La Paura delle Malattie

Saggi di Terapia Brevecollana diretta da Giorgio Nardone

www.ponteallegrazie.it facebook.com/PonteAlleGrazie @ponteallegrazie www.illibraio.it In copertina: illustrazione di Dan Page c/o Theispot Art Direction: Ushadesign Ponte alle Grazie è un marchio di Adriano Salani Editore s.u.r.l. Gruppo editoriale Mauri Spagnol © 2018 Adriano Salani Editore s.u.r.l - Milano ISBN 978-88-3331-052-7 Prima edizione digitale: aprile 2018 Quest’opera è protetta dalla Legge sul diritto d’autore.È vietata ogni duplicazione, anche parziale, non autorizzata.

ALESSANDRO BARTOLETTI GIORGIO NARDONE LA PAURADELLE MALATTIE Psicoterapia Breve Strategica dell’Ipocondria



ἦθος ἀνθρώπῳ δαίμων Nulla intimorisce di più l’uomo delle proprie sensazioni.* Eraclito * Ci prendiamo integralmente la paternità di questa originale tradu-zione, difforme rispetto a quelle canoniche che vedono spesso in questoframmento di Eraclito un aspetto finalistico (ad esempio, per Hillman:«Il carattere dell’uomo è il suo destino»). Abbiamo, al contrario, presoa modello il superbo lavoro di Carlo Diano, forse il più raffinato gre-cista italiano mai vissuto, che ci regalò questa meravigliosa traduzione:«Demone a ciascuno è il suo modo di essere». Le note critiche del Dianoe del suo allievo Giuseppe Serra dischiudono il frammento a un signifi-cato più interiore e direttamente psicologico. «Demone» (δαίμων) è il nome che la mentalità greca antica dava aglieventi che si sottraggono a ogni spiegazione ragionevole, a ciò che capi-ta improvvisamente, come un segno divino che proviene dall’alto, a ciòche ci rende felici, a ciò che ci affligge e ci piega. È quindi l’incomprensi-bile interiore ed esteriore, il non noto, l’indecifrabile percepito che – an-che quando positivo – per antonomasia spaventa e intimorisce. «Ethos» (ἦθος) è il proprio modo d’essere, la propria natura. Non acaso Epicarmo lo «traduce» con «tròpos» (τρόπος), modo, maniera, ca-rattere, ma anche sentimento(!) E Democrito lo sostituisce con «psyché»(ψυχή), anima. Può dunque essere inteso come la percezione di sé stessi,della propria psicologia interiore, l’interiorità del proprio sentire. SecondoDiano/Serra «per Eraclito il Demone non è una forza trascendente macoincide con il modo d’essere di ciascuno», e in questo frammento «eglivuole semplicemente “significare” che gli uomini non hanno una cono-scenza adeguata né di sé stessi né del divino» (Diano, Serra, 1980). Ecco dunque la spiegazione della nostra (speriamo non troppo ardi-ta) traduzione.



PrefazioneLa paura di una morte improvvisa o di una prolunga-ta agonia da sempre affligge l'uomo poiché, per quantoquesti abbia sviluppato elevate capacità di manipolare larealtà, non è riuscito a gestire né il caso, né la morte. Lamedicina, poi, ha elaborato terapie e metodiche diagno-stiche sempre più avanzate, che però non sono ancoradavvero efficaci nei confronti delle malattie più minac-ciose. Tuttavia, vengono costantemente suggerite ulterioripratiche diagnostiche, con l'effetto di costruire l'illusioneche una volta diagnosticata la malattia, la terapia ne saràdiretta conseguenza. Caricato di questa speranza, l'uomomoderno ricorre ad analisi cliniche anche solo per sfataredubbi e timori rispetto alla propria salute, e non soltan-to quando sarebbero effettivamente necessarie. Il lettoredeve sapere, a questo riguardo, che gran parte degli esa-mi diagnostici eseguiti all'interno del Sistema SanitarioNazionale sono frutto di richieste di questo tipo, ovve-ro esami rassicurativi non indispensabili. Questo com-portamento diffuso, oltre a creare un enorme dispendiodi risorse economiche e di energie che potrebbero esse-re investite in attività mediche davvero utili, innesca il 7

