Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией, №8 2018

№ 8 • август 2018• Организация и управление работой КДЛ  Внесен в Российский индекс  • Оснащение современной лаборатории  научного цитирования (РИНЦ)• Новые методики исследований • Санэпидрежим в лаборатории • Охрана труда в КДЛ



№8 •  август 2018РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ журнала «Справочник заведующего КДЛ»Валентин Пантелеевич Гирихиди – генеральный директор ООО «МЦФЭР»,кандидат медицинских наукВладимир Николаевич Малахов – директор НП «Центр внешнего контролякачества клинических лабораторных исследований», гл. внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по КЛД, доктор биологических наук, профессорЮрий Владиславович Первушин – заведующий кафедрой клиническойлабораторной диагностики ФГБОУВО «Ставропольский государственныймедицинский университет», гл. внештатный специалист-эксперт Росздравнадзорапо ЮФО по КЛД, кандидат медицинских наук, профессорДмитрий Юрьевич Соснин – доцент кафедры клинической лабораторнойдиагностики ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университетимени академика Е.А. Вагнера», доктор медицинских наукОльга Анатольевна Тарасенко – заместитель генерального директораФГБУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора, гл. внештатный специалист-экспертРосздравнадзора по ЦФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессорМария Глебовна Творогова – научный редактор журнала «Cправочникзаведующего КДЛ», доктор биологических наук, профессорВладимир Леонидович Эмануэль – вице-президент Российской ассоциациимедицинской лабораторной диагностики, гл. внештатный специалист-экспертРосздравнадзора по СЗФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор

СодержаниеИНТЕРВЬЮ НОМЕРА «Всегда нужно исходить из имеющихся технологий и здравого смысла» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Агаджанян В.В. Инновационные технологии в оценке функциональной активности нейтрофилов при сепсисе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Домонова Э.А., Шипулина О.Ю. Вирусы семейства Herpesviridae, патогенные для человека. . . . . . . . . . . 25НОРМЫ ПРАВА Тетвадзе И.В., Самсонова Н.Н., Тришин Р.В., Смирнов И.С. и др. Программное обеспечение в диагностической лаборатории: правовое регулирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ПРАКТИКУМ СПЕЦИАЛИСТА Соколова Н.А. Международные рекомендации по описанию клеток периферической крови при онкогематологических заболеваниях. . . . 52ОСНАЩЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ЛАБОРАТОРИИ Берковский А.Л., Сергеева Е.В., Мелкумян А.Л., Бабенко С.В. Методы определения D-димера при диагностике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Казначеева Е.И. , Бусыгин Д.А. Использование CBC-O concept в практике большой централизованной лаборатории . . . . . . . . . . . . . . . 732 Справочник заведующего КДЛ

ИНТЕРВЬЮ НОМЕРА«Всегда нужно исходитьиз имеющихся технологийи здравого смысла»По каким принципам работают крупные клинико-диагностические лаборатории, для чего каждой из них нужнасвоя медико-экономическая модель и какие задачи поможетрешить централизация, рассказал заведующий отделомлабораторной диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощиим. Н.В.Склифосовского», председатель Научного комитетаКонгресса Федерации лабораторной медицины, главныйученый секретарь Федерации лабораторной медицины,доктор медицинских наук Михаил Андреевич Годков. – Михаил Андреевич, Вы руководите лабораторией НИИ ско- рой помощи им. Н.В. Склифосовского без малого 30 лет. За эти годы лаборатория стала одной из самых крупных и успешных в России. Каким должен быть специалист, возглавляющий такое подразделение?– Возможно, это прозвучит немного странно, но хороший за-ведующий лабораторией – это не тот специалист, который де-лает лабораторные исследования лучше и быстрее всех. Мнеочень нравится анекдот про тренера по плаванию, в кото-ром герой признается своей невесте, что не только не умеетплавать, но вообще боится воды. «Как, разве ты не быстреевсех плаваешь?» – допытывается невеста. «Нет, я учу плаватьбыстрее всех», – отвечает он. Это, конечно, шутка, но в нейесть значительная доля правды. Руководитель, несомненно,должен много знать в своей отрасли, хорошо понимать, каквсе устроено в его подразделении, но прежде всего он долженбыть хорошим организатором и уметь налаживать отноше-ния с людьми и между людьми. Сферой деятельности любого№ 8 август 2018 3

Интервью номера руководителя являются люди, это своеобразные «группы его влияния». Первая «группа влияния» – это коллектив, которым те- бе доверено руководить. Внутри своей лаборатории заведу- ющий должен наладить работу так, чтобы каждый человек чувствовал себя необходимым, был мотивирован на наиболее эффективную деятельность, ощущал удовольствие от работы, а все сотрудники вместе составляли коллектив, а не атоми- зированное сообщество специалистов. Лаборатория, как пра- вило, существует не самостоятельно, а в составе какого-либо лечебного учреждения. И значит, вторая «группа влияния» – это врачи-клиницисты, с которыми должны быть выстроены профессионально равноправные, партнерские отношения в лечебно-диагностическом процессе. Конечно, для этого вра- чу клинической лабораторной диагностики нужно и самому что-то собой представлять. Уровень его знаний и подготовки должен быть настолько высок, чтобы клиницисты в нем нуж- дались. Третья, и самая непростая группа – это администра- торы, экономисты, юристы учреждения, в котором работает лаборатория. В этой «группе влияния» нужно отстаивать ин- тересы лаборатории, уметь аргументированно обосновывать текущие финансовые, материальные и иные потребности своего коллектива, а также объяснять перспективы развития нашей специальности и конкретно нашего подразделения. Всегда ли это получается? Чаще – да, но иногда этого прихо- дится добиваться очень долго, порой слишком долго. И еще одна группа, по значимости самая главная, – это, конечно, пациенты. Часть специалистов, работающих в лабо- раторном отделе Института им. Склифосовского, обязательно консультирует больных. Пациенту надо объяснить значение того или иного показателя, порой успокоить, а иногда, наобо- рот, насторожить, чтобы настроить на то, что надо продол- жать обследоваться, лечиться и побудить задуматься о том, что будет с его здоровьем через пять – десять лет. – А что представляет собой сегодня крупная клинико-диагно- стическая лаборатория? – Я руковожу крупной лабораторией уже давно и хорошо представляю себе, что двух одинаковых лабораторий не бы- вает, каждая индивидуальна. Но есть и единые принципы,4 Справочник заведующего КДЛ

