5555

การรักษาโรคเบ้อื งต้นดา้ นศลั ยกรรม ผชู้ ่วยศาสตราจารย์เรียม นมรกั ษ์ การรักษาพยาบาลข้ันต้นด้านศัลยกรรม โดยมีการทาหัตถการ ได้แก่ การทาแผล การตกแต่ง บาดแผล การเย็บแผล การผ่าฝีในบริเวณที่ไม่เป็นอันตราย ตลอดจนการให้คาแนะนาในการดูแล ตนเองในผปู้ ว่ ยท่มี บี าดแผลตา่ งๆ และใหก้ ารรกั ษาพยาบาลข้ันต้นได้ถกู ต้องเหมาะสม ประกอบดว้ ย 1. การใชย้ าชาเฉพาะที่ 2. การเยบ็ แผล 3. การฝา่ ฝี 4. การถอดเล็บ การใชย้ าชาเฉพาะท่ี ยาชา คือ ยาที่ออกฤทธิ์สกัดกั้นการนาส่งกระแสประสาทตรงบริเวณที่ยาชาสัมผัสกับ เส้นประสาทและปลายประสาท มีผลทาให้ร่างกายส่วนนั้นหมดความรู้สึก ท้ังความเจ็บปวด, อุณหภูมิ และการสมั ผสั ยาชาชนดิ ตา่ งๆ ทน่ี ยิ มใช้ 1. โปรเคนฮัยโดรคลอไรด์ (Procaine Hydrochloride) ใช้บ่อยและมีราคาถูก เรียกอีกอย่าง หนึ่งว่า Novocain เป็นยาชาท่ีออกฤทธิ์เกือบจะทันทีและมีฤทธ์ิอยู่ได้นานกว่าครึ่งช่ัวโมง และจะหมด ฤทธ์ิภายใน 2 ช่ัวโมง สามารถทาให้ฤทธ์ิคงอยู่นานโดยการเติม Adrenalin 1:1,000 ลงไป 0.5 cc. ทุก 100 cc. ของปริมาณยาชา ทาให้หลอดเลือดหดรัดตัว จึงทาให้ฤทธ์ิยาชาอยู่ได้นานโดยท่ัวไปใช้ 1 % สามารถใช้ได้กับการผ่าตัดเกือบทุกอย่าง และปริมาณท่ีฉีดได้อย่างปลอดภัยในผู้ใหญ่ปกติคือ 100 มิลลิลติ ร แตถ่ ้าจาเป็นตอ้ งฉดี มากกว่าน้ี ควรเลอื กใช้ 0.5 % สามารถฉีดได้ถึง 200-250 มิลลิลิตร แต่ใน กรณีทจี่ าเปน็ ตอ้ งใช้สาหรบั พืน้ ทีไ่ วท่ตี อ่ ความเจบ็ ปวด ควรให้ 2 % และเปน็ บรเิ วณท่ีไม่ต้องการฉีดยาชา เปน็ จานวนมากสามารถใชไ้ ดใ้ นปรมิ าณ 40-50 มิลลลิ ติ ร 2. ลิกโนเคน ฮัยโดรคลอไรด์ Lignocaine HCl หรือ Lidocaine เป็นยาท่ีนิยมใช้กันมาก เน่ืองจากมีฤทธ์ิต่อประสาทส่งความรู้สึกมากกว่าประสาทสั่งการเคล่ือนไหวระยะเวลาเร่ิมออกฤทธิ์ 3-5 นาทีออกฤทธ์นิ าน 30-120 นาที ขนาดสูงสุดทส่ี ามารถใหไ้ ด้ 4.5 mg/kg. กรณีไมม่ ี Epinephrine ผสม

