หน่วยท1่ี 2การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะช็อกและ อวัยวะล้มเหลวหลายระบบ ปัจจัยทเ่ี กย่ี วข้องกบั ภาวะช็อก 1.Cardiac output 2.ความตึงตวั ของหลอดเลือด 3.ปริมาณเลือดที่ไหลเวยี นในร่างกาย ชนิดของช็อก 1.ช็อกจากการเสียเลือดและน้า(Hypovolemic shock) 2.ช็อกทเี่ กดิ จากความผดิ ปกติของหวั ใจ(Cardiogenic shock) สาเหตุเกิดจาก 2.1การบีบตวั ของหวั ใจไมม่ ีประสิทธิภาพ ภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจตายอยา่ งเฉียบพลนั (AMI) กลา้ มเน้ือหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยหรือล่างขวาวาย หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยโป่ งพอง กลา้ มเน้ือหวั ใจอกั เสบเฉียบพลนั หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ
2.2กลไกของระบบการไหลเวยี นเลือดบกพร่อง การไหลเวยี นของเลือดท่ีออกจากleft ventricle ไมส่ ู้ส่วนต่างๆบกพร่อง การไหลเวยี นของเลือดเขา้ สู่ left ventricle บกพร่อง อาการและอาการแสดง Cardiac output ลดลง Tissue perfusion ลดลง Systolic < 80-90 mmHg Mean arterial blood pressure ลดลงมากกวา่ เดิม 30 mmHg Pulse pressure แคบ คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ พบ ลกั ษณะ MI,Myocardail injury,new left bundle branch block/arrhythmia CXR พบ pulmonary edema/congestion การรักษา 1.รักษาแบบประคบั ประคอง เพอ่ื พยงุ ความดนั โลหิตใหเ้ พียงพอตอ่ ความตอ้ งการของร่างกาย - ดูแลใหอ้ อกซิเจนอยา่ งเพยี งพอ - ประเมินสารน้าในร่างกาย ควรใหส้ ารน้าทางหลอดเลือดดาอยา่ งระมดั ระวงั - หลีกเล่ียงยาท่ีมีฤทธ์ิ negative inotropic และกลุ่มยา vasodilator รวมท้งั nitroglycerin - แกภ้ าวะ acidosis และ electrolyte imbalance - รักษาภาวะหวั ใจดตน้ ผดิ จงั หวะ 2.การรักษาดว้ ยยา ยาที่ใชบ้ ่อย Dobutamine,Dopamine,norepinephrine การพยาบาล 1.การดูแลให้ มีการคงไวซ้ ่ึงสภาวะออกซิเจนระบบไหลเวยี นเลือดท่ีเพยี งพอกบั ความตอ้ งการของ ร่างกายเพอ่ื ป้องกนั และลดอนั ตรายท่ีอาจเกิดข้ึนจากภาวะแทรกซอ้ นของภาวะช็อก 2. การบรรเทาความกลวั ความวติ กกงั วลจากสภาวะการเจ็บป่ วยของผปู้ ่ วยและญาติ 3.ช็อกจากการกระจายของเลือด(Distributive shock) มี 3 ชนิด 1)Neurogenic shock
