46 การรักษาโรคหลอดเลือดหวั ใจ หลกั การรักษาผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ -ลดการทางานของหวั ใจ>>Absolute bed rest -ลดปัจจยั เสี่ยงท่ีทาใหเ้ กิดอาการเจบ็ หนา้ อก -ลดการทางานของหวั ใจ 1. การรักษาทางยาชนิดต่างๆ -ยากลุ่มไนเตรต (Nitrates) -ยาปิ ดก้นั เบตา้ (β-adrenergic blocking drugs) -ยาตา้ นแคลเซียม (Calcium channel blockers) 2. การสวนหวั ใจขยายเส้นเลือดหวั ใจโคโรนารี -Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA -Coronary atherectomy -Intracoronary stent -Eximer laser coronary angioplasty
47 บทบาทพยาบาลในการดูแลผปู้ ่ วยกลุ่ม ACS 1.ประเมินสภาพผปู้ ่ วยอยา่ งรวดเร็ว 2. ประสานงานตามทีมผดู้ ูแลผปู้ ่ วยกลุ่มหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั 3. ใหอ้ อกซิเจนเมื่อมีภาวะ hypoxemia 4. พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจทนั ที โดยทาพร้อมกบั การ ซกั ประวตั ิและแปลผลภายใน 10 นาที -รายงานแพทยใ์ นกรณีพบวา่ มี ST-elevate ที่ Lead II III aVF -ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทนั ที เพือ่ ตรวจดู lead V4R วา่ มี ST-elevate หรือไม -งเจาะ lab ส่งตรวจ cardiac marker, electrolyte 5.เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest - เตรียมรถ emergency และเครื่อง defibrillator ใหพ้ ร้อมใชง้ าน 6.การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB mเกิดข้ึนใหม่ -งเตรียมผปู้ ่ วยเพอ่ื เขา้ รับการรักษาโดยการเปิ ดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจดั หาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผปู้ ่ วยใหเ้ พียงพอ 8. เตรียมความพร้อมของระบบสนบั สนุนการดูแลรักษา 9. ปรับปรุงระบบส่งต่อผปู้ ่ วยใหร้ วดเร็วและปลอดภยั
48 หน่วยท่ี8 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ีภาวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของลนิ้ หวั ใจ หลอดเลือดแดง ลกั ษณะความผดิ ปกติของลิ้นหวั ใจ -ลิ้นหวั ใจตีบ (Stenosis) -ลิ้นนหวั ใจรั่ว (Regurgitation) ประเภทต่างๆ ของโรคลิ้นหวั ใจ 1. แบ่งตามรอยโรคของเน้ือเยอ่ื -ตีบ (stenosis) -ร่ัว (regurgitation) -ท้งั สองอยา่ งรวมกนั 2. แบง่ ตามลิ้นท่ีเกิดพยาธิสภาพ -พบ่อยท่ีสุดคือลิ้นไมทรัล(mitral vale) -รองลงไปเป็ นลิ้นเอออร์ติค (aortic valve) -ไตรคสั ปิ ดและลิ้นพลั โมนิค (truscuspidand pulmonic) พบนอ้ ย สาเหตุของโรคลิ้นหวั ใจ -Rheumatic Heart Disease -Infective Endocarditis -Mitral Valve Prolapse -Congenital malformation -Other acquire disease โรคลิ้นหวั ใจชนิดตา่ งๆ 1. โรคของลิ้นหวั ใจดา้ นซา้ ย (Lt.side valvular syndrome) -Mitral valve disease MS, MR -Aortic valve diseaseAS, AR 2. โรคของลิ้นหวั ใจดา้ นขวา (Rt.side valvular syndrome) -Tricuspid valve disease TS, TR -Pulmonicvalve disease PS, PR โรคลิ้นหวั ใจไมตรัลตีบ (Mitral stenosis)
49 มีการตีบแคบของลิ้นหวั ใจไมตรัลทาใหม้ ีการขดั ขวางการไหลของเลือดเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยขณะที่คลาย ตวั (คลายลิ้นเปิ ดบีบลิ้นปิ ด) สาเหตุ -Rheumatic > 90% -Congenital -Rheumatoid arthritis -Systemic Lupus Erythematosus: SLE -Carcinoid Syndrome การเปล่ียนแปลงของระบบไหลเวยี นข้ึนอยกู่ บั ความรุนแรงของโรคการเปลี่ยนแปลงท่ีเกิดข้ึนมีดงั น้ี 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยเพิม่ ทาใหผ้ นงั หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยหนาตวั ข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มีน้าในช่องระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ส่งผลใหน้ ้าจะเขา้ มาอยใู่ นถุงลมปอด (alveoli) เกิดpulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพมิ่ มากหรือนอ้ ยแลว้ แตค่ วามรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดท่ีปอดหดตวั ทาใหเ้ ลือดผา่ นไปที่ปอดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพมิ่ -มีอาการหายใจลาบากเมื่อออกแรง (DOE) -อาการหายใจลาบากเม่ือนอนราบ (Orthopnea) -หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคืน(Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หน่ือยง่าย อ่อนเพลีย 3. อาจมีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมีอาการใจส่นั 4. อาจเกิดการอุดตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย (Systemic embolism) โรคลิ้นหวั ใจไมตรัลร่ัว (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) มีการร่ัวของปริมาณเลือด (Strokevolume) ในหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยในขณะที่หวั ใจบีบตวั (คลายลิ้นเปิ ดบีบลิ้นปิ ด) สาเหตุ -Rheumatic disease