2 แตถ่ า้ Lidocaine with epinephrine ท่ีผสม adrenaline 1:100,000 จะทาให้ระยะเวลาของการออก ฤทธิ์ของยาอยู่ได้นานขึ้น และสามารถลดปริมาณเลือดออกได้ เนื่องจาก adrenaline มีผลทาให้เส้น เลือดเกดิ Vasoconstrictionสามารถให้ปริมาณยาได้สงู สุด 7mg/kg. สาหรบั ชอ่ื ทางการค้าคือ 3. Tetracaine : เป็นยาชาทอ่ี อกฤทธช์ิ ้า แตอ่ ย่ไู ดน้ าน มักเปน็ ยาในรปู แบบยาหยอด หรือยา ทาผวิ หนัง โดยบรเิ วณท่ีนิยมใชย้ าชาตวั น้ี ได้แก่ ดวงตา จมูก ปาก คอ ขนาดท่ใี ช้หยอดตา: 0.5% ขนาดท่ีใช้พน่ จมกู หรือแพ็คคอ : 2% วิธีการฉีดยาชาเฉพาะที่ (Local anesthesia) สกัดเส้นประสาท (Nerve Block) การฉีดยา ชาเฉพาะท่ีเข้าไปในเส้นประสาทเส้นใดเส้นหนึ่งโดยเฉพาะทาให้บริเวณที่เส้นประสาทน้ันไปเล้ียงชา ทัง้ หมด มอี ยู่ 2 ชนดิ 1. การฉีดเข้าไปในเส้นประสาท (Intraneural) ไม่ค่อยนิยมเพราะทาให้เกิดความเจ็บปวด เวลาหายแล้วอาจทาให้เส้นประสาทอักเสบอยคู่ ่อนข้างนานและทาไดย้ าก 2. ฉีดเข้าไปใกล้บริเวณใกล้เส้นประสาท (Extraneural / Paraneuaral ทาได้ง่ายและไม่ เจบ็ ปวด คอ่ ยๆให้ยาชาซึมเข้าไปออกฤทธ์ิต่อเส้นประสาท ขอ้ ควรปฏบิ ัตกิ ่อนฉีดยาชาให้ผปู้ ว่ ยทกุ ครั้ง 1. สอบถามผปู้ ่วยเกย่ี วกับประวัติการแพ้ยา 2. ควรสงั เกตและพดู คุยกับผู้ป่วย เพื่อประเมินผู้ป่วยเป็นระยะ ๆ หากผู้ป่วยพูดไม่ชัด หรือไม่ มีการตอบสนองจากผู้ป่วย ถามให้แน่ใจว่าผู้ป่วยพูดไม่ชัดเน่ืองจากปวดหรือกลัว หรือหากมีอาการที่ แสดงว่าผู้ป่วยแพ้ยา เช่น มีผื่นคัน แน่นหน้าอก หายใจไม่ออก แสดงว่าผู้ป่วยแพ้ยาชา ควรหยุดฉีดใน ขณะเดียวกันต้องตรวจจับชีพจร การหายใจ และวัดความดันโลหิต หากพบอาการผิดปกติให้ทาการ ชว่ ยเหลือทันที ผลข้างเคียงและพษิ ของยาชาเกิดจากสาเหตุ 2 ประการ คอื 1. เกิดอาการแพย้ า

3 2. ได้รับปริมาณยาถูกดูดซึมในร่างกายเป็นจานวนมาก และมีปฏิกิริยาต่อระบบประสาทพิษ ของยาชามีมากน้อยข้นึ อยู่กบั ผรู้ ับการฉดี ยาแพ้ต่อยามากแค่ไหน บางรายอาจจาเป็นต้องได้รับการฉีดยา ชาเขา้ เส้นเลือด เพื่อรักษาโรค แตบ่ างรายไดร้ ับยาชาเพยี งเล็กนอ้ ยก็มีอาการแพ้ได้ การแก้ไขผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการแพย้ าชา 1. หยุดฉีดยาชาทนั ที 2. ประเมนิ ผปู้ ่วยอยา่ งเรง่ ดว่ น ไดแ้ ก่ Airway Breathing Circulation Disability 3. ดูแลตามสภาพปัญหา ได้แก่ การเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง การช่วยเหลือทางเดินหายใจ หรือแก้ไขปัญหาความดันโลหิตตา่ 4. ให้ Adrenalin 1:1,000 0.3-0.5 cc. ทางกล้ามเน้ือทันที หรือ 0.1 cc. ผสมใน NSS 10 cc. ฉดี ทางหลอดเลอื ดดาชา้ ๆ 5. กรณีผู้ป่วยชักเกร็ง ให้ยาระงับอาการชัก แต่ให้ระมัดระวังยากันชัก เช่น Diazepam อาจ ทาให้ผู้ปว่ ยความดันโลหติ ต่าลงอีกได้ 5. ให้สารละลายทางหลอดเลือดดา การเยบ็ แผล มีวัตถุประสงค์ในการเยบ็ ดงั นี้ 1. เพอ่ื ห้ามเลือด stop bleeding 2. ซอ่ มแซมส่วนทบ่ี าดเจ็บ Reconstruction 3. ลดอาการปวด และ ปอ้ งกนั มใิ หเ้ กิดการตดิ เช้ือ Decrease pain and infection 4. ลดรอยแผลเป็น Reduce scar 5. เพอ่ื ส่งเสริมการหายของแผล Increase healing of ulcer เคร่อื งมือสาหรับการเย็บแผลมีดงั นี้ 1.ด้ามจับเข็ม (Needle holder) 2. กรรไกรตัดไหม (Scissors) 3. กรรไกรเมทเซนบอม (Metzenbaum) ใช้ในการตัดเลาะช้ินเนื้อที่บางและต้องการความ ประณีต 4. กรรไกรเมโย (Mayo) ใช้ในการตดั เน้ือพงั ผดื ทแี่ ขง็ และหนา 5. ปากคบี แอดสนั (Adson forceps) มีที่จับเป็นแผน่ กวา้ ง ๆ และลดการบอบชา้ ของเน้ือเยือ่ 6. ปากคีบชนิดมีฟันและไมม่ ฟี นั (Tooth and Non tooth forceps) 7. เขม็ สาหรับการเยบ็ แผล (Surgical needle)

