Important Announcement
PubHTML5 Scheduled Server Maintenance on (GMT) Sunday, June 26th, 2:00 am - 8:00 am.
PubHTML5 site will be inoperative during the times indicated!

Home Explore E-book บทที่ 1-9

E-book บทที่ 1-9

Published by niareenee.kuta, 2020-06-06 14:02:05

Description: E-book บทที่ 1-9

Search

Read the Text Version

1 รวมสรปุ การพยาบาลผู้ใหญร่ ะยะวกิ ฤติ เสนอ อาจารย์จวง เผอื กคง จดั ทาโดย นางสาวนิอารีนี นามสกลุ กทู า เลขที่ 49 sec1 6117701001101 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ราชภัฎสรุ าษฎรธ์ านี

2 สารบญั เร่ือง หนา้ แนวคิด ทฤษฎีหลักการพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ที่มีภาวการณเ์ จบ็ ป่วยเฉียบพลนั วิกฤติ 3 การพยาบาลผปู้ ่วยระยะทา้ ยของชวี ิตในภาวะวิกฤติ 9 การพยาบาลผูป้ ว่ ยทม่ี ภี าวะวิกฤตริ ะบบหายใจ 12 การพยาบาลท่ใี ชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ 23 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทีห่ ย่าเคร่อื งช่วยหายใจ 30 การพยาบาลผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะวิกฤตทิ างเดินหายใจสว่ นบน 33 การพยาบาลระบบหวั ใจและหลอดเลือด 37 การพยาบาลผปู้ ่วยหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 39 การพยาบาลโรคหลอดเลอื ดหัวใจ 43 การพยาบาลผู้ใหญห่ ลังผา่ ตัดทาทางเบย่ี งหลอดเลอื ดหวั ใจ 45 การพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคลนิ้ หวั ใจ 53

3 แนวคิด ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผูใ้ หญ่ที่มภี าวการณ์เจ็บป่วยเฉยี บพลัน วิกฤติ หลกั การสาคัญ 1.คานึงถึงความปอดภัยต่อชีวิต ความเจ็บปวดทรมานทว่ั ท้ังรา่ งกาย จิตใจ จิตวิญญาณ ของผู้ป่วยและครอบครวั 2.ยอมรับความเปน็ บคุ คลทงั้ คนของผู้ปว่ ย ยอมรับเกียรติ ศกั ดิศ์ รี ความมีคุณค่า ลกั ษณะทางคลนิ ิกของผู้ปว่ ยทกี่ ารเจ็บป่วยวกิ ฤติ 1.ภาวะแทรกซอ้ นหลังผา่ ตัด 2.ภาวะวิกฤติจากโรคเรื้อรังทม่ี กี ารกาเรบิ 3.อุบตั ิเหตุหรือเกิดภยั อันตราย

4 4.การแพ้ยา สารเคมีหรือได้รบั สารพษิ 5.โรคกรรมพนั ธแ์ุ ละโรคเสอื่ ม สมรรถนะของพยาบาลทดี่ แู ลผปู้ ่วยภาวการณเ์ จ็บปว่ ยเฉียบพลนั วิกฤติ ประกอบด้วย ความรู้ ทกั ษะ ทัศนคติ บคุ ลกิ ลกั ษณะประจาตัวบุคคล แรงขับภายใน สมรรถนะของพยาบาลในดแู ลผู้ป่วยภาวการณ์เจ็บป่วยเฉยี บพลัน วกิ ฤติ 1.การประเมินสภาพและการวนิ ิจฉัย ตามกรอบแนวคดิ ทางการพยาบาล FANCAS มี ลาดับ ดงั น้ี -ดา้ นความสมดลุ ของน้า -ด้านการหายใจ -ดา้ นโภชนาการ -ดา้ นการตดิ ตอ่ ส่ือสาร

5 -ด้านการทากจิ กรรม -ด้านการกระตุ้น 2.วางแผนใหก้ ารพยาบาลรว่ มสหวิชาชีพ 3.ปฏบิ ตั ิการพยาบาลในการจัดการดูแลชว่ ยเหลือในระยะวกิ ฤติและเฉยี บพลนั 4.ดูแลผ้ปู ว่ ยทางด้านร่างกาย 5.ดูแลดา้ นจติ สังคม -ให้การยอมรบั กระตนุ้ และหนุนใจให้ผู้ป่วยและญาติไดร้ ะบายความรู้สกึ ต่างๆและควร สร้างบรรยากาศที่เป็นกันเอง -การจัดเตรียมข้อมลู เกยี่ วกับสภาพร่างกายเพอื่ อธบิ ายแก่ผปู้ ว่ ยและญาติ -ให้การสนบั สนุนผปู้ ว่ ยและญาติร่วมตดั สินใจในการรกั ษา -การจดั การสง่ิ แวดลอ้ มหอผปู้ ว่ ยวกิ ฤตไิ ดอ้ ย่างเหมาะสม -การเตรยี มผู้ปว่ ยและญาติออกจากหอผู้ป่วยวิกฤติ -การชว่ ยเหลือป้องกันความเครียดด้านสังคม 6.ประเมินผลการพยาบาลตามเกณฑ์ทต่ี ัง้ ไวแ้ ละบันทึกผล 7.ด้านความเป็นวชิ าชีพ ตัดสนิ ใจแกป้ ญั หาใหผ้ ูป้ ว่ ยในสถานการณต์ า่ งๆ 8.ดา้ นกฎหมาย เคารพกฎหมายและปฏิบตั ติ ามจริยธรรม 9.ให้การดูแลอย่างเท่าเทยี ม 10.รายงานอุบตั กิ ารณท์ เี่ กดิ ขน้ึ ในการพยาบาลผ้ปู ว่ ย 11.มที กั ษะในการสอ่ื สาร ทมี งานสุขภาพ ผู้ปว่ ยและญาติ

6 12.สามรถปฏิบัติหนา้ ท่ีเปน็ ทมี ได้ 13.จัดสภาพแวดล้อมใหม้ ีความปลอดภยั 14.จัดการเก่ียวกบั ประกันคุณภาพทางการพยาบาล 15.การศึกษา อบรมตอ่ เน่อื งเพอื่ พัฒนาตนเอง 16.นาหลกั การเชงิ ประจกั ษง์ านวจิ ัยมาใช้ในการพยาบาล การประเมินภาวะสขุ ภาพของผ้ปู ว่ ยภาวการณ์เจ็บป่วยเฉยี บพลนั วกิ ฤติ 1.EKG monitor เครือ่ งวดั ความดนั การไหลเวียนโลหิต(hemodinamics monitoring) 2.แบบประเมนิ ความปวด ทงั้ แบบสอบถามด้วยวาจาและแบบสังเกตพฤติกรรมของ ผ้ปู ่วย

7 3.แบบประเมินความรุนแรงของความเจ็บป่วยวกิ ฤติ The APACHE II Severity of disease classification system จะใช้เฉพาะผปู้ ว่ ยท่ีมอี ายุ15ปขี นึ้ ไป ในสว่ นของระบบการให้คะแนนจะมกี ารให้คะแนน โดยอาศัยค่าตา่ งๆทไ่ี ด้จากทางคลินกิ เชน่ Temperature,HR,RR,BP serum Na,Serum K และอ่ืนๆมาให้คะแนนมากนอ้ ยตามความรนุ แรง ย่ิงถ้าเพย้ี นไปจากค่า ปกตมิ ากไม่วา่ จะไปทางมากไปหรือนอ้ ยไปก็จะได้คะแนนมากขนึ้ ตามไปดว้ ย ค่าคะแนน ก็จะมไี ด้ตง้ั แต่0-71คะแนน 4.แบบประเมนิ ภาวะความเครยี ดและความวติ กกงั วล 5.แบบประเมนิ ภาวะสับสน เฉียบพลนั ในผูป้ ่วยไอซยี ู แนวคิดการพยาบาลผปู้ ่วยภาวการณเ์ จบ็ ปว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤติ FAST HUG BID 1.Feeding เร่ิม feed ใหเ้ รว็ ทสี่ ุด 2.Analgesia ประเมนิ ความปวดใหไ้ ดแ้ ละควบคมุ ใหไ้ ด้

8 3.Sedation การให้ยาระงับประสาท 4.Thromboembolic prevention การปอ้ งกนั การเกิดล่ิมเลอื ดในหลอดเลอื ดดา 5.Head of the bed evaluation การปรบั เตียงใหห้ ัวสงู 6.Stress ulcer prevention การใหย้ าปอ้ งกนั เลือดออกในกระเพาะอาหาร 7.Glucose controlควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลอื ดให้อยู่ในชว่ ง 80-108 mg% 8.Spontaneuos breathing trials จัดการและสง่ เสรมิ ให้หายใจด้วยตนเอง 9.Bowel care การจดั การระบบขบั ถา่ ยอจุ จาระ 10.Indwelling catheter removal การถอดสายต่างๆใหเ้ ร็วที่สุด 11.De escalation antibiotics การใช้ยาปฏชิ วี นะเทา่ ที่จาเป็น แนวปฏบิ ตั ิทางการพยาบาลผ้ปู ว่ ยภาวการณ์เจ็บปว่ ยเฉียบพลันวิกฤติ แนวคิดการดแู ลผู้ปว่ ยไอซยี ู โดยเอาหลักฐานเชงิ ประจักษ์แตล่ ะเรอื่ งมารวมกนั ได้แก่ แนวคดิ ABCDE care bundle ซึ่งอยู่บนพื้นฐานสาคัญ3ประการ คอื 1.สะดวกในการส่อื สารระหวา่ งบุคลากรทีมสุขภาพไอซียู 2.เปน็ มาตรฐานการพยาบาล 3.ลดการใช้ยานอนหลับ ลดการใชเ้ ครื่องหายใจเวลานาน A=Awakening trials ส่งเสริมให้ผปู้ ว่ ยตนื่ รสู้ ึกตัว B=Breathing trials สง่ เสรมิ ใหผ้ ้ปู ่วยหย่าเคร่อื งหายใจและหายใจเอง C=Co ordination ทางานร่วมกบั สหวชิ าชพี เพอ่ื กระตุ้นส่งเสริมผูป้ ่วยใช้เครอ่ื งชว่ ย หายใจในระยะสัน้

9 D=Delirium การประเมินภาวะสบั สน E=Early mobilization and ambulation ให้มกี ารเคล่ือนไหวรา่ งกาย ทา กายภาพบาบัดและลุกข้ึนจากเตยี งโดยเร็ว การพยาบาลผ้ปู ว่ ยระยะท้ายของชวี ิตในภาวะวกิ ฤติ การพยาบาลผ้ปู ่วยระยะทา้ ยของชีวติ ในภาวะวกิ ฤติ 1.การดแู ลผู้ป่วยระยะท้ายแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชพี โดยเฉพาะด้านจิต วญิ ญาณ 2.การดแู ลญาตอิ ย่างบุคคลสาคญั ท่ีสดุ ของผปู้ ่วยระยะสดุ ท้ายโดยให้สอดคล้องกบั บรบิ ท วัฒนธรรม ความเชื่อ ศาสนา 3.การดูแลจติ ใจของพยาบาลเองขณะใหก้ ารดูแลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยและญาติใหพ้ ร้อมเต็มท่ี ในการดแู ลเพอ่ื ปอ้ งกันไม่ให้เกดิ ความโศกเศร้าเสียใจ การพยาบาลผู้ป่วยเร้อื รงั ระยะท้าย 1.การดแู ลและให้คาแนะนาแกผ่ ู้ปว่ ยและญาติในการตอบสนองความต้องการทางดา้ น รา่ งกายและชว่ ยเหลอื ให้ผู้ปว่ ยไดร้ บั ความสุขสบาย

