3.คู่มือ ER COVID19

แนวทางการดูแลผู้ป่ วยฉุกเฉิน ในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19

2 แนวทางการดแู ลผู้ปว่ ยฉกุ เฉินในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

สารบญั เร่อื ง หนา้ • แนวทางการคัดกรองผูป้ ่วยตามระดบั ความรนุ แรง 4 • แนวทางการท�ำหตั ถการท่ีมกี ารแพรก่ ระจายแบบฝอยละออง 9 - แนวทางการก้ชู พี ขัน้ สงู (CPR) ในหอ้ งฉกุ เฉิน 11 - แนวทางการใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจในผู้ป่วยทเี่ ขา้ รับการรกั ษาในห้องฉุกเฉิน 15 - แนวทางการพน่ ยาในห้องฉุกเฉนิ 19 • เอกสารอา้ งอิง 22 • เอกสารแนบ - ตัวอยา่ ง check list อปุ กรณใ์ นห้องความดันลบ หรอื Isolation zone 23 สำ� หรับ aerosol-generating procedure - ตัวอยา่ ง CPR Protocol for patient under investigation (PUI) or known COVID-19 25 - การท�ำความสะอาดหอ้ งความดันลบ 26 แนวทางการดูแลผู้ป่วยฉกุ เฉินในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 3

แนวทางการคดั กรองผู้ป่วยตามระดบั ความรนุ แรง และการปอ้ งกนั ความเสี่ยงการตดิ เชื้อในห้องฉุกเฉนิ วัตถปุ ระสงค์ แนวทางนี้จดั ทำ� ข้นึ เพ่ือกำ� หนดแนวทางการประเมนิ ความเสย่ี ง และการแนวทางการปฏิบัติ โดยใชร้ ะดับ ความรุนแรงของการเจบ็ ป่วย และประวัติเสีย่ ง รวมถึงการท�ำหตั ถการที่เป็นความเสยี่ ง เปน็ ตวั ก�ำหนดแนวทางการ ปฏิบตั ิและพืน้ ท่ที ี่เหมาะสมในการดูแลผู้ป่วย ทั้งนเ้ี พอ่ื ความปลอดภยั ของผู้ป่วยฉกุ เฉนิ และเจา้ หน้าทที่ ปี่ ฏบิ ตั งิ านใน ห้องฉุกเฉินทกุ คน แบ่งเป็นข้นั ตอน ดังน้ี 1. ข้นั ตอนการประเมินระดับความฉกุ เฉินตามแนวทาง MOPH ED triage 1) ประเมนิ อาการวา่ เป็นผูป้ ่วยฉกุ เฉินทจ่ี ำ� เปน็ ตอ้ งทำ� การช่วยชวี ิตทันที ใชห่ รอื ไม่ ถา้ ใช ่ --> ระดับ 1 2) มภี าวะเส่ียง อาการซึม หรอื ปวดมาก อาการท่ีไมส่ ามารถรอได้ หากรอจะเปน็ ความเส่ยี ง เชน่ Fast track หรือมีสญั ญาณชพี เข้าข่ายอนั ตราย ใชห่ รือไม ่ ถา้ ใช่ --> ระดับ 2 3) ประเมินแนวโนม้ การใช้ทรัพยากร จำ� นวนการทำ� กจิ กรรม มากกว่า 1 อยา่ ง --> ระดับ 3 1 อย่าง --> ระดับ 4 ไม่ต้องการ --> ระดับ 5 4 แนวทางการดูแลผปู้ ่วยฉุกเฉนิ ในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

ในข้ันตอนที่ 3 หากประเมินสญั ญาณชพี เขา้ ข่ายอันตราย ให้ปรับระดับข้ึนไป 1 ระดบั เชน่ หากประเมนิ เป็น ระดับ 3 ตรวจพบ SpO2 90% ให้จดั ผปู้ ว่ ยเขา้ ในระดบั 2 เปน็ ต้น ตาราง แสดงสัญญาณชพี ทีเ่ ข้าขา่ ยอนั ตราย (Danger Zone Vital signs) 2. ขนั้ ตอนการประเมนิ ความเส่ียงการแพรเ่ ช้ือ และระดบั การปอ้ งกัน กลุม่ ผปู้ ่วยท่ีสามารถซกั ประวัติได้ พยาบาลคดั กรองสอบถามประวตั ิ 2 ข้อดงั ต่อไปน้ี ได้แก่ 1) ผปู้ ว่ ยมีอาการทเ่ี ข้าได้กบั เกณฑผ์ ปู้ ว่ ยต้องสงสยั ตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนาสายพนั ธ์ใหม่ 2019 หรอื ไม่ (แนวทางล่าสดุ ฉบบั ปรับปรุงวนั ที่ 1 พ.ค. 2563) 2) ผูป้ ว่ ยมีอาการระบบทางเดินหายใจ และมีแนวโน้มท่จี ะทำ� หตั ถการที่อาจกอ่ ให้เกดิ ฝอยละอองและ การใช้ high flow oxygen หรือไม่ ตวั อย่างกลมุ่ หตั ถการที่มีความเสีย่ งสูง ตัวอย่างหตั ถการที่มคี วามเส่ียงต่ำ� - การกูช้ พี ขนั้ สงู (CPR) - การพ่นยาผ่าน MDI with spacer - การใส่ทอ่ ช่วยหายใจ (ETT-Intubation) - Close system tracheal suction - open system tracheal suction - Low flow oxygen therapy - การเก็บเสมหะ และการดูดเสมหะ - การท�ำหตั ถการทต่ี ้องใช้ high flow oxygen เช่น พ่นยาแบบ nebulizer, oxygen mask with bag, high flow nasal canula (HFNC), etc. โดยหากตอบ “ใช่ ทงั้ สองขอ้ ” ประเมนิ เป็นกล่มุ เสีย่ งมาก ใหใ้ ช้การป้องกนั “ระดบั ความเสยี่ งสงู มาก” “ใช่ ขอ้ ใดข้อหนงึ่ ” ประเมินเป็นกล่มุ เสี่ยงปานกลาง ใหใ้ ช้การป้องกัน “ระดับความเส่ียงปานกลาง” “ไม่ใช่ ท้ังสองข้อ” ประเมินเป็นกลุ่มเสี่ยงนอ้ ย ใหใ้ ช้การปอ้ งกนั “ระดับความเสย่ี งต�่ำ” แนวทางการดแู ลผูป้ ่วยฉุกเฉนิ ในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 5