4 8. เข็ม cutting คือ เข็มท่ีมีความคมด้านข้าง สาหรับเย็บเนื้อเย่ือท่ีมีความเหนียว เช่น พังผืด ผิวหนงั และเสน้ เอน็ 9. เข็ม Taper หรอื เขม็ กลม (Round) ใชส้ าหรบั เย็บเนื้อเยอื่ ที่อ่อนและไม่ต้องให้ขอบเข็มบาด เนื้อ ไดแ้ ก่ เข็มท่ใี ช้เยบ็ ลาไส้ กลา้ มเนือ้ ต่าง ๆ เปน็ ตน้ 10. วสั ดสุ าหรบั เย็บแผลละลายเองได้ เรียกว่า เอน็ หรือ catgut และชนิดท่ีไม่ละลาย ได้แก่ ด้าย ไหม ลวด 11. ยาชาเฉพาะที่ เช่น Lignocaine HCl หรือ Lidocaine เป็นยาท่ีนิยมใช้กันมาก เนื่องจาก มฤี ทธิต์ อ่ ประสาทส่งความรสู้ ึกมากกวา่ ประสาทสงั่ การเคล่อื นไหว ชอ่ื ทางการค้าคือ Xylocaine 12. น้ายาฟอกทาความสะอาดผิวหนังรอบ ๆ บริเวณบาดแผลก่อนเย็บแผล เช่น 4 % chlorhexidine (Hibiscrub®) 13. นา้ ยาฟอกทาความสะอาดในบริเวณบาดแผลใช้ 0.9 % NSS สาหรบั ลา้ งแผลภายนอก 14. น้ายาฆ่าเช้ือโรค เช่น Betadine®, Pividine®, Povidone iodine ขนาดท่ีใช้ใน ท้องตลาดคือ 10% w/v ในน้า หรอื แอลกอฮอล์ ซึ่งจะให้ Iodine 1% w/v (10,000 ppm) 15. ชุดสาหรับเยบ็ แผล หลักการเย็บแผล ประกอบด้วย 1. ยึดหลักปราศจากเชื้อ (Sterile Technique) โดยการใส่ถุงมอื Sterile 2. เลือกเข็มให้เหมาะสมกับแผลท่จี ะเย็บ 2.1 เข็ม Cutting คือเข็มท่ีมีคมด้านข้าง ใช้สาหรับเย็บเน้ือหนังท่ีมีความเหนียว เช่น พงั ผดื ผิวหนงั เอ็นต่างๆ 2.2 เข็มกลม (Round) ใช้สาหรับเย็บเน้ือที่อ่อนและไม่ต้องการให้ขอบเข็มบาดเนื้อ ไดแ้ ก่ การเย็บลาไส้ กล้ามเนือ้ ตอ่ มต่างๆ 2.3 เขม็ โค้งมากสาหรับแผลเยบ็ แคบ ๆ 2.4 เข็มโคง้ น้อย สาหรบั เย็บแผลทม่ี ีเน้อื ทีเ่ ย็บกวา้ ง 2.5 ขนาดความใหญห่ รือความยาวของเข็ม เลือกใชต้ ามการตกั เนือ้ เข้ามาชิดหากนั 3. การเลือกวสั ดสุ าหรบั เยบ็ แผล วัสดสุ าหรบั เย็บแผล แบง่ ออกเป็น 2 ชนิด ไดแ้ ก่ 1. ชนิดทสี่ ามารถละลายเองได้ เชน่ Catgut เรียกวา่ เอ็น 1.1 เอ็นธรรมดา (Plain catgut) ละลายได้เร็วภายใน 5-10 วัน มีความระคายเคืองต่อ เน้อื เยอ่ื อาจทาให้เกิดการอกั เสบได้

5 1.2 เอ็นชุบน้ายา (chromic catgut) ละลายได้ช้า 10-20 วันทาให้เกิดการระคายเคือง นอ้ ยกว่า Plain catgut 1.3 เอน็ สงั เคราะหม์ หี ลายชนิดและมีราคาแพงช่อื ทางการค้า ไดแ้ ก่ Vicryl 2. ชนดิ ที่ไมส่ ามารถละลายได้เองตวั อยา่ ง เชน่ Silk (ด้าย) Nylon (ไหม) Nylon ไหมเยบ็ ประเภทสังเคราะห์เสน้ เดยี วไมส่ ามารถละลายเองได้ 3. การจับเข็ม เข็มโค้งต้องจับเข็มที่ประมาณ 1/3 ค่อนมาทางโคนเข็มเพราะหากจับที่ปลาย เข็มมากไปจะทาให้แทงเข็มผ่านโคง้ เข้าไปในเนื้อทจ่ี ะเยบ็ ลาบาก

