KATARAKT CERRAHİSİ KLİNİK PROTOKOLÜ 2017

KATARAKT CERRAHİSİ KLİNİK PROTOKOLÜ (Katkıda Bulunanlar) MAYIS•2017

KATARAKT CERRAHİSİ KLİNİK PROTOKOLÜ

İÇİNDEKİLER KATARAKT CERRAHİSİ KLİNİK PROTOKOLÜ KATARAKT CERRAHİSİ KLİNİK PROTOKOLÜ 3 1.GENEL BİLGİLER .................................................................. 5 1.1. Protokolün Amacı ................................................................................... 5 1.2. Geliştirme Süreci ..................................................................................... 5 1.3. Katarakt Cerrahisi - Endikasyonlar ...................................................... 5 2. AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME ...................... 7 2.1. Oftalmik Değerlendirme ........................................................................ 7 2.2. Ameliyat Öncesi Tıbbi Değerlendirme ................................................. 7 2.3. Katarakt Cerrahisinin Ameliyat Öncesi Risk Faktörleri .................... 8 2.4. Göz İçi Lens Hesaplamaları ................................................................... 8 3. KATARAKT CERRAHİSİ ................................................. 11 3.1. Sterilizasyon ve Yıkanma ..................................................................... 11 3.2. Anestezi .................................................................................................. 12 3.3. Ameliyathane ve Ameliyat Masası ..................................................... 12 3.4. Ameliyatı Gözlemleme Talimatları .................................................... 13 3.5. Ameliyat Tekniği ve Basamakları ....................................................... 13 3.5.1. Kesiler ......................................................................................... 14 3.5.2. Göz İçi Lensler ............................................................................ 15 3.5.3. Enfeksiyon Profilaksisi ............................................................... 16 3.5.4. Toksik Anterior Segment Sendromu .......................................... 16 3.5.5. Arka Kapsül veya Zonül Rüptürü .............................................. 17 3.6. Acil Ardışık (Aynı Günde) Bilateral Katarakt Cerrahisi ................. 17 4. AMELİYAT SONRASI YÖNETİM .................................. 19 5. KATARAKT CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI .... 21 6. AŞAMALI KLİNİK ÖZET ................................................. 23 EK (1) Klinik Performans Göstergeleri ...................................................... 25 EK (2) Adaptasyon Süreci ........................................................................... 26

CLINICAL PROTOCOL FOR CATARACT SURGERY 4 GENEL BİLGİLER 4

1 GENEL BİLGİLER GENEL BİLGİLER Katarakt, kristal merceğin optik kalitesinin gör- lirliği temin eden bir adaptasyon süreci takip 5 meyi etkileyecek düzeyde bozulmasıdır. Çoğu etmiştir. Son metin geniş bir oftalmolog grubu katarakt yaşlanmayla ilişkilidir. Tek gözde veya tarafından değerlendirilmiş ve alınan her geri her iki gözde ortaya çıkabilmektedir. bildirim çalışma grubu tarafından incelenip ilgili düzeltmeler yapılmıştır. Çalışma grubunun hiç- Modern katarakt cerrahisinin amaçları aşağı- bir üyesi, bu protokoldeki önerilerin yanlılığına dakileri içerir: yol açacak herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemiştir. Hastanın ihtiyaçlarını karşılamak için gör- meyi düzeltme 1.3. Katarakt Cerrahisi - Endikasyonlar: İstenen kırılma sonucunu elde etme Yaşam kalitesini artırarak hasta güvenliğini Ameliyatın ana endikasyonu; görme fonksiyo- ve memnuniyetini artırma. nunun artık hastanın ihtiyaçlarını karşılamama- sı ve katarakt ameliyatıyla görme fonksiyonunu 1.1. Protokolün Amacı: iyileştirme olasılığının makul düzeyde olması- dır. Katarakt gelişmiş merceği almanın diğer Bu protokolün amacı; iyi klinik uygulamaları endikasyonları aşağıdakileri içerir: tanımlamak, hasta bakım ve güvenlik standart- larını belirlemek ve yüksek kalitede katarakt • Merceğin bulanıklığının, arka segment cerrahisinin uygulanacağı sınırları belirleyen hastalıklarının optimal tanısına veya tedavi sonuçları için bir temel ölçüt sağlamaktır. yönetimine engel olması Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından • Merceğin, enflamasyon veya sekonder takip edilen katarakt cerrahisi klinik kalite per- glokoma neden olması (fakolitik, lens formans göstergeleri Ek 1’de bulunmaktadır. partikül, fako anafilaktik) • Merceğin açı kapanmasını tetiklemesi 1.2. Geliştirme Süreci: veya açı kapanması riskine yol açması Protokol, göz sağlığı ve hastalıkları alanındaki uzman hekimlere ve uzmanlık öğrencilerine rehberlik etmeyi hedefler. Türk Oftalmoloji Derneği ve Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü’nün üye- lerinden oluşan bir çalışma grubu tarafından birlikte geliştirilmiştir. Çalışma grubu, katarakt cerrahisine ilişkin yönergeleri belirlemek için ulusal ve uluslararası kaynakları araştırmış ve incelemiştir (Ek 2’de listelenmişlerdir). Bu faaliyeti, Türk oftalmologları tarafından yerel bağlamsal sorunları ele alan ve uygulanabi-

CLINICAL PROTOCOL FOR CATARACT SURGERY 6 AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME 6

2 AMELİYAT ÖNCESİ AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME DEĞERLENDİRME Katarakt ameliyatını yapacak oftalmolog aşa- risk faktörlerinin (örneğin, bağışıklık sisteminin 7 ğıdaki sorumlulukların tamamını göz önünde baskılandığı durumlar, alfa-1 antagonistlerinin bulundurmalıdır: sistemik kullanımı, diyabet) değerlendirilmesini içeren hasta öyküsü, Hastayı ameliyat öncesinde değerlendirme, Mevcut tashihle (mevcut tashihin gücü Belgelendirilmiş değerlendirmenin belirti- kaydedilir) uzak görme ve uygun yakın görme keskinliği, leri, bulguları ve tedavi endikasyonlarını doğru olarak yansıtmasını temin etme, En iyi düzeltilmiş uzak ve yakın görme kes- kinliğinin ölçülmesi, Beklenen refraktif sonuç ve hastanın ame- liyatta yaşayacakları dâhil olmak üzere, ameli- Refraksiyon sonrası anizometropi derecesi- yatın riskleri, faydaları ve beklenen sonuçlarını nin değerlendirilmesi, açıkladıktan sonra hastadan veya hasta adına karar verme yetkisi olan vekilinden bilgilendiril- Gerekli olduğunda kamaşma testi, miş onam alma, Göz bebeği fonksiyonunun değerlendirilmesi, Ameliyat öncesi değerlendirmenin sonuç- larını hastayla veya hasta adına karar verme Gözde kayma ve göz hareketlerinin değer- yetkisi bulunan vekiliyle inceleme, lendirilmesi, Hastaya, bilateral emetropi, bilateral myopi Harici muayene (gözkapakları, kirpikler, veya monovizyon gibi ameliyat sonrası hedefle- gözyaşı sistemi, orbita), nen refraktif seçenekler hakkında danışmanlık yapma ve hastanın oftalmik öyküsü ve istekleri Göz içi basıncının (GİB) ölçülmesi, dikkate alındığında en iyi sonucu verecek seçe- neğin (astigmatın düzeltilmesi veya multifokal Ön segmentin yarıklı (slit) lambayla biyo- göz içi lens) seçilmesinde yardımcı olma, mikroskopik incelemesi ve merceğin, vitreusun, makulanın, periferik retinanın ve optik sinirin Uygun anestezi türünün seçilmesini, cerrahi Siklopleji ile dilate fundus muayenesi, yaklaşımı ve göz içi lensinin (GİL) tasarımını ve gücünü içeren bir plan yapma, Hastanın ruhsal ve fiziksel durumunun ilişkili yönlerinin değerlendirilmesi (örneğin, kooperas- Hastanın ameliyatla ve bakımla ilgili sorula- yon ve düz yatabilmesi), rını yanıtlama. Herhangi bir iletişim bariyerinin değerlendi- 2.1. Oftalmik Değerlendirme rilmesi (lisan veya işitme bozukluğu). Kapsamlı değerlendirme (öykü ve fizik mu- 2.2. Ameliyat Öncesi Tıbbi Değerlendirme ayene), kataraktın tanı ve tedavisiyle ilişkili göz değerlendirmesinin aşağıda listelenen Katarakt ameliyatına giren hastalarda, planlanan bileşenlerini içerir. anesteziye ait riskler de göz önünde bulunduru- larak öykü ve fizik muayeneyi içeren bir ameliyat Fonksiyonel durumun, ilişkili tıbbi rahatsız- öncesi tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. lıkların, kullanılan ilaçların ve ameliyat planını Belirli sistemik hastalıkların (örneğin, kronik veya ameliyatın sonucunu etkileyebilecek diğer obstrüktif akciğer hastalığı, yeterince kontrol edilemeyen arteriyel kan basıncı, yakın geçmişte

