การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจและหลอดเลือด

ผ้ชู ว่ ยศาสตราจารยป์ ารชิ าติ อาษาธง

หน่วยที่ 8 การพยาบาลผู้ปว่ ยเดก็ ทม่ี ีปัญหาระบบหัวใจและหลอดเลือด เรียบเรียงโดยอาจารยป์ ารชิ าติ อาษาธง ขอบเขตเนอื้ หา 1. ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด 2. การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กทมี่ คี วามผิดปกติของหวั ใจต้งั แตก่ าเนดิ - โรคหวั ใจแตก่ าเนิดชนิดไมเ่ ขียว: VSD, PDA, ASD, PS, AS, CoA - โรคหัวใจแต่กาเนิดชนดิ เขยี ว : TOF, TGA, TA ,PA 3. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กท่ีมีความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดท่ีเกิดขึ้นทีหลัง : Rheumatic heart Disease, Kawasaki 4. การพยาบาลผปู้ ว่ ยเดก็ ที่มภี าวะหวั ใจวาย วตั ถุประสงค์ 1. เชอ่ื มโยงความร้กู ายวิภาค-สรรี วิทยา ของระบบหัวใจและการไหลเวียนเลอื ดได้ 2. วิเคราะหก์ ลไก ปัจจยั สาเหตุ ความผดิ ปกติของระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลือดได้ 3. อธิบายความสัมพนั ธ์ของอาการและอาการแสดงที่เกิดขึน้ จากความผดิ ปกติได้ 4. บอกวิธีการวินิจฉยั และการรกั ษาความผดิ ปกตขิ องระบบหวั ใจและการไหลเวียนเลือดได้ 5. ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของผู้ปว่ ยเดก็ ทมี่ ีความผดิ ปกติของลน้ิ หวั ใจและการไหลเวยี นเลอื ดได้ 6. วิเคราะห์ปัญหาทางการพยาบาลและวางแผนให้การพยาบาลผู้ป่วยเด็กท่ีมีความผิดปกติของระบบหัวใจและ การไหลเวียนเลือดได้ แนวคิด ความผิดปกติในระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด (cardiovascular disorders) หรือโรคหัวใจในเด็กเป็นโรคเร้ือรัง โรคหนึ่งท่ีส่งผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของเด็ก โดยเด็กมักมีปัญหาเรื่องดูดนมแล้วเหน่ือยง่าย ตัวเล็ก น้าหนักน้อย หรอื โตช้า พฒั นาการอาจลา่ ช้า บางรายอาจมอี าการหายใจเรว็ หวั ใจเต้นแรงเรว็ มอี าการเขียว หรือมีอาการรุนแรงจน เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้ เช่น การติดเชื้อในระบบหายใจ ภาวะหัวใจวาย และภาวะสมองขาดออกซิเจนอย่าง เฉียบพลัน บางรายอาจมีอาการรุนแรงมากจนเด็กเสียชีวิตได้ โรคหัวใจในเด็กนี้ สามารถรักษาได้ด้วยยาบางรายอาจ จาเป็นตอ้ งได้รบั การผ่าตดั หรือการใชส้ ายสวนเพื่อแก้ไขความผิดปกติในระบบหัวใจและหลอดเลอื ด ดังนัน้ พยาบาลซ่งึ เป็นบคุ ลากรในทีมสุขภาพท่ใี หก้ ารดแู ลผปู้ ่วยและครอบครวั อยา่ งใกลช้ ดิ จึงควรจะมีความรู้ ความเข้าใจในเร่อื งโรค สาเหตุ พยาธิสรีรภาพ อาการและอาการแสดง การวินิจฉัย และการรักษา เพื่อสามารถให้การ พยาบาลแก่ผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจและครอบครัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยการประเมินภาวะสุขภาพของผู้ป่วย การ วินิจฉัยปัญหาการพยาบาล การให้การพยาบาล รวมท้ังการประเมินผล ซึ่งมุ่งเน้นให้สอดคล้องกับปัญหาและ ตอบสนองความตอ้ งการของผู้ปว่ ยเด็กและครอบครวั ได้อย่างเหมาะสม การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กทม่ี ปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 2

หัวใจเป็นอวัยวะที่มีความสาคัญต่อการมีชีวิต ของมนุษย์ โดยทาหน้าที่ส่งออกซิเจนให้แก่เซลล์และเน้ือเยื่อ ต่างๆ ของร่างกาย หัวใจถูกสร้างในช่วง 6-8 สัปดาห์แรกหลังปฏิสนธิจนเป็นหัวใจที่พัฒนาอย่างสมบูรณ์ และ เจรญิ เติบโตตอ่ ไปในช่วงหลังจากน้ัน หวั ใจทางานโดยการบีบตัว และคลายตัวเปน็ จงั หวะอยา่ งสม่าเสมอ หวั ใจบีบตัว 1 ครั้ง และคลายตัว 1 คร้ัง เป็น 1 รอบการทางานของหัวใจ และ เกิดการไหลเวียนเลือดโดยเลือดดาจากส่วนบนของ ร่างกายไหลผ่านหลอดเลือดดาSuperior vena cava (SVC)เข้าสู่หัวใจห้องบนขวา เลือดดาจากส่วนล่างของร่างกาย ไหลผ่านหลอดเลือดดาInferior vena cava (IVC)เข้าสู่หัวใจห้องบนขวา เลือดดาจากหัวใจห้องบนขวาไหลผ่าน Tricuspid valve ลงสู่หัวใจห้องล่างขวา และไหลผ่าน pulmonic valve เข้า pulmonary artery ไปปอดท่ีถุงลม เกดิ การแลกเปลี่ยนก๊าซระหว่างออกซิเจนและ คารบ์ อนไดออกไซด์ ทาให้ได้เลือดแดงและผ่าน pulmonary vein เข้า สู่หัวใจห้องบนซ้าย ผ่าน mitral valve ลงสู่หัวใจห้องล่างซ้าย ขณะหัวใจบีบตัวเลือดแดงในหัวห้องล่างซ้ายจะไหล ผ่าน aortic valve สู่aorta และออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย การทางานของหัวใจและการไหลเวียนเลือด จะ เกิดขน้ึ อย่างนี้เรือ่ ยๆ ไป ตลอดการมีชวี ติ ของมนษุ ย์ ภาพที1่ หัวใจและการไหลเวยี นเลือด การไหลเวียนเลอื ดของทารกในครรภ์ การไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์เริ่มจากรกซ่ึงเป็นอวัยวะที่เช่ือมต่อระหว่างทารกกับมารดา เลือดท่ีผ่า นรกแล้วจะกายเป็นเลือดแดงท่ีมีความเข้มข้นของออกซิเจน ประมาณ 70-80 % ผ่าน Umbilical Vein ไปสู่ตับ โดยบางส่วนไปรวมกับ Hepatic vein และ Portal System ของตับ และบางส่วนแยกไปตาม Ductus venosus ไป รวมกับ Inferior vana cava ก่อนเข้าเอเตรียมขวา ผ่านForamen ovale เข้าสู่ เอเตรียมซ้าย เวนตริเคิลซ้าย aorta และไปเลี้ยงส่วนบนของร่างกาย เลือดในเอเตรียมขวาอีกส่วนหนึ่งที่มาจาก superior vena cava , inferior vana cava และ coronary sinus ซ่ึงมีความเข้มข้นของออกซิเจนน้อยกว่าซีกซ้ายจะผ่านลงไปในเวนตริเคิลขวาไป การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กทีม่ ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หน้า 3

ปอด แต่เนื่องจากหลอดเลือดในปอดมีความต้านทานสูง จึงทาให้เลือดไหลผ่าน ductus arteriosus ไปdescending aorta และไปเลี้ยงส่วนลา่ งของรา่ งกาย และกลับสู่รกทาง Umbilical artery การไหลเวียนเลอื ดของทารกภายหลังเกดิ ภายหลังคลอด เมื่อสายสะดือถูกตัดขาดจากรก ทารกจะมีการหายใจครั้งแรกซ่ึงจะส่งผลให้ความต้านทาน ของหลอดเลือดในปอดลดลง ปอดทาหน้าที่ให้ออกซิเจนแทนรก การไหลเวียนเลือดไปท่ี pulmonary artery เพ่ิมขนึ้ เลอื ดจากเวนตเิ คลิ ขวาจะไปปอด แทนการไหลผ่าน ductus arteriosus ทาให้ปริมาณเลือดไหลกลับเข้าสู่เอ เตรียมซ้ายมากข้ึน ส่งผลให้ความดันในเอเตรียมซ้ายสูงกว่าในเอเตรียมขวา ทาให้เกิดการปิดของ foramen ovale เลือดจากเวนตริเคิลซ้ายไป aorta มากขึ้นทาให้ความดันเลือดสูงข้ึน ต่อมา ductus arteriosus ปิด ทาให้การ ไหลเวียนทารกหลงั เกดิ เหมอื นการไหลเวยี นในผใู้ หญ่ การไหลเวยี นเลือดในร่างกาย แบง่ เป็น 2 ระบบ 1. Pulmonary Circulation เปน็ การไหลเวยี นของเลือดผ่านปอด โดยนาเลือดดาผ่าน เวนตริเคิลขวาเข้าสู่ ปอดเพ่ือขบั คาร์บอนไดออกไซด์และรบั ออกซเิ จนภายหลงั แลกเปลยี่ นกา๊ ซแลว้ ไดเ้ ลือดแดงกลับเข้าสู่เอเตรียมซ้าย ทาง pulmonary vein 2. Systemic Circulation เป็นการไหลเวียนทว่ั ระบบของรา่ งกาย โดยการนาเลอื ดแดง ท่ีมีความเข้มข้นของ ออกซิเจนสงู ออกจาก เวนตรเิ คิลซ้าย ไปเลย้ี งเนอ้ื เย่ือส่วนต่าง ๆของร่างกาย แลว้ ไหลผ่านหลอดเลือด Superior vena cava, inferior vena cava และ coronary sinus เขา้ สู่เอเตรยี มขวา โรคหัวใจในเด็กแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มโรคหัวใจแต่กาเนิด (congenital heart disease) และ กลุ่ม โรคหัวใจท่ีเกดิ ภายหลัง (acquired heart disease) การพยาบาลผู้ป่วยเดก็ โรคหัวใจแตก่ าเนดิ (Nursing Care of Children with Congenital Heart Disease) โรคหัวใจแต่กาเนิด(Congenital Heart Disease)หมายถึง โรคที่มีความผิดปกติของโครงสร้างในหัวใจและ หลอดเลือด เนื่องจากการ เจริญที่ผิดปกติของโครงสร้างในหัวใจและหลอดเลือดของทารกขณะอยู่ในครรภ์ระยะ 6-8 สัปดาห์ เป็นผลให้การทางานของระบบหัวใจและหลอดเลือดเปล่ียนแปลงไปจากปกติ โดยส่งผลกระทบต่อระบบการ ไหลเวียนเลือด รวมทั้งการทางานของส่วนต่างๆของหัวใจและหลอดเลือดภายหลังได้ ความผิดปกติน้ีอาจตรวจพบได้ ในทารก ต้งั แต่แรกเกิด หรอื พบอาการแสดงของเดก็ ในระยะต่อมา อบุ ัติการณ์ อุบัติการณ์ของโรคหัวใจแต่กาเนิดในต่างประเทศพบประมาณร้อยละ 1 ของทารกท่ีเกิดรอดชีวิต และ พบว่า สตรีท่ีเป็นโรคหัวใจแต่กาเนิด มีโอกาสท่ีบุตรจะเป็นโรคหัวใจแต่กาเนิดถึงร้อยละ 4 ส่วนอุบัติการณ์ของโรคหัวใจแต่ กาเนิดในเด็กไทยพบว่าเด็กเกิดใหม่มีชีวิต 1,000 คน เป็นโรคหัวใจ 6-8 คนนอกจากน้ีพบว่า โรคหัวใจแต่กาเนิดเป็น สาเหตุของการตายที่สาคญั ของทารกในขวบปแี รก สาเหตุ การเกิดโรคหัวใจแต่กาเนิดประมาณรอ้ ยละ 85-90 ไม่มสี าเหตุชัดเจน มีเพียงรอ้ ยละ 15 ทพี่ บสาเหตุดงั นี้ 1. ปจั จัยทางมารดาในระยะตั้งครรภ์ การพยาบาลผปู้ ว่ ยเดก็ ท่มี ปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 4

1.1 ความเจ็บป่วยของมารดา ความผิดปกติทางเมตาบอสิซึม เช่น มารดาเป็นเบาหวานหรือมารดาเป็น โรคหัวใจแต่กาเนิดจะทาใหม้ ีบตุ รเปน็ โรคหัวใจแตก่ าเนิด รอ้ ยละ 3-4 1.2 การได้รับสารบางอย่าง เช่น ด่ืมสุรา ได้รับรังสี ได้รับยาบางอย่างเช่น ยาระงับชัก ยาสงบประสาท กลุ่ม ยาฮอร์โมน 1.3 ภาวะโภชนาการ เช่น มารดาขาดสารอาหาร 1.4 การติดเช้ือโดยเฉพาะในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ท่ีมีการสร้างอวัยวะต่างๆ ของ ร่างกาย เช่น มารดาตดิ เช้อื หดั เยอรมนั ท้งั นีก้ ารพัฒนาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในทารกจะสมบูรณ์ ภายในช่วง 2 เดือนแรก ท่ีมารดาตั้งครรภ์ (ศรสี มบูรณ์ มุสกิ สคุ นธ์, 2543) 2. ปัจจยั ทางพนั ธกุ รรม ปัจจัยทางพันธุกรรมที่อาจทาให้เกิดความผิดปกติของหัวใจแต่กาเนิด ได้แก่ ความผิดปกติทางโครโมโซม เช่น กลุ่ม อาการดาวน์ (Down syndrome) กลุ่มอาการเทอร์เนอร์ (Turner syndrome) ความผิดปกติของหัวใจท่ีเกิดจาก โครโมโซมและการผ่าเหลา่ ของยนี เด่ียว พบไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 10 (Friedman, & Child, 2001; O'Brien, 2005) โรคหัวใจแต่กาเนดิ แบง่ ออกเป็น 2 ชนดิ ดงั นี้ 1.โรคหวั ใจแต่กาเนดิ ชนิดไม่เขียว (Acyanotic congenital heart disease) เป็นความผิดปกติ ในระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ทาให้เลือดแดง (oxygenated blood)หรือเลือดท่ีมีความเข้มข้น ของออกซิเจนสูง ไหลลัดจากหัวใจซีกซ้ายไปยังหัวใจซีกขวา (left to right shunt) ส่งผลให้เวนตริเคิลซ้ายบีบตัวส่ง เลือดแดงไปเลยี้ งส่วนต่างๆ ของรา่ งกายลดลงนอกจากน้ียังพบความผิดปกติในระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ส่งผลให้มี เลือดแดงออกไปเล้ียงส่วนต่างๆ ของร่างกายลดลง โรคหัวใจชนิดน้ีจะไม่มีการผสมกันระหว่างเลือดแดงกับเลือดดา (unoxygenated blood) หรือเลือดที่มีความเข้มข้นของออกซิเจนต่า กล่าวคือ มีปริมาณเลือดท่ี ไหลออกไปเลี้ยง ร่างกายต่อนาทีลดลง (low cardiac output) แต่มีค่าความเข้มข้นของออกซิเจนอยู่ในระดับปกติคือความอ่ิมตัวของ ออกซิเจนในหลอดเลือดแดงมากกว่าร้อยละ 95โรคหัวใจแต่กาเนิดชนิดไม่เขียวที่พบบ่อย ได้แก่ ventricular septal defect (VSD), atrial septal defect (ASD), patent ductus arteriosus (PDA), aortic stenosis (AS), pulmonary stenosis (PS) และ coarctation of aorta (CoA) กลุ่มโรค VSD, ASD, PDA จะมีอาการคล้ายกันใน เรื่อง Left to Right , Volume Overload, Pulmonary congestion, Pulmonary Edema, Eisenmenger Complex 2. โรคหวั ใจแตก่ าเนดิ ชนิดเขยี ว (cyanotic congenital heart disease) เปน็ ความผดิ ปกตใิ นระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ทาให้เลือดดาไหลลัดจากหัวใจซีกขวาไปยังหัวใจซีกซ้ายท่ีมี เลอื ดแดง (right to leftshunt) ทาให้เกดิ การผสมระหว่างเลือดดากบั เลอื ดแดง ส่งผลให้เวนตริเคิลซ้ายบีบตัวส่งเลือด ผสมหรือเลือดท่ีมีค่าความเข้มข้นของออกซิเจนลดลงกว่าระดับปกติไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ทาให้ผู้ป่วยมี อาการเขียวได้ (Speer, 1999) ความผิดปกติในระบบหัวใจและหลอดเลือดดังกล่าว อาจส่งผลให้มีปริมาณเลือดไหล ออกไปเลยี้ งรา่ งกายต่อนาทลี ดลง หรือมปี ริมาณเลอื ดปกติกไ็ ด้ แต่จะมีค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดลดลงกว่า ระดับปกติ โรคหัวใจแต่กาเนิดชนิดเขียวท่ีพบบ่อย ได้แก่ tetralogy of Fallot (TOF), pulmonic atresia (PA), tricuspid atresia (TA), transposition of the great arteries (TGA), double outlet right ventricle (DORV), truncus arteriosus และ total anomalus pulmonary venous connection (TAPVC) การพยาบาลผปู้ ว่ ยเด็กท่ีมีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หน้า 5

โรคหัวใจแตก่ าเนิดชนิดไม่เขยี ว โรคหวั ใจแตก่ าเนิดชนดิ ไม่เขียวจาแนกตามพยาธิสรีรภาพ ได้เป็น2 กลมุ่ ดังน้ี 1. กลมุ่ ท่มี ีการไหลลัดของเลอื ดจากหัวใจซีกซ้ายไปซีกขวา (left to right shunt)พบร้อยละ 50 ของเด็กโรคหัวใจแต่ กาเนิดท้ังหมดการไหลลัดของเลือดเกิดจากการมีรูร่ัวระหว่างหัวใจซีกซ้ายและซีกขวาและความดันเลือดในหัวใจห้อง ซ้ายสูงกว่าห้องขวาเช่น VSD และ ASDหรือความดันเลือดใน aorta สูงกว่าใน pulmonary artery เช่น PDAและ VSD (พบมากท่ีสุดร้อยละ 25 ของโรคหัวใจแต่กาเนิด) ทาให้มีการไหลลัดของเลือดจากหัวใจซีกซ้ายไปซีกขวาส่งผล ให้เวนตริเคิลขวาทางานหนักมากขึ้น เน่ืองจากมีปริมาณเลือดในเวนตริเคิลขวามากกว่าปกติ (volume overload) ทพี่ บได้ บอ่ ย ไดแ้ ก่ 1.1 ventricular septal defect (VSD) มีรรู วั่ ทผ่ี นงั ก้นั ระหวา่ งเวนตริเคิล 1.2 atrial septal defect (ASD) มีรรู ่วั ที่ผนังกนั้ ระหวา่ งเอเตรยี ม 1.3 patent ductus arteriosus หลอดเลือด ductus arteriosus ยงั ปิดไมส่ นทิ คือ มีทางตดิ ตอ่ ระหวา่ งหลอดเลือดเอออร์ต้า (aorta) และหลอดเลอื ดแดงพัลโมนารี (pulmonary artery) 2. กลุ่มที่มีการอุดก้ันการไหลของเลือด (obstructive lesions) การอุดก้ันอาจเกิดจากการตีบของล้ินหัวใจ การคอด หรือการตบี แคบของหลอดเลอื ด ทาใหเ้ วนตรเิ คิลทางานหนักขึ้น เนื่องจากมีความดันเลือดในเวนตริเคิลเพิ่มมาก ขึ้นกวา่ ปกติ (pressure overload) ทีพ่ บบ่อย ไดแ้ ก่ 2.1 aortic stenosis (AS) การตีบแคบของลน้ี เอออรต์ ิค 2.2 pulmonary stenosis (PS) การตบี แคบของล้ีนพัลโมนารี 2.3 coarctation of aorta (CoA) การคอดหรอื การตบี แคบของหลอดเลือดเอออร์ด้า โรคหวั ใจแต่กาเนิดชนิดไมเ่ ขยี วท่ีมกี ารไหลลัดของเลอื ดจากหัวใจซีกซา้ ยไปซีกขวา 1. Ventricular Septal Defect (VSD) เป็นโรคหัวใจแต่กาเนิดชนิดไม่เขียวที่มีรูร่ัวท่ีบริเวณผนังก้ันระหว่าง เวนตริเคิล เน่ืองจากมีการสร้างผนังก้ัน เวนตริเคิล (ventricular septum) ไมส่ มบรู ณ์ จึงทาใหเ้ กิดทางตดิ ต่อ ระหว่างเวนตรเิ คิลซา้ ยและขวา เป็นโรคท่ีพบได้ บอ่ ยที่สุดในโรคหวั ใจแต่กาเนิดท้งั หมด พยาธสิ รรี ภาพ เม่ือมีรูร่ัวท่ีบริเวณผนังก้ันหัวใจระหว่างเวนตริเคิล จะมีทางติดต่อระหว่างเวนตริเคิลซ้ายและขวา เน่ืองจาก เวนตริเคิลซ้ายมีความดันเลือดสูงกว่าในเวนตริเคิลขวา เลือดแดงจึงไหลลัดจากเวนตริเคิลซ้ายไปผสม กับเลือด ดาใน เวนตริเคิลขวา (ภาพท่ี 2) ทาให้มีปริมาณเลือดไหลกลับเข้าสู่เวนตริเคิลขวามากข้ึนเกิด volume overload เวนตริ เคิลขวารบั ปริมาณเลอื ดท่เี พิ่มมากขึ้น ปริมาณเลอื ดที่จะไหลไปสู่ปอดโดยผ่านหลอดเลือดแดงพัลโมนารี (pulmonary artery) ก็จะเพิ่มมากข้นึ ดว้ ย เลือดแดงที่ฟอกจากปอดจึงไหลผา่ นหลอดเลือด ดาพลั โมนารี (pulmonary veins) กลับ เขา้ สหู่ วั ใจมากข้ึน เอเตรียมซ้ายและเวนตริเคิลซ้ายก็จะรับปริมาณเลือด มากข้ึนด้วย ส่งผลให้เอเตรียมซ้ายขยายออก (left atrial enlargement) และเวนตริเคิลซ้ายมีผนังกล้ามเน้ือหนาข้ึน (left ventricular hypertrophy)ถ้าหัวใจ ห้องล่างซ้ายปรับตัวได้ไม่ดีในการรับปริมาณเลือดที่สูงข้ึน (volume overload) จะส่งผลให้มีความดันเลือดในหัวใจ การพยาบาลผปู้ ่วยเดก็ ที่มปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลือด หน้า 6

ห้องล่างซ้ายเพิ่มมากขึ้นในขณะหัวใจคลายตัวเต็มที่ (left ventricular end diastolic pressure) ทาให้ความดัน เลือดในหัวใจห้องบนซ้ายเพิ่มขึ้น จึงทาให้เลือดแดงจากปอดผ่าน pulmonary vein เข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดค่ังในปอด (pulmonary congestion) หรือภาวะปอดบวมน้า (pulmonary edema) ทาให้ การแลกเปล่ียนแก๊สท่ีถุงลมลดลง และเกิดอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจซีกซ้ายวายกล่าวคือผู้ป่วยเด็กจะมี อาการหายใจเร็ว เหนอื่ ยหอบ นอนราบไม่ได้ ฟงั ปอดได้ wheezing หรอื crepitation เปน็ ต้น ความผิดปกติของการไหลเวียน หรือปริมาณเลือดไหลลัดใน VSD จะขึ้นอยู่กับขนาดของ VSD และ ความ ต้านทานของหลอดเลือดในปอดมากกวา่ ตาแหน่งของความผิดปกติ เช่น ถ้าหาก VSD มีขนาดใหญ่และ หลอดเลือดใน ปอดมคี วามตา้ นทานตา่ ปรมิ าณเลอื ดไหลลัดจะมากข้ึน ภาพท่2ี การไหลเวยี นเลอื ดของ VSD การพยาบาลผูป้ ว่ ยเดก็ ทม่ี ีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลือด หนา้ 7

ตัวอย่างการวาดรปู หวั ใจและหวั ใจชนิดVSD จากรูปภาพของหัวใจที่เป็น VSD จะมองเห็นว่า เลือดดาจากร่างกายท้ังหมดจะไปปอดแล้วเป็นเลือด แดง กลับเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายและลงสู่หัวใจห้องล่างซ้าย เน่ืองจากเด็กเป็นโรคหัวใจชนิด VSD จึงมีรูทะลุตรงผนังก้ัน หัวใจห้องล่าง ดังน้ันเมื่อหัวใจบีบตัวเลือดแดงจึงไหลออกเป็น 2 ทางคือ ทางที่หน่ึงผ่าน aorta valve ออกสู่ aorta ทางที่ 2 ผ่านรูทะลุเข้าสู่หัวใจห้องล่างขวารวมกับเลือดดาที่มาจากหัวใจห้องบนขวา เลือดท้ัง 2 ส่วนจะไหลผ่าน pulmonary valve ไปสู่ pulmonary artery และไปปอดเพื่อไปรับออกซิเจนและปล่อยคาร์บอนไดออกไซด์ กลายเปน็ เลือดแดงไหลผา่ น pulmonary vein กลบั เขา้ สูหวั ใจหอ้ งบนซ้าย ผา่ น mitral valve ในช่วงหัวใจคลายลงสู่ หัวใจห้องล่างซ้าย และแยกออกเป็น 2 ทางเช่นเดิม การไหลเวียนเลือดจะเป็น อย่างนี้ตลอดไปตราบใดท่ียังไม่มีการ ปิดรทู ะลนุ ้ี จะเห็นได้ว่า เดก็ ที่เปน็ โรคน้ีรา่ งกายได้รบั เลอื ดแดงเสมอ จงึ ไมม่ อี าการเขยี วให้เห็นเลย อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยเด็กที่มี VSD ขนาดเล็ก มักไม่มีอาการผิดปกติ อาจจะตัวเล็ก หรือมีน้าหนักน้อย มีอาการเหน่ือย ง่าย เวลาดดู นม หรือติดเชื้อในระบบหายใจไดบ้ ่อย แต่จะไม่มอี าการและอาการแสดงของภาวะหัวใจวาย ผ้ปู ่วยเดก็ ทมี่ ี VSD ขนาดปานกลาง จะมอี าการเหนื่อยง่ายโดยเฉพาะเวลาดูดนม มีเหงื่อออกมาก ตัวเล็กหรือ เลยี้ งไม่โต พัฒนาการอาจจะปกติหรอื ลา่ ช้า ติดเชื้อในระบบหายใจไดบ้ ่อยๆ และจะมีอาการและอาการแสดงของภาวะ หัวใจวาย เช่น หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว กระสับกระส่าย น้าหนักข้ึนมากผิดปกติ ปัสสาวะลดลง ตับโต มีอาการบวม จากการมนี ้าคง่ั บางรายอาจมปี อดบวมน้า ผูป้ ว่ ยเดก็ ท่ีมี VSD ขนาดใหญ่ จะมอี าการเหน่อื ยง่ายเวลาดดู นม มเี หงื่อออกมาก หายใจเร็ว มักมี อาการและ อาการแสดงของภาวะหวั ใจวาย เวลารอ้ งไห้อาจมีอาการเขียวได้อาการ และอาการแสดงที่เป็นอาการสาคัญซึ่งบ่งช้ีถึง การเกดิ ภาวะหัวใจวายในเดก็ โดยเฉพาะเดก็ เล็กจะได้ 4 อาการคอื หวั ใจโต หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็วและตบั โต การพยาบาลผูป้ ว่ ยเดก็ ทมี่ ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หน้า 8

