Труды института клинической и экспереминтальной хирургии том 1

50 лись летальными исходами значительно реже, чем у ненаркотизи- рованных собак. Соответствующие данные приведены в таблице 4. Таблица 4 Исходя из предположения, что в механизме лечебного действия противошоковых средств играет роль их влияние на элементы нервной системы, мы произвели экспериментальные исследования с целью установления такого влияния ж абьего яда и гипосульфи­ та. Эти экспериментальные исследования производились на соба­ ках с так называемой полуизолированной конечностью. Образова­ ние такой конечности состояло в производстве ампутации задней конечности у ее корня с пересечением всех тканей и перевязкой и пересечением всех сосудов (в том числе и сосудов седалищного- нерва), но с сохранением седалищного и бедренного нервов. Таким образом, связь конечности с организмом животного сохранялась только посредством указанных крупных нервных стволов. При на­ личии такой полуизолированной конечности у животных обычным способом вызывался тяжелый пептоновый шок, а затем через бед­ ренную артерию в полуизолированную конечность вводились раст­ воры жабьего яда и гипосульфита. При таких условиях поступле­ ние указанных растворов в циркулирующую кровь исключалось, іг воздействие их могло осуществляться лишь через сохранившиеся нервные связи конечности с организмом. Кимограмма 3 относится к опыту, в котором при развитии пеп­ тонового шока в полуизолированную конечность было введено 10 мл раствора жабьего яда, взятого в разведении 1 : 100. На ки- мограмме видно, что после внутривенного введения 40% раствора пептона (через яремную вену) кровяное давление резко понизи­ лось. По истечении 5 минут через бедренную артерию в полуизоли­ рованную конечность был введен раствор ж абьего яда, и это (как. показывает кимограмма) привело к быстрому и значительному повышению кровяного давления. Однако затем кровяное давление постепенно снижалось, и через 15 минут поел© вливания раствора жабьего яда оно достигло того уровня, на котором находилось непосредственно после введения пептона. Итак, наблюдавшийся артериопрессорный эффект был временным (по истечении 15 ми­ нут кровяное давление опять снизилось д о того уровня, который был характерным для шока).



Те опыты (кимограммы № № 4 и 5 ) , в которых при наличии шока в полуизолированную конечность вводились растворы гипо­ сульфита, характеризуются иными результатами. Независимо от концентрации вводимого раствора гипосульфита кровяное давление обычно нс повышалось, либо повышалось весьма незначительно. На основании произведенных исследований можно прийти к заклю­ чению, что вы раженное артериопрессорное действие раствора ж абь­ его яда им еет в своей основе нервный механизм. Это соответст­ вует современному учению о роли нервно-рефлекторных механиз­ мов в усилении прессорных и ослаблении депресоорных сосудистых реакций при возбуждении различных отделов нервной системы (Петров, Антипенко и д р .). Это соответствует указаниям Бухтиа- рова, что внутриартериальное введение раздражителей является од­ ним и з методов возбуждения интерорецоп нии и мож ет быть исполь­ зовано д л я стимуляции 'кровообращения и дыхания. Что ж е касается гипосульфита, который в условиях наших опы­ тов с пол уизолированной конечностью не вызывал а ртер иопрессор- кого эффекта, то механизм его действия следует, повидимому, учи­ тывать в комплексе того сложного раствора, который составляет противошоковую жидкость Полосухина. В связи с этим мы можем только отметить, что наши многочисленные экспериментальные и клинические исследования, касающиеся внутривенного применения противошоковой жидкости Полосухина при лечении шока, почти всегда сопровождались значительным повышением кровяного дав­ ления. О б этом свидетельствуют, в частности, данные таблицы 5, показывающие положительные результаты, наблюдавшиеся нами при применении этой жидкости в комплексном лечении шока в клинике. Накопленный клинический опыт позволяет подчеркнуть, что и относительно небольшие дозы этой жидкости вызывают быст­ рый артсриопрессорный эффект (что наблюдается д а ж е тогда, ког­ да повышение кровяного давления не обеспечивается переливани­ ем крови). Наш и наблюдения позволяют сделать заключение, что противо­ шоковая жидкость Полосухина оказывает влияние на сосудистые нервно-рефлекторные механизмы за счет своих общих фармакоди­

52 намических свойств. Такое заключение не исключает, конечно, то­ го, что гипосульфит при восстановлении нарушенных висцеро-вис- церальных связей обусловливает изменения в жидкой среде эндо­ телия кровеносных капилляров, находящихся при шоке в состоянии повышенной проницаемости. Исследования нашего сотрудника Айдарханова подтвердили (впервые установленный Захаровым) положительный эффект, по­ лучаемый при лечении экспериментального шока внутривенным вливанием растворов жабьего яда. В отличие от опытов Захарова, Айдарханов вызывал пептоновый шок у собак введением больших доз пептона (1,5 г на кг веса животного) и, кроме того, произво­ дил опыты с травматическим шоком. В отличие от опытов Захаро­ ва, Айдарханов вводил жабий яд не в слож ном солевом растворе, а вместе с кровяной сывороткой. житедьные результаты при применении ж абьего яда вместе с кро­ вяной сывороткой наблюдались чаще. Противошоковые жидкости Полосухина и Захарова были испы-

53 крови и ряда современных противошоковых жидкостей при лечении экспериментального гемотрансфузионного шока, который вызывал­ ся нашим сотрудником Чекуровым у собак внутривенным введени­ ем свиной крови и крови человека. Как видно, при наиболее тяже­ лых формах шока (вызываемых свиной кровью) положительные и отрицательные результаты переливания крови и внутривенного вли­ вания противошоковых жидкостей Полосухина и Захарова наблю­ дались с одинаковой частотой. Положительные результаты чаще наблюдались при вливании противошоковой жидкости Асратяна и очень редко — при вливании жидкости Петрова. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при более легких формах шока (вызываемых вливаниями кро­ ви человека) применение жидкости Полосухина характеризуется положительными результатами во всех опытах. При тех же усло­ виях переливание крови в ряде опытов сопровождалось летальны­ ми исходами. Углубленное изучение клиники и патогенеза шока уж е привело в нашей стране к установлению принципов комплексного лечения этого тяжелого болезненного состояния с использованием ряда эф­ фективных противошоковых жидкостей. Павловское ж е физиоло­ гическое учение обеспечивает правильное понимание механизма ле­ чебного действия этих жидкостей.

АКАДЕМИЯ НАУК КАЗАХСКОЙ ССР ТРУДЫ Института клинической и экспериментальной хирургии 1954 _____________________________________________________ Л. В. ТИМОФЕЕВИЧ О ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА (И з Карагандинской городской травматологической больницы (Казахская С СР) и Института клинической и экспериментальной хирургии Академии наук Казахской С СР) Частота повреждений позвоночника определяет значимость это­ го вида травматизма, но до сих пор многие вопросы клиники, ле­ чения и предупреждения повреждений позвоночника еще не впол­ не разрешены. Только всестороннее и углубленное изучение повреж­ дений позвоночника, установление причин и условий их возникно­ вения могут приблизить « а с к более быстрому и радикальному ле­ чению больных с подобным видом тяжелой травмы, в целях более быстрого и полного восстановления здоровья и трудоспособности пос тр адавш их . Приводим данные, указывающие на частоту отдельных видов повреждений позвоночника. Таблица 1 Вид повреждений Переломы Переломы Ушибы и Вывихи п И з данных приведенной таблицы видно, что ушибы и растяже­ ния позвоночника составляют 26,8% всех повреждений позвоночни­ ка. Здесь следует принять во внимание существующие в литерату­ ре указания на то, что частота их иногда неправильно определяет­ ся вследствие недостаточно точной дифференциальной диагности­ ки. По данным института имени Склифасовского, ушибы и растя-

55 жения позвоночника составляют 10,6% всех прочих повреждений позвоночника. Коган считает этот процент очень высоким. По мне­ нию автора, к рассматриваемым видам повреждений позвоночника необоснованно относят нераспознанные повреждения краниальной пластинки, повреждения межпозвоночного диска, нарушения целос­ ти костных перекладин позвонка. Правильность мнения Когана подтверждается тем, что после рассматриваемых повреждений поз­ воночника остаются такие последствия, как дискозы и деформи­ рующие спондилезы. Многие авторы связывают развитие болезни Кюммеля и хрящевых грыж Шморля с нерезко выраженным (ла­ тентным) повреждением тел позвонков и межпозвоночного диска. Сказанное требует более тщательного изучения той группы пов­ реждений позвоночника, которая определяется как «ушибы и рас­ тяжения позвоночника» и которая в количественном отношении оказалась у нас относительно большой. В настоящем сообщении мы ограничимся рассмотрением толь­ ко переломов позвоночника, которые составляют по нашим данным 73,2% всех прочих видов повреждений позвоночника. В указанную цифру были включены и вывихи позвоночника (0,2% ), так как они обычно сопутствуют переломам позвоночника. Несомненно, что различные факторы могут влиять на частоту переломов позвоночника в условиях производства. Что касается частоты повреждений позвоночника по кварталам и по месяцам отдельных лет, то в этом отношении каких-либо рез­ ко выраженных закономерных колебаний не отмечается. Повиди- мому, различные факторы в различное время играли роль в про­ исхождении переломов позвоночника на производстве. Но все же можно отметить, что показатели переломов позвоночника в третьем квартале и в первом месяце четвертого квартала каждого года на­ ходились на более высоком уровне, чем в другие кварталы. Неко­ торая устойчивость отмеченных высоких показателей в летние и осенние месяцы каждого года прежде всего побуждает сделать за ­ ключение, что метеорологические факторы более жаркого времени и переходного времени года могут играть известную роль в проис­ хождении производственных повреждений. Полностью исключить значение этих факторов нельзя. Однако при этом сохраняют свое основное значение те этиологические факторы в возникновении пе­ реломов позвоночника, которые определяются специфическими ус­ ловиями того или иного производственного процесса. В таблице 1 указана частота, с которой наблюдались переломы различных отделов позвоночника. И з данных таблицы 2 видно, что наиболее часты переломы по­ ясничного отдела позвоночника (76,2% ). Второе место по частоте занимает грудной отдел позвоночника (15,3% ). Переломы шейного отдела позвоночника составляют 7,8%. Таким образом, на менее подвижный отдел позвоночника — на поясничный его отдел — па-

56 Дальнейший анализ данных таблицы 2 показывает, что в пояс­ ничном отделе чаще повреждаются 1 и 2 позвонки, в грудном от­ дел е— II и 12, в шейном отделе — 3, 4, 5 и 6 позвонки. Наиболее часто перелому подвергаются позвонки — 3 шейный, 12 грудной и 1 поясничный. Все это почти полностью совпадает с данными Ба­ зилевской (Уральский институт травматологии). По данным Приорова, 75% всех переломов позвоночника соста­ вляют компрессионные переломы. Подобного рода переломы пре­ обладают и в нашем материале. Возникновение компрессионных переломов объясняется Приоровым своеобразием костной струк­ туры тела позвонка и трех его опорных точек (в области двух су­ ставных отростков и самом теле позвонка), которым, видимо, и принадлежит определенная механическая роль при возникновении перелома. При своеобразном расположении костных косых опор­ ных балок у переднего отдела тела позвонка создается как бы ук­ репленное пространство. При быстром и чрезмерном сгибании поз­ воночника нарушение целости позвонка прежде всего возникает в пределах этого пространства, о чем свидетельствуют рентгенологи­ ческие и анатомические данные. Переломы поперечных отростков позвонков составляют также значительный процент среди повреждений позвоночника (26%). „ “ Г * ” 0 ° ™ етить- ,гго переломы поперечных отростков ™ “ РОВОЖДаЮТСЯ ДРУГИМИ повреждениями позвоночника: переломами остистых отростков и дуж ек позвонков, повреждения- ккооИроешековшспинкноюомо^зга. °В \"свяези,'Ьс чэатситмо псдоевлраенжндоеениняамм?и нвеырвднелыех­ ние переломов поперечных отростков позвонков в особую группу может считаться практически оправданным.

