Труды института клинической и экспереминтальной хирургии том 1

9» уровне

100 удерживалось в течение часа. Пульс в это время был 78 ударов в минуту, хорошего наполнения. Было отмечено новое снижение кро­ вяного. давления, в связи с чем было перелито еще 250 мл крови. Однако кровяное давление продолжало снижаться и в конце гемо- Зремя трансфузии снизилось д о 115/40 мм. При этих условиях было про­ изведено вливание еще 300 мл противошоковой жидкости, после ко­ торого кровяное давление поднялось д о 135/55 мм, частота пульса достигала 58 ударов в минуту. Через 30 минут после операции кро­ вяное давление находилось на уровне 135/50 мм, пульс — 88 ударов в минуту. В дальнейшем кровяное давление нс снижалось, пулы был удовлетворительным. Больной выздоровел. Данное наблюдение показывает сложность сдвигов, которые возникают в течении шока при применении различных противошо­ ковых средств. В начале операции переливание небольшой дозы (200 мл) крови и вливание противошоковой жидкости привели к значительному повышению кровяного давления и улучшению пуль­ са. И в динамике последующих колебаний кровяного давления

101 можно отметить его повышение, наступавшее трижды при продол­ жающемся вливании противошоковой жидкости, причем последнее введение этой жидкости привело к стойкому повышению кровяного давления. В се это становится понятным, если учесть те общ ие по­ ложения, которые определяют сущность патогенеза шока и меха­ низм действия перелитой крови и противошоковой жидкости. Од­ нако в дальнейш ем применение противошоковых средств не всегда сопровождалось непосредственным благоприятным эффектом. Это ' дважды выражалось в неустойчивости кровяного давления. В пер­ вый раз кровяное давление снизилось на 5 минут при продолжав­ шемся вливании противошоковой жидкости, второй раз оно отно­ сительно быстро снизилось после введения значительной дозы (400 мл) противошоковой жидкости. Наряду с этим было отмече­ но снижение кровяного давления при предпринятом повторном пе­ реливании крови. Указанные колебания кровяного давления свидетельствуют о\" том, что при оперативном вмешательстве, сопровождавшемся при­ менением противошоковых средств, интенсивность развития явле­ ний шока и качественное их выражение в отдельных ф азах шоково­ го процесса были различными. Повидимому, и тяжесть поврежде­ ния и длительное (около 3 часов) тяж елое оперативное вмешатель­ ство обусловливали такое сложное развитие у больного шокового процесса. С этим, прежде всего, и были, повидимому, связаны раз­ личные результаты переливания крови и вливания противошоковой жидкости, наблюдавшиеся в рассматриваемом случае. Нельзя при этом не доучитывать и роли той умеренной кровопотери, которая наблюдалась при получении огнестрельного ранения, а такж е при оперативном вмешательстве. Но, как бы то ни было, неустойчи­ вость шоковых явлений при последовательном применении перели­ вания крови и вливания противошоковой жидкости, а такж е поло­ жительный конечный эффект, выразившийся в стойком повышения кровяного давления и в снятии прочих явлений шока, побуждают считать указанный метод комбинированного лечения с использова­ нием противошоковой жидкости А . П . Полосухина вполне оправ­ данным. Клинический опыт показывает, что при лечении больных с наиболее тяжелыми формами шока целесообразно производить повторные или капельные вливания этой жидкости. Положительный эффект наступает при этом да ж е после введения относительно не­ больших доз ( 5 0 — 100 — 200 мл противошоковой жидкости). Мы склонны считать, что повторные (или капельные) вливания противо­ шоковой жидкости профессора А . П. Полосухина в комбинации с капельным переливанием крови и применением наркотических и сер­ дечных средств могут стать эффективным средством при лечении больных да ж е с самыми тяжелыми формами травматического шо­ ка. Ранние ж е вливания этой жидкости способны предупреждать развитие шоковых явлений при тяжелых повреждениях.

АКАДЕМИЯ НАУК КАЗАХСКОЙ ССР ТРУДЫ Института клинической и экспериментальной хирургии Г. К. ТКАЧЕНКО, В. И. КОШКИН СОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕКОТОРЫМИ ЗАКРЫТЫМИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ (И з Института клинической и экспериментальной хирургии Академии наук Казахской С С Р ) Д о последнего времени пока еще не существует единой клас­ сификации закрытых черепномозговых повреждений. Нередко они клинически определяются как «коммоционально-контузионный синдром» (Спасокукоцкий) или «травматическая болезнь головно­ го мозга». Наряду с этим в практической хирургии сохрани­ лось старое подразделение указанных повреждений на три вида: сотрясение, ушиб и сдавление (компрессия) мозга. Но, как из­ вестно, практически разграничить сотрясение мозга от ушиба не всегда возможно, так как очень часто при закрытой травме черепа наблюдаются явления и сотрясения и уш иба мозга. П о мнению Н. И. Бурденко, «сложные реакции на травму со стороны мозговой ткани, чрезвычайно чувствительной к аноксемии и к анемии, сложный механизм нервно-сосудистых реакций, с их чрезвычайной живостью при многообразии вызывающих их мо­ ментов, и сочетание нервно-сосудистых реакций с ответной реак­ цией мозговой ткани как коллоидной системы, ведущие к повыше­ нию внутричерепного давления, обусловливают картину подобных повреждений». Л . И. Смирнов указал на то, что главное в учении о травма­ тической болезни головного мозга заключается в признании того, что при местном действии патогенной механической энергии, неза­ висимо от ее силы и распространенности, развивается общее забо­ левание головного мозга с его нейронами и синаВтическими аппа­ ратами, циркуляторными механизмами, регуляторами крово- ликвообращения, механизмами водного обмена. Этим объясняют­ ся нарушения водного обмена и дисгемии первых двух-трех дней болезни головного мозга.

