CASE STUDY เสนอ อาจารย์หงษาวดี โยธาทพิ ย์
1 ขอ้ มูลพ้นื ฐานหญงิ ตัง้ ครรภ์
ขอ้ มลู พื้นฐานหญิงต้ังครรภ์ ชือ่ ผรู้ บั บริการ นางสาว................................................. อายุ 27 ปี เช้อื ชาตไิ ทย สัญชาตไิ ทย ศาสนา พุทธ สถานภาพ คู่ วันท่ีรับไว้ในโรงพยาบาล 8 ตุลาคม พ.ศ. 2562 หอผู้ปว่ ย สตู ิกรรม เตียง 4
2 ขอ้ มลู พ้นื ฐานเกยี่ วกับสขุ ภาพ
ข้อมูลพน้ื ฐานเกยี่ วกบั สุขภาพ อาการสาคญั มาตามแพทยน์ ดั Ultrasound วันที่ 9 ตุลาคม 2562 เวลา 08:30 น. การวินิจฉยั โรคแรกรบั G1P0000 GA 38+3 Weeks With Polyhydramnios การวินจิ ฉัยโรคปัจจบุ นั G1P0000 Normal Labour With Episiotomy
ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในปัจจุบนั ประวัติการมีประจาเดือนมาทุก 28 วัน นาน 4-5 วัน ปัจจุบัน G1 P0-0-0-0 GA 38+3 Weeks L.M.P.จาไมไ่ ด้ E.D.C. 19 ตุลาคม 2562 by U/S ฝากครรภพ์ เิ ศษที่คลินิก แพทย์ หญงิ ไพรพรรณ ฝากครรภ์ครง้ั แรกเมอื่ อายุครรภ์ 11+1 Weeks ฝากครรภ์ท้งั หมด 10 ครง้ั วนั ที่ 8 ตลุ าคม 2562 เวลา 09:30 น. มาโรงพยาบาลชุมพรเขตรอดุ มศกั ด์ิตามแพทย์ นัด เพื่อ Ultrasound ในวันที่ 9 ตุลาคม 2562 เวลา 08:30 น. ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มี อาการน้าเดิน PV Cervix dilatation 2 cms Effacement 50% Membrane Intact Station -2 แพทย์จงึ ให้ Admit เพื่อเตรยี มผ่าตัดคลอด
ข้อมูลพน้ื ฐานเกีย่ วกบั สขุ ภาพ(ต่อ) การเจ็บป่วยในอดีตและภาวะสขุ ภาพก่อนการต้งั ครรภ์ = ปฏิเสธ ประวัตกิ ารผา่ ตัด = ทาศัลยกรรมจมูก เม่อื ปี 2560 ประวตั ิการต้ังครรภแ์ ละการคลอดในอดตี = ปฏเิ สธ ประวตั ิการแท้ง = ปฏิเสธ ประวตั ิการคุมกาเนิด = ปฏเิ สธ ประวตั ิการเจบ็ ปว่ ยของครอบครัว = ปฏิเสธ
3 สภาพท่วั ไปแรกรบั
สภาพทัว่ ไปแรกรับ สภาพท่ัวไปแรกรับ วันที่ 8 ตุลาคม 2562 เวลา 09:30 น. รับใหม่จาก ANC หญิงต้ังครรภ์ G1P0000 อายุครรภ์ 38+3 weeks By U/S รู้สึกตัวดี สีหน้าปกติ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย เดินมาที่ห้องคลอดด้วยตนเอง ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มีอาการ ซีด มอี าการบวมท่ีเทา้ สองขา้ ง แรกรับซักประวัติ วัด Vital sign : T= 36.6 องศาเซลเซียส P= 100/min RR= 20/min BP= 130/81 mmHg ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติปกติ HIV = Negative , VDRL = Negative , HBsAg = Negative , Hct =37.0 %, Blood Group = A , Rh = Negative ตรวจ Urine Albumin, Sugar= Negative ติด EFM ตรวจครรภ์ ยอดมดลูกอยู่ระดับ ¾ เหนือระดับสะดือ ทารกอยู่ในท่า ORA มี ศีรษะเป็นส่วนนา ฟัง FHS 132 ครั้ง/นาที ตรวจภายในพบ Cervix dilatation 2 cms Effacement 50% MI station -2 Estimated fetal size 3300 gms
4 บันทึกรายงานการเฝา้ คลอด PROGRESS LABOR EXAMINATION
บันทกึ รายงานการเฝา้ คลอด PROGRESS LABOR EXAMINATION Date Time T P R BP Posi FHS ID Dilat EFF M Station 8/10/62 09:30 36.6 100 20 130/81 ORA 132 EFM 2 cms. 50% MI -2 10:40 ORA 134 12:00 ORA 143 15:00 ORA 148 16:40 ORA 149 18:30 ORA 130 20:15 ORA 144 22:20 ORA 130
บันทกึ รายงานการเฝา้ คลอด PROGRESS LABOR EXAMINATION Date Time T P R BP Posi FHS I D Dilat EFF M Station 9/10/62 00:40 ORA 136 02:00 04:00 ORA 140 06:00 07:40 ORA 130 09:00 09:55 ORA 148 ORA 150 4 cms. 100% ML -2 ORA 140 7 cms. 100% MA -1 ORA 136 10 cms. 100% MA 0
Partograph 09:00 น.
