การใช้กัญชาทางการแพทย์

คำแนะนำ กำรใชก้ ญั ชำทำงกำรแพทย์ Guidance on Cannabis for Medical Use กรมกำรแพทย์ กระทรวงสำธำรณสุข ก เมษำยน 2562 คำแนะนำกำรใชก้ ัญชำทำงกำรแพทย์ Download เอกสำรในรูปแบบ PDF file

คำนำ ปจั จบุ ันการใช้กญั ชาทางการแพทย์มีความก้าวหน้าและเป็นพลวัตอยา่ งยง่ิ ซง่ึ อาจก่อให้เกิดความสับสน ในหมู่บุคลากรสาธารณสุขพอสมควร กรมการแพทย์ ในฐานะกรมวิชาการท่ีมุ่งส่งเสริมมาตรฐานการรักษาโดยใช้ หลักการแพทย์เชิงประจักษ์ (evidence-based medicine) จึงทาการทบทวนองค์ความรู้ต่างๆ ท่ีเก่ียวข้องและ ดาเนินการจัดการอบรมหลักสูตรการใช้กัญชาทางการแพทย์ โดยมีคู่มือคาแนะนาเล่มนี้เป็นเอกสารประกอบการ อบรม อนึ่ง จากการที่การใช้กัญชาทางการแพทย์มีความเป็นพลวัตอย่างย่ิง ดังน้ัน กรมการแพทย์ ยินดีน้อมรับ คาแนะนาขอ้ เสนอจากทกุ ภาคสว่ นในการพัฒนาปรับปรุงหลักสูตรและคู่มือใน version ต่อไป โดยกรมการแพทย์ ขอยึดหลักการในการทางาน 3 ประการ คือ 1) ต้องปลอดภัยต่อผู้ป่วย (do no harm) 2) ต้องเป็นประโยชน์ต่อ ผู้ปว่ ย (patient benefit) และ 3) ต้องไมม่ ีผลประโยชน์แอบแฝง (no hidden agenda) ขอขอบคุณผู้นิพนธ์ทุกท่านท่ีกรุณาสละเวลาในการค้นคว้า รวบรวมประสบการณ์ต่างๆ จนสามารถ เรียบเรียงค่มู ือน้สี าเร็จในเวลาทเ่ี หมาะสม (นายสมศกั ด์ิ อรรฆศิลป์) อธิบดีกรมการแพทย์ คำแนะนำกำรใช้กัญชำทำงกำรแพทย์ ก

หลักกำรของคำแนะนำกำรใชก้ ัญชำทำงกำรแพทย์ คาแนะนาฉบบั นีเ้ ปน็ เคร่ืองมือในการให้การดูแล รักษา ควบคุมอาการของผู้ป่วย ที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีมาตรฐานแล้วไม่ได้ผล โดยคานึงถึงความปลอดภัย ประสิทธิผล การเข้าถึงการรักษา เป็นสาคัญ โดยหวังผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีข้ึน คาแนะนานี้ มิใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติตามดุลพินิจภายใต้ความสามารถ ขอ้ จากัดตามภาวะวสิ ัย และพฤติการณ์ทม่ี ีอยู่ คำแนะนำกำรใชก้ ัญชำทำงกำรแพทย์ ข

สำรบัญ หนา้ คานา ก หลักการของคาแนะนาการใช้กญั ชาทางการแพทย์ ข สารบัญ ค บทนา 1 ขอบเขต 1 วตั ถปุ ระสงค์ 1 กลุ่มเป้าหมาย 2 ข้อตกลงเบ้อื งตน้ 2 คาจากัดความ 2 โรคและภาวะท่ีใชผ้ ลติ ภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์ 3 ผลติ ภณั ฑ์กัญชาทางการแพทย์ได้ประโยชน์ 3 ผลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์นา่ จะไดป้ ระโยชน์ (ในการควบคมุ อาการ) 4 ผลติ ภณั ฑก์ ัญชาทางการแพทย์อาจไดป้ ระโยชน์ (ในอนาคต) 5 ข้อแนะนาก่อนตัดสนิ ใจใช้ผลิตภณั ฑก์ ญั ชาทางการแพทย์ 5 การวางแผนการรกั ษาด้วยผลติ ภัณฑก์ ัญชา 7 การเริม่ ใช้ผลติ ภัณฑก์ ัญชาในทางการแพทย์ 7 7 การซักประวตั ิ 8 ขนาดยา และการบรหิ ารยา 9 ขอ้ ห้ามใชผ้ ลติ ภณั ฑ์ทีม่ ี THC เป็นสว่ นประกอบ 10 ขอ้ ควรระวงั อ่นื ๆ 11 เอกสารอา้ งอิง 12 ท่ีปรกึ ษาคณะผูจ้ ัดทา 12 คณะผ้จู ัดทา 12 ผเู้ ช่ยี วชาญทบทวน ค คำแนะนำกำรใช้กญั ชำทำงกำรแพทย์

