การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 จดั ทาโดย นางสางกรรนิการ์ ยอดทอง เลขท5ี่ 3 ห้อง2 รหสั 6117701001108 นกั ศกึ ษาช้นั ปีท่ี 2 มหาวทิ ยาลัยราชภัฏสุราษฎร์ธานี
การพยาบาลผปู้ ว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤต การพยาบาลภาวะวิกฤต(Critical care nursing) หมายถึง การดูแลบคุ คลทีม่ ปี ญั หาจากการคุกคามต่อชวี ิต โดยเนน้ การรกั ษา และการดูแลแบบประคับประคอง เพือ่ ให้ผู้ปวุ ยปลอดภัยและไม่มภี าวะแทรกซ้อน วิวัฒนากาของการดแู ลผู้ปว่ ยภาวะเฉยี บพลนั วิกฤต ในอดีต - ผปู้ วุ ยจะถูกจัดใหร้ ักษาในห้องไอซยี ู - มีการนาอปุ กรณ์ขนั้ สูงมาใชใ้ นการเฝูาระวังและรกั ษา - ผรู้ ับบริการประทบั ใจค่อนข้างน้อย ในปัจจบุ ัน - เปน็ การดูแลแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยให้มคี วามอันตรายน้อยที่สดุ - พฒั นาการติดต่อส่ือสารกับผู้ปุวยและญาติ - เน้นการทางานเปน็ ทมี กบั สหสาขาวิชาชีพ หลกั การสาคัญของพยาบาลผู้ป่วย 1.คานงึ ถึงความปลอดภยั ต่อชีวิต ความเจ็บปวุ ยทง้ั ร่างกาย จติ ใจ จติ วิญญาณของผู้ปวุ ยและครอบครวั 2.ยอมรับความเปน็ บุคคลของผ้ปู วุ ย ขอบเขตของการพยาบาลผู้ป่วยทม่ี ีภาวะเจบ็ ป่วยวกิ ฤต 1.ผปู้ ุวยจะถกู จัดให้รักษาในหออภบิ าลผปู้ วุ ยวิกฤตอายุรกรรมและศัลยกรรม 2.มีการพฒั นาเป็นการเฉพาะทาง เพ่ือให้มีโอกาสศึกษาหาความรู้ และฝกึ ทกั ษะการดูแลผู้ปุวยได้ อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ สมรรถนะของพยาบาลในการดูแลผปู้ ุวยภาวะเจบ็ ปุวยเฉยี บพลัน วิกฤต - การประเมนิ สภาพ และวนิ ิจฉัยการพยาบาล - วางแผนให้การพยาบาลรว่ มกับสหวิชาชพี - ปฏิบัติการพยาบาล - ดแู ละผู้ปุวยด้านรา่ งกาย จิตสังคม - ประเมนิ ผลการพยาบาล - มีจริยธรรม และการดูแลอยา่ งเทา่ เทียม - รายงานอุบตั ิการณ์ ท่ีเกดิ ข้นึ ในการพยาบาลผ้ปู วุ ย เช่น การแพ้ยา - มีทักษะในการสอื่ สาร ทีมงาน ผปู้ ุวย และญาติ - สามารถปฏิบตั หิ น้าทีใ่ นการทางานเปน็ ทีม
- จดั สภาพแวดลอ้ มใหผ้ ้ปู ุวยมีความปลอดภัย - จดั การเกย่ี วกับการประกนั คุณภาพทางการพยาบาล - มกี ารศึกษา อบรม ต่อเนอ่ื งเพื่อพฒั นาตนเองอยู่ตลอดเวลา - นาหลักฐานเชงิ ประจักษ์ งานวิจยั มาใชใ้ นการพยาบาล แบบประเมนิ ผู้ปว่ ยภาวะวิกฤต ทีน่ ิยมใชม้ าก กรอบแนวคดิ ทางการพยาบาล FANCAS เป็นแบบประเมนิ ท่ีเน้นและลาดับปัญหาตามการ เปล่ยี นแปลงของพยาธิสภาพของรา่ งกาย F : Fluid balance = ความสมดุลของน้า A : Aeration = การหายใจ N : Nutrition = โภชนาการ C : Communication = การตดิ ตอ่ ส่ือสาร A : Activity = การทากจิ กรรม S : Stimulation = การกระตนุ้ การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของผูป้ ว่ ยภาวะเจ็บป่วย เฉยี บพลนั วกิ ฤต - ส่วนใหญม่ ีปัญหาทุกระบบ เช่น การหายใจ ความเจ็บปวด การไหลเวยี นโลหิต การตดิ เช้อื ในกระแส เลือด ไม่รู้สึกตัว ทุกขท์ รมานจากร่างกายเคลื่อนไหวไม่ได้ - จาเปน็ ต้องมีการวดั ประเมิน เฝูาระวังการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด - เคร่ืองมือที่วดั ประเมินและเฝูาระวังเพื่อใหก้ ารรักษาพยาบาลมปี ระสิทธิภาพ เช่น 1)EKG monitor เคร่อื งวัดความดนั การไหลเวยี นโลหิต 2)แบบประเมินความเจ็บปวด 3)แบบประเมนิ ความรนุ แรงของความเจบ็ ปุวยวิกฤต 4)แบบประเมินภาวะเครียดและความวติ กกังวล 5)แบบประเมินภาวะสับสน เฉียบพลนั ในผปู้ ุวยไอซยี ู การประเมินความรนุ แรงของผู้ปว่ ยภาวะการเจบ็ ปว่ ยวกิ ฤต -นยิ มใช้อย่างแพรห่ ลาย ทั้งทางคลินกิ และการวจิ ยั ทางการพยาบาล เชน่ APACHE II Score ใชป้ ระเมินและจดั แบ่งกลมุ่ ผู้ปวุ ยตามความรุนแรงของโรค ประเมินโอกาสท่จี ะเสยี ชีวิต และเพ่ือดูวา่ จาเป็นต้องไดร้ บั การดูแลใกล้ชิดมากน้อยเพียงใด
กรอบแนวความคดิ ในการดแู ลผูป้ ว่ ย FASTHUG and BANDAIDS Feeding:เริ่มfeedใหเ้ ร็วทสี่ ุด Analgesia:ประเมินความปวดให้ได้และควบคุมให้ได้ Sedation:การใหย้ าระงับประสาท Thromboembolic prevention:ปอุ งกนั การเกิดลม่ิ เลือดในหลอดเลือดดา Head of the bed evaluation:การปรับเตียงใหห้ วั สงู Stress ulcer prophylaxis:การใหย้ าปอู งกนั เลอื ดออกในกระเพาะอาหาร Glucose control:ควบคุมระดับนา้ ตาลในเลอื ดให้อย่ชู ่วง80-200mg% Bowels address:ดแู ลเรอ่ื งการขบั ถา่ ยเพื่อลดของเสียคง่ั Increased dairy activity:ส่งเสรมิ การเคลื่อนไหว Night time rest:ดแู ลเรือ่ งการนอนหลบั Disability prevention and discharge planning:การปูองกนั โรคแทรกซ้อนและการวางแผนจาหนา่ ย Aggressive alveolar maintenance:การปกคลุมถุงลมในปอด Infection prevention:การปอู งกันการติดเช้ือ Delirium assessment and treatment:การประเมนิ และการจัดการภาวะสับสนเฉยี บพลัน Skin and spiritual care:การดูแลผิวหนังและการดูแลมิติจิตวญิ ญาณ ต่อมาปรบั เปล่ียนเป็น FAST HUGS BID เพอ่ื ชว่ ยในการจดจาอยา่ งรวดเร็วระหว่างหนว่ ยแพทย์ผปู้ ุวยหนักและ แผนกผ้ปู วุ ยศลั ยกรรม ABCDE Bundle : ABCDE care Bundle คือการจดั การปัญหาสุขภาพ โดยใช้หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษเ์ พื่อให้ ไดผ้ ลดที ีส่ ุด ซึง่ อยูบ่ นพ้ืนฐานสาคัญ3ประการ คือ 1.สะดวกในการส่ือสารระหวา่ งบคุ ลากรทีมสขุ ภาพ ไอซยี ู 2.เป็นมาตรฐานการพยาบาล 3.ชดการใช้ยานอนหลบั ลดการใช้เคร่อื งช่วยหายใจเวลานาน ซง่ึ อาจทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นด้านร่างกาย และอาจเกิด ICU Delirium A : Awakening trails = ส่งเสรมิ ให้ผู้ปุวยตนื่ รูส้ ึกตวั ลดยานอนหลับลง B : Breathing trails(Spontanous) = ส่งเสรมิ ใหผ้ ปู้ ุวยหย่าเคร่ืองชว่ ยหายใจ และหายใจเอง C : Co ordination = ส่งเสริมผู้ปวุ ยใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจในระยะสั้น ประเมินภาวะโภชนาการ เพื่อการฟืน้ ฟู และหยา่ เครื่องช่วยหายใจ D : Delirium = ประเมนิ ภาวะสบั สน E : Early mobilization and ambulation = การเคลอื่ นไหวร่างกาย ลุกจากเตยี ง กายภาพบาบดั ลด ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตลอดจนการปูองกนั ICU Delirium
การพยาบาลผปู้ ่วยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวกิ ฤต บรบิ ทของผู้ป่วยระยะทา้ ยในหอผปู้ ว่ ยไอซยี ู ผูป้ ว่ ยทม่ี ีความเจบ็ ปว่ ยรนุ แรงและมีโอกาสทีจ่ ะหายได้สงู ลกั ษณะของผู้ป่วยระยะทา้ ยในไอซยี ู 1.ผูป้ ว่ ยทม่ี ีโอกาสรอดน้อยและมีแนวโนม้ ว่าไม่สามารถชว่ ยชวี ิตได้ 2.ผู้ปว่ ยทม่ี กี ารเปลี่ยนแปลงของอาการแสดงไปในทางท่ีแย่ลง แนวทางการดูแลผปู้ ่วยระยะท้ายในไอซียู 1.การดูแลผู้ปว่ ยระยะทา้ ยแบบองค์รวมและตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.ดแู ลญาตอิ ยา่ งบคุ คลสาคญั ทีส่ ุดของผู้ปว่ ยระยะสุดท้าย เปดิ โอกาสให้ญาตไิ ด้พดู คุยซักถาม และบอกส่ิงต่างๆ ท่ตี ้องการ เพื่อลดความกงั วล 3.ดแู ลจติ ใจตนเองของพยาบาลขณะใหก้ ารดูแลผู้ปว่ ยระยะทา้ ยและญาติ เพ่ือป้องกนั ไม่ให้เกดิ อารมณ์เศรา้ โศกเสยี ใจรว่ มไปพรอ้ มกบั ช่วงระยะสุดทา้ ยและการเสียชวี ติ ของผปู้ ่วย การพยาบาลผู้ป่วยระยะทา้ ยของชีวิตในผูป้ ่วยเรือ้ รัง ผปู้ ่วยเร้ือรงั ไมส่ ามารถรกั ษาให้หายขาดอยู่ในภาวะพ่ึงพิงและดูแลตนเองได้ 1.มปี ัญหาทซ่ี บั ซ้อนและมีอาการท่ยี ากต่อการควบคุมมักมีอาการแยล่ ง 2.ร่างกายทางานลดลงจงึ นาไปสูค่ วามทุกขท์ รมานทง้ั ดา้ นร่างกายจติ ใจสงั คมและจติ วิญญาณ 3.มคี วามวติ กกังวลทอ้ แท้ซมึ เศร้าหมดหวังและกลวั ตายอย่างโดดเดี่ยว แนวทางการดูแลผ้ปู ่วยเร้ือรังระยะท้าย 1.ดแู ลและใหค้ าแนะนาแก่ผู้ป่วยและญาติในการตอบสนองความต้องการทางด้านร่างกาย 2.ให้คาแนะนาแก่ผ้ปู ว่ ยและญาตใิ นการจดั สภาพแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสมเพื่อเยียวยาจิตใจป้องกันการพลัดตกหก ล้ม 3.ดูแลเพ่ือตอบสนองดา้ นจติ ใจและอารมณข์ องผปู้ ่วยและญาติ 4.การเปน็ ผู้ฟงั ท่ีดี มีความอดทนในการดูแลผู้ป่วย และสงั เกตผู้ปว่ ยด้วยความระมัดระวัง 5.เตรียมความพร้อมของญาติกอ่ นจะเข้าหาผู้ป่วยในชว่ งวาระสุดท้ายและเตรยี มให้ญาติพร้อมรบั ความสญู เสยี และการจากลาของผ้ปู ว่ ยระยะท้ายทจี่ ะเกิดขนึ้ ในอนาคต 6.ใหก้ าลังใจแกค่ รอบครวั และญาตแิ มว้ า่ ผูป้ ่วยจะเสยี ชวี ิตไปแล้ว
หลักการดูแลผปู้ ่วยเร้ือรงั ระยะทา้ ยในมิติจติ วญิ ญาณ 1.ใหค้ วามรักความเห็นอกเห็นใจจากกาลังใจจากญาตซิ งึ่ เป็นส่ิงสาคญั ทาใหผ้ ปู้ ว่ ยเกดิ ความมนั่ คงในจิตใจ 2.ช่วยให้ผูป้ ่วยยอมรบั ความตายทีจ่ ะมาถงึ 3.ใหข้ อ้ มลู ทีเ่ ปน็ จริงและเป็นไปในทิศทางเดยี วกับเจ้าหนา้ ท่ีทกุ คน 4.ช่วยใหจ้ ิตใจจดจ่อกบั สิ่งดงี ามเกิดความสงบและเผชิญกับความเจ็บปวดไดด้ ีขึน้ 5.ช่วยปลดเปลื้องส่ิงคา้ งคาใจ 6.ช่วยใหผ้ ู้ปว่ ยปล่อยวางกับส่ิงต่างๆ 7.พจิ ารณาให้ยาแกป้ วดตามแผนการรกั ษา 8.สรา้ งบรรยากาศท่เี อ้ือต่อความสงบ 9.การกล่าวคาอาลาโดยชว่ ยให้ผู้ปว่ ยระยะทา้ ยได้น้อมจติ ใหม้ ุ่งตอ่ สงิ่ ทด่ี ีงามขอขมาในกรรมใดใดที่ล่วงเกนิ ความสามารถในการตระหนักรู้และจิตศรทั ธาให้เขา้ ใจธรรมชาติของชีวติ และความตายร้สู ึกมีคุณคา่ ในตนเอง เช่อื ม่นั ในคุณงามความดีเขา้ ใจอารมณ์และความรสู้ ึกและการศรัทธาในธรรมใช้หลกั ธรรมในการดูแลผู้ปว่ ย การยอมรับและเหน็ อกเห็นใจตอ่ เพื่อนมนุษยโ์ ดยการมีทศั นคตทิ ่ดี ีต่อผปู้ ่วยมเี มตตาและเหน็ อกเหน็ ใจผู้ป่วย พฤติกรรมการพยาบาลที่มจี ติ วิญญาณคือการมีความรู้และการจดั การความเจบ็ ปวดด้านรา่ งกายเกิดวา่ ปว่ ย ดูแลแบบองคร์ วมมีศิลปะในการสอ่ื สารกับผู้ปว่ ยและญาตแิ ละมีความสามารถในการทางานเปน็ ทมี หลักการดูแลผ้ปู ่วยด้วยหวั ใจความเป็นมนุษย์ 1.การมีจิตบริการโดยการให้บริการดุจญาติมิตรและเทา่ เทยี มกนั 2.ดแู ลท้ังร่างกายและจิตใจเพื่อคงไว้ซง่ึ ศักดศ์ิ รีความเปน็ มนุษย์ 3.มคี วามเมตตากรุณาการดแู ลอย่างเอื้อเฟ้อื และเอาใจเขามาใส่ใจเรา 4.การใหผ้ รู้ บั บรกิ ารมสี ว่ นรว่ มในการดูแลตวั เอง ลกั ษณะของการเป็นผู้ดูแลผู้ปว่ ยระยะท้ายดว้ ยหัวใจความเป็นมนษุ ย์ 1.มีความรสู้ กึ เมตตาสงสารเข้าใจเลยเห็นใจผปู้ ว่ ย 2.มีจติ ใจอยากช่วยเหลือโดยแสดงออกทางกายและวาจาทีค่ นใกล้ตายสมั ผสั และรบั รู้ได้ 3.การรู้เขารู้เรา 4.เอาใจเขาใส่ใจเรา 5.ตระหนักถึงความสาคัญของการตอบสนองดา้ นจติ วญิ ญาณ 6.มีความรเู้ ข้าใจธรรมชาตขิ องคน 7.เข้าใจวัฒนธรรมขนบธรรมเนียมประเพณภี าษาและศาสนาทผ่ี ู้ปว่ ยนับถือ 8.เคารพในความเปน็ บคุ คลของผู้ปว่ ย 9.การใหอ้ ภัย
