กัญชาทางการแพทย์สำหรับผู้สูงอายุ - นริศา ค

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศรนี ครินทรวิโรฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update Medical Cannabis for Older Patients: Friend or Foe นริศา คาแกน่

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update บทนา กัญชาจัดเป็นยาเสพติดให้โทษประเภทท่ี 5 ตามพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ (ฉบับท่ี 7) พ.ศ. 2562 โดยสาระสาคัญปรากฏตามมาตรา 13 ห้ามมิให้ผู้ใดเสพยาเสพติดให้โทษในประเภท 5 เว้นแต่เสพเพ่ือรักษาโรค ตามคาสั่งของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทันตกรรม การแพทย์แผนไทย การแพทย์แผนไทยประยุกต์ หรือหมอ พืน้ บ้านตามกฎหมายว่าด้วยวชิ าชพี การแพทย์แผนไทยทีไ่ ด้รบั ใบอนุญาต รวมท้งั เสพเพือ่ การศกึ ษาวจิ ยั 1 การอนุญาตให้ประชาชนใช้กัญชาเพ่ือประโยชน์ในการรักษาโรคและประโยชน์ในทางการแพทย์ นั้น เน่ืองจากมีรายงานว่าสารประกอบ cannabinoids ที่อยใู่ นกญั ชาสามารถใช้ในการรักษาโรคได้ โดยสารท่อี อกฤทธิ์ หลักที่นามาใชใ้ นทางการแพทย์ คอื delta-9-Tetrahydrocannabinol (9-THC) ที่ออกฤทธต์ิ อ่ จิตและประสาท และ cannabidiol (CBD) ท่ีไม่มีฤทธิ์ต่อจิตและประสาท โดยสารประกอบ cannabinoids ออกฤทธ์ิผ่าน cannabinoid receptor หลัก 2 ชนิด คือ CB1 receptor ซ่ึงพบมากในสมองและร่างกาย มีความสัมพันธ์กับการ ตัดสินใจ ความจา ความเข้าใจ อารมณ์ การรับรู้ความปวดและการเคลื่อนไหว ส่วน CB2 receptor พบในระบบ ภูมิคุ้มกัน และระบบประสาทส่วนปลาย ม้าม ทอนซิล ต่อมไทมัส กระดูก ผิวหนัง เลือด และเม็ดเลือดขาว monocyte, macrophages, B-cells และ T-cells2 แม้ว่า ร่างกายสามารถสร้าง endocannabinoid ซ่ึงเป็นสารที่ถูกสร้างข้ึนเองในร่างกายโดยธรรมชาติได้ โดย endocannabinoid ส่วนใหญ่หมายถึง anandamide และ arachidonoyl-glycerol (2-AG) ท่ีถูกสร้างขึ้น เพื่อกากับการทางานต่าง ๆ ของร่างกาย โดยจะไปจับกับ CB1และ CB2 receptor ในการศึกษาต่าง ๆ พบว่า endocannabinoids ส่งผลเกีย่ วขอ้ งกับการทางานของรา่ งกาย เชน่ ความจา อารมณค์ วามอยากอาหาร การนอน หลับ ความปวด การติดยา และการอักเสบ รวมถึงอาจมีบทบาทในการปอ้ งกันที่เก่ียวข้องกับการทางานของสมอง ระบบการเผาผลาญของรา่ งกาย เชน่ lipolysis, glucose metabolism และ energy balance2 แตอ่ ย่างไรก็ตาม หากนากัญชามาใช้ทางการแพทย์สาหรับผู้สูงอายุท่ีมีภาวะของโรคเร้ือรังอยู่แล้ว อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด อาการข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์ เนื่องจากการเกิดอันตรกิริยาของสารประกอบ cannabinoids กับยาตัวอื่นท่ี ผู้สูงอายุใช้เป็นประจาอย่างต่อเน่ือง ดังนั้น จึงต้องอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้ส่ังจ่ายในการพิจารณาประสิทธิภาพ และความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยเปน็ สาคัญ ประสิทธิภาพในการใช้ทางการแพทย์ ระพีพงศ์ สุพรรณไชยมาตย์ และคณะ ได้รวบรวมหลักฐานทางการแพทย์ท่ีสนับสนุนการใช้กัญชาทาง การแพทย์3 ส่วนใหญ่เป็นการเปรียบเทียบระหว่างกัญชาหรือสารสกัดจากกัญชากับยาหลอก โดย Whiting และ คณะ ได้รวบรวมงานวิจัยประเภท clinical trials จานวน 28 ช้ิน ท่ีทาการศึกษาผลของกัญชาต่อการลดอาการ ปวดจากเส้นประสาท (neuropathic pain) โดยเปรียบเทียบกับยาหลอก พบว่า การศึกษา 27 ช้ิน เปรียบเทียบ ผลทางคลินิกระหว่างสารสกัดของกัญชาเปรียบเทียบกับยาหลอก และมีเพียงหน่ึงการศึกษาท่ีเปรียบเทียบการใช้

คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวิทยาลยั ศรีนครินทรวโิ รฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update กัญชาโดยตรง (โดยการสูบผ่านไอน้า) เทียบกับยาหลอก นอกจากน้ัน ยังพบว่า ผู้ป่วยท่ีใช้กัญชาเพื่อการรักษามัก เป็นผู้ป่วยท่ีมีประวัติการใช้กัญชาเพ่ือผ่อนคลาย (recreational use) อยู่แล้ว และการใช้กัญชาเพ่ือช่วยในการ รกั ษายังถือเป็นแนวทางที่ค่อนข้างใหม่ ทาให้ขาดข้อมูลเกี่ยวกับผล ข้างเคียงในระยะยาว ผู้ป่วยบางรายท่ีใชก้ ัญชา เพ่ือการรักษามักเป็นโรคที่มีความผิดปกติในการทางานของสมองอยู่แล้ว เช่น โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (multiple sclerosis) หรือโรคอัลไซเมอร์ ทาให้การประเมินผลข้างเคียงของการรักษาด้วยกัญชาต่อสมองทาได้ ยากขึน้ ไปอกี 4 นอกจากน้ี หลักฐานเก่ียวกับประโยชน์ของการใช้กัญชาทางการแพทย์ไม่ได้เป็นในทิศทางเดียวกันนัก ตัวอย่างเช่น การทบทวนวรรณกรรมโดย Koppel และคณะ ซึ่งรวบรวมงานวิจัยจานวน 34 ชิ้นในช่วงปี พ.ศ. 2491 ถึง 2556 พบว่า กัญชาหรือสารสกัดจากกัญชามีประโยชน์ในการรักษาอาการปวดจากเส้ นประสาท (neuropathic pain) และลดอาการเกร็ง (spasticity) แต่ไม่มีประโยชน์ที่แน่ชัดในการรักษาภาวะทางระบบ ประสาทอื่น ๆ เช่น โรคลมชัก (epilepsy) หรืออาการส่ัน (tremors)5 สอดคล้องกับการทบทวนวรรณกรรมของ Deshpande และคณะ ซ่ึงสรุปจากงานวิจัยทางคลินิก 6 ชิ้น พบว่า การใช้กัญชาเสริมกับยาแผนปัจจุบันที่มีอยู่ ช่วยบรรเทาอาการปวดจากเส้นประสาทอย่างมีนัยสาคัญฯ6 ขณะที่ Amato และคณะ ได้ทาการวิเคราะห์อภิมาน ในงานวจิ ัยท่ีเก่ียวกับการใช้กัญชาในผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากเส้นประสาทจานวน 4 ชิ้น ระหวา่ งปี พ.ศ. 2518 ถึง 2558 ได้รายงานว่า ไม่มีหลักฐานท่ีแน่ชัด (inconclusive evidence) ท่ีบ่งชี้ถึงประโยชน์ของการใช้กัญชาในการ ลดอาการปวดจากเสน้ ประสาท7 ระพีพงศ์ สุพรรณไชยมาตย์ และคณะ ได้ยกตัวอย่างโรคบางโรคที่เป็นที่สนใจในการนากัญชามาใช้ ประโยชน์ทางการแพทย์ โดยข้อมลู ส่วนใหญ่เปน็ การสรปุ จากรายงานขององค์การอนามัยโลกในปี พ.ศ. 2559 และ สบื ค้นเพ่มิ เตมิ จากวารสารทางการแพทยท์ เี่ กี่ยวข้อง ดังรายละเอียดตอ่ ไปน้ี 1. โรคทางระบบประสาท 1.1 โรคปลอกประสาทเสอื่ มแขง็ มีรายงานที่เป็น RCT 2 ช้ิน ที่เก่ียวข้องกับการใช้กัญชาในผู้ป่วยโรคปลอก ประสาทเส่ือมแข็งเทียบกับยา หลอก การศึกษาแรกโดย Greenberg และคณะ รายงานว่าการใช้กัญชาส่งผลเสียต่อการควบคุมการทรงตัวใน ผ้ปู ว่ ยมากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสาคัญฯ8 อย่างไรก็ตาม การศึกษาน้ีทาในผปู้ ่วย 20 คนเทา่ น้นั การศกึ ษาทส่ี องทา โดย Corey-Bloom และคณะ ในผู้เข้าร่วมการศึกษา 37 คน พบว่า การสูบกัญชาช่วยลดอาการปวดและลดอาการ เกรง็ (spasticity) ได้ดีกวา่ ยาหลอกอย่างมีนยั สาคัญฯ อย่างไรก็ตาม การศึกษานีม้ ีข้อจากดั ที่ว่ามากกว่าร้อยละ 80 ของผเู้ ขา้ ร่วมการศกึ ษามปี ระวัตเิ คยสูบกัญชาอยู่แล้ว และมสี ัดสว่ นผู้ถอนตวั จากการศึกษาค่อนข้างสงู 9 1.2 อาการปวดเสน้ ประสาท มีการศึกษาท่ีเป็น RCT เก่ียวกับการใช้กัญชาด้วยวิธีการสูบโดยตรงหรือสูบผ่านไอน้า แต่ไม่มีงานวิจัยที่ เป็น RCT ที่ใช้กัญชาด้วยการกินเพื่อรักษาอาการปวดเส้นประสาท เน่ืองจากอาการปวดจากเส้นประสาทเกิดได้

คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวิทยาลยั ศรีนครินทรวิโรฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update จากหลายสาเหตุ ในบทความนั้นจึงไดย้ กตัวอย่างเฉพาะการศึกษาในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเส้นประสาทอันเนื่องมา จากโรคทพี่ บไดบ้ ่อย ได้แก่ โรคเบาหวาน และเอดส์ 1.2.1 เบาหวาน Wallace และคณะ ศึกษาการลดอาการปวดจากปลายประสาทในผู้ป่วยเบาหวาน 16 คนด้วยการสูบ กัญชาเทียบกับยาหลอก พบว่า กัญชาช่วยลดอาการปวดได้อย่างมีนัยสาคัญ และผลการรักษาสัมพันธ์กับความ เข้มข้นของ THC แต่การได้รับ THC ที่ความเข้มข้นสูงก็ส่งผลข้างเคียงในเรื่องการทางานของสมองด้านความคิด ของผปู้ ่วยมากกว่าผู้ที่ไดร้ บั THC ในขนาดต่ากวา่ 10 1.2.2 เอดส์ Abrams และคณะ ศึกษาในผู้ปว่ ยเอดส์จานวน 50 คน เปรียบเทียบการสูบกัญชา (ที่มีความเข้มข้น THC ร้อยละ 3.5) เทียบกับยาหลอก