Учитывая относительно высокую частоту переломов отростков позвонков и нередкое сочетание этих переломов с другими сопут­ ствующими повреждениями позвоночника, следует считать этот вид травмы заслуживающ им самого серьезного внимания. Между тем, некоторые травматологи и ортопеды (Гориневская, Чаклин, Древинг) рассматривают переломы поперечных отростков позвон­ ков как повреждения, нс требующие обязательной госпитализации. При госпитализации ж е они считают возможным ограничить сроки пребывания больных на стационарном лечении д о 1 2 — 14 дней. Такое отношение к рассматриваемому виду повреждений поз­ воночника совершенно не соответствует нашим взглядам, так как нам приходилось наблюдать при этих видах травмы парезы кишеч­ ника, корешковые симптомы, длительно существующие поясничные боли. Указанные стойкие последствия переломов поперечных от­ ростков иногда были д а ж е причиной инвалидности. В се это побуж­ дает сделать вывод, что больные с переломами (поперечных от­ ростков позвонков должны обязательно госпитализироваться и пребывание их в условиях стационара должно продолжаться до полного исчезновения всех явлений, связанных с повреждением позвоночника. Наш опыт показывает, что такого рода больные должны были задерживаться в хирургических учреждениях в сред­ нем на 27,5 дней, что обеспечивало более раннее восстановление трудоспособности, особенно у лиц физического труда, перенесших повреждения позвоночника. Тяжесть переломов позвоночника в большой мере определяется одновременным повреждением спинного мозга. Таблица 3 показывает частоту переломов позвоночника, ослож­ ненных повреждением спинного мозга. В этой ж е таблице указана и смертность от таких переломов позвоночника. Данные приведенной таблицы показывают, что переломы поз­ воночника с повреждением спинного мозга наблюдались во всех отделах позвоночника. Кроме того, и з данных этой ж е таблицы, видно, что повреждения спинного мозга происходили более часто при переломах грудного и поясничного отделов. Такие переломы составили соотвественно 15,4 и 14,0% всех переломов указанных отделов позвоночника. Переломы шейного отдела, осложненные повреждением спинного мозга, составили 7,2% повреждений этого вида.

Повреждение спинного мозга, как известно, является основной причиной смертности от переломов позвоночника. Сделав анализ соответствующего материала для выяснения процентного отноше­ ния случаев смерти к общему количеству переломов в каждом от­ деле позвоночника, мы получили следую щ ие данные. Оказалось, что смертность от переломов' шейного отдела позвоночника равняет­ ся 5,4%, от переломов грудного отдела — 10,9% и от переломов поясничного отдела — 5,4%. Таким образом , общая смертность от переломов грудного отдела позвоночника является наибольшей. Определяя смертность от переломов позвоночника, необходимо учитывать не только повреждения спинного мозга, н<? и иные при­ чины, которые смогли бы привести больного к смерти. В связи с этим следует отметить, что в ряде случаев смертельные исходы наблюдались у нас не только о т переломов позвоночника, но и от других тяжелых повреждений тела. В организации лечебной помощи при повреждениях позвоноч­ ника необходимо предусматривать максимальное щажение постра­ давших, поэтому обычная этапность при данной травме исключает­ ся. Получивший повреждение позвоночника долж ен быть доставлен на жестких носилках или привезен в карете скорой помощи непос­ редственно на травматологический пункт, минуя амбулаторию или поликлинику, где он подвергается исследованию и получает пер­ вую врачебную помощь. И з травматологического пункта постра- данший поступает в стационарное хирургическое отделение боль- При диагностике повреждений позвоночника иногда относитель­ но тяжелые повреждения позвоночника могут вначале характери­ зоваться отсутствием соответствующих резко выраженных клини­ ческих признаков. Это только подчеркивает решающее значение рентгенологического исследования при данном виде травмы. Таким образом, исследование путем производства ряда рентгеновских снимков представляется нам при повреждениях позвоночника обя­ зательным. Методика лечения больных с переломами позвоночника разно­ образна. Одни авторы предлагают в таких случаях наложение вы­ тяжения, используя Глиссонову петлю, лямки или метод скелетно­ го вытяжения (Базилевская), другие реком ендую т иммобилизацию позвоночника корсетом. Последний способ рекомендуется приме­ нять либо с самого начала лечения перелома, либо спустя несколь­ ко дней (и даж е недель) после возникновения перелома. Большин- ство авторов считает целесообразным при перелом ах позвоночника раннее применение физиотерапевтических процедур Н о е ЗЯНИЯ И на1 ооппаассннооссттіь. рмаіншнлеггпо и--с-п--о--л--ь--з-о--в-а--н--и--я-К Существуют различные взгляды и на применение реклинации поврежденного позвоночника. Одни исследователи настаивают на ранней реклинации, другие считают ее опасной из-за возможности

59 повреждения спинного мозга, утверждая при этом, что репозиция обеспечивается функциональным лечением. Можно отметить, что и режим больного после наступившей консолидации мозоли прово­ дится далеко неодинаково: после иммобилизации больному разре­ шают либо только стоять и ходить, либо стоять, ходить и садиться. Нам кажется, что при определении рационального способа ле­ чения больных с переломами позвоночника следует всегда учиты­ вать некоторые особенности процесса заживления и общий опыт ле­ чения таких больных. Интересными в этом отношении следует признать исследования Украинского института травматологии и ортопедии, которые пока­ зали, что некротический процесс, возникающий на месте перелома позвонка, представляется ярко выраженным даж е на 2 5 — 30 дни после возникновения перелома и что небольшие участки некроза отмечаются еще на 60 день, когда явно преобладают процессы ре­ генерации. Установлено, что чем больше поврежден позвонок, тем обширнее очаги некроза. Таким образом выясняется, что процесс регенерации, развивающийся преимущественно за счет элементов костного мозга и периоста вентрального отдела позвонка, протека­ ет относительно медленно. Исходя из этого, и «нагрузка» на поз­ воночник при лечении больных с указанной травмой должна быть очень и очень осторожной. Наряду с этим необходимо учесть и отдаленные результаты ле­ чения, которые характеризуются длительными болями в области перелома. Мы исследовали группу больных, лечившихся в разное время в Карагандинской травматологической больнице по поводу переломов позвоночника. Некоторые больные заявляли, что у них упорного характера боли в позвоночнике на месте перелома появ­ лялись либо вскоре по выходе из больницы, либо спустя много не­ дель (и да ж е месяцев) после выхода из больницы. Не подлежит сомнению, что подобные боли в области переломов позвоночника чаще всего сохраняются вследствие несоблюдения необходимых сроков стационарного лечения и нарушения рационального режи­ ма во время амбулаторного долечивания. Мы склонны считать, что функциональное лечение, рекомендуе­ мое Гориневской„ Древингом, Магнусом и др., является наиболее рациональным методом лечения больных с переломами позвоноч­ ника, так как оно настойчиво проводится в стационарных условиях хирургического отделения д о полной ликвидации всех расстройств, связанных с повреждением позвоночника. Длительное пребывание больного в постели создаст благоприятные условия для более быст­ рого заживления перелома, обеспечивает разгрузку позвоночника и в то ж е время предупреждает развитие мышечной и костной ат­ рофии. В большой мере такой лечебный эффект достигается ранним применением физиотерапевтических процедур. Данный вид функци­ онального лечения больных с переломами позвоночника внедрен и

60 в Карагандинской травматологической больнице- Вытяжение на наклонной плоскости с целью разгрузки позвоночника и обеспечения правильной репозиции применяется нами, как правило, с самого начала лечения всех больных при всех видах переломов позвоноч­ ника. Исключение составляют только больные с явлениями трав­ матического шока. У них вытяжение предпринимается лишь толь­ ко после устранения шоковых явлений. Предпринимаемое вытяжение относительно быстро уменьшает боль и улучшает общ ее самочувствие больного. Это позволяет (обычно на 3 — 7 день) произвести рентгенографию позвоночника для установления более точного диагноза. В условиях вытяжения, начиная с 3 — 7 дня болезни, приме­ няется лечебная гимнастика и массаж . Характер этих мероприятий определяется строго индивидуально в зависимости от тяжести пов­ реждения и субъективных ощущений больного при их применении. В зависимости от вида перелома больные ставятся на ноги по истечении различных сроков. В таблице 4 указаны средние сроки лечения подобных больных в условиях нашей больницы. Отростков'\"'08 66,8 23,0 Как видно, средняя длительность лечения больных с перелома­ ми тел позвонков .равняется в среднем двум месяцам, а при пере­ л ом ах отростков позвонков— трем неделям. П о истечении указан­ ных сроков обычно происходит полное заж ивление переломов н ис­ чезновение всех субъективных ж алоб, связанных с переломами. Вольным, при их выходе из больницы, да ется обычно указание от­ носительно режима поведения на дом у д о полного восстановления трудоспособности. С ледующие краткие истории болезни иллюстри­ руют течение переломов позвоночника с применением только что приведенной методики лечения. Наблюдение 1. Больной Б., 48 лет, поступил ® больницу по поводу пов­ реждения позвоночника— на больного упала пачка угля. При поступлении больной жаловался на ^резкие боли в нижнегрудном и поясничном отделах ....... ' бнаружеиы припухлость и бодезнеи- озвонка отмечена деформация позво- . э плоскость для вытяжения. На пятоыойтрдос„тка. Бальной уложен на наклон- снимок^ который выявил компрессионный пер произведен рентгеновский ^поясничного позвонка. » начато применение ■ одиннадцатого д ^ ®“™жвн,ие бшю пР«<ра7ц№оГ'Үіа^ш^ьлкя73пят^''Т ень ввр^еГмяя ^не предъявлял. С.пиб^а0н-1иьенопмозуворнаозчрнеишкеанокпхеордеидтиь.быЖлаолоогбпчбнаитчьиеноой нвоэнтое­ значительно. При этих явлениях больной выписан на амбулаторное лечіние.

61

не удалось. Повторна: В результате оперативного вмешательства только у трех боль­ ных было достигнуто улучшение с восстановлением функции тазо­ вых органов и устранены двигательные и чувствительные расстрой­ ства. Четверо больных из этой группы скончались при явлениях уросепсиса. Наш опыт оперативного лечения больных с переломами позво­ ночника, с явлениями повреждения элементов спинного мозга сви­ детельствует о том, что этот метод мож ет быть эффективным толь­ ко в тех случаях, в которых наблюдаются только сдавление или растяжение элементов мозга. В случаях ж е полного нарушения анатомической целости: элементов мозга оперативное лечение ока­ зывается неэффективным. Если обычными методами клинического исследования не всегда удается точно определить характер пов­ реждения элементов спинного мозга, т о только раннее оперативное вмешательство в виде ламинэктомии следует признать показанным при стойких тяжелых расстройствах со стороны тазовых органов и нижних конечностей. К самым тяжелым осложнениям переломов позвоночника, ос­ ложненных повреждением спинного мозга, относятся расстройства функции мочеиспускания. Постоянная катетеризация, предприни­ маемая для опорожнения мочевого пузыря, нередко приводит к развитию уретрита, который вскоре исключает возможность введе­ ния катетера. Применяемое в целях опорожнения пузыря его отжи­ мание порой не представляется возможным у ж е с первых дней ле­ чения больного и почти всегда спустя несколько недель от начала лечения. И очень часто, несмотря на систематическое промывание мочевого пузыря, у больных возникает тяжелый цистит, который в последующем в отдельных случаях приводит к развитию уросеп- Учитывая отрицательные стороны указанных способов опорож­ нения мочевого пузыря, нам » -стало применяться наложение свища мочевого пузыря. Опыт показывает, что наложенный свищ обеспе­ чивает отток мочи и позволяет на протяжении многих месяцев про­ изводить систематическое лечение мочевого пузыря. Таким образом, наложенный мочевой свищ представляется наиболее надежным способам предупреждения цистита, а следовательно, и опасного для жизни больного уросепсиса. Мы наблюдали 7 больных с тяже­ лыми повреждениями спинного мозга, у которых при наличии сви­ щей мочевого пузыря на протяжении двух л ет не возникли указан­ ные грозные осложнения. М еж ду тем, д о применения метода нало­ жения пузырного свища обычно наблюдались смертельные исходы о т уросепсиса спустя 1 — 2 месяца после получения тяжелой трав­ мы позвоночника.

