentos do falecido suaseus órgãos. E o importante é intenção em doar seus órgãos,saber que, mesmo após o óbito, o próprio hospital cuidará depoderemos perpetuar nossas retirá-los e encaminhá-los aosvontades e nossas vidas em outros pacientes compatíveis para ocorpos sadios, doando partes de recebimento de cada órgão.nós que se tornarão inutilizáveispara qualquer fim, poucas horas Para doar nem sempre éapós o óbito, ou poderão ser necessário estar morto, osutilizadas e salvar vidas. rins, por exemplo, podem ser doados por pacientes vivos, poisO procedimento é feito com nascemos com dois rins, porémrespeito e com amor, o doador vivemos perfeitamente bemdeve estar clinicamente morto e com um só. Outros órgãos quedepende da autorização da família podem ser doados em vida são(no caso do doador não ter decla- o fígado, o pulmão (que podem ser doados em parte) e a medula 33

9. COMO PROCEDER EM CASO DE TRANSPLANTE óssea (por aspiração óssea ou tiça a autorização judicial que coleta de sangue). permita o transplante do órgão. A doação pode ser feita entre Na possibilidade de se achar uma parentes, caso haja interesse entre pessoa compatível, disposta a pessoas que não são parentes é doar seu órgão, o transplante necessária a autorização judicial. será feito independente do lugar que o receptor esteja na fila do NO CASO DE DOAÇÃO DE transplante. ÓRGÃOS ENTRE PESSOAS VIVAS: o beneficiário, detentor do plano O seguro-saúde deve arcar de saúde, deve procurar seu com todas as despesas dos médico especialista e apresentar exames, internação, cirurgia e o doador que passará por exames, pronto reestabelecimento do para que seja possível saber se é beneficiário e doador. compatível com o beneficiário, receptor do órgão. Na minha vida como profissional do Direito nunca vi um doador de A doação poderá ser feita sem órgão ter complicações e tanto intervenção judicial, caso o o transplantado como o doador doador seja pai, mãe, irmão(ã), saem felizes e continuam suas tio(a), filho(a), avô(ó) ou vidas em sua plenitude. primo(a). Neste caso, somente é necessária a documentação que comprove o parentesco e deverá ser apresentada no hospital onde será efetivado o transplante. Caso o doador e o receptor não tenham parentesco é necessário que se procure um advogado especializado que busque na jus-34

10. DA NECESSIDADE DE HOME CAREO tratamento home care é ficiário que dá muito gasto ànecessário aos pacientes graves, empresa), deve-se procurar umporém estáveis, que podem ir advogado especializado, compara suas casas, mas com auxílio urgência, para que o Judiciáriode uma ajuda profissional. seja acionado e o direito do paciente seja exercitado.É o caso dos pacientes aca-mados ou que se alimentam Tenho uma paciente compor gastrostomia, às vezes, paraplegia que teve o atendimentotambém, pacientes que respiram home care negado pelo seguro-por traqueostomia, pacientes saúde. O atendimento somenteterminais aos quais as medicações foi disponibilizado após ingressosomente são aplicadas para de ação específica e deferimentodiminuir o sofrimento. Por do pedido judicial requerendofim, são muitos os casos de atendimento home care ime-beneficiários que precisam de diato à paciente sob penaum atendimento home care. de pagamento de multa pela seguradora.Esse atendimento consiste em terenfermagem disponível 24 horas Importante salientar que nossospor dia, visitas médicas com a Tribunais já decidiram no sentidofrequência determinada pelo que os convênios têm o dever emédico responsável e, também, a obrigação de arcar com essasatendimento de fisioterapeutas despesas, assim, a negativa dose demais profissionais que o mesmos viabiliza ação que vaimédico responsável considere mudar o NÃO para SIM.necessário.Se o hospital sinalizar a pos-sibilidade de alta com home carea um beneficiário e a seguradoranegar seu direito (o que é muitocomum, pois é o tipo de bene- 35

