แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

แนวทางการพยาบาล Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke โดย สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย์ (ฉบบั สมบูรณ์ 2558)

แนวทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง สำ� หรับพยาบาลทัว่ ไป Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke โดย สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย์ (ฉบับสมบรู ณ์ 2558)

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาลท่ัวไป เป็น เคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านการพยาบาลที่เหมาะสม กับทรัพยากร และเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพ ที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน ให้เป็นไปในแนวทางเดียวกันของพยาบาลวิชาชีพท่ัวไป ใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพและคมุ้ คา่ ขอ้ แนะนำ� ตา่ งๆ ในแนวทางการพยาบาลนไ้ี มใ่ ชข่ อ้ บงั คบั ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั แิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนำ� นไ้ี ดใ้ นกรณที ส่ี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไป หรอื มเี หตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณอนั เป็นทย่ี อมรับในสงั คม ISBN : 978-974-422-810-9 พมิ พ์ครัง้ ที่ 1 : 2559 บรรณาธิการ : นางนลินี พสุคนั ธภคั นางสายสมร บริสุทธิ์ ผศ.ดร.วันเพ็ญ ภิญโญภาสกลุ จดั พิมพโ์ ดย : สถาบนั ประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพท์ ่ี : บรษิ ัท ธนาเพรส จำ� กดั 9 ซอยลาดพรา้ ว 64 แยก 14 แขวงวังทองหลาง เขตวงั ทองหลาง กรุงเทพฯ 10310 โทร. 0-2530-4114 โทรสาร 0-2108-8951 E-mail : [email protected]

ค�ำนยิ ม โรคหลอดเลือดสมอง (stroke, cerebrovascular disease) เปน็ โรคทางระบบประสาททมี่ คี วามรนุ แรง ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ครอบครัว เศรษฐกิจ และสังคม เป็นโรคท่ีพบบ่อยในวัยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุทั่วโลก โรคน้ี พบว่าเป็นสาเหตุการตายที่ส�ำคัญเป็นอันดับ 3 รองจากโรคหัวใจและโรคมะเร็ง รายงานจาก WHO พบอุบัติการณ์ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมองทว่ั โลกประมาณ 15 ลา้ นคนในแตล่ ะปี และพบวา่ โดยเฉลยี่ ทกุ ๆ 6 วนิ าที จะมคี นเสยี ชวี ติ จากโรคหลอดเลอื ดสมองอย่างนอ้ ย 1 คน โดยในปี พ.ศ. 2563 จะมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเพม่ิ ข้นึ เป็น 2 เท่า นอกจากนย้ี งั พบวา่ โรคหลอดเลือดสมองเปน็ โรคท่เี ปน็ สาเหตกุ ารเสียชวี ติ ทส่ี �ำคัญอนั ดบั 1 ในเพศหญิงและอันดับ 2 ในเพศชาย และเป็นโรคท่ีส่งผลกระทบต่อท้ังผู้ป่วย ครอบครัว รวมท้ังระบบสุขภาพไทยในปัจจุบัน อีกท้ังการรักษา โรคหลอดเลอื ดสมอง มกี ารพฒั นากา้ วหนา้ และทนั สมยั มากขน้ึ บคุ ลากรทางการพยาบาลจงึ ตอ้ งพฒั นาองคค์ วามรดู้ า้ น การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ให้สอดคล้องกับแนวทางการรักษาของแพทย์ สถาบันประสาทวิทยาเป็นสถาบันชั้นน�ำด้านโรคระบบประสาทในระดับสูงกว่าตติยภูมิ และเป็นศูนย์ ความเป็นเลิศโรคหลอดเลือดสมอง ได้ตระหนักถึงความจ�ำเป็นและเร่งด่วนของปัญหาดังกล่าว จึงได้ด�ำเนินการ จดั ทำ� แนวทางการพยาบาลผู้ปวยโรคหลอดเลือดสมองโดยรว่ มกบั ผทู้ รงคุณวฒุ ิและผู้เชย่ี วชาญท่ัวประเทศ ท้ายสุดน้ี สถาบันประสาทวิทยาหวังเป็นอย่างย่ิงว่า “แนวทางการรักษาพยาบาลโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาลท่ัวไป” ฉบับนี้จะเกิดประโยชน์ส�ำหรับพยาบาลท่ีน�ำความรู้ท่ีได้รับไปประยุกต์ใช้ได้ถูกต้องและ เป็นมาตรฐานเดียวกนั ทัว่ ประเทศ เพอ่ื ให้ประชาชนมคี ุณภาพชวี ติ ท่ดี ี ในโอกาสน้ขี อแสดงความช่นื ชมคณะผู้จัดทำ� ฯ และคณะทำ� งานฯ ทไ่ี ดผ้ ลติ ผลงานคณุ ภาพอนั จะเกดิ ประโยชนแ์ กผ่ ใู้ ช้ คอื พยาบาลทวั่ ไป และหวงั วา่ ผทู้ ไี่ ดอ้ า่ นแนวทาง การพยาบาลฯ ฉบับน้จี ะไดร้ บั ประโยชน์สมดงั ความตัง้ ใจของคณะทำ� งานฯ และขอขอบคณุ ผูม้ ีสว่ นเกี่ยวข้องทุกทา่ น ท่ีได้ให้ความร่วมมืออย่างดีในการจัดท�ำ รวมท้ังกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ที่สนับสนุนการด�ำเนินงาน ในครง้ั นีเ้ ปน็ อยา่ งดยี ่ิง (นายแพทย์อดุ ม ภู่วโรดม) ผูอ้ �ำนวยการสถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสขุ Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke iii

คำ� น�ำ โรคหลอดเลือดสมอง เป็นโรคที่พบบ่อยท่ีสุดโรคหน่ึงของโรคทางระบบประสาท และเป็นสาเหตุการตาย ที่ส�ำคัญในอันดับต้นๆ ของประเทศ โรคน้ีถ้าหากได้รับการรักษาไม่ทันท่วงที ส่วนใหญ่ จะมีความพิการหลงเหลือ ตามมา ดังน้ัน ในปี 2544 สถาบันประสาทวิทยาในฐานะเป็นสถาบันเฉพาะทาง ของโรคระบบประสาทได้ตระหนักถงึ ปญั หาดังกล่าว ไดข้ อความร่วมมอื กบั สถาบันทางวิชาการ ตา่ งๆ จัดท�ำ แนวทางการรักษาโรคหลอดเลอื ดสมอง 2547 และ แนวทางการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อดุ ตนั ดว้ ยการฉดี ยาละลายลมิ่ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดำ� ในป2ี 549 และแนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง สำ� หรบั พยาบาล เพอื่ เปน็ แนวทางในการดแู ลรกั ษาโรคหลอดเลอื ด สมองใหม้ ีประสิทธภิ าพ สามารถน�ำไปใช้ในการรักษาพยาบาลใหเ้ หมาะสมกบั บริบทแต่ละพ้นื ที่ไดม้ ากที่สดุ จากการเผยแพร่แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาล พบว่าพยาบาล ผู้ดูแลผ้ปู ว่ ย สามารถนำ� ไปพัฒนาและประยกุ ตใ์ ช้ในองค์กรซง่ึ เปน็ ประโยชนต์ อ่ ผู้ปว่ ยเป็นอย่างย่ิง เป็นผลให้บคุ ลากร ทางการพยาบาลต้องพัฒนาองค์ความรู้ในด้านการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองควบคู่กับแนวทางการรักษา ของแพทย์ ดังนั้นเพ่ือให้การดูแลรักษาพยาบาลได้ครอบคลุมองค์รวม ทางสถาบันประสาทวิทยาจึงได้ ขอความ ร่วมมือกับสถาบันวิชาการต่างๆ ปรับปรุงแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ท่เี คยพิมพไ์ วใ้ นปี 2545 ปี 2550 และ ปี 2554 เพ่ือเป็นแนวทางการพยาบาลใหท้ ันต่อสถานการณ์และสอดคลอ้ งกบั แนวทางการรักษาของแพทย์ให้เป็นปัจจุบันมากท่ีสุด จึงได้จัดท�ำแนวทางฉบับปรับปรุง แต่พยาบาลผู้ปฏิบัติจะต้อง ตระหนักว่าแนวทางการพยาบาลนี้เปรียบเสมือนค�ำแนะน�ำส�ำหรับการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลเท่าน้ัน ส่วนผลท่ี คาดหวังจากกิจกรรมดังกล่าวจะต้องก�ำหนดเป้าหมายให้สอดคล้องกับบริบทของในแต่ละพื้นท่ี ท้ังน้ีข้ึนกับดุลยพินิจ ของทมี ผู้ดแู ลผ้ปู ่วยในพ้นื ที่หนว่ ยงานขณะน้ันเป็นส�ำคัญ คณะผู้จดั ท�ำ

คณะทำ� งานแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง ส�ำหรบั พยาบาล 1. นางนลิน ี พสคุ ันธภัค ประธานโครงการ 2. นางวาริณ ี ด้วงเงิน รองประธานโครงการ 3. นางบุปผา ศภุ นนั ทนานนท ์ คณะท�ำงาน 4. นางนัยนา พัศดรุ กั ษา คณะทำ� งาน 5. นางณฐั ศรณั ย ์ ฐติ กิ ลุ วานิช คณะทำ� งาน 6. นางอารรี ัตน์ วรพิมล คณะท�ำงาน 7. นางสายสมร บรสิ ทุ ธ ์ิ คณะทำ� งาน 8. นางศิรประภา บศุ ยพงศ์ชัย คณะทำ� งาน 9. นางสาวขวญั จิตต์ ประเสริฐทรง คณะทำ� งาน 10. นางปราน ี แก้วสิงห ์ คณะทำ� งาน 11. นางสุวรรณา วภิ าคสงเคราะห ์ คณะท�ำงาน 12. นางสดุ าสวรรค์ เจีย่ มสกุล คณะท�ำงาน 13. นางธัญพิมล เกณสาคู คณะทำ� งาน 14. นางระวีวรรณ พสิ ิฐพงศธ์ ร คณะท�ำงาน 15. นางสาวสาลนิ ี ไทยธวัช คณะท�ำงาน 16. นางจนิ ตนา ฉตั รกุลกวิน คณะท�ำงาน 17. นางสาวบญุ เยอื น โสดยวง คณะท�ำงาน 18. นางสาวจริ าภรณ ์ วาสนาสรุ ยิ พงศ ์ คณะทำ� งาน 19. นางสาวอ�ำพร อบุ ลธชาต ิ คณะท�ำงาน 20. นางสาววรรณา ธนาวิวิธพร คณะทำ� งาน 21. นางสาวสนิ ี ยมาภยั คณะทำ� งาน 22. นางเตอื นใจ สนิ อ�ำไพสทิ ธิ์ คณะทำ� งาน 23. นางอญั เชญิ ชัยล้อรตั น์ คณะทำ� งาน 24. นางสาวประไพ บุญยเ์ จรญิ เลศิ คณะทำ� งาน 25. นางสาวเจริญศรี เอ้อื อารีพนั ธ ์ุ คณะท�ำงาน 26. นางจนิ นั ตธ์ า ไพธนโรจน ์ คณะทำ� งาน 27. ผศ.ดร.วันเพ็ญ ภญิ โญภาสกลุ คณะท�ำงาน 28. ผศ.ดร.ศรนั ยา โฆสติ ะมงคล คณะท�ำงาน 29. พ.ท.หญิงวรรณวมิ ล ลม้ิ วงษ์ทอง คณะท�ำงาน 30. พ.ต.หญงิ มัณฑนา เกวียนสูงเนิน คณะทำ� งาน 31. นางสาวอรุณ ี รตั นนิเทศก์ คณะทำ� งาน 32. นางสมุ าล ี ประกอบจรรยา คณะท�ำงาน Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke v

33. นางแสงมณ ี ทรัพยเ์ มือง คณะทำ� งาน 34. นางพัชรินทร์ เกษบุรมย์ คณะทำ� งาน 35. นางสาวจันทรา แก้วภักด ี คณะท�ำงาน 36. นางสาวมณี พวงศุภวิวฒั น์ คณะทำ� งาน 37. นางสาวจนิ ดา รัตนะจ�ำเรญิ คณะทำ� งาน 38. นางสาวจันทนา จนิ าวงศ์ คณะท�ำงาน 39. นางนดั ดา วอนกล�่ำ คณะท�ำงาน 40. นางสาวจรรยารกั ษ ์ สุพฒั น์ เลขานุการคณะท�ำงาน 41. นางธญั ชนก เกษมสนั ต์ ณ อยธุ ยา ผ้ชู ว่ ยเลขานกุ าร คณะท�ำงาน 1 42. นางทองขาว สามคุม้ พิมพ ์ ผ้ชู ว่ ยเลขานกุ าร คณะทำ� งาน 2 vi แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองสำ� หรบั พยาบาลทั่วไป

สารบญั หนา้ บทนำ� 1 ข้อแนะนำ� การใช้ “แนวทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง” 2 แผนภมู ทิ ี่ 1 ผู้ป่วยท่สี งสัยมอี าการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออดุ ตัน 3 ภายใน 4.5 ชัว่ โมง ขอ้ บ่งชีแ้ ละขอ้ หา้ มของการให้ยาละลายลิ่มเลอื ดทางหลอดเลือดด�ำ 6 ภายใน 3-4.5 ช่วั โมง หลงั จากเกดิ อาการ แนวทางการส่งต่อ โรงพยาบาลที่มีศกั ยภาพสูงกว่า 9 10 แผนภูมทิ ี่ 2 ผู้ป่วยทสี่ งสัยมีอาการแสดงของโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรืออดุ ตนั ต้ังแต่ 4.5-72 ชว่ั โมง แนวทาง การประเมนิ ผู้ป่วยทางระบบประสาท 11 แผนภูมิที่ 3 ผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองตบี และอดุ ตัน (ischemic stroke) 13 ทีม่ อี าการรนุ แรง* เขา้ พักรกั ษาใน หอผู้ปว่ ย Stroke unit หรือ หอผ้ปู ว่ ยหนัก (critical* GCS ≤ 10/NIHSS≥ 15) แผนภมู ทิ ี่ 4 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic stroke) 14 ท่มี อี าการรนุ แรง*เขา้ พกั รกั ษา ในหอผปู้ ว่ ยหนกั (critical* GCS ≤ 8)23 ผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก ( hemorrhagic stroke) ที่มอี าการวิกฤต เขา้ พกั รักษาในแผนกศลั ยกรรมประสาท แผนภูมทิ ี่ 5 ผปู้ ่วย Ischemic stroke และ Hemorrhagic stroke ที่มอี าการไม่รุนแรง 15 เข้าพักรกั ษาในโรงพยาบาล (Non critical*; GCS > 10 , NIHSS< 15) แนวทาง การประเมนิ สภาพท่ัวไปของผปู้ ่วยและครอบครัว 16 แนวทาง การประสานงานกบั หนว่ ยงานทเี่ กี่ยวข้องกับการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 16 แนวทาง การเตรยี มผปู้ ว่ ยสง่ ตรวจพเิ ศษ 16 Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke vii

หน้า แผนภมู ิที่ 6 การดูแลผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองแบบประคบั ประคอง 18 ภาคผนวก ภาคผนวกที่ 1 การพยาบาลเพื่อใหค้ วามรูเ้ ก่ยี วกับการปฏบิ ตั ิตัวและปอ้ งกันโรคหลอดเลือดสมอง 19 ในรายท่ีไม่จ�ำเป็นตอ้ งเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล (Non admit) ภาคผนวกท่ี 2 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองในรายท่ตี ้องรบั รักษาไว้ในโรงพยาบาล 25 ภาคผนวกท่ี 3 การพยาบาลผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองแตก 31 ภาคผนวกที่ 4 แนวปฏิบัตกิ ารพยาบาลผู้ป่วยที่มสี ายระบายน้�ำไขสนั หลงั ออกจากโพรงสมอง 39 ภาคผนวกที่ 5 แนวทางปฏบิ ัติการกลืนอย่างปลอดภยั ในผปู้ ว่ ยทมี่ ีการกลืนลำ� บาก 41 ภาคผนวกที่ 6 การดแู ลผ้ปู ว่ ยท่ไี ดร้ ับรังสีรว่ มรักษาในกลมุ่ ผูป้ ่วยระบบประสาท 44 ภาคผนวกที่ 7 การพยาบาลเพอื่ วางแผนการจำ� หน่ายและดูแลตอ่ เนอ่ื งที่บ้าน 46 ภาคผนวกท่ี 8 การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคับประคอง (palliative care) 52 ภาคผนวกที่ 9 แบบประเมนิ กิจวัตรประจำ� วัน Barthel Index 54 ภาคผนวกท่ี 10 PRASAT NEUROGICAL INSTITUTE 56 THROMBOLYSIS CHECK LISTNIHSS SCORE SHEET THE MODIFIED RANKIN SCALE 63 ภาคผนวกท่ี 11 สถานบริการทีส่ ามารถใหบ้ ริการผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองไดต้ ลอด 24 ชวั่ โมง 64 รายช่ือโรงพยาบาลเครอื ข่ายหน่วยบรกิ ารโรคหลอดเลอื ดสมอง 65 แบง่ ตามเขตบรกิ ารสุขภาพ 13 เขต 70 เอกสารอ้างองิ viii แนวทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองส�ำหรบั พยาบาลทั่วไป

บทน�ำ โรคหลอดเลือดสมอง (stroke, cerebrovascular disease) เป็นโรคทางระบบประสาทที่มีความรุนแรง ส่งผลกระทบตอ่ ผู้ปว่ ย ครอบครวั เศรษฐกจิ และสังคม เป็นโรคที่พบบ่อยในวัยผใู้ หญ่และผูส้ ูงอายทุ ่วั โลก ในประเทศ ท่ีพัฒนาแล้ว พบเป็นสาเหตุการตายท่ีส�ำคัญเป็นอันดับ 3 รองจากโรคหัวใจและโรคมะเร็ง รายงานจาก WHO พบอุบัตกิ ารณ์การเกิดโรคหลอดเลอื ดสมองทัว่ โลกประมาณ 15 ลา้ นคนในแต่ละปี และพบวา่ โดยเฉลย่ี ทุกๆ 6 วินาที จะมีคนเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองอย่างน้อย 1 คน โดยในปี พ.ศ. 2563 จะมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เพ่ิมขึ้นเป็น 2 เท่า นอกจากน้ียังพบว่า โรคหลอดเลือดสมองยังเป็นสาเหตุของการสูญเสียปีสุขภาวะ (disability adjusted life year; DALY) ทสี่ �ำคัญอนั ดับ 2 ท้ังในชายและหญิง (World Health Organization, 2015) ในประเทศไทย พบวา่ โรคหลอดเลอื ดสมองเปน็ สาเหตสุ �ำคัญของการสญู เสียชีวิตเปน็ อันดบั ที่ 3 ในเพศชาย รองจากอุบัตเิ หตจุ ราจรและการบรโิ ภคเครือ่ งดื่มแอลกอฮอล์ และอนั ดับท่ี 2 ในเพศหญงิ รองจากโรคเบาหวาน และ เปน็ สาเหตุหลกั ของการสญู เสยี ปสี ขุ ภาวะทีส่ ำ� คญั ของประเทศ ในปี พ.ศ. 2552 (สถิติกระทรวงสาธารณสขุ , 2556) นอกจากนยี้ งั พบวา่ โรคหลอดเลอื ดสมองมอี ตั ราปว่ ยทม่ี แี นวโนม้ เพม่ิ ขนึ้ ตามลำ� ดบั โดยมอี ตั ราปว่ ยทวั่ ประเทศ 252.59 ต่อประชากร 100,000 คน ในปี พ.ศ. 2547 และเพิ่มเป็น 354 ต่อประชากร 100,000 คน ในปี พ.ศ. 2555 (สมาคม โรคหลอดเลือดสมองไทย, 2557) โรคหลอดเลือดสมองจึงเป็นโรคท่ีมีความส�ำคัญย่ิงโรคหน่ึงของประชากรไทย ดงั นน้ั การจดั ทำ� แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองสำ� หรบั พยาบาลทวั่ ไปใหเ้ ปน็ มาตรฐาน ทนั สมยั และ สอดคลอ้ งกับแนวทางรักษาโรคนจ้ี ึงเป็นส่งิ จ�ำเป็น เพ่อื ให้พยาบาลใหก้ ารดูแลที่มีประสทิ ธิภาพ ปลอดภัย เกิดผลลัพธ์ ทด่ี ีต่อผู้ป่วย องคก์ ารอนามยั โลกไดก้ ำ� หนดคำ� จำ� กดั ความของโรคหลอดเลอื ดสมองไวด้ ังน้ี “Rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death, with no apparent cause other than a vascular origin”6 การวนิ จิ ฉยั โรคหลอดเลอื ดสมอง ยงั คงถอื วา่ การวนิ จิ ฉยั ทางคลนิ กิ เปน็ สง่ิ สำ� คญั โดยทว่ั ไปการวนิ จิ ฉยั เรมิ่ จาก การประเมนิ อาการทางคลนิ กิ โดยผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองสว่ นใหญจ่ ะมอี าการทางระบบประสาทเปน็ แบบเฉพาะที่ เช่น ออ่ นแรงครึ่งซีก กลืนล�ำบาก พูดลำ� บาก เดินเซ ตามองไมเ่ หน็ มองเหน็ ภาพซอ้ น เวียนศีรษะ โดยทีอ่ าการเหล่าน้ี จะเป็นอย่างเฉียบพลัน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไปใน 2-3 วัน หรือดีขึ้นแล้ว เลวลงได5้ และถ้าผู้ปว่ ยมปี จั จัยเส่ยี ง เชน่ ความดนั โลหิตสงู เบาหวาน สบู บหุ รี่ โรคหัวใจ ก็ช่วยสนบั สนุนการวินจิ ฉัย โรคหลอดเลอื ดสมองมากย่งิ ขน้ึ ปัจจุบันวิธีการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้พัฒนาไปอย่างต่อเน่ือง วิธีท่ีได้รับการยอมรับในปัจจุบัน วธิ หี นงึ่ ไดแ้ ก่ การใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดำ� ในโรคหลอดเลอื ดสมองตบี อดุ ตนั ซง่ึ มขี อ้ จำ� กดั ในการดำ� เนนิ การ หลายประการ7 เช่น มีการตรวจวินิจฉัยและเร่ิมให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำภายใน 4.5 ช่ัวโมงแรก หลังเกิดอาการ สามารถปฏิบัติได้ในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมทางด้านบุคลากร เช่น ประสาทแพทย์หรือ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน / อายุรแพทย์ท่ีได้รับประกาศนียบัตรฝึกอบรมการให้ยาละลายล่ิมเลือดทางหลอดเลือดด�ำ CT brain ห้องผา่ ตัด ห้องปฏบิ ัติการ เป็นตน้ (ดรู ายละเอียดในแนวทางการสง่ ตอ่ โรงพยาบาลทีม่ ศี ักยภาพสูงกวา่ หน้า 9) Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 1