บทนำ หลายประเทศท่ัวโลกได้มีการนาสารสกัดจากกัญชามาใช้เพื่อเป็นยารักษาโรคเนื่องจากมีการศึกษาวิจัย สนับสนุนถึงประโยชน์ และโทษของกัญชามากช้ึน พระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ (ฉบับท่ี ๗) พ.ศ. ๒๕๖๒ จัด กัญชาเป็นยาเสพติดให้โทษประเภทที่ ๕ แต่อนุญาตให้ใช้กัญชาเฉพาะในทางการแพทย์เพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วย และการศกึ ษาวิจัยได้ เน่ืองจากสารประกอบ cannabinoids ท่ีอยู่ในกัญชาสามารถใช้ในการรักษาโรคได้ โดยสาร ท่ีออกฤทธิ์หลักที่นามาใช้ในทางการแพทย์ คือ delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) ที่ออกฤทธ์ิต่อจิต ประสาท และ cannabidiol (CBD) ท่ไี ม่มฤี ทธิ์เสพติด สารประกอบ cannabinoids ออกฤทธิ์ผ่าน cannabinoid receptor หลัก 2 ชนิด คือ CB1 receptor ซ่ึงพบมากในสมองและร่างกาย มีความสัมพันธ์กับการตัดสินใจ ความจา ความเข้าใจ อารมณ์ การรับรู้ความปวดและการเคล่ือนไหว ส่วน CB2 receptor พบที่ระบบภูมิคุ้มกัน และระบบประสาทส่วนปลาย ม้าม ทอนซิล ต่อมไทมัส กระดูก ผิวหนัง และเลือด monocyte, macrophages, B-cells และ T-cells(1) ในร่างกายสามารถสร้าง endocannabinoid ซึ่งเป็น cannabinoids โดยธรรมชาติ (ที่มี การศึกษาส่วนใหญ่ คือ anandamide และ arachidonoyl-glycerol (2-AG)) endocannabinoid ถูกสร้างข้ึน เพ่ือกากับการทางานต่างๆ ของร่างกายโดยจะไปจับกับ CB1 และ CB2 receptor นอกจากน้ี การศึกษาต่างๆ พบวา่ endocannabinoids สง่ ผลเก่ียวข้องกับการทางานของร่างกาย อาทิ ความจา อารมณ์ ความอยากอาหาร การนอนหลับ ความปวด การติดยา และการอักเสบ รวมถึงอาจมีบทบาทในการป้องกันท่ีเกี่ยวข้องกับการทางาน ของสมอง ระบบ metabolism ของร่างกาย อาทิ lipolysis, glucose metabolism และ energy balance(1, 2) การจัดทาคาแนะนาการใช้สารสกัดจากกัญชาทางการแพทย์ ผ่านกระบวนการสืบค้นโดยใช้คาสาคัญ โดยรวมเพ่ือให้สืบค้นได้กว้างและได้ข้อมูลมากที่สุด เฉพาะข้อมูลที่เป็นภาษาไทยและอังกฤษเท่านั้น กาหนด ระยะเวลาย้อนหลัง 10 ปี โดยสืบค้นจากฐานข้อมูล Medline ผ่าน PubMed รวมถึงฐานข้อมูล Cochrane Library และขอ้ มูลจากผเู้ ชย่ี วชาญ ขอบเขต คาแนะนาการใชผ้ ลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์ฉบบั น้ี จัดทาขึ้นเพื่อใช้กบั ผ้ปู ว่ ยท่ไี ดร้ บั การรกั ษาด้วยวธิ ี มาตรฐานแล้วไมส่ ามารถรักษา/ ควบคุมอาการของโรคได้ วตั ถุประสงค์ แพทย์ และทันตแพทย์สามารถสั่งใช้ และเภสัชกรสามารถจ่ายผลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์ได้อย่าง เหมาะสม ทาให้ผู้ป่วยได้รับการรักษา/ ควบคุมอาการของโรค และภาวะของโรคได้ส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต ทีด่ ีข้นึ คำแนะนำกำรใชก้ ัญชำทำงกำรแพทย์ 1

กลุม่ เป้าหมาย แพทย์ ทนั ตแพทย์ และเภสัชกรท่ปี ฏิบตั ิงานในสถานบริการสขุ ภาพทงั้ ภาครัฐและเอกชน ที่ผ่านการ อบรมหลักสูตรการใชก้ ญั ชาทางการแพทย์ที่กระทรวงสาธารณสขุ รบั รอง ขอ้ ตกลงเบื้องตน้  แนวทางนี้ไม่แนะนาให้ใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาในการรักษา และ/ หรือควบคุมอาการของผู้ป่วยเป็นการ รักษาลาดับแรก (first-line therapy) ในทุกกรณี โดยเฉพาะผลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์ที่ยังไม่ ผ่านการรับรองตารับ (unapproved products)(1) ยกเว้นในกรณีที่ได้รับข้อมูลทางการแพทย์ และ เป็นความประสงคข์ องผ้ปู ว่ ยและครอบครัวตามสทิ ธขิ ้นั พน้ื ฐาน  unapproved products ต้องปลอดภัยจากสารปนเป้ือนต่างๆ อาทิ สารโลหะหนัก ยาฆ่าแมลง ยา ฆ่าเชื้อรา และสารอันตรายอืน่ ๆ ในกรณีที่ไมท่ ราบอัตราส่วนของ THC และ CBD ในแต่ละผลิตภัณฑ์ การใช้อาจทาได้โดยใช้ปริมาณท่ีน้อยที่สุด และเพ่ิมขนาดทีละน้อยโดยสังเกตุการตอบสนองและ ผลข้างเคียงทไ่ี มพ่ งึ ประสงคท์ อี่ าจเกิดขึน้  การใช้ unapproved products ตอ้ งคานงึ ถงึ ความปลอดภัยและประสทิ ธผิ ลกอ่ นนามาใช้(3) รวมถึง ให้การดูแล ติดตามผูป้ ่วยอย่างใกล้ชดิ  การใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์ควรจากัดเฉพาะกรณีที่การรักษาด้วยวิธีมาตรฐานต่างๆ ไม่ ไดผ้ ล/ หรืออาจเกดิ ผลข้างเคยี งที่ผปู้ ่วยไม่สามารถทนได้(1)  การใช้ผลติ ภัณฑก์ ัญชาควรใชเ้ พื่อเป็นสว่ นเสริมหรือควบรวมกับการรักษาตามมาตรฐาน  ผสู้ ั่งใช้ผลติ ภณั ก์ ญั ชาทางการแพทยค์ วรเป็นแพทย์ผู้เช่ียวชาญด้านอายุรกรรม และ/ หรือเฉพาะโรค, ทนั ตแพทยผ์ ้เู ช่ียวชาญท่ีให้การรักษานั้นๆ หากไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ผู้ส่ังใช้ควรอยู่ภายใต้การ กากับ ดูแล หรอื ไดร้ บั คาแนะนาในการรกั ษาผูป้ ่วยจากบุคคลดงั กล่าวข้างต้น  ผู้สั่งใช้/ ผู้จ่ายผลิตภัณฑ์กัญชาต้องผ่านการอบรมหลักสูตรการใช้กัญชาทางการแพทย์ท่ีกระทรวง สาธารณสขุ รบั รอง และได้รับอนุญาตการเป็นผ้สู ั่งใช้/ ผู้จ่ายผลิตภัณฑ์กัญชา คาจากัดความ  กญั ชาทางการแพทย์ หมายถึง ส่ิงท่ีได้จากการสกัดพืชกัญชา เพื่อนาสารสกัดที่ได้มาใช้ทางการแพทย์ และการวิจัย ไม่ได้หมายรวมถึงกัญชาที่ยังคงมีสภาพเป็นพืช หรือส่วนประกอบใดๆ ของพืชกัญชา อาทิ ยอดดอก ใบ ลาต้น ราก เป็นตน้  ผลิตภัณฑ์กัญชา หมายถึง รูปแบบ หรือลักษณะของสารสกัดจากกัญชาที่ผ่านการเตรียมเพ่ือนามาใช้ ทางการแพทย์กับผู้ป่วย อาทิ เม็ด สเปรส์พ่นในช่องปาก น้ามันหยดใต้ล้ิน แท่งเหน็บทวารหนัก และ อ่ืนๆ  Unapproved products หมายถึง ผลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์ท่ียังไม่ผ่านการรับรองตารับจาก สานกั งานคณะกรรมการอาหารและยา คำแนะนำกำรใช้กัญชำทำงกำรแพทย์ 2

