MODUL STANDAR AKREDITASI KEMENKES

i

ii KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayahNya, Modul Pelatihan Survei Akreditasi Bagi Calon Surveior Akreditasi Rumah Sakit dapat diselesaikan. Modul pelatihan ini disusun dengan berpedoman pada Pedoman Penyusunan Kurikulum dan Modul Pusat Pelatihan Badan PPSDM Kesehatan. Adapun Tujuan disusunnyamodul ini adalah untuk menjadi acuan pedoman dalam pelaksanaan pelatihan bagi para surveior akreditasi rumah sakit, agar materi pelatihan bagi surveior akreditasi rumah sakit sesuai dengan kebutuhan layanan rumah sakit dan dan para surveyor seragam dalam melakukan survey akreditasi rumah sakit Rencana Pembangunan Jangka Menengah 2020-2024 telah menentukan beberapa indikor pembangunan Kesehatan yang menjadi target dari pemerintah salah satunya adalah bahwa 100% rumah sakit terakreditasi pada tahun 2024. Sampai pertengahan tahun 2021 ini tercatat 2.526 rumah sakit telah terakreditasi atau sekitar 80,2% dari sekitar 3.137 rumah sakit. Kementerian Kesehatan telah menyususun beberapa strategi dalam upaya mencapai target indicator tersebut yaitu : penetapan Lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit, penyusunan standard akreditasi rumah sakit dan Survei persiapan akreditasi bagi rumah sakit kelas C dan D. Penyusunan kurikulum dan modul ini melibatkan berbagai pihak antara lain, Pusat Pelatihan SDM Kesehatan, BBPK Jakarta, Rumah Sakit, Asosiasi Rumah Sakit, Organisasi Profesi, Praktisi dan akademisi. Secara berkala kurikulum pelatihan ini akan disesuaikan dengan perkambangan pelaksanaan akreditasi dan pelayanan rumah sakit di Indonesia. Dengan adanya kurikulum ini diharapkan pelatihan bagi surveior akreditasi rumah sakit memenuhi standard mutu dan keselamatan pasien. Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Modul Pelatihan Survei Akreditasi bagi Calon Surveior Akreditasi Rumah Sakit. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan dr. Kalsum Komaryani, MPPM

iii TIM PENYUSUN Pengarah : dr. Kalsum Komaryani, MPPM Ketua : dr. Sunarto, M.Kes Tim Penyusun dan Kontributor : 1. dr. A.W. Praptiwi, MKM 2. dr. Amy Rahmadanti, M.Sc.PH 3. dr. Farida Aryani, M.Kes., MM. 4. Telly Verawati, SKM, M.Kes. 5. dr. Astri Hernasari, MM 6. Ns. Evi Christina Beru Sitepu, S.Kep 7. Sentari Shela Hapsari, SKM 8. Muhammad Syauqi Fadhil, S.T 9. Sudung Tanjung,ST,MKM 10. dr. Polii Marthines Heintje 11. Helly Octaviani, SKM, MARS 12. dr. Dovi Hakiki Syahbuddin, MHKes 13. Wati Mekarsari, Amd.OT, SKM 14. Dra. Nila Salihaty, MARS 15. Doni Simangunsong, S.Kom, MKM 16. Drs. Emil Noviyadi, M.Kes 17. Rahmat Afandi, S.Si 18. Ns. Nur Zahrah, S.Kep Tim Penyusun dari Pusat 1. Nusli Imansyah, SKM., M.Kes (Pusat Pelatihan SDM Kesehatan) 2. Roostiati Sutrisno Wanda, SKM, MKM (Pusat Pelatihan SDM Kesehatan) 3. Nur Afifah Kurniati, S.Sos, MKM (Pusat Pelatihan SDM Kesehatan) 4. Dian Rahayu Pamungkas, SKM, MKM (Pusat Pelatihan SDM Kesehatan) 5. Ns. Sri Suprapti, S.Kep., MMRS (BBPK Jakarta) 6. Prof. Dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, SKp., MARS., FISQua 7. dr. Dini Handayani, MARS FISQua

iv DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ................................................................................................ IITIM PENYUSUN...................................................................................................... IIIDAFTAR ISI ............................................................................................................ IVMATERI PELATIHAN DASAR 1 .............................................................................. 1KEBIJAKAN MUTU DAN AKREDITASI RUMAH SAKIT ......................................... 1MATERI PELATIHAN DASAR 2 .............................................................................. 7KODE ETIK SURVEIOR ........................................................................................... 7MATERI PELATIHAN INTI 1 .................................................................................. 10PERSYARATAN AKREDITASI RS ........................................................................ 10MATERI PELATIHAN INTI 2 .................................................................................. 24SURVEI AKREDITASI RS ...................................................................................... 242.1 STANDAR AKREDITASI ............................................................................... 24 2.2 TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI RS ................................................ 264 2.3 PENILAIAN AKREDITASI RS ...................................................................... 268 MATERI PENUNJANG 1 ...................................................................................... 274BUILDING LEARNING COMMITMENT / BLC ..................................................... 274MATERI PENUNJANG 2 ...................................................................................... 282ANTI KORUPSI .................................................................................................... 282MATERI PENUNJANG 3 ...................................................................................... 307RENCANA TINDAK LANJUT .............................................................................. 307

1 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t - 2 0 2 1 MATERI PELATIHAN DASAR 1 KEBIJAKAN MUTU DAN AKREDITASI RUMAH SAKIT I. Deskripsi Singkat Mata pelatihan ini membahas kebijakan Pemerintah tentang mutu dan akreditasi rumah sakit. II. Tujuan Pembelajaran A. Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini peserta mampu memahami kebijakan mutu dan akreditasi rumah sakit. B. Indikator Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta dapat: 1. Menjelaskan kebijakan pemerintah tentang program pembangunan kesehatan yang berhubungan dengan pelayanan (RPJMN) kesehatan di rumah sakit 2. Menjelaskan kebijakan pemerintah tentang mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit 3. Menjelaskan kebijakan pemerintah tentang akreditasi Rumah Sakit III. Materi Pokok dan Sub Materi Pokok Materi pokok dan sub materi pokok pada mata pelatihan ini adalah: 1. Kebijakan pemerintah tentang Program Pembangunan Kesehatan yang berhubungan degan pelayanan (RPJMN) kesehatan di rumah sakit 2. Kebijakan pemerintah tentang mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit 3. Kebijakan pemerintah tentang akreditasi rumah sakit . IV. Metode • Ceramah interaktif • Curah pendapat V. Media dan Alat Bantu • Laptop• LCD• Bahan tayang/slideVI. Langkah Kegiatan Pembelajaran Sesi 1 : Pengkondisian Peserta Langkah proses pembelajaran sebagai berikut : • Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila belum pernah menyampaikan sesi di kelas, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja, materi yang akan disampaikan.

2 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 • Fasilitator melakukan bina suasana dengan memberikan game singkat, agar peserta fokus dan antusias dalam mengikuti materi. • Melakukan apersepsi terhadap pemahaman peserta tentang kebijakan mutu dan akreditasi RS.• Menyampaikan tujuan pembelajaran mata pelatihan ini adalah peserta latih mampu menjelaskan materi pokok kebijakan mutu dan akreditasi RS menggunakan bahan tayang.Sesi 2 : Penyampaian Materi Kebijakan Pemerintah Tentang Mutu dan Akreditasi RS. Langkah proses pembelajaran sebagai berikut :• Fasilitator menggali pengalaman peserta tentang kebijakan mutu dan akreditasi RS. • Fasilitator menyampaikan materi pokok Kebijakan Pemerintah Tentang Mutu dan Akreditasi RS dengan metode ceramah interaktif menggunakan bahan tayang. • Fasilitator memberi kesempatan bertanya kepada peserta terhadap hal-hal yang belum dipahami. • Memberikan kesempatan kepada peserta lain untuk menjawab pertanyaan. • Memberikan penguatan terhadap jawaban yang telah diberikan oleh peserta. Sesi 3 : Pengakhiran Langkah proses pembelajaran sebagai berikut: • Fasilitator melakukan evaluasi dengan cara memberikan pertanyaan kepada peserta. • Memberikan kesempatan kepada peserta untuk memberikan jawaban. • Merangkum pembelajaran bersama-sama peserta. • Memberikan apresiasi kepada peserta yang telah aktif mengikuti proses pembelajaran. • Menutup proses pembelajaran dengan mengucapkan permohonan maaf dan terima kasih. VII. Uraian Materi A. Kebijakan Pemerintah tentang Program Pembangunan Kesehatan yang berhubungan dengan pelayanan (RPJMN) kesehatan di rumah sakit. Arah kebijakan dan strategi dalam RPJMN 2020-2024 salah satunya adalah meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, yaitu terutama penguatan pada pelayanan kesehatan dasar dengan mendorong upaya promotive dan preventif, dan didukung dengan inovasi dan pemanfaatan teknologi, melalui: • Peningkatan Kesehatan Ibu, anak, Keluarga Berencana (KB) dan kesehatan reproduksi • Percepatan perbaikan gizi masyarakat • Peningkatan pengendalian penyakit • Pembudayaan perilaku hidup sehat melalui Gerakan Masyarakat Hidup Sehat • Penguatan sistem kesehatan dan pengawasan obat dan makanan, mencakup: 1. Penguatan pelayanan kesehatan dasar dan rujukan 2. Pemenuhan dan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan 3. Pemenuhan dan peningkatan daya saing sediaan farmasi dan alat kesehatan 4. Peningkatan efektivitas pengawasan obat dan makanan

3 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 5. Penguatan tata Kelola, pembiayaan, penelitian dan pengembangan kesehatan Penguatan pelayanan kesehatan dasar dan rujukan menuntut adanya upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar dan rujukan bagi masyarakat. Salah satu upaya untuk menjamin peningkatan mutu bagi fasilitas pelayanan kesehatan yaitu dengan dilakukannya akreditasi bagi fasilitas pelayanan kesehatan. Salah satu indikator RPJMN 2020-2024 dalam arah kebijakan dan strategi meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta adalah persentase Rumah Sakit terakreditasi, dengan target 80% ditahun 2020, 85% ditahun 2021, 90% ditahun 2022, 95% ditahun 2023, dan 100% ditahun 2024. Dibutuhkan adanya penyempurnaan sistem akreditasi yang mencakup standar akreditasi, instrumen akreditasi, sistem informasi, serta penyelenggaraan survei akreditasi, termasuk terlaksananya pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan. B. Kebijakan Pemerintah tentang mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan segala bentuk upaya kesehatan yang bermutu, aman, efisien, dan terjangkau. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman, bermutu, serta merata dan nondiskriminatif. Pemerintah wajib menetapkan standar mutu pelayanan kesehatan.Dalam penyelenggaraan rumah sakit, rumah sakit memiliki kewajiban salah satunya yaitu memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamaan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Upaya rumah sakit untuk menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan yaitu salah satunya dengan dilakukannya akreditasi. Pemerintah dalam upaya pemerataan dan menjamin mutu ditiap fasilitas pelayanan kesehatan dalam hal ini Rumah Sakit, telah menetapkan standar pelayanan minimal (SPM) dan mewajibkan Rumah Sakit untuk melaporkan indikator nasional mutu dan insiden keselamatan pasien secara berkala. Terdapat 13 Indikator Nasional Mutu (INM) rumah sakit, yaitu: • Kepatuhan kebersihan tangan • Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) • Kepatuhan identifikasi pasien; • Waktu tanggap seksio sesarea emergensi • Waktu tunggu rawat jalan; • Penundaan operasi elektif; • Kepatuhan waktu visite dokter penanggung jawab pelayanan; • Pelaporan hasil kritis laboratorium; • Kepatuhan penggunaan formularium nasional; • Kepatuhan terhadap clinical pathway;• Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh; • Kecepatan waktu tanggap terhadap complain; dan • Kepuasan pasien dan keluarga.