หมายเหตุ ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทไี่ มส่ ามารถให้ประวัตไิ ด้ เช่น กล่มุ ทค่ี ัดแยกระดบั 1 ไมม่ ีประวตั ริ ักษาเดิม ไม่มีญาตทิ ีจ่ ะสามารถ ซักประวตั ิ ให้ดำ� เนนิ การตามแนวทางป้องกนั ระดับสูงไวก้ อ่ น เพื่อความปลอดภยั ของผปู้ ่วยและบคุ ลากร 3. แนวทางเพอ่ื ความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่ และการป้องกันในแต่ละกลมุ่ เสีย่ ง ด้านการจัดการเพ่อื ความปลอดภัยของเจา้ หนา้ ทีผ่ ู้ปฏบิ ัตงิ านตามความเสย่ี ง แบง่ เปน็ 2 สว่ น ดังนี้ 1) การใสช่ ดุ อปุ กรณ์ปอ้ งกัน (PPE) ท่ีเหมาะสม 2) การจัดพ้ืนทใ่ี นการปฏิบัตงิ านแยกออกจากพน้ื ทปี่ กติ โดยมีหลักการเพือ่ ความปลอดภยั ของผ้ปู ฏบิ ัตงิ าน การปอ้ งกนั ระดบั ความเสย่ี งสงู มาก ระดบั ความเสยี่ งปานกลาง ระดบั ความเสย่ี งต่�ำ 1 ชุด PPE* - Cover all ถา้ ไมม่ ี - Protective gown - ถงุ มอื ใช้ protective gown - ถงุ มือ - กระจงั กันหนา้ - ถุงมอื - หนา้ กากอนามัย - หนา้ กากอนามัย - หนา้ กากชนดิ N95 - กระจังกนั หน้า - กระจังกันหน้าหรือแว่นป้องกนั ตา - หมวกคลมุ ผม - หมวกคลมุ ผม - leg cover 6 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยฉกุ เฉินในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

การป้องกัน ระดับความเสีย่ งสูงมาก ระดบั ความเส่ยี งปานกลาง ระดับความเสยี่ งตำ�่ พน้ื ท่แี ยกโรคเดี่ยว พน้ื ทป่ี กติ 2 พื้นทที่ ่ี หอ้ ง AIIR** (single room หรือ เหมาะสม (กรณีท่ีไม่มี AIIR อาจพิจารณาใช้ isolation zone) และจดั ให้มีระยะหา่ งระหว่าง Modified negative ผูป้ ่วยอย่างเหมาะสม pressure tent แทน หรือ อยา่ งน้อย 1 เมตร isolation zone เป็นอยา่ งน้อย) *จ�ำนวนและชนดิ ใน ( ) อาจปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสม และแนวทางของคณะกรรมการโรคติดเชอื้ ในแตล่ ะสถาบัน ** AIIR คอื หอ้ งแยกโรคสำ� หรับผู้ตดิ เชื้อ (airborne infection isolation room) 4. คำ� แนะน�ำอื่น ๆ - การสวมชุดปอ้ งกันส�ำหรับพยาบาลคัดกรอง หรือเจ้าหนา้ ทท่ี ่ที �ำหนา้ ที่ ณ จดุ คัดกรอง ควรใส่ระดบั ความเสย่ี งปานกลาง เปน็ อย่างนอ้ ย - ผู้ปฏิบตั งิ านทุกคน ควรรกั ษาระยะห่างจากผ้ปู ว่ ยอยา่ งเหมาะสม ระมดั ระวงั การสมั ผสั ใกลช้ ดิ โดยเฉพาะอยา่ งยิ่ง ในผูท้ ี่มีป่วยมีอาการไอ จาม ควรใหผ้ ู้ปว่ ยสวมใส่หนา้ กาก และแยกผปู้ ว่ ยไวใ้ นพ้ืนท่ที ี่เหมาสม - พื้นทร่ี อตรวจ ควรมจี ัดระยะหา่ งระหว่างทน่ี ง่ั หรอื เปลผปู้ ่วยอย่างเหมาะสม - กรณีมีข้อจำ� กัดด้านพน้ื ทแี่ ยกโรคส�ำหรบั ผ้ปู ่วยทเี่ ส่ยี งสูง ควรพิจารณาจดั ใหม้ หี ้อง หรือพื้นท่แี ยกโรคท่มี รี ะบบ ระบายอากาศ เปน็ สัดส่วนแยกจากผ้ปู ว่ ยอนื่ ๆ - หากเปน็ ไปได้ในสถานที่ที่มคี วามพรอ้ มจดั ใหม้ กี ารส่ือสารและซักประวตั โิ ดยใช้ telehealth กับผ้ปู ว่ ยและญาติ ก่อนการสมั ผสั ผู้ป่วย ตวั อย่าง แนวทางการประเมินความเสี่ยงและการจดั พืน้ ทเ่ี สยี่ ง 7 แนวทางการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉนิ ในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

ตัวอยา่ ง แนวทางในการจัด ER zoning หมายเหตุ แนวทางการคดั กรองผ้ปู ว่ ยตามระดบั ความรนุ แรงและการป้องกันความเส่ยี งการติดเช้ือในหอ้ งฉุกเฉินใน สถานการณแ์ พร่ระบาดของเชือ้ ไวรสั โคโรนาสายพนั ธใ์ุ หม่ 2019 (COVID-19) อาจมีการปรบั เปลี่ยนได้ ขน้ึ กับ สถานการณ์การระบาด ทรัพยากรและศกั ยภาพของแต่ละห้องฉกุ เฉนิ 8 แนวทางการดูแลผูป้ ่วยฉกุ เฉินในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

แนวทางการทำ� หัตถการท่มี กี ารแพร่กระจายแบบฝอยละออง (aerosol-generating procedures) ในหอ้ งฉุกเฉนิ การทำ� หัตถการทกี่ ่อให้เกดิ ฝอยละออง หรือ aerosol-generating procedures มีความเสย่ี งสงู ต่อการแพร่ กระจายของโรคตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ สง่ ผลให้บุคลากรทางการแพทยม์ ีความเส่ยี งตอ่ การตดิ เชอื้ เพ่มิ มากขึน้ โดยเฉพาะกลุ่มเจ้าหนา้ ท่ผี ปู้ ฏบิ ัตงิ านในหอ้ งฉกุ เฉิน ซ่ึงถือวา่ เป็นด่านแรกที่สัมผัสกับผปู้ ่วย และยังเพิ่มความเสยี่ งให้ กับผู้ทเ่ี ขา้ มารบั บริการในหอ้ งฉุกเฉินอกี ด้วย aerosol-generating procedures ท่ีสำ� คญั ภายในห้องฉุกเฉิน ไดแ้ ก่ การกูช้ พี ขนั้ สูง (cardiopulmonary resuscitation; CPR), การใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ (endotracheal tube intubation) และการพ่นยาขยายหลอดลม ห้องฉกุ เฉินจึงจ�ำเปน็ ตอ้ งมีการเตรียมพรอ้ มเพอื่ ป้องกนั การแพรก่ ระจายของเชอื้ และปอ้ งกนั การติดเชือ้ ขณะท�ำหัตถการ ดังกลา่ ว ทงั้ ในสว่ นของการจดั เตรยี มพน้ื ท่ที ำ� หัตถการ การกำ� หนดแนวทางการปฏิบตั ิหัตถการในหอ้ งฉุกเฉิน การเตรยี ม ความพร้อมของอุปกรณ์เครื่องมือในการท�ำหตั ถการ รวมไปถงึ การฝกึ ทักษะของบคุ ลากร หลักการโดยทว่ั ไป ให้ค�ำนงึ ถงึ หลกั การตาม 2P safety 1) Structure ห้องฉุกเฉินควรมโี ครงสร้างท่ปี รบั เป็นบรเิ วณสะอาด (clean zone) สำ� หรับผู้ป่วยกลุ่มท่ไี ม่มีความเสี่ยง และบรเิ วณท่ีมกี ารปนเปือ้ น (contaminated zone) สำ� หรบั ผู้ปว่ ยกลมุ่ ท่ีมีความเสีย่ ง โดยพจิ ารณาจากอาการ ระบบหายใจและจากแนวโน้มทจ่ี ะท�ำหัตถการ (หัวขอ้ แนวทางการคดั กรองผู้ปว่ ยตามระดับความรุนแรงและปอ้ งกัน ความเส่ียงตอ่ การติดเชือ้ ในหอ้ งฉกุ เฉนิ ) โดยต้องมกี ารจัดสรรพืน้ ทีใ่ ห้ชัดเจน อาจจะเปน็ ห้องความดนั ลบ (negative pressure room) เชน่ AIIR, modified negative pressure, tent negative pressure หรอื Isolation zone สำ� หรบั aerosol-generating procedure เมื่อผ้ปู ว่ ยได้รับการคัดแยก แลว้ จ�ำเป็นต้องได้รบั การทำ� หัตถการดงั กลา่ ว ผปู้ ่วยจะถูกสง่ ไปยังพนื้ ที่ทห่ี ้อง ฉุกเฉนิ เตรยี มไว้ ตัวอยา่ งดงั ภาพ ภาพที่ 1 กรณมี หี อ้ งความดนั ลบ 9 แนวทางการดูแลผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ ในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19

