Hemodiafiltration and hemofiltratiotn Paramat Thimachai,MD Division of Nephrology, Department of Medicine Phramongkutklao Hospital and College of Medicine
Outline •What •Who •Where •When •Why •How
Outline •What •Who •Where •When •Why •How
Hemodiafiltration and hemofiltration Hemofiltration Hemodiafiltration • คือ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียมท่ีมีการขจดั สารออก • คือ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียมท่ีมีการขจดั สารออก จากรา่ งกายโดยอาศยั การพา (convection) ของนา้ จากรา่ งกายโดยอาศยั การแพรร่ ว่ มกบั การพาผา่ นเย่ือตวั ผา่ นเย่ือตวั กรองเลอื ดโดยไมม่ ีนา้ ยาไตเทียมไหลผา่ นดา้ น กรองเลือด เป็ นวิธกี ารผสมผสานระหวา่ ง ทางเดนิ นา้ ยาไตเทียมของตวั กรองเลือด hemodialysis และ hemofiltration มี • การฟอกเลอื ดวธิ ีนีจ้ าเป็นตอ้ งใหส้ ารละลายทดแทน นา้ ยาไตเทียมไหลผา่ นดา้ นทางเดินนา้ ยาไตเทียมของตวั (substitution fluid) กลบั เขา้ สกู่ ระแสเลือดเพ่ือ กรองเลอื ด มีการเคลอ่ื นท่ีของนา้ ในกระแสเลือดไหลผา่ น ทดแทนปรมิ าณนา้ ท่ีไหลผา่ นเย่ือตวั กรองเลอื ดออกจาก เย่ือตวั กรองเขา้ สดู่ า้ นทางเดนิ นา้ ยาไตเทียมของตวั กรอง รา่ งกาย สารละลายทดแทนทใี่ หต้ อ้ งปราศจากเชือ้ เลอื ดเป็นจานวนมาก การฟอกเลอื ดวธิ ีนีจ้ าเป็นตอ้ งให้ (sterile solution) สารละลายทดแทนกลบั เขา้ สกู่ ระแสเลือดเพ่ือทดแทน ปรมิ าณนา้ ท่ีไหลผา่ นเย่ือตวั กรองเลือดออกจากรา่ งกาย
Hemodiafiltration and hemofiltration HD low flux HD high flux HDF HF Diffusion Convection Adsorption Low molecular weight removal Middle molecular weight removal Hemodiafiltration enhances clearance of middle molecule and large molecular weight solute
On-line hemofiltration On-line hemofiltration หรือ on-line Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Sep 7; 13(9): 1435–1443. hemodiafiltration คือ hemofiltration หรือ hemodiafiltration ท่ีมี การผลติ สารละลายทดแทนใช้แบบ real time โดย การนานา้ ยาไตเทียมทีผ่ ลติ จากเครื่องไตเทยี มในขณะท่ี ทำกำรฟอกเลือดส่วนหน่ึงมำผลิตเป็ นสำรละลำย ทดแทนใหก้ ลบั เขำ้ สู่กระแสเลือดผปู้ ่ วย ในกระบวนกำรน้ีตอ้ งมีกรรมวธิ ีทำใหน้ ้ำยำไตเทียม ส่วนที่นำมำทำเป็ นสำรละลำยทดแทนมีควำมสะอำด เทียบเท่ำกบั สำรละลำยปรำศจำกเช้ือ
Outline •What •Who •Where •When •Why •How
Q 1.ขอ้ ใดคือ ขอ้ บ่งช้ีของกำรทำ online hemodiafiltration (HDF) ก. ผปู ้ ่ วยมอี าการและอาการแสดงทางคลนิ กิ ทเี่ ขา้ ไดก้ บั ภาวะทเี่ กดิ จากการสะสม ของสาร AL-amyloid (light chain -related amyloidosis) ข. ผปู ้ ่ วยโรคหัวใจและหลอดเลอื ดทมี่ คี วามไมเ่ สถยี รของระบบไหล เวยี นโลหติ เกดิ ขน้ึ บอ่ ยระหวา่ งการฟอกเลอื ด ค. ผปู ้ ่ วยมภี าวะซดี ซงึ่ ไมต่ อบสนองตอ่ ยากระตนุ ้ เม็ดเลอื ดขนาดสงู แมจ้ ะมภี าวะขาด ธาตเุ หล็กก็ตาม ง. ผปู ้ ่ วยมภี าวะทพุ โภชนาการ รว่ มกบั การคงั่ ของสารโมเลกลุ ขนาดกลางและใหญ่ โดยตรวจพบระดบั beta 2 microglobulin มากกวา่ 30 ไมโครกรัมตอ่ ลติ ร