10.มีทกั ษะในการส่ือสารฟังและสงั เกตผูร้ ับบริการอยา่ งระมดั ระวงั 11.การมีจติ ใจสงบมีเมตตากรุณามุทิตาอเุ บกขา 12.ทางานเป็นทีมและใหค้ วามรว่ มมือรว่ มใจในการดูแลผู้ปว่ ยโดยยึดผปู้ ่วยเป็นศูนย์กลาง แนวทางการพยาบาลแบบประคับประคอง 1.การรักษาตามอาการของโรค 2.ดูแลครอบคลุมทัง้ การรักษาและการพฒั นาคุณภาพชีวิตของผู้ปว่ ยและครอบครัว 3.ชว่ ยให้ผปู้ ่วยระยะท้ายได้รับรวู้ ่าความตายเป็นเร่ืองปกติธรรมชาติ 4.การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหวุ ิชาชพี ดูแลในทุกมิติของปญั หา 5.สนับสนนุ สิง่ แวดล้อมทีเ่ อื้อตอ้ งการมคี ุณภาพชีวติ ท่ดี ีของผูป้ ่วยและครอบครวั แนวปฏิบตั กิ ารดแู ลผ้ปู ว่ ยเร้อื รังท่คี กุ คามชวี ติ แบบประคับประคอง ด้านสิ่งแวดล้อม เตรียมอปุ กรณ์เครื่องใชท้ ีผ่ ู้ปว่ ยคุ้นเคยมาใชใ้ นหอ้ งและจดั แยกหอ้ งหรือสถานที่ที่เปน็ สัดส่วนและสงบให้ผู้ป่วย และญาติได้กล่าวลาต่อกัน ด้านการจดั ทีมสหวชิ าชีพ เปิดโอกาสให้วิชาชีพอ่ืนมีส่วนร่วมโดยขนึ้ กบั ปญั หาของผปู้ ว่ ยเองเช่นนักกายภาพบาบัดนักกฎหมาย นักจิตวทิ ยา และอนื่ ๆ ดา้ นการดูแลผู้ปว่ ยแบบองค์รวมสอดคล้องกบั วฒั นธรรมของผปู้ ่วยและครอบครัว จดั ให้มกี ิจกรรมบาบัดทช่ี ว่ ยใหใ้ ชก้ ระบวนการพยาบาลเปน็ เคร่ืองมือในการดูแลจิตใจผอ่ นคลายโดยการ ประยุกต์ศิลปะดนตรีธรรมะ สัตวเ์ ลี้ยง เปิดโอกาสใหผ้ ู้ป่วยและครอบครวั ปฏบิ ัตกิ จิ กรรมทางศาสนา ดา้ นการจดั การความปวดดว้ ยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ประเมินและตดิ ตามระดับความรสู้ ึกตัวของผูป้ ่วยท้ังก่อนขณะและหลงั ได้รับยาบรรเทาปวดรวมไปถงึ การ ตดิ ตามภาวะแทรกซ้อน ด้านการวางแผนจาหน่ายและการส่งตอ่ ผู้ป่วย ประเมนิ ความพร้อมในการสง่ ต่อผ้ปู ว่ ยไปโรงพยาบาลใกลบ้ ้านหรือกลบั ไปพักทบี่ ้านและจัดให้มกี ารบริการให้ คาปรกึ ษาทางโทรศัพท์เพ่ือโปรดเปดิ โอกาสให้ครอบครวั หน่อยขอคาปรึกษาเม่อื มปี ัญหาในการดูแลท่ีบา้ น ด้านการติดต่อสอื่ สารและการประสานงานกับทมี สหวชิ าชพี จดั ระบบการส่ือสารและให้ความรู้แก่ผู้ปว่ ยและครอบครวั ดา้ นกฏหมายและจริยธรรมในการดูแลผู้ปว่ ย กาหนดข้อตกลงระหว่างกันระหว่างผปู้ ว่ ยครอบครัวและทีมสาวิชาชพี ในการเคารพต่อการตัดสนิ ใจของผู้ปว่ ย และญาติทจี่ ะใส่หรือไม่ใสท่ ่อชว่ ยหายใจ ดา้ นการเพิ่มสมรรถนะใหแ้ ก่บุคลากรและผบู้ ริหารการ
สนบั สนุนใหม้ กี ารศึกษาวิจัยโดยใช้หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษใ์ นเรื่องการดูแลแบบประคบั ประคองตลอดจนส่งเสรมิ ให้นาวทิ ยาทานและทกั ษะมาใชใ้ นการพยาบาล ด้านการจัดการค่าใช้จา่ ย สนับสนนุ ด้านค่าใชจ้ า่ ยและระยะเวลาท่ีมีความเหมาะสมของการนอนโรงพยาบาลใหแ้ ค่ผปู้ ่วยระยะสดุ ทา้ ยให้ สอดคลอ้ งตามสทิ ธปิ ระโยชน์
Unit 4 การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีภาวะวิกฤตระบบทางเดนิ หายใจ โรคหวดั ตดิ ตอ่ ไดร้ วดเรว็ โดยเฉพาะชมุ ชนหนาแน่น มีอาการหลงั รบั เชือ้ ประมาณ 2 วนั ระบาดไดท้ ้งั ปี แต่มมี ากในฤดูฝนและฤดหู นาว ตดิ ต่อโดย air borne droplet จากการไอ จาม สาเหตุ Coryza Viruses ในผู้ใหญ่เกดิ จาก Rhinovirus อาการ คัดจมกู จาม คอแห้ง มนี ้ามกู ใส น้าตาคลอ กลัวแสง ปวดมนึ ศรี ษะ รับกล่ินลดลง ในบางรายมีอาการ ปวดหู ไอ อ่อนเพลีย เป็นไมเ่ กิน 2-5 วนั แตม่ ีอาการ 5-14 วัน ถา้ มากกว่า14วันกบั มีไข้ เปน็ Acute Upper Respiratory Infection (URI) การรกั ษา ไมม่ ีการรกั ษาเฉพาะ รักษาตามอาการ โรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน เปน็ การอักเสบของหลอดลมคอเนื่องจากมีการระคายเคืองหรอื ติดเชือ้ พบบอ่ ยในปัจจบุ ันจากมลภาวะทาง อากาศ พยาธิสภาพ เชอ้ื โรค มกี ารบวมเย่อื บุหลอดลม เยือ่ บุหลอดลมอกั เสบ ขัดขวางการทา้ หน้าที่ของขนกวกั เกิดเสมหะ ไอเอาเสมหะออกมา การรักษา เปน็ การรักษาแบบประคับประคองไม่ให้โรคลกุ ลามและป้องกนั การเปน็ ซ้า ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาปฏิชวี นะ ยาแกป้ วดลดไข้ โรคปอดอกั เสบ Pneumonia เปน็ การอักเสบของเน้ือปอด มหี นองขัง บวม เกิดอาการหายใจหอบเหนอื่ ย อาจมีอันตรายถึงชวี ิตได้ เช้ือมกั อยู่ในน้าลายและเสมหะ แพร่กระจายโดยการ ไอ จาม หรอื หายใจรดกัน สาเหตุ เชอ้ื แบคทีเรีย ท่ีพบบ่อยได้แก่ Pneumococcus และพบน้อยแตร่ ้ายแรง ไดแ้ ก่ Staphylococcus และ Klebsiella เช้ือไวรัส ไขห้ วดั ใหญ่ หดั สุกใส ไวรสั ซาร์ เชอ้ื ไมโครพลาสมา ท้าให้เกิดปอดอักเสบชนดิ Atepical pneumonia ไม่มีอาการหอบอย่างชัดเจน
อื่นๆเชน่ สารเคมี เชื้อรา อาการ ตวั ส่ัน ไข้สงู ฟงั ปอดไดย้ นิ เสียงwheezing ไอมเี สมหะสีเหลอื ง พยาธสิ ภาพ ระยะท่ี 1 เลือดค่ัง 12-24 ชม.แรก หลงั จากเชือ้ แบคทเี รยี เขา้ ถงุ ลม มี Cellular exudate ระยะนี้อาจมีเชื้อแบคทีเรยี เข้าสกู่ ระแสเลอื ด ระยะท่ี 2 ปอดแข็งตวั หลอดเลอื ดฝอยในปอดมีขนาดเล็กลงท้าให้เน้ือปอดเป็นสีเทา กินเวลา ประมาณ 4-5 วัน ระยะที่ 3 ระยะฟ้นื ตวั เมด็ เลือดขาวสามารถท้าลายแบคทเี รียในถงุ ลมได้หมด มีเอนไซม์มาละลาย ไฟบริน exudate โมโนนิวเคลียร์ทเ่ี หลอื จะหลดุ มาเป็นเสมหะขณะไอ จะมพี ังผดื เกิดขึน้ แทนพยาธิ สภาพของปอดอกั เสยตดิ เช้อื Diplococcus pneumoniaจะกลับคืนสู่ปกติ โรคฝีในปอด Lung abscess สาเหตุ เกดิ จาก การอุดตันของหลอดลม การติดเชือ้ แบคทีเรีย ฝใี นตับแตกเข้าไปในปอด พยาธิสภาพ เช้ือโรคลงไปยังปอดจะเกิดการอักเสบ บรเิ วณทีเ่ ป็นฝจี ะแข็งเพราะมีการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดเพราะมีอดุ ตัน ของหลอดเลือดท่เี ข้ามาเลย้ี งปอด จะมีหนองไหล่ออกมาที่หลอดลมท้าให้ ไอ มเี สมหะ และกลิ่นเหมน็ ถา้ หนอง ไหลออกหมดบริเวณที่เป็นฝีจะยบุ แต่ถา้ หนองไหลไม่หมดจะมหี นาแข็งมีพังผดื ในรายท่ีหนองไม่ระบายออก ออกจะทา้ ให้แตกเขา้ ไปเยื่อหุ้มปอดได้ ภาวะแทรกซ้อน Septicemia Brain abscess การประเมินภาวะสขุ ภาพ ประวตั ิอาการและอาการแสดง สา้ ลักอาหาร มีอาการแสดงของปอดอักเสบ ไอมเี สมหะเป็นหนอง หายใจเรว็ หอบ การตรวจร่างกาย การขยายตัวของปอดไม่เทา่ กนั ข้างที่เป็นจะขยายน้อย มโี พรงหนอง เย่อื หุ้มปอด หนา เคาะได้ยนิ เสียงทบึ ฟงั เสยี งหายใจBronchial breath sound การตรวจพเิ ศษ การถ่ายภาพรังสี ถ้าฝไี มแ่ ตกจะพบรอยทบึ ทเ่ี ปน็ ฝี ถา้ ฝีแตกจะมี Air fluid level การตรวจเสมหะพบเชือ้ เม็ดเลือดขาวสงู การรักษา การใชย้ า ให้ยาปฏชิ วี นะตามผลการเพาะเชอ้ื รกั ษาตามอาการแบบประคับประคอง คือ ใหย้ าขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม การผา่ ตดั
โรคหอบหดื Bronchial asthma อาการ tachypnea Lung wheezing ใช้กลา้ มเน้อื ในการหายใจ cyanosis ฯลฯ สาเหตุ แพ้เกสร แพข้ นสตั ว์ ควันบุหรี่ ฝ่นุ ฯลฯ ในรายที่มีการหอบรุนแรง จะไมต่ อบสนองต่อการรักษา ส่งผลให้ PaO2ลดลง PaCO2เพ่ิมข้นึ เลอื ดเปน็ กรด และเกิดภาวะการหายใจวายได้ พยาธสิ รีรวทิ ยา เม่ือร่างกายไดร้ ับส่งิ แปลกปลอมคร้งั แรก ระบบภูมคิ ุมกันร่างกายจะตอบสนอง ร่างกายจะสรา้ ง IgE จา้ เพาะตอ่ ศตั รตู ัวแรก ยงิ่ เจอศัตรูตวั เดิมซ้าๆ IgE กย้ ง่ิ เพ่ิมข้ึนได้ไว Mast cell ภายในเซลล์จะมีpocketบรรจุ histamine เปน็ จ้านวนมาก IgE จะไปเกาะบนผิว mast cell ท้าให้ mast cell แตกออก ส่งผลให้ histamine หลุดออกมาจาก mast cell Histamine ท้าใหเ้ กดิ ปฏิกิริยาภูมิแพต้ ่างๆโดยถ้าทา้ ปฏกิ ริ ิยาท่หี ลอดลม ท้าใหก้ ลา้ มเนื้อเรียบทห่ี ลอดลมหนาตัว+หดเกร็ง ท้าใหช้ น้ั mucosal บวม หลง่ั mucus มากข้ึน ส่งผลให้ ทอ่ หลอดลมตบี แคบ อากาศผ่านไดย้ าก เสย่ี งต่อภาวะพร่องออกซเิ จน
การรกั ษา หลีกเล่ียงสารทีแ่ พ้และใชย้ าสดู อย่างสมา่้ เสมอ โรคปอดอดุ กั้นเรอ้ื รัง COPD พบบอ่ ยในผสู้ ูงอายุ ประกอบดว้ ย 2 โรค คอื โรคหลอดลมอักเสบเรอ้ื รังและโรคถุงลมโปง่ พอง สาเหตทุ ส่ี า้ คัญ การสูบบหุ ร่ี Barrel chest ไอมีเสมหะ หายใจแรง ถุงลมโปง่ พอง Emphysema มCี O2คา้ งอยู่ในปอดเยอะ แนะน้าการหายใจแบบห่อปาก หายใจออกยาว ให้O2ตา้่ วณั โรคปอด เป็นเชื้อแบคทเี รยี Bacterial tuberculosis เปน็ โรคตดิ ตอ่ เรื้อรงั อาการ ไอเรื้อรงั 3 สปั ดาห์ข้ึนไป อาจมีเลอื ดออก มีไข้ตอนบ่าย เหงื่อออกตอนกลางคนื น้าหนกั ลด อ่อนเพลยี เบื่ออาหาร เจบ็ หนา้ อก ฟงั ปอดพบเสยี งCapitation เสมหะสเี หลืองย้อมเสมหะพบ fast bacilli เพาะเช้ือขน้ึ Mycobacterium Tuberculosis แนน่ ตดิ ต่อจากการเอาเชอ้ื โรคจากการไอจาม จากผู้ปว่ ย ตรวจ Tuberculin test การรักษา รกั ษาโดยการใช้ยาและการผ่าตัด การใช้ยา รักษาครงั้ แรก 1.รักษาตามแบบมาตรฐาน INH ร่วมกับยารกั ษาโรคขนานอ่ืน 2.เวน้ ระยะในการควบคมุ 3.ให้ยาเต็มทีใ่ นระยะแรก 4.ใช้ยาระยะส้ัน ให้INH รว่ มกับ Streptomycin รว่ มกับ Rifampicin
การใช้ยา ในกรณีท่เี คยได้รบั การรักษามาแล้ว 1.รกั ษามานานกวา่ 6 เดอื นแล้วการรกั ษาไม่ไดผ้ ลใหเ้ ปลีย่ นยาขนานใหม่ 2.ไดร้ บั การรกั ษาครบแล้วโรคหาย แล้วกลบั มาเป็นซ้าอกี ใหท้ ดสอบว่าเชือ้ ตา้ นยาชนดิ ใดแล้วเปลย่ี น ใหม่ การผ่าตดั
บทท่ี5 ภาวะปอดแฟบ(Atelectasis) สาเหตุ 1.Obstructive atelectasis เปน็ สาเหตุที่พบบ่อย สาเหตอุ าจเป็นจาก intraluminal,intramural, หรือ extraluminal obstruction 2.Compressive atelectasis เกดิ จากการรอยโรคในทรวงอกซง่ึ มีผลทาใหเ้ กิดแรงดนั กดเบยี ดเน้ือ ปอดสว่ นทอ่ี ยู่ขา้ งเคียงใหแ้ ฟบลง 3.Passive atelectasis เกดิ จากรอยโรคใน pleural cavity ซึ่งมีผลทาให้ pleural space มคี วาม เป็นลบลดลงหรอื เป็นศนู ย์ 4.Adhesive atelectasis เกิดภาวะหายใจต้ืน ซง่ึ มผี ลทาให้หลอดลมส่วนปลายๆซึง่ ขยาออกพร้อมๆ กบั ถุงลม ไมส่ ามารถขยายออกได้ จึงยบุ ตวั ลง การปอู งกนั ปอดแฟบ การจดั ทา่ นอนและเปลยี่ นท่าบ่อยๆ การกระต้นุ ให้ลกุ น่งั ลุกเดิน การพลิกตะแคงตวั การฝกึ การเปุาลูกโปุง การกระตุ้นการไออย่างมปี ระสิทธภิ าพ การตรวจรา่ งกาย จะพบ ผวิ กายเขียวคล้า การหายใจเกนิ มีลกั ษณะหายใจแผว่ นอนราบไมไ่ ด้ มีไข้ ชีพจรเร็ว ของเหลวคัง่ ในเยื่อหุ้มปอด(Pleural Effusion) คอื ภาวะท่ีมีของเหลวปริมาณมากเกนิ ปกติในพื้นที่ระหวา่ งเย่ือห้มุ ปอดและเย่ือหุ้มช่องอก โดยปรมิ าณน้าที่ มากขนึ้ จะไปกดทับปอด ส่งผลให้ปอดขยายตัวได้ไมเ่ ตม็ ที่ แบง่ ออกเปน็ 2 ชนิด 1.ของเหลวแบบใส(Transudate) สาเหตุจาก ภาวะหัวใจลม้ เหลว โรคตับแข็ง โรคล่ิมเลือดอุดกน้ั ใน ปอด หลงั ผ่าตัดหวั ใจแบบเปิด 2.ของเหลวแบบขุ่น(Exudate) สาเหตุเกดิ จากโรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง ไตวาย อาการ หอบ หายใจถี่ หายใจราบากเมอื่ นอนราบ หรอื หายใจเข้าลึกๆลาบาก เนื่องจากของเหลวในชอ่ งเย่ือ หมุ้ ปอดไปกดทับปอดทาให้ปอดขยายตวั ได้ไมเ่ ต็มทไ่ี อแห้ง และมีไข้ เนื่องจากจากปอดติดเชอื้ เจบ็ หน้าอก การรักษา การระบายของเหลวออกจากชอ่ งเยอ่ื ห้มุ Pleurodesis การผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อน