myokard enfarktüsü, stabil olmayan anjina, kötü Trabekülektomi sonrası katarakt cerrahisi AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME kontrollü konjestif kalp yetmezliği ve kötü kontrol- trabekülektominin başarı şansını azaltır. Bu iki lü diyabet) bulunan hastalarda, ameliyat öncesi ameliyat arasında geçen sürenin kısa olması 8 tıbbi değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. başarısızlık riskini yükseltir, Cerrah, komplikasyon riski yüksekse veya Yaşa bağlı maküler dejenerasyonu (YBMD) yeterli deneyime sahip değilse, hastaları daha bulunan hastaların, ancak görme fonksiyonunu deneyimli kuruluşlara yönlendirmelidir, iyileştirme olasılığı varsa, katarakt ameliyatına alınması önerilir. İntraoperatif gevşek iris sendromu (IFIS) ve diğer ciddi komplikasyonlar için risk oluştur- 2.4. Göz İçi Lens Hesaplamaları ması nedeniyle alfa blokörler (tamsulosin) ameliyattan önce kesilmelidir. Aksiyel uzunluk ve merkezi kornea kırma gücü- nün hassas ölçümü ve uygun lens hesaplama 2.3. Katarakt Cerrahisinin Ameliyat formülünün seçimi, hastanın ameliyat sonrası Öncesi Risk Faktörleri hedeflenen refraksiyona ulaşması için yapıl- ması gereken en önemli aşamalardır. A-scan Kataraktı olan tüm hastalar, ameliyat ultrason veya optik biyometri aksiyel uzunluğun öncesinde arka kapsül kesafeti (AKK) ihtimali ölçülmesi için kullanılır. hakkında bilgilendirilmelidir, GİL gücünü hesaplama formülleri, korneanın Diyabetik retinopatinin postoperatif dönem- net refraktif katkısını belirleyen keratometriye de ağırlaşması ihtimali, diyabetik olup katarakt dayanır. Bu ölçümler, manüel veya otomatik ameliyatına alınacak hastalarla görüşülmelidir, keratometri veya korneal topografiyle elde edilebilir. Keratorefraktif cerrahinin ardından Proliferatif diyabetik retinopati (PDR) ve gerçek merkezi kornea gücünün tayini özellikle klinik olarak anlamlı maküler ödem (KAMÖ) zordur. Bu koşullarda kompenzatuar düzeltme mümkünse katarakt ameliyatından önce tedavi yapılmaksızın standart keratometrinin kullanıl- edilmelidir, ması genellikle beklenmedik sonuçlar doğurur. Retina dekolmanı riski, yüksek risk altındaki Cerrah, uygun ameliyat sonrası refraktif hastalarla tartışılmalıdır (arka kapsül yırtığı ne- hedefini seçerken hastanın bireysel istekleri deniyle ön vitrektomi yapılmış hastalar ve yüksek ve ihtiyaçlarını göz önünde bulundurmalı- miyop). Ayrıca, erken tanı ve tedaviye olanak dır. Aşağıdaki koşullarda A-scan biyometrisi tanımak için retina dekolmanının uyarıcı şikayet tekrarlanır: ve bulguları hakkında bilgilendirilmelidir, • Aksiyel uzunluğun 26 mm’nin üzerinde Fuchs distrofisi ve kataraktı bulunan has- veya 21 mm’nin altında olması, talarda, kornea yetmezliği olasılığı önemli dü- • Keratometrinin 47 diyoptrinin üzerinde zeyde ise, katarakt cerrahisinin kornea nakliyle veya 41 diyoptrinin altında olması, birleştirilmesi düşünülebilir, • Astigmatın 2,5D’nin üzerinde olması, • İki göz arasındaki aksiyel uzunluk farkının Psödoeksfoliasyonu (PEX) bulunan hasta- 0,7’den fazla olması, larda 2,5 mm’nin altındaki ön kamara derinliği • İki göz arasındaki keratometri farkının katarakt ameliyatı sırasında komplikasyonla- 0,9’dan fazla olması. rın görülmesi olasılığını artırır. Bu hastalarda, komplikasyon riskini azaltmak amacıyla, katarakt ameliyatının daha deneyimli bir cerrah tarafından yapılması önerilir,

Kesin aksiyel uzunluğu belirlemek için optik Olağan preoperatif korneal astigmatizması AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME biyometrinin (lazer interferometri) veya immer- bulunan hastalarda torik GİL’ler kullanılacaksa, siyon tekniğiyle ultrasonun kullanılması önerilir. ameliyatın tetiklediği istenmeyen astigmatiz- Her iki yöntem de kontakt yöntemine üstündür, mayı ortadan kaldırmak için doğru preoperatif hesaplamalar, dik eksenin doğru işaretlenmesi Anormal büyüklüğe sahip gözlerde, cerrah ve GİL’in doğru eksene yerleştirilmesi göz önün- en iyi ameliyat sonrası refraksiyon sonuçlarını de bulundurulmalıdır, elde etmek için Holladay 2 veya Haigis formül- lerini kullanmalıdır, Arka kamara GİL’i siliyer sulkusa yerleşti- rildiğinde, gücün 0 ila 1,5 diyoptri azaltılması Cerrahlar, GİL’in A sabitini GİL gücü hesapla- düşünülmelidir. masında göz önünde bulundurmalıdır, 9 Refraktif cerrahi öyküsü bulunan hastalar, düzeltmeler kullanıldığında dahi GİL gücü hesaplaması ve ameliyat sonrası refraksiyonda hata olasılığı hakkında bilgilendirilmelidir, Keratorefraktif cerrahi öyküsüne sahip hastalarda, cerrahlar ameliyat sonrası olağan dışı refraksiyon sonucu olasılığından haberdar olmalıdır. Bunu önlemek için hastanın refraktif cerrahi öncesi bulgularını bilmek veya SimKs veya Scheimpflug yöntemlerini kullanarak mer- kezi kornea gücünün doğrudan hesaplanma- sıyla gerçek korneal kırma gücünü hesaplamak gerekir. GİL gücünün hesaplanmasında birkaç yöntemin uygulanması idealdir, Arka kapsül kesafeti olasılığını azaltmak için kenarları keskin GİL’lerin kullanılması önerilir, Özellikle geceleri daha iyi kontrast hassasi- yetinin ve görme performansının başarılması için anterior asferik GİL’lerin kullanılması önerilir. GİL desentralizasyonu riskini artıran zo- nüler rüptür ve astigmat gibi durumlarda veya hiperopik korneal refraktif cerrahi sonrasında sferik GİL’lerin yerleştirilmesi gerekliliğine dikkat edilmelidir, Farklı derecelerdeki presbiyopiyi düzelten multifokal veya akomodatif GİL’lerin kulla- nılması sürecinde, dikkatli hasta seçimi ve konsültasyon, hastanın sonuçlar hakkında bilgilendirilmesi ve gerekli ameliyat öncesi de- ğerlendirmelerinin yapılması çok önemlidir,