fenomeno paradossale, caratteristico dei soggetti affet-ti da paura patologica delle malattie, del non acconten-tarsi delle prime rassicuranti risposte diagnostiche ma dieseguire ulteriori esami clinici. Un processo che spessodiviene un gioco senza fine, all'interno del quale più ilsoggetto è rassicurato, più si sente insicuro e più ricercarassicurazione, realizzando così il quadro clinico dell'ipo-condria: patologia che non a caso, negli ultimi decenni,ha avuto un'impennata di frequenza, tanto da trasfor-marsi in una sorta di epidemia psicologica. Questo testo, decisamente tecnico ma scritto in ma-niera accessibile anche al vasto pubblico, espone in pri-mo luogo come la sindrome ipocondriaca, in tutte le suevarianti, viene a costituirsi e ad alimentarsi, fornendo allettore una sorta di guida su come evitare di costruirsiquesta trappola mentale e di caderci dentro, rimanen-done imprigionato. Di seguito vengono passati in rassegna gli studi e imetodi terapeutici risultati più efficaci nei confronti diquesta patologia. Il testo si focalizza quindi sull'esposi-zione del frutto del lavoro trentennale di ricerca-inter-vento svolto presso il cts di Arezzo su questo specificodisagio psicologico, che però – si deve notare – spessosi evolve anche in disturbo somatoforme: ovvero l'ipo-condriaco, vivendo costantemente stressato dalla sua fis-sazione e dal suo cercare sicurezze senza trovarle, riducele proprie difese immunitarie e finisce per effettivamen-te ammalarsi. Come da tradizione strategica, le tecniche terapeuti-che messe a punto sono il frutto di una prolungata speri-mentazione sul campo che ha coinvolto migliaia di reali 8

casi trattati, la cui applicazione non si è limitata al solocontesto italiano ma è stata estesa anche a numerosi al-tri Paesi, ovunque il Centro di Terapia Strategica ha sedidi terapia, ricerca e didattica. Ciò ha permesso anche laverifica transculturale della validità ed efficacia dei pro-tocolli di trattamento formalizzati. Il lettore inoltre potrà toccare con mano, attraversola lettura di trascrizioni di reali terapie effettuate, l'appa-rente «magia» terapeutica che può essere messa efficace-mente in atto anche nei casi più resistenti di ipocondria. Insomma, questo corposo ma digeribile testo ha lo sco-po di far luce su come sia possibile risolvere anche unacosì sofferta e spesso tenace patologia mediante una te-rapia a breve termine, in grado di scardinarne il funzio-namento attraverso strategie e stratagemmi terapeuticistudiati ad hoc per le sue caratteristiche. Con le paroledi Emil Cioran, «Ogni problema apre un mistero che asua volta è svelato dalla sua soluzione». Giorgio Nardone Centro di Terapia Strategica Arezzo, 8 febbraio 2018 9



IntroduzioneTutti abbiamo paura delle malattie. Perché non dovrem-mo? La conseguenza più diretta della malattia è la mor-te, e in genere si preferisce rimandare il più possibile ilmomento dell’estremo commiato. L’ansia per la saluteè però anche una reazione normale a una malattia gra-ve e non va certo considerata come un disturbo menta-le. Una sana attenzione alla nostra salute ci permette diprenderci cura di noi stessi, vivere sani, felici e a lungo. Quando però la paura si trasforma in terrore entria-mo nel campo della sofferenza e del disagio psicologi-co, e un dato è certo: la paura delle malattie crea grandesofferenza, fa vivere male, limita intensamente la sferapersonale, familiare e lavorativa. La medicina, purtroppo, è stata a lungo negazionistanei confronti dell’ipocondria. L’ipocondria rappresentapiù di ogni altro problema la linea di demarcazione trafisico e mentale, medico e psicologico. Per la medicinatradizionale meccanicista l’ansia patologica per la saluteè stata a lungo la quintessenza di un problema che nondovrebbe neanche esistere. Non è un caso, quindi, che inpassato un certo determinismo medico abbia contribuito 11