พบว่าการสูบกัญชาช่วยลดอาการปวดไดอ้ ย่างมีนัยสาคัญฯ แต่ผู้ที่สูบกัญชาก็ไดร้ ับ ผลข้างเคียง เช่น เกิดอาการ วิตกกังวล สับสน (disorientation) และหวาดระแวง (paranoid) มากกว่าผู้ท่ีได้รับ ยาหลอก11 1.3 อลั ไซเมอร์ ปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัยที่เป็น RCT ที่ศึกษาผลของกัญชา (โดยเฉพาะการใช้พืชกัญชาโดยตรง) เพื่อที่จะ หยุดย้ังการดาเนินโรคอัลไซเมอร์ ท้ังน้ี แนวคิดเรื่องการใช้กัญชาในการหยุดย้ังหรือรักษาโรคอัลไซเมอร์มาจาก งานวิจัยระดับก่อนคลินิกหรือในสัตว์ทดลองว่า สารสกัดจากกัญชาอาจช่วยลด amyloid plaques ซึ่งเป็นพยาธิ สภาพท่ีพบบ่อยในผู้ป่วยอัลไซเมอร์ มีงานทดลองขนาดเล็กท่ีเป็น RCT เก่ียวกับการใช้กัญชา แต่เป็นการกินสาร สกัด THC (1.5 มก.) เทียบกับยาหลอกในผู้ป่วยอัลไซเมอร์จานวน 50 คน เพ่ือเปรียบเทียบผลระยะส้ันในการลด อาการกระสบั กระสา่ ย (agitation) และลดการเคลือ่ นไหวที่ผดิ ปกติ (aberrant motor disturbance) พบวา่ THC ไมส่ ามารถลดอาการดังกลา่ วได้อย่างมนี ยั สาคัญฯ12-15 1.4 โรคทางระบบประสาทอืน่ ๆ โรคทางระบบประสาทอ่ืนๆ เช่น โรคพาร์กินสัน โรคลมชัก Huntington’s disease และ cervical dystonia ยังไม่มีหลักฐานของการใช้กัญชาท่ีเป็นงานวิจัย ระดับ RCT แต่มีหลักฐานท่ีเป็นงานวิจัยเชิงสังเกต (observational studies) บ้าง เช่น Lotan และคณะ รายงานว่า การสูบกัญชาช่วยบรรเทาอาการนอนไม่หลับ และอาการปวดในคนไขพ้ ารก์ ินสันไดอ้ ย่างมีนยั สาคญั ฯเมอื่ เปรยี บเทยี บระหว่างกอ่ นและหลังสบู 16 ใน Tourette’s syndrome การทบทวนวรรณกรรมโดย Curtis และคณะ ได้รวบรวมการศึกษาสองชิ้นท่ีเป็น RCT เปรียบเทียบ การกินสารสกัด THC กับยาหลอก พบว่า THC ช่วยลดอาการกล้ามเนื้อกระตุก (tics) ในผู้ป่วยได้บ้าง แต่การลด อาการ tics พบได้เฉพาะเมื่อวัดด้วยเครื่องมือบางตัวเท่าน้ัน และผลการลดอาการ tics นั้น ความรุนแรงและ ความถไ่ี ม่ได้ลดลงอย่างชดั เจน17

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรนี ครินทรวิโรฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update 2. เอดส์ 2.1 ปริมาณไวรัส (viral load) การใชก้ ัญชาไม่ว่าจะเป็นการสูบหรือการกินสารสกัดของกัญชา พบว่า ไม่สามารถเปล่ียนแปลงระดับของ viral load ในผู้ปว่ ยเอดส์ได้ อยา่ งไรกต็ าม การศึกษาน้ันมีการติดตามผปู้ ่วยในระยะ เวลาค่อนข้างสน้ั คอื เพียง 21 วนั เท่าน้นั 2.2 ความอยากอาหาร (appetite) การศึกษา ของ Haney และคณะ ระบุว่า กัญชาและสารสกัด จากกัญชา (ในที่นี้คือ dronabinol) ช่วย เพ่ิมความอยากอาหารในผู้ป่วยเอดส์ท่ีมีการสูญเสียมวลกล้ามเน้ืออย่างมาก (significant muscle loss) ได้อย่างมี นัยสาคัญฯ เม่ือเทียบกับยาหลอก18 อย่างไรก็ตาม การศึกษาน้ีมีข้อจากัดตรงท่ีผู้ป่วยได้รับอนุญาตให้สูบกัญชาท่ี บ้านได้ จึงทาให้การควบคุมขนาดของกัญชาที่ได้รับเป็นไปอย่างยากลาบาก การศึกษาเพิ่มเติมโดยนักวิจัยชุดเดิม คือ Haney และคณะ รายงานว่า การใช้กัญชาด้วยการสูบ มีผลของการเพ่ิมความอยากอาหารไม่ต่างไปจาก dronabinol แตก่ ารศกึ ษานกี้ ม็ ขี อ้ จากดั ทผ่ี ูเ้ ขา้ รว่ มการศึกษาลว้ นมีประวตั กิ ารสบู กญั ชามาก่อน19 3. มะเรง็ 3.1 การลดอาการคลนื่ ไสอ้ าเจยี น Whiting และคณะ ได้รวบรวมงานวิจัย 28 ช้ินที่เก่ียวข้องกับการใช้สารสกัดจากกัญชาในการลดอาการ อาเจียนในผู้ป่วยท่ีได้รับเคมีบาบัด งานวิจัย 23 ช้ินจาก 28 ช้ินมีความเส่ียงต่ออคติ (risk of bias) ค่อนข้างสูง การศึกษาทง้ั หมดบง่ ชี้ว่า สารสกดั จากกญั ชาช่วยลดอาการคล่ืนไสอ้ าเจียนได้ แตผ่ ลลัพธท์ างคลินิกนีไ้ ม่มนี ยั สาคญั ฯ เมื่อเทียบกับยาทใ่ี ชอ้ ยูใ่ นปัจจุบัน4 3.2 การยับยง้ั การเติบโตของเซลล์มะเรง็ งานวิจยั ที่เก่ยี วข้องกับผลของกญั ชาต่อการเติบโตของเซลล์มะเร็งยังจากัดอยู่เฉพาะงานวจิ ยั ในสตั วท์ ดลอง มีการศึกษาที่ทาในมนุษย์โดยตรง โดย Guzman และคณะ แต่ยังเป็นงานวิจัยทางคลินิก Phase I เพื่อศึกษาความ ปลอดภัย ของ THC