การวินิจฉยั 1. การซักประวัติผู้ป่วยVSD มกั มปี ระวัตกิ ารตดิ เช้ือในระบบหายใจบอ่ ย ๆ ดดู นมใชเ้ วลานาน 2. การตรวจร่างกาย ในผปู้ ่วย VSD ทีม่ ีขนาดเลก็ ผู้ปว่ ยมักจะไม่มีอาการผิดปกติ กลา่ วคือไม่มีอาการ ของภาวะหัวใจวายฟังเสียงหัวใจได้เสียงหน่ึง(S1)ซ่ึงเกิดจากการปิดของล้ินไมตรัลและล้ินไตรคัลปิดพบว่า ปกติ ส่วน เสียงสอง (S2) ซ่ึงเกดิ จากการปิดของลิ้นเอออร์ติคและลิ้นพัลโมนารีพบว่าเสียงสองส่วนพัลโมนารี (P2) ปกติ คือ ไม่ดัง ข้ึน และฟังได้ harsh pansystolic murmur ท่ีบริเวณขอบซ้ายของกระดูกอกตอนล่าง (lower left sternal border) ผู้ป่วยทม่ี ี VSD ขนาดปานกลาง จะมอี าการและอาการแสดงของภาวะหัวใจวาย การตรวจร่างกาย จะคลาได้ systolic thrill ท่ีบริเวณขอบซ้ายของกระดูกอกระหว่างซี่โครงท่ี 3-4 ฟังเสียง S1 ได้ปกติ ส่วนเสียง S2 นั้น เสียง P2 จะดังข้ึน และฟังได้เสียง pansystolic murmur บริเวณขอบซ้ายของกระลูกอกตอนล่าง มักจะได้ยิน mid-diastolic murmur ท่ี apex เนื่องจากมีเลือดแดงไหลกลับเข้าสู่เอเตรียมซ้ายมาก เป็นผลให้มีเลือดปริมาณมากไหลผ่านล้ิน ไมตรัล จึงได้เสียง murmur ในช่วงท่ีเวนตริเคิลซ้ายคลายตัว เสมือนกับมีการตีบท่ีล้ินไมตรัลเกิดข้ึนท้ังๆที่กายวิภาค ของล้ินไมตรัลปกติ (relative mitral stenosis) ผปู้ ่วยท่ีมี VSD ขนาดใหญ่ การตรวจร่างกายจะพบคล้ายกับในผู้ป่วยที่มี VSD ขนาดปานกลาง ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มัก มีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจวายได้ดั้งแต่อายุ 1 เดือน และเม่ือผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 6 เดือนมักตรวจพบ หนา้ อกด้านซ้ายโปง่ นนู ข้ึน คลาได้ systolic thrill และฟังได้ systolic ejection murmur ได้ชัดบริเวณขอบซ้ายของ กระดกู อกตอนกลาง และ diastolic rumbling murmur ท่ี apex 3. คลน่ื ไฟฟา้ หัวใจ ในผปู้ ่วยทม่ี ี VSD ขนาดเล็กอาจตรวจพบคล่ืนไฟฟา้ หัวใจอยใู่ นเกณฑป์ กติถ้ามี VSD ขนาดปานกลาง จะพบเวนตริเคิลซ้ายโต และมีลักษณะหลอดเลือดไปปอดเพ่ิมช้ืน ส่วนใน VSD ขนาดใหญ่ จะพบ หวั ใจโตมากทงั้ เวนตรเิ คลิ ซา้ ยและเอเตรียมซา้ ย และมลี กั ษณะหลอดเลือดในปอดเพ่ิมชน้ื มากด้วย 4. ภาพรงั สที รวงอก ใน VSD ขนาดเล็กอาจพบวา่ หวั ใจมขี นาดปกติ หลอดเลือดในปอดมี ลักษณะปกติ หรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ใน VSD ขนาดปานกลาง จะพบขนาดหัวใจโตขึ้น โดยมีเวนตริเคิลซ้ายโต และมีลักษณะหลอด เลือดในปอดเพ่ิมขึ้น ส่วนใน VSD ขนาดใหญ่ จะพบหัวใจโตมากท้ังเวนตริเคิลซ้ายและเอเตรียมซ้าย และมีลักษณะ หลอดเลือดในปอดเพิม่ ขึน้ มากดว้ ย 5. การตรวจดว้ ยคล่นื เสยี งสะทอ้ นหวั ใจความถสี่ งู จะชว่ ยบอกขนาดและตาแหน่งของรรู วั่ จานวนของ รูร่ัว และความผิดปกติท่ีผนังก้ันหัวใจห้องล่าง ตลอดจนบอกถึงความแตกต่างของความดันในเวนตริเคิลซ้ายและขวา สาหรับการใช้ Doppler colour flow image จะแสดงถึงการไหลเวียนของเลือดที่แสดงด้วยลีต่าง ๆ ผ่านรูร่ัว VSD ซึ่งจะชว่ ยในการวนิ ิจฉัยไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ งและแม่นยา 6. การตรวจสวนหวั ใจและการฉดี สารทึบรังสีจะทาในรายที่มปี ัญหาในการวินิจฉัย หรอื จาเป็น ตอ้ งได้ รับการผ่าตัด จะพบว่าเวนตริเคิลขวามีค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดเพ่ิมข้ึน คือ สูงกว่าปกติ นอกจากน้ีการ ตรวจน้ยี ังสามารถวัดความดันในเวนตรเิ คิลขวาและหลอดเลือดแดงพัลโมนารีด้วย ส่วนการฉีด สารทึบรังสีจะฉีดไปใน เวนตรเิ คลิ ซา้ ยจะแสดงตาแหน่งและขนาดของรูรัว่ VSD ได้ การพยาบาลผูป้ ่วยเดก็ ทม่ี ปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หน้า 9

การรกั ษา 1. การดแู ลสขุ ภาพท่วั ไปและสขุ ภาพปากฟนั ในรายท่มี ี VSD ขนาดเลก็ ซึ่งมักไม่มีอาการผดิ ปกติ ให้ ตดิ ตามสงั เกตอาการเปล่ียนแปลง เพราะ VSD ขนาดเล็กมีโอกาสปิดได้เองหรือเล็กลงในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ส่วนใน รายท่ีมี VSD ขนาดเล็กและอยู่ใต้ลิ้นเอออร์ติค อาจส่งผลให้ล้ินเอออร์ติคร่ัวได้ จึงควรแนะน่าให้มาพบ กุมารแพทย์ โรคหัวใจอย่างน้อยปีละครัง้ และให้คาแนะนาในการป้องกนั ภาวะเยอื่ บุหวั ใจอักเสบ (infective endocarditis) 2. การรักษาภาวะหัวใจวาย โดยเฉพาะในรายท่ีมี VSD ขนาดปานกลางและขนาดใหญ่ มักมีอาการ และอาการแสดงของภาวะหวั ใจวาย ซง่ึ เป็นภาวะแทรกซอ้ นทีส่ าคญั 3. การผา่ ตัด ในผปู้ ว่ ยทีม่ ี VSD ขนาดเลก็ และมคี วามดันในปอด (pulmonary arterial pressure) ปกตไิ มจ่ าเป็นต้องรับการผา่ ตัด เพราะอาจปิดได้เอง แต่ในผู้ป่วยที่มี VSD ขนาดปานกลาง และมีความดันในปอดสูงมี ปริมาณการไหลของเลือดผ่านปอดมากกว่า 1.5 เท่า ถึง 2 เท่าของปริมาณการไหลของเลือดผ่านร่างกาย ควรได้รับ การผ่าตัดปิด VSD ต้ังแต่ในช่วงแรกๆ ก่อนอายุ 2 ปี หากการผ่าตัดล่าช้าไปอาจเกิด pulmonary vascular disease และพัฒนาเป็น Eisenmenger's complexได(้ ภาวะEisenmengerผู้ป่วยจะมีอาการไอเป็นเลือด (Hemoptysis )เจ็บ หน้าอก (Chest pain ) หัวใจเต้นไม่สม่าเสมอ (Arrhythmia ) หอบ เหน่ือย เป็นลม หมดสติ และอาจถึงแก่ ความตาย เป็นภาวะที่ไม่สามารถช่วยให้หายได้ ต้องดูแลประคับประคองไปตลอดชีวิต)ซ่ึงไม่ควรทาผ่าตัดปิด VSD เพราะอาจทาให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ส่วนในรายท่ีมี VSD ขนาดใหญ่ และมักมีภาวะหัวใจวายที่ไม่สามารถควบคุมอาการ ได้ด้วยยา จึงควรแนะนาให้รับการทาผ่าตัดปิด VSD ทุกราย เพราะการผ่าตัดในปัจจุบันได้ผลดีมาก แม่ในเด็กเล็ก จึง สามารถท่าผา่ ตดั ได้ทุกอายุ 2. Atrial Septal Decfect (ASD) เป็นโรคหัวใจแต่กาเนิดชนิดไม่เขียวท่ีมีรูรั่วที่บริเวณผนังกั้นระหว่าง เอเตรียม เน่ืองจากมีการสร้างผนังกั้นเอ เตรยี ม (atrial septum) ที่ไม่สมบรู ณ์ จึงทาให้เกิดทางติดต่อระหว่าง เอเตรียมซ้ายและขวา พบได้ประมาณร้อยละ 8 ของโรคหัวใจแตก่ าเนิดทั้งหมด และพบในเพศหญงิ มากกว่าเพศชายถึงสองเท่า ภาพที่4 การไหลเวียนเลอื ดของ ASD หนา้ 10 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยเดก็ ทีม่ ีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลือด

ภาพท่5ี การไหลเวยี นเลอื ดของ ASD และ VSD พยาธิสรีรภาพ เม่ือมีรูรั่วที่ผนังก้ันระหว่างเอเตรียม ทาให้มีทางติดต่อระหว่างเอเตรียมซ้ายและเอเตรียมขวาในขณะ หัวใจ คลายตัว เนื่องจากเอเตรียมซ้ายมีความดันเลือดสูงกว่าเอเตรียมขวาเล็กน้อย เลือดแดงส่วนหน่ึงจะไหล ลัดจากเอ เตรยี มซ้ายไปสู่เอเตรียมขวา และเลือดแดงอีกส่วนหน่ึงจะไหลผ่านล้ินไมตรัลลงสู่เวนตริเคิลซ้าย จากการที่มีเลือดไหล ลัดทาให้ปริมาณเลือดไหลกลับเข้าสู่เอเตรียมขวามากกว่าปกติ เวนตริเคิลขวาจะรับปริมาณเลือดเพิ่มมากขึ้นด้วย ทา ให้เวนตริเคิลขวาและเอเตรียมขวาทางานหนักมากข้ึน จนทาให้เอเตรียมขยายตัวมากขึ้น และเวนตริเคิลขวาจะมีการ หนาตัวขึ้นด้วย และส่งผลให้มีปริมาณเลือดไหลไปสู่ปอดเพิ่มมากขึ้น ในบางรายจะมีภาวะหัวใจวาย ซึ่งเป็น ภาวะแทรกซ้อนท่ีสาคัญ ในผู้นวยท่ีมี ASD จะมีปริมาณเลือดท่ีไหลออกไปเล้ียงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายต่อนาทีลดลง แตม่ คี า่ ความเขม้ ขน้ ของออกซเิ จนในเลือดแดงปกติ ขนาดของ ASD นน้ั จะมีผลตอ่ การไหลลัดของเลือด อาการและอาการแสดง โดยทว่ั ไปมักไม่มอี าการแสดงหรอื อาการทผ่ี ดิ ปกติ บางรายอาจมีการติดเช้ือที่ระบบทางเดินหายใจ หรือมีการ เจริญเติบโตชา้ ในเด็กท่มี กี ารไหลลัดของเลือดในปริมาณมากอาจจะมีอาการอ่อนเพลยี เหนอื่ ยง่าย เวลาอออกแรงหรือออกกาลังกาย การตรวจร่างกายพบ right ventricular heave ฟังเสียงหัวใจจะได้ เสียง S2เป็น เสียงแยก และไดย้ นิ เสียง systolic ejection murmur ไดช้ ดั ท่ีบรเิ วณขอบซ้ายของกระดูกอกตอนบน บางรายอาจได้ ยิน inflow mid-diastolic murmur ชดั ท่ีขอบกระดกู อกตอนลา่ ง ซ่ึงเป็นเสียง murmur ที่เกิดจากเลือดปริมาณมาก ไหลผ่านลนิ้ ไตรคลั ปิดท่ีมขี นาดปกติลงสเู่ วนตรเิ คลิ ขวา จึงเสมือนว่าเกิดการตีบของลน้ิ ไตรคลั ปิดข้ึน การวินิจฉัย 1. การซักประวตั ิ ผปู้ ว่ ย ASD มักมีประวตั ิการตดิ เชือ้ ในระบบหายใจบ่อย ๆ ดดู นมใช้เวลานาน 2. การตรวจรา่ งกาย ASD ในเดก็ เล็กมักจะไม่มีอาการ ในเด็กโตทีม่ Aี SD ขนาดปานกลางข้นึ ไป จะมี อาการเหนื่อยง่ายเวลาออกแรงหรือออกกาลังกาย เด็กมักจะมีภาวะหัวใจวาย การตรวจรางกายจะฟังได้ เสียง systolic ejection murmur ในเด็กอายุมากกว่า 2 ปี บริเวณขอบซา้ ยของกระดูกอกตอนบน คลาไมพ่ บ thrill 3. คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ ไนผูป้ ่วยท่ีมี ASD ขนาดเลก็ จะพบคล่นื ไฟฟา้ หัวใจอย่ใู นเกณฑป์ กติ ในรายท่มี ี ASD ขนาดปานกลางขน้ึ ไปจะพบเอเตรียมขวามีการขยายตวั และเวนตริเคิลขวามกี ารหนาตัว การพยาบาลผ้ปู ว่ ยเด็กทม่ี ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หน้า 11

4. ภาพรังสที รวงอกในผู้ปว่ ยทีม่ ี ASD ขนาดเลก็ ภาพรังสที รวงอกจะปกติในรายที่มี ASD ขนาดกลาง ข้นึ ไปจะพบหวั ใจโตไปทางด้านขวา โดยเอเตรียมขวาและเวนตริเคิลขวามีการขยายตัว และพบว่า หลอดเลือดแดงพัล โมนารีจะมีขนาดใหญข่ นึ้ หลอดเลือดแดงในปอดจะเพิ่มขน้ึ และมเี ลือดไปปอดเพ่ิมขึน้ 5. คล่ืนเสยี งสะทอ้ นหวั ใจความถ่ีสูงจาก 2D-Echo ในผูป้ ่วยท่ีมี ASD ขนาดเลก็ จะพบเอเตรยี มขวาปกติ ในรายท่ีมี ASD ขนาดปานกลางขึ้นไป จะพบเวนตริเคิลขวาโต หลอดเลือดแดงพัลโมนารีจะมีขนาดใหญ่ขึ้น และ สามารถบอกตาแหน่งและขนาดของ ASD ได้ ส่วน Doppler colour flow image จะแสดงทิศทางการไหลของเลือด ผา่ นรรู ่วั 6. การตรวจสวนหัวใจและการฉดี สารทึบรังสี ในผู้ปว่ ยท่มี ี ASD ขนาดเลก็ จะพบวา่ มปี ริมาณการไหล ของเลือดผ่านปอดน้อยกว่า 1.5 เทา่ ของปรมิ าณการไหลของเลือดผ่านร่างกาย ค่าความเข้มข้นของออกซิเจนของเลือด ในเอเตรยี มขวาและเวนตรเิ คลิ ขวาจะเพิ่มขึ้น การรักษา 1. การดแู ลสุขภาพทวั่ ไปและสุขภาพปากฟัน เพือ่ ปอ้ งกนั การเกิดภาวะติดเชอ้ื ในระบบหายใจและภาวะ เยื่อบุหัวใจอักเสบ ควบคุมและรักษาเม่ือเกิดภาวะหัวใจวาย และสังเกตว่ามี atrial fibrillation หรือ supra- ventricular tachycardia หรอื ไม่ รวมทัง้ อาการและอาการแสดงของภาวะความดนั เลือดในปอดสงู 2. การผ่าตัด ในรายท่ีมีรูรว่ั ขนาดเลก็ และมีปริมาณเลอื ดไหลลดั เพียงเลก็ น้อย ไมค่ วรทาผ่าตดั เพราะอาจ ปิดได้เองในช่วงอายุ 3 ปี ในรายท่ีจาเป็นต้องทาผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติควรทาในเด็กอายุระหว่าง 3-6 ปี ในการ ผ่าตัด จะพิจารณาตามขนาดของ ASD ดังน้ี 2.1)ในรายที่มี ASD ขนาดปานกลาง ถือเปน็ uncomplicated ASD จะมีปริมาณเลือดไหลลัดปานกลาง โดย มีปริมาณการไหลของเลือดผ่านปอดประมาณ 2 เท่า ของปริมาณการไหลของเลือดผ่านร่างกายโอกาสเสี่ยงจากการ ผ่าตัดพบน้อย 2.2) ในรายที่มี ASD ขนาดใหญ่ แนะนาให้ผ่าตัดปิด ASD ควรทาการผ่าตัดในเด็กช่วงก่อนวัยเรียน คือ ภายในอายุ 5 ปี เพราะอาจเกิด pulmonary vascular obstructive disease, atrial arrhythmia, ภาวะหัวใจวาย ร่วมกบั ความดันในปอดสูงมากข้ึนเมอื่ โตเป็นผใู้ หญ่ 3. Patent Ductus Arteriosus (PDA) เป็นโรคหัวใจแต่กาเนิดชนิดไม่เขียวที่มีเลือดไปปอดมาก ซึ่งมีความผิดปกติ คือ หลอดเลือด ductus arteriosus ยังเปิดอยู่ภายหลังเด็กเกิด ทาให้เกิดการติดต่อระหว่างหลอดเลือดแดงพัลโมนารี และหลอดเลือดเอออร์ ต้าส่วนท่ีจะไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่าง (descending aorta) โดยท่ัวไปหลอด เลือดductus arteriosus จะฝ่อแข็ง กลายเป็นพังผืด (ligament) ทาให้เกิดการปิดของหลอดเลือด ductus arteriosus ภายหลังเด็กเกิดได้ 1-4 สัปดาห์ แต่อาจจะมีปัจจัยบางประการที่ทาให้หลอดเลือด ductus arterio¬sus ยังคงเปิดอยู่ พบได้ประมาณร้อยละ 15 ของ โรคหัวใจแตก่ าเนิดทงั้ หมด การพยาบาลผู้ปว่ ยเดก็ ทมี่ ีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 12

ภาพท่6ี การไหลเวียนของPatent Ductus Arteriosus สาเหตุ 1. การเกิดก่อนกาหนด ทาให้หลอดเลือด ductus arteriosus ในทารกที่เกิดก่อนกาหนด (immature ductus) มีการหดตัวตอบสนองต่อความเข้มข้นของออกซิเจนท่ีเหลืออยู่ในกระแสเลือดได้ไม่ดี หรือปอดของทารกที่ เกิดก่อนกาหนดยังเจริญไม่เต็มที่ ทาให้ไม่สามารถขจัด prostaglandin ในกระแสเลือดออกได้หมด จึงทาให้เกิดการ เปดิ ของหลอดเลือด ductus arteriosus หลังคลอดได้ 2. ภาวะออกซิเจนในเลือดต่า มักพบในทารกทีมีภาวะขาดออกซิเจนขณะคลอดมีความผิดปกติในระบบ หายใจหลังคลอด หรือทารกที่ เกิดในที่สูงจากระดับน้าทะเลมากๆ ทาให้ค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในกระแสเลือด ต่ากว่าปกติ สง่ ผลให้ หลอดเลอื ด ductus arteriosus ยังเปดิ อยหู่ ลังคลอด 3. การติดเช้ือ เช่น การติดเช้ือหัดเยอรมันในช่วงการต้ังครรภ์ 3 เดือนแรก โดยเฉพาะในช่วงอายุ ครรภ์ 4 สัปดาห์แรก เชือ้ ไวรัสจะไปขัดขวางการสรา้ ง arterial elastic tissue โดยเฉพาะในส่วนของ sixth aortic arch ซึ่งจะ เจริญต่อไปเป็นหลอดเลือด ductus arteriosus จึงมีโอกาสท่ีจะเกิดการเปิดของหลอดเลือด ductus arteriosus ได้ มากขนึ้ พยาธสิ รีรภาพ เมอ่ื หลอดเลือด ductus arteriosus ยงั เปิดอยู่ เลอื ดจากหลอดเลอื ดเอออร์ต้าซึ่งมีความดันสูงกว่าจะ ไหลลัด ไปสู่หลอดเลือดแดงพัลโมนารีซ่ึงมีความดันต่ากว่าโดยเลือดบางส่วนจะไหลจากหลอดเลือดAorta ผ่าน PDA ไปยัง หลอดเลือดแดงพลั โมนารที าใหัมเี ลอื ดไปปอดมากขึ้น เปน็ ผลให้เลือดไหลกลับเอเตรียมซ้ายและเวนตริเคิลซ้ายมากข้ึน เอเตรียมซ้ายจะยืดขยายออกเพื่อรับเลือดท่ีกลับมาจากปอดที่เพิ่มขึ้น เวนตริเคิลซ้ายจะยืดขยายออกเพ่ือรับปริมาณ เลอื ดท่ีเพิ่มมากขึ้น และจะมีผนงั กลา้ มเนอ้ื หนาขึ้น ในรายที่เวนตริเคิลซ้ายไม่สามารถปรับตัวรับปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้น การพยาบาลผูป้ ว่ ยเด็กท่ีมปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลือด หน้า 13

กว่าปกติได้ ก็จะทาให้เกิดความดันของเวนตริเคิลซ้ายขณะคลายตัว(left ventricular end-diastolic pressure) สูงข้ึน ส่งผลให้เอเตรียมซ้ายมีความดันสูงขึ้นด้วย และส่งผลย้อนกลับให้เกิดเลือดคั่งในปอด หรือปอดบวมน้าได้ บาง รายอาจพัฒนาให้เกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้บ่อย คือ ภาวะหัวใจวาย ในผู้ป่วย PDA เลือดแดงหรือเลือดท่ีมีความ เข้มข้นของออกซิเจนสูงบางส่วนจะถูกส่งจากหลอดเลือด Aorta ผ่าน PDA ไปสู่หลอดเลือดแดงพัลโมนารี ปริมาณ เลอื ดจะไปที่ปอดมากข้ึน ขณะเดียวกันเลือดแดง บางส่วนจะถูกส่งผ่านหลอดเลือดAorta เพ่ือไปเลี้ยงร่างกายต่อนาที จะลดลง แต่จะมีคา่ ความเข้มข้น ของออกซเิ จนปกติ อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยจะข้ึนอยู่กับขนาดของ PDA สาหรับรายที่มี PDA ขนาดเล็ก มักจะไม่มี อาการผิดปกติ อาจมี pulse pressure กว้าง ฟังได้เสียง continuous murmur บริเวณทรวงอกด้านซ้ายตอนบน ตามแนวเส้นสมมุติผ่านก่ึงกลางของกระดกู ไหปลาร้า (mid clavicular line) บางรายอาจมีอาการเหนื่อยง่าย ในรายท่ี มี PDA ขนาดใหญ่ มักจะมาด้วยอาการของหัวใจซีกซ้ายวาย โดยมีอาการหายใจเร็ว เหงื่อออกมากเวลาดูดนมเหน่ือย หอบ น้าหนักขึ้นช้า ปัสสาวะออกน้อย มักพบอาการดังกล่าวในช่วงเด็กอายุ 2 เดือนแรกหรือหลังจากนั้นเพราะ ตามปกติเม่ือเด็กอายุมากข้ึนความดันในปอดจะค่อย ๆ ลดต่าลง จึงทาให้มีเลือดไปปอดมากข้ึน ซ่ึงเป็นสาเหตุให้เกิด ภาวะหวั ใจวายได้ บางรายอาจพบการตดิ เช้ือในระบบหายใจส่วนบนไดบ้ อ่ ย ภาวะแทรกซอ้ น ในเด็กที่มีเส้นเลือดเกินขนาดเล็กมักไม่มีอาการและไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติแต่จะมี ภาวะแทรกซอ้ นในเด็กทีม่ ีเส้นเลอื ดเกนิ ขนาดกลางหรือขนาดใหญ่ ไดแ้ ก่ 1. ภาวะหัวใจวาย เน่ืองจากการมีเลือดไปปอดมากข้ึน ทาให้มีเลือดกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายและห้องล่าง ซ้ายมากข้ึน หัวใจห้องล่างซ้ายต้องรับเลือดท่ีกลับมาเพ่ิมข้ึน หัวใจจึงปรับตัวโดยการสร้างกล้ามเนื้อหัวใจให้หนามาก ขน้ึ ซง่ึ ทาใหห้ ัวใจบบี ตวั ได้ไม่เตม็ ท่ี จึงสบู ฉดี เลือดไปเลย้ี งรา่ งกายไม่เพียงพอ ทาให้ต้องบีบตัวบ่อยขึ้นจนเกิดภาวะหัวใจ วายได้ในทสี่ ุด 2. ภาวะความดันภายในหลอดเลือดท่ีปอดสูง ในรายท่ีป่วยเป็นโรคหัวใจพีดีเออยู่นาน ทาให้มีเลือดไปปอด มากเปน็ เวลานาน ความดันภายในหลอดเลือดในปอดจึงเพ่ิมขึ้น เลือดจากหัวใจห้องimage018ล่างขวาจึงไหลไปปอด ได้ยากขึ้น เลือดจึงค่ังค้างอยู่ในหัวใจห้องล่างขวามากขึ้นความดันในหัวใจห้องล่างขวาจึงเพ่ิมมากข้ึน ทาให้มีเลื อดดา ไหลย้อนทางผ่านเสน้ เลือดเกนิ ไปรวมกบั เลือดแดงในเส้นเลือดแดงใหญ่ที่นาเลือดไปเลี้ยงร่างกาย เด็กจะมีอาการเขียว ท่ปี ลายนว้ิ เท้ามากกวา่ นว้ิ มอื เจบ็ หนา้ อกขณะออกแรง เกิดภาวะหวั ใจดา้ นขวาวาย เด็กจะมีอาการบวมบริเวณแขนขา เส้นเลือดดาท่คี อโปง่ ตึงอ่อนเพลยี ทอ้ งบวมโตจากการมีตบั โต 3. ภาวะติดเชื้อท่ีปอด เนื่องจากการท่ีมีเลือดไปปอดมากขึ้น ทาให้มีการค่ังของเลือดในปอดจนเกิดภาวะ ปอดบวมนา้ ซ่งึ ทาให้ปอดติดเชอ้ื ไดง้ ่าย 4. ภาวะติดเช้ือท่ีหัวใจ เน่ืองจากการมีเส้นเลือดเกิน ทาให้มีการหมุนวนของเลือดภายในหัวใจท่ีผิดปกติซึ่ง เป็นสาเหตุสาคัญท่ีทาให้เกิดภาวะติดเชื้อท่ีหัวใจหรือภาวะไออี การพยาบาลผปู้ ว่ ยเดก็ ท่มี ีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 14

การวนิ จิ ฉัย 1. การซกั ประวัติ มีประวัติการติดเชื้อท่ีระบบทางเดินหายใจ หรือมีอาการและอาการแสดงของ ภาวะหัวใจวาย เช่น ดดู นมแล้วเหนอื่ ย เหงอื่ ออกมาก หายใจเร็ว 2. อาการและอาการแสดงอาการหายใจเรว็ เหงื่อออกมาก เหนอ่ื ยหอบ ติดเชอ้ื ทางเดินหายใจสว่ นบนโตช้า 3. การตรวจร่างกาย คลาชีพจรได้แรง อาจคลาได้ thrill ที่ขอบซ้ายของกระดูกอก ฟังเสียง continuous murmur ได้ชัดท่ีขอบซ้ายของกระดูกอกตอนบนในรายท่ีมีความด้นท่ีปอดสูง อาจฟังได้ systolic ejection murmur 4. ภาพถ่ายรงั สีทรวงอกพบหัวใจโตหรือมี congestion เพม่ิ ข้นึ 5. การตรวจ echocardiogram เป็นมาตรฐานสาหรับการวินิจฉัยภาวะน้ีสามารถวินิจฉัย PDA ได้เร็วและ แมน่ ยาที่สดุ การดแู ล 1. ป้องกันการเกิดภาวะหวั ใจวาย โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่วยให้รับประทานยาครบถ้วน ไม่รับประทานอาหาร ทีม่ ีรสเคม็ ด่ืมนมหรอื น้าตามปริมาณที่แพทย์แนะนาและพาเดก็ ไปพบแพทย์ตามนัดทกุ คร้ัง 2. ปอ้ งกนั การติดเช้ือ โดยดแู ลความสะอาดร่างกายโดยเฉพาะปากและฟันให้สะอาดหลังรับประทาน อาหาร ทกุ ครงั้ การรกั ษา 1. การรักษาด้วยยา 1.1 การให้ยาเพื่อปิดเส้นเลือด PDA ยาท่ีใช้รักษาเพ่ือปิดเส้นเลือดเกิน คือ ยาอินโดเมทาซิน (Indomethacin) โดยยาน้ีมีฤทธิ์ทาให้เส้นเลือดเกินค่อย ๆ หดตัวและปิดในท่ีสุดประสิทธิภาพของการปิด PDA ของ indomethacin มากกวา่ รอ้ ยละ 60 แต่ ductus arteriosus ที่ปดิ ได้ด้วยยานี้แล้วมีโอกาสกลับมาเปิดได้อีกถึงร้อยละ 35 ใช้ได้ผลดีเฉพาะในทารกที่เกิดก่อนกาหนดและมีอายุน้อยกว่า 2 วัน ผลของยาจะลดลงตามอายุของเด็ก ทารกที่ อายุเกิน 50 วันแล้วจะใช้ไม่ได้ผล ผลข้างเคียงของยาทาให้การทางานของเกร็ดเลือดลดลงเกิดภาวะเลือดออกใน กระเพาะอาหารทาให้ไตวายได้หากได้รับยานี้ต้องสังเกตการปัสสาวะของเด็กว่าเด็กมีปัสสาวะน้อยลงหรือมีสีผิดปกติ ซึ่งเป็นอาการสาคัญท่ีแสดงถึงการมีภาวะไตวายดังน้ันก่อนให้ยาน้ีต้องประเมิน CBC, platelet count, BUN, creatinin ในเลอื ดของทารกและมขี อ้ หา้ มในการให้ยาน้ีในทารกท่ีมีอาการและอาการแสดงดังนี้ - BUN ≥30 mg/dl, serum creatinin ≥ 1.8 mg/dl, Platelet count < 60,000 /mm3 - ปริมาณปสั สาวะน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr นานกวา่ 8ชั่วโมง - มีอาการและอาการแสดงและภาพรงั สีช่องทอ้ งที่บ่งช้ีว่ามภี าวะ NEC ยาท่ใี ชใ้ นการปดิ PDA อกี ชนิดหนึ่งคือ Ibuprofen ซ่ึงมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับ indomethacin แต่มีฤทธ์ิข้างเคียง กับไตคือปสั สาวะออกลดลงนอ้ ยกว่า 1.2 การใหย้ าเพ่ือควบคุมและป้องกันภาวะหัวใจวาย ภาวะหัวใจวายเป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีมักเกิดข้ึนใน เดก็ ท่ีมีเส้นเลือดเกินขนาดกลางและขนาดใหญ่ แพทย์จะให้ยาไดจ็อกซิน (digoxin) เพ่ือช่วยบีบตัวให้หัวใจบีบตัวได้ดี ข้นึ และให้ยาขบั ปสั สาวะ เช่น ยาลาซิกซ์ (Lasix) อลั แด็กโตน (Aldactone) เป็นตน้ เพ่อื ลดการคัง่ ของนา้ ในรา่ งกาย การพยาบาลผู้ป่วยเดก็ ท่ีมีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 15

