เมล็ดทานตะวัน 50 Sunflower (seed) รูปภาพ ดอกบวั Water Lotus สมนุ ไพรทคี วรหลีกเลยี งในผู้ป่วยโรคไต ปกั ค)ี สมนุ ไพรจีนโบราณ(Astragalus บารเ์ บอรร์ ี Barberry เหลืองชชั วาลย)์ เล็บวิฬาร์( Cat's Claw ขึนฉา่ ย Apium Graveolens ตน้ หญ้าหนวดแมว Java Tea Leaf
51 หญ้าหางมา้ Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรีกอนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนีรอยัล Pennyroyal รากพาร์สลีย์ Parsley Root โยฮมิ บี Yohimbe
52 อาหารคโี ตเจนิค (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึงทีมีท้าให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคีโตน (ketone) หลกั การสา้ คัญ คอื เน้นบรโิ ภคอาหารทมี สี ่วนประกอบของไขมนั และโปรตนี ในปริมาณสูง แตม่ ี ปริมาณคาร์โบไฮเดรตต้า(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีผลต่อการลดน้าหนัก เป็นวิธีที ลดนา้ หนกั ไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพโดยเฉพาะในระยะสันและชว่ ยการควบคมุ ระดบั น้าตาลในโรคเบาหวาน อาการทีพบได้ในคนทบี รโิ ภคอาหารคโี ตเจนคิ คือ การมีไข้ เมือยล้า ซงึ มกั เกดิ ในสปั ดาหแ์ รก นอกจากนียัง อาจจะพบอาการเวยี นหัว อ่อนเพลยี ทอ้ งผูก และนอนไม่หลับ ดังนนั คนทีบริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได้รับการ ตรวจเลือดเปน็ ระยะ ๆ และปรบั เปลยี นการบริโภคอาหารหรอื การออกก้าลงั กายอย่างเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้าตาลในเลอื ด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถช่วยลดระดับน้าตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนันอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที 2 และคนทัวไปทีต้องการลด น้าหนัก และต้องไม่มีโรคประจ้าตัวทีต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดทีต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นทีเป็นเบาหวานชนิดที 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้าตาลต้าได้มากขึน ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนีเปน็ การเพมิ คโี ต เนอื งจากผปู้ ่วยกลมุ่ นีมีความเสยี งต่อการเกดิ ภาวะความเป็นกรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถงึ มคี วามเสียงตอ่ การเกิดภาวะนา้ ตาลตา้ มากเกนิ ไป
53 การคา้ นวณพลงั งานอาหารทางหลอดเลอื ดด้า ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดด้า : เปน็ สว่ นประกอบทีอยู่ในรูปของแรธ่ าตุ หรือสารอาหารก่อนย่อยมาจาก คาร์โบไฮเดรต : น้าตาลเดกโตส (dextrose) โปรตีน : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมนั : ไขมนั อมิ ลั ชนั (lipid emution) วติ ามิน แร่ธาตุ และอิเล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดด้า แบง่ ออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดด้าส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผา่ นทางเส้นเลือดด้าใหญ่ ข้อบ่งชีในการใชอ้ าหารทางหลอดเลือดดา้ • ระบบทางเดนิ อาหารไม่ทา้ งาน (non function GI tract) เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ต้องการให้ระบบทางเดินอาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis • ผู้ปว่ ยมภี าวะทุพโภชนาการอย่างรุนแรง หรืออย่ใู นภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถ รบั ประทานอาหารทางปากได้มากกว่า 5 วนั • ผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถไดร้ ับสารอาหารเพียงพอเมือใชว้ ิธที างปาก • ผปู้ ่วยทีตับอ่อนอกั เสบอย่างรุนแรง • ผปู้ ว่ ยทีตดั ตอ่ ลา้ ไส้ • ผปู้ ว่ ยเสน้ เลือดทีเลียงล้าไส้ขาดเลอื ด • ผปู้ ว่ ยทีล้าไสไ้ ม่บบี ตวั • ผปู้ ่วยทลี ้าไสเ้ ล็กอุดตนั • ผู้ปว่ ยทรี ะบบทางเดินอาหารทะลุ การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดด้าใหญ่ (TPN) • ส่งอาหารผา่ นทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein
54 • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารผา่ นทาง cephalic และ basilica veins • จะให้สารอาหารผ่านทางเส้นเลือดดา้ ใหญ่ ในกรณีถา้ ให้ผ่านทางหลอดเลือดดา้ ส่วนปลายเกิดการอักเสยใน ระหว่างการรกั ษา เนืองจากค่า pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร
55 การใหส้ ารอาหารทางหลอดด้าสว่ นปลาย (PPN) • คาดว่าทา้ การรกั ษาในระยะเวลาสัน (10-14 วัน) • ความตอ้ งการพลังงานและโปรตนี อยู่ในระดบั ปานกลาง • ก้าหนดคา่ osmolarity อยู่ในระหว่าง <600-900 mOsm/L • ไมจ่ า้ กัดสารนา้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คารโ์ บไฮเดรท • แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คุณสมบตั ิ : เป็นแหล่งพลังงาน และเป็นแหลง่ ทีไม่มีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะนา้ ตาลในเลือดสูงมาก ***ปรมิ าณทแี นะน้า: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน • แหล่งสารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คณุ สมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจา้ เป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมิโนไมจ่ ้าเป็น NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณทแี นะนา้ : 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน • แหล่งสารอาหาร: นา้ มนั ดอกคา้ ฝอย นา้ มนั ถัวเหลือง ไข่ • คณุ สมบตั ิ : เปน็ ไตรกลเี ซอไรดส์ ายยาว (Long chain triglycerides) : เปน็ สารละลายนอกเซลล์ทีมีความเขม้ ขน้ ทนี อ้ ยกว่าเซลล์ และเท่ากับเซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอมิ ลั ชนั 10 Kcals/g – ป้องกนั การขาดกรดไขมันทีจ้าเปน็ • ปรมิ าณทแี นะนา้ : 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
56 ปริมาณความต้องการไขมนั • ให้กรดไขมันจา้ เป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยทัวไปให้ 500 mL มีไขมัน 10% 2 ครงั ต่อสัปดาห์ หรอื ให้ 500 mL มไี ขมนั 20% 1ครงั ต่อสัปดาห์ เพอื ป้องกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดับสูงสุด 60% of kcal หรอื 2 g fat/kg ความตอ้ งการโปรตนี และพลงั งานในผใู้ หญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานทังหมด 25 – 30 kcal/kg ปรมิ าตรสารน้าทคี วรจะไดร้ บั 20 – 40 ml/kg แหล่งทีมา : งานพัฒนาคณุ ภาพและวจิ ยั กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น
57 ชนิด/สตู รนมผงเด็กตามวยั นมผงแบ่งออกเปน็ 3 สูตร ดังนี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงส้าหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันทีย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอืนๆ เพือส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณทีเหมาะสม ตามทีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรือนมผงดัดแปลงสตู รต่อเนอื งสา้ หรับเด็กวัย 6 เดอื น – 3 ปี มีการเพิมปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพือส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใช้พลงั งานจากการเคลอื นไหวของกลา้ มเนือทเี พิมขึน ตัวอย่างนมสตู ร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสา้ หรับเดก็ ชว่ งวัยที 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซิมิแลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสูตร 3 หรือ นมผงส้าหรับเดก็ วัย 1 ปีขนึ ไป และทุกคนในครอบครวั มีการเพิมปริมาณโปรตีนให้มากขึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพือช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสรมิ สร้างกระดกู ให้แข็งแรง และการเรียนรู้สิงต่างๆ รอบตวั อย่างมปี ระสิทธิภาพ ตวั อยา่ งนมสตู ร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซ์ชัน productnation • นมผง ซิมแิ ลค 3 พลัส เอน็ วอี ี เอไอควิ พลสั productnation • Nestle Carnation นมผง เนสท์เล่ คารเ์ นชัน 1+ สมาร์ทโก รสวานิลลา productnation แหล่งทมี า : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html
