สรุปหน่วยท1่ี เรื่อง แนวคดิ ทฤษฏี หลกั การพยาบาลในวยั ผู้ใหญ่ทม่ี ภี าวะเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต ผู้ใหญ่ท่ีมีภาวะเจ็บป่ วย เฉียบพลัน วิกฤต หมายถึง เป็ นภาวะการเจ็บป่ วยที่คุกคามชีวิตตอ้ งได้รับการ ช่วยเหลือไดท้ นั ทว่ งที ถา้ รักษาไมท่ นั อาจเสียชีวติ หรือพิการได้ การพยาบาลภาวะวิกฤต หมายถึง การดูแลบุคคลที่มีปัญหาจากการคุกคาม โดยเนน้ การดูแลและรักษา ท้งั ทางร่างกายและจิตใจ ดูแลป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น เพือ่ ใหผ้ ปู้ ่ วยรอดชีวติ สิ่งเร้าทท่ี าให้เกดิ ความเครียดท่มี ีผลต่อผู้ป่ วยและครอบครัว คือมีสิ่วแวดลอ้ มที่ไม่คุน้ เคยแลว้ ก็มีเสียงจาก เคร่ืองมือการพูดคุยของที่ป่ วยญาติระดบั ของแสงสวา่ งในหอผปู้ ่ วย ส่ิงเร้าท่ีทาให้เครียดที่มีผลต่อพยาบาล มีความคาดหวงั ของตนเอง จากหัวหนา้ เพ่ือนร่วมงาน เทคนิคการ พยาบาลที่ยงุ่ ยากบรรยากาศในหอผปู้ ่ วยที่มีงานมาก หลกั การสาคัญของพยาบาลผู้ป่ วย ตอ้ งคานึงถึงความปลอดภยั ของชีวิตความเจบ็ ปวดของผปู้ ่ วยท้งั ร่างกาย จิตใจและจิตวิญญาณท้งั ของผูป้ ่ วยเองและญาติตอ้ งยอมรับความเป็ นบุคคลท้งั คนของผูป้ ่ วยความมีคุณค่า ของคนท้งั คน ลกั ษณะของผู้ป่ วยในภาวะเฉียบพลันวกิ ฤต ผปู้ ่ วยภาวะวิกฤตมีปัญหาทางดา้ นร่างกายท่ีคุกคามชีวติ ร่วมกบั ภาวะใดภาวะหน่ึงได้แก่ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผ่าตดั เช่นเลือดเลือดออกมากติดเช้ือจนเกิดภาวะไตวาย เฉียบพลนั ภาวะหายใจหายใจภาวะหวั ใจวายในผูป้ ่ วยท่ีมีการอุดก้นั ของทางเดินหายใจเร้ือรังอุบตั ิเหตุหรือวา่ จะภยั เช่นบาดเจบ็ ที่สมองไปไม่มีการรุมอยูห่ ้องอวยั วะหลายระบบแพย้ าแพส้ ารเคมีตา่ งๆโรคมะเร็งที่ลุกลาม ไปอวยั วะสาคญั เช่นหวั ใจสมองปอดและไต ความต้องการของผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะเจ็บป่ วยวิกฤต ความตอ้ งการดา้ นร่างกายคือตอ้ งการท่ีจะมีชีวติ อยูต่ อ้ งการ ท่ีจะไดร้ ับการฟ้ื นฟูสภาพให้เร็วที่สุดแล้วก็ให้ลดความทุกข์ทรมานให้น้อยท่ีสุด ความตอ้ งการด้านส่วน บุคคลเป็ นท่ีตอ้ งการของผปู้ ่ วยที่อยากให้พยาบาลหรือทีมสุขภาพมีชีวิตจิตใจมี มีความตอ้ งการรับข่าวสาร ความตอ้ งการที่จะไดร้ ับการเคารพมีความตอ้ งการสนบั สนุนดา้ นอารมณ์ ปัญหาท่ีเก่ียวกับการดูแลผู้ป่ วยภาวการณ์เจ็บป่ วยเฉียบพลันวิกฤต ปัญหาที่ซบั ซ้อน ผูป้ ่ วยวิกฤติมีจานวน มากข้ึน การจดั การของสหสาขาอาชีพในทีมสุขภาพมีปัญหาเกิดข้ึน โรคติดเช้ืออุบตั ิซ้าติดเช้ืออุบตั ิใหม่ ผูส้ ูงอายุเพ่ิมข้ึน มีการบาดเจ็บเพ่ิมข้ึน ประสบปัญหาขาดแคนพยาบาล ทุกประเทศพบว่าโรคหวั ใจเป็ น สาเหตุของการตายอนั ดบั หน่ึง
การดูแลผู้ป่ วยทม่ี ีภาวะเจ็บป่ วยเฉียบพลันวกิ ฤตในปัจจุบัน ลดการใชก้ ารแพทยท์ ่ีเส่ียงอนั ตรายในอดีตลด ความเขม้ งวดในการเขา้ เย่ียมของญาติในครอบครัว การติดเช้ือด้ือยาเพ่ิมข้ึนในโรงพยาบาลใหญ่ใหญ่มีการ ทางานร่วมกนั ของสหสาขาวชิ าชีพ สมรรถนะของพยาบาลในการดูแลผู้ป่ วยภาวะวิกฤตเฉียบพลัน ประเมินสภาพและวินิจฉัยการพยาบาล วางแผนให้การพยาบาลร่วมกับสหสาขาวิชาชีพปฎิบัติการพยาบาลดูแลผู้ป่ วยท้ังด้านร่างกายจิตใจ ประเมินผลการพยาบาลมีจริยธรรมรายงานอุบตั ิการท่ีเกิดข้ึนในการพยาบาลผปู้ ่ วยมีทกั ษาในการส่ือสารตอ้ ง พูดคุยเป็ นไม่ใช่แค่พูดคุยไดส้ ามารถปฎิบตั ิหนา้ ท่ีทางานไดอ้ ยา่ งเป็ นทีมจดั ส่ิงแวดลอ้ มสภาพแวดลอ้ มให้มี ความปลอดภยั กบั ทุกป่ วยจดั การเก่ียวกบั ประกนั สุขภาพทางการพยาบาลมีการศึกษาอบรมต่อเนื่องเพื่อ พฒั นาตนเองอยตู่ ลอด นาวจิ ยั มาใชใ้ นการพยาบาล การประเมินความรุนแรงของผู้ป่ วยในภาวะเจ็บป่ วยวิกฤต นิยมใชก้ นั แพร่หลายท้งั ทางคลินิกและการวิจยั ทางการพยาบาลเช่นApache2score เป็นเคร่ืองมือท่ีใชใ้ นการประเมินและจดั เป็ นกลุ่มผปู้ ่ วยตามความรุนแรง ของโรคใชก้ ารประเมินโอกาสที่จะเสียชีวติ ไดห้ รือวา่ จาเป็นตอ้ งไดร้ ับการดูแลอยา่ งใกลช้ ิดมากนอ้ ยเพียงใด กรอบแนวคิดในการดูแลผู้ป่ วย นากรอบแนวคิดมามาเพื่อดูแลผูป้ ่ วยทาให้การดูแลผูป้ ่ วยมีประสิทธิภาพ กรอบแนวคิดท่ีนิยมใช้ในการดูแลผูป้ ่ วยภาวะวิกฤตได้แก่FASTHUGandBANDAIDS ประกอบด้วยเจ็ด องค์ประกอบคือองค์ประกอบหน่ึงถึงเจ็ดต่อมาได้พฒั นากรอบแนวคิดเพื่อให้ครอบคลุมทุกมิติของการ พยาบาล โดยเพิม่ อีกแปดองคป์ ระกอบเป็น 15 องคป์ ระกอบ สรุป การพยาบาลผูป้ ่ วยในระยะเฉียบพลนั วิกฤตซ่ึงเป็ นภาวะคุกคามต่อชีวิตผปู้ ่ วยทาให้มีผลท้งั ผปู้ ่ วยและ ครอบครัวเป็ นการพยาบาลที่ช่วยเหลือป่ วยท้งั ดา้ นร่างกายจิตใสจิตวิญญาณเพ่ือให้ป่ วยปลอดภยั และและ ผปู้ ่ วยและครอบครัวสามารถเผชิญกบั ปัญหาและความเครียดเกิดผลลพั ธ์ท่ีดีต่อผปู้ ่ วยและครอบครัวเพราะถา้ ไม่ไดร้ ับการดูแลท่ีถูกตอ้ งจะทาใหร้ ะยะเวลาในการดูแลผูป้ ่ วยน้นั ข้ึนหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆอาจถึงแก่ ชีวติ หรือเป็ นพิการเป็ นส่ิงท่ีทา้ ทายสาหรับพยาบาลในการดูแลผูป้ ่ วยท้งั การปรับตวั เพื่อใหม้ ีสมรรถนะเพื่อ ไปเชียงปัญหาตา่ งๆในการดูแลอยา่ งมีประสิทธิภาพ
สรุปหน่วยท3่ี การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวติ ผูป้ ่ วยระยะทา้ ยเป็ นผูป้ ่ วยที่มีลกั ษณะความเจ็บป่ วยของโรคซับซอ้ น และมีอาการของ โรคทรุดลงอยา่ งต่อเนื่องจนแพทยผ์ ทู้ าการรักษาลงความคิดเห็นวา่ เป็นผูป้ ่ วยที่อยใู่ นวาระสุดทา้ ย ของชีวติ และไม่สามารถรักษาใหห้ ายขาดได้ 1. บริบทของผู้ป่ วยระยะท้ายในหอผู้ป่ วยไอซียู -รับเฉพาะผปู้ ่ วยอาการหนกั ที่มีโอกาสหายสูง -ใชเ้ ทคโนโลยที นั สมยั ในการทาหตั ถการและติดตามอาการ 2.ลกั ษณะของผู้ป่ วยระยะท้ายในไอซียู - ผปู้ ่ วยที่มีโอกาสรอดนอ้ ยและมีแนวโนม้ วา่ ไมส่ ามารถช่วยชีวติ ได้ -ผปู้ ่ วยที่มีการเปล่ียนแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางที่แยล่ ง 3.แนวทางการดูแลผู้ป่ วยระยะท้ายในไอซียู - การดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชีพ -การดูแลญาติอยา่ งบุคคลสาคญั ท่ีสุดของผปู้ ่ วยระยะทา้ ย -การดูแลจิตใจตนเองของพยาบาลขณะใหก้ ารดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยและญาติ 4. ลกั ษณะของผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้าย -การมีปัญหาที่ซับซ้อนและมีอาการท่ียากต่อการควบคุม โดยมกั มีอาการและอาการแสดงทางคลินิก เปล่ียนแปลงไปในทางที่แยล่ ง -การมีความสามารถในการทาหนา้ ท่ีของร่างกายลดลงจนนาไปสู่การมีความทุกขท์ รมานท้งั ดา้ นร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวญิ ญาณ -การมีความวติ กกงั วล ทอ้ แท้ ซึมเศร้า หมดหวงั และกลวั ตายอยา่ งโดดเดี่ยว รวมไปถึงการมีภารกิจคงั่ คา้ ง ที่ไม่ไดร้ ับการจดั การก่อนตายจนส่งผลทาใหช้ ่วงระยะสุดทา้ ยของชีวติ เป็นวาระแห่งความเศร้าโศก 5.แนวทางการดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้าย
-การดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ผปู้ ่ วยและญาติในการตอบสนองความตอ้ งการทางดา้ นร่างกาย -การดูแลและให้คาแนะนาแก่ผูป้ ่ วยและญาติในการจดั สภาพแวดลอ้ มให้เหมาะสมเพื่อเยียวยาจิตใจ ป้องกนั อนั ตราย และป้องกนั การพลดั ตกหกลม้ -การดูแลเพ่ือตอบสนองดา้ นจิตใจและอารมณ์ของผปู้ ่ วยและญาติโดยพยาบาลจะตอ้ งมีสัมพนั ธภาพท่ีดี กบั ผปู้ ่ วย และตอ้ งเขา้ ใจปฏิกิริยาของผปู้ ่ วยต่อความเจบ็ ป่ วยและความตาย -การเป็ นผูฟ้ ังท่ีดี โดยมีความไวต่อความรู้สึกของผูป้ ่ วย มีการแสดงปฏิกิริยาตอบรับพอสมควรมีความ อดทนในการดูแลผปู้ ่ วย และสังเกตผปู้ ่ วยดว้ ยความระมดั ระวงั -การเปิ ดโอกาสและให้ความร่วมมือกบั ผูใ้ กลช้ ิดของผปู้ ่ วย และครอบครัวในการดูแลผูป้ ่ วยโดยเฉพาะ ดา้ นการเตรียมความพร้อมของญาติก่อนจะเขา้ หาผูป้ ่ วยในช่วงวาระสุดทา้ ย และการเตรียมใหญ้ าติพร้อมรับ ความสูญเสียและการจากลาของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยที่จะเกิดข้ึนในอนาคต -การใหก้ าลงั ใจแก่ครอบครัวและญาติของผปู้ ่ วยในการดาเนินชีวติ แมว้ า่ ผปู้ ่ วยจะเสียชีวติ ไปแลว้ 6.หลกั การดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้ายในมติ จิ ติ วญิ ญาณ -การใหค้ วามรัก และความเห็นอกเห็นใจ -การช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยยอมรับความตายท่ีจะมาถึง - การมีบทบาทในการใหข้ อ้ มูลที่เป็นจริงและเป็นไปในทิศทางเดียวกบั เจา้ หนา้ ที่ทุกคน -ช่วยใหจ้ ิตใจจดจอ่ กบั ส่ิงดีงาม -ช่วยปลดเปล้ืองส่ิงคา้ งคาใจ -ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยปล่อยวางส่ิงต่าง ๆ -การมีบทบาทสาคญั ในการประเมินความเจบ็ ปวด และการพิจารณาใหย้ าแกป้ วดตามแผนการรักษา -การสร้างบรรยากาศที่เอ้ือต่อความสงบ -การกล่าวคาอาลา โดยช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยระยะทา้ ยไดน้ อ้ มจิตใหม้ ุง่ ต่อส่ิงท่ีดีงามเป็นสาคญั พร้อมท้งั การขอขมา ในกรรมใด ๆ ที่ล่วงเกิน เพอ่ื ทาใหผ้ ปู้ ่ วยสงบและยอมรับวาระสุดทา้ ย 7.หลกั การดูแลผู้ป่ วยด้วยหวั ใจความเป็ นมนุษย์สรุปได้ดังนี้
-การมีจิตบริการดว้ ยการใหบ้ ริการดุจญาติมิตรและเทา่ เทียมกนั - การดูแลท้งั ร่างกายและจิตใจเพ่ือคงไวซ้ ่ึงศกั ด์ิศรีความเป็นมนุษย์ -การมีเมตตากรุณา การดูแลอยา่ งเอ้ืออาทร และเอาใจเขามาใส่ใจเรา และเอาใจใส่ในคุณค่าของความเป็ น มนุษย์ -การใหผ้ รู้ ับบริการมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง 8. การดูแลแบบประคบั ประคอง -การรักษาตามอาการของโรค (ชมรมชีวนิ ตารักษ,์ 2549) -การดูแลครอบคลุมท้งั การรักษา และการพฒั นาคุณภาพชีวติ สาหรับผปู้ ่ วยและครอบครัว -การช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยระยะทา้ ยไดร้ ับรู้วา่ ความตายเป็นเร่ืองปกติ และเป็นเรื่องธรรมชาติ -การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหุวชิ าชีพ (interdisciplinary team) เพื่อใหก้ ารดูแลอยา่ งทว่ั ถึงในทุกมิติของ ปัญหา บรรเทาความทุกขโ์ ศกของญาติภายหลงั การเสียชีวติ -การสนบั สนุนส่ิงแวดลอ้ มท่ีเอ้ือตอ่ การมีคุณภาพชีวติ ท่ีดีของผปู้ ่ วยและครอบครัว 9.แนวปฏบิ ัตกิ ารดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังทคี่ ุกคามชีวติ แบบประคบั ประคอง ด้านการจัดส่ิงแวดล้อม จดั ห้องแยกหรือสถานท่ีเป็ นสัดส่วนและสงบ และให้มีการกล่าวลากับญาติ ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการเตรียมอุปกรณ์ เครื่องใชท้ ี่ผปู้ ่ วยคุน้ เคยมาใชใ้ นหอ้ ง ด้านการจัดทมี สหวชิ าชีพ เปิ ดโอกาสใหว้ ชิ าชีพอื่นมีส่วนร่วมในทีมสหวชิ าชีพโดยข้ึนกบั ปัญหาของผปู้ ่ วย ด้านการดูแลผ้ปู ่ วยแบบองค์รวมสอดคล้องกบั วฒั นธรรมของผ้ปู ่ วยและครอบครัว กาหนดการดูแลโดยยึดผูป้ ่ วยเป็ นศูนยก์ ลาง เปิ ดโอกาสให้ผูป้ ่ วยและครอบครัวปฏิบตั ิกิจกรรมทางศาสนา สนบั สนุนใหค้ รอบครัวสามารถเผชิญกบั การเจบ็ ป่ วย ภาวะเศร้าโศกภายหลงั การเสียชีวติ ด้านการจัดการความปวดด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา กาหนดแนวปฏิบตั ิที่เป็ นมาตรฐานดา้ นการใชย้ า และ การบรรเทาโดยวธิ ีการท่ีไม่ใชย้ าร่วมกบั การใชย้ า
