การพยาบาลผู้ใหญ่2
คานา หนังสืออิเล็กทรอนิกส์ เล่มนี้เป็ นส่ วนหน่ึงของรายวิชา การพยาบาลผู้ใหญ่2 คณะพยาบาล ศาสตร์ช้ันปี ท่ี2 จัดทาขึน้ โดยมีวตั ถุประสงค์เพ่ือเป็ นส่ือทใี่ ห้ความรู้ในเร่ืองการพยาบาลต่างๆท่ีมีประโยชน์ ต่อนักศึกษาพยาบาล และผู้ทสี่ นใจในการจัดทาส่ืออิเล็กทรอนิกส์คร้ังนีผ้ ู้จัดทาขอขอบพระคุณ อาจารย์ทุก ท่านในรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่2ท่ีให้คาแนะนาและเสนอแนะแต่ละรายบทวิชา และขอขอบพระคุณ อาจารย์จวง เผือกคง ทคี่ อยให้คาแนะนาการทาหนังสืออิเลก็ ทรอนิกส์เล่มนี้ ผ้จู ัดทา รัตติยา ชอบงาม
สารบญั หน้า หน่วยท่ี 1 แนวคิด ทฤษฎีหลกั การพยาบาลในวยั ผใู้ หญท่ ่ีมีภาวะการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต 1 หน่วยท่ี 3 แนวคิด ทฤษฎีหลกั การพยาบาลในวยั ผใู้ หญท่ ี่มีภาวการณ์เจบ็ ป่ วย เร้ือรังที่คุกคามชีวติ 3 หน่วยท่ี 4การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ 7 หน่วยท่ี 5การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตจากปัญหาปอดทาหนา้ ที่ผดิ ปกติและการฟ้ื นฟูสภาพปอด 18 หน่วยที่ 6การจดั การเกี่ยวกบั ทางเดินหายใจและการพยาบาลผปู้ ่ วยที่ใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 30 หน่วยท่ี 7การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของหลอดเลือดหวั ใจกลา้ มเน้ือหวั ใจ 39 หน่วยที่ 8การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะวกิ ฤตหลอดเลือดเอออร์ตา้ ลิ้นหวั ใจและการฟ้ื นฟูสภาพหวั ใจ 48 หน่วยที่ 9การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะวกิ ฤตหวั ใจลม้ เหลวและหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 55 หน่วยที่ 10การพยาบาลผปู้ ่ วยในภาวะวกิ ฤตระบบประสาทและไขสนั หลงั 64 หน่วยที่ 11การพยาบาลผใู้ หญท่ ่ีมีปัญหาในภาวะวกิ ฤตระบบทางเดินปัสสาวะ 65 หน่วยที่ 12การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะช็อก(shock )และการพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีอวยั วะลม้ เหลวหลายระบบ 74 หน่วยที่ 13การฟ้ื นคืนชีพ 75
1 หน่วยท1ี่ เรื่อง แนวคดิ ทฤษฏี หลกั การพยาบาลในวยั ผ้ใู หญ่ทม่ี ีภาวะเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต ผู้ใหญ่ที่มีภาวะเจ็บป่ วย เฉียบพลัน วิกฤต หมายถึง เป็ นภาวะการเจ็บป่ วยที่คุกคามชีวิตตอ้ งได้รับการ ช่วยเหลือไดท้ นั ท่วงที ถา้ รักษาไม่ทนั อาจเสียชีวติ หรือพกิ ารได้ การพยาบาลภาวะวิกฤต หมายถึง การดูแลบุคคลที่มีปัญหาจากการคุกคาม โดยเนน้ การดูแลและรักษา ท้งั ทางร่างกายและจิตใจ ดูแลป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น เพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยรอดชีวติ ส่ิงเร้าท่ีทาให้เกดิ ความเครียดท่มี ีผลต่อผู้ป่ วยและครอบครัว คือมีสิ่วแวดลอ้ มท่ีไม่คุน้ เคยแลว้ ก็มีเสียงจาก เคร่ืองมือการพูดคุยของที่ป่ วยญาติระดบั ของแสงสวา่ งในหอผปู้ ่ วย สิ่งเร้าที่ทาให้เครียดที่มีผลต่อพยาบาล มีความคาดหวงั ของตนเอง จากหัวหนา้ เพื่อนร่วมงาน เทคนิคการ พยาบาลท่ียงุ่ ยากบรรยากาศในหอผปู้ ่ วยท่ีมีงานมาก หลกั การสาคัญของพยาบาลผู้ป่ วย ตอ้ งคานึงถึงความปลอดภยั ของชีวิตความเจ็บปวดของผปู้ ่ วยท้งั ร่างกาย จิตใจและจิตวิญญาณท้งั ของผูป้ ่ วยเองและญาติตอ้ งยอมรับความเป็ นบุคคลท้งั คนของผูป้ ่ วยความมีคุณค่า ของคนท้งั คน ลักษณะของผู้ป่ วยในภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต ผูป้ ่ วยภาวะวิกฤตมีปัญหาทางดา้ นร่างกายท่ีคุกคามชีวติ ร่วมกบั ภาวะใดภาวะหน่ึงได้แก่ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตดั เช่นเลือดเลือดออกมากติดเช้ือจนเกิดภาวะไตวาย เฉียบพลนั ภาวะหายใจหายใจภาวะหวั ใจวายในผูป้ ่ วยท่ีมีการอุดก้นั ของทางเดินหายใจเร้ือรังอุบตั ิเหตุหรือวา่ จะภยั เช่นบาดเจบ็ ท่ีสมองไปไม่มีการรุมอยหู่ อ้ งอวยั วะหลายระบบแพย้ าแพส้ ารเคมีตา่ งๆโรคมะเร็งท่ีลุกลาม ไปอวยั วะสาคญั เช่นหวั ใจสมองปอดและไต ความต้องการของผู้ป่ วยท่ีมภี าวะเจ็บป่ วยวกิ ฤต ความตอ้ งการดา้ นร่างกายคือตอ้ งการท่ีจะมีชีวติ อยตู่ อ้ งการ ที่จะได้รับการฟ้ื นฟูสภาพให้เร็วท่ีสุดแล้วก็ให้ลดความทุกข์ทรมานให้น้อยที่สุด ความตอ้ งการด้านส่วน บุคคลเป็ นท่ีตอ้ งการของผูป้ ่ วยที่อยากใหพ้ ยาบาลหรือทีมสุขภาพมีชีวิตจิตใจมี มีความตอ้ งการรับข่าวสาร ความตอ้ งการท่ีจะไดร้ ับการเคารพมีความตอ้ งการสนบั สนุนดา้ นอารมณ์ ปัญหาที่เก่ียวกับการดูแลผู้ป่ วยภาวการณ์เจ็บป่ วยเฉียบพลันวิกฤต ปัญหาที่ซับซ้อน ผูป้ ่ วยวิกฤติมีจานวน มากข้ึน การจดั การของสหสาขาอาชีพในทีมสุขภาพมีปัญหาเกิดข้ึน โรคติดเช้ืออุบตั ิซ้าติดเช้ืออุบตั ิใหม่ ผูส้ ูงอายุเพิ่มข้ึน มีการบาดเจ็บเพิ่มข้ึน ประสบปัญหาขาดแคนพยาบาล ทุกประเทศพบวา่ โรคหวั ใจเป็ น สาเหตุของการตายอนั ดบั หน่ึง
2 การดูแลผู้ป่ วยทมี่ ีภาวะเจ็บป่ วยเฉียบพลันวกิ ฤตในปัจจุบัน ลดการใชก้ ารแพทยท์ ่ีเส่ียงอนั ตรายในอดีตลด ความเขม้ งวดในการเขา้ เยี่ยมของญาติในครอบครัว การติดเช้ือด้ือยาเพ่ิมข้ึนในโรงพยาบาลใหญ่ใหญ่มีการ ทางานร่วมกนั ของสหสาขาวชิ าชีพ สมรรถนะของพยาบาลในการดูแลผู้ป่ วยภาวะวิกฤตเฉียบพลัน ประเมินสภาพและวินิจฉัยการพยาบาล วางแผนให้การพยาบาลร่วมกับสหสาขาวิชาชีพปฎิบัติการพยาบาลดูแลผู้ป่ วยท้ังด้านร่างกายจิตใจ ประเมินผลการพยาบาลมีจริยธรรมรายงานอุบตั ิการท่ีเกิดข้ึนในการพยาบาลผปู้ ่ วยมีทกั ษาในการส่ือสารตอ้ ง พูดคุยเป็ นไม่ใช่แค่พูดคุยไดส้ ามารถปฎิบตั ิหนา้ ที่ทางานไดอ้ ยา่ งเป็ นทีมจดั ส่ิงแวดลอ้ มสภาพแวดลอ้ มให้มี ความปลอดภยั กบั ทุกป่ วยจดั การเก่ียวกบั ประกนั สุขภาพทางการพยาบาลมีการศึกษาอบรมต่อเนื่องเพ่ือ พฒั นาตนเองอยตู่ ลอด นาวจิ ยั มาใชใ้ นการพยาบาล การประเมินความรุนแรงของผู้ป่ วยในภาวะเจ็บป่ วยวกิ ฤต นิยมใชก้ นั แพร่หลายท้งั ทางคลินิกและการวจิ ยั ทางการพยาบาลเช่นApache2score เป็นเคร่ืองมือท่ีใชใ้ นการประเมินและจดั เป็ นกลุ่มผปู้ ่ วยตามความรุนแรง ของโรคใชก้ ารประเมินโอกาสที่จะเสียชีวติ ไดห้ รือวา่ จาเป็นตอ้ งไดร้ ับการดูแลอยา่ งใกลช้ ิดมากนอ้ ยเพยี งใด กรอบแนวคิดในการดูแลผู้ป่ วย นากรอบแนวคิดมามาเพื่อดูแลผูป้ ่ วยทาให้การดูแลผูป้ ่ วยมีประสิทธิภาพ กรอบแนวคิดที่นิยมใช้ในการดูแลผูป้ ่ วยภาวะวิกฤตได้แก่FASTHUGandBANDAIDS ประกอบด้วยเจ็ด องค์ประกอบคือองค์ประกอบหน่ึงถึงเจ็ดต่อมาได้พฒั นากรอบแนวคิดเพ่ือให้ครอบคลุมทุกมิติของการ พยาบาล โดยเพ่ิมอีกแปดองคป์ ระกอบเป็น 15 องคป์ ระกอบ สรุป การพยาบาลผูป้ ่ วยในระยะเฉียบพลนั วิกฤตซ่ึงเป็ นภาวะคุกคามต่อชีวิตผปู้ ่ วยทาให้มีผลท้งั ผูป้ ่ วยและ ครอบครัวเป็ นการพยาบาลที่ช่วยเหลือป่ วยท้งั ดา้ นร่างกายจิตใสจิตวิญญาณเพ่ือให้ป่ วยปลอดภยั และและ ผปู้ ่ วยและครอบครัวสามารถเผชิญกบั ปัญหาและความเครียดเกิดผลลพั ธ์ที่ดีตอ่ ผปู้ ่ วยและครอบครัวเพราะถา้ ไม่ไดร้ ับการดูแลท่ีถูกตอ้ งจะทาให้ระยะเวลาในการดูแลผูป้ ่ วยน้นั ข้ึนหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆอาจถึงแก่ ชีวิตหรือเป็ นพิการเป็ นส่ิงที่ทา้ ทายสาหรับพยาบาลในการดูแลผูป้ ่ วยท้งั การปรับตวั เพื่อให้มีสมรรถนะเพ่ือ ไปเชียงปัญหาต่างๆในการดูแลอยา่ งมีประสิทธิภาพ
3 สรุปหน่วยท3ี่ การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวติ ผูป้ ่ วยระยะทา้ ยเป็ นผูป้ ่ วยที่มีลกั ษณะความเจ็บป่ วยของโรคซับซ้อน และมีอาการของ โรคทรุดลงอยา่ งต่อเน่ืองจนแพทยผ์ ทู้ าการรักษาลงความคิดเห็นวา่ เป็นผปู้ ่ วยที่อยใู่ นวาระสุดทา้ ย ของชีวติ และไม่สามารถรักษาใหห้ ายขาดได้ 1. บริบทของผู้ป่ วยระยะท้ายในหอผู้ป่ วยไอซียู -รับเฉพาะผปู้ ่ วยอาการหนกั ที่มีโอกาสหายสูง -ใชเ้ ทคโนโลยที นั สมยั ในการทาหตั ถการและติดตามอาการ 2.ลกั ษณะของผู้ป่ วยระยะท้ายในไอซียู - ผปู้ ่ วยที่มีโอกาสรอดนอ้ ยและมีแนวโนม้ วา่ ไม่สามารถช่วยชีวติ ได้ -ผปู้ ่ วยท่ีมีการเปล่ียนแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางท่ีแยล่ ง 3.แนวทางการดูแลผู้ป่ วยระยะท้ายในไอซียู - การดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชีพ -การดูแลญาติอยา่ งบุคคลสาคญั ท่ีสุดของผปู้ ่ วยระยะทา้ ย -การดูแลจิตใจตนเองของพยาบาลขณะใหก้ ารดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยและญาติ 4. ลกั ษณะของผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้าย -การมีปัญหาที่ซับซ้อนและมีอาการท่ียากต่อการควบคุม โดยมกั มีอาการและอาการแสดงทางคลินิก เปล่ียนแปลงไปในทางท่ีแยล่ ง -การมีความสามารถในการทาหนา้ ที่ของร่างกายลดลงจนนาไปสู่การมีความทุกขท์ รมานท้งั ดา้ นร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวญิ ญาณ -การมีความวติ กกงั วล ทอ้ แท้ ซึมเศร้า หมดหวงั และกลวั ตายอยา่ งโดดเดี่ยว รวมไปถึงการมีภารกิจคงั่ คา้ ง ที่ไม่ไดร้ ับการจดั การก่อนตายจนส่งผลทาใหช้ ่วงระยะสุดทา้ ยของชีวติ เป็นวาระแห่งความเศร้าโศก 5.แนวทางการดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้าย
4 -การดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ผปู้ ่ วยและญาติในการตอบสนองความตอ้ งการทางดา้ นร่างกาย -การดูแลและให้คาแนะนาแก่ผูป้ ่ วยและญาติในการจดั สภาพแวดลอ้ มให้เหมาะสมเพ่ือเยียวยาจิตใจ ป้องกนั อนั ตราย และป้องกนั การพลดั ตกหกลม้ -การดูแลเพื่อตอบสนองดา้ นจิตใจและอารมณ์ของผปู้ ่ วยและญาติโดยพยาบาลจะตอ้ งมีสัมพนั ธภาพท่ีดี กบั ผปู้ ่ วย และตอ้ งเขา้ ใจปฏิกิริยาของผปู้ ่ วยต่อความเจบ็ ป่ วยและความตาย -การเป็ นผูฟ้ ังท่ีดี โดยมีความไวต่อความรู้สึกของผูป้ ่ วย มีการแสดงปฏิกิริยาตอบรับพอสมควรมีความ อดทนในการดูแลผปู้ ่ วย และสังเกตผปู้ ่ วยดว้ ยความระมดั ระวงั -การเปิ ดโอกาสและให้ความร่วมมือกบั ผูใ้ กลช้ ิดของผูป้ ่ วย และครอบครัวในการดูแลผูป้ ่ วยโดยเฉพาะ ดา้ นการเตรียมความพร้อมของญาติก่อนจะเขา้ หาผูป้ ่ วยในช่วงวาระสุดทา้ ย และการเตรียมให้ญาติพร้อมรับ ความสูญเสียและการจากลาของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยท่ีจะเกิดข้ึนในอนาคต -การใหก้ าลงั ใจแก่ครอบครัวและญาติของผปู้ ่ วยในการดาเนินชีวติ แมว้ า่ ผปู้ ่ วยจะเสียชีวติ ไปแลว้ 6.หลกั การดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้ายในมติ ิจิตวญิ ญาณ -การใหค้ วามรัก และความเห็นอกเห็นใจ -การช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยยอมรับความตายท่ีจะมาถึง - การมีบทบาทในการใหข้ อ้ มูลท่ีเป็นจริงและเป็นไปในทิศทางเดียวกบั เจา้ หนา้ ท่ีทุกคน -ช่วยใหจ้ ิตใจจดจอ่ กบั สิ่งดีงาม -ช่วยปลดเปล้ืองสิ่งคา้ งคาใจ -ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยปล่อยวางสิ่งต่าง ๆ -การมีบทบาทสาคญั ในการประเมินความเจบ็ ปวด และการพจิ ารณาใหย้ าแกป้ วดตามแผนการรักษา -การสร้างบรรยากาศท่ีเอ้ือตอ่ ความสงบ -การกล่าวคาอาลา โดยช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยระยะทา้ ยไดน้ อ้ มจิตให้มุง่ ตอ่ สิ่งท่ีดีงามเป็นสาคญั พร้อมท้งั การขอขมา ในกรรมใด ๆ ท่ีล่วงเกิน เพ่อื ทาใหผ้ ปู้ ่ วยสงบและยอมรับวาระสุดทา้ ย 7.หลกั การดูแลผู้ป่ วยด้วยหัวใจความเป็ นมนุษย์สรุปได้ดงั นี้