5 ระยะเวลาในการคลอด (The Stage Of Labor)
ระยะเวลาในการคลอด ระยะท่ี 2 (ปากมดลกู เปิดหมด-ทารกคลอด) ระยะท่ี 4 (รกคลอด-2 ชม.หลังคลอด) ระยะเวลา 24 นาที ระยะเวลา 2 ชม ระยะท่ี 1 (เจ็บครรภ์จรงิ -ปากมดลกู เปิดหมด) ระยะที่ 3 (ทารกคลอด-รกคลอด) ระยะเวลา 24 ช่ัวโมง 25 นาที ระยะเวลา 13 นาที
ระยะที่ 1 ของการคลอด (First stage of Labor) ระยะ Latent phase เริ่มจากการมีการเจ็บครรภ์จริงจนถึงปาก มารดารายน้ีมาถึงโรงพยาบาล ในวันที่ 8 ต.ค. มดลูกเปิด 3 cms. โดยเฉล่ียใช้เวลา 2562 เวลา 09:30 น.ระยะท่ีมีการเปิดขยายของ ประมาณ 6 – 8 hr. ปากมดลูกในระยะ Latent phase ปากมดลูกเปิด 2cms. แต่มารดาให้ ประวัติ ว่าไม่เจ็บครรภ์ - ครรภ์แรกใช้เวลา 8 hr. 30 min. หลังจากนั้น ปากมดลูกเปิดเท่าเดิม จนถึงเวลา - ครรภ์หลงั ใช้เวลา 5 hr. 30 min. 07.40 น.ของวันท่ี 9 ต.ค 2562 ปากมดลูกเปิด 4 การหดรัดตัวของมดลูกอยู่ระดับเล็กน้อยถึง cm. ดังนั้นใช้เวลาในระยะ Latent phase ปานกลาง มีการหดรดั ตัวไม่สมา่ เสมอ ประมาณ 22 ชม. - interval 5-10 นาที - duration 15-30 วินาที - intensity +1 (mind)
ระยะ Active phase เริ่มจากปากมดลูกเปิด 4-7 cms. ใช้เวลาเฉลีย่ มารดารายนม้ี กี ารเปดิ ขยายของปากมดลูกใน 3 – 6 hr. ระยะ Active phase - ครรภแ์ รกใชเ้ วลาเฉลีย่ 5 hr. - เวลา 07:40 น. Dilatation 4 cms. - ครรภ์หลงั ใช้เวลาเฉล่ยี 2 hr. 30 min. Effacement 100% ML station -2 การหดรัดตวั ของมดลูกมรี ะดบั ความรุนแรงอยู่ ระดับปานกลางถึงมาก มีการหดรดั ตัว - เวลา 09:00 น. Dilatation 7 cms. สมา่ เสมอ Effacement 100% MA station -1 - interval 3-5 นาที - duration 30-45 วนิ าที ดังน้ัน ใช้เวลาระยะ Active phase - intensity +2 (moderate) 1ช่วั โมง 20 นาที
ระยะ Transitional phase เร่ิมจากปากมดลูกเปิด 8-10 cms. ใช้เวลา มารดารายนี้ เริ่มจากปากมดลกู เปดิ 7+ cms. เฉลยี่ 20 -40 นาที - เวลา 09:00 น. Dilatation 7 cms. การหดรัดตัวของมดลูกมีระดับความรุนแรง อยู่ระดับมากถึงมากที่สุด มีการหดรัดตัว Effacement 100% MA station -1 สมา่ เสมอ - เวลา 09:55 น. Dilatation 10 cms. - interval 2-3 นาที Effacement 100% MA station 0 - duration 45-60 วนิ าที ดงั นน้ั ใช้เวลาระยะ transition phase 55 - intensity +3 (strong) นาที
ระยะท่ี 2 ของการคลอด (Second stage of labor) มารดารายนี้ บอกวา่ ร้สู ึกอยากเบ่ง ปากมดลกู เปิด 10 cms. (Fully dilated) เวลา 09:55 น. วันที่ 9 ต.ค. 2562 ทารกคลอดพน้ ช่องคลอดเวลา 10:19 น. ดังน้นั ใชเ้ วลาระยะท่ี 2 ของการคลอด (Second stage of labor) ระยะเวลา 24 นาที ระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labor) มารดารายน้ีคลอดทารกเวลา 10:19 น. และคลอดรกเวลา 10:32 น. ดังน้ัน ใช้เวลาในระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labor) ระยะเวลา 13 นาที