ภาพท่ี 2 กรณีไมม่ หี อ้ งความดนั ลบ สำ� หรับการพ่นยาขยายหลอดลม ในกรณีใช้ MDI with spacer เนื่องจาก aerosol generation นอ้ ย สามารถ พน่ ยาไดใ้ นบรเิ วณ (zone) ปกติ หากจำ� เปน็ ตอ้ งได้รับการพน่ ยาแบบ nebulizer ผ้ปู ว่ ยควรจะท�ำหตั ถการที่บริเวณท่ี แยกออกไป (isolation zone) ดังภาพข้างต้น 2) System จัดทำ� แนวทางการปฏิบตั ิการทำ� หัตถการ aerosol-generating procedures ในหอ้ งฉกุ เฉนิ โดยขึ้นอยู่ กบั บรบิ ทของหอ้ งฉกุ เฉนิ แต่ละแห่ง ได้แก่ การ CPR, การใสท่ ่อชว่ ยหายใจแบบ Rapid sequence intubation (RSI) การพน่ ยาขยายหลอดลม รวมทัง้ การเตรยี มความพรอ้ มของอปุ กรณท์ างการแพทย์และยา 3) Staff ก�ำหนดจ�ำนวนผู้ท�ำหัตถการจ�ำนวนน้อยท่ีสุดและสวมอุปกรณ์ป้องกันตามระดับความเส่ียงของหัตถการ โดยต้องมกี ารฝกึ ทีมในการเข้าท�ำหัตถการอย่างสมำ�่ เสมอ 10 แนวทางการดแู ลผูป้ ว่ ยฉกุ เฉินในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19

แนวทางการกชู้ ีพข้นั สูง (CPR) ในห้องฉุกเฉนิ 1. การเตรียมการ 1.1 เตรยี มความพร้อมสถานที่ ตรวจความพรอ้ มของห้องความดนั ลบหรอื พืน้ ทีส่ �ำหรบั การ CPR ก่อนการใช้งานทุกเวร 1.2 เตรียมบคุ ลากร แตล่ ะเวรเตรียมทีม CPR และเตรียมอุปกรณป์ อ้ งกันตัวเตม็ รูปแบบให้พร้อมใชเ้ พ่ือลดการเตรียม แบบกะทนั หัน บคุ ลากรท่ีจะเขา้ ไปท�ำหตั ถการ ประกอบไปดว้ ย แพทย์ 1 คน พยาบาลช่วยดแู ลทางเดินหายใจ (airway nurse) 1 คน พยาบาลช่วยดูแลระบบไหลเวียนโลหิต (circulation nurse) 1 คน พยาบาลผ้ชู ว่ ย (nurse aid) 1 คน โดยมีตำ� แหน่งที่ยืนดังภาพ และมีผ้ชู ่วยทจี่ ะคอยประสานงานอย่ดู ้านนอกหอ้ ง 1 คน ภาพตัวอยา่ งโครงสรา้ งการวางอุปกรณแ์ ละต�ำแหน่งบคุ ลากรในหอ้ งความดันลบ ส�ำหรับ CPR อุปกรณป์ อ้ งกันตวั ได้แก่ หมวกคลมุ ผม, แวน่ ตาหรอื กระจังกันหน้า, หน้ากาก N95, Cover all, ถงุ คลุมเทา้ และถงุ มอื แนวทางการดูแลผปู้ ่วยฉุกเฉนิ ในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 11

1.3 เตรียมอปุ กรณแ์ ละยา 1) อปุ กรณใ์ นหอ้ งความดนั ลบหรอื isolation zone สำ� หรับ aerosol-generating procedures ตาม รายการตรวจสอบ (check list) (เอกสารแนบที่ 1) 2) เครื่องชว่ ยหายใจ (ventilator) ต่อวงจร (circuits) พร้อมใชง้ าน ได้แก่ Ventilator -> Breathing circuit -> EtCO2 -> HEPA filter -> Swivel -> In-line suction -> เตรยี มไวต้ ่อกบั endotracheal tube ดงั รูป (เรียงจากซา้ ยไปขวา) - ใช้ ventilator เร่มิ ต้นแบบ dual limb หรือ ventilator ท่ีสามารถใส่ตวั กรองที่ expire limb (valve) ได้ ตัง้ ventilator setting mode VCV/PCV TV 6-8 ml/IBW, FiO2 1.0, RR 10/min, PEEP 8 mmHg ตั้ง off trigger หรือตัง้ trigger ไว้สงู ท่สี ุด หากไม่มี ventilator ขณะ CPR สามารถใช้ Ambu bag (self-inflating bag) ต่อ filter แลว้ บีบได้ ระมัดระวงั อย่าให้ circuit หลดุ ออกจากกัน - ใช้ arterial clamp ส�ำหรบั clamp ทอ่ ช่วยหายใจเม่ือตอ้ งการท�ำ disconnect ventilator 3) Monitor - ตดิ monitor EKG 3 leads, SpO2, NIBP ตง้ั แตเ่ ริ่มแรก และตอ่ EtCO2 กับ HEPA filter หรือ breathing circuit ให้เรียบรอ้ ย 4) Self-inflating bag with reservoir bag - ตอ่ กับ pipeline รOะ2หพวา่รงอ้ มfaใcชeง้ าmนask - ต่อ HEPA filter และ peep valve 12 แนวทางการดูแลผ้ปู ่วยฉกุ เฉินในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