5 -การมีจิตบริการดว้ ยการใหบ้ ริการดุจญาติมิตรและเทา่ เทียมกนั - การดูแลท้งั ร่างกายและจิตใจเพอ่ื คงไวซ้ ่ึงศกั ด์ิศรีความเป็นมนุษย์ -การมีเมตตากรุณา การดูแลอยา่ งเอ้ืออาทร และเอาใจเขามาใส่ใจเรา และเอาใจใส่ในคุณค่าของความเป็ น มนุษย์ -การใหผ้ รู้ ับบริการมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง 8. การดูแลแบบประคบั ประคอง -การรักษาตามอาการของโรค (ชมรมชีวนิ ตารักษ,์ 2549) -การดูแลครอบคลุมท้งั การรักษา และการพฒั นาคุณภาพชีวติ สาหรับผปู้ ่ วยและครอบครัว -การช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยระยะทา้ ยไดร้ ับรู้วา่ ความตายเป็นเรื่องปกติ และเป็นเร่ืองธรรมชาติ -การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหุวชิ าชีพ (interdisciplinary team) เพื่อให้การดูแลอยา่ งทวั่ ถึงในทุกมิติของ ปัญหา บรรเทาความทุกขโ์ ศกของญาติภายหลงั การเสียชีวติ -การสนบั สนุนสิ่งแวดลอ้ มท่ีเอ้ือตอ่ การมีคุณภาพชีวติ ที่ดีของผปู้ ่ วยและครอบครัว 9.แนวปฏบิ ัตกิ ารดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังทค่ี ุกคามชีวติ แบบประคบั ประคอง ด้านการจัดส่ิงแวดล้อม จดั ห้องแยกหรือสถานท่ีเป็ นสัดส่วนและสงบ และให้มีการกล่าวลากับญาติ ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการเตรียมอุปกรณ์ เคร่ืองใชท้ ี่ผปู้ ่ วยคุน้ เคยมาใชใ้ นหอ้ ง ด้านการจัดทมี สหวชิ าชีพ เปิ ดโอกาสใหว้ ชิ าชีพอื่นมีส่วนร่วมในทีมสหวชิ าชีพโดยข้ึนกบั ปัญหาของผปู้ ่ วย ด้านการดูแลผู้ป่ วยแบบองค์รวมสอดคล้องกบั วฒั นธรรมของผ้ปู ่ วยและครอบครัว กาหนดการดูแลโดยยึดผูป้ ่ วยเป็ นศูนยก์ ลาง เปิ ดโอกาสให้ผูป้ ่ วยและครอบครัวปฏิบตั ิกิจกรรมทางศาสนา สนบั สนุนใหค้ รอบครัวสามารถเผชิญกบั การเจบ็ ป่ วย ภาวะเศร้าโศกภายหลงั การเสียชีวติ ด้านการจัดการความปวดด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา กาหนดแนวปฏิบตั ิที่เป็ นมาตรฐานดา้ นการใชย้ า และ การบรรเทาโดยวธิ ีการท่ีไมใ่ ชย้ าร่วมกบั การใชย้ า
6 ด้านการวางแผนจาหน่ายและการส่งต่อผู้ป่ วย ประเมินความพร้อมในการส่งต่อผปู้ ่ วยไปโรงพยาบาลใกล้ บา้ น/กลบั ไปพกั ที่บา้ น และประเมินความพร้อมของญาติในการดูแลท่ีบา้ น ด้านการตดิ ต่อส่ือสาร และการประสานงานกบั ทมี สหวชิ าชีพ กาหนดแนวปฏิบตั ิร่วมกบั ทีมสหวชิ าชีพ โดย การตรวจเยยี่ มผปู้ ่ วยพร้อมกนั อยา่ งสมา่ํ เสมอ และประชุมปรึกษาเพื่อหาแนวทางในการดูแลผปู้ ่ วยร่วมกนั ด้านกฎหมายและจริยธรรมในการดูแลผ้ปู ่ วย กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกนั ระหวา่ งผปู้ ่ วย ครอบครัว และทีมสห วชิ าชีพในการเคารพตอ่ การตดั สินใจของผปู้ ่ วยและญาติที่จะใส่/ไม่ใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ด้านการเพิ่มสมรรถนะให้แก่บุคลากรและผู้บริบาล กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกบั เจา้ หน้าท่ีของหน่วยบริการ สุขภาพระดบั ปฐมภูมิใหเ้ ขา้ อบรมกบั บุคลากรทางการแพทยข์ องโรงพยาบาลระดบั ตติยภูมิ ด้านการจัดการค่าใช้จ่าย สนบั สนุนดา้ นคา่ ใชจ้ า่ ยและระยะเวลาท่ีมีความเหมาะสมของการนอนโรงพยาบาล ใหแ้ ก่ผปู้ ่ วยระยะสุดทา้ ย โดยสอดคลอ้ งตามสิทธิประโยชน์
7 สรุปหน่วยท4ี่ การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตระบบทางเดนิ หายใจ ระบบทางเดนิ หายใจ หรืออาจเรียกวา่ เป็ นทางเดินหายใจเป็ นระบบที่มที างติดตอ่ กบั อากาศภายนอกโดยตรงในการหายใจ แต่ละคร้ังตอ้ งสูดอากาศเขา้ ไปสู่ส่วนปลายสุดของทางเดินหายใจคือถุงลมปอด สาเหตทุ ที่ าให้เกดิ โรคของระบบทางเดนิ หายใจ การสูบบุหรี่ มลภาวะทางอากาศ การติดเช้ือทางเดินหายใจ การแพ้ การประเมนิ ภาวะสุขภาพของ การหายใจ ประวตั (ิ Historical Assessment) ประวตั ิจะช่วยใหพ้ ยาบาลไดข้ อ้ มูลเกี่ยวกบั ภาวะสุขภาพทว่ั ๆไปของผปู้ ่ วยตลอดจน อาการและอาการแสดงต่างๆที่ช่วยในการวนิ ิจฉยั โรคประวตั ิเกี่ยวกบั สุขภาพของบคุ คลในครอบครัวประวตั ิการใชย้ าประวตั ิ การแพแ้ ละประวตั ิเก่ียวกบั การสูบบุหรี่ประวตั ิเก่ียวกบั อาชีพ ประวตั เิ กยี่ วกบั อาการและอาการแสดงทสี่ าคญั ไดแ้ ก่อาการไอเช่นไอแหง้ ๆ ไอมีเสมหะไอมีโลหิตปน -อาการเจบ็ หนา้ อก -อาการหายใจลาบากเช่นทางเดินหายใจถกู อุดตนั มีส่ิงกีดขวางการขยายตวั ของปอด -หายใจมีเสียงเช่นwheezing,Hoarseness of Voice,strider,Crepitation -อาการเขียวคล้า(Cyanosis) -บายนิ้วปุ้ม(Clubbing of the fingers and Toes) การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายในโรคระบบทางเดินหายใจมหี ลกั เช่นเดียวกบั การตรวจร่างกายในระบบอืน่ ๆคือประกอบไปดว้ ย การดู(lnspeation) การคลา(palpating) การเคาะ(percussion) การฟัง(Auscultion) การดูหน้าอก 1ดูลกั ษณะทวั่ ๆไปเช่นขนาดของรูปร่างท่าทางระดบั ความสูงการพดู สีผิวหนงั ลกั ษณะการหายใจรูปร่างกลา้ มเน้ือหนา้ อก และหนา้ อกท้งั สองขา้ งเท่ากนั หรือไม่ 2 ดูรูปร่างของทรวงอกลกั ษณะของทรวงอกผดิ ปกติเช่นอกนูนหรืออกไก่(pigeon chest)
8 อกบุ๋ม(Funnel chest) อกถงั เบียร์(Barrel chest) หลงั โกง(Kyphosis) หลงั แอน่ (Lordosis) 2การคลาช่องอก การคลา เป็ นการตรวจหลงั การดูเพือ่ ช่วยสนบั สนุนการดูมีวตั ถุประสงคเ์ พื่อ 1คลาตรวจสอบบริเวณที่กดเจบ็ (Tenderness) 2คลาหากอ้ น คลาต่อมน้าเหลือง 3คลา ผวิ หนงั คน้ หาลมใตผ้ ิวหนงั 4คลา หาความกวา้ ง หรือแคบของซี่โครง 5คลา หาการเคลื่อนไหวของทรวงอกขนาดหายใจ(Respiratory Excurtion) 6คลา เสียงสนั่ สะเทือนของทรวงอก(VocalFremitus หรือ Tactile Fremitus การเคาะช่องอก การเคาะทาใหเ้ กิดการสน่ั สะเทือนของผนงั หนา้ อกและอวยั วะที่อยขู่ า้ งใตท้ าใหเ้ กิดเสียงท่ีแตกต่างกนั ตามความทึบหนาของ เน้ือเยอ่ื การวเิ คราะห์จะเคาะทางดา้ นหนา้ ทางดา้ นหลงั แต่ปกติเริ่มเคราะดา้ นหลงั ก่อนแลว้ เคาะดา้ นขา้ งและดนั หนา้ ตามลาดบั การฟังช่องอก การฟังมีประโยชนใ์ นการประเมนิ อาการท่ีผา่ นเขา้ ไปในหลอดลมทาใหท้ ราบถึงการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพของทรวง อก หูฟัง(stethoscope)มี2คือดา้ นเเบน(diaphragm) ใชฟ้ ังเสียงสูงอกี ดา้ นเป็ นรูประฆงั (bell)ใชฟ้ ังเสียงต่าแต่ในการฟังเสียง ปอดจะใชด้ า้ นแบน ลกั ษณะเสียงผดิ ปกต(ิ Adventiteous sound) เสียงผดิ ปกติแบ่งออกเป็ น2พวก คือ เสียงที่ดงั ต่อเน่ือง(continuous soundหรือDry sound) เเบ่งเป็ น4ชนิด -เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญเ่ ป็ นเสียงต่า ทุม้ (Lowpitched sound) เรียกวา่ RhonchหรือSonoroun Rhonchil
9 เกิดจากลมหายใจผา่ นหลอดลมใหญ่ท่ีมีมกู หรือเยอ่ื บุหลอดลมบวม -เสียงลมผา่ นหลอดลมเลก็ ๆหรือหลอดลมที่ตีบแคบมากจะฟังไดเ้ สียงสูงเรียกวา่ wheezingหรือmusical sound -เสียงเสียดสีของเยอ่ี หุม้ ปอดที่อกั เสบลกั ษณะเสียงคลา้ ยทูนิ้วมือขา้ งหูจะฟังไดย้ นิ ท้งั หายใจเขา้ ออกเรียกวา่ pleural Fiction -เสียงที่เกิดจากการอุดตนั ของหลอดลมใหญข่ นาดหายใจเขา้ จะไดย้ นิ ตอ่ เน่ืองกนั ขนาดหายใจเขา้ เรียกวา่ Stridor 2 เสียงที่ดงั ไม่ตอ่ เน่ืองกนั (Noncontinuous soundหรือMoist sound)เกิดจากทางเดินหายใจตีบแคบขณะหายใจออกเมื่อ หายใจเขา้ ลมเปิ ดผา่ นเขา้ ไปไดช้ า้ กวา่ ปกติขนาดฟังสอนใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเขา้ ลึกๆนบั 1-2-3ในใจ -เสียงคลา้ ยฟองอากาศแตก(Rales Coarse Crakles หรือ Coarse Crepitation) ฟังไดท้ ี่หลอดลมใหญฟ่ ังไดย้ นิ เม่ือเร่ิมหายใจ เขา้ จนถึงช่วงกลางของการหายใจเขา้ -เสียงลมหายใจผา่ นน้ามูกในหลอดลมฝอย(Fine Crackles หรือ Fine Crepitation) จะฟังไดเ้ มื่อเกือบสิ้นสุดระยะหายใจเขา้ โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) การอกั เสบของหลอดลมแบบเฉียบพลนั Acute Bronchitis or Tracheobronchitis)เป็ นการอกั เสบของหลอดลมใหญ่หรือหลอดลมคอหรือต้งั หลอดลมใหญ่และหลอดลมคอ เนื่องจากมีการระคายเคืองหรือการติดเช้ือเป็ นโรคที่พบบ่อยในปัจจบุ นั เน่ืองจากมลภาวะทางอากาศ พยาธิสรีรวทิ ยา รับเช้ือโรค-มีการบวมของเยอื่ บหุ ลอดลม-ของขนกวกั -ทาใหเ้ กิดเสมหะ-ไอเอาเสมหะออกมา การประเมนิ สภาวะสุขภาพผู้ป่ วยโรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั -ประวตั ิอาการและอาการแสดง -การตรวจร่างกาย -การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ การรักษา เป้าหมายของการรักษาเป็ นการประคบั ประคองไมใ่ หโ้ รคลุกลามและป้องกนั การติดเช้ือซ้าเติม -ยาบรรเทาอาการไอ -ยาขยายหลอดลม -ยาปฏิชีวนะ -ยาแกป้ วดลดไข้
10 โรคปอดอกั เสบ( Pneumnia,Pneumonitis) โรคปอดอกั เสบ ( Pneumnia)หมายถึงการอกั เสบของเน้ือปอดมีหนองขงั บวมจึงทาหนา้ ที่ไม่ไดเ้ ตม็ ที่ทาใหก้ ารหายใจสะดุด เกิดอาการหายใจหอบเหน่ือยอาจมีอนั ตรายถึงชีวติ ไดจ้ ึงนบั วา่ เป็นโรคร้ายแรงเฉียบพลนั ชนิดหน่ึง อุบัตกิ ารณ์และระบาดวทิ ยา การตดิ ต่อ เช้ือโรคท่ีเป็นสาเหตมุ กั จะอยใู่ นน้าลายและเสมหะของผปู้ ่ วยและสามารถแพร่กระจายโดยการไอจามหรือหายใจ รดกนั การสาลกั เอาสารเคมีหรือเศษอาหารเขา้ ในปอดการแพร่กระจายไปตามกระแสเลือดเช่นการฉีดยาการใหน้ ้าเกลือการ อกั เสบในอวยั วะส่วนอ่ืนเป็ นตน้ สาเหตขุ องโรคเกดิ จาก 1เช้ือแบคทีเรียท่ีพบบ่อยไดแ้ กเ่ ช้ือPneumcoccusเเละท่ีพบนอ้ ยเเต่ร้ายเเรงไดเ้ เก่Staphylococcus เเละKlebsiella 2เช้ือไวรัสเช่นไขห้ วดั ใหญห่ ดั สุกใส เช้ือไวรัสซาร์ส(SARS Virus) 3เช้ือไมโคพลาสมา่ ทาใหเ้ กิดปอดอกั เสบชนิดท่ีเรียกวา่ Atypical pneumonia เพราะมกั จะไมม่ ีอาการหอบอยา่ งชดั เจน 4.อื่นๆเช่นสารเคม,ี เช้ือPneumocystis carinii ซ่ึงเป็ นสาเหตขุ องโรคปอดอกั เสบในผปู้ ่ วยเอดส์เช้ือราพบนอ้ ยแต่รุนแรงเป็น ตน้ พยาธิสภาพ ปอดอกั เสบจะมีพยาธิสภาพแบ่งไดเ้ ป็น3ระยะดงั น้ี ระยะท1ี่ ระยะ เลือดคงั่ พบใน12-24 ชว่ั โมงแรกหลงั จากเช้ือแบคทีเรียเขา้ ไปในถงุ ลมและมีการเพิม่ จานวนข้ึนอยา่ งรวดเร็ว ขณะเดียวกนั จะมีปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเกิดข้นึ โดยมีเลือดขา้ งในบริเวณที่มีการอกั เสบและมีCellular Exudata. เขา้ ไปในถุงลม (Exudata. ประกอบดว้ ยเมด็ เลือดแดงเมด็ เลือดขาวแบคทีเรียและไฟบริน ระยะน้ีอาจมีเช้ือแบคทีเรียเขา้ สู่ กระแสเลือด(Bacteremia) ระยะท2่ี ระยะปอดแขง็ ตวั (Hepatization) ระยะแรกจะพบวา่ มีเมด็ เลือดแดงและไฟบรินอยใู่ นถงุ ลมเป็ นส่วนใหญห่ ลอด เลือดฟอยของปอด ท่ีผนงั กรุงโรมจะขยายตวั ออกมากทาใหเ้ น้ือปอดมีสีแดงจดั เรียกวา่ (Red Hepatization) ในรายท่ีมีการ อกั เสบอยา่ งรุนแรงจะมีการอกั เสบมากข้ึนหลอดเลือดฝอยของ บอร์ดที่ผนงั ถุงลมมขี นาดเลก็ ลงทาใหเ้ น้ือปอดเปล่ียนเป็ นสี เทาเรียกวา่ Gray Hepatization ซ่ึงจะตรงกบั วนั ที่4-5ของโรคระยะน้ีกินเวลาประมาณ3-5วนั ระยะท3ี่ ระยะฟ้ื นตวั (Resolution)ในวนั ที่7-10ของโรค เม่ือร่างกายมีภูมิตา้ นทานโรคเกิดข้ึนเมด็ เลือดขาวสามารถทาลาย แบคทีเรียที่อยใู่ นถุงลมใหห้ มดและเริ่มสลายตวั ขนาดเดียวกนั จะมีเอน็ ซยั มอ์ อกมาละลายไฟบริน exudata ส่วนใหญจ่ ะถกู กาจดั ออกจากบริเวณท่ีมีการอกั เสบโดยเซลลช์ นิดโมโนนิวเคลียร์ท่ีเหลือจะหลดุ ออกมาเป็นเสมหะขนาดไอระยะน้ีการ อกั เสบที่เยอ่ี หุม้ ปอดจะหายไปหรือมีพงั ผืดเกิดข้ึนแทนพยาธิ สภาพของปอดอกั เสบตดิ เช้ือจาก Diplococus pneumonia มกั จะกลบั คืนเป็ นปกติไดน้ อกจากในรายท่ีมีการทาลายเน้ือเยอ่ื ต่างๆ อยา่ งมากจะทาใหเ้ กิดพงั ผดื ข้ึนในส่วนที่เคยมีการ อกั เสบน้นั
11 การประเมนิ สภาวะสุขภาพผ้ปู ่ วยโรคปอดอกั เสบ -ประวตั ิอาการและอาการแสดง -การตรวจร่างกาย -การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ -ถ่ายภาพรังสีปอด โรคฝี ในปอด(Lung Abscess) ฝี ในปอด(Lung Abscess)เป็ นการอกั เสบท่ีมีเน้ือปอดตายและมีหนองท่ีบริเวณที่เป็นฝี ขอบเขตชดั เจนเกิดจากเช้ือแบคทีเรียซ่ึงโรคน้ีเป็นการติดเช้ือท่ีสาคญั มีความรุนแรงก่อใหเ้ กิดผลเสียต่อสุขภาพตอ้ งใชเ้ วลา รักษาและพกั ฟ้ื นเป็ นเวลานาน สาเหตุ 1.จากการอุดตนั ของหลอดลม 2. จากการติดเช้ือแบคทีเรีย 3. เกิดตอ่ มาจากหลอดโลหิตในปอดอดุ ตนั 4.สาลกั น้ามูก น้าลายหรือส่ิงแปลกปลอมเขา้ ไปในปอด 5.มาจากฝี ในตบั แดกเขา้ ไปในปอด 6.หนา้ อกไดร้ ับอนั ตรายทาใหก้ ระดูกหกั และมีการฉีกขาดของหลอดโลหิต พยาธิสรีรวทิ ยา เช้ือโรคลงไปยงั ปอดหรือมีการกระจายตวั ของแบคทีเรียทางกระแสเลือด เกิดการอกั เสบ บริเวณท่ีเป็ นฝี จะ แขง็ มีการอุดก้นั ของหลอดเลือดที่เขา้ มาเล้ียงเน้ือปอด หนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลม ผปู้ ่ วยจะเร่ิมไอ มีเสมหะ มี กลิ่นเหมน็ ถา้ หนองไหลไดส้ ะดวกสบายออกหมดบริเวณท่ีเป็ นฝีจะยบุ ติดกนั แต่ถา้ หนองไหลออกมาไมส่ ะดวกไม่ สามารถระบายออกหมดบริเวณท่ีเป็ นฝี จะหนาแขง็ มีเยอื่ พงั ผดื เกิดข้ึน ในรายท่ีมีการอุดก้นั เกิดข้ึนไม่สามารถระบายหนอง ออกไดห้ นองจะมจี านวนเพมิ่ ข้ึนเรื่อยๆและอาจแตกทะลุเขา้ ไปในโพรงเยอื่ หุม้ ปอด การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรคฝี ในปอด 1.ประวตั ิอาการและอาการแสดง -ประวตั ิสาลกั อาหาร -มีอาการแสดงของปอดอกั เสบ -ไอมีเสมหะเป็ นหนองหรือมีน้าตาลดา
12 -มีอาการหายใจเร็วหรือหอบ 2.การตรวจร่างกายจะพบการขยายตวั ของปอดท้งั สองขา้ งไมเ่ ท่ากนั ขา้ งทีเป็นจะขยายไดน้ อ้ ยเกิดโพรงหนองเยอื่ หุม้ ปอดจะ หนาเคาะปอดไดย้ นิ เสียงทึบฟังเสียงหายใจชนิดBronchail breath sound 3.การตรวจพิเศษการถา่ ยภาพรังสีเอกซเรยถ์ า้ ฝี ยงั ไม่แตกจะพบรอยทึบเรียบบริเวณฝี ถา้ ฝี แตกออกจะมีระดบั ของอากาศ และ ของเหลว(air fluid lever) การตรวจเสมหะจะพบเช้ือและการตรวจเลือดนบั จานวนเมด็ เลือดขาวพบวา่ สูงข้ึน การรักษา 1. การรักษาทางยาประกอบดว้ ย -การใหย้ า ปฏิชีวนะตามผลการเพาะเช้ือและการทดสอบความไวต่อยา -การรักษาตามอาการและแบบประคบั ประคองคือยากครับเสมหะยาขยายหลอดลม 2.การรักษาโดยวธิ ีผา่ ตดั ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล -ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่งเนื่องจากมีการอกั เสบและมีหนองอยภู่ ายในปอดมาก -การหายใจไมพ่ อเนื่องจากเน้ือปอดบางส่วนถูกทาลายหรือมีอาการเจบ็ หนา้ อก -มีความบกพร่องในการแลกเปล่ียนแก๊สเนื่องจากทางเดินหายใจถูกอุดตนั และเน้ือท่ีปอดลดลง -การดูแลตนเองบกพร่องเนื่องจากผปู้ ่ วยมีอาการออ่ นเพลียเหน่ือยง่าย โรคหอบหืด(Bronchial asthma) โรคหอบหืดหรือโรคหืดเป็ นผลจากการหดตวั หรือตีบตนั ของกลา้ มเน้ือรอบหลอดลมช่องทางเดินหายใจส่วนหลอดลมทา ใหห้ ายใจขดั และอาการเขา้ สู่ปอดนอ้ ยลงปัจจยั ที่ทาใหเ้ กิดการตีบตนั ของหลอดลมคือ สิ่งกระตุ้นให้จบั หืดได้แก่ 1.เกรสตน้ ไมแ้ ละหญา้ . 2.กลิ่น 3.ไขห้ วดั . 4.ขนสตั ว์ 5.ควนั บุหร่ี. 6.ควนั จากการเผาไหม้ 7.ฝ่ นุ จากท่ีนอน. 8.ยาบางชนิด 9.เลน่ กีฬาหนกั ๆ 10.อาการเยน็ พยาธิสรีรวทิ ยา Bronchospasm Hypersecretion Mucous Membrane Edema การเปลี่ยนแปลง3อยา่ งขา้ งตน้ ส่งผลใหค้ วามตา้ นทานใน หลอดเลือดสูงข้ึนการแลกเปล่ียนก๊าซผดิ ปกติทาใหม้ ีภาวะต่างๆตามมา -สมรรถภาพ ในการทางานของปอดลดลง -ปริมาณอากาศที่คา้ งอยใู่ นปอดหลงั หายใจออกเตม็ ท่ีสูงข้ึน -ออกซิเจนในโลหิตต่าลงคาร์บอนไดออกไซดส์ ูงข้ึน
13 อาการผดิ ปกติดงั กล่าวจะเพิม่ มากข้ึนจนผปู้ ่ วยบางรายมีอาการหอบหืดรุนแรงและไมต่ อบสนองต่อการรักษาส่งผลใหP้ aO2 PaCo2 โลหิตเป็ นกรดและเกิดภาวการณ์หายใจวายได้ เรียกวา่ อาการหอบหืดชนิดรุนเเรง (Status Asthmaticus) การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรคหอบหืด 1.ประวตั อิ าการและการแสดง -ประวตั ขิ องบคุ คลในครอบครัวการแพ้ -ประวตั ขิ องอาการเกิดข้ึนทนั ที 2.การตรวจร่างกาย -หายใจเร็วมาก(tachypnea) -lung wheezing -ใชก้ ลา้ มเน้ือทรวงอกในการหายใจ -cynosis 3. การตรวจพเิ ศษ การตรวจเลือดดคู า่ PaO2,PaCo2 การทดสอบสมรรถภาพของปอด การทดสอบการแพ้ การรักษาม2ี อย่าง คือหลกี เลย่ี งสารทแ่ี พ้และใช้ยาสูด อย่างสมา่ เสมอ 1. หลีกเลี่ยงสารท่ีแพ้ 2.ยาสูดรักสาโรคหืดที่ จาเป็นมี2 ประเภทคือ 2.1ยาสูดขยายหลอดลม 2.2ยาสูดการอกั เสบ 3.การรักษาโดยฉีดสารภมู ิแพ้ การวนิ ิจฉัยทางพยาบาล -มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนเนื่องจากอตั ราการระบาดอากาศและการซึมซาบไม่สมดุล -ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโลง่ เนื่องจากมีการอดุ ก้นั ของหลอดลม -วติ กกงั วลเนื่องจากอยใู่ นภาวะวกิ ฤต -อ่อนเพลียเน่ืองจากเซียนน้าเกือแร่และพลงั งานจากการหอบ
14 โรคปอดอุดก้นั เรื้อรัง(chronic Obstrutive Pulmonary Disease)โรคปอดอดุ ก้นั เร้ือรังเป็นโรคหน่ึงที่พบไดบ้ ่อยในผสู้ ูงอายุ ซ่ึงสาเหตทุ ่ีสาคญั ท่ีสุดคือการสูบบุหรี่โดยโลกน้ีประกอบไปดว้ ยโรค2ชนิดยอ่ ยคือ โรคหลอดลมอกั เสบเร้ือรังและโรคถงุ ลม โป่ งพองโรคหลอดลมอกั เสบเร้ือรังน้นั ผปู้ ่ วยจะมีอาการไอและมีซีมะเร้ือรังเป็ นๆหายๆ อยา่ งนอ้ ยปี ละ3 เดือนเป็นอยา่ งนอ้ ย 2ปี ติดต่อกนั ส่วนโรคถงุ ลมโป่ งพองน้นั เกิดจากถุงลมโป่ งพองตวั ออกทาใหก้ ารแลกเปล่ียนก๊าซผิดปกติไปโดยทวั่ ไปเรามกั พบ2โรคน้ีเกิดร่วมกนั และแยกออกจากกนั ไดย้ าก สาเหตขุ องCOPD 1. การสูบบุหรี่ 2.มลภาวะทางอากาศ 3.การขาดเเอลฟา1 4.การติดเช้ือ 5.อายุ พยาธิสภาพ การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรคCOPD 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง -ประวตั ิการสูบบุหรี่ -ประวตั ิการหายใจลม้ เหลว -ประวตั ิการเบื่ออาหาร -ประวตั ิการใชย้ าเก่ียวกบั ทางเดินหายใจ 2.การตรวจร่างกายจะพบ -ผิวกายเขียวคล่า -การหายใจเกินมีลกั ษณะหายใจแรง -ลกู กระเดือกเคล่ือนท่ีมากกวา่ ปกติ
15 -หลอดเลือดดาที่คอโป่ งนูน -การเคาะทรวงอกจะไดเ้ สียงกอ้ งทว่ั ทอ้ ง -การฟังจะไดเ้ สียง Wheezing 3.การตรวจพเิ ศษ การตรวจเลือดดคู า่ PaO2,PaCo2 การทดสอบสมรรถภาพของปอด การถา่ ยภาพรังสีปอด การรักษา การรักษาดว้ ยออกซิเจน 2.1โดยการใหอ้ อกซิเจนเป็นขนาดต่าๆ2-3LPM 2.2โดยการใส่ท่อช่วยหายใจ การวนิ ิจฉัยทางพยาบาล -มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนเนื่องจากอาการผา่ นเขา้ ออกจากปอดลดลง -ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่งเนื่องจากทางเดินหายใจมีการอดุ ก้นั อยา่ งถาวรและมีเสมหะคง่ั คา้ ง -วติ กกงั วลเนื่องจากอยใู่ นภาวะวกิ ฤต -อ่อนเพยี เน่ืองจากเสียน้าเกือแร่และพลงั งานจากการหายใจ -อารมณ์หงุดหงิดง่ายเนื่องจากการเจบ็ ป่ วยเร้ือรงั โรควณั โรคปอด(Tuberculosis) วณั โรคเป็ นโรคตดิ ต่อเร้ือรังที่เกิดจากเช้ือแบคทีเรียเป็นไดก้ บั อวยั วะทุกส่วนของร่างกายแต่ที่พบและเป็ นปัญหามากใน ปัจจุบนั คือวณั โรคปอดเพราะเช่ือวณั โรคปอดสามารถแพร่กระจายและติดต่อไดง้ ่ายโดยระบบทางเดินหายใจหากไมไ่ ดร้ ับ การรักษาอยา่ งถูกตอ้ งร่างกายจะทุดโทรมอยา่ งรวดเร็วและมีอนั ตรายถึงแก่ชีวติ ได้ อาการ ไอเร้ือรัง3สปั ดาห์ข้ึนไป หรือไอมีเลือด มีไขต้ อนบ่ายๆ มีเหง่ือมากตอนกลางคนื น้าหนกั ลดอ่อนเพลียเบื่ออาหาร เจบ็ หนา้ อก กรณีท่ีโรคลุกลามไปมาก สาเหตุ วณั โรคซ่ึงเป็ นแบคทีเรียช่ือไมโครแบคทีเรียมทูเบอร์คูโลซิส (Bacterial tuberculosis) เรียกวา่ เช่ือเอเอฟบี(AFB)เป็ น โรคติดตอ่ ที่เร้ือรังและเป็ นไดก้ บั อวยั วะทุกส่วนของร่างกายเช่นท่ีตอ่ มน้าเหลืองกระดูกเยอื่ หุม้ สมองปอดแต่วณั โรคท่ีเป็ น กนั มากและเป็ นปัญหาทางสาธารณสุขอยใู่ นขนาดน้ีกค็ ือวณั โรคปอด
16 การตดิ ต่อ ติดตอ่ โดยการหายใจเอาเช้ือโรคจากการไอจามพดู ของผปู้ ่ วยที่เป็ นวณั โรค การประเมนิ สภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรควณั โรคปอด การติดเช้ือเช่นมีคนในครอบครัวป่ วยเป็ นวณั โรคหรือประเมนิ จาก อาการและอาการ แสดงโดยทว่ั ไปผปู้ ่ วยจะมีอาการอ่อนเพลียเหนื่อยง่ายเบื่ออาหารน้าหนกั ลดไขต้ ่าๆมารายสปั ดาห์และมกั มีไขต้ อนบ่ายเหงื่อออกตอนกลางคืนหงุดหงิดชีพจรเร็ว -การฟังปอดจะพบcapitationตอนที่มีพยาธิสภาพปอดขยายตวั ไม่ดีฟังเสียง breath sound ลดลง -เสมหะเป็ นสีเหลืองยอ้ มเสมหะพบAcid Fast Bacilli เพาะเช้ือข้นึ Mycobacterium tuberculosis เเน่น -ตรวจเลือดจะพบเมด็ เลือดขาวสูงกวา่ ปกติ -การทดสอบทูเบอร์คูลิน การรักษาวณั โรคปอดสามารถรักษาได้ท้งั ทางยาและการผ่าตดั ดงั นี้ 1.1Frist line Drug ซ่ึงไดเ้ เก่ lNM (lsoniazid),(Ethambutol,RifampinเเละStreptomycin) 1.2 Secondary Line Drug ไดเ้ เก่ Viomycin,Capreomycin,Kanamycin ,Ethionamide,pyrazinamine,para-Aminosalicylate Sodium(PAS)เเละCyloserine วธิ ีการใช้ยารักษาวณั โรคแบ่งเป็ น การรักษาคร้ังแรก(ผปู้ ่ วยท่ีไมเ่ คยไดร้ ับการรักษามาก่อน) 1.1 วธิ ีรักษาแบบมาตรฐานโดยใชl้ NMร่วมกบั ยารักษา วณั โรคขนาดอื่นหน่ึงหรือสองขนาด 1.2วธิ ีรักษาแบบเวน้ ระยะในการ ควบคุมเช่นใหย้ าทุกวนั เป็ นเวลาส่ีสปั ดาห์แลว้ ใหส้ ปั ดาห์ละหน่ึงคร้ังซ่ึงครบหน่ึงปี 1.3 วธิ ีรักษาแบบใหย้ าเตม็ ที่ในระยะแรก 1.4วธิ ีรักษาแบบ ใชย้ าระยะส้นั เนน้ ใหl้ NM 300มก ร่วมกบั Streptomycin1กรัมร่วมกบั Rifampicin 600มก ทุกวนั ติดตอ่ กนั เป็ นเวลา6เดือน การรักษาวณั โรคปอดในรายทเี่ คยได้รับการรักษามาแล้ว 2.1ผทู้ ี่เคยไดร้ ับการรักษามาเตม็ ท่ีไมน่ อ้ ยกวา่ 6เดือน และประเมินแลว้ วา่ รักษาไม่ไดผ้ ลควรเปลี่ยนมาใชย้ าขนาดใหมท่ ่ีไม่ เคยใชม้ าก่อน 2.2ถา้ เคยไดร้ ับการรักษามาครบแลว้ โรคสงบไประยะหน่ึงแลว้ เกิดข้ึนใหมจ่ ะใหก้ ารรักษาแบบเดิมกอ่ นแลว้ ทดลองวา่ เช้ือ ตา้ น ยาชนิดใดแลว้ เปล่ียนยาตวั ใหมแ่ ทนหรือให้ lNH ร่วมกบั ยาอื่นอีก2-3ตวั ที่ผปู้ ่ วยไมเ่ คยไดร้ ับมาก่อน 3. วธิ ีการรักษาโดยการผ่าตดั แพทย์อาจผ่าตดั เอากลบี ปอดออกมาบางส่วน
17 (Secmentectomy) ท้งั กลีบ(Lobectomy) หรือท้งั ปอด(Pneumoectpmy) เผ่อื เอารอยโรคส่วนที่เป็ นกอ้ นหรือโพรงออกซ่ึง รักษาดว้ ยยาเป็ นเวลานานหลายเดือนแลว้ ขนาดมนั ไมล่ ดลงรอยโรคเช่นน้ีมกั เป็ นเช้ือท่ีด้ือยาหรือเช้ือโรคท่ีอยอู่ ยา่ งสงบ การวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล -ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่งเนื่องจากทางเดินหายใจมีการอุดก้นั จากเสมหะ -วติ กกงั วลเนื่องจากถูกแยกออกจากผปู้ ่ วยรายอ่ืน -อ่อนเพลียเน่ืองจากเสียน้าเกลือแร่และพลงั งานจากการหายใจ -อารมณ์หงุดหงิดง่ายเนื่องจากการเจบ็ ป่ วยหรือเร้ือรัง -เฝ้าระวงั /ป้องกนั การแพร่กระจายเช้ือโรค