แผลเปน็ ทปี่ อด (Lung Scarring) ภาวะหนองในช่องเยือ่ หุ้มปอด(Empyema) ภาวะลมในช่องเย่ือหมุ้ ปอด(Pneumothorex) ภาวะติดเชอื้ ในกระแสเลือด(Biood Infection) ภาวะลิ่มเลือดอุดตนั ในหลอดเลอื ดแดงปอด(Pulmonary embolism อาการ หายใจลาบากหรือหายใจไม่ออก เจบ็ หน้าอก ไอ ผู้ปุวยอาจไอแลว้ มีเลอื ดปนมากับเสมหะ หรอื ไอเปน็ เลือด มไี ข้ วิงเวียนศรี ษะ มเี หงอื่ อกมาก กระสับกระสา่ ย หัวใจเต้นเร็วผดิ ปกติ ชีพจรเต้นออ่ น ผวิ มีสเี ขยี วคล้า ปวดขาหรอื ขาบวม โดยเฉพาะบรเิ วณน่อง หน้ามดื เปน็ ลมหรอื หมดสติ สาเหตุ ล่ิมเลือดท่ีอุดตันบริเวณหลอดเลอื ดขาดหลุดไปอุดกัน้ หลอดเลอื ดปอด และบางคร้งั อาจเกิดจากการอุด ตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยื่อ เนอื้ งอก หรือฟองอากาศในหลอดเลือดปอด การวนิ ิจฉยั D-Dimer CXR CT-scan แนวทางการรักษาโรค การใช้ยาตา้ นการแขง็ ตัวของเลือด ได้แก่ Heparin Warfarin สอดท่อเข้าทางหลอดเลือดเพ่ือกาจดั ลม่ิ เลือดที่อดุ ตนั การผ่าตัด ภาวะลมในช่องเย่ือหุ้มปอด(Pneumothorax) .Spontaneous Pneumothorax เกิดขน้ึ เองในผปู้ วุ ยท่ีไม่มพี ยาธิสภาพท่ปี อดมาก่อน 2.Latrogenic Pneumothorax เกดิ ภายหลงั การกระทาหตั การทางการแพทย์ 3.Traumatic Pneumothorex เกิดจากการไดร้ ะบอบุ ัตเิ หตุ อาการและอาการแสดง
เจบ็ หนา้ อกขา้ งเดียวกบั ทีม่ ีลมรว่ั เหนื่อย หายใจไมส่ ะดวก แน่นหน้าอก ไมย่ นิ เสียงหายใจเบาลง เคาะทรวงอก ไดเ้ สยี งโปรง่ มากกว่าปกติ(hyperresonance) หากผปู้ วุ ยที่สงสัยภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหมุ้ ปอดและมีความผดิ ปกตขิ องสัญญาณชีพ ให้คิดถึงภาวะ tension pneumothorex เน่อื งจากต้องการการรักษาอย่างรบี ด่วนเพือ่ รักษาชีวิตผปู้ วุ ย การรกั ษา การระบายลมออกจากช่องเยื่อหุ้ม การเจาะดูดลมในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด Three sided dressing ภาวะอกรวน(Flail chest) เปน็ ภาวะที่มี Fx rib 3 ซ(่ี 1ซี่ หักมากกว่า 1ตาแหน่ง)ขึ้นไป ผนังทรวงอกจะยุบเม่ือหายใจเข้าและโปุงเมอ่ื หายใจออก O2ลดลง CO2 เพิ่ม อาการและอาการแสดง เจ็บหนา้ อกรุนแรง หายใจลาบาก ลักษณะการหายใจเรว็ ต้นื Paradoxical Respiration Hypoxia กดเจ็บและคลาได้กระดูกกรอบแกรบบรเิ วณทีห่ ัก การดูแล ดแู ลการหายใจ ให้ออกซเิ จน ยึดตรึงทรวงอกไม่ใหเ้ คล่ือนไหว บรรเทาอาการปวด หากมีภาวะของการขาดออกซิเจนรนุ แรงให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ(ET tube) ใหส้ ารน้าหรือสายละลายทางหลอดเลือดดา ติดตามอัตราการหายใจ SpO2 การพยาบาลผปู้ ่วยทใ่ี สส่ ายนะบายทรวงอก(ICD) ใส่เพอ่ื ระบายอากาศ สารน้าหรอื เลือด ในโพรงเย่อื หุ้มปอด ระบบการทางาน 1.ระบบขวดเดยี ว ใชร้ ะบายอากาศอย่างเดยี วโดยไม่มสี ารน้ารว่ มด้วย 2.ระบบสองขวด ใช้สาหรบั ระบายอากาศและสารนา้ แต่ไม่มีแรงดูดจากภายนอก
3.ระบบสามขวด เหมือนระบบสองขวดเพียงแตเ่ พิม่ แรงดดู จากภายนอก โดยอาศัยเคร่ืองดดู สญุ ญากาศควบคมุ ความดันโดยระดับนา้ 4.ระบบสี่ขวด เพื่อให้มีการระบายอากาศไดถ้ า้ เครอ่ื งดดู สุญญากาศไม่ทางานหรือมอี ากาศออกมามาก ปัจจุบนั มขี วดระบายสาเร็จรปู แตม่ รี าคาแพง การฟน้ื ฟูสภาพปอด(Lung rehabilitation) การจัดท่านอนและเปล่ียนท่าบ่อยๆ การกระตุ้นให้ลกุ น่งั ลุกเดิน การพลกิ ตะแคงตวั การฝึกการเปุาลูกโปงุ การกระตนุ้ การไออย่างมีประสทิ ธิภาพ ภาวะการหายใจล้มเหลว(Respiratory failure) คอื ภาวะทป่ี อดไมาสามารถรักษาแรงดนั ออกซเิ จนในเลือดแดงให้อยู่ในระดบั ปกติ PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg สาเหตุ โรคของระบบประสาทหลอดเลอื ดสมองแตกตีบตัน สมองบาดเจบ็ ไขสนั หลังบาดเจ็บ ยาสลบ ยาพษิ ยาฆ่าแมลง myasthenia เชื้อบาดทะยกั โปลโิ อ Guillian-Barre syndrome โรคปอด โรคทางเดนิ หายใจ ปอดไดร้ บั บาดเจบ็ อกรวน (Flail chest) ทางเดนิ หายใจอดุ ตัน หอบหืดรุนแรง ปอดอุดก้ันเร้ือรัง Massive transfusion แตส่ าเหตหุ ลกั เกิดจากภาวะการหายใจถกู กดเฉยี บพลัน พยาธสิ รรี ภาพ
เมือ่ ร่างกายมภี าวะหายใจล้มเหลวจะมีความดันออกซิเจนในเลอื ดต่า(Hypoxemia)หรือ PaCO2 ตา่ ใน ระยะแรกและตามมาด้วยความดันคารบ์ อนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูง(Hypercapnia)หรือPaCO2สงู Hypoxemia กระตนุ้ ซิมพาเทติกทาใหช้ พี จรเร็วความดนั เลือดสูงเหงื่อออกกระสับกระส่ายอาจมีหัวใจเต้นผดิ จังหวะ กระตุ้นประสาทควบคมุ การหายใจทาใหม้ ีอาการหายใจเรว็ และลึกกล้ามเนอ้ื หายใจทางานมากข้ึนทา ใหเ้ หนอ่ื ยง่าย เลอื ดไปเลยี้ งสว่ นตา่ งๆของร่างกายลดลงทาให้ระดบั ความรู้สกึ ตัวลดลงมอี าการชกั หายใจผดิ ปกตแิ ล้ว หยดุ ในท่ีสุดหัวใจบบี ตวั ลดลงหัวใจเต้นผดิ จังหวะความดนั เลือดตา่ Hypercapnia การกระตนุ้ ซิมพาเทตกิ ทาให้มชี พี จรเร็วความดันเลือดสูงในระยะแรกกระตุ้นศนู ย์ควบคุมการหายใจ ทาให้มีอาการหายใจเรว็ และลึกโหลดรูปทั่วรา่ งกายขยายตัวทาให้ความดนั เลือดต่าในระยะแรกผวิ หนัง แดงอนุ่ และมหี ลอดเลอื ดในสมองขยายตัวทาให้มอี าการปวดศีรษะกดการทางานของสมองทาใหม้ ี อาการสบั สนซมึ งว่ งนอนหมดสติและกลา้ มเน้ือกระดูกกดการทางานของกล้ามเนื้อหัวใจทาใหห้ วั ใจบีบ ตัวน้อยลงและหัวใจเต้นผดิ จังหวะ อาการ ทางสมอง : กระสบั กระส่ายแขนขาอ่อนแรงเวยี นศรี ษะมา่ นตาขยายหยดุ หายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือด : ระยะแรกชพี จรเตน้ เรว็ ความดนั โลหติ สงู ตอ่ มาหวั ใจเตน้ ชา้ หรอื เตน้ ผิด จังหวะความดันโลหิตต่าหยดุ หายใจ ระบบหายใจ : หายใจเร็วตน้ื จะเกดิ รว่ มกับสมองขาดออกซเิ จนผู้ปุวยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลือดและผวิ หนงั : cyanosis การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ การตรวจหาระดับอิเล็กโตรไลท์ การตรวจหาระดบั ยาในพลาสมา และปสั สาวะ การตรวจเสมหะ การวัดความสามารถในการระบายอากาศ ใช้Spirometerเพอื่ รวู้ า่ กลา้ มเนือ้ เก่ยี วกบั การหายใจมี ความสามารถพอในการชว่ ยระบายอากาศหรอื ไม่ซ่งึ มีค่าปกติ5- 8 มิลลลิ ิตรตอ่ นา้ หนกั 1 กโิ ลกรมั ภาวะการหายใจถกู กดอย่างเฉียบพลันในผู้ใหญ่ARDS สาเหตุ บาดเจบ็ ของปอดโดยตรงและโดยอ้อมทัง้ จากการติดเชือ้ และไม่ติดเชื้อก็ไหลเวยี นโลหิตลดลงกอ่ น แลกเปลยี่ นแกส๊ และการระบายอากาศลดลง การประเมินสภาพผู้ปุวยภาวะการหายใจลม้ เหลวเฉยี บพลัน ระยะแรก early warning เกิดขึ้นภายหลัง 6-48 ชม เมอ่ื ปอดได้รบั บาดเจ็บ
o กระสับกระสา่ ยหงดุ หงิดกแ็ บบความรู้สกึ ตวั ลดลงหายใจนอกเหนอื่ ยไอหายใจลดลงโดยเสยี ง หวั ใจปกติ(Respiratory acidosis) ระยะหลงั late warning o PaO2 ลดลง o หายใจหอบเหนือ่ ยอย่างรนุ แรง o PaCO2 ลดลงรว่ มกบั ภาวะรา่ งกายเปน็ ด่างจากการหายใจ o PaCO และ PaO2 ต่า o หวั ใจเต้นเรว็ o ซดี o เขยี ว o เสยี งปอดมี crakle และ rhonchi o FRC ลดลง การรกั ษาและปูองกนั 1.การระบายอากาศ(ventilation) โดยการชว่ ยเหลอื ในการหายใจน้กี ร็ ะบายอากาศใหพ้ อเพยี งต่อการ แลกเปลย่ี นกา๊ ซ 2.การกาซาบ(perfusion)สง่ เสริมใหม้ กี ารกาซาบออกซิเจนในเลือดอย่างพอเพียงถา้ มกี เ็ ลิกเปล่ียนก็ เพยี งพอแล้วต้องคงไวซ้ ่งึ การไหลเวยี นเลอื ดให้เพียงพอจึงจะทาให้การกาซาบออกซเิ จนในเลอื ดดี ภาวะปอดบวมนา้ (Pulmonary edema) ภาวะทีม่ นี ้าซึมออกจากหลอดเลอื ดในปอดเข้าไปค่ังอยใู่ นถงุ ลมปอดและชอ่ งว่างระหว่างเซลล์ของปอดอย่าง เฉียบพลนั ทาให้ปอดแลกเปล่ียนแก๊สลดลงอย่างกระทนั หนั จนอาจเสียชวี ิตไดร้ วดเรว็ ถ้าไมไ่ ด้รบั การรกั ษา ทันท่วงที สาเหตุ 1หวั ใจ Ventricle ซา้ ยลม้ เหลว โรคของลิ้นไม่ตรัง ปรมิ าณสารนา้ มากกว่าปกติ 2.ไม่ใช่จากหัวใจ มกี ารเปลย่ี นแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอดทาให้สารน้าซึมผ่านออกมาได้ แรงดึงในพลาสมาลดลง ระบบถา่ ยเทนา้ เหลืองถกู อดุ ตัน ปัจจัยชักนา 1.ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 2.กลา้ มเนอ้ื หายใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเรว็
3.มีปริมาณนา้ และสารละลายในรา่ งกายเพิ่มอย่างรวดเรว็ 4.หัวใจทางานเพ่ิมจนสู้ไม่ไหว การประเมินสภาพ การซกั ประวัติการเจบ็ ปวุ ย สังเกต อาการและอาการแสดงและสงิ่ ทต่ี รวจพบที่บ่งชถ้ี งึ ปอดบวมน้า หายใจลาบาก ออกซเิ จนในเลือดลดลง หายใจเรว็ จากการพรอ่ งออกซิเจน ไอมีเสมหะเป็นฟองสชี มพู ฟงั เสียงปอดพบเสยี งราล และวด๊ี ผิวหนงั เย็นชน้ื มีเหงอื่ ออกมาก วิตกกังวล ภาพรังสีทรวงอก แสดงลกั กษณะปอดบวมน้า( antler’sign) เหน็ เงาหัวใจขนาดใหญ่กวา่ เดิม Co-vid19 อาการ มีไขส้ ูง >37.5 องศา ไอแห้งๆแบบมีเสมหะ เจบ็ คอ ครั่นเน้อื ครัน่ ตวั หายใจเหน่อื ยหอบ หายใจลาบาก วิธกี ารปูองกัน ใสห่ นา้ กากอนามยั หม่นั ลา้ งมือดว้ ยสบหู่ รือเช็ดด้วยแอลกอฮอล์ ควรทานอาหารที่ปรงุ สุกแล้วงดอาหารดบิ และสตั ว์ปุาและใชช้ ้อนกลาง ไม่อยู่ใกล้ชิดผ้ปู วุ ยท่ีไอ จามผู้ทม่ี ีอาการคลา้ ยไขห้ วัด หลีกเล่ียงการอยู่ในสถานที่แออัดและมมี ลภาวะเป็นพิษ งดเดนิ ทางไปยังพื้นทเ่ี ส่ยี งโรคระบาด ไม่นามือมาสัมผสั ตา จมูก ปาก ไมใ่ ชส้ ่ิงของรว่ มกับคนอืน่ การอา่ นArterial Blood gas
คา่ Blood gas ปกติ o pH 7.35-7.45 o PaO2 80-100 mmHg Mild hypoxemia <80 mmHg Moderate <60 mmHg Severe <40 mmHg o PaCO2 35-45 mmHg(Respiratory) o HCO3 22-26 mmHg(Metabolic)
