Guidance on Cannabis for Medical Use

คําแนะนาํ การใชกัญชาทางการแพทย Guidance on Cannabis for Medical Use กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ 3/2563ฉบบั ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี Download เอกสารในรูปแบบ PDF file

คาํ แนะนาํ การใชก ัญชาทางการแพทย Guidance on Cannabis for Medical Use กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ก ฉบับปรบั ปรงุ ครัง้ ท่ี 3 (มกราคม 2563) คาํ แนะนาํ การใชกญั ชาทางการแพทย

คํานาํ ปจ จบุ นั การใชก ญั ชาทางการแพทยม คี วามกา วหนาและเปน พลวตั อยา งยงิ่ ซงึ่ อาจกอ ใหเ กดิ ความสบั สน ในหมูบคุ ลากรสาธารณสุขพอสมควร กรมการแพทย ในฐานะกรมวิชาการท่มี ุง สงเสรมิ มาตรฐานการรกั ษาโดยใช หลักการแพทยเชิงประจกั ษ (evidence-based medicine) จงึ ทําการทบทวนองคความรูตางๆ ท่ีเกี่ยวของและ ดําเนนิ การจัดการอบรมหลักสูตรการใชกญั ชาทางการแพทย โดยมีคําแนะนาํ เลมนี้เปน เอกสารประกอบการอบรม อน่งึ จากการทีก่ ารใชกัญชาทางการแพทยมคี วามเปน พลวตั อยางยงิ่ ดังนนั้ กรมการแพทย ยนิ ดีนอมรับคาํ แนะนาํ ขอ เสนอจากทกุ ภาคสวนในการพฒั นาปรบั ปรงุ หลักสตู รและเอกสารคําแนะนําใน version ถัดไป คาํ แนะนํานีเ้ ปน ฉบับปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี 3 ซึง่ ไดป รบั ปรุงและเพ่มิ เนอ้ื หาในสวนขอ บง ช้ีในการใชผลิตภัณฑ กัญชาชนดิ THC เดน ขนาดยา และวิธบี รหิ ารยา รวมทงั้ เพ่มิ ขอ มูลคําแนะนําเพอ่ื ลดความเส่ียงจากการใชกัญชา ดวยตนเอง (lower-risk cannabis use guidance) อยางกต็ าม กรมการแพทยย งั คงยดึ หลกั การในการทํางาน 3 ประการ คอื 1) ตองปลอดภัยตอ ผูป วย (do no harm) 2) ตองเปนประโยชนตอผูปวย (patient benefit) และ 3) ตอ งไมมผี ลประโยชนแอบแฝง (no hidden agenda) ขอขอบคณุ ผูนพิ นธท กุ ทานท่กี รุณาสละเวลาในการคนควา รวบรวมประสบการณตางๆ จนสามารถ เรยี บเรียงเอกสารคาํ แนะนําน้ไี ดสาํ เร็จลลุ วงดว ยดี (นายสมศักด์ิ อรรฆศลิ ป) อธิบดีกรมการแพทย คาํ แนะนาํ การใชก ัญชาทางการแพทย ก

หลักการของคาํ แนะนาํ การใชก ัญชาทางการแพทย คําแนะนําฉบับนเี้ ปน เคร่อื งมือในการใหการดแู ล รักษา ควบคมุ อาการของผูปวย ที่ไดร ับการรักษาดวยวธิ ีมาตรฐานแลวไมไดผ ล โดยคํานึงถึงความปลอดภัย ประสิทธิผล การเขา ถึงการรักษา เปน สาํ คัญ โดยหวังผลใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตท่ีดีขึ้น คําแนะนําน้ี มิใชขอบังคับของการปฏิบัติ ผูใชสามารถปฏิบัติตามดุลพินิจภายใตความสามารถ ขอ จํากดั ตามภาวะวสิ ัย และพฤตกิ ารณทม่ี ีอยู คาํ แนะนาํ การใชก ญั ชาทางการแพทย ข

สารบัญ หนา คาํ นํา ก หลักการของคําแนะนําการใชก ญั ชาทางการแพทย ข สารบญั ค บทนาํ 1 ขอบเขต 1 วตั ถปุ ระสงค 1 กลุมเปา หมาย 1 ขอ ตกลงเบอ้ื งตน 2 คาํ จาํ กัดความ 2 โรคและภาวะที่ใชผ ลิตภณั ฑกัญชาทางการแพทย 3 ผลิตภณั ฑก ญั ชาทางการแพทยไ ดประโยชน 3 ผลติ ภัณฑกญั ชาทางการแพทยนา จะไดประโยชน (ในการควบคมุ อาการ) 4 ผลติ ภัณฑก ัญชาทางการแพทยอาจไดประโยชน (ในอนาคต) 5 ขอ แนะนาํ กอ นตดั สนิ ใจใชผ ลติ ภณั ฑกญั ชาทางการแพทย 5 การวางแผนการรกั ษาดว ยผลติ ภัณฑกญั ชา 6 การเร่มิ ใชผลิตภัณฑกัญชาในทางการแพทย 7 7 การซักประวัติ 8 ขนาดยา และการบรหิ ารยา 10 ขอ หา มใชผลติ ภัณฑท่มี ี THC เปน สว นประกอบ 10 ขอ ควรระวงั อืน่ ๆ 10 ปฏกิ ริ ยิ าระหวา งยาของสารสาํ คญั ในกญั ชา 11 การรักษาพษิ จากการใชส ารสกดั กัญชา (Cannabis Intoxication Management) 16 เอกสารอางองิ 19 ภาคผนวก 1 แนวทางการใชยาสกดั จากกญั ชา (CBD-Enriched) ในผปู ว ยโรคลมชกั ทร่ี ักษายาก 24 และด้อื ยากนั ชักในเดก็ ภาคผนวก 2 คาํ แนะนาํ เพอื่ ลดความเสีย่ งจากการใชผลิตภณั ฑกัญชา: กรณผี ปู ว ยใชดว ยตนเอง 26 (Lower-risk cannabis use guidance) ที่ปรกึ ษาคณะผูจ ัดทาํ คณะผจู ดั ทาํ ผูเช่ยี วชาญทบทวน ค คาํ แนะนําการใชกญั ชาทางการแพทย

บทนํา หลายประเทศทว่ั โลกไดมีการนาํ สารสกัดจากกญั ชามาใชเ พ่ือเปนยารักษาโรคเน่ืองจากมีการศกึ ษาวิจัย สนับสนุนถงึ ประโยชน และโทษของกญั ชามากชน้ึ พระราชบญั ญตั ยิ าเสพตดิ ใหโทษ (ฉบับท่ี ๗) พ.ศ. ๒๕๖๒ จัด กญั ชาเปน ยาเสพตดิ ใหโทษประเภทที่ ๕ แตอ นญุ าตใหใ ชกญั ชาเฉพาะในทางการแพทยเพื่อการดูแลรักษาผูปวย และการศึกษาวจิ ัยได เน่อื งจากสารประกอบ cannabinoids ที่อยูในกัญชาสามารถใชในการรักษาโรคได โดยสาร ท่ีออกฤทธ์ิหลักท่ีนํามาใชในทางการแพทย คือ delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) ท่ีออกฤทธิ์ตอจิต ประสาท และ cannabidiol (CBD) ทไ่ี มมฤี ทธ์ิเสพตดิ สารประกอบ cannabinoids ออกฤทธิ์ผาน cannabinoid receptor หลัก 2 ชนิด คือ CB1 receptor ซ่ึงพบมากในสมองและรางกาย มีความสัมพันธกับการตัดสินใจ ความจํา ความเขาใจ อารมณ การรับรคู วามปวดและการเคลื่อนไหว สวน CB2 receptor พบท่ีระบบภูมิคุมกัน และระบบประสาทสวนปลาย มา ม ทอนซิล ตอมไทมัส กระดกู ผิวหนัง และเลือด monocyte, macrophages, B-cells และ T-cells(1) ในรางกายสามารถสรา ง endocannabinoid ซึ่งเปน cannabinoids โดยธรรมชาติ (ท่ีมี การศึกษาสว นใหญ คือ anandamide และ arachidonoyl-glycerol (2-AG)) endocannabinoid ถูกสรางข้ึน เพื่อกํากับการทํางานตางๆ ของรางกายโดยจะไปจับกับ CB1 และ CB2 receptor นอกจากนี้ การศึกษาตางๆ พบวา endocannabinoids สงผลเกี่ยวของกบั การทํางานของรา งกาย อาทิ ความจาํ อารมณ ความอยากอาหาร การนอนหลับ ความปวด การติดยา และการอกั เสบ รวมถงึ อาจมบี ทบาทในการปองกันทเี่ กีย่ วขอ งกบั การทํางาน ของสมอง ระบบ metabolism ของรางกาย อาทิ lipolysis, glucose metabolism และ energy balance(1, 2) การจดั ทาํ คาํ แนะนําการใชสารสกัดจากกัญชาทางการแพทย ผานกระบวนการสืบคนโดยใชคําสําคัญ โดยรวมเพ่ือใหสืบคนไดกวางและไดขอมูลมากที่สุด เฉพาะขอมูลท่ีเปนภาษาไทยและอังกฤษเทานั้น กําหนด ระยะเวลายอนหลัง 10 ป โดยสืบคนจากฐานขอ มูล Medline ผาน PubMed รวมถึงฐานขอมูล Cochrane Library และขอ มลู จากผเู ช่ียวชาญ ขอบเขต คาํ แนะนาํ การใชผ ลิตภัณฑกญั ชาทางการแพทยฉ บบั น้ี จัดทาํ ขึ้นเพื่อใชกบั ผปู ว ยทไี่ ดรบั การรกั ษาดว ยวธิ ี มาตรฐานแลว ไมส ามารถรักษา/ ควบคุมอาการของโรคได วตั ถุประสงค แพทย และทันตแพทยส ามารถสั่งใช และเภสัชกรสามารถจายผลิตภัณฑกัญชาทางการแพทยไดอยาง เหมาะสม ทําใหผูปว ยไดรับการรักษา/ ควบคุมอาการของโรค และภาวะของโรคไดสงผลใหผูปวยมีคุณภาพชีวิต ท่ีดีข้นึ กลุมเปา หมาย แพทย ทันตแพทย เภสชั กร พยาบาล และบคุ ลากรสาธารณสุขที่ปฏบิ ตั งิ านในสถานบรกิ ารสขุ ภาพทง้ั ภาครัฐและเอกชน คําแนะนําการใชกญั ชาทางการแพทย 1

ขอ ตกลงเบื้องตน  คําแนะนําน้ไี มไ ดแนะนาํ ใหใ ชผลิตภัณฑก ัญชาในการรักษา และ/ หรือควบคุมอาการของผูปวยเปน การรักษาลําดบั แรก (first-line therapy) ในทกุ กรณี โดยเฉพาะผลิตภัณฑก ญั ชาทางการแพทยที่ยัง ไมผานการรับรองตํารับ (unapproved products)(1) ยกเวนในกรณีท่ีไดรับขอ มูลทางการแพทย และเปน ความประสงคของผปู ว ยและครอบครวั ตามสทิ ธิขนั้ พื้นฐาน  Unapproved products ตอ งปลอดภัยจากสารปนเปอ นตางๆ อาทิ สารโลหะหนกั ยาฆาแมลง ยา ฆา เชอื้ รา และสารอนั ตรายอ่นื ๆ ในกรณีท่ีไมทราบอัตราสวนของ THC และ CBD ในแตละผลติ ภณั ฑ การใชอ าจกระทาํ ไดโ ดยใชปรมิ าณท่นี อ ยทสี่ ุด และเพ่ิมขนาดทลี ะนอยโดยสงั เกตการตอบสนองและ ผลขา งเคยี งที่ไมพงึ ประสงคท ี่อาจเกดิ ขนึ้  การใช unapproved products ตองคาํ นงึ ถึงความปลอดภัยและประสิทธิผลกอ นนํามาใช(3) รวมถงึ ใหก ารดแู ล ติดตามผูป ว ยอยา งใกลช ิด  การใชผ ลติ ภัณฑกัญชาทางการแพทยควรจํากัดเฉพาะกรณีท่ีการรักษาดวยวิธีมาตรฐานตางๆ ไม ไดผ ล/ หรืออาจเกิดผลขา งเคยี งท่ผี ูป วยไมสามารถทนได( 1)  การใชผ ลติ ภัณฑกญั ชาควรใชเพอ่ื เปนสว นเสรมิ หรอื ควบรวมกบั การรกั ษาตามมาตรฐาน  ผูส ่ังใชผ ลิตภณั กัญชาทางการแพทยต องเปนแพทย หรือทนั ตแพทยทผี่ า นการอบรมหลักสูตรการใช กัญชาทางการแพทยท่ีกระทรวงสาธารณสุขใหการรับรอง และไดรับอนุญาตจากสํานักงาน คณะกรรมการอาหารและยาใหเ ปน ผสู ั่งใชผ ลติ ภัณฑกัญชาได คําจํากัดความ  กญั ชาทางการแพทย หมายถึง สิง่ ที่ไดจากการสกัดพชื กญั ชา เพอื่ นาํ สารสกดั ทีไ่ ดมาใชทางการแพทย และการวจิ ัย ไมไดหมายรวมถึงกัญชาที่ยังคงมีสภาพเปนพืช หรือสวนประกอบใดๆ ของพืชกัญชา อาทิ ยอดดอก ใบ ลาํ ตน ราก เปนตน  ผลติ ภัณฑก ญั ชา หมายถึง รูปแบบ หรอื ลกั ษณะของสารสกัดจากกญั ชาท่ีผานการเตรียมเพือ่ นํามาใช ทางการแพทยกบั ผูป วย อาทิ เม็ด สเปรสพนในชองปาก นาํ้ มนั หยดใตล ้ิน แทงเหน็บทวารหนัก และ อื่นๆ  Unapproved products หมายถงึ ผลิตภัณฑกญั ชาทางการแพทยท ่ยี งั ไมผา นการข้ึนทะเบียนตํารับ จากสาํ นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา คาํ แนะนาํ การใชก ัญชาทางการแพทย 2