Интервью номерапо которым они работают. Как правило, крупные лаборато-рии бывают двух типов. Первые – это существующие самосто-ятельно централизованные лаборатории, которые проводятисследования для группы прикрепленных к ним учреждений.Вторые – это крупные лабораторные центры, находящиесяпри специализированных медучреждениях. Например, прионкологическом центре, при гематологическом научном цен-тре или, как в нашем случае, при Институте скорой помощи. Понятно, что количество обследуемых пациентов и харак-тер видов патологий, с которыми они обращаются, определя-ют и набор исследований, и скорость их проведения. А этозначит, что набор аппаратуры, алгоритмы проведения иссле-дований должны быть адаптированы под задачи конкретногоЛПУ или группы мед­учреждений. Если это, например, круп-ная лаборатория, которая обследует пациентов несколькихполиклиник, где наблюдаются в основном пожилые люди,то она имеет дело с одним набором заболеваний и должна вы-полнять определенный спектр соответствующих исследова-ний. А лаборатория при крупном дерматовенерологическомцентре имеет дело с молодым контингентом пациентов с со-вершенно другой группой заболеваний. И они требуют совер-шенно иного подхода к их обследованию и лечению. В интеллектуальном плане современная лаборатория пред-ставляет собой производство, где все процессы максимальноавтоматизированы и информатизированы и роль ручного трудапрактически сведена на нет. А что касается финансов, то при-шло такое время, когда мы должны эффективно зарабатыватьденьги. То есть в хорошем смысле слова продавать свою работу. – Вы говорите о платных услугах?– В данном случае да. В госучреждении их объем и роль не-значительны. Это, скорее, сервисные услуги, например па-циенту нужно побыстрее сделать анализы. В этом контекстемы можем говорить об анализах как о продукте, который мо-жет продавать лаборатория. При этом стоимость «продукта»может существенно варьировать. Первичная информация,скажем цифровое значение уровня билирубина или эритро-цитов, стоит недорого. Но если полученную информациюобрабатывать и выдавать пациентам не просто как наборцифр, а лабораторный диагноз, то это уже дорогой продукт.№ 8 август 2018 5

Интервью номера Важнейшим разделом деятельности врачей нашей ла- боратории является консультирование лечащих врачей. Консультативная деятельность направлена прежде всего на внелабораторную пре- и постаналитику. Иными слова- ми, наши специалисты участвуют в лечебно-диагностиче- ском процессе для пациентов, находящихся на излечении в нашем стационаре. Что обсуждают специалисты КЛД с лечащими врачами? Какие нужны исследования при тех или иных патологических состояниях, что означают те или иные результаты, какие желательно назначить препараты, какие новые виды и алгоритмы исследований необходимо внедрить. И это процесс взаимного интеллектуального обо- гащения: мы много узнаем от клиницистов об обследуемых, а они в свою очередь получают определенную информацию от нас о клинической и диагностической значимости тех или иных параметров. В конечном итоге выигрывает пациент. Важно найти совместную точку зрения с лечащим врачом, потому что лечение больного не сводится к скорейшему при- ведению параметров гомеостаза пациента к цифрам в преде- лах физиологической нормы. Нет! Каждый больной индивиду- ален и каждый вид патологии характеризуется определенным темпом развития. Роль всего ансамбля врачей, включая врача КЛД, – обеспечить максимальную эффективность реализации биологических резервов организма в борьбе с заболеванием. Приведу пример. В клинике лежит пациент с сепсисом. В разгар заболевания у него вдруг беспричинно падает тем- пература, уровень СОЭ, приходит к норме уровень лейкоци- тов. О чем это говорит? Отнюдь не о выздоровлении, а ско- рее всего о развитии какого-либо тяжелого молниеносного осложнения с возможным скорейшим смертельным исходом. Для каждого заболевания характерна определенная дина- мика и последовательное, логичное изменение лабораторных параметров в процессе развития заболевания. Это называет- ся норма патологии. Врач должен понимать, как те или иные лабораторные показатели отражают «нормальное» (правиль- ное, если хотите) развитие заболевания. У человека в ответ на какую-то патологию должна быть реакция крови, тем- пературная реакция. Если организм адекватно не отвечает на болезнь, он погибает от этого заболевания или его ослож- нений. Если отвечает повышенной чувствительностью (это6 Справочник заведующего КДЛ

Интервью номератак называемая гиперергическая реакция), то тоже погибает,но уже от чрезмерных воспалительных реакций. Это, конечноже, схема, жизнь богаче. Возможны исключения и осложненияразличного рода. Но надо помнить, что любое заболеваниеимеет характерную динамику развития. Значит, нужно вестипациента по заболеванию через определенный коридор «нор-ма патологии». Задача заключается не в том, чтобы привестипоказатели к норме здорового человека, а к состоянию, соот-ветствующему данному этапу развития конкретной патологии. Конечно, большая часть лечащих врачей об этом знают,но, к сожалению, не все. А с учетом того, что у нас колоссальнорасширилась номенклатура проводимых исследований, резкосократились сроки их проведения, повысилось качество, на ле-чащих врачей обрушился в буквальном смысле слова шквалэтих цифр. Поэтому у нас целая группа врачей-консультантовпостоянно работает непосредственно в клинике, а не прово-дит исследования. По сути, это врачи-патологи (не путатьс патологоанатомами), они занимаются анализом той ин-формации, которая характеризует патологию пациентов. Сегодня появился огромный спектр исследований, и, с моейточки зрения, каждый заведующий должен начать с того, что-бы разработать для своей лаборатории медико-экономическуюмодель. Конечно, желательно утвердить эту модель у главноговрача. Но по крайней мере сам заведующий должен четко пони-мать, что и зачем он делает, и объяснить это своим сотрудникам. – Что это за модель?– Это документ, который должен описать, для кого работа-ет лаборатория, в чем ее цель, а также увязать медицинскуюи экономическую части ее работы. Поскольку лаборатория –это медорганизация или ее часть, на первом месте стоит ока-зание медицинской помощи. А так как лаборатории нахо-дятся при различных лечебных учреждениях, то и больныеу них разные, и сами лаборатории различаются по набору,скорости, количеству проводимых исследований. Вот этои является медицинской составляющей этой модели. С другой стороны, контингент больных определяет не толь-ко набор исследований, но и каналы финансирования. Значит,разработка модели – это не только медицинская, но и экономи-ческая задача. И для того, чтобы лаборатория эффективно зара-№ 8 август 2018 7

