1 รวมสรปุ การพยาบาลผู้ใหญร่ ะยะวกิ ฤติ เสนอ อาจารย์จวง เผอื กคง จดั ทาโดย นางสาวนิอารีนี นามสกลุ กทู า เลขที่ 49 sec1 6117701001101 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ราชภัฎสรุ าษฎรธ์ านี
2 สารบญั เรือ่ ง หนา้ แนวคดิ ทฤษฎีหลักการพยาบาลในวยั ผูใ้ หญท่ ี่มีภาวการณเ์ จ็บปว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤติ 3 การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยของชวี ติ ในภาวะวกิ ฤติ 9 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่มี ีภาวะวิกฤตริ ะบบหายใจ 12 การพยาบาลท่ีใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 23 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่หี ย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 30 การพยาบาลผู้ป่วยที่มภี าวะวิกฤตทิ างเดินหายใจสว่ นบน 33 การพยาบาลระบบหัวใจและหลอดเลือด 37 การพยาบาลผปู้ ่วยหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 39 การพยาบาลโรคหลอดเลือดหัวใจ 43 การพยาบาลผใู้ หญ่หลังผ่าตัดทาทางเบย่ี งหลอดเลือดหัวใจ 45 การพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคล้ินหวั ใจ 53 การพยาบาลผ้ปู ่วยท่ีมคี วามผิดปกติระบบประสาทและไขสันหลงั 58 การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะวิกฤตริ ะบบทางเดนิ ปัสสาวะ 61 การพยาบาลผู้ปว่ ยระยะช็อก 65 การชว่ ยฟน้ื คนื ชีพ 69
3 แนวคิด ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ท่ีมภี าวการณ์เจบ็ ปว่ ยเฉียบพลนั วิกฤติ หลกั การสาคัญ 1.คานึงถึงความปอดภัยตอ่ ชีวติ ความเจ็บปวดทรมานทวั่ ทั้งร่างกาย จติ ใจ จติ วิญญาณ ของผู้ป่วยและครอบครวั 2.ยอมรบั ความเปน็ บุคคลทงั้ คนของผปู้ ว่ ย ยอมรับเกยี รติ ศกั ดศิ์ รี ความมคี ณุ คา่ ลกั ษณะทางคลินิกของผ้ปู ่วยท่กี ารเจบ็ ป่วยวกิ ฤติ 1.ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผ่าตดั 2.ภาวะวกิ ฤตจิ ากโรคเร้ือรังที่มีการกาเริบ 3.อุบตั ิเหตหุ รือเกิดภยั อนั ตราย 4.การแพย้ า สารเคมีหรือไดร้ ับสารพิษ
4 5.โรคกรรมพนั ธุแ์ ละโรคเส่ือม สมรรถนะของพยาบาลท่ดี แู ลผู้ปว่ ยภาวการณ์เจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลัน วกิ ฤติ ประกอบดว้ ย ความรู้ ทักษะ ทัศนคติ บุคลกิ ลกั ษณะประจาตัวบุคคล แรงขบั ภายใน สมรรถนะของพยาบาลในดูแลผ้ปู ว่ ยภาวการณ์เจบ็ ป่วยเฉยี บพลัน วิกฤติ 1.การประเมนิ สภาพและการวินจิ ฉัย ตามกรอบแนวคิดทางการพยาบาล FANCAS มี ลาดับ ดังน้ี -ดา้ นความสมดลุ ของน้า -ดา้ นการหายใจ -ด้านโภชนาการ -ด้านการตดิ ตอ่ สื่อสาร -ดา้ นการทากิจกรรม -ด้านการกระต้นุ 2.วางแผนให้การพยาบาลร่วมสหวิชาชีพ 3.ปฏบิ ัติการพยาบาลในการจัดการดูแลชว่ ยเหลอื ในระยะวิกฤตแิ ละเฉียบพลัน 4.ดแู ลผปู้ ่วยทางดา้ นร่างกาย
5 5.ดแู ลดา้ นจติ สงั คม -ให้การยอมรับ กระตุ้นและหนนุ ใจใหผ้ ้ปู ว่ ยและญาติไดร้ ะบายความรู้สึกต่างๆและควร สร้างบรรยากาศทเี่ ป็นกันเอง -การจัดเตรยี มขอ้ มูลเก่ียวกบั สภาพรา่ งกายเพื่ออธิบายแก่ผู้ป่วยและญาติ -ใหก้ ารสนบั สนนุ ผู้ป่วยและญาติรว่ มตัดสนิ ใจในการรักษา -การจัดการส่งิ แวดล้อมหอผปู้ ่วยวิกฤตไิ ด้อย่างเหมาะสม -การเตรยี มผู้ปว่ ยและญาติออกจากหอผู้ป่วยวิกฤติ -การชว่ ยเหลอื ป้องกนั ความเครียดด้านสังคม 6.ประเมนิ ผลการพยาบาลตามเกณฑ์ทีต่ ้ังไว้และบนั ทกึ ผล 7.ดา้ นความเป็นวชิ าชีพ ตดั สินใจแก้ปญั หาให้ผปู้ ว่ ยในสถานการณต์ า่ งๆ 8.ดา้ นกฎหมาย เคารพกฎหมายและปฏบิ ตั ิตามจรยิ ธรรม 9.ใหก้ ารดูแลอย่างเทา่ เทยี ม 10.รายงานอุบัติการณท์ ีเ่ กดิ ขึน้ ในการพยาบาลผู้ปว่ ย 11.มที ักษะในการสอื่ สาร ทมี งานสขุ ภาพ ผูป้ ่วยและญาติ 12.สามรถปฏบิ ตั ิหน้าที่เป็นทีมได้ 13.จัดสภาพแวดลอ้ มให้มคี วามปลอดภยั 14.จดั การเกย่ี วกบั ประกันคุณภาพทางการพยาบาล 15.การศกึ ษา อบรมตอ่ เน่ืองเพื่อพัฒนาตนเอง 16.นาหลกั การเชิงประจกั ษง์ านวิจัยมาใชใ้ นการพยาบาล
6 การประเมินภาวะสุขภาพของผปู้ ว่ ยภาวการณ์เจ็บปว่ ยเฉียบพลนั วกิ ฤติ 1.EKG monitor เครื่องวัดความดนั การไหลเวียนโลหิต(hemodinamics monitoring) 2.แบบประเมนิ ความปวด ทั้งแบบสอบถามดว้ ยวาจาและแบบสงั เกตพฤตกิ รรมของ ผ้ปู ่วย 3.แบบประเมนิ ความรุนแรงของความเจ็บปว่ ยวกิ ฤติ The APACHE II Severity of disease classification system จะใช้เฉพาะผู้ป่วยท่มี อี ายุ15ปีขนึ้ ไป ในส่วนของระบบการใหค้ ะแนนจะมีการให้คะแนน โดยอาศยั ค่าต่างๆท่ีได้จากทางคลินกิ เช่น Temperature,HR,RR,BP serum Na,Serum K และอื่นๆมาให้คะแนนมากนอ้ ยตามความรุนแรง ยิ่งถ้าเพ้ยี นไปจากค่า ปกตมิ ากไม่ว่าจะไปทางมากไปหรอื น้อยไปก็จะไดค้ ะแนนมากขนึ้ ตามไปดว้ ย คา่ คะแนน ก็จะมีได้ตั้งแต่0-71คะแนน
7 4.แบบประเมินภาวะความเครยี ดและความวติ กกังวล 5.แบบประเมนิ ภาวะสับสน เฉียบพลันในผปู้ ว่ ยไอซียู แนวคิดการพยาบาลผูป้ ่วยภาวการณเ์ จบ็ ป่วยเฉียบพลนั วกิ ฤติ FAST HUG BID 1.Feeding เร่มิ feed ให้เรว็ ทสี่ ุด 2.Analgesia ประเมนิ ความปวดให้ได้และควบคุมให้ได้ 3.Sedation การใหย้ าระงบั ประสาท 4.Thromboembolic prevention การปอ้ งกนั การเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดา 5.Head of the bed evaluation การปรับเตียงใหห้ ัวสงู 6.Stress ulcer prevention การให้ยาป้องกันเลอื ดออกในกระเพาะอาหาร 7.Glucose controlควบคมุ ระดับนา้ ตาลในเลอื ดให้อยใู่ นชว่ ง 80-108 mg% 8.Spontaneuos breathing trials จดั การและส่งเสริมให้หายใจดว้ ยตนเอง
8 9.Bowel care การจัดการระบบขบั ถ่ายอจุ จาระ 10.Indwelling catheter removal การถอดสายตา่ งๆให้เร็วทสี่ ุด 11.De escalation antibiotics การใช้ยาปฏชิ วี นะเท่าทจ่ี าเปน็ แนวปฏบิ ตั ิทางการพยาบาลผู้ปว่ ยภาวการณ์เจ็บป่วยเฉยี บพลันวกิ ฤติ แนวคิดการดแู ลผปู้ ว่ ยไอซยี ู โดยเอาหลกั ฐานเชิงประจักษแ์ ต่ละเรอื่ งมารวมกนั ได้แก่ แนวคดิ ABCDE care bundle ซึ่งอยู่บนพื้นฐานสาคัญ3ประการ คอื 1.สะดวกในการสื่อสารระหวา่ งบุคลากรทีมสขุ ภาพไอซียู 2.เปน็ มาตรฐานการพยาบาล 3.ลดการใชย้ านอนหลับ ลดการใชเ้ คร่อื งหายใจเวลานาน A=Awakening trials สง่ เสริมให้ผูป้ ว่ ยตืน่ รสู้ กึ ตวั B=Breathing trials ส่งเสริมให้ผู้ปว่ ยหย่าเครอื่ งหายใจและหายใจเอง C=Co ordination ทางานรว่ มกบั สหวิชาชพี เพ่ือกระตุ้นส่งเสริมผปู้ ว่ ยใช้เคร่อื งชว่ ย หายใจในระยะสัน้ D=Delirium การประเมนิ ภาวะสบั สน E=Early mobilization and ambulation ให้มกี ารเคลอื่ นไหวรา่ งกาย ทา กายภาพบาบดั และลุกขึน้ จากเตยี งโดยเร็ว การพยาบาลผูป้ ่วยระยะทา้ ยของชีวิตในภาวะวิกฤติ การพยาบาลผปู้ ่วยระยะทา้ ยของชีวิตในภาวะวิกฤติ 1.การดแู ลผปู้ ่วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชีพโดยเฉพาะดา้ นจิต วญิ ญาณ
9 2.การดูแลญาติอย่างบุคคลสาคญั ทีส่ ดุ ของผูป้ ว่ ยระยะสุดทา้ ยโดยให้สอดคลอ้ งกบั บริบท วฒั นธรรม ความเชอ่ื ศาสนา 3.การดแู ลจติ ใจของพยาบาลเองขณะให้การดแู ลผู้ป่วยระยะท้ายและญาตใิ หพ้ รอ้ มเต็มท่ี ในการดแู ลเพ่อื ป้องกนั ไมใ่ ห้เกดิ ความโศกเศร้าเสียใจ การพยาบาลผูป้ ว่ ยเรือ้ รังระยะทา้ ย 1.การดูแลและให้คาแนะนาแกผ่ ู้ปว่ ยและญาตใิ นการตอบสนองความต้องการทางด้าน ร่างกายและช่วยเหลอื ให้ผูป้ ว่ ยได้รบั ความสุขสบาย 2.การดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ผู้ปว่ ยและญาติในการจดั สภาพแวดล้อมให้เหมาะสม