โรคและภาวะท่ใี ชผ ลิตภณั ฑกัญชาทางการแพทย  ผลติ ภัณฑกัญชาทางการแพทยไ ดป ระโยชน เนอื่ งจากมีหลกั ฐานทางวชิ าการที่มีคณุ ภาพสนับสนนุ ชดั เจน(4) ไดแ ก 1. ภาวะคลน่ื ไสอ าเจียนจากเคมบี าํ บดั (chemotherapy induced nausea and vomiting)(5, 6) แพทยส ามารถใชผ ลติ ภณั ฑกญั ชาเพื่อรักษาภาวะคลน่ื ไสอ าเจียนจากเคมบี าํ บัดภายใตข อพจิ ารณา ตอไปนี้  ไมแ นะนาํ ใชผ ลติ ภัณฑกัญชาเปนการรักษาเริ่มตน  แนะนาํ ใหป รกึ ษากบั ผปู ว ยถงึ ประโยชนแ ละความเสย่ี งของผลติ ภัณฑก ญั ชากอนใช  ใชผ ลิตภัณฑก ญั ชาเพ่อื รกั ษาอาการคลืน่ ไสจากเคมบี าํ บัดทร่ี กั ษาดว ยวธิ ีตา งๆ แลวไมไ ดผ ล  ไมแนะนาํ ใหใชในกรณีของภาวะคลนื่ ไสอ าเจียนท่ัวไป(7)  ไมแ นะนาํ ใหใชในกรณีของภาวะคลน่ื ไสอาเจียนในหญงิ ตั้งครรภ หรอื มีอาการแพท อ งรุนแรง(7)  แนะนาํ ใหใ ชผ ลิตภัณฑกญั ชาเปนการรกั ษาเสรมิ หรอื ควบรวมกบั การรกั ษาตามมาตรฐาน(8)  แนะนาํ ใหใ ชส ารสกัดกญั ชาชนิดอัตราสว น THC:CBD เปน 1:1 หรอื ใชส ารสกัดกญั ชาชนดิ THC เดน(9) (ดูหวั ขอ ขนาดยาและวธิ บี ริหารยา) 2. โรคลมชกั ทร่ี กั ษายาก และโรคลมชกั ทีด่ ้ือตอ ยารักษา (intractable epilepsy)(10,11) ผสู งั่ ใชค วรเปนแพทยผ เู ชีย่ วชาญดา นระบบประสาท และไดร บั การอบรมการใชสารสกัดจากกญั ชา เพื่อการรักษาผูป ว ย(3)  ใชในโรคลมชกั ทร่ี ักษายากในเดก็ ไดแ ก Dravet และ Lennox-Gastaut Syndrome(10)  โรคลมชักที่ดอื้ ตอยารกั ษาตง้ั แต 2 ชนดิ ขนึ้ ไป(3,11) หากคาดวา จะเกิด drugs interaction อาจ พิจารณาใชผ ลิตภณั ฑก ัญชาที่มี cannabidiol (CBD) สูง (ดูหัวขอขนาดยาและวธิ ีบรหิ ารยา)  แพทยผ ดู แู ลผปู ว ยโรคลมชักทเ่ี ขาเกณฑโ รคลมชกั ทรี่ ักษายาก ควรสงตอผปู ว ยไปยงั สถานบรกิ าร สขุ ภาพระดับตตยิ ภูมเิ พอ่ื พบแพทยผเู ชี่ยวชาญเฉพาะทางระบบประสาท เพอ่ื ประเมนิ และใหก าร รกั ษาตอไป ในกรณ(ี 3) - ลมชกั ท่ียงั ควบคมุ ดว ยยาไมไ ด - ผูปว ยเด็กท่มี อี ายุตาํ่ กวา 2 ป - ผูปว ยลมชกั ทม่ี คี วามเสยี่ งหรอื ไมส ามารถทนตอ ผลขา งเคียงของการรกั ษาลมชกั ได - มีความผิดปรกติทางจติ หรอื มีโรคจิตรวมดว ย - มีขอสงสยั ในการวินจิ ฉยั ลกั ษณะลมชกั หรอื กลมุ อาการลมชกั 3. ภาวะกลา มเนอื้ หดเกร็ง (spasticity) ในผปู วยโรคปลอกประสาทเสอ่ื มแขง็ (multiple sclerosis)(12) แพทยสามารถใชผลิตภัณฑกัญชาในกรณีท่ีรักษาภาวะกลามเนื้อหดเกร็งท่ีด้ือตอรักษาภายใต ขอพิจารณาตอ ไปน(้ี 7)  ไมแนะนาํ ใหใ ชเ ปน ผลิตภณั ฑก ญั ชาเปน การรกั ษาเรมิ่ ตน  แนะนาํ ใหป รกึ ษากบั ผูปว ยถึงประโยชนแ ละความเสย่ี งของผลิตภัณฑก ัญชากอนใช คาํ แนะนําการใชกญั ชาทางการแพทย 3

 แนะนาํ ใหใชในกรณีทรี่ กั ษาดว ยวิธมี าตรฐานอยา งเหมาะสม (รวมถึงวิธที ีไ่ มใ ชย า) แลว ไมไ ดผ ล  แนะนาํ ใหใชส ารสกัดกญั ชาชนดิ อัตราสว น THC:CBD เปน 1:1 (ดูหวั ขอ ขนาดยาและวธิ บี ริหารยา) 4. ภาวะปวดประสาท (neuropathic pain)(8, 13) แพทยส ามารถใชผ ลิตภัณฑกญั ชาในกรณีทร่ี กั ษาภาวะปวดประสาทที่ดอ้ื ตอการรกั ษาภายใต ขอพจิ ารณาตอ ไปน(้ี 7)  ไมแนะนาํ ใหใชเปนผลติ ภัณฑกญั ชาเปนการรกั ษาเรม่ิ ตน  แนะนาํ ใหป รกึ ษากับผปู ว ยถึงประโยชนแ ละความเสย่ี งของผลิตภัณฑก ัญชาท่ีใช  แนะนาํ ใหใ ชใ นกรณีทท่ี ดลองใชย าบรรเทาอาการปวดอยา งสมเหตุผลแลว แตผปู ว ยยงั คงมี อาการปวด  แนะนาํ ใหใชผ ลติ ภัณฑก ญั ชาเปนการรกั ษาเสริมหรอื ควบรวมกบั วิธมี าตรฐาน  แนะนาํ ใหใ ชส ารสกดั กญั ชาชนดิ อัตราสว น THC:CBD เปน 1:1 (ดหู วั ขอ ขนาดยาและวธิ บี ริหารยา) 5. ภาวะเบอื่ อาหารในผูปว ย AIDS ท่ีมีนาํ้ หนกั ตวั นอ ย(14,15)  อาจใชส ารสกัดกญั ชาชนิด THC เดนเพือ่ เพ่ิมความอยากรบั ประทานอาหารและทาํ ใหผ ปู ว ย AIDS มนี ้ําหนักตวั เพิม่ ข้นึ ได  แนะนาํ ใหใ ชส ารสกดั กญั ชาชนดิ THC เดน โดยเรม่ิ ปริมาณนอยวันละ 2 ครง้ั กอ นอาหาร แลว ปรบั เพิ่มขึน้ ทลี ะนอ ยตามดุลพินิจของแพทย (ดูหัวขอ ขนาดยาและวธิ ีบรหิ ารยา) 6. การเพิ่มคณุ ภาพชีวติ ในผูปว ยท่ีไดร บั การดแู ลแบบประคับประคอง หรอื ผูปว ยระยะสดุ ทา ยของชวี ติ (end of life) ซึง่ เปน การตัดสินใจของผูรักษา มีขอ แนะนําดงั นี้(8)  ไมแ นะนาํ ใหใชเ ปนผลิตภณั ฑก ญั ชาเปนการรกั ษาเรม่ิ ตน  แนะนาํ ใหใชผ ลติ ภัณฑกญั ชาเปน การรกั ษาเสริมหรอื ควบรวมกับวิธกี ารรกั ษาตามมาตรฐาน  ผลติ ภัณฑก ัญชาทางการแพทยนาจะไดป ระโยชน (ในการควบคมุ อาการ) ผลติ ภณั ฑก ญั ชาประเภทนี้มหี ลักฐานทางวิชาการที่มีคุณภาพสนับสนนุ มีจํานวนจาํ กดั (4) ซงึ่ ตอ งการขอ มลู การศึกษาวจิ ยั เพอื่ สนับสนุนตอ ไป อยา งไรกต็ าม ในกรณีท่ีผปู วยไดร บั การรักษาดว ยวิธีมาตรฐานแลวไมสามารถควบคุมอาการของโรคได หากจะนําผลิตภัณฑก ัญชามาใชกบั ผูปวยเฉพาะราย(7) ปฏิญญาเฮลซิงกิของแพทยสมาคมโลก (ค.ศ.2013) ขอ 37(16) ระบุวามคี วามเปน ไปไดห ากไมมีวิธีการรักษาอน่ื ๆ หรอื มวี ิธกี ารรักษาแตไ มเกดิ ประสทิ ธิผล ภายหลังจากได ปรึกษาหารือผเู ชย่ี วชาญและไดรับความยนิ ยอมจากผปู ว ยหรือญาติโดยชอบธรรมแลว แพทยอาจเลอื กวธิ กี ารทย่ี งั ไมไดพิสจู น หากมีดุลยพินจิ วา วิธกี ารนน้ั ๆ อาจชวยชีวติ ผปู ว ย ฟน ฟูสุขภาพ หรือลดความทุกขทรมานของผปู ว ยได วธิ ีการดังกลาวควรนําไปเปน วัตถุประสงคของการวิจัยโดยออกแบบใหประเมินความปลอดภัยและประสิทธิผล ควบคูก ันไป รวมถึงตองบันทึกขอ มลู ผปู วยทกุ ราย และหากเหมาะสมควรเผยแพรใ หสาธารณะไดท ราบ การใชผ ลิตภัณฑกัญชาเพื่อรักษาผูปวยเฉพาะรายและดําเนินการเก็บขอมูลวิจัยควบคูกันไป ซ่ึงอาจมี รูปแบบการวิจยั ในลักษณะการวิจัยเชงิ สังเกตุ (observational study) และ/ หรือ การวจิ ัยจากสถานการณท่ีใช รักษาผูปวยจรงิ (actual used research) คาํ แนะนําการใชก ญั ชาทางการแพทย 4

โรคและภาวะของโรคในกลมุ น้ี อาทิ 1. โรคพารก นิ สนั 2. โรคอัลไซเมอร 3. โรควิตกกงั วลไปทั่ว (generalized anxiety disorders) 4. โรคปลอกประสาทอักเสบ (demyelinating diseases) อ่ืนๆ อาทิ neuromyelitis optica และ autoimmune encephalitis  ผลติ ภัณฑกัญชาทางการแพทยอ าจไดป ระโยชน (ในอนาคต) การใชกัญชารักษาโรคมะเร็ง มีความจําเปนตองศึกษาวิจัยถึงประสิทธิผลของกัญชาในหลอดทดลอง ความปลอดภยั และประสทิ ธผิ ลในสัตวท ดลอง กอ นการศกึ ษาวิจยั ในคนเปนลาํ ดับตอ ไป เน่ืองจากในปจ จบุ นั ขอ มลู หลักฐานทางวิชาการทสี่ นับสนนุ วากัญชามปี ระโยชนใ นการรกั ษาโรคมะเรง็ ชนดิ ตา งๆ ยงั มีไมเ พียงพอ แตสมควร ไดรับการศึกษาวิเคราะหอยางละเอียด ดังน้ัน ผูปวยโรคมะเร็งจึงควรไดรับการรักษาตามวิธีมาตรฐานทาง การแพทยในปจ จบุ ัน หากเลอื กใชเฉพาะผลิตภณั ฑกญั ชาในการรกั ษาโรคมะเรง็ แลว อาจทาํ ใหผปู ว ยเสยี โอกาสใน การรักษามะเร็งท่ีมปี ระสิทธิผลดวยวธิ มี าตรฐานได คําแนะนาํ การใชกัญชาทางการแพทย 5