63 При консервативном функциональном способе лечения перело­ мов позвоночника больным необходим специальный режим по вы­ писке из больницы. При определении режима нужно учитывать, что процессы регенерации в области перелома позвоночника разви­ ваются медленно. Необходимо иметь в виду и указания о восста­ новлении трудоспособности после переломов 'позвоночника, которые установлены на основе общего 'клинического опыта. Приоров счи­ тает, что для восстановления трудоспособности после переломов позвоночника требуется не менее 1,5 — 2 лег. Магнус, определяя среднюю продолжительность лечения переломов позвоночника в 17 недель, отмечает также, что в 50% случаев перелома позвоноч­ ника восстановление трудоспособности наблюдается через 6 лет. П о данным Гаумана, у 50% больных трудоспособность восстанав­ ливалась через 2 года. Гориневская считает, что больные, возвра­ тившиеся к тяжелому физическому труду через 12— 16 месяцев после перелома позвоночника, составляют 46%, что следует приз­ нать за исключительно хорошие результаты. Исследовав группу больных, имевших переломы позвоночника, мы установили, что больные, приступившие к своей работе на протяжении первых двух лет после получения повреждений, составляют 31,6%; у прочих больных после двух лет сохранялась еще инвалидность. Вое приведенные данные свидетельствуют о том, что процесс восстановления трудоспособности после переломов 'позвоночника протекает медленно и быстрота восстановления трудоспособности в большой мере зависит от применяющейся методики лечения. В этом отношении заслуживает большого внимания опыт лечения пе­ реломов позвоночника в тот достаточно длительный период време­ ни, который относится к амбулаторному лечению, т. с. к лечению за пределами больницы. Правильное и точное выполнение режима относительного покоя и лечебной гимнастики с применением физио­ терапевтических процедур зависит и от больного и от медицинского персонала, обеспечивающего амбулаторное лечение. Вполне очевид­ но, что полагаться на дисциплинированность больного в этом отно­ шении невозможно. Что ж е касается медицинского персонала, обе­ спечивающего амбулаторное лечение, то он может дать ра­ циональное лечение только тогда, когда лечение последствий пере­ ломов позвоночника будет производиться планомерно, на основах строгой диспансерной помощи. Таким образом, разрешение одной из важнейших задач — задачи наиболее быстрого и наиболее полного восстановления здоровья и трудоспособности получающих повреж­ дения позвоночника, требует организации соответствующей амбу­ латорной диспансерной помощи. Важность такого мероприятия под­ черкивается тем, что рассматриваемые повреждения позвоночника являются не только наиболее тяжелым, но и относительно частым видом травмы.

На основании изучения материалов возможно сделать следую- шве выводы: 1. Метод функционального лечения переломов позвоночника сле­ дует признать лучшим методом лечения этого вида травмы. 2. В комплексе приемов функционального лечения большое зна­ чение принадлежит раннему применению лечебной гимнастики и 3. Для наиболее быстрого восстановления здоровья и работой способности после переломов позвоночника следует организовать амбулаторное лечение больных с повреждениями позвоночника на принципах диспансерной лечебной помощи. 4. Раннее оперативное вмешательство при переломах позвоноч­ ника следует считать показанным только у тех больных, состояние которых в течение первых 3 — 7 дней вытяжения характеризуется стойкостью расстройств со стороны тазовых органов и нижних ко­ нечностей. 5. Наложение пузырного свища при расстройствах мочеиспуска­ ния вследствие повреждения элементов спинного мозга при перело­ мах позвоночника следует считать наилучшим приемом, предупреж­ дающим развитие цистита и уросепсиса.

АКАДЕМИЯ НАУК КАЗАХСКОЙ ССР Том I ТРУД Ы »954_____________ У_____________________РУР Ф. А. ПОЕМНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ПУТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ТРОФИКИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА (И з Центрального института травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения С ССР) Отечественные ученые в разрешении проблем травматизма удерж иваю т за собой приоритет в течение более чем трехсотлетне­ го периода. При полках, начиная с 1617 года, были свои русские лекари, и с того временя медицинские мероприятия стали научно обоснованны­ ми. В Отечественную войну 1812 года в русской армии существова­ ли полевые и тыловые госпитали. В Крымскую войну 1853— 1856 гг. Пироговым была предложена имеющая научные обоснования система рассеивания и сортировки раненых. В Великую Отечест­ венную войну 1941 — 1945 гг. с успехом было применено этапное лечение раненых, где нашли отраж ение как эвакуационная система Пирогова, так и современные принципы лечения раненых. В настоящее время советские врачи осваивают опыт Великой Отечественной войны. На примерах травм мирного периода наши научно-исследовательские институты и лечебные учреждения поз­ нают общие закономерности течения патологического процесса и применяют современные методы специализированной помощи исхо­ д я из принципов передовой отечественной физиологии Сеченова — Павлова — Введенского— Ухтомского — Быкова. В целом ряде городов Советского Союза почт» одновременно возникла мысль провести сессии, заседания, конференции по наи­ бол ее трудному разделу хирургии— п о проблеме закрытой травмы черепа и позвоночника. Это нельзя считать случайностью. Наш а медицинская общ е-

66 стьенность сознает исключительную сложность решения этой проб­ лемы, так как, например, травма позвоночника сопровождается тяжелыми нарушениями со стороны движений, чувствительности и трофики, дает наиболее длительную инвалидность, а в отдельных случаях — высокий процент смертности. На примере закрытой травмы можно разобраться в характере патологического процесса, а полученные данные обобщить и в из­ вестных рамках применить к открытым повреждениям. Из клинических наблюдений уж е давно известен факт наиболее частого страдания .периферической .нервной системы и спинного мозга при повреждениях позвоночника. При переломах, вывихах и подвывихах позвоночника располо­ женный в костном канале спинной мозг и проходящие в межпоз­ воночных отверстиях корешки подвергаются разрыву, растяжению, сдавлению, контузии и коммоции. Таким образом, при поражениях позвоночника одним из глав­ ных и решающих вопросов является выяснение степени поражения нервной системы. В зависимости от этого назначается и лечение, определяются прогноз и исход заболевания. Однако сущность нейрогенных факторов в патогенезе поврежде­ ний позвоночника далеко не выяснена. Только после решений Объединенной сессии АМН и АН СССР, посвященной развитию идей Павлова, мы надеемся в дальнейшем дать толкование патоло­ гии при повреждениях позвоночника исходя из учения великих рус­ ских физиологов. При исследованиях по травме позвоночника мы должны всхо­ дить из главных принципов учения академика И. П. Павлова. В частности, необходимо принять за основу его три основные прии- 1. Принцип детерминизма, согласно которому организм живет и растет под непосредственным воздействием окружающей среды. Между средой и организмом есть единство. Неблагоприятное воз­ действие внешней среды на организм может привести его к забо­ леванию. 2. Принцип целостности организма. Находясь в постоянном взаимодействии со средой, в постоянном приспособлении к усло­ виям среды, необходимом для продолжения жизни и развития, ор­ ганизм реагирует на посторонние воздействия как единое целое. О появлением нервной системы последняя принимает на себя функ­ цию связи организма с внешней средой. У человека реакция цело­ стного организма осуществляется головным мозгом, который ока­ зывает регулирующее влияние на все органы и системы организма. 3. Принцип условнорефлекторной деятельности головного моз­ га и рать первой и второй сигнальных систем. Этот принцип наи­ более ярко выражен на примере деятельности двигательного анали­ затора. п о Павлову, движение обусловливается суммарной Д«и-

67 тельностью коры, зависит как от внешних, так и всевозможных вну­ тренних процессов организма и осуществляется специальным дви­ гательным ядром коры головного мозга. Петрова доказала, что в основе произвольных движений лежит условная временная связь, которая образуется на пищевом или другом безусловном раздра­ жении. Скипин показал особенность коркового двигательного ана­ лизатора -по сравнению с о зрительным, слуховым и другими ана­ лизаторами. Э.та особенность состоит в том, что в корковом двигательном анализаторе заключен эффекторный, имеющий непосредственную связь с периферией, аппарат. Возбуждение, возникающее в том или другом участке двигательного анализатора коры под воздействием первой сигнальной системы (свет, звук) или второй сигнальной си­ стемы (речь), сейчас ж е проявляется в виде сокращения тех групп скелетной мускулатуры, которые иннервируют пришедший в воз­ буждение участок. Исходя из учения Павлова и, главным образом, из трех указан­ ных принципов, необходимо прежде всего отметить, что при трав­ мах головного мозга в позвоночнике могут развиваться деструктив­ ные процессы. Так, у гр-на Г., получившего в 1944 г. осколочное ранение правой теменной области, в 1950 г. при падении с о стола произошел тяжелый компрессионный перелом 3 поясничного поз­ вонка. В данном случае можно допустить деструктивные изменения в позвоночнике после ранения головного мозга, которые выявились при незначительной травме, полученной при падении- оо агола. При ряде заболеваний костей скелета облучение гипоталямиче- ской области дает значительное улучшение, что указывает также на невральный генез некоторых костных заболеваний. Повреждение позвоночника и спинного мозга нельзя рассматри­ вать как местный процесс, так как при этом выявляется выражен­ ная общая реакция в виде шока и специфические тончайшие изме­ нения со стороны головного и спинного мозга. В первые дни после травмы в ряде случаев у больного разви­ вается тяжелый шок. В основе развития спинального шока лежит раздражение чувствительных проводников спинного мозга и нару­ шение 'регулирующего влияния коры головного мозга, приводящие к снижению давления крови и другим клиническим проявлениям болезни. Тончайшие патофизиологические процессы со стороны головно­ го мозга при травме позвоночника состоят в снижении альфа-рит­ ма, замедлении сто д о 5 — 7 колебаний в одну секунду и в появле­ нии патологических дельта-волн. В спинном мозгу отмечается развитие так называемого диаши- за — системного шока, который состоит в выпадении рефлексов и развитии вялого паралича ниже уровня поражения. Повидимо.му,

диашиз обусловливается иррадиацией торможения о т места трав­ мы на верхние и нижние сегменты спинного мозга, вследствие че­ го даж е при самом высоком уровне поражения в первые три неде­ ли возникает не спастический, а вялый паралич, наблюдается не повышение рефлексов, а их отсутствие. Только через 2 — 3 недели и более явления системного шока снимаются и постепенно выступают клинические симптомы, харак­ терные для определенного уровня заболевания. Определяя степень повреждения позвоночника, необходимо исхо­ дить « з комплексного исследования больного — клинических, рент­ генологических и лабораторных данных. Топическая диагностика должна строиться на точных анатоми­ ческих представлениях, на знании определенных соотношений спин­ ного мозга и позвоночника. В частности, повреждение ниже второ­ го поясничного позвонка не ведет обычно к повреждению спинного мозга, конус которого, как известно, леж ит у нижнего края указан­ ного позвонка. Выпадение движений следует изучать отдельно -в каждой мыш­ це и определять таким образом сегмент поражения спинного мозга. Так, например, выпадение ш. Ысерз будет указывать на поврежде­ ние 5 — 6 шейных сегментов и более внутреннего отдела переднего Степень тонуса мышцы имеет значение для определения харак­ тера паралича и для разделения параличей на вялые и спастиче­ ские. Здесь необходимо отметить общую закономерность, согласно которой вялый паралич конечностей, как правило, развивается на уровне очага поражения спинного мозга ил » близко от этого уров­ ня. При спастических ж е явлениях в конечностях очаг поражения находится всегда выше замыкания рефлекторных дуг, что указы­ вает на более, высокое « более отдаленное расположение поврежде­ ния спинного мозга. Нарушение чувствительности по корешковому типу говорит за вовлечение в процесс корешков, а нарушение по проводниковому типу дает основание для определения верхней границы поражения. Нижняя граница поражения определяется сохранностью защитного рефлекса с тех ила иных кожных зон (сегментов). Потовая проба точно определяет границу выпадения рефлексов. Выпадение одних и сохранность других рефлексов способствует выяснению уровня поражения. Патологические знаки указывают на повреждение дви­ гательного пути, но они могут быть как при простой контузии моз­ га, так я при полном его перерыве. Присутствие крови в спинномозговой жидкости указывает на повреждение спинного мозга. Наличие симптома Квекенштедта (давление спинномозговой жидкости не повышается при сдавлении яремных вен) при белково-клеточной дисссоциации указывает на