CLINICAL PROTOCOL FOR CATARACT SURGERY 10 KATARAKT CERRAHİSİ 10

3 KATARAKT CERRAHİSİ KATARAKT CERRAHİSİ Gelişmiş dünyada katarakt cerrahisinde hâkim midriatiklerle (Siklopentolat, Tropikamid, Feni- 11 yöntem sütür gerektirmeyen ve küçük bir ke- lefrin) sağlanır. siyle yapılan fakoemülsifikasyon ve katlanabilir GİL implantasyonudur. Katarakt çıkarıldıktan Katarakt cerrahisi aşağıdakileri içermelidir: Göz sonra arka kamara GİL’inin yerleştirildiği fakoe- dokularında minimal travma, göz içi lensinin kap- mülsifikasyon günümüzde katarakt ameliyatla- sül içine yerleştirilmesi, kesinin su geçirmez şekil- rının çok büyük kısmında tercih edilen işlemdir. de kapatılması ve mümkün olduğunda astigmatın Fakoemülsifikasyon, büyük kesilerin yapıldığı azaltılması ve enfeksiyonun önlenmesi. ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonuna (EKKE) kıyasla daha az cerrahi komplikasyonla birlikte Kesi bölgesi (örneğin, yanlış göz) ve cerrahi belirgin şekilde daha hızlı, daha iyi ve stabil işlemle (örneğin, yanlış GİL) ilgili önlenebilir cer- görme keskinliği sağlar. Bununla birlikte, EKKE rahi hataların insidansını en aza indirmek için, aşırı ilerlemiş sert katarakt varlığı gibi seçili ameliyat öncesinde ve ameliyat gününde öne- durumlarda hala yapılmaktadır. rilen önlemler alınmalıdır. Tedavi, tek gözü olan hasta, yüksek riskli hasta, çocuklar, genç hasta, Cerrahlar ve hastalar ameliyatı zorlaştıran veya kötü prognozlu hasta ve komplike olgular gibi sonucu etkileyebilecek etmenlerden haberdar zor durumlarda dikkatle gerçekleştirilmelidir. olmalıdır. Bu bilinç, ameliyat tekniği ve ameli- yatı yapan cerrahın mesleki düzeyi ve deneyi- Aşağıdaki durumlar katarakt cerrahisinde minin yanı sıra bu hastaların ameliyat sonrası önem arz eder; bakımıyla ilgili kararların bilgiye dayalı olmasını sağlayacak ve hastalara yapılan ameliyatla ilgili I. Sterilizasyon ve yıkanma, önerileri de etkileyecektir. II. Anestezi, III. Ameliyathane ve ameliyat masası, Peroperatif dönem, hastanın ameliyat işlemi- IV. Ameliyatı gözlemleme talimatları, nin süresini tanımlayan zamandır. Peroperatif V. Ameliyat tekniği ve basamakları, dönem genellikle ameliyatın üç aşamasını ifade VI. Acil ardışık (aynı günde) bilateral eder: Ameliyat öncesi, ameliyat ve ameliyat katarakt cerrahisi. sonrası. Peroperatif bakımın hedefi; ameliyat öncesinde, ameliyat sırasında ve ameliyat 3.1. Sterilizasyon ve yıkanma sonrasında hastalar için daha iyi koşulların sağlanmasıdır. Cerrahi aletlerin steril olması çok önemlidir. Tam sterilizasyon döngüsü uygulanmalıdır. Mümkün olduğunda, hastaların geliş zamanları Gözle temas eden tüm mevcut cerrahi alet- ayarlanmalıdır, ancak hastalar göz bebeğinin ler otoklavlanmalıdır. Sterilizasyon durumu yeterince büyütülmesine ve rutin hemşirelik kimyasal indikatörlerle izlenmelidir. Hortumlar, kontrollerine süre tanıyacak kadar önceden plastik aletler ve keskin aletler için etilen oksit ameliyat için gelmiş olmalıdır. Göz bebeğinin sterilizatörü kullanılabilir. Cerrahi aletler her yeterince büyütülmesi katarakt cerrahisinin kullanımdan sonra sterilize edilmelidir. Eller su önemli bir unsurudur ve çoğunlukla kısa etkili ve sabunla yıkanır ve antiseptik çözelti olarak % 7,5’lik Betadin kullanılır.

3.2. Anestezi anestetik maddenin kamara içine uygulan- KATARAKT CERRAHİSİ masıyla birlikte topikal anestezi elde edilebilir. Başarılı günübirlik katarakt cerrahisinde lokal Göz içi cerrahisinde lokal anestezinin hedefleri; 12 (bölgesel) anesteziyi (örneğin, retrobulber, ağrısız ameliyat yapılması, sistemik komplikas- peribulber, subtenon enjeksiyonu, kamara içi ve yon riskinin en aza indirilmesi, ameliyat işlemi- topikal) ve ara sıra genel anesteziyi içeren çeşitli nin kolaylaştırılması ve cerrahi komplikasyon anestezi tekniklerinin kullanıldığı bildirilmiştir. riskinin azaltılmasıdır. Planlanan anestezi tekniği; ağrı ve rahatsızlık, bilinç düzeyi, görme deneyimi ve komplikas- Genel anestezi, hastalarda tıbbi, psikososyal yonlar anlamında neler beklenmesi gerektiğini veya cerrahi gereklilik sonucu ihtiyaç duyu- bilmesi için hastayla görüşülmelidir. Görme kes- lursa, kullanılabilir. Genel anestezi günübirlik kinliği, görme fonksiyonu, komplikasyonlar ve cerrahiden hariç tutulan bir işlem olmayıp istenmeyen tıbbi olaylar ve hasta memnuniyeti aşağıdaki açıklanan özelliklere sahip hastalar- açısından ölçülen katarakt cerrahisinin sonuçla- da uygun olabilir: dikkatli danışmanlık ve ilgili rının anestezi teknikleri arasında anlamlı şekil- risklerin açıklanmasına rağmen lokal aneste- de değiştiği gösterilmemiştir. Katarakt cerrahisi ziyi reddeden, talimatlara uyamayacak veya için gelen çoğu hasta yaşlıdır ve eş zamanlı tıbbi iletişim kuramayan ve güvenliği tehlike altına sorunlara sahiptir. Çoğunlukla düşük morbidi- girebilecek konfüzyon durumundaki hastalar teyle seyrettiğinden ve günlük yaşam faaliyetle- ile belirgin kontrol edilemeyen tremoru olan, rinde daha kısa süreli kesintiye neden olduğun- kabul edilebilir pozisyon verilmesini sınırlandır- dan lokal anestezi tercih edilir. Erişkinlerdeki maya yetecek kadar ağır tıbbi rahatsızlığı olan neredeyse tüm rutin katarakt ameliyatları lokal hastalar, pediatrik katarakt cerrahisi ve geçmiş- anestezi altında yapılabilmektedir. Bununla te lokal anesteziye karşı şiddetli reaksiyon veya birlikte, genel anestezi nadiren gerekli olur. alerji geliştiren veya diğer bir komplikasyon yaşayan hastalar. Fakoemülsifikasyon kullanılarak küçük kesi tekniklerinin 3.3. Ameliyathane ve Ameliyat Masası ilerlemesiyle birlikte, birçok cerrah artık tam akineziye, oküler tonusun Hastanın ameliyat masası üzerinde rahat olma- azaltılmasına veya göz hareketinin sını, baş ve vücuduna uygun şekilde pozisyon yokluğuna ihtiyaç duymamaktadır verilmesini, ameliyat bölgesinin povidon iyotla ve birçoğu ağrısız ameliyatı lokal temizlenmesini, bölgenin steril örtülerle örtül- anestezinin tek hedefi olarak mesini, infüzyon sıvısı olarak merkezi depodan görmektedir. alınan dengeli tuz çözeltisinin (BSS) kullanılma- sını, yıkama (irigasyon) sıvısının açık kaplarda Topikal anestezi de dâhil olmak üzere çoğu saklanmayıp BSS şişelerinden/torbalarından lokal anestezi tekniğiyle bu amaç birçok has- doğrudan enjektöre çekilmesini, tüm olgularda tada yeterince karşılanabilmektedir. Katarakt viskoelastik madde kullanılmasını, ameliyatın so- cerrahisinde lokal anestezi, konjonktivaya nunda antibiyotik yapılmasını, hastanın transferi enjeksiyonla veya topikal uygulamayla sağla- esnasında göz bandajının uygulanmasını, her nır. Tek başına veya koruyucu içermeyen lokal hastadan sonra ameliyat masasının temizlenme- sini ve tercihen her olgudan sonra eldivenlerin değiştirilmesini sağlamak gerekmektedir.