สาเหตุจาก - การไดร้ ับบาดเจบ็ ของ thoracic spine - ไดร้ ับยาทางไขสันหลงั ในระดบั ที่สูง - ภาวะเครียดทางอารมณ์ - ปวดอยา่ งรุนแรง - ไดร้ ับยาเกินขนาด - ไดร้ ับยานอนหลบั เช่น บาร์บิทูเรต - ภาวะน้าตาลในเลือดต่า 2)Anaphylactic shock สาเหตุจากการไดร้ ับการกระตุน้ เปรียบเสมือนantigen ที่ทาใหเ้ กิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน ที่สาคญั ไดแ้ ก่ ภูมิไวเกินจากการกระตุน้ จากยาปฏิชีวนะ อาการและอาการแสดง - ผวิ หนงั มีผนื่ แดงเป็ นลมพิษ - หายใจลาบาก มีเสียง wheezing และมี cyanosis มีการบวมท่ีกล่องเสียง หายใจมีเสียง stridor - อาเจียน ทอ้ งเสีย เป็นตะคริว ปวดทอ้ ง - กล้นั ปัสสาวะไมไ่ ด้ และมีเลือดออกทางช่องคลอด 3)ช็อกจากภาวการณ์ติดเชื้อ (septic shock) ภาวะติดเช้ือ(sepsis) อาการและอาการแสดง มีไข้ หายใจเร็ว ซึม สบั สน อาการจะมากข้ึนเมื่อเขา้ สู่ภาวะช็อก ภาวะติดเช้ือรุนแรง(severe sepsis) ระบบหวั ใจและหลอดเลือด systolic < 90 mmHg หรือ MAP นอ้ ยกวา่ หรือเทา่ กบั 70 mmHg ระบบไต ปัสสาวะ < 0.5 mg/kg/hr เป็นเวลา 1 ชม. ระบบหายใจ PaO2/FiO2< 250/<200 ระบบเลือด เกร็ดเลือด<80,000 หรือลดลงมากกวา่ หรือเท่ากบั ร้อยละ50 จาก 3 วนั ท่ีผา่ นมา มีภาวะ metabolic acidosis การอกั เสบกระจายทวั่ ร่างกาย(Systemic Inflammatory Response Syndrome: SIRS) การรักษา 1.การรักษาเพื่อกาจดั แหล่งของการติดเช้ือ
2.การรักษาเพื่อปรับสมดุลระบบไหลเวยี นโลหิต ตดิ เชื้อแบ่งเป็ น 3 ข้นั 1.Pre shock เป็นช่วงที่ร่างกายปรับตวั กบั ภาวะผดิ ปกติ แต่ยงั ไมแ่ สดงอาการช็อก 2.Shock เกิดการกระตุน้ inflammatory mediator ของ SIRS มีอาการช็อกอยา่ งชดั เจน 3.End-organ dysfunction อวยั วะตา่ งๆทางานผดิ ปกติ ลม้ เหลว อาจเสียชีวติ ภาวะช็อกจะทาให้มผี ลต่ออวยั วะ 1.ต่อมหมวกไต กระตุน้ medulla หลงั่ catecholamines และส่งสญั ญาณไปที่ sympathetic ไปกระตุน้ การทางานของหวั ใจโดยตรง 2.หวั ใจบีบตวั แรงและถี่ แต่ปริมาตรเลือดออกจากหวั ใจลดลง ชีพจรเตน้ เร็วและเบา 3.ปอด หายใจเร็วข้ึน เพ่ือเพิม่ ออกซิเจน แต่ไมส่ ามารถชดเชยได้ 4.การไหลเวยี นเลือดลดลง จึงผา่ นไตนอ้ ย และเกิดการหดรัดของหลอดเลือดจากการกระตุน้ ของ sympathetic มีการหลงั่ Renin ทาใหห้ ลอดเลือดส่วนปลายหด การรักษาระบบไหลเวยี นเลือดในร่างกายให้เพยี งพอ 1.รักษาความดนั หลอดเลือดดาส่วนกลาง ใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 8-12 mmHg 2.MAP มากกวา่ หรือเทา่ กบั 65 mmHg 3.ปัสสาวะ >0.5 ml/kg/hr 4.มีค่าความอิ่มตวั ของออกซิเจนในหลอดเลือดดาส่วนกลาง เท่ากบั 70% 5.ในผปู้ ่ วยท่ีมีระดบั แลคเตทสูง ใหร้ ักษาโดยทาใหแ้ ลคเตทปกติ กล่มุ ยาทนี่ ิยมใช้ 1.กลุ่มยาช่วยใหห้ ลอดเลือดหดตวั (Vasoconstricting drugs)เช่น Dopamine,Norepinephrine(levophed) 2.กลุ่มยาที่ช่วยในการบีบตวั ของหวั ใจ(Enhancing myocardial contraction) เช่น Dobutamine(Dobutrex),Milrinal(Primacor) 3.กลุ่มยาเพิม่ การไหลเวยี นเลือดเขา้ สู่กลา้ มเน้ือหวั ใจ(Enhancing myocardial perfusion) ไดแ้ ก่ Sodium nitroprusside,Nitroglecerine ระยะต่างๆของช็อก 1.ระยะปรับชดเชย(Compensatorary stage) เป็นระยะท่ีCO เริ่มลดลง ร่างกายจะปรับชดเชยเพื่อ คงไวซ้ ่ึงCO และความดนั โลหิต
