Physiology of Dying Process.ISEEU

การเปล่ียนแปลงทางสรีรวทิ ยา ในภาวะใกล้ตาย สู่การประคับประคองอาการระยะสุดท้ายอย่างเข้าใจและมีสติพ.ท.หญงิ ผศ.ดร.จิตรวีณา มหาคีตะภาควิชาสรีรวิทยา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกฎุ เกลา้[email protected]

“การตายอย่างสงบ เป็ นสทิ ธิมนุษยชนท่สี าคัญโดยแท้ อาจสาคัญย่งิ กว่าสิทธิในการลงคะแนนเสียงหรือ สิทธิท่จี ะได้ความยุตธิ รรมเสียอีกทกุ ศาสนาสอนว่านีเ้ ป็ นสิทธิท่มี ีผลอย่างมากต่อปกตสิ ุขและอนาคตทางจิตวิญญาณของผู้ใกล้ตายไม่มีส่งิ ประเสริฐใดๆ ท่คี ุณสามารถจะให้ได้นอกเหนือจากการช่วยให้บุคคลตายด้วยดี” พระไพศาล วสิ าโล (หนงั สอื ประตูสูส่ ภาวะใหม่) แปลจาก The Tibetan BooK of Living and Dying โดย Sogyal Rinpoche 2

“เม่ือจติ เศร้าหมองแล้ว กเ็ ป็ นอันหวังทุคตไิ ด้ และเม่ือจติ ไม่เศร้าหมองแล้ว สุคตเิ ป็ นอันหวังได้ ” “ท่วี ่าตายดีนัน้ ไม่ใช่เฉพาะตายแล้วจะไปสู่สุคตเิ ท่านัน้ แต่ขณะท่ตี ายกเ็ ป็ นจุดสาคัญท่วี ่า ต้องมีจติ ใจท่ดี ี คือ มีสติ ไม่หลงตาย”พระพรหมคณุ ากรณ์ (ป.อ. ปยุตโต)หนังสอื การแพทยย์ ุคใหม่ในพทุ ธทศั น์ 3

“ยังมีการตายท่ดี ีกว่านัน้ อีก คือ ให้เป็ นการตายท่ใี จมีความรู้ หมายถงึ ความรู้เท่าทนั ชีวติ จนกระท่งั ยอมรับความจริงของความตาย หรือความเป็ นอนิจจงั ได้ เพียงแค่ว่าคนท่จี ะตายมีจติ ยดึ เหน่ียว อยู่กับบุญกุศลความดี กน็ ับว่าดีแล้ว แต่ถ้าเป็ นจติ ใจท่มี ีความรู้เท่าทนั จติ ใจนัน้ กจ็ ะมีความสว่าง ไม่เกาะเก่ียว ไม่มีความยดึ ตดิ เป็ นจติ ใจท่โี ปร่งโล่ง เป็ นอสิ ระแท้จริง ขัน้ นีแ้ หละถือว่าดที ่สี ุด”“นาทที อง ตกกระไดพลอยโจร” พระพรหมคณุ ากรณ์ (ป.อ. ปยตุ โต) หนงั สอื การแพทยย์ คุ ใหม่ในพทุ ธทศั น์ 4

END OF LIFE CAREกาย สติ รคู้ตุณตนาายภายทาสทีพงอชหบงีวลิตงตาย ใจเป็ นเร่ืองเฉพาะแพทย์ หรือ ผู้ดแู ลด้วย ??เข้าใจผดิ  ดูแล รักษาผดิ วธิ ี ปรารถนาดีมาก  ยดั เยียด  ทรมาน ไม่สงบการเปล่ียนแปลงบางอย่าง ไม่จาเป็ นต้องแก้ไขการเปล่ียนแปลงบางอย่าง สมควรแก้ไข 5

การเปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยา: ภาวะใกล้ตาย1. เบ่อื อาหาร พูด,เหน็ ลดลง ธาตุดนิ พทุ ธวชั รยาน: 2. อ่อนเพลีย การเสอ่ื มสลาย3. ด่มื นา้ ลดลง 4. การทางานของไตลดลง ธาตุนา้ ของธาตุ ดิน น้า5. การทางานของตบั และ ธาตุไฟ ไฟ ระบบขับถ่ายอุจจาระลดลง ลม 6. ระบบหายใจผดิ ปกติ อากาศ 7. การทางานของหัวใจลดลง ธาตุลม 8. ปวด 9. ระบบประสาททางานลดลง 6

1. เบ่ืออาหาร ผู้ป่ วย ผู้ดแู ลเบ่อื อาหาร (เมตาโบลิซมึ ลด)ระบบทางเดนิ อาหาร  ไม่ฝื นให้อาหาร !ทางานลดลง: อืด ท้องผูก หากฝื น: สาลัก อืด อาเจียนปฏเิ สธการกนิ : พดู การใส่สาย: ทรมานส่ายหน้า กัดฟัน* ขณะป้อน การมองเหน็ + การพูดส่ือสาร: ลดลง / สูญเสียลาดบั แรกๆ** *** สังเกตสีหน้า ภาษากาย… เข้าใจ ไม่ฝื น 7

