Здравоохранение, №1 2018

Здравоохранение №1, январь 2018 годадование зависит от безналичного или наличного спосо- Важноба оплаты услуг. Поняли, что отсутствие оборудования Анализ деятельностии длительность ожидания приема привели к оттоку медучреждения в инфор-пациентов. Увидели, что некоторые сотрудники Центра мационной системе делаетматериально заинтересованы в том, чтобы направлять процесс контроля лечениябольных к конкурентам. прозрачным и управляе- мымШаг 2. Пересмотреть систему контролякачестваВ медорганизации пять уровней контроля качества: ле-чащий врач, заведующий отделением, врачебная комис-сия, заместитель главного врача по медицинской части,главный врач. Сложнее всего организовать самоконтроль врача на пер-вом уровне. У специалиста много бумажной работы,и дополнительная нагрузка не добавляет мотивации. Мы пересмотрели систему – она громоздкая и рабо-тает медленно. Внедрение информационных технологийоблегчает работу всех уровней. Анализ теперь проводимпо стандартам диагностики и лечения болезней МКБ-10, ко-торые ввели в информационную систему. Протоколыи стандарты, которых нет в федеральных и региональ-ных системах, заменили на собственные (Приложение 1.Стандарты оказания медицинской помощи населению.Ревматология).Шаг 3. Внедрить автоматизированнуюсистему экспертизы качества медпомощиСтандарты – хорошее подспорье врачу на консультативномприеме. Они упрощают процесс работы, автоматизируютконтроль качества. Диагностические стандарты нашегоЦентра учитывают обязательность назначения исследо-вания, частоту, вид оплаты, сопутствующие диагнозы. 99

Технологии здравоохраненияСрок экспертизы Анализ проводим с выборкой по специальности илиработы врача Ф. И. О. врача, диагнозу, полноте обследования пациен-сократили тов, месту его проживания (город или область), гендернымс одной недели признакам, сопутствующему диагнозу, обращениям и т. д.до несколькихминут Нам удалось выяснить причины длительного обсле- дования в Центре, случаи повторных госпитализаций или исследований, повторного консультирования, обос- нованность смены диагноза и другие закономерности. Интересен, например, анализ применения кодировки диагнозов. Два врача-гастроэнтеролога при одних исход- ных параметрах, схожих жалобах, анамнезе, данных обследования, лабораторных и диагностических показа- телях ставят разный диагноз. Первый специалист оформ- ляет верный диагноз. Второй врач, напротив, указывает заболевание как сопутствующее, чтобы не направлять экстренное извещение в Роспотребнадзор в соответствии с эпидпоказаниями. Шаг 4. Ввести электронный лист назначений Пилотом центра стал электронный лист назначений врача-невролога. В результате эксперимента мы снизили количество повторных консультаций на 9 процентов, отметили рост экономической эффективности и доступ- ности помощи для большего числа пациентов по ОМС. Срок экспертизы работы врача сократили с одной недели до нескольких минут. Пример электронного листа назначе- ний по специальности «врач-невролог» – в приложении 2. Мы сделали вывод, что электронный лист позволил контролировать выполнение диагностических стандартов, сроки исполнения, дополнительные исследования, исклю- чает дублирование. Наши врачи теперь больше времени уделяют осмотру пациента и общению с ним. Электронный лист решил еще одну проблему: направ- ление на платные услуги в другие лечебные учреждения.100

Здравоохранение №1, январь 2018 годаШаг 5. Создать электронную карту Читайте такжеэкспертной оценки Контрольные показатели информатизации в табли-Мы разработали электронную карту экспертной оценки, цах для главврачав которой учитываем лист назначений. e.zdravohrana.ru/582355 Разделы карты – оценка основного и сопутствующегодиагнозов, диагностических мероприятий, адекватностьрекомендаций по методам лечения, качество оформле-ния медицинской документации и консультативногозаключения. Эксперт каждого уровня ставит балльную оценкупо всем разделам. Общая оценка высчитывается автома-тически. Накопленные баллы – основание для стимули-рующих выплат к заработной плате. Реклама 101