5) Suction - ตอ่ wall suction และ suction No.16 พรอ้ มใชง้ าน 6) รถอปุ กรณ์ emergency - Emergency cart - Defibrillator ทต่ี ิด Pads พร้อมใชง้ าน 7) ถุงพลาสตกิ ใส สำ� หรับ ใส่อุปกรณป์ นเปอื้ น วางไวข้ ้างศีรษะผูป้ ่วย 8) ถุงขยะติดเชอ้ื ตดิ ไว้ขา้ งเตยี งผู้ป่วย 1.4 การเตรียมผ้ปู ว่ ย - สวม surgical mask ให้ผ้ปู ่วยทนั ที - จัดทา่ ผปู้ ว่ ยนอนหงาย - เปดิ เสน้ เลือดดำ� ทีบ่ รเิ วณ peripheral line และ สง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ตามความเหมาะสม - ตรวจตดิ ตามคล่ืนไฟฟา้ หัวใจ (monitor EKG) 2. ขั้นตอนการปฏบิ ัติ 1) พยาบาลคัดกรองประเมินพบภาวะหวั ใจหยดุ เต้น 2) รอ้ งขอความชว่ ยเหลือและแจง้ ทมี CPR เพ่อื ใส่ PPE 3) สวม surgical mask ใหผ้ ปู้ ว่ ย ทมี คดั กรองทจี่ ะเปน็ ผูเ้ ขา้ ชว่ ยเหลอื ผู้ป่วยเบ้อื งตน้ ให้ปรบั อปุ กรณป์ อ้ งกนั เป็น ระดบั สูง (N95, face shield/goggle, กาวนก์ นั น�้ำ, ถุงมือ และหมวกคลมุ ผม) นำ� ผ้ปู ่วยเขา้ หอ้ งความดันลบ หรือ isolation zone ส�ำหรับ aerosol-generating procedure 4) ใหพ้ ยาบาลคัดกรองท�ำการประเมนิ rhythm โดยการตดิ adhesive pad กรณไี ม่มีหรอื ใชเ้ วลานานสามารถ ใช้ paddle ประเมิน แบบ quick look หากพบว่าเปน็ shockable rhythm (ventricular fibrillation หรือ pulseless ventricular tachycardia) ให้ defibrillation โดยเรว็ กรณเี ลือกใช้ paddle ภายหลงั การ ประเมิน rhythm แล้ว ใหท้ �ำการติด red dot เพ่ือ monitor EKG 5) ใหเ้ ริม่ ท�ำ hands-only CPR ในเบ้อื งตน้ โดยมีการประเมนิ ชพี จรและ heart rhythm ทกุ 2 นาที จนกว่าทีม CPR จะมาถึง หากมี mechanical CPR device สามารถนำ� มาใช้ได้ทันที 6) เมือ่ ทีม CPR มาถงึ ให้ทางทมี คัดกรองส่งต่อข้อมูลกบั ทีม CPR และใหท้ มี คัดกรองเปลย่ี นชุด PPE และ ทำ� ความสะอาดร่างกายทันทเี พอื่ ไปปฏิบัติงานตามปกติ 7) ทีม CPR ด�ำเนินการ CPR ตอ่ ตามบทบาทหน้าทดี่ งั ตอ่ ไปน้ี (อาจมีการเปลย่ี นบทบาทหน้าที่ตามความเหมาะสม) แพทย์: Team leader, defibrillate ผปู้ ่วย และ Airway Management พยาบาล 1: เตรยี ม mechanical ventilator และอปุ กรณ์ airway +/- chest compression พยาบาล 2: IV access + medication ผู้ช่วยพยาบาล/เจา้ หนา้ ที่ก้ชู พี : chest compression (กรณีไมม่ ี mechanical CPR device), สนบั สนนุ การ ปฏบิ ตั กิ ารอน่ื ๆ แนวทางการดแู ลผ้ปู ่วยฉกุ เฉนิ ในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 13

8) ทมี สนับสนนุ พยาบาลผู้ควบคมุ : ทำ� การบันทึกขอ้ มลู การท�ำ CPR และขานเวลาการท�ำ CPR แพทย/์ พยาบาลซักประวัตผิ ูป้ ่วย: ซักประวตั ิญาติผู้ป่วยเพ่มิ เติม 9) เตรียม mechanical ventilator และ อุปกรณ์ท่ีเก่ยี วขอ้ งกอ่ นท่ีจะเรม่ิ การท�ำการใส่ท่อช่วยหายใจไมใ่ หม้ ีการ ท�ำ positive pressure ventilation และหลกี เลีย่ งการทำ� airway suction หยดุ การท�ำ chest compression ชวั่ คราวระหว่างการใสท่ ่อช่วยหายใจ หากไมส่ ามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ ให้พจิ ารณาใช้ supraglottic airway device รว่ มกบั HEPA filter 10) หลังใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจสำ� เรจ็ ใหหลต้ ีก่อเลmยี่ งeกcาhรทaำ�n icaairwl vaeynstuilcattioonr ท(ันหทากีโจด�ำยเมปกี็นาใหร้ใตชอ่ ้ กclับosEetdC-Oci2rcmuoitnsiutoctriionng device และใส่ HEPA filter system) และไมท่ �ำการปลด ventilator circuit (หากจ�ำเป็นตอ้ งปลดใหท้ ำ� การ clamp ท้งั สองฝ่งั ของ circuit) หากไมม่ ี ventilator ขณะ CPR สามารถใช้ Ambulatory bag-valve device ตอ่ filter แลว้ บีบได้ ระมัดระวัง อยา่ ให้ circuit หลุดจากกัน 11) ด�ำเนินการ CPR ตามแนวทางมาตรฐาน และหากผปู้ ่วยมี ROSC ให้ด�ำเนินการ post-cardiac arrest care ตามมาตรฐาน และปรับ ventilator setting ต้ัง trigger และ rate ตามความเหมาะสม โดยค�ำนึงถงึ หลักการ ปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ 3. ข้ันตอนการย้ายผปู้ ่วย 1) แพทย์ห้องฉกุ เฉนิ และแพทยอ์ ายรุ กรรมโรคติดเช้อื ประเมินรว่ มกัน เร่ืองความเส่ยี งของการแพรเ่ ชื้อ และพิจารณาหอผู้ปว่ ยที่จะรับดูแลตอ่ 2) ผ้ปู ว่ ยอาการคงทแี่ ต่มีความเส่ยี งสงู ของการแพรเ่ ช้อื ขนยา้ ยออกจากห้องความดนั ลบไปหอผูป้ ว่ ยใน โดย transfer ผา่ น Negative chamber 14 แนวทางการดแู ลผ้ปู ่วยฉกุ เฉนิ ในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