2. อ่อนเพลียผู้ป่ วย ผู้ดแู ลหลับมากขนึ ้ ไม่เขย่าต่ืน นุ่มนวล**เคล่ือนไหวลาบากข้อต่อตดิ ขดั เจบ็ - ช่วยเคล่ือนไหวข้อต่อ/ พลิกตะแคงตัวเลือดไหลเวียนลดลง (ระยะใกล้ตายมาก: ไม่จาเป็ น,แผลกดทบั สามารถประยุกต์การเจริญสตไิ ด้) - Support: ผ้านุ่ม หมอนป้องกันแผลกดทบั ท่นี อนลม ฯลฯหม่ันสังเกต - สะอาด ไม่อับชืน้เข้าใจ ไม่ฝื น 8

แผลกดทบั (bed sore, pressure sore) : ป้องกนั ดีกว่ารักษา! ..บริเวณป่ ุมกระดกู ท่มี ักเกิดแผลกดทบั .. Ann Intern Med. 2013;159(1):39-50 เพ่มิ ทุกขเวทนาได้มาก - ยากต่อการประคองจติ ! 9

แผลกดทับ ระดับ 1 รีบดูแล ป้องกัน ! www.studydroid.com www.msktc.org www.reference.medscape.comwww.med.cmu.ac.th 10

Support ป่ ุมกระดกู www.pt.mahidol.ac.thเคล่ือนย้าย ใช้ผ้ายกตวั ยังคงต้องหม่นั สังเกต เล่ียง ลากดงึตะแคงถูกวธิ ี ตรวจดูผวิ หนังบริเวณป่ ุมกระดูกทกุ ครัง้ ** ประยุกต์การเจริญสติ ตามเหตปุ ัจจยั (เคล่ือนไหว ใจรู้ กาย/เวทนา) 11

3. ด่มื นา้ ลดลง/ ไม่ด่มืผู้ป่ วย ผู้ดแู ลเป็ นเร่ืองท่เี กดิ ขนึ้ ได้  ไม่บงั คับ, หากด่ืมได้: นา้ เกลือแร่* ซุป (ถาม?)ปากแห้ง ผิวแห้ง  หยดนา้ , ทาวาสลีน เชด็ ทา ค.สะอาดในปากหากแห้งมาก:  เข้าใจ**หลับตาลาบาก,ไม่สนิท หยอดนา้ ตาเทยี มได้ เข้าใจ ไม่ฝื น หม่ันสังเกต 12

4. การทางานของไตลดลง ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล ไตทางานลดลง/ ไตวาย  ให้นา้ เกลือ: ไม่ช่วย! ย่งิ ทรมาน! บวม ขับของเสีย/ปัสสาวะลดลง เสียสมดุล ระยะนี:้ ขาดนา้ ดีกว่า ให้สารนา้ ... ฝื นให้... ไม่ช่วย/ค่ัง/บวม 13

5. การทางานของตบั / ระบบขบั ถ่ายอุจจาระลดลงผู้ป่ วย ผู้ดแู ล ตับทางานลดลง  ไม่ยัดเยียดอาหารขับถ่ายอุจจาระ/ของเสียลดลง หนาวเหน็บจากภายใน  ดแู ลความอบอุ่นดแู ลความอบอุ่น ..ให้พอประคองจติ ได้ 14

6. ระบบหายใจผิดปกติผู้ป่ วย ผู้ดแู ลการหายใจ  ไม่ต่นื ตระหนก ผิดปกต,ิ ช่วงหยุดหายใจ เจริญสติ (พบได้ในระยะนี้ ไม่ต้องกังวล  จดั ท่า: ระบายเสมหะ ว่าจะขาดอากาศหายใจ) เชด็ ทาความสะอาด ลดใช้เคร่ืองดดู เสมหะ : ดัง ครืดคราด มีเสมหะ ระคายเคือง ทรมานอย่าต่ืนกลัวกับเสียงหายใจสังเกตสาเหตุของเสียง: ปกต?ิ ทรมาน? 15

7. การทางานของหวั ใจลดลง ผู้ป่ วย ผู้ดูแล หวั ใจทางานลดลง  การให้นา้ เกลือระยะนี้การไหลเวียนเลือดลดลง ไม่ช่วยให้ดีขนึ้ ! ทรมาน- เลือดไม่ไหลไปสู่ส่วนปลาย- มือ เท้า เยน็ ซีด- เล็บเขียว อาจจา้ ชา้ ม่วง ระยะนี:้ ขาดนา้ ดกี ว่า ให้สารนา้ ... ฝื นให้... ไม่ช่วย/นา้ ค่ัง/บวม 16

8. อาการปวดผู้ป่ วย ผู้ดแู ลอาการปวด: หาสาเหตุ**  ประเมิน** ปรับแก้เองได้? ทางกาย ? :โรค, ท่าทาง, ปรึกษาแพทย์: ยาลดปวด?เตียง, หมอน ฯลฯ  พาเจริญสต:ิ เหน็ ความจริง %กายปวด? %คิดปวด?  กาลังใจ, สัมผัสอ่อนโยนบรรเทาปวด... พอให้ใจตงั้ ม่นั ได้ ** ( ยาลดปวด ขนึ้ กบั จุดประสงค์ผู้ป่ วย) 17