โรคและภำวะที่ใช้ผลิตภัณฑ์กญั ชำทำงกำรแพทย์  ผลติ ภัณฑก์ ัญชาทางการแพทย์ไดป้ ระโยชน์ เนอื่ งจากมหี ลักฐานทางวชิ าการท่ีมคี ณุ ภาพสนบั สนนุ ชดั เจน(4) ได้แก่ 1. ภาวะคล่ืนไส้อาเจียนจากเคมบี าบัด (chemotherapy induced nausea and vomiting)(5, 6) แพทยส์ ามารถใชผ้ ลติ ภัณฑ์กัญชาเพ่ือรักษาภาวะคลื่นไสอ้ าเจียนจากเคมบี าบดั ภายใต้ข้อพจิ ารณา ต่อไปนี้  ไม่แนะนาใชผ้ ลิตภัณฑ์กญั ชาเป็นการรกั ษาเร่มิ ต้น  แนะนาใหป้ รึกษากับผูป้ ่วยถึงประโยชนแ์ ละความเสยี่ งของผลิตภัณฑ์กญั ชาก่อนใช้  ใช้ผลิตภณั ฑก์ ญั ชาเพื่อรักษาอาการคล่นื ไสจ้ ากเคมีบาบัดท่ีรกั ษาด้วยวิธตี ่างๆ แล้วไม่ไดผ้ ล  ไมแ่ นะนาให้ใชใ้ นกรณีของภาวะคลื่นไส้อาเจยี นทว่ั ไป(7)  ไมแ่ นะนาให้ใชใ้ นกรณีของภาวะคลน่ื ไสอ้ าเจยี นในหญิงต้ังครรภ์ หรือมีอาการแพ้ท้องรุนแรง(7)  แนะนาให้ใชผ้ ลติ ภัณฑ์กญั ชาเป็นการรักษาเสริมหรือควบรวมกับการรักษาตามมาตรฐาน(8) 2. โรคลมชกั ท่ีรกั ษายาก และโรคลมชกั ท่ดี ้ือต่อยารกั ษา (intractable epilepsy)(9, 10) ผ้สู ง่ั ใช้ควรเป็นแพทย์ผ้เู ช่ยี วชาญด้านระบบประสาท และได้รับการอบรมการใช้สารสกดั จากกัญชา เพอ่ื การรักษาผปู้ ว่ ย(3)  ใช้ในโรคลมชกั ทร่ี กั ษายากในเดก็ ได้แก่ Dravet และ Lennox-Gastaut Syndrome(9)  โรคลมชกั ทดี่ อ้ื ต่อยารักษาตงั้ แต่ 2 ชนิดข้ึนไป(3, 10) หากคาดว่าจะเกดิ drugs interaction อาจ พจิ ารณาใชผ้ ลติ ภณั ฑ์กญั ชาที่มี cannabidiol (CBD) สูง  แพทยผ์ ูด้ แู ลผ้ปู ่วยโรคลมชกั ทีเ่ ขา้ เกณฑ์โรคลมชักที่รกั ษายาก ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานบริการ สขุ ภาพระดับตติยภมู เิ พ่ือพบแพทย์ผูเ้ ชี่ยวชาญเฉพาะทางระบบประสาท เพ่ือประเมินและให้การ รกั ษาต่อไป ในกรณี(3) - ลมชักท่ยี งั ควบคุมด้วยยาไม่ได้ - ผู้ปว่ ยเด็กท่ีมีอายตุ า่ กวา่ 2 ปี - ผปู้ ว่ ยลมชักทม่ี ีความเสย่ี งหรือไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของการรักษาลมชกั ได้ - มคี วามผิดปรกติทางจิต หรอื มีโรคจติ ร่วมดว้ ย - มีข้อสงสยั ในการวนิ จิ ฉยั ลักษณะลมชัก หรือกลุม่ อาการลมชัก 3. ภาวะกล้ามเนื้อหดเกรง็ (spasticity) ในผ้ปู ว่ ยโรคปลอกประสาทเสือ่ มแข็ง (multiple sclerosis)(11) คำแนะนำกำรใช้กัญชำทำงกำรแพทย์ 3