ขอ แนะนํากอ นตัดสนิ ใจใชผลิตภณั ฑกญั ชาทางการแพทย(17) 1. ความสัมพนั ธร ะหวา งแพทยกบั ผูปวย (physician-patient relationship) เปน พนื้ ฐานในการใหก าร ยอมรับการรักษาพยาบาล แพทยควรมั่นใจวามีความสัมพันธกับผูปวยดีเพียงพอกอนการใชผลิตภัณฑกัญชา ผปู วยควรไดรับการตรวจทางการแพทยและบันทึกในเวชระเบียนผปู ว ย รวมถึงการประเมินผูปว ยวามีความเหมะ สมทจี่ ะใชผ ลติ ภัณฑก ญั ชาหรอื ไม 2. การประเมินผูปวย (patient evaluation) ควรบันทึกขอมูลการตรวจทางการแพทย และรวบรวม ขอ มูลประวตั ทิ ีเ่ ก่ยี วขอ งกบั อาการทางคลนิ กิ ของผูปว ย 3. การแจงใหทราบและตัดสินใจรวมกัน (informed and shared decision making) โดยใหขอมูล รายละเอียดของการรักษาทไี่ ดร บั อยูในปจจุบนั ดา นประสิทธิผล ผลขางเคียงและคุณภาพชีวิต การใชผลิตภัณฑ กัญชากบั ผูปวยควรเปนการตดั สินใจรวมกันระหวา งแพทยผ ูรกั ษาและผูปว ย แพทยควรอธบิ ายใหผ ปู วยเขาใจถงึ ความเสยี่ งและประโยชนข องผลติ ภณั ฑก ญั ชา ความหลากหลายและมาตรฐานการเตรียมผลิตภัณฑกัญชา อาจทาํ ใหผลท่เี กิดกบั ผปู ว ยมีความแตกตางกัน กรณที ี่ผูปวยไมสามารถตัดสินใจไดด ว ยตนเอง แพทยค วรแจง ใหญาตหิ รอื ผูด แู ลทราบถงึ ความเสีย่ งและผลทคี่ าดวาจะไดร ับจากการใชผลิตภัณฑกัญชาซึ่งสงผลตอการวางแผนการรักษา และการยนิ ยอมรกั ษา 4. ขอตกลงการรักษารวมกัน (treatment agreement) วัตถุประสงคและแผนการรักษาควรแจงให ผูป ว ยทราบตงั้ แตแ รกและทบทวนอยางสมํา่ เสมอ รวมถงึ ความเหมาะสมในการเลอื กวิธีรักษาของแตล ะบุคคล 5. เงื่อนไขที่เหมาะสม (qualifying condition) ปจจุบันยังไมมีหลักฐานทางวิชาการดานประสิทธิผล ของการใชผ ลิตภณั ฑก ญั ชาในทางการแพทยเพียงพอ การตัดสนิ ใจส่ังใชขึน้ อยูก ับความเชย่ี วชาญและประสบการณ ของแพทยใ นประเดน็ ขอบงใช ความเหมาะสม และความปลอดภยั ของผูปว ยแตละคน 6. การติดตามอยา งตอเน่ืองและปรับแผนการรักษา (ongoing monitoring and adapting the treatment plan) แพทยควรประเมินการตอบสนองของการใชผลิตภัณฑกัญชากับผูปวยอยางสม่ําเสมอ ทั้ง สขุ ภาพในภาพรวมและผลลพั ธเฉพาะดาน รวมถึงผลขา งเคียงทอ่ี าจเกิดขนึ้ 7. การใหคําปรึกษาและการสง ตอ (consultation and referral) ผูปวยที่มีประวัติการใชสารเสพติด และปญหาโรคทางจิต จําเปนตองไดรับการประเมินและใหการรักษาเปนกรณีพิเศษ แพทยผูรักษาควรขอ คาํ ปรึกษาหรอื สงตอผูป ว ยไปพบผูเช่ยี วชาญเฉพาะดาน 8. การบันทึกเวชระเบียน (medical records) การบนั ทึกขอมลู ผปู วยอยางเหมาะสมจะชวยสนับสนุน การตดั สนิ ใจในการแนะนําการใชกัญชาเพอื่ วัตถุประสงคทางการแพทย การบันทึกในเวชระเบียนควรครบถวน สมบรู ณ ซงึ่ อาจมีผลทางกฎหมาย ควรลงวันทแ่ี ละลายเซ็นกาํ กับไวในการบันทึกแตละครง้ั ขอ มลู ทคี่ วรปรากฎในเวชระเบียน  ประวตั ิผปู ว ย การทบทวนปจ จัยเส่ยี งตา งๆ  ผลการรักษาทไี่ ดรับมากอน การประเมนิ ผูปว ย การวินจิ ฉยั และการใหการรักษา รวมถงึ ผลตรวจทาง หอ งปฏิบตั ิการ  การใหค ําแนะนาํ ผปู ว ย รวมถึงการทาํ ความเขา ใจกบั ความเส่ียง ประโยชนที่ไดร บั ผลขางเคียง และ ผลการรักษาท่ีอาจพบไดห ลากหลาย คาํ แนะนาํ การใชกญั ชาทางการแพทย 6

 ผลการประเมินผูปว ยอยา งตอ เนือ่ ง และการกํากบั ตดิ ตามผลท่เี กิดกับผปู ว ย  สําเนาการลงนามในขอตกลงรกั ษา รวมถึงคําแนะนาํ ในการดแู ลความปลอดภัย และไมน าํ ผลิตภณั ฑ กัญชาไปใหผูอืน่ 9. การมีผลประโยขนทับซอนของแพทย (physician conflicts of interest) แพทยผูส่ังใชผลิตภัณฑ กญั ชาตอ งไมมีผลประโยชนทบั ซอ นท้ังทางตรง และทางออม การวางแผนการรกั ษาดว ยผลติ ภัณฑกญั ชา(1) แนะนาํ ใหใชผ ลติ ภณั ฑกญั ชาในการทดลองรกั ษาระยะสัน้ เพ่อื ประเมินประสทิ ธผิ ลในการรกั ษาผปู วย แผนการรกั ษาควรมคี วามชดั เจน ในประเด็น ตอ ไปนี้ 1. วางเปาหมายการรักษา การเริ่มและการหยุดใช และหารือรวมกับผูปวยใหชัดเจน ในประเด็นท่ี เก่ยี วขอ งกบั อาการของผปู วยทีร่ บั การรักษาดว ยกัญชา อาทิ หยดุ เมือ่ อาการคลื่นไส/ อาเจียนลดลง อาการปวดดี ขนึ้ ในกรณที ่ีสาเหตสุ ามารถกาํ จัดได เปนตน 2. บริหารจัดการโดยแพทย หรือทันตแพทยท่ีผานการอบรมหลักสูตรท่ีกระทรวงสาธารณสุขใหการ รับรอง และไดรับอนญุ าตจากสํานกั งานคณะกรรมการอาหารและยาใหเ ปนผูสัง่ ใชผ ลิตภัณฑกัญชาได 3. มีกระบวนการจัดการความเส่ียง เชน การบริหารยาและความถขี่ องการจา ยยา โดยการจา ยยาเปน ราย สปั ดาหห ากมขี อ สงสัยวา ผปู ว ยอาจเพิม่ ขนาดยาดว ยตนเอง 4. กํากบั ตดิ ตาม โดยการทบทวนทุกสัปดาห/ 2 สปั ดาห/ ทกุ เดอื น รวมถึงการตรวจทางหองปฏิบัติการ การทบทวนโดยผเู ช่ยี วชาญ การตรวจอนื่ ๆ ตามความจาํ เปนโดยเฉพาะดา นการรกั ษา 5. ใหผปู ว ยลงนามยินยอม โดยไดรบั ทราบขอ มลู เกย่ี วกบั ผลติ ภณั ฑกญั ชาทใ่ี ชในการรกั ษา ผลขา งเคียงที่ อาจเกิดขน้ึ และเปา หมายของการรักษา รวมถึงการหยดุ เมื่อการรกั ษาไมไ ดป ระโยชน 6. ใหค าํ แนะนาํ ผูป ว ยวา ไมควรขบั ขีย่ านพาหนะ และทาํ งานกบั เครือ่ งจกั รกลเม่ือใชผลติ ภณั ฑก ัญชาทาง การแพทย การเร่ิมใชผ ลติ ภัณฑก ญั ชาในทางการแพทย(1) เมอ่ื พิจารณาแลววาจาํ เปนตอ งใชผลิตภณั ฑก ญั ชากบั ผปู ว ย ผูส ่งั ใชค วรซักประวตั ิอยางละเอียดกอนเริ่ม การสง่ั ใช ดังน้ี การซักประวตั ิ 1. อาการสาํ คัญปจ จบุ ันทจ่ี ะใชผ ลติ ภัณฑก ญั ชามาใชในรักษา/ บรรเทาอาการ 2. ประวัติเจบ็ ปวยในปจ จุบนั โดยเฉพาะ  โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคตับ และโรคไต  การรกั ษาทีไ่ ดร ับมากอนแลว ไมไดผ ล (รวมถงึ ระยะเวลาท่รี กั ษา และเหตผุ ลท่ีหยุด) 3. ประวตั ิเจบ็ ปวยในอดีต คําแนะนําการใชก ัญชาทางการแพทย 7

4. ประวัติเจ็บปว ยทางจิต และโรคทางจิตเวช โดยเฉพาะโรคจติ เภท (schizophrenia) และอาการทาง จติ จากการไดรบั ยารักษาพารกินสนั ยารกั ษาสมองเสอ่ื ม (cholinesterase inhibitor) 5. พฤตกิ รรมเสยี่ งทสี่ ัมพนั ธก บั การติดสารเสพติด ผทู ่ีเคยใชห รอื ใชกัญชาในปจ จบุ นั อาจไมเ ปนขอ หา ม แตค วรระมัดระวงั และจดั การความเสยี่ งของการเสพติด  การตดิ นิโคตินในบุหรี่  การตดิ แอลกอฮอร  การใชย าท่ีผิดกฎหมายมากอ น 6. ประวตั ิดา นสขุ ภาพของครอบครวั รวมสขุ ภาพจติ โดยเฉพาะโรคจิตเภท (schizophrenia) 7. ประวตั ทิ างสงั คม (การสนบั สนนุ จากสงั คมและครอบครวั ในการใชก ญั ชาในการรักษาโรคของผปู วย) 8. ตรวจรา งกายตามความเหมาะสม 9. ตรวจเพมิ่ เตมิ อ่ืนๆ ตามความจาํ เปน 10.ทบทวนการใชยา  ยาบางชนดิ ทผี่ ปู ว ยใชอาจมปี ฏิกริ ยิ ากบั ผลติ ภณั ฑก ัญชา  ความเส่ยี งของผลขา งเคียงตา งๆ จากการใชผ ลิตภัณฑก ญั ชา หมายเหตุ ขอ 4, 5 และ 6 อาจพจิ ารณาใช non-psychoactive cannabis preparation ขนาดยา และการบริหารยา(1) 1. ไมมีขนาดยาเร่มิ ตน ทแี่ นนอนในผลิตภัณฑกัญชาแตละชนิด ขนาดยาท่ีเหมาะสมข้ึนกับลักษณะของ ผปู วยแตล ะคนและปรับตามแตละผลติ ภัณฑ โดยเรม่ิ ตนขนาดตํา่ และปรบั เพิ่มขนาดชา ๆ จนไดขนาดยาเหมาะสม ท่ใี หผ ลการรักษาสงู สดุ และเกิดผลขา งเคยี งตํา่ สดุ ขนาดยาในระดับตํา่ มโี อกาสเกดิ ผลขางเคยี งนอย 2. ผูที่เร่ิมตนรักษา และไดรับผลิตภัณฑกัญชาเปนคร้ังแรกควรเริ่มตนที่ขนาดต่ํามากๆ หากเกิดผล ขางเคยี ง และควรปฏบิ ัติดงั นี้ 2.1 ปรบั ลดขนาดยา เม่อื พบอาการ  มึนเวยี นศรี ษะ (dizziness)  เสียความสมดลุ (loss of co-ordination)  หวั ใจเตนชา (bradycardia)  ความดนั โลหิตผิดปรกติ (abnormal pressure) 2.2 หยุดใชทันที เมื่อพบอาการ  สับสน (disorientation)  กระวนกระวาย (agitation)  วติ กกังวล (anxiety)  ประสาทหลอน (hallucination)  โรคจิต (psychosis) 3. การใหสารสกัดจากกัญชาในคร้ังแรกควรใหเวลากอนนอนและมีผูดูแลใกลชิด เน่ืองจากอาจเกิด ผลขางเคยี งได คําแนะนาํ การใชกญั ชาทางการแพทย 8