50 -Endocarditis -Mitral valve prolapse -Mitral annular enlargement -Ischemia -Myocardial infarction -Trauma อาการและอาการแสดง แตกตา่ งกนั ตามพยาธิสภาพอาการท่ีพบ 1. Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ีอาการ • Dyspnea on exertion (DOE) • Orthopnea • PND 2. อาการท่ีเกิดจาก CO ลดลง คือเหนื่อยและเพลียง่าย 3. อาการของหวั ใจซีกขวาวายคือ บวมเจบ็ บริเวณตบั หรือ เบื่ออาหาร โรคลิ้นหวั ใจหวั ใจเอออร์ติคตีบ Aortic stenosis มีการตีบแคบของลิ้นหวั ใจเอออร์ติคขดั ขวางการไหลของเลือดจากหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย ไปสู่เอออร์ตาร์ในช่วง การบีบตวั - การเสื่อมของแคลเซียมที่ไม่ทราบสาเหตุ -เป็ นแต่กาเนิด -เยอ่ื บุหวั ใจอกั เสบ อาการท่ีแสดง -Angina -Syncope -CHF โรคลิ้นหวั ใจเอออร์ติครั่ว Aortic regurgitation มีการรั่วของปริมาณเลือดท่ีสูบฉีดออกทางหลอดเลือดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย ในช่วงหวั ใจคลายตวั สาเหตุ
51 -Rheumatic heart disease -Endocarditis -Aortic root dissection -Trauma -Connective tissue disorders อาการและอาการแสดง -DOE -Angina -ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมีอะไรตุบ๊ ๆ อยทู่ ี่คอหรือในหวั ตลอดเวลา การตรวจร่างกายในผปู้ ่ วยโรคลิ้นหวั ใจ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก -พบภาวะหวั ใจโต หรือมีน้าคง่ั ท่ีปอด -การตรวจหวั ใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็นวธิ ีที่ช่วยในการวนิ ิจฉยั โรคลิ้นหวั ใจไดอ้ ยา่ งมาก การตรวจสวนหวั ใจ -ช่วยในการประเมินวา่ ลิ้นหวั ใจรั่วหรือตีบมากแคไ่ หน บอกสาเหตุท่ีแทจ้ ริงของโรคลิ้นหวั ใจ คานวณขนาด ลิ้นหวั ใจ วดั ความดนั ในหอ้ งหวั ใจและมกั ทาก่อนการรักษาดว้ ยวธิ ีผา่ ตดั การรักษาโรคลิ้นหวั ใจ 1. การรักษาทางยา ยาเพ่ิมความสามารถในการบีบตวั ของหวั ใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยาท่ีใชส้ ่วนใหญเ่ ป็นยากลุ่มเดียวกบั ที่รักษาภาวะหวั ใจวาย • Digitalis • Nitroglycerine • Diuretic • Anticoagculant drug • Antibiotic 2. การใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหวั ใจท่ีตีบโดยการใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหวั ใจ 3. การรักษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) ทาในผปู้ ่ วยที่มีลิ้นหวั ใจพกิ ารระดบั ปานกลางถึงมาก (ต้งั แต่ functional class II) วธิ ีผา่ ตดั
52 1. Close heart surgery 2. Opened heart surgery ลิ้นหวั ใจเทียม (Valvular prostheses) 1. ลิ้นหวั ใจเทียมที่ทาจากส่ิงสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสีย • เกิดลิ่มเลือดบริเวณลิ้นหวั ใจเทียม • เมด็ เลือดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง (ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการผา่ ตดั เปล่ียนลิ้นหวั ใจเทียมจาป็ นตอ้ งรับประทานยาละลายล่ิมเลือด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวติ ) 2. ลิ้นหวั ใจเทียมท่ีทาจากเน้ือเยอ่ื คนหรือสัตว์ (Tissue prostheses) เช่น ลิ้นหวั ใจหมู ขอ้ ดี ไม่มีปัญหาเร่ืองการเกิดลิ่มเลือด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ่ีไม่ สามารถใหย้ าละลายลิ่มเลือดได้ แตอ่ าจตอ้ ง รับประทานยากดภูมิคุม้ กนั ขอ้ เสีย มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ลิ้นหวั ใจเทียมสงั เคราะห์ ตวั อยา่ งขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาล 1. เส่ียงตอ่ อนั ตรายจากภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะจากลิ้นหวั