4 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit dapat membentuk Komite Mutu. Komite mutu adalah organisasi non struktural yang membantu kepala / direktur rumah sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit. Komite Mutu memiliki unsur keanggotaann yang terdiri dari tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan, dengan lingkup tugas sebagai berikut: •Melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan mutu •Melaksanakan dan mengevaluasi keselamatan pasien •Melaksanakan dan mengevaluasi manajemen risiko rumah sakit C. Kebijakan Pemerintah tentang akreditasi Rumah Sakit Pengaturan tentang akreditasi dibuat untuk tujuan: • Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan dan melindungi keselamatan pasien • Mingkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber daya manusia di Rumah Sakit, dan Rumah Sakit sebagai institusi. • Meningkatkan tata Kelola Rumah Sakit dan tata Kelola klinis • Mendukung program pemerintah di bidang kesehatan. Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali, atau ditetapkan pada Peraturan Menteri Kesehatan No. 12 tahun 2020 yaitu setiap 4 tahun sekali Akreditasi rumah sakit dilakukan oleh Rumah Sakit paling lambat setelah beroperasi 2 tahun sejak memperoleh izin berusaha untuk pertama kali. Akreditasi dilakukan oleh Lembaga independen berbadan hukum Indonesia baik dalam maupun luar negeri yang ditetapkan oleh Menteri, berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. Lembaga independen penyelenggara akreditasi wajib melaksanakan akreditasi dengan menggunakan standar yang telah disetujui oleh Menteri dan menyampaikan laporan pelaksanaan akreditasi termasuk Rumah Sakit yang telah terakreditasi kepada Menteri melalui Direktur Jenderal. Standar akreditasi yang digunakan oleh Lembaga independen penyelenggara akreditasi memuat pedoman yang berisi tingkat pencapaian yang harus dipenuhi oleh Rumah Sakit dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien, dan sesuai dengan program nasional dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Rumah Sakit yang telah diakreditasi harus melalukan perpanjangan akreditasi sebelum masa berlaku status akreditasinya berakhir. Perpanjangan dilakukan melalui pengajuan kepada Lembaga independen penyelenggara akreditasi untuk mendapatkan status akreditasi baru. Kegiatan akreditasi Rumah Sakit terdiri dari: •Persiapan Akreditasi

5 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 Kegiatan persiapan akreditasi dilakukan oleh Rumah Sakit untuk mempersiapkan pemenuhan standar akreditasi, dilakukan paling sedikit dengan penilaian pemenuhan standar akreditasi secara mandiri. •Pelaksanaan Akreditasi: Kegiatan pelaksanaan akreditasi meliputi survei akreditasi dan kemudian penetapan status akreditasi. Survei akreditasi merupakan kegiatan penilaian surveyor dari Lembaga independent penyelenggara akreditasi untuk mengukur pencapaian dan cara penerapan standar akreditasi. Surveior harus memberikan laporan hasil survei akreditasi kepada Lembaga independen penyelenggara akreditasi terhadap rumah sakit yang ia nilai, sebagai bahan penetapan status akreditasi. Jika terdapat perbaikan, Lembaga akreditasi penyelenggara akreditasi perlu memberikan rekomendasi bagi Rumah Sakit, dan Rumah Sakit harus membuat perencanaan perbaikan strategis untuk pemenuhan standar yang belum tercapai. Rumah Sakit yang telah pendapat penetapan status akreditasi akan diberikan sertifikat akreditasi yang berlaku selama 4 tahun dan dapat mencantumkan kata “terakreditasi” di bawah atau di belakang nama Rumah Sakitnya dengan huruf yang lebih kecil dan mencantumkan nama Lembaga independen penyelenggara akreditasi yang melakukan akreditasi, serta masa berlaku status akreditasinya. Kemudian Rumah Sakit harus melaporkan status Akreditasi Rumah Sakit kepada Menteri. Dalam pelaksanaannya, Direktur Jenderal dapat memberikan rekomendasi penyesuaian penetapan status Akreditasi atau pelaksanaan kembali survei akreditasi kepada Lembaga independen penyelenggara akreditasi apabila: 1. Ada pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan indikator mutu berdasarkan laporan; 2. Ketidaksesuaian status akreditasi berdasarkan Standar Akreditasi pada saat pengawasan; 3. Ditemukan Tindakan yang membahayakan keselamatan pasien. 4. Penyesuaian penetapan status Akreditasi atau pelaksanaan kembali survei akreditasi juga dapat dilakukan berdasarkan laporan hasil pembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh Gubernur dan/atau Bupati/Wali Kota. •Pasca Akreditasi Kegiatan pasca akreditasi dilakukan oleh Rumah Sakit melalui penyampaian perencanaan perbaikan strategis kepada Lembaga independen penyelenggara akreditasi dengan memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi, serta pemberian laporan pemenuhan indikator nasional mutu pelayanan kesehatan dan laporan insiden keselamatan pasien kepada Kementerian. Perencanaan perbaikan strategis yang dibuat Rumah Sakit dilakukan berdasarkan rekomendasi perbaikan dari lemaga independen penyelenggara akreditasi, untuk kemudian dievaluasi dan hasilnya disampaikan kembali ke Rumah Sakit dengan memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi. Evaluasi juga dilakukan pada tahun kedua sejak status akreditasi ditetapkan, dan/atau sewaktu-waktu apabila mendapat rekomendasi dari Kementerian Kesehatan karena telah terjadi tindakan yang membahayakan keselamatan pasien di Rumah Sakit.

6 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 Dalam menyelenggarakan akreditasi, diperlukan peran dari Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah yang wajib untuk mendukung, memotivasi, mendorong, dan memperlancar penyelenggaraan akreditasi baik untuk Rumah Sakit milik Pemerintah maupun Swasta.Kegiatan pembinaan dan pengawasan dilakukan oleh Menteri, Gubernur, dan/atau Bupati/Wali kota terhadap kegiatan penyelenggaraan akreditasi, dengan melibatkan asosiasi perumahsakitan yang dikoordinasikan oleh Perhimpunan Rumah Sakit. Kegiatan pembinaan dan pengawasan juga dilakukan oleh Menteri terhadap Lembaga independen penyelenggara akreditasi yang dilaksanakan melalui Direktur Jenderal. VIII. Referensi• Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit • Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan RS • Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi RS • PMK 129 Tahun 2008. Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit

7 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 MATERI PELATIHAN DASAR 2 KODE ETIK SURVEIOR I. Deskripsi Singkat Mata pelatihan ini membahas kebijakan Pemerintah tentang mutu dan akreditasi rumah sakit. II. Tujuan Pembelajaran A. Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini peserta mampu memahami kebijakan mutu dan akreditasi rumah sakit. B. Indikator Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta dapat menjelaskan kebijakan pemerintah tentang mutu dan akreditasi rumah sakit. III. Materi Pokok dan Sub Materi Pokok Materi pokok pada mata pelatihan ini adalah: Kebijakan pemerintah tentang mutu dan akreditasi rumah sakit. Sub materi pokok pada pelatihan ini adalah : 1. Kebijakan Pemerintah tentang program pembangunan kesehatan (RPJMN) yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit. 2. Kebijakan Pemerintah tentang mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. 3. Kebijakan Pemerintah tentang akreditasi rumah sakit. IV. Metode • Ceramah tanya jawab • Curah pendapat V. Media dan Alat Bantu • Laptop• LCD• Bahan tayang/slideVI. Langkah Kegiatan Pembelajaran Sesi 1 : Pengkondisian Peserta Langkah proses pembelajaran sebagai berikut : •Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila belum pernah menyampaikan sesi di kelas, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja, materi yang akan disampaikan. •Fasilitator melakukan bina suasana dengan memberikan game singkat, agar peserta fokus dan antusias dalam mengikuti materi. •Melakukan apersepsi terhadap pemahaman peserta tentang kebijakan mutu dan akreditasi RS.

8 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 •Menyampaikan tujuan pembelajaran mata pelatihan ini adalah peserta latih mampu menjelaskan materi pokok kebijakan mutu dan akreditasi RS menggunakan bahan tayang.Sesi 2 : Penyampaian Materi Kebijakan Pemerintah Tentang Mutu dan Akreditasi RS. Langkah proses pembelajaran sebagai berikut :•Fasilitator menggali pengalaman peserta tentang kebijakan mutu dan akreditasi RS.•Fasilitator menyampaikan materi pokok Kebijakan Pemerintah Tentang Mutu dan Akreditasi RS dengan metode ceramah interaktif menggunakan bahan tayang. •Fasilitator memberi kesempatan bertanya kepada peserta terhadap hal-hal yang belum dipahami. •Memberikan kesempatan kepada peserta lain untuk menjawab pertanyaan. •Memberikan penguatan terhadap jawaban yang telah diberikan oleh peserta. Sesi 3 : Pengakhiran Langkah proses pembelajaran sebagai berikut: •Fasilitator melakukan evaluasi dengan cara memberikan pertanyaan kepada peserta. •Memberikan kesempatan kepada peserta untuk memberikan jawaban. •Merangkum pembelajaran bersama-sama peserta. •Memberikan apresiasi kepada peserta yang telah aktif mengikuti proses pembelajaran. •Menutup proses pembelajaran dengan mengucapkan permohonan maaf dan terima kasih. VII. Uraian Materi Kode etik merupakan pola aturan atau tata cara sebagai pedoman berperilaku. Etik juga didefinisikan sebagai serangkaian prinsip moral yang diakui yang memandu para profesional dan penerapan kode etik ditujukan agar profesional memberikan jasa sebaik-baiknya kepada konsumen. Adanya kode etik akan melindungi profesi dari perbuatan yang tidak profesional. Selain etik kita juga mengenal tentang nilai/value, dimana nilai merupakan keyakinan yang memandu perilaku, yang didalamnya termasuk masalah sosial atau etika. ISQua, 2018 menyampaikan Kode Etik Surveior meliputi; bertindak secara etis; tanggap terhadap kebutuhan dan kepentingan klien; menghindari konflik kepentingan; bertindak secara profesional; menghormati kerahasiaan; kompeten untuk melakukan pekerjaan yang mereka ditugaskan; dan memastikan keluhan tentang salah satu personel atau layanan diselidiki segera dan secara adil serta diselesaikan sesegera mungkin. Kode etik Surveior ini lebih dirinci antara lain: 1. Bersikap ramah, santun dan terbuka. 2. Bersikap jujur dan tidak memihak 3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil Lembaga akreditasi 4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing. 5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya. 6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat. 7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit 8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian 9. Melaksanakan akreditasi sesuai standar dan kode etik yang ditetapkan