4. เนอื่ งจากยังไมม ีขอ มลู การใชส ารสกดั กญั ชาในรปู น้ํามัน หากเทียบเคยี งกับการใช 4.1 สารสกดั กญั ชาทม่ี ี cannabidiol (CBD) สงู ขอ มลู ของการวิจยั คลินกิ ของ epidiolex® (CBD ใน ลักษณะนํา้ มนั ) แนะใหใ ช CBD ขนาด 5-20 mg ตอ kg ซงึ่ เปนขนาดยาสําหรับเด็ก กอนเร่ิมรักษาควรตรวจการ ทํางานของตับ (liver function test) เปนขอมูลเบื้องตน ภายหลังเร่ิมตนใหการรักษา 2 สัปดาห และทุก 2 สัปดาหภ ายหลงั เพ่มิ ปริมาณที่ใชใ นแตล ะครง้ั (3) เนอ่ื งจาก CBD จะเพิม่ ระดับของยาหลายชนิดรวมถึงยากันชักเม่ือ ใชร วมกับ CBD ซงึ่ พบอุบัติการณข องตับอักเสบสูงขึน้ ดังนั้น เมื่อเริม่ คมุ อาการชกั ของผูปวยไดแลว ควรลดขนาด ยาอ่นื ๆ ที่ใชล ง 4.2 สารสกดั กัญชาท่ขี ึน้ ทะเบยี น Sativex® (nabiximol) ในรปู สเปรย ซงึ่ มีสดั สว นโดยประมาณของ THC:CBD = 1:1 แนะนําใหใช 1 สเปรย (THC 2.7 mg และ CBD 2.5 mg) ตอวัน และเพ่ิมปริมาณการใชได สูงสดุ 12 สเปรยต อวนั (THC 32.4 mg และ CBD 30 mg) 4.3 ยา dronabinol (marinol®) เปน THC สังเคราะหใ นรูปแคปซลู 4.3.1 การศึกษาวจิ ยั ในผปู ว ย AIDS พบวา ขนาดทเ่ี ริม่ ใชไ ดผ ลในการเพ่ิมความอยากอาหารและ นํ้าหนักตัว คือ 5 mg ตอวัน โดยแบง ใหก อ นอาหารวันละ 2 ครงั้ ปริมาณยา dronibinol สงู สดุ ตอวนั เปน 10 mg (5 mg วนั ละ 2 ครงั้ กอ นอาหาร)(18) เมื่อเขาสูรางกายจะเกิด first-pass metabolism เหลือปริมาณ THC รอย ละ 10-20(19) ท่ีอยใู นระบบไหลเวยี น (ประมาณ 2 mg ของ THC ตอวัน) 4.3.2 ผูปวยที่มีอาการคลื่นไสอาเจียนจากเคมีบําบัดในระดับปานกลางถึงรุนแรง ยา dronabinol ลดอาการคลื่นไสอาเจียนลงไดไมตางจาก odansetron(9) โดยใช dronabinol ขนาด 5 mg/m2 ในชว ง 1-3 ช่ัวโมงกอ นไดรบั ยาเคมีบาํ บัด และใหท ุก 2-4 ช่ัวโมงภายหลังใหเคมีบําบัด โดยภาพรวมจะเปน 4-6 dose ตอวนั (18) สารสกัดกญั ชาขององคการเภสชั กรรมชนิด THC เดน ทใ่ี ชหยดใตล ิ้น (ไมเกดิ first-pass metabolism) จะมปี รมิ าณ THC 0.5 mg ตอ หยด โดยแนะนําดงั นี้  ใชป ริมาณ 0.5-1 mg/ วัน หรือ 1-2 หยดตอวัน ปริมาณสูงสุด 4 หยดตอวัน หรือตามดุลยพินิจ ของแพทย กรณีเพม่ิ ความอยากอาหารและนํ้าหนักตัวในผปู วย AIDS อยา งไรก็ตาม สารสกดั กญั ชา ชนิด THC เดน อาจเกิด อันตรกิริยาระหวางยา (drug interaction) กับยาตานไวรัสได ดังนั้น แพทยจ งึ ควรทราบขอ มลู หรอื ปรึกษาแพทยผูจา ยยาตา นไวรัสกอนสั่งใช  ใชป ริมาณ 0.5-1 mg/m2 หรอื 1-2 หยด/m2 ตอ ครั้ง (พ้ืนทผ่ี วิ ของรางกาย 1 ตารางเมตร) หรือ ตามดุลยพินิจของแพทย เม่อื ใชลดอาการคล่นื ไสอาเจียนจากเคมีบาํ บัดชนดิ ปานกลางถงึ รนุ แรง ทั้งน้ี ใหปรับลดขนาดยาลงเม่ือผูปวยมีภาวะหัวใจเตนชา (bradycardia) หรือ หัวใจเตนเร็ว (tachycardia) รวมถงึ เหตกุ ารณไ มพ ึงประสงคอ นื่ ๆ 5. ผสู ง่ั ใชต องเฝา ระวังและตดิ ตามความปลอดภยั ของการใชสารสกดั กญั ชา และเก็บรวบรวมขอมูลของ ขนาดยาทใ่ี ชโดยเฉพาะเมอ่ื ใชใ นผสู ูงอายุ และผทู มี่ อี ายนุ อย คําแนะนําการใชก ญั ชาทางการแพทย 9

ขอหามใชผ ลิตภัณฑท มี่ ี THC เปน สวนประกอบ(1) 1. ผทู ี่มีประวตั แิ พผ ลิตภณั ฑท ไ่ี ดจากการสกดั กัญชา ซ่ึงอาจเกิดจากสวนประกอบอนื่ ๆ และ/ หรือสารที่ เปน ตวั ทําละลาย (solvent) ท่ใี ชในการสกัด 2. ผูที่มีอาการรุนแรงของ unstable cardio-pulmonary disease (angina, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease และ arrhythmia) หรือ มปี จ จยั เส่ียงของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ 3. ผูท่ีเปนโรคจิตมากอน หรือ มีอาการของโรคอารมณแปรปรวน (concurrent active mood disorder) หรอื โรควติ กกังวล (anxiety disorder) 4. หลกี เลย่ี งการใชในสตรีมีครรภ สตรีทีใ่ หน มบตุ ร รวมถงึ สตรวี ัยเจรญิ พันธทุ ี่ไมไดค ุมกําเนิด หรือสตรีท่ี วางแผนจะตงั้ ครรภเ น่ืองจากมีรายงานการศกึ ษาพบวามที ารกคลอดกอ นกําหนด ทารกนาํ้ หนักตัวนอ ย รวมถงึ พบ cannabinoids ในนํ้านมแมได ขอควรระวงั อ่ืนๆ(1) 1. การสั่งใชผลิตภัณฑกัญชาท่ีมี THC เปนสวนประกอบในผูปวยท่ีมีอายุต่ํากวา 25 ป เน่ืองจาก ผลขา งเคียงทเ่ี กิดข้นึ สงผลตอ สมองที่กาํ ลงั พฒั นาได ดงั น้นั ผสู ่งั ใชควรวิเคราะหค วามเสยี่ งท่อี าจเกดิ ขนึ้ กอ นการสง่ั ใชผลติ ภณั ฑจากกัญชา 2. ผูทเ่ี ปน โรคตบั 3. ผูป ว ยที่ติดสารเสพติด รวมถงึ นิโคติน หรอื เปนผดู ่มื สุราอยางหนัก 4. ผูใชย าอ่นื ๆ โดยเฉพาะยากลุม opioids และยากลอมประสาท อาทิ benzodiazepines 5. ผปู ว ยเด็กและผปู วยสูงอายุ เนอ่ื งจากยังไมมีขอมลู ทางวิชาการมากเพียงพอในสองกลุมนี้ กระบวนการ metabolism ของผูสงู อายจุ ะชา กวา จงึ ดเู หมือนวา มีการตอบสนองตอ กัญชาไดส ูงกวา ดังนน้ั การใชจ งึ ควรเริม่ ตน ในปรมิ าณทน่ี อ ยและปรับเพ่ิมขึ้นชาๆ หมายเหตุ ขอ 3 และ 4 อาจพจิ ารณาใช non-psychoactive cannabis preparation ปฏกิ ริ ยิ าระหวา งยาของสารสาํ คัญในกญั ชา(20,21) 1. ยาอ่ืนทส่ี งผลใหร ะดบั ยาในเลอื ดของ THC และ CBD เปลยี่ นแปลง เนื่องจากสาร THC และ CBD ถกู metabolized โดย cytochrome P450 (cyp) หลายชนดิ ดังน้ี - THC ถูก metabolized โดย CYP2C9, CYP2C19 และ CYP3A4 - CBD ถูก metabolized โดย CYP2C19 และ CYP3A4 เปนสวนใหญ และถกู metabolized สวนนอ ยโดย CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9 และ CYP2D6 ดังนน้ั การใช THC และ CBD รวมกับยาอ่ืนท่ีมผี ลยบั ยัง้ CYPP450 โดยเฉพาะ CYP2C19 และ CYP3A4 เชน fluoxitine อาจมีผลทาํ ใหระดบั THC และ CBD ในเลือดสงู ขึ้นจนเกดิ อาการขา งเคียงได ในทางตรงกนั ขาม ถา ใช THC และ CBD รวมกบั ยาที่มฤี ทธิเ์ ปน enzyme induces เชน rifampicin, carbamazepine จะทาํ ใหร ะดบั THC และ CBD ในเลือดลดลง 2. THC และ CBD มีฤทธเิ์ ปลย่ี นแปลงระดบั ยาอื่น คาํ แนะนาํ การใชก ญั ชาทางการแพทย 10

เน่อื งจาก THC และ CBD มีผลเปน ทั้ง enzyme inducer และ enzyme inhibitor ดังน้ี - THC มีผลเหน่ยี วนาํ CYP1A2 - THC มผี ลยบั ย้ัง CYP2C9, CYP2D6 และ CYP3A4 ซึง่ อาจสงผลใหย าอื่นทถี่ ูก metabolized ดว ย CYP เหลา นี้ จะมรี ะดบั ยาสงู ข้นึ เชน warfarin (ถูก metabolized ดวย CYP2C9) มีผลให INR สงู ขึ้นได - CBD มี ผ ล ยั บ ย้ั ง CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1, CYP2B6, CYP2C19, CYP3A4 แ ล ะ CYP2C9 อยางแรง ดังนั้น การใช CBD รวมกับยาอ่ืนท่ีถูก metabolized ดวย CYP เหลาน้ี ตวั อยางเชน warfarin, clobazam (ถูก metabolized ดวย CYP3A4 และ CYP2C19), ยา กลุม fluoroquinolones (ถูก metabolized ดวย CYP1A2), ยากลุม dihydropyridines (ถูก metabolized ดวย CYP3A4) จะมีระดับยาสูงข้นึ ซ่ึงอาจเกิดอาการขา งเคียงได ดงั นนั้ การใชก ัญชาทางการแพทย ตองระวงั ปฏิกิรยิ าระหวา งยากบั ยาอ่นื ที่ผปู ว ยใชอยกู อ นดว ย เพอ่ื ความปลอดภยั ของผปู ว ย การรกั ษาพษิ จากการใชสารสกัดกัญชา (Cannabis Intoxication Management) การใชสารสกดั กัญชาท่ีมีขนาดสงู ทาํ ใหเ กดิ ผลเสียตอ รา งกาย โดยเฉพาะ THC มฤี ทธต์ิ านอาการปวดและ ลดอาการคลื่นไสอาเจียนผูท่ีใชสารสกัดกัญชาที่มี THC ในขนาดสูงตอเน่ืองกันเปนเวลานานอาจทําใหเกิด tolerance และตองเพิม่ ปริมาณการใชมากขึน้ ซึง่ เปน สาเหตุของการเสพติดไดใ นที่สดุ CBD ไมม ีฤทธ์เิ สพติดและตา นฤทธ์เิ มาเคลม้ิ ของ THC อยา งไรก็ตาม CBD สามารถกระตุนใหเกิดอาการ คล่ืนไสอาเจียนได ดังน้ัน ผูปว ยท่ีใชสาร THC เพื่อลดอาการคลื่นไสอาเจียน หากไดรับสารสกัดกัญชาชนิดที่มี CBD สูงจะทําใหม ีอาการคลนื่ ไสอาเจยี นเพ่มิ ขึ้นได พษิ ที่เกิดจากการใชก ัญชามดี ังนี้ 1) พษิ เฉียบพลนั จากการใชกญั ชา (Acute Toxicity) อาการไมพึงประสงคจากการใชส ารสกัดกัญชา ขึน้ อยกู บั ปจ จัยตางๆ อาทิ ปริมาณที่ไดรับตอคร้ัง (unit dose) ความทน (tolerance) ของผูใ ช วิธีการนาํ เขาสูรางกาย (การใชก ัญชาที่ไมถ กู วิธอี าจทําใหเ กิด overdose) วิธกี ารใชก ัญชาเขา สูร างกาย(22) เชน  ชนดิ สดู (inhalation) ระยะเวลาออกฤทธเ์ิ ร็ว ถึงระดับสงู สดุ ภายในเวลา 15-30 นาที มรี ะยะเวลาคง อยูป ระมาณ 3-4 ชั่วโมง  ชนดิ รับประทาน เร่มิ ออกฤทธ์ิประมาณ 30 นาที เน่อื งจากมี first pass metabolismที่ตับ  ชนิดหยดใตล ิ้น (sublingual drop) สารสกดั กัญชาออกฤทธเ์ิ ร็วประมาณ 15 นาที (ไมผา น first pass metabolism) เม่ือรางกายไดรับ THC ในปริมาณมาก THC จะไปจับกับ CB1 receptor ท่ี basal ganglion ทําให dopamine ที่ synapse ลดลงและ GABA เพ่ิมขึ้น สง ผลตอตอ การเปลยี่ นแปลงทา ทาง และเสียการควบคุมการ ทํางานของกลามเน้ือ (impair movement) ในขณะเดียวกัน brain reward system ที่ mesolimbic จะมี ปริมาณของ dopamine เพิ่มข้ึนและ GABA ลดลง สงผลทําใหเกิดอาการเคล้ิม (euphoria). ประสาทหลอน (hallucination) และติดยา (addiction)(23-25) คําแนะนาํ การใชก ัญชาทางการแพทย 11