ใจตีบหรือรั่ว 2. เสี่ยงตอ่ ภาวะปริมาณเลือดท่ีออกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลง 3. เสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตนั ที่ลิ้นหวั ใจเทียมและหลอดเลือดทวั่ ร่างกาย 4. เส่ียงต่อภาวะเลือดออกง่ายจากการไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด 5. ความทนต่อกิจกรรมลดลง ยากนั เลือดแขง็ ตวั วาร์ฟาริน ช่ือสามญั ทางยา: วาร์ฟาริน (Warfarin) ชื่อการคา้ : ออฟาริน (Orfarin®) การออกฤทธ์ิ: ตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ทาใหเ้ ลือดแขง็ ตวั ชา้ กวา่ ปกติ เพือ่ ป้องกนั การเกิดล่ิมเลือด ซ่ึงอาจทาใหเ้ กิดการอุดตนั ในระบบไหลเวยี นเลือดในร่างกาย ขอ้ บง่ ช้ี
53 -หลงั ผา่ ตดั ใส่ลิ้นหวั ใจเทียม -โรคลิ้นหวั ใจร่ัว ลิ้นหวั ใจตีบ โรคลิ้นหวั ใจรูมาติค -ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ -ภาวะล่ิมเลือดอุดตนั เส้นเลือดในปอด -Deep vein thrombosis -เส้นเลือดสมองอุดตนั จากลิ่มเลือด -ภาวะการแขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติ อาการเลือดออกมากผดิ ปกติ -ปัสสาวะเป็ นเลือด -อุจจาระเป็ นเลือดหรือเป็ นสีดา -มีบาดแผลแลว้ เลือดออกมาก -เลือดออกตามไรฟัน การมาตรวจรักษาขณะไดร้ ับยา -มาตรวจตามนดั ทุก 1-3 เดือน -แจง้ ใหแ้ พทยอ์ ่ืนทราบวา่ กาลงั ใชย้ าตวั น้ีอยู่ -กรณีมีบาดแผลใหใ้ ชม้ ือกดบริเวณบาดแผลใหแ้ น่น จนกวา่ เลือดจะหยุดไหล -พกบตั รประจาตวั เสมอ หากลืมรับประทานยา 1. หา้ มเพมิ่ ขนาดยาท่ีรับประทานเป็น 2 เทา่ โดยเดด็ ขาด 2. กรณีลืมรับประทานยาที่ยงั ไมถ่ ึง 12 ชว่ั โมงใหร้ ีบรับประทานยาทนั ทีท่ีนึกได้ ในขนาดเดิม 3. กรณีท่ีลืมรับประทานยา และเลย 12 ชวั่ โมงไปแลว้ ใหข้ า้ มยาในม้ือน้นั ไปเลย แลว้ รับประทานม้ือตอ่ ไป ในขนาดเดิม การใชย้ าในหญิงมีครรภแ์ ละใหน้ มบุตร -ยาน้ีมีผลขา้ งเคียงต่อทารกในครรภ์ โดยเฉพาะในระยะ 3เดือนแรก ของการต้งั ครรภ์ -ปรึกษาแพทยห์ ากต้งั ครรภห์ รือมีโครงการที่จะมีบุตร การเก็บรักษายา 1. เก็บยาใหพ้ น้ แสง และความช้ืน 2. เกบ็ ยาไวใ้ นภาชนะท่ีโรงพยาบาลจดั ให้ 3. เก็บยาใหพ้ น้ มือเดก็
54 ขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาลและหลกั การพยาบาล การพยาบาลพยาบาลควรเนน้ -การมาตรวจตามนดั เพื่อตรวจการแขง็ ตวั ของเลือด -การป้องกนั อุบตั ิเหตุต่างๆ การปฐมพยาบาลเม่ือเกิดบาดแผล -การทาฟันหรือการผา่ ตดั
55 หน่วยท่ี9 การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ และการพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure) คลื่นไฟฟ้าหวั ใจปกติ Pacemaker cell อยทู่ ่ี SA node, AV node, Atrium, Ventricle (SA node มี primary pacemaker ผสู้ ั่ง การใหญ่) SA node ปล่อยกระแส 60-100 /min ตรวจท่ีแนวต่อ superior vena cava กบั Atrium Rt. : ทาหนา้ ท่ี กาเนิดจงั หวะเตน้ ของหวั ใจ “ผลิตสญั ญาณไฟฟ้าอตั โนมตั ิ” AV node : 40-60 /min , Ventricle : < 40/min การบนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ EKG, ECG : บนั ทึกท่ีผวิ ของร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ (12 lead) ลกั ษณะคลื่น : - กระดาษ เลก็ /ใหญ่ 1 mm /5 mm - แกนต้งั : ถา้ สูง คือ กลา้ มเน้ือหวั ใจหนามาก บีบตวั มาก - แกนนอน : เวลา ความเร็ว 25 mm/วนิ าที : 1 ช่องเลก็ = 0.4 วนิ าที / 5 ช่องเล็ก = 0.04× 5 = 0.2 วนิ าที - คานวณอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (1 นาที) โดยนบั QRS Complex ใน 30 ช่องใหญ่ (30× 0.2 = 6 วนิ าที) × 10 ในกรณี RR interval ไม่สม่าเสมอ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจประกอบดว้ ย P, QRS, T - P wave : depolarization ของ Atrium (Rt,Lt) ปกติ กวา้ ง < 2.5 mm หรือ 0.10 วนิ าที - PR interval : จากจุด P wave ถึง QRS (วดั ระยะเวลา) จาการเร่ิมบีบตวั ของ Atrium ถึง AV node และ Bundle of his ปกติ 0.12-0.20 วนิ าที PR interval : > 0.20 s คือ ช่องนาส่งสญั ญาณผดิ ปกติ < 0.12 s คือ มีการปิ ดก้นั ทางเดินคล่ืน Ex. Heart block