2. การรักษาดว้ ยการผ่าตดั ในเดก็ ที่ไมม่ ีอาการหัวใจวายจะทาผ่าตัดเม่ืออายุ 6 เดือนขึ้นไป เพราะ ร่างกายมี ความสมบูรณ์และรอให้เส้นเลือดเกินปิดเอง โดยเส้นเลือดเกินนี้อาจปิดเองได้ภายในอายุ 1 ปี ส่วนในรายที่มีอาการ หวั ใจวายจนไมส่ ามารถควบคุมได้ดว้ ยยาจะต้องผา่ ตัดปดิ เส้นเลอื ดเกิน 3. การรักษาดว้ ยการทาสวนหวั ใจ ปัจจุบันสามารถปิดเส้นเลือดเกินได้โดยไม่ต้องทาผ่าตัด ด้วยการใช้วิธีการ สวนหัวใจและใช้อุปกรณ์พิเศษที่มีลักษณะเหมือนขดลวดขนาดเล็กท่ีสามารถขดตัวอยู่ในหลอดเลือดแล้วทาให้มีลิ่ม เลือดมาเกาะทีบ่ ริเวณขดลวดนีจ้ นอุดหลอดเลอื ดเกิน เลือดจึงไมส่ ามารถไหลผา่ นหลอดเลอื ดนไ้ี ด้อกี ต่อไป โรคหวั ใจแตก่ าเนิดชนิดไมเ่ ขยี วท่มี ีการอดุ กั้นการไหลของเลอื ด 1. Aortic Stenosis (AS) เป็นโรคหัวใจแต่กาเนิดชนิดไม่เขียวที่มีการตีบของลิ้นเอออร์ติค หรือมีการอุดก้ันของทางออกของเวนตริเคิล ซ้าย (left ventricular outflow tract obstruction) ทาให้เวนตริเคิลซ้ายบีบตัวส่งเลือดแดงผ่านลิ้นเอออร์ติคที่ตีบ ไปเล้ียงร่างกายได้ไม่สะดวกหรือได้น้อยลง ส่งผลให้สมองได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ผู้ป่วยจึงมีอาการเป็นลมหมดสติ (syncope)ได้ พบได้ประมาณร้อยละ 3-6 ของโรคหัวใจแต่กาเนิด ทัง้ หมดในเด็ก ภาพท่ี6 Aortic Stenosis พยาธสิ รีรภาพ AS แบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ ตีบบริเวณลิ้นเอออร์ติค (vavular AS) ตีบบริเวณใต้ลิ้นเอออร์ติค (sub- valvular AS)และตีบบริเวณเหนือล้ินเอออร์ติค (supravalvular AS) โดยจะพบตีบบริเวณล้ินเอออร์ติคได้บ่อยที่สุด ลิ้นเอออร์ติคที่พบมักจะหนาและแข็ง ทาให้เปิดได้ไม่ดี และมักเป็น bicuspid aortic valve การตีบที่ลิ้นเอออร์ติค ส่งผลใหเ้ กิดการอุดกัน้ ของทางออกของเวนตริเคิลซ้าย (ภาพที่ 6) ทาให้เกิดแรงต้านทานต่อ การบีบตัวของเวนตริเคิล ซ้าย (pressure overload) เวนตริเคิลซ้ายต้องทางานบีบตัวส่งเลือดแดงผ่านลิ้นเอออร์ติคที่ตีบออกไปเลี้ยงร่างกาย ถ้าเป็นระยะเวลานานเป็นผลให้เวนตริเคิลซ้ายมีการหนาตัวขึ้น จนเกิดภาวะหัวใจ ซีกซ้ายวาย (left-sided heart failure) โดยเฉพาะเวนตริเคิลซา้ ยวาย ความดนั ในเอเตรียมซ้ายจะสูงขึ้น ส่งผลให้ความดันในหลอดเลือดดาพัลโมนารี สงู ข้นึ ดว้ ย และเกิดการคง่ั ของน้าในหลอดเลอื ดท่ปี อด และภาวะปอดบวมนา้ ตามมาได้ การพยาบาลผ้ปู ว่ ยเด็กทีม่ ปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 16

ในผู้ป่วยท่ีมีAS จะมีปริมาณเลือดที่ไหลออกไปเล้ียงร่างกายต่อนาทีลดลง แต่จะมีค่าความเข้มข้นของ ออกซิเจนในเลอื ดแดงปกติ อาการและอาการแสดง อาการของผ้ปู ว่ ยขึ้นอย่กู บั ความรุนแรงของ AS ในรายที่ตบี ไมม่ ากเด็กจะไม่มีอาการผิดปกติ การ เจริญเติบโต เป็นไปตามปกติและออกกาลังกายได้ปกติ ในพวกที่ล้ินตีบมากอาจจะมีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อย ง่ายเวลาเล่น เจ็บ หน้าอก ส่วนในรายที่มีการตีบของลิ้นรุนแรงมากอาจถึงข้ันเป็นลมหมดสติ หรือเสียชีวิตทันทีทันใดในขณะที่เล่นหรือ ออกกาลงั กายได้ ในเดก็ เล็กอาจมาด้วยอาการของภาวะหัวใจวาย คอื เหนือ่ ยหอบ หายใจเร็วได้ การวนิ จิ ฉยั 1.การชักประวัติ มปี ระวัติออกแรงหรือมีกิจกรรมแล้วเหนื่อย หรือมีประวัติเป็นลมหมดสติหลังออกกาลังกาย หรือมีอาการหนา้ มดื 2.การตรวจร่างกาย มีอาการอ่อนเพลีย เหน่ือยง่ายเวลาเล่น เจ็บหน้าอก และมักรู้สึกวิงเวียนเวลายืน นานๆ ผู้ป่วยที่มี AS รุนแรงจะแสดงอาการของ low cardiac output เช่น ตรวจพบชีพจรเบา หัวใจเต้นเร็ว ความดันเลือด ตา่ และเวลาดดู นมตอ้ งหยดุ เป็นพักๆ 3.ภาพถา่ ยรงั สีทรวงอก อาจมขี นาดของหัวใจปกติ หรอื หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยโตขึ้น 4. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ พบวา่ มีผนงั หัวใจห้องลา่ งซา้ ยหนาตัว T-wave กลับหวั 5. การตรวจคล่ืนเสียงสะท้อนหวั ใจ พบลิน้ เอออร์ตคิ หนา ตบี รว่ มกับมหี ัวใจหอ้ งลา่ งซ้ายโต 6. การตรวจสวนหัวใจ ถ้าการตีบรุนแรงจะพบความดันในหลอดเลือดแดงเอออร์ต้าสูงผิดปกติพบความ ยดื หยนุ่ ในหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง แต่ความดันในหัวใจห้องบนซ้ายและหลอดเลือดในปอดเพิ่มข้ึน ซึ่งส่วนมากเด็กที่มี อาการรนุ แรงจะสวนหัวใจ เพ่อื การรกั ษาโดยการทา balloon valvuloplasty การรักษา 1. การรักษาด้วยยา โดยให้ยาในกลุ่มของ beta-blocker หรือ calcium channel blocker เพื่อลดภาวะ หวั ใจโต กอ่ นทจ่ี ะแก้ไขความผดิ ปกตขิ องล้นิ หวั ใจ 2. การรักษาด้วยการผ่าตดั โดยการใสบ่ อลลูน ผ่าตัดตกแต่งลิ้นหัวใจ และผ่าตัดเปลี่ยนล้ินหัวใจ ซึ่งการผ่าตัด เปลยี่ นลน้ิ หัวใจอาจทาใหข้ นาดของหัวใจหอ้ งล่างซา้ ยกลับมาเป็นปกติได้ 2. Pulmonary Stenosis (PS) เป็นโรคหัวใจแต่กาเนิดชนดิ ไมเ่ ขยี วท่ีมกี ารดตบี ของลน้ิ พัลโมนารี หรือมีการอุดก้ันของทางออกของเวนตรีเคิล ขวา (right ventricular outflow tract obstruction) ทาให้เวนตริเคิลขวาบีบตัว ส่งเลือดดาผ่านลิ้นพัลโมนารีท่ีตีบ ไปปอดได้ไมส่ ะดวกหรอื ไดน้ อ้ ยลง ซ่งึ การตีบของล้ินพลั โมนารีนน้ั อาจตบี ท่ีเน้ือเยอื่ ใต้ล้ิน หรือตรงตาแหน่งของล้ิน หรือ เหนอื ตาแหน่งของลน้ิ ไดแ้ ก่ การตบี ของหลอดเลือดแดงพัลโมนารี ส่วนใหญ่มักพบการตีบท่ีล้ินพัลโมนารี ถึงประมาณ รอ้ ยละ 10 ถึง 12 ของโรคหวั ใจแต่กาเนดิ ทง้ั หมด พยาธิสรรี วทิ ยา เม่อื มีการตีบแคบของล้ินพลั โมนารี จะทาใหเ้ ลอื ดทไ่ี หลเวียนมีการเปลี่ยนแปลงมากน้อยตามสัดส่วน ของการ อุดตัน ร่างกายจะปรับตัวทาให้กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาหนาขึ้น มีผลให้ความดันในหัวใจห้องล่าง ขวาสูงขึ้นและมี การพยาบาลผปู้ ่วยเดก็ ที่มปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลือด หน้า 17

ขนาดโตขึ้น ในขณะที่ความดันในหลอดเลือดแดงพัลโมนารีบริเวณส่วนท่ีอยู่หลังการอุดตันจะมี ความดันต่าลง เลือด จากหวั ใจหอ้ งบนขวาไหลลงหัวใจหอ้ งล่างขวาได้ไม่สะดวก หวั ใจห้องบนขวาจึงมีขนาดโต และผนังหนาขึ้นด้วย ในราย ทีม่ ีการตบี รุนแรงมากทาใหค้ วามดนั หอ้ งบนขวาสูงกว่าหัวใจห้องบนซ้าย จนเกิดการไหลเวียนเลือดลัดวงจร จากหัวใจ หอ้ งบนขวาไปหวั ใจห้องบนซา้ ยผา่ นทาง faramen ovale ทาให้เกิดอาการเขยี วได้ ภาพท่7ี Pulmonary Stenosis อาการและอาการแสดง ในผู้ป่วยท่ีมี mild PS จะไม่มีอาการผิดปกติ ส่วนในรายท่ีมี moderate PS และ severe PS อาจมี ภาวะ หัวใจวาย หรืออาการเขียวเล็กน้อยได้ เช่น มีอาการเหน่ือยง่าย หรือเจ็บแน่นหน้าอก และจะเป็นมากข้ึน เวลาออก กาลงั กาย บางรายอาจจะมีอาการเป็นลมหมดสติ หรือถึงข้ันเสียชีวิตในขณะออกกาลังกายอย่างหนัก หรือมากเกินไป ได้ สาหรับในรายท่ีมี severe PS จะมีการไหลลัดของเลือดจากเอเตรียมขวาไปเอเตรียมซ้าย โดยผ่าน patent foramen ovale ผู้ปว่ ยจะมีอาการเขยี วได้ สาหรบั การเจรญิ เตบิ โตและพัฒนาการในผู้ป่วยทีม่ ี PS มกั จะปกติ การวินจิ ฉัย 1.การชักประวัติ เหนื่อยง่ายเวลาออกกาลังกาย เจ็บหน้าอก หรือบางรายมีประวัดติเป็นลมหมดสติ หรือมี ประวัติของภาวะหัวใจวาย 2.การตรวจร่างกาย อาจคลาได้ systolic thrill ที่ขอบซ้ายของกระดูกอกตอนบน ฟังเสียงหัวใจ S1 ได้ปกติ และเสียง S2 เปน็ เสยี งแยก และฟงั ไดเ้ สยี ง systolic ejection murmur ชดั ท่ีขอบซา้ ยของกระดกู อก ตอนบน 3.คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ ในผู้ป่วยท่ีมี mild PS อาจตรวจพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ หรือมีเพียง QRS axis ท่ี เบ่ียงเบนไปข้างขวาเล็กน้อย ส่วนในรายที่มี moderate PS จะพบ QRS axis เบี่ยงเบนไปข้างขวามากข้ึน สาหรับใน รายท่ีมี severe PS จะพบ right axis deviation 4.ภาพรังสีทรวงอก ในผู้ป่วยที่มี mild PS และ moderate PS จะพบขนาดหัวใจปกติและหลอด เลือดใน ปอดมีลักษณะปกติ สว่ นในรายที่มี severe PS จะพบหัวใจโตกวา่ ปกติ คอื ทง้ั เอเตรียมขวาและเวนตริเคิลขวาโต การพยาบาลผู้ปว่ ยเด็กทมี่ ปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 18

5.คล่ืนเสียงสะท้อนหัวใจความถี่สูง จะพบเวนตรีเคิลขวาโต และอาจพบเอเตรียมขวาโตร่วมด้วย รวมทั้ง สามารถบอกตาแหนง่ ของ PS ได้ 6.การตรวจสวนหัวใจและการฉีดสารทึบรังสี มักทาในรายที่มี peripheral pulmonary artery stenosis หรือในรายทดี่ อ้ งการทาผ่าดัดโดย ballon valvuloplasty การรักษา 1. การรกั ษาดว้ ยยา ถ้าการตีบรุนแรงมีอาการมาก ให้ prostaglandin E1 เพื่อช่วยไม่ให้หลอดเลือด ductus ateriosus ปิด ช่วยให้มีเลือดไปฟอกท่ีปอดเพ่ิมขึ้น และให้ยาขับปัสสาวะและยาดิจิทาลิสร่วมในรายท่ีมีอาการหัวใจ วาย ในรายที่มีmild PS ไม่จาเป็นต้องทาผ่าตัด ควรติดตามดูอาการต่อไป และแนะนาให้ป้องกันภาวะ เย่ือบุหัวใจ อักเสบ 2. การรักษาด้วยการผ่าตดั รายท่ีมอี าการตีบเล็กน้อยมักไม่ทาการผ่าตัด แต่จะทาในรายท่ีมีอาการ หัวใจวาย และมีการตีบมาก หรือในเด็กโตท่ีมีอาการเหนื่อยเป็นลมและพบมีการตีบปานกลาง และในเด็กเล็กทุกรายท่ีมีอาการ ตีบมาก 3. การรักษาด้วยบอลลูน ทาในรายท่ีมีความดันในหัวใจห้องล่างขวาและหลอดเลือดแดงพัลโมนารีแตกต่าง เกินกวา่ 50 mmHg 3. Coarctation of the Aorta (CoA) หมายถึง โรคหัวใจแต่กาเนิดชนิดไม่เขียว ที่มีการคอดหรือการตีบแคบที่หลอดเลือดเอออร์ต้าตรงบริเวณ หลอดเลือด ductus arteriosus มาเช่ือมกับหลอดเลือดเอออร์ต้า มักพบที่ส่วน Aorta arch ทาให้เลือดไหลจาก หลอดเลือดเอออร์ต้าไปเล้ียงร่างกายส่วนบน และลงสู่ส่วนที่ไปเล้ียงร่างกายส่วนล่างได้ใม่สะดวก จึง พบว่า ความดัน โลหติ ของแขนสูงกว่าขา ภาพที่ 8 Coarctation of the Aorta หน้า 19 การพยาบาลผ้ปู ่วยเดก็ ท่มี ีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลือด

พยาธิสรรี วิทยา การตีบแคบของหลอดเลือดแดงเอออร์ต้าเกิดจากการหนาตัวของขั้น media ของหลอดเลือด จะ ขัดขวาง การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงเอออร์ต้า เป็นผลให้ความดันในหลอดเลือดบริเวณส่วนบนท่ีอยู่ เหนือรอยตีบ เพม่ิ ข้ึน คอื บริเวณศีรษะ ระยางคส่วนบน และความดับเลือดส่วนปลาย หรือส่วนท้ายท่ีอุดตัน คีอ บริเวณลาตัวและ ระยางคส์ ่วนลา่ งลดลงทาใหม้ ีโอกาสเกดิ การแตกของหลอดเลอื ดในลมอง จากการมี cerebral aneurysm โดยเฉพาะ รายทมี่ ีความดับสงู ใบรยางคส์ ว่ นบน ซง่ึ ลกั ษณะการไหลเวยี นเลือดจะขนึ้ กบั ตาแหนง่ ของการตีบแคบ เดก็ ส่วนมากมกั มคี วามผดิ ปกติอื่นภายในหัวใจร่วม ท่ีพบบ่อย คือ VSD ทาให้เด็กมีหัวใจวายเร็วตั้งแต่ อายุได้ 1 เดือน เนื่องจากปริมาณเลือดท่ีลัดวงจรผ่านรูร่ัวมากข้ึน จากการท่ีมีการตีบแคบบริเวณทางออกของ หัวใจห้องล่าง ซา้ ย อาการและอาการแสดง อาการทางคลินิกข้ึนอยู่กับตาแหน่งและความรุนแรงของการตีบ มักคลาชีพจรท่ีขาหนีบไม่ได้ หรือเบากว่าท่ี แขน ความดันที่ขาต่ากว่าท่ีแขนมาก ในเด็กโตบางรายอาจมีภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น มีอาการทาง สมอง ปวดศรี ษะ หนา้ มืด บางรายมาด้วยเหนือ่ ยง่ายและปวดขาสองข้างเวลาออกกาลังกายเน่ืองจากเลือดไปเลี้ยงขา ไม่พอ การวินิจฉัย 1. การซักประวัติ มีอาการเหนื่อยง่าย และปวดขา 2 ข้างเวลาออกกาลังกาย บางรายมีประวัติ วิงเวียน ศีรษะ ปวดศีรษะ มีอาการหน้ามืด หรือเป็นลมหมดสติ และอาจมีเลือดกาเดาไหล เนื่องมาจากภาวะ ความดันโลหิต สูง ในบางรายมปี ระวัตภิ าวะหวั ใจวาย 2. การตรวจร่างกาย พบว่าชีพจรที่ขาท้ัง 2 ข้างจะเบากว่าที่แขน ความดันเลือดท่ีแขนจะสูงกว่าท่ีขา ทั้ง 2 ข้าง บางรายอาจคลาพบผิวหนังบริเวณร่างกายส่วนล่าง หรือบริเวณขาเย็น จะฟังเสียง systolic ejection murmur ได้ท่ขี อบกระดูกอกซา้ ยตอนกลางและที่บรเิ วณหลัง 3. การถา่ ยภาพรังสที รวงอก พบหัวใจหอ้ งลา่ งซ้ายโต และมี ascending aorta ใหญข่ ึ้นในรายทมี่ ี ภาวะหัวใจวายรว่ ม พบมีขนาดห้องหัวใจโต พบหลอดเลือดท่ปี อดมากขนึ้ 4. การตรวจคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจ อาจพบปกตหิ รือพบมีหวั ใจหอ้ งล่างขวาโตในทารก เนื่องจากหวั ใจห้องล่างขวา ต้องบีบเลือดไปเลย้ี งส่วนขาโดยผ่านทาง PDA และหัวใจห้องลา่ งซ้ายโตในเด็กโต ถา้ พบหัวใจห้องล่างขวาโตอยา่ ง เดียวมกั แสดงถึงความดนั ในหลอดเลอื ดแดงพลั โมนารีสงู มาก 5. การตรวจคลนื่ เสยี งสะท้อนหัวใจ จะชว่ ยบอกตาแหน่งและความรุนแรงของการตีบแคบ 6. การตรวจสวนหวั ใจ เลอื กทาเฉพาะรายทมี่ ีภาวะหัวใจวายรว่ ม หรอื มีภาวะแทรกซอ้ นหลายอยา่ ง เท่านัน้ เพราะการตรวจคลืน่ เสียงสะท้อนหัวใจสามารถบอกรายละเอียดของการตีบได้ดี การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กท่ีมปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หน้า 20

การรกั ษา 1. การรักษาด้วยยา ให้ยาควบคุมความดันเลือดในรายท่ีมีความดันเลือดสูง ส่วนรายท่ีมีอาการหัวใจวาย ใหด้ จิ ิทาลิสและยาขบั ปัสสาวะ และอาจพิจารณาให้ prostaglandin เพื่อเปิดหลอดเลือด ductus ateriosus ในราย ท่มี อี าการรุนแรงก่อน แล้วจงึ พิจารณาแก้ไขรอยตบี แคบ 2. การรักษาดว้ ยการผา่ ตัด จะผา่ ตดั สว่ นที่แคบออก และนาส่วนปลายทั้งสองข้างท่ถี กู ตดั ออกมา เย็บเช่ือมต่อกัน หรือใช้วัสดุผนังหลอดเลือดเทียมตกแต่งเน้ือเยื่อส่วนท่ีตีบแคบ ถ้าส่วนตีบนั้นยาวไม่สามารถตัดออก ไดห้ รอื ทาเปน็ ทางเบี่ยง 3. การรักษาดว้ ยบอลลนู นยิ มทาในเด็กโตโดยใส่สายสวนทม่ี บี อลลูนตรงส่วนปลายขยายสว่ นตีบแคบ ที่เป็นชว่ งสน้ั ๆ และไม่มีความผดิ ปกติอื่น โรคหวั ใจแตก่ าเนิดชนิดเขียว เด็กที่เป็นโรคหวั ใจแต่กาเนิดชนดิ เขยี วอาจมีอาการเขียวทง้ั ตวั และมีอาการหอบลกึ รว่ มด้วย บางราย อาจจะ เขยี วเวลารอ้ งไหห้ รือเมื่อมกี ิจกรรมตา่ ง ๆ บางรายอาจมีภาวะหัวใจวาย อาการของผู้ป่วยจะข้ึนอยูก่ บั ความผดิ ปกติ ในระบบหัวใจและหลอดเลอื ดทีพ่ บ สาหรบั โรคหวั ใจแต่กาเนิดชนดิ เขยี วสามารถจาแนกตาม พยาธสิ รีรภาพได้เป็น 2 กลุ่ม ดงั นี้ 1. กลุ่มที่มีอาการเขียวท่ีมีเลือดไปปอดน้อย(decreased pulmonary blood flow) ผู้ป่วยมกั มีอาการเขียว และอาจมภี าวะสมองขาดออกซเิ จนอยา่ งเฉียบพลัน (anoxic spells) ไดแ้ ก่ 1.1 Tetralogy of Fallot (TO F) มคี วามผิดปกติ 4 อยา่ งท่ีทาใหเ้ ลอื ดไปปอดน้อยลง 1.2 Pulmonic atresia (PA) ล้ินพัลโมนารีดนั 1.3 Tricuspid atresia (TA) ลิน้ ไตรคัสปีดดนั 2. กลุ่มที่มีอาการเขียวที่มีเลือดไปปอดมาก(increased pulmonary blood flow) ผู้ป่วยมักมี อาการเขียว และมภี าวะหวั ใจวายร่วมด้วย ได้แก่ 2.1 Transposition of great arteries (TGA) การสลับท่ีกันของหลอดเลือดใหญ่ที่ออกจากหัวใจ คือ หลอดเลอื ดเอออรด์ ้าและหลอดเลือดแดงพัลโมนารี 2.2 Double outlet right ventricle (DORV) หลอดเลอื ดเอออร์ตา้ และหลอดเลือดแดงพัลโมนารี ท้งั คู่ออกจากเวนตริเคลิ ขวา 2.3 Truncus arteriosus หลอดเลือดเอออร์ต้าและหลอดเลือดแดงพัลโมนารีรวมเป็นหลอดเลือด เดยี วกัน 2.4 Total anomalus pulmonary venous connection (TAPVC) หลอดเลือดดาพัลโมนารีมาต่อ กบั เอเตรยี มขวา การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กทมี่ ปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หน้า 21

1. กลุ่มท่ีมีอาการเขียวที่มีเลือดไปปอดน้อย Tetralogy of Fallot (TOF หรือ TF) TOF พบได้บ่อยท่ีสุดในบรรดาโรคหัวใจแต่กาเนิดชนิดเขียว ประมาณร้อยละ 10 ของโรคหัวใจแต่ กาเนิด ทั้งหมด เป็นโรคหัวใจแต่กาเนิดชนิดเขียวท่ีมีเลือดไปปอดน้อย ซ่ึงประกอบด้วยความผิดปกติภายในหัวใจ 4 อย่าง ดงั น้ี 1) มีการตีบหรือการอุดก้ันของทางออกของเวนตริเคิลขวา ซึ่งอาจมีการตีบท่ีลิ้นพัลโมนารี (pulmonic stenosis) หรือการหดเกรง็ ของเน้ีอเยอื่ infundibulum บริเวณใต้ลน้ิ พัลโมนารี (infundibular stenosis) 2) ผนังระหว่างเวนตริเคลิ มรี รู ว่ั (VSD) ขนาดใหญ่ 3) ตาแหน่งของลิน้ เอออรต์ คิ เลอื่ นไปทางด้านขวา (overriding aorta หรอื dextroposition of the aorta) 4) มกี ารหนาตวั ของเวนตรเิ คิลขวา (right ventricular hypertrophy) พยาธิสรีรภาพ เน่อื งจากมกี ารตบี หรอื การอดุ กนั้ ของเวนตริเคิลขวา เช่น การตีบที่ล้ินพัลโมนารี ร่วมกับมี VSD ขนาดใหญ่จะ ทาให้ความดันเลือดในเวนตริเคิลขวาและซ้ายใกล้เคียงกันหรือเท่ากัน และถ้ามีการตีบของล้ินพัลโมนารีมากขึ้น หรือ บางครัง้ มกี ารหดเกรง็ ของเนือ้ เยื่อ infundibulum บริเวณใตล้ น้ี พลั โมนารี ปรมิ าณเลือดที่ไปปอดจะลดลง ความดันใน หลอดเลือดแดงพัลโมนารีจะดาลง ความดันในเวนตริเคิลขวาจึงสูงข้ึน ทาให้เลือดดาส่วนใหญ่ ไหลลัดจากเวนตริเคิล ขวาไปผสมกบั เลือดแดงในเวนตริเคลิ ซ้าย เป็นผลใหเ้ วนตรเิ คลิ ซา้ ยบีบตวั สง่ เลอื ดผสมทม่ี คี า่ ความเข้มข้นของออกซิเจน ต่ากว่าปกติไหลออกไปเล้ียงร่างกาย ผู้ป่วยจึงมีอาการเขียว มากขึ้น อาการเขียวจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการตีบ ของทางออกของเวนตริเคลิ ขวา ผ้ปู ่วยที่เป็น TOF จะมปี ริมาณเลือดไปฟอกท่ีปอดน้อย และเลือดท่ีถูกส่งออกไปเล้ียงร่างกายจะเป็น เลอื ดผสมท่มี ีค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือตา่ กว่าปกติ ภาพที่ 8 Tetralogy of Fallot หน้า 22 การพยาบาลผู้ป่วยเดก็ ทม่ี ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด

จากพยาธสิ รีรภาพดังกลา่ ว จะเหน็ ไดว้ ่าตัวสาคญั ท่มี ผี ลตอ่ พยาธิสรีรวทิ ยาไดแ้ ก่ 1. ความรนุ แรงของการตบี ทบ่ี ริเวณล้นิ pulmonary 2. ขนาดรรู วั่ ระหว่าง ventricle ซ้าย และ ขวา 3. Systemic vascular resistance เนอ่ื งจากบริเวณล้นิ Pulmonary ตบี มากในโรคน้ี จึงทาให้ 1. ปรมิ าณเลอื ดท่ไี ปรับออกซเิ จนท่ปี อดน้อยกวา่ ปกติ 2. มีเลือดไหลผา่ นจาก ventricle ขวาไปยงั ventricle ซา้ ย ทางรรู วั่ ระหวา่ ง ventricle ท้ัง 2 เลือดจานวนนี้จะไปผสมกับเลือดที่ถูกฉีดออกจาก Ventricle ซ้าย ทาให้เลือดใน aorta มีออกซิเจนน้อยกว่า ปกตแิ ละทาให้ผู้ปว่ ยมีอาการเขียว 3. ถา้ systemic vascular resistance ตา่ ลง เลอื ดที่ไหลผ่านจาก ventricle ขวาไปยัง ventricle ซ้ายทางรูร่ัวระหว่าง ventricle ทั้ง 2 จะเพ่ิมข้ึน และเลือดท่ีไปรับออกซิเจนท่ีปอดจะลดลงทาให้ ผู้ป่วย เขยี วมากข้ึนในทางตรงกันข้ามถ้า systemic vascular resistance เพมิ่ ขนึ้ ผปู้ ว่ ยกจ็ ะเขียวน้อยลง อาการและอาการแสดง 1. อาการเขียวทั่วร่างกาย (central cyanosis) จะพบได้บ่อยท่ีสุด โดยอาการเขียวจะเห็นได้ชัดเจน ในช่วง อายุ 3-6 เดอื นข้นึ ไป ส่วนใหญ่เด็กจะมีอาการเขียวเวลาร้องไห้ หรือมีกิจกรรมต่างๆ ท่ีต้องออกแรงมากเช่น หลังดูด นม อาการเขียวมักเพ่ิมขึ้นตามอายุ ผู้ป่วยมักมีอาการเหน่ือยง่าย และมีประวัตินั่งยองๆ เวลาท่ีมีอาการเหน่ือย (squatting) เม่ือเด็กโตขึ้นอาจมีอาการของภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้บ่อย คือ ภาวะสมองขาดออกซิเจนอย่าง เฉียบพลัน (hypoxic spell หรือ hypercyanotic spell) ซง่ึ เป็นภาวะที่มีความสาคัญในผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่ กาเนิดชนิดเขียว ผู้ป่วยจะมีอาการเขียวมากขึ้นร่วมกับอาการหอบลึก และมักพบในเด็กอายุต่ากว่า 2 ปี เน่ืองจาก บางครั้งเน้อื เย่ือบริเวณใตล้ น้ิ พลั โมนารีจะมีการบีบรดั หรือหดเกรง็ ตวั จึงส่งผลให้มีเลอื ดไหลไปปอดได้น้อยลง 2. ภาวะหัวใจวาย โดยเฉพาะในเด็กเล็กชว่ งอายุ 2-3 เดือนแรก เนื่องจากมี V S D ขนาดใหญ่ ทาให้มี ปริมาณเลือดไหลลดั จากหวั ใจซกี ซ้ายไปซกี ขวามากจึงมเี ลือดไปปอดมากข้นึ 3. นอกจากน้ันผู้ป่วยเด็กจะมีปากและเล็บเขียว น้ิวปุ้ม เจริญเติบโตช้า ความพิการน้ีทาให้เกิด ภาวะแทรกซ้อน ทสี่ าคญั คอื ฝใี นสมอง ล้ิมเลอื ดในสมอง infective endocarditis การวินจิ ฉยั 1. การชกั ประวัติ ผปู้ ่วยจะมีประวัติเหน่ือยง่าย มีอาการเขียวเวลาออกแรง ชอบนั่งยองๆ เม่ือรูสึก เหนื่อย หรือมปี ระวัตขิ องอาการเขยี ว หายใจหอบลกึ จนตวั อ่อนหรือหมดสตไิ ป 2. การตรวจร่างกาย ในรายทมี่ ี VSD ขนาดเล็ก จะฟังได้เสียง murmur ได้ต้ังแต่แรกเกิด โดยท่ีผู้ป่วย ยัง ไมม่ ีอาการเขียว เมื่อเด็กโตข้ึนมีกิจกรรมมากขึ้น มักจะมีอาการเหน่ือยง่ายเวลาออกแรง และชอบนั่งยองๆ เวลารู้สึก เหน่ือย ผ้ปู ว่ ยมอี าการเขยี วท้ังตวั เลบ็ มือและเลบ็ เทา้ มสี เี ขียวคล้า นิ้วมือน้ิวเท้าปุ้ม (clubbing of digits) หลอดเลือด ฝอยท่ีตาขาวมีสีคล้า เย่ือบุตาขาวมีสีคล้าด้วย ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีภาวะเลือดข้น (polycythemia) มีค่าฮีโมโกลบิน และฮมี าโตคริทสูงกวา่ ปกติ ผู้ปว่ ยบางรายอาจมีภาวะ anoxic spells บางรายอาจมีภาวะแทรกซ้อนอ่ืนๆ เช่น เป็นฝี ในสมอง (brain abscess) มีการอุดตันฃองหลอดเลือดที่สมอง (cerebral thrombosis) หรือมีการติดเชื้อที่เย่ือบุ หัวใจ ตรวจบริเวณหัวใจอาจคลาได้ heaving บริเวณเวนตริเคิลขวา และ systolic thrill บริเวณขอบซ้ายของ การพยาบาลผู้ป่วยเด็กท่มี ีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หน้า 23

กระดูกอก เสียงหัวใจเต้นไม่แรง ฟังได้ยินเสียง S1 ดังข้ึน และ systolic murmur ตามแนวขอบซ้ายของกระดูกอก ตอนบน สาหรับเสียง S2 จะดงั ขน้ึ สว่ นเสียง p2 อาจได้ยินเสยี ง systolic murmur บริเวณขอบซา้ ยของกระดกู อก 3. การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก ขนาดของหวั ใจทั่วไปไม่โต แต่มีหวั ใจห้องล่างขวาโต โดยบริเวณ apex ยกขน้ึ และอาจมขี นาดของหลอดเลือดพัลโมนารีเล็กลง ทาใหข้ อบบนดา้ นซ้ายของหวั ใจดา้ นซ้ายเกิดเงาจากหลอดเลือด แดงพลั โมนารเี ลก็ ลง หรือหายไป หัวใจจึงมีรูปคลา้ ยรองเท้าบูท๊ 4. การตรวจคลืน่ หวั ใจ มหี ัวใจห้องล่างขวาโตข้นึ บางรายอาจมหี ัวใจหอ้ งบนขวาโตด้วยแกน ORS เบี่ยงเบน ไปทางขวา 5. การตรวจคลน่ื เสียงสะท้อนหัวใจ พบหวั ใจห้องล่างขวาหนาและหลอดเลือดแดงเอออร์ตา้ ใหญ่ คร่อม VSD บรเิ วณ infundibular หนาข้ึน ล้นิ พลั โมนารีมขี นาดเล็ก 6. การตรวจสวนหัวใจ พบว่าสายสวนหัวใจอาจผ่านจากหัวใจห้องล่างขวาออกไปที่หลอดเลือดแดง เอออร์ ต้าได้โดยผ่านทางรูร่ัว VSD และพบความดันในหัวใจห้องล่างขวาสูงเท่ากับความดันในวงจรเลือดที่ไป เล้ียงร่างกาย และสงู กว่าความดันในหลอดเลือดแดงพัลโมนารี ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือด แดงเอออร์ต้าต่ากว่า ปกติ การรกั ษา 1. เด็กท่ีมีอาการไม่มาก ควรให้มีค่าฮีมาโตคริทอยู่ประมาณร้อยละ 50-60 โดยให้ธาตุเหล็ก วันละ 2-6 มลิ ลิกรัม/กิโลกรัม/วนั หรือในบางรายผ้ปู ่วยอาจมอี าการซีดจากการขาดเหล็ก ควรใหเ้ หล็กเสริม 2. เด็กท่ีมีประวัติของภาวะ hypoxic spells ชัดเจน ควรให้ propanolol ขนาด 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ วัน ทางปากใหท้ กุ 6 ช่วั โมง 3. เด็กทีม่ อี าการ hypoxic spells มีหลักการรกั ษา ดังนี้ 3.1 จบั ให้เดก็ อย่ใู นทา่ เขา่ ชิดอก (knee chest position) และดูแลให้ออกซิเจน 3.2 ใหส้ ารนา้ และกลูโคสทางหลอดเลอื ดดา เพอื่ ให้สารน้าและยา 3.3 ให้โซเดยี มไบคารบ์ อเนต ในรายท่ีมีภาวะขาดออกซิเจนเปน็ เวลานาน และมี acidosis 3.4 ให้ sedative ทาให้สงบ เช่น chloral hydrate หรือ morphine ในขนาด 0.1 มิลลิลิตร/กิโลกรัม ฉีดเขา้ ใตผ้ ิวหนัง 3.5 ให้ beta adrenergic blocker ในกรณีทย่ี ังไมด่ ีขึ้นใหท้ างหลอดเลือดดา โดยท่ัวไปใช้ propranolol ฉีดทางหลอดเลือดดา ขนาด 0.05-0.1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม เม่ือผู้ป่วยดีขึ้น ควรให้ propranolol เพอ่ื ป้องกนั การเกดิ กลับซา้ ขนาด 1-4 มลิ ลิกรมั /กิโลกรัม/วัน โดยแบง่ ให้ 2-4 ครั้ง/วัน 4. การรกั ษาโดยการผ่าตัด การผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ จะพิจารณาทาผ่าดัดในเด็กเล็กท่ีมีหลอดเลือดแดงพัลโมนารี ขนาดเล็ก และมี อาการเขยี วมาก มคี า่ ฮีมาโตครทิ สูงมากกว่า 65% รวมในรายท่เี กดิ hypoxic spells บ่อยๆ โดยการทาผ่าตัด เพ่ือให้มี เลือดไปปอดมากข้ึน ได้แก่ Blalock-Taussig shunt จะต่อ subclavian artery เช้ากับ หลอดเลือดแดงพัลโมนารี หรือ Modified Blalock-Taussig shunt การใช้หลอดเลือดเทียมต่อระหว่าง subclavian artery กับหลอดเลือด แดงพัลโมนารี เมื่อเด็กมีน้าหนักมากขึ้นและหลอดเลือดแดงพัลโมนารีมีขนาดโตขึ้น จึงทาการผ่าตัดแก้ไขความ ผดิ ปกติท้งั หมดภายหลัง การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กท่มี ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 24

การผ่าตัดเพ่ือแก้ไขความผิดปกติ จะผ่าตัดปิด VSD และขยายทางออกของเวนตริเคิลขวา โดยตัดเนื้อเยื่อ infundibulum ส่วนท่ีตีบออก การผ่าตัดอาจทาตั้งแต่ในวัยทารกที่มีอายุ 6 เดือนขึ้นไป หรือภายในขวบปีแรก หรือ ในเด็กท่ีมีน้าหนัก 10 กิโลกรัมขึ้นไป ภายหลังการผ่าตัด บางรายอาจมีภาวะแทรกซ้อน คือหัวใจเต้นผิดจังหวะ บางรายอาจเสยี ชีวติ กะทนั หนั 2. โรคหวั ใจแต่กาเนดิ ชนิดมอี าการเขยี วท่มี เี ลอื ดไปปอดมาก Transposition of the Great Arteries (TGA) โรคหัวใจชนิดน้ีเกิดความผิดปกติ ในโครงสร้างของหัวใจคือ หลอดเลือด pulmonary artery ออกจากหัวใจ หอ้ งลา่ งซา้ ย และหลอดเลอื ดแดงใหญ่ aorta ออกจากหวั ใจห้องล่างขวา ดงั นั้นการไหลเวียนเลือดในโรคนี้ พบว่าเลือด ดาจากหัวใจห้องล่างขวาออกจากaorta ไปเล้ียงร่างกาย และเลือดแดงในหัวใจห้องล่างซ้าย ไปสู่ปอด ทาให้การ ไหลเวยี นเลอื ดผ่านปอด (pulmonary circulation) เปน็ เลือดแดง และการไหลเวียนเลือดไปเลื้ยงร่างกาย (systemic circulation) เป็นเลือดดา ถ้าความผิดปกติมีเพียงเท่านี้ผู้ปวยเด็กจะตายทันทีเม่ือหลอดเลือด ductus arteriosus และ foramen ovale ปิด โดยกลไกธรรมชาติทาให้เด็กโรคหัวใจชนิด TGA มักมีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจ อย่างอืน่ รว่ มด้วยเสมอ ดงั เช่น มี ASD, PDA หรอื มี VSD ร่วมดว้ ยอย่างใดอย่างหน่ึงหรือท้ัง 3 อย่าง แต่ท่ีพบบ่อยมักมี VSD และ PDA รว่ มดว้ ย ภาพที่ 9 การไหลเวยี น TGA พยาธิสรรี วิทยา จากการทหี่ ลอดเลอื ดสว่ นทสี่ ง่ เลือดไปเลี้ยงร่างกาย หรอื หลอดเลือดแดงเอออร์ต้าออกจากหัวใจห้อง ล่างขวา จะรับเลือดดาท่ีไหลมาจากหัวใจหอ้ งบนขวาผา่ นลิ้นไตรคสั ปิด ฉะนนั้ เลอื ดท่ีออกไปเลีย้ งรา่ งกายจึง เป็นเลือดที่มีระดับ ออกซเิ จนตา่ มาก ในขณะท่หี ลอดเลือดที่ส่งเลือดไปฟอกท่ีปอด หรือหลอดเลือดแดงพัลโม นารีออกจากหัวใจห้องล่าง ซา้ ย จะรับเลือดจากหวั ใจห้องบนซา้ ยผา่ นลิ้นไมทรลั ลงสหู่ ัวใจห้องล่างซ้าย เลือดที่ อยู่ในหลอดเลือดแดงพัลโมนารีจีง มีระดับออกซเิ จนในเลือดสูง ฉะน้ันเด็กจะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ ถ้าไม่มี ทางให้เลือดระหว่างวงจรที่ไปปอดและวงจร ทีไ่ ปเลีย้ งรา่ งกายติดต่อกัน เข่น ASD , VSD หรือ PDA ถ้าทาง ติดต่อน้ีเล็กเกิน เลือดระหว่าง 2 วงจรน้ีไม่พอ เด็กจะ การพยาบาลผ้ปู ่วยเดก็ ทม่ี ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลือด หน้า 25

ตายจากการขาดออกซิเจน แต่ถ้าทางติดต่อมีขนาดใหญ่ การผสมกันของเลือดทั้ง 2 วงจรจะขึ้นกับแรงต้านทานของ หลอดเลือดท่ีปอดและความแตกต่างของความดัน ระหว่างวงจรทั้ง 2 ถ้ามีเลือดไปท่ีปอดน้อย เด็กจะมีอาการเขียว มาก แตถ่ า้ มเี ลือดไปปอดมากเดก็ จะมีอาการ เขยี วนอ้ ยลงแตอ่ าจเสียชีวติ จากหัวใจวาย อาการและอาการแสดง ทารกส่วนใหญ่จะมีน้าหนักแรกเกิดปกติ ไม่ค่อยพบในทารกเกิดก่อนกาหนดหรือมีน้าหนักตัวน้อย ประมาณร้อยละ 52 ทารกจะมอี าการเขียวตง้ั แต่ทันทตี ้งั แต่แรกเกดิ หรอื รอ้ ยละ 92 มีอาการเขยี วภายในวันแรกหลังเกิด เหนื่อยง่าย หายใจหอบ ดดู นมไดน้ ้อยและอาจมีอาการหัวใจวายร่วมด้วย กลุ่มท่ีมีอาการเขียว มาก ได้แก่กลุ่มท่ีมี PDA ขนาดเล็ก หรอื มีการตีบของล้นิ พลั โมนารี ส่วนกลุม่ ทีม่ ี VSD และ PDA ขนาดใหญ่จะเขยี วน้อย แต่มหี ัวใจวายคอ่ นข้างเรว็ การวินจิ ฉยั 1. การชักประวัติิมีอาการเขยี วจัดตง้ั แตแ่ รกเกิด บางรายจะมีอาการหอบลกึ และมีประวัตขิ องภาวะ หวั ใจวาย 2. การตรวจร่างกาย ในรายทีม่ ี VSD จะได้ยินเสียง systolic murmur บรเิ วณขอบซ้ายของกระดกู อก 3. คล่ืนไฟฟา้ หวั ใจ มเี วนตรเิ คิลขวาโต แต่ในสปั ดาห์แรกหลังเกิดอาจพบวา่ อยู่ในเกณฑ์ปกติ 4. ภาพรงั สีทรวงอก จะพบหัวใจโต โดยขั้วหัวใจจะมีลักษณะแคบยาวคล้ายไข่ตะแคง 5. คล่ืนเสียงสะท้อนด้วยความถี่สูง จะแสดงให้เห็นว่าหลอดเลือดแดงพัลโมนารีออกจากเวนตริเคิลซ้าย และ หลอดเลือดเอออร์ตา้ ออกจากเวนตรเิ คลิ ขวา 6. การตรวจสวนหวั ใจและการฉดี สารทึบสี สามารถผ่านสายสวนหวั ใจออกจากหัวใจห้องล่างขวาไปยังหลอด เลือดแดงเอออรต์ ้าได้ ความดันในหวั ใจหอ้ งลา่ งขวากบั หลอดเลอื ดแดงเอออรต์ ้าเท่ากับความดันท่ีวัดได้ตามแขนและ ขา รวมทงั้ ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ากว่าปกติ การรกั ษา ในทารกแรกเกิดที่มีอาการเขียวมากจะให้ prostaglandin E1 เพื่อให้มี PDA แล้วจึงทา arial balloon septostomy ซง่ึ เปน็ การทะลุผนังกั้นหัวใจห้องบนด้วยบอลลูน ในรายท่ีมี VSD ร่วมด้วยอาจจะต้องทา PA banding รว่ มดว้ ย หลังจากนั้นจึงผา่ ตัดแกไ้ ขทัง้ หมดโดยผ่าตัดเปลี่ยนท่ีของหลอดเลือดให้เหมือนปกติ หรืออาจจะผ่าตัดเปลี่ยน ทางไหลเวียนของเลือดในหัวใจ โดยให้เลือดดาจากร่างกายไหลผ่าน mitral valve ลงสู่หัวใจห้องล่างซ้ายเพื่อไปยัง ปอด และให้เลือดแดงใน pulmonary vain ไหลผ่าน tricuspid valve ลงสู่หัวใจห้องล่างขวา ให้เลือดแดงไปเล้ียง ร่างกายได้ การพยาบาลผู้ปว่ ยเด็กทม่ี ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลือด หนา้ 26

การพยาบาลเด็กโรคหวั ใจแตก่ าเนิด พยาบาลสามารถให้การพยาบาลเด็กโรคหัวใจแต่กาเนิดได้อย่างมีประสิทธิภาพได้นั้น พยาบาลควรประเมิน ปัญหาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องครบถ้วน ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาและการไหลเวียนเลือดท่ีถูกต้อง จะ ช่วยให้พยาบาลมองปัญหาของเด็กที่เป็นโรคหัวใจแต่กาเนิดได้ดี การวาดรูปโรคหัวใจและแสดงการไหลเวียนเลือด อย่างง่ายๆ จะช่วยให้พยาบาลทราบภาวะ/ปัญหาที่เกิดขึ้นจากการเป็นโรคหัวใจได้ ซ่ึงจะนาไปสู่การวางแผนการ พยาบาลผู้ป่วยเด็กไดอ้ ย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ การดูแลเด็กโรคหัวใจโดยใช้กระบวนการพยาบาลและเป็นองค์รวม คานึงถึงเด็กและครอบครัวเป็น สาคัญ และเพ่มิ พูนทกั ษะให้ทนั สมัยตลอดเวลา จะทาให้ผู้ป่วยเด็กรอดชีวิต ปลอดภัยและมีคณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ี ข้ันตอนกระบวนการพยาบาล 1. การประเมนิ ภาวะสุขภาพ เป็นการรวบรวมขอ้ มูลต่างๆของผู้ปว่ ยเดก็ ดังนี้ 1) การซักประวัติ เช่นมีอาการหายใจเร็ว เหนื่อยง่ายขณะดูดนมและขณะออกแรง หัวใจเต้นแรงจนมารดา สังเกตเหน็ ว่าบรเิ วณทรวงอกโดยเฉพาะด้านซ้ายมีการเต้นหรือกระเพื่อมขนึ้ ลงตลอดเวลา มีเหงื่อออกมากผิดปกติ เป็น ปอดบวมบ่อยครัง้ จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สังเกตเห็นอาการเขียวหรือชอบน่ังยองๆหลังวิ่งเล่นหรือเดิน เร็ว (ท่าน่ังยองๆ หรือนอนในท่าเข่าชิดอก การพับงอเข่าและขาให้ชิดหน้าอก ท่าดังกล่าวจะมีการพับงอของหลอด เลือดดาบริเวณข้อพับและขาหนีบ จะช่วยลดปริมาณเลือดดาจากร่างกายส่วนล่าง ที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (reduce venous return) ทาให้ลดการทางานของหัวใจ (decrease cardiac workload) ลง ส่งผลให้การไหลลัดของเลือดดา จากเวนตริเคิลขวาไปผสมกับเลือดแดงในเวนตริเคิลซ้ายลดลง (decrease right to left shunt) เลือดจึงไปปอดมาก ขึ้น เช่นเดียวกันท่าน้ีจะมีการพับงอของหลอดเลือดแดงบริเวณข้อพับและขาหนีบ ทาให้เพิ่มแรงต้านทานของหลอด เลอื ดแดงส่วนปลาย (increase systemic vascular resistance) โดยเฉพาะรา่ งกายสว่ นล่างท่ีมีต่อการไหลของเลือด แดงท่ีออกสู่หลอดเลือดเอออร์ต้า (systemic or peripheral vascular resistance) เพ่ือไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่าง สง่ ผลใหเ้ ลือดแดงไหลไปเล้ียงร่างกายสว่ นลา่ งได้ไม่สะดวก เปน็ ผลใหเ้ ลอื ดไปเล้ียงสมองไดเ้ พ่มิ ขึน้ ) หรือมารดาบอกว่า บตุ รเคยมีอาการเขียวและเขียวมากขึ้นขณะร้องไห้และเริ่มหายใจเหน่ือยหอบมากข้ึน แต่ยังไมเ่ คยหมดสติหลังอาการ เขียวมากและหอบเหนอ่ื ย ซ่ึงเป็นอาการเริ่มตน้ ของภาวะหมดสติจากสมองขาดออกซเิ จน 2) การตรวจร่างกาย พบว่าเด็กตัวเล็กไม่เหมาะสมกับอายุ พัฒนาการล่าข้า อาจมีอาการเขียวไม่ชัดเจน เช่น TGA หรือถ้าเป็นโรคหัวใจชนิด TF จะมีอาการเขียวชัดเจน นิ้วมือนิ้วเท้าปุม (clubbing of digits) ริมฝีปาก กระพงุ้ แกม้ ลนิ้ และเลบ็ มือเลบ็ เทา้ และเย่ือบุตาเขยี วคลา้ ตาขาวแดง (ejected eye) 3) การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด อาจพบหัวใจซีกซ้ายโป่งนูน (bulging) บางรายอาจมีลักษณะทรวง อกนูน เหมือนอกไก่ (pegion chest) อาจเห็นการเต้นบริเวณทรวงอกท่ีผิดปกติ (abnormal pulsation) หรือเห็น การยกข้ึนของทรวงอกขณะหัวใจเต้น (heaving) จากการคลาตามตาแหน่งต่างๆ 4 ตาแหน่งคือ aortic area, pulmonic area, tricuspid area และ mitral area อาจคลาพบอาการสันคลอน (thrill) ตาแหนงใดตาแหน่ง หนึ่งหรือระหว่างตาแหน่ง เช่นโรคหัวใจ ชนิด VSD อาจคลา thrill ได้ตรงตาแหน่งข้างๆ ของกระดูกอกด้านซ้ายล่าง (left lower parasternal border; LLPSB) เป็นต้น การคลาได้ thrill แสดงถึงการไหลลัดของเลือดผ่านรูทะลุของ VSD ด้วยความเร็วและแรงจนเกิดการไหลวนของเลือด (turbulent flow) การคลาได้ thrill แสดงว่าจะฟังได้เสียงฟู (murmur) ตรงตาแหน่งนี้ด้วย นอกจากนี้ต้องคลาหา point of maximum impulse (PMI) ซ่ึงเป็นตาแหน่งที่หัว ใจเต้นแรงท่ีสุด ปกติ PMI จะคลาได้ท่ี intercastal space ท่ี 4 หรือ 5 ตัด กับ midclavicular line ถ้าพบว่า PMI การพยาบาลผ้ปู ่วยเด็กทมี่ ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลือด หน้า 27

เลื่อนไปอยู่ล่างๆ และ ด้านข้างของ PMI ปกติแสดงถึงการโตของหัวใจห้องล่างซ้ายเป็นต้น การฟังหัวใจเพ่ือฟังเสียง S1, S2 ว่าปกติหรือผิดปกติ หรือได้เสียง murmur พยาบาลควรฝึกฟังหัวใจอย่างน้อยให้ทราบว่าเสียง murmur นั้น เป็นอย่างไร ไม่จาเป็นต้องฟังให้ได้ ว่าเป็นเสียง murmur ชนิดใด นอกจากน้ีควรคลาชีพจรใน ตาแหน่งต่างๆ เพื่อ เปรียบเทียบกัน ซึ่งอาจจะพบว่าการคลาชีพจรท่ี brachial artery กับ femoral artery แตกต่างกันมาก กล่าวคือ คลาท่ี brachial artery ไดแ้ รงกว่าที่ femoral artery ซ่ึงทาใหน้ กึ ถึงโรคหัวใจชนิด coarctation of aorta (CoA) 4) การตรวจระบบหายใจ พบการหายใจเรว็ ขณะหายใจหน้าอกบุ๋ม (retraction) ฟงั ปอดได้เสยี งหายใจปกติ หรอื ผิดปกติ เช่นได้ fine crepitation ซ่งึ พบได้ในเด็กโรคหวั ใจ ที่มภี าวะหวั ใจซกิ ซ้ายวาย 5) การตรวจหน้าท้อง ตรวจพบตับโต ซ่ึงสามารถพบได้เมื่อมีภาวะหัวใจวาย เด็กเล็กปกติอาจพบตับโตได้แต่ ไม่เกนิ 2 เซนติเมตร 6) การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการและการตรวจพิเศษ 6.1 การเจาะเลอื ด เพ่ือหาฮมี าโตครทิ ตรวจพบวา่ Hct สงู มากกวา่ ร้อยละ 60 ซ่ึงเรยี กวา่ ภาวะเลือดเข้มข้น (polycythemia) ซ่ึงพบในเด็กโรคหัวใจชนิดท่ีมีอาการเขียวที่มีเลือดไปปอดน้อย เช่นTFหรือเด็ก อายมุ ากกว่า 1 ปี ตรวจพบ Hct มากกว่ารอ้ ยละ 40 ใหน้ ึกถงึ โรคหัวใจชนิดเขยี ว เปน็ ต้น 6.2 การตรวจคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจ (EKG) ซ่งึ สามารถบอกไดถ้ ึงอตั ราการเตน้ ของหัวใจ จงั หวะ การเต้นของหวั ใจ และ การโตของหัวใจ เป็นตน้ 6.3 การถ่ายภาพรังสีทรวงอก เพ่ือประเมินถึงตาแหน่งของหัวใจ หลอดเลือดในปอด และการโตของ หัวใจโดยการวดั cardiothoracic ratio (CT ratio) เด็กเล็กคา่ ปกติของ CT ratio คือ 0.55 เด็กโต CT ratio ปกติ คอื 0.512 เปน็ ตน้ 6.4 การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสยี งความถ่ีสูง (echocardiography) การตรวจหัวใจด้วยวิธนี ้ี จะสามารถบอกความผิดปกตไิ ดเ้ กือบทั้งหมด ยกเว้นความผิดปกติที่เกิดขึ้นในหลอดเลือดแดงท่ีไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (coronary arteries) 6.5 การสวนหัวใจ (cardiac catheterization) เป็นการตรวจที่ช่วยประเมินความผิดปกติของหัวใจ กรณีที่เปน็ โรคหวั ใจซับซอ้ นมากและไมส่ ามารถประเมนิ ไดช้ ดั เจนจากการตรวจหวั ใจดว้ ยคลื่นเสียงสะท้อนความถสี่ งู 2. การวางแผนการพยาบาล โดยนาข้อมูลจากการประเมินภาวะสุขภาพมากาหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาล เป้าหมายการพยาบาล กจิ กรรมการพยาบาล และการประเมินผล 3. แนวคิดหลักและแนวทางปฏิบัติในการพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจแต่กาเนิดตามปัญหา/ภาวะวิกฤตที่สาคัญ ดังนี้ 3.1 การพยาบาลผู้ปว่ ยเดก็ โรคหวั ใจที่มีภาวะหัวใจวายที่ไม่ต้องอยู่โรงพยาบาล ผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่ไม่มีภาวะหัวใจวาย มักไม่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล บิดามารดามักได้รับคาแนะนาให้ ดูแลบุตรอยูก่ ับบ้าน ดังนัน้ บทบาทพยาบาลในขณะนี้จึงเป็นบทบาทของการให้ความรู้ คาแนะนาแก่บิดามารดาในการ ดูแลบุตร เพ่ือรอเวลาที่จะได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดในช่วงเวลาต่อมา บิดามารดาจะสามารถดูแลบุตรด้วยความ เข้าใจเป็นอย่างดีด้วยความรักเป็นทุนเดิม สิงท่ีสาคัญอย่างย่ิงคือ คาแนะนาของพยาบาลเก่ียวกับการดูแลบุตร โรคหัวใจที่ถูกต้อง และครอบคลมุ ในเร่อื งต่อไปนี้ การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กทม่ี ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลือด หน้า 28