Соответствующими исследованиями, произведенными иа осно­ ве павловского физиологического учения, было установлено, что при травме мозга в нем наступает запредельное тормож ение по­ рядка охранительного, сильнее выраженное и дольше удерж иваю ­ щееся в участках повреждения, В силу этого ів настоящ ее .время компрессионный синдром определяется только с позиций учения о процессах возбуж деяия и торможения. При этом учитывается, что добавочные раздражители (инфекция, дополнительная травма, эмоции, физическое напряжение и т. д .) могут вызвать к жизни заторможенные механизмы и обусловливать бурное развитие явле­ ний компрессионного синдрома с явлениями последующей деком­ пенсации: отеком и набуханием мозга, параличом стволовых реф­ лекторных механизмов (Гольман). Клиническая картина различных форм травм черепа в остром периоде имеет много общего. К общ им признакам относится, прежде всего, потеря сознания. По С. В. Гольману, в основе ут­ раты сознания, -какой бы причиной она при травме не вызыва­ лась, лежит -процесс функционального угнетения отдаленных от места травмы клеточных образований коры я подкорковых отде­ лов. Патофизиологическую основу этого угнетения составляют процессы торможения, парабиоза, временного -или стойкого раз­ рыва межневрон-ных связей. Сюда необходимо отнести также стволовые нарушения — учащение дыхания, тахикардию или бра­ дикардию, нарушения глотания, рвоту, тошноту, изменения зрач­ ковых реакций, а также и нарушения функции тазовых органов, изменение глазного дна, изменение давления спинномозговой жидкости, изм енение температуры тел а, параличи и парезы, из­ менения сухожильных рефлексов и т. д . И, наконец, а признакам общей клинической картины различных форм травм черепа -в ост­ ром периоде нуж но отнести нарушения обменных -и эндокринных функций. Основная клиническая задача при черепномозговой травме состоит в правильном распознавании сущности травматического процесса с целью установления правильного лечебного режима, могущего предупредить 'развитие травматического невроза. Как известно, основным условием лечения больных с -повреж­ дениями центральной нервной системы является, обеспечение боль­ ному покойного положения в -кровати -в течение определенного срока. Другие терапевтические мероприятия, т. е. мероприятия так называемой дегидратационной терапии, направляются на снижение или предотвращение повышения внутричерепного давления. Приме­ няются также средства и симптоматической терапии. Д л я пре- дупреждемия инфекционных осложнений необходимо введение ан­ тисептических средств. И. П. Павлов убедительно доказал целебную роль сонного тор­ можения д л я нервных клеток мозга. Он писал: «есть основание

104 понимать, что пока действует тормозной процесс, корковая клетка | остается неповрежденной глубоко, для нео возможен возврат к 1 паяной норме, она мож ет оправиться от чрезмерного истощения, ее патологический процесс ещ е обратим». Большую экспериментальную работу по исследованию целеб­ ного действия сна при травматических поражениях центральной нервной системы провел Э . А. Асратян, который группе подопыт­ ных животных, имевших различные органические нарушения нерв­ ной системы (полученные путем компрессии коры мозга .или при полных и частичных перерезках спинного мозга), систематически вводил снотворные средства; контрольные ж е животные, имевшие такие же повреждения, снотворных средств не получали. У живот­ ных первой группы различные паретичеокие явления исчезали значительно быстрее, чем у животных контрольной группы. А. О. Долин, вызывавший экспериментальную коммоцию и контузию головного мозга у собак, отметил, что собаки, леченные сном, выздоравливали быстрее, чем контрольные. В последние годы сонная терапия при поражении центральной нервной системы получила применение и в клинике (Гращенков, Харнас, Вишневский и Др.). При этом лечение сном рассматри­ вается как метод патогенетической терапии, меняющей функцио­ нальное состояние центральной нервной системы — коры и подкор­ ковой области. Н. И. Гращенков сообщил, что применение сонной терапии при травмах мозга позволило смелее подходить к сокращению сроков пребывания больных в клинике. Н. Б. Баженов (1949) отмстил, что при применении сонной терапии ® первые пять-десять дней ис­ чезают явления коммоционно-контузиоиного синдрома, а давление ликвора приходит к нормальным показателям. Однако имеющийся опыт применения медикаментозного сиз при лечении черепномозговых травм нельзя еще считать доста­ точным, недостаточно ещ е точно установлены показания и проти­ вопоказания к применению медикаментозного сна при лечении указанных травм. Следует также отметить, что и сама методика лечебного сна ещ е не вполне разработана. В Институте клинической и экспериментальной хирургии Ака­ демии наук Казахской ССР сонная терапия в комплексном лече­ нии черепномозговых повреждений применяется с 1950 г. С сен­ тября, 1950 г. по сентябрь 1952 г. сонная тера-пия была применена при лечении 147 больных, имевших различные виды закрытой че- репномозговой травмы. Возраст больных колебался от 13 до 60 лет. Преобладали больные в возрасте от 2 0 до 39 лег. Мужчины составили 52%, женщины — 48%. Данные таблицы 1 показывают время поступления больных в клинику после получения травм.

Ю5- Как видно, большинство больных поступало в клинику в тече­ ние первых часов после получения повреждений и доставлялось обычно каретой скорой ломоши. Мы разделили больных на следую щ ие 4 клинические группы: !) больные с явлениями коммоционально-контузионного синдрома, 2) больные с теми ж е явлениями, но с повреждением мягких тка­ ней черепа, 3 ) больные с теми ж е явлениями, что и в первых двух группах, но с повреждением костей черепа, 4) больные с явления­ ми черепномозговой травмы и повреждениями других органов и На табл ице 2 показано количество больных, отнесенных к каждой группе. Таблица 2 Группы больных 1 2 3 4 | Всего Количество больных | 58 | 52 | 8 | 29 | 147 И з данных таблицы видно, что первая группа содер ж ит наи­ больш ее количество больных (5 8 ). Значительным является также число больных, отнесенных ко второй группе (5 2 ). Постоянным симптомом у всех больных была потеря сознания, наступавшая при получении травмы и длившаяся о т 10 минут до 1 часа и больше. Почти у всех больных отмечался выраженный в различной сте­ пени парез лицевого нерва. П ридя в сознание, больные обычно жаловались на головную боль и головокружение. У всех больных в первые дни отмечалось угнетенное состояние. У 33 больных первой группы наблю далась тошнота, у 17 — рвота, у 9 — брадикардия и у 8 бол ьны х— тахикардия. В этой группе 10 больных имели повышенную температуру. При исследо­ вании крови у 12 больных была отмечена повышенная РО Э. Ка­ ких-либо других отклонений со стороны крови не было. У 9 боль­ ных было отмечено незначительное снижение максимального и минимального кровяного давления.