การพยาบาลผ้ปู ่วยทมี่ ภี าวะวิกฤตทางเดินหายใจส่วนบน สาเหตขุ องทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ ก้ัน 1. บาดเจบ็ จากสาเหตุต่างๆ เช่น - ถูกยิง ถูกทารา้ ยรา่ งกาย (ถกู ตี ถกู ชกต่อย ถกู ชา้ งเหยยี บ) - ได้รับอบุ ัติเหตรุ ถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์ - ไฟไหม้ (thermal burn) / กลนื หรอื สาลักนา้ กรดหรือสารเคมี (chemical burn) 2. มีการอักเสบตดิ เช้อื บริเวณทางเดนิ หายใจสว่ นบน เชน่ กล่องเสยี งอักเสบ อวยั วะในช่องปากอักเสบ (Ludwig Angina) 3. มกี ้อนเน้ืองอก มะเร็ง เชน่ มะเร็งที่คอหอย มะเรง็ กล่องเสียง 4. สาลกั สิ่งแปลกปลอม เชน่ เศษอาหาร ฟนั ปลอม เมล็ดผลไม้ เหรยี ญ 5. ชอ็ กจากปฏิกิริยาการแพ้ (anaphylactic shock) 6. โรคหอบหดื (asthma) โรคหลอดลมอดุ ก้นั เรื้อรัง ( chronic obstructive pulmonary disease :COPD) 7. มภี าวะกลอ่ งเสยี งบวม (laryngeal edema) เนอื่ งจากการคาท่อชว่ ยหายใจนาน (prolong intubation) และเม่ือถอดท่อช่วยหายใจ เกิดหลอดลมตบี แคบ อาการ และอาการแสดงของภาวะทางเดินหายใจสว่ นบนอุดกน้ั ( signs and symptom) - หายใจมเี สียงดัง (noisy breathing: inspiratory Stridor) - ฟังด้วยหูฟงั มีเสยี งลมหายใจเบา (decrease breath sound) - เสียงเปลย่ี น (voice change) - หายใจลาบาก (dyspnea) - กลืนลาบาก (dysphagia) - นอนราบไม่ได้ (nocturnal) - รมิ ฝปี ากเขียวคลา้ (hypoxia) ออกซิเจนต่า (oxygen saturation< 90%) วธิ ีทาให้ทางเดินหายใจโล่งจากการอุดกั้นของสงิ่ แปลกปลอมในช่องปากและทางเดนิ หายใจ (Methods of Airway Management) 1.การจัดทา่ (positioning) จดั ท่านอนตะแคงเกือบควา่ หน้า 2. ใช้มอื เปดิ ทางเดนิ หายใจ (airway maneuvers) ถ้าเห็นสง่ิ แปลกปลอมในคอ ให้ใช้นว้ิ ล้วงลงในคอ และกวาดส่ิงแปลกปลอมออกมา 3. กาจัดสง่ิ แปลกปลอมในปากและคอ โดยการใชค้ ีมหยิบออก (forceps/ Magill forceps) 4. การบีบลมเข้าปอด (positive pressure inflation) 5. การใชอ้ ุปกรณ์ใสท่ ่อทางเดินหายใจ (artificial airway)
6. การป้องกนั เสมหะอดุ ตนั (bronchial hygiene therapy) 7. ทาหตั ถการเอาสง่ิ แปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ เช่น ทา abdominal thrust การสาลักส่ิงแปลกปลอมและมกี ารอุดก้นั ทางเดินหายใจสว่ นบน(upper airway obstruction) การอุดกน้ั แบบไมส่ มบูรณ์ (incomplete obstruction) การอุดกั้นแบบสมบรู ณ์ (complete obstruction) การรกั ษาพยาบาล 1.ซกั ประวตั ิ/ ตรวจรา่ งกาย ฟัง breath sound 2.Check vital signs + O2 sat 3. ใหอ้ อกซิเจนเปอร์เซน็ ตส์ งู ชนดิ ท่ไี ม่มีอากาศภายนอกเข้ามาผสม (high flow) 4. ดแู ผนการรักษาของแพทย์ เช่น ใสเ่ ครือ่ งมือ หรือสง่ ผ่าตัดสอ่ งกล้องเพ่ือเอาสง่ิ แปลกปลอมออก (remove F.B) **อาการ และอาการแสดงผปู้ ่วยทมี่ กี ารอุดกน้ั สมบรู ณ์ (complete obstruction)เอามือกุมคอ ไม่พูด ไม่ไอ ได้ยนิ เสียงลมหายใจเข้าเพยี งเลก็ น้อย หรือไม่ได้ยนิ เสียงลมหายใจ ริมฝีปากเขยี ว หนา้ เขียว และอาจล้มลง** Abdominal thrust Chest thrust Back Blow กรณีทีช่ ่วยเหลอื ทา abdominal thrust / chest thrust / Back blow แล้วส่ิงอดุ กนั้ ไม่หลดุ ออก หรอื หลดุ ออก และผปู้ ว่ ยมภี าวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) ให้รบี ทาการกดหน้าอกนวดหัวใจ (CPR)***
การเปิดทางเดนิ หายใจให้โลง่ โดยใชอ้ ปุ กรณ์ oropharyngeal airwayวัดท่บี ริเวณมุมปากถงึ ติ่งหูของผูป้ ว่ ย Nasopharyngeal airwayวัดทีใ่ ตร้ ูจมกู ถึงตง่ิ หูของผูป้ ว่ ย การช่วยหายใจทางหน้ากาก (mask ventilation) เปน็ การชว่ ยหายใจกรณีผปู้ ว่ ยมีภาวะ hypoxia และ หายใจเฮือก หรือหยุดหายใจ เพ่ือใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ ับออกซิเจนก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ ขน้ั ตอนการช่วยหายใจทางหนา้ กาก 1.จัดท่าผู้ป่วยโดยวางใบหนา้ ผปู้ ว่ ยแนวตรง 2.จดั ทางเดินหายใจใหโ้ ล่งโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.มือที่ไม่ถนัดทา C and E technique โดยเอานว้ิ กลาง นาง กอ้ ย จบั ท่ีขากรรไกร น้ิวชีก้ บั นว้ิ หัวแมม่ อื วางบนหนา้ กาก และครอบหนา้ กากใหแ้ น่น ไม่ให้มีลมรั่ว และใชม้ ือขวาหรือมอื ท่ีถนัดบบี ambu bag ช่วยหายใจ ประมาณ 16-24 ครัง้ /นาที 4. ตรวจดหู น้าอกว่ามกี ารขยาย และขยับข้ึนลง แสดงวา่ มลี มเข้าทรวงอก 5. ดูสีผิว ปลายมอื ปลายเทา้ วดั check vital signs และ คา่ O2 saturation 6. หลงั บบี ambu bag ช่วยหายใจ ถ้าผปู้ ว่ ยทอ้ งโป่งมากแสดงว่าบีบลมเข้าท้อง ให้ใส่สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดดู ลมออก Laryngeal mask airway (LMA) กรณผี ู้ป่วยมีปัญหาร่างกายขาดออกซเิ จน หรือไม่ร้สู กึ ตวั และหยุดหายใจ และไมม่ ีแพทย์ใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ หรือ กรณีใสท่ ่อชว่ ยหายใจยาก หรือใสท่ ่อชว่ ยหายใจไม่ได้ 1. ช่วยหายใจทางทาง mask เพือ่ ให้ออกซเิ จนสารองก่าผู้ป่วยก่อนใส่ LMA 2. ใช้มอื ขวาจบั LMA เหมือนจบั ปากกา และเอาดา้ นหลงั ของหนา้ กากใส่ปากผุป้ ว่ ยให้ชนกับเพดาน (againt hard palate) 3. เมื่อใสเ่ สร็จแล้ว ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเขา้ กระเปาะ (blow balloon) Endotracheal tube: E.T tube ขนั้ ตอนการปฏบิ ตั ิ 1. แจง้ ใหผ้ ปู้ ่วยทราบ 2. เตรียมอปุ กรณ์ให้พรอ้ ม เลอื ก E.T ทเ่ี หมาะกับผ้ปู ่วยผ้ใู หญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใส่ลมเขา้ กระเปาะบอลลูนเพอื่ ทดสอบวา่ ไม่ร่วั และดดู ลมออก (test blow cuff) และหลอ่ ลนื่ stylet และท่อชว่ ยหายใจ แล้วใส่ stylet เขา้ ไปใน ET. โดยดงึ stylet ถูขนึ้ ลง 2-3 ครั้ง และดัด ท่อชว่ ยหายใจเป็นรูปตวั J ส่วนปลายไม่โผลพ่ ้นปลาย E.T 3. ช่วยหายใจ (Positive pressure) ด้วย mask ventilationเพอ่ื ให้ผปุ้ ว่ ยไดร้ บั ออกซเิ จนเพียงพอ จน O2 sat> 95% 4. Suction clear airway
5. เมื่อแพทย์ เปดิ ปาก ใส่ laryngoscope พยาบาล ส่ง E.T ให้แพทยใ์ นมือด้านขวา และเม่ือแพทย์ ใส่ ET. เข้า trachea แพทย์จะบอกให้ดงึ stylet ออก 6. ใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใส่ลมเขา้ ที่กระเปาะท่อ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใชน้ ้ิมมือคลาดู บริเวณ cricoid ถ้ามลี มร่วั ให้ใสล่ มเพม่ิ ท่ีกระเปาะคร้งั ละ 1 ml. จนไมม่ ีลมร่ัวที่คอ 7. เอาสายออกซิเจน ตอ่ เข้ากับ ambu bag บีบปอดชว่ ยหายใจ ดกู ารขยายตัวของหน้าอก ให้ 2 ขา้ งเท่ากัน และฟังเสยี งปอดใหเ้ ทา่ กนั ท้งั 2 ข้าง 8. ดตู าแหน่งท่อชว่ ยหายใจที่มมุ ปากลึกก่ีซ.ม และติดพลาสเตอรท์ ีท่ ่อ E.T ถา้ ผู้ป่วยดน้ิ ใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพื่อป้องกนั การกดั ท่อช่วยหายใจ
การพยาบาลผปู้ ว่ ยทีใ่ ช้เครอื่ งชว่ ยหายใจ ความหมายของเครอื่ งช่วยหายใจ เครื่องชว่ ยหายใจเปน็ อปุ กรณ์ทางการแพทย์ซึง่ ใชใ้ นการชว่ ยหายใจ ทาให้เกิดการไหลของอากาศเข้าและออก จากปอด ใช้สาหรบั ผปู้ ่วยท่ไี ม่สามารถหายใจเองได้ หรอื หายใจไดแ้ ต่ไมเ่ พียงพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย หลกั การทางานของเคร่ืองชว่ ยหายใจ หลกั การทางานของเคร่ืองชว่ ยหายใจ (mechanical ventilators) ใชห้ ลกั การทางานพนื้ ฐานของ เคร่อื งจักรกลอย่างหนง่ึ ซงึ่ ได้รบั พลงั งานจากไฟฟา้ และมีแบตเตอรสี ารอง และไดแ้ รงดนั จาก กา๊ ซรวม เรยี กว่า พลังงานช่วงขาเข้า (power input) และมีกลไกขับเคลอ่ื น (drive mechanism) เปลย่ี นรูปเปน็ พลังงานช่วงสง่ ออก (power output) เพอื่ ทาให้เกิดความดัน ปรมิ าตร การไหล และเวลา (pressure , volume, flow, time) โดยมลี น้ิ ปดิ เปดิ (output control valve) เป็นตวั ควบคุมเพอ่ื ทาหน้าทช่ี ่วยหายใจให้ มีอากาศไหลเขา้ สปู่ อด เมอื่ ได้คา่ ตา่ งๆ ตามทก่ี าหนดไว้ (limit) เชน่ ความดนั หรอื ปรมิ าตร เครอื่ งจะหยุดส่งั จ่ายก๊าซ และเปลย่ี นเป็นช่วงหายใจออก โดยทางานเปน็ วงจร (cycle) อยา่ งต่อเนอื่ ง และมีระบบเตือนภัย (alarm system) ทางานควบคู่กับการใช้เครือ่ งช่วยหายใจ เพื่อชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยปลอดภัย วงจรการทางานของเครื่องชว่ ยหายใจ แบง่ เป็น 4 ระยะ (phase) 1.Trigger คือ กลไกกระตุน้ แหล่งจา่ ยกา๊ ซทาให้เกดิ การหายใจเขา้ เกดิ ได้จาก ความดนั ปรมิ าตร การไหล และ เวลา 2.Limit คือ กลไกทด่ี ารงไว้ โดยเครือ่ งมีการจากัดค่าความดัน ปรมิ าตร การไหล ไมใ่ ห้เกิดอันตรายต่อปอด ของผู้ปว่ ย 3.Cycle คือ กลไกทเี่ ปล่ียนจากระยะหายใจเข้าเปน็ หายใจออก อาจกาหนดด้วยความดัน (pressure cycle) หรือปรมิ าตร (volume cycle) 4. baseline คือ กลไกทใี่ ชใ้ นการหยุดจา่ ยก๊าซ ไม่ว่าจะกาหนดด้วยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เมือ่ สนิ้ สุด การหายใจเขา้ การหายใจออกจะเริ่มต้นจนส้ินสดุ การหายใจออก baseline จึงมคี า่ เปน็ 0 (ศนู ย)์ ชนดิ การทางานของเครือ่ งช่วยหายใจ จาแนกตามตัวควบคมุ การหายใจเขา้ (control variable) แบง่ เป็น 4 ชนิด 1. เครอื่ งกาหนดอัตราการไหลตามท่กี าหนด (flow control variable) 2. เครอ่ื งกาหนดปริมาตรตามที่กาหนด (Volume control variable) 3. เครอื่ งกาหนดความดนั ถงึ จุดท่กี าหนด (Pressure control variable) 4. เครื่องกาหนดเวลาในการหายใจเข้า (Time control variable)
ขอ้ บง่ ชใี้ นการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ปัญหาทน่ี าเข้าสูภ่ าวะเสย่ี งท่จี ะเกดิ การหายใจลม้ เหลว มรี ายละเอียดดังน้ี 1. ปญั หาระบบหายใจ เช่น ผปู้ ว่ ยมีภาวะหายใจชา้ (bradypnea ) ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) มโี รค asthma หรอื COPD ทมี่ ีอาการรนุ แรง มภี าวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure) จากพยาธสิ ภาพของปอด/ หลอดลม หรือปอดได้รบั บาดเจบ็ รุนแรง เชน่ มีเลือดออกทช่ี ่องเยื่อหมุ้ ปอด เลอื ดออกในทรวงอก ซีโ่ ครงหัก 3-4 ซี่ ทัง้ 2 ขา้ ง เกดิ ภาวะ flail chest (อกรวน) มกี ารอุดก้นั ของทางเดนิ หายใจส่วนบน จากการบาดเจบ็ / เนอ้ื งอก/ มะเรง็ 2. ผู้ปว่ ยมปี ัญหาระบบไหลเวียน มภี าวะช็อครุนแรง เช่น BP 70/50 – 80/60 mmHg หรอื สญั ญาณชีพไม่คงที่ (vital signs unstable) และต้องใช้ยาชว่ ยเพ่ิมความดนั โลหติ (vasopressure )มีภาวะหัวใจหยดุ เต้น (cardiac arrest) 3. ผปู้ ว่ ยบาดเจบ็ ศีรษะ มีเลือดออกในสมอง มีพยาธิสภาพในสมองรนุ แรง หรือผู้ปว่ ยมีค่า GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผู้ปว่ ยหลังผ่าตัดใหญ่และไดร้ บั ยาระงบั ความรู้สึกนาน เช่น ผา่ ตดั ปอด /หวั ใจ /ผา่ ตดั ทรวงอก หรือผ่าตดั ช่องท้อง ซงึ่ ผูป้ ว่ ยอาจหายใจเองได้ไม่เพียงพอ 5. ผปู้ ่วยทม่ี ีภาวะกรด ด่างของร่างกายผดิ ปกติ มีค่า arterial blood gas ผดิ ปกติ เช่น - PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25 ส่วนประกอบของเครือ่ งชว่ ยหายใจ ในสว่ นที่ 1 เปน็ ระบบการควบคุมของเครื่องช่วยหายใจ (Ventilation control system) มีป่มุ ปรบั ตัง้ ค่า Mode ชว่ ยหายใจชนิดตา่ งๆ ให้กดเลือก เชน่ CMV /SIMV/ SPONT (spontaneous)เม่ือ ปรับเลือก mode ชว่ ยหายใจแล้ว ส่วนตอ่ ไปอยู่ทแี่ ถบลา่ งในกรอบเส้นสีเหลืองของหนา้ จอ ventilator เป็นสว่ นท่สี ามารถกดปมุ่ เพอ่ื ต้ังค่า (setting) ให้เหมาะสมกับสภาพผู้ปว่ ย เร่ิมจากทางซ้าย มี FiO2 rate Ti (เวลาชว่ งหายใจเขา้ ) , PEEP, Pressure control และ trigger (sensitivity) สว่ นที่ 2 เป็นระบบการทางานของผูป้ ่วย (Patient monitor system ) อยู่ท่แี ถบด้านบนของหนา้ จอในขอบเส้นสเี หลอื ง เปน็ สว่ นที่แสดงค่าต่างๆ สามารถวัดได้จากผปู้ ่วยและจาก เครอื่ งชว่ ยหายใจ เริม่ จากทางซา้ ยประกอบดว้ ยคา่ P peak (คา่ ความดันสงู สุด) , PEEP (positive end expiratory pressure) , Vte (tidal volume ชว่ งหายใจออก) ค่า VE (minute volume) และ rate