Интервью номера батывала и рационально расходовала свои средства, необходимо предусмотреть экономическую часть модели, которая бы обе- спечивала ее медицинскую составляющую. Но, конечно, модель не догма, она должна актуализироваться в среднем раз в три года, а на каждый год должны составляться отдельные планы. – На каких расчетах строится медико-экономическая модель и ежегодные планы? – Прежде всего учитывается, каких больных планирует прини- мать ваше учреждение, какого возраста, с какими заболевани- ями. В каком порядке они поступают. Планировать поступле- ние экстренных больных сложнее, чем плановых, но на этот случай существует статистика за прошлые годы. На основании этого уже можно понимать, какие понадобятся виды исследо- ваний. Ну а дальше надо прикинуть, какие виды исследований выгодны с экономической точки зрения. При этом речь идет не об экономии на необходимых исследованиях, а о проведе- нии тех тестов, которые позволят скорее выявлять заболевания у пациентов, лечить их более эффективно и соответственно меньше расходовать денег. Возможно, в таком случае на лабо- раторию пойдет больше средств, но зато потребуется меньше антибиотиков, пациент быстрее поправится, а выросший обо- рот койки даст в конечном итоге и экономический эффект. Но есть еще и более широкий подход. Так, у нас растет про- должительность жизни – и это в том числе заслуга медицины, в частности лабораторий, помогающих определить диагноз и контролировать лечение. Но ведь наша цель не увеличить число пожилых людей, лежащих в постели, – сегодня ставит- ся задача удлинить период активного долголетия. А для это- го следует обеспечить определенный уровень жизни, качество здоровья. И значит, лаборатории должны предусмотреть целый набор исследований, позволяющих вовремя мониторировать состояние здоровья пожилых людей. – Но такой подход вряд ли даст экономический эффект. – Действительно, в наше время все должны стать экономистами, научиться считать деньги. Но экономика не синоним экономии. И потом в государственной системе здравоохранения все-таки медицина первична. Я ведь говорю не об «экономико-медицин- ской» модели, а о медико-экономической. В государственных8 Справочник заведующего КДЛ

Интервью номераучреждениях на первом месте все-таки стоит не прибыль, а ре-зультаты лечебно-диагностической деятельности, и каких-то па-циентов приходится лечить «в убыток», но так во всем мире. Кроме того, у государственного медучреждения не можетбыть никакой прибыли, и передо мной, как заведующим отде-лом лабораторной диагностики, не стоит задача заработать этуприбыль. Другое дело, когда речь идет о рациональном расхо-довании средств. И тут заведующий лабораторией должен убе-дить администрацию в необходимости развития тех или иныхнаправлений, а самым сильным аргументом оказывается эко-номическая выгода, которую это принесет. Например, сегодняможно купить прибор условно за миллион рублей, а через двагода заработать с его помощью уже два миллиона. – А что бы Вы могли посоветовать заведующему лабораторией, который захочет создать медико-экономическую модель и на- чать по ней работать?– Во-первых, надо идти учиться. Например, на кафедре повы-шения квалификации РМАНПО у Владимира ВладимировичаДолгова проводятся специализированные курсы повышенияквалификации для заведующих лабораториями, и там обсужда-ется, как это делать. А во-вторых, начинать это делать. Ведь есличеловек хочет научиться кататься на коньках, он может долгорассуждать на этот счет, но до тех пор, пока он не наденет конь-ки и не выйдет на лед, ничего не получится. Но, конечно, у за-ведующего должно быть ясное понимание, что он будет делать.Он должен составить медицинский паспорт лаборатории – ко-го, зачем и с какой скоростью он обследует. И экономический –сколько это стоит и откуда взять на все деньги. Когда эти двечасти увязаны, лаборатория работает стабильно. Конкретно у нашей лаборатории одна из наиболее успеш-ных экономических моделей. Оставаясь госучреждением,мы можем использовать практически все каналы финанси-рования – и ОМС, и добровольное медицинское страхование,и бюджет, и хоздоговорную деятельность, у нас есть платныеуслуги и научные договоры. Но понятно, что такая модель под-ходит не всем. Москва – один из самых крупных мегаполисовмира, и нельзя на ее примере решать вопросы медицины длявсей страны. Представьте себе райцентр где-нибудь в Якутииили Красноярском крае и логистику работы его лаборатории.№ 8 август 2018 9