6 4.การใช้ needle holder ควรจับให้ดา้ มอยใู่ นอุ้งมือ น้ิวชี้วางใกล้กับข้อต่อเพ่ือจะตักได้ม่ันคง และแมน่ ยา 5. เวลาตักควรปักเข็มลงไปตรงๆให้ตั้งฉากกับผิวหนัง หรือเนื้อที่จะเย็บ ปักให้ลึกเกือบถึงก้น แผล เพราะจะทาให้ง่ายไม่ควรตักเฉียง เพราะผิวหนังท่ีจะถูกเย็บจะมีความยาวมากทาให้เย็บยากและ การปักเข็มควรใหห้ ่างจากขอบแผลพอควร 6. หมุนเข็มให้ปลายเข็มเสยข้ึน โดยใช้ข้อมือ อย่าดันไปตรงๆ เพราะเข็มโค้งอาจจะหัก ให้ ปลอ่ ยคีบจากโคนเขม็ มาจับปลายที่โผล่พ้นผิวหนังอีกด้านหน่ึงของแผลข้ึนมา ให้ปลายแหลม แล้วค่อยๆ หมนุ เขม็ ตามความโค้งของเขม็ จนกระทั่งโคนเข็มหลุดจากผวิ หนงั

7 7. ให้มือซ้ายจับโคนเชือก มือขวาจับคีมจับเข็มรูดออกไปใช้คีมหมุนเชือก 2 รอบแล้วผูก แล้ว หมนุ อีกรอบผูก 8. ใช้กรรไกรตัดไหม ตัดด้ายโดยให้เหลือโคนไว้ยาวประมาณครึ่งเซนติเมตร จะเย็บก่ีเข็ม ขนึ้ กบั ความยาวของแผล โดยท่วั ไปจะเยบ็ แตล่ ะเข็มห่างประมาณ 0.5 -1 เซนติเมตร ขน้ึ อยกู่ บั ตาแหนง่

8 ชนิดการเยบ็ แผล (Stitches) 1. Single interrupted suture เย็บบาดแผลแบบธรรมดา ใช้เย็บกับบาดแผลท่ัวไป สามารถชว่ ยในการหา้ มเลอื ดได้ 2. Mattress suture เยบ็ แบบซอ้ นใช้ในรายทต่ี อ้ งการความแข็งแรง แผลทลี่ กึ และยาว 3. Simple Continuous suture เย็บบาดแผลที่มีเลือดออก ต้องการความรวดเร็วในการ ห้ามเลอื ด ขนั้ ตอนการเย็บบาดแผล 1. การสรา้ งสมั พนั ธภาพกบั ผปู้ ว่ ยและญาติ 2. การประเมินอาการจากการซักประวัติ การตรวจรา่ งกายเบอื้ งตน้ 3. อธิบายให้ขอ้ มลู การบาดเจบ็ แกผ่ ูป้ ว่ ย รวมถึงการไดร้ ับการรกั ษาทถี่ ูกต้อง 4. เตรียมอปุ กรณ์ทาความสะอาดแผล โดยคานงึ ถึงการใชท้ รพั ยากรอย่างคมุ้ คา่ คมุ้ ทนุ 5. การทาความสะอาดบาดแผล สารวจบาดแผลกอ่ นเย็บ (นาสิ่งแปลกปลอมออก) 6. เตรียมอปุ กรณเ์ ยบ็ แผลไดค้ รบถ้วนเหมาะสม คานึงถงึ การใชท้ รพั ยากรอยา่ งคมุ้ ค่า 7. ล้างมือให้สะอาด เช็ดมือใหแ้ ห้ง แลว้ สวมถงุ มอื ปราศจากเช้ือ 8. ปูผ้าสเ่ี หลย่ี มธรรมดา ใตบ้ รเิ วณส่วนที่เกดิ บาดแผล