THC มี dose response และความเส่ียงในการเกิดอาการทางสมอง ไดแก การเปล่ียนแปลงของสติ (alteration of conscious), ความสนใจ (attention), สมาธิ (concentration), ความจําระยะสั้น (short-term memory), การทํางานของสมอง (executive functioning) 2) พิษของกัญชาตอ ระบบประสาทสว นกลาง (Central Nervous System) ผูปว ยจะมีอาการตา งๆ(26,27) ไดแ ก  เคลมิ้ (euphoria)  ตระหนก (panic)  กระสบั กระสา ย (agitation)  อารมณแ ปรปรวน (mood alterations)  การรบั รผู ดิ ปรกติ (alterations of perception)  ขาดการยงั ย้งั ทางสงั คม (loss of social inhibition)  ความสามารถของสมองและการตัดสนิ ใจเสยี ไป (impairment of cognition and judgment)  กดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depression)ทําใหเกดิ โคมา ในเด็ก  กดการหายใจ (respiratory depression) ในเดก็  กลา มเนอ้ื ทาํ งานไมป ระสานกัน (muscle incoordination)  การเคลอื่ นไหวแบบกระตกุ (myoclonic jerking)  เดนิ เซ (ataxia)  พูดไมชัด (slurred speech)  มีความเสยี่ งในการเกิดบาดเจบ็ ทาํ รา ยตนเอง และอบุ ัติเหต(ุ28-30) - อุบัติเหตจุ ราจร (traffic accident) - กระโดดตึก (jump from height) - ฆา ตวั ตายดว ยการแขวนคอ (suicidal hanging) ผูเสพหรือใชสารสกัดกัญชาบางคนอาจมีภาวะทางจิตซอนอยู THC ทําใหเกิดภาวะขาดการยับย้ัง (disinhibition) สง ผลใหเ กิด psychotic break และเปน โรคจิต (psychosis) หรือ โรคจิตเภท (schizophrenia) ได ซ่งึ ในคนทว่ั ไปอาจเกิดเพยี งภาวะเคลม้ิ (euphoria) เทา นัน้ การจดั การกบั พษิ ของกัญชาตอระบบประสาท 1. สังเกตอาการผปู ว ยในทท่ี ส่ี งบและปลอดภยั 2. ระวงั พลัดตกหกลม เนอ่ื งจากผปู ว ยมี impair movement ได 3. ปอ งกันผูปว ยทาํ อันตรายตอตนเอง อาทิ ผกู คอตาย กระโดดตึก เปน ตน 4. ตรวจระดบั นาํ้ ตาลในเลือด เนื่องจากผปู ว ยทม่ี ีอาการคลืน่ ไสอ าเจียน และใชส ารสกัดกญั ชาเพื่อลด อาการคล่ืนไส หากหกลม และไมส ามารถลกุ ขนึ้ ไดเ ปน เวลานานๆ อาจทาํ ใหร ะดับนาํ้ ตาลในเลอื ดตา่ํ ได 5. วดั ความดนั โลหิต 6. ตรวจคลื่นไฟฟา หวั ใจ 7. ใหก ารรักษาตามอาการ คําแนะนาํ การใชก ัญชาทางการแพทย 12

7.1 ผูปวยท่ีมีลักษณะหลับลึกหายใจไมได อาจตองใสทอชวยหายใจกรณีผูปวยโคมาหรือหยุด หายใจ โดยเฉพาะผูปวยเด็กที่ไดสารสกัดกัญชาเกินขนาด (overdose) จะมีโอกาสเกิด respiratory failure จากการกดการหายใจ หรอื กลามเนอื้ หายใจทํางานไมป ระสานกนั ได 7.2 อาการหวั ใจเตน เร็วผิดปรกติ (tachycardia) แนะนาํ ใหว ดั ความดนั โลหติ ใหส ารนา้ํ ทางหลอด เลือดดาํ (IV fluid) และตรวจคลืน่ ไฟฟา หวั ใจ (EKG) แลว แกไ ขตามผล EKG ทีไ่ ด 8. ให benzodiazepine ในผูปว ยทม่ี ีอาการกระสบั กระสา ย วนุ วาย หรือมภี าวะวิตกกงั วล 9. คัดกรองภาวะแทรกซอ น 3) พษิ ของกญั ชาตอ ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด 3.1 ผลเฉียบพลนั ตอ หวั ใจและหลอดเลอื ด (Acute Cardiovascular Effect)(31,32) ไดแก  Vasodilation THC และ CBD จะไปกระตุนท่ี TRPA-1 (transient receptor potential ankyrin type-1) และ TRPV-1 (transient receptor potential vanilloid type-1) ซึ่งปน calciumchannel receptors ทําใหเกิด vasodilation  Tachycardia กญั ชาชนิดสูบ (smoke cannabis) ทําใหอ ัตราการเตน ของหวั ใจเพิ่มขึน้ ไดร อ ยละ 20-100 เปนเวลา 2-3 ชั่วโมง มี sympathetic outflow เพ่ิมขน้ึ เน่อื งจาก sympathetictone เพ่มิ และ parasympathetictone ลดลง เกิดภาวะ reflex tachycardia หากมี tachycardia มากอาจทาํ ใหเ กิดเสน เลอื ดหวั ใจตีบได  อาการหนา มืด / หมดสติเมือ่ ลกุ ยืน (orthostatic syncope) 3.2 ผลเรอื้ รงั ตอ หวั ใจและหลอดเลอื ด (Chronic Cardiovascular Effect)(31,33,34)  Vasospasm การใชก ญั ชาเปน เวลานานจะทาํ ใหเ กดิ tolerance ของ vasodilation เปน เวลานาน vessel tone จะเปลี่ยนเปนvasospasm ตามมาเนื่องจากblood vessel มีการลดลงของ receptor (downregulation) TRPA-1 และ TRPV-1 ทาํ ใหเส่ยี งทีจ่ ะเกิด vascular insufficiency สงผลใหเ สน เลือดปลายมอื -เทาไมดี เสน เลือด หัวใจตบี ได  หัวใจเตน ชาลง (slower heart rate) มรี ายงานการเกดิ heart blockในกรณที ใ่ี ชก ญั ชาขนาดสูงและเกดิ tolerance เปน เวลานานๆทําให หัวใจเตน ชาลงได รวมถึงการทาํ งานของ sympathetic จะลดลง และ parasympathetic ทํางานเพม่ิ ขึ้น 3.3 กลา มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด (Myocardial Ischemia)(31,35,36) ซง่ึ รายงานพบความเสี่ยงในการ เกดิ กลา มเนอ้ื หวั ใจตาย (MI) 4.8 เทาภายใน 60 นาทภี ายหลงั การเสพกญั ชา(37)  การไดร ับพษิ จากกญั ชาเฉยี บพลนั (acute exposure) อตั ราการเตนของหัวใจ และการทํางาน ของ sympathetic เพมิ่ ขึ้นสงผลตอการเพม่ิ cardiac workload และ O2 demand  การไดรับพิษจากกัญชาเร้อื รัง (chronic exposure) สงผลใหเ กดิ vasospasm ของ coronary artery เนอ่ื งจาก downregulation ของ TRPA-1 และ TRPV-1  กระตุนการทํางานของเกร็ดเลือด (activate platelet) ทําใหเ กิด clot ได คําแนะนําการใชกญั ชาทางการแพทย 13

3.4 ผลอืน่ ๆ ตอหวั ใจและหลอดเลอื ด  หัวใจเตนผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia)พบatrial fibrillation (AF), ventricular tachycardia (VF) ได  ภาวะหัวใจลมเหลว (congestive heart failure) เนื่องจาก cardiac workload เพิ่มข้ึนทําให เกดิ high output heart failure  โรคหลอดเลือดแดงสว นปลาย (peripheral artery disease) 4) กลุม อาการหลอดเลอื ดสมองหดชวั่ คราว (Reversible Cerebral Vasoconstrictive Syndrome; RCVS)(38,39) RCVS เกิดขึ้นโดยไมทราบสาเหตุ (idiopathic) รอยละ 40 จากกัญชาเปนตัวกระตุนใหเกิดรอยละ 32 จากสารท่ีทาํ ใหหลอดเลอื ดตีบอืน่ ๆ (cocaine, ergots, nicotine) การวนิ จิ ฉยั ยนื ยนั ดว ยการตรวจ CTA หรือ MRI  การใชก ญั ชาทม่ี ี THC เปนเวลานานๆ มีโอกาสเกิด transient cerebral vasospasm ของเสนเลือด สมองสงผลใหเ กดิ cerebral ischemia ผปู ว ยจะมาดว ยอาการปวดศีรษะรุนแรงมาก (thunderclap headache) ในลกั ษณะเปนๆ หายๆ มรี ายงานพบ seizure, TIA, stroke, neurodeficit, คลน่ื ไสอ าเจยี นได  ภาวะแทรกซอนอ่ืนๆ ไดแก subarachnoid hemorrhage (SAH), intracranial hemorrhage และ เสยี ชีวิต ผูป ว ยจะมีอาการจะดขี น้ึ ภายใน 1-3 เดอื น การรกั ษา Reversible Cerebral Vasoconstrictive Syndrome (RCVS)  หยุดใช THC และตวั กระตุนใหเกดิ อาการ ไดแ ก เลกิ บุหรี่ หยุดใชยา ergots เปนตน  ใหยาแกป วดทเ่ี หมาะสม หากมีอาการปวดศีรษะเปนๆ หายๆ  ใหยา calcium channel blocker ชนิดกิน (nimodipine, nifedipine, verapamil) เพ่ือให vessel tone มี dilate ซ่ึงจะชว ยบรรเทาอาการปวดศีรษะได  กรณผี ปู วยท่ีมีอาการรุนแรง อาจตองพจิ ารณาทาํ intra-arterial vasodilators และ balloon angioplasty ซงึ่ ผลสาํ เรจ็ ของการรักษาไมแ นน อน  ใหคาํ แนะนาํ หากมีอาการของ TIA (transient ischemic attack) , subarachnoid hemorrhage, หรอื stroke ใหน ําสง เขา โรงพยาบาลทันที อาการอาเจียนรนุ แรงจากกญั ชา (Cannabinoid Hyperemesis Syndrome; CHS)(40,41) CHS เปนอาการคลื่นไสอ าเจยี นท่ีรนุ แรง ในผใู ช THC มาเปนเวลานาน (รอยละ 68 ของรายงานผูป ว ยใช มากกวา 2 ป) และใชถ ่มี ากกวา 20 ครงั้ ตอ เดอื น อาการนไ้ี มค อ ยตอบสนองตอยาแกคล่ืนไสอาเจียน จะทุเลาลง เม่ือไดอาบนาํ้ อนุ เมื่อเปน แลว หายชา ใชเวลา 2-3 สปั ดาห กลไกการเกิดยังไมทราบแนชัด คาดวานาจะเกิดจาก downregulation ของ CB1 receptor ทําใหเกิด คลืน่ ไสอ าเจียน (ปรกติ THC จะกระตุน CB1 receptor ทําใหหายคล่ืนไส) หรอื เกิดจากการเปล่ียนแปลง CB1 คาํ แนะนาํ การใชก ัญชาทางการแพทย 14