แนวทางการใส่ท่อช่วยหายใจในผ้ปู ่วยท่เี ข้ารับการรกั ษาในห้องฉุกเฉิน 1. การเตรยี มการ 1.1 เตรียมความพร้อมสถานท่ี ตรวจความพร้อมหอ้ งความดันลบหรอื พ้นื ทีส่ ำ� หรบั การใสท่ อ่ ช่วยหายใจก่อนการใช้งานทกุ เวร 1.2 เตรยี มบุคลากร แต่ละเวรเตรียมทีมใส่ท่อช่วยหายใจและเตรียมอุปกรณ์ป้องกันตัวเต็มรูปแบบให้พร้อมใช้เพ่ือลด การเตรยี มแบบกะทนั หัน บุคลากรทีจ่ ะเข้าไปท�ำหัตถการ ประกอบไปดว้ ย แพทย์ 1 คน พยาบาลช่วยดแู ลทางเดนิ หายใจ (airway nurse) 1 คน พยาบาลช่วยดแู ลระบบไหลเวยี นโลหิต (circulation nurse) 1 คน โดยมตี �ำแหนง่ ท่ี ยืนดงั ภาพและมผี ชู้ ่วยท่จี ะคอยประสานงานอยูด่ ้านนอกห้อง 1 คน ภาพตวั อยา่ งโครงสรา้ งการวางอปุ กรณ์และต�ำแหนง่ บุคลากรในหอ้ งความดันลบ ส�ำหรบั การใส่ท่อชว่ ยหายใจ อปุ กรณ์ป้องกันตวั ระดบั ความเส่ียงสงู มาก ไดแ้ ก่ หมวกคลมุ ผม, แว่นตาหรือกระจังกันหนา้ , หน้ากาก ชนดิ N95, Cover all, ถงุ คลุมเท้า และถงุ มอื แนวทางการดแู ลผู้ป่วยฉุกเฉนิ ในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 15

1.3 เตรยี มอปุ กรณแ์ ละยา 1) อุปกรณใ์ นหอ้ งความดนั ลบหรอื isolation zone สำ� หรับ aerosol-generating procedure ตาม check list (เอกสารแนบที่ 2) 2) เครอ่ื งช่วยหายใจ (ventilator) ตอ่ Circuit พรอ้ มใช้งาน ได้แก่ Ventilator -> Breathing circuit -(>เรยีEงtCจาOก2 -> HEPA filter -> Swivel -> In-line suction -> เตรียมไวต้ อ่ กบั endotracheal tube ดงั รูป ซ้ายไปขวา) โดย filter ตอ่ บริเวณข้อต่อ Swivel และบรเิ วณขาออกจากผู้ปว่ ย expiratory limb - ต้ัง Ventilator setting mode VCV/PCV TV 6-8 ml/IBW, FiO2 1.0, RR 16-24/min, PEEP 8 mmHg, Inspiratory time 0.8-1.0 sec - ใช้ arterial clamp สำ� หรบั Clamp ทอ่ ช่วยหายใจเมื่อต้องการท�ำ Disconnect ventilator 3) Monitor - ตดิ monitor EKG 3 leads, SpO2, NIBP ตงั้ แต่เริ่มแรก และต่อ EtCO2 กับ HEPA filter หรือ breathing circuit ใหเ้ รียบรอ้ ย 4) Self-inflating bag with reservoir bag - ต่อกับ pipeline O2 พรอ้ มใชง้ าน - ต่อ HEPA filter ระหว่าง facemask และ peep valve 16 แนวทางการดแู ลผู้ปว่ ยฉุกเฉินในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19

5) Suction - ต่อ wall suction และ suction No.16 พร้อมใช้งาน 6) รถอุปกรณ์ emergency - Emergency cart - Defibrillator ทีต่ ดิ Pads พรอ้ มใชง้ าน 7) ถงุ พลาสติกใส ส�ำหรับ ใสอ่ ปุ กรณ์ปนเปอ้ื น วางไวข้ ้างศรี ษะผู้ปว่ ย 8) ถุงขยะติดเช้ือ ตดิ ไวข้ ้างเตียงผูป้ ่วย 9) ยา RSI ให้เตรียมยาใส่ syringe ต่อ three-way ทปี่ ลายไว้พร้อมฉดี ติดฉลากช่ือ-ขนาดยาใหเ้ หน็ ชดั เจน หากเป็นไปไดค้ วรมกี ารจัดกล่องยาฉุกเฉินสำ� หรบั การท�ำ RSI เตรยี มไว้ ยาน�ำสลบ (induction) - Etomidate 0.2-0.3 mg/kg - Propofol 2-3 mg/kg - Ketamine 1-2 mg/kg ยาหย่อนกลา้ มเนื้อ (paralysis) - Succinylcholine 1.5-2 mg/kg - Rocuronium 1-1.2mg/kg ยานอนหลับ (sedation) - Midazolam 0.2-03 mg/kg การให้ยาต่อเน่อื งภายหลังจากทใ่ี สท่ ่อช่วยหายใจ Midazolam 10 mg + NSS 10 ml (1:1) start 1 ml/hr (0.1 mg/kg/hr) - Fentanyl 2-3 mcg/kg การใหย้ าต่อเน่อื งภายหลงั จากทใี่ สท่ ่อชว่ ยหายใจ Fentanyl 500 mcg + NSS 50 ml (10:1) start 5 ml/hr (1 mcg/kg/hr) 1.4 การเตรยี มผ้ปู ว่ ย - ใหอ้ อกซเิ จนน้อยทีส่ ุดทส่ี ามารถ maintain SpO2 > 94% ได้ ระหวา่ งรอเตรยี มการใสท่ ่อช่วยหายใจ - ใหป้ ระเมินลกั ษณะทางเดนิ หายใจ หากผู้ปว่ ยไมม่ ีข้อห้ามในใส่ทอ่ ช่วยหายใจด้วยวธิ ี RSI ใหพ้ จิ ารณาท�ำ ทกุ ราย กรณมี ขี ้อห้าม พิจารณาใสท่ ่อชว่ ยหายใจด้วย วิธีการ deep sedation - จัดท่าผู้ปว่ ยนอนหงาย - เปดิ IV fluid ท่บี รเิ วณ peripheral line และ ส่ง investigation ตามความเหมาะสม - Monitor NIBP ทุก 5 นาท,ี EKG และ SpO2 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ ในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 17