10 3.การดแู ลเพอื่ ตอบสนองด้านจิตใจและอารมณข์ องผปู้ ว่ ยและญาติละมีสมั พนั ธภาพทด่ี ี กับผปู้ ่วย 4.การเปน็ ผูฟ้ งั ทดี่ ี ไวต่อความรู้สึกของผู้ปว่ ย มีการแสดงปฏิกิยาตอบรบั พอสมควร มี ความอดทนและสังเกตผู้ปว่ ยดว้ ยความระมัดระวงั 5.การเปิดโอกาสและให้ความร่วมมอื กับผใู้ กล้ชดิ ของผูป้ ว่ ยและครอบครวั ในการดูแล ผปู้ ว่ ยโดยเฉพาะดา้ นการเตรียมความพรอ้ มของญาติก่อนจะเขา้ หาผู้ป่วยในชว่ งวาระ สดุ ท้ายลากรเตรยี มให้ญาตพิ ร้อมรับความสูญเสยี และการจากลาของผปู้ ว่ ยระยะทา้ ย 6.การให้กาลงั ใจแกค่ รอบครวั และญาติของผู้ป่วยในการดาเนินชวี ิตแม้วา่ ผปู้ ว่ ยจะ เสยี ชวี ิตไปแลว้ การพยาบาลผู้ปว่ ยด้วยหัวใจความเป็นมนษุ ย์ 1.การมีจิตบรกิ ารดว้ ยการให้บรกิ ารดจุ ญาติมิตรและเทา่ เทยี มกนั 2.การดแู ลทัง้ ร่างกายและจิตใจเพอ่ื คงไวซ้ งึ่ ศกั ดิ์ศรคี วามเปน็ มนุษย์ 3.การมีเมตตา กรุณา การดแู ลอย่างเอื้ออาทรและเอาใจเขามาใสใ่ จเราและเอาใจใส่ใน คุณค่าของความเปน็ มนษุ ย์ 4.การใหผ้ ู้รับบรกิ ารมสี ว่ นรว่ มในการดูแลตนเอง
11 การพยาบาลแบบประคับประคอง 1.การรกั ษาตามอาการของโรค 2.การดูแลครอบคลุมทั้งการรักษาและการพัฒนาคณุ ภาพชวี ิตสาหรบั ผู้ปว่ ยและ ครอบครวั เพ่ือบรรเทาความทุกข์ทรมาน 3.การชว่ ยให้ผูป้ ่วยระยะทา้ ยได้รับรวู้ ่าความตายเปน็ เร่อื งปกติและเปน็ เรื่องธรรมชาติ 4.การใช้รูปแบบการทางานแบบพหุวชิ าชีพเพ่อื ใหก้ ารดูแลอย่างท่วั ถงึ ในทุกมิติของ ปัญหา 5.การสนบั สนุนสง่ิ แวดล้อมท่ีเอ้ือต่อการมีคณุ ภาพชวี ิตทดี่ ขี องผู้ป่วยและครอบครวั แนวปฏบิ ตั ิการดูแลผปู้ ว่ ยเรอื้ รังทีค่ ุกคามชีวิตแบบประคบั ประคอง 1.ดา้ นสงิ่ แวดล้อม 2.ดา้ นการจัดทีมสหวชิ าชพี 3.ด้านการดูแลผู้ปว่ ยแบบองคร์ วมสอดคล้องกบั วฒั นธรรมของผู้ป่วยและครอบครวั 4.ดา้ นการจดั การความปวดด้วยการใชย้ าและไม่ใชย้ า 5.ด้านการวางแผนจาหนา่ ยและการส่งตอ่ ผู้ป่วย 6.ด้านการตดิ ต่อส่ือสารและการประสานงานกบั ทีมสหวิชาชพี 7.ดา้ นกฎหมายและจริยธรรมในการดแู ลผู้ป่วย 8.ดา้ นการเพิม่ สมรรถนะให้แกบ่ คุ ลากรและผู้บรบิ าล 9.ด้านการจดั การค่าใชจ้ ่าย
12 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยที่มภี าวะวิกฤตริ ะบบหายใจ สาเหตุทที่ าให้เกดิ โรคของระบบทางเดนิ หายใจ -การสูบุหร่ี -มลภาวะทางอากาศ -การติดเช้ือของทางเดินหายใจ -การแพ้ โรคหวัด (Common cold or Acute coryza) อุบัตกิ ารณแ์ ละระบาดวิทยา ตดิ ตอ่ โดยตรงจากฟองละอองเสมหะ (Airborne droplet) จากการไอและจาม สาเหตุ เกดิ จากเชือ้ หลายชนิดเรยี กว่า Coryza virus ในผูใ้ หญ่เกิดจากเกิดจาก Rhinovirus ลกั ษณะทางคลนิ ิก เริ่มด้วยคดั จมูก จาม คอแหง้ มนี า้ มกู มีนา้ ตาคลอ กลวั แสง มึน ศรี ษะ ความรู้สึกในการรบั รสเสอ่ื มลง ประมาณ 2-5วัน ถ้าหากมากกว่า 14วัน เรียกว่า Acute upper respiratory infection=URI การประเมินภาวะสขุ ภาพ ประวัตอิ าการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจทาง หอ้ งปฏิบัติการ การรักษา พักผ่อนและใหย้ าตามอาการ โรคหลอดลมอกั เสบเฉยี บพลนั (Acute bronchitis or Tracheobronchitis) อุบตั กิ ารณ์และระบาดวทิ ยา ติดเชอ้ื แบคทีเรยี ไวรัส ไมโคพลาสมา พยาธิ การประเมนิ ภาวะสุขภาพ ประวตั อิ าการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจทาง ห้องปฏิบตั ิการ
13 การรกั ษา ประคบั ประคองไม่ใหโ้ รคลกุ ลามและป้องกนั การติดเช้ือซา้ โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia, Pneumonitis) อุบัติการณแ์ ละระบาดวทิ ยา อย่ใู นน้าลายและเสมหะของผปู้ ว่ ยแพรก่ ระจายโดยการไอ จามหรอื หายใจรดกนั การสาลักเอาสารเคมหี รอื เศษอาการเขา้ ไปในปอด การ แพร่กระจายตามกระแสเลอื ด สาเหตุ เกิดจากเชื้อแบคทเี รยี ท่ีพบบอ่ ย ได้แก่ Pneumococcus และทร่ี ้ายแรง ไดแ้ ก่ Stabphylococcus klebsiella เชือ้ ไวรสั เช้ือไมโคพลาสมาชนดิ ท่เี รียกวา่ Atypical pneumonia เช้อื Pneumonia cariniiเปน็ สาเหตขุ องโรคปอดอกั เสบในผปู้ ่วยเอดส์ พยาธิสภาพ ระยะที่1 ระยะเลอื ดคั่ง ใน 12-24 ชม.แรกหลังเช้ือเขา้ ไป มเี ลือดคงั่ ใน บรเิ วณทมี่ ีการอักเสบและมี Cellular exudates ระยะปอดแขง็ ตวั วนั ที่2-3ของโรค มเี มด็ เลอื ดแดงและไฟบรินท้าใหเ้ นือ้ ปอดมีสีแดงจัด เรียกวา่ Red hepatization ในรายทีมกี ารอกั เสบรุนแรงหลอดเลอื ดฝอยท่ผี นังถงุ ลมมี ขนาดเลก็ ลงทา้ ใหเ้ นือ้ ปอดเปล่ียนเป็นสเี ทา เรยี กว่า Grey hepatization ระยะท่ี3 ระยะฟ้นื ตัว วนั ที่7-10 เม็ดเลือดขาวสามารถท้าลายแบคทเี รียท่ีอยู่ในถงุ ลม ปอดและเริม่ สลายตัว อักเสบทีเ่ ย่ือหุ้มปอดจะหายไปหรือมีพงั ผืดเกดิ ขน้ึ แทน การประเมินภาวะสขุ ภาพ ประวัตอิ าการและอาการแสดง ตรวจร่างกาย ตรวจทาง ห้องปฏบิ ตั ิการ ถา่ ยภพรงั สปี อด การรักษา ประคบั ประคองไม่ให้โรคลกุ ลามและปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ้ซา้ โรคฝใี นปอด (Lung abcess) สาเหตุ 1.อุดตนั ของหลอดลม 2.ติดเชือ้ แบคทเี รยี
14 3.หลอดเลอื ดในปอดอดุ ตัน 4.สาลกั น้ามูก น้าลายหรอื ส่ิงแปลกปลอมเขา้ ไปในปอด 5.มาจากฝใี นตับแตกเขา้ ไปในปอด 6.หนา้ อกไดร้ บั อันตราย การประเมินสภาวะสขุ ภาพ 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง 2.ตรวจร่างกายพบการขยายตวั ของปอดท้งั สองขา้ งไมเ่ ทา่ กัน เกดิ โพรงหนอง เคาะปอด ได้ยนิ เสียงทบึ ฟงั เสียงหายใจชนิด Bronchial breath sound 3.การตรวจพิเศษ ฝยี ังไมแ่ ตกจะพบรอยทึบ ถา้ ฝแี ตกออกมาจะมีระดับอากาศและ ของเหลว จ้านวนเมด็ เลือดขาวสงู ขึ้น การรกั ษา ทางยาและผ่าตัด โรคหอบหืด (Bronchial asthma) สาเหตุ 1.เกสรต้นไม้และหญ้า 2.กล่ินอับ ฉนุ ้นา้ หอม 3.ไข้หวดั 4.ขนสตั ว์ 5.ควนั บุหร่ี 6.ฝุ่นจากทน่ี อน 7.ควนั จากการเผาไหม้
15 8.ยาบางชนดิ 9.กีฬาหนกั ๆ พยาธสิ ภาพ Bronchospasm Hypersecretion Mucous membrane edema การประเมินสภาวะสุขภาพ 1.ประวตั ิอาการและอาการแสดง 2.ตรวจรา่ งกาย tachypnea lung wheezing 3.ตรวจพิเศษ ตรวจดูABG ทดสอบสมรรถภาพของปอด การทดสอบการแพ้ การรกั ษา หลกี เล่ยี งสารท่แี พ้และใช้ยาสูดสมา่ เสมอ โรคปอดอุดก้นั เรอื้ รัง (Chronic obstructive pulmonary disease) สาเหตุ การสบู บหุ รี่ มลภาวะทางอากาศ ขาดAlpha 1 antitrypsin การติดเชื้อ อายุ การประเมนิ สภาวะสุขภาพ 1.ประวัตอิ าการและอาการแสดง 2.ตรวจรา่ งกาย Barrel chest หลอดเลอื ดดาท่ีคอโปง่ นูน เคาะปอดไดย้ ินเสียงก้อง 3.ตรวจพเิ ศษ ตรวจดูABG ทดสอบสมรรถภาพของปอด การถ่ายภาพรังสีปอด การรักษา การักษาดว้ ยยาและการรกั ษาด้วยให้ออกซเิ จนตา่ โรควัณโรคปอด (Tuberculosis) สาเหตุ ติดเช้อื แบคทเี รีย Bacterial tuberculosis อาการ ไอเรื้อรงั 3 สปั ดาห์ขนึ้ ไปหรอื ไอมีเลือดออก เหง่อื ออกตอนกลางคืน
16 การติดต่อ โดยการหายใจเอาเช้ือโรคจากการไอ จาม พูดของผปู้ ว่ ย การประเมนิ สภาวะสุขภาพ 1.การตดิ เช้อื อาการและอาการแสดง 2.ฟังปอดพบ Crepitation 3.เสมหะสเี หลอื งย้อมพบ Acid Bacilli เพาะเชอ้ื ข้นึ Mycobacterium tuberculosis 4.เม็ดเลือดขาวสงู กว่าปกติ 5.Tuberculin test การรักษา 1.ดว้ ยยา first line drug ไดแ้ ก่ INH Ethambutol Rifampin Streptomycin 2.ไดร้ ับการรกั ษามากกว่า 6เดือนประเมินแลว้ ว่าไม่ไดผ้ ลควรเปลี่ยนยาท่ไี ม่เคยใช้มากอ่ น หรือถา้ รักษาแล้วโรคเกดิ ขน้ึ ใหม่จะใหก้ ารรกั ษาแบบเดิมแลว้ ทดสอบเชือ้ ต้านยาชนดิ ใด แลว้ เปลยี่ นยาตัวใหม่แทน 3. Secmentectomy/Lobectomy การพยาบาลผ้ปู ่วยภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) 1. Obstuctive atelectasis สาเหตจุ าก Intraluminal จากความผิดปกตขิ องผนงั หลอดเลือดเองและintramural เกดิ จากการกดเบียดของหลอดลมจากโรคทอ่ี ยนู่ อก หลอดลม 2. Compressive atelectasis จากการมรี อยโรคอยู่ในทรวงอก 3. Passive atelectasis เกิดจากรอยโรคภายใน Pleural cavity 4. Adhesive atelectasis เกดิ จากภาวะ Alveolar hypoventilation(การหายใจตื้น)