a screditare i problemi ipocondriaci sporcando il termi-ne di connotazioni sempre più dispregiative. Eppure, diipocondria si soffre… molto concretamente, molto og-gettivamente, molto intensamente. Tutt’ora nelle società moderne, non solo occidentali,è molto presente lo stigma della malattia mentale: l’ideache i problemi psicologici non siano altrettanto «reali»quanto quelli organici rappresenta ancora uno strisciantestereotipo culturale. Se esistesse una classifica dei termi-ni a connotazione psicologica che le persone ritengonopiù «inaccettabili», la definizione di «malattia immagi-naria» sarebbe ai primi posti. In realtà, questa classificaesiste sul serio: in una interessante indagine di qualcheanno fa (Stone et al., 2002) fu chiesto a un gruppo dipazienti ambulatoriali il grado di «offensività» delle dia-gnosi comunicate dallo specialista. Al primo posto, perben il 93% dei pazienti, la diagnosi ritenuta più offensi-va fu quella di «symptoms are all in your mind» («è tut-to frutto della sua immaginazione»). Ma l’«offesa» nonfinisce qui, poiché la maggior parte dei pazienti riten-ne altrettanto «irrispettose» tutte le diagnosi che aveva-no un qualche contenuto «psi»: «disturbi psicosomatici»,«sintomo senza riscontri medico-clinici», «depressione»,«affaticamento», «stress». Si arriva al paradosso per cuii pazienti accettano più facilmente termini medici cheimplicano patologie gravi e letali, come quello di «scle-rosi multipla», piuttosto che essere considerati dei «ma-lati mentali» (Stone et al., 2004). Precursore e risolutore di tale contraddizione fu lo stes-so Molière, la cui famosissima farsa Il malato immaginario 12

(1673) fu una feroce critica socio-culturale rivolta al tem-po stesso a entrambi i protagonisti del problema: il ma-lato esageratamente (o immotivatamente) spaventato daipropri disagi e il medico incompetente non disposto ariconoscere tale sofferenza come «vera». Egli fu così ingrado di cogliere l’essenza del problema – la paura del-la morte e delle malattie, la richiesta continua d’aiutomedico e di terapia, le lamentele di dolore – da sancir-ne la miseria e la fortuna, il riconoscimento sociale e ildiscredito (con quel semplice aggettivo «immaginario»).Ma poi, con vero genio artistico, fu anche capace di pro-porre un rimedio terapeutico a tutto questo soffrire: allafine della commedia il protagonista Argante si trasformaegli stesso in medico! Una soluzione geniale, teatrale maal tempo stesso estremamente realistica sul piano psico-logico. Il principio terapeutico per superare l’ipocondriaconsiste, infatti, nel recuperare il contatto diretto con ilproprio corpo, senza per questo sostituirsi al medico ealla medicina. È qui che la psicoterapia breve strategicapuò venirci in aiuto per sconfiggere la paura e riporta-re l’ansia entro un confine gestibile e non più patologi-co. Con le giuste strategie, è infatti possibile superare lapaura delle malattie e convivere con l’idea della morte…pur non essendo ancora in grado di risuscitare. 13



PRIMA PARTE I DOLORI DI MOLIÈRE:COME FUNZIONA L’IPOCONDRIA



Capitolo 1Sogno o son malato?La diatriba tra reale e immaginario1. L’ipocondria nella storiaNel corso degli ultimi due millenni il termine «ipocon-dria» ha gradualmente cambiato significato: oggi signi-fica «paura delle malattie», ma originariamente non eracosì. Nel mondo greco antico, dove il termine è stato co-niato, soffrire di ipocondria significava avere un proble-ma agli «ipocondri» (da ὑπο-, «sotto-» e χόνδρος, «carti-lagine»). Ipocondri erano chiamate le zone dell’addomeracchiuse sotto le ultime costole dove risiedono organiinterni come fegato e milza. Secondo la più antica e referenziata scuola medi-ca del tempo, quella di Ippocrate di Cos, gli ipocondrierano la sede della bile nera (o atrabìle), uno dei quat-tro «umori» corporei, il cui eccessivo accumulo era ri-tenuto responsabile di questa afflizione. Nella medicinaippocratica il termine ipocondria veniva usato per in-dicare le persone afflitte da melanconia, una condizio-ne che – con termini più moderni – potremmo defini-re di immotivata tristezza, ansia, spavento, depressione espossatezza psico-fisica. 17

Quest’antica concezione fu ripresa e sviluppata an-che dall’altra famosa scuola medica dell’antichità occi-dentale, quella di Claudio Galeno, e arrivò quasi intattaalle soglie del Rinascimento. Per quanto bizzarra pos-sa sembrare un’idea del iv sec. a.C., circa 2400 anni fa,che riconduce a una concentrazione eccessiva di fluidocorporeo la depressione e la paura, ricordiamoci che inEuropa fino al primo Settecento la causa di molte ma-lattie era ancora ricondotta ai miasmi, presunte esalazio-ni del terreno (sic!) che colpivano il malcapitato regalan-dogli infezioni mortali. Con il risveglio dell’intelligenza dopo i secoli bui,nell’epoca moderna si iniziò a discutere se l’ipocondriafosse o meno una condizione patologica di per sé o se lasi dovesse integrare in altri quadri medici. Molière, conla genialità propria degli artisti, già nel 1673 (anno del-la prima rappresentazione teatrale de Il malato immagi-nario) anticipa brillantemente l’attuale nosografia me-dica rappresentando l’ipocondriaco come un individuoossessionato dalla morte per malattia e in continuo in-seguimento di una soluzione medica. Sebbene la sua satira fosse una critica feroce rivoltasoprattutto all’imperizia e all’ipocrisia della classe me-dica di allora, purtroppo contribuisce anche a far assu-mere al termine un significato dispregiativo. Scriviamo«purtroppo» poiché l’idea che la sofferenza psicologi-ca abbia diritto di esistere solo in presenza di distur-bi fisici osservabili dall’esterno è tuttora un retaggiodella medicina meccanicista e rappresenta un pregiu-dizio ampiamente confutato dalla ricerca scientifica(Porcelli, 2009). 18