ด้านการวางแผนจาหน่ายและการส่งต่อผู้ป่ วย ประเมินความพร้อมในการส่งต่อผูป้ ่ วยไปโรงพยาบาลใกล้ บา้ น/กลบั ไปพกั ที่บา้ น และประเมินความพร้อมของญาติในการดูแลท่ีบา้ น ด้านการติดต่อสื่อสาร และการประสานงานกบั ทมี สหวชิ าชีพ กาหนดแนวปฏิบตั ิร่วมกบั ทีมสหวชิ าชีพ โดย การตรวจเยย่ี มผปู้ ่ วยพร้อมกนั อยา่ งสมา่ํ เสมอ และประชุมปรึกษาเพื่อหาแนวทางในการดูแลผปู้ ่ วยร่วมกนั ด้านกฎหมายและจริยธรรมในการดูแลผ้ปู ่ วย กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกนั ระหวา่ งผปู้ ่ วย ครอบครัว และทีมสห วชิ าชีพในการเคารพตอ่ การตดั สินใจของผปู้ ่ วยและญาติที่จะใส่/ไมใ่ ส่ทอ่ ช่วยหายใจ ด้านการเพิ่มสมรรถนะให้แก่บุคลากรและผู้บริบาล กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกบั เจา้ หน้าท่ีของหน่วยบริการ สุขภาพระดบั ปฐมภูมิใหเ้ ขา้ อบรมกบั บุคลากรทางการแพทยข์ องโรงพยาบาลระดบั ตติยภูมิ ด้านการจัดการค่าใช้จ่าย สนบั สนุนดา้ นค่าใชจ้ า่ ยและระยะเวลาที่มีความเหมาะสมของการนอนโรงพยาบาล ใหแ้ ก่ผปู้ ่ วยระยะสุดทา้ ย โดยสอดคลอ้ งตามสิทธิประโยชน์
สรุปหน่วยท4ี่ การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตระบบทางเดนิ หายใจ ระบบทางเดนิ หายใจ หรืออาจเรียกวา่ เป็ นทางเดินหายใจเป็ นระบบท่ีมีทางติดตอ่ กบั อากาศภายนอกโดยตรงในการหายใจ แต่ละคร้ังตอ้ งสูดอากาศเขา้ ไปสู่ส่วนปลายสุดของทางเดินหายใจคือถุงลมปอด สาเหตุทที่ าให้เกดิ โรคของระบบทางเดนิ หายใจ การสูบบุหร่ี มลภาวะทางอากาศ การติดเช้ือทางเดินหายใจ การแพ้ การประเมนิ ภาวะสุขภาพของ การหายใจ ประวตั (ิ Historical Assessment) ประวตั ิจะช่วยใหพ้ ยาบาลไดข้ อ้ มลู เก่ียวกบั ภาวะสุขภาพทว่ั ๆไปของผปู้ ่ วยตลอดจน อาการและอาการแสดงตา่ งๆที่ช่วยในการวนิ ิจฉยั โรคประวตั ิเก่ียวกบั สุขภาพของบคุ คลในครอบครัวประวตั ิการใชย้ าประวตั ิ การแพแ้ ละประวตั ิเกี่ยวกบั การสูบบหุ รี่ประวตั เิ กี่ยวกบั อาชีพ ประวตั เิ กยี่ วกบั อาการและอาการแสดงทส่ี าคญั ไดแ้ ก่อาการไอเช่นไอแหง้ ๆ ไอมีเสมหะไอมีโลหิตปน -อาการเจบ็ หนา้ อก -อาการหายใจลาบากเช่นทางเดินหายใจถูกอดุ ตนั มีสิ่งกีดขวางการขยายตวั ของปอด -หายใจมีเสียงเช่นwheezing,Hoarseness of Voice,strider,Crepitation -อาการเขียวคล้า(Cyanosis) -บายนิ้วปุ้ม(Clubbing of the fingers and Toes) การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายในโรคระบบทางเดินหายใจมหี ลกั เช่นเดียวกบั การตรวจร่างกายในระบบอ่ืนๆคือประกอบไปดว้ ย การดู(lnspeation) การคลา(palpating) การเคาะ(percussion) การฟัง(Auscultion) การดูหน้าอก 1ดูลกั ษณะทว่ั ๆไปเช่นขนาดของรูปร่างท่าทางระดบั ความสูงการพดู สีผวิ หนงั ลกั ษณะการหายใจรูปร่างกลา้ มเน้ือหนา้ อก และหนา้ อกท้งั สองขา้ งเท่ากนั หรือไม่
2 ดูรูปร่างของทรวงอกลกั ษณะของทรวงอกผดิ ปกติเช่นอกนูนหรืออกไก่(pigeon chest) อกบุ๋ม(Funnel chest) อกถงั เบียร์(Barrel chest) หลงั โกง(Kyphosis) หลงั แอน่ (Lordosis) 2การคลาช่องอก การคลา เป็ นการตรวจหลงั การดูเพ่ือช่วยสนบั สนุนการดูมีวตั ถปุ ระสงคเ์ พ่ือ 1คลาตรวจสอบบริเวณท่ีกดเจ็บ(Tenderness) 2คลาหากอ้ น คลาต่อมน้าเหลือง 3คลา ผิวหนงั คน้ หาลมใตผ้ วิ หนงั 4คลา หาความกวา้ ง หรือแคบของซี่โครง 5คลา หาการเคลื่อนไหวของทรวงอกขนาดหายใจ(Respiratory Excurtion) 6คลา เสียงสนั่ สะเทือนของทรวงอก(VocalFremitus หรือ Tactile Fremitus การเคาะช่องอก การเคาะทาใหเ้ กิดการสน่ั สะเทือนของผนงั หนา้ อกและอวยั วะที่อยขู่ า้ งใตท้ าใหเ้ กิดเสียงที่แตกต่างกนั ตามความทึบหนาของ เน้ือเยอ่ื การวเิ คราะห์จะเคาะทางดา้ นหนา้ ทางดา้ นหลงั แตป่ กติเร่ิมเคราะดา้ นหลงั ก่อนแลว้ เคาะดา้ นขา้ งและดนั หนา้ ตามลาดบั การฟังช่องอก การฟังมีประโยชน์ในการประเมินอาการท่ีผา่ นเขา้ ไปในหลอดลมทาใหท้ ราบถึงการเปล่ียนแปลงทางพยาธิสภาพของทรวง อก หูฟัง(stethoscope)มี2คือดา้ นเเบน(diaphragm) ใชฟ้ ังเสียงสูงอีกดา้ นเป็ นรูประฆงั (bell)ใชฟ้ ังเสียงต่าแตใ่ นการฟังเสียง ปอดจะใชด้ า้ นแบน ลกั ษณะเสียงผดิ ปกต(ิ Adventiteous sound) เสียงผดิ ปกติแบ่งออกเป็ น2พวก คือ เสียงท่ีดงั ต่อเน่ือง(continuous soundหรือDry sound) เเบ่งเป็ น4ชนิด
-เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่เป็ นเสียงต่า ทุม้ (Lowpitched sound) เรียกวา่ RhonchหรือSonoroun Rhonchil เกิดจากลมหายใจผา่ นหลอดลมใหญท่ ่ีมีมูกหรือเยอื่ บุหลอดลมบวม -เสียงลมผา่ นหลอดลมเลก็ ๆหรือหลอดลมท่ีตีบแคบมากจะฟังไดเ้ สียงสูงเรียกวา่ wheezingหรือmusical sound -เสียงเสียดสีของเยอี่ หุม้ ปอดท่ีอกั เสบลกั ษณะเสียงคลา้ ยทูนิ้วมือขา้ งหูจะฟังไดย้ นิ ท้งั หายใจเขา้ ออกเรียกวา่ pleural Fiction -เสียงท่ีเกิดจากการอดุ ตนั ของหลอดลมใหญข่ นาดหายใจเขา้ จะไดย้ นิ ตอ่ เน่ืองกนั ขนาดหายใจเขา้ เรียกวา่ Stridor 2 เสียงที่ดงั ไม่ตอ่ เนื่องกนั (Noncontinuous soundหรือMoist sound)เกิดจากทางเดินหายใจตีบแคบขณะหายใจออกเมื่อ หายใจเขา้ ลมเปิ ดผา่ นเขา้ ไปไดช้ า้ กวา่ ปกติขนาดฟังสอนใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเขา้ ลึกๆนบั 1-2-3ในใจ -เสียงคลา้ ยฟองอากาศแตก(Rales Coarse Crakles หรือ Coarse Crepitation) ฟังไดท้ ี่หลอดลมใหญฟ่ ังไดย้ นิ เมื่อเริ่มหายใจ เขา้ จนถึงช่วงกลางของการหายใจเขา้ -เสียงลมหายใจผา่ นน้ามูกในหลอดลมฝอย(Fine Crackles หรือ Fine Crepitation) จะฟังไดเ้ ม่ือเกือบสิ้นสุดระยะหายใจเขา้ โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) การอกั เสบของหลอดลมแบบเฉียบพลนั Acute Bronchitis or Tracheobronchitis)เป็ นการอกั เสบของหลอดลมใหญ่หรือหลอดลมคอหรือต้งั หลอดลมใหญ่และหลอดลมคอ เน่ืองจากมีการระคายเคืองหรือการติดเช้ือเป็ นโรคที่พบบ่อยในปัจจบุ นั เน่ืองจากมลภาวะทางอากาศ พยาธิสรีรวทิ ยา รับเช้ือโรค-มีการบวมของเยอ่ื บุหลอดลม-ของขนกวกั -ทาใหเ้ กิดเสมหะ-ไอเอาเสมหะออกมา การประเมนิ สภาวะสุขภาพผู้ป่ วยโรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั -ประวตั ิอาการและอาการแสดง -การตรวจร่างกาย -การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ การรักษา เป้าหมายของการรักษาเป็ นการประคบั ประคองไมใ่ หโ้ รคลกุ ลามและป้องกนั การติดเช้ือซ้าเติม -ยาบรรเทาอาการไอ -ยาขยายหลอดลม -ยาปฏิชีวนะ -ยาแกป้ วดลดไข้
โรคปอดอกั เสบ( Pneumnia,Pneumonitis) โรคปอดอกั เสบ ( Pneumnia)หมายถึงการอกั เสบของเน้ือปอดมีหนองขงั บวมจึงทาหนา้ ท่ีไมไ่ ดเ้ ตม็ ที่ทาใหก้ ารหายใจสะดุด เกิดอาการหายใจหอบเหน่ือยอาจมีอนั ตรายถึงชีวติ ไดจ้ ึงนบั วา่ เป็นโรคร้ายแรงเฉียบพลนั ชนิดหน่ึง อุบตั กิ ารณ์และระบาดวทิ ยา การตดิ ต่อ เช้ือโรคที่เป็นสาเหตมุ กั จะอยใู่ นน้าลายและเสมหะของผปู้ ่ วยและสามารถแพร่กระจายโดยการไอจามหรือหายใจ รดกนั การสาลกั เอาสารเคมีหรือเศษอาหารเขา้ ในปอดการแพร่กระจายไปตามกระแสเลือดเช่นการฉีดยาการใหน้ ้าเกลือการ อกั เสบในอวยั วะส่วนอ่ืนเป็ นตน้ สาเหตขุ องโรคเกดิ จาก 1เช้ือแบคทีเรียท่ีพบบ่อยไดแ้ กเ่ ช้ือPneumcoccusเเละที่พบนอ้ ยเเตร่ า้ ยเเรงไดเ้ เก่Staphylococcus เเละKlebsiella 2เช้ือไวรัสเช่นไขห้ วดั ใหญห่ ดั สุกใส เช้ือไวรัสซาร์ส(SARS Virus) 3เช้ือไมโคพลาสมา่ ทาใหเ้ กิดปอดอกั เสบชนิดท่ีเรียกวา่ Atypical pneumonia เพราะมกั จะไม่มีอาการหอบอยา่ งชดั เจน 4.อ่ืนๆเช่นสารเคม,ี เช้ือPneumocystis carinii ซ่ึงเป็ นสาเหตขุ องโรคปอดอกั เสบในผปู้ ่ วยเอดส์เช้ือราพบนอ้ ยแต่รุนแรงเป็น ตน้ พยาธิสภาพ ปอดอกั เสบจะมีพยาธิสภาพแบ่งไดเ้ ป็น3ระยะดงั น้ี ระยะท1ี่ ระยะ เลือดคงั่ พบใน12-24 ชวั่ โมงแรกหลงั จากเช้ือแบคทีเรียเขา้ ไปในถงุ ลมและมีการเพ่ิมจานวนข้ึนอยา่ งรวดเร็ว ขณะเดียวกนั จะมีปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเกิดข้ึนโดยมีเลือดขา้ งในบริเวณท่ีมีการอกั เสบและมีCellular Exudata. เขา้ ไปในถุงลม (Exudata. ประกอบดว้ ยเมด็ เลือดแดงเมด็ เลือดขาวแบคทีเรียและไฟบริน ระยะน้ีอาจมเี ช้ือแบคทีเรียเขา้ สู่ กระแสเลือด(Bacteremia) ระยะท2ี่ ระยะปอดแขง็ ตวั (Hepatization) ระยะแรกจะพบวา่ มีเมด็ เลือดแดงและไฟบรินอยใู่ นถงุ ลมเป็ นส่วนใหญห่ ลอด เลือดฟอยของปอด ท่ีผนงั กรุงโรมจะขยายตวั ออกมากทาใหเ้ น้ือปอดมีสีแดงจดั เรียกวา่ (Red Hepatization) ในรายที่มีการ อกั เสบอยา่ งรุนแรงจะมีการอกั เสบมากข้ึนหลอดเลือดฝอยของ บอร์ดที่ผนงั ถุงลมมีขนาดเลก็ ลงทาใหเ้ น้ือปอดเปล่ียนเป็ นสี เทาเรียกวา่ Gray Hepatization ซ่ึงจะตรงกบั วนั ท่ี4-5ของโรคระยะน้ีกินเวลาประมาณ3-5วนั ระยะท3่ี ระยะฟ้ื นตวั (Resolution)ในวนั ที่7-10ของโรค เม่ือร่างกายมีภมู ิตา้ นทานโรคเกิดข้ึนเมด็ เลือดขาวสามารถทาลาย แบคทีเรียท่ีอยใู่ นถุงลมใหห้ มดและเร่ิมสลายตวั ขนาดเดียวกนั จะมีเอน็ ซยั มอ์ อกมาละลายไฟบริน exudata ส่วนใหญจ่ ะถูก กาจดั ออกจากบริเวณท่ีมีการอกั เสบโดยเซลลช์ นิดโมโนนิวเคลียร์ที่เหลือจะหลุดออกมาเป็นเสมหะขนาดไอระยะน้ีการ อกั เสบที่เยอ่ี หุม้ ปอดจะหายไปหรือมีพงั ผืดเกิดข้ึนแทนพยาธิ สภาพของปอดอกั เสบตดิ เช้ือจาก Diplococus pneumonia มกั จะกลบั คืนเป็ นปกติไดน้ อกจากในรายท่ีมีการทาลายเน้ือเยอ่ื ตา่ งๆ อยา่ งมากจะทาใหเ้ กิดพงั ผดื ข้ึนในส่วนท่ีเคยมีการ อกั เสบน้นั
การประเมนิ สภาวะสุขภาพผู้ป่ วยโรคปอดอกั เสบ -ประวตั ิอาการและอาการแสดง -การตรวจร่างกาย -การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ -ถ่ายภาพรังสีปอด โรคฝี ในปอด(Lung Abscess) ฝี ในปอด(Lung Abscess)เป็ นการอกั เสบที่มีเน้ือปอดตายและมีหนองท่ีบริเวณที่เป็นฝี ขอบเขตชดั เจนเกิดจากเช้ือแบคทีเรียซ่ึงโรคน้ีเป็นการติดเช้ือท่ีสาคญั มีความรุนแรงก่อใหเ้ กิดผลเสียต่อสุขภาพตอ้ งใชเ้ วลา รักษาและพกั ฟ้ื นเป็ นเวลานาน สาเหตุ 1.จากการอดุ ตนั ของหลอดลม 2. จากการติดเช้ือแบคทีเรีย 3. เกิดต่อมาจากหลอดโลหิตในปอดอดุ ตนั 4.สาลกั น้ามกู น้าลายหรือสิ่งแปลกปลอมเขา้ ไปในปอด 5.มาจากฝี ในตบั แดกเขา้ ไปในปอด 6.หนา้ อกไดร้ ับอนั ตรายทาใหก้ ระดูกหกั และมีการฉีกขาดของหลอดโลหิต พยาธิสรีรวทิ ยา เช้ือโรคลงไปยงั ปอดหรือมีการกระจายตวั ของแบคทีเรียทางกระแสเลือด เกิดการอกั เสบ บริเวณที่เป็ นฝี จะ แขง็ มีการอดุ ก้นั ของหลอดเลือดท่ีเขา้ มาเล้ียงเน้ือปอด หนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลม ผปู้ ่ วยจะเร่ิมไอ มีเสมหะ มี กล่ินเหมน็ ถา้ หนองไหลไดส้ ะดวกสบายออกหมดบริเวณที่เป็ นฝีจะยบุ ติดกนั แตถ่ า้ หนองไหลออกมาไม่สะดวกไม่ สามารถระบายออกหมดบริเวณที่เป็ นฝี จะหนาแขง็ มีเยอ่ื พงั ผืด เกิดข้ึน ในรายท่ีมีการอุดก้นั เกิดข้ึนไมส่ ามารถระบายหนอง ออกไดห้ นองจะมีจานวนเพิ่มข้ึนเรื่อยๆและอาจแตกทะลเุ ขา้ ไปในโพรงเยอ่ื หุม้ ปอด การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรคฝี ในปอด 1.ประวตั ิอาการและอาการแสดง -ประวตั ิสาลกั อาหาร -มีอาการแสดงของปอดอกั เสบ -ไอมีเสมหะเป็ นหนองหรือมีน้าตาลดา -มีอาการหายใจเร็วหรือหอบ