17 การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพ 1.ประวตั ิอาการและอาการแสดง 2.ตรวจรา่ งกาย Cyanosis นอนราบไม่ได้ มไี ข้ ชีพจรเรว็ 3.ตรวจพเิ ศษ ตรวจดูABG ทดสอบสมรรถภาพของปอด การถา่ ยภาพรังสีปอด การพยาบาลผู้ปว่ ยภาวะมีของเหลวในชอ่ งเย่อื ห้มุ ปอด 1.ของเหลวแบบใส (transudate) เกิดจากแรงดันภายในหลอดเลอื ดทมี่ ากขึ้น มกั พบใน ผู้ปว่ ยที่มภี าวะหวั ใจลม้ เหลว 2.ของเหลวแบบขุ่น (Exudate) เกดิ จากการอักเสบ มะเร็ง หลอดเลอื ดหรอื ทอ่ ้น้าเหลือง อุดตนั อาการ หายใจล้าบากเมอื่ นอนราบ มไี ข้ ไอแห้ง สะอึกอยา่ งต่อเน่อื ง เจ็บหนา้ อก การรกั ษา การระบายของเหลวออกจากช่องเย่อื หุม้ Pleurodesis การผ่าตดั การพยาบาลผ้ปู ว่ ยภาวะล่มิ เลือดอุดตันในหลอดเลอื ดแดงปอด (Pulmonary embolism) อาการ หายใจลา้ บาก ไอมเี ลือดปน เหงอื่ ออกมาก หวั ใจเต้นเรว็ ผดิ ปกติ ชีพจรเตน้ ออ่ น Cyanosis ขาบวมโดยเฉพาะน่อง สาเหตุ ล่มเลือดท่ีอุดตันบริเวณหลอดเลอื ดขาหลุดไปอุดกั้นหลอดเลอื ดปอดและบางคร้ัง อาจเกดิ จากการอดุ ตันของไขมนั คอลลาเจน เนือ้ เยอ่ื เน้ืองอก ฟองอากาศในปอด ปจั จัยเสี่ยง อายุ พนั ธกุ รรม อบุ ตั ิเหตุ การประกอบอาชีพ การเจ็บป่วย การสูบบุหรี่ อว้ น การตงั้ ครรภ์ การใช้ฮอร์โมน การวินิจฉยั การตรวจเลือดเพ่ือหาคา่ D-dimer
18 แนวทางการรกั ษา การใชย้ าตา้ นการแขง็ ตัวของเลอื ด ไดแ้ ก่ Warfarin Heparin การ สอดท่อเข้าทางหลอดเลอื ดดา การผา่ ตัด การพยาบาลผูป้ ่วยท่มี ีลม/เลือดในช่องปอด (Pneumo/Hemotharax) Peumotharax หมายถงึ ภาวะท่มี ีลมในช่องเย่ือหุม้ ปอด 1. Spontaneous peumothorax ภาวะท่มี ีลมร่ัวในชอ่ งเยื่อหุ้มปอดซง่ึ เกดขน้ึ เองใน ผ้ปู ว่ ยทไ่ี ม่มพี ยาธิสภาพมากอ่ น 2. Latrogenic pneumothirax ภาวะทีม่ ีลมรว่ั ในชอ่ งเยอื่ ห้มุ ปอดซ่ึงเกิดภายหลงั การทา หัตถการทางการแพทย์ 3. Traumatic pneumothorax ภาวะลมในช่องเยอื่ หุ้มปอดซ่งึ เกดิ ในผปู้ ว่ ยที่ได้รับ อบุ ัตเิ หตุ อาการและอาการแสดง การขยับตวั ของทรวงอกลดลงในข้างท่ีมีลมรัว่ การได้ยินเสยี ง หายใจเบาลง เคาะอกได้ยินเสียงโปรง่ มากกวา่ ปกติ ภาวะ Tension pneumothorax เกดิ จากลมทม่ี อี ยู่ในชอ่ งปอดปริมาณมาก ความดัน สงู ไปดนั Mediastinum Superior vena cava และ Inferior vena cava พับ บดิ งอ ทาให้เลือดไหลกลบั เข้าสนู่ อ้ ยลงเกิดภาวะ Hypotension การวนิ ิจฉยั CXR CT-scan Ultrasound การรักษา การระบายลมออกจากช่องเย่อื หมุ้ การเจาะดดู ลมในช่องเยือ่ หุม้ Hemothorax หมายถึง ภาวะท่มี ีเลอื ดในชอ่ งเย่อื หมุ้ ปอด โดยมากเกิดร่วมกบั กระดกู ซ่ีโครงหกั มีการฉีกขาดของหลอดเลอื ดระหว่างซ่ีโครงบาดแผลทะลุ Massive hemothorax คือการเสยี เลอื ดมากกว่า 1.5 ลิตรหรอื เสียเลอื ดตอ่ เนอ่ื ง มากกว่า 200 cc./hr. ใน 2-4 ชม.
19 การวนิ ิจฉัย CXR CT-scan Ultrasound การรักษา การระบายลมออกจากชอ่ งเย่อื หุ้ม การเจาะดูดลมในชอ่ งเยอื่ หมุ้ การผ่าตัด การพยาบาลผู้ปว่ ยทมี่ ภี าวะอกรวน (Flail chest) เป็นภาวะท่กี ระดูกซโ่ี ครง 1ซห่ี ัก มากกวา่ 1ตาแหนง่ ผนงั ทรวงอกจะยบุ เมือ่ หายใจเขา้ และโปง่ พองเมอื่ หายใจออก อาการและอาการแสดง เจบ็ หน้าอกรนุ แรง หายใจลาบาก Paradoxical respiration การพยาบาลผู้ป่วยทใ่ี สส่ ายระบายทรวงอก (ICD) -การใช้ Suction device ปกตจิ ะใช้ wall suction 10-20 mmHg โดยเปิดความแรง ของ wall suction ให้มลี มปดุ ออกตลอดหรอื ลดความแรงให้เหน็ ลมปดุ ออกมาเป็นคร้ัง คราวก็ได้ -การเหน็ ลมออกจาก Air leak chamber ใหพ้ ิจารณาวา่ ลมรั่วมาจากตาแหน่งใด 1. Drainage system มลี มเขา้ มาตามข้อตอ่ ต่างๆหรือไม่ 2.ดูว่ารูของ Chest tube อยู่ใน Thorax ทั้งหมดหรือไม่ 3.ถ้ายงั มีลมร่วั อย่ใู ห้ดวู า่ ร่ัวเฉพาะตอนหายใจออกหรือไอ -การอดุ ตันในระบบสามารถแก้ไขโดยการ clamp สว่ น proximalแลว้ บีบสายส่วน distal รูดลงมาเมื่อปลอ่ ยมอื จะเกดิ Negative pressure ดงึ ให้ clot หลุดออกมา แต่ถา้ สว่ นอดุ ตันอย่ใู น Thorax ให้ clamp สว่ น distal แลว้ บบี รูดไปทาง proximal แทน การฟื้นฟูสภาพปอด -จัดทา่ นอนและเปลยี่ นท่าบ่อยๆ -การกระตุ้นใหล้ กุ นัง่ ลกุ เดิน -การพลกิ ตะแคงตัว
20 -การฝึกเป่าลกู โปง่ -การกระตุ้นการไออย่างมีประสทิ ธิภาพ การพยาบาลผูป้ ว่ ยทม่ี ภี าวการณ์หายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) ภาวะทปี่ อดไมส่ ามารถรกั ษาแรงดันของออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ในเลอื ดแดง ให้อยใู่ นระดบั ปกติ 1.ภาวะการหายใจลม้ เหลวเร้อื รัง (Chronic respiratory failure) 2.ภาวะการหายใจล้มเหลวอยา่ งเฉียบพลัน (Acute respiratory failure) สาเหตุ หลกั เกิดจาก ภาวการณห์ ายใจถกู กดอย่างเฉียบพลนั (ARDS) พยาธิสภาพ ประกอบดว้ ย 1. Failure of oxygenation ภาวะแรงดันออกซิเจนในเลอื ดแดงลดลงตา่ กว่า 60 mmHg เนอื่ งจากการหายใจขัดข้อง การซึมผา่ นของเนือ้ ปอดลดลง การไหลเวียนเลือด ลดั ไปโดยไม่ผ่านถุงลม 2. Perfusion failure คือ การระบายอากาศลดลงทาให้มกี ารคงั่ ของคาร์บอนไดออกไซด์ เกิดภาวะรา่ งกายเป็นกรด การซักประวตั ิ เชน่ การตดิ เชือ้ การตรวจร่างกาย COMPOSURE C= Conciousness ประเมนิ ระดับความร้สู กึ ตัว O= Oxygenation ประเมนิ การหายใจว่าไดร้ บั ออกซเิ จนเพียงพอรวมทงั้ มกี ารค่งั คาร์บอนไดออกไซดด์ ้วยหรือไม่
21 M= Motor function ประเมินการเคลื่อนไหวภายในอานาจจติ ใจและความแขง็ แรงของ กลา้ มเน้ือแขน ขา P= Pupils ตรวจดูปฏกิ ริ ยิ าตอ่ แสง O= Ocular movement ประเมินการกลอกตา S= Signs ตรวจวดั สญั ญาณชีพเพอ่ื ประเมนิ การเปลยี่ นแปลงทางระบบหวั ใจและหลอด เลอื ด U= Urinary output เพือ่ ประเมนิ การควบคมุ สมดลุ ของน้าและเกลอื แร่ R= Reflexs โดยเฉพาะ Babinski reflex และรีเฟลก็ การกลนื E= Emergency มีปญั หาท่ตี อ้ งช่วยเหลือเรง่ ด่วนหรือไม่ การพยาบาลผู้ปว่ ยภาวการณห์ ายใจถูกกดอย่างเฉยี บพลนั (Acute Respiratory Distress Syndrome) การรกั ษาและปอ้ งกันภาวการณ์หายใจลม้ เหลวเฉยี บพลัน 1.การระบายอากาศ (Ventilation) โดยการช่วยเหลอื ระบายอากาศใหเ้ พียงพอตอ่ การ แลกเปล่ยี นกา๊ ซ 2.การกาซาบ (Perfusion) โดยการสง่ เสรมิ ให้มกี ารกาซาบออกซิเจนในหลอดเลือดอย่าง เพยี งพอ การพยาบาลผู้ปว่ ยภาวะปอดบวมน้า (Pulmonary edema) พยาธิสรีรวทิ ยา 1.แรงดันนา้ ในหลอดเลอื ด เป็นแรงดนั น้าออกจากหลอดเลอื ดฝอยเขา้ สชู่ ่องระหว่างเซลล์
22 2.แรงดงึ น้าในหลอดเลอื ด เปน็ รงที่เกิดจากโมเลกุลของโปรตีนท่ีจะดึงนา้ ใหอ้ ยู่ภายใน หลอดเลือดฝอย สาเหตุ 1.จากหัวใจ Left ventricle ลม้ เหลว โรคของลิ้นไมตรลั ปรมิ าณสารนา้ มากกวา่ ปกติ 2.ไม่ใชจ่ ากหวั ใจ ได้แก่ มกี ารเปลยี่ นแปลงของหลอดเลอื ดฝอยของปอดทาใหส้ ารนา้ ซึม ผา่ นออกมา แรงดงึ ของพลาสมาลดลง ระบบถา่ ยเทน้าเหลืองถกู อดุ ตัน อาการและอาการแสดง ไอมีเสมหะเป็นฟองสชี มพู (Pink frothy sputum) ผิวหนังเย็น ชน้ื เหงอ่ื ออกมาก หวั ใจเต้นเรว็ ความดันโลหิตสูง ภาพรงั สีทรวงอก พบหลอดเลอื ดดาในปอดชดั เจนในบริเวณปอดสว่ นบนเปน็ รูปคลา้ ยเขา กวาง (Antler’s sign) หวั ใจโต การอ่าน Arterial blood gas (ABG) การวเิ คราะห์แก๊สในเลอื ดแดง ค่าปกติ pH 7.35-7.45 ถา้ น้อยกวา่ 7.35 แสดงวา่ มภี าวะเปน็ กรดในร่างกาย -PaCO2 > 45 mmHg แสดงวา่ มีภาวะกรดจากการหายใจ (Respiratory acidosis) -PaHCO3 < 22 mEq แสดงวา่ มีภาวะเปน็ กรดจากเมตาบอลกิ (Metabolic acidosis) ค่า pH > 7.45 แสดงวา่ มภี าวะเป็นดา่ งในร่างกาย -PaCO2 < 35 mmHg แสดงว่ามภี าวะเปน็ ดา่ งจากการหายใจ -PaHCO3 > 26 mEq แสดงวา่ มีภาวะเป็นดา่ งจากเมตาบอลิก PO2 บอกถึงภาวะออกซเิ จนในร่างกาย -ปกติ 80-100 mmHg