receptor downstream effect หาก THC ไดรับมากเกินไปจะไปกระตุน CB1 receptorที่ GI tract ทําใหเกิด bowel movement และ dilate splanchnic vasculature สงผลใหเกิด epigastric pain, colicky pain หรือ อาจเกิดจาก upregulation ของ TRPV-1 หรอื สารอ่นื ๆ สง ผลทาํ ใหเกิดอาการคลน่ื ไสอ าเจียน THC ที่รับเขาไปในรางกายจํานวนมากจะไปจับกับ CB1 receptor ที่ระบบทางเดินอาหาร (GI tract) ดงั นน้ั เมื่อผูปวยอาบนาํ้ อุนจะทาํ ใหเ สนเลอื ดบรเิ วณผิวหนังขยายตัว THC จะเคล่ือนไปอยูบริเวณผิวหนัง ทําให อาการปวดทอ ง คล่ืนไสอ าเจยี นลดลง ภาวะแทรกซอ นจาก Cannabinoid Hyperemesis Syndrome  Dehydration  Electrolyte imbalance  Esophageal rupture  Cardiac arrhythmia  Precipitate diabetic ketoacidosis การรักษา Cannabinoid Hyperemesis Syndrome (CHS) 1. หยุดใช THC ผูปว ยจะมอี าการดขี ึ้นในอีก 2-3 สปั ดาห 2. แกภ าวะขาดนา้ํ (dehydration)และเกลอื แรท ี่ไมส มดลุ (electrolyte imbalance) 3. ใหอ าบนา้ํ อนุ ตามความรอ นทผี่ ูป ว ยสามารถทนได แตต อ งใหส ารนา้ํ ทางเลือดดาํ (IV fluid)กอนเพ่อื ปองกัน syncope หรอื ภาวะ dehydrate 4. ให benzodiazepine ทางหลอดเลอื ดดาํ เพื่อทาํ ใหผ ปู วยหลับและลดคลน่ื ไส 5. ใหย าตา นอาการทางจิตทางหลอดเลอื ดดาํ เชน haloperidol เพม่ิ เตมิ จากการให benzodiazepine ในกรณีที่ผปู ว ยมี EKG ปรกติ 6. ใช capsaicin cream (0.025-0.1%) ทาํ ใหเ สนเลอื ดทบี่ รเิ วณผวิ หนงั ขยายตัว (vasodilate) ทําให THC มาอยทู ่บี ริเวณผวิ หนงั (ใชในประเทศทม่ี ีภมู ิอากาศหนาว) ……………………………………………… คําแนะนาํ การใชกัญชาทางการแพทย 15

เอกสารอา งอิง 1. Queensland Health. Clinical guidance: for the use of medicinal cannabis products in Queensland 2018 [cited 12 March 2019]. Available from: https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0023/634163/med-cannabis-clinical-guide.pdf. 2. Deapartment of Health. Clinical guidance on cannabis for medical use [cited 19 March 2019]. Available from: https://health.gov.ie/wp-content/uploads/2018/07/Clinical-guidance-on-cannabis-for-medical-use.pdf. 3. British Paediatric Neurology Association. Guidance on the use of cannabis‐based products for medicinal use in children and young people with epilepsy 2018 [cited 31 March 2019]. Available from: https://www.bpna.org.uk/userfiles/BPNA_CBPM_Guidance_Oct2018.pdf. 4. MacCallum CA, Rosso EB. Practical considrations in medical cannabis administration and dosing. Eur J Intern Med 2018;49:12-9. 5. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez AV, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015;313(24):2456-73. 6. Smith LA, Azariah F, Lavender VT, Stoner NS, Bettiol S. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. The Cochrane database of systematic reviews 2015;12(11):CD009464. 7. Allan GM, Ramji J, Perry D, Ton J, Beahm NP, Crisp N, et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can Fam Physician 2018;64(2):111-20. 8. Toward Optimized Practice. PEER simplified guideline: medical cannabis clinical practice guideline 2018 [cited 15 March 2019]. Available from: http://www.topalbertadoctors.org/download/2238/Medical%20Cannabinoid%20CPG.pdf?_20180320184543. 9. Meiri E, Jhangiani H, Vredenburgh JJ, Barbato LM, Carter FJ, Yang HM, et al. Efficacy of dronabinol alone and in combination with ondansetron versus ondansetron alone for delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med Res Opin 2007;23(3):533-43. 10. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet Syndrome. New Engl J Med 2017;376(21):2011-20. 11. Devinsky O, Marsh E, Friedman D, Thiele E, Laux L, Sullivan J, et al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial. Lancet Neurol 2016;15(3):270-8. 12. Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo- controlled trial. Lancet 2003;362(9395):1517-26. 13. Nugent SM, Morasco BJ, O'Neil ME, Freeman M, Low A, Kondo K, et al. The effects of cannabis among adults with chronic pain and an overview of general harms: a systematic review. Ann Intern Med 2017;167(5):319-31. 14. Mücke M, Weier M, Carter C, Copeland J, Degenhardt L, Cuhls H, et al. Systematic review and meta- analysis of cannabinoids in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018;9(2):220-34. 15. Abrams DI, Hilton JF, Leiser RJ, Shade SB, Elbeik TA, Aweeka FT, et al. Short-term effects of cannabinoids in patients with HIV-1 infection: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 2003;139(4):258-66. 16. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 2013;310(20):2191-4. คําแนะนาํ การใชกญั ชาทางการแพทย 16

17. Department of Consumer Affair. Guideline for the recommendation of cannabis for medical purposes 2018 [cited 13 April 2019]. Available from: https://www.mbc.ca.gov/Publications/guidelines_cannabis_recommendation.pdf. 18. MARINOL® safely and effectively. [Cited 31 December 2019]. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/018651s029lbl.pdf. 19. dronabinol (Rx). [Cited 31 December 2019]. Available from: https://reference.medscape.com/drug/marinol-syndros-dronabinol-342047. 20. Lucas CJ, GaleHis P, Schneider J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J Clin Pharmacol 2018;84:2477-82. 21. Alsherbiny MA, Li CG. Medicinal Cannabis-Potential drug interactions. Medicines 2019;6:3;doi: 10.3390/medicines6010003. 22. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42(4):327-60. 23. Sidló Z, Reggio PH, Rice ME. Inhibition of striatal dopamine release by CB1 receptor activation requires nonsynaptic communication involving GABA, H2O2, and KATP channels. Neurochem Int. 2008 Jan; 52(1- 2): 80–88. 24. Sperlágh B, Windisch K, Andó RD, Sylvester Vizi E. Neurochemical evidence that stimulation of CB1 cannabinoid receptors on GABAergic nerve terminals activates the dopaminergic reward system by increasing dopamine release in the rat nucleus accumbens. Neurochem Int. 2009 Jun;54(7):452-7. 25. García C, Palomo-Garo C, Gómez-Gálvez Y, Fernández-Ruiz J. Cannabinoid-dopamine interactions in the physiology and physiopathology of the basal ganglia. Br J Pharmacol. 2016 Jul;173(13):2069-79. 26. Cao D, Srisuma S, Bronstein AC, Hoyte CO. Characterization of edible marijuana product exposures reported to United States poison centers. Clin Toxicol (Phila). 2016 Nov;54(9):840-6. 27. Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: a brief review. Br J Psychiatry. 2001 Feb;178:101-6. 28. Ramaekers JG, Berghaus G, van Laar M, Drummer OH. Dose related risk of motor vehicle crashes after cannabis use. Drug Alcohol Depend. 2004 Feb 7;73(2):109-19. 29. Hancock-Allen JB, Barker L, VanDyke M, Holmes DB. Notes from the Field: Death Following Ingestion of an Edible Marijuana Product--Colorado, March 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Jul 24;64(28):771-2. 30. San Nicolas AC, Lemos NP. Toxicology findings in cases of hanging in the City and County of San Francisco over the 3-year period from 2011 to 2013. Forensic Sci Int. 2015 Oct;255:146-55. 31. Goyal H, Awad HH, Ghali JK. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J Thorac Dis. 2017 Jul;9(7):2079- 92. 32. Benowitz NL, Rosenberg J, Rogers W, Bachman J, Jones RT. Cardiovascular effects of intravenous delta-9- tetrahydrocannabinol: autonomic nervous mechanisms. Clin PharmacolTher. 1979 Apr;25(4):440-6. 33. Jones RT. Cardiovascular system effects of marijuana. J Clin Pharmacol. 2002 Nov;42(S1):58S-63S. 34. Mithawala P, Shah P, Koomson E. Complete Heart Block From Chronic Marijuana Use. Am J Med Sci. 2019 Mar;357(3):255-7. 35. Deusch E, Kress HG, Kraft B, Kozek-Langenecker SA. The procoagulatory effects of delta-9- tetrahydrocannabinol in human platelets. AnesthAnalg. 2004 Oct;99(4):1127-30. คําแนะนาํ การใชกัญชาทางการแพทย 17

36. Singh A, Saluja S, Kumar A, Agrawal S, Thind M, Nanda S, Shirani J. Cardiovascular Complications of Marijuana and Related Substances: A Review. CardiolTher. 2018 Jun;7(1):45-59. 37. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation. 2001 Jun 12;103(23):2805-9. 38. Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D, Bousser MG. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain. 2007 Dec;130(Pt 12):3091-101. 39. Uhegwu N, Bashir A, Hussain M, Dababneh H, Misthal S, Cohen-Gadol A. Marijuana induced Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. J VascInterv Neurol. 2015 Feb;8(1):36-8. 40. Sorensen CJ, DeSanto K, Borgelt L, Phillips KT, Monte AA. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment-a Systematic Review. J Med Toxicol. 2017 Mar;13(1):71-87. 41. Richards JR. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Pathophysiology and Treatment in the Emergency Department. J Emerg Med. 2018 Mar;54(3):354-63. คําแนะนาํ การใชกญั ชาทางการแพทย 18

ภาคผนวก 1 แนวทางการใชย าสกดั จากกัญชา (CBD-Enriched) ในผปู ว ยโรคลมชักทีร่ กั ษายากและดือ้ ยากันชกั ในเด็ก สมาคมกุมารประสาทวทิ ยา (ประเทศไทย) รวมกบั กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ หลักการและเหตผุ ล โรคลมชักรักษายากและดอื้ ตอ ยากันชัก พบประมาณรอ ยละ 30 ของผูปว ยโรคลมชกั ซ่ึงมักจะใชย ากนั ชกั หลายชนิดแลวไมไดผล และจะมีอาการชักท่ีรุนแรงและบอยทําใหมีผลกระทบตอคุณภาพชีวิตของผูปวยและ ครอบครวั ปจ จบุ ันมกี ารผลติ ยากันชกั ชนดิ ใหมซ ่ึงมีราคาแพง ตองนาํ เขาจากตา งประเทศ เพ่ือควบคมุ อาการชักท่ี รักษายากเหลานี้ แตกย็ ังไมไ ดผลดีนกั การใชยาสกัดกญั ชาในการรกั ษาโรคลมชักมมี านานแลวหลายพนั ป ในบาง ประเทศอนญุ าตใหใชเ ปนยาได และในหลายประเทศยังจัดเปน สิ่งผดิ กฎหมาย อยา งไรก็ตาม การศึกษาที่ผานมา มกั เปน แบบเปด ไมม ีการควบคุมขนาดของยาทชี่ ดั เจน แตพ บวา ไดผลบางในผูปวยโรคลมชัก ยานีม้ ีผลขา งเคยี งที่ สําคญั คือ ภาวะจติ ประสาท ถายาสกัดน้ันประกอบดวยสัดสวน Tetrahydrocannabinol (THC): cannabidiol (CBD) ปริมาณมาก1 จากรายงานการศึกษาชนดิ Randomized controlled trial ของยาสกดั กัญชา ซึ่งเปนสาร สกัดชนิด CBD ในปค.ศ. 2017 ในกลุมเด็กโรคลมชักรักษายาก (Dravet syndrome และ Lennox Gastaut syndrome2,3,4) พบวาสามารถรกั ษาอาการชักทรี่ นุ แรงไดอ ยางมนี ยั สําคัญทางสถิติ และไดรับการยอมรบั มากข้ึน ในตางประเทศ นอกจากน้ี ไดมีการขยายขอบง ชเ้ี พอื่ การศกึ ษาผลการรกั ษาโรคลมชกั รกั ษายากชนดิ อนื่ ๆ เพ่ิมขึ้น แตเ นื่องจากกัญชายงั ถือเปน ยาเสพตดิ ผดิ กฎหมายในประเทศไทย ยาดังกลาวจึงยังไมไ ดนํามาใชในการรักษาโรค ลมชักในประเทศไทย ในปพ.ศ. 2562 สํานกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ ไดกําหนดใหก ารพจิ ารณา สัง่ จายยาเสพตดิ ใหโทษในประเภท 5 เฉพาะกญั ชาทย่ี ังไมไดการรบั รองตาํ รบั จากสานกั งานคณะกรรมการอาหาร และยาในการรกั ษาโรคกรณีจาํ เปน สาํ หรับผปู วยเฉพาะราย ตอ งจัดใหม ีกระบวนการคัดกรอง วนิ จิ ฉยั ประเมนิ ทาง คลินกิ ของผปู วย และสงั่ จา ยโดยผเู ช่ยี วชาญ เฉพาะทางในโรคหรอื ภาวะตามขอ บงใชท ปี่ ระสงคจะใชกับผปู ว ย5 เน่อื งจากมหี ลกั ฐานทางการแพทยท ชี่ ดั เจนในการรกั ษาโรคลมชักรักษายาก ดวยยาสกัดกัญชาที่มี CBD เปนหลัก สมาคมกมุ ารประสาทวทิ ยา (ประเทศไทย) จึงเหน็ ควรกาํ หนดใหย าสกดั กัญชาท่ีนํามาใชรกั ษาโรคลมชกั รักษายากที่ผลิตในประเทศไทย ควรมีขนาดของ CBD สูง อยางนอย CBD:THC 20:1 ขึ้นไป ตามหลักฐานทาง วิชาการท่ีมีอยู6-9 และใหมีแนวทางการใชในผูปวยที่มีขอบงชี้ของการรักษาโรคลมชักรักษายากในเด็ก รวมทั้ง ตดิ ตามผลการรกั ษาและผลไมพ งึ ประสงคจ ากยาในผปู วยท่ไี ดรับยาอยางใกลชิด อยางนอย 12 เดือน โดยกุมาร แพทยประสาทวิทยา คําแนะนาํ การใชกญั ชาทางการแพทย 19