ขอ้ แนะนำ� การใช้ “แนวทางการพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง” แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองฉบับนี้ จัดท�ำขึ้นเพื่อให้พยาบาลท่ัวไป ได้ให้การพยาบาล ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง สอดคล้องกับแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันส�ำหรับแพทย์ แนวทาง การรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันด้วยการฉีดยาละลายล่ิมเลือดทางหลอดเลือดด�ำ แนวทางเวชปฏิบัติ โรคหลอดเลือดสมองแตกส�ำหรับแพทย์ และมาตรฐานการพยาบาล โดยเริ่มต้ังแต่ผู้ป่วยเข้ามายังสถานบริการ จากแผนกผู้ป่วยนอก ห้องฉกุ เฉนิ หอผปู้ ่วยใน การผา่ ตดั จนกระท่ังการดแู ลต่อเนอ่ื งทบ่ี ้าน ดังน้ี ก. ผปู้ ว่ ยทส่ี งสัยมอี าการโรคหลอดเลอื ดสมองภายใน 4.5 ชั่วโมง ให้พิจารณาแผนภมู ทิ ี่ 1 (หน้า 3) พรอ้ มกับดแู นวทางการพยาบาลเบื้องต้นเม่อื ผู้ป่วยมาถงึ ห้องฉกุ เฉนิ (หน้า 4) ข. ผู้ปว่ ยท่สี งสัยมีอาการโรคหลอดเลอื ดสมอง มากกวา่ 4.5-72 ชว่ั โมง ใหพ้ จิ ารณาแผนภมู ิท่ี 2 (หน้า 10) โดยพยาบาลในแผนกผปู้ ว่ ยนอกหรือหอ้ งฉุกเฉนิ เป็นผูค้ ดั กรอง ค. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ischemic stroke) ที่มีอาการรุนแรงเข้าพักรักษาใน หอผู้ป่วย Stroke unit หรือหอผู้ป่วยหนัก (critical* GCS ≤ 10/NIHSS > 15) ให้พิจารณา แผนภมู ิที่ 3 (หนา้ 13) โดยแยกตามการประเมินระดับความรู้สกึ ตวั Glasgow coma scale ซง่ึ มคี ะแนนรวมสงู สดุ เทา่ กับ 15 คะแนน (รายละเอียดในแนวทางการประเมินผปู้ ่วยทางระบบประสาท หน้า 11) - ผูป้ ว่ ยวกิ ฤต (Glasgow coma scale < 10) - ผ้ปู ่วยไม่วิกฤต (Glasgow coma scale > 10) ในกรณที แ่ี พทยว์ นิ จิ ฉยั วา่ เปน็ ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองแตก (hemorrhagic stroke) ทมี่ อี าการรนุ แรง* เขา้ พักรักษาในหอผูป้ ว่ ยหนัก (critical* GCS ≤ 8) ให้พิจารณาแผนภูมิที่ 4 (หนา้ 14) ง. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ischemic stroke) และผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก (hemorrhagic stroke) ทมี่ อี าการไมร่ นุ แรงเข้าพักรักษาในโรงพยาบาล (non critical* GCS > 10, NIHSS < 15) ให้พิจารณาแผนภมู ิที่ 5 (หนา้ 15) จ. ผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองระยะสดุ ทา้ ย ให้พจิ ารณาแผนภูมิที่ 6 (หนา้ 18) ทงั้ นี้ รายละเอยี ดของแนวทางการพยาบาล และกจิ กรรมตา่ งๆ ทรี่ ะบไุ วใ้ นแผนภมู สิ ามารถศกึ ษาไดใ้ นภาคผนวก ท่ี 1- 10 2 แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองส�ำหรบั พยาบาลท่วั ไป

แผนภมู ทิ ี่ 1 ผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั มอี าการแสดงของโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อุดตัน ภายใน 4.5 ชัว่ โมง (แนวทางปฏบิ ตั แิ ละกจิ กรรมการพยาบาล ผปู้ ว่ ยทสี่ งสัยมอี าการโรคหลอดเลือดสมอง หนา้ 4) การคดั กรอง ซักประวัติ และประเมนิ อาการ อาการของโรคหลอดเลอื ดสมอง8 No หากไมม่ ีอาการดงั กลา่ ว (เป็นทันทีทันใดและมอี าการอยา่ งนอ้ ย 1 อาการ) ส่งตรวจตามระบบของ ร.พ • แขนขา ชา อ่อนแรงข้างใดข้างหนง่ึ • พดู ไมช่ ัด พูดไมไ่ ดห้ รอื ฟงั ไมเ่ ขา้ ใจ กรณีศกั ยภาพไมพ่ ร้อม/แพทยพ์ จิ ารณา • เดนิ เซ เวยี นศีรษะ ใหส้ ง่ ตอ่ ร.พ. ทมี่ ีศักยภาพสงู กว่าให้เร็วทสี่ ดุ • ตามองเห็นภาพซ้อนหรอื มืดมัวขา้ งใดข้างหนง่ึ • ปวดศรี ษะอย่างรนุ แรงชนิดไม่เคยเป็นมากอ่ น (ดแู นวทางการสง่ ตอ่ หน้า 9) หรอื ประเมินโดยใช้ Act FAST (Face, Arm, Speech, Time)9 Yes รายงานแพทย์ดว่ น Assess: V/S, N/S พจิ ารณา Basic life support / Advanced life support Blood examination : DTX, Coagulogram, Electrolyte, CBC, BS, BUN, Cr, (Blood Clot 1 tube) on IVF, on N.S.S. lock, EKG, ติดต่อทำ� CT brain ประสานงาน : ICU, Stroke Unit ผล CT พบปกติหรือ ผล CT สง่ ปรึกษาแผนกศัลยกรรมประสาทด่วน เพอื่ เข้า เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรอื อดุ ตนั พบเป็นโรคหลอดเลอื ดสมองแตก Clinical pathway ตามบริบทของโรงพยาบาล แพทยพ์ จิ ารณาใหย้ า Thrombolytic agent แพทย์พจิ ารณาไม่ใหย้ า กรณีศกั ยภาพไม่พรอ้ มให้ส่งต่อ ร.พ ใช้แนวทางการรักษาด้วยยา thrombolytic Thrombolytic agent ทมี่ ศี ักยภาพสงู กวา่ ให้เรว็ ที่สดุ ปฏิบัติตามแผนภมู ทิ ่ี 2 หน้า 10 (ดแู นวทางการส่งต่อ หนา้ 9) agent สามารถใหย้ าได้ท่ี ER, ICU, SU (หรือตามบริบทของแตล่ ะ ร.พ.) Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 3

แนวทางปฏิบัติและกิจกรรมการพยาบาล ผปู้ ่วยทสี่ งสัยมีอาการ โรคหลอดเลอื ดสมอง ภายใน 4.5 ชั่วโมง 1,2 แนวทางการพยาบาลเบ้อื งตน้ เมอ่ื ผปู้ ่วยมาถงึ หอ้ งฉุกเฉิน 1 จัดใหม้ ีพยาบาล /เจา้ หนา้ ทค่ี ัดกรอง /เวรเปล เคลอื่ นย้ายผ้ปู ่วยเข้าสูห่ ้องฉกุ เฉนิ โดยเรว็ (ภายใน 3 นาท)ี 2. ซกั ประวตั อิ าการสำ� คญั ทม่ี าโรงพยาบาล มอี าการสำ� คญั ทเ่ี กดิ ขนึ้ ทนั ทที นั ใด อยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ หรอื มากกวา่ 1 ใน 5 อยา่ ง ดังนี้ 1) อาการออ่ นแรงของกล้ามเนอ้ื เช่น มีอาการชาหรอื อ่อนแรงของแขนขาหรอื ใบหน้า สว่ นใหญม่ กั เป็นท่ี รา่ งกายเพียงซกี ใดซกี หน่ึง 2) การมองเห็นผิดปกติ เช่น ตามวั มองเหน็ ภาพซอ้ น หรือตาขา้ งใดขา้ งหนงึ่ มองไม่เหน็ 3) การพูดผดิ ปกติเชน่ พดู ลำ� บาก พูดตะกกุ ตะกกั หรือพูดไม่ได้หรือไม่เข้าใจค�ำพูด 4) เวียนศรี ษะ มอี าการมนึ งง บา้ นหมุน หรอื เดินเซ เสียการทรงตัว 5) ปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่มีสาเหตชุ ดั เจน และไมเ่ คยเป็นมาก่อน เวลาท่ผี ูป้ ว่ ยเรมิ่ มอี าการ มคี วามส�ำคญั มากในการประเมิน เชน่ ถ้าผปู้ ่วย/ญาตแิ จ้งว่า มอี าการหลงั ตน่ื นอน และไมท่ ราบเวลาเข้านอนทชี่ ดั เจน จะทำ� ใหไ้ ม่ทราบ Stroke onset และไม่สามารถพจิ ารณาเขา้ Stroke fast track แตถ่ า้ พบวา่ ผปู้ ว่ ยมอี าการหลงั ตนื่ นอน และทราบเวลาเขา้ นอนชดั เจน และอยใู่ นชว่ งเวลาไมเ่ กนิ 4.5 ชว่ั โมง กส็ ามารถ พจิ ารณาการเข้า Stroke fast track ได้ ตวั อยา่ ง เชน่ ผ้ปู ว่ ยมาถึงโรงพยาบาลเวลา 02.30 น. แจ้งวา่ ผปู้ ่วยตืน่ นอนเวลา 02.00 น. มีอาการแขนขาชา อ่อนแรงขา้ งซา้ ยและพดู ไมช่ ัด โดยไดเ้ ข้านอนตัง้ แต่เวลา 23.00 น. เทา่ กบั ผู้ปว่ ยรายนมี้ ีอาการแลว้ 3 ช่วั โมง 30 นาที ใหร้ ีบน�ำผูป้ ว่ ยเขา้ Stroke fast track กรณไี มท่ ราบเวลา Stroke onset ทแ่ี นน่ อน ใหป้ ระเมนิ และใชแ้ นวทางการรักษาตาม care map / pathway ตามบรบิ ทของแต่ละโรงพยาบาล 3. การประเมิน นอกจากอาการและอาการแสดงดังกล่าวแล้ว ควรประเมินสภาพผู้ป่วยท่ัวไปและการตรวจ รา่ งกายอ่ืนๆ ได้แก่ 3.1 สญั ญาณชีพ (vital signs) (หน้า 12) 3.2 พจิ ารณา Basic life support/ Advanced life support 3.3 อาการแสดงทางระบบประสาท (neurological signs) ได้แก่ การประเมนิ ระดบั ความรู้สึกตัว ขนาด รูม่านตา ปฏิกิรยิ าตอ่ แสง และกำ� ลังแขนขา (หน้า 11) 3.4 การประเมนิ ระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตบี หรืออดุ ตัน (จาก National Institutes of Health Stroke Scale : NIHSS) 1 ประเมนิ โดยแพทยห์ รือพยาบาล แลว้ แตบ่ ริบทของโรงพยาบาล 4. รายงานแพทย์ทันทใี นกรณีต่อไปน้ี 4.1 ผปู้ ่วยทม่ี อี าการแสดงตามแผนภมู ิที่ 1 (หน้า 3) 4.2 สัญญาณชพี และอาการแสดงทางระบบประสาทผดิ ปกติ (ตอ้ งรายงานภายใน 4 นาที) ไดแ้ ก่ 4 แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลท่ัวไป

4.2.1 ระดบั ความดันโลหิต - SBP ≥ 185 mmHg - DBP ≥ 110 mmHg 4.2.2 ระดับความอ่ิมตัวของออกซิเจนท่ีเส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) < 94% หรือ ผู้ป่วยท่ีมี ภาวะ cyanosis 4.2.3 ระดับความรสู้ กึ ตัว GCS ≤10 คะแนน 4.3 ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารผิดปกติ เชน่ ระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ด ≤ 50 mg/dL หรอื ระดบั น�้ำตาลในเลือด ≥ 400 mg /dL 4.4 อาการอืน่ ๆ เช่น อาการเจ็บแนน่ หนา้ อก ชกั เกร็ง กระตุก เหน่ือยหอบ เป็นตน้ 5. สง่ ตรวจวนิ ิจฉัยโรคตามแผนการรกั ษา เช่น 5.1 ส่งตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร (ตามแผนภมู ิท่ี 1 หนา้ 3) 5.2 ส่งตรวจพิเศษ CT brain non contrast ในการใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดำ� ภายใน 4.5 ชว่ั โมง หลงั มอี าการ สถาบนั National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ได้ก�ำหนดระยะเวลาส�ำหรบั การบริหารจดั การตง้ั แตผ่ ู้ปว่ ยมาถึง ห้องฉุกเฉิน และการให้ยา thrombolytic agent ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลันให้มี ประสิทธิภาพ ดังตารางตอ่ ไปน้ี 1 Table 1. ED - Based Care Time ≤ 10 minutes Action ≤ 15 minutes Door to physician ≤ 25 minutes Door to stroke team ≤ 45 minutes Door to CT initiation ≤ 60 minutes Door to CT interpretation Door to drug ≤ 3 hours Door to stroke unit admission หมายเหต:ุ ED = Emergency Department ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน และได้รับยาละลายลิ่มเลือด ทางหลอดเลือดด�ำ แพทย์จะพิจารณาให้รับผู้ป่วยเพ่ือท�ำการรักษาใน Stroke unit หรือ ICU เพ่ือการดูแลอย่าง ใกล้ชิดและประเมิน THROMBOLYSIS CHECK LIST ก่อนใหย้ า ( อยใู่ นภาคผนวก 10) Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 5

ข้อบง่ ชีแ้ ละขอ้ หา้ มของการให้ยาละลายลมิ่ เลอื ดทางหลอดเลอื ดด�ำ ภายใน 4.5 ช่วั โมงหลังเกดิ อาการ มดี ังตอ่ ไปน้ี ขอ้ บง่ ชี้ 1. มีอาการของหลอดเลือดสมองตีบ ภายใน 4.5 ช่ัวโมง (ในกรณีไม่ทราบเวลาที่เร่ิมอาการอย่างชัดเจน หรอื มอี าการหลังตน่ื นอน ใหน้ บั เวลาล่าสดุ ท่มี ีพยานยนื ยนั วา่ ยงั เป็นปกติ เปน็ เวลาทีเ่ ร่มิ มอี าการ) 2. อายุ ≥ 18 ปี 3. ผล CT brain ไม่พบว่ามีเลอื ดออกในเนือ้ สมองหรือช้ันใตเ้ ยอ่ื ห้มุ สมอง ขอ้ หา้ ม 1. ความดันโลหิตช่วงกอ่ นใหก้ ารรักษาสงู (SBP ≥ 185 mmHgหรอื DBP ≥ 110 mmHg) และไม่สามารถ ลดความดันโลหติ ลงได้ก่อนใหย้ าละลายล่มิ เลือด 2. CT brain พบมีสมองขาดเลือดมากกวา่ ขนาด 1/3 ของ cerebral hemisphere 3. มีประวตั ิเลือดออกในสมองหรอื กะโหลกศีรษะใน 3 เดือน 4. มีอาการทส่ี งสัยว่ามเี ลอื ดออกช้ันใต้เย่ือหมุ้ สมอง (subarachnoid hemorrhage) 5. มีประวตั เิ ปน็ โรคหลอดเลอื ดสมอง หรือบาดเจบ็ ทศ่ี รี ษะรุนแรงภายใน 3 เดือน 6. มีประวัติได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยมีค่า prothrombin time ≥ 15 วินาที หรือมีค่า international normalized ratio (INR) ≥ 1.7 7. ไดร้ ับยา heparin ภายใน 48 ช่วั โมง และมีคา่ partial-thromboplastin time (PTT) ผดิ ปกติ 8. มีปรมิ าณเกลด็ เลือดน้อยกวา่ 100,000 ลูกบาศกม์ ลิ ลิเมตร 9. ตรวจร่างกายพบมีภาวะเลอื ดออก (active bleeding) 10. มีการแทงหลอดเลอื ดแดงขนาดใหญ่ในต�ำแหน่งท่ีไม่สามารถกดไดภ้ ายใน 7 วนั 11. มีระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด ≤ 50 mg/dL หรือ ≥ 400 mg/dL 12. อาการทางระบบประสาทดีข้ึนอย่างรวดเร็วจนเกือบเป็นปกติ หรือมีอาการอย่างเดียวไม่รุนแรง เช่น แขนขาออ่ นแรงเล็กนอ้ ยโดยระดบั NIHSS นอ้ ยกวา่ 4 ยกเวน้ มี Aphasia หรือมี hemianopia 13. มปี ระวัติผ่าตัดใหญภ่ ายใน 14 วัน 14. มเี ลือดออกในทางเดนิ อาหารหรือทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน 15. อาการชักตอนเรมิ่ มอี าการร่วมกบั ออ่ นแรงหลังชกั (Todd’s paralysis) 16. มปี ระวัติ recent myocardial infraction ภายใน 3 เดอื น 17. NIHSS > 25 ข้อห้ามเพม่ิ เติม กรณีใหย้ าในผู้ป่วยที่มีอาการ มากกว่า 4.5 ช่วั โมง2 1. มีประวตั ิได้รบั ยาละลายลม่ิ เลอื ด (warfarin) โดยไม่พิจารณาคา่ INR 2. อายุ > 80 ปี 3. เปน็ เบาหวานร่วมกับเคยมีโรคหลอดเลือดสมองอุดตนั มากอ่ น 6 แนวทางการพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองสำ� หรับพยาบาลทว่ั ไป

กจิ กรรมการพยาบาลในการใหย้ าละลายลมิ่ เลือด1 1. การพยาบาลกอ่ นใหย้ า 1.1 ประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ย ชงั่ นำ�้ หนกั ประเมนิ สญั ญาณชพี (vital signs) และอาการแสดงทางระบบประสาท (neurological signs) 1.2 ซักประวัติและอาการของโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งอาการมักจะเกิดข้ึนทันทีทันใด เช่น ชาคร่ึงซีก แขนขาออ่ นแรงข้างใดขา้ งหนงึ่ ปากเบยี้ ว ตาพร่ามัวมองเห็นภาพซ้อน พูดล�ำบาก พดู ไมช่ ัด ฟงั ไม่เขา้ ใจ เวยี นศรี ษะ บ้านหมุน เดินเซ ปวดศรี ษะรุนแรงชนิดไม่เคยเปน็ มากอ่ น 1.3 ซกั ถามเวลาทผี่ ู้ป่วยเริม่ มอี าการของโรคหลอดเลือดสมองตอ้ งไม่เกิน 4.5 ช่ัวโมง 1.4 เจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, DTX, blood sugar, electrolyte, BUN, Cr, coagulogram (หรอื อาจใช้การตรวจ coagulogram จากการเจาะเลือดปลายนว้ิ ) clotted blood 1 tube 1.5 เปดิ หลอดเลือดดำ� 2 เส้น โดยเส้นหน่งึ ให้ 0.9% NSS ตามแผนการรกั ษาในขา้ งท่ีไม่ออ่ นแรง และ on NSS lock ในแขนอกี ขา้ งหนึ่งเพอ่ื เตรียมไว้สำ� หรบั ฉดี ยาละลายลิ่มเลือด 1.6 ประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง โดยใช้แบบประเมิน National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 1.7 ประสานและสง่ ตรวจคอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) 1.8 ตรวจ EKG 12 lead (อาจทำ� หลงั ใหย้ าแล้วแต่บรบิ ท) 1.9 ตรวจ chest x-ray (อาจทำ� หลงั ใหย้ าแล้วแต่บริบท) 1.10 อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบเก่ียวกับข้อดี และภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา ก่อนเซ็นใบยินยอม ทำ� การรกั ษา กรณที ผี่ ู้ป่วยรูส้ กึ ตัวดีและไมม่ ญี าติสามารถเซ็นใบยนิ ยอมทำ� การรกั ษาหรอื พิมพ์ลายนิ้วมือได้ 1.11 แจ้งประสาทศัลยแพทยแ์ ละทีมห้องผ่าตัด 1.12 รายงานแพทย์ทันทีเมื่อได้ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือสัญญาณชีพและอาการทางระบบ ประสาทมีการเปล่ยี นแปลงไปจากเดมิ ได้แก่ 1.12.1 ระดับความดันโลหติ ซิสโตลิก (SBP) ≥ 185 mmHg หรอื ความดนั โลหิตไดแอสโตลิก (DBP) ≥ 110 mmHg 1.12.2 ภาวะพร่องออกซิเจน เช่นระดับความอ่ิมตัวของออกซิเจนทีเส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) < 94 % หรอื ผู้ป่วยทม่ี ีภาวะ cyanosis 1.12.3 ระดับความรสู้ กึ ตวั GCS ลดลงจากเดิม 1.12.4 ระดับนำ้� ตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL หรอื ≥ 400 mg/dL 1.12.5 อาการอนื่ ๆ เชน่ เจ็บแน่นหนา้ อก ชัก เกร็ง กระตกุ เหนอื่ ยหอบ เป็นต้น กรณีท่ีผู้ป่วยมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันไม่เกิน 4.5 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ แพทย์ จะพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ แต่เนื่องจากยามีผลข้างเคียงและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เลอื ดออกตามรา่ งกาย เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ นและเพมิ่ ประสทิ ธภิ าพในการรกั ษาดงั กลา่ ว แพทยจ์ ะพจิ ารณาใหย้ าจาก ขอ้ บง่ ช้ี และข้อห้ามของการให้ยาละลายล่มิ เลอื ดทางหลอดเลือดด�ำ Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 7

2. การเตรียมและการให้ยา 2.1 ค�ำนวณปริมาณยาท่ีจะให้จากน้�ำหนักตัวผู้ป่วย ขนาดยาที่ให้ 0.9 mg/kg ปริมาณยาสูงสุดท่ีให้ต้อง ไมเ่ กิน 90 mg 2.2 ผสมยาในสารละลายชุดที่ใหม้ า (ไม่ผสมยาในสารละลายท่ีมีส่วนผสม dextrose) โดยให้สารละลาย ที่ผสมแล้วมีความเข้มขน้ 1 mg/ ml 2.3 ดูดยาท่ีผสมแล้วมาร้อยละ 10 (จากที่ค�ำนวณได้) ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด�ำไม่น้อยกว่า 1 นาที สว่ นท่เี หลือรอ้ ยละ 90 หยดเขา้ ทางหลอดเลอื ดด�ำไมน่ ้อยกวา่ 1 ช่ัวโมง 2.4 ยาท่ีผสมแล้วส่วนท่ีเหลือจากการค�ำนวณ ต้องเขียนวันที่ เวลาที่ผสมยาให้ชัดเจนและเก็บไว้ในตู้เย็น อุณหภมู ิ 2-8 องศาเซลเซียส และถ้าไมใ่ ชภ้ ายใน 24 ช่ัวโมงต้องทิง้ 2.5 ห้ามให้ยาละลายลิ่มเลอื ดทางหลอดเลอื ดด�ำ ร่วมกบั ยาชนดิ อื่นเขา้ ทาง IV line เดียวกนั 3. การพยาบาลขณะใหย้ าและหลงั ใหย้ า 3.1 ใหผ้ ู้ป่วยนอนศีรษะสงู 15-30 องศา 3.2 ใหผ้ ้ปู ว่ ยพกั ผอ่ นบนเตยี ง 24 ช่ัวโมง 3.3 งดน�ำ้ และอาหารยกเว้นยา ตามแผนการรักษา 3.4 วัดสัญญาณชีพและประเมินอาการแสดงทางระบบประสาท ควบคุมความดันโลหิตไม่ให้สูงโดยให้ SBP < 180 mmHg และ DBP < 105 mmHg 3.4.1 วัดทุก 15 นาที x 2 ชัว่ โมง 3.4.2 วดั ทกุ 30 นาที x 6 ช่ัวโมง 3.4.3 วัดทุก 1 ชว่ั โมง x 16 ชั่วโมง 3.4.4 วดั ทุก 4 ชวั่ โมง เม่ือมอี าการคงทแี่ ล้ว 3.5 แนวทางการใหย้ ารกั ษาโรคความดนั โลหติ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อดุ ตนั ระยะเฉยี บพลนั (อย่ใู นภาคผนวกท่ี 2) 3.6 ใหอ้ อกซเิ จน cannula 2-4 L/min keep SpO2 > 94 % (ตามแผนการรักษา) 3.7 เฝ้าระวังและตดิ ตามระดับน้ำ� ตาลในเลือดตามแผนการรกั ษา 3.8 เฝา้ ระวงั และปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อนจากการใหย้ า (ตาม standing order) เชน่ เลือดออกในระหวา่ ง หรอื หลงั ใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ดภายใน 24 ช่วั โมง สงั เกตอาการผิดปกตจิ ากการใหย้ า เช่น เลอื ดออกตามอวยั วะตา่ ง ๆ มีจ�ำ้ เลอื ดบริเวณทแี่ ทงนำ้� เกลอื รอยเจาะเลอื ด สขี องอาเจียน ปัสสาวะหรอื อุจจาระ เป็นต้น 3.9 ควรงดกิจกรรมดังต่อไปนี้ขณะให้ยา 3.9.1 การให้ยา antiplatelet/anticoagulant (เช่น heparin, warfarin, aspirin, ticlopidine, clopidogrel, dipyridamole, glostazol, trifusal เปน็ ตน้ ) 3.9.2 การใส่สายยางให้อาหารทางจมกู (NG tube) รวมทั้งการแทงหลอดเลือดแดงใหญ่ (central venous access) หรอื แทงหลอดเลือดแดงภายใน 24 ชวั่ โมง 3.9.3 การใส่ Foley’s catheter ในชว่ งเวลาท่ีให้ยาหรือภายหลังการให้ยาหมด 30 นาที 3.10 ควรให้ยาลดกรด เพอ่ื ปอ้ งกันเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตามแผนการรักษา 8 แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองส�ำหรบั พยาบาลทัว่ ไป