Clinical Benefits of HDF 1. Clearance of B2M (30%–40% higher than with high-flux HD) • Beneficial effect on the development of B2M amyloidosis (probably results from use of ultrapure fluids and biocompatible materials) 2. Phosphate removed with postdilution HDF was 15%–20% greater than that with high-flux HD 3. ESA dose reduced in several clinical studies with HDF (combined effects of the higher removal of erythropoietic inhibitor substances and use of ultrapure fluids reducing inflammation) 4. Reduction in episodes of intradialytic hypotension • removal of mediators of vasodilation • cool substitution fluid • ultrapure dialysate reduced vasodilatation because of the lack of inflammation or exposure to pyrogens • Salt loading via substitution fluid administration 5. Clearances of complement factor D (a proinflammatory mediator), leptin, FGF23, various cytokines, and circulating advanced glycation end products and advanced glycation end product precursor 6. Preservation of muscle mass, increased protein intake, and reduced inflammation, suggesting that HDF could help prevent protein-energy wasting Claudio Ronco. Blood Purif 2015;40(suppl 1):2–11 10 Canaud et al. Clin J Am Soc Nephrol 13: 1435–1443, September, 2018
Benefits in ERSD Patient • Patients on hemodialysis >3 years • Albumin <4 g/dL • Diabetes • Cardiac disease • Aiming for increased removal of small- and medium-large sized solutes, and concern about amyloidosis • If require lower Cr, urea and phosphate levels (10-15%) • For Less inflammatory stimulation, lower microbiological; better lipid control (this is mainly with daily HDF) • Need better hemodynamic stability and particularly an advantage in elderly population and/or heart-compromised patients prone to dialytic hypotensive episodes
ขอ้ บ่งช้ีของกำรทำ online hemodiafiltration (HDF) ผปู ้ ่ วยโรคไตเรอ้ื รังระยะสดุ ทา้ ยทร่ี กั ษาดว้ ยการฟอกเลอื ดวธิ พี นื้ ฐานอยา่ ง สมา่ เสมอ ร่วมกบั การรักษา โรครว่ มทเี่ กย่ี วขอ้ งอยา่ งเหมาะสม แลว้ ยงั มภี าวะขอ้ ใด ขอ้ หนงึ่ ดงั ตอ่ ไปนอี้ าจพจิ ารณาการฟอกเลอื ด ชนดิ online hemodiafiltration (HDF) (+/III) 1. ผปู ้ ่ วยมอี าการและอาการแสดงทางคลนิ กิ ทเ่ี ขา้ ไดก้ บั ภาวะทเ่ี กดิ จากการสะสมของสาร amyloid (dialysis-related amyloidosis) 2. ผปู ้ ่ วยโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดทม่ี คี วามไมเ่ สถยี รของระบบไหล เวยี นโลหติ เกดิ ขน้ึ บอ่ ยระหวา่ ง การฟอกเลอื ด แมไ้ ดร้ ับประเมนิ และรกั ษาตาม มาตรฐานอยา่ งเต็มที่ 3. ผปู ้ ่ วยมภี าวะซดี ซง่ึ ไมต่ อบสนองตอ่ ยากระตนุ ้ เม็ดเลอื ดขนาดสงู และไมพ่ บสาเหตอุ นื่ ๆรวมถงึ ไดร้ บั การตรวจทางระบบโลหติ วทิ ยาอยา่ งครบถว้ นแลว้ 4. ผปู ้ ่ วยมภี าวะทพุ โภชนาการ รว่ มกบั การคงั่ ของสารโมเลกลุ ขนาดกลางและใหญโ่ ดยตรวจพบ ระดบั b2 microglobulin มากกวา่ 27.5 ไมโครกรัม ตอ่ ลติ รและไมพ่ บสาเหตอุ นื่ ๆ คมู่ ือการรกั ษาดว้ ยการฟอกเลอื ดและ การกรองพลาสมาสาหรบั ผปู้ ่วยโรคไต พ.ศ. 2561
Q ขอ้ ใดคือ ขอ้ บ่งช้ีของกำรทำ online hemodiafiltration (HDF) ก. ผปู ้ ่ วยมอี าการและอาการแสดงทางคลนิ กิ ทเ่ี ขา้ ไดก้ บั ภาวะทเี่ กดิ จากการสะสม ของสาร AL-amyloid (light chain -related amyloidosis) ข. ผปู ้ ่ วยโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดทม่ี คี วามไมเ่ สถยี รของระบบไหล เวยี นโลหติ เกดิ ขน้ึ บอ่ ยระหวา่ งการฟอกเลอื ด ค. ผปู ้ ่ วยมภี าวะซดี ซง่ึ ไมต่ อบสนองตอ่ ยากระตนุ ้ เม็ดเลอื ดขนาดสงู แมจ้ ะมภี าวะขาด ธาตเุ หล็กกต็ าม ง. ผปู ้ ่ วยมภี าวะทพุ โภชนาการ รว่ มกบั การคงั่ ของสารโมเลกลุ ขนาดกลางและใหญ่ โดยตรวจพบระดบั beta 2 microglobulin มากกวา่ 30 ไมโครกรมั ตอ่ ลติ ร