ขอ บง ชี้ 1. ผปู ว ยโรคลมชกั รักษายากและดือ้ ตอ ยากนั ชกั (ไดรับยากนั ชกั รักษาแลว อยา งนอย 2 ชนดิ ไมไดผ ลและ ไมสามารถหยุดชกั ได) 2. อายุ 1-30 ป 3. มีอาการชักอยา งนอย 1 ครงั้ ตอสปั ดาห หรือ 4 ครงั้ ตอเดอื น 4. สามารถติดตามประเมินผลการรักษาไดส มา่ํ เสมอทกุ เดือน 5. กมุ ารแพทยประสาทวทิ ยาเปนผูพจิ ารณาส่งั ยา และ ติดตามประเมนิ ผล ขอ ควรระวงั 1. หา มใชยาในหญงิ ตั้งครรภ 2. ไดรบั กัญชามากอ นภายใน 2 เดอื น 3. ไดรบั ยา SSRI, TCA, Atypical neuroleptic drug มากอนภายใน 1 เดอื น 4. มีประวตั ิโรคจิตเภท psychosis, schizophrenia 5. มีประวตั ิใชยาเสพตดิ อ่ืนๆ (นอกจากกญั ชา) มากอ น 6. เคยมปี ระวัตแิ พก ญั ชามากอ น 7. มีโรคตบั (ควรงดใชย า เม่ือระดบั liver enzyme สงู กวา 3 เทาของคา ปกติ) โรคไต โรคหัวใจ ประเมิน โดยแพทย ขอ กาํ หนด 1. ผูปว ยหรือผูป กครองของผปู วยตอ งไดรบั ขอมลู และแสดงความยินยอมกอนการรกั ษาดว ยยาสกัด กญั ชา 2. แพทยท ่สี งั่ การรกั ษาตอ งผา นการรบั รองการใชยาสกัดกญั ชาตามกฎหมาย 3. ยาท่มี ฤี ทธข์ิ อง cannabidiol (CBD) สงู โดย CBD:THC อยา งนอ ย 20:1 ขึน้ ไป วธิ ีการ 1. ขออนมุ ตั กิ ารใชย าสกดั กญั ชาเพื่อรกั ษาโรคลมชกั รกั ษายากตามกฎหมายโดยแพทยผ รู ักษา 2. แพทยพ จิ ารณาใหย าสกดั กญั ชาชนดิ CBD สงู คอยๆ เพิม่ ขนาดยาตามแนวทาง (ดงั ภาพที่ 1) และ ปรับตามอาการของผปู ว ย โดยขนาดยาสุดทา ย ตอ งมี THC ไมม ากกวา 0.5 mg/k/d 3. แพทยตดิ ตามประเมนิ ผลการรกั ษาและผลขา งเคยี งของผูป ว ย ในคลินิกอยา งนอ ย 12 เดอื น และ รายงานผลใหก บั ศูนยตดิ ตามการใชยาสกดั กญั ชาตามกฎหมาย 4. เมอื่ แพทยพ จิ ารณาหยดุ ยาสกัดกญั ชา ควรจะคอ ยๆลดยาลง ดงั แนวทางการหยุดยา (ตารางที่ 1) การประเมนิ ผล ในผปู ว ยท่ีไดร บั ยาทุกเดือน ใน 1 ปแรก 1. ความถ่ขี องอาการชกั ตอ เดือน แบง ตามชนดิ ของอาการชกั 2. ความรสู กึ ของผูด แู ลหรือผปู ว ยตออาการชกั (ตารางที่ 2) 3. ผลขา งเคียงของยา ไดแก อาการทอ งเสยี เบอื่ อาหาร อาเจยี น งวงซมึ อาการทางจิตประสาท liver enzyme และอืน่ ๆ ผลขา งเคยี งทท่ี าํ ใหหยุดการใชยา ผลขา งเคยี งทร่ี นุ แรง 4. พัฒนาการเด็ก ระดบั สตปิ ญ ญา และ คณุ ภาพชวี ติ ทกุ 6 เดือน และ เมื่อหยุดยา คําแนะนาํ การใชกญั ชาทางการแพทย 20

ตารางท่ี 1 แนวทางการหยดุ ยาสกดั กัญชา (Withdrawal Criteria) แพทยพ จิ ารณาหยุดการใหย าสกดั กัญชาในผปู ว ยเมอื่ • ผูปว ยมผี ลขา งเคยี งทร่ี ุนแรง ไมส ามารถทนได • ผปู ว ยเกดิ ภาวะชกั ตอ เนือ่ งหลงั จากไดยาสกดั กัญชา หรือ มอี าการชักทม่ี ากขน้ึ • ผูดูแลไมส ามารถใหย าผปู ว ยไดต รงตามทแ่ี พทยส ง่ั • ผดู แู ลไมส ามารถพาผูปว ยมารับการติดตามผลการรักษาตามกําหนด • ญาตขิ อหยดุ ยา วธิ กี ารหยุดยา • การหยดุ ยาสกัดกญั ชาในผปู ว ย ควรคอ ยๆลดยาลงใชเ วลาอยา งนอ ย 1 เดอื น แตถ า แพทย พจิ ารณาแลว วา จาํ เปนตองหยดุ ยาเรว็ สามารถลดยาไดเร็วขน้ึ ตารางที่ 2 ความรสู ึกของผดู แู ลหรอื ผปู วยตอ อาการชัก (คะแนน 1-7) 1 23 4 5 6 7 แยล งมาก แยลง แยล งเลก็ นอย ไมเ ปลยี่ นแปลง ดขี น้ึ เล็กนอย ดีขนึ้ ดีขนึ้ มาก คาํ แนะนาํ การใชก ญั ชาทางการแพทย 21

Flow Chart การดูแลผูปว ยโรคลมชักทร่ี บั ยาสกัดกญั ชาในคลินกิ Recruitment (การคัดกรอง) คดั กรองผปู วยทเ่ี ขา เกณฑและการใหขอ มลู ญาติ Registration & Consent (เตรียมผปู ว ย) • เซนตใบ consent ประเมินคณุ ภาพชีวติ พัฒนาการ ตรวจ lab : CBC, BUN/Cr, LFT, Electrolyte, Ca, Mg, P, etc สอนญาติถงึ วธิ เี กบ็ ขอมลู การชกั ระหวางรอยาสกดั กญั ชา * เตรยี มการลงทะเบยี นผปู ว ยสง อย. (โดยไมม กี ารปรบั ยากันชกั ใดๆระหวา งรอยาสกัดกัญชา 1เดอื น) Treatment : initiation (นัดรับยาครัง้ แรก) • เรมิ่ ใหย าสกดั กัญชา CBD dose 1-3 mg/k/day Q12 hr x 1 เดอื น • อธบิ ายวธิ กี ารใชยากัญชา * วธิ ีการติดตามผลการรกั ษา และผลขา งเคียง* Treatment : follow-up & evaluation ทุก 1 เดอื น x 12 เดือน ปรบั ยาสกดั กัญชา CBD ครงั้ ละ 1-5 mg/k/day ทกุ 1-2 สปั ดาห จนสามารถคมุ ขกั ได และไมม ผี ลขา งเคยี ง maximum 20-25 mg/k/day maximum adult dose 600 mg/day โดยตอ งมสี าร THC <0.5mg/k/d และไมค วรปรบั ยากนั ชกั ตวั อนื่ ๆ ในชวง 3 เดือนแรก นอกจากมี drug interacti on • ถา ผปู วยมอี าการขางเคยี ง ลดยาลงขนาดเทา กบั คากลางของ dose สุดทายและกอ นสดุ ทา ย • ตดิ ตามผูป วยทุก 1 เดอื น ตรวจ lab CBC, LFT, BUN/Cr, Electrolyte, AED level (ที่ตรวจได) ทกุ 1 เดือน ประเมินผลการรักษา ผลขางเคียง และ ความรสู ึกของญาตติ อ อาการชกั * • ประเมนิ พฒั นาการ* คณุ ภาพชวี ิต*ทกุ 6 เดอื น Treatment : weaning • ในกรณอี าการไมดขี ึ้น มผี ลขางเคียงมาก ผปู ว ยหรอื ญาตไิ มอ ยากรกั ษาตอหรอื แพทยตองการหยดุ ยา • ควรปรบั ยาCBD ลดลงครงั้ ละ 1-3 mg/k/day ตอ สัปดาห จนหมดใชเ วลาอยางนอ ย 1 เดือน • แตถ า มีความจําเปน สามารถลดยาลงอยา งรวดเร็วได ขึ้นกบั การพิจารณาของแพทยผ รู กั ษา • ประเมนิ ผลการรกั ษา ผลขางเคียง ความรูสึกของญาติตอ อาการชัก และ คณุ ภาพชีวติ เมื่อหยดุ ยา ภาพที่ 1 แนวทางการใชยาสกัดกัญชาในโรคลมชักรักษายากในเด็กทางคลนิ ิก คาํ แนะนําการใชก ญั ชาทางการแพทย 22

เอกสารอา งองิ 1. Perrucca E. Cannabinoids in the Treatment of Epilepsy: Hard Evidence at Last? J Epilepsy Res 2017;7:61-76. 2. Devinsky O, Cross JH, Laux L, et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet syndrome. N Engl J Med 2017;376:2011-20. 3. Mazurkiewicz-Beldzinska M, Thiele EA, Benbadis S, et al. Treatment with cannabidiol (CBD) significantly reduces drop seizure frequency in Lennox-Gastaut syndrome (LGS): results of a multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial (GWPCARE4). 32nd International Epilepsy Congress, 2017 Sep 2-Sep 6; Barcelona, Spain. Epilepsia; In press. 4. Zuberi S, Devinsky O, Patel A et al. Cannabidiol (CBD) significantly decreases drop and total seizure frequency in Lennox-Gastaut syndrome (LGS): Rresults of a dose-ranging, multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial (GWPCARE3). 32nd International Epilepsy Congress, 2017 Sep 2 - Sep 6; Barcelona, Spain. Epilepsia; In press. 5. สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการขออนญุ าตจาํ หนายยาเสพติดใหโทษใน ประเภท 5 เฉพาะกญั ชาเพ่อื การรักษาผปู ว ย 2562. 6. Tzadok M, Uliel-Siboni S, Linder I, et al. CBD-enriched medical cannabis for intractable pediatric epilepsy The current Israeli experience Seizure 2016;35: 41–44. 7. Hausman-Kedem M, Kramer U. Efficacy of medical cannabis for treatment of refractory epilepsy in children and adolescents with emphasis on the Israeli experience. Isr Med Assoc J 2017;19:76-8. 8. Devinsky O, Marsh E, Friedman D, et al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial. Lancet Neurol. 2016;15(3):270-8. 9. Reithmeier D.,Tang-Wai R., Seifert B. et al. The protocol for the Cannabidiol in children with refractory epileptic encephalopathy (CARE-E) study: a phase 1 dosage escalation study. BMC Pediatrics 2018 18: 221:4-9. คําแนะนําการใชกญั ชาทางการแพทย 23