58 : อ า ห า ร ช่ว ง ใ ห้น ม บุต ร อ า ห า ร ห ลัง ค ล อ ด โ ภ ช น า ก า ร ห ลัง ค ล อ ด ( Diet during breastfeeding) –http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคา้ นวณพลังงานอยา่ งง่ายจากดชั นีมวลกายเทยี บกบั ระดบั กจิ กรรม ดัชนีมวลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กจิ กรรมหนัก น้าหนักเกิน 20-25 30 35 นา้ หนักปกติ 30 35 40 น้าหนกั ต้ากว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ทมี า : สุณีย์ ฟงั สูงเนิน (นักโภชนาการระดบั ชา้ นาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า) ชนิดของ Insulin แบ่งเปน็ 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ไดแ้ ก่ 1. ฮวิ แมนอนิ ซลู ินออกฤทธส์ิ นั (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธ์ินานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินทีเกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นทีสายของฮวิ แมนอนิ ซูลนิ
59 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ทีเกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนทีสายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิมเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
60 (ภวินท์พล โชตวิ รรณวริ ชั , 2559) ศัพทท์ างเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาตงั แต่ให้ยาไปจนกระทังถงึ ยาเรมิ ออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาตังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงทีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คือระยะเวลาทยี าออกฤทธทิ์ งั หมด
61 ไตอกั เสบเฉียบพลนั (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ทีท้าหน้าทีกรองปัสสาวะท้าให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต้า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทเี กยี วขอ้ ง และส้าคัญกับโรคไตเนฟโฟรติก ไดแ้ ก่ โปรตนี ไขมนั และโซเดยี ม 1. โปรตีน ผู้ป่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังนันจะต้องได้รับโปรตีนทีเพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนทีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนทีจ้าเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถน้าไปใช้ได้ดีท้าให้ของเสียเกิดขึนน้อย เพือชะลอการเสือมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตนี แตห่ ากได้รบั โปรตนี มากเกินไปจะทา้ ใหเ้ พิมการสูญเสียโปรตีน และทา้ งานของไต ควรบริโภคอาหารทมี ีโปรตนี คุณภาพสูง เป็นโปรตนี ทีพบได้ในอาหารประเภทเนือสัตว์ และผลติ ภณั ฑ์จากสตั ว์ เชน่ ไข่ นม เนอื สตั ว์ ปลา ไก่ เนอื ววั หมู ควรหลกี เลียง เนือสตั ว์ทีตดิ มนั เครืองในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนิด ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจท้าให้กระตุ้นการสร้างไขมันทีตับเพิมขึน ควร รบั ประทานโปรตนี ทีมีคณุ ภาพสงู อย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตนี ทงั หมด ตามค้าแนะนา้ ของแพทย์ หรือ นกั โภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมันในเลือดสูงเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเนฟโฟรติก ทีมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ จึงท้าให้กระต้นุ การสรา้ งไขมันทีตับมากผิดปกติ ดังนันการควบคุมอาหารทีมีไขมันสูงจะช่วยเพือป้องกันปัจจัย เสียงต่อภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา น้ามันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เมือหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันใน เลือดสงู จะหายด้วย ควรหลีกเลียงอาหารทีมไี ขมนั อาหารทีมีกรดไขมันอิมตัวสูง เป็นไขมันทีพบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เนือสัตว์ติดมัน เครืองในสัตว์ พบในผลิตภณั ฑ์จากพชื เช่น กะทิ นา้ มันปาลม์ และน้ามันมะพร้าว อาหารทมี ีไขมนั ทรานสส์ ูง เนยขาว มาการนี ผลิตภณั ฑ์แปรรูปต่างๆ เช่น คุกกี เคก้ โดนัท