2.การตรวจร่างกายจะพบการขยายตวั ของปอดท้งั สองขา้ งไมเ่ ท่ากนั ขา้ งทีเป็นจะขยายไดน้ อ้ ยเกิดโพรงหนองเยอ่ื หุม้ ปอดจะ หนาเคาะปอดไดย้ นิ เสียงทึบฟังเสียงหายใจชนิดBronchail breath sound 3.การตรวจพิเศษการถ่ายภาพรังสีเอกซเรยถ์ า้ ฝี ยงั ไม่แตกจะพบรอยทึบเรียบบริเวณฝี ถา้ ฝี แตกออกจะมีระดบั ของอากาศ และ ของเหลว(air fluid lever) การตรวจเสมหะจะพบเช้ือและการตรวจเลือดนบั จานวนเมด็ เลือดขาวพบวา่ สูงข้ึน การรักษา 1. การรักษาทางยาประกอบดว้ ย -การใหย้ า ปฏิชีวนะตามผลการเพาะเช้ือและการทดสอบความไวตอ่ ยา -การรักษาตามอาการและแบบประคบั ประคองคือยากครับเสมหะยาขยายหลอดลม 2.การรักษาโดยวธิ ีผา่ ตดั ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล -ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโลง่ เนื่องจากมีการอกั เสบและมีหนองอยภู่ ายในปอดมาก -การหายใจไมพ่ อเน่ืองจากเน้ือปอดบางส่วนถูกทาลายหรือมีอาการเจบ็ หนา้ อก -มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนแกส๊ เน่ืองจากทางเดินหายใจถูกอุดตนั และเน้ือที่ปอดลดลง -การดูแลตนเองบกพร่องเนื่องจากผปู้ ่ วยมีอาการออ่ นเพลียเหน่ือยง่าย โรคหอบหืด(Bronchial asthma) โรคหอบหืดหรือโรคหืดเป็ นผลจากการหดตวั หรือตีบตนั ของกลา้ มเน้ือรอบหลอดลมช่องทางเดินหายใจส่วนหลอดลมทา ใหห้ ายใจขดั และอาการเขา้ สู่ปอดนอ้ ยลงปัจจยั ที่ทาใหเ้ กิดการตบี ตนั ของหลอดลมคือ สิ่งกระตุ้นให้จบั หืดได้แก่ 1.เกรสตน้ ไมแ้ ละหญา้ . 2.กลิ่น 3.ไขห้ วดั . 4.ขนสตั ว์ 5.ควนั บุหรี่. 6.ควนั จากการเผาไหม้ 7.ฝ่ นุ จากท่ีนอน. 8.ยาบางชนิด 9.เล่นกีฬาหนกั ๆ 10.อาการเยน็ พยาธิสรีรวทิ ยา Bronchospasm Hypersecretion Mucous Membrane Edema การเปล่ียนแปลง3อยา่ งขา้ งตน้ ส่งผลใหค้ วามตา้ นทานใน หลอดเลือดสูงข้ึนการแลกเปลี่ยนกา๊ ซผิดปกติทาใหม้ ีภาวะต่างๆตามมา -สมรรถภาพ ในการทางานของปอดลดลง -ปริมาณอากาศที่คา้ งอยใู่ นปอดหลงั หายใจออกเตม็ ที่สูงข้ึน -ออกซิเจนในโลหิตต่าลงคาร์บอนไดออกไซดส์ ูงข้ึน
อาการผิดปกติดงั กลา่ วจะเพิม่ มากข้ึนจนผปู้ ่ วยบางรายมีอาการหอบหืดรุนแรงและไมต่ อบสนองต่อการรักษาส่งผลใหP้ aO2 PaCo2 โลหิตเป็ นกรดและเกิดภาวการณ์หายใจวายได้ เรียกวา่ อาการหอบหืดชนิดรุนเเรง (Status Asthmaticus) การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรคหอบหืด 1.ประวตั อิ าการและการแสดง -ประวตั ขิ องบุคคลในครอบครัวการแพ้ -ประวตั ขิ องอาการเกิดข้ึนทนั ที 2.การตรวจร่างกาย -หายใจเร็วมาก(tachypnea) -lung wheezing -ใชก้ ลา้ มเน้ือทรวงอกในการหายใจ -cynosis 3. การตรวจพเิ ศษ การตรวจเลือดดูค่าPaO2,PaCo2 การทดสอบสมรรถภาพของปอด การทดสอบการแพ้ การรักษาม2ี อย่าง คือหลกี เลยี่ งสารทแ่ี พ้และใช้ยาสูด อย่างสมา่ เสมอ 1. หลีกเล่ียงสารที่แพ้ 2.ยาสูดรักสาโรคหืดท่ี จาเป็นมี2 ประเภทคือ 2.1ยาสูดขยายหลอดลม 2.2ยาสูดการอกั เสบ 3.การรักษาโดยฉีดสารภูมิแพ้ การวนิ ิจฉัยทางพยาบาล -มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนเนื่องจากอตั ราการระบาดอากาศและการซึมซาบไม่สมดุล -ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่งเนื่องจากมีการอดุ ก้นั ของหลอดลม -วติ กกงั วลเน่ืองจากอยใู่ นภาวะวกิ ฤต -ออ่ นเพลียเนื่องจากเซียนน้าเกือแร่และพลงั งานจากการหอบ
โรคปอดอุดก้นั เรื้อรัง(chronic Obstrutive Pulmonary Disease)โรคปอดอดุ ก้นั เร้ือรังเป็นโรคหน่ึงท่ีพบไดบ้ ่อยในผสู้ ูงอายุ ซ่ึงสาเหตทุ ี่สาคญั ท่ีสุดคือการสูบบุหร่ีโดยโลกน้ีประกอบไปดว้ ยโรค2ชนิดยอ่ ยคือ โรคหลอดลมอกั เสบเร้ือรังและโรคถงุ ลม โป่ งพองโรคหลอดลมอกั เสบเร้ือรังน้นั ผปู้ ่ วยจะมีอาการไอและมีซีมะเร้ือรังเป็ นๆหายๆ อยา่ งนอ้ ยปี ละ3 เดือนเป็นอยา่ งนอ้ ย 2ปี ติดตอ่ กนั ส่วนโรคถุงลมโป่ งพองน้นั เกิดจากถุงลมโป่ งพองตวั ออกทาใหก้ ารแลกเปลี่ยนก๊าซผิดปกติไปโดยทวั่ ไปเรามกั พบ2โรคน้ีเกิดร่วมกนั และแยกออกจากกนั ไดย้ าก สาเหตขุ องCOPD 1. การสูบบุหรี่ 2.มลภาวะทางอากาศ 3.การขาดเเอลฟา1 4.การติดเช้ือ 5.อายุ พยาธิสภาพ การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรคCOPD 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง -ประวตั ิการสูบบุหรี่ -ประวตั ิการหายใจลม้ เหลว -ประวตั ิการเบื่ออาหาร -ประวตั ิการใชย้ าเกี่ยวกบั ทางเดินหายใจ 2.การตรวจร่างกายจะพบ -ผวิ กายเขียวคล่า -การหายใจเกินมีลกั ษณะหายใจแรง -ลกู กระเดือกเคล่ือนที่มากกวา่ ปกติ
-หลอดเลือดดาที่คอโป่ งนูน -การเคาะทรวงอกจะไดเ้ สียงกอ้ งทว่ั ทอ้ ง -การฟังจะไดเ้ สียง Wheezing 3.การตรวจพเิ ศษ การตรวจเลือดดูคา่ PaO2,PaCo2 การทดสอบสมรรถภาพของปอด การถา่ ยภาพรังสีปอด การรักษา การรักษาดว้ ยออกซิเจน 2.1โดยการใหอ้ อกซิเจนเป็นขนาดต่าๆ2-3LPM 2.2โดยการใส่ท่อช่วยหายใจ การวนิ จิ ฉัยทางพยาบาล -มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนเนื่องจากอาการผา่ นเขา้ ออกจากปอดลดลง -ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโลง่ เนื่องจากทางเดินหายใจมีการอดุ ก้นั อยา่ งถาวรและมีเสมหะคง่ั คา้ ง -วติ กกงั วลเน่ืองจากอยใู่ นภาวะวกิ ฤต -ออ่ นเพยี เนื่องจากเสียน้าเกือแร่และพลงั งานจากการหายใจ -อารมณ์หงุดหงิดง่ายเน่ืองจากการเจบ็ ป่ วยเร้ือรงั โรควณั โรคปอด(Tuberculosis) วณั โรคเป็ นโรคติดต่อเร้ือรังท่ีเกิดจากเช้ือแบคทีเรียเป็นไดก้ บั อวยั วะทุกส่วนของร่างกายแต่ที่พบและเป็ นปัญหามากใน ปัจจุบนั คือวณั โรคปอดเพราะเชื่อวณั โรคปอดสามารถแพร่กระจายและติดต่อไดง้ ่ายโดยระบบทางเดินหายใจหากไม่ไดร้ ับ การรักษาอยา่ งถูกตอ้ งร่างกายจะทุดโทรมอยา่ งรวดเร็วและมีอนั ตรายถึงแก่ชีวติ ได้ อาการ ไอเร้ือรัง3สปั ดาหข์ ้ึนไป หรือไอมีเลือด มีไขต้ อนบ่ายๆ มเี หง่ือมากตอนกลางคืน น้าหนกั ลดออ่ นเพลียเบื่ออาหาร เจบ็ หนา้ อก กรณีท่ีโรคลุกลามไปมาก สาเหตุ วณั โรคซ่ึงเป็ นแบคทีเรียช่ือไมโครแบคทีเรียมทูเบอร์คูโลซิส (Bacterial tuberculosis) เรียกวา่ เช่ือเอเอฟบี(AFB)เป็ น โรคติดต่อที่เร้ือรังและเป็ นไดก้ บั อวยั วะทุกส่วนของร่างกายเช่นท่ีต่อมน้าเหลืองกระดูกเยอื่ หุม้ สมองปอดแต่วณั โรคท่ีเป็ น กนั มากและเป็ นปัญหาทางสาธารณสุขอยใู่ นขนาดน้ีกค็ ือวณั โรคปอด
การตดิ ต่อ ติดต่อโดยการหายใจเอาเช้ือโรคจากการไอจามพดู ของผปู้ ่ วยที่เป็ นวณั โรค การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรควณั โรคปอด การติดเช้ือเช่นมีคนในครอบครัวป่ วยเป็ นวณั โรคหรือประเมินจาก อาการและอาการ แสดงโดยทวั่ ไปผปู้ ่ วยจะมีอาการอ่อนเพลียเหน่ือยง่ายเบื่ออาหารน้าหนกั ลดไขต้ ่าๆมารายสปั ดาห์และมกั มีไขต้ อนบ่ายเหง่ือออกตอนกลางคืนหงุดหงิดชีพจรเร็ว -การฟังปอดจะพบcapitationตอนที่มีพยาธิสภาพปอดขยายตวั ไม่ดีฟังเสียง breath sound ลดลง -เสมหะเป็ นสีเหลืองยอ้ มเสมหะพบAcid Fast Bacilli เพาะเช้ือข้ึนMycobacterium tuberculosis เเน่น -ตรวจเลือดจะพบเมด็ เลือดขาวสูงกวา่ ปกติ -การทดสอบทูเบอร์คูลิน การรักษาวณั โรคปอดสามารถรักษาได้ท้งั ทางยาและการผ่าตดั ดงั นี้ 1.1Frist line Drug ซ่ึงไดเ้ เก่ lNM (lsoniazid),(Ethambutol,RifampinเเละStreptomycin) 1.2 Secondary Line Drug ไดเ้ เก่ Viomycin,Capreomycin,Kanamycin ,Ethionamide,pyrazinamine,para-Aminosalicylate Sodium(PAS)เเละCyloserine วธิ ีการใช้ยารักษาวณั โรคแบ่งเป็ น การรักษาคร้ังแรก(ผปู้ ่ วยท่ีไม่เคยไดร้ ับการรักษามาก่อน) 1.1 วธิ ีรักษาแบบมาตรฐานโดยใชl้ NMร่วมกบั ยารักษา วณั โรคขนาดอื่นหน่ึงหรือสองขนาด 1.2วธิ ีรักษาแบบเวน้ ระยะในการ ควบคุมเช่นใหย้ าทุกวนั เป็ นเวลาสี่สปั ดาห์แลว้ ใหส้ ปั ดาห์ละหน่ึงคร้ังซ่ึงครบหน่ึงปี 1.3 วธิ ีรักษาแบบใหย้ าเตม็ ที่ในระยะแรก 1.4วธิ ีรักษาแบบ ใชย้ าระยะส้นั เนน้ ใหl้ NM 300มก ร่วมกบั Streptomycin1กรัมร่วมกบั Rifampicin 600มก ทุกวนั ติดตอ่ กนั เป็ นเวลา6เดือน การรักษาวณั โรคปอดในรายทเ่ี คยได้รับการรักษามาแล้ว 2.1ผทู้ ี่เคยไดร้ ับการรักษามาเตม็ ที่ไม่นอ้ ยกวา่ 6เดือน และประเมินแลว้ วา่ รักษาไมไ่ ดผ้ ลควรเปล่ียนมาใชย้ าขนาดใหมท่ ี่ไม่ เคยใชม้ าก่อน 2.2ถา้ เคยไดร้ ับการรักษามาครบแลว้ โรคสงบไประยะหน่ึงแลว้ เกิดข้ึนใหมจ่ ะใหก้ ารรักษาแบบเดิมก่อนแลว้ ทดลองวา่ เช้ือ ตา้ น ยาชนิดใดแลว้ เปลี่ยนยาตวั ใหม่แทนหรือให้ lNH ร่วมกบั ยาอ่ืนอีก2-3ตวั ที่ผปู้ ่ วยไมเ่ คยไดร้ ับมาก่อน 3. วธิ ีการรักษาโดยการผ่าตดั แพทย์อาจผ่าตดั เอากลบี ปอดออกมาบางส่วน
(Secmentectomy) ท้งั กลีบ(Lobectomy) หรือท้งั ปอด(Pneumoectpmy) เผอ่ื เอารอยโรคส่วนท่ีเป็ นกอ้ นหรือโพรงออกซ่ึง รักษาดว้ ยยาเป็ นเวลานานหลายเดือนแลว้ ขนาดมนั ไม่ลดลงรอยโรคเช่นน้ีมกั เป็ นเช้ือท่ีด้ือยาหรือเช้ือโรคที่อยอู่ ยา่ งสงบ การวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล -ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่งเน่ืองจากทางเดินหายใจมีการอดุ ก้นั จากเสมหะ -วติ กกงั วลเนื่องจากถกู แยกออกจากผปู้ ่ วยรายอื่น -อ่อนเพลียเน่ืองจากเสียน้าเกลือแร่และพลงั งานจากการหายใจ -อารมณ์หงุดหงิดง่ายเนื่องจากการเจบ็ ป่ วยหรือเร้ือรัง -เฝ้าระวงั /ป้องกนั การแพร่กระจายเช้ือโรค