Интервью номера Конечно, там тоже есть централизация, но вряд ли районная ла- боратория может там делать более тысячи исследований в день, поскольку перевоз проб в таких регионах очень затруднен. – А нужна ли в таком случае вообще централизация? – Централизация нужна в любом случае. Просто всегда нуж- но исходить из имеющихся технологий и здравого смысла. Что-то можно возить в централизованную лабораторию, а что- то нельзя. Например, возможность определения газов крови должна быть непосредственно рядом с реанимационным отде- лением больницы. А образцы для определения антител к кори можно возить в централизованную лабораторию. Какие-то ис- следования нужны срочно, а такие, как анализ на СПИД, мож- но сделать в течение 2–3 дней. При современных средствах транспортировки (если, конечно, это не Якутия или Красноярский край, а какой- то компактный регион) практически из любого населенного пункта в райцентр можно доставить материал в течение не- скольких часов. Просто везти туда надо не все. И это пони- мают самые горячие сторонники централизации. Так ведь во всем. Я вам приведу такой пример плохой централизации. Все знают, почему погиб Александр II, – по- тому что ему не оказали помощь на месте сразу после взрыва бомбы. Простому человеку тут же наложили бы на ноги жгу- ты, остановили кровопотерю, и он бы остался жив. Ну а царя повезли во дворец, вызвали придворного медика… Чтобысоздатьнормальнуюмодельцентрализации,нужнопро- сто все тщательно просчитать. А сама централизация обязательно должна сопровождаться определенными элементами децентрали- зации. Если какие-то виды исследований нужно делать на месте, значит,надопоставитьлабораторныеавтоматы,илюдибудутделать это на месте. Да, это будет дорого – дороже, чем в централизован- ной лаборатории, но зато более эффективно с медицинской точки зрения. – Ваша лаборатория входит в число пяти централизованных лабораторий города Москвы. Как работает эта система? – У нас есть прикрепленные лечебные учреждения, которые привозят сюда свои пробы с назначениями. Мы делаем для них исследования и отправляем им результаты в электронном10 Справочник заведующего КДЛ

Интервью номераили бумажном виде. Но все, что было отправлено по интерне-ту, все равно позже должно подтверждаться в бумажном виде.Я думаю, что тот, кто выступает категорически против центра-лизации, как правило, не очень в курсе дела. Будущее за ла-бораториями-фабриками. Не обязательно, чтобы они все былибольшими, но в них будут концентрироваться высокотехноло-гичные, дорогостоящие, а также массовые исследования. Централизация позволяет, во-первых, делать высокотехно-логичные исследования гораздо дешевле. Ведь чем больше ко-личество исследований, выполняемых на одном приборе, темниже их себестоимость. А во-вторых, это повышает качествоисследований, которое легче обеспечить в одной крупной, чемв десятке небольших лабораторий. Поставив и наладив одинсовременный автомат, мы сразу получаем высокое качество ре-зультатов. И наконец, в одном месте можно сконцентрироватьмного высокопроизводительных приборов, которые не можеткупить маленькая поликлиника (да ей это и не нужно), и темсамым повышаем производительность. А что такое производи-тельность? – Это доступность. В чем же тогда недостатки цен-трализации? – Один из аргументов противников – не все исследования можно централизовать.– Конечно, не все. И будущее за двумя процессами – централи-зацией и децентрализацией. То есть что-то будет делаться на ме-стах за счет маленьких автоматов. А что-то вообще перейдетв разряд домашних исследований, и к этому лаборатории тожедолжны быть готовы. Сегодня же уже никого не удивляет су-ществование домашних глюкометров или простых тестов на бе-ременность по моче. Точно так же будут измеряться и многиедругие параметры. – Но результатам домашних исследований не может доверять лечащий врач – ему нужно заключение из лаборатории.– Я думаю, что все это технические моменты, которые вскореразрешатся. Посмотрите, сколько сегодня профессий, которые,что называется, ушли в люди. Но в целом, конечно, будущее за мощными централизован-ными лабораториями, подчиняющимися государству. В конеч-ном итоге речь идет о государственной безопасности. Я ничего№ 8 август 2018 11

Интервью номера не имею и против частных сетевых компаний, оказывающих услуги гражданам, которые могут за них заплатить. Я с инте- ресом изучаю опыт ЛПУ, работающих на принципах государ- ственно-частного партнерства. Однако пока полноценной аль- тернативы государственному здравоохранению в России нет. Что же касается боязни централизации (которая в любом случае будет развиваться, как и автоматизация и информати- зация медицины), то тут причина скорее всего в том, что отказ от маленьких лабораторий может привести к сокращению кад­ ров. Это реальная социальная проблема. Давайте думать, что делать с этой проблемой. Один из путей: переобучение наших коллег с сохранением в действующей профессии. Мы с вами уже говорили сегодня: в ближайшем будущем нужны будут врачи-патологи, целый ряд других специалистов – давайте бу- дем их готовить. Прежде всего надо определиться с приорите- тами. – И каковы приоритеты здравоохранения в современных ры- ночных условиях? – Дело не в рынке. Государственное здравоохранение во всем мире относится к социальной сфере и не ставит целью по- лучение прибыли. Да, есть крайне монетизированные моде- ли здравоохранения, например американская, но она далеко не лучшая. По ряду показателей она хуже, чем полностью го- сударственная канадская модель. Это же как в семье: есть тру- доспособные взрослые, есть старики, у которых пенсия, и есть дети, которые никакой прибыли в семейный бюджет не при- носят. Ну что, не кормить их теперь, что ли? Давайте думать: какая модель здравоохранения нам нужна. – Но вообще-то дети, от которых одни убытки, в семье как раз в приоритете. – Вот именно! И новые перспективные методы тоже должны быть в приоритете. И новые технологии, такие как центра- лизация, компьютеризация, информатизация, – это все наши дети. За этим будущее. И наша специальность – клиническая лабораторная диагностика – одна из самых перспективных. Беседовала И.С. Костоглотова12 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификацииИнновационные технологиив оценке функциональнойактивности нейтрофиловпри сепсисеИрина Марковна Устьянцевазаместитель главного врача по клинической лабораторной диагностике,доктор биологических наук, профессор,Ольга Ивановна Хохловаврач клинической лабораторной диагностики, доктор медицинских наук,Ваграм Ваганович Агаджанянглавный врач, доктор медицинских наук, профессорГАУЗ «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,г. Ленинск-КузнецкийВ статье описана возможность использования инновационной технологииавтоматизированного гематологического анализа в оценке функциональ-ной активности нейтрофилов (NEUT-GI – интенсивность зернистостинейтрофилов; NEUT-RI – интенсивность реактивности нейтрофилов).Данные проведенного исследования демонстрируют существенные разли-чия интенсивности флуоресценции нейтрофилов у пациентов в критиче-ском состоянии с сепсисом и без сепсиса, что позволяет рассматриватьданный параметр как перспективный диагностический маркер сепсиса.Простота, доступность и скорость получения результата в ходе стан-дартного анализа крови открывают возможности для широкого клиниче-ского использования расширенных показателей воспаления в диагностикесепсиса. Ограниченность проведенного исследования предполагает даль-нейшие широкомасштабные исследованияСепсис – одна из ключевых проблем современной медицины,что обусловлено его широкой распространенностью во всем№ 8 август 2018 13