62 อาหารทีท้าให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง อาหารประเภทแป้ง น้าตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เครืองดืมทีมี รสหวาน และเครอื งดมื แอลกอฮอล์ อาหารทีมีคลอเลสเตอรอลสูง ก้งุ หอย ปลาหมึก ตับ ไขแ่ ดง ไขป่ ลา และเครืองในสตั ว์ 3. โซเดียม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมใน รา่ งกายทา้ ให้เกิดอาการบวม ควรหลีกเลยี งอาหารทมี โี ซเดยี ม โซเดยี มพบน้อยในอาหารธรรมชาตแิ ตจ่ ะพบมากในเครอื งปรงุ อาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง เครืองปรุง เกลอื ซอสปรงุ รส ผงชรู ส น้าปลา ผงปรุงรสกะปิ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพริก นา้ จิม เครอื งแกงตา่ งๆ อาหารแปรรูป บะหมกี ึงสา้ เรจ็ รูป ปลากระป๋อง ไสก้ รอก ลกู ชิน ขนมกรุบกรอบ ขนมปัง กุ้งแหง้ อาหารหมกั ดอง ผักและผลไมด้ อง แหนม กุนเชยี ง ไขเ่ ค็ม ปลารา้ น้าบูดู เต้าเจียว หากรับประทาอาหารทีมีโซเดียมสูงมากๆจะท้าให้เกิดการคังของน้าในร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดนั โลหิตสูง และหัวใจล้มเหลว ขอ้ แนะน้าในการลดโซเดียม ▪ หลกี เลียงการปรงุ อาหารเพิม ▪ หลกี เลยี งอาหารแปรรูป และอาหารหมักดอง ▪ ประกอบอาหารแยกกบั สมาชิกในบา้ น ▪ อ่านฉลากโภชนาการเพือเปรยี บเทียบปริมาณโซเดยี มในอาหาร ▪ เมือทานอาหารนอกบ้าน ควรตักทานเฉพาะสว่ นทเี ปน็ เนอื ไมร่ าดน้าแกง
63 ภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis คอื เปน็ ภาวะฉุกเฉนิ ทีมีระดับนา้ ตาลในเลือดสงู และเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการทีมีกรดคโี ตนคงั ใน รา่ งกาย ภาวะนพี บได้ทังในผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที1และชนิดที2 (รพีพร โรจน์แสงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทีเกดิ จากระดบั น้าตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เช่น ดืมนา้ บ่อย (polydipsia), ปัสสาวะบอ่ ย (polyuria), ปสั สาวะรดทีนอน (nocturnal enuresis) กินบอ่ ยและหิวบ่อย, น้าหนักลด (weight loss), ออ่ นเพลยี (weakness) อาการแสดงของDKA เมือถงึ จุดทรี ่างกายไมส่ ามารถรักษาสมดุลไดห้ รือมภี าวะเครยี ด(stress) บางอย่างมา เปน็ ปจั จยั เสยี งทา้ ให้เกิดอาการไดแ้ ก่ ปวดทอ้ ง คลนื ไส้ อาเจียน หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing) เนืองจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดันโลหติ ต้า ชีพจรเต้นเร็ว ชอ็ ค ลมหายใจมีกลนิ acetone (พฒั น์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) ปัจจัยชกั นา้ ได้แก่ 1. การขาดยาลดระดับน้าตาล 2. มโี รคทีก่อภาวะเครียดต่อร่างกาย เช่น ภาวะติดเชือ การได้รบั อุบัตเิ หตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลือดสมอง ภาวะกลา้ มเนอื หัวใจขาดเลอื ด 3. ไดร้ ับยาบางชนดิ เชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกดิ ขึนได้ทงั ในผูป้ ว่ ยเบาหวานชนิดที1และชนดิ ที2 แต่มกั เกดิ ขนึ ในผ้ปู ่วยเบาหวานชนดิ ที 1ได้งา่ ยและบอ่ ย กวา่ เนืองจากมีภาวะขาดอนิ ซูลินทีรุนแรงกวา่ (รพีพร โรจน์แสงเรอื ง, มปป)
64 เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู ชนิด diabetic ketoacidosis (ทมี า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดูแลรักษาเมือผา่ นพน้ ภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเรมิ กนิ อาหาร ผปู้ ่วยไม่ควรรบั ประทานอาหาร (ยกเวน้ อมน้าแข็ง เปน็ ครังคราว กรณีรสู้ ึกตวั ด)ี จนกระทงั ภาวะ metabolic ของร่างกายดีขนึ คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มีภาวะ ketosis 2. การหยุด insulin infusion ควรหยดุ เมือผูป้ ่วยมกี ารรู้สึกตัวดี และภาวะ metabolic ดีขนึ คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นมืออาหาร และหยดุ insulin infusion หลังจากฉดี ยาหนงึ ชัวโมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมือต่อไป กรณีผปู้ ่วยใหม่ เรมิ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose ก่อนมืออาหาร 3 มอื และก่อนนอน 1 – 2 วัน วนั ถัดไปเมอื ไม่มี acidosis แลว้ จงึ เรมิ ให้ regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบ่งให้ 2 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเช้า (สดั ส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเยน็ (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1)