10 2.การดแู ลและใหค้ าแนะนาแก่ผู้ปว่ ยและญาติในการจัดสภาพแวดล้อมใหเ้ หมาะสม 3.การดูแลเพื่อตอบสนองดา้ นจิตใจและอารมณ์ของผปู้ ว่ ยและญาติละมีสัมพนั ธภาพทด่ี ี กับผู้ป่วย 4.การเปน็ ผู้ฟงั ท่ดี ี ไวต่อความรสู้ ึกของผู้ปว่ ย มกี ารแสดงปฏกิ ยิ าตอบรบั พอสมควร มี ความอดทนและสงั เกตผปู้ ว่ ยด้วยความระมัดระวงั 5.การเปดิ โอกาสและใหค้ วามร่วมมอื กับผู้ใกล้ชิดของผู้ปว่ ยและครอบครวั ในการดูแล ผปู้ ่วยโดยเฉพาะดา้ นการเตรียมความพร้อมของญาติก่อนจะเข้าหาผู้ป่วยในชว่ งวาระ สดุ ทา้ ยลากรเตรียมใหญ้ าติพร้อมรับความสญู เสยี และการจากลาของผู้ปว่ ยระยะท้าย 6.การใหก้ าลังใจแก่ครอบครวั และญาตขิ องผู้ป่วยในการดาเนินชีวิตแม้ว่าผ้ปู ่วยจะ เสียชีวิตไปแล้ว

11 การพยาบาลผู้ปว่ ยดว้ ยหวั ใจความเปน็ มนษุ ย์ 1.การมีจิตบริการด้วยการให้บรกิ ารดุจญาตมิ ิตรและเทา่ เทียมกัน 2.การดแู ลทงั้ ร่างกายและจติ ใจเพื่อคงไว้ซง่ึ ศกั ดศิ์ รคี วามเป็นมนษุ ย์ 3.การมเี มตตา กรุณา การดแู ลอย่างเออ้ื อาทรและเอาใจเขามาใสใ่ จเราและเอาใจใส่ใน คุณคา่ ของความเป็นมนษุ ย์ 4.การใหผ้ รู้ บั บรกิ ารมสี ว่ นร่วมในการดูแลตนเอง การพยาบาลแบบประคับประคอง 1.การรกั ษาตามอาการของโรค 2.การดแู ลครอบคลุมทงั้ การรกั ษาและการพัฒนาคณุ ภาพชีวติ สาหรบั ผ้ปู ว่ ยและ ครอบครวั เพ่อื บรรเทาความทุกข์ทรมาน 3.การชว่ ยให้ผู้ปว่ ยระยะท้ายไดร้ บั รู้วา่ ความตายเป็นเร่อื งปกติและเปน็ เร่อื งธรรมชาติ 4.การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหวุ ิชาชพี เพอื่ ให้การดูแลอยา่ งทว่ั ถงึ ในทุกมิติของ ปญั หา 5.การสนบั สนุนส่ิงแวดลอ้ มท่ีเออ้ื ต่อการมคี ุณภาพชวี ติ ท่ีดีของผู้ปว่ ยและครอบครัว แนวปฏิบัติการดแู ลผ้ปู ว่ ยเรื้อรงั ที่คกุ คามชีวติ แบบประคับประคอง 1.ดา้ นสิง่ แวดลอ้ ม 2.ดา้ นการจัดทีมสหวชิ าชีพ 3.ด้านการดูแลผปู้ ่วยแบบองคร์ วมสอดคล้องกบั วฒั นธรรมของผ้ปู ่วยและครอบครัว 4.ดา้ นการจดั การความปวดด้วยการใช้ยาและไมใ่ ช้ยา 5.ด้านการวางแผนจาหน่ายและการสง่ ตอ่ ผู้ปว่ ย

12 6.ดา้ นการติดต่อสอ่ื สารและการประสานงานกบั ทีมสหวิชาชีพ 7.ด้านกฎหมายและจริยธรรมในการดแู ลผ้ปู ว่ ย 8.ดา้ นการเพ่มิ สมรรถนะให้แกบ่ ุคลากรและผบู้ ริบาล 9.ดา้ นการจัดการค่าใช้จา่ ย การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ภี าวะวิกฤติระบบหายใจ สาเหตุทท่ี าให้เกดิ โรคของระบบทางเดนิ หายใจ -การสูบุหร่ี -มลภาวะทางอากาศ -การติดเชอ้ื ของทางเดินหายใจ -การแพ้ โรคหวัด (Common cold or Acute coryza) อบุ ตั กิ ารณ์และระบาดวิทยา ตดิ ตอ่ โดยตรงจากฟองละอองเสมหะ (Airborne droplet) จากการไอและจาม สาเหตุ เกดิ จากเชอ้ื หลายชนิดเรียกวา่ Coryza virus ในผู้ใหญ่เกดิ จากเกิดจาก Rhinovirus ลกั ษณะทางคลินิก เร่มิ ดว้ ยคดั จมกู จาม คอแห้ง มนี า้ มกู มนี า้ ตาคลอ กลวั แสง มนึ ศรี ษะ ความรสู้ ึกในการรับรสเสอื่ มลง ประมาณ 2-5วัน ถา้ หากมากกวา่ 14วัน เรยี กว่า Acute upper respiratory infection=URI การประเมนิ ภาวะสุขภาพ ประวัติอาการและอาการแสดง ตรวจร่างกาย ตรวจทาง หอ้ งปฏิบตั ิการ การรกั ษา พกั ผอ่ นและใหย้ าตามอาการ

13 โรคหลอดลมอกั เสบเฉยี บพลัน (Acute bronchitis or Tracheobronchitis) อบุ ตั กิ ารณ์และระบาดวิทยา ติดเชอื้ แบคทเี รยี ไวรัส ไมโคพลาสมา พยาธิ การประเมนิ ภาวะสุขภาพ ประวตั ิอาการและอาการแสดง ตรวจรา่ งกาย ตรวจทาง หอ้ งปฏิบัตกิ าร การรกั ษา ประคบั ประคองไมใ่ ห้โรคลกุ ลามและปอ้ งกนั การติดเชอื้ ซา้ โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia, Pneumonitis) อบุ ตั ิการณแ์ ละระบาดวิทยา อยูใ่ นน้าลายและเสมหะของผปู้ ่วยแพรก่ ระจายโดยการไอ จามหรอื หายใจรดกนั การสาลกั เอาสารเคมีหรอื เศษอาการเข้าไปในปอด การ แพร่กระจายตามกระแสเลือด สาเหตุ เกิดจากเชอ้ื แบคทเี รยี ท่ีพบบ่อย ได้แก่ Pneumococcus และที่ร้ายแรง ไดแ้ ก่ Stabphylococcus klebsiella เช้ือไวรัส เช้ือไมโคพลาสมาชนดิ ที่เรยี กวา่ Atypical pneumonia เช้ือ Pneumonia cariniiเป็นสาเหตขุ องโรคปอดอักเสบในผ้ปู ่วยเอดส์ พยาธสิ ภาพ ระยะท่ี1 ระยะเลอื ดคง่ั ใน 12-24 ชม.แรกหลังเช้อื เขา้ ไป มเี ลอื ดค่งั ใน บรเิ วณทมี่ ีการอักเสบและมี Cellular exudates ระยะปอดแขง็ ตวั วนั ท่ี2-3ของโรค มีเมด็ เลอื ดแดงและไฟบรินท้าใหเ้ นื้อปอดมสี ีแดงจดั เรยี กวา่ Red hepatization ในรายทมี กี ารอกั เสบรนุ แรงหลอดเลือดฝอยทผ่ี นังถุงลมมี ขนาดเล็กลงทา้ ใหเ้ นื้อปอดเปล่ยี นเปน็ สเี ทา เรียกว่า Grey hepatization ระยะท่ี3 ระยะฟ้ืนตวั วันที่7-10 เม็ดเลอื ดขาวสามารถทา้ ลายแบคทเี รยี ท่ีอยู่ในถงุ ลม ปอดและเรมิ่ สลายตัว อักเสบท่เี ย่อื หุม้ ปอดจะหายไปหรือมีพังผืดเกดิ ข้นึ แทน การประเมินภาวะสขุ ภาพ ประวัตอิ าการและอาการแสดง ตรวจร่างกาย ตรวจทาง ห้องปฏบิ ัติการ ถ่ายภพรังสปี อด การรักษา ประคับประคองไมใ่ ห้โรคลุกลามและป้องกนั การติดเชอ้ื ้ซ้า

14 โรคฝีในปอด (Lung abcess) สาเหตุ 1.อุดตนั ของหลอดลม 2.ติดเชื้อแบคทีเรีย 3.หลอดเลือดในปอดอดุ ตัน 4.สาลกั น้ามกู น้าลายหรอื สงิ่ แปลกปลอมเขา้ ไปในปอด 5.มาจากฝีในตบั แตกเข้าไปในปอด 6.หนา้ อกได้รบั อนั ตราย การประเมินสภาวะสุขภาพ 1.ประวตั ิอาการและอาการแสดง 2.ตรวจร่างกายพบการขยายตวั ของปอดทงั้ สองขา้ งไมเ่ ท่ากัน เกิดโพรงหนอง เคาะปอด ได้ยินเสยี งทบึ ฟังเสยี งหายใจชนิด Bronchial breath sound 3.การตรวจพิเศษ ฝียังไมแ่ ตกจะพบรอยทบึ ถ้าฝแี ตกออกมาจะมีระดับอากาศและ ของเหลว จ้านวนเมด็ เลอื ดขาวสูงข้ึน การรักษา ทางยาและผ่าตดั โรคหอบหืด (Bronchial asthma) สาเหตุ 1.เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ 2.กล่นิ อบั ฉนุ ้นา้ หอม 3.ไข้หวดั 4.ขนสตั ว์

15 5.ควันบหุ รี่ 6.ฝุน่ จากทนี่ อน 7.ควนั จากการเผาไหม้ 8.ยาบางชนดิ 9.กีฬาหนักๆ พยาธิสภาพ Bronchospasm Hypersecretion Mucous membrane edema การประเมินสภาวะสุขภาพ 1.ประวตั ิอาการและอาการแสดง 2.ตรวจรา่ งกาย tachypnea lung wheezing 3.ตรวจพิเศษ ตรวจดูABG ทดสอบสมรรถภาพของปอด การทดสอบการแพ้ การรกั ษา หลกี เล่ยี งสารทแ่ี พแ้ ละใช้ยาสูดสมา่ เสมอ โรคปอดอดุ กัน้ เรอ้ื รัง (Chronic obstructive pulmonary disease) สาเหตุ การสบู บุหรี่ มลภาวะทางอากาศ ขาดAlpha 1 antitrypsin การติดเชื้อ อายุ การประเมินสภาวะสุขภาพ 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง 2.ตรวจรา่ งกาย Barrel chest หลอดเลอื ดดาท่คี อโป่งนนู เคาะปอดไดย้ ินเสียงกอ้ ง 3.ตรวจพิเศษ ตรวจดูABG ทดสอบสมรรถภาพของปอด การถา่ ยภาพรังสีปอด การรักษา การักษาดว้ ยยาและการรักษาด้วยให้ออกซิเจนตา่

16 โรควณั โรคปอด (Tuberculosis) สาเหตุ ติดเชื้อแบคทเี รีย Bacterial tuberculosis อาการ ไอเรื้อรงั 3 สัปดาหข์ ึ้นไปหรอื ไอมเี ลอื ดออก เหงอ่ื ออกตอนกลางคืน การติดต่อ โดยการหายใจเอาเชอื้ โรคจากการไอ จาม พูดของผปู้ ่วย การประเมินสภาวะสขุ ภาพ 1.การตดิ เช้อื อาการและอาการแสดง 2.ฟงั ปอดพบ Crepitation 3.เสมหะสเี หลืองยอ้ มพบ Acid Bacilli เพาะเชือ้ ข้ึน Mycobacterium tuberculosis 4.เมด็ เลอื ดขาวสูงกว่าปกติ 5.Tuberculin test การรกั ษา 1.ดว้ ยยา first line drug ไดแ้ ก่ INH Ethambutol Rifampin Streptomycin 2.ไดร้ ับการรกั ษามากกวา่ 6เดอื นประเมินแลว้ ว่าไมไ่ ดผ้ ลควรเปลยี่ นยาทีไ่ มเ่ คยใชม้ าก่อน หรอื ถ้ารักษาแล้วโรคเกดิ ขึ้นใหม่จะให้การรักษาแบบเดมิ แลว้ ทดสอบเชอ้ื ต้านยาชนิดใด แล้วเปลย่ี นยาตัวใหมแ่ ทน 3. Secmentectomy/Lobectomy การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) 1. Obstuctive atelectasis สาเหตุจาก Intraluminal จากความผิดปกติของผนัง หลอดเลือดเองและintramural เกดิ จากการกดเบยี ดของหลอดลมจากโรคท่ีอยูน่ อก หลอดลม