23 -Mild hypoxia <80 mmHg -Moderate hypoxia < 60 mmHg -Severe hypoxia < 40 mmHg การพยาบาลทีใ่ ช้เครือ่ งช่วยหายใจ วงจรการทางานของเครือ่ งชว่ ยหายใจ แบง่ เปน็ 4 ระยะ (phase) 1. Trigger คอื กลไกกระตุ้นแหลง่ จ่ายก๊าซทาใหเ้ กดิ การหายใจเข้า เกดิ ได้จาก ความดนั ปรมิ าตร การไหล และเวลา 2. Limit คอื กลไกท่ีดารงไว้ โดยเคร่ืองมีการจากดั ค่าความดัน ปรมิ าตร การไหล ไม่ให้ เกดิ อันตรายตอ่ ปอดของผปู้ ่วย 3. Cycle คอื กลไกทเี่ ปล่ียนจากระยะหายใจเขา้ เปน็ หายใจออก อาจกาหนดด้วยความ ดนั (pressure cycle) หรอื ปริมาตร (volume cycle) 4. baseline คอื กลไกทใ่ี ชใ้ นการหยุดจ่ายก๊าซ ไม่วา่ จะกาหนดด้วยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เมื่อสน้ิ สดุ การหายใจเข้า การหายใจออกจะเรม่ิ ตน้ จนสิน้ สุดการหายใจออก baseline จงึ มคี า่ เปน็ 0 (ศูนย์) ขอ้ บง่ ชใ้ี นการใช้เครือ่ งช่วยหายใจ 1.ผปู้ ่วยมีปัญหาระบบหายใจ -ผปู้ ่วยมีภาวะหายใจชา้ (bradypnea ) ภาวะหยุดหายใจ (apnea) -มโี รค asthma หรอื COPD ทีม่ อี าการรุนแรง -มภี าวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure)
24 -มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน จากการบาดเจ็บ / เน้ืองอก/ มะเรง็ 2. ผู้ป่วยมปี ัญหาระบบไหลเวียน -มีภาวะช็อครนุ แรง เชน่ BP 70/50 – 80/60 mmHg หรือสัญญาณชีพไมค่ งที่ -มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) 3. ผูป้ ่วยบาดเจ็บศรี ษะ มเี ลอื ดออกในสมอง GCS น้อยกวา่ หรือเทา่ กบั 8คะแนน 4. ผู้ปว่ ยหลังผ่าตัดใหญ่และได้รบั ยาระงบั ความรสู้ ึกนาน เช่น ผ่าตัดปอด/หัวใจ/ทรวงอก 5. ผูป้ ว่ ยทมี่ ภี าวะกรด ด่างของรา่ งกายผดิ ปกติ มคี า่ arterial blood gas ผดิ ปกติ คาศัพท์หรอื ความหมายแต่ละพารามเิ ตอร์ 1. F หรอื rate หมายถึง ค่าอตั ราการหายใจควรต้งั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 ครั้ง/ นาที 2. Vt : tidal volume เปน็ ค่าปริมาตรอากาศท่ไี หลเข้าหรือออกจากปอดผูป้ ่วยหรอื คา่ ปรมิ าตรการหายใจเขา้ หรอื ออกใน 1 ครัง้ ของการหายใจปกติ มหี นว่ ยเปน็ มลิ ลลิ ติ ร ค่า ปกตปิ ระมาณ 7-10 มลิ ลลิ ติ ร/ กิโลกรมั 3. Sensitivity หรอื trigger effort เปน็ คา่ ความไวของเครอ่ื งทตี่ ัง้ ไว้ เพื่อให้ผ้ปู ว่ ยออก แรงน้อยที่สดุ ในการกระตุ้นเครอ่ื งช่วยหายใจ ต้งั ค่าประมาณ 2 lit/min 4. FiO2 (fraction of inspired oxygen) เปน็ คา่ เปอร์เซ็นต์ออกซเิ จนท่เี ปิดใหผ้ ู้ปว่ ย ตั้ง ค่าประมาณ 0.4-0.5หรอื 40-50 %แต่ถ้าผ้ปู ่วยมีพยาธสิ ภาพรุนแรง มภี าวะขาด ออกซเิ จนรุนแรง (Severe hypoxia) หลงั จากหวั ใจหยดุ เตน้ (Post cardiac arrest) จะ ต้ังคา่ ออกซิเจน1หรอื 100% เมื่ออาการดีข้นึ จึงคอ่ ยๆปรบั ลดลงมา 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เป็นค่าทท่ี าให้ความดนั ในช่วงหายใจ ออกสดุ ท้ายมีแรงดันบวกคา้ งไวใ้ นถุงลมปอดตลอดเวลา ช่วยลดแรงในการหายใจ
25 ป้องกันปอดแฟบ และเพ่มิ พน้ื ที่แลกเปล่ยี นกา๊ ซปกติจะตั้ง 3-5 เซนตเิ มตรนา้ ถา้ ผปู้ ว่ ย ปอดมีพยาธสิ ภาพรุนแรงแพทย์อาจปรบั ตั้งค่า PEEP มากกว่า 5 เซนติเมตรนา้ 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถงึ อัตราการไหลของอากาศเขา้ สูป่ อดของผู้ป่วย สูงสุด ในการหายใจเข้าแตล่ ะคร้งั มหี นว่ ยเป็นลติ ร/ นาที 7. I:E (inspiration : expiration) อัตราส่วนระหว่างเวลาที่ใชใ้ นการหายใจเขา้ ต่อเวลาท่ี ใชใ้ นการหายใจออก ในผใู้ หญ่ตงั้ 1:2, 1:3 8. Minute volume (MV) ในภาพหน้าจอเครอื่ งventilator ใชต้ ัวย่อ VE เป็นปริมาตร อากาศทีห่ ายใจเข้า/ออก ทง้ั หมดใน 1 นาทีมคี ่าเท่ากับ tidal volume x อตั ราการ หายใจ หลักการตัง้ เคร่อื งชว่ ยหายใจ 1.ชนดิ ช่วยหายใจ (Full support mode) 1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คือเครือ่ งชว่ ยหายใจจะควบคมุ การ หายใจ สาหรับผปู้ ว่ ยทมี่ ีภาวะวิกฤต เช่น มีภาวะช็อครุนแรง และสัญญาณชีพไม่คงท่ี ( vital signs unstable) ไมร่ ู้สกึ ตัว สมอง บาดเจบ็ รุนแรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมีพยาธิ สภาพรุนแรง หรอื หลังผ่าตดั ใหญ่และผ้ปู ว่ ยยังหายใจไม่เพียงพอ นิยมใช้บอ่ ย 2 วธิ ี คอื 1) การควบคมุ ด้วยปริมาตร (Volume Control: V- CMV Mode) 2) การควบคุมด้วยความดัน (Pressure Control: P-CMV Mode) 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เปน็ วธิ ที ี่ให้ผ้ปู ่วยหายใจกระตุ้นเคร่ือง (patient trigger) อตั ราการหายใจจะกาหนดโดยผ้ปู ว่ ยถา้ ผูป้ ่วยไมห่ ายใจ เคร่ืองจะชว่ ย หายใจตามอัตราการหายใจท่ีต้งั คา่ ไว้ ใช้ในกรณี เชน่ ผูป้ ่วยรสู้ ึกตวั สญั ญาณชพี คงท่ี และเรมิ่ หายใจเองได้บ้าง
26 2.ชนิดหยา่ เครือ่ งชว่ ยหายใจ (weaning mode) ใชส้ าหรบั ผูป้ ว่ ยทห่ี ายใจเองได้แลว้ เชน่ ผ้ปู ว่ ยร้สู กึ ตัวดสี ญั ญาณชพี คงที่ มพี ยาธิสภาพของโรคดีขึ้น แบง่ เปน็ 2.1 mode SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เคร่อื งช่วยหายใจตามปรมิ าตร (V-SIMV) หรือความดนั (P-SIMV) ทีต่ ัง้ ค่าไว้ และตาม เวลาท่กี าหนด 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คือ เครอื่ งช่วยเพม่ิ แรงดนั บวก เพื่อ ช่วยเพมิ่ ปริมาตรอากาศขณะผูป้ ว่ ยหายใจเอง ซึง่ จะช่วยลดการทางานของกลา้ มเนอื้ หายใจ การตงั้ คา่ (setting) จงึ ไมก่ าหนด rate 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure /Spontaneous คือ ผู้ปว่ ยกาหนดการหายใจเอง โดยเครอ่ื งไมต่ ั้งค่า (setting) rate (อัตราการหายใจ) และ เครอื่ งชว่ ยเพ่ิมแรงดนั บวกต่อเน่ืองตลอดเวลาเพอ่ื ใหม้ ีแรงดันบวกคา้ งในปอด การพยาบาลผูป้ ว่ ยขณะคาทอ่ ช่วยหายใจและใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ 1.การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ 1. 1 ตรวจวัดสญั ญาณชพี ตดิ ตามคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ และคา่ ความอ่มิ ตวั ของออกซิเจน (oxygen saturation) ทกุ 1-2 ชัว่ โมงหรือข้ึนกับสภาพผปู้ ่วย 1.2 จัดทา่ นอนศีรษะสงู 45- 60 องศาเพอ่ื ให้ปอดขยายตวั ดี 1.3 ดขู นาดท่อชว่ ยหายใจเบอรอ์ ะไรและขีดตาแหนง่ ความลกึ ท่ีเท่าไหรแ่ ละลงบนั ทกึ 1.4 ฟงั เสียงปอด (Breath sound) ประเมินลกั ษณะการหายใจ และดูว่ามีภาวะขาด ออกซเิ จน 1.5 ตดิ ตามผลเอกซเรย์ปอดเพอ่ื ดคู วามผิดปกติของปอดและดูตาแหน่งความลกึ ของท่อ ชว่ ยหายใจทเี่ หมาะสม ปกตปิ ลายทอ่ อย่เู หนือ carina 3-4 cms. (ระดบั Thoracic 2)
27 1.6 ตรวจสอบความดันในกะเปาะ (balloon) ของทอ่ ชว่ ยหายใจ หรือวัด cuff pressure ทกุ เวร หรือ 8 ชม. คา่ ปกติ 25-30 cm H20 หรอื 20-25 mmHgเพื่อปอ้ งกนั การบวมตบี แคบของกล่องเสียง (laryngeal edema) ข้ันตอนการวดั Cuff pressure 1.แจ้งให้ผปู้ ว่ ยทราบว่าจะวดั ความดนั ลมในกระเปาะท่อชว่ ยหายใจ 2.ใชอ้ ุปกรณว์ ัดความดนั มาตอ่ เข้ากบั สายทีใ่ สล่ มเข้ากระเปาะ (balloon) ท่อชว่ ยหายใจ 3.ดคู า่ ความดันที่หน้าปัดเครอื่ งวดั ให้อยใู่ นชว่ ง 25-30 cm H20 4.ถา้ น้อยกวา่ ปกตใิ ห้บบี ลกู บบี ใสล่ มเข้าไปในบอลลูน ถ้าคา่ มากกว่า 30 cm H20 ใหบ้ ีบ ลมออกและวดั ใหม่จนไดค้ ่าปกติแล้วจงึ ถอดอปุ กรณอ์ อก 1.7 เคาะปอดและดูดเสมหะดว้ ยหลักปลอดเชื้อเมือ่ มขี อ้ บง่ ช้ีเพื่อใหท้ างเดินหายใจโลง่ ประเมนิ การหายใจและฟงั เสยี งปอดหลังการดูดเสมหะแต่ละครั้ง 1.8 ทาความสะอาดช่องปาก ดว้ ยนา้ ยา 0.12 % Chlorhexidine ทุก 8 ชมหรอื อย่าง น้อยวนั ละ 2 คร้ัง เพือ่ ลดจานวนเช้ือโรคในปากและลาคอ ป้องกันการเกิดปอดอกั เสบ 2.การพยาบาลขณะใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ 2.1ดแู ลสายท่อวงจรเครื่องชว่ ยหายใจไม่หักพบั หรอื หลุด และหม่นั เตมิ น้าในหมอ้ นา้ เครื่องชว่ ยหายใจใหม้ ีความชืน้ เสมอ 2.2 ดูแลใหอ้ าหารทางสายยาง (nasogastric tube) อย่างเพียงพอ 2.3 ตดิ ตามคา่ อลั บมู ิน ค่าปกติ 3.5-5 gm/dL 2.4 ดแู ลให้ผปู้ ว่ ยไดร้ ับสารน้าและอเิ ลคโตรไลต์ทางหลอดเลือดดาและตดิ ตามคา่ CVP ปกติ 6-12 cmH2O 2.5 ติดตาม urine out put คา่ ปกติ 0.5-1 cc./kg/hr.และบนั ทกึ Intake/output