9 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 10. Tidak menggunakan penugasan surveior untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan 11. Tidak menerima hadiah atau penghargaan apapun selain ketentuan resmi 12. Mencegah adanya Conflik of interest dengan tidak menerima penugasan sebagai surveyor apabila surveyor pernah bekerja di RS yang akan dilaksanakan akreditasi, pernah mempunyai Kerjasama atau mempunyai kekerabatan dengan RS yang akan diakreditasi Lembaga akreditasi harus mempunyai badan yang menangani etik surveyor, mengeluarkan dokumen resmi tentang kode etik surveyor yang harus ditandatangani sebelum pelaksanaan survey, dan kode etik harus dilaksanakan dalam proses pelaksanaan dan pasca survey. Apabila ada masalah terkait etik surveyor, maka Rumah Sakit atau masyarakat dapat melaporkan kepada badan etik surveyor. Setiap ada indikasi pelanggaran etik dan atau disiplin, badan etik dapat membentuk Panitia Ad Hoc Etik dan Disiplin. Panitia Ad Hoc Etik dan Disiplin wajib memberikan penilaian ada atau tidaknya pelanggaran etik dan atau disiplin, serta memberi rekomendasi terhadap hasil temuannya kepada Ketua Lembaga Akreditasi dan juga ditembuskan kepada Kementrian Kesehatan RI. Sanksi terhadap pelanggaran etik dan atau disiplin dapat berupa teguran lisan, atau teguran tertulis, atau pemberhentian sebagai surveior. VIII. Referensi • Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit • Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit • Undang Undang Praktik Kedokteran No 29 thn 2004

10 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 MATERI PELATIHAN INTI 1 PERSYARATAN AKREDITASI RS I. Deskripsi Singkat Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit (PARS) meliputi ketentuan spesifik untuk mengikuti proses Akreditasi dan untuk mempertahankan status akreditasi. Rumah sakit wajib mematuhi PARS sepanjang waktu selama proses akreditas dalam kurun waktu 4 tahunan. Rumah sakit akan dinilai memenuhi atau tidak memenuhi PARS ini. Jika rumah sakit tidak memenuhi atau tidak mematuhi PARS tertentu maka rumah sakit diminta untuk segera memenuhinya atau terancam tidak mendapatkan status akreditasi atau berpotensi status akreditasinya dihentikan atau dicabut. Standar akreditasi adalah pedoman yang berisi tingkat pencapaian yang harus dipenuhi oleh rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien serta merupakan standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen resiko di rumah sakit. Modul persyaratan akreditasi dan overview standar akreditasi RS membahas tentang persyaratan akreditasi dan overview standar akreditasi. Metode pembelajaran yang digunakan ceramah interaktif, dengan alokasi waktu 1 jp. II. Tujuan Pembelajaran A. Hasil Belajar Setelah mengikuti pelatihan pesertamampu memahami Persyaratan Akreditasi dan Overview Standar Akreditasi RSB. Indikator Hasil Belajar Setelah mengikuti materi ini, peserta dapat: 1. Menjelaskan persyaratan akreditasi 2. Menjelaskan overview standar akreditasi RS III. Materi Pokok dan Sub Materi Pokok Dalam modul ini akan dibahas materi pokok dan sub materi pokok sebagai berikut:Materi Pokok 1. Kebijakan Pemerintah tentang Persyaratan Akreditasi RS, Kelayakan Umum dan Tatacara pengajuan survei Sub Materi Pokok : 1.1. Kebijakan Umum Persyaratan Akreditasi RS 1.2. Kebijakan persyaratan kelayakan umum dan tata cara pengajuan survei akreditasi RS Materi Pokok 2. Kebijakan pemerintah tentang Standar Akreditasi RS menggunakan Instrumen Akreditasi sebagai alat ukur untuk menilai kepatuhan RS dalam memenuhi Standar Akreditasi Sub Materi Pokok: 2.1 Sasaran Keselamatan Pasien 2.2 Standar Pelayanan Berfokus Pasien 2.3 Standar Manajemen Rumah Sakit 2.4 Program Nasional 2.5 Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan Di Rumah Sakit

11 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 IV. Metode Ceramah interaktif V. Media dan Alat Bantu • Laptop • LCD • Bahan Tayang/ Slide VI. Langkah-Langkah Kegiatan Pembelajaran Berikut disampaikan langkah-langkah kegiatan dalam proses pembelajaran materi ini; PEMBUKA : Pengkodisian Langkah-langkahnya sebagai berikut: a. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila belum pernah menyampaikan sesi di kelas, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja, materi yang akan disampaikan. b. Fasilitator melakukan bina suasana dengan icebreaking, agar peserta fokus dan antusias dalam mengikuti materi. c. Melakukan apersepsi terhadap pemahaman peserta tentang persyaratan dan overview standar akreditasi d. Sampaikan tujuan pembelajaran mata pelatihan ini dan materi pokok yang akan disampaikan, sebaiknya dengan menggunakan bahan tayang. Materi Pokok 1 : Kebijakan Pemerintah Tentang Persyaratan Akreditasi Langkah-langkahnya sebagai berikut: a. Memberi penjelasan metode pembelajaran yaitu pemaparan materi disampaikan sesuai dengan urutan materi pokok, pertanyaan dapat dilakukan setiap fasilitator selesai menyampaikan materi pokok. b. Menyampaikan materi sesuai dengan materi pokok dengan panduan power point yang ada dilayar dan memberi beberapa tambahan penjelasan yang diperlukan c. Memberi kesempatan kepada peserta latih untuk bertanya disetiap akhir penyampaian materi pokok d. Menunjuk peserta latih untuk menjawab pertanyaan yang diberikan fasilitator e. Membuat rangkuman ulang seluruh materi yang sudah diberikan Materi Pokok 2 : Kebijakan Pemerintah Tentang Standar Akreditasi RS Menggunakan Instrumen Akreditasi Langkah-langkahnya sebagai berikut: a. Memberi penjelasan metode pembelajaran yaitu pemaparan materi disampaikan sesuai dengan urutan materi pokok, pertanyaan dapat dilakukan fasilitator selesai menyampaikan setiap materi pokok. b. Menyampaikan materi sesuai dengan materi pokok dengan panduan power point yang ada dilayar dan memberi beberapa tambahan penjelasan yang diperlukan c. Memberi kesempatan kepada peserta latih untuk bertanya disetiap akhir penyampaian materi pokok d. Menunjuk peserta latih untuk menjawab pertanyaan yang diberikan fasilitator e. Membuat rangkuman ulang seluruh materi yang sudah diberikan

12 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 PENUTUP Langkah-langkahnya sebagai berikut: a. Melakukan evaluasi dengan cara memberikan beberapa pertanyaan untuk dijawab peserta b. Meminta peserta menanyakan hal-hal yang kurang jelas dan belum dimengerti sebelum menutup proses pembelajaran c. Merangkum seluruh materi pokok bersama-sama peserta d. Menayangkan slide tentang rangkuman materi yang telah disampaikan e. Memberikan apresiasi kepada peserta atas partisipasi aktifnya f. Menutup acara proses pembelajaran dan menyampaiakan permohonan maaf serta mengucapkan salam VII. Uraian Materi Materi Pokok 1. Kebijakan Pemerintah tentang Persyaratan Akreditasi RS 1.1. kebijakan Pra Survei Akreditasi Persyaratan Kelayakan Umum dan Tatacara pengajuan survei Persyaratan kelayakan umumSetiap rumah sakit dapat mengajukan permohonan survei akreditasi awal atau survei akreditasi ulang kepada Lembaga Independen Akreditasi RS bila memenuhi semua kriteria sebagai berikut: a. Rumah sakit berlokasi di wilayah Indonesia b. Rumah sakit umum dan rumah sakit khusus untuk semua kelas rumah sakit c. Rumah sakit yang didirikan oleh pemerintah, pemerintah daerah atau swasta d. Izin operasional rumah sakit masih berlaku Bila izin rumah sakit sudah habis masa berlakunya, pengajuan permohonan survei dapat dilakukan, bila Dinas Kesehatan meminta syarat perpanjangan izin operasional harus sudah terakreditasi. Untuk itu rumah sakit mengirimkan surat/persyaratan dari Dinas Kesehatan tersebut ke Lembaga Independen Akreditasi RS dan survei dapat dilaksanakan. e. Direktur/Kepala Rumah Sakit adalah tenaga medis (dokter atau dokter gigi) f. Rumah sakit beroperasi penuh (full operation) dengan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat secara paripurna selama 24 jam sehari dan 7 hari seminggu. g. Rumah sakit mempunyai izin Instalasi Pengolahan limbah (IPAL) dan atau izin pembuangan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku. Bila rumah belum mempunyai IPAL dan atau belum mempunyai izin IPAL/IPLC, dapat mengajukan permohonan survei dengan membuat surat sebagai kelengkapan permohonan sebagai berikut : • Surat Pernyataan Komitmen dari pemilik rumah sakit bahwa dalam waktu satu tahun bersedia membuat IPAL dan melengkapi dengan izin IPAL/IPLC. • Surat Pernyataan dari Direktur rumah sakit bahwa bila terjadi masalah hukum terkait dengan IPAL di rumah sakit maka Direktur bertanggung jawab terhadap masalah tersebut dan tidak melibatkan Lembaga Independen Akreditasi RS . Bila rumah sakit mempunyai incinerator maka incinerator tersebut sudah mempunyai izin yang masih berlaku. Bila tidak mempunyai incinerator maka dapat melakukan kerja sama dengan pihak ketiga yaitu transporter B-3 (bahan beracun berbahaya) dan pengolah B-3 yang mempunyai izin masih berlaku.