4. การเฝา้ ระวังและดูแล กรณที ่ีสงสัยวา่ มเี ลือดออกในสมอง อาการและอาการแสดง ทสี่ งสยั วา่ นา่ จะมเี ลอื ดออกในสมอง เชน่ ปวดศรี ษะ ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ลดลงอยา่ ง ฉบั พลัน สัญญาณชีพเปลย่ี นแปลง ความดันโลหิตสูงฉบั พลนั หรอื บางรายอาจมอี าการคล่ืนไส้อาเจียน หากพบอาการดงั กลา่ ว ควรปฏิบตั ดิ งั น้ี 4.1 หยุดใหย้ าละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดดำ� ทนั ที 4.2 รายงานแพทยท์ ันที 4.3 เตรยี มผปู้ ่วยเพือ่ ตรวจ CT brain emergency 4.4 เจาะเลอื ดตรวจ CBC, Coagulogram 4.5 เตรียมให้ FFP (fresh frozen plasma) ประมาณ10 cc/kg ตามแผนการรักษา 4.6 ประสานทีมผ่าตดั กรณแี พทย์พจิ ารณาท�ำผ่าตัด แนวทางการสง่ ต่อ โรงพยาบาลทม่ี ศี ักยภาพสงู กวา่ กรณีท่ีแพทย์พิจารณาความจ�ำเป็นในการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ไปสถานบริการท่ีมีศักยภาพสูง กวา่ และสามารถใหก้ ารบรกิ ารการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองตบี อดุ ตนั ดว้ ยการฉดี ยาละลายลมิ่ เลอื ดทางหลอดเลอื ด ด�ำ พยาบาลท่ีดแู ลควรศึกษาเกยี่ วกับสถานบรกิ ารทเ่ี ก่ียวข้องหรอื ใกล้เคยี ง รวมท้งั วางแผนกจิ กรรมทางการพยาบาล ท่เี หมาะสม ก่อนมกี ารเคลอ่ื นยา้ ยผู้ป่วย กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย/ญาติ ถึงแผนการรักษาท่ีแพทย์ระบุไว้ในเวชระเบียน และให้พบแพทย์เพื่ออธิบายถึง ความจ�ำเป็น ท่ีต้องส่งต่อไปรักษายังสถานบริการที่มีศักยภาพสูงกว่า และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วย/ญาติมีส่วนร่วมในการ ตดั สนิ ใจในการรกั ษาพยาบาล 2. การเตรียมการสง่ ตอ่ 2.1 รายงานส่งต่ออาการของผูป้ ่วยเพื่อการดูแลรักษาต่อเนื่อง 2.2 เตรียมอุปกรณ์ท่ีจะต้องติดตัวไปกับผู้ป่วยและอุปกรณ์ส�ำหรับการเคล่ือนย้ายที่ถูกต้อง เพื่อความ ปลอดภัยของผู้ป่วย เช่น เตรียมอุปกรณ์และให้ออกซิเจนระหว่างการเคลื่อนย้าย ในกรณีผู้ป่วยมีอาการภายใน 72 ช่วั โมง เพ่ือปอ้ งกัน cytotoxic edema 2.3 เตรียมผ้ปู ่วย บุคลากร พาหนะ และขอ้ มูลเอกสารทเี่ กยี่ วข้องในการส่งตอ่ 2.4 ให้ขอ้ มลู เก่ยี วกับการรกั ษาพยาบาล และคา่ รกั ษาพยาบาล 3. ส่งต่อผปู้ ่วยและญาติ พรอ้ มแบบฟอรม์ /เอกสารการส่งต่อของแพทย์ Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 9

แผนภมู ทิ ่ี 2 ผ้ปู ่วยทส่ี งสยั มีอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองตบี หรืออดุ ตนั ตัง้ แต่ 4.5-72 ชวั่ โมง พยาบาล OPD/ER คดั กรองผูป้ ่วย อาการของโรคหลอดเลอื ดสมอง No สง่ ตรวจแผนกอน่ื (เปน็ ทันทีทันใด และมอี าการอย่างนอ้ ย 1 อาการ) เพ่ือให้การรกั ษา/ คำ� ปรึกษาที่เหมาะสม • แขนขา ชา ออ่ นแรงขา้ งใดข้างหนง่ึ (ตามบริบทของแตล่ ะ ร.พ.) • พดู ไมช่ ัด พดู ไม่ไดห้ รอื ฟังไม่เข้าใจ • เดินเซ เวยี นศีรษะ • ตามองเหน็ ภาพซอ้ นหรอื มดื มวั ขา้ งใดขา้ งหนงึ่ • ปวดศีรษะอย่างรนุ แรงชนิดไม่เคยเป็นมากอ่ น หรือประเมินโดยใช้ Act FAST (Face, Arm, Speech, Time)9 Yes ติดตอ่ แพทยผ์ ู้เกี่ยวขอ้ ง • ประเมินสญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาท • พิจารณา Basic life support/ Advanced life support • รายงานแพทย์และให้การพยาบาลตามแผนการรกั ษา • CT Brain, CXR, EKG (หรือตาม Standing Order ของร.พ.) • ให้ขอ้ มูลเบอ้ื งต้นแก่ญาติ/ผู้ปว่ ย เช่น ขั้นตอนการตรวจ การลงนามยนิ ยอมรบั การรักษา/ การตรวจรักษา Critical (GCS ≤ 10) Non-Critical (GCS > 10) ส่งตอ่ ไป ร.พ ตามแผนภมู ิท่ี 3 หนา้ 13 ตามแผนภูมิท่ี 5 หนา้ 15 ที่มีศักยภาพสงู กว่า 10 แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรบั พยาบาลทว่ั ไป

แนวทางการประเมินผูป้ ่วยทางระบบประสาท (Neurological assessment) 6 และกจิ กรรมทางการพยาบาล 1. ประเมินระดับการเปล่ียนแปลงของความรสู้ กึ ตวั 1.1 โดยใช้ Glasgow coma scale (GCS) ซึง่ มีคะแนนรวมสงู สุด = 15 คะแนน การลืมตา (eye opening) - ลืมตาไดเ้ อง 4 คะแนน - ลมื ตาเมือ่ เรียก 3 คะแนน - ลมื ตาเม่อื ร้สู กึ เจ็บปวด 2 คะแนน - ไมล่ ืมตาเลย 1 คะแนน การตอบสนองต่อการเรยี กหรอื การพูด (verbal) - พูดคุยไดไ้ มส่ บั สน 5 คะแนน - พดู คยุ ได้แต่สับสน 4 คะแนน - พดู เป็นค�ำ ๆ 3 คะแนน - สง่ เสยี งไม่เป็นคำ� พูด 2 คะแนน - ไมอ่ อกเสียงเลย 1 คะแนน การเคลือ่ นไหวทด่ี ีทสี่ ุด (movement) - ทำ� ตามค�ำสงั่ ได้ 6 คะแนน - ทราบต�ำแหนง่ ทเ่ี จ็บ 5 คะแนน - ชกั แขน ขาหนีเมอื่ เจบ็ 4 คะแนน - แขนงอผดิ ปกติ 3 คะแนน - แขนเหยียดผิดปกติ 2 คะแนน - ไม่เคลือ่ นไหวเลย 1 คะแนน หมายเหต ุ : ลมื ตาโดยไม่มี Response เลย ให้ 1 คะแนน : ถา้ ใสท่ อ่ ช่วยหายใจใส่ VT : การประเมินแขนขา ให้ประเมินแขนขาขา้ งทด่ี ีท่สี ุด 1.2 ขนาดรูมา่ นตา และปฏิกิรยิ าต่อแสง หมายเหตุ : การประเมินขนาดของรูม่านตา ประเมินขนาดของรูมา่ นตากอ่ นรูมา่ นตากระทบแสงไฟฉาย 11 มีปฏกิ ิริยาต่อแสงไฟฉาย บนั ทึกตัวยอ่ R = react to light normal มีปฏิกริ ยิ าตอ่ แสงไฟฉายชา้ บนั ทกึ ตัวย่อ S = sluggish Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke

ไมม่ ปี ฏิกิริยาตอ่ แสงไฟฉาย บันทึกตวั ยอ่ N = no react to light หรืออาจใช้ F= Fixed ถ้าตาปิด บนั ทกึ ตัวย่อ C = close 1.3 ก�ำลงั ของแขน ขา (motor power) มี 6 ระดับ grade 0-5 Grade 0 หมายถงึ ไม่มกี ารเคลื่อนไหว Grade 1 หมายถงึ กระดิกนว้ิ ได้ Grade 2 หมายถงึ ขยับได้ตามแนวราบ Grade 3 หมายถึง ยกแขนต้านแรงไมไ่ ด้ Grade 4 หมายถงึ ยกแขนตา้ นแรงไดเ้ ลก็ น้อย Grade 5 หมายถงึ กำ� ลังปกติ หมายเหตุ : ต้องประเมนิ แขน ขา ทั้ง 2 ขา้ ง 1.4 สัญญาณชีพ 1.4.1 อณุ หภูมริ า่ งกาย (temperature = T) ถ้า T ≥ 37.5 องศาเซลเซียส ใหร้ ายงานแพทย์ 1.4.2 ชีพจร (pulse = P) ถ้า P < 60 คร้ังตอ่ นาที หรือ > 100 คร้ัง/นาที ใหร้ ายงานแพทย์ 1.4.3 อตั ราการหายใจ ( RR = respiratory rate) ถ้า RR < 16 คร้ัง/นาที และ > 20 ครัง้ /นาที หรือ แบบแผนการหายใจทผี่ ิดปกตใิ หร้ ายงานแพทย์ 1.4.4 ความดันโลหิต (blood pressure = BP) ถ้า SBP > 220 mmHg หรอื DBP > 120 mmHg (SBP = systolic blood pressure, DBP = diastolic blood pressure) วดั 2 ครงั้ ห่างกัน 5 นาที ใหร้ ายงานแพทย์ ทันที 1.4.5 ระดับความอ่ิมตัวของออกซิเจนทีเสน้ เลอื ดแดงสว่ นปลาย (SpO2) ให้ keep SpO2 > 94% 2. สงั เกตและบนั ทกึ อาการแสดงของภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู (Increased intracranial pressure: IICP) เช่น ระดบั ความรสู้ ึกตวั เปล่ยี นแปลง ปวดศีรษะ คลน่ื ไส้ อาเจยี นอยา่ งรุนแรง ตาพร่ามวั ชัก เกรง็ กระตกุ และ ลกั ษณะการหายใจทผ่ี ดิ ปกติ pulse pressure กวา้ ง (SBP-DBP > 60 mmHg) ถา้ พบอาการดงั กลา่ วใหร้ ายงานแพทย์ ทนั ที พรอ้ มมีการบรหิ ารจดั การชว่ ยเหลอื โดยการจดั ทา่ นอนศีรษะสูง 30 องศา จดั ใหศ้ ีรษะอยู่ในแนวตรง หลกี เลยี่ ง การพับ งอ หรอื บิดเอยี งศรี ษะ หลีกเล่ยี งการงอขอ้ สะโพกมากกวา่ 90 องศา หลกี เลีย่ งการกดทับ หลอดเลือดบริเวณ คอ เชน่ การใส่ hard collar, soft collar หลกี เลย่ี งการผูกท่อชว่ ยหายใจ หรือ tracheostomy tube ทีแ่ น่นเกินไป ดูแลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ 3. สังเกตอาการ progressive stroke, complete stroke และ recurrent stroke เชน่ แขนขา ชา ออ่ นแรง ข้างใดขา้ งหนึ่ง ปากเบยี้ ว พดู ไม่ชดั พดู ไม่ได้ หรือฟังไมเ่ ขา้ ใจเพมิ่ มากขนึ้ 4. ซกั ประวตั เิ กย่ี วกบั ปจั จยั เสย่ี งทชี่ ว่ ยสนบั สนนุ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมอง เชน่ ความดนั โลหติ สงู เบาหวาน โรคหวั ใจ ไขมันในเลือดสูง สูบบหุ ร่ี ด่ืมแอลกอฮอล์ เป็นตน้ 5. การตรวจร่างกาย ใชแ้ บบประเมิน NIHSS เพอ่ื ประเมินระดับความรนุ แรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือ อุดตนั ประเมินโดยแพทยห์ รือพยาบาล แล้วแตบ่ รบิ ทของโรงพยาบาล (ตามภาคผนวกท1่ี 0 ) 12 แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองส�ำหรับพยาบาลท่ัวไป

แผนภมู ทิ ี่ 3 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ischemic stroke) ท่ีมอี าการรนุ แรง* เขา้ พกั รกั ษาใน หอผู้ปว่ ย Stroke unit หรอื หอผ้ปู ่วยหนกั (critical* GCS ≤ 10/NIHSS≥ 15) - Basic life support/ Advanced Cardiovascular life support (ตามบริบทของหน่วยงาน) - ประเมนิ อาการทางระบบประสาท (ตามการประเมนิ ของแผนภมู ิท่ี 2) - (กรณที ไี่ ม่มเี ครอื่ งมอื / แพทย์เฉพาะทางใหร้ ายงานแพทยเ์ พอ่ื ส่งต่อ) - ลงนามยินยอมรับการรกั ษาในโรงพยาบาล - ประเมินปัญหาสุขภาพของผู้ปว่ ยและครอบครัว (หนา้ 16) - ใหก้ ารพยาบาลเบ้อื งต้นตามแผนการรักษา พร้อมบันทึกการพยาบาล - ประสานงานเกี่ยวกบั การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอนื่ ๆ (หนา้ 16) - การพยาบาลผปู้ ว่ ยก่อนและหลงั การตรวจพิเศษ เชน่ CT, CTA, MRI, ANGIOGRAM เป็นตน้ - วางแผนจำ� หน่าย (ภาคผนวกที่ 7 หน้า 46) Clinical pathway of Ischemic stroke** ของหน่วยงาน กรณีท่ีไมม่ ี Clinical pathway ให้ Notify แพทย์ • ประเมนิ การกลืน Yes stable No Worse • ประเมินพลัดตกหกลม้ • DVT Critical Care /Palliative Care / • Pressure sure End of life Care • ประเมิน ฟ้นื ฟูสภาพรา่ งกายและจติ ใจ • mRS, Bathel index, NIHSS (แผนภูมทิ ่ี 6), ภาคผนวก 8 • ให้สุขศกึ ษา • ดแู ลตอ่ เนอื่ งทบ่ี า้ น (ภาคผนวกที่ 7) นัด F/U Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 13

แผนภูมิท่ี 4 ผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองแตก (Hemorrhagic stroke) ที่มีอาการรุนแรง*เขา้ พักรกั ษา ในหอผู้ปว่ ยหนัก (critical* GCS ≤ 8)23 - Basic life support / Advanced Cardiovascular life support (ตามบริบทของหนว่ ยงาน) - Neurological assessment ตามสภาพผปู้ ว่ ยท่ัวไป - Nursing intervention, Nursing record (กรณที ่ไี ม่มเี ครือ่ งมอื / แพทยเ์ ฉพาะทางให้รายงานแพทยเ์ พอ่ื สง่ ต่อ) - ลงนามยินยอมการรักษาพยาบาล - การพยาบาลผูป้ ว่ ยก่อนและหลังการตรวจพเิ ศษ เช่น CT, CTA, MRI, ANGIOGRAM เปน็ ตน้ - D/C planning แพทย์พจิ ารณาการรกั ษา Refer ไป ร.พ. ทีม่ ีศักยภาพท่สี ูงกว่า ผ่าตัด ไม่ผา่ ตัด (ภาคผนวกที.่ . ) / ใหก้ ารพยาบาลผ้ปู ว่ ยก่อนและ รงั สรี ่วมรักษา หลงั ผา่ ตัด (ภาคผนวกท่ี 3) Stable - ฟน้ื ฟสู ภาพร่างกาย/จติ ใจ Worse นัด F/U - การวางแผนจ�ำหนา่ ยและ ตามบรบิ ทของโรงพยาบาล การดูแลต่อเนือ่ งที่บ้าน และสิทธิของผ้ปู ว่ ย การประเมนิ ภาวะแทรกซ้อน (ภาคผนวกท่ี 7) Critical Care /Palliative care/End of life Care (ดแู ผนภมู ทิ ่ี 6) ภาคผนวก 8 * ปฏบิ ตั ติ าม clinical pathway ทกี่ ำ� หนดโดย Multidisciplinary team พรอ้ มประสานงานระหวา่ งแพทยป์ ระจำ� บา้ น กายภาพบำ� บัด โภชนากร และ/หรือ บคุ ลากรอื่น 14 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรบั พยาบาลทั่วไป

แผนภูมิท่ี 5 ผู้ป่วย Ischemic stroke และ Hemorrhagic stroke ทม่ี อี าการไม่รนุ แรง เข้าพกั รักษาในโรงพยาบาล (Non critical* GCS > 10 , NIHSS< 15) - ประเมินอาการทางระบบประสาท (ตามการประเมินของแผนภูมิท่ี 2) - ลงนามยนิ ยอมรบั การรกั ษาในโรงพยาบาล - ประเมินปัญหาของผูป้ ่วยและครอบครวั (หน้า 16) - ใหก้ ารพยาบาลตามแผนการรกั ษา พรอ้ มบนั ทึกการพยาบาล - ประสานงานเก่ยี วกบั การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษอืน่ ๆ (หนา้ 16) (กรณที ี่ไมม่ ีเครอ่ื งมอื / แพทยเ์ ฉพาะทางให้รายงานแพทย์เพอื่ ส่งต่อ) - การพยาบาลผู้ปว่ ยก่อน และหลงั การตรวจพิเศษ เชน่ CT, CTA , Angiogram, MRI เปน็ ตน้ - วางแผนจำ� หน่าย อายุรกรรมประสาท (สมองขาดเลือด) ศลั ยกรรมประสาท (เลอื ดออกในสมอง) เข้า Clinical Pathway * * * ของหนว่ ยงาน(ถา้ ม)ี Ischemic stroke เข้าClinical pathway* * * ของหนว่ ยงาน ไม่ผา่ ตดั ผ่าตัด กรณที ่ไี มม่ ี Clinical pathway ให้ Notify แพทย์ ผปู้ ่วย Stable ประเมนิ การกลนื Stable การดแู ลผ้ปู ่วย ประเมนิ พลัดตกหกล้ม กอ่ นและหลังผา่ ตดั Worse DVT (ภาคผนวกที่ 3) รายงานแพทย์ Pressure sore ประเมนิ ฟน้ื ฟสู ภาพ Worse Critical เขา้ ICU /ผ่าตดั รา่ งกายและจิตใจ รายงานแพทย์ Palliative care / End of life mRS, Bathel index แผนภมู ทิ ี่ 6, ภาคผนวกที่ 8 ให้สุขศกึ ษา Critical เขา้ ICU /ผา่ ตดั ดูแลตอ่ เนื่องทบี่ ้าน Palliative care / End of life (ภาคผนวกที่ 7) แผนภมู ทิ ่ี 6, ภาคผนวกท่ี 8 Follow up * ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ภาวะไม่วิกฤต ท่ีมีการประเมินระดับการเปล่ียนแปลงของความรู้สึกตัว >10 คะแนน (GCS>10 คะแนน) ผู้ป่วยมีระดบั ความรสู้ ึกตวั ค่อนข้างดี อาการแสดงที่ปรากฏมักจะพบการอาการชา และออ่ นแรงของ กลา้ มเนื้อใบหนา้ แขนและขาคร่ึงซีก เดินเซไปด้านท่มี ีพยาธสิ ภาพ พดู ลำ� บาก กลืนลำ� บาก บางคร้งั จะมีความผดิ ปกติด้าน การรับความรูส้ กึ บางรายพบวา่ มีความดนั โลหติ สงู รว่ มด้วย ** มีการประสานงานระหวา่ งแพทย์ พยาบาล นักสงั คมสงเคราะห์ ผปู้ ว่ ย/ญาติ และลงนามยินยอมรบั การรกั ษาพยาบาล *** ปฏิบัติตาม Clinical pathway ที่ก�ำหนดจาก Multidisciplinary team อายุรกรรมประสาท หรือ ทางศัลยกรรม ประสาท(ถ้ามี) พร้อมประสานงานระหว่าง แพทย์ประจ�ำบ้าน นักกายภาพบ�ำบัด นักโภชนา โดย อยู่ในความดูแล ของหนว่ ยอายุรกรรมประสาท หรือศัลยกรรมประสาท Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 15