สรุปหน่วยท5่ี การพยาบาลผ้ปู ่ วยระบบหายใจ การพยาบาลผ้ปู ่ ายภาวะปอดแฟบ Atelectasis สาเหตุ 1.Obstructive atelectasis: เป็ นสาเหตุที่พบได้บ่อยท่ีสุด โดยท่ัวไปหลักการคิดหาสาเหตุของการอุดก้ันของอวยั วะที่มี ลกั ษณะเป็ นท่อน้นั มีแนวคิดแบบเดียวกนั เกือบท้งั หมดก็คือ สาเหตุอาจเป็ นจาก Intraluminal,Intramural หรือ Extraluminal causes 2. Compressive atelectasis:เกิดข้ึนจากการมีรอยโรคอยภู่ ายในทรวงอก (intrapulmonary และ/หรือ intrapleural) ซ่ึงมีผลทา้ ใหเ้ กิดกดเบียดเน้ือปอดส่วนท่ีอยขู่ า้ งเคียงใหแ้ ฟบลง ตวั อยา่ งรอยโรคเช่น pleural, peripherallung mass เป็ นตน้ 3. Passive atelectasis: เกิดจากรอยโรคภายใน pleural cavity ซ่ึงมีผลทา้ ใหเ้ ดิมภายใน pleural space มีแรงตนั เป็ นลบ มีความ เป็ นลบลดลงหรือเป็ นศูนย์ ทา้ ใหแ้ รงดึงท่ีตามปกติช่วยดึงเน้ือปอดใหค้ งรูปขยายตวั อยหู่ ายไป เน้ือปอดซ่ึงมี elastic recoilอยู่ ก็จะไม่มีแรงตา้ น และทา้ ให้ปอดยบุ ตวั ลงเอง สาเหตุของภาวะpassive atelectasis แบบน้ี ก็ไดแ้ ก่pleural effusion และ non- tension pneumothorax 4. Adhesive atelectasis: บางคร้ังถูกเรี ยกว่า Discoid หรื อ Plate-atelectasis ภาวะปอดแฟบชนิ ดน้ี เกิดจากภาวะ alveolarhypoventilation (หายใจต้ืน) ซ่ึงมีผลทา้ ให้หลอดลมส่วนปลาย ๆ ซ่ึงจะขยายออกพร้อม ๆ กบั ถุงลม ไม่สามารถ ขยายออกได้ จึงยบุ ตวั ลง พยาธิสรีรวิทยา การระบายอากาศในแขนงหลอดลมถูกปิ ดก้นั หรืออุดตนั อย่างทนั ทีทนั ใด หรือค่อยๆเกิดข้ึน ทาให้เกิด ความรุนแรงซ่ึงความรุนแรงก็ข้ึนอยกู่ บั ตาแหน่งที่อดุ ตนั การประเมนิ สภาวะสุขภาพ 1.การซกั ประวตั ิ เช่น- ประวตั ิการสูบบุหร่ี- ประวตั ิการหายใจลม้ เหลว- ประวตั ิการเบ่ืออาหาร - ประวตั ิการใชย้ าเกี่ยวกบั ทางเดินหายใจ 2.การตรวจร่างกาย จะพบ- ผิวกายเขียวคล้า- การหายใจเกิน มีลกั ษณะหายใจแรง- การหายใจนอ้ ยกวา่ ปกติ มีลกั ษณะหายใจแผว่ - นอนราบไม่ได-้ มีไข้ ชีพจรเร็ว 3.การตรวจพเิ ศษ ไดแ้ ก่- การตรวจเลือด ดูค่า PaO2, PaCO2- การทดสอบสมรรถภาพของปอด- การถา่ ยภาพรังสีปอด การป้องกนั ปอดแฟบ ไดแ้ ก่ จดั ท่านอนและเปล่ียนท่าบ่อยๆ กระตุน้ ลกุ นง่ั ลุกเดิน การพลิกตะแคงตวั ฝึ กเป่ าลูกโปร่ง กระตนุ้ ออยา่ งมีประสิทธิภาพ การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะมขี องเหลวคงั่ ในช่องเยื่อหุ้มปอด (plural effusion)
Pleural Effusion แบ่งออกเป็ น 2 ชนิดหลกั ๆ ตามสาเหตทุ ่ีของเหลวเพ่มิ ปริมาณข้ึน ไดแ้ ก่ 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดนั ภายในหลอดเลือดท่ีมากข้ึนหรือโปรตีนในเลือดมีค่าต่า ทาให้ ของเหลวรั่วไหลเขา้ มาในช่องเยอื่ หุม้ ปอด ซ่ึงมกั พบในผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจลม้ เหลว 2. ของเหลวแบบขนุ่ (Exudate) ส่วนใหญเ่ กิดจากการอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือท่อน้าเหลืองอุดตนั มกั มีอาการท่ี รุนแรงและรักษาไดย้ ากกวา่ ภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส อาการของภาวะนา้ ในช่องเย่ือหุ้มปอด -หอบ หายใจถ่ี หายใจลา้ บากเม่ือนอนราบ หรือหายใจเขา้ ลึก ๆ ลาบากเน่ืองจากของเหลวในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดไปกดทบั ปอด ทา้ ใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ ม่เตม็ ที่ - ไอแหง้ และมีไข้ เน่ืองจากปอดติดเช้ือ - สะอึกอยา่ งต่อเน่ือง - เจ็บหนา้ อก สาเหตุหลักที่ท้าให้เกดิ ของเหลวแบบใส ไดแ้ ก่ ภาวะหัวใจลม้ เหลว โรคตบั แขง็ โรคลิ้มเลือดอุดก้นั ในปอด หลงั การผ่าตดั หวั ใจแบบเปิ ด สาเหตุหลกั ทท่ี ้าให้เกดิ ของเหลวแบบขุ่น ไดแ้ ก่ โรคปอดบวมหรือ โรคมะเร็ง ภาวะไตวาย และสาเหตุอื่นๆ การวนิ ิจฉัยภาวะนา้ ในช่องเยื่อหุ้มปอด ไดแ้ ก่ การตรวจร่างกาย การเอกซเรยถ์ ือเป็ นการวนิ ิจฉยั ที่ชดั เจนท่ีสุด การเอกซเรย์ คอมพิวเตอร์ อลั ตราซาวด์ การรักษา ไดแ้ ก่ การระบายของเหลวออกจากเหยอื่ หุม้ Pleurodesis การผา่ ตดั ภาวะแทรกซ้อน ไดแ้ ก่ แผลเป็ นที่ปอด (Lung Scarring) ภาวะหนองในช่องเยอื่ หุม้ ปอด (Empyema) ภาวะลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด (Pneumothorax) ภาวะติดเช้ือในกระแสเลือด (Blood Infection) การพยาบาลผ้ปู ่ วยทมี่ ภี าวะลมิ่ เลือดอดุ ตนั ในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism) อาการ ไดแ้ ก่ หายใจลาบากหรือหายใจไม่ออกอาการเจ็บหนา้ อกไอ ผปู้ ่ วยอาจไอแลว้ มีเลือดปนมากบั เสมหะ หรือไอเป็ น เลือดมีไข้ วิงเวียนศีรษะมีเหงื่อออกมากกระสบั กระส่าย หัวใจเตน้ เร็วผิดปกติ ชีพจรเตน้ อ่อน ผิวมีสีเขียวคล้า ปวดขาหรือ ขาบวม โดยเฉพาะบริเวณน่อง หนา้ มืดเป็ นลมหรือหมดสติ สาเหตุของโรค สาเหตุมาจากล่ิมเลือดท่ีอุดตนั บริเวณหลอดเลือดขาหลดุ ไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด และบางคร้ังอาจเกิดจาก การอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยอื่ เน้ืองอก หรือฟองอากาศในหลอดเลือดปอดไดเ้ ช่นกนั
ปัจจยั เส่ียงทท่ี าให้เกดิ โรค ไดแ้ ก่ อายุ พนั ธุกรรม อุบตั ิเหตุ การประกอบอาชีพ การเจบ็ ป่ วย การสูบบุหร่ี อว้ น การต้งั ครรภ์ การใชฮ้ อร์โมน การวินิจฉัย ไดแ้ ก่ การตรวจเลือด เพื่อหาค่าดีไดเมอร์(D-Dimer) การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) การตรวจดว้ ยคล่ืนแม่เหลก็ ไฟฟ้า การอลั ตราซาวด์ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ การตรวจคลื่นเสียงสะทอ้ นหวั ใจ การฉีดสีดูหลอดเลือดปอด พยาธิสภาพ แนวทางการรักษาโรค ได้แก่ การใช้ยาต้านการ แขง็ ตวั ของเลือดไดแ้ ก่ Heparin Warfarin การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลือดเพ่อื กาจดั ลิ่มเลือดที่อุดตนั การผา่ ตดั การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ลี มในช่องปอด Pneumothorax Pneumothorax หมายถึง ภาวะท่ีมีลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด 1. Spontaneous Pneumothoraxหมายถึง ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดซ่ึงเกิดข้ึนเองในผปู้ ่ วยท่ีไม่มี พยาธิสภาพที่ ปอดมาก่อน (primary spontaneous pneumothorax; PSP) หรือในผปู้ ่ วยที่มีพยาธิสภาพในปอดอยเู่ ดิม (secondary spontaneouspneumothorax) 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเย่ือหุ้มปอดซ่ึงเกิดภายหลังการกระทา หัตถการทาง การแพทย์ เช่น การเจาะดูดน้าในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด การตดั ชิ้นเน้ือปอด เป็ นตน้ 3. Traumatic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับอุบตั ิเหตุ อาการและอาการแสดง โดยอาการที่อาจพบ ไดแ้ ก่ เจบ็ หนา้ อกขา้ งเดียวกบั ท่ีมีลมร่ัว เหนื่อยหายใจไม่สะดวก แน่นหนา้ อก อาการแสดงที่สามารถตรวจพบได้ เช่น การขยบั ตวั ของทรวงอกลดลงในขา้ งที่มีลมร่ัว (decrease lung expansion)การไดย้ นิ เสียงหายใจเบาลง หากเคาะทรวงอกไดเ้ สียงโปร่งมากกวา่ ปกติเรียกวา่ (hyperresonance) หากผปู้ ่ วยท่ีสงสยั ภาวะลมรั่วในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดและมีความผิดปกติของ สญั ญาณชีพ ใหค้ ิดถึงภาวะ tension pneumothorax ดว้ ย เนื่องจากตอ้ งการการ
รักษาอยา่ งรีบด่วนเพ่อื รักษาชีวติ ผปู้ ่ วย ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการท่ีมีลมอยใู่ นช่องปอดปริมาณมาก ความดนั สูง ลมดงั กล่าวมาจากการฉีกขาดของ ปอด หรือ หลอดลมรวมท้ังอาจจะมาจากอากาศภายนอก (ในกรณีของ open pneumothorax)ลมปริมาณมาก ไปดัน mediastinum ทา้ ให้ mediastinum shift ไปดา้ นตรงกนั ขา้ ม ปอดขา้ งน้นั แฟบลง เสน้ เลือดดาsuperior และ inferiorvenacava พบั บิดงอ (kinging) ทา้ ใหเ้ ลือดกลบั สู่หวั ใจนอ้ ยลง ทาใหเ้ กิดhypotension การวนิ ิจฉัย การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) การอลั ตราซาวด์ การรักษา ไดแ้ ก่ การระบายลมออกจากช่องเยอ่ื หุม้ การเจาะดูดลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด Hemothorax หมายถงึ ภาวะทม่ี เี ลือดในช่องเย่ือหุ้มปอด ภาวะเลือดออกในช่องเยือ่ หุม้ ปอด พบไดท้ ้งั ชนิดมีบาดแผลและชนิดถูกกระแทกไดม้ ากถึงประมาณ ร้อยละ80 โดยมากจะ เกิดร่วมกบั กระดูกซ่ีโรงหัก มีการฉีกขาดของหลอดโลหิตระหว่างซ่ีโครงบาดแผลทะลุ เช่น ถูกยิงหรือถูกแทงมกั ทา้ ให้ โลหิตออกไดม้ ากและตอ้ งแกไ้ ขโดยการทาผา่ ตดั Massive hemothorax คือ ภาวะที่เลือกออกมามาดกวา่ 1.5ลิตร หรือ เลือดท่ีออกมามากกวา่ 200ccต่อชว่ั โมง ใน2-4ชว่ั โมง การวนิ จิ ฉัย การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (CT-Scan) การอลั ตราซาวด์ การระบายเลือดออกจากช่องเยอื่ หุม้ การเจาะดูดเลือดในช่องเยอื่ หุม้ ปอด การผา่ ตดั การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะอกรวน (Flail Chest) Flail chest เป็ นภาวะที่มี Fx rib 3 ซี่ (1 ซ่ี หักมากกว่า1 ตาแหน่ง) ข้ึนไปผนงั ทรวงอกจะยุบเม่ือหายใจเขา้ และโป่ งเม่ือ หายใจออก O2ลดลง CO2เพ่มิ Paradoxical Respiratory Floating Segment ส่วนลอยน้ีเองท่ีจา้ ทา้ ใหก้ ลไกของการหายใจผดิ ปกติ หายใจเขา้ ผนงั ทรวงอกขา้ งท่ีไดร้ ับบาดเจ็บจะยบุ ลง หายใจออก ผนงั ทรวงอกขา้ งท่ีไดร้ ับบาดเจบ็ จะโป่ งพองข้ึน อาการอาการแสดง
การพยาบาลผ้ปู ่ วยทใ่ี ส่สายระบายทรวงอก (ICD) ระบบการทางาน ระบบ การต่อขวดระบายมีไดห้ ลายแบบ ท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั วตั ถุประสงคว์ า่ ตอ้ งการระบายอากาศและ/ หรือ สารน้าจากโพรงเยอื่ หุม้ ปอด มี4 ระบบคือ ระบบขวดเดยี ว(ขวด subaqueous)ใชส้ าหรับระบายอากาศอยา่ งเดียวโดยไม่มีสารน้าร่วมดว้ ย ระบบสองขวด(ขวด reservoirและขวดsubaqeous)ใชส้ าหรับระบายอากาศและสารน้าแต่ไมม่ ีแรงดูดจากภายนอก ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqeous และขวด pr essure regulator) เหมือนระบบสองขวดเพียงแต่เพ่ิมแรงดูด จากภายนอก โดยอาศยั เคร่ืองดูดสุญญากาศควบคุมความดนั โดยระดบั น้า ระบบสี่ขวด เพิ่มขวด subaqueous อีก 1 ขวดโดยต่อจากขวดreservoir ของระบบสามขวด เพ่ือให้มีการระบายอากาศไดถ้ า้ เครื่องดูดสุญญากาศไม่ทา้ งานหรือมีอากาศออกมามาก การฟื้ นฟูสภาพปอด (lung rehabilitation) การจดั ท่านอนและเปล่ียนท่าบ่อยๆ การกระตุน้ ใหล้ ุกนงั่ ลุกเดิน การพลิก ตะแคงตวั การฝึ กการเปาลกู โป่ ง การกระตนุ้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวการณ์หายใจล้มเหลว(Respiratory failure) ความหมาย ภาวะท่ีปอดไม่สามารถรักษาแรงดนั ของออกซิเจนในเลือดแดง(PaO2) ให้อยู่ในระดบั ปกติ PaO2ต่ากวา่ 60 mmHg ภาวะท่ีปอดไม่สามารถรักษาแรงดนั คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง (PaCO2) ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ แตท่ ้งั น้ีไมร่ วมภาวะ PaO2 ต่าเนื่องจากเลือดไหลลดั จากหวั ใจซีกขวาไปซีกซา้ ยภาวะหวั ใจลม้ เหลว ชนิดหายใจล้มเหลว(Respiratory failure)