2.ระยะกา้ วหนา้ (Progressive stage) ระยะที่กลไกการปรับชดเชยไมส่ ามารถตา้ นการลดลงของCO 3.ระยะไม่สามรถฟ้ื นคืน(Irreversible stage) เป็นระยะสุดทา้ ย เมื่อภาวะช็อกไม่ไดร้ ับการแกไ้ ข ทา ใหห้ วั ใจทางานไมม่ ีประสิทธิภาพ สิ่งทตี่ รวจพบในระยะประชดเชยของช็อก - ความดนั โลหิตปกติ แต่ pulse pressure แคบ - อตั ราการเตน้ หวั ใจ>100 คร้ัง/นาที - หายใจเร็วและลึก - ปัสสาวะลดลง ความถ่วงจาเพาะสูงข้ึน - ผวิ หนงั เยน็ ช้ืน - รูมา่ นตาขยาย - ระดบั น้าตาลในเลือดสูง - มีภาวะด่างจากการหายใจ ภาวะอวยั วะล้มเหลวหลายระบบ Multiple Organs Dysfunction Syndrome 1.ระบบหวั ใจและหลอดเลือด - อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ < 50 คร้ัง/นาที - ความดนั เลือดเฉล่ีย < 49 mmHg - มีภาวะหวั ใจลม้ เหลวร่วมกบั การตรวจภาพรังสีปอดและอาการทางคลินิกบง่ บอกวา่ มีปอดบวมน้า - pH ในเลือด <7.24 - มีหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ VT หรือ VF 2.ระบบหายใจ - อตั ราการหายใจ<5 หรือ >49 คร้ัง/นาที - PaCO2 >50 mmHg pH <7.35 - ตอ้ งใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ หรือ CPAP >3วนั 3.ไต - Creatinine > 3.5 mg/dL - BUN > 100 mg/dl - Creatinine > 2 mg% ในผปู้ ่ วยท่ีมีไตวายเร้ือรัง
- ตอ้ งใชก้ ารฟอกเลือด - ปัสสาวะ < 479 ml/day หรือ < 159 ml/ 8 hr 4.ตบั มีคา่ prothrombin time สูงข้นึ โดยไมเ่ กี่ยวขอ้ งกบั การขาดวติ ามิน K หรือ Disseminated intravascular coagulation(DIC) ร่วมกบั มีคา่ total bilirubin เพิม่ ข้ึนอยา่ งนอ้ ย 2 เท่า และค่า AST เพมิ่ ข้ึน 5.เลือด - จานวนเมด็ เลือดขาว < 1,000 / ul - เกร็ดเลือด < 20,000/ul - Hematocrit <20% - มีภาวะเลือดออก 6.ระบบประสาท - ระดบั Glasgow coma score < 6 - มี polyneropathy - มี encephalopathy 7.ระบบทางเดินอาหาร - มี stress ulceration - มี acalculouscholecystitis การรักษา 1.การคน้ หาสาเหตุและปัจจยั เส่ียงแลว้ ใหก้ ารแกไ้ ขโดยรีบด่วนเพื่อควบคุมสาเหตุและกาจดั สิ่ง กระทบตอ่ ผปู้ ่ วยที่เจบ็ ป่ วยกะทนั หนั 2.การรักษาทดแทนอยา่ งต่อเน่ืองโดยประคบั ประคองใหเ้ ลือดไปเล้ียงอวยั วะต่างๆไดอ้ ยา่ งเพียงพอ โดยใหม้ ีระยะเวลาของการขาดเลือดหรือมีเลือดขาดออกซิเจนใหส้ ้นั ที่สุด 3.การป้องกนั ระบบอวยั วะอื่นไม่ใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นหรือลม้ เหลวตามมา 4.การเสริมสร้างการซ่อมแซมอวยั วะตา่ งๆ เช่น การใหส้ ารอาหารที่เหมาะสมและเพยี งพอ