แนวทางประเมนิ ปัญหาของผปู้ ว่ ยและครอบครวั 25 1. การประเมนิ สภาพผู้ปว่ ยโดยใช้แบบประเมนิ ทางระบบประสาท (NIHSS / GCS) 2. ซักประวตั ิ 2.1 การเจ็บป่วยในอดีต โดยเฉพาะปัจจัยเสีย่ งโรคหลอดเลือดสมอง 2.2 การเจ็บป่วยในปจั จบุ นั เชน่ ลกั ษณะเริ่มแรกของอาการ และลักษณะอาการทบ่ี ง่ ชขี้ อง โรคหลอดเลอื ดสมอง ความสมั พนั ธก์ บั กิจกรรมทผี่ ู้ป่วยกระทำ� อยู่ รวมถึงอาการดีขน้ึ หรือเลวลง 2.3 การเจบ็ ปว่ ยของบคุ คลในครอบครวั 2.4 การใชย้ า/แพ้ยาและอาหาร 3. ประเมินความพร้อมของร่างกาย จิตใจ ความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ สัมพันธภาพในครอบครัว ผรู้ ับผดิ ชอบทจี่ ะดแู ลผู้ป่วยต่อเนอ่ื งทบ่ี ้าน และแหล่งประโยชน์ 4. ตรวจวัดและบนั ทกึ สัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงทางระบบประสาทอย่างตอ่ เน่ืองตามสภาพผูป้ ่วย แนวทางการประสานงานกบั หนว่ ยงานท่ีเกย่ี วขอ้ งกับการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร 1. ดำ� เนนิ การสง่ ตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบตั กิ ารตามแนวปฏบิ ตั ิของแต่ละหนว่ ยงาน 2. ประสานงานไปยงั หนว่ ยงานทเี่ กยี่ วข้อง (ถา้ หน่วยงานไม่มแี นวปฏบิ ตั )ิ เพอื่ ส่งตรวจตามแผนการรกั ษา 2.1 หอ้ ง x – rays ห้องตรวจคล่ืนหัวใจ ห้องปฏิบตั ิการ 2.2 สง่ ผูป้ ่วยตรวจ Echocardiogram ในกรณสี งสัยวา่ หลอดเลือดสมองอดุ ตันที่มสี าเหตมุ าจากโรคหวั ใจ 2.3 การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารเพม่ิ เชน่ ESR, ANA profile, Coagulogram, Protein C, Protein S, Antithrombin III ในกรณที ีผ่ ู้ปว่ ยอายนุ อ้ ยกวา่ 45 ปี และไมม่ หี ลักฐานวา่ หลอดเลือดสมองอุดตันท่ีมสี าเหตมุ าจาก โรคหวั ใจ แนวทางการเตรยี มผ้ปู ว่ ยเพ่ือสง่ ตรวจพิเศษ26 (Angiogram , CT, MRI) กิจกรรมทางการพยาบาล Angiogram การพยาบาลก่อนการตรวจ 1. ส่งใบ request ติดต่อประสานงานกบั หน่วยงานท่ีเกี่ยวขอ้ ง 2. เตรยี มความพรอ้ มดา้ นรา่ งกายและจติ ใจ และซกั ประวตั เิ พม่ิ เตมิ ประวตั กิ ารแพอ้ าหารทะเล และสารทบึ แสง 2.1 อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติ เข้าใจในการตรวจ รวมทั้งให้ค�ำแนะน�ำการปฏิบัติตัว ในระยะก่อนตรวจ ขณะตรวจ และหลงั ตรวจ รวมทง้ั ภาวะแทรกซอ้ นท่ีอาจเกดิ ขึ้นได้ และใหล้ งชื่อในใบยนิ ยอมรับการตรวจรักษา 2.2 ตรวจดผู ลการตรวจเลอื ด ถา้ พบวา่ ผิดปกตติ อ้ งรายงานแพทย์ เชน่ (Coagulation defect, kidney function test) 2.3 ดูแลใหผ้ ปู้ ่วย งดน�้ำและอาหารอยา่ งน้อย 6 ช.ม. กอ่ นทำ� การตรวจ 2.4 ใหส้ ารน�ำ้ ทางหลอดเลือดดำ� 2.5 บันทึกสัญญาณชีพและสัญญาณทางระบบประสาทก่อนส่งตรวจ 16 แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองสำ� หรบั พยาบาลทัว่ ไป

2.6 เตรยี มความสะอาดผวิ หนงั โดยโกนขนบรเิ วณอวยั วะเพศและขาหนบี 2 ขา้ ง 2.7 ให้ผ้ปู ว่ ยถา่ ยปสั สาวะหรือใส่สายสวนปสั สาวะในบางรายตามแผนการรักษาของแพทย์ 2.8 กรณผี ู้ปว่ ยไมใ่ ห้ความร่วมมอื หรือมปี ัญหาไอ ควรปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้ การพยาบาลหลงั การตรวจ 1. จดั ท่าใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนราบไม่งอขา ให้เหยียดขาขา้ งท่ที ำ� ใหต้ รงนาน 8 ชัว่ โมง (กรณีผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะสับสนให้ ผกู ยดึ ไว้) 2. จบั ชพี จรบรเิ วณ femoral artery ทงั้ 2 ขา้ ง เพอื่ เปรยี บเทยี บทำ� เครอ่ื งหมายบนผา้ ปดิ แผล สงั เกตลกั ษณะ แผล บวม มเี ลอื ดซมึ หรือไม่ 3. จับชีพจรบรเิ วณ dorsalis pedis artery ทัง้ 2 ขา้ ง สังเกตความผดิ ปกติ เชน่ ผูป้ ่วยบ่นชา ปลายเล็บเขียว คล�ำชพี จรไมไ่ ด้ ให้รายงานแพทยท์ นั ที 4. ถา้ พบมี bleeding ซึม ให้กดบริเวณแผลนาน 15 นาทแี ละรบี รายงานแพทย์ 5. บันทกึ สญั ญาณชพี และสญั ญาณทางระบบประสาท ทุก 1 ชั่วโมงจนกวา่ จะปกติ 6. หลังทำ� 8 ชัว่ โมง off dressing ทขี่ าหนีบ CT BRAIN/CTA การพยาบาลก่อนการตรวจ 1. สง่ ใบ request ติดตอ่ ประสานงานกับหนว่ ยงานที่เกีย่ วขอ้ ง 2. เตรยี มความพรอ้ มดา้ นรา่ งกายและจิตใจ 2.1 ถอดเคร่ืองประดบั โลหะ วตั ถโุ ลหะตามบรเิ วณท่จี ะตรวจออกให้หมด เชน่ สร้อยคอ ที่หนบี ผม ตา่ งหู แว่นตา ฟันปลอม 2.2 ซักประวัตกิ ารแพ้อาหารทะเล และสารทบึ แสง 2.3 อธิบายใหผ้ ู้ปว่ ย และ/หรอื ญาตเิ ขา้ ใจในการทำ� และลงนามยนิ ยอมในใบยินยอมรบั การตรวจรกั ษา 2.4 ดูแลใหผ้ ู้ปว่ ย งดน้�ำและอาหารอยา่ งน้อย 4 ชัว่ โมง กอ่ นท�ำการตรวจ (ถา้ เตรยี มได)้ 2.5 แนบผลการตรวจเลือด BUN, Cr. 2.6 ผูป้ ว่ ยบางรายแพทยอ์ าจส่ังการรักษาให้เปดิ เสน้ เลือดไว้ เพื่อเตรยี มในกรณฉี ีดสารทบึ แสง MRI BRAIN การพยาบาลก่อนการตรวจ 1. ส่งใบ request ตดิ ตอ่ ประสานงานกบั หนว่ ยงานทีเ่ ก่ียวขอ้ ง (กรณเี ด็ก consult วิสัญญีแพทย์) 2. เตรยี มความพร้อมด้านร่างกาย จติ ใจ 2.1 ซักประวัตเิ กี่ยวกับการมโี ลหะในรา่ งกาย เชน่ การใส่ pacemaker เปน็ ต้น 2.2 อธบิ ายใหผ้ ปู้ ว่ ย และ/หรอื ญาติ เขา้ ใจในการตรวจ และลงนามยนิ ยอมในใบยนิ ยอมรบั การตรวจรกั ษา 2.3 ในเดก็ ให้ IV fluid ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ 2.4 ใหผ้ ้ปู ว่ ยถา่ ยปัสสาวะก่อนตรวจ 2.5 ใช้ส�ำลีอุดหู เพือ่ ปอ้ งกันเสยี งดังรบกวนในขณะตรวจ Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 17

แผนภมู ิที่ 6 การดูแลผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบประคับประคอง ได้รบั การวินจิ ฉัยจากแพทย์ - ให้ค�ำปรึกษา No ประเมินความพรอ้ มผู้ปว่ ย/ - รายงานแพทยแ์ ละทีม ญาตเิ ขา้ ใจ/ยอมรบั palliative care Yes ประเมนิ ผปู้ ่วย/ญาติ ปัญหา/ความต้องการชว่ ยเหลือในทกุ มิติ (ภาคผนวก 8) ดา้ นรา่ งกาย ดา้ นจิตใจ/อารมณ์ ด้านสงั คม/เศรษฐกจิ ด้านจติ วิญญาณ จัดการกบั ปญั หาความต้องการ การใหก้ ารดแู ลตาม ใชก้ ระบวนการ ให้คำ� แนะน�ำ ตอบสนอง แนวทางการพยาบาล ให้คำ� ปรึกษา ช่วยเหลอื ความต้องการ - ถ้าต้องการกลับบา้ นใหจ้ �ำหนา่ ย กลับบ้าน ประเมินภาวะวิกฤต/ Yes ไม่เสียชีวติ - ดแู ลต่อเนอื่ งท่ีบา้ น (ภาคผนวกท่ี 7) ภาวะใกลต้ าย CPR ให้คำ� ปรึกษา No ใหก้ ารดูแล/รักษาตามวิถีธรรมชาติ ผูป้ ่วยสุขสบาย/ไม่ทุกข์ทรมาน ผู้ปว่ ยเสียชวี ติ ประเมนิ การยอมรบั การสูญเสยี ของญาติ Yes ดแู ลญาติภายหลังการสญู เสีย ญาติยอมรับ การสญู เสีย 18 แนวทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองสำ� หรบั พยาบาลท่ัวไป

ภาคผนวกท่ี 1 การพยาบาลเพือ่ ใหค้ วามรู้เกย่ี วกบั การปฏบิ ัตติ วั และป้องกันโรคหลอดเลอื ดสมอง ในรายท่ีไมจ่ �ำเปน็ ต้องเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล (Non admit) 3 กรณีผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองท่ีไมไ่ ด้รบั ไวใ้ นโรงพยาบาล พยาบาลจะต้องใหข้ อ้ มลู กบั ผปู้ ว่ ยและญาติ เพือ่ ให้ตระหนกั และรับรเู้ กีย่ วกับโรคหลอดเลือดสมอง ปจั จัยเสย่ี งของการเกดิ โรค ความรนุ แรงของโรค การปอ้ งกันการ เกิดโรคหลอดเลือดสมอง และเกิดการตื่นตวั ในการรกั ษาตอ่ เนอ่ื ง (stroke awareness) เชน่ ถา้ เกดิ อาการโรคหลอด เลอื ดสมองในระยะเฉยี บพลนั จะทำ� อยา่ งไร จะไปรกั ษาทไี่ หนไดบ้ า้ ง ซงึ่ ปจั จบุ นั มวี ธิ แี ละแนวทางการรกั ษาแบบใหมๆ่ ที่มีประสทิ ธิภาพ ถา้ สามารถมารักษาในเวลาท่รี วดเรว็ จะชว่ ยลดอัตราตายและอตั ราความพกิ ารลงได้ (stroke alert) เพราะถา้ หากประชาชนมคี วามรเู้ รอื่ งโรคหลอดเลอื ดสมอง กจ็ ะรจู้ กั ปอ้ งกนั ตนเองจากปจั จยั เสย่ี งทที่ ำ� ใหเ้ กดิ โรค และ เมอื่ เกดิ การเจบ็ ปว่ ยจะสามารถเขา้ ถงึ การบรกิ ารไดท้ นั ทกี ารบำ� บดั รกั ษาอยา่ งทนั ทว่ งที และในเวลาทเี่ หมาะสม ซงึ่ จะ ท�ำใหผ้ ูป้ ่วยมโี อกาสฟื้นตวั กลับสสู่ ภาวะปกตไิ ด้ แนวทางการพยาบาล ก. ให้ความรู้เก่ียวกับโรคหลอดเลือดสมอง 1. อาการของโรคหลอดเลือดสมอง (เปน็ ทันทีทันใดและมีอาการอย่างนอ้ ย 1 อาการ) 1.1 แขนขา ชา ออ่ นแรงขา้ งใดขา้ งหนงึ่ 1.2 พดู ไม่ชดั พูดไมไ่ ด้หรอื ฟังไมเ่ ข้าใจ 1.3 เดนิ เซ เวยี นศรี ษะ 1.4 ตามองเหน็ ภาพซ้อนหรอื มืดมวั ขา้ งใดข้างหนงึ่ 1.5 ปวดศีรษะอย่างรุนแรงชนิดไมเ่ คยเปน็ มาก่อน หรือมกี ารสังเกตอาการเบือ้ งตน้ ตามหลกั “F-A-S-T” F = Face ใบหนา้ อ่อนแรง ปากเบ้ียว A = Arm แขนขาออ่ นแรง S = Speech พดู ไมอ่ อก พูดไมช่ ดั T = Time พบแพทยเ์ ร็วทส่ี ดุ ถ้าพบเห็นผู้ป่วยมีอาการดังกล่าวข้อใดข้อหนึ่ง ให้รีบพบแพทย์โดยด่วน ถึงแม้อาการอาจจะดีขึ้นได้เอง การไปพบแพทยม์ คี วามสำ� คญั เพอื่ จะได้รับการรกั ษาทันทว่ งที 2. สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่มักพบมากในผู้ที่มีอายุ 45 ปีขึ้นไป พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง 3. ปัจจยั เส่ียงของโรคหลอดเลอื ดสมอง ประกอบด้วยปจั จัยเส่ียงทสี่ ามารถควบคมุ ได้และท่ีควบคมุ ไม่ได้ Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 19

ปจั จัยเสย่ี งทส่ี ามารถควบคมุ ได้ 4 1. ความดันโลหิตสูง หมายถึง ความดันโลหิตต้ังแต่ 140/90 มิลลิเมตรปรอท ผู้ท่ีเป็นโรคความดันโลหิตสูง มีความเส่ียงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนท่ีไม่เป็นประมาณ 4-6 เท่า โดยความดันโลหิตสูงท�ำให้ ผนังหลอดเลอื ดแดงด้านในเส่ือมเร็ว ขาดความยดื หยุ่นและแตกเปราะงา่ ย 2. เบาหวาน ผทู้ เี่ ปน็ เบาหวานมโี อกาสเปน็ โรคหลอดเลอื ดสมองเพม่ิ ขน้ึ เปน็ 2-3 เทา่ ของคนทไ่ี มเ่ ปน็ เนอ่ื งจาก ผู้ท่ีเป็นเบาหวานมักจะมีโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับอ้วนหรือน�้ำหนักตัวมากซ่ึงเป็นปัจจัยเส่ียงที่ส�ำคัญ นอกจากนี้ โรคเบาหวานยังทำ� ใหห้ ลอดเลือดฝอยอุดตนั ท�ำให้สมองขาดเลอื ดได้งา่ ย 3. ไขมนั ในเลือดสงู ปกตริ ะดบั Cholesterol ในร่างกายไม่ควรเกนิ 200 mg% และระดบั ไขมันชนิดดหี รือ High Density Lipoprotein (HDL) ควรมากกวา่ 45 mg% ส่วนไขมนั ชนิดไมด่ หี รือ Low Density Lipoprotein (LDL) ควรนอ้ ยกว่า 100-130 mg% เพราะไขมนั ในเลือดมีโอกาสหลุดเปน็ ตะกรนั (plague) เข้าไปเกาะหรืออุดตาม หลอดเลือด ท�ำให้ผนังหลอดเลือดแดงไม่ยืดหยุ่นเกิดการตีบตันง่าย เลือดจะไหลผ่านไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ได้น้อย ถ้าเกิดกับหลอดเลือดที่ไปเล้ียงสมองจะท�ำให้สมองขาดเลือด และเป็นอัมพาตในท่ีสุด วิธีลดไขมันชนิดไม่ดีและเพ่ิม ไขมนั ชนดิ ดี ทำ� ไดโ้ ดยการออกกำ� ลงั กายสมำ่� เสมอ และการรบั ประทานอาหารทม่ี ไี ขมนั ลดลง เพม่ิ ผกั และผลไมม้ ากขน้ึ 4. ความอ้วน คนที่มีน้�ำหนักตัวมาก จะมีโอกาสเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ง่ายโดยเฉพาะคนอ้วน แบบลงพงุ มโี อกาสเปน็ เบาหวาน และความดนั โลหติ สงู ดงั นนั้ จงึ ควรควบคมุ นำ้� หนกั ใหอ้ ยใู่ นเกณฑป์ กตคิ อื ดชั นมี วลกาย (body mass index หรือ BMI) ไม่ควรเกิน 25 kg/m2 โดยค�ำนวณจากน้�ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม หารด้วยส่วนสูง หนว่ ยเป็นเมตรยกก�ำลงั 2 หรือรอบเอวไม่ควรเกนิ 32 นว้ิ ในเพศหญิง และ 36 นิ้วในเพศชาย 5. โรคหวั ใจ เชน่ โรคเกีย่ วกบั ลิ้นหวั ใจ สาเหตทุ ีโ่ รคหวั ใจทำ� ให้เกดิ ความเสี่ยงต่อการเกดิ โรคหลอดเลือดสมอง เน่อื งจากล่ิมเลือดท่อี ยู่ในห้องหัวใจและตามต�ำแหนง่ ตา่ งๆ ของหัวใจ อาจหลดุ เข้าไปในหลอดเลอื ดสมอง ท�ำใหผ้ ปู้ ่วย เป็นโรคหลอดเลอื ดสมองตีบอดุ ตันได้ มกี ารศึกษาพบว่าผูท้ ีเ่ ปน็ โรคหัวใจชนดิ atrial fibrillation (AF) มโี อกาสเส่ยี ง ต่อการเกดิ โรคหลอดเลือดสมองเป็น 5 เท่าของคนทีไ่ มเ่ ปน็ 6. Homocystein สงู Homocystein เปน็ โปรตนี ชนดิ หนงึ่ (กรดอะมโิ น) ทมี่ อี ยใู่ นกระแสเลอื ด คา่ ปกตปิ ระมาณ 5-15 micromoles per liter เนอ่ื งจาก Homocystein จะทำ� ใหผ้ นงั หลอดเลอื ดแดงชนั้ ในหนาตวั ขน้ึ (atherosclerosis) โดยการท�ำลายผนังหลอดเลือดชั้นในและท�ำให้เลือดแข็งตัวง่าย การป้องกันไม่ให้ระดับ Homocystein สูง ท�ำได้ โดยให้รับประทานอาหารท่มี ี Folic acid และหรือรบั ประทานวิตามนิ บี 6 และ 12 เสริม 7. บุหร่ี สารนโิ คตินและคาร์บอนมอนออกไซค์ในบุหรจ่ี ะทำ� ลายหลอดเลอื ด ท�ำให้ผ้ทู ส่ี บู บุหรี่มคี วามเสีย่ งตอ่ การเกิดโรคหลอดเลอื ดสมอง มากกวา่ ผูท้ ไี่ ม่สบู ประมาณ 2 เทา่ 8. แอลกอฮอล์ การด่ืมสุราจะท�ำให้หลอดเลอื ดเปราะหรอื เลอื ดออกง่าย กระตุ้นให้หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ และ ท�ำให้ผนังหัวใจห้องล่างผิดปกติ น�ำไปสู่การอุดตันของหลอดเลือดสมอง นอกจากน้ีแอลกอฮอล์ยังกระตุ้นให้เกิด ความดนั โลหติ สงู และท�ำใหเ้ ลือดแขง็ ตัวผดิ ปกติลดการไหลเวียนของเลือดไปส่สู มอง 9. โคเคน แอมเฟตามีน (amphetamines) และ เฮโรอีน สารเสพติดดังกล่าวเป็นสาเหตุของสมองขาด เลือดและเลอื ดออกในสมอง โดยการกระตุ้นให้หลอดเลอื ดหดตวั ท�ำให้เกรด็ เลอื ดท�ำงานมากข้ึน เพม่ิ ความดนั โลหติ ชพี จรเรว็ อณุ หภูมิสงู ขึน้ และเพ่ิมการเผาผลาญในร่างกาย 10. การดำ� เนนิ ชวี ติ ผทู้ ท่ี ำ� งานนง่ั โตะ๊ หรอื ขาดการออกกำ� ลงั กาย จะมโี อกาสเปน็ โรคหลอดเลอื ดสมอง มากกวา่ ผู้ท่ีท�ำงานท่ีใช้แรงและผู้ที่ออกก�ำลังกายสม�่ำเสมอ ผู้ท่ีชอบรับประทานประเภททอดหรือมีไขมันมาก มีโอกาสเส่ียง มากกวา่ ผ้ทู ี่รับประทานอาหารพวกปลา ผักใบเขยี วและผลไม้ 11. ปัจจยั เสีย่ งอื่นๆ เชน่ ไดร้ บั ฮอร์โมนทดแทน ยาคมุ ก�ำเนิด ยาสเตยี รอยด์ ภาวะเลอื ดหนืดข้น 20 แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองส�ำหรับพยาบาลทวั่ ไป

ปจั จัยเสยี่ งท่ไี มส่ ามารถควบคมุ ได้ ไดแ้ ก่ 4 1. อายุ ทม่ี ากขน้ึ จะมคี วามสมั พนั ธต์ อ่ การเสอ่ื มของหลอดเลอื ดสมอง เชน่ คนทอี่ ายเุ กนิ 55 ปี จะมคี วามเสย่ี ง ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเพมิ่ ขน้ึ เป็น 2 เทา่ และคนอายุ 65 ปขี ้ึนไป พบมากเป็น 3 เทา่ ของคนท่ีอายุน้อย 2. เพศชาย พบว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าเพศหญิง แต่ส�ำหรับผู้หญิงท่ีมีประวัติใช้ยาคุมก�ำเนิด จะมโี อกาสเส่ียงเพม่ิ ข้ึน และถา้ เป็นโรคหลอดเลอื ดสมองแลว้ พบว่าเพศหญิงมีโอกาสเสยี ชีวติ สูงกวา่ เพศชาย 3. กรรมพนั ธุ์ ผูท้ ี่มปี ระวัติครอบครวั เช่น พอ่ แม่ พี่ น้อง ปู่ ยา่ ตา ยาย เป็นอมั พาต จะมีโอกาสเส่ยี งตอ่ การเป็นโรคหลอดเลือดสมองสูงกวา่ คนทัว่ ไป 4. เชอ้ื ชาติ คนผิวดำ� (African American) พบว่าเปน็ โรคหลอดเลอื ดสมองมากกว่าคนผวิ ขาว (Caucasians) ประมาณ 2.5 เทา่ สันนิษฐานว่าคนผวิ ดำ� มภี าวะอว้ น เปน็ เบาหวาน และความดันโลหติ สูง มากกวา่ คนผิวขาว จงึ มี โอกาสเกดิ โรคน้ีง่ายกว่า 5. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยในอดีต ผ้ทู ี่มปี ระวัตอิ ัมพาต-อัมพฤกษช์ ่ัวคราว (Transient Ischemic Attack:TIA) มี ความเสี่ยงตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมองเพ่ิมขน้ึ 10 เท่า การรบั ประทานยาป้องกนั เกลด็ เลือดจบั กลุม่ กนั สามารถ ชว่ ยปอ้ งกันโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมอง ต่อรา่ งกาย จิตใจ สงั คม และเศรษฐกจิ 1. ผลกระทบทางดา้ นร่างกาย 1.1 ความผิดปกติเก่ียวกับการเคลื่อนไหว ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของอวัยวะส่วนปลาย ดา้ นตรงขา้ มกบั พยาธสิ ภาพในสมอง โดยระยะแรกกลา้ มเนอื้ จะออ่ นปวกเปยี ก รสู้ กึ แขนขาหนกั ยกไมข่ นึ้ การเคลอื่ นไหว ล�ำบากหรือไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ หลังจากพ้นระยะน้ีจะเกิดอาการเกร็ง มีการงอของข้อศอก น้ิวมือก�ำแน่น ข้อสะโพกกางออก ถ้าอาการเกร็งเป็นอยู่นานท�ำให้กล้ามเน้ือท่ีท�ำหน้าท่ีเหยียดข้อต่างๆ สูญเสียหน้าท่ี ส่งผลให้ การงอข้อลำ� บากเกดิ ขอ้ ตดิ 1.2 ความผิดปกติเก่ียวกับการพูดและการส่ือความหมาย พบในผู้ป่วยท่ีมีพยาธิสภาพของสมองซีกเด่น แบ่งเป็น 3 ลักษณะ คือ 1.2.1 มีความพร่องด้านการฟังคำ� พูด ไมส่ ามารถเขา้ ใจความหมายของค�ำพูดทีไ่ ดย้ ิน ผปู้ ่วยพูดไดแ้ ต่ จะมปี ญั หาในการพดู ตาม เนอ่ื งจากฟงั ไมเ่ ขา้ ใจค�ำพดู ทใี่ หพ้ ูดตาม (Receptive or Sensory aphasia) เกิดจากมพี ยาธิ สภาพท่บี ริเวณ Wernicke’s area (บางคร้ังเรียก Wernicke’s aphasia) 1.2.2 ไม่สามารถเข้าใจทั้งภาษาพูดและภาษาเขียนแม้มองเห็น และพูดไม่คล่องหรือพูดไม่ได้เลย (Global aphasia) เนือ่ งจากมพี ยาธิสภาพทข่ี องทงั้ บรเิ วณ Broca’s และ Wernicke’s area 1.2.3 มีความพร่องด้านการพูดและการเขียน สามารถอ่านและฟังเข้าใจได้ แต่ไม่สามารถพูดบอก ความตอ้ งการได้ (Motor or expressive aphasia) เน่ืองจากมพี ยาธิสภาพทบ่ี ริเวณ Broca’s area 1.3 ความผิดปกติเกี่ยวกับการเค้ียวและการกลืน พบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเส้นประสาทสมองคู่ท่ี 5 ซ่ึงควบคุมการเค้ียว เส้นประสาทสมองคู่ท่ี 7 ควบคุมการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้าขณะเค้ียวอาหาร และ เส้นประสาทสมองคู่ท่ี 9, 10 และ 12 ควบคุมการกลืนและการเคลื่อนไหวของลิ้น มีผลท�ำให้ผู้ป่วยไม่สามารถ เมม้ ริมผปี ากไดส้ นิท การเคีย้ วอาหารบกพรอ่ ง ลิ้นไมส่ ามารถตวัดอาหารในทศิ ทางต่างๆ ได้ กลา้ มเนอ้ื ช่องปากและ คอหอยออ่ นแรง ไมส่ ามารถผลักอาหารเขา้ หลอดอาหารได้ 1.4 ความผดิ ปกตเิ กย่ี วกบั ความรสู้ กึ และการรบั รู้ ไดแ้ ก่ การสญู เสยี ความรสู้ กึ สมั ผสั ความเจบ็ ปวด แรงกด อณุ หภมู ิ ซงึ่ อาจเกดิ ขน้ึ เพยี งอยา่ งเดยี วหรอื หลายอยา่ งรวมกนั ผปู้ ว่ ยอาจบอกตำ� แหนง่ ของจดุ สมั ผสั พรอ้ มกนั หลายจดุ ไม่ได้ Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 21