18 สรุปหน่วยท5ี่ การพยาบาลผู้ป่ วยระบบหายใจ การพยาบาลผ้ปู ่ ายภาวะปอดแฟบ Atelectasis สาเหตุ 1.Obstructive atelectasis: เป็ นสาเหตุท่ีพบได้บ่อยที่สุด โดยท่ัวไปหลักการคิดหาสาเหตุของการอุดก้ันของอวยั วะท่ีมี ลกั ษณะเป็ นท่อน้นั มีแนวคิดแบบเดียวกนั เกือบท้งั หมดก็คือ สาเหตุอาจเป็ นจาก Intraluminal,Intramural หรือ Extraluminal causes 2. Compressive atelectasis:เกิดข้ึนจากการมีรอยโรคอยภู่ ายในทรวงอก (intrapulmonary และ/หรือ intrapleural) ซ่ึงมีผลทา้ ใหเ้ กิดกดเบียดเน้ือปอดส่วนที่อยขู่ า้ งเคียงใหแ้ ฟบลง ตวั อยา่ งรอยโรคเช่น pleural, peripherallung mass เป็ นตน้ 3. Passive atelectasis: เกิดจากรอยโรคภายใน pleural cavity ซ่ึงมีผลทา้ ใหเ้ ดิมภายใน pleural space มีแรงตนั เป็ นลบ มีความ เป็ นลบลดลงหรือเป็ นศูนย์ ทา้ ใหแ้ รงดึงท่ีตามปกติช่วยดึงเน้ือปอดใหค้ งรูปขยายตวั อยหู่ ายไป เน้ือปอดซ่ึงมี elastic recoilอยู่ ก็จะไม่มีแรงตา้ น และทา้ ให้ปอดยบุ ตวั ลงเอง สาเหตุของภาวะpassive atelectasis แบบน้ี ก็ไดแ้ ก่pleural effusion และ non- tension pneumothorax 4. Adhesive atelectasis: บางคร้ังถูกเรี ยกว่า Discoid หรื อ Plate-atelectasis ภาวะปอดแฟบชนิ ดน้ี เกิดจากภาวะ alveolarhypoventilation (หายใจต้ืน) ซ่ึงมีผลทา้ ให้หลอดลมส่วนปลาย ๆ ซ่ึงจะขยายออกพร้อม ๆ กบั ถุงลม ไม่สามารถ ขยายออกได้ จึงยบุ ตวั ลง พยาธิสรีรวิทยา การระบายอากาศในแขนงหลอดลมถูกปิ ดก้นั หรืออุดตนั อยา่ งทนั ทีทนั ใด หรือค่อยๆเกิดข้ึน ทาให้เกิด ความรุนแรงซ่ึงความรุนแรงก็ข้ึนอยกู่ บั ตาแหน่งท่ีอดุ ตนั การประเมนิ สภาวะสุขภาพ 1.การซกั ประวตั ิ เช่น- ประวตั ิการสูบบุหรี่- ประวตั ิการหายใจลม้ เหลว- ประวตั ิการเบ่ืออาหาร - ประวตั ิการใชย้ าเกี่ยวกบั ทางเดินหายใจ 2.การตรวจร่างกาย จะพบ- ผิวกายเขียวคล้า- การหายใจเกิน มีลกั ษณะหายใจแรง- การหายใจนอ้ ยกวา่ ปกติ มีลกั ษณะหายใจแผว่ - นอนราบไมไ่ ด-้ มีไข้ ชีพจรเร็ว 3.การตรวจพิเศษ ไดแ้ ก่- การตรวจเลือด ดูคา่ PaO2, PaCO2- การทดสอบสมรรถภาพของปอด- การถ่ายภาพรังสีปอด การป้องกนั ปอดแฟบ ไดแ้ ก่ จดั ท่านอนและเปลี่ยนท่าบ่อยๆ กระตุน้ ลุกนงั่ ลกุ เดิน การพลิกตะแคงตวั ฝึ กเป่ าลูกโปร่ง กระตุน้ ออยา่ งมีประสิทธิภาพ การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะมขี องเหลวคงั่ ในช่องเยื่อหุ้มปอด (plural effusion) Pleural Effusion แบ่งออกเป็ น 2 ชนิดหลกั ๆ ตามสาเหตุท่ีของเหลวเพม่ิ ปริมาณข้ึน ไดแ้ ก่
19 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดันภายในหลอดเลือดที่มากข้ึนหรือโปรตีนในเลือดมีค่าต่า ทาให้ ของเหลวร่ัวไหลเขา้ มาในช่องเยอื่ หุม้ ปอด ซ่ึงมกั พบในผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจลม้ เหลว 2. ของเหลวแบบขนุ่ (Exudate) ส่วนใหญ่เกิดจากการอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือท่อน้าเหลืองอุดตนั มกั มีอาการท่ี รุนแรงและรักษาไดย้ ากกวา่ ภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส อาการของภาวะนา้ ในช่องเยื่อหุ้มปอด -หอบ หายใจถี่ หายใจลา้ บากเม่ือนอนราบ หรือหายใจเขา้ ลึก ๆ ลาบากเนื่องจากของเหลวในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดไปกดทบั ปอด ทา้ ใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ มเ่ ตม็ ท่ี - ไอแหง้ และมีไข้ เน่ืองจากปอดติดเช้ือ - สะอึกอยา่ งต่อเน่ือง - เจบ็ หนา้ อก สาเหตุหลักที่ท้าให้เกดิ ของเหลวแบบใส ไดแ้ ก่ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว โรคตบั แขง็ โรคลิ้มเลือดอุดก้นั ในปอด หลงั การผ่าตดั หวั ใจแบบเปิ ด สาเหตหุ ลกั ทที่ ้าให้เกดิ ของเหลวแบบขุ่น ไดแ้ ก่ โรคปอดบวมหรือ โรคมะเร็ง ภาวะไตวาย และสาเหตอุ ื่นๆ การวนิ ิจฉัยภาวะนา้ ในช่องเย่ือหุ้มปอด ไดแ้ ก่ การตรวจร่างกาย การเอกซเรยถ์ ือเป็ นการวนิ ิจฉยั ท่ีชดั เจนท่ีสุด การเอกซเรย์ คอมพิวเตอร์ อลั ตราซาวด์ การรักษา ไดแ้ ก่ การระบายของเหลวออกจากเหยอื่ หุม้ Pleurodesis การผา่ ตดั ภาวะแทรกซ้อน ไดแ้ ก่ แผลเป็ นที่ปอด (Lung Scarring) ภาวะหนองในช่องเยอื่ หุม้ ปอด (Empyema) ภาวะลมในช่องเยอื่ หุ้ม ปอด (Pneumothorax) ภาวะติดเช้ือในกระแสเลือด (Blood Infection) การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะลมิ่ เลือดอดุ ตนั ในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism) อาการ ไดแ้ ก่ หายใจลาบากหรือหายใจไม่ออกอาการเจ็บหนา้ อกไอ ผูป้ ่ วยอาจไอแลว้ มีเลือดปนมากบั เสมหะ หรือไอเป็ น เลือดมีไข้ วิงเวยี นศีรษะมีเหง่ือออกมากกระสับกระส่าย หัวใจเตน้ เร็วผิดปกติ ชีพจรเตน้ อ่อน ผิวมีสีเขียวคล้า ปวดขาหรือ ขาบวม โดยเฉพาะบริเวณน่อง หนา้ มืดเป็ นลมหรือหมดสติ สาเหตุของโรค สาเหตุมาจากลิ่มเลือดท่ีอดุ ตนั บริเวณหลอดเลือดขาหลดุ ไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด และบางคร้ังอาจเกิดจาก การอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยอ่ื เน้ืองอก หรือฟองอากาศในหลอดเลือดปอดไดเ้ ช่นกนั ปัจจยั เส่ียงทท่ี าให้เกดิ โรค ไดแ้ ก่ อายุ พนั ธุกรรม อบุ ตั ิเหตุ การประกอบอาชีพ การเจ็บป่ วย การสูบบุหร่ี อว้ น การต้งั ครรภ์ การใชฮ้ อร์โมน
20 การวินิจฉัย ไดแ้ ก่ การตรวจเลือด เพ่ือหาค่าดีไดเมอร์(D-Dimer) การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) การตรวจดว้ ยคลื่นแมเ่ หลก็ ไฟฟ้า การอลั ตราซาวด์ การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ การตรวจคลื่นเสียงสะทอ้ นหวั ใจ การฉีดสีดูหลอดเลือดปอด พยาธิสภาพ แนวทางการรักษาโรค ได้แก่ การใช้ยาต้านการ แขง็ ตวั ของเลือดไดแ้ ก่ Heparin Warfarin การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลือดเพื่อกาจดั ลิ่มเลือดที่อดุ ตนั การผา่ ตดั การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ลี มในช่องปอด Pneumothorax Pneumothorax หมายถึง ภาวะท่ีมีลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด 1. Spontaneous Pneumothoraxหมายถึง ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดซ่ึงเกิดข้ึนเองในผปู้ ่ วยท่ีไม่มี พยาธิสภาพที่ ปอดมาก่อน (primary spontaneous pneumothorax; PSP) หรือในผปู้ ่ วยที่มีพยาธิสภาพในปอดอยเู่ ดิม (secondary spontaneouspneumothorax) 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยื่อหุ้มปอดซ่ึงเกิดภายหลังการกระทา หัตถการทาง การแพทย์ เช่น การเจาะดูดน้าในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด การตดั ชิ้นเน้ือปอด เป็ นตน้ 3. Traumatic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดซ่ึงเกิดในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับอุบตั ิเหตุ อาการและอาการแสดง โดยอาการท่ีอาจพบ ไดแ้ ก่ เจบ็ หนา้ อกขา้ งเดียวกบั ท่ีมีลมร่ัว เหนื่อยหายใจไมส่ ะดวก แน่นหนา้ อก อาการแสดงท่ีสามารถตรวจพบได้ เช่น การขยบั ตวั ของทรวงอกลดลงในขา้ งที่มีลมร่ัว (decrease lung expansion)การไดย้ นิ เสียงหายใจเบาลง หากเคาะทรวงอกไดเ้ สียงโปร่งมากกวา่ ปกติเรียกวา่ (hyperresonance) หากผปู้ ่ วยท่ีสงสยั ภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุม้ ปอดและมีความผิดปกติของ สญั ญาณชีพ ใหค้ ิดถึงภาวะ tension pneumothorax ดว้ ย เนื่องจากตอ้ งการการ รักษาอยา่ งรีบด่วนเพื่อรักษาชีวติ ผปู้ ่ วย
21 ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการที่มีลมอยใู่ นช่องปอดปริมาณมาก ความดนั สูง ลมดงั กล่าวมาจากการฉีกขาดของ ปอด หรือ หลอดลมรวมท้ังอาจจะมาจากอากาศภายนอก (ในกรณีของ open pneumothorax)ลมปริมาณมาก ไปดัน mediastinum ทา้ ให้ mediastinum shift ไปดา้ นตรงกนั ขา้ ม ปอดขา้ งน้นั แฟบลง เส้นเลือดดาsuperior และ inferiorvenacava พบั บิดงอ (kinging) ทา้ ใหเ้ ลือดกลบั สู่หวั ใจนอ้ ยลง ทาใหเ้ กิดhypotension การวนิ จิ ฉัย การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) การอลั ตราซาวด์ การรักษา ไดแ้ ก่ การระบายลมออกจากช่องเยอื่ หุม้ การเจาะดูดลมในช่องเยอื่ หุม้ ปอด Hemothorax หมายถึง ภาวะทมี่ เี ลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะเลือดออกในช่องเยือ่ หุม้ ปอด พบไดท้ ้งั ชนิดมีบาดแผลและชนิดถูกกระแทกไดม้ ากถึงประมาณ ร้อยละ80 โดยมากจะ เกิดร่วมกบั กระดูกซ่ีโรงหัก มีการฉีกขาดของหลอดโลหิตระหวา่ งซ่ีโครงบาดแผลทะลุ เช่น ถูกยิงหรือถูกแทงมกั ทา้ ให้ โลหิตออกไดม้ ากและตอ้ งแกไ้ ขโดยการทาผา่ ตดั Massive hemothorax คือ ภาวะท่ีเลือกออกมามาดกวา่ 1.5ลิตร หรือ เลือดที่ออกมามากกวา่ 200ccตอ่ ชว่ั โมง ใน2-4ชวั่ โมง การวนิ ิจฉัย การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) การอลั ตราซาวด์ การระบายเลือดออกจากช่องเยอื่ หุม้ การเจาะดูดเลือดในช่องเยอื่ หุม้ ปอด การผา่ ตดั การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะอกรวน (Flail Chest) Flail chest เป็ นภาวะที่มี Fx rib 3 ซี่ (1 ซ่ี หักมากกวา่ 1 ตาแหน่ง) ข้ึนไปผนังทรวงอกจะยุบเม่ือหายใจเขา้ และโป่ งเมื่อ หายใจออก O2ลดลง CO2เพมิ่ Paradoxical Respiratory Floating Segment ส่วนลอยน้ีเองท่ีจา้ ทา้ ใหก้ ลไกของการหายใจผดิ ปกติ หายใจเขา้ ผนงั ทรวงอกขา้ งท่ีไดร้ ับบาดเจ็บจะยบุ ลง หายใจออก ผนงั ทรวงอกขา้ งที่ไดร้ ับบาดเจ็บจะโป่ งพองข้ึน อาการอาการแสดง
22 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทใ่ี ส่สายระบายทรวงอก (ICD) ระบบการทางาน ระบบ การต่อขวดระบายมีไดห้ ลายแบบ ท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั วตั ถุประสงคว์ า่ ตอ้ งการระบายอากาศและ/ หรือ สารน้าจากโพรงเยอ่ื หุม้ ปอด มี4 ระบบคือ ระบบขวดเดยี ว(ขวด subaqueous)ใชส้ าหรับระบายอากาศอยา่ งเดียวโดยไม่มีสารน้าร่วมดว้ ย ระบบสองขวด(ขวด reservoirและขวดsubaqeous)ใชส้ าหรับระบายอากาศและสารน้าแต่ไม่มีแรงดูดจากภายนอก ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqeous และขวด pr essure regulator) เหมือนระบบสองขวดเพียงแต่เพิ่มแรงดูด จากภายนอก โดยอาศยั เคร่ืองดูดสุญญากาศควบคุมความดนั โดยระดบั น้า ระบบส่ีขวด เพิ่มขวด subaqueous อีก 1 ขวดโดยต่อจากขวดreservoir ของระบบสามขวด เพ่ือให้มีการระบายอากาศไดถ้ า้ เครื่องดูดสุญญากาศไมท่ า้ งานหรือมีอากาศออกมามาก การฟื้ นฟูสภาพปอด (lung rehabilitation) การจดั ท่านอนและเปล่ียนท่าบ่อยๆ การกระตุน้ ใหล้ ุกนงั่ ลุกเดิน การพลิก ตะแคงตวั การฝึ กการเปาลกู โป่ ง การกระตุน้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวการณ์หายใจล้มเหลว(Respiratory failure) ความหมาย ภาวะที่ปอดไม่สามารถรักษาแรงดนั ของออกซิเจนในเลือดแดง(PaO2) ให้อยู่ในระดบั ปกติ PaO2ต่ากว่า 60 mmHg ภาวะที่ปอดไม่สามารถรักษาแรงดนั คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง (PaCO2) ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ แตท่ ้งั น้ีไม่รวมภาวะ PaO2 ต่าเน่ืองจากเลือดไหลลดั จากหวั ใจซีกขวาไปซีกซา้ ยภาวะหวั ใจลม้ เหลว ชนิดหายใจล้มเหลว(Respiratory failure)