106 У 8 больны* третьей группы явления коммоционалыю-контузи- онного синдрома наблюдались при повреждениях костей черепа. Характерными клиническими признаками для этой группы боль­ ных были: длительная потеря сознания, значительно выраженная заторможенность, многократно повторяющаяся рвота (у 5 боль­ ных). Ретроградная амнезия была отмечена у 7 больных, брадикар­ дия — у 5 и тахикардия — у 1 больного. С признаками возбужде­ ния из этой группы поступили в отделение дв ое больных. У 29 больных четвертой группы черепномозговые явления со­ провождались ушибами, переломами и другими повреждениями те­ ла. Тошнота в этой группе больных наблюдалась у 23, рвота — у 3, ретроградная амнезия — у 17, брадикардия — у 2 и тахикар­ дия — у 5 больных. У 7 больных было отмечено повышение макси­ мального кровяного давления, а у 8 — понижение. При применении лечебного сна были учтены указания Асратяна, что использование этого метода при лечении травмати­ ческих поражений различных отделов нервной системы требует соблюдения следующих правил: 1) необходимость дозировки ле­ чебного сна по глубине и длительности с учетом давности и харак­ тера поражения нервной системы; 2) необходимость применения таких снотворных средств, которые вызвали бы сон, возможно близкий к естественному сну, и которые н е давали бы побочных вредных воздействий на витальные функции организма, в част­ ности, на функции нервной системы; 3) необходимость учета (кро­ м е истощения нервной системы) других патологических черт каж­ дого вида болезненного процесса и соответственно этому — соче­ тания снотворных веществ (направленных « а восстановление исто­ щенных центров) с лечебными факторами, направленными на снятие других патологических явлений болезненного процесса. Поэтому и необходимо индивидуализировать применение снот­ ворных средств и сочетать их с применением других лечебных мероприятий (в частности, с применением дегИдратациоиных ме­ роприятий и пенициллина). Д л я проведения сонной терапии больные помешались в отдель­ ную затемненную палату. Уход за больными осуществлялся спе­ циально выделенным медицинским персоналом. В палате соблю­ далась ^строгая тишина. В качестве снотворных средств использовались, главным обра­ зом, препараты барбитуровой кислоты (веронал или люминал) в сочетании с 3% раствором бромистого натрия. При лечении 10 больных к этому присоединялось применение клизм из 2% раство­ ра хлоралгидрата, 3 больным был применен барбамил, 4 боль­ ным— 30% алкоголь в клизме. Дозировка снотворных средств строго индивидуализировалась. Опыт показал, что лучший сон достигался п>ри применении .веронала (по 0,3 два раза в день) в сочетании с 3% раствором бро-



107 мистого «атрия, который дав ал ся по 1 столовой л ож ке 3 раза в Клизмы из хлоралгидрата употреблялись лишь тогда, когда раствор бром а я веронала не сним ал возбуж дения или соя не был достаточной глубины. Применение у 4 больных клизм и з 30% раствора спирта выз­ вало р а зд р а ж ен и е кишечника (появлялись поносы и боли в живо­ те) и не обеспечивало продолжительного и глубокого сна. Продолжительность сна « а протяжении суток не превышала 1 6 — 17 часов. Минимальная его продолжительность составляла 12 часов. Обычно на 5 или 6 день снотворные отменялись, и больные в продолжение 3 — 4 дней продолж али получать 3% раств ор брома. При этом учитывалось, что бром способствует концентрированию тормозного процесса. По указанию А. О. Долина, бромом можно ликвидировать сонливость и сноподобное состояние, а этим самым можно отрегулировать правильную сменяемость бодрствования и Наш опы т показал, что лучшим видом медикаментозного сна является так называемый прерывистый сон, обеспечивающ ий на протяжения суток сочетание она и бодрствования. Это сохраняет ту необходим ую подвижность нервных процессов в коре головного мозга, которая характерна для нормальной деятельности организ­ ма. Применяя прерывистый с о н , мы предупреж дали развитие не­ которых осложнений, отмеченных Другими авторами при круглосу­ точном применении лечебного сна (Бейлин, Бялик, Бондарев и др.)- Применение сонной терапии у большинства наших больных на­ чиналось на второй и реже на третий день после госпитализации. Этим мы устраняли возможность опасной диагностической ошиб­ ки в отношении компрессионного синдрома, требую щ его, как из­ вестно, срочного оперативного вмешательства. Д л я наблюдения за течением сна применялась актография, т. е. запись движ ений больного во вр ем я сна особым аппаратом — ак- тографом*. На приведенных в статье актограммах можно видеть прямоли­ нейные участки, указывающие н а спокойное поведение больного, и участки с зубцам и, даю щ ие указания на подвижность больного. Изучение дан ны х актограмм, полученных нами, показал о, что в 1 и 2 сутки, несмотря на употребление снотворных средств, сон У больных хотя и бывает продолжительным, но представляется беспокойным. В последующие 3 — 4 дн я применения снотворных средств и даж е после их отмены сон был спокойным и продол ж ал ­ с я 12— 13 часов.

