Главная медицинская сестра, №1 2018

ся погодных условий или неудачного месторасположения Важномедорганизации. В большинстве регионов естественнуювентиляцию можно применять непродолжительно из- При проветриванииза холодного климата. Кроме того, при переменчивом помещений с помо-ветре невозможно контролировать движение воздуха. щью окон и дверей нужно исключить Хорошей естественной вентиляции в ряде случаев перетекание возду-недостаточно, чтобы снизить концентрацию микробного ха между чистымиаэрозоля в помещениях с высоким риском распростране- и грязными зонаминия инфекций. В таких помещениях необходима при-точно-вытяжная вентиляция с механическим побужде-нием.Воздействие УФ-излучениемБактерицидное ультрафиолетовое (УФ) излучение с дли-ной волны 200–300 нм вызывает гибель (инактивацию)бактерий, вирусов, грибов и спор. Для многих микроор-ганизмов максимальное значение спектральной бакте-рицидной эффективности достигается при длине вол-ны 265 нм [1]. К бактерицидным относятся ртутные лампы высо-кого и низкого давления, трубчатые ксеноновые лампыпостоянного горения и импульсные лампы. Наиболееэффективны ртутные лампы низкого давления. Трубчатые импульсные ксеноновые лампы предпочти-тельны, когда нужно получить мощный кратковремен-Сведения об авторахАнтон Юрьевич Скопин, в. н. с. лаборатории проблем дезинфекции ФБУН НИИдезинфектологии Роспотребнадзора, доцент кафедры общей гигиены медико-профи-лактического факультета ФГАОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава, к. м. н.Людмила Самуиловна Федорова, заведующая лабораторией проблем дезинфекцииФБУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, профессор кафедры паразитологии,тропических болезней и дезинфекционного дела ФГБОУ ДПО РМАНМО Минздрава,д. м. н., профессор№1, январь 2018 49

СанэпидрежимВажно ный бактерицидный поток, например для экстренного обеззараживания операционных. Чаще всего ксеноновыеРаботу УФ-облуча- лампы используют в установках открытого типа [2].телей нужно контро-лировать с помощью Бактерицидные облучатели подразделяются на откры-УФ-радиометра. Экс­ тые и закрытые.позиция УФ-излуче-­ния в дозе свыше Открытые облучатели используют прямой бактери-0,1 мкВт/см2 способна цидный поток от ламп. Устройства могут быть комби-вызвать фотокератит нированными. Экран защищает от прямого излученияи фотодерматит [3] УФ-лампы, прибор воздействует отраженным светом. Открытые облучатели возможно использовать только*  Р 3.5.1904-04, СанПиН в отсутствие людей.2.1.3.2630-10. В закрытых облучателях (рециркуляторах) бактери- цидный поток распределяется в замкнутом пространстве. Обеззараживание происходит в процессе прокачки возду- ха через вентиляционные отверстия. Закрытые облуча- тели возможно применять в присутствии людей. Нормативные документы требуют облучать помеще- ния в ходе санитарно-гигиенических мероприятий и при- водят методы расчета мощности облучателей и режимов их применения*. Применение бактериальных фильтров Механическая фильтрация. Воздушный поток проходит через фильтры в системе приточно-вытяжной вентиля- 5 решений, 1. Зонирование помещений. 2. Организованная работа систем вентиляции. которые помогут 3. Нормируемая кратность воздухообмена в помещениях сохранить воздух различного назначения. чистым 4. Организация воздухообмена, которая исключит переме- щение воздушных потоков из грязных помещений и зон в чистые. 5. Применение активных шлюзов при входе в отдельные помещения.50 Главная медицинская сестра

Нормативы по общему микробному числу и санитарно-показательным микроорганизмамв воздухе (СанПиН 2.1.3.2630-10)Категория Наименование помещений Общее микробное Санитарно-помещения число показательные микроорганизмыА Операционные, палаты для До работы в воздухеБ ожоговых больных, палаты ин- тенсивной терапии, манипуля- Наличие золоти-ВиГ ционные для новорожденных стого стафило- кокка в воздухе Послеродовые палаты, палаты До начала работы – помещений не до- для недоношенных детей, па- не более 500 КОЕ/м3. пускается латы для лечения пациентов Во время работы – в асептических условиях и т. п. не более 750 КОЕ/м3 Процедурные, асептические До начала работы – перевязочные не более 300 КОЕ/м3. Во время работы – не нормируется Все другие помещения Не нормируется медицинских организаций в соответствии с перечнем СанПиН 2.1.3.2630-10ции или рециркуляторах. Микробные частицы оседают 51на фильтре, но не погибают. Отфильтрованный воздухвыходит наружу или повторно используется в режимерециркуляции [4, 5]. Фильтры должны обеспечивать инак-тивацию не менее 99% микроорганизмов в помещенияхкласса А и не менее 95% в помещениях класса Б (таблица). Системы вентиляции используют фильтры высокойэффективности – НЕРА-фильтры. Двух- и трехступенчатаяфильтрация помогает увеличить срок службы финишныхфильтров и поддержать чистоту помещений. Коэффициент фильтрации зависит от качествафильтров, соблюдения правил установки и своевремен-ности обслуживания воздухоочистительной системы.Даже ничтожные допуски в подгонке фильтров к кар-касам креплений могут ухудшить эффективность уста-новки. Фильтры не обладают достаточной механической№1, январь 2018

Санэпидрежим прочностью и могут повреждаться при транспортировке или монтаже. Разрывы или проколы в фильтре снижают эффективность фильтрации. Недостатки: –– отсутствует механизм инактивации микроорганизмов; –– недостаточная эффективность фильтрации вирусов и микроорганизмов размером менее 0,3 мкм; –– деионизация воздуха при фильтрации; –– необходимость непрерывной работы устройств, так как в случае остановки и повторного включения возможен залповый выброс микроорганизмов и пыли; –– фильтры нужно заменять не реже 1 раза в 6 месяцев, если другое не предусмотрела инструкция по эксплу- атации. Ионный ветер. Эффект ионного ветра возникает при приложении высокого напряжения к системе «корониру- ющие электроды – осадительные электроды». В области коронирующего электрода образуются по- ложительные ионы. Под действием электрического поля ионы движутся к осадительному электроду. На пути они сталкиваются с нейтральными молекулами воздуха и придают им движение, подобное движению воздуха при Кстати Нормативные документы по очистке и обеззараживанию воздуха 1. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпи- 3. МР 3.5.1.0103-15 «Методические реко- демиологические требования к органи- мендации по применению метода аэро- зациям, осуществляющим медицинскую зольной дезинфекции в медицинских деятельность». организациях». 2. МР 3.5.1.0100-15 «Применение уста- 4. Руководство Р 3.5.1904-04 «Исполь- новок импульсного ультрафиолетового зование ультрафиолетового бактерицид- излучения сплошного спектра в меди- ного излучения для обеззараживания цинских организациях». воздуха в помещениях».52 Главная медицинская сестра

работающем вентиляторе, но бесшумное [6]. По пути к оса- 53дительным электродам большая часть ионов прилипаетк аэрозолям – пыли и микроорганизмам в протекающемчерез устройство воздухе – и затем оседает на осадитель-ных электродах. Загрязнения плотно фиксируются на поверхности оса-дительных пластин. Управляющее электронное устрой-ство подает сигнал снять картридж. Загрязнения легкоудалить с помощью моюще-дезинфицирующего илимоющего раствора. Эффективность обеззараживания воздуха не зависитот вида микроорганизма. Доля отфильтрованных микроор-ганизмов и частиц пыли размером больше 0,3 мкм – 99,9%и выше [6]. Фотокатализ. Сущность фотокаталитического методасостоит в разложении и окислении органических за-грязнений на поверхности фотокатализатора (двуокисьтитана) под действием УФ-излучения. Примеси не накап-ливаются, а разрушаются до безвредных компонентов.Фотокаталитическое окисление воздействует как на мик­роорганизмы, так и на токсины. Большинство запахов исчезает за счет разложения ор-ганических соединений. Фотокаталитический принциписпользуется в вентиляционных системах и рециркуля-ционных установках. Опыт применения фотокаталитических фильтров неве-лик. Зарубежные разработчики используют фотокатализв комбинированных установках для очистки воздуха –вместе с бактерицидным УФ-излучением, многоступен-чатой фильтрацией и др. Воздействие постоянных электрических полей.Очищенный от грубодисперсного аэрозоля воздух поступа-ет в зону инактивации. Под воздействием электрическихполей происходит многократная деполяризация структурмикроорганизмов. Мембраны клеток растягиваются и об-разуют поры. Формируются единичные и множественныеразрывы мембран и зоны с разреженной цитоплазмой.№1, январь 2018