3.4. Ameliyatı Gözlemleme Talimatları Fakoemülsifikasyon sırasında yaygın KATARAKT CERRAHİSİ şekilde kullanılan göz içi işlem basamakları Eller arkada tutulur, steril bölgeye dokunulmaz aşağıdakileri içerir: 13 veya bu bölgeden geçilmez, steril alan üzerine eğilmekten kaçınılır, steril alandaki ayak basma Ön kamarada stabiliteyi elde etmek için çizgisinin geçilmemesi kesin olarak gözetilir, yeterince sıkı kesinin uygun büyüklükte oluş- ameliyathane (OR) içerisinde güçlü şekilde turulması. Ameliyat kesileri, ön kamaraya ideal öksürmekten / aksırmaktan kaçınılır, ameliyat- erişimi sağlayacak ve ameliyat içerisindeki hane içerisinde belirli bir nedenle gözlemci / manipülasyonlar ve göz içindeki sıvı dengesi VİP kişi bulunmasına ve toz ve mikroorganizma için güvenli olacak bir yere yapılmalıdır, yayması nedeniyle ameliyathane içerisinde yünlü kıyafet giyilmesine izin verilmez. Kornea endotelini korumak, dokulara müdahale etmek ve ameliyat sırasında yeterli 3.5. Ameliyat Tekniği ve Basamakları çalışma boşluğunu sürdürmek için oftalmik vis- kocerrahi cihazının (OVD) kullanılması. OVD’ler Katarakt cerrahisi, ameliyatın ilgili kademelerini katarakt cerrahisinin temel yardımcılarıdırlar ve gerçekleştirmek için ihtiyaç duyulan becerilerin fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu sıra- ötesinde, ameliyat sırasında meydana gele- sında ön kamara ve kapsül boşluklarını sürdür- bilecek beklenmedik olayları, problemleri ve meye, kornea endotelini korumaya ve gözdeki komplikasyonları fark etmek ve bunlara karşılık dokulara müdahale etmeye veya ayırmaya vermek için gerekli bilişsel becerileri, muhake- hizmet ederler, me gücünü ve deneyimi de gerektirir. Sadece bir göz sağlığı ve hastalıkları uzmanı, katarakt Devamlı dairesel nitelikte olup hidrodiseksi- ameliyatı yapmak için gerekli kapsamlı uzman- yona yardımcı olan, radyal ön kapsül yırtıkların- lık öğrencisi deneyiminin bir parçası olarak tıbbi dan köken alan arka kapsül yırtıklarını önleyen ve mikrocerrahi eğitimine sahiptir. Fakoemülsi- ve GİL’in implantasyonunu ve kapsül içinde fikasyon, kataraktın çıkarılmasında tercih edilen yerleşmesini ve merkezileştirilmesini kolaylaştı- yöntemdir. Günümüzde, başarılı bir katarakt ran kapsüloreksisin oluşturulması. GİL kenarını ameliyatının ideal teknik öğeleri aşağıdakileri tamamen aşan kapsüloreksis, bazı GİL tasarım- içerir: larında arka kapsül kesafetinin (PCO) gelişmesi- ne engel oluşturmaktadır. Devamlı kapsülorek- Ameliyatın neden olduğu astigmatı en sis, kristal merceğin manipülasyonu sırasında aza indirmek veya önceden var olan korneal kapsül boşluğunun güvenliğini artırır, arkaya astigmatı azaltmak için güvenli ve su geçirmez uzanan ön kapsül yırtığı riskini azaltır ve arka bir kesi, kamara GİL’inin santralizasyonuna ve endokap- süler fiksasyonuna yardımcı olur. Kapsülorek- Nükleer, epinükleer ve kortikal materyalin sisin GİL optiği üzerinden tamamen geçmesi bütünüyle çıkarılması, PCO’nun geciktirilmesine yardımcı olur, Kornea epitelinde, iriste ve diğer göz dokula- Tripan mavisini ve indosiyanin yeşilini içeren rında ya travmaya yol açılmaması ya da göz ardı kapsül boyaları, beyaz veya matür katarakt edilebilir travmaya yol açılması, durumunda veya bulanık korneanın görüşü bozduğu durumlarda ön kapsülü boyamak için Ön ve arka kapsülün bütünlüğünün korunması, kullanılmaktadır. Uygun arka kamara GİL’inin kapsül içine yerleştirilmesi,

Tripan mavisinin ön kamarada kullanımı güven- tir. Daha şiddetli zonüler instabilite olguların- KATARAKT CERRAHİSİ lidir ve ön kapsülün görünürlüğünü artırır, da, standart kapsül germe halkasının yetersiz olabileceğinin ve bu olgularda modifiye CTR 14 Küçük pupillanın genişletilmesi; yeterli bü- veya kapsül germe segmentinin skleral sütür yüklükteki kapsüloreksisin yapılabilmesi üzerin- fiksasyonu için kullanılması gerektiğinin dikkate deki etkileri ve genel görüş imkânının azalması alınması önemlidir, nedeniyle, küçük pupilla cerrahi komplikasyon açısından bir risk faktörüdür. Belirli bir pupilla Küçük bir kesiden GİL’in kapsül içerisine büyüklüğünün sağladığı rahatlık seviyesi bir yerleştirilmesi ve santralizasyonu veya kapsül cerrahtan diğerine değişiklik gösterir. Küçük anatomisinin gerektirdiği şekilde GİL’in siliyer pupillanın dilatasyonu için çeşitli yöntemler sulkusta (sütür veya kapsüloreksisle optik captu- ve cihazlar tanımlanmıştır. Yardımcı cihazların re ile birlikte veya olmaksızın) veya ön kamarada kullanımı pupillanın OVD’ler, iris retraktörleri ve güvenli yerleştirilmesi, göz bebeği halkaları kullanılarak genişletilmesi- ni kapsar, Ameliyat sonrası göz içi basıncı (GİB) yüksel- mesini en aza indirmek için OVD’nin çıkarılması, Fakoemülsifikasyon sırasında nükleusu ve epinükleusu hareketlendirerek ve tam kortikal Tek başına yeterli stromal hidrasyonla aspirasyona imkân tanıyarak zonüler stresi azal- birlikte kesi büyüklüğü ve mimarisi, güvenli ve tan hidrodiseksiyon. Hidrodiseksiyon, PCO’nun kendiliğinden kapanan bir yara oluşturmuyor- geciktirilmesine de yardımcı olur, sa, sütür veya doku yapıştırıcılarıyla su geçirmez kesinin sağlanması. Kapsüloreksis ve küçük kesi yoluyla nük- leusun çıkarılmasına izin veren ‘divide and 3.5.1. Kesiler conquer’ veya ‘chopping’ benzeri teknikleri kullanarak nükleusu ayırma ve emülsifiye etme, Kesinin yeri, büyüklüğü ve tasarımı, hastanın orbita anatomisi, yerleştirilecek GİL’in türü, Kalan epinükleusun ve korteksin tamamen kesinin astigmatizma yönetimindeki rolü ve çıkarılması (uygun olduğunda ön ve arka kapsü- cerrahın deneyimi ve tercihini içeren çeşitli lün polisajı), etmenlere bağlıdır. Örneğin, kesi özelliklerinin değiştirilmesi ve dik akstan kesi yapılması önce- Kapsüloreksisten sonraki herhangi bir den var olan astigmatizmayı azaltabilir. zamanda kapsül boşluğu içerisine yerleştirilen kapsül germe halkaları (CTR), zonüler gerilimin Mümkün olduğunda, çeşitli nedenlerle küçük yeniden dağıtılmasına yardımcı olmak için kesi yapılan bir ameliyat tercih edilir. Küçük dışarı yönde genişleyici merkezkaç kuvveti kesiler, kendiliğinden kapanan yara yapılanması- sağlarlar. Kapsül germe halkası, zonüler zayıflık na yatkındır ve böylelikle güvenli kapama için ya bulunan, 4-6 saat kadranı genişliğinde zonüler sütüre ihtiyaç duyulmaz ya da az sayıda sütüre diyalizi olan veya genel zonüler zayıflığı bulunan ihtiyaç duyulur. Bu nedenle, hastanın aniden ha- olgularda endikedir. Kapsül germe halkalarının, reket etmesi veya ameliyat sırasında suprakoroid normal gözlerde CTR kullanılmamasıyla kıyas- kanamanın olması durumunda doğası gereği landığında santralizasyonu ve tilti iyileştirdiği daha güvenlidir ve ameliyat sonrasında daha az ve psödoeksfoliasyon sendromunda kullanıl- fiziki kısıtlama gerekir. Daha az erken postopera- dığında ameliyat sırasında zonül ayrılmasını ve tif enflamasyonla birliktelik gösterebilir. kapsül komplikasyonlarını azalttığı belirlenmiş-