ระยะที่ 4 ของการคลอด (Fouth stage of labor) มารดามอี าการออ่ นเพลียจากการคลอดในระยะท่ี 2 และ 3 มีแผล Left Medio-lateral episiotomy with Second degree tear Blood loss 150 cc หลงั คลอดมารดานอนหลบั พกั ผอ่ นได้ ดแู ลใหไ้ ด้รบั 5%D/N/2 1,000 cc IV drip ตามแผนการรักษา สัญญาณชพี หลงั คลอด เวลา 10:19 น. BP 136/71 mmHg PR 86/min RR 22/min เวลา 10:50 น. BP 130/66 mmHg PR 70/min RR 22/min เวลา 11:20 น. BP 124/68 mmHg PR 66/min RR 22/min เวลา 11:50 น. BP 120/98 mmHg PR 76/min RR 20/min T 36.8 องศาเซลเซยี ส ก่อนยา้ ย เคน้ Blood clot ออกเพมิ่ 50 cc บบี นา้ นมไม่ออก ยงั ไมไ่ ด้กระตุ้น Breast Feed
6 ข้อมูลการคลอดรก
ขอ้ มูลการคลอดรก รกคลอดเวลา 10:32 น. น้าหนัก 690 กรมั ทาคลอดรกโดยวิธี Modified Crede’s manuaver การลอกตวั ของรกเปน็ แบบ Dancan’s method หลงั รกคลอด BP 136/71 mmHg PR 86/min RR 22/min Blood loss 150 cc
7 ข้อมูลการคลอดทารก
ข้อมลู การคลอดทารก ทารกเพศชาย นา้ หนัก 3,830 กรมั คลอดเวลา 10:19 น. Apgar score นาทีท่ี 1 = 9 คะแนน นาทีที่ 5 = 10 คะแนน นาทที ่ี 10 = 10คะแนน Length 55 cms. HC 33 cms. CC 32 cms. AC 32 cms. ไหล่ 14 cms Temperature = 36.5 องศาเซลเซียส , Pulse rate = 130 Respiratary rate = 60 Oxygen saturation = 97 %
8 พยาธสิ รรี วิทยาการคลอด
ระยะท่ี 1 ของการคลอด (First stage of Labor)
Premonitory sign 1. เจบ็ ครรภ์เตอื น (False Labour Pain) มารดารายน้ีให้ประวตั ิวา่ ตนเองไมร่ ูส้ กึ เจ็บครรภ์ 2. ท้องลด (Lightening) มารดามีอาการปวดหน่วงๆทีอ่ ุ้งเชิงกราน ปวดหลงั ไม่มีอาการบวม 3. มกี ารเพิ่มของสารคัดหลัง่ จากชอ่ งคลอด (Vaginal Mucous Secretion) เมอื่ ใกล้คลอดมีมกู ปนเลือดเลก็ นอ้ ย 4. ปากมดลูกบางและสัน้ (Cervical Dilatation And Cervical Affacement) แรกรับมีการเปดิ ขยายปากมดลกู เปิด 2 cms. ความบาง 50% 5. ถุงนา้ ครา่ แตก (Rupture Of Membranes มารดารายน้ีมีการแตกของถุงนา้ ครา่ เมือ่ วนั ท่ี 9 ตลุ าคม 2562 เวลา 07:00 น.
ทฤษฏกี ารเจ็บครรภ์ 1. ทฤษฎกี ารยืดขยายของมดลูก (Uterine stretch theory) Over Distention เป็นภาวะทีม่ ดลกู มกี ารยืดขยายมากขึน้ แรงดนั ภายในโพรงมดลูกเพ่ิมขึ้น แรง ตึงตัวของผนังมดลูกเพิม่ ข้ึน เกิดการหดรัดตัวของมดลูก แรงตึงของผนังมดลูกทาให้เกิดการเสื่อมหน้าที่ของรก ตามอายุ และขาดเลอื ดไปเลีย้ งเฉพาะท่ี มารดารายนม้ี อี ายคุ รรภ์ครบตามกาหนด ทาให้มีการยดื ขยายของมดลูกกระตุ้นให้มดลูกหกรดั ตวั 2. ทฤษฎคี วามดัน (Pressure theory) การเคลื่อนตา่ ของสว่ นนาของทารกจะกระต้นุ ตวั รบั รคู้ วามดนั ที่บรเิ วณมดลูกส่วนลา่ ง ส่ง สัญญาณไปท่ีตอ่ มใต้สมองใหห้ ลั่ง oxytocin ทาใหม้ ดลูกหดรดั ตวั ทารกในครรภข์ องมารดารายนมี้ สี ว่ นนาเปน็ Vertex presentation ตรวจภายในพบว่า station -2