Санэпидрежим В зоне фильтрации электростатический осадитель улав- ливает обломки клеток и аэрозольных частиц. Технология предотвращает размножение микроорга- низмов на фильтрах и исключает возможность формиро- вания устойчивости к данному методу инактивации. Другие плюсы – низкое электропотребление, большой ре- сурс работы фильтра и отсутствие расходных материалов. Воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств Аэрозольная технология применяется для дезинфекции воздуха и поверхностей. Генераторы частиц ультрамалого диаметра создают аэрозоль химических растворов, способ- ный проникать в труднодоступные участки помещений (МР 3.5.1.0103-15). С помощью аэрозольной дезинфекции легко обработать помещения больших объемов. Возможно одновременно обеззаразить воздух и поверхности, системы вентиля- ции и кондиционирования воздуха. За счет снижения концентрации и расхода дезинфицирующего средства оборудование не повреждается. Можно выбрать режим дисперсности, длительность циклов, нормы расхода, энергии частиц. Методические рекомендации МР 3.5.1.0103-15 определя- ют требования к оборудованию для получения аэрозолей Кстати Требования к чистоте воздуха по ГОСТам Требования к чистоте воздуха приводят занные с ними контролируемые среды», стандарты ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота ГОСТ ИСО 14698-2005 «Чистые помеще- воздуха в лечебных учреждениях. Об- ния и связанные с ними контролируе- щие требования», серия международ- мые среды. Контроль биозагрязнений». ных стандартов ГОСТ Р ИСО 14644 (2000– Документы носят рекомендательный 2014 годы) «Чистые помещения и свя- характер.54 Главная медицинская сестра

и дезинфицирующим средствам и правила применениядезинфицирующих средств. Недостатки:–– большинство генераторов не способны за короткое вре- мя создать концентрацию аэрозоля, необходимую для эффективной дезинфекции;–– быстрый распад и высыхание распыляемых дезинфи- цирующих средств. Для максимального эффекта технологии должны до-полнять друг друга. Дело специалиста – правильно вы-брать технические средства. Грамотная реализация тех-нологий снизит риск передачи инфекций аэрогеннымпутем, обеспечит биобезопасность, сократит опасностьвнутрибольничного заражения персонала и пациентов,а также загрязнения окружающей средыСписок источников [1] Кармазинов Ф.В., Костюченко С.В., Кудрявцев Н.Н., Храменков С.В. (ред.). Ультрафиолетовые технологии в современном мире: коллективная монография. Долгопрудный: Издательский дом «Интеллект», 2012. 392 с. [2] Гольдштейн А.Я., Голубцов А.А., Шашковский С.Г. Обеззараживание воздуха и поверхностей по- мещений импульсным УФ излучением // Вестник судебной экспертизы. 2016. Т. 5. № 1. С. 50–55. [3] Вассерман А.Л., Юзбашев В.Г. Методы УФ бактерицидного обеззараживания воздуха и оценка бактерицидной эффективности облучательной техники // Светотехника. 2004. № 4. С. 6–10. [4] Вассерман А.Л., Юзбашев В.Г. Инженерный метод расчета закрытых бактерицидных облучателей для обеззараживания воздушной среды помещений // Светотехника. 2008. № 2. С. 25–28. [5] Шандала М.Г., Юзбашев В.Г., Вассеpман А.Л. Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения в борьбе с инфекционными заболеваниями // Гигиена и санитария. 1999. № 5. С. 23–25. [6] Абрамова И.М., Криштафович И.А., Криштафович Ю.А. и др. Деконтаминация воздуха в помеще- ниях с помощью технологии «ионного ветра» // Гигиена и санитария. 2007. № 4. С. 81–85.№1, январь 2018 55

СанэпидрежимПрограмма контролякачества уборкиECOLAB PRP как ключевойэлемент обеспечения безопаснойсреды в лечебном учреждении.Опыт «Краевой клиническойбольницы № 2», Краснодарский крайСаньят Чемалевна Чемсо, главная медицинская сестра,Ирина Владимировна Анищук, заведующая эпидемиологическимотделом,Сафиет Хамидовна Тлеуз, заведующая отделом санитарногообслуживания, медицинская сестра,Наталья Петровна Нарышева, старшая медицинская сестраПеринатального центраБезопасная больничная среда – самый уборку с системой объективного контро-актуальный и наиболее сложный во- ля качества, расскажем на примере на-прос для любой медицинской органи- шей больницы.зации. А качественная уборка – этоключевая составляющая безопасности ГБУЗ «Краевая клиническая больни-больничной среды и должного уров- ца № 2» – одно из крупнейших лечебно-ня оказания медицинской помощи. профилактических учреждений мин-Как административное решение руко- здрава Краснодарского края. Больницаводства помогло создать выделенный включает в себя стационар на 630 коек,отдел санитарного обслуживания и вне- перинатальный центр, принимающийдрить профессиональную больничную в среднем 8000 родов в год, КДЦ с го- довым объемом исследований свыше56 Главная медицинская сестра

На правах рекламы4 млн и поликлинику специализиро- ланием осуществлять контроль в ди-ванного курсового амбулаторного лече- намике. Именно такие возможностиния (СКАЛ) на 900 посещений в день при нам дает использование Программыдвухсменной работе, а также 2 женские Ecolab PRP.консультации. Уборка профессионального уровня, Всем известно, что в помещениях в полной мере соответствующая предъ-больниц круглосуточно находятся паци- являемым санитарно-гигиеническименты и медицинский персонал, а в тече- требованиям, является основой гигиеныние дня еще и посетители. Чистота по- любого лечебного учреждения. Все этимещений – это первое, на что обращает требования возможно совместить толь-внимание пациент, и является первым ко в рамках внедрения комплексноговизуальным гарантом безопасного об- подхода, который объединяет иннова-служивания. ционные технологии уборки, профес- сиональный инвентарь, обучение персо-Организация нала, сервисную поддержку и, конечно,инсорсингового клининга мониторинг результатов проводимойи внедрение Программы уборки в динамике.контроля качества уборкиEcolab PRP Чтобы одновременно решить все эти вопросы и оптимизировать технологи-Систему объективного контроля каче- ческий процесс уборки, на базе нашейства на основе цифровых технологий больницы в декабре 2009 года был со-и обучение сотрудников мы считаем здан отдел санитарного обслуживания.той основой, которая гарантирует под-держание высочайшего уровня инфек- По результатам работы за первый годционной безопасности в нашей медор- мы отметили снижение кумулятивныхганизации. Об этом свидетельствуют затрат с 1,55 млн руб. в год до 211 тыс.результаты регулярно проводимых на- руб. в год, в том числе:ми аудитов. –– на дезсредства – в 17 раз (с 1267 Использование элемента контроля до 74,5 тыс. руб./год;в значительной степени отличает эту –– зарплату персонала – на 60% (с 240 тыс.методику от других систем безведернойуборки. Наш выбор был продиктован до 120 тыс. руб./год.), численностьнеобходимостью получения информа- младшего медперсонала сокращенации о текущем уровне уборки и же- в отделениях на 69 процентов. Также сократился расход воды за счет безведерной технологии. Единовремен-№1, январь 2018 57

Санэпидрежимные затраты на образование отдела со- где раздельно хранятся чистые мопыставили 4 млн руб. и салфетки и использованные соответ- ственно. Кроме экономической эффективно-сти, преимущества инсорсингового без- Мы утвердили изменения в штат-ведерного клининга подтверждены: ном расписании больницы, объединив–– результатами бактериального контро- ставки санитарок всех отделений в одну единую службу – отдел санитарного об- ля объектов внешней среды в отделе- служивания. Контроль за работой отде- ниях за 2009–2010 годы (снижение чис- ла осуществляет главная медицинская ла позитивных смывов – в 5,74 раза); сестра больницы и заведующий эпиде-–– динамикой снижения частоты воз- миологическим отделом. В отделе – три никновения гнойно-септических типа функциональных бригад: убороч- осложнений с 1,74 до 1,03 процента. ные, транспортные и администраторы. У каждой бригады – своя специальная В результате снизились расходы рабочая форма одежды, которая разли-на лечение гнойно-септических ослож- чается с другими логотипом. В отде-нений, которые составили 3 млн руб. ле также предусмотрены гардеробныеза год по сравнению с предыдущим и комнаты для персонала.(из доклада гл. врача Г.А. Пенжоянаот 2011 г.). Сотрудники меняют форму еже- сменно, стирка одежды осуществляется В нашей больнице для централизо- в отделе санитарного обслуживания.ванной организации уборки были про- Стирка и дезинфекция текстиля послеведены ремонтные работы цокольного уборки производится непосредственноэтажа с выделением зон для соблюдения в прачечной отдела.поточности. Организация Были закуплены уборочные системы работы уборочныхHealthguard компании ECOLAB. Дан- бригадная система позволила нам убиратькаждое помещение отдельным чистым Комплектация тележек, выезд в отделе-мопом, предварительно смоченным ра- ния для уборки и прием тележек из отде-бочим раствором дезсредства, что суще- лений, их разгрузка и дезобработка,ственно снижает риск распространения стирка с совмещенной дезинфекциеймик­роорганизмов. Риск перекрестного и сушка мопов и салфеток, хранениеконтаминирования сведен к минимуму инвентаря производятся в специали-за счет строгого разделения уборочнойстанции на «чистую» и «грязную» зоны,58 Главная медицинская сестра