โดยฉีดเข้าไปท่ีตัวมะเร็งโดยตรง ในผู้ป่วยมะเร็งสมองชนิดกลัยโอบลาสโตมาท่ีกลับเป็นซ้า (recurrent glioblastoma multiforme) จานวน 9 คน พบว่า THC ค่อนข้างปลอดภัยในการใช้กับผู้ป่วย แต่ก็ ไมไ่ ดม้ ผี ลเพ่ิมอัตราการอยู่รอดของผูป้ ่วย20 4. โรคอน่ื ๆ 4.1 Crohn’s disease มีการศึกษาในระดับ RCT ที่ได้รายงานว่าการใช้กัญชา (โดยการสูบกัญชาที่มี THC 115 มก. สองคร้ังต่อ วัน) มีผลช่วยรักษาผู้ป่วยใน Crohn’s disease ได้ดีกว่ายาหลอก ในแง่ที่ช่วยลด Crohn’s Disease Activity Index อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์สุดท้าย (complete remission) ระหว่างกลุ่มท่ีได้ยาหลอก กับกลุ่มที่ได้กัญชาไม่ ต่างกนั 21

คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศรนี ครินทรวโิ รฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update 4.2 ตอ้ หิน มีแนวคิดเรื่องการใช้กัญชาในการลดความดันลูกตา เน่ืองจากมีหลักฐานในห้องปฏิบัติการว่า endocannabinoids ทางานผ่าน CB1 receptor ในการช่วยลดการผลิตน้าวุ้นในลูกตา Tomida และคณะ ทาการศึกษาแบบ RCT เปรยี บเทยี บการใช้ THC 5 มก. ในการอมใต้ลนิ้ เทยี บกบั ยาหลอก ผลการศกึ ษาพบว่า THC ช่วยลดความดันลูกตาได้ดีกว่ายาหลอกอย่างมนี ยั สาคัญฯ แตผ่ ลท่ไี ด้มฤี ทธิป์ ระมาณส่ีชั่วโมงเทา่ น้นั 23 4.3 โรคจติ เภท (schizophrenia) มีแนวคิดเรื่องการใช้ CBD มารักษาโรคจิตเภท เนื่องจากพบว่าการได้รับ CBD 200-800 มก.ต่อวัน ช่วย ลดปริมาณสาร anandamide ในน้าไขสันหลัง ซึ่งเป็นสารที่พบมากในผู้ป่วยจิตเภท24 การศึกษาแบบ RCT โดย Leweke และคณะ ระบุวา่ CBD ให้ผลลัพธท์ ี่ดใี นการลดอาการทางจิตเทียบกับก่อนได้ CBD แต่ผลลัพธ์ทีไ่ ดไ้ ม่ต่าง จากกลมุ่ ควบคุมซ่งึ ไดย้ า amisulpide ซึ่งเป็นยารักษาโรคจติ เภทแผนปจั จบุ ันอยา่ งมีนยั สาคญั 25 ความปลอดภยั ในการใช้ทางการแพทย์ เมื่อพิจารณาในแง่ความปลอดภัย พบว่ากัญชาสามารถก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพได้ และหากมีการ นามาใช้ในทางท่ีไม่เหมาะสมก็อาจมีผลกระทบต่อสังคม ซึ่งเป็นเหตุผลที่ทาให้หลายๆประเทศมีการกาหนด มาตรการควบคุมที่เข้มงวดรัดกุม โดยชาญชัย เอ้ือชัยกุล ได้นาเสนอความเส่ียงอันตรายต่อสุขภาพและผลกระทบ ต่อสงั คม โดยสรปุ ไวด้ งั ตอ่ ไปน้2ี 6 1. ผลต่อระบบทางเดินหายใจ (Respiratory Tract System) การสูบต่อเน่ืองจะก่อให้เกิดปัญหาต่อ ระบบทางเดินหายใจ เช่น ไอเรื้อรัง, หลอดลมอักเสบ และการสูบกัญชาอาจมีผลเป็นมะเร็งจากสาร ก่อมะเรง็ 2. ผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular system) กัญชาจะเพ่ิมอัตราการเต้นของหัวใจ (arrhythmia) อีกทั้งมีความสัมพันธ์กับผลไม่พึงประสงค์ เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ภาวะ กลา้ มเนือ้ หัวใจตายฉบั พลัน (heart attack) 3. ผลตอ่ เชาวน์ปัญญา (cognitive functioning) เชน่ สมาธิ (attention) ความจาช่วงส้ัน (short-term memory), การรับรู้เวลา ( time perception) และ เชาวน์ปัญญาขั้นสูง ( high cognitive functioning) เชน่ การคิดเลขในใจ (mental arithmetic) เม่ือมกี ารใชก้ ัญชาเป็นระยะเวลานานๆ 4. ผลตอ่ สุขภาพจิต (mental health) การใชก้ ัญชามีความสมั พนั ธ์ต่ออาการผิดปกตดิ งั กล่าว โดยเฉพาะ โรคทางจิตใจท่ีมีความผิดปกติของความรู้สึก ความคิด อาการหรือพฤติกรรม (mental disorder schizophrenia) โดยการใช้กญั ชาจะทาใหอ้ าการแย่ลง

คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update 5. ผลต่อการเคล่ือนไหว (psychomotor) การผิดปกติในการเดินและความมั่นคง มีแนวโน้มท่ีผู้ป่วย สูงอายุจะมีความเส่ียงเพิ่มข้ึนจากการหกล้มและการบาดเจ็บ รวมทั้งบั่นทอนทักษะการขับขี่ของพวก เขา 6. ผลต่อกลุ่มอาการติดยา (dependence syndrome) การใช้กัญชาเป็นระยะเวลานานๆ จะทาให้เกิด กลุ่มอาการดังกล่าวประมาณ 1 ใน 10 ของผู้เสพกัญชา ทั้งน้ี อัตราส่วนจะเพิ่มข้ึนเป็น 1 ใน 6 ของ จานวนผู้เสพ หากเริ่มเสพตั้งแตเ่ ป็นวัยรุ่น ซึ่งผู้เสพติดกัญชาจะมีความต้องการอย่างมากท่ีจะเสพ ไม่ สามารถท่ีจะลดการเสพลงได้ เกิดภาวการณ์หยุดยาและเกิดพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม (withdrawal and behavioral systems) เช่น การเสพกญั ชาในบรเิ วณที่ไมเ่ หมาะสม เป็นตน้ ทั้งน้ี กระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทย ได้จัดทาคาแนะนาการใช้กัญชาทางการแพทย์ สาหรับ บุคลากรทางการแพทย์ โดยคานึงถึงอนั ตรกิริยาระหว่างยาและสารสาคัญในกัญชา รวมถึงข้อควรระวังและข้อห้าม ใช้ ซ่ึงสอดคล้องกับกระทรวงสาธารณสุขของประเทศออสเตรเลียและประเทศไอร์แลนด์ ดังรายละเอียดต่อไปนี้ 2,27,28 อนั ตรกริ ยิ าระหว่างยาและสารสาคัญในกญั ชา 1. ยาอื่นท่ีส่งผลให้ระดับยาในเลือดของ THC และ CBD เปลี่ยนแปลง เน่ืองจากสาร THC และ CBD ถูก metabolized โดย cytochrome P450 (CYP) หลายชนิดดงั น้ี - THC ถูก metabolized โดย CYP 2C9, CYP 2C19 และ CYP 3A4 - CBD ถูก metabolized โดย CYP 2C19 และ CYP 3A4 เปน็ ส่วนใหญแ่ ละถกู metabolized สว่ นนอ้ ย โดย CYP 1A1, CYP 1A2, CYP 2C9 และ CYP 2D6 ดังน้ัน การใช้ THC และ CBD ร่วมกับยาอื่นท่ีมีผลยับยั้ง CYP P450 โดยเฉพาะ CYP 2C19 และ CYP 3A4 เช่น fluoxetine อาจมีผลทาให้ระดบั THC และ CBD ในเลอื ดสงู ขึน้ จนเกิดอาการข้างเคียงได้ ในทางตรงกัน ข้าม ถ้าใช้ THC และ CBD รว่ มกับยาที่มฤี ทธิเ์ ป็น enzyme induces เชน่ rifampicin และ carbamazepine จะ ทาใหร้ ะดับ THC และ CBD ในเลอื ดลดลง 2. THC และ CBD มีฤทธิ์เปลี่ยนแปลงระดับยาอื่น เนื่องจาก THC และ CBD มีผลเป็นท้ัง enzyme inducer และ enzyme inhibitor ดังนี้ - THC มผี ลเหน่ียวนา CYP 1A2 - THC มีผลยับยั้ง CYP 2C9, CYP 2D6 และ CYP 3A4 ซ่ึงอาจส่งผลให้ยาอ่ืนที่ถูก metabolized ด้วย CYP เหล่านี้ จะมีระดับยาสงู ขึ้น เชน่ warfarin (ถูก metabolized ดว้ ย CYP 2C9) มีผล ให้ INR สงู ขึ้นได้ - CBD มผี ลยบั ย้งั CYP 1A1, CYP1A2, CYP 1B1, CYP 2B6, CYP 2C19, CYP 3A4 และ CYP 2C9 อย่าง แรง ดังนั้น การใช้ CBD ร่วมกับยาอื่นท่ีถูก metabolized ด้วย CYP เหล่านี้ ตัวอย่างเช่น warfarin และ

คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update clobazam (ถูก metabolized ด้วย CYP 3A4 และ CYP 2C19) ยากลุ่ม fluoroquinolones (ถูก metabolized ด้วย CYP 1A2) ยากลุ่ม dihydropyridines (ถูก metabolized ด้วย CYP 3A4) จะมีระดับยาสูงข้ึน ซ่ึงอาจเกิด อาการข้างเคียงได้ ขอ้ หา้ มใชผ้ ลติ ภณั ฑ์ทมี่ ี THC เป็นสว่ นประกอบ 1. ผทู้ ม่ี ปี ระวัติแพผ้ ลิตภณั ฑ์ท่ไี ด้จากการสกดั กญั ชา ซึ่งอาจเกดิ จากส่วนประกอบอน่ื ๆ และ/หรือสารท่ี เป็นตวั ทาละลายทีใ่ ชใ้ นการสกดั 2. ผู้ทม่ี อี าการรุนแรงของ unstable cardio-pulmonary disease (angina, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease และ arrhythmia) หรอื มปี จั จัยเสย่ี งของโรคหลอดเลือดหัวใจ 3. ผู้ท่ีเป็นโรคจติ มากอ่ น หรอื มีอาการของโรคอารมณแ์ ปรปรวน (concurrent active mood disorder) หรือ โรควติ กกงั วล (anxiety disorder) ขอ้ เสนอแนะในการใชก้ ัญชาทางการแพทย์สาหรบั ผู้สูงอายุ จากหลักฐานการแพทย์เชงิ ประจักษ์ (evidence-based medicine) เกี่ยวกับประโยชน์ในทางการแพทย์ ของกัญชา Minerbi และคณะ ได้ให้ข้อเสนอแนะสาหรับการใชก้ ัญชาในผู้ป่วยผู้สูงอายุ โดยพจิ ารณาประสิทธภิ าพ และความปลอดภัยเปน็ สาคญั ดังรายละเอียดต่อไปน2้ี 9 ตารางท่ี 1 ข้อเสนอแนะในการใชก้ ญั ชาทางการแพทย์สาหรับผู้สูงอายุ ขอ้ เสนอแนะ ประเด็นในการพิจารณาใช้กญั ชา การประเมนิ ขอ้ บง่ ใช้ • ขอ้ บง่ ใช้สาคญั เช่น อาการปวด โรคอะนอเรก็ เซีย (anorexia) กระสบั กระสา่ ย (agitation) • อาการรว่ มอื่น เช่น นอนไมห่ ลับ วิตกกังวล การคน้ หาแนวทางรักษาอนื่ • ตั้งคาถามวา่ มแี นวทางรักษาอ่นื อีกหรอื ไม่ • พจิ ารณาเลือกใช้ร่วมกบั ยา กายภาพบาบดั การรกั ษาทางจติ บาบัดและ การรกั ษาอืน่ การพจิ ารณาอาการข้างเคียงท่อี าจ • ความเสี่ยงตอ่ ระบบหลอดเลอื ดและหวั ใจ เกดิ ข้นึ • ความเสยี่ งต่อการหกลม้ • ความผดิ ปกตขิ องเชาวน์ปัญญา • ความเส่ียงตอ่ การขบั รถ • ความเส่ียงต่อการฆ่าตวั ตาย • การเกดิ อันตรกริ ิยาระหวา่ งยา การประเมินประโยชนแ์ ละโทษ • ประเมนิ วา่ การใช้จะมโี อกาสชว่ ยพัฒนาคุณภาพชีวิตของผูป้ ่วยมากกว่า เพิม่ ความเสี่ยงต่อผ้ปู ว่ ยอยา่ งไร