28 2.6 ติดตามผล arterial blood gas ในหลอดเลือดแดงเพื่อดคู า่ ความผดิ ปกติของกรด ด่างในร่างกาย 2.7 การดแู ลดา้ นจิตใจ ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อชว่ ยหายใจและการใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ 1.ผลตอ่ ระบบหัวใจและการไหลเวยี นเลอื ด -อาจทาให้ความดันเลือดต่าเน่ืองจากให้positive pressure สงู เชน่ ตัง้ คา่ TV หรือ PEEP สงู จึงทาใหเ้ ลือดไหลกลบั สูห่ ัวใจน้อยลง 2. ผลตอ่ ระบบหายใจ -อาจเกิดการบาดเจ็บกล่องเสยี ง หลอดลมบวม (laryngeal edema) เย่ือบหุ ลอดลมคอ ขาดเลือดไปเลีย้ งเกดิ แผลและทาใหห้ ลอดลมตีบแคบ จากค่า cuff pressure ทสี่ ูงกว่า ปกติ -ภาวะถงุ ลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการตง้ั tidal volume มาก เกินไป หรอื ต้งั คา่ PEEP สูงกวา่ 10 cmH2O -ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกดิ ขน้ึ ไดจ้ ากการตงั้ ปรมิ าตรการหายใจต่าหรือจากการ ดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจนาน จงึ ตอ้ งให้ออกซเิ จนดว้ ยการบีบปอดชว่ ยหายใจหลงั จาก การดดู เสมหะ ( positive pressure with ambu bag 3-5 ครง้ั ) -ภาวะพิษจากออกซเิ จน (oxygen toxicity) เกิดจากผูป้ ว่ ยไดร้ ับความเขม้ ข้นของ ออกซิเจน FiO2 มากกวา่ 0.5 (50%) หรอื 100 % ตดิ ตอ่ นาน 24- 48 ชม. -ภาวะเลือดไมส่ มดุลของกรด (respiratory acidosis) หรอื ดา่ ง (respiratory alkalosis) -ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ (ventilator associated pneumonia : VAP) มกั พบในผู้ปว่ ยทใี่ ส่ท่อช่วยหายใจ และใชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ ชว่ ง 4 วัน หรือนาน
29 กว่า ซึง่ อาจเกดิ จากเชอื้ แบคทเี รยี ในช่องปากหรอื ทางเดนิ หายใจส่วนบนเข้าไปใน หลอดลม แนวปฏบิ ัติในการปอ้ งกันการเกดิ ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ (VAP: Ventilation associated pneumonia) 1) จดั ทา่ ผู้ป่วยให้ศีรษะสูง 30-45 องศา 2) ทาความสะอาดชอ่ งปาก (mouth care) อย่างน้อยวนั ละ 2 ครงั้ ด้วยการแปรงฟัน หรอื ใช้ antiseptic agent ใชน้ า้ ยา 0.12 % Chlorhexidine และรกั ษาความชุม่ ชนื้ ใน ช่องปาก 3) ลา้ งมือก่อนและหลังสมั ผัสผ้ปู ่วยทุกครั้ง และสวมถงุ มือกอ่ นสัมผัสเสมหะจากทางเดิน หายใจ 4) ดแู ลใหย้ าป้องกนั การเกดิ แผลในทางเดินอาหาร และดูแลไม่ให้ทอ้ งอืดแนน่ ตงึ 5) กระตุ้นให้ผู้ปว่ ยขยับตวั พลกิ ตะแคงตวั ทกุ 2 ชม. และกระตุ้นการไอ เพือ่ ลดการค่งั ของเสมหะ 6) ดูดเสมหะในชอ่ งปากบอ่ ยๆ และดดู เสมหะในท่อทางเดินหายใจด้วยหลกั aseptic technique 7) ลดระยะเวลาการใช้เคร่อื งชว่ ยหายใจ มกี ารประเมนิ การหย่าเครอ่ื งชว่ ยหายใจทุกวัน เพ่อื เลกิ ใช้เคร่ืองชว่ ยหายใจใหเ้ รว็ ทสี่ ุด 3. ผลกระทบต่อระบบทางเดนิ อาหาร ผูป้ ่วยท่ใี ชเ้ ครือ่ งช่วยหายใจ อาจมีแผล หรือ เลือดออกในทางเดนิ อาหารจากภาวะเครยี ดหรอื ขาดออกซเิ จน 4. ผลตอ่ ระบบประสาท เน่ืองจากเครอื่ งชว่ ยหายใจใหแ้ รงดันบวกทาให้เลือดดาไหลกลับ จากสมองน้อยลง
30 อาจทาใหผ้ ู้ป่วยมคี วามดันในกะโหลกศีรษะสูง (increase intracranial pressure) จึง ควรจัดท่าศีรษะสงู 30-45 องศา ระวงั ไมใ่ ห้คอพบั และป้องกันการไอและตา้ นเครือ่ ง 5. ผลกระทบด้านจิตใจ ผูป้ ่วยอาจมคี วามเครียด กลัว วิตกกังวล ผูป้ ว่ ยทีอ่ ยใู่ นหอผปู้ ว่ ย วิกฤตเกิน 3 วนั อาจมอี าการ ICU syndrome (ซมึ สับสน กระสบั กระส่าย) พยาบาลจงึ ควรทกั ทาย บอกวัน เวลา ให้ผปู้ ่วยรบั รู้ทุกวัน ดูแลช่วยเหลือกิจวตั รตา่ งๆและให้กาลังใจ การพยาบาลผู้ป่วยท่ีหยา่ เคร่อื งช่วยหายใจ 1.การพยาบาลระยะกอ่ นหย่าเครื่องช่วยหายใจ 1.ประเมนิ สภาพทั่วไป ผ้ปู ่วยควรจะรูส้ ึกตัว พยาธิสภาพผูป้ ว่ ยดีขึ้น 2.ผปู้ ่วยมีสญั ญาณชีพคงท่ีและไม่ใชย้ ากระต้นุ ความดนั โลหิต 3. PEEP ไมเ่ กนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4.ผู้ปว่ ยหายใจได้เอง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume 5-6 lit/ min 5.ค่า RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คือ ความสามารถในการหายใจเองของผ้ปู ่วยคานวณได้จากอัตราการหายใจ หนว่ ยครง้ั /นาที หารดว้ ยspontaneous tidal volume หนว่ ยเป็นลติ ร (RR/TV) 6.ค่าอเิ ลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7.ผู้ป่วยมี metabolic status ปกติ 8.ค่าAlbumin > 2.5 gm/dL 9.ไมม่ ภี าวะซดี Hematocrit >30% 10.ไม่ใชย้ านอนหลับ (sedative) หรือยาคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxant)
31 11.ประเมนิ Cuff leak test ผา่ นหรือมีเสยี งลมร่วั ท่ีคอ (cuff leak test positive) แสดงว่า กล่องเสียง (larynx) ไม่บวม 12. ผู้ปว่ ยควรนอนหลับตดิ ต่อกนั อยา่ งน้อย 2-4 ชว่ั โมงหรือ 6-8 ชั่วโมง /วนั 13. ประเมินความพรอ้ มดา้ นจติ ใจ เช่น ผู้ป่วยกงั วลหรอื กลวั หายใจเองไมไ่ ด้ ควรอธบิ าย ใหเ้ ขา้ ใจ เพ่อื ให้เกิดความมนั่ ใจ 2.การพยาบาลระยะหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ (Wean) 1.พดู คุยให้กาลงั ใจ ให้ความมั่นใจ 2. จดั ท่านอนศีรษะสงู 30- 60 องศา 3. ดดู เสมหะใหท้ างเดินหายใจโลง่ หรืออาจพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา 4. สงั เกตอาการเหงือ่ แตก ซมึ กระสบั กระส่าย 5. วัดสัญญาณชีพ ทกุ 15 นาที – 1 ชม. monitor หรือวัดความดนั โลหิตอยใู่ นชว่ ง 90/60 - 180/110 mmHg HR 50-120 ครง้ั /นาทีไม่มภี าวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (no arrhythmia) RR < 35 ครั้ง/นาที หายใจไม่เหนื่อย O2 sat (SPO2) ≥ 90% ข้อบง่ ชี้ทต่ี ้องยุติการหย่าเครื่องชว่ ยหายใจ 1.ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ลดลงหรือเปลย่ี นแปลง เชน่ เหง่อื ออก ซึม สบั สน กระสบั กระส่าย 2. อตั ราการหายใจ RR >35 ครั้ง/ นาที และใชก้ ล้ามเนือ้ ชว่ ยในการหายใจ หายใจ เหนอื่ ย หายใจลาบาก 3. ความดันโลหิต คา่ diastolic เพ่มิ หรือลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพ่ิมหรอื ลดจากเดิม > 20 ครัง้ / นาที หรอื >120 คร้ัง/ นาทหี รือหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ
32 5. มีการเปล่ียนแปลง tidal volume < 200 ml. 6. O2 saturation < 90 %, คา่ arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 3.การพยาบาลระยะกอ่ นถอดทอ่ ช่วยหายใจ 1.ประเมนิ วา่ ผปู้ ว่ ยความรู้สึกตัวดี มี reflex การกลืน การไอดี 2.ประเมินปริมาณเสมหะผปู้ ว่ ย เสมหะไมเ่ หนียวข้นและการดูดเสมหะแต่ละครง้ั ห่างกนั > 2 ชว่ั โมง 3.วดั cuff leak test มีเสยี งลมรว่ั (cuff leak test positive) 4. ให้ผปู้ ว่ ยงดน้าและอาหาร 4 ชม.เพ่ือป้องกันการสาลกั เขา้ หลอดลมและปอด ถ้าต้อง ใสท่ ่อช่วยหายใจใหม่ 5.เตรยี มอปุ กรณ์ให้ออกซเิ จน 6. Check อปุ กรณใ์ สท่ ่อชว่ ยหายใจใหม้ พี รอ้ มใช้ แนวปฏิบตั ิ ดงั นี้ 1.บอกให้ผูป้ ่วยทราบ 2. Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100% อยา่ งน้อย 3-5 คร้ัง แลว้ บอกใหผ้ ู้ป่วยสดู หายใจเขา้ ลึกพร้อมบบี ambu bag ค้างไวแ้ ละใช้ syringe 10CC. ดูดลมในกระเปาะทอ่ ช่วยหายใจออกจนหมด แล้วจงึ ถอดท่อช่วยหายใจออก 3.หลังถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ ให้ออกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และ บอกใหผ้ ปู้ ่วยสูดหายใจเข้าออกลกึ ๆ 4.จัดทา่ ผูป้ ่วยนอนศรี ษะสูง 45-60 องศา
