CVD_CKD_detection_and_preventeion_control_Package

ชดุ รูปแบบบริการในการปอ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรือ้ รัง สำหรบั สถานบรกิ าร CVD CKD detection and prevention control Package CVD CKD กรมควบคมุ โรค สำนกั โรคไมต ดิ ตอ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ www.thaincd.com DEPARTMENT OF DISEASE CONTROL



ชดุ รูปแบบบรกิ ารในการปอ้ งกัน ควบคุม โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรื้อรงั ส�ำหรบั สถานบรกิ าร CVD CKD detection and prevention control Package ชดุ รปู แบบบรกิ ารในการป้องกัน ควบคุมโรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรื้อรัง ส�ำ หรับสถานบริการ 1

ชุดรูปแบบบริการในการปอ้ งกัน ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รัง สำ� หรับสถานบรกิ าร (CVD CKD detection and prevention control Package) ที่ปรกึ ษา นพ.อัษฎางค ์ รวยอาจนิ นพ.สมเกียรติ โพธิ์สตั ย์ ดร.นพ.ดเิ รก ขำ� แป้น นพ.สมชาย โตวณะบตุ ร พญ.จุรพี ร คงประเสรฐิ นพ.สชุ าต ิ หาญไชยพบิ ลู ยก์ ลุ นางสาวณัฐธิวรรณ พันธ์มุง นพ.เอนก กนกศิลป์ นพ.สกานต์ บุนนาค นพ.ปริญญ์ วาทสี าธกกิจ ผู้เขยี น บรรณาธกิ าร นางสาวธดิ ารตั น์ อภญิ ญา ผชู้ ว่ ยบรรณาธิการ นางสาวขนิษฐา ศรสี วัสดิ์ นางสาวหทยั ชนก ไชยวรรณ นางสาวอลิสรา อยู่เลิศลบ นางสาวรกั นริ ันดร ์ เครือประเสรฐิ จดั ทำ� โดย กล่มุ โรคไม่ติดต่อเร้ือรัง ส�ำนักโรคไม่ตดิ ต่อ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ โทรศพั ท์ 0 2590 3987 โทรสาร 0 2590 3988 พมิ พ์คร้ังท่ี 1 มนี าคม 2560 พิมพ์ที่ สำ� นกั งานกจิ การโรงพิมพ์ องคก์ รสงเคราะห์ทหารผา่ นศกึ ในพระบรมราชปู ถมั ภ์

ค�ำน�ำ ชุดรูปแบบบริการในการป้องกัน ควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเร้ือรัง ส�ำหรับสถานบริการ จัดท�ำข้ึนเพ่ือให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในสถานบริการสุขภาพแต่ละระดับใช้เป็นแนวทาง การด�ำเนินงานป้องกัน ควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรื้อรัง ซ่ึงเนื้อหาสาระใน ชุดกิจกรรมน้ี ประกอบด้วย 4 ส่วน ได้แก่ ส่วนที่ 1 บทน�ำและข้อแนะน�ำ การด�ำเนินการป้องกัน ควบคุมโรค หลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรื้อรังน้ัน จ�ำเป็นต้องจัดการต้ังแต่ปัจจัยเส่ียง สิ่งแวดล้อมเส่ียง ระยะกอ่ นเกดิ โรค ระยะปว่ ยและระยะมภี าวะแทรกซอ้ น โดยการดแู ลในสถานบรกิ ารในทกุ ระดบั ตอ้ งจดั ใหม้ ที ง้ั บรกิ าร ส่งเสรมิ ปอ้ งกนั รักษา และฟ้ืนฟู ท่เี หมาะสมกับกลมุ่ เปา้ หมายทม่ี ารับบริการ ชดุ กจิ กรรมมี 3 รูปแบบบริการสำ� คัญ คอื การคดั กรองและจดั การปจั จยั เสยี่ งเบอื้ งตน้ , การคดั กรอง การบรกิ ารหลงั การคดั กรอง การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม และการรกั ษา ปอ้ งกนั เพอื่ ลดภาวะแทรกซอ้ นนนั้ ในแตล่ ะระดบั ของสถานบรกิ ารจดั บรกิ ารสำ� คญั เนน้ หนกั ในแตล่ ะ ประเด็นแตกต่างกัน ส่วนที่ 2 รูปแบบบริการคัดกรองและจัดการปัจจัยเสี่ยงเบื้องต้น ให้ความส�ำคัญกับการจัด กิจกรรมคดั กรองเบ้อื งต้นต่อโรคไม่ติดตอ่ เร้ือรัง ซง่ึ มปี จั จยั เสย่ี งสำ� คญั ร่วมกัน ดังนี้ การบริโภคอาหารทมี่ พี ลังงานสูง หวาน เค็ม และมนั , ภาวะอ้วนและนำ้� หนกั เกนิ , สบู บหุ ร,ี่ ด่ืมสรุ า, ขาดกจิ กรรมทางกาย/ออกก�ำลงั กาย, ความเครียด และประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยของตนเองและครอบครวั โดยกจิ กรรมเนน้ เพอื่ ลดปจั จยั เสยี่ ง สง่ เสรมิ สขุ ภาพในกลมุ่ เสย่ี งสงู และกลุ่มป่วยต่อโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงท่ียังไม่มีภาวะแทรกซ้อน สนับสนุนการด�ำเนินงาน เพื่อ การปรับเปลี่ยนส่ิงแวดล้อมในชุมชนที่ส่งเสริมการมีสุขภาพดี ทั้งในชุมชน สถานประกอบการ สถานที่ท�ำงาน และโรงเรียน ส่วนท่ี 3 รูปแบบบริการคัดกรอง การบริการหลังการคัดกรอง และการปรับเปล่ียนพฤติกรรม การคัดกรองถือเป็นกลวิธีส�ำคัญของการป้องกันและควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไต เร้ือรัง มีวัตถุประสงค์เพ่ือให้ผู้ท่ีมีความเส่ียงต่อการเกิดโรคดังกล่าว ทราบโอกาสเสี่ยง ระดับความเสี่ยง สามารถ จดั การความเสยี่ งของตนเองไดอ้ ยา่ งเหมาะสม ไดร้ บั การดแู ลรกั ษาตามมาตรฐาน ลดความรนุ แรงของภาวะแทรกซอ้ น ที่จะเกิดขึ้น เพิ่มโอกาสในการมีคุณภาพชีวิตที่ดีส�ำหรับตัวผู้ป่วยและครอบครัว และลดภาระของโรคท่ีจะเกิดข้ึน ทง้ั กับตัวผ้ปู ว่ ย ครอบครวั และประเทศชาติ สถานบริการตอ้ งมีแนวทางและมาตรฐานในการด�ำเนินงานทก่ี ำ� หนดไว้ อย่างชัดเจน ตั้งแต่กลุ่มเป้าหมายการคัดกรอง เกณฑ์ในการคัดกรอง เทคโนโลยีท่ีจ�ำเป็นต้องใช้บริการหลังการ คดั กรอง และระยะเวลาในการตดิ ตามหรอื ประเมนิ ซำ้� สว่ นที่ 4 รปู แบบบรกิ ารรกั ษา ปอ้ งกนั เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ น การรกั ษาทม่ี คี ณุ ภาพตามมาตรฐาน การสนบั สนนุ การดแู ลตนเองทส่ี อดคลอ้ งกบั ระยะของโรค ชว่ ยลดการเปน็ ซำ้� ใน ผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และชะลอความเสื่อมของไตในผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รังได้ สถานบรกิ าร ต้องมีการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย แนวทางสนับสนุนการจัดการตนเอง ขั้นตอนการดูแลต่อเน่ือง ระหว่างสถานบริการและชุมชน ต้องมีการส่งต่อที่ชัดเจนตามระยะของโรค, ทีมสหวิชาชีพในการดูแล, เครือข่าย ดแู ลเชงิ รุก และการพัฒนาคุณภาพการใหบ้ ริการอยา่ งต่อเนอ่ื ง ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรคผู้จัดท�ำชุดรูปแบบบริการ ขอขอบคุณอาจารย์ท่ีปรึกษา ผู้เช่ียวชาญ ที่มาจากกระทรวงสาธารณสุข, มหาวิทยาลัยและสมาคมท่ีเกี่ยวข้องหลายภาคส่วน หวังเป็นอย่างยิ่งว่าชุดรูปแบบ บรกิ ารเพอื่ ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รงั จะเปน็ เครอื่ งมอื ในการดำ� เนนิ งานเพ่อื ลด และชะลอการเกดิ โรคไม่ตดิ ตอ่ เรอื้ รงั ไดอ้ ยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ สำ� นักโรคไมต่ ิดต่อ กรมควบคุมโรค มนี าคม 2560 ชดุ รปู แบบบริการในการป้องกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเร้ือรัง ส�ำ หรบั สถานบรกิ าร ก

สารบญั หวั ข้อ หน้า สว่ นที่ 1 บทน�ำและข้อแนะน�ำ 1 ส่วนที่ 2 รปู แบบบริการคัดกรองและจัดการปจั จยั เสีย่ งเบอ้ื งตน้ 5 - กจิ กรรมเพ่ือการส่งเสรมิ และปอ้ งกนั ในสถานบริการ 14 - กิจกรรมเพ่อื การสง่ เสริมและปอ้ งกันในชุมชน สว่ นที่ 3 รปู แบบบรกิ ารคัดกรอง การบรกิ ารหลงั คัดกรอง และการปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม - กิจกรรมการคัดกรองในสถานบรกิ าร 21 - กจิ กรรมการให้บรกิ ารหลงั การคดั กรอง และการตดิ ตามผล ในสถานบรกิ าร 27 สว่ นที่ 4 รูปแบบบริการรักษา ปอ้ งกัน เพ่ือลดภาวะแทรกซ้อน 33 - กจิ กรรมบริการปอ้ งกัน เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ น ภาคผนวกที่ 1 การประเมนิ โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลอื ดหัวใจ 37 และโรคหลอดเลือดสมอง 42 ภาคผนวกท่ี 2 โรคไตเร้อื รงั 47 ภาคผนวกท่ี 3 การสนับสนุนการจัดการตนเองตามระยะของโรคและความเสย่ี ง การปรับเปลยี่ นพฤติกรรมเพ่อื ควบคมุ โรคและปัจจยั เสย่ี ง 4ข ชุดรปู แบบบรกิ ารในการป้องกัน ควบคมุ โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรื้อรัง สำ�หรบั สถานบริการ

1ส่วนท่ี บทน�ำและข้อแนะน�ำ ชดุ รปู แบบบรกิ ารเพือ่ ป้องกัน ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และ โรคไตเรอ้ื รัง จากการศกึ ษาทางระบาดวทิ ยา พบวา่ วกิ ฤตโรคเรอื้ รงั ของโลก เกดิ จาก 4 กลมุ่ โรคหลกั ไดแ้ ก่ กลมุ่ โรคหวั ใจ และหลอดเลือด กลุ่มโรคมะเร็ง กลุ่มโรคเบาหวาน และกลุ่มโรคปอดเร้ือรัง โดยทั้ง 4 กลุ่มโรคเป็นสาเหตุของ การเสียชีวิตของประชากรโลกถึง รอ้ ยละ 85 ในขณะท่ีข้อมูลของประเทศไทย พบขอ้ มลู ไปในทิศทางเดียวกัน โดยใน ปี พ.ศ.2552 กลมุ่ โรคทัง้ 4 รวมกนั เป็นสาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ ถงึ ร้อยละ 56.6 ของการเสยี ชวี ิตทงั้ หมดในประชากรไทย พบวา่ 4 กลุ่มโรคเหลา่ นี้มสี าเหตจุ ากปัจจัยตน้ ทางรว่ มกัน คอื 4 พฤติกรรม ได้แก่ การสูบบหุ รี่ การบริโภคเครือ่ งดมื่ แอลกอฮอล์ พฤติกรรมการบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม และ มีกิจกรรมทางกายที่ไม่เพียงพอ นับต้ังแต่ปี 2553 แนวคดิ เรอื่ ง 4x4 จงึ เปน็ แนวคิดในการจัดการปญั หา NCDs ในระดบั นานาชาติ โดยเฉพาะในยุทธศาสตรโ์ ลกในการ ปอ้ งกันและควบคมุ โรค NCDs นอกจากนย้ี งั มี 4 ปัจจยั เสี่ยงด้านการเปลยี่ นแปลงสรรี วทิ ยา ได้แก่ ความดันโลหติ สูง ภาวะน้ำ� ตาลในเลือดสูง ภาวะไขมนั ในเลือดผิดปกติ และภาวะน�้ำหนักเกิน/โรคอว้ น นอกจากจะก่อปัญหาให้ตวั เอง แลว้ ยงั เปน็ ตวั เชื่อมโยงระหว่างพฤติกรรมและโรคด้วย การดำ� เนนิ การปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รงั นน้ั จำ� เปน็ ตอ้ ง จัดการต้ังแต่ปัจจัยเส่ียง ส่ิงแวดล้อมเส่ียง ระยะก่อนเกิดโรค ระยะป่วยและระยะมีภาวะแทรกซ้อนโดยการดูแลใน สถานบริการในทุกระดับต้องจัดให้มีทั้งบริการส่งเสริมป้องกัน รักษา และฟื้นฟู ท่ีเหมาะสมกับกลุ่มเป้าหมาย ท่ีรับบรกิ าร ภายใตม้ าตรการส�ำคญั โดยพิจารณาตามธรรมชาติวิทยาของโรคตามแผนภาพท่ี 1 ซงึ่ ชดุ รปู แบบบรกิ าร ไดก้ ำ� หนดใหส้ อดคลอ้ งกบั ทรพั ยากรและบรบิ ทของสถานบรกิ ารโดยสรปุ ในแผนภาพ ท่ี 1 พบว่าจ�ำเปน็ ต้องมรี ปู แบบบรกิ ารสำ� คัญดังน้ี รูปแบบท่ี 1 รูปแบบบริการคดั กรองและจดั การปัจจยั เสีย่ งเบอื้ งตน้ (ส่วนท่ี 2) รปู แบบที่ 2 รปู แบบบรกิ ารคดั กรอง การบรกิ ารหลงั การคดั กรองโรค และการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม (สว่ นที่ 3) รูปแบบที่ 3 รปู แบบบรกิ ารรักษา ปอ้ งกนั เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน (ส่วนท่ี 4) ชุดรูปแบบบรกิ ารในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรอื้ รัง สำ�หรบั สถานบรกิ าร 1

2 ชดุ รปู แบบบริการในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเร้อื รงั ส�ำ หรบั สถานบริการ แผนภาพที่ 1 ธรรมชาตวิ ทิ ยาโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมองและโรคไตเรอื้ รงั และการปอ้ งกนั ในระดบั ตา่ งๆ ลดวิถีชวี ติ เส่ียง การปอ้ งกนั 3 ระดบั ลดความรุนแรง พิการ ลดการเกิดโรค ลดการปว่ ย ชะลอความเส่ือม ความเส่ียงต�่ำ ความเสี่ยงสงู มสี ญั ญาณผดิ ปกติ เป็นโรค มอี าการ มีภาวะแทรกซ้อน พกิ าร ปัจจยั เสยี่ งและส่ิงแวดลอ้ มเส่ยี ง บรกิ ารหลังการคัดกรองและ ปอ้ งกนั และชะลอการด�ำเนนิ ลดความรุนแรงของ คน้ หา คัดกรอง การปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม โรคส่สู ภาวะแทรกซอ้ นและ ภาวะแทรกซอ้ น การเปน็ ซ้ำ� ซึ่งทง้ั 3 รูปแบบบริการสำ� คญั คอื การคดั กรองและจัดการปัจจัยเสี่ยงเบอ้ื งตน้ , การคดั กรอง การบริการหลงั การคดั กรองและการปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรม และการรักษา ป้องกนั เพือ่ ลดภาวะแทรกซอ้ นนน้ั แตล่ ะระดับของสถานบริการ จดั บรกิ ารสำ� คัญเน้นหนกั ในแตล่ ะประเดน็ แตกต่างกัน ดังแสดงในตารางท่ี 1

ชดุ รูปแบบบริการในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเร้อื รัง ส�ำ หรับสถานบรกิ าร 3 ตารางที่ 1 แสดงบรกิ ารส�ำคญั แยกตามระยะของโรคและปัจจัยเส่ียงทเ่ี ก่ยี วขอ้ ง ครอบคลมุ ทั้งบริการสง่ เสริมป้องกัน รกั ษา และฟน้ื ฟภู ายใตร้ ูปแบบบริการสำ� คญั แยก ตามสถานบรกิ าร รูปแบบบรกิ าร การคดั กรองและจัดการปจั จยั เสี่ยงเบ้ืองต้น การคัดกรองโรค, การบริการหลงั การคัดกรอง การรกั ษา ป้องกัน เพ่อื ลดภาวะแทรกซ้อน และการปรบั เปล่ียนพฤติกรรม ระยะของโรค ปจั จัยเส่ยี ง ระยะกอ่ นเกิดโรค ระยะป่วย ระยะมภี าวะ บหุ ร,่ี เหลา้ การบรโิ ภคหวาน-มนั -เคม็ เกนิ , ขาดการ เบาหวาน, ความดนั โลหิตสูง, ภาวะอว้ น การใชย้ า โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือด แทรกซ้อน ออกกำ� ลงั กายความเครยี ดและประวตั กิ ารปว่ ยของ NSAIDs อายุ และไขมันสูง สมอง และโรคไตเรือ้ รัง การเจ็บป่วยด้วยโรค ครอบครัว ทีม่ คี วามซบั ซ้อน ระดบั F F, M M A, S สถานบริการ กจิ กรรมส�ำคัญในแต่ละระดบั สง่ เสรมิ ปอ้ งกัน 1. จดั คดั กรองความเสย่ี งทงั้ ในสถานบรกิ ารและใน 1. การตรวจคัดกรองโรคไตเร้ือรังในผู้ป่วยโรค 1. ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและความดนั โลหติ หมายเหตุ มีการ ชมุ ชน เบาหวานและผู้ป่วยความดันโลหิตสงู สูง ได้รับการตรวจเพื่อติดตามระยะ ดำ� เนนิ ในแบบทตุ ยิ ภมู ิ 2. ร่วมหรือสนับสนุนการด�ำเนินงานและประกาศ 2. การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ และ ความรนุ แรงของโรคไตเรอ้ื รงั โรค ภายใต้สถานบริการ มาตรการทางสังคม มาตรการสาธารณะตาม และหลอดเลอื ด (ThaiCV riskscore) ในผปู้ ่วย หลอดเลอื ดสมอง และโรคหลอดเลอื ด ระดบั A S นโยบายสุขภาพขององค์กรและชุมชน เช่น เบาหวานและความดันโลหิตสงู หวั ใจ - องคก์ รไร้พุง 3. การประเมินโอกาสเส่ียงของการโรคหัวใจและ 2. ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและความดนั โลหติ - องคก์ รหัวใจดี หลอดเลอื ด ซำ�้ ในรายทม่ี คี วามเสย่ี งสงู มากกวา่ สูงท่ีมีโรคไตเรื้อรังร่วมได้รับการ - สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภยั กาย 30% หรือ 20% ตามศักยภาพหลังการปรับ ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการโรคหัวใจ ใจเป็นสุข เปล่ียนพฤติกรรม และหลอดเลือด (ThaiCVriskscore) - สถานที่ท�ำงานปลอดบุหร่ี 4. การสงั เกตอาการ (Warning sign) ของการเกดิ 3. การประเมินโอกาสเส่ียงของการโรค - โรงเรียนปลอดนำ้� อดั ลม โรค เชน่ F-A-S-T อาการแสดงของโรคไตเรอื้ รงั หัวใจและหลอดเลือดซ�้ำ ในรายท่ีมี - ตำ� บลปลอดเหลา้ โรคหวั ใจขาดเลือด เปน็ ต้น ความเสยี่ งสงู มากกวา่ 30% หรอื 20% 3. ร่วมหรือสนับสนุนปรับเปล่ียนสิ่งแวดล้อมใน ตามศักยภาพหลังการปรับเปลี่ยน ชุมชนและสถานที่ท�ำงาน เชน่ พฤติกรรม - ตลาดอาหารสขุ ภาพ 4. การสงั เกตอาการ (Warning sign) ของ - ลานกฬี าสขุ ภาพ การเกดิ โรค เชน่ F-A-S-T อาการแสดง - รา้ นคา้ /เมนูอาหารลดหวาน ลดเคม็ ของโรคไตเรื้อรัง โรคหัวใจขาดเลือด เป็นตน้