Per tutto l’Ottocento l’ipocondria fu considerata laversione maschile dell’isteria, una «inspiegabile» for-ma di malessere che portava a deprimersi e a lamentarsidi sintomi corporei. Forse la prima definizione moder-na fu formulata nel 1863 da Forbes Winslow che la de-scrisse come «un’angoscia patologica per la propria sa-lute e una forte sensibilizzazione fisica che, a partire daleggeri disturbi corporei, attribuisce a essi un caratteredi turbata gravità». Verso la fine del secolo fu il famoso psichiatra EmilKraepeling – in una tardiva edizione del suo Compendiodi Psichiatria (1896) – ad avvicinare definitivamente ilconcetto di ipocondria al suo significato contempora-neo di paura esagerata delle malattie, distinguendo unahypochondria cum materia, condizione di malessere condei corrispondenti segni fisici osservabili, da una hypo-chondria sine materia, malessere in cui non era riscontra-bile alcun problema di tipo fisico. Tuttavia, ancora nel1952, la prima edizione del dsm (il manuale diagnosti-co-statistico più utilizzato in ambito psichiatrico redat-to dalla American Psychiatric Association, apa) relegavale preoccupazioni ipocondriache a sintomo «ausiliare»di un disturbo depressivo (nello specifico, a quello dipsicosi depressiva), ed è solo a partire dall’edizione suc-cessiva (apa, dsm-ii, 1968) che l’ipocondria assurge astatus di problema autonomo col nome di nevrosi ipo-condriaca, definita come una condizione «dominatadalla preoccupazione per il corpo e dalla paura per po-tenziali malattie di vari organi […] che persiste nono-stante le rassicurazioni […] e per la quale non sono ri-levabili perdite o alterazioni delle funzioni». 19

Di recente, con l’uscita dell’ultima edizione del manua-le (apa, dsm-5, 2013), i criteri diagnostici hanno vira-to sempre più verso una descrizione psicologica del di-sturbo ipocondriaco. È per certi versi un cambiamentoepocale che va verso la «demedicalizzazione» dell’ipo-condria proprio perché ne riconosce il carattere di rea-le sofferenza psicologica. Ed è ciò che vedremo in det-taglio nel prossimo paragrafo. Attualmente questo cambiamento ha portato anche aprediligere l’uso di altri termini in sostituzione del mal-trattato termine «ipocondria». Si tende ormai spesso ausare la locuzione «ansia per la salute» e lo stesso dsm-5ha adottato il termine «ansia di malattia». In controten-denza, noi continueremo a utilizzarlo in questo conte-sto in alternanza agli altri. Questa scelta è dettata dallaconvinzione che il concetto di ipocondria debba final-mente riacquisire la propria dignità di condizione rea-le di sofferenza e disagio e che il valore di un termine simisuri anche nella sua capacità di assumere nuove attri-buzioni emotive. La paura delle malattie e della morte è una condi-zione di sofferenza psicologica tra le più «democrati-che». Di ipocondria hanno sofferto personaggi famosie perfetti sconosciuti, artisti e statisti, sportivi e seden-tari. Uno su tutti, il più famoso precursore della psi-coterapia, Sigmund Freud, soffriva di cardiofobia, lapaura di morire di infarto (Dahlke, 2002; Morschitzky,Hartl, 2014). La chiamava «nevrosi d’ansia» e lo por-tò a convincersi che sarebbe morto di infarto a qua-rant’anni esatti! 20