№1, январь 2018 59

Санэпидрежимзированных санитарных помещени- Rasantec для влажной уборки. Системаях с отдельным въездом. Все процеду- состоит из нескольких элементов:ры в отделении санитарка проводит –– микрофибровых мопов, снабженныхпо утвержденному графику для обеспе-чения круглосуточного режима работы абразивными полосками для удале-в соответствии со степенью эпидемио- ния биопленки с поверхностей;логической значимости, загрязненно- –– эргономичной Z-образной ручки дли-стью и потребностью кратности уборки. ной 140 см, существенно снижающей нагрузку на санитара; В рамках Программы Ecolab PRP на- –– держателя для мопа с магнитнымши сотрудники прошли обучение по ал- замком, исключающего контакт са-горитмам для текущей и генеральной нитара с использованным мопом.уборки, объектам повышенного риска,а мы адаптировали и внедрили эти Сразу после использования мы соби-алгоритмы для каждого подразделе- раем грязные мопы и салфетки в спе-ния больницы, включая акушерские циальные сетки, чтобы полностью ис-отделения, реанимационные отделения ключить контакт с чистыми мопамивзрослых пациентов и новорожденных, и салфетками.операционный блок. Отдел санитарного обслуживания При уборке используются уборочные осуществляет (см. схему):салфетки, изготовленные из специаль- –– расчет инвентаря для каждого отде-ного ультратонкого микрофибровоговолокна, которые выполнены в четырех ления, продумывая централизован-разных цветах для обозначения зон ную логистику согласно перечню по-разной степени риска, а также система мещений и уборочных площадей; –– подготовку принадлежностей и обо- рудования для отделений с учетом их потребности; –– распределение, прием и обработку инвентаря после уборки по четко- му графику со строгим соблюдением внутрибольничных потоков. Хранение и распределение дезинфи- цирующих, моющих средств и кожных антисептиков проводится централизо- ванно.60 Главная медицинская сестра

Примерный расчет дезинфицирующего средства№1, январь 2018 61

СанэпидрежимОрганизация работы Контроль качестваотдела санитарного уборкиобслуживания Качество уборки контролирует руково-В таблице приведен пример расчета дитель отдела санитарного обслужи-концентрированного дезинфицирующе- вания и эпидемиологический отдел.го средства IncidinExtraN для текущей В своей работе мы используем флуорес-уборки. центный гель однократного примене-Объекты повышенного Аудит Q4 Q1 Улучшение Трендриска День 0 2011 2012 (по сравнению с День 0)Анестез. стойка 0% 20% 75% 75% ЛучшеШтатив для внутрив. влив. 57% 80% 62% 5% ХужеРучка шкафа 29% 55% 100% 71% ХужеСтекл. пов-ть опер. лампы 57% 91% 88% 30% ХужеРучка опер. лампы 29% 100% 88% 59% ХужеВыкл. освещения 29% 73% 75% 46% ЛучшеСтол Майо 14% 55% 88% 73% ЛучшеМобильное оборудование 14% 50% 75% 61% ЛучшеРучка двери в операц. 14% 50% 75% 61% ЛучшеМатрас операц. стола 57% 100% 71% 14% ХужеНаправляющие операц. 33% 25% 100% 67% ЛучшестолаТелефон 43% 73% 88% 45% ЛучшеОбщий результат в % 34% 67% 79% 45% ЛучшеN = (кол-во оцениваемых 129 171 149объектов) 62 Главная медицинская сестра

ния, УФ-фонарик и приложение Ecolab взятии бактериальных смывов с по-PRP, позволяющее отслеживать данные верхностей помещений класса Б;в динамике на основании собранных –– косвенный метод, представленныйотчетов. анкетированием пациентов, разбо- ром поступающих от них отзывов, жа- Мы маркируем объекты повышен- лоб и предложений по оптимизации.ного риска и проводим уборку. А затемсмотрим результаты: какое количество Для объективной оценки работы пер-меток стерто полностью, где есть про- сонала разработаны оценочные картыпуски, а также участки, где метки оста- контроля качества проведения текущихлись нетронутыми в принципе. и генеральных уборок. Внося данные непосредственно в при- Система объективного контроляложение, мы существенно экономим Ecolab PRP дает нам возможность про-свое время. Ведь дойдя до рабочего места, вести объективную оценку уровня рабо-мы имеем возможность сразу же полу- ты каждого сотрудника, на основаниичить полный отчет по всем объектам которой проводится распределение еже-повышенного риска и оценить долю (%) месячного премирования и стимулиру-обработки по каждому. ющих надбавок.Объекты высокого Наш персонал проходит обучениериска на регулярной основе с последующим контролем знаний и проверкой выпол-Помимо основного флюорометрического нения ими инструкций по технике бе­метода мы также используем: зопасности, производственной санита-–– визуальный осмотр с обязатель- рии, гигиене труда, противопожарной безопасности и деятельности в учрежде- ным акцентом на труднодоступные нии в экстремальных условиях. места;–– технологический, осуществляемый Организация работы при непосредственном наблюдении транспортной бригады за проведением уборки или путем и администраторов опроса персонала, проводящего убор- ку, и личного осмотра использован- Транспортная бригада осуществляет ного инвентаря с проверкой дезинфи- транспортировку пациента на лежа- цирующих и моющих средств; чих каталках из отделения в отделение,–– микробиологический мониторинг, в операционную. Причем в операцион- заключающийся в ежеквартальном№1, январь 2018 63

Санэпидрежимном блоке постоянно находятся сотруд- ницу как сотрудников, так и пациен-ники транспортной бригады, которые тов, а также посетителей к лежачимпринимают каталки и доставляют не- пациентам.посредственно в операционные, то естьпроисходит смена бригады. Заявку Какие преимуществао транспортировке принимает дежур- дал проектная медсестра – диспетчер, которая коор-динирует транспортировку пациентов В результате централизации всей сани-по всей больнице. тарной службы и внедрения программы контроля качества уборки Ecolab PRP на- Бригада администраторов контроли- ша больница получила массу весомыхрует движение пациентов при входе, преимуществ, в частности:на переходах из одного структурного –– снизился риск передачи ИСМП за счетучреждения в другое, обеспечиваетэлектронную систему доступа в боль- мониторинга качества уборки объек-64 Главная медицинская сестра

тов повышенного риска при помощи –– повышен профессиональный уро- программы Ecolab PRP и оценки этих вень подготовки персонала за счет показателей в динамике; проведения регулярного обучения;–– оптимизированы затраты за счет эко- номичного расхода дезинфицирующих –– пациенты и персонал клиники пози- средств – точного дозирования рабоче- тивно воспринимают систему убор- го раствора заданной концентрации ки и дезинфекции, соответствующую в автоматическом стационарном до- высокому уровню оказываемой меди- зирующем устройстве DG 1, а также цинской помощи. безведерного метода уборки;–– оптимизирована укомплектован- Ежедневное, тщательное и неукосни- ность персоналом – снижены затра- тельное выполнение требований сани- ты времени на проведение уборки тарно-гигиенического и противоэпиде- и высвобождение ресурсов для ухо- мического режима в ходе исполнения да за пациентами); своих профессиональных обязанностей–– достигнут высокий уровень безопас- и составляет основу перечня меропри- ности труда персонала за счет исклю- ятий по профилактике ИСМП. В этой чения риска перекрестной конта- связи следует особо подчеркнуть значи- минации, снижения физических мую роль именно комплексного подхо- нагрузок и эргономичности исполь- да, который нам удалось совместными зуемой техники; усилиями реализовать на базе нашего лечебного учрежденияСписок источников [1] Евдокимов Н.А. Аутсорсинг и инсорсинг как инструменты управления затратами. М., 2015. [2] Измайлов В. Профессиональная уборка. 2008. С. 37. [3] Колядин Г. Клининг по-российски. 2007. С. 298–301.№1, январь 2018 65

СанэпидрежимКак оборудовать местадля обработки рукРоспотребнадзор расценит как нарушение, есливы неправильно оборудуете места для обработкирук персонала. По статье 6.4 КоАП должностномулицу – нарушителю, в том числе главноймедсестре, грозит штраф от 1 тыс. до 2 тыс. руб.,медорганизации – от 10 тыс. до 20 тыс. руб.или административное приостановлениедеятельности до 90 суток. Как правильнооборудовать места для обработки рук?Рассказывает Галина Вадимовна Грачева, редактор-экспертэлектронной системы «Главная медсестра» Какое оборудование установить в местах для мытья рук Во всех помещениях установите раковины, подключите их к системе водоснабжения – горячая вода должна быть обязательно; установите краны со смесителем. В помещениях с особым режимом работы поставьте умывальники, оснастите их смесителем с некистевым управлением. К помещениям с особым режимом работы относятся предоперационные, перевязочные, родовые залы, реани- мационные, процедурные кабинеты, посты медсестер при палатах новорожденных, посты медсестер. В эту же кате- горию входят инфекционные, туберкулезные, кожно-ве- нерологические, гнойные, ожоговые, гематологические отделения, клинико-диагностические и бактериологи- ческие лаборатории. Особый режим работы установлен66 Главная медицинская сестра