17 2. Compressive atelectasis จากการมีรอยโรคอยู่ในทรวงอก 3. Passive atelectasis เกิดจากรอยโรคภายใน Pleural cavity 4. Adhesive atelectasis เกดิ จากภาวะ Alveolar hypoventilation(การหายใจต้นื ) การประเมนิ สภาวะสุขภาพ 1.ประวัตอิ าการและอาการแสดง 2.ตรวจร่างกาย Cyanosis นอนราบไมไ่ ด้ มีไข้ ชีพจรเร็ว 3.ตรวจพเิ ศษ ตรวจดูABG ทดสอบสมรรถภาพของปอด การถา่ ยภาพรงั สปี อด การพยาบาลผู้ป่วยภาวะมขี องเหลวในช่องเย่ือหุ้มปอด 1.ของเหลวแบบใส (transudate) เกิดจากแรงดนั ภายในหลอดเลือดทมี่ ากขนึ้ มกั พบใน ผ้ปู ่วยท่ีมีภาวะหวั ใจล้มเหลว 2.ของเหลวแบบขนุ่ (Exudate) เกิดจากการอกั เสบ มะเรง็ หลอดเลือดหรือท่อ้น้าเหลือง อดุ ตนั อาการ หายใจลา้ บากเมือ่ นอนราบ มีไข้ ไอแห้ง สะอกึ อย่างต่อเนื่อง เจบ็ หน้าอก การรกั ษา การระบายของเหลวออกจากชอ่ งเย่ือหมุ้ Pleurodesis การผา่ ตัด การพยาบาลผปู้ ่วยภาวะลิม่ เลือดอุดตันในหลอดเลอื ดแดงปอด (Pulmonary embolism) อาการ หายใจลา้ บาก ไอมเี ลือดปน เหงื่อออกมาก หวั ใจเตน้ เร็วผิดปกติ ชีพจรเตน้ อ่อน Cyanosis ขาบวมโดยเฉพาะนอ่ ง สาเหตุ ล่มเลือดที่อุดตนั บริเวณหลอดเลือดขาหลดุ ไปอุดกั้นหลอดเลอื ดปอดและบางครั้ง อาจเกดิ จากการอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเย่ือ เนื้องอก ฟองอากาศในปอด

18 ปจั จัยเสีย่ ง อายุ พนั ธุกรรม อุบัติเหตุ การประกอบอาชีพ การเจ็บปว่ ย การสูบบหุ ร่ี อว้ น การตงั้ ครรภ์ การใช้ฮอรโ์ มน การวินจิ ฉัย การตรวจเลือดเพ่อื หาค่า D-dimer แนวทางการรกั ษา การใชย้ าตา้ นการแข็งตวั ของเลือด ไดแ้ ก่ Warfarin Heparin การ สอดทอ่ เข้าทางหลอดเลอื ดดา การผา่ ตัด การพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมีลม/เลอื ดในชอ่ งปอด (Pneumo/Hemotharax) Peumotharax หมายถงึ ภาวะท่ีมลี มในชอ่ งเยือ่ หมุ้ ปอด 1. Spontaneous peumothorax ภาวะทมี่ ลี มรั่วในช่องเยื่อหุม้ ปอดซ่งึ เกดขน้ึ เองใน ผู้ป่วยที่ไมม่ ีพยาธิสภาพมากอ่ น 2. Latrogenic pneumothirax ภาวะทีม่ ีลมรั่วในชอ่ งเยอื่ หุ้มปอดซ่ึงเกิดภายหลงั การทา หตั ถการทางการแพทย์ 3. Traumatic pneumothorax ภาวะลมในช่องเย่อื ห้มุ ปอดซึง่ เกดิ ในผู้ป่วยท่ไี ดร้ บั อุบตั ิเหตุ อาการและอาการแสดง การขยับตวั ของทรวงอกลดลงในข้างทมี่ ลี มร่ัว การได้ยนิ เสยี ง หายใจเบาลง เคาะอกไดย้ ินเสยี งโปร่งมากกวา่ ปกติ ภาวะ Tension pneumothorax เกิดจากลมท่มี อี ยู่ในชอ่ งปอดปริมาณมาก ความดัน สงู ไปดัน Mediastinum Superior vena cava และ Inferior vena cava พับ บดิ งอ ทาใหเ้ ลือดไหลกลับเข้าส่นู ้อยลงเกิดภาวะ Hypotension การวนิ ิจฉยั CXR CT-scan Ultrasound การรกั ษา การระบายลมออกจากชอ่ งเย่ือหุ้ม การเจาะดดู ลมในช่องเยอื่ หุ้ม

19 Hemothorax หมายถงึ ภาวะที่มีเลอื ดในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด โดยมากเกดิ รว่ มกบั กระดูก ซี่โครงหกั มีการฉกี ขาดของหลอดเลอื ดระหว่างซโ่ี ครงบาดแผลทะลุ Massive hemothorax คือการเสียเลอื ดมากกวา่ 1.5 ลติ รหรอื เสียเลอื ดตอ่ เน่อื ง มากกว่า 200 cc./hr. ใน 2-4 ชม. การวินจิ ฉยั CXR CT-scan Ultrasound การรกั ษา การระบายลมออกจากชอ่ งเยือ่ หมุ้ การเจาะดดู ลมในชอ่ งเยอื่ หมุ้ การผา่ ตัด การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ภี าวะอกรวน (Flail chest) เป็นภาวะทกี่ ระดูกซ่โี ครง 1ซี่หัก มากกวา่ 1ตาแหนง่ ผนงั ทรวงอกจะยบุ เม่ือหายใจเข้าและโป่งพองเมอ่ื หายใจออก อาการและอาการแสดง เจบ็ หนา้ อกรุนแรง หายใจลาบาก Paradoxical respiration การพยาบาลผปู้ ่วยทใ่ี ส่สายระบายทรวงอก (ICD) -การใช้ Suction device ปกตจิ ะใช้ wall suction 10-20 mmHg โดยเปดิ ความแรง ของ wall suction ให้มลี มปุดออกตลอดหรอื ลดความแรงให้เหน็ ลมปุดออกมาเปน็ คร้ัง คราวกไ็ ด้ -การเห็นลมออกจาก Air leak chamber ใหพ้ ิจารณาวา่ ลมรัว่ มาจากตาแหน่งใด 1. Drainage system มีลมเข้ามาตามขอ้ ตอ่ ตา่ งๆหรอื ไม่ 2.ดวู ่ารขู อง Chest tube อยู่ใน Thorax ทงั้ หมดหรือไม่ 3.ถา้ ยังมลี มรั่วอยใู่ ห้ดวู า่ ร่วั เฉพาะตอนหายใจออกหรือไอ -การอุดตันในระบบสามารถแก้ไขโดยการ clamp สว่ น proximalแลว้ บีบสายส่วน distal รดู ลงมาเมื่อปล่อยมือจะเกิด Negative pressure ดึงให้ clot หลดุ ออกมา แตถ่ า้ สว่ นอุดตนั อยูใ่ น Thorax ให้ clamp ส่วน distal แลว้ บีบรดู ไปทาง proximal แทน

20 การฟน้ื ฟสู ภาพปอด -จัดท่านอนและเปล่ยี นท่าบ่อยๆ -การกระตุ้นให้ลกุ นงั่ ลกุ เดนิ -การพลิกตะแคงตัว -การฝกึ เป่าลูกโป่ง -การกระตุ้นการไออย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ การพยาบาลผูป้ ว่ ยทีม่ ีภาวการณห์ ายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) ภาวะท่ีปอดไม่สามารถรกั ษาแรงดันของออกซเิ จนและคารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง ให้อย่ใู นระดบั ปกติ 1.ภาวะการหายใจลม้ เหลวเร้ือรัง (Chronic respiratory failure) 2.ภาวะการหายใจลม้ เหลวอย่างเฉียบพลนั (Acute respiratory failure) สาเหตุ หลกั เกดิ จาก ภาวการณ์หายใจถูกกดอย่างเฉยี บพลัน (ARDS) พยาธิสภาพ ประกอบด้วย 1. Failure of oxygenation ภาวะแรงดนั ออกซิเจนในเลอื ดแดงลดลงต่ากว่า 60 mmHg เน่ืองจากการหายใจขดั ข้อง การซมึ ผ่านของเนอ้ื ปอดลดลง การไหลเวยี นเลือด ลดั ไปโดยไมผ่ า่ นถุงลม 2. Perfusion failure คือ การระบายอากาศลดลงทาให้มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ เกดิ ภาวะร่างกายเปน็ กรด การซักประวัติ เชน่ การติดเชือ้ การตรวจรา่ งกาย COMPOSURE

21 C= Conciousness ประเมินระดับความรู้สกึ ตวั O= Oxygenation ประเมินการหายใจวา่ ไดร้ ับออกซิเจนเพียงพอรวมทั้งมกี ารคัง่ คาร์บอนไดออกไซดด์ ว้ ยหรือไม่ M= Motor function ประเมินการเคล่ือนไหวภายในอานาจจิตใจและความแขง็ แรงของ กลา้ มเนอ้ื แขน ขา P= Pupils ตรวจดปู ฏกิ ิริยาตอ่ แสง O= Ocular movement ประเมนิ การกลอกตา S= Signs ตรวจวดั สญั ญาณชีพเพอื่ ประเมนิ การเปล่ียนแปลงทางระบบหวั ใจและหลอด เลือด U= Urinary output เพ่อื ประเมนิ การควบคมุ สมดลุ ของน้าและเกลอื แร่ R= Reflexs โดยเฉพาะ Babinski reflex และรเี ฟล็กการกลืน E= Emergency มีปญั หาทตี่ อ้ งชว่ ยเหลอื เร่งดว่ นหรือไม่ การพยาบาลผู้ปว่ ยภาวการณห์ ายใจถกู กดอย่างเฉยี บพลัน (Acute Respiratory Distress Syndrome) การรกั ษาและป้องกนั ภาวการณห์ ายใจล้มเหลวเฉยี บพลัน 1.การระบายอากาศ (Ventilation) โดยการชว่ ยเหลอื ระบายอากาศใหเ้ พียงพอตอ่ การ แลกเปล่ียนก๊าซ 2.การกาซาบ (Perfusion) โดยการสง่ เสรมิ ให้มีการกาซาบออกซิเจนในหลอดเลือดอยา่ ง เพยี งพอ