3.ทฤษฎีการขาดฮอรโ์ มน (Progesterone Withdrawal theory) เม่ือใกล้คลอดฮอร์โมน progesterone ลดลง และฮอร์โมน Estrogen Cortisal จะ เพ่มิ ข้ึนในกระแสเลือด มสี ว่ นทาใหม้ ดลูกหดรดั ตวั และเจบ็ ครรภ์คลอด มารดารายนี้มีอายุครรภ์GA 38+3 Weeks ทาให้เกิดการเพ่ิมขึ้นของ Estrogen cortisal และการลดลงของ progesterone ในกระแสเลือดซ่ึงมีส่วนสาคัญที่กระตุ้นการหดรัดตัว ของมดลกู และเจบ็ ครรภ์คลอด 4.ทฤษฎีการกระต้นุ ฮอรโ์ มน (Oxytocin stimulation theory) Oxytocin stimulation theory ระยะท้ายของการต้ังครรภ์ oxytocin เพ่ิมข้ึนและ เพ่มิ สูงสุดระยะท่ี 2 ของการคลอด ทาให้มดลูกหดรัดตัว มารดารายน้อี ยใู่ นระยะทา้ ยของการตงั้ ครรภ์ทาให้ออกซิโตซนิ เพม่ิ ขนึ้ กระตนุ้ มดลกู หด รดั ตัวเพมิ่ ขน้ึ
5. ทฤษฎีฮอร์โมน Cortisal ของทารกในครรภ์ (Fetal cortisol theory) เมื่อทารกในครรภ์โตเตม็ ที่ adrenocorticotropic hormone จะกระตนุ้ ตอ่ มหมวกไตให้ สรา้ ง cortisol มากขนึ้ มผี ลให้มดลกู หดรดั ตวั มารดารายนมี้ ีอายคุ รรภG์ A 38+3 Weeks ทารกมีการเจริญเตบิ โตเตม็ ทท่ี าให้มีการหล่งั cortisol มีผลทาใหก้ ล้ามเนื้อมดลกู เรม่ิ หดรดั ตวั และเกดิ การเจ็บครรภ์ 6. ทฤษฎีการหลั่งฮอรโ์ มน Prostaglandin (Prostaglandin theory) ในระยะใกล้คลอด prostaglandin เพิ่มสงู ทาใหม้ ดลกู หดตวั ทางานรว่ มกับต่อมหมวกไตของทารกกับมดลูกต่อมหมวกไตหลั่งสารกระตุ้นเยื่อหุ้มทารก ทาให้หญิงตั้งครรภ์สร้าง Prostaglandin และส่งผลให้มารดามีการหดรัดตัวของมดลูกและมีอาการ เจ็บครรภ์คลอดตามมา
องค์ประกอบของการคลอด 6 P 1. Power Primary power (แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก) มีความสาคัญต่อการเปิดขยายของปาก มดลกู การเคล่ือนตา่ ของปากมดลูก การกม้ การหมุนของศรี ษะทารก การลอกตัวและการคลอดรก Secondary power (แรงเบ่ง) เกิดจากการหดรดั ตวั ของกล้ามเน้ือหน้าท้องและกระบังลมอยู่ นอกเหนืออานาจจิตใจ เกดิ เมอื่ สว่ นนาของทารกลงมากดที่เชิงรานและทวารหนัก ทาให้อยากเบ่งและอยาก ถ่ายอจุ จาระ แรงเบง่ มีความสาคัญต่อการก้ม การหมุนของศีรษะทารก และความก้าวหน้าของการคลอดใน ระยะที่ 2 มารดารายนี้มารดารายน้ีมีอายุครรภ์GA 38+3 Weeks ผลจากการเพ่ิมขึ้นของ Estrogen cortisal และการลดลงของ progesterone ในกระแสเลือด ทาให้มีการหดรัดตัวของมดลูกร่วมกับแรงเบ่ง ของมารดาเมื่อรู้สกึ เจ็บครรภ์คลอด สง่ ผลใหม้ ารดารายนี้ สามารถคลอดธรรมชาตไิ ด้เอง โดยไมต่ อ้ งผา่ ตัด
2. Passages ชอ่ งทางท่ที ารกคลอดผ่านออกมา แบ่งเป็น bony passage เป็นช่องทางคลอดทยี่ ืดขยายไดน้ ้อย ได้แก่ กระดกู เชิงกราน - รูปร่างและขนาดของเชิงกราน เชิงกรานแบ่งเป็น 4 แบบ คือ gynecoid คลอดง่ายเนื่องจากมุมใต้โค้ง กระดูกหัวเหนา่ กวา้ ง anthropoid การพยากรณส์ าหรับการคลอดทางช่องคลอดดีสว่ น Andriod และ platy pelloid จะ คลอดยาก เน่อื งจากมุมใตโ้ ค้งกระดูกเชิงกรานแคบ - ความมากน้อยของปุ่มกระดูกที่ย่ืนเข้ามาในช่องเชิงกราน ถ้า Ischial spine ย่ืนแหลมมากจะทาให้ เส้นผ่าศูนย์กลางขวางของช่องกลางของเชิงกรานแคบ หรือปุ่มกระดูกก้นกบยื่นมากทาให้เส้นผ่าศูนย์กลางหน้า -หลังของ ช่องออกของเชิงกรานแคบ -ความผิดปกติของกระดกู เชิงกราน เชน่ กระดูกร้าว หัก พิการแตก่ าเนดิ เป็นโรคตดิ เชอ้ื ของกระดูกเชิงกราน solf passage เป็นส่วนท่ีย่ืนขยายได้ ประกอบด้วย มดลูกส่วนล่าง ปากมดลูกช่องคลอด กล้ามเน้ืออุ้งเชิง กราน ปากช่องคลอด และฝีเย็บ จากการซักประวัติและการสังเกตพบว่า มารดารายน้ีมีส่วนสูง 157 cms ท่าเดินปกติ ไม่เคยมีประวัติการ ได้รับบาดเจบ็ ท่อี งุ้ เชิงการ ตรวจภายในแรกรับพบ ว่า ปากมดลกู น่มุ 50%
3. Passagers ได้แก่ ทารก รก เยอ่ื หุ้มทารก และน้าคร่า ทสี่ าคญั ท่ีสุดคือทารก ถา้ ขนาดรปู รา่ งและลักษณะของทารก ผดิ ปกตอิ าจคลอดไม่ได้ ทารกในครรภ์ของมารดารายน้ีพบว่า ลาตัวของทารกอยู่ในแนวยาว ศีรษะเป็นส่วนนา และก้มหน้า แต่ทารกมีขนาดใหญ่ น้าหนัก 3830 gms รกเกาะแบบ Central insertion แต่มีปริมาณน้าคร่ามากกว่าปกติ (Polyhydramnios) 4.Phychological condition ผคู้ ลอดท่ีมคี วามกลวั วิตกกงั วล ไมส่ ามารถเผชิญความเจบ็ ปวดในระยะคลอดได้ ทาให้มดลกู หดรัดตวั ผดิ ปกติ มารดารายน้บี อกว่า ตนเองรูส้ กึ กังวลเน่อื งจากเปน็ ครรภ์แรก และรู้สกึ เจบ็ มากๆอยากเบ่งคลอด
5.Physical condition เชน่ อาการออ่ นเพลีย หมดแรง (exhaustion) ขาดนา้ ภาวะไม่สมดุลของนา้ และอิเลคโตร ไลท์ ผู้คลอดที่เปน็ โรค เช่น โรคหัวใจ ความดนั โลหติ ทาใหแ้ รงเบ่งนอ้ ย จากการซกั ประวัตพิ บว่า มารดาไมม่ ีโรคประจาตัวหรือภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆ 6.Position of labor ท่าในแนวด่ิง เช่น ท่ายืน น่ังยองๆ ท่ายกศีรษะและลาตัวสูง (Upright) ทาให้การหดรัดตัว ของมดลูก การออกแรงเบ่ง การเคล่ือนต่าของทารกดีกว่าท่าคลอดในท่าราบ เช่น ท่านอนหงาย ท่า ตะแคง นอกจากนย้ี ังมีปัจจยั อนื่ ๆ อีก คอื 1. อายุของผู้คลอด ถ้าน้อยกว่า 18 ปี เชิงกรานยังเจริญไม่เต็มท่ี เส่ียงต่อ CPD ถ้าอายุ มากกวา่ 35 ปี พ้ืนเชิงกรานยืดขยายได้น้อยอาจคลอดล่าช้า 2. นา้ หนกั ถา้ มากเกินไปเนอื้ เยอ่ื พนื้ เชิงกรานหนายดื ขยายมาก อาจคลอดล่าชา้ 3. ระยะห่างของการมีบตุ ร ถ้านอ้ ยกวา่ 1 ปี เส่ยี งตอ่ การคลอดเร็ว มารดารายนี้อายุ 27 ปี น้าหนัก 57 กิโลกรัม สูง 157 เซนติเมตร ปฏิเสธการเคยต้ังครรภ์ ขณะรอคลอด มารดาชอบอยู่ในทา่ นอนหงาย และนอนตะแคง
ระยะท่ี 2 ของการคลอด (Second stage of labor)
กลไกการคลอด 1. Engagement กลไกการคลอดพบว่าทารกใช้ศีรษะเป็นส่วนนา มีการ Engagement แล้ว คือ ศีรษะทารกผ่าน เข้าสชู่ อ่ งเชิงกราน และเกดิ การเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะ ซึ่งทดสอบได้จากการตรวจหน้าท้อง โดยใช้ท่า การตรวจ ดังนี้ - Pawlik’s grip จะพบวา่ ไม่สามารถเคลื่อนไหว ศีรษะทารกไปมาไดแ้ ละคลาเปน็ ศีรษะทารกเป็นสว่ นนา - Bilateral inguinal grip พบว่าปลายมือท้ังสองข้างท่ีคลาหาส่วนนาของทารกลงไปหากระดูกหัวเหน่า ไม่ สามารถสอบเขา้ หากันได้ สรุปได้ว่า จากการตรวจพบว่าปลายมือทั้งสองข้าง ที่คลาหาส่วนนาของทารกลงไปหากระดูกหัว เหน่าไมส่ ามารถสอบเข้าหากัน แสดงว่าศีรษะเด็กลงมาถึง Ischial spine แสดงถึงการ Engagement แล้ว
