Adequacy of hemodialysis THEERASAK TANGWONGLERT, M.D. DIVISION OF NEPHROLOGY, DEPARTMENT OF MEDICINE PHRAMONGKUTKLAO HOSPITAL AND COLLEGE OF MEDICINE
ประเมินขนาดของการฟอกเลือดวา่ เพยี งพอสาหรับผปู้ ่ วยหรือไม่ นอ้ ยเกินไป : ภาวะแทรกซอ้ นต่างๆที่เกิดจากการสะสมของเสีย มากเกินไป : ภาวะแทรกซอ้ นที่เกิดจากการฟอกเลือด ค่าใชจ้ ่ายที่ เพ่ิมข้ึน
แนวทางในการสงั่ การรักษา มีอตั ราการเจบ็ ป่ วยและอตั ราการเสียชีวติ ใกลเ้ คียงปกติ ปราศจากอาการ uremia ปราศจากภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเร้ือรัง ไม่เกิดภาวะทุพโภชนาการ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการต่างๆ อยใู่ นเกณฑเ์ หมาะสม
ตวั ช้ีวดั อตั ราการเจ็บป่วยและอตั ราการเสียชีวติ ตอ้ งมีระบบการเก็บขอ้ มลู ท่ีดี มี hemodialysis prescription แตกตา่ งกนั มีโรคประจาตวั อ่ืนๆ
ตวั ช้ีวดั อาการทางคลนิ ิก คล่นื สมอง การนาไฟฟา้ ของเสน้ ประสาท การทางานของเกรด็ เลือด
ตวั ช้ีวดั การตรวจระดบั uremic toxin สะสมในภาวะไตวายเรอื้ รงั และกาจดั โดยการฟอกเลือด การสรา้ งและการขจดั สมั พนั ธก์ บั uremic toxin อ่ืน มีขอ้ มลู ยนื ยนั วา่ เป็นพิษตอ่ รา่ งกาย สมั พนั ธก์ บั อาการทางคลนิ ิก ตรวจวดั ไดง้ า่ ย และเป็นท่ีแพรห่ ลาย
> 50 U
ระดบั urea ในเลือด ขอ้ ดี ขอ้ เสีย เกิดจากการเผาผลาญอาหาร และถกู ขบั ท่ีไต สัมพนั ธ์กบั ปริมาณโปรตีนท่ีรับประทาน ไมเ่ ป็นตวั แทนของ middle molecule ขนาดโมเลกลุ เลก็ กระจายไปสว่ นตา่ งๆของ รา่ งกายไดเ้ รว็ ความเป็ นพิษไม่รุ นแรง สมั พนั ธก์ บั อาการ uremia ตรวจวดั ไดง้ า่ ย และเป็นท่ีแพรห่ ลาย โดยท่ี ราคาไมแ่ พง มีการศกึ ษาทงั้ ในดา้ นการรกั ษา อตั ราการ เจ็บป่วย และอตั ราการเสยี ชีวิต
การประเมินความเพยี งพอในการฟอกเลือดดว้ ย ระดบั urea ในเลือด 1. Urea reduction ratio (URR) 2. Mid-week predialysis BUN 3. Time average concentration of urea (TAC urea) 4. Kt/V
Urea reduction ratio (URR) URR = 1 – R URR (%) = (1 – R) x 100 R = postdialysis BUN (Ct) prediaysis BUN (C0)
Urea reduction ratio Odds Ratio for Death12 < 3.0 10 3.0-3.4 8 6 3.5-3.9 4 ≥4 2 0 < 50 50-54 55-59 60-64 ≥ 65 Urea reduction ratio (%) Owen WF JR et al. NEJM 1993; 329: 1001-6
Urea reduction ratio Wt Kt/V 1.8 0.06 1.6 0.1 0.02 1.4 0.5 0U.6 RR 1.2 0.7 0.8 1.0 0.8 0.6 0.4
Mid-week predialysis BUN ผปู้ ่ วยท่ีฟอกเลือด 3 คร้ังต่อสปั ดาห์ ครงั้ ท่ี 1 ครงั้ ท่ี 2 ครงั้ ท่ี 3 Wed Fri Mon BUN < 80 mg/dL
TAC urea TAC urea C1 C3 C2
TAC urea TAC urea = (C1+C2)td + (C2+C3)tid 2(td+tid) td = ระยะเวลาทาการฟอกเลือด tid = ระยะเวลาระหวา่ งทาการฟอกเลือดแตล่ ะคร้ัง C1 = predialysis BUN C2 = C3 = postdialysis BUN predialysis BUN คร้ังตอ่ ไป