(อัตราการหายใจ) ส่วนที่ 3 เป็นระบบสญั ญาณเตือนท้ังการทางานของเคร่อื ง (Alarm system) ประกอบดว้ ย Alarm system เป็นระบบสัญญาณเตือนท้ังการทางานของเครือ่ ง และของผู้ปว่ ยท่ีไมไ่ ด้อยู่ในขอบเขตท่ี เครอื่ งตั้งค่าไว้ เช่น - high pressure alarm มีเสยี งเตือนเม่ือความดันในทางเดนิ หายใจผ้ปู ่วยสูงกว่าคา่ ท่ีกาหนดไว้ - low pressure alarm มเี สยี งเตือนเม่ือความดันในทางเดินหายใจผูป้ ว่ ยตา่ กว่าค่าที่กาหนดไว้ - Tidal volume หรือ minute volume จะมเี สยี งเตือนดงั ขึน้ ถา้ ปริมาตรก๊าซท่ีจา่ ยให้ผู้ปว่ ยต่าหรือ สงู เกนิ ค่าที่ตงั้ ไว้ - apnea มเี สยี งเตือนเมื่อผู้ป่วยหยุดหายใจนานเกิน 15-20 วินาที - Inoperative alarm มีเสียงเตอื นเม่ือเกดิ ความผดิ ปกติภายในเคร่ือง เช่นไฟฟา้ ดับ ความดนั กา๊ ซต่า มาก สว่ นที่ 4 เป็นส่วนทใี่ หค้ วามชมุ่ ช้นื แก่ทางเดินหายใจ ประกอบดว้ ย Nebulizer or humidifier มีระบบพน่ ละอองฝอย โดยทาใหน้ ้าระเหยเป็นไอไปกับก๊าซซึง่ จะต้องเติมนา้ กลั่นในกระบอกใส่นา้ ตรวจสอบระดบั นา้ ในกระบอกให้อยู่ในระดับท่ีเหมาะสม และคอยตรวจดูนา้ จากการระเหยเข้าไปอยู่ในกะเปาะ ขอ้ ต่อ water trap และในท่อวงจรชว่ ยหายใจ จะต้องหมั่นเททง้ิ อณุ หภูมิในหม้อนา้ ทเ่ี หมาะสมประมาณ 37 องศาเซลเซียส คาศัพท์หรอื ความหมายของแตล่ ะพารามิเตอร์ (parameter) ท่ใี ชใ้ นการตัง้ คา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ 1.F หรอื rate หมายถึง ค่าอัตราการหายใจ ควรตง้ั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 คร้งั / นาที 2. Vt : tidal volume เป็นค่าปริมาตรอากาศทไ่ี หลเข้าหรือออกจากปอดผปู้ ว่ ยหรอื ค่าปรมิ าตรการหายใจเขา้ หรือออกใน 1 ครง้ั ของการหายใจปกติ มีหนว่ ยเปน็ มิลลิลติ ร คา่ ปกติประมาณ 7-10 มลิ ลลิ ติ ร/ กโิ ลกรัม 3. Sensitivity หรือ trigger effort เปน็ ค่าความไวของเครอ่ื งทีต่ งั้ ไว้ เพอ่ื ให้ผู้ปว่ ยออกแรงนอ้ ยที่สดุ ในการ กระตุ้นเครอ่ื งชว่ ยหายใจ ต้งั ค่าประมาณ 2 lit/min 4. . FiO2 (fraction of inspired oxygen) เปน็ ค่าเปอร์เซ็นตอ์ อกซเิ จนทเี่ ปิดให้ผ้ปู ว่ ย ตัง้ คา่ ประมาณ 0.4-0.5 หรอื 40-50 % แตถ่ ้าผู้ป่วยมีพยาธสิ ภาพรุนแรง เช่น ภาวะปอดอกั เสบรนุ แรง ปอดได้รบั บาดเจบ็ จนมีภาวะ ขาดออกซิเจนรุนแรง (severe hypoxia) ภาวะหลังจากหัวใจหยดุ เต้น (post cardiac arrest) จะตง้ั ค่า ออกซเิ จน 1 หรอื 100 % เม่ืออาการดีขึ้น จึงคอ่ ยๆ ปรบั ลดลงมา 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure)เปน็ คา่ ที่ทาให้ความดันในชว่ งหายใจออกสดุ ทา้ ยมแี รงดนั บวก คา้ งไวใ้ นถงุ ลมปอดตลอดเวลา ช่วยลดแรงในการหายใจ ป้องกนั ปอดแฟบ และเพ่ิมพืน้ ท่ีแลกเปลีย่ นก๊าซ ปกติ
จะตัง้ 3-5 เซนตเิ มตรนา้ ถา้ ผ้ปู ่วยปอดมพี ยาธสิ ภาพรุนแรงแพทย์อาจปรับตั้งค่า PEEP มากกวา่ 5 เซนตเิ มตร นา้ 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถงึ อัตราการไหลของอากาศเข้าสปู่ อดของผ้ปู ว่ ยสงู สุด ในการหายใจ เขา้ แตล่ ะคร้งั มีหน่วยเป็นลติ ร/ นาที 7. I:E (inspiration : expiration)อัตราสว่ นระหวา่ งเวลาที่ใช้ในการหายใจเข้าต่อเวลาที่ใช้ในการหายใจออก ในผใู้ หญต่ ั้ง 1:2, 1:3 8. Minute volume (MV) ในภาพหนา้ จอเคร่ืองventilator ใช้ตัวย่อ VE เปน็ ปรมิ าตรอากาศทห่ี ายใจเข้า/ ออก ทั้งหมดใน 1 นาที MV = TV*RR หลกั การตง้ั เครือ่ งชว่ ยหายใจ 1. ชนดิ ช่วยหายใจ (full support mode) แบง่ เปน็ 1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คอื เคร่ืองช่วยหายใจจะควบคุมการหายใจหรอื ช่วยหายใจเองทงั้ หมดตามท่ีถูกกาหนด ใชส้ าหรบั ผ้ปู ว่ ยท่ีมีภาวะวกิ ฤต เชน่ มีภาวะช็อครุนแรง และสญั ญาณ ชีพไม่คงท่ี (vital signs unstable) ไม่รู้สกึ ตัว สมองบาดเจ็บรนุ แรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมีพยาธสิ ภาพ รนุ แรง หรอื หลังผา่ ตัดใหญแ่ ละผู้ป่วยยงั หายใจไมเ่ พยี งพอ นยิ มใช้บ่อย 2 วธิ ี คือ 1) การควบคุมด้วยปรมิ าตร (Volume Control : V- CMV Mode) 2) การควบคุมด้วยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวธิ ที ใ่ี ห้ผู้ป่วยหายใจกระตนุ้ เครอ่ื ง (patient trigger) เครอ่ื งจึงจะเริ่มชว่ ยหายใจ โดยกาหนดเปน็ ความดนั หรือปริมาตรตามท่ีได้กาหนดไว้ แต่อตั ราการหายใจจะ กาหนดโดยผปู้ ว่ ย ถา้ ผู้ปว่ ยไม่หายใจ เครือ่ งจะช่วยหายใจตามอัตราการหายใจท่ีต้งั คา่ ไว้ ใช้ในกรณี เช่น ผปู้ ่วย รสู้ ึกตวั สญั ญาณชพี คงที่ และเริม่ หายใจเองไดบ้ า้ ง *** หมายเหตุ การใชส้ ัญลักษณ์ที่ปรากฏบนหนา้ จอเคร่ืองชว่ ยหายใจจะใชส้ ัญลักษณ์หลากหลาย ทพี่ บได้ คอื V -CMV , P-CMV, A/C-VC, A/C- PC ซ่งึ สัญลักษณ์ทั้งหมดนี้ ทาหนา้ ท่ีได้ทั้งกรณผี ู้ปว่ ยหายใจกระตุ้น เครอื่ งชว่ ยหายใจ (Assisted /Control ventilation) และกรณผี ู้ปว่ ยไม่ออกแรงกระตนุ้ (patient trigger) เครอ่ื งชว่ ยหายใจ จงึ เปน็ แบบเครอื่ งช่วยหายใจควบคุมการหายใจหรือชว่ ยหายใจเองท้ังหมดตามท่ีถกู กาหนด ไว้ (control ventilation) 2. ชนดิ หย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (weaning mode) ใช้สาหรบั ผูป้ ่วยที่หายใจเองไดแ้ ล้ว เชน่ ผปู้ ่วยรู้สึกตวั ดี สัญญาณชพี คงที่ มีพยาธสิ ภาพของโรคดขี ้นึ แบง่ เปน็ 2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คอื เครื่องชว่ ยหายใจ ตามปรมิ าตร (V-SIMV) หรือความดนั (P-SIMV) ทีต่ ้ังค่าไว้ และตามเวลาที่กาหนด ไมว่ ่าผปู้ ่วยหายใจเอง หรือไม่ เชน่ ถ้าผู้ป่วยไม่หายใจใน 1 นาที เครื่องจะชว่ ยหายใจ ในลักษณะ time trigger การตงั้ ค่า จงึ มี Tidal
volume ใน V-SIMV และมี pressure control ร่วมกบั inspiratory time ใน P-SIMV และต้องต้ังคา่ FiO2 , rate (อตั ราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คอื เครอื่ งชว่ ยเพม่ิ แรงดันบวก เพ่ือช่วยเพิม่ ปรมิ าตรอากาศขณะผปู้ ่วยหายใจเอง ซึง่ จะช่วยลดการทางานของกลา้ มเน้ือหายใจ การต้ังค่า (setting) จึงไม่ กาหนด rate (อตั ราการหายใจ) แตต่ ้องตั้ง FiO2 และ PEEP ร่วมด้วย 2.3Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คอื ผู้ปว่ ย กาหนดการหายใจเอง โดยเคร่ืองไม่ตง้ั ค่า (setting) rate (อัตราการหายใจ) และเคร่ืองชว่ ยเพิ่มแรงดันบวก ต่อเนื่องตลอดเวลา เพ่ือให้มแี รงดนั บวกคา้ งในปอด ช่วยเพ่ิมปริมาตรของปอด การตั้ง CPAP หน้าจอจะ กาหนดใหต้ ้งั PEEP นัน่ เอง การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีคาท่อชว่ ยหายใจและใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ 1. การพยาบาลขณะคาทอ่ ชว่ ยหายใจ 1. 1 ตรวจวัดสญั ญาณชพี ติดตามคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจ และค่าความอม่ิ ตัวของออกซเิ จน (oxygen saturation) ควรตรวจวดั สญั ญาณชีพและบนั ทึกทกุ 1-2 ชว่ั โมง หรือขน้ึ กับสภาพผปู้ ว่ ย 1.2 จดั ทา่ นอนศรี ษะสูง 45- 60 องศาเพ่ือใหป้ อดขยายตวั ดี 1.3 ดขู นาดท่อชว่ ยหายใจเบอรอ์ ะไร และขีดตาแหน่งความลกึ ท่เี ท่าไหร่ และลงบนั ทึกทุกวัน -ดกู ารผูกยึดท่อช่วยหายใจด้วยพลาสเตอร์ใหแ้ นน่ เพ่ือไม่ใหเ้ ล่อื นหลดุ 1.4 ฟงั เสยี งปอด (Breath sound ) เพื่อประเมนิ วา่ มเี สยี งผิดปกติหรือไม่ เช่น wheezing , crepitation -ประเมนิ ลกั ษณะการหายใจ และดวู ่ามีภาวะขาดออกซิเจนหรอื ไม่ เช่น รมิ ฝีปากเขยี ว กระสับกระสา่ ย 1.5 ติดตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ายภาพหนา้ ตรงไม่ก้มหรือแหงนหนา้ เพือ่ ดูความผิดปกตขิ องปอด และดตู าแหน่งความลกึ ของท่อช่วยหายใจท่เี หมาะสม ปกตปิ ลายทอ่ อยเู่ หนอื carina 3-4 cms. (ระดับ Thoracic 2) ถ็าทอ่ ชว่ ยหายใจลึกลงในหลอดลมขา้ งเดียว (one lung) จะทาใหป้ อดอกี ข้างไม่มลี มเข้าและเกดิ ภาวะปอดแฟบ 1.6 ตรวจสอบความดันในกะเปาะ (balloon) ของทอ่ ช่วยหายใจ หรือวัด cuff pressure ทุกเวร หรือ 8 ชม. ค่าปกติ 25-30 cm H20 หรอื 20-25 mmHg เพื่อป้องกันการบวมตบี แคบของกลอ่ งเสียง (laryngeal edema) การวดั cuff pressure หรือวดั ความดนั ลมในกระเปาะท่อชว่ ยหายใจ (balloon)