แพทย์สามารถใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาในกรณีที่รักษาภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งท่ีด้ือต่อรักษาภายใต้ ข้อพิจารณาต่อไปน้ี(7)  ไมแ่ นะนาให้ใชเ้ ป็นผลิตภัณฑ์กัญชาเป็นการรักษาเรม่ิ ตน้  แนะนาให้ปรึกษากับผปู้ ว่ ยถงึ ประโยชนแ์ ละความเส่ียงของผลติ ภณั ฑก์ ญั ชาก่อนใช้  แนะนาให้ใช้ในกรณีท่รี ักษาด้วยวธิ มี าตรฐานอย่างเหมาะสม (รวมถงึ วิธที ่ไี ม่ใช้ยา) แล้วไมไ่ ด้ผล 4. ภาวะปวดประสาท (neuropathic pain)(8, 12) แพทยส์ ามารถใชผ้ ลิตภณั ฑ์กัญชาในกรณที ีร่ ักษาภาวะปวดประสาทท่ีดื้อต่อการรักษาภายใต้ ขอ้ พิจารณาต่อไปนี้(7)  ไมแ่ นะนาให้ใช้เป็นผลิตภัณฑ์กญั ชาเปน็ การรักษาเริม่ ต้น  แนะนาให้ปรึกษากับผู้ปว่ ยถงึ ประโยชน์และความเสย่ี งของผลิตภณั ฑก์ ัญชาท่ีใช้  แนะนาใหใ้ ชใ้ นกรณีท่ีทดลองใช้ยาบรรเทาอาการปวดอย่างสมเหตผุ ลแล้ว แต่ผปู้ ว่ ยยังคงมี อาการปวด  แนะนาใหใ้ ช้ผลิตภัณฑ์กัญชาเป็นการรักษาเสริมหรือควบรวมกบั วิธีมาตรฐาน  ผลติ ภัณฑก์ ัญชาทางการแพทย์น่าจะไดป้ ระโยชน์ (ในการควบคมุ อาการ) ผลิตภณั ฑก์ ัญชาประเภทนมี้ ีหลักฐานทางวชิ าการที่มคี ณุ ภาพสนับสนุนมีจานวนจากัด(4) ซ่ึงต้องการข้อมูล การศกึ ษาวิจัยเพ่ือสนบั สนนุ ต่อไป อย่างไรก็ตาม ในกรณีท่ีผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธีมาตรฐานแล้วไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ หากจะนาผลิตภัณฑ์กัญชามาใช้กับผู้ป่วยเฉพาะราย(7) ปฏิญญาเฮลซิงกิของแพทยสมาคมโลก (ค.ศ.2013) ข้อ 37(13) ระบุวา่ มคี วามเป็นไปได้หากไมม่ ีวิธกี ารรกั ษาอนื่ ๆ หรือมีวิธีการรักษาแต่ไม่เกิดประสิทธิผล ภายหลังจากได้ ปรกึ ษาหารือผเู้ ชย่ี วชาญและไดร้ บั ความยินยอมจากผู้ป่วยหรือญาติโดยชอบธรรมแล้ว แพทย์อาจเลือกวิธีการท่ียัง ไม่ไดพ้ ิสูจน์ หากมีดุลยพินิจวา่ วิธีการน้ันๆ อาจชว่ ยชวี ิตผ้ปู ่วย ฟน้ื ฟูสุขภาพ หรือลดความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยได้ วิธีการดังกล่าวควรนาไปเป็นวัตถุประสงค์ของการวิจัยโดยออกแบบให้ประเมินความปลอดภัยและประสิทธิผล ควบค่กู ันไป รวมถงึ ตอ้ งบนั ทึกข้อมูลผปู้ ่วยทกุ ราย และหากเหมาะสมควรเผยแพรใ่ ห้สาธารณะไดท้ ราบ การใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาเพื่อรักษาผู้ป่วยเฉพาะรายและดาเนินการเก็บข้อมูลวิจัยควบคู่กันไป ซึ่งอาจมี รูปแบบการวิจัยในลักษณะการวิจัยเชิงสังเกตุ (observational study) และ/ หรือ การวิจัยจากสถานการณ์ที่ใช้ รักษาผู้ปว่ ยจรงิ (actual used research) โรคและภาวะของโรคในกลุ่มนี้ อาทิ 1. ผู้ปว่ ยทไ่ี ดร้ ับการดแู ลแบบประคับประคอง (palliative care) 2. ผปู้ ว่ ยมะเร็งระยะสุดทา้ ย (end-state cancer) 3. โรคพาร์กินสัน คำแนะนำกำรใช้กญั ชำทำงกำรแพทย์ 4

4. โรคอลั ไซเมอร์ 5. โรควิตกกังวล (generalized anxiety disorders) 6. โรคปลอกประสาทอักเสบ (demyelinating diseases) อื่นๆ อาทิ neuromyelitis optica และ autoimmune encephalitis การใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาเพื่อจัดการความปวดในผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคอง หรือผู้ป่วยใน วาระสุดทา้ ยของชีวติ (end of life) ซ่ึงเปน็ การตัดสินใจของผู้รักษา มีข้อแนะนาดงั นี้(8)  ไม่แนะนาใหใ้ ชเ้ ป็นผลิตภัณฑ์กญั ชาเปน็ การรักษาเริม่ ตน้  ผ้ปู ่วยท่ีได้รับยาแก้ปวดอยา่ งสมเหตุผลแล้วยังมีอาการปวดมาก ท้ังที่ยาแก้ปวดที่ได้รับอยู่ในปริมาณที่ เหมาะสมแล้ว  แนะนาใหใ้ ช้ผลติ ภัณฑ์กญั ชาเป็นการรักษาเสริมหรือควบรวมกับวธิ ีการรักษาตามมาตรฐาน  ผลติ ภณั ฑ์กัญชาทางการแพทย์อาจได้ประโยชน์ (ในอนาคต) การใช้กัญชารักษาโรคมะเร็ง มีความจาเป็นต้องศึกษาวิจัยถึงประสิทธิผลของกัญชาในหลอดทดลอง ความปลอดภัยและประสิทธผิ ลในสัตวท์ ดลอง กอ่ นการศึกษาวิจัยในคนเปน็ ลาดับต่อไป เน่ืองจากในปัจจุบันข้อมูล หลกั ฐานทางวิชาการที่สนับสนุนว่ากัญชามีประโยชน์ในการรักษาโรคมะเร็งชนิดต่างๆ ยังมีไม่เพียงพอ แต่สมควร ได้รับการศึกษาวิเคราะห์อย่างละเอียด ดังนั้น ผู้ป่วยโรคมะเร็งจึงควรได้รับการรักษาตามวิธีมาตรฐานทาง การแพทยใ์ นปจั จบุ นั หากเลือกใช้เฉพาะผลิตภณั ฑ์กัญชาในการรักษาโรคมะเร็งแล้ว อาจทาให้ผู้ป่วยเสียโอกาสใน การรักษามะเร็งท่มี ปี ระสิทธิผลดว้ ยวธิ ีมาตรฐานได้ กรณีโรคของโรคอื่นๆ ที่ยงั ไมม่ หี ลกั ฐานสนับสนุนเพียงพอ การนาผลิตภัณฑ์กัญชามาใช้กับผู้ป่วยต้องผ่าน การศกึ ษาวจิ ยั ในแต่ละขน้ั ตอนเชน่ เดยี วกนั ข้อแนะนำกอ่ นตัดสนิ ใจใชผ้ ลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์(14) 1. ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งแพทย์กบั ผู้ป่วย (physician-patient relationship) เป็นพ้นื ฐานในการให้การ ยอมรับการรักษาพยาบาล แพทย์ควรมั่นใจว่ามีความสัมพันธ์กับผู้ป่วยดีเพียงพอก่อนการใช้ผลิตภัณฑ์กัญชา ผปู้ ว่ ยควรได้รับการตรวจทางการแพทย์และบันทึกในเวชระเบียนผู้ป่วย รวมถึงการประเมินผู้ป่วยว่ามีความเหมะ สมท่ีจะใชผ้ ลิตภณั ฑก์ ญั ชาหรอื ไม่ 2. การประเมินผู้ป่วย (patient evaluation) ควรบันทึกข้อมูลการตรวจทางการแพทย์ และรวบรวม ขอ้ มลู ประวตั ิท่เี ก่ยี วขอ้ งกบั อาการทางคลนิ กิ ของผู้ปว่ ย คำแนะนำกำรใชก้ ญั ชำทำงกำรแพทย์ 5