13 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 h. Rumah sakit mempunyai TPS B-3 (Tempat penampungan sementara limbah B-3) dengan izin yang masih berlaku. i. Semua tenaga medis pemberi asuhan di rumah sakit telah mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku. j. Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu asuhan dan keselamatan pasien. Bila dalam kajian persyaratan yang disampaikan tidak memenuhi kriteria tersebut diatas maka Lembaga Independen Akreditasi RS dapat mempertimbangkan penundaan pelaksanaan survei akreditasi sampai dengan persyaratan tersebut diatas terpenuhi. Tata cara pengajuan survei akreditasi awal (pertama kali) dan survei akreditasi ulang (re-akreditasi) a. Pada prinsipnya pelaksanaan survei akreditasi berdasarkan permohonan dari rumah sakit, Lembaga Independen Akreditasi RS tidak akan melakukan survei akreditasi bila rumah sakit tidak mengajukan permohonan akreditasi. Prinsip ini juga berlaku untuk rumah sakit yang survei ulang (re-akreditasi), pelaksanaan survei juga berdasarkan permohonan dari rumah sakit tersebut. b. Rumah sakit yang baru pertama kali mengikuti akreditasi, pengajuan permohonan survei akreditasi paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pelaksanaan survei akreditasi yang diajukan oleh rumah sakit tersebut. c. Rumah sakit yang sudah pernah dilakukan survei akreditasi akan menerima notifikasi dari Lembaga Independen Akreditasi RS sebanyak 3 (tiga) kali yaitu pada 6 bulan, 3 bulan dan 1 bulan sebelum habis masa berlakunya sertifikat akreditasi. Tujuan dari notifikasi tersebut adalah mengingatkan rumah sakit agar dapat mengajukan permohonan survei ulang (re-akreditasi) tepat waktu. Karena penetapan status akreditasi memerlukan waktu maka pengajuan pelaksanaan survei ulang (re-akreditasi) sebaiknya dilakukan paling lambat (tiga) bulan sebelum habis masa berlakunya sertfikat akreditasi. d. Permohonan survei akreditasi/re-akreditasi dapat melalui email ke Lembaga Independen akreditasi rumah sakit. e. Surat permohonan survei akreditasi/reakreditasi dilengkapi dengan lampiran sebagai berikut : • Aplikasi survei yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit. • Izin operasional rumah sakit yang masih berlaku • Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit. • Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi: - Menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit - Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung. - Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit - Menyatakan bahwa semua / seluruh dokter yang melakukan praktik kedokteran di RS sudah mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku. - Menyatakan bahwa semua perijinan RS masih berlaku.

14 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 - Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur resmi yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi tersebut. - Akan memberikan data (termasuk video dan foto-foto) yang berdasarkan fakta (bukan data yang palsu). Apabila ternyata ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka memahami bahwa RS berisiko untuk tidak terakreditasi. • Daftar tenaga medis yang dilengkapi dengan nomer Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) dan masa berlakunya • Daftar perizinan yang dipunyai oleh rumah sakit • Surat izin pengelolaan air limbah (IPAL) atau surat izin pembuangan limbah cair (IPLC) yang masih berlaku • Surat izin incenerator dan surat izin TPS B-3 yang masih berlaku atau perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin pengolah limbah B-3 dan izin tranporter yang masih berlaku. f. Berdasarkan pengajuan permohonan survei akreditasi pada poin e) maka Lembaga Independen Akreditasi RS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan sudah atau belum memenuhi persyaratan untuk dilakukan akreditasi, sebagai berikut : • Bila rumah sakit belum memenuhi kelengkapan persyaratan maka Lembaga Independen Akreditasi RS akan memberitahukan ke Rumah Sakit agar melengkapi persyaratan dan pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan kekurangan persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit. • Bila rumah sakit sudah memenuhi kelengkapan persyaratan maka Lembaga Independen Akreditasi RS akan menjadwalkan pelaksanaan survei akreditasi dengan mengacu permohonan dari rumah sakit dan kepadatan jadwal yang ada di Lembaga Independen Akreditasi RS. g. Lembaga Independen Akreditasi RS memberitahukan jadwal survei akreditasi kepada rumah sakit dengan tembusan kepada Dinas Kesehatan Provinsi. h. Lembaga Independen Akreditasi RS memilih dan menetapkan surveior akreditasi, dengan jumlah dan jenis sesuai ketentuan i. Rumah sakit melakukan kontrak komitmen dengan Lembaga Independen Akreditasi RS yang antara lain berisi tentang : • Kesediaan rumah sakit dilakukan evaluasi terus menerus mulai dari permohonan survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi dilaksanakan dan selama siklus akreditasi 4 (empat) tahunan. • Kesediaan dilakukan evaluasi pasca akreditasi meliputi evaluasi perencanaan perbaikan strategis, evaluasi pada tahun kedua dan evaluasi sewaktu-waktu berdasarkan rekomendasi dari Kementerian Kesehatan telah terjadi tindakan yang membahayakan keselamatan pasien di Rumah Sakit, dengan memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi. • Kesediaan dilakukan penyesuaian penetapan status Akreditasi apabila ditemukan: -adanya pelayanan kesehatan rumah sakit yang tidak sesuai dengan indikator mutu berdasarkan laporan melalui teknologi informasi dan komunikasi;

15 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 -ketidaksesuaian status Akreditasi berdasarkan Standar Akreditasi pada saat pengawasan; dan/atau -ditemukan tindakan yang membahayakan keselamatan pasien. • Evaluasi dapat dilakukan setiap saat dengan atau tanpa pemberitahuan terlebih dahulu, yang dilaksanakan oleh pejabat Lembaga Independen Akreditasi RS atau surveior senior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari Lembaga Independen Akreditasi RS. Bila rumah sakit menolak dilakukan evaluasi dapat berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh Lembaga Independen Akreditasi RS Kesediaan rumah sakit untuk tidak memberikan imbalan uang dan/atau barang. Bila terbukti ada pemberian imbalan uang dan/atau barang maka rumah sakit siap menerima risiko gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh Lembaga Independen Akreditasi RS Kesediaan rumah sakit tidak meminjam tenaga/staf dan atau falitas/alat dari rumah sakit lain selama proses survei akreditasi maupun pada saat dilakukan evaluasi pasca akreditasi. Bila terbukti ada peminjaman tenaga/staf dan atau fasilitas/alat dari rumah sakit lain maka rumah sakit siap menerima risiko gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh Lembaga Independen Akreditasi RS. Dan bila ditemukan pada saat evaluasi Pasca akreditasi maka bisa berdampak pada perubahan atau pencabutan status akreditasi. • Kesediaan rumah sakit memberikan data dan informasi yang akurat dan tidak palsu kepada Lembaga Independen Akreditasi RS dan surveior. Bila terbukti data dan informasi tidak akurat atau dipalsukan maka rumah sakit siap menerima risiko gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh Lembaga Independen Akreditasi RS Kesediaan Rumah Sakit melaporkan perubahan data di aplikasi survei (kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, perizinan, pelayanan, gedung/ bangunan dan fasilitas dll) selambat-lambatnya 10 hari sebelum survei di- lakukan • Kesediaan Rumah Sakit melaporkan bila ada kejadian sentinel, perubahan kelas rumah sakit, perubahan jenis atau kategori rumah sakit, penambahan pelayanan baik spesialistik atau sub spesialistik khususnya pelayanan yang berisiko tinggi, perubahan bangunan yang lebih dari 25% dari bangunan saat sekarang selama siklus akreditasi 4 (empat) tahun dan bersedia dilakukan survei terfokus sesuai kebutuhan. • Kesediaan Rumah Sakit melengkapi perizinan yang terkait dengan tenaga dan sarana-prasarana (fasilitas) serta peralatan. • Kesediaan Rumah Sakit mengizinkan pejabat Lembaga Independen Akreditasi RS atau surveior senior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari Lembaga Independen Akreditasi RS untuk melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya survei. Evaluasi bisa dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus akreditasi empat tahunan. • Kesediaan Rumah Sakit menyediakan fasilitas dan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

16 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 • Kesediaan Rumah Sakit melakukan pembayaran survei paling lambat 7 hari sebelum pelaksanaan survei. j. Lembaga Independen Akreditasi RS mengirimkan nama-nama surveior dan rumah sakit dapat menolak nama tersebut bila ada conflict of interest antara surveior dan rumah sakit, antara lain sebagai berikut : • Surveior pernah bekerja dan atau pernah sebagai pejabat di rumah sakit tersebut. • Surveior mempunyai hubungan saudara dengan Direksi Rumah Sakit. • Surveior bekerja di Rumah Sakit pesaing dari Rumah Sakit yang disurvei. • Surveior bekerja di Rumah Sakit yang sedang ada konflik dengan Rumah Sakit yang disurvei. • Surveior pernah melakukan survei akreditasi pada siklus sebelumnya. • Pernah terjadi konflik antara surveior dengan Rumah Sakit. k. Lembaga Independen Akreditasi RS memberitahu jadwal kedatangan surveior dan jadwal acara survei akreditasi dan dokumen-dokumen yang harus disampaikan kepada surveior. l. Selama proses pengajuan survei sampai dilaksanakan survei akreditasi, Rumah Sakit dapat melakukan komunikasi dengan sekretariat Lembaga Independen Akreditasi RS. Kebijakan Umum Persyaratan Akreditasi RS (PARS 1 sd. PARS 9) PERSYARATAN AKREDITASI RUMAH SAKIT (PARS) Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit (PARS), ini merupakan hal yang penting dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia. Persyaratan ini bukan berarti menghambat rumah sakit untuk mengikuti akreditasi, tetapi mendorong rumah sakit untuk mengikuti peraturan dan perundang-undangan, sehingga akreditasi yang dilaksanakan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dicapai. Untuk rumah sakit yang akan melakukan akreditasi pertama kalinya, kesesuaian dengan seluruh persyaratan akreditasi rumah sakit (PARS) dinilai selama pengajuan survei akreditasi sampai dilaksanakan survei akreditasi rumah sakit. Untuk rumah sakit yang sudah terakreditasi, kesesuaian dengan persyaratan akreditasi rumah sakit (PARS) dinilai sepanjang siklus akreditasi 4 (empat) tahunan, melalui survei akreditasi dan evaluasi berkala sesuai ketentuan. PARS terdiri dari persyaratan, maksud dan tujuan, monitoring, dampak ketidakpatuhan : 1. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Pertama : PARS 1 Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data kepada Lembaga Independen Akreditasi RS. Maksud dan tujuan untuk PARS 1 Pada waktu mengajukan permohonan survei akreditasi, rumah sakit perlu memberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk proses akreditasi. Misalnya : mengisi aplikasi survei secara lengkap, surat permohonan survei, data direktur rumah sakit, surat pernyataan Direktur RS, data kelengkapan surat tanda registrasi dan surat izin praktik para staf medis, surat izin IPAL/IPLC serta data perizinan-perizinan lainnya, termasuk bila ada perubahan direktur rumah sakit, kepemilikan, peningkatan kelas, pembangunan/renovasi yang cukup luas, dan lain sebagainya. Data dan informasi yang lengkap ini juga wajib disampaikan bila