33 5. Check vital signs , O2 saturationสังเกตลกั ษณะการหายใจและบันทึกทุก15- 30 นาที ในช่วงแรก ถา้ ผู้ป่วยหายใจเหนื่อย มเี สียงหายใจดัง (stridor) ต้องรายงานแพทย์ การพยาบาลผ้ปู ่วยที่มีภาวะวิกฤตทิ างเดนิ หายใจสว่ นบน สาเหตขุ องทางเดนิ หายใจส่วนบนอดุ กัน้ (Upper airway obstruction) 1.บาดเจบ็ จากสาเหตตุ า่ งๆ ได้รับอุบตั เิ หตรุ ถมอเตอร์ไซค์ รถยนต์ ไฟไหม้ 2.มีการอกั เสบติดเช้อื บรเิ วณทางเดนิ หายใจสว่ นบน เช่น กล่องเสยี งอกั เสบ อวยั วะใน ชอ่ งปากอักเสบ (Ludwig Angina) 3.มีก้อนเนอ้ื งอก มะเรง็ เชน่ มะเรง็ ที่คอหอย มะเรง็ กลอ่ งเสียง 4.สาลักสง่ิ แปลกปลอม 5.ชอ็ คจากปฏกิ ิรยิ าการแพ้ (anaphylactic shock) 6.โรคหอบหดื (asthma) โรคหลอดลมอดุ กนั้ เรอ้ื รัง (Chronic obstructive pulmonary disease :COPD) 7.มีภาวะกล่องเสียงบวม (laryngeal edema) เน่อื งจากการคาท่อชว่ ยหายใจนาน (prolong intubation) และเมือ่ ถอดท่อชว่ ยหายใจ เกดิ หลอดลมตีบแคบ อาการและอาการแสดงของภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกน้ั (Signs and symptom) 1.หายใจมีเสียงดัง (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2.ฟังด้วยหูฟังมเี สียงลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3.เสียงเปลี่ยน (voice change)
34 4.หายใจลาบาก (dyspnea) 5.กลนื ลาบาก (dysphagia) 6.นอนราบไมไ่ ด้ (nocturnal) 7.รมิ ฝีปากเขียวคล้า (hypoxia) ออกซเิ จนตา่ (oxygen saturation< 90%) ประเภทของการอดุ กนั้ ทางเดนหายใจสว่ นบน 1.การอดุ กนั้ แบบไม่สมบูรณ์ (incomplete obstruction) 2.การอดุ กน้ั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) อาการและอาการแสดง เอามอื กุมคอ ไม่พดู ไม่ไอ ไดย้ นิ เสยี งลมหายใจเข้าเพียงเลก็ นอ้ ย หรอื ไมไ่ ด้ยนิ เสยี งลม หายใจ ริมฝีปากเขียว หนา้ เขียว และอาจลม้ ลง การรกั ษาพยาบาล 1.ซกั ประวตั /ิ ตรวจร่างกาย ฟัง breath sound 2. Check vital signsและวดั O2 sat 3. ให้ออกซเิ จนเปอรเ์ ซ็นตส์ งู ชนิดทีไ่ มม่ อี ากาศภายนอกเข้ามาผสม (high flow) 4. ดแู ผนการรกั ษาของแพทย์ เช่น ใสเ่ ครื่องมอื หรอื ส่งผา่ ตัดสอ่ งกลอ้ งเพื่อเอาสิง่ แปลกปลอมออก (remove F.B) การชว่ ยเหลอื ผู้ป่วยสาลักสง่ิ แปลกปลอมและมกี ารอุดก้นั ทางเดินหายใจส่วนบน ชนิดอุดก้ันสมบรู ณ์ (complete obstruction) 1. Abdominal thrust กรณีไม่มคี นช่วยเหลอื ใหโ้ น้มตัวพาดพนักเก้าอ้แี ล้วดนั ทอ้ ง ตัวเองเขา้ หาพนกั เกา้ อ้ี
35 2. Back blow ในผปู้ ่วยเด็กโดยใชส้ ันมอื กดระหว่างสะบักทงั้ 2 ข้าง 3. Chest thrust 4. Five and five การเปดิ ทางเดินหายใจให้โลง่ โดยใส่ Nasopharyngeal airway ขั้นตอนการใส่ Nasopharyngeal airway 1.แจง้ ผปู้ ่วยทราบ 2. จดั ทา่ ศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3. หลอ่ ลน่ื อุปกรณด์ ้วย K- y gel ก่อนเสมอเพือ่ ป้องกนั การบาดเจ็บของผนงั จมูก 4.สอด Nasopharyngeal airway เข้าในรจู มูกขา้ งใดขา้ งหนง่ึ อย่างนุ่มนวลและระวงั bleeding ขัน้ ตอนการชว่ ยหายใจดว้ ยหนา้ กาก (Mask ventilation) 1.จัดท่าผ้ปู ่วยโดยวางใบหน้าผปู้ ่วยแนวตรง 2.จัดทางเดนิ หายใจให้โลง่ โดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.มือทไ่ี มถ่ นดั ทา C and E technique โดยเอาน้วิ กลาง นาง กอ้ ย จบั ทข่ี ากรรไกร นว้ิ ชี้ กับน้วิ หัวแมม่ ือวางบนหนา้ กาก และครอบหน้ากากใหแ้ นน่ ไม่ให้มีลมร่ัว และใช้มือขวา หรือมือที่ถนดั บีบ ambu bag ชว่ ยหายใจประมาณ 16-24 ครัง้ /นาที 4.ตรวจดหู น้าอกว่ามกี ารขยาย และขยับข้ึนลง แสดงว่ามลี มเขา้ ทรวงอก 5.ดูสผี วิ ปลายมอื ปลายเทา้ วัด check vital signs และ ค่า O2 saturation 6. หลงั บีบ ambu bag ชว่ ยหายใจ ถ้าผปู้ ่วยท้องโปง่ มากแสดงวา่ บีบลมเข้าทอ้ ง ใหใ้ ส่ สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดูดลมออก
36 ข้นั ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1.ช่วยหายใจทาง mask เพอื่ ให้ออกซเิ จนสารองผู้ป่วยกอ่ นใส่ LMA 2.ใชม้ ือขวาจับ LMA เหมือนจับปากกา และเอาด้านหลงั ของหนา้ กากใส่ปากผปู้ ว่ ยใหช้ น กบั เพดาน (againt hard palate) 3.เม่ือใสเ่ สรจ็ แลว้ ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเข้ากระเปาะ (blow balloon) การชว่ ยแพทยใ์ สท่ อ่ ชว่ ยหายใจ ( Endotracheal tube:ET tube) 1.แจ้งให้ผ้ปู ว่ ยทราบ 2.เตรียมอปุ กรณใ์ หพ้ ร้อม เลอื ก E.T ทเ่ี หมาะกับผปู้ ่วยผใู้ หญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใส่ลมเข้ากระเปาะบอลลนู เพอื่ ทดสอบวา่ ไมร่ ่วั และดดู ลมออก (test blow cuff) และหล่อลืน่ stylet และท่อช่วยหายใจ แล้วใส่ stylet เขา้ ไปใน ET. โดยดงึ stylet ถูขึ้นลง 2-3 คร้งั และดดั ท่อช่วยหายใจเปน็ รูปตัว J สว่ นปลายไมโ่ ผล่พ้นปลาย E.T 3.ชว่ ยหายใจ (Positive pressure) ด้วย mask ventilation เพ่อื ใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับ ออกซเิ จนเพียงพอ จน O2 sat> 95% 4. Suction clear airway 5. เม่อื แพทย์ เปดิ ปาก ใส่ laryngoscope พยาบาล ส่ง E.T ใหแ้ พทยใ์ นมอื ด้านขวาและ เม่ือแพทยใ์ ส่ ET. เข้า trachea แพทยจ์ ะบอกให้ดงึ stylet ออก 6.ใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใส่ลมเข้าท่ีกระเปาะท่อ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใช้นิม้ มอื คลาดูบริเวณ cricoid ถา้ มลี มรั่วใหใ้ ส่ลมเพิ่มท่กี ระเปาะคร้งั ละ 1 ml. จนไมม่ ลี มรัว่ ท่ี คอ 7.เอาสายออกซิเจน ตอ่ เขา้ กบั ambu bag บบี ปอดช่วยหายใจ ดูการขยายตัวของ หน้าอก ให้ 2 ข้างเท่ากนั และฟงั เสยี งปอดใหเ้ ท่ากนั ทั้ง 2 ขา้ ง
37 8. ดูตาแหน่งทอ่ ช่วยหายใจทีม่ มุ ปากลกึ กซี่ ม. และตดิ พลาสเตอรทที่ ่อ E.T ถา้ ผปู้ ว่ ยด้ิน ใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพ่อื ป้องกนั การกดั ทอ่ ชว่ ยหายใจ การพยาบาลระบบหัวใจและหลอดเลอื ด 1.การซักประวัติ 1.อาการสาคัญ 2.ประวตั กิ ารเจ็บป่วยปัจจุบนั 3.ประวัติการเจ็บปว่ ยในอดตี 4.ประวัติการเจบ็ ป่วยในครอบครวั 5.แผนการดาเนินชีวิต 6.ประวตั กิ ารใช้ยาตา่ งๆ ชนิด ปรมิ าณ และระยะเวลา 7. ประวัติการแพ้ยาและแพส้ ารอาหาร 2. การตรวจร่างกาย การดทู ่ัวๆ ไป (general inspection) 1. Cardiac cachexia (อาการผอมแห้ง มักพบในผู้ปว่ ย chronic heart failure) 2.ดลู ักษณะทรวงอก 3. PMI or Apex beat 4. Cyanosis 5.สังเกตผิวหนงั 6.สงั เกตลักษณะนวิ้
38 7.เส้นเลอื ดดาที่คอ (neck vein) ว่าโป่งหรอื ไม่ 8. Edema (บวม) การคลา (Palpation) คลาชีพจร การเคาะ Percussion)การเคาะบริเวณหวั ใจจะเคาะได้เสียงทบึ ถ้าเคาะทบึ ได้เลย mid clavicular line แสดงวา่ มีหวั ใจโต การฟัง (Auscultation)เป็นการฟงั เลือดท่ีไหลผา่ นภายในห้องหวั ใจ 3.การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและการตรวจพเิ ศษ 1. Laboratory test CKMBTroponin T หรอื TNT 2. Chest X ray 3. Echocardiogram ตรวจหัวใจด้วยคล่ืนเสยี งสะทอ้ น 4. Doppler ultrasonography 5. EKG, Electrophysiologic studies 6. Cardiac catheterization และ Coronary angiography 7. Exercise test 8. Radionuclide การพยาบาลผปู้ ว่ ยหวั ใจเต้นผิดจังหวะ 1. P Wave ปกติกวา้ งไม่เกิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วินาที 2. PR Interval คา่ ปกติ เทา่ กบั 0.12-0.20 วนิ าที 3. QRS Complex QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรอื ไมเ่ กิน 0.12 วนิ าที (3 มม.) 4. คลื่น Tสงู ไมเ่ กิน 5 มม.