1.5 การมองเห็นผิดปกติท่ีพบบ่อยท่ีสุด คือ สูญเสียการมองเห็นของลานสายตาครึ่งใดครึ่งหนึ่งของ ตาท้ังสองข้าง (Homonymous hemianopia) จึงเกิดอุบัติเหตุได้ง่ายจากความผิดปกติของลานสายตาและระยะ การมองเหน็ 1.6 ความผดิ ปกตเิ กยี่ วกบั สตปิ ญั ญาและการรบั รทู้ พี่ บบอ่ ยคอื การสญู เสยี ความทรงจำ� อาจเปน็ ความทรงจำ� ทเี่ พิ่งผ่านไปหรอื เป็นการสูญเสยี ความทรงจำ� ในอดีตเกี่ยวกบั ตนเองและเหตกุ ารณ์ทผ่ี ่านมา 1.7 ความผดิ ปกตเิ กี่ยวกับการขับถา่ ย ไม่สามารถกลน้ั ปัสสาวะได้ หรือมอี าการทอ้ งผกู 1.8 ความผดิ ปกตเิ กย่ี วกบั เพศสมั พนั ธ์ พบวา่ ผปู้ ว่ ยอาจมคี วามตอ้ งการทางเพศลดลง อวยั วะเพศไมแ่ ขง็ ตวั 2. ผลกระทบทางด้านจิตใจ ผ้ปู ว่ ยท่ีมปี ญั หาด้านร่างกายมกั มผี ลกระทบดา้ นจติ ใจร่วมดว้ ย ไดแ้ ก่ มคี วามรสู้ กึ สูญเสีย ความวติ กกังวล ความเครียด ความกา้ วรา้ ว ภาวะซมึ เศรา้ 2.1 การสญู เสยี ไดแ้ ก่ เสยี ความภมู ใิ จในตวั เอง เสยี ความรสู้ กึ มนั่ คง สญู เสยี เปา้ หมายในชวี ติ ทห่ี วงั ไว้ อารมณ์ ที่ตอบสนองตอ่ การสูญเสยี คือ ความเสยี ใจ ถ้าไม่สามารถปรบั ไดจ้ ะแสดงอารมณ์และความรสู้ กึ ไม่สบายใจออกมา 2.2 ความเครียด (Stress) เป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคน้ี เนื่องจากผู้ป่วยมักมีอาการท่ีเกิดข้ึน ทันทีทันใดท�ำให้ผู้ป่วยไม่สามารถปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลงท่ีเกิดขึ้นได้ จะเกิดอารมณ์หงุดหงิด โมโหง่าย รวมทั้ง การทต่ี อ้ งพง่ึ พาผอู้ ่นื ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเกิดความเครียดได้ 2.3 ความวิตกกังวล (Anxiety) เป็นพืน้ ฐานการตอบสนองตอ่ ความเครียดทย่ี าวนานทีก่ ระท�ำออกมาเพ่ือ ต่อสู้ส่งิ คกุ คาม อาการของความวิตกกังวลเป็นอาการของความกลัว เกิดจากประสบการณก์ ารรบั ร้คู วามเจ็บป่วย เช่น แขนขาอ่อนแรงมากขึ้น และความรู้สึกไมแ่ นน่ อน การเปล่ียนแปลงทางจติ ใจอาจมีผลให้เกดิ ปฏิกิริยาทางร่างกาย คือ ใจสน่ั แนน่ หนา้ อก เหนอ่ื ย หายใจไม่ออก ปากแหง้ มือเทา้ เย็น นอนไมห่ ลับ ถ่ายเหลว กลัน้ ปสั สาวะไมไ่ ด้ 2.4 พฤติกรรมก้าวร้าว (Aggressive behavior) เป็นการกระท�ำในลักษณะของการท�ำร้าย หรือ ค�ำพูดท่ีรุนแรงต่อบุคคลหรือส่ิงแวดล้อมอย่างขาดความยับยั้งช่ังใจ ท่าทางที่ไม่เป็นมิตร ทุบท�ำลายส่ิงของ ผู้ป่วย โรคหลอดเลอื ดสมองอาจมอี าการหงุดหงดิ ไดง้ ่าย 2.5 ภาวะซึมเศร้า (Depression) เป็นปัญหาที่เกิดข้ึนจากความรูสึกท้อแท้ ส้ินหวัง มักเกิดขึ้นในผู้ป่วย หลอดเลือดสมองท่ีมคี วามรนุ แรงของโรคมากและเปน็ เรอ้ื รงั 3. ผลกระทบดา้ นสงั คม ผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดในสมองทำ� ใหเ้ กิดปัญหาทางด้านสงั คม เชน่ การเปล่ียนแปลงสมั พนั ธภาพของผปู้ ว่ ย กบั ญาติ ผปู้ ว่ ยกับสงั คมและบทบาทในสังคม 4. ผลกระทบด้านเศรษฐกิจ เมอ่ื เกดิ การเจบ็ ปว่ ยขน้ึ ไมว่ า่ เฉยี บพลนั และเรอื้ รงั กต็ าม จะทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยและครอบครวั ตอ้ งมภี าระคา่ ใชจ้ า่ ย ในครอบครัว โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองตอ้ งได้รบั การตรวจรกั ษาต่อเนื่องเปน็ ระยะเวลานาน การตรวจวนิ จิ ฉัย 1. การตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตตุ ่างๆ เช่น Blood sugar, BUN, Cr, Electrolytes, CBC, PT, PTT, INR, lipid profile, VDRL 2. การตรวจคล่นื ไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram) 3. การตรวจวินจิ ฉัยด้วยคล่ืนความถ่สี ูง - การตรวจหลอดเลือดทคี่ อ (Carotid duplex scan) - การตรวจหลอดเลอื ดในสมอง (MRA, MRV) 22 แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองสำ� หรับพยาบาลท่ัวไป

- การตรวจด้วยคลืน่ แม่เหลก็ ไฟฟา้ (MRI) - การตรวจการทำ� งานหัวใจ (Echocardiogram) - Transcranial Doppler ultrasound (TCD) - Venous Doppler ultrasound 4. การตรวจทางรงั สี เช่น - การถ่ายภาพรังสที รวงอก (Chest X-ray) - การตรวจคอมพวิ เตอรส์ มอง (CT brain) - การฉีดสารทบึ แสงเพอ่ื ดหู ลอดเลือดท่ีเลี้ยงสมอง (Cerebral angiography) การรกั ษา ข้ึนอยู่กับชนิด ความรุนแรง และระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการ โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยมารับการรักษาเร็วเท่าใด ความพิการและอตั ราการตายจะลดลงมากเท่านน้ั หลกั การรกั ษาประกอบดว้ ย 1. การรกั ษาทางยา สำ� หรบั ผทู้ เ่ี ปน็ โรคหลอดเลอื ดสมองจากสมองขาดเลอื ด จะใหย้ าในกลมุ่ ยาละลายลม่ิ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดำ� ยาตา้ นเกลด็ เลอื ด และยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด โดยทว่ั ไปผปู้ ว่ ยจะตอ้ งรบั ประทานยาอยา่ งตอ่ เนอ่ื งเปน็ ระยะเวลานาน เพ่ือปอ้ งกันการกลับเป็นซ�้ำ และจะต้องมาตรวจสม่ำ� เสมอ เพื่อปรับขนาดยาตามแผนการรกั ษา 2. การรกั ษาโดยการผา่ ตัด ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองบางราย โดยเฉพาะรายที่มีเลือดออกในสมอง สมองบวม หรือในรายท่ีมีการ ตีบตันของหลอดเลอื ดแดงใหญท่ ี่คอมากกว่า 70% แพทย์อาจพจิ าณารักษาโดยการผ่าตดั 3. การรักษาทางเวชศาสตรฟ์ ้ืนฟู 4. การรกั ษาโดยการควบคุมปัจจัยเสย่ี ง ข. การดูแลกจิ วัตรประจ�ำวันของผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง กจิ วตั รประจำ� วนั หมายถงึ กจิ กรรมตา่ งๆ ทตี่ อ้ งทำ� เปน็ ประจำ� ในแตล่ ะวนั เรมิ่ ตง้ั แตต่ น่ื นอนจนถงึ เขา้ นอน การดแู ลกจิ วัตรประจำ� วันของผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง เน้นการมสี ว่ นร่วมของครอบครัว ผู้ดูแล และการกระตนุ้ ให้ ผปู้ ว่ ยสามารถชว่ ยเหลือตนเองไดต้ ามศักยภาพ การเตรยี มผ้ปู ่วยและผ้ดู แู ลผปู้ ว่ ยทบ่ี า้ น การเตรียมผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยก่อนกลับบ้านเป็นส่ิงจ�ำเป็น ควรมีการตั้งเป้าหมายการดูแลร่วมกันระหว่าง ผปู้ ว่ ย ผดู้ แู ล และทมี สขุ ภาพ โดยทวั่ ไปผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยมกั จะเปน็ ญาตขิ องผปู้ ว่ ย เชน่ สามหี รอื ภรรยา ลกู พน่ี อ้ ง หรอื เพอ่ื น บา้ น หรอื อาจจะเปน็ เจา้ หนา้ ทต่ี ามศนู ยบ์ รกิ าร ดงั นน้ั กอ่ นทผ่ี ปู้ ว่ ยจะกลบั บา้ น ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยจะตอ้ งเขา้ ใจ และสามารถ ดแู ลผู้ปว่ ยไดอ้ ย่างปลอดภัย นอกจากน้นั ยังตอ้ งเขา้ ใจถงึ การเปลยี่ นแปลงทางอารมณ์ของผปู้ ว่ ยด้วย บทบาทของผปู้ ว่ ย ต้องเรียนรู้การท�ำกจิ วตั รประจ�ำวนั ต่างๆ ดว้ ยตนเอง เพอื่ ให้เกิดความภาคภมู ใิ จทส่ี ามารถทำ� กิจวตั รประจ�ำวนั ไดด้ ้วยตนเอง และดำ� เนินชีวิตได้อย่างมีความสุขตามความเหมาะสมไม่เปน็ ภาระแกค่ รอบครัว ลูกหลาน และผู้ดแู ล Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 23

บทบาทของญาต/ิ ผูด้ ูแล ในการดแู ลกจิ วัตรประจ�ำวันของผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง 1. กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจำ� วนั ใหม้ ากทส่ี ดุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยใชร้ า่ งกายขา้ งทอ่ี อ่ นแรง เทา่ ทส่ี ามารถจะทำ� ได้ 2. ชว่ ยเหลือกจิ กรรมเท่าทีจ่ ำ� เป็นที่ผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถทำ� ได้ 3. ใหก้ ำ� ลงั ใจและสง่ เสริมใหผ้ ปู้ ่วยเกดิ ความม่นั ใจในตนเอง 4. ชว่ ยท�ำกายภาพบำ� บัดใหผ้ ้ปู ว่ ย 5. ช่วยเหลือในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันของผู้ป่วย เช่น อาบน�้ำ แปรงฟัน ท�ำความสะอาดช่องปาก ดูแล การขบั ถา่ ย และการแต่งตัว ดูแลจดั แตง่ ทรงผม โกนหนวดเครา ดูแลผิวพรรณ ดูแลความสะอาดเลบ็ มือเลบ็ เท้า 6. ดแู ลให้ผปู้ ว่ ยไดร้ บั สารอาหารและน�ำ้ อย่างเพยี งพอ ในรายทีผ่ ปู้ ว่ ยรบั ประทานอาหารทางปากไมไ่ ด้ ต้องมี ทกั ษะในการใหอ้ าหารทางสายยางได้อย่างถูกวิธี ในรายทรี่ บั ประทานอาหารเองได้ใหร้ ะวังการสูดส�ำลัก 7. ในรายท่ผี ปู้ ว่ ยเจาะคอใส่ทอ่ ช่วยหายใจ สามารถทำ� แผลและดูดเสมหะได้อย่างถูกวิธี 8. พลกิ ตะแคงตัวผู้ปว่ ยอย่างนอ้ ยทกุ 2 ชว่ั โมง ดูแลผวิ หนังและปอ้ งกันไม่ใหเ้ กิดแผลกดทบั 9. ช่วยเหลอื ในการพกั ผอ่ นนอนหลบั เช่น จดั สง่ิ แวดล้อม ดูแลความสขุ สบายใหแ้ ก่ผูป้ ว่ ย 10. ช่วยเหลือในการป้องอนั ตรายตา่ งๆ จากส่ิงแวดล้อม เช่น การเกดิ อบุ ตั เิ หตุ พลดั ตกหกล้ม 11. ถา้ ผปู้ ว่ ยคาสายสวนปสั สาวะไว้ ควรดแู ลสายสวนลงระบบปดิ ทป่ี ลอดเชอื้ โดยทำ� ความสะอาดดว้ ยนำ้� ตม้ สกุ และนำ้� สบู่ อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง และทุกครง้ั ทปี่ นเป้อื นอจุ จาระ รวมทงั้ ตรึงสายสวนปสั สาวะไม่ใหด้ ึงรง้ั 12. ให้ผู้ป่วยได้รับทราบเกี่ยวกับความเป็นจริงรอบๆ ตัว เช่น จัดหาปฏิทิน วิทยุ รูปภาพของครอบครัวไว้ ในห้องหรือข้างตูข้ า้ งเตยี งผู้ป่วย บอกวัน เดอื น ปี เวลา สถานท่ี และบคุ คล ใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั ทราบบ่อยๆ 13. ดูแลใหผ้ ู้ป่วยรบั ประทานยาตามทแี่ พทยส์ ัง่ ควบคมุ ปจั จัยเสย่ี งอย่างเครง่ ครัด ห้ามขาดยา หรือปรับยาเอง และพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัด สังเกตอาการผิดปกติจากการได้รับยาต้านเกล็ดเลือด หรือยาต้านการแข็งตัว ของเลอื ด ค. การป้องกนั โรคหลอดเลือดสมอง4 โรคหลอดเลอื ดสมองเปน็ โรคที่สามารถป้องกนั ได้ โดยการลดปัจจัยเสี่ยง ดงั นี้ 1. ออกกำ� ลังกายสมำ่� เสมอ ควบคมุ น้ำ� หนักให้เหมาะสมอยา่ ให้อว้ น 2. งดสบู บุหรี่ 3. งดดืม่ เครื่องดม่ื ทีม่ แี อลกอฮอล์ 4. ตรวจสุขภาพประจำ� ปเี พื่อค้นหาปจั จยั เส่ยี ง เช่น ความดันโลหิตสงู เบาหวาน ไขมนั ในเลอื ดสงู ถา้ พบ ปัจจยั เสย่ี งต้องรกั ษาและพบแพทยอ์ ยา่ งสมำ�่ เสมอ 5. ในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยงอยู่แล้ว ต้องรักษาและพบแพทย์อย่างสม�่ำเสมอ ห้ามหยุดยาหรือปรับยาเอง โดยเดด็ ขาด เช่น ผ้ปู ่วยท่ีมปี ัญหา Atrial fibrillation หรอื Carotid artery disease 6. ในกรณีท่ีเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันอยู่แล้ว แพทย์จะรักษาโดยให้รับประทานยาเพ่ือป้องกัน การกลับเป็นซ�้ำ เชน่ ยาต้านการแขง็ ตัวของเกล็ดเลือด ต้องรบั ประทานยาตอ่ เนื่อง 7. รกั ษาความสะอาดของชอ่ งปากไมใ่ หเ้ หงอื กอักเสบ เพราะจะท�ำให้เกิดการติดเชอื้ 8. ลดอาหารเคม็ อาหารประเภทไขมัน ทกุ ชนดิ รวมทง้ั อาหารประเภทแป้งและนำ้� ตาล 24 แนวทางการพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรบั พยาบาลท่ัวไป

ภาคผนวกที่ 2 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองในรายทีร่ ับรกั ษาไวใ้ นโรงพยาบาล กิจกรรมทางการพยาบาล 1. การเตรียมความพร้อมในการรับผปู้ ่วยใหม ่ 1.1 รบั แจง้ ข้อมลู ผปู้ ว่ ยหรือรับการประสานงานจากพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD/ER) 1.1.1 สอบถามอาการ อาการแสดง เพอ่ื ประเมินสภาพผปู้ ว่ ย 1.1.2 สอบถามแผนการรักษาพยาบาล เพ่ือเตรียมสถานที อุปกรณ์ วัสดุครุภัณฑ์ และบุคลากร ใหพ้ ร้อมในการพยาบาล 1.2 เตรยี มเตียงและสภาพแวดลอ้ มส�ำหรบั รับผปู้ ว่ ย 2. การรบั ผปู้ ่วยใหม่ 2.1 พยาบาลแนะน�ำตนเอง ตอ้ นรบั ผ้ปู ว่ ยและญาตดิ ้วยทา่ ทีทเ่ี ปน็ มิตร 2.2 ประเมินสภาพผปู้ ่วย ดงั นี้ 2.2.1 ประเมินสัญญาณชพี และอาการทางระบบประสาท 2.2.2 ซกั ประวตั ทิ ่ัวไปและประวัตทิ างระบบประสาทเพมิ่ เติม เช่น - ความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurological deficit) ท่ีเกิดขึ้นทันที ทันใด เชน่ แขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว พดู ไม่ชดั ตาพร่ามัวลง หรือปวดศรี ษะอย่างรุนแรง - ปัจจัยเส่ียงต่างๆ เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ดื่มสุรา การรบั ประทานอาหาร การออกกำ� ลงั กาย เป็นต้น - ประวตั ิการเจบ็ ปว่ ยปจั จบุ ัน และโรครว่ มอื่นๆ - ประวัตกิ ารเจ็บป่วยในอดีต และการรักษาท่เี คยได้รบั - ประวตั กิ ารใชย้ า/แพย้ าและอาหาร 2.3 จดั ให้ผูป้ ่วยนอนพักบนเตยี ง เปล่ยี นเสอ้ื ผ้า พรอ้ มตดิ ป้ายชอื่ ระบตุ ัวผปู้ ่วย 2.4 ประสานงานและรายงานแพทย์เก่ยี วกบั ผู้ปว่ ยท่รี บั ใหม่ เพ่อื ประเมนิ และวางแผนการักษาผู้ป่วย 3. การเตรียมเอกสาร 3.1 ตรวจสอบการลงนามยนิ ยอมรบั การรกั ษา 3.2 เตรียมเอกสารและจัดท�ำรายงานผ้ปู ่วยรับใหม่ใหค้ รบถว้ น 3.3 ลงบันทึกทางการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาล และบันทึกการดูแลตามแผนการรักษาของ แพทย์ ให้ถูกต้อง สมบูรณ์ ชัดเจน 4. การปฐมนเิ ทศผ้ปู ว่ ยใหม่และญาติ 4.1 แนะนำ� ทมี งานรกั ษาพยาบาล เชน่ แพทย์ พยาบาล เปน็ ต้น 4.2 กฎระเบยี บของโรงพยาบาล 4.3 สภาพแวดลอ้ มภายในหอผูป้ ่วย 4.4 วธิ ีการใช้อปุ กรณภ์ ายในหอผู้ป่วยเมอ่ื ต้องการความชว่ ยเหลือหรอื เมือ่ เกดิ ปญั หา Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 25