- ในกลุ่มทีม่ ภี าวะหัวใจวาย ดูแลให้อาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการ มีโปรตีนและแคลอรี่เพียงพอสาหรับการ เจริญเติบโต ท่ีสาคัญคืออาหารท่ีให้บุตรรับประทานต้องเป็นอาหารท่ีมีเกลือน้อยหรือเค็มน้อย หมายความว่าต้องลด การปรุงแต่งรสชาติอาหารด้วยการเติมเกลือ น้าปลา ซอส ซีอิ้ว เป็นต้น เพ่ือป้องกันภาวะน้าเกิน จนส่งผลให้หัวใจ ทางานมากกว่าปกติ ทั้งนี้ใหส้ อดคลอ้ งกบั แผนการรกั ษาตามสภาวะของโรคหัวใจ - ในกล่มุ ทม่ี ีภาวะหวั ใจวาย ดูแลให้นา้ ในปริมาณที่จากัด หรือจากัดปริมาณนมต่อวัน เพื่อป้องกันการ ค่ังของ น้าในร่างกายเชน่ เดยี วกนั ท้ังนี้ให้สอดคลอ้ งกับแผนการรักษาของแพทยต์ ามสภาวะของโรคหวั ใจ - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา ซ่ึงส่วนใหญ่ ยาท่ีได้รับจะเป็นกลุ่มยา lanoxin เพ่ือเพิ่มแรงบีบของกล้ามเนื้อ หัวใจ ทาให้มีเลอื ดออกไปเล้ียงร่างกายมากขึ้น ต้องเน้นวา่ ยาน้ีเป็นยาอันตรายมาก ต้องระมัดระวังในการให้ ต้องให้ถูก ขนาด ถูกเวลา ไม่เพิ่มขนาดยาเองอันตรายอย่างยิ่งิถา้ เด็กอาเจียนหลงั ให้ยาเกินิ10ินาทีิไม่ควรให้ยาซ้า ไม่ควรผสม ยาในนมหรืออาหาร เพราะอาจทาให้เด็กได้ยาไม่ครบ ควรใช้กระบอกฉีดยาดูดยาจากขวดในปริมาณที่ถูกต้อง สอด กระบอกฉดี ขา้ งๆ กระพุ้งแก้ม ดันกระบอกฉีดยาให้ยาไหลชา้ ๆ จนหมด - ดูแลให้ยาขยายหลอดเลือด ทาให้หัวใจทางานมีประสิทธิภาพมากข้ึน เนื่องจากการให้ยาในกลุ่มน้ีใน เด็ก เลก็ ขนาดทใ่ี หย้ าน้อยมาก ดังนัน้ การเตรียมยาต้องเตรียมด้วยความระมดั ระวังเป็นอย่างมาก ตัวอย่างเช่น Captopril (12.50 มิลลิกรัม.)1/4 เมด็ ผสมนา้ 3 มลิ สลิ ติ ร ให้ครงั้ ละ 0.8 มิลลลิ ติ ร ทุก 8 ช่ัวโมง เป็นต้น พยาบาลควรสอนสาธิต แก่บิดามารดาและผูด้ ูแลและใหล้ องทาให้ดจู นเกดิ ความม่ันใจ - ดูแลเพ่ือป้องกนั การตดิ เชื้อท่ปี อด เช่น ดูแลความสะอาดของช่องปาก หลีกเลี่ยงใกล้ชิดกับบุคคลท่ีเป็นหวัด ไอ เจบ็ คอ หรือหลกี เลีย่ งการพาบตุ รไปทีช่ มุ ชน หรอื ถ้าบตุ รเร่มิ เป็นหวัดควรรีบรักษาใหห้ ายโดยเรว็ เป็นตน้ - ส่งเสริมสนับสนนุ ใหบ้ ตุ รไดอ้ อกแรง หรอื ออกกาลังกายเช่น การเล่นที่เหมาะสม และตามศักยภาพ ทั้งนี้บิดา มารดาจะต้องคอยสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด เพ่ือคอยปรับกิจกรรมที่ให้แก่บุตร เพ่ือให้บุตรไม่เกิดอาการหายใจเร็ว เหน่อื ยหอบ และเกิดอาการเขยี ว เปน็ ตน้ การสง่ เสรมิ นี้จะช่วยให้บตุ รมพี ฒั นาการดขี น้ึ - การสังเกตทผ่ี ิดปกติ เช่นหายใจเรว็ เหน่ือย หอบมาก ไมย่ อมดูดนม เป็นต้น ใหร้ บี มาพบแพทยท์ นั ที - การมาตรวจตามนัด เป็นส่ิงสาคัญมาก การมาพบแพทย์แต่ละครั้งบุตรจะได้รับการประเมินปัญหาของ โรคหัวใจ และจะได้รับคาแนะนาการดแู ลทอ่ี าจปรับเปลี่ยนไปบ้างในแต่ละครั้ง หรืออาจจะได้รับการปรับขนาดของยา ท่ีได้รับ หรือปรับปริมาณน้าหรือนมที่ได้ หรือปรับเรื่องอาหารท่ีบุตรรับประทาน เช่น อาจเริ่มรับประทานเค็มได้บ้าง เป็นตน้ 3.2 การพยาบาลผู้ปว่ ยเด็กโรคหวั ใจทมี่ ีภาวะหวั ใจวายท่ีตอ้ งอย่โู รงพยาบาล ผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่มีภาวะหัวใจวาย จาเป็นอย่างย่ิงที่จะต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล เพราะมี ภาวะ รนุ แรงและอาจเกิดอนั ตรายถึงแกช่ วี ิต เด็กจะมอี าการ หายใจเร็ว เหนื่อยหอบมาก การดดู นมจากขวดเด็กจะยิ่งเหนื่อย มากจนเด็กไมย่ อมดดู นมหรอื ใช้เวลาในการดูดนมจากขวดนานกว่า 20 นาทีต่อม้ือ นอนกระสับกระส่ายไปมาจนนอน หลับไม่ได้ ซ่ึงแพทย์ท่ีรักษาจาเป็นต้องงดน้า และ อาหาร/นมทางปาก เพราะ เด็กอาจเกิดการสาลักขณะให้นมหรือ อาหารได้ อาการและอาการแสดงท่ีเห็นชัดเจนอย่างน้ีทาให้เด็กจาเป็นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยการให้ ออกซเิ จนซง่ึ ชว่ งแรกๆ อาจเปน็ O2 mask เป็นตน้ การพยาบาลในเดก็ ทมี่ ีภาวะดงั กลา่ วมีดังนี้ - ดแู ลใหอ้ อกซิเจนเพ่อื เพ่ิมปรมิ าณความเข้มขน้ ของออกซิเจนในร่างกาย การพยาบาลผูป้ ่วยเดก็ ที่มปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 29

- ดูแลให้นอนในท่าศีรษะสูง fowler's position หรือ semi-fowler's positon การนอนท่านน้ีจะช่วยให้ ปอดขยายตัวได้เตม็ ท่ี ส่งผลใหก้ ารนาออกซเิ จนเข้าสู่ร่างกายมากขึ้น - ดแู ลให้น้าและนมตามแผนการรักษา เพ่ือป้องกันภาวะน้าเกินส่งผลทาให้หัวใจท่างานได้มีประสิทธิภาพมาก ข้ึน รวมท้งั การบันทึกปริมาณน้าท่ีผู้ป่วยได้รับ และบันทึกปริมาณปัสสาวะทุกครั้งของการถ่ายปัสสาวะเพื่อดูสมดุลน้า ในรา่ งกาย และประเมินการค่งั ของน้าในร่างกาย รวมทั้งการตดิ ตามช่ังน้าหนกั เดก็ ทกุ วัน ด้วยเหตุผลเดียวกัน ถ้าพบว่า เด็กอายุนอ้ ยกวา่ 1ปี น้าหนกั เพ่มิ ข้ึนมากกวา่ 50 กรัม/วนั ให้รายงานแพทย์เพอื่ ช่วยเหลือทันทเี ป็นต้น - ดูแลให้ยา lanoxin ยาน้ืเป็นยาท่ีสาคัญ และจาเป็นในการรักษาภาวะหัวใจวาย โดยยากลุ่มนี้ทาให้ กล้ามเน้ือหัวใจทางานมีประสิทธิภาพมากข้ึน โดยเพ่ิมแรงขับของกล้ามเน้ือหัวใจ ส่งผลให้เลือดออกจากหัวใจมากข้ึน นั่นคือ ทาให้ stroke volume และ cardiac output เพิ่มข้ึน และ ขณะเดียวกันทาให้อัตราการเต้นของหัวใจลดลง เน่ืองจากยาน้ีมีขอบเขตของความปลอดภัยแคบมาก หมายความว่า ขนาดท่ีใช้ในการรักษาและขนาดของการเกิดพิษ ใกลเ้ คยี งกนั มาก ดังนั้นพยาบาลจะต้องมปี ระสทิ ธิภาพในการบรหิ ารยาตวั นี้ ตอ้ งฟังอัตราการเต้นของหัวใจเต็ม 1 นาที กอ่ นให้ยา ถ้าอัตราการเตน้ ของหวั ใจนอ้ ยกว่าที่กาหนดในแผนการรักษาต้องงดยา และรายงานแพทย์ ดังน้ี อายุ < 1 ปี อตั ราการเต้นของ หัวใจไมน่ อ้ ยกว่า 100 คร้งั /นาที อายุ > 1 ปี อตั ราการเตน้ ของหวั ใจไม่น้อยกว่า 80 คร้ัง/นาที อายุ > 8 ปี อัตราการเต้นของหัวใจไม่น้อยกว่า 60 คร้ัง/นาที ภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่าจะทาให้เกิดพิษจาก lanoxin ไดง้ า่ ย ดังน้ันต้องตดิ ตามคา่ อเิ ลก็ โตรไลทใ์ นเลือดเปน็ ระยะ ๆ - ดูแลให้ยาขยายหลอดเลือดโดยเฉพาะอย่างย่ิงในกลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) เช่น captopril ยาน้ีทาให้หลอดเลือดขยายส่งผลให้ความดันโลหิตลดลง ดังน้ันก่อนให้ยาต้องวัด ความดนั โลหิต ถา้ พบวา่ ความดันโลหิตโดยเฉพาะ systolic blood pressure ตา่ กว่าเกณฑ์ที่กาหนดในแผนการรักษา ตอ้ งงดยาและรายงานแพทย์ ยานี้มีผลให้โปแตสเซียมในเลอื ดสงู ข้นึ ดงั น้ันควรติดตามการเจาะเลือดหาโปแตสเซียมใน เลือดดว้ ย - ดูแลให้ยาขับปัสสาวะ ปัจจุบันให้ยา 2 ชนิด คือ furosemide และ spironodactone การออกฤทธิ์ ที่ glomerulus tubule คนละตาแหน่งกัน ทาให้มีการขับและเก็บโปแตสเซียม โดยท่ีการรับประทาน furosemide จะ ทาใหส้ ูญเสยี โปแตสเซียม และการรบั ประทาน spironodactone จะเก็บโปแตสเซียม ดังน้ันจึงทาให้เกิดความสมดุล ของโปแตสเซียม ผู้ป่วยเด็กเหล่านี้จึงไม่จาเป็นต้องรักษาด้วยการให้ elixir KCI หรือการแนะนาให้ผู้ป่วยเด็ก รับประทานผลไม้ที่มโี ปแตสเซียมสงู ซ่งึ ไมส่ ามารถทาไดใ้ นเดก็ เลก็ - การบนั ทกึ สัญญาณชพี ทุก 1-2 ชวั่ โมง หรอื ทกุ 4 ช่ัวโมงแล้วแตส่ ภาวะและความรุนแรง ทั้งชพี จรหรืออัตรา การเตน้ ของหวั ใจ หรืออตั ราการหายใจ หรือการวัดความดนั โลหติ เปน็ สัญญาณชพี ท่ีสาคัญในการประเมินและติดตาม ภาวะหัวใจวาย - ส่งเสริมสนับสนุนบิดามารดาท่ีอยู่ดูแลบุตร โดยให้คาแนะนาการช่วยเหลืออย่างใกล้ชิด ให้กาลังใจเป็น ระยะๆ ตลอดเวลา ทีร่ ักษาในโรงพยาบาล 3.3 การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจชนิดท่ีมีอาการเขียวมีเลือดไปปอดน้อย และอาจเกิดภาวะสมอง ขาด ออกซเิ จน การพยาบาลผ้ปู ว่ ยเดก็ ท่ีมีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หน้า 30

ผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจในกลุ่มน้ีต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องและต้องมาตรวจตามนัดเป็นระยะ จนกว่าจะ ได้รบั การผา่ ตัด เด็กในกลมุ่ นี้อาจมภี าวะเสยี งตอ่ การเกดิ ภาวะหมดสติจากสมองขาดออกซิเจนได้ ไม่จาเป็นต้องรับไว้ รักษาในโรงพยาบาล ดังน้ันบทบาทของพยาบาลในการดูแลเด็กกลุ่มน้ี จึงเป็นบทบาทของการให้คาแนะนาแก่บิดา มารดาในการดูแลบุตรขณะอยู่บ้านจึงแตกต่างจากคาแนะนาที่ให้แก่บิดามารดา ที่มีบุตรเป็นโรคหัวใจชนิดที่ทาให้เกิด ภาวะหวั ใจวาย ดงั นี้ - ดูแลให้อาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการ มีโปรตีน แคลอรี่สูง เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ไม่ จาเป็นต้องเป็นอาหารรสจืด เค็มน้อย หรือจากัดเกลือ เด็กสามารถรับประทานได้ทุกชนิด เหมาะสมกับวัยของเด็ก เพราะพยาธิสรีรวิทยาการไหลเวียนเลือดของโรคหวั ใจในกลุ่มน้ีไม่เกิดภาวะหัวใจวาย จึงไม่จาเป็นต้องให้อาหารมีเกลือ น้อย รสจืด หรือเค็มน้อย เปน็ ต้น ควรเพ่ิมอาหารที่มกี ากใย เพ่ือป้องกันภาวะทอ้ งผูก - ดูแลให้น้า/นมท่ีเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย โดยให้ปริมาณวันละ 100 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ถ้า เดก็ หนกั ไมเ่ กนิ 10 กโิ ลกรัม ทาให้การไหลเวยี นของเลือดดีข้นึ - ส่งเสริมสนับสนุนให้เด็กได้ออกกาลังกายตามศักยภาพแต่ต้องไม่เหนื่อยจนเกินไป กิจกรรมท่ีทาให้ออกแรง มาก เช่นการร้องไห้ การเบ่งถ่ายอุจจาระพยายามควบคุม และหลีกเล่ียงเพราะจะส่งผลให้เด็กเกิดภาวะหมดสติจาก สมองขาดออกซเิ จนได้ - การสังเกตอาการที่ผิดปกติ เช่น หายใจเหน่ือยหอบมากขึ้น มีอาการเขียวมากขึ้น เป็นต้น แนะนาให้ รีบ จัดทาเขา่ ชิดอก และรบี พาบตุ รมาโรงพยาบาลทนั ที - การมาตรวจตามนัด 3.4 การพยาบาลผู้ป่วยเดก็ โรคหัวใจท่มี ภี าวะหมดสตจิ ากสมองขาดออกซเิ จน ผู้ป่วยเด็กกลุ่มน้ีต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยมักมาโรงพยาบาลด้วยภาวะวิกฤตและ ฉุกเฉิน ต้องการความช่วยเหลืออย่างรีบด่วนเพราะอาจเสียชีวิตอย่างกะทันหันได้ ซึ่งมีอาการ อาการแสดงท่ีชัดเจนของการ เกิดภาวะนี้โดยเร่ิมหายใจเร็ว หอบเหนื่อยมาก มีอาการเขียวมาก กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวกเปียก และ หมดสติ การ พยาบาลทใี่ ห้ มดี งั นี้ - จัดทา่ นอนเขา่ ชดิ ออก (knee chest position) ทนั ที อาจเป็นนอนหงาย หรอื นอนตะแคงกไ็ ด้ แต่ต้องให้หัว เขา่ งอข้นึ มากๆ จนชดิ หนา้ อก การนอนท่าน้ีจะทาให้ความต้านทานของหลอดเลือดแดงเพ่ิมขึ้น เลือดดาไหลกลับเข้าสู่ หวั ใจลดลง สง่ ผลให้เลอื ดดาไหลลัดเข้าหวั ใจห้องล่างซ้ายลดลง และส่งผลให้มีเลือดแดงไปเลี้ยงร่างกายและสมองมาก ข้ึน - ดูแลให้ออกซิเจนที่มีความเข้มสูง เช่น O2 mask with bag ในอัตรา 5-10 ลิตรต่อนาที เพ่ือทาให้ร่างกาย และสมองได้รับออกซเิ จนเพ่ิมขึ้น - ดูแลปลอบโยนให้เด็กสงบโดยเร็ว ส่วนใหญ่เด็กเล็กจะมาด้วยร้องไห้มาก ซ่ึงจะส่งเสริมให้เกิดการไหลกลับ ของเลือดดาเข้าสู่หัวใจเพิ่มข้ึน จะเกิดภาวะหมดสติจากสมองขาดออกซิเจนมากขึ้น ดังนั้นต้องรีบทาให้เด็กสงบทันที โดยกระทาไปพร้อมกบั การจัดท่าเขา่ ชิดอก - ดูแลให้ยาสงบประสาท เชน่ chloral hydrate หรือมอรพ์ นี เพ่ือให้เด็กสงบ และนอนหลับ ซง้ึ จะช่วยให้การ ดาเนินของโรคในทางทร่ี นุ แรงลดลง การพยาบาลผปู้ ว่ ยเด็กที่มปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลือด หนา้ 31

- ประเมนิ สัญญาณชพี เป็นระยะๆ และสังเกต อาการ อาการแสดงเริ่มต้นของการเกิดภาวะหมดสติจากสมอง ขาดออกซิเจน เพื่อใหก้ ารชว่ ยเหลือ - ดแู ลและปลอบโยนบดิ ามารดาให้คลายความกงั วลและกลัวต่อเหตุการณ์วิกฤตท่ีเกิดขน้ึ กับบุตร - ดูแลผู้ปว่ ยเดก็ ขณะอยใู่ นโรงพยาบาลอย่างตอ่ เนอ่ื ง เชน่ การให้สารนา้ ทางหลอดเลือดดา หรือการให้อาหาร หรอื นมหรอื นา้ ให้เพยี งพอ เปน็ ต้น เช่นเด็กหนักไม่เกิน 10 กิโลกรัมควรให้สารน้า 100 มิลลิกรัม ต่อกิโลกรัม เพ่ือเพิ่ม การไหลเวยี นเลอื ด และติดตามบนั ทึกจานวนปัสสาวะปกติต้อง มากกวา่ 1 มลิ ลกิ รมั ต่อกิโลกรมั ตอ่ ช่ัวโมง 3.5 การพยาบาลผปู้ ว่ ยเดก็ โรคหวั ใจท่มี ีอาการเขยี ว และเลอื ดไปปอดมาก ส่วนใหญ่เด็กกลุ่มน้ีจะมีภาวะหัวใจวายและเขียวไม่มากจึงควรดูแลรักษาแบบผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย ดังกลา่ วแล้ว สาหรบั การพยาบาลที่มคี รอบครวั เป็นศูนยก์ ลางนั้น สิ่งสาคัญที่พยาบาลควรตระหนักคือ ควรให้เวลารับ ฟ้งข้อมูลต่างๆจากครอบครัวด้วยท่าทีท่ีเต็มใจ พร้อมเปิดโอกาสให้ครอบครัวได้ระบายความรู้สึก ซักถามปัญหาต่างๆ เก่ียวกับการดูแลเด็ก จากน้ันจึงให้คาแนะนาหรือให้ข้อมูลต่างๆ อย่างเหมาะสมและสอดคล้องกับปัญหาของแต่ละ ครอบครัว เนอ่ื งจากบุคคลในครอบครวั เป็นคนสาคญั ท่สี ดุ ในการดูแลเด็กโรคหัวใจได้อย่างมปี ระลทิ ธิภาพ สรุป โรคหัวใจแต่กาเนิด เป็นโรคที่ทาให้เด็กเกิดภาวะวิกฤตในชีวิต ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของเด็กและครอบครัว การดูแลช่วยเหลือให้เด็กพ้นภาวะวิกฤต และอยู่กับโรคหัวใจด้วยความสุขปราศจากภาวะแทรกซ้อนใดๆ ถือว่าเป็น บทบาทท่ีสาคัญของพยาบาล ดังนั้นการท่ีพยาบาลรอบรู้ และเข้าใจเร่ืองโรคหัวใจ และเข้าใจเด็กโรคหัวใจ และ ครอบครวั จะส่งผลให้การพยาบาลเดก็ โรคหัวใจเปน็ ไปอยา่ งมปี ระสิทธิภาพและเป็นองค์รวม การพยาบาลผูป้ ่วยเด็กโรคหัวไจท่ีเกิดขึน้ ภายหลงั (Nursing Care of Children with Acquired Heart Disease) โรคหัวใจท่ีเกิดภายหลังในเด็กพบได้น้อยกว่าโรคหัวใจแต่กาเนิด แต่มีผลก่อให้เกิดภาวะแทรกช้อนที่ สาคัญ คือ ภาวะหัวใจวาย นอกจากน้ีโรคหัวใจที่เกิดภายหลังมักพบในเด็กโตมากกว่าพบในเด็กเล็ก ซึ่งมักเป็น โรคหัวใจแต่ กาเนดิ 1. การติดเชือ้ ท่เี ยอ่ื บุหัวใจ (Infective endocarditis, IE) หมายถึง การอักเสบซึ่งเกิดจากการติดเช้ือของเยื่อบุหัวใจช้ันในสุด หรือเย่ือบุผิวภายในหัวใจ หรือลิ้นหัวใจ หรือเน้ือเย่ือข้างเคยี ง หรือหลอดเลือดแดงของหัวใจ นอกจากนี้อาจพบในลิ้นหัวใจเทียม ผนังหัวใจที่ผิดปกติ และสาร สังเคราะห์ต่างๆที่ใส่ในหัวใจเพ่ือการรักษา จากการติดเช้ือนี้พบว่ามี vegetation หรือตุ่มตามส่วนต่างๆ ของเยื่อบุ หัวใจ โดยเฉพาะท่ีลิ้นหัวใจซึ่งเป็นตาแหน่งที่พบการติดเชื้อได้บ่อย ซึ่งโรคนี้ทาใหัผู้ป่วยเด็กเสียชีวิตได้มากกว่าร้อยละ 20 สาเหตุ เช้ือทเ่ี ป็นสาเหตุ ไดแ้ ก่ แบคทีเรีย เช้ือรา ริคเกทเชีย (rickettsia) หรือไวรัส แต่มักมีสาเหตุมาจาก แบคทีเรีย โดยเฉพาะเช้ือ Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus แบคทีเรียกรัมลบ และเชื้อรา เช่น Candida albicans โรคนีม้ ักพบในผ้ปู ่วยทีม่ ีความผิดปกตใิ นโครงสร้างของระบบหัวใจและหลอดเลือด แต่อาจพบได้ในผู้ป่วยท่ีมี การพยาบาลผู้ปว่ ยเด็กที่มีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 32

โครงสร้างหัวใจปกติ จาก Duke clinical criteria การพบ vegetation หรือฝีท่ีเกิดขึ้นภายในหัวใจจะช่วยบ่งชี้ว่ามี การตดิ เช้ือทเ่ี ยือ่ บุภายในหวั ใจอย่างเฉียบพลัน ระบาดวิทยา ปัจจุบันเนื่องจากการรักษาโรคหัวใจในเด็กได้ผลดี เด็กจึงรอดชีวิตมากขึ้น โอกาสเกิดโรคน้ีจึงสูงตาม ไปด้วย รวมท้ังการที่ทารกได้รับการรักษาด้วยการใส่สายตรวจต่างๆ มากขึ้นด้วย โรคนี้พบได้ในโรคหัวใจท้ังท่ี พบแต่กาเนิด และที่พบภายหลงั โดยเฉพาะในโรคหวั ใจแตก่ าเนิด โอกาสของการเกิดโรคนั้นจะแตกต่างกันไป ตามชนดิ ของโรคหัวใจ และการผา่ ตัดทไ่ี ด้รับ พยาธสิ รรี ภาพ การเกิดโรคนี้เน่ืองจากมีการหมุนวนของการไหลเวียนเลือดเฉพาะที่ ซึ่งไหลผ่านบริเวณท่ีมีการเปลี่ยน แปลง ของความดันหรือความแตกต่างของความดัน ทาให้มีเลือดพุ่งมาชนเย่ือบุผนังหัวใจ เย่ือบุผนังหัวใจจึงถูก ทาลายจาก แรงดันเลือดท่ีพุ่งมาชน (venture effect) เช่น เยื่อบุของผนังเวนตริเคิลขวาในผู้ป่วย VSD หรือ ผนังของ pulmonary artery ในผู้ป่วย PDA เม่ือเย่ือบุผนังหัวใจบริเวณนั้นถูกทาลาย ทาให้มีไฟบริน (fibrin) และ เกล็ดเลือด มาเกาะรวมตวั กันจนมากขนึ้ เกดิ เปน็ vegetation แต่เป็นชนิด nonbacterial thrombotic vegetation การติดเชื้ออาจเกิดขึ้น เมื่อมีเช้ือโรคเข้าไปในกระแสเลือดจากการติดเช้ือเฉพาะท่ี ในเด็กมักพบว่ามี การติด เช้ือในช่องปากจากเชือ้ Streptococcus viridans เน่อื งจากการทาฟนั เช่น การขูดหินปูน การถอนฟัน อาจทาให้เกิด บาดแผลหรือการฉีกขาดของเนื้อเยื่อในชอ่ งปาก รวมท้งั การเคี้ยวหมากฝร่ัง ลูกกวาด อาจทาให้มี การกระทบกระแทก ของฟัน นอกจากน้ันอาจเกิดจากการตดิ เชอ้ื แบคทีเรยี กรมั ลบในทางเดนิ ปัสสาวะหลงั การใส่สายสวนปัสสาวะ และการ ติดเชื้อท่ีหัวใจจากการผ่าตัด โดยเฉพาะการใส่สารสังเคราะห์ต่างๆ ได้แก่ ลิ้นหัวใจ patches และ conduits รวมท้ัง จากการใสส่ ายตรวจตา่ งๆ ในหลอดเลอื ดเปน็ เวลานาน หรอื ในบางรายท่เี ยื่อบุหัวใจถกู ทาลายหรือมีความผิดปกติ ทา ให้มีเชื้อโรคมาเกาะท่ีเยื่อบุหัวใจ และมีการเจริญเติบโตแบ่งตัวมากขึ้นเกิดเป็น vegetation ท่ีมีการติดเช้ือ และจะมี เกล็ดเลอื ดและไฟบรนิ มาเกาะตดิ มากข้นึ ทาให้ vegetation มี ขนาดใหญข่ ้นึ สง่ ผลให้เกดิ ภาวะตดิ เช้ือในกระแสโลหิต ได้ตลอดเวลา อย่างไรก็ตามรอยโรคดังกล่าวอาจลุกลามไปสู่เนื้อเย่ือใกล้เคียง เช่น ล้ินไมตรัล ลิ้นเอออร์ติค ซึ่งเป็น ตาแหนง่ ท่ีพบได้บอ่ ย บางรายอาจเกิดแผลทีล่ ิ้นหวั ใจจนเกดิ การทะลุ และอาจมภี าวะหัวใจวายเฉยี บพลนั นอกจากน้ี vegetation ท่ีเกิดขึ้น อาจแตกหลุดไหลไปในกระแสโลหิตไปสู่อวัยวะต่างๆ ของร่างกายได้ โดย เฉพาะที่ม้าม ไตและระบบประสาทส่วนกลาง โดยพบว่า เชื้อ Candida, hemophilus และ Staphylococcus aureus มักทาให้เกิด vegetation ที่เปราะบาง จึงมีโอกาสที่จะแตกและหลุดไปอุดตามหลอดเลือด (embolism) ได้ สูง ในเด็กพบว่าปอดเป็นอวัยวะท่ีเกิด embolism ได้บ่อยท่ีสุด และพบว่า ไตได้รับผลกระทบทางด้าน systemic circulation มากที่สดุ รองลงมา ไดแ้ ก่ มา้ ม และสมอง อาการและอาการแสดง 1. กลุม่ ทม่ี อี าการเฉียบพลัน (acute) ทมี่ ีอาการของช็อก และการตดิ เชอ้ื ในในกระแสโลหิตอย่าง รุนแรง ส่วน ใหญ่เกดิ จาก Staphylococcus aureus, beta-hemolytic streptococcus ซง่ึ มกั พบในเดก็ เล็กและ ทารกแรกเกิด 2. กลุม่ ที่มีอาการดาเนินอย่างชา้ ๆ (subacute) อาการอาจดาเนนิ นานเป็นสปั ดาห์ หรอื เป็นเดอื น สว่ นใหญ่เกิดจาก alpha-hemolytic streptococcus อาการส่วนใหญ่ของโรคนใ้ี นผู้ปว่ ยเด็กมักไมม่ อี าการจาเพาะโดยตรง สาหรบั อาการท่พี บไดบ้ ่อย ไดแ้ ก่ การพยาบาลผู้ปว่ ยเดก็ ทีม่ ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 33