22 การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะปอดบวมน้า (Pulmonary edema) พยาธิสรีรวทิ ยา 1.แรงดนั นา้ ในหลอดเลือด เปน็ แรงดันนา้ ออกจากหลอดเลือดฝอยเข้าสชู่ ่องระหวา่ งเซลล์ 2.แรงดงึ น้าในหลอดเลอื ด เป็นรงท่ีเกิดจากโมเลกุลของโปรตีนทจ่ี ะดงึ น้าให้อยู่ภายใน หลอดเลือดฝอย สาเหตุ 1.จากหวั ใจ Left ventricle ลม้ เหลว โรคของลิ้นไมตรลั ปริมาณสารนา้ มากกวา่ ปกติ 2.ไมใ่ ชจ่ ากหวั ใจ ไดแ้ ก่ มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอดทาใหส้ ารนา้ ซมึ ผา่ นออกมา แรงดงึ ของพลาสมาลดลง ระบบถา่ ยเทนา้ เหลอื งถกู อดุ ตนั อาการและอาการแสดง ไอมเี สมหะเป็นฟองสชี มพู (Pink frothy sputum) ผวิ หนังเยน็ ช้นื เหงอื่ ออกมาก หัวใจเตน้ เรว็ ความดนั โลหติ สงู ภาพรงั สที รวงอก พบหลอดเลอื ดดาในปอดชัดเจนในบริเวณปอดสว่ นบนเป็นรูปคลา้ ยเขา กวาง (Antler’s sign) หัวใจโต การอา่ น Arterial blood gas (ABG) การวิเคราะห์แก๊สในเลือดแดง ค่าปกติ pH 7.35-7.45 ถ้าน้อยกว่า 7.35 แสดงวา่ มภี าวะเป็นกรดในรา่ งกาย -PaCO2 > 45 mmHg แสดงวา่ มีภาวะกรดจากการหายใจ (Respiratory acidosis) -PaHCO3 < 22 mEq แสดงวา่ มภี าวะเป็นกรดจากเมตาบอลกิ (Metabolic acidosis) ค่า pH > 7.45 แสดงวา่ มภี าวะเปน็ ด่างในร่างกาย -PaCO2 < 35 mmHg แสดงวา่ มภี าวะเปน็ ดา่ งจากการหายใจ

23 -PaHCO3 > 26 mEq แสดงวา่ มีภาวะเปน็ ดา่ งจากเมตาบอลกิ PO2 บอกถึงภาวะออกซิเจนในรา่ งกาย -ปกติ 80-100 mmHg -Mild hypoxia <80 mmHg -Moderate hypoxia < 60 mmHg -Severe hypoxia < 40 mmHg การพยาบาลที่ใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ วงจรการทางานของเคร่อื งช่วยหายใจ แบ่งเปน็ 4 ระยะ (phase) 1.Trigger คือ กลไกกระต้นุ แหลง่ จา่ ยก๊าซทาใหเ้ กิดการหายใจเขา้ เกิดได้จาก ความดนั ปริมาตร การไหล และเวลา 2.Limit คือ กลไกทีด่ ารงไว้ โดยเครือ่ งมกี ารจากัดคา่ ความดนั ปริมาตร การไหล ไมใ่ ห้ เกิดอันตรายตอ่ ปอดของผปู้ ่วย 3.Cycle คอื กลไกทีเ่ ปล่ียนจากระยะหายใจเข้าเปน็ หายใจออก อาจกาหนดด้วยความ ดนั (pressure cycle) หรือปริมาตร (volume cycle) 4.baseline คอื กลไกที่ใชใ้ นการหยดุ จา่ ยกา๊ ซ ไม่วา่ จะกาหนดด้วยความดัน ปรมิ าตร หรือเวลา เมือ่ สิน้ สดุ การหายใจเขา้ การหายใจออกจะเรมิ่ ตน้ จนสน้ิ สุดการหายใจออก baseline จงึ มคี ่าเปน็ 0 (ศูนย์) ขอ้ บง่ ชใี้ นการใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ

24 1.ผูป้ ว่ ยมปี ญั หาระบบหายใจ -ผู้ปว่ ยมีภาวะหายใจช้า (bradypnea ) ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) -มีโรค asthma หรอื COPD ท่ีมีอาการรุนแรง -มภี าวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) -มีการอดุ กั้นของทางเดินหายใจส่วนบน จากการบาดเจ็บ / เนอ้ื งอก/ มะเรง็ 2. ผปู้ ว่ ยมปี ัญหาระบบไหลเวียน -มีภาวะชอ็ ครุนแรง เช่น BP 70/50 – 80/60 mmHg หรอื สัญญาณชีพไมค่ งท่ี -มภี าวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) 3. ผปู้ ว่ ยบาดเจ็บศีรษะ มเี ลอื ดออกในสมอง GCS น้อยกวา่ หรือเท่ากบั 8คะแนน 4. ผู้ป่วยหลังผ่าตัดใหญ่และได้รับยาระงับความรูส้ กึ นาน เช่น ผ่าตัดปอด/หัวใจ/ทรวงอก 5. ผปู้ ่วยทมี่ ภี าวะกรด ด่างของร่างกายผดิ ปกติ มคี ่า arterial blood gas ผิดปกติ คาศพั ทห์ รอื ความหมายแตล่ ะพารามเิ ตอร์ 1. F หรอื rate หมายถงึ คา่ อตั ราการหายใจควรต้ังอัตราการหายใจประมาณ 12-20 ครง้ั / นาที 2. Vt : tidal volume เป็นค่าปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา้ หรอื ออกจากปอดผู้ป่วยหรอื ค่า ปรมิ าตรการหายใจเขา้ หรอื ออกใน 1 คร้ังของการหายใจปกติ มหี นว่ ยเป็นมลิ ลลิ ติ ร ค่า ปกติประมาณ 7-10 มลิ ลิลิตร/ กโิ ลกรัม 3. Sensitivity หรือ trigger effort เปน็ ค่าความไวของเครื่องทตี่ ั้งไว้ เพอื่ ใหผ้ ู้ป่วยออก แรงนอ้ ยทสี่ ุด ในการกระตนุ้ เครอื่ งชว่ ยหายใจ ตั้งคา่ ประมาณ 2 lit/min

25 4. FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นค่าเปอรเ์ ซ็นต์ออกซิเจนที่เปิดใหผ้ ู้ปว่ ย ตั้ง คา่ ประมาณ 0.4-0.5หรอื 40-50 %แต่ถ้าผู้ปว่ ยมพี ยาธิสภาพรนุ แรง มีภาวะขาด ออกซิเจนรนุ แรง (Severe hypoxia) หลงั จากหัวใจหยดุ เตน้ (Post cardiac arrest) จะ ตง้ั คา่ ออกซิเจน1หรือ100% เม่อื อาการดีข้ึนจึงคอ่ ยๆปรับลดลงมา 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เปน็ คา่ ทท่ี าใหค้ วามดันในชว่ งหายใจ ออกสดุ ทา้ ยมีแรงดันบวกคา้ งไว้ในถุงลมปอดตลอดเวลา ช่วยลดแรงในการหายใจ ป้องกนั ปอดแฟบ และเพิม่ พนื้ ทแี่ ลกเปล่ียนกา๊ ซปกตจิ ะต้ัง 3-5 เซนติเมตรน้า ถ้าผปู้ ว่ ย ปอดมพี ยาธิสภาพรุนแรงแพทยอ์ าจปรบั ต้ังค่า PEEP มากกว่า 5 เซนตเิ มตรน้า 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถึงอตั ราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผู้ปว่ ย สูงสุด ในการหายใจเข้าแต่ละคร้ัง มีหน่วยเปน็ ลิตร/ นาที 7. I:E (inspiration : expiration) อัตราส่วนระหวา่ งเวลาท่ีใชใ้ นการหายใจเขา้ ต่อเวลาท่ี ใชใ้ นการหายใจออก ในผใู้ หญต่ ้งั 1:2, 1:3 8. Minute volume (MV) ในภาพหนา้ จอเคร่อื งventilator ใช้ตวั ยอ่ VE เปน็ ปรมิ าตร อากาศทีห่ ายใจเข้า/ออก ท้ังหมดใน 1 นาทมี ีคา่ เท่ากับ tidal volume x อตั ราการ หายใจ หลกั การตัง้ เคร่ืองชว่ ยหายใจ 1.ชนิดชว่ ยหายใจ (Full support mode) 1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คือเคร่อื งช่วยหายใจจะควบคมุ การ หายใจ สาหรับผปู้ ว่ ยที่มภี าวะวกิ ฤต เชน่ มีภาวะชอ็ ครุนแรง และสญั ญาณชีพไมค่ งท่ี ( vital signs unstable) ไมร่ สู้ ึกตัว สมอง บาดเจ็บรุนแรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมีพยาธิ สภาพรนุ แรง หรือหลังผ่าตัดใหญ่และผู้ปว่ ยยังหายใจไม่เพียงพอ นิยมใช้บอ่ ย 2 วธิ ี คอื

26 1) การควบคุมด้วยปริมาตร (Volume Control: V- CMV Mode) 2) การควบคุมด้วยความดนั (Pressure Control: P-CMV Mode) 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เปน็ วธิ ที ่ีใหผ้ ปู้ ่วยหายใจกระต้นุ เคร่อื ง (patient trigger) อัตราการหายใจจะกาหนดโดยผ้ปู ่วยถ้าผปู้ ว่ ยไม่หายใจ เครอ่ื งจะชว่ ย หายใจตามอัตราการหายใจทีต่ ้ังคา่ ไว้ ใชใ้ นกรณี เชน่ ผ้ปู ว่ ยรู้สึกตัว สัญญาณชีพคงที่ และเริ่มหายใจเองได้บ้าง 2.ชนิดหย่าเครอ่ื งช่วยหายใจ (weaning mode) ใชส้ าหรับผูป้ ่วยท่ีหายใจเองได้แล้ว เช่น ผปู้ ่วยร้สู กึ ตัวดีสัญญาณชพี คงท่ี มพี ยาธิสภาพของโรคดขี นึ้ แบง่ เปน็ 2.1 mode SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เครือ่ งชว่ ยหายใจตามปรมิ าตร (V-SIMV) หรอื ความดนั (P-SIMV) ที่ตงั้ ค่าไว้ และตาม เวลาทกี่ าหนด 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คอื เครอื่ งช่วยเพม่ิ แรงดนั บวก เพ่อื ช่วยเพ่มิ ปริมาตรอากาศขณะผู้ปว่ ยหายใจเอง ซงึ่ จะช่วยลดการทางานของกล้ามเนอื้ หายใจ การต้งั ค่า (setting) จงึ ไม่กาหนด rate 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure /Spontaneous คือ ผู้ปว่ ยกาหนดการหายใจเอง โดยเครื่องไม่ต้ังค่า (setting) rate (อตั ราการหายใจ) และ เคร่อื งช่วยเพิ่มแรงดันบวกต่อเนือ่ งตลอดเวลาเพื่อใหม้ ีแรงดันบวกคา้ งในปอด การพยาบาลผู้ปว่ ยขณะคาทอ่ ชว่ ยหายใจและใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ 1.การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ 1. 1 ตรวจวัดสญั ญาณชีพ ติดตามคลืน่ ไฟฟา้ หัวใจ และค่าความอมิ่ ตวั ของออกซิเจน (oxygen saturation) ทกุ 1-2 ชัว่ โมงหรอื ขึ้นกบั สภาพผู้ป่วย