23 1. ภาวะการหายใจลม้ เหลวเร้ือรัง(Chronic respiratory failure) 2. ภาวะการหายใจลม้ เหลวอยา่ งเฉียบพลนั (Acute respiratory failure) สาเหตุของภาวะการหายใจล้มเหลว โรคของระบบประสาท ไดแ้ ก่ - หลอดเลือดสมองแตก ตีบ ตนั (CVA)- สมองบาดเจบ็ - ไขสนั หลงั บาดเจ็บ - ยาสลบ ยาพษิ ยาฆ่าแมลง มอร์ฟี น- มายแอสทีเนีย (myasthenia)- เช้ือบาดทะยกั - โปลิโอ- เกอร์แรงคเ์ บอเรย(์ Guillian-Barre syndrome) โรคของปอด/ทางเดนิ หายใจ ไดแ้ ก่- ปอดไดร้ ับบาดเจบ็ อกรวน (Flail chest)- ทางเดินหายใจอุดตนั - หอบหืดรุนแรง- ปอดอดุ ก้นั เร้ือรัง- ไดร้ ับการใหเ้ ลือดจา้ นวนมาก (Massive transfusion) - จมน้า - สูดก๊าซพิษและคาร์บอนไดออกไซด์ แต่สาเหตุหลกั เกิดจากภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั (ARDS) พยาธิสรีรภาพภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลนั ประกอบดว้ ยองคป์ ระกอบสา้ คญั 2 ประการคือ 1. Failure of oxygenation 2. Failure of ventilation or perfusion Failure of oxygenation คือ ภาวะแรงดนั ออกซิเจนในเลือดแดง(PaO2) ลดลงต่ากวา่ 60 mmHg ท้งั น้ีเน่ืองจาก การหายใจ ขดั ขอ้ งหรือหายใจลดลง(hypoventilation) การซึมผา่ นของเน้ือปอดลดลง(diffusion defect) การไหลเวยี นของเลือดลดั ไป โดยไม่ผา่ นถุงลม(intrapulmonary shunting) เลือดจึงไมไ่ ดร้ ับออกซิเจน หรือหลอดลมส่วนปลายปิ ดเร็วเกินไป ventilation- perfution mismatch(VA/Q) หรือ V/Q หรือ V/Q mismatch) การกา้ ซาบ (perfusion) หรือกระบวนการกระจายของอากาศ ผา่ นถุงลมไปที่หลอดเลือดแดงท่ีไหลผา่ นปอดไมไ่ ดห้ รือผิดสดั ส่วน** ท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั การไหลเวียนของเลือดไปท่ีปอดและ การกระจายของอากาศที่ถุงลมผิดสดั ส่วน** ค่าปกติของ V/Q = 0.8 แตถ่ า้ V/Q = 0 (V/Q = 0)เรียกวา่ มี ventilation-perfusion mismatch(V/Q mismatch) จึงเกิดภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia)ซ่ึงสาเหตมุ กั เกิดจากความผดิ ปกติของเน้ือปอด เยอื่ บุทางเดินหายใจบวม ถงุ ลมอดุ ก้นั เร้ือรัง ถุงลมโป่ งพองและการหายใจถกู กดอยา่ งเฉียบพลนั ในผใู้ หญ่ เกดิ Hypoxemia (O2 ตา่ ), Hypercapnia (CO2 คงั่ ) ภาวะ Hypoxemia ภาวะที่มีการลดลงของความดนั กา๊ ซออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) PaO2 < 80 mmHg mildhypoxemia
24 PaO2 < 60 mmHg moderatehypoxemia PaO2 < 40 mmHg severehypoxemia Ventilation or perfusion failure คือการระบายอากาศลดลง (hypoventilation) ทาให้มีการค่ังคาร์บอนไดออกไซด์ (hypercapnia) เกิดภาวะร่างกายเป็ นกรด (respiratory acidosis) การกา้ ซาบออกซิเจนในเลือดลดลง จึงเกิดภาวะพร่องของ ออกซิเจน และมีการคงั่ ของคาร์บอนไดออกไซดอ์ ยา่ งรุนแรง (CO2narcosis)เกิดภาวการณ์หายใจลม้ เหลว อาการหรือลกั ษณะทางคลนิ ิกของภาวะหายใจล้มเหลว ทางสมอง: กระสบั กระส่าย แขนขาอ่อนแรงเวยี นศีรษะ ม่านตาขยาย หยดุ หายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือด: ระยะแรกชีพจรเตน้ เร็ว ความดนั โลหิตสูง ต่อมาหัวใจเตน้ ชา้ หรือเตน้ ผิดจงั หวะ ความดนั โลหิตต่า หยดุ หายใจ ระบบหายใจ: หายใจเร็วต้ืน ถา้ เกิดร่วมกบั สมองขาดออกซิเจนผปู้ ่ วยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลือดและผวิ หนงั : เขียว (cyonosis) การประเมนิ สภาพผู้รับบริการทมี่ ภี าวะหายใจล้มเหลว 1. การซกั ประวตั ิ 2. การตรวจร่างกาย 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 4. การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ
25 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจหาระดบั อิเล็กโตรไลท์ การตรวจหาระดบั อิเล็กโตรไลท์ช่วยบอกระดบั ความ สมดุลของอิเล็กโตรไลท์ในร่างกายที่สาคญั คือ ระดบั โซเดียม โปแตสเซียม hyponatremia (ปกติ 135-145 mEq) จะทา้ ให้ อ่อนเพลีย กลา้ มเน้ืออ่อนแรง เป็ นตะคริว และคล่ืนไสอ้ าเจียน hypokalemia (ต่้ากวา่ 2.5 mEq ปกติ 3.5-5.5 mEq) จะทา้ ให้ อ่อนเพลีย ซึม สับสน กลา้ มเน้ืออ่อนแรง เป็ นตะคริวทอ้ งอืด จงั หวะการเตน้ ของหัวใจผิดปกติการตรวจหาระดบั ยาใน พลาสมา และปัสสาวะ เพือ่ ดูวา่ มีสาเหตจุ ากการไดร้ ับยาหรือสารพิษหรือไมก่ ารตรวจเสมหะ เพอื่ เพาะเช้ือดูวา่ มาจากการติด เช้ือในทางเดินหายใจหรือไม่ การประเมนิ สภาพผู้รับบริการทม่ี ภี าวะหายใจล้มเหลว 1. การซกั ประวตั ิ 2. การตรวจร่างกาย 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 4. การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก ช่วยบอกสาเหตขุ องการเกิด ภาวะหายใจลม้ เหลววา่ มาจากโรคทางระบบหายใจหรือไม่ เช่น - ปอดอกั เสบ - ปอดแฟบ - มีลม - สารเหลวในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด COMPOSURE C = conciousness: ประเมนิ ระดบั ความรู้สติ O = oxygenation: ประเมนิ การหายใจว่าได้รับออกซิเจนเพยี งพอหรือไม่ รวมท้งั การมคี าร์บอนไดออกไซด์คง่ั หรือไม่ด้วย M=motor function: ประเมินการเคล่ือนไหวภายในอานาจจิตใจ และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขน ขา ในแต่ละซีกของ ร่างกายเปรียบเทยี บกนั P = pupils : ตรวจดูปฏกิ ริ ิยาต่อแสงของรูม่านตาท้งั สองข้างรวมกนั สังเกตดูว่ามหี นงั ตาตกหรือไม่ O = ocular movement : ประเมนิ การกลอกตา ท้งั ในลกั ษณะทที่ ้าตามค้าส่ัง และในลกั ษณะทเี่ หลือบมองไปเองโดยไม่ได้สั่ง
26 S = signs : ตรวจวดั สัญญาณชีพเพื่อประเมนิ ว่ามกี ารเปลี่ยนแปลงทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งบ่งอนั ตรายทเี่ กดิ จาก การเริ่มมคี วามดนั ภายในกะโหลกศีรษะสูงขึน้ ถงึ ข้ันวกิ ฤตแล้วหรือไม่ U = urinary output : บันทึกว่ามปี ัสสาวะมากผดิ ปกตหิ รือไม่เพื่อประเมินการควบคุมความสมดุลของน้าและเกลือแร่ต่างๆ โดยเฉพาะโซเดยี ม R = reflexes : ตรวจดูว่ามรี ีเฟลก็ ซ์ผดิ ปกตอิ ย่างใดหรือไม่โดยเฉพาะ babinski reflex และ รีเฟลก็ ซ์การกลืน E = emergency : เป็ นการวินิจฉัยสภาพของผู้ป่ วยหลังจากการประเมินดังกล่าวข้างต้นแล้วว่ามีปัญหาที่จาเป็ นต้อง ช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนหรือไม่ การพยาบาลผู้ป่ วยภาวการณ์หายใจถูกกดอย่างเฉียบพลนั ในผู้ใหญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome) สาเหตุ สาเหตุของการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั ในผใู้ หญ่ (ARDS) เกิดจากการบาดเจ็บของปอดโดยตรงและโดยออ้ ม ท้งั จากการติดเช้ือและไมต่ ิดเช้ือ การไหลเวยี นโลหิตลดลง การแลกเปลี่ยนแก๊สและการระบายอากาศลดลง การประเมนิ สภาพผ้ปู ่ วยภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลนั การประเมินสภาพผปู้ ่ วยภาวะการหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ในระยะแรก (early warning) เกิดข้ึนภายหลงั 6 – 48ชวั่ โมง เม่ือปอดไดร้ ับการบาดเจ็บ- กระสับกระส่าย หงุดหงิด ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง- หายใจหอบเหนื่อย ไอ- หายใจลดลง แต่เสียงหายใจปกติ- PaO2 สูงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็ นกรดจาก การหายใจ(respiratory acidosis)- แรงดนั อากาศสูงในขณะหายใจเขา้ - หวั ใจเตน้ เร็ว- อุณหภูมิร่างกายสูง
27 ระยะหลงั (late warning) PaO2 ลดลง หายใจหอบเหน่ือยอยา่ งรุนแรง PaCO2 ลดลงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็ นด่างจากการ หายใจ PaCO2 และ PaO2 ต่า หัวใจเตน้ เร็ว ซีด เขียว เสียงปอดมีแครเกิล (crakle) และ รอนไค (rhonchi) ปริมาตร อากาศคา้ งในถุงลมภายหลงั หายใจออก (FRC) ลดลง การรักษาและป้องกนั ภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลนั 1. การระบายอากาศ (ventilation) โดยการช่วยเหลือในการหายใจหรือการระบายอากาศให้พอเพียงต่อการ แลกเปล่ียนก๊าซ 2. การกาซาบ (perfusion) โดยการส่งเสริมใหม้ ีการกาซาบออกซิเจนในเลือดอยา่ งเพียงพอ ถา้ มีการแลกเปล่ียนก๊าซ เพยี งพอแลว้ ตอ้ งคงไวซ้ ่ึงการไหลเวยี นเลือดใหเ้ พยี งพอจึงจะทาใหก้ ารกาซาบออกซิเจนในเลือดดี การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะปอดบวมนา้ (pulmonary edema ) หมายถึง ภาวะท่ีมีสารน้าซึมออกจากหลอดเลือดในปอดเขา้ ไปคง่ั อยใู่ นถงุ ลมปอด และช่องวา่ งระหวา่ งเซลลข์ องปอดอยา่ ง เฉียบพลนั ทา้ ใหห้ นา้ ท่ีของปอดเกี่ยวกบั การแลกเปลี่ยนแก๊สลดลงอยา่ งกะทนั หนั จนอาจเสียชีวติ ไดโ้ ดยเร็ว ถา้ ไมไ่ ดร้ ับการ แกไ้ ขอยา่ งทนั ท่วงที พยาธิสรีรวิทยา ปกติแรงดนั น้าในหลอดเลือดแดงเล็ก จะมีความดนั มาก ดงั น้นั สารน้าจึงถูกดนั ออกนอกหลอดเลือดฝอย เขา้ สู่ช่องวา่ งระหว่างเซลล์ในปอด แต่หลอดเลือดดาเล็กจะมีแรงดึงน้ามาก จึงดึงน้าเขา้ สู่หลอดเลือดฝอย เพราะฉะน้ัน “แรงดนั ” และ “แรงดึง” จะตอ้ งมีการทา้ งานที่สมดุลกนั ผนงั ของหลอดเลือดฝอยบางมากและมีคุณสมบตั ิท่ีใหส้ ารบางอยา่ งผา่ นออกไป เช่น ใหส้ ารน้าผา่ นออกไปแต่ไมย่ อมใหส้ าร ท่ีมีโมเลกลุ ใหญ่ซึมผา่ นออก การเคลื่อนยา้ ยของสารน้าดงั กลา่ วข้ึนอยกู่ บั ความสมดุลของแรงดนั 2 อยา่ ง คือ 1. แรงดนั น้าในหลอดเลือด เป็ นแรงดนั น้าออกจากหลอดเลือด ฝอยเขา้ สู่ช่องระหวา่ งเซลล์ 2. แรงดึงน้าในหลอดเลือด เป็ นแรงท่ีเกิดจากโมเลกลุ ของ โปรตีนท่ีจะดึงน้าใหอ้ ยภู่ ายในหลอดเลือดฝอย สาเหตุของภาวะปอดบวมนา้ เฉียบพลนั 1. จากหวั ใจ 1.1 เวนตริเคิลซา้ ยลม้ เหลว จากสาเหตใุ ดก็ตาม 1.2 โรคของลิน้ ไมตรัล 1.3 ปริมาณสารน้ามากกวา่ ปกติ 2. ไม่ใช่จากหวั ใจ
28 2.1 มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอดทาใหส้ ารน้าซึมผา่ นออกมาได้ 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เช่น อลั บูมินในเลือดต่า 2.3 ระบบถา่ ยเทน้าเหลืองถกู อุดตนั 2.4 ไม่ทราบสาเหตแุ น่นอน เช่น อยใู่ นท่ีสูง ไดร้ ับยาเฮโรอีน ขนาดมากเกินไป พลั โมนารี เอมโบลิซึม (pulmonaryembolism) ภายหลงั ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึก ปัจจยั ชักนา การเกิดภาวะปอดบวมน้าเฉียบพลนั มกั จะตอ้ งมีปัจจยั ชกั นา้ ซ่ึงเป็ นผลใหเ้ กิดการเปล่ียนแปลงอยา่ งกะทนั หนั จนหวั ใจปรับตวั ไม่ทนั การคน้ หาปัจจยั ชกั นา้ จะช่วยใหก้ ารรักษาตรงเป้าหมาย ปัจจยั ชกั นา้ ที่ พบบ่อยไดแ้ ก่ 1. ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เช่น มีหวั ใจเตน้ สน่ั พลิ้ว (AF)เกิดข้ึนในผปู้ ่ วยลิ้นหวั ใจไมตรัลหรือเอออร์ติคตีบ 2. กลา้ มเน้ือหวั ใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเร็ว เช่นกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดหรืออกั เสบ 3. มีปริมาณน้าและสารละลายในร่างกายเพมิ่ ข้นั อยา่ งรวดเร็ว 4. การหยดุ ยาที่ช่วยการทา้ งานของหวั ใจ จึงทา้ ใหป้ ระสิทธิภาพการทา้ งานของหวั ใจลดลงทนั ที 5. ภาวะท่ีหวั ใจตอ้ งทา้ งานเพิ่มข้ึนจนสูไ้ มไ่ หว เช่นตอ่ มธยั รอยดเ์ ป็ นพิษ หรือภาวะโลหิตจาง ไขส้ ูง การมีครรภ์ การประเมนิ สภาพ 1. การซกั ประวตั ิการเจ็บป่ วย ซกั ถามเพื่อคน้ หาสาเหตุท่ีจะทา้ ใหเ้ กิดปอดบวมน้าสังเกตอาการอาการแสดงและส่ิงท่ีตรวจ พบท่ีบ่งช้ีถึงภาวะปอดบวมน้า 1.1 หายใจลา้ บาก 1.2 ออกซิเจนในเลือดลดลง 1.3 หายใจเร็วจากการพร่องออกซิเจน 1.4 ไอมีเสมหะเป็ นฟองสีชมพ(ู pink frothy sputum) 1.5 ฟังเสียงปอดพบเสียงรานไค และวี๊ด 1.6 ผิวหนงั เยน็ ช้ืน มีเหงื่อออกมาก ซีด 1.7 หวั ใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ และความดนั โลหิตสูงโดยการทา้ งานของระบบประสาทซิมพาเทติค 1.8 วติ กกงั วล