Outline •What •Where •Whom •When •Why •How
Hemodiafiltration and hemofiltration • Hemodiafiltration( HDF) = combines diffusive, convective and adsorptive clearances in the same module Outflow dialysate Inflow blood Fluid 1. Machine balance • Diffusion module 2. Dialyzer • Convection 3. Ultrapure dialysis fluid • Adsorption 4. Sterile substitution fluid outflow blood Substitution fluid Inflow dialysate Ultrafilter
Online - Hemodiafiltration Gambo AK 200 ultra Fresenius B. Braun Nikkiso 1. Pump for delivering substitution fluid 2. Specifically qualified sterilizing ultrafilters to produce sterile substitution fluid from dialysate 3. System for controlling fluid exchange to achieve the desired convection volume and net fluid removal.
Dialyzer type 1) Low flux dialyzer มคี า่ ultrafiltration coefficient นอ้ ยกวา่ 12 mL/h/mmHg/m2 2) High flux dialyzer มคี า่ ultrafiltration coefficient 14-40 mL/h/mmHg/m2, 2 microglobulin clearance 20-70 mL/min และ 2 microglobulin sieving coefficient นอ้ ยกวา่ 0.8 3) Super high-flux dialyzer (super-flux dialyzer) มคี า่ ultrafiltration coefficient มากกวา่ 40 mL/h/mmHg/m2, 2 microglobulin clearance มากกวา่ หรอื เทา่ กบั 70 ซmง่ึLย/mงั แinบแง่ อลอะ กเ2ปm็ นiหcrลoาgยloชbนuดิ linไดsiแ้eกvi่ nmgecdoiuefmficciuent-toมffา, กhiกgวhา่ cหuรtอื-oเfทf า่แกลบั ะ 0.9 ขนึ้ ไป protein leaking membrane ตามคณุ สมบตั ดิ า้ นอน่ื ๆเชน่ 2 microglobulin clearance, sieving coefficient และ albumin loss เป็ นตน้ แนวทางการเตรียมนา้ บริสุทธ์ิเพื่อการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม ปี พ.ศ. 2564
Dialyzer type Characteristic High flux > 15 ml/mmHg/h Kuf > 20 ml/min B2 microglobulin clearance Pore radius ~ 3 nm ➔ Back filtration
Water treatment นา้ บริสุทธิ์ (Dialysis water) เพาะเชือ้ Endotoxin -จุดสุดทา้ ยของทกุ วงทอ่ จา่ ยนา้ บริสุทธิ์ ทกุ 1 เดือน ทกุ 3 เดือน -จุดสุดทา้ ยของวงทอ่ จ่ายนา้ บริสุทธิ์ on-line HDF ทกุ 1 เดอื น ทกุ 1 เดอื น -จดุ ล้างตวั กรอง ทกุ 1 เดือน ทกุ 3 เดือน -จุดผสมนา้ ยาไตเทยี มเข้มข้น ทกุ 1 เดือน ทกุ 3 เดือน -จุดผสมนา้ ยาไตเทยี มเข้มข้นกรณีทา online HDF ทกุ 1 เดือน ทกุ 1 เดือน นา้ ยาไตเทยี ม (Dialysis fluid) ทกุ 1 เดือน อยา่ งนอ้ ยทกุ 3 เดือน -หมุนเวยี นส่งตรวจจากเคร่ืองไตเทยี มอย่างน้อยครั้งละ 1 เครื่องต่อ 1 วงทอ่ จ่ายนา้ บริสุทธิ์ และ ทุกเคร่ืองต้องไดร้ ับการตรวจอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี * - กรณีทา on-line HDF ใหห้ มุนเวยี นส่งตรวจจากเคร่ืองไตเทยี มในวงทอ่ จา่ ยนา้ บริสุทธิ์ on- ทกุ 1 เดือน ทกุ 1 เดือน line HDF อย่างน้อยครั้งละ 1 เครื่อง ต่อ 1 วงทอ่ และทกุ เครื่องตอ้ งได้รับการตรวจอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี * *ถำ้ มี endotoxin-retentive filter ใหง้ ดเวน้ กำรตรวจไดโ้ ดยปฏิบตั ิตำมคำแนะนำและเงื่อนไขกำรรับรองคุณภำพของบริษทั ผผู้ ลิตในกำรใช้ endotoxin-retentive filter ดงั กล่ำว แนวทางการเตรียมนา้ บริสุทธ์ิเพื่อการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม ปี พ.ศ. 2564