รปู แบบบรกิ าร การคัดกรองและจดั การปจั จยั เส่ียงเบื้องต้น การคัดกรองโรค, การบริการหลงั การคดั กรอง การรักษา ปอ้ งกัน เพ่ือลดภาวะแทรกซ้อน และการปรับเปลย่ี นพฤติกรรม 4 ชดุ รปู แบบบริการในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเร้อื รงั ส�ำ หรบั สถานบริการ ระยะของโรค ปจั จยั เส่ียง ระยะกอ่ นเกดิ โรค ระยะป่วย ระยะมีภาวะ บหุ ร,ี่ เหลา้ การบรโิ ภคหวาน-มนั -เคม็ เกนิ , ขาดการ เบาหวาน, ความดันโลหติ สูง, ภาวะอว้ น การใชย้ า โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือด แทรกซอ้ น ออกกำ� ลงั กายความเครยี ดและประวตั กิ ารปว่ ยของ NSAIDs อายุ และไขมนั สูง สมอง และโรคไตเรื้อรัง การเจ็บป่วยด้วยโรค ครอบครวั ท่ีมีความซับซอ้ น ระดับ F F, M M A, S สถานบรกิ าร ดูแล รักษา 1. ประเมินความรุนแรงของปัจจัยเส่ียงต่อการ 1. จัดบริการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและ 1. จัดบริการดูแลรักษาสอดคล้องตาม 1. จัดบริการดูแล ตามมาตรฐาน เกิดโรค ความดนั โลหติ สงู ทส่ี อดคลอ้ งตามระยะของโรค ระยะของโรค โดยทีมสหวิชาชีพตาม รักษาสอดคล้อง 2. จัดกิจกรรมเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพ่ือลด โดยทีมสหวิชาชีพ ตามมาตรฐาน กระทรวง มาตรฐานกระทรวงสาธารณสุขและ ตามระยะของโรค ปัจจัยเสี่ยงให้ผู้รับบริการ ท้ังแบบกลุ่มและราย สาธารณสุขและสมาคมวิชาชีพ เพื่อควบคุม สมาคมวชิ าชพี เพอ่ื ควบคมุ สภาวะของ โดยทีมสหวิชาชีพ บคุ คล สภาวะของโรคและลดภาวะแทรกซอ้ น ในกลมุ่ โรคในกลุ่มป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ต า ม ม า ต ร ฐ า น 3. ปัจจัยเส่ียงท่ีมีความรุนแรง จากขั้นตอนการ ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ท่ีมีความ โรคหลอดเลือดสมอง โรคไตเรื้อรงั กระทรวงสาธารณสขุ ประเมนิ ความรนุ แรง ตอ้ งสง่ ตอ่ เพอ่ื รบั บรกิ ารใน เสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอด - ปรับรปู แบบบริการ และสมาคมวชิ าชพี คลนิ ิก เลือดสมอง โรคไตเรอ้ื รงั - คลินกิ โรคไต เพอ่ื ควบคมุ สภาวะ - คลินิกจิตสังคม - ปรับรปู แบบบริการ - Stroke Unit ของโรคในกลมุ่ ปว่ ย - คลนิ กิ เลกิ บุหร-ี่ คลนิ ิกฟา้ ใส - คลนิ ิก NCD คณุ ภาพ Plus - STEMI Fast track โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ - คลินิก DPAC - คลินิกชะลอไตเสอื่ ม - Heart Clinic โรคหลอดเลอื ดสมอง 3. การประเมินโอกาสเส่ียงต่อการโรคหัวใจและ - ไดร้ บั การตรวจภาวะ แทรกซอ้ นของเบาหวาน - Warfarin Clinic โรคไตเร้อื รงั หลอดเลือด (ThaiCV riskscore) ในระดับ ความดนั โลหติ สงู ทง้ั ทางตา ไต หวั ใจ และเทา้ - เช่ือมโยงการดแู ลรว่ มกบั ชุมชนและ 2. ก า ร จั ด บ ริ ก า ร ประชากร ผา่ น ThaiCV risk Calculator - เชอื่ มโยงการดแู ลรว่ มกบั ชมุ ชนและครอบครวั ครอบครัว ดูแลเพ่ือลดการ 2. สนับสนุนการจัดการตนเองตามระยะของโรค 2. สนับสนุนการดูแลตนเองตามระยะ เปน็ ซ้�ำ และความเสี่ยง การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม เพอื่ ของโรคและการคัดกรองความเสี่ยง - Rehabitation ควบคุมเบาหวานและความดันโลหติ สงู - การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม Clinic 3. การประเมนิ เพอื่ รบั การรกั ษาทเ่ี หมาะสม - Warfarin Clinic เช่น การบ�ำบดั ทดแทนไต (RRT) - Heart failure 4. เตรียมการบ�ำบัดทดแทนไต (RRT) Clinic ในผปู้ ่วยโรคไตเรอ้ื รัง ระยะที่ 4 ฟ ื ้ น ฟู เ พ่ิ ม 1. การรบั ส่งต่อ ติดตามเย่ยี มบ้าน เพ่อื ดูแลผู้ปว่ ย 1. ให้การช่วยเหลือเพื่อเพ่ิมคุณภาพชีวิต ผู้ป่วย 1. ให้การดูแลแบบประคับประคอง 1. มีศูนย์เพื่อการรับ คุณภาพชวี ติ ทรี่ บั การรกั ษาแบบประคบั ประคอง (Palliative พกิ าร เชน่ ตดั รองเทา้ ผปู้ ว่ ยเบาหวาน,สนบั สนนุ (Palliative care) ในผู้ป่วยท่ีปฏิเสธ บรจิ าคไต (Kidney care) เครอื่ งมืออปุ กรณ์ การบ�ำบัดทดแทนไต และผูป้ ว่ ยพิการ transplant) - ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ทป่ี ฏเิ สธการบำ� บดั ทดแทนไต จากโรคหลอดเลือดสมอง 2. เปลยี่ นถา่ ยอวยั วะ - ผู้ปว่ ยอัมพฤกษ์ อมั พาต ให้กับผู้ป่วยที่มี - ผูป้ ่วยติดเตยี ง ความพร้อม

2ส่วนท่ี รูปแบบบริการคดั กรอง และจัดการปัจจัยเสี่ยงเบือ้ งตน้ รูปแบบบริการคัดกรองและจัดการปัจจัยเส่ียงเบ้ืองต้นให้ความส�ำคัญกับการจัดกิจกรรมคัดกรองเบื้องต้น ตอ่ โรคไมต่ ิดต่อเรื้อรัง ซง่ึ มปี ัจจัยเส่ียงส�ำคัญรว่ มกัน ดังนี้ การบรโิ ภคอาหารที่มีพลงั งานสูง หวาน เค็มและมนั , ภาวะ อ้วนและน้�ำหนกั เกนิ , สบู บหุ ร่,ี ดมื่ สุรา, ขาดกิจกรรมทางกาย/ออกกำ� ลังกาย, ความเครียดและประวัติการเจ็บปว่ ย ของตนเองและครอบครวั โดยกจิ กรรมเนน้ เพอื่ ลดปจั จยั สง่ เสรมิ สขุ ภาพในกลมุ่ เสย่ี งสงู และกลมุ่ ปว่ ยตอ่ โรคเบาหวาน และความดนั โลหติ สงู ทย่ี งั ไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น และสนบั สนนุ การดำ� เนนิ งานเพอ่ื การปรบั เปลย่ี นสงิ่ แวดลอ้ มในชมุ ชน ที่ส่งเสริมการมีสุขภาพดี ท้ังในชุมชน สถานประกอบการ สถานท่ีท�ำงาน และโรงเรียน โดยมีกิจกรรมส�ำคัญ คือ 1) กจิ กรรมเพ่ือการสง่ เสรมิ และป้องกันในสถานบริการ (ตารางท่ี 2) และ 2) กิจกรรมเพื่อการสง่ เสริมและปอ้ งกนั ในชุมชน (ตารางที่ 3) 1) กจิ กรรมเพอ่ื การส่งเสริมและป้องกันในสถานบรกิ าร รายละเอยี ดในตารางที่ 2 ตารางท่ี 2 สรปุ กจิ กรรมสง่ เสรมิ และปอ้ งกนั ในสถานบรกิ าร ของรปู แบบบรกิ ารคดั กรองและจดั การปจั จยั เสยี่ งเบอื้ งตน้ กจิ กรรมในสถานบริการ กจิ กรรม กลมุ่ เปา้ หมาย สถานบรกิ าร ความจ�ำเป็น จำ� เป็น ทางเลือก 1. ประเมนิ และตดิ ตามปจั จยั เสย่ี งเบอ้ื งตน้ ที่ ประชาชนอายุ 35 ปขี ึ้นไป F/ สถานบริการให้ครอบคลุมในปัจจัยด้าน อาหาร โภชนาการ และการออกกำ� ลงั กาย F/ 2. การประเมินโอกาสเส่ียงต่อการโรคหัวใจ ประชาชนอายุ 40 ปขี ึน้ ไป และหลอดเลือด (ThaiCVriskscore) ในระดับประชากร ชดุ รปู แบบบรกิ ารในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเร้ือรัง สำ�หรับสถานบริการ 5

กิจกรรมในสถานบรกิ าร กจิ กรรม กล่มุ เปา้ หมาย สถานบรกิ าร ความจ�ำเปน็ จำ� เป็น ทางเลอื ก 3. ประเมินความรุนแรงปัจจัยเสี่ยง หากมี กลมุ่ เสีย่ งโรคไมต่ ิดตอ่ F/ ความรนุ แรงสง่ ตอ่ เพอ่ื รบั บรกิ ารในคลนิ กิ เฉพาะ F/ - คลินกิ จิตสงั คม F/ - สขุ ภาพจิต F/ - สรุ า - คลินกิ เลิกบุหร-่ี คลนิ กิ ฟ้าใส - คลินกิ DPAC 4. จดั กจิ กรรมปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม เพอื่ ลด กล่มุ เสยี่ งโรคไมต่ ดิ ตอ่ ปจั จยั เสีย่ ง ทงั้ แบบกลุ่มและรายบุคคล 5. ใหค้ วามรผู้ า่ นการรณรงค์ สอื่ สารเตอื นภยั ประชาชนอายุ 35 ปีขนึ้ ไป เพอื่ ลดปัจจยั เสย่ี ง 6. ดำ� เนนิ การโครงการ/กจิ กรรมทเ่ี พมิ่ โอกาสให้ ประชาชนอายุ 35 ปขี ึ้นไป ผรู้ บั บรกิ ารสามารถเขา้ ถงึ ปจั จยั ลดเสยี่ งเชน่ - โครงการอาหารเพือ่ สุขภาพ - โครงการ/กจิ กรรมสนับสนุน การออกกำ� ลงั กาย - โครงการดา้ นจรยิ ธรรม เพอ่ื การฝกึ สมาธิ - แนวทางและขน้ั ตอนในการดำ� เนนิ การกจิ กรรมสง่ เสริมและปอ้ งกันในสถานบรกิ าร 1. ประเมินและติดตามปัจจัยเสี่ยงเบื้องต้นท่ีสถานบริการครอบคลุมในปัจจัยเสี่ยง ด้านอาหาร โภชนาการ และ การออกกำ� ลงั กาย ดงั แสดงใน 1.1 และ 1.2 1.1 แนวทางการประเมินและให้บรกิ ารดา้ นอาหารและโภชนาการ ขนั้ ตอน รายละเอียด 1. ประเมินการบริโภคอาหาร - ซักประวัติและอธบิ ายผลประเมินพฤตกิ รรมการกิน ในอดตี และปัจจบุ ันท่ีบรโิ ภค หมวด ก.: อาหารทค่ี วรกินทกุ วัน หมวด ข.: อาหารท่ีไมค่ วรกินบอ่ ย เสย่ี งต่อการเปน็ โรคอ้วน เบาหวาน และ ความดัน เช่น นำ�้ ตาล/น้ำ� หวาน, อาการมัน/ทอด, อาหารเคม็ - รับทราบพฤตกิ รรมการกนิ ทีเ่ ปน็ สาเหตุก่อให้เกิดภาวะอ้วน 2. ใหค้ วามรหู้ ลกั การการบรโิ ภค - หลักการกินพอดี คือ 1. มีพลังงานพอเหมาะในแต่ละวัน, 2. มีความสมดุล อาหารเพ่อื ควบคุมน้�ำหนัก ปรมิ าณของอาหารแต่ละกลุ่ม, ธงโภชนาการ, 3. มคี วามหลากหลายของอาหาร และ 4. มปี ริมาณ การใชน้ ำ้� มนั นำ�้ ตาล และเกลือ หรือน้�ำปลา ไม่มาก 6 ชดุ รูปแบบบริการในการป้องกัน ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรอ้ื รงั ส�ำ หรับสถานบรกิ าร

ขนั้ ตอน รายละเอียด 3. อธิบาย/สอนสาธิตข้ันตอน - จดบันทกึ อาหารบริโภคอาหารภายใน 1วนั ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมการบรโิ ภค - ปริมาณ/แคลอรอี่ าหารในแต่ละหมวดท่ีตอ้ งการลดน้�ำหนกั อาหารเพอ่ื ลดน้�ำหนกั - วธิ ีการเลอื กอาหารโซนสเี พอ่ื ลดนำ�้ หนกั คอื โซนสเี ขียวสีเหลอื ง และ สแี ดง - เทคนคิ การลด หวานมนั เค็ม - ตัวอยา่ งอาหารทบ่ี ริโภคท่วั ไปตามกลุม่ อาหาร และพลงั งาน 4. กำ� หนดเปา้ หมายและวางแผน - ก�ำหนดเป้าหมายในการปรับเปลยี่ นการบริโภคอาหารเหมาะสม การบรโิ ภค เพ่ือลดน้�ำหนัก - ก�ำหนดปริมาณอาหาร ลดการบรโิ ภคเป็นสาเหตกุ อ่ ใหเ้ กดิ ภาวะอ้วน - สอน/ใหแ้ บบบันทกึ การบรโิ ภคอาหาร - แจกเอกสารและขอ้ มลู ท่จี ำ� เปน็ 5. ติดตามผล - นดั หมาย/โทรศัพท์ 1.2 แนวทางการประเมินและใหบ้ รกิ ารดา้ นการออกกำ� ลงั กาย ขั้นตอน รายละเอียด 1. การประเมินภาวะสขุ ภาพ - ซกั ประวตั แิ ละประเมนิ ความเสย่ี งของพฤตกิ รรมการเคลอ่ื นไหว/ออกกำ� ลงั กาย - ประโยชน์และสง่ิ ทเ่ี กิดข้ึนจากการเพ่มิ การเคลื่อนไหว/ออกกำ� ลงั กาย - สอบถามทัศนคติ: คุณอยากออกกำ� ลังกายหรือไม?่ 2. แนะน�ำหลักการเพ่ิมการ - แนะน�ำการเพิ่มการเคลื่อนไหวออกแรงในชวี ิตประจ�ำวัน/พลงั งานทีใ่ ช้ไป เคลอื่ นไหว/ออกกำ� ลงั กาย - ประเภทของการออกกำ� ลงั กาย(แอโรบิก,แรงตา้ น และยืดเหยียด) - หลักการออกกำ� ลงั กาย (FITT:ความบ่อย, ความหนกั /เหนอ่ื ย, ความนาน และ ชนดิ /ประเภทกจิ กรรม) - ขัน้ ตอนการออกกำ� ลังกาย 3 ขั้นตอน ไดแ้ ก่ 1.อบอนุ่ รา่ งกาย 2.ออกกำ� ลังกาย และ 3.การคลายอ่นุ /คูลดาวน์ 3. สาธติ การออกกำ� ลังกาย • สาธติ การออกก�ำลังกายที่เหมาะสมกับตนเอง 1. การออกก�ำลงั กายแบบแอโรบกิ - การเดินเรว็ ว่ิงเหยาะ เคลอื่ นทบ่ี นตาราง 9 ชอ่ ง หรือ เตน้ แอโรบกิ 2. ออกก�ำลังกายแบบแรงตา้ น - ดงึ ยางยืด ยกขวดน�้ำดนั พน้ื นั่งงอตัว บริหารขอ้ เข่า 3. ยืดเหยียดกล้ามเนื้อ 4. ความหนกั /ระดบั เหนื่อยในการออกก�ำลังกายทีเ่ หมาะสม 4. หาแนวทางเพมิ่ การเคลอื่ นไหว/ - สอบถามความเป็นไปได:้ คุณคิดวา่ สามารถทำ� กิจกรรมอะไรไดบ้ า้ ง? ออกก�ำลงั กายและฝกึ ปฏบิ ัติ - หาแนวทางและสนับสนุนการเพิม่ การเคล่ือนไหว/ออกกำ� ลังกายทีถ่ กู ตอ้ ง - ฝึกปฏิบัติการออกก�ำลังกายที่สามารถน�ำไปใช้ได้จริงและสอดคล้องกับชีวิต ประจ�ำวัน 5.หาแนวทางเพม่ิ การเคลอื่ นไหว/ - ก�ำหนดเป้าหมายในการเพิ่มการเคลอื่ นไหว/ออกก�ำลังกายทเ่ี หมาะสม ออกก�ำลังกายและฝึกปฏบิ ตั ิ - กำ� หนดระยะเวลาและความถี่ (ครง้ั ตอ่ สัปดาห์) ในการออกกำ� ลงั กาย - สอน/ใหแ้ บบบันทกึ การออกกำ� ลงั กาย - แจกเอกสารและขอ้ มูลท่จี ำ� เปน็ 6. นัดตดิ ตามผล - นัดหมาย/โทรศพั ท์ ชดุ รูปแบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเร้ือรัง ส�ำ หรับสถานบริการ 7

2. แนวทางการประเมินระดับความรุนแรงปัจจัยเสี่ยง เพ่ือรับบริการในคลินิกเฉพาะ ประกอบ ด้วยแนวทางการประเมินและให้บริการผู้มีปัญหาการด่ืมแอลกอฮอล์, แนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับ บรกิ าร และแนวทางการใชม้ าตรการ 5A ในการคน้ หาผู้เสพยาสูบและการด�ำเนินการบ�ำบดั ใหผ้ เู้ สพยาสูบเลกิ เสพได้ ส�ำเร็จ ดงั แสดงในแผนภาพที่ 2.1, 2.2 และ 2.3 2.1 แนวทางการประเมินและใหบ้ รกิ ารผูม้ ีปญั หาการดืม่ แอลกอฮอล์ - แผนภาพการประเมินและใหบ้ ริการผู้มปี ญั หาการดืม่ แอลกอฮอล์ กระบวนการคัดกรองตาม คะแนน 0-7 ใหค้ วามรู้ แบบประเมิน AUDIT เร่อื งการด่มื สุรา คะแนน 8-15 ด่ืมแบบเสี่ยง คะแนน16-19 ด่ืมแบบอนั ตราย คะแนน 20-40 สงสยั ภาวะตดิ สรุ า Hazardous Drinker Harmful Drinker Alcohol Dependence ให้คำ�แนะนำ�แบบสั้น Brief Advice การให้คำ�แนะนำ�แบบส้นั ส่งพบแพทย์ (Brief Advice) เพ่อื การวินจิ ฉัยและรกั ษา รพ.ศูนย์/รพ.ชุมชน/คลินกิ บำ�บัดรกั ษา และการใหค้ ำ�ปรึกษาแบบส้ัน ผมู้ ีปญั หาการด่มื เครอ่ื งดืม่ แอลกอฮอล์ (Brief Counseling) - ตารางแสดงระดบั ความเสีย่ ง จากการประเมนิ ด้วย แบบประเมนิ ปัญหาการด่ืมสรุ า AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ระดับความเส่ียง แนวทางการดแู ลและการจัดการ 0-7 ผดู้ ื่มแบบเสีย่ งต�ำ่ Alcohol Education : ใหค้ วามรเู้ ก่ยี วกบั การดื่มสรุ า และอันตรายทอ่ี าจเกิดขนึ้ หากด่ืม มากกว่านี้ และช่นื ชมพฤติกรรมการดืม่ ที่เสี่ยงต่�ำ ใชเ้ วลาไมม่ ากกว่าหนึ่งนาที Low risk drinker ตัวอยา่ งการใหค้ วามรู้ : “ถ้าจะดมื่ ก็ไม่ควรดมื่ เกินวนั ละ 2 ดืม่ มาตรฐาน (เหล้า 4 ฝา หรอื เบยี ร์ 1.5 กระป๋อง หรือ ไวน์ 2 แกว้ ) และต้องหยุดดืม่ อย่างน้อยสปั ดาห์ละสองวนั แมว้ า่ จะดื่มในปริมาณท่ีนอ้ ยแคไ่ หนก็ตาม คุณควรใสใ่ จปรมิ าณการดมื่ 8 ชดุ รปู แบบบรกิ ารในการป้องกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรื้อรัง สำ�หรับสถานบริการ