11. DA NECESSIDADE DE PRÓTESE OU ÓRTESE É norma de máxima experiência em ação judicial que, além de que próteses e órteses são condenar ao pagamento do obrigações do convênio e a reembolso, assegura o direito à negativa de pagamento implica indenização por danos morais. Prótese: Órtese: aparelho ou dispositivo Aparelho que supera ou que substitui um membro corrige alteração mor- ou parte dele. fológica ou a deficiência de uma função.36

12. DA NECESSIDADE DE UM ADVOGADO ESPECIALIZADO NA ÁREAO grande problema no cotidiano ser julgado improcedente. Por-é que o processo tem que ser tanto, escolha um advogadoadequado às exigências do especializado na área, se neces-Judiciário para que seja recebido sário for procure a ORDEM DOSe provido. ADVOGADOS DO BRASIL.Um pedido liminar para uma MAS NÃO É SÓ.cirurgia de urgência tem que serfeito imediatamente, no formato Existem medicações que têmcorreto, com as adaptações data certa para ser feita, passadonecessárias, com todos os o prazo, um paciente de câncerdocumentos acostados. Enfim, pode vir a óbito ou ter quetodos os requisitos devem estar regredir o tratamento inteiro;preenchidos, pois qualquer erro um paciente com doença ocularaqui pode atrasar o deferimento avançada pode ficar cego.da ordem e o interessado podechegar a óbito. Mas o problema E tem mais, a grande maioriamaior não é obter a liminar, e sim dos tratamentos necessitamo processo ser extinto por falta de diversas aplicações oude andamento regular ou falta de procedimentos e medicaçõesapresentação dos documentos importados, raros e caros. Tenhonecessários, e pode, também, 37

12. DA NECESSIDADE DE UM ADVOGADO ESPECIALIZADO NA ÁREA clientes que fazem aplicação O sistema atual é virtual, um quinzenal de certa medicação e profissional do Direito (advogado) o farão pela vida inteira; outros pode propor um processo dessa com necessidade de 8, 10, 12 envergadura em qualquer cidade sessões de quimioterapia. O ou Estado do nosso imenso advogado acompanha mensal- Brasil, é necessário somente que mente, quinzenalmente ou sema- ele esteja disponível e tenha se nalmente o tratamento de seu especializado na área. cliente e vai informando ao Juízo como está se dando este PORTANTO, é primordial procurar tratamento e quando o convênio um advogado de confiança que suspende ou não a entrega seja especializado e que tenha da medicação. É necessária a possibilidade de ingressar com comunicação ao Juízo para essa demanda de imediato, pois que o convênio cumpra com aqui estamos discutindo a vida e a as determinações e forneça os morte ou a vida com ou sem uma medicamentos. lesão que se tornará irreversível. Para esses tipos de procedimentos não existem férias, são propostos a qualquer tempo, inclusive aos sábados, domingos, feriados, de dia e de noite. A função jurisdicional, representada pelos Nobres Juízes, é rápida, as liminares, como já foram ditas, saem em horas, por este motivo a necessidade de plantões dos escritórios de advocacia especializados.38

12.1. O que é preciso para se obter uma liminar e uma sentença favorávelO beneficiário precisa ter um DIANTE das negativas ou demoramédico especializado, respon- na resposta (a demora é umsável pelo seu caso, (credenciado NÃO enrustido), o paciente deveou não do convênio médico) procurar um advogado espe-que vai determinar qual tipo cializado para conseguir umade tratamento trará melhores ordem do juiz requerendo que oresultados. Este médico fará tratamento seja feito e seu inícioum relatório sobre o paciente seja imediato.contendo o diagnóstico e otratamento que requisita, este Na maioria dos casos, emrelatório é o suficiente para a horas, o Judiciário, através deliberação do procedimento pela seus JUÍZES, defere liminaresseguradora. determinando o cumprimento da obrigação, sob pena deA partir daí podemos ter quatro multa diária e desobediência,desfechos possíveis: mas para que isso ocorra é necessário que o procedimento1. O convênio negar o correto em formato, requisição, tratamento. documentação acostada, reco- lhimentos, etc., chegue às mãos2. O convênio não responder do juiz, caso contrário, ocorrerão a requisição. atrasos que poderá penalizar mais ainda o paciente.3. O convênio informar que não possui o material ou Muitas vezes os médicos a medicação necessária, conveniados, a pedido do próprio ou, ainda, o profissional seguro-saúde, não requisitam habilitado. exames ou tratamentos mais caros, então se o seu problema4. O convênio aprovar o pedido de saúde for grave, ou se você e iniciar o tratamento. 39