Q 2.ข้อใดถูกต้องเกยี่ วกบั การเตรียมนา้ บริสุทธ์ิ เพ่ือทา Online-DHF จานวนแบคทเี รีย endotoxin เกณฑ์ action level เกณฑ์ action level 0.25 EU/mL 0.125 EU/mL ก. นา้ ยาไตเทยี มบริสุทธิส์ ูง (ultrapure dialysis < 100 50 CFU/mL 0.5 EU/mL 0.25 EU/mL fluid) CFU/mL ข. นา้ ยาไตเทยี มบริสุทธิส์ ูง (ultrapure dialysis < 100 50 CFU/mL fluid) ค. นา้ ยาไตเทยี มบริสุทธิส์ ูง (ultrapure dialysis CFU/mL fluid) และสารละลายทดแทนปราศจากเชือ้ (sterile < 0.1 - < 0.03 EU/mL - substitution fluid) ง. สารละลายทดแทนปราศจากเชือ้ (sterile CFU/mL substitution fluid) < 0.00001 - < 0.03 EU/mL - CFU/mL จ. สารละลายทดแทนปราศจากเชือ้ (sterile < 0.000001 - < 0.03 EU/mL - substitution fluid) CFU/mL
Water treatment จานวนแบคทเี รยี endotoxin เกณฑ์ action level เกณฑ์ action level นา้ บริสุทธิส์ าหรับการฟอกเลอื ด < 100 CFU/mL 50 CFU/mL 0.25 EU/mL 0.125 EU/mL (dialysis water) < 100 CFU/mL 50 CFU/mL 0.5 EU/mL 0.25 EU/mL นา้ ยาไตเทยี มมาตรฐาน < 0.1 CFU/mL - < 0.03 EU/mL - (standard dialysis fluid) นา้ ยาไตเทยี มบริสุทธิส์ ูง (ultrapure < 0.000001 - < 0.03 EU/mL - CFU/mL dialysis fluid) สารละลายทดแทนปราศจากเชอื้ (sterile substitution fluid) แนวทางการเตรียมนา้ บริสุทธ์ิเพ่ือการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม ปี พ.ศ. 2564
Sterile substitution fluid Canaud et al. Clin J Am Soc Nephrol 13: 1435–1443, September, 2018
Q ขอใดถูกต้องเกย่ี วกบั การเตรียมนา้ บริสุทธ์ิ เพื่อทา Online-DHF จานวนแบคทเี รีย endotoxin เกณฑ์ action level เกณฑ์ action level 0.25 EU/mL 0.125 EU/mL ก. นา้ ยาไตเทยี มบริสุทธิส์ ูง (ultrapure dialysis < 100 50 CFU/mL 0.5 EU/mL 0.25 EU/mL fluid) CFU/mL ข. นา้ ยาไตเทยี มบริสุทธิส์ ูง (ultrapure dialysis < 100 50 CFU/mL fluid) ค. นา้ ยาไตเทยี มบริสุทธิส์ ูง (ultrapure dialysis CFU/mL fluid) และสารละลายทดแทนปราศจากเชอื้ (sterile < 0.1 - < 0.03 EU/mL - substitution fluid) ง. สารละลายทดแทนปราศจากเชือ้ (sterile CFU/mL substitution fluid) < 0.00001 - < 0.03 EU/mL - CFU/mL จ. สารละลายทดแทนปราศจากเชือ้ (sterile < 0.000001 - < 0.03 EU/mL - substitution fluid) CFU/mL
Q 3.ข้อใดถูกต้องเกย่ี วกบั การส่งตรวจในกรณที มี่ กี ารทา on-line hemodiafiltration ก. สง่ ตรวจจากเครอ่ื งไตเทยี มในวงทอ่ จา่ ยน้าบรสิ ทุ ธ์ิ on-line HDF อยา่ งนอ้ ยครัง้ ละ 1 เครอ่ื ง ตอ่ 1 วงทอ่ และทกุ เครอ่ื งตอ้ งไดร้ ับการตรวจอยา่ งนอ้ ย 1 ครัง้ /ปี โดยไมม่ ขี อ้ ยกเวน้ ข. แนะนาใหต้ รวจสอบคณุ ภาพของน้ายาไตเทยี มบรสิ ทุ ธส์ิ งู กอ่ นผา่ น endotoxin retentive filter ตวั แรก ค. ใชว้ ธิ ี ใชว้ ธิ ี spread plate หรอื pour plate ง. โดยใช ้ reasoner’s 2A agar หรอื tryptone glucose extract agar เป็ น สารอาหารเลย้ี งเชอ้ื จ. โดยใชอ้ ณุ หภมู ิ 37c เป็ นเวลา 7 วนั แนวทางการเตรียมนา้ บริสุทธ์ิเพื่อการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ปี พ.ศ. 2564
on-line hemodiafiltration or hemofiltration นา้ ยาไตเทยี มให้มคี ุณภาพบริสุทธ์ิสูง (ultrapure) หำกผใู้ ชต้ อ้ งกำรตรวจสอบคุณภำพและสำมำรถเกบ็ ตวั อยำ่ งส่งตรวจได้ ในคร้ังแรกที่เร่ิมใช้ เครื่องไตเทียมที่ทำ on-line hemodiafiltration แนะนำใหต้ รวจสอบคุณภำพของน้ำยำไต เทียมบริสุทธ์ิสูงที่ไดจ้ ำกกำรกรองผำ่ น endotoxin retentive filter ตวั แรก วิธีท่ีใหค้ วำมไวเพยี งพอคือ วธิ ี membrane filtration โดยใช้ Reasoner’s 2A agar หรือ tryptone glucose extract agar เป็นสำรอำหำรเล้ียงเช้ือเป็นเวลำ 7 วนั และอำจเกบ็ ตวั อยำ่ งสำรละลำยทดแทนส่งตรวจเฉพำะปริมำณ endotoxin แนวทางการเตรียมนา้ บริสุทธ์ิเพ่ือการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ปี พ.ศ. 2564