29 ภาพรังสีทรวงอก 2.1 แสดงลกั ษณะปอดบวมน้า เช่น เห็นหลอดเลือดด้าในปอดชัดเจนในบริเวณปอดส่วนบนเป็ นรูปคล้ายเขากวาง(antler’ sign) 2.2 อาจเห็นเงาหวั ใจขนาดใหญ่กว่าเดมิ การอ่าน Arterial Blood gas (ABG) การวิเคราะห์แก๊สในเลือดแดง พบวา่ ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจวายเฉียบพลนั จะมีค่าความดนั ย่อยออกซิเจนในเลือดแดงต่ากว่า ปกติ (ปกติ 80-100 mmHg)และค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดงสูงกวา่ ปกติ (ปกติ 38-50 mmHg) ในขณะที่หายใจในอากาศธรรมดาการประเมินภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดงมกั จะประเมินไปพรอ้ ม กบั ความสมดุลกรดด่างในร่างกายคือ ค่า pH (ปกติ 7.35-7.45) ถา้ นอ้ ยกวา่ 7.35 แสดงวา่ มีภาวะเป็ นกรดในร่างกาย ซ่ึงจะ ทราบวา่ มีสาเหตุจากการหายใจหรือขบวนการเมตาบอลิซึม จากค่าของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คือ ก. ค่าความดันย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง มากกว่า45 mmHg แสดงว่าร่างกายมีภาวะกรดจากการหายใจ (respiratoryacidosis) ข. ค่าของไบคาร์บอเนตในเลือดแดง (ปกติ 22-26 mEq) น้อยกว่า22 mEq แสดงว่าร่างกายมีภาวะกรดจากเมตาบอลิค (metabolicacidosis) ค่า pH มากกวา่ 7.45 แสดงวา่ มีภาวะเป็ นด่างในร่างกายซ่ึงจะทราบวา่ มีสาเหตุจากการหายใจ หรือขบวนการ เมตาบอลิซึม จากค่าของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดคือ ก. ค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดนอ้ ยกวา่ 35mmHg แสดงวา่ มีภาวะด่างจากการหายใจ ข. คา่ ไบคาร์บอเนตในเลือดมากกวา่ 26 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะด่างจากเมตาบอลิซึม ค่าปกตBิ lood Gas pH 7.35 – 7.45 • PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) • PaCO2 35 – 45 mmHg • HCO3 22 – 26 mmHg • BE + 2.5 mEq/L • O2Sat 95 – 99 %
30 สรุปหน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้ป่ วยทใ่ี ช้เคร่ืองช่วยหายใจ หลกั การทางาน เป็ นขบวนการดนั อากาศเขา้ สู่ปอด โดยอาศยั ความดนั บวก มีหลกั การเช่นเดียวกบั การเป่ าปาก หรือเป่ าอากาศเขา้ ไปในปอด ของผปู้ ่ วยเม่ือปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่ึงแลว้ จึงปล่อยใหอ้ ากาศระบายออก วงจรการทางานของเครื่องช่วยหายใจ 1. Trigger คือ กลไกกระตุน้ แหลง่ จ่ายกา๊ ซทาใหเ้ กิดการหายใจเขา้ เกิดไดจ้ าก ความดนั ปริมาตร การไหล และเวลา 2. Limit คือ กลไกที่ดารงไว้ โดยเคร่ืองมีการจากดั คา่ ความดนั ปริมาตร การไหล ไมใ่ หเ้ กิดอนั ตรายตอ่ ปอดของผปู้ ่ วย 3. Cycle คือ กลไกที่เปล่ียนจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก อาจกาหนดดว้ ยความดนั (pressure cycle) หรือปริมาตร (volume cycle) 4. baseline คือ กลไกที่ใชใ้ นการหยดุ จ่ายก๊าซ ไมว่ า่ จะกาหนดดว้ ยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เมื่อสิ้นสุดการหายใจเขา้ การ หายใจออกจะเร่ิมตน้ จนสิ้นสุดการหายใจออก baseline จึงมคี ่าเป็น 0 (ศูนย)์ ชนิดการทางานของเครื่องช่วยหายใจ 1. เครื่องกาหนดอตั ราการไหลตามที่กาหนด (flow control variable) 2. เคร่ืองกาหนดปริมาตรตามท่ีกาหนด (Volume control variable) 3. เคร่ืองกาหนดความดนั ถึงจุดที่กาหนด (Pressure control variable) 4. เครื่องกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) ข้อบ่งชีใ้ นการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1. ผู้ป่ วยมปี ัญหาระบบหายใจ • ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจชา้ (bradypnea ) ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) • มีโรค asthma หรือ COPD ที่มีอาการรุนแรง • มีภาวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) จากพยาธิสภาพของปอด/ หลอดลมหรือปอดไดร้ ับบาดเจบ็ รุนแรง เช่น มี เลือดออกที่ช่องเยอ่ื หุม้ ปอด เลือดออกในทรวงอก ซ่ีโครงหกั 3-4 ซี่ ท้งั 2 ขา้ ง เกิดภาวะ flail chest (อกรวน) • มีการอดุ ก้นั ของทางเดินหายใจส่วนบน 2. ผ้ปู ่ วยมปี ัญหาระบบไหลเวยี น -มีภาวะชอ็ ครุนแรง หรือสญั ญาณชีพไม่คงที่(vital signs unstable) และตอ้ งใชย้ าช่วยเพมิ่ ความดนั โลหิต (vasopressure ) 3. ผู้ป่ วยบาดเจบ็ ศีรษะ มเี ลือดออกในสมอง - GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผู้ป่ วยหลงั ผ่าตดั ใหญ่และได้รับยาระงบั ความรู้สึกนาน 5. ผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะกรด ด่างของร่างกายผดิ ปกติ - PaO2(with supplement FiO2) < 55 mmHg
31 - PaCO2>50 mmHg , arterial pH < 7.25 ส่วนประกอบของเคร่ืองช่วยหายใจ แบ่งได้ 4 ส่วน ส่วนท่ี 1 เป็ นระบบการควบคุมของเครื่องช่วยหายใจ(Ventilation control system) -จะอยบู่ ริเวณแถบลา่ ง มี FiO2,rate Ti (เวลาช่วงหายใจเขา้ ) , PEEP, Pressure control และ trigger (sensitivity) ส่วนที่ 2 เป็ นระบบการทางานของผ้ปู ่ วย (Patient monitor system ) -อยทู่ ี่แถบดา้ นบนของหนา้ จอประกอบดว้ ยคา่ P peak (ค่าความดนั สูงสุด) , PEEP (positive end expiratory pressure) , Vte (tidal volume ช่วงหายใจออก) คา่ VE (minute volume) และ rate (อตั ราการหายใจ) ส่วนท่ี 3 เป็ นระบบสัญญาณเตือนท้งั การท างานของเครื่อง (Alarm system) -Alarm system เป็ นระบบสญั ญาณเตือนท้งั การทางานของเคร่ือง - high pressure alarm มีเสียงเตือนเม่ือความดนั ในทางเดินหายใจผปู้ ่ วยสูงกวา่ ค่าท่ีกาหนดไว้ - low pressure alarm มีเสียงเตือนเมื่อความดนั ในทางเดินหายใจผปู้ ่ วยต่ากวา่ คา่ ที่กาหนดไว้ - Tidal volume หรือ minute volume จะมีเสียงเตือนดงั ข้ึนถา้ ปริมาตรกา๊ ซที่จ่ายใหผ้ ปู้ ่ วยต่าหรือสูงเกินค่าที่ต้งั ไว้ - apnea มีเสียงเตือนเมื่อผปู้ ่ วยหยดุ หายใจนานเกิน 15-20 วนิ าที - Inoperative alarm มีเสียงเตือนเม่ือเกิดความผดิ ปกติภายในเครื่อง เช่นไฟฟ้าดบั ความดนั ก๊าซต่ามาก ส่วนท่ี 4 เป็ นส่วนทใี่ ห้ความชุ่มชื้นแก่ทางเดนิ หายใจ (Nebulizer or humidifier) -หมอ้ น้าจะตอ้ งมีอุณหภูมิอยทู่ ี่ 37 องศา คอยตรวจดูน้าจากการระเหยเขา้ ไปอยใู่ นกะเปาะขอ้ ตอ่ water trap และในท่อวงจร ช่วยหายใจ จะตอ้ งหมนั่ เททิ้ง หลกั การต้งั เครื่องช่วยหายใจ 1. ชนิดช่วยหายใจ (full support mode) 1) การควบคุมดว้ ยปริมาตร (Volume Control : V- CMV Mode) - คา่ ปริมาตร tidal volume : TV/ vT ค่าปกติ 7-10 ml/kg. เช่น นน. 50 kgs. ต้งั 500 ml. - V max ต้งั ประมาณ 50 lit/ min - อตั ราการหายใจ (rate) เช่น กาหนด 16/min - FiO2 ปกติต้งั 0.4-0.6 หรือใหอ้ อกซิเจน 40-60% - PEEP ปกติ ต้งั ไว้ 5 cm/H2O - Trigger (sensitivity) เช่น 2 lit/min 2) การควบคุมดว้ ยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) - ค่าความดนั pressure control: PI เช่น PI 16 cmH2O - เวลาในการหายใจเขา้ (Ti: time inspiration) เช่น Ti 0.90 วนิ าที - อตั ราการหายใจ (rate) เช่น กาหนด rate 16/min - FiO2 ปกติ ต้งั 0.4-0.6 ถา้ ผปู้ ่ วยไม่มีปัญหา hypoxia - PEEP ปกติ ต้งั ไว้ 5 cm/H2O - Trigger (sensitivity) เช่น 2 lit/min
32 Mode pressure control จะไม่ set คา่ tidal volume ในการช่วยหายใจ 2. ชนดิ หย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (weaning mode) 1) mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เคร่ืองช่วยหายใจตาม การต้งั คา่ จึงมี Tidal volume ใน V-SIMV และมี pressure control ร่วมกบั inspiratory time ใน P-SIMV และตอ้ งต้งั ค่าFiO2, rate (อตั ราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O 2) mode PSV: Pressure support ventilation คือ เคร่ืองช่วยเพิม่ แรงดนั บวก เพอื่ ช่วยเพ่มิ ปริมาตรอากาศขณะผปู้ ่ วยหายใจเอง ซ่ึงจะช่วยลดการทางานของกลา้ มเน้ือหายใจ การต้งั ค่า (setting) จึงไม่กาหนด rate (อตั ราการหายใจ) แตต่ อ้ งต้งั FiO2และ PEEP ร่วมดว้ ย 3) 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คือ ผปู้ ่ วยกาหนดการหายใจเอง โดยเครื่องไม่ต้งั คา่ (setting) rate (อตั ราการหายใจ) และเคร่ืองช่วยเพิม่ แรงดนั บวกตอ่ เนื่องตลอดเวลา เพื่อใหม้ ีแรงดนั บวกคา้ งในปอด ช่วย เพิม่ ปริมาตรของปอดการต้งั CPAP หนา้ จอจะกาหนดใหต้ ้งั PEEP นน่ั เอง การพยาบาล 1. การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ 1.1 ตรวจวดั สญั ญาณชีพ ติดตามคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ และค่าความอิ่มตวั ของออกซิเจน (oxygen saturation) ควรตรวจวดั สญั ญาณชีพและบนั ทึกทุก 1-2 ชวั่ โมง หรือข้ึนกบั สภาพผปู้ ่ วย 1.2 จดั ท่านอนศีรษะสูง 45- 60 องศาเพือ่ ใหป้ อดขยายตวั ดี 1.3 ดูขนาดท่อช่วยหายใจเบอร์อะไร และขีดตาแหน่งความลึกที่เท่าไหร่และลงบนั ทึกทุกวนั -ดูการผกู ยดึ ท่อช่วยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ใหแ้ น่นเพื่อไม่ใหเ้ ลื่อนหลุด 1.4 ฟังเสียงปอด (Breath sound )เพื่อประเมินวา่ มีเสียงผิดปกตหิ รือไม่ เช่น wheezing , crepitation -ประเมินลกั ษณะการหายใจ และดูวา่ มีภาวะขาดออกซิเจนหรือไมเ่ ช่น ริมฝี ปากเขียว กระสบั กระส่าย 1.5 ติดตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ายภาพหนา้ ตรงไม่กม้ หรือแหงนหนา้ เพอื่ ดคู วามผดิ ปกติของปอด 1.6 ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของท่อช่วยหายใจ หรือวดั cuff pressure ทุกเวร หรือ 8 ชม.คา่ ปกติ 25-30 cm H20 หรือ 20-25 mmHgเพอื่ ป้องกนั การบวมตีบแคบของกลอ่ งเสียง(laryngeal edema) ถา้ นอ้ ยกวา่ ปกติใหบ้ ีบลกู บีบใส่ลมเขา้ ไปในบอลลนู ถา้ ค่ามากกวา่ 30 cm H20 ใหบ้ ีบลมออกและวดั ใหม่ จนไดค้ ่าปกติแลว้ จึงถอดอปุ กรณ์ออก 1.7 เคาะปอดและดูดเสมหะ 1.8 ทาความสะอาดช่องปาก ดว้ ยน้ายา0.12 % Chlorhexidine ทุก 8 ชมหรืออยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง 2.การพยาบาลขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ 2.1 ดูแลสายท่อวงจรเครื่องช่วยหายใจไม่หกั พบั หรือหลดุ และหมน่ั เติมน้าในหมอ้ น้าเคร่ืองช่วยหายใจใหม้ ีความช้ืนเสมอ 2.2.ดูแลใหอ้ าหารทางสายยาง (nasogastrictube) อยา่ งเพียงพอ 2.3 ติดตามคา่ อลั บูมินค่าปกติ 3.5-5 gm/dL. 2.4 ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั สารน้าและอิเลคโตรไลตท์ างหลอดเลือดดา และติดตามคา่ CVPปกติ 6-12 cmH2O 2.5 ติดตาม urineout put ค่าปกติ 0.5-1 cc./kg/hr.และบนั ทึก Intake/output 2.6 ติดตามผล aterial blood gas ในหลอดเลือดแดง เพ่ือดูคา่ ความผดิ ปกติของกรด ด่างในร่างกาย