ระดบั ความเสยี่ ง แนวทางการดแู ลและการจดั การ โปรดจำ� ไว้ว่า เบยี รห์ น่ึงขวด ไวนห์ นึ่งแกว้ และเหลา้ หน่งึ ก๊งมปี ริมาณแอลกอฮอลเ์ ท่ากัน คือ 1 ด่ืมมาตรฐาน การด่ืมสุราแม้จะเพียงน้อยนิดก็มีความเสี่ยงเสมอต่อสุขภาพและ เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ และไม่ควรด่ืมหรือดื่มน้อยกว่านี้ หากต้องขับข่ียานพาหนะ หรือท�ำงานกับเครื่องจักร (ผู้หญิง: ต้ังครรภ์ วางแผนตั้งครรภ์ หรือให้นมบุตร) ก�ำลัง รับประทานยาบางชนิดที่อาจมีปฏิกิริยากับแอลกอฮอล์ อายุมากกว่า 65 ปี หรือผู้ที่ เจบ็ ป่วยด้วยโรคทางกาย เช่น เบาหวาน ความดัน โรคตับ โรคทางจิตเวช หรือโรคอ่ืนๆ ควรปรกึ ษาแพทย”์ ตัวอย่างการช่ืนชม : “คุณท�ำได้ดีแล้วและพยายามรักษาระดับการด่ืมของคุณให้ต่�ำกว่า หรอื ไมเ่ กนิ ระดับทเ่ี สีย่ งต่ำ� ” 8-15 ผดู้ ่ืมแบบเส่ยี ง Brief Advice or Simple Advice: การใหค้ �ำแนะนำ� แบบส้นั สามารถปฏบิ ตั ไิ ดโ้ ดย Hazardous drinker เจ้าหน้าทีท่ ุกระดับ หมายถึง ลักษณะการด่ืมสุรา 1. การใหข้ อ้ มูลสะทอ้ นกลบั ท่ีเพ่ิมความเส่ียงต่อผลเสีย ตวั อย่าง “ผลการประเมินปญั หาการดื่มสรุ าพบวา่ คณุ ดื่มแบบเสีย่ ง เนือ่ งจากคณุ ดื่ม.. หายตามมาทั้งต่อตัวผู้ด่ืมเอง (ปริมาณ/ความถี่/รูปแบบ)....” หรือผู้อื่น พฤติกรรมการดื่ม 2. การใหข้ อ้ มูลผลกระทบจากความเสย่ี งสูง แบบเสยี่ งนถี้ อื วา่ มคี วามสำ� คญั ตวั อยา่ ง “แมว้ า่ ในขณะนค้ี ณุ ยงั ไมพ่ บปญั หาอะไรชดั เจน แตก่ ารดมื่ แบบนเ้ี ปน็ การเพมิ่ ในเชงิ สาธารณสขุ แมว้ า่ ขณะนี้ ความเสีย่ งตอ่ สขุ ภาพ เช่น โรคกระเพาะ โรคตับ เสีย่ งตอ่ การเกิดอุบตั เิ หตุหรอื เสยี ชวี ิตจาก ผดู้ ม่ื จะยงั ไมเ่ กดิ ความเจบ็ ปว่ ย อุบตั เิ หตุบนท้องถนนขณะเมาสุราหรือ เส่ียงตอ่ ปัญหาครอบครวั ปัญหาอาชีพ หรือปญั หา ใดๆ กต็ าม การเงนิ ได”้ 3. การก�ำหนดเป้าหมายและใหค้ �ำแนะนำ� การด่มื แบบมคี วามเสี่ยงต่ำ� ตัวอย่าง “หากเป็นไปได้ คณุ ควรเลอื กที่จะหยดุ ดืม่ หรอื ถ้ายงั จะดืม่ อยู่ควรดื่มแบบมี ความเสี่ยงต�่ำ โดยดืม่ ไมเ่ กนิ วนั ละสองด่มื มาตรฐาน (เหล้า 4 ฝา หรือเบียร์ 1.5 กระป๋อง หรอื ไวน์ 2 แกว้ ) และตอ้ งหยดุ ดมื่ อยา่ งนอ้ ยสปั ดาหล์ ะสองวนั คณุ คดิ วา่ คณุ จะเลอื กวธิ ไี หน ดคี ะ/ครบั ” 4. เสริมแรงกระตุน้ ตัวอย่าง “จรงิ ๆ แลว้ มันอาจไม่งา่ ยหรอกท่ีคณุ จะลดการด่ืมลงให้อยูภ่ ายในขีดจ�ำกดั แตห่ ากคณุ เผลอดม่ื เกนิ ขดี จำ� กดั ใหพ้ ยายามเรยี นรวู้ า่ เพราะอะไรจงึ เปน็ เชน่ นน้ั และวางแผน ปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กดิ ขน้ึ อกี หากคณุ ระลกึ เสมอถงึ ความสำ� คญั ของการลดความเสยี่ งจากการดม่ื ลงคณุ ก็จะสามารถทำ� ได้” 16-19 ผดู้ ่ืมแบบอันตราย Brief Intervention/Brief Counseling: การใหก้ ารบ�ำบัดแบบส้นั สามารถปฏิบตั ิได้ Harmful use โดยเจ้าหน้าท่ีที่ได้รับการฝึกอบรมการให้ค�ำปรึกษา การรับฟังอย่างเห็นอกเห็นใจและ หมายถึง การด่ืมสุราจนเกิด การเสรมิ สร้างแรงจูงใจ ผลเสียตามมาต่อสขุ ภาพกาย 1. การใหค้ ำ� แนะนำ� แบบสนั้ โดยการคดั กรองปญั หาการดมื่ สรุ า ประเมนิ ปญั หาการดม่ื หรอื สขุ ภาพจติ รวมถึงผลเสีย และปัญหาท่ีเกี่ยวข้องสะท้อนปัญหาและให้ค�ำแนะน�ำว่าอยู่ในกลุ่มด่ืมแบบเสี่ยงสูง ควร ทางสังคมจากการดม่ื บนั ทึกผลหรอื สถานการณท์ เ่ี ปน็ ผลจากการดม่ื 2. ประเมินแรงจูงใจ ความพร้อมในการปรับเปล่ียนพฤติกรรม และให้ค�ำแนะน�ำท่ี เหมาะสมตามระดบั 3. ตง้ั เป้าหมาย ในการลด/ละ/เลิก หรอื ปรับเปลยี่ นพฤติกรรม 4. ติดตามดูแล เพื่อติดตามพฤติกรรมด่ืม แก้ไขปัญหาอุปสรรค ก�ำหนดวิธีการแก้ไข อย่างชัดเจน >20 ผู้ด่ืมแบบตดิ ควรไดร้ ับการสง่ ตอ่ พบแพทย์ เพ่อื การตรวจวินจิ ฉัยและวางแผนการบำ� บดั รกั ษา Alcohol dependence ชุดรูปแบบบริการในการป้องกนั ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเร้ือรัง ส�ำ หรบั สถานบริการ 9

2.2 แนวทางประเมนิ ปัญหาสขุ ภาพจิตในผู้มารับบรกิ าร - แผนภาพแสดงแนวทางประเมนิ ปญั หาสขุ ภาพจิตในผมู้ ารบั บริการ คลินกิ โรคไม่ติดตอ่ แบบที่ 1 คลินิก NCD คณุ ภาพ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน/ความดนั โลหติ สงู ทมี่ ารับบริการ ที่มีภาวะเครียด 8 คะแนนขน้ึ ไป คะแนน < 8 - แจ้งผล ประเมินความเครยี ด (ST-5) ไมม่ ที ั้งสองขอ้ - ใหค้ ำ�ปรึกษา/คำ�แนะนำ�การจัดการความเครยี ด - ฝึกทักษะการคลายเครียด คำ�ตอบมี 1 ขอ้ ขนึ้ ไป - แจ้งผลและใหค้ ำ�ปรึกษา คดั กรองโรคซมึ เศร้าด้วย - ให้คำ�แนะนำ�การจัดการความเครยี ด แบบคัดกรอง 2Q - ใหส้ ำ�รวจ/แนะนำ�ประเมนิ โรคซมึ เศรา้ ดว้ ย แบบคดั กรอง 2Q คะแนน ≥7 คะแนน ประเมนิ คะแนน < 7 - แจ้งผล ความรุนแรงดว้ ยแบบประเมินโรค - ประเมนิ ปัญหาด้านสังคมจติ ใจ/ใหก้ ารปรกึ ษา/แนะนำ� ซมึ เศรา้ 9Q - ใหส้ ำ�รวจ/ประเมินโรคซึมเศรา้ ดว้ ยแบบคัดกรอง 2Q -แจง้ ผล/ให้คำ�แนะนำ� - คน้ หาและประเมนิ ด้านสังคมจติ ใจและใหค้ ำ�ปรกึ ษา - ติดตามประเมนิ ผล/สง่ ตอ่ - แผนภาพแสดงแนวทางประเมนิ ปญั หาสขุ ภาพจิตในผู้มารับบรกิ าร คลนิ ิกโรคไม่ตดิ ตอ่ แบบที่ 2 คลินิก NCD คณุ ภาพ ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหติ สูง ทมี่ ารบั บริการ ท่มี ีภาวะซึมเศร้า คัดกรองโรคซึมเศร้าด้วยแบบคดั กรอง 2Q คำ�ตอบไม่มที ้งั สองขอ้ คำ�ตอบมีต้งั แต่1 ขอ้ ขึ้นไป สังเกตอาการ/ ประเมนิ คะแนน < 7 - แจ้งผล พฤติกรรมผดิ ปกตริ ว่ มดว้ ย ความรุนแรงดว้ ยแบบประเมนิ - ประเมินปญั หาด้านสงั คมจติ ใจ/ โรคซมึ เศรา้ 9Q ใหก้ ารปรกึ ษา/แนะนำ� ผ≥ล7รควะมแคนะนแนขน้ึนไป - ให้สำ�รวจ/ประเมินโรคซมึ เศร้าดว้ ย มี ไม่มี - แจ้งผล/ให้คำ�แนะนำ� แบบคดั กรอง 2Q ด้วยตนเอง ประเมินความเครยี ด(ST-5) - แจง้ ผล - คน้ หาและประเมินด้าน - ให้คำ�แนะนำ� สังคมจติ ใจ/ใหค้ ำ�ปรกึ ษา นอ้ ยกวา่ 8 คะแนน ตงั้ แต่ 8 คะแนนขึน้ ไป - ติดตามประเมินผล/ส่งต่อ - แจ้งผล - แจ้งผลและให้คำ�ปรกึ ษา -ใหค้ ำ�ปรึกษา/คำ�แนะนำ� - ใหค้ ำ�แนะนำ�การจัดการ การจัดการความเครียด - ฝึกทักษะการคลายเครยี ด ความเครยี ด -ใหส้ ำ�รวจ/แนะนำ�ประเมิน โรคซมึ เศรา้ ด้วย แบบคดั กรอง 2Q 10 ชดุ รูปแบบบรกิ ารในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รัง ส�ำ หรบั สถานบริการ

2.3 แนวทางการใชม้ าตรการ 5A ในการคน้ หาผเู้ สพยาสบู และการดำ� เนนิ การบำ� บดั ใหผ้ เู้ สพยาสบู เลกิ เสพไดส้ �ำเรจ็ ประกอบด้วย - แผนภาพแนวทางการค้นหาผเู้ สพยาสบู และการด�ำเนินการบำ� บัดให้ผเู้ สพยาสูบเลกิ เสพได้ส�ำเร็จ สอบถามผปู้ ่วยทุกราย เก่ียวกับสถานภาพการสูบบุหรี่ (บันทึกในเวชระเบยี น) สบู บหุ ร่หี รอื ไม่ ไมส่ บู สนับสนนุ ใหไ้ ม่สบู ต่อไป สบู บหุ ร่ี แนะนำ�ให้เลิกสูบบหุ ร่ี ไม่ สรา้ งแรงจงู ใจโดยใช้ 5R’s (ใหข้ อ้ มลู ชัดเจน จรงิ จัง เก่ียวขอ้ งกับผปู้ ่วย) Relevance Risks ผูป้ ว่ ยพร้อมท่ีจะเลิกสูบบุหรห่ี รือไม่ Rewards พรอ้ มที่จะเลกิ Roadblocks Repetition 1. กำ�หนดวันเรมิ่ ต้นหยุดสูบบุหรี่ 2. ช่วยเหลอื โดยจัดเตรยี ม - คำ�แนะนำ�ท่เี กย่ี วข้องกับผปู้ ่วย เชน่ - ความพยายามเลกิ ในอดีต - ความท้าทายที่พบ - การเตรียมสภาพแวดล้อม - วิธกี ารบำ�บดั รกั ษาท่ีเหมาะสม ไดแ้ ก่ การให้คำ�ปรึกษา/พฤตกิ รรมบำ�บดั และ การใช้นิโคตนิ ทดแทนและใช้ยา - ให้ขอ้ มูลการช่วยเลิกบุหรีข่ องชมุ ชน/ ครอบครวั 3. กำ�หนดการติดตามผล ยงั คงไม่สบู บหุ รเี่ มอ่ื ไมใ่ ช่ (กลบั มาสบู บุหร)่ี - ประเมินเหตุผลท่ีเกิดขึน้ และพิจารณาส่งตอ่ ตดิ ตามผล ใช่หรือไม่ เพอ่ื รบั การบำ�บดั โดยใหค้ ำ�ปรกึ ษาทเ่ี ขม้ ขน้ ขน้ึ ใช่ - ทบทวนชนิดของยาท่ใี ช้ - แนะนำ�กระตุ้นใหเ้ รม่ิ ตน้ ใหม่ กล่าวแสดงความยินดีในความสำ�เร็จ ผปู้ ่วยพรอ้ มท่จี ะกำ�หนด พร้อม ทบทวนเหตุผลสนับสนุนการเลิกสูบบุหร่ี วันเลกิ บุหรี่หรอื ไม่ สำ�หรบั กรณีการใชย้ า กใ็ ห้ทบทวนปญั หา ไม่ และปรับให้เหมาะสมยง่ิ ขึน้ ชดุ รูปแบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รัง สำ�หรบั สถานบรกิ าร 11

- แผนภาพแนวทางการใชม้ าตรการ 5A ในการดำ� เนินการบำ� บัดใหผ้ ู้เสพยาสบู ประชาชน ผู้ปสว่สถยาารธนบัาบรบณรริกกิสาาุขรรใน ถากมารส(Aสถบูsาkนบ)ภุหารพี่ สบู แน(Aะนdำv�ใisหe้เ)ลกิ ประเม(Aนิ sคsวeาsมs)พร้อม อยากเลิก ช(ว่ Aยsใsหis้เtล)กิ (Arranตgิดeตfาoมlผloลw up) ไม่เคยสบู เคย ไมอ่ ยาก แสนระา้ งนแำ�รกงรจะงู ตใจนุ้ อยากเลกิ การเรมิ่ปล้อองกงสันบู บุหรี่ กลปบั อ้ มงกาสันูบกบารหุ ร่ี ผู้ป่วยยงั คงไมต่ อ้ งการเลกิ บหุ รี่ - ตารางแสดงการปฏิบัตงิ านมาตรการ 5A ในการดำ� เนินการบ�ำบัดให้ผเู้ สพยาสูบ ข้นั ตอน แนวทางการปฏบิ ตั ิงาน A1 - Ask สอบถามสถานการณ์สูบบุหรี่ของผู้รับบริการทุกราย และทุกคร้ังท่ีมารับบริการ สอบถามประวัตกิ ารเสพ ตามแบบสอบถามประวัติการเสพยาสูบ ผลติ ภณั ฑ์ยาสบู ทกุ ชนิด A2 - Advise ใหค้ �ำแนะน�ำในการเลิกบุหร่แี บบส้ัน ความยาว 1 นาที ประกอบดว้ ย แนะนำ� ให้ผูเ้ สพเลกิ เสพยาสบู 1. เหตผุ ลทางสขุ ภาพทเ่ี กยี่ วขอ้ งโดยตรงกบั ผปู้ ว่ ยทท่ี ำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยตอ้ งเลกิ บหุ รท่ี นั ที ทกุ ชนิดโดยเดด็ ขาด 2. ก�ำหนดวนั เลกิ บหุ ร่ีทชี่ ดั เจน 3. นดั วัน Follow up ภายใน 2 – 4 สัปดาห์ A3 - Assess สอบถามถงึ ความรนุ แรงในการตดิ บหุ รี่ โดยสอบถามพฤตกิ รรมการสบู บหุ ร่ี 2 ขอ้ ประเมนิ ความรุนแรงใน ไดแ้ ก่ การเสพติด และความตัง้ ใจ 1. จำ� นวนมวนทสี่ ูบต่อวนั (1 ซองตอ่ วันขนึ้ ไป ติดรุนแรง) ในการเลกิ เสพ 2. ระยะเวลาหลงั ตนื่ นอนทีเ่ ริม่ สบู มวนแรก (30 นาทีขน้ึ ไป ตดิ รุนแรง) ทัง้ นี้ ให้ถามพรอ้ มไปกบั การสอบถาม A1 - Ask 12 ชดุ รูปแบบบริการในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอื้ รงั ส�ำ หรับสถานบริการ

ขนั้ ตอน แนวทางการปฏบิ ตั ิงาน A4 - Assist ให้ค�ำแนะน�ำ ปรึกษาในการช่วยเลิกบุหรี่แบบรายตัว (15 – 20 นาทีต่อราย) บ�ำบัดอยา่ งเหมาะสม โดยมี Counselor หรือทมี จติ อาสา หมนุ เวียนไปตามคลนิ ิกโรคเร้ือรงั และ OPD เพ่ือใหเ้ ลกิ เสพไดส้ �ำเรจ็ สำ� คัญตา่ งๆ ของโรงพยาบาล และให้คำ� ปรกึ ษาแบบกลมุ่ โดย ต้ังกลุ่มจติ อาสา ใหผ้ ปู้ ว่ ยทเี่ ลกิ บหุ รแ่ี ลว้ ชว่ ยใหค้ ำ� ปรกึ ษาตอ่ ไป และสง่ เสรมิ ผเู้ ลกิ บหุ รสี่ ำ� เรจ็ และ ผูท้ ีไ่ ม่เคยสบู บุหรี่ เป็น role model ในการรักษาสขุ ภาพ A5 – Arrange ตดิ ตามผลการบำ� บดั อย่างตอ่ เน่ือง และใกล้ชิดทสี่ ุดเท่าทีจ่ ะท�ำได้ โดยประสาน ติดตามผลการบ�ำบัดของผู้เสพ งานกับ รพ.สต. และ อสม. เพ่ือตดิ ตามผูป้ ่วยต่อไป เมือ่ ผปู้ ว่ ยกลบั เขา้ สู่ชมุ ชน ทุกราย (Follow up) 3. การประเมินโอกาสเสีย่ งต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด (Thai CV risk score) ในระดบั ประชากร (รายละเอียดเพม่ิ เติมในภาคผนวก 1) ชุดรปู แบบบรกิ ารในการป้องกัน ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รงั สำ�หรับสถานบรกิ าร 13

2) กจิ กรรมเพื่อการสง่ เสรมิ และป้องกันในชุมชน รายละเอียดในตารางท่ี 3 ตารางท่ี 3 สรุปกิจกรรมส่งเสรมิ และปอ้ งกนั ในชุมชน ของรปู แบบบรกิ ารคดั กรองและจัดการปจั จัยเส่ยี งเบ้ืองตน้ กจิ กรรมในสถานบริการ ความจำ� เป็น จ�ำเปน็ ทางเลือก กิจกรรม กลุ่มเป้าหมาย สถานบริการ / 1. สื่อสารเตือนภัย เพื่อสร้างความตระหนักใน ประชากรในชมุ ชน F รว่ มกับชมุ ชน / การปอ้ งกัน ลดปจั จัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค / 2. จัดกิจกรรมเพ่ือส่งเสริมการมีสุขภาพดีของ บุคลากรในองค์กร F ร่วมกับองคก์ ร บุคลากรในองคก์ รเชน่ ทดี่ ำ� เนนิ การคดั กรอง - องค์กรตน้ แบบไรพ้ ุง - องคก์ รหวั ใจดี - สถานทีท่ ำ� งานปลอดบหุ รี่ 3. จัดกิจกรรมเพ่ือสร้างเสริมส่ิงแวดล้อมท่ีเอื้อต่อ ประชากรในชุมชน F รว่ มกบั ชมุ ชน การมีสุขภาพดใี นชุมชนเช่น - ตลาดอาหารสุขภาพ - ลานกฬี าสุขภาพ - ร้านค้า/เมนูอาหารลดหวาน ลดเคม็ - โรงเรียนปลอดน้�ำอัดลม - โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ - ตำ� บลปลอดเหลา้ - สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเปน็ สขุ - การดำ� เนนิ งานลดโรคไมต่ ิดตอ่ โดยชมุ ชน เป็นฐาน (CBI-NCD) - คมู่ อื แนวทาง เครอื่ งมอื สนบั สนนุ การจัดกิจกรรม (ในประเดน็ ส�ำคญั ) องค์กรตน้ แบบไร้พุง การจัดการองค์กรต้นแบบไร้พุงให้เหมาะสม เอ้ือต่อการท�ำงานท่ีมีประสิทธิภาพ จะเป็นการเพ่ิมขีด ความสามารถของบคุ ลากรในการให้บรกิ ารท่ีมีคณุ ภาพเพิ่มข้ึน ดงั นนั้ การจดั การศูนย์การเรียนรอู้ งคก์ รต้นแบบไร้พงุ จงึ จำ� เป็นตอ้ งเขา้ ใจเกณฑศ์ ูนย์การเรยี นรอู้ งค์กรตน้ แบบไร้พงุ 14 ชุดรปู แบบบริการในการป้องกัน ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอื้ รัง ส�ำ หรบั สถานบริการ