блок ликворных путей и может быть обусловлено компрессией опин- Корешковые боли, боли в области сплетений и боли по ходу нервных стволов обусловливаются вовлечением их в процесс и мо­ гут быть учтены при топической диагностике. Сохранность или выпадение функции тазовых органов имеет важное значение для определения характера поражения спинного мозга. Ощущение наполненного мочевого пузыря, возможность за­ держать или выпустить хотя бы несколько капель мочи могут стать основанием для исключения полноте перерыва спинного мозга. Рентгенологическое исследование при травме позвоночника яв­ ляется исключительно ценным моментом, так как нередко при ком­ прессионном переломе позвоночника без смещения позвонков не наблюдается ни сдавления корешков спинного мозга, ни радраже- ішя оболочек. Однако там, где имеется повреждение спинного моз­ га, оболочек и корешков, рентгенологическое исследование играет роль вспомогательного фактора, и его роль в объяснении характера поражения нервной системы нельзя преувеличивать. Следует учесть, что отсутствие данных при рентгенографии не исключает контузии, коммоции и сдавления мозга гематомой и да ­ же перерыва мозга, тем более что обычные снимки (фасный и про­ фильный) не всегда дают возможность точно поставить диагноз повреждения позвоночника. На такой случай указывал Приоров. У больного при наличии сильных болей и резкого ограничения дви­ жений в позвоночнике не удавалось долгое время установить рент­ генологически наличие поражения позвоночника. Только серия последовательных снимков в различных положениях установила продольный перелом шейных позвонков. Больной поехал в Вену, где при обычном рентгенографическом исследовании перелом шейных позвонков не подтвердился. И только тогда, когда были показаны московские рентгенограммы и сделаны повторные многократные рентгенографии, перелом шейных позвонков был подтвержден. Если учесть, что рентгеновские снимки зачастую производятся не на всем протяжении позвоночника и делаются даж е вне связи с уров­ нем поражения спинного мозга, то станет ясной относительная диагностическая ценность рентгенографии. Переломы позвоночника в настоящее время не являются столь опасными для жизни, как это считалось ранее. Но следует упиты­ вать возможность развития тяжелого реактивного состояния у по­ лучившего повреждение позвоночника. В связи с этим врач должен подбодрить больного. Больной не должен знать о той опасности, которой он подвергался. Нельзя говорить бальному, что он находил­ ся па краю гибели и что ему угрожает инвалидность. Сугубая осто­ рожность в этом отношении далжна проявляться особенно в первые дни болезни.

70 Компрессионный перелом. При простом компрессионном перело­ ме нет смешения межсуставных или межпозвоночных сочленений. Случаи паралича редки, и если появляются патологические симпто­ мы со стороны нервной системы, то они, по всей вероятности, обуслов­ ливаются только сотрясением спинного мозга. При таких видах переломов позвоночников выздоровление обычно наблюдается че­ рез несколько недель. Раздробленный перелом с разрушением межпозвоночного диска и с сопутствующей контузией спинного мозга. Такой перелом может образоваться при резком сгибании позвоночника, когда между дву­ мя позвонками образуется острый угол. В редких случаях задний краевой отломок при смещении назад может вызвать действитель­ ную компрессию спинного мозга или контузию конского хвоста в момент травмы иля при попытках репозиции. При компрессионном и раздробленном -переломах без выражен­ ных изменений со стороны спинного мозга более всего показана закрытая репозиция. Этим, однако, не исключается применение вы­ тяжения, о котором будет сказано ниже. При повреждении шейного отдела позвоночника сущность ре­ позиции состоит в умеренном переразгябании этого отдела позво­ ночника с последующей иммобилизацией в гипсовой повязке, кото­ рая накладывается от таза до вершины головы и захватывает лоб д о уровня бровей. Иммобилизация при повреждении 2 — 3 шейных позвоночников должна продолжаться в течение 2 — 3 месяцев. После снятия гип­ совой -повязки активность быстро -восстана-вливается под действием соответствующих упражнений. При компрессионном переломе тел поясничных или нижних грудных -позвонков путем осторожного переразгибания позвоночни­ ка можно добиться расправления спавшего губчатого -вещества тел позвонков. Для получения такого эффекта больного укладывают животом ш и з между двумя столами- таким образом, что бы его плечи опирались на передний стол, а ноги лежали -бы на задаем, более низком столе (разница в -высоте столов должна быть рав­ ной 25 см). Расстояние между столами должно быть достаточным для того, чтобы туловище провисло до нормальных границ пере- разгибания. Ни вытяжения, ни давления -на область перелома про­ изводить при этом не следует. Вес тела больного бывает достаточ­ ным для репозиции перелома. В -положении переразгибания боль­ ному накладывается гипсовый корсет (от -паха до ключиц) на предварительно подложенную трикотажную подкладку, а также ва­ ту в область гребешк-ов подвздошной кости. Больному назначается лечебная гимнастика, которой он должен регулярно заниматься во все время иммобилизации позвоночника. Продолжительность им­ мобилизации позвоночника гипсовым корсетом должна -быть не «к- нее 4 месяцев. Средний период -нетрудоспособности больного состав­

ляет 10— 12 месяцев, если он был занят тяжелой физической рабо­ той, и 7 — 8 месяцев — более легкой. При компрессионных переломах верхних грудных позвонков так­ же накладывается гипсовый корсет при умеренном разгибании поз­ воночника. Н о гипсовый корсет делается с наплечниками и более высоким. При переломах-вывихах позвоночника с замыканием суставных отростков, раздробленных переломах, переломах задней стенки спинномозгового канала, переломах, возникших от еереразгибания позвоночника, одномоментная репозиция не показана. Н е показана она и при повреждениях позвоночника и спинного мозга. При таких повреждениях лечение необходимо проводить в зависимости от уровня и характера поражения. При падении на голову с высоты возникает перелом или вывих атланта в области передней или чаще всего задней дуги. В 50% случаев таких переломов повреждения спинного мозга не наблю­ дается. Клинически отмечается спазм шейных мышц, наблюдается ригидность. При переходе из лежачего положения больной обычно поддерживает голову руками. Движения головы (опускание и вра­ щение) ограничены. Могут быть боли, а иногда отмечается и поте­ ря чувствительности. При наличии параплегии показано вытяже­ ние за череп или вытяжение петлей Глиссона. При отсутствии ос­ ложнений ш ея иммобилизуется в гипсовой повязке « а 3 месяца. Помимо 'перелома атланта, при тех ж е условиях мож ет произой­ ти его смешение. В данном случае играет роль поперечная связка, которая находится между боковыми массами атланта и прикрепля­ ет зубовидный отросток к передней дуге атланта. При разрыве этой связки может произойти смещение атланта вперед. При переломе основания зубовидного отростка возможно смещение атланта и от­ ломка отростка. Вывих атланта тяжелее, чом перелом, так как при сохранении целости зубовидный отросток может быть при­ ж ат к спинному мозгу, что вызывает повреждение последнего. При таком повреждении позвоночника клинически отмечается сме­ шение головы на бок, резкое ограничение движений и боли в об­ ласти затылка. С лечебной целью нужно произвести репозицию, обратив особое внимание на защиту спинного мозга путем исклю­ чения сгибательных и вращательных движений головы. Иммобили­ зация в данном случае применяется на срок до 3 месяцев. По исте­ чении этого срока больному назначают активные упражнения, а по истечении еще нескольких недель — переход к более энергичным методам восстановления. Одним из серьезных видов повреждений позвоночника является подвывих межсуставных сочленений, кото­ рый происходит чащ е и носит более тяжелый характер, чем это обычно думается. При подвывихе, в отличие о т полного вывиха, суставные отро­ стки не заходят один за другой. Подвывихи часто просматривают­

72 ся. Во многих случаях смещение спонтанно репонируется простым разгибанием. При подвывихах межсуставных сочленений возможна геморра­ гия вокруг спинного мозга, а в отдельных случаях — развитие па­ раплегии со смертельным исходом да ж е при отсутствии явных пов­ реждений кости. Раздражение нервных корешков и сдавление ах могут вызвать постоянные невриты одной или обеих верхних конеч­ ностей, превращающие пострадавшего в инвалида. На рентгенограмме- при подвывихе выявляется сдвиг кпереди верхнего суставного отростка, при котором нарушается параллель­ ность в расположении его суставной поверхности с поверхностью суставного отростка нмж ел ежащего позвонка; может также опре­ деляться и легкий сдвиг тела вышележащего позвонка вперед или сужение передней части межсуставного диска. При лечении больных с такими подвывихами основная роль принадлежит полной иммобилизации шеи на 2 — 3 месяца. Боль снимается обычно через несколько дней. Если по снятии гипса она возникают вновь, то назначается ношение воротника (ошейника). М ожет быть и оперативное вмешательство; костная пластинка с трансплантатом — на дуж ки и основания остистых отростков. При резко выраженном смещении вперед верхнего сегмента су­ ставные отростки с одной или обеих сторон соскальзывают и про­ исходит их замыкание. В о многих случаях тело нижнего шейного позвонка раздроб­ ляется, передний маргинальный фрагмент кости отламывается и. смещается кпереди, что и обусловливает компрессию или контузию спинного мозга. Лечение такого межсуставиого вывиха простым разгибанием спи­ ны бесполезно. Необходимо применять сильное вытяжение, тща­ тельно проводимое с медленным наращиванием силы, и наложение гипса после того, как замыкание отростков будет устранено. Но если вывих сопровождается переломом, т о возм ож но новое смеще­ ние. В таком случае необходимо применение постоянного вытяже­ ния в течение нескольких недель, которое следует делать или с по­ мощью глиссоновой петли или клеммами за череп в течение 3 — 4 недель. При переломах суставных отростков вытяжение должно быть продолжено от 6 д о 8 недель. Его следует начинать с груза 8 5 6 кг и доводить до 9 — 13 кг в течение 5 — 8 дней. После установления .правильного соотношения суставных отростков груз можно уменьшить до 4 — 5 кг. Если вывих в течение долгого времени не удается вправить и если он сопровождается параличом ниж них конечностей, болями в шее, онемением и покалыванием в обеих руках, то в таких случаях показана резекция суставных отростков. Типичный си'мптомокомллекс поражений спинного мозга опре­ деляется на основе следующих явлений. Повреждение спинного

мозга в шейном отделе в пределах I — 4 шейных позвонков сопро­ вождается спастическим параличом всех четырех конечностей, утра­ той всех видов чувствительности (от соответствующего уровня кни­ зу ), расстройством мочеиспускания центрального типа (задержкой,, периодическим недержанием мочи). При поражении в зоне С» — Сг, наступает паралич или раздра­ жение диафрагмы (одышка, икота). Наряду с этим могут наблю­ даться и корешковые боли, иррадирующие в шею и затылок. Пора­ жение от С* д о Д і обусловливает появление вялого паралича верх­ них конечностей и спастического паралича нижних конечностей с расстройством функции сфинктеров и с корешковыми болями, ир­ радирующими в верхние конечности. При перерывах рефлекторных дут при повреждении на уровне Св — С« будет отсутствовать реф­ лекс с двуглавой мышцы, а при повреждении на уровне С» — Сл — рефлокс с трехглавой мышцы. Повреждение на уровне 7 шейного и 1 грудного сегментов обу­ словливает развитие явлений синдрома Горнера (западение глаз­ ного яблока, суж ение глазной щели, расширение зрачка), завися­ щих о т -поражения спинального симпатического центра. Повреждение на уровне 3 — 10 грудных позвонков характери­ зуется спастическими параличами нижних конечностей, нарушением чувствительности в нижней половине тела, тазовыми расстрой­ ствами, корешковыми болями опоясывающего характера, выпаде­ нием брюшных рефлексов, нарушением функции мочеиспускания с непроизвольным периодическим опорожнением мочевого пузыря. Перелом-вьгвих грудного отдела позвоночника в верхнегрудном отделе вызывает тяжелое повреждение спинного мозга, так как последний здесь целиком заполняет спинномозговой канал и под­ вижность его ограничивается -нервными корешками и зубчатой связкой. Д а ж е минимальное омещение верхнего отдела позвонка кпереди раздавливает спинной мозг. Тяжелые ж е переломы и этом отделе позвоночника почти неизбежно связаны с -полным разрывом спинного мозга и непоправимой параплегией. В нижней части грудного отдела позвоночника повреждения спинного мозга могут быть не менее тяжелыми. Типичным приме­ ром повреждения спинного мозга на уровне нижних грудных поз­ вонков является следующий случай. Гр-н М, 1921 года рождения, поступил в ЦИТО с жалобами на опасти- жку стула и «а пролежни. Семнадцать дней -назад больной упал с крыши с высоты 8 метров и получил повреждение позвоночника. Немедленно развил- Объективно: больной высокого роста, удовлетворительного питания. Со стороны легких и сердца иомевений не обнаружено. Печень а селезенка не оптрколщоунпеныивйаю«ттсян. оЖрмиыв.отАкбтеизбвноылеезниенпнаысйс,ивмняыгекидйв.ижЧеернеипяновмовзегрохвныиех нервы — без конечностях сохранены. Активные движения в нижних конечностях отсутствуют и тонус в них снижен. Коленные -и ахилловы рефлексы не вызываются. Брюшные, кре­