KATARAKT CERRAHİSİ Son olarak, küçük kesiler büyük kesilere kıyasla kamara GİL veya ön kamara GİL yer almaktadır. 15 daha az istenmeyen astigmatik değişime yol Yeterli rezidüel kapsül desteğinin yokluğunda, açarlar ve refraksiyonun daha erken ve daha iyi arka kamara GİL’inin bacaklarının irise veya uzun vadeli stabilitesiyle sonuçlanırlar. skleraya dikilmesi gerekli olabilir. Gerekli olduğunda, büyük kesiyle yapılan Marjinal ışık ışınlarının para-aksiyel ışık ışın- manüel EKKE veya manüel küçük kesili katarakt larına görece proksimalde odaklandığı sferik cerrahisi, matür nükleus, zayıf zonül veya yüksek GİL’ler pozitif sferik aberasyona sahiptirler. Asfe- korneal dekompenzasyon riski gibi belirli kompli- rik GİL’ler, gözün sferik aberasyonunu azaltmak ke katarakt cerrahilerinde tercih edilebilir. veya ortadan kaldırmak üzere tasarlanmışlardır. Katarakt hastalarının %15 ila %29’u 1,5D’nin 3.5.2. Göz İçi Lensler üzerinde keratometrik astigmatizmaya sahiptir. Torik GİL’lerin, torik olmayan monofokal GİL’ler- Göz içi lens implantasyonu, belirli kontraen- le kıyaslandığında, gözlük bağımlılığını azalttık- dikasyonlar söz konusu olmadığında, afakiyi ları gösterilmiştir. İlaveten, insizyonel astigmatik düzeltmek için tercih edilen yöntemdir. Arka keratotomi ile kıyaslandığında düzeltmenin kamara GİL’inin kapsül içine yerleştirilmesi çoğu öngörülebilirliği ve stabilitesi daha yüksektir. Bir olguda ideal yöntemdir. torik GİL’inin etkili olması için korneal veya kera- Katlanabilir GİL’ler, küçük kesilerden yerleştiri- tometrik astigmatizmanın eksen ve gücünün lebilmeleri nedeniyle, günümüzde fakoemülsifi- hassas şekilde ölçülmesi gerekir ve GİL hassas kasyon sonrası en sık tercih edilen merceklerdir. ve kalıcı şekilde hizalanmalıdır. Presbiyopiyi Katlanabilir GİL’ler optik materyale göre sınıf- düzelten GİL’lerin veya monovizyonun kulla- landırılırlar: silikon, hidrofilik akrilik, hidrofo- nılması, katarakt cerrahisi sonrasında gözlük bik akrilik ve kollajen/hidroksi etil metakrilat bağımlılığını azaltarak yaşam kalitesini iyileşti- [HEMA]-kopolimeri bazlı. Bazen, zonüler rebilir. Bu seçeneklerin her birinde, hasta seçimi anormallikler veya ön veya arka kapsül yırtıkları kritik önemdedir. Hastalar, bu seçeneklerle nedeniyle GİL’in kapsül boşluğu dışındaki bir bağlantılı olarak görme kalitesinin bozulması yere yerleştirilmesi gerekli olabilir. Seçenekler olasılığı hakkında bilgilendirilmelidir. içerisinde siliyer sulkusa yerleştirilmiş arka

3.5.3. Enfeksiyon Profilaksisi Hepsinden önemlisi, randomize olmayan kont- KATARAKT CERRAHİSİ rollü çalışmalar ve ameliyat edilmeyen gözün Postoperatif enfeksiyonun önlenmesi, endof- kontrol grubunu oluşturduğu bir prospektif 16 talminin potansiyel olarak şiddetli neticeleri çalışma, konjonktival fornikste topikal %5 povi- nedeniyle son derece önemlidir. don iyot kullanılmasının bakteriyel yükü ve pos- toperatif enfeksiyon insidansını azalttığına dair Yara sızıntısıyla birlikte enfeksiyon insidansı kanıt sağlamıştır. Endoftalmi riskinin azaltılması arttığından, ameliyat tekniği dikkate alınmaksı- için intraoküler antibiyotiklerin kullanılması zın, su geçirmez kesinin dikkatle oluşturulması gerekmektedir. Avrupa Katarakt ve Refraktif ve kapatılması (sütürle veya sütür olmaksızın), Cerrahları Topluluğu (ESCRS) Endoftalmi Çalış- zorunludur. Artmış endoftalmi oranlarıyla sey- ma Grubunun yürüttüğü bir prospektif çalışma reden diğer etmenler içerisinde arka kapsülün intrakamaral sefuroksimle endoftalmi riskinde ameliyat sırasında açılması, vitreus kaybı, uza- anlamlı azalma oluştuğunu göstermiştir. mış ameliyat süresi, bağışıklık yetmezliği, aktif GİL bir yerleştirme kartuşu içinde katlanıp okü- blefarit, gözyaşı kanalının tıkanıklığı, kesinin ler yüzeyden kaçınarak kartuş yoluyla doğrudan inferiorda yapılması, lentiküler korteksin tam göz içine yerleştirildiğinde, intraoküler kontami- çıkarılamaması, erkek cinsiyet, ileri yaş, geç- nasyon olasılığı azaltılır. mişte intraoküler enjeksiyon yapılmış olması, düşük cerrahi hacim ve az deneyimli cerrah 3.5.4. Toksik Anterior Segment Sendromu yer almaktadır. Bununla birlikte, kesinin uygun şekilde kapatıldığı varsayıldığında, katarakt cer- Toksik anterior segment sendromu (TASS), tipik rahisi yönteminin endoftalmi riskini etkileyen olarak ameliyattan sonraki 12 ila 48 saat içeri- ana etmen olduğuna dair güçlü kanıt bulunma- sinde ortaya çıkan ve enfeksiyöz endoftalmiyi maktadır. taklit edebilen steril postoperatif enflamatuar reaksiyondur. TASS’de sıklıkla görülen klinik Konjonktival fornikse bulgular limbustan limbusa uzanan yaygın %5 povidon iyot korneal ödem, şiddetli ön kamara hücresi ve uygulanması, göz çevresi flare, fibrin ve hipopiyondur. Sekeller içerisinde derisinin %10 povidon atonik pupilla, sekonder glokom ve kornea iyot ile temizlenmesi, dekompenzasyonu yer alabilir. göz kapağı sınırları ve kirpiklerin dikkatle steril Birçok etmen TASS ile birliktelik gösterir, ancak örtülmesi ve ameliyat etiyolojinin kanıtlanması sıklıkla güçtür. Olası sonlandığında kamara içi nedenler içerisinde su kaynaklarından gelen ısı- antibiyotik uygulanması ya dayanıklı gram-negatif endotoksinler, aletleri gibi profilaktik stratejiler temizlemek için kullanılan kimyasal deterjan ve yaygın şekilde kullanılırlar. enzimler, temiz kornea kesilerinden merhem sızıntısı, enjekte edilen steril su, İV çözeltiler, denatüre (otoklavlanmış) oftalmik viskocerrahi cihazı ([OVD], diğer deyişle, kanüllerden ileri gelen viskoelastik kalıntıları), fizyolojik olmayan pH’ya ve osmolaliteye sahip çözeltiler,