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวโิ รฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update การดาเนินการรักษา • เริ่มต้นด้วยการทดลองรักษา (treatment trial) การประเมนิ ซา้ อกี ครง้ั • เรม่ิ ตน้ ด้วยขนาดตา่ สดุ วันละครง้ั และคอ่ ยๆปรับขนาดขึ้นอย่างช้า ๆ • ใหค้ รอบครัวมสี ว่ นร่วมในการเฝา้ ระวังอาการขา้ งเคยี งและประเมินความ ปลอดภยั • ประเมนิ ประสทิ ธิภาพและความปลอดภยั • ประเมนิ ความจาเป็นในการใช้อย่างตอ่ เนอ่ื ง • ประเมนิ การปรบั ขนาดและวธิ บี ริหารยา โดยข้อเสนอแนะข้างต้นสอดคล้องกับคาแนะนาจากกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข เกี่ยวกับการใช้ กัญชาทางการแพทย์ สาหรบั บคุ ลากรทางการแพทย์ เรือ่ งขนาดยาและการบรหิ ารยา ดังต่อไปน2้ี 1. ไม่มีขนาดยาเริ่มต้นท่ีแน่นอนในผลิตภัณฑ์กัญชาแต่ละชนิด ขนาดยาที่เหมาะสมข้ึนกับลักษณะของ ผู้ปว่ ยแต่ละคนและปรับตามแต่ละผลิตภณั ฑ์ โดยเริ่มตน้ ขนาดต่าและปรบั เพ่ิมขนาดช้า ๆ จนไดข้ นาด ยาเหมาะสม ท่ีให้ผลการรักษาสูงสุดและเกิดผลข้างเคียงต่าสุด ขนาดยาในระดับต่ามีโอกาสเกิดผล ข้างเคยี งนอ้ ย 2. ผู้ท่ีเริ่มต้นรักษา และได้รับผลิตภัณฑ์กัญชาเป็นครั้งแรกควรเร่ิมต้นที่ขนาดต่ามากๆ หากเกิดผล ขา้ งเคยี ง 2.1 ปรับลดขนาดยา เมื่อพบอาการ มึนเวียนศีรษะ เสียความสมดุล หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิต ผดิ ปกติ 2.2 หยดุ ใช้ทันทีเมือ่ พบอาการ สับสน กระวนกระวาย วติ กกังวล ประสาทหลอน โรคจิต 3. การให้สารสกัดจากกัญชาในครั้งแรกควรให้เวลาก่อนนอนและมีผู้ดูแลใกล้ชิด เน่ืองจากอาจเกิด ผลขา้ งเคยี งได้ 4. เน่อื งจากยงั ไม่มีข้อมลู การใช้สารสกัดกัญชาในรปู น้ามนั หากเทียบเคียงกบั การใช้ 4.1 สารสกัดกัญชาที่มี CBD สูง ข้อมูลของการวิจัยคลินิกของ epidiolex® (CBD ในลักษณะน้ามัน) แนะให้ใช้ CBD ขนาด 5-20 มก.ต่อ กก. ซ่ึงเปน็ ขนาดยาสาหรับเด็ก ก่อนเริ่มรักษาควรตรวจการ ทางานของตับ (liver function test) เป็นข้อมูลเบื้องต้น ภายหลังเริ่มต้นให้การรักษา 2 สัปดาห์ และทุก 2 สัปดาห์ภายหลังเพ่ิมปริมาณท่ีใช้ในแต่ละคร้ัง เนื่องจาก CBD จะเพิ่มระดับของยา หลายชนิดรวมถึงยากันชัก เม่ือใช้ร่วมกับ CBD ซ่ึงพบอุบัตกิ ารณ์ของตับอักเสบสูงข้ึน ดังนั้น เมื่อ เรมิ่ คุมอาการชกั ของผปู้ ่วยไดแ้ ลว้ ควรลดขนาดยาอ่ืนๆ ท่ีใชล้ ง 4.2 สารสกัดกัญชาที่ขึ้นทะเบยี น Sativex® (nabiximol) ในรูปสเปรย์ ซ่ึงมีสัดส่วนโดยประมาณของ THC:CBD = 1:1 แนะนาให้ใช้ 1 สเปรย์ (THC 2.7 มก. และ CBD 2.5 มก.) ต่อวัน และเพ่ิม ปริมาณการใชไ้ ด้ สงู สุด 12 สเปรย์ตอ่ วนั (THC 32.4 มก. และ CBD 30 มก.)

คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ศรีนครินทรวิโรฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update 5. ผู้สั่งใช้ต้องเฝ้าระวังและติดตามความปลอดภัยของการใช้สารสกัดกัญชา และเก็บรวบรวมข้อมูลของ ขนาดยาที่ใช้โดยเฉพาะเม่อื ใชใ้ นผู้สงู อายุ บทสรปุ บทความนี้เป็นการเรียบเรียงข้อมูลประสิทธิภาพและความปลอดภัย ที่เก่ียวข้องกับการใช้กัญชาเพ่ือ ประโยชนท์ างการแพทย์โดยเฉพาะในผู้สงู อายุ ซึง่ ยังไม่ได้ครอบคลุมองคค์ วามรู้ทั้งหมดเก่ียวกับกัญชาทมี่ ีการศกึ ษา กันอย่างกว้างขวางในต่างประเทศ การทาความเข้าใจเก่ียวกับประโยชน์และโทษของกัญชาอย่างถูกต้องตามหลัก วิชาการ จะช่วยให้การใช้กัญชาเพื่อประโยชน์ในการรักษาโรคและประโยชน์ในทางการแพทย์ บังเกิดประโยชน์ สงู สดุ ต่อผู้ปว่ ยซึ่งเปน็ เป้าหมายทส่ี าคัญ ซึ่งสอดคล้องตามเจตนารมณ์ในการประกาศใชพ้ ระราชบญั ญตั ิยาเสพติดให้ โทษ เพ่ือเป็นการรับรองและคุ้มครองสิทธิของผู้ป่วยท่ีจะได้รับและใช้กัญชาเพ่ือประโยชน์ในการรักษาและพัฒนา ทางการแพทย์ ภายใต้คาแนะนาของแพทย์ผู้ได้รับอนุญาต เพื่อให้ถูกต้องตามหลักวิชาการและทาได้โดยชอบด้วย กฎหมาย รวมถงึ เพือ่ สร้างความม่นั คงทางดา้ นยาของประเทศ และปอ้ งกนั ไมใ่ ห้เกดิ การผูกขาดทางดา้ นยา เอกสารอ้างอิง 1. พระราชบญั ญตั ิยาเสพติดให้โทษ (ฉบับท่ี 7) พ.