-แจ้งใหผ้ ู้ป่วยทราบว่าจะวดั ความดนั ลมในกระเปาะท่อชว่ ยหายใจ -ใช้อปุ กรณ์วัดความดนั มาต่อเขา้ กับสายที่ใสล่ มเขา้ กระเปาะ (balloon) ทอ่ ช่วยหายใจ -ดคู า่ ความดนั ท่หี น้าปัดเครื่องวดั ใหอ้ ยใู่ นช่วง 25-30 cm H20 -ถา้ น้อยกว่าปกตใิ หบ้ บี ลูกบีบใส่ลมเข้าไปในบอลลูน ถ้าค่ามากกวา่ 30 cm H20 ให้บบี ลมออก และวัดใหม่ จนได้ค่าปกตแิ ล้วจึงถอดอปุ กรณ์ออก 1.7 เคาะปอด และดูดเสมหะด้วยหลักปลอดเช้ือเม่ือมีขอ้ บ่งชี้ เพื่อใหท้ างเดินหายใจโล่ง ประเมิน การหายใจและฟงั เสยี งปอดหลังการดดู เสมหะแตล่ ะคร้งั 1.8 ทาความสะอาดช่องปาก ดว้ ยนา้ ยา 0.12 % Chlorhexidine ทุก 8 ชม หรอื อย่างนอ้ ยวนั ละ 2 ครั้ง เพ่อื ลดจานวนเชื้อโรคในปากและลาคอ ป้องกันการเกดิ ปอดอกั เสบ 2.การพยาบาลขณะใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 2.1 ดูแลสายทอ่ วงจรเคร่ืองช่วยหายใจไมห่ กั พับ หรอื หลุด และหมนั่ เตมิ น้าในหม้อนา้ เคร่ืองช่วย หายใจใหม้ ีความชื้นเสมอ อุณหภมู ใิ นหมอ้ น้าทเี่ หมาะสมประมาณ 37 องศาเซลเซียส เพ่ือให้ทางเดนิ หายใจมีความชื้นพอ เสมหะไมเ่ หนยี ว 2.2.ดแู ลใหอ้ าหารทางสายยาง (nasogastric tube) อย่างเพยี งพอ 2.3 ติดตามค่า อลั บูมินค่าปกติ 3.5-5 gm/Dl 2.4 ดแู ลใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับสารน้าและอิเลคโตรไลตท์ างหลอดเลือดดา และติดตามคา่ CVPปกติ 6-12 cmH2O 2.5 ติดตาม urine out put คา่ ปกติ 0.5-1 cc./kg/hr. และบันทกึ Intake/output 2.6 ตดิ ตามผล aterial blood gas ในหลอดเลือดแดง เพ่ือดูคา่ ความผดิ ปกติของกรด ด่างในร่างกาย ค่าปกติ arterial blood gas pH 7.35 –7.45 น้อยเป็นกรด มากเป็นด่าง PaO2 80 –100 mmHg ดภู าวะ hypoxia -PaO2 < 80 mmHg mild hypoxia -PaO2 < 60 mmHg moderate hypoxia -PaO2 < 40 mmHg severe hypoxia **ถ้าผ้ปู ่วยมพี ยาธสิ ภาพที่ปอดรนุ แรง และมี severe hypoxia แพทยจ์ ะต้องรักษา แกไ้ ขโดยปรบั เปอรเ์ ซ็นต์ออกซเิ จนหรือคา่ FiO2 เพิ่มขึน้ เปน็ 100 % เมื่อแก้ไขสาเหตุ เมอื่ ผปู้ ่วยอาการดีขนึ้ จงึ ปรับลดค่า FiO2 เปน็ 0.4-0.5 หรือ 40-50% เพอ่ื ป้องกันภาวะ oxygen toxicity PaCO2 35 –45 mmHg น้อยเปน็ ดา่ ง มากเป็นกรด HCO3- 22 –26 mEq/L น้อยเป็นกรด มากเป็นดา่ ง BE + 2.5 mEq/L O2 Sat 95 – 99 %
2.7 การดูแลด้านจิตใจ ผูป้ ่วยทใ่ี ชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ และอยู่ในไอซยี ู มักจะพบปัญหามคี วามกลวั วติ กกังวล เครียด ร้สู ึกเป็นบุคคลไร้ค่า เหมือนโดนทอดทงิ้ ไมส่ ามารถตดิ ตอ่ กับบคุ คลภายนอก หรอื ไม่สามารถพดู คยุ ส่อื สาร แพทย์/พยาบาลควรพูดคุยให้กาลังใจ ตอบข้อสงสัย บอกวนั และเวลาใหผ้ ปู้ ่วยทราบ และ อาจให้ผูป้ ่วยสือ่ สารด้วยการเขียน หรือใชภ้ าพ และสง่ เสริมการนอนหลบั พกั ผ่อนกลางคืน 4-6 ช.ม ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อช่วยหายใจและใช้เคร่ืองชว่ ยหายใจ ผู้ป่วยทคี่ าทอ่ ชว่ ยหายใจและใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ มโี อกาสเกดิ ปญั หา หรือภาวะแทรกซอ้ นต่อระบบ ต่างๆ ดงั น้ี 1. ผลต่อระบบหวั ใจและการไหลเวียนเลอื ด อาจทาให้ความดันเลือดต่า เนื่องจากให้positive pressure สูง เชน่ ตง้ั คา่ TV หรอื PEEP สงู จงึ ทาใหเ้ ลอื ดไหลกลับสหู่ วั ใจ น้อยลง 2. ผลตอ่ ระบบหายใจ 2.1 อาจเกดิ การบาดเจบ็ กลอ่ งเสียง หลอดลมบวม (laryngeal edema) เยอ่ื บหุ ลอดลมคอขาด เลอื ดไปเลย้ี ง เกิดแผลและทาให้หลอดลมตบี แคบ จากค่า cuff pressure ท่ีสงู กว่าปกติ 2.2 ภาวะถุงลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการต้ัง tidal volume มากเกินไป หรือ ต้ังคา่ PEEP สูงกวา่ 10 cmH2O 2.3 ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกิดขึ้นไดจ้ ากการตงั้ ปรมิ าตรการหายใจต่า หรือจากการดดู เสมหะ ในทอ่ ช่วยหายใจนาน จงึ ต้องให้ออกซิเจนดว้ ยการบีบปอดช่วยหายใจหลังจากการดูดเสมหะ (positive pressure with ambu bag 3-5 ครัง้ ) 2.4 ภาวะพษิ จากออกซิเจน (oxygen toxicity) เกิดจากผู้ป่วยได้รบั ความเข้มข้นของออกซเิ จน FiO2 มากกว่า 0.5 (50%) หรอื 100 % ตดิ ตอ่ นาน 24- 48 ชม. จะเกดิ การทาลายเน้ือปอด ถงุ ลมขาดก๊าซ ไนโตรเจน จึงมโี อกาสเกดิ พิษของออกซิเจน ถ้าพยาธสิ ภาพดีข้นึ จะต้องค่อยๆ ปรบั FiO2 ลดลง 2.5 ภาวะเลือดไมส่ มดุลของกรด (respiratory acidosis) หรือดา่ ง (respiratory alkalosis) จึงตอ้ ง ปรบั ปรมิ าตรลมหายใจ หรอื อัตราการหายใจให้เหมาะสม และติดตามผล arterial blood gas เป็น ระยะ 2.6 ภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครื่องชว่ ยหายใจ (ventilator associated pneumonia : VAP) แนวปฏบิ ตั ิในการป้องกันการเกดิ ภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจ 1) จดั ท่าผูป้ ่วยใหศ้ ีรษะสูง 30-45 องศา 2) ทาความสะอาดช่องปาก (mouth care) อย่างน้อยวนั ละ 2 ครงั้ ดว้ ยการแปรงฟนั หรือใช้ antiseptic agent ใช้นา้ ยา 0.12 % Chlorhexidine และรกั ษาความชุ่มช้นื ในช่องปาก
3) ล้างมือก่อนและหลังสัมผัสผูป้ ่วยทกุ คร้ัง และสวมถงุ มือก่อนสมั ผัสเสมหะจากทางเดนิ หายใจ 4) ดูแลให้ยาป้องกนั การเกิดแผลในทางเดนิ อาหาร และดแู ลไม่ใหท้ ้องอืดแนน่ ตึง 5) กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยขยบั ตวั พลกิ ตะแคงตัวทุก 2 ช.ม และกระตุ้นการไอ เพื่อลดการคั่งของ เสมหะ 6) ดูดเสมหะในช่องปากบ่อยๆ และดดู เสมหะในท่อทางเดินหายใจด้วยหลกั aseptic technique 7) ลดระยะเวลาการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ มกี ารประเมินการหยา่ เคร่อื งชว่ ยหายใจทุกวัน เพ่ือ เลกิ ใช้เครอื่ งช่วยหายใจใหเ้ ร็วทส่ี ุด 3. ผลกระทบตอ่ ระบบทางเดินอาหาร ผู้ปว่ ยท่ใี ช้เครอ่ื งช่วยหายใจ อาจมีแผล หรือเลือดออกใน ทางเดนิ อาหาร จากภาวะเครยี ดหรอื ขาดออกซิเจน แพทย์จึงให้ยาลดการหล่ังกรด เชน่ ยา Sucralfate, Omeprazole 4. ผลต่อระบบประสาท เน่ืองจากเคร่ืองชว่ ยหายใจให้แรงดันบวก ทาใหเ้ ลอื ดดาไหลกลบั จากสมอง น้อยลง อาจทาให้ผปู้ ว่ ยมคี วามดันในกะโหลกศีรษะสูง (increase intracranial pressure) จงึ ควรจดั ท่าศีรษะสงู 30-45 องศา ระวังไมใ่ ห้คอพับ และปอ้ งกนั การไอและต้านเคร่ือง 5. ผลกระทบด้านจติ ใจ ผู้ปว่ ยอาจมีความเครียด กลัว วติ กกังวล คบั ขอ้ งใจทีต่ ้องพง่ึ พาผู้อ่ืน ถกู จากดั การเคลื่อนไหว สาหรับผู้ป่วยที่อยใู่ นหอผู้ปว่ ยวกิ ฤตเกิน 3 วัน อาจมอี าการ ICU syndrome (ซึม สับสน กระสบั กระสา่ ย) พยาบาลจงึ ควรทักทาย บอกวัน เวลา ใหผ้ ปู้ ่วยรบั รู้ทกุ วัน ดูแลช่วยเหลอื กิจวัตรต่างๆ และให้กาลงั ใจ
บทที่ 7 การพยาบาลระบบหัวใจและหลอดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจมีการหดตัว มีpacemaker cell SA : ปลอ่ ยกระแสไฟฟา้ 60-100 ครัง้ / นาที ผลติ ไฟฟา้ เองได้ Av : ปล่อยไฟ 40-60 ครงั้ /นาที ventricel : ต่ากว่า 40 คร้ัง ในภาวะปกติSA ทา่ งานตัวเดียว การบนั ทึกคลนื่ ไฟฟ้า ECG/EKG ความเร็ว = 25มม./วินาที 1ช่องเลก็ = 1/25 = 0.04 1 ชอ่ งใหญ่ ตามแนวนอน = 0.04× 5 = 0.2 วินาที - 0.20 วินาที การค่านวณอตั ราการเตน้ ของหัวใจใน 1 นาที เกดิ 30 ชอ่ งใหญ่ = 0.2 × 30 = 6 วินาที × 10 = 60 วินาที ลักษณะคล่ืนไฟฟา้ หัวใจปกติ P Wave : Depo บบี ขวาบนซา้ ยบน กว้างไมเ่ กนิ 2.5 มม. หรือไม่เกิน 0.10 วินาที PR Interval : ชว่ งระหว่าง P และ QRS เปน็ การวัดเวลาการบบี ของห้องบน ไปสู่ AV และ Bundle of his ไม่เกนิ 0.20 วินาที ค่าปกติ 0.12 -0.20 วนิ าที QRS Complex : ห้องลา่ งเกิดdepo ทั้งซา้ ยขวาเกิดพร้อมกัน ข้ึนลงไป กว้าง 0.06 - 0.10 หรือไม่ เกนิ หรอื ไมเ่ กนิ 0.12 วินาที ( 3 มม. ) ถา้ กวา้ งแสดงงา่ มีการปดิ กน้ั Bundle of his ( Bundle Branch Block : BBB) T wave : หอ้ งลา่ งrepo สงู ไมเ่ กิน 5 มม.กวา้ งไม่เกนิ 0.16 วนิ าที จะสูงผิดปกตใิ น Hyperkalemia ถ้ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ดพบ T หวั กลบั ST segment: จดุ เชือ่ มระหว่าง QRS กับ T สงู ไม่เกนิ 1 มม. กว้างไม่เกิน 0.12 วินาที ถา้ STยกขึ้น หรอื ต่าลง จะเปน็ ภาวะหวั ใจกลา้ มเน้อื ขาดเลือด QT interval : ระยะเวลา Depo - Repo ของห้องลา่ ง ปกติ 0.32-0.48 วินาที (12 ช่องเล็ก ) ถ้ายาว ไป slower ventricular repo เกดิ จาก K ตา่ E'lyte ไม่สมดุล ถ้าสน้ั ไป K สงู RR Interval : การบบี ตัวของหวั ใจแตล่ ะรอบ 60-100 คร้ัง / นาที การแปลผล rate = 300 ครงั้ / จา่ นวนช่องของRR ใชใ้ นกรณีที่เสมอ ถา้ ไม่เสมอใช้ 0.2 × จ่านวนช่อง RR × 10
จงั หวะ = นบั rate P-P และ rate R-R วา่ สมา่ เสมอไหม ระยะเวลาน่าสญั ญาณไฟฟ้า : ดู PR ว่าค่าปกติไหม ถ้าสน้ั แสดงวา่ ไม่ได้อยใู่ น SA ถา้ ยาวแสดงวา่ ผา่ น AV ช้า รูปรา่ งและต่าแหน่ง : ดูในช่วง 6 วินาทแี รก ว่า Pว่ามรี ูปรา่ งเหมือนกันตลอดไหม ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หวั ใจเตน้ ชา้ กว่าปกติ ( Sinus bradycardia ) ปลอ่ ยช้ากว่า 60 ครงั้ พบในคนปกติ ขาดเลือด หวั ใจตาย ยา Beta-Blocker นอ้ ยกวา่ 50 ครงั้ จะเป็นลม ตรวจคลน่ื ไฟฟา้ : ท้ังบนล่าง 40-60 ครั้ง หัวใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ ( sinus tachycardia ) 100-150 ครัง้ ไม่เกนิ 150 ใจสน่ั หายใจลา่ บาก ห้องบนห้องล่างเต้นเร็ว หวั ใจเตน้ ไมส่ ม่าเสมอ ( Sinus arrhythmia ) ท้ังห้องบนห้องลา่ งเปลยี่ นแปลงตามกนั ใน 60-100 ครง้ั จังหวะทเ่ี ต้นไมส่ ม่าเสมอ P ปกติ นา่ หน้า QRS ทุกจังหวะ ห้องบนเต้นก่อนจงั หวะ ( Premature Atrial Contraction : PAC ) Atrium ท่าหนา้ ทีแ่ ทน SA บางหวะ = ปลอ่ ยสญั ญาณนา่ SA Atrail flutter atrium 250-300 ครง้ั AV รบั สัญญาณได้ไม่หมดทุกจงั หวะ P เหมือนฟันเล่ือย สาเหตมุ าจากการผา่ ตัดหัวใจเปน็ หลัก ข้นึ กบั ventricurarespone ถ้า QRS ปกติจะไม่มีอาการ PRวัดไมไ่ ด้ Atrial fibrillation : AF ห้องบน 250-600 จงั หวะห้องล่างไมป่ กติ ไมเ่ หน็ P วดั PR ไม่ได้ QRS ปกติแต่ไมเ่ สมอ Supraventricular Tachycardia ( AVNRT ) rate 150-250 สม่าเสมอ ในคนอายนุ ้อย P หัวต้ัง or หัวกลับ or มองไมเ่ หน็ or ตามหลัง QRS
QRS แคบ เกดิ ทันทีแล้วกห็ ยดุ ทันมี อาจเกดิ จาก PAC ใจส่นั เจบ็ อก หายใจขัด ปวดหัว เปน็ ลม หนา้ มดื AV node ( Junctional rhythm or Nodal rhythm ) RR 40-60 คร้ัง/นาที เตน้ สมา่ เสมอ P wave อาจไม่มี PR interval ส้นั กว่าปกติ Premature Ventricular Contraction : PVC จุดในห้องลา่ ง ปล่อยกระแสแทน SA node ในบางจังหวะ Acidosis Digitalis intoxication Hypokalemia ไม่มี P กอ่ นจังหวะจะผิดปกติ ไมม่ ี R-R QRS มากกว่า 0.12 วนิ าที หรือ 3 ช่องเลก็ Ventricular tachycardia : VT รุนแรง หอ้ งลา่ งปล่อยกระแสแทน SA PVC อยา่ งน้อย 3ตัวตดิ กนั rate มากกว่า 100 ครั้ง อาการเกดิ ขึน้ ทันที หวั ใจเตน้ เร็ว เจ็บหน้าอก หายใจล่าบาก BP ต่า หมดสติ หอ้ งซา้ ยลมเหลว ถ้าไม่รักษาจะเปน็ Ventricular fibrillatation QRS กวา้ ง Ventricular fibrillatation รา้ ยแรงมาก ผปู้ ว่ ย หมดสติ จบั ชีพจรไม่ได้ BP ไม่ได้ หยุดหายใจ เขียว ไมม่ ี P Q R S. คลื่นขยุกขยิกไมส่ ม่าเสมอ Pulseless Electrical Activity : PEA มี EKG แต่ไมม่ ชี ีพจร First - degree AV block การนา่ SA node ไป AV node ชา้ กวา่ ปกติ PR interval ยาวกวา่ ปกติ เกิดในผ้สู ูงอายุ ผู้ได้รบั ยา Quinidine , Procainamide Secord degree AV block type I : Mobitz type I or Wenckebach : การตายของผนังหัวใจหอ้ งล่างช้า,พิษจากดิจิทาลสิ จะ เจ็บหนา้ อก PR ยาวขนึ้ เร่อื ยๆ