9 9. เช็ดทาความสะอาดบริเวณผิวหนังรอบ ๆ แผลด้วยน้ายาฆ่าเช้ือให้กว้างจากขอบแผล ประมาณ 2-3 นวิ้ 10. ปผู า้ ส่ีเหลยี่ มเจาะกลาง วางบนบรเิ วณทีเ่ กดิ บาดแผล 11. ฉีดยาชารอบๆขอบแผล (วธิ ีการฉีด ตาแหนง่ การเลือกขนาดของเข็ม และ Syringe) 12. การใช้อปุ กรณแ์ ตล่ ะชนดิ 13. ใช้คีมจบั เขม็ ประมาณ 1/3 คอ่ นมาทางโคนเข็ม สอดด้ายที่รูเข็มยาวประมาณ 3น้ิว ปลาย เข็มช้ขี ้นึ บน 14.ปักเขม็ ตง้ั ฉากกับเน้ือเยอ่ื ลกึ ถงึ ก้นแผล หมุนเข็มให้เสยขึ้นที่ขอบแผลอีกข้างตามความโค้ง ของเข็ม 15. ใช้ Needle holder ตวัดหมุนด้าย 2 รอบ ดึงด้ายให้ขอบแผล 2 ข้างชิดกัน (ไม่แน่น/ หลวมเกนิ ไป) 16. ใช้ Needle hold ตวัดหมุนด้าย ด้านบน 1 รอบ และด้านล่าง 1 รอบ เพื่อไม่ให้ด้าย คลายปม แล้วตัดดา้ ย 17. ระยะห่างขอบแผลแตล่ ะ Stitches และความลึกของแผลเท่ากัน สวยงาม 18.ทาความสะอาดด้วย 0.9% NSS และเช็ดรอบแผลด้วยน้ายาฆ่าเชื้อ ปิดแผลด้วยผ้าก๊อส และพลาสเตอร์ 19.เก็บอุปกรณ์เคร่ืองมอื เครอื่ งใชท้ าความสะอาด เพอ่ื สง่ เขา้ กระบวนการปลอดเชอื้ 20.บันทึกข้อมูลครบถว้ น ให้คาแนะนาการปฏิบัติตัว การดูแลบาดแผล การกลับมาตรวจตาม นดั การพจิ ารณาให้ยาปฏชิ วี นะ (Antibiotic drugs ) ป้องกันการอกั เสบของบาดแผล 1. บาดแผลท่เี ป็นมาระยะเวลานานกวา่ 6 ชั่วโมง 2. กรณที ี่มบี าดแผลบริเวณใบหน้าระยะเวลานานกว่า 24 ช่ัวโมง 3. กลไกการบาดเจ็บ/การทาให้เกิดบาดแผล 4. บาดแผลท่มี ีการบาดเจ็บกระดูกออ่ น เสน้ เอ็น เส้นเลอื ด เสน้ ประสาท 5. บาดแผลสกปรก 6. ผู้ปว่ ยท่มี ีปญั หาโรคของล้ินหวั ใจ หรอื มีลิ้นหวั ใจเทยี มอยใู่ นร่างกาย 7. ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี มู ิคุ้มกันบกพร่อง เชน่ โรคเอดส์ โรคเบาหวาน เปน็ ต้น สาหรับการเลือกชนิดของยาปฏิชีวนะ ควรเลือกชนิดที่มีฤทธิ์สามารถควบคุมเชื้อแบคทีเรีย แกรมบวก เปน็ ส่วนใหญ่โดยเฉพาะใหค้ รอบคลุมเช้อื Staphylococcus และเชือ้ Streptococcus เปน็ เช้ือท่ีพบ ไดบ้ ่อย ซึ่งเปน็ สาเหตขุ องการอกั เสบของบาดแผล ยาที่ควรเลือกใชไ้ ดแ้ ก่ Cloxacillin, Dicloxacillin

10 กรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยา Penicillin สามารถเลือกใช้ยา Erythromycin หรือ Roxithomicin หรือ Clindamycin แทนได้ สาหรับระยะเวลาท่ีให้ในกรณีท่ีเป็นการป้องกันการอักเสบจะให้รับประทานยา ระยะเวลานานประมาณ 3-5 วัน กรณีการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อให้การรักษา เม่ือแผลมีการติดเช้ือ ควรให้ รับประทานยาติดต่อกนั นาน 7-14 วัน การตดั ไหม คาแนะนาเกยี่ วกับการตัดไหม 1. ตรวจสอบคาสั่งการรักษาของแพทย์ทุกคร้ังว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรอื ตัดอนั เวน้ อัน (partial stitches off) 2. ไหมที่เยบ็ แผลสว่ นทีม่ องเห็นเปน็ ส่วนท่ีมีการสัมผัสเช้ือแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ตามผิวหนัง ในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนท่ีมองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหมออกให้ หมด เพราะถา้ ไหมตกค้างอยู่ใต้ผวิ หนัง จะกลายเปน็ สง่ิ แปลกปลอมและเกิดการอกั เสบได้ 3. เพ่ือป้องกันการเกิดรอยแผลเป็นจากรอยเย็บ (stitch marks) แนะนาให้ไม่ควรปล่อย ไหมที่เยบ็ ไวน้ านเกินไป 4. ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทา และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้งให้ ขอบแผลติดกนั 5. ตาแหน่งปกติแนะนาให้ตัดไหมท่ี 7 วัน ตาแหน่งท่ีใบหน้าท่ี 5 วัน และตาแหน่งที่มี ความตงึ สูงหรือตอ้ งเคล่อื นไหวเพอื่ ป้องกนั แผลแยก แนะนาท่ี 10-14 วัน วิธตี ัดไหม 1. ทาความสะอาดบาดแผล โดยใช้แอลกอฮอล์เช็ดรอบแผล และอาจใช้ไฮโดรเจนเปอร์- ออกไซดเ์ ชด็ คราบท่ีไหมเย็บ (suture) ออก 2. การตัดไหมท่ีเย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ โดยใช้ปากคีบไม่มีเขี้ยวจับ ชายไหมส่วนท่ีอยู่เหนือปมที่ผูกไว้ดึงข้ึนพอตึงมือส่วนของจะเห็นไปใต้ปมโผล่พ้นผิวหนังขึ้นมา 2 เส้น และใช้สอดปลายกรรไกรสาหรับตัดไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนังเล็กตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังซึ่งอยู่ ใต้ปมท่ผี ูก แลว้ ดึงไหมในลกั ษณะดงึ เขา้ หาแผลเพอ่ื ป้องกนั แผลแยก 3. การตัดไหมท่ีเย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้นให้ตัดไหมส่วนท่ี มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากท่ีสุด ซ่ึงอยู่ด้านตรงกันข้ามกับปมไหมให้ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บ ธรรมดา 4. การตดั ไหมทเ่ี ย็บแผลแบบตอ่ เนอ่ื ง ให้ตดั ไหมส่วนท่ีอยู่ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปม ที่ผกู อันแรกและอันถัดไปด้านเดมิ เม่ือดึงไหมออกส่วนท่ีเป็นปมผกู ไวอ้ ันแรกและสว่ นท่ีอยู่ชิด ผิวหนัง ซ่ึง ตดิ กับไหมทีเ่ ย็บอันท่ีสองจะหลุดออกส่วนไหมปมอันถดั ไปให้ตัดไหมสว่ นท่ีอย่ชู ดิ ผิวหนงั ดา้ นเดิม