GİL’in metalle kontaminasyonu, subkonjonkti- 3.6. Acil Ardışık (aynı günde) Bilateral KATARAKT CERRAHİSİ val antibiyotiğin kesiden sızıntısı, vitreus boşlu- Katarakt Cerrahisi ğunda kontamine silikon yapı bulunması, etilen 17 oksitle vitrektomi aletlerinin sterilizasyonu ve Çoğu oftalmoloji uzmanı acil ardışık bilateral GİL’in polisajında kullanılan bileşikler yer alır. katarakt ameliyatı yapmamakta ve aynı anda her iki gözün asla ameliyat edilmemesini öner- TASS ile en yaygın şekilde birliktelik gösteren mektedir. Acil ardışık bilateral katarakt cerrahisi etmenler oftalmik aletlerin yetersiz temizliği ve için bildirilen endikasyonlar içerisinde görme sterilizasyonuyla ilişkilidir. Fakoemülsifikasyon fonksiyonu açısından anlamlı bilateral katarakt ve irigasyon/aspirasyon el aletlerinin yetersiz varlığında genel anestezi ihtiyacı, hastanın bu temizlenmesi ve cerrahi aletlerin temizliği ve ameliyat için seyahatinin ve takibinin önemli sterilizasyonunda enzimatik temizleyicilerin, ölçüde zor olduğu durumlar ve hastanın sağlık deterjanların ve ultrason banyolarının uygunsuz durumunun ameliyatı tek cerrahi girişimle sınır- kullanımı da TASS’a neden olabilir. landırması gerekliliği yer alır. 3.5.5. Arka Kapsül veya Zonül Rüptürü Acil ardışık (aynı günde) ve geç ardışık (farklı günlerde) katarakt ekstraksiyonunu inceleyen Bildirilen arka kapsül yırtığı veya zonül rüptürü prospektif karşılaştırmalı çalışmalar, aynı günde oranları karmaşık olmayan olgularda %2 ila bilateral göz cerrahisinde bir miktar maliyet pars plana vitrektomi yapılmış yüksek riskli düşüşünü ve kısa vadeli fonksiyonel avantajını hastalarda %9 arasında değişmektedir. Arka bildirmektedir. Hastanın her iki göz için katarakt kapsül yırtıklarına ve vitreus kaybına yol açan ameliyatı yapılmasını tercih ettiği varsayıldı- risk faktörleri içerisinde ileri yaş, erkek cinsi- ğında, acil ardışık bilateral cerrahi hastayla yet, glokom, diyabetik retinopati, kahverengi dikkatle tartışılması gereken önemli avantaj ve veya beyaz katarakt, arka polar katarakt, arka dezavantajlara sahiptir. En önemlisiyse endof- segmentin ameliyat öncesi dönemde görüle- talmi veya TASS gibi her iki gözde potansiyel memesi, psödoeksfoliasyon sendromu, küçük olarak körlüğe yol açacak komplikasyon riskidir. pupilla, aksiyel uzunluğunun 26 mm’nin üzerin- Bu nedenle, ikinci göz povidon iyotla ayrıca de olması, sistemik alfa-1a (sistemik tamsulosin) hazırlanıp örtülerek ve yeni cerrahi alet ve farklı antagonistinin kullanılması, geçmişte travma irrigasyon çözeltileri, OVD ve ilaç kullanılarak öyküsü, hastanın düz yatamaması ve asistan farklı bir hastanın gözüymüş gibi tedavi edilme- doktorların yaptıkları katarakt cerrahisi yer alır. lidir. İki cerrahi girişimin kesin olarak birbirinden ayrılmasına ilişkin yönergeler izlenmediğinde Yukarıda listelenen etmenler bilinen risk faktör- ardışık cerrahi sonucu ortaya çıkan bilateral leridir. Bununla birlikte, posterior kapsüler ve endoftalmi olgu raporları yayınlanmıştır. Birinci zonüler komplikasyonlar, aşikâr predispozan göz ameliyat edilirken bir intraoperatif kompli- faktör olmaksızın da meydana gelebilmektedir. kasyon oluşursa, ikinci gözün ameliyatı yeniden Muhtemel komplikasyonların ve katarakt cerra- düşünülmeli ve ileri bir tarihte yapılmalıdır. hisi öncesinde risk değerlendirmesi güçlüğünün hastayla görüşülmesi faydalı olabilir. Acil ardışık bilateral cerrahinin bir diğer potansi- yel dezavantajı, ikinci göze ait ameliyat planının birinci gözde yapılan ameliyatın sonuçlarını esas alarak düzenlenememesidir.

CLINICAL PROTOCOL FOR CATARACT SURGERY 18 AMELİYAT SONRASI YÖNETİM 18

4 AMELİYAT SONRASI AMELİYAT SONRASI YÖNETİM YÖNETİM Hasta, ameliyat tamamlanıp günlük bakım ünite- edilmesini, tatmin edici optik düzeltmenin sağ- 19 sine götürüldükten sonra, rahat ise ve ağrı hisset- lanmasını, hastaya eğitim ve destek verilmesini miyorsa ve sığ ön kamara veya hifema benzeri bir ve ameliyat sonrası talimatlarının değerlendi- sorun yoksa taburcu edilebilir. rilmesini gerektirir. Komplikasyon yokluğunda, müteakip ameliyat sonrası ziyaretlerinin sıklığı ve Ameliyat sonrası dönem, çoğu komplikasyonun zamanlaması büyük oranda kesinin büyüklüğüne meydana geldiği ve stabil görme fonksiyonunun ve yapısına, sütürleri kesme veya alma ihtiyacına elde edildiği dönemdir. ve refraksiyon görme fonksiyonu ve gözdeki tıbbi rahatsızlığın ne zaman stabil hale geleceğine bağ- Fakoemülsifikasyon ameliyatına giren tüm hasta- lıdır. Olağan dışı bulgular, belirtiler veya komp- lar ameliyat sonrası değerlendirme takviminden likasyonlar meydana gelirse, ameliyat sonrası ve ameliyatın muhtemel yan etkilerinden haber- vizitlerin genellikle daha sık aralıklarla yapılması dar olmalıdır. Ameliyat sonrası ilk değerlendirme- gereklidir. nin ameliyattan sonraki 24 saat içerisinde yapıl- ması önerilir. Diğer ameliyat sonrası ziyaretlerin Oftalmoloji uzmanı, hastalara ameliyat sonrası kesin zamanı ameliyatın koşullarına ve kullanılan dönemde verilen öneri ve talimatları izleme ve yönteme, komplikasyonlara ve cerrahın ve hasta- bir sorun meydana geldiğinde hızla oftalmoloji nın tercihine bağlıdır. Postoperatif her muayene- uzmanını bilgilendirme sorumluluğunun kendi- nin bileşenleri aşağıdakileri içermelidir: ameliyat lerinde olduğunu bildirmelidir. Hastalar, muh- sonrası ilaçların kullanımı, yeni semptomlar ve temel komplikasyonların işaretleri ve belirtileri, hastanın yaptığı görme değerlendirmesini içeren göz koruması, faaliyetler, ilaçlar, gerekli ziyaretler öykü, görme fonksiyonunun ölçümü (örneğin, pin- ve acil bakıma erişim ayrıntıları hakkında bilgi- hole testi ve uygun olduğunda refraksiyon içeren lendirilmelidir. Hastalara, görmede önemli azal- görme keskinliği), GİB’nin ölçülmesi, yarıklı (slit) ma, ağrının artması, ilerleyici kızarıklık veya göz lamba biyomikroskopisi (konjonktiva, kornea, ön çevresinde şişme gibi belirtileri yaşarlarsa, bu kamara, GİL, kapsül ve yaranın değerlendirilmesi), belirtiler endoftalmi başlangıcına işaret ediyor yönetim planı. Fundoskopik değerlendirme, gör- olabileceğinden, derhal oftalmoloji uzmanıyla me fonksiyonu çok zayıf olduğunda veya retinal irtibata geçme talimatı verilmelidir. hastalık belirtileri bulunduğunda yapılır. Hastanın ideal görme fonksiyonuna imkân tanı- Postoperatif tedavide çoğunlukla topikal anti- yacak gözlüklerin reçete edilmesi için refraksiyo- biyotikler, kortikosteroidler ve steroid olmayan nun değerlendirileceği son bir vizit yapılmalıdır. anti-enflamatuar ilaçlar kullanılmaktadır. Topikal Refraksiyonun değerlendirildiği muayenenin ajanların kullanımındaki ideal rejimleri ortaya zamanlaması ve sıklığı hastanın ihtiyaçlarına ve koyan kontrollü araştırma bulunmamaktadır. ölçümün stabilitesine bağlı olarak değişmekte- Bu nedenle, bu ürünlerin herhangi birinin veya dir. Astigmatı azaltmak üzere, sütürler (kullanıl- tamamının tek başına veya birlikte kullanılması mışsa) oftalmoloji uzmanı tarafından kesilebilir ameliyatı yapan cerrahın kararıdır. veya alınabilir. Optik tashih çoğunlukla küçük kesi yapılan katarakt cerrahisinden sonraki 1 ila 4 Ameliyat sonrası muayenelerin sıklığı, ameliyatın hafta arasında ve sütürle kapatılmış büyük kesili sonucunun optimizasyonu ve komplikasyonla- katarakt çıkarma ameliyatından sonraki 6 ila 12 rın hızla tanınması ve yönetilmesi hedefini esas hafta arasında reçete edilebilir. alır. Bu, ameliyatın komplikasyonlarının hızla ve hassas şekilde tanısının konulmasını ve tedavi