3. การแจ้งให้ทราบและตัดสินใจร่วมกัน (informed and shared decision making) โดยให้ข้อมูล รายละเอียดของการรักษาที่ได้รับอยู่ในปัจจุบันด้านประสิทธิผล ผลข้างเคียงและคุณภาพชีวิต การใช้ผลิตภัณฑ์ กัญชากับผูป้ ว่ ยควรเปน็ การตัดสินใจร่วมกนั ระหว่างแพทย์ผ้รู ักษาและผปู้ ่วย แพทย์ควรอธบิ ายให้ผู้ป่วยเขา้ ใจถงึ ความเสยี่ งและประโยชนข์ องผลิตภณั ฑก์ ญั ชา ความหลากหลายและมาตรฐานการเตรียมผลิตภัณฑ์กัญชา อาจทา ให้ผลทีเ่ กิดกบั ผูป้ ่วยมคี วามแตกต่างกัน กรณีท่ีผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง แพทย์ควรแจ้งให้ญาติหรือ ผู้ดูแลทราบถึงความเส่ียงและผลท่ีคาดว่าจะได้รับจากการใช้ผลิตภัณฑ์ กัญชาซึ่งส่งผลต่อการวางแผนการรักษา และการยินยอมรักษา 4. ข้อตกลงการรักษาร่วมกัน (treatment agreement) วัตถุประสงค์และแผนการรักษาควรแจ้งให้ ผปู้ ว่ ยทราบต้ังแต่แรกและทบทวนอย่างสม่าเสมอ รวมถึงความเหมาะสมในการเลือกวิธีรักษาของแตล่ ะบุคคล 5. เงื่อนไขที่เหมาะสม (qualifying condition) ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการด้านประสิทธิผล ของการใชผ้ ลติ ภณั ฑก์ ัญชาในทางการแพทย์เพยี งพอ การตดั สนิ ใจสัง่ ใช้ขนึ้ อยู่กบั ความเชย่ี วชาญและประสบการณ์ ของแพทยใ์ นประเดน็ ขอ้ บง่ ใช้ ความเหมาะสม และความปลอดภยั ของผูป้ ่วยแตล่ ะคน 6. การติดตามอย่างต่อเนื่องและปรับแผนการรักษา (ongoing monitoring and adapting the treatment plan) แพทย์ควรประเมินการตอบสนองของการใช้ผลิตภัณฑ์กัญชากับผู้ป่วยอย่างสม่าเสมอ ท้ัง สขุ ภาพในภาพรวมและผลลัพธ์เฉพาะดา้ น รวมถึงผลข้างเคยี งท่อี าจเกดิ ขึน้ 7. การให้คาปรึกษาและการส่งต่อ (consultation and referral) ผู้ป่วยท่ีมีประวัติการใช้สารเสพติด และปัญหาโรคทางจิต จาเป็นต้องได้รับการประเมินและให้การรักษาเป็นกรณีพิเศษ แพทย์ผู้รักษาควรขอ คาปรกึ ษาหรือสง่ ต่อผู้ปว่ ยไปพบผู้เช่ียวชาญเฉพาะด้าน 8. การบันทึกเวชระเบียน (medical records) การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยอย่างเหมาะสมจะช่วยสนับสนุน การตัดสินใจในการแนะนาการใช้กัญชาเพื่อวัตถุประสงค์ทางการแพทย์ การบันทึกในเวชระเบียนควรครบถ้วน สมบูรณ์ ซง่ึ อาจมผี ลทางกฎหมาย ควรลงวันท่ีและลายเซน็ กากบั ไวใ้ นการบันทึกแต่ละครั้ง ขอ้ มูลทคี่ วรปรากฎในเวชระเบยี น  ประวตั ิผปู้ ว่ ย การทบทวนปัจจยั เสย่ี งตา่ งๆ  ผลการรกั ษาทไ่ี ด้รบั มากอ่ น การประเมนิ ผปู้ ว่ ย การวนิ ิจฉยั และการใหก้ ารรักษา รวมถึงผลตรวจทาง ห้องปฏิบัตกิ าร  การให้คาแนะนาผู้ป่วย รวมถึงการทาความเข้าใจกับความเสี่ยง ประโยชน์ท่ีได้รับ ผลข้างเคียง และ ผลการรกั ษาที่อาจพบได้หลากหลาย  ผลการประเมนิ ผปู้ ่วยอย่างต่อเน่ือง และการกากับติดตามผลท่ีเกิดกับผู้ป่วย  สาเนาการลงนามในข้อตกลงรักษา รวมถึงคาแนะนาในการดูแลความปลอดภัย และไม่นาผลิตภัณฑ์ กญั ชาไปให้ผอู้ ืน่ 9. การมีผลประโยขน์ทับซ้อนของแพทย์ (physician conflicts of interest) แพทย์ผู้สั่งใช้ผลิตภัณฑ์ กญั ชาตอ้ งไม่มีผลประโยชน์ทบั ซ้อนทงั้ ทางตรง และทางอ้อม คำแนะนำกำรใช้กัญชำทำงกำรแพทย์ 6