74 мастерные л подошөенпые рефлексы отсутствуют. Патологические симптомы — симптомы Бабииского, Оппенгеймз, Роосолимо, выражены с обеих сторон. Защитные рефлексы не вызываются. Болевая, тактильная и температурная чувствительность отсутствуют. Отмечается выпадение мышечного чувства в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, а также в пальцах обеих На ремтгеноірамме — оскольчатый перелом тела и дужки Да; остистый отросток смещен влево; отрыв 11 ребра слева. У больного в последующие дни развилось септическое состояние. Было произведено наложение надлобкового свища и проведен курс пениииялнно- Р Через месяц и 10 дней произведена ламинэтомия на уровне Лю—До. По вскрытии твердой мозговой оболочки на уровне Ди — Ди обнаружены грубые повреждения; истончение и рубцовые изменения спинного мозга и спайки с твердой мозговой оболочкой. Произведен мизлолизис. Через несколько дией отмечено значительное улучшение общего состояния больного. Вялый паралич нижних конечностей постепенно сменился спастиче­ ским параличом с клонусом стоны, патологическими знаками и защитными рефлексами. В последующие месяцы явления спастического паралича и нару­ шение чувствительности продолжали оставаться стойкими. Больному изготов­ лен шинно-гильзовый аппарат, с помощью которого он передвигался. Выпадение чувствительности по проводниковому типу позволяет уточнить сегменты поражения спинного мозга. Отсутствие чувстви­ тельности начиная от уровня сосковой линии указывает на нали­ чие очага в зоне Да. Анестезия от уровня пупка говорит за очаг поражения в зоне Д » . Повреждение позвоночника на уровне Д и — Д и дает картииу поражения поясничного утолщения опийного мозга с вялым пара­ личом нижних конечностей, отсутствием коленного и ахиллова реф­ лексов, расстройством функций тазовых органов и расстройством чувствительности на нижних конечностях начиная с паховой склад­ ки « с иррадирующими болями в нижних конечностях. При повреждении 1 и 2 поясничного позвонков поражается ко­ нус спинного мозга. Развиваются пролежни, развивается вялый па­ ралич нижних конечностей и, в зависимости от поражения кореш­ ков,— расстройство чувствительности в области промежности, рас­ стройство мочеиспускания по периферическому типу (истинное не­ держание мочи с непрерывным выделением мочи по каплям), ис­ чезновение рефлексов с кремастера, а также коленного и ахиллова рефлексов. Повреждение 3, 4 и 5 поясничных позвонков сопровождается нарушением функций конского хвоста с расстройством чувствитель­ ности всех видов, самопроизвольными корешковыми болями, асим­ метричностью в распределении симптомов, медленным развитием пролежней и вялых параличей. Примером вялого паралича является следующее наблюдение. Гр-н Г., 34 лет, при автомобильной катастрофе получил компрессионный перелом 12 грудного и 1 поясничного позвонков с подвывихом 1 ПОЯСНИЧНОГО и перелом 7 - 8 робер справа. Развились полный паралич нижних конечно­ стей, расстройство чувствительности и тазовых органов (вначале задержка мо- септическом состоянии с обширными пролежнями.

Состояние при поступлении: вялый паралич нижних конечностей с атонией и арефлексией, анестезия от уровня 1 до V; брюшные рефлексы: верхние аЬ$, средние Д > 5. нижние Д = 5; кремастерные рефлексы отсутствуют; не­ держание мочи и кала; распространенные прссісжни на крестце, голени -и пят­ ках: отечность обеих голеней и стоп. Проведено 7 курсов пенициллинотерапии, 5 трансфузий крови, сульфамид­ ная терапия, ультрафиолетовое облучение для снятия явлений сепсиса, пиэли- иавости'ламинэктомию на уровне Ди с освобождением от спаек конского хио- сга и конуса спинного мозга. После операции появились небольшие по объему активные движения в коленостопных суставах, пролежни зажили. В тазобед­ ренных и коленных суставах яхтявные движения не восстановились. Не вос­ становились и коленные и ахилловы рефлексы, я также и чувствительность. После физиотерапевтического лечения бальной выписан в удовлетворитель­ ном состоянии. Бальной ходит в аппаратах при помощи каталки. При лечении больных с повреждениями позвоночника и спин­ ного мозга главной задачей является разгрузка, которая достигает­ ся укладыванием больного на спину. Под матрац подкладывается деревянный щит. Головной конец кровати приподнимается спе­ циальной -подставкой на -высоту в 35 см. Под голову подкладывает­ ся маленькая подушечка. В случаях -перелома -ниже 5 грудного -позвонка вытяжение осу­ ществляется -подвешиванием больного -на лямках за -подмышки. Лямки прикрепляются к вертикальным -перекладинам головного конца кровати-. Направление тяги долж но соответствовать оси тела. В случаях перелома шейного -отдела позвоночника и -верхних грудных позвонков (включительно до пятого) вытяжение делается специальной -петлей за голову. Тяга производится грузом -в 2 — 3 кг, перекинутым на шнуре через блок (прикроватной стойки. Консервативное лечение компрессионных переломов позвоноч­ ника может быть произведено или функционнальным -методом, или путем одномоментной -реклннации с последующим -наложенном гип­ сового корсета. Функциональный метод лечения преследует цель создать покой поврежденному отделу позвоночника и одновременно укрепить мы­ шечный аппарат спины. Покой достигается горизонтальным положе­ нием больного, а возможная репозиция позвоночника — одновре­ менным вытяжением; укреплению мышечного аппарата способ­ ствует лечебная гимнастика. Вольным без нарушений нервной системы назначается гимна­ стика с пе-рвых ж е дней вытяжения, после их детального обследо­ вания гим-настика проводится ежедневно под руководством инструк­ тора -во все время пребывания больного « а койке, в течение 2 — 2,5 месяцев. Гимнастические упражнения делятся на четыре серии; -первая серия (первые 15 дней) имеет общеукрепляющее, тонизирующее значение и -приучает больного правильно дышать -при упражнениях. Вторая серия (в следующий месяц) рассчитана на укрепление мышц верхних и нижних конечностей, -плечевого я тазового поясов.

76 мышц брюшной стенки и спины. Третья серия — сложные фигуры (в следующие 2 1 — 28 дн ей )— способствует укреплению мышц спины с участием в движениях и самого позвоночника. Четвертая серия производится в последние 7 дней пребывания больного на койке и заключается в подготовке его к вставанию с постели и к упражнениям стоя. При стойких параличах, обусловленных сдавлением спинного мозга костными отломками и дужками, при вывихах со смещением и замыканием суставных отростков показано оперативное вмеша­ тельство, к которому следует прибегать в первые три недели, но оно может быть применено и » более поздние сроки. Раннее оперативное вмешательство является особенно показан­ ным при сжатии спинного мозга гематомой. Развитие экстра- или субдуральной гематомии характеризуется постоянным развитием ряда симптомов. Непосредственно после травмы отмечается боль корешкового характера, затем постепенно развивается парез, пе­ реходящий в паралич, появляется проводниковое расстройство чув­ ствительности, наступает нарушение функции тазовых органов. Появление этих симптомов объясняется увеличением гематомы и постепенным сдавлением спинного мозга. Декомпрессивная операция вполне показана при неполном пе­ рерыве спинного мозга, приводит к высвобождению сохранивше­ гося участка мозга и восстанавливает соответствующую проводни­ ковую деятельность. При неполном перерыве спинного мозга необходимо учитывать функциональную многозначимость его различных проводников. Согласно теории системной локализации, по оставшемуся участку мозга могут проходить как специальные, так и неспецифические импульсы. Так, например, по сохранившимся чувствительным про­ водникам задних столбов в известной мере, после ряда лечебных воздействий (ЛФҚ, м ассаж ), могут быть осуществлены и другие чувствительные и даж е элементарные двигательные механизмы, Это вполне согласуется с теорией Астратяна о пластичности нерв­ ной системы и с положением о возможности создания условных временных связей через сохранившиеся проводники спинного мозга. Уже давно существует взгляд, что для диагностики полного перерыва спинного мозга нет смысла в проведении операции ла­ минэктомии. Подобная точка зрения, по нашему мнению, в корне неправильна. Наблюдаются случаи, когда компрессия вызывает физиологический, а не анатомический перерыв спинного мозга. В этих случаях снятие сдавления спинного мозга устраняег парабио- тичеокие процессы, способствует восстановлению кровообращения и лнкворообращения и приводит к 'восстановлению функции спин- При клинических явлениях полного перерыва спинного мозга не должно быть абсолютного пессимизма. При поперечной перерез-

77 до спинного мозга у кошек отмечалось восстановление проводимо­ сти. Русский ученый Данилевский первым в мире наблюдал реге­ нерацию головного мозга у рыб. В свете этих данных нельзя исключить возможность и регенерации спинного мозга, и это дол­ жно побудить хирургов при полном перерыве спинного мозга сопо­ ставлять их дистальный и проксимальный концы, тщательно заши­ вать оболочки с надеждой на возможность хотя бы частичного вос­ становления функции. Оперативное вмешательство мож ет быть проведено и в поздние сроки, через 5 — 10 лет после получения травмы, только потому, что спинной мозг обладает функциональной толерантностью, сущ ­ ность которой сводится к развитию в спинном мозгу запредельно­ го торможения, которое существует наряду с деструктивным про­ цессом, вызванным травмой. Снятие давления и последующее ком­ плексное лечение ® некоторых случаях приводит к высвобождению проводниковых волокон и к восстановлению их деятельности. В о время операции необходим нейролиз корешков спинного моз­ га и сшивание разорванных корешков (двигательных с двигатель­ ными, чувствительных с чувствительными). Сшивание двигательно­ го корешка с чувствительным не приводит к восстановлению дви­ жений, а вызывает беспорядочное ветвление аксонов. При широком диастазе дистального и проксимального отделов после перерыва или разрушения спинного мозга на большом про­ тяжении следует иметь в виду опыт Бурденко по сшиванию цен­ тральных отрезков корешков верхнего отдела спинного мозга с пе­ риферическими концами «иж него отдела спинного мозга. Как из­ вестно, Н. Н. Бурденко в условиях полевого госпиталя во время первой мировой войны сделал несколько таких операций. Раненые были отправлены в тыл, и Н. Н. Бурденко не мог проследить даж е ближайших результатов произведенных операций. Эта операция может быть проведена только при тщательной электродиагностике квалифицированным нейрохирургом при участии опытного невро- При задержке мочеиспускания больным необходимо в первые дни заболевания сделать надлобковую цистостомию, для преду­ преждения развития уросепсиса, пиэлита и перитонита. В послеоперационном периоде восстановительное лечение со­ стоит в комплексном применении лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, трудовой терапии и санаторно-курортного лечения. Лечебная физкультура способствует восстановлению функции, укреплению мышц, улучшению регионального кровообращения, снятию рефлекторных тормозных механизмов, разработке компен­ саторных двигательных механизмов и восстановлению нарушенной координации. Лечебная физкультура может восстановить старые и создать