Дыхание во время сна у большинства больных было правиль­ ного ритма, средней глубины, У всех больных, подвергавшихся сон­ ной терапии, ,яа 3 — 4 день появлялось хорош ее настроение, они охотно вступали в контакт с медицинским персоналом и с сосе­ дями по палате. У всех больных отмечался удовлетворительный или хороший аппетит. В целях более Детальной характеристики результатов сонной те­ рапии при черепномозговых травмах мы учитывали данные иссле­ дований крови, мочи, остаточного азота ,и сахара крови. Указанные исследования производились как до применения сонной терапии, Гематологические исследования показали, что применение ме­ дикаментозного сна не вызывает изменений крови, а отмечавшиеся в связи с травмой у некоторых больных, изменения РОЭ и коли­ чества лейкоцитов после проведения лечебного сна обычно исчеза- Биохимические исследования показали, что в условиях медика­ ментозного сна количества остаточного азота и сахара крови' оста­ ются неизменными. У 88 больных д о лечения и после лечения сном систематически измерялось кровяное давление. Измерения показали, что имевшие­ ся у 33 больных отклонения в кровяном давлении в конце лечения уж е не определялись. При применении медикаментозного сна не наблюдалось воз­ никновения каких-либо патологических изменений в моче. Повышенная температура, наблюдаемая у большинства боль­ ных до лечения сном, на третий или четвертый день сменялась нормальной температурой. При клиническом .наблюдении было отмечено, что у большинст­ ва больных явления коммоциоиальяо-коитузиоиного синдрома обычно исчезали в течение первых дней применения лечебного сна. Средняя длителыность пребывания больных в клинике внача­ ле равнялась 17,6 |дня. Дальнейший опыт показал, что при хоро­ шем состоянии больные могут выписываться и з больницы намно­ го раньше. Клинический материал показывает, что средняя дли­ тельность пребывания больных с черепномозговыми травмами мо­ ж ет быть снижена д о 1.0,5 дня. Это видно из данных таблицы 3. Таким образом, наш клинический опыт показывает, что меди­ каментозный сон позволяет значительно снизить среднюю продол­ жительность лечения больных в условиях стационара без риска для их здоровья. Возможно отметить, что у всех больных, имевших раны, по­ следние зажили первичным натяжением. Общие результаты комплексного лечения черепномозговых травм с применением медикаментозного сна мож но считать вполне благоприятными.

109 Таблица 3 I продолжительное Группы больных 17,6 10,5 Лишь у одного больного наблюдались явления посттравмати­ ческого психоза, у всех ж е остальных 146 больных травмы проте­ кали без осложнений. Все сказанное позволяет притти к заключению, что медикамен­ тозный сон мож ет рассматриваться как ценнейшее средство неспе­ цифической патогенетической терапии в комплексном лечении зак­ рытых черепномозговых повреждений, характеризующихся явления­ ми коммоционально-контузионного синдрома.

АКАДЕМИЯ НАУК КАЗАХСКОЙ ССР Том ! ТРУДЫ Института клинической и экспериментальной хирургии »85*_____________________________________ А . БУКЕЙХАНОВА РОЛЬ СОННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ {И з клиники общей хирургии Казахского государственного медицинского института им. В. М. Молотова) За последнее время в практической медицине широкое распро­ странение получило применение медикаментозного сна, основанное на учении акад. И. П. Павлова о целебно-охранительной роли сон­ ного торможения. Школой проф. А. В. Вишневского лечебный ме­ дикаментозный сон применяется при лечении ряда больных с хи­ рургическими заболеваниями. А. А. Вишневский рассматривает, ис­ ходя из учения И. П. Павлова, медикаментозный сон как особый вид патогенетической терапии, изменяющий функциональное состо­ яние коры головного мозга и подкорковых вегетативных центров, а отсюда — и течение воспалительных процессов. В клинике А. А. Вишневского медикаментозный сон применяется и при лече­ нии больных с ожогами. Это обосновывается работой К- Ф. Дога- евой и С. И. Иткина, показавших, что медикаментозный сон пони­ ж ает проницаемость капилляров при экспериментально вызванных ожогах. Это может быть обосновано также данными 3 . А. Асратя­ на и Г. Ф. Ковешниковой, которые получили благоприятные ре­ зультаты при лечении больных с травматическим и ожоговым ш о­ ками снотворными средствами. В .наших условиях медикаментозный сон применялся при комплексном лечении 19 больных с ожогами. В числе этих больных мужчин было 9, женщин— 10. 18 больных получили ожоги в быту а только 1 больной — на производстве. Ожоги пламенем имели 12 больных, кипятком — 7 больных. В возрасте от 10 до 20 лет было 5 больных, от 21 до 30 лег — 3, от 31 года до 40 лет — 6 , от 41 года до 50 лет — 4, свыше 50- лет -— 1 больная. Площадь ожоговой поверхности определялась по способу Постникова. Было установлено, что ожоговая поверхности у 9

Зольных не превышала 10% поверхности тела, у 8 больных сна занимала от 10 до 20%, а у 2 больных — более 20% поверхности тела (у одного больного— 26% , у другого — 40%). Большинство больных (15) имели ожоги II степени, 4 — ожоги 11 и III степеней. Вес больные поступали в клинику в тяжелом со­ стоянии, У 2 (и з 19) наблюдались явления выраженного ожогово- Сонная терапия применялась в комплексе с другими терапев­ тическими мероприятиями: больным, по показаниям, переливалась кровь, вводился (внутривенно и подкожно) физиологический раст­ вор поваренной соли, внутривенно вводился 40% раствор глюкозы и 10% раствор поваренной соли, проводились пенициллинотерапия, сульфам'идотерапия, витаминотерапия. Местное лечение ожогов у всех больных было проведено по способу А. В. Вишневского, сущ­ ность которого заключалась в следующем. После устранения явле­ ний шока (если таковые -имелись) в операционной производилась обработка поврежденной зоны. Кожа в окружности ожога протиралась спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта. С обожженной поверхности удалялись инородные тела и куски от­ слоившегося эпидермиса. Крупные пузыри надсекались. После указанной обработки вся поверхность ожога орошалась физиоло­ гическим раствором поваренной соли и покрывалась одним слоем марли, смоченной раствором пенициллина. На слой марли накла­ дывались еш е два слоя марли, пропитанной мазыо Вишневского. П осле обработки больные укладывались на койку с каркасом, покрытую стерильным бельем. В последующие дни ежедневно производилось пропитывание ранее наложенной марлевой повязки раствором пенициллина и мазыо Вишневского. Ожоговая поверх­ ность не обнажалась. При развитии инфекционного процесса делались повторные пе­ ревязки, но уж е с обнажением ожоговой поверхности, через каж ­ дые 6 — 8 дней, после предварительной общей ванны. Д л я лечения сном больные помещались в специальную затем­ ненную палату. Сон вызывался приемами люминала или веронала и 3% раствора бромистого натрия. При обширных ож огах, сопро­ вождающихся интенсивными болевыми ощущениями, применялся подкожно 1% раствор морфина по 1 мл один-два раза в сутки. В редких случаях сон вызывался клизмой с 2% раствором хлоралгид­ рата. Дозировка снотворных оредств была индивидуальной и за ­ висела от особенностей течения сна у каждого больного. Продол­ жительность сна колебалась в пределах от 5 до 15 дней. Более длительный сон (.на протяжении 15 дней) у 3 больных проводился в 2 курса (1 курс продолжался 8 дней, затем делался перерыв на 2 дня, после которого сонная терапия продолжалась ещ е 7 дней). У большинства больных (16) сонная терапия продолжалась 5 —