65 4. การคา้ นวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ ักษณะอาหารประกอบดว้ ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดับนา้ ตาลในเลอื ดและการตรวจน้าตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจระดับ blood glucose คือ กอ่ นอาหารเช้า, กลางวนั , เย็น, กอ่ นนอน, หลงั เทียงคืน – ตี 3 และเมือมีอาการสงสัย hypoglycemia นอกจากนันควรตรวจ urine ketone เมอื ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมอื พบมี ระดบั น้าตาลผิดปรกติให้ปรับขนาดและชนิด insulin ทใี หเ้ พอื รักษาระดบั นา้ ตาลระหว่าง 70 – 180 mg/dl 6. การให้ความรู้โรคเบาหวาน ผ้ปู ว่ ยใหม่และผปู้ ว่ ยเกา่ ทุกรายทีมีอาการ DKA ควรจะไดัรับความรู้ความ เข้าใจเรืองโรคเบาหวานใหมใ่ ห้ถูกต้อง เพือการดูแลตนเองตอ่ ไป (พฒั น์ มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544) กรณีไมม่ ีอาการเจ็บป่วย กรณีเจบ็ ป่วย ไมส่ บาย ตรวจไมพ่ บคีโตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคีโตน - ออกกา้ ลงั กายได้ - หยุดพัก/งดออกก้าลังกาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณกี ินอาหารและดมื นา้ ได้ และคโี ตนซา้ ภายใน 4 ชวั โมง ปกติ : - ดืมน้าเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ดืมน้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ดืมนา้ บอ่ ยๆ (2-4 ลติ ร ใน - ให้ติดต่อทีมผู้รักษาเพือ อาหารเพิม ชัวโมง 4 ชัวโมง) ขอค้าปรกึ ษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลอื ดซา้ ถ้าสงู กว่า 250 - เพิมอินซูลินชนิดออกฤทธ์ิ - แจ้งใหแ้ พทยท์ ราบวา่ เป็น มาก มก./ดล. หากไม่พบคีโตน ให้ สันทันทีร้อยละ 10-20 เมือ เบาหวานหรอื เบาหวานชนิดที - ในกรณีทีไม่สามารถ ฉดี อนิ ซูลินชนิดออกฤทธสิ์ นั ถึงเวลาฉดี ยา 1 และรับค้าแนะน้าปรบั ขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ดืม *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อินซลู ิน น้าเปล่า 2-4 ลติ ร ใน 2 ชวั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน เลือดทุก 2-3 ชวั โมง เลือดต้ากว่า 180 มก./ดล. - กินอาหารและดืมน้าไม่ได้ : และไมพ่ บสารคีโตน - พบแพทย์ทันที หาก รนุ แรงอาจซมึ หรอื หมดสติ
66 กระบวนการให้โภชนบ้าบัด (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบา้ บัด(Nutrition Care Process) คือ กระบวนการทนี ักก้าหนดอาหารใชใ้ นการดูแล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขันตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขันตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบ้าบัดต้องท้าการ ประเมินภาวะโภชนาการของผูป้ ่วยโดยละเอียด เพือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการของผู้ปว่ ยทีมีผลตอ่ โรคหรือระยะ ของโรคทีผูป้ ่วยเปน็ อยู่ ซงึ การประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยทวั ไป จะยึดหลกั A–B– C – D A:Anthropometry assessment คอื การวดั สัดส่วนร่างกายของผปู้ ว่ ย เช่น การชังน้าหนกั ตัว วดั ส่วนสูง เสน้ รอบ วงเอว เสน้ รอบวงสะดพก ค่าดัชนมี วลกาย รวมถงึ การวดั องค์ประกอบของร่างกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตุตา่ ง ๆ ในเลือด หรอื จะเปน็ ผลปัสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกทีเกิดขึนจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางทีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผูป้ ่วยโรคไตเรือรงั จะพบวา่ ชน้ ิวกดทบี รเิ วณหนา้ แขง้ ผวิ หนงั จะยุบเมอื ใ บุ๋มลงไป และค้างอยนู่ าน เปน็ ตน้ D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึง เครืองมือทีใช้ ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อนหลัง3วัน(3 -day Dietary recall) การสอบถามคว ามถีในการบริโ ภ คอาหาร( Food frequency questionnaire, FFQ) ประวตั ิการรบั ประทานอาหาร(Food history) เชน่ การแพอ้ าหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชอื ทีเกียวข้องกับการรบั ประทานอาหาร เปน็ ต้น