56 - QRS Complex : depolarization ของ Ventricle (Rt,Lt) เกิดพร้อมกนั (ข้ึน วงิ่ เขา้ , ลง วงิ่ ออก)ปกติ 0.06-0.10 วนิ าที / 3 mm : ถา้ กวา้ งมาก คือ มีการปิ ดก้นั สัญญาณที่ Bundle of his (Bundle Branch Block : BBB) - T wave : คล่ืนตามหลงั QRS Complex เกิดจาก repolarization ของ Ventricle ปกติ สูง < 5.5 mm กวา้ ง < 0.16 s Hyperkelemia พบ T waveสูง > 5.5 mm , กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด T wave กลบั หวั - U wave : ตามหลงั T wave (มกั จะไมค่ อ่ ยพบ จะเห็นชดั = Potassium ต่า หรือ Ventricle ขยาย) - ST-T wave (ST segment) : ระหวา่ งจุดสิ้นสุด QRS Complex ถึง จุดเริ่ม T wave สูง/ต่า < 1mm, กวา้ ง < 0.12 s : ST segmentยกข้ึน(ST Elevated) ต่าลง(ST Depressed) - QT interval : เวลาท่ีใช้ depolarization ถึง repolarization ของ Ventricle : ปกติ 0.32-0.48 s (12 ช่องเลก็ ) : ยาว >> Hypokalemia / ส้นั >> Hyperkalemia, digitalis toxicity - RR interval : เวลาระหวา่ ง ventricle cardiac cycle ตวั วดั (ventricle rate) 60-100 /min การแปลผลคลื่นไฟฟ้า 1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ปกติ 60-100/min วธิ ีการคิด โดยนบั R-R interval คือ จานวน N ช่องใหญ่ = 300/������������������ ������ 2. จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ การนบั Atrium และ Ventricle วา่ สม่าเสมอหรือไม่ (P-P interval) และวดั RR interval สม่าเสมอ 3. รูปร่างและตาแหน่ง 3.1 รูปร่าง : ในระยะเวลา 60 s แรกของกระดาษ(30 ช่องใหญ)่ ดูP,QRS,T มีรูปร่างเหมือนเดิมตลอด 3.2 ตาแหน่ง : คลื่นไฟฟ้าอยใู่ นตาแหน่งท่ีถูกหรือไม่ P wave นาหนา้ QRS complex ทุกตวั T wave ตามหลงั QRS complex ทุกตวั
57 4. ระยะเวลาการนาของสัญญาณไฟฟ้า จาก SA node ส่งไปยงั Atrium และ Ventricle (บีบตวั ) 4.1 ช่องวา่ งระหวา่ ง P-R interval 0.12-0.20 s (1 ช่องใหญ่) 4.2 ความกวา้ ง QRS complex 0.06-0.10 s ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ Cardiac arrhythmia , Cardiac dysrhythmia หมายถึง การกาเนิดไฟฟ้า การนาไฟฟ้าผดิ ปกติ : Normal Sinus Rhythm สาเหตุ : โรคระบบหวั ใจและหลอดเลือด ( กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด ลิ้น Mitral พิการ Hypertension ) ภาวะไม่เก่ียวกบั หวั ใจ ( คอกพอกเป็นพษิ Electrolytes imbalance เลือดเป็นกรด/ด่าง ) สาร, ยา ท่ีมีผลตอ่ หวั ใจ (เครียด โมโห บุหร่ี คาเฟอีน ยาหอบหืด Digitalis ซึมเศร้า) ชนิด : 1. แบง่ ตามอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 2 กลุ่ม (1.) Tachyarrhythmia (2.) Bradyarrhythmia - Supraventricular - Supraventricular Atrial fibrillation Sinus node dysfunction Atrial flutter - AV node - Ventricular Heart block - Ventricular fibrillation - Ventricular Asystole 2. แบ่งตามพ้นื ท่ี Anatomical areas - กระตุน้ ประสาท Vagus (1.) SA node - ยา ß-blocker, Digitalis 1.1 เตน้ ชา้ Sinus Bradyarrhythmia - SA node ปล่อยสัญญาณชา้ <60/min - กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด ลกั ษณะทางคลินิก : ไมม่ ีอาการ เป็นลม EKG : Atrium/ Ventricle 40-60/min
58 1.2 เตน้ เร็ว Sinus Tachyarrhythmia - SA node ปล่อยสญั ญาณเร็ว > 100/min - สารกระตุน้ nicotin, pain, Hypo/Hyprevolemia ลกั ษณะทางคลินิก : ไมม่ ีอาการ ใจสัน่ หายใจลาบาก EKG : อตั รา 100-150/min จงั หวะสม่าเสมอ 1.3 เตน้ ไมส่ ม่าเสมอ Sinus arrhythmia - ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง - กระตุน้ Vagal tone EKG : อตั รา 60-100/min จงั หวะไมส่ ม่าเสมอ (2.) เตน้ ผดิ จงั หวะจาก Atrium 2.1 Atrium เตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction : PAC) Atrium ทาหนา้ ที่แทน SA node บางคร้ัง EKG : P wave ในช่วง PAC แตกตา่ งจาก P wave (SA node) / PR interval อาจปกติ/ไมเ่ หมือนเดิม 2.2 Atrial flutter พบในโรคหวั ใจรูมาติก (RHD), Pulmonary embolism, หลงั ผา่ ตดั หวั ใจ Atrium ทาหนา้ ที่แทน SA node กระตุน้ ให้ Atrial บีบตวั 250-300/min (เนื่องจาก AV node รับสญั ญาณไม่ หมด ) ลกั ษณะทางคลินิก : QRS complex ปกติ 60-100/min ไมม่ ีอาการ EKG : วดั PR interval ไมไ่ ด,้ P wave เหมือนฟันเล่ือย, สดั ส่วนAtrium : Ventricle(2:1, 3:1, 4:1) จงั หวะไมส่ ม่าเสมอ 2.3 Atrial fibrillation : AF Atrium ทาหนา้ ท่ีแทน SA node กระตุน้ ให้ Atrial บีบตวั 250-600/min ทาให้ AV node รับสญั ญาณไม่สม่าเสมอ EKG : มองไมเ่ ห็น P wave, วดั PR interval ไมไ่ ด,้ QRS ปกติแต่ ไม่สม่าเสมอ (3.) AV node 3.1 Junctional rhythm or Nodal rhythm จาก SA node ขาดเลือด,โรคหวั ใจรูมาติก (RHD), Endocarditis AV node ส่งสญั ญาณแทน SA node ทาใหเ้ ป็นการส่งสญั ญาณ 2 ทาง EKG : ไม่มี P wave, PR interval ส้ันกวา่ ปกติ