1. ภาวะการหายใจลม้ เหลวเร้ือรัง(Chronic respiratory failure) 2. ภาวะการหายใจลม้ เหลวอยา่ งเฉียบพลนั (Acute respiratory failure) สาเหตุของภาวะการหายใจล้มเหลว โรคของระบบประสาท ไดแ้ ก่ - หลอดเลือดสมองแตก ตีบ ตนั (CVA)- สมองบาดเจ็บ- ไขสนั หลงั บาดเจบ็ - ยาสลบ ยาพษิ ยาฆ่าแมลง มอร์ฟี น- มายแอสทีเนีย (myasthenia)- เช้ือบาดทะยกั - โปลิโอ- เกอร์แรงคเ์ บอเรย(์ Guillian-Barre syndrome) โรคของปอด/ทางเดนิ หายใจ ไดแ้ ก่- ปอดไดร้ ับบาดเจ็บ อกรวน (Flail chest)- ทางเดินหายใจอดุ ตนั - หอบหืดรุนแรง- ปอดอดุ ก้นั เร้ือรัง- ไดร้ ับการใหเ้ ลือดจา้ นวนมาก (Massive transfusion) - จมน้า - สูดก๊าซพษิ และคาร์บอนไดออกไซด์ แตส่ าเหตหุ ลกั เกิดจากภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั (ARDS) พยาธิสรีรภาพภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลนั ประกอบดว้ ยองคป์ ระกอบสา้ คญั 2 ประการคือ 1. Failure of oxygenation 2. Failure of ventilation or perfusion Failure of oxygenation คือ ภาวะแรงดนั ออกซิเจนในเลือดแดง(PaO2) ลดลงต่ากวา่ 60 mmHg ท้งั น้ีเน่ืองจาก การหายใจ ขดั ขอ้ งหรือหายใจลดลง(hypoventilation) การซึมผ่านของเน้ือปอดลดลง(diffusion defect) การไหลเวียนของเลือดลดั ไป โดยไม่ผา่ นถงุ ลม(intrapulmonary shunting) เลือดจึงไม่ไดร้ ับออกซิเจน หรือหลอดลมส่วนปลายปิ ดเร็วเกินไป ventilation- perfution mismatch(VA/Q) หรือ V/Q หรือ V/Q mismatch) การกา้ ซาบ (perfusion) หรือกระบวนการกระจายของอากาศ ผา่ นถุงลมไปท่ีหลอดเลือดแดงที่ไหลผา่ นปอดไมไ่ ดห้ รือผดิ สัดส่วน** ท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั การไหลเวียนของเลือดไปที่ปอดและ การกระจายของอากาศท่ีถงุ ลมผดิ สดั ส่วน** ค่าปกติของ V/Q = 0.8 แตถ่ า้ V/Q = 0 (V/Q = 0)เรียกวา่ มี ventilation-perfusion mismatch(V/Q mismatch) จึงเกิดภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia)ซ่ึงสาเหตมุ กั เกิดจากความผิดปกติของเน้ือปอด เยอื่ บุทางเดินหายใจบวม ถงุ ลมอดุ ก้นั เร้ือรัง ถงุ ลมโป่ งพองและการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั ในผใู้ หญ่ เกดิ Hypoxemia (O2 ตา่ ), Hypercapnia (CO2 คง่ั ) ภาวะ Hypoxemia ภาวะที่มีการลดลงของความดนั ก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) PaO2 < 80 mmHg mildhypoxemia
PaO2 < 60 mmHg moderatehypoxemia PaO2 < 40 mmHg severehypoxemia Ventilation or perfusion failure คือการระบายอากาศลดลง (hypoventilation) ทาให้มีการค่ังคาร์บอนไดออกไซด์ (hypercapnia) เกิดภาวะร่างกายเป็ นกรด (respiratory acidosis) การกา้ ซาบออกซิเจนในเลือดลดลง จึงเกิดภาวะพร่องของ ออกซิเจน และมีการคง่ั ของคาร์บอนไดออกไซดอ์ ยา่ งรุนแรง (CO2narcosis)เกิดภาวการณ์หายใจลม้ เหลว อาการหรือลกั ษณะทางคลนิ กิ ของภาวะหายใจล้มเหลว ทางสมอง: กระสบั กระส่าย แขนขาออ่ นแรงเวยี นศีรษะ มา่ นตาขยาย หยดุ หายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือด: ระยะแรกชีพจรเตน้ เร็ว ความดนั โลหิตสูง ต่อมาหัวใจเตน้ ชา้ หรือเตน้ ผิดจงั หวะ ความดนั โลหิตต่า หยดุ หายใจ ระบบหายใจ: หายใจเร็วต้ืน ถา้ เกิดร่วมกบั สมองขาดออกซิเจนผปู้ ่ วยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลือดและผิวหนงั : เขียว (cyonosis) การประเมนิ สภาพผู้รับบริการทมี่ ภี าวะหายใจล้มเหลว 1. การซกั ประวตั ิ 2. การตรวจร่างกาย 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 4. การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจหาระดบั อิเล็กโตรไลท์ การตรวจหาระดบั อิเล็กโตรไลท์ช่วยบอกระดบั ความ สมดุลของอิเล็กโตรไลท์ในร่างกายที่สาคญั คือ ระดบั โซเดียม โปแตสเซียม hyponatremia (ปกติ 135-145 mEq) จะทา้ ให้ อ่อนเพลีย กลา้ มเน้ืออ่อนแรง เป็ นตะคริว และคล่ืนไสอ้ าเจียน hypokalemia (ต้่ากวา่ 2.5 mEq ปกติ 3.5-5.5 mEq) จะทา้ ให้ อ่อนเพลีย ซึม สับสน กลา้ มเน้ืออ่อนแรง เป็ นตะคริวทอ้ งอืด จงั หวะการเตน้ ของหัวใจผิดปกติการตรวจหาระดบั ยาใน พลาสมา และปัสสาวะ เพ่ือดูวา่ มีสาเหตุจากการไดร้ ับยาหรือสารพิษหรือไม่การตรวจเสมหะ เพ่ือเพาะเช้ือดูวา่ มาจากการติด เช้ือในทางเดินหายใจหรือไม่ การประเมนิ สภาพผ้รู ับบริการทม่ี ภี าวะหายใจล้มเหลว 1. การซกั ประวตั ิ 2. การตรวจร่างกาย 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 4. การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก ช่วยบอกสาเหตขุ องการเกิด ภาวะหายใจลม้ เหลววา่ มาจากโรคทางระบบหายใจหรือไม่ เช่น - ปอดอกั เสบ - ปอดแฟบ - มีลม - สารเหลวในช่องเยอื่ หุม้ ปอด COMPOSURE C = conciousness: ประเมนิ ระดบั ความรู้สติ O = oxygenation: ประเมนิ การหายใจว่าได้รับออกซิเจนเพยี งพอหรือไม่ รวมท้งั การมคี าร์บอนไดออกไซด์คงั่ หรือไม่ด้วย M=motor function: ประเมนิ การเคลื่อนไหวภายในอานาจจติ ใจ และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขน ขา ในแต่ละซีกของ ร่างกายเปรียบเทยี บกนั P = pupils : ตรวจดูปฏิกริ ิยาต่อแสงของรูม่านตาท้งั สองข้างรวมกนั สังเกตดูว่ามหี นงั ตาตกหรือไม่ O = ocular movement : ประเมนิ การกลอกตา ท้งั ในลกั ษณะทที่ ้าตามค้าสั่ง และในลกั ษณะทเ่ี หลือบมองไปเองโดยไม่ได้ส่ัง
S = signs : ตรวจวดั สัญญาณชีพเพ่ือประเมนิ ว่ามกี ารเปลีย่ นแปลงทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ซ่ึงบ่งอนั ตรายทเี่ กดิ จาก การเริ่มมคี วามดนั ภายในกะโหลกศีรษะสูงขนึ้ ถงึ ข้นั วกิ ฤตแล้วหรือไม่ U = urinary output : บันทกึ ว่ามปี ัสสาวะมากผดิ ปกตหิ รือไม่เพ่ือประเมนิ การควบคุมความสมดุลของน้าและเกลือแร่ต่างๆ โดยเฉพาะโซเดยี ม R = reflexes : ตรวจดูว่ามรี ีเฟลก็ ซ์ผดิ ปกตอิ ย่างใดหรือไม่โดยเฉพาะ babinski reflex และ รีเฟลก็ ซ์การกลืน E = emergency : เป็ นการวินิจฉัยสภาพของผู้ป่ วยหลังจากการประเมินดังกล่าวข้างต้นแล้วว่ามีปัญหาที่จาเป็ นต้อง ช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนหรือไม่ การพยาบาลผู้ป่ วยภาวการณ์หายใจถูกกดอย่างเฉียบพลนั ในผู้ใหญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome) สาเหตุ สาเหตุของการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั ในผใู้ หญ่ (ARDS) เกิดจากการบาดเจ็บของปอดโดยตรงและโดยออ้ ม ท้งั จากการติดเช้ือและไม่ติดเช้ือ การไหลเวยี นโลหิตลดลง การแลกเปล่ียนแกส๊ และการระบายอากาศลดลง การประเมนิ สภาพผ้ปู ่ วยภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลนั การประเมินสภาพผปู้ ่ วยภาวะการหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ในระยะแรก (early warning) เกิดข้ึนภายหลงั 6 – 48ชวั่ โมง เม่ือปอดไดร้ ับการบาดเจ็บ- กระสับกระส่าย หงุดหงิด ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง- หายใจหอบเหนื่อย ไอ- หายใจลดลง แต่เสียงหายใจปกติ- PaO2 สูงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็ นกรดจาก การหายใจ(respiratory acidosis)- แรงดนั อากาศสูงในขณะหายใจเขา้ - หวั ใจเตน้ เร็ว- อุณหภมู ิร่างกายสูง
ระยะหลงั (late warning) PaO2 ลดลง หายใจหอบเหนื่อยอยา่ งรุนแรง PaCO2 ลดลงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็ นด่างจากการ หายใจ PaCO2 และ PaO2 ต่า หัวใจเตน้ เร็ว ซีด เขียว เสียงปอดมีแครเกิล (crakle) และ รอนไค (rhonchi) ปริมาตร อากาศคา้ งในถุงลมภายหลงั หายใจออก (FRC) ลดลง การรักษาและป้องกนั ภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลนั 1. การระบายอากาศ (ventilation) โดยการช่วยเหลือในการหายใจหรือการระบายอากาศให้พอเพียงต่อการ แลกเปลี่ยนกา๊ ซ 2. การกาซาบ (perfusion) โดยการส่งเสริมให้มีการกาซาบออกซิเจนในเลือดอยา่ งเพียงพอ ถา้ มีการแลกเปล่ียนก๊าซ เพียงพอแลว้ ตอ้ งคงไวซ้ ่ึงการไหลเวยี นเลือดใหเ้ พียงพอจึงจะทาใหก้ ารกาซาบออกซิเจนในเลือดดี การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะปอดบวมนา้ (pulmonary edema ) หมายถึง ภาวะที่มีสารน้าซึมออกจากหลอดเลือดในปอดเขา้ ไปคง่ั อยใู่ นถงุ ลมปอด และช่องวา่ งระหวา่ งเซลลข์ องปอดอยา่ ง เฉียบพลนั ทา้ ใหห้ นา้ ที่ของปอดเก่ียวกบั การแลกเปล่ียนแก๊สลดลงอยา่ งกะทนั หนั จนอาจเสียชีวติ ไดโ้ ดยเร็ว ถา้ ไมไ่ ดร้ ับการ แกไ้ ขอยา่ งทนั ท่วงที พยาธิสรีรวิทยา ปกติแรงดนั น้าในหลอดเลือดแดงเลก็ จะมีความดนั มาก ดงั น้นั สารน้าจึงถูกดนั ออกนอกหลอดเลือดฝอย เขา้ สู่ช่องว่างระหว่างเซลลใ์ นปอด แต่หลอดเลือดดาเล็กจะมีแรงดึงน้ามาก จึงดึงน้าเขา้ สู่หลอดเลือดฝอย เพราะฉะน้ัน “แรงดนั ” และ “แรงดึง” จะตอ้ งมีการทา้ งานที่สมดุลกนั ผนงั ของหลอดเลือดฝอยบางมากและมีคุณสมบตั ิที่ใหส้ ารบางอยา่ งผา่ นออกไป เช่น ใหส้ ารน้าผา่ นออกไปแตไ่ ม่ยอมใหส้ าร ท่ีมีโมเลกลุ ใหญ่ซึมผา่ นออก การเคล่ือนยา้ ยของสารน้าดงั กล่าวข้ึนอยกู่ บั ความสมดุลของแรงดนั 2 อยา่ ง คือ 1. แรงดนั น้าในหลอดเลือด เป็ นแรงดนั น้าออกจากหลอดเลือด ฝอยเขา้ สู่ช่องระหวา่ งเซลล์ 2. แรงดึงน้าในหลอดเลือด เป็ นแรงท่ีเกิดจากโมเลกลุ ของ โปรตีนที่จะดึงน้าใหอ้ ยภู่ ายในหลอดเลือดฝอย สาเหตขุ องภาวะปอดบวมนา้ เฉียบพลนั 1. จากหวั ใจ 1.1 เวนตริเคิลซา้ ยลม้ เหลว จากสาเหตุใดก็ตาม 1.2 โรคของลิน้ ไมตรัล 1.3 ปริมาณสารน้ามากกวา่ ปกติ 2. ไมใ่ ช่จากหวั ใจ
2.1 มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอดทาใหส้ ารน้าซึมผา่ นออกมาได้ 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เช่น อลั บูมินในเลือดต่า 2.3 ระบบถ่ายเทน้าเหลืองถูกอดุ ตนั 2.4 ไม่ทราบสาเหตแุ น่นอน เช่น อยใู่ นท่ีสูง ไดร้ ับยาเฮโรอีน ขนาดมากเกินไป พลั โมนารี เอมโบลิซึม (pulmonaryembolism) ภายหลงั ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึก ปัจจยั ชักนา การเกิดภาวะปอดบวมน้าเฉียบพลนั มกั จะตอ้ งมีปัจจยั ชกั นา้ ซ่ึงเป็ นผลใหเ้ กิดการเปลี่ยนแปลงอยา่ งกะทนั หนั จนหวั ใจปรับตวั ไม่ทนั การคน้ หาปัจจยั ชกั นา้ จะช่วยใหก้ ารรักษาตรงเป้าหมาย ปัจจยั ชกั นา้ ที่ พบบ่อยไดแ้ ก่ 1. ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น มีหวั ใจเตน้ สน่ั พลิ้ว (AF)เกิดข้ึนในผปู้ ่ วยลิน้ หวั ใจไมตรัลหรือเอออร์ติคตีบ 2. กลา้ มเน้ือหวั ใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเร็ว เช่นกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดหรืออกั เสบ 3. มีปริมาณน้าและสารละลายในร่างกายเพ่ิมข้นั อยา่ งรวดเร็ว 4. การหยดุ ยาที่ช่วยการทา้ งานของหวั ใจ จึงทา้ ใหป้ ระสิทธิภาพการทา้ งานของหวั ใจลดลงทนั ที 5. ภาวะที่หวั ใจตอ้ งทา้ งานเพมิ่ ข้ึนจนสูไ้ ม่ไหว เช่นต่อมธยั รอยดเ์ ป็ นพิษ หรือภาวะโลหิตจาง ไขส้ ูง การมีครรภ์ การประเมนิ สภาพ 1. การซกั ประวตั ิการเจ็บป่ วย ซกั ถามเพื่อคน้ หาสาเหตุที่จะทา้ ใหเ้ กิดปอดบวมน้าสังเกตอาการอาการแสดงและส่ิงท่ีตรวจ พบท่ีบ่งช้ีถึงภาวะปอดบวมน้า 1.1 หายใจลา้ บาก 1.2 ออกซิเจนในเลือดลดลง 1.3 หายใจเร็วจากการพร่องออกซิเจน 1.4 ไอมีเสมหะเป็ นฟองสีชมพ(ู pink frothy sputum) 1.5 ฟังเสียงปอดพบเสียงรานไค และวด๊ี 1.6 ผวิ หนงั เยน็ ช้ืน มีเหง่ือออกมาก ซีด 1.7 หวั ใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ และความดนั โลหิตสูงโดยการทา้ งานของระบบประสาทซิมพาเทติค 1.8 วติ กกงั วล