Технологии здравоохраненияПриложение 1. Стандарты оказания медицинской помощи населению ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр»Стандарты оказания медицинской помощи населению. Ревматология№ Наименование Шифр Стандартное обследованиеп/п заболевания по МКБ 101 Системные забо- М30.0-М39.9 Клинический минимум*. Обязательно: асат, алат, холестерин, левания соедини- М30.0-М31.6 мочевина, фибриноген, белки крови, CРБ, тельной ткани билирубин, ЦИК, иммуноглобулины, ANA, РФ, креатинин.2 Системные васку- По показаниям: креатинфосфокиназа, литы калий, натрий и кальций крови, антитела к фосфолипидам, определение антител к ДНК, LE клетки, мазки на хламидии, мочевая кислота, УЗИ брюшной полости, ЭХО КС, ФГДС, R-графия пищевода и же- лудка, R-графия пораженных суставов, ДС артерий и вен нижних конечностей, КТ (МРТ); консультация дерматолога, гастроэнтеролога, нефролога, инфекци- ониста, уролога, невролога, гинеколога, лора, окулиста, стоматолога Клинический минимум. Обязательно: асат, алат, холестерин, мочевина, фибриноген, белки крови, CРБ, билирубин, ЦИК, иммуноглобулины, РФ, креатинин. По показаниям: калий, натрий и кальций крови, коагулограмма, LE клетки, опреде- ление антител к ДНК, мазки на хламидии, мочевая кислота, УЗИ брюшной полости, ЭХО КС, ФГДС, R-графия пищевода и же- лудка, R-графия пораженных суставов, ДС артерий и вен нижних конечностей, КТ (МРТ); консультация дерматолога, га- строэнтеролога, нефролога, инфекциони- ста, уролога, невролога, гинеколога, лора, окулиста, стоматолога * Клинический минимум включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, ФЛГ или рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, сахар крови.102

Здравоохранение №1, январь 2018 года№ Наименование Шифр Стандартное обследованиеп/п заболевания по МКБ 103 Ревматоидный М05.0-М06.9 Клинический минимум. М08.0-М08.9 Обязательно: асат, алат, холестерин, артрит мочевина, фибриноген, белки крови, М15.0-М19.9 LE клетки, CРБ, билирубин, ЦИК, иммуно-4 Артрозы глобулины, РФ, креатинин. М45 По показаниям: мазки на хламидии, моче-5 Анкилозирующий вая кислота, определение антител к ДНК, спондилит к кардиолипину, кальций крови и мочи, калий и натрий крови, определение системы HLA В27, АЦЦП, УЗИ брюш- ной полости, ЭХО КС, ФГДС, R-графия пищевода и желудка, R-графия поражен- ных суставов, ДС артерий и вен нижних конечностей, КТ (МРТ); консультация дерматолога, гастроэнтеролога, нефроло- га, инфекциониста, уролога, невролога, гинеколога, лора, окулиста, стоматолога Клинический минимум. Обязательно: асат, алат, холестерин, мочевина, фибриноген, белки крови, CРБ, билирубин, ЦИК, иммуноглобулины, РФ, креатинин. По показаниям: мазки на хламидии, моче- вая кислота, определение антител к ДНК, к кардиолипину, кальций крови и мочи, калий и натрий крови, определение системы HLA В27, LE клетки, УЗИ брюш- ной полости, ЭХО КС, ФГДС, R-графия пищевода и желудка, R-графия поражен- ных суставов, ДС артерий и вен нижних конечностей, КТ (МРТ); консультация дерматолога, гастроэнтеролога, нефроло- га, инфекциониста, уролога, невролога, гинеколога, лора, окулиста, стоматолога, ортопеда-травматолога Клинический минимум. Обязательно: асат, алат, холестерин, мочевина, фибриноген, белки крови, CРБ, билирубин, ЦИК, иммуноглобулины, РФ, креатинин. По показаниям: мазки на хламидии, моче- вая кислота, определение антител к ДНК, к кардиолипину, кальций крови и мочи, калий и натрий крови, определение системы HLA В27, LE клетки, УЗИ орга- нов брюшной полости, ЭХО КС, ФГДС, R-графия пищевода и желудка, R-графия пораженных суставов, ДС артерий и вен нижних конечностей, КТ (МРТ); консульта- ция дерматолога, гастроэнтеролога, нефролога, инфекциониста, уролога, невролога, гинеколога, лора, окулиста, стоматолога, ортопеда-травматолога 103