2. La classificazione medica dell’ipocondria La comprensione umana per sua stessa natura è prona a concepire l’esistenza di più ordine e regolarità di quanto nel mondo trova. Francesco BaconeC’è voluto tempo, ma anche la medicina ha ormai capitoche l’ipocondriaco non è un malato immaginario e chela sua sofferenza è autentica. È un passaggio epocale: ilriconoscimento della sofferenza e del disagio psicologico. Come ricordato sopra, fino al 2000, anno di pub-blicazione della penultima edizione del manuale medi-co più diffuso al mondo per la classificazione dei distur-bi mentali (dsm, Manuale Diagnostico e Statistico deiDisturbi Mentali) i criteri diagnostici per la definizionedell’ipocondria ruotavano ancora attorno all’idea dell’as-senza di una spiegazione medica (Bartoletti, 2013b). In al-tri termini, la presenza di sintomi e fastidi fisici che nontrovavano una giustificazione medica soddisfacente era ilcriterio predominante per arrivare alla diagnosi di ipo-condria. La conseguenza indiretta (ma molto concretaper i pazienti) era quella di una visione altamente dispre-giativa e svalutante dei problemi ipocondriaci: una verae propria stigmatizzazione sociale con il «timbro» dellamedicina ufficiale. Il classico: «Quello è solo un mala-to immaginario». Eppure, il paziente continuava a soffrire, realmente,intensamente, sinceramente… Nel 2013, con l’uscita dell’ultima edizione del ma-nuale (dsm-5), si è assistito a un cambiamento di para-digma: il riconoscimento dell’aspetto psicologico come 21

aspetto predominante del disagio ipocondriaco. La nuo-va edizione del famoso manuale riconosce che «la soffe-renza dell’individuo infatti è autentica, che sia spiegabileo non sia spiegabile da un punto di vista medico» (apa,dsm-5, 2013, p. 360). Si è dunque passati da una diagnosi per esclusionecentrata sui cosiddetti sintomi senza spiegazione medica(mus, Medically Unexplained Symptoms; anche chiamatisintomi funzionali) a una diagnosi basata sulle «compo-nenti affettive, cognitive e comportamentali del proble-ma» (apa, dsm-5, 2013, pp. 357-358). Questo ovviamen-te non esclude assolutamente la possibilità o la presenzadi una concomitante malattia organica, situazione nonparticolarmente rara, ma non è più la conditio sine quanon (apa, dsm-5, 2013, p. 360). Il dsm-5 ha anche operato una riorganizzazione deiproblemi ipocondriaci suddividendoli in due classi: unain cui c’è la prevalenza di fastidi fisici, e una in cui i sin-tomi somatici sono sullo sfondo e a farla da padrone è lapaura. Ma come vedremo a breve, nella sostanza il pro-blema non cambia. L’abolizione della parola «ipocondria»da entrambe le definizioni è stata un «sacrificio» che rien-tra esplicitamente in questo cambiamento di paradigma,proprio perché sostituita da locuzioni meno svalutanticome «ansia per la salute», «ansia di malattia», «sintomisomatici». Una scelta rispettabile, comprensibile ma di-scutibile sul piano scientifico proprio perché determina-ta più da motivi ideologici, il cosiddetto politically cor-rect, che scientifici. (Stessa sorte, per inciso, ha subito iltermine «isteria» sostituito già nelle precedenti edizio-ni del manuale dal termine più neutrale «conversione»). 22

La tradizione europea ha invece mantenuto il termineipocondria, come vedremo, trattando la definizione diipocondria fornita dall’Organizzazione Mondiale dellaSanità (who, World Health Organization). Ma, sottigliezze a parte, salutiamo con piacere questocambiamento nella diagnosi medico-psichiatrica. Esso siavvicina finalmente al presupposto che guida ogni for-ma di intervento psicologico clinico, ovvero il ricono-scimento dell’altro come persona, della sua soggettivitàesperienziale, della sua sofferenza e del suo unico e per-sonale vissuto. Del resto, parafrasando Protagora, il quale per renderel’importanza dell’interiorità umana affermò che «l’uomoè misura di tutte le cose», potremmo dire che nessun es-sere umano è in grado di aiutarne un altro se non si met-te nella prospettiva che «tutto ciò che è percepito esiste»!Ipocondria, disturbo d’ansia di malattia e disturboda sintomi somatici Come anticipato, il dsm-5 ha riorganizzato i proble-mi ipocondriaci all’interno di un nuovo capitolo dedi-cato a tutti quei disturbi in cui è presente, direttamenteo indirettamente, un aspetto «somatico». La caratteristi-ca comune di questi disturbi è infatti quella di avere una«rilevanza di sintomi somatici associati a disagio e com-promissione significativi» sul piano personale, lavorati-vo, sociale ed esistenziale (apa, dsm-5, 2013, p. 357). Tuttavia, nel caso dell’ipocondria è possibile che l’ac-cento sia più o meno rivolto alla percezione del disagiofisico in sé piuttosto che alla paura della morte e dellemalattie. 23