ภาพรังสีทรวงอก 2.1 แสดงลกั ษณะปอดบวมน้า เช่น เห็นหลอดเลือดด้าในปอดชัดเจนในบริเวณปอดส่วนบนเป็ นรูปคล้ายเขากวาง(antler’ sign) 2.2 อาจเหน็ เงาหัวใจขนาดใหญ่กว่าเดมิ การอ่าน Arterial Blood gas (ABG) การวิเคราะห์แก๊สในเลือดแดง พบวา่ ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจวายเฉียบพลนั จะมีค่าความดนั ย่อยออกซิเจนในเลือดแดงต่ากว่า ปกติ (ปกติ 80-100 mmHg)และค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดงสูงกวา่ ปกติ (ปกติ 38-50 mmHg) ในขณะที่หายใจในอากาศธรรมดาการประเมินภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดงมกั จะประเมินไปพรอ้ ม กบั ความสมดุลกรดด่างในร่างกายคือ ค่า pH (ปกติ 7.35-7.45) ถา้ นอ้ ยกวา่ 7.35 แสดงวา่ มีภาวะเป็ นกรดในร่างกาย ซ่ึงจะ ทราบวา่ มีสาเหตุจากการหายใจหรือขบวนการเมตาบอลิซึม จากค่าของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คือ ก. ค่าความดันย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง มากกว่า45 mmHg แสดงว่าร่างกายมีภาวะกรดจากการหายใจ (respiratoryacidosis) ข. ค่าของไบคาร์บอเนตในเลือดแดง (ปกติ 22-26 mEq) น้อยกว่า22 mEq แสดงว่าร่างกายมีภาวะกรดจากเมตาบอลิค (metabolicacidosis) ค่า pH มากกวา่ 7.45 แสดงวา่ มีภาวะเป็ นด่างในร่างกายซ่ึงจะทราบวา่ มีสาเหตุจากการหายใจ หรือขบวนการ เมตาบอลิซึม จากค่าของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดคือ ก. ค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดนอ้ ยกวา่ 35mmHg แสดงวา่ มีภาวะด่างจากการหายใจ ข. คา่ ไบคาร์บอเนตในเลือดมากกวา่ 26 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะด่างจากเมตาบอลิซึม ค่าปกตBิ lood Gas pH 7.35 – 7.45 • PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) • PaCO2 35 – 45 mmHg • HCO3 22 – 26 mmHg • BE + 2.5 mEq/L • O2Sat 95 – 99 %
สรุปหน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้ป่ วยทใ่ี ช้เครื่องช่วยหายใจ หลกั การทางาน เป็ นขบวนการดนั อากาศเขา้ สู่ปอด โดยอาศยั ความดนั บวก มีหลกั การเช่นเดียวกบั การเป่ าปาก หรือเป่ าอากาศเขา้ ไปในปอด ของผปู้ ่ วยเมื่อปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่ึงแลว้ จึงปล่อยใหอ้ ากาศระบายออก วงจรการทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ 1. Trigger คือ กลไกกระตนุ้ แหลง่ จ่ายก๊าซทาใหเ้ กิดการหายใจเขา้ เกิดไดจ้ าก ความดนั ปริมาตร การไหล และเวลา 2. Limit คือ กลไกที่ดารงไว้ โดยเคร่ืองมีการจากดั คา่ ความดนั ปริมาตร การไหล ไม่ใหเ้ กิดอนั ตรายตอ่ ปอดของผปู้ ่ วย 3. Cycle คือ กลไกที่เปล่ียนจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก อาจกาหนดดว้ ยความดนั (pressure cycle) หรือปริมาตร (volume cycle) 4. baseline คือ กลไกท่ีใชใ้ นการหยดุ จ่ายก๊าซ ไม่วา่ จะกาหนดดว้ ยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เม่ือสิ้นสุดการหายใจเขา้ การ หายใจออกจะเร่ิมตน้ จนสิ้นสุดการหายใจออก baseline จึงมคี า่ เป็น 0 (ศูนย)์ ชนิดการทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ 1. เครื่องกาหนดอตั ราการไหลตามที่กาหนด (flow control variable) 2. เครื่องกาหนดปริมาตรตามที่กาหนด (Volume control variable) 3. เครื่องกาหนดความดนั ถึงจุดที่กาหนด (Pressure control variable) 4. เครื่องกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) ข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. ผู้ป่ วยมปี ัญหาระบบหายใจ • ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจชา้ (bradypnea ) ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) • มีโรค asthma หรือ COPD ที่มีอาการรุนแรง • มีภาวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) จากพยาธิสภาพของปอด/ หลอดลมหรือปอดไดร้ ับบาดเจบ็ รุนแรง เช่น มี เลือดออกท่ีช่องเยอ่ื หุม้ ปอด เลือดออกในทรวงอก ซี่โครงหกั 3-4 ซ่ี ท้งั 2 ขา้ ง เกิดภาวะ flail chest (อกรวน) • มีการอดุ ก้นั ของทางเดินหายใจส่วนบน 2. ผ้ปู ่ วยมปี ัญหาระบบไหลเวยี น -มีภาวะช็อครุนแรง หรือสญั ญาณชีพไม่คงที่(vital signs unstable) และตอ้ งใชย้ าช่วยเพมิ่ ความดนั โลหิต (vasopressure ) 3. ผู้ป่ วยบาดเจบ็ ศีรษะ มเี ลือดออกในสมอง - GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผ้ปู ่ วยหลงั ผ่าตดั ใหญ่และได้รับยาระงบั ความรู้สึกนาน 5. ผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะกรด ด่างของร่างกายผดิ ปกติ
- PaO2(with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2>50 mmHg , arterial pH < 7.25 ส่วนประกอบของเครื่องช่วยหายใจ แบ่งได้ 4 ส่วน ส่วนท่ี 1 เป็ นระบบการควบคมุ ของเคร่ืองช่วยหายใจ(Ventilation control system) -จะอยบู่ ริเวณแถบลา่ ง มี FiO2,rate Ti (เวลาช่วงหายใจเขา้ ) , PEEP, Pressure control และ trigger (sensitivity) ส่วนท่ี 2 เป็ นระบบการทางานของผู้ป่ วย (Patient monitor system ) -อยทู่ ่ีแถบดา้ นบนของหนา้ จอประกอบดว้ ยคา่ P peak (ค่าความดนั สูงสุด) , PEEP (positive end expiratory pressure) , Vte (tidal volume ช่วงหายใจออก) คา่ VE (minute volume) และ rate (อตั ราการหายใจ) ส่วนที่ 3 เป็ นระบบสัญญาณเตือนท้งั การท างานของเครื่อง (Alarm system) -Alarm system เป็ นระบบสญั ญาณเตือนท้งั การทางานของเครื่อง - high pressure alarm มีเสียงเตือนเม่ือความดนั ในทางเดินหายใจผปู้ ่ วยสูงกวา่ ค่าท่ีกาหนดไว้ - low pressure alarm มีเสียงเตือนเม่ือความดนั ในทางเดินหายใจผปู้ ่ วยต่ากวา่ ค่าท่ีกาหนดไว้ - Tidal volume หรือ minute volume จะมีเสียงเตือนดงั ข้ึนถา้ ปริมาตรกา๊ ซท่ีจ่ายใหผ้ ปู้ ่ วยต่าหรือสูงเกินค่าที่ต้งั ไว้ - apnea มีเสียงเตือนเมื่อผปู้ ่ วยหยดุ หายใจนานเกิน 15-20 วนิ าที - Inoperative alarm มีเสียงเตือนเม่ือเกิดความผดิ ปกติภายในเครื่อง เช่นไฟฟ้าดบั ความดนั ก๊าซต่ามาก ส่วนที่ 4 เป็ นส่วนทใี่ ห้ความชุ่มชื้นแก่ทางเดนิ หายใจ (Nebulizer or humidifier) -หมอ้ น้าจะตอ้ งมีอุณหภมู ิอยทู่ ่ี 37 องศา คอยตรวจดูน้าจากการระเหยเขา้ ไปอยใู่ นกะเปาะขอ้ ตอ่ water trap และในท่อวงจร ช่วยหายใจ จะตอ้ งหมน่ั เททิ้ง หลกั การต้งั เครื่องช่วยหายใจ 1. ชนดิ ช่วยหายใจ (full support mode) 1) การควบคุมดว้ ยปริมาตร (Volume Control : V- CMV Mode) - คา่ ปริมาตร tidal volume : TV/ vT ค่าปกติ 7-10 ml/kg. เช่น นน. 50 kgs. ต้งั 500 ml. - V max ต้งั ประมาณ 50 lit/ min - อตั ราการหายใจ (rate) เช่น กาหนด 16/min - FiO2 ปกติต้งั 0.4-0.6 หรือใหอ้ อกซิเจน 40-60% - PEEP ปกติ ต้งั ไว้ 5 cm/H2O - Trigger (sensitivity) เช่น 2 lit/min 2) การควบคุมดว้ ยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) - ค่าความดนั pressure control: PI เช่น PI 16 cmH2O - เวลาในการหายใจเขา้ (Ti: time inspiration) เช่น Ti 0.90 วนิ าที - อตั ราการหายใจ (rate) เช่น กาหนด rate 16/min - FiO2 ปกติ ต้งั 0.4-0.6 ถา้ ผปู้ ่ วยไมม่ ีปัญหา hypoxia
- PEEP ปกติ ต้งั ไว้ 5 cm/H2O - Trigger (sensitivity) เช่น 2 lit/min Mode pressure control จะไม่ set ค่า tidal volume ในการช่วยหายใจ 2. ชนดิ หย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (weaning mode) 1) mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เครื่องช่วยหายใจตาม การต้งั คา่ จึงมี Tidal volume ใน V-SIMV และมี pressure control ร่วมกบั inspiratory time ใน P-SIMV และตอ้ งต้งั ค่าFiO2, rate (อตั ราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O 2) mode PSV: Pressure support ventilation คือ เครื่องช่วยเพม่ิ แรงดนั บวก เพอื่ ช่วยเพมิ่ ปริมาตรอากาศขณะผปู้ ่ วยหายใจเอง ซ่ึงจะช่วยลดการทางานของกลา้ มเน้ือหายใจ การต้งั คา่ (setting) จึงไม่กาหนด rate (อตั ราการหายใจ) แตต่ อ้ งต้งั FiO2และ PEEP ร่วมดว้ ย 3) 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คือ ผปู้ ่ วยกาหนดการหายใจเอง โดยเครื่องไมต่ ้งั คา่ (setting) rate (อตั ราการหายใจ) และเครื่องช่วยเพ่ิมแรงดนั บวกต่อเนื่องตลอดเวลา เพือ่ ใหม้ ีแรงดนั บวกคา้ งในปอด ช่วย เพ่มิ ปริมาตรของปอดการต้งั CPAP หนา้ จอจะกาหนดใหต้ ้งั PEEP นนั่ เอง การพยาบาล 1. การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ 1.1 ตรวจวดั สญั ญาณชีพ ติดตามคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ และค่าความอิ่มตวั ของออกซิเจน (oxygen saturation) ควรตรวจวดั สญั ญาณชีพและบนั ทึกทุก 1-2 ชว่ั โมง หรือข้ึนกบั สภาพผปู้ ่ วย 1.2 จดั ท่านอนศีรษะสูง 45- 60 องศาเพ่ือใหป้ อดขยายตวั ดี 1.3 ดูขนาดท่อช่วยหายใจเบอร์อะไร และขีดตาแหน่งความลึกที่เท่าไหร่และลงบนั ทึกทุกวนั -ดูการผกู ยดึ ท่อช่วยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ใหแ้ น่นเพอ่ื ไมใ่ หเ้ ลื่อนหลุด 1.4 ฟังเสียงปอด (Breath sound )เพือ่ ประเมินวา่ มีเสียงผดิ ปกตหิ รือไม่ เช่น wheezing , crepitation -ประเมินลกั ษณะการหายใจ และดูวา่ มีภาวะขาดออกซิเจนหรือไมเ่ ช่น ริมฝี ปากเขียว กระสบั กระส่าย 1.5 ติดตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถา่ ยภาพหนา้ ตรงไม่กม้ หรือแหงนหนา้ เพ่ือดคู วามผดิ ปกติของปอด 1.6 ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของท่อช่วยหายใจ หรือวดั cuff pressure ทุกเวร หรือ 8 ชม.คา่ ปกติ 25-30 cm H20 หรือ 20-25 mmHgเพื่อป้องกนั การบวมตีบแคบของกล่องเสียง(laryngeal edema) ถา้ นอ้ ยกวา่ ปกติใหบ้ ีบลกู บีบใส่ลมเขา้ ไปในบอลลูน ถา้ ค่ามากกวา่ 30 cm H20 ใหบ้ ีบลมออกและวดั ใหม่ จนไดค้ า่ ปกติแลว้ จึงถอดอปุ กรณ์ออก 1.7 เคาะปอดและดูดเสมหะ 1.8 ทาความสะอาดช่องปาก ดว้ ยน้ายา0.12 % Chlorhexidine ทุก 8 ชมหรืออยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง 2.การพยาบาลขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ 2.1 ดูแลสายท่อวงจรเครื่องช่วยหายใจไมห่ กั พบั หรือหลุด และหมนั่ เติมน้าในหมอ้ น้าเคร่ืองช่วยหายใจใหม้ ีความช้ืนเสมอ 2.2.ดูแลใหอ้ าหารทางสายยาง (nasogastrictube) อยา่ งเพียงพอ 2.3 ติดตามค่าอลั บูมินค่าปกติ 3.5-5 gm/dL.