1.1 คณุ ลกั ษณะขององคก์ รภาครฐั หรอื เอกชน ทเ่ี ข้ารว่ มเปน็ องค์กรต้นแบบไรพ้ งุ มีดังน้ีคอื 1. องคก์ ร หมายถึง หนว่ ยงาน โรงเรยี น ทอ้ งถิ่น ชมุ ชน หรือ ชมรม 2. องค์กรมบี ุคลากรหรือพนักงาน 30 คนขน้ึ ไป 3. ผู้น�ำองค์กรสมัครใจท่ีจะเข้าร่วม และยินดีท่ีจะร่วมมือในการขับเคลื่อนองค์กรต้นแบบไร้พุงกับ กรมอนามัยและสำ� นกั งานสาธารณสุขจงั หวัด โดยมรี ายละเอยี ดเกณฑอ์ งค์กรตน้ แบบไรพ้ งุ เกณฑ์การด�ำเนนิ งานองค์กรต้นแบบไร้พุง รายละเอียดการดำ� เนนิ งานตามเกณฑ์ทก่ี ำ� หนด 1. มคี �ำส่งั แต่งตง้ั คณะกรรมการรบั ผดิ ชอบการจัดการ - ปิดประกาศในเร่ืองท่ีท่ีมองเห็นได้อย่างชัดเจน หรือมี หนงั สือเวียน เพอ่ื แจง้ ให้คนในองคก์ รรบั ทราบทวั่ กัน 2. มนี โยบายการส่งเสรมิ การจดั การควบคุมน้ำ� หนกั - ปิดประกาศในเรื่องที่ที่มองเห็นได้อย่างชัดเจน หรือมี หนังสือเวยี น เพอ่ื แจ้งให้คนในองค์กรรับทราบทว่ั กัน 3. มีแผนงานสร้างเสริมสุขภาพเพ่ือลดโรคอ้วนลงพุง - มีแผนงานเป็นลายลักษณ์อักษรพร้อมทั้งก�ำหนด ลดโรคไมต่ ิดตอ่ เรอื้ รงั ระยะเวลาการท�ำงานมีผู้รับผิดชอบโครงการ/กิจกรรม อย่างชัดเจน มีภาพถ่ายกิจกรรมการด�ำเนินกิจกรรม เช่น การประชุมชแ้ี จง/ประชมุ จดั ท�ำแผน 4. มีการสอื่ สารประชาสมั พนั ธ์ภายในองคก์ ร ผูส้ ่งสาร-ใครเปน็ ผู้ให้ข้อมูล ขอ้ มูล-ข่าวสารที่ส่งเหมาะกับกลมุ่ เปา้ หมายหรือไม่ ชอ่ งทางการสอื่ สาร-ผา่ นชอ่ งทางไหน/รปู แบบสอื่ เปน็ แบบไหน ผรู้ ับสาร-คือใคร ใชก่ ล่มุ เปา้ หมายท่ตี อ้ งการหรอื ไม่ 5. มขี ้อมูลการวัดรอบเอวด้วยตนเอง รอ้ ยละ 80 ของ - มีการด�ำเนินงานอย่างน้อยปีละครั้ง กรอกลงในแบบ บุคลากรในองค์กร ทก่ี ำ� หนดเปน็ ลายลักษณ์อกั ษร มภี าพถา่ ยกิจกรรมการ ดำ� เนินงาน 6. มีผลลัพธ์การวัดรอบเอวปกติ ร้อยละ 60 ของ - มีการด�ำเนินงานอย่างน้อยปีละคร้ัง และบันทึกข้อมูล บคุ ลากรในองคก์ ร มีรอบเอวปกติ (ชาย มรี อบเอว ลงในแบบทกี่ �ำหนดลายลกั ษณ์อักษร นอ้ ยกวา่ 90 ซม. และหญงิ มรี อบเอวนอ้ ยกวา่ 80 ซม.) 7. เป็นศูนยก์ ารเรียนรอู้ ย่างยั่งยนื - มกี จิ กรรมทด่ี ำ� เนนิ การอยา่ งตอ่ เนอื่ ง มกี ารพฒั นาองคก์ ร - มงี บประมาณในการพัฒนาองค์กร (ท้ังคนและงาน) เน้นการพัฒนาศักยภาพบุคลากรด้วย - คิดเอง ทำ� เอง มกี จิ กรรมอยา่ งตอ่ เนื่อง นวัตกรรมการเรยี นรู้ ชดุ รูปแบบบริการในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รงั ส�ำ หรับสถานบริการ 15

1.2 ขนั้ ตอนและแนวทางในการด�ำเนินงานองคก์ รไรพ้ ุง ปัจจยั นำ�เขา้ ขอ้ มลู สถานการณ์ปญั หาสขุ ภาพ ภาวะน�ำ้ หนักเกิน โรคอว้ นลงพุง โรคเร้อื รัง ของบุคลากรและสมาชิก ตัวผลักดนั มคี ณะกรรมการรบั ผดิ ชอบ การจดั การศูนยก์ ารเรียนรู้ องค์กรต้นแบบไร้พงุ แผนงานสร้างเสริมสุขภาพเพ่ือลด เปา้ ประสงค์/แผนงาน มีนโยบายการสง่ เสรมิ โรคอว้ นลงพงุ ลดโรคไมต่ ดิ ต่อเรอ้ื รัง การจดั การควบคมุ นำ�้ หนัก กระบวนการ/กิจกรรม มกี ารส่ือสารประชาสัมพนั ธ์ภายในองคก์ ร ผลลัพธ์ ร้อยละ 80 ของบุคลากรใน องคก์ รประเมินรอบเอวด้วยตนเอง รอ้ ยละ 60 ของบุคลากรในองคก์ รมีรอบเอวปกติ (ชายรอบเอวน้อยกว่า 90 ซม. หญงิ รอบเอวน้อยกวา่ 80 ซม.) องค์กรเป็นศูนย์เรยี นรูอ้ ยา่ งย่งั ยืน ท้าทาย - มีงบประมาณในการพัฒนาองคก์ ร - บุคลากรชายรอบเอวนอ้ ยกว่า 90 ซม. - คดิ เอง ท�ำเอง มีกิจกรรมอยา่ งต่อเน่อื ง รอ้ ยละ 85 มรี อบเอวปกติ - บุคลากรชายรอบเอวน้อยกวา่ 80 ซม. ร้อยละ 70 มีรอบเอวปกติ ความเช่ือมโยงของเกณฑ์การด�ำเนินงานองค์กรต้นแบบไร้พุงสู่ผลลัพธ์เป็นศูนย์เรียนรู้อย่างย่ังยืน โดย มขี ั้นตอนการดำ� เนินงานดงั นี้ - ปัจจัยน�ำเข้า คือ ข้อมูลสถานการณ์ปัญหาสุขภาพ เช่น ภาวะน้�ำหนักเกิน โรคอ้วนลงพุง โรคเร้ือรัง ของบุคลากรและสมาชกิ - การผลักดันน�ำไปสู่นโยบายการส่งเสริมการจัดการควบคุมน�้ำหนักของหน่วยงาน มีคณะกรรมการ รบั ผดิ ชอบการจดั การ และมกี ารกำ� หนดแผนงานเสร้างเสริมสุขภาพเพ่อื ลดโรคอ้วนลงพุง ลดโรคไม่ติดตอ่ เรือ้ รงั - เปา้ ประสงคต์ ัวชว้ี ดั ความสำ� เร็จ ต้องกำ� หนดนโยบายทส่ี ่งเสริมการจัดการควบคมุ นำ้� หนักขององคก์ ร ท่ีชัดเจน - กระบวนการจดั การ คอื การจดั กจิ กรรมใหต้ อบสนองความตอ้ งการของบคุ ลากร/สมาชกิ ในการปฏบิ ตั ิ ตนด้านพฤติกรรมสุขภาพ โดยมีการประชาสัมพันธ์ข้อมูล ข่าวสาร อย่างหลากหลายและต่อเนื่องซึ่งจะส่งผลให้ บคุ ลากรและสมาชิกในองค์กรมรี อบเอวปกติผ่านเกณฑ์ และเป็นศนู ย์เรยี นร้อู ยา่ งยั่งยืน โดยมงี บประมาณสนบั สนุน มีการพัฒนากิจกรรมการด�ำเนนิ งานอยา่ งตอ่ เน่อื ง 16 ชดุ รูปแบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรื้อรัง ส�ำ หรบั สถานบริการ

แนวทางสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภยั กายใจเป็นสขุ สถานประกอบการ หมายถึง สถานท่ีหรือบางส่วนของสถานท่ีท่ีมีท่ีตั้งที่แน่นอนและมีการด�ำเนิน กจิ กรรมทางเศรษฐกิจไม่วา่ กิจกรรมนั้นจะดำ� เนนิ งานโดยบคุ คลที่เป็นเจา้ ของหรือควบคมุ กิจการโดยนติ บิ ุคคล และ ไดร้ ับการจดทะเบียนถูกต้องตามกฎหมาย โดยไมค่ รอบคลมุ ถึงส�ำนกั งาน สถานทท่ี ำ� งานของรัฐ โรงพยาบาลภาครฐั และภาคเอกชน โดยมีขัน้ ตอนในการผลักดนั และด�ำเนนิ งานสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภยั กายใจเป็นสุข ดงั นี้ 1. ระดมคนหรือรวมพล เพ่ือก�ำหนดนโยบายด้านการส่งเสริมสุขภาพ ความปลอดภัยและส่ิงแวดล้อม เช่น การป้องกันควบคุมโรคและการบาดเจ็บ อนามัยส่ิงแวดล้อมโดยผู้บริหารขององค์กรพร้อมทั้งติดประกาศให้ คนทำ� งานทุกคนรับทราบ 2. การจัดตั้งคณะท�ำงาน ส่งเสริมให้เกิดการมีส่วนร่วมและความร่วมมือ ระหว่างองค์กรกับบุคลากรใน การพัฒนาสถานประกอบการใหเ้ ปน็ สถานท่ปี ลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสขุ 3. ประเมินสถานการณห์ รือสำ� รวจความตอ้ งการในประเด็นและกจิ กรรมต่างๆ ของผ้ปู ฏิบัติงาน 4. จดั ล�ำดับความส�ำคัญของความตอ้ งการจากผลการสำ� รวจ 5. วางแผนหรือพฒั นาแผนการด�ำเนินงาน 6. ดำ� เนินงานตามแผนการจัดโครงการหรือกิจกรรมต่างๆ ที่เป็นการสง่ เสริมสขุ ภาพ ป้องกนั ควบคมุ โรค และการบาดเจบ็ อนามยั สง่ิ แวดลอ้ ม ตามบรบิ ทหรือขนาดของสถานประกอบการนัน้ ๆ โดยเนน้ การมสี ว่ นรว่ มของ บคุ ลากร 7. การติดตาม ตรวจสอบ หรือประเมนิ ผลการด�ำเนินงาน เช่น ด้านการสง่ เสริมสขุ ภาพป้องกนั ควบคุม โรคและการบาดเจ็บและอนามัยสง่ิ แวดล้อมในองค์กร เพอื่ ให้ม่ันใจว่ามีการดำ� เนนิ การตามแผนและมกี ารตรวจสอบ ผลลพั ธต์ ามเกณฑ์ปลอดโรค ปลอดภยั กายใจเปน็ สุข โดยประกอบด้วยสว่ นตา่ งๆ ดังน้ี a. ส่วนที่ 1 แนวทางการด�ำเนินงานการสนับสนุนขององค์กร การมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติ การเอาใจใสต่ อ่ สขุ ภาพและส่งิ แวดล้อมระหว่างองค์กรและชุมชน b. สว่ นท่ี 2 แนวทางการด�ำเนินงานปลอดโรค - การบนั ทกึ ขอ้ มลู สุขภาพ - การตรวจสุขภาพของผู้ปฏิบตั ิงาน - การให้ความรภู้ ายใตโ้ ครงการสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภยั กายใจเปน็ สขุ - การใหค้ ำ� ปรึกษาเพ่ือปอ้ งกันควบคุมโรค การให้บริการรักษาเบอื้ งตน้ และการส่งตอ่ - กจิ กรรมลด เลกิ บุหรี่ สรุ า และยาเสพยต์ ดิ - กจิ กรรมส่งเสริมโภชนาการ - กิจกรรมสง่ เสริมการออกกำ� ลงั กาย - กิจกรรมส่งเสริมการลดอุบตั ิเหตุ c. สว่ นที่ 3 แนวทางการดำ� เนนิ งานปลอดภยั - บนั ทึกขอ้ มลู อุบัตเิ หตจุ ากการท�ำงาน - อาคาร สถานที่ - บริเวณที่จำ� หนา่ ยหรือรบั ประทานอาหาร - การสุขาภิบาลห้องน�้ำ หอ้ งสว้ ม ชุดรปู แบบบริการในการป้องกนั ควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรื้อรงั สำ�หรับสถานบรกิ าร 17

- การทำ� งานท่ปี ลอดภยั - ความปลอดภยั จากเครือ่ งจักร อปุ กรณ์ เครื่องใช้ - ระบบไฟฟา้ - การปอ้ งกนั อคั คภี ยั และสาธารณภยั - การจดั การแสงสวา่ ง - การระบายอากาศ - การจัดการเสยี งและการส่ันสะเทอื น - สารเคมี - การจัดการขยะ - การควบคุมสัตวแ์ ละแมลงนำ� โรค - การจดั การน�้ำเสยี และส่ิงปฏกิ ลู d. ส่วนที่ 4 แนวทางการดำ� เนินงานกายใจเป็นสขุ - กจิ กรรมนันทนาการ - กิจกรรมสง่ เสรมิ สขุ ภาพจิต - กิจกรรมการเห็นคณุ ค่าของผปู้ ฏิบัติงานและครอบครวั 8. การทบทวนและปรับปรงุ การดำ� เนินงาน ตอ่ ยอด ขยายผล โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ ส�ำหรับการด�ำเนินงานเพื่อลดโรคไม่ติดต่อและปัจจัยเส่ียงในโรงเรียนให้ด�ำเนินการตามแนวทางโรงเรียน ส่งเสริมสุขภาพ ซ่ึงการพัฒนาโรงเรียนสู่โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ เกิดจากผู้บริหาร คณะครูและนักเรียนมี ความตระหนกั ถงึ ความส�ำคัญของการมสี ุขภาพดี และความจ�ำเป็นในการสรา้ งพฤตกิ รรมสุขภาพทถ่ี กู ต้องตัง้ แต่เดก็ รวมท้ังมุ่งมั่นสร้างให้โรงเรียนเป็นศูนย์กลางของการพัฒนาความเป็นอยู่อย่างมีสุขภาพดีของทุกคนในชุมชนโดย โรงเรียนดำ� เนนิ การตามขน้ั ตอนดังน้ี 1. สร้างความสนับสนนุ ของชุมชนและท้องถนิ่ ผบู้ รหิ ารโรงเรยี นควรชี้แจงแก่ ครู นักเรยี น ผปู้ กครอง ผู้นำ� ชมุ ชนและประชาชนในทอ้ งถ่ินเกยี่ วกบั ความส�ำคัญและความจ�ำเป็นในการด�ำเนินงานสร้างสุขภาพเพื่อสร้างความเข้าใจและความร่วมมือระหว่างโรงเรียน และชมุ ชน 2. จดั ตั้งคณะกรรมการสง่ เสรมิ สุขภาพของโรงเรียน คณะกรรมการสถานศกึ ษาของโรงเรยี นสรรหากลมุ่ บคุ คลทสี่ นใจงานสง่ เสรมิ สขุ ภาพ และการพฒั นา คุณภาพชีวิตของนักเรียนและชุมชน แต่งต้ังเป็นคณะกรรมการส่งเสริมสุขภาพของโรงเรียนประกอบด้วยครู นกั เรยี น ผู้ปกครอง บคุ ลากรสาธารณสุขและผแู้ ทนองค์กรในชมุ ชน โดยคณะกรรมการชดุ นี้ทำ� หน้าท่ีในการร่วมกนั ค้นหาแนวทางปฏิบตั ิเพ่อื พฒั นาสู่การเป็นโรงเรยี นส่งเสริมสขุ ภาพ 3. จัดตั้งคณะกรรมการทป่ี รกึ ษา คณะกรรมการสถานศึกษาสรรหาและแต่งตั้งคณะกรรมการที่ปรึกษาจากผู้น�ำชุมชน และผู้ท่ีสนใจ โดยคณะกรรมการชุดนี้จะท�ำงานร่วมกับโรงเรียนในการเผยแพร่ข่าวสารด้านการส่งเสริมสุขภาพ ตลอดจนระดม ทรพั ยากรในท้องถนิ่ เพื่อสนบั สนุนและสร้างความแข็งแกรง่ ในการดำ� เนินงานโรงเรยี นสง่ เสริมสขุ ภาพ 18 ชุดรปู แบบบรกิ ารในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรอื้ รงั ส�ำ หรบั สถานบริการ

4. วเิ คราะหส์ ถานการณ์ คณะกรรมการส่งเสริมสุขภาพของโรงเรียน ส�ำรวจสถานการณ์ด้านสุขภาพของโรงเรียนและชุมชน เพื่อรวบรวมข้อมูลพื้นฐานในการด�ำเนินงานส่งเสริมสุขภาพ เช่น สถานการณ์ปัญหาสุขภาพ สภาพส่ิงแวดล้อม ทางสังคม ระเบียบ กฎเกณฑ์ รวมทั้งทรัพยากรในชมุ ชนที่เอ้อื ต่อการสง่ เสริมสุขภาพ 5. กำ� หนดจุดเร่มิ ต้นในการทำ� งาน คณะกรรมการสง่ เสรมิ สขุ ภาพของโรงเรยี น นำ� ผลการวเิ คราะหส์ ถานการณส์ ขุ ภาพของโรงเรยี น และ ชมุ ชน มารว่ มกนั ระดมความคดิ ในการกำ� หนดประเดน็ เพอ่ื ดำ� เนนิ การสง่ เสรมิ สขุ ภาพตามสภาพปญั หา/ความตอ้ งการ ของนกั เรียน บุคลากรในโรงเรยี น ผ้ปู กครองและชมุ ชน 6. จัดทำ� แผนปฏบิ ัติการ คณะกรรมการส่งเสริมสุขภาพของโรงเรียนก�ำหนดนโยบายและแผนปฏิบัติการให้สอดคล้องกับ สภาพปญั หา พร้อมท้งั กำ� หนดเป้าหมายการดำ� เนินงาน รูปแบบกิจกรรม บทบาทท่ีเก่ยี วข้อง ตวั ชีว้ ัดในการตดิ ตาม ประเมนิ ผล การประสานความรว่ มมอื ระหวา่ งโรงเรยี นกับชมุ ชนและระบบรายงานใหช้ ัดเจน 7. ติดตามและประเมนิ ผล คณะกรรมการสง่ เสรมิ สขุ ภาพของโรงเรยี น ตดิ ตามความกา้ วหนา้ ในการดำ� เนนิ งาน โดยการจดั ประชมุ แลกเปล่ยี นขอ้ มูลข่าวสารระหว่างผเู้ กี่ยวขอ้ ง มกี ารประเมินผลการด�ำเนินงาน การเผยแพร่ประชาสัมพนั ธ์ผลส�ำเร็จ และการปรบั แผนงานเพอ่ื แกไ้ ขขอ้ บกพร่องในการด�ำเนินงานเป็นประจำ� อย่างต่อเนื่อง 8. การพัฒนาเครือข่ายระดบั ทอ้ งถนิ่ คณะกรรมการสง่ เสรมิ สขุ ภาพของโรงเรยี นแตล่ ะโรงเรยี น มกี ารผลกั ดนั และสนบั สนนุ การดำ� เนนิ งาน ซ่ึงกันและกัน ด้วยการสร้างเครือข่ายโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ โดยมีการแลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสาร ประสบการณ์ และแหล่งทรัพยากร ตลอดจนมีการจูงใจให้โรงเรียนอื่นๆ ท่ียังไม่ร่วมโครงการเกิดความต่ืนตัวและร่วมด�ำเนินการ สง่ เสริมสขุ ภาพในโรงเรยี นตามแนวทางโรงเรียนส่งเสริมสขุ ภาพ การดำ� เนนิ งานลดโรคไม่ตดิ ตอ่ โดยชมุ ชนเป็นฐาน (CBI-NCD) การดำ� เนนิ งานลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ โดยชมุ ชนเปน็ ฐาน (CBI-NCD) นนั้ เนน้ การสรา้ งความเปน็ เจา้ ของปญั หาและ แก้ไขโดยชุมชน โดยเจ้าหน้าและบุคลากรสาธารณสุข มีบทบาทเป็นผู้สนับสนุนและขับเคลื่อนให้ชุมชน สามารถ ด�ำเนินงานเพื่อการป้องกัน ควบคมุ โรคในชมุ ชนได้ ด้วยชมุ ชนเอง ผ่านกระบวนการ 5 ข้ันตอน ดงั น้ี 1.1 การจัดต้ังคณะทำ� งาน 1.1.1 มสี ่วนรว่ มจากหลายภาคส่วน 1.1.2 วเิ คราะห์ผู้มีส่วนไดส้ ่วนเสีย/ภาคีเครือขา่ ย 1.2 การประเมินและวเิ คราะหช์ ุมชนเก่ยี วกบั โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รัง 1.2.1 รวบรวมขอ้ มลู เพอ่ื ใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการวางแผนการดำ� เนนิ งานโดยตอ้ งเปน็ ขอ้ มลู ทมี่ ลี กั ษณะดงั น้ี - ข้อมูลมคี วามถูกต้อง - แหลง่ ขอ้ มูลทีเ่ ช่อื ถือได้ - มีการเก็บข้อมลู อยา่ งต่อเน่ือง - สามารถนำ� ไปใช้ในการวางแผนได้ - เปน็ ขอ้ มลู ในระดับต�ำบล - ลงหม่บู ้าน ชุดรูปแบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเร้ือรัง ส�ำ หรับสถานบริการ 19