Технологии здравоохранения № Наименование Шифр Стандартное обследование п/п заболевания по МКБ 10 6 Реактивные М02.0-М02.9 Клинический минимум. Обязательно: асат, алат, холестерин, артриты М07 мочевина, фибриноген, белки крови, CРБ, М46 билирубин, ЦИК, иммуноглобулины, мазки 7 Псориатические на хламидии и определение антител и энтеропатиче- М10.0-М10.9 к хламидиям, РФ, креатинин. ские артропатии По показаниям: мочевая кислота, определе- ние антител к ДНК, кальций крови и мочи, 8 Подагра калий и натрий крови, определение системы HLA В27, LE клетки, УЗИ брюшной полости, ЭХО КС, ФГДС, R-графия пищевода и желуд- ка, R-графия пораженных суставов, ДС ар- терий и вен нижних конечностей, КТ (МРТ); консультация дерматолога, гастроэнтеролога, нефролога, инфекциониста, уролога, невро- лога, гинеколога, лора, окулиста, стоматоло- га, ортопеда-травматолога Клинический минимум. Обязательно: мочевая кислота, асат, алат, холестерин, мочевина, фибриноген, белки крови, CРБ, билирубин, ЦИК, иммуногло- булины, мазки на хламидии и определе- ние антител к хламидиям, РФ, креатинин. По показаниям: определение антител к ДНК, кальций крови и мочи, калий и натрий крови, определение системы HLA В27, LE клетки, УЗИ брюшной поло- сти, ЭХО КС, ФГДС, R-графия пищевода и желудка, R-графия пораженных суставов, ДС артерий и вен нижних конечностей, КТ (МРТ), RRS; консультация дерматолога, гастроэнтеролога, нефролога, инфекциони- ста, уролога, невролога, гинеколога, лора, окулиста, стоматолога, ортопеда-травмато- лога, дерматолога Клинический минимум. Обязательно: мочевая кислота, асат, алат, холестерин, мочевина, фибриноген, белки крови, CРБ, билирубин, ЦИК, иммуногло- булины, мазки на хламидии и определе- ние антител к хламидиям, РФ, креатинин. По показаниям: определение антител к ДНК, кальций крови и мочи, калий и натрий крови, определение системы HLA В27, LE клетки, УЗИ брюшной поло- сти, ЭХО КС, ФГДС, R-графия пищевода и желудка, R-графия пораженных суставов, ДС артерий и вен нижних конечностей, КТ (МРТ), RRS; консультация дерматолога, гастроэнтеролога, нефролога, инфекциони- ста, уролога, невролога, гинеколога, лора, окулиста, стоматолога, ортопеда-травмато- лога, дерматолога104