78 новые условные временные связи, леж ащ ие в основе двигательно­ го акта. В основе деятельности двигательного анализатора, по Пав­ лову, лежат собственные импульсы, идущие от мышц и суставов. Пассивные движения необходимо проводить систематически, дабьг добиться раздражения кинестетических клеток головного мозга, воз­ никновения двигательных условных временных связей, что служит предпосылкой к появлению произвольных движений. При проведении лечебной физкультуры важно сосредоточить внимание больного на необходимости активных движений и упраж­ нения тех мышц, в которых сохранились хотя бы самые слабые со­ кращения. Многодневными самостоятельными занятиями больные добиваются исключительных успехов, позволяющих им в дальней­ шем использовать эти мышцы при передвижении в ортопедической обуви и аппаратах. Восстановление двигательных функций в этих мышцах получает особую роль при пластических операциях. Нельзя недооценивать и значение массаж а. Общее воздействие массажа состоит в том, что при его применении происходит раз­ дражение экстсро- и интерорсцепторов с передачей импульсов к со­ ответствующим центрам головного мозга, в связи с чем последние стимулируются к деятельности. Таким образом восстанавливается регулирующая роль нервной системы н ад процессами в коже и мышцах. Местный массаж способствует усилению кровообращения, способствует повышению доступа кислорода к тканям. Рациональная физиотерапия долж на быть направлена на вос­ становление функции спинного мозга, на поддержание функции в периферических нервах и мышцах (при вялом параличе), на сни­ жение тонуса и устранение контрактур (при спастическом парали­ ч е ), на снятие болевого синдрома и заж ивление трофических язв и пролежней. Для рассасывания остатков кровоизлияния, рубцов, организо­ вавшихся инфильтратов, для стимуляции регенерации нервных во­ локон и нервных клеток показано применение в области поврежде­ ния спинного мозга глубокого прогревания (диатермии, УВЧ), про­ дольной ионизации с иодистьвм калием, а такж е парафиио- и озоке- риготерапии. Вялый паралич обусловливается, главным образом, двумя при­ чинами повреждением корешков и серого вещества спинного мозга, а также клеток переднего и заднего рогов па уровне пора­ женных сегментов. Д ©нервированные мышцы могут в течение 2 — 6 лет оставаться жизнеспособными, поэтому консервативное физио­ терапевтическое лечение в этом промежутке времени может отсро- чить период дегенерации и способствовать поддержанию » восста­ новлению функции. Применение ритмической фарадизации и галь­ ванизации мышц в течение 30 дней с перерывами в 3 — 5 недель приобретает при этом особую целесообразность.

79 При спастических параличах атрофия и дегенерация мышц в си­ лу сохранности рефлекторных дуг бывают не так резко выражены, как при вялых параличах. Исходя из этого, в первой ф а зе лечения вое внимание лечащего врача долж но быть сосредоточено на устране­ нии спазм и сопутствующих контрактур. Ионизация с хлористым кальцием способствует в таких случаях стимуляции регенераторных процессов и снижает спастические явления. Болезненно-повышен­ ный тонус устраняется ионтофорезом солей цинка, а такж е четы­ рехкамерными ваннами с гальваническим или фарадическим током. Для устранения болевого синдрома рекомендуется ионизация с новокаином или пирамидоном, эритемные дозы ультрафиолетово­ го облучения, внутрикожные инъекции новокаина по Аствацатурову. В тех случаях, когда боли носят каузалпический характер и обусловлены возникновением очага застойного возбуждения в зри­ тельном бугре с нарушением регулирующего влияния коры голов­ ного мозга, показано лечение длительным оном. Восстановительный период при повреждениях позвоночника и спинного м озга продолжается многие годы, в течение которых боль­ ным необходимо санаторное лечение. Особенно эффективными оказались лечение серными ваннами и грязелечение. Никитин при лечении в Мацесте спинальных больных наблю­ дал восстановление нарушенных функций в двигательной, чувстви­ тельной и трофической сферах. Он провел лечение 102 больных. У 16 было получено значительное улучшение, у 3 8 — улучшение, у 35 больных отмечено небольшое улучшение. Выраженное улучшение активных движений наблюдалось у 13 больных, у 5 — зажили пролежни, у 12 — пролежни уменьшились в размерах. Леонов при лечении в Саках раненных в спинной мозг и позво­ ночник отметил улучшение и приостановку у них дальнейшего раз­ вития процесса. И з 100 «колясочных» больных 15 стали передви­ гаться «а костылях. В процессе восстановительного лечения исключительная роль при­ надлежит так называемой трудовой терапии, при которой дефекты двигательного аппарата подвергаются лечебным воздействиям при участии осмысленных действий с о стороны самого больного. В трудовых процессах участвует целый ряд анализаторов — зри­ тельный, звуковой, двигательный, вследствие чего в коре головного мозга происходит «создание мышечно-зрительных ассоциаций» (Се­ ченов) или, другими словами, образую тся цепные условные времен­ ные связи, лежащ ие в основе трудового акта. Происходит отбор наиболее удобных и точных движений, зак­ репляемых соответствующими упражнениями с участием сознания и волевой целеустремленностью больного. Неслучайно, что трудо­ вые упражнения даю т хороший эффект в комплексе с восстано­ вительной терапией двигательных расстройств.

Наравне с проведением трудовой терапии необходимо стремить­ с я и к трудообучению больных. Большинство больных с парапаре­ зом нижних конечностей приобретает профессии, не связанные с передвижением — портного, сапожника, корзинщика я др. Это при­ общает их и к общественному труду и к осознанию своей полноцен­ ности для семьи и общества. Огромная роль в комплексном лечении таких больных принад­ лежит ортопедическому лечению — применению аппаратов и орто­ педической обуви после устранения деформаций, контрактур и раз­ болтанности суставов путем артродеза. Проведение комплексного лечения долж но быть глубоко проду­ манным и строго индивидуальным. Схематизм здесь вреден и может отрицательно сказаться на конечном исходе заболевания. Очертив основные неврологические синдромы, необходимо под­ черкнуть, что при травме позвоночника следует обращать внима­ ние нс только на повреждения костей скелета, но и на поражения спинного мозга, корешков и оболочек мозга. Нельзя повреждения позвоночника и спинного мозга рассматри­ вать только как местный процесс, так как при таких видах повреж­ дений наблюдаются изменения и со стороны организма как едино­ го целого. Наиболее яркая реакция характеризуется развитием яв­ лений спинального и системного шока и выраженных сдвигов био­ логических потенциалов головного мозга. Нами подчеркивается факт деструктивных процессов в позво­ ночнике в зависимости о т поражения центральной нервной системы. Исходя из сущности неврологических синдромов, наблюдающих­ ся при повреждениях позвоночника, мы отметили систему научно обоснованного лечения. При этом выделено значение борьбы с со­ путствующей инфекцией. Указано значение восстановления старых и создания новых условно-временных связей для восстановления движений. В качестве стимулятора реактивных сил организма ре­ комендована тканевая терапия. Отмечено и большое значение орто­ педической помощи. В нашей лечебной работе мы должны исходить не только из традиций великого русского хирурга Пирогова, но и из традиций наших современников — Павлова, Бурденко и др. Продолжая их славную деятельность, мы должны все свои зна­ ния и новейшие научные достижения поставить на пользу советско­ го человека, на скорейшее восстановление его здоровья и приобще­ ние к труду, и тем самым способствовать осуществлению заветной мечты человечества— построению коммунизма.

АКАДЕМИЯ НАУК КАЗАХСКОЙ ССР ТРУДЫ Института клинической и зкспериментальной хирургии 1954 ____________ Том 1 Л. Ф. ПЕТЧЕНКО О ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА (И з Карагандинской, городской травматологической больницы (К азахская ССР) Переломы таза являются одним из видов тяжелой травмы. Г1о современной статистике, они составляют 5% всех переломов. Смерт­ ность от переломов таза, по данным Холина, составляет 76%, по Кауфману — 40%, поданны м института им. Склифасовского (Мо­ сква) — 20,8%. Данны е института им. Склифасовского надо объяс­ нить улучшением диагностики и более разработанными методами лечения при переломах таза. Таз, как известно, представляет собой костное кольцо, плот­ ность и эластичность которого в различных отделах далеко неоди­ наковы. При повреждениях обычно разрываются наиболее слабые места тазового кольца. Н а таблице 1 представлены наблюдаемые нами переломы таза с учетом частоты повреждаемости отдельных его костей. Таблица I

82 И з данных таблицы 1 видно, что чаще всего наблюдались пере­ ломы лобковой и седалищной костей или изолированно или в соче­ тании с переломами других тазовых костей. Это соответствует ли­ тературным данным. Частота переломов таза, комбинированных с переломами других частей скелета, составляла, по нашим сведе­ ниям, 13,3%. Первая лечебная помощь, как правило, оказывалась на месте травмы и заключалась в том, что получивший перелом таза укла­ дывался на жесткие носилки и доставлялся каретой скорой -помощи ъ больницу. Большинство больных (67,1%) было доставлено на протяже­ нии первых 4 часов с момента травмы. Дальнейшее лечение носи­ л о строго индивидуальный характер, в зависимости от клинических особенностей каждого случая. П-ри неосложненных переломах, не представляющих непосредственной опасности для жизни, с первых ж е дней принимались меры, направляемые к быстрому восстанов­ лению трудоспособности больного. П реж де всего обеспечивалось более быстрое и более прочное срастание перелома. Д л я получения лечебного эффекта при переломах переднего от­ дела тазового кольца (без его смещения) бальной укладывался на жесткую постель с разведенными и согнутыми в коленных суста­ вах нижними конечностями; под коленные суставы подкладывался Д л я иллюстрации указанной методики лечения приводим сле­ дую щ ее наблюдение. При переломах со смещением отломков предпринималось вытя­ жение с грузом в 2 — 3 кг. При вертикальном переломе типа Маль- геня, сопровождавшемся смещением одной половины таза кверху, и при других комбинированных переломах со смещением половины таза накладывалось скелетное вытяжение с грузом до 12 кг (с про- тивовытяжением). В качестве примера приводим следующее наб­ людение. Больной А., 33 лет, поступил в травматологическую больницу с диагнозом: перелом Мальгеня с разрывом лонного сочленения. При поступлении -жалоба

83 ружено. Установлено смещение правой половины таза кверху. Ощупывание таза мечено удовлетворительное стояние отломков, поэтому через 45 дней вытяже­ ние было прекращено и больному разрешили ходить на костылях. Через 52 дня больной выписался на амбулаторное лечение. Он передвигается е помощью При лечении больных с разрывом симфиза к указанным меро­ приятиям присоединялось наложение круговой «жилетки» или под­ вешивание таза на гамачке, сочетающееся с перекрещивающейся тягой для устранения расхождения симфиза. П о исчезновении ост­ рых явлений проявлялась забота о б укреплении мышечного аппа­ рата больного лечебной физкультурой. Особо важное значение при переломах вертлужных впадин придавалось ранним движениям в тазобедренном суставе. Несоблюдение этого важного условия при лечении больных с переломами т а за приводит к тутоподвижности в тазобедренном суставе, а в некоторых случаях и к анкилозу. Таким образом, когда у больного сняты острые явления, становится веобг ходимым проведение усиленной (активной и пассивной) разработ­ ки тазобедренного сустава. Ранняя нагрузка на мягкую костную мозоль может привести к смещению отломков, к искривлению таза, что в последующем при­ водит к «утиной походке». Сроки госпитализации варьировали в зависимости от степени смещения отломков, от сопутствующих осложнений и о т возраста больных. Особенно длительной была госпитализация больных с разрывом синхондрозов, так как сращение при этом виде повреж­ дения происходит медленно. В среднем срок стационарного лече­ ния переломов таза составлял 45 дней. При переломах таза, осложненных разрывом мочевого пузыря и уретры, производилось срочное оперативное вмешательство: на­ ложение мочевого свища и ревизия брюшной полости при подо­ зрении на повреждение полостных органов. При внебрюшном раз­ рыве раневое отверстие ушивалось, и моча отводилась путем нало­ жения надлобкового свища. Больной обычно выписывался только после полного заживления свища и восстановления свободного мо­ чеиспускания через уретру. Следующая история болезни иллюстрирует лечение при ослож­ ненных переломах таза. Больной В., 28 лет, поступил в травматологическую больницу с диагноз

84 Пол эфирным наркозом произведена лапаротомия. В брюшной полости об­ наружены сгустки крови и моча. На верхне-задней поверхности мочевого пу­ зыря найдены два отверстия, которые были ушиты двухэтажными швами; брюшная полость осушена тампонами. Брюшная стенка зашита наглухо; нало­ жен сейш мочевого пузыря. Послеоперационное течение спокойное. Были про­ ведены сульфамидотерапия и промывания мочевого пузыря. Через 27 дней дренаж удален, свободное мочеиспускание восстановлено. При переломах, осложненных разрывами уретры, моча отводи­ л ась наложением свища на мочевой пузырь. Разрезы на промежно­ сти производились при имеющейся мочевой инфильтрации. Первич­ ное восстановление уретры не производилось, так как подобное ме­ роприятие увеличивает дефект уретры и парауретралыюй ткани, что затрудняет восстановление непрерывности уретры. В одном случае в уретру больного был введен постоянный кате­ тер. Развившиеся при этом явления уретрита удержали нас от применения » дальнейшем подобной методики при лечении боль­ ных со свежими разрывами уретры. Ч ерез 3 недели после восста­ новления непрерывности уретры производилось последующее ее бу­ жирование. Как иллюстрацию подобного вида травмы приводам еще одну историю болезни: Больных с переломами таза, осложненных повреждением пря­ мой кишки, под нашим наблюдением не было. Оперативные вмешательства у 72,5% больных проводились под эфирным наркозом. В 3 случаях при разры вах уретры применялось местное обезболивание, у 2 больных — спинномозговая анестезия. Высокий процент операций под эфирным наркозом объясняется общим тяжелым состоянием больных и необходимостью у них ре­ визии брюшной полости. Исходы лечения (в процентах) повреждений таза представлены в таблице 2.