La prima categoria è stata denominata «Disturbo dasintomi somatici». Vediamone i criteri diagnostici prin-cipali. Criterio A. Sono presenti uno o più sintomi somaticiche procurano disagio e portano ad alterazioni signifi-cative della vita quotidiana. È tipico che la persona sof-fra contemporaneamente di molteplici sintomi somati-ci, anche se a volte è presente un solo sintomo grave, piùcomunemente il dolore. I sintomi possono essere speci-fici (per esempio un dolore localizzato) o aspecifici (peresempio stanchezza) (approfondiremo le tipologie di sin-tomi possibili nel paragrafo successivo, Sintomi e dolori:il «mare magnum» della medicina). Criterio B. Gli individui con disturbo da sintomi so-matici tendono ad avere livelli molto elevati di preoc-cupazione riguardante la malattia. Hanno pensieri, sen-timenti o comportamenti eccessivi correlati ai sintomisomatici o associati a preoccupazioni relative alla salu-te. Per esempio: 1. Pensieri sproporzionati e persistenti circa la gra-vità dei propri sintomi. 2. Un livello costantemente elevato di ansia per lasalute o per i sintomi. 3. Tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sin-tomi o a preoccupazioni riguardanti la salute. Con dolore predominante. In alcuni individui i sinto-mi somatici sono rappresentati principalmente e preva-lentemente dal dolore. Persistente. Si dice che il disturbo è persistente quan-do i sintomi sono gravi e la compromissione è di lungadurata (superiore a 6 mesi). 24

Dunque, chi soffre di un disturbo da sintomi somaticisperimenta un’angoscia che si concentra principalmen-te sui sintomi e sul loro significato. Fa spesso un elevatoutilizzo di cure mediche ed è insolitamente sensibile aglieffetti collaterali dei farmaci. Ha paura di essere mala-to, interpreta le sensazioni fisiche in modo catastrofico,attua ripetuti controlli sul corpo in cerca di anomalie,chiede aiuto, rassicurazioni, fa frequenti consulti medi-ci, o evita comportamenti che potrebbero metterlo a ri-schio di malattia (per esempio l’attività fisica). Spesso èanche depresso. La seconda categoria è stata denominata «Disturbo daansia di malattia» e corrisponde a un quadro meno foca-lizzato sui sintomi e maggiormente sulla paura. Anchein questo caso vediamone i criteri diagnostici principa-li secondo il dsm-5: Criterio A. Preoccupazione di avere o contrarre unagrave malattia non diagnosticata. Criterio B. I sintomi somatici non sono presenti o, sepresenti, sono di lieve intensità. Il disagio della perso-na proviene principalmente, non tanto dal sintomo insé, quanto dalla sua ansia per il senso, il significato o lacausa del sintomo accusato (cioè la diagnosi medica so-spettata). Anche se è presente una condizione medicaaccertata, l’ansia e la preoccupazione sperimentate sonochiaramente eccessive e sproporzionate. Criterio C. È presente un elevato livello di ansia perla salute e l’individuo si allarma facilmente riguardo alproprio stato di salute. Criterio D. La persona attua una serie di comporta-menti eccessivi correlati alla salute. Per esempio, controlla 25

ripetutamente il proprio corpo cercando segni di malat-tia; fa ricerche eccessive sulle malattie di cui sospetta (peresempio tramite Internet); chiede ripetutamente rassicu-razione a familiari, amici, medici. Oppure presenta unevitamento disadattivo: evita visite mediche e ospedali,situazioni (per esempio la visita a un familiare malato),attività (per esempio l’esercizio fisico), e più in genera-le tutto ciò che potrebbe mettere a repentaglio la salute. Al lettore risulterà ora chiaro che le due categoriz-zazioni differiscono unicamente per l’accento dato piùall’aspetto sintomatico o più a quello cognitivo-emoti-vo, ma nella sostanza il problema di cui le persone soffro-no non cambia. Non è quindi un caso che il dsm-5 affermi esplici-tamente che tutte quelle condizioni cliniche che nellaprecedente edizione erano state classificate sotto la voce«ipocondria» ora, nella nuova classificazione, rientrereb-bero statisticamente per il 75% nel disturbo da sintomisomatici e per il 25% nel disturbo da ansia di malattia(apa, dsm-5, 2013, p. 359). Il dsm-5 tende poi a specificare alcuni importanti cri-teri per differenziare questi disturbi da altri quadri clini-ci (la cosiddetta «diagnosi differenziale»). Innanzitutto, è sempre importante considerare la pre-senza o meno di sottostanti condizioni mediche, compresequelle neurologiche o endocrine, tumori occulti o altremalattie organiche sistemiche. La presenza di una con-dizione medica però non esclude la possibilità di coesi-stenza del disturbo d’ansia di malattia o da sintomi so-matici (apa, dsm-5, 2013, pp. 363, 367). Anche perché,come si è già detto, l’ansia per la salute è una reazione 26