ศ. 2562 [อนิ เทอร์เน็ต]. [เขา้ ถงึ เมือ่ 26 มิ.ย.2562] เข้าถึงได้จาก http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2562/A/019/T_0001.PDF 2. สมศกั ด์ิ อรรฆศลิ ป์. คาแนะนาการใช้กญั ชาทางการแพทย์ [อนิ เทอร์เนต็ ]. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. 2562 [เขา้ ถึง เม่อื 26 ม.ิ ย.2562] เขา้ ถงึ ได้จาก http://www.dms.moph.go.th/dms2559/download/Final_Guidance.pdf 3. ระพีพงศ์ สพุ รรณไชยมาตย์, โชษติ า ภาวสุทธไิ พศิฐ. ประโยชนแ์ ละโทษที่อาจเกิดขึน้ จากการใช้กญั ชาในทางการ แพทยแ์ ละการ เปดิ เสรกี ารใช้กัญชา. วารสารวจิ ัยระบบสาธารณสขุ 2561;12:71-94. 4. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Nisio MD, Duffy S, Hernandez AV, et al. Cannabinoids for medical use: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313:2456-73. 5. Koppel BS, Brust JCM, Fife T, Bronstein J, Youssof S, Gronseth G, et al. Systematic review: efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2014;82:1556-63. 6. Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Zoheiry N, Lakha SF. Efficacy and adverse effects of medical marijuana for chronic noncancer pain: systematic review of randomized controlled trials. Can Fam Physician 2015;61:372- 81 7. Amato L, Davoli M, Minozzi S, Mitrova Z, Parmelli E, Vecchi S. Systematic reviews on therapeutic efficacy and safety of cannabis (including extracts and tinctures) for patients with multiple sclerosis, chronic neuropathic pain, dementia and Tourette syndrome, HIV/AIDS, and cancer receiving chemotherapy. Rome: Department of Epidemiology Lazio Region--ASL Roma 1, World Health Organization 2016

คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศรีนครินทรวโิ รฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update 8. Greenberg HS, Werness SA, Pugh JE, Andrus RO, Anderson DJ, Domino EF. Short-term effects of smoking marijuana on balance in patients with multiple sclerosis and normal volunteers. Clin Pharmacol Ther 1994;55:324-8. 9. Corey-Bloom J, Wolfson T, Gamst A, Jin S, Marcotte TD, Bentley H, et al. Smoked cannabis for spasticity in multiple sclerosis: a randomized, placebo-controlled trial. CMAJ 2012;184:1143-50. 10. Wallace MS, Marcotte TD, Umlauf A, Gouaux B, Atkinson JH. Efficacy of inhaled cannabis on painful diabetic neuropathy. J Pain 2015;16:616-27. 11. Abrams DI, Jay CA, Shade SB, Vizoso H, Reda H, Press S, et al. Cannabis in painful HIV-associated sensory neuropathy: a randomized placebo-controlled trial. Neurology 2007;68:515-21. 12. Krishnan S, Cairns R, Howard R. Cannabinoids for the treatment of dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009(2):CD007204. 13. Ahmed A, van der Marck MA, van den Elsen G, Olde Rikkert M. Cannabinoids in late-onset Alzheimer’s disease. Clin Pharmacol Ther 2015;97:597-606. 