Повышение квалификации мире и высокой смертностью, сопровождающей этот синдром [3, 20]. Так, по данным M.M. Levy с соавт. (2012 г), больничная смертность пациентов с сепсисом в Северной Америке и Ев- ропе колеблется от 28,3 до 41,1 процента [9]. При этом каждый час задержки начала лечения приводит к увеличению связан- ной с сепсисом смертности примерно на 8 процентов [15], а у многих пациентов сепсис может быть нераспознан [12]. Согласно определению 2016 г. сепсис – жизнеугрожаю- щая органная дисфункция, вызванная дизрегулированным ответом организма на инфекцию [16]. Основную роль в за- щите против микробных инфекций играют нейтрофилы, что связано с наличием большого количества протеолитических ферментов и быстрой продукцией активных форм кислоро- да для уменьшения патогенов. Если эти литические факторы или провоспалительные цитокины высвобождаются из ин- фильтрующих ткань нейтрофилов, результатом будет являть- ся локальное повреждение. При сепсисе локальная инфекция сопровождается системной активацией нейтрофилов.Физиология и патофизиология Нейтрофилы образуются в костном мозге, процесс разви- тия занимает 14 дней. После 7-дневной митотической стадии (миелобласт → промиелоцит → миелоцит) следует 7-дневная стадия созревания (миелоцит → метамиелоцит → палочкоя- дерный нейтрофил → зрелый сегментированный нейтрофил). Зрелые нейтрофилы удерживаются в накопительных пулах до их поступления в кровоток, где они в течение 12–14 часов переходят из пула циркулирующих клеток в пул скопления лейкоцитов (контакт со стенками кровеносных сосудов). Далее при отсутствии бактериальных инфекций нейтрофи- лы поступают в ретикулоэндотелиальные органы, например, пе- чень, или возвращаются в костный мозг, чтобы подвергнуться апоптозу с последующим фагоцитозом локальными макрофага- ми, таким образом предотвращая повреждение тканей литиче- скими факторами, высвобождаемыми из стареющих клеток. Устранение нейтрофилов посредством апоптоза является гомеостатическим механизмом, который предотвращает по- вреждение здоровых тканей. Этот процесс является централь- ным в профилактике и разрешении воспаления. Апоптоз14 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификациинейтрофилов подавлен у пациентов с системным воспалени-ем, системными инфекциями, тяжелым сепсисом и с рискомполиорганной недостаточности, что происходит вследствиеактивности циркулирующих факторов (липополисахарид,липотейхоевая кислота и провоспалительные цитокины) [10].Связывание нейтрофилов с эндотелием, активированнымпровоспалительными цитокинами, увеличивает продолжи-тельность жизни нейтрофилов по сравнению с нестимулиро-ванным эндотелием, который ускоряет смерть клеток. При сепсисе выживание нейтрофилов в ткани можетбыть в дальнейшем увеличено за счет действия местныхантиапоптотических факторов. Ингибирование апоптозапроисходит посредством дисрегуляции сложной сети вну-триклеточной сигнализации и функций органелл. Большаяпродолжительность жизни нейтрофилов у пациентов с сеп-сисом контрастирует с повышением апоптоза лимфоцитовв лимфоидной ткани и последующим иммунопараличом [7].Таким образом, высокие концентрации нейтро-филов в крови могут быть связаны с подавлениемапоптоза, а также с возвращением клеток марги-нации в пул циркулирующих клеток, с излишнейпродукцией костным мозгом или и с тем и другим. Высвобождение нейтрофилов из костного мозга контро-лируется несколькими факторами [8, 13, 18]. Наибольшеезначение имеют гранулоцитарный колониестимулирующийфактор (ГКФ) и колониестимулирующий гранулоцитарно-макрофагальный фактор (КГМФ), которые увеличивают ко-личество циркулирующих нейтрофилов, стимулируют их со-зревание и активацию и увеличивают продолжительностьжизни нейтрофилов. У здоровых людей концентрация ГКФв крови очень низкая, тогда как в острой стадии инфекциинаблюдается ее увеличение в несколько раз с последующимповышением числа нейтрофилов. В то же время имеются данные, показывающие, что боль-шую патогенную роль при тяжелом сепсисе несет не общееколичество нейтрофилов в кровотоке, а наличие клеточнойсубпопуляции, фенотип и уровень активации которой сти-мулируют повреждение тканей [21].№ 8 август 2018 15