on-line hemodiafiltration or hemofiltration นา้ ยาไตเทยี มให้มคี ุณภาพบริสุทธ์ิสูง (ultrapure) สำหรับน้ำยำไตเทียมมีคุณภำพสูงตำมเกณฑบ์ ริสุทธ์ิสูง (ultrapure) คือมีปริมำณแบคทีเรียนอ้ ย กวำ่ 0.1 CFU/mL ตอ้ งใชป้ ริมำณตวั อยำ่ ง> 10 mL ข้ึนไป (แนะนำใหใ้ ชอ้ ยำ่ งนอ้ ย 50-100 mL) ซ่ึงไม่สำมำรถใชว้ ธิ ี spread plate หรือ pour plate ในกำรเพำะเช้ือน้ำยำไตเทียมบริสุทธ์ิสูง ISO และ AAMI แนะนำใหใ้ ชว้ ธิ ี membrane filtration และตอ้ งใช้ Reasoner’s 2A agar หรือ Tryptone glucose extract agar เป็นสำรอำหำรเล้ียงเช้ือ โดยใชอ้ ุณหภูมิ 17c -23c เป็นเวลำ 7 วนั ซ่ึงเป็นเทคนิคที่ไม่ไดท้ ำกนั แพร่หลำย มีทำเฉพำะเพยี งบำงหอ้ งปฏิบตั ิกำรเท่ำน้นั แนวทางการเตรียมนา้ บริสุทธ์ิเพื่อการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ปี พ.ศ. 2564
Q 3.ข้อใดถูกต้องเกย่ี วกบั การส่งตรวจในกรณที มี่ กี ารทา on-line hemodiafiltration ก. สง่ ตรวจจากเครอื่ งไตเทยี มในวงทอ่ จา่ ยน้าบรสิ ทุ ธิ์ on-line HDF อยา่ งนอ้ ยครัง้ ละ 1 เครอื่ ง ตอ่ 1 วงทอ่ และทกุ เครอ่ื งตอ้ งไดร้ ับการตรวจอยา่ งนอ้ ย 1 ครัง้ /ปี โดยไมม่ ขี อ้ ยกเวน้ ข. แนะนาใหต้ รวจสอบคณุ ภาพของน้ายาไตเทยี มบรสิ ทุ ธสิ์ งู กอ่ นผา่ น endotoxin retentive filter ตวั แรก ค. ใชว้ ธิ ี ใชว้ ธิ ี spread plate หรอื pour plate ง. โดยใช ้ reasoner’s 2A agar หรอื tryptone glucose extract agar เป็ น สารอาหารเลย้ี งเชอื้ จ. โดยใชอ้ ณุ หภมู ิ 37c เป็ นเวลา 7 วนั
Q 4. จงบอก convection volume ต้งั แต่เท่าใดจงึ เหมาะสมในการทา online HDF ก. Post dilution >23 L / session ข. Pre dilution > 23 L / session ค. Post dilution > 30 L / session ง. Pre dilution > 25 L / session จ. Mixed dilution > 30 L / session
Clinical trials of Hemodiafiltration Observational studies • DOPPS (Canaud B et al. Kidney Int 2006; 69:2087 Randomized controlled studies • Dutch Study (CONTRAST; Grooteman MPC et al. JASN 2012; 23: 1087) • Turkish Study (Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192) • Spanish Study (ESHOL; Maduell F et al. JASN 2013; 24: 487) • FRENCHIE Study (Morena M et al. Kidney Int 91: 1495–1509, 2017) Meta-analyses • Wang F et al. Am J Kidney Dis 2014; 63: 968 • Susantitaphong et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2859
Mortality risk for patients HDF vs HD: DOPPS Observational study European@France, Germany, Italy, Spain and UK P : ESRD N=2165 Convection volume = substitution fluid volume + net ultrafiltration volume Gr 1 : Low-efficiency HDF, substitution of 5–14.9 L Gr 2 : High-efficiency HDF, substitution of 15–24.9 L Gr 3 : Low-flux HD Gr 4 : High-flux HD O : Mortality risk High-efficiency HDF (substitution volume 15–24.9 L/ session did not include net UF) had a significantly lowered risk of death (RR = 0.65, P = 0.01) compare to Low-flux HD B. Canaud, et al. Kidney International (2006) 69, 2087–2093