и в санпропускниках, шлюзах-боксах, полубоксах и сан- Важноузлах для персонала (п. 5.6 гл. I CанПиН 2.1.3.2630-10). Нежелательно ис- В местах для мытья рук, кроме раковин, установите пользовать полотенцаустройства для нанесения жидкого мыла и антисепти- многократного при-ков. Следите, чтобы в них всегда было жидкое мыло, менения. Они не успе-кожные антисептики, а рядом стояли средства по уходу вают просохнутьза руками. У раковины поставьте ведро, открыть которое и легко обсеменяютсяможно с помощью ножного механизма. Повесьте бумаж- бактерияминые полотенца. Разместите диспенсеры не только у раковин для мытьярук, но и в других легкодоступных для персонала местах.Например, при входе в палаты, в коридорах и шлюзахотделений, у кроватей реанимационных и тяжелоболь-ных пациентов, на рабочих и манипуляционных столах(п. 12.4.6 гл. I СанПиН 2.1.3.2630-10).Как выбрать диспенсерДиспенсеры (дозаторы) и карманные индивидуальныедозаторы выбирайте с учетом ваших потребностей. Онибывают механические нажимные, настенные локтевыепод флаконы со сменными помпами, бесконтактныесенсорные. К диспенсерам относятся и системы илистанции с автоматической дозировкой жидкого мылаили антисептика. При выборе диспенсера изучите информацию произ-водителя изделия и убедитесь, что производитель указалметоды и способы очистки диспенсера, если он предназна-чен для многократного использования. Если в диспенсерзаливают спиртосодержащий антисептик, то устройстводолжно иметь разрешение для использования с легко-воспламеняющимися материалами. Предпочтителен диспенсер, у которого есть устройствобесконтактного использования и комплект картрид­жей однократного применения. Выбирайте устройствос четкой несмываемой маркировкой уровня жидкостии местом для этикетки с названием используемого анти-№1, январь 2018 67

СанэпидрежимОбразец. Журнал контроля диспенсеров                     Дата, время наполнения антисептиком Наименование антисептика Номер партии антисептика Дата освобождения от антисептика Дата очистки Дата дезинфекции Способ очистки Метод дезинфекции Подпись септика. В инструкции к дозатору должно быть написано, что его можно использовать со средствами разных произ- водителей и что он выдерживает машинную очистку и дезинфекцию. Как следить за диспенсерами Емкость диспенсера чистите, дезинфицируйте и высуши- вайте перед каждым новым заполнением. Не добавляйте в частично заполненный дозатор новую порцию мыла или антисептика. Чтобы держать процесс ухода за диспенсерами под контролем, ведите журнал (образец)68 Главная медицинская сестра

Управление Хранение лекарств в отделенияхи на сестринских постах:сверьтесь с действующим законодательством  70 Как улучшить патронаж новорожденных при нехватке участковых медсестер. Опыт детской поликлиники  82

УправлениеХранение лекарств в отделенияхи на сестринских постах: сверьтесьс действующим законодательством Главное в статье 1 Минздрав в приказах перечислил необходимое для хранения лекарств оборудование, определил кратность снятия показаний и поверок приборов 2 Хранение лекарств нужно организовать с учетом условий, которые указал производитель 3 В местах хранения медсестры размещают препараты с учетом способа применения, агрегатного состояния, физико-химических свойств 4 Препараты с истекшим сроком годности нужно изымать, иначе грозит штрафОльга Александровна Требования к хранению лекарств есть в нескольких нор-Рыжова, доцент, мативных правовых актах, которые адресованы не толькок. фарм. н., медорганизациям, но и производителям и розничным аптекам. Мы отобрали требования, которые актуальныТатьяна Львовна именно для сестринской службы, и свели их воедино.Мороз, профессор, Прочитайте статью и проверьте, соответствует ли зако-д. фарм. н. нодательству хранение лекарств в вашем учреждении.Кафедра фармации, Оборудуйте помещенияИркутская государ-ственная медицинская Оборудуйте помещения хранения достаточным количе-академия последип­ ством шкафов, сейфов, стеллажей, подтоварников и под-ломного образования донов. Все изделия должны быть в хорошем состоянии70 Главная медицинская сестра

и чистыми. Перечень оборудования предусмотрели Пра- 46вила надлежащей практики хранения и перевозки ле-карственных препаратов для медицинского применения процентов  (утв. приказом Минздрава от 31.08.2016 № 646н). административных Установите стеллажи, шкафы и оборудование так, что- мер Росздравнадзорбы обеспечить удобный доступ к препаратам, свободный принял в 2016 годупроход, возможность уборки помещения. из-за нарушений в хранении лекарств Подпишите стеллажи, шкафы и полки для хранениялекарств. Оформите стеллажные карты. При использова-нии компьютерных технологий применяйте коды и элек-тронные устройства.Обеспечьте места храненияконтрольно-измерительнойтехникойОснастите помещения для хранения лекарств, в томчисле наркотических средств и психотропных веществ,и процедурные кабинеты термометрами, гигрометрамиили психрометрами. Разместите измерительные части приборов не бли-же 3 м от дверей, окон и отопления. Приборы и частиприборов, с которых персонал снимает показания, рас-положите в доступном месте на высоте 1,5–1,7 м от пола.КстатиКакие нормативные документы использовать,чтобы организовать хранение лекарствТребования к хранению определяют два щей практики хранения и перевозкиприказа: лекарственных препаратов для меди-–– Минздравсоцразвития от 23.08.2010 цинского применения». Также руководствуйтесь общей фар- № 706н «Об утверждении правил хра- макопейной статьей XIII Государствен- нения лекарственных средств»; ной фармакопеи ОФС.1.1.0010.15 «Хране-–– Минздрава от 31.08.2016 № 646н ние лекарственных средств». «Об утверждении Правил надлежа-№1, январь 2018 71

УправлениеВажно Обеспечьте холодильники, холодильные камеры и шкафы термометрами, чтобы контролировать хране-Организуйте инструк- ние термолабильных препаратов. С помощью термогра-таж медперсонала фов и терморегистраторов персонал должен непрерывнопо измерению и реги- контролировать температурный режим и снимать пока-страции параметров зания 2 раза в сутки.воздуха: входной – приприеме на работу Не используйте термометры, у которых закончился га-и периодический – рантийный срок службы. Сведения проверьте по инструк-не реже 1 раза в год ции к прибору. Возможно использовать термометры для холодильников, которые подлежат поверке. У гигрометров ВИТ-1, ВИТ-2 должен быть паспорт за- вода-изготовителя и отметка о поверке не реже 1 раза в 2 года. Возможно использовать электронные гигрометры, в том числе которые подлежат поверке. Контролируйте техническое состояние оборудования Главный врач назначает ответственного сотрудника, ко- торый следит за техническим состоянием оборудования для хранения лекарств. Нередко это главная или старшая медсестра. Ответственный сотрудник составляет план-график поверки и замены измерительных приборов в соответ- ствии с указаниями производителя. План-график нужно представить руководителю по состоянию на начало года, но не позже чем за 3 месяца до срока поверки. Руководи- тель утверждает план-график и выделяет средства на по- верку или замену приборов. После поверки или замены прибора ответственный сотрудник ставит отметку в пла- не-графике. Организуйте хранение записей о поверках. Медорганизация должна заключить договоры о техоб- служивании оборудования. Журналы техобслуживания нужно вести отдельно по каждому договору. Допускается единый журнал техобслуживания для всех отделений и кабинетов по конкретному договору, если так решит руководитель.72 Главная медицинская сестра

Храните препараты с учетом физико- Советхимических свойств Храните техническиеКлассификация препаратов по физико-химическим свой- паспорта на оборудо-ствам позволяет создать условия хранения, которые вание в течение всегопредотвратят негативное воздействие внешней среды времени эксплуатациина качество лекарств. Организуйте хранение в соответ-ствии с предупреждающими надписями на вторичной (по- Важнотребительской) упаковке и в инструкции по применению. Обеспечьте условия Защитите от света. Если на упаковке есть указание хранения препаратов«Хранить в защищенном от света месте», при хранении на время ремонта,препаратов нужно предотвратить попадание прямых техобслуживания, по-солнечных лучей и яркого света. К таким лекарственным верки и калибровкисредствам, например, относится перекись водорода. средств измерения Закрепите на шкафах и стеллажах светоотражающуюпленку, жалюзи, козырьки и др. Под действием световойэнергии лекарства могут изменять свойства – окисляться,восстанавливаться, разлагаться, менять цвет и т. п. От влаги. На упаковке будет надпись «Хранить в сухомместе». Препараты, требующие защиты от воздействиявлаги, например гипс, порошки, храните в прохладномместе при температуре до 15 °С в плотно укупореннойтаре из непроницаемых материалов. От повышенной температуры. Указание на упаковке«Хранить в холодном месте» подразумевает хранениев холодильнике при температуре от 2 до 8 °С. «Хранить в прохладном месте» означает – при темпе-ратуре от 8 до 15 °С. В этом случае необходимо хранитьпрепарат в холодильнике. «Хранить при комнатной температуре» означает режимот 15 до 25 °С. В отдельных случаях допускается хранениелекарственных препаратов при температуре до 30 °С. Еслитемпература в помещении превышает 30 °С, лекарстваследует убрать в холодильник с температурой до 15 °С. Хранение в морозильной камере обеспечивает тем-пературный режим от -5 до -18 °С, в условиях глубокогозамораживания – ниже -18 °С.№1, январь 2018 73