4.5 ก�ำหนดเวลาในการท�ำกิจวัตรประจำ� วัน 4.6 สถานทใ่ี นการติดตอ่ เกีย่ วกบั ขอ้ มลู ในการรกั ษาพยาบาล 4.7 แผนการรกั ษาของแพทย์ 4.8 ใหค้ �ำแนะน�ำเก่ยี วกบั สิทธบิ ัตร คา่ รักษาพยาบาล ค่าใชจ้ ่ายท่ีจ�ำเป็น 5. การตดิ ตอ่ ญาติ 5.1 ซักประวัตแิ ละสอบถามข้อมลู เพิม่ เติมเกยี่ วกับอาการ และการรักษาของผู้ปว่ ยก่อนมาโรงพยาบาล 5.2 ประสานให้ญาติได้พบแพทย์เพื่ออธิบายผลการตรวจวินิจฉัย การด�ำเนินของโรค แนวทางหรือ แผนการรักษา และการเตรียมความพร้อม เพ่อื จำ� หน่ายกลบั บา้ น 5.3 ให้กำ� ลังใจและสรา้ งความมั่นใจวา่ ผปู้ ว่ ยจะไดร้ บั การดูแลอยา่ งใกลช้ ดิ 6. การสง่ เสรมิ และเตรยี มความพร้อมให้ญาติมสี ่วนร่วมในการดูแลผปู้ ว่ ย การเตรียมความพร้อมของญาติ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นสิ่งจ�ำเป็น เช่น การรับประทานอาหาร การออกก�ำลังกาย การเคลื่อนไหว การจัดท่านอน การพลิกตะแคงตัว การท�ำความสะอาดร่างกาย เป็นต้น โดยมี รายละเอียดดงั น้ี 6.1 ประเมินสภาพและความสามารถของผู้ป่วยและญาติ ในการให้อาหาร แนะน�ำการดูแลความสะอาด ของรา่ งกาย การแตง่ ตวั การเคลอ่ื นไหว ตลอดจนการเคลอ่ื นยา้ ยจากเตยี งไปทเี่ กา้ อ้ี ฯลฯ เพอ่ื วางแผนในการชว่ ยเหลอื ได้อย่างเหมาะสม 6.2 สอนและฝกึ ผ้ปู ่วย ญาติ/ผ้ดู แู ล (caregiver) เกยี่ วกับ 6.2.1 การดูแลเพ่ือให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารและน้�ำครบถ้วน ตลอดทั้งการเลือกชนิดอาหารที่ผู้ป่วย ควรไดร้ ับหรือหลีกเลย่ี งได้อยา่ งถกู ตอ้ ง เหมาะสมกับสภาวะโรคของผปู้ ่วย 6.2.2 การจดั เวลาใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การพกั ผอ่ นกอ่ นรบั ประทานอาหาร เพราะจะทำ� ใหข้ ณะรบั ประทาน อาหารไม่เมือ่ ยลา้ 6.2.3 การลดสิ่งกระตุ้นผู้ป่วยขณะรับประทานอาหาร เพราะจะท�ำให้ความสนใจของผู้ป่วยใน การรับประทานอาหารลดลง 6.2.4 การจัดวางถาดอาหารให้อยใู่ นลานสายตาท่ผี ู้ป่วยจะสามารถมองเห็นได้ 6.2.5 การใหอ้ าหารออ่ นนมุ่ และไมม่ นี ำ�้ มาก ถา้ อาหารมลี กั ษณะเปน็ เสน้ ยาวควรตดั ใหส้ น้ั เพอ่ื ใหก้ ลนื ไดส้ ะดวก 6.2.6 การแนะนำ� และฝกึ วธิ ีการกลืนใหถ้ ูกวธิ ี ขณะรับประทานอาหาร ไม่ควรเร่งผปู้ ว่ ย 6.2.7 การดแู ลหลงั รับประทานอาหาร ให้ผ้ปู ่วยดม่ื น�ำ้ ตามทุกครง้ั ใชห้ ลอดดูดหรือใช้ชอ้ นป้อน และ ให้ด่มื ครั้งละน้อยๆ แตบ่ อ่ ยคร้งั 6.3 กรณีทีผ่ ูป้ ่วยมีปญั หาการเคยี้ วและการกลนื 6.3.1 แนะนำ� และฝกึ วิธีการกลนี อย่างถูกวิธี 6.3.2 สอนและแนะนำ� ใหผ้ ดู้ แู ลชว่ ยผปู้ ว่ ย ในการเลอื กอาหารทเ่ี คย้ี วงา่ ยและสะดวกตอ่ การกลนื เชน่ โจก๊ ขน้ โยเกริ ์ตข้น เจลล่ี 6.3.3 จัดใหผ้ ูป้ ่วยอยู่ในทา่ นั่งตวั ตรงประมาณ 90 องศา และจดั ศรี ษะตั้งตรงขณะรบั ประทานอาหาร 6.3.4 ในกรณีที่ผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องให้อาหารทางสายยาง จะต้องฝึกทักษะให้กับญาติ/ผู้ดูแล รวมทั้ง การจดั เตรียมสูตรอาหาร และการปน่ั อาหารผสม 26 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทว่ั ไป

6.4 การสอนและฝกึ ผปู้ ่วย/ญาติ เก่ยี วกับการปฏบิ ัติกิจวัตรประจำ� วันทว่ั ไป เชน่ วิธแี ปรงฟนั การอาบน้ำ� หรอื เชด็ ตัว การสวมใส่หรอื ถอดเสือ้ ผ้า ถอดรองเท้า ฯลฯ 6.5 สอนและฝึกผู้ป่วย/ญาติให้สามารถท�ำกิจกรรมต่างๆ ด้วยตนเอง ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยเกิดความม่ันใจ ในตนเองมากข้ึน เชน่ 6.5.1 สอน และแนะนำ� ผู้ปว่ ย/ญาติได้ชว่ ยให้ผู้ป่วยออกก�ำลังกายแบบ active- passive exercise 6.5.2 กระตนุ้ ให้ผ้ปู ว่ ยไดอ้ อกกำ� ลงั กายแขน-ขาอ่อนแรงอย่างนอ้ ยวนั ละ 2 ครัง้ 6.5.3 ในขณะท่ีผู้ป่วยนอน ควรจัดทา่ นอนให้ผปู้ ่วยตามแนวปกติของรา่ งกาย 6.5.4 ดูแลให้ประคบั ประคองแขน-ขา ขา้ งที่ออ่ นแรงทุกครงั้ ท่ผี ปู้ ่วยท�ำกิจกรรม 6.5.5 ไมค่ วรดึงแขน ขา ข้างท่อี อ่ นแรง เวลาเคล่ือนย้าย หรือจับ 6.5.6 แนะน�ำผ้ปู ่วยใหห้ ลีกเล่ียง การนัง่ หอ้ ยขาหรอื งอเข่า เปน็ เวลานานๆ 6.5.7 กระตนุ้ ให้ผู้ปว่ ยใชอ้ ปุ กรณ์ในการทำ� กิจวัตรประจำ� วนั เช่น เคร่อื งพยุงตา่ ง ๆ 6.5.8 จัดสภาพแวดล้อมท่ีเออื้ อ�ำนวย ให้เกดิ ความคลอ่ งตัวในการหยิบอุปกรณแ์ ละของใช้ 7. การชว่ ยให้ผปู้ ่วยและญาติ สามารถปรบั ตวั ตอ่ การเจ็บป่วยและผลกระทบทอ่ี าจเกดิ ขึน้ 7.1 ประเมินความสามารถในการเข้าใจเร่ืองท่ีสนทนา การตอบสนองต่อการสนทนา และการปฏิบัติตาม ขอ้ ชแ้ี นะวา่ ถกู ตอ้ งเหมาะสม เสริมสร้างความเข้าใจและใหเ้ วลา เพ่อื ผูป้ ว่ ยและญาติรสู้ กึ มนั่ ใจและไวใ้ จ 7.2 สอนใหผ้ ปู้ ว่ ยและญาตฝิ กึ ปฏบิ ตั เิ ทคนคิ การผอ่ นคลาย เชน่ การผอ่ นคลายกลา้ มเนอ้ื การฝกึ การหายใจ เข้า-ออก ลึกและชา้ 7.3 แนะน�ำใหญ้ าติหรอื ผดู้ ูแลจดั สิ่งแวดลอ้ มให้เงยี บสงบ และบรรยากาศทสี่ ง่ เสริมให้ผปู้ ว่ ยมกี ารพักผอ่ น ที่เพยี งพอ 7.4 ใหก้ ำ� ลงั ใจผปู้ ว่ ยและญาติ เพอ่ื ใหม้ คี วามเขา้ ใจและยอมรบั เกย่ี วกบั ภาวะความเจบ็ ปว่ ย และความพกิ าร ที่อาจ 7.5 กระตุ้นครอบครวั ให้ความรัก ความเข้าใจ ดแู ล ดา้ นจติ ใจ อารมณ์อยา่ งต่อเนอ่ื ง เพอ่ื ทำ� ให้ผ้ปู ว่ ยเกิด ความรู้สึกตอ่ ตนเองในทางบวก 8. การป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูง (ภาคผนวกที่ 3 หน้า 31) 9. กจิ กรรมการพยาบาลเพ่ือใหผ้ ู้ปว่ ยปลอดภยั จากภาวะแทรกซอ้ นและอบุ ตั เิ หตุ ผปู้ ว่ ยเสยี่ งตอ่ ภาวะแทรกซอ้ น เชน่ การตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดนิ หายใจ การตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ข้อตดิ ยดึ อบุ ตั เิ หตจุ ากการพลดั ตกหกลม้ แผลกดทบั (ภาคผนวกท่ี 3 ขอ้ 9 หนา้ 35) ควรมีการเฝ้าระวังและประเมิน ตามมาตรฐานทางการพยาบาล 10. กจิ กรรมการพยาบาลในการปอ้ งกันและเฝา้ ระวังการกลบั เปน็ ซ้�ำ 10.1 อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงความส�ำคัญของการรับประทานยาตามแพทย์ส่ังอย่างต่อเน่ือง หา้ มหยดุ ยาหรือเพม่ิ ขนาดยาเอง 10.2 อธบิ ายและใหค้ ำ� แนะนำ� เกีย่ วกับกิจกรรมทีจ่ ะช่วยลดปจั จยั เสยี่ งตอ่ การกลบั เปน็ ซำ้� เชน่ การจัดการ กับความเครยี ด หลกี เล่ยี งปจั จัยเสี่ยงของโรคหลอดเลอื ดสมอง 10.3 อธิบายถงึ อาการและอาการแสดงที่ผปู้ ่วยตอ้ งมาพบแพทย์ เช่น - ปวดศีรษะ คลนื่ ไสอ้ าเจียน - แขน-ขาออ่ นแรง สญู เสียความรสู้ กึ การควบคุมการทรงตวั มากข้ึน Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 27

- มีความผดิ ปกตขิ องสายตา มากข้นึ - ง่วงซึม กระสับกระสา่ ย สบั สนมากข้นึ - พูดลำ� บาก ไมเ่ ข้าใจคำ� พูด ไมส่ ามารถแสดงออกเพอื่ การสอ่ื สารไดม้ ากขึ้น 10.4 อธิบายใหผ้ ปู้ ่วยและญาตเิ ข้าใจถงึ ความส�ำคัญของการกลับมาพบแพทย์ตามนดั 10.5 เปิดโอกาสให้ญาติเข้าร่วมฟังการให้ความรู้และค�ำแนะน�ำร่วมกับผู้ป่วย ให้เวลาในการซักถามและ ทำ� ความเขา้ ใจ 11. กิจกรรมการพยาบาล เพอ่ื ช่วยใหผ้ ู้ป่วยและญาติไดร้ ับขอ้ มลู ขา่ วสารสุขภาพ 11.1 ประเมินความรู้ ความเขา้ ใจ เกย่ี วกบั โรค พรอ้ มแจกเอกสารความรู้ของโรคหลอดเลอื ดสมองและการ ปอ้ งกันปจั จยั เส่ยี งเร่ืองต่างๆ เช่น โรคความดนั โลหติ สูง เบาหวาน โรคหวั ใจ การสบู บหุ ร่ี การดมื่ แอลกอฮอล์ เป็นต้น 11.2 ให้ความรู้เกี่ยวกับแหล่งประโยชน์ต่างๆ และกระบวนการส่งต่อ ที่ให้บริการท่ีจ�ำเป็นส�ำหรับผู้ป่วย ในชมุ ชนตามภมู ิลำ� เนาของผู้ปว่ ย เพอ่ื การดแู ลรักษาตอ่ เนอื่ ง 12. กิจกรรมการพยาบาลในกรณที ีผ่ ปู้ ่วยมีปญั หาการสื่อสาร 12.1 ประเมนิ ความสามารถการสอื่ สารของผปู้ ว่ ย เชน่ พดู ไมช่ ดั พดู ลำ� บาก ไมเ่ ขา้ ใจคำ� พดู หรอื ภาษาในการ ส่ือสาร ไมส่ ามารถแสดงออกเพื่อการสือ่ สารได้ - ถามค�ำถามที่สามารถตอบได้ด้วยค�ำว่า “ใช่” หรือ “ไม่” เช่น คุณรู้สึกร้อนใช่ไหม ถามค�ำถาม ตรงกันข้าม เช่น คุณรู้สึกหนาวใช่ไหม เป็นการตรวจสอบว่าผู้ป่วยมีความเข้าใจจริงหรือไม่ถ้าผู้ป่วยพูดไม่ได้ ให้พยกั หน้าแทน - ถามคำ� ถามท่ีสนั้ และง่ายและแสดงลักษณะท่าทางประกอบ - ผปู้ ระเมนิ หรอื สนทนาควรยนื อยใู่ นตำ� แหนง่ ทผี่ ปู้ ว่ ยสามารถมองเหน็ ได้ หรอื อยใู่ นลานสายตาผปู้ ว่ ย ท่ีสามารถเหน็ ได้ - ประเมนิ การเขยี นตามคำ� พดู โดยให้ผู้ปว่ ยลองเขียนบนกระดาษ - ประเมินความเข้าใจจากภาพ โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยสื่อความหมายจากภาพทมี่ องเห็น 12.2 ส่งปรกึ ษานักแก้ไขการพดู (ถ้ามี) เพอ่ื ประเมนิ อาการทางคลนิ ิกของผูป้ ว่ ยในการส่อื สารและวางแผน การฟืน้ ฟูสภาพ 12.3 ในกรณที ีผ่ ปู้ ว่ ยไมส่ ามารถพดู หรือแสดงออกเพอ่ื การส่อื สารได้ พูดลำ� บาก พูดไม่ชดั (aphasia หรอื dysarthia) ให้ปฏิบัติดังนี้ - ขณะที่มีการส่ือสาร ไม่ควรมีกิจกรรมอย่างอ่ืนมาแทรก หรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเบี่ยงเบนความ สนใจ ซ่ึงจะเป็นสาเหตขุ องการขัดขวางการสอื่ สารของผู้ป่วย - บรรยากาศในการสอื่ สารควรจะสงบเงียบ - ผูส้ นทนาควรมีทา่ ทสี งบ ผอ่ นคลายและเปน็ กนั เอง - ใหเ้ วลาผปู้ ว่ ยในการสอื่ สารอยา่ งเตม็ ที่ เพอ่ื เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยหาคำ� ทจี่ ะพดู หรอื แสดงออกถงึ ความ ร้สู ึกที่ตอ้ งการตอบสนองต่อการสอื่ สารดว้ ยตนเอง - ใหก้ �ำลังใจผู้ป่วยในการทีจ่ ะสอ่ื สาร - ไมแ่ สดงท่าทางรบี เรง่ หรือเร่งรัดค�ำตอบจากผปู้ ่วย - ผสู้ นทนาไมค่ วรพดู ตะโกนหรอื เสยี งดงั ควรใชเ้ สยี งพดู ทเ่ี ปน็ ปกตนิ มุ่ นวลออ่ นโยน เพราะผปู้ ว่ ยไมไ่ ด้ สญู เสียการได้ยนิ 28 แนวทางการพยาบาลผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองส�ำหรบั พยาบาลท่วั ไป

- สนทนาแต่ละครั้งควรใช้ผู้สนทนาเพียงคนเดียว เพราะผู้ป่วยมีข้อจ�ำกัดต่อการตอบสนองกับ ผู้พดู หลายคนหรือคำ� พดู ทหี่ ลากหลาย - ขณะสื่อสารผูส้ นทนาควรสบตาและพดู กับผปู้ ว่ ยโดยตรง - ยอมรับการแสดงออกของผู้ปว่ ย ในการส่อื สารหรืออธิบายความหมาย - ก่อนสนทนา หรือสื่อสารควรใหผ้ ู้ป่วยไดร้ ับการพกั ผ่อนอย่างเพยี งพอ - การสอื่ สารแต่ละคร้ังไมค่ วรใช้เวลานานเกินไป - เตรียมอุปกรณ์ รูปภาพต่างๆ ไว้ในขณะส่ือสารเพราะถ้าผู้ป่วยมีความล�ำบากท่ีจะพูดอาจใช้การช้ี ท่ีรูปภาพแทน - กระตุ้นให้ผูป้ ว่ ยมีการพูดโดยใหพ้ ดู ช้าๆ เป็นประโยคหรอื วลสี ั้นๆ ชัดถอ้ ยชัดคำ� - กระตุ้นใหผ้ ู้ปว่ ยสนทนาหรือสอื่ สาร และสามารถตอบค�ำถามเบือ้ งตน้ ด้วยคำ� ว่า “ใช่” หรอื “ไม”่ - ใหผ้ ปู้ ่วยได้พูดคยุ กับญาติบ่อยๆ โดยเฉพาะการใช้ภาษาทีพ่ ยาบาลไม่คนุ้ เคย 12.4 ในกรณีท่ผี ูป้ ว่ ยไม่เข้าใจคำ� พูดหรอื ภาษาในการสอ่ื สาร (aphasia) ควรปฏบิ ตั ดิ ังน้ี - พยาบาลหรือผู้ท่ีต้องการจะส่ือสารกับผู้ป่วย ต้องอยู่ในต�ำแหน่งท่ีผู้ป่วย มองเห็นริมฝีปาก และ การแสดงท่าทางของผทู้ ่จี ะสื่อสารชดั เจน - ในการสอ่ื สารใชท้ ่าทางหรอื การแสดงออกทางสีหนา้ ประกอบการพูด - ใช้เสียงพดู ท่ีเป็นปกติ พดู ชา้ ๆ ชดั ถอ้ ย ชัดค�ำและเป็นภาษาท่ีใชป้ ระจ�ำ - ไมค่ วรถามค�ำถามหลายอย่างในเวลาเดียวกัน - หลกี เลย่ี งการสนทนาที่เปน็ เร่ืองการออกความคิดเหน็ โตแ้ ย้ง หรอื ใช้อารมณ์ 13. กิจกรรมการพยาบาล ในผู้ป่วยทมี่ กี ารเปล่ียนแปลงแบบแผนการขบั ถา่ ยอจุ จาระ ปัสสาวะ 13.1 ดแู ลเร่อื ง การขบั ถ่ายปัสสาวะ ดังนี้ - กระตุ้นให้มกี ารขบั ถา่ ยปสั สาวะ โดยใช้หมอ้ นอน ทกุ 2 ช่ัวโมง และคอ่ ยๆขยายเวลาในการขับถ่าย ปสั สาวะออกไป ในรายทป่ี สั สาวะเองไมไ่ ด้ รายงานแพทย์ - กระตนุ้ ใหด้ มื่ น�ำ้ หรอื เครอื่ งดืม่ อ่นุ ๆ อยา่ งนอ้ ยวันละ 2,000-3,000 ซีซี (ถา้ ไม่มีข้อจำ� กดั ) แตไ่ มค่ วร ดืม่ ปรมิ าณมากก่อนนอน อาจจะขบั ถา่ ยปสั สาวะชว่ งนอนหลบั ทำ� ใหร้ บกวนแบบแผนการนอน - ประเมนิ ความสมดลุ ย์ โดยบนั ทกึ ปรมิ าณนำ�้ ทีเ่ ข้าและออกจากรา่ งกาย - หลีกเล่ียงการคาสายสวนปัสสาวะโดยไม่จ�ำเป็นเพื่อป้องกันการติดเชื้อ หรือใช้วิธีการสวนปัสสาวะ เป็นครง้ั คราว - ทำ� ความสะอาดอวยั วะสบื พันธใุ์ นรายท่ีคาสายสวนปสั สาวะอยา่ งนอ้ ยวันละ 2 คร้งั 13.2 ดแู ลเรอื่ งการขับถา่ ยอุจจาระดังน้ี - กระตนุ้ ใหข้ ับถา่ ยอจุ จาระ โดยให้หม้อนอนหลังอาหารเชา้ 30 นาทที กุ วนั หรือ แลว้ แต่กจิ วัตรของ ผปู้ ว่ ย ถ้าผ้ปู ่วยสามารถเขา้ ห้องนํา้ ได้ ให้พาเข้าหอ้ งน้าํ - กระต้นุ ให้ผู้ปว่ ยดืม่ น้�ำ หรอื เครอ่ื งดืม่ อุน่ ๆ อยา่ งน้อยวนั ละ 2,000 - 3,000 ซซี ี (ถา้ ไมม่ ขี ้อจ�ำกัด) และอาหารที่มีกากใย เพอ่ื ช่วยในการขับถา่ ย - กระตุน้ ให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายสม่ำ� เสมออย่างนอ้ ยวนั ละ 2 ครั้ง - ในรายทีไ่ ม่ถ่ายอุจจาระเกนิ 3 วนั ให้ยาระบายออ่ นๆ ตามแผนการรกั ษา Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 29

แนวทางการให้ยารักษาโรคความดนั โลหิต ในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองตีบหรอื อดุ ตันระยะเฉียบพลัน ในผู้ป่วยท่ีมี SBP ≤ 220 มิลลิเมตรปรอท หรือ DBP≤120 มิลลิเมตรปรอท ไม่ต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้นในกรณีดังต่อไปนี้ 7 - ภาวะหวั ใจล้มเหลว (congestive heart failure) - หลอดเลอื ด aortic แตกเซาะ (aortic dissection) - กล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน (acute myocardial ischemia) - ไตวายเฉียบพลัน (acute renal failure) - ภาวะโรคสมองเหตจุ ากความดันโลหิตสูง (hypertensive encephalopathy) 1. ไม่ควรใชย้ า Nifedipine อมใต้ลนิ้ หรือทางปาก เนอื่ งจากไม่สามารถทจ่ี ะควบคุมขนาดหรอื ท�ำนายผลของ ยาที่แน่นอนได้ และไมส่ ามารถปรบั ลดยาได้ หากเกดิ ภาวะความดนั โลหิตต่ำ� ตามมา 2. กรณที ค่ี วามดนั โลหติ สสิ โตลกิ (SBP) > 220 มลิ ลเิ มตรปรอท หรอื ความดนั โลหติ ไดเเอสโตลกิ (DBP) ระหวา่ ง 120-140 มลิ ลเิ มตรปรอท หรอื ทงั้ สองอยา่ ง โดยวดั หา่ งกนั อย่างนอ้ ย 5 นาที 2 ครง้ั ใหย้ าตามแผนการรกั ษาโดยมี เป้าหมายลดความดันโลหิตของเดมิ ลง 10-15% เชน่ - ยา Captopril ขนาด 6.25-12.5 มิลลิกรมั ทางปาก ออกฤทธ์ภิ ายใน 15-30 นาที อยไู่ ด้นาน 4-6 ชว่ั โมง - ยา Nicardipine 5 มลิ ลิกรมั /ช่วั โมง หยดทางหลอดเลอื ดด�ำในช่วงแรกให้ขนาด 2.5 มลิ ลกิ รัมทางหลอด เลือดดำ� นาน1-2 นาที แลว้ ปรบั ขนาดยาจนไดค้ วามดันโลหิตตามเป้าหมาย โดยเพม่ิ ขนาดยาคร้งั ละ 2.5 มิลลิกรมั / ชว่ั โมง ทุก 15 นาที ขนาดยาสูงสุดคือ 15 มิลลิกรมั /ชว่ั โมง พจิ ารณาให้ loading dose ในกรณีท่ีตอ้ งการลดความดัน โลหิตอยา่ งรวดเร็ว หรือกอ่ นใหย้ าละลายลิ่มเลอื ดทางหลอดเลอื ดดำ� - ยา Labetalol ขนาด 10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลอื ดด�ำชา้ ๆ ใน 1-2 นาที ถา้ ความดันโลหติ ไมล่ ง สามารถ ใหซ้ ำ�้ ไดอ้ กี 1 คร้ัง หรือหยดทางหลอดเลือดดำ� ขนาด 2-8 มลิ ลิกรมั ตอ่ นาที (ไมเ่ กิน 300 มิลลิกรัมต่อวัน) 3. กรณที ่คี วามดันโลหิตไดเเอสโตลิก (DBP) > 140 มลิ ลเิ มตรปรอท ด้วยการวัด 2 คร้งั ตดิ ต่อกันใน 5 นาที ให้ ยา Sodium Nitroprusside ขนาด 0.5 ไมโครกรมั /กโิ ลกรัม/นาทีทางหลอดเลือดดำ� ในชว่ งตน้ แล้วติดตามวดั ความ ดันโลหิตอยา่ งตอ่ เนื่อง ปรับขนาดยาทลี ะน้อย จนกระทั่งไดร้ ะดบั ความดันโลหติ ตามตอ้ งการ (ลดลง 10-15%) ยาจะ ออกฤทธ์ิภายใน 1-5 นาที 4. ใหย้ า Nitroglycerine ขนาด 5 มลิ ลกิ รมั ทางหลอดเลอื ดดำ� ตามดว้ ยหยดตอ่ ทางหลอดเลอื ดดำ� 1-4 มลิ ลกิ รมั หากผปู้ ว่ ยมปี ระวตั คิ วามดนั โลหติ สงู อยเู่ ดมิ และไดร้ บั การรกั ษามากอ่ น สามารถหยดุ ยาทง้ั หมดได้ และใชเ้ กณฑ์ การรักษาตามรายละเอียดดังกล่าวข้างต้น ยกเว้น ยากลุ่ม β–blocker ส�ำหรับใช้รักษากล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ พจิ ารณาใหย้ ากลมุ่ นต้ั ่อตามแผนการรักษา สำ� หรับการให้ยาลดความดันโลหิตซ่ึงเป็นการรักษาระยะยาว จะพิจารณาเร่ิมยาหลังจากเกิดภาวะหลอดเลือด สมองตีบหรอื อุดตนั ประมาณ 1-4 สปั ดาห์ โดยให้ยาลดความดันโลหิตอยา่ งคอ่ ยเป็นคอ่ ยไป ข้นึ กับสภาวะของผปู้ ่วย ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยมคี วามดนั โลหติ ตำ�่ (SBP <100/ DBP<70 mmHg) ใหร้ กั ษาตามสาเหตุ และใหส้ ารนำ้� ทดแทน ด้วย 0.9% NaCl และพจิ ารณาใหย้ าเพิม่ ความดนั ในกรณที ี่รักษาด้วยสารนำ้� แล้วไมด่ ขี ้ึน หรอื ผู้ปว่ ยตอ้ งจ�ำกดั นำ้� 30 แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองสำ� หรบั พยาบาลทัว่ ไป