1. มีไข้ ลกั ษณะไข้ต่าๆ โดยไม่ทราบสาเหตุหรืออธิบายไม่ได้ มกั จะมไี ขใ้ นชว่ งบา่ ย 2. มีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้าหนักลด ปวดเมื่อย เหนื่อยง่าย อาจมีอาการปวดข้อ มีข้ออักเสบ บริเวณข้อใหญ่ ปวดศรี ษะ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดทอ้ ง คลืน่ ไส้ และอาเจยี น 3. การตรวจพบเสียงฟูของหัวใจ (heart murmur) ผู้ป่วยเหล่าน้ีมักจะมีความผิดปกติของหัวใจร่วม ด้วย อาจฟงั ได้เสยี งฟขู องหวั ใจทีเ่ กดิ ขึน้ ใหม่ (new murmur) หรอื มีการเปล่ียนแปลงไปจากเติม ซึ่งมักมีสาเหตุ จากการร่ัว ของลิ้นหวั ใจ สง่ ผลใหเ้ กดิ ภาวะหัวใจวายได้ มีอาการหายใจลาบาก 4. อาการทางระบบประสาท ที่บ่งชี้ถึงการตายของสมอง (cerebral infarction) อย่างเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะมี อาการแขนขาอ่อนแรงซีกเดียว ชัก เดินเซ พูดไม่ได้ มีอาการชา และมีการเปล่ียนแปลงของระดับสติ สัมปชัญญะ เนื่องจากภาวะอดุ ตันของหลอดเลอื ดจากบางสว่ นของ vegetation (embolism) 5. มา้ มโต กดไมเ่ จ็บ อาจพบตับโต pleural friction rub หรอื pleural effusion 6. ภาวะซีด พบในผู้ป่วยโดยเฉพาะในรายทเี่ ปน็ เรื้อรงั 7. ลกั ษณะของผิวหนงั ที่พบได้บ่อย ได้แก่ 7.1 petechiae เป็นจุดเลือดออกทบี่ ริเวณ buccal mucosa ของปาก และ conjunctiva รวมทังท่ี แขนและขา 7.2 Osler's node เป็นก้อนสแี ดงคลา้ บริเวณชั้นผิวหนงั (purplish lesions) ขนาด 2-15 มลิ ลิเมตร มอี าการเจบ็ พบบรเิ วณฝา่ มอื และฝ่าเท้า 7.3 Janeway lesions เปน็ บรเิ วณทม่ี ีเลือดออก (hemorrhagic macular plaques) พบ บริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า ไม่เจ็บ เกิดจากส่ิงหลุดอุดตันหลอดเลือดท่ีเกิดจากการติดเช้ือ (septic emboli) ที่มี bacteria, neutrophils และ necrosis ร่วมกบั มเี ลอื ดออกชน้ั ใตผ้ วิ หนงั (subcutaneous hemorrhage) 7.4 Roth spots พบจุดขนาดเลก็ ทมี่ ีสซี ดี ในบริเวณ retina ซึ่งใกล้กับ optic disc 7.5 Splinter hemorrhages เป็นเสน้ สีแดงคล้าเป็นแนวยาวบริเวณใตเ้ ลบ็ และโคนเลบ็ การวนิ จิ ฉัย สามารถทาได้ง่ายหรอื แม่นยา ถ้าตรวจพบ vegetation ที่เกิดใหม่ภายในหัวใจและ/หรือหลอดเลือด ร่วมกับ การตรวจพบเช้ือที่พบบ่อยในเลือด แต่ถ้ากรณีท่ีขึ้นเชื้อที่พบไม่บ่อย หรือการเพาะเชื้อไม่ขึ้น หรือภายหลังการผ่าตัด อาจทาให้วินิจฉัยโรคยาก จึงต้องอาศัยหลักเกณฑ์ในการวินิจฉัย ในเด็กท่ีมีความผิดปกติในหัวใจถ้ามีไข้โดยไม่ทราบ สาเหตุ หรือมีอาการแสดงของการติดเชื้อ ควรสงสัย ว่าเป็น IE และควรใช้หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัย 1 ใน 3 ข้อ ดังตอ่ ไปนี้ 1. มหี ลักฐานทีแ่ สดงว่ามีการติดเช้อื ของเย่อื บหุ วั ใจ จากเนอี้ เย่อื จากการผา่ ตัดหวั ใจ 2. มผี ลการเพาะเชอื้ จากเลือด ท่ใี หัผลบวก 2 ครง้ั และเป็นเชอ้ื ตวั เดยี วกนั โดยไม่พบแหล่งของการ ติดเชื้อใน กระแสโลหิต (bacteremia) อ่นื ๆ ภายนอกหวั ใจ 3. มีอาการของ IE ในรายที่มีไข้ ร่วมกับเสียงฟู่ของหัวใจท่ีเกิดข้ึนใหม่หรือไม่เคยได้ยินมาก่อน หรือมี การ เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม หรือมีภาวะ vegetation แตกหรือหลุดไปอุดตันตามหลอดเลือด (embolic phenomena) บางรายมมี ้ามโต การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การพยาบาลผู้ป่วยเดก็ ทีม่ ปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 34

1. การเพาะเชื้อจากเลือด เป็นการวินิจฉัยท่ีแน่นอนและสาคัญที่สุด 2. การตรวจพบเช้ือในเม็ดเลือดขาว 3. การตรวจพบเช้ือในปัสสาวะ เสมหะ นา้ ไขสันหลัง น้าไขข้อ ไขกระดูก ต่อมน้าเหลือง 4. การตรวจพบเชื้อก่อเหตุ จากการตรวจพบทางเนื้อเยื่อ (histology) หรือจากเนื้อเยื่อจากการ ผ่าตัด 5. คา่ erythrocyte sedimentation rate (ESR) และ rheumatoid factor (RF) มีคา่ สูง ในทางปฎิบัติ ใช้ค่า ESR และ RF ในการตดิ ตามผลการรกั ษา ค่า ESR และ RF จะเป็นปกติเมอ่ื การรักษาได้ผลดี นอกจากน้ื ระดับ C-reactive protein (CRP) สูงหรอื ให้ผลบวก และจานวนเมด็ ขาวจะสงู ข้นึ 6. การตรวจพบเลือดในปัสสาวะ (hematuria) และอาจพบ proteinuria, cast, bacteria ร่วมด้วย ใน บาง รายตรวจพบส่ิงหลุดอุดตันในหลอดเลือด (microembolism) ท่ีไต ส่งผลให้เกิดการตายของ เน้ือเยื่อ (infarction) 7. คล่ืนไฟฟา้ หวั ใจ อาจพบ conduction defect ได้หลายแบบรวมท้งั complete heart block 8. คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจความถ่ีสูง (Echocardiography) จะสามารถบอกถึงรอยโรคลักษณะ ขนาด จานวน และตาแหน่งของ vegetation และมักตรวจพบ Vegetation ท่ลี นิ้ หวั ใจและการทางานของ หวั ใจท่ีผิดปกติ การรักษา 1. ให้ยาปฏิชีวนะในขนาดสูงทางหลอดเลือดดาและ/หรือทางกล้ามเน้ืออย่างน้อย 4 สัปดาห์ โดยควร ให้ยา ตามผลจากการเพาะเช้ือ ยาจะต้องมีฤทธิ์ฆ่าหรือกาจัดเชื้อ (bactericidal) และควรให้ยานานพอท่ีจะกาจัดเชื้อได้ หมด ถ้าตรวจพบเช้ือ Streptococcus viridans ควรให้ยานาน 4 สัปดาห์ ส่วนเชื้ออ่ืนๆ จะให้นานถึง 6-8 สัปดาห์ โดยท่ัวไปหลงั ให้ยาแล้ว 2-3 วัน อาการของผู้ป่วยจะดีขึ้น แม้ว่าจะมีอาการของไข้อยู่ และไข้มักจะลดลง และหายไป ภายใน 1 สปั ดาห์หลงั การรกั ษา 2. ติดตามเจาะเลอื ดส่งเพาะเช้ือเป็นระยะๆ เพ่ือประเมนิ ผลของการรกั ษา 3. ในผู้ป่วยทม่ี ีอาการเฉียบพลัน หรือหลังการผ่าตัดหัวใจ ควรให้ยาปฏิชีวนะอย่างรบี ดว่ น และครอบ คลุมเชื้อ 4. ค้นหาแหลง่ ของการตดิ เชอ้ื ทีท่ าให้เกดิ IE เช่น ฟนั ทางเดนิ ปัสสาวะ 5. ดแู ลให้สารอาหารทเี่ พยี งพอ โดยเฉพาะในรายท่เี ปน็ มานาน ส่วนใหญ่จะมภี าวะขาดสารอาหารm 6. การรักษาด้วยการผ่าตัด 7. แนะนาผูป้ กครองและ/หรอื ผปู้ ว่ ยเกย่ี วกบั การปอ้ งกนั IE ไมใ่ ห้เกดิ เปน็ ซา้ การปอ้ งกนั เป็นการให้ยาปฏชิ วี นะเพื่อป้องกันการเกดิ IE โดยให้ก่อนและ/หรือหลังการทาหัตถการทม่ี ีโอกาสเส่ียงต่อการ ตดิ เชือ้ ในกระแสโลหติ เพ่มิ ชืน้ เชน่ การทาฟนั การเจาะเลือด การให้สารน้าทางหลอดดา การใสส่ ายสวนปัสสาวะ การ ตัดต่อมทอนซิล และการผ่าตัดแก่ผู้ป่วยท่ีมีอัตราเสี่ยงต่อการเกิด IE การให้ยาปฏิชีวนะจะช่วยลดปริมาณการติดเชื้อ ในกระแสโลหิตที่เกิดขึ้นในระหว่างการทาหัตถการ และเปล่ียนแปลงกลไกการเกาะติดของเชื้อด้วย จึงไม่เกิดจุดเริ่ม ของการติดเช้ือ โดยเฉพาะในเด็กมักพบว่ามีปัญหาเรื่องฟัน ดังนั้นก่อนส่งเด็กไปทาฟันหรือรับหัตถการเกี่ยวกับช่อง ปากและทางเดินหายใจ จะต้องให้ยาปฏิชีวนะ 1 ชั่วโมงก่อนการทา หัตถการ โดยให้ผู้ป่วยรับประทาน amoxicillin 50 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ขนาดสูงสุดไม่เกิน 3 กรัม หลังจากนั้น 6 ชั่วโมงให้ตามด้วยยาขนาด50มิลลิกรัม/กิโลกรัม อย่างไรก็ตามในปัจจุบันแนวโน้มการให้ยาป้องกันในกรณีที่มีหัตถการในช่องปากเปลี่ยนมาเป็นให้ยาก่อนทา หตั ถการเพยี งคร้ังเดียว การพยาบาลผปู้ ่วยเดก็ ท่มี ปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หน้า 35

การพยากรณ์โรค ผปู้ ว่ ย IE ท่รี ักษาหายแลว้ จะมโี อกาสเสีย่ งตอ่ การเกดิ IE ซา้ ได้อีก เนื่องจากมีความผิดปกติของหัวใจ อยู่เดิม หรือมรี อ่ งรอยจากการถกู ทาลายของเย่อื บุหวั ใจจากการติดเช้อื ซ่ึงอาจเกิดในระยะแรก คือ ภายในระยะ 3 เดือนแรก หลงั หยุดการรักษา หรอื ในระยะหลัง คอื ในระยะ 3-6 เดือนหลังหยดุ การรักษา ดังน้ันจึงควรเพาะเชื้อซ้าภายในระยะ 2 เดือนแรกหลังหยุดการรักษา สาหรับการทาผ่าตัดท่ีไม่เร่งด่วนและการตรวจสวนหัวใจ ควรเล่ือนไปก่อนอย่างน้อย 6 เดือนหลงั หยุดการรกั ษา ในรายที่ยังมี vegetation อยู่จึงควรทา echocardiography เพื่อติดตามดูแล ผปู้ ่วยเพราะอาจเกิด IE ซา้ ได้ vegetation อาจจะโตขึน้ หรอื มีจานวนมากขน้ึ การพยาบาล 1. การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ 1.1 การชกั ประวัติ ควรชักประวัติเกี่ยวกับแหล่งของการติดเชื้อ อาการและอาการแสดง เช่น มีไข้ ต่าๆ เป็น ช่วงๆ โดยไม่ทราบสาเหตุ อ่อนเพลีย เบือ่ อาหาร ความรู้สึกไม่สบาย (malaise) นา้ หนักลด 1.2 การตรวจร่างกาย ตรวจรา่ งกายพบเสียงฟู่ของหวั ใจทเ่ี กิดขน้ึ ใหมห่ รอื เปล่ียนแปลงไปจากเดิม บางรายจะ มีอาการของ emboli ท่ีอยู่นอกหัวใจ (extracardiac emboli formation) เช่น Splinter hemorrhages, Osler's nodes, Janeway lesions และ petechiae บางรายจะมีอาการของภาวะหัวใจวาย หัวใจเต้นผิดจังหวะ (dysrhythmias) 1.3 การประเมินภาวะจิตสังคม สอบถามความรู้ความเข้าใจของบิดามารดาและ/หรือผู้ป่วยเก่ียวกับการเกิด โรค การดแู ลรักษาและการป้องกัน รวมทั้งความวติ กกงั วลท่ีอาจมไี ด้ 1.4 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การเพาะเช้ือจากเลือด คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ การถ่ายภาพรังสีทรวงอกที่ แสดงถึงหัวใจโต ค่า ESR สูง เม็ดเลือดขาวสูง ปัสสาวะมีเลือดปน การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ ความถี่สูง พบ vegetation ท่ลี น้ิ หวั ใจและการทางานของลิ้นหัวใจท่ผี ิดปกติ 2. กิจกรรมการพยาบาลผู้ปว่ ยเดก็ ท่ีมีการตดิ เช้ือท่ีเยื่อบุหัวใจ เช่น ทล่ี ิ้นหัวใจต่างๆ 1. ดแู ลให้ยาปฏิชวี นะทางหลอดเลือดดาแก่ผู้ป่วยตามแผนการรกั ษาเพื่อกาจดั เชอ้ื ทเ่ี ป็นสาเหตุ 2. ดูแลใหผ้ ปู้ ว่ ยได้นอนพกั ผ่อน นอนพกั บนเตยี งเพ่ือลดการทางานของหัวใจ 3. ดูแลให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ครบห้าหมู่โดยเป็นอาหารที่อ่อน ย่อยง่าย และให้มีช่วงพัก ระหว่างรบั ประทานอาหารด้วย 4. สงั เกตอาการข้างเคยี งของยาปฏชิ วี นะ โดยเฉพาะการอกั เสบบริเวณทใี่ หย้ าทางหลอดเลือดดา 5. สังเกตอาการขา้ งเคียงของโรค เช่น embolism และภาวะหวั ใจวาย 6. แนะนาบิดามารดาและผู้ป่วยให้ทราบถึงความจาเป็นในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือด ดาของ ผปู้ ่วย การที่ต้องรบั การเจาะเลอื ดบ่อยๆ เพอื่ การเพาะเช้ือ เพื่อจะได้ใหค้ วามร่วมมือในการรักษา 7. จัดกจิ กรรมการเลน่ ตา่ งๆ เพือ่ เบ่ียงเบนความสนใจและลดความเบ่ือหน่ายท่ีผู้ป่วยต้องถูกจากัด นอนอยู่ บนเตียง เชน่ เล่านทิ าน อา่ นหนังสือ ระบายสี วาดภาพ และเลน่ เกม 8. บนั ทึกสัญญาณชพี ทุก 4 ชั่วโมง เสียงฟู่ของหวั ใจ 9. สงั เกตอาการและอาการแสดงของการตดิ เชอื้ ทเ่ี ย่อื บุหวั ใจ 10. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ เพื่อประเมินผลในการรักษา เช่น การเพาะเชื้อจาก เลือด คา่ ESR จานวนเม็ดเลือดขาว คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ การถ่ายภาพรงั สที รวงอก และการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจความถี่ สูง การพยาบาลผู้ปว่ ยเดก็ ท่ีมีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 36

3. กิจกรรมการพยาบาลเพอ่ื ปอ้ งกันการเกดิ การติดเช้อื ที่เยื่อบหุ วั ใจซา้ 1. แนะนาบิดามารดาให้ดูแลผู้ป่วยและ/หรือผู้ป่วยให้ดูแลสุขอนามัยของตนเองอย่างสม่าเสมอ เช่น รักษา ความสะอาดรา่ งกาย และพกั ผอ่ นให้เพียงพอ 2. แนะนาบิดามารดาและ/หรือผู้ป่วยให้ดูแลสุขภาพในช่องปาก แปรงฟันเม่ือต่ืนเช้า หลังอาหาร และ ก่อน นอน เพอื่ ลดการสะสมของเชื้อโรคในช่องปาก การดูแลความสะอาดในช่องปากและฟัน และควรตรวจสอบ ว่ามีฟันผุ หรือเป็นโรคของเหงือกหรอื ไม่ เพราะอาจเป็นสาเหตทุ ท่ี าใหเ้ กิดการติดเชอื้ ในกระแสโลหิต 3. บิดามารดาควรสังเกตอาการแสดงท่ีบ่งชี้ว่าผู้ป่วยอาจมีการติดเชื้อ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีไข้โดยไม่ทราบสาเหตุ น้าหนักลด หรือมีพฤติกรรมเปลี่ยนไป เช่น ภาวะเฉ่ือย (lethargy) ความรู้สึกไม่สบาย (malaise) เบ่ืออาหาร บิดา มารดาควรรีบพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ การให้การรักษาตั้งแต่แรกเริ่มจะช่วยป้องกันการถูกทาลายของหัวใจจาก embolic complications และ growth of resistant organisms 4. แนะนาบิดามารดาของผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อท่ีเยื่อบุหัวใจให้ทราบถึงความสาคัญใน การ รับประทานยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันก่อนรับการหัตถการ เช่น การทาฟัน บิดามารดาของผู้ป่วยควรแจ้งให้ ทันตะ แพทยท์ ราบวา่ เดก็ เปน็ โรคหวั ใจ หรอื มีรอยโรคท่ีลิ้นหัวใจ หรือเคยมีการติดเช้ือท่ีเย่ือบุหัวใจมาก่อน ท้ังนี้ เพ่ือให้แน่ใจ ว่าจะไดร้ บั การรักษาเพือ่ ป้องกันการติดเชอ้ื ที่เย่อื บหุ ัวใจ 5. แนะนาบิดามารดาให้ทราบถึงความสาคัญในการพาผู้ป่วยมาตรวจตามนัดเพ่ือประเมินการทางาน ของ หวั ใจ (cardiac evaluation) การตรวจคลืน่ เสียงสะทอ้ นหัวใจความถส่ี งู และการเพาะเชอ้ื จากเลือด 3. กิจกรรมการพยาบาลผปู้ ว่ ยเด็กท่มี ีภาวะหวั ใจวาย (ดรู ายละเอยี ดในเร่อื งการพยาบาลผปู้ ว่ ยเด็กท่มี ภี าวะหวั ใจวาย) 2. โรคหวั ใจรหู ์มาตฅิ (Rheumatic Heart Disease) โรคหวั ใจรหู ์มาติค เกิดตามหลังไข้รูห์มาติค (rheumatic fever) ซ่ึงมีการติดเช้ือที่ทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ทางพยาธสิ ภาพของอวัยวะต่างๆ ได้ โดยเฉพาะทาให้เกิดการอักเสบของหัวใจ ส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจวาย ตลอดจน ลิ้นหัวใจร่ัวหรือตีบได้ จึงจัดเป็นโรคหัวใจที่เกิดภายหลัง (acquired heart disease) (สมเพื่อให้เข้าใจเน้ือหาได้ ต่อเนอื่ งและชัดเจนขนึ้ จึงจะกล่าวถงึ ไขร้ ูห์มาตคิ กอ่ น แล้วตามด้วยโรคหว้ ใจรูห์มาตคิ ไขร้ หู ม์ าตคิ (Rheumatic Fever) เป็นโรคทม่ี ีการอักเสบของเนื้อเย่อื เกยี่ วพัน เชน่ หวั ใจ เนื้อเยอ่ื ของขอ้ สมอง เน้ือเยือ่ ใต้ผวิ หนงั และผวิ หนัง เป็นผลจาก autoimmune reaction มกั เกิดตามหลังคออกั เสบเนื่องจากเช้อื β-hemolytic streptococcus group A โรคนอ้ี าจทาใหเ้ กิดภาวะหัวใจวาย และลนิ้ หวั ใจมกั ถูกทาลาย ทาให้การทางานของลิน้ หัวใจผิดปกติได้ เกดิ เป็นโรคหัวใจรหู ม์ าติคซง่ึ เป็นภาวะแทรกซ้อนทีส่ าคัญทส่ี ดุ ของไข้รูหม์ าติค ไขร้ หู ์มาตคิ พบไดน้ อ้ ยในประเทศทีพ่ ัฒนาแล้วแตย่ ังพบไต่ในประเทศที่กาลังพัฒนา สาเหตุ ไข้รูหม์ าติคเป็นโรคที่มักเกิดตามหลังการติดเช้ือในทางเดินหายใจส่วนบน เช่น คออักเสบ หรือต่อม ทอนซิล อักเสบ จากเช้ือ β -hemolytic streptococcus group A และไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องภายในเวลา 1-5 สัปดาห์ จึงเกดิ การอักเสบตามอวัยวะต่างๆ ของร่างกายขน้ึ ไข้รูห์มาติคมักพบในเด็กวัยเรียนอายุ 5-15 ปี และมักพบ ในเด็กหญงิ มากกว่าเดก็ ชาย โรคนอ้ี าจมีโอกาสเป็นช้าได้ในเด็กที่มีประวัติเป็นไข้รูห์มาติคมาก่อน นอกจากน้ันอาจพบ ไดใ้ นเดก็ ที่อยู่ในสภาพแวดลอ้ มท่แี ออดั หรือมผี ู้ตดิ เชอื้ โรคน้อี ยู่ดว้ ย ทาใหเ้ กดิ การแพร่กระจายเชอ้ื โรคไดง้ า่ ย การพยาบาลผปู้ ่วยเดก็ ท่ีมีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 37

พยาธิสรรี ภาพ เมื่อเกิดการติดเชื้อ β-hemolytic streptococcus group A ในร่างกาย เช่น การติดเชื้อที่หู การติดเช้ือที่ ต่อมทอนซิล โดยเฉพาะการติดเชื้อที่ลาคอ ซ่ึงมักพบได้บ่อย ประมาณ 1-5 สัปดาห์ ผู้ป่วยจึงแสดงอาการ สาหรับ กลไกการเกิดโรคนั้นเช่ือว่า เม่ือเช้ือโรคเข้าไปสู่ร่างกาย ร่างกายจะมีปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโรค (antigen- antibody reaction) โดยจะสร้างแอนตบิ อดจี าเพาะต่อเชื้อโรค แต่เน่ืองจากส่วนต่างๆ ของเชื้อโรคมีความคล้ายคลึง กันทางระบบภูมิคุ้มกันกับเน้ือเยื่อของอวัยวะต่างๆ ในร่างกาย แอนติบอดีจาเพาะต่อเชื้อโรค ดังกล่าวก็จะมีปฏิกิริยา กับเนื้อเย่ือของอวัยวะต่างๆ ด้วย จึงทาให้เน้ือเย่ือเหล่าน้ืถูกทาลาย เช่น หัวใจ เน้ือเย่ือ ของข้อ สมอง เนื้อเยื่อใต้ ผิวหนัง และผิวหนัง โดยทาให้เนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆ มีการอักเสบเกิดช้ืน การ อักเสบเหล่าน้ืถ้าได้รับการรักษาท่ี ถูกตอ้ งกจ็ ะหายขาดได้ แตใ่ นรายทมี่ ีการอักเสบของห้วใจมักจะพบว่ามีความ พิการอย่างถาวร โดยเร่ิมจากการอักเสบ ของหัวใจ ซ่ึงจะเกิดขึ้นได้ทุกช้ัน ได้แก่ pericarditis, myocarditis และ endocardititis และรวมไปถึงลิ้นหัวใจด้วย ทาให้ลิ้นหัวใจถูกทาลาย ตาแหน่งท่ีพบได้บ่อย ได้แก่ ล้ินไมตรัล (mitral valve) และ ลิ้นเอออร์ติค (aortic valve) โดยทาใหเ้ กดิ แผลขนึ้ เกิดเป็นล้นิ หวั ใจรว่ั และตีบตามมา อาการและอาการแสดง 1. อาการหลัก (major criteria) 1.1 carditis เป็นการอักเสบของหวั ใจ ซ่ึงพบได้ทกุ ช้นั ของเนื้อเยือ่ หัวใจ เช่น pericarditis, myo- carditis และ endocarditis ซึ่งรวมถึงลิ้นหัวใจด้วย โดยลิ้นที่ถูกทาลายบ่อยได้แก่ล้ินไมตรัล และล้ินเอออร์ติค ซึ่งทา ให้เกิดการร่ัวเป็น mitral insufficiency และ aortic insufficiency และอาจเกิดลิ้นตีบตามมาภายหลัง คือ mitral stenosis และ aortic stenosis ท้งั นน้ีเน่ืองจากมีกระบวนการซ่อมแซม มี fibrosis เกิดข้ึนท่ีล้ินหัวใจและใต้ล้ินหัวใจ เมื่อมีการรั่วหรือตีบของลิ้นหัวใจอาจตรวจพบเสียงฟู่ของหัวใจ ซึ่งไม่เคยได้ยินมาก่อน (new murmur) เช่น pansystolic murmur ในรายท่ีมี mitral insufficiency หรือ diastolic murmur ในรายที่มี mitral stenosis ซึ่ง มกั จะฟังได้บรเิ วณชอ่ งซีโ่ ครงที่ 3 ซ้ายต่อกระดูกอก การเตน้ ของหัวใจช่วงพักเร็วกว่าปกติ ขนาดของหัวใจ อาจจะโตก ว่าปกติ (cardiomegaly) อาจตรวจพบ pericardial friction rub หรือมีอาการของ effusion บางรายอาจมีภาวะ หัวใจวาย carditis พบประมาณร้อยละ 50-70 และพบร่วมกับ arthritis ประมาณร้อยละ 30 โดยมักเกิดตามหลัง arthritis ประมาณ 1-2 สปั ดาห์ 1.2 polyarthritis การอักเสบของ synovial membrane ทาให้ข้อ เน้ือเย่ือท่ีข้อและรอบๆ ข้อจะ บวม ทา ให้ผู้ป่วยมีอาการปวดข้อ ซ่ึงมักเกิดภายหลังการติดเชื้อประมาณ 1-3 สัปดาห์ อาการปวดข้อมักจะเป็น กับข้อใหญ่ๆ ของแขนและขาอย่างน้อยต้ังแต่ 2 ข้อขึ้นไป เช่น ข้อมือ ข้อศอก ข้อไหล่ ข้อเข่าและข้อเท้า ท่ีเป็น บ่อย ได้แก่ ข้อเข่า และขอ้ เทา้ โดยมีลักษณะของอาการอักเสบ คือ บวม แดง และร้อน การถ่ายภาพรังสีจะพบ ว่ามีน้าในข้อ ลักษณะขุ่น แต่ไม่ใชห่ นอง ลักษณะจาเพาะของการอักเสบทข่ี ้อิคือิเป็นต่อเน่ืองกันิมีการอักเสบท่ีข้อหน่ึงก่อนแล้วิประมาณิ1-2ิ วนั ิจนมอี าการทเุ ลาิจงึ มีการอกั เสบของอีกข้อหนึ่งต่อไป(migratory polyarthritis) 1.3 chorea หรือ Sydenham's chorea มกี ารอกั เสบของเนือ้ เยอื่ สมอง (brain tissue) โดยทาใหม้ ี ความผิดปกติทางระบบประสาทได้ หรืออาการ chorea ซึ่งประกอบด้วยการเคลื่อนไหวของกล้ามเน้ือโดยผู้ป่วยไม่ได้ ตั้งใจ รวมท้ังมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง และมีการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ มักพบในเด็กหญิงก่อนวัยสาวมากกว่าเด็กชาย ผู้ป่วยเหล่าน้ีจะไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวกล้ามเน้ือแขนขาของตนเองได้ และการ เคลื่อนไหวท่ีผิดปกติน้ีจะ การพยาบาลผู้ป่วยเด็กทีม่ ีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 38