กำรวำงแผนกำรรักษำด้วยผลิตภัณฑ์กัญชำ(1) แนะนาใหใ้ ชผ้ ลิตภัณฑ์กญั ชาในการทดลองรักษาระยะส้ัน เพอ่ื ประเมินประสทิ ธผิ ลในการรกั ษาผู้ป่วย แผนการรักษาควรมคี วามชดั เจน ในประเดน็ ตอ่ ไปน้ี 1. วางเป้าหมายการรักษา การเร่ิมและการหยุดใช้ และหารือร่วมกับผู้ป่วยให้ชัดเจน ในประเด็นท่ี เกย่ี วขอ้ งกับอาการของผปู้ ่วยท่ีรับการรักษาด้วยกญั ชา อาทิ หยุดเม่ืออาการคลื่นไส้/ อาเจียนลดลง อาการปวดดี ขนึ้ ในกรณีท่สี าเหตสุ ามารถกาจดั ได้ เปน็ ตน้ 2. การบริหารจัดการโดยแพทย์เวชปฏิบัติท่ัวไป (general practitioner; GP) ควรมีเอกสารจากแพทย์ ผู้เช่ียวชาญเฉพาะทางรับรองการใช้ผลิตภัณฑ์กัญชารักษาอาการของผู้ป่วยเฉพาะราย อาทิ การรักษาแบบ ประคับประคอง เป็นต้น 3. มีกระบวนการจัดการความเส่ียง เช่น การบริหารยาและความถี่ของการจา่ ยยา โดยการจ่ายยาเปน็ ราย สัปดาหห์ ากมีข้อสงสยั วา่ ผู้ป่วยอาจเพ่ิมขนาดยาด้วยตนเอง 4. กากับติดตาม โดยการทบทวนทุกสัปดาห์/ 2 สัปดาห์/ ทุกเดือน รวมถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การทบทวนโดยผู้เชย่ี วชาญ การตรวจอ่ืนๆ ตามความจาเปน็ โดยเฉพาะดา้ นการรักษา 5. ใหผ้ ปู้ ว่ ยลงนามยินยอม โดยได้รับทราบข้อมูลเกยี่ วกับผลิตภณั ฑก์ ญั ชาที่ใชใ้ นการรักษา ผลขา้ งเคียงท่ี อาจเกิดขน้ึ และเป้าหมายของการรกั ษา รวมถงึ การหยุดเมื่อการรักษาไม่ได้ประโยชน์ 6. ใหค้ าแนะนาผู้ป่วยวา่ ไม่ควรขบั ขย่ี านพาหนะ และทางานกบั เคร่ืองจกั รกลเมอ่ื ใช้ผลติ ภณั ฑก์ ัญชาทาง การแพทย์ กำรเริม่ ใชผ้ ลติ ภณั ฑ์กญั ชำในทำงกำรแพทย์(1) เมื่อพิจารณาแล้วว่าจาเป็นต้องใช้ผลิตภัณฑ์กัญชากับผู้ป่วย ผู้สั่งใช้ควรซักประวัติอย่างละเอียดก่อนเร่ิม การส่ังใช้ ดังน้ี การซักประวตั ิ 1. อาการสาคญั ปจั จุบนั ที่จะใชผ้ ลติ ภณั ฑก์ ัญชามาใชใ้ นรักษา/ บรรเทาอาการ 2. ประวตั ิเจบ็ ปว่ ยในปัจจบุ ัน โดยเฉพาะ  โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคตับ และโรคไต  การรกั ษาทไ่ี ด้รบั มาก่อนแลว้ ไม่ได้ผล (รวมถึงระยะเวลาทรี่ กั ษา และเหตุผลท่หี ยุด) 3. ประวตั เิ จบ็ ป่วยในอดีต คำแนะนำกำรใชก้ ัญชำทำงกำรแพทย์ 7