CLINICAL PROTOCOL FOR CATARACT SURGERY 20 20 KATARAKT CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI

5 KATARAKT CERRAHİSİNİN KATARAKT CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI KOMPLİKASYONLARI Katarakt cerrahisi genellikle güvenli ve başarılı 21 bir işlem olmakla birlikte, ameliyat esnasın- daki veya ameliyat sonrasındaki herhangi bir aşamada komplikasyonlar meydana gelerek hasta için beklenen görme sonuçlarını bozabilir. Katarakt cerrahisinde ameliyat esnasında veya sonrasında sayısız komplikasyon gelişebilmesi- ne rağmen, kalıcı görme kaybıyla sonuçlananlar nadirdir. Majör komplikasyonlar potansiyel ola- rak görmeyi tehdit ederler ve bunların içerisinde enfeksiyöz vitreus kaybı, lens drop, endoftalmi TASS, intraoperatif suprakoroid hemoraji, CME, retina dekolmanı, kalıcı kornea ödemi, GİL’in dislokasyonu, ptozis, kornea dekompenzas- yonu, çift görme ve körlük yer alır. Bazı diğer komplikasyonlar yara sızıntısını, uzamış kornea ödemini, üveiti ve kalıcı GİB yüksekliğini içerirler. Ameliyat öncesi oküler eş zamanlı hastalıklar katarakt cerrahisinin sonucunu kötü yönde etkileyebilirler. Ambliyopi, yaşa bağlı maküle dejenerasyonu, diyabetik retinopati, epiretinal membran ve glokom gibi birçok eş zamanlı hastalık görme fonksiyonunda veya en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde (BCVA) yetersiz iyileşme potansiyeliyle birliktelik gösterir ve hastalar ameliyat öncesinde bilgilendirilmeli ve danışmanlık hizmeti sağlanmalıdır.

CLINICAL PROTOCOL FOR CATARACT SURGERY 22 AŞAMALI KLİNİK ÖZET 22

6 AŞAMALI KLİNİK ÖZET KATARAKT C AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME AMELİYAT OFTALMİK MUAYENE İdeal Katarakt Cerrah • En iyi düzeltilmiş görme keskinliğini ölçün, ◆ Güvenli, su geçirmez ke • Göz hizalanmasını ve hareketini muayene edin, ◆ Nükleer, epinükleer ve • Harici muayene yapın (gözkapakları, kirpikler, gözyaşı siste- çıkarılması, mi, göz çukuru), ◆ Ön ve arka kapsülün bü • Göz içi basıncını (GİB) ölçün, ◆ Uygun arka kamara gö • Ön segmenti yarıklı (slit) lambayla biyomikroskopik incele- tirilmesi, yin ve merceğin, vitreusun, makulanın, periferal retinanın ve ◆ Oftalmik visko-cerrahi c optik sinirin sikloplejik muayenesini yapın, sonunda viskoelastik ma • Yoğun katarakt durumunda arka segment ultrasonu yapın. ◆ Küçük pupillayı genişle kapsül germe halkaların TIBBİ DEĞERLENDİRME ve RİSK DEĞERLENDİRMESİ ◆ Su geçirmez kesinin sa • Hastanın ruhsal ve fiziksel durumunu değerlendirin, • İletişim bariyerlerini değerlendirin (konuşma, işitme vb), Endoftalmiye Yönelik • Belirli sistemik hastalıklar (örneğin, kronik obstrüktif ◆ Konjonktival fornikse % akciğer hastalığı, yeterince kontrol edilemeyen arteriyel kan ◆ Göz çevresi cildinin %1 basıncı veya diyabet, yakın geçmişte myokard enfarktüsü, ◆ Göz kapağı sınırlarının vb.) yönünden ameliyat öncesi tıbbi değerlendirme yapın, örtülmesi, • İntraoperatif gevşek iris sendromu (IFIS) riski yüksek oldu- ◆ Ameliyatın sonunda in ğundan, alfa blokörleri (tamsulosin) ameliyattan önce kesin, • Antikoagülan ilaçları (Warfarin ve Klopidogrel hariç) kes- meniz önerilmez. GİL GÜCÜNÜN HESAPLANMASI * , GİL SEÇİMİ** *, **Detaylar için sonraki sayfaya bakınız.

CERRAHİSİ T AŞAMASI AMELİYAT SONRASI DEĞERLENDİRME hisi Aşağıdakileri İçerir: ◆ Hastalara ameliyat sonrası değerlendirme tak- esi, vimi ve ameliyatın muhtemel yan etkileri ile ilgili kortikal materyalin bütünüyle bilgi verilmelidir, ◆ İlk ameliyat sonrası değerlendirme ameliyattan ütünlüğünün korunması, sonraki 24 saat içerisinde yapılmalıdır, öz içi lensinin kapsül içine yerleş- ◆ Diğer ameliyat sonrası muayenelerin kesin zama- nı ameliyatın koşullarına ve kullanılan yönteme, cihaz kullanımı ve ameliyatın komplikasyonlara ve cerrahın ve hastanın tercihi- addenin çıkarılması, ne bağlıdır. etme cihazlarının ve gerektiğinde nın kullanımı, Her ameliyat sonrası muayenenizin bileşenleri ağlanması. aşağıdakileri içermelidir: ◆ Ameliyat sonrası ilaçların kullanımı, yeni semp- k Profilaksi Stratejileri tomlar ve hastanın yaptığı görme değerlendir- %5 povidon iyot uygulanması, mesini içeren ameliyattan sonra geçen süredeki 10 povidon iyotla hazırlanması, öykü, ve kirpiklerinin dikkatle steril ◆ Görme fonksiyonunun ve GİB’nin ölçülmesi, ◆ Yarıklı (slit) lamba biyomikroskopisi, ntrakamaral antibiyotik verilmesi. ◆ Yönetim planı.

* GİL GÜCÜNÜN HESAPLANMASI recelerdeki presbiyopiyi düzeltmek için kul- AŞAMALI KLİNİK ÖZET lanılabilirler, ancak dikkatli hasta seçimi çok Uygun ameliyat sonrası kırılma için, ideal GİL önemlidir, 24 hesaplaması aşağıdakileri içerir: Torik GİL’ler, olağan preoperatif korneal astig- matı bulunan hastalarda tercih edilebilirler. Aksiyel uzunluğun hassas şekilde ölçülmesi, Merkezi kornea gücünün hassas şekilde öl- AMELİYAT SONRASI çülmesi, DEĞERLENDİRMEYE AİT Uygun GİL gücü hesaplama formülünün kul- NOTLAR: lanılması, Aşağıdaki koşullarda A-scan biyometrisinin • Postoperatif rejimler çoğunlukla topikal tekrarlanması: antibiyotikler ve kortikosteroidlerdir, ◆ Aksiyel uzunluğun 26 mm’nin üzerinde • Hastalara, görmede önemli azalma, ağ- veya 21 mm’nin altında olması, rının artması, ilerleyici kızarıklık veya göz ◆ Keratometrinin 47 diyoptrinin üzerin- çevresinde şişme gibi belirtileri yaşarlarsa, de veya 41 diyoptrinin altında olması, derhal oftalmoloji uzmanıyla irtibata geçme ◆ Astigmatın 2,5D’nin üzerinde olması, talimatı verilmelidir, ◆ İki göz arasındaki aksiyel uzunluk far- kının 0,7’den fazla olması, • Hastanın ideal görme fonksiyonuna imkân ◆ İki göz arasındaki keratometri farkı- tanıyacak gözlüklerin reçete edilmesi için nın 0,9’dan fazla olması. kırılmanın değerlendirileceği son bir ziyaret yapılmalıdır. Keratorefraktif cerrahi öyküsü bulunan has- talarda, gerçek korneal kırılma gücünü ayar- lanmış formülleri kullanarak hesaplayın, Arka kamara GİL’i siliyer sulkusa yerleştiril- diğinde, gücün 0 ila 1,5 diyoptri azaltılması düşünülmelidir. **GİL SEÇİMİ Ön kamara asferik GİL’leri özellikle geceleri daha iyi kontrast hassasiyeti ve görme per- formansı sağlarlar, Sferik GİL’ler, GİL desentralizasyonu riskini artıran zonüler rüptür ve astigmat gibi du- rumlarda veya hiperopik korneal refraktif cerrahi sonrasında kullanılırlar, Multifokal veya akomodatif GİL’ler, farklı de-