เกิดข้ึนทันทีทันใด โดยไม่มีจุดมุ่งหมายและไม่มีจังหวะแน่นอน ผู้ป่วยจะมีแขนขาอ่อน แรง และมีสีหน้าแปลกๆ ท่ีไม่ เหมาะกับกาลเทศะ หรือแสดงหน้ายิ้มแสยะ มีลักษณะการพูดท่ีผิดปกติ คือ พูด ไม่ชัด มีอารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย ผูป้ ว่ ยบางรายอาจมอี ารมณเ์ สยี หรือโกรธง่าย 1.4 subcutaneous nodules มีการอักเสบของเน้ือเยื่อใต้ผิวหนัง ทาให้เกิดเป็นตุ่มแข็งใต้ผิวหนัง คล้ายกับ ปุ่มกระดูก เนอื้ เยื่อใตผ้ ิวหนังมีลกั ษณะของอาการบวม แตก่ ดไมเ่ จบ็ สามารถคลาจับเคลื่อนไหวไปมาใต้ผวิ หนังได้ 1.5 erythema marginatum มกี ารอกั เสบของผวิ หนัง ทาให้เกิดผื่นเป็นวงแดงท่ีผิวหนัง ผ่ืนอาจนูนเล็กน้อย ขอบผนื่ จะหยักและมีสแี ดงชดั เจน แต่ภายในผ่ืนจะมีสีเหมือนผิวหนังปกติหรือมีสีจางลง ถ้ากดผื่นจะซีดลง ผ่ืนน้ีจะแผ่ ออกไปโดยรอบ และไม่มอี าการคัน ผื่นมักพบในระยะแรกของโรคตามลาตวั บรเิ วณก้นและ สว่ นตน้ ของแขนและขา 2. อาการรอง (minor criteria) 2.1 มไี ข้ต่า ๆ ประมาณ 38-39 องศาเซลเซียส 2.2 polyarthralgia มอี าการปวดขอ้ โดยไม่มีอาการอักเสบ คอื บวม แดง รอ้ น ทาให้ขยบั ขอ้ ได้ ลาบาก 2.3 เลอื ดกาเดาไหลโดยไมท่ ราบสาเหตุ เกดิ จากการอกั เสบของหลอดเลือด 2.4 ปวดทอ้ ง อาจเกิดจากหัวใจวายรว่ มกับมตี ับโต 2.5 อาการอ่ืนๆ ท่ีอาจพบได้ คือ รู้สึกไม่สบาย อ่อนเพลีย ปวดเม่ือย เหงื่อออกมาก เจ็บหน้าอก ซีด และ นา้ หนกั ลด 2.6 มปี ระวัตเิ คยเปน็ ไขร้ ูหม์ าตคิ มาก่อน หรอื มีประวัติเปน็ หวัดหรือเจบ็ คอบ่อย การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 1. การตรวจที่ชว่ ยบ่งชื้วา่ ผป้ ว่ ยมกี ารติดเชื้อสเดร็ปโตคอคคัส ไดแ้ ก่ - การเพาะเช้ือจากบริเวณคอ (thoat swab culture) - antistreptolysin o (ASO) เม่ือมีการติดเช้ือเบด้าสเตร็ปโตคอคคัสกลุ่ม เอ ค่า ASO ในเลือด จะสูงข้ึน เพราะมีการสร้างแอนติบอดีต่อเช้ือมาก่อน ค่าปกติของ ASO อยู่ระหว่าง 0-120 Todd unit ถ้าพบค่า ASO สูงข้ึน เทา่ กบั หรือมากกว่า 333 Todd unit ในเด็กถอื ว่าผิดปกติ ซ่ึงบ่งชื้ว่ามีการติดเชื้อสเตร็ปโตคอคคัสในเด็ก ดังน้ันถ้าพบ ค่า ASO titer สูงกว่าปกติอย่างน้อย 2 คร้ัง ถือได้ว่าเป็นหลักฐานที่น่าเช่ือถือท่ีสุดว่ามีการติดเชื้อสเตร็ปโตคอคคัสใน เด็กเร็วๆ นี้ หรอื ASO titer เพ่มิ มากกวา่ 2 เท่า ถือวา่ มีค่าบวก 2. การตรวจที่ช่วยบ่งช้วื ่าผปู้ ่วยกาลังมภี าวะอกั เสบ - เมด็ เลือดขาวสงู มากกว่าปกติ - erythrocyte sedimentation rate (ESR) เพ่มิ ขน้ึ แต่ ESR อาจไมเ่ พิ่มขน้ึ ในไข้รูห์มาติค ถ้าผู้ป่วยมีอาการ หวั ใจวายร่วมด้วย - การตรวจหา C-reactive protein (CRP) ในเลือดให้ผลบวก ซ่ึงน่าเชื่อถือกว่า ESR เพราะในคนปกติการ ตรวจ CRP จะไดผ้ ลลบ 3. การตรวจทางภาพถ่ายรังสีและคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ - ภาพถ่ายรังสีทรวงอกในผู้ป่วยท่ีมีการอักเสบของหัวใจพบหัวใจโต อาจพบเงาหัวใจโตกว่าปกติ และมี ลักษณะการคั่งของเลอื ดในปอด สว่ นการภาพถา่ ยรงั สขี องข้อทอ่ี กั เสบจะแสดงวา่ มนี า้ ในขอ้ - คล่ืนไฟฟา้ หัวใจ ความผดิ ปกติท่ีสาคัญ คือ P-R interval ที่ยาวกว่าปกติ (first degree A-V block) การพยาบาลผู้ปว่ ยเดก็ ทม่ี ีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลือด หน้า 39

4. การตรวจดว้ ยคลื่นเสียงสะท้อนหวั ใจความถส่ี งู รว่ มกบั การใช้ Dopier การวินจิ ฉยั โรค การวินิจฉยั โรคไขร้ หู ์มาติคโดยอาศยั Jone's criteria ไดแ้ ก่ 1. ผูป้ ว่ ยมี 2 major criteria หรอื 2. ผู้ป่วยมี 1 major criteria และ 2 minor criteria พร้อมทงั้ มีหลักฐานอื่นๆ ท่บี ง่ ช้ีว่าผปู้ ว่ ยมกี ารติดเชือ้ ส เตรป็ โตคอคคสั กลุ่ม เอ หรอื ในบางกรณีท่มี ี criteria ไม่ครบ อาจวนิ ิจฉัยโรคได้ ดงั น้ี 3. ผปู้ ว่ ยมีอาการ choreaหรอื 4. การเกิดเป็นไข้รูห์มาติคซ้าในผู้ป่วยที่เคยเป็นไข้รูห์มาติค หรือโรคหัวใจรูห์มาติคมาก่อน โดยมี อาการและ อาการแสดงของการเกิดซ้าของไข้รูห์มาติค เช่น มีไข้ ปวดข้อ และมีหลักฐานการติดเช้ือสเตร็ปโตคอคคัสเร็วๆ นี้ร่วม ด้วย การรกั ษา 1. ใหย้ าปฏชิ วี นะสาหรบั กาจัดเชอ้ื สเตร็ปโดคอคคสั กลมุ่ เอ เช่น benzathine penicillin G 600,000 หน่วยในผู้ป่วยท่ีมีน้าหนักน้อยกว่า 27 กิโลกรัม และ 1,200,000 หน่วย ในผู้ป่วยท่ีมีน้าหนักมากกว่า 27 กโิ ลกรัม ฉดี เข้ากล้ามครั้งเดยี ว หรือให้รบั ประทานยา โดยให้ penicillin V 250-500 มลิ ลิกรัม โดยให้วันละ 2-3 ครั้ง รวม 10 วัน หรือให้ amoxycillin 50 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบ่งให้2-3 ครั้ง/วัน เป็นเวลา 10วัน แต่ไม่เกินวันละ 1.5 กรมั ิหรือในกรณีท่ผี ู้ป่วยแพ้ penicillin ให้รับประทาน erythromycin 20-40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แต่ไม่เกิน 1 กรัมต่อวัน โดยแบง่ ให้รับประทานวนั ละ 2-4 ครั้ง รวม 10 วนั 2. ใหย้ าสาหรบั ต้านการอกั เสบของหวั ใจและขอ้ ได้แก่ salicylate และ steroid 3. ให้นอนพัก โดยทว่ั ไปผูป้ ว่ ยที่มี carditis และอาการหัวใจวายให้พักจนกวา่ จะควบคุมภาวะ หวั ใจวายได้ ต่อมาคอ่ ยๆเพม่ิ การเคลือ่ นไหวมากชื้นในเวลา 3 เดอื น 4. ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย ให้การรักษาโดยให้ยา digitalis เช่น digoxin ยาขับปัสสาวะ ยาลด after load ไดแ้ ก่ ยาขยายหลอดเลอื ดแดง รวมทง้ั ยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor 5. ถา้ ควบคุมภาวะหวั ใจวายไม่ได้โดยการรกั ษาทางยา อาจตอ้ งพิจารณาให้การรกั ษาโดยการผ่าตดั 6. การรักษา chorea เชน่ phenobarbital, haloperidol และอาจใช้ chlorpromazine การปอ้ งกันการกลบั เปน็ ซ้า การเป็นไข้รูห์มาติคแต่ละคร้ัง อาจทาให้กล้ามเน้ือหัวใจทุกช้ันถูกทาลายได้ โดยเฉพาะ endocardium ลิ้น หัวใจจะมีโอกาสถูกทาลายมากข้ึนด้วย ถ้าหากเป็นไข้รูห์มาติคซ้าๆ จะส่งผลให้ล้ินหัวใจมีการรั้วหรือตีบ หรือ เรียกว่า โรคหัวใจรูห์มาติค บางรายมีการทางานของล้ินหัวใจที่ผิดปกติจนต้องรับการผ่าตัดล้ินหัวใจ ดังนั้นจึงควรป้องกันการ เกิดโรครูห์มาตคิ ดงั น้ื 1. primary prevention ในคนที่ไม่เคยเป็นไข้รูห์มาติคมาก่อน/หรือเป็นคร้ังแรก ซึ่งมีโอกาสเกิดไข้ รูห์มา ติคประมาณร้อยละ 3 โดยให้รับประทานยา penicillin V 250-500 มิลลิกรัม วันละ 2-3 ครั้ง เป็นเวลา 10ิวัน ติดต่อกนั หรอื ฉีดยา benzathine penicillin G 600,000 หน่วย เข้ากลา้ มเน้ือคร้ังเดยี วในผ้ปู ่วยท่ีมี น้าหนักน้อยกว่า 27 กิโลกรัม และ 1,200,000 หน่วยในผู้ป่วยท่ีมีน้าหนักมากกว่านื้ หรือให้ amoxycillin 50 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบ่งให้ 2-3 คร้งั /วัน เป็นเวลา 10ิวัน แต่ไม่เกินวันละ 1.5 กรัม ถ้าผู้ป่วยแพ้ penicillin ให้ erythromycin ในขนาด ยา 20-40 มลิ ลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แต่ไมเ่ กนิ วันละ 1 กรมั แบง่ ให้ 2-4 คร้ัง/วัน เป็น เวลา 10ิวันติดต่อกัน เป็นการให้ ยาปฏิชีวนะเพ่ือกาจัดเชื้อิstreptococcus การติดเช้ือของทางเดินหายใจส่วิต้นิถ้ากาจัดเช้ือได้หมดภายในิ1ิ สัปดาห์หลงั การติดเชอ้ื ิจะสามารถป่องกนั การเกิดไข้รหู ม์ าติคได้ การพยาบาลผู้ปว่ ยเดก็ ท่มี ีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หน้า 40

2. secondary prevention ในคนท่ีเคยเป็นไข้รูห์มาติคมาก่อนมีโอกาสเกิดไข้รูห์มาดิคได้สูงขึ้น ประมาณ รอ้ ยละ 50 โดยใหร้ บั ประทานยาในข้อใดข้อหน่งึ ดง้ นื้ 2.1 benzathine penicillin G ขนาด 1,200,000 หน่วยฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4 สัปดาห์ในผู้ป่วยท่ีมี โอกาส เส่ยี งตอ่ การเปน็ โรคกลบั ซ้าสูง อาจพจิ ารณาใหย้ าทุก 3 สปั ดาห์ 2.2 penicillin V ขนาด 250 มิลลกิ รมั ให้รับประทานวันละ 2 ครัง้ ทุกวัน 2.3 sulfadiazine ขนาด 0.5 กรัม ให้รับประทานวันละคร้ัง ทุกวัน ในเด็กที่มีนั้าหนักน้อยกว่า 27 กิโลกรัม ถ้านา้ หนกั มากกวา่ 27 กิโลกรมั ให้ขนาด 1 กรมั วนั ละคร้ัง ทกุ วนั 2.4 ถา้ ผู้ป่วยแพ้ penicillin และ sulfadiazine ให้ erythromycin ขนาดยา 250 มิลลิกรัม ให้ รับประทาน วันละ 2 ครัง้ เขา้ -เยน็ ทกุ วัน  การพจิ ารณาระยะเวลาในการให้ยาสาหรับ secondary prevention มีด้งตอ่ ไปน้ี 1) ในรายทไี่ มม่ ี carditis ให้ยาเปน็ เวลา 5 ปี หรอื จนถึงอายุ 21 ปี ซึ่ง 2) ในรายท่ีมี carditis แต่ไม่มี residual heart disease หรือ valvular disease ให้ยาเป็นเวลา 10 ปี หรือจนกระท้งั เขา้ สวู่ ัยผูใหญ่ 3) ในรายที่มี carditis และมี residual heart disease หรือ valvular disease ให้ยาเป็นเวลา อย่างน้อย 10 ปีหลังการเป็นไข้รูหม์ าตคิ ครั้งสุดทา้ ย และอย่างนอ้ ยจนถงึ อายุ 40 ปี บางรายอาจจาเป็นตอ้ งให้ไปตลอดชีวิต การพยาบาล การประเมินภาวะสขุ ภาพ 1. การชักประวัติ มปี ระวัติตดิ เชื้อในระบบหายใจ เช่น เปน็ หวดั เจบ็ คอ คอแดง 2. การตรวจรา่ งกาย ผูป้ ว่ ยจะมีไข้ ร่วมกับมีอาการของระบบอื่นทีเ่ น้ือเยือ่ ถกู ทาลาย ไดแ้ ก่ carditis, migratory polyarthritis, chorea, erythema marginatum, subcutaneous nodule 3. การประเมินภาวะจิตสังคม ผูป้ ่วยและบดิ ามารดาอาจมีความกังวลเกย่ี วกับอาการปวดข้อ หรือ อาการหวั ใจเต้นเร็ว และโอกาส เสยี่ งตอ่ การเป็นโรคหัวใจไต้ 4. ผลการตรวจทางห้องปฎบิ ้ติการ 4.1 throat swab culture ใหผ้ ลบวก 4.2 antistreptolysin o (ASO) เท่ากับหรือมากกว่า 333 Todd unit หรือ ค่า ASO titer สูงกว่าปกติ อยา่ งนอ้ ย 2 ครง้ั หรือ ASO titer เพ่มิ มากกว่า 2 เทา่ ถอื ไดว้ ่ามีค่าบวก 4.3 คา่ ESR สูง และ CRP เปน็ ผลบวก 4.4 ภาพถา่ ยรังสีทรวงอก พบหัวใจโตกวา่ ปกตแิ ละมลี กั ษณะการคัง่ ของเลือดในปอด 4.5 ภาพถ่ายรงั สีของข้อ จะพบมนี ้าในข้อ 4.6 คล่นื ไฟฟา้ หัวใจ พบ P-R interval ที่ยาวกว่าปกติ (first degree A-V block) 4.7 การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจความถ่ีสูง จะพบว่า มน้า'ในเย่ือหุ้มหัวใจ และประเมิน ขนาด ของสว่ นตา่ งๆ ของหวั ใจและหลอดเลอื ด การทางานของกลา้ มเนอ้ื หัวใจ ร่วมทงั้ การรวั่ หรอื การตีบของล้นิ หัวใจ ขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาล 1. ผปู้ ่วยมีการอกั เสบของกลา้ มเนือ้ หัวใจเน่อื งจากมีการติดเช้อื P -hemolytic Streptococcus group A กจิ กรรมการพยาบาล การพยาบาลผ้ปู ่วยเดก็ ท่ีมีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หน้า 41

1. ดูแลให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดาตามแผนการรักษา เพื่อกาจัดเชื้อ (β-hemolytic Streptococcus group A 2. อธิบายให้ผู้ป่วยและ/หรือบิดามารดาให้เข้าใจถึงเหตุผลในการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดา เพื่อ ผ้ปู ว่ ยและ/หรือบดิ ามารดาใหค้ วามร่วมมือในการรักษา 3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเต็มท่ี และจากัดกิจกรรมต่างๆ ที่ต้องออกแรง เพ่ือลดการทางาน ของ หวั ใจลง โดย 3.1 ดแู ลให้ผปู้ ่วยนอนพกั ผ่อนบนเตียง เป็นเวลาอยา่ งน้อย 4 สัปดาห์ 3.2 ดแู ลสง่ิ แวดลอ้ มใหส้ ะอาด สงบและอากาศถา่ ยเทสะดวก เพื่อสง่ เสรมิ การพักผ่อนให้ไต้เตม็ ที่ 3.3 ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทากิจกรรมต่างๆ เช่น การทาความสะอาดร่างกาย การรับประทาน อาหาร และการขับถ่าย 3.4 จัดกิจกรรมการเล่นที่ไม่ออกแรงมากแก่ผู้ป่วยที่ถูกจากัดอยู่บนเตียง เช่น การเล่นเกม การต่อภาพ และการอา่ นหนงั ลือ เพือ่ ลดความเบ่อื หน่ายทอ่ี ย่เู ตียงนานๆ และเบย่ี งเบนความสนใจ 3.5 ส่งเสริมให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เช่น การเช็ดตัวลดไข้ การจัดหาอาหารที่ ผู้ป่วย ชอบและรบั ประทานอาหารรว่ มกนั การเลน่ เกม 4. ดูแลให้ยาแอสไพริน หรือ ASA (acetyl salicylic acid) ตามแผนการรักษา เพ่ือลดการอักเสบของ หัวใจ และลดไข้ในกรณที ่ีมไี ข้สงู กวา่ 38.5 องศาเซลเซียส 5. ดูแลให้ยาเพรดนิโซโลน ตามแผนการรักษาในรายที่มี severe carditis หรือมีภาวะหัวใจวายร่วมด้วย จะช่วยลดการอกั เสบของกลา้ มเนอ้ื หัวใจ รางกาย 6. ทา tepid sponge ในผูป้ ่วยทมี่ ีไข้สงู เกิน 38.5 องศาเซลเซียส เพ่อื ระบายความร้อนออกจาก 7. ดแู ลให้อาหารอ่อน ยอ่ ยงา่ ยแก่ผู้ปว่ ยที่มีไขส้ ูง จะชว่ ยใหโ้ มต่ อ้ งออกแรงมากในการรับประทาน อาหาร 8. สังเกตและบันทกึ สญั ญาณชพี ทกุ 4 ชั่วโมง และชพี จรขณะนอนหลับ (sleeping pulse) 9. ตดิ ตามฟังเสียงฟู่ของหวั ใจ (cardiac murmur) และตดิ ตามผลการตรวจคล่ืนไฟฟา้ หัวใจรวมท้ังผลการ ตรวจ teleheart 10. ตดิ ตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เช่น throat swab culture, ASO titer, ESR, CRP เป็นตน้ เพ่ือทราบความกา้ วหนา้ /การดาเนนิ ของโรคและผลของการรกั ษา 2. มีการอกั เสบของข้อ เน่อื งจากมีการติดเช้อื (β-hemolytic Streptococcus group A) กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลใหย้ าแอสไพรนิ ตามแผนการรกั ษาเพ่ือลดการอกั เสบของข้อ 2. ดูแลให้ผปู้ ว่ ยได้พักข้อทีม่ ีการอักเสบ และอยใู่ นลักษณะท่าทีผ่ อ่ นคลายมากท่ีสุด โดยหาหมอน หรอื ผ้ามา หนนุ รองใตข้ ้อนั้นๆ เพอื่ ลดอาการเจบ็ ปวดของข้อ 3. ช่วยเหลอื ผปู้ ่วยในการทากิจกรรมต่างๆ เพื่อลดความเครยี ดของผู้ป่วยท่ีอาจมีได้ เนือ่ งจากไม่ สามารถ เคลื่อนไหวร่างกายไดส้ ะดวกจากอาการปวดข้อ 4. ควรระวังอุบตั ิเหตุ ซ่ึงอาจเกิดขึ้นได้เน่ืองจากมีความจากัดในการเคล่อื นไหว 5. สังเกตและบนั ทกึ อาการอักเสบของข้อ เช่น บวม แดง รอ้ น ปวดหรอื กดเจบ็ การพยาบาลผู้ป่วยเดก็ ทมี่ ีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลือด หน้า 42

6. ตดิ ตามการเจาะเลือดหา salicylate ในเลือด เพื่อตดิ ดามประเมนิ ระดับของยาในการรักษา และ ระวัง/ ป้องกนั อาการพิษจากยา 3. อาจเกดิ การกลบั ซ้าของ rheumatic fever กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะตามแผนการรักษา เพ่ือป้องกันการติดเชื้อ β -hemolytic Streptococcus group A 2. แนะนาบิดามารดาและ/หรือผปู้ ่วยให้เข้าใจเหตผุ ลของการปอ้ งกนั โรคนี้วา่ ผปู้ ่วยจาเปน็ ตอ้ งรับยาปฏชิ ีวนะ จนถึงวยั ผู้ใหญ่ ท้งั นีเ้ พ่ือให้ผปู้ ่วยให้ความร่วมมอื ในการรักษาเพ่อื ป้องกนั การติดเชอ้ื และการทาลายของเน้ือเย่ือหัวใจ จากการเกิดกลบั ซา้ ของไข้รูห์มาตคิ 3. แนะนาและดูแลให้ผูป้ ่วยรกั ษาความสะอาดปากฟัน โดยแปรงฟันหลังอาหารทุกมื้อ ต่ืนเช้าและ ก่อนนอน และบ้วนปากด้วยน้ายาบ้วนปากทุกครั้ง เพื่อลดการสะสมของเช้ือโรคภายในช่องปาก ซ่ึงอาจทาให้ เกิดการติดเชื้อใน ระบบหายใจสว่ นตน้ ได้ 4. ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยมีสุขวทิ ยาส่วนบุคคล (general hygiene) เช่น การรักษาความละอาดร่างกาย การ พักผ่อน ใหเ้ พียงพอ การรกั ษาร่างกายใหอ้ บอุน่ อยู่เสมอ เพอ่ื ใหผ้ ู้ป่วยมสี ขุ ภาพแข็งแรง และลดโอกาสการเป็น หวัดหรือการติด เชื้อในร่างกาย 5. แนะนาเก่ียวกับกิจกรรมต่างๆ ที่ผู้ป่วยควรปฏิบัติเม่ือจาหน่ายกลับบ้านแล้ว โดยอาจแนะนาให้ จากัด กิจกรรมที่ออกแรงมาก โดยเฉพาะในรายที่สงสัยว่ามีการทาลายของหัวใจ และส่งเสริมให้บิดามารดา วางแผนให้ ผู้ปว่ ยทากิจกรรมที่เบาๆ เชน่ เล่นเกมคอมพิวเตอร์ อ่านหนงั สอื และจัดชว่ งพักหลังเด็กกลบั จาก โรงเรียน 6. แนะนาผู้ป่วยให้หลีกเล่ียงการอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยอ่ืนหรือบิดามารดาหรือญาติที่มาเยี่ยมท่ีมีอาการ แสดง ของการติดเช้อื เชน่ มีไข้ เจบ็ คอ คอแดง ซ่ึงอาจแพร่เชอ้ื ติดตอ่ มายังผู้ป่วยได้ 7. แนะนาผู้ป่วยให้มาพบแพทย์ตามนัด เพ่ือให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และแพทย์ ทราบ ความก้าวหน้าในการรักษา 8. แนะนาบิดามารดาและ/หรือผู้ป่วยให้สังเกตอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ เหน่ือยหอบ ปวดข้อ หรือมี อาการ เจ็บคอ ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง เพราะว่าอาจเกิดการติดเช้ือ streptococcus ได้ และควรได้รับการเจาะเลือด เพื่อเพาะเช้อื แม้วา่ ผปู้ ว่ ยจะได้รับประทานยาปฏิชวี นะทกุ วนั ก็ตาม และควรรบี พาผู้ป่วยมาพบแพทย์ทันที 9. แนะนาบิดามารดาและ/หรือผู้ป่วยให้แจ้งทันตแพทย์ หรือแพทย์ผ่าตัดเกี่ยวกับประวัติไข้รูห์มาติค เพื่อให้ ได้ยาปฏิชีวนะป่องกันการเกดิ IE ในระหวา่ งการทาหตั ถการต่างๆ 10. ในผู้ป่วยที่มีอาการ chorea ควรดูแลด้านจิตใจ (emotional support) เนื่องจากมีการเคล่ือนไหวที่ ไมไ่ ด้ตัง้ ใจและไมม่ จี ุดมุง่ หมาย ซึ่งอาจนานถงึ 5-15 สปั ดาห์ อาจทาใหผ้ ้ปู ว่ ยเกิดความกงั วลใจได้ 11. ควรมีการคัดกรองขั้นต้นในเด็กนักเรียนที่มีอาการเจ็บคอจากเชื้อ group A streptococcus ควรทา โปรแกรมการคัดกรอง throat swab culture ในเด็กนกั เรยี น หรอื การส่งต่อเดก็ ที่สงสัยว่าอาจเกิดการติดเชื้อ group A streptococcus ไปโรงพยาบาล เพอื่ รบั การตรวจเพื่อวินจิ ฉัยเพิม่ เติม การพยาบาลผปู้ ่วยเดก็ ทีม่ ีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หน้า 43

โรคหวั ใจรูหม์ าติค (Rheumatic Heart Disease) พบบ่อยในเดก็ วัยเรยี นอายุ 6-15 ปี ระบาดในชุมชนแออัด อากาศเย็นช้ืน เป็นอาการหน่ึงของโรคไข้รูห์มา ติค คือ อาการปวดขอ ไข้ มีผื่นตามตัว การเคลื่อนไหวผิดปกติ และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ผลท่ี ตามมาคือเป็น โรคหวั ใจเรื้อรงั มคี วามผดิ ปกติของลนิ้ หวั ใจ เกิดภาวะหวั ใจวายได้ สาเหตุ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่ามีความเก่ียวข้องกับการติดเช้ือ β streptococcal group A ที่ระบบ ทางเดิน หายใจ เช่น ท่ีคอ และต่อมทอนซิล หรือติดเชื้อท่ีหูเป็นต้น เม่ือมีการติดเช้ือแล้วทาให้มีปฏิกิริยา ผิดปกติของภูมิ ตา้ นทานของร่างกาย ทาใหภ้ มู ิตา้ นทานท่ีสรา้ งขึ้น ไปทาลายเนื้อเย่ือต่าง ๆ ได้แก่ หัวใจ ข้อ ระบบประสาทส่วนกลาง ผิวหนังและเนื้อเยือ่ เก่ยี วพนั กรวยไต เป็นตน้ พยาธิสภาพ แบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ 1) Acute stage พบว่ามีการอกั เสบของเนื้อเย่ือเกย่ี วพันในหัวใจ ขอ้ และผิวหนงั ซึ่งจะใช้เวลา ประมาณ 2- 3 สัปดาห์ 2) Second stage มกี ารอกั เสบทลี่ ิ้นหวั ใจ ต่อมามี scar เกดิ ขึ้น มีผลทาให้ลนิ้ หัวใจเกดิ ตบี ล้นิ หวั ใจที่มีผล มากที่สุดคือ ลิ้นหัวใจ mitral นอกจากนั้นอาจจะเกดิ ลนิ้ หัวใจไมตรัลรัว่ เนือ่ งจากมหี ินปูนเกาะ อยู่ที่ลิ้นหัวใจทาให้ลิ้น หัวใจแข็งตวั และปิดไมส่ นิท อาการและอาการแสดง ผู้ปว่ ยมกั จะมีไข้ ปวดบวมตามข้อ โดยเฉพาะขอ้ ใหญ่ ๆ มกี ารย้ายท่ปี วดของข้อ มากกว่า 1 ข้อ ข้อท่ีปวดจะมี อาการบวม แดง ร้อน เคล่ือนไหวไม่ได้ หรือเคลื่อนไหวลาบาก ถ้ามีหัวใจอักเสบร่วมด้วยจะมีอาการ เหน่ือยง่าย อ่อนเพลยี การวนิ จิ ฉัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ASO (antistreptococcal antibodies) throat swab culture พบเชื้อ หรอื มีประวตั ขิ องการเป็นโรค scarlet fever เปน็ ต้น หลักการรกั ษา 1. การรักษาในระยะสัน้ - ให้ยาปฏิชวี นะจาพวก penicillin เพ่อื ฆา่ เช้ือ B hemolytic streptococcus group A - ให้ยาประเภท anti- inflammatory agent ได้แก่ salicylate - ถ้ามีภาวะหวั ไจวายใหย้ าพวก digitalis, glycocide และ diuretic - ให้พักผ่อนอยู่กับเตียง เพื่อลดการทางานของลิ้นหัวใจ ระยะเวลาของการพักขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพที่ หัวใจ 2. การรักษาระยะยาว (long term treatment) โดยการป้องกันการกลับเป็นซ้า เน่ืองจากผู้ป่วยโรคน้ีจะมีโอกาส กลับเป็นซ้าเมื่อได้รับ β hemolytic streptococcal group A อีก เม่ือเป็นไข้รูห์มาติคซ้า ๆ จะทาให้หัวใจมีการ อกั เสบมากขนึ้ การปอ้ งกันคอื การฉดี ยา benzathine penicillin G ทุก 1 เดือน การพยาบาลผปู้ ว่ ยเดก็ ทีม่ ปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 44