CONTRAST study • Effect of Online Hemodiafiltration on All-Cause Mortality and Cardiovascular Outcomes (the CONTRAST Investigators) RCT in Netherlands, Canada and Norway Primary outcome: No significant difference between P : MHD (n=714) I : online postdilution HDF (n=358) treatment groups C : low-flux hemodialysis (n=356). with regard to all-cause mortality O : all-cause mortality, mean F/U 3 y • 50%–66% of patients enrolled did not achieve the targeted convection volume Post hoc analysis: HR for all-cause mortality was lower in patients treated with the highest delivered convection volumes > 21.95 L 32 M. Grooteman, et al. J Am Soc Nephrol 23: 1087–1096, 2012
Turkish OL-HDF Study • Mortality and cardiovascular events in online hemodiafiltration (OL- HDF) compared with high-flux dialysis: results from the Turkish OL-HDF Study RCT in Turkey P : MHD (n=782) I : online postdilution HDF (n=391) C : high-flux hemodialysis (n=391) O : death from any cause and nonfatal cardiovascular events, mean F/U 2 y Primary outcome was not different between the groups Post hoc analysis: OL-HDF patients treated with convection volumes of >19.9 L (17.4 L substitution fluid + 2.5 L net UF) were associated with better cardiovascular (P = 0.002) and overall survival (P = 0.03) 33 Ercan Ok, et al. Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 192–202
ESHOL Study • High-Efficiency Postdilution Online Hemodiafiltration Reduces All- Cause Mortality in Hemodialysis Patients (the ESHOL Study Group) RCT in Spain P : MHD (n=906) I : high-efficiency postdilution OL-HDF (n=456), convection volume 22.9-23.9 L/session C : high-flux hemodialysis (n=450). O : all-cause mortality, mean F/U 2 y OL-HDF 30% lower risk of all-cause mortality (p=0.01) 33% lower risk of cardiovascular mortality (p=0.06) 55% lower risk of infection- related mortality (p=0.03) 34 Francisco M, et al. J Am Soc Nephrol 24: 487–497, 2013
FRENCHIE Study • Treatment tolerance and patient-reported outcomes favor online hemodiafiltration compared to high-flux hemodialysis in the elderly (the FRENCHIE Study Investigators) RCT in France P : Elderly MHD (over age 65) n=381 I : online postdilution HDF C : high-flux hemodialysis O : 1st outcomes intradialytic tolerance (day 30–day 120) 2nd outcomes included health-related QoL, CV risk biomarkers, morbidity, and mortality. •Intradialytic tolerance: no significant difference •Mortality: no significant difference •All-cause and cardiovascular mortality did not differ between OL-HDF patients with convective volume below versus above 20 L M. Morena, et al. Kidney Int. 2017 Jun;91(6):1495-1509 35
Pooled individual participant data analysis
Pooled individual participant data analysis • Hemodiafiltration and mortality in end-stage kidney disease patients: a pooled individual participant data analysis from four randomized controlled trials •The largest survival benefit was for patients receiving delivered convection volume (>23 L/ 1.73 m2/session) •Lower all-cause mortality [HR of 0.78 (95% CI: 0.62; 0.98)] 37 Canaud et al. Clin J Am Soc Nephrol 13: 1435–1443, September, 2018
Replacement fluid technique Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Sep 7; 13(9): 1435–1443.