Здравоохранение №1, январь 2018 года№ Наименование Шифр Стандартное обследованиеп/п заболевания по МКБ 109 Болезни внесус­ М60-М63, Клинический минимум. тавных мягких М65-68, Обязательно: асат, алат, фибриноген, тканей (болезни М71.2, М77.2, белки крови, РФ, билирубин, мазки мышц, около­ М72.0-9, L 52 на хламидии и определение антител суставных тканей, к хламидиям, креатинин, CРБ, холестерин фасций и апо­ По показаниям: определение антител неврозов, под­ к ДНК, LE клетки, ЦИК, УЗИ брюшной кожной жировой полости, ЭХО КС, ФГДС, ФВД, КТ органов клетчатки – узло­ средостения; консультация дерматолога, ватая эритема) гастроэнтеролога, нефролога, инфекциони­ ста, уролога, невролога, гинеколога, лора, окулиста, стоматолога, фтизиатра10 Болезни костей, М80.0-М94 Клинический минимум. хряща и остео­ Обязательно: кальций, креатинин, фосфор, хондропатии. магний, щелочная фосфатаза, асат, алат, Остеопороз холестерин, мочевина, билирубин, РФ, CРБ. По показаниям: ТТГ, витамин D, ПТГ, определение кальция, фосфора в моче, кальция ионизированного, денситометрия11 Вертеброневроло­ M42-43.9 Клинический минимум. гические мышеч­ М45-М48.9 Обязательно: рентгенография позвоночни­ но-тонические М50-54.9 ка, асат, алат, холестерин, мочевина, фи­ и нейродистрофи­ М37.7 бриноген, белки крови, CРБ, билирубин, ческие синдромы. М.21.4 ЦИК, иммуноглобулины, РФ, креатинин. Спондилез, неста­ По показаниям: мочевую кислоту, кальций бильность позвон­ крови и мочи, LE клетки, рентгенография ков, спинальный суставов, костей таза, позвоночника, стеноз. Синдром ЭНМГ верхних и нижних конечностей, гипермобильности. КТ/МРТ позвоночника; консультация Плоскостопие гинеколога, терапевта, невролога Нормативно-правовые акты1. Приказ Минздрава от 09.11.2012 № 761н «Об утверждении стандарта первичноймедико-санитарной помощи при системной красной волчанке» (зарегистрированв Минюсте 21.02.2013 № 27244)2. Приказ Минздрава от 09.11.2012 № 795н «Об утверждении стандарта первичноймедико-санитарной помощи при узелковом полиартрите и родственных состояниях,других некротизирующих васкулопатиях и других системных поражениях соедини­тельной ткани» (зарегистрирован в Минюсте 19.03.2013 № 27749)3. Приказ Минздрава от 09.11.2012 № 866н «Об утверждении стандарта первичноймедико-санитарной помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическомартрите, других спондилоартритах» (зарегистрирован в Минюсте 30.01.2013 № 26753) 105

Технологии здравоохранения 4. Приказ Минздрава от 20.12.2012 № 1132н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов, остеонекрозе и кистах головки бедренной кости» (зарегистрирован в Минюсте 06.03.2013 № 27539) 5. Приказ Минздрава от 20.12.2012 № 1258н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диспластическом коксартрозе на фоне врожден- ного вывиха бедра и других диспластических коксартрозах» (зарегистрирован в Минюсте 05.03.2013 № 27492) 6. Приказ Минздрава от 20.12.2012 № 1263н «Об утверждении стандарта пер- вичной медико-санитарной помощи при других энтезопатиях» (зарегистрирован в Минюсте 01.02.2013 № 26793) 7. Приказ Минздрава от 20.12.2012 № 1108н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе» (зарегистрирован в Минюсте 18.02.2013 № 27148) 8. Приказ Минздрава от 20.12.2012 № 1246н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при бурсите плечевого сустава и (или) плече-лопаточном периартрите» (зарегистрирован в Минюсте 13.03.2013 № 27648) 9. Приказ Минздрава от 20.12.2012 № 1262н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при бурсите локтевого отростка» (зарегистрирован в Минюсте 12.03.2013 № 27622) 10. Приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1403н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при псевдоартрозе плечевой кости» (зарегистрирован в Минюсте 08.02.2013 № 26926) 11. Приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1408н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при бурситах коленного сустава» (зарегистрирован в Минюсте 05.03.2013 № 27495) 12. Приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1460н «Об утверждении стандарта пер- вичной медико-санитарной помощи при системном склерозе» (зарегистрирован в Минюсте 25.02.2013 № 27310)106