- ข้อมลู ทงั้ เชงิ ปริมาณ และคณุ ภาพ 1.2.2 วิเคราะห์ขอ้ มูลความทนั สมยั ของขอ้ มลู อยา่ งน้อย 3 ปี - การใช้ความรู้ทางระบาดวทิ ยา - วเิ คราะห์ขอ้ มูลโดยใช้วิธีการวดั อยา่ งถูกต้อง (จ�ำนวน อตั รา ร้อยละ เวลา) อย่างถกู ตอ้ ง - มีการแสดงแนวโน้มของปัญหา 1.2.3 วินิจฉยั ปญั หา - ระบุปัญหาชุมชน - การศกึ ษาสาเหตุของปญั หา 1.2.4 จัดล�ำดับความส�ำคัญเพื่อน�ำมาวางแผนโดยพิจารณาจากเพื่อเลือกเครื่องมือท่ีใช้ตามชุมชนที่ จะลง intervention - ขนาดของปญั หา - ความรนุ แรงของปัญหา - ความยากงา่ ยในการแก้ไข - ความสนใจหรอื ความตระหนกั ของชมุ ชนทม่ี ตี อ่ ปญั หานน้ั - ความพรอ้ ม 1.3 การจัดท�ำแผนการด�ำเนินงาน/แผนปฏิบัติการลดปัญหา NCD (โรคและพฤติกรรม) โดยวางแผน เชื่อมโยงทรัพยากร และ setting - กิจกรรมทีต่ อบโจทย์ - แผนระยะสั้น 1 ปี - นวตั กรรมใหม่ ๆ - กำ� หนดปัญหา - ระยะของแผน - ความต้องการ ความคาดหวงั - เป้าหมาย - ผรู้ บั ผิดชอบ - วธิ กี ารด�ำเนนิ งาน - การประเมนิ ผล - วธิ กี ารประเมินผล 1.4 การด�ำเนินงานตามแผนปฏิบตั งิ านชุมชน โดยการน�ำทรพั ยากรมาร่วมในการด�ำเนนิ งาน 1.5 กำ� กบั ตดิ ตามและประเมินผลการดำ� เนินงาน 1.5.1 ก�ำกบั ติดตามและประเมนิ ผลการด�ำเนินงาน(ตามแผน) - ใช้ข้อมลู ในการตดิ ตาม - ตดิ ตามการด�ำเนนิ งานเป็นระยะ ๆ - มเี คร่ืองมอื ในการตดิ ตามประเมินผล (Logic model) - ติดตามชมุ ชนทล่ี ง intervention และรปู้ ัญหา รวู้ า่ จะตอ้ งท�ำอะไรตอ่ ไป 1.5.2 ปรับเปล่ียนกิจกรรมใหเ้ หมาะสม 20 ชุดรปู แบบบริการในการป้องกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอื้ รัง ส�ำ หรบั สถานบรกิ าร

3สว่ นที่ รปู แบบบรกิ ารคดั กรอง การบรกิ ารหลงั การคัดกรอง และการปรับเปลีย่ นพฤตกิ รรม การคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นการวินิจฉัยเพื่อค้นหาผู้ป่วยให้เข้าสู่ระบบต้ังแต่ ในระยะเริ่มต้น และถือเป็นกลวิธีส�ำคัญในการป้องกันและควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และ โรคไตเร้ือรังด้วย โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ท่ีมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าว ได้ทราบโอกาสเสี่ยง ระดับ ความเส่ยี ง สามารถจัดการความเสีย่ งของตนเองได้อยา่ งเหมาะสม สามารถควบคมุ ระดบั น�้ำตาลในเลอื ดและระดบั ความดันโลหิตได้ตามเป้าหมาย รวมถึงท�ำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐานเพื่อลดความรุนแรงของภาวะ แทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น ซ่ึงการเข้าถึงการคัดกรองและได้รับการดูแลที่เหมาะสม มีประสิทธิภาพ จะเพ่ิมโอกาสใน การมีคุณภาพชีวิตที่ดีส�ำหรับตัวผู้ป่วยและครอบครัว และลดภาระของโรคท่ีจะเกิดข้ึนทั้งกับตัวผู้ป่วย ครอบครัว และประเทศชาติ ดังน้ันสถานบริการต้องมีแนวทางและมาตรฐานในการด�ำเนินงานที่ก�ำหนดไว้อย่างชัดเจน ตั้งแต่ กลุ่มเป้าหมายคัดกรอง เกณฑ์ในการคัดกรอง เทคโนโลยีที่จ�ำเป็นต้องใช้ บริการหลังการคัดกรอง และระยะเวลา ในการตดิ ตามหรือประเมนิ ซ�้ำ การปรับเปล่ียนพฤติกรรม เป็นหัวใจส�ำคัญในการจัดการตนเองของผู้ป่วยละครอบครัว โดยอาศัย ความรว่ มมือทีเ่ กดิ จากปฏิสมั พันธท์ ่ดี รี ะหว่างเจา้ หน้าที่ ผูป้ ่วย ครอบครวั และชุมชน การสนบั สนุนการดูแลตนเอง เป็นการวางแผนการให้ ค�ำปรึกษาด้านสุขภาพเสริมสร้างทักษะของผู้รับบริการและครอบครัวในการดูแลตนเอง โดยต้องค�ำนึงถึงบริบทของผู้ป่วยและครอบครัว (ยึดตัวผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง) ให้ผู้ป่วยและครอบครัวเป็นผู้จัดการ สุขภาพดว้ ยตนเอง เป็นสว่ นหนึง่ ในทมี มากกว่าเปน็ ผู้คอยรบั ประโยชน์เทา่ น้นั กิจกรรมการสนับสนุนการดแู ลตนเอง สามารถจัดกิจกรรมได้ท้ังแบบรายกลุ่มและรายบุคคล นอกจากการสนับสนุนเครื่องมือ-คู่มือ เพื่อให้เกิดทักษะใน การดแู ลตนเองแลว้ ควรมกี ารสนบั สนนุ ทางสงั คม ผา่ นกลมุ่ เพอื่ นชว่ ยเพอื่ น ชมรมสขุ ภาพ เพอื่ เออ้ื ตอ่ การดแู ลตนเอง ของผปู้ ่วยและครอบครัว ชดุ รูปแบบบรกิ ารในการปอ้ งกนั ควบคุมโรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรอื้ รงั ส�ำ หรบั สถานบริการ 21

1) กจิ กรรมการคดั กรองในสถานบริการ ตารางที่ 4 สรปุ กิจกรรมการคัดกรองในสถานบริการ กจิ กรรม กิจกรรมในสถานบรกิ าร สถานบริการ ความจ�ำเป็น 1. การคัดกรองโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง จ�ำเป็น ทางเลอื ก 2. การประเมินโอกาสเสีย่ งตอ่ การโรคหวั ใจ กล่มุ เปา้ หมาย F, M / และหลอดเลอื ด (ThaiCVriskscore) 3. การคดั กรองประเมินภาวะแทรกซ้อนทางไต ประชากรอายุ 35 ปขี ้ึนไป F, M / - กลมุ่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานและความดนั โลหติ สงู 4. การคัดกรองประเมินภาวะแทรกซอ้ นทางตา - ผทู้ ีม่ ีไขมันในเลือดสูง F, M / 5. การตรวจคดั กรองและดแู ลผ้เู ปน็ เบาหวาน - กลมุ่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานและความดนั โลหติ สงู ท่มี คี วามเสยี่ งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี ท้า - ผู้ท่มี ีประวัติใชย้ า NSAIDS เปน็ ประจ�ำ F, M / - ผู้ที่มอี ายมุ ากกวา่ 65 ปีขึน้ ไป F, M / - กลมุ่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานและความดนั โลหติ สงู - กลมุ่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานและความดนั โลหติ สงู - แนวทางและขน้ั ตอนในการด�ำเนนิ การกจิ กรรมการคัดกรองในสถานบริการ 1. แนวทางขน้ั ตอนการคดั กรองและดแู ลโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ข้นั ตอนการคดั กรองและดูแลความดนั โลหติ สูง คดั กรองความดนั โลหิตสูง วดั ระดบั ความดันโลหิตด้วยเคร่ืองมาตรฐาน BP ตวั บน < 120 และ BP ตัวบน120 -139 และ BP ตวั บน 140 -179 และ BP ตวั บน >180 และ/หรือ ตัวล่าง<80 มม.ปรอท ตวั ลา่ ง 80 – 89 มม.ปรอท ตวั ลา่ ง 90-109มม.ปรอท ตัวล่าง>110 มม.ปรอท กลุ่มปกติ กลุ่มเสย่ี ง ไม่ใช่ สง่ ตรวจยืนยนั สง่ พบแพทย์ อย่างน้อย 2 ครงั้ เพือ่ การวินจิ ฉยั ภายในวนั เดยี วกนั โดยแพทย์ ใ่ ช่ กลมุ่ ป่วย โรคความดันโลหิตสงู Follow Up ดว้ ยการวดั BP Follow Up ดว้ ยการวดั BP - Follow Up ดว้ ยการวัด BP ตามมาตรฐาน ซ�ำ้ 1 สปั ดาห์ ตามมาตรฐานซำ้� ทุก 1 ปี ตามมาตรฐานซ้ำ� ทกุ 6 เดือน - ติดตามและประเมินภาวะแทรกซอ้ นจากความดนั โลหติ ** หมายเหตุ กรณีวดั ความดนั โลหิตทีบ่ า้ น การแปลคา่ ความดนั โลหิต จะลดลงอกี 5 มิลลเิ มตรปรอท ทั้งตัวบนและตวั ล่าง 22 ชดุ รปู แบบบริการในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรื้อรัง สำ�หรับสถานบรกิ าร

ข้นั ตอนการคัดกรองและดูแดผู้ป่วยเบาหวาน คดั กรองเบาหวาน ตรวจวัดระดับในเลือดด้วยการเจาะปลายนิว้ (Fasting Capillary Glucose: FCG) FCG ‹ 100 มก/ดล. FCG = 100-125 มก/ดล. FCG≥126 มก/ดล. กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ยี ง ไม่ใช่ สง่ ตรวจยนื ยัน อยา่ งน้อย 2 ครงั้ เพื่อการวินจิ ฉัย ความเสีย่ ง < 30% ประเมิน โอกาสเสยี่ ง CVD ของ โดยแพทย์ กรมควบคุมโรค ใ่ ช่ ใหค้ ำ�แนะนำ� ความเสี่ยง > 30 % กลุ่มปว่ ย หรอื ความเสี่ยง > 20 % โรคเบาหวาน ตามศักยภาพสถานบริการ - ติดตามและประเมนิ ให้คำ�แนะนำ�ปรบั พฤตกิ รรมลด ภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน ปัจจยั เส่ยี ง * ประเมนิ โอกาสเสย่ี ง CVD ของ สำ� นกั โรคไมต่ ดิ ต่อ กรมควบคมุ โรค Follow Up มาตรฐาน - Follow Up มาตรฐาน ทุก 1 ปี ทกุ 1-2 ปี - Follow up ตามความเหมาะสมของความเส่ยี ง 2. แนวทางการบรกิ ารหลงั การประเมนิ โอกาสเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด โดยโปรแกรม Thai CV Risk Score หรือ Color Chart ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ที่มีโอกาสเสีย่ งต่อการเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลือดสงู มาก ≥30%ใน 10 ปขี า้ งหน้า ไดร้ ับการปรับเปลย่ี นพฤติกรรมอย่างเข้มข้นและรีบด่วน คอื ให้คำ�ปรกึ ษาในการปรบั เปลย่ี น พฤตกิ รรมรายบคุ คล ตามปจั จยั เสี่ยงทสี่ ำ�คญั ภายใน 1 เดอื น บหุ ร่ี ระดบั ความดนั โลหติ ระดบั น้�ำตาลในเลอื ด ค่าไขมันในเลอื ด รอบเอว การออกกำ� ลังกาย การรบั ประทานอาหาร ไดร้ บั การประเมินโอกาสเส่ยี งต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ซ้�ำ ทุก 3 เดอื น ชุดรปู แบบบรกิ ารในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเร้ือรงั ส�ำ หรับสถานบรกิ าร 23

หมายเหตุ : 1. ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน ผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ในกลมุ่ เสยี่ งสงู มาก (≥30%) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน ผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทปี่ ระเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดแลว้ มคี วามเสย่ี งอยใู่ นกลมุ่ เสยี่ ง สูงมาก (30%-<40%) และกลุม่ เสย่ี งสูงอนั ตราย (≥40%) 2. การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมสขุ ภาพอยา่ งเขม้ ขน้ และรบี ดว่ น หมายถงึ ใหค้ ำ� ปรกึ ษา ปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม ตามปัจจัยเสีย่ งเป็นรายบุคคลภายใน 1 เดอื นหลงั ได้รบั การประเมนิ CVD Risk 3. ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงท่ีได้รับการประเมินโอกาสเส่ียงต่อการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด (CVD Risk) ท่ีมีระดับความเส่ียงสูง ≥30% เข้าถึงบริการและได้รับการปรับเปล่ียนพฤติกรรม เข้มข้นและรีบด่วน 60% ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยง (CVD Risk) ซ้�ำ และจ�ำนวนกลุ่มเส่ียงมีระดับความเส่ียง ลดลง ≥10% ยกตวั อยา่ ง เช่น มีผ้ปู ่วยโรคเบาหวาน ผปู้ ว่ ยโรคความดันโลหติ สูงที่ได้รบั การประเมนิ โอกาสเสย่ี งต่อ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (CVD Risk) มรี ะดบั ความเสย่ี งสงู ≥30% จำ� นวน 100 คน ตอ้ งไดร้ บั การปรบั เปลย่ี น พฤติกรรมสขุ ภาพอยา่ งเข้มขน้ และรบี ดว่ น อย่างนอ้ ย 60 คน (60%) และไดร้ ับการประเมนิ โอกาสเสย่ี ง (CVD Risk) ซ�้ำมีระดับความเส่ียงลดลง อยา่ งนอ้ ย 6 คน (10%) 4. ระดับความเส่ียงลดลง หมายถึงลดลงจากระดับกลุ่มเส่ียงสูงมาก (30% - <40%) สีแดง และ กลมุ่ เสี่ยงสงู อนั ตราย (≥40%) สแี ดงเลอื ดหมู เปล่ียนเปน็ กลุ่มเสี่ยงสงู (20% - <30%) สีสม้ กลมุ่ เสย่ี งปานกลาง (10% - <20%) สเี หลอื ง และกลมุ่ เสีย่ งตำ�่ (<10%) สเี ขยี ว 3. แนวทางการคดั กรองประเมินภาวะแทรกซอ้ นทางไต (รายละเอยี ดเพิม่ เตมิ ในภาคผนวก 2) แนะนำ�ใหต้ รวจคัดกรอง urine analysis (UA) เพอ่ื หาภาวะโปรตีนรวั่ ในปัสสาวะ ในผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวาน และ/หรือความดันโลหิตสูงทกุ รายอย่างนอ้ ยปลี ะ 1 คร้งั ผลปกติ ในสถานพยาบาล ผลผดิ ปกติต้ังแต่ 1+ ขึน้ ไป* สง่ ตรวจปัสสาวะตอนเชา้ (spot morning urine) ท่ีไม่สามารถตรวจ ส่งตรวจปสั สาวะตอนเช้า (spot morning อลั บูมนิ ในปัสสาวะได้ เพอื่ หาอลั บูมินและครเี อตนิ นี แล้วคำ�นวณ ใหใ้ ชก้ ารตรวจโปรตนี urine) เพอ่ื หาโปรตีนและครีเอตนิ นี คา่ สดั ส่วนอลั บมู ินตอ่ ครีเอตนิ ีน ในปสั สาวะแทน แลว้ คำ�นวณค่าสดั ส่วนอลั บูมนิ ต่อครเี อตินนี (albumin-to-creatinine ratio, ACR)* (protein-to-creatinine ratio, PCR)* คา่ ACR น้อยกวา่ คา่ ACR ต้ังแต่ 30 มก./กรมั ถา้ หากตรวจพบ 30 มก./กรมั ถือว่าไตปกติ จากการตรวจ 2 ใน 3 ครั้ง มีคา่ PCR มากกวา่ ภายในระยะเวลา 3-6 เดอื น 150 มก./กรัม ถอื วา่ ผดิ ปกติ (แนะนำ�ใหต้ รวจ UA อกี 1 ปี) ถือว่าไตผดิ ปกติ ประเมนิ ระยะของไตเรื้อรังดว้ ย eGFR วินจิ ฉยั ภาวะไตเรอ้ื รงั รว่ มกับมภี าวะโปรตนี รั่วในปัสสาวะ ประเมินระยะของไตเร้ือรังด้วย eGFR eGFR มากกวา่ 60 eGFR30-59 eGFR ตงั้ แต่ 30 มล./ eGFR นอ้ ยกว่า 30 มล./ มล./นาที/1.73 ตารางเมตร มล./นาที/1.73 ตารางเมตร นาที/1.73 ตารางเมตร นาที/1.73 ตารางเมตร 24 ชดุ รปู แบบบรกิ ารในการป้องกนั ควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรือ้ รัง สำ�หรบั สถานบรกิ าร

4. การคัดกรองประเมินและดแู ลผปู้ ่วยเบาหวานทีม่ ภี าวะแทรกซ้อนทางตา ผูป้ ่วยเบาหวาน หญิงตั้งครรภ์ เบาหวานชนดิ ท่ี 1 เบาหวานชนดิ ที่ 2 มีประวัตเิ บาหวาน ตรวจพบเบาหวาน ตรวจตาทนั ที ขณะตั้งครรภ(์ GDM) ตรวจตาเม่อื อายุตัง้ แต่ 12 ปขี ้ึนไป และหลังพบเบาหวานภายใน 5 ปี หลงั ได้รับการวินจิ ฉัย ตรวจตาในช่วงไตรมาส ไมจ่ ำ�เป็น แรกของอายุครรภ์ ตอ้ งตรวจตา ผลการตรวจตา ปกติ Diabetes retinopathy Macular ภาพถา่ ย (DR) edema ไม่ชัดเจน Non-proliferative DR Proliferative DR สงสัย (NPDR) (PDR) มีความผดิ Mild NPDR Moderate NPDR Severe NPDR ปกติ สง่ ภาพถา่ ย จอประสาทตา ใหจ้ ักษุแพทย์ อา่ นซ้�ำ ระดับการเห็นแยล่ ง ส่งตอ่ พบจกั ษแุ พทย์ นดั 1 ปี นดั 6-12 เดอื น นดั 6-12 เดือน Follow up Laser Initnrjaecvtitiorenal VR Surgery ชดุ รูปแบบบรกิ ารในการปอ้ งกนั ควบคุมโรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรอ้ื รัง สำ�หรบั สถานบริการ 25

5. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลผเู้ ปน็ เบาหวานท่ีมคี วามเส่ยี งต่อการเกิดภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี ท้า ผูปว ยเบาหวาน ซกั ประวัตแิ ละตรวจเทาเพ่อื ประเมนิ ความเสยี่ งตอการเกิดแผลทีเ่ ทา - ประวัติ : เคยมแี ผลทีเ่ ทาหรอื ถกู ตัดขา/เทา /นิ้วเทา - สำรวจลกั ษณะภายนอก : แผล เทา ผิดรปู ผวิ หนัง และเลบ็ ผิดปกติหรอื ไม - ประเมนิ การรบั ความรสู กึ ในการปองกันตนเองทเ่ี ทา : ตรวจดวย 10 g-monofilament อยางนอ ย 4 จดุ - ประเมนิ หลอดเลือดที่เลี้ยงขา : ถามอาการปวดขา claudicationคลำชีพจรที่เทา หรอื ตรวจ ABI กลมุ เสย่ี ง พบแผลท่เี ทา ความเสี่ยงต่ำ ความเสย่ี งปานกลาง ความเส่ียงสงู ไมพ บปจ จยั เส่ยี ง ไดแก ไมมีประวตั ิการมีแผลทเี่ ทา  เคยมีแผลทีเ่ ทาหรอื ถกู ตัดขา/  ไมมปี ระวัติการมแี ผลทเี่ ทา หรอื หรอื ถูกตัดขา/เทา/น้วิ เทา และไมม ีเทาผิดรูป แตต รวจพบ เทา/นิ้วเทา ถูกตัดขา/เทา /น้วิ เทา และ หรือ  ผวิ หนังและรูปเทาปกติ และ  ผลการประเมินการรบั ความ  มคี วามเสย่ี งปานกลางรว มกับ  ผลการประเมนิ การรบั ความ รสู ึกทเี่ ทาผิดปกติ พบเทาผิดรปู * รูสึกทีเ่ ทาปกติ และ และ/หรือ  ชีพจรเทา ปกติ หรือตรวจ ABI  ชพี จรเทาเบาลง หรือตรวจ ABI > 0.9 < 0.9 ขอ ควรปฏิบัติ ขอ ควรปฏิบัติ ขอควรปฏิบตั ิ ขอควรปฏบิ ัติ  ใหความรูผปู ว ยในเร่ืองการ ใหป ฏบิ ตั ิเหมือนกลมุ ความเสย่ี งตำ่ ใหปฏบิ ตั เิ หมือนกลมุ ความเสยี่ งต่ำ  แนวทางการดูแลรกั ษาแผลที่ ตรวจและการดแู ลเทา ดวย รวมกับ รวมกบั เทา ในผปู ว ยเบาหวาน ตนเอง  สงพบแพทยเชีย่ วชาญวินจิ  สง พบทมี แพทยเ ชีย่ วชาญ (แผนภูมิท่ี 2)  ตดิ ตามพฤติกรรมการดูแล  พิจารณาตัดรองเทาพเิ ศษ เทา ของผปู ว ย ฉยั เพิ่มเตมิ ในกรณที ่ีตรวจ  นดั ตรวจเทา อยางละเอยี ด แผลหาย  ควบคมุ ระดบั น้ำตาลในเลือด พบชพี จรเทาเบาลง หรอื ไขมันและความดันโลหติ ให ตรวจ ABI < 0.9 ทกุ 3 เดอื น อยูในเกณฑท่เี หมาะสม  พิจารณาอปุ กรณเสรมิ รอง  งดสบู บุหร่ี เทาท่เี หมาะสมหรือรอง  นัดตรวจเทาอยา งละเอยี ด เทา ทเ่ี หมาะสม ปล ะครง้ั  นดั ตรวจเทา อยา งละเอียด  ประเมินความเส่ียงใหมถา มี ทุก 6 เดอื น การเปลย่ี นแปลง 26 ชดุ รปู แบบบรกิ ารในการป้องกัน ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รงั ส�ำ หรบั สถานบรกิ าร