11 ทาเช่นน้ีจนถึงปมไหมอันสุดท้าย สาหรับไหมท่ีเย็บต่อเน่ืองชนิดทบห่วงให้ใช้กรรไกร ตัดไหม ส่วนที่อยู่ ชดิ ผวิ หนังด้านตรงขา้ มกบั ท่ีพันทบเปน็ วงทีละอนั และดึงออก การผ่าฝี ฝี เปน็ การอักเสบของตอ่ มไขมนั และขนุ ขน พบได้บอ่ ยในคนทกุ วยั คนที่เป็นเบาหวานหรอื กิน สเตอรอยด์ เป็นประจาอาจเป็นฝไี ดบ้ อ่ ยส่วนใหญ่มกั ขน้ึ เพียงหวั เดยี ว บางคนอาจข้ึน หลายหัว ติด ๆ กัน ทพ่ี บบ่อยและสามารถให้การรกั ษาเบอื้ งตน้ ได้มี 1. ฝี (boil หรือ furunculosis) ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ streptococcus เข้าไปทางขุมขนแล้ว เกิดการอักเสบข้นึ รอบ ๆ และตอ่ มาเป็นหนอง 2. ฝีฝักบัว (Carbuncle) เป็นฝีขนาดใหญ่ มีหลายหัว เกิดจากเช้ือ streptococcus มักมี อาการไข้ อ่อนเพลยี มกั พบบรเิ วณตน้ คอ และในคนท่เี ป็นโรคเบาหวาน 3. เน้ือใต้ผิวหนังอักเสบ (Cellulitis) เป็นการอักเสบของเน้ือใต้ผิวหนังบริเวณท่ีเป็นจะบวม แดงและรอ้ น มีไข้สูง ชีพจรเร็ว ปวดบริเวณท่ีมีการอกั เสบมาก 4. ฝีลึก (Deep abscess) เป็นฝีที่ลึกลงไปกว่าผิวหนัง อาจเกิดเองเพราะเช้ือโรคที่มาตาม กระแสเลือด หรือเกิดตามหลังการฉีดยาท่ีเรียกว่า ฝีหัวเข็ม จะมีอาการปวดตรงตาแหน่งท่ีเป็น กดตึง และเจ็บ อาจมไี ข้รว่ มด้วย 5. ฝีตะมอย (Felon) เป็นการอักเสบที่ปลายนิ้วมือจากเช้ือ staphylococcus มีอาการปวด บวมมาก เนือ่ งจากบรเิ วณน้ีมีความยดื หยุน่ น้อยเปน็ close space สาเหตุ เกิดจากเชื้อแบคทีเรียกลุ่มสแตฟฟีโลค็อกคัส อาจติดต่อโดยการสัมผัสถูกผู้ป่วย โดยตรง อาการ มักจะขน้ึ เป็นตุ่ม หรือก้อนบวมแดง และปวด กดถูกเจ็บ มีผมหรือขนอยู่ตรงกลาง ข้ึน ใหม่ ๆ จะมีลักษณะแข็ง ตุ่มน้ีจะขยายโตข้ึนและเจ็บมาก ต่อมาค่อย ๆ นุ่มลงและกลัดหนอง บางคร้ัง เมือ่ ฝีเปง่ มากๆ อาจแตกเองได้ (หลงั ฝีข้นึ ไมก่ ่วี นั หรอื 1-2 สัปดาห์) แล้วอาการเจ็บปวดจะทุเลา บางคร้ัง อาจพบตอ่ มน้าเหลอื งในบริเวณใกลเ้ คียงอกั เสบด้วย เชน่ ถ้าเป็นฝีท่ีเท้า อาจมีไข่ดัน (ต่อมน้าเหลืองท่ีขา หนีบ) บวมและปวด, ถ้าเป็นท่ีมือ ก็มีการอักเสบของต่อมน้าเหลืองที่รักแร้ เป็นต้น ในรายที่เป็นฝีฝักบัว อาจมีไข้ อ่อนเพลีย ร่วมด้วย ในรายท่ีเป็นฝีหัวเดียว อาการทั่วไปมักเป็นปกติเม่ือหายแล้ว มักเป็น แผลเป็นอาการแทรกซ้อน อาจลุกลามเข้ากระแสเลือด ทาให้เป็นฝีท่ีไต (Perinephric abscess) เย่ือ กระดูกอักเสบ การผ่าฝี (Incision and Drainage: I&D) คือ การผ่าเข้าไปและกรีดเอาหนองหรือสิ่ง แปลกปลอมออกจากแผล