type II : reat ชา้ ห้องลา่ งไม่เสมอ P มากกวา่ Q Third degree AV block SA node ผา่ น AV block เป็นลมชกั left ventricle ลม้ เหลว EKG Atrium และ Ventricle เปน็ อิสระต่อกนั P wave มากกว่า QRS ผลของภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะต่อระบบไหลเวียน 1.ผลตอ่ ปริมาณเลือดส่งออกจากหัวใจ ในภาวะarrhythmia เอเตรียมทา่ งานไม่สอดคล้องกบั ventricle ท่าให้ CO ลดลง ผ้ปู ่วยที่หัวใจปกติอาจมีอาการไม่มาก ผ้ปู ่วยทีม่ โี รคหวั ใจท่าให้ CO ลดลงอยา่ งมากอาจทา่ ให้เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉยี บพลนั ได้ 2.ผลตอ่ ระบบประสาท ภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะทา่ ใหเ้ ลือดไปเล้ยี งสมองน้อยลง ผ้ปู ่วยท่ไี มม่ ีโรคหลอดเลือดสมองมักไม่มีอาการ ผู้ป่วยทม่ี ปี ญั หาโรคหลอดเลือดสมองอยแู่ ล้วจะเกิดอาการสมองขาดเลือด ไดแ้ ก่ อาการมึนงง อ่อนเพลีย เป็นลม ชกั หรอื เกิดอัมพาตได้ 3.ผลต่อหลอดเลือดแดงโคโรนารี ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะท่ีมีอัตราการเตน้ เร็ว ปริมาณหลอดเลือดโคโรนารจี ะลดลง ในผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาหลอดเลือดโคโรนารีตบี ตันอยู่แล้ว อาจเกิดหัวใจลม้ เหลว มีอาการเจ็บหน้าอกได้ เม่ือหัวใจเต้นเรว็ เพียง 140 คร้ัง/นาที 4.ผลตอ่ ไต ภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะท่าให้เลอื ดไปเลี้ยงไตน้อยลง หลอดเลอื ดไตจะหดเกรง็ อย่เู ปน็ เวลานาน ท้งั ๆที่ภาวะ หัวใจผดิ จงั หวะหายแล้ว เกดิ ความบกพร่องในหนา้ ท่ีของไต เช่น ไตวายเฉยี บพลนั (ARF) การรักษาภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ 1.ลดสิง่ กระตนุ้ ระบบประสาทซิมพาเทติค ลดความปวด ผอ่ นคลาย กระตุน้ ประสาทเวกัส 2.ให้ยาต้านการเตน้ ของหวั ใจผิดจงั หวะ 3.การชอ็ คดว้ ยไฟฟา้ (Cardioversion or Defibrillation) 4.การใส่เครือ่ งกระต้นุ จังหวะหัวใจดว้ ยไฟฟา้ (pace maker)
หนว่ ยที่ 8 การพยาบาลผูป้ ่วยทมี่ ภี าวะวิกฤตหลอดเลอื ดเอออร์ต้า ลน้ิ หวั ใจ และการฟื้นฟูสภาพหัวใจ ลักษณะความผิดปกติของล้นิ หวั ใจ 1.ล้นิ หัวใจตีบ(stenosis) 2.ล้นิ หัวใจรว่ั (regurgitation) สาเหตุ Rheumatic heart diseare การตดิ เช้ือภายในห้องหัวใจ Mitral valve prolapse เป็นมาตั้งแตเ่ กดิ โรคลิ้นหวั ใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis) การตีบแคบของลิ้นหวั ใจไมตรัลทาใหม้ ีการขัดขวางการไหลของเลือดลงสหู่ วั ใจห้องล่างซ้ายในขณะที่ คลายตัวคลายล้ินเปดิ บีบล้นิ ปิด ส่วนใหญ่เปน็ สาเหตมุ าจากโรค Rhuematic มักเร่ิมมีอาการตอนอายุ 20 ปขี ้ึน ไป การเปลีย่ นแปลง ของระบบไหลเวียนเลอื ดขึน้ อยู่กบั ความรุนแรงของโรคการเปลี่ยนแปลงทเ่ี กิดขน้ึ มี ดงั นี้ 1. ความดันในหวั ใจหอ้ งบนซ้ายเพม่ิ เนื่องจากเลอื ดพากนิ หัวใจท่ตี ิดไดน้ ้อยลงผลที่ตามมาคอื ผนงั หวั ใจ ห้องบนซา้ ยหนาตวั ขึน้ (LAH) 2. มนี า้ ในช่วงระหวา่ งเซลล์ในเนอ้ื ปอดเพม่ิ ขึน้ จากความดนั ในหลอดเลือดดาปอดและในหลอดเลือด ฝอยเพ่มิ ข้นึ น้าทว่ มปอด 3. ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอดเพิ่มมากหรือนอ้ ยแลว้ แต่ความรุนแรงของโรค 4.หลอดเลอื ดท่ีปอดหดตัวทาให้เลอื ดผา่ นไปที่ปอดลดลง อาการและอาการแสดง 1.Pulmonary venous pressure เพมิ่ ทาให้ มีอาการหายใจลาบากเม่ือออกแรง(DOE) Orthopnea PND 2.CO ลดลง ทาให้เหนื่อยงา่ ยอ่อนเพลยี 3.อาจมีภาวะหัวใจเต้นผิดจงั หวะแบบ AF ผปู้ ่วยจะมอี าการใจสน่ั 4. อาจเกิดการอดุ ตันของหลอดเลอื ดในร่างกาย(systemic embolism) โรคลิ้นหัวใจไมตรัลรวั่ (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เปน็ โรคท่ีมกี ารรั่วของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหัวใจหอ้ งล่างซ้ายเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยใน ขณะทห่ี วั ใจบีบตวั คลายล้ินเปิดบีบล้ินปิด โรคลิน้ หัวใจหัวใจเอออร์ตคิ ตีบ Aortic stenosis มีการตบี แคบของล้ินหวั ใจเอออร์ตคิ ขัดขวางการไหลของเลือดจากหัวใจห้องล่างซ้ายไปสเู่ อออร์ตาร์ ในช่วงการบบี ตัว เกดิ จากมแี คลเซยี มมาเกาะท่ีลนิ้ โดยไม่ทราบสาเหตุ เป็นมาแต่กาเนิดหรอื ตดิ เชอ้ื ท่ีเยื่อหุ้ม หวั ใจ มีอาการ angina syncope CHF
โรคล้นิ หวั ใจเอออรต์ ิครัว่ Aortic regurgitation มีการรั่วของปรมิ าณเลือดท่ีสบู ฉดี ออกทางหลอดเลือดแดงเอออร์ตารไ์ หลย้อนกลบั เข้าสหู่ ัวใจห้องล่าง ซ้ายในชว่ งหัวใจคลายตวั มีอาการ DOE,angina รูส้ กึ มอี ะไรตุบๆอย่ทู ่ีคอหรือทีห่ วั การตรวจร่างกาย การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก พบภาวะหัวใจโต หรือมนี า้ ค่ังที่ปอด การตรวจหวั ใจด้วยเสียงสะท้อน (Echocardiogram) เปน็ วธิ ที ช่ี ่วยในการวนิ ิจฉัยโรคล้นิ หวั ใจไดอ้ ยา่ ง มาก ประเมินว่าลนิ้ หัวใจรัว่ หรอื ตบี มากแค่ไหน บอกสาเหตุที่แท้จรงิ ของโรคลิ้นหัวใจ คานวณขนาดล้นิ หัวใจ วดั ความดันในห้องหวั ใจและมักทาก่อนการรักษาด้วยวิธผี า่ ตดั การตรวจสวนหัวใจ ประเมินว่าลนิ้ หัวใจตบี หรือร่ัวมากแค่ไหน บอกสาเหตุที่แท้จริงของโรค คานวณขนาดลิน้ หวั ใจ มกั ทาก่อนการ รักษาดว้ ยวธิ กี ารผา่ ตัด การรักษา 1.การรกั ษาด้วยยา ไดแ้ ก่ Digitalis Nitroglycerine Diuretic Anticoagculant drug Antibiotic 2.การใชบ้ อลลูนขยายลน้ิ หัวใจทตี่ บี โดยการใชบ้ อลลูนขยายลนิ้ หวั ใจ 3. การรกั ษาโดยการผา่ ตัด (Surgical therapy) ทาในผู้ปว่ ยที่มีล้นิ หวั ใจพิการระดับปานกลางถงึ มาก (ตั้งแต่ functional class II) 4.ล้นิ หวั ใจเทยี ม (Valvular prostheses) ผ้ปู ่วยทีไ่ ด้รับการผ่าตดั เปล่ยี นล้ินหวั ใจเทยี มจาเป็นตอ้ ง รบั ประทานยาละลายลิม่ เลือด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชวี ิต Warfarin ทา ให้เลอื ดแขง็ ตวั ช้ากว่าปกตเิ พื่อป้องกนั การเกิดล่มิ เลอื ดซง่ึ อาจทาให้เกดิ การอดุ ตนั ในระบบ ไหลเวยี นของเลือดในร่างกาย ข้อบ่งใช้ หลังผา่ ตัดใสล่ น้ิ หัวใจเทยี ม โรคลนิ้ หวั ใจร่วั ลิ้นหวั ใจตีบโรคล้ินหัวใจรมู าตคิ ภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ ภาวะลมิ่ เลือดอุดตันเส้นเลือดในปอด เส้นเลอื ดแดงบริเวณแขนขาหรอื เสน้ เลอื ดดาใหญ่อุดตนั จากล่มิ เลอื ด ผู้ป่วยที่มปี ระวัติเส้นเลือดสมองอุดตนั จากลม่ิ เลือด ภาวะการแข็งตวั ของเลือดผดิ ปกติ การพยาบาลผ้ปู ่วยไดร้ บั ยา Warfarin สังเกตอาการเลอื ดออกมาผิดปกติ เลือดออกตามไรฟนั มรี อยชา้ ตามตัวมาก เลือดกาเดาไหล อาเจียนเป็นเลอื ด ไอเปน็ เลือด ปสั สาวะเป็นเลือดอจุ จาระเป็นเลือดหรือเปน็ สีดา มีบาดแผลแลว้ เลือดออกมาก เปน็ จา้ เลือดตามตวั มีประจาเดือนออกมากผดิ ปกติ
มาตรวจตามนดั เพ่ือเจาะตรวจดูฤทธ์ิของยาทใ่ี ห้ทกุ 1-3 เดือน และปรบั ขนาดยาตามคาสง่ั แพทย์ ใน กรณไี ม่สามารถพบแพทย์ได้ตามนดั ใหร้ ับประทานยาในขนาดเดมิ ไว้ก่อน จนกว่าจะถงึ วันนดั ตรวจ รักษาคร้งั ถัดไป ถ้าเกิดอบุ ัติเหตุ หรอื มีบาดแผล เลือดออกไม่หยุด วิธแี ก้ไขไม่ใหเ้ ลือดออกมาก คือ ใชม้ ือกดไวใ้ ห้ แน่นตรงบาดแผล เลอื ดจะหยุดออก หรอื ออกน้อยลง แลว้ ให้รบี ไปโรงพยาบาลทันที เม่ือพบแพทย์ หรอื พยาบาลให้แจง้ ว่าทา่ นรบั ประทานยา วารฟ์ ารินอยู่ หากลืมรบั ประทานยา ห้ามเพ่ิมขนาดยาทรี่ บั ประทานเปน็ 2 เทา่ โดยเดด็ ขาด กรณลี มื รบั ประทานยาที่ยงั ไม่ถงึ 12 ชั่วโมง ให้รีบรับประทานยาทนั ทีทนี่ ึกได้ ในขนาดเดมิ กรณีท่ี ลมื รบั ประทานยา และเลย 12 ชว่ั โมงไปแลว้
หน่วยท่ี 9 การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตหวั ใจล้มเหลวและหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ Systolic Heart failure หรือheart failure with reduced EF(HFREF): หวั ใจลม้ เหลวท่ีเกิดร่วมกบั การบีบตวั ของหวั ใจห้องล่างซา้ ย(left ventricle) ลดลงโดยทว่ั ไปใชค้ ่า left ventricle ejection fraction(LVEF)ต่ากวา่ ร้อยละ40(ช่วงหวั ใจคลายตวั Preload เยอะ LV high pressure ขยาย บาง โต) Diastolic heart failure:หวั ใจลม้ เหลวตอนช่วงคลายตวั เป็ น preserves EF ปกติ แต่ SV ออกไปไม่เพียงพอ ชนิดของภาวะหวั ใจล้มเหลวแบ่งตามระยะเวลาการเกดิ New onset : เป็นภาวะหวั ใจลม้ เหลวท่ีเกิดข้ึนคร้ังแรกอาจเป็นแบบเฉียบพลนั หรือแบบคอ่ ยๆเกิดข้ึน Transient : ภาวะหวั ใจลม้ เหลวท่ีมีอาการเกิดข้ึนชว่ั ขณะ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั : เป็ นภาวะหวั ใจลม้ เหลวที่มีอาการเกิดข้ึนใหม่อยา่ งรวดเร็วหรือมีภาวะหวั ใจ ลม้ เหลวท่ีมีอาการคงที่แต่กลบั แยล่ งในเวลาไมน่ าน ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเร้ือรัง ชนิดของภาวะหวั ใจล้มเหลวแบ่งตาม CO High output failure หวั ใจลม้ เหลวขณะที่ทางานมากข้ึนจนถึงจุดสูงสุดและไม่สามารถทางานตอ่ ไปได้ ไขส้ ูงมาก ต้งั ครรภท์ ่ีทารกตวั โต ซีดรุนแรง Toxic thyroid Low out output failure หวั ใจลม้ เหลวที่ทาให้CO ลดลง ชนิดของภาวะหวั ใจล้มเหลวทแ่ี บ่งตามอาการและอาการแสดงของหวั ใจทผี่ ดิ ปกติ Left sided-heart failure: เป็นอาการของหวั ใจลม้ เหลวที่มีอาการหรืออาการแสดงท่ีเกิดจากปัญหา ของหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย หรือห้องบนซา้ ย เช่นorthopnea หรือ paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ซ่ึงเกิด จากความดนั ในหวั ใจห้องบนซา้ ยหรือหอ้ งล่างซา้ ยสูงข้ึน