2. ขัน้ ตอนการปฏิบัติ 1) Pre-oxygenation โดย airway nurse ดว้ ย facemask ต่อ self-inflating bag flow 10 LPM โดยให้ mask ครอบแนบสนิทกับหน้าผ้ปู ่วย นาน 3-5 นาที โดยไมแ่ นะน�ำใหบ้ บี Ambulatory bag valve device ยกเวน้ ใน กแMรพoณทnี ยiSt์เopรrO่มิ N2ฉIดี<BยP9า,0นE%�ำKสGใลหแบใ้ ลช(ะ้inBSMdpuVOc2wtiทoitุกnh)5Fแiนlลtาะeทตr ี่อแดละ้วยบยบี าดหว้ ยย่อsนmกaลlา้l มtiเdนaอ้ื l volume 2) (paralysis) ได้เลย เนอ่ื งจากตอ้ งการลด 3) เวลาช่วง pre-intubation หากล่าชา้ จะทำ� ให้เกดิ ภาวะ hypoxia เพ่ิมความเสย่ี งในการเกิด cardiac arrest และ เพมิ่ การใช้ Ambu bag หลงั ฉดี ยาเสร็จ แพทยส์ ลบั ทก่ี ับ airway nurse 4) เมอื่ ผปู้ ่วยมีกล้ามเนอื้ หยอ่ นเต็มที่ (Succinylcholine จะมี fasciculation เริ่มที่บรเิ วณหนา้ ไปลำ� ตัวจนไปถงึ ปลายเทา้ ) แพทย์ใส่ทอ่ ช่วยหายใจโดยใช้ Video laryngoscope (ถา้ ไม่มีอปุ กรณ์ ใส่ direct laryngoscope) 5) หลงั จากใส่ท่อช่วยหายใจ airway nurse ใหท้ �ำการ inflate cuff ก่อน แลว้ ดงึ stylet ออก วางในถงุ พลาสตกิ ข้าง ผู้ป่วย ถอดถุงมอื ออก 1 ชัน้ ทิ้งในถงุ พลาสติกติดเชื้อสีแดง และน�ำ clamp มาหนีบท่ีทอ่ ช่วยหายใจเพือ่ ให้มลี มรวั่ ออกมาน้อยทสี่ ดุ ขอ้ ควรระวัง กรณีที่ clamp ทอ่ ช่วยหายใจผูป้ ่วยต้องมีภาวะกลา้ มเนอ้ื หย่อนตวั เตม็ ที่ มิฉะน้นั อาจกอ่ ใหเ้ กิดภาวะ negative pressure pulmonary edema 6) Circulation nurse ตอ่ ventilator เขา้ กับทอ่ ช่วยหายใจ แลว้ จึงคลาย clamp และ เปิด ventilator เมอ่ื ต่อ circuit เรยี บรอ้ ยแล้วเท่านน้ั โดยควรท�ำอย่างระมดั ระวังดว้ ยความรวดเรว็ ท่สี ดุ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ 7) อแอพกทซยเิ ต์จรนวตจำ�่ ด กูแาลระเคตลอ้ ือ่ งนมไกี หาวรขตอดิ งตทารมวงSอpกOแ2ลตะลดอคู ด่าเวEลt-าCO2 8) Airway nurse ท�ำการ strap ทอ่ ช่วยหายใจ โดยแพทย์เปน็ ผชู้ ว่ ยจบั ทอ่ ชว่ ยหายใจ หลังจากนน้ั แพทย์ถอดถงุ มอื ออก 1 ช้ัน ทงิ้ ในถุงพลาสติกติดเช้อื สแี ดง 9) Airway nurse ทำ� การ strap ข้อต่อ circuit บริเวณต่าง ๆ ให้แนน่ โดยเฉพาะจดุ เสย่ี งต่อการหลุดขณะเปลีย่ น ทา่ ทาง ได้แก่ Y-connector, Et-CO2 device, closed in-line suction โดยให้ติดแบบพบั มมุ เพื่อใหง้ ่ายต่อการ แกะออก 10) Mobile chest x-ray เพ่ือยนื ยันตำ� แหน่งท่อช่วยหายใจและดพู ยาธสิ ภาพของโรค 11) หลังใสท่ ่อช่วยหายใจแลว้ อาจพจิ ารณาใหย้ า sedation ตอ่ 12) อุปกรณท์ ่ไี ม่ไดใ้ ชท้ ้งั หมดต้องถกู สง่ ฆา่ เช้ือเพ่อื น�ำกลับมาใช้ใหมไ่ ด้ 3. ขั้นตอนการย้ายผู้ป่วย 1) แพทย์ห้องฉกุ เฉินและแพทยอ์ ายรุ กรรมโรคตดิ เช้ือประเมินร่วมกัน เรอ่ื งความเส่ยี งของการแพรเ่ ชอ้ื และพจิ ารณาหอผ้ปู ่วยท่ีจะรับดแู ลตอ่ 2) ผปู้ ว่ ยอาการคงท่แี ตม่ คี วามเสย่ี งสูงของการแพร่เช้ือ ขนยา้ ยออกจากห้องความดันลบไปหอผ้ปู ว่ ยใน โดย transfer ผา่ น Negative chamber 18 แนวทางการดแู ลผู้ปว่ ยฉกุ เฉินในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19

แนวทางการพน่ ยาในหอ้ งฉุกเฉิน เมอื่ ผูป้ ่วยได้รับการคดั กรอง แล้วแพทย์ประเมนิ วา่ สามารถพน่ ยาดว้ ย MDI with spacer ได้ แนะน�ำให้ใช้ MDI with spacer ก่อน เนื่องจาก aerosol generation นอ้ ย โดยพน่ ยาได้ใน zone ปกติ ใช้วธิ ีป้องกนั ตามหลัก droplet precaution สวมอปุ กรณป์ ้องกันความเสี่ยงปานกลาง ไดแ้ ก่ หมวกคลุมผม, กระจังกนั หนา้ , surgical mask , กาวน์กันน้ำ� และถุงมือ หากไมด่ ีขึน้ หรือจำ� เปน็ ต้องไดร้ บั การพน่ ยาแบบ nebulizer ผ้ปู ว่ ยจะถูกสง่ ไปยงั isolation zone negative pressure tent และ Isolation zone สำ� หรับ aerosol-generating procedures 1. หลกั การในการทำ� หตั ถการ - งดใช้ nebulizer ให้ใช้ spacer แทน - ผปู้ ว่ ยทมี่ ยี าพ่นเดิมอยู่แล้ว ใหใ้ ช้อุปกรณ์เดมิ ของตนเอง - ยาทพี่ น่ ทส่ี ามารถใช้กบั spacer ได้ ได้แก่ ยาทีเ่ ปน็ MDI ดังรูป 2. วธิ ีใช้ MDI รว่ มกับ spacer 2.1 กรณีผปู้ ่วยไม่ไดใ้ ส่ท่อชว่ ยหายใจ 1) ถอดฝาปิด mouthpiece หรือเตรยี มหนา้ กากที่ขนาดพอดีกบั ผู้ป่วย 2) เขย่า inhaler เสียบเขา้ กบั spacer และกดยาเพ่ือเคลือบกระบอก spacer กอ่ น 1-2 puff กรณที ่ีเพ่ิงใชค้ รง้ั แรก หรอื ไม่ไดใ้ ช้มาเป็นเวลาหลายวนั 3) ให้ผปู้ ว่ ย อม mouthpiece ใหส้ นทิ หากผูป้ ว่ ยไม่สามารถท�ำตามคำ� สั่งได้หรือไม่สามารถ อม mouthpiece ได้ ให้ใช้ spacer แบบทเ่ี ป็นฝาครอบ 4) กดยาแลว้ ใหผ้ ู้ปว่ ยหายใจเข้าออกช้า 6-8 คร้งั เว้นระยะ 30 วินาที จึงกด puff ตอ่ ไปรวมประมาณ 4 puff ตอ่ คร้ัง **กรณีผ้ปู ว่ ยสดู ไม่ไหวอาจพจิ ารณาตอ่ กบั Face mask (ของ Bag mask valve) **กรณีผู้ปว่ ยอาการไม่ดขี ึ้นใหย้ ้ายผ้ปู ว่ ยเขา้ ไปในห้องความดันลบ หรอื isolation zone เพอ่ื พน่ ยาแบบ nebulizer แนวทางการดูแลผปู้ ว่ ยฉกุ เฉินในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 19