12 การเตรียมอุปกรณ์ ประกอบด้วย 1. ใบมีดผา่ ตดั เบอร์ 10 หรอื 11 ดา้ มมดี 2. Arterial clamp 3. Tooth /Non-tooth forceps 4 curette 5. Syringe 5 หรือ 10 ml ข้นึ อยกู่ ับขนาดฝี 6. Needle No. 18 และ 23 หรอื 25 7. 1% Lidocaine 8. povidone iodine scrub and solution หรือ Hibitane scrub 9. 0.9% NSS 1000 ml 10 gloves Sterile 11.ผา้ สเ่ี หลยี่ มเจาะกลาง 12. สาลี gauze 4x4\" หรือ 3x”, plaster ปิดแผล 13. ถุงขยะหริอชามรูปไต ขนั้ ตอนการทาหัตถการ 1. ทาความสะอาดบริเวณที่จะผ่าด้วย betadine scrub หรือ Hibitane scrub แล้ว paint ด้วย betadine solution (ถา้ บริเวณที่มขี นหรือผมดกอาจพจิ ารณาโกนออกกอ่ น) 2. ปผู า้ เจาะกลาง ใช้เขม็ เบอร์ 18 ดูดยาชาออกจากขวด 3. ให้ยาระงับความเจ็บปวด โดยใช้วิธี local anesthesia โดยเปล่ียนเป็นเข็มเบอร์ 23 – 25 ฉีด 1% Lidocaine (ขนาดยาไม่เกิน 7 mg/kg) เข้าที่ lesion ตาแหน่งที่จะลงมีดหรือ infiltrate รอบๆ lesion การฉดี ท่ี dome ของ abscess ทาคอ่ นขา้ งยากเพราะ skin จะบางมาก จึงต้องใช้เทคนิค คือใช้เข็มเบอร์ 25 และถือเข็มให้ขนานกับผิวหนังแล้วฉีดยาเข้า just slightly under the skin ถ้ายา เข้าเหมาะสมจะพบวา่ ผวิ หนงั บรเิ วณทีฉ่ ดี และรอบๆ เกิดสซี ีดขาว (surrounding skin blanches)

13 4. เมื่อชาแลว้ จงึ ลงมีดกรีดตามแนว skin crease (natural folds) โดยลงมีดตรงตาแหน่ง ที่ fluctuation ที่ผิวหนังที่บางที่สุดโดยความยาวตามความยาวของ abscess cavity กรีดskin เมื่อ หนองเรมิ่ ไหลออกมาให้หยุดความลึกไว้แค่น้ัน (ห้ามกรีดลึกลงไปในหนองโดยไม่เห็นก้นแผล เพราะอาจ ไปโดน structures ท่ีสาคัญได้) การกรีดปากแผลเพียงเล็กน้อยน้ันไม่เพียงพอต่อการ drain และมักไม่ หาย 5. ระบายหนอง หรอื discharge ออกให้มากท่สี ุด หรืออาจใช้ curette ขูดเบาๆ 6. ใช้ NSS irrigate ในโพรงหนองจนสะอาด 7. เม่ือ drain pus ออกหมดแล้วให้ใช้ gauze drain ชุบ normal saline ใส่เข้าไปใน โพรง abscess และคาไวท้ ป่ี ากแผลเพ่ือป้องกนั ไมใ่ ห้ปากแผลปดิ 8. ปดิ แผลดว้ ย sterile gauze การแนะนาผูป้ ่วยหลงั ปฏบิ ัติ 1. คาแนะนาสาหรับผปู้ ่วยปฏบิ ตั ติ ัวทีบ่ า้ น ดังนี้ - รับประทานยาแก้ปวดและยาปฏิชีวนะตามแพทยส์ ัง่ - ถา้ บรเิ วณแผลปวดมากผิดปกติหรือมีเลอื ดออกชุ่มตลอดเวลาให้มาพบแพทย์กอ่ นนัด - นดั ผปู้ ว่ ยทาแผลวนั ละ 1-2 ครง้ั ข้ึนอยู่กบั ปริมาณหนอง ขนาดฝี และตาแหน่งของฝี 2. ผลแทรกซอ้ น คอื 1. แผลอกั เสบตดิ เชื้อมากข้นึ 2. มเี ลอื ดออกจากบาดแผลมาก (post operative bleeding) 3. บางตาแหน่งอาจมีการ exposure ต่อ nerve, tendon, vessels ในกรณี กรีดลึก เกินไป เอกสารอา้ งองิ เกษยี ร ภังคานนท์ และ ประเวศ วะส.ี (2550). คู่มอื ผ่าตัดเลก็ . กรุงเทพฯ: สานกั พิมพห์ มอชาวบ้าน. การถอดเลบ็ การบาดเจบ็ ของเลบ็ เกิดขึ้นจากหลายสาเหตุ 1. เลบ็ ได้รบั บาดเจบ็ จากการกระแทก