59 (4.) Ventricle 4.1 Ventricle ก่อนจงั หวะ (Premature ventricular Contraction : PVC) จาก Ventricle ส่งสญั ญาณแทน SA node บางจงั หวะ EKG : ไมม่ ี P wave, QRS complex กวา้ ง >0.12 s 4.2 Ventricle เร็วกวา่ ปกติ (Ventricular tachycardia : VT) จาก Ventricle ส่งสัญญาณแทน SA node ทาใหเ้ กิด PVC มากกวา่ 3 ตวั ติดกนั ลกั ษณะทางคลินิก : ใจสน่ั ความดนั โลหิตต่า Left ventricular failure (ไม่แกไ้ ขจะเกิด VF ได)้ EKG : อตั ราการเตน้ > 100/min, P wave ไม่สมั พนั ธ์กบั QRS complex 4.3 Ventricular fibrillation : VF ( ร้ายแรง ) จาก Ventricle ไมบ่ ีบตวั ไมม่ ี Cardiac output ลกั ษณะ ทางคลินิก : จบั Pulse ไมไ่ ด,้ วดั BP ไมไ่ ด,้ cyanosis, มา่ นตาขยาย EKG : QRS complex ขยกุ ขยกิ ไม่ สม่าเสมอ >>> Pulseless Electrical Activity ; PEA ( มีสัญญาณคลื่นไฟฟ้าแต่ไมม่ ีสญั ญาณชีพ ) หมายถึง คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจเตน้ จงั หวะอ่ืนท่ีไมใ่ ช่ VF หรือ VT (5.) ขดั ขวางการนาสญั ญาณจาก SA node ไปยงั AV node ระดบั ที่ 1 First-degree AV block : SA node นาสัญญาณไปยงั AV node ชา้ กวา่ ปกติ EKG : PR interval > 0.2s ยาวสม่าเสมอ ระดบั ท่ี 2 Second-degree AV block : SA node นาสญั ญาณไปยงั AV node ไดบ้ างจงั หวะ >> Ventricle นอ้ ย กวา่ Atrium - Type I : Mobitz I or Wenckebach (ผนงั หวั ใจหอ้ งล่างตาย พิษจาก Digitalis) EKG : PR interval ยาว, จงั หวะ Ventricle ไมส่ ม่าเสมอ/Atrium สม่าเสมอ - Type II รุนแรงกวา่ Type I (พบในโรคกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั : AMI) EKG : บางจงั หวะ QRS complex หาย, P wave > QRS complex ระดบั ท่ี 3 or complete heart block : SA node นาสัญญาณไปยงั AV node และไปยงั Ventricle ไมไ่ ด้ EKG : Ventricle / Atrium เป็นอิสระ, PR interval ไมส่ ม่าเสมอ ผลของภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะต่อระบบไหลเวยี นเลือด 1. ปริมาณเลือดที่ส่งออกจากหวั ใจลดลง
60 2. ตอ่ ระบบประสาท จากเลือดไปเล้ียงไมพ่ อ ทาใหช้ กั อมั พาต เป็นลม 3. ตอ่ Coronary การกาซาบของเลือดลดลง ทาใหเ้ จบ็ หนา้ อก 4. ต่อไต Acute Renal Failure ; ARF การรักษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. ลดส่ิงกระตุน้ Sympathetic เทคนิคผอ่ นคลาย กระตุน้ ประสาทเวกสั (Parasympathetic) 2. ใหย้ าตา้ นของหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ การใชย้ า 4 class 2.1 Na+ channel blocker : ไลโดเคน, Xylocainรักษา PVC VT จาก AMI 2.2 ß-blocker : ลงทา้ ยดว้ ย olol (หา้ มใชใ้ นผปู้ ่ วยหอบหืด) 2.3 K+ channel blocker : Cordarone (เจือจางใน D5W ) ใหเ้ ร็วๆ 2.4 Ca2+ channel blocker : Amlodipine, Nifediphine 2.5 อ่ืนๆ Digoxin : ช่วยการบีบตวั ของหวั ใจ, Adenosin : SVT, Digitalis : เพิ่มแรงบีบหวั ใจ (AF) การพยาบาลผปู้ ่ วยไดร้ ับยา Digitalis 1. ประเมินสญั ญาณชีพ คา่ Electrolyte 2. นบั อตั ราการหายใจก่อนใหย้ า 3. สังเกตอาการ Hypokalemia 4. บนั ทึก I/O ชง่ั น้าหนกั ผลขา้ งเคียง : เห็นแสงแวบ๊ ๆ อาเจียน หวั ใจเตน้ ชา้ Gynaecomastia ผวิ แดง การพยาบาลผปู้ ่ วยไดร้ ับยา Adenosin 1. ก่อนใหย้ า แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยนอนหงาย ไมห่ นุนหมอน 2. IV rapid push ใน 1-3s ยกแขนสูงข้ึน 3. ช็อคดว้ ยไฟฟ้า ( Cardioversion or Defibrillation) 3.1 Cardioversion or Synchronize cardioversion ในผปู้ ่ วย AF SVT 3.2 Defibrillation ในผปู้ ่ วย VF VT