normale a una malattia grave. Per diagnosticare una rea-zione patologica, secondo il dsm-5 sarà sempre oppor-tuno valutare se, in presenza o assenza di una malattiaorganica, si raggiungono livelli di ansia sproporzionatirispetto alla salute e una persistenza continuata di que-sta condizione superiore ai 6 mesi. In secondo luogo, poiché il disturbo d’ansia di malat-tia può essere considerato un disturbo d’ansia a tutti glieffetti (apa, dsm-5, 2013, p. 359) è importante distin-guerlo da condizioni simili come il disturbo di panico,l’ansia generalizzata, l’agorafobia, il disturbo ossessivo-compulsivo (doc), il disturbo depressivo. Il panico si differenzia per il fatto che la paura e i sin-tomi fisici sono più acuti ed episodici mentre nel distur-bo di ansia da malattia o da sintomi somatici sono gene-ralmente più persistenti e diffusi. Chi soffre di ansia generalizzata tende a temere nu-merosi eventi, situazioni, attività, mentre nell’ansia dimalattia e nel disturbo da sintomi somatici la persona ètendenzialmente più «monotematica» sui temi dei sin-tomi e delle malattie. L’agorafobia è una condizione in cui la persona arri-va a temere gli spostamenti, i luoghi aperti o chiusi. Èquindi importante differenziare gli evitamenti genera-lizzati dovuti alla paura ipocondriaca da una sindromeagorafobica vera e propria dettata dalla paura di alcuniluoghi e non dalla paura delle malattie. Il disturbo ossessivo-compulsivo (doc) è caratterizzato dapensieri intrusivi (ossessioni) e comportamenti ripetitivi(compulsioni). Sicuramente, molti comportamenti ripe-titivi messi in atto dal paziente ipocondriaco (richiesta 27

di rassicurazione, ispezione corporea, ricerca di informa-zioni, ecc.) hanno intensità e forza compulsiva. Nel docpropriamente detto, però, gli individui hanno ossessionio compulsioni che implicano anche altre preoccupazio-ni oltre al timore di contrarre una malattia. Inoltre, neldoc la preoccupazione è più quella di contrarre (in fu-turo) una malattia, mentre nel disturbo d’ansia di ma-lattia e in quello da sintomi somatici la preoccupazioneè più incentrata sull’avere (nel presente) una malattia. Anche la depressione è spesso accompagnata da sinto-mi somatici. Ma, viceversa, anche l’ipocondria è spessoaccompagnata da sintomi e quadri depressivi reattivi, ov-vero determinati dalle forti limitazioni create dalla pau-ra delle malattie. La depressione primaria si differenziaperò dall’ipocondria per due motivi. Primo, la presenzadi sintomi depressivi essenziali, cioè la disforia (umorefortemente depresso) e l’anedonia (perdita di interesse epiacere). Secondo, chi soffre di un episodio depressivomaggiore spesso sviluppa anche molte ansie per la pro-pria salute. Se però le eccessive preoccupazioni per la sa-lute persistono anche dopo la remissione dell’episodiodepressivo allora va presa in considerazione la diagnosidi ansia di malattia. C’è poi una distinzione da fare che anticipa bene gliargomenti del successivo paragrafo sulle varie tipologiedi sintomi somatici. È quella tra ipocondria e disturbo diconversione (o disturbo da sintomi neurologici funziona-li). Anche nel disturbo di conversione tutto è incentra-to sui sintomi, nello specifico sui sintomi neurologici. Isintomi neurologici del disturbo di conversione vengonodefiniti «funzionali» perché corrispondono alla perdita o 28