112 Следует отметить, что при лечении 5 больных снотворные сред­ ства, обусловливающие .развитие медикаментозного она, применя­ лись лишь в течение 2 — 3 дней, а в дальнейшем вызывался ус­ ловнорефлекторный сон, который наступал у больных при прие­ мах индифферентных средств в одни я те ж е сроки вместо средств снотворных. При комплексном лечении сонная терапия применялась со 2 дня пребывания больного в клинике, после того, как на основе тщательных клинических исследований исключались противопока­ зания к применению сонной терапии. Продолжительность сна на протяжении суток .колебалась в пределах 13— 16 часов. Наблюдения показали, что в 1 день пре­ бывания больных в «сонной» палате сон у них был менее глубо­ ким и продолжительным, нежели в последующие дни; начиная же с о 2 или 3 дня, сон был достаточно крепким, глубоким и спокой­ ным. Каких-либо ж алоб, связанных с применением сна, не отме- С клинической точки зрения важно отметить, что болевые ощу­ щения в обожженной зоне, которые обычно причиняют больным большие страдания, в условиях применения медикаментозного сна не наблюдались. Одновременно у больных очень быстро повышал­ ся аппетит. В процессе комплексного лечения делались исследования кро­ ви, мочи, определялось функциональное состояние почек, выясня­ л ось количество остаточного азота и сахара крови. Эти исследо­ вания производились как в начале лечения, так и в конце его. Исследования, производившиеся в начале лечения, выявля­ ли у всех больных ускоренную свертываемость крови, которая в конце лечения характеризовалась нормальными показателями. Сгущение крови было отмечено только у 7 больных, имевших наиболее обширные ожоговые поражения. Однако степень сгуще­ ния крови у этих больных была не столь значительной, как это отмечают другие исследователи (Топарокая, Демидова и др-)- Незначительное сгущение крови, наблюдавшееся у наших боль­ ных, можно было объяснить предпринимавшимися ранними актив­ ными лечебными мероприятиями, и, п р еж д е всего, введением в организм больших количеств жидкости. Гипохромной анемии, которую отмечают многие авторы, у на­ ших больных не наблюдалось. У 4 больных до лечения было установлено повышение сахара крови (до 130 мг/% ), у остальных — сахар крови находился на нормальном уровне ( 9 7 — 104 мг/%). В конце лечения у 3 боль­ ных (из числа тех, у которых отмечено повышенное содержание сахара крови) наступило снижение его показателей до нормаль­ ного уровня. У 1 больного в конце лечения сахар крови сохра­ нился иа -повышенном уровне.

13 У 10 больных остаточный азот крови исследовался как до ле­ чения, так и после. У 3 больных д о лечения остаточный азот кро­ ви был повышен в значительной мере и имел соотвественно сле­ дующие показатели 54 мг/%, 58 мг/%, 82,5 мг/%. У 5 больных он был повышен незначительно. У 2 больных остаточный азот кро­ ви снизился д о 25 мг/% и у 1 больного— до 52,5 мг/% (у этого боль­ ного до лечения остаточный азот крови составлял 82,5 мг/% ). У ос­ тальных больных в конце лечения содержание азота характеризо­ валось нормальными показателями. В условиях применения сонной терапии диурез у наших боль­ ных заметно повышался. Каких-либо резко выраженных измене­ ний с о стороны мочи у больных н е наблюдалось (у 6 больных от­ мечены лишь следы белка при отсутствии других изменений). Таким образом , все указанные клинические исследования сви­ детельствуют о том, что при лечении больных с обширными ожо­ гами по методу А. В. Вишневского, с применением медикаментоз­ ного сна, относительно быстро устранялись наиболее тяжелые рас­ стройства, которыми обычно характеризуется состояние больных при термической травме. Ожоговая поверхность быстро покры­ валась эпителием. Ни в одном случ ае « е наблюдалось образова­ ния грубых келоидных рубцов. Д а ж е ожоги III степени зажива­ ли с образованием мягких, гладких, мало заметных рубцов. Пребывание больных на стационарном лечении продолжалось Точную сравнительную клиническую оценку результатов ле­ чения ожоговых больных с обширной площадью поражения кож­ ного покрова дать довольно трудно. Однако произведенные наблю­ дения показывают, что введение в комплекс лечебных мероприятий медикаментозного спа резко изменяло клиническое лечение ожогов в благоприятную сторону. Как у ж е указывалось, наши больные не испытывали тягостных болевых ощущений, у них не было мучи­ тельной бессоницы, повышенной возбудимости или тяжелой депрес­ сии, которыми характеризуется клиника ожогов при других комп­ лексных способах лечения. Здесь необходимо отметить, что медика­ ментозный сон сохранял у наших больных удовлетворительный ап­ петит. Каких-либо осложнений, связанных с применением медика­ ментозного сна, отмечено не было. )-54