TAC urea 1. เวลา 4.5-5 ชว่ั โมง + TAC urea 50 mg/dl 2. เวลา 4.5-5 ชว่ั โมง + TAC urea 100 mg/dl 3. เวลา 2.5-3.5 ชว่ั โมง + TAC urea 50 mg/dl 4. เวลา 2.5-3.5 ชว่ั โมง + TAC urea 100 mg/dl National Cooperative Dialysis Study
TAC urea National Cooperative Dialysis Study
TAC urea ผปู้ ่ วยที่ฟอกเลือดส้นั กวา่ (2.5-3.5 ชวั่ โมง) และ/หรือ TAC urea > 100 mg/dl มีโอกาสเกิดความล้มเหลวของการรักษา มากกวา่ กลุ่มที่ฟอกเลือดนานกวา่ (4.5-5 ชว่ั โมง) และ/หรือ TAC urea < 50 mg/dl อตั ราการเสียชีวติ อตั ราการเจบ็ ป่ วยตอ้ งเขา้ โรงพยาบาล
Kt/V ปริมาตรของพลาสมาที่มีการขจดั urea ออก (K x t) ต่อปริมาตรการ กระจายของ urea (V) K = dialyzer urea clearance (ml/min) t = ระยะเวลาการทา hemodialysis (min) V = volume of distribution of urea (ml)
Kt/V Urea kinetic model Empirical method Second generation of natural logarithm of Daugirdas Direct dialysate quantitative method Equilibrated Kt/V Rate equation
แบบ ลอง urea ของ ปอดเ อด Kt/V : Urea kinetic model ( UKM) SINGLE POOL MODEL DOUBLE POOL MODEL จืลำ
Kt/V : Empirical method เป็นวิธีแทนคา่ K, t, V โดยตรง Kxt V
Kt/V : Empirical method K = QB x Ca-Cv Ca QB = blood flow rate Ca = BUN from arterial port Cv = BUN from venous port
Kt/V : Empirical method V = 0.58 x BW V ◦Hume-Weyers sex-specific regression ◦Bioelectrical impedance
Kt/V : Empirical method คลาดเคลื่อนมากท่ีสุด ค่า K เป็นคา่ ที่ไดจ้ ากการทดลอง QB ไม่คงท่ี การใชต้ วั กรองซ้า การประเมิน V ไม่ตรงกบั ความจริง
Kt/V : Second generation of natural logarithm of Daugirdas Kt/V = -ln [R – (0.008t)] + [4-(3.5 x R)] x UF/W Kt/V 0.6-2.6 R = postdialysis/predialysis BUN t = time of treatment (hours) UF = ultrafiltration volume (L) W = postdialysis weight (kg)
Kt/V : Direct dialysate quantitative method วดั ปริมาณ urea ใน dialysate ตอ้ งใชภ้ าชนะในการเกบ็ dialysate
Kt/V : equilibrated Kt/V คานวณค่า Kt/V โดยใชค้ า่ BUN 30-60 นาทีหลงั ฟอกเลือด เหมาะสาหรับ ผปู้ ่ วยท่ีใชต้ วั กรองที่มีคา่ K สูง เพื่อลดระยะเวลาการฟอกเลือด ผปู้ ่ วยท่ีมีรุปร่างเลก็ ผปู้ ่ วยท่ีมีความดนั โลหิตต่าระหวา่ งฟอกเลือด
Kt/V : Rate equation A-V access eKt/V = spKt/V – [0.6 x (spKt/V)/t] + 0.03 V-V access spKt/V – [0.47 x (spKt/V)/t] + 0.02 eKt/V =
Urea rebound 36 32 Compartment BUN (mg/dl) 28 C D effect 24 B Cardiopulmonary 20 A recirculation Access recirculation 16 -40 -20 0 20 40 60 เวลาหลงั ฟอกเลือดเสรจ็ (นาที)