บทที่ 13 การฟื้นคืนชพี หว่ งโซ่แห่งการรอดชีวติ หลักการ CPR C : Circulation - คลา carotid pulse 10 sec (ยกเวน้ hythermia 30-60 sec) - วางสันมอื ข้างหนง่ึ ตรงกลางหน้าอกบริเวณครง่ึ ลา่ งของกระดูกหน้าอก แขนเหยียดตรงทั้ง 2 ข้าง กดลึก ประมาณ 5 cm แตไ่ มเ่ กนิ 6cm อตั ราเร็ว 100-120 ครงั้ /นาที สลับคนปม๊ั ตอนครบ 5 cycle A : Airway Non trauma : head tilt chin lift Trauma : Jaw thrust B : Breathing - เปา่ ลมเข้าปอดทั้ง 2 ขา้ ง มองจากการเคลอ่ื นขน้ึ ลงของหน้าอก ใชเ้ วลา 1 วนิ าทีต่อครง้ั อัตราการกด หนา้ อก 30:2
กรณใี นคนท้อง สง่ิ ที่ควรคานงึ เปน็ พเิ ศษในหญิงต้งั ครรภท์ ่ีอยู่ในภาวะหวั ใจหยุดเต้นคอื การ CPR ทีม่ ีประสิทธิภาพและ ลดการกดบรเิ วณเสน้ เลือดแดง aortaและเส้นเลือดดา inferior vena cava โดยการดันมดลูกไปทางด้านซ้าย ของหญิงตั้งครรภต์ ลอดการCPR ซึง่ ทาในรายท่ีมดลกู อยู่ท่ีระดับสะดือขน้ึ ไปเพอ่ื ลดภาวะ aortocaval compression(14) โดยวิธีการดันมดลกู ประกอบไปด้วย 2 วิธดี งั แสดงในภาพ เครอื่ งAED(Automatic External Defibrillator) 5ป : เปิด- แปะ- แปล- เปรย้ี ง- ปั๊ม ทนั ทีท่ี AED มาถงึ ใหเ้ ริ่มเปดิ สวติ ชท์ นั ที ตดิ แผน่ กระตุกหวั ใจทีห่ น้าอกผปู้ ว่ ย เครอ่ื งแนะนาใหช้ ็อก กดปุ่มช็อก เครอ่ื งไมแ่ นะนาให้ช็อกให้กดหนา้ อกต่อไป ยาที่ใช้ในกรณฉี กุ เฉิน Adrenaline - กระตุ้น α-adrenergic regeptor มีผลเพ่มิ ความดนั ดลหติ จากการหดตัวของหลอดเลือด - กระตุ้น β-adrenergic receptor มีผลการกระตุ้นการบบี ตัวของหัวใจและกระตนุ้ อตั ราการเต้นของ หัวใจ Cardiac arrest(asytole,PEA) IV 1 mg push ทกุ 3-5นาที(push NSS ตาม10ml และยกแขนสูง) Intratracheal 2-3 mg+NSS 10 ml Symptomatic sinus bradycardia ใช้เมอ่ื ไม่ตอบสนองต่อ atropine 10 mg+5% D/W 100 ml (1:10) IV 5-20 ml/hr
Anaphylaxis Angioedema 0.5 mg IM + load IV NSS กรณไี ม่ตอบสนองต่อการรักษาใหซ้ ้า 0.5 mg IM ทุก 10-15 นาที 2-3 ครั้งหรืออาจพจิ ารณา continuous IV drip Cordarone ข้อบง่ ใช้ Cardiac arrest and Recurrent VT/VF mไมต่ อบสนอง defibrillation และยา adrenaline ขอ้ ห้ามใช้ Severe hypotension Pregnancy Heart block ข้อห้าม ขณะdrip ไมค่ วรได้รบั ยา Warfarin จะเพ่มิ risk bleeding ให้ยาไมเ่ กนิ 2000 mg ใน 24 ชม. ดู E’lyte imbalance เนอื่ งจากเกิด arrhythymia 7.5% Sodium bicarbonate ข้อบง่ ใช้ Severe metabolic acidosis (pH < 7.15) Septic shock DKA หยดุ ให้ยาเมอ่ื blood pH >7.2
ACLS (Advanced cardiac life support)
การจดั ทา่ sniffing position END tidal CO2 ใช้ประเมนิ ตาแหน่ง ETT เข้า Trachea ใช้วัด Quality CPR บอกภาวะ ROSC
Search