2. Descent ทารกมีการเคล่ือนต่าลงมาของศีรษะส่วนนาในการคลอด ORA position จากการตรวจ ภายในหา station จาก – 2 ถึง 0 และการฟัง FHS ตาแหนง่ การฟังจะเคลอ่ื นต่าลงเรอ่ื ยๆและสังเกตเหน็ ไดว้ ่าบรเิ วณ Perineum จะมกี ารโปง่ ตึงข้นึ และมรี ู anus ขยายบานและผคู้ ลอดรูส้ ึกอยากเบ่งมากขนึ้ 3. Flexion เป็นการกม้ คางชิดอกของทารกเพ่อื เคลื่อนเข้ามาในอุ้งเชงิ กรานและไมม่ ีการติดของการกม้ ศรี ษะ พบวา่ ทารกเป็นแบบ complete flexion 4. Internal rotation การหมนุ ของศรี ษะเพ่อื ให้เหมาะสมกับองุ้ เชงิ กรานเพื่อใหส้ ามารถคลอดออกมาไดเ้ ป็นปกติ พบวา่ ทารกสามารถหมนุ ไดป้ กติ คือ ในท่า ORA ทารกจะหมนุ เองตามเขม็ นาฬกิ า 45 องศา
5. Extension ทารกจะเคลอื่ นออกมาโดยการเงยหนา้ ออกมาภายนอกช่องคลอด ซึ่งเป็นไปตามธรรมชาติ 6.Restitution ทารกจะหมนุ เองให้ร่างกายภายนอกช่องเชงิ กรานให้สัมพนั ธก์ ับไหลด่ า้ นในช่องคลอด คือ ในท่า ORA ทารกจะหมุนเองทวนเขม็ นาฬิกา 45 องศา 7. External rotation ทารกอยู่ในท่า ORA position ซงึ่ เม่ือศีรษะทารกคลอดออกมา จะมีการชว่ ยหมนุ ศีรษะทารกใน ทศิ ทวนเขม็ นาฬิกาอีก 45 องศา เพอ่ื ให้สมั พันธก์ บั ไหลข่ องทารก 8. Expulsion เม่ือคลอดศรี ษะแลว้ จะเริม่ คลอดไหลอ่ อก แขน ลาตัว และขา ไม่มสี ายสะดอื พนั คอ
ระยะท่ี 3 ของการคลอด (Third stage of labor)
อาการแสดงการลอกตัวของรก 1. การเปล่ียนแปลงของมดลูก (Uterine sign) มดลูกจะหดตัวกลมแข็ง ขนาดเล็กลงเปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลมเอียงไปทางขวาเพราะ ทางซ้ายมีส่วนของลาไส้ใหญ่อยู่เหนือระดับสะดือ 1-2 เซนติเมตร มองเห็นหน้า ท้องแบ่งเป็นสองลอนโดย ลอนบนเปน็ มดลูก ลอนล่างเปน็ รก ภายหลังจากคลอดทารกแล้ว พบวา่ มดลกู หดตวั กลมแข็ง เปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลมเอียง ไปอยู่ทางด้านขวา อยู่เหนือระดับสะดือ 2 cms. โดยมองเห็นหน้าท้องเป็นสองลอนโดยมดลูกอยู่ส่วนบน สะดอื ส่วนล่างตา่ กวา่ ระดบั สะดอื จะเป็นรก 2. อาการทางอวยั วะสืบพนั ธ์ุ (Vulva sign) จะพบเลือดออกมาทางช่องคลอดประมาณ 50 ซีซี พบในรายท่ีมกี ารลอกตวั ของรกแบบ Duncan’s method เท่านน้ั มารดารายน้มี กี ารลอกตวั ของรกแบบ Duncan’s method
3. ดูการเคล่ือนต่าของสายสะดือ (Cord sign) สายสะดือจะเคลื่อนต่าลงจากตาแหน่งเดิมประมาณ 8-10 เซนติเมตร ตรวจไม่พบชีพจร ของสายสะดือ และสายสะดอื ท่บี ิดเกลยี วจะคลายออก สายสะดือคลายเกลียวออก คลาไม่พบชีพจร มีการเคล่ือนต่าจากเดิม 8-10 cms. เม่ือ ทดสอบใช้มอื กดเหนือกระดูกหัวเหน่าสายสะดอื ไมเ่ คลอ่ื นตาม แสดงวา่ รกลอกตวั สมบูรณ์แล้ว
การลอกตวั ของรก มารดารายนม้ี กี ารลอกตวั ของรกเปน็ แบบ Duncan Method Duncan Method พบประมาณรอ้ ยละ 30 รกเรมิ่ ลอกตัวจากขา้ งๆของรก อย่างรวดเรว็ ขณะรกคลอดจะมองเห็นรกลอกตัวจะเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด (Vulvar sign) การลอกตวั แบบนี้ เม่ือรกคลอด จะเหน็ รกดา้ นแม่คลอดออกมากอ่ น