Таблица Виды переломов ||Понижен­ ная трудо- т2 способ- Тазовых костей: 100 односторонние 35 двусторонние 100 100 Лобковых костей 100 Седалищных костей Подвздошных костей 86,0 14.0 Проходящие через ацнтабулум 23,8 75,0 1,2 Типа Мальгеня: 7,6 78.4 20,0 с разрывом уретры 58.4 с разрывом мочевого пузыря 4,0 75.0 25І0 Итого 78,3 12,2 7,1 2.4 Данны е таблицы 2 показывают, что двусторонние переломы, переломы с разрывом синхондрозов, переломы с повреждением вертлужной впадины, переломы типа Мальгеня и особенно перело­ мы, осложненные разрывами уретры и мочевого пузыря, являются самыми тяжелыми видами переломов таза.

АКАДЕМИЯ НАУК КАЗАХСКОЙ ССР ТРУДЫ Института к.\\иничсской и экспериментальной хирургии 1934______________________ ___________________________ А. Л. ПАК ОПЫТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Б О Л ЬН Ы Х С ЗАКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА (И з Карагандинской городской травматологической больницы (Казахская ССР) Д о 1948 года в условиях Карагандинской травматологической больницы больных с закрытыми переломами бедра лечили преиму­ щественно консервативно, что не воегда давало желаемые резуль­ таты. В результате наблюдались иногда неправильно сросшиеся пе­ реломы и ложные суставы, нарушавшие в той или иной степени функцию конечности. Метод консервативного лечения больного с переломом бедра, применяемый в нашей больнице, заключался в следующем. После обработки в санитарном пропускнике и исследования больной до­ ставлялся в операционную, где под местной анестезией в область бугристости большеберцовой кости ему вводилась спица Киршнера. Поврежденная конечность укладывалась на шину Беллер—Брауна. При этом в гематому на месте перелома вводился 2% растпор но­ вокаина, для того чтобы последующее репонироваине прошло без­ болезненно. На спицу надевалась скоба для вытяжения. Больной на коляске доставлялся в палату. На койке больной конечности придавалось то или иное отведение в зависимости от характера пе­ релома и производилось ручное вправление отломков под контро­ лем рентгеновского аппарата. Если совершенная репозиция не уда­ валась, то больному вводился морфий для более лучшего расслаб­ ления мускулатуры; груз при этом увеличивался. В таком положе­ нии больной обычно находился в течение 5 — 7 дней. Если возни­ кала необходимость, то на протяжении этих дней производилось повторное ручное вправление отломков, такж е под контролем рент­ геновского аппарата. Увеличивая груз, мы стремились создать У больного небольшой диастаз и установить отломки по нормальной .анатомической оси. Если при достигнутом диастазе отломки приии-

87 Мали правильное положение, то медленно, в течение нескольких суток, груз уменьш ался, для того чтобы концы дистального и прокси­ мального отломков смогли соединиться в стык. Указанным прие­ мом обычно удавал ось легко устранять смешение отломков у боль­ шинства больных, но иногда это не удавалось. Больные, у которых не достигалось при помощи консервативных способов репомирова- ние костных отломков, подвергались тщательному изучению в каж ­ дом отдельном случае. Это позволяло установить, что репозиция1 при перелом ах диафиза бедра (особенно поперечных), при подвер­ тельных и надмышелковмх переломах в некоторых случаях не удается именно тогда, когда происходит ущемление мягких тканей м еж ду отломками или когда один из отломков, имеющий острый выступ в виде шипа, вонзается в окружающие его мышцы. В нашем материале, охватывающем 31 больного с переломами бедра, леченных оперативным путем, мож но найти примеры, иллю­ стрирующие различные причины, препятствующие обычному руч­ ному способу вправления костных отломков в условиях вытяжения. Известно', что при диафизарных переломах в средней трети бед­ ра отломки очень подвижны, они легко смещаются в силу ретрак­ ции мышц, так как находятся м еж ду точками прикрепления мышц — антагонистов. Если при консервативном лечении сначала удает­ ся установить отломки в правильном положении по анатомической оси конечности, то зафиксировать их в таком положении иногда бывает очень тр удно и да ж е невозможно. Об этом свидетельствует следующий пример. Больная Т., 25 лет, поступила в больницу по поводу закрытого перелома в средней трети левого бедра. Большая попала между буферами вагона и элек­ тровоза. На произведенной при поступлении рентгенограмме отмечено, что центральный отломок бедренной кости смешен кпереди и кнаружи. Было предпринято скелетное вытяжение. Для бедра был взят груз в 8 кг, для голени — в 4 кг. В гематому в области перелома введено 30 мл 2% раствора новокаина. Была произведена ручная репозиция костных отломков. Коитрачьная рентге- уж^'наблюдалась до первой репозиции отломков. Было предпринято постепен­ ное увеличение груза на бедро, ежедневно по 3 кг. Таким образом, груз на бедро был доведен до 17 кг. Груз на гол.ень остапался все время ранным 4 кг. Одновременно к увеличением груза неоднократно производилась ручная репо­ зиция костных отломков. Но на рентгенограмме, произведенной через 14 дней после получения перелома, отломки определялись в прежнем положении. Это побудило к производству кровавой репозиции. На операции было обнаружено, что костные отломки отстоят друг от друга на значительном расстоянии и между ними находится измененная грубоволокнистая мышечная ткань. Такую ж е картину -мы находили при всех других 14 случаях оперативного вмешательства, произведенных по поводу переломов бедра в средней трети с наличием больших расхождений костных отломков. При подвертельных переломах бедра на рентгенограммах обыч- 1 Репозиция в данных случаях делалась ручным способом при одиовре-

ио отмечается следующее положение отломков: проксимальный отломок под влиянием ретракции ягодичных мышц и т . Неорзоаз устанавливаются в состояние отведения и сгибания. Периферический же отломок под влиянием ретракции аддукторов смещается кнутри, а под действием длинных мышц (ш. Ысерз, ш. гесі. (етог) сме­ щается кверху. Все это приводит к той форме порочной деформа­ ции, которая известна хирургам под названием «галифе». Такой вид перелома иногда является таким ж е трудным для консерватив­ ного лечения, как и уж е описанные. Это можно проиллюстрировать следующим наблюдением. Больная М., 19 лет, поступила в больницу по поводу перелома в верхней трети левого бедра. Больная упала с грузом на рельсы. На рентгенограмме об­ наружено: центральный отломок смещен кнаружи и кверху, периферический же —кнутри и кверху. Было предпринято скелетное вытяжение с грузом для бедра г 10 к ручная ре- . Через 7 д а контрольной рентгенограмме выявилось, что по длине, так и под углом. В последующие 7 дней репозиция производилась е. о должного эффекта получено не было, что и послужил- ----------- Кровавая репозиция в наших случаях обеспечивала з перелома (6 наблюдений) при правильном соотношении отломков. При надмышёлковых переломах центральный отломок может быть смещен и кзади и кпереди, но периферический отломок всегда резко смещается только кзади, повертываясь при этом вокруг своей поперечной оси вследствие ретракции икроножных мышц. Ручное вправление костных отломков при таком виде перелома может пред­ ставлять также затруднения, о чем свидетельствует следующая ис­ тория болезни. нижней трети правого бедра. На рентгенограмме обнаружено, что перифервче- е 15 д в 10 кг 1 \\ Коне Таких случаев было 4. Наряду с этим у 5 больных при опера­ циях были обнаружены ложные суставы, развивавшиеся вследствие интерпозиции мышц. Наш относительно небольшой опыт оперативного лечения боль­ ных с переломами свидетельствует о том, что этот метод лечения иногда может быть единственно эффективным методом при лечении больных с указанными видами переломов бедра. В связи с этим не­ обходимо хотя бы кратко остановиться на характеристике некото­ рых способов остеосинтеза, которые в настоящее время нашли при­ менение при производстве кровавой репозиции костных отломкоз. Таких способов очень много. Распространенным является интраме­ дуллярный способ остеосинтеза, сущность которого заключается в том, что костный трансплантат (будь то гетеро-или гомотрансплан- тат) после освежения концов костных отломков вставляется в косг-

сти. По диаметру му каналу бедрешк цию отломков бедрг швов. Интрамедуллі держивает фо( трансплантат, і рост соедините.? трансплантата у 2 больных. При этом установили, что костной мозоли наступает обычно 5 — 6 месяцев спуст ративного вмешательства.

При другом способе остеосинтеза костный трансплантат укла­ дывается экстрамедуллирно по наружной поверхности обоих отлом­ ков бедра в предварительно приготовленное костное ложе и фикси­ руется к надкостнице шелковыми или кетгутовыми швами. Экстрамедуллярный трансплантат, в противоположность интра­ медуллярному, фиксирует отломки менее надежно, и при смене гип­ совой повязки они могут легко сместиться. Экстрамедуллярный ос­ теосинтез применялся нами тогда, когда во время операции удава­ лось точно сопоставить отломки бедра конец в конец и не было ос­ нований предполагать, что они сместятся. Этот метод использовал­ ся в тех случаях, когда место перелома было окружено плотной рубцовой тканью, а мышцы находились в состоянии стойкой рет­ ракции. В таких случаях интрамедуллярное введение транспланта­ та представляет большие затруднения, и значительно легче осуще­ ствляется его экстрамедуллярная укладка. Следующее наблюдение иллюстрирует применение экстрамедул­ лярного трансплантата. Больная М., 21 года, поступила в больницу по поводу неправильно сросше­ гося перелома бедра. Отломки срослись под углом. На пятый день после пос­ тупления больной под спинномозговой анестезией (о мл 2% раствора ново­ каина) была произведена кровавая репозиция с применением экстрамедулляр­ ного трансплантата. Костный трансплантат (кусок резецированного ребра) был укреплен в специально приготовленном ложе на наружной поверхности отлом­ ков бедра и фиксирован к надкостнице кетгутовыми швами. На больную ко- через 1,5 месяца вследствие того, что отечность тканей уменьшилась и повяз­ ка стала слишком свободной. Рентгенограмма, произведенная при смене гипсо­ вой повязки, показала угловое смещение отломков. Под эфирным наркозом с большим трудом удалось исправить угловое смещение отломков. Заживление наступило при правильном положении отломков. Приведенное наблюдение показывает непрочность фиксации от­ ломков при помощи экстрамедуллярного трансплантата. Применив подобный способ в 4 случаях, мы наблюдали заживление переломов бедра в течение 3 — 4 месяцев. Комбинированный экстра-интрамедуллярный способ, предложен­ ный Чаплиным, заключается в том, что фиксация отломков осу­ ществляется костным штифтом, который вводится в костномозговой канал, и одновременно наложенной на боковую поверхность отлом­ ков костнопериостальной шины. Штифту автор приписывает роль основного фиксатора отломков, который устраняет недостаточность экстрамедуллярного трансплантата. Применение комбинированного способа Чаклина показывается нами в следующем наблюдении. Больной Р., 24 лет, поступил в больницу по поводу закрытого перелома ле­ вого бедра в средней трети. При поступлении наложено скелетное вытяжение обычным способом с грузом на бедро в 8 кг и на голень—в 4 кг. Применяя