Substitution Fluid Flow Manual mode Pre dilution ; Substitution fluid flow rate = 50% BFR Post dilution ; Substitution fluid flow rate = 30% BFR Net UF • Monitor TMP <400 mmHg • FF<25% Automatic mode • UF flow is maximized and kept on a plateau by the HDF machine acting in an ultrafiltration-controlled mode. • Automatic adjusted pre/postdilution flow rate depend on TMP and Hct
Mode of hemodiafiltration Postdilution infusion is used in the majority of HDF • To match performance of postdilution HDF, predilution should be compensated for by an additional convection volume. Dilution factor • Predilution = 2x postdilution • Mid/mixed-dilution = (1.3-1.5)x postdilution Pre-dilution Post-dilution Advantage Increase filter lifetime High solute clearance limitations • Solute concentrations are • Clotting increase TMP and reduce clearance by reduced by the upstream diffusion by restricting pore area and infusion, which reduces increasing the length of the diffusion clearance by both diffusion or pathways. convection. • The risk of clotting: UF rates > 20 to 25% of BFR • Increased risk of clotting , • “HDF systems hardware” to run in TMP- compared with conventional controlled mode for achieved UF rates up to dialysis 30%
Predilution OL-HDF improved survival Population: ESRD in Japan Propensity-matched cohort of 5,000 pairs of patients treated with conventional HD or predilution OL- HDF One-year all-cause and cardiovascular mortality • Predilution OL-HDF with high substitution volumes (≥40.0 L per session) had improved all- cause and cardiovascular survival compared to those treated with low substitution volumes (<40.0 L per session) or those on hemodialysis. Optimal substitution volume with improved overall survival was 50.5 L [95% CI 39.0-63.5 L]. 41 Kan Kikuchi. Kidney Int.2019 Apr;95(4):929-938.
Mode of hemodiafiltration BFR ml/min Pre-dilution Post-dilution UF rate ml/min 350-450 Convection volume/session1 250-450 30-100 Large-pore filter 100-300 > 23 liters TMP > 40 liters + Net UF risky Protein leak available increase Small MW removal No change increase Large MW removal controlled high reduce high Indication high DRA, enhance solute remove Location Pruritus, restless leg syndrome, Europe, worldwide hypotension Japan
Convection volume Mode Convection volume Dilution factor Postdilution >23 L / session - Predilution 2 Mixed dilution > 40 - 46 L / session > 35 L/ session 1.3 to 1.5
Q 4. จงบอก convection volume ต้งั แต่เท่าใดจงึ เหมาะสมในการทา online HDF ก. Post dilution >23 L / session ข. Pre dilution > 23 L / session ค. Post dilution > 30 L / session ง. Pre dilution > 25 L / session จ. Mixed dilution > 30 L / session
Dialysis mode and dose measurement HD HF HDF 45
B2 Microglobulin Levels Patients: Results of the HEMO Serum B2 Microglobulin Levels Predict Mortality in Dialysis Patients Serum B2M associated with all-cause mortality (RR 1.11 per 10-mg/L increase in B2M level; 95% CI 1.05 to 1.19) Alfred K, et al.J Am Soc Nephrol 17: 546 –555, 2006.