УправлениеИнтервалы температуры, характеризующие режимы хранения препаратов Режим хранения Температурный интервал, °С Хранить при температуре не выше 30 °С От 2 до 30 Хранить при температуре не выше 25 °С От 2 до 25 Хранить при температуре не выше 15 °С От 2 до 15 Хранить при температуре не выше 8 °С От 2 до 8 Хранить при температуре не ниже 8 °С От 8 до 25 Хранить при температуре от 15 до 25 °С От 15 до 25 Хранить при температуре от 8 до 15 °С От 8 до 15 Хранить при температуре от -5 до -18 °С От -5 до -18 Хранить при температуре ниже -18 °С От -18 Температурные режимы в зависимости от указаний в инструкции к препарату и на упаковке определила XIII Государственная фармакопея (таблица). Под воздействием комнатной и более высокой тем- пературы термолабильные препараты могут изменять свойства. Храните термолабильные препараты в холо- дильных камерах, холодильных шкафах и холодильни- ках. Используйте фармацевтические холодильники или холодильники для крови и ее препаратов. Температура на полках холодильника различается: возле морозильной камеры – ниже, возле дверцы – выше. Для мониторинга режима хранения обеспечьте холодиль- ники, камеры и шкафы термометрами. Непрерывный контроль температурного режима осуществляйте с по- мощью термографов и терморегистраторов. От замораживания. Ряд препаратов нужно защитить от замораживания. Например, нельзя замораживать 40% раствор формальдегида, препараты инсулина, сыворотки и вакцины, растворы флуконазола (дифлюкан), натрия гидрокарбонат для инъекций и т. д. После замерзания их физико-химическое состояние изменяется и при со-74 Главная медицинская сестра

гревании не восстанавливается. Таким препаратам необ- К сведениюходим контроль, чтобы температура в холодильникене опускалась ниже 2 °С. Есть препараты, кото- рые не боятся замо-Проверьте хранение огнеопасных раживания. О возмож-препаратов ности использовать препарат после раз-По огнеопасности препараты делятся на легковоспламе- мораживания произ-няющиеся, легкогорючие и взрывоопасные. водитель сообщает на упаковке Легковоспламеняющиеся. В эту группу входят спирти спиртовые растворы, спиртовые и эфирные настойкии экстракты, эфир, скипидар, молочная кислота, хлорэтил,коллодий, клеол, жидкость Новикова, органические масла. Легковоспламеняющиеся вещества нельзя хранитьсовместно с минеральными кислотами, особенно сернойи азотной, сжатыми и сжиженными газами, легкогорючи-ми веществами, а также с неорганическими солями –калия хлоратом, калия перманганатом, калия хроматоми др., которые в соединении с органическими веществамидают взрывоопасные смеси. Если обнаружите дефект или неисправность тары с лег-ковоспламеняющимися жидкостями, срочно принимайтемеры. Пролитую жидкость нужно немедленно убрать.После того как освободите тару от легковоспламеняющих-ся жидкостей, оставьте ее открытой на некоторое время.КстатиПочему важно перепроверять информациюоб условиях храненияПри приемке лекарств каждый раз про- указание «Хранить при комнатной тем-веряйте информацию об условиях хране- пературе», на другой – «Хранить в про-ния. Разные серии препарата от одного хладном месте».производителя могут требовать разныхтемпературных режимов хранения. Кроме того, разные производителиНапример, на одной серии может стоять на синонимы препаратов регистриру- ют разные условия хранения.№1, январь 2018 75

УправлениеВажно Легкогорючие. К ним относятся сера, глицерин, рас- тительные масла, лекарственное растительное сырье,Эфир медицинский перевязочный материал. Легкогорючие препараты хра-и эфир для нарко- ните отдельно от других лекарств.за нужно хранитьв фабричной упаковке Взрывоопасные. В группу входят нитроглицерин, ка-в темном прохладном лия перманганат и сжатые газы. Раствор нитроглицеринаместе, вдали от огня в медорганизации поступает только в ампулах, на кото-и нагревательных при- рых производитель не указывает, что они взрывоопасны.боров Перманганат калия поступает фасованный по 3, 5 и 15 г. На упаковке производитель также не указывает, что пре-Важно парат взрывоопасен.Дезсредства, раство- Обратите внимание на сжатые газы. Храните и об-ры для обработки ращайтесь с баллонами в соответствии с Правилами устрой-рук, инструментов, ства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих подмебели, белья и т. д. давлением, которые утвердил Гостехнадзор.нельзя хранить вместес медицинскими пре- Аэрозольные упаковки храните вдали от обогрева-паратами для лечения тельных приборов и защищайте от прямых солнечныхпациентов лучей. Температура хранения – не выше 25 °С. При более высокой температуре давление повышается и сосуд может взорваться. Первый признак опасности взрыва металличе- ских баллончиков – вспучивание донышка. Аэрозольные упаковки нужно оберегать от ударов и повреждений. Организуйте хранение по фармакологическим группам Классификация по фармакологическим группам помогает ориентироваться в ассортименте лекарств. Общего списка. Препараты общего списка храните в шкафах и на стеллажах в соответствии с требованиями к хранению на вторичной потребительской упаковке и с учетом физико-химических свойств веществ, которые входят в состав. Подлежащие ПКУ. Подлежащие предметно-количе- ственному учету препараты храните в металлических или деревянных шкафах, которые опечатывайте или76 Главная медицинская сестра

Классификация лекарственных препаратов, используемаяпри организации хранения По физико-химическим свойствам лекарственных средствТребующие защиты от действия светаТребующие защиты от воздействия влагиТребующие защиты от воздействия повышенной температурыТребующие защиты от воздействия пониженной температурыОгнеопасные и взрывоопасные вещества По фармакологическим группамГипотензивные Антибиотики Мочегонные и другие группыНаркотические средства и психотропные веществаЯдовитые и сильнодействующие вещества По способу примененияИнъекционные Внутренние Наружные Глазные капли По агрегатному состоянию Твердые Мягкие Жидкие Газообразные (порошки, (мази, кремы, (растворы, капли) (аэрозоли)таблетки и др.) суппозитории) По способу примененияПорошки Таблетки Растворы Мази Капли и другиеПримечание. Допускается организация хранения ЛП по алфавитному принципу, по кодам компьютерного учета!№1, январь 2018 77

УправлениеВажно пломбируйте в конце рабочего дня. Учитывайте при этом физико-химические свойства веществ, входящих в составВ местах хранения лекарств.и на постах дежурныхврачей и медсестер НС и ПВ. Наркотические средства и психотропные ве-должны быть табли- щества храните в укрепленных помещениях с учетом фи-цы высших разовых зико-химических свойств веществ в составе препаратов.и суточных доз ядо-витых, наркотических Контролируйте хранение препаратови сильнодействующих у старших медсестер, в процедурныхсредств, а также про- и на постахтивоядий при отрав-лениях За хранение и расход препаратов, а также за порядок на ме- стах хранения, соблюдение правил выдачи и назначениеВажно лекарств отвечает заведующий отделением (кабинетом). Непосредственный исполнитель требований к организа-Нельзя оформлять ции хранения и расхода медикаментов – старшая (главная)и хранить лекарства медицинская сестра.под условными илисокращенными на- Хранение лекарств у старших медсестер для выдачизваниями: «микстура в отделения осуществляется по правилам, о которыхот кашля», «раствор мы сказали выше. В процедурных и на постах медсестердля дезинфекции рук», препараты нужно хранить в соответствии с физико-хи-«тройной раствор» мическими свойствами.и т. д. Кроме сохранности свойств, нужно исключить ошибки при введении и отпуске препаратов пациентам. Предот- вратить ошибки использования поможет хранение пре- паратов по способу применения. Необходимо раздельно хранить наружные, внутренние, инъекционные препа- раты, глазные капли. В каждом отделении шкафа, например в отделении «Внутренние», необходимо раздельно хранить порошки, микстуры, ампулы. Причем твердые лекарственные фор- мы, например порошки, нужно размещать на верхней полке, а растворы – на нижней. Для пахучих и красящих веществ выделите отдель- ный шкаф. В местах хранения препаратов нужно соблюдать тем- пературный и световой режим. Настои, отвары, эмуль-78 Главная медицинская сестра

сии, сыворотки, вакцины, органопрепараты, растворы, К сведениюкоторые содержат бензилпенициллин, глюкозу и т. п.,хранить в холодильниках при температуре от 2 до 10 °С. Аптека отвечает за ка-Препараты, которые содержат наркотические средства чество изготовленногои психотропные вещества, храните по установленным лекарства и соот-правилам в зависимости от категории помещения хра- ветствие рецептунения. только при условии целостности упаковки Проверяйте, как персонал соблюдает правила хранения и содержания лекар-препаратов в отделениях, по плану – не реже 1 раза в ме- ства в условиях, опре-сяц. деленных правилами храненияСледите за сроками годностиПрепараты с истекшим сроком годности использоватьзапрещено. Если проверка выявит, что медорганизацияиспользует просроченные препараты, инспектор наложитштраф.КстатиЧем грозят нарушения в хранении лекарствЗа несоблюдение требований к хранению –– должностных лиц, в том числе глав-лекарств статья 14.43 КоАП предусматри- ной медсестры, – 10–20 тыс. руб.;вает штраф:–– для рядовых работников, в том числе –– медорганизаций – 100–300 тыс. руб. Примеры нарушений, за которые медор- медсестер, – 1–2 тыс. руб.; ганизации заплатили штраф 100 тыс. руб.Нарушение Постановление Верховного судаНарушение температурного режима при хранении лекарственных От 08.12.2014средств № 307-АД14-700Необорудование процедурных кабинетов поверенными в установленном От 03.02.2016порядке органами метрологического контроля приборами № 305-АД15-18634Не ведется ежедневный учет показателей температуры и влажности воздуха. От 19.01.2015Отсутствует прибор для регистрации параметров влажности воздуха № 306-АД14-4327(гигрометр).Отсутствует специально выделенная и обозначенная (карантинная) зона.Не ведется учет лекарственных средств с ограниченным сроком годности№1, январь 2018 79