Right sided-heart failure: เป็นอาการของหวั ใจลม้ เหลวท่ีมีอาการหรืออาการแสดงท่ีเกิดจากปัญหา ของหวั ใจห้องล่างขวา (right ventricle) หรือหอ้ งบนขวา (right atrium) เช่น อาการบวม ตบั โต สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว กลา้ มเน้ือหวั ใจทางานมากเกินไป afterload ไดแ้ ก่ HT,AS,PS,COPD Preload ไดแ้ ก่ MR,TR,AR ร่างกายตอ้ งการชพั ลงั งานมากข้ึน ความสามารถในการบีบตวั ของกลา้ มเน้ือหวั ใจลดลง อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว dyspnea พบบ่อยที่สุด มกั เกิดร่วมกบั อาการหายใจเร็ว(tachypnea)และต้ืน ระยะแรกผปู้ ่ วยจะรู้สึกหายใจลาบากเมื่อออกกาลงั เมื่อมีอาการมากข้ึนผปู้ ่ วยจะหายใจลาบากแมใ้ นขณะพกั Orthopnea ผปู้ ่ วย จะมีอาการหายใจลาบากในทา่ นอนราบเน่ืองจากการนอนหลบั จะทาใหเ้ ลือดไหลกลบั หวั ใจ ซิกขวาและปอดมากกวา่ ถา้ นง่ั จึงทาใหเ้ ลือดขา้ งในปอดมากแตถ่ า้ ผปู้ ่ วยลุกข้ึนนงั่ แลว้ จะสบาย Paroxysmal nocturnal dyspnea:PND เป็นอาการหอบเหนื่อยลาบากเป็นพกั ๆในตอนกลางคืน มกั เกิดจาก LHF หลงั จากผปู้ ่ วยเขา้ นอนแลว้ ประมาณสองถึง 3 ชวั่ โมงจะต่ืนข้ึนดว้ ยอาการหายใจไมอ่ อกอยา่ งรุนแรง จนตอ้ งลุกข้ึนนงั่ ร่วมกบั มีอาการไอมีเสียง wheezingในปอด Cheyne-stroke respiration or periodic เป็นลกั ษณะการหายใจที่เป็นวงจรโดยผปู้ ่ วยจะหายใจชา้ ลงจนกระทง่ั หยดุ หายใจแลว้ เร่ิมหายใจ ใหม่ เกิดจากความผดิ ปกติของศูนยค์ วบคุมการหายใจร่วมกบั มีเลือดมาเล้ียงสมองชา้ Fatigue and weakness เป็นผลจากกลา้ มเน้ือตา่ งๆไดร้ ับเลือดไปเล้ียงไมเ่ พียงพอ Urinary symptom ในช่วงแรกผปู้ ่ วยจะถ่ายเป๋ าสวกลางคืนมากกวา่ กลางวนั
เมื่อหวั ใจลม้ เหลวมากข้ึนเลือดไปเล้ียงไตนอ้ ยลงทาใหป้ ัสสาวะนอ้ ยลง Cerebral symptom มกั พบในผสู้ ูงอายทุ ี่มีภาวะหวั ใจลม้ เหลวร่วมกบั เส้นเลือดในสมองตีบ อาการท่ีพบเช่น สับสน ความจาเส่ือม กระวนกระวายประสาทหลอน มึนงง ปวดศีรษะ นอนไม่ หลบั Gastrointestinal symptom มีอาการเจบ็ ชายโครงขวาเนื่องจากตบั โตค่อนขา้ งเร็วเบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ แน่นหรือจุกทอ้ งหลงั อาหาร ทอ้ งผกู New York Heart Association Classification (NYHA) เป็นการแบ่งอาการของผูป้ ่ วยโรคหวั ใจ เป็ นระดบั ดงั ต่อไปน้ี คือ Functional Class I: คือทาอะไรได้ ไม่เหนื่อย Functional Class II: คือทางานหนกั แลว้ เหนื่อย Functional Class III: คือทางานเลก็ นอ้ ยแลว้ เหนื่อย Functional Class IV: คืออยเู่ ฉยๆก็เหนื่อย หลกั การรักษามี 3 ส่วน คือ 1. กาจดั โรคหรือสาเหตุท่ีเป็ นสาเหตุชกั นาที่ทาใหเ้ กิดภาวะหวั ใจลม้ เหลว 2. การแกไ้ ขความผดิ ปกติของโรคหวั ใจท่ีมีอยเู่ ดิม เช่น โรคลิ้นหวั ใจพกิ าร 3. การควบคุมภาวะหวั ใจลม้ เหลวโดยลดการทางานของหวั ใจโดยใหผ้ ปู้ ่ วยพกั ผอ่ นและจากดั กิจกรรม เพ่มิ แรงบิดตวั ของหวั ใจโดยการใหย้ าลดปริมาณน้าท่ีขา้ งในร่างกายโดยการจากดั เกลือและใหย้ าขบั ปัสสาวะ วตั ถุประสงค์การพยาบาล เพอ่ื ลดความตอ้ งการออกซิเจนของร่างกาย เพ่ือใหเ้ ซลลไ์ ดร้ ับออกซิเจนเพยี งพอ เพอ่ื ช่วยใหห้ วั ใจทาหนา้ ที่ไดด้ ีข้ึนและช่วยกาจดั น้าที่มากเกินออกไปกบั ร่างกาย เพือ่ ป้องกนั และเตรียมพร้อมที่จะช่วยเหลือผปู้ ่ วยในภาวะฉุกเฉิน เพือ่ ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยปรับตวั กบั ภาวะท่ีเกิดข้ึน เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยมีความรู้ในการดูแลตนเอง
การพยาบาลผู้ปว่ ยระบบทางเดนิ ปัสสาวะในระยะวิกฤต AKI(Acute kidney injury) สาเหตุ .Pre-Kidney: เลือดมาเลี้ยงไตลดลง 2.Post-Kidney:การอดุ ตันของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 3.Intrinsic Kidney Injury:จากพยาธิสภาพท่ไี ตทาให้อัตราการกรองลดลง อาการ สว่ นใหญ่จะรู้สกึ กระหายน้า ปัสสาวะน้อยกวา่ 400 ซซี ตี ่อวัน น้อยกวา่ คนปกติ 3 เทา่ ออ่ นเพลีย ปวดศีรษะ เบ่ืออาหาร คลืน่ ไส้ อาเจยี นจากการทม่ี ีของเสยี สะสมในรา่ งกาย หายใจลาบาก แขนขาบวม หอบ เหน่อื ยจากการคง่ั ของสารนา้ ในร่างกาย หากภาวะไตวายเฉียบพลันน้ันมีสาเหตุมาจากภาวะขาดนา้ อาจมี อาการแสดงของภาวะขาดน้า อาทิ เหนอ่ื ยง่ายหรอื อ่อนเพลีย กลไกการเกิดไตวายเฉียบพลัน เร่มิ จาก renin เข้ากระแสเลือด ทาให้ Ang I เปล่ียนเปน็ Ang II ทาใหห้ ลอดเลือดหดตัวและไปเลี้ยง ไตลดลง เลือดไหลลัดจากผวิ ไตเขา้ แกนไต เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด ลดการทางานของไต การอดุ ตนั หลอดเลือดฝอยไต ระยะท่ี1 ปสั สาวะนอ้ ย(Oliguria) เสยี สมดลุ นา้ และโซเดยี ม ความดนั ตา่ ชีพจรเบาเรว็ สับสน ซึม เสียสมดุลกรดดา่ ง ไตดูดกลับHCO3น้อย จึงหายใจเรว็ เกร็งกระตุก เสียสมดุลโปแตสเซียม ทาให้K ในเลือดสูง เกดิ การอ่อนแรง หายใจลาบาก เสยี สมดลุ Ca,P,Mg สญู เสียการขบั อิเล็คโทรไลต์ P,Mg ในเลอื ดสูง Ca ตา่ การคั่งของยูเรยี คลืน่ ไส้อาเจยี น การตดิ เชอ้ื ระยะที่2 ปัสสาวะมาก(Diuresis) ปสั สาวะ>400-1500 cc/วนั ไตเร่มิ ฟ้นื ตัว สญู เสยี Na,K อาการ ขาดนา้ Na ตา่ ผวิ แห้ง เป็นตะครวิ K ตา่ กล้ามเนือ้ อ่อนแรง อาเจียน หายใจลาบาก
ระยะที่3 ระยะฟนื้ ตัว(Recovery) ไตฟน้ื ตวั หลอดเลือดอย่ใู นเกณฑ์ปกติ หลอดฝอยไตยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสาวะเข้ม เป็นกรด ใชเ้ วลา 6-12 เดอื น ภาวะแทรกซ้อน ของเสยี คั่ง นา้ เกนิ ความดันโลหติ สงู เลอื ดเป็นกรด ไตวายเรอ้ื รัง(Chronic kidney disease/Chronic renal failure) สาเหตุ พยาธสิ ภาพทไ่ี ต chronic glomerulonephritis โรคของหลอดเลอื ด ความดันโลหิตสงู ตดิ เชือ้ กรวยไตอักเสบ ความผดิ ปกตแิ ต่กาเนดิ เบาหวาน SLE ขาดKเรอื้ รงั การวนิ จิ ฉัย 1.ไตทาวานผดิ ปกตนิ านเกนิ 3 เดอื น พบ albumin > 30 mg/24hr พบ Hematuria ,Electrolyte imbalanceและมปี ระวตั กิ ารผ่าตัดปลกู ถ่ายไต 2.eGFR < 60 ml/ นาท/ี 1.73 ตร.เมตร นานเกนิ 3 เดือน อาการและอาการแสดง ซึม มึนงง คนั ตามตวั เบ่อื อาหาร คลื่นไส้ อาเจียน นา้ หนักลด อาการเตอื น ปสั สาวะบ่อยกลางคืน น้อย ขัด สะดุด มเี ลอื ดปน ใบหน้า และหลังเทา้ บวม ปวดหลงั ความดนั สงู ผลกระทบ 1.ระบบหัวใจและหลอดเลือด ความดันสูง หวั ใจลม้ เหลว เยื่อหมุ้ หัวใจอักเสบ 2.ระบบทางเดินหายใจ นา้ ทว่ มปอด ร่วมกบั หัวใจลม้ เหลว 3.ระบบประสาท ค่งั ของเสีย 4.ระบบทางเดินอาหาร ยรู ีเมียทาให้ คลื่นไส้ อาเจียน เบอ่ื อาหาร 5.ระบบเลือด เม็ดเลอื ดแดงอายุสนั้ จากภาวะกรดในรา่ งกาย หล่ังพาราไทรอยดม์ ากจนขาดแคลเซียม ทาให้กระดูกฝ่อ 6.ภมู ติ ้านทานตา่ 7.ระบบกลา้ มเนื้อกระดูก สังเคราะห์ Vit D ลดลง สง่ ผลตอ่ กระดูก 8.ระบบผวิ หนัง 9.Electrolyte imbalance 10.ตอ่ มไร้ท่อ ไทรอยด์ พาราไทรอยดผ์ ดิ ปกติ
การทาCAPD ขอ้ บ่งช้ี ผปู้ ว่ ย CKD ระยะท่ี5 ทีม่ ีอาการ Uremia ภาวะน้าเกินรักษาไม่ได้ ภาวะทพุ โภชนาการ(serum albumin < 3.5 g/dl) ต้องการทา CAPD ทา HD ไม่ได้ เช่น CHF,CAD ผู้ป่วยเดก็ ข้อห้าม มีรอยโรคบริเวณผวิ หนงั หนา้ ท้อง ไม่สามารถวางสายได้ มพี ังผืดภายในช่องท้อง ไม่สามารถวางสายได้ มีสภาพจิตบกพร่องรนุ แรง มีส่ิงแปลกปลอมในช่องทอ้ ง รอ 4 เดือน ไสเ้ ลือ่ น รอ 6 สัปดาห์ น้าหนัก> 90 kg หรือ BMI > 35 ลาไส้อกั เสบเรื้อรัง หลักการของ CAPD ใสน่ ้ายาเขา้ ช่องท้อง ใชเ้ วลาประมาณ 10 นาที ทิ้งนา้ ยาไวในช่องท้องประมาณ 4-6 นาที ปลอ่ ยนา้ ยาในชอ่ งทอ้ งออกใชเ้ วลาประมาณ 20 นาที ของเสยี และน้าสว่ นเกนิ เข้าสนู่ ้ายา กลไกของ Solute transport Osmosis (การซึมผา่ น) คือ การเคลอื่ นท่ีของตัวทาละลายจากทท่ี ม่ี ีความเขม้ ข้นน้อยไปทีท่ ี่มคี วามเขม้ ข้นมาก Diffusion (การแพร่ผ่าน) คอื การเคลื่อนทข่ี องสารละลายจากที่ที่มีความเขม้ ขน้ มากไปทีท่ ่ีมคี วามเขม้ ขน้ น้อย Convection (การนาพา) คอื การนาสารออกจากร่างกาย โดยอาศยั คุณสมบตั ิในการละลายของสารน้นั ในตวั ทาละลาย Ultrafiltration (การกรองนา้ ) คือ การดึงน้าส่วนใหญ่ออกจากร่างกายผ่านทางเยื่อบชุ อ่ งท้องโดยอาศัยสารท่มี ีคณุ สมบตั ิในการดดู น้า ข้ันตอนการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเน่อื ง ลา้ งวันละ 3-6 คร้งั โดยการเปลยี่ นถา่ ยน้ายา 3 ขั้นตอน ทาต่อเน่ืองเป็นวงจร
1.ขน้ั ถา่ ยน้ายาออก(Drain) ถา่ ยนา้ ยาคา้ งไวใ้ นช่องท้อง 20 นาที 2.ขนั้ เตมิ น้ายาใหม่(fill) ขัน้ เติมน้ายาใหม่แทนท่ีของเดมิ นาน 10-15 นาที 3.ขัน้ การพักท้อง(repression)การคงค้างนา้ ยาเพื่อให้เกิดการฟอก 4-6 ชม การลา้ งไตในชอ่ งท้องโดยใช้เครื่องอัตโนมัติ เป็นการเลี่ยนถ่ายน้ายาโดยใช้เครือ่ งอตั โนมตั ิแทนผปู้ ่วย การเปลี่ยนถงุ น้า ทา 4-5 ครงั้ ต่อวัน โดยเริม่ 6,12,18,22 น.สามารถทาทีบ่ ้านในพ้นื ทสี่ ะอาด ไมเ่ สีย่ งต่อการตดิ เชอื้ เปลี่ยนถุงนา้ ยาใช้เวลาเปลย่ี น 30 นาที/ครั้ง การพยาบาล ระยะพกั ท้อง หา้ มให้แผลโดนนา้ หา้ มเปิดแผลเอง ลดกจิ กรรมท่ที าใหเ้ หงื่ออก ไม่ใสเ่ สอ้ื ผ้ารัดเกินไป หาก ปวด บวม มไี ข้ ให้ไปพบแพทย์ จากัดนา้ ด่มื ตดั ไหม 7-10 วัน ระยะหลงั พกั ท้อง ตรวจสอบสายและทาความสะอาด แพทย์ต้องยืนยันว่าแผลแห้งสนิทจงึ จะอาบน้าได้ ห้ามทาแป้ง ทาครีม บรเิ วณทางออกสาย ตดิ พลาสเตอร์ เพอ่ื กนั การดงึ รั้ง ระยะลา้ งไตทางช่องท้อง มกั เรม่ิ ล้างในสัปดาหท์ ่ี4 เนน้ การลา้ งมือ Medical hand washing ประเมินน้ายาและจดบันทึก นา้ หนกั ไม่ควรขนึ้ เกนิ 0.5kg/วนั ห้ามยกของหนกั เกิน 6 kg ลักษณะแผลทีด่ ี Exit site ตอ้ งมสี ีเดยี วกบั ผวิ หนัง ไม่พบdischarge ซมึ ไม่พบคราบนา้ เหลือง รอบแผลไม่บวมแดง การฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทียม ขอ้ บ่งชจี้ ากการทางานของไต Weekly renal Kt/V urea ต่ากวา่ 20 เน่ืองจากเสยี่ งต่อภาวะทุพโภชนาการ การเร่ิมทาใหผ้ ู้ปว่ ยไตวายระยะสุดทา้ ยทุพโภชนาการทมี่ ีการปรบั ปรุงการบรโิ ภคโปรตีนและพลังงานแล้ว 1. เส้นฟอกชัว่ คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลือดดาที่คอหรือขาหนีบ 2. เส้นฟอกเลอื ดถาวร แบง่ เปน็ 3 ชนดิ
Perm catheter สวนสายเขา้ ไปที่ subclavian vein Arteriovenous Fistula (AVF) Arteriovenous graft (AVG) AVF และ AVG นยิ มทาท่ีแขนทอ่ นบน ท่อนลา่ ง และต้นขา การปลูกถ่ายไต 1. มอี ายุเท่ากับหรือมากกวา่ 20 ปี และไม่ควรมีอายุเกนิ 60 ปี เวน้ แตก่ รณที ีผ่ ู้บรจิ าคมกี ารดูแลสุขภาพ ไดด้ ีมาก 2. ไมม่ ภี าวะความดนั โลหิตสงู ท่ีควบคมุ ยาก 3. ไมม่ ีโรคเบาหวาน 4. ไมม่ ปี ระวัตเิ ป็นโรคไตเร้ือรัง 5. มคี า่ โปรตนี ในปสั สาวะไม่เกนิ 300 มิลลิกรมั ตอ่ 24 ช่ัวโมง 6. มีคา่ อัตราการกรองของไตมากกวา่ 80 มิลลลิ ติ ร/นาที/1.73 ตารางเมตร 7. ไม่มภี าวะโรคอ้วนหรอื BMI มากกวา่ 35 8. ไม่เจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงทางอายรุ กรรม 9. ไม่มีการติดเชื้อไวรัสตบั อักเสบบี ตบั อกั เสบซี เอชไอวที ี่รักษาไม่ได้ 10. ตอ้ งเปน็ ญาตโิ ดยสายเลอื ดหรือคู่สมรสตามกฎหมายข้อบงั คับแพทยสภา (จดทะเบียนสมรสอย่างน้อย 3 ปีหรือมบี ุตรดว้ ยกันอยา่ งน้อย 1 คน) 11. ต้องไม่เป็นการซ้อื ขายอวยั วะ
Search