17 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 rumah sakit mengajukan survei remedial, bila ingin mengajukan banding keputusan akreditasi, bila ingin mengajukan survei terfokus dan juga bila ingin mengajukan re-survei akreditasi. Rumah sakit wajib memberikan data dan informasi kepada Lembaga Independen Akreditasi RS data tersebut dimulai pada waktu pengajuan survei dan selama siklus survei akreditasi empat tahunan. Penyampaian data sesuai yang diminta Lembaga Independen Akreditasi RS, harus disampaikan oleh rumah sakit ke Lembaga Independen Akreditasi RS . Berdasarkan hal tersebut maka rumah sakit wajib menginformasikan ke Lembaga Independen Akreditasi RS bila : • ada perubahan Direktur rumah sakit • ada perubahan kepemilikan rumah sakit • ada perubahan kelas rumah sakit • renovasi/pembangunan rumah sakit yang cukup luas, misalnya penambahan tempat tidur lebih dari 20 %, penambahan pelayanan atau alat yang tercantum pada standar akreditasi survei terfokus khusus • penambahan/pengembangan pelayanan berisiko baru Monitoring PARS 1 Monitoring dilaksanakan terus-menerus selama siklus akreditasi terkait dengan pengajuan yang diperlukan. Monitoring juga dilakukan melalui evaluasi berkala sesuai ketentuan. Dampak ketidakpatuhan terhadap PARS 1 Jika rumah sakit gagal memenuhi persyaratan informasi dan data hingga waktu yang ditentukan kepada Lembaga Independen Akreditasi RS, rumah sakit akan dianggap berisiko gagal akreditasi atau penetapan akreditasi tertunda sampai semua persyaratan akreditasi dipenuhi dan dilakukan survei terfokus. Sebagai contoh, jika informasi pada aplikasi survei rumah sakit tidak tepat /tidak sesuai selama pelaksanaan survei maka dibutuhkan survei terfokus dan rumah sakit diminta menanggung biaya dari pelaksanaan survei terfokus. Status akreditasi ditunda dan menunggu hasil survei terfokus. Sebagai tambahan, jika terdapat bukti bahwa rumah sakit telah memalsukan atau menahan informasi atau bermaksud menghilangkan informasi yang diajukan kepada Lembaga Independen Akreditasi RS , persyaratan dan konsekuensi pada PARS 2 akan berlaku. 2. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Kedua: PARS 2 Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap, akurat, jujur dan berintegritas kepada Lembaga Independen Akreditasi RS selama keseluruhan fase dari proses akreditasi. Maksud dan tujuan untuk PARS 2 Lembaga Independen Akreditasi RS menginginkan setiap rumah sakit yang mengajukan akreditasi atau sudah terakreditasi untuk melaksanakan proses akreditasi secara jujur, berintegritas dan transparan. Hal ini dibuktikan dengan menyediakan informasi yang lengkap, akurat, jujur dan berintegritas selama proses akreditasi dan pasca akreditasi. Lembaga Independen Akreditasi RS mendapatkan informasi tentang integritas dan kejujuran rumah sakit dapat melalui: • informasi dari surveior • informasi dari rumah sakit dan karyawan • informasi dari masyarakat

18 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 • informasi dari pemerintah • informasi dari media massa dan media sosial • komunikasi secara lisan • observasi langsung dengan atau melalui wawancara atau komunikasi lainnya kepada pegawai Lembaga Independen Akreditasi RS Dokumen elektronik atau hard-copy melalui pihak ketiga, seperti media massa atau laporan pemerintahan Untuk Persyaratan ini, pemalsuan informasi kepada Lembaga Independen Akreditasi RS didefinisikan sebagai pemalsuan (fabrikasi), secara keseluruhan atau sebagian dari informasi yang diberikan oleh pihak yang mengajukan survei atau rumah sakit yang diakreditasi oleh Lembaga Independen Akreditasi RS. Pemalsuan bisa meliputi perubahan draft, perubahan format, atau menghilangkan isi dokumen atau mengirimkan informasi, laporan, data dan materi palsu lainnya atau penggunaan tenaga dari rumah sakit lain walau termasuk dalam satu group rumah sakit, penggunaan alat kesehatan/medis dari rumah sakit lain walau termasuk dalam satu group rumah sakit dan sebagainya, kerja sama operasional pelayanan klinis maupun manajemen atau bentuk kerja sama lainnya yang tidak diinformasikan secara jujur kepada surveior. Rumah sakit melaksanakan survei berintegritas yaitu dengan jujur menyediakan informasi yang akurat dengan tidak berupaya melakukan penyuapan atau pemberian uang atau barang berharga lainnya kepada surveior dengan tujuan agar mendapatkan sertifikat akreditasi rumah sakit. Monitoring PARS 2 Monitoring dari PARS ini dimulai sejak proses pendaftaran/pengajuan survei akreditasi rumah sakit dan terus berlanjut hingga rumah sakit tersebut dilaksanakan survei akreditasi dan terakreditasi oleh Lembaga Independen Akreditasi RS serta habis masa berlakunya sertifikat akreditasi. Dampak ketidakpatuhan terhadap PARS 2 Jika Lembaga Independen Akreditasi RS meyakini bahwa rumah sakit memasukkan informasi yang tidak akurat atau palsu atau mempresentasikan informasi yang tidak akurat atau palsu ke surveior, maka rumah sakit akan diangga p Berisiko Gagal Akreditasi dan kemungkinan perlu menjalani survei terfokus. Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei terfokus dapat berakibat Kegagalan Akreditasi. Demikian juga bila rumah sakit tidak berintegritas, misalnya memberikan imbalan uang dan atau barang kepada surveior akreditasi rumah sakit dan maka berpotensi gagal akreditasi 3. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Ketiga: PARS 3 Rumah sakit melaporkan bila ada perubahan dari profil rumah sakit (data elektronik) atau informasi yang diberikan kepada Lembaga Independen Akreditasi RS saat mengajukan aplikasi survei dalam jangka waktu maksimal 10 hari sebelum waktu survei. Maksud dan tujuan untuk PARS 3 Untuk memahami kepemilikan, perizinan, cakupan dan volume pelayanan pasien, dan jenis fasilitas pelayanan pasien, serta faktor lainnya, Lembaga Independen Akreditasi RS memerlukan profil rumah sakit melalui aplikasi survei. Lembaga Independen Akreditasi RS memerlukan data profil rumah sakit terkini untuk mempertimbangkan proses pelaksanaan survei. Data-data tersebut termasuk tapi tidak hanya terbatas pada informasi di bawah ini:

19 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 • Perubahan nama rumah sakit • Perubahan kepemilikan rumah sakit • Perubahan bentuk badan hukum rumah sakit • Perubahan kategori rumah sakit • Perubahan kelas rumah sakit • Pencabutan atau pembatasan izin operasional, keterbatasan atau penutupan layanan pasien, sanksi staf klinis atau staf lainnya, atau tuntutan terkait masalah peraturan dan hukum oleh pihak Kementerian Kesehatan dan atau Dinas Kesehatan • Penambahan atau penghapusan, satu atau lebih jenis pelayanan kesehatan atau pelayanan yang berisiko, misal-nya penambahan unit dialisis atau penutupan perawatan trauma. Monitoring PARS 3 Monitoring dari PARS 3 ini dilaksanakan saat pengajuan aplikasi survei secara elektronik atau saat berlangsungnya proses survei. Apabila ditemukan adanya perubahan profil rumah sakit yang tidak dilaporkan dapat mengakibatkan dilaksanakannya survei terfokus dalam waktu yang berbeda. Dampak ketidakpatuhan terhadap PARS 3 Apabila rumah sakit pada saat pengajuan aplikasi survei secara elektronik atau saat berlangsungnya proses survei tidak menyampaikan perubahan profil rumah sakit dapat berakibat tidak dilaksanakan survei akreditasi, gagal akreditasi atau dilaksanakan survei terfokus dalam waktu yang berbeda. 4. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Keempat: PARS. 4 Rumah sakit mengizinkan memberikan akses kepada Lembaga Independen Akreditasi RS untuk melakukan monitoring terhadap kepatuhan standar, melakukan evaluasi mutu dan keselamatan atau terhadap laporan dari pihak yang berwenang. Maksud dan tujuan untuk PARS 4 Atas hasil akreditasi yang dicapai rumah sakit memiliki arti rumah sakit memiliki komitmen terhadap pemangku kepentingan seperti, masyarakat, Kementerian Kesehatan, badan pemerintahan pusat/propinsi/ kabupaten/kota, sumber pendanaan (asuransi kesehatan), dan pihak lainnya bahwa rumah sakit akan menjaga untuk memenuhi standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1.1 termasuk kebijakan akreditasi oleh Lembaga Independen Akreditasi RS. Dengan demikian, perlu dipahami bahwa Lembaga Independen Akreditasi RS memiliki kewenangan untuk melakukan telusur dan investigasi terhadap pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien ke seluruh atau sebagian rumah sakit, dengan pemberitahuan atau tanpa pemberitahuan, untuk memastikan rumah sakit tetap memenuhi dan mematuhi standar. Surveior selalu menggunakan tanda pengenal resmi sebagai identitas dan surat tugas dari Lembaga Independen Akreditasi RS ketika melakukan kunjungan tanpa pemberitahuan kepada rumah sakit sebelumnya. Monitoring PARS 4 Monitoring dari persyaratan ini dilaksanakan selama fase siklus akreditasi empat tahunan, melalui evaluasi perencanaan perbaikan strategis, evaluasi tahun kedua dan evaluasi sewaktu-waktu apabila ada rekomendasi dari Kementerian Kesehatan dan/atau dari hasil