Здравоохранение №1, январь 2018 года13. Приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1463н «Об утверждении стандарта пер-вичной медико-санитарной помощи при дерматополимиозите» (зарегистрированв Минюсте 07.03.2013 № 27544)14. Приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1465н «Об утверждении стандарта первичноймедико-санитарной помощи после перенесенных операций на костях и суставах»(зарегистрирован в Минюсте 13.03.2013 № 27655)15. Приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1470н  «Об утверждении стандарта первич-ной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите» (зарегистрированв Минюсте 19.03.2013 № 27767)16. Приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1474н «Об утверждении стандарта первич-ной медико-санитарной помощи при полиартрозе (поражении локтевого сустава)»(зарегистрирован в Минюсте 20.02.2013 № 27223)17. Приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1498н «Об утверждении стандарта первичноймедико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состоя-ниях» (зарегистрирован в Минюсте 19.02.2013 № 27189)18. Приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1503н «Об утверждении стандарта первичноймедико-санитарной помощи при артрозе лучезапястного сустава и мелких суставовкисти, стопы» (зарегистрирован в Минюсте 10.04.2013 № 28071)19. Приказ Минздрава от 20.06.2007 № 434 «Об утверждении стандарта первичноймедико-санитарной помощи больным с геморрагическим васкулитом»20. Приказ Минздрава от 07.11.2012 №  653н «Об утверждении стандарта специали-зированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночникаи спинного мозга» (зарегистрирован в Минюсте 25.01. 2013 № 26717)21. Клинические рекомендации по остеопорозу 2016 г. Российская ассоциация эндокри-нологов 107

Технологии здравоохранения Приложение 2. Пример электронной карты экспертной оценки Карта экспертной оценки Период Ф. И. О. Ф. И. О. Нормальная Заключения экспертов врача пациента оценка 1-й уро- 2-й уро- 3-й уро- 11.01.2017 Семенов вень вень вень Д.Г. Иванова С.А. G40.2 Локализованная (фокальная) (парциаль- ная) симптоматическая эпилепсия и эпилептиче- ские синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками Оценка диагноза (основной и сопутствующий диагнозы) Установлены в соответствии с обще- 100  принятыми классификациями Не отражают основные положения 75  общепринятых классификаций Диагноз клинический заключи- 50 тельный не указан или установлен несвоевременно Несоответствие диагноза клини- 0 ко-диагностическим данным Оценка диагностических мероприятий Проведены согласно стандартам 100 и порядкам Проведены не в полном объеме или 75  поздно Проведены непоказанные и (или) 25 не в соответствии со стандартами Не выполнены 0 Оценка адекватности рекомендаций по методам лечения Лекарственные средства рекомендо- 100  ваны согласно стандартам оказания медицинской помощи108

Здравоохранение №1, январь 2018 годаПериод Ф. И. О. Ф. И. О. Нормальная Заключения экспертовврача пациента оценка 1-й уро- 2-й уро- 3-й уро- вень вень веньПравильность выписки в соответ- 75 ствии с действующими нормативны-ми документамиЛекарственные средства вне стан- 50дарта и (или) включенные в Переченьважнейших лекарственных средствбез разрешения врачебной комиссииЛекарственные средства назначены 0при наличии высокого риска раз-вития побочных реакций, при этомне приняты меры по их предупре-ждениюОценка блока качества оформления медицинской документацииЗаписи в первичной медицинской 100 документации соответствуют требо-ваниямЗаписи в первичной медицинской 50 документации неполные, неинфор-мативные, выполнены с ненадлежа-щей кратностьюЗаписи в первичной медицинской 0документации нечитаемыеОформление консультативного заключенияСоответствует требованиям 100  475/95 325/65 0/0Не соответствует требованиям 50Итого/Среднее 109