4. ประวตั ิเจบ็ ป่วยทางจิต และโรคทางจติ เวช โดยเฉพาะโรคจิตเภท (schizophrenia) และอาการทาง จิตจากการได้รับยารกั ษาพาร์กินสัน ยารักษาสมองเสื่อม (cholinesterase inhibitor) 5. พฤติกรรมเสย่ี งท่ีสัมพันธ์กบั การติดสารเสพตดิ ผ้ทู ีเ่ คยใช้หรอื ใชก้ ญั ชาในปัจจุบันอาจไม่เป็นขอ้ ห้าม แตค่ วรระมดั ระวังและจัดการความเสย่ี งของการเสพตดิ  การตดิ นโิ คตนิ ในบุหร่ี  การตดิ แอลกอฮอร์  การใช้ยาท่ีผิดกฎหมายมาก่อน 6. ประวตั ดิ า้ นสุขภาพของครอบครัว รวมสุขภาพจติ โดยเฉพาะโรคจิตเภท (schizophrenia) 7. ประวัติทางสังคม (การสนับสนนุ จากสงั คมและครอบครวั ในการใช้กญั ชาในการรกั ษาโรคของผ้ปู ่วย) 8. ตรวจร่างกายตามความเหมาะสม 9. ตรวจเพม่ิ เติมอนื่ ๆ ตามความจาเป็น 10.ทบทวนการใช้ยา  ยาบางชนดิ ทผ่ี ูป้ ว่ ยใชอ้ าจมปี ฏิกิริยากับผลติ ภณั ฑ์กัญชา  ความเสย่ี งของผลข้างเคยี งต่างๆ จากการใชผ้ ลติ ภัณฑก์ ัญชา หมายเหตุ ข้อ 4, 5 และ 6 อาจพจิ ารณาใช้ non-psychoactive cannabis preparation ขนาดยา และการบริหารยา(1) 1. ไม่มีขนาดยาเริ่มต้นท่ีแน่นอนในผลิตภัณฑ์กัญชาแต่ละชนิด ขนาดยาที่เหมาะสมข้ึนกับลักษณะของ ผูป้ ว่ ยแต่ละคนและปรบั ตามแต่ละผลิตภัณฑ์ โดยเริ่มต้นขนาดต่าและปรับเพิ่มขนาดช้าๆ จนได้ขนาดยาเหมาะสม ทใี่ หผ้ ลการรักษาสูงสดุ และเกดิ ผลข้างเคียงตา่ สดุ ขนาดยาในระดับต่ามีโอกาสเกิดผลข้างเคียงน้อย 2. ผู้ที่เริ่มต้นรักษา และได้รับผลิตภัณฑ์กัญชาเป็นคร้ังแรกควรเริ่มต้นที่ขนาดต่ามากๆ หากเกิดผล ขา้ งเคียง 2.1 ปรับลดขนาดยา เมอ่ื พบอาการ  มึนเวียนศีรษะ (dizziness)  เสียความสมดลุ (loss of co-ordination)  หัวใจเต้นชา้ (bradycardia)  ความดันโลหติ ผดิ ปรกติ (abnormal pressure) 2.2 หยุดใชท้ ันที เม่ือพบอาการ  สบั สน (disorientation)  กระวนกระวาย (agitation)  วิตกกงั วล (anxiety) คำแนะนำกำรใชก้ ญั ชำทำงกำรแพทย์ 8

 ประสาทหลอน (hallucination)  โรคจติ (psychosis) 3. การให้สารสกัดจากกัญชาในครั้งแรกควรให้เวลาก่อนนอนและมีผู้ดูแลใกล้ชิด เน่ืองจากอาจเกิด ผลข้างเคียงได้ 4. เนอื่ งจากยงั ไม่มีข้อมลู การใช้สารสกดั กญั ชาในรปู นา้ มัน หากเทียบเคียงกับการใช้  สารสกัดกัญชาท่ีมี cannabidiol (CBD) สูง ข้อมูลของการวิจัยคลินิกของ epidiolex® (CBD ใน ลักษณะน้ามัน) แนะให้ใช้ CBD ขนาด 5-20 mg ต่อ kg ซึ่งเป็นขนาดยาสาหรับเด็ก ก่อนเริ่มรักษาควรตรวจการ ทางานของตับ (liver function test) เป็นข้อมูลเบ้ืองต้น ภายหลังเร่ิมต้นให้การรักษา 2 สัปดาห์ และทุก 2 สปั ดาหภ์ ายหลังเพ่ิมปรมิ าณที่ใชใ้ นแต่ละคร้ัง(3) เน่ืองจาก CBD จะเพิ่มระดับของยาหลายชนิดรวมถึงยากันชักเมื่อ ใช้ร่วมกับ CBD ซ่ึงพบอุบัติการณ์ของตับอักเสบสูงขึ้น ดังน้ัน เมื่อเริ่มคุมอาการชักของผู้ป่วยได้แล้ว ควรลดขนาด ยาอน่ื ๆ ท่ใี ชล้ ง  สารสกดั กญั ชาที่ข้นึ ทะเบยี น Sativex® (nabiximol) ในรูปสเปรย์ ซ่ึงมีสัดส่วนโดยประมาณของ THC:CBD = 1:1 แนะนาให้ใช้ 1 สเปรย์ (THC 2.7 mg และ CBD 2.5 mg) ต่อวัน และเพ่ิมปริมาณการใช้ได้ สูงสดุ 12 สเปรยต์ อ่ วนั (THC 32.4 mg และ CBD 30 mg) 5. ผู้สั่งใช้ต้องเฝ้าระวังและติดตามความปลอดภัยของการใช้สารสกัดกัญชา และเก็บรวบรวมข้อมูลของ ขนาดยาท่ีใชโ้ ดยเฉพาะเม่ือใช้ในผูส้ ูงอายุ และผทู้ ่มี ีอายุนอ้ ย ข้อหำ้ มใช้ผลิตภัณฑ์ทีม่ ี THC เปน็ สว่ นประกอบ(1) 1. ผู้ที่มีประวัติแพ้ผลิตภัณฑ์ที่ได้จากการสกัดกัญชา ซ่ึงอาจเกิดจากส่วนประกอบอื่นๆ และ/ หรือสารที่ เป็นตวั ทาละลาย (solvent) ทีใ่ ช้ในการสกดั 2. ผู้ท่ีมีอาการรุนแรงของ unstable cardio-pulmonary disease (angina, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease และ arrhythmia) หรอื มปี จั จยั เสี่ยงของโรคหลอดเลอื ดหัวใจ 3. ผู้ท่ีเป็นโรคจิตมาก่อน หรือ มีอาการของโรคอารมณ์แปรปรวน (concurrent active mood disorder) หรอื โรควิตกกังวล (anxiety disorder) 4. หลีกเลย่ี งการใช้ในสตรีมีครรภ์ สตรีท่ีให้นมบุตร รวมถึงสตรีวัยเจริญพันธุ์ท่ีไม่ได้คุมกาเนิด หรือสตรีที่ วางแผนจะต้ังครรภเ์ นอื่ งจากมรี ายงานการศึกษาพบว่ามีทารกคลอดก่อนกาหนด ทารกน้าหนักตัวน้อย รวมถึงพบ cannabinoids ในนา้ นมแมไ่ ด้ คำแนะนำกำรใช้กัญชำทำงกำรแพทย์ 9