all’alterazione di una funzione motoria volontaria o sen-soriale. Manifestazioni tipiche sono per esempio: la pa-ralisi di un arto, l’alterazione nella deambulazione (nelcamminare), la difficoltà a deglutire o nel parlare, la per-dita di sensibilità di un arto, ecc. Poiché la perdita di unafunzione neurologica è uno dei pochi ambiti in cui lamedicina può con certezza escludere una causa organi-ca, proprio questo è il criterio dirimente per chi soffredi disturbo di conversione: «I risultati clinici fornisco-no le prove dell’incompatibilità tra il sintomo e le con-dizioni neurologiche o mediche conosciute» (apa, dsm-5, 2013, p. 368). La diagnosi differenziale tra problemiipocondriaci e disturbo di conversione si fonda dunquesul fatto che in quest’ultimo caso i sintomi somatici sono«incompatibili» e «funzionali», ma anche sul fatto che ipensieri, i sentimenti e i comportamenti eccessivi tipi-ci dei problemi ipocondriaci sono spesso assenti nel di-sturbo di conversione. Gli individui con disturbo da sintomi somatici o daansia di malattia possono arrivare ad ammettere la pos-sibilità che la malattia temuta non sia presente. Questoè il criterio di fondo che li differenzia dal delirio soma-tico. Nei disturbi psicotici, infatti, l’intensità e la rigi-dità della convinzione di avere un problema di salute èspesso estrema e bizzarra: per esempio la convinzione diavere un parassita interno, di emanare un cattivo odo-re, di avere un’infestazione di insetti sulla o nella pelle.Nell’ipocondria, al contrario, la preoccupazione rimanecomunque nella sfera del «plausibile». Dulcis in fundo, la diagnosi differenziale per antonoma-sia per l’ipocondria è con il cosiddetto disturbo fittizio, 29

ovvero la falsificazione di segni o sintomi fisici o di ma-lattia per indurre in inganno gli altri. Qui la demarcazio-ne è facile: il comportamento ingannevole è palese an-che in assenza di evidenti vantaggi esterni. Nel chiudere questo paragrafo non possiamo noncitare un’altra importante fonte di classificazione me-dica internazionale, quella fornita dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità che nella sua classificazione inter-nazionale delle malattie (icd, International Classificationof Diseases) tratta anche i disturbi psicologici e psichia-trici. Proprio mentre scriviamo è in corso l’undicesimarevisione e aggiornamento di questa classificazione chevedrà la luce nel corso del 2018. La nuova versione dell’icd-11 definisce l’ipocondriauna «preoccupazione o paura persistente relativa alla pos-sibilità di avere una malattia grave, progressiva o morta-le». Continua dicendo che «la preoccupazione è associa-ta a interpretazioni catastrofiche di sensazioni corporee osintomi» e produce «comportamenti ripetitivi ed ecces-sivi di attenzione per la propria salute e di evitamento»,oltre a persistere «nonostante la valutazione medica e larassicurazione adeguata». Conclude notando che «i sin-tomi comportano un significativo disagio e significativisconvolgimenti nella sfera personale, familiare, sociale elavorativa» (who, 2018). In brevitas veritas.Sintomi e dolori: il «mare magnum» della medicina Ma di cosa si soffre quando si soffre? Quali sono i sin-tomi, i dolori e i fastidi che si possono lamentare (o malinterpretare)? I sintomi somatici non sono facili da rias-sumere: stiamo letteralmente parlando del mare magnum 30

della medicina. È però possibile offrirne una sintesi ra-gionata suddividendoli per sistemi e funzioni del corpo. Prima di procedere va specificato che non c’è alcu-na differenza tra sintomi riconducibili a malattie fisi-che riscontrabili e sintomi funzionali (mus, MedicallyUnexplained Symptoms), poiché la manifestazione de-gli stessi è in tutto e per tutto identica. Come abbiamoprecedentemente visto, i mus sono sintomi reali a tuttigli effetti. Li esporremo a mo’ di elenco, un modo forseleggermente accademico ma che riteniamo utile al let-tore per entrare nel merito dell’argomento. Cercheremodi limitare al massimo le terminologie specialistiche, eladdove il termine medico possa risultare troppo astrusoprovvederemo a fornirne una «traduzione» a uso di tutti. Sintomi cardio-circolatori Palpitazione o cardiopalmo. In pratica, la percezione soggettiva del proprio battito cardiaco: sentire il proprio cuore che pulsa. Tachicardia. Percezione del cuore accelerato. Aritmie. Percezione di battiti mancanti, accelerati, decelerati o comunque dal ritmo alterato. Dolori o fastidi al petto. Dolori al braccio. Pressione alta o bassa. Sensazione della testa che «esplode». … e molto altro ancora.La sintomatologia cardiologica è, come vedremo a breve,tipica delle patofobie e in particolare delle cardiofobie. 31