20 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 pembinaan dan pengawasan gubernur/bupati/walikota telah terjadi tindakan yang membahayakan keselamatan pasien di rumah sakit Dampak ketidakpatuhan terhadap PARS 4 Lembaga Independen Akreditasi RS akan menarik status akreditasi dari rumah sakit yang menolak atau membatasi akses terhadap surveior Lembaga Independen Akreditasi RS yang ditugaskan untuk melaksanakan evaluasi tahun pertama dan tahun kedua pasca akreditasi dan evaluasi sewaktu-waktu 5. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Kelima : PARS.5 Rumah sakit bersedia menyerahkan data hasil monitoring dari Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota berupa berkas asli atau fotokopi legalisir kepada Lembaga Independen Akreditasi RSMaksud dan tujuan untuk PARS.5 Dalam pelaksanaan survei akreditasi yang menyeluruh, surveior Lembaga Independen Akreditasi RS dapat meminta informasi dari Ke menterian Kesehatan/Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota berbagai aspek operasional rumah sakit dan lembaga lainnya yang juga melakukan penilaian terhadap area yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan, sebagai contoh pemeriksaan keselamatan kebakaran, pemeriksaan sanitasi rumah sakit dan lain sebagainya. Dalam hal ini termasuk kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan dan monitoring dari mutu dan keselamatan berupa insiden/kejadian yang dilaporkan ke pihak berwenang. Monitoring PARS.5 Apabila diperlukan, rumah sakit bersedia memberikan semua catatan resmi, laporan dan rekomendasi dari lembaga lain seperti lembaga yang membidangi perizinan, pemeriksaan, peninjauan ulang, pemerintahan dan perencanaan. Lembaga Independen Akreditasi RS juga bisa meminta laporan secara langsung dari lembaga lain tersebut. Laporan tersebut bisa diminta selama berlangsungnya fase siklus akreditasi empat tahunan, termasuk selama survei akreditasi atau sebagai bagian dari monitoring yang menyangkut insiden atau mutu. Dampak ketidakpatuhan terhadap PARS.5 Apabila rumah sakit tidak bersedia menyediakan laporan resmi ketika diminta pada saat survei berlangsung, dapat berakibat dilaksanakannya survei terfokus untuk mengkaji kembali laporan dan standar yang berhubungan. 6. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Keenam : PARS 6 Rumah sakit mengizinkan pejabat Lembaga Independen Akreditasi RS atau surveior senior yang ditugaskan oleh Lembaga Independen Akreditasi RS untuk mengamati proses survei secara langsung. Pejabat Lembaga Independen Akreditasi RS atau surveior senior yang ditugaskan wajib menggunakan tanda pengenal resmi sebagai identitas dan surat tugas dari Lembaga Independen Akreditasi RS termasuk ketika melakukan kunjungan tanpa pemberitahuan kepada rumah sakit sebelumnya. Maksud dan tujuan untuk PARS 6 Pejabat Lembaga Independen Akreditasi RS atau surveior senior dapat ditugaskan oleh Ketua Eksekutif Lembaga Independen Akreditasi RS untuk mengawasi surveior baru atau magang, melakukan evaluasi standar baru dan melaksanakan evaluasi terhadap adanya perubahan tersebut selain aktivitas lainnya

21 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 Monitoring PARS 6 Evaluasi bisa dilaksanakan pada semua fase proses akreditasi, termasuk saat pelaksanaan evaluasi berkala sesuai ketentuan, survei remedial dan survei terfokus. Dampak ketidakpatuhan terhadap PARS 6 Apabila rumah sakit tidak bersedia dilaksanakan evaluasi pada semua fase proses akreditasi, termasuk saat pelaksanaan evaluasi berkala sesuai ketentuan, survei remedial dan survei terfokus dapat berakibat kegagalan akreditasi. 7. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Ketujuh : PARS 7 Rumah sakit bersedia bergabung dalam sistem penilaian perkembangan mutu dan keselamatan pasien dengan memberikan hasil pengukuran indikator mutu dan insiden keselamatan pasien melalui sistem manajemen IT lembaga indipenden akreditasi rumah sakit. Dengan demikian direktur rumah sakit dapat membandingkan dengan capaian indikator mutu tingkat nasional dan tingkat propinsi yang meliputi indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dengan rumah sakit lain melalui sistem manajemen IT lembaga Independen Akreditasi RS. Maksud dan tujuan untuk PARS 7 Kumpulan indikator mutu Lembaga Independen Akreditasi RS memberikan keseragaman, ketepatan spesifikasi dan standarisasi data yang dikumpulkan sehingga dapat dilakukan perbandingan di dalam rumah sakit dan dengan data nasional maupun data propinsi. Pengumpulan, analisis dan penggunaan data merupakan inti dari proses akreditasi Lembaga Independen Akreditasi RS. Data dapat menunjang perbaikan yang berkesinambungan bagi rumah sakit. Data juga bisa menyediakan arus informasi yang berkesinambungan bagi Lembaga Independen Akreditasi RS dalam mendukung kelangsungan perbaikan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Pemilihan dan penggunaan kumpulan indikator diintegrasikan ke dalam prioritas parameter rumah sakit, seperti yang dijabarkan dalam standar akreditasi rumah sakit. Selain data mutu, data insiden keselamatan pasien juga perlu dikumpulkan. Monitoring PARS 7 Indikator wajib dan indikator yang dipilih dievaluasi secara menyeluruh selama proses akreditasi berlangsung. Pengisian kedua indikator tersebut dilakukan sebelum proses survei. Evaluasi dilaksanakan pada semua fase proses akreditasi, termasuk saat pelaksanaan evaluasi berkala sesuai ketentuan dan survei terfokus. Dampak ketidakpatuhan terhadap PARS 7 Apabila rumah sakit tidak bersedia bergabung dalam sistem penilaian perkembangan mutu dengan memberikan hasil pengukuran indikator mutu dan dapat berakibat pada hasil akreditasi. 8. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Kedelapan: PARS 8 Rumah sakit wajib menampilkan status akreditasi dengan tepat, program dan pelayanan sesuai dengan tingkatan status akreditasi yang diberikan oleh Lembaga Independen Akreditasi RS melalui website atau promosi lainnya. Maksud dan tujuan untuk PARS 8 Situs, iklan dan promosi rumah sakit serta informasi lain yang dibuat oleh rumah sakit kepada masyarakat harus secara tepat menggambarkan capaian tingkatan status akreditasi yang diberikan oleh Lembaga Independen Akreditasi RS serta program dan pelayanan yang

22 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 diakreditasi oleh Lembaga Independen Akreditasi RS. Pelayanan atau alat baru yang di kembangkan oleh rumah sakit setelah pelaksanaan survei akreditasi tidak termasuk pelayanan atau alat yang sudah dilakukan survei akreditasi, sehingga iklan dan promosi rumah sakit terkait dengan pelayanan dan alat tersebut tidak diperbolehkan menampilkan status akreditasi. Penggunaan logo bintang sesuai dengan status akreditasi yang dipunyai rumah sakit, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan logo Lembaga Independen Akreditasi RS. Monitoring PARS 8 Evaluasi terhadap persyaratan ini dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus akreditasi empat tahunan. Dampak ketidakpatuhan terhadap PARS 8 Apabila informasi tentang capaian tingkatan status akreditasi yang diberikan oleh Lembaga Independen Akreditasi RS tidak sesuai, dapat berakibat pada hasil akreditasi. 9. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit kesembilan: PARS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki risiko atau mengancam keselamatan pasien, kesehatan masyarakat atau keselamatan staf. Maksud dan tujuan untuk PARS 9 Rumah sakit yang dipercaya pasien, staf dan masyarakat, dinyatakan berisiko rendah dan merupakan tempat yang aman. Oleh karena itu, rumah sakit menjaga kepercayaan dengan melakukan peninjauan dan pengawasan terhadap pelaksanaan standar keselamatan pasien Monitoring PARS 9 Evaluasi dilaksanakan terutama selama proses survei berlangsung termasuk melalui laporan atau pengaduan dari masyarakat atau sanksi dari pihak yang berwenang pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus akreditasi empat tahunan. Dampak ketidakpatuhan terhadap PARS 9 Risiko keamanan yang membahayakan pasien, pengunjung dan staf yang ditemukan pada saat survei dapat berakibat pada hasil akreditasi sampai masalah tersebut dapat diatasi dengan baik.VIII. Referensi • Undang Undang Praktek Kedokteran No 29 thn 2004 tentang Praktek Kedokteran • Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit • Undang-Undang No 11 tahun 2020 tentang Cipta Kerja • Perpres No 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit • Peraturan Menteri Kesehatan No 21 tahun 2013 tentang penanggulangan HIV dan AIDS • Peraturan Menteri Kesehatan No 79 tahun 2014 tentang Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit • Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No 56 thn 2015 tentang tata cara dan persyaratan pengelolaan Limbah B3 • Peraturan Menteri Kesehatan No 8 tahun 2015 tentang Program Pengendalian Resistensi Anti Miktoba • Peraturan Menteri Kesehatan No 67 tahun 2016 tentang penanggulangan tuberkulosis • Permenkes no 72 tahun 2016 tentang Standar pelayanan Kefarmasian

23 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 • Peraturan Menteri Kesehatan No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien • Peraturan Menteri Kesehatan No 27 tahun 2017 tentang PPI • Peraturan Menteri Kesehatan No 44 tahun 2018 tentang Promosi Kesehatan Rumah Sakit • Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit • Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah sakit • Keputusan Rumah Sakit No 1051 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) 24 jam di Rumah Sakit

24 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 MATERI PELATIHAN INTI 2 SURVEI AKREDITASI RS 2.1 STANDAR AKREDITASI I. Deskripsi Singkat Mata pelatihan ini membahas kebijakan Pemerintah tentang mutu dan akreditasi rumah sakit. II. Tujuan Pembelajaran A. Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini peserta mampu memahami kebijakan mutu dan akreditasi rumah sakit. B. Indikator Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta dapat menjelaskan kebijakan pemerintah tentang mutu dan akreditasi rumah sakit. III. Materi Pokok dan Sub Materi Pokok Materi pokok pada mata pelatihan ini adalah: Kebijakan pemerintah tentang mutu dan akreditasi rumah sakit. Sub materi pokok pada pelatihan ini adalah : • Kebijakan Pemerintah tentang program pembangunan kesehatan (RPJMN) yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit. • Kebijakan Pemerintah tentang mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. • Kebijakan Pemerintah tentang akreditasi rumah sakit. IV. Metode • Ceramah tanya jawab • Curah pendapat V. Media dan Alat Bantu • Laptop• LCD• Bahan tayang/slideVI. Langkah Kegiatan Pembelajaran Sesi 1 : Pengkondisian Peserta Langkah proses pembelajaran sebagai berikut : • Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila belum pernah menyampaikan sesi di kelas, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja, materi yang akan disampaikan. • Fasilitator melakukan bina suasana dengan memberikan game singkat, agar peserta fokus dan antusias dalam mengikuti materi.

25 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 • Melakukan apersepsi terhadap pemahaman peserta tentang kebijakan mutu dan akreditasi RS.• Menyampaikan tujuan pembelajaran mata pelatihan ini adalah peserta latih mampu menjelaskan materi pokok kebijakan mutu dan akreditasi RS menggunakan bahan tayang.Sesi 2 : Penyampaian Materi Kebijakan Pemerintah Tentang Mutu dan Akreditasi RS. Langkah proses pembelajaran sebagai berikut :• Fasilitator menggali pengalaman peserta tentang kebijakan mutu dan akreditasi RS.• Fasilitator menyampaikan materi pokok Kebijakan Pemerintah Tentang Mutu dan Akreditasi RS dengan metode ceramah interaktif menggunakan bahan tayang. • Fasilitator memberi kesempatan bertanya kepada peserta terhadap hal-hal yang belum dipahami. • Memberikan kesempatan kepada peserta lain untuk menjawab pertanyaan. • Memberikan penguatan terhadap jawaban yang telah diberikan oleh peserta. Sesi 3 : Pengakhiran Langkah proses pembelajaran sebagai berikut: • Fasilitator melakukan evaluasi dengan cara memberikan pertanyaan kepada peserta. • Memberikan kesempatan kepada peserta untuk memberikan jawaban. • Merangkum pembelajaran bersama-sama peserta. • Memberikan apresiasi kepada peserta yang telah aktif mengikuti proses pembelajaran. • Menutup proses pembelajaran dengan mengucapkan permohonan maaf dan terima kasih.