14 2. เลบ็ ขบ (Ingrowing Nail ) พบไดบ้ อ่ ย โดยเฉพาะ นิ้วหวั แมเ่ ทา้ สาเหตุสว่ นใหญ่ เกิดจากการสวมรองเท้าท่ีไม่เหมาะสม และ การตัดเล็บท่ีไม่ถูกวิธี อาจพบได้ ในผู้ที่มีลักษณะเล็บผิดปกติ ซ่ึงอาจเกิดจาก อุบัติเหตุ การติดเชื้อราท่ีเล็บ หรือ การที่มีเนื้อด้านข้างของ เล็บมากเกินไป ซอกเล็บอักเสบเป็นหนอง (Paronychia) เกิดจากการเล็บขบและมีเชื้อโรคเข้าไป ทาให้ ขอบเล็บบวม เกิดขน้ึ 3 ที่ คือ บรเิ วณข้างเล็บ โคนเล็บ ใต้เล็บ อาการจะแตกต่างกนั ไดม้ าก อาจเป็นแค่ ปวดราคาญ ไปจนถึง ปวดรุนแรง ท่ีบริเวณขอบเล็บ โดยเฉพาะเม่ือสวมรองเท้าก็จะมีอาการปวดมากขึ้น และ ถ้าเป็นอยู่หลายวันหรือจนกระท่ังแผ่นเล็บกด ทะลุชั้นหนังกาพร้า ก็จะมีการอักเสบติดเชื้อตามมา ทาให้มีลักษณะปวดบวมแดงร้อน ไปจนถึงมี น้าเหลอื งและกลายเปน็ หนองได้ วิธกี ารถอดเลบ็ 1. ล้างมอื ใหส้ ะอาด สวมถุงมอื 2. ทาความสะอาดน้ิวเท้า ที่จะถอดเล็บด้วยยาฆ่าเช้ือ Betadine solutionให้คอบคลุมทั่วท้ัง นิ้วถึงโคนน้ิว ฉีดยาชาตามหลัก standard digital block ด้วย 1 % lidocaine without adrenaline 5-10 mL แลว้ รอประมาณ 5-10 นาที ยาชาออกฤทธิเ์ ตม็ ท่ี 3. หลังทา Digital nerve block แล้ว เร่ิมต้นใช้กรรไกรปลายแหลม (closed tips of iris scissors) สอดปลายเข้าไปแยกเล็บ (nail plate) ออกจากฐานเล็บด้านล่างและด้านข้าง (the overlying proximal nail fold) 4. หากต้องการถอดเล็บออกบางส่วนเฉพาะด้านท่ีมีเล็บขบให้ใช้กรรไกรปลายแหลมตัดที่ส่วน ปลายเล็บในแนวขนานกับด้านข้างเล็บ โดยประมาณ 1/4-1/5จากด้านข้างเล็บ (lateral 1/4-1/5 of the nail plate) แล้วใหใ้ ชก้ รรไกรตัดตรงลงไปยงั โคนเลบ็

15 5. ใช้ arterial clamp จับเล็บ (for total remove) หรือชิ้นส่วนขอบเล็บด้านข้าง (for partial nail remove) ค่อยๆดึงเล็บด้านข้าง (the lateral nail plate) ออก พยายามให้หลุดเป็นช้ิน เดียวโดยการหมุนบดิ arterial clamp ใหเ้ ล็บหลดุ ออกจากด้านขา้ ง ในกรณีต้องการเอาเล็บออกท้ังหมด (total nail remove) ให้ทาการบิดหมุน ดึงเล็บออกจากด้านข้างทีละข้างสองด้าน แล้วย้าย arterial clamp มาจับเล็บตรงกลางค่อยๆใช้ปลายกรรไกรสอดแยกระหว่างโคนเล็บกับขอบ(proximal nail fold) แล้วค่อยๆโยกดึงเล็บออกทั้งหมด สอดกรรไกรเข้าใต้เล็บ ถ่างปลายกรรไกรออกเพ่ือแยกเล็บออก จากพ้ืนเล็บใชค้ มี จบั ปลายเล็บแลว้ ดงึ ออก ใช้ผ้าพนั แผลพันปลายนว้ิ ใหแ้ น่น 6. หากมีขอบเล็บ (lateral nail plate) หักหรือหลุดค้างอยู่ ให้พยายามใช้ arterial clamp จบั แล้วดงึ ออกอยา่ ใหม้ ีเศษของเลบ็ (fragment of nail plate) ค้างอยู่ทข่ี อบ (proximal nail fold) 7. ใช้ผ้าก๊อซกดหยุดเลือดสักพัก ทาความสะอาดแล้วใช้ Antibiotic ointment ทาแล้วปิด แผลด้วยผา้ กอ๊ ซและพลาสเตอรเ์ ทป แบบฝึกหดั ทา้ ยบท คาสัง่ จงตอบคาถามทุกข้อตามทท่ี ่านเข้าใจ