2.4 ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั สารน้าและอิเลคโตรไลตท์ างหลอดเลือดดา และติดตามคา่ CVPปกติ 6-12 cmH2O 2.5 ติดตาม urineout put คา่ ปกติ 0.5-1 cc./kg/hr.และบนั ทึก Intake/output 2.6 ติดตามผล aterial blood gas ในหลอดเลือดแดง เพ่ือดูค่าความผิดปกติของกรด ด่างในร่างกาย 2.7 การดูแลดา้ นจิตใจ ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อช่วยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1. ผลต่อระบบหัวใจและการไหลเวยี นเลือด อาจทาใหค้ วามดนั เลือดต่าเนื่องจากให้positive pressure สูง เช่น ต้งั คา่ TV หรือ PEEP สูง จึงทาใหเ้ ลือดไหลกลบั สู่หวั ใจ นอ้ ยลง 2. ผลต่อระบบหายใจ -อาจเกิดการบาดเจบ็ กลอ่ งเสียง หลอดลมบวม(laryngeal edema) -ภาวะถงุ ลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการต้งั tidal volume มากเกินไป หรือต้งั คา่ PEEP สูงกวา่ 10 cmH2O -ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกิดข้ึนไดจ้ ากการต้งั ปริมาตรการหายใจต่า หรือจากการดูดเสมหะในทอ่ ช่วยหายใจนาน - ภาวะพิษจากออกซิเจน (oxygen toxicity) เกิดจากผปู้ ่ วยไดร้ บั ความเขม้ ขน้ ของออกซิเจน FiO2มากกวา่ 0.5 (50%) หรือ 100 % ติดต่อนาน 24- 48 ช.ม -2.5 ภาวะเลือดไมส่ มดุลของกรด (respiratoryacidosis) หรือด่าง (respiratory alkalosis) -ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ (ventilatorassociated pneumonia : VAP) มกั พบใผปู้ ่ วยท่ีใส่ท่อช่วยหายใจ และใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ ช่วง 4 วนั หรือนานกวา่ แนวปฏบิ ตั ใิ นการป้องกนั การเกดิ ภาวะปอดอกั เสบ 1) จดั ท่าผปู้ ่ วยใหศ้ ีรษะสูง 30-45 องศา 2) ทาความสะอาดช่องปาก (mouth care) อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง 3) ลา้ งมือก่อนและหลงั สมั ผสั ผปู้ ่ วยทุกคร้ัง และสวมถุงมือก่อนสมั ผสั เสมหะจากทางเดินหายใจ 4) ดูแลใหย้ าป้องกนั การเกิดแผลในทางเดินอาหาร และดูแลไมใ่ หท้ อ้ งอืดแน่นตึง 5) กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่ วยขยบั ตวั พลิกตะแคงตวั ทุก 2 ช.ม และกระตนุ้ การไอ เพอ่ื ลดการคงั่ ของเสมหะ 6) ดูดเสมหะในช่องปากบ่อยๆ และดูดเสมหะในท่อทางเดินหายใจดว้ ยหลกั aseptic technique 7) ลดระยะเวลาการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ มีการประเมินการหยา่ เครื่องช่วยหายใจทุกวนั เพื่อเลิกใช้ เคร่ืองช่วยหายใจใหเ้ ร็ว ที่สุด 3. ผลกระทบต่อระบบทางเดนิ อาหาร -แพทยจ์ ึงใหย้ าลดการหลงั่ กรด เช่นยา Sucralfate, Omeprazole 4. ผลต่อระบบประสาท -อาจทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง (increase intracranial pressure) จึงควรจดั ท่าศีรษะสูง 30-45 องศา 5. ผลกระทบด้านจติ ใจ -ผปู้ ่ วยที่อยใู่ นหอผปู้ ่ วยวกิ ฤตเกิน 3 วนั อาจมีอาการ ICU syndrome (ซึม สบั สน กระสบั กระส่าย) พยาบาลจึงควรทกั ทาย บอกวนั เวลา ใหผ้ ปู้ ่ วยรบั รู้ทุกวนั ดูแลช่วยเหลือกิจวตั รต่างๆและใหก้ าลงั ใจ
การพยาบาลผู้ป่ วยทหี่ ย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (Weaning) หลกั การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1. พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรือดีข้ึน 2. กาลงั สารองของปอดเพยี งพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น ค่า Tidal volume > 5 ml./kg. คา่ RSBI < 105 breath/min/lit 3.ผปู้ ่ วยหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั วธิ ีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ(Weaning Methods) 1. การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/Spontaneous ซ่ึงเป็ น mode wean ที่ผปู้ ่ วยหายใจเอง การต้งั ค่าแรงดนั บวก (pressure support) อาจจะเริ่มจาก14-16 ซม.น้า แลว้ คอ่ ยๆ ปรับลด ถา้ ใช้ 6-8 ซม.น้าแสดงวา่ ผปู้ ่ วย หายใจไดด้ ีสามารถหยา่ เครื่องช่วยหายใจได้ เครื่องจึงไมไ่ ดก้ าหนดค่าอตั ราการหายใจ และคา่ ปริมาตร (Tidal volume) หรือความดนั ท่ีเครื่องตอ้ งช่วยหายใจผปู้ ่ วย (pressure control) 2. การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation(SIMV) นยิ มใช้ร่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) ผปู้ ่ วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกนั กบั การช่วยหายใจของเคร่ืองช่วยหายใจ กาหนดค่าต่างๆ มีค่า ดงั น้ี - f หรือ อตั ราการหายใจ 14 คร้ัง/ นาที - ใน mode Pressure control จะมี P คือคา่ ความดนั 14 เซนติเมตรน้า และค่า Ti คือ เวลาช่วงหายใจเขา้ 1 วนิ าที - PS หรือ pressure support 14 เซนติเมตรน้า - trigger 2 ลิตร / นาที - fio2 หรือคา่ ออกซิเจน 40 % - PEEP 5 เซนติเมตรน้า 3.ใช้ O2 T-piece อุปกรณ์ให้ O2 T-piece 1. ชุดอปุ กรณ์ใหอ้ อกซิเจน 2. น้ากลน่ั (sterile water)และกระบอกใส่น้ากลนั่ ชนิดใหค้ วามช้ืนสูง (nebulizer) 3. T- piece มีท่อยาว 1 อนั และ ท่อส้นั 1อนั ประกอบเขา้ กบั ขอ้ ตอ่ รูปตวั T แบ่งเป็ น 2 ชนิด 1.ทดลองผปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ(Spontaneous Breathing Trial : SBT)ถา้ หายใจเองไดน้ านมากกวา่ 30 นาที จะมี โอกาสถอดท่อหายใจออกได้ 2.ใหผ้ ปู้ ่ วยฝึ กหายใจเอง ทาง T-piece( traditional T-piece weaning) ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเองเท่าท่ีทาได้ แตไ่ มค่ วรเหนื่อย สลบั กบั การพกั โดยใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ การพยาบาล ระยะก่อนหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ
1. ประเมนิ สภาพทวั่ ไป ผปู้ ่ วยควรจะรู้สึกตวั พยาธิสภาพผปู้ ่ วยดีข้นึ 2. ผปู้ ่ วยมีสญั ญาณชีพคงท่ี 3. PEEP ไม่เกิน 5-8 cmH2O , FiO2≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4. ผปู้ ่ วยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.)Minute volume > 5-6 lit/ min 5. คา่ RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) 6. ค่าอิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผปู้ ่ วยมีmetabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHgO2 saturation > 90% ในขณะท่ีต้งั คา่ FiO2≤ 0.4 (40%)PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไมม่ ีภาวะซีด Hematocrit > 30% 10. ไมใ่ ชย้ านอนหลบั (sedative) หรือยาคลายกลา้ มเน้ือ (muscle relaxant) 11. ประเมิน cuff leak testผา่ นหรือมีเสียงลมร่ัวท่ีคอ(cuff leak test positive)แสดงวา่ กล่องเสียง (larynx) ไม่บวม 12.ผปู้ ่ วยควรพกั ผอ่ นตดิ ต่อกนั อยา่ งนอ้ ย 2-4ชม. หรือ6-8 ชม.ต่อวนั การพยาบาลระยะหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (wean) 1.พดู คุยใหก้ าลงั ใจ ใหค้ วามมนั่ ใจ 2. จดั ท่านอนศีรษะสูง 30- 60 องศา 3. ดูดเสมหะใหท้ างเดินหายใจโลง่ หรืออาจพน่ ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา 4. สงั เกตอาการเหง่ือแตก ซึม กระสบั กระส่าย 5. วดั สญั ญาณชีพ ทุก 15 นาที – 1 ช.ม -monitor หรือวดั ความดนั โลหิต อยใู่ นช่วง 90/60 - 180/110 mmHg -HR 50-120 คร้ัง/นาทีไมม่ ีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (no arrhythmia) -RR < 35 คร้ัง/นาที หายใจไมเ่ หน่ือย O2 sat (SPO2) ≥ 90% ข้อบ่งชี้ทต่ี ้องยุติ 1.ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลงหรือเปลี่ยนแปลง เช่น เหงื่อออก ซึม สบั สนกระสบั กระส่าย 2. อตั ราการหายใจ RR >35 คร้ัง/ นาที และใชก้ ลา้ มเน้ือช่วยในการหายใจ หายใจเหน่ือย หายใจลาบาก 3. ความดนั โลหิต ค่า diastolic เพ่มิ หรือลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพิ่มหรือลดจากเดิม > 20 คร้ัง/ นาที หรือ > 120 คร้ัง/ นาทีหรือหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 5. มีการเปลี่ยนแปลง tidal volume < 200 ml. 6. O2saturation < 90 % , ค่า arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 7. ถา้ ผปู้ ่ วยไมผ่ า่ นการ wean ใหด้ ูสาเหตุ เช่น เสมหะมากหรือเสมหะอุดตนั ให้ suction และช่วยหายใจโดยให้ positive pressure ดว้ ย self inflating bag (ambu bag) ถา้ ยงั หายใจเหนื่อย ใหก้ ลบั ไปใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจใน mode ventilator เดิม ที่ใช้ ก่อน wean หรือตามสภาพอาการผปู้ ่ วย ระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ 1.ประเมนิ ระดบั ความรู้สึกตวั
2.ประเมินปริมาณเสมหะผปู้ ่ วย ดูดเสมหะแตล่ ะคร้ังตอ้ งห่างกนั 2 ชม. 3.วดั cuff leak test มีเสียงลมรั่ว (cuff leak test positive) 4.ใหผ้ ปู้ ่ วยงดน้างดอาหารเผ่อื ป้องการสาลกั 5.เตรียมอปุ กรณ์ให้ O2 6. Check อุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจใหม้ ีพร้อมใช้ ระยะถอดท่อช่วยหายใจและดูแลหลงั ถอด 1. บอกใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ 2. Suction clear airway และบีบ ambu bag with oxygen 100% อยา่ งนอ้ ย 3-5 คร้ัง แลว้ บอกใหผ้ ปู้ ่ วยสูดหายใจเขา้ ลึก พร้อม บีบ ambu bag คา้ งไวแ้ ละใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกจนหมด แลว้ จึงถอดท่อช่วยหายใจออก 3. หลงั ถอดท่อช่วยหายใจ ใหอ้ อกซิเจน mask with bag / mask withnebulizer 4.จดั ท่าศรีษะสูง 45-50 ซม. 5. check Vital signs , O2saturation การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน สาเหตุ 1. บาดเจ็บจากสาเหตุตา่ งๆ เช่น -ถกู ยงิ ถูกทาร้ายร่างกาย (ถกู ตี ถูกชกตอ่ ย ถูกชา้ งเหยยี บ) -ไดร้ ับอบุ ตั ิเหตรุ ถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์ -ไฟไหม้ (thermal burn) / กลืนหรือสาลกั น้ากรดหรือสารเคมี (chemical burn) 2. มีการอกั เสบติดเช้ือบริเวณทางเดินหายใจส่วนบน เช่น กล่องเสียงอกั เสบ อวยั วะในช่องปากอกั เสบ (Ludwig Angina) 3. มีกอ้ นเน้ืองอก มะเร็ง เช่น มะเร็งท่ีคอหอย มะเร็งกลอ่ งเสียง 4. สาลกั ส่ิงแปลกปลอม เช่นเศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรียญ 5. ชอ็ คจากปฏิกิริยาการแพ้ (anaphylactic shock) 6.โรคหอบหืด (asthma) โรคปอดอุดก้นั เร้ือรัง(COPD) 7. มีภาวะกลอ่ งเสียงบวม (laryngeal edema) อาการและอาการแสดง 1. หายใจมีเสียงดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2. ฟังดว้ ยหูฟังมีเสียงลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3. เสียงเปล่ียน (voice change) 4. หายใจลาบาก (dyspnea) 5. กลืนลาบาก (dysphagia) 6. นอนราบไมไ่ ด้ (nocturnal) 7. ริมฝี ปากเขียวคล า (hypoxia) ออกซิเจนต่ า (oxygen saturation< 90%)
วธิ ีทาให้ทางเดนิ หายใจโล่งจากการอุดตนั 1.จดั ท่านอนตะแคงหรือเกือบควา่ หนา้ 2.ใชม้ ือเปิ ดทางเดินหายใจ 3.กาจดั ส่ิงแปลกปลอมในปากและคอ โดยการใชค้ ีมหยบิ ออก 4.การบีบลมเขา้ ปอด 5.ใส่อปุ กรณ์ใส่ท่อทางเดินหายใจ 6.ป้องกนั เสมหะอดุ ตนั 7.ทาหตั ถการนาส่ิงแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ การกาจดั ส่ิงแปลกปลอม (upper airway obstruction) 1. การอุดกนั แบบไมส่ มบูรณ์ (incomplete obstruction) 2. การอุดกนั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) การรักษาพยาบาล 1.ซกั ประวตั ิ/ ตรวจร่างกาย ฟัง breath sound 2.Check vital signs + O2 sat 3. ใหอ้ อกซิเจนเปอร์เซ็นตส์ ูง ชนิดท่ีไม่มีอากาศภายนอกเขา้ มาผสม (high flow) 4. ดูแผนการรักษาของแพทย์ เช่น ใส่เครื่องมือ หรือส่งผา่ ตดั ส่องกลอ้ งเพอื่ เอาส่ิงแปลกปลอมออก (remove F.B) อาการ และอาการแสดงผ้ปู ่ วยทมี่ กี ารอุดก้นั สมบูรณ์ (complete obstruction) เอามือกมุ คอ ไมพ่ ดู ไม่ไอ ไดย้ นิ เสียงลมหายใจเขา้ เพียงเลก็ นอ้ ย หรือไมไ่ ดย้ นิ เสียงลมหายใจริมฝีปากเขียว หนา้ เขียว และ อาจลม้ ลง -ใหท้ า abdominal thrust -Abdominal thrust ทา 5 คร้ัง -Chest thrust - Back Blow ทา 5 คร้ัง ถา้ ทาแลว้ ไม่ดีข้ึน ใหร้ ีบทาการกดหนา้ อกนวดหวั ใจ (CPR) การเปิ ดทางเดนิ หายใจให้โล่ง โดยใช้อปุ กรณ์oropharyngeal airway การเลือกขนาด Oropharyngeal airwayโดยการวดั ท่ีบริเวณมมุ ปากถึงติ่งหูของผปู้ ่ วย การเปิ ดทางเดนิ หายใจให้โล่งโดยใส่Nasopharyngeal airway การเลือกขนาด Nasopharyngeal airway วดั ท่ีบริเวณมมุ ปากถึงต่ิงหูของผปู้ ่ วย 1.แจง้ ผปู้ ่ วยทราบ 2.จดั ท่าศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3.หล่อล่ืนดว้ ย K-y jelly
4.สอด Nasopharyngeal airway เขา้ ทางจมกู ดา้ นใดดน้ หน่ึง ระวงั bleeding การเตรียมอุปกรณ์ช่วยหายใจด้วยหน้ากาก (mask ventilation) -กรณีผปู้ ่ วยมีภาวะ Hypoxia อปุ กรณ์ -Oropharyngeal airway / nasal airway -Self inflating bag (ambu bag) -Mask No 3, 4 -อุปกรณ์ให้ O2 -เครื่อง Suction / สาย suction การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) -กรณีผปู้ ่ วยมีปัญหาร่างกายขาดออกซิเจน หรือไมร่ ู้สึกตวั และหยดุ หายใจ -กรณีใส่ท่อช่วยหายใจยาก หรือใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้ -เลือกขนาด LMA ตามน้าหนกั ผปู้ ่ วย ข้อบ่งชี้ -ผปู้ ่ วยท่ีมที างเดินหายใจส่วนบนอดุ ก้นั และหายใจเหน่ือย หายใจลาบาก /ร่างกายขาดออกซิเจน / หยดุ หายใจ -สาเหตุ เช่น บาดเจบ็ บริเวณใบหนา้ คอ อวยั วะทางเดินหายใจอกั เสบ หอบหืดรุนแรงไดย้ าขยายหลอดลมแลว้ อาการไม่ดีข้ีน และร่างกายขาดออกซิเจน การเตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) • Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 • Laryngoscope/ blade •เช็คไฟใหส้ วา่ งดี • Ambu bag (self inflating bag) • Mask No. 3, 4 • Oral airway No. 4, 5 • Stylet • Syringe 10 CC. • K-Y jelly • Suction • อุปกรณ์ชุดใหอ้ อกซิเจน ดดั ใหเ้ ป็นรูปตวั J