26 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 VIII. Uraian Materi A. Latar Belakang Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit harus memperhatikan mutu dan keselamatan pasien. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang memiliki karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif, berorientasi pada pasien, adil dan terintegrasi. Pemenuhan mutu pelayanan di rumah sakit dilakukan dengan dua cara yaitu peningkatan mutu secara internal dan peningkatan mutu secara eksternal. Peningkatan Mutu Internal (Internal Continous Quality Improvement) yaitu Rumah sakit melakukan upaya peningkatan mutu secara berkala antara lain penetapan, pengukuran, pelaporan dan evaluasi indikator mutu serta pelaporan insiden keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara internal ini menjadi hal terpenting bagi rumah sakit untuk menjamin mutu pelayanan. Peningkatan Mutu Eksternal (External Continous Quality Improvement) merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit secara keseluruhan. Beberapa kegiatan yang termasuk peningkatan mutu eksternal adalah perizinan, sertifikasi, lisensi dan akreditasi. Rumah Sakit melakukan peningkatan mutu internal dan eksternal secara berkesinambungan (continuous quality improvement). Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan oleh Pemerintah/Badan/Lembaga Independen. Pada tanggal 30 November 2021 Kementerian Kesehatan mencatat 3.150 rumah sakit telah teregistrasi. Sebanyak 2.478 rumah sakit terakreditasi oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi dalam negeri dan 31 rumah sakit terakreditasi oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi luar negeri. Dengan demikian terdapat 668 atau 21,2% rumah sakit di Indonesia yang belum terakreditasi. Upaya percepatan akreditasi rumah sakit mengalami beberapa kendala antara lain adanya isu atau keluhan terkait lembaga penilai akreditasi yang juga melakukan workshop atau bimbingan, penilaian akreditasi dianggap mahal, masih kurangnya peran Pemerintah Daerah dan pemilik rumah sakit dalam pemenuhan syarat akreditasi, akuntabilitas lembaga, dan lain-lain. Pemerintah mengharapkan pada tahun 2024 seluruh rumah sakit di Indonesia telah terakreditasi. Dalam upaya meningkatkan cakupan akreditasi rumah sakit, Pemerintah mendorong terbentuknya lembaga-lembaga independen penyelenggara akreditasi serta transformasi sistem akreditasi rumah sakit. Sejalan dengan terbentuknya lembaga-lembaga independen penyelenggara akreditasi maka perlu ditetapkan standar akreditasi rumah sakit yang akan dipergunakan oleh seluruh lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit dalam melaksanakan penilaian akreditasi. Proses penyusunan Standar Akreditasi Rumah Sakit diawali dengan pembentukan tim yang melakukan sandingan standar akreditasi dengan menggunakan referensi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Joint Commission International Standards for Hospital edisi 7, regulasi perumahsakitan serta panduan prinsip-prinsip standar akreditasi edisi 5 yang dikeluarkan oleh The International Society for Quality in Health Care (ISQua). Kementerian Kesehatan melakukan

27 | M o d u l P e l a t i h a n S u r v e i A k r e d i t a s i B a g i C a l o n S u r v e i o r A k r e d i t a s i R u m a h S a k i t - 2 0 2 2 pembahasan dengan perwakilan dari Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit, organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan, rumah sakit dan akademisi. Selanjutnya hasil diskusi tersebut dibahas lebih lanjut oleh Panelis Penyusunan Standar Akreditasi Rumah Sakit dengan mendapat masukan secara tertulis dari Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan Standar Akreditasi Rumah Sakit mempertimbangkan penyederhanaan standar akreditasi agar lebih mudah dipahami dan dapat dilaksanakan oleh rumah sakit. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Sebagai standar bagi seluruh lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit. 2. Tujuan Khusus a. Menjadi acuan bagi rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b. Menjadi acuan bagi Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam pembinaan dan evaluasi mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. C. Ruang Lingkup Ruang lingkup Standar Akreditasi Rumah Sakit meliputi: 1. Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit yaitu persiapan, pelaksanaan penilaian akreditasi dan pasca akreditasi. 2. Standar Akreditasi Rumah Sakit meliputi maksud dan tujuan serta elemen penilaian. D. Kelompok Standar Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Rumah Sakit dikelompokkan menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi perumahsakitan. Standar dikelompokkan menurut fungsi yang terkait dengan penyediaan pelayanan bagi pasien (good clinical governance) dan upaya menciptakan organisasi rumah sakit yang aman, efektif, dan dikelola dengan baik (good corporate governance). Standar Akreditasi Rumah Sakit dikelompokkan sebagai berikut: 1. Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri dari tujuh standar yaitu: Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS), Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK), Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS), Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK), Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK). 2. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien terdiri dari tujuh standar yaitu Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP), Hak Pasien dan Keluarga (HPK), Pengkajian Pasien (PP), Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP), Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB), Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) dan Komunikasi dan Edukasi (KE). 3. Kelompok Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). 4. Kelompok Standar Program Nasional (PROGNAS).

28 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t - 2 0 2 1 E. STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT A.KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Gambaran Umum Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan medis bagi rawat inap, rawat jalan, gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan lainnya. Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara Pemilik Rumah Sakit / Representasi Pemilik / Dewan Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan. Direktur rumah sakit secara kolaboratif mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk mencapai visi misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam pengelolaan pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengelolaan kontrak, serta pengelolaan sumber daya. Operasional rumah sakit berhubungan dengan seluruh pemangku kepentingan yang ada mulai dari pemilik, jajaran direksi, pengelolaan secara keseluruhan sampai dengan unit fungsional yang ada. Setiap pemangku kepentingan memiliki tugas dan tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku. Fokus pada Bab TKRS mencakup: a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas b. Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit c. Pimpinan Rumah Sakit meliputi: Pimpinan medis, Keperawatanm Administrasi, lainnya d. Kepala unit klinis/non klinis e. Budaya Keselamatan f. Etik Rumah sakit g. Manajemen risiko h. Penelitian menggunakan subjek manusia Catatan: Semua standar Tata Kelola rumah sakit mengatur peran dan tanggung jawab Pemilik atau Representasi Pemilik, Direktur, Pimpinan rumah sakit dan Kepala Instalasi/Kepala Unit. Hierarki kepemimpinan dalam Standar ini terdiri dari: a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau sebagai Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas. b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola rumah sakit c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk membantu Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang / manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.

29 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya. Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan yang baik yang secara kasat mata terlihat dari penampilan dan keramahan staf, penerapan budaya 5 R (rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada seluruh bagian rumah sakit serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien 1) Representasi Pemilik/Dewan Pengawas 1) Standar TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit. 2) Maksud dan Tujuan TKRS 1 Pemilik dan representasi pemilik memiliki tugas pokok dan fungsi secara khusus dalam pengolaan rumah sakit. Regulasi yang mengatur hal tersebut dapat berbentuk peraturan internal rumah sakit atau Hospital by Laws atau dokumen lainnya yang serupa. Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik terpisah dengan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundang-undangan. Pemilik rumah sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur Rumah Sakit, tetapi posisinya berada di atas representasi pemilik, serta mereka mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi dan kerja sama dengan Direktur Rumah Sakit dalam rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit. Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, dan pengawasan agar Rumah Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman. Berdasarkan hal tersebut maka pemilik/representasi pemilik perlu menetapkan Hospital by Laws/peraturan internal rumah sakit yang mengatur: a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit d) Pengorganisasian staf medis e) Peran, tugas dan kewenangan staf medis. Tanggung jawab representasi pemilik harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien,

30 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 dan menyediakan pelayanan kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabnya mencakup namun tidak terbatas pada: a) Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit. b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari. c) Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut. d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit. e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan. f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis. h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis. Khusus mengenai struktur organisasi rumah sakit, hal ini sangat bergantung pada kebutuhan dalam pelayanan dan ketentuan peraturan perundangan yang ada. 3) Elemen Penilaian TKRS 1 a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit. c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan. d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. 2) Akuntabilitas Direktur 1) Standar TKRS 2 Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.

31 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 2) Maksud dan Tujuan TKRS 2 Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam menjalankan operasional Rumah Sakit, direktur dapat dibantu oleh wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai kebutuhan, kelompok ini disebut direksi. Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan adalah tenaga medis ahli perumahsakitan. Pendidikan dan pengalaman Direktur tersebut telah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas serta peraturan dan perundangan. Tanggung jawab Direktur dalam menjalankan rumah sakit termasuk namun tidak terbatas pada: a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan c) Menetapkan kebijakan rumah sakit d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; e) mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit. h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas. i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan. 3) Elemen Penilaian TKRS 2 a) Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. b) Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.

32 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 e) Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan. 3) Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit 1) Standar TKRS 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. 2) Maksud dan Tujuan TKRS 3 Direktur menunjuk wakil direktur rumah sakit dan kepala-kepala unit yang dilibatkan dalam proses menyusun misi dan nilai yang dianut rumah sakit. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang / manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut, pimpinan bekerja sama untuk menyusun rencana kerja dan kebijakan yang dibutuhkan. Apabila misi dan rencana kerja dan kebijakan telah ditetapkan oleh pemilik atau Dewan Pengawas, maka pimpinan bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan yang telah dibuat. Jenis pelayanan yang akan diberikan harus konsisten dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menentukan pimpinan setiap unit klinis dan unit layanan penting lainnya. Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan tersebut: a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung .b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang akan dilayani rumah sakit. c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan; dan b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

33 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 3) Elemen Penilaian TKRS 3 a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya. b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan. c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. d) Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya. 4) Standar TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit. 5) Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 Komunikasi yang efektif baik antara para profesional pemberi asuhan (PPA); antara unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang, antara PPA dengan kelompok nonprofesional; antara PPA dengan manajemen, antara PPA dengan pasien dan keluarga; serta antara PPA dengan organisasi di luar rumah sakit merupakan tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga memberikan teladan dalam melakukan komunikasi efektif tentang misi, rencana strategi dan informasi terkait lainnya. Para pimpinan memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu dalam pemberian informasi dan pelaksanaan komunikasi dalam lingkungan rumah sakit. Untuk mengoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan kepada pasien, pimpinan menetapkan Tim / Unit yang menerapkan mekanisme pemberian informasi dan komunikasi misalnya melalui pembentukan Tim / Unit PKRS. Metode komunikasi antar layanan dan staf dapat berupa buletin, poster, story board, dll.6) Elemen Penilaian TKRS 3.1 a) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu. b) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen,

34 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan. c) Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. 4) Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan Pasien. 1) Standar TKRS 4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2) Maksud dan Tujuan TKRS 4 Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program mutu dan keselamatan dapat membangun budaya mutu di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar komite mutu dapat bekerja secara efektif. Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah sakit. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari komite mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua unit yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama. Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal yang penting. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien,penelitian terkini dan program kaji banding.Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit menggunakan jalur yang efektif serta mudah dipahami, meliputi: a) Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard. b) Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board), pertemuan staf, dan proses lainnya. 3) Elemen Penilaian TKRS 4 a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program

35 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit. b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit c) Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. d) Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 4) Standar TKRS 5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan. 5) Maksud dan Tujuan TKRS 5 Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS). Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup: a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP) b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan. c) Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.