УправлениеК сведению Лекарства, которые изготовлены промышленным спосо- бом, обычно имеют срок годности больше 12 месяцев.Срок годности – это На первичной и вторичной упаковке производитель ука-период, в течение зывает срок в формате «месяц/год». Например, надпись «Го-которого препарат ден до 04.2017» означает, что препарат нельзя применятьсохраняет фармаколо- после 31 марта 2017 года. Иногда производитель указываетгические свойства точную дату окончания срока годности. Когда лекарства готовит аптека, срок годности будет написан на этикетке. В большинстве случаев срок состав- ляет (приказ Минздрава от 26.10.2015 № 751н): –– для глазных капель, настоев, отваров, слизей, инъек- ционных растворов и инфузий – не более 2 суток; –– эмульсий и суспензий – не более 3 суток; –– остальных лекарственных форм – не более 10 суток. Изымайте препараты с истекшим сроком годности и расследуйте причины, почему просроченные лекарства попали в оборот. Обучайте медсестер хранению препаратов по требова- ниям нормативных документов и аттестуйте на знание правил Реклама80 Главная медицинская сестра

Ваш личный кабинет подписчика Реклама Все документы под рукой id2.action-media.ruВ личном кабинете (id2.action-media.ru):под рукой копии всех закрывающих документов;моментальный заказ оригиналов;помощь службы сервиса – в течение 24 часов.Заходите в личный кабинет под своим логином и паролем от сайта zdrav.ru или любого другого сайта «Актион-МЦФЭР». Можно просто кликнуть на свое имя наверху сайта любого нашего журнала. id2.action-media.ru

УправлениеКак улучшить патронажноворожденных при нехваткеучастковых медсестер.Опыт детской поликлиники Главное в статье 1 Наблюдатели выполнили хронометраж семи этапов патронажа и нашли причины потерь времени 2 Пять организационных решений и шесть типовых форм повысили продуктивность патронажа 3 Перераспределение участков обслуживания и разделение функций между медсестрами помогли компенсировать недостаток кадровОлег Юрьевич Смир- Участники проекта «Бережливая поликлиника» расска-нов, заведующий жут, как детскому медучреждению в условиях дефицитадетской поликлини- кадров удалось организовать патронаж новорожденныхкой ГБУЗ Ярославской без потерь времени и качества.области «Клиническаябольница № 10» На старте проекта в январе 2017 года медсестрам каза- лось, что нельзя улучшить патронаж, если не заполнитьЮлия Анатольевна пустые вакансии. Через 8 месяцев, в сентябре, детская по-Романова, руко- ликлиника ГБУЗ Ярославской области «Клиническая боль-водитель проекта, ница № 10» выполнила все целевые показатели проекта.департамент разви-тия производства Полезное время патронажа увеличилось с 43 до 65%.АО «Производствен- Затраты на работу, которая не добавляет ценность, умень-ная система Росатом» шились с 57 до 35%: на подготовку и завершение патро- нажа – с 14 до 8%, на дорогу – с 19 до 17%, на заполнение документов – с 24 до 10%.82 Главная медицинская сестра

В полном объеме медсестры выполнили 90% патрона- К сведениюжей против 25% в начале проекта. Формальных патрона-жей теперь нет, а было 29%. Неудавшихся патронажей В рабочую группутеперь – 4% против 22%. Повышенные затраты времени – проекта вошли заве-в 6% патронажей против 24%. дующие детской поли- клиникой и педиатри-Почему медсестры теряют ческим отделением,время старшая и участковая медсестры поликли-В начале проекта рабочая группа изучила, как проходит никипатронаж. Разделили процесс на 7 этапов и измериливремя, которое медсестра тратит на каждый этап. Затемопределили, из-за чего времени уходит больше. Первый этап. Дорога занимает от 1 до 25 мин, среднеезначение – 7,7; различия в 25 раз. Разброс времени зави-сит от расстояния. Минимум – если квартиры в одномили соседних подъездах. Максимум времени медсестратратит на дорогу от поликлиники на первый патронаж.Медсестры хорошо знают свои участки и выстраиваютмаршрут рационально. Второй этап. Подготовка к осмотру – от 5 до 13 мин,среднее значение – 8,5; различия в 2,6 раза. Медсестренужно раздеться и помыть руки, маме – раздеть ребенка.Разброс времени зависит от подготовленности семьи к по-сещению. Если посещение неожиданное, времени на ор-ганизацию уходит больше. Например, нужно разбудитьребенка, закончить кормление, переодеть, организоватьместо для осмотра, убрать домашних животных и т. д. Третий этап. Осмотр – от 10 до 15 минут, среднее значе-ние – 12,1; различия в 1,5 раза. Время зависит от возрастаребенка и цели патронажа. Четвертый этап. Беседа с мамой – от 8 до 20 мин,среднее значение – 15,4; различия в 2,5 раза. Время зави-сит от объективных условий – возраста ребенка и целипатронажа. Пятый этап. Окончание патронажа – от 5 до 9 мин,среднее значение – 6,5; различия в 1,8 раза. Медсестре№1, январь 2018 83

Управление e.glmedsestra.ru нужно одеться и выйти из дома. Разброс времени незначи- тельный, влияет необходимость спускаться по лестнице.ГЛАВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ Шестой этап. Возвращение в поликлинику – от 0 до 25 мин, среднее значение – 12,2. Время зависит от необ- 10 советов ходимости вернуться в поликлинику. как эффективно управлять Седьмой этап. Заполнение документов – от 3 до 30 мин, персоналом среднее значение – 7,4; различия в 10 раз. На патронаже медсестра выписывает направления, по возвращении Готовимся в поликлинику или на следующий день заполняет ис- к проверке торию развития ребенка. Различия во времени зависят Роспотребнадзора от манеры заполнения. Наблюдатели выявили отсутствие единых форм. Кто нарушает права Оказалось, что полезное время, которое медсестра медицинских тратит на осмотр ребенка и беседу с родителями, соста- сестер вило 43%. Больше половины времени расходуется «не- полезно»: на заполнение документов, дорогу, подготовку В тему и завершение визита. Как проект «Бе- Выяснили, что 29% патронажей медсестры выполня- режливая по- ли формально, через домофон – не осматривали ребен- ликлиника» ка и не беседовали с мамой. Почти половина патрона- меняет работу се- жей – 46% были для семьи неожиданными. Поэтому 22% стринской службы патронажей медсестры не выполнили – не смогли попасть в подъезд или квартиру, а 24% посещений потребовали «Главная меди- больше времени на подготовку. цинская сестра». 2017. Что решили сделать № 12  18 Когда поняли причины, которые влияют на длительность и продуктивность патронажа, приняли 5 организацион- ных решений. Устранить фактор неожиданности. Если семья не ждет посещения, патронаж может не состояться, пройти фор- мально или занять больше времени. Поэтому решили исключить неожиданные патронажи – составить рас- писание и использовать СМС-оповещение. Разработали стандарт СМС-сообщения о предстоящем визите медсестры (приложение 1). 84 Главная медицинская сестра

Подготовить родителей к патронажу. Чтобы сократить К сведениювремя на подготовку к осмотру и увеличить полезноевремя общения с родителями, решили выдавать родите- Сначала поликлиникалям расписание патронажей и памятку (приложение 2). выделяла участковымПамятка перечисляет вопросы, которые родители могут медсестрам для опла-и должны обсуждать с медсестрой: безопасность, уход, ты СМС по 100 рублейгрудное вскармливание. в месяц. Потом пере- шла на тариф связи Ускорить запись результатов. Чтобы медсестра трати- с большим пакетомла меньше времени на документацию, решили внедрить СМС-сообщенийшаблоны записей. Стандартизировали записи о патронажев зависимости от срока и разработали карту патронажногопосещения (приложение 3). Унифицировать содержание патронажа. Чтобы упоря-дочить процедуру патронажа, решили стандартизироватьзадачи и действия. Определили сроки патронажа в зависимости от состо-яния здоровья ребенка, наличия хронических заболева-ний, инвалидности, группы социального риска семьи(приложение 4). Установили алгоритм патронажа ново-рожденного (приложение 5). Разработали анкету для родителей, которую нужнозаполнять в конце патронажа (приложение 6). Получилсячек-лист, который помогает медсестре не упустить важныемоменты. Одновременно мама понимает, что получилаконсультацию в полном объеме. Такой контроль в моментпатронажа повышает его качество. Разрешить медсестрам не возвращаться в поликли-нику, если нет приема. Поликлиника отменила правилоо том, что после патронажа медсестра обязана вернутьсяна рабочее место.Как преодолели кадровый дефицитКачество патронажа падает, если при дефиците кадровперераспределять нагрузку медсестер в режиме сию-минутного реагирования. Нужно искать системное ре-шение. Рабочая группа проекта разработала две модели№1, январь 2018 85