2) กจิ กรรมการให้บรกิ ารสำ� หรับกลมุ่ ป่วยเบาหวานและความดนั โลหิตสูงหลงั การ คัดกรองโรคและการติดตามผล ในสถานบรกิ าร มสี าระสำ� คัญดงั น้ี 2.1 การให้ความรู้ เพ่ือสร้างความรู้ ความตระหนักในดูแลตนเอง สัญญาณเตือน และอาการ แสดงต่างๆ โรค อาการแสดง สัญญาณเตือน โรคหลอดเลือดสมอง การทดสอบอาการโดย F.A.S.T คือ โรคหัวใจขาดเลือด F = Face ให้ยงิ ฟันหรอื ยิม้ สังเกตวา่ มุมปากตกหรือไม่ โรคไตเร้อื รงั A = Arms แขน ให้ทำ� ทา่ ทางตอ่ ไปนี้ ถ้าแขนตกแสดงวา่ แขนออ่ นแรง - ทา่ นงั่ ยกแขนตรง 90 องศา นบั 10 วินาที - ทา่ นอน ยกแขนตรง 45 องศา นับ 10 วนิ าทีหรอื ขาให้ท่านอน ยกขาตรง 30 องศา นับ 5 วินาที ถ้าขาตกก่อนหรือไม่สามารยกค้าง แสดงว่าขาอ่อนแรง S = Speech มีปญั หาด้านการพดู แม้ประโยคง่ายๆพดู แลว้ คนฟงั ฟงั ไมร่ เู้ รือ่ ง T = Time ถา้ มอี าการเหลา่ น้ี ใหร้ บี ไปโรงพยาบาลทใี่ กลท้ ส่ี ดุ โดยเรว็ ไมเ่ กนิ 3 ชว่ั โมง 30 นาที จะไดช้ ่วยรกั ษาชวี ิตและสามารถฟื้นฟกู ลบั มาไดเ้ ป็นปกตหิ รือใกลเ้ คียงคนปกติ มากทสี่ ุด อ าการ1น. �ำกทล่สี ุ่มำ� อคาัญกขารอเงจโบ็ รเคคหน้ ัวอใกจขาดเลอื ด 2. เหนือ่ ยงา่ ย ขณะออกแรง 3. กอลากุ่มาอราเกนา่ือรงขจอางกภค าววาะมหดัวันใโจลลห้มิตเหตล�ำ่ เวฉทีย้ังบชพนลดิ ันเฉยี บพลนั และเรอ้ื รงั 4. 5. อาการหมดสติ สญั ญาณต่อโรคไต 1. มีการบวมทใี่ บหนา้ หนงั ตา 2. มกี ารอาการบวมที่ขาและเทา้ 3. ร่างกายซบู ซีด 4. ปัสสาวะขดั หรอื ปสั สาวะลำ� บาก 5. ปัสสาวะเปน็ สเี ลือด หรอื ข่นุ ผิดปกติ 6. ปวดทอ้ งบรเิ วณบน้ั เอว อย่างรนุ แรง 2.2 การจดั บรกิ ารดแู ลรกั ษาสอดคลอ้ งตามระยะของโรค ตามมาตรฐาน กระทรวงสาธารณสขุ และ สมาคมวชิ าชีพ เพอ่ื ควบคุมสภาวะของโรคและลดภาวะแทรกซ้อน 1. ใหบ้ รกิ ารดแู ลรกั ษาสอดคลอ้ งตามระยะของโรค โดยใหเ้ ปน็ ไปตามแนวทางเวชปฏบิ ตั แิ ละ คำ� แนะน�ำในการใหบ้ ริการ ตามมาตรฐาน กระทรวงสาธารณสขุ และสมาคมวชิ าชีพ ดงั น้ี - แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหติ สงู ในเวชปฏบิ ตั ทิ วั่ ไป พ.ศ.2555 ปรบั ปรงุ พ.ศ.2558 - แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ.2557 - ค่มู อื การจัดการดแู ลผ้ปู ่วยโรคไตเรอ้ื รงั ระยะเรมิ่ ตน้ - ค�ำแนะน�ำสำ� หรับการดแู ลผู้ปว่ ยโรคไตเร้ือรงั ก่อนการบ�ำบดั ทดแทนไต พ.ศ.2558 ชุดรปู แบบบริการในการป้องกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเร้อื รงั ส�ำ หรบั สถานบรกิ าร 27

2. การปรบั รปู แบบบรกิ ารของคลนิ กิ เพอ่ื พฒั นาคณุ ภาพบรกิ าร โดยคลนิ กิ NCD คณุ ภาพ plus รปู แบบการบริหารจดั การระบบบรกิ ารสขุ ภาพโรคไม่ติดต่อของคลนิ ิก NCD คณุ ภาพ ไดป้ ระยกุ ต์มาจาก กรอบแนวคิดการดูแลผู้ป่วยโรคเร้ือรัง (Chronic Care Model) เพื่อใช้เป็นกรอบแนวทางในการจัดการกลุ่มปกติ กลมุ่ เสยี่ ง และกลุ่มป่วย เพือ่ ลดความเสย่ี งตอ่ การการเกิดโรค ลดอตั ราปว่ ย และลดภาวะแทรกซ้อน รวมถึงลดอตั รา การเสยี ชีวิตของโรคไม่ติดตอ่ ภายใตว้ งจรการพัฒนาคุณภาพ PDCA โดยมีการวางแผนการด�ำเนินงาน มีการด�ำเนนิ การตามแผนรวมทัง้ มกี ารตดิ ตาม ประเมนิ กระบวนการและผลลพั ธ์การบริการ รายละเอียดดงั ต่อไปนี้ - เปา้ ประสงคข์ องการพฒั นาคณุ ภาพคลนิ กิ NCD plus 1. กลุ่มปว่ ยสามารถควบคมุ สภาวะของโรคไดต้ ามเป้าหมาย 2. ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด 3. ผู้มารับบริการใน 4 โรคเป้าหมายหลักข้างต้น สามารถควบคุม ป้องกันปัจจัยเส่ียงร่วม โอกาสเสยี่ งได้หรือดขี ้ึน 4. ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคไม่ติดต่อในผู้ป่วยที่มารับบริการในช่วงอายุ 30-70 ปี. - องคป์ ระกอบหลกั ของการพฒั นาคณุ ภาพคลนิ กิ NCD plus 1. การประเมินกระบวนการ 6 องคป์ ระกอบ ได้แก่ - ทศิ ทางและนโยบาย - ระบบสารสนเทศ - การปรบั ระบบและกระบวนการบริการ - ระบบสนับสนนุ การจดั การตนเอง - ระบบสนบั สนนุ การตดั สนิ ใจ - การจัดบริการเชอ่ื มโยงชมุ ชน 2. การประเมนิ ผลลัพธ์ตัวชีว้ ดั บริการ 15 ตวั ชี้วัด ไดแ้ ก่ - อัตราผู้ปว่ ยเบาหวานท่ขี ้นึ ทะเบียน และมารบั การรกั ษาในเขตพ้นื ท่รี บั ผิดชอบ - รอ้ ยละของผูป้ ว่ ยโรคเบาหวานที่ควบคมุ ระดับนำ้� ตาลไดด้ ี - อัตราผ้ปู ่วยเบาหวานที่ได้รบั การตรวจไขมัน LDL - อตั ราผ้ปู ว่ ยเบาหวานที่ไดร้ ับการตรวจ Retinal exam - อัตราผูป้ ่วยเบาหวานทไ่ี ดร้ บั การตรวจ Complete foot exam - อัตราผูป้ ว่ ยเบาหวานท่มี ีความดันโลหิตสูงน้อยกวา่ 140/90 mmHg - อตั ราผูป้ ่วยเบาหวานทมี่ ีภาวะอว้ นลงพุง - อตั ราการเกิดภาวะ Hypoglycemia ในผู้ปว่ ยเบาหวาน - อตั ราประชากรในความดแู ลทเ่ี ปน็ กลมุ่ เสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคเบาหวานไดร้ บั การคดั กรอง ดว้ ยวธิ ี Impaired Fasting Glucose (IFG) 28 ชุดรูปแบบบริการในการป้องกนั ควบคุมโรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรือ้ รัง ส�ำ หรบั สถานบรกิ าร

3. การปรบั รปู แบบใหบ้ รกิ ารเพอ่ื ลดและชะลอการเกดิ โรคไตเรอ้ื รงั ดว้ ยคลนิ กิ ชะลอไตเสอื่ ม - องค์ประกอบส�ำคญั มีดงั ตอ่ ไปน้ี 1. บุคลากรการด�ำเนนิ งานในคลินิกชะลอไตเสื่อมควรประกอบด้วยบคุ ลากรจากสหสาขา ไดแ้ ก่ - แพทย์ - พยาบาล - นกั กำ� หนดอาหารหรือนักโภชนาการ - เภสชั กร (ระบคุ นทแ่ี น่นอน) - นกั กายภาพบำ� บัด (ทัง้ นขี้ ้ึนอยกู่ บั ศักยภาพของโรงพยาบาล) 2. การใหค้ วามรแู้ ละสรา้ งความตระหนกั ทงั้ แบบกลมุ่ และรายบคุ คลในประเดน็ สำ� คญั ประกอบดว้ ย - การใชย้ าเน้นขอ้ พงึ ระวงั ในการใช้ยา NSAIDs - อาหารและโภชนาการ เพอ่ื การลดและชะลอความเส่ือมของไต - การปฏบิ ัติตัวและการดแู ลตวั เอง - การออกกำ� ลงั กายทีเ่ หมาะสม - ในระดับ A และ S มีการให้ค�ำแนะน�ำและเตรยี มพร้อมผูป้ ่วย CKD 3. มีการจดั ทำ� ระบบข้อมูลผ้ปู ่วยโรคไตเร้อื รังเพื่อใช้ในการวิเคราะหข์ อ้ มูล 4. มีการด�ำเนินงานรว่ มกนั กบั ชมุ ชน (Community Network) - กลุม่ เปา้ หมายผูร้ ับบรกิ าร แยกตามสถานบรกิ าร - ในระดบั รพ.สต.และ ศสม. คอื ผปู้ ว่ ยเบาหวานและความดนั โลหติ สงู ทคี่ วบคมุ ไดแ้ ละไมม่ ภี าวะ แทรกซ้อน - ในสถานบรกิ ารระดับ M และ F คือ ผปู้ ่วยเบาหวานและความดนั โลหิตสูงท่คี วบคุมไม่ได้ หรอื มีภาวะแทรกซอ้ นท่คี วบคุมได้ ในสถานบรกิ ารระดบั S และ A คอื ผปู้ ว่ ยเบาหวานและความดนั โลหติ สงู มภี าวะแทรกซอ้ นทซี่ บั ซอ้ น หรือ ควบคมุ ภาวะแทรกซอ้ นไมไ่ ด้ ชุดรูปแบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคุมโรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรอื้ รงั สำ�หรับสถานบรกิ าร 29

- ข้ันตอนการใหบ้ รกิ ารในคลนิ ิกชะลอไตเสื่อม กรณีเป็นผ้ปู ่วยรายใหม่แรกเขา้ clinic กรณเี ป็นผู้ปว่ ยรายใหมแ่ รกเขา้ clinic เมือ่ แรกเขา้ clinic ตรวจห้องปฏิบตั กิ าร ปฐมนิเทศ ดวู ีดที ศั น์ความรูท้ ่วั ไป ตรวจคดั กรอง พยาบาล ซกั ประวติ ิตรวจรา่ งกายตามแบบประเมนิ เบ้อื งต้น พบพยาบาลประเมินเบือ้ งต้น แบ่งกลุม่ ผู้ปว่ ยเป็นกลุ่มตามปัญหาหลัก และจัดทำ�แฟม้ NCD (จากทแี่ พทยก์ ำ�หนดจากการตรวจครัง้ กอ่ น หรอื นดั เข้าตรวจติดตามใน จากการประเมินเบอ้ื งต้นของพยาบาล) NCD-CKD clinic อาหาร, ยา, การออกกำ�ลัง, การรกั ษาอืน่ ๆ เข้ากลุ่มพบสหสาขาตามปญั หาหลกั เขา้ พบแพทย์ ตรวจหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพิม่ เติม ผูป้ ว่ ยท่ีมีปัญหาเร่งด่วนเข้าพบสหสาขาเป็นรายบุคคล รับใบสงั่ ยาและใบนัด 2.3 การจดั บรกิ ารปรับเปล่ียนพฤติกรรม ตามระยะของโรคและความเสยี่ ง เพ่อื ควบคมุ เบาหวาน และความดนั โลหติ สงู - แนวทางการจดั โปรแกรมปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมสขุ ภาพเพอ่ื การปอ้ งกนั โรคเรอื้ รงั แบบรายบคุ คลและรายกลมุ่ สร้างแรงกจาูงรใสจนดับ้วสยนระนุ บทบาเงพสือ่ งั นคชม่วยเพื่อน การปรอบั อเกปแลบย่ี บนกพจิฤกตรกิ รรมรมตสาขุมภโมาเพดล(TTM) กิจกรรม ตดิ ตามผล 8 ครง้ั ระยะเวลา 6 เดือน ผลลัพธ์ กจิ กรรมสำ�คัญในการปรบั เปล่ยี น - ควบคุมนำ้� หนกั ให้ลดลง สขุ ภ- าสพร้าเพงคอ่ื วกาามรรปู้ ้องกนั โรคเรอ้ื รงั - รอบเอวลดลง - ไขมันในเลอื ดลดลง - เพ่มิ ความตระหนัก - สรา้ งแรงจูงใจ - ทบทวนความรู้ ลดโอกาสการเกิดโรคเรื้อรังเนื่องจาก - วางแผนการปรับเปลีย่ น - สร้างแรงจูงใจ ความอ้วนและไขมนั ในเลือดสงู - กระตุ้นเตอื น เพิ่มการรบั รู้ตามแบบแผนความเช่ือด้านสขุ ภาพ หมายเหตุ : ปรบั จากคู่มอื ส�ำหรบั การทำ� โครงการปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมสขุ ภาพเพอ่ื การป้องกันโรคเร้อื รัง 30 ชุดรปู แบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเร้ือรัง ส�ำ หรบั สถานบรกิ าร

- การพฒั นาการจดั การตนเองและสรา้ งพฤตกิ รรมสขุ ภาพทพี่ งึ ประสงคใ์ นกลมุ่ ทมี่ ปี ญั หา (Self-Management) องคป์ ระกอบที่สำ� คัญของการจดั การตนเอง รายละเอียด 1. การตัง้ เป้าหมาย - การต้ังเป้าหมายเป็นความร่วมมือของผู้รับบริการและบุคลากรทีมสุขภาพ มีการ ต่อรองและการตัดสินใจร่วมกัน โดยรวมถึงการก�ำหนดเป้าหมายในการปฏิบัติ พฤตกิ รรมที่จ�ำเปน็ เพอื่ ไปสคู่ วามสำ� เร็จในการควบคุมโรคหรือความเจบ็ ป่วย - โดยเปา้ หมายตอ้ งมลี ักษณะ ..... 2. การเกบ็ รวบรวมข้อมลู การรวบรวมอาการ อาการแสดงเกยี่ วกบั การเจบ็ ปว่ ยและขอ้ มลู อน่ื ๆ ทเ่ี กยี่ วขอ้ งดว้ ย - การเฝ้าระวงั หรือการสงั เกตตนเอง - การบันทกึ ข้อมูลเกี่ยวกบั ตนเอง - การบันทกึ ข้อมูลเกย่ี วกับตนเอง 3. การประมวลและประเมนิ ข้อมูล - ต้องมีการเรียนรูเก่ียวกับการตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงของตนเองการประเมิน การเปลยี่ นแปลงในแตล่ ะวนั ทไี่ ดเ กบ็ รวบรวมขอ้ มลู ไวส ามารถทจ่ี ะประเมนิ ผลและ ตัดสินใจเกี่ยวกับข้อมูลท่ีไดเรียนรูในการประเมินความเปลี่ยนแปลงที่เป็นผลจาก การเจ็บป่วยและหาสาเหตุพิจารณาเก่ียวกบั ปจั จยั ในการจัดการกับความเจบ็ ป่วย 4. การตดั สนิ ใจ - ต้องสามารถตัดสินใจได้โดยอาศัยข้อมูลที่รวบรวมไดเ้ ป็นพน้ื ฐานหลงั จากรวบรวม ขอ้ มลู ประมวลผลและประเมนิ ข้อมลู เก่ยี วกบั อาการเจ็บปว่ ยของตนเอง โดยผ้รู ับ บริการควรมีสิทธิในการตัดสินใจเก่ียวกับสุขภาพของตนเองท้ังที่ซับซ้อนและ ไมซ่ บั ซอ้ น 5. การลงมือปฏบิ ตั ิ - เป็นการปฏิบัติทักษะการจัดการตนเองในการควบคุมความเจ็บป่วยหรือ ความผดิ ปกติทีเ่ ป็นผลจากความเจบ็ ป่วย 6. การสะท้อนการปฏิบัติ - เปน็ การประเมนิ ตนเองของบคุ คลเกยี่ วกบั สงิ่ ทล่ี งมอื ปฏบิ ตั วิ า่ เปน็ ไปตามเปา้ หมาย ที่ตนเองก�ำหนดไว้หรอื ไม่ - การประเมนิ ความตอ้ งการการฝกึ ทักษะและความเชี่ยวชาญ - เพ่ือให้บุคคลสามารถคาดการณ์ การปฏิบัติจริงว่าต้องการฝึกทักษะเพ่ิมเติม หรอื ไม่ และทราบขอ้ จำ� กดั ของตนเองในการปฏิบตั ิ - เปน็ การชว่ ยใหท้ กั ษะการจดั การตนเองคงอยู่ มคี วามสำ� คญั ในการใหบ้ คุ คลปฏบิ ตั ิ พฤตกิ รรมอย่างตอ่ เน่อื ง - การใหก้ ารสนบั สนนุ ใหเ้ กดิ การจดั การตนเองและสรา้ งพฤตกิ รรมสขุ ภาพทพี่ งึ ประสงค์ (Self-Management Support) (รายละเอียดเพม่ิ เตมิ ในภาคผนวก 3) ชดุ รปู แบบบรกิ ารในการป้องกนั ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเร้ือรงั ส�ำ หรบั สถานบริการ 31

การจดั การตนเองท่เี หมาะสมของผรู้ บั บริการ การให้การสนบั สนนุ การจดั การตนเอง ของบคุ ลากรสาธารณสุข องค์ประกอบของ พฤติกรรมท่ีพึงประสงค์ การจดั การตนเอง การตง้ั เปา้ หมาย รบั รูอ้ าการและอาการแสดงที่ - ให้ข้อมลู เกีย่ วกับโรค/ความเจบ็ ป่วย การเกบ็ รวบรวมข้อมลู เปลย่ี นแปลงไป วา่ มคี วามเกย่ี วขอ้ ง - หลกั การดแู ลสขุ ภาพตนเอง กบั การเจบ็ ปว่ ยของตนเอง การประมวลและประเมนิ ข้อมูล ประเมินการเปลย่ี นแปลง - ฝกึ วิธีการเฝา้ ระวังตนเอง - การสังเกตอาการเปลยี่ นแปลงของตนเอง การตัดสินใจ เลือกกลวธิ ีการแก้ไข การรักษา - ฝึกการใชเ้ ครอ่ื งมือประเมิน การลงมือปฏิบตั ิ ประเมินผลสำ�เรจ็ ของการรักษา - ฝึกทกั ษะการจัดการตนเองท่มี ีความ เฉพาะเจาะจงกบั โรคหรือความเจบ็ ปว่ ย การสะทอ้ นการปฏบิ ตั ิ ประเมินผลสำ�เร็จของการรักษา - Intervention - Treatment - ฝึกวิธีประเมินตนเองในสิ่งที่ได้ลงมือ ปฏิบัติไปแล้วว่าเป็นไปตามเป้าหมาย ทกี่ ำ�หนดไว้หรือไม่ - ฝกึ วธิ ปี ระเมินผลการรักษา 2.4 การตดิ ตามผลการใหบ้ รกิ าร ใหส้ ถานบรกิ ารตดิ ตามและประเมนิ ผลการดำ� เนนิ ตามเกณฑม์ าตรฐาน ที่ก�ำหนดโดยกระทรวงสาธารณสขุ และสมาคมวชิ าชีพอยา่ งน้อย ดังตอ่ ไปนี้ การติดตามและประเมนิ ผล การผา่ นเกณฑป์ ระเมนิ 1. การประเมนิ คลนิ ิก NCD คณุ ภาพ Plus ตอ้ งมากกวา่ หรือเท่ากบั รอ้ ยละ 70 2. การประเมินคณุ ภาพคลนิ ิกชะลอไตเสอื่ ม ต้องมากกว่าหรือเทา่ กับ รอ้ ยละ 70 3. การประเมนิ โอกาสเสี่ยงต่อการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ตอ้ งมากกวา่ หรือเทา่ กบั ร้อยละ 80 (ผ้ปู ่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสงู ) 4. มาตรฐานตวั ชว้ี ัด Service plan สาขาไต เกณฑม์ าตรฐาน 15 ตวั ชว้ี ดั 5. มาตรฐานตวั ชีว้ ดั Service plan สาขาโรคหัวใจ เกณฑม์ าตรฐานตวั ช้ีวดั 6. มาตรฐานตวั ช้ีวดั Service plan สาขา NCD เกณฑม์ าตรฐานตวั ชว้ี ัด 7. มาตรฐานตัวชว้ี ัด Service plan สาขา เทา้ เกณฑม์ าตรฐานตวั ชีว้ ัด 32 ชดุ รปู แบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรื้อรงั ส�ำ หรับสถานบรกิ าร