ตวั อยา่ ง MDI ตอ่ กับ Face mask ตวั อย่าง spacer ท่ีให้ผปู้ ่วยใชก้ รณที ่ีไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ 2.2 กรณีผ้ปู ว่ ยใสท่ ่อชว่ ยหายใจ 1) ดึงขวดยาออกจาก MDI เขยา่ ขวด และเสยี บขวดยาเขา้ กับ spacer ตามภาพ 2) กดยาในช่วงหายใจออกสดุ (หรือก่อนช่วงเริม่ หายใจเข้า) รวม 4-6 puff 3) หลังพ่นยาเสรจ็ ปิดฝาใหเ้ รยี บรอ้ ย * สามารถพ่นยาแบบ Nebulize ไดโ้ ดยต่อ closed circuit กับ ventilator รุน่ ทีส่ ามารถพ่นยาได้ 20 แนวทางการดแู ลผูป้ ่วยฉุกเฉินในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

2.3 ผู้ปว่ ย on tracheostomy กรณีท่ี Tracheostomy สามารถตอ่ กับขอ้ ต่อ spacer ได้ ให้ต่อ Tracheostomy เข้ากับ spacer หากไมไ่ ด้ ให้ใช้ spacer ที่ต่อกบั DIY mask ครอบบรเิ วณ tracheostomy แทน 2.4 กรณีผูป้ ว่ ยใช้ยาทีเ่ ปน็ dry power inhaler ให้ตรวจสอบวา่ ยาชนิดน้ันๆ มแี บบเป็น MDI หรอื ไม่ หากไมม่ ีและผูป้ ่วยไมส่ ามารถสดู ยาได้ อาจพจิ ารณา งดยานน้ั ไปก่อน หมายเหตุ แนวทางการทำ� หตั ถการการกู้ชพี ขัน้ สงู การใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจและการพ่นยาในห้องฉุกเฉนิ อาจมีการปรบั เปลยี่ นไดข้ นึ้ กบั สถานการณ์การระบาด ทรัพยากรและศกั ยภาพของแต่ละห้องฉุกเฉิน แนวทางการดแู ลผู้ป่วยฉกุ เฉินในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 21

เอกสารอา้ งอิง 1. แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวินิจฉยั ดแู ลรักษา และปอ้ งกนั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรณผี ปู้ ่วยตดิ เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สำ� หรับแพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสขุ โดย คณะทำ� งานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการ ป้องกนั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารย์ผเู้ ชี่ยวชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยตา่ ง ๆ ฉบบั ปรับปรงุ วนั ที่ 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2563 2. แนวทางการดูแลผู้ปว่ ยทม่ี อี าการทางระบบการหายใจในช่วงที่มกี ารแพรร่ ะบาดของ COVID-19 โรงพยาบาล รามาธบิ ดี โดยมี ผศ.นพ.ธนิต วรี ังคบุตร เปน็ ที่ปรึกษาและให้คำ� แนะน�ำ 3. แนวทางการใสท่ ่อช่วยหายใจสำ� หรบั ผปู้ ่วย COVID โดย พ.อ.ณัฐ ไกรโรจนานันท์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า 4. แนวทางการทำ� หตั ถการพ่นยาในห้องฉุกเฉินช่วงทม่ี กี ารแพรร่ ะบาดของ COVID-19 ภาควิชาเวชศาสตรฉ์ ุกเฉิน โรงพยาบาลรามาธบิ ดี 5. กรมการแพทย์ ร่วมกับคณะทำ� งานด้านการรกั ษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ คณะแพทย์จาก มหาวทิ ยาลยั และสมาคมวชิ าชีพต่าง ๆ. คำ� แนะน�ำการใช้อุปกรณ์ป้องกันตนเอง (personal protective equipment) กรณีโควดิ -19 ฉบบั วันท่ี 20 เมษายน 2563 : สืบคน้ จาก: http://covid19.dms.go.th/Content/Select_ Landding_page?contentId=63 6. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . (2563). ค่มู อื เจา้ หน้าทใี่ นการตอบโต้ภาวะฉกุ เฉิน กรณกี ารระบาด โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในประเทศไทย. สบื ค้นจาก: https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/ file/g_other/G42_4.pdf 7. แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการใส่ท่อชว่ ยหายใจฉกุ เฉินในผู้ปว่ ยโรคโควิด 19 ชนดิ รุนแรง โดยความเหน็ ชอบของสมาคม เวชบาํ บดั วิกฤตแหง่ ประเทศไทย ราชวิทยาลัยวิสญั ญีแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย และวทิ ยาลัยแพทย์ฉกุ เฉนิ แหง่ ประเทศไทย. สืบคน้ จาก: https://documentcloud.adobe.com/link/review?uri=urn%3Aaaid%3As- cds%3AUS%3Ab26a2acc-470e-408a-b519-2d53d0e6b31e 8. Thai Resuscitation Council. แนวทางปฏิบัติการชว่ ยชีวิต สําหรบั บคุ ลากรทางการแพทย์ในชว่ งสถานการณ์ COVID-19 (31 มนี าคม 2563). สืบค้นจาก: https://thaicpr.org/?mod=welcome&op=news&news_id=17 9. แนวทางการออกปฏิบัติการการแพทยฉ์ ุกเฉนิ และแนวทางการคัดกรองผปู้ ว่ ยฉุกเฉนิ ในสถานการณแ์ พร่ระบาดของ เช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 กลมุ่ งานเวชศาสตร์ฉกุ เฉนิ โรงพยาบาลราชวิถี 22 แนวทางการดแู ลผูป้ ว่ ยฉกุ เฉนิ ในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

เอกสารแนบที่ 1 38 เอกสารแนบท่ี 1 ตัวอย่าง check list อปุ กรณ์ในห้องความดนั ลบ หรือ Isolation zone สำหรับ aerosol-generating ตัวอยา่ ง check list อุปกรณ์ในห้องความดันลบ หpรrอื ocIseodlautrieon zone ส�ำหรับ aerosol-generating procedure Checklist ของท่ตี อ้ งเตรียม จำนวน Check หมาย เหตุ อุปกรณ์ Defibrillator with defibrillation pads (ถา้ ไม่มี pad ใหใ้ ช้ paddle แทน) 1 Mechanical CPR (ถ้ามี) 1 Direct Laryngoscope 1 Video laryngoscope แบตเตอร่ีเตม็ (ถา้ มี) 1 กลอ่ งยา RSI 2 รถ emergency ชัน้ ท่ี 1 ETT # 6.0, 7.0, 7.5, 8.0 ขนาดละ 2 อนั 1 Stylet ปกติ 1 Oropharyngeal airway no. 3 1 Oropharyngeal airway no. 4 1 Syringe 10 ml สำหรบั blow cuff 1 Lubricant 1 Set ถงุ มอื suction 1 สาย suction 1 เทปสำหรบั strap ETT 2 Red dot ECG 5 รถ emergency ชัน้ ที่ 2 Set ให้ IV 2 Syringe 10 cc, needle เบอร์ 22, three way 4 สำลี 5 ชนิ้ 5 Set ให้ยา CPR 1 กลอ่ งยา CPR 1 รถ emergency ชั้นที่ 3 Facemask size S, M, L 1 Filter 2 สาย Oxygen 1 แนวทางการดูแลผู้ปว่ ยฉุกเฉิน ในสถานการณก์ ารแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนาสายพนั ธใุ์ หม่ 2019 (COVID-19) ฉบบั วนั ที่ 19 พฤษภาคม 2563 แนวทางการดแู ลผ้ปู ่วยฉกุ เฉินในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 23