АКАДЕМИЯ НАУК КАЗАХСКОЙ ССР ТРУДЫ А. Я. КАПЛАН, А. Г. ШИФРИНА СОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ОСТЕОМИЭЛИТОМ (И з клиники общей хирургии Казахского государственного медицинского института им. В. М. Молотова) Практическое применение сна с лечебной целью начато еще И. П. Павловым при его жизни. Экспериментальными исследова­ ниями Петрова подтвердила высокие лечебные свойства медика­ ментозного сна. Чулков в опытах над животными установил, что медикаментозный сон предупреждает развитие отека при отморо­ жении. Догаева и Иткин отметили, что под действием медикамен­ тозного сна наступает нормализация проницаемости капилляров в очаге воспаления. Учитель в эксперименте доказал влияние меди­ каментозного сна на развитие процессов иммунитета. Ряд работ свидетельствует о благоприятных результатах при­ менения медикаментозного сна при лечении хирургических больных (Вишневский, Асратян, Заделава, Харнас, Цукерман, Астрожников н др .). Однако сам вопрос о применении медикаментозного сна в хирургической практике нельзя считать еще окончательно разре­ шенным, так как общий опыт его применения в хирургической кли­ нике еще не велик. Не установлены еще достаточно точно как по­ казания, так и противопоказания к применению медикаментозного сна. Д а и сама методика медикаментозного сна не вполне разрабо­ тана. В связи с этим перед нами встала задача установить особен­ ности течения послеоперационного периода у тех больных, которые после оперативного лечения хронического огнестрельного остеомиэ- лита подвергались действию медикаментозного сна. Медикаментозный сон применялся при комплексном лечении 37 больных, возраст которых колебался от 26 до 68 лет. Давность огнестрельных ранений у наших больных наблюда- Осколочные ранения были у 26 больных, пулевые — у 11, сквоз­ ные — у 30 и слепые ранения — у 7 больных.

15 Таблица 1 показывает локализацию огнестрельного остеомиэ- По таблице видно, что у большинства больных (у 26) имелся огнестрельный остеомиэлит нижних конечностей. Подавляющ ее большинство больных в прошлом неоднократно оперировалось по поводу остеомиэлита в различных лечебных уч­ реждениях, о чем свидетельствуют данные таблицы 2. 3 2 В применявшемся комплексном лечении больных с хроническим огнестрельным остеомиэлитом оперативное лечение занимало ве­ дущ ее место. 33 больных оперировались под местной инфильтраци- окной анестезией, 4 — под эфирным ингаляционным наркозом. Больным, оперированным под местным обезболиванием, подкожно за 30 минут до операции вводился раствор морфина и вну­ тримышечно — 25 мл 2% раствора пентотала. Обезболивание во всех случаях было полное, операция протекала безболезненно. Сущность оперативных вмешательств сводилась к следующему: рубцовая ткань вместе со свищевым ходом широко иссекалась, при наличии костной полости стенки ее удалялись д о здоровой костной ткани; удалялись все патологические элементы костной ткани (сек­ вестры, тканевой распад, больные грануляции, гной). У 2 больных с остеомиэлитом подвздошной кости была произведена резекция пораженных участков этой кости. Костная рана во всех случаях

протиралась спиртом и орошалась раствором пенициллина. У 33 больных операция закончилась наложением глухого шва при вы­ полнении костной раны кровяным сгустком. У 4 больных с глубо­ кими межмышечными флегмонами раны дренировались марлевыми полосками, пропитанными мазью Вишневского. Оперированные нижние конечности фиксировались гипсовой по­ вязкой сроком на 3 — 4 недели, а верхние — на 14— 15 дней. Оперативное лечение всех больных сочеталось с применением средств консервативной терапии: сульфамидных препаратов, пени­ циллина, переливания крови, общего облучения кварцевой лампой. У всех 37 оперированных больных в послеоперационном периоде была применена сонная терапия, для чего больные помещались в изолированную затемненную палату, которая была обеспечена по­ стоянным проветриванием. В эту палату больные поступали прямо с операционного стола. В качестве снотворных средств использовались люминал (или веронал) в сочетании с 3% раствором бромистого натрия. В отдель­ ных случаях к этому присоединялись клизмы с 2% раствором хло­ ралгидрата. Дозировка снотворных средств строго индивидуализи­ ровалась. Наш опыт показывает, что лучший сон вызывался комби­ нацией люминала (3 раза в день по 0,1) с 3% раствором бромисто­ го натрия (по 1 столовой ложке 3 раза в день). В первые дни по­ сле операции больные получали подкожно на ночь раствор мор­ фина. Глубокий и продолжительный сон обычно настучал на 2 или 3 день применения указанных снотворных средств. Продолжитель­ ность сна на протяжении суток не превышала 18 часов. Минималь­ ная продолжительность его была 10 часов. Сначала вызывался сон на протяжении 8 дней. По истечении этого времени сон на 2 дня прерывался, а затем возобновлялся вновь, но не более чем на 10— 12 часов в сутки. При лечении первой группы больных (18 человек) применение медикаментозного сна продолжалось в течение 15 дней. Применяя такую методику сонной терапии, клиника исходила из общего опы­ та, отраженного в литературе. Но собственный опыт вскоре пока­ зал, что столь длительное пребывание больного в условиях медика­ ментозного сна в послеоперационном периоде далеко не всегда пред­ ставлялось обоснованным. В связи с этим во второй группе боль­ ных (19 человек) был применен сон, но уж е другой продолжитель­ ности— на протяжении 8 — 10 дней; у 2 больных — даж е на про­ тяжении 3 дней. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что применение меди­ каментозного сна показано в тот период времени, когда в развитии процесса большая роль принадлежит патологическим раздражени­ ям, исходящим из болезненного очага. Этот период при благоприят­ ном течении болезненного процесса после оперативного вмешатель­ ства исчисляется обычно несколькими днями. Помня о том, что