Повышение квалификации Нейтрофилы существуют в трех состояниях: покоя (не- стимулированное), возбужденном (столкновение с воспали- тельным агонистом или веществом, ослабляющим пороговые раздражители, необходимые для активации) и активирован- ном (прохождение определенной функции). Переход нейтро- филов из состояния покоя в кровообращении к активирован- ному состоянию в участке инфекции выполняется заданной последовательностью сигналов от мотивирующих раздра- жителей (комплементный пептид С5а, лейкотриен В, фактор активации тромбоцитов, бактериальный пептид формил-ме- тионил-лейко-фенилаланин и интерлейкин-8) [6, 11]. Цирку- лирующие факторы (интерлейкин-8, ФНОά и др.) также могут отвечать за функциональный статус кровяных нейтрофилов при сепсисе. Увеличивая продолжительность существования нейтрофилов и подавляя их миграцию по сосудистой сети, циркулирующие факторы повышают нейтрофил-эндотели- альные клеточные взаимодействия и усиливают повреждение сосудов [14]. То есть дисфункция нейтрофилов при тяжелом сепсисе не является первичным механизмом, но является по- следствием системной активации. В свою очередь, нейтрофилы являются важным источ- ником провоспалительных цитокинов. Секреция цитокинов нейтрофилами, связанными со стенками кровеносных со- судов, может изменить нетромбогенные свойства эндотелия до прокоагулянтного состояния с активацией диссемини- рованной внутрисосудистой коагуляции, а также стимули- ровать продукцию окиси азота в эндотелиальных и гладких мышечных клетках. Помимо развития гипотензии септиче- ского шока, высвобождение окиси азота может нарушить метаболизм в тканях путем ингибирования митохондриаль- ных ферментов [5]. Стимулированные полиморфноядерные лейкоциты циркулирующей крови связываются с адгезион- ными молекулами на поверхности эндотелиальных клеток в органах, удаленных от первоначально поврежденной тка- ни. В участках связывания они выделяют протеолитические ферменты и метаболиты кислорода, что приводит к повреж- дению эндотелия и нарушению эндотелиального барьера, увеличению проницаемости капилляров и инфильтрации вследствие этого плазмой и воспалительными медиаторами паренхимы органов [19].16 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификацииТаким образом, функция нейтрофилов заключаетсяв устранении чужеродных бактерий, но при опре-деленных обстоятельствах их деятельность можетпривести к органной недостаточности [2, 14]. С дру-гой стороны, стойкое воспаление может привестик снижению чувствительности нейтрофилов к ком-понентам комплемента, что, в свою очередь, можетспособствовать распространению инфекции [6]. Приведенные факты показывают важность своевре-менной оценки функциональной активности нейтрофилов,но доступные на сегодняшний день прямые методы иссле-дования функции данных клеток достаточно трудоемкии не лишены субъективизма. К настоящему времени разра-ботана новая серия гематологических анализаторов, позво-ляющих быстро не только подсчитывать и дифференциро-вать различные популяции лейкоцитов, но и количественнооценивать их степень зрелости и активности по интенсив-ности флуоресцентного сигнала и степени светорассеяния.Появились первые публикации, показывающие полезностьтакой оценки при сепсисе [4, 11, 17, 19]. Однако клиническаяи диагностическая значимость гематологических показате-лей активации нейтрофилов до конца не определена. Для оценки возможности использования показателейфункциональной активности нейтрофилов автоматизиро-ванного гематологического анализа (NEUT-RI-интенсивностьреактивности и NEUT-GI-интенсивность гранулярности)у пациентов в критическом состоянии для диагностикисептических осложнений было обследовано 20 пациен-тов (14 мужчин (70,6%), 6 женщин (29,4%), средний воз-раст 56 ± 3,8 года) отделения реанимации и интенсивной те-рапии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого. Пациенты были распределены по группам в зависимостиот наличия признаков сепсиса, которые выявляли в соответ-ствии с критериями Сепсис-1 [1] и Сепсис-3 [16]. Пациентыс документированным сепсисом вошли в основную группу(n = 10). Группу сравнения составили пациенты без сепсиса(n = 10). В качестве контрольных значений использовали ре-зультаты обследования в рамках профилактического осмот­ра 20 условно здоровых людей в возрасте от 45 до 60 лет.№ 8 август 2018 17

Повышение квалификации Программа исследования была реализована с примене- нием лабораторных методов на 1–3-е сутки после поступле- ния пациентов в отделение реанимации. Образцы венозной крови, собранные в пробирки с антико- агулянтом K3ЭДТА (Becton Dickinson), исследовали на гемато- логическом анализаторе Sysmex XN-1000 (Sysmex Co., Япония) в течение двух часов после сбора проб. Оценивали основные параметры, включающие подсчет лейкоцитов, абсолютного и относительного количества нейтрофилов, незрелых грану- лоцитов (IG), а также расширенные параметры воспаления (NEUT-GI – интенсивность зернистости нейтрофилов; NEUT- RI – интенсивность реактивности нейтрофилов). В одновременно полученных образцах сыворотки крови определяли концентрации С-реактивного белка (СРБ) иммуно- турбидиметрическим методом и прокальцитонина (ПКТ) им- мунохимическим методом на анализаторе Cobas 6000 (Roche, Швейцария).  Статистическую обработку полученных результа- тов проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Распределение значений оценивали с помо- щью визуальной оценки частотных гистограмм. Посколь- ку большая часть данных имела распределение, отличное от нормального, результаты представлены как (Ме) (LQ– UQ), где Ме – медиана, (LQ–UQ) – интерквартильный раз- мах (LQ – 25%, UQ – 75%). Различия между группами выявляли с помощью непа- раметрических критериев Манна – Уитни (для двух групп) или Краскелла – Уоллиса (для трех групп, с последующей процедурой множественных сравнений Т3 Даннетта). Раз- личия считали статистически значимыми при р <0,05. Опи- сание корреляционных связей между показателями осу- ществляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ρ). В ходе исследования обнаружены закономерные раз- личия между группами пациентов в критическом состо- янии по уровням ПКТ и СРБ: у пациентов основной груп- пы концентрации данных биомаркеров в сыворотке крови в 6,5 (р = 0,001) и 2,7 (р <0,001) раза соответственно превы- шали таковые у пациентов группы сравнения, что подтверж- дало установленный диагноз сепсиса (таблица).18 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификацииЛабораторные показатели воспаления у пациентов в критическом состоянии Предмет Основная группа Группа сравнения Контрольная исследования (n = 10) (n = 10) группа (n = 20)Лейкоциты,клеток ∙109/л 10,9 (7,57–12,70) 14,4 (12,46–16,88) 6,7 (5,92–7,20)Нейтрофилы, кле- РР12 = 0,045 Р1 <0,001 4,0 (3,20–4,20)ток 109/л = 0,49 11,4 (9,55–14,38) 57,9 (52,89–61,65)Нейтрофилы, % Р1 <0,001 0 9,82 (6,63–10,95) 83 (78,3–87,7) 0IG, клеток ∙109/л РР12 = 0,008 р1 <0,001 49 (46,5–50,1) = 0,77 0,12 (0,080–0,187) 152 (149,1–153,9)IG, % р1 = 0,014 н/о 88 (86,0–90,2) 0,8 (0,57–1,15) н/оNEUT-RI, FI рр12 <0,001 р1 = 0,011 = 0,07 53 (51,8–55,0)NEUT-GI, SI р1 <0,001 0,15 (0,092–0,242) 155 (151,2–160,2)ПКТ, нг/мл рр12 = 0,16 р1 = 0,055СРБ, мг/л = 0,77 0,6 (0,32–0,79) 103 (96,5–111,1) 1,5 (0,87–2,40) рр12 = 0,007 = 0,35 70 (66,2–75,0) рр12 <0,001 <0,001 155 (149,2–158,4) рр12 = 0,27 = 0,94 4,2 (1,82–19,34) р2 = 0,001 274 (213,2–370,3) р2 <0,001Примечание:р1 – значимость различий с контрольной группой;р2 – значимость различий между основной группой и группой сравнения;IG – незрелые гранулоциты;NEUT-RI – интенсивность реактивности нейтрофилов;NEUT-GI – интенсивность зернистости нейтрофилов;FI – интенсивность флуоресценции;SI – интенсивность рассеивания;ПКТ – прокальцитонин;СРБ – С-реактивный белок;н/о – не определяли.№ 8 август 2018 19