61 4. ใส่ Pacemaker ในผปู้ ่ วยท่ีหวั ใจเตน้ ชา้ มาก ไม่ตอบสนองต่อยา 4.1 สายส่ือ 4.2 ตวั เคร่ืองกระตุน้ - ชนิดชว่ั คราว External/Temporary - ชนิดถาวร Permanent : Pacemaker (ต้งั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจได)้ , AICD (ช็อกหวั ใจได)้ 5. การจ้ีดว้ ยไฟฟ้าผา่ นคลื่นเสียงความถ่ีสูง : RFCA การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจลม้ เหลว (Heart failure) 1. CHF : มีน้าคง่ั ในปอด 2. HF, HFS : ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเล้ียงร่างกายได้ ทบทวน Preload : Diastolic คลายตวั Contractility : Systolic บีบตวั Afterload : แรงตา้ นหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย/ขวา เพื่อ เอาชนะลิ้นหวั ใจ Aortic, Pulmonic Ejection fraction ; EF คือ ค่าประเมินความสามารถการบีบตวั ของหวั ใจ (%) ( LVEF : SV/EDV ) สาเหตุ Excess myocardial workload (กลา้ มเน้ือหวั ใจทางานมาก) >> HT, AS, PS, COPD Decreased myocardial Contractility (Contractility ลดลง) >> MI Increased body demands (ร่างกายตอ้ งการ O2 มาก) >> Severe anemia ชนิดตามการทางาน - Systolic heart failure หรือ heart failure with reduced EF (การบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยลดลง) / left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40% - Diastolic heart failure หรือ heart failure with preserved EF (EF ปกติ, SV ไมพ่ อ) ชนิดตามระยะเวลาการเกิด - New onset : เกิดข้ึนคร้ังแรก (Acute)
62 - Transient : เกิดข้ึนชวั่ ขณะ แลว้ ดีข้ึน - Acute HF : เกิดข้ึนรวดเร็ว - Chronic HF : กลุ่มที่มีการวนิ ิจฉยั มาก่อน ชนิดตาม Cardiac output - High output failure : หวั ใจทางานหนกั จนทางานต่อไมไ่ ด้ >> ไขส้ ูง ทารกในครรภ์ตวั โต - Low output failure : DCM, MI, MR, MC, HT ชนิดตามอาการและอาการแสดง - Left sided HF : หอบเหน่ือย นอนราบไม่ได้ (Pulmonary edema, เหงื่อแตก, Cyanosis, PND) - Right sided HF : เลือด vein มาหวั ใจไม่ได้ (Pitting edema, GI, ทอ้ งมาน, หลอดเหลือดาท่ีคอโป่ งพอง) NYHA Functional classification Class % of patients Symtoms I 35% ไมม่ ีขอ้ จากดั ในการทากิจกรรม II 35% ทางานหนกั ถึงจะเหนื่อย III 25% ทางานเลก็ นอ้ ยก็เหน่ือย IIII 5% ทาอะไรไมไ่ ดเ้ ลย การรักษา 1. ลดการทางานของหวั ใจ เช่น พกั ผอ่ น จากดั กิจกรรม 1.1 ลดการทางานของ Preload : Lasix, HCTZ 1.2 ลดการทางานของ Afterload : Nitroglycerine, CCB, ACEI
63 2. เพิม่ แรงบีบโดยใหย้ า : Digitalis, Epinephrine, Dopamine, Dobutamine 3. ลดปริมาณน้าคงั่ ในร่างกาย : จากดั เกลือ ใหย้ าขบั ปัสสาวะ
64 สรุปหน่วยท1ี่ 0
65 หน่วยท่ี 11 การพยาบาลผ้ปู ่ วยระบบทางเดินปัสสาวะในระยะวกิ ฤต Acute kidney injury ; AKI เกิดการลม้ เหลวของไต จาการเสียหายหรือบาดเจบ็ อาการและอาการแสดง 1. Hypovolemia 2. เส้นเลือดดาท่ีคอโป่ งพอง, Fine crepitation 3. คลาพบกอ้ นที่ช่องเชิงกราน, Full bladder 4. เสียงฟ่ ู (abdominal bruit) สาเหตุ - ร่างกายสูญเสียน้า - Heart attack, Heart failure - ผลขา้ งเคียงของยากลุ่ม NSAIDs - อาการแพอ้ ยา่ งรุนแรง - Burn, Injury, การผา่ ตดั ใหญ่ 1. Pre-kidney : เลือดมาเล้ียงที่ไตลดลง เช่น CHF 2. Post-kidney : การอุดตนั ของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่ว เน้ืองอก 3. Intrinsic kidney injury : อตั ราการกรองของไตลดลง 3.1 Acute tubular necrosis (ATN) 3.2 Acute interstitial nephritis (AIN) 3.3 Acute glomerulonephritis (AGN) 3.4 Renal vascular diseases 3.5 Intratubular crystal obstruction
66 สาเหตุโดยตรง 1. Sepsis 2. Multiple myeloma (มะเร็งเม็ดเลือดขาวมลั ติเพลิ มยั อิโลมา) 3. Vasculitis (โรคหลอดเลือดอกั เสบ) 4. Interstitial nephritis (การอกั เสบของเน้ือไตในส่วน interstitium) 5. Glomerulonephritis (การอกั เสบของ glomeruli) สาเหตุการอดุ ตนั ของทางเดนิ ปัสสาวะ 1. Cervical cancer 2. Nervous system 3. Stones 4. Blood clots การตรวจวนิ ิจฉัย 1. Measuring urine output : ปริมาณสารน้าลดลง 2. Urine tests 3. Blood tests : BUN, Creatinine 4. GFR : อตั ราการกรอง 5. Imaging tests : x-ray, U/S 6. Kidney biopsy กลไกการเกดิ ไตวายเฉียบพลันเฉียบพลนั 1. ระยะท่ี 1 ปัสสาวะน้อย (Oliguria) : หลอดเลือดฝอยไตเส่ือม ปัสสาวะ < 400 cc/day กลไก : renin เขา้ สู่กระแสเลือด angiotensin I เป็น angiotensin II ทาใหห้ ลอดเลือดแดงหดตวั ไปเล้ียงไต ไดน้ อ้ ย >> เกิดการไหลลดั จากผวิ ไตสู่แกนไต >> เกิดลิ่มเลือด >> อุดก้นั หลอดฝอยไต - เสียสมดุลของน้า โซเดียม : BPต่า, PRเร็ว, ขบั น้าออกลดลง - เสียสมดุลกรดด่าง : ดูดกลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จึงหายใจเร็ว เกร็ง กระตุก