117 торможение коры мозга средствами медикаментов является не целью, а лишь средством для восстановления нормального состоя­ ния больного, мы прекращали медикаментозный сон, учитывая при этом субъективные ощущения больного и объективные призна­ ки, характеризующие благоприятное течение болезненного процес­ са. Наш опы т показал, что прекращение медикаментозного сна показано тогда, когда больной у ж е не предъявляет каких-либо ж а­ лоб (в частности, жалоб на б о л ь ), когда его общее самочувствие представляется хорошим, а данные объективного исследования сви­ детельствуют о благоприятном течении болезненного процесса. Таким образом , по нашему мнению, длительность медикамен­ тозного сна в послеоперационном периоде должна определяться строго индивидуально. Интересно отметить, что некоторые больные с большой благодарностью относились к медикаментозному сну в первые, т. е. самые тяжелые дни послеоперационного периода, но те ж е больные отказывались о т него в последующие дни (на 8 — 9 дн и), ж ал уясь на общую слабость, вялость и утомление. Эти ж а­ лобы представляются нам вполне обоснованными, так как нормаль­ ная жизнедеятельность организма обеспечивается обычно подвиж­ ностью нервных процессов в коре головного мозга. При комплексном лечении больных с хроническим огнестрель­ ным остеомиэлитом производились клинические исследования кро­ ви, мочи, основного обмена по Р иду, делались пробы Зимницкого, Квика. У казанные исследования производились до применения сон­ ной терапии, па 3 — 4 день ее применения и через 1 — 2 дня по ее окончании. Клинические наблюдения показали, что медикаментозный сон обеспечивает больному необходимый покой, устраняет нарушения физиологического сна, так часто наблюдаемые у больных в после­ операционном периоде. По наш им наблюдениям, медикаментозный сон значительно ос­ лаблял и да ж е полностью снимал болевые ощущения. Настроение у больных, подвергшихся сонной терапии, как правило, было хоро­ шим, у них отмечался удовлетворительный или д а ж е хороший ап­ петит. Зам етно повышался и их вес. У некоторых больных отмечалось нарастание количества гемо­ глобина и эритроцитов крови, как это видно, например, из данных таблиц 3 и 4, отражающих колебания в содержании гемоглобина и эритроцитов у 2 больных. У большинства же больных значитель­ ных изменений в количественном составе гемоглобина и эритроци­ тов не наблюдалось. Как правило, к концу лечения наступала нор­ мализация белой крови: снижалось количество лейкоцитов, устра­ нялся наблюдавшийся в лейкоцитарной формуле сдвиг влево. Та­ ким образом, гематологические данные свидетельствуют о том, что длительное охранительное торможение, применявшееся после опе­ раций, не нарушало нормального процесса кроветворения.

Гемоглобина (в % ) Эритроцитов (в тыс.) У 32 больных кровяное давление до лечения было повышенным, а у 8 больных — сниженным (в пределах 20 — 30 мм ртутного стол ба). К концу лечения кровяное давление у всех больных стало нормальным. Таким образом, правильно примененный медикамен­ тозный сон не оказывал отрицательного влияния на состояние кро­ вяного давления, наоборот, да ж е способствовал нормализации1 кровяного давления в тех случаях, когда оно было нарушено. В условиях сонной терапии у всех наблюдаемых больных отме­ чалось некоторое повышение диуреза и исчезновение патологиче­ ских элементов в моче, т. е. наблюдались те явления, которые пред­ ставляются характерными для благоприятного исхода после ради­ кального оперативного вмешательства при остеомиэлите. Основной обмен, определяемый по Р и ду , значительных изме­ нений не представлял, его колебания находились в пределах фи­ зиологической нормы. При производстве пробы Квика у 9 больных была отмечена тенденция гиппуровой кислоты к повышению, что свидетельство­ вало об улучшении антитоксической функции печени. У 7 больных послеоперационный период протекал с нормаль­ ной температурой, у 24 — на протяжении 2 — 6 дней температу­ ра была субфебрильной. Только у б больны х в течение 2 — Ю дней послеоперационного периода отмечалась выраженная ин­ фекционная лихорадка, характеризовавшаяся высокой температу­ рой. Указанные температурные реакции мож но было связать с той или иной тяжестью болезненного процесса. Было отмечено, что

19 более спокойным и глубоким сном спали те больные, у которых наблюдалась или нормальная или субфебрильная температура. Никаких осложнений, связанных с применением медикаментоз­ ного сна, нами не наблюдалось. После прекращения сна больные оставались в отделении от 1 до 3 недель. В это время состояние больных характеризовалось бодрым настроением, спокойным сном и хорошим аппетитом. У 26 больных операционные раны зажили первичным натяже­ нием, а у 7 — вторичным. Все больные были выписаны из клиники с заживш ими ранами. Продолжительность стационарного лечения больных не превы­ шала в общ ем 6 недель. У больных с остеомиэлитом верхних ко­ нечностей лечение продолжалось от 2 д о 3 недель, а с остеомиэли­ том нижних конечностей — от 4 до 6 недель. Таким образом, общие результаты комплексного лечения боль­ ных с хроническим огнестрельным остеомиэлитом с послеопера­ ционным применением медикаментозного сна можно считать впол­ не удовлетворительными. Дальнейшая задача состоит в более точ­ ном определении преимуществ этого комплексного лечения. Мож­ но уже сейчас отметить, что медикаментозный сон обеспечивает совершенно спокойное течение послеоперационного периода, т. е. того периода, который обычно характеризуется болезненными ощу­ щениями, отсутствием сна, плохим аппетитом, плохим настроением больного. О граж дая кору головного мозга от раздражителей, по­ ступающих из операционной раны, медикаментозный сон способ­ ствует нормализации нарушенных физиологических процессов, а в связи с этим устраняются нервно-трофические расстройства, кото­ рые л еж ат в основе воспалительного процесса. Вы воды213 1. Послеоперационный медикаментозный сон, вызываемый лю­ миналом и бромистым натрием при приеме через рот, избавляет больных от тягостного состояния, тяжелых болевых ощущений и Других болезненных проявлений, наблюдаемых в первые дни после оперативных вмешательств по поводу хронического огнестрельного остеомиэлита. 2. Применение медикаментозного сна в послеоперационном пе­ риоде нужно индивидуализировать с учетом субъективных ощуще­ ний больного и некоторых других особенностей течения болезнен­ ного процесса. При восстановлении хорош его самочувствия у боль­ ного и при благоприятном течении раневого процесса медикамен­ тозный соя долж ен прекращаться. 3. Клинические наблюдения показывают, что при правильном применении медикаментозного сна в послеоперационном периоде каких-либо нарушений в течении физиологических процессов не