ภาคผนวกที่ 3 การพยาบาลผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองแตก กจิ กรรมการพยาบาลกอ่ นผา่ ตัด 1. การดแู ลทางดา้ นจิตใจ 1.1 ประเมินความรู้ ความเขา้ ใจ ความวติ กกังวลของผ้ปู ว่ ยและญาตทิ ไี่ ด้รบั ข้อมลู จากแพทย์ 1.2 อธิบายถึงพยาธิสภาพของโรค และการรักษาของแพทยใ์ ห้ผปู้ ว่ ยและญาติทราบ พรอ้ มทง้ั เปิดโอกาส ใหซ้ ักถามถงึ สงิ่ ทีเ่ ก่ียวขอ้ งกับโรคและการรักษา 1.3 ให้ความม่นั ใจและกำ� ลงั ใจแกผ่ ปู้ ว่ ยและญาติวา่ จะไดร้ บั การดแู ลตามปัญหาสขุ ภาพผปู้ ่วย 1.4 ให้ค�ำแนะน�ำในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด เช่น การหายใจ การไอ อย่างมีประสิทธิภาพ, การประเมนิ ระดับความปวดเป็นต้น 2. การเตรยี มด้านรา่ งกาย 2.1 ตรวจสอบ (ชื่อ สกลุ อายุ HN AN หอผปู้ ว่ ย แพทย์เจา้ ของไข)้ ใหถ้ กู ตอ้ ง ผูกป้ายข้อมือ 2.2 ชั่งน้ำ� หนัก/วดั สว่ นสงู (กรณีทสี่ ามารถท�ำได)้ และลงบันทึก 2.3 ดแู ลถอดฟันปลอม คอนแทคเลนส์ และเคร่อื งประดับ 2.4 ดแู ลความสะอาดของรา่ งกายและบรเิ วณทจี่ ะทำ� การผา่ ตดั กรณที ต่ี อ้ งกำ� จดั ขนควรใช้ electric clipper 2.5 บันทกึ สัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาทต่อเนือ่ ง 2.6 งดอาหารและน้ำ� อย่างนอ้ ย 6 ชวั่ โมง หรือก่อนผา่ ตัด ยกเว้นกรณเี ร่งดว่ น 2.7 ใหย้ าและสารน้ำ� กอ่ นการผ่าตัดตามแผนการรักษา 2.8 ผ้ปู ว่ ยทีร่ ูส้ ึกตวั ให้ปัสสาวะกอ่ นไปห้องผา่ ตัด หรือสวนคาสายสวนปสั สาวะตามแผนการรกั ษา 2.9 ห้ามสวนอจุ จาระ (เพอ่ื ปอ้ งกันอันตรายจากภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู ) 3. การเตรยี มดา้ นอุปกรณ์และเอกสาร 3.1 ตรวจสอบแฟ้มประวัติผู้ป่วยโดยเฉพาะใบยินยอมให้ท�ำการรักษา/ผ่าตัดและผลการตรวจทาง ห้องปฏิบตั ิการให้ครบ 3.2 เตรียมฟิล์มพร้อมผลตรวจ X-ray CT brain และ MRI brain (ถ้ามี) ผลตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ 3.3 เตรยี มเลอื ดและสว่ นประกอบของเลือดตามแผนการรกั ษา 3.4 เตรียมยาและเวชภัณฑ์ตามแผนการรักษา 4. การประสานงานกบั ทมี ห้องผ่าตดั และวสิ ัญญี Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 31

กิจกรรมการพยาบาลหลงั ผ่าตดั Post-operative (day 0,1,2,3…) กจิ กรรมการพยาบาล : พยาบาลประจำ� หอผปู้ ่วยหนักศลั ยกรรม/ พยาบาลประจำ� หอผ้ปู ่วย กิจกรรมพยาบาลหลังผา่ ตดั วันที่ 0 1. กจิ กรรมการพยาบาลในการปอ้ งกันภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง 1.1 จดั ทา่ นอนใหศ้ รี ษะสงู 30 องศา ลำ� คอและสะโพกไมพ่ บั งอมากกวา่ 90 องศา เพอื่ ใหก้ ารไหลเวยี นของ เลอื ดไปเลย้ี งสมองได้สะดวก 1.2 ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 15 นาที 4 คร้ังทุก 30 นาที 2 ครง้ั และทกุ 1 ชว่ั โมงตามสภาพอาการของผปู้ ว่ ย จนกระทงั่ เขา้ สสู่ ภาวะปกติ หากพบความผดิ ปกตใิ หร้ ายงานแพทย์ 1.3 กรณมี ไี ข้ ควรใหย้ าลดไข้ หรือเชด็ ตัว หรือใช้ cooling blanket24 1.4 สังเกตอาการเตือนของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (early warning sign of increased intracranial pressure) และรายงานแพทย์ทนั ทีหากพบอาการดงั นี้ 1.4.1 ระดับความรู้สึกตัวลดลง (LOC) เช่นสบั สน กระสับกระส่าย 1.4.2 GCS ลดลงมากกว่าเทา่ กับ 2 1.4.3 ปวดศีรษะเพ่มิ มากข้ึน 1.4.4 ความบกพร่องทางระบบประสาทเพิ่มขึน้ จากเดมิ หรอื เกดิ ขึ้นใหม่ 1.4.5 คา่ ICP monitor มากกวา่ หรือเท่ากับ 20 mmHg 1.4.6 ไม่ฟ้นื จากยาสลบภายใน 1 ชว่ั โมง (ในกรณีไม่ได้รับยา Sedation) 1.5 ดูแลป้องกันไม่ให้เกิดความดันสูงในช่องท้องและช่องอก เพราะท�ำให้เลือดด�ำไหลกลับสู่หัวใจ ได้น้อยลง โดยใช้วิธีการดงั นี้ 1.5.1 หลกี เล่ียงการไอหรือจามแรงๆ 1.5.2 หลกี เลย่ี งการใสเ่ ครอ่ื งชว่ ยหายใจทม่ี แี รงดนั บวก (PEEP : positive end expiratory pressure) ถ้าเลยี่ งไม่ไดแ้ พทยพ์ จิ ารณาปรับใหแ้ รงดนั บวกอย่รู ะหว่าง 5-10 cmH2O 1.5.3 กรณีทอ้ งผกู ห้ามเบ่งถ่าย สวนอจุ จาระ (ถ้าไม่ถา่ ยอจุ จาระ 3 วัน ให้รายงานแพทย)์ 1.6 ประเมินความปวด (Pain Scale) ตามสภาพอาการผู้ป่วย พรอ้ มบริหารจัดการให้ผูป้ ่วยสขุ สบาย 1.7 ดูแลแผลผ่าตดั และทอ่ ระบายให้ไหลสะดวก ไม่ดงึ รัง้ พรอ้ มทง้ั ลงบันทกึ ลักษณะ สี จำ� นวน 1.8 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดสมองบวมและสารน้�ำทางหลอดเลือดด�ำตามแผนการรักษาสังเกตอาการ ขา้ งเคียง ถ้าผดิ ปกตใิ ห้รายงานแพทย์ทันที ลงบนั ทึกอาการอยา่ งตอ่ เนอื่ ง 1.9 บันทกึ จำ� นวนน้�ำเขา้ ออก ทกุ 8 ชั่วโมงหรอื ตามแผนการรกั ษา 1.10 จัดสิ่งแวดล้อมท่ีสงบเงียบ ลดส่ิงกระตุ้นโดยเฉพาะกิจกรรมท่ีท�ำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง วางแผนการทำ� กิจกรรมพยาบาลเปน็ ช่วงๆ ไม่รบกวนผปู้ ว่ ยโดยไมจ่ �ำเปน็ 32 แนวทางการพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองสำ� หรบั พยาบาลทัว่ ไป

2. กิจกรรมการพยาบาลในการปอ้ งกนั การอดุ กัน้ ทางเดนิ หายใจ 2.1 ดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ ใหไ้ ดร้ บั ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา และวดั ระดบั ความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จน ที่เสน้ เลอื ดแดงสว่ นปลาย (SpO2) > 94% ทุก 1-2 ช่ัวโมง ตามสภาพอาการผู้ป่วย 2.2 สังเกตและประเมนิ ลกั ษณะการหายใจ การขยายตวั ของทรวงอก และฟงั เสยี งลมเขา้ ปอดทงั้ สองขา้ ง หายใจหอบเหน่อื ยมากกวา่ 24 ครง้ั ตอ่ นาที กระสบั กระสา่ ย เหงอื่ ออก ริมฝปี ากปลายมอื ปลายเท้าเขยี วคล�้ำ รายงาน แพทย์ 2.3 สอนและช่วยใหผ้ ู้ป่วยพลิกตะแคงตวั อยา่ งน้อยทุก 2 ช่วั โมง เพ่อื ปอ้ งกนั การคัง่ ค้างของเสมหะ 2.4 ผปู้ ว่ ยใสท่ อ่ หลอดลมคอ ดแู ลใหป้ ลอดภยั จากภาวะแทรกซอ้ นทจี่ ะเกดิ จากการดดู เสมหะและปฏบิ ตั ติ าม แนวทางการดูดเสมหะทางท่อหลอดลมคอ 28 2.5 กรณผี ปู้ ว่ ยใชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ ดแู ลใหป้ ลอดภยั จากภาวะแทรกซอ้ น และปฏบิ ตั ติ ามแนวทาง การดแู ล ผู้ป่วยใชเ้ ครือ่ งช่วยหายใจ 2.6 กรณีผู้ป่วยหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ ดูแลให้ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและปฏิบัติตามแนวทางการ ดูแลผูป้ ่วยหย่าเครื่องชว่ ยหายใจ 2.7 ดแู ลเฝา้ ระวังการสูดสำ� ลัก อาหารและน�ำ้ 2.8 ติดตามผลการตรวจ Arterial blood gas และรายงานแพทย์ (ถา้ มี) 3. กิจกรรมการพยาบาลในการปอ้ งกนั ภาวะช็อคจาก Hypovolemic shock 3.1 ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทกุ 15 นาที 4 ครงั้ ทกุ 30 นาที 2 ครั้งและทกุ 1 ชวั่ โมงจนกว่า อาการผู้ปว่ ยจะคงท่ี 3.2 ประเมินแผลผา่ ตดั และบนั ทึกจำ� นวนเลอื ดทอ่ี อกจากทอ่ ระบาย 3.3 รายงานแพทยท์ นั ที เมอื่ พบมีอาการดังต่อไปน้ี - ความดันโลหิตน้อยกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรมากกว่า 100 คร้ังต่อนาทีผู้ป่วยมีอาการ เหง่อื ออกตัวเย็น - ถ้าเลือดท่ีออกจากท่อระบาย ออกมากไหลเร็ว หรือเท่ากับ 200 ซี.ซี.ต่อชั่วโมง หรือแผลผ่าตัด มีเลือดซึมมาก - ผลการตรวจความเขม้ ข้นของเลือดน้อยกว่า 30% 3.4 ดูแลให้ได้รับสารน้�ำ เลือด ส่วนประกอบของเลือดและยาทางหลอดเลือดด�ำตามแผนการรักษา พร้อมทัง้ สังเกตอาการข้างเคยี ง 3.5 บันทึกจำ� นวนน้�ำทีเ่ ข้าและออกจาก ร่างกาย ทกุ 8 ชว่ั โมง ตามแผนการรักษา 3.6 สง่ และติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารตามแผนการรักษา เชน่ CBC, Coagulogram 4. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันอันตรายเม่ือเกดิ การชัก เกร็ง กระตุก24, 28 4.1 เตรยี มอปุ กรณส์ ำ� หรบั ดแู ลชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ย ไดแ้ ก่ Oropharyngeal airway เครอ่ื งดดู เสมหะ อปุ กรณ์ การใหอ้ อกซเิ จน อุปกรณก์ ารใสท่ อ่ หลอดลมคอ ให้พร้อมใชง้ าน 4.2 กรณีที่ผู้ป่วยชัก จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงหน้าไปด้านท่ีไม่มีแผลผ่าตัด ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ได้รับออกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอ สังเกตและบนั ทกึ ลกั ษณะการชัก ระยะเวลา ความถี่ ระดับความรสู้ กึ ตวั รายงานแพทย์ Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 33

4.3 ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาทหลังชักทุก 15 นาที – 1 ชั่วโมง ตามสภาพอาการผปู้ ่วย 4.4 ดูแลให้ผู้ปว่ ยไดร้ ับยากันชกั ตามแผนการรกั ษาและสงั เกตอาการขา้ งเคียงของยา 4.5 ส่งและติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการตามแผนการรกั ษาได้แก่ Dilantin / Depakin level / electrolyte, Ca, Mg, Po4 4.6 ภายหลังใหก้ ารพยาบาลทกุ ครั้ง ยกทก่ี ้นั เตยี งข้นึ ทงั้ 2 ข้าง เพื่อป้องกนั การตกเตยี ง 4.7 ดูแลจัดส่ิงแวดล้อมให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ปราศจากสิ่งกระตุ้นและปลอดภัยจาก อุบตั เิ หตุ 5. กจิ กรรมการพยาบาลในการบรรเทาความปวด 5.1 จดั ให้ผ้ปู ว่ ยนอนในทา่ ทสี่ ขุ สบาย ไขหวั เตียงสูง 30 องศา เพอ่ื ลดแรงดันในกะโหลกศีรษะ และดแู ล ไม่ให้นอนทับแผลผา่ ตัดหรอื เกดิ การดึงร้ังสายท่อระบาย 5.2 ประเมินความปวดแผลผ่าตัด โดยใช้ Pain scale และทกุ ครง้ั หลงั ให้ยาแกป้ วด ตามการออกฤทธขิ์ อง ยาแต่ละชนิด 5.3 ดแู ลให้ผปู้ ่วยไดร้ บั ยาแก้ปวดตามแผนการรกั ษา และสังเกตอาการขา้ งเคยี งของยา 5.4 ดแู ลส่งิ แวดล้อม จัดเวลาเย่ียมให้เหมาะสมกบั เวลาพักผอ่ นและความต้องการของผู้ปว่ ย 6. กจิ กรรมการพยาบาลเพ่อื ใหผ้ ปู้ ว่ ยมีภาวะสมดลุ ของนำ�้ และเกลอื แร่ 6.1 ดแู ลใหไ้ ด้รบั สารนำ้� และเกลอื แรต่ ามแผนการรักษา 6.2 ประเมินอาการท่บี ่งบอกถึงภาวะโปแตสเซยี มต�ำ่ ได้แก่ หัวใจเต้นผิดปกติ กล้ามเนอ้ื ออ่ นแรง ทอ้ งอืด คลื่นไส้ อาเจยี น หรอื อาการทบ่ี ่งบอกถึงภาวะโปแตสเซียมสงู ได้แก่ ซึม สบั สน ชา ตะครวิ ชีพจรเรว็ รายงานแพทย์ 6.3 ประเมนิ อาการทีบ่ ่งบอกถึงภาวะโซเดยี มต่�ำ ไดแ้ ก่ คลื่นไส้ อาเจียน เวยี นศีรษะ ซมึ สบั สน กลา้ มเนอ้ื เกร็ง อาการชกั ไม่รสู้ กึ ตวั หรืออาการท่ีบง่ บอกถงึ ภาวะโซเดียมสงู ไดแ้ ก่ สบั สน บวม ปัสสาวะออกนอ้ ย ปากแห้ง รายงานแพทย์ 6.4 ส่งและตดิ ตามผลการตรวจ electrolyte ตามแผนการรักษา 6.5 บันทกึ จ�ำนวนสารนำ�้ ท่เี ขา้ และออกจากร่างกายทกุ 8 ชั่วโมงตามแผนการรักษา 7. กิจกรรมการพยาบาลในการปอ้ งกันการตดิ เชื้อแผลผ่าตดั 7.1 ล้างมอื ทกุ ครงั้ ก่อนและหลังใหก้ ารพยาบาล 7.2 วัดและบนั ทกึ อณุ หภูมิในรา่ งกายทุก 4 ชว่ั โมง 7.3 สังเกตและบันทึกลักษณะ ปริมาณ สี กลิ่นของส่ิงคัดหล่ังจากแผลผ่าตัดและน้�ำหล่อเล้ียงสมองและ ไขสันหลัง 7.4 ดแู ลใหแ้ ผลผา่ ตดั และผา้ ปดิ แผลแหง้ สะอาดอยเู่ สมอ แตถ่ า้ พบแผลมสี งิ่ คดั หลง่ั ซมึ มากใหร้ ายงานแพทย์ เพื่อเปลยี่ นและท�ำแผลใหมโ่ ดยยดึ หลกั ปราศจากเชอื้ 7.5 ดแู ลใหร้ ะบบการไหลของท่อระบายต่าง ๆ เปน็ ระบบปดิ และไมใ่ ห้มีการ หัก พบั งอ 7.6 สังเกตอาการ และอาการแสดงของการติดเช้ือท่แี ผลผ่าตดั บรเิ วณศรี ษะ ได้แก่ ปวด บวม แดง รอ้ น มสี งิ่ คัดหลง่ั ที่ผดิ ปกติ เช่น หนอง น้ำ� เลีย้ งหลอ่ เลีย้ งสมองและไขสันหลงั 7.7 ให้ยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา และสังเกตอาการขา้ งเคยี ง 34 แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองสำ� หรับพยาบาลทัว่ ไป

7.8 ติดตามการรายงานผลการสง่ เพาะเชอ้ื สิ่งคดั หลัง่ จากแผล น�้ำหล่อเล้ยี งสมองและไขสนั หลัง ตามแผน การรกั ษา 8. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกนั การเกดิ หลอดเลือดดำ� อักเสบจากลม่ิ เลือดอดุ ตนั 8.1 ประเมนิ ภาวะทบี่ ง่ บอกภาวะหลอดเลอื ดดำ� อกั เสบจากลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ไดแ้ ก่ deep vein thrombosis (DVT) มีอาการเจ็บบวมร้อนบริเวณน่อง (Ileofemoral thrombosis) แบบกระจายท่ัวทั้งขาข้างที่เป็น บวมกดบุ๋ม (Pitting edema) บวมเหนือเข่ากระจายไปทง้ั ขาสผี วิ เปล่ียนเป็นเขยี วคลำ้� 8.2 หลีกเลี่ยงการใหส้ ารน�้ำบรเิ วณขา 8.3 กระตนุ้ การเคลอ่ื นไหวผปู้ ่วย โดยการพลกิ ตะแคงตัวทกุ 2 ชวั่ โมงหรือท�ำ Passive exercise 9. กจิ กรรมการพยาบาลในการป้องกันการเกดิ แผลกดทบั 9.1 ประเมินและบันทึกการป้องกันการเกิดแผลกดทับโดยใช้ Braden scale และปฏิบัติตามแนวทาง ทีป่ ระเมนิ ได้ 9.2 ดแู ลความสะอาดร่างกาย ไมใ่ หม้ กี ารอบั ชื้น 9.3 กรณีผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้ หรือไม่รู้สึกตัว พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ช่ัวโมง อย่าง นุ่มนวล สงั เกตรอยแดงตามป่มุ กระดูก 9.4 ดูแลให้ผู้ป่วยไดร้ บั สารน้ำ� และอาหาร อยา่ งเพียงพอตามแผนการรักษา 9.5 ใช้อุปกรณล์ ดแรงเสียดทานในการเคลอื่ นย้ายผู้ป่วย 10. กิจกรรมการพยาบาลในการสอนและทบทวนการปฏบิ ตั ิตัวของผู้ป่วย 10.1 แนะน�ำผู้ปว่ ยไมใ่ หด้ ึงสายระบายตา่ งๆ ดว้ ยตนเอง ในรายท่ีรสู้ ึกตัว 10.2 สอนทกั ษะการหายใจและการไออย่างมีประสทิ ธิภาพ 10.3 สอนการจัดทา่ นอนและพลกิ ตะแคงตวั แกผ่ ูป้ ว่ ยและญาติ 10.4 สอนการประเมนิ ความปวดด้วยตนเอง 10.5 สอนญาติและแนะนำ� ผู้ป่วยปฏบิ ตั ิกิจวัตรประจ�ำวนั 11. กิจกรรมการพยาบาลในการลดความวิตกกงั วลของผปู้ ่วยและญาตเิ กี่ยวกับภาวะความเจ็บป่วย 11.1 สรา้ งสมั พันธภาพทดี่ ีระหว่างพยาบาล เจ้าหนา้ ท่ใี นทมี สุขภาพกบั ผู้ปว่ ยและญาติ 11.2 พยาบาลให้ขอ้ มูลแก่ผู้ปว่ ยและญาตเิ กยี่ วกับอาการและแผนการดแู ลของทมี สขุ ภาพ 11.3 เปิดโอกาสให้ผ้ปู ว่ ยและญาติ พบแพทย์ ซกั ถามขอ้ สงสยั สรา้ งความมน่ั ใจ มสี ่วนร่วมในการตัดสินใจ รักษาพยาบาล 11.4 เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ใช้ส่ิงยึดเหน่ียวทางจิตใจตามความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวอย่าง เหมาะสม 11.5 แนะน�ำแหล่งประโยชน์ เพือ่ ขอความช่วยเหลือเมื่อจ�ำเป็น หมายเหต ุ กจิ กรรมการพยาบาลหลงั ผา่ ตดั วนั ที่ 1-3 จะเหมอื นกจิ กรรมในวนั แรก แตร่ ะยะเวลาการประเมนิ ผปู้ ว่ ย ที่เข้าสสู่ ภาวะปกตนิ ้นั จะห่างกวา่ หลงั ผ่าตัดวนั ที่ 0 ทงั้ น้ขี น้ึ อยกู่ ับอาการของผู้ป่วยแต่ละราย Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 35