33 2.7 การดูแลดา้ นจิตใจ ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อช่วยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1. ผลต่อระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลือด อาจทาใหค้ วามดนั เลือดต่าเน่ืองจากให้positive pressure สูง เช่น ต้งั ค่าTV หรือ PEEP สูง จึงทาใหเ้ ลือดไหลกลบั สู่หวั ใจ นอ้ ยลง 2. ผลต่อระบบหายใจ -อาจเกิดการบาดเจบ็ กล่องเสียง หลอดลมบวม(laryngeal edema) -ภาวะถุงลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการต้งั tidal volume มากเกินไป หรือต้งั ค่า PEEP สูงกวา่ 10 cmH2O -ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกิดข้ึนไดจ้ ากการต้งั ปริมาตรการหายใจต่า หรือจากการดูดเสมหะในทอ่ ช่วยหายใจนาน - ภาวะพิษจากออกซิเจน (oxygen toxicity) เกิดจากผปู้ ่ วยไดร้ บั ความเขม้ ขน้ ของออกซิเจน FiO2มากกวา่ 0.5 (50%) หรือ 100 % ติดตอ่ นาน 24- 48 ช.ม -2.5 ภาวะเลือดไม่สมดุลของกรด (respiratoryacidosis) หรือด่าง (respiratory alkalosis) -ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ (ventilatorassociated pneumonia : VAP) มกั พบใผปู้ ่ วยท่ีใส่ท่อช่วยหายใจ และใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ ช่วง 4 วนั หรือนานกวา่ แนวปฏบิ ัตใิ นการป้องกนั การเกดิ ภาวะปอดอกั เสบ 1) จดั ท่าผปู้ ่ วยใหศ้ ีรษะสูง 30-45 องศา 2) ทาความสะอาดช่องปาก (mouth care) อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง 3) ลา้ งมือก่อนและหลงั สมั ผสั ผปู้ ่ วยทุกคร้ัง และสวมถุงมือก่อนสมั ผสั เสมหะจากทางเดินหายใจ 4) ดูแลใหย้ าป้องกนั การเกิดแผลในทางเดินอาหาร และดูแลไมใ่ หท้ อ้ งอืดแน่นตึง 5) กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่ วยขยบั ตวั พลิกตะแคงตวั ทุก 2 ช.ม และกระตุน้ การไอ เพอื่ ลดการคง่ั ของเสมหะ 6) ดูดเสมหะในช่องปากบ่อยๆ และดูดเสมหะในท่อทางเดินหายใจดว้ ยหลกั aseptic technique 7) ลดระยะเวลาการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ มีการประเมินการหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจทุกวนั เพื่อเลิกใช้ เครื่องช่วยหายใจใหเ้ ร็ว ที่สุด 3. ผลกระทบต่อระบบทางเดนิ อาหาร -แพทยจ์ ึงใหย้ าลดการหลงั่ กรด เช่นยา Sucralfate, Omeprazole 4. ผลต่อระบบประสาท -อาจทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง (increase intracranial pressure) จึงควรจดั ท่าศีรษะสูง 30-45 องศา 5. ผลกระทบด้านจติ ใจ -ผปู้ ่ วยท่ีอยใู่ นหอผปู้ ่ วยวกิ ฤตเกิน 3 วนั อาจมีอาการ ICU syndrome (ซึม สบั สน กระสบั กระส่าย) พยาบาลจึงควรทกั ทาย บอกวนั เวลา ใหผ้ ปู้ ่ วยรบั รู้ทุกวนั ดูแลช่วยเหลือกิจวตั รต่างๆและใหก้ าลงั ใจ การพยาบาลผู้ป่ วยทห่ี ย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning) หลกั การหย่าเครื่องช่วยหายใจ 1. พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรือดีข้ึน
34 2. กาลงั สารองของปอดเพยี งพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น ค่า Tidal volume > 5 ml./kg. คา่ RSBI < 105 breath/min/lit 3.ผปู้ ่ วยหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั วธิ ีการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ(Weaning Methods) 1. การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/Spontaneous ซ่ึงเป็ น mode wean ท่ีผปู้ ่ วยหายใจเอง การต้งั คา่ แรงดนั บวก (pressure support) อาจจะเริ่มจาก14-16 ซม.น้า แลว้ คอ่ ยๆ ปรับลด ถา้ ใช้ 6-8 ซม.น้าแสดงวา่ ผปู้ ่ วย หายใจไดด้ ีสามารถหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจได้ เคร่ืองจึงไม่ไดก้ าหนดค่าอตั ราการหายใจ และค่าปริมาตร (Tidal volume) หรือความดนั ที่เครื่องตอ้ งช่วยหายใจผปู้ ่ วย (pressure control) 2. การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation(SIMV) นิยมใช้ร่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) ผปู้ ่ วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกนั กบั การช่วยหายใจของเครื่องช่วยหายใจ กาหนดค่าต่างๆ มีคา่ ดงั น้ี - f หรือ อตั ราการหายใจ 14 คร้ัง/ นาที - ใน mode Pressure control จะมี P คือค่าความดนั 14 เซนติเมตรน้า และคา่ Ti คือ เวลาช่วงหายใจเขา้ 1 วนิ าที - PS หรือ pressure support 14 เซนติเมตรน้า - trigger 2 ลิตร / นาที - fio2 หรือค่าออกซิเจน 40 % - PEEP 5 เซนติเมตรน้า 3.ใช้ O2 T-piece อุปกรณ์ให้ O2 T-piece 1. ชุดอปุ กรณ์ใหอ้ อกซิเจน 2. น้ากลนั่ (sterile water)และกระบอกใส่น้ากลน่ั ชนิดใหค้ วามช้ืนสูง (nebulizer) 3. T- piece มีท่อยาว 1 อนั และ ท่อส้นั 1อนั ประกอบเขา้ กบั ขอ้ ต่อรูปตวั T แบ่งเป็ น 2 ชนดิ 1.ทดลองผปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ(Spontaneous Breathing Trial : SBT)ถา้ หายใจเองไดน้ านมากกวา่ 30 นาที จะมี โอกาสถอดท่อหายใจออกได้ 2.ใหผ้ ปู้ ่ วยฝึ กหายใจเอง ทาง T-piece( traditional T-piece weaning) ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเองเท่าท่ีทาได้ แตไ่ ม่ควรเหน่ือย สลบั กบั การพกั โดยใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ การพยาบาล ระยะก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ 1. ประเมนิ สภาพทว่ั ไป ผปู้ ่ วยควรจะรู้สึกตวั พยาธิสภาพผปู้ ่ วยดีข้นึ 2. ผปู้ ่ วยมีสญั ญาณชีพคงที่ 3. PEEP ไม่เกิน 5-8 cmH2O , FiO2≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90%
35 4. ผปู้ ่ วยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.)Minute volume > 5-6 lit/ min 5. คา่ RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) 6. คา่ อิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผปู้ ่ วยมีmetabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHgO2 saturation > 90% ในขณะท่ีต้งั ค่า FiO2≤ 0.4 (40%)PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไมม่ ีภาวะซีด Hematocrit > 30% 10. ไม่ใชย้ านอนหลบั (sedative) หรือยาคลายกลา้ มเน้ือ (muscle relaxant) 11. ประเมิน cuff leak testผา่ นหรือมีเสียงลมร่ัวที่คอ(cuff leak test positive)แสดงวา่ กล่องเสียง (larynx) ไมบ่ วม 12.ผปู้ ่ วยควรพกั ผอ่ นติดต่อกนั อยา่ งนอ้ ย 2-4ชม. หรือ6-8 ชม.ต่อวนั การพยาบาลระยะหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (wean) 1.พดู คุยใหก้ าลงั ใจ ใหค้ วามมน่ั ใจ 2. จดั ท่านอนศีรษะสูง 30- 60 องศา 3. ดูดเสมหะใหท้ างเดินหายใจโลง่ หรืออาจพน่ ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา 4. สงั เกตอาการเหงื่อแตก ซึม กระสบั กระส่าย 5. วดั สญั ญาณชีพ ทุก 15 นาที – 1 ช.ม -monitor หรือวดั ความดนั โลหิต อยใู่ นช่วง 90/60 - 180/110 mmHg -HR 50-120 คร้ัง/นาทีไม่มีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (no arrhythmia) -RR < 35 คร้ัง/นาที หายใจไมเ่ หนื่อย O2 sat (SPO2) ≥ 90% ข้อบ่งชี้ทตี่ ้องยตุ ิ 1.ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลงหรือเปล่ียนแปลง เช่น เหง่ือออก ซึม สบั สนกระสบั กระส่าย 2. อตั ราการหายใจ RR >35 คร้ัง/ นาที และใชก้ ลา้ มเน้ือช่วยในการหายใจ หายใจเหนื่อย หายใจลาบาก 3. ความดนั โลหิต คา่ diastolic เพิม่ หรือลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพ่มิ หรือลดจากเดิม > 20 คร้ัง/ นาที หรือ > 120 คร้ัง/ นาทีหรือหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 5. มีการเปล่ียนแปลง tidal volume < 200 ml. 6. O2saturation < 90 % , คา่ arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 7. ถา้ ผปู้ ่ วยไมผ่ า่ นการ wean ใหด้ สู าเหตุ เช่น เสมหะมากหรือเสมหะอุดตนั ให้ suction และช่วยหายใจโดยให้ positive pressure ดว้ ย self inflating bag (ambu bag) ถา้ ยงั หายใจเหนื่อย ใหก้ ลบั ไปใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจใน mode ventilator เดิม ท่ีใช้ ก่อน wean หรือตามสภาพอาการผปู้ ่ วย ระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ 1.ประเมนิ ระดบั ความรู้สึกตวั 2.ประเมนิ ปริมาณเสมหะผปู้ ่ วย ดูดเสมหะแต่ละคร้ังตอ้ งห่างกนั 2 ชม. 3.วดั cuff leak test มีเสียงลมร่ัว (cuff leak test positive) 4.ใหผ้ ปู้ ่ วยงดน้างดอาหารเผ่อื ป้องการสาลกั
36 5.เตรียมอุปกรณ์ให้ O2 6. Check อปุ กรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจใหม้ ีพร้อมใช้ ระยะถอดท่อช่วยหายใจและดูแลหลงั ถอด 1. บอกใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ 2. Suction clear airway และบีบ ambu bag with oxygen 100% อยา่ งนอ้ ย 3-5 คร้ัง แลว้ บอกใหผ้ ปู้ ่ วยสูดหายใจเขา้ ลึก พร้อม บีบ ambu bag คา้ งไวแ้ ละใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกจนหมด แลว้ จึงถอดท่อช่วยหายใจออก 3. หลงั ถอดท่อช่วยหายใจ ใหอ้ อกซิเจน mask with bag / mask withnebulizer 4.จดั ท่าศรีษะสูง 45-50 ซม. 5. check Vital signs , O2saturation การพยาบาลผ้ปู ่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน สาเหตุ 1. บาดเจบ็ จากสาเหตุตา่ งๆ เช่น -ถูกยงิ ถกู ทาร้ายร่างกาย (ถกู ตี ถูกชกตอ่ ย ถูกชา้ งเหยยี บ) -ไดร้ ับอบุ ตั ิเหตรุ ถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์ -ไฟไหม้ (thermal burn) / กลืนหรือสาลกั น้ากรดหรือสารเคมี (chemical burn) 2. มีการอกั เสบติดเช้ือบริเวณทางเดินหายใจส่วนบน เช่น กล่องเสียงอกั เสบ อวยั วะในช่องปากอกั เสบ (Ludwig Angina) 3. มีกอ้ นเน้ืองอก มะเร็ง เช่น มะเร็งที่คอหอย มะเร็งกลอ่ งเสียง 4. สาลกั ส่ิงแปลกปลอม เช่นเศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรียญ 5. ชอ็ คจากปฏิกิริยาการแพ้ (anaphylactic shock) 6.โรคหอบหืด (asthma) โรคปอดอดุ ก้นั เร้ือรัง(COPD) 7. มีภาวะกลอ่ งเสียงบวม (laryngeal edema) อาการและอาการแสดง 1. หายใจมเี สียงดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2. ฟังดว้ ยหูฟังมีเสียงลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3. เสียงเปลี่ยน (voice change) 4. หายใจลาบาก (dyspnea) 5. กลืนลาบาก (dysphagia) 6. นอนราบไม่ได้ (nocturnal) 7. ริมฝี ปากเขียวคล า (hypoxia) ออกซิเจนต่ า (oxygen saturation< 90%)
37 วธิ ีทาให้ทางเดนิ หายใจโล่งจากการอดุ ตนั 1.จดั ท่านอนตะแคงหรือเกือบควา่ หนา้ 2.ใชม้ ือเปิ ดทางเดินหายใจ 3.กาจดั ส่ิงแปลกปลอมในปากและคอ โดยการใชค้ ีมหยบิ ออก 4.การบีบลมเขา้ ปอด 5.ใส่อุปกรณ์ใส่ท่อทางเดินหายใจ 6.ป้องกนั เสมหะอุดตนั 7.ทาหตั ถการนาส่ิงแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ การกาจดั สิ่งแปลกปลอม (upper airway obstruction) 1. การอุดกนั แบบไม่สมบูรณ์ (incomplete obstruction) 2. การอดุ กนั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) การรักษาพยาบาล 1.ซกั ประวตั ิ/ ตรวจร่างกาย ฟัง breath sound 2.Check vital signs + O2 sat 3. ใหอ้ อกซิเจนเปอร์เซ็นตส์ ูง ชนิดท่ีไมม่ ีอากาศภายนอกเขา้ มาผสม (high flow) 4. ดูแผนการรักษาของแพทย์ เช่น ใส่เครื่องมือ หรือส่งผา่ ตดั ส่องกลอ้ งเพ่อื เอาสิ่งแปลกปลอมออก (remove F.B) อาการ และอาการแสดงผ้ปู ่ วยทม่ี กี ารอดุ ก้นั สมบูรณ์ (complete obstruction) เอามือกมุ คอ ไมพ่ ดู ไม่ไอ ไดย้ นิ เสียงลมหายใจเขา้ เพียงเลก็ นอ้ ย หรือไม่ไดย้ นิ เสียงลมหายใจริมฝีปากเขียว หนา้ เขียว และ อาจลม้ ลง -ใหท้ า abdominal thrust -Abdominal thrust ทา 5 คร้ัง -Chest thrust - Back Blow ทา 5 คร้ัง ถา้ ทาแลว้ ไม่ดีข้ึน ใหร้ ีบทาการกดหนา้ อกนวดหวั ใจ (CPR) การเปิ ดทางเดนิ หายใจให้โล่ง โดยใช้อุปกรณ์oropharyngeal airway การเลือกขนาด Oropharyngeal airwayโดยการวดั ที่บริเวณมมุ ปากถึงต่ิงหูของผปู้ ่ วย การเปิ ดทางเดนิ หายใจให้โล่งโดยใส่Nasopharyngeal airway การเลือกขนาด Nasopharyngeal airway วดั ที่บริเวณมุมปากถึงติ่งหูของผปู้ ่ วย 1.แจง้ ผปู้ ่ วยทราบ 2.จดั ท่าศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3.หลอ่ ล่ืนดว้ ย K-y jelly 4.สอด Nasopharyngeal airway เขา้ ทางจมกู ดา้ นใดดน้ หน่ึง ระวงั bleeding การเตรียมอุปกรณ์ช่วยหายใจด้วยหน้ากาก (mask ventilation) -กรณีผปู้ ่ วยมีภาวะ Hypoxia