Такой способ оперативного лечения больных с переломами бедра был применен нами у 4 больных. Срок консолидации мозоли насту­ пал через 4 - ■5 месяцев. Д л я остеосинтеза было предложено применять металлические пластинки, которые укрепляются с помощью винтов или гвоздей. Пластинку рекомендуется укладывать экстрамедуллярно так, чтобы ее середина соответствовала линии стыка освеженных концов отлом­ ков. Но этот метод скрепления отломков имеет существенные недо­ статки. Назаров и Апасова гистологическими исследованиями дока­ зали, что при применении металлических пластинок и гвоздей про­ исходит резорбция костной ткани и вследствие этого увеличивается срок консолидации мозоли. Д ал ее было отмечено, что пластинки не­ достаточно фиксируют отломки особенно в отношении их углового смещения. Иногда они вызывают развитие остеомиэлита, что также задерживает образование костной мозоли. Следует учесть, что этот способ требует повторной операции дл я удаления самой пластинки и гвоздей (или винтов). Исходя из сказанного, в Центральном ин­ ституте ортопедии и травматологии имени Вредена с 1943 г. отказа­ лись от применения для остеосинтеза всякого рода инородных тел, в частности металлических пластинок, и за последнее время стали применять пластинки и гвозди, изготовляемые из специального спла­ ва «виталлия». Преимущества «виталлия» заключаются в том, что он (в отличие от других металлов) совершенно инертен в отно­ шении костей и, не вызывая химической реакции в окружающих тканях, не замедляет сращения отломков. Но большим недостатком «виталлия» является его хрупкость. Мы смогли применить подобные пластинки для остеосинтеза у дв у х больных. Краткая история бо­ лезни одного такого больного, относящ аяся к 1950 году, была сле­ дующая: Больная Н., 23 лет, поступила в больницу по поводу закрытого перелома средней трети левого бедра. При поступлении было наложено скелетное вытя­ жение обычным способом. Последующее многократное ручное вправление в с применением остеосинтеза пластинкой из «виталлия», которая была фиксиро­ вана 8 винтами. На конечность наложена гипсовая повязка. На контрольных рентгеновских снимках, которые в послеоперационном периоде производились неоднократно и на протяжении долгого времени, было видно хорошее стояние отломков, но не отмечалось никаких признаков образования мозоли Больная продолжала оставаться под наблюдением. Наш опыт показывает, что при открытых переломах, особенно при косых, с целью меньшей травматизации тканей мож но приме­ нить остеосинтез путем внедрения концов костных отломков один в

92 другой с последующей фиксацией их шелковыми или кетгутовымн швами, наложенными на надкостницу. Такой метод нами был ис­ пользован у 5 больных. Приводим соответствующее наблюдшие. Наши наблюдении показывают, что средний срок заживления переломов бедра при указанном методе остеосинтеза равен 2,5 — 3 месяцам. Остается рассмотреть примененный нами остеосинтез по способу Склифасовского, который носит название способа «русского замка». Он производится следующим образом: делается лестничная резек­ ция концов отломков, затем они укладываются «замком» и удержи­ ваются один около другого или костными швами, или костной пла­ стинкой и штифтом, или ж е путем внедрения др у г в друга. Приме­ нение «русского замка» можно проиллюстрировать следующим на­ блюдением. Больной А., 21 года, поступил в больницу по поводу закрытого перелома в После безуспешного скелетного вытяжения и ручного вправления через 10 дней после поступления больному была произведена кровавая репозиция с остеосин* тезом по способу Склифасовского. Отломки были сопоставлены и фиксированы шелковыми швами, наложенными на надкостницу. Через 4 месяца на рентгено­ грамме отмечена крупных размеров костная мозоль. В результате операции по­ лучилось укорочение конечности на 3 см. Больной выписался в хорошем со- И з 5 больных, у которых был применен такой способ остеосин­ теза, только у одного наблюдалось вторичное смещение отломков. Перечисленные способы кровавой репозиции имеют как положи­ тельные, так и отрицательные качества. Положительным качеством всех указанных способов следует считать то, что они обеспечивают во многих случаях правильное заживление переломов, не поддаю­ щихся консервативному лечению. Способ, где применяется интраме­ дуллярный трансплантат, с одной стороны, хорошо фиксирует от­ ломки, с другой ж е, значительно задерж ивает процесс консолида­ ции костной мозоли. В противоположность этому экстрамедулляр­ ный трансплантат, стимулируя мозолеобразованйе, не обеспечивает надлежащей фиксации отломков. При применении остеосинтеза с использованием металлических пластинок требуется повторная опе­ рация для их удаления, и это является, несомненно, отрицательным качеством этого способа. П о современным взглядам, аутотрансплантат представляется луч­ шим материалом, нежели гетеротрансплантат, но Приоров в своем

93 докладе на 25 Всесоюзном съезде хирургов отметил, что и приме­ нение аутотрансплаптата, наряду с рядом преимуществ перед гете­ ротрансплантатом, имеет свои неудобства, так как больному при­ ходится делать две операции, связанные: 1) с приготовлением от­ ломков кости для трансплантата и 2) для взятия трансплантата. Необходимо учитывать всегда и то, что на месте, где берется транс­ плантат, могут возникнуть такие осложнения, как флегмона, остео- ыиэлит, переломы. Исходы оперативного лечения больных с переломами зависят, как известно, не только от примененного оперативного метода, но и в большой мере от правильного проведения послеоперационного пе­ риода. В нашей больнице, как правило, после кровавой репозиции фиксация отломков в установленном положении производится гип­ совой повязкой, которая не снимается д о формирования костной мо­ золи, т. е. в течение 3 — 5 месяцев. При таком длительном приме­ нении гипсовой повязки иногда наблюдались осложнения: контрак­ туры коленного и тазобедренного суставов, атрофия мышц бедра и голени. Кроме этого, иногда отмечались смещения костных отлом­ ков, в связи с чем делалась смена гипсовой повязки с попытками исправить положение отломков. Но вторичное вправление отломков удавалось далеко не во всех случаях. Такой метод ведения послеоперационного периода с примене­ нием глухой гипсовой повязки лишает, конечно, возможности мест­ ного применения ряда средств, ускоряющих образование мозоли. Все сказанное побудило нас изменить методику ведения после­ операционного периода. В последнее время оперативное лечение пе­ релома производится нами при соблюдении следующих условий. При оперативном вмешательстве, когда необходимо освеж ить кон­ цы костных отломков, мы употребляем дрель, которым в костных отломках проделывается несколько каналов, как при операции Через каналы, проделанные после установления отломков в пра­ вильном положении, пропускаются шелковые нити, концы которых связываются, что и обеспечивает фиксацию отломков. Конечность укладывается на шину Беллера — Брауна для наложения скелетно­ го вытяжения с помощью спицы и скобы Киршнера. Такое полож е­ ние больной конечности позволяет применять те мероприятия функ­ ционального лечения, которые устраняют осложнения, связанные с длительным применением гипсовой повязки. Такой метод был применен нами у 2 больных. Приводим крат­ кую историю болезни одного из них. 1 Считается, что получаемая при этом костная мука и образующаяся гема- •гома дают^материал, необходимый для образования костной мозоли, и, кроме

Кровавые репозиции отломков при переломах бедра до сих пор производились нами под спинномозговой анестезией. Проделав опе­ ративные вмешательства по поводу переломов у 31 больного, мы ни разу не наблюдали какого-либо осложнения на месте взятия трансплантата. На основе наших относительно небольших наблюдений возмож­ но сделать следующие выводы: 1. Кровавая репозиция при переломах бедра является операцией вынужденной, к ней следует прибегать только после того, как ме­ тоды консервативной репозиции окажутся несостоятельными. 2. Кровавую репозицию выгоднее производить спустя 8 — 12 дней после получения больным перелома, т. к. к этому времен:! выявляется несостоятельность способов консервативной репозиции отломков, а также исчезает или значительно уменьшается отечность тканей. 3. При кровавой репозиции необходимо особенно щадить над­ костницу и костный мозг, учитывая их большую роль в процессах образования костной мозоли. 4. Интрамедуллярный способ остеосинтеза необходимо приме­ нять только в тех случаях, когда можно рассчитывать на хорошую регенеративную способность костных элементов. 5. Сроки консолидации мозоли после кровавой репозиции с по­ следующим использованием гипсовой повязки всегда больше, чем при лечении переломов консервативным функциональным методом. 6. Лучшая фиксация костных отломков и надлежащий контроль за их состоянием обеспечиваются применением скелетного или лип­ ко-пластырного вытяжения, примененного в послеоперационном пе­ риоде. 7. При кровавой репозиции в некоторых случаях возможна фик­ сация отломков шелковыми нитями, проведенными через проделан­ ные в отломках костные каналы; этот способ фиксации отломков можно сочетать со скелетным вытяжением.

АКАДЕМИЯ НАУК КАЗАХСКОЙ ССР ТРУДЫ Института клинической и акспериментальной хирургии 1054 ______ _______________________________ Том ■ Е. Н. АКИНИНА ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОШОКОВОЙ ЖИДКОСТИ проф. А. П. ПОЛОСУХИНА (И з Института клинической и экспериментальной хирургии Академии наук Казахской С СР) Первые данные об успешном клиническом применении противо­ шоковой жидкости А. П . Полосухина были сообщены в июне 1949 г. на Карагандинской сессии Академии наук Казахской ССР. В своем сообщении мы приводим общие результаты клиниче­ ских наблюдений по применению этой жидкости в условиях нашего Института (см . таблицу). Бо Операционный шок 30 Тяжелые производственные и быто­ вые повреждения 15 Коллапс различного происхожде- 60 И того Как видно из данных приведенной таблицы, жидкость проф. Полосухина применялась как при шоке, осложняющем случайную травму, так и при шоке, вызванном тяжелым оперативным вмеша­ тельством. При операционном шоке общ ая смертность была относи­ тельно высокой: из 6 больных, которым вводилась противошоковая жидкость, умерло 4, Но следует учесть, что показанная смертность

96 относится к больным, которые подвергались тяжелым операциям по поводу рака пищевода. Трое больных из этой группы умерли от тя­ желых послеоперационных осложнений, возникших в ближайшие 2 — 3 недели после оперативного вмешательства. Таким образом, при таком тяжелом операционном вмешательстве, каким считается, например, чрезплевральная резекция пораженного раком пищево­ да, смертность от шока представляется небольшой. В дальнейшем во время подобных по тяжести операций с применением противо­ шоковой жидкости Полосухина смертельных исходов мы не наблю- В приведенной таблице особо выделены больные с тяжелыми повреждениями производственного и бытового характера. Такие больные поступали в клинику в ранние сроки после получения травм. Выраженных явлений травматического шока у них не наблюдалось. У некоторых из них отмечался учащенный пульс, а иногда состояние возбуждения в нерезко выраженной форме. Тя­ жесть имевшихся у больных повреждений (иногда множественных) внушала опасение, что у таких больных мож ет развиться травмати­ ческий шок, поэтому им предпринималось профилактическое влива­ ние противошоковой жидкости Полосухина. У всех 9 больных этой группы после вливания жидкости явления шока отмечены не были. В таблице указано, что 15 больным указанная противошоковая жидкость вливалась при явлениях коллапса различного происхож­ дения. Чаше всего это был коллапс при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, и, как правило, он характеризовался тяжелыми расстройствами сердечно-сосудистой деятельности, в ча­ стности, значительным снижением кровяного давления, частым и слабым пульсом, что и послужило собственно показанием к приме­ нению противошоковой жидкости. В этой группе больных непосред­ ственный эффект от введения противошоковой жидкости всегда был положительным и характеризовался быстрым повышением кровяно­ го давления, улучшением состояния пульса и общего состояния больного. Такие явления наблюдались у большинства больных данной группы. Таким образом, внутривенное вливание противошо­ ковой жидкости Полосухина может считаться весьма ценным мето­ дом для устранения тяжелых гемодинамических расстройств, свой­ ственных некоторым клиническим формам коллапса. Приведем несколько выдержек из историй болезни, которые ил­ люстрируют методику использования противошоковой жидкости Полосухина и лечебный эффект, который при этом наблюдался. Клиническое наблюдение № 1 иллюстрирует результаты, наблю­ давшиеся при однократном внутривенном вливании противошоко­ вой жидкости при травматическом шоке, средней тяжести. > минут I. При п

97