12. DA NECESSIDADE DE UM ADVOGADO ESPECIALIZADO NA ÁREAachar conveniente uma segunda sentou na consulta, e aquelasopinião, procure outro médico. obtidas com médico especialista. CERTAMENTE, seus pares vãoSe o médico do convênio constatar a falta de ética dodeixou de requisitar exames ou profissional e ele será penalizado.tratamentos para seu pronto Se ele faz isso costumeiramente,reestabelecimento procure o deixando de investigar problemasCONSELHO REGIONAL DE de saúde, para minimizar osMEDICINA, noticiando o ocorri- custos do convênio, ele terá suado, exibindo as receitas e punição.determinações que o mesmo apre-12.2. Das despesas com processo em busca de seus direitos É evidente que o beneficiário cirurgia, o que obrigou o pai quando percebe que pagou por do rapaz a constituir advogado muitos anos um seguro-saúde e e a buscar, no Judiciário, uma na hora da necessidade vê seu LIMINAR para que o jovem direito negado, fica obrigado a fosse internado e passasse pelo buscar na Justiça seus direitos procedimento. Ao chegar à fase e com isso tem que constituir da reconstituição craniana, que um advogado, pagar pelos deveria ser feita com próteses seus serviços, pagar custas importadas e de custo elevado, processuais, tudo isso gera, e que também foram obtidas além de uma insatisfação, um através de liminares, e, por fim, temor de não ter seu tratamento os tratamentos diretos assim devidamente realizado. como os indiretos, foram obtidos passo a passo via Judiciário. Tenho um caso em que um jovem foi diagnosticado com câncer O objetivo da negativa dos no cérebro e o seguro-saúde se planos, quando o custo é muito negou a pagar a internação e a elevado e o risco de morte é uma40

possibilidade, é de ganhar o maior QUE IMPORTA É QUE Otempo possível para a realização PACIENTE SEJA TRATADO DAdo procedimento, pois quem MELHOR FORMA POSSÍVELsabe o paciente venha a óbito, OBJETIVANDO SEMPRE Osem que tenha sido tratado, e REESTABELECIMENTO DE SUAcom isso a seguradora deixe de SAÚDE.gastar esses valores. Nos valores mensais cobradosDiante das dificuldades criadas de cada beneficiário já estãopelas seguradoras de saúde, a computadas as porcentagensJUSTIÇA busca minimizar a difícil de pacientes que precisarãosituação do beneficiário que de tratamento e medicamentotem o direito à saúde garantido caros; as porcentagens dena teoria, porém na prática é pacientes que desenvolverãoobrigado a contratar um plano de câncer, que se contaminarãosaúde, se quiser ser tratado com com Aids; que sofrerão acidentesum mínimo de dignidade. de carro, de moto ou em casa. Nós já pagamos por tudo isso,O estranho é que se os PLANOS então nada mais justo do queDE SAÚDE deixassem de gastar possibilitar aos seus beneficiáriosa fortuna que gastam para todos os tratamentos pelos quaisempreender suas DEFESAS, que são pagos e que tiveram seusna grande maioria das vezes é valores calculados em fatos reais.destruída por nossos TRIBUNAIS,e se utilizassem esses valorespara investir em favor de seusbeneficiários, certamente, ofe-receriam seus serviços comExcelência.POUCO IMPORTA O PREÇO DOMEDICAMENTO OU DA CIRURGIAOU DO PROCEDIMENTO – O 41