Управление распределения патронажей, в зависимости от количества медсестер. Модель 1. Если на 7 участков приходится 5 или 6 мед- сестер, территорию нужно распределить на 5 участков и организовать патронаж и работу на приеме в зависи- мости от потребностей. Если педиатр есть на каждом из 7 участков, медсестры один или два раза в неделю могут работать на двух при- емах. Если педиатров не хватает, медсестру не нужно задействовать на приеме. Надо поручить ей вести патро- наж, планировать прививочную работу, готовить отчеты, обновлять перепись населения участка, работать с хро- ническими больными. Модель 2. Если на 7 участках 4 медсестры и меньше, территорию нужно распределить на 2 участка и разделить функции между медсестрами на патронаж и доврачебный прием. Чтобы не снизить качество патронажа на участках, где ставка медсестры вакантна, надо усилить контроль с помощью анкетирования семей Совет Есть проблемы и решения, которые требуют времени и тщательной прора- Как расставлять приоритеты ботки. Есть такие, с которыми в дан- ный момент справиться невозможно, Решайте проблемы одну за одной. Про- например необеспеченность кадрами. стые – в первую очередь. Есть проблемы, Нужно признать факт и искать вари- которые можно решить сразу. Например, анты, как восполнить нехватку персо- позволить медсестрам не возвращаться нала, а затем расставить приоритеты в поликлинику, если нет приема. Есть для медсестер. решения, которые требуют незначитель- ного времени. Например, понять, как обеспечить отправку СМС и разработать стандарт сообщения.86 Главная медицинская сестра

Приложение 1. Стандарт СМС-сообщения о посещениипатронажной медсестры Уважаемые родители! Посещение Вашего ребенка с целью патронажа будет осуществляться     (дата) с    до    (время). Просьба в это время находиться дома. Правила подготовки к патронажу: для удобства и качественного проведения па- тронажа, пожалуйста, изолируйте домашних животных, приготовьте жидкое мыло, чистое полотенце (салфетки), по возможности подготовьте бахилы. Заранее согласуйте с медработником время патронажа, подготовьте вопросы, на которые хотели бы получить ответы.Приложение 2. Памятка для родителей новорожденного 1. Безопасность ребенка первого года жизни. Требования: –– не оставляйте ребенка одного с другими малолетними детьми, домашними животными, незнакомыми людьми; –– не оставляйте ребенка в ванной и на столе ни на секунду без поддержки ва- ших рук; –– не пейте горячие напитки, когда держите ребенка на руках; –– не курите и не разрешайте другим курить в присутствии ребенка; –– не кладите ребенка с бутылочкой в кровать; –– не трясите ребенка, вы можете вызвать повреждение мозга. Однажды встрях- нув ребенка, вы можете закончить его жизненный путь; –– сделайте флюорографию себе и окружению ребенка. 2. Уход за малышом. Требования: –– отдельная кровать, к которой можно подходить со всех сторон; –– отдельная ванночка для купания; –– одежда по возрасту, полотенца, термометры, средства гигиены; –– детский порошок для стирки белья и одежды. 3. Грудное вскармливание.№1, январь 2018 87

УправлениеПриложение 3. Образец патронажной карты Патронаж медсестры в 3 месяца Дата патронажа: 30.10.2017 Фамилия, имя ребенка, дата рождения: Иванова Татьяна 02.08.2017 (Нужное подчеркнуть) Уход за ребенком – хороший, удовлетворительный, неудовле- творительный. Детское белье – чистое: да, нет. Санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные, неудовлетворительные. Дома с ребенком: мама, папа, бабушка, другие родственники. Рекомендации по уходу за ребенком выполняют полностью, частично, не выполняют. Проведена беседа по особенностям ухода за ребенком. Жалобы: нет; на  . Вскармливание: грудное, смешанное, искусственное Исключительно грудное вскармливание: лактация достаточная, недостаточная. Сосет активно, по требованию, через      часа, не срыгивает, срыгивает – редко, часто, необильно, фонтаном. Смешанное: грудное молоко + докорм смесь      по      мл      раз. Причина докорма: недостаточная лактация, желание мамы, выход на учебу, работу, другое  . Искусственное: смесь Нутрилон по 150 мл через 3 ч. Причина перевода на искусственное вскармливание: отсутствие лактации, желание мамы, заболевание мамы, ребенка, выход на работу, учебу, другое  . Осмотр: Состояние ребенка удовлетворительное, неудовлетворительное. На осмотр реа- гирует адекватно, улыбается, плачет. Кожные покровы, слизистые: чистые, сыпь . Мышечный тонус: физиологический гипертонус сгибателей, гипотонус. Носовое дыхание свободное, нос заложен, сопит носом, слизистое отделяемое из носа – обильное, необильное. Живот мягкий, безболезненный. Стул: изменения  С. 1 из 2 88 Главная медицинская сестра

.Без изменений: ежедневно, кашицеобразный, желтый, без примесей крови, зелени,слизи 1–2 раз в день. Метеоризм: да, нет. Мочеиспускание свободное, безболезнен-ное раз в сутки. Характер сна: 4 дневных снаНервно-психическое развитие: следит взглядом за игрушкой  + , прислуши-вается  + , комплекс «оживления» + , хорошо держит голову лежа на животе,есть упор ног    на носочках  , случайно наталкивается на игрушку рукой  + ,гулит  +  .Ас, Аз, Э, До, Др  – 3 месяцаРекомендации: режим № 2Питание: исключительно грудное, искусственное через  3  часа.2. Купание ежедневно t 37–38 °C, ополаскивание t 35–36 °C; с детским мылом 1–2 ра-за /нед.3. Туалет кожных покровов, носика, глаз ежедневно; умывание водой 26 °С.4. Комплекс массажа и гимнастики № 2.5. Закаливание: сон на воздухе при t от -10 до +30 °C, воздушная ванна 5–6 мин;прогулки ежедневно.6. Ежедневно витамин Д3 по кап./день.7. Ежедневно влажная уборка, проветривание в комнате ребенка.8. Гипоаллергенная диета маме: исключение острой, жареной, жирной, копченой,сладкой пищи, полуфабрикатов, консервов и продуктов, которые повышают газо-образование. Использовать смеси, фиточаи для кормящих мам для поддержаниялактации.9. Консультация специалистов: невролог, ортопед, ЗРТ, ОАК, ОАМ.10. Дополнительно:Медицинская сестра О.В. Петрова№1, январь 2018 С. 2 из 2  89

УправлениеПриложение 4. Сроки медсестринских патронажейпри дефиците кадров Для здоровых детей, детей с функциональными отклонениями из группы низкого социального риска: –– до 1 месяца – на 1-й неделе через день, затем 1 раз в неделю, затем 25-му дню; –– в 3 месяца; –– 4,5 месяца; –– 6 месяцев; –– 9 месяцев; –– 12 месяцев; –– 1 год 3 месяца; –– 1 год 6 месяцев; –– 1 год 9 месяцев до оформления в детское дошкольное учреждение. Для здоровых детей, детей с функциональными отклонениями из группы среднего социального риска и детей с хроническими заболеваниями: –– до 1 месяца – на 1-й неделе через день, затем 1 раз в неделю, затем 25-му дню; –– 1 раз в месяц на первом году; –– 1 год 3 месяца; –– 1 год 6 месяцев; –– 1 год 9 месяцев до оформления в детское дошкольное учреждение. Для здоровых детей, детей с функциональными отклонениями из высокой группы социального риска, детей-инвалидов: –– до 1 месяца – на 1-й неделе через день, затем 1 раз в неделю, затем 25-му дню; –– 2 раза в месяц на первом году; –– в 1 год 3 месяца; –– 1 год 6 месяцев; –– 1 год 9 месяцев до оформления в детское дошкольное учреждение. Индивидуально по показаниям.90 Главная медицинская сестра

Приложение 5. Алгоритм патронажа новорожденного Подготовка к процедуре 1. Представиться, поздравить с новорожденным. 2. Собрать информацию о ребенке: состояние здоровья, аппетит, сон, индивидуаль- ные особенности. Характер вскармливания: свободное или по режиму. Состояние здоровья матери, лактация (достаточная, нет), форма сосков. Информация об орга- низации ухода: температурный режим в комнате, санитарное состояние комнаты, чистота белья, наличие аптечки для ухода за ребенком, организация прогулок, роль отца в уходе, эмоционально-психологический климат в семье. 3. Вымыть руки. Выполнение процедуры 4. Попросить маму распеленать ребенка. 5. Осмотреть кожу, слизистые, пупочную ранку, оценить их состояние. 6. Обработать пупочную ранку. 7. Оценить состояние здоровья ребенка, его физическое, нервно-психическое раз- витие, развитие речи, эмоциональное состояние. Окончание процедуры 8. Занести сведения в историю развития ребенка. 9. Предложить заполнить анкету для родителей.№1, январь 2018 91