Технологии здравоохраненияОбязательные требованияк МИС скорой помощиВ 2018 году медорганизации должны подключиться к ЕГИСЗ. Однако не все смогутэто сделать. Медицинские информационные системы (далее – МИС) учрежденийздравоохранения зачастую не соответствуют требованиям к функционалу.Минздрав разработал методические рекомендации по проектированиюи эксплуатации МИС. Рассмотрим их применительно к службе скороймедицинской помощи. Мы составили таблицу, где выделили главные требования.Александр САЦКЕВИЧ, Политика Минздрава направлена на централизацию данныхзам. главврача по скорой и интеграцию с федеральными информационными сервиса-медицинской помощи ми. В частности, электронная медицинская карта и личныйМБУ «Станция скорой кабинет пациента. А это означает, что в ближайшие годымедицинской помощи службу скорой медицинской помощи ожидают качественноим. В.Ф. Капиноса», новые подходы к информационному обеспечению.Екатеринбург Требования к проектированию, разработке и эксплуа-110 тации МИС прописаны в Методических рекомендациях по обеспечению функциональных возможностей меди- цинских информационных систем медорганизаций, утв. Минздравом от 01.02.2016. Дополнительно к набору базовых функций Минздрав рекомендует включать в МИС станции скорой меди- цинской помощи модуль информационной поддержки граждан (таблица). Цель – обеспечить работу личного ка- бинета пациента, в том числе информировать об объемах и стоимости оказанных медуслуг. Требование вести в МИС персонифицированный учет расходования лекарств и медизделий, их стоимости поз- воляет перейти от системы планирования затрат по фак- тическому расходу (на 1 вызов, на 1 жителя) к работе с медико-экономическими стандартами, к выделению

Здравоохранение №1, январь 2018 годаОбязательные требования к МИС службы скорой медицинскойпомощиОсновные компоненты МИСОказание Аптека Управление Статистикамедпомощи станции взаиморасчетами Формирование Ведение номенкла­ утвержденной госу­Персонифицирован­ Учет поступления туры оказываемых дарственной стати­ный учет медуслуг и расходования ле­ услуг, тарифов, ис­ стической отчетностив рамках оказания карств и предметов точников их оплаты Возможность экспор­скорой и неотлож­ медицинского назна­ та отчетов в офисныеной медицинской чения, управление Учет оказанных приложенияпомощи аптечным складом услуг с внесением Подготовка произ­ информации о фор­ вольных аналитиче­Формирование Учет поступления ле­ ме и статусе оплаты ских отчетов о дея­нарядов бригад карств на выездные Формирование тельности станциискорой медицинской бригады скорой ме­ реестров счетовпомощи и графиков дицинской помощи за оказанную мед­ Автоматическаядежурств услугу и их передача передача первичных во внешнюю инфор­ статистических све­Регистрация вызовов Персонифицирован­ мационную систему, дений в региональ­(оформление карточ­ ный учет расходова­ получение данных ную системуки), их диспетчериза­ ния лекарств и из­ об оплате илиция, учет состояния делий на пациента об отказах в оплатевызова и бригады, (застрахованного)регистрация ре­зультатовДоступ врача (фельд­ Формированиешера) к медицинским заявок и заказовданным пациента на закупку лекарствв интегрированной и предметов меди­электронной мед­ цинского назначениякартеклинико-статистических групп, особо затратных догос-питальных нозологий и т. д. В процессе проектирования и разработки техзаданиядля МИС станции скорой медицинской помощи надоучитывать особенности информационных систем служ-бы 112, стационарных и амбулаторных медорганизацийи региональной информационной системы МИАЦ. 111

Ваш личный кабинет подписчика Реклама Все документы под рукой id2.action-media.ruВ личном кабинете (id2.action-media.ru):под рукой копии всех закрывающих документов;моментальный заказ оригиналов;помощь службы сервиса – в течение 24 часов.Заходите в личный кабинет под своим логином и паролем от сайта zdrav.ru или любого другого сайта «Актион-МЦФЭР». Можно просто кликнуть на свое имя наверху сайта любого нашего журнала. id2.action-media.ru

Издатель журнала Марина Левен

Время получатьбаллы НМО!Повышайте квалификацию и приобретайте баллы!2 марта на научно-практической конференции«Как внедрить систему менеджментакачества: опыт практиков»Вы узнаете:– как учесть специфику стандарта ISO 9001-2015– как выстроить элементы риск-менеджмента в СМК– как проводить внутренние аудиты СМК ПОДАРОК: уникальная рабочая тетрадь«Внедрение системы менеджмента качества на основе новойверсии стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2015 в медицинскойорганизации»Запишитесь на конференцию по телефону8 (800) 775-48-11 Реклама