14. Van den Elsen GAH, Ahmed AIA, Verkes RJ, Kramers K, Feuth T, Olde Rikkert MGM, et al. Efficacy and safety of delta-9-tetrahydrocannabinol in behavioral disturbances in dementia: a randomized controlled trial. Alzheimer’s & Dementia: The Journal of the Alzheimer’s Association 2015;11:469-70. 15. Koppel BS, Brust JC, Fife T, Bronstein J, Youssof S, Gronseth G, et al. Systematic review: efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2014;82:1556-63. 16. Lotan I, Treves TA, Roditi Y, Djaldetti R. Cannabis (medical marijuana) treatment for motor and non-motor symptoms of Parkinson disease: an open-label observational study. Clin Neuropharmacol 2014;37:41-4. 17. Curtis A, Clarke CE, Rickards HE. Cannabinoids for Tourette’s Syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009(4):CD006565. 18. Haney M, Rabkin J, Gunderson E, Foltin RW. Dronabinol and marijuana in HIV(+) marijuana smokers: acute effects on caloric intake and mood. Psychopharmacology (Berl) 2005;181:170-8. 19. Haney M, Gunderson EW, Rabkin J, Hart CL, Vosburg SK, Comer SD, et al. Dronabinol and marijuana in HIV- positive marijuana smokers. Caloric intake, mood, and sleep. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:545-54. 20. Guzman M, Duarte MJ, Blazquez C, Ravina J, Rosa MC, Galve-Roperh I, et al. A pilot clinical study of Delta9- tetrahydrocannabinol in patients with recurrent glioblastoma multiforme. Br J Cancer 2006;95:197-203. 21. Naftali T, Bar-Lev Schleider L, Dotan I, Lansky EP, Sklerovsky Benjaminov F, Konikoff FM. Cannabis induces a clinical response in patients with Crohn’s disease: a prospective placebo-controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1276-80. 22. Chien FY, Wang RF, Mittag TW, Podos SM. Effect of WIN 55212-2, a cannabinoid receptor agonist, on aqueous humor dynamics in monkeys. Arch Ophthalmol 2003;121:87-90.

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลยั ศรนี ครินทรวิโรฒ Geriatric Pharmacotherapy : Fundamental and Clinical Update 23. Tomida I, Azuara-Blanco A, House H, Flint M, Pertwee RG, Robson PJ. Effect of sublingual application of cannabinoids on intraocular pressure: a pilot study. J Glaucoma 2006;15:349-53. 24. Koethe D, Giuffrida A, Schreiber D, Hellmich M, Schultze-Lutter F, Ruhrmann S, et al. Anandamide elevation in cerebrospinal fluid in initial prodromal states of psychosis. Br J Psychiatry 2009;194:371-2. 25. Leweke FM, Piomelli D, Pahlisch F, Muhl D, Gerth CW, Hoyer C, et al. Cannabidiol enhances anandamide signaling and alleviates psychotic symptoms of schizophrenia. Transl Psychiatry 2012;2:e94 26. ชาญชยั เออ้ื ชัยกุล. พืชกัญชา:ประโยชน์ โทษและขอ้ เสนอการพฒั นาการกากบั ดแู ล [อินเทอร์เน็ต]. 2560 [เขา้ ถึงเม่อื 26 ม.ิ ย. 2562] เขา้ ถึงได้จาก https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=354 27. Queensland Health. Clinical guidance: for the use of medicinal cannabis products in Queensland 2018 [cited 2019 March 12]. Available from: https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0023/634163/med- cannabis-clinicalguide.pdf. 28. Department of Health. Clinical guidance on cannabis for medical use [cited 2019 March 19]. Available from: https://health.gov.ie/wp-content/uploads/2018/07/Clinical-guidance-on-cannabisfor-medical-use.pdf. 29. Minerbi A, Häuser W, Fitzcharles MA. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging 2019;36:39-51.