39 5. U wave 6. ST - T Wave (ST segment) 7. QT interval ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ชอ่ งเล็ก) 8. RR Intervalคา่ ปกติ 60 - 100 ครั้ง/นาที การแปลผลคลืน่ หัวใจ 1.อัตราการเต้นของหวั ใจ (Rate) วธิ ที ่ี 1 คานวณโดย HR โดยนับ R-R Interval เป็นจานวนช่องใหญ่ สูตรอัตราการเตน้ ของหวั ใจ =300/N (RR interval)ครงั้ ต่อนาที วธิ ีท่ี 2 นับ R-R interval ใน 6 วินาที (30 ชอ่ งใหญ่) แล้วคูณดว้ ย 10 2. จงั หวะการเตน้ ของหัวใจ (Rhythmicity) 3. รปู ร่างและตาแหน่ง (Waveform configuration and Location) 1. รปู รา่ ง (configuration) ตรวจดูในระยะ 6 วินาทีแรกของช่องกระดาษ EKG (30 ชอ่ ง ใหญ่) ว่าคลืน่ P, QRS และคลื่น T wave 2. ตาแหนง่ (Location) 4. ระยะเวลาการนาสญั ญาณไฟฟา้ (Interval) วัดชว่ งระยะเวลาของการนา สัญญาณไฟฟา้ จาก SA node จนกระทง่ั atrium และ ventricle บีบตวั ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หมายถงึ ภาวะที่การกาเนิดกระแสไฟฟ้าหัวใจ และ/หรอื การ นากระแสไฟฟ้าหัวใจผิดไปจากภาวะหวั ใจเตน้ ปกติ (Normal Sinus Rhythm :NSR) สาเหตุ 1. โรคระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด -ภาวะกลา้ มเนือ้ หัวใจตาย
40 -โรคกล้ามเนื้อหัวใจผดิ ปกตแิ ละอักเสบ -โรคลน้ิ ไมตรลั พิการ -โรคเยือ่ หุ้มหวั ใจ -ภาวะความดนั โลหติ สงู -โรคหัวใจอันเน่อื งมาจากปอด -WPW (Wolf-Pakinson-white syndrome), SSS (Sick Sinus Syndrome) 2. ภาวะทไ่ี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั โรคหัวใจ -โรคคอพอกเป็นพษิ (thyrotoxicosis) -Electrolyte imbalance ex. Hyper-hypokalemia, hypomagnesemia -ภาวะเลอื ดเปน็ กรดหรอื ดา่ ง -โรคของ connective tissue เชน่ SLE, Scleroderma 3. สารหรือยาท่ีมีผลตอ่ หวั ใจ -ภาวะเครยี ด โกรธจดั โมโหจัด -บุหร่ี เหล้า คาเฟอนี -ยารักษาโรคหอบหดื , ยา digitalis, ยารักษาโรคจติ และภาวะซึมเศรา้ ชนิดของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 1. หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะทีม่ จี ุดกาเนดิ จาก SA node -หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ (Sinus bradycardia) atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 ครงั้ ต่อนาที
41 -หัวใจเต้นเรว็ กวา่ ปกติ (Sinus tachycardia) อตั ราเร็วกว่า 100 คร้ังต่อนาที แตไ่ มเ่ กนิ 150 ครงั้ ต่อนาที -หวั ใจเต้นไม่สมา่ เสมอ (Sinus arrhythmia) สัมพนั ธก์ บั การหายใจ 2. หวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะทีม่ ีจุดกาเนิดจาก Atrium -เอเตรียมเต้นกอ่ นจงั หวะ (Premature Atrial Contraction :PAC) P wave ในช่วง PAC จะมรี ูปรา่ งแตกต่างจาก P wave ทม่ี าจาก SA node -เอเตรียลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter) เอเตรยี มบบี ตวั 250-300 คร้งั ตอ่ นาที -เอเตรียลฟิบรลิ เลช่ัน (Atrial fibrillation: AF) 250-600 ครั้งตอ่ นาที -Supraventricular Tachycardia (AVNRT) QRS ตวั แคบปกติ 3. หวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะที่มีจดุ กาเนิดจากบริเวณ AV node -หัวใจเตน้ ผิดจังหวะท่ีมีจดุ กาเนดิ จาก AV node (Junctional rhythm or Nodal rhythm) เกดิ จาก SA node ขาดเลือด PR interval สั้นกว่าปกติ 4.หัวใจเตน้ ผดิ จังหวะที่มจี ดุ กาเนดิ จากเวนตรเิ คิล -เวนตริเคิลเตน้ กอ่ นจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC) QRS complex มกั จะกวา้ งมากกว่าปกติ (มากกวา่ 0.12 วินาที) -เวนตรเิ คลิ เต้นเร็วกวา่ ปกติ (Ventricular tachycardia: VT) PVC อยา่ งน้อย 3 ตัว ติดต่อกันในแถว -เวนตรคิ ูลาร์ฟิบรลิ เลช่ัน (Ventricular fibrillation: VF) 5. ความผิดปกติท่ีขดั ขวางการนาสัญญาณไฟฟา้ จาก SA node ไป AV node
42 -การขดั ขวางสญั ญาณจาก SA node ไป AV node ระดับที่ 1 (First-degree AV block) PR interval มากกว่า 0.20 วินาที และยาวสมา่ เสมอทุกจังหวะ -Second degree AV block SA node นาสญั ญาณไฟฟ้าไปที่ AV node บางจงั หวะ ผา่ นได้ บางจังหวะถกู ขัดขวาง PR interval ยาวขึ้นเรอ่ื ยๆ จากจังหวะหนงึ่ ไปอีกจงั หวะ หนง่ึ จนกระทงั่ ไมม่ ี -การขดั ขวางสญั ญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 3 (Third-degree AV block or Complete heart block) P wave มากกวา่ QRS complex การรักษาภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ Class I; Na Channel Blockers -ไลโดเคน (Lidocaine, Xylocaine) ใช้รักษา PVC,VT Class II; Beta adrenergic Blocker Class III; Potassium Channel Block -Amiodarone Satalol Dofetillide Ibutillide Class IV; Calcium Channel Blockers -Digitalis (Digoxin or Lanoxin, Digitoxin) รักษาภาวะหัวใจวาย และ AF -Adenosine รกั ษาSupraventricular tachycardia -Atropine sulphate injection การชอ็ คด้วยไฟฟ้า ชนดิ ของการช็อคดว้ ยไฟฟา้ มี 2 วิธี คือ 1. Cardioversion or Synchronize cardioversion มักทาใน AF, SVT, VT 2. Defibrillation มักทาในรายทม่ี ี VF, VT
43 4. การใส่เคร่อื งกระตนุ้ จงั หวะหัวใจดว้ ยไฟฟา้ ติดตามวดั สัญญาณชพี โดยเฉพาะการจับ ชีพจร หรือการฟังอัตราการเตน้ ของหวั ใจเทยี บกับอตั ราของเคร่ืองท่ีตั้งไว้ โดยปกติจะไม่ ตา่ กวา่ เครื่องทีต่ ้ังไว้ การพยาบาลโรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery disease :CAD) Acute Coronary Syndromeหมายถงึ กลุ่มอาการโรคหัวใจขาดเลือดที่เกิดข้ึน เฉยี บพลนั มสี าเหตุจากหลอดเลอื ดแดงโคโรนารอี ดุ ตันจากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มีลมิ่ เลือดอุดตนั 1.ST- elevation acute coronary syndrome พบความผดิ ปกติของคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจมี ลกั ษณะ ST segment ยกข้นึ อย่างนอ้ ย 2 leads ทตี่ ่อเน่อื งกนั หรอื เกิด left bundle branch block (LBBB)หากผ้ปู ่วยไม่ไดร้ ับการเปดิ เส้นเลือดทอ่ี ดุ ตนั ในเวลาอันรวดเรว็ จะทาใหเ้ กิด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI) 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome พบลกั ษณะของคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจ เป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วมด้วย หากมีอาการ นานกว่า 30 นาที อาจจะเกดิ กล้ามเนอ้ื หวั ใจตายเฉียบพลันชนิด non-ST elevation MI สาเหตขุ องโรคหลอดเลอื ดหัวใจ Coronary atherosclerosis (more than 90%) -อาการเจ็บหนา้ อกชนิดคงที่ (Stable angina) จะดขี ึน้ ถ้าไดน้ อนพัก -อาการเจ็บหน้าอกชนิดไม่คงที่ (Unstable angina) ไม่สามารถทาใหอ้ าการดีข้ึนด้วย การอมยาขยายหลอดเลอื ดชนิดอมใตล้ ้นิ (Nitroglycerine) จานวน 3 เม็ด ควรไดร้ บั การ รกั ษาทโี่ รงพยาบาลอยา่ งรีบด่วน การวนิ ิจฉยั โรคหลอดเลอื ดหัวใจ
44 1. การซักประวตั อิ ยา่ งละเอยี ดรวมทง้ั ปจั จัยเส่ยี งต่างๆ 2. จากการตรวจรา่ งกาย -ถ้ามกี ล้ามเน้อื หวั ใจตายร้อยละ 25 ข้ึนไป อาการของหวั ใจซีกซา้ ยล้มเหลว นา้ ทว่ มปอด หายใจลาบาก หายใจเหนอื่ ย เขียว ไอ เสมหะปนเลือด -ถา้ มกี ลา้ มเน้ือหัวใจตายรอ้ ยละ 40 ข้นึ ไป จะมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมกบั ภาวะชอ็ คจาก หัวใจ เหงอื่ ออก ตัวเยน็ เปน็ ลม 3. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลีด (Lead) ภายใน 10 นาที 4.ตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหัวใจ (Cardiac enzyme) 5. การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจขณะออกกาลงั กาย (Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหัวใจโดยการฉดี สารทึบแสง การพยาบาลผูใ้ หญ่หลังผา่ ตดั ทาทางเบี่ยงหลอดเลอื ดหัวใจ การวินจิ ฉัยโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. การซกั ประวัติ และจากอาการและอาการแสดงของอาการเจบ็ หนา้ อก (Angina Pectoris) ซงึ่ มี ลกั ษณะเฉพาะดงั นี้ 1.1 ความรู้สึกเหมอื นถูกบีบรัด แสบ หรอื ถูกกด บางรายอาจมี อาการจุกบรเิ วณยอดอก หรือ อาหารไมย่ ่อย 1.2 ตาแหน่ง รอ้ ยละ 70-80 จะเกิดบริเวณลกึ ใตก้ ระดูกหนา้ อก (Retrosternal) และ ค่อนไป ทางซ้ายเลก็ น้อย 1.3 การร้าวมกั จะไปท่ไี หลซ่ า้ ย และต้นแขนขอ้ ศอกซ้าย ข้อมอื ต้นคอ กรามซา้ ย 1.4 ระยะเวลาท่ีปวด หรอื แนน่ หนา้ อก