4ส่วนที่ รูปแบบบริการรักษา ป้องกนั เพ่ือลดภาวะแทรกซ้อน การรักษาท่ีมีคุณภาพตามมาตรฐาน และการสนับสนุนการดูแลตนเองท่ีสอดคล้องกับระยะของโรค ช่วยลดการเป็นซ้�ำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และชะลอความเส่ือมของไตในผู้ป่วยโรคไต เรอ้ื รงั ได้ สถานบริการต้องมีการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย แนวทางสนับสนุนการจัดการตนเอง ข้ันตอนการดูแลต่อเนื่องระหว่างสถานบริการและชุมชน มีการส่งต่อที่ชัดเจนตามระยะของโรค มีทีมสหวิชาชีพใน การดูแล และมเี ครือข่ายดูแลเชิงรุก มีการพัฒนาคณุ ภาพการให้บรกิ ารอยา่ งต่อเนื่อง ตารางที่ 6 สรุปกิจกรรมการบริการรกั ษา ป้องกนั เพือ่ ลดภาวะแทรกซ้อน กจิ กรรมในสถานบรกิ าร ความจำ� เป็น จำ� เปน็ ทางเลือก กจิ กรรม กลุ่มเปา้ หมาย สถานบรกิ าร / จดั บริการตาม Service plan ผปู้ ่วยโรคไตเร้อื รัง ทกุ ระดบั ตาม / สาขาไต ผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ความสามารถและ / จดั บรกิ ารตาม Service plan ผูป้ ่วยโรคหลอดสมอง ทรพั ยากรของ สาขาโรคหวั ใจ สถานบรกิ ารตาม จดั บรกิ ารตาม Service plan ที่ Service plan สาขาโรคหลอดเลอื ดสมอง ก�ำหนดไว้ ชดุ รูปแบบบรกิ ารในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รงั ส�ำ หรับสถานบริการ 33

- แนวทางการจดั บรกิ ารตาม Service plan สาขาไต (รายละเอียดเพ่มิ เติมในภาคผนวก 2) 1. ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะท่ี 1 ถึง 2 และระยะ 3a (ท่ีมีค่าการท�ำงานของไตคงที่ไม่น้อยกว่า 6-12 เดือน) โดยทวั่ ไป ผปู้ ว่ ยระยะนสี้ ามารถใหก้ ารดแู ลรกั ษาในคลนิ กิ เบาหวาน หรอื คลนิ กิ ความดนั โลหติ สงู ไดท้ ่ี สถานบริการ รพ.สต./ PCU โดยพิจารณาสง่ ต่อไปยงั รพ.ชุมชน เม่อื มขี อ้ บง่ ชี้ ไดแ้ ก่ 1. ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะด้วยแถบกระดาษจมุ่ มคี ่าโปรตีนในปสั สาวะตง้ั แต่ 1+ขน้ึ ไป 2. ปัสสาวะเปน็ เลือดหรือภาวะปสั สาวะมเี ม็ดเลือดแดง ทตี่ รวจจากกล้องจลุ ทรรศน์ (microscopic hematuria: RC>5/High power field) 3. คา่ ครเี อตนิ นี ในเลอื ดเพม่ิ ขน้ึ มากกวา่ รอ้ ยละ 30 หรอื eGFR ลดลงมากกวา่ รอ้ ยละ 25 ในสองเดอื น แรกของการเรม่ิ ยา ACEIs หรือ ARBs 2. ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ระยะที่ 3 (รวมระยะ 3a ทม่ี คี า่ การทำ� งานของไตไมค่ งทหี่ รอื ลดลงตอ่ เนอื่ งและ ระยะ 3b) ผปู้ ว่ ยระยะนคี้ วรใหก้ ารดแู ลรกั ษาในคลนิ กิ โรคไตเรอื้ รงั หรอื อยา่ งนอ้ ยในคลนิ กิ เบาหวาน หรอื คลนิ กิ ความดันโลหิตสงู ในสถานพยาบาลระดบั รพ.ชุมชน ยกเวน้ แต่ผูป้ ่วยระยะ 3b ทีม่ รี ะดับค่าการทำ� งานของไตที่คงที่ ไม่สะดวกในการเดินทาง ให้ส่งเข้ามาตรวจประเมินสาเหตุอ่ืนๆของความเส่ือมไตท่ีนอกเหนือจากโรคเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง แก้ไขและวางแผนการรักษาแล้วจึงส่งกลับไปดูแลในสถานพยาบาลระดับ รพ.สต./ PCU ได้ ท้ังนี้ ควรมีการให้ค�ำปรึกษาร่วมกันถึงแผนการรักษาระหว่างผู้ให้บริการและผู้ป่วยเรียบร้อยแล้วโดยพิจารณา สง่ ตอ่ ไปยงั หนว่ ยบรกิ ารระดบั สงู ขน้ึ เชน่ รพ.จงั หวดั หรอื รพ.ศนู ย์ เพอ่ื พบอายรุ แพทย์ อายรุ แพทยโ์ รคไต หรอื แพทย์ ผู้เช่ียวชาญดา้ นโรคไต เมอ่ื มขี อ้ บง่ ชี้ ได้แก่ 1. ภาวะโปรตนี รว่ั ในปสั สาวะ (PCR มากกวา่ 1,000 มก./กรมั ) โดยไมม่ อี าการอน่ื หรอื ตรวจพบโปรตนี ในปัสสาวะด้วยแถบกระดาษจุ่มมีค่า proteinuria ต้ังแต่ 3+ข้ึนไปหลังได้รับการควบคุมความดันโลหิตได้ตาม เป้าหมายแล้วมากกว่า 3 เดือน 2. ภาวะปัสสาวะมเี มด็ เลอื ดแดง ทีต่ รวจจากกลอ้ งจุลทรรศน์ (microscopic hematuria: RC>5/ High power field) หรอื ปัสสาวะเป็นเลอื ด (gross hematuria) 3. ภาวะน้ำ� ท่วมปอดทเ่ี ปน็ ซ้ำ� ในภาวะท่ีการบบี ตวั ของหัวใจปกติ 4. ค่าครีเอตินีนในเลือดเพ่ิมข้ึนมากกว่าร้อยละ 30 หรือ eGFR ลดลงมากกว่าร้อยละ 25 ใน 2 เดอื นแรกของการเร่มิ ยา ACEIs หรอื ARBs ทีค่ า่ ครีเอตินีนในเลือดไม่ดขี น้ึ หลังการหยดุ ยา 5. มีการลดลงอย่างต่อเนื่องของ GFR มากกว่า 0.5 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร/เดือนหรือ มากกวา่ 4 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร/ปี 6. ภาวะโลหติ จางท่ีไม่ทราบสาเหตุ 7. ความผดิ ปกตขิ องระดับโพแทสเซียมในเลอื ดอย่างต่อเนื่อง 8. มีอาการหรืออาการแสดงท่ีชวนสงสัยว่ามีโรคอ่ืนๆ ร่วมด้วย เช่น systemic lupus erythematosus (SLE), หลอดเลอื ดอักเสบ (vasculitis), multiple myeloma 34 ชุดรูปแบบบรกิ ารในการป้องกัน ควบคมุ โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเร้ือรงั สำ�หรบั สถานบรกิ าร

9. ความดันโลหิตสูงท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษา (ความดันโลหิตมากกว่า 140/90 มม.ปรอท ในขณะทไ่ี ด้ยาลดความดนั โลหติ ตั้งแต่ 3 ชนิดขึน้ ไป) 10. ผู้ป่วยที่รับการวินิจฉัยว่ามีโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะมากกว่า 1 คร้ัง หรือร่วมกับมีภาวะอุดก้ัน ทางเดินปัสสาวะ 11. ผปู้ ่วยที่มโี รคไตเร้อื รังท่เี กดิ จากการถา่ ยทอดทางพนั ธุกรรม 3. ผ้ปู ว่ ยโรคไตเรือ้ รังระยะที่ 4 และ 5 ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการส่งต่อเพื่อพบอายุรแพทย์โรคไต หรือแพทย์ผู้เช่ียวชาญด้านโรคไตเพื่อ ประเมนิ หาสาเหตคุ วามเสอื่ มของไตและรบั ข้อมลู เกีย่ วกับการบ�ำบัดทดแทนไต และสามารถสง่ กลับมารับการรกั ษา ต่อใน รพ.ระดับท่ีต�่ำกว่าได้หากมีค่าการท�ำงานของไตคงท่ีเป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 6 เดือนและได้ท�ำการตรวจ ครบถ้วนรวมท้ังมีการให้ค�ำปรึกษาร่วมกันถึงแผนการรักษาระหว่างผู้ให้บริการและผู้ป่วยเรียบร้อยแล้วยกเว้น ในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังที่มีโรคอ่ืนๆท่ีไม่สามารถรักษาได้ หรืออยู่ในระยะสุดท้ายของโรคร่วมที่เป็นอยู่โดยแพทย์ ผ้ใู หก้ ารรกั ษาได้ท�ำความเข้าใจและตกลงกบั ผปู้ ว่ ยและญาตเิ ป็นที่เรยี บร้อยแลว้ 4. ข้อมูลส�ำคญั ในการส่งต่อผู้ป่วย การส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลระดับสูงข้ึน ควรมีการส่งพร้อมประวัติการรักษาย้อนหลัง อย่างนอ้ ย 3 เดอื น ประกอบดว้ ย 1. ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยทง้ั ในสว่ นของโรคไตและโรครว่ มโดยเฉพาะอาการทางระบบทางเดนิ ปสั สาวะ และระบบอ่นื ๆ ท่เี กย่ี วขอ้ ง เชน่ ระบบหวั ใจและหลอดเลือด ระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะโรคตบั 2. ประวัติยา (รวมถงึ วนั ทเ่ี ร่ิมใชแ้ ละหยุดใช้ยาตา่ งๆ ยาลดความดันโลหิตโดยเฉพาะยากลมุ่ ACEIs หรอื ARBs) 3. ผลการตรวจรา่ งกายเชน่ ความดนั โลหติ ภาวะบวม การตรวจโดยการคลำ� ไต และกระเพาะปสั สาวะ 4. ผลการตรวจปัสสาวะด้วยแถบกระดาษจุ่มเพื่อตรวจภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะค่า PCR และ ลกั ษณะทางกายภาพทางจุลทรรศน์ปัสสาวะ 5. ผลเลอื ดต่างๆ ได้แก่ CBC, ครีเอตนิ ีน, eGFR ในอดตี และปจั จุบัน, BUN, โปตัสเซยี ม, อลั บูมนิ , ไขมัน, HbA1C ในผูป้ ่วยโรคเบาหวาน 6. ผลการเพาะเช้ือในปัสสาวะ (ถา้ ม)ี 7. ผลโปรตนี ตอ่ ครเี อตนิ นี จากปัสสาวะ (PCR) (ถา้ ม)ี 8. ผลการตรวจอลั ตราซาวนด์ไต (ถ้ามี) ชดุ รูปแบบบรกิ ารในการป้องกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรอ้ื รัง ส�ำ หรบั สถานบรกิ าร 35

- การจดั บรกิ ารตาม Service plan สาขาโรคหวั ใจ จำ� แนกตามศกั ยภาพของสถานบรกิ ารแตล่ ะระดบั ECG รพ.สต. รพช. รพท. รพศ. Echo (F3) (F1-F2) (M1-M2/S) (A) Diagnosis //// ASA (DAPT) Fibrinolytics --// Risk //// Stratification //// CAG& PDI (24/7) -/// CABG --// Refer --// Prevention ---/ Cardiac rehabilitation ---/ ///- //// ---/ - การจดั บรกิ ารตาม Service plan สาขาโรคหลอดเลอื ดสมอง จำ� แนกตามศกั ยภาพของสถานบรกิ าร แตล่ ะระดับ 36 ชุดรปู แบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรอื้ รัง สำ�หรบั สถานบรกิ าร

1ภาคผนวก 1. การประเมินโอกาสเสยี่ งตอ่ โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดย Thai CV risk score โดยแสดงผลการประเมนิ เป็นความเส่ียงตอ่ การเสยี ชีวติ หรอื เจ็บป่วยจากโรคเส้นเลือดหวั ใจตีบตนั และโรคเส้นเลือดสมองตีบตันในระยะเวลา 10 ปีข้างหน้า ซ่ึงต้องได้รับการประเมินอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง รวมท้ังการให้ คำ� ปรกึ ษาปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมสขุ ภาพไดร้ บั ยาตามความเหมาะสมของสถานบรกิ ารสขุ ภาพทกุ ระดบั จงึ เปน็ สง่ิ ทส่ี ำ� คญั และ จ�ำเป็นอย่างยิ่งช่วยให้เกิดความตระหนักต่ืนตัวถึงอันตรายท่ีอาจจะเกิดขึ้น เกิดการจัดการตนเองเพื่อลดความเสี่ยงควบคุม ผลลัพธ์การรักษาได้ตามความเหมาะสมของสถานบริการสุขภาพทุกระดับเป็นสิ่งส�ำคัญและจ�ำเป็นอย่างยิ่งช่วยให้เกิด ความตระหนกั ถงึ อนั ตรายทอี่ าจเกดิ ขน้ึ ทำ� ใหม้ กี ารจดั การตนเองเพอื่ ลดความเสยี่ งและควบคมุ ผลลพั ธก์ ารรกั ษาไดต้ ามเปา้ หมาย เป้าหมายของการใช้เพื่อป้องกันและควบคุมอุบัติการณ์โรคหลอดเลือดหัวใจและโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ (ระดับปฐมภูมิ) ให้มีการจัดบริการที่เหมาะสมสอดคล้องกับโอกาสเสี่ยงรายบุคคลเพ่ือให้ผู้ท่ีมีโอกาสเสี่ยงสามารถจัดการ ตนเองลดปจั จยั เสีย่ งและปรบั พฤตกิ รรมสุขภาพให้ถกู ต้องส่งผลให้น�ำ้ หนักตัวระดับความดันโลหติ ระดบั นำ�้ ตาลและไขมนั ใน เลือดอยใู่ นเกณฑ์ปกตติ ลอดจนไดร้ ับยาในรายที่มขี ้อบง่ ชี้ เครื่องมือในการประเมิน คือ ตารางสีประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Color chart) ซง่ึ พฒั นาโดย คณะทำ� งานจดั ทำ� แนวทางการประเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ในผปู้ ว่ ยเบาหวานและ ความดนั โลหติ สงู รว่ มกบั คณะนกั วจิ ยั ภายใตโ้ ครงการศกึ ษาระยะเวลายาวเพอื่ หาอทิ ธพิ ลของปจั จยั เสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจ และหลอดเลือด (EGAT study) 2528-2558 มาใช้ขอ้ มูลอ้างอิงการประเมนิ CVD Risk ของประชากรไทยโดยตอ้ งมขี ้อมลู สำ� คญั ทป่ี ระกอบดว้ ยขอ้ มลู ปจั จยั เสย่ี งหลกั ไดแ้ กอ่ ายเุ พศเบาหวานการสบู บหุ รคี่ า่ ระดบั ความดนั โลหติ ตวั บน (systolic Blood Presure) คา่ ระดบั ไขมนั โคเลสเตอรอล (cholesterol) ในเลอื ดอว้ นลงพุง (หรอื เสน้ รอบเอวมากกว่าคา่ ส่วนสูงหาร 2) และ สามารถแบ่งกลุม่ จากการประเมนิ ไดด้ งั น้ี 1) กล่มุ เสีย่ งปานกลาง (<20%) หมายถึง ผูป้ ่วยโรคเบาหวาน ผปู้ ่วยโรคความดนั โลหิตสูง ทปี่ ระเมนิ โอกาสเส่ยี ง ต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดแลว้ มคี วามเสีย่ งอยู่ในกลุ่มเสยี่ งต�่ำ (<10%) และกลุ่มเสี่ยงปานกลาง (10% - <20%) 2) กล่มุ เสย่ี งสูง (20% - <30%) หมายถึง ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน ผ้ปู ว่ ยโรคความดันโลหติ สูง ทปี่ ระเมนิ โอกาสเสยี่ ง ต่อการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดแล้ว มีความเสี่ยงอยู่ใน กลุ่มเส่ยี งสูง (20% - <30%) 3) กลุม่ เสย่ี งสูงมาก (≥30%) หมายถึง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผปู้ ว่ ยโรคความดันโลหติ สงู ทปี่ ระเมินโอกาสเส่ียงต่อ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดแลว้ มคี วามเสย่ี งอยใู่ นกลมุ่ เสยี่ งสงู มาก (30% - <40%) และกลมุ่ เสย่ี งสงู อนั ตราย (≥40%) ** หมายเหตุ ศึกษารายละเอียดเพ่ิมเติมในภาคผนวกของเอกสารฉบับน้ีการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ปว่ ยเบาหวานและความดันโลหิตสงู ชดุ รูปแบบบรกิ ารในการป้องกนั ควบคมุ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรือ้ รัง ส�ำ หรบั สถานบรกิ าร 37

1.1 การแบ่งระดับการประเมินโอกาสเสย่ี งต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด แผนภาพที่ 5 การประเมนิ โอกาสเสย่ี งต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด การแปลผลระดบั ความเสีย่ ง จากการประเมินโอกาสเสี่ยงตอ่ การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด โดยแถบสีจะบอก ถงึ โอกาสเสี่ยงท่จี ะเปน็ โรคกล้ามเนอ้ื หัวใจตาย (Myocardial infarction) และโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต (stroke) ในระยะเวลา 10 ปีขา้ งหน้า แบง่ เป็น 5 ระดับ ไดแ้ ก่ <10% 10% - <20% 20% - <30% 30% - <40% ≥40% ตำ�่ ปานกลาง สงู สูงมาก สูงอันตราย 1.2 เป้าหมายผลลพั ธก์ ารบริการและจัดการตนเองเพื่อลดโอกาสเสี่ยง ในการจัดบริการหลังการประเมิน เมื่อประเมินโอกาสเส่ียงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้ว ได้จัดกลุ่มเส่ียงเป็น 3 กลมุ่ ได้แก่ • กลุม่ เส่ยี งปานกลาง หมายถงึ ผู้ท่ผี ลประเมนิ โอกาสเสยี่ งจากตารางสี <20 % • กลมุ่ เสี่ยงสงู หมายถงึ ผทู้ ี่ผลประเมนิ โอกาสเสย่ี งจากตารางสี 20% - <30 % • กล่มุ เส่ียงสูงมาก หมายถงึ ผู้ทีผ่ ลประเมินโอกาสเสยี่ งจากตารางสี ≥ 30% โดยมีเป้าหมายการให้บรกิ ารเพื่อเกดิ ผลลัพธร์ ายบุคคล ดงั ตารางท่ี 4 38 ชดุ รูปแบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเร้ือรงั ส�ำ หรับสถานบรกิ าร

ตารางที่ 4 เปา้ หมายผลลัพธท์ ต่ี ้องการในการจัดการผรู้ ับบรกิ ารรายบคุ คล เป้าหมาย ผูป้ ่วยเบาหวาน ผปู้ ่วยความดันโลหติ สงู ความดันโลหติ (มม.ปรอท) < 140/80 < 140/90 ความดันโลหิตเฉลีย่ ที่บ้าน (มม.ปรอท) < 135/75 < 135/85 ระดับน�้ำตาลในเลอื ด FPG (มก./ดล.) ตามระดับความควบคุม* 70 - 110 (เข้มงวดมาก) 70-99 90 < 130 (เขม้ งวด) HbA1c (%) < 150 (ไม่เขม้ งวด) ไขมนั ในเลอื ด High Density Lipoprotein (HDL) (มก./ดล.) <7 Triglycerides (มก./ดล.) ≥40 (ชาย) ≥40 (ชาย) Total Cholesterol (TC) (มก./ดล.) ≥50 (หญิง) ≥50 (หญงิ ) Low Density Lipoprotein (LDL) (มก./ดล.) < 150 การสูบบหุ รี่ < 280 (ค่าเปา้ หมายส�ำหรับกลมุ่ เส่ยี งปานกลาง) นำ้� หนักและรอบเอว < 200 (ค่าเปา้ หมายส�ำหรบั กล่มุ เสี่ยงสูงและกลุ่มเสย่ี งสูงมาก) การออกก�ำลงั กาย < 160 (ค่าเป้าหมายส�ำหรับกลมุ่ เส่ียงปานกลาง) การบริโภคอาหาร < 100 (คา่ เป้าหมายสำ� หรับกลุ่มเสี่ยงสงู ) แอลกอฮอล์ < 70 (คา่ เป้าหมายส�ำหรับกล่มุ เส่ียงสูงมาก) งดสูบและดมควันบุหรี่ ดัชนีมวลกาย 18.5 – 22.9 กก./ม2 หรอื ใกล้เคยี ง รอบเอว น้อยกว่าส่วนสงู /2 (เซนตเิ มตร) **หนักระดบั ปานกลาง 30 นาทีต่อครงั้ 5 คร้งั ต่อสัปดาห์ ลดหวาน มัน เคม็ เพิม่ ผกั และผลไม้ หยุดดื่มเคร่ืองด่มื ทม่ี แี อลกอฮอล*์ ** ในรายท่หี ยดุ ด่มื ไมไ่ ด้ แนะนำ� ให้ ลดการด่ืมลง (ผูช้ าย ≤ 2 หนว่ ยมาตรฐาน ; ผู้หญิง ≤ 1 หนว่ ยมาตรฐาน) *ท่มี า : แนวทางเวชปฏบิ ัติสำ� หรับโรคเบาหวาน 2557 **หมายเหตุ : หนักระดบั ปานกลาง เช่น เดนิ เรว็ อย่างนอ้ ย 30 นาที ต่อวัน ***ท่ีมา : Evidence-Based Guideline For the Management of High Blood Pressure in Adults Report From The Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee, 2014 (JNC8) ชุดรปู แบบบริการในการปอ้ งกัน ควบคมุ โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรือ้ รงั ส�ำ หรบั สถานบรกิ าร 39