39 Checklist ของทต่ี อ้ งเตรยี ม จำนวน Check หมาย เหตุ Cannular 1 Mask with bag 1 ผา้ รองศรี ษะ 1 Ambulatory bag-valve device 1 Closed suction 1 PEEP valve 1 Clamp สำหรบั clamp endotracheal tube 2 รถ emergency ช้ันที่ 4 NSS 100 ml 1 NSS 1000 ml 2 Disposable glove (กลอ่ ง) size S, M 1 ถงุ พลาสตกิ ใส 2 ถงุ แดงใส่ขยะติดเช้ือ 2 Set alternative airway: cricothyroidotomy, LMA no 3, 4 อยา่ งละ 1 อัน 1 อปุ กรณอ์ ืน่ ๆ Monitor (graph parameter ข้นึ 4 ช่อง: EKG, SpO2, EtCO2 (set zero), BP) 1 สาย EKG, BP, SpO2, EtCO2 1 เครอื่ ง Suction 1 Ventilator ตอ่ ครบ, เปิด-ปดิ ทำงานได้, มขี อ้ ตอ่ ตวั หนอนต่อ Filter 1 ถงั Oxygen 1 อุปกรณส์ อื่ สารภายในห้อง 1 24 แนวทางการแนดวูแทาลงกผารปู้ ดูแ่วลยผู้ปฉ่วุกยฉเุกฉเฉนิ นิ ใในนสสถาถนกาานรณก์กาารรแณพร่ร์กะบาารดขรอะงบเชาอื้ ไดวรขัสโอคโงรนาCสOาฉยบVพับนัIวDธนั ุใ์ ท-ห่ี1ม19่920พ1ฤ9ษภ(CาOคVมID2-51693)

เอกสารแนบท่ี 2 ตัวอยา่ ง CPR Protocol for patient under investigation (PUI) or known COVID-19 แนวทางการดูแลผปู้ ่วยฉุกเฉนิ ในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 25

การทำ� ความสะอาดหอ้ งความดันลบ เอกสารแนบท่ี 3 1. เร่มิ ทำ� ความสะอาดหลงั จ�ำหนา่ ยผู้ป่วย 35 นาที และเปิดระบบ negative ไว้ตลอดเวลา 2. ใสเ่ คร่อื งป้องกนั ได้แก่ รองเท้าบูท, leg cover, เสือ้ กาวนก์ นั น้�ำ, N95, หมวกเขียว, face shield, ถุงมอื 2 ช้ัน โดยชัน้ นอกสุดเป็นถงุ มอื แม่บ้านอยา่ งหนา 3. แยกอปุ กรณ์ที่ตอ้ งสง่ ไป disinfect ไดแ้ ก่ face mask, Ambulatory bag-valve device 4. ท�ำความสะอาดตามข้ันตอนตอ่ ไปน้ี ตำ� แหน่งท่ที �ำความสะอาด น้ำ� ยาทใ่ี ช้ ขั้นตอนการทำ� 1. พืน้ ผิวแนวระนาบ และ 70% alcohol ถอดพลาสติกคลมุ ออก รวมถงึ พลาสติกพันสายไฟ ทิ้งในถุง ขยะติดเช้ือ สเปรย์ 70% alcohol บนผา้ เช็ดบนพน้ื ผวิ อุปกรณ์ตา่ ง ๆ ดงั น้ี เน้นพ้นื ผิวแนวระนาบ และอปุ กรณท์ ง้ั หมด 1.1 ทว่ี างของ 1.2 Defibrillator 1.3 รถอุปกรณ์ 1.4 Monitor และสาย monitor ตา่ งๆ 1.5 Video laryngoscope อุปกรณท์ ่เี ปือ้ นเลือดหรอื สารคัดหลั่ง 1. ใช้กระดาษช�ำระ เช็ดเลอื ดหรือสารคดั หลงั่ ออกให้มากทส่ี ดุ 2. ใช้ผา้ ชุบน้ำ� และ ผงซักฟอก เช็ด 3. เช็ดใหแ้ ห้ง 4. 70% alcohol เชด็ บรเิ วณทีเ่ ปือ้ นซ�้ำอกี ครัง้ 2. พ้นื ห้อง ตวงน�ำ้ ยาฆา่ เชอ้ื ใช้ไม้ถพู ้นื ถังส�ำหรบั ใส่น้�ำยาถูพ้ืนท่ผี สมแล้ว เช็ดใหร้ อบห้อง 3. บริเวณท่ีเปือ้ นเลอื ด เน็กซเ์ จน (10% Alkyl dimethyl หรอื สารคัดหลงั่ benzyl ammonium chloride) 1:500 ตวงนำ�้ ยา 10% 1. ใชก้ ระดาษชำ� ระ เชด็ เลอื ดหรอื สารคัดหลัง่ ออกใหม้ ากทส่ี ุด Sodium hypochlorite 2. ใช้สารละลาย Sodium hypochlorite ทเ่ี ตรยี มไว้ 50 cc ผสมน้ำ� สะอาด ราดทิ้งไว้ 15 นาที 950 cc 3. เชด็ ถดู ้วยน้ำ� ผสมผงซักฟอก ท�ำความสะอาดปกติ 4. เชด็ ใหแ้ ห้ง 5. 70% alcohol สเปรยบ์ ริเวณทเี่ ปอื้ นซ�้ำอกี ครั้ง 26 แนวทางการดูแลผู้ป่วยฉกุ เฉินในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

5. การทำ� ความสะอาดผ้าทใ่ี ชก้ ับผปู้ ่วย ใสผ่ า้ ในถงุ แดง และ บรรจุใส่ถงั มฝี าปดิ เชด็ ทำ� รอบถงั ด้วย 70% alcohol ก่อนนำ� ส่งใหง้ านบรกิ ารผ้า 6. การก�ำจดั ขยะมลู ฝอย (ขยะติดเช้อื ) - เก็บขยะมลู ฝอยโดยใชเ้ ทา้ เปิดฝาถงั มูลฝอย - ใชเ้ ชอื กผกู ถุงแรก - ใสถ่ งุ ชน้ั ที่สอง ใชเ้ ชอื กผกู ถงุ ชัน้ ที่สอง 7. เปดิ ระบบหอ้ งหลงั ทำ� ความสะอาดเสรจ็ ตอ่ ไปอกี 60 นาที จงึ จะรับผู้ปว่ ยรายตอ่ ไปได้ แนวทางการดูแลผปู้ ่วยฉุกเฉนิ ในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 27