9. ระบบประสาท: การตอบสนองลดลงผู้ป่ วย ผู้ดแู ล แบบปกต:ิ หลับมาก  ระวังการกระทา, สัมผัสตอบสนองลดลง ไม่เขย่าต่นื แบบไม่ปกต:ิ สับสน  สาเหตุ? ระบบประสาท?ทรุ นทุราย เพ้อ ส่งิ ค้างคาใจ? กลัว กังวล?สีหน้าเหมือนเจบ็ อาจปรึกษาแพทย์ (ยา?)การได้ยนิ + สัมผัสรับความรู้สกึ - เสียหลังสุด** ปฏบิ ัตเิ หมอื นคนไข้รับรู้ทุกส่ิง **เข้าใจ ให้ความรัก ความสบายใจ .. ระวัง!! ไม่ฟูมฟายพาระลกึ ส่ิงดตี ามแนวทางแต่ละศาสนา ฯลฯ 18

9. ระบบประสาท: กลืนลาบาก ผู้ป่ วย ผู้ดูแล กลืนลาบาก: สาลัก! ระวังการให้อาหาร, นา้ -> ค่อยๆ จบิ หยด นา้ ลาย/เสมหะค่ัง จัดท่าระบาย, เชด็ , ซับ รักษาความสะอาด ยาไม่จาเป็ น: ยาประจาตวั อ่ืนๆ ยาท่จี าเป็ น: บรรเทาความไม่สุขสบาย  ยานา้ แผ่นแปะ ฯลฯ 19

9. ระบบประสาท: หรู ูดทางานลดลง ผู้ป่ วย ผู้ดูแล กลัน้ ปัสสาวะ  ไม่ฝื นใส่ท่อสวนปัสสาวะ อุจจาระได้ลดลง ใช้กางเกงอนามัยผู้ใหญ่ รักษาความสะอาด ระวังผวิ อับชืน้ เป่ื อย แผลกดทับ 20

GOAL: คุณภาพชีวติ ตายสงบ มีสติ ไม่เป็ นอะไรกบั อะไรกาย แพทย์ไม่สามารถบอกเวลาเสียชีวิตท่แี น่นอนได้ *** ปฏบิ ตั เิ หมอื นผู้ป่ วยรับรู้ทุกส่งิ *** บรรเทาปวด/อาการ ให้พอให้จติ ตงั้ ม่นั ได้ ลด/หยุด ยา การรักษาท่ไี ม่จาเป็ น วางแผนการเผชิญความตาย 21

GOAL: คุณภาพชีวิต ตายสงบ มีสติ ไม่เป็ นอะไรกบั อะไร ช่วยให้จติ ใจอย่ฝู ่ ายกุศล ผู้ดูแล : เข้าใจช่วยให้จติ ใจไม่อยู่ฝ่ ายอกุศล  มอบความรัก เข้าใจผู้ดแู ล : ไม่ยัดเยยี ด***   บรรยากาศสงบสุขอกุศล กุศลผู้ป่วย  ผู้ป่ วย : ร่องรอยท่สี ร้างมา  ส่ิงภมู ใิ จทางโลก ปลดเปลือ้ งส่ิงค้างคา  ส่งิ ภมู ใิ จทางธรรม  สวดมนต์ละช่ัว ทาดี ขออโหสิกรรม  ทาน ให้อโหสิกรรม อภยั ทาน “ ตามเหตุ ปัจจยั ” ปล่อยวางจติ ยอมรับความตายผ่องแผ้ว ศลี  การภาวนา ใจ  เข้าถงึ ความจริง  ไม่เป็ นอะไรกับอะไร 22

REFERENCES :การประชุม “ Become an EPEC Trainer Conference” (EPEC : Education in Palliative and End-of-Life Care) โดยวทิ ยากร จาก Northwestern University Feinberg School (Chicago, IL, USA) 20-21 เม.ย.58 ณ รพ.พระมงกุฎเกล้าเวทจี ติ ตปัญญาเสวนาครัง้ ท่ี 54 “การเดนิ ทางของจติ ในชีวิตหลังตาย” โดย รศ.ดร.กฤษฎาวรรณ เมธากุล เม่ือ 13 ก.ค.58 ณ ศูนย์จติ ตปัญญาศึกษา มหดิ ลหนังสือ “การช่วยเหลือผู้ป่ วยระยะสุดท้ายด้วยวถิ ีแบบพุทธ” โดย พญ.ดร.อมรา มลิลาหนังสือ “การดแู ลผู้ป่ วยระยะสุดท้าย End of Life Care: Improving Care of The Dying” จดั ทาโดย เครือข่ายพุทธิกา 23

อนุโมทนาสาธุกับทุกท่านอย่างประมาณมิได้ค่ะ 