วิธกี ารทาคลอดรก ทาคลอดรกแบบModified’ maneuver ทาคลอดรกหลังจากรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว โดยใช้มือขวาจับยอดมดลูกคลึงมดลูกให้แข็งตัว โกยมดลูกให้มาอยู่กลางหน้าท้อง ใช้อุ้งมือดันมดลูก ส่วนบนลงมาหาปุ่มกระดูก Sacrum โดยทามุม 30 องศากับ Promontory of sacrum เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมา 2/3 ของรก ใช้มือซ้ายรองรับรกไว้ แลว้ หมุนไปทางเดียวกันเพอ่ื ใหเ้ ยือ่ หุ้มเด็กลอกตวั ไดด้ ี แลว้ ใช้มือข้างท่ีดันเปล่ียนมาโกยมดลูกบริเวณเหนือ หวั เหนา่ ปอ้ งกนั มดลกู ปลนิ้
เกรด็ ความรู้เพ่มิ เตมิ ครรภ์แฝดนา้ (Polyhydramnios) ค ร ร ภ์ แ ฝ ด น้ า ห รื อ ค ร ร ภ์ ม า น น้ า ( hydramniosห รื อ polyhydramnios) หมายถึง ภาวะตั้งครรภ์ท่ีมีจานวนน้าคร่า มากผิดปกติ เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 95 ของแต่ ละอายคุ รรภ์ หรอื AFI เกนิ 24-25 ซม ถา้ วัด ปริมาตรได้โดยตรงจะถือที่มากกว่า 2,000 มล. ตอนครรภ์ครบกาหนด ส่วนมากแล้ว จานวนน้าคร่าท่ีมากมักจะค่อย ๆ เพ่ิมข้ึน เรียกว่า chronic hydramnios แต่ถ้าเพ่ิม มากขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 2-3 วันก็ เรียกว่า acute hydramnios ทั้งนี้ลักษณะ ของนา้ ครา่ จะเหมือนกับครรภป์ กติ
9 ข้อวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล
1. ไม่สุขสบาย เนือ่ งจากเจ็บครรภ์จากมดลกู หดรัดตัว ระยะท่ี 1 ของการคลอด 2. มโี อกาสเกดิ การขาดสารนา้ และอาหารในระยะท่ี 1 ของการ คลอด 3.สง่ เสริมความก้าวหน้าของการคลอดใหด้ าเนินไปตามปกติ 4. วิตกกังวลเก่ียวกบั การคลอด เนอ่ื งจากขาดประสบการณใ์ น การคลอด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อท่ี 1 ไม่สุขสบาย เนอื่ งจากเจ็บครรภจ์ ากมดลกู หดรดั ตัว ข้อมลู สนับสนนุ กจิ กรรมการพยาบาล S:หญิงตั้งครรภ์บน่ วา่ “ปวดท้องมากอย่างเบ่งคลอด” 1.สร้างความไว้วางใจให้กับหญิงตั้งครรภ์ โดยการอยู่เป็นเพ่ือนเม่ือหญิงต้ังครรภ์ O: หญิงตั้งครรภ์ทาหน้านิ่วค้ิวขมวด กระสับกระส่าย ตอ้ งการให้การดูแลหญงิ ตงั้ ครรภด์ ว้ ยท่าทางม่ันใจและถูกเทคนิค ให้การพยาบาล บิดตัวไปมา และมีอาการเกร็งตามแขนและขา เมื่อ ด้วยท่าทางเป็นมิตรและเออื้ อาทร มดลูกหดรัดตัวถ่ีจะมีการซักถามและเรียกพยาบาลทุก 2.อธิบายหรือทบทวนให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการคลอดและการ ครง้ั ท่มี ดลกู หดรดั ตวั พยาบาลเพ่อื ให้เกดิ การรับรทู้ ี่ถูกต้อง ชว่ ยคลายความวิตกกังวล และช่วยให้ระดับ ความเจ็บปวดลดลงได้เชน่ กนั วตั ถปุ ระสงค์ 3.ส่งเสริมให้มีการผ่อนคลาย โดยใช้เทคนิคการผ่อนคลาย เช่นการหายใจ การ 1.เพ่อื ให้หญงิ ตง้ั ครรภม์ คี วามสุขสบายมากขึน้ หายใจลดปวดจะชว่ ยใหห้ ญงิ ต้ังครรภผ์ อ่ นคลายทาใหค้ วามปวดลดลง 2.