ข้อควรระวังอนื่ ๆ(1) 1. การส่ังใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาท่ีมี THC เป็นส่วนประกอบในผู้ป่วยที่มีอายุต่ากว่า 18 ปี เนื่องจาก ผลข้างเคยี งที่เกิดขึ้นส่งผลตอ่ สมองทีก่ าลงั พฒั นาได้ ดังน้ัน ผสู้ ่ังใชค้ วรวเิ คราะห์ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นก่อนการส่ัง ใช้ผลิตภัณฑ์จากกญั ชา 2. ผู้ท่ีเปน็ โรคตับ 3. ผปู้ ว่ ยที่ติดสารเสพติด รวมถึงนิโคตนิ หรอื เป็นผูด้ ม่ื สุราอย่างหนกั 4. ผ้ใู ช้ยาอ่ืนๆ โดยเฉพาะยากลุ่ม opioids และยากล่อมประสาท อาทิ benzodiazepines 5. ผปู้ ่วยเดก็ และผู้ปว่ ยสงู อายุ เนอื่ งจากยังไม่มีข้อมลู ทางวชิ าการมากเพียงพอในสองกลุ่มน้ี กระบวนการ metabolism ของผสู้ ูงอายุจะช้ากว่า จึงดเู หมือนว่ามีการตอบสนองต่อกัญชาได้สูงกว่า ดังนั้นการใช้จึงควรเริ่มต้น ในปริมาณทน่ี ้อยและปรับเพมิ่ ขนึ้ ชา้ ๆ หมายเหตุ ข้อ 3 และ 4 อาจพจิ ารณาใช้ non-psychoactive cannabis preparation คำแนะนำกำรใชก้ ัญชำทำงกำรแพทย์ 10

เอกสำรอำ้ งอิง 1. Queensland Health. Clinical guidance: for the use of medicinal cannabis products in Queensland 2018 [cited 12 March 2019]. Available from: https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0023/634163/med-cannabis-clinical-guide.pdf. 2. Deapartment of Health. Clinical guidance on cannabis for medical use [cited 19 March 2019]. Available from: https://health.gov.ie/wp-content/uploads/2018/07/Clinical-guidance-on-cannabis-for-medical- use.pdf. 3. British Paediatric Neurology Association. Guidance on the use of cannabis‐based products for medicinal use in children and young people with epilepsy 2018 [cited 31 March 2019]. Available from: https://www.bpna.org.uk/userfiles/BPNA_CBPM_Guidance_Oct2018.pdf. 4. MacCallum CA, Rosso EB. Practical considrations in medical cannabis administration and dosing. Eur J Intern Med 2018;49:12-9. 5. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez AV, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015;313(24):2456-73. 6. Smith LA, Azariah F, Lavender VT, Stoner NS, Bettiol S. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. The Cochrane database of systematic reviews 2015;12(11):CD009464. 7. Allan GM, Ramji J, Perry D, Ton J, Beahm NP, Crisp N, et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can Fam Physician 2018;64(2):111-20. 8. Toward Optimized Practice. PEER simplified guideline: medical cannabis clinical practice guideline 2018 [cited 15 March 2019]. Available from: http://www.topalbertadoctors.org/download/2238/Medical%20Cannabinoid%20CPG.pdf?_20180320184543. 9. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet Syndrome. New Engl J Med 2017;376(21):2011-20. 10. Devinsky O, Marsh E, Friedman D, Thiele E, Laux L, Sullivan J, et al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial. Lancet Neurol 2016;15(3):270-8. 11. Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo- controlled trial. Lancet 2003;362(9395):1517-26. 12. Nugent SM, Morasco BJ, O'Neil ME, Freeman M, Low A, Kondo K, et al. The effects of cannabis among adults with chronic pain and an overview of general harms: a systematic review. Ann Intern Med 2017;167(5):319-31. 13. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 2013;310(20):2191-4. 14. Department of Consumer Affair. Guideline for the recommendation of cannabis for medical purposes 2018 [cited 13 April 2019]. Available from: https://www.mbc.ca.gov/Publications/guidelines_cannabis_recommendation.pdf. คำแนะนำกำรใช้กญั ชำทำงกำรแพทย์ 11

ที่ปรึกษำคณะผูจ้ ดั ทำ 1. นายแพทย์โสภณ เมฆธน ที่ปรกึ ษากระทรวงสาธารณสุข 2. นายแพทยส์ มศกั ด์ิ อรรฆศลิ ป์ อธบิ ดีกรมการแพทย์ คณะผู้จัดทำ 1. ดร. นายแพทยอ์ รรถสทิ ธ์ิ ศรสี ุบัติ ผู้อานวยการสถาบนั วจิ ัยและประเมนิ เทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ 2. แพทย์หญิงอาภาศรี ลุสวัสดิ์ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย์ 3. นายแพทย์อังกรู ภัทรากร นายแพทย์ทรงคุณวฒุ ิ สถาบนั บาบัดรกั ษาและฟื้นฟูผู้ตดิ ยาเสพติดแหง่ ชาตบิ รมราชชนนี กรมการแพทย์ 4. นายแพทย์ลา่ ซา ลกั ขณาภิชนชชั นายแพทย์เชี่ยวชาญ สถาบนั บาบดั รกั ษาและฟืน้ ฟูผตู้ ิดยาเสพติดแห่งชาตบิ รมราชชนนี กรมการแพทย์ 5. นายแพทย์เมธา อภิวัฒนากลุ นายแพทย์เชยี่ วชาญ สถาบนั ประสาทวิทยา กรมการแพทย์ 6. นายแพทย์สมชาย ธนะสทิ ธชิ ัย รองผู้อานวยการดา้ นการแพทย์ สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ 7. แพทยห์ ญิงฉันทนา หมอกเจรญิ พงศ์ นายแพทยช์ านาญการพิเศษ สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ ผู้เช่ียวชำญทบทวน ศ.นายแพทย์ธีระวฒั น์ เหมะจุฑา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย คำแนะนำกำรใชก้ ญั ชำทำงกำรแพทย์ 12