ภาคผนวก 2 คาํ แนะนาํ เพอื่ ลดความเส่ียงจากการใชผลิตภณั ฑก ญั ชา: กรณผี ปู ว ยใชด ว ยตนเอง (Lower-risk cannabis use guidance) …………………………………………………………………………….. คําแนะนําน้ีเปนแนวทางสําหรับแพทยและบุคลากรทางการแพทยใหคําแนะนําผูปวยที่ตองการใช ผลิตภณั ฑกัญชาในการรกั ษาโรค หรอื ภาวะของโรคดว ยตนเอง ทง้ั นี้ เพอ่ื ใหผ ปู ว ยเกดิ ความเสีย่ งอันตรายนอ ยทส่ี ดุ จากผลขา งเคียงของการใชผลิตภณั ฑก ญั ชาโดยคาํ นงึ ถึงความปลอดภัยของผูปว ยเปน สาํ คญั และมงุ หวงั ใหผ ปู ว ยไม ละท้ิงการรักษาตามมาตรฐานทางการแพทยท ีม่ ีอยู และคําแนะนาํ นม้ี ิใชขอบงั คบั ของการปฏบิ ตั แิ ตอ ยา งใด คําแนะนาํ 1 กอนการใชผ ลิตภณั ฑกัญชาดวยตนเอง ผปู ว ยควรไดรับคําแนะนาํ ใหทราบถงึ ความเส่ยี งทอี่ าจเกดิ จากการ ใชผลิตภัณฑก ญั ชาดวยตนเองท้ังระยะส้ันและระยะยาว รวมถึงผลกระทบตอสุขภาพและสังคมซ่ึงมีโอกาสเกิด ความเส่ียงและความรุนแรงแตกตางกันในแตละบุคคล ข้ึนอยูกับลักษณะผูปวยและรูปแบบการใช ชนิดของ ผลิตภัณฑกัญชา หรือการใชในแตละครั้ง ดังนั้น ควรแนะนําใหผูปวยรักษาโรค หรืออาการของโรคตาม มาตรฐานทางการแพทยปจ จบุ ันกอ นการตดั สินใจใชผ ลิตภณั ฑกัญชา (ระดบั หลกั ฐาน: ไมจําเปนตอ งมี) คาํ แนะนํา 2 การใชผลิตภัณฑกัญชาเม่ืออายุยิ่งนอยจะทําใหเกิดความเสี่ยงที่มผี ลกระทบตอสุขภาพและสังคมมาก ย่ิงข้ึน โดยเฉพาะอยางย่ิงผลิตภัณฑท่ีมี tetrahydrocannabinol (THC) สูง ดังน้ัน เพ่ือเปนการลดความเส่ียง อนั ตรายจากการใชผลิตภัณฑกญั ชาจงึ ไมควรเรม่ิ ใชใ นผปู วยทมี่ ีอายนุ อย (แนะนําใหใ ชกับผูป ว ยทมี่ อี ายุ 25 ป ขึ้นไป หรอื ตามดุลยพนิ จิ ของแพทย ท้งั นี้ ไมค วรใชในผทู ่มี ีอายตุ าํ่ กวา 18 ป) (ระดบั หลกั ฐาน: ขอมลู สนบั สนุนเพียงพอ) คาํ แนะนํา 3 การใชผลิตภัณฑกัญชาท่ีมี tetrahydrocannabinol (THC) สูง จะมีความเสี่ยงตอปญหาทางดาน สขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรมไดท้ังในระยะสัน้ และระยะยาว แพทยแ ละบุคลากรทางการแพทยค วรทราบถึงลักษณะ ธรรมชาตแิ ละสารประกอบในผลติ ภณั ฑกัญชาทผ่ี ปู วยใช โดยแนะนําใหใชผลติ ภัณฑก ัญชาที่มี THC ตาํ่ และมสี ว น ของ cannabidiol (CBD) ปริมาณสงู เพราะมีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนวา CBD ชวยลดผลขางเคียงที่เกิด จาก THC ได ดงั นนั้ จึงควรแนะนาํ ใหผ ูปว ยใชผ ลิตภัณฑกัญชาที่มีอัตราสวน CBD:THC สูง (โดยที่ขนาด THC ทั้งหมดท่ีไดรบั ไมควรเกิน 30 mg ตอ วัน) (ระดับหลักฐาน: ขอ มลู สนบั สนนุ เพยี งพอ) คําแนะนาํ 4 ไมแนะนําใหผูปวยใชผลิตภัณฑกัญชาที่ไดจากการสังเคราะห (synthetics cannabis products) เนือ่ งจากผลิตภัณฑเ หลานอ้ี าจมีอันตรายตอ สุขภาพท่รี ุนแรงและอาจเสยี ชวี ิตได ดังนั้น แนะนาํ ใหห ลกี เลย่ี งการใช ผลิตภัณฑก ญั ชาทไ่ี ดจากการสงั เคราะห (ระดบั หลักฐาน: ขอ มลู สนบั สนนุ จาํ กัด) คําแนะนาํ การใชกญั ชาทางการแพทย 24

คาํ แนะนํา 5 การสูบกัญชาแบบเผาไหมเปน ประจําสง ผลเสียตอระบบทางเดนิ หายใจ ในขณะทีก่ ารใชกญั ชาวิธอี ่ืนๆ จะ มีความเส่ยี งตามแตละวิธี ควรเลือกใชวธิ ีที่ไมใชก ารสบู กัญชาแบบเผาไหม(อาทิ การใชเครือ่ งระเหยไอนํ้าหรือ รบั ประทาน) การใชว ิธีรับประทานชวยลดความเสยี่ งตอทางเดนิ หายใจ แตอ าจเกดิ ผลทางจิตไดภายหลงั หากใชใ น ปรมิ าณท่มี ากและเพ่มิ จาํ นวนขน้ึ (ระดับหลกั ฐาน: ขอ มลู สนับสนนุ เพยี งพอ) คําแนะนาํ 6 กรณีที่ผปู ว ยยนื ยันทจ่ี ะใชกญั ชาในรปู แบบการสูบ (smoking) ดวยตนเอง แมไ ดรบั คําแนะนาํ อยางเต็มท่ี แลว ตองแนะนําไมใหส ูบโดยการอดั เขา ไปในปอดหรอื สูดเขาไปลกึ ๆ แลวกล้ันไว เพราะจะทําใหไดรับสารพิษ เพิ่มขน้ึ ซ่งึ เปน อันตรายตอปอดได (ระดบั หลกั ฐาน: ขอมูลสนบั สนุนจาํ กัด) คําแนะนํา 7 การใชผ ลิตภัณฑก ญั ชาในความถี่สูงหรือมีความเขมขนสูงจะมีโอกาสพบความเส่ียงท่ีจะเกิดผลกระทบ ทางดานสุขภาพและสังคมไดเพมิ่ ขน้ึ ดงั นนั้ ตองแนะนําใหผ ูปว ยใชผ ลติ ภณั ฑก ัญชาดวยความระมดั ระวัง (ระดบั หลกั ฐาน: ขอ มูลสนบั สนุนเพียงพอ) คาํ แนะนํา 8 การขบั ขี่ยานพาหนะขณะท่ีมีอาการขางเคียงจากการใชผลิตภัณฑกัญชาจะเพ่ิมความเสี่ยงตอการเกิด อบุ ัตเิ หตุได ดังน้ันตองแนะนําใหงดการขับข่ียานพาหนะหรือการทํางานกับเคร่ืองจักรไมนอยกวา6 ช่ัวโมง หลังจากการใชผ ลติ ภัณฑกัญชาและการใชผลิตภัณฑก ัญชารว มกบั การดมื่ สุราจะทําใหความสามารถในการขับ ยานพาหนะลดลงมาก ดงั นนั้ ตอ งแนะนาํ ใหผ ปู วยหลกี เลย่ี งอยา งเด็ดขาด (ระดบั หลกั ฐาน: ขอมูลสนบั สนนุ เพียงพอ) คาํ แนะนาํ 9 แนะนําวา ไมค วรใชผลติ ภัณฑกญั ชา ในกรณีตอไปนี้ ผูปวยมปี ระวัติครอบครวั เปนโรคทางจติ เวช ผตู ดิ ยาและสารเสพตดิ อนื่ ๆ หรอื หญงิ ตง้ั ครรภ เนอื่ งจากมีโอกาสเกิดผลขางเคยี งท่ีรุนแรงสูงกวาคนท่ัวไป (ระดบั หลกั ฐาน: ขอ มลู สนบั สนุนเพียงพอ) คําแนะนาํ 10 จากขอมลู ทม่ี ใี นปจจบุ นั พบวาความเส่ยี งในการเกิดผลขา งเคียงจากการใชผลิตภัณฑก ญั ชาสงู เพม่ิ ขน้ึ ตาม ปจจัยความเส่ยี งทเี่ ก่ยี วขอ ง อาทิ การใชก ัญชาในผูม ีอายุนอยและมีความเขมขน สูงจะเพม่ิ โอกาสเกิดผลขางเคียง ทัง้ ระยะสนั้ และระยะยาวไดสูงขึ้น ดังน้ันจึงควรหลีกเลี่ยงการใชผลิตภัณฑกัญชาเม่ือมีพฤติกรรมเสี่ยงหลาย ประการรวมกัน (ระดับหลักฐาน: ขอ มลู สนับสนุนจาํ กดั ) (ดดั แปลงจาก Lower-risk cannabis use guidelines (LRCUG) ของ Fischer B. และคณะ) Fischer B, Russell C, Sabioni P, van den Brink W, Le Foll B,Hall W, et al. Lower-risk cannabis use guidelines (LRCUG): an evidence-based update. Am J Public Health 2017;107(8):e1-12. คาํ แนะนําการใชกัญชาทางการแพทย 25

ท่ปี รึกษาคณะผจู ดั ทาํ ทปี่ รกึ ษากระทรวงสาธารณสขุ อธิบดกี รมการแพทย 1. นายแพทยโสภณ เมฆธน 2. นายแพทยส มศกั ดิ์ อรรฆศลิ ป คณะผจู ัดทาํ 1. ดร. นายแพทยอ รรถสทิ ธิ์ ศรสี บุ ตั ิ ทปี่ รกึ ษากรมการแพทย 2. รศ.ดร. จฑุ ามณี สทุ ธสิ สี ังข 3. ผศ.นายแพทยส หภูมิ ศรีสมุ ะ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลยั มหิดล 4. นายแพทยว รี วตั อคุ รานันท คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลัยมหิดล 5. แพทยห ญงิ อาภาศรี ลุสวสั ด์ิ ผูอาํ นวยการโรงพยาบาลธญั ญารกั ษแ มฮอ งสอน 6. นายแพทยอ งั กูร ภัทรากร นายแพทยท รงคุณวฒุ ิ สถาบันประสาทวทิ ยา กรมการแพทย 7. นายแพทยล าํ่ ซาํ ลกั ขณาภชิ นชชั นายแพทยท รงคุณวุฒิ สถาบันบาํ บดั รกั ษาและฟนฟผู ตู ดิ ยาเสพติดแหง ชาตบิ รมราชชนนี 8. นายแพทยเ มธา อภวิ ัฒนากลุ 9. นายแพทยส มชาย ธนะสทิ ธชิ ัย กรมการแพทย นายแพทยเ ชยี่ วชาญ 10. ผศ.(พิเศษ) นพ.เมธี วงศศิริสวุ รรณ สถาบนั บาํ บัดรักษาและฟนฟผู ตู ิดยาเสพติดแหง ชาตบิ รมราชชนนี 11. แพทยห ญงิ ฉันทนา หมอกเจริญพงศ 12. นายแพทยอ ภศิ ักดิ์ วทิ ยานุกลู ลกั ษณ กรมการแพทย นายแพทยเ ชี่ยวชาญ สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย ผูอาํ นวยการสถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย กรมการแพทย นายแพทยเชีย่ วชาญ โรงพยาบาลราชวถิ ี กรมการแพทย นายแพทยช าํ นาญการพเิ ศษ สถาบนั มะเรง็ แหง ชาติ กรมการแพทย รองผอู าํ นวยการดา นการแพทย โรงพยาบาลธญั ญารกั ษเชยี งใหม ผูเชย่ี วชาญทบทวน ศาสตราจารยนายแพทยธ ีระวฒั น เหมะจุฑา คณะแพทยศาสตร จฬุ าลงกรณม หาวิทยาลยั คําแนะนาํ การใชกญั ชาทางการแพทย 26

คําแนะนําฉบับน้ีเปนเคร่ืองมือในการใหการดูแล รักษา ควบคุม อาการของผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยวิธีมาตรฐานแลวไมไดผล โดยคํานึงถึงความปลอดภัย ประสิทธิผล การเขาถึงการรักษา เปนสําคัญ โดยหวังผลใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตที่ดีข้ึน คําแนะนําน้ี มิใชขอบังคับของการปฏิบัติ ผูใชสามารถปฏิบัติตามดุลพินิจ ภายใตค วามสามารถ ขอจํากัดตามภาวะวสิ ัย และพฤติการณท มี่ ีอยู