เพื่อให้หญิงต้ังครรภ์สามารถเผชิญกับความเจ็บปวด วธิ ที ่ี 1 การหายใจแบบช้า (Slow breathing)ในระยะปากมดลกู เปิด 0-3 ซม. ได้ตลอดระยะที่ 1ของการคลอด วิธีที่ 2 การหายใจแบบตื้น เร็ว และเบา ในระยะปากมดลูกเปิด 4-7 ซม. ควร แนะนาการหายใจแบบเร็ว ต้ืน และเบา (Shallow breathing) ขณะมดลูกเร่ิม เกณฑ์การประเมินผล หดรัดตวั ใหห้ ายใจแบบช้ากอ่ น เม่ือมดลูกหดรัดตัวเต็มที่จึงเปล่ียนเป็นการหายใจ 1.มดลกู หดรดั ตวั ปกติ แบบเรว็ ตืน้ และเบาจนมดลกู คลายตัวจึงกลบั ไปเป็นแบบชา้ 2.พักหลับไดไ้ ม่กระวนกระวายในระยะมดลกู คลายตัว วิธีท่ี 3 การหายใจแบบตนื้ เร็ว เบา และเปา่ ออก (Pant-blow breathing ) 3.สามารถใช้เทคนิคผ่อนคลายความเจ็บปวดไดเ้ ม่อื มดลกู หดรัดตัว
4.การกระตุ้นผิวหนัง โดยการลบู การนวด การคลงึ เบาๆ บริเวณทีม่ ีความเจบ็ ปวด เช่น การลบู หน้าท้อง เมื่อมดลูกหดรัดตวั ให้ ผู้คลอดใชอ้ ุง้ มอื ทง้ั สองขา้ ง ลูบหรือนวดเบาๆ โดยเรม่ิ จากบรเิ วณหวั เหน่าข้ึนไปหายอดมดลกู ในขณะหายใจเข้าและจากยอด มดลูกผา่ นมาทจี่ ดุ เรมิ่ ตน้ ใหม่ขณะทม่ี ีการหายใจออก เพราะใยประสาทในผวิ หนงั ลว้ นเป็นใยประสาทขนาดใหญ่ ทาให้ระบบควบคุมประตูปิด ลดการสง่ สญั ญาณความเจ็บปวดไปยงั สมองไม่เกดิ การรับรูค้ วามเจ็บปวด 5.ทบทวนวธิ ีผอ่ นคลายความเจบ็ ปวดวิธตี ่างๆและกระตุน้ ให้หญิงตง้ั ครรภ์ปฏบิ ตั เิ มอ่ื มดลกู หดรัดตวั เพื่อบรรเทาความปวด 6.ประคับประคองดา้ นจิตใจ โดยอยใู่ กลช้ ิดและให้กาลงั ใจ 7.ดูแลความสขุ สบายทวั่ ไป เช่น ดูแลความสะอาดของร่างกายโดยเฉพาะบริเวณอวยั วะสืบพนั ธ์ุที่มมี กู หรอื นา้ ครา่ ไหลออกมา ดูแลจดั เตียงให้เรียบตงึ สะอาด การจัดสิง่ แวดลอ้ มให้สงบ 8.คอยซกั ถามถึงความปวดและความตอ้ งการของมารดาเป็นระยะๆเพอ่ื ให้มารดารูส้ กึ วา่ ไดร้ บั การเอาใจใสท่ ด่ี จี ากพยาบาล
ข้อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ท่ี 2 มีโอกาสเกดิ การขาดสารนา้ และอาหารในระยะที่ 1 ของการคลอด ข้อมูลสนบั สนุน กิจกรรมการพยาบาล S: มารดาบอกว่า คอแหง้ สามารถด่ืมนา้ ดม่ื ไดห้ รือไม่ 1.ประเมินลกั ษณะการขาดสารนา้ ดงั ต่อไปน้ี O:-มีการงดน้างดอาหาร -ความดนั โลหติ ตา่ กวา่ ระดบั ปกติ อณุ หภูมสิ ูงกวา่ ระดบั ปกติ ชพี จรสงู กวา่ ระดบั ปกติ -ปสั สาวะออกน้อย -มารดาออ่ นเพลยี มเี หงื่อออก -ริมฝีปากแห้ง การตึงตัวของผิวหนงั ลดลง หากมกี ารสูญเสียน้ามาก ตอ้ งรายงานแพทยแ์ ละแก้ไข ภาวะขาดนา้ วัตถปุ ระสงค์ 2.วดั และบันทกึ สัญญาณชพี ทกุ 4ช่ัวโมงเพื่อทราบอาการเปล่ยี นแปลง ไม่เกิดภาวะขาดสารนา้ และอาหาร 3.แนะนามารดาระวังการลุกเดินเข้าห้องนา้ ต้องดูแลไมใ่ ห้เขา้ หอ้ งน้าคนเดยี ว เพราะมโี อกาสเปน็ ลมหน้ามืดได้ เกณฑก์ ารประเมินผล 4.จัดสภาพแวดลอ้ มใหส้ งบ ให้มารดาได้พกั ผ่อนไดเ้ ต็มที่ 1.มารดาได้รบั สารน้า เพียงพอ 5.ดแู ลใหไ้ ด้รบั สารนา้ ทางหลอดเลือดดา 5%DN/2 1000ml/hr vein 80 cc/hr ตามแผนการ 2.ริมฝปี ากชมุ่ ช่ืน ผวิ หนังมกี ารตึงตวั ดี รักษาเพื่อให้ไดร้ บั สารนา้ อย่างเพยี งพอ 3.สัญญาณชพี อยใู่ นเกณฑป์ กติ
Search