13. CONCLUSÃO GERAL Como proceder em decorrência de um aumento das mensalidades anuais acima do definido pela ANS - entrar de imediato com uma ação, determinando a redução do valor da mensalidade pelos últimos 10 anos, buscando a devolução do valor pago a maior, com sua devida atualização e reduzindo o valor da mensalidade para o patamar real. Como proceder em decorrência de aumento de faixa etária e da dobra aos 59 anos – propor uma ação para que o plano se abstenha de exigir o valor dobrado ou triplicado e a devolução dos valores pagos. Como proceder se o plano de saúde vende sua carteira de clientes para outra seguradora que não quer propiciar os mesmos direitos do plano adquirido anteriormente (hospitais, médicos, laboratórios, exames) - propor uma ação exigindo que a nova seguradora propicie ao beneficiário os mesmos hospitais, médicos, laboratórios, etc., que o plano contratado oferecia. Como proceder quando ainda não se cumpriu as carências e se tem uma emergência - primeiramente, cabe ressaltar que por lei a carência para emergênciaé de no máximo 24 horas, porém já tive muitos casos em que essa regra foi desobedecida. Neste caso, diante da negativa do seguro-saúde, um familiar ou acompanhante se responsabiliza pela internação e demais procedimentos e imediatamente procure um advogado especializado que proporá procedimento específico para que o seguro-saúde arque com todos os custos. Como proceder quando, por algum motivo, o nascimento do bebê ocorre antes de cumprida a carência - neste caso a vida do bebê e da mãe estão em risco e o parto é uma emergência, o que colocaria os procedimentos no rol de carência máxima de 24 horas, porém42

não é o que ocorre. Se este for o seu caso, procure um advogadoespecializado que proporá uma ação obrigando o convênio a pagartudo ou a devolver o que foi pago.No caso do bebê necessitar de UTI neonatal, o plano da mãe deveráarcar com todos os custos do bebê pelos seus primeiros trinta diasde vida, após este período deverá ser contratado um plano para acriança.Como proceder quando o paciente é internado em hospitalcredenciado, tem todos os procedimentos, requisitados pelomédico, aprovados, e após a alta o paciente recebe um comunicadodo hospital juntamente com uma fatura informando que o planosomente cobriu parte dos gastos e que o restante é responsabilidadedo paciente - procure um advogado especializado para que esteproponha um procedimento para que o hospital se abstenha defazer a cobrança e para que seja declarada a inexistência do débito,que deve ser pago pela seguradora, além de pedido de indenizaçãopor danos morais sofridos.O consumidor está abalado com os problemas de saúde, não é pobre,mas não tem condições de pagar as custas processuais, porém temum advogado particular: deve dirigir-se ao JUIZ, informar que estádescapitalizado diante do problema, e que protesta pelo pagamentodas custas ao final do processo.O consumidor não tem condições econômicas para constituir umadvogado e para pagar as custas: deverá se dirigir para a AssistênciaJudiciária gratuita que lhe proverá um advogado do Estado, e esteingressará com a ação buscando seus direitos.Poderá também buscar o MINISTÉRIO PÚBLICO, na sede maispróxima da sua casa, e contar o que está ocorrendo.O que não pode é desistir de lutar por um direito que já é seu. 43

14. DA MÁ INTENÇÃO Faltar com a verdade, exigir um tratamento ou medicamento quando não necessita, processar indevidamente a seguradora por ocorrência inverídica, participar de quadrilha com o fito de usar o Judiciário a forçar a seguradora a fornecer prótese, quando ela não é necessária, ou forjar cirurgias ou outras coisas afins: É CRIME e dá CADEIA. Não aceite nada de ilegal, só exija o que efetivamente precisa e nunca queira tirar proveito de situações como esta. A TRANSPARÊNCIA e a dignidade são fatores preponderantes para se obter na JUSTIÇA o que foi negado indevidamente pelo CONVÊNIO. Espero ter esclarecido a todos, e auguro muita saúde, e que DEUS (G.’. A.’. D.’. U.’.) proteja e guarde seus passos. Este manual é gratuito, pode ser lido ou copiado no www.cartilhadoseguradosaude.com.br, e será atualizado sempre que for necessário. DR. ÂNGELO CARBONE [email protected] Advogado Especialista em Direito do Consumidor - Planos de Saúde Atua há mais de 30 anos na área da família. Possui banca na capital de São Paulo.44