กิจกรรมพยาบาลหลังผา่ ตดั วันที่ 1 1. การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความผิดปกติจากการกลืน (ในกรณึเร่ิมให้ผู้ป่วย รบั ประทานอาหาร) 1.1 ประเมินการกลืนในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มให้รับประทานทางปาก ถ้ามีแนวโน้มที่จะส�ำลักควรใส่สาย ใหอ้ าหารทางสายยาง 1.2 ดูแลให้อาหารตามแผนการรกั ษา 1.3 บันทกึ ปรมิ าณอาหารทผ่ี ู้ป่วยได้รับ 2. ตรวจสอบและบนั ทึกสญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาททุก 1-2 ชวั่ โมง 3. กระตนุ้ การเคลอื่ นไหวผู้ป่วย 3.1 ประเมนิ ความสามารถในการปฏิบัตกิ จิ วัตรประจ�ำวนั (Barthel index) 3.2 กระตุ้นให้ผปู้ ว่ ยลกุ น่งั บนเตียง 3.3 ในกรณีผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้ให้ท�ำ Active exercise กรณีผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้ให้ท�ำ Passive exercise (เมือ่ ผู้ป่วยมคี วามพร้อมและไม่มีข้อหา้ ม) 4. การเคลอื่ นย้ายผูป้ ว่ ย (ออกจากหอผปู้ ว่ ยหนัก) 4.1 ประสานพยาบาลหอผู้ป่วยส่งต่อข้อมูลอาการปัจจุบันและการดูแลต่อเนื่องเพ่ือเตรียมพร้อมรับผู้ป่วย ประสานพนักงานเปลเพื่อเตรยี มความพรอ้ มของอุปกรณใ์ นการย้ายผปู้ ว่ ย 4.2 การเคลื่อนย้ายต้องมีพยาบาลไปกับผู้ป่วยทุกครั้ง ในผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงต้องมี เคร่อื งเฝา้ ระวงั ไปกับผู้ปว่ ย เชน่ เครื่องวดั ความอิ่มตวั ของออกซิเจน เครือ่ งติดตามคล่นื ไฟฟา้ หัวใจ กิจกรรมการพยาบาลหลังผา่ ตดั วันที่ 2-3 1. ตรวจสอบและบันทึกสญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาททุก 4 ช่ัวโมง 2. กระตุ้นการเคลื่อนไหว ตามสภาพของผปู้ ่วย 3. ประสานงานการดูแลผู้ป่วยเก่ียวกับความบกพร่องทางระบบประสาทกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น กายภาพบำ� บดั กจิ กรรมการพยาบาล : พยาบาลประจำ� หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรม/ พยาบาลประจำ� หอผู้ปว่ ย กจิ กรรมพยาบาลหลังผา่ ตดั วันที่ 4-7 กจิ กรรมพยาบาลหลังผ่าตดั วนั ท่ี 4-7 1. ประเมินสภาพผ้ปู ่วย (Assessment) 1.1 ตรวจสอบและบนั ทกึ สญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาท ทกุ 4 ชวั่ โมง ตามสภาพอาการผปู้ ว่ ย จนกระท่งั เข้าสู่สภาวะปกติ 1.2 สงั เกตอาการเตอื นภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู (Early warning sign of increased intracranial pressure) 36 แนวทางการพยาบาลผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดสมองสำ� หรับพยาบาลท่ัวไป

2. การบ�ำบัดทางการพยาบาล (nursing interventions) 2.1 กิจกรรมการพยาบาลในการปอ้ งกันภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู 2.1.1 ตรวจสอบและบนั ทกึ สญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาททกุ 4 ชว่ั โมง ตามสภาพอาการ ผู้ปว่ ย ถ้าผดิ ปกติใหร้ ายงานแพทย์ 2.1.2 สงั เกตอาการเตอื นภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูง ถ้าพบผิดปกติ รายงานแพทยท์ ันที 2.1.3 การจัดทา่ นอนศีรษะสงู 30 องศา เพื่อเพ่ิมการไหลกลับของเลือดดำ� จากสมอง 2.1.4 ประเมินและบริหารจดั การความปวด 2.1.5 ดูแลให้ผู้ป่วยไดร้ บั ยาและสารน�ำ้ ตามแผนการรักษา 2.1.6 บันทกึ จำ� นวนสารน้ำ� เข้าและออกจากร่างกายทกุ 8 ช่ัวโมงหรอื ตามแผนการรักษา 2.1.7 อธบิ ายใหผ้ ปู้ ว่ ยงดกจิ กรรมทม่ี ผี ลตอ่ Valsava’s maneuver เชน่ ไอจามแรงๆ เบง่ ถา่ ยอจุ จาระ เปน็ ตน้ 2.2 กจิ กรรมการพยาบาลในการป้องกันอุบตั เิ หตุจากการชัก เกรง็ กระตุก 2.2.1 เตรยี มอุปกรณ์ส�ำหรบั ดูแลชว่ ยเหลอื ผูป้ ว่ ย ได้แก่ Oropharyngeal airway เคร่ืองดดู เสมหะ ออกซิเจน 2.2.2 สงั เกตและบันทึกลกั ษณะการชัก ระยะเวลา ความถ่ี ระดับความรสู้ ึกตัว 2.2.3 ในกรณที เี่ กดิ การชกั จดั ทา่ ผปู้ ว่ ยนอนตะแคงหนา้ ไปดา้ นทไี่ มม่ แี ผลผา่ ตดั และดแู ลทางเดนิ หายใจ ให้โล่ง ไดร้ บั ออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ พร้อมรายงานแพทย์ทนั ที 2.2.4 ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาท 2.2.5 ดูแลใหผ้ ้ปู ว่ ยได้รบั ยากนั ชกั ตามแผนการรกั ษา และสังเกตอาการขา้ งเคยี งของยา 2.2.6 ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การพกั ผอ่ นอยา่ งเพยี งพอจดั สงิ่ แวดลอ้ มใหป้ ราศจากสง่ิ กระตนุ้ และปลอดภยั จากอุบตั เิ หตุ 2.3 กิจกรรมการพยาบาลในการส่งเสริมการหายของแผลผ่าตัด 2.3.1 สงั เกตและประเมนิ ปจั จยั เสยี่ งทมี่ ผี ลตอ่ การหายของแผล เชน่ โรคของผปู้ ว่ ย ตำ� แหนง่ ของแผล ภาวะโภชนาการ เปน็ ตน้ 2.3.2 สังเกตลกั ษณะแผลท่ผี ิดปกตเิ ช่น อกั เสบ บวม แดง ร้อน แผลมีกลิน่ เหมน็ หรือแผลมหี นองไหล รายงานแพทย์ทราบ 2.3.3 แนะนำ� อาหารทส่ี ่งเสริมการหายของแผล ได้แก่ อาหารทมี่ โี ปรตนี และวิตามนิ ซสี ูง 2.4 กจิ กรรมการพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัด 2.4.1 ล้างมือทกุ คร้ังก่อนและหลังให้การพยาบาล 2.4.2 วัดและบนั ทกึ อณุ หภูมขิ องร่างกายทกุ 4 ชัว่ โมง 2.4.3 ดแู ลให้แผลผ่าตัดและผา้ ปดิ แผลแหง้ สะอาดอยู่เสมอ กรณที แ่ี ผลมีสารคัดหล่ังซมึ มาก ทำ� แผล โดยใชห้ ลกั ปราศจากเช้ือ 2.4.4 กรณีที่ผู้ป่วยใส่ท่อระบาย ดูแลให้อยู่ในระบบปิดและให้การพยาบาลด้วยหลัก Aseptic technique 2.4.5 ให้ยาปฎิชีวนะตามแผนการรกั ษา Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 37

2.4.6 ตดิ ตามผลการสง่ เพาะเชื้อ ส่ิงคดั หล่ังจากแผล รายงานแพทย์ทราบ 2.4.7 ใหค้ วามรแู้ กผ่ ปู้ ว่ ยและญาตเิ กย่ี วกบั การดแู ลแผลผา่ ตดั การสงั เกตอาการและอาการแสดงของ การติดเชอ้ื กรณผี ดิ ปกตใิ หแ้ จง้ พยาบาล 2.5 กจิ กรรมเพอ่ื ปอ้ งกันภาวะทุพโภชนาการ 2.5.1 ประเมนิ การกลนื 2.5.2 ประเมินการท�ำงานของล�ำไส้ 2.5.3 ชงั่ นำ�้ หนกั 2.5.4 ดแู ลให้ได้รับสารอาหารครบ 5 หมู่ ตามหลกั โภชนาการ รายงานแพทย์ ถ้าผู้ป่วยได้รบั อาหาร ไมเ่ พยี งพอ 2.5.5 แนะน�ำให้ญาตจิ ดั อาหารทผ่ี ู้ปว่ ยชอบและสอดคล้องกบั แผนการรักษา 2.5.6 ตดิ ตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร 2.6 กิจกรรมส่งเสริมความสขุ สบายและปลอดภัยแก่ผู้ปว่ ย 2.6.1 ดูแลความสขุ สบายท่วั ไป เช่น การนอนหลบั อาการคล่นื ไส้อาเจยี น เป็นตน้ 2.6.2 ดูแลความสะอาดของร่างกาย 2.6.3 ดแู ลความปลอดภยั จากการพลดั ตกหกลม้ 2.7 กิจกรรมสง่ เสริมการขับถา่ ย 2.7.1 แนะน�ำให้รับประทานอาหารท่ีมีกากใย เช่น ผกั ผลไม้ 2.7.2 ดูแลให้ด่ืมน�้ำ วันละ 2,000- 2,500 ซี.ซี. หากไม่มีข้อจ�ำกัดและบันทึกปริมาณน�้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชั่วโมง หรือตามแผนการรกั ษาของแพทย์ 2.7.3 ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาระบายตามแผนการรกั ษาของแพทย์ 2.7.4 ดูแลสายสวนปัสสาวะให้อยู่ในระบบปิดและต่�ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ สายไม่หักพับงอ ไม่ให้ ปสั สาวะไหลย้อนกลับเขา้ กระเพาะปสั สาวะ 2.7.5 ดูแลใหม้ กี ารเคลอ่ื นไหวรา่ งกาย 2.8 กจิ กรรมสง่ เสริมผูป้ ว่ ยท่มี ภี าวะบกพร่องทางด้านการส่ือสาร 2.8.1 เลอื กวธิ ีการสอื่ สารท่เี หมาะสม เชน่ การใช้ทา่ ทาง หรอื ภาพประกอบ เป็นตน้ 2.8.2 กระตนุ้ ให้ผปู้ ว่ ยกระตือรือรน้ ในการสอ่ื สาร 2.9 กจิ กรรมส่งเสรมิ ดา้ นจติ ใจ 2.9.1 เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยและญาติ พบแพทย์ เพอ่ื รบั ฟงั การดำ� เนนิ ของโรคและแผนการรกั ษา พรอ้ ม ซักถามข้อสงสยั สรา้ งความมนั่ ใจและมสี ว่ นรว่ มในการตัดสินใจรักษาพยาบาล 2.9.2 ให้การพยาบาลผูป้ ว่ ยดว้ ยความนมุ่ นวล ให้ก�ำลังใจ แสดงทา่ ทีเข้าใจ และมกี ารพดู คยุ ซักถาม อยา่ งสม�่ำเสมอ 2.9.3 ช่วยเหลอื ประคบั ประคองแกค่ รอบครัวผปู้ ่วย 2.9.4 เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยและครอบครวั ไดใ้ ชส้ ง่ิ ยดึ เหนยี่ วทางจติ ใจตามความตอ้ งการอยา่ งเหมาะสม 38 แนวทางการพยาบาลผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองสำ� หรบั พยาบาลทวั่ ไป

ภาคผนวกท่ี 4 แนวปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ สี ายระบายน้�ำไขสันหลงั ออกจากโพรงสมอง (Guidelines for external ventricular drainage nursing care) การพยาบาลผ้ปู ่วยทมี่ สี ายระบายนำ้� ไขสันหลังออกจากโพรงสมอง มแี นวทางในการปฏบิ ัติ ดังต่อไปนี้ 1. จดั ทา่ นอนศรี ษะสงู 30 องศา หรอื ตามแผนการรักษา 2. การกำ� หนดตำ� แหนง่ การวาง External Ventricular Drainage (EVD) ใหถ้ กู ต้อง โดย 2.1 การก�ำหนดตำ� แหนง่ ศูนย์อา้ งองิ “0” หรือ Zero point ให้ตรงกบั กงึ่ กลางรหู ู (External auditory canal) ในทา่ นอนหงาย 2.2 การต้ังระดับความดันตามท่ีแพทย์ก�ำหนด โดยวัดจากก่ึงกลางรูหู วัดระยะทางหน่วยเป็นเซนติเมตร ขนึ้ ไปในแนวดง่ิ จนถงึ จดุ หยดของ สายระบายนำ�้ ไขสนั หลงั ถอื เปน็ ความดนั สงู สดุ ขณะนน้ั และตดิ ปา้ ยหวั เตยี งวา่ เปน็ Ventriculostomy ตัง้ ระดับความดนั กีเ่ ซนติเมตร 3. สงั เกตระดบั น�้ำไขสันหลังในสาย EVD มีการเคลอ่ื นไหวสัมพนั ธ์กับการหายใจหรอื ไม่ ถา้ ระดับน�้ำไขสนั หลงั ในสายหยุดนิ่ง ไม่เคลื่อนขึ้นลง ให้ตรวจสอบว่าสายระบายน้�ำไขสันหลัง มีการหักพับงอหรือไม่ ตัว Clamp อยู่ใน ลกั ษณะปดิ หรือไม่ หรอื ตามบริเวณข้อต่อต่างๆ สายระบายน�ำ้ ไขสนั หลังมีเศษช้นิ เน้ือ กอ้ นเลอื ดอดุ ตนั หรือไม่ ถา้ พบ ว่า EVD อุดตนั รบี รายงานแพทยด์ ่วน 4. Clamp EVD เม่ือมีกิจกรรมที่ต้องกระท�ำต่อผู้ป่วย เช่น การเคล่ือนย้ายผู้ป่วย การปรับระดับเตียงข้ึนลง และการดดู เสมหะเปน็ ต้น และเปดิ Clamp เมือ่ สนิ้ สุดกจิ กรรม ห้าม Clamp EVD นานเกิน 30 นาที 5. ตรวจสอบชดุ EVD ใหเ้ ป็นระบบปิด 6. ถ้าขอ้ ต่อไมส่ นทิ แตไ่ ม่หลดุ ออกจากกัน ให้ท�ำความสะอาดบริเวณขอ้ ต่อดว้ ยน�้ำยาฆา่ เชื้อ เช่น เบตาดนี 2% คลอเฮก็ ซดิ นี แลว้ ต่อขอ้ ตอ่ ให้แนบสนิทดงั เดิม ถ้าหลุดจากกันเปล่ยี นชดุ รองรับชดุ ใหม่ 7. Clamp สายระบายน�้ำไขสันหลังทันทีที่มีการหลุดระหว่าง Ventricular catheter กับสายต่อระบายน้�ำ ไขสันหลัง รีบรายงานแพทยท์ ราบทนั ทีใหผ้ ู้ปว่ ยอยูใ่ นท่านอนหงาย จนกระทง่ั ไดร้ บั การต่อและเปล่ียนชุด EVD ดว้ ย เทคนิคปลอดเชื้อเรียบรอ้ ยแลว้ 8. กรณที ใี่ หย้ าปฏชิ วี นะผ่านทางสายระบายน้ำ� ไขสนั หลัง ตอ้ ง Clamp EVD นานประมาณ 60 นาที 9. สงั เกตและบนั ทกึ ลกั ษณะสี ความขนุ่ ใส และความเขม้ ของนำ�้ ไขสนั หลงั ทอ่ี อกมาทกุ 8 ชวั่ โมง บนั ทกึ ปรมิ าณ น�้ำไขสันหลังที่ออกอย่างน้อยทุก 8 ช่ัวโมง ถ้าไม่มีการเพ่ิมปริมาณน�้ำไขสันหลังหรือมีการระบายน�้ำไขสันหลังออก มากกว่า 30 มิลลลิ ิตรต่อชวั่ โมง รายงานแพทย์ทราบ 10. บันทกึ สญั ญาณชพี และอาการทางระบบประสาท ทุก 4 ช่วั โมง หรอื ตามสภาพผูป้ ่วย รายงานแพทยท์ ราบ ทันทีท่ีพบความผดิ ปกติ Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 39

11. ประเมินอาการและอาการแสดงท่ีบ่งบอกว่ามีการระบายน�้ำไขสันหลังมากหรือน้อยเกินไป ถ้าพบอาการ ดังกลา่ ว รายงานแพทย์ทราบทนั ที 11.1 อาการและอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีการระบายน้�ำไขสันหลัง มากเกินไป ได้แก่ เหงื่อออก ตัวเย็น ง่วงหลับ หัวใจเตน้ เรว็ ปวดศรี ษะ อาเจียน ความรูส้ กึ ตวั เปล่ียนแปลง 11.2 อาการและอาการแสดงทบี่ ่งบอกวา่ มีการระบายน�ำ้ ไขสันหลัง นอ้ ยเกนิ ไป ไดแ้ ก่ ปวดศรี ษะ คลื่นไส้ อาเจยี นอย่างรุนแรง ตาพร่ามวั ความรู้สึกตวั เปลี่ยนแปลง 12. ประเมนิ สภาพแผลและบรเิ วณโดยรอบสาย ventricular catheter ถา้ มรี อยเปยี กชนื้ ทผี่ า้ ปดิ แผล แสดงวา่ มีนำ�้ ไขสันหลงั รั่วซึมออกมา เปล่ียนผ้าปดิ แผลทหี่ ลดุ ด้วยเทคนิคปลอดเช้ือ ต้องรบี รายงานแพทย์ 13. ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการเก็บตัวอย่างน้�ำไขสันหลังส่งตรวจ โดยท�ำความสะอาดบริเวณสายยาง ด้วย นำ�้ ยาฆ่าเช้อื เช่น เบตาดีน 2% คลอเฮก็ ซิดีน กอ่ นดดู น้�ำไขสนั หลังส่งตรวจ 14. ระบายน�้ำไขสันหลังออก หรอื เปลย่ี นถุงรองรับน้�ำไขสันหลงั ใหม่ เม่ือมีปริมาณนำ�้ ไขสนั หลัง ¾ ถงุ 15. หลังถอดสายระบายน้�ำไขสันหลัง ต้องสังเกตสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทอย่างใกล้ชิดทุก 1 ชว่ั โมงจนกระท่งั อาการปกติ ถ้าผปู้ ว่ ยมอี าการแย่ลงหรอื มีการรว่ั ซึมของน�ำ้ ไขสันหลัง ตอ้ งรายงานแพทย์ทราบทนั ที ภาพจาก https://sites.google.com/site/nicuinternmanual/j-clinical-reference/clinical- references/l-drains-icp-monitors/1-external-ventricular-drains-evd-or-ventriculostomy 40 แนวทางการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองส�ำหรบั พยาบาลทวั่ ไป

ภาคผนวกท่ี 5 แนวทางปฏิบตั ิการกลนื อยา่ งปลอดภัยในผ้ปู ่วยท่ีมกี ารกลืนลำ� บาก แนวทางปฏบิ ัติการกลืนอยา่ งปลอดภยั ในผู้ป่วยท่ีมีการกลนื ลำ� บาก แบ่งออกเป็น 4 ข้ันตอน ขั้นตอนที่ 1. การคดั กรองผ้ปู ว่ ยเพือ่ ฝึกการกลืนดงั น้ี 1. ประเมินระดับความรู้สึกตัว ด้วยเคร่ืองมือ Glasgow Coma Scale ผู้ป่วยท่ีได้รับการฝึกการกลืนต้องมี GCS ≥ 11 คะแนน 2. ประเมินสมรรถภาพในเชงิ ปฏิบัติ ดว้ ยเครือ่ งมือ Barthel ADL Index ผ้ปู ่วยต้อง มี Barthel ADL Index > 75 คะแนน 3. ประเมินการกลืนทางคลินิก (Clinical assessment of swallowing) โดยการประเมนิ การความผดิ ปกตขิ องประสาทคทู่ ่ี 5,7,9,10,12 ดงั นี้ Gag reflex, Swallow reflex, Cough reflex Phonation, Facial symmetry strengthening of tongue, Lips closure strengthening of mandibles ผู้ป่วยท่ีสามารถฝึกการกลืนได้ต้องมี Reflex ท่ีใช้ในการกลืน สามารถควบคุมใบหน้าและล้ินได้บ้าง ปิดปากได้ ถ้าประเมินแล้วผิดปกตมิ ากแสดงว่าผปู้ ่วยมีความเส่ียงตอ่ การส�ำลักไม่พร้อมท่จี ะรบั การฝึกกลนื ในขนั้ ที่ 2 ขั้นตอนที่ 2. การทดสอบการกลืนเพื่อประเมินอาการกลืนล�ำบาก โดยใช้เคร่ืองมือ (Standardized Swallowing Assessment) ดงั น้ี 1. การสัมภาษณแ์ ละสังเกต แบง่ เป็น 1.1 ผปู้ ว่ ยรสู้ กึ ตัวตน่ื หรือมกี ารตอบสนองตอ่ คำ� พดู หรือไม่ 1.2 ผปู้ ่วยสามารถควบคุมศรี ษะในทา่ นง่ั ตัวตรงไดใ้ ช่หรอื ไม่ ถ้าประเมินคำ� ถามขอ้ 1- 2 แล้วไมใ่ ช่แสดงวา่ ผปู้ ว่ ยไม่พร้อมในการกลนื ไม่ตอ้ งประเมนิ ต่อ ใหส้ ่งปรกึ ษาแพทย์ เพอื่ ดูแลเรือ่ งการไดร้ บั อาหารและนำ้� ทางสายยางหรอื ให้สารอาหารทางหลอดเลอื ดหรือหน่วยฝกึ พดู 1.3 ผู้ป่วยสามารถไอตามทบี่ อกได้หรือไม่ 1.4 ผปู้ ว่ ยสามารถควบคุมน�ำ้ ลายตวั เองได้หรอื ไม่ 1.5 ผปู้ ว่ ยสามารถเลียรมิ ฝปี ากบนและลา่ งได้หรือไม่ 1.6 ผปู้ ว่ ยสามารถหายใจไดเ้ องหรอื ไม่ (ไมม่ อี าการหายใจลำ� บากหรอื มปี ญั หาในการรกั ษาระดบั ออกซเิ จน ในเนื้อเยือ่ ) ถ้าประเมินค�ำถามข้อ 3-6 แล้วค�ำตอบคือสามารถท�ำได้ ให้ด�ำเนินการประเมินต่อไปต่อ ถ้าไม่ได้ ให้หยุด การประเมนิ และส่งต่อหนว่ ยฝึกพดู 1.7 ผปู้ ว่ ยมเี สยี งแหบหรือมเี สยี งนำ้� ในล�ำคอหรือไม่ ถา้ ประเมินคำ� ตอบไมม่ ี ให้ด�ำเนนิ การประเมนิ ตอ่ แต่ถ้ามีอาการให้หยดุ การประเมนิ และส่งต่อฝึกพูด 2. การทดสอบการกลืน ครั้งแรกให้ด่ืมน้�ำ 1 ช้อนชา ถ้าไม่มีปัญหาให้ทดสอบต่อ ให้ดื่มน้�ำช้อนที่ 2 และ 3 ถ้ายังไม่มีปัญหาให้ ดื่มน้�ำครึ่งแก้ว พบว่าไม่มีปัญหา ให้เตรียมผู้ป่วยรับประทานอาหารปากและเตรียมฝึกการกลืนอาหารต่อไปต่อไป แตถ่ ้าทดสอบไม่สามารถกลืนได้ และพบว่ามไี หลออกมาจากปาก ไอ,หายใจออก หอบหรอื มเี สียง นำ�้ คอภายหลัง กลืนใหห้ ยดุ ทันที แสดงวา่ ผูป้ ว่ ยไม่พร้อมในการรับประทานอาหารทางปาก Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 41