2. การบรกิ ารหลงั การประเมนิ โอกาสเสยี่ ง โดยมีขน้ั ตอนการบริการหลังการประเมินในกลุ่มปว่ ยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหติ สงู ตามแผนภาพที่ 6 แผนภาพท่ี 6 ขน้ั ตอนการบริการหลงั การประเมินในกลุ่มปว่ ยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหติ สูง ประเมินโอกาสเสีย่ งต่อโรคหัวใจและหลอดเลอื ดในผปู้ ่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง กล่มุ เส่ียงปานกลาง กลุม่ เสยี่ งสงู กลุ่มเส่ยี งสูงมาก Risk ≥30% Risk <20% Risk 20%- <30% ลงทะเบียนกลุ่มเสย่ี งสูงมาก - ใหข้ ้อมลู ปัจจัยเสี่ยงและอาการเตอื นของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจและหลอดเลือดสมอง - ประเมินโอกาสเสยี่ งตาม Check Life’s Simple 7 ไดแ้ ก่ 1.การสบู บุหรี่ 2.ระดบั ความดันโลหติ 3.ระดบั น�้ำตาลในเลอื ด 4.ค่าไขมนั ในเส้นเลอื ด 5.น�้ำหนัก/รอบเอว/ดัชนีมวลกาย 6.การออกกำ� ลังกาย และ 7.การรบั ประทานอาหาร - ให้คำ�ปรึกษาปรับเปล่ียนพฤติกรรม - ให้คำ�ปรึกษาปรับเปล่ียนพฤติกรรม - ส่งพบแพทย์เพื่อให้คำ�แนะนำ�/ให้ยา สขุ ภาพและการจดั การตนเอง สุขภาพและการจัดการตนเองอย่าง ตามความเหมาะสม - บนั ทกึ ในแบบน.ค.ร.สขุ ภาพ หรือใน เขม้ ขน้ - บันทึกในแบบบนั ทึก น.ค.ร.สขุ ภาพ บนั ทกึ รปู แบบอ่ืน - บันทกึ ในแบบน.ค.ร.สุขภาพ หรอื ใน หรอื ในบันทกึ รปู แบบอน่ื - ติดตามประเมินปัจจัยเสี่ยง/การ บนั ทกึ รปู แบบอนื่ - ให้คำ�ปรึกษาปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 6-12 เดอื น - ติดตามประเมินปัจจัยเส่ียง/การ สุขภาพและการจัดการตนเองอย่าง - ใหย้ าตามขอ้ บง่ ชี้* ปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม 3-6 เดอื น เข้มข้นและรบี ดว่ น - ติดตามประเมินโอกาสเส่ียงต่อการ - ให้ยาตามข้อบ่งช*ี้ - ติดตามประเมินปัจจัยเส่ียง/การ เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดทุกปี - ติดตามประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการ ปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม 1-3 เดอื น เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดทุก - ให้ยาตามขอ้ บง่ ช้*ี 6-12 เดือน - ติดตามประเมินโอกาสเส่ียงต่อการ เ กิ ด โร ค หั ว ใจ แ ล ะ ห ล อ ด เ ลื อ ด ทุ ก 3-6 เดอื น หมายเหตุ : กลุ่มเส่ียงปานกลาง (<20%) หมายถึง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ท่ีประเมินโอกาสเสี่ยงต่อ การเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลอื ดแล้ว มคี วามเสี่ยงอยู่ในกล่มุ เส่ียงต�ำ่ (<10%) และกลุ่มเสย่ี งปานกลาง (10%-<20%) กลุ่มเส่ียงสูง (20%-<30%) หมายถึง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ที่ประเมินโอกาสเส่ียงต่อ การเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลือดแลว้ มีความเสีย่ งอยใู่ น กลมุ่ เสีย่ งสูง (20%-<30%) กลุ่มเสี่ยงสูงมาก (≥30%) หมายถึง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ที่ประเมินโอกาสเส่ียงต่อ การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลอื ดแลว้ มีความเส่ียงอยใู่ นกลุ่มเส่ียงสงู มาก(30%-<40%) และกลุ่มเส่ยี งสูงอนั ตราย (≥40%) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพอย่างเข้มข้น หมายถึง ให้ค�ำปรึกษา ปรับเปล่ียนพฤติกรรม ตามปัจจัยเส่ียงเป็น รายบคุ คล การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมสขุ ภาพอยา่ งเขม้ ขน้ และรบี ดว่ น หมายถงึ ใหค้ ำ� ปรกึ ษา ปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม ตามปจั จยั เสย่ี ง บุคคลภายใน 1 เดอื น หลังไดร้ บั การประเมนิ CVD Risk *แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 และแนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหติ สงู ในเวชปฏบิ ตั ทิ ว่ั ไป พ.ศ.2555 40 ชุดรปู แบบบรกิ ารในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรอ้ื รัง สำ�หรบั สถานบริการ

3. ค�ำแนะน�ำในแต่ละปัจจัยเส่ียงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพ่ือลดโอกาสเสี่ยงต่อ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และการปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมสขุ ภาพ การปอ้ งกนั การเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจและหลอดเลอื ดสมองหลงั การประเมนิ โอกาสเสยี่ งโดยยดึ หลกั 3 อ. (อาหาร ออกกาลงั กาย อารมณ)์ และ 2 ส. (ไม่สบู บุหรี่ และลดการดืม่ สรุ า) อ.อาหาร 1. ลดอาหารไขมันสงู ลดการกินไขมันท่ีมาจากสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เนื้อ นม เนย ผู้ป่วยเบาหวานหรือผู้ที่กินยาลด ไขมันอยู่สามารถกินไข่ท้ังฟอง 2 - 3 ฟองต่อสัปดาห์ ลดกินของมัน ของทอด งดกินขนมปัง เค้ก หรือของทอดซ�้ำซึ่งมี กรดไขมนั ทรานส์มาก ควรใช้นาํ้ มนั มะกอก นาํ้ มันร�ำข้าวหรือกินไขมันจากปลาทะเลและปลาน้าํ จดื 2. ลดอาหารเคม็ หรือมเี กลอื โซเดยี มสูง กนิ อาหารทมี่ รี สเคม็ ลดลงครงึ่ หนง่ึ และลดเครอ่ื งดม่ื ทมี่ รี สเคม็ ลงเชน่ เครอื่ งดม่ื ผสมเกลอื แร่ ไมเ่ ตมิ นาํ้ ปลา ซอี ว๋ิ เต้าเจยี้ ว กะปิ ผงชรู สในอาหาร 3. ลดอาหารและเครื่องดม่ื ท่มี ีรสหวานหรือน�้ำตาลสงู หลีกเลี่ยงเคร่ืองด่ืมที่มีรสหวาน เช่น น้ําอัดลม นํ้าหวาน เคร่ืองดื่มชูก�ำลัง นํ้าผลไม้ ลดกินน�้ำตาลไม่เกิน วนั ละ 6 ถงึ 8 ชอ้ นชา 4. เพ่มิ ผักสดและผลไม้ท่ไี มห่ วานจดั รับประทานผักสดม้ือละ 2 ฝ่ามือพูนหรือผักสุกม้ือละ 1 ฝ่ามือพูนผลไม้ไม่หวานจัด 15 ค�ำต่อวันหรือ รับประทานผักผลไม้อยา่ งน้อยคร่งึ กิโลกรัมตอ่ วัน อ.ออกก�ำลังกาย เพมิ่ การเคลอ่ื นไหวรา่ งกาย เชน่ เดนิ เรว็ อยา่ งนอ้ ย 30 นาทตี อ่ วนั 5 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ หรอื มกี ารเคลอ่ื นไหวรา่ งกาย ในชวี ติ ประจำ� วนั เวลาว่าง หน้าทวี ี และการทำ� งาน การออกก�ำลังท่ีจะป้องกันโรคเช่น การออกกก�ำลังกายแบบแอโรบิค จะท�ำให้หัวใจแข็งแรงและมีประสิทธิภาพ เพิม่ ขนึ้ ควรออกสม�่ำเสมอ มากกวา่ 30 นาทีต่อวัน วธิ อี อกกำ� ลังกายแบบแอโรบิค เช่น การเดิน การวิง่ การวง่ิ บนสายพาน การข้ึนบนั ได การวา่ ยน้�ำ การขจ่ี กั รยาน อ.อารมณ์ เมื่อรู้สึกเครียด คนเราจะมีวิธีผ่อนคลายความเครียดท่ีแตกต่างกัน ซึ่งวิธีคลายเครียดโดยทั่วไปมีหลากหลาย รูปแบบ เชน่ นอนหลบั พักผ่อน พูดคุยพบปะเพ่ือนฝงู ออกกำ� ลังกาย ยดื เสน้ ยดื สาย เต้นแอโรบิค โยคะ ฟงั เพลง รอ้ งเพลง เลน่ ดนตรี ดโู ทรทศั น์ ดภู าพยนตร์ อ่านหนงั สือ แตง่ กลอน ท่องเทีย่ ว ส.ไม่สบู บุหร่ี ผทู้ ไ่ี มเ่ คยสบู บหุ รกี่ ไ็ มค่ วรเรมิ่ สบู สว่ นผทู้ สี่ บู อยแู่ ลว้ ควรหยดุ สบู บหุ ร่ี (ยาเสน้ บหุ รไ่ี ฟฟา้ ) รวมถงึ ไมส่ ดู ดมควนั บหุ ร่ี หรือหลีกเล่ียงการอยู่ใกล้บุคคลที่สูบบุหร่ี และถ้าต้องการเลิกบุหรี่สามารถขอรับค�ำปรึกษาได้ที่สถานบริการสาธารณสุข ใกล้บ้านหรอื สามารถโทรปรกึ ษาได้ทศี่ ูนย์บริการเลิกบุหรี่ทางโทรศพั ท์ 1600 ส.ลดดมื่ สุรา : หลกี เล่ยี งการดืม่ แอลกอฮอลห์ รือจ�ำกัดปริมาณแอลกอฮอล์ทีด่ ่ืม ลดการบรโิ ภคเครอ่ื งดมื่ ท่มี แี อลกอฮอล์ โดย ชาย ไมค่ วรด่ืมเกิน 2 หนว่ ยมาตรฐานต่อวัน และหญิงไมค่ วรดืม่ เกนิ 1 หนว่ ยมาตรฐานต่อวัน **หนึง่ ดมื่ มาตรฐาน คือ เครื่องดม่ื ท่มี ปี รมิ าณของแอลกอฮอล์บริสทุ ธ์ิ 10 กรมั โดยใชป้ ริมาณทเี่ ท่ากันของแอลกอฮอล์ ในเคร่อื งดม่ื เป็นมาตรฐานการวัด ชุดรูปแบบบริการในการปอ้ งกนั ควบคุมโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรือ้ รงั ส�ำ หรับสถานบริการ 41

2ภาคผนวก โรคไตเรือ้ รัง 1. การคดั กรอง การประเมินระยะของโรค และแนวทางในการตดิ ตาม 1.1 การคัดกรอง การคดั กรองผปู้ ว่ ยเบาหวานและความดันโลหติ สูง ในสถานบรกิ ารระดบั F มวี ัตถปุ ระสงค์เพอื่ คน้ หาผูป้ ่วย ทมี่ คี วามเสอื่ มของไต และจดั การผปู้ ว่ ยตงั้ แตก่ อ่ นการบำ� บดั ทดแทนไต ซง่ึ แนวทางการคดั กรองนเ้ี ปน็ เครอื่ งมอื สง่ เสรมิ คณุ ภาพ การบริการระยะกอ่ นการบ�ำบัดทดแทนไต และสามารถปรบั เปล่ียนใหเ้ หมาะสมกบั ทรพั ยากร โดยผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงท่ีรับบริการท่ีคลินิกโรคเร้ือรัง หรือผู้ที่มีปัจจัยเส่ียงเฉพาะต่อโรค ไตเรอื้ รงั ตามแผนภาพท่ี 3 ตอ้ งไดร้ บั การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร เพอื่ ระบรุ ะยะความเสอื่ มของไต เพอื่ จดั บรกิ ารผรู้ บั บรกิ าร อย่างเหมาะสม โดยการคัดกรองท�ำได้โดยการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ ร่วมกับการตรวจเลือดวัดค่าครีเอตินินในเลือดและ คำ� นวณคา่ การทำ� งานของไตดว้ ยสมการ CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) equation รายละเอียดแสดงในแผนภาพที่ 3 แผนภาพท่ี 3 แนวทางการคัดกรองโรคไตเร้ือรังของผ้ปู ว่ ย ยังไม่มีความเส่ยี ง ไม่พบปัจจยั เสย่ี ง ปัจจยั เสย่ี งตอ่ การเกิดโรคไตเรอ้ื รัง ตอ่ โรคไตเร้อื รงั eGFR + Urine ACR ไมม่ ผี ลผดิ ปกติ ผลผดิ ปกติ ควรได้รับการตรวจซำ้� ทุก 1-2 ปี ตรวจซ้�ำอีกครั้ง ใน 3 เดือน (ผทู้ เ่ี บาหวานและความดนั โลหิตสูง (เพื่อยืนยนั การวนิ จิ ฉยั ) ตอ้ งประเมนิ ทุกป)ี 1.2 ระยะของโรคไตเรอ้ื รัง 1. การแบ่งระยะโรคไตเรื้อรงั ควรแบง่ ระยะของโรคไตตามระดับ eGFR และปรมิ าณอลั บมู นิ ในปัสสาวะ 2. ควรแบง่ สาเหตแุ ละชนดิ ของโรคไตตามโรครว่ ม (systemic diseases) โรคทางพนั ธกุ รรม โรคทเ่ี กดิ จาก ปจั จยั สิ่งแวดลอ้ ม และโครงสร้างทางกายวภิ าคของไตหรอื พยาธิสภาพ 3. แบ่งระยะตามระดบั ของ eGFR ดังน้ี (ตารางที่ 2) 42 ชุดรูปแบบบรกิ ารในการป้องกนั ควบคมุ โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเร้ือรัง สำ�หรับสถานบรกิ าร

ตารางท่ี 2 ระยะของโรคไตเร้อื รงั ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR (ml/min/1.73m2) คำ� นยิ าม (CKD stages) > 90 ปกตหิ รอื สงู ระยะท่ี 1 60-89 ลดลงเล็กน้อย ระยะที่ 2 45-59 ลดลงเล็กน้อยถึงปานกลาง ระยะที่ 3a 30-44 ลดลงปานกลางถงึ มาก ระยะที่ 3b 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 4 < 15 ไตวายระยะสดุ ทา้ ย ระยะท่ี 5 หมายเหต ุ (1) ถ้าไม่มหี ลกั ฐานของภาวะไตผิดปกติระยะท่ี 1 และ 2 จะไมเ่ ข้าเกณฑ์การวนิ ิจฉยั โรคไตเรือ้ รัง (2) การรายงานผลการคำ� นวนคา่ eGFR หากมที ศนยิ มใหป้ ดั ตวั เลขเปน็ จำ� นวนเตม็ กอ่ นแลว้ จงึ บอกระยะของโรคไตเรอ้ื รงั ตัวอย่างเช่นบุคคลผู้หน่ึงได้รับการตรวจวัด eGFR = 59.64 ml/min/1.73m2 จะเท่ากับ 60 ml/min/1.73m2 ซึ่งถ้าบุคคลผู้น้ีมี ความผิดปกติของไตอย่างอื่นร่วมด้วยจะเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 2 แต่ถ้าไม่มีความผิดปกติของไตอย่างอ่ืนร่วมด้วยบุคคลนี้จะไม่ได้ เป็นโรคไตเรือ้ รัง 4. เกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยอลั บมู นิ ในปัสสาวะใช้เกณฑด์ งั ต่อไปน้ี (ตารางท่ี 3) ตารางที่ 3 เกณฑ์การวนิ ิจฉัยอัลบมู นิ ในปสั สาวะ ระยะ albumin excretion albumin creatinine ratio (ACR) คำ� นิยาม rate (AER) (mg/24h) (mg/mmol) (mg/g) A1 < 30 < 3 < 30 ปกติหรอื เพมิ่ ขน้ึ เลก็ นอ้ ย A2 30-300 3-30 30-300 เพ่ิมข้ึนปานกลาง A3 > 300 >30 > 300 เพิม่ ข้นึ มาก หมายเหตุ (1) ระยะ A3 หมายรวมถงึ ผปู้ ่วยnephrotic syndrome (AER มากกว่า 2,200/24h [หรือ ACR มากกว่า 2,200 mg/g; หรอื มากกว่า 220 mg/mmol]) (2) ถ้าวดั อัลบมู ินในปัสสาวะไมไ่ ด้ใหใ้ ชแ้ ถบสีจ่มุ (urine albumin strip) ทดแทนได้ 1.3 การพยากรณร์ ะยะของโรคไตเรื้อรัง ในการพยากรณ์โรคไตเรือ้ รงั ควรพิจารณาถึง 1) สาเหตุ 2) ระดบั eGFR 3) ระดบั อัลบูมินในปสั สาวะ และ 4) ปัจจยั เสี่ยงอื่นๆหรือโรคร่วมอย่างอน่ื โดยสามารถพยากรณ์โรคไตเรือ้ รงั ตามความสัมพันธข์ อง eGFR และระดบั อัลบมู นิ ตามแผนภาพท่ี 4 ชดุ รูปแบบบรกิ ารในการป้องกนั ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเร้อื รัง ส�ำ หรับสถานบรกิ าร 43

แผนภาพท่ี 4 ข้อมลู พยากรณโ์ รคไตเรอื้ รงั ตามความสมั พนั ธข์ อง eGFR และระดับอลั บมู นิ 1.4 การประเมนิ โรคไตเร้อื รงั 1. ในผู้ป่วยท่ีมี eGFR≥ 60 ml/min/1.73m2 ถ้าไม่มีอาการหรือมีภาวะไตผิดปกติอ่ืนๆ ไม่ถือเป็น ขอ้ บ่งช้ใี นการสง่ ตรวจเพิ่มเตมิ และไมถ่ อื เป็นผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง 2. ในผปู้ ว่ ยทีม่ ี eGFR< 60 ml/min/1.73m2 - สบื หาคา่ ครแี อตนิ นี ในเลอื ด (serum creatinine) หรอื eGFR ในอดตี เพอื่ ประเมนิ อตั ราการเสอื่ มของไต - ทบทวนประวัติการใช้ยาโดยเฉพาะยาใหม่ๆที่เร่ิมใช้ เช่น ยาต้านการอับเสบท่ีไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) ยาปฏิชีวนะยาขับปัสสาวะยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) และ/หรอื angiotensin II receptor blockers (ARBs) เป็นตน้ 3. ตรวจปัสสาวะเพื่อหาภาวะเม็ดเลือดแดง หรือโปรตีนร่ัวในปัสสาวะ แต่ถ้าหากพบโปรตีนและ เมด็ เลือดขาวรว่ มดว้ ย อาจมีสาเหตุจากการตดิ เชอื้ ในทางเดนิ ปสั สาวะ จงึ ควรส่งปสั สาวะเพื่อเพาะเชอื้ และรักษาโรคติดเชอ้ื กอ่ นแล้ว จงึ สง่ ปสั สาวะอีกครั้งเพอ่ื คำ� นวณคา่ โปรตนี ตอ่ ครแี อตินีน (protein-to-creatininie ratio PCR) 4. ประเมินลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย เพ่ือหาสาเหตุของโรคไตที่รักษาให้หายได้ เช่น ซักถามอาการ ผดิ ปกตขิ องระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ด ภาวะขาดสารนำ�้ วดั ความดนั โลหติ และ ตรวจร่างกายด้วยวธิ ีการคลำ� กระเพาะปัสสาวะเปน็ ตน้ 5. หากเป็นผ้ปู ่วยซึง่ ไม่เคยมปี ระวัตโิ รคไตมาก่อนควรส่งตรวจค่าครีแอตินีนในเลอื ด และ eGFR ซ้�ำภายใน 7 วันเพ่ือค้นหาโรคทอี่ าจทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะไตวายฉับพลนั หากไมม่ ขี อ้ บง่ ชใ้ี นการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย แนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ รว่ มโครงการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ณ สถานพยาบาลน้ันๆ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 2. การบรกิ ารหลังการคัดกรองโรคไตเรื้อรัง หลังจากการตรวจคดั กรองแลว้ ต้องพจิ ารณาและส่งผู้ป่วย รบั บรกิ าร ดงั น้ี 2.1 สง่ ปรึกษาหรอื ส่งตอ่ (screening and consultation or referral) เพื่อใหส้ ามารถวินจิ ฉัยโรคไตเร้อื รัง ได้ในระยะแรกของโรคและส่งปรึกษาหรือสง่ ต่อผปู้ ่วยใหอ้ ายุรแพทยโ์ รคไตไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 2.2 จัดบรกิ ารเพือ่ ชะลอการเส่อื มของไต (slowing the progression of kidney diseases) เพอ่ื ป้องกนั หรือยืดระยะเวลาการเกิดโรคไตเร้ือรังและการบ�ำบัดทดแทนไตโดยบูรณาการเช่ือมโยงการดูแลร่วมกับคลินิกโรคเรื้อรัง (เบาหวาน ความดันโลหติ สงู ) 44 ชุดรูปแบบบรกิ ารในการปอ้ งกัน ควบคุมโรคหลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไตเรื้อรัง ส�ำ หรับสถานบริการ