EK (1) amacı, hekimler için en iyi klinik uygulamaları KLİNİK PERFORMANS GÖSTERGELERİ Klinik Performans Göstergeleri standart hale getirmenin yanı sıra hastaların sağlık hizmetlerinden neler beklenmesi gerekti- Klinik performans göstergeleri, seçili rahatsızlı- ğini anlamalarına yardımcı olmaktır. Mayıs 2017 ğın yönetiminde klinik kaliteyi iyileştirmek ama- itibariyle kullanılan Katarakt Cerrahisi perfor- cıyla Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanmış mans göstergeleri aşağıda yer almaktadır. olup http://www.kalite.saglik.gov.tr/ adresin- den erişilebilmektedir. Bu göstergelerin Katarakt Cerrahisi Klinik Performans Göstergeleri Standartlar Göstergeler Formül K.S.1 Tüm hastaların etkin bir K.1. Katarakt operasyonu Katarakt operasyonu sırasında ön vitrektomi katarakt operasyonu geçirmesi sırasında ön vitrektomi ve/veya ve/veya vitreoretinal cerrahi yapılan hasta sayısı sağlanmalıdır. vitreoretinal cerrahi yapılan ________________________________________ X 100 hasta oranı Katarakt operasyonu yapılan göz sayısı K.S.1 Tüm hastaların etkin bir K.2. Katarakt operasyonu son- Katarakt operasyonu geçiren hastalarda toplam yatış katarakt operasyonu geçirmesi rası ortalama yatış gün sayısı g__ü_n_s_a_y_ıs_ı________________________________ X 100 sağlanmalıdır. Katarakt operasyonu yapılan göz sayısı K.S.1 Tüm hastaların etkin bir K.3. Katarakt operasyon Katarakt operasyon sonrası bir ay içinde 25 katarakt operasyonu geçirmesi sonrası bir ay içinde endoftalmi _en__d_o_ft_a_lm__i_t_e_s_p_it_e_d_i_le_n__g_ö_z_s_a_y_ıs_ı____________ X 100 sağlanmalıdır. görülme oranı Katarakt operasyonu geçiren göz sayısı K.S.1 Tüm hastaların etkin bir K. 4. Katarakt operasyonu son- Operasyon sonrası bir - üç ay içinde endoftalmi tespit katarakt operasyonu geçirmesi rası bir - üç ay içinde endoftal- edilen göz sayısı sağlanmalıdır. mi görülme oranı ________________________________________ X 100 Katarakt operasyonu geçiren göz sayısı K.S.2 Operasyon sonrası K.5. Katarakt operasyonu Katarakt Operasyonu sonrası bir ay içinde hastanın orta ve uzun vadede sonrası bir ay içinde glokom glokom (göz inflamasyonuna bağlı sekonder glokom) ameliyata bağlı oluşabilen görülme oranı tespit edilen göz sayısı problemlerden (sekellerden) ________________________________________ X 100 korunması sağlanmalıdır. Katarakt operasyonu geçiren göz sayısı K.S.2 Operasyon sonrası K.6. Katarakt operasyonu son- Katarakt Operasyonu sonrası hastanın orta ve uzun vadede rası bir - üç ay içinde glokom bir - üç ay içinde glokom (göz inflamasyonuna bağlı ameliyata bağlı oluşabilen görülme oranı _se_k_o_n_d__e_r _g_lo_k_o_m__)_t_e_sp__it_e_d_i_le_n__g_ö_z_s_a_y_ıs_ı______ X 100 problemlerden (sekellerden) K.7. Katarakt Operasyonu Katarakt operasyonu geçiren göz sayısı korunması sağlanmalıdır. sonrası üç ay içinde Reopera- Operasyon sonrası üç ay içinde reoperasyon yapılan K.S.2 Operasyon sonrası syon oranı _gö__z_s_a_y_ıs_ı________________________________ X 100 hastanın orta ve uzun vadede K.8. Katarakt operasyonu Katarakt operasyonu geçiren göz sayısı ameliyata bağlı oluşabilen sonrası altı ay içinde görmeyi Operasyon sonrası altı ay içerisinde sekonder katarakt problemlerden (sekellerden) azaltan arka kapsül kesafeti gelişen göz sayısı korunması sağlanmalıdır. gelişme oranı ________________________________________ X 100 K.S.2 Operasyon sonrası K. 9. Katarakt operasyonu Katarakt operasyonu geçiren göz sayısı hastanın orta ve uzun vadede sonrası bir yıl içinde Dekolman Katarakt operasyonu sonrası bir yıl içinde ameliyata bağlı oluşabilen veya yırtık görülme oranı dekolman veya yırtık görülen göz sayısı problemlerden (sekellerden) ________________________________________ X 100 korunması sağlanmalıdır. Katarakt operasyonu geçiren göz sayısı K.S.2 Operasyon sonrası hastanın orta ve uzun vadede ameliyata bağlı oluşabilen problemlerden (sekellerden) korunması sağlanmalıdır. K.S.2 Operasyon sonrası K.10. Katarakt operasyonu Katarakt operasyonu sonrası onbeş gün içerisinde hastanın orta ve uzun vadede sonrası onbeş gün içerisinde _ko__n_tr_o_l_e_g_e_le_n__g_ö_z_s_a_y_ı_sı____________________ X 100 ameliyata bağlı oluşabilen kontrole gelen hasta oranı Katarakt operasyonu geçiren göz sayısı problemlerden (sekellerden) korunması sağlanmalıdır.

EK (2) ADAPTASYON SÜRECİ Adaptasyon Süreci 26 Bu protokol Türk Oftalmoloji Derneğinden Prof. Dr. İzzet Can, Prof.Dr. Özlem Evren Kemer ve Doç. Dr. Tamer Takmaz, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinden Doç.Dr. Rabia Kahveci ve Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Mü- dürlüğünden Uzman Ali Rıza Demirbaş’tan oluşan çalışma grubu üyelerinin katkılarıyla hazırlanmış- tır. Protokolün tasarımı ve yayına hazırlanması sürecine ise Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğünden Grafiker Selda Can katkıda bulunmuştur. Protokolün geliştirilmesi ve içerik ile önerilerin Türkiye’de yerel bağlama uyarlanması sürecinde aşağıdaki kaynaklar kullanılmıştır. American Academy of Ophthalmology (2016). ‘Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern’. Elsevier Inc., ISSN: 0161-6420-16. Nepal Ophthalmic Society (2015). ‘Cataract Surgery Protocol’ Ministry of Health & Populati- on, Nepal. The Royal College of Ophthalmologists (2010). Cataract Surgery Guidelines, Retrieved from: htt- ps://www.rcophth.ac.uk/ on 4th March 2017. Rajavi Z, Javadi MA, Daftarian N, Safi S, Nejat F, Shirvani A, et al. (2015). Customized clinical practice guidelines for management of adult cataract in Iran. J Ophthalmic Vis Res;10: 445-60. Hooper et al. (2008) Canadian Ophthalmo- logical Society evidence-based clinical practice guidelines for cataract surgery in the adult eye. Canadian Journal of Ophtalmology, Volume 43, Supplement 1.