27 1.2 จัดท่านอนศีรษะสูง 45- 60 องศาเพือ่ ใหป้ อดขยายตัวดี 1.3 ดูขนาดท่อช่วยหายใจเบอร์อะไรและขีดตาแหนง่ ความลกึ ท่ีเทา่ ไหรแ่ ละลงบนั ทกึ 1.4 ฟงั เสยี งปอด (Breath sound) ประเมนิ ลกั ษณะการหายใจ และดวู า่ มีภาวะขาด ออกซเิ จน 1.5 ติดตามผลเอกซเรย์ปอดเพอ่ื ดูความผดิ ปกตขิ องปอดและดตู าแหนง่ ความลึกของท่อ ช่วยหายใจทเี่ หมาะสม ปกติปลายทอ่ อยูเ่ หนือ carina 3-4 cms. (ระดับ Thoracic 2) 1.6 ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของท่อช่วยหายใจ หรอื วดั cuff pressure ทกุ เวร หรือ 8 ชม. ค่าปกติ 25-30 cm H20 หรือ 20-25 mmHgเพ่ือป้องกัน การบวมตีบแคบของกลอ่ งเสียง (laryngeal edema) ขัน้ ตอนการวัด Cuff pressure 1.แจง้ ให้ผปู้ ว่ ยทราบว่าจะวดั ความดนั ลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจ 2.ใช้อปุ กรณว์ ดั ความดนั มาตอ่ เข้ากับสายทีใ่ ส่ลมเขา้ กระเปาะ (balloon) ทอ่ ชว่ ยหายใจ 3.ดคู า่ ความดนั ทห่ี นา้ ปัดเครอ่ื งวดั ใหอ้ ย่ใู นชว่ ง 25-30 cm H20 4.ถ้าน้อยกว่าปกติให้บบี ลูกบบี ใส่ลมเขา้ ไปในบอลลนู ถ้าคา่ มากกว่า 30 cm H20 ให้บบี ลมออกและวดั ใหม่จนได้คา่ ปกติแลว้ จงึ ถอดอปุ กรณอ์ อก 1.7 เคาะปอดและดดู เสมหะด้วยหลกั ปลอดเชือ้ เม่ือมีข้อบง่ ชเ้ี พื่อใหท้ างเดนิ หายใจโล่ง ประเมินการหายใจและฟงั เสียงปอดหลงั การดูดเสมหะแต่ละคร้งั 1.8 ทาความสะอาดช่องปาก ดว้ ยน้ายา 0.12 % Chlorhexidine ทุก 8 ชมหรืออย่าง นอ้ ยวนั ละ 2 ครงั้ เพอื่ ลดจานวนเชอื้ โรคในปากและลาคอ ป้องกันการเกิดปอดอกั เสบ 2.การพยาบาลขณะใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ

28 2.1ดแู ลสายทอ่ วงจรเคร่อื งช่วยหายใจไม่หกั พบั หรอื หลุด และหมั่นเตมิ น้าในหม้อน้า เครอ่ื งชว่ ยหายใจให้มีความช้ืนเสมอ 2.2 ดแู ลให้อาหารทางสายยาง (nasogastric tube) อย่างเพียงพอ 2.3 ตดิ ตามค่าอลั บูมิน ค่าปกติ 3.5-5 gm/dL 2.4 ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยได้รบั สารน้าและอเิ ลคโตรไลต์ทางหลอดเลอื ดดาและตดิ ตามคา่ CVP ปกติ 6-12 cmH2O 2.5 ตดิ ตาม urine out put คา่ ปกติ 0.5-1 cc./kg/hr.และบนั ทึก Intake/output 2.6 ตดิ ตามผล arterial blood gas ในหลอดเลือดแดงเพือ่ ดูค่าความผิดปกตขิ องกรด ด่างในรา่ งกาย 2.7 การดแู ลด้านจติ ใจ ภาวะแทรกซ้อนจากการคาทอ่ ช่วยหายใจและการใชเ้ ครือ่ งชว่ ยหายใจ 1.ผลต่อระบบหวั ใจและการไหลเวียนเลอื ด -อาจทาให้ความดันเลอื ดต่าเน่ืองจากให้positive pressure สงู เชน่ ตัง้ ค่า TV หรือ PEEP สูง จงึ ทาให้เลอื ดไหลกลับสูห่ ัวใจนอ้ ยลง 2. ผลตอ่ ระบบหายใจ -อาจเกดิ การบาดเจบ็ กล่องเสยี ง หลอดลมบวม (laryngeal edema) เยือ่ บหุ ลอดลมคอ ขาดเลือดไปเลี้ยงเกิดแผลและทาใหห้ ลอดลมตีบแคบ จากค่า cuff pressure ที่สูงกว่า ปกติ -ภาวะถงุ ลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการตัง้ tidal volume มาก เกนิ ไป หรือตั้งค่า PEEP สงู กวา่ 10 cmH2O

29 -ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกดิ ขึ้นได้จากการต้ังปรมิ าตรการหายใจต่าหรือจากการ ดูดเสมหะในท่อชว่ ยหายใจนาน จงึ ตอ้ งให้ออกซเิ จนดว้ ยการบีบปอดชว่ ยหายใจหลงั จาก การดดู เสมหะ ( positive pressure with ambu bag 3-5 ครง้ั ) -ภาวะพิษจากออกซิเจน (oxygen toxicity) เกิดจากผู้ป่วยไดร้ บั ความเข้มขน้ ของ ออกซเิ จน FiO2 มากกว่า 0.5 (50%) หรือ 100 % ตดิ ต่อนาน 24- 48 ชม. -ภาวะเลือดไม่สมดุลของกรด (respiratory acidosis) หรอื ดา่ ง (respiratory alkalosis) -ภาวะปอดอกั เสบจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ (ventilator associated pneumonia : VAP) มกั พบในผูป้ ว่ ย ทีใ่ ส่ท่อชว่ ยหายใจ และใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ ชว่ ง 4 วัน หรือนานกวา่ ซงึ่ อาจเกดิ จากเชอ้ื แบคทเี รียในช่องปากหรอื ทางเดนิ หายใจสว่ นบนเข้าไปในหลอดลม แนวปฏิบตั ิในการป้องกันการเกดิ ภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครอ่ื งช่วยหายใจ (VAP: Ventilation associated pneumonia) 1) จดั ทา่ ผู้ปว่ ยใหศ้ ีรษะสงู 30-45 องศา 2) ทาความสะอาดชอ่ งปาก (mouth care) อย่างน้อยวนั ละ 2 คร้ังด้วยการแปรงฟนั หรอื ใช้ antiseptic agent ใชน้ ้ายา 0.12 % Chlorhexidine และรักษาความชมุ่ ชื้นใน ช่องปาก 3) ล้างมือก่อนและหลังสัมผสั ผปู้ ่วยทกุ ครัง้ และสวมถงุ มือก่อนสมั ผสั เสมหะจากทางเดนิ หายใจ 4) ดูแลใหย้ าป้องกันการเกิดแผลในทางเดินอาหาร และดแู ลไมใ่ ห้ทอ้ งอืดแน่นตงึ 5) กระต้นุ ให้ผูป้ ่วยขยบั ตัว พลกิ ตะแคงตวั ทุก 2 ชม. และกระตุน้ การไอ เพอื่ ลดการคัง่ ของเสมหะ

30 6) ดูดเสมหะในช่องปากบอ่ ยๆ และดดู เสมหะในทอ่ ทางเดนิ หายใจด้วยหลัก aseptic technique 7) ลดระยะเวลาการใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ มกี ารประเมินการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจทกุ วัน เพอ่ื เลิกใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจให้เรว็ ท่ีสุด 3. ผลกระทบตอ่ ระบบทางเดินอาหาร ผปู้ ่วยทใ่ี ชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ อาจมีแผล หรอื เลือดออกในทางเดินอาหารจากภาวะเครยี ดหรือขาดออกซเิ จน 4. ผลตอ่ ระบบประสาท เน่อื งจากเครื่องช่วยหายใจใหแ้ รงดันบวกทาให้เลือดดาไหลกลับ จากสมองน้อยลง อาจทาใหผ้ ู้ปว่ ยมีความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู (increase intracranial pressure) จงึ ควรจดั ทา่ ศีรษะสูง 30-45 องศา ระวังไมใ่ ห้คอพบั และปอ้ งกนั การไอและตา้ นเครื่อง 5. ผลกระทบด้านจิตใจ ผ้ปู ว่ ยอาจมคี วามเครียด กลัว วิตกกงั วล ผู้ปว่ ยที่อยใู่ นหอผปู้ ว่ ย วิกฤตเกนิ 3 วัน อาจมอี าการ ICU syndrome (ซมึ สับสน กระสบั กระสา่ ย) พยาบาลจงึ ควรทกั ทาย บอกวัน เวลา ให้ผปู้ ่วยรบั รู้ทุกวนั ดูแลช่วยเหลือกิจวัตรต่างๆและให้กาลังใจ การพยาบาลผปู้ ่วยที่หยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ 1.การพยาบาลระยะก่อนหยา่ เครื่องช่วยหายใจ 1.ประเมนิ สภาพทวั่ ไป ผปู้ ่วยควรจะรสู้ กึ ตัว พยาธสิ ภาพผู้ป่วยดขี ้นึ 2.ผู้ป่วยมสี ัญญาณชพี คงท่ีและไม่ใชย้ ากระตุน้ ความดนั โลหิต 3. PEEP ไมเ่ กนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4.ผูป้ ว่ ยหายใจได้เอง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume 5-6 lit/ min

31 5.คา่ RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คือ ความสามารถในการหายใจเองของผู้ป่วยคานวณได้จากอัตราการหายใจ หน่วยคร้งั /นาที หารดว้ ยspontaneous tidal volume หนว่ ยเปน็ ลติ ร (RR/TV) 6.คา่ อิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7.ผูป้ ่วยมี metabolic status ปกติ 8.ค่าAlbumin > 2.5 gm/dL 9.ไมม่ ีภาวะซีด Hematocrit >30% 10.ไมใ่ ช้ยานอนหลบั (sedative) หรอื ยาคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxant) 11.ประเมิน Cuff leak test ผ่านหรอื มเี สยี งลมรว่ั ท่คี อ (cuff leak test positive) แสดงวา่ กล่องเสยี ง (larynx) ไมบ่ วม 12. ผปู้ ว่ ยควรนอนหลับตดิ ต่อกันอย่างนอ้ ย 2-4 ชว่ั โมงหรอื 6-8 ชว่ั โมง /วัน 13. ประเมนิ ความพร้อมดา้ นจติ ใจ เช่น ผปู้ ว่ ยกงั วลหรือกลวั หายใจเองไมไ่ ด้ ควรอธิบาย ให้เข้าใจ เพอ่ื ให้เกิดความมัน่ ใจ 2.การพยาบาลระยะหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Wean) 1.พูดคุยใหก้ าลงั ใจ ใหค้ วามมัน่ ใจ 2. จัดทา่ นอนศรี ษะสงู 30- 60 องศา 3. ดูดเสมหะใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ หรืออาจพน่ ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา 4. สงั เกตอาการเหงอื่ แตก ซึม กระสบั กระสา่ ย

32 5. วัดสัญญาณชีพ ทกุ 15 นาที – 1 ชม. monitor หรือวดั ความดนั โลหิตอยใู่ นช่วง 90/60 - 180/110 mmHg HR 50-120 ครงั้ /นาทีไมม่ ภี าวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ (no arrhythmia) RR < 35 ครง้ั /นาที หายใจไมเ่ หนือ่ ย O2 sat (SPO2) ≥ 90% ขอ้ บง่ ชที้ ี่ตอ้ งยุตกิ ารหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1.ระดบั ความรู้สึกตัวลดลงหรอื เปลยี่ นแปลง เช่น เหงอื่ ออก ซมึ สบั สน กระสบั กระส่าย 2. อัตราการหายใจ RR >35 ครัง้ / นาที และใช้กลา้ มเนื้อช่วยในการหายใจ หายใจ เหนื่อย หายใจลาบาก 3. ความดันโลหติ ค่า diastolic เพิม่ หรอื ลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพม่ิ หรอื ลดจากเดิม > 20 ครง้ั / นาที หรือ >120 คร้ัง/ นาทีหรือหัวใจเต้นผิด จังหวะ 5. มีการเปลย่ี นแปลง tidal volume < 200 ml. 6. O2 saturation < 90 %, ค่า arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 3.การพยาบาลระยะกอ่ นถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ 1.ประเมินวา่ ผูป้ ว่ ยความรู้สกึ ตวั ดี มี reflex การกลืน การไอดี 2.ประเมินปรมิ าณเสมหะผูป้ ว่ ย เสมหะไมเ่ หนยี วขน้ และการดูดเสมหะแต่ละครง้ั ห่างกนั > 2 ชั่วโมง 3.วัด cuff leak test มเี สียงลมรั่ว (cuff leak test positive) 4. ให้ผปู้ ่วยงดน้าและอาหาร 4 ชม.เพอ่ื ป้องกันการสาลักเข้าหลอดลมและปอด ถ้าตอ้ ง ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจใหม่ 5.เตรยี มอปุ กรณใ์ ห้ออกซิเจน