67 - เสียสมดุลโพแทสเซียม : Kสูง - เสียสมดุล Caต่า, Pสูง, Mgสูง - การคงั่ ของยเู รีย - การติดเช้ือ 2. ระยะที่ 2 ปัสสาวะมาก (Diuresis) : > 400 cc , > 1,500 cc ไตเร่ิมฟ้ื นตวั กลไก : อตั ราการกรองเพมิ่ ข้ึน ขบั น้าแตไ่ มข่ บั ของเสีย หลอดเลือดอยใู่ นระยะซ่อมแซม - ปัสสาวะออกมา ทาใหข้ าดน้า - Na ต่า ทาใหเ้ ป็นตะคริว - K ต่า ทาใหก้ ลา้ มเน้ืออ่อนแรง อาเจียน 3. ระยะฟื้ นตัว (Recovery) : หลอดเลือดปกติ หลอดฝอยยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ เป็นกรด ใช้ เวลา 6-12 m การดูแลรักษา 1. ควบคุมใหเ้ ลือดมาเล้ียงไต MAP > 80 mmHg 2. หลีกเล่ียงการใชย้ าท่ีเป็นพษิ ตอ่ ไต 3. สารอาหารเพยี งพอ (25-30 kcal/kg/d) 4. ป้องกนั volume overload 5. ป้องกนั hyperkalemia (คุม K < 2 g/d) 6. ป้องกนั hyponatremia 7. ป้องกนั metabolic acidosis 8. ป้องกนั hyperphosphatemia 9. การลา้ งไต ไตวายเรื้อรัง (Chronic renal failure or Chronic kidney disease) คือ ภาวะท่ีไตถูกทาลายจนไมส่ ามารถทางานชดเชยได้
68 สาเหตุ : Chronic Glomerulonephritis Renal artery stenosis ความดนั โลหิตสูง การอกั เสบกรวยไต ติดเช้ือ ความผดิ ปกติต่กาเนิด หรือโรค DM, SLE ขาด K เร้ือรัง เกณฑ์วนิ ิจฉัย 1. ไตทางานผดิ ปกติ > 3 เดือน 1.1 AER > 30mg/hr. 1.2 พบ Hematuria 1.3 Electrolyte imbalance 1.4 มีประวตั ิการปลูกถ่ายไต 2. eGFR < 60 ml/min/ 1.73 ตร.เมตร นาน > 3 เดือน (ประเมินคา่ eGFR อยา่ งนอ้ ยปี ละคร้ัง) อาการและอาการแสดง 1. อาการทเ่ี กยี่ วข้อง : ซึม คนั ตามตวั เบ่ืออาหาร คลื่นไส้ น้าหนกั ลด 2. อาการเตือนทสี่ าคัญ - ปัสสาวะบอ่ ยกลางคืน หรือนอ้ ย - ปัสสาวะขดั สะดุด - ปัสสาวะมีเลือดปน - บวมใบหนา้ หลงั เทา้ - ความดนั โลหิตสูง
69 ผลกระทบจากไตวายเรื้อรัง 1. ระบบหลอดเลือดหวั ใจ : ความดนั โลหิตสูง หวั ใจลม้ เหลว เยอื่ หุม้ หวั ใจอกั เสบ 2. ระบบทางเดินหายใจ : น้าทว่ มปอด ร่วมกบั หวั ใจลม้ เหลว 3. ระบบประสาท : จากการคง่ั ของของเสีย 4. ระบบทางเดินหายใจ : ยเู รียคง่ั ทาใหค้ ล่ืนไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร 5. ระบบเลือด : โลหิตจาง จาก Erythropoietin ลดลง เมด็ เลือดแดงอายสุ ้ัน 6. ภาวะภูมิตา้ นทานต่า 7. ระบบกลา้ มเน้ือกระดูก : การสังเคราะห์ Vit.D ลดลง 8. ระบบผวิ หนงั แหง้ 9. ความไม่สมดุลของ Electrolyte 10. ตอ่ มไร้ท่อ : Parathyroid ทางานผดิ ปกติ Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis ; CAPD ข้อบ่งชี้ - CKD ระยะท่ี 5 (มีอาการของ Uremia, ภาวะน้าเกินจากดั น้าไม่ไดผ้ ล, Serum albumin< 3.5 g/dl) - ตอ้ งการทา CAPD - ไม่สามารถทาทางออกของเลือดเพ่ือทา HD - ผทู้ ่ีทน HD ไม่ได้ เช่น CHF, CAD - ผปู้ ่ วยเดก็ ข้อห้าม - มีรอยโรคบริเวณผวิ หนงั หนา้ ทอ้ ง - มีพงั ผดื ภายในช่องทอ้ ง - มีสภาพจิตบกพร่องอยา่ งรุนแรง - มีส่ิงแปลกปลอมในช่องทอ้ ง - ไส้เลื่อน - น้าหนกั มากกวา่ 90 kg หรือ BMI > 35
70 - โรคลาไส้อกั เสบเร้ือรัง - การติดเช้ือที่ผนงั ช่องทอ้ ง - Recurrent diventiculitis - Gastrostomy, Colostomy, Ileostomy - ภาวะทุพโภชนาการรุนแรง - ไมส่ ามารถทนการใส่น้ายาในช่องทอ้ งได้ หลกั การของ CAPD 1. ใส่น้ายาเขา้ ช่องทอ้ งประมาณ 10 นาที 2. ทิ้งน้ายาไวใ้ นทอ้ ง 4-6 ชวั่ โมง 3. ปล่อยน้ายาในช่องทอ้ งออกประมาณ 20 นาที 4. ของเสียและน้าส่วนเกินจากเลือดเขา้ สู่น้ายา กลไกของ Solute Transport 1. Osmosis (การซึมผา่ น) คือ ความเขม้ ขน้ นอ้ ยสู่ความเขม้ ขน้ มาก 2. Diffusion (การแพร่ผา่ น) คือ ความเขม้ ขน้ มากสู่ความเขม้ ขน้ นอ้ ย 3. Convection (การนาพา) คือ การน้าสารน้าออกจากร่างกาย 4. Ultrafitration (การกรองน้า) คือ การดึงน้าออกจากส่วนเกินของร่างกายผา่ นเยอ่ื บุช่องทอ้ ง การพยาบาล ระยะพกั ท้อง (1-2 week) - ไม่ใหแ้ ผลโดนน้า หา้ มเปิ ดแผลเอง - ลดกิจกรรมที่เหงื่อออก งดใส่เส้ือผา้ รัด - หากมีอาการบวมส่วนต่างๆ หรือมีเลือกออก น้ารั่วซึม ใหพ้ บแพทย์ - เลี่ยงกิจกรรมท่ีเพม่ิ แรงดนั ในช่องทอ้ ง - ตดั ไหม 7-10 วนั ระยะหลงั พกั ท้อง - หมน่ั ตรวจสอบ และทาความสะอาดสาย