การพยาบาลเพอื่ ป้องกันภาวะหวั ใจล้มเหลว 1) ดแู ลใหผ้ ้ปู ว่ ยนอนพักบนเตยี ง และจากดั กจิ กรรมตามแผนการรักษา คือถา้ มหี วั ใจโตกว่าปกติ พักนาน 1 1/2 เดือน ถา้ หวั ใจไม่โตกว่าปกติ พักนาน 1 เดือน 2) ประเมินและบนั ทกึ ลักษณะและอัตราการหายใจทุก 4 ชัว่ โมง 3) ดูแลให้ผปู้ ว่ ยได้รบั ยา prednisolone หรือ ASA 4) ดแู ลใหผ้ ู้ปว่ ยรบั ประทานอาหารรสจืด และแนะนาอาหารท่คี วรงด 5) บันทกึ ปรมิ าณสารนา้ เขา้ -ออก ของรา่ งกาย 6) ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ 7) ประเมินภาวะหัวใจอักเสบ ดูจากผลการนับเม็ดเลือดขาว การตรวจ ESR, CRP ผล chest x-ray การ ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ และอาการแสดงทีผ่ ิดปกติ 8) รายงานแพทย์เมื่อผู้ป่วยมีภาวะหัวใจล้มเหลว ซึ่งได้แก่ หายใจเร็ว หายใจลาบาก หายใจหอบ เท้าบวม หรือบวมท้ังตัว หลอดเลือดดาท่ีคอโป่งพอง ชีพจรเบาเร็ว ไม่สม่าเสมอ ซีด หรือเขียวบริเวณริมฝีปาก และปลายมือ ปลายเท้า การพยาบาลเพื่อปอ้ งกันการติดเชอื้ β hemolytic streptococcal group A ซ้า 1) ดูแลความสะอาดของรา่ งกาย 2) ประเมินภาวการณ์ตดิ เชอ้ื ในคอ และส่วนตา่ ง ๆ ของร่างกาย 3) ล้างมอื กอ่ นให้การพยาบาลทุกคร้งั และให้การพยาบาลผู้ป่วยโดยใช้เทคนคิ ปลอดเชือ้ 4) แยกผูป้ ่วยจากผปู้ ่วยโรคตดิ เชื้อต่าง ๆ โดยเฉพาะโรคตดิ เช้อื ระบบทางเดินหายใจ เชน่ หวัด 5) แนะนาให้ญาติท่มี ีไข้ ไอ เจบ็ คอ งดเยีย่ มผู้ป่วย 6) ดแู ลใหไ้ ด้รบั ยาปฏชิ ีวนะตามแผนการรักษา 3. Kawasaki เป็นกลุ่มอาการของโรคท่ีมีการอักเสบของหลอดเลือด เป็นในชายมากกว่าหญิง พบในเด็กที่อายุต่า กว่า 5 ปี เปน็ สาเหตขุ องโรคหัวใจทเ่ี กดิ ภายหลังคลอดทพ่ี บได้บอ่ ยที่สุด การวินิจฉัย 1) อาการไข้ ไขส้ ูงอยู่นาน 1-2 สัปดาห์ ถ้าไม่ได้รับการรักษา หากได้รับการรักษาไข้สูงอาจจะลดลง ภายใน 1-2 วัน 2) มือและเท้าจะเจบ็ บวม แดง และลอก 3) มผี ่ืนบรเิ วณแขน ขา และลาตัวใน 5 วันแรก 4) ตาแดง และไม่มขี ี้ตา 5) รมิ ฝีปาก และเย่ือบุชอ่ งปากแดง มี strawberry tongue 6) ตอ่ มน้าเหลืองที่คอโต แดง เจ็บ ปวด มักจะโตกวา่ 1.5 ซม. และเป็นข้างเดียว การพยาบาลผู้ป่วยเดก็ ที่มปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลือด หน้า 45

การวินิจฉยั โรคทางคลินิกตอ้ งมีไขร้ ่วมกบั อาการอนื่ ๆ อีก 4 ขอ้ ถ้ามีไม่ครบ แต่ตรวจพบ coronary aneurysm ก็สามารถใหก้ ารวนิ ิจฉยั ได้ การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร ระยะแรกมี neutrophilia, ซีดเล็กน้อย อัลบูมินในเลือดต่า serum IgE เพ่ิม เกล็ดเลือดสูง พบ ภายหลัง สัปดาหแ์ รกของโรค มไี ข่ขาวและเมด็ เลอื ดขาวในปัสสาวะ อาจบอกถึงการอกั เสบของ urethra ในระยะเฉยี บพลันอาจมกี ลา้ มเนอ้ื หัวใจอกั เสบรุนแรงถงึ ชวี ติ ต่อมาจะมหี ลอดเลือดหัวใจผิดปกติ เกิดการอุด ตนั ของหลอดเลอื ดหวั ใจทาใหก้ ล้ามเน้ือหวั ใจขาดเลือดไปเลีย้ ง ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจเปน็ อาการท่ีสาคัญทสี่ ุด และเปน็ สาเหตขุ องการเสียชีวติ การรักษา - เพอ่ื ควบคมุ อาการควรรบี รกั ษาภายใน 10 วนั หลังจากเร่ิมมไี ข้ - การให้ Intravenous gamma globulin (IVIG) พบว่า หลอดเลือดแดงโคโรนารีโป่งพองจะกลับมา เปน็ ปกตภิ ายหลัง - ให้ Aspirin ลดไข้ สรุป โรคหัวใจท่ีเกิดภายหลังซึ่งพบไต้บ่อยในเด็ก คือ การติดเช้ือที่เย่ือบุหัวใจ และโรคหัวใจรูห์มาติค และ ภาวะแทรกซ้อนทพี่ บไต้บอ่ ย คือภาวะหัวใจวาย พยาบาลควรให้ความรู้ คาแนะนาในการปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วยและ บิดา มารดาในการป้องกันการกลับเป็นซ้าของโรค หรือการสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจวาย เพ่ือบิดา มารดาจะพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้ทันท่วงที ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาและดูแลที่ถูกต้องและ เหมาะสม สามารถดาเนนิ ชวี ติ ทีใ่ กล้เคียงกับเดก็ สุขภาพดีมากท่ีสดุ และคงไว้ซง่ึ คุณภาพชวี ิตที่ดี เอกสารอา้ งอิง คณาจารยภ์ าควชิ าการพยาบาลกมุ ารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหิดล.(2552) การ พยาบาลเด็ก เลม่ 2 ฉบับปรับปรงุ ครง้ั ที่ 1. กรุงเทพมหานคร: หา้ งหนุ้ ส่วนจากัด พรี-วัน พรทพิ ย์ ศริ บิ รู ณพ์ ิพฒั นา. บรรณาธกิ าร. 2550. การพยาบาลเด็ก เล่ม 2 .พิมพค์ รั้งท่ี 6 .โครงการสวสั ดิการ วชิ าการสถาบนั พระบรมราชชนก. กรุงเทพฯ : ยุทธรินทร์การพมิ พ์. ศรีสมบูรณ์ มุสิกสุคนธ์(2543) หลักและกระบวนการพยาบาลผ้ปู ่วยเดก็ โรคหวั ใจ กรงุ เทพ: ไพศาลศิลป์ การพมิ พ์. Srisomboon Musiksukont (2010) Nursing Management of the Child with Congenital Heart Disease: Principle and Practice . Journal of Nursing Science . Vol.28 No.2 Apr-Jun. Jarvis, C. (2012). Physical Examination& Health Assessment. Six Edition, Student Laboratory Manual by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. all rights reserved. การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กทีม่ ีปญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา้ 46

การพยาบาลผ้ปู ว่ ยเดก็ ทมี่ ีภาวะหวั ใจวาย (Congestive heart failure) ภาวะหัวใจวายเป็นกลุ่มอาการซ่ึงเกิดจากการท่ีหัวใจไม่สามารถส่งออกซิเจน และสารอาหารไปยังอวัยวะ ตา่ งๆของรา่ งกายได้เพยี งพอกับความต้องการ เป็นอาการนาทพ่ี บไดบ้ ่อยในทารกและเด็กท่ีมีโรคหวั ใจพิการแตก่ าเนิด พยาธิสรีรวิทยา ภาวะหัวใจวาย เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเม่ือความผิดปกติของพยาธิสภาพเป็นมากเกินกว่าที่ร่างกายจะ ควบคมุ ได้โดยใช้กลไกการปรับตวั ท้ังดา้ น hemodynamics และ neurohormonal เช่น 1. Hemodynamics : heart rate, preload, afterload, systole, diastole 2. Neuroenhormonal: cytokines, atrial natriuretic peptide (ANP), sympathetic nervous system (SNS), renin - angiotensin-aldosterone system (RAAS), baroreceptors สาเหตุ 1. Hemodynamics ทท่ี าให้ปริมาตรเลอื ดสง่ ออกจากหวั ใจไมเ่ พียงพอ อาจเกดิ จาก 1) Systolic dysfunction : ความสามารถในการส่งเลือดออกจากเวนตริเคิลลดลงจากกล้ามเน้ือหัวใจไม่ สามารถบีบตัวได้เหมือนปกติ (เช่น myovarditis, dilated cardiomyopathy) หรือจากมีการอุดกั้นท่ี บริเวณทางออกของเวนตรเิ คิล (เชน่ severe aortic stenosis) 2) Diastolic dysfunction : ความสามารถในการรับเลือดกลับเข้าสู่เวนตริเคิลลดลงจากกล้ามเนื้อหัวใจไม่ สามารถคลายตัวได้เหมือนปกติ (เช่น cardiac tamponade) หรือจากมีการอุดก้ันที่บริเวณทางเข้าของเวน ตริเคิล (เช่น atrioventricular valve stenosis ) 3) ความผิดปกติในการกระจายตัวของเลือดที่ส่งออกจากหัวใจ : โรคหัวใจพิการแต่กาเนิดชนิดที่มี left-to-right shunt มากเช่น large ventricular septal defect, large patent ductus arteriosus จะมีการไหลเวียน เลือดไปเล้ียงร่างกายไม่เพียงพอ จึงเกิดการกระตุ้นกลไกการปรับตัวผ่านทาง neurohormonal และเกิด ภาวะหวั ใจวายตามมาได้แมก้ ารบบี ตวั และคลายตัวของของกลา้ มเนื้อหัวใจจะปกติ 4) ผลรวมของทงั้ สามปจั จยั ขา้ งต้น 2. Neurohormonal mechanisms เมื่อปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจลดลง กลไกต่างๆจะถูกกระตุ้นเพื่อทาให้ยังคงมีเลือดไปเล้ียงอวัยวะท่ี สาคญั ของร่างกายเพยี งพอ การตอบสนองทางสรรี วทิ ยาส่วนใหญ่เกิดจากการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติก(SNS) และระบบ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) กลไกการปรับตัวเหล่านี้จะช่วยให้ปริมาตรเลือดส่งออกจาก หัวใจและการไหลเวียนเลี้ยงร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่เม่ือเวลาผ่านไปและการดาเนินโรคเป็นมากข้ึนกลไกการ ปรบั ตัวเหล่าน้ีจะกลายเป็นผลเสียต่อผปู้ ว่ ยเอง การกระตนุ้ กลไกการปรับตวั ผา่ นทาง neurohormonal ในระยะแรกจะทาให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวได้เพิ่มข้ึน หลอดเลือดหดตัวเฉพาะส่วนปลาย มีการค่ังของโซเดียมและน้าในร่างกาย ทาให้ความดันโลหิตคงที่เรียกว่าอยู่ใน ภาวะ compensated heart failure ซึ่งความสมดุลของระบบไหลเวียนเลือดอยู่ในระดับสูงกว่าข้ันพื้นฐานของการ ทางานของ SNS และ RAAS เมื่อภาวะหัวใจวายเข้าสู่ระยะเร้ือรัง กลไกการปรับตัวซึ่งมีประโยชน์ในระยะแรกจะ เริ่มมีผลทาให้เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจตายเร็วข้ึนและทาให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนเลือด นอกจากมีการ กระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัวอย่างมากแล้ว ยังมีการสูญเสียหน้าท่ีของไนตริกออกไซด์และ prostacyclinในการทาให้ หลอดเลอื ดขยายตวั ด้วย ย่งิ ทาใหอ้ าการหวั ใจวายแยล่ ง การพยาบาลผปู้ ่วยเด็กทม่ี ปี ญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หน้า 47

แม้ว่าการกระตุ้น SNS และ RAAS จะเป็นกลไกการปรับตัวท่ีมีประสิทธิภาพในระยะส้ันแต่ในระยะยาวจะ ก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี กล้ามเน้ือหัวใจมีการใช้ออกซิเจนเพิ่มข้ึนจากการที่หัวใจเต้นเร็วข้ึน บีบตัวแรงขึ้นและ wall stress เพ่ิมข้ึน ทาให้ออกซิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการของกล้ามเนื้อหัวใจโดยเฉพาะส่วน subendocardium กล้ามเนื้อหัวใจท่ีหนาตัวขึ้น เป็นการช่วยในการปรับตัวที่เกิดจากการเพิ่มภาระของกล้ามเนื้อ หวั ใจอยา่ งเฉยี บพลนั โดยการลด wall stress เพ่ือทาให้ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจคงท่ี กล้ามเนื้อหัวใจที่หนาตัว ขน้ึ ทาให้ความตอ้ งการใชอ้ อกซเิ จนเพิ่มข้นึ ดว้ ย Ventricular remodeling อธิบายการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของกล้ามเน้ือหัวใจท่ีตอบสนองต่อการเพิ่ม ภาระของหัวใจ โดยหัวใจส่วนที่เป็นเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจจะมีการหนาตัวข้ึน aldosterone จะส่งเสริมหัวใจส่วน fibroblast ใหส้ ร้าง collagen เพิม่ ขน้ึ ทาให้ผนังเวนตริเคิลแขง็ ตวั นาไปส่ภู าวะ diastolic dysfunction นอกจากนั้น การกระตุ้นของ SNS และ RAAS จะทาให้เกิดความเสียหายโดยตรงต่อเซลล์กล้ามเน้ือหัวใจ เกิดเซลลก์ ลา้ มเน้อื หัวใจตายเฉพาะที่ ทัง้ ในภาวะหวั ใจวายเฉียบพลนั และเร้ือรัง เร่งให้เกิด apoptosis เร็วขึ้น ทาให้มี การสญู เสียเซลล์กลา้ มเนื้อหัวใจอยา่ งตอ่ เนือ่ งส่งผลใหค้ วามสามารถในการบบี ตัวของกล้ามเน้ือหัวใจลดลง เกิดเป็น วงจรทที่ าใหภ้ าวะหัวใจวายแยล่ งไปเรื่อยๆ (รปู ท่ี 1) รปู ที่ 1 กลไกการปรบั ตวั ผ่านทาง neurohormonal ในภาวะหัวใจวาย SNS RAAS HR; Contractility Vasoconstriction Na+/ H2O Retention MVO2 Myocyte necrosis ( Pre-and Afterload) Wall stress Apoptosis Hypertrophy Contractile dysfunction or Impaired distribution of blood flow SNS, sympathetic nervous systm; RAAS, Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) MVO2= myocardial oxygen consumption (จาก Artman M, Mahony L, Teitel DF, editors. Neonatal cardiology. New York: McGraw-Hill; 2002:194.) การพยาบาลผปู้ ว่ ยเดก็ ที่มปี ญั หาระบบหวั ใจและหลอดเลือด หน้า 48

กลุ่มอาการหวั ใจวาย (Heart failure syndromes) ภาวะหวั ใจวายจัดเป็นกลุ่มอาการท่ีมีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ไม่ใช่แค่หัวใจไม่สามารถ บีบตัวเพ่ือส่งออกซิเจนและสารอาหารไปยังอวัยวะต่างๆของร่างกายได้เพียงพอกับความต้องการเท่าน้ันแต่ยังรวมถึง ผลท่ีตามมาจากการปรับตัวโดยอาศัยกลไก hemodynamic และ neurohormonal ในการตอบสนองต่อภาวะการ ไหลเวยี นเลอื ดไปเลย้ี งร่างกายที่ลดลง อาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจวายจึงเป็นผลที่ได้จากการปรับตัวในการ ตอบสนองทางสรีรวิทยาทผี่ ดิ ปกติ ซ่ึงจะสัมพนั ธก์ ับสาเหตุและความรนุ แรงของการดาเนินโรค กลมุ่ อาการหัวใจวายเฉียบพลัน (Acute heart failure syndrome - decompensated state) กลุ่มอาการหัวใจวายเฉียบพลัน หมายถึงภาวะที่ทารกและเด็กปรากฏอาการของการที่หัวใจไม่สามารถส่ง ออกซิเจนและสารอาหารไปยังอวัยวะต่างๆของร่างกายได้เพียงพอกับความต้องการ เนื่องจากไม่สามารถใช้กลไก hemodynamic และ neurohormonal ช่วยในการชดเชยได้สาเร็จ เมื่อทารกและเด็กเริ่มมีอาการหรืออาการแย่ลง จากเดิมเป็นส่ิงท่ีช่วยบอกให้ทราบว่าเริ่มเข้าสู่ภาวะ decompensated นอกจากน้ีการก่อให้เกิดความเสียหายต่อ กล้ามเนือ้ หัวใจ การเพมิ่ กระบวนการสร้างและสลาย และการเพิ่มภาระของหัวใจ อาจเป็นการกระตุ้นให้เกิดการ เปล่ียนแปลงจากภาวะ compensated มาเป็นภาวะ decompensated อาการแสดงของการค่ังน้าเกิดจากการท่ี หลอดเลือดส่วนปลายหดตัวและมีการค่ังของเกลือ เรียกภาวะน้ีว่า congested circulatory state แม้ว่า pulmonary congestion จะเป็นอาการแสดงที่สาคัญของภาวะหัวใจวายในผู้ใหญ่แต่ในเด็กภาวะ congested circulatory จะบ่งบอกถงึ วา่ มีภาวะหวั ใจวายชนิด decompensated กลมุ่ อาการหัวใจวายเรื้อรงั (Chronic heart failure syndrome - compensated state) กลุ่มอาการหัวใจวายเรื้อรัง หมายถึง ภาวะท่ีมีความสมดุลของการชดเชยโดยใช้กลไก hemodynamic และ neuro hormonal ในทารกและเด็กท่ีมีการลดลงของการไหลเวียนเลือดเล้ียงร่างกาย อาจมีอาการแสดงของ congestive heart failure เน่ืองจากการกระตุ้นกลไกการชดเชยผ่าน SNS และ RAAS เพื่อให้การไหลเวียนเลือด คงท่ี แต่เม่ือเวลาผ่านไปจะมีผลทาให้การบีบตัวของกล้ามเน้ือหัวใจแย่ลงในท่ีสุด ภาวะหัวใจวายเรื้อรังพบได้ บ่อยในทารกและเดก็ โรคหวั ใจพกิ ารแตก่ าเนิดชนดิ ที่มีการไหลเวยี นเลอื ดหรอื การทางานของกลา้ มเนื้อหัวใจผดิ ปกติ การวินจิ ฉยั ภาวะหัวใจวาย เน่ืองจากภาวะหัวใจวายเป็นกลุ่มอาการซ่ึงวินิจฉัยโดยอาศัยอาการทางคลินิกเป็นสาคัญ ดังนั้นการวินิจฉัย ภาวะหวั ใจวายหรือความรุนแรงของภาวะหัวใจวายในทารกและเด็กจาเป็นต้องอาศัยการซักประวัติและตรวจร่างกาย อย่างละเอยี ด ประวัติการตั้งครรภ์ช่วยให้ข้อมูลสาเหตุของการเกิดภาวะหัวใจวายของทารก เช่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบใน ทารกแรกเกิด หรือมีภาวะซีดรุนแรงจากมารดาเสียเลือดมาก อย่างไรก็ตามประวัติของทารกเองจะให้ข้อมูลได้ มากกว่า อาการแสดงของหัวใจวายในทารกแรกเกิดและเด็กเล็กมักจะสัมพันธ์กับระบบการหายใจ โดยเกือบ ทุกรายจะมีอาการหายใจเร็วเสมอโดยเฉพาะเวลาดูดนม ทารกจะดูดนมได้น้อยและใช้เวลาดูดนมในแต่ละม้ือนาน กวา่ ปกติ เน่ืองจากเหนอื่ ยและหายใจหอบขณะดูดนม ทารกทมี่ ภี าวะหัวใจวายเร้ือรังจะมีการเจริญเติบโตของร่างกาย ช้า ตัวเล็ก เลี้ยงไม่โต ไม่ค่อยสนใจส่ิงแวดล้อม ตรวจร่างกายพบหัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็วแม้ขณะนอนพัก ใน ทารกแรกเกิดมักจะฟังไม่ได้ยินเสียง gallop แม้ว่าการทางานของเวนตริเคิลจะแย่มาก ในทารกท่ีมี left-to-right shunt การทฟ่ี ังได้ diastolic inflow rumble murmur แสดงวา่ เปน็ shunt ขนาดใหญ่ร่วมกับมีการไหลเวียนเลือด ผ่านปอดจานวนมาก โดยท่ัวไปมักฟังไม่ได้ยินเสียงผิดปกติในปอด ยกเว้นรายมีภาวะหัวใจวายรุนแรงอาจได้ยิน inspiratory crackles มักพบมีตับโตเสมอขนาดตับท่ีโตจะช่วยเป็นตัวบอกความรุนแรงของการคั่งน้าในร่างกาย การพยาบาลผูป้ ว่ ยเด็กที่มีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หนา้ 49

ในทารกมกั จะไม่มอี าการบวมตามปลายมอื ปลายเทา้ ยกเว้นในรายที่มโี ปรตีนในเลอื ดต่าหรือมไี ตวายร่วมดว้ ย ใน รายท่ีปรมิ าตรเลือดส่งออกจากหวั ใจต่ามากจะทาใหป้ ลายมือปลายเท้าเยน็ และมีเลือดไปเลยี้ งทผี่ วิ หนงั ลดลง สาเหตุของภาวะหวั ใจวายในทารก ภาวะหวั ใจวายในทารกแรกเกิดและเด็กเล็กเกดิ ได้จากหลายสาเหตุ ดงั นี้ 1. ความผิดปกติของหัวใจท่ีทาให้หัวใจทางานมากขึ้น เน่ืองจากมีปริมาณเลือดในหัวใจเพิ่มข้ึนมากเกิดจากมีการ รั่วไหลของเลือด ทาให้มีปริมาณเลือดในเวนตริเคิลมากข้ึน ส่งผลให้เวนตริเคิลต้องบีบเลือดในปริมาณที่สูงข้ึน หรือมี ความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจ ทาใหม้ ปี ริมาณเลอื ดไปปอดมากข้ึน สง่ ผลทาให้หัวใจต้องทางานเพ่ิมขึ้น เรียกภาวะนี้ วา่ preload หรือ volume overload ซึ่งแบ่งได้ 3 กลุม่ ได้แก่ 1.1 กลุ่มท่ีมีเลือดไหลลดั จากหวั ใจซีกซ้ายไปซีกขวา เช่น VSD, ASD และ PDA 1.2 กลมุ่ ทม่ี ีการร่วั ของลน้ิ หัวใจ มกั พบในโรคหัวใจรหู ม์ าตคิ 1.3 กลมุ่ ทม่ี ีเลือดไปปอดมากขนึ้ มกั พบในโรคหัวใจแต่กาเนิดชนดิ เขยี ว DORV, TGA 2. ความผดิ ปกตขิ องหัวใจท่ีทาใหห้ วั ใจทางานมากขนึ้ เนื่องจากมคี วามดันในเวนตริเคลิ สูงกวา่ ปกติ เกิดจากการอุดกัน้ ของทางออกของเวนตริเคิล ทาใหม้ เี ลือดไหลออกจากเวนตริเคลิ ไดย้ ากขึน้ เรยี กภาวะนวี้ ่า afterload หรอื pressure overload ซึ่งแบ่งได้เปน็ 2 กลมุ่ ได้แก่ 2.1 กลมุ่ ท่ีมีการอุดกัน้ ของการไหลเวยี นเลือดจากเวนตริเคิล เชน่ AS, PS และ CoA 2.2 กลมุ่ ทม่ี แี รงต้านทานการไหลเวยี นของเลอื ดออกจากเวนตรเิ คลิ มากขึ้น เช่น systermic hypertention และ primary pulmonary hypertention 3. ความผดิ ปกติของกล้ามเน้ือหวั ใจ (myocardial factor) เชน่ หวั ใจหอ้ งล่างซ้ายบบี ตัวลดลง (left ventricular systolic dysfunction) หรือกล้ามเนื้อหวั ใจหนา (hypertrophic cardiomyopathy) ทาให้ประสทิ ธิภาพในการ ทางานของหวั ใจลดลงเน่อื งจากการหดรัดตวั ของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง 4. จงั หวะการเตน้ ของหัวใจผิดปกติ สง่ ผลใหป้ ริมาณเลือดไหลออกจากหวั ใจลดลง อาการและอาการแสดง 1. อาการของหัวใจซีกซา้ ยวาย ได้แก่ หายใจเร็ว ปกี จมกู บาน หายใจลาบาก หนา้ อกบมุ๋ และมกี ารหดตวั ของ กลา้ มเน้ือทีช่ ่วยในการหายใจ นอนราบไม่ได้ มีอาการเหน่ือยหอบในชว่ งกลางคืน มเี สมหะเปน็ ฟองหรือมีเลอื ดปนและ ฟงั เสยี ง crepitation เนือ่ งจากมี pulmonary congestion 2. อาการของหัวใจซีกขวาวาย ได้แก่ หลอดเลอื ดดาท่คี อโป่งพอง หน้าบวม ตาบวม ตับโต บางรายอาจมมี ้าม โต คลืน่ ไส้ อาเจยี น เบอื่ อาหาร ปวดทอ้ ง แน่นอึดอัดทอ้ ง แขนขาเย็น บวม และมนี า้ ในช่องท้อง ในผปู้ ่วยเด็กโรคหัวใจ อาการสาคัญทีบ่ ่งชว้ี า่ มีภาวะหวั ใจวาย (cardinal signs) 4 ประการไดแ้ ก่ 1) หวั ใจโต 2) หวั ใจเต้นเร็ว 3) หายใจเร็ว 4) ตับโต ระดับความรนุ แรงของภาวะหวั ใจวายในเดก็ เน่ืองจาก New York Heart Association (NYHA) Heart Failure Classification ไม่สามารถนามาใช้ใน เด็กส่วนใหญ่ได้ The Ross Heart Failure Classification ไดร้ ับการนาเสนอเพ่ือใช้ในการประเมินความรุนแรงของ ภาวะหัวใจวายในทารกเมื่อปี คศ.1992 6 และต่อมาได้รับการปรับปรุงให้ใช้ได้กับเด็กทุกอายุ The modified Ross การพยาบาลผปู้ ่วยเดก็ ทมี่ ีปญั หาระบบหัวใจและหลอดเลือด หนา้ 50