33 6. Check อุปกรณ์ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจให้มีพรอ้ มใช้ แนวปฏิบตั ิ ดังนี้ 1.บอกใหผ้ ู้ป่วยทราบ 2. Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100% อยา่ งน้อย 3-5 ครงั้ แลว้ บอกให้ผปู้ ว่ ยสดู หายใจเขา้ ลึกพร้อมบบี ambu bag ค้างไว้และใช้ syringe 10CC. ดดู ลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกจนหมด แล้วจงึ ถอดท่อช่วยหายใจออก 3.หลงั ถอดท่อช่วยหายใจ ให้ออกซเิ จน mask with bag / mask with nebulizer และ บอกใหผ้ ู้ปว่ ยสดู หายใจเขา้ ออกลกึ ๆ 4.จดั ท่าผ้ปู ว่ ยนอนศีรษะสงู 45-60 องศา 5. Check vital signs , O2 saturationสังเกตลกั ษณะการหายใจและบนั ทึกทุก15- 30 นาที ในช่วงแรก ถา้ ผ้ปู ่วยหายใจเหนอ่ื ย มเี สียงหายใจดัง (stridor) ต้องรายงานแพทย์ การพยาบาลผ้ปู ่วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตทิ างเดนิ หายใจสว่ นบน สาเหตุของทางเดนิ หายใจส่วนบนอดุ กนั้ (Upper airway obstruction) 1.บาดเจ็บจากสาเหตตุ ่างๆ ได้รบั อุบัติเหตุรถมอเตอรไ์ ซค์ รถยนต์ ไฟไหม้ 2.มกี ารอักเสบติดเชอื้ บรเิ วณทางเดนิ หายใจสว่ นบน เช่น กลอ่ งเสยี งอักเสบ อวัยวะใน ช่องปากอักเสบ (Ludwig Angina) 3.มีกอ้ นเนอ้ื งอก มะเรง็ เช่น มะเรง็ ทค่ี อหอย มะเรง็ กล่องเสียง 4.สาลักสิ่งแปลกปลอม 5.ชอ็ คจากปฏิกิรยิ าการแพ้ (anaphylactic shock)

34 6.โรคหอบหดื (asthma) โรคหลอดลมอดุ กนั้ เรื้อรงั (Chronic obstructive pulmonary disease :COPD) 7.มภี าวะกล่องเสยี งบวม (laryngeal edema) เนือ่ งจากการคาทอ่ ชว่ ยหายใจนาน (prolong intubation) และเมอื่ ถอดท่อช่วยหายใจ เกิดหลอดลมตบี แคบ อาการและอาการแสดงของภาวะทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ กัน้ (Signs and symptom) 1.หายใจมีเสียงดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2.ฟังด้วยหฟู ังมเี สียงลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3.เสยี งเปล่ยี น (voice change) 4.หายใจลาบาก (dyspnea) 5.กลนื ลาบาก (dysphagia) 6.นอนราบไมไ่ ด้ (nocturnal) 7.ริมฝปี ากเขยี วคลา้ (hypoxia) ออกซเิ จนตา่ (oxygen saturation< 90%) ประเภทของการอดุ ก้นั ทางเดนหายใจส่วนบน 1.การอุดกัน้ แบบไมส่ มบรู ณ์ (incomplete obstruction) 2.การอดุ กน้ั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) อาการและอาการแสดง เอามือกมุ คอ ไมพ่ ดู ไมไ่ อ ได้ยนิ เสยี งลมหายใจเขา้ เพยี งเล็กนอ้ ย หรอื ไม่ไดย้ ินเสียงลม หายใจ รมิ ฝีปากเขียว หน้าเขยี ว และอาจลม้ ลง

35 การรักษาพยาบาล 1.ซักประวัต/ิ ตรวจร่างกาย ฟัง breath sound 2. Check vital signsและวัด O2 sat 3. ให้ออกซเิ จนเปอรเ์ ซน็ ต์สงู ชนิดท่ไี ม่มอี ากาศภายนอกเขา้ มาผสม (high flow) 4. ดแู ผนการรักษาของแพทย์ เชน่ ใส่เครื่องมอื หรอื ส่งผา่ ตัดส่องกลอ้ งเพอื่ เอาส่ิง แปลกปลอมออก (remove F.B) การชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยสาลกั สงิ่ แปลกปลอมและมีการอุดกน้ั ทางเดนิ หายใจส่วนบน ชนิดอดุ กั้นสมบรู ณ์ (complete obstruction) 1. Abdominal thrust กรณไี มม่ คี นช่วยเหลือใหโ้ นม้ ตวั พาดพนกั เก้าอแ้ี ล้วดนั ทอ้ ง ตวั เองเข้าหาพนกั เก้าอ้ี 2. Back blow ในผู้ปว่ ยเดก็ โดยใชส้ นั มอื กดระหว่างสะบกั ทงั้ 2 ขา้ ง 3. Chest thrust 4. Five and five การเปิดทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ โดยใส่ Nasopharyngeal airway ข้นั ตอนการใส่ Nasopharyngeal airway 1.แจง้ ผปู้ ่วยทราบ 2. จัดทา่ ศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3. หลอ่ ล่นื อปุ กรณ์ด้วย K- y gel กอ่ นเสมอเพ่อื ป้องกันการบาดเจ็บของผนงั จมูก 4.สอด Nasopharyngeal airway เข้าในรูจมูกขา้ งใดขา้ งหนึ่งอยา่ งนุ่มนวลและระวัง bleeding

36 ขน้ั ตอนการชว่ ยหายใจด้วยหน้ากาก (Mask ventilation) 1.จดั ทา่ ผปู้ ว่ ยโดยวางใบหน้าผู้ปว่ ยแนวตรง 2.จดั ทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่งโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.มอื ท่ไี มถ่ นัดทา C and E technique โดยเอาน้วิ กลาง นาง ก้อย จบั ทีข่ ากรรไกร นิว้ ชี้ กบั น้ิวหัวแมม่ ือวางบนหน้ากาก และครอบหน้ากากใหแ้ นน่ ไม่ให้มีลมร่วั และใช้มอื ขวา หรือมือที่ถนดั บบี ambu bag ชว่ ยหายใจประมาณ 16-24 คร้ัง/นาที 4.ตรวจดูหนา้ อกวา่ มกี ารขยาย และขยับขึ้นลง แสดงว่ามีลมเขา้ ทรวงอก 5.ดสู ผี วิ ปลายมอื ปลายเท้า วัด check vital signs และ ค่า O2 saturation 6. หลังบบี ambu bag ชว่ ยหายใจ ถ้าผู้ปว่ ยทอ้ งโป่งมากแสดงว่าบีบลมเขา้ ท้อง ใหใ้ ส่ สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดูดลมออก ข้นั ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1.ชว่ ยหายใจทาง mask เพ่อื ให้ออกซเิ จนสารองผู้ป่วยก่อนใส่ LMA 2.ใช้มือขวาจับ LMA เหมือนจับปากกา และเอาดา้ นหลงั ของหน้ากากใสป่ ากผปู้ ว่ ยใหช้ น กับเพดาน (againt hard palate) 3.เมอ่ื ใส่เสรจ็ แลว้ ใช้ syringe 10 ml. ใสล่ มเข้ากระเปาะ (blow balloon) การชว่ ยแพทยใ์ ส่ท่อชว่ ยหายใจ ( Endotracheal tube:ET tube) 1.แจ้งให้ผู้ปว่ ยทราบ 2.เตรยี มอปุ กรณ์ใหพ้ รอ้ ม เลอื ก E.T ที่เหมาะกับผ้ปู ่วยผู้ใหญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใส่ลมเข้ากระเปาะบอลลูนเพ่ือทดสอบวา่ ไมร่ วั่ และดดู ลมออก (test blow cuff) และหล่อล่นื stylet และทอ่ ช่วยหายใจ แลว้ ใส่ stylet เข้าไปใน ET. โดยดึง

37 stylet ถูขึ้นลง 2-3 คร้งั และดดั ทอ่ ชว่ ยหายใจเป็นรปู ตัว J สว่ นปลายไม่โผล่พน้ ปลาย E.T 3.ชว่ ยหายใจ (Positive pressure) ด้วย mask ventilation เพอ่ื ใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับ ออกซิเจนเพียงพอ จน O2 sat> 95% 4. Suction clear airway 5. เมือ่ แพทย์ เปิดปาก ใส่ laryngoscope พยาบาล สง่ E.T ใหแ้ พทยใ์ นมือดา้ นขวาและ เมื่อแพทย์ใส่ ET. เข้า trachea แพทยจ์ ะบอกให้ดึง stylet ออก 6.ใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใส่ลมเขา้ ทีก่ ระเปาะทอ่ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใช้นิ้ม มอื คลาดูบริเวณ cricoid ถ้ามลี มร่ัวให้ใส่ลมเพมิ่ ทกี่ ระเปาะครั้งละ 1 ml. จนไม่มลี มรั่วที่ คอ 7.เอาสายออกซิเจน ต่อเข้ากบั ambu bag บบี ปอดช่วยหายใจ ดูการขยายตัวของ หน้าอก ให้ 2 ขา้ งเทา่ กันและฟังเสยี งปอดให้เทา่ กันทัง้ 2 ขา้ ง 8. ดูตาแหน่งท่อช่วยหายใจทีม่ ุมปากลกึ กี่ซม. และตดิ พลาสเตอรทท่ี อ่ E.T ถา้ ผปู้ ว่ ยด้ิน ใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพื่อปอ้ งกนั การกัดท่อชว่ ยหายใจ การพยาบาลระบบหัวใจและหลอดเลอื ด 1.การซกั ประวัติ 1.อาการสาคัญ 2.ประวตั ิการเจบ็ ปว่ ยปัจจบุ ัน 3.ประวัตกิ ารเจบ็ ปว่ ยในอดีต 4.ประวัตกิ ารเจบ็ ปว่ ยในครอบครวั 5.แผนการดาเนินชวี ติ

38 6.ประวตั ิการใชย้ าตา่ งๆ ชนดิ ปรมิ าณ และระยะเวลา 7. ประวัตกิ ารแพ้ยาและแพ้สารอาหาร 2. การตรวจร่างกาย การดูท่วั ๆ ไป (general inspection) 1. Cardiac cachexia (อาการผอมแห้ง มักพบในผปู้ ว่ ย chronic heart failure) 2.ดลู ักษณะทรวงอก 3. PMI or Apex beat 4. cyanosis 5.สังเกตผิวหนงั 6.สังเกตลักษณะน้ิว 7.เสน้ เลือดดาท่ีคอ (neck vein) ว่าโป่งหรอื ไม่ 8. edema (บวม) การคลา (Palpation) คลาชีพจร การเคาะ Percussion)การเคาะบริเวณหวั ใจจะเคาะไดเ้ สียงทบึ ถา้ เคาะทึบได้เลย mid clavicular line แสดงวา่ มีหัวใจโต การฟัง (Auscultation)เป็นการฟงั เลือดที่ไหลผา่ นภายในห้องหวั ใจ 3.การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษ 1.Laboratory test CKMBTroponin T หรือ TNT 2.Chest X ray

39 3.Echocardiogram ตรวจหัวใจด้วยคลนื่ เสียงสะทอ้ น 4.Doppler ultrasonography 5.EKG, Electrophysiologic studies 6.Cardiac catheterization และ Coronary angiography 7.Exercise test 8.Radionuclide การพยาบาลผ้ปู ว่ ยหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 1.P Wave ปกตกิ ว้างไม่เกนิ 2.5 มม. หรอื 0.10 วินาที 2.PR Interval ค่าปกติ เทา่ กบั 0.12-0.20 วินาที 3.QRS Complex QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไมเ่ กนิ 0.12 วินาที (3 มม.) 4. คลื่น Tสูงไม่เกนิ 5 มม. 5.U wave 6.ST - T Wave (ST segment) 7.QT interval ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ชอ่ งเลก็ ) 8.RR Intervalคา่ ปกติ 60 - 100 ครั้ง/นาที การแปลผลคลื่นหวั ใจ 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (Rate) วิธที ี่ 1 คานวณโดย HR โดยนับ R-R Interval เปน็ จานวนชอ่ งใหญ่ สูตรอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ =300/N (RR interval)ครงั้ ตอ่ นาที วิธีท่ี 2 นับ R-R interval ใน 6 วนิ าที (30 ช่องใหญ่) แลว้ คณู ด้วย 10 2. จังหวะการเตน้ ของหัวใจ (Rhythmicity)