ขอ้ บ่งช้ีของกำรทำ online hemodiafiltration (HDF) ผปู ้ ่ วยโรคไตเรอ้ื รังระยะสดุ ทา้ ยทร่ี กั ษาดว้ ยการฟอกเลอื ดวธิ พี นื้ ฐานอยา่ ง สมา่ เสมอ ร่วมกบั การรักษา โรครว่ มทเี่ กย่ี วขอ้ งอยา่ งเหมาะสม แลว้ ยงั มภี าวะขอ้ ใด ขอ้ หนงึ่ ดงั ตอ่ ไปนอี้ าจพจิ ารณาการฟอกเลอื ด ชนดิ online hemodiafiltration (HDF) (+/III) 1. ผปู ้ ่ วยมอี าการและอาการแสดงทางคลนิ กิ ทเ่ี ขา้ ไดก้ บั ภาวะทเ่ี กดิ จากการสะสมของสาร amyloid (dialysis-related amyloidosis) 2. ผปู ้ ่ วยโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดทม่ี คี วามไมเ่ สถยี รของระบบไหล เวยี นโลหติ เกดิ ขน้ึ บอ่ ยระหวา่ ง การฟอกเลอื ด แมไ้ ดร้ ับประเมนิ และรกั ษาตาม มาตรฐานอยา่ งเต็มที่ 3. ผปู ้ ่ วยมภี าวะซดี ซง่ึ ไมต่ อบสนองตอ่ ยากระตนุ ้ เม็ดเลอื ดขนาดสงู และไมพ่ บสาเหตอุ นื่ ๆรวมถงึ ไดร้ บั การตรวจทางระบบโลหติ วทิ ยาอยา่ งครบถว้ นแลว้ 4. ผปู ้ ่ วยมภี าวะทพุ โภชนาการ รว่ มกบั การคงั่ ของสารโมเลกลุ ขนาดกลางและใหญโ่ ดยตรวจพบ ระดบั b2 microglobulin มากกวา่ 27.5 ไมโครกรัม ตอ่ ลติ รและไมพ่ บสาเหตอุ นื่ ๆ คมู่ ือการรกั ษาดว้ ยการฟอกเลอื ดและ การกรองพลาสมาสาหรบั ผปู้ ่วยโรคไต พ.ศ. 2561
Survival of HD in Japan Worldwide, mortality risk is high soon after initiation of hemodialysis Survival of HD in Japan and the USA Japan USA From : The homepage of the Japanese Society for Dialysis and Therapyhomepage of Department of Veterans Affaires Kidney International (2014) 85, 158–165
B2 Microglobulin Levels Japanese Society for Dialysis Therapy Clinical Guideline for “Maintenance Hemodialysis: Hemodialysis Prescriptions” 1. Predialysis serum β2M level at the maximum intervals is a factor related to prognosis. (1B) 2. The dialysis conditions are recommended to achieve the maximum predialysis serum β2M concentration < 30 mg/L. (2C) 3. The dialysis conditions are preferred to achieve the maximum predialysis serum β2M concentration of 25 mg/L. (Opinion) 4. Decreasing the concentrations of substances with greater than β2M can improve the prognosis of patients. (Opinion) Ther Apher Dial, Vol. 19, Supplement 1, 2015
Characteristics of standard online HDF in Japan 1.Pre-dilution online HDF 2.Blood flow rate: 200–250 mL/min 3.Substitution fluid volume: 48-60L/session 4.Dialysate flow: 500–600 mL/min 5.Dialysis time: 4–5 h 6.Hemodiafilter: protein leakage member 7.Mainly central dialysate delivery system 8.Target removal rate of αMG 35–40% and βMG 80% Kawanishi, H. Development of online hemodiafiltration in Japan. Ren Replace Ther 7, 51 (2021).
Prescription of Hemodiafiltration Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Sep 7; 13(9): 1435–1443.
High efficiency hemodiafiltration • Treatment schedule: 3 sessions of 4 hours Large volume of substitution convective dose Post-dilution (Qsub : 100 ml/min, 24 l / session) weekly (minimum) Longer or more frequent Pre-dilution (Qsub : 200 ml/min, 48 l / session) Mixed dilution (Qsub : 150ml/min, 36 l/session) (possible) • Ultrapure bicarbonate dialysis fluid High dialysate flow (500-700 ml/min) Highly permeable synthetic membrane http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.70441
Search