Повышение квалификации В то же время различия общего количества лейкоци- тов, нейтрофилов и незрелых гранулоцитов в этих группах не выявлено. В среднем, развитие воспалительной реакции у пациентов отделения реанимации характеризовалось лей- коцитозом с абсолютным и относительным нейтрофилезом, с наличием незрелых форм в крови. Анализ результатов расширенных параметров воспале- ния показал, что интенсивность реактивности нейтрофи- лов (NEUT-RI) у пациентов основной группы существенно превышает как контрольные значения, так и наблюдаемые в группе сравнения (соответственно на 44,2%, р <0,001 и 31,2%, р <0,001). При этом не выявлено статистически зна- чимых различий между группами по интенсивности грану- лярности нейтрофилов (NEUT-GI). В исследовании R.J. Dinsdale с соавт. получены анало- гичные результаты у пациентов с ожогами: значительное по- вышение NEUT-RI при развитии септических осложнений и низкая дискриминационная способность различать септи- ческое и несептическое состояние пациентов по значениям NEUT-GI [4]. Проведение корреляционного анализа позволило вы- явить сильные прямые корреляционные связи между уров- нями NEUT-RI и общепризнанных биомаркеров сепсиса ПКТ, СРБ (коэффициенты ранговой корреляции Спирмена составили соответственно ρ = 0,683, р = 0,001 и ρ = 0,714, р <0,001) у пациентов в критическом состоянии, что свиде- тельствует о потенциальной значимости NEUT-RI как мар- кера сепсиса. В основе измерения функциональной активности клеток на гематологическом анализаторе Sysmex XN лежит измене- ние интенсивности сигналов боковой флуоресценции (SFL) в зависимости от количества нуклеиновых кислот в клетке и бокового светорассеяния (SSC) в зависимости от слож- ности клеточных структур (форма ядра, форма и размер гранул, вакуолей). Так, повышение активности нейтрофи- лов сопровождается усилением метаболизма с увеличением количества нуклеиновых кислот, которые более интенсивно окрашиваются флуоресцентным красителем, что соответ- ственно приводит к росту флуоресцентного сигнала и вели- чины NEUT-RI. Кроме того, для активированных нейтро-20 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификациифилов характерно увеличение числа секреторных гранул,вакуолей, приводящее к росту SSC. С другой стороны, привоспалительных процессах происходит ускоренное попол-нение пула циркулирующих нейтрофилов с увеличениемчисла незрелых и палочкоядерных форм, которые характе-ризуются слабым светорассеянием. По-видимому, поэтомув представленном исследовании не выявлено существен-ных различий между группами по показателю NEUT-GI.Очевидно, интерпретировать данный показатель необходи-мо индивидуально в каждом конкретном случае с учетомдинамики и морфологических особенностей нейтрофилов,установленных при микроскопическом исследовании мазкакрови. Таким образом, данные проведенного исследования де-монстрируют существенные различия интенсивности флу-оресценции нейтрофилов (NEUT-RI) у пациентов в крити-ческом состоянии с сепсисом и без сепсиса, что позволяетрассматривать данный параметр как перспективный диа-гностический маркер сепсиса. Простота, доступность и ско-рость получения результата стандартного анализа кровиоткрывают возможности для широкого клинического ис-пользования. Ограниченность проведенного исследованияпредполагает дальнейшие широкомасштабные исследова-нияКлинический случай Пациент Б., 61 год, поступил в хирургическое отделение № 1 ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого с клиникой острого гнойного пельвиоректального парапроктита. При по- ступлении отмечались лейкоцитоз с относительным и абсолют- ным нейтрофилезом (16,6 × 109/л и 14,92 × 109/л соответствен- но), гипербилирубинемия (общий билирубин 42,3 мкмоль/л), гиперазотемия (креатинин – 160 мкмоль/л, мочеви- на – 15,2 ммоль/л). Была выполнена операция: вскрытие, реви- зия и дренирование гнойника; назначена антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 0,4 г 3 р/сут). В дальнейшем опера- тивное лечение выполнялось неоднократно. Несмотря на про- водимое лечение, состояние пациента ухудшалось, присоеди- нились артериальная гипотензия, одышка, снижение диуреза№ 8 август 2018 21