40 3. รูปรา่ งและตาแหน่ง (Waveform configuration and Location) 1. รูปรา่ ง (configuration) ตรวจดูในระยะ 6 วินาทีแรกของชอ่ งกระดาษ EKG (30 ช่อง ใหญ่) วา่ คล่นื P, QRS และคลน่ื T wave 2. ตาแหน่ง (Location) 4. ระยะเวลาการนาสญั ญาณไฟฟา้ (Interval) วดั ชว่ งระยะเวลาของการนา สญั ญาณไฟฟ้าจาก SA node จนกระท่ัง atrium และ ventricle บีบตวั ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ หมายถงึ ภาวะทกี่ ารกาเนิดกระแสไฟฟ้าหัวใจ และ/หรอื การ นากระแสไฟฟา้ หวั ใจผิดไปจากภาวะหัวใจเตน้ ปกติ (Normal Sinus Rhythm :NSR) สาเหตุ 1. โรคระบบหัวใจและหลอดเลอื ด -ภาวะกล้ามเน้อื หวั ใจตาย -โรคกลา้ มเนื้อหัวใจผิดปกตแิ ละอักเสบ -โรคลิ้นไมตรลั พิการ -โรคเยอ่ื หมุ้ หัวใจ -ภาวะความดนั โลหติ สงู -โรคหวั ใจอันเน่ืองมาจากปอด -WPW (Wolf-Pakinson-white syndrome) , SSS (Sick Sinus Syndrome) 2. ภาวะที่ไมเ่ กี่ยวข้องกับโรคหัวใจ -โรคคอพอกเปน็ พษิ (thyrotoxicosis) -Electrolyte imbalance ex. Hyper-hypokalemia, hypomagnesemia

41 -ภาวะเลอื ดเป็นกรดหรอื ดา่ ง -โรคของ connective tissue เช่น SLE, Scleroderma 3. สารหรอื ยาทมี่ ผี ลตอ่ หัวใจ -ภาวะเครียด โกรธจัด โมโหจัด -บหุ ร่ี เหล้า คาเฟอีน -ยารักษาโรคหอบหดื , ยา digitalis, ยารกั ษาโรคจติ และภาวะซึมเศร้า ชนิดของภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ 1. หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะท่มี จี ุดกาเนิดจาก SA node -หวั ใจเต้นชา้ กวา่ ปกติ (Sinus bradycardia) atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 ครั้งตอ่ นาที -หวั ใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ (Sinus tachycardia) อตั ราเร็วกวา่ 100 ครัง้ ต่อนาที แต่ไมเ่ กิน 150 ครัง้ ตอ่ นาที -หัวใจเต้นไม่สมา่ เสมอ (Sinus arrhythmia) สมั พนั ธ์กบั การหายใจ 2. หวั ใจเต้นผิดจังหวะทม่ี จี ดุ กาเนิดจาก Atrium -เอเตรียมเตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction :PAC) P wave ในชว่ ง PAC จะมรี ปู รา่ งแตกตา่ งจาก P wave ทีม่ าจาก SA node -เอเตรียลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter) เอเตรยี มบบี ตัว 250-300 ครั้งตอ่ นาที -เอเตรยี ลฟิบริลเลช่ัน (Atrial fibrillation: AF) 250-600 ครั้งต่อนาที -Supraventricular Tachycardia (AVNRT) QRS ตัวแคบปกติ 3. หัวใจเต้นผิดจงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจากบรเิ วณ AV node

42 -หัวใจเต้นผิดจงั หวะท่ีมจี ดุ กาเนดิ จาก AV node (Junctional rhythm or Nodal rhythm) เกดิ จาก SA node ขาดเลอื ด PR interval ส้ันกว่าปกติ 4.หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะที่มจี ดุ กาเนิดจากเวนตริเคลิ -เวนตรเิ คลิ เต้นกอ่ นจังหวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC) QRS complex มกั จะกว้างมากกวา่ ปกติ (มากกว่า 0.12 วินาที) -เวนตริเคลิ เตน้ เรว็ กว่าปกติ (Ventricular tachycardia: VT) PVC อย่างน้อย 3 ตัว ติดตอ่ กันในแถว -เวนตริคูลาร์ฟิบริลเลช่ัน (Ventricular fibrillation: VF) 5. ความผดิ ปกติทีข่ ดั ขวางการนาสญั ญาณไฟฟา้ จาก SA node ไป AV node -การขัดขวางสัญญาณจาก SA node ไป AV node ระดบั ที่ 1 (First-degree AV block) PR interval มากกวา่ 0.20 วินาที และยาวสมา่ เสมอทุกจังหวะ -Second degree AV block SA node นาสัญญาณไฟฟ้าไปท่ี AV node บางจังหวะ ผ่านได้ บางจงั หวะถกู ขัดขวาง PR interval ยาวข้ึนเรอื่ ยๆ จากจังหวะหนง่ึ ไปอกี จงั หวะ หนง่ึ จนกระทั่งไมม่ ี -การขัดขวางสัญญาณไฟฟา้ จาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 3 (Third-degree AV block or Complete heart block) P wave มากกว่า QRS complex การรักษาภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ Class I; Na Channel Blockers -ไลโดเคน (Lidocaine, Xylocaine) ใชร้ ักษา PVC,VT Class II; Beta adrenergic Blocker Class III; Potassium Channel Block

43 -Amiodarone Satalol Dofetillide Ibutillide Class IV; Calcium Channel Blockers -Digitalis (Digoxin or Lanoxin, Digitoxin) รักษาภาวะหัวใจวาย และ AF -Adenosine รักษาSupraventricular tachycardia -Atropine sulphate injection การช็อคดว้ ยไฟฟา้ ชนดิ ของการช็อคด้วยไฟฟ้า มี 2 วิธี คือ 1. Cardioversion or Synchronize cardioversion มักทาใน AF, SVT, VT 2. Defibrillation มกั ทาในรายทีม่ ี VF, VT 4. การใสเ่ ครอ่ื งกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจด้วยไฟฟา้ ตดิ ตามวดั สัญญาณชพี โดยเฉพาะการจับ ชีพจร หรอื การฟงั อตั ราการเต้นของหัวใจเทยี บกบั อตั ราของเครื่องทตี่ ง้ั ไว้ โดยปกติจะไม่ ตา่ กวา่ เครอ่ื งที่ตัง้ ไว้ การพยาบาลโรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery disease :CAD) Acute Coronary Syndromeหมายถึง กล่มุ อาการโรคหัวใจขาดเลือดทเี่ กิดขนึ้ เฉียบพลัน มีสาเหตุจากหลอดเลือดแดงโคโรนารีอดุ ตันจากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) รว่ มกบั มลี ม่ิ เลือดอุดตัน 1.ST- elevation acute coronary syndrome พบความผิดปกติของคล่ืนไฟฟา้ หัวใจมี ลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างนอ้ ย 2 leads ทตี่ ่อเน่ืองกัน หรือเกิด left bundle branch block (LBBB)หากผู้ป่วยไม่ได้รับการเปิดเสน้ เลอื ดทอี่ ดุ ตันในเวลาอันรวดเร็ว จะทาใหเ้ กดิ Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI)

44 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome พบลักษณะของคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ เป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วมดว้ ย หากมอี าการ นานกว่า 30 นาที อาจจะเกิดกลา้ มเนื้อหวั ใจตายเฉยี บพลนั ชนดิ non-ST elevation MI สาเหตุของโรคหลอดเลือดหัวใจ Coronary atherosclerosis (more than 90%) -อาการเจบ็ หน้าอกชนิดคงที่ (Stable angina) จะดีขึ้นถ้าได้นอนพกั -อาการเจ็บหน้าอกชนดิ ไม่คงท่ี (Unstable angina) ไม่สามารถทาให้อาการดีขน้ึ ดว้ ย การอมยาขยายหลอดเลอื ดชนิดอมใต้ลน้ิ (Nitroglycerine) จานวน 3 เม็ด ควรไดร้ บั การ รักษาที่โรงพยาบาลอยา่ งรบี ด่วน การวินิจฉยั โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ 1. การซักประวตั ิอย่างละเอียดรวมทงั้ ปัจจัยเสี่ยงตา่ งๆ 2. จากการตรวจรา่ งกาย -ถ้ามกี ลา้ มเนือ้ หัวใจตายรอ้ ยละ 25 ข้ึนไป อาการของหัวใจซีกซ้ายล้มเหลว น้าทว่ มปอด หายใจลาบาก หายใจเหนอ่ื ย เขียว ไอ เสมหะปนเลือด -ถา้ มกี ล้ามเนอ้ื หวั ใจตายร้อยละ 40 ขึน้ ไป จะมีอาการเจบ็ หนา้ อกร่วมกบั ภาวะชอ็ คจาก หวั ใจ เหงอ่ื ออก ตวั เยน็ เป็นลม 3. ตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลีด (Lead) ภายใน 10 นาที 4.ตรวจหาระดับเอนไซม์ของหัวใจ (Cardiac enzyme) 5. การตรวจคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจขณะออกกาลังกาย (Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉีดสารทึบแสง

45 การพยาบาลผู้ใหญ่หลงั ผา่ ตดั ทาทางเบี่ยงหลอดเลอื ดหัวใจ การวนิ ิจฉยั โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี ดังตอ่ ไปน้ี 1. การซกั ประวัติ และจากอาการและอาการแสดงของอาการเจบ็ หน้าอก (Angina Pectoris) ซึ่งมี ลักษณะเฉพาะดงั นี้ 1.1 ความรสู้ ึกเหมือนถูกบบี รัด แสบ หรอื ถูกกด บางรายอาจมี อาการจกุ บริเวณยอดอก หรอื อาหารไมย่ อ่ ย 1.2 ตาแหน่ง รอ้ ยละ 70-80 จะเกดิ บรเิ วณลึกใตก้ ระดกู หนา้ อก (Retrosternal) และ คอ่ นไป ทางซ้ายเล็กน้อย 1.3 การรา้ วมกั จะไปทีไ่ หลซ่ า้ ย และต้นแขนขอ้ ศอกซ้าย ข้อมือ ตน้ คอ กรามซา้ ย 1.4 ระยะเวลาทปี่ วด หรือแนน่ หน้าอก 1.5 อาการจะบรรเทาเม่อื ใชย้ า ไนโตรกลีเซอรนี หรอื ได้พัก อาจมีอาการอื่นๆรว่ ม ได้แก่ หายใจลาบาก ซีด เหงือ่ ออก เปน็ ลม เวยี นศรี ษะ ใจสัน่ มีความผิดปกติของระบบยอ่ ย อาหาร 2. การตรวจ ECG, Chest X-ray อาจเป็นเครื่องช่วยวนิ ิจฉยั เทา่ นัน้ บางครั้งพบการ เปลีย่ นแปลงของคล่ืนไฟฟา้ หัวใจผิดปกติ แตบ่ างครง้ั อาจตรวจไมพ่ บความผดิ ปกติ 3. การตรวจทางทางห้องปฏบิ ัตกิ าร (Laboratory Test) cardiac enzyme โดยเฉพาะ cTnT (cardiac Troponin T), CK (creatine kinease) และ CK-MB 4. การเดินสายพาน (Exercise Stress Test ;EST) หรอื การทา Dubotamine Stress Test เปน็ การใหผ้ ู้ปว่ ยออกกาลังกายด้วยวธิ กี ารเดนิ สายพาน โดยขณะทดสอบจะมีการ บันทึกคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจและความดนั โลหติ ลอดเวลา ซึ่งขณะทดสอบจะมีการเพิ่ม ความเร็ว และความชนั เปน็ ระยะๆ ตามโปรแกรมทีก่ าหนดไว้ 5. การตรวจคล่นื เสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiography)