120

.1054 АКАДЕМИЯ НАУК КАЗАХСКОЙ ССР Той I ТРУДЫ Х РУР Г. К. ТКАЧЕНКО О НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННОСТЯХ КОЛОТЫХ РАН МОШОНКИ (И з Института клинической и экспериментальной хирургии Академии наук Казахской С СР) Колотые раны мошонки наблюдаются относительно редко. В зависимости от анатомических особенностей строения тканей ра­ пы мошонки отличаются своеобразными признаками. Обычно от­ мечается, что края раны завертываются внутрь. Размеры и на­ правление раневого канала определяются с трудом, так как этому препятствует наличие толстого слоя очень рыхлой клетчатки под мясистой оболочкой мошонки и способность кожи к сокращению; нередко в рану выпадает яичко; иногда ранению мошонки сопут­ ствует повреждение мочеиспускательного канала или прямой киш­ ки, а в отдельных случаях — и повреждение органов брюшной по­ лости. В с е это долж но настораживать хирурга, и отношение к ко­ лотым ранам мошонки мож ет быть как только к опасным видам механической травмы. Указанный характер колотых ран мошонки можно проиллюстрировать следую щ ими клиническими наблюде­ ниями. , 1. Больной Г., 12 лет. школьник, прыгая через забор пысотою в 1,5 метра, упал промежностью на воткнутую в снег палку и получил ранение мошонки. Больной тут же выдернул палку из раны н через 30 —40 минут после ране­ ния был доставлен в клинику. В клинике — общее состояние хорошее, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения, со стороны органов грудной клетки мошонка нормальной величины, на левой ее половине — иеправильной формы рваная рана размерами 3 X 2 см. Рана незначительно кровоточит, края ее за­ вернуты внутрь. Дно раны составляет рыхлая клетчатка, пропитанная кровью. Под местной анестезией ('/<% раствор новокаипа) произведена первичная хирургическая обработка раны, края ее иссечены, сама рана промыта раство­ ром риванола (1 : 1000) и на нее наложен глухой шов. Через два часа больной стал жаловаться на боли в левой половине живо­ та. При осмотре обнаружена нал левой прямой мышцей живота разлитая нежная крепитация, а также и признаки раздражения брюшины. Вскоре у больного появилась рвота. Венду подозрения на подкожное повреждение ки­ шечника больной был взят на операционный стол.

122 полосками. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили без нагноения, больной был выписан вполне здоровым. Таким образом, палка, на которую больной упал, разорвав ко­ ж у и мясистую оболочку и по подкожной рыхлой клетчатке до­ стигнув уровня реберной дуги, проникла в брюшную полость. При первичной обработке характер ранения распознан не был, и лишь последующее наблюдение за больным и своевременное повторное оперативное вмешательство обеспечили благоприятное течение ра­ ны и выздоровление больного. 2. Больной Р., 2 лет, поступил в клинику по поводу колотой инфширован- поверхностн левой п . При ощупывании припухлость плотная и резко болезненна- яускание у ребенка не нарушены. В надлобковой области н іании инородных тел не обнаружено. Было применено консег -трые воспалительные явлении в области -тчатке оставался плотный и болезненный инфильтрат. Температура тел* ілась в пределах 37,2 —37,5°. Было вые­ казало предположение, что пр никло в брюшную стенку. В там через 10 дней после поступления ю — после ранения) под эфирным наркозом ему Левым парамедианным разрезом над лобком_ бы- ла рассечена кожа. ВРі кной клетчатке обнаружен осумкованный гнойник, содержавший инородное —стебель сухой травы размером 3 X 0,2см —ко- абсцесса обработана раствором хлорамина, осу- Послеоперациониый период протекал без осложнений. Через 7 дней после операции больной с В приведенном случае стебель травы при ранении мошонки роник по рыхлой клетчатке в область пахового канала, где его

123 конец отломился и, оставшись в тканях, привел к образованию Приведенные наблюдения указывают, что при колотых ранах мошонки возм ожно проникновение ранящих предметов не только в область брюшной стенки, но и в брюшную полость. Способность кожи мошонки сокращаться обусловливает изменение формы раны и замыкание раневого канала, что может привести к неправильно­ му определению характера полученного повреждения. Исходя из данных соображений, больные с колотыми ранами мошонки, произведенными длинным тупым предметом, подлежат немедленной госпитализации и тщательному врачебному наблюде-

СОДЕРЖАНИЕ аіредисловие ...................................................................................... - А. Н. С ы зг аи о в , А. В. Б р и чк и н. Задачи борьбы с производ­ ственным травматизмом на предприятиях Казахской ССР. А. В. Б ри чк и н. Рудничная атмосфера и пути ее улучшения . . А. Н. С ы з г а ио в. Материалы к учению о ш о к е ...................... А. В. Т и м о ф е ев и ч . О повреждениях позвоночника . . . . Ф. А. П оем н ы й . Неврологические сршяУ>ом№‘Й пути восстановле- «ііія движений, чувствительности и трофики фрЭ ЗйирЪтых повреждениях Л. Ф. II е т че п к о. О переломах таза. . . . .... А. А. П а к. Опыт оперативного лечения больных с закрытыми пере­ ломами бедра ......................................................................................... Е, Н. Ак и ии и а. Опыт клинического применения противошоковой жидкости проф. А. П. П олосухи н а.................................................... 95 Г. К. Т к ач е н к о , В. И. Кош кин. Сонная терапия в комплексном лечении больных с некоторыми закрытыми черепномозговыми поврежде- 102 А. Б у к е й х а н о в а . Сонная терапия в комплексном лечении боль- ПО А. Я. К а п л а н, А. Г. Ш и ф р и н а. Сонная терапия в комплексном 114 лечении больных с хроническим огнестрельным остеомиэлитом. . . . Г. К. Т к ачен к о . О некоторых особенностях колотых ран мошонки Редактор В. В. Александрийский Худ редактор И. Л. Сущих Тех. редактор 3 . П. Сорокина Корректор Э . Е. Жармухамедова Сдано в набор 16/11 1954 г. Подписано к печати 15/1У 1954 г. УГ04864. п. л. 7,75, уч. изд. 9,1, бум. л. 9.1. Тираж 500. Формат бумаги 60X921/к- Цена 7 руб. 90 коп. Тип. Изд-ва АН КазССР. Алма-Ага, Шевченко, 17. Зак. 54-