71 - แพทยต์ อ้ งยนื ยนั วา่ แผลหา้ งสนิท ถึงจะอาบน้าได้ - หา้ มโรยแป้ง ทาครีม บริเวณช่องออกของสาย - ติดพลาสเตอร์ เพ่ือการดึง ระยะล้างไตทางช่องหน้าท้อง - เร่ิมลา้ งในสปั ดาห์ที่ 4 - เนน้ Medical hand washing - ประเมินและจดบนั ทึกน้ายา - เฝ้าระวงั อาการแทรกซอ้ น - แนะนาใหช้ ง่ั น้าหนกั ทุกวนั ไม่ควรข้ึนเกิน 0.5 kg/day - หา้ มยกของหนกั เกิน 6 kg การะประเมินลกั ษณะแผล Exit site Perfect exit site : สีเดียวกบั ผวิ หนงั พบคราบน้าเหลือง Good exit site : สีชมพอู อ่ น พบคราบน้าเหลือง ไม่มีอาการปวดบวมแดง ไมม่ ีexternal exudates Equivocal exit site : สีชมพูแดง มีสะเก็ดน้าเหลืองลอกยาก ไม่มีปวดบวม, external exudates Acute infection exit site : ปวดบวมแดงร้อน คราบเลือด,น้าหนองไหล ติ่งเน้ือยน่ื ออก (< 4 W) Chronic infection exit site : เป็น > 4 W ปวดหรือไม่ก็ได้ site infection0kจางกวา่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทยี ม ข้อบ่งชี้ Cr > 12 mg/dl หรือ BUN > 100 mg/dl น้าเกินหรือน้าท่วมปอด HT ไมต่ อบสนองต่อยา ภาวะเลือดออกผดิ ปกติ Uremic pericarditis N/V ตลอดเวลา
72 ข้อบ่งชี้จากการทางานของไต Kt/V urea < 20 (เส่ียงตอ่ ภาวะทุพโภชนาการ) เริ่มทาในไตวายระยะสุดทา้ ยท่ีปรับการบริโภคโปรตีนและพลงั งานแลว้ เส้ นเลือดเพ่ือการฟอกเลือด 1. เส้นฟอกชั่วคราว DLC หลอดเลือดดาที่คอ หรือขาหนีบ 2. เส้นฟอกถาวร 3 ชนิด Subclavian vein, Ateriovenous fistula (AVF), Ateriovenous graft (AVG) >>> AVF, AVG นิยมทาที่แขนทอ่ นบน/ล่าง และตน้ ขา ข้อดี-ข้อเสียของการฟอกเลือดด้วยไตเทยี ม ข้อดี ข้อเสีย อุปกรณ์การแพทยใ์ นการรักษาพร้อมเพรียง ตอ้ งมาตามเวลา คิวตามกาหนด ผเู้ ชี่ยวชาญในการดูแล จากดั น้า จากดั ผกั ผลไมท้ ่ีมี K สูง สร้างสังคมใหก้ บั ผปู้ ่ วยรู้จกั รายอ่ืน เสียเวลาในการมาตามนดั บอ่ ย ต่อเน่ือง ขอคาแนะนาจากแพทยไ์ ดบ้ อ่ ยคร้ัง คา่ ใชจ้ ่ายสูง สถานบริการนอ้ ย ช่วยลดน้าส่วนเกิน ปรับสมดุลเกลือแร่ กรดด่างได้ สูญเสียภาพลกั ษณ์ จาก Vascular access กาหนดปริมาณน้าท่ีดึงออกไดแ้ มน่ ยา ขอ้ หา้ มทาหตั ถการแขนขา้ งที่มี Vascular access การผ่าตดั ปลกู ถ่ายไต คือ การผา่ ตดั ไตของผบู้ ริจาคที่มีชีวติ หรือของผบู้ ริจาคท่ีสมองตาย แต่ไตยงั ทางานปกติ มาใหแ้ ก่ ผปู้ ้วยไตวายเร้ือรังระยะสุดทา้ ย การผา่ ตดั เป็ นการเพิม่ ไตอีกหน่ึงอนั คุณสมบัตขิ องการปลูกถ่ายไต คุณสมบัตขิ องผ้บู ริจาคไต คุณสมบตั ขิ องผู้รับบริจาคไต
ผู้บริจาคทม่ี ีชีวติ 73 - ผบู้ ริจาคตอ้ งเป็นสายเลือดเดียวกนั พิสูจน์ - ผปู้ ่ วยไตวายเร้ืองรังระยะสุดทา้ ย CAPD, ไดด้ ว้ ย HLA HD ตอ่ เน่ืองอยา่ ง 3 เดือน - ผบู้ ริจาคเป็นคู่สมรส จดทะเบียนสมรส > - อายุ < 60 yr. 3yr. - ไม่มี Acute infectious disease - ไมเ่ ป็น HIV คุณสมบัตเิ ฉพาะของผ้บู ริจาค - ไม่เป็น Chronic liver disease - ไมเ่ ป็นโรคมะเร็ง หรือหายขาดมากกวา่ 3 - ≥ 18 yr. ไมค่ วร > 60 yr. m - ไม่มี HT, DM, โรคเร้ือรัง - ไมม่ ีภาวะเส่ียงตอ่ การผา่ ตดั เช่น IHD, - ค่าโปรตีนในปัสสาวะ < 300 mgใน 24 hr. CHF, COPD - ไมม่ ีโรคทางจิต - GFR > 80 ml/min/1.75 ตร.เมตร - ไมม่ ีการแขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติ - ไมต่ ิดสารเสพติด - BMI < 35 - ไมม่ ีโรคทางจิต ไม่มีการซ้ือขาย ผู้บริจาคไตเสียชีวติ - เป็นไปตามขอ้ บงั คบั แพทยสภา (ฉบบั ท่ี 3) 2538 - ตามหมวด 8 เร่ืองการวินิจฉยั สมองตาย พ.ศ.2532,2539 (ฉบบั ท่ี 2) - เป็นไปตามหลกั เกณฑก์ ารบริจาค
74 สรุปหน่วยท่ี12
75 สรุปหน่วยท1ี่ 3
76 จดั ทาโดย นางสาว รัตตยิ า ชอบงาม เลขที่24 ห้อง1 รหัส 6117701001049 ช้ันปี ที่2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั สุราษฎร์ธานี
Search