46 6. การฉดี สารทึบรงั สเี ข้าหลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary Angiography; CAG) เปน็ วิธีการท่ี แมน่ ยา ทสี่ ดุ การรักษาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี แนวทางการรักษาโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี จดุ ม่งุ หมายของการรกั ษา คือ ทาให้ อาการเจบ็ แนน่ หนา้ อกดี ขึ้น ปองกันการเกดิ Acute myocardial infarction และ ปอ้ งกันการเกดิ sudden cardiac death โดยทวั่ ไป แนวทางในการรักษามี 3 แนวทาง ดงั น้ี 1. การรกั ษาด้วยยา (Pharmacologic therapy ) 2. การรกั ษาโดยใชบ้ อลลูนถา่ งขยายหลอดเลือดหวั ใจ (Percutaneous Coronary Intervention (PCI)) 3. การผ่าตัดทางเบย่ี งหลอดเลอื ดหวั ใจ (Coronary artery bypass graft (CABG)) การรกั ษาด้วยวิธกี ารผ่าตัดทาทางเบยี่ งหลอดเลอื ดหวั ใจ การผา่ ตดั ทางเบ่ียงหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary artery bypass graft : CABG) การ รักษาโดยการผา่ ตดั เป็นกระบวนการผ่าตัดโดยใชเ้ สน้ เลอื ดท่ีขาและผนงั หนา้ อก เพ่ือทา การตอเชือ่ มเสนเลอื ดใหใ้ หม่ โดยเลย่ี งจดุ ทตี่ บี ตนั ใช้ในกรณที ี่มกี ารตีบของเสนเลอื ด หวั ใจมาก โดยเฉพาะในกรณีที่ ตบี เป็นทางยาว ใชใ้ นราย ที่มเี สนเลือดตบี 3 เส้นโดยเฉพาะตบี แบบกระจายทัว่ ไป ในรายเสนเลอื ดตีบทีบ่ รเิ วณ โคนของเสนเลอื ดแดงโคโรนารีด้านซา้ ย หรือในรายทร่ี กั ษาด้วยวิธอี ่ืนแล้วไมไ่ ด้ผล หรอื เกดิ ภาวะแทรกซอน เฉียบพลันจากการทาบอลลูนขยายเสนเลือดหวั ใจ วธิ ีการผา่ ตัดทาทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ การผา่ ตดั ทาทางเบย่ี งหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Bypass Graft : CABG) เปน็ การผ่าตดั รกั ษาเส้นเลือดหัวใจตีบ ซึ่ง การตีบของหลอดเลอื ดหวั ใจโคโรนารีที่พบได้บ่อย คือ

47 1) การตีบของเส้นเลือดหวั ใจ 1 เสน้ เรยี กวา่ Single vessel disease (SVD) 2) การตบี ของเสน้ เลือดหวั ใจ 2 เสน้ เรียกว่า Double vessel disease (DVD) 3) การตบี ของเส้นเลือดหัวใจ 3 เสน้ เรยี กวา่ Triple vessel disease (TVD) ขอ้ บง่ ช้ใี นการผา่ ตัด ACC/AHA Practice Guideline ปี 2011 ได้สรปุ แนวทางการผ่าตัดทาทางเบี่ยงหลอด เลือดหัวใจ ดังน้ี วตั ถุประสงคข์ องการทา revascularization ในผปู้ ว่ ย CAD คือ 1. เพอื่ เพิม่ อตั ราการรอดชวี ติ ของผู้ปว่ ย 2. เพ่อื บรรเทาอาการเจบ็ แนน่ หน้าอก การพิจารณาผ้ปู ่วยรกั ษาดว้ ยวธิ ีการผา่ ตดั ทาทางเบี่ยงหลอดเลอื ดหวั ใจน้นั ขึน้ ปจั จยั ที่ เกย่ี วชอ้ ง ไดแ้ ก่ อายุ ความรนุ แรงของอาการ จานวนเสน้ เลือดทม่ี รี อยตบี Left Ventricular Function โรครว่ ม และความต้องการของผู้ป่วย เปน็ ต้น แตส่ ว่ นใหญจ่ ะใช้ เกณฑพ์ ื้นฐานดงั น้ี - จะพจิ ารณาทาการผ่าตัดทางเบยี่ งหลอดเลอื ดหวั ใจในกรณีผ้ปู ว่ ยมเี ส้นเลอื ดแดง Left main ตบี มากกว่า 50 เปอรเ์ ซน็ ต์ - หรือมีการตีบของเส้นเลือดหัวใจ 2 เสน้ - หรอื มกี ารตบี ของเส้นเลือดหัวใจ 3 เส้น - หรือมอี าการของ CAD ร่วมกับมี Left Anterior Descending ตีบมากกวา่ 70 เปอร์เซน็ ต์ รว่ มกบั มี LVEF < 40% ชนดิ ของการผ่าตัด การผา่ ตัดหัวใจแบบเปดิ เป็นการผา่ ตัดโดยอาศัย Cardiopulmonary bypass อาจ ร่วมกับการทาให้หัวใจหยุดเตน้ (arrested heart) ขณะผ่าตัด หรอื หวั ใจยงั เต้น

48 (beating heart) ขณะผ่าตดั ซึ่งศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ยังนิยมการผ่าตัดแบบ on pump CABG ข้อดี คือ สามารถเยบ็ ต่อหลอดเลือดไดช้ ดั เจนแม่นยา ในขณะทหี่ วั ใจหยุดเต้น ขอ้ เสยี คือ อาจก่อใหเ้ กิด global ischemia ของกล้ามเนอ้ื หัวใจขณะผา่ ตดั และการ clamp หรือ cannulate ทaี่ scending aorta อาจเพิม่ ความเสี่ยงของ cerebral embolism ได้ การผา่ ตัดหัวใจแบบปิด เปน็ การผ่าตัดโดยไมใ่ ช้ Cardiopulmonary bypass ขณะท่ี ผา่ ตัดหวั ใจยังคงเต้นตามปกติ ศลั ยแพทย์จะใชเ้ ครื่องมือตึงตาแหนง่ หลอดเลือด coronary ทีต่ อ้ งการเยบ็ เช่ือม และอาจใช้เครือ่ งมือดึงร้ังหัวใจในทิศทางตา่ งๆ ข้อดี หลกี เลย่ี งผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากcardiopulmonary bypass หลีกเล่ยี งภาวะ global ischemia กลา้ มเนื้อหวั ใจ สามารถผา่ ตัดโดยไมต่ อ้ งทาหตั ถการ ต่อ ascending aorta ความเส่ียงของการเกิด stroke จงึ ตา่ ใช้เลือดและส่วนประกอบ ของเลือดนอ้ ยกว่า ขอ้ เสยี การผ่าตัดจะยงุ่ ยากข้ึนถา้ มภี าวะ tachycardia หรือหวั ใจขนาดใหญ่ หลอดเลือด coronary ขนาดเลก็ หรือจมลึกในชนั้ กล้ามเนื้อ Effected from cardio-pulmonary bypass - Bleeding (Operative procedure, coagulopathy, heparin rebound, HT) - Myocardial stunning (การ preserve heart, EF เดิม) - Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) - Neurological complication (air or operative involve aortic root) - Multi-system organ failure

49 หลอดเลอื ดในการทาทางเบ่ียงหลอดเลอื ดหัวใจ (Bypass conduit) หลอดเลือดในการทาทางเบย่ี งหลอดเลือดหัวใจ (Bypass conduit) Conduit ทด่ี คี วรมี ขนาดและความหนาของผนงั หลอดเลอื ดที่พอเหมาะกับหลอดเลอื ดหัวใจ arterial conduit มขี นาดและความหนาของผนังหลอดเลือดเหมาะกวา venous conduit และ มี long-term patency ดกี ว่า -Left internal mammary artery (LIMA) เป็น pedicled arterial conduit ท่มี ี long-term patency ดีมาก มีความเหมาะอย่างยิ่ง เพราะขนาดและความหนาผนงั หลอดเลอื ดพอเหมาะกับหลอดเลือดหัวใจ และเมอื่ เลาะจากผนังทรวงอกลงมากส็ ามารถ วางพาดดานบนของหัวใจตอกบั LAD, diagonal artery ได้พอดี -Right internal mammary artery (RIMA) มีคุณสมบตั ิเชนเดียวกบั LIMA แต่ความ ยาวที่เลาะไดมกั จะทาให้ต่อถงึ แค่ right coronary artery ถาจะตอ่ กับ coronary artery เสนอ่ืน เช่น posterior descending artery ซ่ึงตอมา จาก right coronary artery ก็ต้องทาเป็น free graft -Radial artery เป็น arterial conduit ท่ีเหมาะ และมี patency ทดี่ ี -Gastroepiploic artery เป็น pedicled arterial conduit ทดี่ ี เหมาะสาหรบั ตอกบั coronary artery ท่ี inferior surface ของหัวใจ -Long saphenous vein แม้วา่ จะมี long-term patency ไม่ดเี ท่า arterial conduit แต่ก็ยงั เป็น conduit ท่ีใช้กนั มากทส่ี ุด เพราะเลาะออกไดง้ า่ ย ยาว เร็ว และเยบ็ ตอ่ ได้ ง่าย -Lesser saphenous vein และ cephalic vein เป็น venous conduit ท่ใี ช้กนั บ้าง โดยเฉพาะอย่างย่งิ ในราย ทไี่ ดรบั การผ่าตัดแล้ว และconduit ทีน่ ิยมใช้ได้รับการตดั ไป ใช้แล้ว

50 การรกั ษาด้วยยาหลงั ผา่ ตดั ยาทีจ่ าเปน็ ภายหลังผา่ ตัด ได้แก่ 1. Antiplatelets - Aspirin ขนาด 100 mg. ถึง 325 mg.ตอ่ วัน ตลอดชพี เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ นทาง หัวใจ และหลอดเลอื ด และลดอบุ ตั กิ ารณ์ตบี ตันของ saphenous vein graft - Clopidogrel75 mg. ต่อวนั ในผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่สามารถรบั ยา aspirin ได้ 2. Statin therapy ใหใ้ นผูป้ ่วยทกุ ราย ยกเว้นถ้ามีข้อห้าม - โดยควบคมุ ให้ระดับ LDL< 100 mg% และใหร้ ะดบั การลดของ LDL ≥ 30% - ในกล่มุ ผปู้ ่วย very high risk ควบคุมให้ระดบั LDL <70 mg% ซึง่ ไดแ้ กผ่ ปู้ ว่ ยทม่ี ี cardiovascular disease ร่วมกับ 1) มี major risk factors หลายขอ้ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน 2) Severe และ poor controlled risk factors โดยเฉพาะถา้ ยงั สูบบุหร่ี 3) มี risk factors ของ metabolic syndrome หลายข้อ โดยเฉพาะมี triglyceride ≥ 200 mg% ร่วมกับ non-HDL ≥ 130 mg% และ HDL < 40 mg% 3. Beta blocker พิจารณาให้ในผปู้ ่วยทุกราย ถา้ ไม่มขี อ้ หา้ มเพอ่ื ลดอบุ ตั ิการณข์ อง Atrial fibrillation และเพ่ือลดการเกิด perioperative myocardial ischemia 4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ใหใ้ นผปู้ ่วยทุกราย ถ้าไมม่ ีข้อหา้ ม การพยาบาลก่อนการผา่ ตดั การเตรียมความพรอ้ มด้านเอกสารและรา่ งกายก่อนการผา่ ตดั


Like this book? You can publish your book online for free in a few minutes!
Create your own flipbook