38 อปุ กรณ์ -Oropharyngeal airway / nasal airway -Self inflating bag (ambu bag) -Mask No 3, 4 -อุปกรณ์ให้ O2 -เครื่อง Suction / สาย suction การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) -กรณีผปู้ ่ วยมีปัญหาร่างกายขาดออกซิเจน หรือไม่รู้สึกตวั และหยดุ หายใจ -กรณีใส่ท่อช่วยหายใจยาก หรือใส่ท่อช่วยหายใจไมไ่ ด้ -เลือกขนาด LMA ตามน้าหนกั ผปู้ ่ วย ข้อบ่งชี้ -ผปู้ ่ วยท่ีมที างเดินหายใจส่วนบนอดุ ก้นั และหายใจเหนื่อย หายใจลาบาก /ร่างกายขาดออกซิเจน / หยดุ หายใจ -สาเหตุ เช่น บาดเจบ็ บริเวณใบหนา้ คอ อวยั วะทางเดินหายใจอกั เสบ หอบหืดรุนแรงไดย้ าขยายหลอดลมแลว้ อาการไมด่ ีข้ีน และร่างกายขาดออกซิเจน การเตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) • Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 • Laryngoscope/ blade •เชค็ ไฟใหส้ วา่ งดี • Ambu bag (self inflating bag) • Mask No. 3, 4 • Oral airway No. 4, 5 • Stylet • Syringe 10 CC. • K-Y jelly • Suction • อุปกรณ์ชุดใหอ้ อกซิเจน ดดั ใหเ้ ป็นรูปตวั J
39 หน่วยท7่ี การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของหลอดเลือดหวั ใจ กล้ามเนื้อหวั ใจ โรคหลอดเลือดหวั ใจ(CORONARY ARTERY DISEASE: CAD) Acute Coronary Syndrome หมายถึง กลุ่มอาการโรคหวั ใจขาดเลือดที่เกิดข้ึนเฉียบพลนั สาเหตุ จากหลอดเลือดแดงโคโรนารีอุดตนั จากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มีลิ่มเลือดอุดตนั อาการที่สาคญั คือ เจบ็ เคน้ อก รุนแรงเฉียบพลนั หรือเจบ็ ขณะพกั (rest angina) นานกวา่ 20 นาที แบง่ Acute coronary syndrome 2 ชนิด 1. ST- elevation acute coronary syndrome -มีลกั ษณะ ST segment ยกข้นึ อยา่ งนอ้ ย 2 leads -เกิด left bundle branch block (LBBB) ข้ึนมาใหม่ -ทาใหเ้ กิด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI) 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome -ไมพ่ บ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคลื่นไฟฟ้าหวั ใจเป็น ST segment depression และ/หรือ Twave inversion -หากมีอาการนานกวา่ 30 นาที อาจจะเกิดกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) -อาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพียงภาวะเจบ็ เคน้ อกไม่คงที่ (unstable angina; UA) สาเหตุของโรคหลอดเลือดหวั ใจ - Coronary atherosclerosis (more than 90%) - Coronary spasm - Dissecting - Embolism - Circulation disorder (shock, heart failure) - Arteritis ปัจจยั เสี่ยง -Genes,Age,Gender
40 -Obesity,Diabetes,Cholesterol LDL,Hight BP,Triglycerides -Smokeing,Sloth,Stress พยาธิสรีรภาพ ความไมส่ มดุลของการไหลเวยี นของหลอดเลือดแดงหวั ใจกบั ความตอ้ งการเลือดมาเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจ อาการเจบ็ หนา้ อก angina pectoris อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงท่ี (Stable angina) เกิดจากปัจจยั เหนี่ยวนาที่สามารถทานาย เช่น การออกกาลงั กาย เกิดอารมณ์รุนแรง -จะดีข้ึนถา้ ไดน้ อนพกั -เจบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที -หลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบเกินกวา่ 75% อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดไม่คงท่ี (Unstable angina) -เจบ็ นานมากกวา่ 20 นาท -อมยาใตล้ ิ้น 3 เมด็ แลว้ ไมด่ ีข้ึน -เกิดจาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction) Heart attack signs and symptoms ระดบั ความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงของกลา้ มเน้ือหวั ใจบริเวณท่ีขาด เลือดมาเล้ียง 1.กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดไปเล้ียง (Ischemia) -เซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ย ซ่ึงเป็นภาวะเริ่มแรกของกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย -คล่ืน T ลกั ษณะหวั กลบั 2.กลา้ มเน้ือหวั ใจไดร้ ับการบากเจบ็ (Injury) -เซลลก์ ลา้ มเน้ือของหวั ใจ ขาดออกซิเจนพอทางานไดแ้ ตไ่ มส่ มบูรณ์ -ST ยกข้ึน(ST segment elevation) หรือต่าลง (ST segment depression) 3.กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย (Infarction)
41 -กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดมาก -คล่ืน Q ที่กวา้ งมากกวา่ 0.04 วนิ าทu EKG changed in MI -ST-segment elevation มากกวา่ หรือเทา่ กบั 2.5 mm ในผชู้ ายที่อายุ นอ้ ยกวา่ 40 ปี และมากกวา่ หรือเทา่ กบั 2 mm ในผชู้ ายอายมุ ากกวา่ 40 ปี -มากกวา่ หรือเท่ากบั 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผหู้ ญิง -ST segment elevation มากกวา่ หรือเทา่ กบั 1 mm ใน Lead อื่น ๆ การดูแลผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับยากลุ่ม Thrombolytic ในปัจจุบนั มี 2 กลุ่ม 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กลุ่ม fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA),Tenecteplase (TNK-tPA) -ไมท่ าใหค้ วามดนั โลหิตลดต่าลงอนั เป็นผลขา้ งเคียงของยา การดูแลผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด 3 ระยะ ระยะก่อนใหย้ า -เปิ ดโอกาสใหซ้ กั ถาม และตดั สินใจรับการรักษา -ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอร์มการใหย้ าละลายลิ่มเลือด - ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยและ/หรือญาติ เซ็นยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase -ติดตามคา่ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs ofbleeding -เตรียมอุปกรณ์โดยเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวติ ใหพ้ ร้อมใชง้ าน -ทบทวนคาสัง่ ของแพทย์ เพ่ือใหแ้ น่ใจวา่ แผนการรักษาถูกตอ้ ง -หลกั 6R -เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml ระยะท่ี 2 การพยาบาลระหวา่ งใหย้ า
42 -ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ิต ผสม0.9%NSS 100 มิลลิลิตรหยดใหท้ าง หลอดเลือดดาใน 1 ชว่ั โมง โดยใหย้ าผา่ นinfusion pump -ดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิด อยเู่ ป็นเพ่ือนผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพ่อื ลดความกลวั และความ วติ กกงั วล -เฝ้าติดตามอาการต่างๆอยา่ งใกลช้ ิดระหวา่ งการใหย้ าละลายล่ิมเลือด -v/s ทุก 15 นาที -วดั และบนั ทึกสญั ญาณชีพระดบั ความรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นาที - Monitor EKG -ติดตามการเกิดการแพ้ allergic reaction ระยะที่ 3 การพยาบาลหลงั ใหย้ า -ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นาทีใน 2 ชว่ั โมงแรกหลงั จากน้นั ประเมินทุก 1 ชวั่ โมง จนครบ 24 ชวั่ โมง - ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรก ทุก 30 นาที ในชว่ั โมงท่ีสอง และทุก 1ชว่ั โมง จน สญั ญาณชีพปกต - Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชว่ั โมง -ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยากของอวยั วะตา่ ง ๆ ในร่างกายทุกระบบ -ติดตามคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที -ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพ่ือทาการขยายหลอดเลือดหวั ใจในสถานพยาบาลท่ีมี ความพร้อมโดยเร็วท่ีสุดภายใน ช่วงเวลา 90 - 120 นาที หลงั เริ่มใหย้ าละลายล่ิมเลือด -ทากิจวตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก -ดูแลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล -ติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram - (intake/output) ทุก 8 ชว่ั โมง
43 - ดูแลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ตอ่ เนื่องตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั 10 3. การผา่ ตดั -เป็นการผา่ ตดั ทาทางเบ่ียงเพ่ือใหเ้ ลือดเดินทางออ้ มไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) -ทาใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ ดว้ ยน้ายาคาร์ดิโอพลีเจีย (Cardioplegia) -มีท้งั ชนิดที่จาเป็นตอ้ งใชห้ วั ใจเทียม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB ช่วยเหลือผปู้ ่ วย MI ดว้ ย IABP การช่วยเหลือการทางานของหวั ใจดว้ ย Intraaortic Bal loon Pump: IABP or Counterpulsation หลกั การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ -เพื่อการฟ้ื นฟูสภาพของผปู้ ่ วยกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย มี 4 ระยะคือ 1.ระยะเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ื นในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ื นท่ีบา้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนินชีวติ (long – term conditioning) : do work วตั ถุประสงคก์ ารพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล การปฎิบตั ิตนเม่ือกลบั บา้ น -หลีกเลี่ยงปัจจยั เสี่ยงตา่ งๆ -เริ่มจากทางานเบาๆ แลว้ ค่อยๆเพมิ่ ข้ึน -พกยา Isordil ติดตวั การวนิ ิจฉยั โรคหลอดเลือดหวั ใจ 1.การซกั ประวตั ิอยา่ งละเอียดรวมท้งั ปัจจยั เสี่ยงต่างๆ 2.จากการตรวจร่างกาย -กลา้ มเน้ือหวั ใจตายมากกวา่ 25% จะมีอาการของหวั ใจซีกซา้ ยลม้ เหลว น้าทว่ มปอด หายใจลาบาก หายใจ เหน่ือย เขียว เป็นตน้
44 -กลา้ มเน้ือหวั ใจตายมากกวา่ 40% จะมีอาการเจบ็ หนา้ อกร่วมกบั ภาวะช็อกจากหวั ใจ เหง่ือออก ตวั เยน็ เป็น ลม 3.ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลีด (Lead) -กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจบ็ จะพบระยะห่างระหวา่ ง ST ยกสูง (ST Elevation) ตอ้ งงสามารถวนิ ิจฉยั ไดภ้ ายใน 10 นาที Coronary Arteries
Correlation of ECG Changes and Areas of Damage 45 Leads with ST segment Affected myocardial Occluded coronary Elevation area artery V1-V2 Septal Proximal LAD V3-V4 Anterior LAD V5-V6 Apical Distal LAD, LCx, or RCA LCx I, aVL Lateral RCA or LCx II, Avf,III Inferior 4.ตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหวั ใจ (Cardiac enzyme) 5. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจขณะออกกาลงั กาย(Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉีดสารทึบแสง(Coronary angiography)
Search