36 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya. e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada). Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan kriteria prioritas mencakup: a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit. b) Jumlah yang banyak (High volume).c) Proses berisiko tinggi (High process).d) Ketidakpuasan pasien dan staf. e) Kemudahan dalam pengukuran. f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal. g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit. h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran perbaikan. Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan dapat berupa: a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%. b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut. Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menetapkan cara/tools sederhana untuk membandingkan sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dibandingkan proses yang baru dengan membandingkan dampak perbaikan pada hasil keluaran pasien dan atau biaya yang menyebabkan efisiensi. Hal ini akan menjadi pertimbangan dalam penentuan prioritas perbaikan pada periode berikutnya, baik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat unit klinis/non klinis. Apabila semua informasi ini digabungkan

37 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 secara menyeluruh, maka direktur dan pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia. 6) Elemen Penilaian TKRS 5 a) Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia(data based)dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan. b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan. c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit. 5) Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak1) Standar TKRS 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. 2) Maksud dan Tujuan TKRS 6 Rumah sakit dapat memilih pelayanan yang akan diberikan kepada pasien apakah akan memberikan pelayanan secara langsung atau tidak langsung misalnya rujukan, konsultasi atau perjanjian kontrak lainnya. Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen. Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan pasien. Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya. Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya. Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-lainnya). Dalam kontrak tersebut harus menyebutkan bahwa staf profesional tersebut telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit. Manajemen rumah sakit

38 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 menetapkan kriteria dan isi kontrak agar kerjasama dapat berjalan dengan baik dan rumah sakit memperoleh manfaat dan pelayanan yang bermutu.Pimpinan unit berpartisipasi dalam mengkaji dan memilih semua kontrak klinis dan nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut. Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit perlu meminta informasi mutu (misalnya quality control), menganalisis, kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang diberikan pihak yang di kontrak. Isi kontrak dengan pihak yang dikontrak harus mencantumkan apa yang diharapkan untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien, data apa yang harus diserahkan kepada rumah sakit, frekuensi penyerahan data, serta formatnya. Pimpinan unit layanan menerima laporan mutu dari pihak yang dikontrak tersebut, untuk kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. 3) Elemen Penilaian TKRS 6 a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak. b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. c) Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program penigkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 6) Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya 1) Standar TKRS 7

39 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan. 2) Maksud dan Tujuan TKRS 7 Pimpinan rumah sakit akan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien daripada biaya pada saat akan mengambil keputusan terkait pembelian dan keputusan terhadap sumber daya lainnya seperti pengurangan atau pemindahan staf keperawatan. Misalnya pada saat diputuskan untuk membeli pompa infus baru, maka informasi tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf, catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus, pemeliharaan alat, pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien di pakai sebagai dasar untuk membuat keputusan pembelian. Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan keselamatan. Data terkait keputusan mengenai sumber daya adalah memahami kebutuhan dan rekomendasi peralatan medis, perbekalan dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk pelayanan. Rekomendasi dapat diperoleh dari pemerintah, organisasi profesional nasional dan internasional serta sumber berwenang lainnya. Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit. Ketika keputusan mengenai pengadaan sumber daya dibuat oleh pihak ketiga misalnya Kementerian Kesehatan, maka pimpinan rumah sakit menginformasikan kepada Kementerian Kesehatan pengalaman dan preferensi sumber daya tersebut sebagai dasar untuk membuat keputusan. 3) Elemen Penilaian TKRS 7 a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.

40 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf. c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya. d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK) e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana. f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya. 4) Standar TKRS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu .5) Maksud dan Tujuan TKRS.7.1 Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit. Rantai perbekalan meliputi serangkaian proses dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan ke rumah sakit. Jenis dan jumlah perbekalan yang digunakan rumah sakit sangat bervariasi, oleh karena itu rumah sakit harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan. Karena staf dan sumber daya yang terbatas, tidak semua rantai perbekalan dapat dilacak dan dievaluasi di saat yang sama. Oleh karena itu, rumah sakit harus menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko tidak stabil, mengalami kontaminasi, rusak, atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi. Untuk perbekalan-perbekalan yang berisiko tersebut, rumah sakit menentukan langkah-langkah untuk mengelola rantai perbekalannya. Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaikan menjadi satu, minimal rumah sakit harus memutuskan di manakah terdapat risiko yang paling tinggi, misalnya dengan membuat bagan alur/flow chart untuk memetakan setiap langkah, atau titik dalam rantai perbekalan dengan mencantumkan produsen, fasilitas gudang, vendor, distributor, dan lain-lainnya. Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana di dalam bagan alur tersebut yang memiliki risiko paling signifikan. misalnya, rumah sakit menentukan obat insulin sebagai obat yang paling berisiko di rumah sakit, kemudian

41 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 membuat bagan alur yang menunjukkan setiap langkah dalam rantai perbekalan obat insulin. Rumah sakit kemudian menentukan titik-titik mana yang berisiko, seperti titik produsen, vendor, gudang, dan pengiriman, serta dapat menentukan elemen-elemen penting lainnya yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen terhadap regulasi, pengendalian dan pemantauan suhu di gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke titik yang lain dalam rantai perbekalan. Pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu rantai perbekalan, rumah sakit mengetahui bahwa ternyata vendor baru saja menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman logistik yang layanannya kurang memuaskan, termasuk pengiriman yang terlambat dan pencatatan pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah mengkaji situasi ini, rumah sakit dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang signifikan dalam rantai perbekalan. Pimpinan rumah sakit harus mengambil keputusan untuk membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan prioritas pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan informasi titik risiko dalam rantai perbekalan tersebut. Pengelolaan rantai perbekalan bukan hanya mengenai evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan tersebut diantarkan ke rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki proses untuk mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk menentukan sumber atau penyebab masalah yang ada, jika memungkinkan. Rumah sakit harus memberitahu produsen dan/atau distributor apabila ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam pelacakan retrospektif. Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh pemerintah, rumah sakit dapat berpartisipasi untuk mendeteksi dan melaporkan jika menemukan perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta melakukan tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien. Meskipun rumah sakit pemerintah mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok dalam rantai perbekalan, rumah sakit perlu ikut memantau perbekalan yang dibeli dan dikelola oleh pemerintah ataupun nonpemerintah. 6) Elemen Penilaian TKRS 7.1 a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.

42 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut. c) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. d) Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. 7) Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya 1) Standar TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka. 2) Maksud dan Tujuan TKRS 8 Struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lainnya ditetapkan oleh Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya mempunyai tanggung jawab kepada pasien dan kepada rumah sakit yaitu:a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional; b) Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis; c) Menyusun kode etik profesi; dan d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya. 3) Elemen Penilaian TKRS 8 a) Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. b) Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan. c) Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur. 8) Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis Rumah Sakit 1) Standar TKRS 9

43 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya. 2) Maksud dan Tujuan TKRS 9 Kinerja yang baik di unit layanan membutuhkan kepemimpinan yang kompeten dalam melaksanakan tanggung jawabnya yang dituangkan dalam urain tugas. Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. Meskipun para kepala unit layanan telah membuat rencana kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, namun terkadang terdapat perubahan prioritas di dalam rumah sakit yang mengakibatkan tidak terpenuhinya sumber daya yang dibutuhkan. Oleh karena itu, kepala unit harus memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien. Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut. Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi staf. Kepala unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam unitnya memahami tanggung jawabnya dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi staf baru. Kegiatan orientasi mencakup misi rumah sakit, lingkup pelayanan yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait pelayanan yang diberikan di unit tersebut, misalnya semua staf telah memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dan di unit layanan tersebut. Bila terdapat revisi kebijakan atau prosedur baru, staf akan diberikan pelatihan ulang. Para kepala unit kerja menyusun program kerja di masing-masing unit setiap tahun, menggunakan format yang seragam yang telah ditetapkan rumah sakit. Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan. 3) Elemen Penilaian TKRS 9 a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan. b) Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.

44 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 c) Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun. d) Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. e) Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan. 4) Standar TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya. 5) Maksud dan Tujuan TKRS 10 Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut. Misalnya indikator prioritas rumah sakit adalah komunikasi saat serah terima yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh di semua unit klinis maupun non klinis. Hal yang sama juga dapat dilakukan pada unit non klinis untuk memperbaiki komunikasi serah terima dengan menerapkan proyek otomatisasi untuk memonitor tingkat keakurasian saat pembayaran pasien. Kepala unit klinis memiilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut: a) Pengukuran indikator nasional mutu (INM). b) Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit. c) Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya. Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisa capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru.

45 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit. 6) Elemen Penilaian TKRS 10 a) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya. c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya. d) Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. 7) Standar TKRS11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya. 8) Maksud dan Tujuan TKRS11Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja terhadap stafnya. Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan, delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation), serta penugasan kembali dokter/perawat/tenaga kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya. 9) Elemen Penilaian TKRS11 a) Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. b) Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. c) Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. 9) Etika Rumah Sakit 1) Standar TKRS 12

46 | M o d u l P e l a t i h a n P e n d a m p i n g A k r e d i t a s i d a n M u t u R u m a h S a k i t – 2 0 2 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien. 2) Maksud dan Tujuan TKRS12 Rumah sakit menghadapi banyak tantangan untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu. Dengan kemajuan dalam teknologi medis, pengaturan finansial, dan harapan yang terus meningkat, dilema etik dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim terjadi. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya. Untuk melaksanakan hal tersebut Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan dilema etik dalam dalam pelayanan klinis (misalnya perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam pelayanan pasien) dan kegiatan bisnis rumah sakit (misalnya kelebihan input pada pembayaran tagihan pasien yang harus dikembalikan oleh rumah sakit). Dalam melaksanakan tugasnya Komite etik: a) Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI) b) Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada: (1)Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur; (2)Melindungi kerahasiaan informasi pasien; (3)Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis. (4)Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien; (5)Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klinis (6)Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.