หน่วยที่7 การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ีภาวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ(CORONARY ARTERY DISEASE: CAD) Acute Coronary Syndrome หมายถึง กลุ่มอาการโรคหวั ใจขาดเลือดที่เกิดข้ึนเฉียบพลนั สาเหตุ จากหลอดเลือดแดงโคโรนารีอุดตนั จากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มีล่ิมเลือดอุดตนั อาการที่สาคญั คือ เจบ็ เคน้ อก รุนแรงเฉียบพลนั หรือเจบ็ ขณะพกั (rest angina) นานกวา่ 20 นาที แบง่ Acute coronary syndrome 2 ชนิด 1. ST- elevation acute coronary syndrome -มีลกั ษณะ ST segment ยกข้ึนอยา่ งนอ้ ย 2 leads -เกิด left bundle branch block (LBBB) ข้ึนมาใหม่ -ทาใหเ้ กิด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI) 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome -ไมพ่ บ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคลื่นไฟฟ้าหวั ใจเป็น ST segment depression และ/หรือ Twave inversion -หากมีอาการนานกวา่ 30 นาที อาจจะเกิดกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) -อาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพยี งภาวะเจบ็ เคน้ อกไม่คงที่ (unstable angina; UA) สาเหตุของโรคหลอดเลือดหวั ใจ - Coronary atherosclerosis (more than 90%) - Coronary spasm - Dissecting - Embolism - Circulation disorder (shock, heart failure) - Arteritis ปัจจยั เสี่ยง -Genes,Age,Gender
-Obesity,Diabetes,Cholesterol LDL,Hight BP,Triglycerides -Smokeing,Sloth,Stress พยาธิสรีรภาพ ความไม่สมดุลของการไหลเวยี นของหลอดเลือดแดงหวั ใจกบั ความตอ้ งการเลือดมาเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจ อาการเจบ็ หนา้ อก angina pectoris อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงท่ี (Stable angina) เกิดจากปัจจยั เหน่ียวนาท่ีสามารถทานาย เช่น การออกกาลงั กาย เกิดอารมณ์รุนแรง -จะดีข้ึนถา้ ไดน้ อนพกั -เจบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที -หลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบเกินกวา่ 75% อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดไมค่ งท่ี (Unstable angina) -เจบ็ นานมากกวา่ 20 นาท -อมยาใตล้ ิ้น 3 เมด็ แลว้ ไม่ดีข้ึน -เกิดจาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction) Heart attack signs and symptoms ระดบั ความรุนแรงของการเปล่ียนแปลงของกลา้ มเน้ือหวั ใจบริเวณท่ีขาด เลือดมาเล้ียง 1.กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดไปเล้ียง (Ischemia) -เซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ย ซ่ึงเป็นภาวะเริ่มแรกของกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย -คล่ืน T ลกั ษณะหวั กลบั 2.กลา้ มเน้ือหวั ใจไดร้ ับการบากเจบ็ (Injury) -เซลลก์ ลา้ มเน้ือของหวั ใจ ขาดออกซิเจนพอทางานไดแ้ ต่ไมส่ มบูรณ์ -ST ยกข้ึน(ST segment elevation) หรือต่าลง (ST segment depression) 3.กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย (Infarction)
-กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดมาก -คลื่น Q ท่ีกวา้ งมากกวา่ 0.04 วนิ าทu EKG changed in MI -ST-segment elevation มากกวา่ หรือเท่ากบั 2.5 mm ในผชู้ ายท่ีอายุ นอ้ ยกวา่ 40 ปี และมากกวา่ หรือเท่ากบั 2 mm ในผชู้ ายอายมุ ากกวา่ 40 ปี -มากกวา่ หรือเท่ากบั 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผหู้ ญิง -ST segment elevation มากกวา่ หรือเท่ากบั 1 mm ใน Lead อื่น ๆ การดูแลผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับยากลุ่ม Thrombolytic ในปัจจุบนั มี 2 กลุ่ม 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กลุ่ม fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA),Tenecteplase (TNK-tPA) -ไมท่ าใหค้ วามดนั โลหิตลดต่าลงอนั เป็นผลขา้ งเคียงของยา การดูแลผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด 3 ระยะ ระยะก่อนใหย้ า -เปิ ดโอกาสใหซ้ กั ถาม และตดั สินใจรับการรักษา -ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอร์มการใหย้ าละลายล่ิมเลือด - ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยและ/หรือญาติ เซ็นยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase -ติดตามค่า BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs ofbleeding -เตรียมอุปกรณ์โดยเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวติ ใหพ้ ร้อมใชง้ าน -ทบทวนคาส่งั ของแพทย์ เพื่อใหแ้ น่ใจวา่ แผนการรักษาถูกตอ้ ง -หลกั 6R -เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml ระยะที่ 2 การพยาบาลระหวา่ งใหย้ า
-ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ิต ผสม0.9%NSS 100 มิลลิลิตรหยดใหท้ าง หลอดเลือดดาใน 1 ชว่ั โมง โดยใหย้ าผา่ นinfusion pump -ดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิด อยเู่ ป็นเพอื่ นผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพื่อลดความกลวั และความ วติ กกงั วล -เฝ้าติดตามอาการต่างๆอยา่ งใกลช้ ิดระหวา่ งการใหย้ าละลายล่ิมเลือด -v/s ทุก 15 นาที -วดั และบนั ทึกสัญญาณชีพระดบั ความรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นาที - Monitor EKG -ติดตามการเกิดการแพ้ allergic reaction ระยะท่ี 3 การพยาบาลหลงั ใหย้ า -ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นาทีใน 2 ชวั่ โมงแรกหลงั จากน้นั ประเมินทุก 1 ชว่ั โมง จนครบ 24 ชว่ั โมง - ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน 1 ชว่ั โมงแรก ทุก 30 นาที ในชวั่ โมงท่ีสอง และทุก 1ชว่ั โมง จน สัญญาณชีพปกต - Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชวั่ โมง -ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยากของอวยั วะตา่ ง ๆ ในร่างกายทุกระบบ -ติดตามคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที -ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพ่ือทาการขยายหลอดเลือดหวั ใจในสถานพยาบาลที่มี ความพร้อมโดยเร็วที่สุดภายใน ช่วงเวลา 90 - 120 นาที หลงั เร่ิมใหย้ าละลายล่ิมเลือด -ทากิจวตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก -ดูแลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล -ติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram - (intake/output) ทุก 8 ชว่ั โมง
- ดูแลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ตอ่ เนื่องตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั 10 3. การผา่ ตดั -เป็นการผา่ ตดั ทาทางเบี่ยงเพ่ือใหเ้ ลือดเดินทางออ้ มไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) -ทาใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ ดว้ ยน้ายาคาร์ดิโอพลีเจีย (Cardioplegia) -มีท้งั ชนิดที่จาเป็นตอ้ งใชห้ วั ใจเทียม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB ช่วยเหลือผปู้ ่ วย MI ดว้ ย IABP การช่วยเหลือการทางานของหวั ใจดว้ ย Intraaortic Bal loon Pump: IABP or Counterpulsation หลกั การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ -เพอื่ การฟ้ื นฟูสภาพของผปู้ ่ วยกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย มี 4 ระยะคือ 1.ระยะเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ื นในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ื นที่บา้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนินชีวิต (long – term conditioning) : do work วตั ถุประสงคก์ ารพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล การปฎิบตั ิตนเมื่อกลบั บา้ น -หลีกเล่ียงปัจจยั เสี่ยงต่างๆ -เร่ิมจากทางานเบาๆ แลว้ ค่อยๆเพ่มิ ข้ึน -พกยา Isordil ติดตวั การวนิ ิจฉยั โรคหลอดเลือดหวั ใจ 1.การซกั ประวตั ิอยา่ งละเอียดรวมท้งั ปัจจยั เสี่ยงต่างๆ 2.จากการตรวจร่างกาย -กลา้ มเน้ือหวั ใจตายมากกวา่ 25% จะมีอาการของหวั ใจซีกซา้ ยลม้ เหลว น้าท่วมปอด หายใจลาบาก หายใจ เหน่ือย เขียว เป็นตน้
-กลา้ มเน้ือหวั ใจตายมากกวา่ 40% จะมีอาการเจบ็ หนา้ อกร่วมกบั ภาวะช็อกจากหวั ใจ เหง่ือออก ตวั เยน็ เป็น ลม 3.ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลีด (Lead) -กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจบ็ จะพบระยะห่างระหวา่ ง ST ยกสูง (ST Elevation) ตอ้ งงสามารถวนิ ิจฉยั ไดภ้ ายใน 10 นาที Coronary Arteries
Correlation of ECG Changes and Areas of Damage Leads with ST segment Affected myocardial Occluded coronary Elevation area artery V1-V2 Septal Proximal LAD V3-V4 Anterior V5-V6 Apical LAD Distal LAD, LCx, or RCA I, aVL Lateral LCx II, Avf,III Inferior RCA or LCx
4.ตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหวั ใจ (Cardiac enzyme) 5. การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจขณะออกกาลงั กาย(Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉีดสารทึบแสง(Coronary angiography)
การรักษาโรคหลอดเลือดหวั ใจ หลกั การรักษาผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ -ลดการทางานของหวั ใจ>>Absolute bed rest -ลดปัจจยั เส่ียงท่ีทาใหเ้ กิดอาการเจบ็ หนา้ อก -ลดการทางานของหวั ใจ 1. การรักษาทางยาชนิดตา่ งๆ -ยากลุ่มไนเตรต (Nitrates) -ยาปิ ดก้นั เบตา้ (β-adrenergic blocking drugs) -ยาตา้ นแคลเซียม (Calcium channel blockers) 2. การสวนหวั ใจขยายเส้นเลือดหวั ใจโคโรนารี -Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA -Coronary atherectomy -Intracoronary stent -Eximer laser coronary angioplasty บทบาทพยาบาลในการดูแลผปู้ ่ วยกลุ่ม ACS 1.ประเมินสภาพผปู้ ่ วยอยา่ งรวดเร็ว 2. ประสานงานตามทีมผดู้ ูแลผปู้ ่ วยกลุ่มหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั 3. ใหอ้ อกซิเจนเมื่อมีภาวะ hypoxemia
4. พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจทนั ที โดยทาพร้อมกบั การ ซกั ประวตั ิและแปลผลภายใน 10 นาที -รายงานแพทยใ์ นกรณีพบวา่ มี ST-elevate ท่ี Lead II III aVF -ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทนั ที เพอื่ ตรวจดู lead V4R วา่ มี ST-elevate หรือไม -งเจาะ lab ส่งตรวจ cardiac marker, electrolyte 5.เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest - เตรียมรถ emergency และเคร่ือง defibrillator ใหพ้ ร้อมใชง้ าน 6.การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB mเกิดข้ึนใหม่ -งเตรียมผปู้ ่ วยเพ่ือเขา้ รับการรักษาโดยการเปิ ดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจดั หาเคร่ืองมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผปู้ ่ วยใหเ้ พยี งพอ 8. เตรียมความพร้อมของระบบสนบั สนุนการดูแลรักษา 9. ปรับปรุงระบบส่งตอ่ ผปู้ ่ วยใหร้ วดเร็วและปลอดภยั
หน่วยท่ี8 การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของลนิ้ หัวใจ หลอดเลือดแดง ลกั ษณะความผดิ ปกติของลิ้นหวั ใจ -ลิ้นหวั ใจตีบ (Stenosis) -ลิ้นนหวั ใจร่ัว (Regurgitation) ประเภทต่างๆ ของโรคลิ้นหวั ใจ 1. แบ่งตามรอยโรคของเน้ือเยอ่ื -ตีบ (stenosis) -รั่ว (regurgitation) -ท้งั สองอยา่ งรวมกนั 2. แบ่งตามลิ้นที่เกิดพยาธิสภาพ -พบ่อยท่ีสุดคือลิ้นไมทรัล(mitral vale) -รองลงไปเป็ นลิ้นเอออร์ติค (aortic valve) -ไตรคสั ปิ ดและลิ้นพลั โมนิค (truscuspidand pulmonic) พบนอ้ ย สาเหตุของโรคลิ้นหวั ใจ -Rheumatic Heart Disease -Infective Endocarditis -Mitral Valve Prolapse -Congenital malformation -Other acquire disease โรคลิ้นหวั ใจชนิดตา่ งๆ 1. โรคของลิ้นหวั ใจดา้ นซา้ ย (Lt.side valvular syndrome) -Mitral valve disease MS, MR -Aortic valve diseaseAS, AR 2. โรคของลิ้นหวั ใจดา้ นขวา (Rt.side valvular syndrome) -Tricuspid valve disease TS, TR
-Pulmonicvalve disease PS, PR โรคลิ้นหวั ใจไมตรัลตีบ (Mitral stenosis) มีการตีบแคบของลิ้นหวั ใจไมตรัลทาใหม้ ีการขดั ขวางการไหลของเลือดเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยขณะท่ีคลาย ตวั (คลายลิ้นเปิ ดบีบลิ้นปิ ด) สาเหตุ -Rheumatic > 90% -Congenital -Rheumatoid arthritis -Systemic Lupus Erythematosus: SLE -Carcinoid Syndrome การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวยี นข้ึนอยกู่ บั ความรุนแรงของโรคการเปลี่ยนแปลงท่ีเกิดข้ึนมีดงั น้ี 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยเพ่ิม ทาใหผ้ นงั หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยหนาตวั ข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มีน้าในช่องระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ส่งผลใหน้ ้าจะเขา้ มาอยใู่ นถุงลมปอด (alveoli) เกิดpulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพ่มิ มากหรือนอ้ ยแลว้ แตค่ วามรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดที่ปอดหดตวั ทาใหเ้ ลือดผา่ นไปที่ปอดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพิ่ม -มีอาการหายใจลาบากเมื่อออกแรง (DOE) -อาการหายใจลาบากเมื่อนอนราบ (Orthopnea) -หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคืน(Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หน่ือยง่าย อ่อนเพลีย 3. อาจมีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมีอาการใจสน่ั 4. อาจเกิดการอุดตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย (Systemic embolism) โรคลิ้นหวั ใจไมตรัลร่ัว (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency)
Search