67 ขนั ตอนท2ี : การวินจิ ฉัยทางดา้ นโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางที1 ตัวอย่างการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์และการวินจิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ การวนิ จิ ฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินจิ ฉยั ด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบชุ อื โรคทเี กียวข้องกบั อวัยวะตา่ งๆหรือระบบการ ปัญหาทีเกยี วข้องกับโภชนาการ ทา้ งานต่างๆในร่างกาย การวินจิ ฉัยโรคจะไมเ่ ปลยี นแปลงถา้ ผู้ป่วยยังคงมี การวนิ จิ ฉัยทางดา้ นโภชนาการ สามารถเปลียนแปลง อาการนนั อยู่ ไดต้ ามการปรบั เปลียนพฤติกรรมการบรโิ ภคของผูป้ ว่ ย แม้ว่าผปู้ ว่ ยยังคงโนคเดิมอยู่ก็ตาม ตวั อยา่ งการวนิ ิจฉัยโรคของแพทย์ เช่น โรคเบาหวาน ตวั อยา่ งการวนิ จิ ฉัยทางด้านโภชนาการ เชน่ ผปู้ ว่ ย บรโิ ภคคาร์โบรไ์ ฮเดรทมากเกินกวา่ ทรี า่ งกายตอ้ งการ โดยทัวไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพือใช้เป็นค้าศัพท์สากลในการสือสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพทีาหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนีควรใช้หลัก“PES statement” เพือใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผู้ปว่ ย P: Problem คือ การระบุปญั หาทเี กยี วขอ้ งกบั โภชนาการของผปู้ ว่ ย E: Etiology คอื สาเหตุของปัญหาทรี ะบไุ ว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ทบี ง่ ชใี หเ้ หน็ ถงึ ปญั หาทีระบไุ ว้ ตวั อย่างของการเขยี น“PES statement” P: Problem ผูป้ ่วยน้ าหนักลดลงโดยไม่ตังใจ(NC-3.2) “related to” เนอื งจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สังเกตได้จาก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ น้าหนักตวั ทีลดลง10กโิ ลกรมั ภายใน2 เดือนทีผา่ นมา
68 ขันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และน้ามา วิเคราะห์ เพือสรุปเป็นปัญหาที จะส่งผลให้ขันตอนต่อไป คือ ขันตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention) ขนั ตอนที3 : การใหแ้ ผนโภชนบา้ บัด ขันตอนนีมีวัตถุประสงค์เพือแก้ไขปัญหาทีซึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึนกับ ความเหมาะสมกับผู้ปว่ ยแต่ละ เช่นการให้ค้าแนะน้า ปรึกษาทางด้านโภชนาการเปน็ รายบคุ คล หรอื รายกล่มุ การให้ โภชนศึกษา การวางแผนเมนูอาหาร หรือ การจดั อาหารใหก้ ับผปู้ ว่ ย เปน็ ตน้ ขนั ตอนที4การตดิ ตาม ประเมินผลของแผนโภชนบา้ บัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนนีมีวัตถุประสงค์เพือวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที วางไวไ้ ด้บรรลตุ ามเป้าหมายหรอื ไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางทีดีขึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นทีผู้ป่วยท้าได้ส้าเร็จตามเป้าหมาย ให้ก้าลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถทีจะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมทีถาวร หรือให้อยู่ในช่วงยังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ท้าการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกครัง (Re-Nutrition assessment) เพือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครัง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมทีจะจะปรับ เป้าหมายให้เพิมขนึ หรอื อาจจะเปน็ ปัญหาใหม่ทปี ระเมินพบเพิมเตมิ ส้าาหรับในกรณีทีผู้ป่วยทียังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้นัน ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างทีอาจจะขัดขวางทีท้าให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายทีวางไว้และร่วมกันหาทาง แก้ไขรว่ มกับผู้ปว่ ย โดยต้องใหผ้ ปู้ ว่ ยเปน็ หลักในกระบวนการค้นหาวิธีทางแก้ ดว้ ยตนเอง โดยเราท้าหน้าทเี ป็นผู้รับ ฟงั ทีดี และคอยแนะน้าในสิงทีผปู้ ่วยตอ้ งการทราบเพิมเทจี ะชว่ ย ใหไ้ ปถงึ เป้าหมายทตี ังไว้
69 กันยรตั น์ เมอื งสุข 5920310209
Search