45 1.5 อาการจะบรรเทาเม่อื ใช้ยา ไนโตรกลเี ซอรนี หรอื ได้พกั อาจมอี าการอน่ื ๆร่วม ได้แก่ หายใจลาบาก ซีด เหงื่อออก เปน็ ลม เวียนศรี ษะ ใจส่ัน มคี วามผิดปกติของระบบย่อย อาหาร 2. การตรวจ ECG, Chest X-ray อาจเปน็ เครอื่ งช่วยวนิ จิ ฉยั เทา่ นน้ั บางครงั้ พบการ เปล่ียนแปลงของคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจผิดปกติ แตบ่ างคร้งั อาจตรวจไม่พบความผดิ ปกติ 3. การตรวจทางทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร (Laboratory Test) cardiac enzyme โดยเฉพาะ cTnT (cardiac Troponin T), CK (creatine kinease) และ CK-MB 4. การเดนิ สายพาน (Exercise Stress Test ;EST) หรอื การทา Dubotamine Stress Test เปน็ การให้ผปู้ ่วยออกกาลังกายดว้ ยวิธีการเดนิ สายพาน โดยขณะทดสอบจะมีการ บนั ทึกคลืน่ ไฟฟา้ หัวใจและความดันโลหติ ลอดเวลา ซึ่งขณะทดสอบจะมีการเพิ่ม ความเรว็ และความชันเป็นระยะๆ ตามโปรแกรมทีก่ าหนดไว้ 5. การตรวจคลน่ื เสยี งสะท้อนหัวใจ (Echocardiography) 6. การฉดี สารทึบรังสีเขา้ หลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary Angiography; CAG) เป็นวิธีการที่ แมน่ ยา ที่สุด การรักษาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี แนวทางการรกั ษาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี จดุ มุ่งหมายของการรักษา คือ ทาให้ อาการเจบ็ แน่นหน้าอกดี ขึ้น ปองกันการเกดิ Acute myocardial infarction และ ปอ้ งกันการเกิด sudden cardiac death โดยทัว่ ไป แนวทางในการรักษามี 3 แนวทาง ดังนี้ 1. การรกั ษาดว้ ยยา (Pharmacologic therapy ) 2. การรกั ษาโดยใชบ้ อลลูนถา่ งขยายหลอดเลือดหวั ใจ (Percutaneous Coronary Intervention (PCI))
46 3. การผ่าตดั ทางเบยี่ งหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass graft (CABG)) การรกั ษาดว้ ยวธิ กี ารผ่าตดั ทาทางเบ่ียงหลอดเลอื ดหวั ใจ การผา่ ตัดทางเบ่ยี งหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass graft : CABG) การ รักษาโดยการผา่ ตัด เป็นกระบวนการผ่าตัดโดยใชเ้ สน้ เลือดทข่ี าและผนงั หน้าอก เพ่ือทา การตอเชื่อมเสนเลือดให้ใหม่ โดยเลี่ยงจุดที่ตบี ตันใช้ในกรณีทมี่ กี ารตบี ของเสนเลอื ด หวั ใจมาก โดยเฉพาะในกรณีที่ ตีบเป็นทางยาว ใชใ้ นราย ท่มี ีเสนเลือดตบี 3 เส้นโดยเฉพาะตีบแบบกระจายทั่วไป ในรายเสนเลือดตีบท่บี รเิ วณ โคนของเสนเลอื ดแดงโคโรนารีด้านซ้าย หรือในรายที่รักษาด้วยวธิ อี ่ืนแล้วไมไ่ ด้ผล หรอื เกดิ ภาวะแทรกซอน เฉียบพลันจากการทาบอลลนู ขยายเสนเลือดหัวใจ วธิ ีการผา่ ตัดทาทางเบ่ียงหลอดเลอื ดหวั ใจ การผ่าตดั ทาทางเบย่ี งหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Bypass Graft : CABG) เป็นการผ่าตดั รักษาเส้นเลอื ดหัวใจตีบ ซงึ่ การตีบของหลอดเลอื ดหวั ใจโคโรนารีทีพ่ บได้บ่อย คือ 1) การตีบของเสน้ เลอื ดหวั ใจ 1 เสน้ เรียกวา่ Single vessel disease (SVD) 2) การตบี ของเสน้ เลือดหวั ใจ 2 เส้น เรยี กวา่ Double vessel disease (DVD) 3) การตบี ของเส้นเลอื ดหัวใจ 3 เสน้ เรียกวา่ Triple vessel disease (TVD) ขอ้ บง่ ช้ใี นการผา่ ตดั ACC/AHA Practice Guideline ปี 2011 ไดส้ รุปแนวทางการผา่ ตัดทาทางเบีย่ งหลอด เลือดหัวใจ ดังนี้ วัตถุประสงค์ของการทา revascularization ในผู้ปว่ ย CAD คือ 1. เพ่ือเพิม่ อัตราการรอดชีวิตของผปู้ ่วย 2. เพ่อื บรรเทาอาการเจบ็ แนน่ หน้าอก
47 การพิจารณาผูป้ ่วยรักษาด้วยวิธีการผา่ ตดั ทาทางเบ่ียงหลอดเลอื ดหัวใจนน้ั ข้นึ ปจั จัยท่ี เกยี่ วช้อง ไดแ้ ก่ อายุ ความรนุ แรงของอาการ จานวนเส้นเลือดท่มี ีรอยตบี Left Ventricular Function โรคร่วม และความต้องการของผู้ปว่ ย เป็นตน้ แต่ส่วนใหญจ่ ะใช้ เกณฑพ์ ืน้ ฐานดังน้ี - จะพจิ ารณาทาการผ่าตดั ทางเบยี่ งหลอดเลือดหวั ใจในกรณผี ู้ป่วยมีเส้นเลอื ดแดง Left main ตบี มากกว่า 50 เปอรเ์ ซน็ ต์ - หรอื มีการตีบของเส้นเลอื ดหัวใจ 2 เสน้ - หรอื มีการตบี ของเส้นเลอื ดหวั ใจ 3 เสน้ - หรอื มีอาการของ CAD รว่ มกบั มี Left Anterior Descending ตีบมากกว่า 70 เปอร์เซน็ ต์ รว่ มกบั มี LVEF < 40% ชนิดของการผา่ ตัด การผ่าตัดหัวใจแบบเปดิ เปน็ การผ่าตดั โดยอาศยั Cardiopulmonary bypass อาจ รว่ มกับการทาให้หัวใจหยดุ เตน้ (arrested heart) ขณะผ่าตดั หรือ หัวใจยงั เตน้ (beating heart) ขณะผา่ ตัด ซึ่งศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ยังนิยมการผ่าตัดแบบ on pump CABG ขอ้ ดี คือ สามารถเย็บตอ่ หลอดเลือดไดช้ ดั เจนแมน่ ยา ในขณะทห่ี ัวใจหยดุ เต้น ขอ้ เสยี คือ อาจกอ่ ให้เกดิ global ischemia ของกล้ามเนื้อหัวใจขณะผ่าตดั และการ clamp หรือ cannulate ทa่ี scending aorta อาจเพิม่ ความเสี่ยงของ cerebral embolism ได้ การผา่ ตดั หัวใจแบบปดิ เปน็ การผา่ ตดั โดยไม่ใช้ Cardiopulmonary bypass ขณะที่ ผ่าตดั หัวใจยงั คงเตน้ ตามปกติ ศลั ยแพทย์จะใช้เครื่องมอื ตงึ ตาแหน่งหลอดเลือด coronary ทตี่ อ้ งการเย็บเชอ่ื ม และอาจใชเ้ ครอื่ งมือดึงรั้งหวั ใจในทศิ ทางต่างๆ
48 ขอ้ ดี หลกี เล่ยี งผลขา้ งเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากcardiopulmonary bypass หลกี เล่ยี งภาวะ global ischemia กล้ามเนือ้ หวั ใจ สามารถผา่ ตดั โดยไม่ตอ้ งทาหตั ถการ ตอ่ ascending aorta ความเสยี่ งของการเกดิ stroke จึงต่า ใช้เลือดและส่วนประกอบ ของเลอื ดนอ้ ยกวา่ ข้อเสีย การผ่าตดั จะยุ่งยากข้ึนถา้ มีภาวะ tachycardia หรือหัวใจขนาดใหญ่ หลอดเลือด coronary ขนาดเล็กหรอื จมลึกในช้ันกลา้ มเนอื้ Effected from cardio-pulmonary bypass - Bleeding (Operative procedure, coagulopathy, heparin rebound, HT) - Myocardial stunning (การ preserve heart, EF เดิม) - Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) - Neurological complication (air or operative involve aortic root) - Multi-system organ failure หลอดเลอื ดในการทาทางเบ่ยี งหลอดเลือดหวั ใจ (Bypass conduit) หลอดเลือดในการทาทางเบยี่ งหลอดเลือดหวั ใจ (Bypass conduit) Conduit ที่ดีควรมี ขนาดและความหนาของผนังหลอดเลือดทพี่ อเหมาะกบั หลอดเลอื ดหัวใจ arterial conduit มีขนาดและความหนาของผนงั หลอดเลือดเหมาะกวา venous conduit และ มี long-term patency ดีกว่า -Left internal mammary artery (LIMA) เป็น pedicled arterial conduit ทีม่ ี long-term patency ดมี าก มีความเหมาะอย่างยง่ิ เพราะขนาดและความหนาผนัง หลอดเลือดพอเหมาะกับหลอดเลือดหวั ใจ และเมือ่ เลาะจากผนงั ทรวงอกลงมาก็สามารถ วางพาดดานบนของหวั ใจตอกับ LAD, diagonal artery ได้พอดี
49 -Right internal mammary artery (RIMA) มคี ุณสมบัติเชนเดยี วกบั LIMA แต่ความ ยาวทเี่ ลาะไดมกั จะทาให้ต่อถงึ แค่ right coronary artery ถาจะตอ่ กบั coronary artery เสนอื่น เช่น posterior descending artery ซึง่ ตอมา จาก right coronary artery ก็ต้องทาเป็น free graft -Radial artery เป็น arterial conduit ทเี่ หมาะ และมี patency ทด่ี ี -Gastroepiploic artery เป็น pedicled arterial conduit ทด่ี ี เหมาะสาหรบั ตอกบั coronary artery ที่ inferior surface ของหัวใจ -Long saphenous vein แม้วา่ จะมี long-term patency ไม่ดีเท่า arterial conduit แต่ก็ยังเป็น conduit ท่ีใช้กันมากท่สี ุด เพราะเลาะออกไดง้ ่าย ยาว เร็ว และเย็บตอ่ ได้ ง่าย -Lesser saphenous vein และ cephalic vein เป็น venous conduit ท่ีใช้กันบ้าง โดยเฉพาะอย่างย่งิ ในราย ท่ไี ดรับการผ่าตดั แล้ว และconduit ทนี่ ยิ มใช้ได้รบั การตัดไป ใช้แล้ว การรกั ษาดว้ ยยาหลงั ผา่ ตัด ยาท่ีจาเปน็ ภายหลังผา่ ตัด ไดแ้ ก่ 1. Antiplatelets - Aspirin ขนาด 100 mg. ถึง 325 mg.ต่อวนั ตลอดชีพ เพอ่ื ลดภาวะแทรกซ้อนทาง หวั ใจ และหลอดเลอื ด และลดอบุ ัติการณต์ ีบตนั ของ saphenous vein graft - Clopidogrel75 mg. ต่อวันในผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่สามารถรบั ยา aspirin ได้ 2. Statin therapy ใหใ้ นผ้ปู ว่ ยทุกราย ยกเว้นถา้ มขี อ้ ห้าม - โดยควบคมุ ใหร้ ะดับ LDL< 100 mg% และให้ระดับการลดของ LDL ≥ 30%
50 - ในกลมุ่ ผู้ป่วย very high risk ควบคุมใหร้ ะดบั LDL <70 mg% ซ่งึ ได้แกผ่ ปู้ ว่ ยทม่ี ี cardiovascular disease รว่ มกบั 1) มี major risk factors หลายขอ้ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน 2) Severe และ poor controlled risk factors โดยเฉพาะถ้ายังสูบบหุ รี่ 3) มี risk factors ของ metabolic syndrome หลายขอ้ โดยเฉพาะมี triglyceride ≥ 200 mg% ร่วมกับ non-HDL ≥ 130 mg% และ HDL < 40 mg% 3. Beta blocker พิจารณาให้ในผู้ป่วยทุกราย ถา้ ไมม่ ีข้อหา้ มเพือ่ ลดอบุ ตั กิ ารณ์ของ Atrial fibrillation และเพอ่ื ลดการเกิด perioperative myocardial ischemia 4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ให้ในผู้ปว่ ยทกุ ราย ถา้ ไม่มขี ้อห้าม การพยาบาลกอ่ นการผ่าตัด การเตรยี มความพร้อมด้านเอกสารและร่างกายกอ่ นการผา่ ตดั 1. การซกั ประวตั ิผปู้ ่วย โรคประจาตวั อ่ืนๆ รวมทัง้ ประวัติการผ่าตดั และประวตั กิ ารแพ้ ยา แพ้อาหารสารเคมีอ่ืนๆ 2. การซักประวตั เิ ก่ียวกบั การใชย้ า ตรวจสอบรายการยาประจาตัวผู้ปว่ ยที่รบั ประทาน โดยประสานงานกับเภสัชกรเพอ่ื Medication reconciliation และซักประวตั กิ ารหยุด ยา Anticoagulant 3-5 วนั กอ่ นการผา่ ตัด หรือยา Antiplatelet 5-7 วันก่อนการผา่ ตัด 3. การสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ได้แก่ การตรวจ CBC, Electrolyte, prothrombintime, partial Thromboplastin Time, BUN, Creatinine, Liver function test, Fasting blood sugar รวมไปถงึ การตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ (EKG) และ เอกซเรยป์ อด (chest X-ray)
Search