Urea rebound Access recirculation Access flow < blood flow rate 300 ml/min 510000 mmll//mmiinn
Urea rebound Cardiopulmonary recirculation : AV access
Urea rebound Compartment effect Double pool effect : การเคล่ือนของ urea ระหวา่ ง intracellular และ extracellular Regional blood flow effect : เลือดไปเล้ียงอวยั วะต่างๆไม่เท่ากนั
Urea rebound การเจาะเลือดเพือ่ เลี่ยง urea rebound Slow-blood-flow method ปิ ด dialysate flow และ UFR = 50 ml/h blood flow = 100 ml/min x 15 วนิ าที เกบ็ เลือดจาก blood sampling port
Urea rebound การเจาะเลือดเพื่อเลี่ยง urea rebound Stop-dialysate-flow method ปิ ด dialysate flow และ UFR = 50 ml/h รอ 3 นาที แลว้ จึงเกบ็ เลือดจาก blood sampling port
วิธีการประเมินความเพียงพอในการฟอกเลือด ผปู้ ่ วยท่ีฟอกเลือด 2-3 คร้ังต่อสปั ดาห์ Single pool Kt/V urea Urea kinetic model Simplified multivariable equation Equilibrated Kt/V URR ผปู้ ่ วยท่ีฟอกเลือด > 3 คร้ังต่อสปั ดาห์ Standard Kt/V KDOQI
Minimum spKt/V ต่อคร้ัง ความถใ่ี นการฟอกเลือด Kr < 2 ml/min/1.73m2 Kr > 2 ml/min/1.73m2 (คร้ังต่อสัปดาห์) 2 ไม่แนะนา 2.0* 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4 *ไมแ่ นะนาถา้ Kr < 3 ml/min/1.73m2 Target > minimum spKt/V 15% KDOQI
การติดตามความเพียงพอในการฟอกเลือด ความเพยี งพอในการฟอกเลือด ทุก 3 เดือน spKt/V Urea reduction ratio THAI HD 2014
Minimum spKt/V ต่อคร้ัง ความถใ่ี นการฟอกเลือด GFR < 5 ml/min GFR ≥ 5 ml/min (คร้ังต่อสัปดาห์) ไม่แนะนา 1.8 2 1.2 0.9 3 THAI HD 2014
การติดตามความเพยี งพอในการฟอกเลือด ความเขม้ ขน้ เลือด ทุก 1 เดือน THAI HD 2014
การติดตามความเพียงพอในการฟอกเลือด เกลือแร่ แคลเซียม ฟอสฟอรัส อลั บูมิน ทุก 3 เดือน THAI HD 2014
• Dialyzer • BFR • DFR • Vascular access • Anticoagulant Kt/V • Body weight • Dialysis time • Intradialytic complication (hypotension, angina, arrhythmia) • Compliance
B2-microglobulin
B2-microglobulin Middle molecule 11,800 ดาลตนั ระดบั ในซีรัมผปู้ ่ วยโรคไต 12.5-92 mg/L 10 mg/L : all-cause mortality 11% สมั พนั ธ์กบั Atherosclerosis
B2-microglobulin B2M amyloidosis Carpal tunnel syndrome Chronic arthropathy มกั เป็นท้งั 2 ขา้ ง เริ่มที่ขอ้ ไหล่ Bone cyst and pathological fracture ท่ี femoral head มากท่ีสุด Destructive spondyloarthropathy โดยเฉพาะ บริเวณ cervical spine
B2-microglobulin Kidney 360 December 2020 , 1447-1455
Search