УправлениеПриложение 6. Анкета для родителей по результатампатронажа Уважаемые родители! Как Вы оцениваете отношение к работе медсестры – добросовестность, четкость выполнения патронажа, дисциплинированность, ответственность? а) Контакт у медсестры и матери:  Хороший  Нет контакта  Затрудняюсь ответить б) Сообщено ли расписание работы участкового врача и медсестры?  Да  Нет в) При необходимости даны ли направления на анализы, на прием к специалистам?  Да  Нет г) Доверяет ли мама медсестре?  Да  Нет Довольны ли Вы результатами патронажа медсестры к Вашему ребенку (остались вопросы, все ясно по уходу за ребенком и др.)?  Вполне довольна  В среднем, нормально  Недовольна Обучена ли мама манипуляциям по уходу за ребенком?  Да  Нет Ваши замечания, предложения, пожелания.92 Главная медицинская сестра

Кадровая работа Собеседование с соискателем на сестринскую должность: как сделать правильный выбор  94 Перерыв на обед у медсестер: как не нарушить право сотрудников и лечебный процесс  108

Кадровая работаСобеседование с соискателемна сестринскую должность:как сделать правильный выбор Главное в статье 1 Перед собеседованием сравните резюме кандидата и профиль должности, составьте вопросы 2 Во время беседы оценивайте невербальные сигналы кандидата и не поддавайтесь стереотипам. Держите перед глазами профиль должности и оценочный лист кандидата 3 Собеседование со старшей медсестрой требует особого подхода 4 Обдумайте резюме и беседу с кандидатом на следующее утро. Для большей объективности привлеките сотрудника отдела кадровЕвгения Борисовна Вместе с медсестрами-руководителями и кадровикамиРивкина, начальник мы составили пошаговый алгоритм, как подготовитьсяотдела кадров, и провести собеседование с соискателем на сестринскую должность. Рассказали об особенностях интервьюиро-Лариса Семеновна вания старших медсестер. Привели примеры вопросов,Власова, старшая которые нужно задать кандидатам, и оценочный лист,медицинская чтобы разглядеть сильные и слабые стороны специалиста.сестра частноготравматологического Как подготовитьсяпункта, Перед собеседованием сравните резюме кандидата и про-ООО «КОРИС ассистанс филь должности. Отметьте, какой информации не хватает,(Санкт-Петербург)» какую уточнить, а какую – проверить на достоверность.94 Главная медицинская сестра

Продумайте и запишите вопросы. Примеры – в при- e.glmedsestra.ruложении 1. Невозможно получить нужный ответ, еслинеправильно задать вопрос. Избегайте вопросов, кото- ГЛАВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА Журнал для руководителярые подсказывают правильный, с вашей точки зрения, среднего медперсонала ЛПУответ. 10 советов Если нужен короткий и четкий ответ, задавайте за- как эффективнокрытый вопрос с однозначным ответом. Например, чем управлятьхирургический пинцет отличается от анатомического. персоналомВ остальных случаях используйте открытые вопросы,которые требуют развернутого ответа. Готовимся к проверке Сгруппируйте вопросы по темам: практические зна- Роспотребнадзорания, умения и навыки, личностные качества, мотивация. Кто нарушает Учитывайте опыт работы соискателя. права медицинских ПРИМЕР сестер Не предъявляйте высокие требования к уровню квали- фикации выпускницы медицинского колледжа, лучше В тему выясните мотивацию, готовность к работе, адекватность представлений о профессии. Подробнее Медсестру со стажем нужно расспрашивать о профессио- о резюме нальном опыте, обязанностях и материалах, технологиях и профиле и инструментарии, которые она использовала на прежних должности работах. «Главная меди- Предусмотрите вопрос о причинах увольнения. При-чины раскроют личностные характеристики кандидата, цинская сестра». 2017.например, склонность к конфликтам или неумение их ре- № 12  70шать, если именно конфликт был причиной увольнения.Так вы узнаете мотивацию кандидата, например, деньгиили отношения в коллективе. Продумайте практические задания, чтобы оценитькомпетенции. Кандидат может владеть теорией, но не уметьприменять знания на практике. Попросите описать алго-ритм действий в конкретных ситуациях, ответить на прак-тические вопросы. Например, как стерилизовать зеркала,чтобы не мутнели. Соберите отзывы о соискателе, если возможно.№1, январь 2018 95

Кадровая работаСовет Напишите вопросы, которые будете задавать, на резю- ме или в профиле должности. Используйте оценочныйПодготовьтесь к во- лист (приложение 2). Лист поможет не только подгото-просам: какова систе- виться, но и оценивать кандидата по ходу интервью.ма премирования?работник получает Как построить беседузарплату на картуили наличными? есть Установите контакт. Нужно снять напряжение, из-ли дополнительные лишнее волнение кандидата и расположить его к себе.льготы и компенса- Иначе откровенной, а значит продуктивной, беседыции? не получится.96 Чтобы установить контакт, задайте вопрос, который не относятся к теме собеседования. ПРИМЕР Спросите, легко ли кандидат нашел дорогу, или о погоде и т. д. Можно задать вопрос, на который наверняка будет положительный ответ. Например: «Сегодня удивительно тепло, не правда ли?» Или наоборот: «Давно не помню, чтобы в это время стоял такой холод, правда?» Одновременно начинайте фиксировать в оценочном листе впечатления – насколько пунктуален, аккуратен, вежлив соискатель. Поясните кандидату, что пометки помогают не забыть важные вещи, которые он скажет. Иначе оценочный лист будет нервировать собеседника. Расскажите о сути работы. Расскажите о сути работы и причинах открытия вакансии, чтобы переход к интер- вью был плавным. Если соискателю звонили несколько работодателей, он мог не запомнить информацию. Если кандидат четко представляет, куда и зачем пришел, повторение поможет снять излишнее волнение. Проверьте искренность и правдивость. Во время раз- говора следите за невербальными сигналами. Движения и позы покажут, когда кандидат хочет скрыть правду или лжет. Но не спешите с выводами. Главная медицинская сестра

ПРИМЕР 97 Закрытая поза не обязательно говорит о нежелании идти на контакт, собеседнику может быть холодно. Ерзание на месте, перебирание в руках сумки или одежды может свидетельствовать о неудобстве стула и жаркой одежде. Или просто зашкаливает волнение, особенно если кандидат редко проходил собеседования и боится малознакомой процедуры. Чтобы не впасть в заблуждение, прямо спросите,не жарко ли собеседнику, может, он хочет попить водыили пересесть на другой стул. Есть сигналы, которые можно толковать однозначно. ПРИМЕР Если у кандидата, который только что говорил живо и эмо- ционально, речь стала монотонной и ровной – он произ- носит заученный текст. Если собеседник «не понимает» простого вопроса, переспрашивает, долго ищет в кармане носовой платок или, наоборот, заваливает собеседника цифрами, цитатами, терминами и громкими именами – он хочет уйти от ответа или придумать удобный, потому что сказать правду не может или не хочет. Чтобы проверить правдивость, через некоторое времязадайте вопрос по-иному и сравните ответы. ПРИМЕР Если медсестра неуверенно отвечает на вопрос об этапах обработки инструмента, спустя некоторое время внезапно спросите: «Отличается ли обработка чистого инструмента, который упал на пол сразу после вскрытия пакета, от об- работки использованного?» Или попросите рассказать о чем-то подробнее. Есличеловек говорит правду, он легко опишет детали. В про-тивном случае – запутается в них.№1, январь 2018

Кадровая работаСовет Узнайте скрытые мысли. Чтобы понять мысли канди- дата, задавайте проективные вопросы – о людях вообще.Если не уверены Собеседник ослабит внутренний контроль и выскажетв своих силах на собе- свои истинные мысли.седовании, попроситесотрудника кадровой ПРИМЕРслужбы наблюдать Если спросить, почему люди меняют место работы, можноза беседой и по окон- услышать о необоснованных придирках начальства. Этотчании дать вам реко- ответ будет ближе к истинным причинам увольнения, чеммендации. Сравните рассказ о скудном финансировании и отсутствии лекарств.впечатления от кан-дидата и разберитесь В ответ на безобидный вопрос может последовать рез-в причинах различно- кая эмоциональная реакция. Это означает, что вы заделиго восприятия важные для собеседника темы. ПРИМЕР Если собеседник повышает голос, делает резкие движения, например импульсивно вскочил на ноги, или убыстряет речь – вы нащупали больную тему. Продолжайте расспрос мягко и осторожно, потому что есть риск потерять контакт и сделать бесполезным продолжение разговора. Не уходите сразу от проблемной темы. Из нее можно почерпнуть полезную информацию о будущем работнике. Завершите беседу позитивно. Поблагодарите кан- дидата за то, что пришел. Скажите, кто и в какие сроки сообщит ему о результатах собеседования. Если не принято сообщать об отрицательном решении, обязательно скажи- те. Или предложите позвонить самому, если не получит ответ к определенному дню. Как провести собеседование со старшей медсестрой Подготовьте «кейсы». На языке HR-специалистов «кейс» – это задание, на которое нет однозначного готового ответа.98 Главная медицинская сестра