Повышение квалификации менее 50 мл/ч, явления пареза желудочно-кишечного тракта, анемия, эпизодическая гипертермия. На 5-е сутки сохранял- ся нейтрофилез с увеличением числа незрелых форм и суще- ственным увеличением интенсивности реактивности нейтро- филов (NEUT-RI) до 76,4 FI. На основании клинической картины, данных обследова- ния больному был выставлен диагноз «Сепсис». Для дальней- шего лечения переведен в отделение реанимации и интенсив- ной терапии. Позднее диагноз был подтвержден при анализе уровня прокальцитонина (2,12 нг/мл) и С-РБ (199  мг/л). По- скольку при бактериологическом исследовании отделяемого раны выделена культура E. сoli, чувствительная к меропене- му, был назначен данный антибиотик (1 г 3 р/сут), который в последующем заменен на комбинацию сульперазон (4 г 2 р/ сут) и амикацин (1,5 г 1 р/сут). На фоне интенсивного лечения в отделении реанимации отмечалось постепенное улучшение состояния пациента, к 20-м суткам состояние ближе к средней степени тяжести. Дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика ста- бильная, диурез достаточный, явления пареза кишечника купированы. Положительной динамике состояния пациента соответ- ствовала динамика результатов лабораторных исследований. В частности, на 20-е сутки наблюдалось уменьшение уровня ПКТ (1,43 нг/мл), СРБ (92 мг/л), числа лейкоцитов, незрелых гранулоцитов. При этом изменения показателей функцио- нальной активности нейтрофилов имели неоднозначный ха- рактер. Так, уровень NEUT-RI, аналогично СРБ и ПКТ, по- степенно снижался (на 11-е сутки – 73,3 FI, на 20-е – 57,0 FI). В то же время со стороны NEUT-GI отмечалась обратная направленность: увеличение с уровня 159,7 SI (5-е сутки) до 163,9 (11-е сутки) и до 167,2 SI (20-е сутки), что можно связать с появлением в кровотоке гиперсегментированных нейтрофилов, обладающих высокой степенью бокового све- торассеяния. Данное предположение подтверждалось ми- кроскопической картиной. Представленный пример продемонстрировал, что по- казатель функциональной активности нейтрофилов NEUT- RI может быть полезным в оценке тяжести течения гнойно- септического процесса.22 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификацииСписок использованной литературы 1. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. American college of chest physicians/Society of critical care medicine consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit Care Med. 1992. Vol. 20. № 6. P. 864–874. 2. Brown K.A., Brain S.D., Pearson J.D., Edgeworth J.D., Lewis S.M., Treacher D.F. Neutrophils in development of multiple organ failure in sepsis // Lancet. 2006. Vol. 368. P. 157–169. doi: 10.1016/S0140- 6736(06)69005-3. 3. Buoro S., Mecca T., Azzarà G., Esposito S.A., Seghezzi M., Vavassori M., Crippa A., Marchesi G., Castellucci E., Ottomano C., Lippi G. Extended leukocyte differential count and C-reactive protein in septic patients with liver impairment: diagnostic approach to evaluate sepsis in intensive care unit // Ann. Transl. Med. 2015. Vol. 3. P. 244. doi:10.3978/j.issn.2305-5839.2015.09.41. 4. Dinsdale R.J., Devi A., Hampson P., Wearn C.M., Bamford A.L., Hazeldine J., Bishop J., Ahmed S., Watson C., Lord J.M., Moiemen N., Harrison P. Changes in novel haematological parameters following thermal injury: A prospective observational cohort studyё  // Sci Rep. 2017. Vol. 7. P. 3211. doi: 10.1038/s41598-017-03222-w. 5. Fink M.P., Evans T.W. Mechanisms of organ Dysfunction in critical illness: report from a Round Table Conference held in Brussels // Int. Care Med. 2002. Vоl. 28. P. 369–375. 6. Halbgebauer R., Schmidt C.Q., Karsten C.M., Ignatius A., Huber- Lang M. Janus face of complement-driven neutrophil activation during sepsis. / Semin Immunol. 2018. pii: S1044-5323(17)30117-3. doi: 10.1016/j.smim.2018.02.004. [Epub ahead of print]. 7. Hotchkiss R.S., Karl I.E. The pathophysiology and treatment of sepsis // N. Engl. J. Me. 2003. Vol. 348. P. 138–150. 8. Kolaczkowska E., Kubes P. Neutrophil recruitment and function in health and in-flammation // Nat Rev Immunol. 2013. Vol. 13. P. 159–175. doi: 10.1038/nri3399. 9. Levy M.M., Artigas A., Phillips G.S., Rhodes A., Beale R., Osborn T., Vincent J.L., Townsend S., Lemeshow S., Dellinger R.P. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2012. Vol. 12. P. 919–24. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70239-6. 10. Martins P.S., Kalla E.G., Neto M.C., Dalboni M.A., Blecher S., Salamao R. Upregulation of reactive oxygen species generation and№ 8 август 2018 23

Повышение квалификации phagocytosis and an increased apop-tosis in human neutrophils during severe sepsis and septic shock // Shok. 2003. Vol. 20. P.208–212. 11. Park S.H., Park C.J., Lee B.R., Nam K.S., Kim M.J., Han M.Y., Kim Y.J., Cho Y.U., Jang S. Sepsis affects most routine and cell population data (CPD) obtained using the Sysmex XN-2000 blood cell analyzer: neutrophil-related CPD NE-SFL and NE-WY provide useful information for detecting sepsis / Int J Lab Hematol. 2015. Vol. 37. P. 190–198. doi: 10.1111/ijlh.12261. 12. Rohde J.M., Odden A.J., Bonham C., Kuhn L., Malani P.N., Chen L.M., Flanders S.A., Iwashyna T.J. The epidemiology of acute organ system dysfunction from severe sepsis outside of the intensive care unit. // J Hosp Med. 2013. Vol. 8. P. 243–247. doi: 10.1002/ jhm.2012. 13. Sadik C.D., Kim N.D., Luster A.D. Neutrophils cascading their way to inflamma-tion. // Trends Immunol. 2011. Vol. 32. P. 452–460. doi: 10.1016/j.it.2011.06.008. 14. Segal A.W. How neutrophils kill microbes. // Annu Rev Immunol. 2005. Vol. 23. P. 197–223. 15. Shashikumar S.P., Stanley M.D., Sadiq I., Li Q., Holder A., Clifford G.D., Nematti S. Early sepsis detection in critical care patients using multiscale blood pressure and heart rate dynamics. // J Electrocardiol. 2017. Vol. 50. P. 739–743. Полный список литературы – в редакции24 Справочник заведующего КДЛ